Condroblastoma de cabeza humeral tratado con ciruga

intracompartamental y aplicacin de injerto seo liofilizado.

Reporte de caso y revisin de la literatura Enrique Hanff Lara-Barragn,* Ernesto
Zamudio-Carrera,** scar Antonio Martnez-Molina***

RESUMEN
El condroblastoma es una neoplasia sea de tipo condroide poco frecuente, que afecta
regularmente la epfisis de huesos largos y rara vez se maligniza, pudiendo colapsar y alterar la
articulacin; aparece en la segunda dcada de la vida antes del cierre de la fisis; representa 10%
de los tumores seos. Habitualmente aparece como una pequea tumoracin radiolcida bien
definida con actividad ltica y en caso de agresividad la lesin se extiende a la metfisis. En la
clasificacin de Enneking,el condroblastoma se encuentra catalogado como lesin benigna con
capacidad de destruccin de la fisis de crecimiento y tejido adyacente, contando con un
pronstico benigno cuando el manejo teraputico es llevado a cabo de manera adecuada y
oportuna. En el hombro se presenta con dolor, limitacin en los movimientos de flexin y
abduccin del hombro, con pobre respuesta a los AINEs y/o fisioterapia. El objetivo de este
estudio es la presentacin de un caso de condroblastoma y la revisin de la literatura y el
resultado obtenido. Paciente masculino de 17 aos de edad dos aos de evolucin con dolor en
hombro izquierdo de predominio nocturno, sin respuesta a los AINEs con incapacidad
funcional debido a la limitacin en los rangos de movilidad del hombro. En las radiografas se
muestra lesin ltica expansiva que afecta la epfisis proximal humeral. Fue sometido a ciruga
intracompartamental mediante abordaje deltopectoral y bajo gua fluoroscpica se realiz
curetaje amplio de la lesin, conservndose la integridad del cartlago de la cabeza humeral, se
colocaron 60 gramos del injerto seo liofilizado. Se realiz un seguimiento postoperatorio de
dos aos del injerto observando la desaparicin de sntomas clnicos y recuperacin funcional
de la articulacin glenohumeral.
Introduccin: El condroblastoma es una neoplasia sea benigna poco frecuente de huesos
largos que se presenta de manera caracterstica en pacientes jvenes con tejido cartilaginoso
inmaduro (condroblastos), descrita por primera vez por Ernest Codman en 1931, como una
entidad clnico-patolgica especfica (Tambin denominado tumor de Codman); representa entre
5 y 10% de las neoplasias condroides y 1% del total de las neoplasias seas, tercero en
frecuencia despus del osteocondroma y el encondroma, tiene predileccin por centros de
osificacin secundarios de la cabeza del hmero, cndilos femorales, platillos tibiales y muy
pocas veces est presente en huesos pequeos o planos su rango de aparicin es entre la segunda
y tercera dcada de la vida, con una incidencia mayor en hombres, dos a uno respecto de las
mujeres. La presentacin clnica es de inicio intermitente en la regin afectada y en la
articulacin adyacente acompandose de disminucin de los rangos de movilidad, as como
dolor inespecfico el cual tiende a agudizarse por las noches y en reposo, en el caso de la
articulacin del hombro, ste disminuye de manera progresiva los rangos de movilidad,
principalmente en flexin y en abduccin llegando a tener en el transcurso de su evolucin
limitacin funcional total. Como hallazgo radiolgico se puede encontrar una pequea lesin
radiolcida, bien definida con bordes lticos activos, que ocupa la mayora de las veces la regin
central de la epfisis; en caso de malignidad esta lesin se llega a extender a la metfisis, lesin
poco frecuente y en las metstasis a distancia ms rara. La resonancia magntica es til para
delimitar la extensin de la lesin, as como para definir las caractersticas de los tejidos o

lesiones adyacentes a la neoplasia, tales como edema; el diagnstico mediante biopsia

demuestra histolgicamente que se trata de un tumor altamente celular, conformado de clulas
redondas o polidricas con ncleos muy grandes, similares al tumor de clulas gigantes, con
clulas multinucleadas formando una matriz condroide.Debido a su predileccin con centros de
osificacin existen pocas lesiones que hay que considerar para el diagnstico diferencial, sin
embargo debemos tener en cuenta entre otros la osteomielitis y el granuloma eosinfilo. Desde
el punto de vista radiogrfico debemos considerar dentro del diagnstico diferencial los tumores
de clulas gigantes, el osteoblastoma, encondroma, condrosarcoma de clulas claras, absceso
seo y el ganglin intraseo. Al momento de su deteccin, la mayora de los condroblastomas se
encuentran en estadio 2 y de acuerdo con algunos autores tienen una recidiva de 10%, mientras
que aquellos que se encuentran en estadio 3 llegan a tener una recidiva de 50%. En cuanto al
tratamiento las recomendaciones van desde realizar una biopsia escisional en aquellos casos de
lesiones pequeas y bien definidas, con el objetivo de lograr la extirpacin de la lesin; en las
lesiones ms extensas pero todava bien delimitadas se recomienda curetaje amplio de la lesin
incluyndose bordes y tejidos sanos, en estos casos en que el curetaje ha sido extenso se
recomienda adems la colocacin de injerto seo, sobre todo cuando se generen defectos
cavitarios grandes y no as en caso de lesiones pequeas, una recomendacin adicional est
enfocada al cuidado de no lesionar la fisis de crecimiento; el curetaje bien puede ser llevado a
cabo de manera directa o apoyndose como en nuestro caso con la imagen en el fluoroscopio.
Resulta fundamental considerar la seguridad del curetaje de la zona, ya que el ndice de recidiva
intraarticular y del tejido blando circundante est presente. La quimioterapia no est indicada
por su falta de eficacia y la radioterapia est contraindicada por el riesgo de transformacin
maligna.

Presentacin del caso: Paciente masculino de 17 aos de edad, sin antecedentes patolgicos
de importancia; en su primera evaluacin mdica el paciente refiere dolor progresivo en el
hombro izquierdo de 9 meses de evolucin, palpndose ligero incremento de volumen en la
regin anterior del hombro, el dolor es difuso y los arcos de movilidad de la articulacin
glenohumeral se encontraban ntegros. Se realiza estudio radiogrfico donde se observa zona
circular de 1 cm de dimetro de hipodensidad en cabeza de hmero izquierdo con bordes
calcificados (Figura 1).
Figura 1. Radiografa inicial

El paciente es sometido a una biopsia escisional reportndose en el estudio histopatolgico:

condroblastoma (Figura 2).
Figura 2. Corte histolgico: Diagnstico de condroblastoma

Reportado mediante el patrn clsico con presencia de clulas polidricas con ncleos
agrandados. La evolucin del paciente es trpida, persiste con dolor, que se acenta durante las
noches y se agrega alteracin en los rangos de movilidad de la articulacin glenohumeral:
flexin 80, abduccin 30, extensin 10, hay adems incapacidad para realizar tareas como
mesar cabellos, tocar el hombro contralateral y rascarse la espalda, la fuerza muscular es de 4/5,
no hay alteraciones sensitivas. Se realiza una resonancia magntica de hombro, reporta lesin
sea bien definida de 15 x 8 mm redondeada de mrgenes esclerticos, hiperintensa en T2,
localizada en la porcin central del ncleo epifisario humeral (Figura 3), el tiempo total de
evolucin desde la aparicin inicial de la sintomatologa es ya de 16 meses, por lo que se decide
realizar en ese momento curetaje extenso de la lesin.
Figura 3. Imagen por resonancia magntica. Delimitacin topogrfica de la lesin.

Tcnica quirrgica: mediante un abordaje deltopectoral ampliado, utilizando la rama anterior de

la incisin y a travs de una ventana de la cortical en la cara lateral correspondiente a la zona del
cuello quirrgico del hmero introducimos una cureta dirigida a la regin esponjosa de la
cabeza humeral, con el objetivo de controlar la agresin a la zona articular de la cabeza
asistimos este procedimiento mediante visin por fluoroscopa; el curetaje resulta prcticamente
en un vaciamiento total del hueso esponjoso de la cabeza humeral, de manera directa vemos la
raspa ligeramente por debajo del cartlago y en ningn momento la cureta perfor esta barrera.
La cavidad es as mismo irrigada profusamente con una solucin hipertnica, posteriormente
aplicamos dos frascos de injerto seo liofilizado (60 gramos), rellenando la cavidad en su
totalidad (Figura 4).
Figura 4. Radiografa PO inmediata con injerto liofilizado.

Valoracin final: El paciente es valorado en distintas ocasiones de su evolucin postoperatoria,

sin embargo para los fines de este trabajo llevamos a cabo una evaluacin completa, no
solamente clnica sino apoyada en estudios de imagen un ao despus de la segunda
intervencin quirrgica (Figura 5).
Figura 5. Radiografa PO al ao: datos de integracin del injerto liofilizado y ausencia de recidiva.

Encontrando durante la exploracin fsica: cicatrizacin adecuada, simetra de ambos hombros,

recuperacin en la fuerza del deltoides y en general de los msculos del hombro, fuerza
recuperada en 5/5, no hay limitacin funcional, los rangos de movilidad en flexin (+ 160),
abduccin (+ 160), rotaciones medial y lateral completas, el paciente mesa sus cabellos, toca
ampliamente el hombro contrario y realiza rascado de espalda; no hay alteraciones sensitivas.
Figura 6. Tomografa realizada al ao de la intervencin donde se aprecia adecuada corticalizacin
e integracin del injerto.

En los estudios de control radiogrfico y de tomografa axial computarizada (Figura 6)

apreciamos integracin del injerto seo, uniformidad en el sitio que previamente estaba afectado
con la lesin, contornos corticales bien definidos y consolidacin de la zona de la ventana de
abordaje. El paciente clnicamente se encuentra asintomtico y con adecuados rangos de
movilidad (Figura 7).
Discusin : En presencia de neoplasias seas resulta de suma importancia hacer una correlacin
entre los hallazgos clnicos y los estudios de gabinete, para lograr la impresin diagnstica
inicial as como las medidas teraputicas apropiadas, encaminadas a modificar el curso natural
de una neoplasia, dentro de esta valoracin y manejo se debe realizar la limitacin topogrfica
de cada entidad, ya que sta puede considerarse como factor pronstico para la evolucin de la
patologa; en el caso de los condroblastomas, que tienen la caracterstica de presentar un ndice
de recidiva significativo de acuerdo con estos autores nuestro caso present en una primera
etapa con manejo franco recidiva de la lesin pocos meses despus del procedimiento inicial,
desde nuestro punto de vista y de acuerdo con las experiencias reportadas en la literatura esta
recidiva bien pudo haberse originado por un curetaje insuficiente.

De acuerdo con estos mismos autores, resulta de suma importancia realizar una reseccin
amplia del tumor y del lecho circundante mediante curetaje amplio, cuidando de no generar
lesiones fisarias y adems del curetaje se debe aplicar injerto seo, con el fin de lograr no
solamente la remisin del tumor sino el rellenado del defecto seo que muchas veces puede ser
causa de complicaciones al presentarse colapsos de las zonas epifisarias.
Figura 7. PO dos aos de evolucin; rangos de movilidad completos.

En relacin al manejo de injerto seo liofilizado, matriz sea e incluso hueso autlogo para el
relleno del defecto seo y como osteoconductor, Catering hace referencia a que con este tipo de
apoyo al curetaje, se tiene una probabilidad mayor de integracin y consolidacin del defecto
seo y que disminuye el riesgo de reincidencia y malignizacin de este tipo de lesiones.En
cuanto a la irrigacin del lecho seo con una solucin hipertnica, nosotros utilizamos que este
recurso se ha popularizado para el manejo de quistes seos, sobre todo porque se trataba de una
recidiva, en este sentido poca fue la informacin importante que pudiera respaldar su utilidad.
Finalmente, en nuestro caso podemos hacer referencia a una primera etapa de manejo
insuficiente, por lo que tuvimos, desde luego, una pronta recidiva, incluso con un tumor
radiogrficamente ms grande, pero una vez realizado el curetaje amplio ms la aplicacin de
injerto seo liofilizado, la evolucin fue hacia la curacin de la lesin, la evaluacin final se
realiz a los dos aos de la segunda intervencin y con los resultados clnicos y de imagen se
hace hincapi en dos grandes vertientes: la correcta identificacin oportuna del condroblastoma
ya que comparte caractersticas con tumores seos malignos de presentacin frecuente2 as
como la correcta adjudicacin del estadio de los tumores seos,19 ya que de esto se desprende
la aplicacin correcta del tratamiento encaminado a revertir las lesiones encontradas o su
posible desarrollo, y por otro lado, la correcta aplicacin de la teraputica utilizada en este caso
el curetaje intracompartamental.

Bibliografa
1. Enneking WF: Staging musculoskeletal tumors. In: Musculoskeletal tumor surgery. Edited by
W. F. Enneking. New York,Churchill Livingstone, 1983: 87-8.
2. Gonzlez AG, Rosillo RA, Cavazos GJ: Distribucin de los tumores seos primarios en el
Instituto Nacional de Ortopedia.Cir Ciruj 2002; 70(1): 18-25
3. Kurt AM, Unni KK, Sim FH, McLeod RA: Chondroblastoma of bone.
Hum Pathol 1989; 20: 965-76.
4. Scarborough MT, Moreau G: Benign cartilage tumor. OrthopClin North Am 1996; 27: 583-9.
5. Dahlin DC, Ivins JC: Benign chondroblastoma: A study of 125 Cases.
Cancer 1972; 30: 40113.
6. Varma BP, Gupta IM: Atypical chondroblastoma of tibia. Report of a recurrent lesion.
Clin Orthop 1972; 89: 241-5.
7. Beaty JH: Orthopaedics knowledge updat 6. Rosemount, IL.
Am Acad Orthop Surgeons 1999: 167-87.
8. Springfield DS, Capanna R, Gherlinzoni F, Picci P, Campanacci M: Chondroblastoma: A
review of seventy cases. J Bone Joint Surg 1985; 67-A: 748-55.
9. Caterini R, Manili M, Spinelli M, et al: Epiphyseal chondroblastoma of bone: long-term
effects on skeletal growth and articular function in 15 cases treated surgically. Arch Orthop
Trauma Surg 1992; 111: 327.
10. Yamamura S, Sato K, Sugiura H, Iwata K: Inflammatory reaction in chondroblastoma,
Skeletal Radiol 1996; 25: 371.

ACTA ORTOPDICA MEXICANA 2008; 22(5): 335-340