Nutricin y Errores Innatos del Metabolismo

Escrito por admin el may 14, 2013

L. Aldmiz-Echevarra Azuara1,
MLCouce Pico2
1

Mdico Adjunto, Unidad de Metabolismo, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo

Unidad de Enfermedades Metablicas Congnitas/Servicio Neonatologa. Dpto. Pediatra/Facultad

Medicina,Hospital Clnico Universitario de Santiago

1. Generalidades y bases tericas

Los errores innatos del metabolismo (EIM) son alteraciones gnicas de la estructura o
de la funcin de una protena cuya incidencia es inferior a 5 casos por cada 10.000 recin
nacidos. Aproximadamente uno de cada 1.000 nios nace con un EIM y ms de un tercio
de ellos van a dar lugar a una enfermedad metablica congnita (EMC). En la mayora de
las ocasiones estas enfermedades presentan las primeras manifestaciones clnicas
durante los primeros aos de la vida, de tal modo que se han convertido en una de las
patologas prevalentes durante la infancia
A la espera de la futura posibilidad de terapia gnica, la nutricin es actualmente
la herramienta de mayor utilidad general en el tratamiento de las EMC 1-3. Esto se debe
tanto a la posibilidad de su manejo sintomtico (corregir, por ejemplo, una hipoglucemia)
como etiopatognico, aportando posibles coenzimas tiles (megadosis de vitaminas) o
restringiendo/aadiendo determinados nutrientes que pueden acumularse o resultar
deficitarios en algunas enfermedades metablicas. Por otro lado, ciertos alimentos
pueden comportarse como desencadenantes en el comienzo clnico de un trastorno
metablico, cerrando as esta ntima relacin entre nutricin y enfermedades metablicas.
1.1. Interralacin fisiopatolgica nutricin/EIM
Es frecuente que los fenmenos de acmulo de distintas sustancias originen inhibiciones
secundarias en la actuacin enzimtica para la sntesis o degradacin de otras diferentes
(p. ej., el aumento de propinico/metilmalnico interfiere la ureagnesis) o tambin
podran inhibir los transportes de membrana (por ejemplo, el incremento de aminocidos
aromticos interfiere el paso de los de cadena ramificada a nivel de la barrera
hematoenceflica). Otro efecto fisiopatolgico del acmulo puede ser el consumo de
1

sustancias utilizadas en su metabolizacin o detoxificacin/eliminacin (p. ej., fsforo en la

fructosemia/galactosemia, glicina en la acidemiaisovalrica o carnitina en las acidemias
propinica y metilmalnica).
Los procesos de acmulo (sobre todo de cidos orgnicos) tienden a provocar
fenmenos de rechazo alimentario/vmitos/anorexia que comprometen y cierran el
crculo fisiopatolgico nutricin/EIM.
En el grupo de enfermedades metablicas correspondiente a las alteraciones de
transporte de membrana existe prdida intestinal o renal de: a) aminocidos, como en la
enfermedad de Hartnup o en la intolerancia congnita a las protenas con lisinuria; b)
azcares, como en el dficit primario de lactasa; o c) minerales, como en la enfermedad
de Menkes.
En algunas enfermedades metablicas la deplecin de ciertas sustancias (por fallo en su
sntesis o prdida intestinal o renal) se convierte en el factor fisiopatolgico primordial,
cuando las mismas resultan ser sustancias esenciales o semiesenciales como, por
ejemplo, el dficit de sntesis de ATP en los trastornos de la cadena respiratoria o de
arginina en ciertas enfermedades del ciclo de la urea.
En los fallos de algunos organelos celulares, como las mitocondrias y peroxisomas, se
genera un dficit energtico global, puesto que de ellas depende la oxidacin final y de
mayor rentabilidad de los distintos nutrientes.
Finalmente, la incorporacin de diferentes alimentos-nutrientes puede actuar como el
factor desencadenante que marque el comienzo clnico de una enfermedad metablica.
Esta interrelacin fisiopatolgica descrita entre nutricin y EIM es claramente demostrativa
de la enorme importancia que tiene la nutricin en el contexto actual del manejo
teraputico general de estos pacientes.
1.2. El tratamiento diettico es la terapia ms efectiva en muchas enfermedades
metablicas congnitas
A pesar de los avances que diariamente tienen lugar en el tratamiento de las
enfermedades metablicas congnitas, una manipulacin diettica en forma de
suplementacin, exclusin o restriccin de un determinado alimento o grupo de alimentos,
sigue siendo la piedra angular del tratamiento en muchos pacientes.
El uso prolongado de algunas de estas dietas puede dar lugar a situaciones carenciales
para algunos principios inmediatos concretos (p. ej., protenas en las dietas para los
defectos del ciclo de la urea, o calcio en la dieta para la galactosemia), o a importantes
desequilibrios nutricionales de carcter general (dietas hipocalricas en las hiperlipemias),
por lo que es imprescindible asegurar, simultneamente a su utilizacin, pese a las
dificultad de ingesta alimentarias que a veces observamos en estos pacientes 4,el
adecuado balance diettico en todos los casos.
Es preciso recordar adems que algunos nutrientes, como ciertas vitaminas, actan como
coenzimas de numerosas reacciones metablicas; y que en algunas deficiencias de la
funcin enzimtica, su administracin a dosis farmacolgicas es capaz de estimular la
2

actividad de la enzima implicada, sobrepasando de este modo el bloqueo metablico

responsable de la enfermedad.
1.3. Es posible la regulacin nutricional de la expresin de algunos genes
Es evidente que la dotacin gnica de los individuos condiciona el fenotipo de las
enfermedades metablicas y, consecuencia de la gran heterogeneidad gnica de estas
enfermedades, es la gran heterogeneidad clnica que manifiestan; pero es bien conocido
tambin el hecho de que la mayora de los principios inmediatos de la dieta
(aminocidos, protenas, glucosa, lactosa, cidos grasos, vitaminas y minerales) e incluso
la ingesta energtica global, son capaces de regular la expresin gnica de algunos
genes. En la mayora de las ocasiones esta regulacin la utiliza el organismo para
asegurar el adecuado equilibrio homeosttico de los individuos, pero puede ser utilizada,
asimismo, para manipular convenientemente la funcin de algunos genes implicados
directamente en la presencia de enfermedades metablicas. En la hipercolesterolemia
familiar autosmica dominante, los niveles intracelulares de colesterol regulan la
expresin del gen para los receptores LDL, por lo que, mediante el uso de resinas
quelantes de los cidos biliares (con lo que el colesterol intracelular debe usarse para
sintetizar cidos biliares), o de inhibidores de la sntesis intracelular de colesterol, se
provoca indirectamente un aumento de la expresin del gen LDL.
Como consecuencia de esta estrecha interaccin entre nutrientes y enfermedades
metablicas congnitas, de la gran heterogeneidad gnica y clnica de estas
enfermedades y de su compleja fisiopatologa, el tratamiento de las EMC precisa, adems
de un manejo diettico prcticamente individualizado en cada caso, considerar en
cada paciente los episodios vitales que, como lactancia, embarazo, enfermedad, etc.,
requieren una actuacin especial en cada momento5.
Es imprescindible conseguir, en una poca especialmente crtica de la vida, el equilibrio
necesario entre la aplicacin de las manipulaciones dietticas encaminadas a curar o
prevenir las manifestaciones clnicas de estas enfermedades, con el aporte de los
mnimos requerimientos de caloras, principios inmediatos, vitaminas y minerales que
asegure el crecimiento y desarrollo normales del individuo afecto.
Con el fin de lograr este doble objetivo (prevenir o curar y no daar), es necesario el
diseo de unas normas bsicas de actuacin que permitan una aproximacin general a
esta problemtica y sean a la vez el instrumento adecuado para poder profundizar en el
tratamiento de cada caso en particular.
2. Nutrientes en ECM

2.1. Necesidades energticas y EMC

No existe evidencia cientfica de que un nio afecto de una enfermedad metablica
congnita no tenga, a priori, los mismos mnimos requerimientos nutricionales (MRN)
que otro nio sano de su misma edad y sexo. Otra cosa es que, como consecuencia de la
fisiopatologa de la enfermedad, se vayan planteando a lo largo del tiempo necesidades

nutricionales especficas que deben ser contempladas secuencialmente en el

tratamiento de los nios afectos6.
Estas necesidades exigen en muchos pacientes afectos de una EMC importantes
manipulaciones dietticas, que pueden afectar al aporte cualitativo o cuantitativo de
energa, de hidratos de carbono, de lpidos, de protenas, de vitaminas o de minerales; y
ello de un modo aislado o en forma de combinaciones diversas. En aquellos casos en los
que la manipulacin diettica es poco importante, o consiste en la sustitucin de un
nutriente por otro del mismo grupo sin aparentes repercusiones como, por ejemplo, la
sustitucin de fructosa por glucosa o galactosa en la fructosemia, o la de galactosa por
glucosa en la galactosemia, es posible utilizar como gua prctica para asegurar la
administracin de los MRN la ingesta recomendada de nutrientes para un nio sano de
nuestra poblacin y medio. Cuando la manipulacin diettica sea ms importante, afecte
al equilibrio nutricional o requiera una severa disminucin de un determinado principio
inmediato, es preciso utilizar la gua de los mnimos requerimientos nutricionales 7 para
evitar del modo ms adecuado en cada paciente, una situacin de disbalance nutricional.
De este modo es necesario, por ejemplo, asegurar la ingesta mnima de fenilalanina en la
dieta para la hiperfenilalaninemia, o la ingesta de los mnimos requerimientos de protenas
en los defectos del ciclo de la urea.
2.1.1. Objetivos
Mantener un balance energtico positivo resulta trascendental en los pacientes
afectos de una enfermedad metablica congnita, debido a que ello permite la
incorporacin a los procesos de sntesis a lpidos, aminocidos e hidratos de carbono que
directamente, o a travs de productos metablicos intermedios, pueden resultar
perjudiciales en la mayora de los errores congnitos del metabolismo intermedio. De este
modo tiene lugar un lavado endgeno que resulta en ocasiones muy efectivo para
restaurar el equilibrio homeosttico de la enfermedad. Por el contrario, un balance
energtico negativo conduce a la utilizacin de las reservas orgnicas de hidratos de
carbono, lpidos y protenas con la consiguiente liberacin al torrente circulatorio de
metabolitos potencialmente txicos en un buen nmero de enfermedades.
Dado que la ingesta recomendada de energa corresponde a ms 2 desviaciones
estndar del valor medio de la curva de Gauss para las necesidades de la poblacin
normal, su cumplimentacin debera ser suficiente para mantener un adecuado margen
de seguridad en la mayora de las EMC. Puesto que en la prctica son frecuentes los
problemas para lograr que el enfermo ingiera la cantidad de caloras deseadas y para que
el origen de esas caloras sea compatible con las modificaciones dietticas necesarias
para el tratamiento de su enfermedad, algunos autores han recomendado como medida
de seguridad que los pacientes afectos de una EMC reciban un aporte energtico global
superior en un 15-20% al normal (Tabla 1).

Siempre que sea posible se utilizar la alimentacin enteral por va oral pero, si ello no
es posible, se establecer sin demora la alimentacin mediante sonda nasogstrica o
gastrostoma con el fin de evitar la cada en una situacin de catabolismo.
Si es preciso un suplemento energtico y/o mantener simultneamente una restriccin
proteica, pueden usarse mdulos de polmeros de glucosa o de lpidos, o mezclas de
ambos principios inmediatos en diversas proporciones, pero cuidando siempre de que en
su preparacin no se sobrepase una osmolaridad de 500 mmol/L antes de los 5 aos, o
de 700 mmol/L despus de esa edad. Si se utilizan mdulos de triglicridos de cadena
media en el recin nacido, es necesario que stos no aporten ms del 2% del suplemento
energtico con el fin de evitar la produccin en exceso de cidos dicarboxlicos, de
dudoso significado para el nio.
Cuando la alimentacin enteral no es posible y es necesario recurrir a la alimentacin
parenteral total, sta se inicia con soluciones de glucosa al 15-20% (excepto en algunos
defectos del metabolismo del pirvico) y se contina con las de lpidos al 20% pero, a
partir del segundo o tercer da, deben introducirse de un modo progresivo las soluciones
de aminocidos indicadas en cada caso.Como medidas complementarias para mantener
un balance metablico positivo, puede utilizarse insulina (1 U/3 g de glucosa
administrada).
2.1.2. Riesgos
Los nios sometidos a una dieta hipercalrica tienen el riesgo de desarrollar obesidad,
seguramente tanto por el exceso calrico recibido como por el desequilibrio habitual en el
origen de las caloras de la dieta. Ms problemas suele ocasionar sin embargo la
ansiedad familiar que se desarrolla cuando no se pueden alcanzar los objetivos prescritos
por el mdico como consecuencia del rechazo del alimento que la enfermedad o la dieta
especial genera en el nio. La no consideracin de estas situaciones y la falta de apoyo a
la familia, puede hacer fracasar la dieta mejor planeada desde el punto de vista terico.

En la Tabla 2 vemos reflejados los riesgos principales en el manejo nutricional de las

EMC.

Tabla 2. Riesgos principales en el manejo nutricional de las EMC

Respecto al incremento energtico global, generalmente recomendado,

podemos dar lugar a:

Diversos grados de obesidad.

Ansiedad familiar si por la frecuente anorexia no se alcanza lo recomendado.
Aumento de serotonina cerebral (si el incremento es a expensas de carbohidratos).

La actuacin nutricional con un aumento neto y de frecuencia

decarbohidratos origina dificultades de mantenimiento en banda estrecha de
la glucemia.

La dieta limitada en protenas es tendente al hipocrecimiento y los

suplementos proteicos al disbalance entre los aminocidos esenciales y no
esenciales.

Respecto a la grasa podemos considerar que:

El uso de MCT propende a la aciduria dicarboxlica y al dficit de cidos grasos

esenciales.
El uso de LCT (trioleato) predispone al dficit de cidos grasos esenciales.
Las dietas muy hipograsas pueden conllevar dficit calrico y de vitaminas liposolubles.

Por lo que respecta a vitaminas y minerales:

Efectos secundarios del empleo de altas dosis de metales (ejemplo, cobre en la

enfermedad de Menkes).
Fenmenos de exceso o disbalances por dificultades de ajuste entre el contenido de las
frmulas especiales y la dieta general del paciente.
Efectos txicos del empleo de megadosis de vitaminas.

2.2 Proetnas/Aminocidos y EMC

En el binomio nutricin proteica/EMC existen caractersticas especficas, dependiendo del
tipo y alcance del trastorno y caractersticas generales:
Cmo debe ser el aporte proteico?
1. En funcin de las caloras y de la velocidad de crecimiento.
6

2. Segn la tolerancia individualizada.

3. Balanceando las protenas de alto y bajo valor biolgico.
4. Preferentemente en forma de alimentos naturales.
2.2.1 . Disminucin del aporte proteico
Deberemos efectuar variaciones de disminucin de las protenas/aminocidos en:
Los trastornos de metabolizacin del amonio, puesto que la principal fuente del mismo
es el aporte proteico (enfermedades del ciclo de la urea).
En los trastornos del catabolismo de aminocidos, puesto que las protenas de la dieta
representan una parte muy importante del pool general de los aminocidos (fenilcetonuria,
enfermedad de jarabe de arce, tirosinemia, etc.) y en los trastornos de metabolizacin del
propionato (debido a que cuatro aminocidos: isoleucina, valina, metionina y treonina, se
catabolizan va propionato).
En los trastornos del paso de membrana de ciertos aminocidos (intolerancia congnita
a las protenas con lisinuria).
Estas variaciones de limitacin de protenas/aminocidos deben estar acompaadas de
otras medidas nutricionales correctoras:
Respetar los niveles mnimos de seguridad, es decir, procurar aportar el mnimo
proteico para cada edad.
Aumentar la ingesta calrica para conseguir ahorro nitrogenado.
Utilizar preferentemente alimentos frente a productos comerciales. Es decir, aprovechar
toda la tolerancia de protena natural para diversificar en lo posible la alimentacin,
reservando las frmulas dietticas proteicas para conseguir la suplementacin precisa con
la que alcanzar el aporte proteico necesario.
Suplementar con aminocidos especficos en caso necesario. Suele ser frecuente que
en el manejo proteico de un enfermo metablico se precisen medidas de limitacin
proteica general, junto a medidas de suplementacin de ciertos aminocidos especficos
(por problemas de fallo en su sntesis y/o competitividad metablica).Ej: glicina en la
acidemia isovalrica; arginina en la citrulinemia y en la aciduria arginino-succnica etc.
Para respetar los niveles mnimos de seguridad es preciso asegurar que la dieta
establecida sea capaz de aportar el suficiente nitrgeno para cubrir los requerimientos
mnimos necesarios en cada edad; y ello tiene una especial importancia por debajo de los
dos o tres aos de edad, durante los cuales el crecimiento del nio est en relacin
directa con el aporte proteico que recibe.
Es tema difcil y controvertido precisar en cada edad los mnimos requerimientos
proteicos, por debajo de los cuales se compromete el crecimiento y desarrollo somtico y
7

del sistema nervioso central del nio normal; y mucho ms todava del afecto de un EIM.
En trminos relativos, parece que el nio con una metabolopata puede tolerar una racin
proteica que suponga un 60% de la ingesta media normal para su edad. En trminos
absolutos la ingesta proteica mnima de seguridad seguramente est comprendida entre
1,98 g/kg/da en el recin nacido hasta 0,99 g/kg/da a los 10 aos de edad, y entre los
0.86 y los 0,77 g/kg/da a partir de esa edad (Tabla 3)

Probablemente resulta ms seguro valorar la ingesta mnima proteica en funcin de las

caloras ingeridas, y en este sentido no deberan aceptarse con seguridad ingestas
proteicas inferiores a 1,5-1,7 g/100 kcal. De este mnimo del 6% de caloras procedentes
de las protenas de la dieta, del 10 al 30% deben ser seguramente aminocidos
esenciales.
El clculo ideal sera el que tuviera en cuenta el valor biolgico de las protenas de la
dieta y mantuviera un adecuado equilibrio (igual o mayor que 1) entre las protenas de alto
y bajo valor; considerara el valor biolgico de cada protena para cada aminocido que
nos interese; atendiera a la biodisponibilidad de cada protena; y combinara la ingesta
proteica con las caloras en funcin de la velocidad de ganancia ponderal deseada para
cada momento.En la Tabla 4 vemos reflejadas las necesidades de protenas y energa en
funcin de la ganancia ponderal.

Cuando la situacin clnica de los pacientes no permite el aporte mnimo proteico de

seguridad en forma de protenas naturales (lo cual es siempre el sistema de eleccin), es
preciso suplementar la racin de protenas con mdulos de aminocidos esenciales con la
esperanza de que sean incorporados ms fcilmente a la sntesis proteica y no den lugar
a metabolitos intermedios indeseados; o bien con mdulos de aminocidos exentos del
aminocido que deseamos restringir o eliminar de la dieta8. En estos casos debe tenerse
en cuenta que la biodisponibilidad de estas mezclas es habitualmente inferior en un 25%
a la de las protenas naturales, por lo que la racin total debe ser compensada en este
sentido.
Medidas adicionales de limitacin proteica:
Limitar el tiempo de rgimen 0 protenas (usado en descompensaciones).
Buscar un techo individual de tolerancia proteica.
Efectuar suplemento calrico (10-25% adicional sobre las necesidades).
Balancear la calidad proteica (cociente alto/bajo valor biolgico 1).
Controlar niveles de micronutrientes (incluyendo cidos grasos poliinsaturados de larga
cadena [LC-PUFA]9.
2.2.2. Incremento de la ingesta proteica
Frente a la posibilidad de manejo nutricional de las protenas en sentido de limitacin, que
suele ser lo ms habitual en los EIM, puede existir la posibilidad de necesitar incrementar
el aporte proteico en algunas situaciones o trastornos metablicos (Tabla 5).

Cuando la neoglucognesis est permanentemente activada como sucede en la

glucogenosis tipo III, podra comprometerse la masa muscular para que la alanina de las
protenas musculares se convierta en fuente principal de glucosa; la ingesta proteica en
este caso debe incrementarse, pudiendo representar hasta un 20% del total calrico.
9

 Cuando cualquiera de los otros dos principios inmediatos (hidratos de carbono/grasa)

tiene su oxidacin muy comprometida, como es el caso de los trastornos de piruvato
deshidrogenasa complex/cadena respiratoria para los carbohidratos o los trastornos de oxidacin para la grasa.
Otras modificaciones son de tipo cualitativo, como la de aumentar la ingesta porcentual
de protenas de alto valor biolgico (en la limitacin proteica severa) o la de ciertos
aminocidos especficos en situacin de deplecin metablica.
2.2.2.1. Riesgos
En las dietas hiperproteicas el riesgo mejor conocido es la posibilidad de una sobrecarga
ureica que en los niveles habitualmente generados en este tipo de pacientes no suele
tener repercusiones renales, aunque tampoco se conocen exactamente las que podran
desarrollarse a largo plazo.
El problema fundamental de las dietas con restriccin del aporte proteico es no cubrir los
requerimientos mnimos necesarios que aseguren, por un lado, el adecuado crecimiento y
desarrollo y eviten, a la vez, un balance nitrogenado negativo que va a empeorar la
situacin metablica del paciente.
Desde el punto de vista prctico el mejor sistema para la monitorizacin de estas
dietas sigue siendo el control del crecimiento del nio, pero en ocasiones sta debe ser
completada mediante la prctica de un balance nitrogenado o a travs de la vigilancia de
ndices bioqumicos tales como la excrecin urinaria de urea, o los valores plasmticos de
urea, de aminocidos esenciales, de albmina, de prealbmina, de transferrina, de
protenas totales, IGF-1, etc. La medicin de la sntesis y catabolismo proteico por
mtodos isotpicos queda reservada a situaciones muy especiales.
2.2.3. Aporte de productos proteicos exentos de aminocidos esenciales
En el tratamiento de las EMC son frecuentes las manipulaciones de la ingesta de
aminocidos que, derivadas del tratamiento pionero de la fenilcetonuria por Bickel, han
sido durante mucho tiempo el paradigma del tratamiento nutricional de estas
enfermedades.
La base terica de su utilizacin es la de completar la oferta nitrogenada del paciente
sin aportar concomitantemente el aminocido que el enfermo no puede metabolizar,
mejorando el anabolismo de productos nitrogenados proteicos y no proteicos. Sin
embargo, es necesario tener en cuenta que, al carecer de uno o varios aminocidos
esenciales, estos productos son, en s mismos, limitantes de la sntesis proteica y su
aprovechamiento para el anabolismo depender del aporte simultneo de aminocidos
limitantes, no aportado por la frmula especfica. Por todo ello, en situaciones de
descompensacin grave como las derivadas de un estado catablico y/o acidtico,
pueden convertirse en una fuente sobreaadida de amonio y su utilizacin en dichas
situaciones es poco recomendable.
Se utilizan dietas con restriccin selectiva de un determinado aminocido o
aminocidos, fundamentalmente en las alteraciones del metabolismo intermedio de los
aminocidos (catabolismo o transporte celular) con el fin de eliminar o disminuir el
10

substrato o los substratos que, indebidamente catabolizados, dan lugar a la aparicin de

metabolitos intermedios nocivos. Es indispensable respetar el aporte de las necesidades
mnimas de los aminocidos esenciales y de aquellos condicionalmente esenciales en
funcin de la edad (taurina en el recin nacido pretrmino) o de la clnica del nio
(arginina/citrulina en los defectos del ciclo de la urea)10.
Los requerimientos de aminocidos esenciales o condicionalmente esenciales varan en
funcin de la edad y no siempre son fciles de precisar. Las diferencias recogidas en la
literatura cientfica suelen estar motivadas por la utilizacin de mtodos distintos para su
clculo, por lo que cada vez que es necesario el diseo de una dieta de este tipo deben
consultarse las fuentes de informacin ms fiables y recientes relacionadas con el tema.
Tambin es frecuente la utilizacin para el tratamiento de las EMC de dietas que requieran
ser suplementadas en un aminocido, en varios aminocidos con una caracterstica
biolgica comn, o con mezclas de todos los aminocidos constituyentes de las protenas
en las que estn excluidas uno o varios de ellos.
Es necesario aportar un aminocido determinado cuando ste, que habitualmente es
sintetizado por el organismo (es decir, no esencial), se convierte en esencial a causa del
bloqueo metablico anterior a su sntesis tal como ocurre, por ejemplo, con la arginina
en la mayor parte de los defectos del ciclo de la urea o con la tirosina en el dficit de
fenilalanina hidroxilasa.
2.2.3.1. Riesgos
Las dietas restringidas en aminocidos tienen, como es lgico, el peligro de provocar
situaciones de dficit de aminocidos esenciales, con unas manifestaciones clnicas
bien definidas en muchos casos (dficit de fenilalanina en la fenilcetonuria, o de leucina
en la enfermedad de jarabe de arce).
No conocemos bien la repercusin de la administracin continuada de una dosis excesiva
de un aminocido concreto, pero empiezan a existir evidencias de que en situaciones de
especial sensibilidad (tirosina durante el embarazo de madres con hiperfenilalaninemia)
puede tener efectos nocivos. La administracin de dosis excesivas continuadas de
mezclas puede dar lugar a los mismos problemas de una sobrecarga proteica, ms los
derivados de las caractersticas metablicas de los aminocidos suplementados, pero en
general no se conocen bien los efectos secundarios de estas situaciones.
Es importante tener en cuenta que este tipo de suplementos deben ser administrados en
varias tomas al da (3 4 como mnimo) y, si es posible coincidiendo con las comidas
habituales, ya que en caso contrario pueden dar lugar a fenmenos de hiperinsulinismo
con tendencia a la hipoglucemia e inhibicin de la cetognesis; y a notables desequilibrios
a lo largo del da en el patrn plasmtico de aminocidos cuyas consecuencias no son
todava bien conocidas.
2.3.Hidratos de carbono y EMC
La manipulacin de los carbohidratos de la dieta de los pacientes afectos de una EMC
tiene en general tres objetivos:

11

 La eliminacin de un substrato que no puede ser adecuadamente metabolizado, dando

lugar a la formacin de un metabolito txico y que por tanto debe ser sustituido por otro
hidrato de carbono que resulte inocuo.
Asegurar un aporte de glucosa que cubra los mnimos requerimientos de cada edad, en
todos los casos en los que existen EMC que comprometen la homeostasis de la glucemia.
Restriccin global de los hidratos de carbono en los casos en los que, como en el dficit
de piruvato deshidrogenasa (PDH) y en los defectos OXPHOS, un exceso de hidratos de
carbono puede favorecer la produccin de cido lctico.
Determinados hidratos de carbono, como la galactosa-lactosa y la fructosa-sacarosasorbitol, deben ser eliminados en la medida de lo posible de la dieta de los pacientes
afectos de galactosemia o fructosemia mediante el uso de frmulas especiales durante la
lactancia y de dietas con un riguroso control de la composicin de los alimentos utilizados,
una vez que se inicia la alimentacin complementaria. En estos casos la cantidad de
energa procedente de los hidratos de carbono debe ser la normal.
En los defectos del almacenamiento de la glucosa (glucogenosis), en los defectos de
la neoglucognesis, si existe una falta de disponibilidad de sustratos alternativos (dficit
de la -oxidacin de los cidos grasos) o por dficit de la cetognesis y en los casos de
consumo excesivo por hiperinsulinismo, es frecuente que no pueda ser asegurado con la
dieta normal un aporte de glucosa suficiente para evitar un dficit energtico en los tejidos
que son especialmente glucosa-dependientes (Tabla 6 y 7).

12

En todos estos casos el objetivo es mantener unos niveles de glucemia adecuados a lo

largo del da, y para ello lo ideal sera el uso de una dieta equilibrada repartida en el
nmero de tomas suficiente para conseguirlo. En la prctica es una tarea casi imposible si
los sistemas de regulacin y contrarregulacin de la glucemia no funcionan bien y adems
es preciso considerar la presencia habitual durante la infancia de situaciones de estrs
metablico que agravan esta situacin.
Algunos defectos del metabolismo OXPHOS y del cido pirvico son las nicas EIM en
las que puede ser necesaria una restriccin del aporte calrico procedente de los
carbohidratos, a expensas de un mayor aporte proporcional de lpidos o protenas en la
dieta.
2.3.1. Riesgos
Probablemente la nica enfermedad metablica congnita en la que la sustitucin de la
ingesta de un hidrato de carbono (fructosa) por otros (glucosa, galactosa) es capaz de
evitar de un modo total las manifestaciones clnicas de la enfermedad, sin aparentes
efectos secundarios derivados de este cambio, sea la fructosemia. No conocemos
todava con exactitud si la dieta exenta de galactosa de la galactosemia es responsable
en alguna medida de las manifestaciones clnicas que algunos pacientes pueden
presentar en edades avanzadas de la vida.
En las dietas en las que es preciso un aporte regular y suplementario de glucosa, los
riesgos derivan fundamentalmente de la dificultad para mantener unos niveles de
glucemia estables, dada la complejidad de los mecanismos de regulacin y
contrarregulacin. La hipoglucemia es el riesgo ms importante por las graves
consecuencias de su presencia, y por la dificultad para conocer las necesidades de
glucosa en tiempo real, y a lo largo de todo el da. Sin embargo, un exceso de aporte
puede dar lugar a un hiperinsulinismo con inhibicin de la lipolisis y generacin de una
hipoglucemia reactiva.
En las dietas con restriccin de la racin calrica de carbohidratos, el riesgo ms
importante, y prcticamente el nico, es el de confeccionar una dieta hiperproteica o
una dieta cetognica11.
13

2.4.Grasa y EMC
Al igual que en los hidratos de carbono, podemos realizar variaciones:
2.4.1. Modificacin global de la ingesta de lpidos
Una restriccin armnica y generalizada de toda la racin lipdica prcticamente slo se
contempla en la actualidad en dietas hipocalricas utilizadas para disminuir el peso, como
en algunas hipertrigliceridemias congnitas; en ciertos defectos de la -oxidacin de las
grasas en los que no es posible su correcta metabolizacin; y en algunas glucogenosis en
las que se produce un hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Aumento de la racin de
grasas y disminucin simultnea de la de carbohidratos se utiliza con resultado muy
dudoso en defectos del metabolismo del piruvato (PDH) y en defectos de la fosforilacin
oxidativa mitocondrial; pero los resultados de una dieta cetognica son ms prometedores
en los defectos del transporte de glucosa cerebral glut1 y en el tratamiento de ciertas
epilepsias rebeldes al tratamiento habitual.
2.4.2. Modificacin selectiva de la ingesta de lpidos
A medida que se conoce mejor su fisiopatologa y como consecuencia de la bsqueda de
nuevas posibilidades teraputicas, son cada vez ms numerosas las enfermedades
metablicas congnitas en las que una dieta con modificacin selectiva de alguno de los
componentes lipdicos se utiliza para su tratamiento diettico. La restriccin de la racin
diaria de colesterol sigue siendo una medida teraputica de uso universal en varias
formas de hiperlipemia hereditaria, en la enfermedad de Niemann-Pick tipo C y en
algunas glucogenosis. Esta disminucin proporcional de los triglicridos de cadena media
(MCT) se puede utilizar el dficit de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (MCAD); y
es obligado la utilizacin de una dieta pobre en cidos grasos de cadena larga y muy
larga y rica en MCT en los defectos de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga
(VLCAD) y de hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena larga (LCHAD) y en los defectos
del ciclo de la carnitina.
2.4.3. Suplementacin de dietas carenciales
Ciertos cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (araquidnico, docosahexaenoico)
slo pueden ser sintetizados a partir de precursores (linoleico, -linolnico) que
necesariamente deben estar presentes en la dieta. Si el individuo afecto precisa una dieta
pobre en los nutrientes (huevos, leche, pescado, carne) en los que estos cidos grasos
estn presentes en mayor proporcin, o incluso una dieta (VLCAD, LCHAD) en la que los
cidos grasos esenciales de ellos derivados estn muy restringidos, es preciso
suplementar la ingesta adecuadamente para evitar deficiencias que parece que pueden
dar lugar a efectos secundarios de carcter orgnico y funcional.
2.4.4. Sustitucin de un producto deficiente
Los defectos de la sntesis de colesterol dan lugar a acmulo de productos intermedios
anteriores al bloqueo metablico, y a una deficiencia de aquellos que son normalmente
sintetizados a partir de ese punto. En el sndrome de Smith-Lemli-Opitz existe un dficit
de 7-dehidrocolesterol-reductasa que da lugar a un aumento de 7-dehidrocolesterol y a
una disminucin de colesterol, y el uso combinado de inhibidores de la sntesis de
14

colesterol (para disminuir el nivel de precursores seguramente patgenos) con la

administracin de un suplemento de colesterol en la dieta, mejora el perfil bioqumico y
parece capaz de modificar la evolucin clnica de los pacientes. En algunos defectos de la
biognesis de los peroxisomas (enfermedad de Zellwerger) tiene lugar una falta de
sntesis de cido docosahexaenoico (DHA) que, administrado por va oral a los pacientes
afectos, mejora asimismo su patrn bioqumico y clnico.
2.4.5. Competicin enzimtica
Los cidos grasos saturados y monoinsaturados compiten por el mismo sistema
enzimtico responsable de su elongacin y desaturacin, de tal modo que es necesario
un adecuado equilibrio entre los precursores de la dieta para que se sinteticen los cidos
grasos esenciales de cadena larga derivados. En la adrenoleucodistrofia ligada al
cromosoma X (X-ALD), la disminucin de la actividad de la enzima lignoceril CoA
sintetasa da lugar a acmulo de cidos grasos de cadena muy larga (C24:0 a C28:0) que
parece que intervienen en la patogenia de la enfermedad y, con el fin de competir con los
cidos grasos saturados y disminuir la sntesis de C26:0, se administra una mezcla de
cidos grasos monoinsaturados (GTO/GTU) que es capaz de mejorar el perfil bioqumico
de los pacientes, aunque con una traduccin clnica poco satisfactoria.
2.4.6. Riesgos
La disminucin de la racin grasa total de la dieta puede dar lugar a un dficit energtico
absoluto, o a un desequilibrio porcentual acerca del origen de las caloras de la
dieta. En ambos casos el riesgo ms importante y conocido es la dieta hipocalrica y el
desarrollo de un retraso pondo-estatural; pero no conocemos muy bien las consecuencias
que una dieta con disbalance lipdico, mantenida durante los primeros meses de la vida,
puede tener en el futuro del individuo. El aumento absoluto de la racin grasa da lugar a
una obesidad, pero tampoco conocemos muy bien las consecuencias (hipertensin,
diabetes tipo II) que a largo plazo puede dar lugar. El aumento relativo de la racin grasa
en relacin con los otros componentes de la dieta puede dar lugar a la aparicin de una
cetosis o cetoacidosis en funcin de su gravedad.
Dietas carenciales en cidos grasos esenciales a causa de una restriccin directa o de
sus precursores dan lugar a deficiencias selectivas cuyas repercusiones sobre la
funcin celular, el desarrollo del sistema nervioso central y el sistema inmunitario, entre
otros, son cada vez mejor conocidas. Un desequilibrio importante entre los diferentes
lpidos de la dieta puede interferir en el normal metabolismo de algunas de ellas, y de este
modo el uso de una dosis inadecuada del suplemento de GTO/GTU (aceite de Lorenzo)
en la X-ALD da lugar a la inhibicin de la sntesis de cidos grasos esenciales
poliinsaturados, adems de trastornos en la plaquetognesis.
2.5.Vitaminas/Detoxificadores y EMC
En el tratamiento de las EMC las vitaminas van adquiriendo de un modo progresivo un
protagonismo especial por varias razones. Es cada vez ms numeroso y mejor conocido
el grupo de errores congnitos del metabolismo de las vitaminas. Las vitaminas tienen
una funcin trascendental como cofactores de muchas reacciones metablicas, y existe
un elevado riesgo de generar situaciones de dficit vitamnico con muchas de las dietas
utilizadas para el tratamiento de estas enfermedades.
15

- En los errores innatos del metabolismo de las vitaminas (Dficit de biotinidasa,

dficits de metilacin, del cido flico, resistencia a vitamina D), las manifestaciones
clnicas van a depender de las consecuencias que su dficit orgnico o funcional tiene en
todos los procesos metablicos por ella regulados, pero en todos los casos el tratamiento
incluye la administracin en la forma biolgicamente ms adecuada de la vitamina
implicada.
- En algunos errores congnitos del metabolismo la mutacin gnica responsable
permite la presencia de la enzima codificada por el gen afecto pero, debido al tipo de
alteracin estructural proteica que presenta (o a causas todava no bien conocidas), ste
ha perdido capacidad funcional. Cuando una vitamina acta como coenzima en el paso
metablico implicado, es posible estimular en ocasiones la actividad enzimtica mediante
su administracin en dosis farmacolgicas (Tabla 8).

- La mayora de las vitaminas van vehiculizadas en alimentos que, como carne,

pescados, leche, huevos, cereales o leguminosas, deben ser eliminados o severamente
restringidos en las dietas obligadas en muchas EMC y ello conduce a un riesgo elevado
de hipovitaminosis, que empeora desde todos los puntos de vista la situacin de los
pacientes. Por ello es necesario cubrir en todos los casos las ingestas vitamnicas
16

recomendadas mediante el uso de los suplementos adecuados, y monitorizar del modo

ms efectivo y razonable posible los niveles o depsitos de las vitaminas implicadas.
-La carnitina, por su funcin detoxificadora, puede disminuir en las enfermedades
metablicas que cursan con acmulo de cidos orgnicos que se eliminen como
acilcarnitinas, fundamentalmente las academias propinica y metil-malnica. La carnitina
se vehiculiza en los alimentos ricos en protenas de alto valor biolgico y por ello puede
tender a ser deficitaria en los regmenes muy limitados en protenas (se ha descrito dficit
de carnitina en PKU). Tambin se han publicado deficiencias de carnitina en las crisis de
hiperamoniemia en los trastornos del ciclo de la urea.
2.6.Minerales y enfermedades metablicas
Como en el caso de las vitaminas, los minerales pueden sufrir errores congnitos de
su metabolismo, pueden actuar como cofactores en reacciones metablicas, y existe un
riesgo muy elevado de la aparicin de situaciones de dficit nutricional a causa de dietas
restrictivas. Sin embargo, en contraposicin con las vitaminas, los metales plantean
problemas fisiopatolgicos y, por tanto, teraputicos ms complejos.
El objetivo fundamental en todos los casos es la administracin del mineral que resulta
deficitario, o restaurar su homeostasis. Ejemplos caractersticos de EMC de los minerales
son los trastornos del transporte del cobre (enfermedad de Menkes y de Wilson) y la
hemocromatosis hereditaria. En los dos primeros existe una ausencia o disfuncin de la
ATPasa homloga encargada del transporte de cobre en el aparato de Golgi, y las
diferencias clnicas entre ellas son consecuencia del tejido en el que se expresan esas
ATPasas. En la hemocromatosis existe una alteracin del mecanismo que regula la
absorcin del hierro a nivel intestinal. El tratamiento depende en cada caso de la
fisiopatologa de la enfermedad y por ello es de carcter sustitutivo con histidinato de Cu
en la enfermedad de Menkes, pero est orientado a la eliminacin de los depsitos
excesivos de Cu con (penicilamina) o de hierro (desferroxamina) en los otros dos casos.
La posibilidad de un dficit nutricional de un mineral, como consecuencia de una dieta
restrictiva, es todava ms importante que la de un dficit vitamnico. No son bien
conocidos en muchos casos los requerimientos mnimos de minerales, no tenemos datos
muy fiables acerca del contenido en minerales de un buen nmero de alimentos y no
poseemos una metodologa diagnstica lo suficientemente sencilla, sensible y especfica,
que permita el control sistemtico de estas situaciones. Desde el punto de vista prctico,
es necesario utilizar la mxima informacin cientfica factible, considerar todas las
posibles situaciones de riesgo y utilizar todos los marcadores clnicos o biolgicos
razonables en cada caso.
En el tratamiento diettico correcto de algunos grupos de enfermedades metablicas,
sobre todo en aquellas en que resulta necesaria una limitacin proteica, podemos dar
lugar a un dficit a medio/largo plazo en algunos minerales y vitaminas; calcio, hierro,
selenio, cinc, biotina, niacina, vitamina B12, cido flico. En la poblacin PKU se han
descrito alteraciones en la mineralizacin sea incluso desde pocas tempranas de la
vida, lo que induce la sospecha de la existencia de otros factores diferentes a los
exclusivamente nutricionales.
3.Medidas de educacin nutricional en los errores innatos del metabolismo
17

La formacin en nutricin ofrecida a las familias de un paciente con una enfermedad

metablica es uno de los trabajos ms eficaces que pueden realizarse. Con esta medida,
que requiere tan slo unas horas de charlas y entrenamiento por parte del pediatra y del
equipo de nutricin y diettica, se consigue mejorar el pronstico general de estos
pacientes y evitar hospitalizaciones. Independientemente del tipo de trastorno, los padres
deben ser aleccionados inicialmente con una idea general muy bsica de la nutricin y de
los alimentos para despus ser entrenados ms especficamente en el problema concreto
de su hijo.
Por medio de las asociaciones de familias y a travs de actividades conjuntas, los padres
suelen mejorar el entrenamiento individual y aprenden, no solamente a preparar los
productos especiales de una forma ms sabrosa y atractiva para sus hijos, sino tambin
las razones ms bsicas del porqu de la dieta del paciente. Con ello se consigue el
estmulo necesario para mantener unas dietas complicadas, montonas y restrictivas a
largo plazo, transmitindose entre las familias conocimientos y motivacin.
Un fruto muy importante derivado de estas charlas-taller de trabajo es el aprendizaje de
las medidas domiciliarias a realizar cuando el paciente presenta una enfermedad
intercurrente o un episodio sintomtico aislado (vmitos, fiebre, rechazo de la
alimentacin) con cierto riesgo de descompensacin. Para ello se dedica una sesin
especfica y se les instruye para poder manejar las siguientes situaciones o tomar las
siguientes medidas:
Especial atencin a evitar el ayuno, sobre todo prolongado, debiendo ofrecer al
paciente lquidos azucarados en pequeas dosis pero con elevada frecuencia.
Tratamiento sintomtico domiciliario de la fiebre.
Reducir la ingesta proteica y aumentar las caloras procedentes de carbohidratos (salvo
en enfermedades metablicas especficas).
En acidemias orgnicas suprimir transitoriamente los productos proteicos especiales
exentos de algn aminocido esencial.
Utilizar productos especiales para aporte calrico si resulta necesario.
Acudir al hospital de referencia en caso de que las medidas indicadas no surtan efecto.
4. Dietas especficas en las EMC
4.1. Dieta en los errores congnitos del metabolismo de protenas
El tratamiento diettico debe ser lo ms precoz posible, tan pronto la sospecha clnica se
ha establecido o bien se ha detectado por el cribado. Los objetivos teraputicos y
nutricionales de la dieta son los siguientes:
a) Asegurar el aporte de las necesidades mnimas diarias de los distintos
aminocidos esenciales, ya que los pacientes tienen en principio las mismas
necesidades que los nios normales, aunque en algunos casos la escasa tolerancia del
paciente no permite alcanzar la ingesta deseada de los distintos aminocidos. Este aporte
18

debe hacerse durante la lactancia mediante el uso de la leche materna y, cuando ello no
sea posible, puede utilizarse una formula normal.
Una vez iniciada la alimentacin complementaria, el aporte de los distintos aminocidos
tiene lugar a travs de los alimentos habituales de la dieta de los nios, que deben
introducirse a la misma edad y con ritmo similar a la de cualquier nio. Pueden utilizarse
cereales hipoproteicos o normales de acuerdo con la tolerancia de cada paciente. Las
frutas y verduras frescas pueden utilizarse prcticamente sin limitaciones, y slo deben
ser controladas algunas por su mayor contenido en aminocidos esenciales. Pueden
aadirse pequeas cantidades de legumbres frescas mezcladas con las verduras, pero en
ese caso deben ser controladas cuidadosamente ya que son alimentos ricos en protenas
y, por tanto, en aminocidos esenciales. Lgicamente no deben aadirse en los purs
alimentos ricos en protenas tales como huevos, carne, pescado o derivados lcteos ya
que pequeas cantidades de stos aportan a la dieta una gran cantidad de aminocidos
esenciales.
Es muy probable que la ingesta proteica de la dieta no sea suficiente para cubrir los
requerimientos mnimos nutricionales (RMN) por lo que es preciso un suplemento proteico
con mezclas de L-aminocidos exentos de los distintos aminocidos esenciales
especficos para cada Error Congnito del Metabolismo de Protenas.
b) Suministrar, si es necesario aminocidos no esenciales para mantener niveles
plasmticos normales, ya que en algunos pacientes, por ejemplo en la PKU la tirosina se
convierte en un aminocido esencial. La mayora de los productos dietticos utilizados
para el tratamiento de estos pacientes aseguran el correcto aporte de este aminocido y
el uso de dosis ms elevadas de tirosina, con el fin de mejorar la sntesis de
neurotransmisores en el SNC, no parece ser efectivo para mejorar el desarrollo de los
pacientes.
c) Mantener los niveles plasmticos de los aminocidos que no pueden metabolizar
por debajo de los niveles considerados patgenos en cada edad. No existe consenso
unnime en este tema, pero existe tendencia universal a que stos sean lo ms bajos
posible en todos los casos.
d) Administrar las caloras y protenas necesarias para asegurar el balance metablico
positivo y el crecimiento adecuado que, en los primeros aos de la vida, guarda una
estrecha relacin con las protenas ingeridas. Con este objetivo el aporte energtico debe
ser superior en un 10-15% a los requerimientos normales para cada edad. La racin
calrica puede aumentarse mediante el uso de polmeros de glucosa o de grasas en los
primeros meses, y posteriormente pueden utilizarse tambin alimentos naturales exentos
de protenas y ricos en caloras (grasas, mermeladas, etc.). El aporte proteico es tema
ms controvertido pero la tendencia actual es, asimismo, administrar aportes de protenas
ms elevados que los RMN, especialmente considerando que la biodisponibilidad de los
suplementos proteicos exentos de aminocidos esenciales es un 15-20% ms baja que la
de las protenas naturales. Ello se consigue aadiendo a la racin de protenas naturales,
que el nio recibe a travs de los alimentos naturales hipoproteicos de la dieta,
suplementos de L-aminocidos exentos de aminocidos esenciales y es muy importante
que la dosis total se distribuya en el mayor nmero de tomas posible (3-5) a lo largo del
da.

19

e) Aporte adecuado en cantidad y calidad de hidratos de carbono y grasas. La

distribucin porcentual de las caloras de la dieta debe ser del 55% para los hidratos de
carbono, del 30-35% para grasas y del 10-15% para las protenas. En relacin con las
grasas, no slo es importante la cantidad, sino la calidad de los lpidos administrados,
debido al riesgo que los nios sometidos a estas dietas hipoproteicas tienen para
desarrollar deficiencias de cidos grasos esenciales de cadena larga12.
f) Asegurar la ingesta de las vitaminas, minerales y oligoelementos necesarios para
la edad del paciente. Como todos los pacientes sometidos a dietas restrictivas, los nios
con Errores Congnitos del Metabolismo de las Protenas tienen alto riesgo de desarrollar
deficiencias de vitaminas o minerales (hierro, selenio, vitamina B 12, etc.) si no se
suplementa adecuadamente su ingesta diaria.
4.1.1. Dieta en situaciones de riesgo
Cualquier proceso intercurrente que ponga en peligro el balance metablico positivo del
paciente tiene el riego de aumentar los niveles de aminocidos a partir de la proteolisis
muscular. Por ello en cualquier situacin de este tipo es conveniente disminuir en un 2050% el aporte de protena natural diario, y aumentar el aporte calrico en un 10-15% y en
algunos casos el suplemento proteico controlado en aminocidos esenciales con el fin de
estimular y recuperar lo ms rpidamente posible la sntesis proteica.
4.1.2. Alimentacin completa
De acuerdo con los hbitos de nuestro entorno, es habitual que a partir del ao de vida los
nios efecten una dieta en la que intervienen todos los grupos de alimentos, repartidos
entre cuatro o seis tomas al da. Los padres tienen que aprender a confeccionar un men
diario lo ms normal posible con el fin de no introducir elementos que dificulten la vida
de relacin social y la escolaridad del nio y conseguir, al mismo tiempo, que l se
implique en la confeccin del men lo antes posible13,14. La base de la dieta la van a
constituir tres grupos de productos:
1. Alimentos naturales sin protenas o con bajo contenido proteico: frutas, verduras y
legumbres frescas, mermeladas sin suplementos proteicos, azcares, miel, aceites,
margarinas vegetales, sebo, especias, zumos naturales, refrescos comerciales sin
aspartamo (en el caso de los PKU), helados sin leche, dulces sin suplementos proteicos y,
en general, cualquier alimento o plato preparado con productos naturales con escaso
contenido proteico (menos del 1%) en el que no se ha utilizado para su confeccin ningn
producto rico en protenas o aspartamo (en el caso de los PKU). Pueden ser usados a
diario y prcticamente en cantidades correspondientes a raciones habituales segn
edades15.
2. Alimentos especialmente manufacturados sin aminocidos esenciales o con un
contenido muy bajo de ellos, que resultan fundamentales para la confeccin del men
diario de estos nios por su variedad y calidad. En el momento actual se dispone de
leche, harinas, pan, galletas, pastas italianas, pastas para sopas, sucedneo de huevo,
sucedneo de embutidos, cereales para el desayuno, etc.
3. Suplementos proteicos sin el/los aminocidos que no pueden metabolizar, que
son imprescindibles para conseguir el adecuado equilibrio nutricional y el correcto aporte
20

proteico del nio. Generalmente se trata de mezclas de L-aminocidos y en ocasiones

estn combinados con hidratos de carbono o grasas y enriquecidos con vitaminas y
minerales.
Los alimentos con alto contenido proteico, tales como carnes, pescados, huevos,
legumbres secas, leche y derivados, frutos secos deben ser excluidos a priori de la dieta y
slo pueden utilizarse en funcin de la tolerancia individual de cada nio, pequeas
cantidades de ellos para mejorar las condiciones organolpticas y psicolgicas de la dieta
si ello es posible.
4.1.3. Confeccin de la dieta
Los alimentos deben distribuirse a lo largo del da tomando como modelo la
distribucin calrica y el men recomendado de un nio sano, sustituyendo en cada grupo
(cereales, lcteos, verduras, frutas, etc.) los alimentos naturales prohibidos ricos en
protenas por alimentos permitidos. De entrada lo ms prctico es empezar por calcular la
ingesta diaria de cada uno de los aminocidos que debemos controlar en funcin de la
edad y de las cifras plasmticas, mediante el uso de los alimentos naturales y los
especialmente fabricados para estos nios. A continuacin se comprueba la racin
proteica que esa dieta supone y se complementa, si es necesario, mediante la ingesta de
suplementos proteicos sin aminocidos esenciales que se reparten en cuatro tomas al
da. Posteriormente se ajusta la racin calrica mediante el uso de grasas o carbohidratos
y la ingesta de cidos grasos polinsaturados de cadena larga mediante la utilizacin de
aceites vegetales o de pescado. Finalmente se asegura el aporte de vitaminas y
minerales necesarios.
Con el fin de calcular el aporte de los distintos aminocidos esenciales de la dieta lo ideal
es cuantificar la cantidad lo ms exacta posible contenida en cada uno de los alimentos
que se utilizan, y para ello existen tablas muy completas de composicin de alimentos.
4.1.4. Seguimiento del paciente con un Error Congnito del Metabolismo de
Protenas
El xito del tratamiento depende del seguimiento minucioso y del apoyo continuo a los
familiares de los nios afectos. La frecuencia y tipo de controles deben ser
individualizados en cada caso, pero el uso sistemtico de un protocolo ayuda a conseguir
el mejor control posible de los pacientes.
Controles de niveles plasmticos de los distintos aminocidos, inicialmente
semanales, con disminucin progresiva de la periodicidad tras estabilizacin inicial de los
niveles. Durante la infancia es conveniente mantener los controles mensuales y, en el
adulto, practicarlos por lo menos cuatro veces al ao.
Control antropomtrico. Peso, talla y permetro craneal son los mejores indicadores
del estado de nutricin de los pacientes y, excepto en situaciones excepcionales, resultan
ser suficientes a la largo de la infancia.
Control del desarrollo intelectual. Permite comprobar la respuesta al tratamiento y
adems permiten detectar precozmente cualquier disfuncin que, debida o no elevaciones

21

de los niveles plasmticos de los distintos aminocidos, pueda ser corregida mediante el
adecuado tratamiento.
Controles bioqumicos. Se limitarn a los mismos que cualquier nio si se realiza un
tratamiento diettico correcto. Si la colaboracin familiar o del nio no es adecuada se
controlarn los valores de protenas totales, albmina, hierro, vitamina B 12, cido flico y
selenio, fundamentalmente.
Control de la mineralizacin sea. La densitometra sea por ultrasonidos es sencilla e
inocua y permite la monitorizacin de la mineralizacin sea a lo largo de la infancia de
estos nios sometidos a una dieta de riesgo para osteopenia-osteoporosis. Se suele
iniciar a partir de los 7 aos de vida, aunque puede hacerse antes, y repetirse
regularmente cada 12-24 meses en funcin de la evolucin.
Control de la calidad de vida relacionada con la salud. Una evaluacin en la poca
de lactante, preescolar, escolar, adolescente y adulto, permite identificar la respuesta
global al tratamiento con ms sensibilidad y especificidad que la mayora de los
marcadores biolgicos utilizados.
4.2.Dieta controlada en grasas en los errores congnitos del metabolismo de los
lpidos
4.2.1. Tratamiento diettico en alteraciones de la beta-oxidacin y del sistema de la
carnitina
La base del tratamiento diettico radica en evitar los periodos prolongados de ayuno
siendo muy importante tener en cuenta la tolerancia individual y asegurar el aporte
calrico durante los perodos de estrs metablico con el fin de evitar en lo posible el uso
de los cidos grasos como combustible alternativo. Tambin estara indicada una
restriccin cualitativa y cuantitativa del aporte de lpidos en la dieta; se aconseja
unos porcentajes entre el 20-30% del aporte total de Kcal con el consiguiente incremento
en el aporte de carbohidratos.
Para evitar los perodos de ayuno se deben utilizar carbohidratos de absorcin lenta para
poder mantener las glucemias. Para ello se recomiendan tomas frecuentes durante el da
que dependern de: la tolerancia individual, la edad, peso, crecimiento y dficit
enzimtico. Para pacientes menores de un ao las tomas se realizarn cada 3-4 horas.
En pacientes mayores se podrn ir espaciando las tomas, no debiendo superar ayunos de
8 horas.
Ser necesario realizar una toma nocturna y para ello es muy til el almidn crudo de
maz (Maizena) que se podr usar a partir de los 8-10 meses de edad. Este almidn tiene
la propiedad de liberar glucosa lentamente lo que permite glucemias estables durante
varias horas. Es imprescindible que se administre en crudo (nunca debe calentarse) ya
que este proceso anula sus propiedades. Se recomienda una cantidad de 1-1.5g/kg hasta
los dos aos y a partir de esta edad se puede incrementar hasta 1.75-2g/kg.
En cuanto a la restriccin cuantitativa del aporte de grasas se manejan porcentajes
que oscilan entre 20-30% de lpidos sobre el total energtico. En cuanto a la restriccin
cualitativa est indicado el uso de MCT (triglicridos de cadena media) en los dficit de la
22

-oxidacin de los cidos grasos de cadena larga y muy larga (LCHAD y VLCAD) en dosis
de 2-3g/kg/da durante el primer ao de vida y de 1-1.25g/kg/da en los pacientes mayores
de un ao.. Tambin se puede calcular la cantidad de MCT de manera que la dosis
suponga entre un 10-20% del valor calrico total. En estos pacientes tambin est
indicada una suplementacin con DHA. En los dficits de la -oxidacin de los cidos
grasos de cadena corta y media hay que evitar los alimentos ricos en MCT (coco, aceite
de coco, frmulas lcteas enriquecidas con MCT).
4.2.2. Tratamiento diettico del dficit de transportador cerebral de glucosa (Glut-1).
Caractersticas y tipos de dieta cetognica:
La dieta cetognica es una dieta muy restrictiva con un elevado contenido en grasas,
con un aporte en protenas relativamente bajo y un contenido en carbohidratos muy bajo.
Los alimentos deben ser cuidadosamente seleccionados y pesados, es una dieta que no
resulta sencilla ni para los pacientes ni para las familias y que necesita de una implicacin
total de estas ltimas. Es preciso que el centro en el que se ofrezca este tipo de
tratamiento cuente con un equipo de soporte entrenado para apoyar a pacientes y
familiares y as lograr una adherencia total a la dieta16.
La dieta en su forma clsica consiste en un aporte que oscila en 87-90% de caloras
procedentes de las grasas de los alimentos y el porcentaje restante 10-15% tendremos
que repartirlo entre protenas y carbohidratos, asegurando siempre 1g de protena/kg para
garantizar el anabolismo proteico.
3 gramos de grasa calculamos 1g de protenas y carbohidratos) y ms cetgenos (4:1). Al
inicio se recomiendan los ratios menos cetgenos, el 3:1 en menores de 5 aos y
adolescentes. Se puede empezar incluso con un ratio menos cetgeno (2:1) para iniciar la
dieta pero no permite una cetosis adecuada.
Tipos de dieta cetognica:
-Dieta cetognica clsica: es la dieta calculada por ratios que hemos explicado en el
apartado anterior
-Dieta cetognica con triglicridos de cadena media (MCT): en esta dieta el 71% de la
energa procede de las grasas y de este porcentaje el 60% se da en forma de MCT y el
resto de aporte de grasa procede de los alimentos naturales. De la energa restante el
10% corresponder a las protenas y el 19% sern carbohidratos.
-Dieta cetognica con MCT modificada: el 71% de la energa procede de las grasa el
10% de las protenas y el 19% de los carbohidratos; del 71% de las grasa, el 30% se da
en forma de MCT y el 41% restante procede de la grasa de los alimentos naturales.
-Dieta Atkins: dieta en la que slo se restringen los carbohidratos y se deja libre el aporte
de protenas y grasas.
-Dieta Atkins modificada: potencia el consumo de grasa sobre el de protena y limita el
consumo de carbohidratos a 10g/da.

23

4.2.3. EIM del colesterol

El Sndrome de Smith-Lemli-Opitz es el ms frecuente de los EIM del colesterol. El
tratamiento con colesterol, ya sea mediante alimentos (huevos, vsceras) o medicamentos
mejora el perfil bioqumico, y parece mejorar clnicamente a los pacientes.
4.3. Dieta en los errores congnitos del metabolismo de hidratos de carbono
Entre los ms
hiperinsulinismos.

frecuentes

las

galactosemias,

fructosemias,

glucogenosis

La dieta sin galactosa/lactosa en la galactosemia y sin fructosa en la intolerancia

hereditaria a la fructosa es muy eficaz, sin embargo en el caso de la galactosemia puede
no prevenir la disfuncin ovrica y algunos trastornos en el sistema nervioso central.
En las glucogenosis una dieta rica en hidratos de carbono, hasta el 60% de las caloras,
salvo quizs en la glucogenosis tipo III, es la base del tratamiento17. Es imprescindible
aportes muy frecuentes de alimentos para prevenir oscilaciones de la glucemia. Por ello,
cuando la manipulacin diettica en este sentido es mnima por la poca gravedad del
cuadro clnico, suele ser suficiente el reparto habitual de las raciones de la dieta durante
el da y administrar una racin de carbohidratos de absorcin lenta a la hora de la cena
para cubrir el ayuno nocturno. Si es preciso un suplemento especfico de carbohidratos,
puede enriquecerse la leche con un polmero de glucosa durante los primeros 3-4 meses
de vida, utilizar papillas de leche con harinas de cereales y purs de verduras a partir de
ese momento y almidn crudo de maz (1-2 g/kg) a partir de los 18-24 meses de vida. En
los nios en los que no puede lograrse la ingesta adecuada por va oral, es preciso el uso
de sonda nasogstrica o gastrostoma, y la administracin del alimento de un modo
continuado, fraccionado en forma de bolus a lo largo del da, o solamente en horario
nocturno, segn la edad y las necesidades.
Finalmente, ante una crisis metablica con hipoglucemia y los trastornos metablicos
acompaantes, debe utilizarse la va endovenosa para la administracin de 2 ml/kg de
solucin acuosa de glucosa al 10%, seguida de una perfusin de una solucin al 10% a
un ritmo de 8-10 mg/kg/minuto el tiempo necesario para obtener valores estables de 110120 mg/dl, para pasar a continuacin a la reintroduccin de la va oral.
Este tipo de dietas pueden ser deficitarias en calcio, cido ascrbico y otros
micronutrientes por lo que es necesario emplear suplementos vitamnico-minerales para
un crecimiento y desarrollo adecuados.
4.4. Enfermedades peroxisomales
El mejor conocimiento de las bases bioqumicas de esta enfermedades ha llevado a
intentar algunos tratamientos con dietas especiales y suplementos dietticos. As dietas
pobres en cido fitnico en algunas enfermedades peroxisomales que cursan con
aumento de sus concentraciones sanguneas, como la condrodisplasia rizomlica, la
enfermedad de Refsum, etc, han permitido mejoras en su perfil bioqumico, aunque los
resultados clnicos no sean evidentes.

24

5. Implicaciones en la nutricin de los EIM respecto a la nutricin general

Podramos concluir este captulo diciendo que la nutricin es, como decamos al
principio, el arma teraputica ms relevante en este tipo de enfermos, a la espera de
los avances que nos depare la terapia gnica. De una manera potica, estos verdaderos
modelos biolgicos que son los pacientes afectos de errores innatos del metabolismo
devuelven el favor a la nutricin general, sirviendo como base para mejorar los
conocimientos, tanto a travs del empirismo como de la investigacin del binomio
nutricin/EIM.
Podemos referir a modo de ejemplo cmo era conocido empricamente por los expertos
en esta temtica que los nios con trastornos del ciclo de la urea son capaces de
mantenerse y crecer con la mitad de la ingesta proteica recomendada. Asimismo, las
recomendaciones de aminocidos de cadena ramificada estaban sobreestimados, como
el tratamiento nutricional del jarabe de arce y la academia metilmalnica han podido
demostrar. Respecto a los lpidos, la imposibilidad de ingesta nutricional directa de cidos
grasos poliinsaturados de larga cadena en dietas limitadas en protenas de origen animal
(fenilcetonuria y otras entidades), o su incapacidad para la sntesis endgena (Zellweger),
han aportado importantes conocimientos sobre la posible semiesencialidad de estas
sustancias en la poblacin general.
BIBLIOGRAFA
1. Baldellou A. Nutricin y errores congnitos del metabolismo. En: Bueno M, Sarra A,
Prez-Gonzlez JM (eds.). Nutricin en pediatra. 2 edicin. Madrid: Ergon; 2003. p. 42134.
2. Sanjurjo P, Aquino L. Nutricin y errores congnitos del metabolismo. En: Sanjurjo P,
Baldellou A (eds.). Diagnstico y tratamiento de las enfermedades metablicas
hereditarias. Madrid: Ergon; 2006. p. 211-28.
3. Baldellou A, Gonzlez-Lamuo D, Garca-Fuentes M. Nutricin y gentica. En: Tojo R
(ed.). Tratado de nutricin peditrica. Barcelona: Doyma; 2001. p. 1067-76.
4. Evans S, Alroqaiba N, Daly A, Neville C, Davies P, Macdonald A. Feeding difficulties in
children with inherited metabolic disorders: a pilot study. J Hum Nutr Diet. 2012
Jun;25(3):209-16.
5. Dewey KG, Beaton G, Fjeld C, Lnnerdal B, Reeds P. Protein requirements of infants
and children. Eur J ClinNutr 1996; 50 (suppl 1): S119-50.
6. Bodamer OA, Hoffmann GF, Visser GH, Janecke A, Linderkamp O, Leonard JV, Fasoli
L, Rating D. Assessment of energy expenditure in metabolic disorders. Eur J Pediatr
1997; 156 supl1: S24-8
7. Falta esta cita.
8. Walter JH, MacDonald A. The use of amino acid supplements in inherited
disease.J Inherit Metab Dis 2006; 29:279-80.

metabolic

25

9. Gil-Campos M, Sanjurjo Crespo P. Omega 3 fatty acids and inborn errors of

metabolism. Br J Nutr. 2012 ;107Suppl 2: S129-36.
10. Leonard JV. The nutritional management of urea cycle disorders. J Pediatr 2001; 138:
S40-5.
11. Leturque A, Brot-Laroche E, Le Gall M. Carbohydrate intake.ProgMolBiolTranslSci
2012;108:113-27.
12. Sanjurjo P, Perteagudo L, Rodrguez-Soriano J, Vilaseca MA, Campistol J.
Polyunsaturated fatty acid status in patients with phenylketonuria. J InherMetabDis 1994;
17: 704-9.
13. Gil Hernndez A, UauyDagach R, Dalmau Serra J. Comit Nutricin AEP. Bases para
una alimentacin complementaria adecuada de los lactantes y los nios de corta edad.
AnPediatr (Barc) 2006; 65: 481-95.
14. MacDonald A, Rocha JC, van Rijn M, Feillet F. Nutrition in phenylketonuria.Mol Genet
Metab. 2011;104 Suppl:S10-8.
15. Camp KM, Lloyd-Puryear MA, Huntington KL. Nutritional treatment for inborn errors of
metabolism: indications, regulations, and availability of medical foods and dietary
supplements using phenylketonuria as an example. Mol Genet Metab 2012; 107: 3-9.
16. Dhamija R, Eckert S, Wirrell E. Ketogenic diet. Can J NeurolSci 2013;40(2):158-67.
17.Heller S, Worona L, Consuelo A. Nutritional therapy for glycogen storage diseases. J
PediatrGastroenterolNutr. 2008;47Suppl 1:S15-21.

26