C0RP-PROT-CORP-001

DIAGNSTICO E TRATAMENTO PRECOCE DA SEPSE

GRAVE NO ADULTO

DOCUMENTO PREPARADO PELO COMIT EXECUTIVO DO PROTOCOLO DE

DIAGNSTICO E TRATAMENTO PRECOCE DA SEPSE GRAVE NO ADULTO
Atualizao 2014
Gerente do Protocolo: Dra. M Beatriz Gandra de Souza Dias

Integrantes da Comisso Executiva:

Enfa. DanielIa Vianna Correa Krokoscz
Farm. Graziela G B Moreno
Enfa. Ilka Spinola Furtado
Dr. Jorge Mattar Jr
Dra. Lorena Laborda
Dra. Mirian Dalben Corradi

INTRODUO
A sepse uma sndrome caracterizada por um conjunto de alteraes graves em todo o
organismo e que tem, como causa, uma infeco. A sepse era conhecida antigamente
como septicemia ou infeco no sangue. Hoje mais conhecida como infeco
generalizada. Essa definio no totalmente correta porque a infeco no est,
necessariamente, presente em todos os rgos. Em geral, o diagnstico infeccioso se
resume a um rgo ou sistema, como, por exemplo, pneumonia, peritonite, meningite,
erisipela etc., mas suficiente para causar um processo inflamatrio em todo o organismo,
ao que chamamos Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS). Tal sndrome
pode ter causas no infecciosas, como o caso da pancreatite aguda grave, de psoperatrios de cirurgias grandes, circulao extra-corprea, algumas intoxicaes, etc.
Quando a SRIS tem causa infecciosa , ns a chamamos de SEPSE.
Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse um termo genrico que inclui
pacientes

em

diversos

estgios

da

resposta

inflamatria

sistmica.

termo,

frequentemente, usado de forma inadequada como sinnimo de infeco. O importante,

sabermos que todos os pacientes com sepse podem apresentar uma ou mais disfunes
orgnicas e que, quando no tratados em tempo, evoluem invariavelmente para a morte.
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DIAGNSTICO:
A sepse diagnosticada facilmente pelo encontro de pelo menos dois dos
sinais abaixo:

Taquicardia: aumento dos batimentos cardacos (acima de 90 batimentos por

minuto)

Febre: aumento da temperatura acima de 38C (considere tambm

hipotermia: queda abaixo de 36C)

Taquipnia: aumento da frequncia respiratria (acima de 20 inspiraes por

minuto)

Outros sinais identificados por exames de laboratrio, como aumento ou reduo

de leuccitos e acmulo de cido ltico no organismo.

ESTADIAMENTO
A sepse pode se manifestar de trs formas progressivamente mais graves:

sepse no-complicada, que implica a existncia de um quadro infecioso com

repercusses inflamatrias sistmicas;

sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfuno orgnica
aguda como encefalopatia (agitao, confuso ou sonolncia), queda da saturao
de O2 ou oligria, e

choque sptico, caracterizado pela hipotenso refratria expanso volmica.

Os pacientes mais graves podem evoluir com falncia de mltiplos rgos, com oligria,
dispnia, confuso mental ou coma, sangramentos, hipotenso arterial (choque) e morte.

POPULAO DE RISCO
Algumas pessoas tm maior chance de serem vtimas da sepse:

prematuros, crianas abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos

portadores de imunodeficincia por cncer, quimioterapia, uso de corticide,

doenas crnicas ou AIDS

usurios de lcool e drogas ilcitas

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vtimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilsticos e ferimentos por

arma de fogo

pacientes hospitalizados que utilizam antibiticos, cateteres ou sondas

EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE
A disfuno ou falncia de mltiplos rgos responsvel por 25% da ocupao de leitos
em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente a sepse a principal causa
de morte nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia,
superando o infarto do miocrdio e o cncer. Na sua forma mais grave (choque sptico)
tem alta mortalidade no pas, ultrapassando 60% dos casos, sendo a mdia mundial em
torno de 37%.

Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como

Progress, a mortalidade da sepse no Brasil maior que a de pases como a ndia e a

Argentina.

Tabela 1 Mortalidade por gravidade e local de desenvolvimento

Dados obtidos do relatrio do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) Campanha sobrevivendo a sepse. Relatrio
Nacional de Fev/201418 .* Dados Crit Care Med 2010 38(2):367-374

A sepse, atualmente, uma das principais geradoras de custos nos setores pblico e
privado. Isto ocorre devido necessidade de se utilizarem equipamentos sofisticados,
medicamentos caros e por exigir seguimento minucioso do paciente por parte da equipe
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mdica e de enfermagem. Em 2003 aconteceram 398.000 casos e 227.000 mortes por

choque sptico no Brasil, com destinao de cerca de R$ 17,34 bilhes ao tratamento.
Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse.
Acreditamos que a aplicao sistematizada das melhores prticas reduz a mortalidade de
modo muito importante. No Brasil, o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) tem
liderado os movimentos que objetivam a reduo da mortalidade por sepse. Para isso, o
ILAS (http://sepsisnet.org/), em parceria com um grupo de renomadas instituies em
mbito mundial, elaborou diretrizes para tratamento da sepse, divulgadas na forma de uma
campanha conhecida como Surviving Sepsis Campaign ou Campanha de Sobrevivncia
Sepse.

OBJETIVO PRINCIPAL DO PROTOCOLO SEPSE

No sentido de alinhar o Hospital Srio Libans s recomendaes da Campanha de
Sobrevivncia Sepse, foi elaborado o Protocolo de Diagnstico e Tratamento Precoces
de Sepse Grave em Adultos. O objetivo maior deste diminuir a mortalidade associada a
esta grave sndrome. Para tanto, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente,
principalmente incio do antimicrobiano (ATM) eficaz na 1 hora aps o reconhecimento de
um quadro de sepse grave, caracterizado como um quadro infeccioso em que aparecem
sinais de disfuno orgnica aguda. Embora esta meta parea pouco ambiciosa e seja de
conhecimento amplo entre os mdicos de servios de emergncia e intensivistas, o grfico
abaixo mostra que, mesmo em hospitais participantes da rede sepse, e com uma meta de
3h, e no de 1 h, para incio de antibioticoterapia, a adeso a essa recomendao foi em
torno de 60% (era de 47% em 2010), ao passo que em mbito mundial de 68%.

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Grfico 1 - Adeso a antibioticoterapia precoce na sepse. Dados obtidos do relatrio do Instituto Latino Americano de
Sepse (ILAS) Campanha sobrevivendo a sepse. Relatrio Nacional de Fev/2014. .* Dados mundiais: 2010

No hospital Srio Libans, ao longo dos anos que se seguiram implantao do protocolo,
pudemos observar uma melhora progressiva no incio da antibioticoterapia antes de 1 h
aps o reconhecimento do quadro de sepse grave, conforme podemos ver no grfico
abaixo:

Grfico 2 Dados de adeso ao incio precoce de antibioticoterapia no Hospital Srio Libnes, obtidos do Protocolo sepse
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Vrios estudos nas ltimas dcadas mostram a importncia do uso de um ATM adequado
e do incio precoce do ATM, nas 24-48h iniciais aps a instalao do quadro infeccioso.
considerado um ATM adequado aquele ao qual o agente infeccioso sensvel in vitro.
Isto foi demonstrado principalmente nas pneumonias associadas ventilao mecnica
(PAV) e nas infeces da corrente sangunea. No quadro abaixo, podemos ver vrios
exemplos destes estudos (tabela 2), inclusive no Hospital Srio Libans.
Mortalidade com tratamento
AUTOR

ANO

McCABE, 1962; 1962

1951-1958

22,2%

48,9%

Gram negativos

FREID, 1968

1959-1966

32,1%

48,3%

Gram negativos

BRYANT, 1971

1965-1968

26,6%

46,7%

Gram negativos

MYEROWITZ, 1971

1967-1969

6,3%

47,1%

Gram negativos

SETIA, 1977

1974-1975

19%

64,3%

Gram negativos

KREGER, 1980

1965-1974

19,5%

37,2%

Gram negativos

BRYAN, 1983

1977-1978

15,4%

29%

Gram negativos

WEINSTEIN, 1983

1975-1977

7%

24%

Todas ICS

WEINSTEIN, 1997

1992-1993

10,5%

33,3%

Todas ICS

SALOMO, 1993

1985-1986

21%

57,1%

Todas ICS

GATELL, 1988

1983-1986

13,3%

25%

ICS H

LEIBOVICI, 1998

1988-1994

20%

34%

Todas ICS

IBRAHIM, 2000

1997-1999

28,4%

62%

ICS em UTI

SOUZA DIAS, 2002

1987-1989

18,2%

36%

ICS PAC
obs>2d

18,5%

42,4%

adequado (%)

inadequado (%)

Observao

1997-1999
Todos (aproximado)

Tabela 2 Mortalidade associada adequao do tratamento das infeces da corrente sangunea

ICS: Infeco de Corrente Sangunea
PAC: Pneumonia Adquirida na Comunidade

Mais recentemente, o estudo de Kumar6 demonstrou que a cada hora de atraso na infuso
do antimicrobiano, a sobrevivncia dos pacientes com sepse grave diminua em 7,6%. Se
o paciente recebeu o ATM eficaz aps a 1 hora em relao hipotenso
persistente/recorrente, a sua chance de morrer na internao aumentou significativamente,
em pelo menos 12%.

Na anlise multivariada dos 2154 pacientes analisados neste

estudo, o tempo para incio do antimicrobiano eficaz foi a varivel mais fortemente
preditora do desfecho, mais importante do que o escore pela avaliao APACHE e outras
variveis. Neste mesmo estudo, o tempo mdio para incio do antimicrobiano foi de 6 h. No
grfico abaixo, pode-se observar que a mortalidade dos pacientes foi significativamente
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maior no grupo que teve o ATM iniciado aps a primeira hora em diferentes subpopulaes
do estudo, mostrando a universalidade desta meta.

Grfico 3 Risco de morte em diferentes subpopulaes comparando o grupo em que o antimicrobiano foi administrado
dentro da 1 hora versus o grupo em que o antimicrobiano foi administrado aps a primeira hora, tendo como referncia
inicial do o momento de diagnstico de sepse grave.

Os dados do ILAS, divulgados trimestralmente, mostram a situao de mortalidade

no Brasil, comparando com dados internacionais; comparam, tambm, a
mortalidade nos hospitais pblicos e privados, de pacientes que foram admitidos
com o diagnstico de sepse grave/choque sptico. Os resultados de mortalidade
de pacientes atendidos em Pronto Socorro com Sepse Grave ou Choque Sptico
podem ser vistos no grfico a seguir (grfico 4).

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Grfico 4. Mortalidade trimestral dos pacientes provenientes do pronto socorro- comparao com dados dos hospitais
pblicos, hospitais privados e dados globais. Dados obtidos do relatrio do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS)
Campanha sobrevivendo a sepse. Relatrio Nacional de Fev/2014

Os dados trimestrais de mortalidade de pacientes admitidos no Pronto Atendimento

do Hospital Srio Libans, obtidos a partir de 2012, podem ser vistos no grfico
abaixo (grfico 5).

Grfico 5. Mortalidade trimestral, em percentual, dos pacientes provenientes do pronto atendimento do Hospital Srio
Libans. Dados obtidos da anlise do Protocolo Institucional de Sepse do Hospital Srio Libans

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DESCRIO DO PROTOCOLO
Se um paciente apresenta histria sugestiva de infeco e pelo menos dois sinais de
alerta, deve-se suspeitar de Sepse. Se identificada alguma disfuno orgnica, trata-se de
Sepse Grave. Nesse caso, o enfermeiro dever acionar o mdico plantonista da unidade
ou o mdico hospitalista por meio do bip 206 e comunicar a equipe mdica responsvel
pelo paciente. O mdico acionado decide com a equipe responsvel pelo paciente quanto
coleta de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora tambm parea um
objetivo fcil, nos Hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao
protocolo, a coleta de hemoculturas s ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que
o dado mundial de quase 78% (grfico 6).

Grfico 6 - Coleta de hemoculturas antes da administrao de antimicrobiano. Dados obtidos do relatrio do Instituto
Latino Americano de Sepse (ILAS) Campanha sobrevivendo a sepse. Relatrio Nacional de Fev/2014

Se a equipe responsvel no for localizada rapidamente (10 min), o mdico

plantonista dever ditar a conduta conforme o protocolo. A coleta das culturas e
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demais exames, a administrao do antimicrobiano e a expanso volmica, quando

prescritos, devero ser realizados imediatamente, antes de qualquer transferncia do
paciente.

Kit-SEPSE: para agilizar a administrao do antibitico, as unidades de internao do

Hospital Srio Libans contam com um kit onde se encontram os antibiticos
preconizados para o tratamento das diversas infeces causadoras do quadro de Sepse
Grave.
A composio desses kits, o controle do uso dos antibiticos nele contidos e a sua
reposio ficam a cargo da equipe de farmacuticos do HSL.

Aps a primeira avaliao mdica e confirmao da Sepse Grave, o enfermeiro dever

preencher o impresso de notificao do caso, que, alm de conter as orientaes, permite
a obteno do nmero mensal de pacientes notificados e a mensurao da adeso s
recomendaes. O preenchimento adequado do documento tambm tem a finalidade de
nos permitir avaliar as dificuldades encontradas para a obteno da meta.
Para identificar casos de sepse grave elegveis para o protocolo e que no foram includos
(no notificados), feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por
meio do sistema de informao hospitalar (SIH), da investigao do motivo da internao
de todos os pacientes internados em reas crticas e do diagnstico de sada de todos os
pacientes junto ao SAME (Servio de Arquivo Mdico e Estatstica).

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INDICADORES
Nos primeiros anos de implantao do Protocolo Sepse, dividamos a medida da adeso
meta em dois grupos: casos notificados em ficha prpria ou no notificados. Como se
pode verificar no grfico a seguir, apenas em cerca de 1/3 dos casos de sepse a
notificao era realizada, e nestes casos, a adeso recomendao (ATM em at 1 hora)
foi sistematicamente maior quando comparada queles no notificados.

Portanto,

podemos notar que o preenchimento da ficha de notificao tem como conseqncia

secundria uma maior adeso conduta preconizada. No entanto, pode se tornar um
processo burocrtico em um atendimento que precisa ser gil j que a meta a
administrao do antimicrobiano em um intervalo menor do que 60 minutos aps a
suspeita da Sepse Grave. Por isso, a partir de 2013, passamos a mensurar a adeso
recomendao, independentemente do preenchimento, ou no, da ficha do protocolo de
sepse, conforme mostra a ficha do indicador 1, abaixo.
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Ficha do Indicador 1.
Nome do
Indicador:

Percentagem de uso precoce de antimicrobiano em pacientes com sepse grave ou

choque sptico

Finalidade:

Mensurar a frequncia com que, pacientes com Sepse Grave ou Choque Sptico,
receberam ATM no tempo preconizado, isto , em at 1 hora aps o reconhecimento
dos sinais de disfuno orgnica.
n de eventos com administrao de antimicrobiano na primeira hora aps
identificao dos sinais de sepse grave ou choque sptico
X 100
n de eventos de sepse grave ou choque sptico includos

Frmula:

O indicador 2 se refere mortalidade dos pacientes com Sepse Grave ou Choque Sptico
atendidos no Servio de Pronto Atendimento do HSL, conforme descrito na ficha do
indicador 2.

Ficha do indicador 2
Nome do
Indicador:

Taxa de mortalidade por Sepse Grave ou Choque Sptico de pacientes

admitidos pelo PA.

Finalidade:

Avaliar a mortalidade apenas no grupo de pacientes atendidos no PA devido

a Sepse Grave ou Choque Sptico. A apreciao da mortalidade nesse
subgrupo nos d a oportunidade de comparao com os dados de outros
servios de atendimento de urgncia, nacionais ou estrangeiros
(benchmark), o que nos permite uma avaliao da qualidade do atendimento
prestado a esses pacientes no HSL.

Frmula:

N de bitos dos pacientes admitidos no PA em sepse grave ou choque

sptico / N de sadas (altas + bitos) de pacientes admitidos no PA em
sepse grave ou choque sptico x 100

BIBLIOGRAFIA

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