HISTORIA CLINICA

Fecha de Ingreso a Emergencia:

11/06/2014

Fecha de Ingreso a Hospitalizacin:

12/06/2014

Fecha y hora de Entrevista:

18/06/2014 (11:45 am)

ANAMNESIS
1. INFORMANTE
Madre de paciente, Sandra Maldonado Cabos Maln de 20 aos, ama de casa con
secundaria completa y digna de credibilidad.
2. FILIACION
Paciente Nicols Segovia Maldonado (N.S.M) de 31 meses, de sexo masculino, nacido el
04-11-2011 y domiciliado actualmente en Thomas Jefferson 245-La Perla, Trujillo.
3. SINTOMA PRINCIPALE:

Dificultad respiratoria y fiebre

4. TIEMPO DE ENFERMEDAD
A. Fecha de inicio:
11/06/2014
B. Duracin:
5 das
5. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Forma de inicio:
B. Curso:

Insidioso
Progresivo

5 d.a.i: Presenta dificultad respiratoria durante la maana, se encuentra irritable y sin

apetito por lo que es llevado a emergencia del Hospital Beln de Trujillo, se le indica
nebulizacin y ante la negativa del padre lo envan a casa con Prednisolona
1cucharadita c/8horas.
1 d.a.i: Sntomas persisten y se agrega fiebre de 39C, se le trat con Paracetamol 1
cucharadita c/4horas no cediendo la fiebre; luego se le administra Repriman
(Metamizol sdico) 1 cucharadita/4 horas (3mg/kg/dosis) disminuyendo la temperatura.
d. i: Debido a que el nio no haba comido en los ltimos das y por presentar fiebre de
38C es llevado al servicio de emergencia del Hospital Beln de Trujillo, con los
signos vitales a la emergencia, frecuencia cardiaca de 140 lat/min, frecuencia
respiratoria de 56 resp/min y T de 38C. Al examen fsico del aparato respiratorio se le
inspeccion tirajes subcostales e intercostales, a la palpacin frmito abolido en

hemitrax derecho, a la percusin matidez en el 1/3 inferior de hemitrax derecho y a la

auscultacin ausencia de murmullo vesicular en los 2/3 inferior de hemitrax derecho,
broncofona y crepitantes en 1/3 superior de hemitrax derecho. En la radiografa de
trax se observa radiopacidad homognea en inferior de hemitrax derecho, con
borramiento de ngulo costofrnico derecho. Lo hospitalizan en el servicio de Pediatra
con los siguientes

resultados de anlisis de laboratorio: Hemoglobina 10.3 g/dl,

hematocrito: 30.9%, VCM: 72.9fl, HCM: 24.3pg, MCHC: 33.3%, plaquetas: 368000
U/ml.
FUNCIONES BIOLOGICAS:
-

Sueo: Disminuido, dorma 10 horas interrumpidas durante el da (4pm-7pm,

11pm-8:30am).
Apetito: Disminuido
Sed: Sin alteracin
Orina: Sin alteracin, amarilla, 2-3 veces/da.
Deposiciones: Sin alteracin, amarillas, slidas, 1-2 veces/da.
Peso: Sin alteracin.

6. ANTECEDENTES PERSONALES:
A. FISIOLOGICOS
i. PRENATALES: Embarazo de 39 semanas, acudi a todos sus controles
prenatales, primpara, niega haber recibido drogas y el haberse expuesto a
radiaciones, present una infeccin urinaria al 5to mes de embarazo.
ii. NATALES: Parto eutcico de 39 semanas en el Centro Materno Infantil de
El Bosque, sin uso de anestsicos y con llanto inmediato del recin nacido.
Naci con un peso de 3580 g, permetro ceflico de 32.5 cm y una talla de
50 cm.
iii. POST-NATALES: Hospitalizado durante 3 das ictericia neonatal
tratndose con fototerapia. Cada de cordn umbilical a los 15 das, no
presentando ni hemorragia ni infeccin.
iv. DESARROLLO PSICO-MOTOR: Control de cabeza, tronco y marcha;
gira sobre su cuerpo fcilmente y corre. Uso del brazo y la mano, arma
puentes de 4 a 5 cubos, juega con playgos armando y construyendo torres.
Visin, sigue con la mirada los objetos cercanos; audicin, localiza y
diferencia sonidos con movimientos completos de la cabeza. En el
lenguaje, dice oraciones simples para pedir cosas, agradecer, etc. Enrosca y

desenrosca un tapn para mirar dentro, se coloca algunas prendas como

short y coloca los aros en orden de tamao.
v. HABITOS,

COMPORTAMIENTO

REACCION

EMOCIONAL:

Paciente duerme 10 horas interrumpidas. No se chupa el dedo ni muerde

las uas, no presenta movimientos estereotipados. Suele jugar durante el
da con su primo de 2 aos y mira televisin durante 3 horas
aproximadamente. Por las tardes sale a correr y jugar a la calle en
compaa de su primo y de su ta. Algunas veces se queda viendo videos
por internet, de los cuales ha aprendido a bailar. No usa paal, avisa para ir
al bao.
vi. ALIMENTACION: Leche materna exclusiva durante los 6 primeros meses,
luego empez a consumir leche de frmula porque su mam tena que
trabajar (1 onza de agua hervida por cada cucharada de frmula), hasta el
primer ao de edad. Actualmente consume leche evaporada Gloria, 2
biberones al da, de 4 onzas cada una.
Alimentos adicionales en un da:
- Desayuno: 1 taza de leche + 1 pan con mantequilla.
- A media maana: 1 fruta (pltano, manzana, pera, lima)
- Almuerzo: 1 plato de sopa de verduras con pechuga de
pollo sancochado + arroz con frijol panamito y carne de res
-

o pollo + limonada + ensalada.

Cena: Consume lo mismo que el almuerzo pero en menor
cantidad.

vii. INMUNIZACIONES:
BCG (RN):
HVB (RN):
Antipolio:
1 dosis:
2 Dosis:
3 Dosis:
Pentavalente: 1 Dosis:
2 Dosis:
3 Dosis:
Influenza:
1 Dosis:
2 Dosis:
Neumococo: 1 Dosis:
2 Dosis:
3 Dosis:
Rotavirus:
1 Dosis:
2 Dosis:

09-11-2011
09-11-2011
10-01-2012 (2m)
10-03-2012 (4m)
16-05-2012 (6m)
10-01-2012
10-03-2012
16-05-2012
15-08-2012
26-09-2012
11-04-2012 (3m)
10-07-2012 (5m)
05-04-2013 (12m)
10-01-2012 (2m)
10-03-2012 (4m)

7. HISTORIA FAMILIAR
A. PADRES:
i. Madre: Sandra Maldonado Cabos Maln de 20 aos con secundaria
completa, ama de casa y aparentemente sana.
ii. Padre: De 21 aos con secundaria completa, taxista y aparentemente sano.
iii. Hermanos: No tiene.
B. ENFERMEDADES FAMILIARES Y HEREDITARIAS: Ta materna y abuela
asmtica.
C. TOXICOMANIAS:

Niega

D. PERSONALIDAD DE LOS PADRES: Madre: Amable, responde las preguntas

amablemente, se muestra cariosa con su hijo. Reaccin hacia quien interroga:
Predispuesta a responder todas las preguntas de forma amable. Padre: Ausente
8. HISTORIA SOCIAL Y ECONMICA
Ambos padres conviven juntos en vivienda de la abuela del paciente. Ingreso aproximado
mensual total de 500 soles. Buenas relaciones interpersonales. Vivienda de material noble,
duermen los tres en una sola habitacin; saneamiento bsico completo: luz, agua todo el
da, desage, cocina a gas, recojo de basura todos los das por la noche. Cran 2 perros los
cuales por el da pasean por toda la vivienda teniendo contacto con el paciente y por las
noches duerme en el patio, tienen sus vacunas completas.