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Artrite reumatoide: un fattore di rischio per la trombosi venosa profonda

dopo
protesi totale di ginocchio? Studio comparativo con osteoartrosi

Estratto
Sfondo. I recenti progressi nella comprensione del sangue
processi di coagulazione favoriscono una base infiammatori infl per trombotica
eventi. In questo studio, il rischio di trombosi dopo il totale del ginocchio
artroplastica (PTG) stata valutata e confrontata tra
pazienti con artrite reumatoide (RA) e quelli con osteoartrite
(OA).
Metodi. Soggetti costituiti 199 pazienti (238 ginocchia) con
RA e 156 pazienti (169 ginocchia) con OA. Serum D-dimero
livelli sono stati misurati prima e dopo l'operazione. Lowdose
eparina non frazionata stato dato per 7 giorni in cui i pazienti
aveva una storia di precedente tromboembolismo venoso o ha avuto un
Livello di D-dimero o 10 mg / ml di D-dimero nel giorno post-operatorio
1. Doppler (DUS) stata eseguita di routine
prima dell'intervento e il giorno postoperatorio (POD), 7 per la diagnosi
una trombosi venosa profonda (TVP).
Risultati. Livelli di D-dimero in POD 0, 1, e 7 sono stati, rispettivamente,
4.6, 37.2, e 11.2 mg / ml per RA e 1.8, 42.3, e
13,6 mcg / ml per OA. L'incidenza di DUS-confi rmed TVP
era 20,6% nel gruppo RA e del 43,2% nel gruppo OA,
indicando una maggiore incidenza di TVP postoperatoria in
OA pazienti (P <0,001). interessante notare che quando i pazienti che assumono
farmaci infiammatori antiinfl non steroidei (FANS) o di quelli> 65
anni di et sono stati esclusi, l'incidenza di TVP era comparabile
nel RA e gruppi di OA. sintomatico polmonare

embolia e trombosi venosa profonda si verificato in due e uno pazienti con


OA e
in uno e due pazienti affetti da AR, rispettivamente, con un post-dimissione
TVP incluso in ogni gruppo.
Conclusioni. Il presente studio ha rivelato che l'incidenza
di TVP seguente PTG risultava essere significativamente inferiore nei pazienti con AR
rispetto a quelli con OA. Tuttavia, quando i pazienti erano
abbinati per et e uso di FANS, l'incidenza di TVP era
equivalente nei due gruppi. Tali scoperte, possono permetterci di
riconsiderare un regime profilattico di tromboembolia venosa
in pazienti con AR.

introduzione
Il tromboembolismo venoso (TEV) una potenzialmente pericolosi per la vita
complicazione in pazienti sottoposti totale
artroplastica dell'anca (THA) o di protesi totale di ginocchio
(PTG). VTE incorpora clinicamente segni e sintomi
di due interconnessi ma distinti quadri clinici:
trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare
(PE). Il settimo American College of Chest Physicians
(ACCP) le linee guida per la TEV, 1 che sono ampiamente
linee guida evidence-based accolto per quanto riguarda l'uso
profilassi del TEV, defi nire THA e TKA come aventi
il pi alto rischio di tromboembolismo venoso postoperatorio. L'incidenza di
VTE stato finora considerato inferiore in Giappone che in
Europa o in Nord America, e la TEV stata sottodiagnosticata
e undertreated nel corso degli ultimi tre decenni.
Tuttavia, l'incidenza in aumento e ha
raggiunto il 22,6% per la PTA e 48,6% per le PTG, 2 con conseguente

in una maggiore consapevolezza della necessit di profilassi del TEV


nei paesi asiatici.
Ad oggi, diversi fattori di rischio che predispongono a VTE avere
identifi ca e pu essere applicato alla proiezione di
pazienti per il rischio aumentato di TEV prima di surgery.3 Questi
fattori comprovati comprendono insufficienza cardiaca, obesit, et
> 75 anni, storia di tromboembolismo venoso, vene varicose nella parte inferiore
estremit, e la terapia estrogenica, che includono anche
alcuni stati infiammatori infl, ad esempio alcune neoplasie, 4,5
infl malattie intestinali infiammatori, 6,7 e septicemia.8, 9
Allo stato attuale, artroplastica un chirurgica promettente
d'intervento applicabile a pazienti con varie infl infiammatori
artriti, come l'artrite reumatoide (RA),
spondilite anchilosante e artrite psoriasica. anzi,
queste artriti infiammatori infl rappresentano un sostanziale
proporzione delle ragioni principali per l'esecuzione congiunta
artroplastica. Tuttavia, se infl artrite infiammatori
un potenziale candidato predisponendo i pazienti a postoperatorio
TEV rimane controverso.
Infatti, i risultati contraddittori sulla associazione
tra RA e TEV sono stati riportati in letteratura
I principali scenari di supporto trombosi accelerata
nei pazienti affetti da AR mostrano che l' artrite reumatoide attiva
ipercoagulabilit con ridotta fi brinolysis10 ed elevato
livelli di autoanticorpi come anti- cardiolipina
anticorpi e anti- fosfolipidi antibodies.11 - 13 Per contro ,
rapporti che sostengono un rischio trombotico pi basso in
Pazienti con AR hanno notato che la somministrazione frequente
di farmaci infiammatori antiinfl non steroidei (FANS ) ,

pi giovane di et, e l'indice di massa corporea pi basso


( BMI ) nei pazienti del RA pu diminuire l' incidenza di
VTE.14 - 16 Il presente studio ha valutato e confrontato
rischio trombotico dopo PTG tra i pazienti con AR
e quelli con noninfl infiammatori artrite, artrosi
( OA ) , di chiarire se RA rappresenta una predisponente
fattore da VTE seguente artroprotesi .
Materiali e metodi
Le caratteristiche dei pazienti
Una serie consecutiva di 425 ginocchia da 373 pazienti che
sottoposti primaria PTG tra ottobre 2003 e
Giugno 2007 sono stati arruolati . Tra questi, 18 ginocchia di
18 pazienti sono stati esclusi dallo studio per il seguente
ragioni : la profilassi anticoagulante stata controindicata
in otto pazienti per la presenza di alte
rischio di sanguinamento o di insufficienza renale ; tre si rifiutarono di routine
terapia anticoagulante , e sette rifiutato postoperatorio
prove di laboratorio su una base di routine come richiesto dalla
il protocollo di studio . Come risultato , il gruppo comprendeva RA
238 ginocchia di 199 pazienti , e il gruppo OA costituiti
169 ginocchia di 156 pazienti .
Caratteristiche demografiche dei pazienti nei due gruppi
sono mostrati nella Tabella 1 . L'et media al momento della PTG
era 59,9 anni (range 25-84 anni ) nel gruppo RA e
74,2 anni (range 40-88 anni ) nel gruppo OA . gli
rischio di TEV in ogni paziente stato valutato singolarmente
in base alla presenza di fattori di rischio provati , come segue :
insufficienza cardiaca , obesit (BMI 30), et > 75 anni ; storia
di TEV ; varici degli arti inferiori , l'uso di

terapia estrogenica , l'uso di warfarin ; specifi che condizioni di malattia


tra cui il diabete mellito , neoplasie , e infl infiammatori
malattia intestinale . Il numero medio di fattori di rischio
per paziente stato 1,06 per il gruppo RA e 1,79 per l'
Gruppo OA , indicando un signifi cativamente pi elevato rischio di TEV in
il gruppo OA che nel gruppo RA .
Come le propriet reologiche del sangue sono strettamente correlati alle
circolazione venosa e potenzialmente influenzare la suscettibilit
a VTE , livelli preoperatori di emoglobina ed ematocrito
sono stati misurati . I valori medi di emoglobina
e dell'ematocrito erano , rispettivamente , 12,3 g / dl e il 35,3%
nel gruppo OA e 11,3 g / dl e 32,5 % nel RA
gruppo . Non vi era alcuna differenza statisticamente tra l'
due gruppi (Tabella 1 ) .
Per quanto riguarda la somministrazione orale preoperatoria di
FANS , nel gruppo RA , 131 pazienti utilizzati FANS
tutti i giorni , 24 pazienti hanno usate su richiesta , e 44 pazienti
non usare i FANS . Al contrario , nel gruppo OA , 9
pazienti utilizzati FANS quotidianamente , 44 pazienti hanno usate su
domanda , e 103 pazienti non hanno utilizzato FANS . antitumorale
necrosis factor ( TNF) sono stati somministrati
a 16 pazienti nel gruppo RA ( etanercept ,
n = 4; iximab infl , n = 12) e nessun paziente nel OA
gruppo .
Come l'et del paziente , indice di massa corporea , la frequenza di uso di FANS , e
numero di fattori di rischio , al momento della PTG differiva significativamente
cativamente tra la RA e OA gruppi (Tabella 1 ) ,
pazienti che assumono FANS e quelli 65 anni di et
sono stati esclusi da ogni gruppo , e analisi statistiche

state eseguite nuovamente . Tali esclusioni sono state fatte


perch l'uso di FANS e l'et del paziente riferito
influenzare l'incidenza di VTE.16 dati demografici per la
due gruppi dopo queste regolazioni sono state fatte sono
mostrato in Tabella 2 .
Lo studio stato approvato dal umano istituzionale
comitato di ricerca soggettiva , e il consenso informato
stato ottenuto da tutti i pazienti coinvolti nella
studio .
protocollo antitrombotico
Livelli di D-dimero sierici sono stati misurati su postoperatorio
giorni ( POD ) 0 , 1 , e 7. Quando i pazienti mostravano una Ddimer
livello di 10 mg / ml il POD 1 , a basso dosaggio non frazionata
eparina ( LDUH ) ( 5000 unit ) stato dato
per via sottocutanea tre volte al giorno da 2 a POD POD
8 . Una dose equivalente di LDUH stato dato a alto rischio
pazienti con entrambi una storia di tromboembolismo venoso precedente o tre
fattori di rischio o di pi .
Doppler (DUS) stata eseguita di routine
in tutti i pazienti prima dell'intervento e il POD 7 per
diagnosi di TVP . Warfarin stato somministrato oralmente ai
pazienti con DUS- confi rmed TVP , a partire dal POD 7
e proseguendo per 3 mesi . I pazienti sono stati seguiti per
TEV sintomatico fino 3 mesi dopo la PTG .
Complicanze emorragiche sono state registrate come descritto
previously.17 Erano classifi cata come " importante " se clinicamente
palese ( sanguinamento clinicamente evidente o segni e / o sintomi
suggeriscono sanguinamento con confi rmatory di imaging
studi come l'ecografia o tomografia computerizzata)

e risponde ad uno o pi dei seguenti criteri :


coinvolgimento di un sito critico ( intracranico , retroperitoneale ,
intraspinal , intraarticolare , gastrointestinali , pericardio) ;
sanguinamento indice 2,0 ( calcolato come la linea di base
livello di emoglobina , in grammi / litro , meno l' emoglobina
livello al termine del trattamento pi il numero di unit
di globuli rossi concentrati o sangue intero trasfusione) ;
necessit di intervento medico o chirurgico ; fatale
sanguinamento .
L'analisi statistica
I gruppi di RA e OA con e senza regolazione
per l'et e l'uso di FANS sono stati confrontati per quanto segue :
et, indice di massa corporea , frequenza di uso di FANS ; incidenza di DUSconfi
rmed TVP asintomatica ; incidenza di sintomatica
TVP o EP ; incidenza di complicanze emorragiche ; tasso
di uso LDUH , e livelli di D -dimero nel siero su POD 0 , 1 ,
e 7 . Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando Student
t-test per variabili continue e un 2 emergenza
tabella per i valori dicotomici . P <0.05 stato
considerato sopraelevazione statisticamente signifi .
risultati
Naturalmente il tempo di cambiamenti nei livelli di D-dimero nel siero
I livelli sierici di D - dimero in POD 0 , 1 , e 7 sono stati,
rispettivamente, di 4.6 0.51 , 37.2 2.6 e 11.2 0.46 mg / ml
per RA e 1.8 0.41 , 42.3 5.5 e 13.6 1.2 mg / ml
per OA ( Fig. 1) . Livelli di D -dimero sierici erano cos signifi significativamente pi alto nel gruppo RA rispetto al gruppo OA
prima dell'intervento ( P <0.05 ) , mentre i corsi tempo simile
di D - dimero livelli sono stati osservati per i due gruppi dopo l'intervento ,

sebbene tendente leggermente superiori nella


Gruppo OA rispetto al gruppo RA .
Incidenza di TEV
Preoperatoria , DUS- confi rmed TVP stato trovato in 21
pazienti ( 8,8% ) nel gruppo RA e 19 pazienti ( 11,2% )
nel gruppo OA , senza alcuna differenza signifi sopraelevazione tra
gruppi (Tabella 3) . Sul POD 7 , l'incidenza di DUSconfi
rmed TVP era del 20,6% nel gruppo RA e del 43,2 %
nel gruppo OA , indicando pi frequente TVP nella
presenza di OA che in RA ( P <0,001) . TVP prossimale
era identifi ca otto pazienti affetti da AR ( 3,3 % ) e sette
Pazienti con OA ( 4,1 % ) , senza mostrare alcun signifi differenza Cant.
Tutti i pazienti erano disponibili per il follow- up per 3 mesi
dopo la PTG e sono stati controllati per lo sviluppo di sintomatica
VTE . Nel corso della RST fi 3 mesi dopo PTG ,
EP sintomatica stato trovato in due pazienti in OA
gruppo e un paziente nel gruppo RA , e sintomatica
TVP stato trovato in due pazienti nel gruppo RA
e un paziente nel gruppo OA , tra cui un caso di
TVP post-dimissione in ogni gruppo .
Secondo la letteratura esistente relativa alle comparativa
analisi del rischio di trombosi venosa profonda fra RA e OA , il
incidenza di TVP stato considerato basso per RA
pazienti potenzialmente causa della somministrazione frequente
di FANS e di distribuzione di et pi giovane tra i
pazienti con RA.16 I pazienti che usano antinfiammatori non steroidei o che sono stati
Tabella 3 . Incidenza di TEV e complicanze emorragiche entro fi primi 3 mesi dopo PTG
parametro
Tutti i pazienti

I pazienti abbinati per et e


FANS non - uso
RA ( n = 238 ) OA ( n = 169 ) RA ( n = 42 ) OA ( n = 102 )
TVP asintomatica ( n. delle ginocchia )
Preoperatoria 21 ( 8,8% ) 19 ( 11,7% ) 4 ( 9,5% ) 10 ( 9,8% )
Postoperatoria giorno 7 49 ( 20,6% ) * 73 ( 43.2 % ) 16 ( 38.1 % ) 43 ( 42.2 % )
TVP prossimale 8 ( 3,3 % ) 7 ( 4,1% ) 2 ( 4,8% ) 4 ( 3,9% )
TVP sintomatica (n di ginocchio )
Ospedaliera 1 0 0 0
Dopo la dimissione 1 1 1 1
EP sintomatica (n di ginocchia) 1 2 0 1
Uso LDUH ( % ) 67,7 72,5 78,6 72,5
Sanguinamento maggiore ( n. delle ginocchia ) 1 2 0 1
VTE , tromboembolismo venoso , PTG , protesi totale di ginocchio ; DVT , trombosi
venosa profonda , PE , embolia polmonare ; LDUH , a basso dosaggio
eparina non frazionata
* P <0,001 , RA vs OA
Fig . 1 . Naturalmente il tempo dei livelli di D-dimero nel plasma dopo il totale del
ginocchio
artroplastica . I dati sono espressi come media deviazione standard.
Preoperatoria . , Preoperatoria. * P <0.05 , l'artrite reumatoide (RA ) vs
osteoartrite ( OA )
Y. Niki et al . Studio comparativo di TVP in RA e OA 61
65 anni di et sono stati pertanto esclusi da ogni
gruppo di regolare i dati anagrafici del paziente tra
gruppi e chiarire gli effetti precisi del cronico
ammation infl di RA sullo sviluppo di TEV . dopo
questo adeguamento , senza differenze signifi cativo erano identifi
ndr tra la RA e OA gruppi per quanto riguarda l'et, il sesso ,
BMI , o il numero di preesistenti fattori di rischio per TEV

( Tabella 2 ) .
interessante notare , l'incidenza di TVP era 38,1 % per
RA e il 42,2 % per l'OA dopo le rettifiche , suggerendo
che l'incidenza di TVP era simile nei due
gruppi , quindi, RA s non sembra rappresentare un
Fattore predisponente per la TVP . Inoltre , per quanto riguarda
TEV sintomatico , l'incidenza di EP e TVP sono state
non signifi cativamente differente ( Tabella 3 ) .
Circa il 70 % dei pazienti nel nostro TKA
serie ha ricevuto LDUH durante il decorso post-operatorio
secondo il nostro protocollo di screening della terapia anticoagulante
terapia ( Tabella 3 ) . Le principali complicanze emorragiche durante
Amministrazione LDUH sono stati osservati in due pazienti con
OA ( sanguinamento gastrointestinale , n = 1; sito chirurgico sanguinamento ,
n = 1) e un paziente con artrite reumatoide ( gastrointestinale
sanguinamento ) .
discussione
Come protesi totali comuni, come PTG e PTA ,
stanno diventando interventi chirurgici promettenti per il trattamento di
distruzione articolare associato con RA e relativo
artropatie infiammatori infl , le questioni importanti che attendono l'
pazienti sottoposti ad artroplastica totale sono sempre pi
evidenziato , tra TEV postoperatorio . TKA
e THA stato defi nito come portare il pi alto
rischi tromboembolici in base alle prove raccolte ,
come ad esempio il nding fi che l'incidenza di TVP
dopo artroplastica pu raggiungere il 50 % , e fatale PE
si verifica nell'1% -6 % senza thromboprophylaxis.18 Questi
i dati sono stati ricavati prevalentemente da pazienti

con OA , tuttavia, e il tromboembolica preciso


rischio in pazienti con AR rimane poco chiaro .
Ad oggi, alcuni studi si occupano di post-operatorio
Rischio di TEV in pazienti con AR hanno documentato che la
incidenza di TVP 3-10 volte pi bassa nei pazienti con
RA rispetto ai pazienti con OA.14 , 15 Un'altra retrospettiva
studio l'incidenza di TEV post-dimissione dopo congiunta
artroplastica ha riferito che solo 1 su 103 pazienti con
RA sviluppato trombosi venosa profonda sintomatica nel corso di 1 anno
follow - up.16 Questi studi sono giunti alla conclusione identica
che la diminuita incidenza di TEV sintomatico
in pazienti con AR attribuibile ad un uso frequente
di FANS con l' attivit antiaggregante piastrinica risultante .
Tuttavia, questi studi sembrano includere le seguenti
svantaggi : ( 1 ) gli studi non erano prospettici indagini ;
( 2) gli studi si sono concentrati solo su sintomatica
VTE e non ha incluso tromboembolismo venoso asintomatico , e (3 )
gli effetti precisi del ammation infl cronica in RA
sullo sviluppo di TEV non fosse chiarimento ed, come la maggior parte RA
pazienti utilizzati FANS preoperatoria . il presente
studiare quindi prospetticamente studiato l' incidenza
di TVP sia sintomatica e asintomatica nei pazienti
con AR in fase di PTG , con particolare enfasi sulla
confronto tra pazienti con AR e OA , nessuno
dei quali stavano usando i FANS .
Secondo i risultati di tutti i pazienti arruolati ,
pazienti con AR visualizzati signifi cativamente superiore D- dimero
livelli pre-operatorio , rifl ette accelerato fi formazione Brin
e fi brinolysis nella fase preoperatoria causa

costitutiva ammation infl . Viceversa , postoperatorio


Livelli di D -dimero non erano signifi cativamente differenti tra
pazienti con AR e OA . Come previsto, l'incidenza
di DUS- confi rmed TVP sul POD 7 in pazienti con OA
era il doppio di quello in pazienti con AR , potenzialmente causa
nella nostra serie RA circa il 78 % dei pazienti era
FANS somministrati per via orale , sia pre -to dopo l'intervento.
interessante notare che quando i pazienti che assumono FANS
o 65 anni di et sono stati esclusi , l'incidenza di
DUS- confi rmed TVP stata paragonabile tra il
RA e gruppi di OA . Sia infl infiammatori cronici
malattie come RA sono associati allo sviluppo
di tromboembolismo venoso dopo artroplastica resta quindi
controverso .
Storicamente , infl ammation ha avuto poco a che fare con
la risposta di coagulazione , e una visione tradizionale era
che la via di coagulazione del sangue viene semplicemente innescato
quando fattore tissutale derivato dalla superficie cellulare di leucociti ,
in particolare monociti , viene a contatto con
fattore VII / VIIa nella blood.19 , 20 Negli anni 1990,
tuttavia, il quadro cambiato in luce delle nuove osservazioni
che infl mediatori infiammatori quali endotossine ,
fattore di necrosi tumorale - ( TNF - ) e CD40 ligando gioco
ruoli cruciali nella attivazione del tessuto factor.21 -23 Recenti
studi supportano una base infiammatori infl per il sangue
processo di coagulazione , condizioni infiammatori infl 24 e cronica
pu spostare l'equilibrio emostatico per favorire l'attivazione
della coagulazione , come stato documentato clinicamente
in infl malattie intestinali infiammatori tra cui ulcerosa

colite e Crohn disease.6 , 7 Anche se il pi noto


scenario di infl ammation indotta ipercoagulazione
l'induzione del fattore tissutale , altri meccanismi possibili
pu essere considerato , inclusa la compromissione della
proteina C anticoagulante percorso da down-regolazione
l' espressione di cellule endoteliali e trombomodulina
proteina C recettore sulle cellule endoteliali, 25,26 e up- regolazione
livelli di plasminogeno ( PAI ) -1
e la successiva compromissione della capacit di rimuovere trombi
( vale a dire, fi brinolysis ) .27 Montaggio evidenza ha dimostrato elevata
livelli di TNF - e PAI - 1 in pazienti con RA , 28,29
e questi pazienti sono inclini a complicazioni trombotiche
dopo artroplastica . Tuttavia, secondo l'
62 Y. Niki et al . Studio comparativo di TVP in RA e OA
presente studio , l'incidenza di TEV dopo PTG fondamentalmente
equivalente tra AR e pazienti con OA , nonostante
la standardizzazione dei fattori di rischio per TEV nei due
gruppi. Allo stato attuale , riteniamo che questi inaspettato
risultati possono essere spiegati dal fatto che (1) la ammation infl
di RA pu essere strettamente controllato utilizzando anti- TNF
inibitori e ( 2) il pre e post operatorio C -reattiva
proteine ( CRP) i livelli dei pazienti RA sono stati regolati
a livelli simili a quelli dei pazienti con OA ( Tabelle 1, 2 ) .
Come livelli di emoglobina ed ematocrito tendono ad essere bassa
in pazienti con AR , reologia del sangue non deve essere trascurato
per quanto riguarda TVP patogenesi quando si considera
Rischio di TVP in pazienti con artrite reumatoide . Tuttavia , se il sangue
reologia colpisce la suscettibilit di una paziente di post-operatorio
TVP rimane poco chiara , nonostante la stretta relazione

tra le propriet reologiche del sangue e la circolazione venosa.


I livelli di emoglobina ed ematocrito non appaiono
di essere stato defi nito come fattori di rischio per la TVP nel precedente
studies.30 , 31 Il presente studio , tuttavia , non poteva ignorare
l' infl uenza di questi due parametri , come valori
tendevano ad essere pi basso nei pazienti con artrite reumatoide che in pazienti con
OA
e non potrebbe essere abbinato durante i confronti di RA
e OA . Sia reologia del sangue rappresenta un'alternativa
eziologia per la TVP un potenziale soggetto per il futuro
studi .
Nella nostra serie TKA , l'incidenza globale di DUSconfi
rmed TVP era del 20,6% nel gruppo RA e del 43,2 %
nel gruppo OA , indicando un'incidenza molto pi bassa
della TVP postoperatoria nei pazienti con artrite reumatoide . Uno studio recente
ha mostrato che l'incidenza di TEV sintomatico in
pazienti con AR in fase di artroplastica stata bassa
grazie alla somministrazione giornaliera di FANS , 16 di supporto
le attuali scoperte, alcune . Anche se rischio TVP inferiore nella
RA attribuibile alla giovane et e la frequenza pi alta
utilizzo di FANS al momento della TKA - piuttosto
rispetto alla malattia stessa - i chirurghi dovrebbero prestare
attenzione all'uso profilattico di terapie anticoagulanti
per gli eventi tromboembolici dopo PTG in pazienti
con RA .
Infine , le nostre scoperte, alcune devono prendere in considerazione
tre principali limiti di questo studio . Prima , un multiplo
analisi di regressione avrebbe dovuto essere utilizzata per analizzare
gli effetti di tutte le variabili indipendenti come potenziale rischio

fattori di TEV . Tuttavia, nella nostra coorte , LDUH era


somministrato solo ai pazienti con aumentato rischio di
VTE sulla base di valutazioni della loro rischio preoperatorio
punteggio o il loro livello di D - dimero , che ha creato un bias
riferimento alla indicazione per la terapia anticoagulante dopo
PTG nella nostra coorte . Poich l'utilizzo della terapia anticoagulante
considerato il fattore pi critico infl uencing l'
incidenza di TEV , inutile analizzare i fattori di rischio
di TEV in questa coorte . Infatti, quando un multiplo stepwise
analisi di regressione lineare stata eseguita in questa coorte ,
uso di LDUH era paradossalmente defi nito come un signifi cativo
fattore di rischio di TEV con il maggior rapporto di probabilit perch
LDUH stato utilizzato in pazienti con un alto TEV
punteggio.
In secondo luogo, gli effetti precisi di FANS sull'incidenza
di TEV seguente PTG rimane poco chiaro come il
presente studio non ha rm direttamente confi se il
ridotta incidenza di TEV in pazienti con AR stata attribuita
di frequente somministrazione di FANS o il
malattia stessa . I pazienti devono essere randomizzati a utilizzare
di FANS prima dell'intervento in entrambi RA e OA coorti ,
che un potenziale oggetto di studi futuri .
In terzo luogo , perch un gruppo investigativo ha riferito che
uso di steroidi orale uno dei fattori di rischio per postoperatoria
VTE , 32 avremmo chiarito se steroidi
utilizzare influenzato l'incidenza di TEV nella nostra coorte .
Tuttavia, il tipo , il dosaggio e la durata di uso di steroidi
variava notevolmente da caso a caso , e la rete
uso di steroidi non poteva essere spiegato con steroidi quotidiano

dosaggio al momento dell'esame . Ulteriori studi ,


tra cui uno studio randomizzato controllato , l'uso di
FANS o steroidi in grandi coorti di pazienti con AR sono
necessarie in modo che possiamo capire meglio la vera grandezza
del rischio di TEV dopo PTG in pazienti con AR .
Gli autori non hanno ricevuto e non riceveranno alcun benefi
o finanziamenti da qualsiasi parte commerciale legata direttamente o indirettamente
per l'argomento di questo articolo .

gzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzs
d
discussione
Come protesi totali comuni, come PTG e PTA ,
stanno diventando interventi chirurgici promettenti per il trattamento di
distruzione articolare associato con RA e relativo
artropatie infiammatori infl , le questioni importanti che attendono l'
pazienti sottoposti ad artroplastica totale sono sempre pi
evidenziato , tra TEV postoperatorio . TKA
e THA stato defi nito come portare il pi alto
rischi tromboembolici in base alle prove raccolte ,
come ad esempio il nding fi che l'incidenza di TVP
dopo artroplastica pu raggiungere il 50 % , e fatale PE
si verifica nell'1% -6 % senza thromboprophylaxis.18 Questi
i dati sono stati ricavati prevalentemente da pazienti
con OA , tuttavia, e il tromboembolica preciso
rischio in pazienti con AR rimane poco chiaro .
Ad oggi, alcuni studi si occupano di post-operatorio
Rischio di TEV in pazienti con AR hanno documentato che la
incidenza di TVP 3-10 volte pi bassa nei pazienti con

RA rispetto ai pazienti con OA.14 , 15 Un'altra retrospettiva


studio l'incidenza di TEV post-dimissione dopo congiunta
artroplastica ha riferito che solo 1 su 103 pazienti con
RA sviluppato trombosi venosa profonda sintomatica nel corso di 1 anno
follow - up.16 Questi studi sono giunti alla conclusione identica
che la diminuita incidenza di TEV sintomatico
in pazienti con AR attribuibile ad un uso frequente
di FANS con l' attivit antiaggregante piastrinica risultante .
Tuttavia, questi studi sembrano includere le seguenti
svantaggi : ( 1 ) gli studi non erano prospettici indagini ;
( 2) gli studi si sono concentrati solo su sintomatica
VTE e non ha incluso tromboembolismo venoso asintomatico , e (3 )
gli effetti precisi del ammation infl cronica in RA
sullo sviluppo di TEV non fosse chiarimento ed, come la maggior parte RA
pazienti utilizzati FANS preoperatoria . il presente
studiare quindi prospetticamente studiato l' incidenza
di TVP sia sintomatica e asintomatica nei pazienti
con AR in fase di PTG , con particolare enfasi sulla
confronto tra pazienti con AR e OA , nessuno
dei quali stavano usando i FANS .
Secondo i risultati di tutti i pazienti arruolati ,
pazienti con AR visualizzati signifi cativamente superiore D- dimero
livelli pre-operatorio , rifl ette accelerato fi formazione Brin
e fi brinolysis nella fase preoperatoria causa
costitutiva ammation infl . Viceversa , postoperatorio
Livelli di D -dimero non erano signifi cativamente differenti tra
pazienti con AR e OA . Come previsto, l'incidenza
di DUS- confi rmed TVP sul POD 7 in pazienti con OA
era il doppio di quello in pazienti con AR , potenzialmente causa

nella nostra serie RA circa il 78 % dei pazienti era


FANS somministrati per via orale , sia pre -to dopo l'intervento.
interessante notare che quando i pazienti che assumono FANS
o 65 anni di et sono stati esclusi , l'incidenza di
DUS- confi rmed TVP stata paragonabile tra il
RA e gruppi di OA . Sia infl infiammatori cronici
malattie come RA sono associati allo sviluppo
di tromboembolismo venoso dopo artroplastica resta quindi
controverso .
Storicamente , infl ammation ha avuto poco a che fare con
la risposta di coagulazione , e una visione tradizionale era
che la via di coagulazione del sangue viene semplicemente innescato
quando fattore tissutale derivato dalla superficie cellulare di leucociti ,
in particolare monociti , viene a contatto con
fattore VII / VIIa nella blood.19 , 20 Negli anni 1990,
tuttavia, il quadro cambiato in luce delle nuove osservazioni
che infl mediatori infiammatori quali endotossine ,
fattore di necrosi tumorale - ( TNF - ) e CD40 ligando gioco
ruoli cruciali nella attivazione del tessuto factor.21 -23 Recenti
studi supportano una base infiammatori infl per il sangue
processo di coagulazione , condizioni infiammatori infl 24 e cronica
pu spostare l'equilibrio emostatico per favorire l'attivazione
della coagulazione , come stato documentato clinicamente
in infl malattie intestinali infiammatori tra cui ulcerosa
colite e Crohn disease.6 , 7 Anche se il pi noto
scenario di infl ammation indotta ipercoagulazione
l'induzione del fattore tissutale , altri meccanismi possibili
pu essere considerato , inclusa la compromissione della
proteina C anticoagulante percorso da down-regolazione

l' espressione di cellule endoteliali e trombomodulina


proteina C recettore sulle cellule endoteliali, 25,26 e up- regolazione
livelli di plasminogeno ( PAI ) -1
e la successiva compromissione della capacit di rimuovere trombi
( vale a dire, fi brinolysis ) .27 Montaggio evidenza ha dimostrato elevata
livelli di TNF - e PAI - 1 in pazienti con RA , 28,29
e questi pazienti sono inclini a complicazioni trombotiche
dopo artroplastica . Tuttavia, secondo l'
62 Y. Niki et al . Studio comparativo di TVP in RA e OA
presente studio , l'incidenza di TEV dopo PTG fondamentalmente
equivalente tra AR e pazienti con OA , nonostante
la standardizzazione dei fattori di rischio per TEV nei due
gruppi. Allo stato attuale , riteniamo che questi inaspettato
risultati possono essere spiegati dal fatto che (1) la ammation infl
di RA pu essere strettamente controllato utilizzando anti- TNF
inibitori e ( 2) il pre e post operatorio C -reattiva
proteine ( CRP) i livelli dei pazienti RA sono stati regolati
a livelli simili a quelli dei pazienti con OA ( Tabelle 1, 2 ) .
Come livelli di emoglobina ed ematocrito tendono ad essere bassa
in pazienti con AR , reologia del sangue non deve essere trascurato
per quanto riguarda TVP patogenesi quando si considera
Rischio di TVP in pazienti con artrite reumatoide . Tuttavia , se il sangue
reologia colpisce la suscettibilit di una paziente di post-operatorio
TVP rimane poco chiara , nonostante la stretta relazione
tra le propriet reologiche del sangue e la circolazione venosa.
I livelli di emoglobina ed ematocrito non appaiono
di essere stato defi nito come fattori di rischio per la TVP nel precedente
studies.30 , 31 Il presente studio , tuttavia , non poteva ignorare
l' infl uenza di questi due parametri , come valori

tendevano ad essere pi basso nei pazienti con artrite reumatoide che in pazienti con
OA
e non potrebbe essere abbinato durante i confronti di RA
e OA . Sia reologia del sangue rappresenta un'alternativa
eziologia per la TVP un potenziale soggetto per il futuro
studi .
Nella nostra serie TKA , l'incidenza globale di DUSconfi
rmed TVP era del 20,6% nel gruppo RA e del 43,2 %
nel gruppo OA , indicando un'incidenza molto pi bassa
della TVP postoperatoria nei pazienti con artrite reumatoide . Uno studio recente
ha mostrato che l'incidenza di TEV sintomatico in
pazienti con AR in fase di artroplastica stata bassa
grazie alla somministrazione giornaliera di FANS , 16 di supporto
le attuali scoperte, alcune . Anche se rischio TVP inferiore nella
RA attribuibile alla giovane et e la frequenza pi alta
utilizzo di FANS al momento della TKA - piuttosto
rispetto alla malattia stessa - i chirurghi dovrebbero prestare
attenzione all'uso profilattico di terapie anticoagulanti
per gli eventi tromboembolici dopo PTG in pazienti
con RA .
Infine , le nostre scoperte, alcune devono prendere in considerazione
tre principali limiti di questo studio . Prima , un multiplo
analisi di regressione avrebbe dovuto essere utilizzata per analizzare
gli effetti di tutte le variabili indipendenti come potenziale rischio
fattori di TEV . Tuttavia, nella nostra coorte , LDUH era
somministrato solo ai pazienti con aumentato rischio di
VTE sulla base di valutazioni della loro rischio preoperatorio
punteggio o il loro livello di D - dimero , che ha creato un bias
riferimento alla indicazione per la terapia anticoagulante dopo

PTG nella nostra coorte . Poich l'utilizzo della terapia anticoagulante


considerato il fattore pi critico infl uencing l'
incidenza di TEV , inutile analizzare i fattori di rischio
di TEV in questa coorte . Infatti, quando un multiplo stepwise
analisi di regressione lineare stata eseguita in questa coorte ,
uso di LDUH era paradossalmente defi nito come un signifi cativo
fattore di rischio di TEV con il maggior rapporto di probabilit perch
LDUH stato utilizzato in pazienti con un alto TEV
punteggio.
In secondo luogo, gli effetti precisi di FANS sull'incidenza
di TEV seguente PTG rimane poco chiaro come il
presente studio non ha rm direttamente confi se il
ridotta incidenza di TEV in pazienti con AR stata attribuita
di frequente somministrazione di FANS o il
malattia stessa . I pazienti devono essere randomizzati a utilizzare
di FANS prima dell'intervento in entrambi RA e OA coorti ,
che un potenziale oggetto di studi futuri .
In terzo luogo , perch un gruppo investigativo ha riferito che
uso di steroidi orale uno dei fattori di rischio per postoperatoria
VTE , 32 avremmo chiarito se steroidi
utilizzare influenzato l'incidenza di TEV nella nostra coorte .
Tuttavia, il tipo , il dosaggio e la durata di uso di steroidi
variava notevolmente da caso a caso , e la rete
uso di steroidi non poteva essere spiegato con steroidi quotidiano
dosaggio al momento dell'esame . Ulteriori studi ,
tra cui uno studio randomizzato controllato , l'uso di
FANS o steroidi in grandi coorti di pazienti con AR sono
necessarie in modo che possiamo capire meglio la vera grandezza
del rischio di TEV dopo PTG in pazienti con AR .

Gli autori non hanno ricevuto e non riceveranno alcun benefi


o finanziamenti da qualsiasi parte commerciale legata direttamente o indirettamente
per l'argomento di questo articolo .