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CONSTITUIO DO JRI:
ORIENTADOR:
2009
LISBOA
CONSTITUIO DO JRI:
ORIENTADOR:
2009
LISBOA
Agradecimentos
Ao Professor Doutor Jos Sales Lus, meu orientador de estgio, pela disponibilidade e
generosidade que sempre demonstrou, e pela grande referncia de conhecimentos acadmicos
que para mim.
Ao Dr. Miguel Carreira, pela sua conduta como Mdico Veterinrio, que se tornou uma
importante referncia na minha formao, pela sua generosidade na partilha dos seus
conhecimentos cientficos e pela pacincia que sempre demonstrou.
s Professoras Doutoras Manuela Rodeia Niza, Lusa Mateus, Esmeralda Delgado, e aos
Drs.(as) Ana Guerra, Ana Mafalda Loureno, Ana Marques Vieira, Ana Murta, Ana Santana,
Cristina Almeida, Gonalo Vicente, Ivone Costa, Joana Ferreira Gomes, Joana Pontes, Jos
Miguel Novo de Matos, Lisa Alves, Lisa Mestrinho, Maria Alexandra Basso, Nuno Flix,
Oscar Gamboa, Ricardo Marques, Sandra Jesus, Sofia Mouro, Teresa Abrantes, pela
dedicao e empenho que depositaram na minha formao desde muito antes do incio do
meu estgio curricular, e por nunca me deixarem ficar aqum das minhas capacidades.
Agradeo-lhes tambm por me terem demonstrado que a clnica de pequenos animais a
profisso mais gratificante que poderia abraar.
Aos auxiliares Filipa Fernandes, Joana Pereira, Carla Pardal, Hortense, Carla Silva, Rogrio,
Fernando Russo, Tnia Sobral, Rita Costa e Anita, pelo seu apoio e ajuda preciosas.
Ao Joo Vasco, minha famlia, e aos meus amigos, pelo apoio incondicional.
Palavras-chave: ruptura ligamento cruzado cranial, LCCr, candeo, cirurgia, tibial tuberosity advancement,
tcnica extra-capsular, tcnica intra-capsular, estabilidade dinmica, DDA
iii
Key-words: cranial cruciate ligament rupture, CrCLR, dog, surgery, tibial tuberosity advancement, extracapsular technique, intra-capsular technique, dynamic stability, DJD
ndice Geral
Agradecimentos ........................................................................................................................... i
Resumo ......................................................................................................................................iii
Abstract ....................................................................................................................................... v
Lista de Figuras ........................................................................................................................ ix
Lista de Tabelas .......................................................................................................................... x
Lista de Grficos ........................................................................................................................ xi
Lista de Abreviaturas e Siglas .................................................................................................. xii
I. Introduo ........................................................................................................................... 1
II. Relatrio das actividades desenvolvidas no perodo de estgio curricular ......................... 3
III. Ruptura de ligamento cruzado cranial em candeos Reviso bibliogrfica ...................... 7
1. Anatomia do joelho e fisiopatologia com relevncia clnica.......................................... 9
2. Epidemiologia e patognese ......................................................................................... 15
3. Diagnstico ................................................................................................................... 19
3.1. Apresentao clnica Histria, sinais e sintomas ................................................ 19
3.2. Exame fsico e ortopdico ..................................................................................... 20
3.3. Exames complementares de diagnstico ............................................................... 23
3.3.1. Radiografia ................................................................................................... 23
3.3.2. Artroscopia ................................................................................................... 23
3.3.3. Artrocentse ................................................................................................. 25
4. Tratamento mdico ou conservativo ............................................................................ 26
4.1. Anti-inflamatrios no-esterides ......................................................................... 26
4.2. Corticoesterides ................................................................................................... 28
4.3. Repouso/Exerccio moderado ................................................................................ 28
4.4. Nutracuticos condroprotectores ........................................................................... 29
5. Tratamento cirrgico .................................................................................................... 30
5.1. Reconstruo primria ........................................................................................... 31
5.2. Tcnicas Intra-capsulares ou Intra-articulares ....................................................... 32
5.3. Tcnicas Extra-capsulares ou Extra-articulares ..................................................... 37
5.4. Osteotomias correctivas ......................................................................................... 47
5.4.1. Nivelamento do Plateau Tibial ................................................................... 49
5.4.1.1. Medio do ngulo do plateau tibial pr-operatrio ............................ 52
5.4.1.2. Cranial Tibial Wedge Osteotomy (CTWO) ......................................... 54
5.4.1.3. Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) ........................................ 58
5.4.1.3.1. Biomecnica ............................................................................. 58
5.4.1.3.2. Tcnica cirrgica ...................................................................... 60
5.4.1.3.3. Seguimento ps-operatrio ....................................................... 63
5.4.1.3.4. Complicaes ........................................................................... 66
5.4.1.4. Tcnica combinada TPLO/CTWO ...................................................... 71
5.4.1.5. Proximal Tibial Intra-articular Osteotomy (PTIO)............................. 73
5.4.1.5.1. Tcnica cirrgica ...................................................................... 73
5.4.1.5.2. Resultados................................................................................. 75
5.4.1.6. Chevron Wedge Tibial Osteotomy (CVWO) ....................................... 76
5.4.2. Alterao do Alinhamento do Tendo Patelar............................................ 77
5.4.2.1. Tibial Tuberosity Advancement (TTA) Tcnica cirrgica ................ 78
5.4.2.2. Complicaes ...................................................................................... 82
5.4.3. Triple Tibial Osteotomy (TTO) .................................................................. 84
IV. Comparao das tcnicas cirrgicas de resoluo da RLCCr Anlise estatstica dos
casos clnicos seguidos no perodo de estgio curricular .................................................. 87
1. Material e mtodos ...................................................................................................... 87
vii
2. Resultados ................................................................................................................... 89
2.1. Caracterizao da amostra em estudo ................................................................... 89
2.2. Sinais Clnicos ...................................................................................................... 90
2.3. Procedimento Cirrgico ........................................................................................ 92
2.4. Recuperao ps-operatria .................................................................................. 93
2.5. Complicaes no perodo ps-operatrio ............................................................. 95
3. Discusso .................................................................................................................... 97
3.1. Caracterizao da amostra em estudo ................................................................... 97
3.2. Sinais Clnicos ...................................................................................................... 98
3.3. Procedimento Cirrgico ........................................................................................ 99
3.4. Recuperao ps-operatria ................................................................................ 100
3.5. Complicaes no perodo ps-operatrio ........................................................... 101
4. Concluso.................................................................................................................. 103
V. Bibliografia ..................................................................................................................... 105
VI. Anexos ................................................................................................................................. a
1. Casustica .......................................................................................................................a
1.1. Medicina Preventiva ................................................................................................ a
1.2. Patologia Mdica .....................................................................................................a
1.3. Patologia Cirrgica ................................................................................................. h
1.4. Exames Complementares ......................................................................................... j
viii
Lista de Figuras
Figura 1 Anatomia da articulao femoro-tibio-patelar ......................................................... 9
Figura 2 Vista proximal dos meniscos e plateau tibial ......................................................... 11
Figura 3 Local de insero do ligamento cruzado cranial (LCCr) ....................................... 12
Figura 4 Ilustrao do ligamento cruzado cranial em flexo e em extenso ........................ 13
Figura 5 Cadeia de acontecimentos despoletados pela leso do LCCr, que culminam na
progresso da doena degenerativa articular ............................................................................ 17
Figura 6 Testes de diagnstico de RLCCr ........................................................................................... 22
Figura 7 Sinais radiogrficos de DDA associada a RLCCr ................................................. 24
Figura 8 Tratamento por artroscopia de ruptura parcial do LCCr ................................................ 24
Figura 9 Local recomendado para coleco de fluido sinovial da articulao femoro-tibiopatelar ....................................................................................................................................... 25
Figura 10 Bioqumica da inflamao ................................................................................... 27
Figura 11 Reparao primria .............................................................................................. 31
Figura 12 Tcnica intra-capsular com enxerto constitudo pelo tero lateral do ligamento
patelar e fascia lata ................................................................................................................... 35
Figura 13 Tcnica OTT (Hulse et al, 1980) com enxerto constitudo pelo tero lateral do
ligamento patelar e fascia lata .................................................................................................. 36
Figura 14 Tcnica de imbricamento lateral de Gambardella et al, 1981.............................. 38
Figura 15 Tcnica de imbricamento lateral e medial de Flo, 1975 ...................................... 39
Figura 15 (continuao) Tcnica de imbricamento lateral e medial de Flo, 1975 .............. 40
Figura 16 Sutura fabelo-tibial lateral .................................................................................... 41
Figura 17 Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Kit ..................................................... 42
Figura 18 Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System ................................. 43
Figura 19 Sistema de ancoragem BoneBiter ...................................................................... 44
Figura 20 TightRope CCL .................................................................................................. 45
Figura 20 (continuao) TightRope CCL ............................................................................ 46
Figura 21 Aspecto final da tcnica TightRope CCL ........................................................... 46
Figura 22 Osteotomias tibiais e seus modos de aco .......................................................... 48
Figura 23 Representao esquemtica das foras que actuam sobre a articulao femorotibio-patelar, segundo o modelo biomecnico de Slocum (1983) ............................................ 50
Figura 24 Modelo biomecnico de Slocum (1983) .............................................................. 51
Figura 25 Medio do ngulo do plateau tibial .................................................................... 52
Figura 26 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da CTWO ...................... 54
Figura 27 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da TPLO ........................ 61
Figura 28 Medies pr-operatrias da TPLO ..................................................................... 63
Figura 29 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da tcnica combinada
TPLO/CTWO ........................................................................................................................... 71
Figura 30 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da PTIO ......................... 73
Figura 31 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da CVWO ...................... 76
Figura 32 Modelo biomecnico de Tepic et al (2002) e aspecto ps-operatrio da TTA.... 77
Figura 33 Medies pr-operatrias da TTA ....................................................................... 78
Figura 34 Tibial tuberosity advancement. ............................................................................ 79
Figura 34 (continuao) Tibial tuberosity advancement. .................................................... 80
Figura 35 Material ortopdico para TTA ............................................................................. 81
Figura 36 Aspecto radiogrfico ps-operatrio da TTA ...................................................... 81
Figura 37 Localizao das osteotomias e aspecto ps-operatrio da TTO .......................... 84
ix
Lista de Tabelas
Tabela 1 Frequncias relativas por reas clnicas e frequncias parciais e totais por espcie 3
Tabela 2 Frequncias relativas por actos mdicos em Medicina Preventiva ......................... 3
Tabela 3 Frequncias relativas por reas mdicas e frequncias parciais e totais por espcies
em Patologia Mdica .................................................................................................................. 4
Tabela 4 Frequncias relativas por reas cirrgicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Patologia Cirrgica ................................................................................................ 5
Tabela 5 Frequncias relativas por exame e frequncias parciais e totais por espcies em
Imagiologia ................................................................................................................................ 5
Tabela 6 Frequncias relativas por reas e frequncias parciais e totais por espcies em
Exames Complementares ........................................................................................................... 6
Tabela 7 Identificao, sexo, idade, raa, peso, membro afectado e tcnica cirrgica
utilizada na amostra estudada .................................................................................................. 87
Tabela 8 Frequncias absolutas e relativas dos tipos de evoluo clnica observados. ....... 90
Tabela i Frequncias relativas por imunizao e por espcie ................................................. a
Tabela ii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Cardiologia.............................................................................................................. a
Tabela iii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Dermatologia ......................................................................................................... b
Tabela iv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias totais por espcies em
Doenas Infecciosas ................................................................................................................... b
Tabela v Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Doenas Parasitrias ............................................................................................... c
Tabela vi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Endocrinologia ........................................................................................................ c
Tabela vii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Estomatodontologia ................................................................................................ c
Tabela viii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Gastroenterologia ................................................................................................... d
Tabela ix Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Neurologia ............................................................................................................. d
Tabela x Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Oftalmologia .......................................................................................................... d
Tabela xi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Oncologia ................................................................................................................ e
Tabela xii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Ortopedia ................................................................................................................ f
Tabela xiii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Otorrinolaringologia ............................................................................................... f
Tabela xiv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Pneumologia .......................................................................................................... g
Tabela xv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Teriogenologia ....................................................................................................... g
Tabela xvi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Urologia e Nefrologia ............................................................................................ g
Tabela xvii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais
por espcies em Cirurgia Geral .................................................................................................. h
Tabela xvii (continuao) Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias
parciais e totais por espcies em Cirurgia Geral ......................................................................... i
Tabela xviii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais
por espcies em Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica ............................................................. i
x
Tabela xix Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais
por espcies em Neurocirurgia .................................................................................................... j
Tabela xx Frequncias relativas por tipo de exame e frequncias parciais e totais por
espcies em Imagiologia.............................................................................................................. j
Tabela xxi Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por
espcies em Anlises Clnicas .................................................................................................... k
Tabela xxii Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por
espcies em Anatomia Patolgica .............................................................................................. k
Lista de Grficos
Grfico 1 Diagrama circular da percentagem de machos (M) e fmeas (F). ........................ 89
Grfico 2 Diagrama de extremos e quartis da distribuio das idades, em anos .................. 89
Grfico 3 Diagrama de extremos e quartis da distribuio do peso, em Kg ........................ 89
Grfico 4 Frequncias relativas das raas, da amostra estudada .......................................... 89
Grfico 5 Diagrama de extremos e quartis da distribuio do perodo de tempo, em dias,
entre o incio dos sinais clinicos e a ida primeira consulta .................................................... 90
Grfico 6 Distribuio dos casos com doenas concomitantes RLCCr ............................. 90
Grfico 7 Frequncias relativas dos sinais clnicos observados. .......................................... 91
Grfico 8 Diagrama de extremos e quartis da distribuio do perodo de tempo, em dias,
entre o incio dos sinais clinicos e a interveno cirrgica....................................................... 92
Grfico 9 Distribuio do tipo de tcnicas utilizadas nos 14 casos: TTA (Tibial tuberosity
advancement), extra-capsular, e OTT (Over-the-top). ............................................................. 92
Grfico 10 Diagrama de extremos e quartis ilustrando a distribuio do intervalo de tempo,
em dias, entre o procedimento cirrgico e o incio do apoio do membro intervencionado...... 93
Grfico 11 Perodos de tempo, em dias, entre a cirurgia e o incio do apoio do membro,
registados em 9 casos ............................................................................................................... 93
Grfico 12 Diagrama de extremos e quartis ilustrando a distribuio do intervalo de tempo,
em dias, entre o procedimento cirrgico e o incio do apoio do membro intervencionado, por
tcnica utilizada ........................................................................................................................ 94
Grfico 13 Distribuio do tipo de analgesia ps-operatria em ambulatrio, por tcnica
utilizada .................................................................................................................................... 94
Grfico 14 Diagrama de extremos e quartis ilustrando a distribuio do perodo de tempo,
em dias, at ao incio do apoio do membro intervencionado, por tipo de analgesia e por
existncia ou no de doenas concomitantes ............................................................................ 94
Grfico 15 Frequncias relativas das complicaes observadas. ......................................... 95
Grfico 16 Frequncias relativas das complicaes observadas, e respectiva associao
tcnica cirrgica utilizada ......................................................................................................... 95
Grfico 17 Taxas de complicaes registadas em cada tcnica cirrgica ............................ 96
xi
xii
I. INTRODUO
O presente trabalho traduz as actividades desenvolvidas durante o estgio curricular, realizado
no Hospital Escolar da Faculdade de Medicina Veterinria Universidade Tcnica de Lisboa,
entre Maro e Julho de 2008, com uma carga horria total de 720 horas, sob a orientao
cientfica do Professor Doutor Jos Paulo Sales Lus, e sob a co-orientao do Dr. Miguel
Carreira, na rea de Medicina e Cirurgia de Animais de Companhia e Animais Exticos.
O presente relatrio encontra-se dividido em trs partes: a casustica de patologia mdica e
cirrgica observada durante o perodo de estgio, uma monografia subordinada ao tema
Ruptura de Ligamento Cruzado Cranial em Candeos, e um estudo retrospectivo sobre os
casos clnicos de ruptura de ligamento cruzado cranial observados onde se pretendeu
comparar os resultados obtidos entre as 4 tcnicas cirrgicas praticadas no Hospital Escolar.
Tabela 1 Frequncias relativas por reas clnicas e frequncias parciais e totais por espcie
rea Clnica
FR (%)
Consulta Informativa
Medicina Preventiva
Patologia Mdica
Patologia Cirurgica
Total
0,62
2,49
72,56
24,32
100,00
Outra
2,29
1,66
FR (%)
Identificao Electrnica
Imunizao Activa
Total
16,67
83,33
100,00
Espcie FR (%)
Candeo
Feldeo
100,00
70,00
30,00
75,00
25,00
Tabela 3 Frequncias relativas por reas mdicas e frequncias parciais e totais por espcies
em Patologia Mdica
rea Mdica
FR (%)
Cardiologia
Dermatologia
Doenas Infecciosas
Doenas Parasitrias
Endocrinologia
Estomatodontologia
Gastroenterologia
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia
Ortopedia e Traumatologia
Otorrinolaringologia
Pneumologia
Teriogeneologia
Urologia e Nefrologia
Total
4,01
7,16
3,72
7,45
4,01
6,30
7,45
2,58
4,01
13,75
18,34
4,30
3,72
4,01
9,17
100,00
Tabela 4 Frequncias relativas por reas cirrgicas e frequncias parciais e totais por
espcies em Patologia Cirrgica
rea Cirrgica
Cirurgia Geral
78,63
Cirurgia Ortopdica
16,24
Neurocirurgia
Total
5,13
100,00
Trax
Dermatologia
Endocrinologia
Estomatologia
Gastroenterologia
Oftalmologia
Teriogeneologia
Urologia
Sistema Muscular
Artrologia
Osteologia
Descompresso medular
FR (%)
1,09
10,87
2,17
18,48
10,87
3,26
45,65
4,35
3,26
94,74
5,26
100,00
Tabela 5 Frequncias relativas por exame e frequncias parciais e totais por espcies em
Imagiologia
Exame
FR (%)
Ecografia
13,95
Radiografia 80,23
TAC
5,81
Total
100,00
rea Examinada /
FR (%)Caractersticas
Tipo de exame
abdominal
33,33
ecocardiografia
41,67 pericardiocentse
exame cardaco
plvica
25,00 ap. reprodutor
simples
94,20 cranio
cervical tec. moles
coluna cervical
coluna toraco-lombar
trax
abdmen
art. cotovelo
art. coxo-femoral
art. joelho
art. ombro
art. tibio-tarsica
mielografia
contraste
5,80
vagino-uretrografia
cranio
20,00
cranio com contraste 20,00
coluna
60,00
FR (%)
Tabela 6 Frequncias relativas por reas e frequncias parciais e totais por espcies em
Exames Complementares
rea
FR (%)
Imagiologia 36,44
Anlises
Clnicas
44,92
Anatomia 18,64
Patolgica
Radiografia
80,23
TAC
5,81
Hematolgica
Endocrinolgica
Toxicolgica
Urianlise
Lquido de derrame
50,00
2,83
1,89
10,38
2,83
Serolgica
Microbiolgica
Parasitolgica
Citologia
17,92
3,77
10,38
15,91
68,42
50,00
63,64
60,00
31,58
50,00
36,36
40,00
100,00
100,00
75,00
68,97
69,49
25,00
31,03
28,39
Exame
complementar
Ecografia
Histopatologia
Total
FR (%)
13,95
33,33
41,67
25,00
94,20
5,80
20,00
20,00
60,00
84,09
abdominal
ecocardiografia
plvica
simples
contraste
cranio
cranio com contraste
coluna
puno aspirativa de
agulha fina (PAAF)
esfregao por aposio
fita cola
bipsia
exrese cirrgica
100,00
71,43
14,29
14,29
21,62
78,38
2,12
Fmur
Patela
Msculo
quadricpede
Tuberosidade
tibial
Tbia
Fbula
Patela
Tendo do
msculo
quadricpede
Cndilo
femoral
lateral
Tbia
10
Ligamento patelar
Menisco
lateral
Ligamento
cruzado
cranial
Ligamento femoral do
menisco lateral
Ligamento tibial caudal do
menisco lateral
Ligamento
cruzado
caudal
Menisco
medial
Ligamento tibial
caudal do menisco
medial
(adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003a, pg. 2091)
Ligamento
cruzado
cranial
Menisco
lateral
Local de
insero do
LCCr
Ligamento
cruzado
caudal
Menisco
medial
Ligamento
intermeniscal
A, vista cranial da articulao femoro-tibio-patelar, ilustrando a posio anatmica dos ligamentos cruzados
(adaptado de Atlas of Veterinary Clinical Anatomy, Hill's Pet Nutrition). B, vista caudal da tbia proximal. C,
vista proximal do plateau tibial (adaptado de Disease mechanisms in small animal surgery, M. Joseph Bojrab, 2
edio, 1993, pg. 765)
O ligamento cruzado cranial (LCCr) tem a sua origem na poro caudo-medial do cndilo
femoral lateral e vai inserir-se na fossa intercondlica cranial da tbia (Figura 3B e C).
constitudo por duas bandas funcionalmente distintas, a banda craniomedial (BCrM),
tensionada na extenso e na flexo, e a poro responsvel pelo impedimento do movimento
de gaveta cranial em toda a amplitude de movimentos (Figura 4); e a banda caudolateral
(BCdL), tensa na extenso mas laxa na flexo (Figura 4). As bandas craniomedial e
caudolateral tm pontos de insero no plateau tibial distintos (Denny & Butterworth, 2000;
Fossum, 2002). Estes conceitos so importantes no diagnstico de rupturas parciais, mas so
generalistas, na medida em que simplificam a complexa estrutura e relaes funcionais deste
ligamento (Slatter, 2003a).
Histologicamente, o LCCr constitudo por feixes de fibras de colagnio (que se encontram
agrupados em fascculos de tamanhos variados, envolvidos por membranas que formam uma
ou vrias camadas entre eles), separadas por colunas de clulas em cpsulas fibrosas (Clark &
Sidles, 1990; Yahia & Drouin, 1989). Os vasos sanguneos e os nervos passam por essas
membranas interfasciculares, que aparentemente lhes fornecem proteco contra as foras que
actuam sobre o ligamento no movimento normal da articulao (Clark & Sidles, 1990;
Kennedy et al, 1976). Estes fascculos so visveis macroscopicamente, estendendo-se desde a
origem at insero, sem se cruzarem nem conflurem (Clark & Sidles, 1990).
12
Ligamento
cruzado cranial
em extenso
BCrM
Ligamento
cruzado cranial
em flexo
Lateral
Lateral
Medial
Medial
A
B
A, Ligamento cruzado cranial em flexo, com a BCrM tensa e a BCdL laxa. B, Ligamento cruzado cranial em
extenso, com ambas as bandas a sofrerem tenso (adaptado de Disease mechanisms in small animal surgery, M.
Joseph Bojrab, 2 edio, 1993, pg. 765)
funcional do joelho durante a fase de contacto com o solo, do ciclo postural de andamento
(gait cycle), dependente da restrio passiva fornecida pelo LCCr (Korvick et al, 1994;
Tashman et al, 2004). Quando o joelho flectido, os ligamentos cruzados cranial e caudal
torcem-se um sobre o outro, limitando a rotao interna da tbia em relao ao fmur, e
providenciando tambm um suporte varus-valgus num grau limitado (Fossum, 2002;
Arnoczky & Marshall, 1977; Heffron & Campbell, 1978), o qual realizado
predominantemente pelos ligamentos colaterais (o lateral limita o varus, e o medial limita o
valgus), principalmente quando o joelho se encontra em extenso. Na flexo a poro caudal
do ligamento colateral medial, e a totalidade do ligamento colateral lateral encontram-se
laxos, aumentando as foras varus-valgus sobre os ligamentos cruzados (Monahan, 1984).
A articulao femuro-tibio-patelar realiza 3 tipos principais de movimento: movimento de
dobradia, ou seja, flexo e extenso; rotao medial e lateral da tbia; e deslize dos
cndilos femorais, que possibilitado pela sua forma (cam-shaped) e pelos meniscos (Denny
& Butterworth, 2000).
A flexo e a extenso normais ocorrem no plano sagital, e numa amplitude de cerca de 140.
Devido aco dos ligamentos e dos meniscos, e irregularidade do contorno dos cndilos
femorais, verifica-se que o movimento de rotao da tbia no ocorre num plano nico, ou
seja, o eixo de rotao da tbia varia consoante o grau de flexo e extenso que a articulao
experimenta (Arnoczky & Marshall, 1981; Dye & Cannon, 1988; McLeod, 1985). Na flexo,
o ligamento colateral lateral encontra-se laxo, o que permite o deslize caudal do cndilo
femoral lateral, resultando na rotao interna da tbia. Pelo contrrio, aquando da extenso, o
ligamento colateral lateral est tenso, o que leva ao deslize cranial do cndilo femoral lateral,
e consequentemente, rotao externa da tbia.
O joelho, em condies normais, apresenta movimento crnio-caudal num grau limitado, no
plano sagital, o que ocorre quando os cndilos femorais rolam caudalmente na flexo, e
cranialmente na extenso (Hulse & Shires, 1985).
A tbia sofre varus (medial) e valgus (lateral) no plano transverso, perpendicularmente ao
plateau tibial (Monahan et al, 1984; Vasseur & Arnoczky, 1981).
O movimento excessivo do joelho prevenido no s pelas estruturas ligamentosas, como
tambm por um sistema complexo de arcos reflexos que envolvem os grupos musculares que
rodeiam a articulao (Solomonow et al, 1987).
14
2. Epidemiologia e patognese
A RLCCr pode afectar animais de qualquer idade, sexo ou raa. Contudo, ocorre em raas
grandes mais frequentemente do que em raas pequenas, verificando-se uma maior incidncia
em certas raas como rottweiler, bullmastiff, chow-chow (Whitehair & Vasseur, 1993),
mastim napolitano, akita, so bernardo, retriever do labrador, american staffordshire terrier
(Duval et al, 1999), o golden retriever (etc.). Quanto variao rcica relativamente s
propriedades fsicas do LCCr, Wingfield et al, em 2000, estudaram e compararam as
propriedades biomecnicas do LCCr do Rottweiler e do Racing Greyhound, concluindo que
em proporo com o peso corporal, a resistncia do LCCr dos Rottweiler significativamente
menor do que a dos Racing Greyhoud, sugerindo a predisposio dos Rottweiler para esta
patologia, o que j se verificava epidemiologicamente.
A leso do LCCr pode resultar de causas degenerativas e causas traumticas. Estas duas
categorias esto relacionadas, na medida em que se estiver em curso um processo
degenerativo, o ligamento enfraquecido tem tendncia a fazer pequenas rupturas, mesmo em
resultado da actividade normal, acabando por rupturar totalmente com o tempo (Denny &
Butterworth, 2000). Este ser o caso da maior parte dos pacientes com RLCCr, que
apresentam um quadro crnico, arrastado, sem histria de trauma distinto. O estmulo
iatrotrpico poder ser a claudicao sbita, mas frequentemente estes animais tm histria de
claudicao recorrente e relacionada com o exerccio (Slatter, 2003a). Em muitos destes casos
o processo patolgico primrio encontra-se em curso nos dois joelhos, e uma grande
percentagem apresenta-se consulta com ruptura bilateral do LCCr, ou rupturam o LCCr do
joelho contralateral no perodo de 1 ano (Fossum, 2002; Doverspike et al, 1993). Os
processos degenerativos esto associados ao envelhecimento, especialmente nas raas
grandes; a m conformao dos membros posteriores (straight rear limbs); e a artropatias
imunomediadas (Denny & Butterworth, 2000).
Quanto ao trauma, pode lesar o LCCr qualquer movimento que contrarie a sua funo (Denny
& Butterworth, 2000), ou seja, a hiperextenso e rotao interna da tbia (quando, p. ex., o
paciente prende a perna numa vedao ou buraco), e o avano cranial excessivo da tbia (p.
ex., aquando do contacto com o solo depois de um salto). Apenas um pequeno nmero dos
pacientes apresentaro RLCCr puramente traumtica, com uma histria aguda e um evento
traumtico bem definido no qual tiveram origem os sinais clnicos (Slatter, 2003a). Nalguns
destes ces ocorre avulso da insero ssea do ligamento, em vez de ruptura na sua
substncia propriamente dita. A avulso da insero tibial ocorre mais frequentemente do que
a da insero femoral (Hulse & Shires, 1985; Huss & Lattimer, 1994; Williams et al, 1997).
15
A RLCCr traumtica aguda ocorre mais frequentemente em ces com menos de 4 anos
(Bennett et al, 1988), enquanto que o quadro crnico de claudicao e doena degenerativa
articular (DDA) aparece mais em animais com 5-7 anos (Singleton, 1969). Verifica-se uma
tendncia para os animais mais pequenos (<15kg) rupturarem o LCCr com uma idade mais
avanada (>7 anos), comparativamente a ces de maior porte (Vasseur, 1984; Whitehair &
Vasseur, 1993). O peso corporal parece ter, portanto, relevncia na frequncia e precocidade
da RLCCr, sendo estas tanto maiores quanto maior for o peso (Duval et al, 1999; Whitehair &
Vasseur, 1993).
A resistncia do LCCr s tenses exercidas sobre ele diminui com a idade, o que est
relacionado histologicamente com a perda da organizao dos feixes de colagnio, e
alteraes metaplsicas dos elementos celulares (Vasseur et al, 1985). Verifica-se que estas
alteraes so mais pronunciadas e ocorrem numa idade mais precoce em ces de raa grande,
o que pode ser uma explicao para o facto da RLCCr ocorrer mais cedo nestes animais. Estas
alteraes degenerativas, como parte do processo natural de envelhecimento, ocorrem em
todos os animais, pelo que tero de existir outros factores envolvidos na RLCCr (isto
evidente devido ocorrncia de RLCCr traumtica em animais jovens, com ligamentos
aparentemente normais, que no apresentam processos degenerativos que justifiquem o
enfraquecimento das estruturas ligamentosas). A m condio fsica foi implicada como um
desses factores (Bennett et al, 1988; Hulse & Shires, 1985), na medida em que o
desenvolvimento das massas musculares que suportam o joelho extremamente importante na
proteco das estruturas intra-articulares contra as foras exercidas sobre elas (Renstrom et al,
1986; Solomonow et al, 1987).
Muitos estudos clnicos reportam uma incidncia maior em fmeas do que em machos
(Barnes, 1977; Denny & Minter, 1973; Gambardella et al, 1981; Smith & Torg, 1985). A
mesma tendncia foi confirmada por um estudo epidemiolgico realizado por Whitehair &
Vasseur, em 1993.
16
Leso do LCCr
INSTABILIDADE
ARTICULAR
Sinovite
Leso do
menisco medial
Degenerescncia da
cartilagem articular
Osteofitos periarticulares
Fibrose da cpsula
articular
OSTEOARTRITE
Podemos dividir a leso do LCCr em quatro grupos clnicos, com base na etiologia (Denny &
Butterworth, 2000):
Ruptura do LCCr por trauma provavelmente a forma menos comum. A ruptura no est
associada a processos degenerativos, e resulta da hiperextenso do joelho, ou da rotao
interna excessiva da tbia. Os doentes apresentam claudicao sbita.
Degenerescncia do LCCr em animais velhos a causa mais comum de ruptura do LCCr. A
idade mais frequente dos animais afectados de 5-7 anos. Os Labradores e os Golden
Retrievers so raas predispostas, assim como os animais obesos. A claudicao comea por
ser insidiosa, o que sugere que inicialmente pode ocorrer uma ruptura parcial, e sofre uma
pioria repentina quando o ligamento ruptura totalmente, o que pode ocorrer por trauma menor,
ou durante o exerccio normal. Nestes casos, geralmente, quando o animal avaliado
radiograficamente, artroscopicamente ou quando feita a artrotomia, j so bem visveis
alteraes resultantes de osteoartrite.
Ruptura do LCCr em animais jovens de raa gigante Verifica-se uma degenerescncia
precoce do LCCr, que pode estar associada conformao do joelho ou mesmo de todo o
17
membro posterior (Bennett et al, 1988). Quando avaliados, estes animais apresentam
geralmente ruptura parcial do LCCr, associada a leses crnicas de osteoartrite. A idade dos
animais afectados varia de 6 meses a 3 anos. Entre as raas predispostas encontram-se o
Rottweiler, o Bull Mastiff, o English Mastiff, o Labrador Retriever, o Golden Retriever, o So
Bernardo, o Newfoundland e o Boxer.
Ruptura do LCCr associada a artropatias inflamatrias O processo inflamatrio causado por
artrites imunomediadas e/ou artrites de causa infecciosa, pode levar a alteraes patolgicas
do ligamento, fragilizando-o e propiciando assim a sua ruptura.
Existem ainda outros factores que podem predispor para a degenerescncia do LCCr:
Inclinao excessiva do plateau tibial aumenta o avano cranial da tbia e portanto o stress
sobre o LCCr (Slocum & Devine, 1984)
Estenose do espao intercondilar do fmur aumenta a tenso sobre o LCCr por contacto com
a poro medial do cndilo femoral lateral (Aiken et al, 1994)
18
3. Diagnstico
O diagnstico da RLCCr essencialmente baseado no exame ortopdico, principalmente na
pesquisa do movimento de gaveta, e no teste de compresso tibial (em ces grandes). A
apresentao clnica pode no ser tpica, apesar de certos sinais caractersticos nos ajudarem a
suspeitar de que esta patologia possa estar em curso. Os exames imagiolgicos apenas nos do
indicao da existncia ou no de DDA, e do-nos a ideia do seu grau. Nunca demais
salientar que o exame radiogrfico um exame esttico (num momento do tempo),
bidimensional, e limitado quanto percepo de alteraes que no modifiquem o tecido
sseo; numa articulao radiograficamente normal, podem estar em curso fenmenos
inflamatrios e degenerativos que ainda no se fazem notar.
3.1.
O estmulo iatrotrpico mais frequente a claudicao, cujo aparecimento pode ser sbito ou
insidioso, dependendo da etiologia da ruptura (Slatter, 2003a). A claudicao derivada de
RLCCr caracterstica, e reconhecida por: suporte do membro com o joelho ligeiramente
flectido; depois de 7-10 dias o co usa a perna para andar, mas quando em estao apoia
apenas as pontas dos dedos (Denny & Butterworth, 2000). Alguns animais podero apresentar
estalidos ao andar, devido subluxao dos cndilos femorais em relao aos meniscos. Isto
pode traduzir-se apenas como uma consequncia da instabilidade funcional (Denny &
Butterworth, 2000), ou segundo outros autores considerado um sinal de leso dos meniscos
(Fossum, 2002).
A re-estabilizao articular ptima s 6-8 semanas. A claudicao fica resolvida neste
perodo, especialmente em ces pequenos; em raas grandes h tendncia da claudicao
persistir devido osteoartrite e a possvel leso do menisco que se tero desenvolvido no
perodo de instabilidade articular (Denny & Butterworth, 2000; Fossum, 2002).
Consideram-se 3 apresentaes clnicas mais comuns: aguda, crnica, e de ruptura parcial
(Fossum, 2002).
Na apresentao aguda, o primeiro sinal clnico uma claudicao sbita, subsequente a
trauma, em que o doente no apoia de todo o membro afectado, ou apoia-o parcialmente
(Fossum, 2002; Slatter, 2003a). Estes animais melhoram em 3-6 semanas ps-trauma sem
qualquer tratamento, especialmente os animais com peso inferior a 10kg. Em pacientes mais
pesados, a claudicao melhora, mas no voltam actividade normal sem evidncia de
claudicao recorrente (Fossum, 2002).
19
Os doentes com quadros crnicos podem apresentar crepitao evidente extenso e flexo.
possvel tambm sentir e ouvir-se estalidos, o que comumente associado a leso do menisco.
A instabilidade articular tambm pode ser difcil de elicitar, particularmente em animais
grandes ou apreensivos, devido fibrose da cpsula articular (Fossum, 2002; Denny &
Butterworth, 2000; Slatter, 2003a).
Nas rupturas parciais pode ser igualmente difcil perceber a instabilidade articular em estadios
precoces, pois uma poro do ligamento permanece intacta e pode inibir o movimento crniocaudal. A ruptura da BCdL no produz movimento de gaveta, pois a BCrM intacta encontrase tensa na flexo e na extenso, impedindo o movimento crnio-caudal exagerado. Por outro
lado, a ruptura da BCrM produz instabilidade na flexo, pois a BCdL intacta encontra-se laxa
nesta posio, mas tensa na extenso, posio na qual no se verificar instabilidade.
Inicialmente no h dor, nem efuso sinovial, nem crepitao, mas os sinais de instabilidade e
DDA eventualmente tornam-se evidentes (Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000;
Slatter, 2003a).
O Movimento de gaveta cranial (cranial drawer test) considerado um teste clnico esttico
(depende do movimento de um osso na direco de uma fora aplicada), diagnstico de leso
do LCCr (Kim et al, 2008; Slatter, 2003a). Este teste efectuado com o paciente em decbito
lateral. O examinador coloca-se dorso-caudalmente ao doente, e posiciona o dedo polegar e o
indicador de uma mo no fmur, atrs do sesamoide lateral e sobre a patela, respectivamente,
enquanto que os restantes dedos suportam a coxa do paciente. A outra mo vai suportar com o
polegar a cabea da fbula e com o dedo indicador a crista da tbia. Enquanto o fmur
estabilizado com uma mo, a outra mo move a tbia cranial e caudalmente, numa direco
paralela ao plano transverso do plateau tibial. Esta presso exercida pelo polegar colocado
atrs da cabea fibular (Figura 6A). Dever ter-se especial ateno para no induzir a rotao
interna da tbia, pois isso poder criar a iluso de um falso movimento de gaveta. Esta
manobra dever ser repetida com o joelho em vrias posies, nomeadamente, em extenso,
no ngulo normal quando o animal se encontra em estao, e em flexo de 90. Isto
importante pois no caso de ruptura parcial poder-se- no detectar instabilidade numa dada
posio, mas ela estar presente noutra (Slatter, 2003a).
A falta de relaxamento adequado do paciente a causa mais comum de falha a elicitar o
movimento de gaveta cranial (Fossum, 2002). Sempre que necessrio, e a suspeita de leso do
LCCr for grande, dever-se- proceder anestesia geral ou sedao profunda do paciente, de
modo a contrariar a influncia da tenso muscular.
O joelho de um animal adulto saudvel tem uma mobilidade normal de cerca de 0 a 2mm.
Nos animais jovens esta mobilidade pode ir at aos 4-5mm. Considera-se um movimento de
21
gaveta cranial positivo quando o movimento crnio-caudal for superior a 2mm em animais
adultos, e superior a 5mm nos animais jovens. Nos casos de ruptura do LCCr, para alm desta
mobilidade excessiva, verifica-se que no h uma paragem abrupta no movimento cranial, ou
seja, no h um aumento de resistncia sbito quando tentamos mover a tbia cranialmente, o
que acontece quando o ligamento est intacto (Slatter, 2003a).
Se ocorrer ruptura parcial da BCrM, o movimento de gaveta pode ter apenas 2-3mm com o
joelho flectido, e no revelar qualquer instabilidade com o joelho em extenso, pois a BCdL
permanece intacta e tensa nesta posio, como j foi referido (Slatter, 2003a).
O Teste de compresso da tbia (Henderson & Milton, 1978), um teste clnico dinmico,
mimetiza as foras e as instabilidades dinmicas que ocorrem normalmente durante o suporte
de peso (Kim et al, 2008). aconselhado na deteco de rupturas completas do LCCr em ces
grandes. Este teste efectuado com o animal igualmente em decbito lateral. O examinador
posiciona-se dorso-caudalmente ao paciente, colocando uma mo sobre a articulao do
joelho, com o dedo indicador sobre a tuberosidade tibial. Com a outra mo vai segurar no p
do paciente, induzindo a flexo da articulao tbio-trsica. Se existir ruptura completa do
LCCr, quando flectimos o tarso com o joelho em extenso, induzimos a contraco do
msculo gastrocnmio, cuja aco leva ao movimento cranial da tbia, que detectamos pelo
dedo indicador colocado sobre a tuberosidade tibial (Figura 6B) (Slatter, 2003a).
A, movimento de gaveta cranial. B, teste de compresso tibial (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery,
Douglas Slatter, 3 edio, 2003a, pg. 2099)
22
3.3.
3.3.1. Radiografia
As alteraes radiogrficas observadas nos casos de ruptura do LCCr no so especficas,
sendo o diagnstico desta patologia baseado essencialmente no exame clnico (Denny &
Butterworth, 2000; Slatter, 2003a). Apesar disso, dever ser realizado sempre que possvel o
exame radiogrfico a ambos os joelhos, nas projeces mdio-lateral (ML) (a que fornece
mais informaes), e na crnio-caudal (CrCd), para a apreciao quanto presena ou
ausncia de alteraes osteoartrticas e o grau das mesmas (Denny & Butterworth, 2000).
Nos casos agudos no se observaro alteraes exuberantes, pois ainda no ter ocorrido o
desenvolvimento de DDA, pelo que o exame radiogrfico justificar-se- no sentido de
eliminar outras causas bvias de claudicao (Fossum, 2002).
Nos casos crnicos e nos casos de ruptura parcial, poder-se- observar (Fossum, 2002):
- compresso e perda de definio da almofada adiposa infra-patelar, devido a edema e efuso
sinovial, o qual observado na regio cranial da articulao (Figura 7A e B)
- distenso da cpsula articular devido a efuso sinovial (mais visvel caudalmente)
periarticular (Figura 7A e B)
- formao de ostefitos e entesifitos periarticulares, inicialmente na margem proximal da
trclea e nos plos da patela, e posteriormente volta dos sesamides (fabelas) e nas margens
do plateau tibial (mais pronunciado na parte caudal) (Figura 7A e B).
- espessamento medial da cpsula articular
- esclerose do osso subcondral, que traduzida pelo aumento da radiopacidade do osso
subcondral ao nvel do plateau tibial (Figura 7C), e reas de mineralizao dos tecidos moles,
que ocorre em casos mais avanados de osteoartrite.
3.3.2. Artroscopia
A artroscopia nos casos de RLCCr um exame com indicao diagnstica e teraputica
(Fossum, 2002), assumindo um interesse especial no diagnstico de rupturas parciais, quando
no possvel elicitar movimento de gaveta cranial. A sua funo teraputica baseia-se na
remoo de fragmentos remanescentes do ligamento, reconstruo do LCCr e tratamento de
leso meniscal. A Figura 8 ilustra as imagens observadas aquando do tratamento de ruptura
parcial do LCCr por artroscopia.
23
Vista Lateral
Vista Lateral
Vista Cranial
A, perda de definio do corpo adiposo infra-patelar, distenso caudal da cpsula articular (seta preta), formao
de ostefitos ao longo do bordo da trclea (setas brancas), esclerose sub-condral no plateau tibial (adaptado de
Small Animal Surgery, Theresa Fossum, 2 edio, 2002, pg. 1113). B e C, so visveis entesifitos e ostefitos
pericondrais no fmur distal e tbia proximal (seta branca), efuso sinovial e eroso do osso subcondral (faceta
articular lateral da tbia setas pretas), ostefito proeminente (seta cinzenta) no local de origem do ligamento
cruzado cranial (adaptado de Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, Donald E. Thrall, 4 edio, 2002,
pg.192)
A, LCCr parcialmente rupturado. B, os restos do LCCr rupturado so retirados. C, ligamento cruzado caudal
com aspecto normal. D, menisco lateral intacto, e fibras do ligamento rupturado. E e F, aspecto de leso
meniscal a faixa branca corresponde poro caudal do menisco que se encontra rasgada (adaptado de
http://www.vetsurgerycentral.com/stifle_ arthroscopy.htm)
24
3.3.3. Artrocentse
A artrocentse e posterior anlise fsica (qualitativa e quantitativa), celular e bioqumica da
amostra de lquido sinovial colhida, um mtodo auxiliar de diagnstico til para a
identificao do tipo de processo patolgico que est em curso na articulao (Bojrab,1993a).
Nos casos de ruptura parcial, em que no se consegue expressar um movimento de gaveta
indubitvel, torna-se fundamental, pois apresentando alteraes, identifica o joelho como
sendo a causa dos sinais clnicos do animal (Bojrab,1993a).
Na presena de DDA secundria, o lquido sinovial abundante, e rico em elementos
celulares, principalmente clulas mononucleares fagocitrias (6000-9000 leuc/L, o que
significa um aumento de 2-3 vezes do nmero normal) (Bojrab, 1993a).
So utilizadas agulhas de 22 gauge, 1 polegada e seringas de 3 mL. A agulha (acoplada
seringa) inserida lateralmente ao tendo patelar e distalmente patela (Figura 9). Aps a
coleco do fluido, liberta-se a presso negativa e retira-se a agulha e seringa. A
contaminao com sangue vai inutilizar a amostra, j que vai interferir com as contagens
celulares, pelo que se aparecer sangue na seringa deve-se retirar imediatamente a agulha
(Fossum, 2002).
(adaptado de Small Animal Surgery, Theresa Fossum, 2 edio, 2002, pg. 1032)
25
Anti-inflamatrios no-esterides
26
fosfolipase
A2
Fosfolpidos das
membranas celulares
CIDO
ARAQUIDNICO
COX-1
COX-2
Lipoxigenase
Prostaglandinas
inflamatrias
Prostaglandinas
constitutivas
(estmago, rim,
plaquetas,
endotlio)
Leucotrienos
(qumicos lgicos
endgenos)
PG G2
(qumicos lgicos
endgenos)
PG H2
Prostaciclinas
(PG I2)
Tromboxanos
(Tx A2)
PG D2, PG E2,
PG F2
De entre os AINEs selectivos para as COX-2 (e que tm um efeito mnimo sobre as COX-1)
usados em Medicina Veterinria, destacam-se o carprofeno, o piroxicam, o etodolac e o cido
meclofenmico (Fossum, 2002; Slatter, 2003a). O carprofeno e o piroxicam aparentemente
no tm efeitos negativos na sntese de proteoglicanos, constituintes importantes da matriz do
tecido cartilaginoso (Johnston & Budsberg, 1997). Pelletier et al publicaram um estudo em
2000, onde pretendiam investigar o efeito do carprofeno sobre a cartilagem articular e osso
subcondral, num modelo experimental canino. Desse estudo concluram que este frmaco
reduz significativamente a gravidade da osteoartrite, sem contudo clarificarem o seu
mecanismo de aco, j que no foi detectada uma inibio da actividade das
metaloproteinases.
Os salicilatos, como o cido acetil-saliclico (Aspirina), para alm de serem pouco
especficos para as COX-2 e poderem provocar ulcerao gastrointestinal, inibem a sntese de
27
Corticoesterides
Repouso/Exerccio moderado
28
4.4.
Nutracuticos condroprotectores
29
5. Tratamento cirrgico
Esto descritas na bibliografia numerosas tcnicas cirrgicas para a resoluo da ruptura de
ligamento cruzado cranial. O tratamento cirrgico tem em vista a estabilizao articular e o
abrandamento da progresso da doena degenerativa articular, sendo este ltimo o objectivo
fundamental do tratamento desta patologia, bem como o factor que define o benefcio de
determinada tcnica cirrgica. Contudo, verifica-se invariavelmente que a doena
degenerativa articular continua a progredir depois da estabilizao cirrgica, mesmo quando o
resultado clnico satisfatrio (Slatter, 2003a). Independentemente da tcnica usada (tcnicas
intra ou extra-capsulares), os resultados clnicos reportados variam de bom a excelente em 85
a 90% dos pacientes, apesar da incapacidade destas tcnicas de manterem uma estabilidade
consistente a longo termo, de pararem a progresso da osteoartrite, e de prevenirem leses
secundrias dos meniscos (Bennett et al, 1988; Elkins, 1991; Gambardella et al, 1981;
Vasseur & Berry, 1992). Outro objectivo da cirurgia a inspeco dos meniscos, e tratamento
de possveis leses nestas estruturas (Denny & Butterworth, 2000). No caso de RLCCr
bilateral, o joelho mais instvel, ou o que clinicamente se apresente pior, dever ser
intervencionado em primeiro lugar. Se o joelho contra lateral se mantiver instvel 6-12
semanas ps-cirurgia do joelho intervencionado, ou seja, se no se desenvolver uma fibrose
periarticular que resulte numa melhoria clnica satisfatria, ento o joelho que no tenha sido
intervencionado dever s-lo (Slatter, 2003a).
A indicao de cada tcnica depende de factores relacionados com o paciente, como o peso, a
idade e o tipo de actividade a que se destina, bem como com condies associadas com os
proprietrios, especialmente no que toca ao acompanhamento do doente no perodo psoperatrio, e ainda com a experincia do cirurgio (Fossum, 2002; Denny & Butterworth,
2000; Slatter, 2003a). A maior parte dos pacientes beneficia com a estabilizao cirrgica em
termos de uso do membro afectado, mas nenhuma das tcnicas se provou claramente superior
a qualquer outra. Vrios estudos sobre os factores que afectam o prognstico aps cirurgia
para resoluo de RLCCr, sugerem que o tipo de tcnica utilizada tem pouco peso no outcome
dos pacientes (Fallon & Tomlinson, 1986; Moore & Read, 1995).
Quanto aos mtodos cirrgicos usados para a re-estabilizao da articulao com RLCCr,
podemos dividi-los em 4 tipos: reconstruo primria, tcnicas intra-capsulares, tcnicas
extra-capsulares, e osteotomias correctivas. Frequentemente faz-se uso de vrias tcnicas
combinadas, especialmente em ces de grande porte. Nas primeiras trs tcnicas referidas, a
estabilidade articular alcanada em grande parte por exacerbao da fibrose peri-articular
til.
30
5.1.
Reconstruo primria
A, fixao com parafuso. B, fixao com banda em tenso (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery,
Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2105)
31
5.2.
O ligamento pode ser substitudo ou reconstrudo atravs do uso de enxertos, constitudos por
diferentes tipos de materiais: materiais biolgicos (auto-enxertos, alo-enxertos ou xenoenxertos), materiais sintticos, ou ainda a combinao dos dois (enxertos compostos). Deve-se
ter em conta que, aps a implantao dos enxertos biolgicos, uma parte importante da sua
resistncia perdida (Daniel et al, 1990). Quanto tenso aplicada sobre o enxerto, que se vai
relacionar com o grau da estabilidade da articulao, depende do comprimento e da rigidez
daquele, pelo que varia consoante o tipo de tecido usado.
Os materiais mais frequentemente usados so os auto-enxertos de tendo patelar, fascia lata,
ou a combinao dos dois. Johnson et al, num estudo de 1989, testaram a resistncia dos
enxertos de tendo patelar em ces com RLCCr, comparando-a com a do LCCr contralateral.
Concluram que a rigidez, carga mxima, e energia absorvida carga mxima dos diferentes
tipos de enxertos eram muito inferiores aos do LCCr normal, mas que os enxertos
constitudos pelas pores central e lateral do tendo patelar suportaram uma carga mxima
significativamente maior que os enxertos constitudos pelo tero medial.
As reconstrues que utilizam unidades de msculo-tendo (por ex. o msculo semimembranoso) para mimetizar o LCCr, so denominadas enxertos dinmicos, devido ao
potencial de resposta por contraco muscular, s cargas exercidas sobre a articulao.
O uso de auto-enxertos, e portanto de tecidos do prprio animal, para alm de estarem
prontamente disponveis para a colecta, traz a vantagem de evitar a resposta imunitria
subsequente colocao de materiais que no autogenos. Contudo, apresentam uma menor
resistncia quando comparados com o ligamento normal.
Como j foi referido, o LCCr uma estrutura complexa composta por grupos de fascculos
dispostos em espiral, e que se encontram tensionados ou laxos, consoante o grau de flexo. Os
enxertos que pretendem mimetiz-lo apenas sofrem um alongamento e um encurtamento,
consoante o posicionamento do joelho, pelo que um alongamento excessivo facilmente induz
uma sobre-carga sobre o enxerto ou a uma possvel falha nos seus pontos de fixao,
enquanto que o encurtamento compromete a estabilidade articular devido a uma laxido
excessiva do enxerto (Slatter, 2003). Numa tentativa de resoluo deste problema, vrios
estudos procuraram determinar quais os pontos de fixao isomtricos, ou seja, que mantm a
mesma distncia relativa durante o movimento da articulao, de modo a proceder-se
fixao do enxerto nesses locais de referncia (Bradley et al, 1988; Bylski-Austrow et al,
1990; Hoogland & Hillen, 1984; Sapega et al, 1990). Verifica-se que neste aspecto, o local de
fixao do enxerto no fmur mais importante do que o na tbia. O local de fixao tibial
32
34
Figura 12 Tcnica intra-capsular com enxerto constitudo pelo tero lateral do ligamento
patelar e fascia lata
Msculo
bicpede
femoral
Notchoplasty
Enxerto de
fascia lata
Tnel tibial
Msculo tibial
cranial rebatido
Local de perfurao do
Tnel tibial
Medial
E
Tnel
femoral
Fabela
lateral
Parafuso
A, acesso lateral ao joelho, e isolamento do enxerto de tendo patelar e retinaculum lateral. B, perfurao de um
tnel tibial, desde a superfcie cranial da tbia at ao local de insero do LCCr. C, passagem do enxerto pelo
tnel tibial. D, fixao do enxerto sobre o cndilo femoral atravs de um parafuso. E, alternativamente a D podese fazer passar o enxerto por um tnel perfurado nos cndilos femorais (adaptado de Small Animal Surgery,
Theresa Fossum, 2 edio, 2002, pg. 1119)
35
Figura 13 Tcnica OTT (Hulse et al, 1980) com enxerto constitudo pelo tero lateral do
ligamento patelar e fascia lata
Retractor de
Hohmann
Inciso do
ligamento
femurofabelar
Fascia
lata
Graft
passer
Tendo
patelar
Sutura do
enxerto ao
lig. patelar
Sutura do enxerto
ao fmur
A, acesso lateral ao joelho, e preparao do enxerto de tendo patelar (tero lateral) e fascia lata (comprimento
do enxerto dever ser 3-4 vezes o do ligamento patelar, e dever ter 1-1,5 cm de largura). O enxerto rebatido
incidindo-se a sua extremidade proximal, mas mantendo a sua insero na tuberosidade tibial. B, artrotomia
parapatelar lateral; desencaixe da patela da trclea, e seu afastamento medial. Nesta altura procede-se
inspeco da articulao, nomeadamente dos meniscos e dos locais de origem e insero do LCCr (os restos de
ligamento rupturado devem ser removidos, bem como os ostefitos que estejam em contacto com as superfcies
articulares). Afastamento da cpsula articular lateral com um retractor de Hohmann, de modo a expor o cndilo
femoral e a fabela laterais; o retractor vai proteger os tecidos moles caudais ao joelho, especialmente a artria
popltea. Inciso do ligamento femuro-fabelar e passagem do graft passer atravs da articulao. Na tcnica
under-and-over original de Hulse et al, nesta altura o enxerto passado sob o ligamento intermeniscal, de modo
a ficar sobreposto ao local anatmico de insero tibial do LCCr. C, colocao do enxerto no olho do graft
passer. D e E, o enxerto puxado com o graft passer, colocado sob tenso, e suturado ao peristeo do cndilo
femoral lateral e fascia femuro-fabelar. F, se o enxerto tiver comprimento suficiente, a sua extremidade pode
ser suturada ao ligamento patelar, de modo a providenciar estabilidade adicional (adaptado de A guide to canine
and feline orthopaedic surgery, Denny & Butterworth, 4 edio, 2000, pp 536-537)
36
5.3.
37
Ligamento
femuro-fabelar
Ligamento
colateral
lateral
Ligamento
patelar
Vista LATERAL
(adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2113)
38
Sutura da
cpsula articular
Inciso da
cpsula articular
Poro caudal do
msculo sartrio
Fabela
medial
Destacamento
parcial da poro
caudal do
msculo sartrio
Vista LATERAL
Fabela lateral
Inciso da
fascia lata
Msculo
bicpede femoral
A, aps acesso crnio-medial, artrotomia e inspeco da articulao, procede-se inciso da fascia lata ao longo
do bordo cranial da poro caudal do msculo sartrio, destacando-o parcialmente da sua insero tibial. B,
sutura da cpsula articular e passagem de fio de sutura (braided polyester) caudalmente fabela medial. C,
afastamento lateral da pele, e inciso da fascia lata. D, afastamento caudal do msculo bicpede femoral de modo
a expor a cpsula articular e a fabela lateral. Passagem de dois fios de sutura caudalmente fabela lateral
(adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2114)
39
Sutura
medial
Ligamento
patelar
Primeira sutura
lateral
Tnel sseo na
crista tibial
Vista
CRANIAL
Vista LATERAL
Fascia
lata
Poro caudal
do msculo
sartrio
E, perfurao de um tnel sseo na crista da tbia, prximo ao local de insero do tendo patelar. Passagem da
sutura medial e uma das suturas laterais, pelo tnel tibial. F, com o joelho em flexo ligeira, as suturas so
tensionadas o suficiente para eliminar a laxitude articular. A segunda sutura lateral colocada no tendo patelar,
de modo a proporcionar um embricamento adicional. G, alternativamente ao tnel tibial, as suturas podem ser
todas colocadas no tendo patelar. H, a poro caudal do msculo sartrio, que foi destacada da tbia, suturada
com a fascia lata medial, ao tendo patelar, desde a sua insero tibial at ao nvel da patela. A fascia lata lateral
sobreposta, de modo a colocar o msculo bicpede femoral sob uma tenso maior (adaptado de Textbook of
Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg. 2114)
40
Graft passer
Msculo tibial
cranial
Fabela
lateral
Sutura da
cpsula articular
Desinsero da
fascia ao nvel
da tbia
proximal
Fio de sutura
Ancorado fabela
lateral
A, acesso lateral parapatelar; a inciso da fascia estende-se distalmente de modo a expor a crista da tbia por
elevao do msculo tibial cranial, e proximalmente acima da patela, de modo a permitir a palpao da fabela
lateral. Perfurao de dois tneis sseos na crista da tbia, transversais a esta. B, artrotomia para inspeco da
articulao, resseco dos restos do ligamento rupturado e meniscectomia, se necessria. Sutura da cpsula
articular. Retraco caudal da fascia de modo a permitir a passagem do graft passer caudalmente fabela lateral.
O fio de sutura (Leader line, ou nylon tranado) dobrado, de modo a criar-se uma laada, e duas extremidades
livres. Passagem das extremidades livres, latero-medialmente, pelo tnel tibial distal, seguidamente, mediolateralmente, pelo proximal, e depois pelo olho do graft passer. C, passagem do fio de sutura caudalmente
fabela lateral e concluso do n atravs da passagem das extremidades livres pela laada, de modo a obter-se um
n self-locking (McKee & Miller, 1999). D, uma vez apertada, a sutura rematada com 5-6 ns simples. E, o
objectivo final criar uma sutura fabelo-tibial dupla, em oito, que estabilize efectivamente a
articulao (adaptado de A guide to canine and feline orthopaedic surgery, Denny & Butterworth, 4 edio,
2000, pp 539-540)
41
A Arthrex Vet Systems Inc. desenvolveu recentemente um conjunto de kits de materiais para
utilizao na estabilizao extra-capsular para reparao da RLCCr em candeos. Apresentase de seguida, e de uma forma sucinta, estas tcnicas (fonte: www.arthrexvetsystems.com),
visto que foram utilizadas em 5 casos clnicos estudados na Parte IV deste trabalho. At data
no existem estudos sobre estas tcnicas, que no os associados Arthrex Vet Systems Inc.
O Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Kit (desenvolvido em conjunto com James L.
Cook) visa optimizar a tcnica de sutura fabelo-tibial lateral, atravs da introduo do
FiberWire, um material mais resistente s foras exercidas e abraso mecnica. O acesso
parapatelar lateral, com artrotomia, de modo a permitir a inspeco completa da articulao e
o tratamento de leso meniscal e remoo de remanescentes do ligamento. A cpsula articular
encerrada e procede-se com a tcnica propriamente dita (Figura 17A-H).
A, separa-se caudalmente os msculos vasto lateral e bicpede femoral, de modo a permitir a exposio e
palpao da fabela lateral (seta preta). B, passa-se a agulha curva do Canine Cruciate Suture no sentido distal. C,
tensiona-se ambas as extremidades do fio de sutura, de modo a garantir que encontra-se ancorado fabela e no
aos tecidos moles, e que o nervo peroneal no se encontra preso entre o fio de sutura e o osso. D, passa-se a
agulha recta do fio de sutura pelo ligamento patelar, o mais distalmente possvel, e no sentido medial, devendo
ficar situado caudalmente ao ligamento e cranialmente ao corpo adiposo. E, perfura-se um tnel de 2-3 mm de
dimetro na tbia proximal, distalmente tuberosidade tibial e proximalmente origem do msculo tibial cranial;
o tnel dever ter uma ligeira inclinao craniodistal. F, passa-se a agulha recta do fio de sutura pelo tnel tibial,
no sentido lateral. G, cortam-se as agulhas do fio de sutura, e atam-se na tenso desejada de modo a estabilizar a
articulao. H, faz-se imbricamento da fascia lateral, e suturam-se as restantes camadas rotineiramente (adaptado
de www.arthrexvetsystems.com)
42
O Canine Cranial Cruciate Ligament Repair Anchor System (desenvolvido em conjunto com
Brian S. Beale e Don A. Hulse) tambm uma tcnica extra-capsular que utiliza o FiberWire.
Pretende conferir estabilidade articular atravs de sutura lateral, com pontos de ancoragem
ssea. Para esse efeito foi desenvolvido o mtodo Corkscrew (Figura 18I). O acesso
parapatelar lateral, com artrotomia, de modo a permitir a inspeco completa da articulao, e
o tratamento de leso meniscal e remoo de remanescentes do ligamento. A cpsula articular
encerrada, e faz-se a exposio da regio caudo-lateral da articulao por disseco caudal e
retraco da inciso lateral da fascia. A Figura 18A-H ilustra e descreve a tcnica cirrgica.
I
A, locais isomtricos para ancoragem da sutura (F2 ponto isomtrico do fmur, caudal ao plo distal da fabela
lateral; T3 ponto isomtrico da tbia, localizado 2-4 mm caudalmente ao bordo caudal do sulco extensor). B,
faz-se uma pequena inciso sobre F2, de modo a expor-se a face caudolateral do cndilo femoral; o ponto de
entrada da ncora situa-se ao nvel do plo distal da fabela, no cndilo femoral, o mais caudalmente possvel sem
comprometer a superfcie articular. C, insere-se a ncora numa direco cranioproximal, em direco trclea.
D, perfura-se (com Guidewire .045) um tnel em T3 no sentido medial, e numa angulao craniodistal. E,
coloca-se o Cannulated Drill Bit de 2 mm sobre o Guidewire, que seguidamente removido, e faz-se passar o
Nitinol suture passer; retira-se o drill bit, e mantm-se o suture passer no tnel. F, perfura-se (com Guidewire
.062) um segundo tnel sobre o bordo caudoproximal do sulco extensor, e procede-se como em E. G, com a
ajuda do suture passer, faz-se passar o fio de sutura pelo primeiro tnel; uma vez do lado medial, o fio de sutura
passado pelo segundo tnel, desta vez no sentido lateral. H, ata-se um n de cirurgio, clampa-se este n e
avalia-se a estabilidade articular; seguidamente atam-se mais 4 a 6 ns simples; a fascia lateral imbricada e
fecha-se rotineiramente. I, mtodo Corkscrew para ancoragem ssea (adaptado de www.arthrexvetsystems.com)
43
Insertion
plunger
Cortical
Osso esponjoso
A, a ncora (com o fio de sutura) colocada na cortical ssea, num furo perfurado previamente. B, a ncora
empurrada at ao osso esponjoso, por meio do insertion plunger. C, aps a remoo do insertion plunger, as
extremidades da ncora alargam, de modo a fix-la sob a cortical (setas brancas). D, exemplo de uso do
BoneBiter para estabilizao do joelho (adaptado de http://www.vetred.net/bonebiter.html)
44
Tnel
femoral
Lateral
A
Medial
B
Tnel
tibial
Lateral
D
Boto
femoral
Medial
Medial
A, acesso lateral parapatelar, com artrotomia, de modo a permitir a inspeco completa da articulao, e o
tratamento de leso meniscal (as referncias anatmicas so a fabela lateral e a tuberosidade tibial);
encerramento da cpsula articular; exposio da regio caudo-lateral da articulao por disseco caudal e
retraco da inciso lateral da fascia. B, insere-se o guidewire, cranial e distalmente fabela lateral, e na poro
caudal do cndilo femoral lateral, que vai atravessar o fmur distal, e sar no lado medial da difise femoral,
caudalmente ao msculo vasto medial. C, faz-se uma inciso de 1-2 cm na regio de sada do guidewire, de
modo a facilitar a fixao do boto femoral; insere-se o cannulated drill bit sobre o guidewire, fazendo-o
atravessar o fmur. D, aps a remoo do guidewire e do drill bit, insere-se a agulha tightrope no sentido lateral
(seta preta). E, faz-se passar a agulha, o FiberTape e o boto tibial pelo tnel femoral. F, faz-se uma inciso
de 4-6 mm na fascia caudalmente ao tendo do msculo extensor longo dos dedos; faz-se progredir o guidewire
atravs desta inciso e sob o tendo desse msculo, at regio caudal tuberosidade tibial (bordo
cranioproximal do sulco extensor); faz-se progredir o guidewire atravs da tbia, num ngulo ligeiramente
craniodistal, de modo a sar no lado medial da tbia. G, insere-se o drill bit mais uma vez sobre o guidewire,
atravessando a tbia, mas sem puncionar a pele no lado medial. H, coloca-se a agulha tightrope atravs do tnel
tibial, no sentido medial (seta preta), arrastando o fibertape e o boto tibial. I, assim que o boto sai do
tnel tibial, rodado de modo a colocar-se no plano perpendicular ao tnel tibial, impedindo que seja deslocado
de novo para o interior do tnel ao tensionar-se o fibertape pelo lado lateral (adaptado de
www.arthrexvetsystems.com)
45
Boto
femoral
Medial
Lateral
Lateral
Medial
K
Lateral
Medial
M
Medial
O
J, uma vez determinado que o boto se encontra na posio correcta, corta-se o fio branco utilizado para o rodar.
K e L, tensiona-se a poro do fibertape que passa pelo tnel tibial, tensionando-se lateralmente, e a poro que
passa pelo tnel femoral, tensionando-se medialmente as extremidades livres. M, avana-se o boto femoral
atravs dos tecidos moles, at ficar perfeita e firmemente encostado ao peristeo. N, coloca-se a articulao no
ngulo desejado e d-se um n de cirurgio e dois ns simples adicionais (sobre o boto femoral; neste ponto
avalia-se a estabilidade articular pelo teste do movimento de gaveta e pelo teste de compresso tibial; se o
resultado for satisfatrio, do-se mais dois ns simples. O msculo e fascia sobre o boto femoral so suturados
rotineiramente. O, faz-se o imbricamento da fascia lateral, e o tecido sub-cutneo e a pele so suturados de forma
rotineira (adaptado de www.arthrexvetsystems.com)
46
5.4.
Osteotomias correctivas
47
Osteotomias tibiais
Pretendem neutralizar
dinamicamente a
instabilidade crniocaudal, e providenciar
Estabilidade
funcional
que pode ser
conseguida por
B. Alterao do alinhamento do
tendo patelar
- TTA
48
Figura 23 Representao esquemtica das foras que actuam sobre a articulao femorotibio-patelar, segundo o modelo biomecnico de Slocum (1983)
Plateau tibial nivelado
Fora de
reaco articular
Fora de cisalhamento
cranial neutralizada
Inclinao do
plateau tibial
LCCr
LCCr
Inclinao do
plateau tibial
Fora de
cisalhamento
cranial
Fora
articular
Fora
articular
Fora compressiva
articular
A
Fora comp.
articular
A, a fora articular do joelho dividida em dois componentes ortogonais, a fora compressiva articular paralela
ao eixo longitudinal da tbia, e a fora de cisalhamento cranial. B, nivelando o plateau tibial a fora de
cisalhamento cranial neutralizada, e o ligamento cruzado cranial (LCCr) deixa de ser necessrio para a
estabilidade articular (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003, pg.
2134)
(Slocum & Devine, 1983; Slocum & Devine, 1984; Slocum & Devine, 1993; Slocum &
Devine-Slocum, 1998).
A, a fora total compressiva da tbia (seta preta) durante o suporte de peso paralela ao eixo longitudinal da
tbia, e resultante da conjugao de dois componentes: a fora de cisalhamento (shear force) tibiofemoral cranial
(seta lils), e a fora articular (seta branca). B, o mesmo modelo sugere que nivelando o plateau tibial h uma
neutralizao da fora tibiofemoral cranial (adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate
ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125)
O ngulo do plateau tibial pode ser reduzido a um ponto em que o movimento da tbia passa
de crnio-proximal a caudal. O objectivo ser ento atingir um ngulo do plateau tibial
(aproximadamente 5-7) em que a magnitude da translaco cranial da tbia seja
suficientemente pequena de modo a ser eficazmente restringida pelo ligamento cruzado
caudal, e pelas restries activas do joelho (m. quadricpede da coxa). Esta alterao da
anatomia e da biomecnica do joelho, leva a que o LCCr no seja necessrio para a
estabilidade articular (Figuras 23 e 24).
51
Eixo longitudinal
da tbia
Inclinao do
plateau tibial
TPA
A, o posicionamento aquando do exame rdiogrfico essencial, e deve garantir que o feixe primrio se encontra
centrado no joelho, ao nvel das tuberosidades intercondilares da tbia (seta branca). Os cndilos tibiais e
femorais devem estar sobrepostos, e os limites cranial e caudal do plateau tibial medial devem ser facilmente
identificveis (setas cinzentas). B, a inclinao do plateau tibial medial determinada pela linha que une os
limites cranial e caudal do cndilo tibial medial. O eixo funcional da tbia determinado pela linha que une as
tuberosidades intercondilares da tbia e o centro do tarso. O ngulo de inclinao do plateau tibial (TPA) o
ngulo formado pela inclinao do plateau tibial e a recta perpendicular ao eixo longitudinal da tbia (adaptado
de Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, Donald E. Thrall, 4 edio, 2002, pg.143)
52
O TPA reportado de ces clinicamente normais varia de 18 a 24 (Reif & Probst, 2003; Wilke
et al, 2002; Morris & Lipowitz, 2001).
Para medir a inclinao do plateau tibial de forma precisa, o posicionamento do paciente e a
localizao do centro do feixe de raio-x so cruciais. Um estudo demonstrou que a medio
radiogrfica do ngulo de inclinao do plateau tibial decrescia significativamente at 5.8
medida que o posicionamento do membro variava, em relao ao feixe de raio-x, nas
direces crnio-caudal e proximal-distal (Reif et al, 2002). O estudo concluiu que as medidas
radiogrficas do ngulo de inclinao do plateau tibial mais fidedignas eram obtidas com o
feixe primrio centrado nas tuberosidades tibiais intercondilares, com sobreposio anatmica
dos cndilos femorais e tibiais. Relativamente ao feixe de raio-x, o posicionamento do
membro mais cranial e proximal leva a sobre-estimar o ngulo de inclinao do plateau tibial,
enquanto que o posicionamento mais caudal e distal leva sub-estimao do mesmo.
53
(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)
reforo CTWO (Slocum & Devine, 1984). At data no existem estudos que provem a
necessidade desses procedimentos, pelo que o seu uso fica ao critrio do cirurgio.
Existem grandes discrepncias quanto ao TPA ps-operatrio nos casos reportados de RLCCr
em que se efectuou a CTWO (Slocum & Devine, 1984; Macias et al, 2002; Selmi & Padilha
Filho, 2001). Por exemplo, nos casos reportados por Macias et al (2002), os TPAs psoperatrios variaram entre 7 e 21. A dificuldade em atingir o TPA alvo poder dever-se
variabilidade em tamanho e posio da ostectomia, bem como ao desvio do eixo longitudinal
da tbia (Bailey et al, 2003). Para contornar este fenmeno, e melhorar a preciso do
procedimento, Bailey et al (2003) e Apelt et al (2005) recomendam que o ngulo do
fragmento ostectomizado seja igual ao TPA pr-operatrio, que a ostectomia seja o mais
proximal possvel, e que se proceda ao alinhamento cranial dos crtices dos fragmentos
sseos. Para este efeito, tambm o clculo em tempo cirurgico do ngulo do fragmento sseo
em cunha, deve ser preciso e metdico (Kim et al, 2008).
Pacientes com alguns tipos de conformao da tbia proximal podem ter indicao para a
CTWO. Apesar de no ter sido provada uma relao causal entre TPAs excessivamente
elevados e a insuficincia do LCCr, em vrias sries de casos, o TPA anormalmente elevado
j foi implicado como a causa subjacente de RLCCr (Talaat et al, 2006; Macias et al, 2002;
Selmi & Padilhas Filho, 2001; Read & Robins, 1982). Pensa-se que os casos em que
irregularidades secundrias a alteraes na placa de crescimento tibial proximal esto na
origem do TPA anormalmente elevado, so os casos que melhor respondero ao tratamento
com a CTWO. Aps esta tcnica, verifica-se uma correco do alinhamento anatmico da
tbia, o que se deve inclinao da poro distal do corpo da tbia relativamente poro
proximal (Osmond et al, 2006).
Apesar da ateno da qual a estabilizao dinmica tem vindo a ser alvo, ainda so escassos
os estudos objectivos feitos quanto ao resultado destes procedimentos. Num estudo preliminar
com 17 ces, Slocum & Devine (1984) verificaram um rpido retorno ao uso do membro
afectado, e uma unio clnica da osteotomia s 6 semanas ps-cirurgia, na maioria dos
pacientes. Aos 12 meses a maior parte das articulaes estudadas no apresentavam,
radiograficamente, progresso da doena degenerativa articular (contudo esse estudo no
incluiu uma avaliao quantitativa da mesma), e no se conseguia elicitar o movimento
cranial da tbia (Slocum & Devine, 1984).
O efeito a longo prazo da CTWO foi estudado tambm por Watt et al (2001) em 91 ces
atravs de avaliao clnica e grau de satisfao do cliente. A percentagem de resultado do
tipo bom a excelente foi de 86%, resultado que semelhante ao outcome das tcnicas
tradicionais (quer intra, quer extra-capsulares). As vantagens (subjectivas) da CTWO
56
57
5.4.1.3.1. Biomecnica
O mecanismo pelo qual a TPLO confere estabilidade articular sob carga foi investigado num
estudo in vitro (Warzee et al, 2001). Foram usados membros posteriores de cadveres,
submetidos a uma carga, para avaliar a subluxao tibial crnio-caudal e a rotao axial, antes
e depois da seco do LCCr, e mais tarde, antes e depois do nivelamento do plateau tibial nos
joelhos com o LCCr seccionado. O estudo demonstrou que a TPLO conseguia eliminar o
avano cranial da tbia consistentemente, mas que o procedimento induzia tambm uma
translaco caudal da tbia significativa, que era mais pronunciada com o aumento da rotao
do plateau tibial, e com a seco do ligamento cruzado caudal. Estes achados demonstram que
o nivelamento do plateau tibial estabiliza os joelhos com leso do LCCr, convertendo o
avano cranial da tbia numa translaco caudal (Warzee et al, 2001).
A inclinao natural do plateau tibial encontra-se orientada caudodistalmente, em relao ao
eixo longitudinal da tbia (cerca de 25). Como a tbia permanece em flexo relativa (ou seja,
o joelho mais cranial que o tornozelo) durante a fase de contacto com o solo do ciclo postural
de andamento (Korvick et al, 1994; Page et al, 1993; Schaefer et al, 1998), aps o
nivelamento do plateau tibial, este assume uma orientao crnio-distal em relao ao plano
horizontal, o que presumivelmente explica a reverso da translao da tbia de cranial para
caudal, dependendo assim a estabilidade do joelho, da integridade do ligamento cruzado
caudal. Como, por um lado, uma inclinao excessiva do ngulo do plateau tibial est
associada RLCCr (Morris & Lipowitz, 2001; Read, 1982; Uchibori, 1991), por outro, a
reverso do ngulo normal vai aumentar o stress sobre o ligamento cruzado caudal, o que em
teoria, predispe para a falha deste ligamento (Warzee et al, 2001).
Este estudo evidenciou que no necessrio o nivelamento (reduo do ngulo de inclinao
para 0) do plateau tibial para se atingir a estabilidade do joelho. O estudo demonstrou que um
ngulo de inclinao ps-operatrio de 6,5 0,9 (mdia desvio padro) era suficiente para
restaurar a estabilidade articular. Como a sobre-rotao do plateau tibial aumenta a tenso
sobre o ligamento cruzado caudal, este ngulo menor pode representar o ngulo ptimo de
rotao do plateau tibial para providenciar estabilidade articular a joelhos com leso do LCCr,
58
enquanto poupa o ligamento cruzado caudal de stress excessivo (Warzee et al, 2001). Estes
achados esto de acordo com um estudo de Slocum & Devine-Slocum (1998) que recomenda
que o ngulo de inclinao do plateau tibial ps-operatrio seja de 5 em vez de 0 (ngulo ao
qual se designa que h nivelamento verdadeiro). A ttulo de exemplo, se o ngulo de
inclinao do plateau tibial pr-operatrio for 25, o plateau tibial ser rodado 20, reduzindo
assim ngulo de inclinao do plateau tibial para 5 ps-operatoriamente.
O efeito da TPLO na rotao interna da tbia permanece ainda um assunto controverso. A
sugesto de que o procedimento controla tanto a estabilidade translacional como a rotatria
(Slocum & Devine, 1993), no suportada pelos dados experimentais actuais, que
demonstram a persistncia de aproximadamente 10 de rotao interna da tbia depois da
TPLO.
A persistncia da rotao interna da tbia resulta, presumivelmente, do aperto diferencial dos
ligamentos colaterais, derivado da rotao do plateau tibial em tempo cirrgico (Warzee et al,
2001). Em joelhos normais, a rotao interna da tbia ocorre naturalmente durante a flexo
articular, e limitada por constries ligamentosas (passivas) e pela geometria condilar.
medida que o joelho se flecte, o ligamento colateral lateral comea a relaxar (o ligamento
colateral medial permanece tensionado durante toda a amplitude de movimento), permitindo
assim o avano cranial da poro lateral do plateau tibial, relativamente ao fmur, o que
resulta em rotao interna da tbia. Inversamente, o tensionamento do ligamento colateral
lateral durante a extenso do joelho resulta no recuo caudal da poro lateral do plateau tibial
relativamente ao fmur, levando rotao externa da tbia.
Apesar do ngulo femoro-tibial geral ser insensvel ao nivelamento do plateau tibial, a TPLO
vai originar um aumento relativo do ngulo de flexo articular, o que por sua vez vai induzir
um relaxamento (pelo menos parcial) do ligamento colateral lateral, levando a algum grau de
rotao interna da tbia (Warzee et al, 2001). At data, o significado clnico disto
desconhecido.
Independentemente da rotao interna da tbia contnua aps nivelamento, possvel que o
aumento do stress sobre o ligamento cruzado caudal resulte do aumento da flexo articular
relativa ps-TPLO. Um estudo in vivo de Medicina Humana (Carlin et al, 1996), demonstrou
um aumento da magnitude da fora local do ligamento cruzado posterior directamente
proporcional ao grau de flexo do joelho. Estes dados sugerem que a sobre-rotao do plateau
tibial deve ser evitada.
Um estudo posterior (Reif et al, 2002) investigou o efeito da TPLO sobre o avano cranial da
tbia pr e ps-operatrio em ces com leso do LCCr, bem como o da carga tibial durante o
recuo caudal da tbia ps-TPLO. Nesse estudo, a magnitude da fora necessria para gerar o
59
avano cranial da tbia ps-TPLO (que os autores assumiram corresponder do recuo caudal)
foi examinada enquanto a tbia ia sendo submetida a cargas axiais progressivamente maiores.
Este estudo corroborou os resultados de investigaes anteriores (Warzee et al, 2001). A
translaco cranial da tbia em joelhos com leso do LCCr foi convertida em translaco
caudal da tbia, aps a osteotomia de nivelamento do plateau tibial (de 14 2,3 mm para -2
2,9 mm, respectivamente). O estudo concluu tambm que a magnitude do recuo caudal da
tbia ps-TPLO aumenta significativamente medida que a carga a que a tbia submetida
aumenta (Reif et al, 2002). Considerando que tanto a fora de reaco ao solo como as cargas
tibiais compressivas que lhe so subsequentes, sofrem variao durante a fase de contacto
com o solo do ciclo postural do andamento (gait cycle), estes achados sugerem que o recuo
caudal da tbia atinge o mximo a meio da fase de contacto com o solo, o que diminui a
probabilidade de ocorrer subluxao cranial da tbia, e ainda que a sobre-rotao do plateau
tibial aumenta o stress sobre o ligamento cruzado caudal, predispondo a sua ruptura. Esta
interpretao suportada pela observao clnica.
compartimento caudal da articulao durante a translaco cranial da tbia (Slocum & DevineSlocum, 1998). Como a instabilidade articular persiste depois da TPLO, quando o membro
no sofre carga o menisco medial pode deslocar-se na totalidade cranialmente ao cndilo
femoral medial, acompanhando a tbia quando esta sofre subluxao cranial. Com uma carga
aguda do membro, a tbia nivelada recoloca-se numa posio caudal abruptamente,
esmagando repetidamente a poro caudal do menisco. Assim, pode-se especular que a
poro caudal do menisco medial, uma vez liberta, permanece sempre caudal ao cndilo
femoral medial, independentemente de estar a sofrer carga ou no, ou da posio relativa da
tbia (Warzee et al, 2001). De acordo com isto, a poro caudal do menisco medial poder ser
poupada ao trauma durante a carga do membro, o que por sua vez poder explicar o facto de
continuarem a ocorrer leses meniscais aps a TPLO quando no se procede ao
desprendimento do menisco.
Osteotomia
Placa
Vista lateral
A, ilustrao do aspecto pr e ps-operatrio (adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial
cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125). B, exame radiogrfico ps-operatrio,
e medio do TPA final (adaptado de http://www.vetsurgerycentral.com/tplo.htm)
A face medial da tbia proximal exposta atravs da inciso da poro caudal do msculo
sartrio, e pela elevao subperistea ou inciso das inseres dos msculos grcil e
semitendinoso. Os msculos tbiais craniais so elevados e retraccionados ao longo da face
craniolateral da tbia proximal, de modo a proteg-los durante a osteotomia da tbia. O
msculo poplteo, bem como a artria e a veia popltea, so elevadas ao longo da face
61
62
A, medio da magnitude de rotao do plateau tibial. B, aps a osteotomia em crescente o plateau tibial
rodado at ao ngulo desejado (adaptado de Textbook of Small Animal Surgery, Douglas Slatter, 3 edio, 2003,
pg. 2139)
um TPA final maior que o esperado), que eram clinicamente indistinguveis do outcome de
ces com um TPA ps-operatrio ptimo, podem ser indicativos de eliminao completa da
cranial tibial thrust in vivo, numa grande amplitude de ngulos.
O TPA ptimo poder variar entre raas, e mesmo entre indivduos. Os joelhos cronicamente
afectados podero no necessitar de uma rotao to grande como as articulaes com um
quadro agudo, j que a fibrose periarticular pode contribuir substancialmente para a
estabilidade articular (Piermattei et al, 2006).
Clinicamente, apesar de se conseguir induzir o avano cranial da tbia, o teste de compresso
tibial dever ser negativo depois da cirurgia. Esta dicotomia reflecte o mecanismo de aco da
TPLO, que a converso do avano cranial da tbia para recuo caudal (Warzee et al, 2001).
Isto indica tambm uma rotao adequada do plateau tibial, que providencia estabilidade
funcional articulao na fase de contacto com o solo do ciclo postural de andamento. Como
a TPLO no controla a rotao interna da tbia, o teste de compresso tibial pode induzir
instabilidade rotatria no caso de uma RLCCr completa (Warzee et al, 2001). Enquanto que
este fenmeno, clinicamente designado pivot shift, est na origem de anormalidades subtis no
andamento, o seu verdadeiro impacto clnico na funo do membro e progresso da doena
degenerativa articular a longo prazo permanece incerto (Lozier, 1997; Palmer, 2000).
O tratamento mdico ps-operatrio crucial para um resultado favorvel. Os animais
intervencionados tm alta nas 24h seguintes cirurgia, e a dor ps-operatria controlada
com AINEs e opiceos, conforme a necessidade. Os pacientes devem permanecer em repouso,
com actividade restringida a curtos passeios trela, at haver evidncia radiogrfica de unio
ssea. Devem ser reavaliados com frequncia, quanto a regenerao ssea e funo articular.
Como em qualquer outra interveno articular, recomendada a implementao de um regime
de reabilitao fsica, de modo a acelerar e optimizar a recuperao da funo articular
(Millis, 1999; Schwarz, 1998). Este regime pode incluir exerccios passivos de amplitude de
movimento e alongamento, massagens, e aplicao tpica de calor ou ultrasons (Levine et al,
2001; Millis, 1999). A natao um exerccio de eleio, por estimular a funo muscular e
promover o aumento da amplitude de movimentos da articulao, num meio em que no h
sobrecarga de peso sobre as articulaes (Schwarz, 1998).
A reavaliao radiogrfica deve ser feita mensalmente, at unio do local da osteotomia, de
modo a se poder intervir atempadamente no caso de existncia de complicaes. Este
intervalo deve ser encurtado se houver uma recorrncia sbita de dor ou claudicao.
At data, apesar da escassez em estudos objectivos, a maioria dos casos reportados
enfatizam o rpido retorno ao uso do membro aps TPLO (Schwarz, 1999). Com base em
avaliaes subjectivas, a recuperao da funo aparenta ser mais rpida do que com outras
64
tcnicas (Egger, 1998; Lozier, 1997). O apoio nas pontas dos dedos observado nas duas
primeiras semanas aps a cirurgia, seguido de um desenvolvimento rpido da funo do
membro nos 2 meses seguintes (Lozier, 1997; Slocum & Devine, 1993). Contudo ainda no
existem provas convincentes de que a TPLO resulte numa funo do membro superior, para
alm do perodo de recuperao inicial (Kim et al, 2008).
O efeito da TPLO sobre a funo do membro foi estudado num estudo clnico prospectivo,
utilizando o teste de foras no tapete, (Conzemius et al, 2005), em ces Retriever do Labrador
com insuficincia do LCCr. Em contraste com estudos prvios, no foram encontradas
diferenas significativas quanto ao vector de fora vertical (peak vertical force) e ao impulso
vertical (vertical impulse) aos 2 e 6 meses, entre tcnicas extra-articulares (estabilizao com
sutura lateral) e a TPLO, sugerindo que no h superioridade evidente de nenhuma destas
tcnicas quanto ao retorno funo ptima do membro. Entre os doentes tratados com TPLO,
apenas 10,9% obtiveram uma funo do membro comparvel a ces clinicamente normais,
assim como 14,9% dos animais submetidos a estabilizao com sutura lateral, e 15% dos
animais com estabilizao intra-capsular.
Num ensaio in vivo por Ballagas et al (2003), foram tratados com TPLO joelhos com
insuficincia do LCCr experimentalmente induzida, e avaliados em teste de foras no tapete
pr-operatoriamente, e s 8 e 18 semanas ps-cirurgia. s 18 semanas, verificou-se que o
vector de fora vertical (peak vertical force) e o impulso vertical (vertical impulse) no eram
significativamente diferentes quando comparados com valores pr-operatrios, embora se
verificassem em 4 de 6 ces uma ligeira e subjectiva claudicao.
Uma das maiores vantagens atribudas TPLO o facto de controlar, como nenhuma outra
tcnica, o avano a longo prazo da doena degenerativa articular (Slocum & Devine-Slocum,
1998). Um estudo prospectivo radiogrfico (Rayward et al, 2004) com 40 candeos mostrou
um aumento significativo da classificao mdia de ostefitos, 6 meses aps a TPLO.
Contudo, a progresso de osteofitose no se apresentava evidente na maioria da populao
estudada (57,5%), e os parmetros radiogrficos de osteoartrite melhoraram em 2 pacientes.
Lazar et al (2005) compararam a longo prazo, as alteraes radiogrficas em animais
submetidos a TPLO e a estabilizao extra-articular (por sutura lateral). O estudo revelou que
enquanto a TPLO no previne a progresso de OA, a sua taxa de progresso foi
aproximadamente 3 vezes menor do que em joelhos submetidos a estabilizao por sutura
lateral.
Os estudos que avaliam a eficcia da TPLO atravs da anlise radiogrfica de OA devem ser
interpretados com precauo, j que as alteraes dos tecidos moles (cartilagem, sinovia,
meniscos e tecidos periarticulares) no so prontamente identificveis neste tipo de imagem
65
(Kim et al, 2008). Um estudo (Gordon et al, 2003) demonstrou mesmo que as alteraes
radiogrficas de OA no joelho, no so preditivas da funo do membro.
No estudo original de Slocum & Devine-Slocum (1993), que incluiu 394 pacientes, o
resultado aos 6 meses ps-cirurgia foi reportado como excelente em 73% dos casos, bom em
21% e razovel em 3%.
Outro estudo com um seguimento entre 6 meses e 4 anos (Kergosien et al, 2004), reportou
que 93% dos proprietrios se encontravam satisfeitos com o outcome ps-TPLO, resultado
que semelhante satisfao dos proprietrios verificada com outras tcnicas.
No estudo de Barnhart (2003) foi tambm reportada uma funo a longo prazo boa a
excelente, baseada na avaliao dos proprietrios, na maior parte dos pacientes com RLCCr
bilateral tratados com TPLO bilateral e simultnea (25 casos, 50 joelhos).
5.4.1.3.4. Complicaes
A TPLO um procedimento tecnicamente exigente, e pode resultar numa variedade de
complicaes cirrgicas. A incidncia reportada de complicaes varia de 26 a 34%, sendo a
fractura da tuberosidade tibial, a falha do implante, a tendinite patelar, a leso meniscal
subsequente e a infeco as complicaes reportadas mais frequentemente (Kergosien et al,
2004; Priddy et al, 2003; Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006; Carey et al, 2005;
Mattern et al, 2006). Outras complicaes, como a colocao intra-articular do parafuso mais
proximal, so inerentes ao procedimento, e tm vindo a ser reportados (Egger, 1998).
Considerando que o cndilo tibial lateral se encontra anatomicamente localizado ligeiramente
mais abaixo que o cndilo tibial medial, a execuo de uma osteotomia demasiado proximal
poder provavelmente aumentar o risco deste tipo de complicaes. O uso de um parafuso
proximal mais curto, direccionado paralelamente ao plateau tibial, em vez de
perpendicularmente placa, poder resolver facilmente este problema.
A fractura da tuberosidade tibial ocorre em 3-7% dos casos de TPLO (Priddy et al, 2003;
Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006). A maior parte destas fracturas mantm o
alinhamento normal (deslocam-se minimamente ou no se deslocam de todo) e no requerem
interveno cirrgica (Kergosien et al, 2004). provavelmente causada pela aco do
msculo quadricpede da coxa, associada perda de suporte caudal resultante da rotao do
plateau tibial, particularmente quando so feitas grandes correces angulares. A incidncia
desta complicao mais alta em doentes de menor porte, nos quais existe um maior
desajuste entre as dimenses relativas da lmina e da metfise tibial (Palmer, 2000). Nesses
casos, a superfcie crnio-dorsal do plateau tibial pode criar um stress ascendente significativo
na base da crista da tbia (Palmer, 2000; Priddy et al, 2003; Pacchiana et al, 2003). Para alm
66
disso, o comprimento da crista da tbia exposta actua, presumivelmente, como uma alavanca,
amplificando o efeito de flexo do msculo quadricipede, especialmente quando a articulao
se encontra sob carga e em flexo, durante a fase de contacto com o solo do ciclo postural de
andamento. O risco de fractura da crista da tbia pode ser agravado pela necrose avascular
(secundria disseco dos tecidos moles) e trmica iatrognicas e ainda por tenso elevada
sobre o tendo patelar (Talaat et al, 2006; Kergosien et al, 2004; Priddy et al, 2003). Um
estudo retrospectivo de Kergosien et al (2004) identificou ainda a idade, o peso corporal, a
TPLO bilateral em tempo nico e largura da tuberosidade tibial como potenciais factores de
risco para fractura da tuberosidade tibial. Alguns autores (Slocum & Devine, 1984) sugerem a
execuo da CTWO em conjunto com a TPLO, quando so necessrias grandes correces do
ngulo de inclinao do plateau tibial, de modo a evitar que a crista da tbia fique sujeita a
cargas excessivas.
A tendinite patelar tambm uma complicao bastante frequente, e pode ser causa de
claudicao nos primeiros 2 meses do ps-operatrio (Priddy et al, 2003; Pacchiana et al,
2003; Carey et al, 2005; Mattern et al, 2006), sendo, na maioria dos casos, um processo autolimitante. O aumento de espessura do tendo patelar, observado em exames radiogrficos e
ecogrficos, detectado mais frequentemente na poro distal (Mattern et al, 2006). As
causas possveis incluem trauma intra-cirurgico do tendo patelar, devido a retraco
excessiva ou a leso trmica por contacto com a lmina da serra de osteotomia (Carey et al,
2005; Mattern et al, 2006). As alteraes histopatolgicas do tendo so no-inflamatrias, e
semelhantes s observadas em humanos com patelar tendon strain, pelo que o stress
excessivo sobre o tendo patelar, causado pela alterao da biomecnica do joelho aps a
TPLO, tambm foi implicado como causa possvel (Kowaleski, 2005; Carey et al, 2005).
A claudicao recorrente aps a TPLO pode ser um sinal de leso meniscal subsequente.
Apesar de as leses meniscais aps a estabilizao de joelhos com leso do LCCr serem uma
complicao frequentemente reportada e associada a vrias tcnicas (Flo, 1993; Metelman et
al, 1995), pensa-se que o risco do seu desenvolvimento seja maior aps a TPLO devido ao
facto de a estabilidade articular passiva no ser re-estabelecida neste procedimento (Slocum &
Devine-Slocum, 1993). A TPLO coloca a articulao do joelho num maior ngulo de flexo
durante o suporte do peso, o que pode resultar numa maior carga na poro caudal do menisco
medial (Tepic et al, 2002). por esta razo que Slocum & Devine-Slocum e outros autores
recomendam a libertao do menisco medial por rotina, de modo a permitir o deslize da
poro caudal do menisco medial durante a translaco cranial da tbia, prevenindo assim
leses meniscais subsequentes (Slocum & Devine-Slocum, 1993; Priddy et al, 2003).
Contudo, estudos in vitro provaram que a libertao meniscal compromete a estabilidade
67
articular e a transmisso da carga atravs da articulao (Pozzi et al, 2006; Pozzi et al, 2005).
Estes efeitos indesejados foram corroborados por um estudo radiogrfico que demostrou uma
progresso mais rpida da OA em animais submetidos ao desprendimento do menisco medial
(Matis et al, 2004). Para alm disso, no h evidncia de que este procedimento elimine o
risco de leso meniscal subsequente (Thieman et al, 2006). Um estudo retrospectivo recente
reportou uma incidncia de 3,5% de leses meniscais subsequentes em articulaes sujeitas a
artrotomia com desprendimento meniscal. No mesmo estudo, a libertao meniscal no
reduziu a taxa de leses meniscais subsequentes quando comparado com casos tratados
artroscopicamente sem libertao meniscal (Thieman et al, 2006).
A artrotomia da articulao femoro-tbio-patelar tradicionalmente considerada como um
mtodo fidedigno para o diagnstico de leso meniscal (Jackson et al, 2001). Contudo, os
dados existentes sugerem que a falha na identificao de leses meniscais durante a TPLO
pode ser importante no desenvolvimento de claudicao recorrente ps-cirurgica, devido a
patologia meniscal (Thieman et al, 2006). Num estudo em cadveres concluiu-se que a
inspeco visual dos meniscos, por artrotomia, tinha sensibilidade e especificidade
significativamente inferiores no diagnstico de leses meniscais, relativamente artroscopia
(Pozzi et al, 2007). Assim, quando no possvel concluir quanto existncia ou no de
patologia meniscal no joelho com insuficincia do LCCr, a libertao do menisco medial
aconselhado, de modo a reduzir a incidncia de leses meniscais subsequentes (Thieman et al,
2006; Pozzi et al, 2007). Se em tempo cirrgico da TPLO for possvel o exame minucioso do
menisco medial, e a translaco cranial da tbia for neutralizada com eficcia, a libertao
meniscal no ser necessria (Thieman et al, 2006; Pozzi et al, 2007).
A deciso de proceder libertao num menisco intacto, permanece controversa, situao que
fomentada pelos efeitos adversos sobre a funo do membro, que o procedimento acarreta
(Thieman et al, 2006). Sero necessrios estudos que determinem os efeitos a longo-prazo
deste procedimento sobre a funo da articulao femoro-tibio-patelar (Kim et al, 2008).
Como em qualquer osteossntese, as potenciais complicaes ps-operatrias incluem
tambm falha do implante, no-unio, e osteomielite (Palmer, 2000). A escassez de tecidos
moles a sobreporem o local intervencionado, a presena de um corpo estranho de grandes
dimenses, e sendo a TPLO uma cirurgia bastante invasiva, induzem um risco de infeco
associado a este procedimento bastante elevado, que decresce com a experincia do cirurgio.
A infeco, que inclui artrite sptica, osteomielite e infeco superficial, reportada com uma
taxa de 3-7%, valor que elevado quando comparado com outros procedimentos cirrgicos
aspticos (Priddy et al, 2003; Pacchiana et al, 2003; Stauffer et al, 2006; Vasseur et al, 1988).
A artrite sptica considerada uma das complicaes mais srias ps-TPLO (Priddy et al,
68
2003). A causa de uma maior taxa de infeco aps a TPLO provavelmente multifactorial.
Em humanos, a infeco aps reduo aberta e fixao interna de fracturas tibiais proximais
atribuda ao pobre encobrimento do local intervencionado com tecidos moles e deficiente
suprimento sanguneo (Papagelopoulos et al, 2006). A escassez de tecidos moles pode
facilitar a migrao de bactrias provenientes do exterior, atravs da ferida cirrgica
(Papagelopoulos et al, 2006). Outros factores, como a disseco extensiva dos tecidos moles
da tbia proximal em tempo cirrgico, manuseamento incorrecto dos tecidos, tempo cirrgico
prolongado, caractersticas da superfcie da placa, e necrose trmica do local da osteotomia,
podero tambm contribuir para o desenvolvimento de infeco (Kim et al, 2008).
Uma correco do plateau tibial inadequada poder resultar de medies (do ngulo de
inclinao do plateau tibial pr-operatrio) incorrectas feitas a partir de exames radiogrficos
imprecisos, ou de falha na identificao ou mau alinhamento dos pontos anatmicos de
referncia. Uma osteotomia que falhe dever ser corrigida, pois pode resultar em
complicaes a longo prazo. A sub-rotao do plateau tibial no vai providenciar a
estabilidade articular adequada, e uma sobre-rotao do mesmo pode aumentar o risco de
leso do ligamento cruzado caudal (Slocum & Devine, 1993; Warzee et al, 2001). Como estas
complicaes podem ser difceis de gerir, deve ser prestada grande ateno medio do
ngulo de inclinao do plateau tibial pr-operatrio, bem como aos detalhes da tcnica
cirrgica. Aps a cirurgia feito um exame radiogrfico meticuloso, em que se faz a anlise
crtica quanto congruncia articular, preciso da correco do plateau tibial, posio do
implante, e posio relativa da osteotomia em relao ao espao articular e crista tibial. Uma
reduo rigorosa dos fragmentos revela-se importante em prevenir a avulso da tuberosidade
tibial.
A RLCCd referida por Slocum & Devine como uma possvel complicao da TPLO
(secundria a sobre-rotao do plateau tibial), devido ao aumento do stress sobre o LCCd que
esta tcnica cirrgica induz, fenmeno que foi demonstrado em estudos em cadveres
(Warzee et al, 2001). Contudo, ainda no foram reportados casos clnicos em que o aumento
do stress ou RLCCd tenham sido definitivamente implicados como causa da claudicao psoperatria, mesmo em pacientes com TPA ps-operatrio to pequeno quanto -7 (Priddy et
al, 2003).
O desenvolvimento de neoplasia no local cirrgico de TPLO j foi documentado; contudo
ainda no foi provada uma relao causal directa (Boudrieau et al, 2005b). As possveis
causas implicadas incluem corroso metlica da placa, a prpria osteotomia, e o facto de a
indicao da TPLO abranger uma populao de candeos com risco elevado de
desenvolvimento de neoplasia ssea primria (Kim et al, 2008).
69
70
(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)
71
Numa srie de 15 casos clnicos (Talaat et al, 2006) de pacientes com TPAs excessivamente
elevados, foi conseguido um TPA ps-operatrio mdio de 8 atravs do uso da tcnica
combinada TPLO/CTWO. Ao fim de um seguimento mdio de 23 semanas, no foi observada
claudicao em 73% dos doentes, foi observada apenas uma claudicao ligeira nos restantes
27%, e todos os proprietrios declararam-se satisfeitos com o resultado geral. Contudo, a
incidncia de complicaes foi elevada, ocorrendo em 78% dos casos. A falha do implante
com necessidade de segunda cirurgia, ocorreu em mais de 1 em 4 casos, e o tempo mdio de
evidncia radiogrfica de unio completa foi prolongado at s 18 semanas.
O tratamento da RLCCr em animais com TPA excessivamente elevado permanece um
desafio, e apesar da elevada taxa de complicaes, a tcnica combinada TPLO/CTWO revelase um dos poucos procedimentos cirrgicos que apresenta um resultado razovel (Kim et al,
2008). Para alm disso, os pacientes com TPA excessivamente elevado podero apresentar
simultaneamente outras anomalias conformacionais dos membros plvicos (Read & Robins,
1982), e muitos autores advocam que esses problemas podero tambm ser melhorados com a
tcnica combinada TPLO/CTWO (Talaat et al, 2006).
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(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)
meniscectomia medial parcial ou total, no caso de leso meniscal. Nos casos em que o
menisco medial se encontra intacto, os autores realizam a libertao caudal do menisco
medial, por transseco do ligamento tibial caudal. A disseco da regio lateral da tbia
proximal continuada caudalmente, de modo a permitir a elevao do msculo tibial cranial,
a exposio do sulcus extensorius, a retraco do tendo extensor longo dos dedos, e a
osteotomia da fbula. A osteotomia da fbula vai facilitar posteriormente a reduo do local da
ostectomia em cunha (Jerram et al, 2005).
O membro reposicionado, de modo a proceder-se ao acesso medial da articulao. feita a
artrotomia medial parcial, resseco do remanescente do corpo adiposo infra-patelar, e
retraco da fascial crural medial, de modo a expor toda a superfcie medial da tbia proximal,
bem como a insero distal do ligamento colateral medial (Jerram et al, 2005).
ento perfurado um orifcio de 3,5 mm de dimetro, transverso tbia, 0,5-1 cm distalmente
insero do ligamento colateral medial. Caudalmente a este, so feitos mltiplos orifcios,
de modo a enfraquecer o crtex caudal da tbia, para encerramento da ostectomia.
Seguidamente procede-se osteotomia monocortical, com uma serra oscilante, desde
cranialmente ao primeiro orifcio, at regio intra-articular proximal da tbia,
aproximadamente 1 cm caudalmente insero do ligamento patelar. A segunda osteotomia
monocortical executada a partir do tero distal da primeira, e prolongada at regio intraarticular da tbia, cranialmente ao ligamento intermeniscal. Esta osteotomia feita utilizando
moldes em forma de cunha com 10, 15, 20 ou 25, dependendo do TPA pr-operatrio. As
osteotomias so prolongadas at ao crtex lateral, com retraco simultnea do tendo
extensor longo dos dedos. A poro ostectomizada removida e preservada em compressas
embebidas em sangue, para colheita posterior do enxerto sseo (Jerram et al, 2005).
O local da ostectomia reduzido com o auxlio de reduction forceps, e a estabilizao
conseguida pela colocao de um parafuso de 3,5 mm orientado crnio-caudalmente, desde a
tuberosidade tibial at ao fragmento tibial caudal, e de uma placa de 6 orificios, de 2,7 ou 3,5
mm (consoante o peso do paciente), e parafusos, na face caudo-medial da tbia. Antes da
colocao da placa coloca-se o enxerto de osso esponjoso (proveniente do fragmento em
cunha retirado anteriormente) ao longo da linha de osteotomia (Jerram et al, 2005).
A cpsula articular, bem como a fascia, so suturadas lateral e medialmente com material
reabsorvvel. Neste ponto injectada bupivacana (2 mg/kg) intra-articularmente, e procedese ao fecho por camadas (Jerram et al, 2005).
74
5.4.1.5.2. Resultados
Na descrio original da tcnica, por Damur et al (2003), os autores consideraram que 75 de
87 pacientes (86%) apresentavam um andamento saudvel aos 4 meses do ps-operatrio,
mas 7 doentes (8%) ainda claudicavam ligeiramente (Damur et al, 2003). Jerram et al (2005)
reportaram um outcome apenas ligeiramente melhor, onde 54 de 57 joelhos intervencionados
(95%) no aparentavam claudicar, aos 6 meses aps a PTIO. Os restantes 3 (5%) membros
plvicos intervencionados apresentavam claudicao ligeira, intermitente, associada ao
suporte de peso, durante o exerccio (Jerram et al, 2005).
Apesar de a proporo de pacientes com resultados satisfatrios ser comparvel a outras
tcnicas de osteotomia da tbia, vrias complicaes esto associadas PTIO, e podero
torn-la desvantajosa relativamente a elas (Damur et al, 2003). No trabalho de Damur et al
(2003), 10 de 57 joelhos (17,5%) com o menisco medial intacto, vieram a desenvolver leso
meniscal subsequente, com necessidade de interveno cirrgica; contudo, no trabalho de
Jerram et al, no foi detectado nenhum caso de leso meniscal subsequente (seguimento de 12
meses). Foi tambm observada a deformao valgus da tbia induzida pelo procedimento, com
uma incidncia de 3-12% dos membros plvicos intervencionados (Damur et al, 2003; Jerram
et al, 2005). Outras complicaes reportadas incluem trauma e fibrose do tendo do msculo
extensor longo dos dedos (com necessidade de segunda cirurgia e fisioterapia intensiva), leso
superficial do nervo fibular, lacerao da artria tibial cranial, fractura da tbia, osteomielite e
falha do implante (Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005).
A principal vantagem da PTIO a de no requerer equipamento cirrgico especializado
(Damur et al, 2003; Jerram et al, 2005). As desvantagens incluem tempo cirrgico
prolongado, aparente necessidade de libertao do menisco medial, e incidncia elevada de
complicaes que requerem uma segunda cirurgia (deformao valgus, leso do tendo
extensor longo dos dedos). A realizao de artrotomia extensiva tambm desvantajosa
relativamente a outras tcnicas, j que estudos demonstraram a sua associao a um
desenvolvimento mais acelerado da OA (Lineberger et al, 2005; Hoelzler et al, 2004).
Actualmente, a PTIO no pode ainda ser considerada uma alternativa vlida TPLO (Kim et
al, 2008), apesar da taxa de complicaes registadas ser comparvel da TPLO (Jerram et al,
2005).
75
(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)
76
A, a fora total compressiva da tbia (seta preta) durante o suporte de peso paralela ao tendo patelar, e
resultante da conjugao de dois componentes: a fora de cisalhamento (shear force) tibiofemoral cranial (seta
lils), e a fora compressiva articular (seta branca). B, o mesmo modelo sugere que alterando o ngulo do tendo
patelar relativamente ao plateau tibial, tornando-o perpendicular a este, h uma neutralizao da fora
tibiofemoral cranial. C, localizao da osteotomia. D, aspecto ps-operatrio (adaptado de Kim et al, 2008,
Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary Surgery, 37:111-125)
Durante a fase de contacto com o solo do ciclo postural de andamento, quando o ngulo de
extenso do joelho de 135, o ngulo entre o tendo patelar e o plateau tibial de
aproximadamente 105 (Dennler et al, 2006). Assim, reduzindo o PTA para 90 consegue-se a
estabilizao do joelho com insuficincia do LCCr, por eliminao do impulso cranial da
77
tbia, o que conseguido com a TTA (Figura 32). Este modelo prev tambm que no ocorre
translaco cranial da tbia quando um joelho com insuficincia do LCCr flectido num
ngulo menor que 90 (Tepic et al, 2002). O mecanismo proposto da TTA o de avanar a
tuberosidade tibial de modo a alterar a direco da fora do tendo patelar, e alterar o PTA
para manter uma fora de cisalhamento tibiofemoral nula ou orientada caudalmente, durante o
suporte de peso (Montavon et al, 2002; Tepic et al, 2002; Tepic & Montavon, 2004).
A, o ngulo do tendo patelar (PTA patellar tendon angle) o ngulo compreendido entre a recta de passa
pelos pontos de insero do tendo patelar, na patela e na tuberosidade tibial, e a inclinao do plateau tibial
(TPS). O PTA final ser perpendicular ao TPS (adaptado de http://www.vetsurgerycentral.com). B, a linha A
representa o tendo patelar (final), e a linha B representa o plateau tibial. A distncia entre a linha A e a
tuberosidade tibial igual ao avano necessrio. Neste caso ser necessrio um spacer cage de 9 mm. C, na
seleco da placa apropriada, a rea do fork dever sobrepor-se crista da tbia. Neste caso ser necessrio uma
placa de 6 furos, e um fork de 6 dentes (adaptado de http://www.vetinst.com)
78
Distal
Cranial
Caudal
A
Proximal
Distal
Cranial
Caudal
E
Proximal
A, faz-se um acesso parapatelar medial, ao longo da crista tibial (o uso de bisturi elctrico ajudar a controlar
pequenas hemorragias e a manter o campo limpo), com artrotomia para inspeco da articulao e tratamento de
eventuais leses meniscais. Se se escolher fazer o desprendimento do menisco medial, dever ser feito nesta
altura. Encerra-se a cpsula articular. B, passa-se uma pina hemosttica caudalmente ao tendo patelar, que vai
servir de marco tuberosidade tibial. C, o local da osteotomia incidido, e a tibia medial preparada usando um
elevador de peristeo. D, posiciona-se o fork jig, de modo a que os furos para o garfo se situem na crista tibial,
paralelos ao bordo cranial da tbia, mas deixando-se espao cranialmente para a colocao do parafuso do
spacer-cage; contudo, no benfico deixar-se demasiada rea da crista tibial exposta. A linha da osteotomia
proximal marcada caudalmente ao fork jig. E, faz-se a osteotomia com a lmina perpendicular superfcie
ssea (o que no ser necessariamente perpendicularmente mesa de cirurgia), e comeando pela poro distal,
deixando 10-15 mm de osso intacto proximalmente (a osteotomia, nesta altura, no se estende at articulao).
F, fixa-se o fork jig com point reduction forceps, e perfura-se os tneis para o fork, comeando pelo mais distal
(neste caso o 6), seguidamente o mais proximal, e depois os restantes (adaptado de http://www.vetinst.com)
79
Distal
Cranial
Caudal
G
Proximal
Distal
Cranial
Caudal
K
Proximal
G, contorna-se a placa (isto vai impedir que o implante induza uma fora lateral ou de torso sobre o fragmento
osteotomizado, depois da reduo e fixao), e coloca-se em posio. Segura-se no fork com a ajuda do fork
holder, e faz-se passar o fork pelos furos respectivos, na placa e na tbia. Ajusta-se a posio do fork com a ajuda
do martelo ortopdico, e retira-se o fork holder. H, completa-se a osteotomia, prolongando-a proximalmente
(seta branca). Faz-se um enxerto sseo, no local da osteotomia, com osso esponjoso colhido da tbia proximal
(via osteotomia). O spacer-cage tambm preenchido com osso esponjoso. I, com a ajuda do spreader separamse os fragmentos osteotomizados e coloca-se o spacer-cage em posio. J, faz-se a reduo da osteotomia, com a
ajuda de reduction forceps, de modo a que haja bom contacto entre a poro distal da crista da tbia
osteotomizada, e o corpo da tbia. Perfura-se e aparafusa-se o mais proximal dos dois furos distais da placa
(circunferncia tracejada). K, coloca-se primeiro o parafuso caudal do spacer-cage, e seguidamente o cranial
(seta branca). Coloca-se ento o ltimo parafuso, o mais distal da placa, aps perfurao prvia. L, coloca-se
osso esponjoso ao longo da osteotomia, e encerra-se rotineiramente por camadas, indo a camada mais interna
inclur o peristeo (adaptado de http://www.vetinst.com)
80
SPACER
CAGE
FORK
PLATE
(adaptado de http://www.vetinst.com)
Plateau
tibial
Tendo
patelar
5.4.2.2. Complicaes
As complicaes reportadas associadas TTA incluem falha do implante, fractura da
tuberosidade tibial, luxao medial da patela, leso do LCCd (por avano excessivo), e leso
meniscal subsequente (Hoffman et al, 2006; Damur, 2005; Boudrieau, 2005a).
A falha do implante, que segundo os casos reportados ocorre em 1-5% dos membros plvicos
operados, foi atribuda a erro tcnico ou ao uso de implantes de design mais antigo, e
considerados mais fracos (estes implantes j foram modificados). Tambm resultou em falha
completa do implante o excesso de actividade no perodo ps-operatrio (Hoffman et al,
2006).
A causa da ruptura parcial do LCCd, diagnosticada 4 meses ps-TTA em 1 paciente foi
atribuda ao avano excessivo da tuberosidade tibial (Damur, 2005). No estudo em cadveres
de Alpelt et al (2007) foi detectada a presena de translaco caudal da tbia quando a
82
tuberosidade tibial foi avanada para alm do ngulo requerido para neutralizar a cranial
tibial thrust, o que presumivelmente ter colocado o LCCd sob stress excessivo.
As leses meniscais ps-operatrias foram encontradas frequentemente num estudo, com uma
incidncia de 7 em 24 casos que apresentavam o menisco medial intacto data da cirurgia
(Boudrieau, 2005a). Contudo, difcil de perceber se estes achados so um reflexo fidedigno
da prevalncia real de leses meniscais tardias associadas TTA, se estas leses meniscais
foram o resultado de uma alterao desfavorvel na biomecnica do joelho, se as leses
meniscais existiam mas no foram diagnosticadas durante a primeira cirurgia, ou se as
mesmas foram causadas pela persistncia da instabilidade articular, derivada de um avano
insuficiente da tuberosidade tibial (Kim et al, 2008).
De um ponto de vista biomecnico, a TTA poder apresentar 2 vantagens principais sobre a
TPLO. Ao preservar a articulao tbio-femoral natural (j que o plateau tibial no
reposicionado), e presumindo que a TTA igualmente eficaz TPLO quanto neutralizao
da cranial tibial thrust, a transmisso natural de carga atravs da articulao (incluindo os
meniscos) no vai ser alterada. Outra vantagem da TTA a de aumentar o momento extensor
(extensor moment arm) do joelho, e assim a vantagem mecnica do tendo patelar, o que
teoricamente reduz a intensidade das foras que actuam ao longo do tendo patelar (Tepic et
al, 2002). A TPLO, por outro lado, aparentemente aumenta o stress no mecanismo extensor
do joelho, resultando em complicaes clinicamente relevantes (Kowaleski et al, 2005; Carey
et al, 2005). Nesta fase, estas potenciais vantagens da TTA so puramente especulativas, e
apenas anlises biomecnicas futuras podero fornecer dados para uma comparao objectiva
entre a TTA e a TPLO (Kim et al, 2008).
Resumindo, as vantagens presumiveis da TTA incluem: tcnica menos invasiva e
tecnicamente menos exigente (relativamente a outras osteotomias), a possibilidade de tratar
com eficcia luxao da patela concomitante, tempo operatrio mais curto, morbilidade psoperatoria baixa (Kim et al, 2008). As desvantagens incluem possvel luxao patelar
iatrognica, necessidade de implantes especializados, e potencialmente uma taxa elevada de
leses meniscais tardias. Por ser uma tcnica recentemente introduzida, os verdadeiros
benefcios e complicaes encontram-se ainda por substanciar por dados clnicos e
biomecnicos suficientes.
83
(adaptado de Kim et al, 2008, Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs, Veterinary
Surgery, 37:111-125)
85
Tabela 7 Identificao, sexo, idade, raa, peso, membro afectado e tcnica cirrgica
utilizada na amostra estudada
Nome
Sexo
Idade
(anos)
Raa
Peso
(Kg)
Membro
afectado
Tcnica cirrgica
utilizada
B1
Boxer
35
Dir
TTA
B2
Boxer
27
Esq
Extra-capsular
GD1
Gran Danois
42
Esq
TTA
L1
Labrador Retriever
43
Dir
TTA
L2
Labrador Retriever
41
Esq
TTA
L3
Labrador Retriever
38
Dir
Extra-capsular
L3'
Labrador Retriever
38
Dir
Extra-capsular
L3''
Labrador Retriever
38
Dir
TTA
L4
Labrador Retriever
28
Esq
Extra-capsular
PA1
Pastor Alemo
42
Dir
TTA
PB1
10
Pitt Bull
41
Esq
TTA
I1
Indeterminada
Dir
Extra-capsular
I1'
Indeterminada
Esq
Extra-capsular
I2
10
Indeterminada
29
Esq
OTT
(Legenda: M macho; F fmea; Esq esquerdo; Dir direito; TTA Tibial tuberosity advancement; OTT
Over-the-top)
87
88
2. Resultados
2.1.
M
45%
idade (anos)
55%
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
50
40
40
30
%
30
20
10
20
89
In
de
t.
Pa
st
or
G
A
ra
.
n
D
an
oi
s
Pi
tt
B
ul
l
ox
e
B
R
.
10
La
br
ad
or
peso (Kg)
2.2.
Sinais Clnicos
Foi estudado o intervalo entre o incio dos sinais (que em todos os casos foi a claudicao) e a
ida primeira consulta no Hospital Escolar. A mdia foi de 36,09 34,13 dias, mediana 30,00
dias, mnimo 1 dia e mximo 100 dias (Grfico 5).
Displasia de anca)
17%
50
50%
100
33%
dias
N (%)
Com histria de trauma
Evoluo aguda
4 (44,44)
1 (11,11)
4 (44,44)
Nos restantes 5 doentes no existia na histria pregressa um episdio traumtico que tivesse
despoletado a claudicao, tendo sido 1 caso classificado como agudo, e os restantes 4 como
tendo evoluo clnica insidiosa (Tabela 8).
A maior parte dos proprietrios referiu que a claudicao era mais evidente a frio (4/11).
Apenas um proprietrio revelou que a claudicao do paciente piorava depois do exerccio.
Nos restantes casos no foi registado se a claudicao era mais evidente a quente ou a frio. O
movimento de gaveta cranial foi o segundo sinal clnico registado com maior frequncia
(10/11). Seis em 11 casos apresentavam evidncia radiogrfica de doena degenerativa
articular (DDA) aquando da primeira consulta. O edema da cpsula foi o quarto sinal clnico
registado com maior frequncia, tendo sido referido em 5 casos. A efuso sinovial, atrofia
muscular e dor do joelho foram referidas em 18,18% dos casos (2/11). O sinal clnico menos
frequente foi a crepitao, tendo sido registada em apenas um caso. O Grfico 7 ilustra as
frequncias relativas dos sinais clnicos dos casos estudados.
Claudicao
36,36%
9,09%
90,91%
Mov. de gaveta
54,55%
DDA
45,45%
Edema cpsula
Efuso sinovial
18,18%
Atrofia muscular
18,18%
Dor
18,18%
Crepitao
0%
a frio
a quente
no especificada
54,55%
9,09%
20%
40%
60%
91
80%
100%
2.3.
Procedimento Cirrgico
Os onze (11) pacientes foram submetidos a cirurgia para resoluo de RLCCr. De entre o total
dos pacientes, um foi intervencionado 3 vezes no mesmo joelho, outro correspondeu a
recidiva de instabilidade articular no mesmo joelho 6 anos aps a primeira interveno, e num
terceiro caso, ocorreu RLCCr no joelho contralateral 8 meses depois da interveno ao
primeiro. Os restantes pacientes foram intervencionados uma nica vez.
A mdia de tempo entre o incio dos sinais clnicos e a interveno cirrgica foi de 60,36 dias
41,46 dias, com mediana de 50,00 dias (Grfico 8). Foi executada a TTA em 7 dos 14 casos
(50,00%), tcnica extra-capsular em 6 casos (42,86%), e tcnica intracapsular (over-the-top)
num caso (7,14%). Quanto s tcnicas extra-capsulares, foram usadas: a) sutura lateral com
Fiberwire em 35,71% dos casos, num dos quais usou-se BoneBiter como sistema de
ancoragem ssea ao nvel do fmur, e noutro Fiberwire com corkscrew (Canine cranial
cruciate ligament repair system, da Arthrex Vet Systems); b) tcnica TightRope com
Fiberwire (Arthrex Vet Systems), em 7,14% dos casos (Grfico 9).
OTT (Over-the-top)
150
50%
45%
dias
100
40%
7,14%
35%
7,14%
30%
25%
20%
50
50,00%
21,43%
Tightrope
15%
10%
7,14%
5%
7,14%
0%
TTA
Extracapsular
OTT
Apenas num dos casos (7,14%) foi detectada leso meniscal em tempo cirrgico. Nesse
mesmo caso foi efectuada uma menisquectomia parcial da poro caudal do menisco lateral.
A aplicao de um penso de estabilizao ortopdica tipo Robert-Jones foi feita em 10 dos 14
casos (71,43%).
92
2.4.
Recuperao ps-operatria
Nem todas as fichas clnicas dos casos estudados continham a data de incio do apoio do
membro intervencionado, pelo que apenas foi possvel inferir o intervalo entre a cirurgia e o
incio do apoio do membro intervencionado em 9 casos dos 14 (64%). A mdia do mesmo
parmetro de 11,67 dias 8,12 dias, sendo a mediana 10 dias (Grfico 10). Em 3 casos
(33,33%) houve incio do uso do membro intervencionado at ao 5 dia ps-operatrio.
Noutros 33,33% o primeiro apoio fez-se entre o 7 e o 11 dia, enquanto que nos restantes
casos isto s aconteceu depois do 16 dia (Grfico 11).
advancement)
30
L2; 4
I1'; 11
L2'; 10
SL Fiberwire
L3; 7
20
dias
I1; 4
B1; 27
L4; 21
10
TTA
GD1; 16
L1; 5
0
10
15
20
25
30
dias
Dos 4 pacientes intervencionados com a tcnica TTA, a mdia de tempo para o incio do
apoio do membro foi de 17,25 dias 9,32 dias, mediana 18,50 dias. O apoio mais precoce
ocorreu ao 5 dia, e o mais tardio ao 27 dia. Os 5 doentes submetidos a tcnicas extracapsulares foram mais precoces no incio do apoio do membro intervencionado, sendo a
mdia de 7,20 dias 3,27 dias, mediana 7,00 dias, min. 4 dias e mx. 11 dias (Grfico 12).
Quanto analgesia ps-operatria em ambulatrio, em 57,14% dos casos a prescrio de um
anti-inflamatrio no-esteride (AINE) foi suficiente para o controlo da dor (Carprofeno ou
Firocoxib). Nos restantes 42,86% dos casos, para alm do AINE foi ainda receitado um
opiide (Tramadol e/ou Fentanilo em patch). Na maioria dos casos em que foi efectuada a
TTA foram prescritos tanto um AINE como um opiide (35,71%), enquanto na maioria dos
93
casos de tcnica extra-capsular, foi receitado apenas um AINE para o controlo da dor
(35,71%). No nico caso de tcnica intra-capsular (7,14%) foi administrado apenas um AINE
(Grfico 13).
advancement)
TTA
AINE +
Opiide
35,71%
7,14%
Intra-capsular
20
dias
Extra-capsular
15
10
35,71%
14,29%
AINE
7,14%
5
0
TTA
0%
Extracapsular
15%
30%
45%
60%
30
25
dias
20
10
apenas
apresentavam
com
doenas
AINE
15
no
concomitantes
AINE
[s/ doenas
concomitantes]
(Grfico 14).
94
AINE + Opiide
[c/ displasia
de anca]
2.5.
A taxa de complicaes registada nos 14 casos estudados foi de 42,86%. Foram observados 4
tipos de complicao, sendo as mais frequentes a infeco cutnea superficial e a luxao da
patela (Grfico 15).
Registaram-se 2 casos de infeco cutnea superficial (33,33%), ambos ps-TTA, um dos
quais se deveu a trauma da regio intervencionada durante o perodo ps-operatrio. Noutros
dois casos ocorreu luxao da patela, ambos no seguimento da tcnica extra-capsular (Grfico
16), um dos quais necessitou de correco cirrgica. No caso em que foi usada a tcnica
extra-capsular de sutura lateral com Fiberwire e BoneBiter, na reavaliao dos 6 meses o
paciente apresentava de novo claudicao, e ao exame radiogrfico detectou-se o
deslocamento do BoneBiter. Noutro caso (em que foi efectuada a TTA) ocorreu deiscncia
de sutura devido a trauma ps-cirrgico.
complicaes observadas
33,33%
16,67%
45%
40%
deiscncia
de sutura
16,67%
desclocamento do
BoneBiter
16,67%
infeco
superficial
33,33%
luxao da
patela
33,33%
TTA
Extra-capsular
35%
30%
16,67%
25%
33,33%
infeco superficial
20%
luxao da patela
15%
deslocamento do BoneBiter
10%
5%
0%
Dos pacientes submetidos a TTA, 42,86% sofreu algum tipo de complicao ps-operatria.
De entre as tcnicas extra-capsulares, no nico caso de sutura lateral com BoneBiter ocorreu
o deslocamento do implante, levando a uma taxa de complicao de 100%; dos 3 casos de
sutura lateral com Fiberwire, sem sistema de ancoragem, 66,67% sofreram complicaes. A
taxa de complicaes total das tcnicas extra-capsulares foi de 50% (3/6). O nico caso de
tcnica intracapsular no registou qualquer complicao. As taxas de complicaes registadas
em cada tcnica encontram-se ilustradas no Grfico 17.
95
20%
0%
TTA
infeco superficial
SL s/
ancoragem
SL c/
BoneBiter
0%
0%
Tightrope
OTT
28,57%
66,67%
luxao patela
100%
deslocamento do implante
deiscncia de sutura
0%
SL c/
Corkscrew
14,29%
(TTA Tibial tuberosity advancement; SL Sutura lateral, tcnica extra-capsular; OTT Over-the-top, tcnica
intracapsular)
Os casos de infeco superficial foram tratados com antibioterapia por via oral, num caso com
cefadroxil (cefalosporina de 1 gerao), e noutro com cefixima (cefalosporina de 3 gerao)
associada a metronidazole. Os dois casos que requereram segunda cirurgia (14,29%) foram o
de deslocamento do BoneBiter, e um dos casos de luxao da patela.
96
3. Discusso
3.1.
O sexo feminino esteve ligeiramente mais representado que o masculino, o que poder no ser
significativo devido ao tamanho da amostra. Contudo, muitos estudos (Barnes, 1977; Denny
& Minter, 1973; Gambardella et al, 1981; Smith & Torg, 1985) reportam uma incidncia
maior de RLCCr em fmeas do que em machos. Whitehair & Vasseur (1993), num estudo
epidemiolgico, verificaram que a incidncia de RLCCr em fmeas ovariohisterectomizadas
era quase o dobro da em fmeas inteiras, associando o hipoestrogenismo crnico ao
enfraquecimento das estruturas ligamentosas, incluindo o LCCr. Teria sido interessante
perceber se a maioria das fmeas deste estudo eram ovariohisterectomizadas, mas tal no foi
possvel devido escassez de dados.
A mdia de idades observada foi de 6 anos, o que est de acordo com a idade mdia que
Singleton (1969) observou na forma crnica (mais frequente) de RLCCr, ou seja, 5-7 anos. As
raas mais representadas foram as grandes e gigantes, com 90,91% dos doentes a pesarem
entre 27 e 43 Kg, o que confirma a tendncia observada por Duval et al (1999) e Whitehair &
Vasseur (1993), que afirmam que o peso corporal aparenta ter influncia na frequncia e
precocidade da RLCCr. Vasseur et al (1985) explica que a perda da organizao dos feixes de
colagnio e alteraes metaplsicas dos elementos celulares, que ocorrem com a idade e
levam diminuio de resistncia do LCCr, so mais pronunciadas e ocorrem numa idade
mais precoce em pacientes de raa grande. Ainda quanto ao peso, tambm a obesidade
(Denny & Butterworth, 2000) e o pobre desenvolvimento das massas musculares (Bennett et
al, 1988; Hulse & Shires, 1985) so implicadas como factores predisponentes de RLCCr.
Teria sido portanto propositado avaliar os pacientes quanto condio corporal, apesar dessa
avaliao ser subjectiva e pouco rigorosa nas condies em que este estudo foi realizado.
Das raas dadas como predispostas para RLCCr (Duval et al, 1999; Denny & Butterworth,
2000), est presente na amostra estudada o Labrador Retriever, com uma representao de
36,36%, o que est de acordo com a tendncia j observada por estes autores. Dois dos
pacientes de raa Labrador Retriever, com 5 e 8 anos de idade, apresentam-se clinicamente
como Denny & Butterworth classificam de Degenerescncia do LCCr em animais velhos,
que ocorre por volta dos 5-7 anos, e para a qual o Labrador Retriever raa predisposta. J os
2 restantes pacientes da mesma raa, com 2 anos de idade, enquadram-se no grupo clnico
RLCCr em animais jovens de raa gigante, onde se verifica uma degenerescncia precoce
do LCCr (Bennett et al, 1988), e a idade dos animais afectados varia de 6 meses a 3 anos. O
Gran Danois foi a nica raa gigante presente no estudo, e o nico paciente desta raa fez a
97
RLCCr aos 2 anos de idade, o que se coaduna tambm com este grupo clnico. Tambm o
Labrador Retriever, bem como o Boxer, se encontram na lista de raas predispostas para este
tipo de quadro clnico (Denny & Butterworth, 2000). Apesar disto, os 2 pacientes da raa
Boxer presentes na amostra apresentaram sinais clnicos com uma idade mais avanada, 5 e 7
anos de idade, ou seja, numa idade compatvel com a degenerescncia do ligamento
caracterstica de animais mais velhos.
3.2.
Sinais Clnicos
A mdia do intervalo de tempo entre o incio dos sinais clnicos e a ida primeira consulta foi
de 36,09 dias, com desvio padro de 34,14 dias. Este intervalo relativamente grande, e
poder ter contribudo para uma caracterizao inexacta dos sinais clnicos e da claudicao
por parte dos proprietrios, na altura da primeira consulta. Por exemplo, 44,44% dos
proprietrios classificaram a evoluo dos sinais clnicos dos seus ces como traumtica
aguda, quando esta forma descrita na bibliografia como a menos frequente (Denny &
Butterworth, 2000). Este intervalo at consulta pode ser explicado pelo facto de a maioria
dos doentes com RLCCr apresentarem melhoria da claudicao numa primeira fase, devido
fibrose peri-articular que se vai instalando, o que vai levar a uma re-estabilizao articular que
ptima s 6-8 semanas (Denny & Butterworth, 2000). Nesta altura a claudicao poder
ficar resolvida (principalmente em pacientes com menos de 10 Kg), mas tem tendncia para
recidivar em doentes de raa grande, devido progresso da DDA ou a possvel leso
meniscal (Denny & Butterworth, 2000).
O sinal clnico mais frequente foi a claudicao, que ocorreu em 100% dos doentes, o que se
coaduna com a bibliografia (Denny & Butterworth, 2000). Um dos doentes apresentava
claudicao a quente, o que coerente com ruptura parcial do LCCr (Fossum, 2002). Neste
estudo, no foram detectadas rupturas parciais em tempo cirrgico, pelo que poder ter
ocorrido neste paciente inicialmente uma ruptura parcial, com surgimento dos sinais clnicos,
e no perodo de 30 dias que se passou entre o incio dos sinais clnicos e a ida consulta
poder ter feito a ruptura completa durante a actividade normal ou por trauma menor (Denny
& Butterworth, 2000). A maior parte dos proprietrios (4/11) referiu que a claudicao era
mais evidente a frio; contudo, no foram encontradas na bibliografia referncias ao tipo de
claudicao mais frequente em pacientes com RLCCr, exceptuando-se os casos de ruptura
parcial, j referidos.
Em 6 casos os pacientes apresentavam evidncia radiogrfica de DDA, que coerente com
quadros clnicos crnicos ou de ruptura parcial (Fossum, 2002; Denny & Butterworth, 2000).
Curiosamente, 4 desses pacientes tinham uma evoluo clnica aguda, com histria de trauma.
98
Procedimento cirrgico
Um dos pacientes teve recidiva de instabilidade articular 6 anos aps ser intervencionado para
correco de RLCCr com tcnica intracapsular (OTT), tendo sido novamente operado com a
tcnica TTA. A correco intracapsular neste paciente foi executada com uso de auto-enxerto
de fascia lata, que sendo um enxerto biolgico, apresenta uma perda significativa da sua
resistncia assim que implantado (Daniel, 1990) e tambm ao longo do tempo (Slatter,
2003). Neste caso, a tcnica intracapsular ter sido suficiente para a resoluo da instabilidade
articular, e consequentemente dos sinais clnicos, numa primeira fase, e ter acabado por falhar
ao fim de 6 anos, levando recidiva do problema.
Um paciente com 6 anos de idade, raa indeterminada, apresentou RLCCr no joelho contralateral ao fim de 8 meses. Esta situao est descrita na bibliografia, e muitos autores
reportam incidncias elevadas. Pensa-se que os doentes com RLCCr causada pela
degenerescncia do ligamento, caracterstica de ces mais velhos, apresentam essa mesma
degenerescncia no LCCr contra-lateral, acabando em muitos casos por ruptur-lo no perodo
de 1 ano (Fossum, 2002; Doverspike et al, 1993).
Um doente foi intervencionado 3 vezes ao mesmo joelho, primeiro com tcnica extra-capsular
de sutura lateral, com Fiberwire e BoneBiter, depois com tcnica de sutura lateral fabelotibial com Fiberwire, e finalmente com TTA. A falha da primeira tcnica, 6 meses aps a
interveno cirrgica, foi consequncia do deslocamento do BoneBiter, facto para o qual no
se chegou a perceber a razo, visto que no foi referido pelo dono nenhum evento de trauma,
e a recidiva de claudicao e instabilidade articular foi abrupta, e com uma distncia temporal
considervel relativamente cirurgia, pondo de parte uma possvel infeco que tivesse
levado rejeio do implante. Tambm a razo para a falha da segunda tcnica (sutura fabelo99
tibial com Fiberwire) 4 meses depois, permaneceu obscura, mais uma vez sem histria
evidente de trauma, infeco, ou outras complicaes. Na reavaliao dos 3 meses ps-TTA o
paciente apresentava-se bem, sem instabilidade articular, com apoio do membro com carga,
mas ainda sem ossificao da crista da tbia. At data, o paciente no regressou consulta
no Hospital Escolar.
A tcnica TTA foi a mais utilizada (50% dos casos), seguindo-se tcnicas extra-capsulares
(42,86%) e finalmente a tcnica intracapsular Over-the-top (7,14%). Dentro dos 6 casos em
que foram executadas tcnicas extra-capsulares, foi feito uso de 4 tcnicas diferentes, o que
em termos estatsticos dificultou a possibilidade de comparao entre elas, visto que o nmero
de casos foi bastante reduzido. A tcnica extra-capsular mais representada foi a sutura
(fabelo-tibial) lateral, sem ancoragem ssea (3/6).
Apenas um paciente (7,14%) apresentava leso meniscal detectada em tempo cirrgico. A
incidncia desta patologia neste estudo bastante inferior reportada na bibliografia. Os
pacientes com rupturas parciais de LCCr apresentam leso meniscal com menor frequncia
(20% no estudo de Scavelli et al, 1990) do que os doentes com ruptura completa. Com a
cronicidade e ruptura completa do ligamento, a frequncia de leso meniscal aumenta,
chegando aos 80% em alguns estudos (Gambardella et al, 1981; Timmermann et al, 1998).
3.4.
Recuperao ps-operatria
100
102
4. Concluso
O objectivo da presente dissertao centrou-se na comparao entre tcnicas cirrgicas para a
resoluo da ruptura do ligamento cruzado cranial em candeos, com base numa amostra de
doentes intervencionados cirurgicamente no Hospital Escolar da FMV. Essa amostra incluiu
trs grupos de tcnicas: TTA, tcnicas extra-capsulares e tcnicas intracapsulares. No grupo
das tcnicas extra-capsulares foram includas vrias tcnicas, e registou-se apenas um caso de
tcnica intracapsular, pelo que a comparao dos seus resultados com a TTA (tcnica mais
representada) se tornou difcil. Teria sido interessante que o estudo efectuado tivesse includo
mais pacientes das tcnicas menos representadas, de modo a equilibrar o nmero de doentes
submetidos a cada uma delas, e permitir um estudo mais relevante. Tambm os dados obtidos
foram insuficientes para uma anlise mais aprofundada. Outro aspecto relevante em estudos
de patologia do foro ortopdico a consistncia da anamnese e exame clnico, visto que os
achados dependem em grande parte da experincia do ortopedista. Como os dados foram
colhidos a partir das fichas clnicas dos pacientes, fichas essas que so preenchidas tanto por
alunos dos 3, 4 e 5 anos, bem como pelos estagirios, Mdicos Veterinrios de Medicina
Interna, para alm do Cirurgio Ortopdico, a consistncia desses registos acaba por se
perder, tornando mais difcil a anlise dos dados. Tambm o tipo de escalonamento durante o
estgio tornou difcil o seguimento dos pacientes em estudo, tendo ocorrido, em alguns casos,
o contacto com os doentes em apenas um momento do seu seguimento no Hospital Escolar.
Apesar destas dificuldades, o estudo e caracterizao desta amostra permitiram a discusso de
alguns aspectos relevantes.
A RLCCr uma das patologias ortopdicas mais frequentes em candeos (Johnson et al,
1994), para a qual, at data, no existe uma resoluo cirrgica que se revele como a mais
eficaz em termos de tempo de recuperao ps-cirrgico, funo final do membro afectado e
progresso da DDA. Contudo, existe uma tendncia actual para a valorizao e aposta nas
tcnicas que fazem uso da estabilizao dinmica, ou seja, das osteotomias tibiais. Assim,
actualmente a Tibial plateau leveling osteotomy considerada, na generalidade dos
ortopedistas veterinrios, como o gold-standard para a correco da RLCCr. Tambm a Tibial
tuberosity advancement comea a ganhar importncia, sendo mesmo defendida por alguns
autores como uma alternativa melhor do que a TPLO. No existem contudo estudos
objectivos que provem a vantagem quanto ao resultado a longo prazo das osteotomias tibiais
face s tcnicas intra e extra-capsulares tradicionais (Conzemius et al, 2005). As diferenas
individuais e inter-rcicas em termos de morfologia, cinemtica e cintica podem tambm
contribuir para o resultado final da cirurgia, revelando-se algumas tcnicas mais apropriadas a
103
determinadas raas e tipos de conformao tibial. por este facto que o conhecimento mais
aprofundado da complexa biomecnica do joelho se torna fundamental no discernimento e
anlise da eficcia das diferentes tcnicas cirrgicas (Kim et al, 2008).
Neste estudo a principal diferena observada entre as tcnicas, foi no tipo de complicaes
ocorridas no perodo ps-operatrio. Ambos os grupos da TTA e das tcnicas extra-capsulares
apresentaram uma taxa de complicaes bastante elevada, mas as complicaes observadas no
grupo da TTA foram menos graves, e no necessitaram de segunda cirurgia, enquanto que o
inverso se passou com o grupo das tcnicas extra-capsulares. Quanto ao tempo de recuperao
e de incio do apoio do membro afectado, os pacientes submetidos a tcnicas extra-capsulares
revelaram-se mais precoces, mas vrios factores podero ter influenciado os resultados,
nomeadamente, o facto de grande parte dos doentes submetidos a TTA apresentarem doenas
ortopdicas concomitantes, e tambm o facto de alguns pacientes do mesmo grupo terem
sofrido complicaes que tero atrasado a cicatrizao do local intervencionado.
Todo o processo de elaborao deste estudo revelou-se uma aprendizagem importante,
principalmente quanto estruturao de um estudo clnico, e dos passos prvios a dar, quanto
colheita de dados. A experincia adquirida com a elaborao desta dissertao ser
importante no futuro profissional, e til para a produo de trabalhos cientficos, ferramenta
fundamental na difuso e progresso dos conhecimentos nesta profisso.
104
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116
117
VI.
ANEXOS
1. Casustica
1.1. Medicina Preventiva
Espcie FR (%)
Candeo 70,00
Feldeo
30,00
Vacina
Monovalente
FR (%)
28,57
Bivalente
14,29
Hexavalente
28,57
Heptavalente
28,57
Monovalente
Trivalente
33,33
66,67
Imunizao
Piroplasmose
Raiva
Bordetella
bronchiseptica e
Parainfluenza
Adenovirose, Esgana,
Hepatite infecciosa,
Leptospirose,
Parainfluenza,
Parvovirose
Adenovirose tipo I e II,
Esgana, Hepatite
infecciosa,
Leptospirose,
Parainfluenza,
Parvovirose
Leucemia felina
Calicivirose,
Herpesvirose,
Panleucopnia felina
Imunizao (%)
50,00
50,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
Cardiomiopatia
14,29
FR (%) Subcaractersticas
Supra-ventricular 42,86 fibrilhao atrial
extrassstoles
Ventricular
14,29 extrassstoles ritmo bigmino
Conduo anormal 42,86 bloqueio atriodo impulso
ventricular grau II
Dilatada
100,00
Hemopericrdio
7,14
Idioptico
100,00
Insuficincia
28,57
Cardaca
50,00
direita
100,00 100,00
Valvular
50,00
mitral
100,00 100,00
Arritmia
C
A
R
D
I
O
L
O
G
I
A
Total
50,00
100,00
100,00
Tabela ii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Cardiologia
rea Subrea
Pele
D
E
R
M
A
T
O
L
O
G
I
A
Ungulas 12,00
Glnd. 20,00
anexas
Acariose
23,53
Alopcia
Celulite juvenil
Dermatite
5,88
5,88
29,41
Dermatofitoses
11,76
Fstula
Hiperqueratose
11,76
5,88
Hipotricose
Fractura
Abcesso sacos
anais
Fstula perianal
DAPP
de contacto
localizada
Microsporum canis
interdigital por CE
zonas de
proeminncia ssea
5,88
por endocrinopatia
100,00 traumtica
20,00
20,00
queiletielose
demodecose
sazonal
imunomediada do
Pastor Alemo
adenoma das gls.
hepatides
100,00
88,00
33,33
8,00
Tabela iii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Dermatologia
rea Espcie
D I SCandeo
O N
E F
N E
C
A C
Feldeo
S I
O
S
A
Total
FR (%)
46,15
53,85
Entidade Clnica
Leptospirose
FR (%)
16,67
Parvovirose
50,00
Rinotraquete infecciosa
33,33
14,29
Sndrome Coriza
28,57
57,14
100,00
Tabela iv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias totais por espcies em Doenas
Infecciosas
4,00
rea
D
O
E
N
A
S
P
A
R
A
S
I
T
R
I
A
S
Entidade Clnica
FR (%)
Babesiose
19,23
Espcie FR (%)
Candeo
100,00
Dirofilariose
3,85
100,00
Erlichiose
15,38
100,00
Haemobartonelose
3,85
Leishmaniose
42,31
100,00
Riquetsiose
15,38
100,00
Total
100,00
96,15
Feldeo
100,00
3,85
Tabela v Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em Doenas
Parasitrias
57,14
Espcie FR (%)
Candeo
Feldeo
62,50
37,50
14,29
100,00
FR (%)
L Diabetes mellitus
O
G Hiperadrenocorticismo
I
A Hiperparatiroidismo nutricional secundrio
7,14
100,00
Hipertiroidismo
7,14
100,00
Hipotiroidismo
14,29
100,00
Total
100,00
71,43
28,57
Tabela vi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Endocrinologia
rea
E
S
T
O
M
A
T
O
-
Entidade Clnica
FR (%) Localizao/caracterizao
L Abcesso
O Braquignatismo
G Massa no ps-boca
I
A
Doena Periodontal
Estomatite
Hipoplasia do esmalte
Necrose da lngua
Clculo dentrio
Total
9,09
4,55
13,64
18,18
9,09
4,55
4,55
36,36
100,00
PM4
corpo estranho ,
linfadenopatia ln. retrofarngeo linfoma
secundria a esgana
eroso por qumicos
100,00
100,00
100,00
100,00
87,50
72,73
25,00
100,00
12,50
27,27
Tabela vii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Estomatodontologia. - Lasca de madeira (candeo); - Origem desconhecida (feldeo)
E
N
T
E
R
O
L
O
G
I
A
FR (%) Tipo/Etiologia
Colite
Fecaloma
Gastroenterite
3,85
7,69
50,00
Insuficincia heptica
7,69
Lipidose heptica
Pancreatite
Total
11,54
19,23
100,00
corpo estranho
corpo estranho (tricobezoar)
hemorrgica idioptica
idioptica
indiscrio alimentar
txica (AINEs) , ,
hepatite aguda OD
txica (fenobarbital)
OD
Tabela viii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Gastroenterologia. - cido acetilsaliclico (candeo); - Ibuprofeno (candeo); - Paracetamol (feldeo)
L
O
G
I
A
FR (%) Tipo/Etiologia
Epilepsia primria
Epilepsia secundria
22,22
44,44
Meningite granulomatosa
responsiva a crticos
Sndrome de Woobler
11,11
11,11
Tetraplegia idioptica
11,11
Total
100,00
idioptica
massa intracraniana
hidrocefalia
11,11
11,11
Tabela ix Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Neurologia
L Catarata
O Conjuntivite
G
I Queratohelcose
A
Glaucoma
FR (%) Localizao/caracterizao
21,43
7,14
21,43
14,29
Querato-conjuntivite 28,57
seca
Exoftalmia
7,14
Total
100,00
bilateral (senil)
bilateral, infecciosa (sndrome
coriza)
simples, traumtica
indolente
unilateral (secundrio a trauma)
bilateral
unilateral
bilateral
50,00
100,00
100,00
100,00
100,00
71,43
100,00
50,00
21,43
100,00
7,14
Tabela x Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Oftalmologia
FR (%) Caracterizao
rea Sub-rea
Artrologia 57,81
O
R
T
O
P
E
D
I
A
DDA
FR (%) Caracterizao
14,06
Displasia da anca
Displasia do cotovelo
Hiperextenso
6,25
1,56
4,69
Luxao
10,94
Ruptura do ligamento
cruzado cranial
Fractura
20,31
cotovelo
joelho
11,11
88,89
bilateral
crpica
trsica
coxo-femoral
da patela
100,00
66,67 bilateral
33,33 bilateral
14,29
71,43 medial
lateral
14,29
temporo-mandibular
Osteologia 18,75
Sistema
Musculoesquelt.
Total
23,44
14,06
Necrose asptica da
cabea do fmur
Panostete
Atrofia muscular
1,56
Miosite Hipocalmica
1,56
3,13
21,88
FR (%) Tipo/Grau
unilateral
bilateral
apfises espinhosas
vrtebras torcicas
fmur
frontal
metatarsos
rdio distal
tbia proximal
umero
11,11
simples
11,11
11,11
11,11
11,11
22,22
22,22
colo
cominutiva
mastigadores
membro anterior
membro posterior
14,29
7,14
78,57
100,00
100,00
100,00
Salter-Harris I 100,00
simples
100,00
simples
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
95,31
100,00
4,69
Tabela xii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Ortopedia
rea Entidade Clnica FR (%) Tipo/Etiologia FR (%) Localizao FR (%) Espcie FR (%)
Candeo Feldeo outra
50,00 bilateral
100,00 100,00
13,33 traumtica
O L Epistxis
T A
secundria a
50,00 unilateral
100,00 100,00
O R
leishmaniose
R I Otite
40,00 50,00
50,00
53,33 bacteriana
62,50 unilateral
R N
bilateral
60,00 100,00
I G
Malassezia
12,50 bilateral
100,00 100,00
N O
pachidermatis
O L
- O
parasitria
25,00 bilateral
100,00
100,00
G Otohematoma
20,00 traumtico
100,00 unilateral
100,00 66,67 33,33
I Sndr. vestibular 6,67
otite interna 100,00
100,00
A perifrico
Surdez
Total
6,67
100,00
congnita
100,00
bilateral
100,00
60,00
100,00
26,67
Tabela xiii Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Otorrinolaringologia
13,33
L
O
G
I
A
FR (%) Caracterstica
Aerosaculite
Broncopneumonia
Colapso traqueal
Derrame pleural
7,69
7,69
7,69
30,77
Edema pulmonar
Pneumonia
Traquete
Total
30,77
7,69
7,69
100,00
mediastino cranial
transudado
quilotorax
cardiognico
infecciosa
traumtica
Tabela xiv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Pneumologia
FR (%)
Caracterstica
FR (%)
Criptorquidismo
Mastite
Metrite
Mucometra
Piometra
14,29
14,29
7,14
7,14
35,71
unilateral
bilateral
100,00
100,00
aberta
fechada
20,00
80,00
Prostatite
Pseudogestao clnica
Quisto paraprosttico
Total
7,14
7,14
7,14
100,00
L
O
G
I
A
Espcie FR (%)
Candeo Feldeo
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
25,00
75,00
100,00
100,00
100,00
64,29
35,71
Tabela xv Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em
Teriogenologia
N
E
F
R
O
L
O
G
I
A
FR (%) Caracterstica
Calcificao renal
Infeco urinria
Insuficincia renal
3,13
9,38
56,25
Massa vesical
Pielonefrite
Sndrome urolgico
felino
Ureter ectpico
Urolitase
3,13
3,13
12,50
Total
100,00
3,13
9,38
FR
(%)
aguda
crnica
SubFR
caracterstica (%)
11,11
88,89 idioptica
secundria a
leishmaniose
Espcie FR (%)
Candeo Feldeo
100,00
66,67
33,33
50,00
50,00
68,75 36,36
63,64
31,25 100,00
100,00
100,00
25,00
75,00
100,00 unilateral
33,33
66,67
100,00
100,00
100,00 100,00
100,00
100,00
59,38
40,63
Tabela xvi Frequncias relativas por entidades clnicas e frequncias parciais e totais por espcies em Urologia
e Nefrologia
Endocrinologia
Dermatologia
Trax
10,87
Ablao do conduto
10,00
auditivo externo
70,00
Exrese de massa
cutnea
20,00
Resoluo de
otohematoma
Exrese de massa adrenal 50,00
2,17
Estomatologia
18,48
Oftalmologia
Gastroenterologia
10,87
100,00
100,00
50,00
33,33
50,00
50,00
100,00
Destartarizao
29,41
60,00
Exrese de epulide
11,76
100,00
Exodncia
47,06
Fenda Palatina
Hemimandibulectomia
5,88
5,88
Gastrotomia
Enterotomia
10,00
20,00
Enucleao do globo
ocular
dente decduo
radical
incisivo
canino
4 pr-molar
congnita
rostral
12,50
12,50
37,50
12,50
25,00
100,00
100,00 melanoma
corpo estranho
corpo estranho
linear
biopsia
100,00
100,00
corpo estranho
neoplasia
28,57
28,57
42,86
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00 100,00
100,00
50,00
inestinal
heptica
esplnica
mesentrica
40,00
100,00
66,67
33,33
50,00
50,00
50,00
50,00
50,00
100,00
100,00
100,00
100,00
33,33
100,00
bilateral
100,00
100,00
Queratectomia
superficial
unilateral
100,00
100,00
33,33
50,00
66,67
50,00
100,00
Bipsia tiride
3,26
unilateral
FR (%) Subcaractersticas
100,00
Tabela xvii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por espcies em
Cirurgia Geral
45,65
Cesariana
4,76
Exrese de neoformao 2,38
Teriogenologia
Mastectomia
Orquiectomia
Urologia
4,35
Sistema
Muscular
Ovariohisterectomia
3,26
Bipsia renal
Cistotomia
Uretrostomia
Herniorrafia
28,57
26,19
38,10
25,00
50,00
perivulvar
100,00
torcica
abdominal e
inguinal
total
8,33
66,67
electiva
testculo ectpico
por neoplasia
electiva
gestante
mucmetra
pimetra
neoplasia uterina
72,73
9,09
18,18
50,00
6,25
6,25
31,25
6,25
urolito
bipsia
50,00
50,00
25,00
100,00 abdominal
25,00
50,00
100,00
unilateral
unilateral
bilateral
unilateral
bilateral
inguinal
massa vesical
100,00
50,00 75,00
50,00 50,00
66,67 50,00
33,33
25,00
100,00 100,00
100,00
37,50
100,00
40,00
100,00
100,00
100,00
100,00 100,00
50,00
100,00
25,00
50,00
50,00
100,00
75,00
62,50
100,00
60,00
100,00
66,67
perineal
33,33
100,00
bilateral
100,00 100,00
Total 100,00
59,78
40,22
Tabela xvii (continuao) Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por
espcies em Cirurgia Geral
FR (%) Caractersticas
Artroplastia
22,22 resseco da
cabea femoral
5,56
FR (%) Subcaractersticas
membro posterior 100,00 neoplasia
75,00
Ortopedia
fractura do colo
femoral
osteotomia tripla 25,00
plvica
Desmoplastia
Resoluo de
luxao da patela
Total
Osteossntese
33,33
100,00
100,00
66,67
100,00 rdio
100,00
100,00
100,00
Osteologia 5,26
100,00
difise
100,00
100,00
89,47
10,53
Tabela xviii Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por espcies em
Cirurgia Ortopdica e Traumatolgica
Hemilaminectomia dorsal
cervical
33,33
Espcie FR (%)
Candeo Feldeo
100,00
T12-T13
33,33
100,00
T13-L1
33,33
100,00
100,00
100,00
FR (%) Localizao
50,00
Ventral slot
50,00
Total
50,00
FR (%)
100,00
Tabela xix Frequncias relativas por interveno cirrgica e frequncias parciais e totais por espcies em
Neurocirurgia
FR (%) Caractersticas
Anlise
Hematolgica
50,00
Endocrinolgica 2,83
Toxicolgica
Urianlise
Lquido de
derrame
Serolgica
1,89
10,38
2,83
17,92
FR (%) Caractersticas
hemograma
bioqumica sangunea
provas de coagulao
teste de estimulao da ACTH
painel tiride
doseamento de fenobarbital
tipo II
LCR
torcico
pesquisa de Leishmania sp.
pesquisa de hemoparasitas
Microbiolgica
3,77
Parasitolgica
10,38
Total
100,00
26,32
15,79
25,00
75,00
9,09
54,55
pesquisa de microfilrias
coprocultura
27,27
9,09
100,00
100,00
medula ssea
raspagem de pele
zaragatoa auricular
gota a fresco
66,67
100,00 100,00
66,67 75,00
33,33
100,00 100,00
100,00
57,55
100,00
33,33
25,00
100,00
100,00
40,57
1,89
Tabela xxi Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por espcies em Anlises
Clnicas
Anlise
FR (%) Caractersticas
Citolgica
15,91
71,43
Histopatolgica 84,09
puno aspirativa
de agulha fina
esfregao por
aposio
fita cola
bipsia
exrese cirrgica
Total
14,29
100,00
14,29
21,62
100,00
100,00
66,67
54,55
100,00
100,00
42,86
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
100,00
70,45
punch
cirrgica
cadeia mamria
epulide
massa adrenal
massa cutnea
massa esplnica
massa mesentrica
massa oral
massa perivulvar
massa uterina
testculo
78,38
100,00
25,00
75,00
37,93
6,90
3,45
24,14
3,45
3,45
3,45
3,45
3,45
10,34
33,33
45,45
57,14
29,55
Tabela xxii Frequncias relativas por tipo de anlise e frequncias parciais e totais por espcies em Anatomia
Patolgica