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Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

Edio Especial

Dor Pelviperineal
Pelviperineal pain
Lin Tchia Yeng*, Manoel Jacobsen Teixeira**, Arthur Ungaretti Jr.***,
Helena H. Kaziyama****, Betty Boguchwal*****

Lin, T.Y., Teixeira, M.J., Ungaretti Jr., A., Kaziyama, H.H., Boguchwal, B. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp.
pt.2):351-74, 2001.
RESUMO: Dor pelviperineal crnica condio comum especialmente nos indivduos do sexo feminino. Muito freqentemente,
anormalidades viscerais eventualmente identificadas aos exames complementares no justificam a sua ocorrncia. Em grande nmero de enfermos, afeces msculo-esqueleticas, especialmente as sndromes dolorosas miofasciais do assoalho plvico e da
parede abdominal e neuropatias so a razo da ocorrncia de dor pelviperineal crnica. O tratamento da dor plvica crnica visa
remoo das causas possveis e ao controle funcional da condio sintomtica. Medicamentos analgsicos e adjuvantes, procedimentos de medicina fsica e de psicoterapia so freqentemente indicados no tratamento das lgicas crnicas pelviperineais. As
intervenes neuroanestsicas e neurocirrgicas so indicadas em casos especiais.
DESCRITORES: Dor/diagnstico. Dor/etiologia. Doena crnica. Dor plvica/diagnstico. Manifestaes neurolgicas. Sndromes
da dor miofascial/diagnstico. Vsceras/patologia. Diagnstico diferencial.

INTRODUO

or pelviperineal importante motivo de


procura de assistncia mdica na prtica
urolgica, ginecolgica e proctolgica5,7,34. Pode ser localizada, generalizada na regio
pelviperineal ou referida na regio anterior e posterior da

coxa, regio gltea e abdominal e lombar, superficial ou


profunda, de origem somtica visceral, somtica no
visceral, somtica neuroptica ou psicognica. Grande
nmero de vsceras que compem a pelve e o amplo
arcabouo msculo-esqueltico que as sustenta e constitui

Mdica Fisiatra do Centro de Dor e da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da Liga de Dor do Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
**
Neurocirurgio. Prof. Dr. do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Diretor da Liga de Dor do
Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
***
Neurocirurgio, pesquisador do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
****
Mdica Fisiatra da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
*****
Psicloga do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Membro da Liga de Dor do
Centro Acadmico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. Pinheiros. So Paulo, SP.

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seu envoltrio pode tambm ser sede de afeces lgicas,


o que justificativa o fato de a dor plvica apresentar
expresses e etiologias variadas89. A dor pelviperineal pode
decorrer de afeces viscerais abdominais e ou plvicas
ou afeces sistmicas, iatrogenias resultantes de
intervenes teraputicas ou procedimentos de
investigao, condies secundrias ou relacionadas direta
ou indiretamente s afeces pelviperineais primrias ou
ao comportamento adotado como resposta ocorrncia
de dor, ou pode no estar relacionada com condies
aparentes5,17. Apesar de a dor plvica crnica (DPC) ser
bastante comum, sua real incidncia e prevalncia no
foram estabelecidas. Mulheres apresentam risco de 5%
de desenvolvimento de DPC. Quando h antecedentes de
doenas plvicas inflamatrias, a possibilidade de
ocorrncia de DPC eleva-se para 20%77. Estima-se que
30% a 50% das 45 milhes mulheres em idade frtil nos
Estados Unidos da Amrica (EUA) sofre dismenorria ou
dor cclica82. No Brasil, 10% das consultas ginecolgicas
e 33% das laparoscopias so realizadas devido DPC.
Em um outro estudo, de 5263 mulheres com variando de
18 a 50 anos, verificou-se que 14,7% apresentou DPC.
Dor plvica causa de absentesmo no trabalho em 15%
dos casos reduz a produtividade em 45%, limitao para
as atividades no lar em 11% e para atividades sexuais em
11,9%. Implicava no uso de medicamentos analgsico
15,8% dos casos e resultava em pelo menos perda de um
dia de trabalho em 3,9%55. Vrios procedimentos invasivos
como laparoscopia e histerectomia so realizados para
diagnstico e ou tratamento da DPC. Aproximadamente
25% dos doentes com DPC so submetidas histerectomia
sem resoluo do quadro doloroso61. Segundo outro estudo
envolvendo 581 mulheres na idade frtil atendida em
servios de assistncia primria, a dor (no dismenorrica,
dispareunia ou intestinal) foi referida por 39,1% das
doentes em algum perodo de suas vidas, em 11,7% dos
indivduos a dor durou mais que 5 dias ao ms ou mais de
um dia83.
Os custos do tratamento estimados da DPC em
doentes de ambulatrios nos Estados Unidos da Amrica
so de US$ 881,5 milhes por ano 55 . Os custos
psicossociais em termos de sofrimento, incapacidade,
perda de produtividade e intervenes ineficientes so
inestimveis96. Na Inglaterra, a incidncia anual de DPC
cerca de 14.000 casos e a prevalncia de 350 mil. O
custo calculado pelo Servio Nacional de Sade no
diagnstico e tratamento das mulheres com DPC de
aproximadamente 158 milhes de libras esterlinas ao ano,
ou seja, 0,6% do total gasto em 1990 e 199189.
A dor pode ser de origem visceral, somtica no
visceral, somtica, neuroptica ou psicognica34,83. No
raramente, a dor surge aps procedimentos operatrios.
Nestas eventualidades, neuropatias traumticas dolorosas
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podem somar-se SDM 78,81,86. A intensidade e as


caractersticas da dor pelviperineal podem modificar-se
frente a numerosos estmulos ou influncias externas e
internas, como ovulao, menstruao, atividade fsica e
ou sexual, defecao, mico, afeces sistmicas e ou
condies climticas 59. Afeces sistmicas podem
tambm gerar dor perineal ou plvica8,15,17,34,71,83. H
evidncias de que transtornos emocionais interagem com
maior significado na expresso da dor pelviperineal que
na dor oriunda de outras regies do organismo. Em menos
de 1% dos doentes, a causa psicognica; h, entretanto,
grande influncia de fatores psicocomportamentais na
origem e/ou perpetuao do quadro doloroso 94,95 .
Freqentemente, causas concorrem para a sua ocorrncia5.
A qualidade de vida dos doentes com dor pelviperineal
crnica freqentemente bastante comprometida. As
intervenes multi e interdisciplinares devem ser
institudas precocemente para proporcionar resultados
satisfatrios24,26,41,61,83,96.
ANATOMIA DA PELVE
A pelve constituda pelos ossos ilacos, squio e
pbis que se renem na regio do acetbulo. Apresenta
conjunto de articulaes e ligamentos e articula-se com a
quinta vrtebra lombar, atravs do ligamento iliolomba e
com o sacro e o cccix atravs dos ligamentos
sacrotuberoso e sacroespinhoso. Os ossos pbicos juntamse na regio anterior da linha mdia da pelve, onde formam
a articulao cartilaginosa da snfise pbica. A pelve
delimitada por linha imaginria entre as espinhas ilacas
ntero-superiores. O segmento maior denominado de
pelve falsa, enquanto o caudal, menor denominado de
pelve verdadeira. A pelve ssea e os ligamentos associados
contribuem para a formao de forames atravs dos quais
transitam nervos, msculos, vasos sangineos e vsceras.
Externamente revestida por tecidos moles. A superfcie
interna da pelve revestida pelos msculos piriforme e
obturador. Na parte inferior esto inseridos os msculos
coccgeo e o elevador do nus. O msculo elevador do
nus constitudo pelos ramos isquiococcgeo, puborretal
e iliococcgeo. Os msculos e as aponeuroses fecham o
estreito inferior da bacia e constituem internamente o
diafragma plvico e o diafragma urogenital que entram
na constituio do assoalho plvico. Os msculos
elevadores do nus delimitam a regio plvica e a perineal
formando a quase totalidade do diafragma plvico. A
fscia visceral da pelve reveste e sustenta as vsceras
plvicas. Continua-se abaixo com a fscia que reveste a
superfcie dos msculos elevadores do nus e coccgeo e,
lateralmente, com a fscia parietal da pelve. No espao
plvico encontramos estruturas tais como: parte do
intestino delgado, sigmide, reto, ureter, bexiga, tero e

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anexos, nervos, vasos sangneos e linfticos. Os


ligamentos uterinos (anterior, posterior, largo, redondo e
cervical transverso) atuam como mecanismo de suporte
para o tero, ajudando a manter estruturas em posio
normal. A regio do perneo dividida em regio anterior,
o tringulo urogenital, e a regio posterior denominada
de tringulo anal. Os msculos perineais so o esfncter
anal externo, o esfncter anal interno, o elevador do nus,
o superficial transverso do perneo, o bulbo-esponjoso
(bulbocavernoso), o squio-cavernoso, o profundo
transverso e o esfncter uretral. H diferena anatmica
perineal entre o sexo feminino e masculino devido
disposio e volume da genitlia externa89.
ANATOMIA DA INERVAO DAS ESTRUTURAS
PELVIPERITONIAIS
A representao sensitiva das vsceras e estruturas
pelviperineais muito ampla. As regies caudais da parede
abdominal e genitais externos so inervadas pelos nervos
lio-hipogstricos, lio-inguinais e gnito-femorais, que se
projetam na medula espinal no segmento torcico (T) T12

e lombares (L) L1 e L2. A sensibilidade do tero distal da


vagina e do perneo veiculada pelos nervos pudendos,
que se projetam nos segmentos sacrais (S) S2 a S4. A poro
distal dos ureteres, o trgono vesical, a uretra posterior, o
reto, o clon sigmide e o tecido conjuntivo de sustentao
e de revestimento adjacentes so inervados por elementos
que compem o plexo plvico e que alcanam a medula
espinal fazendo sinapses nos segmentos S2, S3 e S4. O colo
e fundo uterinos, a poro medial das trompas, ligamentos
largos, o fundo da bexiga, intestino delgado distal, o ceco
e a apndice cecal so inervados pelos aferentes viscerais
que acompanham os plexos simpticos uterinos, plexo
hipogstrico inferior, nervos hipogstricos, plexo
hipogstrico superior, plexo mesentrico inferior, cadeia
simptica lombar e torcica caudal que alcanam os
segmentos T10 a T12 e L1 da medula espinal. Os ovrios e
os dois teros laterais das trompas e o mesossalpinge so
inervados pelos elementos que compem o plexo ovariano
e mesentrico inferior que se projetam nos segmentos T10
a T12 da medula espinal. A inervao vesical, uretral e das
vsceras proctolgicas tambm densa e complexa
(Quadro 1)6,80.

Quadro 1 - Elementos nervosos relacionados inervao das estruturas plvicas17,75


1.

Plexo lombo-sacral (ramos anteriores de L1 a L5 e S1 a S4): a) Ramos musculares (m.) (m. quadrado lombar, m.
psoas maior e menor); b) Nervo lio-hipogstrico (m. transverso abdominal e oblquo interno, peritnio, tegumento
da poro lateral e rostral da crista ilaca); c) Nervo lio-inguinal (m. da parede abdominal, peritnio, tegumento da
poro spero-medial das coxas, regio pudenta e grandes lbios); d) Nervo obturador (m. obturador e adutor,
tegumento da face medial das coxas)

2.

Plexo plvico (ramos anteriores de L4 e L5, S1 a S3): a) Ramos musculares (m. piriforme e m. obturador interno)

3.

Plexo pudendo (ramos anteriores de S1 a S4): a) Ramos musculares (m. elevador do nus e m. coccgeo); b) Ramos
viscerais (nervos hemorroidrios mdios, nervo vesical inferior e vaginal; reto, vagina, bexiga

4.

Sistema nervoso neurovegetativo: a) Plexo plvico (segmento inferior do colo do tero, ligamentos crvico-sacrais,
tero rostral da vagina trgono, vesical, uretra posterior, reto, clon sigmide); b) Plexo hipogstrico (fundo uterino,
tero medial das trompas, mesossalpinge, ligamento largo, fundo vesical, ceco, apndice); c) Plexo artico (ovrios,
2/3 laterais das trompas, ureter plvico).

ETIOLOGIAS DA DOR PELVIPERITONIAL


As sndromes dolorosas podem ser classificadas
de acordo com a natureza das estruturas acometidas e de
acordo com a durao do quadro lgico 58. Quanto
estrutura que sedia o mecanismo primordial para a sua
ocorrncia, a dor pode ser classificada como somtica ou
psicognica79.
A dor somtica pode ser resultado de mecanismos
de ativao e sensibilizao das unidades nociceptivas
perifricas e centrais (dor por nocicepo) ou da
desaferentao das unidades supressoras (dor por
desaferentao). Habitualmente, ambos os fenmenos

coexistem82. A dor pelviperineal pode ser gerada por leses


ou disfunes de numerosos rgos e estruturas localizadas
na pelve, de natureza ginecolgica, urolgica,
gastroenterolgica, peritonial, vascular, neurolgica,
ligamentar, muscular, articular ou de estruturas distantes,
representadas por afeces sistmicas inflamatrias,
metablicas ou de transtornos psicolgicos34,80. Portanto,
o exame clnico e complementar para identificar
anormalidades viscerais, msculo-esquelticas e
neuropticas regionais e distncia, primrias ou
secundrias, focais ou sistmicas, necessrio nestes
casos. A intensidade e as caractersticas da dor
pelviperineal podem modificar-se frente a numerosos
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estmulos ou influncias externas e internas, como


ovulao, menstruao, atividade fsica e ou sexual,
defecao, mico, afeces sistmicas e ou condies
climticas. H evidncias de que transtornos emocionais
interagem com maior significado na expresso da dor
pelviperineal que na dor oriunda de outras regies do
organismo9. Os estmulos nociceptivos oriundos das
vsceras e a tenso emocional podem ocasionar, como
reao reflexa vscero-somtica, hiperatividade e tenso
na musculatura da parede abdominal, regio tracolombar, gltea, perneo e ou membros inferiores, do que
resulta a instalao das sndromes dolorosas miofasciais
(SDM) regionais3,93.
Visceropatias
Afeces viscerais gastrenterolgicas, coloproctolgicas, urolgicas, ginecolgicas, peritoniais e vasculares
decorrentes de fenmenos mecnicos, discinticos,
infecciosos, qumicos ou inflamatrios podem causar dor
pelviperineal1,9,13,18,24,30,31,40,65,67,76. A dor irradiada para a
regio superior do abdmen no primariamente de causa
ginecolgica, a no ser que haja comprometimento

associado de outros rgos (vsceras digestivas ou


urolgicas). Quando a dor lombar, lombo-ilaca ou
lombossacral, deve-se investigar doena articular ou
miofascial6. A dor irradiada para a face anterior das coxas
pode ser de origem neurolgica, visceral ou msculoesqueltica e a irradiada para a face posterior dos
membros inferiores geralmente decorrente de
neuropatias ou de afeces msculo-esquelticas48. A dor
de origem visceral ginecolgica, proctolgica e urolgica
geralmente referida tanto na regio ventral e ou dorsal
da pelve 54. A rea da dor referida usualmente no
ultrapassa, ventralmente, o limite demarcado pelo plano
que tangencia as espinhas ilacas ntero-superiores;
dorsalmente, projeta-se na metade superior do sacro e
nas regies glteas. Pode ser referida em regies situadas
a meio caminho entre a zona anterior e posterior. Quando
o estmulo restringe-se s vsceras, peritnio visceral e
ou tecido conjuntivo retroperitoneal, a dor referida,
vaga e difusa 13. Quando h irritao das estruturas
peritoneais parietais, a dor localizada na regio dos
envoltrios que as cobrem80. A dor de origem msculoesqueltica pode ser referida nas mesmas regies de
referncia da dor visceral (Quadro 2)54.

Quadro 2 - Territrio de distribuio da dor referida das estruturas plvicas e abdominais


rgo

Territrio de dor referida ou projetada

Corpo uterino
Trompas e ovrios

hipogstrico, regio sacral e ou gltea, face medial e anterior das coxas


abdomem superior e os pontos mdio-inguinais, face anterior e medial das
coxas
fossas ilacas, regio sacral e ou gltea
fossas ilacas
regio sacral inferior

Colo uterino
Paramtrio e peritnio plvico
Ligamentos tero-sacros
Vescula biliar, estmago, intestino delgado,
ceco, apndice e clon sigmide
Reto
Trgono vesical e uretra
Fundo vesical
Ligamentos, ossos msculos, raramento
estruturas viscerais plvicas
Razes e plexos nervosos lombares e sacrais
Diafragma
Vasos plvicos

regio mediana subestemal, regio umbilical, hipogstrico


regio mediana infra-umbilical
regio sacral inferior, coxas, perneo e ou face posterior dos membros
inferiores
regio inferior do abdmen
regio lombar, sacral e gltea
face posterior das coxas, regies glteas e ou perneo posterior
ombros
hipogstrico, regio sacral e gltea, face medial e ou anterior das coxas

Freqentemente, apesar do tratamento adequado


das afeces viscerais, a sndrome lgica persiste. No
so raras as situaes em que as mulheres com DPC
acreditam que procedimentos operatrios ginecolgicos
possam curar a dor. Apesar de diversos tratamentos
clnicos e mesmo operatrios, as dores persistem
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cronicamente90. Aproximadamente 60% das doentes


submetidas laparoscopia devido dor plvica no
apresenram anormalidades que se relacionem dor. Reiter
e Gambone (1990)75 avaliaram 183 mulheres com DPC
em que a laparoscopia no revelou alteraes anatmicas.
Concluram que a sndrome dolorosa miofascial (SDM)

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era a causa mais comum de DPC, seguida de dor cclica


atpica, afeces gastrointestinais, urolgicas, infecciosas
e congesto vascular plvica.
a. Leses do peritnio
a.1. Peritonites. So causadas por agentes
infecciosos, qumicos ou inflamatrios. Como no h
separao entre a cavidade abdominal e plvica, leses
peritoneais de uma freqentemente acometem a vizinha.
Dentre as nosologias, citam-se a perfurao de vsceras
digestivas, vias urinrias, hemorragias intra-abdominais,
contaminao do peritneo por infeces de vsceras
abdominais ou por disseminao de infeces sistmicas.
Clinicamente, manifestam-se como dor abdominal difusa
que mantm os doentes imobilizados. O deslocamento das
estruturas intra-abdominais ou da parede abdominal gera
desconforto intenso e vmitos. Diarria e disria podem
ocorrer quando a peritonite causada por apendicite.
Bloqueio ou alentecimento do trnsito digestivo pode estar
associado a nuseas, vmitos, diarria e gastroenterragia,
fotofobia e cefalia e sugerem quadros virais. Havendo
bloqueio do stio lesional, a dor, originalmente difusa,
localiza-se sobre a estrutura inflamada. Dor nos ombros
sugere irritao diafragmticaou peritnio. Febre
moderada ou baixa habitual e febre elevada, toxemia e
choque so quadros graves. Febre, toxemia, taquicardia,
sudorese e falncia vasomotora, hipertonia e rigidez da
parede abdominal, descompresso brusca dolorosa,
distenso abdominal e abolio dos rudos hidroareos so
os achados habituais nestes casos. O hemograma pode
apresentar padro infeccioso. A radiografia do abdmem
pode demonstrar colees lquidas e areas no interior das
vsceras digestivas ocas ou colees livres na cavidade
abdominal, edema de alas intestinais e disteno do clon
e do intestino delgado. O exame pelo ultrassom pode
auxiliar o diagnstico. O tratamento consiste da correo
das anormalidades hidroeletrolticas e hemodinmicas;
sondagem nasogstrica e eliminao do fator causal, o uso
de antibiticos quando a etiologia for bacteriana e emprego
de medicao analgsica69.
a.2. Aderncias peritoneais. As aderncias
peritoneais so comuns aps quadros infecciosos,
inflamatrios e traumticos intra-abdominais. A correlao
entre a ocorrncia de aderncias peritoneais e dor
abdominal e plvica controversa; nem a localizao
especfica nem a densidade das aderncias correlacionamse com a presena de sintomas dolorosos. Apesar de ter
sido evidenciada a maior freqncia de aderncias
peritoneais em mulheres com dor plvica, no existe
correlao entre a presena de aderncias plvicas em
mulheres com e sem dor, a no ser quando h obstruo

de vsceras ocas ou quando h acentuada distoro


tecidual. Freqentemente mulheres com aderncias
submetida a procedimentos cirrgicos desnecessrios para
o tratamento da dor. s vezes, a laparoscopia evidencia
reduo da mobilidade de rgos plvicos ou aumento
dos anexos. A laparoscopia diagnstica recomendada
quando h dvidas sobre fator somtico responsvel pela
dor70.
b. Afeces gastrenterolgicas
b.1. Gastrenterocolite aguda. Caracteriza-se pela
ocorrncia de diarria, nuseas e vmitos, febre baixa ou
moderada e sinais de defesa da parede abdominal. A
linfadenite mesentrica mais freqente em crianas e
adultos jovens e est associada a infeces virais
respiratrias. O quadro clnico pode ser superponvel ao
da apendicite. O hemograma pode ser normal ou revelar
linfocitose.
b.2. Apendicite aguda. Manifesta-se como dor
epigstrica, nuseas, vmitos, febre e anoxeria. Aps
algumas horas, a dor deloca-se para a fossa ilaca direta,
tornando-se localizada, acentuando-se movimentao,
tosse e deambulao. Freqentemente h interrupo
da atividade intestinal. Os sinais clnicos so menos
evidentes nos idosos e obesos. Dor palpao, hipertonia
da parede abdominal e descompresso dolorosa da na fossa
ilaca direta so achados habituais. Os rudos hidroareos
so normais ou reduzidos e o exame pelvi-retal pode ser
normal. Diferena entre a temperatura axilar e retal
costuma ser observada. Quando o apndice retrocecal,
o exame clnico pode ser inexpressivo, quando plvico, a
dor abdominal mal localizada e mas as nuseas e vmitos
so proeminentes e h diarria e disria. O exame
proctolgico revela dor palpao da parede retal com o
passar do tempo, surgem sinais de peritonite, caracterizadas
por rigidez abdominal, distenso abdominal e paralisia do
trnsito intestinal e aumento da temperatura retal.
b.3. Obstruo Intestinal. Traduz-se pela
ocorrncia de interrupo do trnsito intestinal. Pode ser
decorrente do bloqueio do trnsito intestinal por tumores,
infeces, inflamaes, aderncias, hrnias da parede
abdominal, infeces e inflamaes peritoneais,
carcinomatose e peritoneal, leses peritoneais por
radioterapia, endometriose, etc. Quando h
estrangulamento das alas, surge febre, dor abdominal
contnua, hipertermia e rigidez da parede abdominal. Os
rudos hidroareos incialmente esto aumentados; quando
a obstruo colnica, os vmitos ocorrem tardiamente,
e quando a ocluso ou sub-ocluso proximal,
precocemente. A radiografia revela distenso de alas e
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do estmago. Leucocitose pode estar presente, em caso


de sofrimento de alas intestinais. Observao e
manuteno de sonda nasogrstrica aberta para aliviar a
distenso abdominal habitualmente permitem a resoluo
do quadro clnico em casos de sub-ocluso. A cirurgia
pode ser necessria para eliminao do agente obstrutivo
ou para a resseco de estruturas lesadas.
b.4. Hrnias encarceradas ou estranguladas.
Caracterizam-se pela presena de massa dolorosa e tensa
na regio umbilical e, menos freqentemente, em outras
reas da parede abdominal, regio lombar ou gltea.
Muitos doentes apresentam histria de herniaes
dolorosas crnicas. O tratamento consiste na reduo
manual do tecido herniado e, quando clinicamente as
condies clnicas o permitirem, da correo do defeito
da parede abdominal em regime de cirurgia eletiva. Em
casos de hrnia estrangulada, est indicada a cirurgia
visando correo do defeito da parede e resseco do
tecido herniado desvitalizado.
b. 5. Diverticulite. A inflamao aguda de um ou
vrios divertculos colnicos causa dor abdominal,
principalmente na fossa ilaca esquerda, distenso do
abdmen, nuseas, anorexia, e obstipao entremeada com
evacuaes freqentes, s vezes de fezes sanguinolentas
e febre. O exame clnico revela hipertonia da parede
abdominal e massa dolorosa palpvel geralmente na fossa
ilaca esquerda, na regio suprapbica ou em faixa
transversal no abdmen. Disria est presente quando o
clon justaposto bexiga. Fstula colo-vesical, abscesso
paracolnico, peritonite e subocluso do clon ou do
intestino delgado devida a aderncias entre as alas podem
ocorrer. Em jovens, a diverticulite do ceco pode originar
quadro clinco superponvel ao da apendicite. A
diverticulite assintomtica em muitos indivduos. O
hemograma revela leucocitose e neutrofilia. A doena
diverticular pode se assintomtica ou causar dor crnica e
intermitente na regio inferior do abdmen,
associadamente ou no a epsdios de distenso
abdominal. A perfurao ou a inflamao do divertculo
de Meckel pode ser causa de dor na regio infra-umbilical
e de peritonite32.
b.6. Sndrome do clon irritvel. Ocorre geralmente
em indivduos poliqueixosos e deprimidos geralmente na
terceira ou quarta dcadas. Manifesta-se como mal-estar
ou clicas ou dor na fossa ilaca esquerda ou regio
hipogstrica, alternncia entre obstipao e diarria,
presena de muco sem sangue nas fezes, episdios de
disteno abdominal por gases, nuseas, vmitos,
dispepsia, lombalgia e exacerbao da dor com eventos
que aumentam a motilidade gastrintestinal como
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ansiedade, depresso, menstruao e dieta rica em


gorduras. s vezes pode haver urgncia miccional, disria,
dismenorria, dispareunia. A evoluo crnica e
recorrente. No h doena demonstrvel ao exame
proctolgico. Transtornos ansiosos, depresses, histeria,
agressividade e hipertoia da parede abdominal so comuns.
O exame coprolgico e os exames complementares so
normais. O tratamento consiste do emprego de dieta
contendo resduos, uso de medicamentos que aumentem
o volume do bolo fecal, adequao do uso de lquido na
dieta e de antiespamdicos e correo dos transtornos
afetivos. uma das causas mais comuns de dor abdominal
no hipogstrio e parece estar presente em at 60% das
avaliaes ginecolgicas para DPC.
b.7. Doenas oncolgicas proctolgicas. A
sintomatologia depende da extenso e localizao da leso.
A dor resulta da obstruo intestinal ou da invaso dos
tecidos vizinhos ao clon. Nos tumores de clon esquerdo,
a obstruo intestinal mais freqente que nos do clon
direito. Os do ceco e do clon ascendente causam dor na
fossa ilaca direita e anemia. Os tumores do reto causam
dor plvica, quando invadem o tecido conjuntivo
perivisceral, ossos, vasos e o tecido nervoso. A leso
actnica da bexiga e das fibras nervosas perifricas plvicas
pode contribuir para a ocorrncia da dor nestas
eventualidades. A dor referida ao perneo e sacro2,31.
b. 8. Doena de Crohn. Caracteriza-se pela
ocorrncia de febre, perda de peso, diarria, distenso
abdominal, hipertonia global ou localizada da parede
abdominal e dor na regio infeior do abdmen. Fstulas
entre as alas intestinais acometidas e estruturas vizinhas
como parede abdominal, bexiga e perneo podem ser
observadas durante a evoluo da doena. O exame clnico
revela a massa abdominal, usualmente na fossa ilaca
direita, constituda de alas espessadas e aderentes ou de
abscessos localizados. O diagnstico estabelecido pela
histria clnica, exame de trnsito intestinal, enema opaco,
endoscopia, reto sigmoidoscopia, colonoscopia e
ileoscopia, ultrassonografia e tomografia computadorizada (TC). O tratamento consiste no uso de sulfasalazina,
corticosterides e antibiticos. Procedimentos operatrios
esto indicados para a correo das complicaes da
doena28.
b.9. Isquemia intestinal. A dor a queixa mais
comum em doentes com isquemia intestinal. Manifestase geralmente na regio periumbilical ou na regio inferior
do abdomen. mais freqente no instestino grosso que
no delgado. A isquemia do intestino delgado agrava-se e
torna-se sintomtica aps refeies abundantes. O
diagnstico realizado pela angiografia mesentrica e pelo

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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o exame retossigmoidoscpico. O tratamento consiste do


emprego de vasodilatadores, anticoagulantes, antiespamdicos, uso dietas de fcil digesto e em pequenas
quantidades, na restaurao cirrgica da permeabilidade
vascular, e resseco segmentar do tecido desvitalizado,
quando h diarria , perda persistente de sangue nas fezes
e sndromes obstrutivas.
b.10. Retocolite ulcerativa inespecfica.
Caracteriza-se pelo aumento do nmero de evacuaes
contendo sangue e muco. Pode associar-se a sensao de
mal-estar, sudorese, fadiga e artralgias. Clicas intensas
na regio periumbilical ou hipogstrica, tenesmo, nuseas
e vmitos so queixas comuns. A doena acomete de forma
mais intensa as pores distais do clon e do reto. O exame
clnico revela comprometimento do estado geral e anemia.
Toxemia e desidratao ocorrem quando a doena grave.
O abdmen flcido nas formas benignas e abaulado nas
formas graves. Sinais de irritao peritoneal podem
ocorrer. O clon pode apresentar-se espstico e doloroso
palpao. A retossigmoidoscopia e a colonoscopia
possibilitam o diagnstico.
b.11. Proctalgia fugax. Caracteriza-se pela
ocorrncia de paroxismos de dor e na ausncia de leses
plvicas identificveis. Manifesta-se em 13% a 19% dos
indivduos, em clica, cimbra, pontada ou peso na regio
ano-retal ou profundamente na pelve, na linha mediana e,
eventualmente, em regies paramedianas. Dura pouco
segundos ou at 20 minutos, ocorrendo em mdia sete
vezes ao ano. Costuma desaparecer subitamente,
usualmente aps a eliminao de flatos. A intensidade,
durao e qualidade da do pode variar entre os enfermos
sendo, entretanto, uniforme no mesmo indivduo. Pode
ser precipitada pela defecao, coito, posturas
inadequadas, fadiga, ansiedade e frio; pode acompanharse de sncopes, nuseas e transpirao. Foi atribuda a
espasmos do clon sigmide, espasmo das artrias
hemorroidrias, engurgitamento venoso, espasmos dos
msculos elevadores do nus, sndromes comiciais,
enxaqueca e anormalidades psicognicos. Os doentes com
esta sndrome so perfeccionistas, neurticos, depressivos,
ansiosos, histricos e hiponcondracos. O diagnstico
baseado na histria clnica e na ausncia de anormalidades
plvicas ou ano-retais. Clorofrmio, fenobarbital, nitrito
de amila, quinino, propantelina, enemas, banhos de
assento, presso manual do perneo, distenso retal com
ar ou lquidos, anestesia pr-sacral, enemas com
anestsicos locais, analgsicos antiinflamatrios e
bloqueadores do canal de clcio foram propostos para seu
controle29,36,67. Muitos doentes apresentam aumento de
tonus e tenso muscular na musculatura plvica.
b.12. Fissura anal. Localiza-se geralmente na linha
mediana do quadrante posterior do nus e se estende at a

linha pectnea. Resulta de infeco das criptas de Morgagni


ou de traumatismos determinados por evacuaes de fezes
endurecidas. A dor aguda, acentua-se defecao e dura
de segundos a horas. Pode associar-se a sangramento
discreto. A inspeo revela a fissura e o plicoma sentinela.
O toque pode demonstrar a presena de papila hipertrfica
e a hipotonia esfincteriana. O tratamento consiste na
aplicao de pomadas anestsicas, dietas laxativas,
dilataes anais, esfincterectomia interna e fissurectomia.
b.13. Abscesso anal, perianal, peri-retal, criptites
e papilites. Os abscessos podem ser perianais, squiorretais,
submucosos, pelvirretais e retrorretais. Podem ter volume
variado e geralmente so unilobulados. Costumam aflorar
na regio do tegumento perianal. So causados por
traumatismos e infeces das criptas e das glndulas
anorretais. Caracterizam-se pela ocorrncia de dor intensa
e persistente na regio perianal que agravada defecao,
deambulao e durante o ato de sentar. Nos abscessos
pelvirretais, retrorretais e squiorretais, a dor vaga e
menos intensa nas fases iniciais do quadro. Febre, toxemia
e anorexia so concomitantes habituais; tenesmo comum
nos abscessos submucosos. O diagnstico realizado
atravs do exame proctolgico. O tratamento consiste do
emprego de banhos de assento quando os abscessos so
superficiais. A drenagem cirrgica, preferentemente sob
anestesia geral ou peridural, o tratamento de escolha. A
pesquisa do trajeto fistuloso deve ser realizada durante o
ato operatrio ou alguns dias aps. A antibioticoterapia e
a medicao analgsica antiinflamatria devem ser
administradas associadamente ao tratamento descrito.
As papilites e as criptites geram dor ou ardor anal
agravados pela defecao. O diagnstico realizado atravs do exame proctolgico. O tratamento consiste do uso
de analgsicos antiinflamatrios, antibiticos, banhos de
assento, medidas destinadas reduo da consistncia das
fezes e, da resseco cirrgica do tecido comprometido45.
b.14. Doena hemorroidria. responsvel por
20% dos casos de dor de origem proctolgica. Freqentemente, est associada com fissuras, tromboses de
mamilos hemorroidrios, infeces e hematomas. Quando
h leses associadas ou complicaes, a freqncia de dor
muito elevada. As hemorridas externas trombosadas
causam dor intensa e contnua na regio anal, que se
acentua durante o ato de sentar ou evacuao. A trombose
dos mamilos hemorroidrios internos resulta em prolapso
das hemorridas internas e em edema regional. Ndulo
duro contendo um trombo e edema em um dos quadrantes
do nus podem ocorrer em alguns casos. Muitos trombos
hemorroidrios sofrem resoluo espontnea. Quando a
dor persiste, h necessidade da resseco cirrgica do
cogulo. Quando o quadro recidivante, a hemorroidectomia est indicada79.
357

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b.15. Tuberculose intestinal. Acomete


predominantemente o leo terminal, o ceco ou o peritnio.
Resulta em obstruo intestinal, peritonite aguda ou
crnica, perda de peso, alterao do hbito intestinal e
dor abdominal em peso ou em clica na fossa ilaca direta.
Febre, anorexia, fstulas perianais, astenia, enterorragia,
tosse e ascite podem ocorrer. Em mais de 50% dos casos,
h focos extra-intestinais de tuberculose. O passado
familiar, os contactantes e os antecedentes mrbidos dos
doentes, a laparoscopia, a bipsia das leses e os testes
imunolgicos permitem o diagnstico. O tratamento
medicamentoso da tuberculose deve ser institudo o mais
prococemente possvel. O tratamento operatrio indicado
quando h hemorrogias digestivas, estenoses intestinais e
obstruo do trnsito digestivo.
b.16 Hipolactasia. A deficincia de lactase da
mucosa intestinal resulta em diarria e em clicas
abdominais e mais comum em certas reas. O diagnstico
realizado atravs do teste de ingesto de lactose ou
atravs da determinao da lactase da mucosa intestinal.
O tratamento consiste na eliminao da lactose da dieta.
c. Afeces urolgicas
c.1. Infees urinrias. So causas comuns de dor
de origem urolgica especialmente nas mulheres. O coito
fator causal significativo. A freqncia dos casos
aumenta com o passar da idade. Bactrias da flora intestinal
so os agentes etiolgicos mais comuns. Disria,
poliaciria, dor no abdmen caudal e dispareunia so
sintomas habituais nestes doentes. O exame do sedimento
urinrio e o estudo bacteriolgico da urina permitem o
diagnstico. O tratamento consiste do emprego de
analgsicos e antisspticos das vias urinrias e da
administrao de antibiticos ou quimioterpicos. A
infeco urinria crnica pode ser resultante de anomalias
anatmicas das vias urinrias e resultar em trabeculao
ou diverticulizao da bexiga que contribui para a
perpetuao do quadro27.
c.2. Clica renal e uretral. Caracteriza-se pela
ocorrncia de dor em clica no ngulo costo-vertebral
irradiada para os flancos, regio suprapbica, prega
inguinal e grandes lbios, associada agitao, sudorese,
palidez, nuseas, vmitos e hematria, com durao de
minutos a horas ou dias. Ao exame clnico observa-se
hipertonia da parede abdominal, desacompanhada de
descompresso dolorosa. O exame de urina revela
hamatria, proteinria e s vezes leucocitria. A
radiografia simples, o ultrassom e a TC do abdmen
elucidam o diagnstico. Quando h suspeita de obstruo
da via urinria, a pielografia pode ser necessrio. A clica
358

ureteral apresenta sintomatologia similar a da clica


nefrtica. Quando a obstruo distal, costumam ocorrer
desconforto vesical, urgncia miccional e polaciria. Alm
das causas comuns da clica nefrtica, as clicas ureterais
podem ser devidas a ocluso do ureter por tumores plvicos
ou por traumatismos operatrios. O tratamento da litase
ureteral proximal rebelde a litrotripsia. Analgsicos
antiinflamatrios, antiespasmdicos e antiemticos so
necessrios para proporcionar conforto aos enfermos. Os
tumores primrios do ureter raramente so causa de dor
porque a obstruo lenta. Quadros de obstruo aguda
podem ocorrer quando fragmentos do tumor se destacam
ou clculos se formam sobre detritos tumorais. Os tumores
proximais e do tero mdio do ureter so tratados por
nefro-ureterectomia total e os tumores distais pela remoo
da leso e reimplantao ureterovesical22.
c.3. Dor uretral. Caracteriza-se por manifestao
de dor mico e associar-se polaciria e dor
suprapblica. Irradia-se para o meato urinrio, mantmse durante a mico por alguns segundos ou minutos aps
o seu trmino. descrita como sendo em queimor, aperto
ou pontadas. Geralmente causada por uretrite. Na mulher,
geralmente em menopausa, a sndrome de dor uretral no
se associa freqentemente a anormalidades do exame
fsico ou do exame da urina. Alm das infeces urinrias,
a dor uretral pode ser decorrente de afeces dos rgos
vizinhos, tais como litase uretral distal, litase vesical,
tumor trigonal, trigomite membranosa, neoplasias
invasivas genitais e colnicas, traumatismos trigonais por
sondagens vesicais repetitivas etc. A cultura da urina, o
exame do sedimento urinrio, a cistocospia, a urografia
excretora e a cistografia permitem elucidar o diagnstico,
na maioria das vezes.
c.4. Pielonefrite e abscesso peri-renal. So causas
de dor, algumas vezes com carter semelhante da
apendicite, febre elevada, disria, piria, espasmo da
musculatura paravertebral lombar e dor constante na regio
lombar irradicada para a genitlia e hipogstrio. O sinal
do Giordano geralmente positivo. A infeco,
ultrapassando a cpsula renal, resulta no aparecimento do
abscesso perirrenal. Nestas eventualidades, pode ocorrer
irritao do msculo leo-psoas e dos nervos lio-inguinal,
lio-hipogstrico e gnito-femoral que so fonte de dor na
prega inguinal, regio genital, coxa e quadril.
c.5. Afeces vesicais. A dor vesical referida na
regio suprapbica, dorso, regio, face interna das coxas,
panturrilhas e lateral dos ps. A sensibilidade da parede
vesical pode estar aumentada em decorrncia de processo
inflamatrio agudo ou crnico associado s afeces
urinrias, cistite intersticial, clculos vesicais, tumores,

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leses actnicas, divertculos, etc. Embora geralmente se


aceite base auto-imune, a causa da cistite intersticial
desconhecida. mais freqente em mulheres, entre 40 e
60 anos de idade. Os sintomas incluem polaciria e
urgncia miccional intensa, nictria, disria, hematria,
dor suprapbica, uretral, vaginal ou perineal, parcialmente
aliviada ao se esvaziar a bexiga. A inflamao do tecido
perivesical pode, em casos especiais, acarretar sintomas
intestinais. O exame plvico revela dor palpao da
parede anterior da vagina e da regio suprapbica. O
estudo do sedimento urinrio, a cultura da urina, a
cistoscopia, a urografia excretora, a uretrocistografia
miccional, o exame ultrassografia plvico e TC do
abdmen possibilitam o diagnstico. A bipsia das leses
vegetantes e da parede vesical necessria para esclarecer
e firmar o diagnstico de doenas oncolgicas ou de cistite
intersticial. O tratamento depende do diagnstico. Os
antibiticos so necessrios para o tratamento das
infeces. A remoo de corpos estranhos pode ser
necessria. A cistite intersticial no apresenta etiologia
definida; a dor e a polaciria podem ser tratadas com antihistamnicos, anticolinrgicos e antiespasmdicos; quando
a capacidade vesical est reduzida, a remoo da bexiga
at o trgono e a realizao de uma neobexiga pode ser
necessria. A dor causada por neoplasias vesicais tratada
por mtodos oncoterpicos, analgsicos, antipsicotrpicos
ou por procedimentos neurocirrgicos antlgicos.
c.6. Afeces uretrais. Caracteriza-se por dor em
queimor, aperto ou pontada irradiada para o meato
urinrio, durante a mico ou durante alguns segundos ou
minutos aps o seu trmino associada a polaciria e dor
suprapblica. Geralmente causada por uretrite. Na
mulher, geralmente menopausada, no se associa a
anormalidades do exame fsico ou do exame da urina e
constitui complexo de sintomas que inclui disria,
polacuria, urgncia miccional, desconforto suprapbico
e dispareunia, na ausncia de qualquer anormalidade da
uretra ou bexiga. A causa da sndrome uretral atribuda
infeco subclnica, obstruo uretral, fatores alrgicos
e psicognicos. Alm das infeces urinrias, a dor uretral
pode ser decorrente de afeces dos rgos vizinhos, tais
como litase uretral distal, litase vesical, tumor trigonal,
trigonite membranosa, neoplasias invasivas genitais e
colnicas, traumatismos trigonais por sondagens vesicais
repetitivas etc. A cultura da urina, o exame do sedimento
urinrio, a cistocospia, a urografia excretora e a cistografia
permitem elucidar o diagnstico. As infeces urinrias
so tratadas com antibiticos. As mulheres com sndrome
uretral, muitas vezes so beneficiadas com a administrao
de sulfa e nitrofurantona, vulos vaginais de estrgenos,
dilatao uretral, injeo periuretral de corticosterides e
analgsicos de vias urinrias.

d. Afeces ginecolgicas
A dor plvica irradiada para a regio superior do
abdmen no primariamente de causa ginecolgica, a
no ser que haja comprometimento associado de outros
rgos, (vsceras digestivas, urolgicas)7.
d.1. Dismenorria. A dismenorria primria iniciase com o estabelecimento de ciclos menstruais regulares
aps a menarca, de carter cclico. A dor em clica no
hipogstrio e irradiada freqentemente na regio lombar
e membros inferiores, manifestando-se durante o perodo
peri-menstrual e menstrual. Pode ser observada na
ausncia de qualquer leso plvica. Habitualmente, iniciase com ao instalao do perodo menstrual, tem natureza
espasmdica e associa-se a nuseas, vmitos, diarria,
cefalia, tontura, fadiga e ansiedade. Nveis elevados de
prostaglandinas favorecem o aparecimento de
dismenorria e hiperfluxo menstrual. Tumores uterinos
benignos (leiomioma, adenomiose) podem causar
dismenorria secundria que inicialmente apresenta-se
como dor semelhante dismenorria primria. Doentes
com tumores malignos geralmente no apresentam dor
como sintoma significativo, mas metrorragias. O
tratamento da dismenorria consiste no uso de analgsicos
anti-inflamatrios no hormonais, anticoncepcionais,
condicionamento fsico e psquico e hbitos alimentares.
A histerectomia indicada em anormaliddades com
indicao cirrgica11.
d.2.Endometriose. a presena de tecido
endometrial funcionante fora da cavidade uterina incluindo
os ovrios, trompas, ligamentos, intestino, peritneo,
bexiga, ureter e pulmo. Ocasionalmente a dor peridica,
como dismenorria ou dispareunia e torna-se difcil
distinguir de outras anormalidades plvicas. Pode ser
referida na regio ilioinguinal ou lombossacral
dependendo do local de implantao do foco de
endometriose. Sintomas associados como infertilidade,
hematria e sangramentos podem ocorrer. O mecanismo
da dor no est bem estabelecido, mas provavelmente
envolve liberao de prostaglandinas pelo endomtrio
ectpico, irritao peritonial ou leses nervosas. Parece
no haver relao entre a incidncia ou a intensidade da
dor e o estgio das leses. Leses profundamente
infiltrativas do septo retovaginal esto relacionadas dor,
provavelmente de origem neuroptica. A ocorrncia dos
sintomas descritos associados com a infertilidade sugere
endometriose. O diagnstico definitivo feito pela
visualizao das leses atravs da laparoscopia. O
tratamento depende da magnitude da dor, da extenso da
leso e do desejo de engravidar. A terapia medicamentosa
pode ser feita com danazol, inibio da ovulao, acetato
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de medroxiprogesterona, gestrinona, anlogos de GnRH


e anticoncepcionais. O tratamento cirrgico indicado
para doentes com endometriose moderada e intensa33.
d.3. Doena inflamatria plvica. A doena
inflamatria plvica crnica pode causar dor plvica
crnica. Pode suceder abortamentos, cirurgias
ginecolgicas e anexites. Gonococo e chlamydia so os
agentes cauasis mais comuns. Geralmente as doentes
apresentam sinais e sintomas de infeces recorrentes,
irregularidade menstrual, dismenorria, dispareunia,
disria e leucrreia. Febre, calafrios, leucocitose podem
ocorrer durante reacutizaes. A dor em clica ou em
queimor, espontnea ou em paroxismos tendo como
fatores agravantes os esforos fsicos, a mico e a
evacuao. A dor pode ser irradiada para a face anterior
da coxa, regio lombossacral e anal. Dor palpao
abdominal, mobilizao cervical e palpao bilateral
dos anexos freqente nestes casos. O tratamento com
atibiticos ou quimioterpicos e analgsicos
antiinflamatrios no hormonais deve ser institudo
precocemente. O tratamento cirrgico pode ser necessrio
caso no haja melhora com a antibioticoterapia39.
d.4. Anomalias congnitas. Malformaes como
imperfurao himenal, atresia cervical, tero bicorno e
septo vaginal transverso podem ser responsveis por dor
associada hematossalpinge, hematocolpo e peritonite.
As doentes podem apresentar dismenorria e dor cclica;
gradualmente os ciclos menstruais tornam-se mais
dolorosos. Massa anexial unilateral e dor durante a
menstruao sugerem malformao de corno uterino. O
diagnstico baseado no estudo cromossmico,
determinao de nveis hormonais, ultrassonografia e
laparoscopia43.
d.5. Prolapso uterino. Lacerao ou estiramento
dos ligamentos de suporte uterino podem permitir
deslocamento do tero e tenso de estruturas neurais ou
vasculares. Dor intensa pode ocorrer em casos de prolapso
uterino intenso22.
d.6. Espasmo muscular. Dor crnica persistente
associada com intenso espasmo local dos msculos
elevadores do nus que pode ocorrer durante relaes
sexuais ou exame ginecolgico (vaginismo). A dor
geralmente referida no abdome inferior, pelve, vagina,
regio sacral ou retal. A palpao identifica o espasmo
muscular e reproduz ou exacerba a dor46.
d.7. Cncer ginecolgico. O cncer ginecolgico
pode ocorrer na vulva, vagina, colo uterino, endomtrio,
trompas e ovrios. A dor pode decorrer da infiltrao de
360

tecidos adjacentes. Pode-se manifestar na regio


pelviperineal e irradiar-se na regio lombossacral e,
ocasionalmente, nos membros inferiores. Em estgios
avanados, ascite, massa palpvel, metrorragia e sinais
de plexopatia so achados freqentes30,52.
e. Afeces vasculares
As varizes e as varicoceles da vulva, plexo plvico
e ovariano esto presentes em 80% a 90% das mulheres
com dor plvica crnica sem causas aparentes. A dor
contnua e em peso, apresenta episdios de agravamento.
localizada em uma das fossas ilacas, alternadamente.
Acentua-se marcha ao aumento da presso intraabdominal e quando h tenso emocional. Dismenorria
congestiva, leucorria, dispareunia profunda, cefalia,
lombalgia e sintomas urinrios so acompanhantes
habituais. As doentes so geralmente ansiosas e
deprimidas. Os transtornos afetivos parecem desencadear
o agravamento dos sintomas. Habitualmente, a palpao
da fossa ilaca direita ou esquerda dolorosa. A
compresso do ponto ovariano resulta em dor na fossa
ilaca em mais de 2/3 dos casos. O exame ginecolgico
revela colo uterino erodido, apresentando cor violcea ou
azulada e congesto vaginal. Durante as crises de
agutizao, h hipertonia e dor palpao de toda a pelve.
Na fase intercrtica, somente os ovrios e o tero so tensos
palpao. O diagnstico de certeza realizado pela
laparoscopia que revela ectasia da fase posterior do
ligamento largo e do ligamento infundbulo-plvico,
presena ou no de hiperemia plvica e aumento de volume
dos ovrios. A flebografia plvica demonstra a estase
vascular, congesto e alentecimento circulatrio
principalmente das veias ovarianas. O exame
ultrassonogrfico pode revelar dilatao das veias plvicas,
aumento do volume uterino, espessamento do endomtrio
e ovrios policsticos. A ausncia de vlvulas facilitando
a estase venosa por ao da gravidade, a presena de
numerosas conexes arteriovenosas, a fragilidade da
parede das veias e das estruturas que as sustentam parecem
ser os elementos responsveis pela sua ocorrncia. Durante
o orgasmo e a gestao, ocorre estase venosa fisiolgica.
A estase resulta no acmulo de substncias algiognicas.
A dor piora na posio ortosttica, durante a anteflexo
do tronco e melhora com o repouso em decbito dorsal.
H evidncias de que flutuaes dos nveis de estrgenos
e progesterona estejam tambm envolvidas na sua gnese.
Apesar de ter sido observada a ocorrncia de
anormalidades psicolgicas nas mulheres com congesto
venosa, h dvida a respeito da correlao entre estas duas
entidades. possvel que, devido maior preocupao
com questes de sade, estas mulheres monitorizem com
mais ateno seu estado fsico, do que resulta menor limiar

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para a percepo da dor e maior possibilidade de interpretao da sensao da distenso venosa plvica como
dolorosa. O tratamento da congesto plvica controverso.
Parece que substncias vasoconstritoras como a diidroergotamina reduzem a congesto e a dor. O tratamento
hormonal e os antiinflamatrios parecem desprovidos de
eficcia. A ligadura cirrgica das veias ectasiadas geralmente no beneficia os doentes, porque a anormalidade
vascular plvica muito ampla. A histerectomia ou a
ooforectomia foram recomendadas mas no so adequadas
para mulheres na fase procriativa. Alm disto, no
incomum que outros sintomas surjam aps a histerectomia.
A psicoterapia pode beneficiar estas doentes66.
Dor decorrente de afeces do aparelho
locomotor
Estas so mais freqentes nos indivduos do sexo
feminino. As modificaes anatmicas das estruturas
steo-articulares e musculares em decorrncia de vrios
fatores, representados principalmente pela degenerao
estrutural prpria do progredir da idade, as posturas
viciosas, as sobrecargas mecnicas, a reduo da potncia
funcional e da elasticidade tecidual, o aumento do tnus
muscular, os mltiplos partos e as possveis seqelas de
fraturas desencadeiam sobrecarga dos sistemas de
sustentao 25,83 . Fatores neurolgicos, genticos,
inflamatrios, infecciosos e ocupacionais predispem os
indivduos para degenerao destes sistemas. Alm disto,
a mulher apresenta menos capacidade para sustentar a
carga que o homem88. As dores cclicas urogenitais que se
agravam com a menstruao podem ser geradas por
instabilidades cpsulo-ligamentares que se acentuam
durante a fase luteal e durante a menstruao. Estas podem
ser secundrias ao aumento da relaxina e de progesterona.
Desnivelamento de membros inferiores e da bacia,
alteraes de alinhamento da coluna vertebral,
traumatismos operatrios ou acidentais, padres anormais
da respirao e da dinmica corporal e atividades
laborativas como o sentar prolongado, esforos fsicos e
sedentarismo, entre outros, podem sobrecarregar estruturas
msculo-ligamentares-articulares da regio traco-lombar
e da pelve e so fatores que geram e ou perpetuam a SDM.
Condies sistmicas como as alteraes metablicas
(hipotireiodismo, a diabete mlito, a deficincia de
estrognio, as deficincias nutricionais principalmente das
vitaminas B1, B6 e B12, do cido flico, clcio, ferro e
potssio), a fadiga, as alteraes psicolgicas como o
estresse, o pnico, a ansiedade e as doenas sistmicas
podem agravar ou ocasionar a SDM25. O reconhecimento
da complexa interao dos vrios fatores e mecanismos
causais e perpetuantes do quadro doloroso miofascial
de extrema importncia para a reabilitao dos doentes

com DPC, pois os espasmos musculares reflexos, os


quadros inflamatrios e infecciosos podem persistir
mesmo aps resoluo da afeco primria e contribui
para a manuteno dos desconfortos e das disfunes47,80,93.
a. Afeces da coluna vertebral
As disfunes ou alteraes vertebrais,
ligamentares e musculares da transio traco-lombar
podem gerar desconforto na regio inguinal, pbica,
gltea, abdominal e membros inferiores. O quadro lgico
pode simular visceropatias abdominais e ou plvicas e ou
afeces ligamentares ou articulares dos quadris4,42,44,79.
Em doentes com lombalgia freqente SDM da
musculatura paravertebral e do msculo quadrado lombar.
Pode ser desencadeada por disfuno de estruturas de
sustentao das vrtebras lombares em decorrncia da
degenerao, instabilidade steo-articular, discoartrose,
tumores, inflamaes e infeces vertebrais, sobrecarga
funcional, afeces viscerais retroperitoniais e ou tenses
emocionais. As mudanas esttica e dinmica da coluna
lombar durante a gestao, caracterizada por inclinao
anterior da pelve, aumento da lordose lombar, hiperexteso
dos joelhos, deslocamento anterior do centro da gravidade
da pelve e encurtamento dos membros inferiores
sobrecarregam os grupamentos musculares. O repouso
prolongado aps o parto ou convalescena de vrias
afeces gera fraqueza da musculatura paravertebral e
abdominal. O exame clnico revela hipertonia da
musculatura paravertebral lombar e ou dorsal ou msculo
quadrado lombar, dor movimentao lombar e,
freqentemente, hiperalgesia cutnea nos locais onde a
dor referida 42. O diagnstico da dor decorrente
exclusivamente de SDMs deve ser firmado apenas quando
outras causas de lombalgia forem descartadas25,47,79,80,93.
A doena degenerativa da coluna vertebral
caracteriza-se pela reduo dos espaos intervertebrais,
osteofitose dos corpos vertebrais, hipertrofia das facetas
articulares e alteraes da conformao do arcabouo da
coluna vertebral e herniao do ncleo pulposo. A
disfuno de transio traco-lombar pode produzir dor
irradiada para regio inguinal51. Quando h angustiamento
ou distoro das razes nervosas, ocorrem sndromes
irritativas e deficitrias radiculares. O diagnstico
firmado pela associao de dor no membro inferior a
anormalidades neurolgicas incluindo dficits sensitivos
e motores, anormalidades dos reflexos, ocorrncia de dor
elevao do membro inferior e anormalidades dos
exames de imagem (radiografia simples, perimielografia,
tomografia computadorizada, ressonncia magntica da
coluna vertebral) e eletroneuromiografia42,51.
Lombalgia pode tambm ser decorrente do
acometimento vertebral ou articular por traumatismos,
361

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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doenas inflamatrias (espondilite anquilosante), afeces


infecciosas (osteomielites, infeces discais, empiemas
epidurais), doenas oncolgicas (metstases)31, doenas
metablicas (osteoporose, ostemalcia) ou ter etiologia
indefinida (doena da Paget). A osteopenia no causa dor.
Pode, entretanto, resultar em fraturas ou microfraturas
(osteoporose) e em colapso dos corpos vertebrais em dor
aguda intensa44. Os exames complementares, incluindo a
radiografia simples, a tomografia computadorizada (TC),
a ressonncia nuclear magntica (RNM), a tomomielografia, a perimielografia da coluna vertebral, o mapeamento
sseo, o hemograma, as provas de atividade inflamatria,
a eletroforese de protenas sricas, a avaliao das enzimas
sricas envolvidas no metabolismo sseo e os marcadores
tumorais permitem identificar a etiologia da maioria dos
quadros de lombalgias desde que haja nexo com os dados
semiolgicos e da histria42.
b. Afeces da articulao sacro-ilaca
A articulao sacro-ilaca responsvel pela
estabilidade da pelve e sofre intensa sobrecarga
mecnica42. As razes L4 a S4 so responsveis pela
inervao da articulao sacro-laca e justificam a ampla
distribuio da dor referida (regio sacral, pubiana e
perineal, face posterior da coxa e da perna, face plantar
do p) e espasmo reflexo do m. periforme e m. glteos.
As afeces de articulao sacro-ilaca pode decorrer de
doenas degenerativas, inflamatrias, infecciosas,
sobrecargas fsicas ou emocionais, posturas inadequadas
ou eventos traumticos. Ao exame clnico, constata-se dor
durante a compresso profunda da articulao sacro-ilaca
e manobra de Patrick (dor flexo, abduo e rotao
externa da articulao coxo-femoral). A radiografia da
articulao, as provas de atividade inflamatria, o
mapeamento sseo, a TC e a RNM possibilitam o
diagnstico diferencial entre as entidades nosolgicas6,79.
c. Coccigodnea
A coccigodnea conceituada como dor no cccix
ou suas vizinhanas18,29. Manifesta-se como sensao de
desconforto, opresso contnua, cimbras, queimor ou dor
em peso ou pontadas na regio sacrococcgea, msculos
adjacentes e em alguns casos, na regio anal e genital,
reto, face posterior das coxas e regio lombossacral que
se acentua durante o ato de sentar ou de levantar8. A dor
pode acentuar-se ou ser aliviada durante a evacuao, coito
e mico18. Manifesta-se predominantemente durante a 5
e a 6 dcadas de vida e persiste durante anos. 5,5 vezes
mais comum na mulher que no homem 91. A maior
prevalncia no sexo feminino pode ser devida s condies
anatmicas da pelve feminina que tornam o cccix mais
362

exposto e susceptvel a traumatismos agudos ou


crnicos42,79. Traumatismo ou fratura do cccix pode
ocorrer durante o trabalho de parto quando da passagem
do feto que desloca esta estrutura para trs lesando o
ligamento longitudinal anterior. O cccix sem fixao
desloca-se em vrias direes sob a solicitao da
musculatura que nele se insere, do que resulta a
perpetuao do desconforto18. O traumatismo agudo do
cccix pode tambm decorrer de queda na posio sentada.
Traumatismo crnico resultante da adoo da posio
inadequada durante o ato de sentar, gerando presso
contnua sobre o cccix, e facilitar o desenvolvimento da
osteoartrose da articulao sacrococcgea91. Posturas
inadequadas, infeces anorretais ou genitourinrias,
microtrau-matismos dos ligamentos na regio
sacrococcgea, procedimentos operatrios proctolgicos,
tumores, anormalidades psicolgicas91, leses do sistema
nervoso perifrico10,12 e especialmente as SDMs podem
tambm ser as causas de dor coccgea47,98. Na maioria dos
casos, entretanto, a etiologia no clara. Apesar da origem
traumtica da coccigodnea ser bastante enfatizada, as
fraturas e as luxaes do cccix ocorrem em menos de
5% dos casos em grandes estatsticas18. Alm disso, a dor
localiza-se exclusivamente no cccix em menos de 15%
dos casos. Quando a origem da coccigodnea traumtica,
a mobilizao digital do cccix bastante dolorosa91. H
doentes que apresentam cccix fantasma ou agravamento
da dor aps resseco cirrgica do cccix, provavelmente
devido a desaferentao ou ao agravamento da disfuno
msculo-ligamentar79,85.
d. Afeces das articulaes coxofemorais
Freqentemente, as afeces das articulaes
coxofemorais geram dor referida na regio inguinal,
gltea e coxa, que se acentua marcha e melhora com o
repouso. H, freqentemente, reduo da amplitude da
movimentao articular, principalmente da rotao
interna do quadril, ocasionando encurtamento e tenso
dos msculos rotatores externos dos quadris (m.
piriforme e glteo) que contribuem para o agravamento
da dor em casos de SDM do assoalho plvico. A bursa
trocantria e lio-peptnea, a articulao lio-peptnea e
o m. lio-psoas podem ser sede de inflamao e de dor
ou causar espasmo no m. lio-psoas e m. glteos. O
espasmo pode tambm ser secundrio sinovite da
articulao do quadril e artrose do quadril. Alm das
causas degenerativas, mais raramente, as infeces
bacterianas, as doenas inflamatrias e as neoplasias
podem acometer as articulaes coxofemorais. A
radiografia simples, o mapeamento sseo, a TC, a RNM
e as provas de atividade inflamatria possibilitam o
diagnstico nosolgico42,79,85.

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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e. Afeces da snfise pbica


Caracterizam-se pela ocorrncia de dor na regio
pubiana, irradiada para a face interna das coxas e
hipogstrio, que se acentua marcha, s manobras de
Valsalva e palpao local. Espasmo da musculatura
abdominal regional e dos adutores da coxa podem estar a
ela associados. Afeces degenerativas, traumticas,
inflamatrias e infecciosas so as causas mais comuns do
comprometimento desta articulao14. A instabilidade da
snfise pbica pode ocorrer aps o parto ou decorrer de
excessiva atividade fsica. A sinfisite por estresse comum
em atletas e em bailarinas. Est relacionada ao excesso de
atividade, microtraumatismos e, possivelmente, carncia
estrognica. A ostete pbica tambm pode ser decorrente
de processos inflamatrios secundrios a traumatismos
locais durante atos operatrios realizados no hipogstrio.
A osteomielite rara; resulta, geralmente, da contaminao
local durante atos de infiltrao de agentes farmacolgicos,
atos operatrios, disseminao de infeces plvicas ou
mais raramente, da disseminao hematognica de
infeces. As fraturas de estresse so identificadas pela
radiografia simples14. O estudo radiolgico normal na
fase inicial da osteomielite; rarefao ssea e ostelise
surgem na regio da articulao em 2 a 4 semanas. A
sinfisite pbica caracteriza-se pela ocorrncia de esclerose
ssea radiografia simples da pelve e pela concentrao
anormal de radioistopos na regio da snfise pbica ao
mapeamento sseo14,42,85.
e. Dor pelviperineal de origem miofascial
A SDM uma das causas mais comuns de dor
pelviperineal crnica de origem no visceral4,47,75. As
sobrecargas, mecnicas, as posturas viciosas,
(deformidades esquelticas, hipotonia da musculatura
plvica), mecnica corporal inadequada (ato de sentar
prolongada e inadequadamente sobre a regio
sacrococcgea) e o descondicionamento fsico predispem
sua ocorrncia25. Visceropatias funcionais, infecciosas,
inflamatrias, isqumicas e ou neoplsicas (mecanismos
vscero-somticos), traumatismos das estruturas msculoesquelticas resultantes de procedimentos cirrgicos
(estiramento exagerado ou leso muscular direta), partos
(assistncia obsttrica inadequada), uso de frceps, feto
de peso elevado, trabalho de parto prolongado, sobrecargas
posturais (distribuio das linhas de fora da musculatura
do assoalho plvico durante a marcha),
descondicionamento fsico decorrente de repouso durante
perodos ps-operatrios, posturas antlgicas, aderncias
cicatriciais e anormalidades psquicas (ansiedade,
depresso, transtornos psicolgicos centrados na esfera
sexual) so fatores comuns desencadeantes de tais

quadros25,50,64,94,95,96. Na mulher, a SDM do assoalho plvico


mais comum porque as dimenses da pelve so maiores
e a musculatura regional mais desenvolvida. Os msculos
mais freqentemente comprometidos so os m. elevador
do nus, o coccgeo, o glteo mdio, o mnimo, o
piriforme, os adutores da coxa, o leopsoas e o pectneo47,57.
A dor pode agravar-se na posio sentada, ortosttica e
ou supina, durante as relaes sexuais, perodo prmenstrual e menstrual, aps as evacuaes e ou durante o
sono63. O m. elevador do nus compreende de 3 msculos:
m. pubo-coccgeo, constitudo por fibras localizadas na
poro anterior da pelve (m. pubo-vaginalis, m. elevador
de prstata), o m. lio-coccgeo e o m. squio-coccgeo.
Estes, em conjunto com o m. transverso do perneo
(superficial e profundo) desempenham papel no suporte
do assoalho plvico57,80,81,85,93.
A SDM geralmente ocorre secundariamente a
algum evento precipitante, quer seja disfuno visceral
(por mecanismos reflexos vscero-somtico),
traumatismos localizados, operaes, assimetrias e
desequilbrios posturais (reflexo somato-somtico) e ou
disfunes psicossomticas23, entre outros. Se os fatores
precipitantes no so corrigidos, a dor perpetua-se80,93.
O assoalho plvico particularmente vulnervel a
microtraumatismos por sua localizao no eixo do corpo,
proximidade com o centro de gravidade (na regio do S2)
e atividade intensas (de suporte, esfincteriana, sexual), que
implica em constantes contraes excntricas. A SDM
resulta da somao de eventos variados de sobrecarga
crnica e traumtica; quando excedido o limiar de
tolerncia aos estresses, ocorre tenso e dor localizada nos
msculos plvicos. comum acometimento concomitante
da musculatura lombossacral e dos membros
inferiores80,81,83,93.
As posturas tipicamente observadas em doentes
com DPC so: desvio anterior da pelve devido sua
inclinao anterior, em decorrncia da rotao anterior do
inominato e da nutao aumentada do sacro, aumento da
lordose lombar, hiperextenso dos joelhos e deslocamento
anterior da centro de gravidade, em relao aos membros
inferiores e prpria pelve. Freqentemente, h fraqueza,
desbalano ou desequilbrio muscular, tensionamento e
encurtamento de cadeias musculares (anteriores,
posteriores e cruzadas), agravando a bscula da bacia,
retropulso do sacro e da bacia e SDM com PGs ativos e
latentes do m. liopsoas, m. quadrado lombar e m. rotatores
externos e m. adutores do quadril. A disfuno muscular
observada nos m. abdominais, m. glteo mximo e
mdio, m. quadrceps, m. isquiotibiais, m. tensor da fscia
lata e m. trceps sural.
O toque retal e vaginal possibilita identificao das
bandas de tenso muscular dos PGs que desencadeiam
padro de dor local e ou referida. Na grande maioria dos
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Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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casos, o doente nota similidade entre a dor provocada por


digitopresso da musculatura plvica e a sua dor. Os PGs
dos msculos acometidos so mais facilmente
evidenciveis na regio situada no perneo entre 4 e 8
horas, estando os doentes em posio de decbito dorsal
horizontal ou ginecolgica47,83.
A distase dos msculos retos abdominais um
fenmeno comum durante o segundo e o terceiro trimestres
da gravidez ou durante o perodo ps-parto. Por
mecanismo de dor referida, esta condio pode gerar ou
agravar a dor pelvi-perineal durante a gravidez. No est
esclarecido se h verdadeiro afastamento ou apenas
relaxamento tecidual; a separao geralmente na regio
umbilical. Comumente associa-se a flacidez e a fraqueza
da parede abdominal e da musculatura da parede plvica
que trabalham em sincronismo. Quando a separao
superior a 5 cm, a funo muscular abdominal torna-se
significativamente comprometida85. O aumento de tenso
da musculatura da parede abdominal durante o exame
manual auxilia o diagnstico diferencial entre a dor
resultante dos PGs e a resultante de anormalidades
viscerais. O teste consiste manter o doente em decbito
dorsal horizontal e em solicitar-lhe contrair a musculatura
abdominal durante a elevao do tronco ou dos membros
inferiores; durante esta manobra realizado o exame
manual dos PGs abdominais. A dor proveniente de SDM
da parede abdominal agrava-se durante o exame; reduzirse durante a manobra, provvel que tenha origem
visceral47,80. Msculos tensos e em espasmo interferem com
a nutrio, sofrem modificao do seu metabolismo e da
remoo de catablitos85.
As tendinites dos m. retos abdominais, adutores
da coxa e liopsoas podem gerar dor nos locais de sua
insero muscular na snfise pbica e no fmur. A SDM
dos m. adutores das coxas pode causar dor perineal,
inguinal e abdominal caudal, a do m. liopsoas, dor nas
fossas ilacas e a dos m. retos abdominais, dor no
hipogstrio. A SDM do m. piriforme caracteriza-se pela
ocorrncia de dor irradiada na face posterior da coxa. A
SDM da parede abdominal pode mimetizar afeces
viscerais; durante as crises, pode ocorrer diarria, disria,
vmito, clica, entre outras manifestaes80.
H necessidade da avaliao das funes dos
msculos agonistas, antagonistas, sinergistas e
estabilizadores da cintura plvica, assim como os das
posturas durante o repouso e dinmica, pesquisa de
encurtamentos musculares e nos membros inferiores, dos
apoios plantares, para que o tratamento das disfunes
miofasciais seja eficaz e persistente. Alguns doentes
apresentam experincias de vida traumatizantes,
antecedentes de abusos fsicos e/ou sexuais na infncia ou
adulta23,72,94,95 e contraem a musculatura pelviperineal. As
alteraes principalmente da fase 4 do sono no REM
364

podem induzir disfunes msculo-esquelticas


caractersticas da fibromialgia. Estas anormalidades do sono
tambm devem ser corrigidas.
f. Sndrome da transio traco-lombar
Caracteriza-se por dor referida na regio nterolateral do quadril e inguinal51. decorrente de SDM
regional, hipermobilidade, leses estruturadas, artroses,
fraturas, neoplasias e infeces vertebrais do segmento
traco-lombar. A hipermotilidade da regio lombar
ocasiona manuteno da postura ortosttica inadequada e
o uso de calado inapropriado reduz o interespao da
articulao facetria lombar. A compresso do nervo lioinguinal na regio da crista ilaca anterior e superior, o
aumento da amplitude de movimentao do quadril e da
angulao plvica contribuem para agravar a dor51.
g. Sndromes ligamentares
O ligamento sacroilaco anterior, o sacroisquitico
e o sacrotuberoso podem sofrer alteraes estruturais, do
que resulta a reduo da sua elasticidade e flexibilidade;
as foras de cisalhamento e de trao nos locais de fixao
ssea geram microfraturas localizadas6. Nestes locais
podem ocorrer calcificaes que so evidenciadas
radiologicamente. O comprometimento dos ligamentos
posteriores da pelve gera dor lombar e, a dos laterais, dor
na fossa ilaca, regio abdominal inferior e raiz da coxa.
A palpao dos ligamentos e da face anterior das articulaes sacroilacas e durante o toque vaginal reproduz a
dor42,79,85.
h. Disfuno cicatricial ps-cirrgica
A cicatrizao tecidual ps atos cirrgicos pode
ocasionar dor crnica devido ao encarceramento de troncos
nervosos, formao de neuromas de amputao ou a
distores msculo-esquelticas. Especialmente em
doentes obesos, cuidados especiais devem ser adotados
em relao cicatrizao abdominal durante o perodo
ps-operatrio. Exerccios de contrao isomtricas suaves
so excelentes para melhorar o mecanismo fisiolgicos
da cicatrizao da musculatura abdominal e plvica. As
neuropatias compressivas melhoram com o calor e com a
manipulao miofascial73.
i. Sindrome do desceno perineal
Caracteriza-se pela ocorrncia de dor na regio
perineal posterior devida ao deslocamento anormal do
perneo durante a defecao. Pode estar associada a
prolapso da mucosa da face anterior do reto aps trabalhos

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de parto ou microleses dos ligamentos plvicos ou da


musculatura do assoalho plvico. A dor costuma persisitir
durante minutos ou horas aps a defecao. Acentua-se
durante adoo da posio ortosttica e melhora durante
o decbito horizontal. O exame clnico revela que o
perneo desloca-se, durante a evacuao distalmente em
relao ao plano que tangencial s tuberosidades
isquiticas. A normalizao do hbito intestinal e, em casos
especiais, a aproximao cirrgica dos msculos
puborretais possibilita a correo do ngulo anorretal57.
j. Fibrose do assoalho plvico
Caracteriza-se pela ocorrncia de dor defecao.
Resulta da hipertrofia e fibrose do msculo transverso
profundo da pelve. Ao toque retal e vaginal, a manipulao
do msculo transverso profundo pode gerar dor plvica
intensa. O tratamento consiste do emprego de medidas
fisitricas e da correo cirrgica da fibrose9.
Dor pelviperineal decorrente de neuropatias
As leses das estruturas do SNP e SNC podem ser
causa de dor pelviperineal10,21,35,47,60,71,81,85.
a. Neuropatias perifricas
As neuropatias perifricas radiculares, plexulares
ou tronculares sensitivas de natureza inflamatria,
infecciosa, metablica, vascular, traumtica, neoplsica,
degenerativa, txica, carenciais, imunoalrgica mas
freqentemente, no tem nosologia conhecida21,78,85.
a.1. Radiculopatias. A dor radicular manifesta-se
em faixa transversal no tronco ou ao longo dos membros.
Em caso de radiculopatia compressiva, a dor acentua-se
durante a tosse, espirros, durante o ato de urinar ou durante
a realizao da manobra de Valsalva. As leses das razes
T10 a T12 geram dor anormalidades sensitivas e motoras
tipo neurnio motor inferior na fossa ilaca e na prega
inguinal. O comprometimento radicular sacral geralmente
amplo e bilateral porque h acometimento de vrias
razes que se condensam neste estojo de dimenses
limitadas e causa dor perineal e nos membros inferiores,
sndrome do neurnio motor inferior, incontinncia anal,
obstipao, bexiga atnica, incontinncia fecal e abolio
do reflexo anal47,78,85.
A neuralgia ps-herptica uma causa de dor,
especialmente em indivduos idosos com possvel
radiculopatia abdominal e perineal. Origina dor intensa e
persistente com instalao sbita, precedendo ou sendo
concomitante com a erupo cutnea. A aracnoidite espinal
ou a fibrose lombossacral resultantes da irritao menngea
por sangue, agentes de constraste de mielografia,

anestsicos locais, traumatismos operatrios no tratamento


de hrnias discais e deformidades da coluna vertebral so
causas comuns de neuropatia multirradicular. A
compresso da razes por ostefitos e hrnias discais,
deformidades sseas traumticas ou malformadas,
neoplasias benignas (neurinomas, meningiomas, lipomas,
cordomas) ou malignas (metstases) podem tambm
causar radiculopatias lombosacrais e torcicas. As hrnias
discais so causas incomuns de sndrome radicular dorsal
ou sacral21,47,78,85.
a.2. Leses plexulares. As leses plexulares so
causadas principalmente por neoplasias do retroperitoniais
ou plvicas, leses actnicas, diabete, afeces
imunoalrgicas, hematomas retroperitoneais e, raramente,
por traumatismos fechados e geram anormalidades
sensitivas motoras, neurovegetativas e trficas em amplas
reas do corpo, geralmente unilaterais. As leses do plexo
toracolombar inferior so causas de dor na parede
abdominal caudal e pores proximais dos membros
inferiores. As leses do plexo sacral geram dor e dficit
funcional sensitivo e motor perineal unilateral e
anormalidades esfincterianas. As leses do plexo
lombossacral resultam em dficit funcional distal nos
membros inferiores e no perneo47,78,85.
a.3. Leses tronculares. Freqentemente so
causadas por cicatrizes e traumatismos durante
procedimentos operatrios ou por tumores. A
cicatrizao tecidual pode ocasionar dor devido ao
encarceramento de troncos nervosos, formao de
neuromas de amputao ou a distores de elementos
msculo-esquelticos, especialmente em doentes
obesos85. As leses tronculares caracterizam-se por
anormalidades sensitivas, motoras, neurovegetativas ou
trficas com distribuio focal, geralmente em ilhas79. A
neuropatia gnito-femoral caracteriza-se pela ocorrncia
de dor na regio inguinal, grande lbio e tringulo
femoral86. A neuralgia do nervo lio-inguinal, caracterizase por dor e flacidez muscular localizados na fossa ilaca.
A neuralgia do pudendo causa dor localizada na regio
genital e anal associada ou no a anormalidades
esfincterianas78. A neuralgia do nervo citico menor
caracteriza-se pela ocorrncia de dor na regio isquitica
irradiada para a face pstero-medial das coxas78,85,97.
a.4. Polineuropatias perifricas. As leses
polineuropticas causam anormalidades sensitivas em
distribuio topogrfica nas extremidades, geralmente em
bota ou luva e, raramente, exclusivamente na pelve ou no
perneo. A polineuropatia diabtica mais comum nos
doentes com diabete tipo 2. Pode manifestar-se mesmo
quando a glicemia normal ou no diabtico pr-clnico21,85.
a.5. Dor no rgo amputado. A amputao de uma
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estrutura ou de um rgo (amputao do reto) pode gerar


dor no coto de amputao e ou dor no membro fantasma.
O fenmeno fantasma caracteriza-se pela sensao da
imagem, geralmente distorcida, quanto s dimenses e
conformaes (macrossomia, microssomia, telescopagem) do rgo amputado. O fenmeno pode ser esttico
ou dinmico (cintico, cinestsico). A dor no rgo
fantasma caracteriza-se pelo acoplamento das sensaes
de queimor, formigamento, choques ou latejamento com
a imagem do rgo fantasma. A dor no coto de amputao
manifesta-se como choque, pontada ou agulhada na
extremidade do rgo amputado (neuroma de amputao).
Quando expressada pode gerar ou agravar a dor fantasma85.
b. Leses do SNC
Leses vasculares, isqumicas, neoplsicas e
congnitas podem acarretar comprometimento das vias
ou centros sensitivos discriminativos no SNC que podem
ser causa de dor plvica ou perineal85.
b.1. Mielopatias. As leses do cone medular
resultam em dor e dficit sensitivo-motor em sela (perneo
e face posterior dos membros inferiores. As leses
medulares causam dor e transtornos sensitivos uni ou
bilaterais em amplas reas do organismo e dficits motores
coincidentes com a sndrome do neurnio motor superior,
incontinncia fecal e bexiga automtica ou reflexa. Em
casos de leso de uma hemimedula espinal (sndrome de
Brown-Squard) ocorre dor e comprometimento da
sensibilidade superficial (hipoalgesia ou analgesia e
hipoestesia trmica) contralaterais e dficit da sensibilidade
profunda (anartrestesia, apalaestesia) e motor ipsolaterais
leso. As leses sediadas na poro central da medula
espinal acometem as vias sensitivas superficiais que
decussam na comissura branca anterior (sndrome
siringomilica), resultando em faixa transversa suspensa
de termoanalgesia, muitas vezes dolorosas. A seco
transversa da medula espinal causa para ou tetraparesia
motora espstica, dficit sensitivo superficial e profundo,
distais, comprometimento esfincteriano e da funo sexual,
dor paroxstica ou em queimor em faixa transversal no
tronco ou ao longo dos membros (dor segmentar) e dor
fantasma constante, em formigamento ou queimor, em
reas caudais ao segmento da leso, especialmente no
perneo e nos membros inferiores. Na faixa de transio
entre o tegumento em que a sensibilidade normal e aquele
em que a sensibilidade est acometida, ocorre hiperpatia
e, distalmente, anestesia ou hipoestesia. Em casos de
mielopatias, a dor costuma ser mais intensa nas
extremidades dos membros e no perneo e na pelve85.
b.2. Encefalopatias. As leses do tronco enceflico,
366

tlamo, cpsula interna e ou crtex enceflico geram


dficits sensitivos, dor e sndrome do neurnio motor
superior contralaterais leso. A regio abdominal e o
perneo no so geralmente sede significante da sndrome
lgica nestas eventualidades85.
A etiologia das neuropatias dependendo do quadro
clnico e achados de anormalidades em exames
complementares como eletroneuromielografia, estudo do
potencial evocado sensitivo, provas de atividade
metablica e inflamatria, radiografias, TC, RNM e
angiografia do encfalo, do canal raquidiano e da pelve,
exame do lquido cefalorraquidiano, bipsia dos nervos
perifricos e de estruturas do SNC ou seus envoltrios85.
Dor pelviperineal causadas por doenas
sistmicas
a. Discrasias sangneas
Doentes com anormalidades da coagulao
(hemofilia, hepatopias, uso de anticoagulantes) podem
apresentar sangramentos espontneos aps mnimos
traumatismos. O hematoma pode distender ou infiltrar
estruturas viscerais, somticas ou troncos nervosos e gerar
dor, muitas vezes intensa. Hematomas retroperitoneais sobre
o msculo leo-psoas acarretam dor plvica inguinal e
perineal unilateral e impotncia funcional desta estrutura
muscular. Quando muito volumosos, causam compresso
do plexo lombossacral, nervo lio-inguinal e gnito-femoral,
resultando em dor na regio inguinal, grandes lbios, face
medial e anterior das coxas. A dor aliviada quando as
coxas so fletidas e acentuada quando estendidas. O
diagnstico realizado pela demonstrao da discrasia
sangnea e identificao do hematoma com o uso do
ultrassom, TC ou RNM do abdmen e do retroperitneo.
O tratamento consiste na reposio dos fatores de
coagulao, administrao de analgsicos e aplicao de
ultra-som com a finalidade de minimizar a fibrose
retroperitoneal e as seqelas neurolgicas dela decorrentes34.
b. Anemia falciforme
Pode ser causa de dor aguda na pelve. A hipxia, a
desidratao e as infeces, falcizao das hemcias no
interior dos vasos resulta em trombose e isquemia tecidual.
Dor abdominal, dor torcica e dor nos membros inferiores,
so comumente observada. O diagnstico realizado pela
demonstrao da falcizao das hemcias34.
c. Doenas do colgeno
Dor abdominal ocorre freqentemente em doentes
portadores de artrite reumatide juvenil e desacompanhada
de complicaes. Nos doentes portadores de periartrite
nodosa, pode ocorrer dor abdominal associada peritonite,
infarto intestinal e perfurao de vsceras34.

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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d. Diabete
Os doentes diabticos podem apresentar dor
abdominal, principalmente quando a doena no est
controlada. Hiperamilasemia geralmente est presente
nestas eventualidades. Em muitos casos, h neuropatias
autonmicas34.
e. Porfirias
As porfirias hepticas que incluem a porfiria aguda
intermitente, porfiria variegata e a coproporfiria
hereditria, so transmitidas de modo dominante
autossmico e caracterizam-se por sintomas e sinais
abdominais, neuropsiquitricos e dermatolgicos. So
resultantes de distrbios do metabolismo das porfirinas,
que so precursoras da sntese do heme, enzimas celulares
e pigmentos. Durante as crise de porfiria, os doentes
apresentam dor epigstrica em clica intensa e na regio
lombar irradiada para regio genital, associada hipertonia
da parede abdominal, vmitos e obstipao. Quadros
neuropticos perifricos caracterizados por dficits
sensitivos e motores, distrbios psquicos, leses cutneas
e escurecimento da urina esto geralmente associados
sndrome lgica. As crises so desencadeadas pela ingesto
de barbitricos, lcool, sulfas, codena, estrgenos,
diurticos mercuriais, infeces, entre outros, e so mais
freqentes durante a menstruao e durante a gestao. O
diagnstico realizado atravs da dosagem das porfirinas
e seus precursores na urina e nas fezes34.
f. Outras causas de dor pelviperineal
Dentre as causas menos freqentes de dor plvica
e perineal citam-se abstinncia de narcticos, intoxicao
por chumbo, enxaqueca abdominal, sndromes convulsivas
sensitivas, enterocolite por quimioterpicos, etc34.
Dor pelviperineal sem causa aparente
A ocorrncia de dor pelviperineal sem causa
evidente um dos problemas de soluo difcil em
ginecologia. Estas doentes so geralmente prmenopausadas, jovens ou adolescentes que apresentam
dor contnua ou intermitente na regio suprapbica, fossas
ilacas e face interna das coxas, de moderada ou pequena
intensidade, embora se acentua durante as menstruaes.
Dispareunia, corrimento vaginal e disria so habituais.
O exame clnico normal, podendo evidenciar dor e
hipertonia muscular palpao do abdmen distal ou das
fossa ilacas. Os exames complementares, incluindo a
laparoscopia, nada revelam ou demonstram a presena de
modificaes pouco significativas. Vrios trabalhos

permitiram determinar que muitas destas doentes


apresentam dor plvica e perineal em decorrncia de
transtornos psquicos. A dor de origem psicognica mal
definida, de localizao difcil, relacionada a eventos
emocionais, a sintomatologia desconexa, o curso
imprevisvel, e associada a anormalidades sociais e
pessoais5.
Diferindo do que ocorre em outras regies do
organismo, as mulheres aprendem desde tenra idade que
muitas funes dos rgos sexuais femininos podem estar
associados dor e desconforto, tais como a menstruao,
ovulao, parto e relaes sexuais. As atribuies,
expectativas e as atitudes frente a estas situaes podem
interagir com transtornos afetivos, sociais, profissionais e
modificar o padro de percepo dos estmulos
nociceptivos76. Em muitas mulheres, os exames clnicos e
subsidirios nada revelam de anormal; em outras, as
anormalidades demonstradas podem ser removidas sem
que ocorra alvio do desconforto. A dor pode ser a razo
para a manipulao de situaes pessoais por muitos
doentes. Os distrbios afetivos e da personalidade so
muito comuns nas mulheres com dor sem causa aparente.
Entretanto, a associao entre a queixa de dor e os
transtornos emocionais no justifica a ocorrncia da dor
em muitos casos. Do mesmo modo, a presena de
distrbios psicolgicos ou psiquitricos no indica que a
dor seja imaginria37.
Foi observado que em 10% a 60% das
laparoscopias em que a intensidade das queixas
justificavam a sua realizao, no havia afeco plvica
que pudesse estar correlacionada com as queixas das
enfermas3.
Beard et al. (1984)7 notaram que de 18 mulheres
com DPC e com laparoscopia normal, cinco se tornaram
livres de sintomas aps serem informadas sobre a
normalidade do exame. A freqncia da normalidade
chega a 90% quando aderncias, congesto vascular e
distopias no so consideradas.
A natureza das anormalidades emocionais que se
associam dor plvica no foi ainda totalmente
esclarecida. De toda maneia, estas mulheres so mais
ansiosas, deprimidas, introvertidas, apresentam traos
neurticos, histricos e hipocondracos, tendncias
suicidas, frigidez sexual, carncia afetiva, dificuldade para
relaes sociais, desajustamentos conjugais e familiares,
pertencem a famlias mais numerosas e tm maior
freqncia de vrios casamentos que a populao geral.
Raskin (1984)73 avaliou 52 mulheres portador de dor
plvica crnica e observou que apenas cinco apresentavam
enfermidades orgnicas que a justificassem; nas demais,
havia quadro de desorganizao social, mltiplos
divrcios, ingesto de lcool, uso de drogas e histria de
incesto. Em 66% dos casos havia quadro de somatizao,
367

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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freqncia esta que se elevava a 80% quando a histria de


dor era superior a cinco anos. Estas doentes so geralmente
deprimidas, procuram mais freqentemente assistncia
mdica e apresentam queixas vagas e mltiplas mais
freqentes que aquelas com leses demonstrveis.
Observou-se haver relao entre estados mrbidos
psiquitricos e sintomas ginecolgicos incluindo a
dismenorria, tenso pr-mestrual, etc. e que as
anormalidades afetivas freqentemente precedem a
instalao da dor plvica crnica. O que interessante o
fato de as mulheres colocarem o sistema reprodutivo como
sede da expresso de seus sofrimentos. Considera-se que
a dor seja um transtorno psicossomtico, causada por
disfuno das vias neurovegetativas que acarreta
venocongesto plvica, alterao da motricidade do
miomtrio e hipersecreo cervical. Demonstrou-se, ainda,
que durante a abordagem de assuntos ntimos e pessoais,
estas enfermas apresentam elevao do fluxo sangneo
vaginal, o que enfatiza a correlao entre transtornos
afetivos e congesto plvica. A perpetuao dos distrbios
funcionais gera edema do tecido conectivo e aumento do
volume uterino. A congesto uterina causa transtornos
menstruais, e a ovariana, transtornos hormonais.
Alguns autores, entretanto, no observaram
diferenas entre o perfil do comportamento entre mulheres
com dor plvica, com ou sem doena demonstrvel.
possvel que a ansiedade e depresso, observadas em
muitas dessas mulheres, sejam a conseqncia e no a
causa da dor plvica; provvel quando o distrbio
emocional das doentes direcionem o local da dor para a
pelve e no para outras regies84.
Essas mulheres geralmente recusam-se a aceitar
que transtornos psicolgicos esto envolvidos na gnese
da dor. Os indivduos so educados para considerar como
sendo orgnica a origem de todos os desconfortos. Desse
modo, afirmar a doentes que a dor de fundo psquico
pode constituir uma afronta. A melhor ttica consiste em
informar-lhes que os rgos plvicos esto normais e que
vrios outros fenmenos e sistemas podem contribuir para
a gnese de dor para reduzir a ansiedade85.
FATORES PSICOSSOCIAIS EM DOENTES COM DPC
H evidncias de que doentes com DPC apresentam
alteraes psicolgicas mais evidentes que populao
controle. A prevalncia de depresso em mulheres com DPC
de 28%, comparado com 3% de mulheres com afeces
ginecolgicas em geral. A prevalncia de abuso fsico e
sexual em estudos norte-americanos envolvendo mulheres
com DPC controversa e varia de 20% a 82%. A grande
discrepncia varia em decorrncia dos critrios e naturezas
dos estudos utilizados. Em alguns estudos, a prevalncia
368

foi de 58%, comparada com 30% da populao controle


(doentes com afeces ginecolgicas ou com dor no
plvica) 5.
Alguns estudos examinaram relao entre abuso
fsico e DPC. Walling et al. (1993)95 descreveram que
mulheres com DPC apresentavam prevalncia maior de
abuso fsico em alguma fase da vida comparados com
mulheres que no apresentavam dor (50% versos 30%),
mas sem diferenas significativas entre doentes com DPC
e cefalia crnica. Rapkin et al. (1984) 73 acharam
prevalncia maior de abuso fsico em populao com dor
crnica, quando comparados com populao com DPC,
das 52 mulheres com DPC, apenas 5 apresentavam
enfermidades orgnicas que a justificassem e observaram
que nas demais havia histrico de desorganizao social,
incesto, vrios divrcios, ingesto de lcool e uso de
drogas. Em 66% dos casos, havia somatizao, freqncia
esta que se elevou para 80% quando a histria de dor foi
superior a 5 anos. As doentes eram geralmente deprimidas,
procuravam maior nmero de vezes assistncia mdica e
apresentavam queixas vagas e numerosas mais
freqentemente que aquelas com leses demonstrveis.
O encontro de anormalidades psicolgicas ou psiquitricas
no indica que a dor seja imaginria; a associao de
queixa de dor com transtornos emocionais no justifica a
ocorrncia da dor em muitos casos. Alguns autores no
observaram diferenas entre o perfil comportamental em
mulheres com dor plvica com ou sem doena
demonstrvel23. possvel que a ansiedade e a depresso,
observadas em muitas dessas mulheres, sejam a
conseqncia e no a causa da dor plvica; provvel
que quando ocorrem anormalidades emocionais, os
doentes direcionem a sede da dor para a pelve e no para
outras regies73,94,95.
AVALIAO
Deve-se obter uma histria completa da dor,
incluindo a natureza, incio, localizao, intensidade,
padro de irradiao, sintomatologia associada, fatores
agravantes e de alvio, uso de medicamentos, relao com
o trabalho, estresse, ciclos menstruais, anticoncepo,
atividade sexual, relao com mico, evacuao e postura,
antecedentes cirrgicos e obsttricos, bem como efeito
social e ocupacional da dor, pois a dor pelviperineal pode
ter origem nos rgo genitais, em alteraes
musculoesquelticas, ligamentares, urolgicas,
gastrintestinais, vasculares e nervosas. O exame clnico e
complementar necessrio para se identificar
anormalidades viscerais e msculo-esquelticas regionais
e distncia, e outras afeces primrias ou secundrias,
focais ou sistmicas. A avaliao visceral, do aparelho
locomotor, do sistema nervoso e do psiquismo deve ser

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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realizada sistematicamente nestes casos. O exame fsico


deve avaliar ocorrncia de pontos dolorosos ou PGs na
regio traco-lombar, gltea, plvica e de MMII, a
presena de massas palpao superficial e profunda, o
exame da genitlia e proctolgico. A palpao bimanual
uterina e de seus anexos avalia posio, tamanho,
consistncia, contornos e mobilidade destas estruturas.
Aspectos propeduticos podem auxiliar no diagnstico,
como exames laboratoriais, ultrassonografia, flebografia,
laparoscopia, sigmoidos-copia, urografia excretora,
tomografia computadorizada, eletroneuromiografia e
ressonncia magntica84,85,88,89.
O diagnstico clnico preciso fundamentado na
anamnese e exame fsico so mais importantes para tal
mister que os exames complementares em muitos casos.
Quando a dor lombar, lombo-ilaca ou lombo-sacral,
deve-se investigar doena ortopdica, reumatolgica ou
dor miofascial. A dor irradiada para as faces anteriores
das coxas pode ser de origem neurolgica, visceral ou
msculo-esqueltica, e a irradiada para a face posterior
dos membros inferiores geralmente decorrente de
neuropatias ou de afeces msculo-esquelticas. Os
exames complementares devem ser interpretados; os seus
achados devem ser validados apenas em casos de
congruncia entre seus achados e os dados semiolgicos
clnicos e de anamnese15,37,38,47,74,83.
A identificao dos fatores concorrentes para a
expresso da dor necessria, pois estes esto intimamente
relacionados s atitudes, ao psiquismo, ao estilo de vida,
ao ambiente fsico e social dos doentes25,26,41,85,90. A
qualidade da avaliao e a preciso dos diagnsticos so
elementos determinantes para os resultados dos programas
de reabilitao. Hbitos alimentares, tendncias, atitudes,
hbitos de vida, atitudes durante execuo do trabalho,
atividades domiciliares, sociais, modo de dormir,
condies ambientais, ergonmicas e posturais, atividades
de vida diria e de vida prtica e desempenho sexual atual
e pregressos, transtornos psquicos, padres de
relacionamento na famlia e na sociedade devem ser
detalhadamente revistos. Os possveis elementos causais,
desencadeantes ou perpetuantes das disfunes e da dor
devem ser corrigidos ou eliminados. essencial explorar
de modo convincente a etiologia da dor. A identificao
da natureza nociceptiva ou por desaferentao da dor
importante para a implementao das diretrizes do
tratamento sintomtico4,56,90. O exame fsico geral, o exame
do aparelho locomotor, do sistema nervoso, gnitourinrio, o exame proctolgico e das vsceras abdominais
e a avaliao psiquitrica necessria em todos os casos89.
TRATAMENTO DA DOR
O modelo integrado de tratamento multiprofissional

deve adaptar-se ao conceito da natureza complexa da dor


e pressupe a formulao individualizada de planos
diagnsticos e teraputicos que, freqentemente, exigem
a adoo de vrias modalidades de intervenes
concomitantes ou seqenciais90 para resgatar a normal
interao bio-psico-social das doentes (dor total). No
apenas o alvio da dor, mas a normalizao das funes
psquicas e operacionais dos diferentes sistemas e
aparelhos e a correo dos desajustamentos familiares e
sociais que contribuem para o sofrimento devem ser alvos
da assistncia24,41,56,61,90.
A remoo, quando possvel das causas, os
medicamentos analgsicos e adjuvantes, os procedimentos
de medicina fsica e de terapia ocupacional, a psicoterapia
e os procedimentos anestsicos e neurocirrgicos, quando
aplicados de modo racional, proporcionam melhora da
qualidade de vida e da sintomatologia em muitos doentes
com DPC12,19,20,24,25,40,41,47,53,56,62,65,68,82,83,90.
Os antiinflamatrios no hormonais e os opiides
so os medicamentos analgsicos mais utilizados no
tratamento da dor por nocicepo aguda e crnica18. Em
doentes com DCP, o uso isolado destes medicamentos no
proporciona alvio significativo a longo prazo. Os
analgsicos devem ser associados aos medicamentos
adjuvantes como os antidepressivos e/ou
neurolpticos16,54,62. Em casos de SDM ou fibromialgia,
miorrelaxantes (ciclobenzaprina) podem ser tambm
prescritos92. Em casos de neuropatias, recomenda-se o uso
de psicotrpicos e ou anticonvulsivantes. Os
corticosterides, os anestsicos locais, os frmacos que
modulam as unidades adrenrgicas, os ansiolticos e
opiides so indicados em casos especiais 40,53,65. A
administrao deve ser realizada regularmente e, no
apenas quando necessrio. Estes cuidados reduzem o
sofrimento, a ansiedade do doente e a sensibilizao das
vias nociceptivas90.
As medidas fisitricas visam ao alvio da dor,
melhora do desempenho fsico, preveno, ao tratamento
e minimizao das anormalidades primrias e das
repercusses tegumentares, viscerais e neuropticas
geradas pela dor e pelo imobilismo25. A avaliao da
postura e da funo msculo-esqueltica e da mecnica
corporal durante a realizao das atividades de vida diria
e vida prtica e no trabalho e durante o repouso so
importantes para a reeducao de postura, para quebrar o
ciclo vicioso dor-espasmo-dor e para direcionar a seleo
dos exerccios especficos57,64. Os doentes traumatizados
pela dor e pela incapacidade tornam-se apreensivos e
dependentes. Comumente adotam posturas passivas frente
dor, utilizam medicamentos anarquicamente e
negligenciam as propostas de reeducao. O desuso e a
perda da funo dos segmentos acometidos pela dor
exercem papel significante na gnese da dor25.83. O retorno
369

Lin, T.Y. et. al. Dor pelviperineal. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):351-74, 2001.

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precoce s atividades domiciliares e profissionais,


orientaes sobre ergonomia, relaxamento, distrao,
imaginao dirigida e sobre adoo de posturas
apropriadas e da necessidade do aproveitamento dos
segmentos do corpo incapacitados para a execuo das
funes, induzem o indivduo a readquirir suas funes
com menor sofrimento, previnem a progresso e a
instalao de leses estruturais e reforam a importncia
das regies acometidas pela dor como parte atuante do
corpo. Tcnicas destinadas dessensibilizao,
reeducao proprio e exteroceptiva, manuteno do
tnus, da potncia e do trofismo muscular e da amplitude
articular so as mais empregadas no tratamento da dor90.
Correo das posturas, meios fsicos, cinesioterapia,
agulhamentos e infiltraes dos pontos gatilhos48 so os
procedimentos de medicina fsica mais utilizadas para a
reabilitao e analgesia. Os meios fsicos promovem
relaxamento muscular, modificam a vasoatividade,
restauram as propriedades viscoelsticas dos tecidos,
aceleram a absoro das substncias algiognicas e o
edema tecidual e ativam o sistema supressor de dor. A
termoterapia pelo calor superficial e profundo, a
crioterapia, a eletroterapia, a massoterapia e a
cinesioterapia normalizam as funes neurovegetativas,
controlam a inflamao, restauram as propriedades
viscolsticas dos tecidos, relaxam a musculatura, previnem
e revertem as distrofias e exercem efeito analgsico. As
infiltraes e o agulhamento seco (acupuntura) dos PGs e
o agulhamento de reas estratgicas do corpo
proporcionam alvio da dor, especialmente da SDM.
As diversas formas de reeducao e reestruturao
corporal, o realinhamento das cadeias musculares, a
biodana, entre outras tcnicas, permitem o relaxamento,
o alongamento e a correo de posturas viciosas. O
condicionamento do aparelho cardiovascular e respiratrio
tambm importante para evitar a recorrncia da dor. A
orientao vocacional parte das estratgias do tratamento.
No havendo condies para retorno para as funes
originais, a readaptao para a execuo de outras
atividades deve ser realizada88.
A correo do desbalano de foras gerado pela
fraqueza muscular, a eliminao da hipertonia muscular e
dos espasmos e a melhora do sentido de propriocepo
em relao pelve e o tronco so necessrios antes do
incio do programa de exerccios. A reeducao postural
e o relaxamento da musculatura plvica so realizados por
meio de vrios procedimentos. Os exerccios para
relaxamento geral e de contrao isomtrica sustentada
seguidos de relaxamento associados respirao so muito
eficazes. Estes procedimentos facilitam o relaxamento da
musculatura do assoalho plvico permitindo que o doente
controle melhor a contrao, o relaxamento e o tnus
muscular e, como conseqncia, a dor. Os aparelhos de
370

biofeedback podem ser utilizados naqueles doentes com


dificuldade de aprendizado dos exerccios de relaxamento.
Os eletrdios podem ser aplicados externamente ou por
via intravaginal ou intrarretal, para monitorar a contrao
do m. elevador do nus25,47,57,85.
A boa postura compatvel com movimentos mais
harmoniosos com menor gasto energtico. Os exerccios
aerbicos so recomendados para melhorar o
condicionamento global, reduzir os fatores estressantes
dirios e para a preveno das SDMs. Quando o objetivo
a melhora do condicionamento, os esforos so dirigidos
para a musculatura abdominal, lombossacral, gltea e dos
membros inferiores. Os exerccios aumentam a atividade
endorfinrgica e encefalinrgica, resultando em
diminuio da dor e da depresso25,47. Segundo Rosen,
menos de 5% dos doentes realiza exerccios conicamente
de modo rotineiro. A sobrecarga de estruturas msculotendneo-ligamentares em doentes com dor deve ser
minimizada com orientao para melhorar a distribuio
e corrigir as distribuio das cargas, ou seja, com orientaes sobre posturas, ergonomias, exerccios analticos,
isomtricos, posturais e de respirao, de alongamento,
relaxamento e de fortalecimento muscular89.
O massageamento profundo pode ser realizado nos
msculos da regio lombossacral e gltea e no m. elevador
do nus (manobra intravaginal ou intrarretal). A massagem
alivia a dor por mecanismo reflexo e reduz as aderncias
do tecido cicatricial, principalmente em locais de
episiotomias que, em conjunto com SDM de regio
plvica, ocasionalmente, podem ser sede de dispareunia57.
A termoterapia profunda com o ultrassom pode ser
utilizada na musculatura plvica atravs da aplicao
perianal, e hipogstrica com o objetivo de relaxamento,
para facilitar a cinesioterapia. Pode ser empregada aps
as massagens profundas para liberar aderncias entre os
elementos miofasciais25. A crioterapia com gelo pode ser
tambm utilizada aps o massageamento dos PGs. As
agulhas de acupuntura acopladas a eletrdios decorrente
fardica ou de eletroacupuntura, propiciam contrao
involuntria dos msculos e facilitma o relaxamento aps
as contraes. A reeducao do tnus com infiltrao
muscular com anestsicos locais ou outros tipos de
corrente eltrica (galvnica de alta voltagem, dinmicas,
interferenciais, TENS), podem produzir alvio sintomtico.
Quando no h melhora aps a adoo de
programas convencionais de reabilitao fsica, a
inativao dos PGs e pontos dolorosos com agulhamento
seco e ou infiltrao com anestsicos locais necessria
preceder as manobras destinadas restaurao do
comprimento do msculo. Alm de aliviar a dor, este
procedimento pode reduzir a compresso nervosa em casos
de neuropatias compressivas48. As agulhas devem ser
longas (de 5 a 7 cm), o suficiente para inativar os pontos
localizados na musculatura do assoalho plvico87. Os

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Edio Especial

aparelhos de estimulao eltrica transcutnea e o spray


refrigerante de cloreto de etila podem tambm ser
utilizados para dessensibilizao dos PGs25,47,93, mas no
usar sobre rea de mucosas ou leses cruentas.
Os procedimentos psicocomportamentais visam
eliminao dos comportamentos doentios e de evitao,
melhor aceitao da doena, melhora da funcionalidade
e induo do uso de estratgias de enfrentamento mais
adequadas 90. Os procedimentos neurocirrgicos so
utilizados para o tratamento da dor quando as medidas
menos invasivas no proporcionam resultados satisfatrios
ou se associam a adversidades 82 . A seleo dos
instrumentos teraputicos deve seguir escala crescente
quanto natureza, magnitude, complexidade e custos e
respeitar a necessidade e a tolerncia de cada indivduo90,98.
A completa eliminao sensao dolorosa no a
nica razo das intervenes realizadas em doentes com
DPC. O tratamento objetiva a melhora da qualidade de
vida, no apenas o alvio da dor. Apesar de o alvio da dor
permitir a melhora da qualidade de vida em significativa
parcela dos indivduos, nem sempre h correlao entre
ambas as condies. Componentes biolgicos, emocionais
e sociais podem estar muito comprometido devido dor
ou concorrncia de outras situaes, que apenas o
controle da dor no suficiente para normalizlos23,26,74,81,90.
Psicoterapia
O melhor mtodo de tratamento do componente
psicognico da dor a psicoterapia e as terapias cognitivocomportamentais, quando so introduzidas tcnicas de
relaxamento que visam elucidar as fontes de ansiedade,
desajustamentos e descontentamentos. O encaminhamento
aos psiquiatras ou psiclogos geralmente no bem aceito
pelas doentes, que interpretam esta medida como rejeio
pelos profissionais de sade. O tratamento deve se iniciar
o mais precocemente possvel, antes que alteraes
estruturais e a memria do sofrimento crnico sejam
concretizados. O quadro agrava-se por cirurgias
desnecessrias que podem transformar situaes
funcionais em estruturais. O uso criterioso de analgsicos,
antiespamdicos, psicotrpicos antidepressivos,
tranquilizantes e neurolpticos contribuem para minorar
a dor.
Tratamento neurocirrgico funcional da dor
pelviperineal
Os procedimentos operatrios visando o tratamento
sintomtico da dor esto indicados apenas quando as
medidas clnicas no beneficiarem os doentes. O
tratamento operatrio visa interrupo das vias

nociceptivas centrais ou perifricas, em casos de dor por


nocicepo, principalmente quando ocasionadas por
doena oncolgica maligna ou estimulao das vias
supressoras de dor em doentes com dor por desaferentao.
Interrupo das vias nociceptivas
Interrupo das vias do sistema nervoso
neurovegetativo simptico. A simpatectomia pr-sacral
indicada para o tratamento da dor visceral plvica
funcional ou oncoptica.
Neurotomias. Esto indicadas para o tratamento da
neuralgia gnito-femoral, neuralgia do nervo citico
menor, neuralgia fmuro-cutnea e neuralgia do nervo
pudendo.
Rizotomias. A rizotomia percutnea por
radiofreqncia das razes sacrais est indicada no
tratamento da dor resultante de cncer que acomete o
tegumento perineal.
Leso do trato de Lissauer e do corno postyerior
da medula espinal. Est indicada no tratamento da dor da
sndrome fantasma, dor de coto de amputao, dor
associada s neuropatias perifricas, tais como em casos
de neuralgia ps-herptica e em casos de dor mieloptica.
Cordotomias ntero-laterais perecutneas por
radiofreqncia. Esto indicadas no tratamento da dor
decorrente do cncer e situada na pelve, membros
inferiores, abdmen ou trax.
Mielotomias
Esto indicadas no tratamento da dor pelviperineal
bilateral e ou nos membros inferiores resultante de cncer.
A mielotomia extralemniscal esterotxica crvico-bulbar
a mais empregada.
Talamotomias e mesencefalotomias
Esto indicadas no tratamento da dor oncolgica
ou por desaferentao localizada em amplos territrios
do organismo.
Cirurgias do comportamento
A cingulotomia e a hipotalamotomia psteromedial so indicadas para o tratamento de doentes com
dor e intenso desconforto afetivo.
Hipofisectomia
Est indicada para o tratamento da dor resultante
de metstases sseas de neoplasia de mama, prstata e
371

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Edio Especial

endomtrio. Pode ser realizada por via transcraniana,


transesfenoidal microcirrgica ou por radiofreqncia.
Muito freqentemente, as doentes com dor plvica
crnica no aceitam os diagnsticos e as teraputicas, devido
ao fato de terem sido avaliados por numerosas equipes de
sade e terem recebido orientaes conflitantes. Alm da
adequao dos esquemas teraputicos, a orientao dos
doentes e dos seus familiares e seus cuidadores sobre as
razes e mecanismos da ocorrncia de dor e sobre os mritos
e riscos dos procedimentos propostos para seu controle
contribui para melhorar o resultado final do tratamento. A
adoo de atitudes encorajadoras e a exposio clara das
situaes clnicas, das propostas teraputicas, dos riscos e
das possibilidades, evitando-se informaes contraditrias,
ou nebulosas, o uso de expresses verbais no acessveis
ao padro cultural e tnico dos doentes so recomendados.
O esclarecimento das situaes e das razes das intervenes
analgsicas e da reabilitao reduz as incertezas e permite
melhor aderncia ao tratamento e maior confiana nas
atitudes teraputicas23,90.

CONCLUSO
A dor plvica crnica uma queixa freqente nos
ambulatrios de ginecologia, urologia e proctologia. A
variedade de estruturas contidas na pelve torna difcil,
muitas vezes, identificar a origem da dor plvica. A dor
plvica no um fenmeno isolado, mas deve ser vista
de modo mais abrangente. A avaliao de doentes com
dor plvica crnica deve ser cuidadosa e considerar
fatores orgnicos e anormalidades funcionais. A
identificao das etiologias, fatores desencadeantes e
perpetuantes so importantes no tratamento das dores
pelviperineais de natureza no visceral. Portanto, so
necessria as avaliaes globais e integrativas das reas
de competncia de diversas especialidades mdicas e no
mdicas. Os tratamentos interdisciplinares resultam em
alvio significativo da dor e do sofrimento, sendo de
fundamental importncia a educao cognitivocomportamental, enfatizando os mtodos ativos de
enfrentamento.

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ABSTRACTS: Pelviperineal pain is very common, specially in women. Very often the occurrence of visceral disturbances is not the
reason for chronic pelvic pain. In many patients, pain is the result of muscleskeletal abnormalities or neuropathies. The removal of
the possible causes, and the prescription of analgesics and adjuvants agents, physical medicine and psychotherapy are the usual
procedures for treatment of this condition. Anaesthetic blocks and neurosurgial procedures seldom are necessary for tretament of
these patients.
KEYWORDS: Pain/diagnosis. Pain/etiology. Chronic disease. Pelvic pain/diagnosis. Neurologic manifestations. Myofascial pain
syndromes/diagnosis. Vscera/pathology.

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