Tema 27:

Elevacin de urea y creatinina sricas

Origen y significado
Concentraciones normales
Estimacin del filtrado glomerular
Definicin de insuficiencia renal

Captulo 33:

Formas de insuficiencia renal

Insuficiencia renal

Introduccin al diagnstico de la insuficiencia renal

Metabolito normal de la creatina muscular

Creatinina y urea

Niveles sricos dependen de la masa

muscular

Sustancias nitrogenadas, como otras

Filtrada por el glomrulo, no reabsorbida,

escasamente excretada por los tbulos
Creatinina

No eliminables por el aparato

respiratorio (CO2 y agua)

Creatinina

Fcilmente medibles
Metabolito normal (producto final) de las
protenas

Concentracin que aumenta en

suero/plasma cuando la funcin de
eliminacin (filtracin) renal:
ndices de funcin/disfuncin renal

Filtrada por el glomrulo, parcialmente

reabsorbida por los tbulos
Urea

Urea

Las funciones del rin son mltiples:

Filtrado glomerular
Normal, 90-140 mL/min: algo menor en mujeres que varones
disminuye con la edad

Endocrinas (renina, eritropoyetina, vitamina D)

Regulacin equilibrio cido-base
Regulacin del balance hidrosalino

Medicin: aclaramiento de sustancias libremente filtradas por

el glomrulo y no reabsorbidas ni excretadas en los tbulos:

- Exgenas:

Inulina (no utilizado en la prctica)

Filtracin y eliminacin

- Endgenas:

Creatinina
Creatininaorina

FG =

En la prctica, lo que define funcin renal (y por tanto

insuficiencia renal) es el filtrado glomerular

Creatininasuero

Problemas:

x Volumen urinario 24 h (mL/min)

Recogida engorrosa y con posibles errores

No del todo fidedigno (excrecin tubular)

La relacin entre el FG y la creatinina srica

no es lineal

Aproximacin:

Concentraciones sricas:
Dependen del mtodo (los nuevos, valores ms bajos)
Valores normales mayores en varones (<1.2 mg/mL)
que en mujeres (<1.1 mg/dL)*
Su relacin con el FG no es lineal:

Creatinina srica (mg/dL)

10

La determinacin de creatinina srica es el indicador

habitual del filtrado glomerular (funcin renal)

En fases avanzadas, pequeos

cambios en el FG suponen grandes
cambios en la creatinina srica

Al inicio, grandes cambios en

el FG suponen poco cambio en
la creatinina srica
2
1.3
0

20

60

140

Aclaramiento de creatinina (mL/min)

(*) 1 mg/dL= 88.4 mmol/L

Estimacin de la tasa de FG (mL/min/1.73 m2) con la creatinina

Frmula MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease)

FG= 186 x Cr-1.154 x Edad-0.203 x 0.742 (si mujer)

Frmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

FG = 141 x min(Cr/,1) x max(Cr/,1)-1.209 x 0.993Edad x 1.018 (si mujer)
[=0.7 (Mujeres) y 0.9 (Varones), = 0.329 (Mujeres) y 0.411 (Varones)]

Resumen:

Limitaciones de la creatinina srica como indicador

En la prctica definimos insuficiencia renal por la elevacin de

la creatinina srica por encima de lo normal, pero:

Es posible tener un FG bajo con creatinina normal

El FG puede ser muy distinto a igualdad de creatinina

Ejemplo, (usando la frmula MDRD-4):

Intervienen creatinina, sexo, edad y etnia (no incluida aqu)

Creatinina 1 mg/dL, varn de 30 aos: FG 94 ml/min/1.73 m2

Mejor estimacin de FG bajos (<60), sobre todo MDRD

Creatinina 1 mg/dL, mujer de 80 aos: FG 56 ml/min/1.73 m2

La urea tiene ms limitaciones que la creatinina en el

diagnstico de insuficiencia renal
Concentracin de urea srica
Valores normales: < 45 mg/dL

Puede elevarse por:

Aumento del catabolismo proteico (infeccin, corticoides)
Ingesta proteica o hemorragia digestiva

En algunos laboratorios se mide el BUN (Blood Urea Nitrogen)

en espaol NUS (Nitrogeno Ureico Srico)

Situacin pre-renal (reabsorcin tubular)

Valores normales, < 21 mg/dL

La mitad del peso molecular de la urea (60 g/mol) es nitrgeno
(14x2=28)

Puede no elevarse por:

Hepatopata grave (defecto de sntesis)

En investigacin/desarrollo: cistatina C

Formas clnico-patocrnicas de insuficiencia renal

Insuficiencia renal aguda

Desarrollo en un corto perodo de tiempo, reversible

Protena de bajo peso molecular (<13 kD)

Eliminada por el rin
Concentracin srica menos influenciable por edad, sexo y
tamao corporal que la creatinina
Los niveles sricos reflejaran mejor el FG
Determinacin hoy por hoy cara, no de uso rutinario

Insuficiencia renal crnica

Desarrollo en largo perodo de tiempo (generalmente aos),
no reversible

Insuficiencia renal crnica agudizada

Insuficiencia renal crnica sobre la que ocurre un evento
agudo (esta parte es reversible)

Insuficiencia renal aguda

Grupos de causas
2. Renal
La elevacin de creatinina:

(propiamente dicha)
parenquimatosa

1. Pre-renal
Ocurre (e indica la presencia de) todas las formas de IR

No induce por si misma manifestaciones clnicas

Escaso flujo glomerular

( presin de filtracin)
El rin funciona bien

Las manifestaciones se deben a la retencin de otras

sustancias y a otros factores
La IR aguda y crnica es muchas veces asintomtica
hasta fases avanzadas

Causas de insuficiencia renal aguda pre-renal

3. Post-renal
Obstructiva (de vas,
urolgica)

Grupos de causas de hipotensin arterial

Obstruccin al flujo

Hipotensin arterial sistmica

Hipovolemia
eficaz ( precarga)

Contractilidad
Arritmia (bradiarrtimia, o
taquiarritmia que llenado)

Vasoconstriccin arteriolar/mesangial renal:

Enfermedad heptica avanzada (cirrosis heptica):
sndrome hepatorrenal

Vasodilatacin
arterial/arteriolar

Causas de insuficiencia renal aguda

renal propiamente dicha o parenquimatosa

Causas de insuficiencia renal

aguda post-renal

Obstruccin:
- En la va final comn
Consecuencia de prerrenal grave
(isquemia y necrosis tubular)

- De ambos urteres

Txicos y frmacos

- Del urter de un nico rin

Otras enfermedades renales agudas:

Por alteraciones:

Glomerulares

- Dentro de la luz

Vasculares

- En la pared urotelial

Tbulo-intersticiales

- Por fuera de la pared

Insuficiencia
renal crnica

Oliguria
Relacionado con, pero no sinnimo de
insuficiencia renal (IR)
Puede haber un cierto grado de oliguria transitoria (ej por restriccin
hdrica) sin elevacin significativa de urea y creatinina (IR)
En la enfermedad renal crnica slo se da en fases terminales
La gran mayora de las IR agudas cursan con oliguria:

Etiologas
diversas
(HTA, DM,
enfs. congnitas,
glomerulopatas,
txicos,
enfs. vas urinarias,
otros)

En todas las pre-renales

Perdida nefronal
Sobrecarga de filtracin de
las restantes

En las post-renales, es tpica (no obligada) la anuria de

comienzo sbito

Esclerosis nefronal
progresiva (ERC)

En la mayora de las renales, aunque hay formas no

oligricas, especialmente en la fase de recuperacin

Un concepto ms amplio que insuficiencia renal crnica (IRC):

enfermedad renal crnica (ERC), frecuente (10% adultos, con edad),
y muchas veces silente:

IRC

FG

En la insuficiencia renal
crnica puede haber

Descripcin

Estadio
ERC

(mL/min/1.73

90

Dao renal con FG normal

60-89

Dao renal con FG ligeramente

45-59

ligero-moderado de FG

3B

30-44

moderado de FG

15-29

grave de FG

<15

Predilisis

Hipertensin arterial (retencin de volumen y vasoconstritores)

5D

Dilisis

Dilisis

Osteodistrofia renal (defecto de vitamina D y otros)

m 2)

(se ver en Clnica Mdica)

Anemia (defecto de EPO y otros)

Sndrome urmico en fases avanzadas (todo funciona mal en la

ERC an sin IRC (dao: microalbuminuria u otros) medidas
preventivas de progresin y de riesgo vascular

uremia)

Actitud diagnstica ante un paciente con elevacin de

creatinina

Primera pregunta: Es IR aguda o IR crnica?

Orientan a que es crnica:
Cifras previas elevadas como las actuales*
Presencia de un factor para IRC

En la enfermedad renal crnica

no hay oliguria
(ms bien hay poliuria)
hasta fases avanzadas
(fallo renal, predilisis-dilisis,
estadio 5)

Ausencia de un factor para IRA

Presencia de anemia, HTA u osteodistrofia
Riones de pequeo tamao**
*Determinante
**Excepto poliquistosis, amiloidosis o diabetes

Actitud diagnstica ante un paciente con elevacin de

creatinina

Actitud diagnstica ante un paciente con elevacin de

creatinina

Primera pregunta: Es IR aguda o IR crnica?

Orientan a que es aguda:
Cifras previas normales
Presencia de un factor para IRA (hipovolemia, frmacos)
Si es una insuficiencia renal crnica, cul es la causa?

Riones de tamao normal

La historia clnica suele ser suficiente

La HTA y la DM son la causa en la mayora de casos
Una ecografa puede ayudar (poliquistosis)

Segunda pregunta: si es una insuficiencia renal aguda,

es pre-renal, renal u obstructiva?

Rara vez es necesaria una biopsia (sndrome nefrtico)

Actitud diagnstica ante un paciente con elevacin de

creatinina
Lo primero es descartar que sea
obstructiva:
Historia clnica
Factor predisponente (prostatismo)
Puede presentarse con anuria
Puede haber globo vesical

Si la IR aguda no es obstructiva: Es prerenal o renal?

Dato

Prerenal

Renal

Circunstancia

Causa de prerenal
(p.e. deshidratacin)

Causa de renal
(p.e. nefrotxicos)

Sodio en orina

Bajo (<20 meq/L)

Alto (>40 meq/L)

Densidad urinaria

Alta (>1020)

No elevada (1010)

Cociente urea/cr (suero) >40

<20

Diuresis

Siempre oliguria

Casi siempre oliguria

Ecografa abdominal

Respuesta a volumen

Si

No

Dilatacin pielocalicial (hidronefrosis)

El rin con IRA prerenal es normal y hace lo propio ante una

situacin de hipoperfusin: reabsorber sodio, agua y urea
a) orina escasa, densa, con poco sodio
b) mayor elevacin de urea que de creatinina