Compendio de CirugÃ A VI Aã o

Compendio de Ciruga
A. Duarte / A. Arriola / D. Lobo / D. Lpez / E. Rodas / K. Coello / L. Salinas / L. Solrzano / M. Pea / N. Aceituno / V. Sandoval / Y. Peralta
Compendio de Ciruga
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Indice
Compendio de Ciruga
Compendio de Ciruga
Clase 1
Cuidados Pre y Postoperatorias

Evaluacin Preoperatoria
No es una bsqueda amplia de una enfermedad no diagnosticada sino identificar y cuantificar la
comorbilidad que puede influir en el resultado quirrgico.
Esta evaluacin se basa en los hallazgos de la anamnesis y de la exploracin fsica que indican una
disfuncin orgnica.
Historia clnica
Edad
Patologa actual
Antecedentes personales patolgicos
Antecedentes de medicacin
Teraputica actual
Cirugas anteriores
Partos previos
Antecedentes familiares
Repaso de I.O.A.S.
ltima ingesta
Examen Fsico
Historia familiar de coronariopata

Infarto de miocardio previo
Historia de Insuficiencia Cardiaca
Congestiva
Antecedentes
Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Obesidad
Examen fsico
Presin venosa yugular

Arterias cartidas
Estertores torcicos
Cuarto ruido cardiaco
Tercer ruido cardiaco

Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular
y edema perifrico
Cardiomegalia
Parmetros Fisiolgicos
Volumen: Peso, Turgencia de la piel, Distensin venosa yugular, Alt. de signos vitales como
PA o FC
Anormalidades Electrolticas: en pacientes con nauseas, vmitos, diarrea
Conteo de Glbulos Rojos: prdida de sangre, anemia
Malnutricin: Cuando es severa, aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias.
Infeccin: procedimientos electivos deben ser pospuestos hasta controlar la infeccin,
antibiticos profilcticos reducen el riesgo de complicaciones infecciosas.
Inmunocompetencia: Conteo de linfocitos. Menos de 1000 por microlitro. Deplecin
importante.
Frmacos
Frmacos. Originan mayor infeccin. Corticoesteroides, inmunosupresores, antibiticos.

Presentan infeccin por hongos.
Compendio de Ciruga
Reaccin a los medicamentos. Determinar los antecedentes alrgicos a antibiticos,

morfina, codena, analgsicos, barbitricos.
Evaluacin de Laboratorio
Ciruga Electiva: Los exmenes deben ser dirigidos por la historia del paciente,
exanimacin, y la enfermedad que presenta.
Ciruga de Emergencia: Estos pacientes tienen mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad
Hematocrito y Hemoglobina
Concentracin de glucosa, BUN , creatinina, electrolitos
TP y TTP.
Electrocardiograma (infarto de miocardio previo, isquemia de miocardio, disrritmias,
anormalidades de la conduccin).
Rayos X de Trax (ndice cardiotorcico, volumen total cardiaco, volumen del VI,
signos de ICC)
Pruebas de funcin heptica
Uroanalisis
Prevencin de Complicaciones
Es importante establecer el diagnostico y empezar el tratamiento antes que se

produzcan las complicaciones, aunque el procedimiento quirrgico se requiera para el
diagnostico.
Asegurndose que el paciente entienda su pronstico y el resultado esperado de su
operacin ayuda a asegurar la cooperacin del paciente posterior a la operacin, y por
tanto disminuye el riesgo operatorio.
Evaluacin Preoperatoria por Sistemas:

Cardiovascular
Clasificacin de la American Society of Anestesiologists (ASA)
Clase I: Paciente normal sano.
Clase II: Sujeto con enfermedad sistmica leve y sin limitaciones funcionales.
Clase III: Sujeto con enfermedad sistmica de grado Moderado-Grave, que origina cierta
limitacin funcional.
Clase IV: Paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante para la
herida e incapacidad a nivel funcional.
Clase V: Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva las prximas 24 horas con o
sin ciruga.
Criterios de Goldman
Criterios
Historia
Exploracin
fsica
ECG
Factor de riesgo
>70 aos.
IM en los 6 meses anteriores.
Distensin venosa yugular o galope S3.
estenosis aortica valvular hemodinmicamente significativa.
Cualquier ritmo distinto al sinusal o extrasstoles auriculares

6
Puntos
5
10
11
3
7
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en el ltimo ECG preoperatorio.

7
Latidos ventriculares prematuros
Estado
PO2 <60 mmHg o PCO2 >50 mmHg, K<3.0 mEq/l o HCO3 <20 3
general
mEq/l, creatinina>3.0 mg/dl o BUN>50 mg/dl, SGOT anormal,
signos de hepatopatia crnica, paciente encamado por
causas no cardiacas (mal estado general).
Tipo de
De urgencia.
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operacin
Ciruga aortica, intratoracica o intraabdominal.

3
Clase I (0-5puntos) con un riesgo de 0.9% de complicacin cardaca grave o muerte.
Clase II (6-12 puntos) con riesgo del 7.1%.
Clase III (13-25 puntos) con un riesgo de 16%.
Clase IV (>26 puntos) riesgo de 63.6%.
Pulmonar
Es aconsejable una evaluacin de la funcin pulmonar en todos los casos de reseccin pulmonar,
en las intervenciones torcicas y abdominales en pacientes mayores de 60 aos, en fumadores o
con sintomatologa pulmonar evidente.
Dentro de las pruebas necesarias tenemos:
1. VEF en 1 segundo
2. Capacidad vital forzada
3. Capacidad de difusin de monxido de carbono.
Adultos con un VEF menor a 0.81/seg, odel 30% del previsto, tienen un riesgo elevado de
complicaciones de insuficiencia respiratoria postoperatoria.
Renal
5% de la poblacin adulta tiene algn grado de disfuncin renal, que puede afectar la
fisiologa de los sistemas multiorgnicos y causar morbilidad adicional en el periodo
perioperatorio.
En pacientes con insuficiencia renal se debe hacer anamnesis y examen fsico completo.
Adems de los exmenes para medir la funcin renal.
Pacientes con enfermedad renal avanzada presentan con frecuencia anomalas en las
pruebas de laboratorio. Se realiza una dilisis antes y despus de la ciruga, as como el da
despus de la ciruga.
Hepatobiliar
El paciente con disfuncin heptica precisa una valoracin cuidadosa del grado de
deterioro funcional.
Si el paciente presenta una patologa heptica muy sintomtica: ictericia, angiomas en
formas de araas, eritema palmar entre otras.
En el examen fsico puede revelar ictericia, distensin, signos de desplazamiento de lquido
y hepatomegalia.
Hay que realizar pruebas de funcin heptica.
Endocrino
El paciente con un trastorno endocrino como DM, hipertiroidismo o hipotiroidismo, o
insuficiencia adrenal est sometido a una sobrecarga fisiolgica adicional durante la
ciruga.
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Pacientes diabticos se debe valorar la glucemia (glucosa en ayunas y despus de la

comida, la concentracin de Hb A1c) e identificar la presencia de complicaciones
diabticas. En todos estos pacientes se realiza un ECG.
Pacientes con patologa tiroidea se realizan las pruebas de funcin tiroidea.
Y pacientes que han tenido un tratamiento con corticosteroides 5 mg prednisona durante
ms de dos semanas en un ao, son considerados en riesgo.
Inmunolgico y Hematolgico
Se debe de revisar si el paciente con cncer ha estado en tratamiento antineoplsico o un
paciente con SIDA en tratamiento inmunosupresor, con el objetivo de optimizar la funcin
inmunolgica antes de la operacin y reducir al mnimo el riesgo de infeccin y
dehiscencia de la herida.
Se deben identificar trastornos como anemia, coagulopata congnita o adquirida o,
estado de hipercoagulabilidad. Un fallo en la deteccin preoperatoria de estas anomalas
puede ocasionar una morbilidad sustancial.
Edad y Estado Nutricional
La edad no es un criterio de exclusin a una intervencin quirrgica.
Antecedentes de una prdida de peso superior a un 10% en 6 meses o un 5% en un mes es
una prdida significativa.
Antibiotecoterapia Profilctica
Elegir un antibitico eficaz.
Antibitico con toxicidad baja.
Administrar una dosis teraputica completa nica IV 30-60 min Pre-OP.
Aplicar segunda dosis si la operacin dura ms de 4 horas.
Administrar 2-3 dosis en el Post-OP.
Preparacin Preoperatoria del Paciente
Dieta. Slidos 12h lquidos 8 h

Ducha preoperatoria
Eliminacin de pelo
Preparacin de la piel
Enema de ser necesario
Acceso venoso
Antibiticos Profilcticos
Cuidados postoperatorios
La mayora de las complicaciones quirrgicas se dan en relacin a un evento en el quirfano,
enfatizando el hecho que la prevencin es el mejor manejo.
El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirrgico.
La duracin del postoperatorio depender de varios factores:
- tipo de intervencin quirrgica,
- anestesia utilizada
- estado del paciente y de la posibilidad de que haya complicaciones
postoperatorias.
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Al traslado:
Vigilar y mantener libres las vas areas.
Examinar con frecuencia la respiracin.
Vigilar la posicin del paciente para evitar aspiraciones tras un vmito.
Es recomendable que el paciente sea acompaado durante el traslado por un mnimo de
dos personas.
Principios generales del manejo

Durante el periodo postopertativo el manejo es importante en prevenir las complicaciones
potenciales y detectar tempranamente los problemas que se dan. Estos principios incluyen:
Evaluacin diaria del paciente, incluyendo la herida quirurgica.
Quitar todos los tubos quirurgicos lo antes posible
Ambulacion temprana del paciente
Monitoreo cercano de los balances hidricos y electroliticos.
Tratamiento adecuado y no excesivo del dolor.
Buen cuidado por las enfermeras.
El postoperatorio se puede clasificar en:
Inmediato
Mediato
Tardo
En la Unidad de Recuperacin deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilizacin:
Equipo de oxigenoterapia.
Aparato de respiracin asistida.
Equipo de intubacin endotraqueal.
Equipo de aspiracin.
Monitores de control cardiovascular.
Desfibrilador.
Medicacin necesaria para la reanimacin.
Valoracin de las complicaciones postoperatorias

Hipoventilacin
Causas:
Dolor.
Parlisis residual de los msculos respiratorios.
Depresin del centro respiratorio.
Aumento de la resistencia en las vas respiratorias.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la pared torcica.
Inadecuado funcionamiento de los msculos respiratorios.
Hipercapnia.
Atelectasias
Obstruccin de las vas respiratorias (secreciones bronquiales viscosas retenidas). La edad
avanzada, elevada FiO2, tabaquismo, obesidad y la tos ineficaz contribuyen a su aparicin.
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Neumona
Los principales factores que contribuyen a la retencin de secreciones y a la neumona por estasis
son una menor capacidad residual funcional y capacidad vital as como la falta de respiraciones
profundas peridicas.
Aspiracin
Pacientes con mayor riesgo: sobresedados, obnubilados o comatosos, embarazadas y los pacientes
obesos, lesin en vas respiratorias, traqueotoma, o enfermedad neuromuscular.
Factores que aumentan estas complicaciones
Enfermedad pulmonar aguda o
Ciruga de trax o abdomen
crnica preexistente.
superior.
Alteracin en las pruebas de
Inmovilizacin prolongada.
funcin pulmonar.
Obesidad.
tabaquismo,.
Anestesia prolongada.
Edad mayor de 60 aos.
Cuidados en el Postoperatorio Inmediato
Hemodinmica (P/A, presin venosa central)
Electrocardiogrfica
Respiratoria
Gstrica (tonometra gstrica)
Renal (diuresis, BUN)
Neurolgica (presin intracraneal, oximetra venosa yugular).
Metablica (gasto calrico, valoracin de consumo de oxgeno).
Temperatura.
Vigilancia hemodinmica
Cateterismo arterial
Cateterismo venoso central
Cateterismo de la arteria pulmonar
Presin arterial (indirecta / directa)

Cateterismo venoso central
Cateterismo de la arteria pulmonar
Presin arterial directa

Monitorizacin directa en todo paciente en estado crtico sometido a ciruga, as como de otros
parmetros indispensables para el TX ,que se pueda obtener mediante un catter intrarterial (pH,
PaCO2, PaO2, Hb, saturacin de Hb, qumica sangunea electrolitos).
Indicacin para la medicin directa de la presin arterial:
Enfermedades cardiovasculares
Ciruga cardiaca con derivacin cardiopulmonar
Ciruga cardiovascular mayor
Ciruga no cardiaca en el cardipata
Enfermedad respiratoria importante
Operaciones intracraneales
Cirugas traumticas importantes
Hipotensin inducida
Hipotermia inducida
Obesidad
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Compendio de Ciruga
Presin Venosa Central

Es el reflejo de la presin de llenado del lado derecho del corazn. Una presin adecuada (8 a 12
cm H20) es necesaria para el correcto rendimiento del ventrculo derecho que relaciona el
rendimiento sistlico volumen latido.
Se utiliza para proporcionar la siguiente informacin:
Presin media de llenado y presin de contorno de la aurcula derecha.
Contenido venoso de oxgeno.
Medicin de gasto cardaco a travs de la inyeccin de colorantes junto con la
toma de una muestra arterial.
Presin Pulmonar
Es medida a travs de catter Swan Ganz:
Permite una valoracin hemodinmica ms precisa.
Su medicin es indispensable para adecuar el volumen circulante cuando existe
insuf. Ventricular izq. Insf. Respiratoria aguda y sepsis.
La vigilancia hemodinmica y la funcin cardiaca en paciente de alto riesgo,
reducen las complicaciones intra y postoperatoria.
Disminucin de la mortalidad.
Utilidad clnica, es posible obtener datos sobre PVC, GC, Gases Mixtos en sangre
venosa.
Indicaciones de catter Swan Ganz
Generales:
a) PVC de 15 cm. H2O o mayor.
b) Rpida elevacin de la PVC (>5cm), despus de la infusin de volumen.
c) Choque a pesar del tratamiento con lquidos.
d) Oliguria persistente a pesar del tratamiento con lquidos.
e) Disfuncin multisistmica de rganos
Quirrgicos:
a) Px quirrgicos en alto riesgo
b) Px que requieren ciruga cardiaca o vascular mayor
c) Complicaciones vasculares postoperatorias
d) Traumatismo de mltiples sistemas
e) Quemaduras graves
Pulmonares:
a) Estimar los efectos de los valores altos de apoyo ventilatorio en el estado cardiovascular
b) Diferenciar el edema pulmonar no cardiognico ( del no cardiognico )
Cardacos:
a) Infarto de miocardio complicado
b) Tratamiento de angina inestable con nitroglicerina IV
c) ICC que no responde al tratamiento
d) Hipertensin pulmonar, para diagnstico y para vigilar tratamiento farmacolgico
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Complicaciones del Catter Swan Ganz

Rotura de baln, el ms frecuente
Factores que lo aumentan:
Edad avanzada
Hipertensin pulmonar
Defecto de coagulacin
Uso de anticoagulantes,
Hipotermia
Hiperinflacin del baln
Arritmias
Infecciones
Tromboembolia
Rotura de la arteria pulmonar
El ECG registra la actividad elctrica asociada a la contraccin cardiaca mediante la deteccin de
voltajes en la superficie del cuerpo. Importante porque las arritmias son la complicacin mortal
ms comn.
Vigilancia Respiratoria
Vigilancia de la ventilacin (capacidad vital, volumen corriente, espacio muerto).
Vigilancia de gases (PaO2, PCO2).
Auscultar los ruidos intestinales.
Observar la aparicin de signos como nauseas y vmitos.
Si el paciente lleva una sonda nasogstrica, asegurarse de que est bien colocada.
Cuantificar y describir el tipo de drenaje de la aspiracin de la sonda nasogstrica.
Examinar si presenta intolerancia a los lquidos.
Facilitar la deambulacin lo antes posible.
Vigilancia Renal
Diuresis: 0.5 ml/kg/hora (adulto)
1-2 ml/kg/hora (RN y lactantes)
Presin vesical
Oliguria + altas presiones mximas de las vas respiratorias + aumento presin
intraabdominal = Sndrome de Compartimiento Abdominal
Manejo del Dolor Postoperatorio
1. Opiceos parenterales:
Demerol: 1 mg /Kg/peso -----1era. Dosis
75% de la dosis ------ 2da. Dosis
50% de la dosis ------- 3era. Dosis
25% de la dosis ------ 4ta. Dosis
2. Analgsicos parenterales no opiceos (Hidroxicina)
3. Analgsicos por va oral (Periodo de convalecencia, no usar ASA)
4. Analgsicos controlados por el paciente
5. Analgesia epidural continua
6. Bloqueo intercostal
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Infecciones Quirrgicas
Se definen como infecciones que necesitan una intervencin quirrgica para resolverse
completamente o infecciones que ocurren como complicacin a una ciruga. Algunas son ambas.
Usualmente se presenta como una espiga de fiebre en el 5to a 8vo da postoperatorio. Puede
haber sensibilidad en la herida, celulitis o drenaje de la herida.
Los antibiticos profilcticos se dan durante el periodo perioperatorio para combatir la
contaminacin bacteriana de los tejidos que ocurre durante la operacin.
Complicaciones:
Abscesos Intra-abdominales
Celulitis
Fistulas
Resumen
Las fases del tratamiento en ciruga mayor
Cuidado preoperatorio:
1. El diagnstico en el cuidado preoperatorio comprende en determinar la causa y la
extensin de la enfermedad.
2. La evaluacin preoperatoria es una valoracin integral de la salud del paciente con
el fin de identificar enfermedades que pudiesen aumentar el riesgo operatorio o
influir adversamente sobre la recuperacin.
3. La preparacin preoperatoria comprende el tratamiento y procedimiento
indicados por los hallazgos en el diagnstico y evaluacin preoperatoria.
Anestesia y operacin
Cuidados posoperatorios: observacin posanestesia, cuidado intensivo, cuidado de
convalecencia. La fase de recuperacin postanestsica comprende las primeras horas
despus de la operacin.
Se deben trasladar a la UCI aquellos pacientes que han sufrido una intervencin quirrgica mayor
y extensa o cuya condicin es precaria. Con una duracin de 1-2 das, o varias semanas
dependiendo del paciente. Es importante aclarar que no todos los pacientes necesitan UCI. Las
operaciones no complicadas como hernias, apendicitis solo requieren cuidados intermedios y de
enfermera. El cuidado intermedio postoperatorio se describe como aquel normalmente
disponible en las unidades de enfermera de los hospitales.
La evaluacin preoperatoria comprende:
1. Historia clnica (anamnesis y examen fsico)
2. Anlisis de orina
3. Citologa hemtica
4. Serologa
5. Radiografas AP y laterales de trax
6. Cirugas anteriores
7. Partos previos
8. Antecedentes familiares
9. ltima ingesta
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Compendio de Ciruga
En pacientes mayores de 40 aos la evaluacin preoperatoria comprende adicionalmente:

1. EKG
2. Investigacin de sangre oculta en heces (test de guayaco)
3. Qumica sangunea
4. Evaluacin psiquitrica en pacientes con trastornos mentales.
El examen fsico estar completo cuando contenga:
1. Examen neurolgico
2. Se halla realizado la evaluacin de los pulsos perifricos (carotdeo, radial, femoral,
poplteo, tibial y pedio).
3. Examen rectal
4. Examen plvico
5. Examen citolgico cervico vaginal en mujeres mayores de 30 aos.
6. Sigmoidoscopia cuando hay signos colnicos o rectales.
Evaluacin de laboratorio preoperatorio de rutina:
1. Hematocrito y hemoglobina
2. Concentracin de glucosa, BUN y creatinina.
3. EKG
4. Rayos X de trax
En resumen la evaluacin preoperatoria deber de ser lo suficientemente completa para:
1. Valorar el estado de salud general.
2. Para determinar el riesgo de un tratamiento quirrgico.
3. Para guiar la preparacin preoperatoria.
Clasificacin del estado fsico preoperatorio de pacientes de acuerdo al ASA:
Clase I: paciente normal sano.
Clase II: sujeto con enfermedad sistmica leve y sin limitaciones funcionales.
Clase III: sujeto con enfermedad sistmica de grado moderado-grave que origina cierta
limitacin funcional.
Clase IV: paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante para la
herida e incapacitan a nivel funcional.
Clase V: enfermo moribundo que no se espera que sobreviva las prximas 24 horas con o
sin ciruga.
Clase VI: paciente con muerte cerebral cuyos rganos se tornan para trasnplante.
U: si el caso es una urgencia del estado fsico, se sigue por una U.
Las enfermedades preexistentes que elevan la mortalidad quirrgica frecuentemente son:
1. Aparato vascular.
2. Aparato respiratorio
3. Aparato genitourinario
Los otros factores que afectan el paciente quirrgico son:
1. Paciente peditrico
2. Paciente anciano, principalmente por su edad fisiolgica que por la edad cronolgica.
3. Paciente obeso por complicaciones tromboemblicas, de cicatrizacin, tcnica quirrgica.
4. Paciente embarazada
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Compendio de Ciruga
5. Paciente debilitado: por susceptibilidad aumenta a las infecciones, retardo en la

cicatrizacin de la herida y efectos de medicamentos.
El paciente debilitado pos susceptibilidad a las infecciones comprende: uso de medicamentos que
se asocian a infecciones por hongos y otros. Ej: corticosteroides, agentes inmunosupresores,
drogas citotxicas, antibioticoterapia prolongada, irradiacin.
El retardo en la cicatrizacin de las heridas debilita al paciente debido a:
1. Depauperitacin prottica.
2. Deficiencia de acido ascrbico.
3. Deshidratacin
4. Edema
5. Anemia
6. Hipovolemia
7. La vasoconstriccin
8. Aumenta la viscosidad
9. Eritrocitosis.
La gemacin capilar en el tejido de granulacin y la formacin de colgeno son inhibidas por la
radiacin. El plazo de retardo ptimo para la cicatrizacin de una herida expuesta a radiacin
como coadyuvante quirrgico es de 2-12 semanas despus de la radioterapia. Con la aplicacin de
radiacin en dosis teraputicas de 5000-6000R puede esperarse un aumento significativo de las
complicaciones de la herida.
En la evaluacin preoperatoria se debe de prever la alergia a medicamentos, hipersensibilidades,
incompatibilidades y efectos adversos. Es necesario anotar los antecedentes a reacciones de
medicamentos como la penicilina, morfina, procana, aspirina, barbitricos, sulfonamidas, ATT,
yodo, alimentos y tela.
Riesgo quirrgico es la suma de anormalidades en todos los sistemas orgnicos y las interacciones
que determinan el resultado de una intervencin. Tambin consiste en identificar al paciente con
riesgo, definir el o los sntomas en peligro, prevenir o proteger contra la complicacin de ese
sistema y mejorar el pronstico.
Riesgo cardiaco clasificacin de Goldman
Exploracin fsica preoperatoria
Infarto transmural subendocrdico
Latidos ventriculares prematuros
Ritmo distinto al sinusal
Edad mayor de 70 aos
Operacin de urgencia
Ciruga intratorcica, intraperitoneal
Evidencia de estenosis valvular artica
Malas condiciones mdicas generales
11
10
7
7
5
4
3
3
3
Otros riesgos: pulmonar, renal, heptico, hemtico, nutricionales e inmunolgicos.

Preparacin preoperatoria del paciente:
1. Ducha preoperatoria.
2. Afecciones remotas
15
Compendio de Ciruga
3.
4.
5.
6.
Quitar el pelo
Preparacin de la piel
Reduccin de bacterias del colon (heces trae 10 bacterias por gramo)
Mejora de las defensas del husped.
Principios de profilaxis antibiticos

Elegir un antibitico eficaz.
Antibitico con toxicidad baja.
Administrar una dosis teraputica completa nica IV 30-60 min Pre-OP.
Aplicar segunda dosis si la operacin dura ms de 4 horas.
Administrar 2-3 dosis en el Post-OP.
Consideraciones generales
Fiebre
1. Perioperatoria
2. Hipertermia maligna
3. En las primeras 24 horas
4. De 24-48 horas
5. Despus de 48-72 horas.
Complicaciones
Herida
Genitourinarias
Respiratorias
Cardiacas
Metablicas
Psiquitricas
Clasificacin de las heridas quirrgicas: limpias, limpias-contaminadas, contaminada y sucia e

infectada. Los grmenes que con mayor frecuencia originan infeccin quirrgica son: Estafilococos
aureus y estafilococo epidermidis.
El tratamiento profilcitco:
Se administra 30-60 minutos antes de la ciruga
Se repite si dura ms de 4 horas o el doble de la vida media
No se continan ms de 24 horas despus de la ciruga
Los antibiticos de uso ms comn son las cefalosporinas.
Uso de antibiticos profilcticos de acuerdo al rea de intervencin:
Cefazolina (1ra generacin): ciruga gastroduodenal, vas biliares, cabeza, cuello, heridas
traumticas (1-2 gramos IV).
Vancomicina: para prevencin de stafilococus aureus, epidermidis alrgicos a meticilina.
Cefalosporinas de 1ra o 2da generacin: ginecologa y cesrea.
Cuidado preoperatorio
Exmenes solicitados al paciente previo a ciruga, recordando siempre que aunque todo salga
normal siempre hay un riesgo en la ciruga. Ej: de hecho que en la placa de trax est normal, no
significa que el paciente puede hacer una atelectasia, neumona o broncoaspire despus de la
ciruga:
1. Hemograma completo
2. Tiempos de coagulacin, tratar de mantener una coagulopata (preguntar si
en operaciones anteriores sangr bastante).
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Compendio de Ciruga
3. Pruebas de la funcin heptica (TGSO; TGSP).

4. Pruebas de la funcin renal (BUN; creatinina)
5. Electrolitos (sodio, potasio).
Si hay alteraciones se corrigen mnimo dos semanas antes de la ciruga.

Si el paciente fuma tiene que dejar de fumar porque esto produce muchas secreciones y
pueden broncoaspirar en una ciruga o hacer broncoespasmos.
Si toma aspirina dejar dos semanas antes para evitar los sangrados.
Edad no importa.
Controlar antecedentes patolgicos (cirrosis o falla renal).
Se ha documentado que pacientes que toman vitamina E hacen hematomas grandes. No
se sabe su causa.
Cirugas anteriores para ver si el paciente tuvo algn problema con la anestesia o si tiene
ciruga previa tiene adherencias o bridas. Porque hay rganos que estn adheridos al
pared abdominal.
Partos previos con problemas o cesreas.
Antecedentes familiares: cardiopatas o DM.
La ltima ingesta: si tom lquidos tiene que estar 6 horas en ayuno, si comi comidas
slidas son 8 horas de ayuno. Excepto en un paciente politraumatizado se pone una sonda
nasogstrica.
PA con 140/90 o rango lmite se somete a ciruga. Si est muy elevado hay que controlarlo,
si anda bajo hay que aumentarle para que en la ciruga no se hipotense y haga paro. Al
igual una HTA puede producir una HTE.
En DM, no se someten a ciruga pacientes con >200mg/dl. se manejan con insulina
cristalina hasta bajrselo.
No se somete a ciruga si est con aumento de TGC, colesterol. Hay que dar
medicamentos.
En la obesidad el paciente tiene que bajar de peso, porque complica la ciruga y la va.
IAM previo se opera seis meses despus porque hay riesgo de infartarse durante la ciruga
casi en un 40%.
Paciente con ICC, problema renal, heptico hay que manejarlo.
El ASA y Goldman es solo para dar un pronstico.
El estado nutricional, el peso, el IMC como parte de los signos vitales. Los desnutridos y los
diabticos cuesta que se cicatrice la herida y tienen ms tendencia a infectarse la herida.
Si esta con sobrepeso que baje de peso.
La profilaxis es con antibiticos se da ceftriaxone 1-2gr IV previo a la ciruga y dependiendo
con lo que se encuentre se continua o se quita. Una dosis prequirrgica no produce
resistencia. Normalmente se completa de 3-4 dosis.
Cuidado postoperatorio
Tomar los signos vitales, lo mejor es monitoreo. Pero si no hay se le tomas los signos (PA,
T, FC, P).
Hacer EKG porque la alteracin ms frecuente postquirrgica son las arritmias.
Nada por boca
Signos vitales cada 15 minutos la primera hora, luego cada hora hasta que el paciente
recupere 100%, despus cada 6-8 horas.
Si se le puso sonda nasogstrica se hacen sus cuidados.
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Compendio de Ciruga
Los lquidos van de acuerdo a cuanto se le ha aplicado en el transeoperatorio. Lo normal

es colocar 3L en 24 horas. (1000cc C/8 horas a 40 gotas por minuto). Hay que preguntar
cunto de lquido se le dio para no darle de ms al paciente.
Antiinflamatorios y analgsicos. Se usan un analgsico ms un antiinflamatorio. Ej: un
ketorolaco o desketorolaco o enantium o dologenal + lisangil o tramal. El demerol no es
recomendado usarlo. El diclofenac el problema es que produce mucha epigastralgia. El
ketorolaco y los dems no. siempre todos estos medicamentos diluirlos en 20-50cc y
pasarlo en 30min-1hr porque producen hipotensin.
Cuidados de ingesta y excreta.
Vigilar por fiebre, hipo o hipertensin, glicemia cada 4-6 horas.
La dieta depende de la ciruga, si no ha sido de la parte gastrointestinal, la dieta se
comienza de 4-6 horas. Los ruidos intestinales son audibles despus de las 2 horas.
Deambular lo ms pronto posible, para evitar la trombosis.
Si hay atelectasia se mira el residuo respiratorio por medio de un aparato. Si no hay ese aparato se
le da un guante y sopla en el guante. Si no hay guante se le pide que inspire lo ms que pueda y lo
aguante por 5 segundos. O se dan palmadas para mejorar esa atelectasia. El catter de Swanz
Gans son candidatos los que tienen Bipass y monitoreo de la PVCen pacientes en UCI.
Aunque se le haga todas estas valoraciones todos tienen un riesgo quirrgico igual.
Aunque se le d profilaxis y la herida sea limpia siempre tiene un porcentaje de posibilidad de
complicarse. Los tiempos de coagulacin pa quel paciente no nos vaya a hacer una hemorragia
en el sitio quirrgico o despus del acto quirrgico, anlisis heptico, recuerden que en el hgado
es donde se metabolizan todos los medicamentos.
En el uro anlisis es para que Si hay infeccin en las vas urinarias se le de tratamiento previo a la
operacin para evitar aumento de las morbilidades.
El EKG para indicar si el paciente tiene alguna arritmia y si tiene alguna arritmia se le da previo
tratamiento y cuando se normalice se puede operar.
La rx de trax es para detectar que el paciente no tenga alguna alteracin, alguna masa y que el
paciente esta asintomtico pero en las placas podemos detectar si tiene alguna masa o puede ser
cardipata , alteraciones a nivel pulmonar, pero aun con todo esto no podemos decir que esta
paciente nos va a salir alguna morbilidad o complicacin Igual nos puede salir con un porcentaje
riesgo osea esto no es esto no nos va a asegurar que al paciente le va bien en el postoperatorio
pero si podemos tener mayor seguridad de que va a tener menos morbilidad. Si se detecta algo en
todas estas pruebas hay que tratarlo. Si es una ciruga electiva, pero si es una emergencia pues
entonces no, solo se habla con los familiares y se la hace un procedimiento informado de los
riesgos y informarlo de todo no hay que esconder nada de los familiares hay que informales como
son las cosas por cualquier complicacin. A veces dicen que es un terrorismo medico informar al
paciente pero no, es parte del informar al paciente. No es que uno quieres asustarlos sino
enterarlos
El antibitico, siempre se da 1 hora previa a la ciruga o durante la ciruga depende de cmo se
encuentra en la ciruga segn hallazgos dar dosis mxima o 4 dosis mximo.
Pero tampoco vamos a crearle una resistencia al paciente!
18
Compendio de Ciruga
En cuanto a la clasificacin de ASA lo usan los anestesilogos, all lo van a ver en la nota
preoperatoria. Hacen una evaluacin preanestesia con la clasificacin de ASA.
La clasificacin de Goldman la da el cardilogo. Si es un paciente mayor de 40 aos hay que
mandarlo al cardilogo. En esta clasificacin igual pueden ver que aunque un paciente este sano o
en clasificacin I, siempre tiene riesgo.
Si el paciente ya presenta una enfermedad de base hay que tratarla, minimizarla nunca va a
poder llegar a lo normal, pero la idea es minimizar en Todos los pacientes DM inmunosupresos
oncolgicos, sidoticos tiene alta incidencia de complicarse, no cicatrizan, hacen seroma.
En la preparacin preoperatoria se le indica al paciente:
Ayuno 6-8 horas previa a ciruga si es lquidos 6 horas, si es slido 8 horas.
Las duchas preoperatorias, el px debe estar aseado. Si el paciente requiere rasurado se
debe hacer en quirfano, no sala, ni en casa. Normalmente cuando los recibimos en
quirfano ya estn con laparotoma todos rayados! Eso ya implica contaminacin de rea
quirrgica!
El acceso venoso debe ir con un buen catter en una buena vena de 16, 18 por si hay un
sangrado por si hay necesidad de transfundir al paciente durante la ciruga.
Los antibiticos como de costumbre, darle profilcticos al paciente.
En la nota preoperatoria tiene que ir:
Dieta ayuno generalmente a partir de las 10:00pm
Canalizar brazo derecho para mayor comodidad del anestesilogo. Lquidos, hidratar al
paciente ya que va a estar en ayunas por lo menos dar un litro en 8 horas previo a la
ciruga luego los
Medicamentos en caso de un antibitico lo indican a las 6am o si es antihipertensivo que
tome su medicamento, si es diabtico que no tome el medicamento porque se puede
complicar en quirfano. En quirfano no hay nada as que paciente va con su furosemida,
antibitico, su ranitidina, etc.
Va con vendas elstica para evitar trombosis, esa es la otra indicacin. A todo paciente
mayor de 40 aos va con su venda elstica debe ir con su presin adecuada en toda la
pierna para evitar trombosis. En los cuidados postoperatorios igual hay que mantener al
paciente con sus medias antitrombticas o botas y hacer presin cada cierto tiempo.
Luego poner si se quiere una sonda vesical o SNG
En el postoperatorio se va disminuyendo o cambiando cuidados de acuerdo a la evolucin del
paciente de acuerdo a los cuidados preoperatorios. (El riesgo disminuye segn cuidado
preoperatorio.
La duracin, si la operacin es sencilla pero el paciente tiene una anormalidad anatmica o
enfermedad de base se puede complicar la ciruga o se puede tardar pero se trata de hacer en
menos de 2 horas, en 4 horas ya es una ciruga muy tardada; dar profilaxis con antibiticos es
necesario.
Cuidados inmediatos es en menos de las 2 horas; mediato en las siguientes 24 horas y se trata de
retirar tubo hacer broncoespasmo lo antes posible, ejemplo: paciente se complico, bronco aspir y
falleci y ni estaba complicada, pero por detalles como no quitar tubos a tiempo falleci por
19
Compendio de Ciruga
broncoaspirar. Se recomienda signos vitales mantenerlos estables, tomar cada 15min en la

primera hora luego cada hora hasta que se recupere. Igual con presin arterial, frecuencia
respiratoria, frecuencia cardiaca, presin de oxigeno y dixido de carbono,
En sistema respiratorio si hay aumento de frecuencia respiratoria hacer gasometra, pero solo si lo
amerita si ha sido operado del trax si se la ha colocado un tubo de gases arteriales.
Px con enfermedad de base o que despus de ciruga amerita estar en UCI. Como en cirugas
grandes el paciente se complica hacer equilibrio electroltico. Los dems son del GC para pacientes
que lo ameriten que estn complicados.
Poner vas de acceso para paciente que lo ameriten, descompensados, diabtico descompensado,
obeso descompensado.
El catter swan ganz es invasiva, un problema con el catter es el cuidado que debe ser con
cuidado de asepsia en un campo estril colocarlo.
Nota postoperatoria
1. A recuperacin
2. SV cada 15 minutos primera hora luego cada hora hasta que se recupere el paciente.
3. PRN oxigeno si el paciente lo amerita.
4. Semifowler para evitar bronco aspiracin
5. Lquidos IV segn anestesilogo normalmente con 3 litros completar en 24 horas
6. Medicamentos antibiticos o metoclopramida, ranitidina medicamentos procintico que
ayudan vaciado gstrico.
7. Medir ingestas y excretas
8. Vigilar que el paciente no haga hipotensin, sangrar, destres respiratorio, dolor; paciente
deber estar sin dolor y permanecer sin dolor etc.
9. Traslado si es que se quiere trasladar y reportar anormalidades; no cambios! Pues algunos
cambios pueden ser normales.
Complicaciones
Fiebre
Signo de alerta que nos va a dar a nosotros de que algo anda mal, si es durante las primeras 6
horas piensen en lo ms sencillo, en el suero; porque puede dar una reaccin posteriormente
piense en flebitis, luego ya podemos pensar en algo pulmonar como atelectasias dar asistencia
respiratoria para desintegrar atelectasia. Rx de trax descarta anormalidades pulmonares.
Infeccin de la herida frecuente por la herida por la tcnica de asepsia que se hizo luego por la
cauterizacin de los vasitos donde se matan clulas que se hace durante las cirugas y predispone
a infeccin, si es obeso hace seroma, los pacientes diabticos tambin no cicatrizan, los nudos o
suturas muy apretadas hacen isquemias que necrosan.
Las 5 W`s
Esto se puede poner en las rdenes postoperatorias. Deambular despus de 4 horas aunque
depende del tipo de ciruga que se la haya hecho, pero lo general son 4 horas.
20
Compendio de Ciruga
Profilaxis con heparina de bajo peso molecular 1 hora antes o 6 horas despus de ciruga para
evitar trombosis. Depende del paciente si est en riesgo o se tiene sospecha. Tener en cuenta las
etapas Ebb y Flow etapas de la respuesta metablica al trauma. En ebb etapa inmediata a trauma
todo va a estar elevado alterado y la flow cuando el metabolismo se empieza a recuperar de
paciente despus del trauma.
Sitio quirrgico
Va a tener dolor pero no debe tener dolor en ese sitio quirrgico; ver si hay cambios inflamatorios,
sobre todo seromas y si no se drena se contamina y produce dehiscencia de herida quirrgica si
no se trata, se hace dehiscencia total de la herida esto es ms trauma para el paciente estarlo
metiendo a quirfano al paciente para limpiarlo. Todo paciente que llegue a emergencia con
herida supurando, branselo, ver que este drenando, no necesita estar hospitalizado, explica a la
familia y paciente los cuidados y dejar con antibitico seguir medidas asepsia. Hacer siempre buen
lavado, tcnicas de asepsia. Aplicar Lubicaina en la herida en fascia y tejido celular subcutneo
para dolor normal.
Clase 2
Principios de Anestesiologa
La disciplina de la anestesiologa abarca tres grandes aspectos de la humanidad, la primera es la
consciencia, luego el dolor y los movimientos. Las primeras cirugas que se hacan, eran sin uso de
anestsicos, por lo tanto, entrar a una ciruga, era una odisea.
La anestesiologa ocupa un puesto importante dentro de la medicina ya que colabora con la ciruga
con el fin del alivio del dolor y mejorar las condiciones para operar. A inicios de la Ciruga, se
usaban sustancias y mtodos para operar que no eran eficaces, como por ejemplo, uso de opio,
alcohol, frio, compresin de nervios, construccin de la cartida que llevaban al paciente a la
inconsciencia.
Historia de la Anestesiologa
Crawford Long (1815-1878): Emple el ter de dietilo (conocido desde antes pero no usado) al
extirpar dos masas de cuello. Humphrey Davy (1778-1829): Empleo el Oxido nitroso pero quien lo
aplico cientficamente fue Horace Wells (1815-1848) Empleo el Oxido nitroso, despus de
exhibiciones del famoso gas de la risa pero su demostracin fallo, causando frustracin en el
mismo y llevndolo al suicidio. William Morton (1819-1868): Prefiri usar el ter, por que sostiene
el sistema cardiovascular y respiratorio con niveles de analgesia y sin causar hipoxia. El lo
demostr en el Hospital General de Massachusetts quedando ese da como el Da del Eter e
instaurndose el Domo el ter en el anfiteatro en donde se hizo la demostracin.
Los primeros anestesilogos:
John Snow (1813-1858): Convirti el arte de la anestesia, en una ciencia. Snow fomento el uso de
la anestesia durante la ciruga e Investigo los propiedades del ter, cloroformo y otros anestsicos,
defini los 5 grados de la eterizacin. Adems uso el cloroformo en la Reina Valeria durante el
parto de su hijo Leopold.
La Cocana: fue el primer anestsico local usado. Los incas lo usaban en las trepanaciones de
crneo. El Sr. Albert Niemann: Sintetizo el primer alcaloide derivado de la hoja de coca.
21
Compendio de Ciruga
S. Freud (1856-1939): Estudio las propiedades estimulantes y eufricas que produca la cocana y
junto con Karl Koller estudiaron los efectos en la fuerza muscular y haciendo un Informe de
anestsico local. William Halstead (1852-1922) y Richard Hall: Descubrieron la inyeccin
intradrmica de cocana, produciendo bloqueos de nervios, y Halstead fue uno de los pioneros de
la ciruga moderna. Leonard Corning (1855-1923): Escribio el primer libro de anestesiologa local
en 1886, admirador de los trabajos de Halstead fue el que puso la primera inyeccin intradural
pero dejo de usarla hasta que pasaron 10 aos y August Bier (1861 - 1949) Aplico por primera vez
la anestesia raqudea.
Siglo XX
Surge el concepto de analgesia balanceada por el uso del tiopental para la induccin y luego uso
de agentes inhalados para mantener la anestesia. Aparece el lema de VIGILANCIA en el cual hay
que ver todos los sistemas y su regulacin normal. Adems se perfeccionaron las tcnicas de
intubacin endotraqueal, cnulas y ventilacin mecnica. La Anestesiologa actual no se limita al
quirfano, sino que tambin al tratamiento del dolor agudo y crnico, evaluacin al paciente en
las salas de ingresos, cuidados de las vas, transfusiones y uso de otros frmacos.
Farmacologa Bsica
La farmacocintica es la rama de la farmacologa que estudia los procesos a los que un frmaco es
sometido a travs de su paso por el organismo. Trata de dilucidar qu sucede con un frmaco
desde el momento en el que es administrado hasta su total eliminacin del cuerpo. Para ello, se
han desarrollado diferentes modelos que simplifiquen los numerosos procesos que tienen lugar
entre el organismo y el frmaco. La relacin entre la dosis, de concentracin plasmtica sobre la
concentracin tisular se asocia a: Liberacin del producto activo, Absorcin del mismo, Distribucin
por el organismo, Metabolismo o inactivacin, al ser reconocido por el organismo como una
sustancia extraa al mismo, y Eliminacin del frmaco o los residuos que queden del mismo.
Farmacodinmica
Un agonista es aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una respuesta en
la clula. Un agonista es lo opuesto a un antagonista en el sentido de que mientras un antagonista
tambin se une a un receptor, no solamente no lo activa sino en realidad bloquea su activacin
por los agonistas. Un agonista parcial activa al receptor pero no causa tanto efecto fisiolgico
como un agonista completo. Los receptores en el cuerpo humano funcionan al ser estimulados o
inhibidos por agonistas o antagonistas naturales (como las hormonas o neurotransmisores) o
artificiales (tales como las drogas). Recientemente ha sido lanzada una novedosa teora
denominada Selectividad funcional, la cual ampla la definicin convencional de la
farmacologa.Efecto aditivo. El efecto sinrgico se emplea para una forma de interaccin
medicamentosa que da como resultado efectos combinados o aditivos con la administracin de
dos o ms frmacos, que resultan ser mayores que aquellos que podran haberse alcanzado si
alguno de los medicamentos se hubiera administrado solo. La Hiporreactividad indica que es
necesaria una dosis ms alta para producir un efecto fisiolgico. La tolerancia a alguna sustancia
se produce cuando, como resultado de su administracin (o autoadministracin) el sujeto
presenta menor sensibilidad a ella. As, la dosis habitual de la sustancia produce menos efectos,
con lo que se necesitan dosis ms altas para producir los mismos efectos. La Potencia se refiere a
la dosis necesaria para alcanzar un efecto deseado. La eficacia es la capacidad de alcanzar el
efecto que espera. El ndice teraputico o IT constituye una medida del margen de seguridad de
un medicamento. Se expresa numricamente como una relacin entre la dosis del medicamento
22
Compendio de Ciruga
que causa la muerte (dosis letal o DL) o un efecto nocivo en una proporcin "x" de la muestra y la
dosis que causa el efecto teraputico deseado (dosis efectiva o DE) en la misma o mayor
proporcin "y" de la muestra.
Curva de Dosis-Respuesta
Muestra la relacin entela dosis de un
agente administrado (o la concentracin
plasmtica resultante) y el efecto
farmacolgico del agente. El efecto
farmacolgico podra ser la secrecin de
una hormona, un cambio en inotropismo
y cronotropismo. Entre el 20 y 80% del
efecto mximo, el logaritmo de la dosis y
su respuesta tienen una relacin lineal.
Agentes Anestsicos
La anestesia puede ser, local, regional o general.
Anestsicos Locales
Es el anestsico que se emplea con mayor frecuencia y puede acompaarse de sedacin.
Pueden ser de dos grupos: las amidas y los steres.
Mecanismo de accin.
Bloquean la transmisin del impulso nervioso cuando se colocan cerca de la membrana de
las neuronas y bloquean los canales de sodio, lo que impide que se propague el potencial
de accin.
Amidas:
Lidocaina, Bupivacaina, Mepivacaina, Prilocaina, Ropivacaina (de introduccin mas
reciente). Poseen un enlace de amida comn entre un anillo de benceno y una cadena de
hidrocarburo que a su vez se une a la amida terciaria. El anillo benceno le confiere
solubilidad en lpidos (mejora la entrada al SN), y la amida terciaria unida al hidrocarburo,
le favorece la solubilidad en agua. La Lidocana tiene un inicio de accin mas rpido y corto
que la bupivacana, sin embargo, ambos se usan muy frecuentemente para muchos tipos
de bloqueos.
Metabolismo: 95% hgado, 5% renal.
steres:
Cocana, Procana, Cloroprocana, Tetracana, Benzocana, tienen un enlace ster en lugar
del enlace de amida antes mencionado. La cocana tambin produce vasoconstriccin (lo
que la hace til para aplicacin tpica), por que hace que se libere noradrenalina en las
terminaciones nerviosas, lo que causa hipertensin y es muy adictiva. La benzocaina solo
se usa por via tpica. La tetracaina tiene buenos efectos cuando se usa como anestsico
23
Compendio de Ciruga
raqudeo en operaciones prolongadas. Sufren metabolismo de hidrlisis en la sangre, por

medio de una enzima llamada, pseudocolinesterasa.
Toxicidad
Sistema Nervioso Central.
Cuando los niveles plasmticos aumentan, los sntomas van desde inquietud o Tinnitus,
luego sigue el lenguaje cercenado, convulsiones e incontinencia. El tratamiento es con
Benzodiacepinas o Tiopental y mantenimiento de la va area.
Sistema Cardiovascular.
Los niveles plasmticos altos, inducen a hipotensin, prolongacin del PR, bradicardia y
paro cardiaco. La bupivacana es el ms cardiotxico de todos los anestsicos locales, y
puede llevar a fibrilacin ventricular, as como a bloqueo AV. La dosis toxica de la
Lidocana es de 5mg/Kg; la bupivacana es cerca de 3mg/Kg.
Aditivos.
La Adrenalina es un vasoconstrictor potente y reduce la hemorragia local, los molculas
del anestsico local permanecen cerca del nervio durante mas tiempo por disminucin de
la irrigacin arterial a causa de la constriccin vascular, haciendo que haya mayor efecto y
dure mas tiempo. No se recomiendo su uso en regiones distales donde hay arterias
terminales, como en dedos, nariz, orejas, ya que pueden producir isquemia de estos. El
bicarbonato acelera la velocidad del bloqueo ya que eleva el pH y favorece la ionizacin
molecular.
Anestesia Regional
Puede ser Perifrica o Central.
Perifrica
Cerca de un nervio grande o un plexo, se inyecta un anestsico local y lo bloquea. Es el
caso del plexo braquial, bloqueo de nervios crurales, citico, de tobillo, intercotales, plexo
cervical, etc. Los Riesgos depende segn su localizacin: ej., bloqueo de nervios del cuello,
conlleva a perforacin de las arterias cartidas o vertebrales, o bloqueos en trax,
pueden llevar a producir un neumotrax o a puncion del paquete neurovascular
infracostal. Se pueden complementar con sedacin o analgesia IV.
Central
Se inyecta cerca de la medula espinal. Puede ser: Raqudea o Epidural, que
brinda anestesia a la mitad inferior del cuerpo. til para procedimientos
ginecobsttricos, genitourinarios, hernioplastia inguinal o procedimientos
en miembros inferiores. Con este procedimiento se bloquean las salidas
de los nervios de la medula espinal. Con esta tcnica son consigue la
perdida de la funcin motora, anestesia y bloqueo simptico. El efecto
secundario mas importa es la vasodilatacin distal que se puede tratar con
liquidos.
24
Compendio de Ciruga
Anestesia Espinal
Se inyecta el anestsico a nivel de L1-L2 (donde
generalmente termina la medula espinal),
directamente al saco dural que rodea la medula
espinal. El anestsico entra directamente al LCR
por lo tanto: solo se necesitan dosis pequeas y
el inicio del efecto es rpido y profundo.
Usualmente se usan amidas (lidocana,
bupivacana) y tetracaina como ester. El uso de
adrenalina prolonga el bloqueo.
Complicaciones: hipotensin, Cefalea Raqudea, Sndrome de la Cauda equina. Es Importante la
ventilacin si es un bloqueo espinal alto para evitar complicaciones respiratorias.
El sndrome de la cauda equina, es una lesin de los nervios que surgen de la parte distal de la
medula espinal y causan disfuncin intestinal, vesical, perdida sensorial y motora de las
extremidades inferiores. Se mas que todo en casos de uso de microcateteres raqudeos
permanentes (que ya no se utilizan) y concentraciones altas de lidocana (5%).
Anestesia Epidural (extradural)
Los anestsicos se inyectan en el espacio epidural que rodea el
saco dural de la medula espinal. Se necesitan volmenes mayores
y su inicio es mucho mas lento en comparacin a la anestesia
raqudea, comienza a hacer efecto hasta 10 0 15 minutos despus
de la administracin. Es anestsico local por que bloquea la salida
a los nervios raqudeos de la medula espinal produciendo bloqueo
sensitivo, motor e hipotensin por bloqueo simptico. Solo
produce 2 de los 3 parmetros de la anestesiologa; la analgesia y
la inhibicin muscular (relajacin).
Las complicaciones son similares a las de la anestesia raqudea. Si se inyecta cuando hay desgarro
de duramadre, se dan complicaciones manifestadas por incontinencia, hipotensin grave, paralisis
respiratoria que requiere tratamiento hemodinamico y respiratorio inmediatos.
Anestesia general
La anestesia general, describe una triada de efectos generales: (1) Inconsciencia (y amnesia) (2)
Analgesia (3) Relajacin muscular. La anestesia general, es inducida por frmacos intravenosos
(generalmente un solo efecto de los tres) y frmacos inhalados (produce los tres efectos).
Agentes Intravenosos:
Inconsciencia y amnesia: excepto por la ketamina, los agentes siguientes carecen de
propiedades analgsicas y no causan ni parlisis ni relajacin muscular. Los agentes IV son:
Barbitricos, Benzodiazepinas, Propofol, Etomidato, ketamina.
Barbitricos
Los barbitricos ms frecuentes son: Tiopental, Tiamilal, Metohexital.
25
Compendio de Ciruga
Su mecanismo de accin: Actan a nivel del receptor GABA donde inhiben transmisin sinptica
excitatoria y posee una induccin rpida (entre 60 segundos a 5 minutos). En pacientes con
deficiencia de volumen intravascular producen hipotensin y depresin miocrdica.
Protegen el cerebro (anticonvulsivantes) y reduce el metabolismo cerebral.
Benzodiacepinas
Mas usado como alivio de ansiedad e induccin de la amnesia
Las benzodiacepinas intravenosas usuales son: Diacepam, Loracepam, Midazolam. Su mecanismo
de accin radica en la Inhibicin de la transmisin sinptica en el receptor GABA. Pueden producir
vasodilatacin perifrica e hipotensin, pero tienen efectos mnimos sobre la respiracin.
Combinada con opiceos es frecuente que ocurra una reaccin sinrgica que produce depresin
respiratoria. Rara vez producen reacciones alrgicas.
Propofol
Inhibe la transmisin sinptica mediante su efecto en el receptor GABA. Con accin corta,
recuperacin rpida y baja incidencia de nauseas y vmitos, surgi como el agente de eleccin
para la ciruga ambulatoria y de intervenciones quirrgicas generales menores. Posee efecto
broncodilatadores lo que es bueno en asmticos y fumadores. Puede ocasionar hipotensin y
debe de usarse con cuidado en pacientes con hipovolemia o enfermedad coronaria. Puede
utilizarse en infusin continua para sedacin en la unidad de cuidados intensivos. Este agente es
irritante y a menudo causa dolor durante la inyeccin.
Etomidato
Derivado imidazol que acta sobre el receptor GABA. La hidrlisis rpida y casi completa hasta sus
metabolitos inactivos produce un despertar rpido. Tiene poco efecto en el gasto cardiaco y en la
frecuencia cardiaca, y las dosis de induccin suelen producir un descenso menor de la presin
arterial que el tiopental y el propofol. Causa dolor durante la inyeccin y mas nauseas y vmitos
que el tiopental y el propofol.
Ketamina
Su principal accin la ejerce sobre el receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato). Induce analgesia
adems de amnesia. Produce mirada catalptica con nistagmo por su efecto disociativo. La adicin
de benzodiacepinas previene dichos efectos colaterales. Puede incrementar la frecuencia cardiaca
y la presin arterial. Es til en pacientes con hipovolemia aguda para mantener la presin
sangunea mediante la estimulacin simptica, pero es un depresor directo del miocardio en
pacientes con deficiencia de catecolaminas. Es un frmaco broncodilatador.
Analgesia: Ejercen poco efecto sobre la conciencia, amnesia o la relajacin muscular. La clase mas
importante es la de los opioides: Morfina, Codena, Oximorfona, Meperidina, Compuestos basados
en el Fentanilo y los No opioides mas importantes: Ketamina y ketorolaco.
Opioides
Poseen una accin central y son de uso frecuente con receptores (mu) en cerebro y medula
espinal. Sus principales efectos colaterales son: euforia, sedacin, estreimiento y la depresin
respiratoria y su intoxicacin se caracteriza por; pupilas puntiformes, depresin respiratoria y
trastornos de la conciencia. Aunque los opioides tienen diferentes potencias para alcanzar la
analgesia efectiva, las dosis analgsicas equivalentes de opioides inducen grados similares de
depresin respiratoria. Los opioides sintticos fentanilo y sus anlogos: sufentanilo, alfentanilo y
26
Compendio de Ciruga
remifentanilo. El remifentanilo es notable porque se somete a hidrlisis rpida que no se modifica

por el sexo, edad, peso, funcin renal o heptica, aun despus de la infusin prolongada. La
recuperacin se alcanza en minutos, pero hay poca analgesia posoperatoria residual. La naloxona
y la naltrexona de efectos mas prolongados, son antagonistas de los opioides puros y se usan
contra efectos colaterales por sobredosis.
Analgsicos no opioides
Ketorolaco: Es un AINE parenteral que inhibe la COX. Produce hemorragias gstricas, disfuncin
plaquetaria. Parecoxib es un AINE inhibidor de la COX-2 parenteral, que se encuentra en periodo
de prueba y se presume que podra inducir analgesia y disminuir la inflamacin sin causar
hemorragia gstrica ni disfuncin plaquetaria.
Agentes bloqueadores neuromusculares

A diferencia de los anestsicos locales que afectan la capacidad de los nervios para conducir los
impulsos, los bloqueadores neuromusculares no tienen efecto en los nervios ni en los msculos,
sino que actan en la unin neuromuscular. No tiene propiedades amnsicas, hipnticas ni
analgsicas, los pacientes deben de estar antes y de manera adicional a la administracin de estos
agentes. No es un sustituto de la anestesia adecuada, ya que es un adjunto para el anestsico.
Succinilcolina
Es un bloqueador neuromuscular despolarizante. Se une al receptor de acetilcolina en la
membrana posterior a la unin neuromuscular y causa despolarizacin de las fibras musculares.
Tienen un efecto de inicio rpido y desaparicin rpida, la hacen ideal para la atencin de las vas
respiratorias. Las fasciculaciones musculares en todo el cuerpo pueden ocasionar dolores
posoperatorios, aumento del nivel srico de potasio, aumento de la presin intraocular e
intragstrica. En paciente con quemaduras o traumas puede inducir a arritmias y a paro cardiaco.
Los efectos de la succinilcolina no pueden revertirse. Este compuesto es metabolizado por la
pseudocolinesterasa. Es el nico agente IV desencadenante de hipertermia maligna.
Agentes no despolarizantes
Se unen de forma reversible a la parte post sinptica de la terminacin en la unin neuromuscular
e impide que la acetilcolina despolarice el musculo. Bloqueo neuromuscular ocurre sin
fasciculaciones. Los agentes para revertir el bloqueo neuromuscular: neostigmina, edrofonio o
piridostigmina. Hay de duracin prolongada: pancuronio, de duracin intermedia: vecuronio y
rocuronio, de duracin corta: mecuronio.
Agentes Inhalados
Estos proveen de las tres caractersticas de la anestesia general: inconsciencia, analgesia y
relajacin muscular. Se recomienda usar combinado con anestsicos intravenosos para evitar
efectos colaterales. Todos inducen una disminucin de la disminucin en la presin arterial
dependiente de la dosis, excepto el oxido nitroso. Todos los agentes inhalados potentes, as como
el agente despolarizante succinilcolina son desencadenantes de la hipertermia maligna.
Ventajas y desventajas del uso de agentes inhalados usuales:

Agente
Ventajas
Desventajas
Oxido
nitroso
Analgesia; depresin cardiaca y respiratoria

mnima.
Estimulacin simptica; expansin del

espacio areo cerrado.
27
Compendio de Ciruga
Halotano
Enflurano
Isoflutano
Desflutano
Sevoflurano
Efectivo en concentraciones bajas; irritabilidad

mnima de las vas respiratorias; costo bajo.
Relajacin muscular; sin efectos en frecuencia o
ritmo cardiaco.
Relajacin muscular; sin efectos en la
frecuencia o ritmo cardiaco.
Induccin y emergencia rpidas
Induccin y emergencia rpida; olor agradable;
ideal para la induccin con mascarilla
Depresin cardiaca y arritmias; necrosis

heptica; eliminacin lenta.
Olor fuerte, convulsiones.
Olor fuerte
Tos, costo elevado
Costo elevado; se metaboliza en hgado.
Manejo de la anestesia
Valoracin y preparacin preoperatorias:
Existen normas aceptadas por el asa (Sociedad Americana de Anestesiologa), para valorar a los
pacientes antes de una operacin. Es importante detallar todo tipo de antecedente, pruebas
fsicas, laboratorio y especificas.
El interrogatorio medico que se realiza en la visita preoperatoria debe incluir:
Exposicin y experiencias previas del paciente a la anestesia
Antecedentes familiares
Antecedentes de atopia (a medicamentos, alimentos, ambientales)
Es importante detallar los hallazgos del examen fsico, principalmente el sistema nervioso central,
cardiovascular, pulmones y va respiratorio superior. Es importante tambin, detallar el uso de
medicamentos.
Exploracin fsica preoperatorio: Muestra las reas especificas que deben investigarse.
Sistema Nervioso
Conciencia, funcin
neurocognoscitiva,
sensorial
perifrica.
Sistema Cardiovascular
Presin sangunea, de pie y
sentado, bilateral; pulsos
perifricos; auscultacin
cardiaca; frecuencia cardiaca;
soples, ritmo.
Sistema Respiratorio
Auscultacin pulmonar:
sibilancias, estertores.
Va Respiratoria bucal
Motilidad de la columna
cervical; visualizacin
vula; dientes artificiales;
distancia tiromentoniano
Valoracin del riesgo:

Incluye dos preguntas principales:
1. El paciente esta en condiciones medicas para la operacin?
2. Los beneficios esperados de la operacin son mayores que los riesgos quirrgicos y
anestsicos relacionados con el procedimiento?
La principal crtica de la escala del ASA se debe a la exclusin de la edad y la dificultad de la
intubacin, aun asi, conserva su utilidad y debe aplicarse a todos los pacientes preoperatorios.
Sistema de clasificacin del estado fsico segn el ASA
P1
Paciente sano normal
P2
Paciente con enfermedad sistmica leve
P3
Paciente con enfermedad sistmica grave
P4
Paciente con enfermedad sistmica grave con amenaza constante a su
vida
P5
Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operacin
P6
Paciente con muerte cerebral cuyos rganos se retira para donacin.
28
Mortalidad (%)
0.1
0.2
1.8
7.8
9.4
Compendio de Ciruga
Valoracin de la va respiratoria
Estudia a los pacientes a quienes es difcil la intubacin endotraqueal convencional. Es crucial
reconocer estos pacientes antes de administrar medicamentos que inducen apnea.
Clasificacin de Mallampati
Este sirve para ver la facilidad de la intubacin del paciente, segn la visualizacin de la
faringe. Esta clasificacin se basa en las estructuras que se observan con mxima abertura
de la boca y la protrusin de la lengua con el paciente sentado.
Otros factores predictivos de la intubacin difcil incluyen: obesidad, inmovilidad del
cuello, distancia menor de 4 cm entre los incisivos en un adulto, sobremordida importante
o incapacidad para trasladar los incisivos inferiores frente a los superiores. La distancia
tiro-mentoniana (distancia entre el cartlago tiroides y el mentn) debe de ser mayor de
6.5 a 7 centmetros.
Clasificacin de Mallampati
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
Paladar blanco, fauces,

vula, pilares.
Paladar blando, fauces,

parte de la vula.
Paladar blando, base de

la vula.
Solo paladar duro
Consideracin de pacientes con trastornos concomitantes

Es importante distinguir la fisiopatologia de las enfermedades concomitantes, sin importar la
razon, a fin de brindar una mejor atencion perioperatoria. Es importante conocer por lo menos las
siguientes patologias:
Cardiopata isqumica: Es probable que los pacientes con disfuncin del ventrculo izquierdo no
toleran la depresin miocardio contina con anestsicos voltiles. La adicin de opioides de accin
corta, como el fentanilo, es benfica por lo que es frecuente que se utilicen dosis altas de opioides
como anestsicos principales.
Enfermedad pulmonar: Pueden someterse a anestesia en forma segura. A menudo se utilizan
anestsicos inhalados por sus propiedades broncodilatadoras.
Enfermedad renal: El dao tubular isqumico (necrosis tubular aguda) es la causa mas probable
de insuficiencia renal en el periodo perioperatorio. Todos los agentes y tcnicas anestsicas se
acompaan de disminucin del flujo sanguneo renal, el ndice de filtracin glomerular y el gasto
urinario.
Enfermedad hepatobiliar: La anestesia regional puede ser mas til en pacientes con enfermedad
heptica avanzada siempre que su estados de coagulabilidad sea aceptable. Cuando se elige la
anestesia general se recomienda la administracin moderada de anestsicos voltiles, con o sin
oxido nitroso o fentanilo. La obstruccin biliar completa podra interferir con la eliminacin de
29
Compendio de Ciruga
algunos relajantes musculares que dependen del metabolismo heptico como el vecuronio y el
pancuronio.
Enfermedad metablica y endocrina: Diabetes Mellitus: es posible que la anestesia regional
conlleva mayores riesgos en los pacientes diabticos con neuropata autonmica y la hipotensin
relacionada con la anestesia regional puede ser nociva para el diabtico. Hipotiroidismo: no se ha
demostrado el riesgo de morbilidad en pacientes que se sometes a una operacin. Obesidad: el
paciente obeso es problemtico y tareas como el establecimiento de un acceso IV, la aplicacin de
equipo de vigilancia, el cuidado de la va respiratoria y el transporte del paciente s dificultan mas.
Enfermedad del Sistema Nervioso Central: El anestesilogo debe poner atencin a factores como
la presin intracraneal, el flujo sanguneo cerebral y el ndice metablico cerebral del consumo de
oxigeno.
Cuidado Transoperatorio
Induccin de la anestesia general
Es el componente mas critico de la prctica de la anestesia, por que la mayora de las
complicaciones catastrficas, se dan en esta fase. Puede ocasionar vomito, aspiracin pulmonar de
contenido gstrico en un paciente con estomago lleno. El objetivo de la induccin de secuencia
rpida, es establecer la proteccin segura de la va respiratoria con una cnula endotraqueal con
manguito al tiempo que previenen el vomito y la aspiracin. La realizacin de esta tcnica, inicia
con la valoracin respiratoria, luego con la oxigenacin. Luego se administra el agente IV (ej.
Propofol), y luego se evita que halla reflujo del contenido gstrico a la va area. La induccin
inhalada pasa por tres etapas: (1) despierto, (2) excitacin (3) nivel quirrgico de anestesia. Este
tipo de induccin es preferible que se haga en nios y no en adultos.
Tcnicas de induccin: ventajas y desventajas
30
Compendio de Ciruga
Cuidado de la va respiratoria
La va respiratoria puede atenderse de varias maneras despus de la induccin anestsica, entre
ellas la mascarilla y la cnula con mascarilla larngea (CML) o ms formas definitivas mediante
intubacin endotraqueal con una cnula con manguito. Las cnulas nasales y orales pueden
ayudar a establecer una va respiratoria permeable en un paciente que se ventila con mascarilla
porque crean un paso para el aire detrs de la lengua.
Tratamiento con lquidos
La clasificacin bsica de los lquidos intravenosos se basa en si son coloides o cristaloides. Los
cristaloides comprenden soluciones electrolticas, con o sin un precursor de bicarbonato, como
acetato o lactato. Los coloides contienen un azcar complejo o protena suspendida en una
solucin electroltica. Se cuenta con muchos tipos de coloides, los ms usados son el almidn,
gelatinas y albuminas
Transfusin de eritrocitos
Una transfusin de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguneos de un sujeto
(donante) a otro (receptor). Una transfusin de sangre puede salvar la vida del paciente, de ah la
necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangre
segura y garantizar que se utilice como corresponde. Los donantes de sangre y los receptores
deben tener grupos compatibles. El grupo O- es compatible con todos, por lo que quien tiene
dicho grupo se dice que es un donante universal. Por otro lado, una persona cuyo grupo sea AB+
podr recibir sangre de cualquier grupo, y se dice que es un receptor universal. Es importante
diagnosticar la hemodilucin y si hay un hematocrito critico.
Recuperacin de la anestesia:
Reversin del bloqueo neuromuscular: los agentes de reversin elevan la concentracin del
neurotransmisor acetilcolina a un nivel mayor que el bloqueador neuromuscular. Esto se logra con
el uso de agentes anticolinesterasa, que reducen la degradacin de la acetilcolina. Los agentes
que mas se utilizan son: Neostigmina, piridostigmina y edrofonio. Los efectos colaterales de estos
tres agentes son bradicardia, contraccin de musculo liso bronquial e intestinal, y secrecin
excesiva de las glndulas salivales y bronquiales. Todo esto por la accin de los receptores
muscarinicos, que se bloquean con el efecto de antimuscarinicos como la atropina.
Unidad de cuidados posanestsicos:
Es importante que todo paciente postquirrgico, despierte de la anestesia en una sala de
recuperacin porque cerca de 10% de todos los accidentes anestsicos ocurren en el periodo de
recuperacin. Hay que recordar cuales pueden ser los efectos colaterales que puede surgir en el
postoperatorio, como por ejemplo la depresin respiratoria cuando se administran opiceos. Las
nauseas, vmitos, alteracin respiratoria, hipotensin que requiere soporte farmacolgico, son las
complicaciones mas frecuentes en pacientes que estn en la sala de recuperacin.
Nauseas y vmitos posoperatorios: estos ocurren entre el 20 a 30% de los casos quirrgicos y
prolongan la estancia de los pacientes en la sala de recuperacin. Es posible que presenten
aspiracin de vomito, hemorragias gstricas y hematomas en la herida con el arqueo o los vomitos
prolongados o vigorosos. No se recomienda dar antiemticos, ya que no se han demostrado sus
efectos.
31
Compendio de Ciruga
Manejo del dolor: usualmente se una escala para la intensidad del dolor y una medida de alivio
(cuadro inferior).
Escala de intensidad del
dolor
0
Sin dolor
1
Dolor leve
2
Dolor moderado
3
Dolor intenso
Escala de alivio del dolor

0
1
2
3
4
Sin alivio
Poco alivio
Cierto alivio
Mucho alivio
Alivio completo
Hipertermia maligna
Es un trastorno que pone el peligro la vida del paciente, con una incidencia de 1:12,000 en nios y
1:40,000 en adultos. Una predisposicin gentica y uno o mas agentes desencadenantes son
necesarios para desencadena HM. Los agentes desencadenantes incluyen todos los anestsicos
voltiles (p. ej., halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, y desflurano) y la succinilcolina. Estos
aumentan las concentraciones mioplsmicas de calcio en pacientes susceptibles, lo que hacer que
tengan contracciones musculares persistentes. La crisis clsica de HM se asocia a un estado
hipermetablico, taquicardia, aumento del CO2 al final del volumen de la ventilacin pulmonar en
presencia de una ventilacin por minuto constante. A continuacin aparece acidosis respiratoria y
metablica, rigidez muscular, rabdomiolisis, arritmias, hiperpotasemia y paro cardiaco sbito. Su
tratamiento es con Dantroleno Sodio, 2,5mg/kg, y se tratan los sntomas asociados como por
ejemplo, la acidosis se trata con bicarbonato de sodio.
Clase 3
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistentes en prdidas de
sustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan un
desequilibrio bioqumico. Lesin de los tejidos del cuerpo por calor, electricidad, sustancias
qumicas o gases.
Epidemiologa
Millones de personas se queman al ao.

En EU cada ao 2 millones de personas sufren quemaduras lo bastante grave para solicitar
atencin mdica.
Cerca de 700 mil requieren hospitalizacin, y casi 5 mil mueren.
Ms del 90% de las quemaduras se deben a falta de cuidados e ignorancia.
97% de los pacientes admitidos en centros de quemaduras sobrevive y 80% de ellos
retorna a su condicin fsica y social previa a la quemadura antes de un ao.
90 % se pueden prevenir.
Es una de las reas donde ms se ha avanzado en los ltimos 30 aos.
Con frecuencia afectan a nios <8 aos y adultos jvenes por incendios y llamas.
La causa ms frecuente de quemaduras en trabajadores son qumicas.
El objetivo del cirujano es: obtener una piel durable, bien cicatrizada, con funcin normal y
aspecto casi normal (12 a 24 meses).
32
Compendio de Ciruga
Respuesta Fisiolgica a una Lesin por Quemadura

Los pacientes quemados comnmente manifiestan un proceso inflamatorio que afecta todo el
organismo que se denomina el Sndrome de respuesta sistmica inflamatoria (SRSI). La causa ms
comn de SRSI es la septicemia por quemadura. Las alteraciones patolgicas de los sistemas
metablicos se manifiestan como:
1. Hipermetabolismo
2. Respuesta inmunolgica
3. Alteraciones hemodinmicas
Choque por quemadura
Se caracteriza por la combinacin de alteraciones locales, tisulares y hemodinmica. Es un
complejo proceso de disfuncin circulatoria y microcirculatoria difcil de corregir mediante
reanimacin con lquidos. El shock puede dar lugar a la liberacin de mediadores locales y
sistmicos que incrementan la permeabilidad vascular o la presin hisdrosttica microvascular.
Los mediadores que intervienen (todos estos contribuyen a la formacin de edema) son:
1 Histamina es el primero que se libera aumenta la permeabilidad capilar y la presin
hidrosttica en las vnulas.
2 Serotonina, aumenta el resto:
3 Eicosanoides (PGs y Lecotrienos)
4 Cascada del complemento
5 Aminas vasoactivas
6 Bradicininas
7 PAF
8 Presin hidrosttica microvascular.
Hipermetabolismo
El requerimiento de energa diario o consumo de energa en reposo despus de una quemadura
(GER) aumenta en un 100%. No se sabe la causa exacta pero se cree que la prdida de calor por la
herida eleva el flujo sanguneo.
Fase temprana:
Anuria
Duracin das o semanas
Fase tarda:
El incremento de la estimulacin adrenrgica beta son los factores primarios.
El metabolismo de la glucosa se incrementa en todos los enfermos graves por:
La gluconeognesis y la glucogenlisis se aumentan, lo que lleva a:
Hiperinsulinemia (Las concentraciones de insulina en plasma suelen estar elevadas) esto
es porque hay una resistencia a la insulina por parte del hgado.
Liplisis aumentada lo que produce esteatosis heptica (Hay acumulacin de grasa en el
hgado), porque los cidos grasos no se van a oxidar, sino que esterificar.
La protelisis aumentada, aunque tengan dieta normal, y lo van a secretar en urea en la
orina.
Aumenta la salida urinaria.
Disminucin del nitrgeno.
Aumento de la temperatura
Prdida de agua evaporada = 4000ml/m2.
33
Compendio de Ciruga
Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagn.

Pacientes con lesiones trmicas se recomienda ingerir protenas en cantidad >1gr/kg/da,
pacientes con lesin trmica y funcin renal normal la ingestin de protenas aconsejablre
es de 2gr/kg/ da.
La glutamina, que es un amino cido, est siendo investigado y ayuda a mejorar la
cicatrizacin de las quemaduras.
Respuesta Neuroendocrina
Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos de la respuesta
hipermetablica.
En pacientes con quemaduras no se eleva la concentracin de hormonas tiroideas en
suero. Los valores de hormona del crecimiento y tiroideas se reducen.
As mismo, se suprime la secrecin diurna normal de glucocorticoides.
Respuesta inmunolgica a la lesin por quemaduras
A. Cascada de citocinas
Despus de la lesin se induce con rapidez algunas citocinas:
1. TNF: el TNF se detecta desde el principio del shock por quemadura, su
concentracin mxima tiene significado pronstico debido a que sus efectos
fisiolgicos son casi indistinguibles a los de las endotoxinas.
2. IL-2: es una citocina clave en la mediacin de la respuesta inmunolgica celular y en
pacientes con quemaduras extensas la produccin est disminuida
significativamente.
3. IL-6: se encuentra en mayor concentracin en sangre despus de lesiones trmicas,
su funcin ms importante consiste en inducir la sntesis de protenas en el hgado
durante la respuesta de fase aguda.
B. Cascada de cido araquidnico
El principal producto de la cascada del cido araquidnico despus de lesiones trmicas es la PGE2
producida por macrfagos y mediada por endotoxinas. Este ejerce su efecto inmunosupresor
mediante inhibicin de la produccin de linfocitos, IL-2, la activacin de clulas T y regulando la
baja de IL-6.
C. Eje neuroendocrino.
Inmunidad mediada por clulas
Despus de una quemadura hay deficiencia de la inmunidad mediada por clulas, retardo del
rechazo de aloingerto.
Los macrfagos producen sustancias que suprimen la respuesta mitgena en linfocitos
normales. Hay disminucin del nmero de macrfagos.
Clulas B
Neutrfilos: en pacientes quemados aumenta la actividad oxidativa basal de los
granulocitos de neutrfilos, disminucin de la capacidad citosida intracelular de los
neutrfilos.
Inmunidad humoral
Luego de lesiones trmicas disminuyen en forma notable la concentracin de IgG, estas
concentraciones retornan a lo normal 10-14 das despus de la quemadura. Concentraciones bajas
de IgG son de mal pronstico. Las concentraciones de IgM e IgA permanecen sin alterarse.
34
Compendio de Ciruga
Etiologa
Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel.

Cuando se aplica calor, la profundidad de la lesin es proporcional a la temperatura
aplicada, duracin del contacto y grosor de la piel.
Agentes Fsicos
Agentes Qumicos
Agentes Biolgicos
Sol y Rayos UV artificiales.

Flash, Calor irradiado
Lquidos Calientes (escaldaduras)
cidos
lcalis
Medicamentos (urticantes y
queratinolticos)
Otras sustancias (cemento)
Resinas Vegetales
Sustancia irritante de origen
animal
Fro por descompresin brusca de

gases a presin
Fro por clima
Cuerpos Slidos (incandescentes)
Fuego Directo (flama , llama)
Radiaciones inicas (radioterapia,
bomba nuclear)
Electricidad (alto voltaje, bajo
voltaje, Directa (CD), alterna (CA)
De acuerdo a la etiologa las quemaduras se clasifican en:

1. Quemaduras por escaldaduras
2. Quemaduras por llamas
3. Quemaduras por flamazos o
chispazos
4. Quemaduras por inhalacin

5. Quemaduras por contacto
Quemadura por escaldadura

Suelen deberse a agua caliente y son la ms frecuente
de las quemaduras por accidentes. El agua a 60 grados
produce quemaduras de la dermis de espesor completo
en 3 seg, mientras que a 69 grados ocurre la misma
quemadura en 1 seg.
La quemadura por caf recin sacado de una
percoladora (82 grados) produce quemaduras
profundas.
Las reas expuestas de la piel tienden a quemarse con menos profundidad que las
cubiertas, esto es porque la ropa absorbe ms el calor y mantiene el lquido en contacto
con la piel por tiempo ms prolongado.
Las quemaduras ocasionadas por aceite caliente o grasa (alcanzan los 200 grados) suelen
ser profundas que afectan el espesor completo de la dermis.
Las quemaduras por alquitrn (brea) y asfalto son un tipo especial de escaldadura. Esta se
conserva en el recipiente madre a temperaturas de 204-260 grados. Las quemaduras
ocasionadas siempre son de espesor completo. El asfalto debe retirarse aplicando bajo el
vendaje un ungento a base de petrleo, cada 4-6 horas.
35
Compendio de Ciruga
Quemadura por llamas

Es el segundo mecanismo en orden de frecuencia que
produce lesiones trmicas. Se ha disminuido por los
censores de humo en casas. Se da por incendios caseros
relacionados con el tabaco, uso inapropiado de lquidos
inflamables, Tapiceras que se queman por uso de estufas
y calentadores y accidentes de carro.
Quemadura por llamas.
Quemaduras por chispazos o flamazos

Son las terceras en orden de frecuencia. Se da por
explosiones de gas natural, destilados del petrleo,
alcoholes, propano, butano y otros combustibles. Son
epidrmicas o de grosor parcial y su profundidad y
tamao depende del tipo de combustible que explote. Las
vestimentos protege contra estas quemaduras salvo si
prende fuego. Suelen cicatrizar sin requerir injerto
extenso de piel, pero pueden cubrir una gran rea de la
piel y acompaarse de dao trmico significativo a las vas
respiratorias superiores.
Quemaduras por chispazos o flamazos.
Quemaduras por contacto
Se da por metales calientes, plstico, vidrio, carbones calientes. Aunque la exposicin suele ser
limitada, siempre son profundas. Asociadas a accidentes laborales y nios.
Quemaduras por inhalacin
30% de casi 45,000 vctimas de incendio hay envenenamiento por monxido de carbono, lesin
trmica e inhalacin de humo.
Lesin por inhalacin
son tres tipos (envenenamiento por CO, inhalacin de humo y lesin trmica por respirar aire
caliente).Se debe sospechar lesiones por inhalacin en cualquiera que haya sufrido quemaduras
por llamas y asumirlas en tanto que no se demuestre lo contrario. Practicar inspeccin cuidadosa
de boca y faringe. Ronquera y sibilancias son signos de posible edema grave en vas respiratorias o
envenenamiento por humo. La produccin abundante de moco y esputo carbunaceo son signos de
certeza, pero su ausencia no excluye lesin de la va respiratoria. Se produce aumento de
concentraciones de carboxihemoglobina. La relacin P/F disminuida, porcin entre PO2 arterial y
porcentaje de oxgeno inspirado (FIO2) en gases de sangre arterial es uno de los indicadores ms
temprano de inhalacin de humo. La Broncoscopa fibrptica ayuda a valorar el edema de las vas
respiratorias superiores.
El tratamiento, en presencia de edema nasofarngeo est indicado la intubacin nasotraqueal o
bucotraqueal. El tratamiento del estridor posterior a la extubacin incluye la administracin de
adrenalina racmica y una mezcla de helio ms oxgeno.se da oxgeno al 100% porque reduce la
vida media de la carboxihemoglobina (que es de 4 horas al aire libre).
36
Compendio de Ciruga
Envenenamien
to por
mnxido de
carbono
Lesin
por
Inhalaci Inhalacin
n de
humo
Lesin
trmic
a
Diagnstico
Interrogatorio.
Broncoscopia fibrptica.
Debe asumirse que cualquier persona con una quemadura por llamas en un espacio
cerrado tiene una lesin por inhalacin en tanto no se demuestre lo contrario.
La duracin de la exposicin se correlaciona con la gravedad de la lesin pulmonar.
Buscar ronquera, estridor, edema.
Auscultacin sibilancias o roncus.
Moco y esputo carbonoso expectorado son signos de una lesin por inhalacin.
Obtener concentracin de COHb.
Medir los gases en sangre arterial.
Lesiones y Quemaduras Elctricas
Son Peligrosas. Es quemadura de 100% Grado IV. Esto porque
los rganos internos se lesionan. La gravedad de la lesin
depende de: Amperaje, Va a travs del cuerpo de la vctima,
Duracin del Contacto.
Fuentes de Corriente (clasificacin): Bajo voltaje o Alto Voltaje.
El 95% de todas las quemaduras son de bajo voltaje.
Quemadura elctrica de la mano.
Una quemadura tiene 3 posibles componentes distintos:

a. La lesin se produce por el flujo de corriente.
b. La lesin por arco.
c. Lesin por flamas que se debe a la ignicin de las ropas.
Cuidados en el sitio del acontecimiento
Desconectar a la vctima de la fuente elctrica.
ABC
Evaluar y Monitorear a la vctima.
Afeccin multisistmica: Insuficiencia Renal, Sistema de Conduccin del corazn alterado, Mielitis
transversa, Dao a nervios perifricos, Cataratas
Atencin de la herida: Son 2 las situaciones que requieren de tratamiento quirrgico inmediato:
37
Compendio de Ciruga
Necrosis masiva del tejido profundo.

Sndrome de compartimiento.
Quemaduras Qumicas
2 Tipos: lcalis y bases.
Accidentes industriales, agresiones y limpiadores caseros fuertes.
Ocasionan dao progresivo hasta que se inactivan o se diluyen.
cidos: se curan de manera ms espontnea que los lcalis.
Bases: crean jabones.
Cuidado inicial
Quitar ropa relacionada.
Irrigar con gran cantidad de agua.
No usar agentes neutralizadores a excepcin de quemadura por cido fluorhdrico.
Atencin de la herida
Puede parecer superficial.
Coloracin parduzca ligera.
Esfacelarse.
Deben considerarse de espesor

parcial profundas o de espesor
total.
cido Fluorhdrico.
Gravedad de las quemaduras

La gravedad de la quemadura depende o es proporcional a:
Tamao o extensin y profundidad de la misma.
Edad del paciente.
Parte quemada del cuerpo.
Lesiones mdicas acompaantes.
nica forma de traumatismo realmente cuantificable.
Extensin de la quemadura
Se valora utilizando la regla de los 9:
Cada extremidad superior es igual al 9%
(4.5% anterior y 4.5% posterior) del rea
total de la superficie corporal (ATSC).
La mano del paciente equivale a 2.5%
(dorso con los dedos=1%, palma con
dedos=1%, superficie ventral 0.5%).
Tronco anterior (trax 9% y abdomen
9%) es un 18% y el tronco posterior en
otro 18%.
Cada extremidad inferior es igual a 18%
(9% anterior y 9% posterior).
Cabeza y cuello un 9%, perineo 1%.
Clasificacin de las Quemaduras: Segn American Burn Association:

38
Compendio de Ciruga
Quemaduras Menores: Son superficiales con menos del 15% de afectacin de la

superficie corporal total (ATSC).
Quemaduras Moderadas: Superficiales en 15-25% de la superficie corporal totales en
adultos y de 10% a 20% en nios; son de espesor completo o menos del 10% del ATSC
y quemaduras que no afecten ojos, orejas, cara, pies, perineo. Las quemaduras
moderadas deben atenderse en un hospital de la comunidad por un mdico
especializado.
Quemaduras Graves: Casi todas son de espesor completo, en lactantes, ancianos o en
pacientes con enfermedad acompaante.
Profundidad de la quemadura
Cuanto ms tiempo tarda la quemadura en cicatrizar, menor cantidad de dermis se conserva,
mayor es la respuesta inflamatoria. Las quemaduras que cicatrizan antes de 3 semanas no dejan
cicatriz hipertrfica o dao funcional. Las que toman ms de 3 semanas para cicatrizar producen
cicatrices hipertrficas. Casi siempre conducen a dao funcional. Para saber cul es la profundidad
de la quemadura es necesario conocer el espesor de la piel. Este vara con edad, sexo y rea del
cuerpo (0.5cm en la palma y planta del pie, menos de 1mm en prpados y genitales, hasta ms de
5mm en el dorso).
La profundidad de la quemadura depende de:
Fuente de calor que la produce.
Espesor de la piel.
Duracin del contacto.
Capacidad de disipar el calor (flujo sanguneo).
Clasificacin de las quemaduras de acuerdo a la profundidad
A. Quemaduras de I Grado (epidrmicas):
Slo incluye la epidermis.
No forman vesculas o ampollas, sino que presentan eritema debido a vasodilatacin
en la dermis.
Tiene dolor que junto con el eritema remite a los 3 das.
Fenmeno de exfoliacin al cuarto da, el epitelio lesionado se descama en un
fenmeno denominado pelado.
B. Quemaduras de II Grado (superficie de la dermis y dermis profunda):
Espesor Parcial Superficial
Incluye las capas superiores de la dermis.
Formacin de vesculas o ampollas con acumulacin de lquido en la interface entre la
dermis y la epidermis.
Herida color rosa, hmeda y dolorosa, cuando se retira la ampolla.
Las corrientes de aire que pasan sobre ella causan dolor.
Herida hipersensible y palidecen con la presin.
Rara vez causa cicatriz hipertrfica.
Generalmente no dejan deterioro funcional.
Cicatrizan en menos de tres semanas.
Espesor Parcial Profundo
Extensin a las capas reticulares de la dermis.
39
Compendio de Ciruga
Forman vesculas.
Superficie de la herida color moteado rosa y blanco, al raspar la herida.
Molestia ms que dolor.
El segundo da la herida es de color blanco y bastante seco.
Llenado capilar lento o ausente.
Poco sensible a pinchazos.
Cicatrizan de tres a nueve semanas pero siempre dejan cicatriz.
C. Quemaduras de III Grado (espesor completo):

Comprenden todas las capas de la dermis y slo cicatrizan con contraccin de la
herida, por epitelizacin del margen de la herida o por injerto.
Tienen aspecto blanco, rojo cereza o negro.
Pueden o no presentar vesculas profundas.
Son correosas, duras y deprimidas.
Son insensibles y no palidecen con la presin.
La diferencia de profundidad entre una quemadura drmica profunda y una de
espesor completo puede ser de menos de 1mm.
Forman una escara (dermis con estructura intacta pero muerta y desnaturalizada).
Grados
Afectacin
Epidermis
Grado 1
Grado 2
Superfic.
1/3 sup dermis.
Profunda
2/3 prof. Dermis
Piel y anejos
Grado 3
Aspecto
Eritema doloroso
Edema
Piel rosada dolorosa
Ampollas
Piel plida +/anestesiada.
Escara.
Escara seca
Trombosis venosa, a
travs de la piel.
40
Curacin
Curacin espontnea,
sin cicatriz
Curacin espontnea
con cicatriz.
Curacin lenta con
cicatriz.
Prdida de pelo.
Cicatriz +/- retraccin
articular, +/- necesidad
de injerto de piel
Compendio de Ciruga
D. Quemaduras de IV Grado (Tejido subcutneo, msculo y hueso):

Abarcan todas las capas de la piel, grasa subcutnea y estructuras ms profundas.
No hay ningn tipo de sensibilidad en la quemadura.
Las heridas tiene un aspecto carbonizado.
Algunos ejemplos son quemaduras elctricas, por contacto, algunas quemaduras por
inmersin y las que sufren los pacientes que estn inconscientes al momento del
accidente.
Valoracin de la profundidad de las quemaduras

Tcnicas para valorar la profundidad de la quemadura
1. Observacin clnica de la herida: es la tcnica estndar ms usada.
2. Biopsia: es la tcnica ms precisa para determinar la profundidad de la quemadura, estas
son costosas y dejan cicatrices permanentes, adems se necesita un patlogo
experimentado para diferenciar colgena y clulas vivas de las desnaturalizadas. Jackson
comunic que se requieren 7 das para lograr buenos resultados debido a que la
profundidad de la quemadura cambia en las primeras 48 horas.
3. USG
4. Colorantes vitales: no produce una demarcacin ntida satisfactoria. La aplicacin directa
en la herida de colorantes como el azul de metileno y puede ser capaz de tejido muerto de
tejido viviente.
5. Fluorometra con fluorescenna: se inyecta por va sistmica y llena los tejidos a travs de
vasos sanguneos permeables y bajo luz UV muestra fluorescencia. Esta tcnica fue
comunicada por primera vez en 1943 pero solo se utiliz hasta que se desarroll
instrumentacin ms precisa con fluorometro fibrptico de perfusin capaz de medir
magnitud de fluorescencia.
6. Fluorometra lser Doppler: se usa desde 1975 para vigilar la circulacin cutnea. Los
estudios en el centro de quemados mostraron correlacin excelente con quemaduras de
espesor completo (ausencia de flujo) y quemaduras superficiales (flujo normal o
aumentado).
7. Termografa: la disminucin del riego sanguneo a quemaduras drmicas profundas y de
espesor completo las hace ms fras al tacto, dato confirmado por termografa en 1974
por Heckett.
8. RNM: esta tcnica se relaciona con el contenido de agua en el tejido.
9. Luz reflejada.
41
Compendio de Ciruga
Cuidados Urgentes
Los cuidados en la sala de urgencia deben incluir:
A. Cuidados en el sitio de acontecimiento: La atencin inicial debe orientarse a las vas
respiratorias. Todo paciente expuesto a fuego con humo se le debe dar oxgeno al 100%.
B. Otras lesiones y transporte: una vez garantizada la va area se debe evaluar otras lesiones
y luego transportarlo al hospital ms cercano. Debe mantenerse en decbito dorsal y
conservar la temperatura corporal. Nada por boca e instalar una va IV e iniciar la
administracin de lquidos.
C. Aplicacin de fro: puede mejorar la sintomatologa, pero puede aumentar el edema. Las
quemaduras pequeas sobre todo por escaldadura se trata con aplicacin de agua fra.
Despus de varios minutos el enfriamiento no altera el proceso patolgico. Nunca debe
ser usado el hielo, ya que puede producir hipotermia sistmica.
D. Cuidados y atencin en la sala de urgencia: la primera regla para el mdico de urgencia es
olvidarse de la quemadura. Ya que primero debe hacer una valoracin sistmica. Seguir el
protocolo ABC.
E. Valoracin urgente de una lesin por inhalacin: el CO, es toxico y se une ms rpido a la
hemoglobina produciendo la carboxihemoglobina.
F. Reanimacin con lquidos: reponer lactato de Ringer. En quemaduras del 20% del ATSC las
citocinas inflamatorias se escapan a la circulacin y provocan una respuesta inflamatoria
sistmica. Se produce la salida de lquido y protenas del espacio IV al compartimento EV.
El gasto cardiaco disminuye como resultado del incremento de la resistencia perifrica,
hipovolemia secundaria a la salida de lquidos y de protenas IV. La disminucin del GC
puede deprimir las funciones del SNC (intranquilidad, letargo y luego coma).
Las quemaduras de 30% del ATSC con frecuencia producen IRA, si la reanimacin es inadecuada.
La reanimacin se inicia administrando 1000cc de lactato de Ringer en 1 hr en adultos y 20ml/kg
de peso en nios. Se coloca sonda Foley y se vigila la diuresis cada hora. Son preferibles las
extremidades superiores que las inferiores para instalar lneas IV aun y cuando estas estn
quemadas debido a la elevada incidencia de tromboflebitis.
Pacientes con quemaduras mayores de 65% del ATSC deben transferirse a cuidados intensivos
para vigilarlos, colocar catter de Swan Ganz para medir la presin pulmonar y GC.
G. Profilaxis para ttanos, porque es propenso a este microorganismo. Inmunizacin previa a
los 5 aos no requiere inmunizacin. La inmunizacin antes de 10 aos requiere refuerzo
con toxoide tetnico. Si se desconoce el estado de inmunizacin se requiere suero
hiperinmune.
H. Descompresin gstrica, porque producen ulceras, se descomprime mediante la
colocacin de sondas nasogstricas.
I. Control del dolor: administrar dosis pequeas de morfina IV 2-5mg administrando hasta
controlar el dolor adecuadamente.
J. Cuidado psicosocial
K. Cuidados de la herida: Escarotoma (torcica y en extremidades), arrancar la piel. Si no se
hace fasciotoma, que cuando es un edema muy grande hay signo de compartimento, se
abre la piel para disminuir la presin por ese edema y as pueda salir el lquido y evitar el
sndrome de compartimento y necrosis al paciente.
La escarotoma en trax: efecto de coraza es cuando se producen quemaduras circunferenciales
profundas alrededor del trax, esto puede comprometer la funcin ventilatoria, se requiere
presin para incrementar la ventilacin y elevar la PO2 arterial. En estos pacientes la escarotoma
se ejecuta en la lnea axilar anterior bilateral.
42
Compendio de Ciruga
La escarotoma en extremidades: en una extremidad con quemaduras circunferenciales debe

valorarse cada hora el color de la piel, sensibilidad, llenado capilar y pulsos perifricos, debido a
que puede haber compromiso vascular significativo. En pacientes quemados la presin umbral
para realizar escarotoma es de 30mmHg. No se requieren anestesia local porque las escaras de
tercer grado son insensibles, la incisin se hace a lo largo de la cara mediomedial y mediolateral.
La incisin debe atravesar el trayecto de la quemadura constrictiva de tercer grado y pasar a
travs de las articulaciones afectadas. Rara vez se requiere escarotoma en un dedo.
Rara vez se requiere escarotoma, fasciotoma en las primeras 6 horas despus de la quemadura,
despus de 72 horas se puede presentar sndrome compartamental en la quemadura.
La escara se retira quirrgicamente y se cierra la herida con tcnicas de injerto y procedimientos
para colocar de inmediato colgajos a la medida.
Excisin Tangencial: Consiste en extirpar capas de escara en un ngulo tangencial con la
superficie hasta llegar a tejido viable.
Excisin Fascial: Incluye la quemadura y la grasa subcutnea hasta el nivel de la fascia de
revestimiento. Espesor total profundas o de espesor total grandes.
Ventajas de Excisin e Injerto Temprano
Disminuye estancia hospitalaria
Disminuye nmero de desbridamientos
Menos complicaciones infecciosas
Cicatriz menos grave
Mortalidad por infeccin es menor
Mortalidad por otras complicaciones desciende
Criterios para referencia de pacientes a centros de quemaduras
1. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 10% del ATSC en pacientes menores de 10 aos
y mayores de 50 aos.
2. Quemaduras de 2do y 3er grado mayor de 20% del ATSC en cualquier edad.
3. Quemaduras de 3er grado mayor del 5% del ATSC en cualquier edad.
4. Quemaduras de 2do y 3er grado que afecte cara, manos, pies, genitales, perineo y
articulaciones mayores.
5. Quemaduras por electricidad o lesiones por rayos.
6. Quemaduras qumicas
7. Lesiones por inhalacin
8. Lesiones por quemaduras en pacientes con enfermedad mdica previa que pueda
complicar el tratamiento, prolongar el periodo de recuperacin.
9. Todo paciente quemado con traumatismo concomitante. Ejemplo: fracturas en el que la
quemadura represente el mayor riesgo de mortalidad o morbilidad. si el traumatismo
constituye el mayor riesgo debe ser tratado inicialmente en un centro de traumatismo
antes de ser transferido a un centro de quemados
10. Lesiones por quemaduras en nios admitidos en hospitales que carecen de personal
calificado.
Atencin de Lquidos
Las causas del choque en quemaduras es por la hipovolemia y celular

Hay cambios hemodinmicos (edema. Liquido se va exntravascular)
43
Compendio de Ciruga
Soluciones
Coloides
Cristaloides
RL
Solucin
hipertnica
Dextrn
Se tiene que restablecer y conservar el riego de tejidos y rganos

Es complicado por el edema.
La reanimacin de lquidos tiene como objetivo: asegurar el riego de rgano final por
restituir el liquido que se secuestr en las primeras (edema) 24-48 hr.
Hay muchas formas: con cristaloides, con coloides, Dextrn y solucin salina
hipertnica.
Formula de Evans
Formula de Brooke
Army Hospital
1 ml/kg/% quemado 0.5 ml/kg/% quemado
en 24h
1ml/kg/% quemado 1.5 ml/kg/% quemado
en 24 hrs.
Formula de
Parkland
4 ml/kg/% ATSC
Monfano,
Warden
Reanimacin con Cristaloides

Lactato de Ringer con Na+ 130 meq/L
Hay dos frmulas:
Brooke Army Hospital modificada: 2ml LR/Kg/ % ATSC en 24 horas.
Parkland: 4ml LR/Kg/ % ATSC durante las primeras 24 hr; la mitad de la cantidad se
administra en las primeras 8 hr y la mitad restante en las 16 hr siguientes.
Ejemplo:
Se trata de paciente masculino, 40 aos que hace unos minutos sufri quemadura por escaldadura
en toda la extensin de los miembros inferiores. Se ingresa con signos vitales de: P/A: 90/70
mmHg, FC: 120 lpm, pulso: 120 pm, T: 37 C, FR: 16 rpm y peso: 160 lbs. Calcular reanimacin con
lquidos:
Frmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC

4ml x 72.72 kg x 36%
=10,472.72 ml
Primeras 8 hrs: 5,236 ml
5,236 ml 8 hrs = 655 ml por hora
655
60 min. = 11 ml por minuto
En 218 gotas por min.
16 hrs restantes: 5,236ml
Ejemplo:
Se trata de paciente femenino, 30 aos que hace 3 horas sufri quemadura por escaldadura en
toda la extensin de los miembros superiores y trax anterior. Se ingresa con signos vitales de:
P/A: 90/70 mmHg, FC: 135 lpm, pulso: 135 pm, T: 37.5 C, FR: 20 rpm y peso: 145 lbs. Calcular
reanimacin con lquidos.
Frmula de Parkland: 4 ml/kg/% ATSC

4ml x 65.91 kg x 27%
=7,118.3 ml
Primeras 5 hrs: 3,559ml
44
Compendio de Ciruga
3,559 ml 5 hrs = 712 ml por hora

712 ml 60 min. = 12 ml por minuto
En 237 gotas por min.
16 hrs restantes: 3559ml
20 gotas= 1cc
A chorro indica >100 gotas
Si el paciente quemado ha transcurrido ms de 6 horas, lo ideal es no reponer todos los lquidos al
momento en dos horas porque puede crear un edema agudo de pulmn, lo que se hace es ver la
hidratacin del paciente a travs la diuresis (la diuresis normal es 0.5-1ml/kg/hr). De inicio se
administra la solucin a chorro y estarlo adecuando de acuerdo a la diuresis.
En nios de menos de 20 kg tienen reserva fisiolgica de glucosa y requieren aadir lquidos de
sostn a base de glucosa a los volmenes, si no presentar hipoglicemia profunda secundaria a
reservas mnimas de glucgeno.
Eleccin de lquidos
La mayora de los pacientes pueden reanimarse con solucin cristaloide. La SSN debe evitarse
porque los volmenes necesarios para la reanimacin siempre conducen a acidosis metablica
hiperclormica. Se debe conservar una diuresis de 30ml/h en adultos y en nios de 1-1.5ml/kg/hr.
Pacientes quemados por inhalacin, quemaduras masivas y en nios pequeos se usan
combinados (coloides con cristaliodes). La reanimacin tiene xito cuando no se acumula ms
edema (18-24 hrs).
Restitucin de Lquidos Despus de la Reanimacin
Dependen del tipo de la reanimacin inicial

Solucin salina hipertnica agua libre
Si no se empleo coloide complementos protenicos
Diuresis no es gua confiable de hidratacin suficiente en casos de: IRA, alteracin del ADH
(SIADH), obstruccin de vas urinarias (vejiga-globo vesical).
Concentracin srica de sodio como gua de deshidratacin.
Peso corporal
Excrecin funcional de sodio
Concentracin sricas y urinarias de nitrgeno
Valores sricos y urinarios de glucosa
Electrolitos
Apoyo Nutricional
Requerimientos Calricos
El consumo total de energa puede elevarse de 15-100% de las necesidades basales, excediendo
las de otras lesiones y es directamente proporcional a la extensin de la quemadura. Existen
derivaciones matemticas para calcular necesidades calricas de reas en quemaduras. La formula
mas empleada es la modificacin de la ecuacin de Harris-Benedict, estima la tasa metablica
basal, fue elaborada por Long.
45
Compendio de Ciruga
Ecuacin Harris-Benedict Modificada por Long

Hombres: TMB = (66.67+/-13.75 peso corporal +/- 5.0 estatura = 6.76 edad) x (factor de
actividad) x (factor de lesin)
Mujeres: TMB = (655.10 +/- 9.56 peso corporal + 1.85 estatura = 4.68 edad) x (factor de
actividad) x (factor de lesin)
Factor de actividad
Confinado a la cama: 1.2, Fuera de la cama: 1.3
Factor de lesin
Operacin menor: 1.20
Traumatismo al esqueleto: 1.35
Sepsis mayor: 1. 60
Quemadura trmica grave: 2.10
Carbohidratos
- Glucosa 7g/kg/da
Protenas
- Glutamina y arginina 2g/kg/da
Grasa
- cido linoleico
Vitaminas y minerales
- Liposolubles: A, D, E y K
- Hidrosolubles: B y C
- Potasio, magnesio, zinc
Vas de Administracin
A. Nutricin enteral: compuesta por protenas, baja en grasa y cidos graso de omega 3
(arginina, cistena, histidina, Vit A, sulfato de zinc y cido ascrbico).
B. Nutricin parenteral: solo cuando hay fracaso de la anterior porque aumenta la
mortalidad.
Complicaciones de Lesiones Trmicas

La lesin trmica causa inmunosupresin profunda que es proporcional al ATSC de la herida por
quemadura.
Infeccin
Es la principal causa de morbi-mortalidad en una quemadura.
Factores de riesgo que contribuyen a infeccin se correlaciona con la gravedad de la quemadura.
Los nios son ms susceptibles.
Quemaduras que afectan ms de 20% ATSC
Diabetes premrbida.
Extensin de la lesin (ASTC).
Lesin por inhalacin se correlaciona con infeccin (Neumona).
Quemaduras < 20% ASTC = rara infeccin que los lleve a la muerte.
La Sepsis solamente se desarrolla cuando el equilibrio entre los factores del husped y los
microorganismos patgenos se altera de modo desfavorable, quiere decir que se produce por la
46
Compendio de Ciruga
invasin de microorganismos a los vasos sanguneos. Los Antibiticos sistmicos profilcticos no

forman parte del cuidado debido a que conducen a que la resistencia bacteriana se incremente.
Manifestaciones clnicas
Hipermetabolismo poslesin por
las catecolaminas.
Temperatura
alterada
(ambiente) o hipotermia.
Hipertermia nios: mal indicador
de infeccin.
Hiperglucemia
Disminucin o aumento de la PA
Disminucin Diuresis.
Taquicardia
Aumento de la ventilacin
Laboratorial:
Leucocitosis
Trombocitopenia
Hiperglicemia
Oliguria
Todo esto puede llevar a sepsis que se diagnostica con cultivo y procalcitonina que es muy
sensible, como indicador importante en pacientes quemados. Biopsia y Cultivo de Tejdos: 10 x
10(5) microorganismos por gramo de tejdo. El hemocultivo es poco til y se prefiere cultivo de
orina o de vas respiratorias. Todas las heridas por quemadura estn colonizadas alrededor de las
72 h despus de la lesin con colonia de la floras del paciente o microorganismos endmicos del
hospital. Agentes causales: Pseudomonas, Phycomycetes, estreptococ
y Aspergillus. La
caracterstica patolgica de la sepsis es la invasin de tejido viable por el microorganismo el cual
se disemina al torrente sanguneo y produce lesiones metastsicas.
La infeccin de una herida puede ser:
1. Focal
2. Multifocal
3. Generalizada
Patologas asociadas a infeccin:

1. Neumona: la lesin por inhalacin incrementa el riesgo de neumona, aunque puede
relacionarse ms con la intubacin endotraqueal. Sospecha de neumona: Antibiticos de
amplio espectro para la flora bacteriana endmica.
2. Tromboflebitis supurativa: ocurre en un 5% de pacientes con quemaduras mayores, se
relaciona con el uso del catter IV. Esta complicacin se puede evitar colocando los
catteres en venas de gran flujo como las femorales o retirndolas cada 48-72 horas.
3. Endocarditis bacteriana: casi todas ocurren en el lado derecho del corazn y ms del 85%
ocurre en pacientes que han tenido catter venoso central.
4. Infecciones urinarias: debido a que la mayora de los pacientes con quemaduras de 20%
del ATSC requieren sonda urinaria permanente.
5. Condritis de la oreja: es una complicacin rara.
Tratamiento de la infeccin con uso de antimicrobianos tpicos
a. Nitrato de plata: se aplica poco despus de la lesin antes de que proliferen bacterias en
la herida. Su desventaja es el desequilibrio hidroelctrico. No causa dolor, no origina
reaccin de hipersensibilidad. Tiene gran eficacia contra levaduras.
b. Acetato de mafenida: penetra en la escara y es el nico frmaco capaz de suprimir una
proliferacin bacteriana densa debajo de la superficie de la escara. Su desventaja es la
inhibicin de la anhidrasa carbnica que interfiere con los mecanismos renales de
amortiguacin. Produce dolor y reacciones de hipersensibilidad en 7%.
47
Compendio de Ciruga
c. Sulfadiazina argntica: (antimictico y antimicrobiano)es el ms usado en centros de

quemados. No causa dolor, produce neutropenia, trombocitopenia.
Quemaduras en reas crticas
a. Cara: quemaduras superficiales deben permanecer expuestas se lava la cara dos veces al
da con agua y jabn y se aplica ungento (bacitracina) a las heridas abiertas para evitar
resequedad.
b. Orejas: quemaduras superficiales deben tratarse con ungento blando; las profundas se
tratan con antibiticos tpicos, la presin excesiva puede causar condritis.
c. Ojos: quemaduras en cornea debe cubrirse con fluorescencia para confirmar el
diagnstico, irrigaciones vigorosas, ungentos antibiticos.
d. Manos: quemaduras superficiales se debe mantener las manos en alto 24-48 horas para
reducir al mnimo la inflamacin.
e. Pies: son dolorosas, se debe hacer ejercicio de movimiento y caminado, se debe mantener
elevados para evitar edema.
f. Perineo: requieren hospitalizacin de 24 a 48 horas, se utiliza ungento blando en
quemaduras superficiales.
Control del Dolor

Efectos Fisiolgicos del Dolor:
Incremento de FC, PA y Respiracin.
Disminucin de la saturacin O2, Sudoracin palmar, rubor facial, dilatacin pupilar.
La elimininacin total del dolor resulta imposible. Los no farmacolgicos estn los alivios verbales,
fsicos o ambos. Los principales medios de control farmacolgico son:
Analgsicos (opioides, AINES)-morfina.
Anestsicos como la xetamina, xido nitroso y fentanilo se usan para cambios de vendajes
dolorosos.
Psicotrpicos o hipnticos
Problemas Crnicos
a. Formacin de Cicatrz Hipertrfica: Muy Frecuente. Suele desarrollarse en lesiones de
espesor parcial profundas y espesor total que se dejan cicatrizar por primera intencin.
Depende en parte del tiempo de la lesin hasta la excisin, sitio de la herida o etnia.
Cicatrizacin hipertrfica vs queloide (se pasa de los bordes anatmicos). Tratamiento
(compresin, corticoesteroides).
b. lcera de Marjolin: La ulceracin crnica de cicatrices predispone a degeneracin
maligna. Es muy frecuente en mujeres varicosas y obesas. stas evolucionan a carcinomas
de tipo:
Carcinoma de clulas escamosas
Carcinoma de clulas basales
histiocitoma fibroso maligno, sarcoma y melanoma.
Pueden dar metstasis a ganglios.
c. lceras de Cushing: lceras que se desarrollan debido a trastornos o cirugas
intracraneales.
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Compendio de Ciruga
d. lceras de Curling: lesiones gastroduodenales que se desarrollan durante o despus de

episodios de choque, sepsis, ciruga, traumatismos y quemaduras. Se previenen con un
bloqueador de la bomba de protones.
e. Osificacin Heterotpica: es rara. Tejido blando osificado. Adyacente a una articulacin.
Ocurre de 1 a 3 meses despus de la lesin. Incremento del dolor y disminucin de la
movilidad de las articulaciones afectadas. Tratamiento es controversial, desbridar o
esperar a que haya reabsorcin del tejido calcificado.
Clase 4
Shock Hipovolmico en Ciruga

El defecto patolgico del choque es el transporte inadecuado de oxigeno a los tejidos, asi lo vamos
a conocer. Algunos de los personajes que van a sobresalir son: Claude Bernard estableci que
existen fuerzas en el medio interior y en el exterior. Seguidamente vino Walter Cannon que dio el
termino homeostasis, la cual es esencial para preservar lo que es la vida, tambin estableci que
para que hay una lesin toxica de los tejidos que conlleva a un aumento de permeabilidad capilar.
Luego Blalock estableci que hay una disminucin del gasto cardiaco por una falta de volumen
sanguneo.
Ahora bien dentro de su fisiopatologa cual es la palabra clave de este mecanismo?... la palabra
clave es el Desequilibrio entre el aporte y la demanda de nutrientes a los tejidos. Cual es la
importancia de este?... su importancia radica en que es el principal choque que se presenta en la
clnica. Entonces va a ver unos mecanismos de respuesta protectora que el objetivo ser proteger
a dos rganos; el cerebro y el corazn.
Se regula de la siguiente manera:
1. Sistema Nervioso Autnomo: acta a nivel cardiaco y a nivel del tono vascular; aumenta la
frecuencia cardiaca y provoca vasoconstriccin respectivamente.
2. El Equilibrio de la Sal: mantiene la sal corporal y el volumen intravascular.
3. Los Cambios en la Micro circulacin: provocan las respuestas finales en el choque.
Reacciones:
1. Neuroendocrina: hay estmulos como la perdida de volumen sanguneo, dolor,
hipoglucemia, que se integran por medio de vas como la Espinotalmica, los baro
receptores que responden a perdidas de volumen ya sean grandes o pequeas, la otra va
son los quimioreceptores que responden a los cambios de dixido de carbono y la
concentracin de iones hidrogeniones. Luego estas vas provocan estos efectos que se
llevan a cabo como una reaccin cardiovascular y por las catecolaminas, como la
adrenalina que se libera en la medula suprarrenal y la noradrenalina se libera en las
uniones presinpticas.
2. Hormonal: aqu tenemos las hormonas antagonistas de la insulina, como el cortisol, que
junto con el glucagn tienen un efecto catablico que aumenta los niveles de glucosa y la
resistencia de la insulina por los tejidos. La Angiotensina II tiene un efecto vasoconstrictor
y hace que se libere la Aldosterona que esta lo que provoca es una retencin de agua por
los riones, tambin esta misma hormona lidera la ADH esta lo que hace es retener
lquidos.
49
Compendio de Ciruga
3. Homeostasis Circulatoria: dirigida a la precarga, contraccin ventricular y la poscarga.

4. Micro circulacin: hay una disminucin de la presin hidrosttica capilar por lo tanto hay
una mayor tumefaccin celular, en el defecto celular la clula capta mayor cantidad de
potasio y se pierde sodio. La falta de reflujo se debe a la adherencia y al sedimento de los
neutrfilos y esto conlleva a un mayor riesgo de muerte.
Pilares del Tratamiento:
Corregir la hemorragia
Aplicar globulos rojos y cristaloides al paciente
No suministrar muchas soluciones
No suministrar en pocas cantidades
Efectos celulares del Shock
Estas se dan por la hipoxia y por la disminucin del riego sanguneo, por lo tanto se afecta la
fosforilacion oxidativa y retarda la produccin de ATP y esto nos lleva a un estado de Disoxia
donde no es posible sostener la respiracin mitocondrial, esto lleva un cambio a la glucolisis
anaerobia pos lo tanto se da una acidosis metablica que al inicio ser intracelular, altera las
enzimas celulares, daa los sistemas de sealamiento que hay entre las clulas, hay cambios en el
metabolismo del calcio y al final lleva a la muerte celular. Este dao celular conduce a una necrosis
y apoptosis en clulas de la mucosa intestinal y los linfocitos, por lo tanto induce a la traslocacin
de bacterias en el intestino e induce supresin inmunitaria en el paciente. Tambin hay una
afectacin en otros procesos celulares como en la sntesis de enzimas y de protenas.
Luego de la acidosis intracelular se produce una sistmica que lleva una desviacin hacia la
derecha de la curva de saturacin de oxihemoglobina por lo tanto se pierde la capacidad de
asociarse con los eritrocitos.
Efectos de las catecolaminas: producen Glucogenlisis y Gluconeognesis heptica, y hace que los
tejidos perifricos produzcan resistencia a la insulina, su estado final es un catabolismo con
desplazamiento de glucosa.
Reacciones Inmunitaria e Inflamatoria
Intervienen multiples mediadores con propiedades inflamatorias o antiinflamatorias, entre estos
estan el TNF, IL-8. Otro que actua es la cascada de complemento, este contribuye a la defensa del
huesped y sus concentarciones sirven como marcadores de la lesion, ademas contribuye al
desarrollo de disfuncion organica, estos mediadores activados aumentan la permeabilidad
vascular. La activacion de los neutrofilos es bien temprana en momentos de lesion, su funcion es
eliminar sustancias extraas que esten alli y fagocitar sustancias extraas.
Tambien hay liberacion de radicales libres de oxigeno y estos inactivan enzimas y hacen que se
consuman de una forma acelerada productos antioxidantes.
Las celulas endoteliales y leucocitos contribuyen al flujo sanguineo y a la llegada de las celulas al
sitio de inflamacion. Las vias de sealamiento celular de calcion es una de las que mas se afecta en
este proceso.
50
Compendio de Ciruga
Parmetros clnicos del Shock
Tratamiento
Controlar la hemorragia en curso, si la hemorragia activa es de grandes vasos hay que
intervenir inmediatamente.
Asegurar la va respiratoria
Reanimacin del volumen intravenoso.
El tiempo es un factor muy importante, entre mas rpido es mejor ya que se aumenta la
vida del paciente.
Choque: es una hipoperfusin tisular (disminucin de sustancias esenciales del cuerpo necesarias
para mantener la homeostasis), estas sustancias importantes son el oxigeno y la glucosa, pero no
solo es la falta de estas sustancias, sino que tambin es la no eliminacin de los productos de
deshecho, los tipos de choque son:
1. Cardiognico: hay buen volumen sanguneo, las clulas funcionan bien, pero la bomba
como tal no esta funcionando.
2. Hipovolmico: puede ser por hemorragias, por perdidas de volumen circulante efectivo,
esta bien el corazn, el intercambio de oxigeno pulmonar esta adecuado, las clulas estn
adecuadas, pero el volumen no esta adecuado.
3. Neurognico: hay un aumento de la capacitancia venosa, las venas acumulan volumen y
este no circula.
4. Sptico: estn todas las condiciones adecuadas pero por las sustancias que producen las
bacterias, es decir endotoxinas impiden que a nivel celular se lleve a cambio el
intercambio.
Ahora hablar especficamente del choque Hipovolmico, hablamos solo de perdidas de volumen
circulante efectivo que es de 4-6 L y de promedio es de 5L, y sus causas pueden ser hemorragias,
51
Compendio de Ciruga
obstruccin intestinal mecnica que se acumulan de 10-15L, pancreatitis por perdida de lquidos
en el retroperitoneo o por irritacin peritoneal que este produce una parlisis, la otra gran causa
es la perdida de plasma como en las quemaduras, por perdida de lquidos como en las
gastroenteritis con desequilibrio hidroelectrolitico severo, la diarrea por clera, tambin hay
perdidas hemorrgicas sin sangre como los sangrados digestivos altos o bajos, una pancreatitis
hemorrgica severa.
Cuales son las manifestaciones clnicas:
1. Sudoraciones, piel plida, frialdad
2. Disminucin de la diuresis
3. Hipotensin
4. Taquicardia
5. El shock Hipovolmico generalmente no nos da coma, nos da letargo, irritabilidad del
paciente.
6. No aplicar Diazepam en estos pacientes porque los conducimos a la muerte.
Paciente que viene con un TEC a la emergencia, sudoroso, plido, sin trauma de otro lugar como
trax.. Este paciente no tiene choque Hipovolmico porque en la bveda craneal no se
pueden acumular 750cc de sangre, as que no me puede dar un choque, solo se simulan los
sntomas de este, otra es la mujer posparto que pierden 300cc en el parto no pueden caer en
choque Hipovolmico. Que pasa si yo tengo 500cc en la cavidad craneal, lo que pasa es que esa
cantidad de sangre me desplazo el cerebro y se va a morir de una herniacin cerebelosa.
Donde podemos perder grandes volmenes de sangre?... en cada Hemitrax se pueden perder de
2-7L, en la cavidad Abdominal se puede perder todo el volumen sanguneo, en Fracturas de Fmur
Proximal por cada cm que aumenta se puede perder 1L, fracturas de Columna, fracturas de Pelvis.
Los pacientes traumatizados mueren ya sea por una Contusin Cerebral Severa y por una Perdida
Masiva. El Aneurisma de la Aorta Abdominal es una causa de perdida sin traumatismo.
Que parmetros tengo yo que ver en un paciente con choque Hipovolmico:
frecuencia Cardiaca
presin arterial
frecuencia respiratoria, si hay hipoxia se aumenta esta y nos dar al inicio una Alcalosis
Respiratoria.
alteraciones de la conciencia, no coma
Diuresis, es una de los grandes parmetros
Gasto cardiaco, necesitamos tener un catter
Hematocrito, es de control nada mas
Acido Lctico
Glicemia esta se eleva tanto en procesos inflamatorios como en traumatismos
Gases Arteriales, esto nos demuestra si hay hipoxia
Presin Venosa Central, si esta entre 5-15mmHg esta normal, esta es con un catter en la
aurcula derecha.
Mejor medida si un paciente esta en hipovolemia: Presin en Cua de la Arteria Pulmonar,
se puede meter el catter hasta la punta de la Arteriola Pulmonar y con un baloncito que
tiene me mide el valor adecuado de cuanto volumen necesita el paciente.
Cual es el manejo que tengo que hacerle al paciente:
52
Compendio de Ciruga
Soluciones Cristaloides que son parecidas al plasma y con la misma osmolaridad, que son
la SSN o el Lactato de Ringer.
Si hay perdida de sangre se ponen Cristaloides primero y despus Glbulos Rojos, se usan
con 750cc o 1000cc en delante.
Si hay prdida de plasma, igual siempre primero Cristaloides y luego Plasma.
Se ponen de 1-2L en catteres gruesos y 2 vas si es posible
En un paciente joven y atleta se revisa primero a ver si no tiene una IC.
Siempre valorar en los extremos de la vida, o en las que tienen patologa de base de
corazn.
La perdida mxima que soporta de sangre un organismo: se habla de 60% como perdida mxima, a
veces se puede perder ms por ejemplo en una herida de corazn que se pierden hasta 4L.
Clase 5
Abscesos Intraabdominales
Las infecciones intraperitoneales suelen deberse a la prdida de una barrera anatmica normal.
Las infecciones intraabdominal pasan por dos etapas:
la peritonitis
si el paciente sobrevive a esta etapa y en ausencia de tratamiento, se forma un absceso.
Cuando una peritonitis no tratada no provoca una sepsis manifiesta por gramnegativos o cuando,
ocurrida sta, no sobreviene la muerte, es frecuente que se formen abscesos
Anatoma
La cavidad peritoneal es amplia y est dividida en
compartimientos:
Las mitades superior e inferior estn separadas por el
mesocolon transverso; el epipln mayor se extiende desde el
mesocolon transverso y el polo inferior del estmago para
delimitar la cavidad peritoneal inferior.
El pncreas, el duodeno, el colon ascendente y el colon
descendente estn situados en el espacio retro peritoneal
anterior; los riones, los urteres y las suprarrenales se
encuentran en el espacio retroperitoneal posterior.
Los restantes rganos, como el hgado, el estmago, la
vescula biliar, el bazo, el yeyuno, el leon, el colon transverso
y el sigmoides, el ciego y el apndice, se hallan dentro de la
cavidad peritoneal propiamente dicha.
Patogenia e inmunidad
A menudo hay desacuerdo acerca de si un absceso representa un proceso patolgico o una
respuesta del hospedador. En cierto sentido, consiste en ambas cosas:
aunque un absceso es una infeccin en la que los microorganismos viables y los PMN se
encuentran contenidos en el interior de una cpsula fibrosa, tambin es un proceso en el
que el hospedador encierra a los microbios en el interior de un espacio limitado, con lo
que impide una diseminacin mayor de la infeccin.
53
Compendio de Ciruga
Los estudios experimentales han ayudado a establecer las clulas del hospedador que
intervienen en la formacin del absceso y los factores de virulencia bacteriana causales
Perforaciones del tracto gastrointestinal, complicaciones post operatorias, traumas
penetrantes, e infecciones del tracto genito urinario se describen como las causas ms
comunes
Localizacin
Gran parte de los abscesos intraperitoneales se debe a un escape del contenido fecal del colon,
como sucede en el apndice inflamado.
Hasta 74% de los abscesos intraabdominales son intraperitoneales o retroperitoneales y no
viscerales.
Suelen tardar semanas en formarse desde el momento en que aparece la peritonitis y pueden
hallarse en diversas localizaciones
Epipln, Mesenterio, Hgado, Pncreas, Apendice (descritos en el tema de apendicitis), Aparato
genital femenino, Subdiafragmaticos, Retroperitoneal, Pelvico
Recodar que los abscesos se dan como complicaciones de infecciones en cualquier rgano
abdominal y cuando son fuera de los rganos por lo general se deben a rotura de vsceras y salida
de su contenido a la cavidad abdominal.
Diagnstico
CT abdominal
ecografa : valiosa para explorar el hipocondrio derecho, los riones y la pelvis.
Laparoscopia
Enema opaco
Tratamiento
Se basa en confirmar el foco de infeccin inicial.
La administracin de antibiticos de amplio espectro activos contra la infeccin asociada
Aplicar una tcnica de drenaje si ya se han formado claramente uno o ms abscesos.
Drenaje Percutneo (DP):

Se define como la colocacin de un catter guiado por imgenes para proveer drenaje continu de
una coleccin fluida.
54
Compendio de Ciruga
Ventajas del DP:

Baja morbimortalidad (evita ciruga mayor y anestesia).
Recuperacin ms rpida.
Menor tiempo y costo hospitalario.
Indicaciones Generales del DP:
Abscesos y colecciones infectadas.
Colecciones estriles sintomticas.
Caracterizar su contenido.
Contraindicaciones de DP:
Proximidad de colecciones a estructuras vitales.
Ruta de acceso difcil.
Paciente con coagulopata (relativa).
Quist hidatdico (relativa).
Material no drenable, como hematoma (relativa).
Tejido necrtico que requiera debridamiento (relativa).
Imposibilidad del paciente para cooperar.
Inestabilidad hemodinmica.
Alergia a contraste (si su uso es crtico).
Embarazadas (si se usan radiaciones).
Abscesos subdiafragmticos:
Clasificacin
Del lado derecho: Abscesos subdiafragmticos: Anteriores y Posteriores
Subhepticos: Anteriores y Posteriores
Del lado izquierdo: Abscesos subdiafragmticos (Periesplnicos), Abscesos de la
transcavidad de los epiplones.
Antecedentes
Proceso inflamatorio sptico intra-abdominal o pelviano.
Perforacin de vsceras huecas.
Traumatismo abdominal, especialmente sobre los hipocondrios.
Operacin abdominal previa (actualmente el absceso subdiafragmtico izquierdo es el mas
frecuente en casos de peritonitis o fuga de contenido intestinal).
Sntomas y signos
Debe sospecharse en todo paciente que, junto con los antecedentes sealados, presente
sntomas y signos de sepsis y que presente al examen fsico :
Limitacin de los movimientos respiratorios.
Dolor a la compresin en la base del hemotrax.
Percusin dolorosa en el hipocondrio afecto.
Elevacin del hemidiafragma del lado afecto, a la percusin.
Exmenes de diagnstico
Hemograma y eritrosedimentacin.
Rx de trax precisa la elevacin del hemidiafragma correspondiente y el derrame pleural.
Ultrasonido: Permite tambin detectar la inmovilidad diafragmtica y servir de gua para
orientar la puncin diagnstica y teraputica.
55
Compendio de Ciruga
Tomografa axial computadorizada (TAC). Constituye la mejor modalidad diagnstica para

la evaluacin de la extensin de la enfermedad.
Puncin diagnstica, guiada por el ultrasonido, permite confirmar el diagnstico y tomar
muestras para el estudio macro y microscpico, el cultivo y el antibiograma.
Tratamiento
Drenaje percutneo.
Absceso Esplnico
El 37% se diagnostican por necropsia, son raros, ocurren en 0.14-1.7%
Se producen por:
Diseminacin hematogena
Extensin de una infeccin por contigidad o por tratamiento directo sobre el bazo
Son mas comunes en pacientes sometidos a tratamiento inmunodepresor intenso y
pacientes con hemoglobinopatias
Microorganismos comunes
Estreptococos
S. aureus
Aerobios gramnegativos
Salmonella
Manifestaciones Clnicas
Son: Dolor en hipocondrio izquierdo, Esplenomegalia, Fiebre, Leucocitosis, Cambios auscultatorios
en lado izquierdo del trax, RX se puede observar derrame pleural
Diagnostico
Tac de abdomen y Ecografia
Tratamiento
Esplenectoma mas antibiticos o Drenaje percutneo
Absceso Heptico
Constituyen 13% de los abscesos intraabdominales y 48% de los abscesos viscerales.
60%-70% son nicos y un 30%-40% mltiples
La localizacin ms frecuente es el lbulo heptico derecho.
Se deben a:
Diseminacin hematgena de las bacterias
Por extensin local a partir de una infeccin vecina
Por sobreinfeccin de una patologa heptica previa
Criptogentico
La causa ms frecuente son los procesos asociados de las vas biliares.
Otra causa: La pileflebitis supurativa (trombosis supurativa de la vena
porta, es una complicacin aguda de procesos inflamatorios
intraabdominales o de intervenciones quirrgicas en pacientes con discrasias sanguneas)
56
Compendio de Ciruga
La fiebre es el signo inicial ms frecuente
Pacientes con colecistopata activa, muestran dolor, defensa, hipersensibilidad e incluso
rebote en hipocondrio derecho
Sntomas inespecficos, como escalofros, anorexia, prdida de peso, nusea y vmito.
Slo 50% de los pacientes tiene hepatomegalia, hipersensibilidad en el hipocondrio
derecho o ictericia
Laboratorio
Elevacin de la fosfatasa alcalina (70% de los pacientes)
50% de los pacientes tiene una bilirrubina srica alta
48% tiene concentraciones altas de aspartato aminotransferasa.
Leucocitosis en 77% de los pacientes
Anemia (normoctica y normocrmica) en 50%
Hipoalbuminemia en 33%.
Bacteriemia en la tercera parte de los pacientes.
Se enva muestras del lquido para cultivo
Diagnstico
Radiografa de trax: elevacin reciente del hemidiafragma derecho, infiltrado basal
derecho y el derrame pleural derecho.
Ecografa: se presenta masa qustica en el hgado, con mltiples tabicaciones
TAC
Gammagrafas con leucocitos marcados con indio o con galio
Resonancia magntica.
Microorganismos ms comunes
40% son mono microbianos y 40% poli microbianos y 20% negativos
Si la infeccin heptica proviene de:
Vas biliares: bacilos aerobios intestinales gramnegativos y enterococos. (E. coli, Klebsiella,
Proteus)
Pelvis u otras partes de la cavidad peritoneal: flora mixta (aerobias como anaerobias; la
mas frecuente es B. fragilis.)
Diseminacin hematgena: S. aureus o un estreptococo como S. milleri.
Pueden ser causados tambin por especies de Candida, en pacientes que reciben
quimioterapia e inmunosupresos y por E. histolitica
Tratamiento
Tratamiento mdico exclusivo.
Drenaje Quirurgico
Antibioticoterapia:
Administracin temprana de antibiticos contra los bacilos aerobios gramnegativos y los
anaerobios.
Penicilina y una betalactamasa (p. ej., ticarcilina con clavulanato, 3.1 g cada 6 h por va IV)
o la cefoxitina (a la dosis de 2 g cada 24 h por va IV). Por 3 14 dias
Metronidazol 30 50 mg/kg/da 750 mg VO 3 veces al da por 10 das.
OJO: Se manejan con Clindamicina(Metronidazol) + Gentamicina(Amikacina) + ampicilina
Drenaje percutneo con un catter en doble J (pigtail, o en cola de cerdo) o quirrgico,
57
Compendio de Ciruga
Factores que predicen el fracaso del drenaje percutneo:

o La existencia de abscesos grandes y abundantes
o La viscosidad del contenido del absceso
o Enfermedades asociadas (p. ej., de las vas biliares) que exigen ciruga
o Ausencia de respuesta al drenaje percutneo en cuatro a siete das.
La mortalidad a pesar del tratamiento es de un promedio de 15%.
Abscesos hepticos por Candida exige administracin prolongada de anfotericina B, pero se puede
utilizar fluconazol
Absceso heptico amebiano
Causado por Infeccin extraintestinal por E. histolytica
Sintomas:
Fiebre (10 al 15% de los pacientes slo acude con fiebre, diagnstico diferencial de fiebre
de origen desconocido)
Dolor en el hipocondrio derecho (sordo o de naturaleza pleurtica y se irradia al hombro)
Dolor a la palpacin del hgado
La ictericia es rara.
Menos de un tercio de los pacientes presenta diarrea activa.
Puede presentarse de forma aguda y crnica
Complicaciones del absceso heptico amebiano
La afeccin pleuropulmonar, (20 a 30% de los pacientes),
Manifestaciones como: derrames estriles, diseminacin contigua desde el hgado y rotura
al espacio pleural.
Una fstula hepatobronquial puede dar lugar a tos productiva de material necrtico, que
puede contener amebas.
Rotura al peritoneo: pueden presentarse como una filtracin indolora o un abdomen
agudo
Rotura en el pericardio
Estudios diagnsticos
Laboratorio
Estudio de las heces (demostracin de los trofozotos de E. histolytica)
Mtodos serolgicos (ELISA)
Enzimas hepticas: son normales
Fosfatasa alcalina est alto
Elevacin de las aminotransferasas indica una enfermedad aguda o una complicacin
Ecografa
Tomografa computadorizada
Resonancia magntica
Ms del 80% de los pacientes que han presentado sntomas durante ms de 10 das tiene un nico
absceso en el lbulo derecho del hgado.
50% de los pacientes que han presentado sntomas durante menos de 10 das tiene mltiples
abscesos.
58
Compendio de Ciruga
Tratamiento
Metronidazol (Se ha demostrado la eficacia de Tinidazol y ornidazol en dosis nicas)
Con tratamiento y diagnstico precoces, la mortalidad es de menos del 1%.
Ms del 90% de los pacientes responde al tratamiento con Metronidazol y disminuye tanto el
dolor como la fiebre en 72 h
Aspiracin de los abscesos hepticos
Indicaciones para la aspiracin de los abscesos hepticos son:
o La necesidad de descartar un absceso pigeno (lesiones mltiples)
o El fracaso de la respuesta clnica en tres a cinco das
o La amenaza de una rotura inminente
o La prevencin de la rotura del absceso del lbulo izquierdo al pericardio.
Se reserva la ciruga para los casos de perforacin intestinal y rotura en el pericardio.
Abscesos del psoas

Pueden originarse por:
Via hematgena,
Por contigidad (proceso infeccioso intraabdominal o plvico, desde elementos seos
cercanos, p. ej., cuerpos vertebrales).
Microorganismos comunes:
S. aureus
Mezcla de microorganismos intestinales (bacilos aerobios y anaerobios gramnegativos).
Clnica:
Fiebre
Dolor abdominal o dorsal bajo, o dolor irradiado hacia la cadera o la rodilla.
Diagnostico:
La CT es la tcnica diagnstica de mayor utilidad.
Rx de abdomen: Borramiento del psoas
Tratamiento
Drenaje quirrgico
Administracin de un rgimen antibitico dirigido contra el agente o agentes causales.
Abscesos renales y perirrenales

Las bacterias pueden invadir directamente el parnquima renal, desde la mdula a la corteza.
Absceso perirrenal: Los abscesos dentro del parnquima que se
rompe en el espacio perirrenal
Factores de riesgo para la formacin de los abscesos perirrenales
o Existencia de una nefrolitiasis simultnea con obstruccin
del flujo urinario. (60% de los pacientes)
o Anomalas anatmicas de las vas urinarias
o Antecedente de traumatismo o de intervencin urolgica
o Diabetes mellitus.
59
Compendio de Ciruga
Microorganismos comunes
E. coli, especies de Proteus (vinculadas a los calculos de estruvita) y especies de Klebsiella, Proteus,
Candida.
Suele aislarse una sola especie bacteriana, tambin pueden encontrarse muchas especies juntas
Clnica
Dolor abdominal y en el flanco.
Al menos 50% de los pacientes estn afebriles.
El dolor puede irradiarse a la ingle o a la pierna
Deben sospecharse en los pacientes que:
Presentan signos y sntomas de pielonefritis y en los que la fiebre persiste al cabo de
cuatro a cinco das, cuando ya debera haber desaparecido.
Cuando los cultivos de orina muestran una flora poli microbiana,
Cuando se sabe que el paciente tiene litiasis renal
Cuando la fiebre y la piuria coinciden con un urocultivo estril
Diagnostico:
La ecografa del rin
CT abdominal
Tratamiento
Drenaje del pus
Antibiticos dirigido s contra el, o los microorganismos, aislados.
Complicaciones:
Si el absceso se propagan al perirrenal, puede fistulizarse a travs de la fascia de Gerota y penetrar
en el psoas o en los msculos transversos, para alcanzar por delante la cavidad abdominal, por
arriba el espacio subdiafragmtico o por debajo la pelvis.
Absceso Pancretico
Es una acumulacin lquida de pus de escasa definicin que evoluciona a lo largo de un perodo
prolongado, a menudo en cuatro a seis semanas como una complicacin del pseudoquiste
pancretico que resulta infectado
Puede aparecer por una comunicacin entre un seudoquiste y el colon, despus de drenaje
quirrgico insuficiente de un seudoquiste o tras la aspiracin de un seudoquiste.
Signos caractersticos:
Fiebre
Leucocitosis
leo
Rpido deterioro de un paciente que se recuperaba de la pancreatitis
Diagnostico:
Ecografa
TAC
Resonancia magntica del abdomen.
60
Compendio de Ciruga
Tratamiento
Drenaje percutneo
Ciruga con drenaje radical por aspiracin y posiblemente reseccin del tejido necrtico
La tasa de mortalidad de los abscesos pancreticos que no se drenan se aproxima al 100%.
Son frecuentes los abscesos mltiples y a menudo es preciso volver a operar.
Absceso prosttico
Incidencia:
0,5 % del total de las enfermedades prostticas
Se suele presentar como una infeccin urinaria de evolucin trpida
Inician siendo microabscesos que poco a poco van coalesciendo hasta formar un absceso bien
delimitado.
Se localizan en la periferia de la glndula
Factores predisponentes :
Diabetes mellitus
Manipulacin de la va urinaria
Obstruccin al flujo urinario infravesical como la HBP
Inmunosupresin
Clnica:
Fiebre
Sndrome miccional irritativo (polaquiuria y tenesmo vesical)
Disfuncin de vaciado con disminucin del calibre del chorro miccionall
Menos frecuentemente: hematuria, tenesmo rectal, dolor hipogstrico y secrecin
uretral
Se sospecha como complicacin de una prostatitis aguda
Diagnostico:
Tacto rectal: el signo ms caracterstico es la fluctuacin de una
determinada zona de la prstata. Pero lo ms frecuente son
prstatas induradas, dolorosas a la palpacin o incluso normales.
Ecografa transrectal (mtodo de imagen ms seguro)
TC
RMN
Urocultivo, aunque negativo entre el 33 y 46 % de los casos, puede
identificar al microorganismo responsable del absceso
Microorganismos comunes:
Con mayor frecuencia es E. coli
Staphilococcus
Bacteroides
Tratamiento:
Antibioticoterapia
61
Compendio de Ciruga
Quirrgico: Menores de 1-1,5 cm. Pueden ser tratados de forma conservadora. Abscesos
de mayor tamao requieren drenaje quirrgico.
Drenaje percutneo ecodirigido
Complicaciones:
Ruptura espontnea del absceso a uretra, perin o recto
Incontinencia urinaria
Infertilidad
Prostatitis crnica
Sepsis
Mortalidad entre el 1 y el 16%
Clase 6
Hemorragia digestiva aguda
En USA representa el 1-2% de los ingresos por lesiones agudas (de los cuales el 5-10%
necesitaran ciruga)
Incidencia 170/100,000 adultos por ao.
Tasa de mortalidad 5-12% pero puede ir
hasta un 40% si existen enfermedad mdica
asociada. En los ancianos puede llegar al
40%.
En el 85% de los casos se relaciona con los
siguientes diagnsticos:
Enfermedad ulcerosa pptica
Hemorragia por varices
Diverticulosis del Colon
Angiodisplasias
o El 60% de los pacientes con HDA
son > de 60 aos
En los aos 90 se dieron grandes avances en la
endoscopia diagnostica y teraputica.
TRATAMIENTO INICIAL: ATENCION A LA INTENSIDAD POTENCIAL DEL SANGRADO
DIGESTIVO
ALGUNOS CONCEPTOS
Hemorragia digestiva alta: La que se produce proximal al ligamento de Treinz (85%)
Hemorragia digestiva baja: se produce en la zona distal a este ligamento (10-15%)
Hemorragia de origen desconocido: es aquella en la que no se reconoce la causa,
generalmente originada en el intestino delgado (1-5%)
Hematemesis: vomito de sangre o contenido gstrico sanguinolento.
Melena: emisin de heces de color oscura, como el alquitrn o rojo oscuro.
62
Compendio de Ciruga
Hematoquecia : evacuacin de sangre de color rojo brillante por el recto

Hemorragia oculta: el paciente no perciba hemorragias lentas o intermitentes, esta se
reconocen por signos secundarios como anemia o cansancio.
Evaluacin y tratamientos iniciales

Objetivo 1: Evaluacin inicial del paciente
Objetivo 2: Medidas de reanimacin y supervisin
Objetivo 3: Identificacin del foco hemorrgico
Objetivo 4: instauracin de tratamiento especifico.
Objetivo 1
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE
Prestando atencin al estado hemodinmica y trastornos mdicos asociados.
Historia Clnica
o Caractersticas del sangrado:
hematemesis,
melena,
o Sntomas asociados:
mareo ortostatico y
sincope,
clicos
o Medicacin concomitante:
salicilatos y AINES,
Warfarina
y
Heparina
hematoquezia
oculta.
vomito
prdida de peso.
Medicamentos que
modifican
la
respuesta
cardiovascular
(Antecedentes
personales)
Neoplasia
Enfermedades que
modifican respuesta
al tratamiento: IRC,
CI,
ICC,
EPOC,
hepatopata,
enf.
SNC.
Trastornos
mdicos
importantes
Disfagia
Esofagitis
Ulcera pptica
Infeccin por H.
pylori
Alcoholismo
Plipo o divertculo
Exploracin fsica
o Determinar el grado de perdida hemtica e hipovolemia: con hipovolemia de 20%
se va presentando hipo perfusin perifrica, al tener una prdida del 40% el
paciente entra en shock. m
o Revisin general:
Oro faringe
Dolor epigstrico
63
Compendio de Ciruga
Cirrosis: Ictericia, distensin, ascitis, eritema palmar, cabeza de medusa

Tacto rectal
Peutz- jegher: plipo ID + mancha melanica en labios, mucosa bucal y
dedos.
Osler- Weber Rendu: telangiectasias cutneas.
Estudio inicial de laboratorio
o Hemoglobina y hematocrito
o Perfil de coagulacin
o Pruebas de funcin heptica
o Electrolitos sricos
o Pruebas de funcin renal
o Muestra a banco de sangre ( certificar y cruzar)
Objetivo 2
REANIMACION
2 vas IV de grueso calibre pasar Ringer Lactato ( si no hay respuesta transfundir hemates)
Catter en vena central o arteria pulmonar, controlar diuresis; para monitoreo.
Corregir defectos de la coagulacin administrando componentes necesarios o plasma
fresco congelado y plaquetas.
Intubacin endotraqueal
Objetivo 3
IDENTIFICACION DE FOCO HEMORRAGICO
Endoscopia alta urgente: Preparar lavando la luz gstrica y entubar.

Examinar contenido gstrico
Arteriografa mesentrica
Colonoscopia
gammagrafa
Objetivo 4
INSTAURACION DE TRATAMIENTO ESPECIFICO
El reconocimiento del foco hemorrgico debe efectuarse antes de las dos horas
64
Compendio de Ciruga
Sangrado digestivo alto

Aquella que surge en un foco proximal al ligamento de Treitz. Representa el 85 % de las
hemorragias digestivas.
Causas:
Enfermedad ulcerosa gastroduodenal. (50%)
Varices esofgicas y gstricas secundarias a hipertensin portal. (10-20%)
Lesiones agudas de la mucosa (15-30%)
Desgarro de mallory-Weiss. (8-10%)
Esofagitis.(3-5%)
Neoplasias malignas. (3%)
Presentacin clnica
Hematemesis.
Signos clnicos
Melena.
mas frecuentes
Hematoquesia: sangrado masivo en foco alto.
Algoritmo para el tratamiento de hemorragia digestiva alta
Etiologa
Cada trastorno posee un tratamiento singular, que debe aplicarse solo tras un diagnostico
definitivo y oportuno.
La endoscopia diagnostica constituye una prueba inicial obligatoria. La realizada durante el
sangrado activo conlleva ms riesgo en comparacin que la programada (0.9% frente a 0.1-0.3 %)
Acarrea riesgo al realizarse durante el sangrado activo.
o La falta de saturacin arterial.
65
Compendio de Ciruga
Pacientes hipotensos tienen nivel reducido de conciencia y tienen riesgo de aspiracin

pulmonar.
Ulcera Sangrante
Alrededor del 5% de los pacientes presentan hemorragia como manifestacin inicial y hasta un
20% de aquellos con ulceras ppticas sufre una hemorragia digestiva, como mnimo.
Patogenia.
La ulcera duodenal obedece a la erosin por el acido y la pepsina de los vasos submucosos o
extraluminales. En el estomago el vaso afectado suele ser una pequea arteria submucosa con
dimetro medio de 7 mm.
Las ulceras posteriores conllevan el mximo riesgo de hemorragia debido a la erosin de la ulcera
en el espacio vascular retroperitoneal, extraluminal, que perfunde el duodeno y el pncreas. La
hemorragia duodenal importante suele originarse en ramas de las arterias gastroduodenal y
pancreatoduodenal superior.
La H. pylori es la causa de las ulceras duodenales y gstricas de hasta un 80% de los pacientes que
no toman AINES. Las ulceras asociadas a esta bacteria representan el 40-50% de los casos de
enfermedad pptica. Los AINES son los responsables del resto de casos.
Mecanismo de dao de la mucosa por los AINES:
66
Compendio de Ciruga
Lesin tpica: de la forma lipofilica no ionizada emigran hasta las clulas epiteliales donde
se disocian de forma inica causando lesin local.
Reducen hidrofobicidad del moco gstrico
Inhibicin de la sntesis de prostaglandinas
Elementos pronsticos clnicos:
Rasgos clnicos asociados con una evolucin desfavorable
Principales Factores desfavorables despus de una hemorragia digestiva aguda

Complicaciones orgnicas concretas.
Necesidad de ciruga urgente.
La muerte.
Factores asociados con la evolucin
Magnitud intensa de la hemorragia inicial.
La persistencia o recidiva de la hemorragia.
Edad avanzada.
Enfermedades mdicas asociadas.
Esquema de clasificacin del riesgo BLEED. (Medida de evaluacin de riesgo)
Sangrado constante
Presin sistlica baja. (<100 mm Hg)
Prolongacin del tiempo de protrombina. (>1.2 veces de lo normal)
Alteracin de la conciencia.
Presencia de enfermedad inestable asociada.
Elementos pronsticos en la endoscopia
Las ulceras tiene uno de cinco aspectos:
o Base ulcerosa limpia.
o Mancha plana y pigmentada (10%).
o Coagulo adherente (20%).
o Vaso visible (40-80%).
o Hemorragia activa.
67
Compendio de Ciruga
Sistema de forest (identificacin descriptiva de las caractersticas ulcerosas)

o FI
Sangrado activo
o FIIa
Ulcera con vaso visible o protuberancia pigmentada
o FIIb
Ulcera con coagulo adherido
o FIIc
Ulcera con mancha pigmentada
o FIII
Sin estigmas hemorrgicos
Las ulceras con un dimetro mayor de 2 cm comportan un alto riesgo.
El tratamiento endoscpico est indicado para ulceras con estigmas hemorrgicos
El sangrado activo, no controlado con tratamiento endoscpico, exige ciruga inmediata.
Tratamiento mdico:
Endoscopia control a las 6 semanas para ulcera gstrica, verificar curacin y descartar neoplasia.
Si la hemorragia es ms importante o se observan estigmas de lesin endoscpica con mayor
riesgo de sangrado se proceder a ingreso hospitalario.
Administracin intravenosa de inhibidores de la bomba de protones como complemento del
tratamiento endoscpico.
Tratamiento endoscpico
Se puede utilizar para detener la hemorragia ulcerosa activa y evitar un nuevo sangrado entre
pacientes con ulceras asociadas a un alto riesgo de recidiva (FI, FIIa y FIIb).
o Electrocoagulacin bipolar transendoscopica.
o Sonda calorfica.
o Coagulacin con laser.
o Tratamiento inyectable.
Preparados esclerosantes o vasoconstrictores
La tasa de respuesta inicial para detener la hemorragia activa excede el 95%, no obstante, el 20%
de los enfermos experimentan un nuevo sangrado que, en el 97% de las ocasiones, tiene lugar en
las primeras 96 hrs.
Tratamiento Quirrgico:
El 10% de los pacientes en ltima instancia necesitan cirugia.
Indicaciones:
68
Compendio de Ciruga
Px con hemorragia activa que no responde a tratamiento endoscpico.

Hemorragia recidivante grave despus del tratamiento endoscpico.
El requerimiento contino de transfusiones o la necesidad de ms de 6 concentrados
eritrociticos en 24 horas.
Eleccin de la ciruga
Ulcera duodenal sangrante.
La ligadura directa mediante sutura no absorbible detiene la hemorragia en la mayora de los
casos.
Ulcera gstrica sangrante.
Extirpacin de la ulcera.
Hemorragia por Hipertensin Portal

La hemorragia por varices esofgicas da cuenta de un tercio de todas las muertes de los pacientes
con cirrosis e hipertensin portal. Hasta un 90% de pacientes cirrticos presentas varices
esofgicas, y del 25 al 30% de estos sangran, 25% muere y 70% presentan recidiva.
Las varices esofgicas son venas mucosas dilatadas que se comunican con la circulacin colateral
portal y el sistema venoso general. El tamao de las varices oscila desde pequeas protuberancias
irregulares (1-2mm) hasta grandes estructuras serpentiginosas (1-2 cm).
Tratamiento de hemorragias graves:
Reanimacin hemodinmica, hay que prestar especial atencin a la hipovolemia, Coagulopata
y proteccin de la va respiratoria.
Pacientes con insuficiencia heptica corren alto riesgo de muerte.
La escleroterapia de las varices y la ligadura con goma elstica constituyen medidas
endoscpicas eficaces.
Tratamiento concomitante con frmacos vaso activos es necesario.
o Somatostatina, Octeotrido
o Vasopresina con o sin nitroglicerina.
El tratamiento endoscpico y las infusiones de somatostatina detiene la hemorragia en un
80% a 90%.
Sonda de Sengstaken-Blakemore: dispone de un globo gstrico y otro esofgico y se introduce
por la boca.
Derivacin intrahepatica transyugular
Lesiones agudas de la mucosa gstrica

Conocidas como: Gastritis por estrs, Isquemia aguda de la mucosa, Gastritis erosiva o ulceracin
por estrs.
Se caracterizan por estigmas de lesin de la mucosa manifestados por palidez, petequias y
erosiones. La lesin se distribuyen por la mucosa gstrica y predominan en el cuerpo del
69
Compendio de Ciruga
estomago. Pacientes en UCI en estado crtico. La correccin inmediata de los factores que
determinan el estado crtico constituye la mxima prioridad teraputica.
Factores de riesgo:
Sepsis
Quemaduras
Insuficiencia respiratoria
Politraumatismo
Inestabilidad hemodinmica
Circulacin extracorporea.
Coma
secundario
a
Coagulopatia
traumatismo craneal o ciruga.
Profilaxis
Neutralizacin del contenido de la laguna gstrica constituye uno de los mtodos ms empleados.
o Anticidos
o Antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones
Diagnostico y tratamiento
Las lesiones agudas de la mucosa gstrica de los pacientes hospitalizados de anuncian por una
hemorragia digestiva manifestada por hematemesis, aspiracin naso gstrica de sangre o posos de
caf, o una cada inexplicable del hematocrito.
Datos endoscpicos que se caracterizan por petequias, erosiones superficiales y palidez de la
mucosa. Cuando es un foco solitario se hace tratamiento endoscpico.
En sagrados extensos tratamiento mdico con transfusiones y administracin de componentes
para corregir la Coagulopata y anemia.
Corregir hipo perfusin, hipovolemia y neutralizar acido gstrico.
Ciruga se utiliza poco.
Desgarro de Mallory Weiss

10% de las hemorragias digestivas altas.
Presentacin clnica: Vmitos, eructos o tos seguidos de hematemesis
Edad entre los 60 aos; 80% son varones.
Se observa en alcoholismos, hernia hiatales, uso de AINE.
90% de los casos la hemorragia sede espontneamente.
Causas poco comunes de hemorrogia digestiva aguda alta
Fuentes esofgicas: esofagitis infecciosa, esfago de barret, neoplasia malignas, erosiones por
medicacin, enfermedad de crohn y las radiaciones.
Lesin de Diulafoy.
Fistula aorto enterica.
Sangrado digestivo bajo

El Foco Hemorrgico es el Colon en un 95-97% e ID en un 3-5%. La incidencia aumenta con la edad.
Cuesta ms validar el foco de sangrado por las siguientes caractersticas:
70
Compendio de Ciruga
Hemorragia intermitente
Hasta un 42% muestra otros posibles focos de sangrado.
Presentacin clnica
Hematoquesia: emisin de heces sanguinolentas, sangre o cogulos de sangre por las haces. Es
caracterstico del SDB, pero puede presentarse en un 15% de SDA cuando hay una perdida aguda
de ms de 1 Lt. de sangre
Melena: se puede presentar en el SDB si sangra despacio y en pequeas cantidades.
La mitad de los pacientes presentan disminucin de la hemoglobina, un 30% cambios ortostaticos,
un 10% sincope y un 19% shock.
Causas:
Diverticulosis 40-55%
Representa lesiones adquiridas, con una incidencia de 40% a los 40 aos y de 80% a los 80 aos. La
hemorragia complica 3-5% de todas las diverticulosis.
El sangrado se atribuye a la rotura asimtrica de las ramas intramurales de la arteria marginal
situada en la cpula del divertculo o en el borde anti mesenterio. El factor traumtico luminal
puede ser un fecalito que erosiona los vasos.
Remite espontneamente en el 90% de los casos.
Los divertculos son ms comunes en el lado izquierdo, pero sangran ms fcilmente los del lado
derecho.
Se pueden presentar recidivas de un 10% al primer ao y de un 25% a los 4 aos.
Se establece un diagnostico de presuncin ms que definitivo comnmente se puede encontrar
plipos al momento de hacer los estudios diagnsticos, y como pudo haber parado el sangrado y
no se encuentra otra causa de sangrado, se le atribuye este a un plipo.
Angiodisplasias3-20%
Son Malformacin arteriovenosa: pequeos vasos sanguneos dilatados de la submucosa del tubo
digestivo que pueden presentar erosin superficial y sangrar. Puede dispersarse en todo el tubo
digestivo y supone la causa ms comn de sangrado en el ID entre los pacientes mayores de 50
aos.
Colonoscopia (ms sensible): se observan lesiones rojas, planas con dimetro de 2 a 10 mm con
aspecto estrellado u ovalado, ntido, bien delimitado o de bordes difusos.
Angiografa se ven venas ectasicas de vaciamiento lento o como malformaciones arteriovenosas
con llenado venoso precoz enrgico. Disminuye el sangrado con petidina y aumenta con agonistas
opiceos.
Ms de la mitad se encuentran en el colon derecho.
Neoplasia
20%
Podemos encontrar:
Plipo adenomatoso
Plipo
infantojuveniles
71
Carcinomas
Compendio de Ciruga
Estos tpicamente se manifiestan como hemorragia oculta con anemia secundaria.

Alteraciones inflamatorias 20%
La hemorragia aparece durante la evolucin de la enfermedad y complica el 15% de las colitis
ulcerosas. El 1% esta dada por Enf. De Crohn. Entre otras causas tenemos E. coli, bacilo tfico,
CMV, Clostridium difficile . Las Lesiones por radiacin se pueden presentar unos aos despus de
la misma. En SIDA se puede deber a CMV, Sarcoma de Kaposi o histoplasmosis.
Causas vasculares
Vasculitis como una ulceracin puntiforme del Colon e ID. Tambin la Isquemia mesentrica aguda
es otra causa; el objetivo al tratar esta es restablecer la perfusin visceral a pesar del posible
sangrado que podamos observar de ella.
Hemorroides <2%
Salvo que en la anoscopia aparezca signos inequvocos de sangrados, hay que continuar el
estudio de otros focos de HDB
Causas poco frecuentes
Ulcera rectal solitaria
Lesin de Dieulafoy
Colopata Portal
Uso de AINES
Invaginacin o hemorropatia postbiopsia

Post-polipeptomia colonoscpica.
EVALUACION INICIAL
ANAMNESIS:
Ingesta de AINES o
anticoagulantes.
Dolor abdominal + diarrea+
fiebre: colitis
Fistula aortoenterica
siempre sospecha de ella
cuando se ha realizo una
operacin en la aorta
abdominal.
Radioterapia: Proctitis por
radiacin
Colonoscopia-polipeptomia
Episodios previos
Antecedentes familiares:
poliposis o CA
EXPLORACION FISICA
Cambios ortostaticos, Signos
Vitales: si no manifiesta
shock claro.
Cicatrices de incisiones
abdominales previas
Masas abdominales
Estigmas de cirrosis
Tacto rectal: tumor, ulcera o

plipo, color del contenido
rectal, presencia de heces
formadas o cogulos de
sangre.
Sondas naso gstrica : para
descartar SDA
72
Compendio de Ciruga
DIAGNOSTICO
PASOS DIAGNOSTICOS PARA EVALUACION DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA BAJA.
Colonoscopia
Se efecta cuanto antes. Los pacientes que presentan HDB masiva toleran mal la colonoscopia
urgente, se realiza cuando la hemorragia aguda ha cedido o el sangrado es moderado.
Hallazgos positivos de foco sangrante activo:
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherido a un orificio diverticular ulcerado
Adherencia de un coagulo a un foco concreto de la mucosa
Presencia de sangre fresca en determinado segmento del colon
Es importante no imputar hemorragia reciente a lesiones causales
Angiografa visceral selectiva
Inyeccin selectiva de medio de contraste en las arterias mesentricas superior e inferior. Revela
sangrado >0.5ml/min. Y muestra un 45-75% de sangrado origen arterial.
Debido a que el sangrado es intermitente se pueden realizar pruebas de provocacin:
o Vasodilatadores
o Heparina
arteriales
o Fibrinoliticos
Complicaciones angiografas (10%):
Ictus
Trombosis
arterias
Inmovilizacin MI
femorales
Insuficiencia renal
hematomas
73
Compendio de Ciruga
Gammagrafia con eritrocitos marcados con tecnecio 99 m

Es posible reconocer sangrado de 0.1ml/min. Se toman placas en intervalos de 2 la primera vez y
despus cada 4-6hrs.
En un 85% se reconoce foco sangrante si: Inyeccin + sangrado + visualizacin inicial. Esto con una
exactitud de 40-60%.
Nos sirve para orientar el estudio confirmatorio.
Tratamiento
Endoscpico:
Sonda trmica
Electrocoagulacin
Escleroterapia
Presenta mejor repuesta las angiodisplasias y una respuesta pobre un plipo. Primero se obliteran
los vasos nutricios y despus el vaso principal.
T. Angiografico:
El tratamiento intraarterial con un vasoconstrictor (vasopresina), controla la hemorragia hasta en
un 80% de los pacientes. Puede presentar las siguientes complicaciones: isquemia miocrdica,
edema pulmonar, trombosis mesentrica e hiponatremia.
Embolizacion con esponja de gelatina o microespirales, ayuda en un control transitorio de la
hemorragia por angiodisplasia o divertculo. Se puede complicar con un infarto clico = dolor +
fiebre + sepsis.
CIRUGIA est indicada por:
hemorragia continua o recidivante
transfusin de ms de 6 unidades de glbulos rojos
inestabilidad hemodinmica persistente.
Se puede realizar una colectomia segmentaria, una hemicolectomia o una colectomia abdominal
subtotal a ciegas, esta ultima recidiva en un 75% de los casos. La complicacin es diarrea y transito
acelerado e invalidante para el paciente.
Las cosas que recalco el doctor fueron:
caractersticas clnicas del sangrado: hematemesis, hematoquecia y melena en SDA y SDB.
Pasos de manejo
o Tomar signos vitales
o Canalizar una o ms venas en extremidades
o Tomar muestras para el laboratorio: Hg, Ht y para banco de sangre
o Comenzar con liquido IV (cristaloides, expansor de volumen con venoclisis)
o Reanimacin, poner sangre rpido
o Historia clnica bien orientada, diagnostico a investigar por SDA o SDB
5 causas ms frecuentes de SDA:
1. Varices esofgicas
2. Sd. Mayory Weiss

74
Compendio de Ciruga
3. Gastritis erosiva hemorrgica

4. Enfermedad ulcero pptica
duodenal o gstrica
SDB:
1. Diverticulosis
2. CA de colon
3. Angiodisplasias congnitas
4. Plipos
5. CA gstrico
5. Enfermedad
inflmatoria
colonica
6. Amebiasos
7. Otras: hemorroides
Indicaciones absolutas para ciruga

o En la endoscopia o colonoscopia hay lesin con sangrado en el que se ve una
arteria afectada sangrando activamente.
Clase 7
Trauma Vascular Central y Perifrico

Se habla de un sin nmero de situaciones, algunas potencialmente mortales y otras
discapacitantes. Desgraciadamente un trauma vascular es potencialmente mortal y por eso se
hace nfasis en la clnica.
El trauma vascular es la lesin de los vasos sanguneos que es causada por traumas abiertos o
cerrados. La lesin penetrante no necesita mayor intervencin, porque pueden ser lesiones
parciales o totales en un vaso. Pero las lesiones cerradas se diferencian en que una contusin
puede provocar un hematoma intraparietal y provocar el trastorno en la intima, la adventicia y
que posteriormente se vayan a manifestar como complicaciones serias, como pseudoaneurismas o
aneurismas verdaderos; o puede provocar trombosis in situ. Las lesiones cerradas pueden ser
ms peligrosas con una evolucin ms seria. Las lesiones vasculares de la cabeza, cuello y trax
tienen especial gravedad y se asocian con elevada mortalidad. Cuando tenemos una lesin
vascular tambin resultan en alteraciones regionales, por ejemplo, cuando hay una ruptura de
aorta que produce un hematoma gigantesco en el mediastino puede comprimir estructuras y
produce alteraciones en el riego sanguneo distal y sistmicas.
Antecedentes
Aproximadamente el 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades. El 4% en cuello y
el resto en trax y abdomen. Las lesiones arteriales ms frecuentes ocurren en las arterias
femorales superficiales, humerales y poplteas, porque son las ms expuestas. Alrededor del 2% de
los pacientes politraumatizados que asisten a los servicios de emergencia presentan lesiones
vasculares. Si de cada 100 pacientes, 2 sufren de lesin vascular, pareciera significativo, pero la
importancia es que son lesiones muy mortales.
Clasificacin del trauma vascular
Lesiones Agudas:
Espasmo, en caso de traumatismo cerrado. Es un estrechamiento sbito y breve de un
vaso sanguneo que puede reducir temporalmente el flujo de sangre a los tejidos.
Seccin parcial o total. Rotura completa o parcial de la pared vascular.
75
Compendio de Ciruga
Trombosis arterial y venosa, se produce en vasos arterioesclerosados, en los cuales la luz

estrecha irregular u ocluye totalmente.
Laceracin de las estructuras vasculares, es un desgarro de las paredes del vaso.
Lesiones Crnicas:
Pseudoaneurisma, se llama as, porque el aneurisma verdadero involucra una extensin de
todas las capas histolgicas del vaso sanguneo, mientras que es pseudoaneurisma es una
ruptura o laceracin con mantenimiento ntegro de la adventicia, entonces esta lesin
empieza a filtrar sangre que es contenida en la adventicia formando no una dilatacin
verdadera, sino un saco retenido por la adventicia del vaso que es la capa ms fuerte. Hay
una masa pulstil acompaada de un soplo.
Fstula Arterio-venosa, muy frecuente en el cuello, por las relaciones anatmicas entre la
cartida y la yugular interna. Es un efecto de herida directo concomitantes de arterias y
venas adyacentes. Al examen fsico en una fstula encontramos piel edematosa, presencia
de vrices, a la auscultacin un soplo doble, en maquinaria y se palpa frmito sobre la
lesin.
Aneurisma verdadero
Agudizacin de lesiones, la ruptura de una laceracin incompleta o por el poco
compromiso de la adventicia, una seccin que se rompe posteriormente.
Clasificacin de Lesiones Vasculares Mayores
1. Lesiones que ponen en peligro la vida y requieren operacin inmediata.
2. Pacientes con lesiones vasculares obvias, pero cuyos signos vitales, permiten la realizacin
de un arteriograma. Por ejemplo, pacientes con balazos en una extremidad inferior con
compromiso distal, hay palidez, ausencia de pulsos perifricos, retraso del llenado capilar,
sabemos que hay una lesin vascular y estamos obligados a saber donde es el sitio de la
lesin.
3. Pacientes cuyas lesiones no son obvias, alrededor del 50% de las lesiones vasculares no
tienen expresin externa, pero deben valorarse por su proximidad con estructuras
vasculares, por ejemplo, una herida de bala que es transmediastinal que entra por un lado
del trax y sale por el otro
Evaluacin clnica del paciente
Debe mantenerse un alto ndice de sospecha en caso de cualquier herida penetrante que
pase cerca de cualquier arteria mayor y considerarse el uso de la arteriografa o practicar
la exploracin quirrgica inmediata de acuerdo con el caso.
El manejo inicial se efecta de acuerdo a las prioridades descritas en el manejo inical del
politraumatizado.
Debe darse especial inters al tiempo de evolucin, la cantidad y caractersticas del
sangrado, la presencia de choque y la cantidad de lquidos necesarios para la resucitacin.
En el examen de la herida debe prestarse especial inters al tipo de sangrado presente,
localizacin y direccin de la herida, presenta soplos y frmito.
Clasificacin de las Lesiones Arteriales
Contusin
Ruptura de la ntima, la ruptura de aorta torcica, el 90% son en el istmo de la aorta,
es decir dnde termina el cayado artico y empieza la aorta ascendente, donde est el
ligamento arterioso. Muchas veces no mata al paciente porque la ntima se mantiene
ntegra total o parcialmente. Cuando hay ruptura de la intima indica desangramiento.
76
Compendio de Ciruga
Puncin
Ruptura lateral
Fstulas arterio-venosas
Seccin
Signos Clnicos de Lesin Arterial

Signos duros (son ms evidentes)
1. Hematoma pulstil o expansivo. Mas que
todo en el cuello y extremidades, porque en
el trax es difcil verlo. En una radiografa
de trax, se ve el ensanchamiento del
mediastino.
2. Hemorragia pulstil.
3. Soplo o Frmito. Ms que todo en el cuello.
4. Isquemia distal a la lesin. Ms que todo en extremidades.
5. Ausencia de pulsos. Ms que todo en extremidades.
Signos blandos (son sugestivos)
1. Shock Inexplicable hipovolmico.
2. Localizacin de la lesin. Heridas precordiales, mediastinales. Las lneas medias
claviculares, la base del cuello y el epigastrio, toda herida penetrante en esa rea est
afectado el corazn hasta que se demuestre lo contrario.
3. Hematoma Estable.
4. Lesin de un nervio adyacente. Poe ejemplo hay una apraxia braquial, se asume que el
paciente tiene una lesin venosa, se hace el estudio diagnostico para la lesin.
5. Antecedentes dudosos de hemorragia arterial.
Traumatismos Vasculares ESPECIFICOS
1. Arteria Cartida: Anatmicamente las lesiones se dividen en tres zonas:
I: base del cuello, una lnea imaginaria entre los ngulos claviculoacromiales como borde
inferior y el borde superior del
cartlago cricoides. Alrededor del
56% son lesiones vasculares,
siendo el ms frecuente la lesin
de una estructura que se bifurca
detrs
de
la
articulacin
esternoclavicular que es el tronco
braquioceflico. El resto son de la
trquea y esfago, en la lnea
media detrs de la escoltadura
esternal.
II: desde el borde superior del
cartlago cricoides hasta una lnea
imaginaria trazada entre los
ngulos de la mandbula. Es la zona
ms grande del cuello, y la zona
ms propensa a lesiones.
III: desde los ngulos de la mandbula hasta la base del crneo.
77
Compendio de Ciruga
la lesin de la arteria cartida pueden ser cerradas, penetrantes o iatrognicas. Las

penetrantes son las ms comunes, afectando en su mayora la cartida primitiva. Las
contusas resultan de la hiperextensin del cuello o de un golpe directo sobre el rea; estas
se caracterizan por laceracin o trombosis de la arteria. Las lesiones iatrognicas ocurren
durante la realizacin de estudios radiolgicos. Los pacientes con lesiones penetrantes de
la cartida pueden presentar shock o insuficiencia respiratoria por un hematoma cervical
en expansin.
2. Arterias Vertebrales: Traumatismo penetrantes las afectan en la mayora de los casos.
Alrededor del 10% de los pacientes con herida penetrante de cuello, tienen lesiones de las
arterias vertebrales. Generalmente son muy difciles de manejar, casi nunca se pueden
arreglar se obliteran y el paciente se desangra porque es de difcil acceso, porque pasan
por los formenes vertebrales.
3. Lesiones del tronco braquioceflico proximal:
a) Lesiones de las arterias cartidas primitivas.
b) Lesiones de A. Subclavia
c) Lesiones del Tronco Braquioceflico.
El cuadro clnico de estas lesiones puede variar desde una lesin de aspecto inocuo hasta un
paciente con shock hipovolmico y hemorragia masiva. Estas lesiones nunca deben ser exploradas
digitalmente y requiere una intervencin quirrgica inmediata.
La lesin vascular ms frecuente del cuello es la lesin de la vena yugular, por su tamao y grosor.
Lesiones torcicas
Arteria aorta
Es la arteria que con mayor frecuencia se afecta en los traumas abdominales; solo el 5-10% de los
casos son por trauma cerrado. Esta lesin se sospecha por una hemorragia intensa o por la
formacin de un hematoma central. El 80% de los pacientes con ruptura aortica fallece de
inmediato, de los sobrevivientes, 30% mueren a las 6horas, 40% a las 24 horas, 70% a los 8 das y
el 90% a los cuatro meses.
Consideraciones generales: Lesiones mortales actuar sin demora
Bases para el diagnstico:
1. Herida transmediastinal
2. Traumatismo cerrado severo con Rx anormal (ensanchamiento mediastinales),
precipitaciones de grandes alturas.
3. Arteriografa Artica, por medio del seriografo
que por medio de cassettes toma las placas en
series, pero no es confiable.
Signos y sntomas
Buscar asimetra de pulsos entre las dos extremidades
superiores y entre las extremidades inferiores. Todo esto
depende de la altura de la lesin.
Imagenologa
i. Mediastino superior ensanchado
ii. Perdida del contorno de botn artico
iii. desplazamiento de la trquea a la derecha y
compresin del bronquio principal izquierdo
78
Compendio de Ciruga
Es un ensanchamiento mediastinal, se tiene que tener claro que en una radiografa de trax se
puede medir el ensanchamiento si es una proyeccin postero anterior, porque si se hace en
proyeccin AP (acostado en una mesa), va haber magnificacin de la imagen del mediastino y el
corazn y se puede confundir con un ensanchamiento del mediastino. Lo primero que se hace es
averiguar si la placa es aceptable, si el paciente no es seguro (peligroso) o no se le puede tomar la
placa, la placa ms cercana a una PA de trax es una placa AP que se toma a pocos metros y con
una inclinacin anterior de 10 o. despus se mide a nivel de la quinta vrtebra torcica, se sabe
que es la quinta vrtebra torcica porque se toma como referencia la carina (bifurcacin de los
bronquios) est en el borde superior de dicha vrtebra. A ese nivel se mide la distancia de los
bordes de ese mediastino, si es 8cm de borde a borde tiene un ensanchamiento mediastinal.
Esto es una lesin de una ruptura de la en el istmo
de la aorta, esta ruptura permite la salida de
sangre y el acumulo de esa sangre en el
mediastino y es lo que da la imagen de
ensanchamiento mediastinal. Obviamente si se
busca el botn artico no existe. Este acumulo de
sangre puede ser tan grande, bronquio izquierdo
se hace ms vertical y el derecho ms horizontal
(el bronquio derecho normalmente sigue un
ngulo de aproximadamente 900 en posicin
vertical y el bronquio izquierdo se hace ms
horizontal).
Este es otro ensanchamiento mediastinal, con una
tomografa para que se aprecie como se ve el
cayado de la aorta con medio de contraste en una
TAC. No hay extravasacin del medio de contraste
la mayora de las lesiones que producen
ensanchamiento del mediastino en un 60% son venosas autolimitadas, como el desgarro de las
venas tmicas, que tributan en el tronco braquioceflico izquierdo. Este puede hacer un sangrado
importante, pero con la compresin cede el sangrado.
Tratamiento
Aorta Ascendente (rara vez se afectan)
Aorta descendente (quirrgico)
Lesiones de los grandes vasos como el de la subclavia. Se puede diagnosticar con
radiologa convencional. Generalmente las lesiones de las arterias subclavias se
manifiestan como hemotrax subjetivo, que esta comprimiendo porque son hematomas
extrapleurales. Se reparan en forma primaria siempre que es posible, pero de ordinario
requieren insercin de injerto. Cuando es en la primera porcin de la subclavia se liga a la
arteria por la colateralidad que hay entre ellas.
Lesiones Abdominales
Bases para el diagnstico
1. Traumatismo abdominal penetrante o contuso con hipotensin persistente y abdomen
distendido
79
Compendio de Ciruga
2. Hemorragia activa o hematoma retroperitoneal, en los aos 80s se nombraban por

nmeros, a partir de los aos 90s se nombran por regiones anatmicas: perirrenales
derechos, perirrenales izquierdos, paraclicos derecho, paraclicos izquierdo, los centrales
suprarrenales y los plvicos. El USG solo sirve para ver si est cubierto de lquido el bazo,
el hgado, rea precordial y nada ms. Para eso est la TAC para ver la sangre. Paciente en
fase tres de hipovolemia y que el paciente tiene un hematoma retroperitoneal, que se
puede ver de forma indirecta en una radiografa de abdomen y se ve una compresin de
las estructuras hacia un lado o que el paciente est desarrollando un sndrome de
pancreatitis aguda con signo de cullen. Estos hematomas retroperitoneales pueden
albergar hasta 2L de sangre.
Consideraciones generales: traumatismos penetrantes son quirrgicos
Lesiones articas: Se manifiestan como un hematoma retroperitoneal central, hemorragia
intra-peritoneal masiva. Por lo general estos pacientes mueren porque se abren a la
cavidad peritoneal.
Lesin de los vasos ilacos (traumatismos penetrantes: pulso femoral ausente o disminuido
y soplo en la ingle). Los vasos iliacos externos lleva la irrigacin a los miembros inferiores,
requiere atencin y reparacion y los internos irrigan vsceras y que tiene mucha
colateralidad, no es necesario repararlas. Se ligan las iliacas internas o epigstricas.
Tratamiento quirrgico
1. La reparacin de las lesiones de las arterias iliaca externa y comn se logra por
medio de la reparacin lateral, excisin del rea d la lesin y anastomosis
termino terminal, o reemplazo con injerto.
2. La arteria iliaca interna puede ligarse sin problemas debido a la rica red de
colaterales a travs de la pelvis.
Lesiones relacionadas
Las lesiones de la vena iliaca se reparan, cuando es posible, pero de ordinario se ligan (vendajes
elsticos). Pero hay posibilidad de desarrollar trombosis insitu. Muchas veces cuando son las
iliacas internas las ligan. El paciente tendr temporalmente congestin de las extremidades, pero
eso va ir cediendo a medida que pasen los das y se toman las medidas adecuadas.
Las fracturas plvicas relacionadas con traumatismos contusos graves pueden causar la rotura de
ramas de las arterias y venas iliacas internas. Los hematomas plvicos expansivos son los nicos
que ameritan exploracin quirrgica.
Lesiones de extremidad superior
Por lo general estn acompaadas por lesin de hueso, msculos y nervios. Como ejemplo la
lesin del plexo braquial por la presin de un hematoma concurrente. La causa ms comn de
estas lesiones es la iatrogncia por arteriografa coronaria, angioplastia y toxicomana. La
reparacin debe ser temprana.
Lesiones de extremidad inferior
La arteria femoral superficial es la ms afectada en las lesiones penetrantes de miembro inferior.
La atencin primaria se basa en la digito presin directa sobre el vaso. El 44% de los pacientes con
lesin de este vaso necesita amputacin del miembro afectado.
80
Compendio de Ciruga
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico
Arteriografa (pilar fundamental del diagnstico)
Pletismografa
Dopple
Flebografa
Clase 8
Trauma Del cuello

Una gran concentracin de estructuras en un espacio limitado se compromete en orden de
frecuencia:
Vascular
Faringe
Esfago
Laringe y trquea
Mdula espinal (menos comn por trauma penetrante de cuello anterior)
Trauma cerrado
Traumas craneoenceflicos, segn la ATLS todo TEC tiene tambin trauma cervical hasta
que se demuestre lo contrario. El 25% de TEC estn asociados con trauma cervical
significativo. Por eso todo paciente con trauma cervical se le pone un collar mientras se le
realizan las radiografas y se busca la cnica del caso.
Escala de Glasgow
Trauma de compartimientos vecinos, trauma torcico superior. Si tiene trauma arriba
(craneoenceflico) y trauma abajo (trax) tiene trauma de cuello.
Trauma penetrante
Buscar el mecanismo de lesin: penetracin de un proyectil de alta o baja velocidad, arma
punzante, arma blanca o cuerpos extraos.
Establecer las zonas del cuello
Buscar la estabilidad hemodinmica.
En un trauma cerrado, generalmente son los causados sin llevar el cinturn de seguridad en un
auto. En un accidente puede ir de dos formas el cuello que se vaya para enfrente en el vidrio, lo
puede quebrar dependiendo de la intensidad y la desaceleracin que el auto haga. Si no hace eso
pega con el tablero. Cualquiera que sea el caso se puede provocar un mecanismo de
hiperextensin que puede lesionar la columna vertebral.
Al contrario si no usa el protector cervical del carro va a producirse un golpe de latigazo en una
desaceleracin sbita de una colisin.
81
Compendio de Ciruga
La lesin general ms comn es la ruptura del ligamento columnar anterior. Esto provoca dolor
cervical crnico, provoca que la columna que tiene un grado de cifosis determinado normalmente,
se rectifique y los msculos se contraigan por el dolor y que produzca, si no lo majeamos
adecuadamente- que necesita proteccin para que el paciente no est movilizando el cuello por
14 a 21 das-, si no usamos eso el paciente tiene garantizado una lesin.
Hay otro tipo de lesiones: lesiones del cuerpo, lesiones de las apfisis transversas y de las apfisis
espinosas. Tambin puede haber lesiones en las cuales hay movilizaciones del disco intervertebral
que oclusionan la mdula.
Generalidades del manejo
ABCDE (garantizar va area, la ventilacin, acceso vascular, desvestir al paciente y
establecer su condicin neurolgica).
Establecer el mecanismo de lesin (si fue un accidente automovilstico a gran
velocidad, precipitacin, violencia civil, mecanismos penetrante de cualquier ndole).
Cualquier violacin del platisma se considera herida penetrante. (cualquier cosa que
penetre ms all del platisma se considera una herida penetrante que puede entrar en
complicaciones- puede haberse lesionado la arteria o la vena, la faringe, la trquea, la
laringe).
No se explora en Emergencia. nunca se mete el dedo en una lesin. si introducimos un
dedo en una lesin vascular podemos romper el coagulo formado y provocar ms el
sangrado.
82
Compendio de Ciruga
Hemorragia externa se controla con presin directa. Si tiene un sangrado en todo el

cuello esto va a ser un proceso de estrangulacin. Es muy difcil porque si la
hemorragia externa es muy copiosa o mltiples al hacer presin podemos
comprometer la va area.
Estabilidad o Inestabilidad Hemodinmica debe de ser una piedra angula para
establecer el manejo.
Zonas de Monson afectada
Si est estable, protocolizar por zona.
Proyeccin incompleta de radiografa cervical
Esta es una radiografa ideal de cuello, en una radiografa AP se puede ver fracturas de las apfisis
transversas o fracturas de cuerpo vertebrales. Pero la placa que definitivamente ayuda a
establecer el diagnstico es la Radiografa de cuello lateral con rayos horizontal. Una buena
tcnica de una radiografa lateral involucra todas las vrtebras (7 cervicales) y el borde superior de
T1.
Imagen. A. Placa ideal donde muestra la cifosis normal de la columna cervical. B. Esta otra placa
no es ideal porque solo se miran 6 vrtebras cervicales, si tiene una lesin entre C6 y C7 o C7 y T1
no se va poder ver. La rectificacin de la columna es la lesin frecuentemente vista en radiografa
simple en un paciente con trauma de cuello.
Proyecciones oblicuas de radiografa cervical son peligrosas en un trauma.
83
Compendio de Ciruga
Zonas de Monson
Examen Fsico
Inspeccin: zona del cuello, profundidad
de herida, burbujeo o hemorragia a travs de la herida, hematoma
Palpacin: enfisema sub-cutneo signo de lesin areo digestivo.
Auscultacin: soplo
Lesin Vascular
Hematoma en expansin
Sangrado activo
Hematemesis
Lesin
va area (laringe y trquea):

Disfona
Ronquera
Hemoptisis
Enfisema subcutneo
Estridor
Lesin de va digestiva:
Enfisema subcutneo
Disfagia
Odinofagia
Dolor cervical intenso porque la
saliva sale e irrita.
Hematemesis
Aproximadamente el 30% de las lesiones vasculares del cuello (arteriales y venosas) no presentan
manifestaciones en la valoracin inicial. Existe una vaina fusiforme en el cuello que asla la arteria,
la vena y el nervio. Si hay una pequea lesin en la vaina y esa lesin provoc una ruptura de la
vena o la arteria y empieza a sangrar y la sangre se distribuye inicialmente de forma fusiforme. Es
ms fcil a que se cree un ensanchamiento del mediastino a que se den las manifestaciones
externas. Cuando un paciente con herida penetrante de cuello no tiene ningn signo externo de
lesin vascular, entonces no significa que no lo tenga, si no que se debe de someter a un proceso
quirrgico.
Pacientes inestables merecen exploracin quirrgica de inmediato.
Pacientes estables, no significa que no tenga lesin por eso se hace estudios diagnsticos
de acuerdo a la Zona de Monson afectada.
84
Compendio de Ciruga
Lesiones viscerales
Segn un estudio realizado por Clay Cothren M.D., Ernest E. Moore M.D.:
ESTRUCTURA
ARMA DE FUEGO
ARMA BLANCA
ARTERIA
20%
5%
VENA
VIA AEREA
VIA DIGESTIVA
15%
10%
20%
10%
5%
<5%
Algoritmo para lesiones zona I

Zona I: base del cuello
Rayos X normales, sin evidencia de lesiones vasculares o aero-digestivos:
1. OBSERVACION por 24 horas con control radiolgico seriado.
2. Cualquier evidencia clnica de lesin:
Angiografa/US Doppler es el preferido/TAC con medio de contrastes
Esofagografa + esofagoscopia
Broncoscopia
Lesiones en la zona I
En ningn momento se le retira el arma blanca, porque esto puede estar evitando que el paciente
se desangre. Con el cuchillo introducido se tiene que hacer la radiografa y la REM. Se hace la
incisin esternocleidomastoidea para tener un acceso control inferior y superior para ligar las
arterias y venas.
Lesiones de la zona II
85
Compendio de Ciruga
Algoritmo para lesiones zona II

Si hay signo de lesin: saliva, disfagia, disfona,
etc. Este paciente se tiene que operar
inmediatamente.
Si no hay ninguna
manifestacin y es una herida por arma de
fuego o por perdigones de escopeta, se hace el
ms til la US Doppler; hacer un esofagograma
y una esofagoscopa. Los esfagogramas se
deben de hacer con contraste baritado, el
problema es que si hay una lesin y el bario se
sale a los tejidos del cuello, se tiene cinco
minutos para abrirle el cuello al paciente y
hacerle un lavado porque puede crear una
irritacin.
Pero si se combina con una
esofagoscopia, que tal vez por si sola tiene un
diagnostico de 86%, con el esofagograma una
lesin aerodigestiva alta tiene el diagnstico
hasta un 96%, por eso se debe de combinar.
Entonces estos estudios se hacen para heridas por arma blanca o por arma de fuego. El Doppler
para descartar lesin vascular, la broncoscopia para lesin traqueal con efectividad de un 85%. Si
los datos de todos estos son negativos se observa y se espera, si son positivos se opera
imediatamente.
Algoritmo para lesiones zona III

Las heridas penetrantes de la zona III se someten a estudios vasculares: Angiografa es la mejor
opcin, porque el US Doppler es limitado para descartar lesiones cartida distal o de arteria
vertebral.
A. Angiogramao arteriografa que muestra una lesin de la cartida B. Lesiones de las cartidas interna y
Externa C. Rayos X lateral de Cuello: lesin de la zona III del cuello, que externamente el paciente no tiene
nada, pero por dentro hay enfisema subcutneo.
86
Compendio de Ciruga
Lesiones de zona III:
En una lesin del cuello posterior se lesionan los cuerpos vertebrales, las apfisis espinosas
Imagen. A. Radiografa cervical que muestra lesin en rectificacin de la columna cervical que
indica por lo menos una lesin en el ligamento comn anterior. Lesin entre C5-C6. B. Radiografa
cervical que muestra rectificacin de la columna cervical y un aumento del espacio prevertebral,
tiene una hemorragia de cualquier tipo. Lesin entre C6-C7. C. Radiografa cervical donde muestra
gas libre retrofarngeo, es un enfisema profundo. Todo el espacio prevertebral (entre esfago y
vrtebras) est lleno de aire. Todo el espacio prevertebral se mide a nivel de C5 que no debe de
ser mayor de medio centmetro. Si es mayor de medio centmetro puede tener un hematoma.
Imagen. A. Radiografa cervical donde la

columna cervical est rectificada totalmente,
con una columna area en el espacio
prevertebral de aproximadamente 1 pulgada. B.
Radiografa cervical en el que al paciente se le
dio trago de contraste hidrosoluble donde
muestra lesin esofgica y que dice la altura en
donde empez a salir en nivel de C7 T1.
87
Compendio de Ciruga
Imagen, A. Radiografa en donde el paciente fue sometido a un trago de medio de contraste

hidrosoluble y se extravas (est fuera del esfago). B. Endoscopa en donde se ve parlisis de las
cuerdas vocales en la regin subgltica. El paciente dice iiiii, cuando se observa que una cuerda
no se mueve asumimos la parlisis. Ultrasonido de tiroides donde en la parte de arriba se observa
gas libre e indica lesin de trquea o esfago.
Para evaluar una placa cervical que este bien tomada:
En rayos horizontales.
Que involucre las 7 vrtebras cervicales y el borde superior de T1.
Ver si se le tomo la radiografa con collar o sin collar. Porque sin collar se ve la rectificacin
y el espacio prevertebral aumentado a mayor de medio centmetro a nivel de C5 ese
paciente tiene una lesin. Eso amerita inmovilizacin.
Resumen
Todas las heridas que atraviese el musculo platisma se consideran una herida penetrante de
cuello. Se debe de asumir que todo paciente con trauma de cuello, tienen lesiones raquimedulares
mientras no se demuestre lo contrario. Las lesiones de mdula espinal pueden ser completas o
parciales.
El Sndrome de Brown Sequard (hemiseccin medular) se caracteriza por:
Ipsilateralmente como prdida de la funcin motora, propiocepcin y sensibilidad
vibratoria.
Contralateralmente como prdida de dolor y temperatura.
Las heridas del cuello que pueden producir isquemia cerebral y compresin traqueal por la
hemorragia son:
Cartida primitiva
Vertebrales
Yugular interna
La arteria cartida el 90% de las lesiones a esta arteria se debe a traumatismos penetrantes, con
ndice de mortalidad de un 30%. El 10% se debe a traumatismo contuso con un ndice de
mortalidad del 40%.
Las lesiones penetrantes del cuello se ubican anatmicamente en 3 zonas:
Zona I: entre la clavcula y el cartlago cricoides (se conoce como desembocadura torxica).
Zona II: entre el cartlago cricoides y el ngulo de la mandbula (ms fciles de valorar).
Zona III: arriba del ngulo de la mandbula.
88
Compendio de Ciruga
Todo paciente con lesin penetrante inestable deber someterse a tratamiento quirrgico. Las
lesiones penetrantes en la zona II-III que requieran intervencin quirrgica se explorar a travs de
una incisin a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Casi todas las
lesiones de la zona I (desembocadura torxica) son causadas por trauma penetrante.
El tratamiento de las lesiones contusas del cuello se basa en:
Nivel de la lesin
Extensin de la angulacin
Estabilidad del raquis
Grado de dficit neurolgico
Presencia de luxacin
Datos clnicos:
Shock
Pulso deficiente
Hematoma cervical
Hemorrgia arterial
Alteraciones
neurolgicas
Soplos
Lesiones de la va areo digestiva:

Estridor
Disfona
Afona
Hemoptisis
Hematemesis
Disfagia
Odinofagia
Enfisema
subcutneo
El trauma de la base del cuello puede lesionarse cualquiera de las siguientes estructuras:
Tronco braquioceflico
Cartida en cualquiera de sus partes
Arterias subclavias
Datos que sugieren lesin vascular mayor:
Inestabilidad hemodinmica
Hemorragias externa masiva
Hematoma grande que progresa
Dficit de pulso distal

Hemorragia intratorcica
Isquemia
Caractersticas que indican lesin de cuello

Heridas por arriba de la clavcula
Herida torcica que atraviesa el mediastino
Ensanchamiento del mediastino demostrado radiolgicamente
Diagnstico
Arteriografa
Historia clnica
Clase 9
Abdomen Agudo Traumtico

Anatoma externa del abdomen
Abdomen anterior. rea localizada entre una lnea superior que cruza los pezones, los
ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como lnea inferior y las lneas axilares
anteriores lateralmente.
89
Compendio de Ciruga
Costado. Es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto
espacio intercostal hasta la cresta iliaca. La musculatura gruesa en esta regin, ms que
las capas finas aponeurticas del abdomen anterior, actan como barrera parcial de las
heridas penetrantes, particularmente las producidas por arma blanca.
Espalda. Est localizada detrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta de la
escpula hasta las crestas iliacas.
Anatoma interna del abdomen

Cavidad Peritoneal:
Superior
Diafragma
Hgado
Bazo
Estmago
Coln Transverso
Inferior
Intestino Delgado
Partes del colon Ascendente y Descendente
Colon Sigmoides
rganos Reproductores en la mujer
Cavidad plvica.
Recto
Vejiga
Vasos iliacos
rganos Reproductores de la mujer
Espacio Retroperitoneal.
Aorta Abdominal
Vena Cava Inferior
Mayor parte del Duodeno
Pncreas
Riones y Urter
Parte posterior del colon descendente y ascendente
Componentes retroperitoneales Plvicos
Mecanismo de lesiones
Trauma Cerrado
Bazo
Hgado
Intestino Delgado
40 55%
35 45%
5 10%
90
Compendio de Ciruga
Se encuentra una incidencia de 15% de hematomas retroperitoneales

Trauma Penetrante
Lesiones por Arma blanca:
Hgado
40%
Intestino Delgado
30%
Diafragma
20%
Coln
15%
Heridas por Arma de Fuego: transmisin de energa cintica y pueden producirse
cavitaciones adicionales
Intestino Delgado
50%
Coln
40%
Hgado
30%
Estructura Vascular Abdominal
25%
El rgano mas afectado en las lesiones por arma penetrante es el intestino delgado ojo
hay q hacer la suma 30% de penetrante mas 50% de arma de fuego.
Definicin de trauma: agresin de una determinada parte del cuerpo que altera las
funciones de esa regin
Trauma abdominal: agresin sobre la cavidad abdominal que sobrepasa la capacidad de
resistencia de esa cavidad y provoca lesin en ella y por ende provoca alteracin de la
funciones de las estructuras que estn dentro de ellas.
Traumatismo: agresin sobre una determinada parte del cuerpo que sobrepasa la
capacidad de resistencia y que causa dao dentro de el.
Politraumatismo: traumatismo en dos o mas partes del cuerpo lesionadas y que causa
alteracin de la funcin.
Trauma abdominal abierto: agresin de la solucin de continuidad de la cavidad
abdominal que permite la comunicacin del exterior con esa cavidad.
Trauma abdominal cerrado o contuso: lesin dentro de la cavidad sin que exista una
comunicacin de esa cavidad con el exterior.
Trauma abdominal penetrante simple: es cuando hay una lesin penetrante de la cavidad
abdominal pero sin que exista lesin de ningn rgano.
Trauma abdominal penetrante complicado: lesin penetrante de la cavidad abdominal con
lesin de rganos internos.
91
Compendio de Ciruga
Si el epipln sale ya lo convierte en complicado si la abertura es pequea lo puede

comprimir y necrosar. La salida de rganos aunque no estn lesionadas ya la convierte en
complicada.
Si solo penetra piel y tejido subcutneo no es una herida penetrante porque no comunico
el exterior con la cavidad, es una herida de pared.
Evaluacin
Paciente hipotenso
Paciente hemodinamicamente estable sin signos de peritonitis.
Historia
Trauma contuso
Cmo fue la colisin? velocidad del vehiculo, tipo de colisin, si haba uso del cinturn de
seguridad, posicin del paciente en el automvil, activacin de bolsas de aire o no
Trauma penetrante
Cmo fue la lesin, tipo de arma, distancia, tiempo transcurrido, etc.? saber la evolucin,
tipo de arma, la distancia a la que se le penetro, numero de pualadas o disparos y la
cantidad de hemorragia.
Examen Fsico
Inspeccin. tipo y numera de heridas.
Auscultacin. ruidos intestinales ya que la ausencia de ellos indica que hay leo y un
abdomen agudo.
Percusin timpanismo o matidez por zonas de hemorragia u otro liquido, si hay
perdida de la matidez donde debiera haber indica penetracin de esa vscera. Signo
de Govert: perdida de la matidez heptica.
Palpacin. Resistencia muscular voluntaria o involuntaria por irritacin peritoneal,
puede haber hipersensibiidad, si hay abdomen en tabla generalizado significa que
hay una irritacin peritoneal generalizada.
Evaluacin de heridas penetrantes. Laparotoma en ciruga no es dx, es
teraputica, es diagnostica en el caso de que el px tenga un lipoma y quieran
buscar si hay ganglios. Herida con proyectil de arma de fuego que esta en el
abdomen lo indicado es hacer una laparotoma porque en el 90-95% va a haber
lesin de la cavidad, cuando es una herida por arma blanca solo un 30% podran
tener lesin interna.
La herida por proyectil de arma de fuego lesionan por onda expansiva y puede
lesionar estructuras sin penetrar la cavidad.
Evaluacin de la estabilidad plvica
Examen peneano, perineal y rectal. Evaluar el tono del esfnter , determinar si hay
sangre y determinar la posicin de la prstata por lo general se encuentra a 2cm
pero si se encuentra antes. Si el la regin perineal se encuentra un hematoma
puede significar que hay lesin de uretra
92
Compendio de Ciruga
Examen vaginal
Examen de glteos
Evaluacin
Recordar el orden de atencin, el ABC, esto es
prioritario.
Sonda nasogstrica
Aliviar la dilatacin gstrica aguda
Descomprimir el estomago
Remover el contenido gstrico, reduciendo los riesgos de aspiracin.
Precaucin: Si existe graves fracturas faciales o la base del crneo, la sonda gstrica debe
ser insertada por la boca, para prevenir el paso del tubo hacia el cerebro a travs de la
lamina cribiforme. Si hay una lesin de base d crneo esta podra contaminar o irse hacia
arriba.
Sonda vesical
Aliviar la retencin
Descomprimir la vejiga
Permitir el monitoreo de la diuresis como un
ndice de perfusin tisular.
Y ver tambin si hay sangrado ya sea arriba o abajo.
Precaucin: sangre en el meato, hematoma del escroto, equimosis perineal o una
prstata alta obligan a realizar una uretrografa retrograda para confirmar la indemnidad
de la uretra antes de colocar un catter urinario o una sonda Foley. Una uretra lesionada
detectada durante el primer o segundo examen requiere insercin de un tubo
suprapbico.
Ojo si un paciente tiene fractura de pelvis solo se debe intentar una vez poner la sonda y
si no pasa o si la sonda se introduce y luego la punta sale con sangre, eso indica que hay
algo malo y se puede crear una falsa va; si es un paciente joven no tendra porque no
pasar la sonda, si es un paciente mayor, posiblemente la sonda no pase porque la prstata
esta crecida
Muestras de sangre y orina
En paciente hemodinamicamente normal. La sangre debe ser obtenida y enviada para
determinar su tipo y realizar pruebas especificas recuento de glbulos completo, potasio
glucosa, amilasa y niveles de alcohol.
En el paciente hemodinamicamente anormal para grupo y factor.
Las muestras de orina son enviadas para anlisis y bsqueda de drogas, si esta indicado.
93
Compendio de Ciruga
Una prueba de embarazo urinaria o sangunea, esta indicada en todas las mujeres en edad
gestacional.
Estudios radiolgicos
Radiografas en trauma cerrado.
La radiografa lateral de columna cervical y trax anteroposterior, y radiografa plvica,
son las inciales en pacientes con trauma multisistemico cerrado.
Las radiografas de abdomen (acostado de pie, en decbito lateral) pueden ser tiles en
pacientes hemodinamicamente normales para detectar aire extraluminal en el
retroperitoneo o aire libre bajo el diafragma; ambas requieren una celiotomia
(laparotoma).
Radiografa en trauma penetrante.
El paciente hemodinamicamente anormal no requiere ningn estudio radiolgico. Si el
paciente esta hemodinamicamente normal y tiene un trauma penetrante por encima del
ombligo, una radiografa de trax erguido es til para excluir hemotrax o neumotrax
asociado, o para documentar la presencia de aire intraperitoneal.
Estudios contrastados en casos especiales
Uretrografia: cuando se sospecha la ruptura uretral.
Cistografa: una ruptura de vejiga intraperitoneal o extraperitoneal
diagnosticada con un cistograma o una cistografa computarizada.
es mejor
TAC/ PIV: en pacientes hemodinamicamente normales con hematuria y sospecha de

lesin en el sistema urinario son mejor evaluados por una TAC con contraste, que puede
definir el tipo de lesin renal presente, la pielografia intravenosa es una alternativa. Si
existe la sospecha de lesin de aparato gastrointestinal retroperitoneal debe realizarse
una TAC de aparato digestivo alto y bajo.
Ojo la TAC no dx perforaciones de la va gastrointestinal a menos que la usen con medio
de contraste, pero eso implica mas tiempo. Si se sospecha lesin de va superior se hace
una serie esofagastroduodenal y si es de va inferior se hace un colon por enema, con
medios de contraste hidrosoluble para evitar irritacin si hay perforacin.
Trauma cerrado
Lavado Peritoneal Diagnostico.
Evaluacin de trauma por USG focalizado. (FAST).
TAC
Trauma penetrante
Exmenes seriados.
Rx de trax seriadas.
Inspeccion de la herida
94
Compendio de Ciruga
Lavado peritoneal diagnostico (LDP)

Es la prueba ms sensible y disponible para determinar la presencia de una lesin
intraabdominal. En heridas punzocortantes la sensibilidad es mayor del 95%.
Los resultados de LPD son positivos si se aspiran ms de 10ml de sangre libre despus de
insertar el catter. Si se extrae menos de 10ml: se instila 1 litro de solucin salina normal y
se gira con suavidad al Px de un lado a otro y hacia arriba y hacia abajo se extrae el lquido
y se envia al laboratorio para obtener la cuenta de glbulos rojos y la determinacin de los
valores de la amilasa y fosfatasa alcalina.
Una cifra de eritrocitos mayor de 100,000/mm3 se considera positiva. La deteccin de
jugo gastrico, bilis, vegetal o fecal, tambin el resultado es positivo.
En casos equvocos suele ser til medir la concentracin de amilasa y fosfatasa alcalina
para identificar la perforacin de vsceras huecas.
EL USG
En una emergencia ha sustituido en gran parte al LPD.
El objetivo no es valorar la totalidad del abdomen si no utilizar el USG en regiones
anatmicas especificas ej: cuadrantes superiores, pelvis, con el fin de identificar lquido
peritoneal libre. El USG es sensible para detectar acmulos de lquidos mayor de 250ml,
pero no es adecuado para asignar las etapas de lesiones de un rgano slido.
El LPD es apropiado en pacientes que no es factible explicar su estado con imgenes de
USG.
Sirve mucho para ver lesiones de vscera slida (bazo, higado), su limitante es la presencia
de gas libre ya que no permite ver otras estructuras.
Tomografa Axial Computarizada
La TAC es una herramienta diagnostico importante por su especificidad para lesiones
hepticas, esplnicas y renales; la TAC esta indicada en paciente hemodinamicamente
estable que son candidatos a tratamiento no quirrgico.
Debido a la visin excelente que proporciona del hgado y el diafragma anterior, la
laparoscopa parece un medio diagnostico ideal para pacientes estables con posibles
lesiones del abdomen anterior alto.
La TAC de contraste triple puede detectar lesiones peritoneales ocultas de colon,
duodeno, y vas urinarias.
Debido a que la TAC no siempre identifica lesiones entricas, se recomienda utilizar Rx de
colon, y duodeno con contraste soluble, seguido de bario si es necesario.
95
Compendio de Ciruga
Obtenido del ATLS sptima edicin
Lesiones especificas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Diafragma
Duodeno
Pncreas
Sistema genitourinario
Intestino delgado
Fractura de pelvis
Diafragma
Los desgarros pueden ocurrir en cualquier regin del diafragma, sin embargo el
hemidiafragma izquierdo es mas comnmente lesionado. Las anomalas en la radiografa
inicial del trax incluyen: elevacin o borramiento del hemidiafragma, hemotrax, una
sombra anormal de gas que obscurece el hemidiafragma o el tubo gstrico posicionado en
el trax. Sin embargo la radiografa inicial puede ser normal en un pequeo porcentaje de
los casos.
96
Compendio de Ciruga
Intestino delgado
Causada por trauma penetrante o conductor sin
cinturn de seguridad envuelto en una colisin
frontal.
Lesin aislada es poco frecuente, aspirado gstrico
sanguinolento. El 50% producen hiperamilasemia
(no es diagnostico) y radiografa muestra escoliosis
leve, obliteracin de psoas derecho, ausencia de aire
en el bulbo duodenal, aire retroperitoneal.
Diagnostico: serie digestiva alta con contraste, TAC
abdominal.
Pncreas
Son poco frecuentes, pero el cinturn de seguridad
puede daarlo (disrupcin pancretica), por el golpe
directo al epigastrio que lo comprime contra la
columna vertebral.
La sospecha se basa en la anamnesis, lesin y
hallazgos clnicos. Una amilasa serica normal no
excluye que haya un trauma pancretico mayor. Por
otro lado la amilasa serica puede estar elevada por
otras causas. Incremento persistente de amilasa
srica requiere una revisin del pncreas y otras
vsceras abdominales.
La TAC con doble contraste puede no identificar lesin pancretica en el periodo
inmediato de la lesin (hasta 8 horas) y esta debe ser repetida tiempo despus. Si existe
alguna duda sobre la TAC no concluyente, se requiere exploracin quirrgica.
Genitourinario
Golpes directos en el dorso o en los contados dan como resultado contusiones,
hematomas o equimosis que son marcadores potenciales de una lesin renal subyacente y
merecen evaluacion (TAC o pielograma intravenoso). Indicaciones adicionales para
explorar el aparato genitourinario son la presencia de hematuria macro o microscpica en
un paciente con (1) herida penetrante de abdomen (2) un episodio de hipotensin en
pacientes con trauma abdominal cerrado o (3) lesiones intraabdominales asociadas en
pacientes con trauma cerrado
El 95% de las lesiones renales cerradas pueden ser tratadas no quirrgicamente. La
trombosis de la arteria renal o la disrupcin del pedicuro renal no siempre cursan con
hematuria. Son tiles para el diagnostico TAC, PIV y una arteriografa renal
97
Compendio de Ciruga
El los pacientes con lesiones uretrales generalmente esta presente una fractura de pelvis;
las disrupciones uretrales pueden ser anteriores (individuo cae a horcajadas) o posteriores
(pacientes con lesiones mltiples o fractura de pelvis). En las disrupciones uretrales
podemos encontrar sangre en el meato o hematuria microscpica.
Diagnostico: PIV, uretrocistografa, cistografa pre y post miccional con medio de
contraste.
Las lesiones de urteres son infrecuentes, ocurre por traumatismo penetrante, no hay
hematuria, pero se sospecha por la localizacin de la herida
Las lesiones de vejiga: se dan por trauma cerrado o fractura plvica
Las lesiones plvicas generalmente son por accidentes automovilsticos o cadas;
generalmente hay hemorragia retroperitoneal. Es obligatoria uretrografa diagnstica
previo a la sonda Foley.
Intestino delgado
Es el rgano lesionado con mayor frecuencia por trauma penetrante. Las lesiones de
intestino delgado tambin pueden darse por mecanismos no penetrantes como
aplastamiento, desaceleracin y aumento de presin intraabdominal. Algunos pacientes
presentan dolor abdominal temprano, hipersensibilidad y sangrado mnimo.
El diagnostico definitivo es la Laparotoma ya que la ecografia FAST y la TAC no siempre
diagnostican estas lesiones.
Colon
El 2do. rgano lesionado en orden de frecuencia por arma de fuego y 3ero. Por herida
punzante. Provoca la muerte en un 3 15%
Se pueden hacer LPD y TAC para orientarnos.
Las radiografas pueden mostrar neumoperitoneo.
Buscaremos signos de irritacin peritoneal para decidir realizar laparotoma, en espalda y
flanco puede no mostrarlos.
Lesin heptica
Ocurren tanto por trauma cerrado como penetrante. Si la lesin es pequea ocurre
hemostasia. Sospecha cuando el paciente ha sufrido un trauma cerrado y se encuentra en
inestabilidad hemodinmica.
Diagnostico: Examen fsico, si el paciente est estable se hace USG, si encontramos
anomalas se hace TAC, si hay dudas el diagnostico se hace con LPD.
98
Compendio de Ciruga
Lesin esplnica
rgano lesionado con mayor frecuencia generalmente por cadas, golpe deportivo en la
zona izquierda. Los hallazgos clnicos son parecidos a la lesin heptica
El diagnostico en mediante USG + TAC si hay estabilidad hemodinmica y Laparotoma si
hay inestabilidad.
Fracturas plvicas
Mecanismo de lesin:
1. Compresin antero posterior
2. Compresin lateral
3. Cizallanamiento vertical
4. Tipo complejo o combinado
Trauma penetrante
Lesiones por empalamiento es cuando el individuo queda atravesado por el cuerpo extrao
y no debe extraerse el objeto hasta que el paciente llegue a quirfano.
Si el paciente est inestable o presenta signos de irritacin peritoneal, debe ser sometido
a una laparotoma urgente.
Si est estable hemodinmicamente y no presenta signos de irritacin peritoneal, la
exploracin del orificio de entrada del arma, comprobando si la herida es penetrante o no.
Bajo condiciones estriles, se infiltra con anestsico local la herida, se sigue el trayecto de
la herida a travs de las capas de la pared.
Si la herida no penetra en la cavidad abdominal, el paciente se quedar ingresado en
observacin durante 24 horas, y si evoluciona bien, ser dado de alta. Deber recibir
vacuna antitetnica y antibiticos en los casos en que est indicado.
Si la herida es penetrante, el paciente puede ser sometido a exploraciones
complementarias, pero seguida de una laparotoma urgente. En pacientes concretos y
siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal, infraestructuras, etc...
Si el paciente est estable, sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna
anomala, se puede realizar un manejo conservador, que dejar paso a una ciruga urgente
en el momento en que exista una mnima sospecha clnica, radiolgica o analtica.
Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir, los traumatismos por arma de
fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de estos pacientes ser
quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.
99
Compendio de Ciruga
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el
lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin
por arma de fuego y exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.
Tratamiento de un trauma cerrado y penetrante
1. Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin de los
tejidos.
2. Delinear el mecanismo de lesin.
3. Examen fsico inicial meticuloso y repetido a intervalos regulares.
4. Seleccionar maniobras especiales de diagnostico y realizarlas en menor tiempo.
5. Mantener un alto ndice de sospecha para lesiones vasculares y retroperitoneales
ocultas.
6. Pronto reconocimiento de la necesidad de ciruga y celiotoma inmediata.
HERIDA POR ARMA DE FUEGO
PACIENTE INESTABLEHEMODINAMICAMENTE
1) PRESION ARTERIAL < 90
2) DISTENCION ABDOMINAL
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE
1) PRESION SANGUINEA >/ 90
VIA AEREA
VIA AEREA CUANDO SE REQUIERA
EXPANSORES DE VOLUMEN
PANTALONES ANTI SHOCK
1)EXPANSORES DE VOLUMEN I.V.

2) EXAMENES DE LABORATORIO
SALA DE OPERACIONES
RAYOS X
TORAX
ABDOMEN
LAVADO PERITONEAL,SI
HERIDA ESTA CERCA DE ARCO COSTAL
SALA DE OPERACIONES
HERIDA PENETRANTE
INESTABLE
VIA AEREA
EXPANSORES DE VOLUMEN I.V.

PANTALONES ANTI SHOCKE
SALA DE OPERACIONES
ESTABLE
EXPLORACION DE LA HERIDA LOCAL
HERIDAS EN LOS FLANCOS ,Y POSTERIORES
VAINA DEL RECTO POSTERIOR

PERITONEO VIOLADO
VAINA DEL RECTO POSTERIOR

PERITONEO INTACTO
LABORATORIO
RADIOGRAFIAS
ADMITIR / OBSERVAR
EXPLORACION LOCAL DE HERIDAS
HEMATURIA
SIN HEMATURIA
SALA DE OPERACIONES
100
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
PARA EVALUAR RETROPERITONEO
Compendio de Ciruga
Clase 10
Politraumatismo
Trauma es una agresin de determinada parte del cuerpo que sobrepasa la capacidad de
resistencia del mismo y causa dao dentro de esa rea.
El politraumatismo (Poli=muchos, trauma=injuria, dao, agresin), estadsticamente afecta
mayormente a personas jvenes, y es la primera causa de muerte en personas menores de 45
aos de edad, en el que del 25 al 35 % de los casos son evitables.
El tratamiento del paciente politraumatizado requiere de una evaluacin rpida de las lesiones,
debido a que el tiempo es esencial, es necesario aplicar un abordaje sistemtico, llamado abordaje
inicial:
1. Preparacin
2. El triage
3. Revisin primaria (ABCDE)
4. Reanimacin
5. Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin
6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)
7. Auxiliares para la revisin secundaria
8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin
9. Cuidados definitivos
I.
La preparacin
Se realiza en dos escenarios o fases; la fase prehospitalaria y la fase intrahospitalaria.

La fase prehospitalaria la componen los paramdicos, ambulancias, etc; es decir el grupo y
medios encargados del paciente en el sitio del accidente. Durante esta fase se debe hacer nfasis
en el mantenimiento de va area, control de hemorragias externas y choque, inmovilizacin
adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio ms cercano y adecuado.
La fase intrahospitalaria esta compuesta por el hospital adecuado en atencin del trauma o
idealmente un centro especializado en trauma. Es fundamental planificar con anticipacin los
requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al hospital y preparar el equipo mnimo
necesario para el tratamiento de un paciente politraumatizado (laringoscopios, tubos, soluciones
cristaloides, equipo de monitorizacin, etc.)
II.
Triage
Se hace una categorizacin o clasificacin de los pacientes, para darle la atencin adecuada. Se
realiza un mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades
teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a cabo en las
prioridades del ABCDE (A: Va area y control de columna cervical, B: Respiracin y C: Circulacin y
control de hemorragias)
Mltiples Lesionados: Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa
la capacidad del hospital para brindar atencin mdica necesaria, se atiende primero alos
pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones
mltiples.
Accidentes Masivos o Desastres: Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones
sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los
101
Compendio de Ciruga
pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo,
material y personal.
III.
Revisin primaria
Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las

caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesin. Las funciones
102
Compendio de Ciruga
vitales del paciente deben ser evaluadas de forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe
consistir en una revisin primaria rpida, reanimacin y restauracin de los signos vitales, una
revisin secundaria mas detallada y completa, para llegar al inicio del tratamiento definitivo. Esto
es el llamado ABCDE, que, cuando se sigue en secuencia, permite identificar las situaciones que
ponen en peligro inmediato la vida:
A: Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical
B: Respiracin y ventilacin
C: Circulacin con control de hemorragias
D: Dficit Neurolgico
E: Exposicin y control ambiental (desvestir al paciente, pero prevenir la hipotermia)
Durante esta etapa se identifican situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia su
tratamiento. Esta etapa debe ser realizada en la menor cantidad de tiempo posible, 5 minutos o
menos.
A: VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
La va area y la ventilacin son las primeras prioridades

En el paciente traumatizado, lo primero que se debe evaluar es si la va area superior esta
permeable. Se debe incluir maniobras para detectar si la va area esta obstruida que deben incluir
la inspeccin, en busca de cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y/o
laringe, relajacin de la lengua en un paciente inconsciente, cogulos, prtesis dentales, etc.; que
pueden causar obstruccin de las vas areas. A la vez que se realizan maniobras para
permeabilizar la va area, se debe proteger la columna cervical, evitando los movimientos
excesivos de esta, como hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. La
elevacin del mentn y el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son las
maniobras recomendadas para cumplir este objetivo.
Es importante recordar que se debe suponer la existencia de
lesin de columna cervical en cualquier paciente con trauma
multisistmico, especialmente si se presenta con alteracin
del estado de consciencia o con traumatismo o con
traumatismo cerrado por arriba de la clavcula.
Manejo de la Va Area
La inadecuada perfusin con sangre oxigenada del cerebro y otras estructuras vitales es la causa
ms rpida que matara al lesionado. La prevencin de la hipoxemia requiere una va area
permeable protegida y una adecuada ventilacin, todo lo cual debe tener prioridad sobre
cualquier otra situacin. A todos los pacientes traumatizados les debe ser administrado oxigeno
suplementario.
En los pacientes alteracin de estado de consciencia, ya sea por un trauma de crneo, alcohol y
otras drogas, pueden tener problemas con su esfuerzo ventilatorio. La intubacin endotraqueal
tiene por objetivos:
1. Proporcionar una va area
103
Compendio de Ciruga
2. Suministrar oxgeno
3. Apoyo ventilatorio
4. Prevenir la aspiracin.
Se debe siempre anticipar al vmito en todo paciente lesionado y estar preparado.
Traumatismo maxilofacial: el traumatismo de la porcin media de la cara puede producir
fracturas-luxaciones que comprometan la nasofaringe y la orofaringe. Pueden asociarse a
hemorragia, aumento de las secreciones y cada de dientes. La obstruccin de la va area se
presenta cuando el paciente se encuentra en posicin supina.
Traumatismo de cuello: las lesiones penetrantes del cuello pueden causar lesin vascular con
hemorragia importante. Esto puede resultar en desplazamiento y obstruccin de la va area. Si la
intubacin endotraqueal resulta imposible, es necesaria una va area quirrgica.
Traumatismo larngeo: aunque es rara una lesin de laringe, puede ocasionar obstruccin aguda
de las vas areas. La siguiente triada indica su presencia: Ronquera, Enfisema subcutneo y
Fractura palpable de la laringe. Si la intubacin fracasa, esta indicada una traqueotoma de
emergencia, seguida de reparacin quirrgica. La cricotiroidotoma quirrgica, aunque no es la
preferida en esta situacin, puede ser representar la salvacin del paciente. La respiracin ruidosa
puede indicar obstruccin parcial de la va area, la cual puede convertirse en completa de manera
sbita.
La respuesta verba positiva y apropiada por parte del paciente, indica que la va area esta
permeable, la ventilacin intacta y la perfusin cerebral es adecuada.
B: RESPIRACIN Y VENTILACIN
La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. Es indispensable

mantener un intercambio gaseoso adecuado, para esto es necesario la funcin adecuada de
pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y
evaluarse rpidamente. Se debe examinar los movimientos de la pared torcica, auscultar el flujo
de aire a los pulmones, la percusin en busca de aire o sangre en la cavidad pleural.
Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilacin son: el neumotrax a tensin, el
trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo, y el neumotrax abierto. Estas
alteraciones producen alteracin en el intercambio gaseoso por colapso alveolar.
La ventilacin puede estar comprometida por una va area obstruida, pero tambin por
alteraciones de la mecnica ventilatoria o por depresin del SNC
Manejo: La oximetra de pulso es esencial. El oxgeno suplementario debe ser proporcionado
antes e inmediatamente despus de las medidas de manejo de la va area.
Indicaciones para colocar una va area definitiva

NECESIDAD DE PROTEGER LA VA AREA
Prdida de conocimiento
NECESIDAD DE VENTILACIN
Apnea:
Parlisis neuromuscular
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Compendio de Ciruga
Fracturas maxilofaciales graves
Riesgo de aspiracin
Hemorragia
Vmito
Riesgo de obstruccin
Hematoma de cuello
Lesin traqueal o larngea
Estridor
Prdida de consciencia
Esfuerzo respiratorio inadecuado
Taquipnea
Hipoxia
Hipercarbia
Cianosis
Traumatismo de crneo cerrado severo con
necesidad de hiperventilacin
Mantenimiento de la va area
Las maniobras para establecer una via area permeable pueden producir o agravar una lesin de
columna cervical. Por tanto, la columna cervical debe ser inmovilizada en posicin neutra antes de
realizar estos movimientos.
1. Elevacin del Mentn (sin hiperextender el cuello)
2. Levantamiento Mandibular: desde los ngulos mandibulares, hacia arriba y adelante
3. Va area orofarngea: por medio de una cnula oral o cnula de Mayo. No colocar en
pacientes despiertos
4. Cnula Nasofarngea: es preferible en paciente despiertos
5. Dispositivo esofgico multifenestrado: se usa cuando no es factible una va area definitiva
6. Mscara larngea de va area
Va area definitiva: requiere de un tubo presente en la trquea con el baln inflado y el tubo
conectado a una forma de ventilacin asistida con oxigeno enriquecido. La va area definitiva
puede ser de tres tipos:1) tubo orotraqueal, 2) tubo nasotraqueal o 3) va area quirrgico
(cricotiroidotoma p traqueotoma)
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Compendio de Ciruga
Oxigenacin: La mejor manera de administrar aire inspirado oxigenado es a travs de una

mascarilla facial con reservorio de oxigeno perfectamente bien ajustada a la cara del paciente a un
flujo de 11 L/minuto. La oximetra de pulso es el mtodo no invasivo para efectuar continuamente
medidas de saturacin de oxigeno de sangre arterial. Una medida de saturacin de 95% o ms es
un indicador de una adecuada oxigenacin.
C: CIRCULACIN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Hemorragia se define como una perdida aguda del volumen de sangre circulante. El volumen de
sangre en el adulto normal es de aproximadamente 7% del peso corporal y en nios es de 8 a 9%
de peso corporal (80 a 90 ml/Kg)
1. Volumen sanguneo y gasto cardiaco: La hemorragia (interna o externa) constituye la
causa de muerte prevenible ms importante secundaria a trauma. La hipotensin despus
de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo
contrario. Los datos de observacin clnica que en segundos dan informacin clave son: el
nivel del estado de consciencia, el color de la piel y el pulso (femoral y carotideo).
2. Hemorragia: La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la
revisin primaria. La perdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presin
directa sobre la herida. No deben usarse torniquetes, ya que lesionan los tejidos y causan
isquemia distal, (Los torniquetes deben ser usados nicamente en hemorragias arteriales
en extremidades, teniendo el cuidado de aflojarlo por un minuto a intervalos de cada 15
minutos, a excepcin en pacientes con mordedura por serpientes venenosas, que no se
debe aflojar el torniquete). Los sitios ms importantes de una hemorragia mayor oculta
son: la cavidad torcica o abdominal, tejidos blandos alrededor de una fractura de hueso
largo importante, espacio retroperitoneal, como resultado de una fractura de pelvis o una
herida penetrante en el dorso.
D: DFICIT NEUROLGICO (EVALUACIN NEUROLGICO)
Se debe evaluar el nivel de consciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas del paciente,
signos de lateralizacin y nivel de lesin medular. Las pupilas extremadamente miticas o pupilas
pontinas indican una posible lesin o afectacin del puente o herniacin cerebral, y en el caso de
pupilas muy midriticas o pupilas bulbares, que indican lesin o afectacin bulbar. La escala de
Glasgow es un mtodo simple y rpido para determinar el nivel de consciencia, y tiene carcter
pronstico.
El compromiso del estado de consciencia puede ser consecuencia de la disminucin de la
oxigenacin y/o perfusin cerebral, o ser la causa directa de un traumatismo cerebral. Por ende,
las alteraciones del estado de consciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de
oxigenacin, perfusin y ventilacin.
Hay que tener en cuenta que ciertos estado pueden causar alteracin del estado de consciencia y
necesitan ser tomados en cuenta: hipoglicemia, alcohol, narcticos y/u otras drogas.
106
Compendio de Ciruga
E: EXPOSICIN/ CONTROL AMBIENTAL
El paciente debe ser desvestido completamente para facilitar el examen y la evaluacin completa.
Una vez que se le quita la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o
con dispositivos externos para calefaccin, para evitar que presente hipotermia en la sala de
urgencias.
Lo ms importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que
provee la atencin mdica
IV.
Reanimacin
Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimacin agresiva y, en
cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida.
Va area: Se debe asegurar la va area ante el riesgo potencial de compromiso de esta. En el
paciente consciente, la permeabilidad de la va area puede establecerse en forma inicial y
mantenerse mediante una cnula nasofarngea. Sin embargo ante la duda sobre la capacidad del
paciente de mantener su va area, se debe establecer una va area definitiva.
Respiracin/ Ventilacin/Oxigenacin: La entubacin endotraqueal es la forma definitiva de
controlar la va area en los pacientes que la tienen comprometida. Esto se debe realizar siempre
protegiendo la columna cervical. En caso que la intubacin endotraqueal esta contraindicada, se
debe establecer una va area quirrgica.
Si se sospecha un neumotrax a tensin y hemotrax que comprometa la ventilacin, se debe
realizar una descompresin torcica inmediata.
Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario.
Circulacin: Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica.
Se debe establecer un mnimo de dos vas intravenosas (IV) con catteres de gran calibre. Se
prefiere instalar las vas venosas perifricas en las extremidades superiores. Al momento de
instalar los catteres se deben obtener muestras de sangre para realizar las pruebas respectivas
(hemograma, qumica, tipo sanguneo, pruebas de embarazo, etc.).
Se recomienda que la solucin cristaloide inicial de Ringer lactato se administre rpidamente. Esta
terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir de 2 a 3 litros de solucin para obtener una
respuesta adecuada en un adulto. Si no hay respuesta a la terapia con lquidos se debe administrar
sangre segn su tipo (si no se obtiene sangre de su tipo, un sustituto puede ser sangre tipo O, Rh
negativo), aunque cuando se detectan perdidas de volumen mayor de 1000 ml, se debe considerar
el reemplazo con sangre. No administra vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio con
infusin continua de cristaloides/sangre, ya que pueden dar una falsa seguridad al aumentar la
presin arteria por aumentos de la RVP y empeoran la perfusin tisular.
V.
Complemento de la revisin primaria y la reanimacin
Monitorizacin electrocardiogrfica: Las disritmias, como taquicardia inexplicable, fibrilacin

auricular, extrasstoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesin cardaca
por trauma cerrado.
107
Compendio de Ciruga
Catteres Urinarios y Gstricos: Se debe envar de manera rutinaria una muestra de orina para
anlisis de laboratorio. La diuresis horaria es un indicador del estado de volemia del paciente, y
refleja la perfusin renal. La monitorizacin puede ser realizada mejor mediante colocacin de
sonda Foley. La colocacin de una sonda transuretral esta contraindicada en pacientes en que se
tiene sospecha de ruptura uretral (sangre en el meato uretral, equimosis perineal, sangre en
escroto, prstata elevada o no palpable, fractura de pelvis).
La sonda nasogstrica se indica para evitar o disminuir la distencin gstrica y disminuir el riesgo
de broncoaspiracin. Cuando existe o se sospeche lesin una fractura de la lamina cribosa del
etmoides, la sonda debe colocarse por va oral para prevenir el paso a la cavidad craneal.
Monitoreo: La mejor manera de evaluar si la reanimacin se esta haciendo en forma adecuada es
cuantificarla mejora de los parmetros fisiolgicos, tales como la frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, el pulso, la presin arterial, presin del pulso, gases arteriales, temperatura y la
diuresis horaria. Esto debe realizarse tan pronto como sea posible y es prudente realizar una
reevaluacin peridica.
Rayos X y Estudios Diagnsticos: Los rayos X AP de trax y de pelvis pueden dar informacin que
gue los esfuerzos de reanimacin del paciente con trauma cerrado. Al igual que las radiografa de
columna cervical y toracolumbar puede aportar datos de lesin medular. El lavado peritoneal
diagnostico y el ultrasonido abdominal son procedimientos tiles en la deteccin temprana de
hemorragia intraabdominal oculta.
VI.
Revisin secundaria
No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin primaria ha sido terminada (ABCDE),
se hayan establecido medidas de reanimacin y el paciente demuestre normalizacin de sus
funciones vitales. Esta revisin secundaria consiste en una revisin de cabeza a pies (anamnesis y
examen fsico con evaluacin de todos los signos vitales con un examen neurolgico completo,
incluyendo una determinacin de la escala de Glasgow).
Los datos de la historia clnica deben ser obtenidos del personal que brindo la atencin
prehospitalaria y a loa familiares, mediante la nemotecnia AMPLIA se pueden obtener los datos:
A: Alergias
M: Medicamentos tomados habitualmente
P: Patologa previa/ Embarazo
LI: Libaciones y ltimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con trauma
Se debe determinar cual fue el mecanismo de la lesin y que tipo de trauma presenta el paciente,
ya sea: trauma cerrado o trauma penetrante.
MECANISMO DEL TRAUMATISMO
TIPO DE LESIN A SOSPECHAR
Impacto Frontal
Deformacin del volante
Huella de la rodilla en el tablero
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Fractura de columna cervical

Trax inestable anterior
Contusin miocrdica
Compendio de Ciruga
Estallido radiado del parabrisas (en ojo de

buey)
Impacto lateral del automvil
Colisin con impacto posterior
Eyeccin fuera del vehculo
Impacto vehicular con peatn
Neumotrax
Ruptura traumtica de aorta
Ruptura de hgado o bazo
Fractura/Luxacin posterior de cadera y/o
rodilla
Esguince cervical contralateral
Fractura de columna cervical
Trax inestable lateral
Neumotrax
Ruptura de aorta
Ruptura de diafragma
Ruptura de hgado o bazo
Fractura de pelvis o del acetbulo
Lesin de columna cervical
Lesin de tejidos blandos en cuello
La eyeccin fuera del vehculo impide la
prediccin del tipo de lesiones, pero le
confiere al paciente un riesgo mayor, pues lo
expone a sufrir todo tipo de mecanismos
traumticos
Trauma craneoenceflico
Ruptura traumtica de la aorta
Lesin de vsceras abdominales
Fracturas de extremidades inferiores
Hay que tener en cuenta que los traumatismos pueden ocurrir de cualquier forma, no
necesariamente en un vehculo; ya sea una cada, mltiples golpes en una pelea, heridas
penetrantes por arma de fuego o por arma blanca, etc.
Las lesiones por quemaduras constituyen un tipo importante de trauma. Puede estar aislado o
asociado a trauma cerrado y/o penetrante. Es frecuente que las quemaduras por inhalacin y la
intoxicacin por monxido de carbono compliquen a un paciente quemado, por lo que es
importante conocer las circunstancias en que el accidente ocurri, as como el tipo de sustancias
consumidas por las llamas y posibles lesiones asociadas.
VII.
Complementos de la revisin secundaria
Se pueden realizar estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas. Esto
incluye radiografas adicionales, tomografa axial computarizada, urografas con medio de
contraste, angiografas, etc.
VIII.
Reevaluacin
Se debe reevaluar al paciente traumatizado para asegurar que no se pase por alto la aparicin de
nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos encontrados previamente.
Se debe tratar de mantener la diuresis mayor de 0.5 ml/Kg/hora en adultos y de aproximadamente
1 ml/Kg/hora en pacientes peditricos mayores de un ao.
109
Compendio de Ciruga
Una parte importante en el manejo del paciente traumatizado es el alivio del dolor intenso. La
analgesia efectiva requiere del uso de opiceos o ansiolticos intravenosos, en dosis bajas a fin de
evitar depresin respiratoria. Deben evitarse inyecciones intramusculares.
IX.
Tratamiento Mdico Definitivo
Despus de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las condiciones
potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia la fase de tratamiento
mdico definitivo.
Clase 11
Trauma de Trax
Conjunto de cambios anatmicas y/o funcionales provocados por un agente traumtico sobre el
trax, produciendo alteraciones en sus paredes, su contenido, o en ambos a la vez.
De los traumas de trax, el 80% no requieren un manejo quirrgico, pero debe manejarse en
forma adecuada. Un 10 o 15% ponen en riesgo la vida de paciente.
Anatoma
El trax es una caja sea cartilaginosa que contiene
los rganos encargados de la respiracin y circulacin
y que cubre parte de los rganos abdominales.
Se comunica con el cuello por medio del orificio
superior, limitado dorsalmente por el borde superior
de la 1era vrtebra torcica y el borde inferior de la
ltima vrtebra torcica, por delante por el borde
superior del manubrio del esternn y los lados por el
primer par de costillas y sus cartlagos. Se comunica
con el abdomen por el orificio torcico inferior el cual
se halla cerrado por el diafragma
rea precordial.
Limites: Lateral: lneas medias claviculares de ambos lados, borde superior: borde superior de las
mitades internas de las clavculas, y en el borde inferior desde la apfisis xifoides y los bordes
subcostales hasta la lnea media clavicular. Cualquier lesin de esta regin nos lleva a pensar que
puede haber una lesin en corazn hasta no demostrar lo contrario.
Agentes Causantes de Lesin; se clasifican en lesiones directas e indirectas.
1. Directos:
a. Agentes vulnerables: por ejemplo, lesiones por Arma blanca, Arma de fuego, Metralla
(muy frecuentes los estrillas de desfragmentacin) y Esquirlas seas
b. Compresin: por Aplastamiento, Incarceracin o Sepultamiento
2. Indirectos:
a. Por desaceleracin brusca: por ejemplo en Accidentes en la va pblica o Cada desde
gran altura (generalmente no hay evidencia de lesin)
b. Lesiones por onda de choque o explosin
110
Compendio de Ciruga
Tipo de Lesiones (segn las estructuras afectadas)
Lesiones parietales: afeccin de la pared del trax.

Contusin muscular: con afeccin muscular, que limitan la respiracin del paciente.
Fracturas costales: depende si estn desplazamiento o no, ya que pueden perforar
cualquier rgano.
Lesiones de pleura y cavidad pleural: causa neumotrax y/o hemotrax
Lesiones pulmonares: puede producir hemorragias o neumotrax.
Lesiones cardacas: difciles de identificar.
Trauma cerrado
El 85% de las lesiones del trax se manejan en forma expectante por que la lesin no siempre es
obvia. En el trauma cerrado la mayora de las veces se requiere la insercin de un tubo de trax y
en los casos ms complejos, intubacin y ventilacin mecnica. El correcto diagnstico de las
lesiones cerradas puede ser difcil.
Lesiones Penetrantes
Son aquellos en los que existe una comunicacin de la cavidad torcica con el exterior. Las lesiones
penetrantes requieren ciruga con ms frecuencia que el trauma cerrado y no se necesita
modalidades diagnsticas especiales. La recuperacin de los pacientes es ms rpida que en caso
de lesiones cerradas. Siempre tienen contacto con la cavidad pleural.
Manejo
El objetivo primordial es detectar y tratar lesiones que pueden provocar la muerte en forma
rpida, haciendo una revisin primaria y una secundaria como se explica mas adelante.
La revisin Primaria; tomamos en cuenta el manejo de Ventilacin, Respiracin y Circulacin y
luego hacemos la revisin Secundaria.
Revisin primaria
Neumotrax a tensin
Ocurre cuando se produce la prdida de aire en una lesin
que funciona como una vlvula de una sola direccin (el
aire entra pero no sale), ya sea en pulmn, bronquio, o en
la pared torcica.
La compresin mediastinal disminuye el retorno venoso al
corazn, llevando a inestabilidad hemodinmica, y
comprimiendo el pulmn opuesto produciendo colapso del
pulmn del lado afectado, que comprime el mediastino y
disminuye la circulacin del otro pulmn, como se ve en la
imagen.
Se puede confundir con un taponamiento cardiaco, solo que en este caso al lado afectado va a
estar hiperresonante y no habr murmullo vesicular.
Causas:
Ventilacin mecnica con presin positiva: (mas frecuente) al final de la inspiracin que
puede destruir alveolos. Puede comenzar con un neumotrax simple que evoluciona a un
neumotrax a tensin. El neumotrax simple, no desplaza el mediastino.
111
Compendio de Ciruga
Neumotrax simple
Introduccin de catter central por va subclavia o yugular: puede perforar la pleura
parietal.
Defectos traumticos de la pared torcica
Fracturas muy desplazadas de la columna torcica
Dolor torcico (pleurtico), a la inspeccin observamos distensin de las venas del cuello,
disminucin de la expansin del lado afectado, buscar contusiones y deformidades. A la palpacin
habr hiperresonancia. A la auscultacin habr ausencia total del murmullo vesicular.
El paciente tendr Falta de aire, Disnea, Taquicardia, Taquipnea, Hipotensin. Desviacin de la
trquea al lado contrario, y con aire en el espacio pleural, y al final el paciente desarrolla choque
Clasificacin
Cada hemitrax representa el 100%. El pulmn cuando se colapsa, se colapsa hacia el hilio
pulmonar. Si esta colapsada la mitad, decimos que el neumotrax al 50%, si solo se despega de la
lnea pleural decimos que es de un 5-10%. Si decimos que esta casi todo colapsado decimos que es
de un 90%. Si hay desviacin de la trquea y mediastino, es un neumotrax a tensin.
Neumotrax simple y Neumotrax a Tensin.

Manejo Inmediato
Un neumotrax da mas tiempo para el tratamiento, pero un neumotrax a tensin, termina rpido
con la vida del paciente. El manejo inmediato es insertar un catter en el 2 EIC LMC como medida
de descompresin inmediata. Generalmente es una lesin grave que puede ser de trquea o
bronquios principales que no se corrige insertando el catter abajo, del lado afectado. Si la lesin
valvular persiste, hay que reparar quirrgicamente.
Neumotrax abierto
Es resultado de grandes defectos de la pared torcica al permanecer abiertos.
Manejo inicial: Compresin y taponamiento a nivel de la herida o defecto: con colocacin de tubo
de trax simultneamente
112
Compendio de Ciruga
A. Rayos X donde se observa un neumotrax simple de un 60% del hemotrax con adherencias parietales. B.
Rayos X de Trax donde se observa un neumotrax a tensin por desplazamiento del mediastino al lado
derecho. C. Tomografa donde se observa aire atrapado en a cavidad pleural sin desplazamiento del
mediastino y adems se observa aire en la pared torcica frontal.
Se puede colocar una gaza en el rea abierta y la adherimos para evitar que el aire entre a la
cavidad torcica. Con cada inspiracin entra aire a la cavidad pleural y el aire que esta en la
cavidad pleural puede salir, cuando espira el paciente el pulmn se colapsa y el aire puede volver a
entrar a la cavidad pleural, pero con la gaza se impide eso. El objetivo del tratamiento inicial es
que el pulmn se expanda y ms tarde llevar al paciente a quirfano. Esto se puede producir
cuando hay lesin de pulmn por armas blancas o una bala y se colapsa el rea del pulmn
afectada. Tratndolo, el pulmn es un tejido que fcilmente se cicatriza.
Procedimiento en donde se observa la reparacin de un neumotrax. En la imagen C se observa como se

repara la pleura parietal que haba sido descontinuada.
Diagnostico
Igual que el neumotrax a tensin, solo que los ruidos ventilatorio son leves o apagados que
explican que hay un espacio de aire entre el pulmn y la pared torcica. Hay evidencia de lesiones
con hipersonoridad.
Trax inestable
Tambien llamado, prespiracion paradjica o toraz bamboleante.
Cuando un segmento de la pared torcica pierde su continuidad sea con el resto de la caja
torcica. La causa ms frecuente es la fractura costal mltiple, de varias costilla y generalmente
anterior, pueden ser tres, cuatro, y debe de ser segmentarias. Cada hemitrax es como un cono,
que se expande cuando hay inspiracin y se colapsa cuando expira. Cuando hay un segmento
inestable, durante la inspiracin no se expande, sino que se colapsa y cuando hay una expiracin
113
Compendio de Ciruga
se expande, y el aire en vez de acumularse, se acumula CO2 y se afecta toda la ventilacin, incluso
la del otro pulmn.
Manejo inicial: ventilacin adecuada, administracin de oxgeno hmedo y reanimacin con
lquidos endovenosos. Si intubamos al paciente y le damos presin positiva, ese pulmn no se va a
colapsar. Si estamos en la calle, lo podemos corregir con compresin en el segmento, para evitar
el bamboleo.
Tratamiento definitivo: Re-expandir el pulmn, asegurar la oxigenacin lo mejor posible,
administracin cuidadosa de lquidos y suministrar analgsicos para mejorar la ventilacin
mecnica. Con pinzas de campo estiramos los segmentos bamboleantes. Con la ventilacin
mecnica positiva, podemos producir neumotrax, si eso pasa, tenemos que llevar al paciente a
sala de operaciones para fijar cada costilla.
Hemotrax masivo
Acumulacin rpida de 1500 cc o ms de sangre en la cavidad torcica. Esto por que el paciente
esta entrando en shock. En la cavidad torcica pueden caber de 2-3 litros de lquido.
La causa ms comn es por heridas penetrantes que lesionan los vasos sistmicos o hiliares.
Las arterias afectadas pueden ser:
Lesin arterias intercostales (rara vez), solo cuando hay coartacin aortica, ya que
aumenta la presin dentro de estas arterias y baja presin debajo de las lesin.
Lesin de arteria mamaria interna, Lesin de hilio pulmonar, Lesin de venas cavas, Lesin
cardiaca, Lesiones de rganos intra-abdominales
Diagnstico: Cuando hay choque que se asocia a ausencia del murmullo respiratorio y percusin
sorda (mate) en uno de los lados del trax.
Inspeccin: sin expansin, observacin de la lesin o ver lesiones de fracturas.
Palpacin: percibir la herida y ver si hay fracturas, enfisema subcutneo.
Percusin: matidez en el rea del hemotrax
Auscultacin: ausencia total de ruidos respiratorios de lado del hemotrax sin ventilacin.
Si el paciente esta sentado, puede ser que solo se acumule la sangre en las bases y haya
ausencia del murmullo vesicular en las bases y en los pices no, esto en el caso de un
hemotrax del 50%, si esta acostado, habrn ruidos respiratorios arriba (regin anterior) y
sin ruidos respiratorios en al regin posterior del trax.
Si yo tengo un hemotrax masivo, es necesario hacer toracotoma. Si no es masivo <1000cc, no es
necesario hacer toracotoma. Si es una arteria grande es necesario reparar. Si despus de drenar,
hay criterios de toracotoma, hay que llevar al quirfano.
Criterios para hacer toracotoma:
A. Recuperacin de 1500 CC de sangre al colocar tubo de trax
B. Drenaje debe de ser de 250 CC/hora por 4 horas se mantiene
C. Drenaje de 100 CC/hora por 6 horas se mantiene
D. Cualquier cantidad de sangre y presencia de inestabilidad hemodinmica sin otra causa
aparente
114
Compendio de Ciruga
Toracocentsis. Primero se localiza, luego se hace la apertura (separacin de los msculos)

para luego insertar el tubo de aproximadamente unos 2cm, generalmente lleva un punzn en
la punta siempre teniendo cuidado para no perforar el corazn o el pulmn. Usualmente se
debe poner en el 2EIC LAA por el borde superior de la costilla inferior para no lesionar el
paquete neurovascular. Si no tenemos un pleurobac a mano, podemos conectar la sonda a un
bote estril con un nivel de lquido para evitar que contine entrando aire, la cnula debe
quedar por debajo del nivel de liquido, por las diferencias de presiones. Siempre tenemos que
medir la cantidad de sangre que sale, hay que medir antes cuanto le pusimos al bote para ver
la diferencia luego de que ha salido la sangre o el lquido que sea. El pleurobac se puede
poner a nivel del paciente, el bote no.
Taponamiento cardiaco
Se asocia generalmente a trauma penetrante. Se da cuando la
bolsa pericrdica se llena se sangre (hemopericardio), liquido
(hidropericardio), linfa (quilopericardio). Esto aumenta la
resistencia externa y el ventrculo se llena parcialmente hasta que
es imposible su distensin. La infusin rpida de volumen puede
retardar las manifestaciones clnicas
Se requiere una cantidad mnima de 50 CC para producir
taponamiento. A veces es difcil diagnosticarlos.
La trada de Beck: diagnostica en un 5 a 15% de los casos.

1. Elevacin de la presin venosa central (se ve cuando hay regurgitacin yugular, pero se
mide por la presin intraauricular para confirmar, lo normal es de 115cmH2O).
2. Disminucin de la presin arterial
3. Ruidos cardacos apagados
Adems hay pulsos perifricos dbiles o ausentes. La placa de rayos X pude mostrar la doble
imagen de pericardio. En EKG muestra un voltaje bajo y el QRS esta hasta la mitad o mas bajo.
Manejo inicial: Pericardiocentesis: se introduce la aguja entre el apndice xifoides y el borde
costal del lado izquierdo, a un ngulo de 45 y aspiramos el pericardio. Cuando hay sangre no se
llega a nada por el coagulo.
Tratamiento definitivo: Quirrgico es lo mejor en presencia de cogulos y reparacin de la
ruptura.
115
Compendio de Ciruga
Revisin Secundaria
Contusiones torcicas potencialmente letales: donde hacemos un examen exhaustivo.
Neumotrax simple
Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura parietal y la visceral. El
sonido respiratorio se encuentra disminuido en el lado afectado y a la percusin hay
hiperresonancia.
Tratamiento: Colocacin de tubo torcico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal anterior a
la lnea media clavicular. Se utilizan las lneas axilares segn su contenido, si es sangre no es
recomendado en las lneas anteriores, y si es posterior, hay que tener cuidado para que no se
angule. Por ello se recomiendo ms ponerlo en la lnea media clavicular. Es mejor ponerlo en el
2EIC para drenar neumotrax y que se dirija al pex por que el pulmn se expande de las bases
hacia arriba. Si es sangre lo drenamos en las lneas axilares, entre el 4-7mo EIC, ms la media.
Hemotrax
Causas ms frecuentes son laceracin pulmonar o ruptura de vasos intercostales. Usualmente se
auto-limitan y no ocupan intervencin quirrgica. Las clnica ya fue discutida.
Tratamiento ideal: Colocacin de tubo torcico de grueso calibre
Contusin pulmonar:
La ms frecuente. La Hemorragias intra-alveolares con escaso componente intersticial es lo que
observamos. Lesiones menos del 28% responden a tratamiento sin ventilacin mecnica asistida
(VMA), que estabiliza el trax
Tratamiento: Control de dolor. Incluye bloqueo IC, Oxgeno suplementario (FiO2 40%),Manejo
adecuado de secreciones, Lquidos IV a requerimientos basales
Lesion traqueobronquial
Asociada a trauma con liberacin de grandes cantidades de energa cintica. Asociado a
desaceleracin sbita (precipitacin de grandes alturas), la mayora se rompen a 2.5 cm. alrededor
de la carina, y el lado izquierdo el ms afectado
Consecuencias:
Enfisema subcutneo
Neumomediastino
Neumotrax que no expande
Atelectasia progresiva
Ruptura del conducto central

Produce un quilotrax. Su tratamiento es ligadura del conducto torcico.
Embolias gaseosas
Se pueden romper las vas respiratorias bajas y romperse vasos que luego viajan al corazn y
pueden emigrar hacia corazn. En la auscultacin puede haber un Trill cardiaco, el paciente deja
de funcionar sbitamente. Ese paciente se poner en posicin de Trendelemburg para que la
116
Compendio de Ciruga
burbuja viaje a miembros inferiores y no produzca mas complicaciones. Se debe corregir esa
anastomosis para que no siga dando complicaciones
Contusin Cardiaca
Generalmente sin expresin ECG y sospechada por mecanismo de lesin, Enzimas cardiacas,
Isquemia en ECG (elevacin o depresin de segmento S-T), Arritmia (con compromiso
hemodinmico) o un ECO bidimensional.
Mecanismo de contusin cardiaca.
Ruptura aortica
Asociada a trauma con liberacin de grandes cantidades de energa
cintica, o a desaceleracin sbita (precipitacin de grandes alturas) y la
mayora se rompen en el istmo.
Manifestaciones clnicas: mnimas, Inestabilidad hemodinmica
Alrededor del 20% de los casos llegan vivos al hospital y de estos, el 90%
son intervenidos
Radiolgicamente:
Signos Radiolgicos concomitantes:
Botn artico no definible
Ensanchamiento mediastinal
Hemotrax masivo izquierdo
Depresin del bronquio izquierdo y
elevacin del bronquio derecho
Hemotrax suspendido (capuchn
pleural)
Fracturas de 1 y 2 costillas
Fractura escapular
Imgenes radiolgicas de ruptura aortica.
Hernia Diafragmtica Traumtica

Aumento sbito de presin intra-abdominal con heridas traco-abdominales (usualmente debajo
del 5 EIC), y pueden haber Fracturas plvicas complejas (34%)
117
Compendio de Ciruga
Imagen donde observa como el trauma aumenta la presin

intraobdominal y produce ruptura diafragmtica que produce
desplazamiento de los rganos a la cavidad torcica. En las imgenes
radiolgicas se observa la herniacin gstrica a la cavidad torcica en el
lado izquierdo sin determinacin del diafragma, clnicamente tendr
ruidos intestinales a nivel pulmonar.
Lesin de esfago
La contencin de la perforacin produce mediastinitis y muerte en un lapso tan corto como de 48
horas. La apertura al espacio pleural disminuye la magnitud de la mediastinitis y produce una
fstula esfago-pleural. Se sospecha en todo paciente con lesin penetrante trans-mediastinal o de
compromiso mediastinal unilateral.
Clnica: El desarrollo de fiebre alta temprana, dificultad respiratoria progresiva, ensanchamiento
mediastinal y neumomediastino son pistas para la sospecha
El trago de medio hidrosoluble alberga falsos

negativos tan altos como del 33%
La esofagoscopia sola tiene una sensibilidad
del 80% - 85%
Combinados los dos estudios, la sensibilidad se
eleva al 96%
El Ph de la sangre o lquido recuperado por el
tubo es 8
Imagen donde se observa un espacio entre la pared posterior del

esfago y la pared posterior de trax (flecha), producida por una
lesin esofgica.
118
Compendio de Ciruga
Cuadro comparativo de las lesiones torcicas graves.
Neumotrax
Simple
Central
Expansin
Disminuida.
trax en
hiperexpansin
Disminuida
Hemotrax
Central
Disminuida
Contusin
pulmonar
Central
Normal
Neumotrax a
Tensin
Trquea
desplazada
MR
Disminuidos o
ausentes
Percusin
hiperresonante
Puede estar
disminuido
Disminuidos si es
grande. Normal si es
pequeo.
Normal. Estertores
Puede ser
hiperresonante.
Usualmente
normal
Mate, ms en la
parte posterior.
Normal
Otras lesiones comunes del espacio pleural:

Enfisema subcutneo
Hemotrax
Neumotrax
Hemo-neumotrax
Monitorizacin requerida:
Incluye:
Saturacin de O2
CO2 al final del volumen tidal (si intubado)
Estudios diagnsticos adjuntos:
Rayos X de trax
Ultrasonido FAST
Gases Arteriales
Intervenciones:
Toracotoma con tubo
Toracotoma mnima o tubo endopleural

Debemos poner un tubo de toracotoma mnima o sonda endo-pleural cuando es espacio pleural
este ocupado por lquido (sangre, linfa, lquidos, saliva), aire o combinado (hemo-neumotrax) y
ms si es masivo. En un paciente que se le borra el ngulo costo frnico se dice que tiene un
neumotrax de un 5% y se puede acumular hasta 200 a 500cc de lquido, con este paciente o si
tenemos in paciente con un 5% de de neumotrax lo drenamos? Si hay un neumo/hemotrax de
un 5% no es necesario poner una toracotoma mnima, se ingresa y se hacen placas de control
cada 6 horas hasta unas 24 horas y esa sangre/aire se va a reabsorber en unas 2 semanas. Hay que
evitar las infecciones y si las hay, tenemos que drenar. Si hay aire en menos de un 20% se espera
que se absorba, si clnicamente empeora, hay que colocar la toracotoma. Si el paciente 24-48
horas despus de colocar la sonda endo-pleural, ha retomado su volumen pulmonar y no hay
119
Compendio de Ciruga
evidencias de sangrado, se retira la sonda. Siempre es bueno definir donde son las hemorragias si
las hay. Si hay un neumotrax de 20% y el da siguiente progresa a un 60%, hay que verificar si la
sonda est bien colocada. Si esta bien colocado y no se corrige, debemos llevar a sala de
operaciones. Al momento de sacar la sonda se le dice al paciente que inspire profundo para que el
pulmn quede bien expandido.
Clase 12
Abdomen agudo no traumtico

El abdomen agudo es un sndrome clnico que implican que el paciente tiene algo en el abdomen
que le causa dolor, de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y que algunas
veces conlleva compromiso del estado general del paciente, algunas veces asociado a
manifestaciones de irritacin peritoneal (peritonitis), pero no siempre va a estar asociado a
peritonitis.
Clasificacin del abdomen agudo:
Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis
Abdomen agudo hemorrgico
Abdomen agudo obstructivo
Etiologa del dolor abdominal
1. Dolor originado en el abdomen:
Enfermedad de vsceras huecas
Obstruccin intestinal
Colitis ulcerativa
Diverticulitis
Inflamacin peritoneal
Apendicitis
Perforacin de vscera hueca

Enfermedad vascular
Isquemia mesentrica
Oclusin de la arteria mesentrica o aorta abdominal

Tensin de las estructuras de sostn
Bridas y adherencias
Torsin de ovario
2. Dolor originado fuera del abdomen
Dolor referido
Dolor de origen metablico
Dolor neurgeno
Dolor psicgeno
Anamnesis
1. Comienzo y duracin del dolor
Intenso y de aparicin brusca: isquemia o perforacin.
De comienzo y evolucin rpida: procesos inflamatorios o isqumicos.
Dolor gradual: inflamatorios, obstructivos o mecnicos.
2. Caractersticas del dolor
120
Compendio de Ciruga
Clico
Urente
Gravativo
Penetrante
3. Localizacin del dolor
Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda y ulcera duodenal perforada.
Cuadrante superior izquierdo: ulcera gstrica o yeyunal perforada y colon
perforado.
Central (Periumbilical): obstruccin intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis.
Cuadrante inferior derecho: apendicitis, salpingitis aguda, absceso tuboovrico,
embarazo ectpico roto, quiste ovrico torcido
Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea, salpingitis aguda, absceso
tuboovrico, embarazo ectpico roto y quiste ovrico torcido.
4. Factores agravantes y de alivio
5. Sntomas asociados
Examen fsico
Aspecto general
Peritonitis: aspecto de gravedad, tomando el lado afectado y con rodillas flexionadas a
trax.
Dolor por ruptura de aneurisma de aorta: inquietos con incapacidad de postura cmoda.
Spticos: dbiles y aletargados.
Palpacin: dolor casi siempre acompaado de signos de compromiso peritoneal (signo de rebote).
Auscultacin:
Aumento del peristaltismo: obstruccin intestinal mecnica.
Silencio abdominal: leo paraltico y peritonitis generalizada.
Exmenes
Hemograma, hemoglobina y hematocrito
EGO
Amilasa y Lipasa
Radiografa simple de abdomen
Ecografa
Tomografa
Sintomatologa posiblemente asociados

La sintomatologa asociada ms frecuente en un paciente con dolor abdominal agudo es la
siguiente:
Anorexia, nusea y vmito: el vmito frecuente y ms intenso se presenta en la
obstruccin intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstruccin.
Fiebre con o sin escalofro: sugiere la presencia de infeccin intraabdominal.
Diarrea: es rara y sugiere infecciones gastrointestinales.
Paro de evacuaciones
121
Compendio de Ciruga
En el examen fsico
Dolor intenso a la palpacin del abdomen,
La presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca (no
siempre est presente en los pacientes de edad avanzada, lo que se va a encontrar en
ellos es defensa involuntaria en el rea de mximo).
No se puede hablar de abdomen agudo si el paciente no tiene dolor abdominal
Manejo del abdomen agudo
Anamnesis y Examen fsico.

Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorragia
digestiva alta.
Sonda vesical. Para medicin de diuresis.
Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de
lquidos, hidratacin y/o transfusiones.
Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado de los
cultivos efectuados.
El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La
sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una
desnutricin corporal severa en un periodo corto.
Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico
quirrgico.
Control seriado de las funciones vitales.
Intervencin quirrgica
dolor por lo menos de 48 horas

dolor seguido de vmito
defensa muscular y dolor de rebote en el examen fsico
puede o no ser de edad avanzada
antecedente de una operacin anterior
El recuento leucocitario, la temperatura corporal y una radiografa abdominal anormal son

factores que aaden evidencia confirmatoria, pero de por s no son elementos de tamizaje
particularmente valiosos.
Se considera abdomen agudos de urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones:
Aire libre intraperitoneal
Sangre libre intraperitoneal
Obstruccin del tubo digestivo
Peritonitis generalizada
Peritonitis postraumtica
Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal
Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al
tratamiento mdico.
Complicaciones de un abdomen agudo:
Peritonitis
Sepsis
122
Compendio de Ciruga
Hipovolemia
Desequilibrio hidroelectroltico
Malnutricin grave
Insuficiencia renal
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia heptica
Disfuncin orgnica mltiple
Tres premisas son importantes en relacin al dolor abdominal agudo y las premisas que como
mdicos generales deben entender y manejar y son: lo bsico, lo prctico y lo elemental.
El abdomen agudo como sndrome puede clasificarse en:
Abdomen agudo no traumtico no quirrgico
Abdomen agudo no traumtico quirrgico: esta asociado a signos de irritacin peritoneal.
El 14% de los pacientes con dolor abdominal agudo es quirrgico y la primera causa de dolor
abdominal agudo que termina siendo quirrgico es la APENDICITIS.
Lo bsico y elemental: hacer una buena historia clnica, interrogar bien y orientadamente y hacer
una buena semiolgica del dolor abdominal agudo; se deben determinar las tres caractersticas
elementales del dolor abdominal agudo:
Localizacin topogrfica del dolor: lo prctico es que se le pida al paciente que con un
dedo seale la localizacin del dolor
Carcter del dolor: solo hay dos tipos de dolor abdominal el intermitente (clico)
resultado de la contraccin brusca de una vscera hueca; intestinos, estomago, va biliar,
ureteral, trompas uterinas; y el continuo por un proceso agudo inflamatorio de algunas
de las vsceras huecas o slidas.
Irradiacin del dolor, referido o migrante: hay patologas que tienen una irradiacin
tpica, el dolor del clico biliar, colecistitis aguda, apendicitis aguda o el ureteral.
Peritonitis aguda espontanea secundaria

Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal
secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana o necrosis local.
Peritoneo
Es un rgano altamente evolucionado que se encarga de preservar la integridad de los rganos
intraabdominales.
Tiene algunos mecanismos de defensivos contra cualquier infeccin:
Epipln mayor
Topografa en espacios
Exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorcin de
bacterias.
123
Compendio de Ciruga
Anatoma del peritoneo

Es una membrana serosa formada por
tejido conjuntivo tapizado por una capa
de clulas que es lo que se conoce como
mesotelio.
La membrana peritoneal que reviste las
paredes laterales, posteriores, anterior,
diafragma y pelvis se llama peritoneo
parietal. Igualmente el que recubre a los
rganos del interior de la cavidad
abdominal se llama peritoneo visceral.
La superficie es lisa y brillante y esta
lubricada por el liquido peritoneal, la
superficie total del peritoneo (parietal
mas visceral) es algo diferente de unas
personas a otras, pero suele oscilar entre
1.5 y 2.0 m2.
La inervacin del peritoneo parietal permite la sensibilidad a toda clase de estmulos y gracias a
este obtenemos el signo de rebote. En comparacin con el peritoneo visceral que es relativamente
insensible.
Funcin como membrana:
Transporta agua, electrolitos, molculas pequeas y ciertas macromolculas.
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe

lquido seroso. rea funcional de absorcin de un 50% del rea total de superficie
peritoneal.
Etiologa de la peritonitis
Llegada de grmenes a la cavidad abdominal

1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por:
a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera
c. Invasin de la serosa.
2. Va sangunea.
3. Va linftica.
Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.

Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,
contaminantes como sangre, bilis, orina, jugo pancretico etc.
124
Compendio de Ciruga
Fisiopatogenia de la peritonitis
La irritacin peritoneal es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal
secundaria a
El estmulo:
irritacin qumica o quemadura qumicas ej. Sangre, bilis, orina o jugo pancretico
contaminacin bacteriana casi siempre ocasionada por una apendicitis supurada y todo
eso al salir contamina la cavidad peritoneal.
mixtas
necrosis local seria secundario talves a una trombosis mesentrica eso se necrosa y se
esfacela y produce irritacin peritoneal.
El peritoneo se defiende de la agresin mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la
absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias.
Se genera una reaccin inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y
opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la aparicin de leucocitos
y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus.
La fibrina, el pus y el epipln pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces
puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado.
Plastrn: Entendindose una reaccin plstica de origen inflamatorio caracterizada por
tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o no. Cuando se produce
supuracin, se dice que el plastrn se ha abscedado. En la formacin del plastrn
interviene por excelencia el epipln mayor acompaado o no de las vsceras circundantes.
Peritonitis Localizada: cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del peritoneo, es
decir, se encuentra localizado.
Peritonitis generalizada o difusa: cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son
incapaces de localizarlo, la infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo.
Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes:
1. Hipovolemia
2. Desbalance hidroelectroltico
3. Choque sptico que pueden llevar a la muerte.
Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los
fondos de saco posibles:
subfrnico derecho o izquierdo
subheptico o de Morisson
fondo de saco de Douglas
La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen
sntomas de abscesos hasta que el sistema inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el
paciente fallece.
La resolucin de la peritonitis: ya sea por intervencin quirrgica o por evolucin espontnea deja
como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.
125
Compendio de Ciruga
Clasificacin de la peritonitis
A. Por su extensin
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes.
B. Por su agente causal
Spticas: aquellas de causa bacteriana. Las ms comunes son: por bacilos coliformes
aerbicos Gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen
ginecolgico (Clostridium y Gonococo).
Aspticas: se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser
provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones
qumicas con fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el
escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico
pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde
o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no
encontrar grmenes, se torna infecciosa.
Post-quirrgicas:
Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin
Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
Contaminacin quirrgica del peritoneo.
Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.
Ms del 99% de flora intestinal est constituida por bacterias anaerobias obligadas.
E. coli y Bacteroides fragilis son los grmenes ms representativos de la flora intestinal
causal de peritonitis.
Los anaerobios solos suelen estar presentes en un 13% y los aerobios solos en un 11%. Los
grmenes Gram positivos predominantes son los enterococos y los streptococos
C. Por su evolucin
Agudas
Crnicas
Sintomatologa
Dolor abdominal puede ser sbito o gradual

Nuseas y vmitos.al principio aparecen como un acto reflejo y luego como efectos
txicos
Trastornos de evacuacin intestinal.
Anorexia, hipo.
Signos fsicos
Apariencia general o aspecto, podemos encontrar demacrado, postrado o inmvil o

posiciones antalgicas
126
Compendio de Ciruga
Shock, disfuncin percusin tisular, hipotensin, diuresis, hematocrito y aumento del

acido lctico
Temperatura, variable al principio puede ser normal y luego aumenta
Pulso aumentado
Respiraciones superficial y rpida
Examen fsico
Inspeccin: disminucin de los movimientos respiratorios abdominales.

Auscultacin: silencio abdominal propio del leo paraltico.
Palpacin: contractura abdominal (abdomen en tabla), masas o lquidos; signo de
Blumberg o de rebote y el signo de Rovsing.
Percusin: importante hacerla a pesar de que no se encuentre nada significativo,
aunque se puede encontrar el famoso de Clark-Govert
Peritonismo: cuadros de origen mdico que simulan cuadros de abdomen agudo. Su origen puede
ser:
a) Abdominal, ej. hematoma de los rectos abdominales, hidronefrosis, ITU, hepatitis absceso
hepatico, etc.
b) Extraabdominal ej. Afecciones pulmonares como TB, TB de la columna, etc
c) Sistmica, ej. Prpura, Porfiria, etc.
Abdomen vencido: falta de contractura o reaccin peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en
la fase final de los cuadros peritoneales.
Diagnostico: Anamnesis, Examen fsico, Hemograma, Radiografa simple de abdomen,

Videplaparoscopia, TAC.
La clave del TRATAMIENTO de la peritonitis es la prevencin:
Diagnstico temprano de las lesiones causales.
Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis.
Eliminacin temprana de las causas probables.
Ciruga.
Medidas Quirrgicas especificas:
Eliminacin del foco sptico.
Aspiracin del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso.
No siempre el tratamiento va a ser quirrgico como en el caso de un plastrn periapendicular no
complicado.
Medidas de Sostn:
Intubacin nasogstrica.
Aspiracin del contenido abdominal.
Restitucin de volumen.
Correccin de deficiencias de electrolitos sricos.
Correccin de anomalas sanguneas.
Mantener adecuado aporte de oxgeno.
127
Compendio de Ciruga
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde
el diagnstico.
Medidas Postquirrgicas:
Mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente.
Posicin Fowler, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana.
Tratamiento antibitico.
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin postoperatoria.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de
diferentes especialistas.
Clase 13
Colecistitis Aguda y Colangitis

Anatoma
Vescula biliar
Es un saco en forma de pera, que tiene una longitud de 7-10 cm de largo y 30-50 ml de capacidad.
Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hgado. Est formado por cuatro partes:
fondo, cuerpo, infundbulo y cuello.
Irrigacin: La arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha, irriga la vescula.
El retorno venoso: pequeas venas que penetran el hgado o rara vez, en una vena cstica grande.
Inervacin: n. vago y ramas simpticas del plexo celaco.
La vescula biliar es un rgano intraperitoneal, que est localizado en el hipocondrio derecho o
cuadrante superior derecho. Se encuentra en una fosa en la superficie inferior del hgado alineada
con la divisin anatmica del hgado en los lbulos hepticos derecho e izquierdo.
Se divide en cuatro reas anatmicas:
Fondo: extremo ciego y redondeado, contiene la mayor parte de la musculatura lisa
del rgano.
Cuerpo: es el rea principal de almacenamiento e incluye casi todo el tejido elstico.
Cuello: tiene una curvatura discreta, cuya convexidad puede estar crecida para formar
el infundbulo o bolsa de Hartman.
128
Compendio de Ciruga
Un epitelio cilndrico alto y nico, con contenido de colesterol y globulillos de grasa, recubre a la
vescula biliar. El moco secretado hacia la vescula biliar se elabora en las glndulas
tubuloalveolares de la mucosa que recubre el infundbulo y el cuello de este rgano, pero no al
cuerpo y el fondo. Este moco ayuda a la entrada y salida de la bilis. A nivel histolgico, la vescula
biliar difiere del resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosa.
El segmento del conducto cstico adyacente al cuello de la vescula biliar incluye un nmero
variable de pliegues mucosos llamados vlvulas espirales de Heister. No tienen ninguna funcin
valvular, pero pueden dificultar la canulacin del conducto cstico.
Conductos biliares
El conducto cstico, sale de la vescula y junto
con el conducto heptico comn (unin de
conducto heptico derecho e izquierdo) se une
para formar el conducto coldoco, este
desemboca en la segunda porcin del duodeno
a travs de una estructura muscular, el esfnter
de Oddi, en la ampolla de Vater. Muchas veces
all tambin desemboca el conducto
pancretico principal.
Conducto heptico comn: 1-4 cm,
d: 4mm
Coldoco: 7-11 cm, d: 5-10 mm.
Posee Porciones supraduodenal,
retroduodenal y pacretica
Fisiologa
La bilis:
Se producen 500 -1000 ml de bilis producidos a diario por el hgado. La secrecin depende de
estmulos neurgenos, humorales y qumicos. La bilis se compone de agua, electrlitos, sales
biliares, protenas, lpidos y pigmentos biliares
Funcin de la vescula:
Concentrar y guardar la bilis heptica y llevarla al duodeno en respuesta a la comida, por
eso tiene el potencial de formar calculos.
La CCK (colecistocinina) estimula el vaciamiento de la vescula, vaciando el 50-70% de la
bilis en 30 a 40 min
El n. vago estimula la vescula, y la estimulacin simptica la inhibe
Esfnter de Oddi
Regula el flujo de la bilis al duodeno, cuando se contrae toda la bilis va hacia la vescula. Cuando
hay CCK en sangre, se produce relajacin del esfnter.
Afeccin litisica biliar

Incidencia y prevalencia
La afeccin por clculos biliares litiasis biliar es unos de los problemas ms comunes que lesionan
el tubo digestivo.
129
Compendio de Ciruga
Informes de necropsias muestran una prevalencia de clculos biliares de 11 a 36%. Esta frecuencia
se relaciona con muchos factores que influyen edad, gnero, y antecedente tnico. Ciertos
estados predisponen el desarrollo de clculos biliares como obesidad, embarazo, factores
dietticos, enfermedad de crohn, reseccin ileal terminal, operacin gstrica, esferocitosis
hereditaria, enfermedad de clulas falciformes, y talasemia.
Ciertos estados predisponen el desarrollo de clculos biliares: Obesidad, Embarazo, Factores
dietticos, Enfermedad de crohn, Reseccin ileal Terminal, Operacin gstrica, Esferocitosis
hereditaria, Enfermedad de clulas falciformes, y Talasemia.
Evolucin:
La mayora de los individuos NO muestran sntomas por clculos biliares en toda su vida. Por
razones desconocidas, algunos progresan a un estado sintomtico, con clico biliar debido a
obstruccin del conducto cstico por un clculo. La afeccin litiasica biliar sintomtica puede
progresar a complicaciones relacionadas con los clculos, como:
1. Colecistitis aguda
2. Coledocolitiasis (sintomtica o asintomtica) con o sin colangitis (como complicacin)
3. Pancreatitis con calculo biliar
4. Fistula colecistoenterica,, colecistocoledociana, colecistoduodenal causante de leo por
calculo biliar.
5. Carcinoma de la vescula biliar (90-95% de los pacientes con cncer de vescula, han tenido
clculos biliares).
Alrededor de 3% de las personas asintomticas tiene sntomas anuales como un clico biliar. Una
vez que aparecen los sntomas, los pacientes tienden a sufrir brotes recurrentes de clico biliar.
La afeccin litiasica biliar complicada se presenta cada ao en 3 a 5% de los sujetos sintomticos.
Durante un periodo de 20 aos, alrededor de dos tercios de los enfermos asintomaticos con
clculos biliares continan sin sntomas.
Formacin de clculos biliares:
Los clculos se forman por insolubilidad de elementos slidos. Los principales solutos orgnicos en
la bilis son: Bilirrubina, Sales biliares, Fosfolpidos y Colesterol. Los clculos biliares se clasifican por
su contenido:-Colesterol y de pigmento que pueden ser pardos o negros.
Clculos de colesterol
Los clculos de colesterol puros son raros y constituyen el menos del 10% del total de clculos. Por
lo general son grandes y nicos con superficies lisas. Casi todos los restantes clculos de colesterol
contienen cantidades variables de pigmentos biliares y calcio, pero siempre incluyen ms de 70%
de colesterol por peso. Las ms de las veces estos clculos son mltiples, de tamaos variables y
duros y facetados o irregulares, con forma de mora y blandos. Los colores varan de amarillo
blanquecino y verde a negro. Casi todos los clculos de de colesterol son radiotransparentes;
menos de 10% es radiopaco. Sean duros o mixtos, el acontecimiento primario comn en la
formacin de clculos de colesterol es la sobresaturacin de bilis con este ultimo. Por
consiguiente, valores incrementados de colesterol biliar y clculos de colesterol se consideran
patolgicos. El colesterol es no polar en grado notable e insoluble en agua y bilis. Su solubilidad
depende de la concentracin relativa del colesterol, sales biliares y lecitina. Hay sustancias que
pueden solubilizar el colesterol, y hace que los clculos grandes de deshagan puedan pasar por al
130
Compendio de Ciruga
conductor cstico cuando son menores de 3mm. La sobresaturacin casi siempre se debe a
hipersecrecin de colesterol en lugar de una secrecin reducida de Fosfolpidos o sales biliares. El
colesterol se secreta en forma de vesculas de colesterol y fosfolipidos. Las micelas, un complejo
conjugado de sal biliar fosfolipido-colesterol, conservan el colesterol en solucin y asimismo las
vesculas de colesterol y fosfolipidos. Las vesculas pueden enriquecerse con colesterol, tornarse
inestables y formar ncleos de cristales de colesterol. En la bilis sobresaturada se forman zonas
densas en colesterol en la superficie de las vesculas enriquecidas con colesterol y ello induce a la
formacin de cristales de colesterol.
Clculos de pigmento
Los clculos de pigmento tienen menos del 20% de colesterol y son oscuros por la presencia de
bilirrubinato de calcio. Por lo dems, los clculos de pigmentos negros y pardos tienen poco en
comn y deben considerarse como entidades separadas. Los clculos de pigmento negro suelen
ser pequeos, frgiles, negros, y en ocasiones espiculados. Se forman por la sobresaturacin de
bilirrubinato de calcio, carbonato, y fosfato, con mayor frecuencia secundaria a trastornos
hemolticos como esferocitosis hereditaria, enfermedad de clulas Falciformes y cirrosis. Al igual
que los clculos de colesterol, casi siempre se forman en la vescula biliar. Los clculos pardos
tienen menos de 1 cm de dimetro y tonalidad amarilla pardusca, son blandos y a menudo
pulposos. Pueden formarse en la vescula biliar o los conductos biliares, por lo general despus de
una infeccin bacteriana por estasis de la bilis.
La principal parte del clculo se compone de bilirrubinato de
calcio precipitado y cuerpos de clulas bacterianas. Las
bacterias como Escherichia coli secretan glucuronidasa beta
que segmenta de forma enzimtica el glucuronido de
bilirrubina no conjugada insoluble, que se precipita con calcio;
luego, aunada a los cuerpos de clulas bacterianas muertas,
forma clculos pardos blandos en el rbol biliar.
A: estructura de clculos biliares: a y c: clculos mixtos, b:

clculo colesternico: d: clculos prigmentarios. B: formas de
clculos mixtos
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda es secundaria a clculos biliares en 90-95% de los pacientes. La obstruccin
del conducto cstico por un clculo biliar es el acontecimiento inicial que conduce a distensin de
la vescula biliar, inflamacin y edema de su pared. Al inicio, la colecistitis aguda es un proceso
inflamatorio, tal vez mediado por lisolecitina, un producto de la lecitina y asimismo sales biliares y
factor activador de plaquetas. La pared de la vescula biliar se torna notablemente gruesa y rojiza
con hemorragia subserosa. A menudo hay lquido pericolecstico. En < 1% la causa es un tumor
que ocluye el conducto cstico. La obstruccin del conducto cstico por un clculo biliar es el
acontecimiento inicial que conduce a distensin biliar, inflamacin y edema de su pared.
131
Compendio de Ciruga
Se torna notablemente
gruesa y rojiza con
hemorragia subserosa, la
mucosa puede mostrar
hiperemia y necrosis en
placas.
Generalmente
hay presencia de lquido
pericolecistico y en un 5
al 10%
conduce a
isquemia y necrosis de la
pared.
1. Dolor: en el cuadrante superior derecho o el epigastrio y puede irradiarse a la parte
superior derecha de la espalda o el rea interescapular. El 75% de los pacientes, han
tenido clicos que han resulto. El dolor del clico biliar se da por obstruccin parcial del
cstico que luego se resuelve espontneamente o con medicamentos relajantes de la
musculatura lisa (antiespasmdico) y se puede agregar un analgsico. No se recomiendo el
uso de opiceos, por que aumentan la contraccin del esfnter de oddi, al menos que no
tengamos otros analgsicos, podemos poner demerol (tramal) en dosis pequeas de 510mg, los AINES se deben de combinar con antiespasmdicos.
El dolor del clico desaparece puede ser leve o muy intenso y luego vuelve a aparecer.
Una colecistitis aguda puede comenzar con ese dolor clico, pero a medida aumenta la
obstruccin progresa y se impacte en el cstico y el dolor se vuelve continuo y que se
exacerba, decimos que ya hay colecistitis aguda.
2. Nuseas y Vmitos: En solo el 60% de los casos. Esto por que es una vscera hueca que
tiene inervacin simptica refleja.
3. Fiebre Moderada: 38 a 39, con frecuencia de 50 a 60% de los casos. Entonces se dice que
la fiebre puede ser leve, moderada o severa, segn la fase en que se encuentra la
colecistitis. En fases inciales es menor, pero entre mayor fiebre hay, se acerca mas a las
complicaciones graves.
4. Ictericia: Aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera intensidad. Se la explica por
comprensin de la va biliar principal. La ictericia grave sugiere clculos en el coldoco o
signo de Mirizzi. La ictericia es la coloracin amarillenta en mucosas y piel, no es escleras
porque es una capa avascular, sino que se acumula y conjuntivas, mucosas y piel. La
ictericia leve es cuando hay menos de 4mg/ml. La obstruccin del coldoco por un calculo
grande, produce edema de toda la pared, y eso es lo que produce la obstruccin a la salida
de la bilis causando ictericia grave (>4mg/ml). Cuando hay un sndrome de Mirizzi, el
clculo del conducto cstico produce obstruccin completa del conducto cstico y del
coldoco, produciendo una ictericia grave. Sntomas de colecistitis mas una bilirrubina
mayor de 4mg/ml, es equivalente a decir, coledocolitiasis.
Exploracin Clnica:
1. Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios, con
dolor a la palpacin superficial y profunda.
2. Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del rea
subcostal derecha (paro inspiratorio al momento de la exploracin), este no es un signo de
132
Compendio de Ciruga
irritacin peritoneal, sino que es un mecanismo de defensa, ya que cuando se da la

inspiracin, la vescula desciende y cuando pega en la mano, el paciente deja de inspirar
para evitar el dolor.
3. Rebote positivo en la zona de la vescula a veces se puede encontrar.
4. Tumefaccin en rea vesicular: siempre tiene que ser dolorosa y estar en lnea media
clavicular, bajo el borde costal, adems tiene que descender con los movimientos
respiratorios, hace cuerpo con el hgado (con matidez) y tiene movimiento activo.
5. Ictericia en el 20% de los casos.
Laboratorio
Usualmente hay Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000 leucocitos. 20,000 sugiere
colecistitis complicada (colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis) o puede haber Bilirrubina
srica > 4 mg/ ml: junto con leve incremento de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.
Historia Natural de la colecistitis
Hidropesia vesicular
Se debe a la obstruccin prolongada del conducto cstico por un clculo.
La luz obstruida se distiende de manera gradual por acumulacin de
moco o de un trasudado lquido producida por las clulas del epitelio de
la mucosa.
Empiema vesicular
Es la transformacin del contenido de la vescula en pus. Resulta de la
invasin y proliferacin de las bacterias que contaminan el contenido de
la vescula,
Complicaciones:
Comienzan luego de la presencia de bacteria (empiema). El aumento de presin dentro de la
vescula dificulta el flujo de sangre a travs de sus paredes lo que provoca necrosis (gangrena
vesicular) y perforacin (10%). La colecistitis aguda no mejora si no es con tratamiento, si no se
trata, es seguro que va a terminar en una de sus complicaciones. Peritonitis local o generalizada:
sospecha cuando hay signos de irritacin peritoneal, hipotensin, etc.
Fistulizacin: Las fstulas constituyen el 2 al 3% de
las complicaciones; las ms frecuentes son:
Colecistoduodenales 75%
Colecistocolnicas 15%
Afectan el estomago, yeyuno, pared
abdominal y pelvis renal.
Estas conllevan a leo biliar: Es la obstruccin
intestinal debido al paso de un clculo biliar a
la luz intestinal. Este suele impactarse e la
vlvula ileocecal. Ruptura de la vescula biliar:
La mortalidad es elevada, alrededor del 20%.
133
Compendio de Ciruga
Diagnostico diferencia
Ulcera pptica con perforacin o no perforada, Pancreatitis, Apendicitis, Hepatitis, Isquemia de
miocardio (mas si es cara diafragmtica), Neumona, Pleuritis, Herpes zoster del nervio intercostal
(entre T6 y T8).
Diagnstico:
Ultrasonografa abdominal
Es la tcnica diagnstica de eleccin. Tiene una sensibilidad y especificidad del 95% lo que
podemos observa son clculos y podemos delinea el engrosamiento de la pared de la vescula
biliar y el liquido pericolecstico.
Radiografa simple de abdomen:
Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencia especfica
de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son radiopacos.
Gammagrafa:
Se hace con un isotopo marcado, IV, que llega al hgado y es metabolizado igual que la bilis, con
este vemos la va de color oscuro. Si no se llena la vescula, es porque esta obstruida.
La sensibilidad oscila entre el 95 y el 97 %; y la especificidad, entre el 90 y el 97 %. La ausencia de
llenado vesicular evidencia la obstruccin del cstico y es la caracterstica distintiva de la colecistitis
aguda, mientras que la visualizacin de una vescula normal la descarta
Colangiopancreatografa Retrograda Endoscpica (CPRE)
La CPRE slo tiene cabida en los pacientes que tienen adems clculos impactados en el coldoco.
Se dibuja la va biliar de abajo hacia arriba. Este puede inducir a la aparicin de pancreatitis.
La tomografa axial y la Resonancia Magntica
Slo estarn indicadas en el diagnstico diferencial de casos muy seleccionados.
Tratamiento
Tratamiento mdico:
Administrar analgsicos, antibiticos, restablecer el balance hidroelectroltico y dar antibiticos
como Cefalosporina 3 generacin o Cefalosporina de 2 generacin + metronidazol.
134
Compendio de Ciruga
Tenemos que tratar de cubrir las bacterias de la va gastrointestinal; anaerobios, enterococos y

gramnegativos. Sino se da metronizadol, Aminoglucosido para gramnegativos, y penicilina para los
enterococos.
Tratamiento quirrgico:
La teraputica definitiva es una colecistectomia abierta o laparoscpica.
Urgencia ms que todo cuando hay complicaciones, hipoxia etc.
Temprana (antes de 72h) si no hay urgencia.
Programada (6-10 semanas) si el paciente se estabiliza, y se programa posteriormente.
Si este paciente no se opera, necesitara tornar antiespasmdicos.
Netamente, el tratamiento, es Quirrgico, solo que se inicia tratamiento antes de llevarlo a
quirfano. Lo mejor es operar desde el momento del diagnostico de colecistitis aguda. La tcnica
puede ser cualquiera, hasta una video-laparoscopia.
Colangitis
Es una de las principales complicaciones de clculos en el coldoco (coledocolitiasis), es una
infeccin bacteriana ascendente vinculada con una obstruccin parcial o total de los conductos
biliares. El impedimento mecnico para el flujo biliar facilita la contaminacin bacteriana, la
contaminacin bacteriana aislada no suscita una colangitis clnica.
Es una de las dos principales complicaciones de los clculos en el coldoco, la otra es la
pancreatitis por clculos biliares. La colangitis aguda es una infeccin bacteriana ascendente
vinculada con una obstruccin parcial o total de los conductos biliares (estasis biliar). Los clculos
biliares son la causa ms comn de obstruccin en la colangitis, otros factores son estrecheces
benignas (secundarias a una operacin) y malignas, parsitos, instrumentacin de los conductos
(CPRE) y prtesis permanentes (frulas), anastomosis bilioentricas obstruidas de forma parcial,
quistes del coldoco.
Causas
Clculos biliares (mas frecuente)

Estrecheces benignas y malignas
Parsitos
Instrumentacin de los conductos (cirugas previas, o CPRE)
Prtesis permanentes
Anastomosis biliontericas obstruidas de forma parcial
Microorganismos ms frecuentes
E. coli (ms frecuente), Kleibsiella pneumoniae, St faecalis, Bacteroides fragilis
Presentacin clnica
Puede asumir varias formas, desde una afeccin discreta hasta una septicemia fulminante.
Caractersticamente el paciente con colangitis por un calculo biliar es de edad avanzada y
sexo femenino
Triada de Charcot: fiebre precedido de escalofros, dolor en CSD e ictericia
Pentada de Reynolds: fiebre, dolor en CSD, ictericia, choque sptico y cambio del estado
mental. Se debe hacer diagnstico diferencial con colecistitis aguda, empiema en vescula
biliar.
135
Compendio de Ciruga
La presentacin clnica es muy similar a la de una colecistitis aguda, inclusive, como el sndrome de
Mirizzi, con aumento de las bilirrubinas sricas por arriba de 5mg/ml. Como la diferenciamos de
otros trastornos colestsicos: no hay vescula palpable dolorosa, (si es por clculos en el coldoco,
la vescula biliar no tiene la capacidad de distenderse, por que el resto de la va biliar se distiende,
al menos que el calculo este en el conducto cstico). Si la colangitis se prolonga, se puede producir
una colangitis aguda supurada, que es una emergencia quirrgica, hay que ir a drenar ese
contenido.
Diagnostico
Leucocitosis
Hiperbilirrubinemia (>4mg/ml)
Aumento de fosfatasa alcalina y transaminasas, que indican alteraciones biliares.
Cuando estn presentes sugieren diagnostico clnico de colangitis.
Mtodos de Imagen:
Ultrasonografia: El USG revela la presencia de clculos en la vescula y conductos
dilatados y probablemente seala el lugar de la obstruccin. No siempre indica donde
esta la obstruccin.
Colangiografa retrograda endoscpica: Es la prueba diagnostica definitiva y puede ser

teraputica. Muestra el nivel y el origen de la obstruccin, posibilita la cultivo de bilis,
extraccin del clculo y drena los conductos biliares.
Colangiografa transhepatica percutnea: Esta indicada cuando no se dispone de CRE.

Tiene las mismas cualidades de la CRE.
TAC y RM: Delinean masas pancreticas y periampollares adems de dilatacin ductal.
Tratamiento
- El tratamiento inicial de la colangitis incluye:
Antibitico IV, o Reanimacin con lquidos. Se usan
cefalosporinas como en el caso anterior.
- Tan pronto se estabilice el paciente se debe drenar el
conducto biliar por ejemplo, con una CPRE.
- Alrededor del 15% no responden a los antibiticos ni
lquidos as que es necesaria la descompresin biliar
urgente que se puede llevar a cabo va endoscopia,
transheptica percutnea o quirrgica.
- En afecciones malignas se abordan mejor va
endoscopia
Imagen donde se muestra un drenaje biliar se observa que la via pasa
y se puede drenar la va proximal si hay coledocolitiasis, no solo
hacemos esto.
136
Compendio de Ciruga
En obstruccin ms proximal o perihiliar o cuando la

causa es estrechez en una anastomosis bilioenterica o fracasa la va endoscopia se utiliza
drenaje transhepatico.
- Cuando lo anterior no es posible se necesita
ciruga de urgencia
- El Tratamiento quirrgico definitivo debe
posponerse mientras se trata la colangitis y se
establece el Diagnostico definitivo.
Colecistectoma: Se toma el cstico y se corta.
Pronostico
La colangitis aguda presenta una mortalidad del 5%
En insuficiencia renal, afeccin cardiaca, abscesos hepticos y afecciones malignas la
mortalidad aumenta.
Ms frecuente en mujeres por ende es mas frecuente la pancreatitis biliar en mujeres, secundaria
a coledocolitiasis. Se fundamente la teora del canal comn por reflujo de bilis al conducto
pancretico. Se produce un edema del esfnter de Oddi, causa obstruccin del conducto
Pancretico. Esto causa pancreatitis como segunda complicacin de la coledocolitiasis en rea
ampular. Siempre es bueno tener en cuenta los criterios de Ranson para estos casos.
Criterios de Ranson
Son once criterios, que se definen al momento del ingreso del paciente y en las primeras 48 horas.
Dependiendo el nmero de criterios as ser la gravedad de la enfermedad, por ejemplo:
< de 2 criterios la mortalidad es < 1%.
3 - 5 = mortalidad aumenta en 10 a 20%.
5 - 6 = mortalidad aumenta en 50%.
7 - 8 = mortalidad 90%
CRITERIOS DE RANSON EN LA PANCRETITIS AGUDA
Criterios para pancreatitis aguda sin relacin a clculos biliares.
Al ingreso:
Durante las primeras 48 horas.
Disminucin del hematocrito > 10 puntos
Glbulos Blancos > 16.000/mm3
Aumento del BUN > 5mg/dl
Glucemia > 200mg/dl
Calcio srico < de 8mg/dl
LDH srica > 350UI/L
PO2 arterial < 60mmHg
AST srica (transaminasa de aspartato) >
Dficit de bases >4meq/L
250U/dl
Secuestro estimado de liquido > 6 L.
Criterios para pancreatitis aguda con relacin a clculos biliares.
Al ingreso:
Durante las primeras 48 horas.
Disminucin del hematocrito > 10 puntos
Glbulos Blancos > 18.000/mm3
Aumento del BUN > 2mg/dl
Glucemia > 220mg/dl
Calcio srico < de 8mg/dl
LDH srica > 400UI/L
Dficit de bases > 5meq/L
AST srica (transaminasa de aspartato) >
Secuestro estimado de liquido > 4 L.
250U/dl
137
Compendio de Ciruga
Puede producirse una pancreatitis aguda leve o severa.

Pancreatitis edematosa:
No complicaciones sistmicas.
No necrosis.
Criterios de Ranson menos de 3.
Mejora clnica el paciente se ve mejor.
Pancreatitis severa:
Hay Compromiso sistmico
Encefalopata
Ht > de 50 vol %
Diuresis < 50ml/h (insuficiencia prerrenal)
Distress respiratorio
>3 criterios de Ranson
Hipotensin mas si es hemorragica
Sangrado digestivo
Complicaciones Locales
Colecciones Agudas: (no es lo mismo de absceso ya que estos courren entra la 6to y 7ma semana),
en Pancreatitis severas aparecen en 30 - 50%, de las cuales involucionan espontneamente 50%, y
la mayora son peripancreticas.
Necrosis pancretica y peripancretica: en la que hay tejido pancretico no viable, por necrosis
grasa y puede ser estril o infectada
Pseudoquiste pancretico: es una estructura formada por las paredes de rganos vecinos que
detienen el contenido que es un lquido pancretico que se ha fijado hacia la cavidad, y se forma
una capsula sin epitelio, por eso se le llama pseudoquiste. Aparece aproximadamente en 3 a 4
semanas y las paredes estn formadas generalmente por la pared del estomago, mesocolon, que
histolgicamente solo revela fibrosis e inflamacin.
Ocurre 10%. Al infectarse puede producir un absceso,
al romperse a la cavidad produce ascitis pancretica, y
hasta puede fistulizar.
Clnicamente hay una masa que crece y produce
aumento de la saciedad que va a llevar a un sndrome
pilrico. Si la masa sigue creciendo y comprime el
coldoco distal produce ictericia. Tambin se palpa la
masa en el abdomen y cuando tiene ms de 10 cm se
trata quirrgicamente.
Imagen. Pseudoquiste que hace compresin de estructuras adyacentes. En la regin que esta unida al
estomago sirve para drenarlo.
Absceso pancretico y necrosis infectada: cuando hay coleccin de pus. Puede producirse por un
pseudoquiste infectado o simplemente por tejido necrtico infectado.
138
Compendio de Ciruga
Clase 14
Apendicitis Aguda
Anatoma y Fisiologa del Apndice
El apndice es visible por primera vez en la octava
semana de desarrollo embriolgico como una
protuberancia del ciego. En el adulto, la relacin de la
base del apndice con el ciego permanece constante,
en tanto que la punta puede encontrarse en posicin
retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica
derecha. Las tres tenias del colon convergen en la unin
del colon con el apndice y suele ser una referencia
anatmica til para identificar a este ltimo.
El apndice puede variar de longitud de menos de 1 cm a ms de 30 cm; casi todos los apndices
tienen 6 a 9 cm de largo.
Durante aos el apndice se consider un rgano vestigial sin funciones. En la actualidad se sabe
que el apndice es un rgano inmunitario que participa de manera activa en la secresin de
inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A, aunque su funcin no es esencial.
Apendicitis Aguda
El apndice no se consider un rgano capaz de causar enfermedad hasta el siglo XIX. El
tratamiento quirrgico de la apendicitis es uno de los mayores adelantos en salud pblica de los
ltimos 150 aos. La apendicectoma es la operacin de urgencia que se practica ms a menudo
en el mundo.
La apendicitis es una enfermedad de jvenes, siendo mas frecuente en individuos de la segunda a
cuarta dcada de la vida, con un promedio de 31.3 aos, con ligera predominancia en hombres.
El diagnostico equvoco de apendicitis es mas frecuente en mujeres, con una tasa mas alta en
mujeres de 40 a 49 aos.
Etiologa y patogenia
El factor predominante en la apendicitis es la obstruccin de la luz. Los
fecalitos so la causa mas comn de la obstruccin apendicular. Menos
frecuente son la hipertrofia del tejido linfoide, impacto de bario por
estudios radiolgicos, tumores, semillas de frutas o verduras y parsitos
intestinales. La obstruccin proximal de la luz apendicular provoca una
obstruccin en asa cerrada y la continuacin de la secrecin normal por
la mucosa apendicular da lugar a una rpida distensin. La capacidad
luminal de apndice normal es de solo 0.1 ml. Una secrecin tan
pequea como de 0.5 ml de lquido en un punto distal a la obstruccin
eleva la presin intraluminal a 60 mmHg.
139
Compendio de Ciruga
La distensin del apndice estimula las terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de
estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo.
Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distencin bastante sbita, de tal manera que al
inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos clicos al dolor visceral. La
distencin aumenta, por la continuacin en la secrecin mucosa y la multiplicacin rpida de las
bacterias que residen en el apndice. La distencin de esta magnitud suele causar nauseas y
vmitos, y el dolor se vuelve mas intenso. A medida que aumenta la presin en el rgano, se
excede la presin venosa, se ocluyen capilares y vnulas, pero sin interrupcin del flujo arteriolar
de entrada, como resultado ocurre ingurgitacin y congestin vascular. En poco tiempo, el proceso
inflamatorio incluye tambin la serosa del apndice y el peritoneo parietal de la regin, lo cual
causa el cambio caracterstico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen.
A medida que la vasculatura se compromete y el flujo arteriolar se va volviendo cada vez menor, el
apndice sufre de irrigacin deficiente y se desarrollan infartos elipsoidales en el borde
antimesentrico, donde la irrigacin es menor. Al progresar la distensin, la invasin bacteriana, la
alteracin del riego sanguneo y el infarto ocurre una perforacin, la mayora de las veces en reas
infartadas en el borde antimesentrico, por lo regular justo despus del punto de obstruccin. De
esta manera, la evolucin natural de la apendicitis aguda es, en orden: apendicitis congestiva,
apendicitis supurada, apendicitis gangrenosa y apendiciti perforada. Esta secuencia no es
inevitable y algunos episodios de apendicitis aguda remiten en apariencia de manera espontnea.
Bacteriologa
En el apndice normal, la bacteriologa es igual a la del colon normal. Los principales
microorganismos aislados del apndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada
son Escherichia coli y Bacteroides fragilis. La apendicitis es una infeccin polimicrobiana y algunas
series informan el cultivo hasta de 14 microorganismos diferentes. Ya que se conoce la flora, estn
indicados antibiticos de amplio espectro. La proteccin con antibiticos se limita a 24 a 48 horas
en casos de una apendicitis no perforada, de 7 a 10 das en una apendicitis perforada.
Microorganismos comunes en pacientes con apendicitis aguda
Aerobios facultativos
Anaerobios
Bacilos Gramnegativos
E. coli
Pseudomonas aeuroginosa
Especies de Klebsiella
Bacilos Gramnegativos
Bacteriodes fragilis
Especies de Bacteroides
Especies de Fusobacterium
Cocos Grampositivos
Streptococcus anginosus
Especies de Streptococcus
Especies de Enterococcus
Cocos Grampositivos
Especies de Peptostreptococcus
Bacilos Grampositivos
Especies de Clostridium
140
Compendio de Ciruga
Por lo general se administran antibiticos intravenosos hasta que normaliza la cuenta de glbulos
blancos y el paciente no tiene fiebre durante 24 horas.
Sntomas: El principal sntoma es el dolor abdominal. Caractersticamente, el dolor inicial se centra
de modo difuso en el epigastrio o el rea umbilical, es moderadamente intenso y constante, y
ocasionalmente con clicos superpuestos. Despus de un periodo variable de 1 a 12 horas, en
promedio 4 a 6 horas, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho. Esta secuencia es usual
pero puede variar, esto debido en parte, a las diversas situaciones anatmicas en las que se
encuentran el apndice, que hacen variar el punto principal de la fase somtica del dolor. Por
ejemplo, un apndice largo con la punta inflamada en el cuadrante inferior izquierdo causa dolor
en esta rea; un apndice retrocecal origina sobre todo dolor en el flanco o la espalda, un
apndice retroileal puede ocasionar dolor testicular, tal vez por irritacin de la arteria espermtica
y el urter
La apendicitis se acompaa siempre de anorexia. Este
sntoma es tan constante que debe dudarse del diagnostico
si el paciente no presente anorexia. Pueden ocurrir vmitos
en el 75% de los casos. Algunos pacientes tambin refieren
antecedentes de obstipacin, es decir, ausencia de heces y
falta de gases, no obstante en algunos pacientes hay
diarrea, en particular los nios.
La secuencia de presentacin de los sntomas tiene gran
importancia diagnostica diferencial, En mas de 95% de los
pacientes con apendicitis aguda, el primer sntoma es la
anorexia, seguido de dolor abdominal y luego aparecen los
vmitos. Si los vmitos aparecen antes del dolor, debe
dudarse el diagnostico.
Variaciones en la posicin del apndice
Signos: Los signos dependen sobre todo de la posicin anatmica del apndice inflamado y
asimismo de que el rgano este roto cuando se examina al individuo. Los signos vitales no varan
en una apendicitis no complicada, la temperatura rara vez aumenta ms de 1C.
Por lo general los pacientes acostarse supinos, con los muslos, en especial el derecho, hacia arriba
porque cualquier movimiento acenta el dolor. Si se les pide que se muevan, lo hacen con
lentitud.
Los signos habituales en el abdomen inferior derecho suelen presentarse cuando el apndice
inflamado se encuentra en posicin anterior. La hipersensibilidad mxima suele encontrarse en el
punto de McBurney o cerca de l. A menudo hay hipersensibilidad de rebote directo.
El signo de Rovsing Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presin en la
palpacin del cuadrante inferior izquierdo seala tambin el sitio de irritacin peritoneal. La
apendicitis va acompaada de hipersensibilidad cutnea en el rea inervada por los nervios
raqudeos T10, T11, y T12 del lado derecho.
141
Compendio de Ciruga
Asimismo puede ser positivos el signo del psoas y el signo del obturador, que indican un foco de
irritacin cerca de estos msculos.
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Hallazgos de Laboratorio: Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varia de 10 000 y 18 000/mm 3
en sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas y muchas veces se acompaa de un
predominio moderado de polimorfonucleares. Es raro que la cifra de leucocitos sea mayor de 18
000/mm3 en la apendicitis sin complicacin, cifras mayores hacen pensar en la posibilidad de un
apndice perforado con o sin absceso.
Estudios de Imagen
Las radiografas rara vez son tiles en el diagnstico de la apendicitis aguda, no obstante pueden
ser tiles para descartar otra anormalidad. En ocasiones, en los individuos con individuos con
apendicitis aguda se observa un patrn anormal de gas intestinal, pero es un hallazgo inespecfico,
por ejemplo, descartar un proceso neumnico del lbulo inferior. Las tcnicas radiolgicas
adicionales incluyen enema de bario; si se llena el apndice en el enema de bario, se excluye la
apendicitis. Por otra parte, cuando no se llena el apndice no es posible tomar algunas
determinaciones.
El diagnstico sonogrfico de apendicitis tiene una sensibilidad de aproximadamente 55 a 96% y
especificidad de 85 a 98%.
142
Compendio de Ciruga
Ultrasonogrficamente, un apndice normal es una

estructura tubular con terminacin ciega fcilmente
compresible, identificable como un asa de intestino
no peristltica, que termina en forma ciega y surge
del ciego, de 5 mm de dimetro o menos. Cuando se
demuestra un apndice no compresible de 6 mm o
mayor en la direccin anteroposterior y/o la
presencia de un apendicolito establecen el
diagnostico. La presencia de paredes engrosadas en
el apndice y lquido periapendicular son muy
sugestivos.
La ultrasonografa puede detectar con facilidad abscesos en casos de perforacin, pero el uso de
esta tcnica tiene limitaciones y los resultados dependen del radilogo.
Tambin esta indicada la tomografa helicoidal de alta resolucin por computadora en el
diagnstico de apendicitis. Al igual que en el ultrasonido, los datos de un de la apendicitis son un
apndice de mas de 5 mm y de paredes engrosadas. A menudo hay pruebas de inflamacin con
grasa sucia, apndice engrosado e incluso un flemn obvio.
Es posible precisar la posibilidad de apendicitis mediante la escala de Alvarado:
Escala de Alvarado
Manifestaciones
Migracin del Dolor
Anorexia
Nauseas/Vmitos
Signos
Hipersensibilidad en CID
Rebote
Temperatura elevada
Valores de laboratorio Leucocitosis
Cambio a la Izquierda
Total de puntos
Sntomas
Valor
1
1
1
2
1
1
2
1
10
Los pacientes con calificaciones de 9 a 10 tienen casi con certeza apendicitis; un estudio tiene
escasas ventajas y los enfermos deben llevarse a quirfano. Los individuos con calificacin de 7 a 8
muestran una probabilidad alta de apendicitis, los que tienen una calificacin de 5 a 6 son
consistentes en apendicitis pero no diagnstica de la misma. La TAC es apropiada en pacientes con
puntaje de 5 a 6, mientras que los que tienen un puntaje de 7 a 8 puede pensarse en realizar un
estudio de imagen como Rayos X o USG.
Rotura Apendicular
Desde hace mucho se a recomendado una apendicectoma inmediata en el tratamiento de la
apendicitis aguda por el riesgo conocido de progresin a rotura. La tasa total de apendicitis
perforada es de 25.8%. Los nios menores de 5 aos y los adultos mayores de 65 aos tienen los
ndices ms altos de perforacin (45 y 51% respectivamente). Se debe sospechar rotura
143
Compendio de Ciruga
apendicular cuando la fiebre es mayor de 39C y la cifra de glbulos blancos es superior a

18000/mm3.
En casi todos los casos, la rotura se limita y los sujetos muestran hipersensibilidad de rebote
localizada, pero si el proceso de aislamiento no es eficaz para limitar la rotura, se presenta una
peritonitis generalizada. En 2 a % de los pacientes, se detecta una masa poco definida en el
examen fsico, que podra representar un flemn, es decir, asas enredadas de intestino adheridas
al apndice inflamado adyacente o un absceso periapendicular. En estos casos, los sntomas son
prolongados, cuando menos 5 a 7 das. Los flemones y abscesos pequeos pueden tratarse con
antibiticos intravenosos; los abscesos bien localizados se tratan con drenaje percutneo; en
abscesos complejos debe considerarse en drenaje quirrgico.
Generalmente se considera que una apendicitis est complicada cuando se encuentra en la fase de
gangrena debido a que en esta fase fcilmente traslocacin de bacterias desde la luz del apndice
a la cavidad intraabdominal.
Una de las complicaciones mas serias aunque poco frecuentes que puede ocurrir en apendicitis
aguda es lo llamado pilefebitis o tromboflebitis sptica de la vena porta que se define como una
Inflamacin con trombosis sptica de la vena porta o de alguna de sus tributarias, con afectacin
heptica, generalmente por extensin de un proceso sptico intraabdominal. Generalmente estos
pacientes estn en un estado sptico y presentaran todos los signos de un shock sptico, incluso
pueden presentar ictericia.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de apendicitis aguda es en esencia el diagnstico de abdomen agudo.
Es posible que se presente un cuadro casi idntico con una gran variedad de procesos agudos en la
cavidad peritoneal o cerca de ella que origina las mismas alteraciones funcionales que la
apendicitis aguda.
La precisin del diagnostico preoperatorio se aproxima a 85%. Si es menor de manera consistente,
es probable que se practiquen algunas operaciones innecesarias y debe establecerse un
diagnostico diferencial mas riguroso. Tambin debe preocupar una tasa de precisin de ms de
90%, puesto que esto significara que individuos con apendicitis aguda atpica, se observan en
lugar de someterlos a intervencin quirrgica de inmediato. Existen pocos trastornos en los que
est contraindicado operar. Otros problemas patolgicos que se confunden con apendicitis
tambin son problemas quirrgicos o, si no es as, no empeoran por la intervencin quirrgica.
Los diagnsticos preoperatorios ms comunes (mas del 75% de los casos) en orden descendente
de frecuencia constituyen: Linfadenitis mesentrica aguda, padecimientos patolgicos no
orgnicos, enfermedad inflamatoria de la pelvis, quiste torcido de ovario folculo de de Graaf roto
y gastroenteritis aguda. El diagnostico diferencial depende de cuatro factores principales:
Localizacin anatmica del apndice inflamado, Etapa del proceso (simple o roto), Edad del
paciente y Sexo del enfermo.
Adenitis mesentrica aguda: Es la enfermedad que se confunde mas a menudo con apendicitis
aguda con mayor frecuencia en nios. El dolor es difuso y la hipersensibilidad no se localiza con
144
Compendio de Ciruga
precisin como en la apendicitis. Quiz se observe linfadenopata generalizada. Este trastorno se

resuelve de forma espontanea.
Gastroenteritis aguda: Se caracteriza por diarrea acuosa profusa, nuseas y vmitos; antes de las
defecaciones acuosas hay clicos abdominales hiperperistlticos. Los valores de laboratorio son
normales.
Enfermedad del sistema urogenital masculino: Incluidas tambin la torsin del testculo,
epididimitis aguda, dado que el dolor epigstrico puede ocultar los sntomas locales en un
momento temprano de estas enfermedades. La vesiculitis seminal tambin puede simular la
apendicitis, pero se diagnostica al palpar la vescula seminal sensible y crecida en un tacto rectal.
Diverticulitis de Meckel: Produce un cuadro similar al de la apendicitis aguda. El divertculo de
Meckel se sita en los 60 cm distales del leon. Tiene las mismas complicaciones que la apendicitis
y requiere el mismo tratamiento: intervencin quirrgica inmediata.
Enteritis de Crohn: Las manifestaciones de la enteritis regional aguda fiebre, dolor e
hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis simulan a menudo apendicitis
aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, nuseas y vmitos apoyan un diagnstico de
enteritis, pero no son suficientes para excluir apendicitis aguda.
lcera pptica perforada: Una lcera pptica perforad semeja bastante la apendicitis si el
contenido gastroduodenal derramado desciende por la escotadura derecha hacia el rea cecal y se
sella de manera espontnea la perforacin, reduccin mnima de los hallazgos en el abdomen alto.
Lesiones del colon: Puede ser imposible diferenciar una apendicitis de la diverticulitis o un
carcinoma perforante del ciego, o de la porcin del sigmoide situada en el lado derecho.
Inflamacin de apndices epiplicos: La inflamacin de apndices epiplicos resulta con
probabilidad de infarto del apndice colnico secundario a torsin. Es posible que los sntomas
sean mnimos o haya dolor continuo del abdomen durante varios das, en un rea que
corresponde al contorno del colon. Rara vez cambia el dolor y no existe una secuencia diagnstica
de sntomas. El paciente no parece enfermo, rara vez hay nuseas y vmitos y casi nunca afecta el
apetito.
Infeccin de las vas urinarias: La pielonefritis aguda, en particular del lado derecho, puede
simular una apendicitis aguda retroileal.
Clculo ureteral: Un clculo alojado cerca del apndice puede simular una apendicitis retrocecal.
El dolor referido a los labios mayores, el escroto o el pene; la hematuria; la ausencia de fiebre o
leucocitosis sugiere la presencia de un calculo ureteral. La paleografa y la TAC confirman el
diagnostico.
145
Compendio de Ciruga
Peritonitis Primaria: Ocurre con frecuencia en individuos con sndrome nefrtico, cirrosis e
inmunosupresin endgena o exgena.
Trastornos Ginecolgicos: En 32 a 45% de apendicectomas que se practican a mujeres de 15 a 45
aos de edad se encuentra un apndice normal. Las enfermedades de los rganos reproductores
internos femeninos que pueden diagnosticarse de modo errneo, como apendicitis, en orden
decreciente aproximado de frecuencia, son enfermedad inflamatoria plvica, folculo de Graaf
roto, quiste o tumor de ovario torcido, endometriosis y embarazo ectpico roto.
Otras enfermedades: perforacin intestinal por cuerpo extrao, oclusin intestinal en asa cerrada,
oclusin vascular mesentrica, pleuritis del trax inferior derecho, colecistitis aguda, pancreatitis
aguda y hematoma de la pared del abdomen.
Apendicitis aguda en nios

El diagnostico es mas difcil debido a la incapacidad de los nios pequeos para responder a un
interrogatorio preciso, retraso del diagnostico por los padres y los mdicos y la frecuencia de
molestias gastrointestinales en estos pacientes. La progresin ms rpida a rotura y la incapacidad
del epipln mayor subdesarrollado para contener una rotura provocan tasas de morbilidad
considerables en estos casos.
La tasa de infecciones de la herida despus del tratamiento de una apendicitis no perforada en
nios es de 2.8% contra 11% despus de la terapia de una apendicitis perforada. La proteccin con
antibiticos se limita a 24 a 48 horas en casos de apendicitis no perforada. En la apendicitis
perforada se recomienda de 7 a 10 das de antibiticos.
Apendicitis aguda en la edad avanzada
Aunque la incidencia de apendicitis en
la edad avanzada es menor que en
personas jvenes, la morbilidad y la
mortalidad son mayores en grado
notorio. Los factores que contribuyen a
ello son el retraso en el diagnstico,
progresin ms rpida a progresin y
morbilidades
recurrentes.
El
diagnstico de apendicitis suele ser mas
sutil y menos tpico que en pacientes
jvenes y es necesario conservar un
alto ndice de sospecha.
Imagen. Ubicaciones del apndice.
146
Compendio de Ciruga
Apendicitis aguda durante el embarazo

Puede presentarse durante cualquier etapa del embarazo, pero es ms comn durante los
primeros dos trimestres. A medida que progresa el embarazo, se dificulta mas el diagnostico
debido a que el apndice se desplaza de forma lateral y hacia arriba. La presencia de nauseas y
vmitos despus del primer trimestre o el nuevo inicio de estos sntomas debe hacer pensar en
apendicitis. Se presenta dolor e hipersensibilidad abdominales, aunque son menos frecuentes el
rebote y la defensa por la laxitud de la pared del abdomen. Por lo general aumenta la cuenta de
glbulos blancos arriba de los valores normales del embarazo de 15 000 a 120 000/l, con
predominio de clulas polimorfonucleares. Un ultrasonido abdominal puede esclarecer el
diagnstico si existen dudas.
Pronstico
Los principales factores de la mortalidad son la posible ocurrencia de rotura antes del tratamiento
quirrgico y la edad del paciente. La tasa total de mortalidad por anestesia general es de 0.06%. En
la apendicitis aguda rota la cifra se aproxima a 3%. Por lo general la muerte se atribuye a sepsis no
controlada; peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos.
Los abscesos intraabdominales y la fistula fecal son complicaciones de la apendicitis aguda,
especialmente de la apendicitis gangrenosa o perforada. Son muy raras las complicaciones tardas.
Se observa obstruccin intestinal por bandas de adherentes despus de la apendicectoma, pero
con mucha menor frecuencia despus del tratamiento quirrgico de la pelvis. La incidencia de
hernia inguinal es tres veces mas frecuente en personas que se practic una apendicectoma.
Diverticultis Aguda
Enfermedad diverticular es un trmino clnico que se emplea para describir la presencia de
divertculos sintomticos.
Diverticulosis se refiere a la existencia de divertculos sin inflamacin.
Diverticulitis alude a la inflamacin e infeccin relacionadas con divertculos.
Casi todos los del colon son divertculos falsos en los
que se herniaron la mucosa y la musculatura de la
mucosa a travs de la pared del colon. Estos
divertculos ocurren entre las tenias del colon, en los
puntos en que penetran los vasos principales a la
pared del colon (lo que tal vez cree un rea de
debilidad relativa en el msculo colnico). Al parecer
se trata de divertculos por pulsin que resultan de
una presin intraluminal elevada. Los divertculos
verdaderos, que comprenden todas las capas de la
pared del intestino, son raros y casi siempre de
origen congnito.
Imagen. Relaciones de los divertculos con los vasos Sanguneos y las tenias del colon
147
Compendio de Ciruga
Se estima que la mitad de la poblacin mayor de 50 aos tiene divertculos en el colon, siendo el
colon sigmoide el sitio ms comn de esta afeccin. Se piensa que la diverticulosis es un problema
adquirido, pero la causa aun no se comprende bien. La teora mas aceptada seala que la falta de
fibra diettica produce un volumen mas pequeo de heces que requieren una presin intraluminal
y tensin del colon elevadas para impulsarse. La contraccin crnica da como resultado a
continuacin hipertrofia muscular y divertculos por pulsin.
Aunque esta afeccin es comn, casi todos los casos son asintomticos y slo en una minora de
las personas con este padecimiento ocurren complicaciones.
Diverticulitis
Se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis. La gamma de afeccin es
variable, desde diverticulitis leve, no complicada, que puede tratarse ambulatoriamente, hasta
una perforacin libre con peritonitis difusa que requiere laparotoma de emergencia.
La mayora de individuos presenta dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y
leucocitosis. Puede haber una masa del lado izquierdo. Las radiografas son tiles para detectar
aire libre en la cavidad intraabdominal libre. La tomografa es til para definir inflamacin
periclica, flemn o absceso.
Diverticulitis sin complicaciones
La diverticulitis sin complicaciones
se caracteriza por dolor e
hipersensibilidad en el cuadrante
inferior
izquierdo.
Algunos
pacientes con esta afeccin
responden con antibiticos orales
de amplio espectro y una dieta con
residuo bajo. Los pacientes con
dolor intenso, hipersensibilidad,
fiebre, y leucocitosis deben
internarse, y dar tratamiento con
antibiticos parenterales y reposo
intestinal. La mayora de los casos
mejora en 48 a 72 horas. La falta de
mejora puede sugerir la formacin
de un absceso. El deterioro del
estado clnico, el desarrollo de
peritonitis,
o
ambas,
son
indicaciones para laparotoma.
El riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente, por esta razn se recomienda
una colectoma sigmoide electiva despus del segundo episodio de diverticulitis. Debido a que la
presentacin clnica del carcinoma de colon puede ser idntica a la de la diverticulitis, de esta
manera, despus de resuelto el episodio agudo es necesario valorar a los pacientes en busca de
148
Compendio de Ciruga
posible enfermedad maligna. Se recomienda hacer sigmoidoscopa o colonoscopia 4 a 6 semanas

despus de la recuperacin.
Diverticulitis complicada
Incluye diverticulitis con absceso, obstruccin, peritonitis difusa, o fstulas entre colon y
estructuras subyacentes. Las fistulas colovesical, colovaginal y coloentericas son secuelas a largo
plazo de la diverticulitis complicada. Por lo general se utiliza el sistema de estadificacin de
Hinchey:
Etapa I: inflamacin del colon con absceso periclico relacionado.
Etapa II: Inflamacin del colon con absceso retroperitoneal o plvico.
Etapa III: Se acompaa de peritonitis purulenta.
Etapa IV: Se vincula con peritonitis fecal.
Complicaciones de la diverticulitis
Generalmente se necesita una laparotoma urgente cuando el absceso es inaccesible al drenaje
percutneo, si no mejora el estado del paciente o si presenta aire libre en la cavidad abdominal.
En cerca del 67% de los sujetos con diverticulitis aguda se presentan sntomas de obstruccin y en
el 10% ocurre una oclusin completa.
La hemorragia de un divertculo se debe a erosin de la arteriola peridiverticular, que puede
precipitar un sangrado masivo, afortunadamente 80% de los pacientes, la hemorragia se detiene
espontneamente.
149
Compendio de Ciruga
Los divertculos del lado derecho (ciego y colon ascendente) son raros. Casi todos los individuos
con divertculos del lado derecho carecen de sntomas, sin embargo algunas veces hay
diverticulitis. Debido a que los pacientes son jvenes y presentan dolor en el cuadrante inferior
derecho, suele pensarse en apendicitis aguda.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
1. Poner el intestino en reposo
2. Resolver la inflamacin e infeccin
3. Prevenir complicaciones
Algoritmo de tratamiento en la enfermedad diverticular
Clase 15
Perforacin de Vscera hueca y Fistulas Abdominales

En la cavidad abdominal existen normalmente tres tipos de vsceras huecas: el tubo digestivodesde el estmago al recto; la vescula biliar y la vejiga urinaria. Ocasionalmente stas vsceras
huecas del tubo digestivo se "perforan libremente" a la cavidad peritoneal en forma "espontnea",
por alguna razn.
Posibles causas de perforacin espontnea de las vsceras huecas del tubo digestivo:
150
Compendio de Ciruga
A) Ulceras Ppticas
Gastroduodenales
En un Divertculo de Meckel
B) Inflamaciones Agudas
Apendicitis
Entertis Tifoidica
Diverticulitis Intestinal
Colecistitis Gangrenosa
Colitis Ulcerativa
Enteritis Regional
C) Granulomas Intestinales
Amebomas
Tuberculomas
Eosiniflicos
Por Enfermedad de Crohn
D) Neoplasias Gastrointestinales
Hernia de Richer
Las causas ms frecuentes son:
Ulceras ppticas duodenal o gstrica.
Ulceraciones tifodicas del leon
Diverticulitis aguda del colon.
Fisiopatologa de la perforacin de visera hueca

Hay salida del contenido del segmento del tubo digestivo afectado a la cavidad peritoneal con la
consecuencia lgica de ello, que es la "peritonitis de tipo mixto", por la quemadura e inflamacin
agudas del peritoneo provocadas por ciertas sustancias qumicas y la contaminacin bacteriana,
respectivamente.
Segn su nivel anatmico y grado de contaminacin las perforaciones pueden ser:
ALTAS o gastroduodenales: Ricas Ej: Ulceras ppticas
MEDIAS oyeyunoileales: Millonarias Ej: Perforaciones tifdicas
BAJAS o colnicas: Multimillonarias Ej: Diverticulitis aguda
Cuadro clnico de la perforacin visceral
El DOLOR ABDOMINAL es el sintoma cardinal
Suele haber vmito, seguido de inicio de dolor
Distensin abdominal, incapacidad para expulsar flatos y estreimiento
La fiebre, taquicardia, disminucin de la presin del pulso, oliguria y taquipnea son signos
de hipovolemia y sepsis.
Descenso de la presin sangunea
El dolor intenso a la palpacin
Sensibilidad de rebote en el rea de inflamacin
Rigidez en caso de peritonitis generalizada
151
Compendio de Ciruga
El dolor se agrava con cualquier movimiento, incluidos los estornudos y la tos

No hay ruidos intestinales en caso de leon adinmico por inflamacin
Los ruidos pueden ser hiperactivos en la obstruccin temprana, y desaparecer cuando la
obstruccin no es reciente
Si se ha acumulado aire libre, es factible que no haya matidez heptica a la percusin.
Hallazgos Radiolgicos: Las placas torcicas detectan aire libre por debajo del diafragma
(Neumoperitoneo).
Perforaciones Por Ulceras Ppticas Gastroduodenales

La perforacin es la segunda complicacin ms comn de la ulcera pptica, el uso de AINES se
relaciona con la enfermedad ulcerosa pptica perforada, las lceras duodenales posteriores por lo
general penetran en el pncreas en vez de perforar libremente el peritoneo, y ocasionan
pancreatitis, las lceras anteriores suelen perforar hacia la cavidad peritoneal.
La peritonitis qumica surge en las primeras 6-8 horas, a causa del efecto que surten el cido
gstrico y la pepsina en el peritoneo, las perforaciones de lceras gstricas o duodenales son ms
comunes con las lceras benignas que con las malignas.
Hallazgos del Interrogatorio: es importante investigar en el paciente antecedentes importantes
como; Antecedente de lcera perforada, Uso de anticidos, Uso de AINEs Antecedente de dolor,
investigando intensidad, caracter, localizacin, predominio de horario, atenuantes y
excacerbantes, Antecedentes de SDA, hallazgos del Examen Fsico: buscar Signos de irritacin
peritoneal. El manejo de esta complicacin de ulceras ppticas gastroduodenales es quirrgico.
En algunos casos puede manejarse conservadoramente dependiendo del estado general del
paciente.
Perforaciones Tifoidicas
Generalidades: Enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce tambin con el nombre de
fiebre entrica, es producida por Salmonella typhi, La fiebre tifoidea se observa ms en edad
escolar y adolescente, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares, El bacilo
causante se ingiere con agua y alimentos contaminados, frecuente en pases en vas de desarrollo,
entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del 0.5 al 3% sufre
perforacin intestinal, las perforaciones se producen tpicamente en el leon distal.
La sospecha de perforacin tifdica se hace en base:
Cuadro actual o reciente de Fiebre Tifoidea
Signos de irritacin peritoneal
Hallazgos radiolgicos
La peritonitis producida por perforacin de visera hueca es de tipo mixta ( bacteriana y qumica) si
no es operado el paciente muere. Las perforaciones de estomago o duodeno queden manejarse
de manera conservadora y no operarse por que el tipo de bacterias presentes en estos casos no
son tan virulentas. Lo elemental de este tema es aprender a diagnosticar sindromicamente la
152
Compendio de Ciruga
peritonitis aguda generalizada y luego en base a los datos de la historia clnica sospechar la causa
de la peritonitis.
Las 5 causas mas frecuentes de peritonitis aguda generalizada son:
1. Apendicitis
2. Pancreatitis
3. Enfermedad plvica inflamatoria aguda e Ileos isquemiantes que se perforan por
isquemia (mujeres)
4. Oclusiones de trasplante y trombosis mesentrica ( hombres)
5. Perforacin de vicera hueca
Diagnostico: perdida de la matidez heptica normal a la percusin (Signo De Jovert
)(neumoperitoneo), y rayos x de abdomen de pie ( gas libre subdiafragmatico )
Las 5 causas ms frecuentes de perforacin de vicera hueca son: ulcera pptica gastroduodenal,
fiebre tifoidea, diverticulitis aguda, neoplasias gastrointestinales ( ca colon y estomago), hernia de
ritcher.
Fistulas abdominales
Se define como una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas, esta comunicacin
puede ser interna o externa.
Clasificacin de las fistulas externas dependiendo de la cantidad de liquido que drenan pueden
ser: de alto debito (500ml/24 hrs), moderado debito (200-500ml/24hrs) y bajo debito (menos de
200ml/24hrs).
Etiologa de las fistulas enterocutaneas o externas.

75-85% Post operatorio: Lesin intestinal, enterotoma inadvertida, fuga anastomotica.
15-25% espontneamente: diverticulitis, trauma radioterapia, isquemia intestinal,
neoplasia colorrectal.
Segn un estudio realizado por Martnez en 2007, se encontr que la localizacin de las fistulas
abdominales ms frecuentes son: Intestino delgado 90 (51,7%), Yeyuno 48, leon 42, Colon 50
(28,7%), Otras 34 (19,55%).
El tratamiento de las fistulas abdominales de alto debito (mas de 500ml/24hrs) se basa en:
Resucitacin agresiva, Control de la fstula/proteccin de la piel, Soporte nutricional,
Caracterizacin de la fstula (radiologa, biopsia), Vigilancia de la sepsis, Ciruga definitiva.
El manejo inicial de las fistulas abdominales incluye:
Identificar las fstulas

Identificacin de la sepsis y su origen
Drenaje de los posibles abscesos
Restitucin de lquidos
Antibitico terapia
Soporte nutricional (enteral o parenteral)
Control del debito de la fstula
153
Compendio de Ciruga
Cuidado de la piel
Estabilidad metablica
Balance de fluidos con cuantificacin del debito
Alto debito frecuente hiponatremia, deshidratacin, perdidas de cloro, potasio y
bicarbonato
Paciente estable introducir lquidos orales, hasta 1 litro/da
Inhibidores de motilidad Loperidina 40mg/dia o Codeina 30mg/dia
Somatostatina y anlogos: disminuyen las secreciones de jugo gstrico, pancretico y biliar.
Control del debito de las fstulas
Vida media 1 3 min. 250 bolo iv stat
Octreotido: anlogo de la somotostatina
Vida media 90- 120 min SC 100
Presentacin clnica de las fistulas:
Fstulas entero cutneas yatrgenas se manifiesta entre el 5to y 10mo da del

postoperatorio.
Fiebre, Leucocitosis, leo prolongado
Hipersensibilidad abdominal e infeccin de la herida.
Diagnostico es obvio cuando se elimina material entrico a travs de la herida abdominal o
de los drenes que existen.
Complicaciones: Problemas cutaneos (ulceracin de la piel o celulitis), Problemas
vasculares (hemorragia masiva), Problemas respiratorios (derrames pleurales con
dificultad respiratoria),Sepsis abdominal no controlada (bacteriemia, abscesos hepticos,
esplnicos y endocarditis).
Mtodos diagnsticos
Fistulografa
Radiografa de trnsito de tubo digestivo
Colon por enema
Endoscopia Colonoscopia y sigmoidoscopia
USG
TAC
Clase 16
leo Intestinal
Oclusin u obstruccin viene del latn ileus, clico violento.
Es la detencin de la progresin del contenido intestinal completa y persistente en algn punto a
lo largo del intestino delgado o grueso.
Al hablar de obstruccin intestinal hablamos de obstruccin tanto de intestino delgado como de
intestino grueso. Cuando la oclusin no es completa entonces se puede decir que es una
suboclusin. EL leo intestinal se da desde hace aos. Desde inicio de siglo ya se consideraba una
154
Compendio de Ciruga
patologa quirrgica y una emergencia de mucha frecuencia y de gravedad si no se diagnosticaba a

tiempo. Estos pacientes deben de identificarse desde inicio del cuadro para as poder
proporcionarles un mejor pronstico en el manejo.
Se puede clasificar de diferentes formas. La ms prctica se clasifica como:
Mecnica: cuando hay un autentico obstculo en el transito intestinal, y esta puede ser
extraluminal, intraluminal y parietal.
Funcional: hay un trastorno en la motilidad
Vascular o leo isqumico: cuando hay un compromiso vascular que va a afectar un
segmento del intestino
Causas de leo mecnico:
1. Extraluminales: hay algo por fuera que causa compresin
Adherencias Postquirrgicas es la mas frecuente dentro de estas causas
Dentro de todas las causas de obstruccin intestinal, el leo mecnico es el ms
frecuente y abarca aproximadamente un 80% de las causas, y dentro de estas las
adherencias postquirrgicas ocupa los primeros lugares.
Hernias: (femoral, inguinal). Una estrangulacin de ellas puede causar una
obstruccin.
2. Intraluminales
Vlvulos: es una mala rotacin del intestino sobre si mismo, envuelve parte de su
mesenterio.
Invaginaciones: es un aparte del intestino que se repliega sobre si mismo. La
literatura hace comparacin con un telescopio cuando se estira y cada parte se
puede replegar.
Efecto de masas: algn absceso o algo mas que comprima
leo biliar: un calculo grande que por una fistula va a ir a la unin ileocecal y lo
obstruye
Bezoares: cuerpos que se ingieren como pelo, semillas, etc. que se van
aglutinando y logran formar una masa que obstruye.
Parasitosis: Por scari es una causa frecuente en nuestro medio
Cuerpos extraos
Impactacin Fecal: heces duras asociado con pacientes con estreimiento
crnico
Tumoraciones: por invasin local o metstasis
Imagen. A. Bezoaes. B. Parasitos en intestino delgado.
155
Compendio de Ciruga
3. Parietales
Neoplasias: propias del intestino
Congnita: Atresia (falta de formacin completa del tracto intestinal) o estenosis.
Procesos inflamatorios:
Enfermedad de Cron que es una enfermedad autoinmune que causa inflamacin a
nivel de la pared.
La diverticulitis donde hay un proceso inflamatorio en la pared que puede causar
bloque y acumulo de las heces que va causar obstruccin.
Es importante conocer cul es la frecuencia de estas etiologas en nuestro medio, puede variar un
poco de la literatura norteamericana. Se realizo un estudio por el Dr. Silvio hace un par de aos,
pero la tendencia se mantiene igual, en el que se observo casos de obstruccin del Hospital
Escuela. Se observo que 35% son por hernias externas, seguido de bridas con 31%, luego vlvulos,
por scaris, retencin de heces, por invaginaciones y un menor porcentaje por tumores o canceres
(3%) y otras causas como inflamacin por tuberculosis. El Dr. Silvio hizo una comparacin con un
estudio en un hospital de Massachusetts y all las hernias solo representaban el 5% mientras que
aqu es la causa ms frecuente.
La frecuencia tambin vara segn la edad. En los nios, en nuestro medio, la causa ms frecuente
es por scaris. En la edad adulta la causa ms frecuente es por hernias y bridas. En la edad adulta
las hernias estranguladas es la causa ms frecuente. Esta frecuencia puede variar segn el sexo. En
ambos sexos las bridas o adherencias mantienen un porcentaje bien alto a diferencia que en el
sexo masculino las hernias inguinales son las ms frecuentes y en el femenino son las hernias
femorales las que ms frecuentemente se estrangulan.
Segn un estudio la frecuencia segn intestino afectado es: 82% el intestino delgado, 10% el
intestino grueso y el resto de porcentaje por ambos intestinos o causa desconocida. Dentro de del
intestino delgado las causas ms frecuentes son las hernias y las adherencias. En cambio en el
intestino grueso el mayor porcentaje lo representa los vlvulos y el cncer. Conocer las
frecuencias es importante al momento de hacer el diagnostico para ir descartando de las causas
ms frecuentes a las menos frecuentes.
Causas de leo Funcional
Es el que se conoce frecuentemente como leo paralitico. Este puede ser por diversas causas:
Ciruga abdominal o leo paralitico postquirrgico. Normalmente despus de la ciruga, se
va a ver afectada la motilidad como mecanismo de defensa o por alteraciones simpticas u
hormonales, pero esto en un par de das se debe de normalizar. Si esta anormalidad
persiste entonces puede provocar una obstruccin intestinal. Es importante que vigilemos
los pacientes postoperados.
Traumas abdominales
Infecciones: sepsis, peritonitis, neumona, segn la ley de Stock que en cualquier serosa
inflamada, el musculo se va a paralizar.
Anormalidades electrolticas: como hipopotasemia, hipomagnasemia, hiponatremia
Medicamentos como narcticos, opiceos, anti colinrgicos que causan anormalidades en
el sistema nervioso en el sistema de inervacin del intestino.
Lesiones de la medula espinal
Infarto de miocardio
156
Compendio de Ciruga
Trastornos metablicos como hipotiroidismo, diabetes puede producir alteracin por su

neuropata perifrica.
Causa de leo vascular

Representa 15% de todas las causas de obstruccin intestinal. Dentro de estas puede ser por:
Embolia arterial: hay una obstrucciona nivel de las arterias mesentricas que va a alterar
un segmento del intestino. Es la causa mas frecuente, equivale a 50% de la causas
vasculares y por lo general este embolo es de origen cardiaco frecuentemente de aurcula
y ventrculo izquierdo. Un 95% de los pacientes con alteracin vascular tienen un
antecedente de una cardiopata.
Trombo venoso: generalmente se da en pacientes que tienen placa ateromatosas, es
importante investigar en el paciente antecedentes de aterosclerosis o niveles de
colesterol.
La obstruccin intestinal esta dentro del 14% de las causas de abdomen agudo no traumtico; solo
la obstruccin intestinal equivale a 2.5%
leo Mecnico
Sntomas y signos
Hay una triada caracterstica: Dolor, vmitos y paro de evacuaciones
Dolor abdominal de inicio repentino, tipo clico y que va a coincidir con ruidos intestinales ya sea
hiperactivos (borborismos) o que ya estn pausados debido han tenido movimientos de lucha, van
a ser de gran intensidad si ha sido estrangulado, por lo general se localizan en zona periumbilical o
hipogstrica. Se irradia a espalda si son clicos de intestino medio, y no se va a agravar ni a aliviar
con movimientos.
Los vmitos: son de contenido bilioso, material claro e inodoro cuando es una obstruccin de una
porcin proximal de intestino delgado, o de contenido gstrico. Si el vomito se da 12 horas
despus de la obstruccin, se puede volver fecaloide y puede tener color pardo, espeso, olor
ftido.
Paro de evacuaciones: El paciente no puede eliminar gases ni heces. Al inicio de los sntomas
pueden presentarse una o dos evacuaciones, ya que pueden quedar retenidas las heces por
debajo de la obstruccin.
No confundir el estreimiento con paro de evacuaciones. El estreimiento es un habito
defecatorio, estamos hablando de cronicidad. En paro de evacuaciones el paciente no puede
canalizar gases ni defecar. El paro de evacuaciones debera ser el sntoma principal de estos
pacientes, pero muchos pacientes buscan el medico por dolor abdominal clico o continuo
dependiendo de cual sea la causa o les molesta mas los vmitos. Pero al final de cuentas el
sntoma que es patognomnico, que no puede faltar, tiene que estar siempre en los 3 tipos de leo
es el paro de evacuaciones ya sea total completo o parcial incompleto. Si el paciente no tiene paro
de evacuaciones y ms bien tiene diarrea o esta defecando normal entonces no tiene leo. Para
que tenga leo tiene que tener paro de evacuaciones sea desde el inicio o sea un poco despus
que empez con dolores y vmitos.
157
Compendio de Ciruga
Tambin puede estar asociado al leo intestinal la distensin abdominal. En un principio puede
estar ausente o ser muy discreta y en estado avanzado, el abdomen se podr convertir en
prominente. El nivel de la obstruccin influye en el grado que se distiende el abdomen.
Lo elemental es conocer los sntomas y signos que se pueden presentar en un paciente con
cualquiera de los 3 tipos de leo. Cuando estn hablando de sntomas no digan distensin
abdominal, esto mas bien es un signo, es algo que vamos a encontrar al examen fsico. Sin
embargo el abdomen puede estar distendido y el paciente puede referirlo como que tiene la
barriga aventada, o sea esta meteorizado, esta flatulento y distendido. Al final la distensin se
detecta en el examen fsico en la inspeccin.
El diagnostico clnico se hace mediante la anamnesis, el examen fsico mas los estudios
laboratoriales. En el examen fsico se va a encontrar:
Inspeccin: compromiso del estado general, si tiene cicatrices de intervenciones
quirrgicas previas debido a que es la principal causa de leo mecnico, y una
deshidratacin debido a los vmitos que pudo haber tenido y sudoracin excesiva.
Aqu es donde aparece la palabra distensin. Se revisa si el abdomen esta simtrico. El examen
fsico se debe de enfocar al abdomen.
Auscultacin: ruidos intestinales hiperactivos
Palpacin: masas, sensibilidad, buscar orificios herniarios para descartar obstruccin por
estrangulacin
Percusin: timpanismo, aumento de los ruidos peristlticos
Tacto rectal: descarta obstculos bajos, fecalomas, neoplasias rectales, masas abdominales, restos
hemticos en heces.
Cabe recalcar que el tacto rectal es siempre parte de un examen fsico completo. Si el paciente
viene con dolor abdominal y con vmitos y tiene paro de evacuaciones en la anamnesis, entonces
va a ser obligatorio hacer un tacto rectal, no se puede dejar de hacer.
Estudios radiolgicos
Rayos x simple de abdomen que va a ser en dos
posiciones:
Paciente acostado
Paciente de pie
Esto para descartar los niveles hidroaereos
Laboratorio: Hemograma, Orina, electrolitos, glucosa,
gases venosos, gasometra arterial.
Esta imagen es de una distensin abdominal con medio de contraste.

Es necesario prestar especial atencin a la distribucin de gas intestinal, si aparece dilatado el intestino
delgado o parte de l, el colon, o ambos, presencia y localizacin de niveles hidroareos, presencia o
ausencia de gas y/o heces en ampolla rectal y posible desplazamiento de asas por efecto masa.
Falto poner aqu imagen de gas libre. El paciente que tiene perforacin de vscera hueca y que
tiene peritonitis generalizada, posiblemente si esta avanzado si ha pasado varias horas o das,
158
Compendio de Ciruga
de repente este paciente ya tiene un leo intestinal adinmico, paralitico y va a tener

posiblemente una imagen clara de gas libre.
Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son:
Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas.
Niveles hidroareos.
Reduccin o ausencia de gas y
materia fecal en colon.
Esta es un muestra de estomago lleno de liquido y dilatacin del intestino

delgado
En caso de distensin del colon habr que valorar si existe distensin concomitante del intestino
delgado, que sugiere una incompetencia de la vlvula ileocecal y menor riesgo de perforacin
diastsica del ciego.
Cuando la distensin es generalizada, en todo el tubo digestivo y se observa gas y/o heces en
ampolla rectal hay que poner en duda el diagnstico de obstruccin mecnica, salvo fuerte
evidencia clnica en contra.
La presencia de aerobilia (aire en la vescula y/o la va biliar)

en pacientes sin ciruga biliar previa debe hacer sospechar
un leo biliar que tiene una triada caracterstica que es:
aerobilia, obstruccin de intestino delgado e imagen de
clculo emigrado generalmente a fosa iliaca derecha.
Imagen de Izquierda
En funcin de los hallazgos previos y del estado del paciente se plantea la realizacin de otras
pruebas complementarias:
Enema opaco. Se realiza ante la sospecha de obstruccin del colon.
Colonoscopia o rectosigmoidoscopia. Igualmente indicada en obstruccin colnica,
aunque alcanza su mayor utilidad en el vlvulo
Ecografa. Indicada ante la sospecha de masa abdominal o de patologa biliar
Gastroscopia: Esta indicada en la sospecha de obstruccin intestinal alta. Esta indicada en
sndrome pilrico
Estudios de vaciamiento gammagrficos
159
Compendio de Ciruga
El diagnostico va a ser estrictamente clnico, siempre se puede hacer diagnostico sindrmico de un

leo, cualquiera de los 3 tipos que sea en base a los sntomas que hemos mencionado y a los signos
en el examen fsico. La colonoscopia o rectosigmoidoscopia para vlvulos si se puede utilizar. Las
gastroscopias ya estn fuera de orden, no se va a usar para ayuda diagnostica en un paciente con
leo. Cuando se habla de leo estamos hablando exclusivamente de patologa intestinal (intestino
delgado e intestino grueso) pero hay que aclarar que eso es a partir del ligamento de Treitz, solo
hay leos a partir de esa segunda porcin de intestino delgado. El contenido intestinal a partir del
yeyuno, que tiene que caminar hacia adelante hasta salir por el ano en forma de heces o de gases,
va a estar interrumpido o dificultado. En la prctica hay 3 tipos de leo: mecnico si hay un
obstculo para el paso del contenido; los funcionales no tienen nada que ver con obstculos en la
luz del intestino o por fuera del intestino evitando el paso, no hay nada mecnico, el problema es
puramente de transmisin neuromuscular para que la motilidad del intestino no funcione y por eso
el intestino no puede pujar hacia adelante su contenido; el tercer tipo que es el vascular (arterial o
venoso) al final de cuentas tiene que ver con las arterias o las venas del intestino delgado o grueso
no tiene nada que ver con el intestino propiamente, el tubo intestinal esta normal, se obstruye una
arteria, hay una embolia o trombosis, o se forma un trombo venoso en las venas del intestino y por
eso hay isquemia esencialmente arterial, entonces el intestino se termina necrosando,
gangrenando, el problema es puramente vascular. Esa es la diferencia desde el punto de vista
fisiopatogenico.
La primera porcin del intestino delgado, del duodeno, no esta incluido en el concepto de leo. El
sndrome pilrico no se toma como leo intestinal porque a pesar de que hay una obstruccin, no
hay paro de evacuaciones, as que no se considera un leo intestinal. Los pacientes con sndrome
piloduodenal son pacientes que defecan, si la obstruccin se vuelve completa si tal vez no pase
nada y no defeque, pero aun as no es leo. La gastroscopia esta indicada para pacientes con
sndrome pilrico no para pacientes con leo intestinal.
leo Funcional
Signos y sntomas
Dolor Abdominal Clico
Nauseas y Vmitos postprandiales
Paro de evacuaciones
Irregularidad intestinal
Flatulencia
Distension abdominal
Los ruidos peristlticos estn ausentes o escasamente
Estado general bueno
Rx: distension general
Tiene que haber paro de evacuaciones, aunque puede ser solo irregularidad intestinal. Casi siempre
en estos pacientes el dolor abdominal tal vez al principio fue clico pero despus se vuelve
continuo.
Diagnostico
Clnica
RX: distensin gaseosa uniforme/niveles hidroaereos (nico en cada una de las asas)
Datos Laboratoriales: tiles para corregir la causa del leo y/o investigar la repercusin
sobre el organismo
160
Compendio de Ciruga
leo vascular
Puede ser por un proceso agudo o proceso crnico.
Proceso agudo:
dolor generalmente de inicio brusco
acompaado o no de diarrea o puede estar al principio defecando y despus no
nuseas, vmitos
Fiebre
Hematoquecia en algunos casos
distensin abdominal
Aqu hay embolia o trombosis arterial mesentrica superior que afecta esencialmente al intestino
delgado y al colon derecho pero no al colon izquierdo. La hematoquecia es un sntoma clsico de
sangrado de colon izquierdo, entonces esto puede ser que suceda en un paciente que tenga leo
vascular pero casi no se ve, entonces es mejor no ponerlo como un sntoma comn.
En poco tiempo pueden aparecer signos de peritonitis y sepsis.
La trombosis venosa mesentrica superior puede presentarse de forma subaguda, donde
el nico sntoma es dolor abdominal inespecfico.
Deseo urgente de defecar y presencia en 24 horas de heces con sangre roja brillante o
marrn. En la isquemia ms severa pueden existir signos de peritonitis
Paciente con Isquemia mesentrica aguda por lo general van a ser mayores de 50 aos, con
cardiopatas o que tengan antecedente de IAM reciente.
Proceso crnico:
La caracterstica es el dolor abdominal postprandial que aumenta de intensidad
gradualmente hasta alcanzar un mximo y posteriormente se disipa en una a tres horas.
Son pacientes que tienen arterioesclerosis sistmica, y que entonces tienen sntomas de isquemia o
de insuficiencia arterial crnica en intestino delgado o grueso. Este paciente no va a llegar con un
dolor abdominal agudo. La trombosis venosa mesentrica si puede ser que se presente de forma
aguda. La peritonitis y sepsis tienen que ver con lo que va a suceder con pacientes que tiene leo
vascular agudo, una embolia o una trombosis mesentrica arterial o una trombosis venosa
mesentrica superior que de repente tambin se comporte como un cuadro agudo. Estos pacientes
por la isquemia que esto provoca van a tener peritonitis y sepsis.
Radiolgico
RX simple de Abdomen
En la Isquemia mesentrica aguda es inicialmente normal. Ms tarde pueden aparecer
alteraciones inespecficas como niveles, patrn aserrado, abdomen sin gas.
En la Trombosis venosa mesentrica generalmente es normal salvo que haya una
perforacin, en la que encontraremos los signos tpicos de ella (neumoperitoneo).
Angiografa:
En la Isquemia mesentrica aguda se observa disminucin de la luz vascular.
En la Isquemia focal segmentaria puede que nos encontremos con el trombo.
En la Trombosis venosa mesentrica: demostracin de un trombo en la vena mesentrica
superior, falta de visualizacin de la VMS o la vena porta , llenado lento o inexistente de
las venas mesentricas, espasmo arterial, falta de vaciamiento los arcos arteriales e
ingurgitacin.
161
Compendio de Ciruga
Manejo de paciente con obstruccin intestinal

Ingresar al paciente: tomar signos vitales, mandar muestras a laboratorio, etc.
Revisar el estado de hidratacin del paciente ya que son pacientes que tienen muchos
vmitos Cuando la obstruccin mecnica es notoria en la radiografa puede haber una
deshidratacin de hasta 1000-1500ml de liquido aunque no haya vmitos. Un pulso rpido
y una presin arterial descendente nos van a sugerir que el paciente tiene una
deshidratacin de unos 4000-6000 ml.
Corregir el desequilibrio hidroelectrolitico.
Sonda Nasogstrica: para aliviar la distencin, extraccin de liquido y gases acumulados en
el estomago. La descompresin gstrica va a disminuir las nauseas, disminuye le riesgo de
broncoaspiracin y va a disminuir los vmitos.
Enema: ayuda a mejorar la distencin y da inicio al peristaltismo normal.
Se aconseja que a lo largo del tratamiento se estn tomando radiografas diarias para ver
como estn los niveles hidroaereos y ver si hay alguna mejora.
Antibiticos: se dan cuando el leo esta relacionado con una infeccin. Se da cuando se
puede complicar por una perforacin.
Frmacos procinticos: en el caso de obstruccin por un leo funcional donde esta
disminuida la motilidad del intestino. A nivel experimental y clnica se ha notado un gran
beneficio en la inhalacin de altas concentraciones de oxigeno.
El tratamiento medico se da en pacientes que tiene obstruccin parcial, obstruccin
posoperatorios temprana y obstruccin consecutiva a una enfermedad de Cron.
Se da tratamiento quirrgico cuando hay riesgo de un estrangulamiento que tiene alta morbilidad
y mortalidad.
Prevencin del leo postoperatorio:
Minimizar el traumatismo operatorio al manipular mucho las vsceras
Control de contaminacin y prevencin de infecciones serias
Efectuar cuidadosas tcnicas quirrgicas
Lo elemental en este tema es hacer un buen diagnostico inicial sindrmico de leo. Luego se hace
un diagnostico etiolgico cuando identifiquemos el tipo de leo que tiene, por medio del examen
fsico. No todos los pacientes necesitan sonda nasogstrica para descomprimir y aliviar. Por
ejemplo, un leo funcional adinmico metablico tiene en el curso de su evolucin postoperatoria
una cada de potasio srico, el paciente empieza a distenderse y de repente tiene paro de
evacuaciones porque no puede movilizar hacia adelante el contenido; este paciente no necesita
sonda nasogstrica. El paciente que necesita sonda naso gstrica e el que esta vomitando
162
Compendio de Ciruga
bastante. Pueden existir pacientes con una vlvula ileocecal extremadamente competente, que
deja entrar del leo intestinal hacia el ciego todo lo que viene para adelante pero ya eso despus no
puede regresar al leo, estos pacientes no tiene vmitos y como no vomita el intestino delgado esta
vacio y en el estomago no hay nada, la sonda no ayuda en nada.
El manejo preoperatorio de un paciente con obstruccin intestinal debe de ser individualizado. Casi
todos los pacientes terminan en ciruga. Pacientes con suboclucion o una obstruccin incompleta
de repente no termine en ciruga, tampoco un paciente que tiene obstruccin de colon por un
fecaloma (heces retenidas, duras). Pacientes con vlvulos incompleto puede ser que si le hacemos
una rectosigmoidoscopia o una colonoscopia o un enema baritado termine de desenrollar el
vlvulo y eso termine de desenrollar el vlvulo y ya se resuelve el problema. Paciente que tiene
suboclusin intestinal por adherencias postoperatorias de repente se maneja simplemente con
manejo conservador, reposo intestinal y sueros.
Algunos pacientes no van a necesitar restitucin de lquidos, no estn vomitando, no estn
deshidratados.
Un leo mecnico obstructivo simple que son las obstrucciones intraluminales y parietales, no
necesitan ser operados de emergencia; en cambio las oclusiones que son las causas extrnsecas: los
vlvulos, las bridas, las adherencias, las hernias si pueden llevar a isquemia por estrangulamiento
y por el estrangulamiento provocar peritonitis, a estos hay que operarlos rpido, si ese proceso no
se para el paciente puede entrar en sepsis o shock.
Clase 17
Sepsis abdominal y Shock sptico

Sepsis abdominal
Cavidad Peritoneal:
La cavidad peritoneal es el mayor espacio extravascular del organismo; tiene una superficie de
1.72 m2. En condiciones de normalidad slo contiene aproximadamente 50 ml de lquido (para
lubricar y permitir la movilidad intestinal) con una densidad aproximada de 1.016; su contenido
proteico es inferior a 3 g dentro de los que predomina la albmina.
No contiene fibringeno y su capacidad para coagular en forma espontnea es nula; su actividad
antibacteriana es mnima y se encuentra mediada fundamentalmente por el sistema del
complemento.
Fisiologa: Esta cavidad
Acta como membrana
Transporta agua
Transporta electrolitos
Transporta molculas pequeas y ciertas macromolculas
Defensas del Husped: (Pueden ser locales o sistmicas)
Fsicas
Piel : es la mayor barrera de defensa
Vas respiratorias (moco y macrfagos alveolares)
163
Compendio de Ciruga
Mucosa gstrica: el PH gstrico no permite la colonizacin de bacterias
Celulares : limitan la proliferacin bacteriana y previenen infecciones
Tipos de defensa iniciales en el peritoneo

Depuracion bacteriana mediante la absorcin linfatica: interviene el tejido linftico
intestinal y el sistema de drenaje linftico , al proliferar una gran cantidad de bacterias en
este sistema se permite la diseminacin de la infeccin en mltiples focos a todo el
organismo ya que la linfa drena al sistema general circulatorio
Destruccion fagocitaria de las bacterias por celulas inmunes
Secuestro mecanico: para tratar de alisar la infeccin ejemplo: el plastrn
Objetivo de los mecanismos de defensa:
Prevenir una invasin microbiana

Limitar proliferacin de microbios dentro del husped.
Retener o erradicar microbios invasores
Cuando un Microorganismo penetra en un Compartimiento
Se activan Defensas Primitivas:

piel
transferrina y lactoferrina: en el secuestro del hierro que es un factor importante en
el crecimiento bacteriano
fibringeno: en el momento en que se polimeriza a fibrina captura un gran nmero
de microorganismos
Defensas adicionales
Mecanismo diafragmtico de bombeo, epipln e leo: el epipln es conocido como el
guardin del abdomen y el leo limita la entrada de microorganismos
Clulas que intervienen en la respuesta inflamatoria peritoneal
Macrfagos residentes e incorporados: producen citocinas inflamatorias como: IL-1, IL -6,

IL -8, IL -10, TNF alfa
Clulas mesoteliales: (IL -8, molculas de adherencia.)
Neutrfilos incorporados
Clulas endoteliales aumento del paso de medidores al espacio vascular favoreciendo la
adherencia y migracin de leucocitos
164
Compendio de Ciruga
Infeccin
Fenmeno microbiano caracterizado por
microorganismos que invaden los tejidos.
una respuesta inflamatoria a la presencia de
Sepsis Abdominal
Es la infeccin peritoneal producida por contaminacin a partir de alteraciones del conducto
gastrointestinal, sistema biliar, pncreas y tracto genitourinario que pueden ser debidas a
alteraciones intestinales inflamatorias, mecnicas, vasculares o Neoplsicas. Las causas ms
importantes son las infecciones; tambin estn las traumatismos graves, quemaduras extensas,
pancreatitis aguda o hemorrgica etc.
Microorganismo que ms frecuentemente se asocian a sepsis abdominal:
Microorganismos ms comunes
Bacterias
Grampositivos
Gramnegativos
Otros microorganismos
Hongos
Virus
S. aureus, epidermis; S. pyogenes, Enterococus fecalis y

faecium.
E. coli, Klebsiella pneumonie, Serratia marcenses,
enterobacter
Candida albicans, absidia, Mucor, Aspergillus,
Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,
Cryptococus neoformans
adenovirus, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes
simple, varicela zoster
165
Compendio de Ciruga
La magnitud de respuesta y resultado final dependen de:

Nmero inicial de microbios
ndice de proliferacin microbiana en relacin con la represin y destruccin por defensas
del husped
Virulencia microbiana
Potencia de las defensas del husped: osea una buena relacin entre la respuesta
inflamatoria, la respuesta metablica y la respuesta inmunolgica
Cuerpos extraos que pueden favorecer la infeccin:
Los drenos quirrgicos deben colocarse de no ser necesarios, materiales de sutura, pinzas
quirrgicas, implantes de prtesis, sulfato de bario, material fecal, tejido necrtico, polvo de
guantes quirrgicos.
Factores predisponentes o de riesgo para sepsis
Edad avanzada mayor de 65 aos
DM
Enfermedades neoplsicas
Hipovolemia o shock
Anemia
Desnutricin
Sondas y catteres invasores
Sustancias presentes en el abdomen
Tratamiento con inmunosupresoras
Contaminacin microbiana
Cualquier cosa que disminuya la capacidad de respuesta del organismo predispone a una
infeccin. En el abdomen una mnima perforacin pude causar shock sptico
Infecciones de importancia en pacientes quirrgicos
Infeccin de sitio quirrgico: Se trata de infecciones de tejidos, rganos o espacios expuestos por
los cirujanos durante la ejecucin de un procedimiento invasor. Estos se dividen en: infeccin
generalizada o por rganos, profunda o superficial.
Infecciones del sitio quirrgico

El desarrollo de una infeccin del sitio quirrgico se relaciona con tres factores:
a) Grado de contaminacin microbiana de la herida durante la operacin
b) Duracin del procedimiento
c) Factores del husped
Las heridas quirrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de carga bacteriana
durante la intervencin:
A. Heridas limpias (clase I): solo se infectan por la flora normal de la piel, no hay invasin a
vscera hueca ejemplo: heridas en piel, tiroidectoma. El riesgo de infeccin es de 1-3%, no
deben darse antibiticos
B. Heridas limpias/contaminadas (clase II): hay una incisin a una vscera hueca pero se
controla que no haya derrame del contenido a la cavidad abdominal. ejemplo:
166
Compendio de Ciruga
apendicetoma. El riesgo de infeccin sube hasta 10%, por lo que deben administrarse
antibiticos
C. Heridas contaminadas (clase III): hay derrame de contenido de una vscera hueca. El riesgo
de infeccin sube hasta 20% por lo que debe administrarse antibiticos profilcticos
D. Heridas sucias (clase IV): lesiones traumticas con derrame de contenido ejemplo: heridas
tracto gastrointestinal Se de tratamiento antibitico teraputico por 10 a 15 das
El tratamiento de la herida tambin es un determinante crtico de la propensin al desarrollo de
una infeccin del sitio quirrgico
La contaminacin microbiana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infeccin
intrabdominal y se clasifica de acuerdo a su causa:
A) Peritonitis microbiana primaria: ocurre cuando invaden microorganismos con fines
habitualmente estriles a la cavidad peritoneal por diseminacin hematgena de una fuente
distante de infeccin o inoculacin directa. Ejemplo: liquido Peritoneal con ascitis los
microorganismos ms frecuentes E. coli , K. Pneumoniae, neumococos, el tratamiento con
antibiticos durante 14 21 das. Generalmente es monobacteriana por lo que puede darse
monoterapia
B) peritonitis microbiana secundaria: secundaria a perforacin o inflamacin e infecciones graves
de un rgano intaabdominal ejemplo: apendicitis, perforacin del tubo digestivo diverticulitis
C) Peritonitis microbiana terciaria (persistente): personas con inmunosupresin que no eliminan
o aslan con efectividad la infeccin peritoneal microbiana secundaria inicial (osea peritonitis pos
operatoria).
Se identifican microorganismos Como: enterococos faecalis y faecium,
staphylococcus epidermidis, A albicans, pseudomonas aeruginosa. En estos pacientes fracasa el Tx
y puede darse absceso o peritonitis
Tipo
Mec. de
produccin
Ejemplo
Tratamiento
1ria
Diseminacin
hematgena.
Inoculacin directa
Ascitis
Dilisis P.
(monomicrobiana)
No Qx
Antibitico 14-21dias
2ria
Perforacin o infla. E
infecc. Grave de un
rgano intra abd.
Fracaso en Tx de P.
2ria
Apendicitis y
Diverticulitis
Perforadas
Escape de una anastomosis
Control de org, afectado

Desbridamiento antibioticoterap.
3ria
Qx reparar el dao = que 2ria,

antibioticotx adecuada)
Hoy en da la inmensa mayora de estos abscesos se diagnostican con efectividad mediante

tcnicas tomogrficas por computadoras del abdomen
Cuadro clnico
Los sntomas y signos ms frecuentes son dolor abdominal, fiebre, signo de rebote positivo,
defensa muscular abdominal, rigidez abdominal, ausencia de ruidos abdominales, hipotensin,
escalofros, distensin abdominal y paro de evacuaciones, anorexia y vmitos, taquicardia,
disminucin de diuresis, leucocitosis y disminucin de Hemoglobina.
167
Compendio de Ciruga
Complicaciones
Van desde un Desequilibrio hidroelectroltico hasta un shock sptico, tambin se incluyen; anemia,
abscesos de pared, hiperglucemia, septicemia, dehiscencia de la sutura.
Tratamiento
Soporte metablico y hemodinmico del Px
Manejo Antibitico Adecuado y oportuno
Monoterapia (Peritonitis primaria)
Cefoxitina 1-2 g c/1-6h
Cefotetan 1-2 g c/12h
El tratamiento debe darse en base al microorganismo patgeno ejemplo: Gram +: enterococos,
Gram - : E. coli, anaerobios: bacteroides fagillis
Ampicilina/Sulbactam: 3g c/6h
Tetraciclina/clavulanato: 3g c/4-6h
Piperacilina/tazobactam: 3.5g c/6h
Imipenem/cilastatina: 0.5 g c76h
Meropenem 1g c/8h
Combinaciones
Antiaerobio + Antianaerobio
Aerbico: Gentamicina 1-2mg/Kg c/8h o Tobramicina 1-2mg/Kg c/8h
Anaerbico: Clindamicina 600-900 mg c/6h o Metronidazol 500mg c/6h
Shock sptico
Generalidades
SEPSIS: Pruebas de infeccin y signos sistmicos de inflamacin.
SEPSIS GRAVE: Reduccin de la perfusin con signos de disfuncin orgnica.
SHOCK SPTICO: Pruebas ms notables de disminucin del riego tisular e hipotensin
severa.
Shock sptico
Se caracteriza por la insuficiencia de la clula para utilizar el oxgeno que recibe a pesar del flujo
sanguneo casi normal. Es la forma de shock vasodilatador ms frecuente en el que existe falta de
contraccin apropiada del msculo liso vascular y es Caracterizado por un estado hiperdinmico
con Presin Arterial Media baja y Resistencia Vascular Sistmica bajas.
En las primeras fases del shock sptico la fase hiperdinmica la PAM puede estar normal o
ligeramente aumentada en la fase terminal o hipodinmica la PAM esta baja
SRIS
En 1992, Bone y cols. Convocaron una conferencia de consenso para definir los criterios de
clasificacin de la respuesta inflamatoria a la sepsis. En el consenso definieron cuatro categoras
168
Compendio de Ciruga
de enfermedad clnica, estableciendo que la respuesta a la infeccin comienza por un SINDROME

DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA caracterizado por fiebre taquicardia y taquipnea.
Criterios para las cuatro categorias del sris

1. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
Temperatura (central) por encima de 38 grados o por debajo de 36 grados.
Frecuencia Cardiaca superior a los 90 latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto, en pacientes que
ventilan espontneamente, con una PaCO2 < 32 torr
Recuento Leucocitario > 12.000 leucocitos /mm3, o 4,000 leucocitos/mm3, o >10% de
clulas inmaduras en la extensin de sangre perifrica
2. SEPSIS (Foco infeccioso claramente establecido)
Temperatura (central) por encima de 38 grados o por debajo de 36 grados.
Descenso superior a 40 torr respecto de la presin arterial sistlica normal.
Frecuencia Respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto, en pacientes que
ventilan espontneamente, con una PaCO2 < 32 torr
Recuento Leucocitario > 12.000 leucocitos /mm3, o 4,000 leucocitos/mm3, o >10% de
clulas inmaduras en la extensin de sangre perifrica
3.
SEPSIS GRAVE: Asociada a disfuncin e hipo perfusin orgnica y sus indicadores

Presin Arterial Sistlica < 90 torr
Frecuencia Cardiaca superior a los 90 latidos por minuto.
Oliguria & Cambios Agudos en el estado mental.
Acidemia Lctica.
4.
Acidemia Lctica.
SON PACIENTES CON SEPSIS GRAVE QUE :
No responden a la infusin intravenosa de lquidos para la reanimacin.
Necesitan frmacos inotrpicos vasopresores para mantener la presin arterial
sistlica.
Fisiopatologa
Propagacin de microorganismos a travs de
focos de infeccin, siendo los ms comunes:
Pulmones,
Circulacin
Sangunea,
Aparato Genitourinario y Heridas
Intrabdominales.
Introduccin de microorganismos a
travs del torrente sanguneo
La sepsis evoluciona con frecuencia a la
disfuncin multiorgnica. El riesgo de muerte
aumenta un 15 20% por cada rgano
disfuncionante.
169
Compendio de Ciruga
La respuesta inflamatoria tiene la consecuencia favorable de destruir o cuando menos contener

los microorganismos invasores. Las citocinas son molculas proteicas sintetizadas por clulas
inflamatorias activadas que funcionan como mensajeros e inducen la produccin de metabolitos
intermedios. Las citocinas pro inflamatorias incluyen: TNF , IL-1, IL-8. Estas sustancias que
inducen a sintesis de proteasas, liberation de Oxido Nitrico y a Aumento en la permeabilidad de la
membrana microvascular, lo que conlleva a la formacin de edema.
Tambin inducen a produccin de metabolitos vasoactivos del acido araquidnico y a activacin

de la Va de la Coagulacin
170
Compendio de Ciruga
Mecanismos patgenos del shock en pacientes con sepsis
Los pacientes con sepsis grave o shock sptico suelen manifestar HIPOTENSION ARTERIAL
debido a la VASODILATACION ARTERIOLAR.
Generalmente presentan: Gasto Cardiaco dos veces superior a lo normal con Reduccin
de la resistencia Vascular Sistmica y en Los rganos crticos (corazn, hgado y cerebro)
perfusin insuficiente.
Epidemiologa
Mortalidad de 30-50% en ancianos la mortalidad aumenta hasta 70%
En USA ocurren 750,000 casos por ao de los cuales 1/3 parte es mortal
Ocasiona tantas muertes anualmente como el infarto de miocardio.
Etiologa
El mayor riesgo de desarrollar sepsis severa ocurre en pacientes con bacteremia asociada a
neumona nosocomial. La infeccin intraabdominal, polimicrobianas o de la herida quirrgica,
tienen un riesgo significativo. La bacteremia asociada con sonda vesical o catteres IV conllevan
riesgo bajo de choque sptico.
El 70% es por bacterias y de estas la mayora son gramnegativas, esto se debe a:
Desarrollo de cepas resistentes y ms virulentas
Concentracin de pacientes infectados en UCI
Operaciones ms extensas en pacientes de edad avanzada
Poblacin creciente de pacientes con inmunosupresin.
La bacteremia no es un requisito para desarrollar choque sptico hasta 50% de los pacientes
pueden presentar un hemocultivo negativo
Bacterias Gramnegativas: E. coli, Klebsiella y Pseudomona aureginosa
Factores de Riesgo
Diabetes Mellitus
Enfermedades Linfoproliferativas
Cirrosis Heptica
Cirrosis Heptica
Procedimientos Invasores y Frmacos que causan neutropenia.
Bacterias Grampositivas: S. aureus, S. coagulasa negativos, Enterococos, E. pneumonie
Factores de Riesgo
Cateterismo Vascular
Quemaduras
Consumo de Drogas IV
Presencia de dispositivos mecnicos permanente
Otros:
Hongos (factores de riesgo): Inmunodeprimidos, Despus de terapia antimicrobiana
Microorganismos mixtos: Neisseria meningitidis, H. Influenza, S. Pyogenes
171
Compendio de Ciruga
Cuadro Clnico
Paciente presenta fiebre, taquipnea, confusin, taquicardia, oliguria, hipotensin y malestar
general.
Diagnostico: bsicamente es: Clnico, Laboratorio y Etiolgico
Investigacin intensiva de una infeccin: Examen fsico exhaustivo para no dejar escapar ningn
signo, Inspeccin de todas las heridas para descartar una probable etiologa, Valoracin de
catteres o de otros cuerpos extraos, Obtencin de cultivos apropiados, y Estudios de imgenes
coadyuvantes segn se requieran.
Exmenes a solicitar: Hemograma, Qumica sangunea, Cultivo, Gasometra de sangre

arterial, Rx de trax, Electrocardiograma.
Manejo del shock sptico
El manejo ideal debe darse en UCI

tomar muestras de lquidos corporales para el cultivo y antibiograma
Administrar agentes antimicrobianos :
Detectar y Eliminar el foco de infeccin: retirar cateres, sondas.
Soporte hemodinmico y metablico: administrar lquidos y electrolitos
Soporte general : nutricin enteral , parenteral o mixta
Otras medidas: agente antitoxina y agentes antimediadores
Tratamiento inicial con antimicrobianos contra la septicemia grave

Cuadro clnico
Regmenes antimicrobianos (IV)
Adulto
inmunocompetente
Los innumerables regmenes aceptables comprenden:

1) ceftriaxona (2 g cada 24 h) o ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4-6 h) o
piperacilina-tazobactam (3.375 g cada 4-6 h);
2)imipenem-cilastatina (0.5 g cada 6 h) o meropenem
(1 g cada 8 h) o cefepima (2 g cada 12 h). Se pueden agregar a uno u otro
regmenes gentamicina o tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h).
Si la persona es alrgica a los betalactmicos, se puede utilizar ciprofloxacina
(400 mg cada 12 h) o levofloxacina (500-750 mg cada 12 h) y adems
clindamicina (600 mg cada 8 h). Si en el nosocomio hay una elevada
incidencia de infecciones por MRSA
se agregar vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) a Cada uno de los regmenes
anteriores.
172
Compendio de Ciruga
Neutropenia
(<500 neutrfilos/ l)
Esplenectoma
Usuario de
drogas IV
SIDA
Los regmenes incluyen:

1) imipenem-cilastatina (0.5 g cada 6 h) o meropenem (1 g cada 8 h) o
cefepima (2 g cada 8 h);
2) ticarcilina-clavulanato (3.1 g cada 4 h) o piperacilina-tazobactam (3.375 g
cada 4 h) y adems tobramicina (5-7 mg/kg cada 24 h).
Habr que utilizar vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) y cefepima si la persona
tiene un catter vascular infectado, si se sospecha ataque por estafilococos,
si ha recibido profilaxis con una quinolona o quimioterapia intensiva que ha
lesionado sus mucosas, o si el nosocomio tiene una elevada incidencia de
infecciones por MRSA.
Habr que utilizar
cefotaxima (2 g cada 6-8 h) o
ceftriaxona (2 g cada 12 h);
si es elevada la prevalencia local de neumococos resistentes a cefalosporina
agrguese vancomicina.
Si el sujeto es alrgico a los betalactmicos habr que usar vancomicina (15
mg/kg cada 12 h) y adems
ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina
(750 mg cada 12 h) o aztreonam (2 g cada 8 h).
Nafcilina u oxacilina (2 g cada 8 h) y adems gentamicina (5-7 mg/kg cada 24
h). Si es elevada la prevalencia local de MRSA o si el paciente es alrgico a los
betalactmicos habr que usar vancomicina (15 mg/kg cada 12 h) con
gentamicina
Habr que usar cefepima (2 g cada 8 h), ticarcilinaclavulanato
(3.1 g cada 4 h) o piperacilinatazobactam (3.375 g cada 4 h) y adems
tobramicina (5-7 mg/ kg cada 24 h).
Si el enfermo es alrgico a los betalactmicos habr que usar ciprofloxacina
(400 mg cada 12 h) o levofloxacina (750 mg cada 12 h) y adems vancomicina
(15 mg/ kg cada 12 h) y adems tobramicina.
Reanimacin de las alteraciones hemodinmicas en el paciente con shock sptico
Infusin intravenosa de lquidos para reponer el volumen intravascular (hasta el 10% del
peso corporal), Se considera exitosa cuando:
presin de cua de la arteria pulmonar 15-20mmHg
Normalizacin de la funcin renal, 0.5 -1 ml /kg/h
Resolucin de la acidosis metablica
Frmacos
Intervalo de dosis
Mecanismo principal
Inotrpicos (pueden ser

cronotrpicos)
Dobutamina
Dopamina (dosis
reducida)
Adrenalina (dosis
reducida)
220 g/kg/min
510 g/kg/min
0.060.20 g/kg/min
1 -adrenrgico
1 adrenrgico, Dopaminrgico
1 y 2 adrenrgico, menos
173
Compendio de Ciruga
Vasoconstrictores inotrpico
>10 g/kg/min
-adrenrgico, menos Dopaminrgico
0.210.42
-adrenrgico, menos 1 y 2
Dopamina dosis
g/kg/min:
-adrenrgico, menos 1 y 2
elevadas
0.020.25 g/kg/min
Adrenalina dosis
elevadas
Noradrenalina
Vasoconstrictores
0.22.5 g/kg/min
-adrenrgico
0.40.10 units/min
V1 receptor
Fenilefrina
vasopresina
Vasodilatadores
0.40.6 g/kg/min
Inhibidor de la fosfodiesterasa
14 g/kg/min
Dopaminrgico
Milrinona
Dopamina dosis
muy baja
Entre los ms usados esta la dopamina que: aumenta FC y aumenta el flujo sanguneo a cerebro,
rin y corazn rganos afectados en el choque. La Vasopresina acta a nivel de los receptores V1
que estn a nivel de las fibras de musculo liso de los vasos sanguneos ocasionando
vasoconstriccin
Receptores adrenrgicos
ALFA: Alfa 1: post sinapticos, y alfa 2: presipnapticos post -sinapticos
Alfa1 : vasoconstriccin
Alfa 2: controladores de la retroalimentacin negativa e inhiben la liberacin de
noradrenalina
BETA: Beta 1: post sinapticos, beta 2: presipnapticos, post -sinapticos y beta 3: tejido adiposo
Beta 1: estimula la rapidez y la potencia de la contraccin cardiaca = GC, tambin
estimula la liberacin de renina por parte del rin
Beta 2: relaja la fibra de musculo liso y ocasiona vasodilatacin.
Protocolo para reanimar al paciente

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Establecer que el paciente presenta HIPOTENSION Y SEPSIS

Cultivar lquidos corporales importantes
Administrar antibiticos segn resultado de antibiograma
Administrar solucin electroltica 500 cc/15min
Introducir un catter venoso central
Si el px sigue hipotenso y PVC es menor a 8-12mmHg infundir otros 500cc
Si PVC supera los 15 mmHg y PCAP 15-20 mmHg y el Px sigue hipotenso se administran
inotrpicos (Dobutamina o dopamina)
8. Determinar el ndice cardiaco y la resistencia vascular sistmica
9. Si la RVS es inferior a 600 infundir un vasopresor (noradrenalina o vasopresina)
10. Monitorear la saturacin de oxigeno y el gasto urinario
Tratamiento antiinflamatorio para la sepsis grave y el shock sptico
La APC: anticoagulante inhibe la trombosis y acelera la fibrinlisis, bloquea la activacin

monoctica del factor tisular y la liberacin de citocinas (disminuye la mortalidad del 3125%) evita la coagulacin intravascular diseminada.
174
Compendio de Ciruga
El TNF- alfa no consigui mejorar la supervivencia

Hidrocortisona y fludrocortisona reducen el riesgo de muerte a los 28 das porque evitan
una insuficiencia suprarrenal
Clase 18
Complicaciones Postoperatorias
Las complicaciones representan gran preocupacin tanto para los cirujanos como para el paciente
y representa prdidas para el hospital, prdidas laborales as como otras perdidas. En cualquier
situacin se puede presentar una complicacin y no solo depende de la habilidad del cirujano.
Complicaciones de la herida
1. Seroma
Es una acumulacin de grasa liquida, de suero y de liquido linftico
que se da sobre la capa subcutnea. El seroma es una
complicacin benigna. Generalmente el lquido que sale es claro,
amarilloso y localizado en la capa subcutnea, directamente por
debajo de la incisin.
Se da ms frecuentemente en las cirugas que utilizan colgajos
(tejido vivo que se mueve de una parte a otra para tapar un
orificio) como:
Mastectomia
Diseccin Axilar: en operaciones de mama para disecar los ganglios de la zona
Diseccin Inguinal
Grandes Hernias Ventrales
Su etiologa no esta bien definida. Hay etiologas que dicen que se da por licuefaccin de la grasa
en el tejido subcutneo y tambin por el drenaje linftico de la zona
El cuadro clnico se caracteriza por: tumefaccin bien circunscrita, malestar o dolor a la presin y
drenaje ocasional de lquido.
Los lugares mas frecuente donde aparece es en el abdomen y en las extremidades inferiores. Estos
son ms fciles de tratar que los que aparecen en la regin axilar o en miembros superiores. Si el
seroma es pequeo se deja que se reabsorba. En un seroma de mayor tamao se pueden hacer
compresiones, evacuaciones peridicas, o dejar un drenaje.
175
Compendio de Ciruga
2. Hematoma
El hematoma es una acumulacin de sangre en el tejido celular subcutneo. Tiene un mayor riesgo
de infeccin. Se produce por una hemorragia de la capa afectada provocada por una hemostasia
inadecuada, manipulacin de tejidos al cierre de la herida, y por coagulopatias.
Caractersticamente son de color violceo, azulado. Cuando se da un hematoma de gran tamao
puede afectar las estructuras adyacentes, por ejemplo un hematoma en cuello puede
comprometer las vas respiratorias. Los retroperitoneales se hacen de gran tamao por el espacio
que tienen para crecer y comprometen las estructuras que se encuentran all.
Para su manejo se puede drenar quirrgicamente dependiendo de su tamao. Si el hematoma es
pequeo se pueden hacer evacuaciones y dejar taponamiento con compresas de suero fisiolgico.
En el caso de un hematoma extenso se puede hacer un drenaje quirrgico.
Imgenes de hematomas en el rea de ciruga plvica.
3. Dehiscencia
La dehiscencia se define como una separacin de las capas
fasciales en un periodo temprano despus de la ciruga. La
importancia radica en que hay un peligro de evisceracin, o
sea la salida de los rganos.
Existen factores relacionados como: errores tcnicos en la
sutura, una infeccin intraabdominal que no deja cicatrizar
bien, malnutricin, edad avanzada, presencia de otras
complicaciones en herida como seroma o hematomas,
enfermedades subyacentes como diabetes mellitus o
hipertensin y aumento de la presin intraabdominal como
en el caso de ascitis, visceromagalia entre otras.
Su manejo depende del tiempo que se tomo para formarse. Si tenemos una dehiscencia que se
formo cercano a la ciruga, se puede reintervenir y volver a suturar. Si la dehiscencia se formo
tiempo despus (10 a 20 das) se utilizan los drenajes y compresas con suero fisiolgico.
Al tomar la decisin de volver a cerrar la herida, hay que tomar en cuenta que la fascia
comprometida tiende a engrosarse, por lo tanto antes de suturar se debe desbridar la fascia
necrtica que este alrededor.
4. Herida Crnica
Una herida crnica es aquella que no ha cicatrizado por completo de 30 a 90 das despus de una
intervencin quirrgica.
176
Compendio de Ciruga
Estas heridas se caracterizan porque tienen abundante

tejido de granulacin . Es bastante frecuente en pacientes
diabticos.
Algunas causas son: elevadas dosis de corticoesteroides,
inmunodeprimidos, quimio y radioterapia, pacientes
malnutridos, obesidad mrbida, heridas de amplia extensin
y pacientes con dehiscencia u otra complicacin en la
herida.
En estos pacientes debe de tenerse un cuidado especial en
la herida: cambiar apsitos frecuentemente, desbridar
tejido necrtico de la herida y hacer cultivos para hacer
tratamiento con antibiticos si es necesario.
5. Infeccin de la herida
Las infecciones de heridas quirrgicas son una causa frecuente de morbilidad y mortalidad.
Segn la CDC (NNIS) la infeccin del foco quirrgico es la ms comn dentro de las complicaciones
posoperatorias. Dependen del proceso quirrgico y de los factores de riesgo intrnsecos y
extrnsecos.
Criterios CDC para definir una infeccin de foco quirrgico
Incisional Superficial: Afecta piel y tejido subcutneo. La infeccin se da menos de 30 das
despus de la operacin y tiene ms de uno de los siguientes criterios: drenaje purulento,
sntomas de eritema, dolor y edema local y que sea diagnosticada por un cirujano.
Incisional Profunda: Comprende fascia y musculo. Se da en menos de 30 das despus de la
operacin sin implante y afectacin de partes blandas o infeccin en menos de 1 ao
despus de la operacin con implante e infeccin de las partes blandas profundas
(Fascia y musculo) y adems presenta ms una de las siguientes: drenaje purulento del
espacio profundo sin extensin a un espacio orgnico, absceso en espacio profundo
durante exploracin directa o radiolgica o quirrgica y fiebre, dolor e hipersensibilidad
con dehiscencia de la herida.
Espacio visceral: comprende los rganos internos. La iinfeccin se da en menos de 30 das
despus de la ciruga sin implante o infeccin menos de 1 ao de la ciruga con implante;
afecta a cualquier parte abierta manipulada durante la ciruga, y adems presenta mas de
uno de los siguientes criterios: drenaje purulento por un dreno colocado en el espacio
orgnico, cultivo microbiolgico en material aspirado del espacio orgnico, absceso
detectado mediante exploracin directa o radiolgica o quirrgica y diagnostico por
cirujano de infeccin de espacio orgnico por cirujano.
Vas de contaminacin
Penetracin de una vscera hueca
Flora cutnea normal del paciente
Incumplimiento de tcnica quirrgica
Factores de riesgo de infeccin postoperatoria de la herida
1. Intrnsecos (Relacionados con el paciente):
Malnutricin, Edad avanzada, Enfermedades asociadas (diabetes, cncer,
enfermedad vascular crnica y obesidad), Alteracin de la funcin inmune:
177
Compendio de Ciruga
intrnseca o por medicamentos, Tabaquismo, Colonizacin bacteriana, Infeccin

recurrente en un lugar remoto, Radiodioterapia previa.
2. Extrnsecos (Relacionados con la ciruga y el ambiente hospitalario)
Preoperatorio inadecuado: Duracin de la ciruga, Grado de contaminacin
intraoperatoria de acuerdo ala profundidad de la herida, Instrumental, Tcnica
asptica, Antibiticos profilcticos, Tejido isqumico desvitalizado, Cuerpo
extrao en la herida
Patgenos aislados mas frecuentemente de infecciones postoperatorias del foco quirrgico.
Staphylococcus Coagulasa negativo (25.6% positivo de todos los cultivos)
Enterococcus grupo D (11.5%)
Staphylococcus aureus (8.7% )
Candida albicans (6.5%)
Escherichia coli (6.3%)
Pseudomona aeuruginosa ( 6% )
Clasificacin de las Heridas Quirrgicas
1. Limpia
No penetracin vscera hueca, Cierre primario de la herida, No inflamacin no
incumplimiento de la tcnica asptica, Intervencin programada, En las heridas no
traumticas: se conserva bien la tcnica asptica. No hay compromiso gastrointestinal
respiratorio ni genitourinario. No hay presencia de inflamacin
2. Limpia contaminada
No penetracin vscera hueca, Cierre primario de la herida, No inflamacin no
incumplimiento de la tcnica asptica, Intervencin programada, Cuando se abre el
tracto digestivo, respiratorio o urinario pero no hay presencia de inflamacin ni de
infeccin.
3. Contaminada
Vertido incontrolado desde una vscera, Inflamacin evidente, Herida abierta
traumtica, Incumplimiento mayor de tcnica asptica, Se incluyen las heridas
traumticas recientes y las operaciones en las cuales ocurri transgresin importante
en la tcnica asptica, Puede haber inflamacin de algn rgano o escape
macroscpico del contenido de alguna vscera.
4. Sucia
Vertido incontrolado y no tratado desde vscera hueca, Pus visible en herida
quirrgica, Herida abierta con supuracin, Inflamacin intensa, No se incluyen heridas
traumticas recientes. Falla en la tcnica asptica.
Cuadro Clnico de una herida infectada
Se observan los signos 5-6 das despus de la operacin
Eritema
Edema
Dolor a la palpacin
Herida blanda en el foco de infeccin comparado con el resto de la herida que no esta
infectada.
Drenaje en ocasiones
178
Compendio de Ciruga
Segn JCAHO consideraciones de una herida infectada

Secrecin abundante de material purulento
Se abre espontneamente y drena liquido purulento
Cultivo o tincin de Gram positivo
Consideracin de cirujano
Tratamiento
Depender de la profundidad de la lesin
Infeccin superficial:
Retiro de grapas o suturas
Provocar salida del material purulento
Explorar para buscar abscesos o para valorar
Desbridar tejido necrtico o afectado
Evaluar si hay afeccin de la fascia o capa muscular
Antibiticos
Infeccin profunda:
Valorar fascitis y afeccin de musculo
Desbridamiento quirrgico
Cultivo de liquido purulento
Antibiticos IV de acuerdo a los cultivos
Prevencin de infeccin en herida quirrgica
- Preparation de la piel
- Preparacin del intestino
- Antibiticos profilcticos antes de la operacin si es necesario
- Tcnica meticulosa
- Mantenimiento de la temperatura
- Drenaje adecuado
Complicaciones Respiratorias
Factores que contribuyen a la alteracin de la fisiologa pulmonar
Hay una disminucin de la capacidad residual funcional debido a:
Distencin abdominal
Incisin dolorosa en la parte superior del abdomen
Obesidad
Consumo de tabaco
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Decbito supino prolongado
Sobrecarga de liquido debido a una expansin de volumen vigorosa.
Las complicaciones respiratorias en el postoperatorio son la principal causa de muerte, esto es
25% de los casos y esto va a ser debido a causas inmediatas de la ciruga como ser:
Efectos de la anestesia y analgesia que disminuyen la funcin respiratoria
Disminucin de la capacidad vital en el 50-70%, durante las primeras 12-18hrs.
Depresin del sistema inmunitario por traumatismo o septicemia.
179
Compendio de Ciruga
Las complicaciones llevan a una insuficiencia respiratoria que pueden ser de dos tipos:
1. Tipo I o hipxica: hay un intercambio de gases anmalo en el alveolo, disminuya la
PaO2 y la PaCO2 esta normal esto lleva a un desequilibrio de ventilacin perfusin
llevndolos a un cortocircuito. Los factores asociados a este tipo de insuficiencia
respiratoria es el edema pulmonar y la sepsis.
2. Tipo II: La PaO2 esta disminuida y la PaCO2 esta aumentada, o sea que el paciente esta
hipercapnico. Se debe al uso excesivo de narcticos, aumento produccin de CO 2 o
una alteracin de la dinmica respiratoria. Tambin se ve esta tipo de insuficiencia
respiratoria en el SDRA.
Evaluacin Preoperatoria
Los pacientes que tienen problemas respiratorios necesitan una evaluacin preoperatoria
adicional, esto es en pacientes: fumadores, que necesitan oxigeno domiciliario, que tengan disnea
de pequeos a grandes esfuerzos, que haya tenido una reseccin pulmonar mayor o un anciano
que este malnutrido.
En estos pacientes se realiza:
Radiografa AP y Lateral de Trax como evaluacin general y tambin sirve para tener una
placa con que compara luego de la ciruga y evaluar si hay complicaciones.
Gasometra Arterial Basal. Si encontramos que el paciente tiene una PaO2 < 60mmHg es
un paciente con riesgo elevado, y si tiene una PaC0 2 > 50 mmHg tiene un riesgo elevado de
morir.
Espirometria (FEV1): si esta <50% lo mas probable es que el paciente sufra de una disnea
de esfuerzos por lo cual puede presentar problemas en el postoperatorio.
Las complicaciones respiratorias que se dan son:
1. Atelectasia
2. Neumona
3. Neumonitis por aspiracin
4. Edema pulmonar
5. Lesin pulmonar aguda
6. SDRA
7. Embolia pulmonar
Atelectasia y Neumona
Son las complicaciones postoperatorias mas frecuentes. Esto se debe a la anestesia en si, a la
incisin abdominal y al uso de narcticos. Todo esto lleva a que los alveolos en la periferia se
colapsen llevando a un cortocircuito pulmonar
Factores Predisponentes:
Obesidad
Ancianos
Tabaquismo
EPOC preexistente
Secreciones pulmonares abundantes
Regin anatmica de la ciruga: una incisin abdominal en la parte superior.
180
Compendio de Ciruga
Cuadro Clnico de atelectasia

Fiebre: causa ms importante de fiebre en las primeras 48 hrs despus de la ciruga. El
paciente tiene febrcula debido a que el alveolo esta colapsado y aqu se acumulan las
secreciones. Si no hace ejercicio de respiracin, estas secreciones actan como medio de
cultivo para que las bacterias lleguen y se proliferen y causen neumonia
Malestar general, Disminucin de ruidos respiratorios en bases pulmonares, Taquipnea,
Taquicardia
Manejo:
Hacer prueba de espirometria, Indicar al paciente que realice respiraciones profundas y
estimule el reflejo de la tos y utilizar broncodilatadores y nebulizaciones
Cuadro clnico de Neumona:
Fiebre elevada, Secreciones espesas mas tos, En el hemograma se encuentra leucocitosis,
RX de trax con infiltrado
Todo lo anterior puede llevar a un paciente a una insuficiencia respiratoria y que necesite
intubacin. Para su manejo se realiza un estudio de esputo. Por mientras se obtienen los
resultados del cultivo y el antibiograma se utiliza un antibitico de amplio espectro, y cuando se
obtienen los resultados se emplea el antibitico correspondiente al microorganismo.
Para prevenir estas complicaciones:
Ejercicios respiratorios: se indica al paciente que respire profundo
Toser, Cambios frecuentes de posicin y Movilizacin temprana
Neumonitis por Aspiracin

La etiologa se debe ms que todo a:
Reflujo gastroesofgico, cuando el paciente tiene el estomago lleno
Depresin del SNC por frmacos (Analgsicos y anestsicos inhiben funcin respiratoria)
Alteraciones en el estado de conciencia
Fisiopatologia
El dao pulmonar es consecuencia de la aspiracin de lquidos, y estos liquidos generalmente de
contenido gstrico. La gravedad de la lesion depende del pH y volumen del aspirado Si el pH es 2.5
o menor, origina neumonitis qumica inmediatamente provocando edema local e inflamacion, y
todo esto aumenta el riesgo de infeccion. La respuesta fisiologica es despegamiento del epitelio y
entrada de lquido, generando atelectasias y hemorragias. Cuando son elementos slidos, se
produce obstruccin respiratoria que generalmente va a estar en bronquiolos distales. Puede
producir absceso pulmonar o atelectasia. Se afectan ms los segmentos basales, y se manifiesta
por: taquipnea, estertores, e hipoxia en pocas horas.
Cuadro clinico
Luego que se a producido la broncoaspiracion le paciente va a presentar:
Vmitos
Sibilancias
Respiracin Dificultosa
Broncorrea
Cianosis
181
Compendio de Ciruga
Luego lleva a una insuficiencia respiratoria franca donde hay baja saturacin de O 2 y PO2 baja
Manejo:
O2 inmediato
Radiografa de trax
Intubacin inmediata
Aspiracin agresiva del rbol traqueo bronquial
Antibiticos de amplio espectro
Prevencin:
Preoperatorio: que le paciente realice el ayuno preoperatorio de 6 hrs para lquidos y 8hrs
para slidos, dar al antagonistas H2 y ejercer presin sobre la trquea durante la
Intubacin
Postoperatorio: Evitar el uso excesivo de narcticos, procurar que el paciente se levante y
camine lo mas antes posible y dar una alimentacin cuidadosa en pacientes que se
encuentran obnubilados, en ancianos o debilitados
Edema pulmonar, Lesin Pulmonar Aguda y SDRA

Etiologa
En el edema pulmonar hay una acumulacin de lquido en los alveolos que impide oxigenacin
generando hipoxemia, aumenta la presin hidrosttica vascular. Generalmente esta relacionado
con pacientes con ICC e IAM. Tambin se puede ver en la sobrecarga de lquido.
En la lesin pulmonar aguda aparte de la acumulacin de liquido hay engrosamiento del espacio
entre capilares y los alveolos, la relacin PaO 2/FiO2 menos de 300 (siendo 300 lo normal). Vamos a
encontrar infiltrados bilaterales en RX de Trax y una presin de enclavamiento menor a 18
mmHg. Este es menos grave que el SDRA
En el SDRA presenta lo mismo que la lesin pulmonar aguda solo que la relacin PaO 2/FiO2 es
menor de 200.
Causas:
1. Aumento de presin hidrosttica
Insuficiencia ventricular izquierda

Insuficiencia cardiaca congestiva
crnica
Sobrecarga de volumen
Insuficiencia linftica torcica

Obstruccin al tracto de salida
ventricular izquierda
Estado de Shock
SRIS e insuficiencia multiorganica
Sepsis
Transfusin
Traumatismo y quemaduras
Embolia pulmonar
Edema pulmonar neurogenico

Edema pulmonar obstructivo por
entubacin
2. Estado de permeabilidad alterada
Neumonitis aguda por radiacin

Aspiracin de contenido gstrico
Sobredosis de drogas
Semiahogamiento
Pancreatitis
Neumona
3. Patogenia mixta o incompletamente conocida
Lesiones por ahorcamiento

Edema pulmonar de las alturas
Sobredosis de narcticos
182
Compendio de Ciruga
Edema pulmonar por re expansin

Uremia
Tratamiento toco ltico
Cuadro clnico y tratamiento

En el edema pulmonar el paciente va a tener un antecedente cardiaco y/o de
administracin masiva de liquido. Se utiliza el Catter Swan-Ganz para determinar presin
de enclavamiento pulmonar, se le da restriccin de liquido y diuresis intensiva y
proporcionar oxigeno ya sea por mascarilla facial o si necesita intubacin.
En la lesin pulmonar aguda y el SDRA el paciente va a tener taquipnea, disnea, aumento
del trabajo respiratorio. Si el paciente esta ciantico quiere decir que esta frente a una
clara emergencia. Los sonidos respiratorios estn dbiles, crepitantes, y podemos
encontrar algunos estertores. La PaO2 va a estar disminuida y la PaCO2 aumentada.
Siempre se utiliza el catter de Swan-Ganz para determinar la presin de enclavamiento
que va a estar < de 18 mmHg. Tambin se proporciona O2
La estrategia fundamental va a ser mantener al paciente conectado al respirador con respiracin
asistida mientras tiene lugar la curacin del pulmn lesionado.
Embolia Pulmonar
Cualquier intervencin quirrgica aumenta el riesgo de que el paciente presente enfermedad
tromboembolica venosa y embolia pulmonar postoperatoria. Esto debido a que existen alteracin
del sistema de la coagulacin por:
Lesin de la capa intima
Estancamiento del flujo sanguneo
Estado hipercoagulable
El sistema venoso iliofemoral es la zona donde se forman la mayora de mbolos pulmonares
significativos. La gravedad del cuadro depende del tamao del coagulo que se desprende del
sistema venoso perifrico y viaja hasta la vasculatura pulmonar.
Factores de riesgo para presentar una embolia pulmonar:
Embolia pulmonar previa
Intervenciones
quirrgicas
prolongadas
Uso de anticonceptivos orales
Lesiones traumaticas
Neoplasia maligna
Inmunizaciones
Parlisis
Enfermedad intestinal inflamatoria

Cardiopata crnica
Trastornos de coagulacin
Obesidad
Edad
Anomalas congnitas de coagulacin
Cuadro clnico:
Disnea, Dolor torcico pleurtico, Aprensin, Tos, Sincope, Hemoptisis, Taquipnea, taquicardia y
puede haber un hallazgo en extremidades compatibles con: Trombosis Venosa Profunda.
Como toda la sintomatologa es inespecfica y no muy orientadora, se debe de sospechar y realizar
pruebas inespecficas como:
183
Compendio de Ciruga
Gasometra Arterial Basal (PaO2 < 70mmHg)

Radiografa de trax generalmente no es muy orientadora peo en algunos casos se puede
detectar un defecto en forma de cua con base en la pleura.
Electrocardiograma: Puede haber inversin de onda T y cambios inespecficos del
segmento ST. Si la embolia pulmonar ha sido grave vamos a encontrar un complejo en
derivaciones I, II y III denominado S1Q3T3 , bloqueo de rama derecha y el eje va a estar
desviado hacia la derecha
Tratamiento:
Oxigeno
Anticoagulacin con 10000U de Heparina y a continuacin 1000U por hora
Controles de tiempo parcial de tromboplastina
Permanecer en cama durante varios das despus de la embolia pulmonar
Cuando el paciente pueda tolerar vamos a darle anticoagulacin oral por 6 meses
Prevencin:
Pacientes con Riesgo elevado: antecedentes de TVP /o Embolia Pulmonar vamos a hacer
que caminen lo antes posible
Compresin elstica o compresin neumtica secuencial
Utilizar heparina de bajo peso molecular y los inhibidores plaquetarios
Complicaciones de la Termorregulacin
Hipotermia
La hipotermia tiene diferentes mecanismos dependiendo si se da en el preoperatorio,
Intraoperatorio o el postoperatorio. Aproximadamente el 80% de los pacientes con una
intervencin quirrgica programada presentan disminucin de la temperatura corporal y un 50%
de los pacientes politraumatizados llegan hipotrmicos a la llegada al quirfano.
Entre los mecanismos preoperatorios que nos pueden llevar a hipotermia estn:
Paciente politraumatizado que ha sufrido lesiones en un ambiente frio
La parlisis produce hipotermia por prdida del mecanismo de escalofro
La reanimacin rpida con lquidos intravenosos fros
Entre los mecanismos intraoperatorios:
Zona amplia expuesta por la operacin, enfriamiento por evaporacin significativo
Transfusiones rpidas
Lavado de zonas intracavitarias con suero fisiolgico frio.
Intervencin prolongada con baja temperatura ambiental en la habitacin.
En el posoperatorio:
Hipotermia secundaria a una temperatura ambiental baja en la habitacin
Administracin rpida de lquidos o sangre va intravenosa
Por no mantener al paciente cubierto cuando solo responde de forma parcial.
La respuesta corporal a la hipotermia comprende:
Descenso del gasto cardiaco
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Arritmias cardiacas
184
Compendio de Ciruga
T inferior a 35C se ve alterada la coagulacin y la funcin plaquetaria
Fiebre Postoperatoria
Puede ser de causa infecciosa o no infecciosa
Infecciosas
Absceso
Colecistitis Calculosa
Bacteriemia
Infecciones relacionadas con dispositivos
Empiema
Endocarditis
Sepsis por hongos
Hepatitis
Ulceras por presin
Meningitis
Infeccin de partes blandas
Osteomielitis
Infecciones perineales
Infecciones de la via urinaria
Infecciones de la herida
No infecciosas
Necrosis heptica aguda
Insuficiencia suprarrenal
Reaccin alrgica
Atelectasias
Deshidratacin
Reaccin medicamentosa
Traumatismo craneal
Infarto de miocardio
Embolia pulmonar
Tromboflebitis
Sndrome de abstinencia
Reaccin transfucional
Cuadro clnico y tratamiento

La fiebre que se presenta durante las 48-72 horas del postoperatorio es causada por
atelectasias, es la menos preocupante y se puede resolver poniendo al paciente a hacer
ejercicios respiratorios.
Fiebre en las primeras 72 horas es frecuentemente por infecciones de heridas por por
clostridium y estreptococos
Fiebre que se mantiene durante 5-8 das, requiere evaluacin o tratamiento por el equipo
quirrgico. La evolucin de este paciente se hace utilizando las 5 w
Las 5 w son:
1. Wind: aire. Estado de los pulmones
2. Wound: herida
3. Water: va urinaria
4. Waste: heces. Via digestiva inferior
5. Wonder: medicamentos
La persistencia de fiebre acompaada de una evolucin clnica trpida y malestar general del
paciente suele indicar que existe un problema significativo que precisa un diagnostico agresivo.
Debemos saber porque se esta dando esta fiebre, que la esta causando, si es infecciosa o no.
Complicaciones Renales y del Tracto urinario

Retencin Urinaria
La retencin urinaria es la imposibilidad para evacuar la vejiga llena de orina. Despus de la ciruga
general esta aparece en hasta 5% de los pacientes, es especialmente prevalente despus de
operaciones inguinales y anorectales (20-40%)
185
Compendio de Ciruga
Factores Causales:
Dolor Postoperatorio que se da por una descoordinacin del musculo detrusor y del
trgono
Administracin enrgica de lquidos IV
Estenosis Uretral
Cuadro clnico y tratamiento:
Malestar continuo y sordo en hipogastrio.
Dolor intenso conforme la retencin empeora.
Incapacidad de percibir la sensacin de plenitud relacionada con la retencin que se da
ms que todo en pacientes ancianos.
El principio general del tratamiento es el sondaje vesical si el paciente es incapaz de orinar en las
6-7 hrs siguientes a la operacin.
Prevencin:
El principio mas importante es controlar el tiempo transcurrido desde la ultima miccin
La mayora de los pacientes no tardan ms de 6-7 hrs en orinar.
Confirmar que ha pasado tiempo suficiente antes de proceder al sondaje vesical
La administracin cautelosa de lquidos intravenosos durante la intervencin.
Insuficiencia Renal Aguda

Causas:
1. Prerenal
Hipovolemia
Hemorragia
2. Intrarenal
Toxinas o medios de contraste
Frmacos
3. Posrenal
Obstruccin del urter.
Disfuncin Vesical.
Deshidratacin
IC
Nefropata por Pigmentos
Obstruccin uretral.
Factor de riesgo ms importante es la presencia de una NEFROPATA PREVIA.

Tratamiento
Comienza por un diagnostico correcto de la causa de la poliuria o anuria.
Prerenal
Confirmar si la hipoperfusin renal se debe a hipovolemia o IC.
En la IC la administracin de lquidos puede empeorarla.
Hipovolemico: diurticos.
Renal
Tratamiento de soporte.
Correccin del desequilibrio hidroelectrolitico.
186
Compendio de Ciruga
Monitorizacin atenta de la administracin de lquidos.

Evitar frmacos neurotxicos
Nutricin adecuada.
Ajuste de la dosis de frmacos de excrecin renal hasta la recuperacin de la funcin
renal.
Posrenal
Lavado de la sonda foley
En pocos casos mediante reintervencin para corregir obstruccin del urter o de la
uretra.
Resumen
En un paciente postoperatorio el primer signo de alarma es la fiebre.
Se debe buscar primero si tiene flebitis por el catter, es una causa primaria de fiebre.
La segunda causa de fiebre es la atelectasia y la infeccin urinaria
Que se va a hacer?
Tomar una placa de torax para ver la atelectasia
General de orina para ver si hay sugerencia de que haya infeccin. Para estar seguro que hay
infeccin se hace un urocultivo. El general de orina sugiere infeccin pero se espera el cultivo para
empezar tratamiento antibitico.
Cuando hay un paciente con dolor en la herida tiene una herida recta, piel suave, hay fluctuacin
porque hay lquido debajo de la herida. Hay que apretar, si sale liquido la primera causa es el
seroma, entonces lo que hay que hacer es quitar el punto, que drene, estar limpindolo con agua
oxigenada, secarlo bien, ponerle compresa, si es necesario se le pone un antibitico local como
Neobol que es antibitico y cicatrizante. A la secrecin se le toma un cultivo previo a iniciar
tratamiento antibitico.
Si el seroma no se drena, solo lo estn apretando y no le quitan el punto para que drene a
gravedad con libertad, va a producir una dehiscencia que puede contaminar y producir una
infeccin de la herida quirrgica. El hematoma igual se debe de drenar, quitar los cogulos,
siempre se debe de quitar los puntos de declive para que este drenando, se le dice a los familiares
que le estn apretando por lo menos 3 veces al da.
Si hay dehiscencia de la herida se debe de estar limpiando por lo menos 2-3 veces por da, tomar
cultivo y si esta limpio se debe de tomar la decisin de aproximar la herida para que el cierre sea
mas rpido.
Cuando el hematoma es en piel, es en capilares, se puede poner crema de heparina para que
disminuya mas rpido. Si es por la sacada de un dreno, hay hematoma porque se cierra la sonda,
se obstruye, entonces hay que hacer mas grande la incisin para que drene.
Una vez que la herida dehiscente este limpia, se debe de tomar la decisin de aproximar los bordes
para que la cicatrizacin sea ms rpida.
187
Compendio de Ciruga
Las heridas crnicas:

Limpiar 3 veces al da
Se puede poner Leomol (Estos pacientes tienen riesgo de insuficiencia vascular por eso
cuesta que cicatricen)
Tambin se puede usar Domebol o si hay tejido de granulacin se puede usar Sulfraxal.
Si hay insuficiencia vascular, se debe de dar tratamiento para que vuelva la circulacin.
En una herida incisional profunda se raspa, se hace desbridamiento, hasta que el tejido este sano
se cierra el tejido, si es mucha la afectacin se puede poner una malla, pero siempre hay riesgo que
la malla vaya a ser rechazada por el cuerpo porque ya hay una infeccin previa y el mismo
microorganismo la rechaza.
La infeccin intracavitaria o abscesos aparecen a los 7 das, se pueden drenar por via percutnea o
por va abierta o laparoscopica.
Se debe de tomar en cuenta los factores predisponentes. Si el paciente esta malnutrido, hay que
nutrirlo; ya con la edad no se puede hacer nada. Hay que mantener al paciente en un estado basal:
que no este hiperglicmico ni hipoglicmico sino mantener valores normales. En un paciente con
VIH o SIDA darle antibiticos de entrada para prevenir la infeccin. Se debe dejar de fumar por lo
menos 2 semanas antes. Se debe de tratar de hacer la ciruga lo mas estril posible, aislar siempre
el campo operatorio para evitar contaminacin a la cavidad.
Cuando el paciente este con atelectasia se le deben indicar ejercicios respiratorios. Se pueden
hacer con un guante, que haga inspiraciones profundas y despus de 5 segundos que saque el aire.
Esto lo debe de hacer por lo menos los primeros 15 minutos de cada hora. Se le puede hacer
kinesioterapia para evitar que el paciente se complique con neumona.
Para evitar la broncoaspiracin se debe de mantener al paciente en posicin semifowler, con
oxigeno y que le estn aspirando las secreciones.
Si una ciruga se hace bien, el paciente ya a las 6 horas debe de andar caminando. Para evitar la
trombosis es importante la deambulacin precoz asistida, si el paciente no puede caminar hay que
ponerle vendas elsticas, lo mejor son unas botas elsticas que hacen presin. Se debe de dar
masajes y mantener los miembros en elevacin.
La embolia pulmonar tiene pronstico malo, la sobrevida es poca y deben de estar en UCI. En el
hospital escuela son bajas las muertes por hipotermia.
Estudiar las 5 W
Siempre se debe de quitar la sonda Foley despus de ciruga, ya que puede ser un foco de entrada
para la infeccin. Si no es necesario dejar la sonda es mejor quitrsela.
Clase 19
Antibiticos Teraputica y Profilctica

Clasificacin de la herida quirrgica
Las heridas se clasifican de acuerdo a:
188
Compendio de Ciruga
Mecanismo de lesin
Contaminacin presenta
Infeccin esperada.
Hay cuatro categoras que determinan si una herida debe ser cerrada o dejada abierta y permitir
que se cierre por segunda intencin:
Herida limpia: Incisiones hechas bajo condiciones estriles para un procedimiento no
traumtico que no entra a intestino, rbol traqueo bronquial, sistema genitourinario u
orofaringe y no est infectada. Ejemplo: herida para reparar una hernia. La tasa de
infeccin para heridas limpias debe ser menos del 2%, y todas deben ser cerradas con
cierre primario. En estado de debilitamiento o paciente con Diabetes Mellitus, aunque la
herida sea limpia se deja como profilctico.
Herida limpia contaminada: Igual que la herida limpia solo que se entra a intestinos, rbol
traqueo bronquial, sistema genitourinario u orofaringe. Hay una contaminacin mnima de
la herida, y el tracto biliar, respiratorio y genitourinario no tienen evidencia de infeccin
activa. Ejemplo: colecistectoma, reseccin de colon, apendicetoma. La tasa de infeccin
deber ser de 3-4% y estas heridas tpicamente se cierran con cierre primario, al menos que
haya un factor de riesgo presente.
Herida contaminada: Similar a las limpias y limpias contaminadas, excepto que hay una
mayor contaminacin de la herida durante el procedimiento. Las heridas traumticas
recientes caen en esta categora. Ejemplo: obstruccin intestinal con enterotoma y
derrame de su contenido en la cavidad o colecistitis aguda con pus en la vescula que se
derram. La tasa de infeccin debe ser de 7-10% y usualmente estas heridas se dejan
abiertas, esperar que la infeccin pase y luego se cierra.
Herida sucia e infectada: Ocurre cuando una infeccin est presente antes de que la
herida se haga en la piel. Ejemplo: absceso apendicular, heridas traumticas con tejido
contaminado desvitalizado. La tasa de infeccin es de 30-40% y estas heridas se deben
dejar abiertas.
Eleccin del antibitico

Antimicrobiano; se necesita saber:
Estructura qumica, producto natural o sinttico.
Zona diana, mecanismo de accin.
Va de administracin requerida (absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin del
frmaco en el husped).
Espectro de actividad y usos clnicos importantes.
Problemas de toxicidad.
Costo del frmaco (limitacin en pases subdesarrollados).
Posibilidad de emplear asociaciones de antibiticos
Entonces el antibitico ideal a usar tiene que ser el de mejor espectro, el mejor tolerado, que
tenga menos interacciones medicamentosas, que sea accesible de costo y que se pueda usar por
va parenteral o IV. Si se usa medicamento de forma emprica se necesitan varios criterios:
a. Usar de amplio espectro.
b. saber que grmenes son los ms frecuentes que pueden infectar en la herida o rea
lesionada.
c. Usar el medicamento adecuado que llegue a la zona diana.
189
Compendio de Ciruga
d. Conocer el medicamento.
e. Preferible bactericida.
Criterios para la eleccin del antibitico
A. Etiologa:
Hacer estudio microbiolgico.
Si no es posible:
valorar etiologa probable.
analizar la sensibilidad esperada.
considerar probabilidad de desarrollo de resistencia.
B. Enfermedad y caractersticas del enfermo:
Gravedad del cuadro.
Localizacin de infeccin, ej E. coli y Bacteroides fragilis, enterococo (streptococo
fecalis) son los microorganismos ms frecuentes en el colon. En la va biliar los
ms frecuentes son E. coli, Klebsiella, Proteus y el Enterococo.
Estado de las defensas, pacientes diabticos descompensados por infeccin
urinaria, embarazadas y con cncer se tratan diferente.
Edad, embarazo, enfermedades concomitantes (TB).
Antecedentes de hipersensibilidad o intolerancia.
Funcin heptica y renal.
Tratamiento antibitico previo, porque regresan con recidivas o recurrencias.
Terapia asociada.
C. Eleccin del antimicrobiano:
Activo.
Bactericida.
Espectro reducido, pero que incluya la etiologa probable.
Menos txico.
Fcil administracin y mejor aceptacin.
Farmacocintica adecuada.
Ms barato.
Va idnea.
Dosificacin apropiada.
Localizacin de la enfermedad infecciosa.
Utilizacin hasta la curacin.
Aparicin de resistencia
El Tratamiento antibitico est indicado en:
1. Infecciones bacterianas evidentes:
Infecciones localizadas: heridas, celulitis, neumona, infeccin de vas urinarias.
Situaciones de urgencias: necesario elegir un antibitico que cubra los
microorganismos ms probables implicados. Una vez que se asle el patgeno
causante, el tratamiento podr ser cambiado a otro ms especfico.
2. Infecciones bacterianas probables: es necesario considerar unas variables:
Muchas manifestaciones clnicas son inespecficas (fiebre, leucocitosis,
escalofros, mialgias, adenopatas, etc.) y pueden ser debidas a causas no
infecciosas.
190
Compendio de Ciruga
Las infecciones vricas (85%) en muchas ocasiones presentan sntomas y signos

variables a una infeccin bacteriana. En ocasiones aparece leucocitosis con
predominio de polimorfonucleares, que dificulta su distincin.
Urgencia de la situacin: si no se trata de una situacin urgente, no es necesaria la
instauracin de tratamiento inmediato, ya que una sola dosis de antibitico puede
alterar el cultivo de seguimiento durante varios das.
En una situacin de urgencia, ante una supuesta infeccin, es necesario instaurar
un tratamiento emprico que cubra los microorganismos implicados con mayor
frecuencia en el cuadro clnico.
Bactericidas
Betalactmicos
Aminoglucsidos
Quinolonas
Rifampicinas
Glicopptidos
Bacteriostticos
Amfenicoles
Macrlidos
Sulfamidas
Lincosamidas
Beta lactmicos
Mecanismo de accin: Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana. Las bacterias se lisan debido
a la inhibicin en la sntesis de pptidoglicanos de sus paredes celulares que conlleva a la actividad
de enzimas autolticas en el microorganismo.
Se clasifican en:
1. Penicilinas
2. Monobactmicos
3. Carbapenems
4. Cefalosporinas
Penicilinas
Primera generacin (NATURALES): Penicilina V, Penicilina G sdica o potsica (inadecuadamente
llamada cristalina) es la ms usada, Penicilina procanica, penicilina Benzatnica.
La diferencia de procainica con benzatnica es de lo que estn hechas, se ha visto que las
personas son ms propensas a tener alergia a la procanica.
ESPECTRO:
Cocos grampositivos: Streptococcus grupo viridans, S. agalactiae, S. bovis, S. pneumoniae,
S. pyogenes. Que viven en la comunidad.
Cocos gramnegativos: N. meningitidis, N. gonorrhoeae.
Bacilos grampositivos: Bacillus antrhacis, C. diphtheriae.
Anaerobios: Actinomyces spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus
spp. No se usa contra el anaerobia ms frecuente, el Becteroides.
Otros microorganismos: Borrelia spp., Leptospira spp, T. pallidum.
Segunda generacin (semisintticas- penicilinasas resistentes): Dicloxacilina, Nafcicilina y
Oxacilina. Son capaces de atacar grmenes que producen penicilinasas, pero no son capaces de
atacar a los que son resistentes a la penicilina. Meticilina fue el primer medicamento de esta
familia, pero se vio que produca toxicidad, entonces actualmente se usa como estudios
experimentales y establecer a que grmenes es sensible.
ESPECTRO
Activa frente a: mayora de Streptococcus, S. aureus productora de betalactamasas.
191
Compendio de Ciruga
Poco activa frente a Neisseria spp.

Prcticamente inactiva frente a bacilos gramnegativos y anaerobios.
Enterococos son resistente.
Tercera generacin (aminopenicilinas): amoxicilina, Ampicilina, Amoxicilina + cido Clavulnica y

Ampicilina + Sulbactam-sultamicilina (inhibidores de la beta lactamasas).
ESPECTRO
AMOXICILINA-Combinacin con cido clavulnico: S. aureus, S. epidermidis,
N.gonorrhoeae, M. catarrahalis, Klebsiella y Proteus spp., y otras.
AMPICILINA- Combinacin con sulbactam (inhibidor de betalactamasas): H. influenzae, E.
coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella y Shigella spp., M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B.
fragilis, Staphylococcus y Enterococcus spp
Cuarta generacin (espectro extendido-carboxipenicilinas): carbenicilina, ticarcilina, y ticarcilina +
Clavunalato.
ESPECTRO:
cocos grampositivos, Pseudomonas, Enterobacter, H.influenzea, E. coli, P. mirabilis,
Salmonella y Shigella spp.
A altas dosis inhibe algunas cepas de Enterobacter, Serratia y B. fragilis
Quinta generacin (Ureidopenicilinas): Piperacilina, peperacilina + tazobactam. La piperacilina es
similar al anterior.
El gran limitante de la cuarta y quinta generacin es que no cubren contra estafilococo.
Cefalosporinas
Primera generacin: Cafalotina, Cefadroxilo, Cefazolina, Cefalexina. Lo nico es que son va
intramuscular. La cefalexina est indicada en tratamiento de infecciones urinarias del tracto
bajo
Espectro:
Gram positivos (incluyendo Estafilococos), cobertura bsica de Gram negativos
S. aureus, E. coli y algunos especies Klebsiella, P. mirabilis
Segunda generacin: Cefaclor, Cefotetn, Cefoxitina, Cefprozil, Cefuroxima, Loracarbef (muy
usado en pacientes de extremo de la vida, nios y ancianos).
Espectro:
Disminuye su efectividad contra Gram positivos, aumenta la cobertura a Gram negativos
con respecto a la 1 Generacin.
H. influenzae, M. Catarrhalis, S. pneumoniae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae
Se ha visto la cefoxitina es la nica cefalosporina que cubre contra bacteroides en cirugas
abdominales, pero no en un 100%, solo en un 80%. Las dems generaciones no cubren contra
este microorganismo.
Tercera generacin: Ceftriaxona, Ceftazidime, Ceftizoxima, Cefoperazona, Cefotaxime.
Espectro:
Disminuye aun ms su efectividad contra Estafilococos, aumenta la cobertura de Gram
negativos aerobios con respecto a 1 y 2 Generacin. Algunos cubren Pseudomonas
(Ceftazidime).
192
Compendio de Ciruga
Enterobacter spp, serratia spp,
Cuarta generacin: Cefepime (Maxipim)

Espectro:
Igual que 3 Generacin pero mayor resistencia a la hidrlisis por betalactamasa +
Pseudomonas.
Carbapenems
MECANISMO DE ACCIN: Igual a las penicilinas y cefalosporinas.
Por qu tiene GRAN ESPECTRO?
Es resistente a las - lactamasas.
Tiene gran penetracin a los tejidos.
Tiene gran afinidad a las protenas fijadoras de penicilina.
Imipenem 1gr IV, 500mg c/8hrs
Meropenem
Carbapenem
Se administra con Cilastatina para prevenir la IR
Vida Media Breve
Potencia convulsiones
Contra Gramnegativo
Monobactmicos
Aztreonam
En la mayora de los pacientes con alergia a la penicilina.
Vida Media Breve.
Toxicidad Baja.
Contra Gramnegativos.
Hay reportes de resistencia al E. coli por este frmaco.
Aminoglucsidos
Mecanismo de Accin: Interfieren con la sntesis de protenas de las bacterias unindose a las
subunidades Ribosomales. Vida Media Intermedia. Nefrotoxicidad y efectos secundarios sobre la
audicin (ototxicos). No se absorben por va oral. Cobertura muy amplia contra bacilos
gramnegativos:
Gentamicina
Amikacina
Trobamicina
Netilmicina
La gentamicina crea mucha resistencia en infecciones intrahospitalarias, por lo que de primera
entrada no se debe de usar, sino usar Amikacina (60-80 mg Cada 8 horas). Gentamicina entre 60240mg en una sola dosis (la dosis mg/kg de peso). Si se administra gentamicina y amikacina por
va IV, se debe diluir en 1cc de solucin, 15mg de Amikacina y 1mg de Gentamicina, si no se hace
esto produce dao epitelial-flebitis severas y rpidas.
Fluoroquinolonas
Al cido nalidxico se le agreg Flor.
Mecanismo de accin: bactericidas que intervienen en el metabolismo del DNA ya que acta
sobre la DNA girasa.
193
Compendio de Ciruga
Entre ellas tenemos: Ciprofloxacina, Gatifloxacina, Levofloxacina

ESPECTRO: principalmente GRAM (-) y poco efecto GRAM (+)
Son frmacos que han desarrollado resistencia muy rpido los anaerobios y estafilococo
Efectos adversos:
1. Contraindicado en embarazo y lactancia ya que produce cierre prematuro del cartlago de
crecimiento
2. SNC (cefalea, mareos, insomnio)
3. Altera la funcin heptica
4. Efectos cardiacos
Lincomicinas
CLINDAMICINA
Espectro de accin:
Anaerobios gram (+) y (-)
Aerobios (+)
Protozoos
Alternativa a la penicilina G. penetra la cavidad de los abscesos a travs de los
polimorfosnucleares. Abscesos arriba del diafragma se usa Clindamicina y abajo del diafragma
Metronidazole.
Efectos adversos:
Diarrea asociada a colitis pseudomembranosa por clostridium difficile.
Granulocitopenia.
Hepatotoxicidad.
Sndrome de Steven Johnson.
Son ms peligrosas que las penicilinas, tetraciclinas y cefalosporinas.
Imidazoles
Metronidazol
Mecanismo de accin: El metronidazol es una molcula pequea sin carga que manifiesta
actividad biolgica por reduccin de su grupo nitro en los MO que posean nitroreductasas.
Durante la reduccin se liberan intermediarios txicos que rompen el DNA bacteriano y producen
muerte celular. Los bajos potenciales REDOX necesarios para reducir al metronidazole no se
encuentran en las bacterias aerbicas, lo que explica su falta de accin en ellas
Espectro de accin
E. histolitica
T. vaginalis
G. lamblia
ANAEROBIOS GRAM (+): Peptoestreptococos, C. difficile, C. perfringes
ANAEROBIOS GRAM (-): Bacteroides frgilis, Fusobacterium
Efectos adversos
Nausea, sabor metlico
Neuropatia perifrica
Convulsiones
194
Compendio de Ciruga
Encefalopatia
Neutropenia
Potencia los efectos de la warfarina (ojo).
Rifampicina
ATB bactericida. Inhibe la enzima RNA polimerasa DNA dependiente
Efectos adversos:
1. Hepatotxico
2. Toxicidad hematolgica por mecanismo inmune, anemia, trombocitopenia, leucopenia
3. Fluidos corporales se tornan NARANJA
4. Aceleran el metabolismo de otros frmacos al inducir a las enzimas microsomales
hepticas.
Trimetropim Sulfametoxazole
Bactericida de amplio espectro
MECANISMO DE ACCIN: producen doble inhibicin de la sntesis de cido flico al inhibir las
conversiones:
hidroximetil+PABA
Ac dihidropterico
Ac. Dihidropterico
Ac. Tetrahidroflico
ESPECTRO: GRAM (+) y (-)/nocardia-zona rurales solo ataca a inmunosupresos/H.
ducreyi/pneumocistis carinii
Efectos Adversos
trastornos GI
Candidiasis oral (superinfeccin)
dermatolgicos
acidosis tubular renal

trombocitopenia
Eleccin de Antibioticoterapia para Infecciones Graves

Cocos Gram + en Cadenas:
Estreptococo
Fuente: cualquier fuente
Antibiticos: Penicilina G
Si existe alergias: Eritromicina, Cefalosporina, Vancomicina
Cocos Gram + racimos:
Estafilococos
Fuente: Cualquier fuente
Antibiticos:
Nafcilina o Cefalotina
Si hay alergia a penicilina: Eritromicina, Clindamicina, Gentamicina.
Cocos Gram (N. gonorrhoeae):
Antibiticos: Ceftriaxone, Espectomicina, Ciprofloxacina, Penicilina Procanica.
Bacilos Gram +:
Fuente: cualquier fuente
195
Compendio de Ciruga
Antibiticos: Penicilina G, por lo regular con Clindamicina.

C. tetani: Vancimicina o Metrodinazol o Bacitracina.
Bacilos Gram - :
Fuente: Vas Respiratorias y Vas Urinarias
Antibiticos: Gentamicina junto con Clindamicina
Fuente: Va Gastrointestinal.
E. coli y Klebsiella
Antibiticos: Cefalosporina 3, Gentamicina + amoxiclavulinato + metronidazol
Fuente: Herida quirrgica.
Gentamicina + amoxiclavulinato + metronidazol (abdominal)
Fuente: Septicemia y abscesos profundos.
Gentamicina + penicilina de amplio espectro o clindamicina
Para ello debemos hacer una racional eleccin del antibitico a emplear as como utilizarlo
durante el tiempo adecuado. Los cuales debern ser escogidos dependiendo de la condicin
mdica del paciente y de aspectos relacionados propiamente con la tcnica quirrgica
Indicaciones de profilaxis
En operaciones limpias y limpias-contaminadas, en las que es apropiada la profilaxis con

antibiticos, los grmenes que con mayor probabilidad originan infecciones son:
Staphylococcus aureus, S. epidermidis y bacterias entricas gram (-).
Operaciones limpias en las que se colocan un dispositivo de prtesis, Ej. Vlvulas
cardiacas, injerto vascular, etc.
Ciruga electiva gastroduodenal, riesgo alto en Va Biliar, Intestino Delgado, Colon y en las
Cirugas Ginecolgicas.
Contaminacin bacteriana de herida traumtica cuando se lesiona intestino.
En ciruga de va biliar las cefalosporinas de segunda y tercera generacin son para profilaxis. No
para tratamiento, porque cuando la bilis est estancada no tiene una penetrancia adecuada a
las cefalosporinas en colangitis.
En ciruga ginecolgica hacer profilaxis en aerobios y anaerobios.
Para ciruga cardiovascular usar antibiticos con espectro de estafilococo y estreptococopara
prevenir al endocarditis.
Antibiticos profilcticos
Naturaleza de la Operacin
Recomendado
Limpia
Vasculares
Cefazolina 1 g I.V.
Limpia - Contaminada
Cabeza y Cuello
Cefazolina 1 g I.V.
con penetracin de cavidad bucal
Gastroduodenales
Cefazolina 1 g I.V.
Vas Biliares
Cefazolina 1 g I.V.
Colorectal
Cefoxitina 1 g I.V.
Apendicectoma
Cefoxitina 1 g I.V.
Sucia
196
Alternativa
Vancomicina
Clindamicina 600 mg
I.V.
Gentamicina1.5 mg/Kg.
Cefotetan 1 g I.V.
Cefotetan 1 g I.V.
Compendio de Ciruga
Vscera Rota
Cefoxitina 1 g I.V.
Cefotetan 1 g I.V.
o Clindamicina + Genta.
Herida Traumtica
Fuente: Ciruga de Schwartz
Cefazolina 1 g I.V. c/8h
Teraputica Antimicrobiana
Consideraciones Genenerales:
La terapia antimicrobiana es un adyuvante en el tratamiento de las infecciones
quirrgicas, el principal medio de tratamiento es el quirrgico.
Las consideraciones bsicas de la terapia antimicrobiana son eficacia, toxicidad y costo,
donde la ms importante es la eficacia.
La distribucin de los medicamentos depender de la cantidad del mismo libre de unin a
protenas.
La liposolubilidad es fundamental al pasar molculas a travs de membranas por difusin
no inicas.
En la sangre, la eliminacin y la unin a protenas son los determinantes de la
concentracin del antibitico.
Antibiticos
Microorganismo Infectante
Cocos Gram Positivos
S. aureus, S. epidermidis
No penicilinasa
Penicilinasa
Resistente
Meticilina
Strept. Pyogenes
Bacilos Gram Positivos
Clostridium tetani, perfringens,
Eleccin
Penicilina G o V
Penicilina Resistente a
P.
a Vancomicina
Alternativa
Cefalosporina, Ciprofloxacina
Cefalosporinas,
Amoxi/Ac.
Clavulnico
Penicilina G o V
Eritromicina
Penicilina G
Cloranfenicol,
Metroni.
Metronidazol
Clostridium difficile
Bacilos Gram Negativos
E. coli y Klebsiella
Vancomicina
Bacterioides
Pseudomona aeruginosa
Metronidazol
Penicilina G
Cefalosporina
Ampiciliana
+
Gentamicina,
Ciproflo.
Clindamicina, Cefotaxima, Cloranfe.
Metronidazol,
Clindamicina,
Cloranfe.
Clase 20
Enfermedades Venosas de las Extremidades

Inferiores
Antecedentes
El sistema venoso se divide en 4 reas generales:
Sistema profundo
Sistema superficial
197
Clindamicina,
Compendio de Ciruga
Sistema comunicante: compuesto por vlvulas que controlan la circulacin entre el

sistema superficial y profundo, el grueso de la sangre que tributamos hacia el corazn por
medio del sistema profundo y sobre este tambin drena el sistema superficial.
Vlvulas venosas: la incompetencia de las vlvulas explica la etiologa de las enfermedades
venosas de las extremidades inferiores junto con otro proceso denominado trombosis
venosa.
Etiologa: Puede ser congnita o adquirida
Incompetencia valvular
Trombosis venosa: para el desarrollo de esta patologa se necesitan por lo menos tres
factores denominados Triada de Virchow: , Trauma del endotelio, Estasis venosa,
Coagulabilidad aumentada.
I.
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
Es muy frecuente y rara vez se asocia a TEP, pero si a venas varicosas caracterizndose
clnicamente por: Dolor en trayecto venoso (intenso), un Cordn rgido eritematoso, (lo que
indica un proceso inflamatorio y formacin de trombos) y edema de miembro afectado
(puede no estar presente), lo que nos permite establecer el diagnostico (suele ser bilateral lo
que nos debe alarmar y brindar un tratamiento oportuno).
Tratamiento:
Reposo con elevacin de MI
Calor local (compresas tibias que producen vasodilatacin lo que mejora el edema)
Vendas o medias elsticas, generalmente el paciente no las tolera.
Heparinoides tpico, 3-4 veces al da y Analgsicos sistmicos ya sean orales o
parenterales.
Aun con un tratamiento inicial adecuado puede recurrir y hacerse crnica sin respuesta a
tratamiento.
II.
VARICES
Es importante el factor hereditario. Causado comnmente por incompetencia valvular ya sea
del sistema comunicante o del sistema venoso profundo por un problema heredofamiliar o
trauma de los vasos sanguneos. La TVP rara vez es causa de varices
Clnica
Dolor y edema, que aumenta conforme avanza el da, muy relacionado con estar de pie.
Inflamacin local
Hemorragia local
Venas superficiales dilatadas, por flujo retrogrado.
Podemos encontrar un Trendelenburg + que denota una incompetencia valvular.
Tratamiento: Medias o vendas elsticas, recomendaciones generales como sentarse con los pies
en declive.
198
Compendio de Ciruga
Ciruga no recomendada solo en caso de: Hemorragia de una lcera, consideraciones

cosmticas (lo ms frecuente), varices en la unin safeno-femoral (son extremadamente
grandes), dolor recurrente severo aledao a una lcera. Idealmente el procedimiento
para esta patologa es la ligadura de la vena safena y de las venas comunicantes, otro
procedimiento es la flevoextravasacion (efectivo pero muy cruento). La ligadura de la
Safena en presencia de TVP conlleva a obstruccin venosa masiva y gangrena, otra
complicacin es trombosis parcial o total del sistema venoso profundo.
III.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Significa trombosis parcial o total de sistema venoso profundo, potencialmente mortal, un
cuarto de milln para el 2007 reportaron haber presentado TVP, muchos de los cuales pasan
desapercibidos hasta que presentan complicaciones.
Etiologa: Generalmente inicia a nivel de la pantorrilla y asciende hasta las venas iliacas, 80% - 90%
de los TEP se originan a este nivel, otras localizaciones comprenden: venas plvicas (neoplasia,
embarazo), venas renales, venas ovricas, miembros superiores y cuello, aurcula derecha
(estenosis mitral).
Clnica: Presente en 50% de los casos.
Dolor excesivo, hipersensilidad y edema de la pantorrilla.
Signo de Homan +, con el paciente sentado se flexiona el pie lo que causa dolor intenso en
el paciente.
Puede debutar con TEP; Debemos descartar insuficiencia arterial.
Diagnostico
Venografia con torniquete (Produce TV en 3% de los casos), tener cuidado en caso de
alergia, es el ms rpido, sencillo y barato.
US Doppler (80% - 90%) til en venas arriba de la rodilla. Permite comparar el miembro
afectado con el sano.
Pletismogrfia de Impedancia, > 90% de sensibilidad, (arriba de la rodilla)
Scan con fibringeno marcado con Iodine-125 (125I) til para procesos de la pantorrilla
(Arriba de la rodilla), rpido (1 hora).
Tratamiento
Heparina por 7 - 10 das, en pacientes jvenes es segura, no as en mayores de 60 aos,
dosis de carga 10000 -15000 unidades y dosis de infusin continua a razn de 1000 u/
hora, si hay respuesta adecuada se comienza el traslape por un anticoagulante va oral en
72 hrs.
Warfarina por 3 6 meses, 5 mg diarios, al tercer da se suspende la heparina, mantener
las medidas generales.
Terapia tromboltica: estreptoquinasa, urquinasa. Contraindicada en pacientes con
antecedente de accidente cerebro vascular.
199
Compendio de Ciruga
Ligadura o filtro en VCI solo previene TEP indicado si heparina est contraindicada o
sucede TEP a pesar de tratamiento adecuado, (embarazadas)
Prevencin: talves sea lo ms importante.
De ambulacin precoz post ciruga
Vendas elsticas, Corregir factores predisponentes previo a ciruga (tabaquismo, uso de
estrgenos, sobrepeso)
Compresin intermitente de la pantorrilla
Dihidroergotamina, puede producir hipotensin y distonia neurovegetativa.
Profilaxis con fracciones de heparina disminuye no solo la incidencia de trombosis sino de
TEP
Complicaciones
Sindrome post-flebitico (10%)= complejo vascular cutneo.
insuficiencia venosa cronica
dolor, edema y calambres nocturnos
claudicacin venosa: dolor, calambres y
sensacin
asociacin de ejercicio
dermatitis y pigmentacion de la piel
ulceras por estasis
Manejo del sndrome post-flebitico:
Medias elsticas
Ligadura de venas comunicantes
Bota de Unna (calamina, eucalipto, manzanilla, etc)
de
pesadez
en
Flegmasia alba dolens: provocada por oclusin aguda de las venas iliacas y
femorales por TVP el miembro luce plido y frio debido a espasmo arterial
asociado, requiere tromboliticos seguidos de heparina.
Flegmasia cerulea dolens: oclusin aguda y casi total del flujo venoso incluye iliacas
y femorales ms comun en MII 30% asociado a post-quirrgico, post-parto y
neoplasias plvicas.
edema masivo
dolor intenso
cianosis
ausencia de pulsos
gangrena venosa
choque por secuestro hematico en la extremidad
Flegmasa cerulea dolens requiere tromboliticos seguidos de heparina, trombectomia.
Trombo-Embolismo Pulmonar
Antecedentes
Obstruccin del flujo arterial pulmonar por un trombo o mbolo, la causa ms frecuente
es extra pulmonar.
200
Compendio de Ciruga
Disminucin del gasto cardiaco, vaso espasmo pulmonar, hipertensin, hipoxemia, bronco
espasmo, si el flujo arteria esta extensamente comprometido.
Causa #1 de muerte sbita intrahospitalaria.
Pacientes sanos toleran 60% - 70% de oclusin del flujo pulmonar
Se presenta en forma sbita
10% se diagnostican pre mortem
90% mueren en las primeras 2 horas luego de establecido el cuadro, todos los esfuerzos se
deben orientar a la prevencin.
10% - 40% se asocian a TVP (clnicamente)
33% no presentan evidencia de TVP
Medidas preventivas y diagnostico temprano de TVP disminuyen TEP
Factores pre disponentes

Embarazo y puerperio: 5 x, causa comn de muerte en post-parto
Terapia con estrgenos: 4X 7X, dosis dependiente/disminuye con la suspensin de la
ingesta
Cardiopata: 3X 4X, proporcional a la severidad de la misma
Obesidad: 0.5X 2X
Carcinoma: 3X 4X
Trauma complejo: fracturas plvicas, femorales, trauma raqui-medular.
Historia de TEP: especialmente si se asocia a ciruga.
Venas varicosas: 2X
Edad avanzada: mayores de 60 aos.
Si hay varios factores el riesgo aumenta logartmicamente
Sntomas: pueden ser desde un complejo asintomtico hasta una falla cardiaca severa.
Signos clsicos (24%): hemoptisis, cianosis, ritmo de galope, frote pleural, tirajes inter
costales.
Sntomas inespecficos: taquipnea 85%, disnea 85%, taquicardia 60%, broncoespasmo y
dolor pleurtico. Pueden simular muchas otras patologas
Diagnostico: se basa en diferentes aspectos:
EKG: Sobrecarga ventricular (generalmente del sistema derechoCor Pulmonale con un
patrn caracterstico: S1Q3T3, ms que frecuente, es indicativo de la severidad de la
embolia), arritmias (son variadas).
Radiografa de trax: lo ms frecuente es encontrar una radiografa de trax normal,
derrame pleural, oligoemia o signo de Westermark (10% de las personas lo presentan),
infiltrado pulmonar (localizado, generalmente en las bases) = infarto pulmonar (25% de los
pacientes).
Arteriografa pulmonar, establece el diagnostico en un 100% de los casos, sin embargo
debemos tomar en cuenta sus riesgos por invasivo y uso de medio de contraste.
201
Compendio de Ciruga
Dmero-D: se presenta en sangre tras la existencia de fibrinlisis, es uno de los estudios

ms tempranos y fidedignos pero puede positivisarce por un trauma per se, sirve como
marcador de la presencia de trombos endovasculares.
Gamma de ventilacin/perfusin (una fase gaseosa y otra vascular, exige entrenamiento
adecuado).
Venografia pedia (TVP)
MANIFESTACIONES RADIOLGICAS EN TEP AGUDA

Puede ser normal
reas de oligohemia (Westermark):
Imagen triangular de base pleural:
Dilatacin de rama de arteria pulmonar:
< 15%
Rara
Severidad
La mayora muestra signos inespecficos (opacidades):

Atelectasia basal o laminar
Infiltrados
Derrame pleural
Elevacin diafragmtica
til para descartar otros:
Neumona
Neumotrax
Oligoemia: la trama vascular disminuye en ciertas zonas
Algoritmo de Manejo TEP ESTABLE
202
Compendio de Ciruga
Con un dmero D positivo lo ideal escomenzar tratamiento inmediato y luego realizar

otros exmenes diagnsticos.
Algoritmo de Manejo TEP INESTABLE
Tratamiento
Soporte cardiaco: oxigeno (con mascarillas adecuadas, ejemplo: mascarilla con reservorio
con el dispositivo de benturi que grada el nivel de oxigeno), ventilacin mecnica asistida,
corregir arritmias, correccin de choque (lquidos a razn de la necesidad del paciente),
catter de Swan-Ganz (para medir la presin pulmonar en cuya, es lo ideal para el
tratamiento).
Heparina
Trombolticos: contraindicado en hemorragia intracraneal, cistitis hemorrgica, ulcera
pptica, tumores. El uso de estos es ms adecuado que la heparina pero son mucho ms
caros.
Embolectoma pulmonar.
Anticoagulacin prolongada o permanente: mnimo 6 meses (si el paciente responde al
tratamiento), mximo toda la vida. (Igual que TVP).
Pronostico
Recurrencia de 1% - 8%, depende en el tiempo que tardemos en erradicar los factores
predisponentes y el uso de anticoagulantes de manera prolongada.
El tratamiento puede presentar algunos problemas como: trombocitopenia inducida por
heparina 5% y sangrado: menor 16%, masivo 1% - 2%.
Clase 21
Complicaciones de Hernias Abdominales Externas

Definicin: hernia es la protrusin de un rgano a travs de la cavidad de la pared abdominal que
la contiene. Hernia se deriva de una palabra griega que significa vstago. Maniobra de taxis: es la
manipulacin necesaria para reducir una vscera que esta contenida en lo que es la hernia.
203
Compendio de Ciruga
Anatoma de las hernias:

Anillo herniario: es por donde sale el contenido de las hernias.
Saco: es el que contiene la hernia.
Contenido: es la hernia propiamente dicha, este no solo puede ser intestino; por ejemplo
tenemos la hernia epigstrica que lo que sale no es intestino sino que es mesenterio, otra
es la hernia de Littre que es el divertculo de Meckel, la hernia de Richter que es un
peiscamiento del antimesenterio, la hernia de Anmian que su contenido es el apndice.
Clasificacin
Segn su etiologa:
1. Congnitas: estn relacionadas por la permeabilidad del conducto inguinal y por este se
escrotalizan, estn se observan el pacientes peditricos y adolescentes.
2. Adquiridas: estas se observan en personas que estn sometidas a mucho esfuerzo, estas
se adquieren por aumento de la presin intraabdominal.
3. Posoperatorias: esta puede protuir por donde se introdujo la instrumentacin.
4. Traumtica: es por golpes o cualquier laceracin que afecte la pared abdominal.
Segn su localizacin:
1. Externas: pueden ser anteriores como las hernias indirectas y directas y las posteriores
que son las hernias lumbares y las dems hernias.
2. Intraparietales: estn entre las capas del abdomen y son didicil de diagnosticar por lo
tanto se necesita realizar un buen examen fsico y se pueden confundir con lipomas o
divertculos.
3. Internas: son hernias que no se ven pero que con la sintomatologa las podemos
diagnosticar, por ejemplo las hernias diafragmticas.
Segn sus caractersticas semiolgicas:
1. Reductibles: que vuelven a su lugar por medio de la maniobra de taxis.
2. Irreductibles: esta no regresa con la maniobra de taxis.
3. Encarcelada
4. Estrangulada
Segn su incidencia:
1. Hernia inguinal: son muy comunes son del 80 al 90%, es mas frecuente en varones.
2. Hernia femural: del 2 al 5%, mas frecuente en mujeres.
3. Hernia umbilical
4. Hernia incisional: 1.5% , son las personas que no guardan dieta luego de una ciruga,
tambin en infecciones del sitio quirrgico que infectan la fascia, otra forma es que el
cirujano al momento de cerrar la fascia la machaque con una hemosttica muy
presionada, tambin en un paciente penetrado con salida de material fecal a la cavidad
abdominal.
5. Hernia epigstrica: 1%, tambin se puede herniar perfectamente lo que es el intestino ya
que este se puede introducir por cualquier defecto que exista en la pared abdominal, no
precisamente ser la grasa preperitoneal o peritoneo.
Ubicacin de las hernias:
1. Epigstrica
204
Compendio de Ciruga
2.
3.
4.
5.
6.
Umbilical
Paraumbilical
Triangulo de Spiguel
Femural
Inguinal
En muchos textos la hernia femoral se describe como inguinal, pero van a hacer esa salvedad que
las hernias femorales son parte de las inguinales comprenden eso es porque estn en la misma
zona. A que se le llama una hernia femoral?..... Como la diferenciamos de una hernia inguinal
pura?...... si sale por abajo del ligamento inguinal es femoral. Quien divide anatmicamente esos
dos tipos de hernias es el Ligamento Inguinal y si la hace por arriba de este ligamento es una
inguinal pura y estas a su vez se dividen en directas e indirectas. Entonces la hernia inguinal
indirecta es una hernia congnita, la otra es adquirida. Clnicamente como las vamos a
diferenciar?..... si la hernia se escrotaliza es indirecta, ahora bien como haremos para
diferenciarlas si la hernia esta en la pared abdominal?.... bueno entonces se introduce el dedo en el
Canal Inguinal y si la masa golpea el pulpejo del dedo es directa y si golpea la punta del dedo es
una hernia indirecta. Les voy a decir una cosa diferenciar una hernia directa de una indirecta para
cuestiones quirrgicas no es muy importante porque la reparacin es igual, lo que si es bueno es
para orientarse, tambin recuerden que con la evolucin del ser humano cuando nosotros nos
erguimos el peso de todo el abdomen, trax y cabeza va a dar a la regin inguinal esa es una de
las explicaciones de porque existen las hernias inguinales, hay debilidad en esta regin y por eso de
producen y si aun a eso le agregamos el levantamiento de objetos pesados. Hay una hernia que se
llama hernia en Pantaln que es una combinacin de una directa e indirecta. Con respecto al
contenido no solo se puede herniar epipln e intestino, tambin lo puede hacer el colon sigmoides,
porque va a ser difcil que se encuentre como contenido herniario al colon ascendente y
descendente?.... es porque esos estn fijos son prcticamente retroperitoneales, tambin se puede
encontrar colon transverso porque este en algunos individuos es bien redundante y puede hasta
volvularse, rota en su propio eje en mesocolon y provocar una obstruccin en Asa Ciega, el ciego
porque no esta fijo, el apndice y a ese se le llama Anmian. Obviamente lo que mas
frecuentemente se hernia es el Epipln Mayor.
Hernias Posteriores:
1. Lumbar
2. Isquitica
La hernia discal o del ncleo pulposo es totalmente diferente a este tipo de hernias esta en si es
en la mera columna.
Factores que contribuyen al desarrollo de las hernias
1. Envejecimiento
2. Obesidad
3. Prostatismo, es porque el paciente hace maniobras de Valsalva, con solo el crecimiento
de la prstata hace que se obstruya la uretra prosttica por lo tanto el individuo va a
tener que hacer un esfuerzo extra por vaciar la vejiga entonces esto crea un aumento de
la presin intraabdominal mas el debilitamiento de la pared mayor es el riesgo de
provocar una hernia
4. Enfermedad colonica, igual al prostatismo ya que el paciente por su estreimiento
crnico todos los das har maniobras de Valsalva.
5. Embarazo
6. Desnutricin
205
Compendio de Ciruga
7. Alteraciones en el metabolismo del colgeno.

Sintomatologa
Paciente se da cuenta hasta que se le indica.
Tienen un crecimiento lento hasta que ya se vuelven irreducibles o se deforman.
Si son sintomticas estas aumentan al pasar el dia y disminuyen al final de este.
Dolor aumenta con la posicin de bipedestacin, con la marcha y esfuerzos.
Sntomas dependen del contenido del saco y de presin que se ejerce sobre los tejidos
vecinos.
Diagnostico
Anamnesis
Examen fsico con el paciente de pie.
USG, TAC, RM son las que no se detectan al examen fsico.
Complicaciones
Generales:
1. Encarcelamiento: se vuelve irreductible, puede haber rubicundez en la piel y edema en el
tejido, puede ser dolorosa al tacto y no con lleva a obstruccin o isquemia.
2. Atascamiento u oclusin: es sinnimo de obstruccin intestinal, esta no compromete la
irrigacin sangunea de la vscera encarcelada. Que sucede en el momento que hay
encarcelamiento o atascamiento?..... ocurre un proceso de inflamacin que agranda el
contenido, el anillo puede inflamarse o no, lo que pasa con el anillo es que se fibrosa,
pierde su capacidad elstica de agrandarse. Lo que si ocurre es que hay un edema del
contenido o sea que lo que se agranda es la pared del intestino, pero a veces tenemos
epipln este tambin se edematiza y ya no es reducible.. fisiopatologicamente lo que
se bloquea el inicio es el retorno venoso, entonces los capilares se obstruyen, luego al
final en ltimo caso se va a bloquear el riego arterial y provoca isquemia.
3. Estrangulamiento: se interrumpe el flujo vascular y como consecuencia habr una
isquemia del tejido herniario y ocurre con frecuencia en hernias de anillo angosto. Esto
nos provocara una necrosis, luego una gangrena y conlleva a perforacin. En el territorio
que se hernio hay una estasis venosa, esto provoca una coleccin tisular pasiva la cual
produce un shock sptico que va a la gangrena, al final todo termina en una peritonitis.
Como clnica: aumento brusco de lo que esta herniado, se pone tenso y muy doloroso,
provocando taquicardia, shock, leo mecnico, dolor abdominal difuso, ondas peristlticas
aumentadas, nauseas, vmitos y temperatura aumentada. La hernia de Richter es la pared
del antimesentario la que se hernia del intestino, es mas frecuente a nivel crural y
representa del 5-7% de las hernias de pared externa, unilateral siendo mas frecuente en el
lado derecho y evoluciona lentamente. Cual ser la clnica de esta?..... tomando en
cuenta su fisiopatologa esta hernia tendr oclusin intestinal?.... lo que esta herniado
es una porcin del intestino, no es todo el intestino completo, la parte de ese extremo
libre del intestino es la que esta herniada, la luz no esta obstruida totalmente por eso
hay paso de contenido intestinal a la regin distal; por lo general no tiene obstruccin
intestinal por ende lo que puede estar presente es una diarrea porque se estimulan las
fibras nerviosas para aumentar el peristaltismo. Porque se produce mas frecuente en la
regin crural?... porque una hernia de Richter no nos dice anatmicamente donde se
encuentra pero perfectamente una hernia femoral es una hernia de Richter, asi como
una inguinal o una umbilical puede ser una de Richter.. y en la regin crural el orificio
206
Compendio de Ciruga
es bien pequeo por eso es mas frecuente en ese sitio. Otra cosa antes de que se me
olvide es que cuando ustedes detecten una hernia femoral a ese paciente hay que
operarlo de inmediato, es una Emergencia porque el riesgo de estrangularse es mayor
por lo tanto no hay que hacerle maniobras de Taxis. La mortalidad de esta es que como
son muy pequeas es difcil de detectarla y se complican en el posoperatorio.
Diagnostico
Buena anamnesis; preguntar sobre la evolucin de la masa, la reductibilidad.
Examen fsico, es el mejor medio para comprobar la presencia de la misma.
Lo importante es detectar si una hernia esta complicada o no. Entonces ustedes tienen que
determinar si la hernia esta estrangulada o no. Las maniobras de Taxis sirve para evitar el
estrangulamiento y demorar las ciruga.
Tratamiento
Hernioplastia, con prtesis.
Herniorrafia (hernia recurrente despus de
una operacin abierta, hernias bilaterales);
contraindicaciones:
infecciones,
coagulopatias, operaciones previas, hernia
escrotalizada,
ascitis,
enfermedades
medicas graves.
Tcnica laparoscopica
Cuando colocar malla?... en la actualidad la conducta es colocar malla a todos porque con el uso
de estas las recidivas son menores. Poe lo general se usaba mallas en aquellas en las que el
defecto era enorme, hay contraindicaciones para usar mallas por ejemplo en riesgo de rechazo,
en riesgo de infeccin (pacientes con obstruccin intestinal y que la hernia este estrangulada,
paciente con colostoma.
Complicaciones Quirrgicas:
1. Peritonitis Aguda Difusa
2. Absceso Local
3. Fistula Enterocutnea, causada por el drenaje de una absceso.
Complicaciones Posoperatorias
1. Lesin Vascular de vasos del retroperitoneo.
2. Lesin Visceral, mas que todo una peritonitis o una sepsis
3. Obstruccin Intestinal
4. Retencin urinaria
Otro rgano que se puede herniar es la vejiga, esto es cuando son bien flcidas, en las hernias en
pantaln se encuentran por un lado la vejiga y por otro el intestino delgado.
207
Compendio de Ciruga
Clase 22
Aterosclerosis y trombosis Obliterante

El sistema vascular est integrado por una serie de conductos de diferente constitucin anatomohistolgica, la cual est adaptada para la funcin hemodinmica.
Los vasos sanguneos (arterias) sanas tienen:
1. Sus paredes lisas,
2. Sin irregularidades
3. Conservan una elasticidad normal.
4. Por no tener ateromas permiten un
flujo adecuado en ellas.
Histologa de vasos sanguneos
Intima arterial
Capa media o msculo-elstica
Capa externa o adventicia
Capa intima:
Es la zona ms
El Endotelio
interna
de la ntima
arterial
precisamente la que
se encuentra en el
ms prximo
contacto con el
torrente circulatorio.
Membrana
Basal
Tejido
conjuntivo laxo
Lamina Elstica
Interna
Formada por
elastina, separa la
tnica intima de la
media
Entre las ms destacadas funciones del endotelio vascular sobresalen:

Acta como una barrera semi-impermeable entre la sangre y la
pared vascular .
Es el encargado de la funcin vasomotora vascular,
manteniendo el equilibrio entre las sustancias vasodilatadoras
y vasoconstrictoras, con ligero predominio de la vasodilatacin
Mantiene la balanza de tromborresistencia fisiolgica, por
medio del equilibrio entre sustancias procoagulantes y
anticoagulantes.
Ejerce regulacin en la proliferacin y migracin celular del
msculo liso, macrfagos y fibroblastos
208
Compendio de Ciruga
Capa media o Msculo-Elstica:

El contenido de esta capa media msculo-elstica son musculo liso, las cuales a su vez,
estn rodeadas por redes de colgena tipo III y elastina.
Lamina elstica externa que separa la tnica adventicia y la vasa vasorum.
Capa externa o adventicia:
Fibras colgenas, en la cual se hallan los filetes nerviosos, los linfticos y los vasos nutricios
de la arteria (vasa vasorum o vasos de los vasos)
Esta capa sirve de soporte mecnico a la arteria, cuando la capa media arterial est
debilitada por el proceso ateroscleroso.
Las arterias se clasifican en cuatro grupos:

1
2
3
4
Elsticas o de conduccin: Aorta

Musculares o de distribucin: Femoral
Arteriolas: 10 20 mm de dimetro
Capilares: 7 8 mm
Ateroesclerosis
(esclero = duro / atero = grasa). Es un conjunto de lesiones que designan de forma genrica el
engrosamiento y endurecimiento de la pared de las arterias y es la base del desencadenamiento
de muchos problemas del corazn y grandes vasos.
Epidemiloga
La enfermedad arterial perifrica se presenta en cerca de 12% de la poblacin adulta.
El sntoma ms comn de EAP, de leve a moderada es la claudicacin intermitente, con
una incidencia anual de 2% en personas mayores de 65 aos.
La mayor parte de enfermedad oclusiva perifrica se debe a ateroesclerosis.
Fisiopatologa
La mayor parte de los casos de enfermedad arterial perifrica oclusiva se debe a ateroesclerosis.
Muchos de los factores de riesgo para cardiopata coronaria ateroesclertica, como la
hiperlipidemia estn identificadas como factores de riesgo de enfermedad arterial perifrica.
El concepto actual es que una placa ateroesclertica estable se tolera bien. En cambio una palca
inestable puede ocasionar rotura con exposicin del ncleo lipidico y la consecuente activacin del
sistema de coagulacin lo cual convierte esta situacin en una amenaza para la vida.
Las causas de lesin como hiperlipidemia, hipertensin y tabaquismo tienen como denominador
comn la lesin endotelial.
209
Compendio de Ciruga
El resultado es la acumulacin de monocitos que migran desde la sangre al espacio subendotelial

aqu los monocitos se convierten en clulas espumosas cargadas de colesterol. Esta acumulacin
altera el revestimiento endotelial, se producen espacios microscpicos que separan las clulas
endoteliales en laos cuales se depositan plaquetas. Clulas del musculo liso migran hacia la intima
desde la media que tambin se convierten en clulas espumosas.
Etapas en el establecimiento de la placa ateroesclertica. 1 y 2 Entrada de las lipoprotenas hacia el

subendotelio y posterior modificacin. 3 y 4 Liberacin de factores de crecimiento y citoquinas que
promueven la diapdesis de monocitos adicionales hacia la intima y su diferenciacin en macrfagos. 6.
Formacin de clulas espumosas debido a la internalizacin de lipoprotenas modificadas y oxidadas. 7.
Establecimiento de la estra de grasa, debido a la estimulacin de clulas espumosas.
Curso temporal de la ateroesclerosis

Territorios principales
Aorta y sus ramas

Arterias de extremidades inferiores
Arterias cerebrales
Arterias Coronarias
Factores de riesgo
Modificables: Tabaquismo, Sedentarismo, Diabetes, HTA, Obesidad
NO modificables: Sexo, Edad, Antecedentes familiares
Nuevos factores de riesgo:
1. Rasgos personales
2. Hiperhomocistinemia
3. Disfuncin endotelial
4. Estrs oxidativa
210
Compendio de Ciruga
Estrategias para estabilizar la placa

1. Evitar la rotura de la placa
2. Prevenir trombosis en las placas rotas
211
Compendio de Ciruga
Terapia molecular para enfermedad vascular para prevenir complicaciones coronarias agudas.
Trastorno patolgico
Objetivo teraputico
Rotura de placa
Trombosis
Disfuncin endotelial
Lesin endotelial
Disfuncin reguladora del
crecimiento celular
Disfuncin reguladora de la
apoptosis
Antagonistas de la modificacin
de la matriz
Inhibidores de mataloproteinasa, bloqueadores

de la adherencia de leucocitos
Bloqueadores de receptores de la GpIIb/IIIa,
inhibidores
de factor tisular, antitrombinas
Donadores de ON, antioxidantes
VEGF, FGF
Inhibidores del ciclo celular
Antagonistas de integrina
Inhibidores de metaloproteinasa, plasmina
Factores que contribuyen a la vulnerabilidad de la

placa:
1. Cuenta baja de clulas de msculo liso
2. Ncleo lpido grande
3. Cubierta delgada
4. Alto contenido de macrfagos
La falta de riego sanguneo adecuado a rganos especficos suele presentarse con dolor en las
pantorrillas con claudicacin de la extremidad inferior, dolor abdominal posprandial por isquemia
mesentrica o dolor braquial por oclusin arterial subclavia-axilar o embolia cerebral por estenosis
de la cartida interna.
Dolor en las piernas o claudicacin intermitente:
ocurre al hacer ejercicios, como caminar
se alivia al descansar
Entumecimiento
Piernas y pies fros
Palidez o coloracin azulada (cianosis)
Pulso dbil o ausente en las extremidades
Anomalas en la marcha/la forma de caminar
El sndrome de dolor en la enfermedad arterial se divide en 2 tipos:

212
Compendio de Ciruga
Agudo:
El dolor de inicio subito puede indicar oclusin completa de un vaso principal que da lugar
a dolor mas intenso e isquemia grave en el rgano especifico.
Crnico:
Se debe a oclusin aterosclertica lenta mas gradual la cual se compensa en su totalidad o
en parte gracias al desarrollo de de vasos colaterales.
Antecedentes vasculares
Los sntomas se exploran con base a la queja que presente el paciente. Dolor en la pantorrilla
durante el ejercicio refleja enfermedad de la Arteria femoral superficial. En casi todos los casos el
dolor se manifiesta en un grupo de msculos por debajo de del nivel de la arteria afectada ocurre
solo durante el ejercicio y se alivia con el reposo. El dolor en reposo es constante y ocurre en los
pies y se alivia con la postura en declive. La mayora de los pacientes con enfermedad carotidea no
presenta ningn sntoma por lo que se detecta al al hallar soplo un soplo cervical o un dato de
estenosis en un estudio Duplex. La isquemia mesentrica crnica se presenta con dolor abdominal
posprandial y prdida de peso. Es importante investigar antecedentes de: Enfermedad
cardiovasculares, AIT, accidente cerebrovascular, Angina, IM previo, Investigar tambin
antecedentes de: Diabetes, Hipertensin, Hiperlipidemia, Tabaquismo
Examen vascular
Pulsos
Extremidad inferior
Extremidad superior
Prueba de Allen
ndice tobillo - brazo
Examen de las extremidades inferiores

213
Compendio de Ciruga
Determinar el ndice tobillo brazo

Evaluar color y vitalidad de la piel
Comparar las extremidades inferiores
Verificar los pulsos
Auscultar soplos
Examen de la aorta
Debe palparse en el abdomen en busca de aneurisma artico abdominal en el cual se detecta un
pulso expansible a la altura del ombligo. Tambin debe buscar la presencia de soplos.
Examen de la carotida
Debe auscultarse e investigar la presencia de soplos
Diagnostico
Rastreo Dplex
Presin segmentaria
Pletismografia
Angiografa:
Verificar Nivel Srico de Creatinina

Uso de otros Medicamentos
Historia de Alergia a Colorantes o de Anafilaxia
Tratamiento profilctico
Constituye la Regla de Oro en imagen vascular previo a intervencin quirrgica . Acceso

vascular, introduccin de catter, introduccin medio de contraste, hace visible la luz del vaso.
214
Compendio de Ciruga
Tratamiento
Interrupcin del habito de fumar
Control de la presin arterial
Reduccin de lpidos en sangre
Control de glicemia
Las estatinas son eficaces para reducir el LDL
Los fibratos son muy eficaces para disminuir los triglicridos y elevar el HDL
Las concentraciones elevadas de homocisteina se trata con suplemento de 0.5 a 1.0
mg/da de acido flico
Pacientes con claudicacin: Pentoxifilina, Cilostazol
Programas de ejercicios
Tromboangitis Obliterante
Tambin llamada enfermedad de BUERGER

Afectacin inflamatoria progresiva segmentaria no ateroesclertica que afecta con mayor
frecuencia arterias de calibre pequeo y mediano, venas y nervios de las extremidades
superiores e inferiores.
Epidemiologia
Asociacin exclusiva al tabaquismo.
Se presenta en varones que fuman.
Frecuencia de edad 20 50 aos.
Prevalente en Oriente Medio y Asia.
Lesiones en las arterias musculares, predileccin por los vasos tbiales
Etiologa
Se desconoce la causa. El uso o la exposicin a humo de tabaco es un dato indispensable para
establecer el diagnstico y su pronstico.
Patologa
Trombosis en arterias de calibre pequeo y mediano y venas con acumulacin densa de: (1)
Leucocitos polimorfonucleares. (2) Microabscesos (3) Clulas gigantes multinucleadas.
En la fase crnica muestra en la hipercelulariadad y recanalizacin frecuente de la luz del vaso.
Las lesiones terminales presenta trombos y fibrosis en vasos sanguneos.
Sntomas se inician antes de 40 aos.
Claudicacin en pie, pierna, brazo o mano.
Claudicacin en la pantorrilla.
Dolor en reposo de origen isqumico.
Ulceras en los dedos del pie o mano.
Tromboflebitis superficial migratoria.
Sensibilidad al frio.
215
Compendio de Ciruga
Diagnostico
En la historia clnica se debe investigar:
Historia de Diabetes.
Hiperlipidemia.
Enfermedades autoinmunitarias.
Como posibles causas de lesiones oclusivas.
Signos y sntomas isqumicos en las extremidades
superiores o inferiores distales en un fumador,
frecuentemente varn.
Pulsos distales ausentes con preservacin de los
proximales
Flebitis superficial migratoria
Inicio de la enfermedad antes de los 45 aos
Ausencia de cualquier vasculopata
Ausencia de ateroesclerosis
Angiografa de los cuatro miembros; la cual
muestra:
Oclusiones que son segmentarias y muestran
lesiones saltarinas con extensa
colateralizacin, las llamadas colaterales en
sacacorchos
Tratamiento
Gira alrededor del cese riguroso del hbito de
fumar.
La intervencin quirrgica es mnima.
Clase 23
Varices y Flebitis Superficial Profunda

Si bien las varices y las flebitis no representan una emergencia quirrgica, pero sino se
diagnostican a tiempo, no se le detecta su causa y no se le da tratamiento pueden llegar a generar
como trombosis venosa profunda o incluso una embolia pulmonar las cuales si representan una
emergencia.
Anatoma de los venosa miembros inferiores

El sistema venoso de los miembros inferiores consta de
tres sistemas:
1. Sistema venoso superficial.
216
Compendio de Ciruga
2. Sistema venoso perforante.

3. Sistema venoso profundo.
El sistema superficial: Localizado en el espesor del tejido graso por debajo de la piel, se encarga de
drenar las estructuras superficiales a travs de las venas safenas. Este es el sistema ms
importante en el desarrollo de flebitis superficial y profunda, ya que es en este sistema donde ms
se va a enfatizar estas patologas.
El sistema superficial lo clasificamos a su vez en 2 sistemas:
Sistema Troncular:
Venas Safena Interna
Vena Safena Externa
Sistema Reticular:
Constituido por una compleja red de venas que anastomosan todas las venas del sistema venoso
superficial y discurren subcutneamente en toda la extremidad.
Forman parte de esta red:
Las venas comunicantes y
Las venas tributarias.
El sistema superficial se forma por la unin de las venas superficiales de la planta y las venas
dorsales del pie y estas forman el arco venoso dorsal del pie, medialmente formaran la vena
safena mayor o interna que va a drenar a la femoral comn en el triangulo femoral; y lateralmente
la vena safena menor o externa que va a drenar a la vena popltea en la fosa poplitea (Fig.1 y 2).
Existe en un 30% de la poblacin una vena de gran importancia por su tamao, que une ambas
safenas pasando por la cara postero interna del muslo, llamada vena de Giacomini, que es un
claro ejemplo de vena comunicante.
Imagen. A. Visin lateral interna de la pierna. B. vista

posterior.
217
Compendio de Ciruga
Sistema Venoso Profundo: Ubicado en el espesor de los msculos, drena las estructuras
profundas de los miembros y adems recibe la sangre de las venas superficiales a travs del
sistema de las perforantes. Tambin podemos dividir este en dos sistemas:
1. El conductor o colector:
A. V. Femoral comn
B. Femoral superficial.
C. Femoral profunda.
D. Popltea
Por cada arteria existe una vena acompaante a nivel suprapopitleo. A nivel de los vasos infra
poplteos hay generalmente 2 venas por cada arteria, lo que hace mas frecuente la
enfermedad trombtica en las piernas.
2. El Muscular
Proviene de las masas musculares y tiene gran trascendencia porque muchas veces es el sitio
de inicio de la trombosis venosa profunda. Entre ellas revisten de gran importancia las venas
gastrocnemiales o gemelares que recogen la circulacin de los msculos gemelos de las
piernas.
3. Sistema venoso perforante:
Comunica los sistemas superficial y profundo atravesando la aponeurosis. En condiciones
normales conducen la sangre desde el sistema superficial al profundo y se localizan a nivel de
la pierna y muslo.
Venas Perforantes de la pierna:
Perforantes de Cockett.
Cockett I (las ms distales).
Cockett II (las intermedias)
Cockett III (las ms proximales)
Perforantes del muslo

Perforante de Hach
Perforante de Dodd
Perforante de Hunter
Perforante del Hueco poplteo
Vlvulas
La principal causa que las patologas venosas existan,
especialmente las varices, es por una disfuncin de las
vlvulas. En el sistema venoso, especialmente de los
miembros inferiores, las vlvulas evitan el reflujo de la
sangre.
CLASIFICACION ENFERMEDADES VENOSAS CRONICAS

Es un nuevo sistema de puntuacin que define categoras de enfermedades venosas basadas
en la
1. Presentacin clnica.
2. Causa de la afeccin
218
Compendio de Ciruga
3. Anatoma
4. Fisiopatologa.
CLASE CLINICA:
CLASE ETIOLGICA:
CEAP 0: Sin evidencia clnica de vrice.

1. Primaria.
CEAP 1: Miembros con venas varicosas
a) Insuficiencia valvular
solamente.
b) Agenesia
CEAP 2: Miembros con venas varicosas
c) Malformacin valvular
sintomticas (dolor).
d) Fstulas arteriovenosas:
CEAP 3: Vrices sintomticas con edema.
CEAP 4: Miembros varicosos y pigmentacin
2. Secundaria: (ocurren sobre una base
pero sin lcera.
gentica)
CEAP 5: Presencia de lcera venosa
cicatrizada.
1. Por sobrecarga (hipertensin
CEAP 6: Presencia de lcera venosa activa.
venosa):
a) embarazos a repeticin
b) sedentarismo
c) ortostatismo prolongado
(profesionales)
d) deportes inadecuados o
excesivos
2. Obstruccin flebtica
(tromboflebitis)
3. Traumtica
a) accidental
b) iatrognica
4. Otras
a) tumores
b) infecciones
c) fstulas arterio-venosas
adquiridas
CLASE FISIOPATOLOGICA:
CLASE ANATOMICA:
1. Reflujo.
1. Superficial.
2. Obstruccin.
2. Profunda.
3. Reflujo y obstruccin.
3. Perforante.
Venas varicosas
Las venas varicosas son venas superficiales, dilatadas y tortuosas por falta de funcionamiento de
las vlvulas. Aparecen inmediatamente debajo de la piel como vasos abultados, por lo general en
forma de sacacorchos.
Grupos de venas varicosas
A. Venas safenas dilatadas (troncales)
B. Tributarias dilatadas de las venas safenas (venas reticulares)
219
Compendio de Ciruga
C. Vnulas dilatadas (telangectasias)
Incidencia y factores de riesgo

Herencia.
Sexo (ms frecuentes en mujeres).
Multiparidad.
Uso de anticonceptivos orales.
Edad (mayor de 50 aos).
Inclinacin a estar de pie (ms de 6 horas).
Obesidad.
Tabaquismo
Teoras sobre la etiologa de las venas varicosas
Insuficiencia valvular.
Comunicaciones arteriovenosas.
Insuficiencia de las venas perforantes.
Defecto de la estructura de la pared venosa.
Venas varicosas secundarias.
Malformaciones secundarias congnitas.
El primer mecanismo en la formacin de las varices, es
la estasis venosa. Varios son los mecanismos que
pueden inducir o favorecer esta estasis venosa, pero
la causa principal es el fallo valvular.
Si el grupo de la vlvula proximal del sistema venoso
superficial se daa, toda la columna de sangre desde
la aurcula derecha hasta abajo, se remansa, y va a
distribuirse tanto en las venas femorales superficiales,
como en sus afluentes; al ocurrir esto, se producir
entonces, una hipertensin venosa, lo cual puede
daar las vlvulas restantes, formndose as mas
varicosidades.
220
Compendio de Ciruga
La incapacidad de las vlvulas del sistema venoso superficial causa la incompetencia de las vlvulas
del sistema venoso profundo y de las perforantes, provocando as que el normal flujo de las venas
superficiales a las profundas cambie a lo contrario, es decir, de las profundas a las superficiales.
Esto resultara en una hiperpresin en las venas superficiales que, a nivel del territorio distal
originaria la estasis venosa.
Una anormalidad en la pared de la venosa, puede resultar en una hiperextensibilidad venosa.los
elementos responsables de esta son la capa muscular y de tejido conectivo (adventicia), que
pueden ser afectados por diversas enfermedades. Se a propuesto, que esto es causado por un
aumento local de enzimas lisosomales, en casos referentes a varices primarias.
En el caso de las varices durante el embarazo, se considera la posibilidad de una relajacin del
tejido conectivo, por perdida de los elementos propios del mismo, secundario a una influencia
hormonal.
Otro mecanismo propuesto es la capacidad del musculo liso en relajarse y dilatarse como
mecanismo regulador o compensador al aumento de la presin hidrosttica en las venas por la
estasis venosa.
Evaluacin Clnica
Comienza con una detallada anamnesis y exploracin fsica, teniendo en cuenta la identificacin
de los factores de riesgo para enfermedad venosa. Es comn que las alteraciones venosas se
relacionen con signos que puedan ser visibles durante la exploracin fsica, aunque no siempre es
as, variando la distensin de las venas segn la posicin del individuo, siendo estas mas notables
en individuos obesos, ya que en estos, normalmente, no tienen visible o resaltado el sistema
venoso superficial, no as, en individuos delgados o atlticos.
Dolor.
Pesadez.
Edema.
Calambres.
Aumento de la temperatura cutnea.
Pigmentacin ocre.
Prurito.
La prueba de Brodie-Trendelemburg permite valorar la presencia de varices en el muslo y
examinar la funcin de la vena safena menor (externa) y de las venas perforantes. Se realiza con el
paciente en posicin decbito supino, elevando la pierna para vaciar sus varices. Conseguido el
vaciamiento, se coloca un torniquete elstico en la raz del muslo, inmediatamente por debajo de
la unin safenofemoral, bloqueando la circulacin venosa superficial. Se le pide al paciente que se
ponga de pie rpidamente y que permanezca asi por 15 segundos, pasados los cuales se le quita el
torniquete. Si el cayado de la safena es incompetente, una columna de sangre cae por la accin de
la gravedad y llena bruscamente las venas varicosas.
221
Compendio de Ciruga
Prueba de Trendelemburg en a) posicin supina y b) bipedestacin

Resultado positivo: Llenado sbito de las venas desde el momento en que el paciente se pone
de pie, en la primera parte de la prueba o al liberarse la compresin.
Resultado negativo: No existe un reflujo venoso evidente por evaluacin clnica, sino que se
trata de un llenado gradual de las venas por el flujo proveniente de estructuras arteriales.
Hay 4 resultados posibles:
La prueba se divide en dos fases
Primera fase (desde el vaciamiento de las venas hasta colocar al paciente de pie)
Segunda fase (desde que se retira el tornique) evala la vlvula safenofemoral
Entonces los resultados serian, segn el resultado en cada fase:
1. Positivo/Positivo
2. Positivo/Negativo
3. Negativo/Negativo
4. Negativo/Positivo
Prueba de Perthes: es til para comprobar si las venas comunicantes supramaleores son o
no competentes. Despus de vaciar las varices del paciente, colocndole un torniquete en el
tercio superior de la pierna, se le pide que en posicin de pie, contraiga repetidamente los
msculos de la pantorrilla, ponindose en puntillas varias veces. Si las venas se hacen
prominentes, esto indica que se han llenado a travs de las venas perforantes insuficientes
con el sentido de la corriente invertido (desde el sistema profundo al superficial) por fallo del
corazn venoso perifrico y de sus propias vlvulas, situacin caracterstica de las varices
secundarias a trombosis venos profunda.
222
Compendio de Ciruga
DIAGNSTICO:
Pletismografa con aire
Rastreo dplex
Flebografa: ascendente y descendente
Tratamiento
Tratamiento no quirrgico
Terapia de compresin :
Es la aplicacin de vendajes o medias para compresin para aliviar el edema, se indica en
pacientes con insuficiencia venosa crnica. Hay medias con graduacin de baja presin, de media y
de alta presin. No se sabe bien el mecanismo por el cual la compresin reduce el edema y los
problemas de estasis pero se creo por la mejora de los parmetros hemodinmicas de la
microcirculacin del ejido subcutneo y de la piel. Al reducir el edema, hay una mayor oxigenacin
de los tejidos. Las medias compresivas no se usan cuando las venas varicosas muy tortuosas y
cuando adems del sistema venoso esta afectado el sistema arterial (insuficiencia arterial)
Tratamiento quirrgico
Los objetivos del tratamiento quirrgico de la enfermedad venosa superficial Incluyen:
Ablacin del reflujo de la vena safena, y en forma secundaria del reflujo de venas
perforantes.
Reconstruccin venosa profunda.
Reparacin directa de vlvulas venosas.
Trasplante de vlvula venosa.
Tromboflebitis
Es la presencia de un trombo en una vena superficial o profunda acompaada de una
respuesta inflamatoria. Puede ser superficial o profunda.
Tromboflebitis superficial: Trastorno de las venas superficiales que se caracterizan por

un proceso inflamatorio local.
Causas:
Catter I.V.
Abusos e drogas I.V.
Venas varicosas
Estados de hipercuagulabilidad
Embarazo
Anticonceptivos orales
Traumatismo local
Neoplasias
Venas induradas, dolorosa en una rea de teraputica con catter IV o varicosidad
223
Compendio de Ciruga
La vena puede palparse frecuentemente como un cordn grueso, lineal y doloroso.

Eritema
Edema
Tromboflebitis sptica
Relacionado con canalizaciones y heridas
Tromboflebitis asptica
Mas frecuente en miembros
inferiores
Cuadro sptico con escalofros y fiebre

alta
Frecuente en miembros superiores
No existe evidencia de infeccin

Se resuelve en 10 das
Diagnostico:
Historia clnica
Examen fsico minucioso
Venografa Rastreo dplex
Tratamiento
Teraputica conservadora:
Extraccin de catter I.V.

Aplicacin de compresas calientes
Compresin
Elevacin de extremidades
AINES
Antibiticos
Cremas heparinoides o pomadas no esteroideas
Tratamiento anticoagulante
Tratamiento Quirrgico:
En pacientes con TFS sptica se hace una excisin de la vena afectada con
desbridamiento local del tejido infectado.
Tromboflebitis migratoria
Episodios recurrentes de tromboflebitis superficial

Asociado a afecciones malignas viscerales
Enfermedad Sistmica De la Colgena Vascular
Discrasia sangunea
Trombosis venosa profunda: Se presenta cuando se forma un cogulo sanguneo en una

vena profunda del cuerpo, con frecuencia en las venas Femorales, Iliacas comunes y Vena cava
inferior. Es mas comn en la extremidad inferior izquierda.
224
Compendio de Ciruga
Etiologa:
Virchow en 1846 identifico la triada:
1. Estasis de la sangre
2. Dao endotelial
3. Hipercoagulabilidad.
Estasis: Siendo los Senos del Sleo las localizaciones ms frecuentes de inicio de la Trombosis
Venosa Profunda. Las estasis contribuye a que la capa celular endotelial contacte con las plaquetas
activadas y con factores procoagulantes , lo que produce Trombosis Venosa Profunda. Las
investigaciones actuales indican que la disminucin del retorno venoso de las piernas (estasis) es
el factor primario en el desarrollo de Trombosis Venosa Profunda.
Hipercoagulabilidad: Est relacionado a ciertas enfermedades especficas, y si se detectan se inicia
un Tx anticoagulante
Dao Endotelial: Se da generalmente despus de las operaciones (abdominales, cadera, etc.),
donde hay mltiples desgarros de los velos valvulares, lo que daba lugar a la exposicin de la
matriz subendotelial.
Factores de riesgo
1. Edad (> de 60 aos)
2. Sexo femenino
3. Embarazo/teraputica con estrgenos.
4. Obesidad.
5. Inmovilidad.
6. Malignidades.
7. Traumatismos.
8. Sepsis.
9. Grupo sanguneo A
10. Trombosis Venosa Profunda previa
Caractersticas Clnicas
Es asintomtica aproximadamente en el 40%. Cuando se manifiestan son:
Dolor (sntoma predominante)
Edema unilateral
Distensin de las venas superficiales
Eritema cutneo.
sensacin de pesadez
Al examen Fsico:
Signo de Homans.
Dilatacin de las venas superficiales.
225
Compendio de Ciruga
Aumento de temperatura en la extremidad.
Signo de Homans: consiste en dolor localizado en la pantorrilla o en el tendn de Aquiles,

provocado por la flexin dorsal del pie hallndose la pierna en extensin.
Flegmasia
Hay dos tipos :
Flegmasia alba dolens: Trombosis que afecta al sistema venoso iliofemoral.
Tumefaccin masiva de la pierna.

Edema con fovea
Dolor
Palidez
Flegmacia cerulea dolens: Extremidad de color azul y dolorosa que puede evolucionar a
gangrena venosa.
Flegmasia cerlea dolens

Diagnsticos complementarios:
Flebografa
Pletismografia de impedancia.
USG Doppler. (Mtodo mas simple y rpido)
Ecografa Duplex
Examen de sangre D-dimero
226
Flegmasa alba dolens
Compendio de Ciruga
Profilaxis:
Mecnico y farmacolgico (de ambulacin y uso de vendas elsticas).
Heparina (minidosis: 5000 unidades de heparina no fraccionada cada 12 horas, va SC)
Heparina Fraccionada de Bajo Peso Molecular (inhiba la actividad de los factores Xa y
IIa).
Tratamiento:
Heparina= para mantener el TTP a 60-80 seg. Bolo de 80 U/kg seguido de 15 U/kg. Se
debe determinar el TTP 6 horas despus de cualquier cambio de la dosis de heparina.
Warfarina= para un Cociente Normalizado Internacional (INR) de 2.5-3 seg. Se

inicia el mismo da que la heparina.
Este tratamiento debe durar un mnimo de 3 meses. La Warfarina

generalmente se extiende hasta 6 meses.
Tromblisis :
Se busca la conservacin de la funcin valvular.
La tromblisis solo se hace cuando la obstruccin venosa es significativa para mejorar el

dolor.
Filtro de Vena Cava (de Greenfield)
Se colocan por va Percutnea sobre un cable de gua. Tiene una tasa de permeabilidad del
95% y una tasa de embolia recurrente de 4%.
227

Compendio de CirugÃ A VI Aã o

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Compendio de Ciruga

Cuidados Pre y Postoperatorias

Historia familiar de coronariopata

Presin venosa yugular

Tercer ruido cardiaco

Frmacos. Originan mayor infeccin. Corticoesteroides, inmunosupresores, antibiticos.

Reaccin a los medicamentos. Determinar los antecedentes alrgicos a antibiticos,

Es importante establecer el diagnostico y empezar el tratamiento antes que se

Evaluacin Preoperatoria por Sistemas:

IM en los 6 meses anteriores.

Distensin venosa yugular o galope S3.

estenosis aortica valvular hemodinmicamente significativa.

Cualquier ritmo distinto al sinusal o extrasstoles auriculares

en el ltimo ECG preoperatorio.

Ciruga aortica, intratoracica o intraabdominal.

Pacientes diabticos se debe valorar la glucemia (glucosa en ayunas y despus de la

Preparacin Preoperatoria del Paciente

Dieta. Slidos 12h lquidos 8 h

Principios generales del manejo

Valoracin de las complicaciones postoperatorias

Presin arterial (indirecta / directa)

Presin arterial directa

Presin Venosa Central

Complicaciones del Catter Swan Ganz

En pacientes mayores de 40 aos la evaluacin preoperatoria comprende adicionalmente:

5. Paciente debilitado: por susceptibilidad aumenta a las infecciones, retardo en la

Otros riesgos: pulmonar, renal, heptico, hemtico, nutricionales e inmunolgicos.

Principios de profilaxis antibiticos

Clasificacin de las heridas quirrgicas: limpias, limpias-contaminadas, contaminada y sucia e

3. Pruebas de la funcin heptica (TGSO; TGSP).

Si hay alteraciones se corrigen mnimo dos semanas antes de la ciruga.

Los lquidos van de acuerdo a cuanto se le ha aplicado en el transeoperatorio. Lo normal

broncoaspirar. Se recomienda signos vitales mantenerlos estables, tomar cada 15min en la

raqudeo en operaciones prolongadas. Sufren metabolismo de hidrlisis en la sangre, por

remifentanilo. El remifentanilo es notable porque se somete a hidrlisis rpida que no se modifica

Agentes bloqueadores neuromusculares

Ventajas y desventajas del uso de agentes inhalados usuales:

Analgesia; depresin cardiaca y respiratoria

Estimulacin simptica; expansin del

Efectivo en concentraciones bajas; irritabilidad

Depresin cardiaca y arritmias; necrosis

Valoracin del riesgo:

Paladar blanco, fauces,

Paladar blando, fauces,

Paladar blando, base de

Solo paladar duro

Consideracin de pacientes con trastornos concomitantes

Escala de alivio del dolor

Millones de personas se queman al ao.

Respuesta Fisiolgica a una Lesin por Quemadura

Duracin das o semanas

Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagn.

Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel.

Sol y Rayos UV artificiales.

Fro por descompresin brusca de

De acuerdo a la etiologa las quemaduras se clasifican en:

4. Quemaduras por inhalacin

Quemadura por escaldadura

Quemadura por llamas

Quemaduras por chispazos o flamazos

Una quemadura tiene 3 posibles componentes distintos:

Necrosis masiva del tejido profundo.

Deben considerarse de espesor