DIRECCION MEDICA

Servicio
LABORATORIO CLINICO

Cdigo del
Servicio:
Edicin :1
Fecha:
Noviembre 2009
Vigencia 3 aos

GUIA CLINICA DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO)

1.-Objetivos:
El objetivo del tratamiento es la prevencin de las trombosis y de las
embolias, en los pacientes:
que ya han tenido un episodio de trombosis o embola y corren
peligro de que se repita.
en los nunca hayan sufrido una trombosis ni embolias, pero padecen
enfermedades o estn en situaciones que son de alto riesgo de
tenerlas.
2.-Alcance : a todos los mdicos y Servicios Clnicos de la Institucin
3.-Responsabilidades :
La responsabilidad de la indicacin del TACO es del mdico tratante del
paciente que padece una enfermedad trombtica y de aquellos pacientes
en riesgo de trombosis.
El mdico tratante (y el mdico encargado de TACO) es responsable de
explicar al paciente (y/o tutor) los beneficios y riesgos del TACO.
El mdico tratante puede delegar el TACO a un mdico encargado del TACO
de la Clnica, para lo cual debe llenar una interconsulta indicando:
los diagnsticos del paciente
sus factores de riesgo
medicamentos que est tomando
tiempo de duracin del TACO
y rango (o nivel) deseado de anticoagulacin (INR).
4.- Responsable de la supervisin y del monitoreo Medico encargado
de TACO
5.-Normas generales :
INICIO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
El tratamiento anticoagulante oral (TACO) de preferencia se anteceder de
tratamiento con heparina 3 das antes del uso de anticoagulantes orales
para evitar complicaciones. No es conveniente administrar dosis de carga,
especialmente en los dficits de protenas C o S, en los que se administrar
heparina hasta que se alcance el nivel mnimo de INR (razn normalizada
internacional) teraputico. En general, se utilizarn dosis diarias cercanas a
la dosis media de mantenimiento en la poblacin.
Se recomienda
acenocumarol: 3 mg /da o warfarina: 5 mg/da.

El control inicial de Tiempo de Protrombina, expresado como INR, debe ser

al da 0, 3, 5 y 10 segn evolucin del INR.
El efecto mximo de los
anticoagulantes orales se alcanza alrededor del 5 da.
No hay diferencias entre tipos de Heparinas previo al inicio de TACO, salvo
las propias de la patologa que provoc la indicacin de TACO.
En caso de que el paciente est en tratamiento con heparina se deben
traslapar ambos tratamientos hasta alcanzar un INR en rango teraputico
inferior ( mayor de 2).
En procesos trombticos activos (trombosis venosa, tromboembolismo
pulmonar, embolismo sistmico) se recomienda que la duracin total del
tratamiento con heparina no sea inferior a cinco das.
Es recomendable que al inicio de TACO se le explique al paciente (y/o tutor)
los riesgos y beneficios del TACO, se les entregue una folleto informativo
reforzando las indicaciones de la terapia, modo de uso y control. (Ver anexo
1).
INFORMACION PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA
Todo paciente en tratamiento anticoagulante debe recordar tres
cosas:
Si bien la proteccin frente a los trombos y embolias no es total, s
disminuye mucho el riesgo si se controla adecuadamente.
El objetivo es preventivo y no curativo.
Debe recordar siempre que el beneficio que el TACO le proporciona es a
costa de un pequeo riesgo hemorrgico por lo que deber colaborar para
disminuir ese riesgo. Adems deber siempre indicar a todos los mdicos
o personal sanitario que le atienda que esta en TACO.

INDICACIONES, NIVELES TERAPUTICOS Y DURACIN DEL

TRATAMIENTO
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Indicacin: Toda trombosis venosa profunda, proximal o distal, y las que
afecten al cayado de la safena, y todo tromboembolismo pulmonar,
diagnosticados de forma instrumental, sern anticoagulados, salvo
contraindicacin mayor.
Nivel teraputico: INR entre 2 y 3, excepto en pacientes con sndrome
antifosfolpido, que ser de 2,5 a 3,5.
Duracin del tratamiento: En los casos secundarios (postquirrgicos,
postraumticos, etc.) y sin factores de riesgo persistentes, ser de un
mnimo de 3 meses en trombosis venosa y de 6 meses en la embolia
pulmonar. En los casos esenciales ser de un mnimo de ambas. En
pacientes con tromboflia, congnita o adquirida, (exceptuando el dficit de
antitrombina) o con factores de riesgo persistentes, se prolongar la

anticoagulacin un mnimo de 6 meses y se har una valoracin

individualizada de cada caso. En los dficits
congnitos de antitrombina y
en las trombosis recidivantes, en principio, la anticoagulacin tendr una
duracin indefinida.
PREVENCION DEL EMBOLISMO DE ORIGEN CARDIACO
VALVULOPATIA MITRAL
Indicacin:
- En fibrilacin auricular crnica o paroxstica
- Con previa embolia sistmica
- Con aurcula mayor de 55 mm en ecocardiograma
- Con disfuncin severa del ventrculo izquierdo
Nivel teraputico: INR entre 2 y 3.
Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida, salvo cambio en
la situacin clnica.
PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL
Indicacin:
- Tras recidiva de accidente vascular cerebral isqumico transitorio en
paciente tratado con cido acetilsaliclico.
- Tras embolismo sistmico.
- Con fibrilacin auricular crnica o paroxstica.
- Con aurcula izquierda mayor de 55 mm (por ecografa)
Nivel teraputico: INR entre 2 y 3.
Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida.
FIBRILACIN AURICULAR NO VALVULAR CRONICA O PAROXSTICA
Indicacin:
- En pacientes mayores de 75 aos y los de cualquier edad con, al menos,
un factor de riesgo emblico (disfuncin del ventrculo izquierdo, aurcula
izquierda mayor de 55 mm, hipertensin arterial, cardiopata isqumica
moderada o grave, valvulopata artica, hipertiroidismo, diabetes) se
considera necesaria la anticoagulacin.
- En caso de embolismo previo la indicacin de anticoagulacin se har
formal.
- En pacientes con edades entre 65 y 75 aos, con fibrilacin auricular
crnica, sin factores de riesgo emblico, se consideran aceptables tanto la
anticoagulacin como la administracin de antiagregantes.
En los pacientes menores de 65 aos y sin ningn factor de riesgo no
existe indicacin para la anticoagulacin.
Pueden recibir aspirina o ningn
tratamiento.
Nivel teraputico: INR entre 2 y 3.
Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida.
FIBRILACION AURICULAR Y CARDIOVERSION ELECTIVA
Pauta recomendada:

En pacientes con FA de ms de 2 das de duracin y no anticoagulados

previamente, deber iniciarse el TACO, con un nivel de INR entre 2 y 3, al
menos, 3 semanas antes de la cardioversin y continuarlos durante, al
menos, 4 semanas despus de ella.
En caso de que se practique una ecografa transesofgica en la que no se
hallen trombos en aurcula izquierda y se visualice bien la orejuela, se podr
obviar el perodo previo de anticoagulacin.
PROTESIS VALVULARES CARDIACAS MECANICAS
Indicacin: Toda prtesis valvular mecnica.
Nivel teraputico: INR entre 2,5 y 3,5. Para los pacientes con prtesis
articas de doble hemidisco y sin factores de riesgo (fibrilacin auricular,
dilatacin de la aurcula izquierda o fraccin de eyeccin reducida) se
recomienda un nivel ms moderado: INR 2 3.
Cuando exista embolismo durante la anticoagulacin, a pesar de un correcto
control, se puede optar por:
Nivel de anticoagulacin ms intenso
Nivel moderado y asociacin de aspirina a dosis de 100 mg/da o de
clopidogrel (75 mg / da) en caso de contraindicacin para la aspirina.
Duracin del tratamiento: Tendr una duracin indefinida
BIOPROTESIS VALVULARES CARDIACAS
Pauta recomendada:
- Tras la implantacin de toda bioprtesis es aconsejable administrar
anticoagulantes orales (INR: 2-3) durante 3 meses, siempre que no existan
contraindicaciones formales para este tratamiento. Pasado este perodo, si
no existen factores de riesgo emblico, el tratamiento anticoagulante oral
ser sustituido por cido acetil-saliclico a largo plazo.
- Se recomienda anticoagulacin de duracin indefinida en caso de
asociarse fibrilacin auricular, historia previa de embolismo, presencia de
trombos en aurcula izquierda, gran dilatacin de la misma o disfuncin
protsica valvular.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Indicacin: En pacientes con IAM anterior extenso cuando exista un trombo
intraventricular o aneurisma ventricular.
Nivel teraputico: INR entre 2.0 y 3.0
Duracin del tratamiento: Durante 3 a 6 meses.
En caso de existir dilatacin de ventrculo izquierdo o fraccin de eyeccin
menor del 35% o insuficiencia cardaca (apartado siguiente) se recomienda
la anticoagulacin a largo plazo.
PREVENCION SECUNDARIA DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
El empleo de TACO, con un nivel de anticoagulacin intenso (INR: 2.8-4.8),
ha demostrado un beneficio significativo en la prevencin de reinfarto y la
muerte en dos estudios aleatorizados, pero su uso se halla limitado por la
duda de si el riesgo hemorrgico que inducen contrarrestara el beneficio

obtenido,
utilizndose
preferentemente.

en

esta

indicacin

los

antiagregantes

MIOCARDIOPATIA DILATADA
Indicacin: Con fraccin de eyeccin menor del 35% o con insuficiencia
cardaca.
Nivel teraputico: INR entre 2.0 y 3.0
Duracin del tratamiento: Indefinida.
ACCIDENTES
ISQUEMICOS
TRANSITORIOS
REPETITIVOS
SECUNDARIOS A ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR O TROMBOSIS
ARTERIAL CEREBRAL PROGRESIVA
Estos pacientes suelen recibir anticoagulacin a corto plazo con heparina,
seguida de TACO durante unas ocho semanas. Esta actitud teraputica est
respaldada solamente por dos pequeos estudios aleatorizados, no
disponindose de una serie de amplitud suficiente que de una respuesta
definitiva.
DISECCIN DE PARED DE LA CARTIDA INTRACRANEAL
Se recomienda anticoagulacin (INR 2 3,5) cuya duracin depender de la
evolucin.
PREVENCION DE LA OCLUSION TRAS CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
ARTERIAL PERIFERICA
Se aconseja tratamiento antiagregante en todos los pacientes portadores de
injerto o endarterectoma, sea aorto-ilaca o femoro-poplitea.
Cuando se considere que un injerto tiene mala salida distal puede estar
indicada el TACO a largo plazo
Los pacientes con injertos que hayan presentado una complicacin
trombtica a pesar del tratamiento antiagregante, se consideran candidatos
a anticoagulacin oral largo plazo.
ASOCIACIN DE ASPIRINA AL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
ORAL
En los pacientes considerados de alto riesgo trombtico arterial, como los
portadores de stent intracoronario o en otras localizaciones, o de injerto
aorto-coronario venoso u otros injertos arteriales, y en casos de accidentes
isqumicos transitorios de origen carotdeo a pesar de recibir
anticoagulacin oral por otra causa, en los que se considera necesario el
tratamiento con aspirina, se reducir la dosis de sta a 100 mg / da,
manteniendo el margen teraputico habitual en la anticoagulacin.
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
- Ditesis hemorrgicas graves
- Procesos hemorrgicos activos (lcera
neoplasia ulcerada, etc.)
- Hipertensin arterial grave no controlable

gastroduodenal

sangrante,

- Hemorragia intracraneal reciente

- Aneurisma intracerebral
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
- Retinopata hemorrgica, dependiendo de su gravedad
- Ulcera gastroduodenal activo
- Mala absorcin intestinal
- Alcoholismo activo
- Escaso nivel de comprensin en paciente sin supervisin.
- Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio
- Epilepsia
- Pericarditis con derrame
- Embarazo (est contraindicado el TACO durante las primeras 12 semanas
y en las ltimas dos semanas previas al parto). Slo se puede utilizar
Warfarina como TACO.
- Pacientes con mal pronstico vital a muy corto plazo.
Las contraindicaciones relativas sern valoradas en funcin de la necesidad
de la anticoagulacin (riesgo de tromboembolismo) y darn lugar, en
muchos casos, a una pauta ms moderada o a la supresin temporal de la
anticoagulacin.
INTERFERENCIA DE OTROS FRMACOS EN EL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL
En general todos los frmacos pueden alterar el nivel del INR de un
paciente en TACO. La recomendacin es que siempre se debe controlar el
INR al tercer da de inicio de un nuevo frmaco, o del retiro del alguno.
POTENCIADORES
INHIBIDORES
Analgsicos y Antiinflamatorios
- cido Acetil Saliclico
(AAS)
- Tramadol
- AINEs
Fenilbutazona
(se
desaconseja)

NO INTERFERENCIA
- Paracetamol (a dosis < 2
g/da)
- Codena y Dihidrocodena
*Diclofenaco
*Naproxeno
*Nabumetona
*Ketorolac
*Metoxicam
*Nimesulida
*(Siempre a dosis bajas y
tratamientos
cortos,
aadiendo proteccin gstrica
con Pantoprazol o Famotidina)

Antibacterianos
- Cotrimoxazol

- Rifampicina: hay casos

descritos de resitencia a la - Amoxicilina

anticoagulacin.
Eritromicina,
Claritromicina
Penicilina
G, - Dicloxacilina y Nafcilina
Ampicilina
Cefazolina,
Aztreonam
- Isoniacida
- Cloramfenicol
- Tetraciclinas
Quinolonas:
c.
nalidxico, Norfloxacino,
Ciprofloxacino,
Ofloxacino

- cido Clavulnico
- Azitromicina
-

Josamicina
Vancomicina
Aminoglucsidos
Clindamicina

- Fosfomicina
- Nuevas quinolonas: levo y
moxifloxacino (parecen no
interferir aunque no hay gran
experiencia)

- Metronidazol
Antifngicos y antivirales
- Miconazol (incluso en - Griseofulvina
vulos
vaginales
y
geles orales)
Fluconazol,
Itraconazol
y
Ketoconazol
Inhibidores
de
proteasas: Saquinavir,
ritonavir
- Interferon alfa y beta
Hipolipemiantes
Estatinas: - Colestiramina
- Pravastatina
Lovastatina,
Fluvastatina,
Simvastatina,
Atorvastatina
- Fibratos: se aconseja - Colestipol: la interaccin
reducir la dosis del prcticamente
desaparece
anticoagulante antes de tomando el anticoagulante 2
iniciar
su horas antes o 6 horas
administracin
despus.
Antidiabticos
- Sulfonilureas
- Insulina
- Antidiabticos orales salvo
sulfonilureas
Antigotosos
- Alopurinol
- Colchicina: s se debe
controlar si provoca diarreas
Sulfinpirazona:
adems interfiere con
la funcin plaquetaria
Cardiotnicos y Diurticos
- cido etacrnico
- Espironolactona
- Digoxina

- Clortalidona

- Tiazidas
- Bumetanida
- Furosemida (solo interfiere
si provoca diuresis aguda)
Antiarrtmicos, antihipertensivos y vasodilatadores
Amiodarona
(su
efecto
potenciador
puede
durar
hasta
cuatro meses despus
de
haber
sido
suspendida)
- Disopirimida
- Propafenona
- Moricizina, Quinidina
- Propanolol

Altiulcerosos
- Cimetidina
- Omeprazol

Atenolol,
Metoprolol,
Esmolol, Acebutolol

- Sucralfato

Ansiolticos y Antidepresivos
- Hidrato de Cloral
- Barbitricos
- IMAO
- Glutetimida
- ISRS: Fluvoxamina,
Paroxetina, Fluoxetina,
Sertralina

Diltiazem
Nifedipino
Verapamilo
Metildopa
Prazosina
IECAs

Pantoprazol
Famotidina
Hidrxido de aluminio
Almagato
Magaldato

- Benzodiacepinas
- Meprobamato
- Antidepresivos tricclicos
- Mianserina

Anticonvulsivantes
cido
Valproico - Fenobarbital
(adems
inhibe
la
funcin plaquetaria)

* Fenitona

- La Fenitona puede inhibir y

en algunos casos potenciar.
Se aconseja no asociar y de
ser
imprescindible,
monitorizar INR y niveles de
Fenitona ya que ambos se
alteran.

- Primidona
- Carbamacepina

* Fenitona
Hormonas tiroideas y sexuales
- Tiroxina
- Antitiroideos (est descrita

Anabolizantes
y
andrgenos:
oximetolona, estanozol,
etilestrenol,
noretandrolona,
metiltestosterona,
danazol.
Antineoplsicos
- Ciclofosfamida, 5-FU,
Levamisol,
Metotrexate, VP 16,
Vindesina,
Carboplatino,
Gemcitabina,
Ifosfamida,
Tamoxifeno, Flutamida
- Imatinib: se aconseja
la utilizacin de HBPM
en
lugar
de
cumarnicos.
Si
es
imprescindible,
monitorizacin
muy
estrecha.
Antimigraosos

la potenciacin paradjica
por propiltiouracilo),

Aminoglutetimida,
Mercaptopurina,
Mitotane,
Azatioprina

- Ergotamina
Antiparkinsonianos
- Levodopa
- Biperideno
Mucolticos
- Sin asociaciones, todos.
Antihistamnicos
- Todos
Laxantes
- Lactulosa
- Supositorios de glicerina
Vitaminas
- Vitamina E
- Vitamina K
Otros
- Disulfiram
- Glucagon
- Cisaprida
Mifepristone
(totalmente
contraindicado
por
sangrado
excesivo
post-aborto)

ACTUACIN EN SITUACIONES ESPECIALES

INTERVENCIONES QUIRURGICAS
Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan
ciruga mayor programada.
Pacientes de alto riesgo tromboemblico (prtesis valvulares mecnicas,
otros diagnsticos con previo embolismo sistmico, y tromboembolismo
venoso de menos de 3 meses de antigedad.
- Se suspender el tratamiento anticoagulante oral como mnimo 3 das
(acenocumarol) o 5 das (warfarina) antes de la intervencin.
- El primer da el paciente no recibir TACO ni heparina (este da puede ser
el previo al ingreso si se avisa oportunamente al paciente).
- A partir del segundo da, si el valor INR est por debajo del nivel
teraputico, recibir heparina a dosis progresivamente crecientes hasta
alcanzar dosis teraputicas cuando la INR se halla normalizado.
- La heparina a dosis teraputicas se sustituir por dosis profilcticas,
estndar o
alta segn el riesgo trombtico, con suficiente antelacin para
permitir la intervencin.
- Se mantendr heparina a dosis profilcticas durante un mnimo de 24
horas, pasando a continuacin a heparina a dosis moderadas, siempre que
no hayan existido complicaciones hemorrgicas significativas, procurando
mantener una anticoagulacin moderada durante los primeros 5 das.
- En caso de ciruga neurolgica, algunos tipos de ciruga oftlmica o en
cualquier caso que se considere de alto riesgo hemorrgico, el inicio de la
heparina a dosis moderadas se pospondr un mnimo de 72 horas,
manteniendo mientras heparina profilctica.
- Una vez el paciente reciba tratamiento con heparina a dosis moderadas se
podr iniciar el TACO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor
INR se halle en margen teraputico.
Pacientes de bajo riesgo tromboemblico (como fibrilacin auricular
no valvular sin previo embolismo)
- Se administrar heparina de bajo peso molecular a dosis profilctica alta
desde un da despus de la supresin del TACO hasta 2 o 3 das despus de
su reanudacin, especialmente si estn en reposo prolongado, como
profilaxis del tromboembolismo venoso.
Pacientes que reciben TACO y precisan ciruga mayor de urgencia.
En caso de una intervencin que no puede esperar ms de tres das, se
realizar la correccin del defecto hemosttico mediante transfusin de
plasma fresco congelado, de 10 a 30 mL/Kg, segn el valor de INR. A los
pacientes, especialmente cardipatas, que no puedan tolerar este
incremento de la volemia, se administrar concentrado protrombnico a
dosis de 10-30 u/Kg (segn el nivel actual de anticoagulacin y la
posibilidad de administrar alguna unidad de plasma).
El efecto de los
hemoderivados es pasajero.cuando el paciente est recibiendo TACO.
Dados los potenciales riesgos que comporta la administracin de
hemoderivados, si la intervencin puede posponerse entre 6 y 8 horas se
recomienda administrar
vitamina K1, un mnimo de 10 mg por va
endovenosa, y comprobar, pasado este tiempo, que la INR es menor de 1,6.

10

La administracin de este frmaco por va intramuscular comporta riesgo de

hematoma local en pacientes plenamente anticoagulados.
Hay que
considerar que la administracin de Vitamina K producir resistencia al
TACO entre el 4 y 7 da, lo que expondr al paciente a mayores dosis de
TACO con el riesgo de un sangrado posterior.
Pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral y precisan
procedimientos quirrgicos menores (se incluye la fotocoagulacin
con lser y el cateterismo cardaco, endoscopas con toma de
biopsias).
Se valorar en cada caso la necesidad de suspender el tratamiento
anticoagulante
oral.
La pauta ms habitual ser la supresin de dicho tratamiento durante los
dos o tres
das (acenocumarol) o 4 a 5 das (warfarina) previos al
procedimiento, reinicindolo
la misma noche del da de la intervencin.
En pacientes de alto riesgo tromboemblico se administrar heparina a
dosis
profilctica alta, desde el segundo da de la supresin del TACO
hasta
cuatro das despus de la intervencin.
En pacientes de bajo riesgo no se efectuar profilaxis con heparina excepto
en caso de inmovilizacin en pacientes con previo tromboembolismo
venoso.
Para la realizacin de exploraciones endoscpicas, con probable toma de
biopsias,
se recomienda la pauta anterior.
En la ciruga de cataratas con anestesia tpica (no mediante puncin
retroorbitaria)
no es preciso suspender la anticoagulacin oral.

EXTRACCIONES
DENTALES
Y
OTROS
PROCEDIMIENTOS
ODONTOLOGICOS EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL
Extracciones dentales
Si bien existen trabajos y guas clnicas de otros pases que afirman que no
es imprescindible suspender, ni siquiera reducir, la administracin de los
anticoagulantes orales previamente a la prctica de exodoncias, aun existe
la recomendacin en nuestro medio de suspensin del TACO y manejar
estos pacientes como un procedimiento quirrgico menor.
- En los das previos a la extraccin el paciente acudir a la Unidad de
Control para comprobar que el nivel de anticoagulacin se halla dentro del
margen teraputico y no es, en ningn caso, excesivo.
La pauta ms habitual ser la supresin de dicho tratamiento durante los
dos o tres
das (acenocumarol) o 4 a 5 das (warfarina) previos al
procedimiento, reinicindolo
la misma noche del da de la intervencin.
En pacientes de alto riesgo tromboemblico se administrar heparina a
dosis
profilctica alta, desde el segundo da de la supresin del TACO
hasta
cuatro das despus de la intervencin.
Tras la exodoncia se irrigar la zona cruenta con el contenido de una
ampolla de 500 mg de cido tranexmico, recomendndose que, a
continuacin, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente,
el paciente realizar una compresin activa de dicha zona, mediante una

11

gasa empapada con el contenido de una segunda ampolla de cido

tranexmico, durante unos 20 minutos.
Durante un mnimo de 2 das el paciente realizar, cada 6 horas, enjuagues,
sin tragar, con el contenido de una ampolla de cido tranexmico, durante
unos 2 minutos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos.
Se evitar, durante este perodo los alimentos duros y calientes
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA
Diagnsticos en los que est indicada la profilaxis
Cardiopatas de riesgo elevado
Prtesis valvulares cardacas mecnicas, bioprtesis y homoinjertos.
Endocarditis previa.
Cardiopatas congnitas cianticas.
Shunts quirrgicos sistmico-pulmonares.
Cardiopatas de riesgo moderado.
Cardiopatas congnitas no cianticas, excepto comunicacin interauricular.
Valvulopatas cardacas adquiridas.
Prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia mitral.
Miocardiopata hipertrfica.
(La profilaxis est recomendada tanto en las cardiopatas de riesgo elevado
como en las de riesgo moderado).
Procedimientos odontolgicos en los que est indicada la profilaxis
Extraccin dentaria.
Manipulaciones para el diagnstico y tratamiento de la periodontitis.
Colocacin de implantes dentales.
Endodoncia y ciruga apical.
Limpieza bucal.
Colocacin de bandas ortodncicas (pero no de hierros).
Inyecciones de anestsico local intraligamentosas.
Pautas para la proteccin antibitica
A) No alrgicos a la penicilina.
Amoxicilina: 2 gramos, por va oral, una hora antes del procedimiento.
B) Alrgicos a la penicilina.
Azitromicina o claritromicina: 500 mg, por va oral, o clindamicina 600 mg,
por va oral, una hora antes del procedimiento.
Otros procedimientos que requieren profilaxis
Procedimientos del tracto respiratorio o esofgicos
Utilizar la misma pauta de proteccin antibitica sealada para los
procedimientos
dentales.
Procedimientos gastrointestinales o genitourinarios
Ampicilina 2 g endovenoso, ms gentamicina 1,5 mg/Kg (mximo 120 mg)
1 hora antes del procedimiento y amoxicilina 1 g oral 6 horas despus.

12

En pacientes alrgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, ms

gentamicina 1,5 mg/Kg (mximo 120 mg), 1 hora antes del procedimiento.
EMBARAZO
Los cumarnicos pueden dar lugar a malformaciones seas y alteraciones
neurolgicas, muy especialmente si se administran durante el primer
trimestre del embarazo, y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal
durante el parto.
La heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular), que no pasa la
barrera placentaria, est libre de estas complicaciones y puede ser utilizada
durante todo el embarazo, pero precisa inyecciones diarias subcutneas, no
siempre toleradas a tan largo plazo, i pueden causar osteoporosis.
La anticoagulacin durante la gestacin puede ser obligada (prtesis
valvulares cardacas mecnicas, enfermedad tromboemblica venosa
recidivante, dficits congnitos de inhibidores de la coagulacin). Se
desaconseja el embarazo de forma especial en las portadoras de prtesis
valvulares mecnicas, en las que, en todo caso, se extremar el control de
una eficaz anticoagulacin en los pasos de heparina a cumarnico y
viceversa.
La pauta recomendada por la Conferencia de Consenso sobre Teraputica
Antitrombtica del American College of Chest Physicians es la
administracin de heparina subcutnea (no fraccionada o de bajo peso
molecular) a dosis teraputicas, durante todo el embarazo, en el
tratamiento del tromboembolismo venoso.
En las portadoras de prtesis valvulares cardacas se limita la
administracin de heparina al primer trimestre y al ltimo mes de la
gestacin, utilizado en el resto cumarnicos. Teniendo en cuenta la muy
escasa incidencia de complicaciones fetales de todo tipo cuando se limita la
administracin de cumarnicos al segundo trimestre y los dos primeros
meses del tercero, debe tenerse en cuenta esta posibilidad como alternativa
teraputica en pacientes con mala tolerancia al tratamiento subcutneo
prolongado, tambin en otros diagnsticos.
El parto o la cesrea sern manejados como ciruga mayor.
La lactancia materna no est contraindicada durante el tratamiento
anticoagulante con warfarina.
En caso de trombosis venosa profunda durante el embarazo se mantendr
la anticoagulacin un mnimo de tres meses tras el parto.
COMPLICACIONES
HEMORRGICAS,
CON
EXCESIVA
ANTICOAGULACIN O SIN ELLA
La actitud teraputica depender de la importancia y localizacin del
sangrado y del nivel de anticoagulacin (INR).
Todo sangramiento, o hematoma, en un paciente en TACO producir
consumo de factores de coagulacin que ya estn limitados por los
cumarnicos y por ello es comn ver un incremento de INR importante y
muchas veces alarmante, que paradjicamente se compensan con muy
poco plasma fresco.

13

Ante cualquier manifestacin hemorrgica espontnea no justificada por

una anticoagulacin excesiva se practicar un recuento de plaquetas para
descartar una trombocitopenia intercurrente.
En cualquier caso, aun existiendo un nivel de anticoagulacin excesivo, se
buscar una causa orgnica del sangrado.
a) Hemorragias con riesgo vital inminente
Hemorragias intracraneales (postraumticas o espontneas), sangrado
digestivo
severo, etc. Se corregir de inmediato el defecto coagulativo
mediante transfusin
de plasma
fresco, segn el nivel de
anticoagulacin. Al trmino de la transfusin se realizar
un Tiempo de
Protrombina (INR) que se procurar no sea superior a 1,3. En caso
contrario, proseguir la administracin de hemoderivados hasta su
correccin. Dado que el efecto de stos es pasajero, tras la transfusin se
administrarn 10 mg de
vitamina K1 por va endovenosa.
En estos
casos la anticoagulacin quedar suspendida y ser sustituida por
heparina a dosis profilcticas lo antes posible cuando haya pasado el riesgo
de hemorragia grave.
Los traumatismos craneales sin evidencia de hemorragia requieren ingreso
hospitalario para observacin.
b) Hemorragias importantes pero no peligrosas para la vida del
paciente
Se consideran hemorragias importantes las que requieren ingreso para su
control,
como el sangrado digestivo controlable, hematuria severa,
hematomas importantes pero en localizaciones no peligrosas, etc. Se
administrar plasma fresco hasta lograr un valor de INR inferior a 1,6.
Administrar vitamina K1 y suspender la anticoagulacin como en el caso
anterior, sustituyndola por heparina a dosis profilcticas en cuanto sea
posible
c) Manifestaciones hemorrgicas menores
Epistaxis no severa, hematuria no grave, etc.. Si el cuadro lo justifica, se
reducir o
suspender la anticoagulacin 1 2 das (hasta que ceda el
sangrado) continuando, luego, con la dosis ambulatoria.
No es
recomendable la administracin de vitamina K en caso de prolongacin
excesiva del INR, pero si se considera necesario, hay que tener en cuenta a
que interferir con el tratamiento anticoagulante si ste se reanuda de
inmediato.
En caso de supresin de la anticoagulacin de ms de 1 da, considerar la
posibilidad de administrar heparina profilctica, especialmente en pacientes
de alto riego tromboemblico.

ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN MANIFESTACIONES

HEMORRAGICAS
La actitud depender del nivel de anticoagulacin y del riesgo hemorrgico
propio de la situacin clnica del paciente. En atencin a estos datos se
podr elegir una de estas opciones:
Reduccin de la dosis.

14

Reduccin de la dosis y suprimir uno o dos da el TACO.

Reduccin de la dosis, suprimir alguna toma y administrar 3 a 5 mg de
vitamina K1 por va oral. Esta ltima opcin debe reservarse para
prolongaciones muy intensas del Tiempo de Protrombina (en general INR
mayor de 8) ya que la vitamina K1 interferir en el tratamiento en los
siguientes das.
Verificar el efecto de algn nuevo medicamento, o del retiro o modificacin
de dosis de los que habitualmente toma. Si es as se debe modificar la
terapia para los das siguientes.
ACTITUD TERAPUTICA TRAS TROMBOEMBOLISMO A PESAR DE
CORRECTA ANTICOAGULACIN
Esta situacin se plantea especialmente en portadores de prtesis
valvulares mecnicas, lo que configura un cuadro de mayor riesgo de
tromboembolismo, siendo posibles una de las siguientes opciones:
Aumentar el nivel de anticoagulacin.
Mantener el nivel de anticoagulacin y asociar aspirina a dosis de 100
mg/da o de clopidogrel (75 mg / da) en caso de contraindicacin para la
aspirina.
Con respecto a esta ltima opcin, cuando se trate de un embolismo
cerebral importante, parece recomendable no iniciar la administracin de
antiagregantes hasta pasados unos dos meses del accidente, por el riesgo
de hemorragia cerebral.
En caso de una anticoagulacin previa incorrecta se extremar el control
(visitas ms recuentes) para lograr un nivel eficaz.
ACTITUD TERAPEUTICA EN EL EMBOLISMO CEREBRAL DE ORIGEN
CARDIACO
Tras embolismo cerebral de origen cardaco se iniciar de inmediato la
anticoagulacin con heparina a dosis teraputicas, pasando luego a TACO,
con los niveles recomendados para cada patologa.
Se exceptan aquellos casos en los que la TAC muestra un infarto
isqumico extenso, hipertensin sostenida, o presentan un dficit clnico
severo, en los que se retrasar el inicio de la anticoagulacin 7 das, al cabo
de los cuales se repetir la TAC para descartar una evolucin hemorrgica
del infarto isqumico. De no producirse sta, se iniciar de inmediato el
tratamiento anticoagulante. Si, por el contrario, se desarrolla un infarto
hemorrgico extenso se aplazar una semana ms el inicio de la
anticoagulacin.
Si en el caso de infarto isqumico no extenso, tras iniciar la anticoagulacin
se detecta en la TAC un rea hemorrgica asintomtica, no se suspender
aquella.
POLICLINICO DE TACO
Todas las Guas Clnicas Nacionales e Internacionales recomiendan la
centralizacin del TACO como una forma de asegurar la correcta indicacin,

15

tiempo de tratamiento, dosificacin del TACO, control peridico y enseanza

continua a los pacientes.
Debe existir una organizacin especial del servicio de TACO para que la
atencin del paciente se expedita y pueda consultar al mdico de TACO en
el mismo momento que se obtiene su control de INR.
La organizacin local debe permitir un control mdico inmediato de aquellos
pacientes que consulten por sntomas o signos de sangramientos, como
tambin de aquellos pacientes que consultan por procedimientos a los que
deben ser sometidos y que conllevan riesgos.

INFORMATIZACION DEL TACO

La forma ms segura y eficiente del control de TACO es a travs de
software diseados para estos propsitos, que fuera de registrar la
dosificacin aseguran alertas de cambio de dosis, registran eventos, evitan
prolongacin de tratamientos y entregan formularios de dosificacin y
control al paciente..
INFORMATIZACION DE FICHAS TACO
Rene mltiples ventajas que son resumidas a continuacin:
- Evita el riesgo de prdida de las fichas por archivado incorrecto.
- Permite un acceso inmediato a la ficha y a todo el historial de visitas del
paciente.
- Acelera, de forma marcada, la velocidad de atencin al paciente.
- Facilita la entrega de informes claros y completos, con inclusin de
resultados analticos y dosis previos, as como datos de filiacin y
diagnstico del paciente, fundamentales para su atencin en otros centros o
en el rea de urgencias.
- Permite establecer seales de aviso para la fecha de supresin, en
tratamientos a corto plazo, evitando su prolongacin innecesaria.
- Es fundamental para la realizacin de estadsticas de incidencia de
complicaciones hemorrgicas o emblicas.
- Es, prcticamente, el nico modo de poder realizar el control de calidad
clnico de este tratamiento.
CONTENIDO DEL INFORME PARA EL PACIENTE (Ver anexo 2)
Deber contener los siguientes datos:
Identificacin de la Unidad de Control
Nombre del centro y del servicio donde se halle ubicada.
Datos del paciente
Nombre y apellidos
Edad
Nmero de historia
Diagnstico que motiva a la anticoagulacin
Otros diagnsticos
Frmaco anticoagulante
Margen teraputico

16

Duracin del tratamiento

Datos de la visita actual
Fecha
Nombre del mdico que efectu el control
Resultado analtico (INR)
Dosis prescrita: A ser posible, dosificacin
correspondiente a
cada fecha.
Fecha para el prximo control

detallada

con

la

dosis

Datos de visitas anteriores

Se indicar la fecha, INR y dosis prescrita, correspondientes a un mnimo de
tres
visitas anteriores.
Otros datos
Telfono de referencia para consultar dudas o problemas.

GARANTA DE LA CALIDAD
CONTROL DE LA CALIDAD CLINICO
Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clnico del
tratamiento anticoagulante oral:
- Evaluacin del porcentaje de resultados analticos que se hallan
dentro del margen teraputico, dentro de un perodo determinado.
Este mtodo, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar
los controles insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que
se hallan en la fase inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a
control. Este problema se puede minimizar realizando la evaluacin
solamente sobre pacientes que lleven ya cierto tiempo (por ejemplo, tres
meses) en tratamiento.
- Evaluacin del porcentaje del tiempo que cada paciente est
dentro del rango teraputico.
Existe ms de una versin en cuanto a la interpretacin del nivel
teraputico entre dos controles. En la propuesta por Copplestone y Roath en
1984 se supone que la INR se mantiene estable entre dos visitas, y
corresponde a la hallada en la segunda visita. Este mtodo, probablemente,
infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente dentro del margen
teraputico.
- La llamada seccin transversal de los ficheros, en la que se valora si
cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen teraputico en el
ltimo control. Este mtodo, propuesto por Loeliger en 1985, se considera
como el ms recomendable.
Habitualmente se hace un corte al ao en la fecha que se decida y
se anota el INR del ltimo control de cada paciente y el rango de
referencia de cada paciente y se saca el % de pacientes que est
dentro y fuera de rango ( contabilizando el +/- 0,2).

17

EVALUACION DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

Es recomendable que, como complemento del control de calidad clnico, se
realice peridicamente (por ejemplo, una vez al ao) un estudio de la
incidencia de accidentes emblicos y hemorrgicos, diferenciando los graves
de los leves. En principio se pueden considerar como accidentes
hemorrgicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o
transfusin.
Con objeto de que los resultados de estas evaluaciones sean comparables
entre los diversos centros, se debern expresar en forma de accidentes por
cada 100 paciente-aos de seguimiento.
CONTROL ANALITICO
METODOLOGIA ANALITICA
El principal requerimiento para la realizacin de un control analtico correcto
del tratamiento anticoagulante oral es la utilizacin de una tcnica con
control de calidad interno y externo
Se consideran igualmente correctos los mtodos que utilizan la toma de
sangre total capilar, del dedo, como los que realizan el Tiempo de
protrombina sobre plasma o sangre total citratados, procedentes de puncin
venosa.
CALIBRACIN
Para su realizacin se utilizan plasmas certificados de los que conocemos el
Tiempo de Protrombina expresado en segundos, realizado con una
tromboplastina de referencia, de ISI conocido.
EXPRESIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS
La nica forma de expresin de los resultados analticos que permite
establecer mrgenes teraputicos para las diversas indicaciones, es la
utilizacin de la razn normalizada internacional (INR).
La utilizacin de cualquier otra forma de expresin, aun a nivel interno de la
unidad, est desaconsejada, dada la dificultad para establecer una
correlacin correcta con la INR.
BIBLIOGRAFIA:
PROTOCOLOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
ORAL Generalitat de Catalunya, Departament de Sanitat i Seguretat Social
Fernndez-Obanza Windscheid E; De la Cmara Gmez M. Guas clnicas
Antocoagulacin oral. Pgina web del Servicio Gallego de Salud (SERGAS),
2004.
De las Nieves Lpez M.A. Gua clnica para la anticoagulacin oral. Hospital
Costa del Sol, Marbella, 2001.
Copplestone y Roath en 1984
Loeliger EA. Laboratory control, optimal therapeutic ranges and
therapeutic quality control in oral anticoagulation. Acta Haematol 1985; 74:
125-131

18

ANEXO 1:
INFORMACION PARA EL PACIENTE EN
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL (TACO)
Indicadores y metas de cumplimiento
Formato del indicador
indicador
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Formula
Se hace un corte al ao en la fecha que se decida
y se anota el INR del ltimo control de cada
paciente y el rango de referencia de cada paciente
y se saca el % de pacientes que est dentro y
fuera de rango ( contabilizando el +/- 0,2).
Una vez al ao se estudia la incidencia de
accidentes emblicos y hemorrgicos (% de
pacientes tratados), diferenciando los graves de los
leves. En principio se pueden considerar como
accidentes hemorrgicos graves los que han
precisado ingreso hospitalario o transfusin.
Meta
Justificacin
Fuente de datos
Frecuencia
medicin
Responsable
monitoreo
de
informacin
Informe a :

1. Pacientes Dentro de rango teraputico: > 60%

2. % Accidentes emblicos y hemorrgicos graves
< 3%
Evaluar calidad y seguridad de TACO
Pacientes atendidos con sistema Syntromac
de Anual
del Jefe de TACO
la
Direccin Medica ( anual )

ELABORADO POR

Dr. M. Daz de Valds

Jefe Servicio Laboratorio y
Banco de sangre

REVISADO POR

APROBADO POR

Jefe de Laboratorio y
Banco de Sangre
Coordinador Neurologa
Coordinador Cardiologa

Dra. Gladys
Brquez
Director Mdico
Clnica CHP

19

ANEXO 1.
Recomendaciones para el paciente en tratamiento anticoagulante
Los anticoagulantes orales son medicamentos que hacen que la sangre
tarde ms tiempo en coagular, con el fin de evitar la trombosis y/o embolia.
Su uso incorrecto causar que su sangre no coagule, o de igual manera se
formen cogulos. Por eso la mayor complicacin de los anticoagulantes es
la hemorragia.
Para conseguir el mejor resultado posible y prevenir las
hemorragias y trombosis, le recomendamos que tenga en cuenta las
siguientes indicaciones:
1. El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser siempre controlado
cuidadosamente. La dosis es individual para cada persona, se ajusta
despus de hacer un anlisis de sangre llamado Protrombina (INR). El
control del tratamiento anticoagulante debe hacerse como mximo cada 4
5 semanas. Habitualmente la dosis de anticoagulante debe ser modificada
ya que hay muchas causas que alteran el nivel de anticoagulacin: ejemplo,
los medicamentos, la comida, las otras enfermedades, actividad fsica, etc.
Los medicamentos anticoagulantes no son intercambiales.
2. Tome la dosis exacta indicada por su mdico en el calendario. No
debe cambiar nunca la dosis por su cuenta. Tome siempre el frmaco a la
misma hora, se recomienda que sea alrededor de las 17,00 horas.
Si se olvida tome la dosis lo antes posible, si es dentro del mismo da. Si un
da se olvida, no tome doble dosis al da siguiente, y mrquelo en su
calendario.
Sea cuidadoso al partir las tabletas, estas deben ser lo ms
simtricas posibles especialmente si se utilizan cuartos de tableta. Los
cuartos de tableta si no quedan bien partidos es mejor eliminarlos.
3. No debe tomar ningn medicamento nuevo sin consultarlo con su
mdico. No debe tomar antiinflamatorios ni aspirina ya que potencian el
efecto de los anticoagulantes y puede presentar una hemorragia.
En caso
de dolor o fiebre puede tomar Paracetamol y/o Celebra 200 mg/dia, en caso
de tos o resfro puede tomar Ambroxol.
Otros medicamentos deben ser
consultados con un mdico.
4. Siempre que acuda al mdico (u odontlogo) infrmele que usted est
en Trtamiento Anticoagulante y mustrele su esquema de tratamiento..
5. Estn totalmente prohibidas las inyecciones intramusculares
porque pueden producir hemorragia en el msculo y complicaciones
posteriores. No existe problema para poner inyecciones subcutneas e
intravenosas.
6. No suprima por su cuenta ningn medicamento, sobre todo
tranquilizantes, hipnticos, antibiticos, ni anticoagulantes sin ponerse en
contacto antes con el mdico que controla su anticoagulacin. La mayora
de estos medicamentos interfieren con el anticoagulante y es preciso
ajustar su dosis. Es recomendable controlar la Protrombina al tercer da
que est tomando algn nuevo medicamento, as como tambin si se ha
suspendido alguno que estaba tomando por largo tiempo.
7. No se automedique. Evite los laxantes oleosos.

20

8. Evite las bebidas alcohlicas. No debe tomar cerveza. Puede tomar

vino siempre que sea con moderacin y dentro de las comidas.
9. Su rgimen alimenticio deber ser de lo ms constante que sea posible.
Procure tomar, aproximadamente, la misma cantidad de verdura todos los
das. Se recomienda no comer en exceso verduras verdes como la
espinaca, cscara de pepino, cilantro, perejil y no beber t verde.
10. En caso de diarrea, no suspenda sus medicamentos, como primera
medida, debe de hacer un da de dieta sin slidos y tomar abundantes
lquidos (agua, agua de arroz, agua de canela, t rojo, galletas de soda,
jalea). Si al da siguiente se encuentra mejor puede tomar alimentos
fciles de digerir, como: jaleas, arroz, zanahoria, fideos blancos, carne
cocida, y evitar grasas, frutas, leche y verduras. Si a pesar de estas
medidas no disminuye el nmero de deposiciones debe de acudir al mdico
11. En caso de necesidad de extraccin dentaria, intervencin
quirrgica o accidente, deber informarle al mdico que est en
tratamiento anticoagulante, solicitarle un informe al dentista o cirujano.
Luego traer el informe a la consulta de control de tratamiento
anticoagulante. En caso de ciruga necesitamos conocer la fecha de la
misma, al menos con una semana de antelacin para prepararlo
debidamente.
12. Deber hacer todos los controles que se le indiquen, procurando
respetar las fechas y horas de citacin. Si presentara alguna complicacin
debida al tratamiento como hemorragias nasales, sangre en orina,
deposiciones negras o como pasta, deposiciones con sangre,
expectoracin
con
sangre
o
hematomas
(moretones)
espontneos, debe acudir al control aunque sea antes de la fecha
asignada, o a los servicios de urgencias de cualquier hospital.
13. En caso de posible embarazo, debe acudir de inmediato a control de
tratamiento anticoagulante ya que este medicamento puede ser perjudicial
para el feto. El uso de anticonceptivos y dispositivos intra uterinos debe ser
evaluado muy cuidadosamente.
14. Mantenga el anticoagulante, y todo medicamento, fuera del
alcance de los nios. Los anticoagulantes orales
pueden ser
especialmente peligrosos para ellos.
15. Es recomendable que siempre lleve con usted algn tipo de
identificacin que indique el uso de anticoagulantes orales, medicamentos
que utiliza, lugar donde se controla, y su nmero de telfono.
16. Si apareciera cualquier signo de hemorragia, consulte con un mdico
inmediatamente.

21

ANEXO 2:
CALENDARIO DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

22