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Universidade do Minho

Escola das Cincias da Sade


Mestrado Integrado em Medicina 5 ano

RESIDNCIA EM CENTROS DE SADE II


MIGUEL SEIXAL, 59209

UNIDADE DE SADE FAMILIAR SO NICOLAU


ACES ALTO AVE GUIMARES

# Avaliar a pessoas adultas entre os 40 e 65 anos.


# Quatro nveis diferentes de Risco CV:
- Risco Muito Alto (SCORE 10%): sem
necessidade de avaliao a pessoa portadora
de doena CV documentada, AVC, DAP, DM tipo
2 ou tipo 1, com um ou mais FRCV e/ou leso
de rgos-alvo (microalbuminria), TFG <30
ml/min/1,73m2.
- Risco Alto (SCORE [5;10[%): sem
necessidade de avaliao a pessoa com fatores
CV isolados muito elevados (e.g. HTA grau III ou
dislipidemia familiar), DM tipo 2 ou tipo 1, mas
sem outros FRCV ou leso de rgo alvo, TFG
[30;60[ ml/min/1,73m2.
- Risco Moderado (SCORE [1;5[%).
- Risco Baixo (SCORE < 1%).

Clculo de Risco a 10 anos: Sexo, Idade, Tabagismo, PAS e CT | 7 Categorias | Risco alto 5%

# Situaes clnicas que condicionam risco CV de


nvel superior e com atribuio da categoria
imediatamente superior:
- Utente socialmente desfavorecido;
- Utente sedentrio e com obesidade central;
- Familiar direto portador de doena CV prematura
(<55 anos no e <65 anos na ).
- TGF <60 ml/min/1,73m2.
- c-HDL <40 mg/dL no e <45 mg/dL na , c/ TG
>150 mg/dL, fibrinognio, apoB e da Lp(a),
especialmente
em
combinao
com
hipercolesterolemia familiar.
- Pessoa assintomtica c/ evidncia de
aterosclerose subclnica (e.g. presena de placas,
espessura ntima-mdia carotdea, ndice tornozelobrao diminudo).

No jovem (<40 anos)


- Avaliar de 5/5 anos, salvo indicao contrria.
No idoso (>65 anos)
- Monitorizar de forma individual.
OS NVEIS DE c-HDL INFLUENCIAM O RISCO CARDIOVASCULAR!

Diagnstico de HTA
- Definio vlida para pessoas de idade 18 anos, s/ tratamento farmacolgico anti-hipertensor, s/ patologia aguda
concomitante ou s/ gravidez.
- Elevao persistente, em vrias medies e em diferentes ocasies, da PAS 140 mmHg e/ou da PAD 90 mmHg
(A, I). [Pelo menos duas consultas diferentes, c/ intervalo mnimo de uma semana].
- Se doente est com Tto. Farmacolgico antihipertenso considera-se como hipertenso.
- Considera-se hipertenso o doente que esteja a realizar Tx anti-HTA (na dvida suspende-se e monitoriza-se com
vigilncia mais apertada).
- Quando as PAS e PAD estiverem em diferentes categorias, considerar-se- o valor mais elevado.
- Os limites de referncia da PA para diagnstico encontram-se na seguinte tabela, de acordo com o tipo de medio
realizado:

Tipo de medio

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Consultrio

140

90

Global (24h)

125-130

80

Diurno (07-23h)

130-135

85

Noturno (23-07h)

120

70

130-135

85

24 horas
(MAPA)

Automedicao no domiclio

Como fazer a medio da HTA


- Medio da PA, pelo menos duas vezes, c/ intervalo mnimo de 1-2, registando o valor mais baixo encontrado.
[Considerar 3 medio se houver uma grande discrepncia]
- Registar! Valores de PA, brao medido, braadeira utilizada, aparelho utilizado (Norma 026/2011), hora de
medio, situao de stress, febre ou agitao.
Candidatos a Tto. Farmacolgico precoce
- HTA grau 3;
- HTA grau 1 e 2 com risco CV alto ou muito alto;
NO ESQUECER
- Ambiente acolhedor.
- Realizar medio sem pressa.
- Doente sentado e relaxado pelo menos 5.
- Paciente com bexiga vazia.
- No ter fumado nem ingerido estimulantes na ltima
hora.
- Membro superior desnudado.
- Braadeira de tamanho adequado.
- Medio sistemtica no MS onde foram detetados
valores de PA mais elevados na 1 consulta.

REAVALIAO
- PA < 130/85 mmHg (at 2 anos).
- PA 130-139 / 85-89 mmHg (at 1 ano).
- PA 140-159 / 90-99 mmHg (at 2 meses).
- PA 160-179 / 100-109 mmHg (at 1 ms).
- PA 180 / 110 mmHg (iniciar Tx ou avaliar dentro de
uma semana, de acordo com o quadro clnico).
AVALIAR O RISCO CV USANDO O ALGORITMO DE
RISCO CARDIOVASCULAR SCORE NORMA N.
005/2013

EXCLUI HTA DA GRVIDA, DO ADOLESCENTE E JOVEM E DA HTA SECUNDRIA!


Intervenes no estilo de vida (A, I):
- Dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobres
em gorduras (totais e saturadas).
- Prtica regular e continuada de exerccio fsico, 30-60, 4-7 dias por semana.
- Manter IMC [18,5;25[ e permetro abdominal <94 cm no e <80 cm na .
- Restringir consumo excessivo de lcool (mximo 2 bebidas/dia).
- Diminuir consumo de sal (consumo inferior a 5,8g/dia).
- Cessao tabgica.
Escolha inicial da teraputica farmacolgica (A, I):
- Recomendao, implementao e vigilncia correta das medidas no farmacolgicas.
- Idade.
- Leses coexistentes nos rgos-alvo.
OBJETIVO A CURTO PRAZO:
- FRCV concomitantes.
Reduo e controlo da PA para valores
- Doenas e condies clnicas associadas.
inferiores a 140/90 mmHg, se tolerados e no
- Indicaes e CI relativas.
contraindicados!
- Condicionalismos de adeso teraputica.
- Fatores econmicos associados.

Frmacos de 1 linha HTA de risco acrescido baixo ou moderado:


- Diurtico tiazdico ou anlogo (clorotalidona 12,5-25mg id; indapamida 1,5mg modif. id ou 2,5mg id).
- IECA ou ARA de baixo custo.
- BCC de durao de ao longa.
- Associao de diurtico + IECA/ARA de baixa dose e custo.
Frmacos na HTA de risco acrescido alto ou muito alto:
- Diurtico tiazdico + IECA/ARA.
- BCC + IECA/ARA.
Doena Coronria Associada, Insuficincia Cardaca, Arritmias, Grande Atividade Simptica:
- BB com efeito vasodilatador: Carvedilol ou Nebivolol (Menor ou nenhum ao dismetablica).
Ausncia de controlo com dois frmacos, adiciona-se um terceiro:
- BCC de ao prolongada se Tx inicial com Diurtico tiazdico + IECA/ARA.
- Diurtico se Tx inicial com BCC + IECA/ARA.
Ausncia de controlo com trs frmacos (includo diurtico)
- Referenciar

para o hospital em 12 meses!

URGNCIAS HIPERTENSIVAS (PAS 180 mmHg / PAD 120 mmHg SEM sinais e sintomas de
leso aguda de rgo-alvo):
- Objetivo teraputico: valores 160/100 mmHg progressivamente, de horas a dias.
- No doente idoso o controlo ainda deve ser realizado mais lentamente.
- Os doentes que suspenderam o Tx devem retom-la.
- Os doentes j com Tx anti-HTA devem aumentar a dose ou adicionar um novo frmaco.
- Aos doentes c/ elevada ingesto de sdio acrescenta-se diurtico e/ou intensifica-se restrio de
sdio.
- No usar captopril ou nifedipina!!
EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS (PAS 180 mmHg / PAD 120 mmHg COM sinais e sintomas de
leso aguda de rgo-alvo):

- Tratamento preferencialmente administrado a nvel hospitalar!


Situaes especiais:
- Substituir diurtico tiazdico por diurtico de ansa quando TFG <30-40 ml/min.
- Referenciar: HTA acelerada atingindo de forma grave e aguda os rgos-alvo, HTA secundria, suspeita de
feocromocitoma
- Considerar HTA secundria: <40 anos, agravamento sbito da HTA, deficiente resposta ou resistncia Tx.

APS TRATAMENTO E CONTROLO DA HTA


A partir de valores de
115/75 mmHg, o risco CV
duplica
por
cada
aumento de 20 mmHg na
PAS e 10 mmHg na PAD
HTA fator de risco para:
- Doena Vascular Cerebral.
- Doena Coronria.
- Insuficincia Cardaca.
- Insuficincia Renal.
- Doena Vascular Perifrica.
- Alteraes Cognitivas.
- Fibrilao Auricular.
- Disfuno Ertil.

Benefcios:
# <60 anos ( 10/6 mmHg):
- Reduo de AVC em 42%.
- Reduo de efeitos coronrios em 14%.
# >60 anos ( 15/6 mmHg):
- Reduo da mortalidade total em 15%.
- Reduo da mortalidade CV em 36%.
- Reduo da incidncia de AVC em 35%.
- Reduo de doena coronria em 18%.

Fatores de Risco?
Sndrome Metablica?
Leso de rgo-alvo
Subclnico?
Diabetes Mellitus?
DCV Confirmada?
Verde (risco
baixo)

acrescido

Amarelo (risco acrescido


moderado

Laranja (risco acrescido


alto)
Vermelho (risco acrescido
muito alto)

Fatores de Risco?
Sndrome Metablica?
Leso de rgo-alvo
Subclnico?
Diabetes Mellitus?
DCV Confirmada?
Fatores de Risco:

Leso subclnica de rgo:

DCV confirmada:

- .
- >55 anos / >65 anos.
- Tabagismo.
- CT >190 mg/dL
- LDL >115 mg/dL.
- HDL <40() / <46 () mg/dL.
- TG >150 mg/dL.
- Glucose jejum 102-126 mmHg
- PTGO anormal.
- Obesidade (T82).
- Perimetro abdominal .
- Hx. Familiar.

- P. pulso (idosos) 60 mmHg.


- HVE avaliada por ECG.
- HVE confirmada por ECC.
- Espessamento carotdeo (IMT
>0,9 mm)
- Velocidade da onda pulso
carotdeo-femoral >10 m/s.
- ndice Tornozelo-Brao <0,9
- DRC com TGF [30;60[
ml/min/1,73m2.
- Microalbuminuria 30-300
mg/24h.

- AVC isqumico.
- Hemorragia cerebral.
- Acidente Isqumico Transitrio.
- EAM.
- Angina.
- Revascularizao miocrdica.
- Insuficincia cardaca.
- Doena arterial perifrica
sintomtica.
- TGF <30 ml/min/1,73m2.
- Proteinria >300 mg/24h.
- Retinopatia avanada.

Preveno Secundria SCA, EAM, AI, ICP, AVC de origem no cardioemblica, AIT, DAP
No aplicvel a AVC de origem cardioemblica ou AVC hemorrgico!!!
Patologia

Teraputica

Sndrome Coronria Aguda

Clopidogrel + AAS no 1 ano

EAM h >1 ano

AAS | Clopidogrel como alternativa em doentes de alto risco)

Angina Estvel

AAS

ICP

Clopidogrel + AAS durante 1 ano

AVC isqumico

AAS ou Triflusal | AAS + Dipiridamol | Clopidogrel

AIT

AAS ou Triflusal | AAS + Dipiridamol

Doena Arterial Perifrica

AAS ou Clopidogrel

Evidncia
A, IIa
A, I | C, IIb
A, I
A, IIa
A, I | B, I | B IIa
A, I | B, I
A, IIa

CRITRIOS
- AVC ou AIT: Dipiridamol + AAS com precauo em doentes com doena coronria grave (AI, EAM recente, Eao
subvalvular, ICC descompensada) devido a fenmeno de roubo por ao vasodilatadora do dipiridamol.
- A antiagregao deve ser iniciada o mais precocemente possvel aps um evento cardaco agudo. Aps AVC ou
AIT, o AAS deve ser iniciado nas primeiras 48 horas (EXCETO se for realizada tromblise, em que a antiagregao
s deve ser iniciada aps 24 horas) e o clopidogrel no deve ser usado nos primeiros 7 dias.

DOSES
- AAS 100-150 mg id

- Clopidogrel 75 mg id

- Triflusal 600 mg id ou 300 mg bid

- AAS + Dipiridamol 25/200 mg bid

PROCEDIMENTOS INVASIVOS
* Nas pessoas que colocaram um stent no
medicado h menos de 6 semanas e nas pessoas
que colocaram um stent medicado h menos de 6
meses o procedimento deve ser adiado; se tal no
for possvel, deve ser mantida a antiagregao
dupla.
** Manter cido acetilsaliclico ou triflusal,
interromper clopidogrel (isolado ou em associao
a cido acetilsaliclico) ou cido acetilsaliclico +
dipiridamol; nos doentes de risco elevado,
considerar substituir temporariamente clopidogrel
ou cido acetilsaliclico + dipiridamol por cido
acetilsaliclico.

INDICAES PARA PRESCRIO


- DCV aterosclertica clinicamente evidente. (C, I)
- Diabetes Mellitus, independentemente da idade. (C, I)
- Histria familiar de DCV prematura. (C, I)
- Histria familiar de dislipidemia familiar. (C, I).
- Doena inflamatria crnica (AR, LES, psorase). (C, I)
- DRC com TFG <30 ml/min/1,73m2. (C, I)
- Hbitos tabgicos. (C, I)
- Hipertenso arterial. (C, I)
- IMC 30 kg/m2 ou permetro de cintura 94 cm no e 80 cm na . (C, I)
- Homens c/ 40 anos. (C, IIb)
- Mulheres c/ 50 anos na ps-menopausa. (C, IIb)

O QUE PRESCREVER
- Em jejum de 12 horas, avaliao srica de colesterol total (CT), HDL, LDL e TG. (C, I).
- Confirmar por 2 avaliao laboratorial realizada com um mnimo de 4 semanas antes de se
estabelecer qualquer teraputica (C, I).

QUANDO PRESCREVER
- Doentes hospitalizados c/ valores lipdicos desconhecidos, clculo CV para deciso Tx, esteato-hepatite no
alcolica, pancreatite aguda. (C, I)
- Trimestralmente, quando se inicia Tx hipolipemiante at se atingir os valores alvo. (C, I)
- Anualmente, quando se atinge os valores alvo com a Tx. (C, I)

DISLIPIDEMIA FAMILIAR ou PATOLOGIAS GENTICAS DO


METABOLISMO
- Enviar para um centro de tratamento especializado para uma investigao mais profunda., a efetivar num prazo
mximo de 60 dias (consulta prioritria).
- Dislipidemia familiar (1-3% pop. Adulta e 30% EAM prematuro): Patologia gentica complexa. Aumento da
produo de ApoB, formao de partculas LDL pequenas e densas (ApoB >120 mg/dl com relao c-LDL/ApoB-LDL
< 1,5).
- Hipercolesterolemia Familiar (HF): Forma mais comum e grave das hipercolesterolemias monognicas.
Transmisso AD com penetrncia completa. Defeito no gene que codifica recetor das LDL. Caracterza-se por nveis
de LDL acima do percentil 95% para o sexo e idade, geralmente com c-HDL e TG dentro da normalidade.
Forma heterozigtica: CT entre 290-500 mg/dL | Forma homozigtica: CT pode atingir 1000 mg/dL.
Xantomas tendinosos geralmente considerada patognomnica de HF.

CRITRIOS
- O LDL pode ser calculado pela frmula de Friedewald se TG <400 mg/dL.
- O uso de parmetros como apoB, no c-HDL no evidencia benefcio clnico adicional.
- CT e LDL so os principais alvos teraputicos recomendados.
- ApoB considerado marcador de risco semelhante ao c-LDL (No est em algoritmos):
# O no c-HDL tambm pode ser usado para calcular o nmero de partculas aterognicas dado a correlao com
ApoB.
- A Lp(a) no recomendada para avaliao do risco CV na populao em geral, mas considerar a determinao nos
doentes com elevado risco CV ou Hx familiar de doena aterosclertica prematura.
- As dislipidemias podem estar relacionadas com a interao entre uma predisposio gentica e fatores ambientais
ou com outras doenas (dislipidemias secundrias).
- Hipercolesterolemia secundria: Considerar antes da introduo da Tx (e.g. hipotiroidismo, S. nefrtico, gravidez,
S. Cushing, anorexia nervosa, Tx imunossupressor e com corticosteroide).
- Hipertrigliceridemia secundria: Frequente, considerar antes da introduo da Tx (e.g. hipotiroidismo, dieta rica
em HC simples, obesidade, DM II, consumo de lcool, doena renal, gravidez principalmente 3T, doenas AI,
frmacos)

Frmula de Friedewald = ( +

)
5

Intervenes no estilo de vida (A, I):


- Dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobres
em gorduras (totais e saturadas).
- Prtica regular e continuada de exerccio fsico, 30-60, 4-7 dias por semana.
- Manter IMC [18,5;25[ e permetro abdominal < 94cm no e < 80cm na .
- Restringir consumo excessivo de lcool (mximo 2 bebidas/dia).
- Diminuir consumo de sal (consumo inferior a 5,8g/dia).
- Cessao tabgica.

OBJETIVOS TERAPUTICOS
- Risco cardiovascular baixo (SCORE <1%) a moderado (SCORE [1;5[ %): CT <190 mg/dL e LDL
<115 mg/dL (C, IIa).
- Risco cardiovascular alto (SCORE [5;10[ %), pessoa com dislipidemia familiar aterognica e
HTA grau 3: LDL <100 mg/dL (A, IIa).
- Risco cardiovascular muito alto (ver norma 005/2013): LDL <70 mg/dL ou, quando no for
possvel, reduo igual ou superior a 50% de LDL (A, I).

ABORDAGEM TERAPUTICA
- Risco CV baixo ou moderado: Intervenes no estilo de vida / se no resultar sinvastatina adequada
s alteraes analticas.
- Risco CV alto ou muito alto: Sinvastatina 40 mg (B, I) / se no resultar mxima dose recomendada
ou tolerada (A, I), ou mudar para estatina mais potente se necessria / + ezetimiba, resina permutadora
de ies ou niacina (C, IIb).
- Hipertrigliceridemia >200 mg/dL: Intervenes no estilo de vida (atividade fsica regular, reduo
ingesto de lcool, mono-,dissacridos, principalmente a frutose e HC [A]) | se no resultar, nos casos
de ausncia de risco CV alto, considerar fibratos (B, I), niacina (B, IIa), cidos gordos mega-3 (B, IIa) |
Se risco CV alto escolher Estatinas como primeira opo.
- Hipertrigliceridemia muito elevada >880 mg/dL: Medidas de restrio diettica + tratamento
farmacolgico (risco clnico de pancreatite).
- HDL <40 mg/dL no e <45 mg/dL na : Alteraes no estilo de vida, atividade fsica, reduo do
excesso ponderal, cessao tabgica, ingesto moderada de lcool. No h evidncia que o aumento
pela teraputica farmacolgica de HDL previna a doena CV.

Sempre acompanhado de um planeamento da modificao do estilo de vida!

PRIORIDADE NA PREVENO
CARDIOVASCULAR
- Pessoas com doena aterosclertica
clinicamente evidente.
- Pessoas assintomticas com risco CV alto
e muito alto devido a presena de vrios
FRCV, DM I ou II, DRC moderada ou grave
com TFG <60 ml/min/1,73m2 e aumento
marcado de alguns FR individuais, como
dislipidemias familiares e HTA grau 3.
- Familiares de pessoas com doena CV
prematura ou risco CV muito alto.

CONSIDERAES TERAPUTICAS
- Ezetimiba: Coadministrada com estatina,
indicada na hipercolesterolemia familiar no
controlada, ou em monoterapia quando
Estatinas so contraindicadas ou no
toleradas.
- Fibratos: indicados no tratamento das
dislipidemias
mistas
e
das
hipetrigliceridemias
isoladas
no
controladas.
- cido nicotnico: indicado na
dislipidemia mista combinada e na
hipercolesterolmia primria. Usado com
Estatinas se estas forem insuficientes.
- steres etlicos de cido mega-3:
indicado na hipertrigliceridemia endgena e
nas dislipidemias de tipo IIb/III.

CONSIDERAES TERAPUTICAS POTNCIA DAS ESTATINAS