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Universit degli Studi di Perugia

FACOLT DI FARMACIA
- CORSO DI IGIENE E SANITA PUBBLICA-

Immunoprofilassi passiva: i sieri e le


immunoglobuline
Prof. Silvano Monarca

Immunoprofilassi passiva

Attiva

Vaccinazione: il sistema immunitario


del soggetto viene stimolato ad
elaborare la risposta diretta contro
lantigene

Immunoprofilassi
Passiva

Sieroprofilassi: somm/ne di Ac
specifici ad un individuo a rischio di
contrarre malattia

Sieri eterologhi: sierimmuni


Sieri omologhi: immunoglobuline iperimmuni

Distribuzione delle principali


immunoglobuline umane

Sierimmuni
Preparazioni sterili, contenenti immunoglobuline specifiche, ricavate per
purificazione dal siero di animali
I sieri si ricavano da animali sani immunizzati in seguito all'inoculazione di
tossina o di anatossina, di veleno di serpente, di sospensioni microbiche o di
altro antigene specifico.
Le immunoglobuline specifiche possono essere ottenute dal siero immune per:
precipitazione frazionata
trattamento enzimatico
altri mezzi chimici o fisici
Alla preparazione pu essere aggiunto un adatto conservante (l'aggiunta
diventa obbligatoria se la preparazione viene confezionata in formati
multidose).

I sierimmuni si presentano come liquidi limpidi, quasi inodori, incolori o


lievemente giallastri, oppure come liofilizzati costituiti da polvere di colore
bianco o giallo pallido, facilmente solubile in acqua.
Le immunoglobuline presenti nei sierimmuni hanno la capacit specifica di
produrre immunizzazione passiva neutralizzando veleni o tossine batteriche
oppure combinandosi con batteri, virus o altri antigeni che sono stati usati per
la preparazione dei sieri stessi.

Per somministrazione e.v. i sierimmuni assicurano un'immediata immunit che


pu persistere per 2-3 settimane.
Le altre vie di somministrazione hanno un effetto pi lento.
Per il rischio di reazioni di ipersensibilit, ai sierimmuni vengono oggi preferite
le immunoglobuline di origine umana.

Effetti collaterali:
La somministrazione di sieri di origine animale pu indurre reazioni di
tipo anafilattico con ipotensione, dispnea, orticaria, shock.
Circa 7-10 giorni dopo l'iniezione di sierimmuni di origine animale si pu
manifestare la cosiddetta malattia da siero i cui sintomi sono febbre,
vomito, diarrea, orticaria e, qualche volta, nefrite, miocardite, poliartrite,
neurite e uveite.

Controindicazioni e precauzioni d'uso:


Prima della somministrazione di un sierimmune devono essere eseguiti
test per escludere una sensibilizzazione.
Dopo l'iniezione di dosi massime, consigliabile tenere il paziente sotto
osservazione e provvedere alla disponibilit di misure di emergenza (es.
adrenalina).

Reazioni ai sierimmuni
Le reazioni sono di natura immunologica e possono essere distinte in tardive e
immediate se i sintomi si manifestano da poche ore ad alcuni giorni dopo
liniezione oppure entro le prime due ore al massimo.
Reazioni tardive:
-malattia da siero
-reazioni locali di natura allergica
Reazioni immediate
- shock anafilattico.

Reazioni allergiche
(secondo Gell e Coombs)

-Tipo I = Ipersensibilit immediata o reazione anafilattica, atopica o


reaginica, IgE-dipendente; il substrato immunologico sono le IgE (es.
asma, rinite);
-Tipo II = Reazioni citolitiche, citotossiche, citostimolanti e
citoinibenti con partecipazione del complemento; substrato
immunologico: IgG ed IgM (es. le reazioni trasfusionali);
-Tipo III = Malattia da siero: Ipersensibilit semiritardata da
precipitine, o reazione di Arthus o da immunocomplessi; il substrato
immunologico sono gli immunocomplessi IgG od IgM (es. le alveoliti
allergiche);
-Tipo IV = Ipersensibilit ritardata o cellulo-mediata; il substrato
immunologico sono i linfociti T (es. lintradermoreazione
tubercolinica).

Reazioni allergiche di I tipo

Anafilassi - Ipersensibilit immediata

produzione di IgE specifiche


fissazione su basofili e mastociti
riconoscimento antigene e liberazione mediatori
(istamina, prostaglandine, leucotrieni, serotonina)
Manifestazioni cliniche
orticaria, pomfi
congiuntivite, rinite, asma
vasodilatazione, shock anafilattico

Shock anafilattico
La reazione di tipo immediato, rappresentata dallo shock anafilattico, compare
entro pochi minuti e sino a due ore dopo liniezione di siero eterologo.
Nell'uomo prevalgono i sintomi respiratori (dispnea) e circolatori (collasso) e
levoluzione pu essere fatale.
Il processo scatenato dalla combinazione dell'antigene (molecole proteiche del
siero iniettato) ed i corrispondenti anticorpi IgE fissati alla superficie delle cellule
sedi di deposito dell'istamina ed altri mediatori (mastociti e basofili).
Lo shock pu manifestarsi non solo in soggetti gi sensibilizzati da un precedente
trattamento con siero della stessa specie animale ma anche in soggetti inoculati
per la prima volta. In questo secondo caso trattasi di individui che hanno
acquisito attraverso altre vie una sensibilizzazione specifica agli antigeni equini o
bovini oppure di individui con spiccata diatesi allergica (asma, febbre da fieno,
eczema).

Reazioni allergiche di tipo I

Malattia da siero o reazione di


Arthus (tipo III)

Frequente in passato, in soggetti trattati con alte dosi di siero


eterologo, attualmente si osserva occasionalmente dopo
somministrazione di anatossine antirabbica, antitetanica,
antidifterica, antiofidica, di globulina antilinfocitaria nei
trattamenti antirigetto, o di altri farmaci non proteici quali
penicillina e sulfamidici.
Lintroduzione nellorganismo di queste sostanze determina la
produzione di anticorpi, che si legano a esse formando
immunocomplessi. Questi ultimi sono in grado di attivare la
cascata del complemento e di liberare sostanze che agiscono sui
vasi, provocando prurito e arrossamento nella sede di iniezione,
e poi orticaria generalizzata e angioedema, febbre, dolori
articolari, ingrossamento dei linfonodi. La malatta da siero
regredisce dopo alcune settimane, ma pu essere aggravata da
complicazioni neurologiche, glomerulonefrite o vasculite
generalizzata.

Reazioni allergiche di III tipo


Malattia da siero, vasculite, f. di Arthus
immunocomplessi farmaco-IgG, IgM circolanti
deposito nelle membrane basali dei vasi
attivazione complemento
aggregazione piastrinica
degranulazione mastociti
chemiotassi neutrofili
liberazione citochine da macrofagi
artrite, febbre, linfoadenopatia
eritema multiforme, s. di Stevens-Johnson
glomerulonefrite, miocardite, lesioni
SNC
necrolisi epidermica tossica (s. di Lyell)
sulfonamidici, fenitoina, penicillina

Esempi di sierimmuni
Antiofidico: preparazione sterile contenente globuline antitossiche in grado
di neutralizzare il veleno di una o pi specie di vipere.
Antibotulinico: preparazione sterile contenente globuline antitossiche
specifiche che hanno il potere di neutralizzare le tossine prodotte dal
Clostridium botulinum di tipo A, B ed E
Antidifterico: si ricava per frazionamento dal siero di cavalli o di altri
mammiferi che sono stati immunizzati contro le tossine di Corynebacterium
diphtheriae.

Antirabico:

impiegato per conferire una temporanea immunit passiva


contro la rabbia, anche se attualmente gli sono preferite le immunoglobuline
rabiche.
Antigangrenoso: siero contro la gangrena gassosa da Clostridium
perfringens preparazione sterile di proteine (principalmente globuline),
raffinate e concentrate, ottenute dal siero o dal plasma di cavalli sani
immunizzati contro le tossine o i tossoidi del tetano.
Antitetanico:Attualmente gli sono preferite le immunoglobuline
antitetaniche.

Morso di vipera
Sono quattro le specie di vipera
presenti in Italia il cui morso e'
velenoso:
Vipera
ammodyt

Vipera aspis

Vipera berus

Vipera ursinii

due fori che distano circa 1 cm uno dall'altro (rossi


nella figura a sinistra) lasciati dai denti veleniferi,
spesso seguiti da dei forellini pi piccoli lasciati
dagli altri denti.
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Morso di vipera
Sintomi
il morso in genere molto doloroso
fuoriuscita di sangue e siero dai due fori
la zona si arrossa, si gonfia e risulta dolente

Dopo circa mezz'ora dal morso e con il passare del tempo si


manifestano i seguenti disturbi:
sete e secchezza della bocca
Da 30 min.
cefalea e vertigini
tachicardia
calo di pressione
crampi
vomito
diarrea
shock
A 6 ore
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Morso di vipera
Ci che si deve fare
rassicurare l'infortunato e
mantenerlo calmo

immobilizzare larto con stecca


o altri mezzi di fortuna
trasportare al pi presto in un
ospedale
(se in zone impervie attivare il
118 che provveder al soccorso
con eliambulanza)

Ci che non si deve fare


non somministrare il siero
antivipera se non in ambiente
protetto

non incidere la ferita

non succhiare il sangue dalla


ferita

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Siero antivipera, dal 2003 solo in ospedale

Gli esperti del ministero della salute hanno preso atto degli ultimi
studi scientifici che hanno dimostrato come solo in un numero
limitato di casi di morsi di vipera sia necessario utilizzare il siero. E'
sufficiente infatti il pronto soccorso in ospedale evitando cos il
rischio che il paziente subisca uno shock anafilattico. La
somministrazione dell'antidoto in ospedale, nei rari casi in cui sia
necessario (in tutta Europa si stimano una cinquantina di morti
l'anno per questa causa) avvenendo in via endovenosa e non
intramuscolare, consente di interrompere l'infusione alla comparsa
dei primi sintomi allergici.

Immunoglobuline umane
Le immunoglobuline umane si distinguono in:
normali o polivalenti
iperimmuni o specifiche (antirabica, antitetanica, ecc.).
Le prime contengono una variet molto ampia di anticorpi che sono il
risultato di pregresse vaccinazioni e soprattutto di infezioni molto
diffuse nella popolazione.
Le immunoglobuline specifiche contengono gli stessi anticorpi
sopraddetti ma uno di essi e' maggiormente concentrato di almeno 5
volte ed e' prodotto in donatori di sangue appositamente immunizzati o
convalescenti.

Tutte sono somministrate per via intramuscolare.

Immunoglobuline
L'immunoglobulina umana normale una preparazione liquida o liofilizzata
contenente non meno del 90% delle immunoglobuline G (95% di IgG e tracce di
IgA ed IgM) insieme a piccole quantit di altre proteine.
La preparazione si ricava dal plasma, dal siero o dalle placente, congelate
immediatamente dopo la raccolta.

Non deve contenere l'antigene dell'epatite B (HBsAG) e deve risultare negativo


alla ricerca dell'anticorpo dellHIV.

La preparazione viene sterilizzata per filtrazione.


Pu essere aggiunto un conservante antimicrobico alla preparazione liquida,
ma non a quella liofilizzata.
La preparazione liquida di immunoglobulina descritta dalla USP pu contenere
glicina 0,3 M (come stabilizzante) e un adatto conservante (timerosal).

La immunoglobulina umana normale disponibile in 3 preparazioni :


1) contenente una quantit di proteine pari al 15-18%, destinata all'uso
i.m.
2) contenente una quantit di proteine pari al 3-6%, destinata all'uso e.v.
(le IgG sono in forma monomerica e prive di attivit anticomplemento)
3) Ig disaggregata umana
ottenuta per via enzimatica
destinata all'uso e.v.
costituita da frammenti Fab delle immunoglobuline della classe G.
non possiede azione anticomplementare e l'assenza di IgA evita il
rischio di reazioni anafilattiche.

BIAVEN V.I.*FL 2500MG+FL 50ML


Tipo prodotto
Sostanza medicinale
Produttore
Concessionario
Principio Attivo

FARMACO SOLO USO OSPEDALIERO


IMMUNOGLOBULINE, UMANE NORMALI PER USO ENDOVENOSO

KEDRION SpA
AVENTIS BEHRING SpA.
IMMUNOGLOBULINA
UMANA USO
ENDOVENOSO

Data
Commercializzazion
e

NOTA CUF
NOTA CUF NON PREVISTA

MONOGRAFIA
MECCANISMO D'AZIONE
Immunoglobuline umane normali per uso endovenoso.
INDICAZIONI
- Terapia sostitutiva:
Sindromi da immunodeficienza primaria.
Mieloma o leucemia linfatica cronica con grave ipogammaglobulinemia se
condaria e infezioni ricorrenti.
Bambini con AIDS congenito e infezioni ricorrenti.
- Immunomodulazione:
Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI), in bambini o adulti ad alto
rischio di emorragia o prima di interventi chirurgici per il ripristi
no della conta piastrinica.
Sindrome di Guillain Barre'.
Malattia di Kawasaki.
Trapianto allogenico di midollo osseo.

CYTOTECT BIOTEST*EV 10ML 500U


Tipo prodotto
Sostanza medicinale
Produttore

FARMACO SOLO USO OSPEDALIERO


IMMUMOGLOBULINA CITOMEGALOVIRICA

BIOTEST ITALIA Srl

Principio Attivo

IMMUNOGLOBULINA UMANA
CITOMEGALOVIRUS USO
ENDOVENOSO

Data Commercializzazione

MONOGRAFIA

MECCANISMO D'AZIONE
Contiene immunoglobuline umane (soprattutto IgG) nei confronti del Cytomegalovirus umano.
INDICAZIONI
Profilassi delle manifestazioni cliniche dell'infezione da cytomegalovirus, in pazienti sottoposti a terapia
immunosoppressiva, in particolar modo nei pazienti sottoposti a trapianto.

Sostanza medicinale
Produttore
Principio Attivo

IMMUNOGLOBULINA TETANICA

AVENTIS BEHRING SpA


IMMUNOGLOBULINA
UMANA ANTITETANICA

Data
Commercializzazion
e

MONOGRAFIA
MECCANISMO D'AZIONE
Immunoglobulina tetanica.
Neutralizza specificatamente la tossina tetanica e ne impedisce la
diffusione e l'azione patogena. Raggiunge la massima concentrazione
plasmatica entro due giorni dalla somministrazione.

INDICAZIONI
Profilassi del tetano in soggetti con traumi recenti che hanno prodotto ferite profonde, i cui margini sono collabiti senza permettere una
tempestiva disinfezione (ferita da punta).
Terapia del tetano manifesto.
CONTROINDICAZIONI
Soggetti atopici.
EFFETTI INDESIDERATI
Malattia da siero per somministrazioni ripetute.

Immunoglobuline anti D (Rh 0)


Le immunoglobuline contro il fattore Rh sono
utilizzate nelle madri Rh negative per prevenire
la formazione di anticorpi contro il fattore Rh al
passaggio nel sangue materno di cellule fetali
Rh positive. Lobiettivo quello di proteggere
eventuali altri figli dal rischio di malattia
emolitica del neonato.

Immunoglobuline anti D (Rh 0)

Posologia: Per iniezione intramuscolare profonda


Per prevenire la formazione di anticorpi contro il fattore Rh nelle madri Rh negative:
-dopo la nascita di bambini Rh positivi, 500 unit subito dopo il parto o entro 72 ore;
- in caso di sanguinamento eccessivo con perdita di pi di 4-5 ml di globuli rossi fetali,
somministrare dosi ulteriori da 100-125 unit per millilitro di globuli rossi fetali.

Dopo ogni evento che pu produrre sensibilizzazione (parti, aborti, amniocentesi) fino alla
20 a settimana di gestazione, 250 unit per episodio (dopo la 20 a settimana, 500 unit)
subito o entro 72 ore.

Dopo una trasfusione con sangue Rh incompatibile, 125 unit per millilitro di globuli rossi
Rh positivi.

Profilassi prenatale, 500 unit somministrate alla 28 a e alla 34 a settimana di gestazione;


dosi aggiuntive sono sempre necessarie subito dopo il parto o entro 72 ore.

Immunoglobuline anti-epatite B
Esposizione accidentale (es. puntura accidentale con ago
contaminato)

Al momento della nascita ai neonati da madri HBsAg


positive (insieme al vaccino)

Immunoglobuline umane specifiche contro l'HBV (anti-HBsAg)


entro 2-4 ore dall'esposizione
12-20 unit/Kg
durata della protezione: 2-3 settimane

Indicazioni allimmunoprofilassi passiva dopo


esposizione a varicella di soggetto suscettibile
(VZ-IG)
Le VZIG (ma anche le Ig aspecifiche) possono
prevenire la varicella o modificare favorevolmente
la malattia se usate entro 5 giorni dal contagio
(entro 3 in bambino immunocompromesso)
Dose: 1 fiala da 125 U ogni 10 Kg di peso
Dose massima 625 U (cinque fiale)

Non si sa quanto duri la protezione da VZIG


Se sono passate almeno 3 settimane dalla
somministrazione e il bambino va incontro ad
unaltra esposizione necessario ripeterle (tempo
di dimezzamento 20 giorni)

FAQ
Che cosa sono i sierimmuni e le
immunoglobuline?
Quali effetti collaterali possono provocare i
sierimmuni?
Quali sierimmuni conosce?
Quali immunoglobuline conosce?