1 - Conceptos Generales Introducción y Aspectos Generales Del Paciente Critico. Reconocimiento de Emergencias Con Riesgo Vital

Mster en Cuidados Especializados de
Enfermera de Urgencias, reas de Pacientes

Crticos y Postanestesia.
MDULO I: Conceptos generales: Introduccin y

aspectos
generales
del
paciente
crtico.
Reconocimiento de emergencias con riesgo vital.
Carmen Casal Angulo.

Antonio Martnez Sabater.
Lus Mifsut Rodrguez.
ISBN: 978-84-9075-269-2
Depsito Legal:
Los autores
Composicin - compaginacin: Alfa Delta Digital S.L.
Imprime: Alfa Delta Digital S.L.
Alfa Delta S.L.
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MSTER EN CUIDADOS ESPECIALIZADOS DE ENFERMERA DE URGENCIAS,

REAS DE PACIENTES CRTICOS Y POSTANESTESIA.
MDULO I: CONCEPTOS GENERALES.
FACULTAT DE FARMCIA
SUMARIO
1. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES MDICAS ....................................................................... 5

1.1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................................................... 5
1.2. VALORACIN DEL PACIENTE EN SITUACIN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS................................................................. 6
1.2.1. Aplicacin de la RAC en las situaciones de atencin individual, intra-extrahospitalacin ............................................................ 6
2. PACIENTE CRTICO POSTANESTESIA.................................................................................................. 16

2.1. CIRUGA. INDICACIONES Y CLASIFICACIN. ............................................................................................................................... 16
2.2. VALORACIN Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS ......................................................................................................................... 18
2.3. ANESTESIA. EVOLUCIN HISTRICA Y CONCEPTOS................................................................................................................. 18
2.3.1. Anamnesis e historia clnica............................................................................................................................................................ 21
2.3.2. Examen fsico................................................................................................................................................................................... 22
2.3.3. Pruebas complementarias. .............................................................................................................................................................. 27
2.4. PREANESTESIA. .................................................................................................................................................................................... 28
2.4.1. POSICIN DEL PACIENTE........................................................................................................................................................... 32
2.5. ANESTESIA............................................................................................................................................................................................. 33
2.6. ANESTESIA GENERAL ......................................................................................................................................................................... 33
2.6.1. ANESTESIA LOCO-REGIONAL..................................................................................................................................................... 38
2.7. POSTOPERATORIO. .............................................................................................................................................................................. 41
2.7.1. Atencin en la URPA: ..................................................................................................................................................................... 42
2.8. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO. ...................................................................................................... 46
2.8.1. DOLOR. ........................................................................................................................................................................................... 48
2.8.2. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS. ........................................................................................................................................ 56
2.8.3. Neumona y bronconeumona.......................................................................................................................................................... 57
2.8.4. Derrame pleural .............................................................................................................................................................................. 57
2.8.5. Neumotrax y hemotrax ................................................................................................................................................................ 58
2.8.6. PROFILAXIS RESPIRATORIA ....................................................................................................................................................... 59
2.8.7. CUIDADOS GENERALES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO ........................................................................................ 60
2.9. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR .............................................................................. 62
2.9.1. LEO PARALTICO......................................................................................................................................................................... 67
2.9.2. HEMORRAGIA................................................................................................................................................................................ 69
2.9.3. SHOCK ............................................................................................................................................................................................ 73
2.9.4. SNDROME FEBRIL....................................................................................................................................................................... 74
2.9.5. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO................................................................................................................................ 75
2.9.6. EQUILIBRIO CIDO BASE ........................................................................................................................................................... 78
2.9.7. INFECCIN .................................................................................................................................................................................... 81
2.10. TRABAJOS CITADOS ................................................................................................................................................................................. 89
3. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES TRAUMATOLOGICAS Y AMBIENTALES............ 91

3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS FRACTURAS, LUXACIONES ESGUINCES.......................................................................... 91
3.2. CLASIFICACIN:................................................................................................................................................................................... 91
3.3. FRACTURAS ABIERTAS ...................................................................................................................................................................... 92
3.4. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO .......................................................................................................................................... 96
3.4.1. VALORACIN DEL TCE................................................................................................................................................................ 97
3.4.2. TRATAMIENTO............................................................................................................................................................................... 99
3.4.3. ATENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON TCE......................................................................................................... 100
3.5. MEDIDAS DE AUTOPROTECCIN................................................................................................................................................... 102
3.5.1. VALORACIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. ......................................................................................................... 103
4. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES AMBIENTALES......................................................... 104

4.1. INTRODUCCIN .................................................................................................................................................................................. 104
4.2. REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL ..................................................................................................................... 104
4.3. DISMINUCIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL. HIPOTERMIA ACCIDENTAL............................................................... 105
4.4. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL ........................................................................................................................... 108
5. PACIENTE CRITICO PEDIATRICO ....................................................................................................... 112

5.1. DEFINICIN DE ESTADO CRTICO............................................................................................................................................................. 112
5.2. TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICO (TEP) .................................................................................................................... 112
5.3. MONITORIZACIN HEMODINMICA ............................................................................................................................................ 114
6. ASPECTOS BSICOS DE LA ATENCIN A LA PACIENTE OBSTTRICA EN UCI. ................... 131

6.1. INTRODUCCIN. ................................................................................................................................................................................. 131
6.2. CARACTERSTICAS DE LA PACIENTE OBSTTRICA. ................................................................................................................ 133
6.3. ATENCIN EN LA UCI A LA PACIENTE OBSTTRICA................................................................................................................ 136
6.3.1. HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA AL EMBARAZO. ....................................................................................................... 136
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6.3.2. HEMORRAGIAS PREPARTO....................................................................................................................................................... 138

6.3.3. HEMORRAGIAS POSPARTO....................................................................................................................................................... 143
6.4. TRABAJOS CITADOS ................................................................................................................................................................................. 145
7. PACIENTE CRITICO QUEMADO. .......................................................................................................... 147

7.1. INTRODUCCIN .................................................................................................................................................................................. 147
7.2. ETIOLOGA ........................................................................................................................................................................................... 147
7.3. CLASIFICACIN .................................................................................................................................................................................. 148
7.4. PRONSTICO EN EL PACIENTE QUEMADO GRAVE................................................................................................................... 150
7.5. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE QUEMADO............................................................................................ 153
7.6. FISIOPATOLOGIA DEL PACIENTE QUEMADO. ............................................................................................................................ 155
7.7. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE QUEMADO................................................................................................ 158
7.8. INFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADO................................................................................................................................. 162
7.9. TRATAMIENTO EN EL PACIENTE QUEMADO GRAVE. .............................................................................................................. 162
7.9.1. TRATAMIENTO INICIAL ............................................................................................................................................................. 162
7.9.2. FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO .................................................................................................................... 163
7.9.3. ANALGESIA Y SEDACION EN EL GRAN QUEMADO .............................................................................................................. 164
7.9.4. CONTROL TRMICO DEL PACIENTE ...................................................................................................................................... 164
7.10. HISTORIA CLNICA Y DECLOGO DEL PACIENTE QUEMADO ............................................................................................. 165
8. QUEMADURAS ESPECIALES Y CONGELACIONES.......................................................................... 167

8.1. QUEMADURAS ESPECIALES............................................................................................................................................................ 167
8.1.1. Quemaduras elctricas.................................................................................................................................................................. 167
8.1.2. Quemaduras qumicas ................................................................................................................................................................... 171
8.2. CUIDADOS DE ENFERMERIA. CURAS............................................................................................................................................ 172
8.2.1. Curas de quemaduras graves ........................................................................................................................................................ 172
8.2.2. Cura oclusiva segn zona afectada............................................................................................................................................... 173
8.2.3. Curas de quemaduras leves........................................................................................................................................................... 174
8.3. RECOMENDACIONES A TODO PACIENTE QUE HAYA SUFRIDO QUEMADURAS ............................................................... 175
8.4. REHABILITACION Y ATENCION PSICOLOGICA.......................................................................................................................... 176
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1. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES

MDICAS
1.1. INTRODUCCIN
El concepto holstico de la persona del que vamos a partir requiere un abordaje
integral de los problemas de salud desde una labor conjunta de un equipo
pluridisciplinar, a la vez que implica el desarrollo de diferentes materias y aspectos de la
persona, familia y de la comunidad, de la salud y de la enfermedad.
Los cambios acaecidos en los patrones sociales, culturales y econmicos en
nuestro pas en las ltimas dcadas han generado transformaciones en los estilos de
vida, las condiciones medioambientales, valores y creencias, etc., que han influido
negativamente en el nivel de salud de la poblacin. El desarrollo industrial, el alto
ndice de paro, el estrs o el sedentarismo, entre otros factores desencadenantes, estn
propiciando el aumento y la aparicin de enfermedades y patologas agudas y crnicodegenerativas, favorecidas por los nuevos hbitos.
Para hacer frente a estas situaciones los seres humanos estamos adaptndonos
continuamente a los cambios del medio externo e interno. Los factores del medio
ambiente externo que pueden influir en el funcionamiento del cuerpo humano son de
diversa ndole: qumicos, fsicos, biolgicos, psicosociales, etc., existiendo mecanismos
de defensa que protegen a las personas de los factores mencionados. Sin embargo, stos
no siempre son efectivos, rompindose el equilibrio dinmico de la persona y
apareciendo la enfermedad.
Para dar respuesta a las necesidades que en materia de salud presenten los
usuarios/clientes, es preciso planificar adecuadamente y poner en prctica los cuidados
de Enfermera, con una base de conocimientos no slo de las personas y de los factores
relativos a la salud, sino tambin de las alteraciones fisiopatolgicas.
La profesin enfermera, a travs de la historia, se ha caracterizado por su
capacidad para responder a los cambios que la sociedad ha ido experimentado y
consecuentemente, a las necesidades de cuidados que la poblacin y el Sistema
Sanitario han ido demandando
Desde el punto de vista asistencial, existen importantes diferencias entre la
atencin individual o con mltiples vctimas, ya que implica la capacidad resolutiva en
la cual el tiempo es fundamental para garantizar la supervivencia de las personas.
El concepto actualmente utilizado para referirse a mltiples vctimas cuando los
recursos son inferiores a las personas lesionadas, es el de catstrofe, pero este trmino
debe utilizarse cuando la respuesta inmediata no es posible desde diferentes puntos de
vista.
Consideramos una catstrofe cuando las previsiones del problema se desbordan
y los recursos disponibles deben adecuarse a la situacin progresivamente, para asegurar
la supervivencia del mximo de vctimas. No es slo un problema sanitario, sino un
problema general.
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Hay que aadir que el problema no se extiende slo a la zona de catstrofe, sino
a los centros hospitalarios, por lo que no es nicamente una cuestin de clasificacin y
traslado, sino un conflicto de falta de recursos reales a nivel genrico. Para ello es
importante la habilitacin de zonas sanitarias alternativas, como centros escolares o
edificios deportivos que permitan una atencin sanitaria. Por todo ello, es la previsin
de riesgos socio-sanitarios, la planificacin de dispositivos y la garanta de una eficacia
resolutiva para la utilizacin de los recursos disponibles para dar la mejor respuesta en
el menor tiempo posible. Los profesionales sanitarios deben estar implicados en los
dispositivos de catstrofes y en la capacidad resolutiva de las lesiones posibles en
cualquiera de las situaciones previsibles.
Todo ello define lo que actualmente viene en llamarse los sistemas de
emergencia en situaciones de catstrofes o sistemas crticos, para lo cual se han
desarrollado diferentes procedimientos sanitarios y de seguridad que coordinados
eficazmente cumplen el objetivo referido.
Los conceptos de triage y RAC cobran gran relevancia en este aspecto, ya que
actualmente resaltamos la importancia de diferenciar el triage, como sistema
exclusivamente de clasificacin, de la RAC (Recepcin y Acogida junto a la
Clasificacin) que diferencia la atencin personalizada al paciente desde el mismo
momento en el que tiene el contacto con el profesional y que indica el momento en el
cual se inicia su proceso asistencial.
El triage cumple su misin es un sistema de clasificacin (no existe asistencia)
que conviene aplicarlo cuando los recursos son menores que las vctimas a atender y
que, por lo tanto, requiere una clasificacin para priorizar asistencia.
No importa en dnde se aplique este procedimiento; puede ser tanto en un centro
hospitalario, como en una zona catastrfica, pero solo hace referencia a una
metodologa de clasificacin. Por el contrario la RAC se debe aplicar cuando es posible
combinar clasificacin con atencin individualizada en cualquiera de las situaciones y
lugares en los que se encuentre una persona que requiera asistencia sanitaria.
1.2. VALORACIN DEL PACIENTE EN SITUACIN DE

URGENCIAS Y EMERGENCIAS
1.2.1. A P L I C A C I N D E L A RAC E N L A S
I N D I V I D U A L , I N T R A - EX T R A H O S P I T A L A C I N
SITUACIONES DE ATENCIN
(El presente apartado es la revisin y puesta al da de la Recomendacin

Cientfica 99/01/01 de 15 de junio de 1999 de la Sociedad Espaola de Enfermera de
Urgencias y Emergencias, llevada a cabo por un grupo ad hoc de expertos y aprobada
en Comit Cientfico de la SEEUE).
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Fases de la RAC
La RAC (Regulacin, Acogida y Clasificacin) consta de tres fases ntimamente
relacionadas, aunque podemos hacer un intento por describir cada una de ellas.
1 fase: recepcin
La recepcin es el momento en el cual se establece la relacin sanitario-paciente:
identificacin, valoracin primaria y medidas asistenciales de emergencia.
Valoracin primaria:
Declaracin del problema.
Reconocimiento inmediato de signos vitales.
Valoracin del riesgo vital.
Actuacin inmediata.
2 fase: acogida
La acogida se lleva a cabo una vez descartada la emergencia, seguida de una
valoracin secundaria, sistemtica, realizacin de pruebas diagnsticas, medidas
asistenciales de urgencias y una relacin teraputica que determina la toma de
decisiones en cuanto a la asistencia del paciente en relacin a su estado de salud.
Valoracin secundaria:
Valoracin del paciente por sistemas.
Anlisis e interpretacin de datos obtenidos.
Toma de decisiones clnicas.
Actuacin in situ-traslado a otro nivel asistencial o a rea asistencial concreta.
Valoracin de nivel de gravedad y nivel de prioridad.
3 fase: clasificacin
La clasificacin es el momento en el que, siguiendo criterios homogneos, se
establece un nivel de asistencia al paciente y que deriva en una actuacin concreta.
Cada una de las etapas de la RAC se corresponder en mayor o menor medida
con una de las etapas del proceso enfermero.
El mtodo de intervencin ms eficaz para la satisfaccin de los propsitos de la
asistencia sanitaria a travs de la prctica enfermera, de manera que pueda ser aplicada
en cualquier mbito de urgencias y emergencias por un profesional de enfermera
capacitado para dicho fin (recogida de datos/juicio clnico/accin/evaluacin).
Niveles de Asistencia
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Sistemtica de actuacin
Entrevista
Nos pondremos cerca del paciente procurando que nos vea (seguramente no
nos agradara or una voz que nos oculta la cara). Conforme a la posicin del paciente,
decidiremos si nos arrodillamos o si permanecemos en pie cerca de l.
Nos identificaremos e intentaremos dar seguridad al paciente
Para una persona que se encuentra enferma o lesionada resulta importante saber
desde el principio que alguien competente se ocupa de ella. Le diremos nuestro nombre,
que somos enfermeros y, si procede, colocaremos nuestra mano amistosamente sobre el
hombro o el brazo del paciente. El simple contacto fsico es reconfortante para la
mayora de las personas, pero muy especialmente si son nios o ancianos.
Eliminaremos las frases vacas, de sentido de la conversacin, es decir
comentarios como todo est bien, usted est muy bien y no se preocupe, para una
persona enferma o lesionada, no son sino frases carentes de todo significado. Es obvio
que no todo marcha bien y que dicha persona tampoco est bien, pues de lo contrario no
se encontrara tirada en ese lugar, vctima de fuertes dolores; trate de inspirar confianza
al paciente con una conversacin oportuna y adecuada y ponindole al corriente de lo
que vamos a hacer.
Preguntaremos el nombre de la vctima. Nosotros ya nos hemos identificado y
ahora deberemos pedir a la vctima que lo haga ella. Este dato es necesario, ya que nos
ayuda a evaluar al paciente neurolgicamente; pero adems, al conocerlo, podremos
llamarlo por su nombre cuando nos dirijamos a l o a ella. Esto, sin duda, constituye un
acercamiento personal que ya en s mismo inspira confianza y mejora la relacin
teraputica.
Es el momento de conocer los siguientes aspectos:
Qu ha ocurrido? Qu le sucede?.
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Antecedentes personales.
ltima comida, a qu hora y su contenido.
Medicaciones utilizadas habitualmente.
Preguntar si padece alguna alergia.
Averiguaremos qu le ocurre. Preguntaremos dnde le duele, quin ha sufrido
lesiones y si se encuentra capacitado para identificar las reas de dolor. Por otra parte,
una persona enferma es capaz, en condiciones normales, de explicar qu y dnde le
duele.
Intentaremos conocer las circunstancias de lo sucedido. Cuando hayamos
determinado lo sucedido, intentaremos conocer cmo ocurri. Si se trata de un accidente
insistiremos en conocer el mecanismo que ha producido la lesin; en cambio, si la
situacin corresponde a un problema causado por enfermedad, preguntaremos si
apareci o no de forma repentina.
Preguntaremos acerca de antecedentes personales. Tanto los accidentes como las
enfermedades pueden atribuirse, en ocasiones, a antecedentes de carcter mdico. Por
consiguiente, preguntaremos al paciente si le ha ocurrido alguna vez algo similar.
Determinaremos el estado de salud previo. Preguntaremos al paciente si recibe
algn tratamiento mdico. Si su respuesta es afirmativa, indagaremos la razn.
ltima comida realizada. Conocer en qu consisti y el tiempo transcurrido
puede ayudar a identificar la dolencia que le aqueja, as como a prevenir determinadas
complicaciones derivadas del tratamiento a recibir.
Preguntaremos acerca de la medicacin tomada. Aunque es un dato de poca
importancia para las medidas de urgencia a tomar, s puede ser importante conocerlo a
la hora de transferirlo a un Servicio de Urgencias.
Finalmente, determinaremos cualquier tipo de alergia que sufra el paciente. Es
importante conocerlo para el tratamiento definitivo en un Servicio de Urgencias.
Exploracin
Una vez salvada la urgencia vital, procederemos a un examen exhaustivo, de la
cabeza a los pies, basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin.
El objetivo que se busca mediante la exploracin es detectar lesiones o los
efectos de una enfermedad. Esta segunda parte de la evaluacin secundaria comienza
con la determinacin de los signos vitales del paciente y contina con un examen
completo, de cabeza a pies, durante el cual emplearemos los rganos de los sentidos
para su realizacin y estaremos atentos a la presencia de deformidades, contusiones,
objetos penetrantes, quemaduras, laceraciones e inflamacin.
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Generalmente, el paciente consciente nos informar de qu es lo que le ocurre.

En un paciente inconsciente, el pblico o sus familiares podrn informarnos.
Con una persona inconsciente ser difcil determinar si sufre una enfermedad o
una lesin; en este caso, habr que realizar una rpida evaluacin general como si se
tratase de un traumtico (garantizando la inmovilizacin espinal).
Primero evaluaremos la cabeza y cara. Buscaremos cualquiera de los anteriores
signos en el crneo, as como lesiones en la cara.
Ante un paciente aquejado de dolor, indagaremos acerca de las caractersticas
del mismo o enfermedad; desde cundo conoce el problema; qu lo provoca o agrava,
intensidad, irradiacin, tiempo de evolucin, etc.
Examen neurolgico bsico basado en cuatro parmetros
Est consciente y orientado en tiempo y espacio.
Respuesta motora a rdenes verbales.
Respuesta motora a estmulos dolorosos
No responde: Inconsciente
Un paciente alerta es aquel que responde con prontitud y adecuadamente a
nuestras preguntas. Pregunte su nombre, dnde se encuentra, qu hora es y por qu
solicita su ayuda. Si alguna de estas preguntas no puede ser contestada, nos
encontramos con un paciente alerta pero desorientado. Otros parecen estar inconscientes
y, sin embargo, responden cuando nos dirigimos a ellos directamente: nos encontramos
con que el paciente tiene respuesta verbal.
Los que no responden a estmulos verbales pueden hacerlo a estmulos
dolorosos: pellizque la piel cerca del cuello y busque cualquier reaccin de dolor; podr
responder intentando retirarse de lo que le produce el dolor.
Pupilas
Tamao:
- Miosis (contradas).
- Midriasis (dilatadas).
Reactividad:
- Reactivas (reaccionan a la luz).
- Arreactivas (no reaccionana a la luz).
Simetra:
- Isocoria (igual tamao).
- Anisocoria (asimtricas).
Sensibilidad y motricidad de los miembros.
Valoracin de la respiracin. Determinaremos la frecuencia y las caractersticas
de la respiracin. El nico inters que se debe tener con respecto a la respiracin del
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paciente durante la evaluacin primaria es, el de asegurarnos que respira y no hay

obstruccin de la va area.
Sin embargo, en la evaluacin secundaria debe interpretarse la frecuencia, ritmo
y profundidad de la respiracin.
La frecuencia se refiere al nmero de respiraciones que realiza una persona en el
transcurso de un minuto, ya que el trmino respiracin se aplica para designar el ciclo
completo de inhalacin y exhalacin. La frecuencia respiratoria normal calculada para
adultos en reposo vara de 12 a 20 respiraciones por minuto y en los nios la frecuencia
es ms rpida, puesto que vara de 35 a 50 respiraciones por minuto. En los ancianos, la
frecuencia disminuye. Aparte de la edad, hay otros factores que influyen en la
frecuencia respiratoria de las personas; entre ellos se encuentran la talla corporal, el
grado de ejercicio realizado y el estado emocional.
Adems de estos factores, tambin es necesario hacer mencin de la frecuencia
del pulso y de la temperatura interna.
Taquipnea: respiracin rpida y superficial (frecuencia mayor de 20
respiraciones por minuto). Se da, fundamentalmente, en casos de insuficiencia
respiratoria.
Bradipnea: respiracin demasiado lenta (frecuencia menor de 12 por
minuto).
El ritmo se refiere a la manera en que respira una persona. Se considera que la
respiracin es regular cuando los intervalos entre cada ciclo de inhalacin-exhalacin
son iguales; e irregulares, cuando dichos intervalos son diferentes.
Valoracin del pulso: las caractersticas del pulso de una persona proporcionan
datos valiosos; por ejemplo, los de la actividad de bombeo que desarrolla en corazn.
En la evaluacin primaria, lo que nos interesaba realmente era comprobar la existencia
de pulso y slo al practicar la evaluacin secundaria deberemos determinar la
frecuencia, ritmo y fuerza.
La frecuencia del pulso vara de un individuo a otro, pero la frecuencia que se
considera normal en un adulto en reposo es, generalmente, de 60 a 80 latidos por
minuto. La frecuencia del pulso normal en los nios es an ms rpida y vara de 80 a
100 latidos por minuto. Junto con la edad, hay factores que influyen en la frecuencia
cardiaca de las personas y entre ellos incluimos el estado fsico, el tipo y cantidad de
ejercicio realizado, la talla del cuerpo y la tensin emocional o nerviosa que existe en el
momento de examinarlo.
Taquicardia: frecuencia mayor de 100 pulsaciones por minuto. En este caso, el
corazn est trabajando demasiado deprisa y puede fallar. Esta circunstancia se da, entre
otros casos, en hemorragias intensas, lipotimias y algunas enfermedades cardacas.
Bradicardia: frecuencia menor de 60 pulsaciones por minuto. En este caso, el
corazn est trabajando demasiado despacio, con lo cual se enva poca sangre al resto
del cuerpo. Hay que tener en cuenta que una persona bien entrenada fsicamente puede
tener menos de 60 pulsaciones por minuto, sin que ello indique que el corazn est
fallando.
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El ritmo del pulso se refiere a su regularidad y as, se dice que es regular cuando
los intervalos entre uno y otro latido son iguales y que es irregular cuando los intervalos
no son iguales.
La fuerza se encuentra en funcin directa de la presin que expanden las paredes
arteriales. Se dice que el pulso de una persona normal y sana es un pulso lleno. La
palpacin del pulso en un punto produce la sensacin de una ola de sangre, plena y
potente, que pasar bajo la yema de los dedos. Sin embargo, cuando por alguna razn se
reducen los latidos del corazn de una persona, su pulso puede sentirse muy dbilmente.
La frecuencia, el ritmo y la fuerza del pulso pueden determinarse en puntos que
se encuentran distribuidos por todo el cuerpo; pero el mtodo ms usual consiste en la
palpacin del punto del pulso radial; si encontramos dificultad para localizarlo,
palparemos el pulso carotdeo.
El relleno capilar: se refiere a la capacidad del aparato circulatorio para restaurar
la circulacin en un lecho capilar previamente presionado, siendo lo normal que se
inviertan menos de 2 segundos en este hecho. En estados de shock, el relleno capilar
ser mayor de 2 segundos. Se trata de un test muy fiable y habitualmente se realiza
presionando el lecho ungueal del pulgar, el dedo gordo del pie, etc., y observando
despus la recuperacin del color habitual.
Temperatura corporal o de la piel: la temperatura corporal, es decir, el balance
que existe entre el calor producido por el cuerpo y el calor que se pierde. La temperatura
de la piel no constituye en realidad un signo vital, pero bien puede ser un indicador de
temperaturas internas anormales, ya sean altas o bajas.
La toma de la temperatura del cuerpo no siempre se incluye en la evaluacin
secundaria; sin embargo, hay ocasiones en que el hacerlo es importante, como sucede en
el caso de golpe de calor o cuando un nio tiene fiebre demasiado alta.
Determinaremos la temperatura de la piel con el dorso de la mano. Si la
temperatura de la piel se acerca a la normal, ser fcil advertirlo puesto que no notar
diferencia significativa entre la piel del paciente y la del dorso de nuestra mano. Sin
embargo, si la piel del paciente se siente caliente o fra, la diferencia entre nuestra piel y
la de l ser notable.
Reconocimiento de cabeza a pies: durante esta fase de la evaluacin
secundaria, emplearemos los sentidos en la inspeccin y palpacin de las diferentes
partes corporales a evaluar.
Inspeccin: es el examen visual de una parte del cuerpo. Al hacerlo deberemos
buscar posibles deformidades, heridas, el movimiento del trax, etc.
Palpacin: es el nombre que se da al examen que se hace con los dedos o con
las manos. Por medio de nuestros dedos detectaremos dolores, pulsaciones de los vasos
sanguneos o fracturas de huesos.
Cabeza: hay que buscar signos de fractura de crneo:
Hemorragia por el odo.
Hemorragia o salida de lquido acuoso por la nariz.
Hematoma alrededor de los ojos.
Heridas en cuello cabelludo y cara.
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Lesiones oculares.
Fractura nasal, luxacin maxilar.
Contusiones, etc.
Inspeccionaremos el cuero cabelludo en busca de heridas. En esta etapa del
reconocimiento deben tomarse precauciones extremas para no mover la cabeza del
paciente sino lo absolutamente necesario, pues de haber una lesin espinal sta podra
agravarse. Examinaremos la boca del paciente con objeto de encontrar posibles causas
de obstruccin de las vas respiratorias. La lengua misma de una persona puede ser una
causa anatmica de la obstruccin de sus vas respiratorias. Adems, existe una gran
variedad de objetos extraos al organismo que pueden tambin causar dicha
obstruccin, entre los cuales puede hacerse mencin de dientes y dentaduras postizas
rotas, chicle, un bolo alimenticio, vmito, una pelota, cualquier otro juguete, etc.
Examinaremos la nariz y las orejas buscando rastros de sangre o lquido
transparente. El cerebro y la mdula espinal se encuentran protegidos y, al mismo
tiempo, se alimentan gracias a un lquido acuoso y transparente llamado lquido
cefalorraqudeo. Una fractura en el crneo puede dar por resultado el derrame de dicho
lquido, que se extiende por las cavidades cercanas y que brota finalmente a travs de
las orejas, la nariz, o a travs de ambas partes. La prdida de lquido cefalorraqudeo
constituye un indicio importante de que ha habido una fractura craneal y de que debajo
de la fractura se ha producido una lesin cerebral.
Buscaremos si hay sangre en la boca. La sangre en la boca puede provenir de un
labio o de la lengua, que pueden haber sufrido alguna herida o laceracin, de un carrillo
lastimado o de un alveolo dental; pero tambin es posible que provenga de los pulmones
o del aparato digestivo.
Cuello: palparemos la regin cervical de la columna vertebral para determinar
algn punto sensible o alguna deformidad (un punto sensible en el cuerpo equivale a
una respuesta de dolor a la presin suave que se ejerza con el dedo). Si encontramos un
punto sensible o una deformidad en la columna cervical es recomendable que se
suspenda el reconocimiento e inmovilicemos temporalmente la cabeza del paciente. La
sensibilidad extrema al dolor y la deformidad indican la posibilidad de que la columna
vertebral se encuentre afectada. La inmovilizacin disminuye la probabilidad de que la
cabeza se mueva de forma peligrosa mientras se contina con la exploracin.
Trax: buscaremos objetos clavados o alguna herida que haga pensar que algo
ha penetrado en la pared torcica.
Examinaremos la posibilidad de fractura torcica.
Continuaremos el examen de la parte posterior del trax del paciente y
presionaremos suavemente los costados de la caja torcica. Antes de hacerlo,
advertiremos al paciente de nuestra intencin y de que quiz eso le causar algn dolor
momentneo. Si efectivamente la presin provoca dolor, ste indica que hay costillas
fracturadas.
Observaremos si la expansin del trax es normal. Nos situaremos en un punto
desde el cual podamos ver con claridad y determinar si el movimiento ascendente y
descendente del pecho se efecta de manera normal.
Pg. 13

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Abdomen: examinaremos el abdomen en busca de algn objeto clavado o

alguna herida penetrante.
Con el abdomen debidamente descubierto, podremos observar si en la superficie
hay algn rastro de objetos penetrantes. Algo que sobresalga del abdomen ser
demasiado obvio; pero pueden tambin existir heridas menos notorias y quizs hasta
difciles de encontrar, producidas por algn objeto punzante. En estos casos, puede ser
que no se produzca hemorragia externa, debido a la naturaleza propia de los msculos
abdominales y del tejido adiposo que los rodean, una de cuyas caractersticas es la de
cerrarse por s mismos.
Palparemos el abdomen con objeto de encontrar puntos sensibles al dolor.
Tambin en esta ocasin es importante advertir al paciente de lo que pensamos hacer,
pues en caso de que haya alguna enfermedad o lesin abdominal, quizs pueda sentir
dolor en algn momento. Palparemos suavemente el abdomen del paciente. En caso de
que haya alguna lesin o de que sea vctima de una enfermedad, la sensacin de dolor
puede ser local; es decir, que se reduce a un punto; o difusa, que se extiende sobre una
zona amplia.
Palparemos la parte baja de la espalda buscando puntos sensibles o
deformidades.
Palparemos la pelvis, donde quizs haya fracturas. sta es otra etapa
potencialmente dolorosa del reconocimiento y, por lo tanto, habr que advertirlo al
paciente.
Deslizaremos las manos desde la regin lumbar de la espalda hasta alcanzar los
huesos de la pelvis y oprimiremos sta con suavidad. Si la presin que ejercemos causa
dolor, consideraremos la posibilidad de una fractura en la estructura sea de esta regin.
Extremidades
Piernas:
- Examinaremos cada una de las piernas buscando indicio de lesin o de
parlisis. Examinaremos la pierna desde el muslo hasta el pie; trataremos de localizar
deformidades, hemorragias, huesos salientes e hinchazones.
- Buscaremos lesiones y parlisis en cada pierna.
- Palparemos ligeramente cada sitio donde haya posibilidad de que exista
fractura, y tomaremos en cuenta las respuestas al dolor producido. Es importante saber
si el paciente ha sufrido fracturas; pero no lo es menos, conocer si la circulacin o los
nervios se encuentran afectados.
- Palparemos el pulso pedio ya sea en la parte posterior del tobillo o bien un
poco atrs, en donde se unen el primero y segundo dedos. La existencia del pulso indica
que la circulacin no presenta problemas; en tanto que, si no se encuentra pulso, debe
pensarse que un extremo de algn hueso fracturado o fuera de lugar oprime o ha cortado
la arteria principal que irriga el miembro.
- Una vez que hayamos establecido la presencia o ausencia de pulso pedio,
pediremos al paciente que extienda y flexione el pie en forma alternada. El poder
hacerlo constituye un indicio de que no ha habido lesin nerviosa; en tanto que la
incapacidad de hacerlo anuncia, por el contrario, que una lesin ha afectado a los
nervios de la extremidad.
Pg. 14

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- Deberemos explorar la existencia de rotura de nervios; para ello, tocaremos un

dedo del pie del paciente y le pediremos que indique cul es el que hemos tocado.
- Finalmente, probaremos la capacidad de movimiento de la pierna, pidiendo que
presione la planta del pie contra la palma de nuestra mano; si muestra incapacidad para
hacerlo, podremos pensar que las funciones motoras estn afectadas debido a una lesin
medular. La prdida de sensibilidad y la parlisis de una pierna generalmente puede
atribuirse a que un hueso roto o fuera de lugar ejerce presin o ha cortado un nervio
principal; pero cuando ambas piernas estn paralizadas es probable que la lesin haya
afectado a la mdula espinal.
Brazos:
- Examinaremos el brazo, desde la clavcula hasta la punta de los dedos;
buscaremos la presencia de deformidades, hemorragias, huesos salientes e hinchazones.
Palparemos ligeramente el lugar donde sospechamos que puede haber una fractura e
indagaremos, asimismo, si hay puntos sensibles al dolor.
- Palparemos el pulso radial. Si existe, la circulacin no est afectada.
- Pediremos al paciente que flexione y extienda la mano. Si puede hacerlo, es
que sus nervios estn intactos.
Para confirmar que los nervios estn intactos pediremos al paciente que indique
cual es el dedo que tocamos.
- Finalmente, le diremos que tome nuestra mano entre la suya y nos la apriete
para valorar la fuerza con que lo hace. Si hay fuerza quiere decir que no ha habido
lesin en la mdula espinal que afecte a las funciones motoras.
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2. PACIENTE CRTICO POSTANESTESIA.

Carmen Casal Angulo
Antonio Martnez Sabater
2.1. CIRUGA. INDICACIONES Y CLASIFICACIN.

La ciruga implica la alteracin deliberada y planeada de las estructuras
anatmicas de una persona, con la finalidad de detener un proceso patolgico, aliviarlo
o eliminarlo. En funcin de su indicacin podemos clasificarla en:
Existen diferentes indicaciones de ciruga en funcin el objetivo indicado:
1. Urgente: Si la no indicacin de la intervencin pone en peligro la vida
de un paciente y es impostergable.
2. Electiva: Se programa la ciruga ya que esta es necesaria, pero no
indispensable.
3. Diagnstica: Para biopsia o laparoscopia exploratoria.
4. Reparadora: Implica reparar heridas mltiples.
5. Curativa: Cuando se extirpa una masa tumoral. Tiene como finalidad
detener un proceso patolgico, eliminando la causa.
6. Reconstructiva o esttica: Para reparar defectos del aspecto o de la
funcin.
7. Paliativa: Se refiere a corregir el problema o combatir el dolor.
En funcin del grado de urgencia, se puede clasificar en:
1. Inmediata: De atencin impostergable, ya que el trastorno puede
causar la muerte, por ejemplo: hemorragias profusas, obstruccin intestinal y
otras.
2. Mediata: En 24 a 30 h, para quemaduras extensas, etc.
3. Necesaria: El paciente necesita la operacin, pero puede planificarse
para ser realizada en semanas o meses
4. Necesaria, pero no indispensable
5. Opcional: Se utiliza para solucionar problemas de naturaleza esttica
y, aunque no es necesaria para la salud fsica de la persona
La ciruga tambin puede clasificarse por la naturaleza de la intervencin en:
a) Constructiva: Implica formar o corregir una parte del cuerpo para
mejorar su funcin o aspecto.
b) Reconstructivas: Se realiza para reparar defectos del aspecto o la
funcin por traumatismos o enfermedad en una porcin o estructura anatmica
antes intacta.
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c) Ciruga de extirpacin: Consiste en quitar un rgano enfermo o

daado.
La asistencia perioperatoria comprende tres fases: el preoperatorio, el
transoperatorio y el posoperatorio.
- PREOPERATORIO. El preoperatorio se inicia en el momento en el que se
indica un procedimiento quirrgico ante una afeccin, e incluye todo el
procedimiento hasta la intervencin quirrgica. Constar bsicamente de un
perodo en el que realizaremos una evaluacin de la persona y una segunda en el
que estableceremos una serie de medidas y actividades para que la persona
llegue a una situacin lo ms prxima a la normalidad y de preparacin
especfica en funcin del tipo de ciruga.
En el preoperatorio mediato se evaluarn las condiciones de la persona
valorando cul y definiendo cul va a ser el comportamiento de las funciones
vitales frente al estrs anestsico, las maniobras quirrgicas, etc. As, la
enfermera en el preoperatorio mediato debe valorar y conocer el nivel de salud
de las personas, historia natural de la enfermedad, tipo de ciruga y anestesia,
etc., debiendo valorar las necesidades bsicas de la persona relacionadas con la
ciruga. Es fundamental, siguiendo el principio de autonoma que la persona
haya sido informada de forma clara y adecuada de las caractersticas de la
intervencin, etc. y proporcione el consentimiento informado. En el
preoperatorio inmediato, se realizarn todas las actividades y procedimientos
(aseo, control de constantes, medicacin preanestsica), culminando con el
traslado de la persona al quirfano.
- PERIOPERATORIO O TRANSOPERATORIO. Es el tiempo transcurrido o
intervalo comprendido desde el inicio del proceder quirrgico hasta su
culminacin con el cierre de la herida. La atencin de enfermera se inicia con la
recepcin de la persona, incluyendo el apoyo fsico y psquico, debiendo tenerse
en cuenta que ser la enfermera la responsable de la seguridad y el bienestar de
la persona. Uno de los aspectos fundamentales del perioperatorio es la anestesia.
- POSTOPERATORIO. El objetivo es proporcionar los cuidados necesarios para
ayudar al paciente a la recuperacin fsica y psquica tras la intervencin
quirrgica y evitar complicaciones. Se inicia al finalizar la fase transoperatoria,
al transferir a la persona a la sala de recuperacin y culminar con el alta de la
persona en su domicilio. El tiempo del postoperatorio se alargar en funcin de
las caractersticas de la intervencin, de la persona y de la no aparicin de
complicaciones. Se establecen dos fases:
o Fase postoperatoria inmediata, tras la intervencin en la que se debe
incidir en el control y valoracin durante el proceso de recuperacin.
o Fase postoperatoria mediata o tarda, que cubrir el perodo desde la
recuperacin anestsica y culminar con la rehabilitacin de la persona.
La etapa post-operatoria tarda incluye la planificacin del alta
hospitalaria de la persona, la enseanza de los cuidados en el hogar, as
como de las recomendaciones especiales y la comunicacin con otros
niveles asistenciales.
Pg. 17

FACULTAT DE FARMCIA
PREOPERATORIO
PROCESO QUIRRGICO
Valoracin quirrgica
Proceso administrativo
pruebas complementarias
Determinacin de ciruga, caractersticas o planificacin: Ciruga ambulatoria, corta

estancia.
y
Valoracin preanestsica
Consulta enfermera anestesia
Procedimientos admisin
Historia clnica completa, definicin riesgos, informacin y consentimiento
informado
Valoracin, control, informacin y preparacin
Ingreso
Revisin estado, cumplimentacin de la recomendaciones, etc.
Traslado al quirfano
Mantener bienestar en medio adecuado, acompaar de Historia Clnica
Ingreso en sala de Ciruga
Verificacin de Historia
premedicacin, etc.
Acciones previas al inicio de

la ciruga
TEMO MI VIDA
clnica,
comprobacin
de
situaciones:
ayuno,
T: Temperatura: proteccin de la hipotermia

E: Emergencia, revisin y preparacin de materiales ante eventuales emergencias
PERIOPERATORIO
Mquina. Revisar materiales y maquinaria de anestesia

Oxigeno. Revisar conexiones, flujos y presiones
Monitorizacin de parmetros
Intravenoso. Canailizar va venosa y disponer de soluciones IV
Va area permeable
Ingesta. Verificar ayuno
Drogas. Preparacin de medicamentes a administrar. 5 correctos
Avisar. Informacin del inicio de Anestesia tras la realizacin del Check List
quirrgico
Inicio de la anestesia
POSTOPERATORIO
Mantenimiento
anestesia
de
Induccin
la
Monitorizacin continua, manejo de complicaciones, control y registro
Finalizacin de la anestesia.
Reversin de la anestesia, plan de extubacin y control analgsico
Vigilancia y control
Valoracin contina. Control de signos y sntomas y posibles complicaciones
Traslado a UCI
En situaciones complejas, procedimientos de alta complejidad y/o presencia de

complicaciones mayores
Control postoperatorio
Salida del proceso quirrgico
Paciente en plan ambulatorio, tolerancia oral, deambulacin y consciencia.
2.2. VALORACIN Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS

2.3. ANESTESIA. EVOLUCIN HISTRICA Y CONCEPTOS
A finales del siglo XIX se establecieron las bases de la Anestesiologa moderna
suponiendo un cambio en el proceso quirrgico, que hasta la poca haba sido
considerada como el ltimo recurso para el tratamiento de las enfermedades. En 1846
Holmes propuso el trmino anestesia para indicar el estado de insensibilidad
producida por la inhalacin de ter. Histricamente ya haba habido diferentes intentos
de disminuir el dolor durante los procesos quirrgicos. En los tiempos de Nern (3768 a.C.) los cirujanos griegos y romanos utilizaban una mezcla de vino y vinagre.
Pg. 18

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Entonces la bebida reciba el nombre de pocin del condenado y se utilizaba para

paliar la angustia de los crucificados. En las culturas egipcias y rabes se preparaban
pociones a base de semillas de opio y cicuta con las que impregnaban una especie de
esponjas y que posteriormente, aplicaban sobre la nariz de los pacientes.
En el siglo XVI, Ambroise Par (1510-1590) alivi el dolor de algunos soldados
por compresin de los vasos sanguneos y los nervios que irrigaban e inervaban las
reas cercanas a intervenir y sera en el siglo XVII cuando Joseph Priestley (17331804), experimentara con oxgeno y xido nitroso, y sent las bases de la
anestesiologa moderna. El uso de los gases anestsicos se hizo posible gracias a la
aplicacin de los conocimientos qumicos de Lavoisier, quien aisl y dio nombre al
oxgeno, trmino que form con la palabra griega oxys (cido). Pero ser en el siglo
XIX cuando se desarrollara con nuevas estrategias: As, En Inglaterra, el Dr. James
Simpson utiliz cloroformo como anestsico por el ao 1847; Crawford Williamson
Long (1850-1878), fue el primero en utilizar el ter como agente anestsico en 1842
para el alivio sintomtico del dolor en un paciente con cncer de cuello; Morton (1846),
utiliz el ter ante un auditorio en el Hospital General de Massachussets, Edmund
Andrews (1870), administr xido nitroso con 02 y Carl Koller (1884), utiliz la
cocana como anestsico local.
El trmino anestesia proviene del griego, y ms concretamente en la
palabra anaesthesia (del gr. ) donde nos encontramos con el origen
etimolgico del actual trmino de anestesia. En concreto aquella se compone de tres
partes diferenciadas: el prefijo an que significa sin; el concepto aesthesis que se puede
traducir como sensacin y el sufijo ia. El concepto supone la Ausencia temporal de
la sensibilidad de una parte del cuerpo o de su totalidad provocada por la administracin
de una sustancia qumica, por la hipnosis o como causa de una enfermedad, por lo que
hoy consideramos que es un acto mdico controlado en el que se usan frmacos para
bloquear la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente, sea en todo o parte de su
cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia. Es por ello que podemos realizar una
primera clasificacin de la anestesia:
Anestesia local, en el que se slo se elimina la sensibilidad dolorosa de una

pequea zona del cuerpo, generalmente la piel, mientras el paciente contina
consciente.
Anestesia locorregional, en la que se elimina la sensibilidad de una regin y/o de

uno o varios miembros del cuerp, pudiendo ser:
Troncular, cuando se produce en un nervio o plexo nervioso.
Neuroaxial, que bloque el impulso doloroso a nivel de la mdula espinar,

distinguiendo en Anestesia epidural o peridular (introducindose el
anestsico en las proximidades del espacio epidular sin perforar la
duramadre) o intratecal o intradular, en la que se introduce el anestsico
en el espacio subaracnoideo mezclndose con el lquido cefalorraquedio.
Regional intravenosa o bloqueo de Bier.
Anestesia general, en la que se produce una prdida de conciencia controlada

mediante la administracin de frmacos intravenosos, inhalatorios o de ambas. Se
caracteriza porque garantiza hipnosis, analgesia, amnesia, control autonmico y
relajacin muscular y persigue como objetivos la analgesia o abolicin del dolor, la
Parestesia, se percibe una sensacin anormal sin mediar estmulo aparente.
Pg. 19

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Disestesia, se describen todos los tipos de perturbaciones sensitivas, a veces

dolorosas que se desencadenan por un estmulo o sin l.
Hiperestesia define la percepcin exagerada de las sensaciones en respuesta a un

estmulo menor.
Hipoestesia cuando es reducida la sensibilidad cutnea a la presin, al tacto, al

calor o al fro.
Hipoalgesia se refiere a la disminucin en la sensacin del dolor.

Analgesia cuando no hay sensibilidad al dolor.
Anestesia se emplea cuando hay ausencia En el procedimiento de anestesia se
establecen cinco perodos:
Premedicacin. Consiste en la administracin de frmacos que relajan al
paciente para permitir la colocacin adecuada de las vas intravenosas,
monitores, mascarillas, etc.
Induccin. En esta fase el paciente pasa de un estado consciente y/o
ligeramente sedado, a un estado de hipnosis .La induccin se realiza por
va intravenosa o por va inhalatoria. En este momento se deben utilizar
sedantes, bloqueantes neuromusculares y analgsicos.
Mantenimiento. En esta fase se mantiene al paciente en un nivel
constante de la anestesia (profundidad anestsica) durante la totalidad del
acto quirrgico. El mantenimiento se realiza con sedantes, relajantes
musculares, y analgsicos.
Reanimacin. Durante esta fase el paciente vuelve a un estado de
consciencia y se recuperan los reflejos de la va area. En esta fase en
muy importante en control del dolor postoperatorio con agentes
analgsicos.
Recuperacin. Cuando la anestesia desaparece, el funcionamiento de
cuerpo debe volver a la normalidad. Esta fase se realiza en la Unidad de
Cuidados Postanestsicos (UCPA), tambin llamada Unidad de
Recuperacin Postanestsica (URPA). En esta unidad el paciente est
monitorizado. El alta del paciente de esta Unidad hace que sea traslado al
lugar del hospital correspondiente segn su estado.
proteccin del organismo a reacciones adversas producidas por el dolor, la

prdida de conciencia y la relajacin muscular.
En el proceso de anestesia hemos de tener en cuenta una serie de trminos:
No obstante, ha de tenerse en cuenta que previa a la anestesia ha de evaluarse a

la persona con el fin de disminuir las situaciones de riesgo. La evaluacin preoperatoria
del paciente quirrgico se considera fundamental con el fin de obtener un buen
resultado y disminuir la morbimortalidad quirrgica. Es la fase en que se realiza la
bsqueda da informacin relacionada con la persona y en la que se sustentar el perodo
perioperatorio. Este proceso se inicia en la consulta de preanestesia y tiene como
objetivo conocer el estado de reserva funcional de los sistemas del organismo, los
estados de compensacin y la capacidad de reaccin.
Pg. 20

2.3.1. A N A M N E S I S
FACULTAT DE FARMCIA
E HISTORIA CLNICA
La valoracin anestsica se fundamenta y documenta en la historia clnica en el

que han de quedar reflejados tantos los datos proporcionados por la persona (o en
ocasiones por el acompaante) y los estudios y valoraciones complementarias. No se
debe obviar la importancia del consentimiento informado en el que se debe incluir la
informacin adaptada a la persona, el plan teraputico, alternativas y complicaciones
potenciales incluyendo las no definidas.
La evaluacin anestsica se inicia con la anamnesis, que tiene el objetivo de
recoger la informacin que permita prever las posibles complicaciones. Debe
estructurase en:
Sintomatologa y enfermedades asociadas. Permite buscar la relacin de

afectacin de la enfermedad de base o la presencia de patologas concomitantes
y la anestesia.
Medicamentos previos. Existen diferentes frmacos que pueden interactuar con

los agentes anestsicos y analgsicos. La bsqueda de informacin no ha de
centrarse nicamente en las pautas registradas sino que debemos indagar en
aquellos frmacos que toma la persona (indicarle que acuda a la consulta con
todos los frmacos y que indique cules y a qu horas los toma) incluyendo los
productos naturales (por ejemplo la hierba de San Juan (hypericum
perforatum) interaccionan con frmacos como el alprazolam, digoxina, etc.) En
la tabla se observan algunos de los efectos y recomendaciones.
Pg. 21

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Aspirina
Antidepresivos tricclicos
Tendencia al sangrado
Acta por inhibicin de la captacin de
la adrenalina en terminaciones nerviosas.
Hipotensores.
Bloqueadores del canal de calcio
potencian la depresin del miocardio de
los agentes inhalatorios, prolongan la
duracin
de
los
bloqueadores
neuromusculares, acentan la bradicardia
Bloqueantes de los receptores beta
adrenrgicos reducen la concentracin
mnima alveolar de los agentes
inhalatorios y aumentan la depresin del
miocardio por concentraciones elevadas
de agentes inhalatorios
Depresores del miocardio y predisponen
a la hipotensin arterial
Hipotensin, posibilidad de alcalosis
hipoclormica
Reacciones adversas con diferentes
agentes analgsicos que incluyen
depresin
respiratoria,
coma,
hiportensin arterial, etc.
Aumento del riesgo de trombosis venosa
Antihipertensivos
Antiarrtmicos
Diurticos
IMAO
Antinconceptivos
Suprimir una semana previa a la ciruga

Se suele indicar interrupcin de 3 a 7
das previos a la ciruga
Suspender de dos o tres semanas antes
Suspender 4 semanas antes
Hbitos txicos. Indagar por el consumo de tabaco que aumenta el riesgo

quirrgico y aumenta las dosis necesarias de frmacos anestsicos y analgsicos.
Se debe indicar la suspensin del tabaco de 4 a 6 semanas previa. Otro aspecto
importante es indagar tanto por el consumo de drogas (cocana, etc.) como el del
alcohol, ya que este ltimo puede interferir en las acciones teraputicas.
Alergias. Debe dirigirse a la presencia de alergias a frmacos (antibiticos,

analgsicos, anestsicos), alimentos y ltex, ante la posibilidad de presencia de
reacciones anafilcticas.
Historia anestsica. Resulta fundamental la exposicin previa a agentes

anestsicos tanto de la persona como de la familia ante la posibilidad de
presentar un dficit de butiril-colinesterasa (trastorno metablico por la
aparicin de apnea prolongada tras el uso de relajantes musculares) o por el
agravamiento de porfirias por la administracin de barbitricos.
2.3.2. E X A M E N
FSICO.
El examen fsico preanestsico debe fundamentarse en una valoracin general

incluyendo aquellas caractersticas anatmicas que puedan dificultar el proceso
anestsico; en la valoracin debe incluirse el peso corporal, talla y superficie corporal; y
un examen de los aparatos respiratorio, cardiovascular y renal entre otros.
En la valoracin debe de valorarse los aspectos que puedan afectar al proceso
anestsico o que dificulten la permeabilizacin de la va area y debe reflejar la
configuracin de la cabeza, las caractersticas de los dientes y el cuello (corto ancho), la
flexin y extensin cervical (que determina la facilidad de alinear los ejes larngeo y
farngeo con extensin de la articulacin atlanto-occipital), la apertura de la boca y la
distancia mentoesternal y mentohioidea (Distancia entre la lnea media del mentn, y la
Pg. 22

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prominencia del cartlago tiroides con el cuello totalmente extendido Si la distancia es

corta (menos de tres dedos o 6 cm en el adulto) ambos ejes forman un ngulo ms
agudo y es ms dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la
lengua durante la laringoscopia.), el Mallampati (En la clasificacin por Mallampati
modificada se valora la visualizacin de estructuras anatmicas farngeas de la va
area con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta y sin fonar,
clasificando la va area como clase I: visibilidad del paladar blando, vula y pilares
amigdalinos, clase II: visibilidad del paladar blando y vula, clase III: visibilidad del
paladar blando base de la vula y clase IV: imposibilidad para ver el paladar blando) y
la clasificacin de Cormack-Lehane que valora el grado de dificultad para la intubacin
endotraqueal al realizar la laringoscopia directa en funcin de las estructuras anatmicas
visualizadas (distingue cuatro grados: Grado I. Se observa el anillo gltico en su
totalidad (intubacin muy fcil); grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior
del anillo gltico (cierto grado de dificultad); Grado III. Slo se observa la epiglotis sin
visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible); Grado IV.
Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas
especiales).
Ilustracin 1 Clasificacin de Mallampati. Tomado de

http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=257
Pg. 23

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Ilustracin 2 Clasificacin de Cormack and Lehane. Tomado de

http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=257
A nivel especfico, la valoracin del aparato respiratorio es fundamental ya que la
anestesia y la ciruga modifican el funcionamiento respiratorio y las complicaciones son
frecuentes. La ciruga abdominal y de trax disminuyen una disminucin de la
capacidad pulmonar total y produce una respiracin antilgica que favorece las
complicaciones pulmonares. La valoracin preanestsica ir encaminada por una parte a
valorar las caractersticas anatmicas del trax, el patrn de respiracin y la valoracin
mediante auscultacin pulmonar. Por otro lado en las personas con antecedentes de
patologa pulmonar, tabaquismo o en cirugas toracoabdominales se recomienda
valoracin funcional respiratorias mediante espirometra que incluyen pruebas de
capacidades, de volumen-tiempo y flujo-volumen para detectar componentes
obstructivos o restrictivos (situaciones que aumentan los riesgos de complicaciones).
Con el fin de cuantificar el riesgo respiratorio, se utiliza la escala de Saphiro en la que
se valora el espirograma y la gasometra y se cuantifica un punto de corte de 2 puntos en
el que aumenta un 50% probabilidad de presentar complicaciones respiratorias y en
puntuaciones mayores de 2 se presenta un riesgo inaceptablemente elevado, y se impone
postergar toda operacin electiva hasta mejorar las condiciones de la funcin pulmonar,
debiendo tomarse medidas en el postoperatorio para el soporte mecnico de la
ventilacin.
Pg. 24

Caractersticas
del
espirograma
gases sanguneos y categoras de riesgo (Escala de Saphiro)
FACULTAT DE FARMCIA
respiratorio,
de
los
Puntaje
- Espirograma normal: (% CVF+ % VEF1/CVF > 150)
- % CVF + % VEF1/CVF entre 100 y 150
- % CVF + % VEF1/CVF < 100
- CVF preoperatoria < 20 ml/kg
- VEF1/CVF < 50%
GASES ARTERIALES
- Aceptados como normales
- PaC02 > 50 torr o PaO2 < 60 torr respirando FiO2 de 0,2
- pH < 7,3 y > 7.5
A nivel respiratorio, debe tenerse en cuenta otras situaciones que aumentan el

riesgo quirrgico:
Sitio de la operacin. El sitio de la operacin es el segundo factor de riesgo de

complicaciones respiratorias, aun para pacientes sin patologa pulmonar previa.
El mayor riesgo lo corren los pacientes de ciruga intratorcica. La atelectasia y
la hipoventilacin de las bases pulmonares, son las causas de las complicaciones
pulmonares y responsables de las hipoxemias tan frecuentes del.
Tabaquismo. La incidencia de complicaciones es de 3 a 1 en el fumador respecto

al que no fuma aumentando el compromiso si se asocia a bronquitis crnica,
obesidad o edad avanzada.
Obesidad. Entre un 60 y un 90% de los obesos severos desarrollan

complicaciones respiratorias en el postoperatorio, siendo caractersticos el
patrn ventilatorio restrictivo y el aumento del volumen de cierre son
caractersticas del obeso, adems la obesidad extrema disminuye la capacidad
residual funcional e incrementa el trabajo respiratorio.
Edad. La incidencia de complicaciones respiratorias se incrementa en forma

ostensible con la edad. Los pacientes mayores presentan alteraciones de la
funcin respiratoria debido a las modificaciones estructurales del parnquima
pulmonar y a la reduccin de la actividad y fuerza de sus msculos respiratorios.
Duracin de la intervencin. La duracin de la operacin es otro de los factores

que predisponen a la aparicin de complicaciones pulmonares, aumentando las
complicaciones en las intervenciones de duracin mayor de 3 horas,
independientemente de los factores de riesgo.
Otras situaciones de riesgo como la presencia de patologa respiratoria previa

como bronquitis asmtica, etc.
Un alto nmero de complicaciones perioperatorias de producen por

descompensaciones cardiovasculares, incluso por patologa asintomticas hasta el
Pg. 25

FACULTAT DE FARMCIA
momento, por lo que se requiere un examen concreto que debe incluir valoracin del
aumento de volumen en extremidades, coloracin (cianosis, coloracin de piel y
mucosas, etc.); as como la bsqueda de los pulsos arteriales perifricos, la valoracin
de la ingurgitacin venosa yugular y tolerancia al decbito, as como de determinacin
de la Tensin Arterial, Frecuencia y ritmo cardaco (ECG de 12 derivaciones) junto con
la auscultacin cardaca. Existen diferentes escalas que determinan el riesgo quirrgico
en relacin a la frecuencia de complicaciones cardacas, entre las que destaca la
Clasificacin de riesgo operatorio para pacientes cardipatas sometidos a ciruga no
cardaca, que establece cuatro grupos de riesgo en funcin de la puntuacin (Grupo I
de 0 a 5 puntos, Grupo II de 6 a 12 puntos, Grupo III de 13 a 25 y grupo IV mayor de
26).
Antecedentes personales
Edad > 70 aos
IAM en los 6 meses previos
5
10
Exploracin fsica
R3 o ingurgitacin yugular
Estenosis artica grave
11
3
Electrocardiograma
Ritmo no sinusal o ESV
Ms de 5 EV/min en el EKG basal
7
7
Analtica
PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg y/o K+ < 3 mEq/l, HCO2 <
20 mEq/l, urea > 50 mg/dl, creatinina > 3 mg/dl, transaminasas
elevadas o signos de cualquier enfermedad heptica o cualquier otro
dato de deterioro general importante
Ilustracin 3 Criterios de Goldman

La valoracin de los sistemas renales y hepticos son importantes por la
farmacodinamia. La funcin renal debe conocerse en personas mayores de 50 aos, con
antecedentes de hipertensin rebelde al tratamiento y Diabetes Mellitus y en las
personas en las que se van a utilizar frmacos cuya eliminacin fundamentalmente es
renal. Las afectaciones de la funcin heptica se debe valorar, entre otras, las pruebas de
coagulacin. Respecto al sistema endocrino, la diabetes mellitus es la afeccin ms
frecuente debiendo controlarse las cifras de glucemia (niveles elevados se relacionan
con aumento del riesgo de sepsis) y explorarse en busca de afectacin en rganos diana
(neuropata, afectacin renal, etc.). En funcin de esta valoracin general
estableceremos medidas preoperatorias como:
Suspensin del tabaco
Hidratacin y medidas para humidificar la va area, incluyendo aerosolterapia.
Fisioterapia respiratoria con el fin de mejorar la capacidad tusgena, fortalecer

los msculos respiratorios y favorecer la inspiracin incentiva.
Controlar las cifras de glucemia, evitando el ayuno prolongado y valorar el uso

adecuado de hipoglucemiantes.
Pg. 26

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La valoracin del estado fsico permite establecer una categorizacin en funcin

de la escala diseada por la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA) estimando
el riesgo de la anestesia en 6 grupos o clases:
Clase I. Paciente saludable no sometido a ciruga electiva.
CLASE II. Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no

incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin.
CLASE III. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por
ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada
acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y
macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa,
angor pectoris, infarto al miocardio antiguo, etc.
CLASE IV. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que

constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede
corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca,
respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis
activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros
rganos, etc.
CLASE V. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida

no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por
ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo,
traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar
masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida
heroica con anestesia muy superficial.
CLASE VI. Mantenimiento del donante.
2.3.3. P R U E B A S
COMPLEMENTARIAS.
Dirigidas en funcin de la anamnesis y la historia clnica, pueden incluir:
Hemograma, bioqumica y coagulacin, a todos las personas que van a ser

intervenidas. En personas con diabetes mellitus se incluir la determinacin de
Hemoglobina glicosilada.
Urea y electrolitos, personas mayores de 60 aos o con trastornos que afecten al

funcionamiento renal.
ECG de 12 derivaciones, a las personas mayores de 45 aos o con afecciones

cardacas (incluyendo hipertensin arterial).
Pg. 27

FACULTAT DE FARMCIA
RX de Trax, personas mayores de 50 aos o con afecciones respiratorias,

ciruga torcica o postraumticas.
Ecocardiograma. En personas sintomticas.
Pruebas Funcionales Respiratorias: ciruga intratorcica, abdomen superior,

neumopata y deformidades de caja torcica.
Aquellas pruebas en funcin de la evaluacin personal.
2.4. PREANESTESIA.
Uno de los aspectos fundamentales del personal de enfermera en la preanestesia
es la valoracin y control de la persona, incluyendo la medicacin preanestsica que
tiene como objetivos controlar la ansiedad y prevenir riesgos especficos. Dentro de las
medidas profilcticas se debe destacar:
Profilaxis de la ansiedad. Toda intervencin quirrgica supone un factor de

estrs y debe de tenerse en cuenta que el proceso de afrontamiento determinar
cambios en la conducta y una respuesta fisiolgica asociada, pudiendo aparecer
una descompensacin de patologas previas como aparicin de respuestas
neurovegetativas, irritabilidad, etc. La enfermera, en la consulta preanestsica
debe prevenir y tratar el estrs preoperatorio proporcionando una informacin
clara a la persona y por el otro administrando frmacos ansiolticos y sedantes
(benzodiacepinas y neurolpticos).
Profilaxis de la aspiracin pulmonar. Dada la posibilidad de complicaciones y la

gravedad de esas, debemos como medida profilctica mantener un ayuno de 4
horas mnimo para lquidos claros y de 6 horas para slidos (incluyendo la leche
y los zumos con residuo en este grupo); administrando en situaciones de riesgo
frmacos como antagonistas de los receptores H, procinticos, inhibidores de la
bomba de protones y soluciones tamponantes
Profilaxis de reacciones alrgicas en personas predispuestas. Dirigido a las

personas con antecedentes alrgicos a frmacos, alimentos, etc. y que se
fundamenta en evitar el contacto con el agente desencadenante (hay que tener
mucha precaucin con las alergias al ltex). Si es necesario se iniciar profilaxis
medicamentosa con antagonistas de los receptores H1 y H2 y corticoides.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda y el TEP. Uso de medidas fsicas

(medias de compresin, deambulacin precoz, ejercicios, etc.) y farmacolgicas
(Heparinas Bajo Peso Molecular).
Profilaxis infecciosa.
Pg. 28

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Respecto a las medidas generales que se ha de indicar a la persona que va a

someterse a una intervencin debemos.
Indicar las medidas de ayuno
Orientar sobre Respiracin diafragmtica, los ejercicios extremidades inferiores

y las medidas de control del dolor.
Incentivar a la higiene personal previa, incluyendo el aseo bucal con solucin

antisptica y recordar que debe retirarse las prtesis previo al ingreso en
quirfano.
Informar sobre el manejo postanestsico.
Indicar los aspectos especficos de la intervencin y su preparacin: preparacin

intestinal, rasurado, etc.)
Brindar a la persona la informacin sobre caractersticas de la anestesia,

complicaciones posibles, etc. y realizar apoyo psicolgico.
Proporcionar toda la informacin complementaria y en trminos que la persona

comprenda para que pueda proporcionar el consentimiento informado tras la
resolucin de las dudas.
Respecto a los procedimientos que ha de cumplir la enfermera en el proceso

quirrgico destacaremos:
Preparacin del quirfano, comprobando todos los requisitos tcnicos ya que

disminuye los riesgos, evita imprevistos y acorta los tiempos quirrgicos.
Recibir al paciente proporcionando una atencin personalizada, dirigindonos

por su nombre con respeto y amabilidad. Proporcionar intimidad y evita ruidos
innecesarios.
Monitorizar, vigilar y observar. Como aspectos bsicos deberemos controlar el

ritmo electrocardiogrfico, pulsioximetra, la TA arterial, la temperatura y
controlar la colocacin de las placas de bistur elctrico. En funcin de las
caractersticas de la intervencin puede requerirse la monitorizacin y control de
otros parmetros como PVC, PA invasiva, Gasto Cardaco, volmenes y
presiones cardacas, control de gases, capnografa o el ndice biespectral entre
otros.
Canalizar va venosa teniendo en cuenta los requerimientos en funcin de los

volmenes previstos a perfundir, el campo quirrgico, etc.
Pg. 29

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Participar en la anestesia, controlando y registrando los frmacos administrados

y situacin en cada momento.
Preparacin de la persona en la mesa de operaciones, protegiendo ojos y zonas

de presin.
Colaborar en el proceso de despertar del paciente, monitorizando y controlando
Recoger y preparar el quirfano para la siguiente intervencin.
Al ser un trabajo en equipo, debe de tenerse en cuenta las funciones, tareas y

actividades del personal de enfermera en quirfano. As, en un equipo de tres
enfermeras la distribucin podra ser:
Enfermera de anestesia
o Tomar del almacn de anestesia los frmacos necesarios anotndolo en el libro
de registro correspondiente.
o Recibir al paciente en el quirfano, procediendo, en caso de no ser portador, a
instaurar una va endovenosa, con la fluidoterapia al caso y la premedicacin
prescrita.
o Proceder al registro de las constantes y a la administracin de la medicacin
indicada por el anestesista.
o Colaborar en las maniobras anestsicas intraoperatorias siempre que se le
solicite as como en el despertar del paciente.
o Anotar el tipo y cantidad de drogas en el registro del paciente y en el de
quirfano.
o Colaborar en el traslado del paciente desde la mesa a la camilla y desde el
quirfano a la sala de despertar, reanimacin o UCI. Repondr y preparar todo
el material que se necesite para la siguiente intervencin.
Enfermera circulante
o Plan de operaciones y tipo de intervencin.
o Preparacin quirfano.
o Preparacin mesa operaciones.
o Elementos y material
o Recibir al paciente
o Colaborar en la colocacin del paciente
o Colaborar en la induccin anestsica
Pg. 30

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o Ayudar a la enfermera instrumentista

o Colaboracin desde fuera del campo estril
o Control de funcionamiento de los sistemas
o Recogida del material de desecho
o Recogida de muestras
Confirmar con la Unidad de Hospitalizacin la identidad y el orden de
intervencin de los pacientes que van a ser intervenidos.
Comprobar los datos de preoperatorio y de preparacin del enfermo (sangre, Rx,
peticiones especiales).
Asegurarse de la correcta limpieza de las superficies y aparataje.
Comprobar la ubicacin adecuada de:
Mesa de quirfano (que est conectada la toma de tierra y que todos sus
elementos articulables funcionen correctamente).
Carro de anestesia (que el material fungible necesario y la medicacin
obligatoria estn presentes).
Respirador (toma de gases, material para intubacin y revisin del
respirador).
Preparar las cajas de instrumental, suturas, medicacin y el material que
se utilizar en la intervencin.
Recibir al enfermo, confirmar su identidad y la patologa de la que va a
ser operado, tranquilizarlo. Asegurar que se han cumplido las rdenes
preoperatorias.
Coordinacin del equipo quirrgico a la hora del traslado del paciente de
la cama a la mesa de quirfano.
Enfermera instrumentista
o Conocer de antemano la operacin a realizar.
o Preparar todo el instrumental y material necesario para la operacin, verificando
que no falte ningn elemento antes del inicio de la intervencin.
o Realizar su lavado quirrgico, vistindose seguidamente, con la ayuda de la
enfermera circulante, con ropas estriles y ponindose los guantes.
o Vestir las mesas de instrumentacin, disponiendo en el orden correspondiente
los elementos que se utilizarn en cada tiempo operatorio.
o Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes.
o Ayudar a colocar el campo estril.
Pg. 31

FACULTAT DE FARMCIA
o Entregar los elementos solicitados por los cirujanos.

o Tomar muestras intraoperatorias y las pasar a la enfermera circulante.
o Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando
convenientemente el material utilizado.
o Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que
sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante.
o Colaborar en la desinfeccin final y colocacin de apsitos.
o Retirar las hojas de bistur, agujas y dems objetos cortantes y punzantes.
o Ayudar al paciente en la camilla.
o Recoger y revisar los instrumentos utilizados as como disponer lo necesario
para su lavado, desinfeccin y esterilizacin.
o Colaborar con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.
2.4.1. POSICIN DEL PACIENTE
Como hemos visto anteriormente, una de las funciones de la enfermera es
colaborar en la colocacin del paciente, aspecto fundamental en el proceso quirrgico
ya que facilitar la correcta visibilizacin del campo quirrgico y disminuir las
complicaciones y los tiempos quirrgicos. Se ha de tener en cuenta que un mal
posicionamiento de la persona puede tener complicaciones neurolgicas,
traumatolgicas, dermatolgicas, oftlmicas, cardiocirculatorias. Entre los factores que
se han de considerar en la posicin quirrgica se encuentran:
1. La persona ha de estar en la posicin ms cmoda posible.
2. La zona quirrgica ha de estar expuesta adecuadamente.
3. La circulacin no debe quedar obstruida por posicin o presin excesiva
4. Es necesario proteger los nervios contra la presin excesiva.
5. Valorar adecuadamente las necesidades en funcin de las caractersticas de la
persona: edad, peso, etc.
Pg. 32

FACULTAT DE FARMCIA
Las posiciones bsicas son:

POSICIONES QUIRRGICAS BSICAS
Indicaciones
Efectos fisiolgicos
Cuidados
enfermera
Reduccin de la ventilacin
Posibilidad de compresin de la vena cava
Dolor espalda
Riesgo pie equino y lcera de taln
Alineacin
Brazo venoclisis
Almohadillado
Vendaje
Recto
Columna vertebral
Dificultad movilizacin caja torcica

Compresin vena cava inferior
Congestin a nivel de la cabeza
POSICIN DE KRASKE
Intervenciones rectales
Coxgeas
Similares a la posicin prona y trendelemburg
Movilizacin
Cabeza
Tronco
Brazos
Miembros inferiores
Almohadillado
y
proteccin
Brazos
Movilizacin
LAMINECTOMA
Laminectoma torcica
Laminectoma lumbar
Similares a la posicin prona
Brazos
Soporte
Almohadillado
Proteccin
TRENDELEMBURG
Bajo abdomen
Pelvis
Descenso presin arterial en miembros inferiores

Aumento Presin Arterial Media
Elevacin presin yugular y craneal
Restriccin compliance pulmonar
Vigilancia
TET
(tubo endotraqueal)
Protecciones
ANTITRENDELEMURG
Tiroides
Vescula
Vas biliares
Similares a la posicin supina
Evitar accidentes
Almohadillado
Ciruga perianal
Rectal
Vaginal
Urolgica
Similares a la posicin supina

Posibilidad de hipotensin
Hemorragias intraoperatoria
Enfermedad cardiaca previa
Comprensin nerviosa perifrica
Colocacin
Almohadillado
Evitar presiones
Bajar las piernas
lentamente
LATERAL
Ciruga torcica
Renal
Ortopdica
Afectacin respiratoria
Vigilancia
pulsos
arteriales
y
alineacin
Soportes
Vigilancia ojos y
orejas
Miembros inferiores
Ciruga renal
Funcin respiratoria
Posibilidad compresin vena cava
Almohadillado
Zona de apertura de
la mesa
DECBITO
DORSAL
DECBITO
VENTRAL
SUPINO
PRONO
LITOTOMA
GINECOLGICA
DECUBITO
(SIMS)
NEFRECTOMA
Ciruga abdominal
Vascular
Cara y cuello
Abordajes axilares
inguinales
FOWLER
2.5. ANESTESIA
2.6. ANESTESIA GENERAL
La finalidad de la anestesia es permitir realizar manipulaciones quirrgicas con
la mnima molestia fsica y psquica para el paciente mediante cinco efectos: hipnosis,
amnesia, analgesia, relajacin muscular y control fisiopatolgico de las funciones
vitales de la persona. En la actualidad se aplican simultnea o secuencialmente aquellos
Pg. 33
de

FACULTAT DE FARMCIA
frmacos que de forma individual, alcanzan uno o varios de objetivos siguientes:

insensibilidad al dolor, relajacin de la musculatura esqueltica y prdida de conciencia
permitiendo la denominada anestesia equilibrada.
El proceso de anestesia se divide en tres fases:
Induccin. En el que se pretende que la persona alcance las condiciones

operatorias ptimas a partir de su estado basal previo.
Mantenimiento. En la que se produce el acto quirrgico y en la que se dividen

los cuidados en los propios del mantenimiento de la anestesia, los que proceden
de los cuidados de reposicin de fluidos y los especiales frente a la intervencin.
Educcin. Es la fase en el que se deben revertir los efectos de los frmacos con
el fin de que la persona recupere sus funciones vitales y su autonoma.
En funcin de las fases, y como vemos en la siguiente tabla, se utilizarn

diferentes frmacos en funcin de sus caractersticas, vida media, etc.
FRMACOS UTILIZADOS EN EL PROCESO ANESTSICO

INDUCCIN
Premedicacin: Sedantes (BZD) y anticolinrgicos (Atropina)
Analgsicos opiceos: Fentanilo y Remifentanilo
Hipnticos: intravenosos (Propofol, pentotal, etomidato y ketamina); inhalatorios (Sevoflurano,
isuflurano, desflurano)
Relajantes musculares: Despolarizantes (anectina) y no despolarizantes (rocuronio, cisatracurio,
atracurio)
MANTENIMIENTO
Analgsicos: Opioides (fentanilo, remifentanilo); AINES
Hipnticos: IV o inahalatorios
Relajantes musculares:
EDUCCIN
Analgsicos: Opioides (fentanilo, morfina) o AINES
Interrupcin del hipntico
Interrupcin del Relajante muscular y utilizacin del antagonista para revertir el efecto
Pg. 34

FACULTAT DE FARMCIA
Respecto a los frmacos utilizados en anestesia, la potencia anestsica de un

frmaco viene determinada por su RAPIDEZ (efecto rpido), DURACIN
(permanencia efecto), POTENCIA (intensidad de produccin de anestesia).
Analgsicos Opioides: Fentanilo, morfina, remifentanilo, meperidina, tramadol, etc.)
o Se administran a dosis muy altas
o Control de la depresin respiratoria
o Accin rpida y corta
o Antagonista: Naloxona
Hipnticos y sedantes
TIOPENTAL: accin ultrarpida y ultracorta.
o Alta liposolubilidad y rpido paso por la barrera hematoenceflica.
o Para induccin y mantenimiento de anestesia: bolo inicial de 50mg.
PROPOFOL
o Hipntico intravenoso (alquifenol) de accin muy rpida para ciruga de corta y
larga duracin. Induccin y mantenimiento de la anestesia.
o Puede administrarse en bolo o en perfusin continuada.
o Producto utilizado para la sedacin de pacientes en las UCI.
o Comercializado en soluciones al 1 y 2%.
KETAMINA
o Se comporta como un anestsico de accin corta.
o Anestesia disociativa.
o Durante el despertar suelen aparecer sensaciones psquicas muy vivas.
ETOMIDATO
o Hipntico derivado carboxilado del imidazol con alta liposolubilidad.
o Alcanza concentraciones mximas en el primer minuto.
o Accin corta.
Benzodiacepinas
o Se utilizan con fines sedantes
o Los ms utilizados son el MIDAZOLAM y el DIAZEPAM.
Pg. 35

FACULTAT DE FARMCIA
o Sirven como ansiolticos para tranquilizar al paciente durante el periodo de

preinduccin anestsica.
o Potencian las acciones depresoras de los opioides sobre la respiracin y
circulacin.
o Su antagonista es el Flumacenilo (Anexate).
Anestsicos voltiles inhalatorios
Habitualmente utilizados en el mantenimiento de la anestesia aunque pueden
utilizarse en la induccin. Se encuentran en forma de gas (xido Nitroso) o de lquido
voltil (Halogenados: Halotano, enflurano, isolflurano, desflurano y sevoflurano), que
se introducen de forma lquida y salen por la mquina en forma de gas
La profundidad de la anestesia conseguida con un agente inhalatorio es funcin
de la presin parcial o tensin que alcanza el anestsico en el cerebro: Concentracin
Alveolar Mnima, mantenida de 15 a 20 minutos, para lograr el equilibrio con el
cerebro, necesaria para evitar el movimiento en el 50% de los pacientes expuestos a una
incisin en la piel del abdomen. Su farmacocintica se ve afectada por:
o Factores que afectan a la concentracin inspiratoria (FI)
Velocidad de flujo de gas fresco.
Volumen del sistema respiratorio.
Absorcin del aparato/circuito respiratorio.
o Factores que afectan a la concentracin alveolar (FA)
Solubilidad en la sangre.
Flujo sanguneo alveolar.
Diferencia de presin parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa.
Propiedades farmacolgicas de los principales anestsicos inhalatorios.

Importante
Pg. 36

FACULTAT DE FARMCIA
El coeficiente de participacin sangre/gas expresa la cantidad de anestsico que

puede disolverse en sangre frente a la cantidad que hay en el aire alveolar. A menos CP
sangre/gas, ms rpida induccin y recuperacin de la anestesia.
CP lpido/aire velocidad de accin

de accin
CP lpido/aire velocidad
CP sangre/gas velocidad de accin

de accin
CP
sangre/gasvelocidad
Relajantes musculares. Se clasifican en funcin de su accin en los rececptores

en despolarizantes (succinilcolina, decametonio) y no despolarizantes (vecuronio,
atracurio, cisatracurio, rocutonio). La reversin de los relajantes musculares se puede
acelerar con los inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa, neostigmina o edefronio
que antagonizan el bloqueo no despolarizante. Los anticolinestersiscos tienen efectos
nicotnico pero tambin muscarnicos (bradicardia, broncoespasmo, aumetno de
secreciones, etc.) que deben ser contrarrestados.
La anestesia general no est exenta de riesgos pudiendo encontrar entre otros
riesgos derivados de la intubacin o de los frmacos; las medidas de control y
valoracin contnua y el uso de protocolos permiten reducir el riesgo, entre los aspectos
valorar estn:
Nivel de conciencia: estado pupilar y respuesta motora.
Nivel de relajacin muscular.
Frecuencia cardaca y morfologa del complejo cardaco: bradicardia, taquicardia,
ritmo sinusal, arritmia, signos de bloqueo, isquemia.
Ventilacin: ciclos respiratorios, ritmo, volumen gas inspirado.
Pg. 37

FACULTAT DE FARMCIA
Saturacin (%) de oxgeno.

Presin arterial: monitorizacin y alarma de mxima y mnima.
Estabilidad tubo endotraqueal y presin del globo.
Estabilidad mascarilla farngea.
Estabilidad de la va/as venosa/s, volumen y medicamentos administrados a travs
de la venoclisis durante perioperatorio.
Registro escrito de frmacos, soluciones, as como de las incidencias acontecidas.
RIESGOS ANESTESIA
DERIVADOS DE LA INTUBACIN
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Edema
Aspiracin Bronquial
Isquemia laringo-traqueal
neumotaponamiento
por
excesiva
presin
DERIVADOS DE LOS FRMACOS
en
Depresin y parada cardiorespiratoria

Depresin cardiovascular
Parada cardiaca
Hipotensin severa
Coma
Anafilaxia
2.6.1. ANESTESIA LOCO-REGIONAL

ANESTESIA REGIONAL.
Las tcnicas locorregionales en el proceso quirrgico suponen la ventaja de
evitar la inconciencia de la persona, evitar la intubacin y la disminucin de las
complicaciones derivadas de la anestesia general. Los frmacos, utilizados en dosis
mnimas, presentan una escasa repercusin hemodinmica, reduciendo el
postoperatorio. Los bloqueos nerviosos se dividen en bloqueos centrales (raqudeos,
epidurales y caudales) que anestesian una parte de la mdula espinal o sus races, los
bloqueos nerviosos perifricos que anestesian nervios de forma parcial.
Bloqueos centrales. Indicado para procedimientos en miembros inferiores y

parte inferior del abdomen.
o EPIDURAL: administracin de un anestsico local en el espacio
epidural. Una vez administrado el anestsico local actan en los nervios
dorsales y ventrales a travs de la difusin por estas estructuras por
difusin al lquido cefalorraqudeo por difusin a travs de las meninges
y vellosidades aracnoideas o penetrando a la mdula en funcin de sus
caractersticas fisicoqumicas.
o INTRADURAL O ESPINAL. Presenta ventajas respecto al epidural al
disminuir sus complicaciones requerir de dosis menores, pudiendo
predecir la calidad analgsica y el bloqueo. Como inconvenientes
presenta mayor incidencia de hipotensin arterial, duracin del bloqueo
menor y mayor presencia de cefaleas.
Pg. 38

FACULTAT DE FARMCIA
Como contraindicaciones de los bloqueos centrales aparece la infeccin

localizada en el punto de puncin, sepsis generalizada, hipertensin craneal y/o tumores
neuroaxiales, hipovolemia o trastornos con bajo gasto, trastornos de coagulacin y falta
de colaboracin de la persona. Son contraindicaciones relativas la infeccin leve o
febrcula, patologa de columna vertebral, cardiopatas crnicas estabilizadas y la
presencia de tatuajes en la zona de puncin.
Respecto a la tcnica de anestesia epidural, se requiere como material:
Aguja de Tuohy (16-18 G) con punta Huber, Tuohy o Hustead.
. Jeringas. Si se aplica la tcnica de la prdida de resistencia, el mbolo de la

jeringa debe moverse con facilidad y sin resistencia dentro del cilindro.
Catter epidural y filtro bacteriano.
1 jeringa de 10 ml, 1 jeringa de 5 ml.
1 aguja epidural 18 o 17 G 5. 1 ampolla de anestsico local para infiltracin + 1

ampolla de suero fisiolgico.
agujas IM y subcutnea para infiltracin.

Respecto a la posicin, se puede realizar colocando a la persona en:
1.- Decbito lateral con la columna totalmente flexionada.
2.- Sentado con los pies en una silla y flexionado hacia delante.
3.- En obstetricia conviene colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo

para evitar la compresin aorto-cava y la consiguiente hipotensin arterial maternofetal.
El bloqueo epidural slo ha de realizarse teniendo las condiciones adecuadas
para la anestesia, por lo que debe estar preparado para eventuales complicaciones:
material de anestesia general, equipos y frmacos para la reanimacin, etc. y siempre
bajo monitorizacin de la persona. Se prepara el campo quirrgico con solucin
antisptica y se colocan paos estriles.
Si se realiza el abordaje por lnea media, se palpan las referencias seas,
palpndose la cresta ilaca a nivel de la vrtebra L4, y utilizndose generalmente los
espacios intervertebrales L2-L3 y L3- L4.
En el espacio vertebral elegido, se practica un habn intradrmico con el
anestsico local y se realiza infiltracin subcutnea. Se introduce a travs de la piel una
aguja 20 G IM y sujetando la piel que cubre las apfisis espinosas con los dedos ndice
y medio de una mano, se introduce la aguja epidural, con mandril, por el centro del
espacio intervertebral perpendicular a la piel. Tras la introduccin de aproximadamente
2 cm. se retira el mandril y se conecta la jeringa de baja resistencia, introduciendo en
bloque y comprobando la resistencia del mbolo. Se empuja la aguja hasta que queda
firmemente adherida al ligamento interespinoso, penetrando el ligamento amarillo y
accedindose al espacio epidural donde se detecta una prdida de resistencia del
mbolo. Posteriormente se extrae el fiador y se introduce el catter a travs de la aguja
de Tuohy quedando el catter inserto en el espacio epidural.
Pg. 39

FACULTAT DE FARMCIA
Bloqueos nerviosos perifricos. Bloqueo de nervio perifrico que al mismo tiempo

bloquea otros nervios que viajan juntos en un compartimento facial. Para ello es
fundamental la inyeccin del frmaco lo ms cerca posible de la localizacin de los
nervios correspondientes. Para ello se pueden utilizar diferentes procedimientos:
o Localizacin anatmica: se basa en relaciones anatmicas precisas y confiables.
o Bloqueos de campo: la localizacin general de un nervio permite el depsito de
un volumen grande del agente anestsico en varios puntos de dicha localizacin.
o Provocacin de parestesias: la colocacin de una aguja en contacto directo con el
nervio induce su estimulacin.
o Tcnica de la vaina perivascular: aprovecha que muchos fascculos nerviosos
estn situados cerca de estructuras vasculares, a menudo en una vaina.
o Localizacin transarterial, o la utilizacin de un estimulador de nervios.
ANESTSICOS LOCALES.
Son frmacos que bloquean, de forma reversible, la transmisin nerviosa en
cualquier parte del SN en que se apliquen, provocando una prdida de sensibilidad en
una zona del cuerpo. Con la ventaja de que solo afecta a las neuronas prximas al lugar
de la administracin, suprimen el dolor sin deprimir la conciencia y presentan menos
riesgos que la anestesia general. Los anestsicos utilizados se clasifican en amidas
(lidocana, mepivacana, etc.),; steres (procana, tetracana, etc) y miscelnea
(pramoxina, fenaana, etc.) caracterizndose por:
Potencia anestsica, existiendo una correlacin entre el coeficiente de

liposolubilidad y su potencia anestsica.
Duracin, relacionado con la capacidad de unin a las protenas de la molcula,

y en la prctica clnica por la capacidad vasodilatadora.
Latencia. El inicio de la actividad se relaciona con el pKa de cada sustancia.
Adiccin de vasoconstrictor, que disminuye la tasa de absorcin vascular del

anestsico local.
Volumen y concentracin. Al aumentar la concentracin aumenta la calidad

analgsica y disminuye la latencia.
Alcalinizacin. Al aumentar el pH de la solucin aumenta la proporcin del

frmaco en forma bsica mejorando la tasa de difusin a travs de la membrana.
Pg. 40

FACULTAT DE FARMCIA
Calentamiento. El aumento de la Temperatura disminuye el pKa del frmaco,

aumentando la porcin no ionizada.
En ciruga menor podemos utilizar bsicamente tres tipos de anestesia:
ANESTESIA TPICA. Se puede aplicar sobre mucosas o piel. Para la
aplicacin en mucosas existen formulaciones de anestsicos locales en solucin,
gel o colirio, que producen una anestesia de corta duracin suficiente para
pequeos procedimientos (sutura de pequeas laceraciones orales, Sondaje
urolgico, etc.). Para la aplicacin en piel existen cremas de anestsicos locales
(EMLA) que pueden insensibilizar aceptablemente en 30-40 minutos zonas de
piel poco queratsicas. Otra forma de anestesia tpica, ms utilizada que las
cremas, es el aerosol refrigerante de cloruro de etilo que permiten una anestesia
cutnea de muy breve duracin (un minuto) y que pueden utilizarse previa a la
anestesia por infiltracin.
ANESTESIA POR INFILTRACIN. El agente anestsico se infiltra
extravascularmente mediante una o mltiples inyecciones en los tejidos cutneo
y subcutneo de la zona a intervenir. En primer lugar, utilizando una aguja
subcutnea se realiza un primer habn anestsico, seguida de una infiltracin
intradrmica o subcutnea con 1-2 ml. de anestsico para realizar posteriormente
la infiltracin subcutnea del rea quirrgica completa. Tras la infiltracin debe
esperarse 2-3 minutos para la difusin y que la anestesia sea efectiva.
ANESTESIA TRONCULAR (por bloqueo nervioso regional). Donde el agente
anestsico se infiltra en algn punto del trayecto del nervio cutneo con lo que se
insensibiliza distalmente todo el territorio dependiente.
2.7. POSTOPERATORIO.
La atencin postoperatoria se inicia tras la intervencin quirrgica y tiene lugar
en la Unidad de Reanimacin Postanestsica (URPA) o en la sala de despertar. En esta
la atencin de la enfermera se centra en la valoracin integral de la persona y en la
vigilancia continua con el fin de identificar las complicaciones potenciales y debe
incluir la atencin integral a las personas y el contacto con las familias.
Recepcin en la URPA. La persona intervenida ser acompaada a la Unidad
por el Anestesista y la Enfermera de Anestesia, debiendo recabarse informacin
respecto a:
1. Estado basal de la persona, incluyendo la revisin de los factores de riesgo y
patologas asociadas.
2. Identificacin de la persona; valorar y comprobar historia y pulsera de
identificacin, procedimiento quirrgico as como incidencias ocurridas en el
proceso quirrgico: complicaciones, hallazgos, etc. as como tcnica anestsica
(frmacos administrados, etc.) y duracin. Revisin de la historia clnica.
3. Valoracin general de la situacin de la persona, incluyendo:
1. Valoracin del patrn neurolgico: respuesta pupilar, nivel de
conciencia, etc.
Pg. 41

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2. Valoracin del patrn respiratorio: Permeabilidad de vas area

(frecuencia, profundidad y auscultacin de ruidos respiratorios).
3. Valoracin del patrn circulatorio: Valoracin de contantes, estado de la
piel, coloracin, etc.
4. Valoracin del patrn de eliminacin: Drenajes, estados de las apsitos y
debe realizarse una valoracin de balance de lquidos; soluciones
administradas incluyendo productos hemticos, hemorragias, prdidas,
etc.
5. Valoracin del patrn sensorial: Dolor y localizacin, nauseas,
posiciones antilgicas, etc.
6. Valoracin del patrn psicolgico. Responder las posibles preguntas de
la persona, etc.
7. Valoracin del patrn de seguridad. Localizacin de catteres, drenajes y
apsitos y revisin de estos.
4. Registro en la historia clnica.
2.7.1. A T E N C I N
EN LA
URPA:
En esta etapa los cuidados de enfermera tienen como propsito identificar la

importancia de los signos que manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir
complicaciones post-operatorias.
Adems de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperacin
por completo de la anestesia. Dentro de la unidad los objetivos se dirigen a la
conservacin de la seguridad de la persona y promover su comodidad. Debiendo para
ello, una vez realizada la identificacin del paciente y la recepcin del mismo de la sala
de ciruga, se procede a su instalacin de la siguiente manera:
Examinar la permeabilidad de las vas respiratorias. Dejar conectada la cnula de

guedel, hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o manifieste
reflejo nauseoso; dejarla por ms tiempo provoca nuseas y vmito. Analizar la
funcin respiratoria. Aspirar el exceso de secreciones y conectar al paciente al
sistema para administracin de oxgeno e iniciar la administracin de oxgeno
hmedo nasal o por mascarilla, a 6 l/min. o segn est indicado.
Conectar al paciente al monitor de signos vitales. Mantener la observacin de los

mismos. Vigilar los signos vitales cada 5 a 15 minutos segn lo requiera el
estado del paciente.
Valoracin de las cifras y sus caractersticas (hipertensin, hipotensin, arritmias

cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o
hipotermia).
Aliviar el dolor. Valorar el nivel de tolerancia, sitio de la incisin, etc.
Pg. 42

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Mantener en ayuno al paciente y corregir nuseas y vmitos, Colocar al paciente

en decbito lateral con extensin del cuello, si no est contraindicado y
garantizar que se mantenga la posicin correcta.
Corregir distensin abdominal y valorar presencia de peristaltismo.
Llevar el control de lquidos (ingresos de lquidos parenterales, excrecin de

orina, drenes, sondas, etc.) y vigilar la administracin de lquidos parenterales:
Cantidad, velocidad del flujo ya sea a travs de bomba de infusin o controlador
manual. Observar el sitio de la flebopuncin para detectar datos de infiltracin o
flebitis. Realizar el control de diuresis horaria.
Mantener normotermia.
Llevar el registro de frmacos administrados y las observaciones de sus efectos.
Observar posibles signos adversos de la anestesia general o raqudea:

Hipertermia maligna, vigilar estado de conciencia, movilidad de las
extremidades inferiores y su sensibilidad.
Vigilar signos y sntomas tempranos de hemorragia y choque como son:

Extremidades fras, oliguria (menos de 30 ml/hora) retraso en el llenado capilar
(ms de 3 segundos), hipotensin, taquicardia, pulso dbil, diaforesis fra, etc. e
iniciar las medidas como iniciar la oxigenoterapia o aumentar la concentracin
de oxgeno, colocacin en posicin Trendelenburg si es que no existe
contraindicacin y aumentar el flujo de lquidos parenterales si no existe
contraindicacin o buscar alternativas. Si se est administrando transfusin
sangunea vigilar la infusin de sangre y/o derivados verificar la identificacin
correcta del paquete y corroborar con los datos del paciente, asimismo la
tipificacin, exmenes clnicos reglamentarios para su administracin (si existe
duda se debe revisar el banco de sangre), prescripcin, hora de inicio y
terminacin de la infusin. Estar alerta ante la aparicin de signos adversos a la
transfusin sangunea.
Observar los apsitos y drenes quirrgicos cada media hora o cada hora segn
las condiciones del paciente.
1. a) Realizar anotaciones sobre la cantidad, color del material que est
drenando en apsitos, sondas y drenes.
2. b) Comunicar al mdico si existe una cantidad excesiva.
3. c) Verificar que los apsitos estn bien colocados y seguros.
Conservar la seguridad del paciente y promover su comodidad, protegiendo

mediante barandillas y colocacin de almohadas en zonas de presin, etc.
Orientar al paciente una vez que recupere el estado de conciencia con respecto a
su entorno indicndole el fin de la ciruga y su localizacin para disminuir su
ansiedad y disipar dudas con respecto a sus condiciones y tratamiento para
disminuir su ansiedad o temor.
Pg. 43

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Evitar comentarios en presencia del paciente, pretendiendo pensar que el

paciente se encuentra dormido, dichos comentarios pueden ser comprometedores
para el hospital o bien pueden faltar a la tica profesional o crear una imagen
negativa de la institucin o de la profesin de enfermera.
Prevenir las infecciones siguiendo los principios de asepsia y antisepsia.
Valorar y detectar las situaciones de riesgo como Hipertensin postoperatoria: >

160/100 mm Hg; Dolor postoperatorio; Dolor precordial, torcico, visceral y
craneal (ajeno al procedimiento quirrgico) o reacciones anafilacticas:
escalofrios, rash exantema cutneo, prurito, broncoespasmo.
Preparar el alta de la persona.
Con el fin de establecer el alta de la URPA a la persona intervenida debe

cumplirse una serie de criterios como que la persona est alerta y orientada, presencia
de signos vitales estables y el uso de diferentes escalas de valoracin:
Escala de Bromage. Se utilizas con el fin de evaluar la actividad motora tras una
anestesia regional, considerndose que la persona puede ser dada de alta de la
unidad de cuando es capaz de movilizar libremente las piernas y los pies. Debe
tenerse en cuenta que el componente motor se recupera antes que el componente
autonmico por lo que debe retrasarse la deambulacin hasta 4 horas despus del
bloqueo por la posibilidad de presencia de reduccin del tono vasomotor por
debajo del nivel de bloqueo. La escala de Bromage es una escala cualitativa, de
4 niveles del grado de bloqueo motor tras bloqueo epidural o subaracnoideo.: IV
flexin completa de rodillas y pies, III puede apenas mover las rodillas, ll puede
mover solo los pies, I incapaz de mover rodillas y pies.
Test de Aldrete. En 1970 Aldrete desarroll un sistema de puntuacin para

cuantificar la recuperacin de la anestesia Se trata de una escala
heteroadministrada que consta de 5 tems. Cada tem responde a una escala tipo
Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se
sita en 9, donde igual o mayor a esta puntuacin sugiere una adecuada
recuperacin tras la anestesia. En 1995 lo actualiz incluyendo la oximetra de
pulso.
Test de Aldrete modificado en ciruga ambulatoria. Se trata de una escala

heteroadministrada que consta de 10 tems. Cada tem responde a una escala tipo
Likert de 0 a 2, con un rango total que oscila entre 0 y 20. El punto de corte se
sita en 18, donde igual o mayor a esta puntuacin sugiere una recuperacin
postanestsica bsica para el alta tras la ciruga ambulatoria.
Pg. 44

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2.8. COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO

INMEDIATO.
En el postoperatorio, las complicaciones ms frecuentes son:
Reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular.
Dolor.
Afectaciones respiratorias: atelectasia, broncoespasmo, etc.
Inestabilidad cardiovascular.
Nuseas y vmitos.
Agitacin y delirio.
Temblores y escalofros.
Imbalanace de fluidos y electrolitos.
Retardo en el despertar.
Sangrado.
Infeccin, etc.
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Retardo en la recuperacin de la consciencia siendo las causas ms comunes

son:
Alteraciones hidroelectrolticas.
Anormalidades en la homeotasia.
Condicin patolgica preexistente.
Efecto prolongado de anestsico o sobredosis.
Hipotermia.
Incidente crtico intraoperatoria.
Insuficiencia respiratoria.
Interaccin de las drogas.
Respuesta atpica a las drogas

Reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular.
Los estudios realizados desde la dcada pasada han demostrado que a pesar de
una aparente reversin clnica adecuada de agentes bloqueadores neuromusculares un
considerable nmero de pacientes demuestran evidencia de inadecuada funcin
neuromuscular, cuando son evaluados en la unidad de cuidados postanestsicos, siendo
este problema ms comn con agentes relajantes de larga duracin en comparacin con
agentes de accin intermedia. Ante esta situacin puede ser necesaria la administracin
de una nueva dosis de Neostigmina con atropina.
Una de las causas posibles es la disminucin de las tasas de colinesterasa. Las
colinesterasas, enzimas (sustancia proteica capaz de activar una reaccin qumica
definida) que producen la hidrlisis de la acetilcolina, un neurotransmisor, pueden ser
de dos tipos: acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera llamada tambin colinesterasa
eritrocitaria, y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica, tambin denominada
colinesterasa plasmtica. la pseudocolinesterasa es un enzima que hidroliza rpidamente
la succinilcolina a colina y succinilmonocolina. Los pacientes con dficit de
pseudocolinesterasa estn generalmente asintomticos, sin embargo dado que la
pseudocolinesterasa participa en la degradacin de la succinilcolina, si estas personas se
someten a ciruga bajo anestesia general la duracin del bloqueo puede durar hasta
treinta veces ms, es decir unas 6 horas y bajo los efectos de la anestesia las
manifestaciones clnicas son apnea (ausencia o suspensin temporal de la respiracin),
bradicardia (latido cardaco inusualmente lento), especialmente en nios;
fasciculaciones (espasmos que afectan a grandes grupos de fibras musculares); dolores
musculares posteriores; aumento de la presin intraocular, intragstrica e intracraneal e
hiperkaliemia
Agitacin y delirio.
Se caracteriza por excitacin, desorientacin y conducta inadecuada. Puede ser
un sntoma de dolor intenso, hipoxemia, hipercapnia, hiponatremia, distensin de la
vejiga por retencin urinaria, o secundaria a la administracin de ketamina en el
intraoperatorio. El tratamiento es sintomtico e incluye oxigenoterapia, reposicin
hdrica y de electrolitos, analgesia y evacuacin de la vejiga;
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Temblores y escalofros.
Ocurren como resultado de la hipotermia intraoperatoria y de los efectos de los
anestsicos voltiles. El escalofro aumenta el consumo de O2, la produccin de CO2 y
el gasto cardaco.
2.8.1. DOLOR.
Durante las ltimas dos dcadas, el control eficaz del dolor postoperatorio se ha
convertido en una parte esencial de los cuidados perioperatorios, ya que existe una
evidencia cada vez mayor de que su adecuado control, junto a otros factores como la
movilizacin y nutricin precoces, no slo aumenta el confort y la satisfaccin de los
pacientes, sino que adems contribuye a disminuir la morbilidad postoperatoria y, en
algunos casos, reducir la estancia hospitalaria, no obstante, sigue siendo elevada,
indicando diferentes estudios como el realizado en el Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau de Barcelona en el que el 54,7% de las personas intervenidas haban referido dolor,
siendo moderado o intenso en el 34,7% de los pacientes, presentando la mayora de las
pautas analgsicas a demanda (63,2%) y que el 18,7% de los enfermos candidatos a
tratamiento analgsico no tenan ninguna prescripcin por parte del mdico.
Existen cuatro causas principales que explican la elevada incidencia de dolor
postoperatorio:
La ausencia de conocimientos o conceptos errneos sobre el tratamiento del dolor

por parte del personal sanitario.
La ausencia de evaluacin o valoracin inadecuada de la intensidad del dolor y de la

eficacia de los tratamientos utilizados.
La ausencia de informacin/educacin del paciente sobre las consecuencias del

dolor no tratado de forma adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el
periodo postoperatorio.
La ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor.

Respecto al dolor, se ha de diferenciar entre dolor postoperatorio y el dolor
agudo.
DOLOR POSTOPERATORIO. Dolor de probable duracin limitada y que,

generalmente, presenta una causa relacionada con la tcnica o procedimiento
quirrgico practicado. Por ello, como sntoma, su tratamiento debe realizarse de
forma programada segn el umbral doloroso del paciente, intensidad segn EVA,
envergadura de la intervencin y la sensibilidad de la zona manipulada. Ejemplos:
Dolor en la herida relacionado con proceso inflamatorio infeccioso, absceso,
flemn; Dolor en la cavidad manipulada como respuesta inflamatoria, distensin,
leo adinmico/obstructivo; Dolor en la cavidad o miembro intervenido relacionado
con proceso infeccioso, isqumico.
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DOLOR AGUDO. Dolor de inicio reciente, de probable duracin limitada y que,

generalmente, presenta una causa identificable (lesin o enfermedad) relacionada
temporalmente con la aparicin del dolor. Por ello, como sntoma, su tratamiento no
debe realizarse a la ligera sin antes diagnosticar la causa. El dolor agudo puede
hacer acto de presencia en el postoperatorio pero no estar relacionado directamente
con la intervencin. Ejemplos: Dolor costal o torcico relacionado con
neumona neumonitis; Dolor torcico relacionado con embolismo pulmonar;
Dolor torcico relacionado con IAM
Dolor en miembro inferior relacionado con TVP; Cefalea por hipertensin

En funcin del origen y caractersticas del dolor distinguimos entre dolor:
o Somtico. Dolor originado en la piel, msculos, articulaciones, ligamentos o
huesos. Caracterizado por la participacin de nociceptores especficos y el SNP.
Es de carcter superficial, selectivo, metamrico (sigue un recorrido) (muscular,
neuralgia).
o Visceral Caracterizado por la participacin de nociceptores inespecficos y el
SNA. De carcter interno, difuso, sordo, mala localizacin y en ocasiones
referido. Vscera hueca: tipo clico intermitente.
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El dolor en el postoperatorio es de corta duracin, persiste entre 2 y cinco das

desde la intervencin. Es un dolor bien localizado y suele ir acompaado de cortejo
autonmico: sudoracin, palidez, midriasis, hipertensin, taquicardia y taquipnea. Entre
el 50 y 70% de pacientes manifiestan dolor intenso y entre el 30 y 40% dolor moderado
despus de la ciruga. Muchos de los trabajos cientficos publicados (F Lpez Timoneda
y M Gasc Garca 1997, entre otros) demuestran que un gran porcentaje de pacientes
presenta dolor en postoperatorio y son tratados de forma inadecuada. La gran mayora
de los profesionales de salud del rea quirrgica tienen pocas dudas sobre la necesidad
de mantener sin dolor al paciente en el postoperatorio.
Existe un aumento de la morbilidad relacionada con el dolor postoperatorio, as
el dolor en ciruga abdominal y torcica va a suponer un aumento en la aparicin de
complicaciones:
Respiratorias: hipoxemia, atelectasia y neumona por hipoventilacin.
Vasculares: tromboembolismo por inmovilizacin.
Cardio circulatorias: mayor actividad simptica con aumento del volumen minuto,
del consumo de 02 miocrdico y de las resistencias perifricas.
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Digestivas: leo adinmico por inhibicin de la motilidad intestinal. Distensin

gstrica con nuseas, vmitos y deshidratacin.
Metablicas: aumento de la glucemia, cido lctico, cuerpos cetnicos, por

secrecin de las hormonas catablicas (cortisol, aldosterona, catecolaminas, ACTH
(hormona adrenocorticotropa).
La intensidad y duracin del dolor se va a relacionar con la presencia de unos

factores determinantes, as independientemente de la personalidad del paciente, su perfil
psicolgico, estado fsico y complicaciones postoperatorias, la intensidad y duracin del
dolor postoperatorio viene determinada por:
1. El tipo de ciruga.
2. Tamao y localizacin topogrfica de la incisin.
3. La cavidad u rgano manipulado.
4. Tiempo o duracin de la intervencin.
5. Eficacia de la anestesia.
Respecto a la intensidad, la teora de la intensidad del dolor indica que
Cualquier estmulo es capaz de producir dolor si tiene la intensidad suficiente,
debiendo tener en cuenta los conceptos de umbral del dolor y estmulo umbral.
UMBRAL DEL DOLOR (UD): Intensidad mnima de dolor que es capaz de

percibir una persona. Cada individuo tiene diferentes Umbral Dolor y Estmulo
Umbral que pueden modificarse.
ESTMULO UMBRAL (EU): Energa mnima requerida (cantidad de dolor)

para provocar una sensacin dolorosa. Cada zona del cuerpo tiene diferentes UD
y EU. La edad, los procesos inflamatorios y las lesiones cutneas son factores
determinantes.
Por lo tanto, se acepta que el dolor es una modalidad sensorial con sus propios
receptores especializados (nociceptores) y que responden cuando un estmulo alcanza
intensidades nocivas o casi nocivas.
El cuerpo humano establece una respuesta fisiolgica al dolor caracterizado por
un aumento de la presin arterial, frecuencia cardaca, etc. producindose con el paso
del tiempo una adaptacin y disminucin de los signos objetivos u normalizndose las
respuestas fisiolgicas. Durante el periodo postoperatorio la presencia de dolor se asocia
con frecuencia a complicaciones cardiopulmonares, tromboemblicas e infecciosas,
disfuncin cerebral, parlisis gastrointestinal, nuseas, vmitos, fatiga y una
convalecencia prolongada. El dolor tambin se relaciona con modificaciones en el
Pg. 51

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comportamiento, centrndose en el dolor, aumento de malestar y tensin muscular,

producindose una adaptacin progresiva al cronificarse.
ADAPTACIN AL DOLOR
Respuesta FISIOLGICA al dolor
Aumento de:
De la presin arterial
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Dilatacin pupilar
Transpiracin-sudoracin profusa.
Paso del tiempo

Adaptacin
Disminucin de los signos objetivos
Respuestas fisiolgicas
Normalizacin de PA
Normalizacin FC
Normalizacin FR
Normalizacin tamao pupilar
Piel seca
Paso del tiempo

Adaptacin
Disminucin de los signos objetivos
Repuestas fisiolgicas
No informa del dolor a menos que se le
pregunte
Tranquilo, duerme o descansa
Dirige su atencin a cosas distintas al
dolor
Inactividad o inmovilidad fsica
Expresin facial vaca o normal
Respuesta COMPORTAMENTAL al dolor

El paciente:
Se centra en el dolor
Informa si tiene dolor
Llora y gime
Aumento tensin muscular
Frota la parte dolorosa
Expresin ceuda y hace muecas
Valoracin del dolor

La valoracin del dolor debe ser individualizada, y debe de tenerse en cuenta
que dada las presencia de intrnsecas y extrnsecas ligadas al dolor, su evaluacin es a
menudo difcil y obliga a recurrir a diversas tcnicas que engloban aspectos verbales ,
conductuales y fisiolgicos. Siendo fundamental la valoracin del dolor debido a la
implicacin en la decisin teraputica y al mismo tiempo en la valoracin de la eficacia
del tratamiento. En la valoracin del dolor debe de valorarse aspectos como:
1.- La SUBJETIVIDAD DEL DOLOR: nadie mejor que el propio paciente sabe
si le duele y cunto le duele, no obstante la percepcin de la persona se ve influenciada
por su dimensin psicolgica, que depende de las caractersticas sociolgicas como la
cultura, creencias, valores y por otro lado aspectos individuales como la personalidad, la
tolerancia, etc.
-Los CAMBIOS EN LA INTENSIDAD del dolor a lo largo del da que pueden
presentar un ritmo circadiano.
3.-La EXISTENCIA DE UNA SINTOMATOLOGA ACOMPAANTE AL
DOLOR .
Componentes en la evaluacin del dolor.
La evaluacin del dolor se compone de una evaluacin integral de la persona. La
evaluacin clnica se inicia con la anamnesis, que debe ir orientada hacia la obtencin
de respuestas sobre las caractersticas clnicas del dolor: inicio del dolor y tiempo de
evolucin, localizacin, perfil temporal, severidad, la calidad , factores que alivian o
empeoran el dolor y tratamientos analgsicos recibidos y debe servir para poder
identificar los principales componentes del dolor- especialmente el componente
Pg. 52

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nociceptivo y/o neuroptico del dolor estudiado. Con el fin de poder establecer unos
puntos clave en la entrevista, se puede utilizar el acrnimo ALICIA (Aparicin,
Localizacin, Irradiacin, Caractersticas, Intensidad y Alivio)
En cada caso el enfermero/a tendr en cuenta el umbral del dolor, pudiendo ser
orientativo en la bsqueda los siguientes ejemplos.
Historia clnica del dolor AGUDO

Cundo se inicia el dolor? Dnde se inicia? Dnde se localiza? Qu caractersticas tiene? Se irradia? Est fijo? Aumenta o
disminuye con? Con qu lo relaciona? Ha tenido otros dolores parecidos? Qu intensidad tiene?
El paciente manifiesta dolor desde las 09 horas, de inicio en epigastrio, que irradia a FID y posteriormente se hace difuso.
Mejora con el reposo
Nunca dolores parecidos
No nuseas y vmitos
Desde inicio del dolor no ha eliminado gases
Intensidad 5 en EVA. Abdomen doloroso y con defensa a la palpacin, especialmente en FID. Blumberg +++
Aviso a cirujano
Paciente en ayuno
Historia clnica del dolor POSTOPERATORIO
Cundo se inicia? En qu zona lo ubica o sita? Qu intensidad tiene? Es superficial o profundo? Sobre la herida? Debajo
de la herida? En la cavidad operada? Lo relaciona con el drenaje? Con la posicin? Con la ingesta?
El paciente manifiesta dolor desde las 9 horas.
Dolor que sita debajo de la herida por laparotoma describindolo como sensacin de quemazn y pinchazos no muy profundos
pero que aumenta con la tos.
No irradiacin
No nuseas y vmitos
Elimina gases
Presenta, adems, 37.8C y 128 p/m
Levanto apsito e inspecciono y exploro herida detectando signos inflamatorios entre el 5 y 6 punto de sutura
Examen fsico
General
- Hay que prestar atencin a elementos como estado general, estado de la piel
(cambios trficos, edema, elementos inflamatorios, cambios de coloracin, cambios
temperatura, cambios en la sudoracin), perfusin proximal y distal, bsqueda de
efectos secundarios a las medicaciones sobre diferentes sistemas. - Generalmente se
valora la presencia de sintomatologa concomitante, no obstante debe tenerse en cuenta
la posibilidad de aparicin de un proceso adaptativo. El proceso de valoracin del dolor,
junto con la valoracin semiolgica puede ser diagnstico del proceso:
VALORACIN SEMIOLGICA DEL DOLOR
- LOCAL: Miembro inferior, HiperemiaEdemaImpotencia funcional, Homans+, Dorsiflexin+ TVP.
ABDOMINAL: DifusoVmitosDistensin abdominalOBSTRUCCIN INTESTINAL
TORCICO: Disnea, OrtopneaHipotensin y sudoracin, taquicardia con pulso dbil, Homans+(cuando flexionas la pierna y
duele) EMBOLISMO PULMONAR
BULTO/HERIDA: Hiperemia (aumento de la coloracin de la herida), Fluctuacin loco-regionalABCESO. Sin fluctuacin,
consistencia leosaFLEMN
TORCICO: Disnea, Hipoxemia, Auscultacin sin murmullo vesicualar > al respirar NEUMOTRAX
ABDOMINAL: Inicio en fosa renal, irradiacin abdominal-plvica, trayecto ureteralintensidad media-alta, paroxstico e
intermitentedisuria, polaquiruria, hematuria microscpicaCLICO RENAL
La evaluacin psicolgica forma parte del examen global del paciente con dolor
y as ha de explicarse al individuo antes de llevarse a cabo, teniendo como objetivo
valorar la existencia de factores conductuales y psicolgicos asociadas. Junto a esta
evaluacin puede complementarse la historia con exploraciones complementarias que
Pg. 53

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ayuden a comprender los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes: estudio de

velocidad de conduccin nerviosa, electromiografa, termografa, potenciales evocados
cerebrales, RMN funcional, PET y la prueba trmica cuantitativa somatosensorial entre
otras. Con el fin de complementar la evaluacin existen diferentes escalas que permiten
cuantificar ste. Estas pueden ser objetivas y subjetivas.
Las escalas objetivas, no se consideran como parte de la anamnesis y se basan
en la observacin del comportamiento o actitudes que adopta ste, como pueden ser la
expresin facial, el grado de movilidad, tensin muscular, postura corporal y la
hemodinamia
Las escalas subjetivas pueden ser unidimensionales, se basan en valorar la
intensidad del dolor como las escala de valoracin verbal, escala verbal simple, la escala
de Categora numrica y la EVA; y multidimensionales que valoran otros aspectos
como los sensoriales y emotivos como el cuestionario breve de Wisconsin (BPQ) y el
cuestionario de McGill ( MCQ ).
ESCALAS SUBJETIVAS DE VALORACIN DEL DOLOR
Escala verbal simple :
dolor ausente , moderado , intenso ,
tolerable
Escalas de categora numrica (ECN) :
Un ejemplo es la escala de 0 a 10 : El
paciente debe optar por un nmero entre
el 0 y el 10 que refleje la intensidad del
dolor ; todos los nmeros aparecen
encasillados , de manera que lo que
deber hacer es marcar con una X la
casilla que contiene el nmero elegido
Escala analgica visual ( VAS )
Consiste en una lnea horizontal o

vertical de 10 cm de longitud dispuesta
entre 2 puntos donde figuran las
expresiones no dolor y mximo
dolor imaginable que corresponden a
las puntuaciones de 0 y 10 ,
respectivamente ; el paciente marcar
aquel punto de la lnea que mejor refleje
el dolor que padece
Escalas de expresin facial
Se representan una serie de caras con

diferentes expresiones que van desde la
alegr , modificndose sucesivamente
hacia la tristeza hasta llegar al llanto. A
cada una de las caras se les asigna un
nmero del 0 al 5, correspondiendo el 0
= no odlor y 5 = mximo dolor
imaginable.
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Consiste en interrogar al paciente

Acerca de su dolor dicindole que si 0
es no dolor y 10 es el mximo
dolor imaginable , nos d un nmero
con el que se relaciones su dolor
Son simples, fciles de usar y
comprender y de bajo costo
Su principal inconveniente es que miden
un solo parmetro, la intensidad .
Tambin es un problema especificar la
dimensin de cada punto y si entre estos
existe un intervalo semejante
Existen mltiples escalas dentro de este
grupo que alcanzan diferentes puntos
mximos, siendo ms sensibles cuanto
ms altos sean estos.
A diferencia de los anteriores tiene
intervalos iguales.
Sus ventajas son semejantes a los de la
escala verbal simple y su principal
inconveniente es tambin la medida slo
de la intensidad.
Es una de las escalas ms utilizadas para
medir el dolor en la clnica.
Sus ventajas son mltiples : simplicidad
,
uniformidad,
sensibilidad
y
confiabilidad.
Entre los inconvenientes destacan la
limitacin impuesta por los extremos, la
falta de comprensin por parte de los
pacientes y la uniformidad en la
distribucin de las mediciones.

FACULTAT DE FARMCIA
Para el alivio del dolor postoperatorio tenemos a nuestra disposicin un amplio

abanico de medidas - farmacolgicas y no farmacolgicas que pueden emplearse
incluso antes del evento quirrgico. Un aspecto fundamental es la informacin recibida
por la persona precia a la ciruga que favorece la disminucin de la ansiedad, al mismo
tiempo permite a la persona conocer la metodologa a emplear en la valoracin del dolor
as como la exposicin de las alternativas teraputicas que facilita la colaboracin y
concienciacin de la persona en el control del dolor y el conocimiento respecto a la
disposicin del equipo en proporcionar herramientas adecuadas en su control. En el
proceso informativo respecto al dolor existe una serie de barreras:
Barreras relacionadas con el sistema: Incluyen la ausencia de prcticas
estandarizadas y fallos del sistema a la hora de considerar el alivio del dolor
como una prioridad. Tambin hay que subrayar la ausencia de protocolos
especficos y falta de tiempo que se le puede dedicar a cada paciente.
Barreras relacionadas con el profesional: Ciertas actitudes, creencias y
comportamientos mdicos, contribuyen a infravalorar la importancia del
tratamiento del dolor. Algunos mdicos no consideran importante aliviar el dolor
y/o no quieren perder tiempo informando al paciente sobre los posibles
tratamientos.
Barreras relacionadas con el paciente: Ciertas caractersticas del paciente (edad,
idioma, habilidades cognitivas patologa psiquitrica, tradiciones culturales)
pueden dificultar al paciente comunicarse. Tambin pueden mostrarse reacios a
decir que les duele por creer que no va a ser posible aliviar su dolor, por temor a
que el dolor signifique un empeoramiento de la enfermedad, por miedo a los
efectos secundarios de los frmacos o su potencial capacidad adictiva.
Entre las medidas no farmacolgicas aparecen una serie de prcticas clnicas y
conductas en el proceso quirrgicos que tienen como objetivo la no aparicin o
disminucin del dolor postquirrgico como la preparacin psicolgica a la persona
respecto al procedimiento quirrgico, experiencias sensitivas, tratamiento analgsico y
el periodo de recuperacin, favorecen la reduccin de la ansiedad y promueven la
recuperacin.
Otros aspectos como la correcta colocacin del paciente para evitar errores como
compresiones y elongaciones de los troncos nerviosos y traumatismos articulares o
cutneos en los puntos de apoyo; y aspectos como la limitacin de la agresividad de la
tcnica quirrgica (ciruga minimamente invasiva, modificaciones en la incisin, etc)
favorecen un mejor control del dolor.
Medidas farmacolgicas. Respecto a las medidas farmacolgicas existe un gran
arsenal de frmacos analgsicos o con efecto analgsico coadyuvante que disminuyen y
permiten afrontar el tratamiento del dolor: opioides, AINES, corticoides, antagonistas
NMDA, etc. Debiendo realizarse una valoracin individualizada
Pg. 55

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Ciruga mayor
Toracotoma
Ciruga abdominal
mayor
Ciruga menor
Herniorrafia
Ciruga de
varices
Laparotoma
ginecolgica
Ciruga moderada
Sustitucin de
cadera
Histerectoma
Ciruga
maxilofacial
Segundo escaln
Opioides dbiles
Codena
Dihidrocodena
Primer escaln
Tramadol
Analgsicos no opioides
Pueden asociarse a los
AINE
frmacos
del
primer
Paracetamol
escaln en determinadas
Metamizol
situaciones.
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escaln
causa especfica del dolor.
Tercer escaln
Opioides potentes
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Metadona
Buprenorfina
Pueden asociarse a los

frmacos
del
primer
escaln en determinadas
situaciones.
segn la situacin clnica y
2.8.2. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.

Las complicaciones respiratorias son frecuentes en el postoperatorio siendo
causa de tasas elevadas de morbimortalidad.
Entre las complicaciones respiratorias destacan:
Atelectasia.
Producidas por la obstruccin bronquial puede afectar a una pequea zona, un
segmento pulmonar, un lbulo o todo el pulmn produciendo falta de expansin o
dilatacin pulmonar. La atelectasia masiva (colapso pulmonar masivo postoperatorio),
puede provocar insuficiencia respiratoria aguda respiratoria. Los factores
predisponentes a la aparicin de atelectasia son el aumento de secreciones bronquiales,
vmitos y respiraciones poco profundas que pueden relacionarse con presencia de dolor
o exceso de analgesia. La persona afecta presenta un cuadro clnico caracterizado por
disnea, cianosis, taquicardia y fiebre, diagnosticndose mediante radiologa en que se
aprecia desviacin traqueal hacia el lado comprometido y disminucin el espacio
intercostal. En la atelectasia es fundamental la actuacin preventiva mediante
fisioterapia respiratoria (movimientos respiratorio, tos, etc.) y uso preventivo de
fluidificantes y aspiracin de secreciones. Una vez establecido el cuadro debe
suprimirse la obstruccin mediante la tos y la realizacin de broncoscopia con
aspiracin, antibioterapia y utilizacin de aerosolterapia con fluidificantes, mucolticos
y broncodilatadores.
Pg. 56

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EmbolIa pulmonar.
Es rara pero se debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial de hipoxemia
en pacientes con trombosis venosa profunda, en pacientes politraumatizados, en cirugas
cruentas como la dermolipectoma. El embolismo pulmonar graso es ms frecuente en
la ciruga de huesos largos.
2.8.3. N E U M O N A
Y BR O N C O N E U M O N A
Son ms frecuentes en las intervenciones en abdomen superior, y son debidas a

la insuficiente aireacin de las bases pulmonares por respiracin superficial, congestin
pulmonar, pleuritis y sobre infecciones. Por otra parte, la neumona es la tercera
infeccin nosocomial en orden de frecuencia en los servicios de ciruga, siendo
producidas por microorganismos bacterianos como las Pseudomonas Hemophilus,
Estafilococos, siendo las vas de contaminacin del parnquima pulmonar son
mltiples: aspiracin de la orofaringe, sonda endotraqueal, inhalacin de aire
contaminado, diseminacin hematgena, diseminacin directa. Los criterios para el
diagnstico de neumona son fiebre, leucocitosis, expectoracin purulenta, presencia de
infiltrados pulmonares o el aumento de stos en la radiografa de trax y la proliferacin
de grmenes patgenos en el esputo. En caso de sospecha de neumona, se deben iniciar
las tcnicas diagnsticas, hemocultivos, estudio del esputo y del aspirado por
fibrobroncoscopia.
Broncoespasmo.
Generalmente ocurre en pacientes con historia de asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica o infeccin reciente del tracto respiratorio, debido a irritacin
mecnica de las vas areas. El tratamiento incluye un agonista selectivo 2 nebulizado.
2.8.4. D E R R A M E
PLEURAL
Supone la acumulacin de lquido en el espacio pleural est situado entre el

pulmn y la pared torcica; si el derrame se determina en un proceso sistmico de
acumulacin de fluidos sin afectacin pleural recibe el nombre de hidrotrax, empiema
o piotrax si el contenido es purulento, hemotrax si es hemtico y si es de contenido
graso y aspecto lechoso quilotrax.
La causa de la acumulacin puede ser por una formacin excrsia del lquido
pleural o problemas en su absorcin de origen sistmico denominndose trasudativo y
siendo las principales causas insuficiencia ventricular izquierda, embolia pulmonar y
cirrosis heptica. Si por el contrario la alteracin proviene de factores locales se
denomina exudativo siendo las causas principales la neumona bacteriana, enfermedad
maligna, infeccin viral y embolia pulmonar.
Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con las causas que las producen
el derrame pleural, relacionadas fundamentalmente con los procesos inflamatorios. La
persona presenta dolor (puede ser intenso y se refiere como punzada en la inspiracin
producindose una limitacin del movimiento torcico dificultando la respiracin.) o
punta de costado, pudiendo aparecer fiebre, escalofros, tos eca o productiva, etc.
Aprecindose una taquipnea, disminucin de la expnsividad toracica y matidez a la
percusin y disminucin de las vibraciones locales y murmullo vesicular. Entre las
pruebas complementarias destaca la radiografa de trax para valorar la magnitud del
Pg. 57

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derrame y permitir seguir la evolucin, la toracocentesis para extraccin de muestra de

lquido pleural y el cultivo de esputo entre otras.
El tratamiento pretende identificar la causa y aliviar el dolor, administrndose
antibioterapia especfica en caso de infeccin.
2.8.5. N E U M O T R A X
Y HEMOTRAX
Neumotrax: Es la acumulacin de aire en el espacio pleural, que conduce a un

aumento de la presin intrapleural. Los factores de riesgo incluyen: traumatismos
torcicos contusos y penetrantes; enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC);
neumotrax previos y ventilacin con presin positiva. Existen tres tipos:
1. Espontneo o neumotrax cerrado la que la pared torcica permanece
intacta producindose por la rotura de una vescula o ampolla (Bulla) en la
superficie visceral.
2. Traumtico: Puede ser abierto, cuando entra aire al espacio pleural
desde la atmsfera (herida por arma blanca, iatrognica, etc.) o cerrado, cuando
se atraviesa la pleura visceral pero la pared torcica no se atraviesa (traumatismo
costal, aumento de presin positiva tras la espiracin, maniobras de reanimacin,
etc.)
3. Neumotrax a tensin: Generalmente aparece en un neumotrax
cerrado, tambin puede producirse en un neumotrax abierto cuando un colgajo
de tejido acta como vlvula de un solo sentido. El aumento de presin produce
desplazamiento del pulmn y mediastino hacia el lado sano, produciendo una
compresin de la vena cava dificultando el retorno venoso y produciendo un
fallo cardaco.
El hemotrax, es una acumulacin de sangre en el espacio pleural producido por
traumatismos torcicos, posquirrgicos, iatrognicos, etc. pudiendo producir
desplazamientos mediastnicos, compromiso ventilatorio e insuficiencia respiratoria en
funcin del volumen sanguneo existente.
La presentacin clnica del neumotrax o hemotrax se modificar en funcin
del tamao pudiendo aparecer:
Pg. 58

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Respecto a las pruebas complementarias, la radiografa de trax mostrar la

presencia de aire (radiotransparencia) o sangre (radioopacidad) en el espacio pleural del
lado afectado, el tamao del neumotrax o del hemotrax y cualquier desplazamiento
del mediastino. La determinacin gasomtrica y la oximetra son fundamentales
pudiendo mostrar disminuciones en la saturacin, hipoxemia acompaada de
hipercapnia y acidosis respiratoria, etc.
El tratamiento se condiciona por los signos y sntomas, debiendo administrar
oxigenoterapia ante la presencia de hipoxemia, toracocentesis en el hemotrax y
neumotrax a tensin o colocacin de un tubo de toracotoma en los pacientes
sintomticos, que estar conectado a un sistema de drenaje bajo agua o una vlvula de
un solo sentido; en casos necesarios puede ser necesaria una toracotoma.
2.8.6. PROFILAXIS RESPIRATORIA
Como hemos indicado previamente los problemas de la ventilacin pulmonar
son relativamente frecuentes en ciruga lo que implica una exhaustiva valoracin de los
factores implicados. En la valoracin inicial de la persona hemos de indagar respecto a:
FACTORES DE ESTUDIO
Enfermedades broncopulmonares crnicas.
Palpitaciones y disnea al esfuerzo.
Pg. 59

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Edad del paciente, obesidad, cardiopatas.

Ciruga: tipo de intervencin, localizacin herida (prxima a diafragma), grado
de inmovilizacin postoperatoria.
Dolor: que impida la mecnica ventilatoria.
Anestesia: anestesia general, depresin respiratoria...
Siendo necesario en la valoracin la inspeccin y anamnesis, la auscultacin
cardiorrespiratoria, y si es necesario, la realizacin de Pulsioximetra, Gasometra,
Espirometra y espirograma.
2.8.7. CUIDADOS
INMEDIATO
GENERALES
EN
EL
POSTOPERATORIO
En el postoperatorio inmediato debe intentar la colocacin del paciente

semiincorporado con la cama elevada 30 y la monitorizacin continua incluyendo la
diuresis horaria. La monitorizacin electrocardiogrfica y la pulsioximetra son
fundamentales ya que entre otras, La aparicin de arritmias puede ser un indicio de
hipoxia. Por otra parte, en situaciones que puedan cursar con hipovolemia es necesaria
la medicin de la PVC para la reposicin adecuada de fluidos, as como la realizacin
de controles de hematocrito para determinar tanto las necesidades de reposicin de
sangres como de iones, etc. y controles radiolgicos de trax.
Unos correctos cuidados de enfermera disminuyen las posibilidades de
complicaciones postoperatorias: vigilar una posicin adecuada, estimular la tos,
espirmetro incentivo, fisioterapia respiratoria, aerosoles con fluidificantes, evitar la
hipotermia, analgesia correcta
As en un paciente con bronconeumopata, junto a los cuidados generales
deberamos incluir:
Hidratacin oral parenteral (agua, levulosa, glucosa 5-10%).
Pg. 60

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Aerosolterapia (suero salino isotnico/broncodilatadores).

Drenaje bronquial.
Fluidificantes del moco bronquial.
Humidificar aire ambiental inspirado.
Antibioterapia (esputo infectado).
Fisioterapia respiratoria/tos dirigida y expectoracin.
Fluver.
Soplar por la boquilla.
Vibracin de la sonda de goma que se transmite a las vas areas.
Realizar el ejercicio 3 veces al da.
Vibracin.
Libera secreciones.
Estimula la tos y expectoracin.
Aumenta la capacidad vital.
Disminuye las resistencias de las vas areas.
Supresin total del tabaco.
Inspiracin Mxima Mantenida (IMM) o espirmetros de incentivo.
Fluver/Cornet.
Pg. 61

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2.9. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) ha sido histricamente una de
las complicaciones con mayor morbi mortalidad dentro de la ciruga. En la actualidad y
gracias a una mejor valoracin y diagnstico del riesgo quirrgico y a una buena
preparacin a nivel farmacolgico y fisiolgico se ha reducido notablemente su
presencia en el postoperatorio. El tromboembolismo pulmonar debe entenderse como
una complicacin de la trombosis venosa profunda y se utiliza el trmino de
Enfermedad Tromboemblica Venosa (ETEV) para indicar ambos procesos. El
embolismo pulmonar es el enclavamiento de diverso material, habitualmente cogulos
sanguneos procedentes del sistema venoso, en el rbol arterial pulmonar. Por tanto, est
estrechamente ligado a la trombosis venosa profunda (TVP), estimndose que
aproximadamente el 10% de stas producirn un tromboembolismo pulmonar (TEP). En
la actualidad se utiliza preferentemente el trmino de enfermedad tromboemblica
venosa (ETV) para resaltar que son manifestaciones distintas de una misma enfermedad.
La importancia del proceso tromboemblico no es solo su alta incidencia,
160/100.000 habitantes/ao, ni su contribucin a la mortalidad general, un 35%, sino
tambin la morbilidad y costes socioeconmicos que conlleva el sndrome
postrombtico. La ciruga en s y las circunstancias que la rodean, llevan asociadas el
posible desarrollo de complicaciones tromboemblicas. La incidencia de ETEV en el
paciente quirrgico depende, en gran manera, no solo del tipo y modo del
procedimiento quirrgico sino de factores individuales de riesgo del propio paciente.
Produce estancamiento
de la sangre.
La sangre forma
cogulos.
El enlentecimiento sanguneo se produce por

inmovilizacin, produce trombos por la
coagulacin.
La aparicin del TEP viene dada por la presencia de tres factores (TRIADA DE
VIRCHOW) que producen el mecanismo fisiopatolgico de formacin de los trombos:
La inmovilizacin fsica produce un estancamiento de la velocidad de la sangre.
Respuesta biolgica, producida por la agresin.
Pg. 62

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Respuesta vascular.
El origen trombtico mayoritariamente en los miembros inferiores se produce
por:
1. Porque son las venas que mayor presin hidrosttica soportan en el ser
humano, especialmente en la posicin de bipedestacin esttica.
2. Porque son las ms sensibles a la inmovilizacin en paciente
sometidos a procedimientos quirrgicos.
3. Porque muchas de ellas tienen vlvulas cuya funcin es fraccionar la
columna hidrosttica y reducir la presin hidrosttica sobre las venas maleolares
y perforantes del pie. Cuando estas venas se dilatan a causa de la tensin sobre
sus paredes, las vlvulas son incompetentes.
4. Porque es donde mayor % de patologa venosa se da a lo largo de la
vida (varices, flebitis, tromboflebitis).
5. Porque un importante nmero de venas del MI son profundas y
valvuladas y precisan de la accin de la bomba muscular para su funcin de
bombeo y drenaje venoso al corazn derecho.
La trombosis venosa se manifiesta el sitio de la trombosis por dolor o calambre en la
pantorrilla que se irradia por el vaso afecto, brote febril, taquicardia, leucocitosis,
impotencia funcional relativa o completa del miembro afectado y edema. Presenta Signo
de Homans positivo (El signo se busca con el paciente acostado en posicin decbito,
con la pierna flexionada a 30 considerndose positivo cuando hay dolor en la
pantorrilla o en la regin popltea a la dorsiflexion del pie).
No obstante, existen una serie de factores de riesgo que aumentan el riesgo
tromboemblico.
Entidad nosolgica: enfermedad neoplsica.
Dao tisular en el abordaje quirrgico.
Posicin durante la intervencin.
Ciruga abdomino pelviana.
Duracin de la intervencin: tiempo de movilizacin < a 30 o > 60.
Ciruga urgente (> riesgo potencial de contaminacin e infeccin).
Edad > 40 aos.
Pg. 63

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Sobrepeso > 20 - 30%. Obesidad mrbida.

Inmovilizacin postoperatoria > 3 das.
Inmovilizacin postoperatoria > 7 - 8 das (el riesgo se multiplica x6).
Antecedentes de enfermedad venosa tromboemblica (ETEV).
Varices en etapa media y avanzada.
Trombofilia congnita o adquirida (cualquier alteracin de la coagulacin) La
trombofilia biolgica se define como una condicin caracterizada por defectos o
anomalas, congnitas o adquiridas, de diversos componentes del mecanismo
hemosttico que van a favorecer la formacin, aparicin o persistencia del trombo
(dficit de ATIII, dficit vit C).
La presencia de estos factores de riesgo permiten la estratificacin de ste,
debiendo tener en cuenta que la ciruga traumatolgica y ortopdica de la pelvis y
miembros inferiores aumentara el nivel de riesgo.
CLASIFICACIN RIESGO TROMBOEMBLICO

Riesgo bajo
Riesgo moderado
Edad: < 40 aos
Sobrepeso > 10 15%
Tiempo de intervencin:
entre 45 60
Nivel
de
movilizacin
normal/bueno
Antecedentes ETEV: NO
Trombofilia: NO
Varices: NO
Edad: entre 40 y 60 aos

Sobrepeso 20%
Tiempo de intervencin:
entre 60 90
Tiempo de inmovilizacin
postoperatoria 2 3 das
Nivel
de
movilizacin
normal/bueno
Antecedentes
trombticos:
NO
Coagulopatas: NO
Varices: SI (etapa media)
Riesgo elevado
Riesgo muy elevado
Edad: > 60 aos

Sobrepeso > 25%
Tiempo de Intervencin: > 2
horas
Tiempo de inmovilizacin
postoperatorio: 4/5 das
Nivel
de
movilizacin:
deficiente
Antecedentes de ETEV: SI
Alteraciones coagulacin: SI
Ciruga
pelviana
o
traumatolgica
Contaminacin infeccin
Varices etapa avanzada
Edad: > 65 aos

Sobrepeso > 30% obesidad
mrbida
Tiempo de Intervencin: > 2
horas
Nivel
de
movilizacin
postoperatorio deficiente
Inmovilizacin postoperatoria
en cama > 6 das
Antecedentes de ETEV: SI
Alteraciones coagulacin: SI
Ciruga pelviana
Ciruga oncolgica
Contaminacin infeccin
La profilaxis tromboemblica consta de medidas farmacolgicas y no

farmacolgicas, destacando en estas las fisiolgicas y las posicionales.
FISIOLGICA: A travs de la actividad bomba muscular para obtener mayor

velocidad de flujo venoso, mediante la movilizacin precoz, vendaje elstico y
ejercicios de las extremidades inferiores.
Debe iniciarse en el preoperatorio lejano bajo la supervisin del equipo de
enfermera de su rea de salud o del hospital si el paciente est hospitalizado
> 24 horas.
Pg. 64

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Caminar/pasear en el domicilio o en el hospital unos 30-60 al da o 10-15

varias veces al da.
Practicar bicicleta dinmica o esttica entre 5-10 da (2-3 veces da).
No llevar ropas apretadas, especialmente en abdomen y miembros inferiores
(pantalones, cinturn, calcetines, medias, zapatos).
Piernas elevadas para mejorar el drenaje venoso.
Realizar movimientos isomtricos (contraccin/relajacin) de la musculatura
de la pantorrilla y muslo durante el tiempo de encamamiento pre y
postoperatorio (10 contracciones cada 1-2 horas).
Ejercicios con elevacin del miembro, flexin y extensin del pie, rotacin
interna y externa de los miembros y de los pies durante la permanencia en
cama (10 ejercicios cada 3-4 horas). Respiracin abdominal profunda y
rtmica.
POSICIONAL: En trendelemburg para mejorar el drenaje venoso.
PROFILAXIS TROMBOEMBLICA FARMACOLGICA, mediante la

utilizacin de heparinas de bajo peso molecular y segn ratio ANTI-Xa (Factor
Xa activado). Es fundamental en la administracin comprobar la dosis (no
confundir UI con ml) y la comprobacin del frmaco ya que no todos tienen la
misma equivalencia. En nuestro mbito destacan la enoxaparina y la
nadroparina. Si la TVP est establecida deba iniciarse tratamiento analgsico,
antibitico y puede ser necesaria la administracin de anticoagulantes de accin
retardada.
Pg. 65

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CLEXANE, PRINCIPIO ACTIVO: ENOXAPARINA
FRAXIPARINA, PRINCIPIO ACTIVO: NADROPARINA
1mg de enoxaparina tiene una actividad de 100 UI anti factor

Xa (factor X activado). Antitrombina III.
1mg de nadroparina tiene una actividad de 9.500 UI anti factor

Xa. Dosis profilctica (azul). Dosis teraputica (verde).
Farmacocintica
Bio disponibilidad del 100%.
A las dosis recomendadas y administracin nica y repetida de
forma diaria por va subcutnea la biodisponibilidad parece ser
lineal.
La mayor actividad anti Xa se obtiene a los 3 4 das. La
actividad anti Xa persiste entre 16 20 horas.
Farmacocintica
Biodisponibilidad del 98%
Excrecin renal
Administrada por va subcutnea presenta el pico plasmtico a
las 3 horas de su administracin relacionar con la hora de la
profilaxis.
Vida media de eliminacin entre 8 10 horas
La actividad anti Xa persiste al menos entre 18 20 horas
despus de la inyeccin.
El procedimiento de administracin de HEPARINA, tras la comprobacin de los

cinco correctos requiere:
Formacin de un pliegue graso con los dedos pulgar e ndice. Inyeccin en su base.
No soltar hasta inyectar todo el volumen. Como alternativa puede utilizarse la grasa
de la zona deltoidea.
La zona anatmica de mejor manejo para la HBPM se sita entre los 5 6 y 15 cm
de abdomen tomando como epicentro la depresin umbilical. Si el paquete graso es
abundante introducir la aguja directamente y de forma completa sobre la masa grasa
periumbilical, de forma perpendicular (no tangencialmente).
Las dosis posteriores se aplicarn en sentido contrario a las agujas del reloj tomando
como referencia la posicin del enfermero/a o en el hemiabdomen contralateral.
La profilaxis farmacolgcias de HBPM debe ser suspendida ante la aparicin de
descenso de la hemoglobina: > 2 g en tres determinaciones consecutivas; hematuria
macroscpica, hematemesis o hematoma en herida quirrgica que requiera intervencin,
y est contraindicada en los accidentes cerebrovasculares de origen hemorrgico,
hepatopatas crnicas, nefropatas (urea >1.3g), coagulopatas, trombopenias
farmacolgicas, dficits de vitamina K y hemorragias activas.
Respecto a las interacciones, debe estudiarse aquellos casos en que el paciente
consuma frmacos que alteren la hemostasia y coagulacin. La Enoxaparina puede
interaccionar con AAS, salicilatos, anti-inflamatorios no esteroides por va sistmica
(AINE) incluyendo el Ketorolaco y glucocorticoides, frmacos que afectan a la
coagulacin sangunea; y con anticoagulantes orales y trombolticos inhibidores de la
agregacin plaquetaria como el Dextrano y el Dipiridamol.
En caso de sobredosis administrada supere la prescripcin estndar, con la
finalidad de contrarrestar los efectos de dicha sobredosificacin, se preparar y
administrar Protamina (sulfato o clohidrato) a la misma dosis equivalente de
Enoxaparina. Si se han administrado 10.000 UI de Enoxaparina (Clexane 1,0 ml) se
administrar 10.000 UI de Protamina (frmaco antagnico de la Heparina).
Pg. 66

FACULTAT DE FARMCIA
Cuando falla la valoracin preoperatoria, la profilaxis y la sospecha y valoracin

postoperatoria, el riesgo potencial se convierte en real, pudiendo desembocar una TVP
en un embolismo pulmonar, producindose la liberacin de un cuerpo extrao (cogulo,
aire o grasa) y el transporte por el torrente sanguneo hasta ocluir la arteria pulmonar,
produciendo sintomatologa sbita: dolor agudo y penetrante, disnea, cianosis y
ansietdad, midriasis, taquiarritmia y posibilidad de muerte sbita. Si la embolia es
parcial la sintomatologia es de dianea ligera, disrritmia o dolor torcico leve.
2.9.1. LEO PARALTICO
Concepto.
Ausencia o disminucin del peristaltismo intestinal relacionado con anestesia
general, ciruga abdominal, perforacin peritoneal, infecciones abdominales,
traumatismos abdominales y lumbares, as como por intoxicaciones por medicamentos y
metales pesados.
Valoracin.
Ruidos intestinales.
Expulsin de gases.
Deposiciones.
Distensin abdominal.
Vmitos.
Deshidratacin.
Relacin farmacolgica.
Anestesia y derivados opiceos.
Relajantes musculares.
Cualquier frmaco que bloquee o altere la motilidad intestinal.
Tratamiento mdico.
Dexpanenol para restablecer el peristaltismo ADL 8 2698 como inhibidor

selectivo de los receptores opiceos.
Cuidados.
Pg. 67

Ayuno a slidos y lquidos.
Hidratacin parenteral.
NO analgsicos opiceos.
NO relajantes musculares.
Sonda de aspiracin gstrica.
Observacin clnica.
Adinmico-Agentes causales.
Tiempo operatorio largo.
Manipulacin visceral/abdominal.
Peritonitis.
Frmacos anestsicos.
Estreimiento crnico.
Fibra lisa
intestinal
con
sensibilidad
FACULTAT DE FARMCIA
No
progresin
del
bolo
alimenticio.
Noprogresindelamasafecal.
Retencingases.
Distensinasasintestinales.
Noruidosintestinales.
Sondadeaspiracinnasogstrica.
Sondarectal.
Inestabilidad cardiovascular.
La inestabilidad del sistema cardiovascular es comn en el perodo
postanestsico. Dentro de las complicaciones hemodinmicas encontramos: hipotensin,
hipertensin y arritmias.
La hipotensin en el periodo post-operatorio puede tener varias causas:
hipovolemia (hemorragia, reposicin inadecuada de lquidos en el
intraoperatorio) vasodilatacin (por anestesia general, de origen neuroaxial o por
anafilaxia), disfuncin miocrdica (isquemia miocrdica intraoperatoria,
depresin por agentes anestsicos, bloqueantes adrenrgicos, calcio
antagonistas, sepsis). El manejo de sta depende de la causa: lquidos,
concentrado globular, vasoconstricctores arteriales, antialrgicos.
La hipertensin es causada por hipertensin previa, dolor, distensin vesical,
hipoxia e hipercarpnia, frmacos (Adrenalina Ketamina). El tratamiento
requiere rpido y adecuado alivio del dolor, cateterizacin vesical y oxigenacin,
si persiste se debe hacer manejo farmacolgico con: bloqueantes beta
Pg. 68

FACULTAT DE FARMCIA
adrenrgicos (labetalol, propanolol, esmolol), calcio antagonistas (verapamilo,

diltiazem, nifedipina, hidralazina, nitratos).
Las arritmias ms frecuentes son: taquicardia sinusal (por aumento de la
actividad simptica desencadenada por dolor, agitacin, aumento de
temperatura, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, hipoxia, embolismo
pulmonar); la bradicardia sinusal (secundaria a estimulacin vagal, opiceos,
neostigmina, aumento de la presin intracraneana) se maneja con drogas
anticolinrgicas tipo Atropina 0.2 a 0.4 mg. IV.
2.9.2. HEMORRAGIA
Pg. 69

REA DE PACIENTES CRTICOS Y POSTANESTESIA EN EL
SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO
MDULO I: CONCEPTOS GENERALES
FACULTAT DE FARMCIA
La hemorragia consiste en la salida/prdida de sangre del espacio vascular relacionada

con la accin quirrgica, mala praxis quirrgica, alteraciones de la coagulacin en el paciente
quirrgico, frmacos antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes durante el proceso
quirrgico (pre, peri y postoperatorio).
Se clasifican segn el momento de aparicin en:

a) Primaria: Al momento de la operacin.
b) Intermedia: Durante las primeras horas despus de la operacin.
c) Secundaria: Poco despus de la operacin.
Segn su visibilidad sus caractersticas son:
a) Evidente: Tiene lugar en la superficie corporal y puede verse.
b) Oculta: No puede verse, como el sangrado en la cavidad peritoneal.
La hemorragia postquirrgica puede aparecer no slo como complicacin de la
intervencin sino estar relacionada con la presencia de trastornos de coagulacin, uso de
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes y de frmacos lesivos de MG (mucosa gstrica).
En la valoracin de la hemorragia ha de tenerse en cuenta los recursos hemticos

existentes y el consumo de diferentes rganos, as, el cerebro presenta un metabolismo
muy oxidativo, escasas reservas y rpida afectacin; el corazn es un gran consumidor de
sangre, debe mantener un gasto cardaco til y los riones son grandes procesadores de
sangre; por lo tanto el comportamiento de los rganos vitales ante hemorragia producir la
aparicin de diferentes signos y sntomas.
Cerebro: elevado consumo energtico y metabolismo oxidativo, escasa reserva de oxgeno

y glucosa.
Pulmn: mayor trabajo ventilatorio, mayor captacin de oxgeno y mayor trabajo

pulmonar.
Corazn: buena proteccin por el sistema coronario, mayor flujo coronario, mayor
trabajo cardaco y fallo bomba.
Piel: gran reserva hemtica, deplecin de sangre del lecho drmico e hipodrmico al
sistema profundo, frialdad y palidez cutnea.
Rin: mayor reserva hemtica, mayor activacin catecolaminas (renina-angiotensinaaldosterona), mayor dbito urinario por reduccin de la presin de las arterias renales.
Pg. 71

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Intestino: hipoperfusin intestinal, alteracin barrera mucosa y autoinvasin

bacteriana.
As, en la tabla siguiente podemos valorar la modificacin de los diferentes parmetros

en funcin del % de prdida del volumen sanguneo circulantes.
AFECTACIN SISTMICA DE LAS HEMORRAGIAS
Parmetro
<10% (1)
<500ml
Funcin Respiratoria
Taq. Moderada
Resp. Profunda
Funcin Cardaca
Taq. Moderada
Presin Arterial
Normotensin
>100-60mmHg
PVC
Normal
Volumen Minuto Cardaco
Normal
Presin Arterial Renal
>90mmHg
Presin hidrosttica
Normal
Presin onctica
Normal
Dbito renal
50-60 ml/h
Disponibilidad
riego Piel, msculo esqueltico
sanguneo
PaO2
>95mmHg
O2 tisular
Normal
Estado conciencia
Alerta-ansiedad
Estado piel
Normal-fra
10-30% (2)
500-1500ml
>22 ciclos/m
Superficial
>120/m
Hipotensin
80-100/20
Descenso discreto
Descenso discreto
<70mmHg
Desciende
Se mantiene
<30 ml/h
Riones, intestino, hgado
>30% (3)
>1500ml
>30 ciclos/m
Superficial
>160/m
Shock
<80mmHg
Descenso
Descenso
<50mmHg
Desciende
Se mantiene
<10 ml/h
Riones, corazn, cerebro
<90mmHg,Hipoxemia
Hipoxia discreta
Vrtigo,
acufenos,
desorientacin, Hipotensin
ortosttica
Fra, plida, hmeda
<80mmHg Hipoxemia
Hipoxia
Prdida conciencia, coma
Fra, plida y viscosa
Hemos de valorar que una gran parte de los sntomas no son evidentes en el
postoperatorio inmediato por los efectos de la anestesia. El tratamiento inicial ser:
Colocar al paciente en decbito supino, con las piernas elevadas en un ngulo de 20
grados, la cabeza ladeada y sin flexionar las rodillas. Si es posible posicin de
Trendelemburg.
Inspeccionar la herida; si es evidente la hemorragia, colocar vendaje compresivo sobre
la herida vendada o aplicar compresin.
Monitorizacin de los parmetros de volemia, incluyendo dbito urinario
Canalizacin de dos vas venosas permeables
Reposicin de la volemia. Mediante soluciones coloides y cristaloides, incluyendo
hemoterapia.
Hemostasia, pudiendo utilizarse medios fsicos (trmicos como electrocoagulacin,
ligadura quirrgica del foco sangrante), mecnicos (compresin a nivel del foco
(manual, circunscrita, pinzamiento, circunferencial interna) o a distancia
(Circunferencial externa)) o medios qumicos (Esponja de colgeno)
Pg. 72

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2.9.3. SHOCK
La definicin general de choque consiste en un flujo sanguneo inadecuado a rganos
vitales, o en la incapacidad de los tejidos de estos rganos para utilizar el oxgeno y otros
nutrientes, que se caracteriza por la presentacin en la persona afecta de palidez, piel fra y
hmeda, taquipnea, cianosis acral, taquicardia con pulso dbil y filiforme, hipotensin, etc.
En funcin del mecanismo fisiopatolgico se clasifica en:
Shock hipovolmico; producido por diminucin del volumen sanguneo o por prdida
plasmtica y que puede deberse a hemorragia difusa, prdida de sangre o plasma o
sustitucin inadecuada de productos hemticos.
Shock Distributivo, producido en situaciones de sepsis, anafilaxia, endocrinolgicos o
neurognico, producido por la cada de la resistencia arterial y se caracteriza por
hipotensin y un aumento de la actividad cardaca.
Shock obstructivo extracardaco. Producido en Tromboembolismo Pulmonar,
Neumotrax y Taponamiento cardaco.
Pg. 73

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Cardiognico. En miocardiopatas, arritmias y o causas mecnicas como insuficiencia

mitral o rotura cardaca.
Ante la sospecha, la evaluacin diagnstica ha de coincidir con las medidas

terapuicas. La historia la exploracin fsica y las pruebas complementarias deben
encaminarse encaminarse a detectar la causa del shock. El tratamiento se encamina a
restablecer la perfusin tisular con monitorizacin metablica y teraputica. As debemos:
Monitorizacin de constantes y ECG.
Acceso vascular de dos vas venosas.
Sondaje vesical y control de diuresis.
Medicin y control de la PVC, que nos permite evaluar y clasificar un shock.
Asegurar la perfusin de rganos y mantener la TA, siendo necesario tras la reposicin
adecuada de la volemia de frmacos vasoactivos.
Asegurar una adecuada oxigenacin.
Tratamiento de la acidosis.
Medidas especficas del proceso causal.
2.9.4. SNDROME FEBRIL
El sndrome febril consiste en la alteracin del patrn de la termorregulacin
producindose un desequilibrio entre la produccin y eliminacin de calor. La fiebre es la
elevacin anormal de la temperatura corporal por encima de 37c relacionado con un proceso
patolgico, relacionndose con un aumento de la morbimortalidad, y suponiendo un aumento
del coste y las estancias. Respecto a la aparicin de la fiebre en el postoperatorio, en funcin
de su aparicin se distingue:
1) Precoz (dentro de las primeras 48 hs). Siendo en muchas ocasiones de causa
no infecciosa inmunolgica, debida a la liberacin de pirgenos por lesin tisular, a la
reabsorcin de hematomas y a la aparicin de hipertermia maligna.
2) Temprana (entre el 3 y el 5 da). Posibilidad de causa infecciosa no
relacionada con la ciruga (urinaria, herida, atelectasias, etc.).
3) Tarda (ms all del 5 da). Causa infecciosa relacionada con ciruga siendo
necesario la bsqueda del foco utilizando pruebas complementarias. Existen tres
factores que se relacionan con la infeccin tarda:
- Relacionados con el procedimiento quirrgico. Tipo de intervencin,
tiempo de ciruga, etc.
- Relacionados con la persona. Estado inmunolgico previo, edad, nivel
nutricional, etc.
- Relacionados con la profilaxis Antibioterpica.
Debemos realizar una valoracin de la temperatura axilar y rectal y Humedad,
revisando los Apsitos y heridas, vas venosas, etc. y proporcionar cuidados de
termorregulacin e hidratacin, sin olvidar establecer medidas de seguridad fsica
Pg. 74

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(convulsiones, etc.) y establecer medidas de deteccin del foco y administrar tratamiento ATB
y antipirtico segn pautas.
2.9.5. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
El medio interno est constituido por clulas (espacio celular) y el entorno que las
rodea (compartimento extracelular). Entre ambos compartimentos existe, en condiciones
fisiolgicas, un intercambio dinmico de elementos como AGUA, ELECTROLITOS,
COLOIDES Y CRISTALOIDES, que han de guardar un equilibrio para mantener inmutable
el medio interno.
Uno de los mltiples mecanismos que permiten mantener la homeostasis del medio
interno es el EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO. Equilibrio complejo que se altera
fcilmente ante agresiones quirrgicas, traumatismos, enfermedades neoplsicas,
degenerativas, procedimientos diagnsticos o a travs de desequilibrios en la alimentacin y
nutricin.
Propiedades.
Polaridad: es el disolvente universal, disocia a otras molculas.
Elevada fuerza de adhesin: capacidad del agua de adherirse a las paredes.
Elevado calor especfico.
Elevado calor evaporacin.
Distribucin del agua corporal total.
Compartimento extracelular: 20%.

Espacio intravascular: 5-8%.
Espacio intersticial: 15%.
Compartimento intracelular: 40%.
Los trastornos hidroelectrolticos son todas aquellas alteraciones del contenido
corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano. Dada la distribucin ms o menos
estable del agua en los compartimentos intra y extracelular del organismo y dado que la
osmolaridad plasmtica depende prcticamente de la concentracin de Na+, excepto si el
Pg. 75

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paciente est en hiperglucemia, podemos considerar distintas formas de desequilibrio

hidroelectroltico dentro del proceso quirrgico. As se clasifican:
Por defecto o deshidratacin: En funcin de la osmolaridad del plasma puede ser:

HIPOTNICA, ISOTNICA E HIPERTNICA.
Por exceso o hiperhidratacin: Aunque menos frecuente en Ciruga que la primera

tambin puede ser: HIPOTNICA, ISOTNICA E HIPERTNICA.
En las causas de deshidratacin, adems de las prdidas ordinarias (sensibles o

insensibles), la dieta y los mecanismos de autorregulacin, el paciente quirrgico puede
desequilibrarse a travs de una serie de PRDIDAS EXTRAORDINARIAS provocadas por
el proceso quirrgico y sus complicaciones como hemorragias, fstulas, drenajes, etc. y
desplazamiento de lquido al tercer espacio
PERITONITIS: Atrapamiento/coleccin de lquidos y electrolitos en la cavidad
peritoneal debido a la inflamacin del peritoneo. Pueden almacenarse hasta 5-6
litros.
OBSTRUCCIN INTESTINAL: Prdida de lquidos segn tipo de
obstruccin: alta o baja. Eliminacin de lquidos y electrolitos a travs de los
vmitos. Atrapamiento de lquidos en los segmentos inferiores.
QUEMADURAS: Secuestro temporal de lquidos en el espacio intersticial por
aumento de la permeabilidad capilar y disminucin de la presin osmtica
coloidal vascular. Prdidas continuadas de agua, protenas y electrolitos por
destruccin de la barrera cutnea.
ASCITIS: Atrapamiento y acmulo de varios litros de lquido en cavidad
peritoneal por cirrosis heptica en estado grave (insuficiencia del sistema
venoso portal). Prdidas de agua, Na+, K+, protenas (albmina).
FRACTURAS: En las fracturas de cadera y diafisarias por la gran hemorragia
acumulada en la cavidad de la articulacin.
CARCINOMA: Acmulo de lquido en el espacio intersticial por obstruccin
linftica (linfedema) o venosa (edema venoso).
FACTORES DE PRDIDA DE LQUIDOS RELACIONADOS CON LA CIRUGA
FACTORES PREOPERATORIOS
FACTORES PERIOPERATORIOS FACTORES POSTOPERATORIOS
Hemorragias preoperatorias
Procesos patolgicos existentes
Procedimientos en la preparacin quirrgica
Procesos teraputicos existentes
Restriccin de lquidos
Anestesia
Hemorragias perioperatorias
Prdida LEC
Pg. 76
Estrs y dolor postoperatorio

Prdidas extraordinarias
leo postoperatorio
Catabolismo tisular
Vol. Circulante

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La deshidratacin provocar una concentracin de la orina, junto con la aparicin de

sintomatologa como debilidad, anorexia, sed intensa, cefalea, prdida de turgencia de la peil,
oligoanuria, nauseas somnolencia, hipertermia, taquicardia y taquipnea y confusin mental.
Puede aparecer exceso de lquido extracelular o hiperhidratacin en situaciones de
insuficiencia cardiaca, hIpoproteinemia y exceso de perfusin debiendo controlarse:
Edema.
Valorar el peso del paciente.
Tensin arterial.
Ingurgitacin yugular.
Restriccin del aporte de sodio y lquidos.
Administracin de diurticos (vigilar el K+ y la urea).
Control estricto del balance hdrico.
Respecto a las alteraciones electrolticas recordamos que:

El sodio desempea un papel fundamental en el mantenimiento de la concentracin y
del volumen del LEC. Es el principal catin del LEC y el principal determinante de su
osmolaridad. El sodio srico normal es de 135-145 mEq/l.
La hiponatremia, con cifras de Na+ srico < de 135 mEq/l. La concentracin

disminuida de sodio en el LEC hace que el agua pase desde el lquido inters-ticial
(LIS) al LIC por smosis y se produce un edema celular generalizado. Este edema en
las clulas cerebrales hace que se produzcan sntomas como irritabilidad, confusin,
desorientacin, calambres musculares, convulsiones y coma. Este edema, en otras
clulas del cuerpo producir sntomas que varan entre la debilidad general y
fasciculaciones musculares, nuseas, vmitos, etc. La hiponatremia puede aparecer por
exceso de secrecin de la Hormona ADH, excesiva administracin de suero glucosado
y cuadros de vmitos, diarreas o diaforesis.
La hipernatremia, con cifras de Na+ srico >de 145 mEq/l, se puede producir por la
disminucin de la ingesta de agua (dificultad para deglutir, trastornos de la sed), as
como por la disminucin de ADH o la presencia de diarreas acuosas y trastornos
pulmonares con taquipnea.
Pg. 77

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Respecto al potasio, El K+ es el in ms importante del espacio intracelular con

150mEq/l siendo escasa su concentracin extracelular 3.5-5mEq/l. El organismo adquiere K+
de los alimentos (pltanos, pasas, albaricoques, naranjas, etc.) y de los medicamentos (cloruro
potsico, antiiflamatorios no esteroides (AINEs) y diurticos ahorradores de potasio).
Adems, el LEC lo obtiene cada vez que se produce una destruccin celular (catabolismo
hstico) o que el K+ se des- plaza fuera de las clulas.
El K extracelular se pierde excretado por el rin, eliminado por las heces, eliminado
por heridas que exudan o supuran ya que provocan la destruccin masiva de clulas y la
liberacin de K+, laxantes, fstulas intestinales, pancreticas o biliares.
Los trastornos en el equilibrio del K+ son frecuentes porque se relacionan con diversas
enfermedades y lesiones. Tambin se pueden derivar del uso de medicamentos como
diurticos, laxantes y ciertos antibiticos, nutricin parenteral total y la quimioterapia. El
organismo pierde este catin a travs de los riones, del tubo digestivo y de la piel. Los
riones son los principales reguladores del balance del K+, al ajustar la cantidad que es
excretada por la orina (el 80% del K+ se excreta diariamente por va renal). A medida que el
nivel srico de K+ se eleva, tras una sobrecarga de este catin, tambin lo hace el nivel de la
clula tubular renal. Esto crea un gradiente de concentracin que favorece el desplazamiento
de K+ hacia el tbulo renal con la consiguiente prdida en la orina. El otro 20% se pierde en
las heces y el sudor. El K+ srico normal es de 3,5-5 mEq/l. La ingestin promedio de K+ en
adultos es de 50-100 mEq/da.
Hipopotasemia. Cifras de K+ srico < de 3,5 mEq/l, producida por aumento de

prdidas renales, uso de diurticos, prdidas gastrointestinales excesivas y aumento de
la secrecin de aldosterona.
Hiperpotasemia, Cifras de K+ srico > de 5 mEq/l. producida por ingestin diettica

excesiva, insuficiencia renal y consumo de frmacos.
Situacin de los iones ms importantes del espacio extracelular en el compartimento gastrointestinal.

Cl-mEq/l
Na+mEq/l
K+mEq/l
Secrecin gstrica
120
90
6
Jugo Intestinal
5
90
12
Bilis
8
140
5
2.9.6. EQUILIBRIO CIDO BASE

El pH se puede definir como el resultado de la relacin existente en un lquido entre la
cocentracin de cidos y de bases.
Pg. 78

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El equilibrio cido-base del organismo es posible merced a la interrelacin de tres

sistemas:
Tampones intra y extracelulares, que amortiguan la intensidad de los cambios agudos

del equilibrio cido-base.
La compensacin respiratoria, ntimamente relacionada con el sistema anterior.
La excrecin renal del exceso de cidos.
La concentracin de iones H+, existentes en el lquido extracelular, se simboliza por

pH, estando su valor entre 7,35 y 7,45; la vida humana se desenvuelve entre lmites muy
estrechos de pH.
Acidemia se define como una disminucin en el pH sanguneo (o un incremento en la

concentracin de H+) y alcalemia como una elevacin en el pH sanguneo (o una
reduccin en la concentracin de H+).
Acidosis y alcalosis se refieren a todas las situaciones que tienden a disminuir o

aumentar el pH, respectivamente.
Estos cambios en el pH pueden ser inducidos en las concentraciones plasmticas de la

pCO2 o del bicarbonato.
Las alteraciones primarias de la pCO2 se denominan acidosis respiratoria (pCO2 alta) y

alcalosis respiratoria (pCO2 baja). Cuando lo primario son los cambios en la
concentracin de CO3H- se denominan acidosis metablica (CO3H- bajo) y alcalosis
metablica (CO3H- alto). Con sus respectivas respuestas metablicas y respiratorias
que intentan mantener normal el pH.
La compensacin metablica de los trastornos respiratorios tarda de 6 a 12 horas en

empezar y no es mxima hasta das o semanas despus, y la compensacin respiratoria
de los trastornos metablicos es ms rpida, aunque no es mxima hasta 12-24 horas.
Ante todo trastorno del equilibrio cido-base se debe trazar la siguiente estrategia:
Identificar de qu tipo de trastorno se trata.
Saber si la compensacin es adecuada.
Conocer la causa del trastorno cido-base.
Pg. 79

FACULTAT DE FARMCIA
Utilizndose para ello la concentracin plasmtica de H+, utilizndose el PH

(logaritmo negativo) que indica la gravedad del trastorno, la presin parcial de CO2 arterial
(indica la respuesta respiratoria), la concentracin plasmtica de bicarbonato (indica el estado
de los sistemas tampn) y la situacin del anin GAP (que facilita el diagnstico diferencial).
En funcin de los resultados nos podemos encontrar situaciones de acidosis y alcalosis
metablica, y acidosis y/o alcalosis respiratoria.
CAUSAS
Diarreas copiosas
Fstulas
enterocutneas
Anastomosis
ureteroentricas
Cetoacidosis
diabtica
Insuficiencia renal
Shock
Desnutricin
FISIOPATOLOGIA
Valores sricos de ClLa concentracin de bicarbonato en el
lquido intestinal es mayor que la del
plasma y se acompaa tambin de
prdida de potasio.
Durante el paso de la orina por la
mucosa intestinal el Cl se absorbe
rpidamente, siendo intercambiado por
el bicarbonato del plasma: pH, Cl-
SEMIOLOGA
Anorexia
Nauseas
Letargia
Somnolencia
Hipoventilacin (respiracin
Kussmaul)
Hipotencin (la acidosis induce
vasoconstriccin y depresin
de la contractilidad del
miocardio)
ALCALOSIS
METABLICA
Vmitos
Aspiracin gstrica
Fstulas intestinales
Diurticos
Irritabilidad muscular (tetania)
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
Aspiracin
vmito
Edema larngeo
Broncoespasmo
En el estmago la secrecin de HCl

libera un anin (Cl-), mientras que el
bicarbonato (HCO3-) pasa al lquido
extracelular. Si se pierde HCl en exceso,
por vmitos o aspiracin nasogstrica
mantenida,
la
concentracin
de
bicarbonato en la sangre aumenta de
acuerdo con el dficit de hidrogeniones.
El rin tambin secreta H+ para
generar nuevo HCO3-, que se almacena
en el espacio extracelular. Cuando este
proceso se acelera y excede a las
necesidades
de
reabsorcin
de
bicarbonato, el nivel de este en el
plasma se eleva hasta llegar a la
alcalosis metablica.
Interferencia en el mecanismo de
eliminacin de CO2 (Hipoventilacin
alveolar), lo que determina un aumento
de la faccin H2CO3. Cuando el H2-co3
ACIDOSIS
METABLICA
de
Pg. 80
Taquipnea
Disnea
Ansiedad
Estupor
LABORATORIO
pH
Bicarbonato
PaCO2 normal
Cl- plasmtico
Orina cida
Cetoacidosis en orina en
la acidosis diabtica.
Hiperlactacidemia
en
acidosis por shock.
CO2 total
pH
Bicarbonato
PaCO2 normal
Hipocloremia
Hipopotasemia
PaCO2
pH
HCO3-plasmtico

ALCALOSIS
RESPIRATORIA
Embolismo
pulmonar
Neumonitis intensa
Inhalacin de gases
Edema pulmonar
Embolismo
pulmonar
Insuficiencia
cardiaca congestiva
Neumonitis
Traumatismo
craneoenceflico
aumenta, tambin lo hacen

hidrogeniones, y el pH desciende.
FACULTAT DE FARMCIA
los
Por hiperventilacin se origina una

excesiva eliminacin de CO2 del aire
alveolar y de la sangre.
Cefaleas
Irritabilidad
Neuromuscular
Calambres musculares
Arritmias cardiacas
PaCO2
pH
HCO3-plasmtico
Como procedimientos generales en los trastornos hidroelectrolticos, debe realizarse

una monitorizacin y control de las constantes vitales y evaluar:
Dbito urinario.
Dbito drenajes torcicos.
Dbito drenajes abdominales.
Dbito fstulas muy activas.
Vmitos.
Descarga fecal normal.
Descargas diarreicas.
Hemorragias.
Hiperventilacin.
Hipertermia.
Diaforesis.
2.9.7. INFECCIN
Respecto a la infeccin nosocomial encontramos diferentes definiciones:
Pg. 81

FACULTAT DE FARMCIA
Una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta
de esa infeccin.
Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro

establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni
estaba en perodo de incubacin en el momento del internado. Comprende las
infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta hospitalaria y
tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento.
Es un problema de salud pblica, ya que el 8,7% de las personas hospitalizadas

contrajeron una infeccin, alcanzando 80.000 muertos en EEUU por enfermedades
nosocomiales y a nivel mundial 1.400.000 pacientes sufren complicaciones derivadas de las
infecciones nosocomiales. La evolucin de las infecciones nosocomiales desde el ao 1996
con una tasa del 9.9 % ha ido descendiendo hasta situarse en el ao 2005 con una tasa del
6.9%; las tasas son las ms bajas de la UE. Las infecciones nosocomiales ms comunes
aparecen en vas urinarias, vas respiratorias bajas, siendo la tercera infeccin ms frecuente la
infeccin del sitio quirrgico. Siendo la primera en pacientes quirrgicos, y distinguindose el
66% de las infecciones quirrgicas en la incisin y un 33% en el rgano/espacio. Cada
Infeccin del Sitio quirrgico supone un incremento medio de 7.3 das.
Los factores de riesgo de la infeccin del sitio quirrgico son:

Diabetes.
Nicotinemia: menos fibroblastos, afecta a la cicatrizacin.
Consumo de esteroides: interfieren en el proceso de cicatrizacin.
Pg. 82

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Desnutricin por el factor metablico.

Preoperatorio largo, preoperatorio deficiente (ducha, rasurado, campo operatorio
deficientes).
Colonizacin por Staphilococcus Aureus.
Deficiente profilaxis antibitica.
Deficiente lavado de manos y mtodos barrera perioperatorios.
Deficiente esterilizacin de material quirrgico limpieza de quirfano.
Deficiente vestimenta equipo y tcnica quirrgica.
Hemos de tener en cuenta que el ser humano vive en un complejo ecosistema en el
que establece una relacin simbitica con su microflora endgena. Las superficies corporales
habitualmente colonizadas por las bacterias son as mucosas del tubo digestivo (cavidad buco
farngea y tracto intestinal distal), las mucosas del aparato genitourinario, de la uretra y
vagina. Estas bacterias se clasifican:
Segn la forma:
Cocos (esfricos).
Bacilos (alargados y rectilneos).
Espirilos (alargados y curvos).
Por su sensibilidad al oxgeno.
Aerobios.
Anaerobios.
Por el mtodo de tincin.
Grampositivas +.
Gramnegativas
Pg. 83

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GRMENES MS PATGENOS
Virus Sincitial Respiratorio: Se propaga fcilmente por contacto fsico. En pacientes inmunodeprimidos o con
procesos cardiorespiratorios. Su contagio puede ser grave.
Staphylococcus Aureus: Provoca grandes infecciones en pacientes: grandes quemados, hospitalizacin
prolongada, inmunodeprimidos, diabticos, pacientes en dilisis. Infecciones del catter, superficies quemadas,
heridas, lceras
Rotavirus: Es el responsable de al menos el 5% de las infecciones en nios < 5 aos. El 25% de las infecciones
se adquieren en el medio hospitalario. Gastroenteritis de gravedad variable
Escherichia Coli: La mayora de las cepas de esta bacteria son inocuas para el ser humano salvo la 0157:H7. Su
transmisin es por va fecal-oral a travs de alimentos y de persona a persona. Infecciones del tracto urinario,
fiebre.
Aspergillus SPP: Se trata de un hongo que aparece en hospitales tras la realizacin de obras. Puede provocar
cuadros infecciosos en heridas y punciones asociadas a cuerpos extraos como catteres.
Klebsiella Pneumoniae: Afecta a pacientes inmunodeprimidos produciendo Sepsis con elevada mortalidad.
Infecciones respiratorias y heridas.
Pseudomona Aeruginosa: En contacto o muy prxima a nosotros. En el rea o medio hospitalario son los
pacientes quemados, oncolgicos y/o inmunodeprimidos los que mayor riesgo presentan de contagio. Se trata
de un germen que presenta gran capacidad de adaptacin y resistencia a la accin de los antibiticos.
Infecciones de las vas respiratorias, del trato urinario, heridas, quemaduras, lceras.
Candida Albicans: Mxima responsable de las infecciones por hongos. Habitante habitual del ser humano.
Las caractersticas del proceso quirrgico, en funcin del riesgo de infeccin

postquirrgica clasifican la ciruga en:
CIRUGA LIMPIA. Sin participacin del tracto intestinal, respiratorio ni urinario, sin
contacto con material sptico ni inflamacin evidente. Ciruga programada,
preoperatorio corto, preparacin fsica y fisiolgica adecuada, tiempo quirrgico < 60
minutos. Ejemplos: MASTECTOMA, TIROIDECTOMA, ESPLENECTOMA.
Pg. 84

FACULTAT DE FARMCIA
CIRUGA POTENCIALMENTE CONTAMINADA. Apertura del tubo digestivo,

vsceras huecas y conductos excretores. Existe riesgo, aunque pequeo, de
contaminacin. No existe contacto con material sptico. Ciruga programada,
preoperatorio corto, preparacin fsica y fisiolgica adecuada, preparacin especfica,
tiempo operatorio > 60 minutos. Ejemplos: APENDICITIS FLEMONOSA, VA
BILIAR SIN INFECCIN DE LAS BILIS NI ICTERICIA, AGOTOMA Y
PILOROPLASTIA, COLECISTECTOMA, HEMICOLECTOMA.
CIRUGA CONTAMINADA Intervenciones con cavidades y tejidos con fuerte

contaminacin e inflamacin pero sin sepsis. Ciruga urgente con deficiente
preoperatorio o preoperatorio muy corto. Tiempo operatorio > 90 minutos. Ejemplos:
heridas traumticas recientes, ciruga clica sin profilaxis antibitica y/o preparacin
especfica, ciruga biliar en caso de obstruccin del flujo e ictericia, apendicetoma por
apndice gangrenosa.
CIRUGA SUCIA Intervenciones que se realizan en contacto con material sptico y/o
purulento. Ciruga urgente con preoperatorio deficiente o complicaciones de la ciruga.
Tiempo operatorio > 120 minutos. Heridas traumticas > 24-40 horas de evolucin,
abscesos, perforacin de vsceras huecas Ejemplos: Peritonitis, abscesos, plastrones,
apendicitis perforada, perforacin gstrica. Sepsis biliar. Infecciones ptridas de los
tegumentos.
Con el fin de disminuir las tasas de infeccin postoperatoria, de acuerdo con Kunin y
Efron entendemos por profilaxis antibitica en ciruga, la consecucin de un adecuado nivel
antimicrobiano en los tejidos antes de que se produzca la contaminacin bacteriana que tiene
lugar durante el acto operatorio. Ninguna profilaxis antibitica ser eficaz si el antibitico no
es el ms adecuado o eficaz para destruir los grmenes habituales en las diferentes cavidades
y tejidos. As mismo, tampoco ser eficaz si la mxima concentracin plasmtica del frmaco
no coincide con el perioperatorio. Cada rea anatmica tiene sus propios grmenes diana, por
lo tanto precisar de un principio activo adecuado al germen. Junto a las medidas
intraoperatorias, la quimioprofilaxis antibitica es el mejor mtodo de lucha contra la
infeccin. Para lograr estos objetivos es preciso que el principio activo administrado alcance
niveles plasmticos ptimos capaces de actuar cuando se produzca la movilizacin de los
microorganismos en los tejidos manipulados (perioperatorio). As las cualidades del frmaco
antimicrobianso son: Debe ser activo frente a microorganismos habituales del individuo o
aportados desde el exterior que puedan provocar un proceso infeccioso postoperatorio.
Debe alcanzar concentraciones efectivas en sangre durante la intervencin y en el rea de
posible infeccin (difusin tisular).
No debe tener efectos txicos hepticos ni renales.
Debe interferir lo menos posible en la flora microbiana saprofita del paciente.
Debe presentar una buena relacin costo/beneficio.
Pg. 85

FACULTAT DE FARMCIA
No existen estudios que avalen la necesidad de prolongar la quimioprofilaxis ms all de

24 horas.
Establecindose en funcin de las caractersticas de administracin dos tipos de
profilaxis:
Profilaxis corta.
o Dosis de antibitico en el preoperatorio (dosis nica).
o Dosis de antibitico durante el acto quirrgico y otra a las 6-8 horas de finalizar el
acto quirrgico si ste dura ms de 3 horas.
Profilaxis larga.
o Dosis de antibitico en el preoperatorio.
o Dosis de antibitico durante el acto operatorio si ste dura ms de 3 horas.
o Mantener la profilaxis hasta 48 horas despus de la intervencin.
Respecto a las vas de administracin, ha de tenerse en cuenta que:
Va oral. Va totalmente contraindicada por la proximidad de la intervencin, por el

ayuno, por la prdida de biodisponibilidad del frmaco, por el retraso en alcanzar una
tasa plasmtica ptima (> 1 hora) en relacin a la intervencin, por la dependencia con
el paciente, potencial error, etc.
Va intramuscular Va inadecuada por el mayor tiempo en alcanzar una tasa

plasmtica efectiva durante el perioperatorio si no se administra 1-2 horas antes.
Reduce el confort del paciente (dolor, posicin). Menor biodisponibilidad.
Va intravenosa Es la va ms adecuada por rapidez, biodisponibilidad (> 98%), fcil

acceso venoso o en perfusin, menores molestias para el paciente. Puede alcanzar la
tasa plasmtica < 30 minutos.
Con el fin de alcanzar la mxima efectividad del frmaco debe de realizarse una
dosificacin adecuada al peso y situacin clnica del caso; Va de administracin (de rpida
absorcin y distribucin sistmica) y la hora de administracin lo ms prxima al inicio de la
intervencin. Como ejemplo se indica en la siguiente tabla diferentes protocolos de
administracin.
PROTOCOLOS DE ADMINISTRACIN
Ciruga
limpia
o
potencialmente Ciruga contaminada o sucia
contaminada
Pg. 86

Cefonicid (Monocid) 1 g/intravenosa

15 30 minutos antes de intervencin o
al iniciar anestesia. Mximo 4 dosis.
Cefoxitina (Mexofotin) 1 gr /iv 15 30
minutos antes intervencin. Mximo 4
dosis
Metronidazol (Flagyl) 500 mg iv
15 30 minutos antes o al iniciar la
anestesia. 500 mg/8 horas (mximo 4
dosis).
Amoxicilina (Augmentine) + cido
clavulnico 1 2 g/iv 15 30 minutos
antes intervencin o al iniciar la
anestesia general
Clindamicina (Dalacn) 600 mg +
Gentaminicina (Gevramicyn) 15 30
minutos antes intervencin o al iniciar
anestesia general.
Cefazolina (Kefol) Cefalosporina 1 gr
15 30 minutos antes intervencin o al
iniciar anestesia.
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Cefoxitina
(Mexofotn)
1
g/iv
preoperatorio. 1 gr/8 horas 3 4 dosis.
Ciruga contaminada. Ciruga digestiva y
hepatobiliar. Ciruga de urgencia.
Administrar 15 30 minutos antes
intervencin.
Metronidazol (Flagyl) 500 mg/ 8 horas
4 5 dosis (ciruga colo rectal y
apendicular).
Administrar
30 50
minutos antes intervencin.
Tazobactam (Tazocel) 4.5 g +
Metronidazol (Flagyl) 500 mg /8 horas
6 8
dosis
(sepsis
hepatobiliar).
Administrar 15 30 minutos antes
intervencin.
Aztreonam (Azactam) 1 g/iv 15 30
minutos antes intervencin. Mximo 4
dosis en pacientes > 70 aos con funcin
renal alterada.
No obstante, la premedicacin no es la nica medida que podemos utilizar para la

disminucin del riesgo infeccioso. As encontramos diferentes evidencias cientficas en la
preparacin preparatoria del paciente: Categora IA
Identificar y tratar antes de la intervencin todas las infecciones distantes al territorio
quirrgico, posponiendo la intervencin, si es posible, hasta la curacin de las mismas.
No afeitar el campo quirrgico antes de la operacin excepto si interfiere con la misma. Si
hay que eliminar el pelo, hacerlo justo antes de la intervencin y, preferentemente, usando
mquinas elctricas en vez de cuchillas o cremas depiladoras.
Pg. 87

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Categora IB
Controlar la glucemia en todos los diabticos antes de una intervencin electiva y
mantenerla por debajo de 200 mg/dl durante la intervencin y en las primeras 48 horas del
postoperatorio.
Recomendar la supresin del consumo de tabaco, al menos 30 das antes de toda
intervencin electiva.
No evitar la administracin de derivados de la sangre para prevenir la aparicin de
infecciones postoperatorias.
Prescribir ducha o bao del paciente con un jabn antisptico, por lo menos la noche
anterior a la intervencin. En su defecto limpiar detenidamente la piel del campo
quirrgico antes de aplicar el antisptico en quirfano.
Preparar la piel del campo quirrgico con un antisptico adecuado (alcohol 70 92%,
solucin alcohlica de clorhexidina o povidona yodada).
Categora II
La preparacin del campo quirrgico se har en crculos concntricos y centrfugos,
cubriendo un rea suficiente para incluir posibles ampliaciones de la incisin o colocacin
de drenajes.
Reducir en lo posible la estancia hospitalaria preoperatoria.
Pg. 88

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2.10. TRABAJOS CITADOS

1. Wikinski J. Consultorio de evaluacin preoperatoria. Con Anestesia. rgano de difusin de
la Asociacin de Anestesiologa de Buenos Aires. 1995;: p. 1-54.
2. Pastor Torres L, Antigao Ramrez R, Honorato Prez J, Junquera CM, Navarro Salas E,
Ortigosa Aso F, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en
la valoracin del riesgo quirrgico del paciente cardipata sometido a ciruga no cardaca.
Rev Esp Cardiol. 2001; 54(2): p. 186-193.
3. Iigo J, Aizcorbe M, Izco T, De la Torre A, Usoz J, Soto J. Vigilancia y control de la
infeccin del sitio quirrgico. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 200; 23(2).
4. Len Romn C. La seguridad del paciente, una responsabilidad en el acto del cuidado. Rev
Cubana Enfermer. 2006 Jul-sept; 22(3).
5. OMS. Soluciones para la seguridad del Paciente. [Online].; 2007 [cited 2013 11 05.
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"http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf"
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6. Unidad Bsica de Prevencin en Salud Laboral. Urgencias Donostia.org. [Online]. [cited
2011
12
22.
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7. Gobierno de Canarias. Gua de procedimientos quirrgicos. [Online].; 2010 [cited 2014 11
11.
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"http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/3f7a89b2-0f11-11df-8b4d5f1e0687f27c/GUIAPROCEDQUIRURGICOS3.pdf"
http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/3f7a89b2-0f11-11df-8b4d5f1e0687f27c/GUIAPROCEDQUIRURGICOS3.pdf .
8. Gonzlez Santos S, Mugarube Bujedo B, Uria Azpiazu A. Actualizaciones en
anestesiologa para Enfermera. Primera ed. Donostia: Osakidetza; 2010.
9. Carvajal F, Ocampo F, Reyes G, Jaramillo J, Duque J, Cardenas J. Temas selectos en
Anestesia. Primera ed. Manizales: Universidad de Caldas; 2006.
10. Martnez Sabater A. Cuaderno de Prcticas Practicum IV Valencia: MR Ediciones; 2014.
Pg. 89

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11. Fenton Tait MC, Len Romn CA. Temas de Enfermera Mdico-Quirrgica. Primera ed.
Ecmed , editor. La Habana: Ediciones Ciencias Mdicas; 2005.
12. Hospital Donostia. Manual de prevencin y tratamiento en las complicaciones
postoperatorias en Ciruga Torcica. Primea ed. Donostia: Osakidetza; 2003.
13. Peix Sagus M, Castro Prez A. Competencias y funciones de la enfermera de anestesia,
reanimacin y terapia del dolor Barcelona: ASEEDAR-TD; 2010.
14. Toledano R, Prez S. Actualizaciones de los cuidados de enfermera en la unidad de
reanimacin posanestsica. Biblioteca Lascasas. 2009; 5(1).
15. Daz guila H. Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias
La Habana: INTRAMED; 2014.
16. Manual de protocolos y procedimientos generales de Enfermera Ciudad de Mxico:
Instituto de Previsin Social; 2012.
Pg. 90

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TRAUMATOLOGICAS Y AMBIENTALES
3.1. PRINCIPIOS GENERALES DE LAS FRACTURAS, LUXACIONES

ESGUINCES
Son todas aquellas lesiones que afectan al aparato osteomuscular, cuyo mecanismo de
produccin son:
Traumatismo directo.
Traumatismo indirecto.
Por sobrecarga, de fatiga o espontneas.
Fracturas patolgicas.
Fractura es la prdida de continuidad en un hueso, este trmino comprende todas las
roturas seas, que van desde las fracturas altamente conminutas, hasta las fracturas de trazo
capilar.
Luxacin es una prdida completa de la congruencia entre las superficies articulares.
Los huesos que forman parte de la articulacin presentan desplazamiento relativo de uno con
respecto al otro.
Esguince es una rotura incompleta de un ligamento o de un complejo de ligamentos,
responsables de la estabilidad de una articulacin.
Si la fractura es la nica lesin de un enfermo, generalmente es posible proceder a su
tratamiento sin demora. Sin embargo, si una fractura se complica con dao de otras
estructuras o sistemas, su tratamiento pasa a segundo lugar. Se debe actuar inmediatamente
para corregir cualquier situacin que comprometa la vida del paciente.
3.2. CLASIFICACIN:
Segn su anatoma:
Transversales.
Oblicuas.
Espiroideas.
Conminuta.
Impactadas.
Segmentaras, fractura doble.
Pg. 91

Fractura por compresin o aplastamiento.

Fracturas por arrancamiento.
Fracturas deprimidas.
Fracturas intraarticulares.
En tallo verde.
En rodete o caa de bamb.
Trazo capilar, fisuras.
Segn su localizacin:
Diafisarias.
Metafisarias.
Epifisarias.
Articulares.
Segn las lesiones asociadas:

Simples: - Cerradas.
- Abiertas.
Fractura Luxacin.
Fractura intraarticular Osteocondral.
Fracturas patolgicas.
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La definicin de una fractura se completa con la descripcin del hueso que afecta y de
los desplazamientos que sufren sus fragmentos.
Los desplazamientos fundamentales son:

Angulacin: Puede ser en grados de varo, valgo, antecurvatum y recurvatum.
Rotacin: Puede ser en rotacin interna o rotacin externa. Valorada en grados.
Desplazamiento lateral o traslacin: Como unidad de referencia se utiliza el dimetro

transversal del hueso afectado. La zona de contacto entre los fragmentos se expresa en
porcentaje de este dimetro.
3.3. FRACTURAS ABIERTAS

Son aquellas cuyo foco de fractura comunica con el exterior a travs de una herida.
En los casos, cada vez ms frecuentes, de traumatismos de alta energa (accidentes de
trfico, laborales, deportes de riesgo) se debe prever una evolucin con mayor nmero de
complicaciones, ya que la lesin no se limita a la fractura, sino que se extiende a la zona de
lesin, que corresponde a los tejidos blandos perifractuarios lesionados por el traumatismo
directo, por los propios extremos seos o por la isquemia provocada por el propio hematoma.
Pg. 92

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El tratamiento inicial de una fractura abierta consiste en lavar abundantemente con

suero fisiolgico, extraer los materiales extraos que contaminen la herida y resecar los
tejidos claramente desvitalizados, se debe intentar reducir los extremos seos y recubrirlos
con tejidos sanos o apsitos estriles, tras la inmovilizacin adecuada, para proceder a la
evacuacin del paciente al hospital.
Las fracturas abiertas se clasifican (clasificacin de Gustilo):
Tipo I : Herida menos de 1 cm. Sin evidencias de contaminacin.

Tipo II: Herida mayor de 1 cm, con escasa lesin tisular y sin exposicin de
fragmentos seos. Moderada contaminacin.
Tipo III: Herida mayor de 10 cm. Importante contaminacin.
- III A: Todo el hueso expuesto, se puede cubrir con partes blandas.
- III B: Para cubrir el hueso se necesita injerto o colgajos.
- III C: Existe lesin neurovascular asociada.
MTODOS DE INMOVILIZACIN
La mayora de lesiones del aparato locomotor requieren de algn tipo de

inmovilizacin para su correcto tratamiento. Los procedimientos de inmovilizacin los
podemos clasificar en tres grandes grupos:
Inmovilizaciones externas, comprende los vendajes compresivos, las ortsis, las

frulas y yesos circulares.
Traccin continua, pueden ser cutneas o transesqueleticas.
Fijacin interna u osteosntesis.
La inmovilizacin debe ser la adecuada en cada caso para lograr el reposo necesario
de los tejidos lesionados, para favorecer el proceso de cicatrizacin y la desaparicin del
dolor.
Los vendajes blandos, compresivos se utilizan para el tratamiento de las contusiones
de las extremidades y articulaciones. Se debe almohadillar ligeramente entre la piel y la venda
elstica para lograr un reparto uniforme de la presin, lo que permite el tratamiento eficaz del
edema postraumtico.
Las frulas son moldes parciales de una extremidad que permiten su inmovilizacin
prcticamente rgida. Se suelen utilizar como primera inmovilizacin y se fabrican con
vendas de yeso, ya que permiten el desarrollo de edema postraumtico sin riesgo de
compresin.
Para inmovilizar el miembro superior suele ser suficiente con 6-8 capas de venda de
escayola, para el inferior se necesitan entre 10 12 capas.
Los yesos circulares son vendajes para inmovilizacin externa rgida. Suelen
fabricarse con escayola aunque cada vez es ms frecuente el uso de materiales sintticos que
son ms ligeros, resistentes, transpirables y radiotransparentes que el yeso. No se deben
aplicar yesos cerrados si la piel se encuentra en mal estado o si existen heridas. Se debe
Pg. 93

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adems almohadillar los relieves seos de las extremidades y aislar la piel con una venda fina
tubular.
Hay que prestar atencin a la posicin en que quedan las articulaciones inmovilizadas,
procurando que sta sea lo ms funcional posible.
Las tracciones continuas se utilizan para mantener la posicin de un miembro,
principalmente en miembros inferiores y menos en superiores, tanto en perodo preoperatorio
como postoperatorio. Su funcin consiste en aliviar el espasmo muscular, reducir e
inmovilizar una fractura en fase preoperatoria o como tratamiento definitivo.
La osteosntesis o fijaciones internas son las tcnicas quirrgicas para la estabilizacin
de los fragmentos seos mediante implantes, generalmente metlicos (placas y tornillos,
clavos intramedulares)
Hay que recordar que una inmovilizacin injustificada, prolongada o en una posicin
articular inadecuada pueden ser causa de rigidez son secuelas funcionales importantes.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Embolia grasa: Por paso de partculas de la mdula sea, especialmente grasa, al

torrente circulatorio, producindose embolismo y edema pulmonar (fracturas de
fmur, pelvis)
Lesiones neurovasculares: requieren un tratamiento inmediato de reduccin de la
fractura y reparacin vascular para evitar secuelas ms graves como la amputacin por
isquemia o el dficit neurolgico permanente.
Las ms frecuentes son:
- Lesin del nervio radial por fractura de la difisis humeral.
- Lesin de la arteria humeral y nervio mediano por fracturas supracondleas del codo.
- Lesin de la arteria popltea por fracturas supracondleas de fmur.
- Lesin del nervio citico por luxacin posterior de cadera.
- Lesin del nervio citico poplteo externo por fracturas de rodilla.
Necrosis avasculares: se producen en determinadas fracturas por alteracin de la

vascularizacin de un segmento seo, lo que provoca una isquemia transitoria o
definitiva que impide la consolidacin de la fractura y ocasiona un proceso de
remodelacin sea con secuelas funcionales. Se producen en huesos con
vascularizacin nica y terminal. (escafoides carpiano, cabeza fmur, cuerpo
astrgalo).
Pg. 94

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Callos viciosos: consolidacin de la fractura con deformidad insatisfactoria funcional

y esttica. Las deformidades ms frecuentes son la angulacin, la rotacin y el
acortamiento.
Lesiones epifisarias de los nios: en las fracturas que afectan al cartlago de
crecimiento se puede producir un cierre precoz del mismo que ocasione una
deformidad por acortamiento y angulacin durante el crecimiento posterior del hueso
afectado.
Retardo de consolidacin de la fractura y pseudoartrosis: por remodelacin sea lenta
o fracaso de la misma.
Infecciones: elevado riesgo de infeccin en las fracturas abiertas, se debe instaurar
tratamiento antibitico sistmico lo antes posible. No se debe olvidar la realizacin de
profilaxis antitetnica.
LUXACIONES AGUDAS
Las luxaciones son una urgencia que deben reducirse lo antes posible para evitar
alteraciones patolgicas. Aun as, esto no garantizar un resultado satisfactorio. Las lesiones
del cartlago, cpsula y ligamentos pueden provocar artrosis postraumtica, necrosis avascular
u osificaciones ectpicas. Se suelen asociar a lesiones neurovasculares, se producen por
estiramiento de un nervio, teniendo la mayora continuidad. La seccin completa del nervio es
rara y la recuperacin comienza aproximadamente a las 6 semanas.
La luxacin glenohumeral es la ms frecuente representa el 60 % de las mismas. Las
lesiones de los dedos de la mano destacan por su importancia y necesidad de un diagnostico
precoz. La luxacin de cadera por sus complicaciones.
Las luxaciones pueden ser:
Reductibles, especialmente si son recidivantes, espontneamente o con maniobras

(mtodo de Milch).
Irreductibles, precisando reduccin y/o reparacin quirrgica.
ESGUINCES
Los esguinces y las contusiones simples son las lesiones ms frecuentes
traumatolgicas, en general son lesiones no graves, pero es determinante para la evolucin
favorable de las mismas iniciar el tratamiento en las primeras 24 horas.
Su diagnstico inicial se basa en:
Anamnesis del mecanismo de produccin, por inversin forzada de la articulacin,

torcedura, sobreesfuerzo. La aparicin del dolor y la limitacin funcional presentan un
ritmo distinto a las fracturas, suele presentarse varias horas despus.
Exploracin: cambios de coloracin en la piel, equimosis, edema. La palpacin debe
limitar la zona dolorosa y establecer su relacin con las estructuras anatmicas
lesionadas, ligamentos, tendones etc.
Pg. 95

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Las pautas generales de tratamiento consisten en reposo de la zona afecta, con vendaje
compresivo o frula de yeso y aplicacin de fro local por su efecto analgsico,
antiinflamatorio y sencillez de aplicacin a travs del vendaje.
3.4. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Se define al traumatismo craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o
deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energa
mecnica, producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. La lesin viene
determinada por el agotamiento brusco de la energa cintica (E= m . v2), ya sea por un
agente externo que choca contra el crneo, o el propio crneo que choca contra algo fijo.
En cualquier caso, hemos de considerar que el cerebro al estar rodeado de LCR, tiene
facilidad para desplazarse y chocar contra el crneo que lo contiene, producindose lesiones
importantes sin lesiones externas aparentes.
CLASIFICACION DE LOS TCE.
TCE LEVES:
-
Cefalohematomas: (hematomas subgaleal subperiostico). Se reabsorben

espontneamente aplicando hielo y Aines, excepcionalmente requieren evacuacin
quirrgica. A la palpacin suelen dar sensacin errnea de hundimiento craneal.
Heridas en pericrneo: Se limpian, rasuran, desinfectan y suturan. Administrando Pat,
hielo y Aines si fuera necesario.
Conmocin cerebral: Es una lesin neurolgica funcional reversible, sin sustrato
orgnico ni secuelas posteriores. Se caracteriza por la perdida breve de conciencia
inmediata al golpe. Los pacientes refieren confusin, nuseas, cefalea, sin lesiones
focales.
Fracturas de bveda craneal: Solo producen dolor localizado, si no se acompaan de
otras lesiones.
Pg. 96

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TCE GRAVES:
-
Hematoma Epidural o extradural: Situado entre el crneo y la Duramadre, se producen

por la rotura de la arteria menngea media, soliendo asociarse a fracturas lineales sobre
el temporal o parietal. Suele existir un intervalo libre de sntomas de unas 6 horas,
siendo el tratamiento quirrgico, evacuando el hematoma. La mortalidad es del 5 %.
Hematoma subdural: Situado entre la duramadre y la aracnoides, se produce por rotura

de las venas de la corteza cerebral y la duramadre. No suele existir intervalo libre,
entrando el enfermo en coma, siendo el tratamiento quirrgico, drenando y
coagulando. La mortalidad es de un 50 85 %.
Puede presentarse de forma subaguda y crnica en ancianos y alcohlicos.
Contusiones y Edema cerebral masivo.
Fracturas graves: lineales, deprimidas, diastsicas.
3.4.1. VALORACIN DEL TCE

Debemos intentar conocer las circunstancias que han provocado el TCE, su magnitud
y el posible mecanismo de lesin, interrogando al propio paciente o a sus acompaantes,
valorando los acontecimientos ocurridos desde el momento del trauma hasta la llegada del
SAMU, sucesos como la prdida de conciencia, convulsiones, confusin, vmitos, cefalea etc.
Intentaremos averiguar si el paciente ha consumido drogas, alcohol, u otros depresores del
SNC que pudieran influir en el nivel de conciencia o es sordomudo y aplicaremos la Escala de
Coma de Glasgow (1976), para valorar el nivel de conciencia.
Se punta cada uno de los apartados y se suman, lo que nos dar una cifra que oscilar
entre 3 y 15 puntos. El Glasgow final clasifica el TCE en:
-
TCE Leve G: 14 15.
TCE Moderado G.: 9 13.
TCE Grave G: 3 8.
En el manejo extrahospitalario del enfermo con TCE, necesitamos de datos

neurolgicos objetivos para saber el nivel de deterioro bsico, que podamos recoger en una
exploracin rpida, para ello nos basaremos en:
-
Tamao de las pupilas: Miosis (Parasimptico Mesencfalo)

Midriasis (Simptico Diencfalo)
Pg. 97

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Reflejo fotomotor: (Parasimptico)
Respuesta motora de las extremidades. (Ncleo rojo Mesencfalo)
Con estos tres parmetros podremos valorar el alcance de la lesin, su evolucin, y

posible tratamiento dirigiendo al paciente al Centro Hospitalario adecuado. Podemos con
estos datos establecer una clasificacin del Coma en funcin de la localizacin de la lesin en:
Glasgow
TAMAO
REFLEJO
RESPUESTA
PUPILAS FOTOMOTOR MOTORA

12 COMA DIENCEFALICO
MIOSIS
SI
M.S. FLEXIN
M.I. EXTENSIN
COMA MESENCEFALICO
POSICIN
NO
MEDIA
MS: EXTENSION
MI: EXTENSION
6
COMA PROTUBERANCIAL MIDRIASIS
COMA BULBAR
MIDRIASIS
NO
NO
FLACIDEZ
NO
FLACIDEZ
MAXIMA
MUERTE
MIDRIASIS
MXIMA
Pg. 98
MAXIMA

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3.4.2. TRATAMIENTO
El objetivo de la asistencia prehospitalaria en paciente con TCE, es el tratamiento lo
ms precozmente de los factores etiolgicos causantes de las lesiones cerebrales secundarias,
fundamentalmente las lesiones por hipoxia- isquemia cerebral, edemas y herniaciones,
dotando al cerebro lesionado de un medio idneo que permita en la medida de lo posible, la
recuperacin espontnea de las lesiones primarias.
La calidad de la asistencia prehospitalaria y de la ofrecida en el primer Centro que
atiende al TCE es fundamental para minimizar las lesiones secundarias y por tanto mejorar el
pronstico del paciente.
-
Mantenimiento de la va area permeable y estabilizacin cervical.

Asegurar la ventilacin.
Valoracin de la circulacin y control de la hemorragia.
Exploracin neurolgica rpida.
Cabeza elevada. Posicin de anti- trendelemburg a 30.
Ventilacin: alcanzar una PaO2 superior a 100 mm de Hg, es decir una SaO2 mayor
de 95 %.
Mantenimiento de la T.A. entre 80 120 mm Hg. Si existe hipertensin, habr un
aumento del flujo sanguneo cerebral y por tanto un aumento de la PIC. Por el
contrario la disminucin de la PAS ( de 90 mm Hg) al igual que en situacin de
shock implicara una disminucin de la presin de perfusin cerebral.
El uso de suero salino fisiolgico es la mejor opcin, sin olvidar que posee un
pH de 7 y que su administracin sin medida puede ocasionar una acidosis
hiperclormica. El Ringer lactato y los sueros glucosados estn contraindicados en el
TCE grave, ya que las soluciones hipotnicas agravan el edema cerebral.
Analgesia eficaz: analgsicos narcticos vigilando sus efectos hipotensores y
depresin sobre el SNC (morfina, fentanilo). O tipo Aines, dipirona.
Normotermia: mantenimiento de la temperatura corporal para evitar estados de shock
y depresin del SNC.
Anticonvulsionates profilcticos: han demostrado su eficacia las benzodiacepinas, el
fenobarbital, y el cido valproico, y en menor grado, la fenilhidantoina y la
carbamacepina.
Normoventilar: mantenimiento de la PaCO2 de 35 mm de Hg 2, la hiperventilacin
mantenida debera evitarse si no existe un aumento de la PIC y tambin como
tratamiento profilctico.
La intubacin endotraqueal es obligada en todo TCE con G 9, considerando
siempre la posible lesin cervical. Para esta tcnica se acepta cualquier agente inductor
excepto la Ketamina que aumenta la PIC. Se utiliza el midazolan, propofol, etomidato,
tiopental y como relajantes musculares el vecuronio, pancuronio.
Diurticos: Manitol a dosis de 1 gr/Kg de peso. Dosis habitual de 50 gr, en 250 ml a

pasar en 20 30 min. El manitol es efectivo para controlar los incrementos de la PIC
postraumtica. Se acepta que las indicaciones de administracin son los signos de
Pg. 99

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herniacin transtentorial y el deterioro neurolgico progresivo, y no se recomienda el

uso concomitante de bolos de manitol y diurticos (furosemida).
Control de la diuresis, mediante sondaje uretral.
-
Corticoides: las evidencias actuales no apoyan el empleo sistemtico de los

glucocorticoides en el enfermo con TCE, pero se utilizan para el tratamiento de las
posibles lesiones medulares y el edema, generalmente dexametasona a dosis de 100
mg, en bolo.
Traslado del paciente al Centro til aquel que disponga de los medios tcnicos y
humanos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presumiblemente sern
quirrgicas.
3.4.3. ATENCIN DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON TCE

El objetivo bsico es prevenir el desarrollo de lesiones secundarias y establecer las
condiciones ptimas para la recuperacin de los tejidos lesionados desde el mismo lugar del
accidente si es posible.
El propsito de los cuidados de enfermera es la vigilancia constante del estado
neurolgico y hemodinmico del paciente para as identificar lo antes posible las variaciones
que pudieran indicar un deterioro de la perfusin cerebral y tomar las medidas oportunas.
-
Oxigenacin y ventilacin adecuada, monitorizacin Sat.O2 y, capnografia aspiracin

secreciones.
Monitorizacin cardiaca, T.A., vigilando la aparicin de arritmias, trastornos
elctricos, variaciones de tensin arterial.
Monitorizacin y control de la PIC
Manejo y control adecuado de los drenajes, sobre todo ante cambios posturales del
paciente
Sonda uretral control diuresis cada hora.
Sonda gstrica, para apoyo nutricional.
Vigilancia de sangrados, nariz, boca, conducto auditivo.
Control temperatura, normotermia con medios fsicos o farmacolgicos.
Mantenimiento de la funcin intestinal normal, ya que el estreimiento aumenta la
PIC. Masaje intestinal, frmacos.
Proteccin ocular en el paciente en coma y pabellones auriculares.
Movilizacin pasiva, evitando posiciones viciosas y contracturas, control dispositivos
antiescaras Control de la piel.
Estado libre de infecciones con cuidados de heridas, drenajes, secreciones.
Control de las crisis convulsivas con asistencia inmediata para evitar
lesiones,
caractersticas, frecuencia, tipo.
Cuidados apropiados antes y despus de procedimientos diagnsticos.
Pg. 100

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DEFINICIN DE PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El politraumatismo es un concepto que se aplica al paciente que presenta lesiones
traumticas mltiples producidas por un mismo incidente y que como mnimo una de ellas
comporta riesgo vital para el mismo.
La muerte en el politraumatizado aparece:
Aparicin
Causa
Tratamiento
MORTALIDAD
INMEDIATA
in situ (15%)
lesiones letales de rganos o estructuras vitales: rotura de

grandes vasos, rotura cardiaca, lesiones cerebrales
irreversibles
Prevencin.
MORTALIDAD
PRECOZ
3 -4 horas a 2 3
das (60%)
obstruccin de va area
Sistema de atencin integral

al traumatizado.
HORA
DORADA
neumotrax a tensin
shock hipovolmico
hematoma epidural.
MORTALIDAD
TARDA
Das
(20%)
semanas
fracaso multiorgnico
Sepsis
Calidad y rapidez de las

medidas
de
resucitacin
iniciales.
complicaciones postoperatorias..etc.
La atencin al paciente traumtico exige una actuacin multidisciplinar que contemple

la prevencin, la existencia de un Sistema de Emergencias integrado que permita un acceso
rpido al mismo, la activacin y movilizacin precoz de los recursos apropiados que permitan
una atencin prehospitalaria in situ de calidad, un transporte adecuado al tipo de lesin, un
Centro til de tratamiento especfico para el tipo de lesin o lesiones; y por ltimo la
rehabilitacin y reinsercin social del paciente.
De esta actuacin multidisciplinar depende en gran medida la supervivencia de este
tipo de pacientes.
Las principales causas de mortalidad (conocidas tambin como las 4 H)
potencialmente podemos tratar son:
Hipoxia (Obstruccin de la va area.).
Hemorragias.
Hipovolemia (Shock).
Hipotermia.
.
Pg. 101
y que

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3.5. MEDIDAS DE AUTOPROTECCIN.
Proteger
Alertar
Socorrer
PROTEGER:
Estacionar el vehculo en zona segura.
Sealizar de forma visible la proximidad de un accidente (luces de
emergencia,
intermitentes, tringulo de sealizacin de peligro, etc).
Desviar el trfico de vehculos de esa zona.
Cortar el fluido elctrico de las mquinas implicadas.
Cerrar llaves de paso de gas y airear la habitacin en caso de accidente por escape de
gas o txicos.
b) Proteger a las personas implicadas de nuevos peligros que puedan sobrevenir, como
incendios, explosiones, etc. Salvo en caso de riesgo inminente y cierto que ponga en peligro
sus vidas, se evitar moverlos de forma intempestiva sin contar con los recursos adecuados.
En caso contrario, los primeros movimientos deben ir dirigidos a crear alrededor de los
afectados una zona segura mediante los elementos de proteccin adecuados.
c) Proteger al personal que deba intervenir en el rescate y la asistencia de los heridos,
empezando por uno mismo. Esto implica tanto el uso de indumentaria de alta visibilidad y los
medios de proteccin adecuados (mascarillas, ropa de aislamiento especial, calzado adecuado,
etc) cuando sean precisos.
ALERTAR a los sistemas de emergencia que pueden hacer falta para solucionar el
accidente.
La alerta se realizar al telfono 112 o al telfono de emergencias sanitarias asignado a
cada Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias (CICU) sanitarias.
SOCORRER: Una vez tomadas las medidas anteriores puede comenzar la asistencia
de los heridos. Actuaremos de forma rpida pero con calma, estableciendo prioridades,
extremando las medidas de precaucin, movilizando al paciente solo cuando se disponga de
recursos adecuados, personal especializado o sea absolutamente necesario.
Pg. 102

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3.5.1. VALORACIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

En el traumatizado grave, las prioridades lgicas de tratamiento deben establecerse
con base en una evaluacin completa del paciente. Las funciones vitales del paciente se deben
evaluar en forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revisin
primaria rpida, reanimacin y restauracin de sus funciones vitales, una revisin secundaria
ms detallada y completa, para llegar al tratamiento definitivo.
Pg. 103

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AMBIENTALES
4.1. INTRODUCCIN
La temperatura corporal se mantiene en unos mrgenes muy estrechos, regulada por
una serie de mecanismos complejos coordinados en el hipotlamo anterior.
Las alteraciones de la termorregulacin engloban una serie de entidades en cuya
sintomatologa destaca la alteracin de la temperatura corporal, sin que existan trastornos de
los mecanismos de termorregulacin. En la hipotermia accidental existe un descenso de la
temperatura del organismo por debajo de los 35C, generalmente asociada a la exposicin a
temperaturas ambientales bajas. En la hipertermia se produce un aumento de la temperatura,
bien por aumento de la produccin de calor o bien por una alteracin en la eliminacin del
mismo. Los sndromes de mayor trascendencia clnica son los trastornos por exposicin al
calor, hipertermia maligna, sndrome neurolptico maligno y sndrome serotoninrgico.
4.2. REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

La temperatura corporal es la resultante de un balance entre la produccin y la
eliminacin de calor. El ser humano, como otros animales homeotrmicos, es capaz de
mantener su temperatura en unos mrgenes muy estrechos, independientemente de los
cambios ambientales. El centro encargado del control trmico se encuentra en grupos
neuronales del ncleo preptico del hipotlamo anterior, que reciben informacin de los
receptores trmicos cutneos, de los situados en grandes vasos, vsceras abdominales y
mdula espinal, y de la sangre que perfunde el hipotlamo. Cuando aumenta la temperatura
central, el centro termorregulador activa fibras eferentes del sistema nervioso autonmico que
aumentan la prdida de calor al producir vasodilatacin cutnea (conveccin) y aumento de la
sudoracin (evaporacin). Por el contrario, el hipotlamo reacciona ante los descensos de
temperatura disminuyendo la prdida de calor mediante vasoconstriccin cutnea y
disminucin de la produccin de sudor; adems, puede incrementar la produccin de calor
intensificando la actividad muscular (aumento del tono y/o escalofros). El hipotlamo enva
otras seales a la corteza cerebral, que ponen en marcha respuestas conductuales complejas.
La fiebre se define como una temperatura axilar superior a 38 C o rectal superior a
38,8 C. Es una respuesta compleja e inespecfica mediada por mecanismos neuroendocrinos,
inmunolgicos, autonmicos y conductuales, que representa un reajuste al alza del centro
termorregulador. Se diferencia de la hipertermia en que sta se debe a un desequilibrio entre
produccin y eliminacin de calor por un aumento de la primera o una disminucin de la
segunda. A este punto puede llegarse por aumento del metabolismo, excesivo calor ambiental
o alteraciones de los mecanismos de disipacin del calor; en cualquiera de estas
Pg. 104

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circunstancias, el termostato hipotalmico est correctamente ajustado. A pesar de las

diferencias en su fisiopatologa la presentacin clnica de la fiebre y la hipertermia es similar.
La hipotermia representa una situacin en la que el organismo no es capaz de producir una
cantidad de calor suficiente para mantener las funciones fisiolgicas, generalmente en el
contexto de exposicin a temperaturas ambientales bajas.
4.3. DISMINUCIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL.

HIPOTERMIA ACCIDENTAL
La hipotermia se define como un descenso de la temperatura central del organismo por
debajo de los 35 C. Se denomina accidental o primaria a la no intencionada, generalmente en
el contexto de exposicin a temperaturas ambientales bajas y sin lesin de los centros
termorreguladores. La hipotermia secundaria representa una complicacin de otro trastorno
subyacente.
La clasificacin ms aceptada de la hipotermia se basa en la temperatura corporal; se
denomina hipotermia leve a la que cursa con temperatura entre 32-35 C, moderada entre 28 y
32 C, y grave por debajo de 28 C4,6. Segn la rapidez de la prdida de calor puede
clasificarse en aguda (menos de una hora), subaguda (varias horas) o gradual (en varios das o
semanas).
El pronstico de la hipotermia accidental depende de su intensidad, de las condiciones
clnicas del paciente y de la existencia de patologa de base.
A) Etiologa de la hipotermia accidental Pueden diferenciarse dos causas
fundamentales de hipotermia accidental que, con frecuencia, existen de forma simultnea:
1) la prdida excesiva de calor por exposicin ambiental.
2) la produccin insuficiente del mismo por disminucin del metabolismo, trastornos
de la termorregulacin o inducida por frmacos.
La exposicin al fro sucede en personas previamente sanas expuestas a temperaturas
bajas sin preparacin adecuada, en actividades ldicas o deportivas o en personas con
condiciones socio-sanitarias deficientes, en las que suelen concurrir otras circunstancias (edad
avanzada, etilismo, malnutricin, etc.). En pases clidos, la causa ms frecuente es la
inmersin en agua fra, mientras que en el medio urbano del mundo occidental es ms
habitual la asociada a circunstancias sociales desfavorables. La piel es la fuente ms
importante de prdida de calor; el principal mecanismo en ambientes secos es la radiacin; la
conduccin, conveccin, respiracin y evaporacin son menos importantes. En la inmersin
en agua fra el ms importante es la conduccin.
B) Fisiopatologa de la hipotermia.
La hipotermia produce un amplio abanico de alteraciones fisiolgicas nocivas que se
resumen en la tabla 3. En trminos generales, el efecto neto es un enlentecimiento y depresin
progresivos de las funciones vitales, que conduce a un colapso circulatorio con hipoxia
Pg. 105

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tisular, acidosis lctica, insuficiencia renal y heptica, alteraciones de la coagulacin y del

nivel de conciencia, secuestro de lquidos y deshidratacin.
C) Manifestaciones clnicas.
El diagnstico de hipotermia se establece midiendo la temperatura central, esofgica o
rectal; se precisan termmetros no convencionales que registren temperaturas inferiores a
34C. En la historia clnica es importante recoger el consumo de alcohol o frmacos, las
condiciones ambientales y las enfermedades concomitantes.
Las manifestaciones electrocardiogrficas dependen de la temperatura corporal;
inicialmente se produce una bradicardia, que depende de la disminucin de la despolarizacin
espontnea de las clulas de Purkinje y que no responde a atropina.
Otras alteraciones que pueden observarse son fibrilacin auricular, flutter auricular,
extrasstoles ventriculares, inversin de la onda T y prolongacin de los intervalos PR y ST.
La fibrilacin ventricular suele ocurrir con temperaturas menores de 28C. En un tercio de los
pacientes aparece una onda J (onda de Osborne), que es una deflexin positiva al final del
complejo QRS.
D) Tratamiento de la hipotermia.
Una de las tareas ms complicadas ante un paciente con hipotermia grave es certificar
su muerte, ya que los signos de muerte en el paciente normotrmico no tienen utilidad en esta
circunstancia. En trminos generales, ningn enfermo en situacin de hipotermia debe
considerarse muerto hasta no haber sido recalentado.
Medidas generales:
Mantenimiento del volumen intravascular, utilizando soluciones isotnicas.
Control de la va area.
Prevencin de prdida adicional de calor.
Monitorizacin electrocardiogrfica, de presin arterial y temperatura central. La
monitorizacin de la presin venosa central puede ser til para guiar la reposicin de lquidos.
Debe evitarse que la punta del catter penetre en las cavidades cardacas por el riesgo de
inducir alteraciones graves del ritmo; por este motivo no se recomienda el uso de catteres de
Swan-Ganz.
Movilizacin cuidadosa (por el riesgo de desencadenar fibrilacin ventricular).
Tratamiento de las alteraciones del ritmo cardaco. Las arritmias auriculares
habitualmente no precisan tratamiento ya que desaparecen con el recalentamiento. La
lidocana y la desfibrilacin suelen ser ineficaces en la hipotermia. El bretilio es el frmaco de
eleccin en el tratamiento de las arritmias ventriculares; muchos autores recomiendan su uso
profilctico con temperaturas inferiores a 30C y en presencia de extrasstoles ventriculares
frecuentes.
Pg. 106

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Profilaxis de infecciones con antibioterapia de amplio espectro en neonatos, ancianos

e inmunodeprimidos.
La eleccin del procedimiento se basa en el grado de hipotermia y en la situacin
hemodinmica del paciente. En los casos de hipotermia leve, la capacidad de produccin de
calor y los mecanismos de compensacin se encuentran intactos; por lo tanto, las medidas de
recalentamiento pasivo externo suelen ser suficientes, siempre que exista estabilidad
hemodinmica
En los casos de hipotermia grave, los mecanismos de compensacin claudican,
conduciendo a una situacin de poiquilotermia; en estas situaciones se precisan tcnicas de
recalentamiento activo.
Recalentamiento pasivo externo: retirada de ropas hmedas, cubrir al paciente con
sbanas o mantas en un ambiente templado.
Recalentamiento activo externo: aplicacin directa de fuente de calor sobre la
superficie externa corporal. Existe el riesgo de producir vasodilatacin perifrica con
disminucin del flujo sanguneo a los rganos internos (sobre todo en el contexto de una
reduccin del volumen intravascular) y aumento de la prdida de calor con disminucin de la
temperatura corporal (afterdrop). El mtodo ms rpido de este grupo es la inmersin en
agua caliente, que no puede utilizarse en pacientes graves, que precisan monitorizacin,
maniobras de resucitacin, etc..
Recalentamiento activo interno:
Calentamiento de la va respiratoria: aplicando oxgeno humidificado a 42C, con
mascarilla o intubacin orotraqueal. Consigue una elevacin de temperatura de 1-2C a la
hora.
Sueros isotnicos calentados. Debe evitarse la administracin de soluciones con
lactato, por la existencia de una alteracin de su metabolismo en la hipotermia.
Lavado gstrico, mediastnico, de colon, vejiga, pleural o peritoneal con lquidos
calentados. El ms eficaz parece ser el lavado pleural; para realizarlo, se colocan en el
hemitrax derecho dos tubos torcicos (tercer espacio intercostal, lnea medioclavicular y
sexto espacio intercostal, lnea medio axilar); posteriormente se introduce suero salino a 4142C por el tubo anterior a un ritmo de 2 L/minuto y se deja drenar por gravedad por el tubo
posterior5.
Shunt extracorpreo (hemodilisis, arteriovenoso o venovenoso) o by-pass
cardiopulmonar. Son las tcnicas de recalentamiento ms eficaces, aunque su complejidad es
mucho mayor. Estn contraindicadas en pacientes en parada cardaca con temperatura por
encima de 32C, en presencia de lesiones traumticas graves y con niveles de potasio srico
superiores a 10 mEq/L.
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4.4. AUMENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

A) Trastornos por exposicin al calor.
La patologa asociada a la exposicin a temperaturas ambientales elevadas es
relativamente frecuente en nuestro medio, sobre todo en los meses de verano15. Existen
amplios sectores de la poblacin susceptibles a los efectos del calor, bien por realizar
actividades fsicas intensas en circunstancias ambientales adversas, o bien por presentar
alguno de los factores predisponentes a los trastornos por calor.
El denominador comn en los trastornos por calor es la exposicin a temperaturas
ambientales extremas, que dificultan la disipacin de calor por radiacin y conveccin;
adems, la elevacin de la humedad relativa interrumpe la disipacin por evaporacin. En
estas circunstancias, cualquier trastorno subyacente que produzca un aumento de la
temperatura corporal, afecte al intercambio de calor o altere los mecanismos de
compensacin, puede hacer que los mecanismos de enfriamiento se vean superados,
conduciendo a las lesiones por calor.
Edemas por calor.
Son edemas con fvea de extremidades que aparecen tras exposicin al calor,
desaparecen tras la aclimatacin y mejoran con medidas posturales. Estn causados por
vasodilatacin perifrica y dificultad en el retorno venoso.
Tetania por calor.
Puede ocurrir en el contexto del agotamiento por calor o del golpe de calor (GC), o
bien en pacientes que no presentan otra sintomatologa. Est causada por la hiperventilacin
que, ocasionalmente, aparece durante la exposicin al calor. Cursa con parestesias, espasmo
carpopedal, tetania y alcalosis respiratoria.
Calambres por calor.
Son calambres musculares asociados a la realizacin de ejercicio fsico intenso, con
sudoracin profusa, en un entorno clido. Suceden durante el ejercicio o despus de ste. Se
deben a la prdida excesiva de sal y su tratamiento se realiza con reposicin de lquidos y
electrolitos por va oral o intravenosa.
Sncope por calor.
Representa una forma clnica peculiar de hipotensin ortosttica. Ocurre en personas
expuestas a temperaturas elevadas y que se mantienen en posicin erecta durante perodos de
tiempo prolongados; en estas circunstancias existe un desvo de sangre a la periferia para
aumentar la prdida de calor, as como una dificultad en el retorno venoso que producen un
compromiso momentneo del gasto cardaco, de la presin arterial y de la perfusin cerebral.
El tratamiento se realiza con medidas posturales y administracin de lquidos orales y, en
casos ms graves, intravenosos.
Pg. 108

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Agotamiento por calor.

Es un cuadro intermedio entre los anteriores y el GC, lo que refleja el solapamiento
clnico existente entre estos sndromes. En estos enfermos los mecanismos de enfriamiento
son an eficaces. Clnicamente la elevacin de la temperatura y la deshidratacin son
similares al GC; sin embargo, no existen sntomas de afectacin del sistema nervioso central.
Pueden aparecer cefalea, astenia intensa, vmitos, sudoracin, taquicardia, taquipnea,
hipotensin ortosttica y elevacin de la temperatura. El tratamiento incluye ubicacin en un
entorno templado y reposicin hidroelectroltica oral o intravenosa.
Golpe de calor.
Es el cuadro menos frecuente y el ms grave de los trastornos por calor. Se pueden
establecer dos grupos de poblacin susceptibles, que son, por una parte, individuos jvenes
sometidos a ejercicio fsico intenso y, por otra, personas con antecedentes clnicos
predisponentes o factores favorecedores, que pueden agruparse en trastornos que aumentan la
produccin de calor o que alteran la eliminacin del mismo.
Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas tpicas del GC incluyen hipertermia extrema (> 41C),
alteracin del nivel de conciencia, que puede llegar al coma, y anhidrosis Son frecuentes,
sobre todo en el GC activo, las complicaciones tales como convulsiones, hipotensin,
sndrome de distress respiratorio del adulto, rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda
(generalmente multifactorial), alteraciones hidroelectrolticas, insuficiencia heptica aguda y
coagulacin intravascular diseminada.
Tratamiento.
El tratamiento del GC debe realizarse preferentemente en una unidad de cuidados
intensivos, debido a la gravedad del cuadro, el carcter invasivo de ciertas medidas
diagnstico-teraputicas y para la prevencin y tratamiento de las posibles complicaciones.
1. Disminucin de la temperatura corporal.
El objetivo fundamental del tratamiento es disminuir la temperatura corporal con la
mayor brevedad posible, ya que la duracin de la hipertermia se relaciona directamente con la
mortalidad. Los mtodos ms utilizados para el enfriamiento son:
Lavado continuo con compresas de agua fra.
Inmersin en agua fra (15-16C). La inmersin en agua a temperatura inferior
produce una vasoconstriccin cutnea intensa que dificulta la disipacin de calor; adems,
dificulta las maniobras teraputicas en los pacientes ms graves.
Rociar al paciente con agua a 10-15C, aplicando simultneamente corrientes de aire
(por ejemplo con un ventilador) para aumentar la evaporacin.
Lavado de cavidades con suero fro. El mtodo ms utilizado es el lavado peritoneal,
que est indicado cuando fracasan otros mtodos de enfriamiento menos agresivos.
Pg. 109

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2. Otras medidas teraputicas.

La reposicin hidroelectroltica se realiza de forma agresiva, utilizando soluciones de
cristaloides y con un adecuado control hemodinmico. Se pueden usar en casos refractarios
agentes inotrpicos; su necesidad es un factor de mal pronstico.
B) Hipertermia maligna.
La hipertermia maligna (HM) es una enfermedad muy rara del msculo esqueltico,
que clnicamente se caracteriza por rigidez muscular, hipertermia y rabdomilisis,
precipitadas por la exposicin a anestsicos halogenados inhalados (halotano, enfluorano,
isofluorano) y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina, decametonio). Si su
diagnstico y tratamiento se retrasan puede conducir a fracaso multiorgnico y muerte.
Aparece en pacientes con susceptibilidad determinada genticamente. Su incidencia es difcil
de determinar, segn los criterios diagnsticos utilizados, aunque se estima entre 1/15.000 y
1/50.000 de los pacientes sometidos a anestesia.
Tratamiento de los episodios de HM.
El reconocimiento temprano del sndrome, la abstencin del uso de agentes
potencialmente desencadenantes y la introduccin del dantroleno han conseguido una
reduccin de la mortalidad de la HM del 80% al 10%. Cuando se sospeche el sndrome se
debe interrumpir la anestesia, realizar una monitorizacin clnica y analtica estrechas, as
como un tratamiento agresivo de la hipertermia y de otras complicaciones y administrar
dantroleno. El dantroleno es un relajante muscular que disminuye la liberacin de calcio por
el retculo sarcoplsmico. La dosis es de 2-3 mg/kg intravenosos cada 5 minutos hasta un total
de 10 mg/kg en 15 minutos; posteriormente, se recomiendan dosis de 1 mg/kg intravenoso
cada 6 horas, durante 24-48 horas.
C) Sndrome neurolptico maligno.
El sndrome neurolptico maligno (SNM) es una entidad rara, potencialmente mortal,
que consiste en una reaccin idiosincrsica caracterizada clnicamente por hipertermia, rigidez
muscular, disfuncin autonmica y alteracin del nivel de conciencia, asociada al tratamiento
con neurolpticos.
El frmaco que lo produce con mayor frecuencia es el haloperidol, aunque puede
aparecer asociado a cualquier neurolptico y, adems, a otros frmacos, como antidepresivos
tricclicos, anticolinrgicos y en la interrupcin brusca del tratamiento antiparkinsoniano.
Manifestaciones clnicas.
Signos prodrmicos.
Los sntomas atribuibles al SNM aparecen generalmente en los primeros treinta das
del tratamiento (90% en las primeras dos semanas); su presentacin clnica es subaguda y
relativamente constante, de modo que las alteraciones del estado mental y la rigidez muscular
preceden a la hipertermia y a la disfuncin autonmica. Los signos premonitorios del SNM
Pg. 110

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son alteraciones leves del estado mental, signos extrapiramidales que no responden a los
agentes antiparkinsonianos y episodios de taquicardia o hipertensin.
Datos clnicos.
La presentacin clnica es muy variable y heterognea; sin embargo, los sntomas
pueden agruparse en:
Sntomas extrapiramidales: pueden presentarse rigidez generalizada, temblor, crisis
oculgiras, trismus, distonas, corea, mioclonas u opisttonos, disfagia, disartria y
discinesias. La rigidez es el sntoma ms frecuente.
Disfuncin autonmica. Fluctuaciones de la presin arterial (hipertensin arterial o
hipotensin), taquicardia, taquipnea, sialorrea, incontinencia esfinteriana y diaforesis.
Hipertermia, con temperaturas muy elevadas, que pueden producir lesiones
cerebrales irreversibles, coma y muerte.
Cambios en el estado mental, que incluyen confusin, agitacin, estupor, mutismo,
rasgos catatnicos o coma.
Datos de laboratorio y exploraciones.
Las ms habituales son leucocitosis, elevacin de CK y mioglobinuria; pueden
aparecer, aunque son menos frecuentes, hipernatremia, hiperkaliemia, acidosis metablica,
datos bioqumicos de insuficiencia renal o de coagulacin intravascular diseminada,
hipoxemia, hiposideremia, elevacin de LDH y alteracin de las pruebas hepticas.
Tratamiento.
La primera medida teraputica es la suspensin del frmaco implicado, acompaada
de tratamiento sintomtico y de soporte, lo que suele ser suficiente en los casos leves. El
tratamiento se basa en:
Medidas antitrmicas fsicas y farmacolgicas.
Correccin hidroelectroltica.
Oxigenoterapia y ventilacin asistida si se precisa.
Profilaxis de infecciones y de tromboembolismo pulmonar.
Tratamiento farmacolgico.
El papel de los frmacos en el tratamiento del SNM no est suficientemente
establecido. De un modo general se puede recomendar el uso de agentes dopaminrgicos en
casos moderados, y de dantroleno (aadido a los anteriores) en los casos ms graves.
Pg. 111

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5. PACIENTE CRITICO PEDIATRICO

5.1. DEFINICIN DE ESTADO CRTICO

Situacin clnica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales
es susceptible que se puedan alterar por diversas causas clnicas que pueden llevar a un
compromiso serio para la continuacin de la vida.
Consideramos las constantes vitales normales:
Edad
Peso/Kg
F.C.: lpm
F. R.: rpm
T.: C piel
Pretrmino
RN
6m
1 ao
1-2 a
2-3 a
3-6 a
6-8 a
8-10 a
10-14 a
> 14 a
1
3-4
7
10
10-12
12-14
12-19
19-26
26-32
32-50
> 50
140-160
120-180
40-60
30-50
35,8-36,8
36,0-36,8
Tensin Arterial: mm Hg
Sistlica
Diastlica
39-59
16-36
50-75
30-50
20-40
36,2-37,0
80-10
45-65
20-30
36,2-37,0
80-105
45-70
90-120
15-25
36,2-37,0
80-120
50-80
80-110
15-20
36,2-37,0
85-130
55-90
70-100
13-15
36,2-37,0
90-140
60-95
100-130
Toda constante que se salga de un 10% del rango es a considerar.
Cuando se sale de un 20% del rango de la normalidad, la podemos considerar muy

alterada.
Hay que tener en cuenta que los nios se adaptan muy rpido a las variaciones de
constantes vitales.
Las alteraciones en muchas ocasiones las consideramos sobre valores tomados de

partida (primeros valores tomados), respecto a los tomados en ese momento.
Los valores deben de ser conocidos en todo momento por el mdico responsable,
sobre todo cuando salen de rangos de normalidad.
5.2. TRIANGULO DE EVALUACION PEDIATRICO (TEP)

-
Herramienta que facilita la evaluacin funcional inicial, que ayuda a tomar decisiones
rpidas.
No exige manipulacin alguna; slo ver y escuchar, no tocar.
Es rpido (30- 60 segundos).
Pg. 112

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Ayuda a establecer prioridades (triage) respecto a las maniobras e intervenciones que

implican contacto fsico.
Es independiente del motivo de consulta. Vlido para todas las edades.
No es un instrumento diagnstico.
Pg. 113

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5.3. MONITORIZACIN HEMODINMICA

El nio crticamente enfermo se caracteriza por el deterioro, inestabilidad y
variabilidad de sus funciones vitales. El conocimiento exacto de la situacin hemodinmica
permitir poder establecer el tratamiento para cada situacin; para ello, es imprescindible
disponer de una informacin contnua, en tiempo real, que nos indique no slo cual es el
estado hemodinmica del paciente sino cmo se est produciendo la evolucin tras la
teraputica que estemos realizando.
La valoracin clnica continuada es un elemento clave para el correcto seguimiento de
un paciente. La frecuencia de la medicin y registro de los signos vitales estar basada en
distintos factores, como la edad, la enfermedad subyacente y el estado clnico del paciente.
Los intervalos pueden variar entre minutos en pacientes inestables hasta horas en los
menos comprometidos.
La monitorizacin hemodinmica se centra en el control de los componentes
implicados en el mantenimiento del gasto cardaco, es decir, el volumen latido ventricular y la
frecuencia cardaca. Para el control del volumen latido, se necesita conocer la situacin de los
3 factores que fundamentan la funcin ventricular: precarga, contractilidad y postcarga.
Pg. 114

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VALORACIN CLNICA
Anamnesis inicial rpida y hacer una exploracin clnica dirigida a valorar la situacin
de los distintos componentes involucrados en el volumen minuto cardaco.
FRECUENCIA Y RITMOS CARDACOS
La existencia de bradi o tarquicardia y el llenado del pulso nos dan una informacin
importante sobre la situacin hemodinmica.
Es importante realizar esta exploracin de forma completa:
-
rea precordial: observar el posible abombamiento del hemitraz izdo, as

como del lugar e intensidad del latido cardaco.
Palpacin: nos informa sobre la intensidad de la contraccin cardaca y
posicin del latido de la punta.
Auscultacin: medio clnico ms eficaz para el diagnstico. Nos informa
con precisin sobre la frecuencia y ritmos cardacos, los soplos, etc.
VALORACIN DE LA PERFUSIN PERIFRICA
Presin arterial sistlica y diastlica.

Presin arterial media: Se puede calcular dividiendo por 3 la suma de la
sistlica ms dos veces la diastlica.
Pulsos perifricos: su frecuencia, llenado y ritmo informan sobre el latido
cardaco y su transmisin a la periferia. La presin del pulso es la diferencia
entre la presin sistlica y la diastlica. Ante la sospecha de parada o shock, la
palpacin debe hacerse sobre las arterias centrales (braquial, cartida o
femoral) por que no es fiable en estas situaciones la palpacin de las arterias
perifricas.
Relleno capilar: expresa el flujo capilar.
Diuresis: la disminucin de la diuresis expresa hipoperfusin renal, por
disminucin del volumen sanguneo o por disminucin del gasto cardaco.
MONITORIZACIN CON TCNICAS NO INVASIVAS
1- ECG
Constituye el sistema ms sencillo de monitorizacin. Se realiza mediante la
aplicacin de 3 electrodos adheridos al trax, dispuestos en forma de vrtices de un
tringulo.
La frecuencia cardaca la deduce el monitor de contabilizar el nmero de ondas R
por minuto en el ECG. Cuando deseemos conocer con exactitud la actividad elctrica del
corazn y definir las arritmias, es recomendable realizar un ECG sobre papel registrando
todas las derivaciones.
Pg. 115

FACULTAT DE FARMCIA
Alteraciones clnicas que se pueden detectar:

Bradicardia: FC por debajo de los lmites considerados normales en el paciente.
Taquicardia: FC superior a los lmites considerados normales en el paciente.
Arritmia: trastorno en la conduccin de los impulsos elctricos del corazn que
provoca una alteracin en la secuencia regular del ritmo cardaco.
Asistolia: ausencia de pulso cardaco.
Cambios en la morfologa de la curva: trastornos de la conduccin.
En postoperados de ciruga cardaca monitorizaremos con ECG de 5 derivaciones para
detectar con ms exactitud errores en la conduccin elctrica cardaca.
Problemas
Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos. Consejo:
Cambio de electrodos y zona de aplicacin cada 24 horas.
Cambio del tipo de electrodos.
Evitar esparadrapos para fijar los electrodos.
Artefacto: hay interferencias en la onda. Consejo:
Comprobar las conexiones con el cable.
Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel.
Agitacin/movimiento del paciente.
Baja amplitud de la onda. Consejo:
Ampliar el tamao.
Defecto o desconexin de un cable.
Mala colocacin de las derivaciones.
Falsa alarma con FC y ritmo normales. Consejo:
Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente.
Complejos muy pequeos para ser registrados o complejos QRS y ondas T
grandes contados como dobles. Regular el tamao y recolocar los electrodos.
Verificar si hay mal contacto de los electrodos.
Evitar prominencias seas.
2- Presin Arterial (PA)
La PA vara con la edad aumentando progresivamente. Valorar tambin las
variaciones de la PA en los casos de actividad, estados de dolor y administracin de
tratamientos que produzcan oscilaciones.
Objetivos:
Control y registro de la situacin hemodinmica del paciente mediante mtodo
oscilomtrico, de esta manera no obtenemos ondas nicamente un valor numrico.
Adems de una buena tcnica en la medicin de la PA siempre es necesario objetivar
signos de buena perfusin perifrica valorando diuresis, relleno capilar,
vasoconstriccin/vasodilatacin perifrica.
Tcnica:
Para una correcta medicin se empezar eligiendo el tamao de manguito adecuado:
en neonatos hay nmeros desde el 00 hasta el 5; para el nio mayor existen tambin diferentes
medidas segn la longitud y ancho del brazo. La colocacin del manguito se har de forma
Pg. 116

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que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar, y la anchura debe
comprender 2/3 de la extremidad. Comprobar que el manguito est totalmente desinflado. Se
pondr la flecha indicadora del manguito en el paso de una arteria principal. Se conectar al
cable y al monitor fijando las alarmas de alta y baja presin y la frecuencia de medicin segn
lo requiera el estado del nio. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales
fuera del intervalo programado.
Hipertensin arterial: elevacin de la PA por encima de los lmites establecidos segn
la edad del nio.
Hipotensin arterial: disminucin de la PA por debajo de los lmites establecidos
segn la edad del nio.
Problemas:
Fugas de presin en el sistema: no se detecta PA. Consejo:
Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si est deteriorado.
Verificar todas las conexiones.
El manguito se infla pero no detecta tensin y el nio no muestra signos objetivables
de hipotensin. Consejo:
Observar que no haya acodaduras o presin externa ejercida sobre el manguito.
Cambiarlo de extremidad.
Cambiar manguito.
Verificar con otro aparato.
Falsas alarmas. Consejo:
Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeos para la extremidad en
la que se aplica.
Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se aplica.
Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA: la actividad y
el llanto elevan la PA en ese momento sin que signifique que exista algn tipo
de alteracin.
Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la PA.
uperado el tiempo de medida. Consejo:
Movimiento excesivo del paciente.
Situacin de arritmia.
Inspeccionar al paciente.
No se realizarn mediciones si la FC es inferior a 40 lpm o superior a 300 lpm.
La medicin puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad en la
deteccin del pulso arterial, pulso arterial irregular o mala perfusin perifrica.
Consejo:
Valorar la medicin mediante tcnica invasiva.
3- Temperatura perifrica
La monitorizacin de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo que
detecta la temperatura de la piel, y que en el caso de neonatos lo obtendremos por medio del
servocontrol de la incubadora o cuna trmica. En ocasiones puede resultar poco preciso y se
comprobar de forma manual como mnimo cada 3-4 horas mediante termmetro estndard
digital con medicin en grados Celsius.
Pg. 117

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Tambin se puede realizar una medicin de la temperatura central en el recto,

esfago o arteria pulmonar, mediante catter para el clculo del gasto cardaco; la perifrica es
la existente en el pulpejo del dedo pulgar de la mano o en el dedo gordo del pie, no se obtiene
onda, nicamente un valor numrico.
Objetivos:
Obtener un registro continuado de la temperatura del paciente mantenindolo

en los mrgenes de eutermia.
Tcnica:
Se necesitar el sensor de piel y el dispersor de calor o adhesivo para fijar.
Se dispone el sensor para la temperatura cutnea en la zona del hgado (debajo de la
ltima costilla del lado derecho) y se fija a la piel mediante el dispersor de calor. Se ha
comprobado que una buena localizacin en neonatos para temperatura central es el hueco
axilar, por estar menos expuesto a variables externas, fijado con apsito coloide fino (tipo
Coloplast), la diferencia entre sta y la medicin axilar con termmetro estndard es de 0,3C.
En estudios de la repercusin del estrs trmico en neonatos de bajo peso se ha observado que
una temperatura central confortable se encuentra entre 36,8C y 37,3C.
Para la medicin de la temperatura perifrica un lugar de colocacin es la planta del
pie o el pulpejo del dedo gordo. Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y
perifrica), la resultante es la temperatura diferencial, y sta es un buen referente para
evidenciar el estrs trmico que se pueda producir en el neonato.
Una vez colocados los sensores (ya sea central o perifrico) se establecer la
temperatura media que pretendemos que mantenga el nio. Todo el manejo se realizar a
travs de la pantalla principal de la incubadora donde el control lo podemos establecer tanto
por la temperatura del aire deseada como por la temperatura de la piel. Siempre que los
valores medidos sobrepasen los lmites predefinidos en la incubadora, nos avisar mediante
una alarma acstica y visual, en la T modo aire cuando sea superior o inferior a 1,5C del
valor programado y en la de la piel cuando sobrepase o sea menor de 0,5C de lo programado.
Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36C.
Febrcula: temperatura corporal entre 37-38C.
Hipertermia: temperatura superior a 38C.
Problemas:
Falsa hipotermia:
Comprobar la ubicacin del electrodo.
No est bien adherido el dispersor de calor y el electrodo est suelto.
Falsa hipertermia:
No se estn utilizando los dispersores de calor adecuados y el electrodo est
cerca de una fuente de calor no corporal.
Comprobar la temperatura de la incubadora.
Pg. 118

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No se debe usar en nios con shock ya que la temperatura cutnea es inferior a la

normal y provocara un aumento peligroso de la temperatura del aire. En nios con
fiebre el caso es a la inversa ya que se provocara un enfriamiento excesivo del nio.
Consejo:
En ambos casos regularemos la temperatura por el modo aire.
4- Pulsioximetra
La pulsioximetra es especialmente importante en los recin nacidos prematuros o de
muy bajo peso, ya que el tratamiento con oxigenoterapia puede producir importantes secuelas
posteriores como la displasia broncopulmonar y la retinopata del prematuro.
Objetivos:
Seguimiento de la correcta oxigenacin del paciente detectando precozmente

situaciones de hipoxemia.
Tcnica:
Elegir una zona que est bien vascularizada, con la piel limpia e ntegra, libre de grasa
y sin prominencias seas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de la mano, en
lactantes y nios localizaremos la zona en los dedos ndice, medio o anular. En los casos de
mala perfusin, hipotermia, remanso venoso e hipotensin se buscarn zonas ms centrales
como lbulo de la oreja, frente o tabique nasal.
Limpiaremos la piel y colocaremos el sensor, segn la edad y tamao del nio, de
forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor), se fijar,
si es necesario, con cinta adhesiva. Existen varios tipos de transductores:
Si el transductor es para dedo peditrico se colocar de forma que el dedo toque la
punta del transductor pero no sobresalga, el cable debe quedar en el dorso de la mano,
si es necesario se puede fijar con cinta adhesiva. En los dedos tambin se puede
utilizar pinza peditrica.
Si el transductor es neonatal, se pondr la cinta con los sensores rodeando el dorso del
pie o de la mano, sin apretar demasiado y asegurando que los componentes pticos
queden enfrentados.
Se debe programar la rotacin de la ubicacin del sensor cada 4 horas o siempre que
haya cambios en la zona.
El buen funcionamiento de la monitorizacin de la saturacin de oxgeno nos lo
indicar: la potencia de la seal, la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO2.
Situaciones de hipoxemia (en casos de insuficiencia respiratoria, fisioterapia
respiratoria, administracin de oxigenoterapia, pacientes con ventiloterapia, en
neonatos).
Pg. 119

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Posible hiperoxia en nios con SatO2 tc superior a 98% y sometidos a oxigenoterapia.

Cambios en la frecuencia cardaca observados segn la onda pulstil que ofrece el
monitor.
Problemas:
Luz ambiental excesiva (fototerapia, fluorescentes, lmparas de quirfano y fibra
ptica): dan valores falsamente altos. Consejo:
Proteger el sensor con material opaco.
Lecturas falsamente bajas o errticas en caso de hipotermia, mala perfusin perifrica,
shock, administracin de drogas que producen vasoconstriccin o vasodilatacin
perifrica, anemia, contrastes radiolgicos o azul de metileno, esmalte de uas,
metahemoglobinemia. Consejo:
En el caso de los contrastes se deber esperar a su diseminacin sistmica entre
5-10 minutos.
Inspeccionar al paciente.
Valorar gasometra en sangre.
Mala calidad de la seal o artefactos debido al movimiento del paciente. Consejo:
Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad.
Interferencia ptica: se produce por una medicin inexacta al no haber una correcta
oposicin entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por el tejido sensor, la curva es
correcta pero el valor obtenido no. Consejo:
Seleccionar sensor adecuado al nio.
Reubicar el sensor de forma adecuada.
MONITORIZACIN CON TCNICAS INVASIVAS

1- Presin Arterial Invasiva
La cateterizacin arterial es el segundo procedimiento invasivo ms frecuente que se
realiza en la unidad de cuidados intensivos peditricos. En muchos centros, el personal no
mdico, coloca, mantiene, calibra y limpia de forma rutinaria los catteres arteriales y el
equipo de monitorizacin de presin.
Objetivos:
Revisar las indicaciones, tcnicas, equipo y complicaciones de la cateterizacin
arterial.
Interpretacin de la curva de presin.
La curva representa una onda de presin, en la que podemos analizar la amplitud y la
morfologa. La amplitud aumenta con el volumen latido y estados hiperdinmicos y
disminuye con la reduccin del volumen sistlico.
La morfologa vara con la dinmica ventricular y las resistencias perifricas y en ella
se identifican la onda de percusin, la incisura dcrota y la onda dcrota.
Pg. 120

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Variaciones de la amplitud mayores a 10 mm Hg con el ciclo respiratorio sugiere

Pulso paradjico, taponamiento cardaco, enfisema, neumotrax, etc.
Errores secundarios al sistema de medida.
Los sistemas de medida de la presin arterial, pueden inducir alteraciones tanto en la
amplitud como en la morfologa, pero no afectan a la presin arterial media.
Entre las medidas disponibles destacan:
Comprobar ausencia de aire y cogulos.
Acortar circuitos al mximo.
Mantenimiento del catter arterial radial
Vigilar frecuentemente la coloracin de los dedos, temperatura y saturacin.

Vigilar fugas de sangre por las conexiones o lugar de puncin y aparicin de
hematoma.
Vigilar ausencia de burbujas y cogulos en el sistema.
Comprobar la morfologa de la curva y realizar calibracin cero con frecuencia.
Asepsia rigurosa.
Complicaciones
Aumentan a partir de las 72 horas de canalizacin. Destacan:
1. Espasmo arterial. Suele constatarse una ausencia de la curva en el monitor. Para
revertirlo puede utilizarse el calentamiento del miembro contralateral o la infusin de
lidocana al 1% (0.1 ml) ms 0.9 ml de suero salino. Tambin se puede aplicar pomada
de nitroglicerina.
2. Trombosis: Deterioro de la curva, signos de isquemia distal y disminucin de la
saturacin cutnea distal. Se puede revertir desobstruyendo (con estreptokinasa) o
retirndola. En caso de trombosis, la recanalizacin suele ser total en el caso de la
arteria radial.
3. Infeccin: Rara si las medidas de asepsia son rigurosas.
4. Hemorragia por el lugar de puncin: Introducir bien el catter e inmovilizar
correctamente. Presionar unos 5-10 minutos sobre el lugar de puncin.
5. Desconexin y hemorragia.
6. Embolias gaseosas: Posibles en lavados intermitentes con circuitos no cerrados.
7. Complicaciones menos frecuentes: Lesin en nervios perifricos, arteritis, aneurisma,
fstula arteriovenosa.
Retirada del catter intraarterial
Pg. 121

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Cuando cesa la causa que motiv su colocacin, haya obstruccin no recuperable,

signos de infeccin local o isquemia distal.
Para evitar sangrado y formacin de hematoma, presionar directamente 5-10 minutos y
tapar con apsito estril, vigilando un posible sangrado tardo.
2- Medicin de la Precarga
La precarga es la cantidad de sangre que llega al corazn durante la distole. Tambin
recibe el nombre de volumen telediastlico ventricular. Depende del volumen total de sangre
del organismo, de la distribucin del volumen sanguneo en los distintos compartimentos y de
la contraccin auricular.
Precarga de ventrculo derecho
Se corresponde con la presin venosa central (PVC) o presin de aurcula derecha.
Medicin: Mediante la colocacin de un catter en una va venosa central.
Valores normales: Entre 1-6 mm Hg.
Utilidad: Permite correccin aguda de la volemia, valorar la funcin del ventrculo
derecho y la deteccin precoz del taponamiento cardaco.
Precarga del ventrculo izquierdo
Se corresponde con la presin de aurcula izquierda.
Medicin:
Directa: Slo es posible dejando un catter in situ durante la intervencin de
ciruga cardiovascular.
Indirecta: Ante la similitud en la cascada de presiones entre presin capilar
pulmonar (PCP), presin de vena pulmonar (PVP), presin de la aurcula
izquierda (PAI) y presin telediastlica de ventrculo izquierdo, se puede
estimar mediante la colocacin de un catter de arteria pulmonar (catter de
Swan-Ganz), que determina la presin de enclavamiento.
Valores normales de PAI o PCP: Entre 4-12 mm Hg. Cifras mayores de 15 mm Hg
indican precarga elevada y riesgo de edema agudo de pulmn.
Utilidad: En situaciones de shock y/o inestabilidad hemodinmica.
La PVC debe ser monitorizada en todo nio con compromiso hemodinmico.
2- Medicin de la Contractilidad (GC)
La contractilidad miocrdica es la fuerza con que se contrae el corazn y representa la
eficacia contrctil del corazn para movilizar la sangre. Como conceptos importantes para su
manejo, destacan:
Gasto cardaco: Es el volumen de sangre expulsada por el corazn cada minuto.

ndice cardaco: Es el gasto cardaco dividido por la superficie corporal
ndice de volumen sistlico: Es el ndice cardaco dividido por la frecuencia cardaca.
Medicin: Se puede valorar mediante la medicin del gasto cardaco.
Valores normales:
a) Gasto cardaco entre 4-8 lit/min.
b) ndice cardaco: 3.1 lit/min/m2
Pg. 122

c)
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ndice de volumen sistlico: 35-70 ml/lat/m2.
Tcnica: Mediante termodilucin, mediante el principio de Fick, el clculo del gasto

cardaco se basa en el consumo de oxgeno, que es igual a la cantidad de oxgeno que la
sangre cede a su paso por los tejidos cada minuto. Conociendo la cantidad de oxgeno captada
por los tejidos por 100 ml de sangre y el consumo de oxgeno por minuto necesario para
reponerlo, se calcula el flujo sanguneo que pasa por el corazn.
Medicin invasiva de la perfusin perifrica
Medicin de la saturacin mezcla venosa. Expresa la utilizacin tisular de
oxgeno.
Medicin: Puede medirse de forma continua en la arteria pulmonar, utilizando un

catter especial o discontinua con muestras sanguneas obtenidas del orificio distal del
catter de Swan-Ganz.
Utilidad: Se utiliza como ndice del oxgeno extrado de la microcirculacin perifrica.
3- Medicin de la Postcarga
Monitorizacin de la presin arterial sistlica.
Se mide de forma invasiva continua mediante canalizacin de una arteria.
Resistencia vascular sistmica
Es la resistencia vascular total, resultante de los circuitos venoso y arterial.
Se mide mediante catter de Swan-Ganz.
MEDICIN DE LA POSTCARGA PULMONAR
Presin de la arteria pulmonar
La presin sistlica de la arteria pulmonar es el mejor indicador de postcarga
pulmonar. Se mide mediante catter de Swan-Ganz.
Resistencia vascular pulmonar
Es la resistencia de todo el pulmn desde la arteria pulmonar hasta la aurcula
izquierda.
Se mide con catter de Swan-Ganz, que determina la diferencia de presin de arteria
pulmonar y presin de enclavamiento y el flujo.
Relacin de la resistencia pulmonar y sistmica
Mediante catter de Swan-Ganz. Si es mayor de 0.2 indica mal pronstico.
Pg. 123

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CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

El catter de termodilucin de la arteria pulmonar puede tener 3 4 luces. La entrada
distal tiene su abertura en el extremo del catter y monitoriza de forma continua la presin de
arteria pulmonar cuando el baln se encuentra deshinchado. Cuando el baln est hinchado se
registra la presin de enclavamiento de la arteria pulmonar. Paralela a la luz principal se
encuentra una menor que determina un baln situado a 1 mm de la punta distal. La tercera va
termina proximal al baln y puede utilizarse para medida de la PVC, recogida de muestras. La
cuarta luz incorpora un termistor. Actualmente se disponen de catteres de 3 a 8 French.
Mediante la cateterizacin de la arteria pulmonar podemos obtener los siguientes
parmetros hemodinmicos:
Mediciones directas:
Presin venosa central (PVC.
Presin capilar pulmonar de enclavamiento: Es equivalente a la presin auricular
izquierda.
Volumen minuto: Medido por el termostato colocado en el extremo distal del catter,
monitorizando el cambio de temperatura de la sangre despus de haberse inyectado un

bolo de una solucin a menor temperatura que la sangre.
Saturacin mixta de oxgeno venoso.
Mediciones indirectas:
ndice cardaco.
ndice de volumen sistlico.
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo.
ndice de transporte de oxgeno.
Consumo de oxgeno.
PRESIN INTRACRANEAL
En el nio crticamente enfermo, la monitorizacin de la funcin cerebral es prioritaria
ya que el pronstico del paciente se ver influido por el grado de recuperacin de las
funciones neuropsicolgicas y las secuelas derivadas de las agresiones tanto cerebrales como
extracerebrales.
Permite detectar anormalidades, diferenciar entre estados similares y determinar el
pronstico a largo plazo.
La importancia de la monitorizacin cerebral se basa en la gran vulnerabilidad del
cerebro a la isquemia. El cerebro es el rgano que ms glucosa y oxgeno consume.
La monitorizacin neurolgica del bienestar neuronal insiste en la deteccin precoz de
condiciones potencialmente dainas y su reversin.
Pg. 124

FACULTAT DE FARMCIA
La cifra de presin intracraneal es importante como valor absoluto, pero sobre todo
debe relacionarse con la presin arterial sistmica para obtener el parmetro hemodinmico
fundamental, que es la presin de perfusin cerebral.
PPC=PAS-PIC
Indicacin
Cualquier situacin de compromiso neurolgico, con disminucin severa del nivel de
consciencia, con puntuacin en la escala de Glasgow < 9 puntos en los traumatismos craneoenceflicos (TCE).
Material y procedimiento
Existen mltiples mtodos para medir la PIC en diversas localizaciones intracraneales:
intraventricular, parenquimatosa, subdural y epidural. Actualmente el ms utilizado es la
medicin intraparenquimatosa mediante un catter fino de fibra ptica.
El catter puede colocarse mediante un trpano realizado a la cabecera del enfermo,
asegurando un correcto nivel de asepsia, a nivel del lbulo frontal derecho, o bien en los
ventrculos laterales, siendo a veces difcil su colocacin por la presencia de edema cerebral.
Los monitores actuales disponibles son fiables y estables, ofrecen una curva de PIC y
sus correspondientes valores (sistlica, diastlica y media).
Complicaciones
Las principales son:
Hemorragia sobre todo en pacientes con trastornos de la coagulacin.

Infeccin, sobre todo si se mantiene ms de 7 das.
Movilizacin inadvertida del sensor, que puede dar lugar a mediciones errneas.
Rotura del sensor, que hace necesario su recambio.
USO DE DROGAS VASOACTIVAS

Las drogas inotropas son necesarias para mejorar la disfuncin miocrdica y mejorar
el gasto cardaco, al aumentar la contractilidad y/o la frecuencia cardaca. Como la respuesta
individual es variable, unos nios necesitan slo drogas presoras, otros soportes inotrpicos y
otros ambos; algunos pacientes precisan para mejorar el gasto cardaco slo una droga y otros
una combinacin de ellas.
Su administracin se realiza en perfusin continua en vena, preferiblemente por una
va venosa central. Las drogas que ms se utilizan son: dopamina, dobutamina, adrenalina y
noradrenalina y menos los inhibidores de la fosfodiesterasa.
Pg. 125

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1. Dopamina: tiene efectos diferentes dependiendo de la dosis aplicada. A dosis bajas

(inferior a 5 microgr/kg/min) predominan los efectos beneficiosos, vasodilatadores de
la perfusin renal, esplcnica y lecho coronario. A dosis de 5-10 microgr/kg/min, los
efectos predominantes producen aumento de la contractilidad y de la frecuencia
cardaca. En dosis superiores a 10 microgr/kg/min predominan los efectos adrenrgicos, lo que provoca vasoconstriccin arterial y elevacin de la TA.
Se comienza con dopamina a dosis bajas (5-8 microgr/kg/min) y se aumenta
hasta 20 microgr/kg/min. Cuando la respuesta no es adecuada (normalizacin de la
TA, mejora de la perfusin, acortamiento del relleno capilar, mejora del nivel de
conciencia) se asocia adrenalina (0.05-1 microgr/kg/min) como segunda droga,
pudiendo aumentarse hasta 3 microgr/kg/min. La adrenalina aumenta la tensin
arterial media, el gasto cardaco, la frecuencia cardaca y la resistencia vascular
sistmica y disminuye el flujo sanguneo esplcnico. La administracin de adrenalina
ha sido asociada al aumento del lactato sanguneo. Estos dos ltimos efectos, descenso
del flujo sanguneo gstrico y esplcnico, y elevacin del lactato justifican que
algunos autores utilicen esta droga slo cuando otras (dopamina, dobutamina,
noradrenalina) han fracasado.
2. Noradrenalina: algunos nios necesitan mayor accin presora, bien por que la TA no
puede normalizarse o por que sufren episodios de hipotensin arterial. La
noradrenalina aumenta la TA por la vasoconstriccin, teniendo pocos efectos sobre el
gasto y la frecuencia cardaca. La noradrenalina puede iniciarse cuando la
administracin de fluidos y dopamina no consiguen normalizar la TA especialmente
en los pacientes vasodilatador con TA diastlica muy descendida. Se inicia a dosis de
0.01microgr/kg/min, aumentando en los pacientes spticos incluso hasta 2
microgr/kg/min. La noradrenalina se utiliza cada vez ms, en el shock sptico su uso
debe ser precoz y no como ltima droga.
3. Dobutamina: los pacientes con shock sptico pueden precisar drogas inotrpicas, ya
que la disfuncin miocrdica contribuye a la refractariariedad del cuadro. La
disfuncin miocrdica est producida por la endotoxina, gran variedad de mediadores
inflamatorios y por la hipoperfusin de las arterias coronarias. La droga que ms se
utiliza es la dobutamina (5-40 microgr/kg/min) que incrementa significativamente el
gasto cardaco, aunque puede producir hipotensin arterial por vasodilatacin y
taquicardia en algunos pacientes. La asociacin de dosis altas de dopamina (efecto
presor) con dosis altas de dobutamina (efecto inotrpico) ha sido utilizada con xito.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Milrinona: cuando el aumento de la postcarga
cardaca contribuye a la disfuncin miocrdica, puede administrarse la milrinona (5070 microgr/kg, dosis de carga, en 10-60 minutos seguida de una perfusin a 0.5-1
microgr/kg/min) cuyos efectos inotrpicos y vasodilatadores pueden evitar el shock
refractario. La milrinona se emplea una vez que los fluidos y las drogas presoras e
inotrpicas han sido utilizadas.
Pg. 126

FACULTAT DE FARMCIA
Una vez logrado el efecto deseado, y si el paciente est estable, se debe intentar el
descenso de dopamina (hasta 3-5 microgr/kg/min) por su efecto beneficioso sobre la perfusin
renal y esplcnica. La retirada del resto de drogas vasoactivas debe comenzarse lentamente,
en las siguientes horas o das.
PREPARACIN DE PERFUSIONES DE DROGAS VASOACTIVAS

Es mejor utilizar diluciones de acuerdo al peso del paciente (menor sobrecarga de
volumen que las diluciones estndar):
X microgr/kg/min : 6 x Peso en kg = mgr de droga a aadir a 100 ml de SF de

manera que el rango a administrar ser: microgr/kg/min = ml/h.
0,X microgr/kg/min: 0,6 x Peso en kg = mgr de droga a aadir a 100 ml de SF de

manera que el rango a administrar ser: microgr/kg/min = ml/h.
SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO
Pg. 127

FACULTAT DE FARMCIA
Cundo llamar para pedir asistencia?

Es vital que los reanimadores pidan ayuda lo antes posible en caso de que un nio
sufra un colapso (entendido como una prdida de consciencia brusca con ausencia de signos
de vida).
- Cuando se disponga de ms de un reanimador, uno iniciar la RCP mientras que el
otro solicitar ayuda.
Pg. 128

FACULTAT DE FARMCIA
- Si solo est presente un reanimador, debe iniciar la RCP durante un minuto, antes de
solicitar ayuda. Para minimizar la interrupcin de la RCP, es posible transportar en brazos a
los lactantes y nios pequeos, continuando la RCP mientras se va a solicitar ayuda.
- La nica excepcin para no realizar un minuto de RCP antes de solicitar ayuda es en
el caso de un nio con un colapso brusco y presenciado, cuando el reanimador est solo. En
ese caso, es probable que la parada cardaca haya sido causada por una arritmia y el nio
necesite una desfibrilacin. Busque ayuda inmediatamente si no hay nadie que puede hacerlo
por usted.
Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao (OVACE)
Pg. 129

FACULTAT DE FARMCIA
Despus de la tercera descarga y tras haber reiniciado la RCP, administrar

adrenalina (10 microgramos/kg) y amiodarona (5 mg/kg).
Administrar adrenalina de nuevo, cada dos ciclos de RCP-desfibrilacin (es decir,

cada 3-5 minutos, durante la RCP).
Pg. 130

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6. ASPECTOS BSICOS DE LA ATENCIN A LA

PACIENTE OBSTTRICA EN UCI.
6.1. INTRODUCCIN.
Si bien a nivel de cifras globales en el total de las atenciones en las Unidades de
Cuidados Intensivos, la atencin a mujeres con patologa obsttrica supone por sus
caractersticas un aspecto a considerar dentro de las unidades. Diferentes estudios indican que
el porcentajes entre el 0,1 y el 0,9 de los embarazos se requiere de ingresos en unidades de
cuidados intensivos; y suponen del 1 a 2% de las admisiones a la UCI en pases desarrollados,
y un porcentaje que puede de hasta el 10% en pases en vas de desarrollo.
La mortalidad materna y la morbilidad perinatal son criterios fundamentales en la
valoracin del estado de salud de una poblacin, y siendo su reduccin el objetivo de la
Organizacin Mundial de la Salud (junto con el estudio de los problemas de la mujer). En los
llamados pases desarrollados, la mortalidad materna se ha visto reducida a situaciones
eventuales, no obstante, en los pases en vas de desarrollo la tasa se mantiene en cifras
alarmantes, estimndose una mortalidad anual entre 500000 y 600000 mujeres, suponiendo un
problema de salud pblica ya que es reflejo del nivel de salud poblacional, y en conciencia de
las acciones preventivas, el acceso a los servicios de salud, etc. Respecto a las pacientes
ingresadas en UCIs por causa obsttrica, los principales causas de ingreso a nivel mundial son
la preeclampsia y la hemorragia postparto, establecindose una mortalidad de estas mujeres
durante el ingreso en UCI que puede llegar hasta el 25%, apareciendo referencias en
diferentes estudios que porcentajes que alcanzan el 60%, en funcin de la ubicacin
geogrfica y los recursos con que se cuenten: as, en el ao 2006 la razn de mortalidad en
Canad fue de 7 mujeres por cada 100000 nacimientos, 130 en Colombia y 1300 en Ruanda.
No obstante ha de tenerse en cuenta que adems de las cifras de mortalidad debe tenerse en
cuenta que por cada una de stas, aparecern un elevado nmero que presenta comorbilidad y
complicaciones graves que requieren de atencin intensiva, siendo los criterios de ingreso en
la unidad (en todas las especialidades), la observacin permanente, la monitorizacin
continua, el tratamiento agresivo y procedimientos cardiopulmonares invasivos, junto con
indicaciones de soporte ventilatorio, como fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) mayor de
50%, necesidad de terapia respiratoria ms de dos veces al da, ventilacin no invasiva y
requerimiento de soporte de dos o ms rganos. Establecindose en diferentes estudios que
factores como un control prenatal y una atencin precoz en la UCI, antes de las 24 horas del
inicio de la enfermedad, disminuyen el riesgo de complicaciones y muertes maternas.
Debe tenerse en cuenta que Daz de Len Ponce indica que en el ao 2001 se define
que las causas de mortalidad materna en el Estado de Mxico se deben a:
a) Falta de reconocimiento por la paciente con signos de alarma de las complicaciones
que pueden presentarse por la gestacin, del papel de la nutricin y de la edad adecuada para
embarazarse.
Pg. 131

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b) Desconocimiento de los signos y sntomas de las complicaciones del embarazo por

los mdicos de primer contacto y de los tratamientos adecuados mdicos y quirrgicos por los
especialistas en gineco-obstetricia.
c) Los hospitales no cuentan con la tecnolgica necesaria para la resolucin de estos
problemas.
d) Ausencia de protocolos adecuados para el diagnstico y tratamiento de las
complicaciones del embarazo; no contar con equipos multidisciplinarios para la atencin
inmediata del problema, falta de retroalimentacin de los procesos de atencin para ver
resultados (costo-beneficio, costo-utilidad y costo-eficacia), ninguna produccin cientfica de
estos problemas.
Respecto al motivo de ingreso en UCI, el estudio publicado por Acevedo en Cuba
estableci la razn de admisin en la UCI; en:
CAUSAS DE INGRESO
1. cardiovasculares
carcinognico
edema
pulmonar
- arritmias
2. pulmonares
- SDRA
- embolia pulmonar)
3. hematolgicas
- sangrado significativo
desde el punto de vista clnico.
4. neurolgicas
sangrado
isquemia
cerebral,
- trombosis venosa cerebral,
- edema cerebral
- crisis epilpticas
5. renales
- insuficiencia renal aguda
6. hepticas (
- hematoma subcapsular
- insuficiencia heptica),
7. obsttricas
- ruptura uterina o hematoma

uterino
placentarios
retencin
de
restos
Aristizabal y colaboradores indican que las causas principales de ingreso a las

unidades de cuidados intensivos son: preeclampsia, eclampsia, sndrome de HELLP,
hemorragia obsttrica, hipertensin, postoperatorio de cesrea, enfermedad cardiaca,
enfermedades pulmonares y procesos infecciosos. En algunos estudios se determinan otros
factores tales como edad, edad gestacional, cirugas diferentes a cesrea, transfusiones, raza,
estado civil y escolaridad, pero tienen una repercusin menor. Las principales causas de
ingreso debido a preeclampsia son la necesidad de monitorizacin hemodinmico invasivo
(hipertensin severa y balance hdrico), ventilacin mecnica (sndrome de dificultad
respiratoria aguda, edema pulmonar, aspiracin), proteccin de la va area (convulsiones,
edema de va area superior), coagulacin intravascular diseminada, sndrome de HELLP,
fracaso renal agudo, neurolgicas (convulsiones y accidente cerebro vascular).
Pg. 132

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6.2. CARACTERSTICAS DE LA PACIENTE OBSTTRICA.

LA mujer con patologa obsttrica y crticamente enferma presenta unas
peculiaridades en su atencin por la presencia fetal, las alteraciones fisiolgicas producidas
durante el embarazo y las patologas propias de ste. Desde el inicio del embarazo la mujer
experimenta unas transformaciones fisiolgicas y anatmicas que implican a la mayora de
rganos y sistemas y que puede suponer el agravamiento de patologa previa. Al mismo
tiempo, el no tenerlos en cuenta puede inducir a un diagnstico errneo. Entre los cambios
ms destacados hemos de tener en cuenta:
- Cambios cardacos.
o Aumento de la FC en 15-20 lat/min hasta la semana 23-30, producindose la
normalizacin al final de la gestacin.
o Aumento del Gasto cardaco aumentando en el primer trimestre hasta el 50%,
no producindose una disminucin uniforme ya que no aparecen cambios en el
flujo cerebral materno, ni en el flujo en los rganos intestinales y las
estructuras musculoesqueltica.
o Aumento del tamao cardaco en un 10% y desviacin hacia la izquierda,
delante y arriba por la elevacin del diafragma produciendo una modificacin
de los puntos de auscultacin.
o Volumen sistlico, aumenta durante el primer trimestre.
- Cambios hematolgicos.
o Volumen sanguneo, aumento en un 40-50% siendo mximo en la semana 3436
o Volumen globular, aumento del 12-25% apareciendo una hipervolemia
oligocitmica (hemodilucin). Disminucin de cifras de hemoglobina,
hepatocito y eritrocitos.
o Leucocitos. Aumento global de cifras a 5000-12000 mm3.
o Plaquetas. Aumento de la trombocitopoyesis y disminucin de la vida media de
las plaquetas.
o Factores de coagulacin. Aumento por la accin hormonal, principalmente el
fibringeno.
o Velocidad de sedimentacin. Aumentada por aumento del fibringeno.
- Cambios vasculares.
o TA. Disminucin en los dos primeros trimestres.
o Presin Venosa, normal encima del tero y aumento en la pelvis y piernas por
aumento de la presin mecnica, lo que aumenta el riesgo de edema en
bipedestacin, venas varicosas y predisposicin a TVP.
o Resistencias vasculares perifricas. Disminuyen los dos primero trimestres
normalizndose en el tercero.
- Cambios respiratorios.
o Anatmicos. Hiperemia en mucosas. Engrosamiento de las cuerdas vocales por
la accin de la progesterona. Disminucin de la resistencia de las vas
respiratorias. En la caja torcica el diafragma se eleva 4 cm. compensndose
con un ensanchamiento de las costillas. La respiracin pasa de ser abdominal a
torcica.
o Funcionales. Aumento del volumen minuto producindose la hiperventilacin
del embarazo. Disminucin de la PCO2.
Pg. 133

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Cambios renales y urinarios. Anatmicamente aparece una dilatacin de pelvis

renales, urteres y vejigas por accin de la progesterona, provocando un retraso en el
vaciamiento urinario y aumentando el riesgo de infecciones. Respecto a la
modificacin funcional,
se produce un aumento del flujo plasmtico renal
incrementndose la filtracin glomerular en un 40-50%; activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona, producindose una retencin de socio y agua.
Cambios metablicos.
Hay factores que pueden disminuir el riesgo de complicaciones y muertes maternas.

Muchos de estos son prevenibles ya que existen errores en el reconocimiento y poca
experiencia en el manejo de la paciente embarazada crticamente enferma. De estos, los ms
importantes son un adecuado control prenatal y un ingreso rpido en la UCI (antes de las 24 h
desde el inicio de la enfermedad).
-
En funcin de las caractersticas del ingreso podemos clasificar en:

Causa Obsttrica Directa; debidas a alteraciones patolgicas propias del embarazo, por
intervencin, omisin, tratamientos incorrectos o complicaciones resultantes de estos
factores. Segn la OMS, existen siete causas obsttricas directas de muerte materna:
hemorragia (anteparto o postparto), labor prolongada u obstruida, sepsis postparto,
complicaciones del aborto, preeclampsia y eclampsia, embarazo extrauterino, y
ruptura del tero, que abarcan cerca del 85% de muertes obsttricas directas. Estas
complicaciones ocurren sbitamente, convirtindose en emergencias si no se tratan de
forma precoz.
Causa obsttrica indirecta. La producida por enfermedad medico quirrgica previa o
concomitante con el embarazo y que no depende de la gestacin y/o que puede
agravarse por los cambios fisiolgicos del embarazo o parto.
Pg. 134

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Complicaciones obsttricas directas
Definiciones sacadas de la ONU

Ginecologa y Obstetricia (FIGO)
Hemorragia
y los Proyectos Salvar a las Madres de la Federacin Internacional de

Anteparto
Cualquier sangrado antes y durante la labor:

placenta previa, desprendimiento de la placenta.
Postparto
Sangrado que requiere tratamiento (suplir

fluidos intravenosos y/o transfusin sangunea);
Placenta retenida;
Sangrado profuso debido a laceraciones
(vaginal o cervical)
Labor prolongada/obstruida
Esto es distocia (labor anormal) que incluye

:
Labor prolongada en la primera etapa (>
12 horas)
Labor prolongada en la segunda etapa (> 1
hora de la etapa
segunda activa)
DCP
presentacin
(desproporcin
cfalo-plvica),
atravesada, de frente o de cara

Sepsis postparto
La mujer tiene fiebre (38 grados C o ms)

despus de 24 horas del
parto (con al menos dos lecturas ya que la
labor en s puede ocasionar algo de fiebre). Otras
Funciones Seales y sntomas que pueden estar
presentes: dolor en el bajo vientre, secrecin purulenta,
maloliente (loquia), tero sensible. (Descartar la
malaria).
Complicaciones de aborto
Hemorragia debida al aborto, que requiere

resucitacin con fluidos IV o transfusin sangunea.
Sepsis por aborto (incluye perforacin y
absceso plvico).
Preeclampsia grave
Presin
diastlica
110
mmHG
y
proteinuria>3+ despus de 20 semanas de gestacin.
Varias seales y sntomas: cefalgia,
Hiperflexia, visin borrosa, oliguria, dolor
epigstrico, edema pulmonar.
Eclampsia
Convulsiones. Presin diastlica 90mmHG

o ms despus de 20 semanas de gestacin. Proteinuria
2+ o ms. Varias seales y sntomas: coma y otras
seales y sntomas de preeclampsia grave.
Embarazo extrauterino
Sangrado interno debido a embarazo fuera

del tero. Dolor en el bajo vientre y posible choque
debido a sangrado interno. Historia de
Embarazos
Ruptura del tero
Ruptura uterina con historia de labor

prolongada u obstruida cuando las contracciones
uterinas pararon sbitamente. Abdomen doloroso.
La paciente puede estar en choque debido a
sangrado interno o
Vaginal
Pg. 135

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6.3. ATENCIN EN LA UCI A LA PACIENTE OBSTTRICA

Entre los problemas ms frecuentes que nos encontramos en la UCI en pacientes
obsttricas destacamos:
6.3.1. HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA AL EMBARAZO.
La presencia de hipertensin arterial en el embarazo puede ser consecuencia de una
HTA crnica previa, un agravamiento o inducida por este. En este caso distinguimos:
-
Hipertensin gestacional: TA superior a 140/90, o incremento de 30 y 15 mm de Hg

respectivamente.
Preeclampsia: Junto a la hipertensin gestacional aparece proteinuria y edema, en
funcin de las caractersticas se divide en:
Preeclampsia de grado medio
Preeclampsia grave (presencia de

alguno de los siguientes)
SINDROME HELLP
-TAS > 140mmHG o aumento de

30mm Hg sobre la basal.
- TAS > 160, TAD >110 o TAM

>120
Disfuncin multisistmica:
- TAD >90 o aumento de 15mm Hg

sobre la basal
- Proteinuria >5g/dia
Trombocitopenia
(<150000),
hemlisia, disfuncin heptica
- Oliguria >500 cc/dia

- Proteinuria >300 mg/dia
- Cianosis y edema pulmonar
- Edema generalizado
- Dolor epigstrico o en hipocondrio
- Elevacin de enzimas hepticas
- Trombocitopenia
- Eclampsia
Eclampsia. Preeclampsia que cursa con convulsiones.
La incidencia de las preeclampsias es del 5% y el 2 de eclampsias graves,

constituyendo una quinta parte de la mortalidad materna que aumenta con la edad y el nmero
de partos, siendo las causas la hemorragia cerebral, edema cerebral, IRA e insuficiencia
respiratoria; suponiendo adems un elevado porcentaje de la mortalidad perinatal.
La etiologa de la eclampsia podra deberse a un desarrollo placentario anormal
relacionado con los mecanismos inmunes que producen un desequilibrio de la relacin
prostaciclina/tromboxano que facilitan la agregacin plaquetaria, activacin de la coagulacin
y depsito de fibrina en el lecho vascular, produciendo vasoespasmo y dao epitelial y
sistmico.
Los factores de riesgo son historia previa de hipertensin, enfermedad renal, historia
familiar de preeclampsia, embarazo mltiple, diabetes insulino-dependientes, preeclampsia o
eclampsia previa, hidrops fetal o mola hidatdica.
La sintomatologa clsica de presentacin es hipertensin arterial, proteinuria y/o
presencia de edema despus de la semana 20 de embarazo; siendo la aparicin de
convulsiones (de tipo gran mal) la diferencia entre preeclampsia y eclampsia.
Pg. 136

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El diagnstico es clnico, junto con la realizacin de pruebas complementarias. Para

ello es fundamental la historia clnica tanto general y ginecolgica buscando aspectos
sintomatolgicos: alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa), dolor abdominal,
contracciones tetnicas, convulsiones o sangrado vaginal. La exploracin fsica ha de incluir
la monitorizacin de constantes, siendo necesario en casos graves la monitorizacin con
catter arterial pulmonar; la ecografa ginecolgica; analtica sangunea y urinaria,
monitorizacin fsica, y la exploracin fsica completa: ocular (presencia de ictericia,
petequias, etc.); abdominal (dolor en hipocondrio, presencia de ascitis, etc.), extremas
(presencia de edemas), pelvis (presentacin fecal) y neurolgica.
El tratamiento definitivo en la preeclamspia grave es la extraccin fetal y placentaria,
resolviendo, a excepcin de las complicaciones graves, en 48-72 horas. La extraccin fetal se
recomienda ante pulmn fetal maduro, empeoramiento materno y/o sufrimiento fetal. Para el
tratamiento de las crisis epilpticas el tratamiento de eleccin y profilaxis es el sulfato de
magnesio, debido a su accin central y a la no presencia de efectos sedativos.
El tratamiento de la HTA de eleccin es la hidralacina, evitndose la disminucin de la
reduccin de la TA ms de un 20-30% con el fin de evitar la insuficiencia tero-placentaria,
pudiendo utilizarse en situaciones de resistencia el tratamiento con propanolol, nitroglicerina,
nitropusiato, ketanserina y la hipertensin renal.
Respecto a las complicaciones, ha de tenerse en cuenta el diagnstico precoz y el
tratamiento adecuado:
Oliguria
Edema Agudo de Pulmn.
SDRA
Edema cerebral
Etiologa y objetivo del tratamiento

Reposicin volumen.
Etiologa por disminucin de volumen
Si es necesario cateterizacin
pulmonar.
Tratamiento habitual.
Objetivo mantener PO2 elevada
Tratamiento
habitual,
evitando inotropos con actividad
alfaadrenrgica.
Tratamiento habitual.
Considerar provocacin de
parto.
Transfusin de plaquetas.
Adminsitracin
de
dexametasona.
Plasmafresis.
Sindrome HELLP
Tratamiento anticonvulsivo
con sulfato de magnesio.
Tratamiento antihipertensivo
con hidralacina.
Adelantar parto.
Eclampsia
Rotura hepatica
-
Abruptio placentae
Pg. 137
Correccin dficits.

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TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA CON SULFATO DE MAGNESIO
DOSIS DE ATAQUE
BOLO iv lento de 4-6 g de SO4Mg diluido en 10

cc de suero glucosado al 5%.
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
20 g de SO4Mg en 500 cc de suero glucosado al

5% a 7 gotas/minuto o 21 mcg/minuto
(1 g/hora).
Continuar esta infusin hasta 24 horas despus de
la desaparicin de los sntomas.
5 g de sulfato de magnesio en 500 cc de dextrosa
al 5% a 35 gotas minuto (infusin 1 g/hora).
Si las convulsiones se repiten en el plazo de 2 h,
se puede administrar un bolo iv de 2 a 4 g
DOSIS TRATAMIENTO PREVENTIVO
2-4 g iv bolo lento + perfusin iv de 1 g/h.

Durante la administracin del SO4Mg, se debe
controlar con frecuencia horaria: la frecuencia respiratoria, la
frecuencia cardiaca, el reflejo patelar, la diuresis.
En caso de intoxicacin: administrar gluconato
clcico iv: 1 g.
Si se dispone de SO4Mg, el uso
difenilhidantona y diacepam estn contraindicados.
de
Una de las complicaciones de la eclampsia y de la preeclampsia es la complicacin

heptica en forma de fallo heptico fulminante o hematoma subcapsular, El sndrome de
HELLP (Hemolysis, ELevated Liver enzymes and Low Platelet count), se considera una
forma grave de eclampsia que aparece en un 4-12% de las gestantes con eclampsia, y que se
define por la aparicin en el tercer trimestre o en el postparto de una anemia hemoltica
microangioptica con esquistocitos en sangre perifrica e hiperbilirrubinemia no conjugada,
elevacin de AST y LDH y plaquetopenia; dependiendo su diagnstico de la aparicin de
insuficiencia heptica, renal o edema pulmonar y por las complicaciones secundarias a la
coagulacin diseminada. El tratamiento consiste en la finalizacin de la gestacin, pudiendo
ser necesario la administracin de dexametasona, la transfusin de plaquetas y la
plasmafresis.
HEMORRAGIAS OBSTTRICAS AGUDA.
En funcin del momento de aparicin diferenciamos en:
6.3.2. HEMORRAGIAS PREPARTO
Dentro de las hemorragias obsttricas agudas que pueden afectar a la madre destacan
preparto el desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, la placenta previa y
la rotura uterina; en el posparto:
A. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta (DPPNI), se define
como la separacin de la placenta de su insercin en el tero previa al nacimiento
fetal, apareciendo normalmente en el tercer trimestre y que conlleva una elevada
Pg. 138

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mortalidad perinatal favorecida por la presencia de hipoxia fetal.La trada clsica de

presentacin es:
- hemorragia. El sangrado genital suele ser generalmente sangre oscura
y no coagulable o existiendo relacin entre la hemorragia y la extensin del
desprendimiento.
- dolor El dolor abdominal (menos frecuente en su aparicin) suele ser
un dolor punzante a modo de lanza de aparicin brusca y evolucin variable,
pudiendo aparecer asociacin con nauseas, vmitos y sensacin de mareo.
- Hipertona uterina.
El diagnstico se basa fundamentalmente en la clnica, confirmndose tras el examen

placentario post-parto (TABLA, La presencia de DPPNI puede suponer la aparicin de
complicaciones maternas como la anemizacin, Coagulacin vascular diseminada,
Shock hipovolmico y Necrosis tubular aguda. Y en el feto situaciones de sufrimiento
fetal y muerte intratero. Clasificndose la clasificndose en funcin de las
caractersticas de presentacin en cuatro grados.
Diagnstico
Clnico.
Exploracin.
- Hemorragia uterina (Sangre oscura)

- Contracciones uterinas e hipertona materna.
Distrs fetal
Hipotensin materna
Poca sensibilidad. til para descartar otros
diagnsticos (placenta previa).
Ecogrfico
Analtico
Poca trascendencia para el DPPNI. No

obstante el aumento del D-Dimero presenta
una elevada especificidad y sensibilidad para
el diagnstico de CID (coagulacin
intravascular diseminada)
CLASIFICACIN
GRADO
Metrorragia
Tono
0
I
II
No
No leve
Intensa
Normal
Normal
Hipertono
Shock
Materno
No
No
Ligero
III
Ms intensa
Tetania
Grave
Coagulopata
PBF
Normal
Normal
COagulopata
compensada
IIIa: No CID
IIIb: si CID
No
Raro/leve
Grave
Muerte fetal
En funcin de la gravedad, se debe proceder al control y tratamiento de la mujer,

debiendo vigilarse y monitorizarse ante la sospecha.
o Debe realizarse una monitorizacin continua de constantes y asegurar dos vas
endovenosas para la administracin de fluidos, y un control de diuresis
mediante sondaje vesical que permita monitorizar y evitar diuresis inferiores a
30 ml/h.
o Al mismo tiempo realizar analtica que incluya hemograma, ionograma,
pruebas de funcin renal y de coagulacin.
o Pruebas cruzadas y reserva de 4 unidades de sangre total o concentrado de
hemates.
Pg. 139

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o Realizar ecografa para localizar y medir el hematoma y descartar otras causas

de sangrado.
o Debe realizarse una valoracin individualizada y en funcin de las condiciones
presentes.
Si el desprendimiento es leve, no existe compromiso fetal ni complicaciones maternas (shock, necrosis tubular aguda, necrosis cortical
renal o coagulopata de consumo [-CID-]), y el feto es pretrmino con
inmadurez pulmonar, puede intentarse un tratamiento conservador, con
monitorizacin analtica (hemograma completo, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin renal y heptica cada 8 horas (durante las
primeras 24 horas), y ecogrfca (cada 24 horas).
En los casos moderados o severos de DPPNI, ante la aparicin de
sufrimiento fetal, en gestaciones de > 34 semanas, ante
complicaciones maternas o en casos de muerte fetal, debe finalizarse
de inmediato la gestacin. La va del parto se individualiza en cada
caso, de acuerdo con la edad gestacional, presentacin fetal,
gravedad del cuadro, condiciones obsttricas y complicaciones
maternas. Se recomienda no prolongar el parto ms de 5-6 horas.
- Respecto a las complicaciones maternas que pueden aparecer destacan:
- Coagulacin intravascular diseminada (CID), como consecuencia
del paso de tromboplastina hstica a la circulacin general desde el
hematoma en formacin, lo que activa la va extrnseca de la coagulacin.
Antes de la aparicin del cuadro analtico que la define (disminucin del
fibringeno, plaquetas < a 50.000 mm3, alargamiento del TTP y
disminucin del tiempo de Quick), su instauracin puede sospecharse por el
aumento progresivo de los PDF (productos de degradacin del fibringeno),
que deben ser determinados de forma seriada con una periodicidad
aproximada de 4 horas. El tratamiento se basa en la extraccin del feto y la
placenta, recuperndose los niveles de fibringeno y de plaquetas en los das
sucesivos.
- Necrosis cortical/ Necrosis tubular aguda como consecuencia del
shock: La necrosis cortical aparece precozmente y conduce a la muerte por
uremia en una o dos semanas, a menos que se instaure dilisis permanente y
la necrosis tubular aguda (NTA) es una complicacin ms tarda y es
reversible en la mayora de los casos. Ambas entidades pueden prevenirse
eficazmente asegurando una buena perfusin tisular mediante la
administracin de fluidos y la reposicin de sangre (mnimo 30 ml / h de
diuresis horaria).
- Hipotensin. Shock.
Surge como consecuencia de la
hemorragia. Debe recordarse que en el DPPNI la cuanta de la hemorragia
genital no siempre guarda relacin con la deplecin intravascular, por lo que
se tiende a infravalorar la prdida hemtica.
- Complicaciones postparto. En el postparto aumenta el riesgo de
hemorragia por atona y por falta de factores de la coagulacin.
Pg. 140

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B. Placenta previa (PP). La placenta previa consiste en la insercin total o

parcial de la placenta en el segmento inferior del tero, suponiendo el 20% de las
hemorragias del tercer trimestre suponiendo una elevada morbimortalidad fetal. En
funcin de su presentacin nos encontramos con:
- Placenta previa lateral, en la que la placenta se inserta parcialmente en el segmento
inferior sin llegar al orificio cervical interno (OCI).
- Placenta previa marginal, insertndose en el segmento inferior y llegando al OCI.
- Placenta previa oclusiva, pudiendo ser parcial o total en funcin de si ocluye el OCI
parcialmente o totalmente.
La placenta previa tiene se caracteriza por desprenderse marginalmente con cierta
facilidad, bien de manera espontnea o secundariamente a manipulacin, dinmica
uterina, etc., produciendo la metrorragia materna, no siendo habitual que las prdidas
sanguneas afecten al feto, aunque es necesario realizar el diagnstico diferencial con
el fin de detectar riesgo de anemia fetal intratero mediante el test de Kleinhauer o la
prueba de APT. La placenta previa se caracteriza por la presentacin de metrorragia
con sangre roja, que suele ser intermitente en cantidad variables pudiendo ser
abundante; no dolorosa si hay ausencia de dinmica uterina y sin hipertona uterina.
El diagnstico se basa en la exploracin vaginal cuidadosa para comprobar el origen
uterino de la metrorragia, evitando tactos vaginales que podran tocar el borde
placentario y aumentar el sangrado y realizar una ecografa para confirmar la insercin
placentaria y descartar el desprendimiento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
PLACENTA PREVIA
Metrorragia sangre roja, suele
ser intermitente
DPPNI
Metrorragia
Amenaza
Pretrmino
sangre
escasa,
oscura
Si
existe,
Parto
poco
abundante
Dolor abdominal
Sin hipertona uterina
Hipertona
No es frecuente la afectacin
Afectacin del estado fetal
Dinmica uterina
fetal
Ecografa: desprendimiento
Ecografa: placenta en otra

localizacin
Ecografa: placenta en
otra localizacin
Ante el diagnstico de Placenta previa se requiere:

o Ingreso de la mujer, monitorizacin de constantes, analtica (hemograma,
coagulacin y pruebas cruzadas).
o Controlar el bienestar fetal (TNS) y dinmica uterina (posibilidad de Amenaza
de Parto Prematuro sea el desencadenante). Administrar profilaxis anti-D si la
madre es RH negativo.
o Si se sospecha de hemorragia fetal, realizar Test de Kleinhauer.
o Posteriormente controlar las constantes y monitorizar la prdida hemtica,
incluyendo hemogramas seriados.
Pg. 141

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o El tratamiento consiste en reposo absoluto, y ante la aparicin de signos de

hipovolemia transfundir concentrados de hemates en funcin de la Hb.. Si la
metrorragia es importante finalizar la gestacin; si la placenta previa es de
insercin central se debe practicar una cesrea electiva; si la paciente se halla
en trabajo de parto y se trata de una placenta previa marginal, puede intentarse
un parto por va vaginal realizando una amniorrexis artificial. Si se trata de una
placenta previa lateral no hay contraindicacin para la va vaginal.
C. Rotura uterina La rotura del tero gestante se define como una solucin de
continuidad patolgica de la pared uterina, que se manifiesta por la presencia de una
brecha, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior, siendo la causa ms
frecuente la apertura de una cicatriz de una cesrea previa.
CLASIFICACIN DE LA
ROTURA UTERINA
SEGN
PROFUNDIDAD
SU
Completa
Incompleta (dehiscencia)
Direccin de la rotura
Membranas fetales rotas.
Separacin de toda o casi

toda la cicatriz
Protusin fetal en el peritoneo
Sangrado importante
No comunicacin directa
entre cavidad uterina y
peritoneal
Membranas integras
Sangrado poco importante
Podca
repercusin
dinmica y estado fetal
en
Longitudinal
Transversal
Rotura longitudinal de un
borde
Rotura estrellada
Momento de la rotura
En el embarazo
Durante el trabajo de parto
La etiologa de la rotura uterina puede ser por lesiones uterinas previas al embarazo
como cesreas previas o cirugas que impliquen planos uterinos; lesiones uterinas
durante el embarazo actual, bien antes del parto (traumatismos, polihidramnios,
etc.) o durante el parto por maniobras que impliquen aumento de la presin
intratero; o por alteraciones uterinas: hemiteros, coriocarcinoma, etc..
En funcin de las caractersticas de presentacin observaremos diferentes signos y
sntomas.
En la amenaza de rotura uterina, inicialmente se observa dolor en el segmento
uterino que aumenta con la palpacin y que persiste en los perodos
Pg. 142

FACULTAT DE FARMCIA
intracontrctiles; aumento de la dinmica uterina pudiendo llegar a contraccin

tetnica, elevacin del anillo de Bandl por encima de la snfisis del pubis.
-
Rotura uterina franca, cursa con dolor agudo e intenso en hemiabdomen inferior
que es referido como sensacin de desgarro; aparece tambin tensin en los
ligamentos redondos y el hemoperitoneo, por irritacin diafragmtica provoca dolor
en trax y hombro. La hemorragia vaginal puede ser variable pudiendo ser
necesaria una paracentesis para la confirmacin; el estado de la paciente sufre un
deterioro progresivo con signos de anemizacin aguda llegando al shock, agravado
por la irritacin peritoneal. Adems se produce una prdida del bienestar fetal,
producindose la muerte fetal si la actuacin no es rpida (en las situaciones en las
que se palpan partes fetales a travs de la pared abdominal, por expulsin total o
parcial del tero, generalmente el feto est muerto).
La mortalidad materna por la rotura de una cesrea es del 5 %, pero la mortalidad
perinatal se sita entre el 10 y el 50 %, dependiendo de la rapidez de instauracin
del cuadro y del lugar donde se produzca y la capacidad de respuesta teraputica.
Es por ello que las medidas preventivas son esenciales, debiendo realizarse una
exploracin del tero en todos los partos instrumentados o con cesreas anteriores
en busca de pequeas roturas o deshiscencias y recomendndose la prudencia en el
uso de oxitcicos en inducciones realizando una valoracin de la dinmica y el
bienestar fetal.
El tratamiento deber ser individualizado segn la causa que provoca la rotura y su
repercusin materno-fetal, debiendo realizarse la extraccin fetal, la reparacin
quirrgica de la lesin, siendo necesario en ocasiones la realizacin de una
histerectoma, la revisin de las estructuras adyacente y por ltimo las mediadas
poara la prevencin y tratamiento del shock asociado.
6.3.3. HEMORRAGIAS POSPARTO.

Se define como la prdida de ms de 500 ml de sangre en el alumbramiento o las 24
horas siguientes al parto (1.000 ml en caso de cesrea), producindose en un 5% de los partos
siendo sus causas etiolgicas la atona uterina, los desgarros del canal de parto, la retencin de
restos placentarios. las alteraciones de la coagulacin, la rotura uterina y la inversin uterina.
Se caracteriza por el sangrando abundante durante el alumbramiento o tras l,
produciendo repercusin sistmica en funcin de la prdida, siendo los factores de riesgo los
relacionados con alteraciones de la contraccin o Tono uterino, la retencin de restos (Tejido),
los traumatismos y las anomalas de la coagulacin (Trombina), conocidos como las cuatro T.
Dada las complicaciones es necesario la realizacin de medidas preventivas como la ligadura
precoz del cordn, el masaje y traccin del codn, junto con la revisin de la placenta y el
canal blando del parto; y utilizacin de frmacos relajantes uterinos ante la presencia de
factores de riesgo (Oxitocina 10 UI va IM o 5 UI va IV. tras la salida del hombro anterior
fetal seguidas de 10-20 UI en 500 cc de sueroterapia lenta).
El diagnstico es clnico por los signos de hemorragia, debiendo indagarse por las
causas etiolgicas debiendo comprobarse el grado de contraccin uterina; si es correcta
revisar el canal del parto, si no existen lesiones revisar la placenta y las membranas, y si hay
dudas sobre la integridad realizar una exploracin manual del tero. No debe obviarse la
Pg. 143

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realizacin de una analtica completa con pruebas de coagulacin y reserva de

sangre.
Dentro de las causas de hemorragias posparto, destacan:

- Hemorragia puerperal, distinguindose entre hemorragia puerperal precoz la que se
produce en las primeras 24 horas postparto y hemorragia puerperal tarda la que se presenta
entre las 24 horas postparto y el final del puerperio, siendo las causas ms frecuentes la
subinvolucin uterina, por lo que de modo profilctico ha de conservarse el tono uterino con
masaje o aplicacin profilctica de oxitocina, y la retencin de restos placentarios, por lo que
se considera necesario una tcnica obsttrica depurada.
El tratamiento se inicia con la comprobacin del tono uterino; si existe involucin
realizar masaje hasta conseguir la contraccin del tero y administracin de oxitocina y/o
ergticos ante la presencia de factores de riesgo. Si la contraccin uterina es adecuada revisar
la hoja de parto comprobando la revisin de la placenta, confirmar la vacuidad uterina
mediante ecografa y practicar un legrado si existen imgenes sugestivas de restos.
- Atona uterina. Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no
producirse realizarse la hemostasia por compresin mecnica de los vasos del lecho
placentario por las fibras musculares uterinas por falta de compresin uterina. Los factores de
riesgo son la sobredistensin uterina, la gran multiparidad, el parto prolongado, infeccin
intramanitica y miomatosis, el uso de relajantes uterinos y la manipulacin uterina.
El tratamiento consiste en medidas generales de control y tratamiento ante la
hemorragia incluyendo la transfusin sangunea; la realizacin del masaje uterino bimanual
hasta conseguir la formacin del globo de seguridad y el tratamiento farmacolgico
(oxitocina, ergticos, prostaglandinas y/o dinoprotona entre otras opciones). Como otras
opciones teraputicas se puede intentar la hemostasia mediante:
Paking: cuatro gasas grandes, se pueden mojar con Caproamin.
Catter Foley: introducir uno o ms e instilar 60-80 ml de suero salino.
Pg. 144

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Sonda Sengstaken-Blakemore.
Baln intrauterino (SOS Bakri tamponade balloon): introducir el catter e instilar
300-500 ml.
Como ltima opcin, se encuentra la ciruga pudiendo realizarse una embolizacin
arterial selectiva, la ligadura bilateral de arterias uterinas o arterias hipogstricas o ilacas
internas, la sutura uterina hemosttica o la histerectoma como ltimo recurso.
6.4. TRABAJOS CITADOS

Acevedo rodraguez, O., Saz Cantero, V., Prez Assef, A., & Alcina Pereira, S. (2012).
Caracterizacin de la morbilidad materna severa en una Unidad de Cuidados
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Acho-Mego, S., Salvador Pichilingue, J., Daz Herrera, J., & Garca Meza, M. (2011).
Morbilidad Materna Extrema: Adminisiones ginecoobsttricas en las unidades de
Cuidados Intensivos de un hospital General. Revista Peruana de Ginecologia y
obstetricia(57), 87-92.
Afessa , B., Grenn, B., Deljike, I., & Koch, K. (2001). Systemic inflammatory response
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Unidad de Cuidados Intensivos en Obstetricia: Caso Clnico. Rev. Obst. Ginecol.,
3(2), 141-144.
Amaya de Gamarra, I., Surez de Betancourt, M., & Villamizar Carvajal, B. (2005). Cuidado
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Aristizabaol , J., Gmez, G., Lopera , J., Orrego, L., Restrepo, C., & Monsalve, G. (2005).
Pacientes obsttrica de alto riesgo: Dnde debe realizarse su cuidado periparto?
Revista Colombiana de Obstetricia y Geincologa, 56(2), 166-175.
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verdad no reconocida). Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y
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Glvez-Vengoechea, M., Arreaza-Graterol, M., & Rodrguez-Ortiz, J. (2009). Mortalidad

materna de pacientes atendidas en la UCI del hospital Simn Bolvar, Bogot
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Guerrero Hernndez, A., Briones Vega, C., Daz de Len Ponce, M., & Briones Gardu, J.
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Mxico. Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva,
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fisiolgicos y emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto.
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Madrid: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.
Vzquez Lara, J., Rodrguez Daz, L., & Palomo Gmez, R. (2014). Manual de atencin al
parto en el mbito extrahospitalario. Madrid: Instituto Nacional de Gestin Sanitaria.
Pg. 146

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7. PACIENTE CRITICO QUEMADO.

Lus Mifsut Rodrguez.
Antonio Martnez Sabater
7.1. INTRODUCCIN
Afortunadamente el paciente quemado y sobre todo el paciente quemado grave es una
patologa que va disminuyendo con el paso del tiempo, posiblemente con la mejora en la
prevencin de riesgos laborales, la disminucin de los accidentes domsticos y la disminucin
de los antecedentes de trfico. En cualquier caso cuando esta se produce, genera de forma
especial, estrs y ansiedad en quien tiene que socorrer as como caos asistencial.
Deberamos diferenciar de una forma clara la asistencia hospitalaria del paciente
quemado propiamente dicha de la asistencia prehospitalaria, en donde deberan de tenerse en
cuenta muchos otros factores como la seguridad de los rescatadores en situaciones altamente
inestables, el rescate adecuado de las vctimas, la inhalacin de humo y sobre todo atender a
este paciente grave en su conjunto, valorando todas sus lesiones y la gravedad de esta
priorizando en cada momento.
En muchos casos el paciente quemado grave es un paciente politraumatizado que
requiere en soporte vital avanzado previo que estabilice sus lesiones aquellas que hacen correr
peligro la vida para posteriormente estable valorar la situacin de sus quemaduras y decidir su
traslado a punto final dentro de lo posible.
Este tipo de actuaciones, por lo tanto, es uno de los pilares importantes dentro de la
asistencia sanitaria en medicina de emergencias.
7.2. ETIOLOGA
Las quemaduras trmicas, las ms frecuentes (> 90 % de los casos), se clasifican en
tres subgrupos:
a) Quemaduras por contacto, que a su vez pueden ser con un slido caliente (en
general limitadas aunque profundas) o con un lquido caliente (extensas pero algo menos
profundas).
b) Quemaduras por llama (ms o menos extensas, pero casi siempre profundas) que,
cuando se producen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por
inhalacin de humos o substancias txicas producidas en la combustin (monxido de
carbono, isoniacidas, cianuro, partculas en suspensin, gases a alta temperatura, etc.).
c) Quemaduras por radiacin, fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras
exposiciones solares, tambin por radiaciones ionizantes.
Pg. 147

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Las quemaduras por llama y las escaldaduras por lquidos calientes son las ms
frecuentes en nuestro entorno geogrfico. Las quemaduras afectan a pacientes de cualquier
edad. No obstante el mayor riesgo de sufrir quemaduras corresponde a nios, sobre todo
menores de 10 aos, ocurriendo en el 80 % de estos accidentes infantiles en el domicilio del
paciente.
Es de resaltar que a pesar del predominio de quemaduras en la primeras dcadas de la
vida, se observa la tendencia en los ltimos aos a incrementarse el porcentaje de pacientes
con quemaduras de mas de 70 aos, lo cual puede deberse, entre otras razones, al
envejecimiento de la poblacin, con inversin de la pirmide de edad.
Cuando se analiza la distribucin por sexos de los pacientes atendidos en las unidades
de quemados se observa un predominio de varones con una relacin varones/hembras de 2 a
1. Se observan variaciones estacionales en la incidencia de quemaduras, as, en nuestro
medio, son ms frecuentes en los meses de invierno y, en menor medida, en verano que en el
resto del ao.
2000 - junio 2005
julio 2004 - junio 2005
quemaduras atendidas SAMU
688
117
tasa (100.000 hab-ao)
5,3
ORIGEN
SEXO
26%
25%
41%
laboral
hombres
mujeres
trfico
otros
33%
75%
7.3. CLASIFICACIN
El porcentaje de superficie corporal quemada no es solamente un factor determinante
del pronstico del paciente quemado sino que tambin se convierte en un valor importante
para la estimacin de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves.
Por ello es importante el realizar una estimacin cuidadosa y precisa del porcentaje de
superficie corporal afectada por la quemadura. La regla de los nueve de Wallace es el mtodo
mas extendido para el clculo rpido del porcentaje de superficie corporal quemada (Fig.2).
No obstante, esta regla es poco fiable en la estimacin de la superficie corporal quemada en
Pg. 148

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nios debido a la importancia del extremo ceflico, que supone hasta el 18 % de la superficie
corporal total en lactantes (Fig. 3).
En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano

abierta del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal.
En general se acepta que en el 75 % de los pacientes hospitalizados a causa de
quemaduras el porcentaje de superficie corporal quemada es menor del 10%.
Pero adems de por la extensin, la gravedad y el tipo de tratamiento van a estar
determinados, entre otros factores, por la profundidad de las quemaduras. Es por ello tambin
importante la evaluacin minuciosa de la profundidad de las quemaduras, lo cual tiene
importancia no solo para determinar el pronstico vital sino el funcional tras la quemadura. El
diagnstico de la profundidad plantea ms dificultades que el de la extensin.
PRIMER GRADO: Eritema, pequesimos flictenas intraepidrmicos y descamacin.
Histolgicamente hay destruccin de las capas epidrmicas superficiales, sin afectar al estrato
de Malpighi, hay curacin sin secuelas, y puede en un principio aparecer un cambio de
coloracin. Se utilizarn siempre filtros solares altos para evitar pigmentaciones. Tienen
dolor, calor, rubor y edema pues el agente etiolgico penetra escasamente.
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL: Destruccin de la epidermis, pero conservando
abundantes folculos pilosos y glndulas sebceas y sudorparas, se forman grandes flictenas;
la regeneracin suele ser espontnea prcticamente sin secuelas o pequeas discromas.
Presentan flictenas, en cuyo fondo se observa la zona vascularizada y hmeda, la cual cuando
se tda, es muy dolorosa.
SEGUNDO GRADO PROFUNDO: Destruccin de la epidermis y de gran parte de la
dermis, aunque se conservan parte de folculos pilosos y glndulas sebceas y sudorparas. La
regeneracin cutnea es muy lenta y precaria formando cicatrices muy inestticas y
queloideas. Estas lesiones, en muchas ocasiones, acaban degenerando como quemaduras de
tercer grado y por lo tanto se deben de injertar.
TERCER GRADO: Destruccin de todo el espesor de la piel, con lo que la
epitelizacin solo puede hacerse a partir de los bordes cuando la lesin es muy pequea sino,
Pg. 149

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se debern aplicar injertos para lograr su curacin. Coloracin gris perla o blanquecino, no se
observa sangre y al tocarla no duele.
CUARTO GRADO: es el que se da en las quemaduras producidas por corriente
elctrica de alto voltaje, puesto que la quemadura abarca todas las estructuras profundas,
msculos, paquete vasculonervioso y huesos. Presentan la piel seca, dura o momificada.
Las quemaduras de primer y segundo grado son las ms dolorosas porque las
terminaciones nerviosas estn irritadas y en el segundo grado profundo estn expuestas y las
de tercer y cuarto grado suelen tener las terminaciones nerviosas quemadas y no duelen,
adems el folculo piloso se desprende con facilidad al estar el bulbo piloso quemado.
7.4. PRONSTICO EN EL PACIENTE QUEMADO GRAVE

Son mltiples los factores que influyen en el pronstico de paciente con quemaduras.
Entre ellos destacan: edad del paciente, extensin de la quemadura, profundidad de la lesin,
etiologa, afectacin de las vas respiratorias, enfermedades intercurrentes y localizacin de la
quemadura. La mortalidad, se convierte en factor multidependiente, pero de gran importancia
en la toma de decisiones en paciente quemado.
Los dos factores que se han relacionado ms directamente con la mortalidad del
paciente quemado han sido la edad y el porcentaje de superficie corporal quemada.
A pesar de que se siguen considerando la superficie corporal quemada y la edad como
factores de riesgo directamente relacionados con el pronstico del paciente, se ha podido
constatar cmo en los ltimos aos ha disminuido el riesgo de muerte dependiente de la
herida de la quemadura y se ha incrementado la mortalidad dependiente de la lesin pulmonar
por inhalacin.
Pg. 150

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FACTORES DE RIESGO
-
Edad del paciente.

Extensin de la quemadura.
Profundidad de la lesin.
Causa de la quemadura.
Afectacin de las vas respiratorias.
Localizacin de la quemadura.
Patologas asociadas.
La edad del quemado es importante porque los ancianos y los nios tienen mayor
riesgo de complicaciones en las quemaduras, debido a que tienen menos defensas, y empeora
de forma muy notable el pronstico de morbimortalidad.
Cuanto mayor sea la zona quemada, peor es el pronstico y mayor es la gravedad de la
quemadura.
Existen numerosas patrones para calcular la superficie quemada (Wallace, Lund
Broweder) todas son vlidas, pero generalmente se utiliza, la de la palma de la mano del
paciente como 1% de la superficie corporal, y as con una sencilla operacin de superposicin
podemos conseguir un clculo aproximado y muy fiable de la zona quemada. Cuando las
superficies quemadas son muy grandes, es ms fcil a veces valorar las superficies no
quemadas.
Pg. 151

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Regla de los Nueves

Aplicable para > 15 aos de edad:
Cabeza y Cuello ........... 9%
Brazos ........................ 18%
Torso .......................... 36%
Piernas ........................ 36%
Perin ......................... 1%
La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1%

de su superficie corporal; igual para todas las edades.
Edad en aos 0
Cabeza
Muslo
Pierna
8% 6% 5% 4% 3%
4% 4% 4% 4% 4%
2% 2% 3% 3% 3%
9%
2%
2%
10
15
adulto
La profundidad de la quemadura es muy importante, porque dependiendo de eso el

paciente puede evolucionar favorablemente y llegar a epitelizar sin problema o precisar
injertos.
La causa de la quemadura es importante, sobre todo en los elctricos de alto voltaje
por su evolucin y el tratamiento que deben llevar en urgencias.
Deberemos valorar si el hecho ha ocurrido en un local cerrado o abierto, por la posible
inhalacin de humos y quemadura respiratoria. Es preferible intubar al paciente y si luego no
lo precisa retirar el tubo, que intentar ponerlo cuando aparece un edema de glotis.
Se vigilar la cavidad bucal por si la coloracin negruzca pudiera indicarnos si ha
habido inhalacin de humos o si tuviese las vibrisas nasales quemadas, para vigilar ms al
paciente por si se complica con una obstruccin las vas areas.
Que la persona que sufra quemaduras tenga patologa previa a las quemaduras, va a
ser un factor determinante de la evolucin, aadiendo un alto riesgo de complicaciones y
aumentando las tasas de mortalidad.
Pg. 152

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La localizacin de la quemadura es muy importante siendo las de alto riesgo las

localizadas en crneo, cara, cuello, axilas, pliegues de flexo extensin, manos, regin
perineal y pies.
Recordar que la frmula que se aplica para calcular los fluidos es la formula de
Parkland.
4 X SUPERFICIE QUEMADA X KG PESO
En las primeras ocho horas se pasar la mitad de la cantidad resultante de fluidos y en

las siguientes 16 el resto, siempre controlando la diuresis y las densidades de las orinas.
En las primeras 24 horas solo se le pasar Lactato de Ringer. No utilizar Hemoce, ni
Albumina.
Ante cualquier duda se puede llamar a la Unidad de Quemados del Hospital La Fe que
funciona las 24 horas del da al telfono 96. 3868733.
7.5. CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DEL PACIENTE

QUEMADO.
Por todo lo anteriormente dicho podemos establecer un pronstico que nos permita
valorar la severidad de las lesiones del paciente quemado y en este sentido realizaremos las
siguientes consideraciones:
Los porcentajes a los que har referencia estn extrados del registro de quemados de
la provincia de Valencia realizado entre el ao 2000 al 2005
CONSIDERACIN DE PACIENTE QUEMADO GRAVE (69,3% de los casos
atendidos).
-
Paciente con quemadura de segundo grado con superficie corporal quemada

superior al 20%
Paciente con quemadura de tercer grado con superficie corporal quemada superior
al 10%
Quemaduras pacientes superiores a 70 aos
Quemaduras en nios
Quemaduras que afecten a cuello, cara o genitales.
Pg. 153

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CONSIDERACIN DEL PACIENTE GRAN QUEMADO (46,7% de los caso

atendidos).
-
Nios y personas mayores de 70 aos con superficie corporal quemada superior al

10%
Adultos con una superficie corporal quemada superior al 25%
En cuanto a las reas de afectacin en los quemados atendidos en nuestra provincia en

el periodo anteriormente mencionado:
Zona quemada
Porcentaje
cara cuello
61,1
Tronco
47,2
Manos
63,9
Miembros
68,5
Genitales
5,6
via respiratoria + quemadura
8,8
Grado I
grado II
grado III
cara y cuello
1,4%
4,1%
Tronco
Manos
2,7%
11%
1,4%
Miembros
5,5%
5,5%
Genitales
varias zonas
4,1%
34,2%
30,1%
Pg. 154

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7.6. FISIOPATOLOGIA DEL PACIENTE QUEMADO.

7.6.1. PRIMERA AGRESIN. DAO CELULAR.
Tras la agresin trmica, se produce una respuesta del organismo proporcional a la
agresin sufrida. Al efecto de la lesin directa de los tejidos destruidos directamente por la
elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios y de
modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido quemado o
cercano a la quemadura sino tambin producen una respuesta sistmica que afecta a todo el
organismo.
Uno de los fenmenos iniciales ms destacados es el trastorno de la permeabilidad
capilar producida por el efecto directo de mediadores endgenos (histamina, leucotrienos,
tromboxanos, etc.) sobre las estructuras endovasculares de las zonas quemadas e incluso de
los capilares distantes de la zona de quemadura. En la patognesis de esta alteracin de la
permeabilidad capilar se implica la activacin masiva de la cascada del complemento a travs
de la va alternativa.
Podemos considerar fase inicial de las quemaduras al periodo de las primeras 48 horas
tras la misma. En ese periodo la lesin trmica induce una alteracin de la dinmica capilar
que se caracteriza fundamentalmente por el incremento en el trasvase de fluidos y protenas
desde el compartimento vascular al intersticial. Este cambio es temporal, y puede
representarse mediante una funcin matemtica que describe las alteraciones del coeficiente
de permeabilidad capilar para las protenas en la zona quemada.
Durante este periodo, la membrana capilar deja de comportarse como una barrera
semi-permeable, permitiendo el trasvase masivo de protenas desde el compartimento
plasmtico al intersticial de la zona quemada. Mediante algoritmos apropiados se ha
demostrado que este trasvase de protenas es proporcional a la superficie daada y por tanto a
la extensin y profundidad de la herida.
Ese trasvase de protenas se acompaa simultneamente de una disminucin de las
protenas plasmticas. El incremento de la concentracin de las protenas intersticiales en la
zona quemada produce simultneamente un aumento de la presin onctica intersticial que
puede llegar a igualarse a la presin coloidosmtica del plasma.
Este incremento de la presin coloidosmtica en la zona quemada, junto a
disminucin de la presin coloidosmtica plasmtica, produce el trasvase de lquido desde
plasma al intersticio de la zona quemada, variable que aumenta de forma proporcional a
superficie capilar daada, producindose un aumento considerable del agua intersticial y
desarrollo clnico de edema.
la
el
la
el
En la zona no quemada, tambin existe trasvase de fluido desde el compartimento

plasmtico al intersticial, fundamentalmente relacionado con cambios hemodinmicos
(aumento de la presin arterial a consecuencia del estmulo nociceptivo, disminucin de la
presin coloidosmtica del plasma, etc.).
El aumento del lquido trasvasado desde el plasma al intersticio es responsable de la
disminucin del volumen plasmtico eficaz, y en consecuencia de la hipovolemia que
acompaa a la fase aguda de las quemaduras graves.
Pg. 155

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7.6.2. RESPUESTA HEMODINMICA A LAS QUEMADURAS. SHOCK EN EL

PACIENTE QUEMADO.
La hipovolemia por prdida de lquidos en el espacio intravascular, y la existencia de
trastornos en la respuesta cardiovascular tras la quemadura, son los dos componentes que en
mayor grado participan en el compromiso de la funcin cardiocirculatoria despus de
quemaduras extensas.
Estudios hemodinmicos invasivos en pacientes con quemaduras extensas han
analizado las respuestas cardiovasculares a la quemadura demostrndose que tras quemaduras
graves existen, en la mayor parte de los pacientes, cambios significativos en el ndice cardiaco
y las resistencias vasculares sistmicas. Mientras el primero desciende inmediatamente tras la
quemadura, para aumentar progresivamente hasta valores supranormales transcurridas 24
horas de la misma, las resistencias vasculares sistmicas siguen un proceso inverso. Tambin
se observan alteraciones en la hemodinmica pulmonar con incrementos de las resistencias
pulmonares tras la quemadura, ms intensas cuando a esta se le asociaba inhalacin de humo.
La liberacin de catecolaminas endgenas parece estar implicada en las modificaciones de las
resistencias vasculares (pulmonares y sistmicas) anteriormente comentadas.
Independientemente de la disfuncin miocrdica o de la respuesta vascular perifrica
que acontece tras la quemadura, la hipovolemia secundaria a la fuga de lquidos desde el
espacio intravascular hacia el espacio intersticial o por fuga a travs de los tejidos quemados,
produce un severo compromiso de la hemodinmica que, si no se controla precozmente,
puede derivar en un fracaso de rganos acompaado de deshidratacin intracelular. La fuga
de lquidos desde el espacio intravascular se produce tanto a nivel de la zona quemada por
exudacin, evaporacin, y paso al espacio intersticial, como en regiones del organismo
lejanas a la misma, por fuga de lquidos debido a trastornos de la permeabilidad capilar,
hipooncoticidad, etc.
7.6.3. RESPUESTA
QUEMADO.
ENDOCRINO
METABLICA
EN
EL
PACIENTE
En los pacientes con quemaduras tambin se producen profundas alteraciones del

ambiente hormonal interno. As, se han detectado cambios significativos en los niveles
plasmticos de vasopresina (incrementos de hasta 50 veces los valores normales),
catecolaminas (incrementos de hasta 20 veces los valores de epinefrina y norepinefrina)
actividad de renina plasmtica (incrementos hasta 4 veces los valores basales al cuarto da tras
la quemadura), angiotensina (incrementos hasta 7 veces los valores normales a las 48 horas de
la quemadura) y aldosterona.
Los niveles de cortisol plasmtico tambin aumentan despus de las quemaduras en
relacin directa a la superficie corporal quemada, pudiendo su elevacin ser transitoria (2-3
das) en pacientes con quemaduras poco extensas, o prolongarse durante semanas en pacientes
con quemaduras graves.
La respuesta metablica tras la quemadura, mediada, en parte por el contexto
hormonal antes descrito, se caracteriza, en lneas generales, por un hipermetabolismo, una
importante disminucin del contenido proteico corporal, y un incremento de los
requerimientos energticos.
Pg. 156

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La respuesta fisiolgica al traumatismo trmico es una amplificacin de la reaccin

general a la agresin. Tras el periodo inicial de shock, aparece una respuesta de estrs
metablico, inducida por liberacin masiva de mediadores junto con una respuesta hormonal
exagerada, antes comentada. Esta respuesta de estrs tras la agresin trmica produce un
aumento del gasto energtico y del catabolismo proteico mayor y ms sostenido que en
cualquier otra situacin de estrs (politraumatizados o ciruga mayor).
El nivel de hipermetabolismo-catabolismo es proporcional a la extensin de la
quemadura, habiendo sido reportados incrementos de hasta 2-2.25 veces el gasto metablico
basal cuando la quemadura se extiende al 50-60% de la superficie cutnea.
El impacto que los cambios en el metabolismo nitrogenado generan en el paciente con
quemaduras extensas, predispone al enfermo a una severa desnutricin con una importante
prdida de masa muscular. El hipercatabolismo inducido por el estrs produce una rpida
prdida de masa magra, inicialmente msculo y posteriormente protenas viscerales,
conduciendo a cambios mayores en la composicin corporal.
Esta verdadera expoliacin proteica se asocia no solo a una profunda debilidad
muscular (incluyendo pared torcica y diafragma), sino tambin a una significativa depresin
de la funcin inmune, disminucin de la contractilidad miocrdica, empeoramiento de la
cicatrizacin de las heridas, a una estancia hospitalaria ms prolongada y a una mayor
mortalidad.
7.6.4. RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA EN EL QUEMADO.

Como cualquier agresin al organismo, la agresin trmica desencadena un proceso
inflamatorio que, por la severidad de la injuria, escapa del mbito local para inducir una
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS).
A pesar de una reposicin de volemia aparentemente adecuada (diuresis, gasto
cardiaco, presin arterial), en el gran quemado es frecuente el desarrollo de hipoperfusin
regional. Destaca por su importancia la hipoperfusin mesentrica, capaz de inducir lesin
isqumica en la mucosa intestinal y translocacin de bacterias y toxinas, manteniendo la
activacin del SRIS. Despus de la agresin inicial, la infeccin es el principal promotor de
sta respuesta inflamatoria generalizada. La presencia de tejidos desvitalizados puede iniciar y
perpetuar tambin una respuesta inflamatoria incontrolada.
En definitiva, en el gran quemado concurren mltiples factores (agresin inicial,
infeccin, shock e isquemia tisular, tejidos desvitalizados no retirados, fallo de la barrera
mucosa intestinal, severo catabolismo proteico e inmunodepresin, etc), que se imbrican en
una compleja red de interrelaciones iniciando y perpetuando una respuesta inflamatoria
sistmica exagerada. De no establecer las medidas teraputicas apropiadas, puede llegarse
con toda seguridad a una situacin de fallo multiorgnico irreversible.
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7.7. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Las complicaciones respiratorias en el paciente quemado son con frecuencia graves, y
junto con las infecciones, constituyen actualmente la principal causa de muerte en estos
pacientes. Un tercio de los quemados que requieren ingreso hospitalario presentan lesin por
inhalacin. Esta incrementa hasta un 20% la mortalidad de los quemados, siendo un factor
pronstico de tanto o mayor peso como la edad o extensin de la quemadura. La lesin por
inhalacin se asocia adems a una importante morbilidad, constituyendo el principal motivo
de ventilacin mecnica el paciente quemado.
Es esencial considerar la lesin por inhalacin en cualquier vctima rescatada de un
incendio, particularmente si hay alteracin del nivel de conciencia o presenta quemaduras
faciales. Los datos que deben hacernos sospechar lesin por inhalacin son:
1. Historia clnica con evidencia de exposicin: entorno cerrado, atrapamiento, prdida
de conciencia, conocimiento de los combustibles o txicos presentes.
2. Signos-sntomas respiratorios en la asistencia inicial, tales como disnea, ronquera,
tos, estridor, sibilancias, cianosis, hemoptisis, expectoracin de cilindros bronquiales,
dificultad respiratoria (la mayora de estos signos son tardos, pudiendo tardar horas en
aparecer).
3. Quemaduras cervico-faciales (ausentes en ms de un 20% de pacientes con lesin
por inhalacin) u orofarngeas, irritacin conjuntival; quemaduras cutneas muy extensas.
4. Esputos carbonceos, los cuales estn presentes en ms de un tercio de pacientes
con lesin por inhalacin, pudiendo persistir hasta 2 semanas.
Las complicaciones respiratorias en el quemado pueden aparecer a diferentes niveles.
As, podemos encontrar, lesin trmica de la va area, lesin qumica pulmonar por txicos
inhalada, restriccin pulmonar por disminucin de la distensibilidad de la pared torcica
secundaria a la quemadura, toxicidad sistmica por la inhalacin de txicos liberados durante
la combustin, o incluso fallecimientos inmediatos secundarios a la asfixia. En una fase
clnica posterior pueden aparecer otras complicaciones como el edema pulmonar cardiognico
por sobrecarga de volumen, tromboembolismo pulmonar, infecciones pulmonares o
bronquiales, etc.
La mayora de los fallecimientos inmediatos que se producen por inhalacin durante
un incendio son debidos a asfixia al producirse una profunda hipoxemia motivada por la
respiracin de aire ambiente con muy baja concentracin de oxgeno (puede alcanzar 5-10%),
el cual es bien consumido en la combustin, bien desplazado por otros gases como anhdrido
carbnico, nitrgeno, metano. La hipoxemia generada se convierte en un estmulo para la
respiracin, incrementndose la inhalacin de productos txicos. Adems, en los pacientes en
los que se asocia un descenso del nivel de conciencia, se pierden los mecanismos de defensa
de la va area, aumentando la exposicin a gases txicos-irritantes, por lo que los efectos de
la inhalacin suelen ser mucho ms severos.
La lesin directa por calor de la va area suele limitarse al tracto respiratorio superior,
ya que el aire seco tiene un bajo calor especfico y es enfriado de forma muy efectiva en la va
area superior. Adems, el calor intenso provoca apnea refleja, protegiendo la va area. La
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inhalacin de vapor de agua, con un calor especfico 4000 veces superior al aire seco, s puede
daar la va area inferior.
La lesin trmica de la va area produce inflamacin y edema en cara, orofaringe y
laringe (especialmente en cuerdas vocales), induciendo laringoespasmo e incrementando la
produccin de secreciones. Estas lesiones inflamatorias progresan en las primeras 24-48
horas, y pueden ser asintomticas hasta generar un estrechamiento crtico de la va area. La
asociacin con quemaduras en cara-cuello y con reposicin agresiva de fluidos por
quemaduras extensas en otras reas favorece la formacin de edema y distorsiona la anatoma
de la zona, incrementando notablemente el riesgo de obstruccin de la va area que se
produce hasta en un 30% de los pacientes. La inhalacin de gases txicos hidrosolubles
tambin favorece el edema en vas altas.
En los casos en que exista una afectacin de la va area, la intubacin puede ser
extraordinariamente difcil debido a la limitacin de la apertura bucal, a la dificultad para la
extensin cervical, y al edema en orofaringe-laringe. Por ello, en los pacientes con sntomas
clnicos sugestivos de afectacin de la va area por lesin trmica, debe practicarse una
intubacin precoz a fin de mantener la permeabilidad de la misma. En ausencia de lesin
tracto respiratorio inferior la mayora de los pacientes pueden ser extubados de forma segura
3-5 das despus.
La lesin qumica de la va area, como se coment anteriormente, tambin presenta
un papel relevante en la lesin por inhalacin en el paciente quemado. El humo es una mezcla
de gases, vapores, pequeas gotas lquidas, humo propiamente y partculas carbonceas
(holln), generadas mediante combustin (en presencia de oxgeno).
Los productos txicos generados en un incendio dependen del tipo de combustible,
temperatura y presencia de oxgeno. Se han detectado ms de 50 productos diferentes en las
vctimas de incendios, siendo los ms frecuentes monxido de carbono (CO), aldehidos
(acrolena), ClH, cianuro, xidos de nitrgeno y CO2. Existe un sinergismo entre la mayora
de estos productos, por lo que pueden provocar toxicidad aun a bajas concentraciones.
Las quemaduras extensas de segundo-tercer grado en el trax, anterolaterales o
circunferenciales, pueden producir una restriccin torcica severa, con importante aumento
del trabajo respiratorio, hipoventilacin, dificultad para eliminar secreciones y formacin de
atelectasias. Esto puede provocar no solo insuficiencia respiratoria sino incluso tambin
dificultad para la ventilacin mecnica, generando presiones elevadas en va area por
disminucin de la compliance torcica.
Las escarotomas en lnea anterior-media axilar pueden ser necesarias para reducir la
restriccin de la pared torcica, debiendo abarcar todo el espesor de la escara. Las
escarectomas precoces son tambin tiles en ste sentido. En fases posteriores, la formacin
de cicatrices puede restringir tambin los movimientos torcicos y dificultar la respiracin o
la retirada de la ventilacin mecnica.
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El diagnstico de lesin por inhalacin es fundamentalmente clnico. No obstante, los

exmenes complementarios, como la radiografa de trax, la gasometra arterial, la
gammagrafa pulmonar o la fibrobroncoscopia, pueden ser tiles en los casos de diagnstico
dudoso, as como para valorar la gravedad de la lesin.
La primera prioridad en el tratamiento de la lesin por inhalacin es el control de la

va area. Son indicaciones de intubacin la presencia de estridor o signos-sntomas iniciales
de obstruccin de la va area, quemaduras en superficies mucosas, quemaduras de tercer
grado en labios-nariz y/o cuello y quemadura facial con deterioro del nivel de conciencia. El
tubo endotraqueal debe tener el mayor dimetro interno posible (preferiblemente > 8 mm)
para facilitar la aspiracin de secreciones y fibrobroncoscopias teraputicas.
El tratamiento de la lesin pulmonar por inhalacin es fundamentalmente de soporte, y
est guiado por la severidad de la insuficiencia respiratoria resultante. Inicialmente todo
paciente con lesin por inhalacin debe recibir oxgeno al 100%. Es fundamental una correcta
humidificacin de los gases inhalados para evitar la sequedad de las secreciones, y una
exquisita limpieza bronquial, con aspiracin frecuente de secreciones.
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Si el paciente precisa ventilacin mecnica, el uso de PEEP se ha generalizado en los

pacientes quemados con inhalacin. Los posibles efectos beneficiosos de la PEEP al
disminuir la tendencia al colapso alveolar (frecuente en estos pacientes por la existencia de
edema, tapones mucosos, y lesin alveolar) la convierten en un elemento habitual en la
ventilacin de pacientes quemados en todos los casos en que no existe contraindicacin. Por
las mismas razones el empleo de CPAP podra ser de utilidad en pacientes con inhalacin no
sometidos a ventilacin invasiva. Otra teraputica esperanzadora en el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria con lesin pulmonar en el paciente quemado es el empleo de xido
ntrico inhalado, el cual puede participar en la disminucin de las presiones de la vasculatura
pulmonar, as como en la mejora de la alteracin de la relacin ventilacin perfusin presente
en estos casos.
La inhalacin de sustancias txicas con efecto sistmico, presenta una trascendencia
clnica relevante que debe ser tenida en cuenta en todos los casos de inhalacin. Entre las
sustancia con mayor relevancia patgena destacan el monxido de carbono y cianuro.
La intoxicacin por monxido de carbono es la causa ms comn de muerte precoz en
los incendios. El monxido de carbono tiene una afinidad 240 veces mayor que el oxgeno por
la hemoglobina, desplazndolo de sta para formar carboxihemoglobina con lo que impide el
transporte normal de oxgeno.
La gasometra arterial es un mal indicador de la intoxicacin por CO. La PaO2 es
frecuentemente normal, pues mide el oxgeno disuelto en sangre, no modificado por el CO.
La saturacin de oxgeno de la hemoglobina debe medirse directamente mediante cooximetra. La acidosis metablica en un paciente adecuadamente resucitado habitualmente
expresa una intoxicacin severa por CO, aunque puede sugerir tambin toxicidad
concomitante por cianuro.
El tratamiento de la intoxicacin por CO incluye la retirada del paciente de la fuente
de CO, soporte vital, y fundamentalmente la administracin lo ms precoz posible de oxgeno
al 100%, sin esperar confirmacin toxicolgica. La administracin de oxgeno al 100% es
obligada ante cualquier sospecha de intoxicacin por CO, ya que reduce la vida media de la
carboxihemoglobina de 4-5 horas (respirando aire ambiente) a 40-60 minutos
La combustin de diversos materiales comunes que contienen nitrgeno puede
producir niveles txicos de cianuro, lo que parece contribuir significativamente a la
mortalidad precoz en las vctimas de incendio (muchas de estas presentan niveles en sangre en
rango txico o letal). Es obligado considerar la intoxicacin por cianuro siempre que ocurra
inhalacin de humo y ante niveles de carboxihemoglobina elevados.
El tratamiento actualmente puede ser la administracin de hidroxicobalamina, que
induce la formacin de cianocobalamina (vitamina B12, atxica).
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7.8. INFECCIONES EN EL PACIENTE QUEMADO
Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes

que superan la fase inicial de shock-resucitacin tras una agresin trmica severa. Aunque
clsicamente la herida cutnea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido
notablemente debido a significativos avances en el manejo de la herida (escarectomas e
injertos precoces, antimicrobianos tpicos, vigilancia microbiolgica agresiva, mejor uso de
antibioterapia, etc.), emergiendo la infeccin pulmonar como foco sptico relevante y origen
ms frecuente de muerte por causa infecciosa.
7.9. TRATAMIENTO EN EL PACIENTE QUEMADO GRAVE.
7.9.1. TRATAMIENTO INICIAL

La asistencia inicial al paciente quemado requiere en primer lugar la extraccin del
paciente lejos del fuego y del ambiente de liberacin de humos provenientes de aquel. Es
necesario apagar el fuego de las ropas del paciente, bien con una manta, bien haciendo rodar
al paciente por el suelo. La irrigacin de agua sobre la zona quemada o preferiblemente la
colocacin de gasas empapadas en agua a temperatura corporal va, a servir para disminuir la
temperatura de la zona, y por tanto, a limitar los efectos de la quemadura. No obstante es
preciso tener en cuenta que una irrigacin excesiva con agua puede inducir hipotermia severa,
por lo que debe cesar la irrigacin una vez conseguida la normalizacin de la temperatura de
la quemadura. Solo en el caso de quemaduras qumicas es preciso mantener por largo tiempo
la irrigacin con agua, ya que el efecto lesivo de los productos qumicos se mantiene hasta
que son completamente eliminados.
En el caso de quemaduras elctricas antes de iniciar la asistencia, es preciso
comprobar que el paciente ya no se encuentra en contacto con la fuente de la descarga. Dado
que frecuentemente estos pacientes presentan lesiones traumticas asociadas, es necesario
aplicar los principios generales de asistencia al traumatizado grave a fin de evitar aadir
nuevas lesiones a las que ya presente el paciente.
La permeabilidad de la va area, en los casos en que est comprometida, y la
asistencia ventilatoria cuando el accidente ha generado insuficiencia respiratoria, deben
presidir las actuaciones inmediatamente posteriores a la sofocacin del fuego de las ropas del
individuo. En todos los casos de quemaduras graves por llama, sobre todo en lugares
cerrados, debe suponerse inicialmente la existencia de inhalacin pulmonar de humos o
incluso la intoxicacin por monxido de carbono. Por ello, adems de mantener permeable la
va area, es aconsejable la administracin de oxgeno a alta concentracin.
En todos los casos, el traslado entre el centro hospitalario de asistencia inicial y el
centro con unidad de quemados, debe realizarse una vez se ha conseguido la estabilizacin
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hemodinmica. Deber tambin adecuarse el medio de transporte a la gravedad de los

pacientes, siendo en todos los casos de pacientes con quemaduras graves recomendable el
empleo de Soporte Vital Avanzado SAMU para el traslado.
7.9.2. FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE QUEMADO

La fluidoterapia de resucitacin en el gran quemado tiene como objetivo la reposicin
del contenido hidroelectroltico perdido a consecuencia de la fuga de fluidos por evaporacin
o por fuga entre los distintos compartimentos corporales a consecuencia del dao de las
membranas capilares.
Como puede inferirse de la existencia de diversas frmulas y mtodos de reposicin
hidroelectoltica, no existe una frmula universalmente aceptada para la reposicin
hidroelectroltica tras la quemadura. La frmula de Evans est basada en el hecho de que la
cantidad de fluidos que hay que infundir debe ser la misma que el volumen exudado por la
quemadura. Estimando que la cantidad de protenas contenidas en el lquido de las vesculas
es aproximadamente la mitad de su concentracin en plasma, se utilizan volmenes
isoequivalentes de coloides y de plasma. La frmula de Evans ha sido propuesta para
quemaduras en menos del 50 % de la superficie corporal.
En pacientes con una superficie corporal quemada superior al 50 % se calcula el
volumen a infundir en funcin de la aplicable a un paciente con la mitad de la superficie
corporal quemada. La frmula de Brooke, ms empleada que la frmula de Evans, emplea
menor cantidad de coloides que esta, lo que permite su aplicabilidad en pacientes con
quemaduras de ms del 50 % de la superficie corporal. En general la frmula isotnica con
cristaloides ms empleada es la frmula de Parkland, la cual emplea Ringer lactato
(formulacin electroltica similar a la plasmtica) durante las primeras 24 horas. La frmula
de Parkland, omite la administracin de coloides durante las primeras 24 horas (en que la
permeabilidad para los coloides est muy aumentada haciendo que no se retenga en el espacio
intravascular) y solo la recomienda a partir de las 24 horas, en que la permeabilidad capilar
tiende a normalizarse. Es una de las frmulas que mayor eficacia han demostrado en adultos,
aunque no as en nios. Monafo propuso la administracin de soluciones hipertnicas para la
resucitacin de los pacientes quemados con el fin de disminuir los volmenes de fluidos
administrados durante las primeras horas y tratar de limitar mediante la hipertona plasmtica,
la salida de fluidos desde el espacio intravascular al extravascular.
El coloide protico ms utilizado durante la reanimacin del paciente con quemaduras
graves es la albmina, aunque tambin ha sido empleado plasma fresco congelado el cual
tiene la ventaja terica de administrar, adems de la albmina, otras protenas como las
inmunoglobulinas, fibronectina, factores de coagulacin etc.
Con ya se coment anteriormente, en la mayor parte de los pacientes quemados, el
flujo urinario horario es considerado un indicador razonable de la perfusin de rganos, y es
la clave principal para guiar la velocidad de infusin de lquidos. As, una diuresis por encima
de 50 ml/h en adultos o de 1 ml/kg/hora en nios es considerada un indicador de una
perfusin renal y esplcnica adecuadas
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7.9.3. ANALGESIA Y SEDACION EN EL GRAN QUEMADO

El adecuado manejo del dolor en el paciente quemado es extremadamente importante
aunque en ocasiones complejo.
Aunque el dolor es difcil de caracterizar al ser una experiencia subjetiva, la valoracin
precisa en cada momento (basal y durante manipulaciones) del paciente es clave para un
correcto manejo. La forma ms exacta es mediante el uso de escalas analgicas visuales, que
recogen la intensidad de dolor percibida por el paciente; en muchos casos sin embargo la
sedacin y/o intubacin impiden una adecuada comunicacin con el paciente, y habremos de
utilizar escalas de dolor del observador (signos vitales, expresin facial, llanto, postura y tono
muscular, agitacin, etc).
En la fase inicial de la quemadura el dolor generado puede ser tratado mediante una
infucin contnua de opioides. El ms empleado es la morfina en perfusin contnua a dosis
de 2-10 mg/h, pudiendo administrarse dosis adicionales en caso necesario.
Para el tratamiento del dolor provocado durante manipulaciones y maniobras
teraputicas sobre el paciente es necesario el establecimiento de pautas especficas de
analgesia. As han sido empleados xido nitroso y ketamina (1-2 mg/kg). Tambin la
meperidina ha sido empleada en algunos centros hospitalarios, aunque la larga duracin de su
accin, su accin vagoltica y la liberacin de histamina que produce, la convierten en un
frmaco analgsico no apropiado para este tipo de analgesia.
Por su comienzo de accin, pico de accin y duracin de efectos cortos (90 segundos,
3 minutos y 30 minutos respectivamente), el fentanilo y el alfentanilo se convierten en la
mejor opcion teraputica para la analgesia durante las maniobras teraputicas en el paciente
quemado.
Para la sedacin del paciente quemado los agentes ms tiles son las benzodiacepinas
y el propofol. Las primeras ofrecen la ventaja de proporcionar, adems de sedacin, amnesia
antergrada aun a bajas dosis, de gran utilidad en las curas. El midazolan, por su corta vida
media, es el agente ms apropiado. El propofol es un agente hipntico puro con un rpido
comienzo de accin y aclaramiento, til tambin para inducir una rpida y profunda hipnosis
en procedimientos agresivos. El principal inconveniente de ambos es la depresin respiratoria,
por lo que requieren una dosificacin precisa en pacientes con ventilacin espontnea; pueden
tambin producir disminucin de la presin arterial, especialmente tras bolos intravenosos. El
excipiente graso del propofol exige un uso cauteloso en pacientes dislipmicos en que se
utilicen dosis elevadas.
7.9.4. CONTROL TRMICO DEL PACIENTE

Directamente proporcional a la superficie quemada es la evaporacin que se produce
de fluidos y el enfriamiento de la superficie corporal.
Deberemos, por lo tanto, minimizar en lo posible esta situacin tapando al trabajador
accidentado con mantas y a ser con mantas trmicas colocadas por su lado conservante del
calor es decir, la plata hacia el paciente y el oro hacia el sol.
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Directamente proporcional a la superficie quemada es la evaporacin que se produce

de fluidos y el enfriamiento de la superficie corporal.
Evitar el enfriamiento con lquidos en superficies corporales superiores al 20%.
Deberemos, por lo tanto, minimizar en lo posible esta situacin tapando al paciente
accidentado con mantas.
Deseable en lo posible si se dispone del enfriamiento externo con hidromel.
7.10. HISTORIA CLNICA Y DECLOGO DEL PACIENTE QUEMADO

Tras la estabilizacin primaria del paciente parece fundamental realizar una
correcta historia clnica que recoja datos de inters fundamental posteriormente como:
Datos de filiacin completo con nombre y edad.
Superficie quemada y profundidad de las quemaduras.
Signos externos de posible inhalacin de humos.
Situacin en la que se produce la quemadura (Por llama, elctrica, en lugar cerrado,

etc.).
Punto 0 de quemadura (hora exacta produccin).
Diuresis 0 y conseguida.
Signos de distrs respiratorio presentes.
Nivel de grado de conciencia evolutivo.
Constantes de FC, FR, TA y pulsioximetra.
Frmacos administrados.
Datos del personal sanitario que realiza la asistencia.
Hospital de Traslado.
Quedarse con copia de lo trasmitido.

DECLOGO DE ACTUACIONES EN EL PACIENTE QUEMADO GRAVE.
1.- Proteger y protegerse. Realizar alerta temprana.
2.- Control de va area.
3.- Oxigenoterapia 100%.
4.- Canalizacin de vas venosas calibre 18 o superior.
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5.- Fluido terapia de reposicin con Ringer Lactato.

6.- Analgesia y sedacin con cloruro mrfico y benzodiacepinas. (Valorar la
posibilidad de Ketamina).
7.- Tras el enfriamiento de la quemadura, Control de la hipotermia y
deshidratacin.
8.- Monitorizacin de constantes vitales (FC, FR, TA, pulsioximetra, Diuresis,
etc.).
9.- Realizacin de informe asistencial.
10.- Evacuacin a unidad de quemados mediante unidad de soporte vital avanzado
previa estabilizacin hemodinmica.
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8. QUEMADURAS ESPECIALES Y CONGELACIONES.

8.1. QUEMADURAS ESPECIALES.
8.1.1. Q U E M A D U R A S
ELCTRICAS
El cuadro clnico que aparece como consecuencia de una lesin celular debido a una
corriente elctrica conforma un sndrome ms que una lesin especfica. Arbitrariamente se
han dividido las lesiones elctricas en alto y bajo voltaje en base al voltaje que las ha
producido. La lnea divisoria son los 1000 voltios. La corriente suele ser alterna y de 60 Hz o
ciclos por segundo.
Las lesiones por bajo voltaje se asemejan a quemaduras trmicas y presentan zonas
lesionadas que van de la superficie hacia la profundidad. El sndrome de la lesin de bajo
voltaje consiste en varios grados de quemadura cutnea combinada con destruccin oculta
de tejidos profundos. La agresin elctrica conduce a una necrosis tisular progresiva mucho
mayor que el traumatismo aparente original, y a veces se asemeja a la lesin de traumatismo
por aplastamiento (crash- syndrome) Sigue la controversia de cundo es una manifestacin
menor de una lesin muscular irreversible secundaria al paso inicial de la corriente elctrica o
si es una activa necrosis isqumica progresiva secundaria que cursa por un compromiso micro
o macrovascular.
Fisiopatologa
Estas lesiones constituyen un sndrome pues los mecanismos celulares que los
provocan y que aparecen en el curso patolgico pueden ser mltiples.
La magnitud de la lesin depende de:
-
Tipo de corriente: ms peligrosa la corriente alterna que la continua produciendo

tetania muscular del paciente y prolongando as el tiempo de exposicin.
Intensidad (a ms amperaje, mayor lesin).
Voltaje.
Trayecto: las corrientes elctricas que pasan de mano a mano se relacionan con una
mayor mortalidad que la trayectoria mano pie, por el paso a travs del miocardio.
Resistencia tisular local (a mayor resistencia, mayor destruccin tisular) El hueso es el
ms resistente y por tanto el que desprende ms calor.
Duracin del contacto
Se han postulado diversas teoras para explicar los cambios fisiopatolgicos en estas
lesiones. Esta es la razn por la que se describe la respuesta clnica como un sndrome.
Es concepto que unifica dichas teoras es que en la agresin traumtica conduce a un
determinado grado de shock celular. El sistema intracelular de energa cambia el ATP
almacenado por AMP, y la bomba de sodio se hace ineficaz ya que la membrana celular se
hace permeable al sodio y al calcio. Como parte de la lesin celular inmediata, se liberan
proteasas que pueden disparar tanto la cascada de la coagulacin como la degradacin del
complemento. Los productos de degradacin, inician la cascada inmunolgica y los tejidos
blandos responden con un aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis.
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Todo tejido traumatizado presenta estos efectos inmediatos, pero excepto en los casos
ms severos, estos efectos no conducen a una necrosis tisular. Este es el caso de las lesiones
elctricas en que el tejido prximo al sitio de contacto a menudo aparece no lesionado. La
causa principal de prdida tisular en los diferentes cuadros clnicos del sndrome elctrico es
debida a efectos retardados.
Estos efectos retardados es la produccin de tromboxano; prostanoide vasoactivo que
en grandes cantidades conduce a una vasoconstriccin, trombosis y una necrosis isqumica
progresiva.
As pues, la elevada produccin de tromboxano por las clulas lesionadas parece ser la
causa de convertir zonas de necrosis parcial en necrosis completa conduciendo a una
amputacin.
El tratamiento con agentes bloqueadores del tromboxano produce un descenso del 30
40 % en la tasa de autoamputaciones. Ms sorprendente que la modesta reduccin de la tasa
de amputaciones es el cambio en los mrgenes perilesionales.
Medidas Diagnsticas
A menudo las heridas cutneas de una vctima con quemadura elctrica son
impresionantes. Clnicamente, podemos distinguir 3 tipos de lesiones cutneas:
- Quemaduras en los puntos de contacto (entrada y salida de la corriente) con el
cuerpo.
- Quemaduras por arco voltaico, al salir y volver a entrar la corriente en zonas vecinas.
En alta tensin es frecuente.
- Quemaduras trmicas por ignicin de la ropa, a causa del flash elctrico o por el
calor generado al paso de la corriente a travs del cuerpo.
Es necesario realizar una historia sistemtica y un completo examen fsico.
La historia de un contacto elctrico es de gran importancia. El lugar del accidente nos
proporcionar una aproximacin al voltaje de la lesin. En los hogares, suelen ser quemaduras
por corriente alterna de 110 220 voltios, mientras que en zonas industriales o instalaciones
elctricas suelen ser de alta tensin.
Debe determinarse, ya que suele ser frecuente, si el paciente sufri parada cardaca en
el escenario del accidente, tiempo de duracin y tratamiento al que se le someti. Igualmente
debe constatarse si el herido fue lanzado a distancia o sufri alguna cada, con o sin prdida
de conciencia.
El examen fsico es similar al seguido ante cualquier traumatismo grave:
-
Establecer la permeabilidad de la va area y expansin torcica, as como una buena

ventilacin pulmonar bilateral.
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Descartar un neumotrax.
Valorar frecuencia cardaca y ritmo cardaco, monitorizando ECG.
Circulacin perifrica: necesidad de escarotoma o fasciotoma. Son tiles las medidas
de presin muscular compartimentales.
Estado mental y neurolgico: nivel de conciencia, orientacin en tiempo, lugar y
espacio. Bsqueda rpida de dficits motores focales y sensitivos.
Bsqueda de lesiones asociadas, con hemorragias importantes por heridas vasculares,
fracturas o traumatismo pulmonar o abdominal asociado. Reposicin inmediata de
volumen y no atribuir el estado de shock al trauma elctrico no complicado.
No es infrecuente encontrar parlisis respiratoria o de un miembro, y aunque muchas
veces se recuperan espontneamente, se ha demostrado que puede haber
discapacidades residuales permanentes, como son hemipleja, afasia, disfuncin
cerebelosa y epilepsia. Se ha demostrado que un 25% de secciones fisiolgicas de
mdula espinal en paciente con lesiones por alto voltaje. Son tambin frecuentes la
aparicin de nuseas, vmitos e leo paraltico prolongado. Debe determinarse que
estas lesiones no son consecuencia de una perforacin de vscera hueca o lesin de la
pared del colon. Si hay signos de irritacin peritoneal, debe considerarse la necesidad
de una laparotoma exploradora.
Valorar la quemadura: extensin, grado y profundidad. Deben localizarse los puntos
de entrada y salida de la corriente, por lo que debe inspeccionarse minuciosamente el
cuero cabelludo y las plantas de los pies. Deben vigilarse zonas de potencial
compromiso vascular o nervioso.
Laboratorio:
o Hemoglobinemia, como consecuencia de lisis de hemates.
o Mioglobinemia, como destruccin de masa muscular.
o Ambos productos en la orina.
o Creatinina y cretinfosfoquinasa (lesin muscular).
o AST (aspartato aminotransferasa) y lactatodeshidrogenasa (lesin muscular
cardaca).
ECG: monitorizacin contina.
Radiografas:
o Trax: descartar neumotrax, hemotrax o ruptura artica.
o Columna vertebral: hay un 10% de fracturas seas asociadas en lesiones
elctricas por cadas. Puede haber fractura por contraccin tetnica.
Es frecuente el dao directo y la destruccin extensa de hueso en lesiones de alto

voltaje.
Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Si PCR RCP.
Va area libre y funcional. Intubacin y ventilacin si es necesario.
Monitorizacin ECG y tratamiento farmacolgico de arritmias.
Reposicin volumtrica: ms difcil de evaluar que en una quemadura trmica (por la
masa de tejido profundo lesionado y no visible). Se inicia con las frmulas habituales
de reanimacin, pero debe obtenerse un rpido flujo de orina para evitar la obstruccin
de tbulos renales (hemo y mioglobinuria) y disminuir el riesgo de insuficiencia renal.
Pg. 169

5.
6.
7.
8.
9.
FACULTAT DE FARMCIA
Es til el empleo de diurticos osmticos como el Manitol. Debe analizarse una

muestra de orina, para obtener la cifra de cromgenos y mantener una diuresis
superior a 100 cc/hora. Alcalinizar la orina puede ayudar a aumentar la solubilidad de
estos pigmentos en orina, por lo que se administra Bicarbonato en el lquido de
reanimacin. Cuando el pigmento se negativiza en la orina, la diuresis debe
mantenerse en 0.5 1 cc/kg/hora.
Sonda nasogstrica con aspiracin continua.
La accin de los metabolitos del cido araquidnico se inicia inmediatamente tras la
lesin y perduran unas 72 96 horas, por lo que est indicado un tratamiento
farmacolgico que bloquee sus efectos en este perodo inicial, as como una
descompresin y un desbridamiento lo ms exhaustivo posible con un cierre de la
herida en el 3 -5 da. Una herida abierta favorece una mayor prdida de tejido y slo
la desecacin estimula una mayor produccin de tromboxano.
El cuidado no quirrgico de la quemadura elctrica conlleva el uso de
antitromboxanos y antimicrobianos tpicos. La causa ms frecuente de muerte es la
infeccin sistmica, siendo el origen la masa muscular necrtica, la invasin
bacteriana de la quemadura trmica asociada o de una perforacin del tracto
gastrointestinal. Siempre est indicado el uso local de antimicrobianos, siendo til el
acetato de mafenida por su mayor penetracin en la escara.
El desbridamiento de quemaduras elctricas de alto voltaje es difcil, porque es
complicado calibrar la verdadera extensin de la lesin muscular. Es til observar los
msculos en el momento inicial de la fasciotoma y ver su viabilidad. Las pruebas ms
fiables para valorar la viabilidad del msculo son la hemorragia y la contraccin.
Tras completar el desbridamiento, debe procederse al cierre, que se har con cobertura
temporal, o definitiva con injertos cutneos, colgajos locales o colgajos libres. En
muchos casos se llega a una amputacin. Es preferible retrasar una amputacin hasta
que haya una amenaza de sepsis masiva, ya que incluso el hueso expuesto o infectado
en superficie para ser salvado mediante la cobertura con un colgajo microvascular. El
mtodo de amputacin debe ser circular y abierto, manteniendo la mxima longitud y
cerrarla con posterioridad.
Tratamiento tardo y secuelas:
Un paciente que sobrevive a una quemadura elctrica grave necesitar ms

rehabilitacin debido a las amputaciones. Se necesita ayuda de especialistas en prtesis, que
se encuentran con situaciones difciles porque los muones de amputacin no suelen ser los
ideales.
Se necesitara de terapia ocupacional y reeducacin laboral en la mayora de los casos.
Complicaciones precoces incluyen dao miocrdico, necrosis de pared vascular y
ruptura. Las arritmias cardacas (10 30% de los casos) tambin pueden aparecer ms tarde y
persistir (bloqueo rama derecha, taquicardia supraventricular y disritmias locales).
En el SNC puede aparecer encefalopata cortical, hemipleja con o sin afasia y a veces
convulsiones. Sndromes espinales, como atrofia muscular progresiva, esclerosis lateral
amiotrfica o mielitis transversa, pueden aparecer en un perodo de das a meses. Se han
descrito lesiones de nervios perifricos hasta 3 aos despus, encontrando hemorragias
perivasculares, desmielinizacin con vacuolizacin y muerte neuronal.
Pg. 170

FACULTAT DE FARMCIA
Una complicacin importante de los traumatismos elctricos es la aparicin de

cataratas, que pueden aparecer tras aos, aunque el inicio de visin borrosa se inicia a los 6
meses. Ocurre en casi el 30% de lesiones elctricas con punto de entrada por encima de las
clavculas, y por ello debe investigarse y explicar al paciente su probable aparicin.
8.1.2. Q U E M A D U R A S
QUMICAS
La mortalidad de estas lesiones es tres veces menor que las puramente trmicas pues la
piel acta como sistema de defensa.
Tras el contacto con el producto aparecen reacciones locales y a distancia que no
debemos olvidar cuando nos enfrentemos a un paciente de estas caractersticas, y que tanto el
tiempo de exposicin, como el agente productor, concentracin y el mecanismo lesional, son
datos fundamentales para su posterior manejo.
Como norma general los cidos son sustancias que pueden disminuir el pH de 7 hasta
1, produciendo la desnaturalizacin proteica y formacin de aminocidos libres y que las
bases pueden variar el pH de 7 hasta 14, produciendo tambin desnaturalizacin proteica y
formacin de sales y jabones que precipitan aumentando el dao tisular.
La profundidad de las lesiones es un dato algo complejo, puesto que stas estn
ntimamente ligadas al tiempo de exposicin y actuacin del producto. Histolgicamente
podremos decir que se observa necrosis celular con microtrombos en la microcirculacin, as
como la disminucin de colgeno.
Como normas generales:
-
Rescate de la vctima adoptando las medidas de autoproteccin y valoracin primaria,

adoptando las medidas bsicas de reanimacin. Especial atencin requieren los
pacientes con sospecha de obstruccin de va area, por inhalacin de gases txicos.
Desnudar al paciente con cuidado de no tener contacto con la sustancia qumica.
Lavado con agua o suero salino (30 minutos) como norma general excepto en las
lesiones por LITIO y SODIO.
Analgesia y mantenimiento de la temperatura corporal en 37 C.
Remitir al Centro de Quemados ms prximo.
Pg. 171

FACULTAT DE FARMCIA
Diferencias clnicas entre quemadura por cidos y lcalis
Quemaduras por cidos
Quemaduras por lcalis
Lesin muy dolorosa
Ms profunda y grave
Dolor que persiste bastante tiempo
A menudo producen escaras blandas, hmedas,

gelatinosas, friables y pardas.
El color vara con la profundidad de

las quemaduras:
Desde eritema hasta negro en las
lesiones profundas
Finalmente forma una escasa seca
retrctil y negruzca
8.2. CUIDADOS DE ENFERMERIA. CURAS.

La cura local de la quemadura en la puerta de urgencias del Centro de Quemados se
hace siempre, pues hay que establecer el diagnstico y pronstico de la lesin y establecer las
pautas de actuacin y tratamiento en las horas y das siguientes de evolucin.
8.2.1. C U R A S
DE QUEMADURAS GRAVES
Se debe utilizar guantes y bata estriles, gorro y mascarilla.

Para proceder a la cura se tranquilizar al paciente explicndole en trminos
comprensibles lo que vamos a hacer para que as se sienta ms seguro y colaborador.
Los apsitos y vendajes se retiran mojndolos para evitar el dolor que producen si
stos estn adheridos a la lesin y tambin evitar el que junto con los apsitos nos llevemos
tejidos de granulacin o epitelial que se haya formado en alguna zona de la lesin.
Una vez retirados los apsitos, se lava bien la quemadura con un antisptico jabonoso,
se procede al aclarado para retirar restos de jabn y a continuacin se secar mediante suaves
toques con compresas estriles.
La aplicacin de gasas vaselinadas, pomadas de Nitrofurazona, sulfadiazina argntica
depender del grado y evolucin de la quemadura.
Son siempre curas oclusivas.
Pg. 172

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Un vendaje oclusivo debe constar de una capa abundante de gasas transpirables y

absorbentes y un vendaje elstico que realice una buena comprensin uniforme.
El hecho de utilizar una gran cantidad de gasas o compresas es para absorber los
exudados de la lesin, almohadillar las zonas afectadas y proporcionar confort al paciente.
El vendaje a realizar es sumamente importante con vistas tambin a prevenir las
secuelas producidas por las quemaduras.
8.2.2. C U R A
O C L U S I V A S E G N ZO N A A F E C T A D A
Quemaduras de cara y cuello

Informar al paciente del edema que va a aparecer y que incluso puede llegar a
impedirle abrir los ojos pero que sobre el tercer da remitir progresivamente de forma
espectacular.
La cara es una de las zonas con mejor evolucin y resultado. Los vendajes en estas
zonas llevarn mucho almohadillado en el cuello para favorecer la extensin del mismo y
evitar, en lo posible, las retracciones.
En las orejas, almohadillado de las zonas retroauriculares para favorecer el acomodo
del pabelln auricular y ocluir el conducto auditivo externo con un tapn de gasa para evitar
las otitis producidas por la penetracin de pomadas o del exudado de la quemadura del
pabelln auricular. Los ojos y labios quedan en expositiva.
Son escasas las quemaduras en conjuntiva pues lo inmediato ante un accidente por
quemadura es cerrar los ojos o cubrrselos con la mano, pero en el caso de existir quemadura
conjuntival se ocluirn los ojos y se aplicar el tratamiento tpico ordenado por el
oftalmlogo.
Quemaduras en Miembros inferiores y superiores.
Vendaje desde la raz de los dedos y en espiga y con los miembros en extensin. Zona
de pliegues con bastante almohadillado y en hiperextensin.
a) manos: vendar los dedos por separado uno por uno y en posicin funcional con el
dedo pulgar en abduccin (conduccin hacia fuera)
b) pies: dedos curados y envueltos por separado, colocar un vendaje que los englobe a
todos y vendar el pie hasta por arriba del tobillo.
Quemaduras en trax y abdomen.
Colocar el vendaje abarcando toda la circunferencia de la zona.
Quemaduras en perin
En pacientes varones, ocluir el pene y colocar compresa o suspensorio que englobe la
bolsa escrotal para que adems de servir de vendaje oclusivo, mejore el edema que se produce
Pg. 173

FACULTAT DE FARMCIA
en esa zona. En todos los casos, se pueden utilizar vendas de crepe, vendas de algodn o
mallas elsticas dependiendo de la compresin, de los movimientos que queramos que realice
el paciente, de la frecuencia de realizacin de las curas. En el caso de tratarse de nios, se
refuerzan los vendajes con malla elstica para que no se les desplacen.
8.2.3. C U R A S
DE QUEMADURAS LEVES
El objetivo prioritario del tratamiento local en una quemadura leve es conseguir la

curacin de la herida sin complicaciones, con una correcta epitelizacin y con una buena
recuperacin funcional de la zona afectada.
Los principios bsicos son la limpieza y ayuda para la reparacin de la superficie
quemada.
Cura de quemaduras de Primer grado
En muchos casos la aplicacin de agua fra es suficiente para su curacin. Se pueden
aplicar cremas hidratantes que adems de hidratar, refresquen y alivien el escozor que se
produce. Si se aplica alguna crema que lleve en su composicin dosis bajas de corticoide se
mejorar el ligero edema que existe. La cura es expositiva y se har cada 12 horas como
mximo. Estas quemaduras curan en 48 horas.
Cura de quemaduras de Segundo grado superficial
Los flictenas o ampollas se cortan o se pinchan para vaciar el exudado de plasma que
contienen, conservando la piel que en principio servir de apsito biolgico (en sucesivas
curas ya se retirar).
Se realiza cura oclusiva cada 3 4 das. Curan en un perodo de 7 a 15 das y no dejan
secuelas.
En este tipo de quemadura se pueden utilizar los apsitos hidrocoloides como cura
semi oclusiva. El procedimiento a seguir es: lavado de la quemadura con suero fisiolgico y
aplicacin del apsito dejando un margen de 2 cm alrededor de la lesin. El uso de estos
apsitos ha demostrado que son:
-
fciles de colocar y retirar.

los pacientes manifestaron ausencia o disminucin considerable de dolor.
alargan el tiempo entre las curas.
acortan el periodo de epitelizacin.
proporcionan mayor libertad de movimientos.
el epitelio neoformado es de mejor calidad.
Pg. 174

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Curas de Segundo grado profundo y de tercer grado

Se realiza el mismo tipo de cura local a la espera del desbridamiento como tratamiento
de eleccin.
La frecuencia de las curas ser diaria e inclusive cada 12 horas dependiendo de la fase
de formacin de escara, sta se ir desprendiendo de forma qumica mediante la aplicacin de
pomadas o mecnicamente por parte del profesional recortndola a base de pinzas y tijera o
bistur. Si la escara esta muy adherida se har incisiones para que penetre la pomada y nos
facilite su desbridamiento en curas posteriores.
Una vez desprendida la escara y llegada la fase de granulacin, las curas se volvern a
espaciar cada 3 4 das y se utilizarn pomadas o apsitos hidrocoloides que eviten la
contaminacin y la hipergranulacin y as poder conseguir una correcta epitelizacin y por
consiguiente una cicatriz lo ms esttica y funcional posible.
Si la cicatriz resultante por la quemadura fuera hipertrfica o queloidea los cuidados
para mejorarla seran: prendas de presoterapia, masajes con cremas hidratantes, lminas de
silicona o infiltraciones con corticoides.
8.3. RECOMENDACIONES A TODO PACIENTE QUE HAYA SUFRIDO

QUEMADURAS
- Ducha con jabn y champ neutro. Squese bien la piel.
- Hidratacin de la piel dos veces al da como mnimo.
- Evitar el uso de ropa sinttica.
- Usar prendas de fibras naturales y que no compriman.
- Evitar la exposicin solar seis meses como mnimo y usar protector solar de pantalla
total.
- Movilizacin de articulaciones con tendencia a retraccin.
- Usar medias de compresin decreciente desde la raz de los dedos.
- Evitar permanecer de pie, quieto.
- Reposo sentado con las piernas en alto.
En el paciente que ha sufrido quemadura importantes, se tiene tambin que tener en
cuenta el dao psicolgico que ello conlleva.
Estos pacientes experimentan una serie de alteraciones emocionales intensas y
presentan problemas de adaptacin.
Pg. 175

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Es por todo esto que el personal de enfermera debe proporcionar al paciente adems
de los cuidados relacionados con la lesin en s, una serie de cuidados encaminados a lograr el
bienestar emocional del sujeto.
Se evitarn actitudes de insensibilidad al igual que solicitud extrema.
El tratamiento insensible, refuerza el temor y el rechazo que sufre el paciente. La
solicitud excesiva puede estimular la regresin a una conducta infantil.
8.4. REHABILITACION Y ATENCION PSICOLOGICA

Rehabilitacin
La fisioterapia debe comenzar el mismo da del accidente o muy poco despus. Incluso
si el estado general del paciente impide cualquier medida activa, tiene enorme utilidad ya que
conocer la profundidad, extensin, localizacin y pronstico desde el primer momento.
Los objetivos del fisioterapeuta son:
-
Impedir la contractura.
Conservar el movimiento articular.
Conservar el tono muscular.
Objetivos que se logran con los cambios de posicin y ejercicios activos y pasivos
contra alguna resistencia y ejercicios isomtricos.
Atencin Psicolgica
Cuando se hospitaliza a una persona con graves quemaduras, adems de sufrir el
intenso dolor fsico, tambin experimenta una serie de alteraciones emocionales intensas.
Muchos quemados son difciles de tratar, pues no pueden adaptarse a su incapacidad fsica y a
su medio. La inestabilidad emocional se refleja en una conducta anormal; algunos tienen una
conducta ruidosa, gritan y exigen, y otros estn notablemente deprimidos y mortificados lo
que puede llevarles a no colaborar con el personal.
Los problemas de adaptacin de los quemados vienen reflejados en el siguiente
esquema:
Problemas Primarios
Problemas Secundarios
Temor a no poder sobrevivir
Alejamiento de la satisfaccin personal
Temor de desfiguracin
Temor de rechazo
Molestias fsicas
Dolor emocional por el accidente
Operaciones y curas repetidas
Efecto de la lesin en los planes futuros
Convalecencia larga
Conflicto respecto a la dependencia
Pg. 176

1 - Conceptos Generales Introducción y Aspectos Generales Del Paciente Critico. Reconocimiento de Emergencias Con Riesgo Vital

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Enfermera de Urgencias, reas de Pacientes

MDULO I: Conceptos generales: Introduccin y

Carmen Casal Angulo.

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1. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES MDICAS ....................................................................... 5

2. PACIENTE CRTICO POSTANESTESIA.................................................................................................. 16

3. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES TRAUMATOLOGICAS Y AMBIENTALES............ 91

4. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES AMBIENTALES......................................................... 104

5. PACIENTE CRITICO PEDIATRICO ....................................................................................................... 112

6. ASPECTOS BSICOS DE LA ATENCIN A LA PACIENTE OBSTTRICA EN UCI. ................... 131

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6.3.2. HEMORRAGIAS PREPARTO....................................................................................................................................................... 138

7. PACIENTE CRITICO QUEMADO. .......................................................................................................... 147

8. QUEMADURAS ESPECIALES Y CONGELACIONES.......................................................................... 167

MSTER EN CUIDADOS ESPECIALIZADOS DE ENFERMERA DE URGENCIAS,

1. PACIENTE CRITICO CON ALTERACIONES

MSTER EN CUIDADOS ESPECIALIZADOS DE ENFERMERA DE URGENCIAS,

1.2. VALORACIN DEL PACIENTE EN SITUACIN DE

(El presente apartado es la revisin y puesta al da de la Recomendacin

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Generalmente, el paciente consciente nos informar de qu es lo que le ocurre.

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paciente durante la evaluacin primaria es, el de asegurarnos que respira y no hay

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Abdomen: examinaremos el abdomen en busca de algn objeto clavado o

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- Deberemos explorar la existencia de rotura de nervios; para ello, tocaremos un

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2. PACIENTE CRTICO POSTANESTESIA.

2.1. CIRUGA. INDICACIONES Y CLASIFICACIN.

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c) Ciruga de extirpacin: Consiste en quitar un rgano enfermo o

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Determinacin de ciruga, caractersticas o planificacin: Ciruga ambulatoria, corta

Revisin estado, cumplimentacin de la recomendaciones, etc.

Mantener bienestar en medio adecuado, acompaar de Historia Clnica

Ingreso en sala de Ciruga

Acciones previas al inicio de

T: Temperatura: proteccin de la hipotermia

Mquina. Revisar materiales y maquinaria de anestesia

Monitorizacin continua, manejo de complicaciones, control y registro

Reversin de la anestesia, plan de extubacin y control analgsico

Valoracin contina. Control de signos y sntomas y posibles complicaciones

En situaciones complejas, procedimientos de alta complejidad y/o presencia de

Paciente en plan ambulatorio, tolerancia oral, deambulacin y consciencia.

2.2. VALORACIN Y CUIDADOS PERIOPERATORIOS

MSTER EN CUIDADOS ESPECIALIZADOS DE ENFERMERA DE URGENCIAS,

Entonces la bebida reciba el nombre de pocin del condenado y se utilizaba para

Anestesia local, en el que se slo se elimina la sensibilidad dolorosa de una

Anestesia locorregional, en la que se elimina la sensibilidad de una regin y/o de

Troncular, cuando se produce en un nervio o plexo nervioso.

Neuroaxial, que bloque el impulso doloroso a nivel de la mdula espinar,

Regional intravenosa o bloqueo de Bier.

Anestesia general, en la que se produce una prdida de conciencia controlada

MSTER EN CUIDADOS ESPECIALIZADOS DE ENFERMERA DE URGENCIAS,

Disestesia, se describen todos los tipos de perturbaciones sensitivas, a veces

Hiperestesia define la percepcin exagerada de las sensaciones en respuesta a un

Hipoestesia cuando es reducida la sensibilidad cutnea a la presin, al tacto, al