Marco Teorico Sobre Salud

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima
Metropolitana durante la dcada de 1980. Gutirrez Ruiz, Javier Ivn
CAPTULO II
MARCO TERICO CONCEPTUAL
Los programas de salud pblica y de promocin de la salud pueden ayudar a

mejorar la salud, reducir riesgos de enfermedades, tratar enfermedades crnicas y
mejorar el bienestar y la autosuficiencia de individuos, familias, organizaciones y
comunidades. Pero no todos los programas e iniciativas de la promocin de la salud
tienen igual xito. Los programas con ms probabilidades de lograr el xito, se basan
en una clara comprensin de los comportamientos de salud a los que se quiere llegar
y su contexto ambiental. Se preparan y se administran empleando modelos de
planificacin estratgica y se mejoran en forma continua, por medio de evaluaciones
vlidas. Las teoras de comportamientos de salud pueden desempear una funcin
crtica en todas estas esferas.
La teora puede ayudar a pensar en varias cosas durante las diversas etapas de la
planificacin y evaluacin de una intervencin. Los planificadores de programas
emplean teoras para dar forma a la bsqueda de respuestas a las preguntas: POR
QU?, QU? y CMO?. Es decir, pueden emplearse para guiar la bsqueda del
Elaboracin y diseo en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca
Central UNMSM

PORQU las personas siguen o no los consejos mdicos y de salud pblica, o no se

cuidan a s mismas en forma saludable.
Pueden ayudar a descubrir QU es lo que se necesita saber, antes de preparar u

organizar un programa de intervenciones. Puede proporcionar informacin sobre
CMO disear
las estrategias del programa, para llegar a las personas,
las
realizaciones y ejercer un efecto en ellas. Tambin ayudan a identificar QU es lo que

debe vigilarse, medirse o compararse en la evaluacin del programa. (13)
Las teoras pueden ayudar a comprender la ndole de los comportamientos de salud

a los que se quiere llegar. Pueden explicar la dinmica del comportamiento, los
procesos para cambiarlo y los efectos de las influencias externas en l. Las teoras
pueden ayudar a identificar las metas ms adecuadas para los programas, los
mtodos para lograr el cambio y los resultados para la evaluacin. Las teoras y los
modelos EXPLICAN el comportamiento y sealan maneras de lograr el CAMBIO del
comportamiento. (14)
La teora puede llevarnos ms all de ser un tcnico o mecnico, puede ayudar a

tener ms perspectiva y pensar en el panorama ms amplio. La conciencia de las
VARIOS; Modelos y teoras de comunicacin en salud. Reproduccin de Documentos. Serie # 19. Washington DC,
Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, OPS OMS, Abril 1996.
13
14 VARIOS;
Salud Tarea de Todos. Lima, Centro de Estudios y Promocin del Desarrollo, 1989.
Central UNMSM

diferentes teoras de comportamiento y la capacidad de aplicarlas hbilmente a la

prctica, es la que distingue a un profesional y dirigente de alguien que simplemente
lleva a cabo un conjunto de actividades. Un profesional de la salud pblica que
conoce la teora puede resolver problemas. Sin la teora, una persona tiene solamente
las aptitudes de un trabajador que atiende al pblico en una cafetera.
La promocin de la salud ha adaptado las ideas de las ciencias sociales y del

comportamiento, para ajustarlas a las inquietudes de los trabajadores de salud
pblica. Estas adaptaciones se basan en lo que hemos aprendido en el transcurso de
varios aos. En la actualidad, la teora es ms accesible que nunca.
Qu es la teora?
Una teora es un conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones relacionados,
que presentan una visin sistemtica de fenmenos por medio de la especificacin de
relacin entre variables, con el fin de explicar y predecir los fenmenos. La nocin de
generalidad, o aplicacin amplia, es importante. Adems las teoras son abstractas
por naturaleza: es decir, no tienen un contenido ni un tema especfico. (15)
Los CONCEPTOS son los componentes de la teora, los elementos principales de

la misma.
15 Hernndez
Sampieri, et al; Metodologa de la investigacin, Mxico, Mc Graw-Hill, 1999.
Central UNMSM

Una IDEA es el trmino empleado para un concepto desarrollado o adoptado

para su uso en una teora particular. Por lo tanto, una idea tiene un significado
muy especfico y tcnico. Los conceptos fundamentales de una teora dada son
sus ideas.
Las VARIABLES son las formas operativas de las ideas. Expresan las formas en
que se ha de medir una idea en una situacin especfica. Es importante tener
presente, que las VARIABLES son la contraparte de las IDEAS, cuando se est
identificando lo que es necesario determinar en la evaluacin de un programa
impulsado por una teora.
Los MODELOS son descripciones generalizadas e hipotticas, con frecuencia

basadas en una analoga, que se emplean para realizar o explicar algo.
La mayora de las teoras de promocin de la salud proviene de las ciencias sociales y

del comportamiento, pero su aplicacin con frecuencia requiere buen conocimiento
de la epidemiologa y las ciencias fsicas tambin. Las teoras de la promocin de la
salud son de naturaleza derivativa o eclctica. Toman prestados elementos de varias
disciplinas
como
la
sicologa,
sociologa,
antropologa,
comportamientos
del
consumidor y mercadotecnia. (16) Muchas teoras no estn muy desarrolladas ni han
16 VARIOS;
Op Cit
Central UNMSM

sido sometidas a pruebas rigurosas. Debido a esto, con frecuencia las denominamos
marcos conceptuales o marcos tericos.
Para analizar adecuadamente el papel de la comunicacin en el trabajo en salud

desarrollado por las ONGDs de Lima Metropolitana en el periodo 1980-1990, ser
necesario confrontarlo con las propuestas tericas existentes. A continuacin
presentamos una versin resumida de los modelos y teoras de
comunicacin en
salud, publicadas por la Organizacin Panamericana de la Salud.
2.1 MODELOS DE NIVEL INDIVIDUAL O INTRAPERSONAL
El nivel individual es el ms bsico de la prctica de la promocin de la salud.

Todos los otros niveles de promocin de la salud, incluidos los grupos, las
organizaciones, las comunidades y las naciones, se componen de individuos. Son
los entes que componen grupos, manejan organizaciones, eligen o nombran
dirigentes y aplican polticas. Por lo tanto, los modelos de nivel individual
pueden ser parte de teoras del nivel ms amplio; hasta los cambios de polticas e
institucionales requieren, en algn punto, influir en los individuos.
Adems, muchos profesionales de la salud dedican la mayor parte de su tiempo y

esfuerzo a trabajar en el mbito individual, en encuentros entre dos personas,
como en secciones de orientacin y educacin del paciente. Con frecuencia los
Central UNMSM

individuos constituyen la mejor audiencia tambin para los materiales de

educacin
sanitaria.
Por
consiguiente,
por
muy
diversos
motivos,
los
profesionales de la salud deben poder explicar el comportamiento de los

individuos e influir en l.
Las teoras en el mbito individual se concentran tambin en los factores

intrapersonales (dentro de los individuos). Se trata de caractersticas de los
individuos como sus conocimientos, actitudes, creencias, motivacin, opinin de
s mismo, historial de desarrollo, experiencia, aptitudes y comportamiento.
Presentaremos tres teoras a este nivel: Etapas del cambio, el modelo de creencias
de salud y el procesamiento de informacin por el consumidor. Cada una tiene
un aspecto central distinto:
La teora de etapas del cambio, tiene que ver con la disposicin de los
individuos al cambio o al intento de cambiar hacia comportamientos
saludables.
El modelo de creencias de salud aborda las percepciones que tiene una

persona de la amenaza de un problema de salud y de la evaluacin
concomitante de un comportamiento recomendado para prevenir o manejar el
problema.
Central UNMSM

La teora del procesamiento de la informacin por el consumidor, aborda los

procesos mediante los cuales los consumidores reciben y utilizan la
informacin en sus tomas de decisiones.
2.1.1 TEORA DE ETAPAS DEL CAMBIO
Surgi del trabajo realizado en sesiones para dejar de fumar y el tratamiento

de la adiccin a drogas y alcohol, y se ha aplicado a una variedad de otros
comportamientos de salud. La premisa bsica es que el cambio de
comportamiento es un proceso y no un acto, y que los individuos se hallan a
diversos niveles de motivacin o disposicin para cambiar. Las personas, en
diferentes puntos del proceso de cambio, pueden beneficiarse de diferentes
intervenciones, ajustadas a su etapa en ese momento.
Se identifican cinco etapas diferentes en este modelo: precontemplacin,
contemplacin,
decisin/determinacin,
accin
mantenimiento.
Cabe
sealar que este es un modelo circular, no lineal. Las personas no pasan por
las etapas y luego se gradan; pueden entrar y salir en cualquier punto, y
con frecuencia reanudar el ciclo. Los estudios realizados han demostrado que
los individuos pasan por los mismos cambios cuando utilizan mtodos de
esfuerzo propio o autotratamiento, o cuando buscan ayuda profesional o van
a programas organizados. Adems, al parecer hay diferencias en cuanto cmo
las etapas se ajustan a la situacin para diferentes problemas.
Central UNMSM

Este modelo puede ayudar a comprender (explicar) por qu los empleados

que fuman no toman parte de las sesiones de grupo, y a elaborar un programa
de control de hbito de fumar que llegue a ms fumadores (cambio). Primero,
para explicar la situacin, los fumadores actuales
o ex fumadores
pueden
clasificarse segn la etapa en que se hallan mediante unas simples preguntas:

Estn interesados en tratar de dejar, estn pensando dejar en breve, estn
listos para planear un intento de dejar, estn en el proceso de dejar, o tratando
de mantenerse sin fumar?. Al conocer su etapa actual, se puede ayudar a fijar
metas realistas del programa; tal vez al pasar a la prxima etapa o participar
en una sesin y realmente dejar de fumar o seguir sin fumar. Cuando se trata
de esfuerzos para cambiar, se debe ajustar los mensajes, las estrategias y los
programas a la etapa apropiada. Esto puede significar preparar materiales y
actividades que se concentren
principalmente en la motivacin, como una
prueba de monxido de carbono, o un seminario de una sala sesin sobre

cmo dejar de fumar, que sea como una muestra gratuita para las personas
que estn considerando dejar de fumar. Estas estrategias, basadas en etapas,
probablemente atraeran a los empleados fumadores que todava no estn
listos para unirse a un grupo para dejar de fumar.
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
Precontemplacin
No se es consciente del
problema, no se ha pensado
en cambiar.
Aumentar la conciencia de la
necesidad de cambiar, y dar
informacin personalizada obre
riesgos y beneficios.
Contemplacin
Se est pensando en cambiar

en el futuro cercano.
Motivar, alentar y realizar planes

especficos.
Decisin/Determinacin
Se trazan planes para

cambiar.
Ayudar en la preparacin de
planes de accin concretos, fijando
metas graduales.
Accin
Implantacin de planes de
accin especficos.
Ayudar con retroinformacin,

solucin de problemas, apoyo
social, refuerzo.
Mantenimiento
Continuacin de acciones
deseables, o repeticin de
pasos peridicos
recomendados.
Ayudar a hacer frente al problema,

recordatorios, hallar alternativas,
fallas / recadas (segn
corresponda).
2.1.2 TEORA DE MODELOS DE CREENCIAS DE SALUD
El modelo de creencias de salud, fue uno de los primeros que adapt la teora
de las ciencias del comportamiento a los problemas de salud, y sigue siendo
uno
de
los
marcos
conceptuales
ms
ampliamente
reconocidos
del
comportamiento relacionado con la salud. Originalmente fue introducido en

los aos cincuenta por psiclogos que trabajaban en el Servicio de Salud
Pblica de los Estados Unidos (Hochbaum, Rosenstock, Leventhal y Kegeles).
Se concentraban en aumentar el uso de los servicios preventivos que estaban
disponibles entonces, como radiografas de trax para la deteccin de
Central UNMSM

tuberculosis e inmunizaciones, como las vacunas contra la gripe. Suponan

que las personas tenan las enfermedades y que las acciones en salud estaban
motivadas segn el grado de temor (amenaza percibida) y el potencial que se
esperaba que tuvieran las acciones en la reduccin del temor, en la medida
que en dicho personal tuviera ms peso que los obstculos prcticos y
psicolgicos a la toma de medidas (beneficios netos).
El modelo de creencias de salud se explicaba en trminos de cuatro ideas que

representan la amenaza percibida y los beneficios netos: SUSCEPTIBILIDAD
percibida, GRAVEDAD percibida, BENEFICIOS percibidos y BARRERAS
percibidas. Segn se plante, estos conceptos explicaran la disposicin a
actuar de las personas. Otro concepto agregado, SEALES PARA LA
ACCIN, activara dicha disposicin y estimulara el comportamiento abierto.
Un reciente agregado a este modelo es el concepto de AUTOEFICACIA, o la
confianza propia en la capacidad de desempear con xito una accin. Este
concepto fue agregado por Rosenstock y otros en 1988, para ayudar al modelo
de creencias de salud a ajustarse mejor a los desafos de los cambiantes
comportamientos habituales no saludables, como vida sedentaria, hbito de
fumar o comer en exceso.
Originalmente, el modelo de creencias de salud se elabor para ayudar a

explicar los comportamientos relacionados
con la salud. Podra guiar la
Central UNMSM

bsqueda del por qu y ayudar a identificar puntos de apoyo para el

cambio. Tambin puede construir un marco til para disear estrategias de
cambio. Las aplicaciones ms prometedoras de este modelo se usan para
ayudar a elaborar mensajes con probabilidades de persuadir a los individuos
a tomar decisiones saludables. Los mensajes pueden entregarse por medio de
materiales
didcticos
impresos,
por
intermedio
de
los
medios
de
comunicacin o en sesiones de orientacin de persona a persona.
Las campaas de deteccin de la hipertensin con frecuencia identifican a las

personas que se hallan en alto riesgo de sufrir cardiopatas y accidentes
cerebrovasculares,
pero
que
no
experimentan
ningn
sntoma.
Por
consiguiente, estas personas tal vez no crean que sea necesario tratar la
afeccin con un mdico o tal vez no sigan
las instrucciones de tomar la
medicina recetada o de bajar de peso. El modelo de creencias de salud puede

ser til para analizar la falta de accin o de cumplimiento de estas personas.
Los mensajes que son adecuados para la educacin sanitaria
destinada al
control de la hipertensin, ilustran los componentes de los modelos de

creencias de salud. Antes que alguien acepte un diagnstico y siga un rgimen
de tratamiento prescrito, esta persona debe
creer que se puede tener la
afeccin sin sntomas (son susceptibles), que la hipertensin puede llevar a

ataques cardacos y accidentes cerebrovasculares (la gravedad es mucha) y
Central UNMSM

que el tomar la medicina recetada o seguir un programa recomendado para

bajar de peso reducir el riesgo (beneficios) sin efectos colaterales negativos o
excesiva dificultad (barreras).
Los materiales impresos, las cartas de recordatorios o los calendarios para

tomar pldoras, pueden promover el ceirse en forma constante a lo prescrito
(seales para la accin). Y si el individuo ha tenido dificultades para bajar de
peso y mantenerlo bajo en el pasado, podra emplearse una estrategia
de
contrato conductual, para establecer metas de corto plazo que sean factibles de
lograrse de modo que puedan aumentar su confianza (autoeficacia).
El modelo de creencias de salud tiene un buen ajuste, cuando el

comportamiento o la afeccin que constituye el problema suscita
una
motivacin de salud, ya que ese es un punto central. Si bien los conceptos de

este modelo pueden extenderse para relacionarse con motivaciones que no
son de salud (por ejemplo, mayor atractivo despus de bajar de peso, ahorro
de dinero al dejar de fumar), estos temas pueden abordarse mejor mediante
otras teoras y modelos.
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
SUSCEPTIBILIDAD
Percibida
Opinin que tiene uno de las

posibilidades de contraer una
afeccin.
Definir poblacin(es) en riesgo,

niveles de riesgo. Personalizar el
riesgo sobre la base de las
caractersticas o comportamiento
de una persona. Descartar la
susceptibilidad percibida, si es
demasiado baja.
GRAVEDAD
Percibida
Opinin que tiene uno de cun

grave es una afeccin y sus
secuelas.
Consecuencias especficas del

riesgo y de la afeccin.
BENEFICIOS
Percibidos
Opinin que tiene uno de la

efi cacia de la accin que se
recomienda para reducir el
riesgo o la gravedad del efecto
Definir las medidas que se han

de tomar: cmo, dnde, cundo;
aclarar los efectos positivos que
se esperan.
BARRERAS
Percibidas
Opinin que tiene uno de los

costos tangibles y psicolgicos
de la accin recomendada.
Identificar y reducir barreras por

medio de tranquilizacin,
incentivos, ayuda.
SEALES
ACCIN
PARA
LA Estrategias para activar la

disposicin.
AUTOEFICACIA
Confianza en la capacidad de
uno mismo de tomar medidas.
Proporcionar informacin sobre

cmo realizar la accin,
promover la toma de consciencia,
recordatorios.
Proporcionar capacitacin y
orientacin al realizar la accin.
2.1.3 TEORA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN POR EL

CONSUMIDOR
El modelo de procesamiento de informacin por el consumidor surgi del

estudio de la forma en que el ser humano soluciona problemas y procesa la
informacin. No se
cre especficamente para estudiar comportamientos
relacionados con la salud, ni para su aplicacin en programas de promocin

de la salud, pero tiene muchas aplicaciones tiles en la esfera sanitaria. La
Central UNMSM

informacin es una herramienta comn para la educacin sanitaria y con

frecuencia constituye una base esencial para tomar decisiones en materia de
salud. Sin embargo, como sealamos anteriormente, la informacin es
necesaria pero no es suficiente para estimular comportamientos saludables.
Pese a ellos, los conceptos errneos pueden llevar a que incluso los
consumidores motivados tengan comportamientos riesgosos.
Las personas necesitan informacin sobre regmenes de autocuidado mdico,

orientacin para escoger entre diversas modalidades de tratamiento e
informacin
especfica
para
escoger
los
alimentos
de
una
dieta.
La
informacin puede aumentar o disminuir la ansiedad de las personas,

dependiendo de su preferencia en materia de informacin, y de cunta
informacin
y qu tipo de informacin se les proporciona. Adems, la
enfermedad y sus tratamientos pueden entorpecer el procesamiento de la

informacin. Al comprender los conceptos
Modelo
de
Procesamiento
de
la
y procesos fundamentales
Informacin
al
Consumidor,
del
los
comunicadores en salud pueden examinar por qu las personas utilizan o

dejan
de
utilizar
la
informacin
sobre
salud,
concebir
estrategias
informativas con mejores posibilidades de lograr xito.
La teora de este modelo refleja una combinacin de conceptos racionales,

intelectuales y motivacionales. El uso de la informacin es un proceso
Central UNMSM

intelectual; sin embargo, la motivacin es la fuerza que impulsa la bsqueda

de informacin y cunta atencin presta a ella la persona. Las premisas
centrales de esta teora son: 1) los individuos se hallan limitados en lo
referente a cunta informacin pueden procesar, y 2) con el fin de aumentar el
uso de la informacin, las personas combinan pedacitos de informacin en
bloques y crean reglas de decisin, conocidas como heurstica, para escoger
con ms rapidez y mayor facilidad.
El modelo ms conocido de procesamiento de informacin por el consumidor,

fue elaborado por James Bettman. Describe un proceso cclico de bsqueda de
informacin, seleccin, uso y aprendizaje, y retroalimentacin para decisiones
futuras. Es importante sealar
las vas de retroalimentacin en todo el
modelo. El modelo de Bettman se ha ampliado para considerar que el entorno

de la informacin rige la facilidad con que las personas pueden obtener,
procesar y utilizar informacin. Esto conduce a ciertos
criterios bsicos de
este modelo para su aplicacin en la promocin de la salud: antes de que las

personas puedan utilizar informacin sobre salud, sta
debe ser disponible,
vista como algo til y nuevo, y procesable o de formato fcil.
Un ejemplo que aplica este modelo, es el programa de informacin
sobre
nutricin en el lugar de compra que se realiza en las tiendas de vveres. En

estos programas, la informacin se presenta en forma resumida y solamente se
Central UNMSM

comunican determinados datos tiles (capacidad de procesamiento de la

informacin, reglas de decisin). Se colocan rtulos o etiquetas con smbolos o
frases como bajo contenido de grasa o pocas caloras en los alimentos o en
las estanteras, de modo que sean fciles de ubicar (bsqueda de informacin).
Los programas de ms xito proporcionan informacin con probabilidades de
ser nueva y ayudar a escoger los alimentos que varan en valor nutritivo,
como los productos lcteos, y no dicen a los consumidores algo que
probablemente ya saben, por ejemplo, colocando etiquetas en las verduras
frescas que digan saludables (consumo y aprendizaje). Durante el diseo de
los programas de lugar de compra, los comunicadores en salud deberan
realizar evaluaciones formativas, para asegurarse de que la audiencia
encuentre que los materiales son cmodos, atractivos y fciles de utilizar
(entorno de la informacin).
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
CAPACIDAD DE
PROCESAMIENTO
DE INFORMACIN
Limitaciones de los
individuos en cuanto a la
cantidad de informacin que
pueden adquirir, utilizar y
recordar.
Escoger los puntos ms

importantes y tiles para
comunicar, ya sea en forma oral o
en materiales impresos.
BSQUEDA DE
INFORMACIN
Procesos de adquisicin y
evaluacin de la
informacin; afectado por la
motivacin, atencin,
percepcin.
Proporcionar informacin de modo

que exija poco esfuerzo obtenerla,
que llame la atencin de los
consumidores y que sea clara.
REGLAS DE
DECISIN/HEURSTICA
Reglas prcticas, elaboradas

y utilizadas para ayudar a
los consumidores a
seleccionar entre diversas
opciones.
Aprender las claves para sintetizar

informacin en formas que tengan
sentido y atraigan a la audiencia.
Retroinformacin interna
basada en el resultado de las
elecciones, y cmo se utiliza
en futuras decisiones.
Tener presente que las personas

probablemente han realizado
elecciones afines en el pasado, y
que no son recipientes vacos.
Cantidad, ubicacin,
formato, ininteligibilidad y
procesabilidad de la
informacin pertinente.
Disear informacin adaptada a la

audiencia, colocarla en forma que
sea cmodo su uso.
CONSUMO Y
APRENDIZAJE
ENTORNO DE LA
INFORMACIN
2.2 TEORA DE COMPORTAMIENTO INTERPERSONAL DE SALUD
Las teoras de comportamiento de salud en el mbito interpersonal, suponen que

las personas existen en entornos donde los pensamientos, consejos, ejemplos,
ayuda y apoyo emocional de otras personas influyen en sus propios sentimientos,
comportamientos y salud. Los individuos y grupos significativos comprenden
miembros de la familia, colegas, pares, profesionales de la salud y otros entes
Central UNMSM

sociales, que son similares a ellos o que influyen en ellos. Las personas se ven
influidas por sus entornos sociales y al mismo tiempo ejercen influencia en stos.
Las teoras de comportamiento interpersonal de salud, no se limitan al desarrollo

de la comprensin de las interacciones, si bien la dinmica de las relaciones con
frecuencia se halla en el nexo de estos marcos tericos. A este nivel las teoras
incluyen factores relacionados con la experiencia y las percepciones
de los
individuos con respecto a su ambiente, junto con sus caractersticas personales.
La teora del aprendizaje social es compleja y comprende muchos conceptos, que

son tiles en la promocin de la salud. Por este motivo, nos concentramos aqu en
describir y aplicar esta teora.
2.2.1 TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL O TEORA COGNOSCITIVA

SOCIAL
A medida que aumenta la prevalencia de enfermedades de transmisin sexual

en los adolescentes, los comunicadores en salud han comenzado a prestar
atencin a la importancia del uso constante de preservativos por parte de los
adolescentes sexualmente activos. Hay varios motivos por los cuales estos
jvenes no usan proteccin en forma sistemtica: algunos no saben qu tipos
de preservativos son los mejores, ni cmo utilizarlos adecuadamente. Otros
Central UNMSM

temen que los posibles compaeros sexuales los rechacen si insisten en su uso.
Y algunos de los que creen que los preservativos son importantes, hallan
difcil ser firmes
en situaciones intimas. La teora del aprendizaje social,
puede utilizarse para convertir estas explicaciones en fructferas estrategias de

comunicacin en salud.
En la Teora de Aprendizaje Social, el comportamiento humano se explica en

trminos de una teora dinmica, recproca y de tres vas en la cual los factores
personales, las influencias ambientales y el comportamiento interactan
continuamente. Una premisa bsica de esta teora, es que las personas
aprenden no solamente por medio de su propia experiencia sino tambin
observando las acciones de otros y los resultados de dichas acciones. En los
aos setenta, Albert Bandura public un marco integral para la comprensin
del comportamiento humano, basado en una formulacin cognoscitiva de la
teora del aprendizaje social. Este marco, que l denomin Teora Cognoscitiva
Social, en la actualidad es la versin dominante que se emplea en el
comportamiento de salud y la promocin de la salud sin embargo, todava,
con frecuencia, se denomina Teora del Aprendizaje Social.
La teora del aprendizaje social sintetiza conceptos y procesos a partir de

compresiones cognoscitivas, conductuales y emocionales del cambio de
comportamiento. Como resultado de ello, es muy compleja e incluye muchos
Central UNMSM

elementos claves. El primer concepto, determinismo recproco, tiene que ver

con la idea, sealada anteriormente, de que el comportamiento y el entorno
son sistemas recprocos, y que la influencia tiene lugar en ambas direcciones.
Es decir, el entorno da forma, mantiene y limita el comportamiento, pero las
personas no son pasivas en el proceso, ya que pueden crear y cambiar sus
entornos.
El concepto de capacidad de comportamiento sostiene que una persona

necesita saber qu hacer y cmo hacerlo. Por lo tanto, pueden necesitarse
instrucciones claras o capacitacin. Las expectativas son el resultado de lo que
una persona cree que ocurrir como resultado de una accin. La autoeficacia,
que Bandura considera el aspecto ms importante del sentido de s mismo que
determina el esfuerzo propio para cambiar un comportamiento, es la
confianza en la capacidad
de uno mismo de desempear con xito un tipo
especfico de accin.
Para que los adolescentes, que mantienen relaciones sexuales, utilicen en

forma
constante
preservativos
para
protegerse
de
enfermedades
de
transmisin sexual, necesitan saber qu tipo de preservativos funcionan mejor

y cmo usarlos adecuadamente (capacidad conductual), creer que los
compaeros sexuales potenciales no los rechazarn porque quieran usar
Central UNMSM

preservativos (expectativas) y tener la confianza en s mismos para expresar

con claridad sus deseos, antes o durante un encuentro ntimo (autoeficacia).
El aprendizaje por observacin con frecuencia se denomina modelo, en el

sentido de que las personas aprenden qu esperar por medio de la experiencia
de otros. Esto significa que las personas pueden obtener una comprensin
concreta de las consecuencias de sus acciones observando a otros y notando si
los comportamientos modelados son deseables o no. El aprendizaje por
observacin es muy poderoso, cuando la persona que es observada tiene
poder, es respetada o se considera que es como el observador.
El refuerzo es una respuesta al comportamiento de una persona que afecta la

posibilidad de que el comportamiento se repita o no. Los refuerzos positivos,
con frecuencia llamados recompensas, aumentan las posibilidades de que se
repitan los comportamientos. Los refuerzos negativos incluyen castigo y falta
de respuesta. Los programas de promocin de la salud que proporcionan
recompensas tangibles o elogios, y estimulan la autorrecompensa, alientan a
las personas a establecer hbitos positivos. Deben emplearse con cautela las
recompensas extrnsecas para ayudar a motivar el cambio de comportamiento,
con el fin de evitar la dependencia de los refuerzos externos. Con frecuencia
son tiles como motivadores para seguir participando, pero no para sostener
un cambio de larga duracin.
Central UNMSM

Se emplean con todo xito los sistemas de recompensas simblicas y depsitos

reembolsables para aumentar las tasas de participacin y reducir la desercin
en una variedad de programas de promocin de la salud, que comprenden
sesiones mltiples, tales como programas para dejar de fumar, actividad fsica
y control de peso.
Debido a que la autoeficacia se considera tan importante en el modelo de la

teora del aprendizaje social, vale la pena considerar maneras de aumentarla.
Las ventajas de una mayor autoeficacia, incluyen mayor motivacin ante
obstculos y mejores posibilidades de persistir a lo largo del tiempo fuera de
una situacin de supervisin formal.
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
DETERMINISMO
RECPROCO
Los cambios de
comportamiento son
resultado de interacciones
entre la persona y su
entorno; el cambio es
bidireccional.
Hacer participar al individuo y a

terceras personas importantes para
ste; trabajar para cambiar el
entorno, si se justifica.
CAPACIDAD
CONDUCTUAL
El conocimiento y las
aptitudes para realizar un
comportamiento influye en
las acciones.
Proporcionar informacin y
capacitacin sobre la accin.
EXPECTATIVAS
Creencias sobre los

probables resultados de la
accin.
Incorporar informacin sobre los

posibles resultados de la accin
que se aconseja.
AUTOEFICACIA
Confianza en la capacidad
de realizar una accin y
persistir en la misma.
Sealar puntos fuertes, emplear

persuasin y estmulo; tratar de
cambiar el comportamiento
mediante pasos pequeos.
APRENDIZAJE POR
OBSERVACIN
Creencias basadas en la
observacin de otros como
uno mismo o de resultados
visibles, materiales.
Sealar la experiencia, los cambios

fsicos de otros. Identificar los
modelos dignos de emularse.
REFUERZO
Respuestas al
comportamiento de una
persona que aumentan o
disminuyen las
posibilidades de que algo
vuelva a ocurrir.
Proporcionar incentivos,
recompensas, elogios; Estimular la
autorecompensa. Disminuir la
posibilidad de respuestas negativas
que desanimen los cambios
positivos
2.3 MODELOS DE NIVEL COMUNITARIO
El diseo de iniciativas de promocin de la salud para prestar servicios a

comunidades y poblaciones destinatarias, y no solamente a individuos, se halla
en el ncleo de una orientacin de salud pblica. El bienestar colectivo de las
Central UNMSM

comunidades, puede estimularse mediante la creacin de estructuras y polticas

que apoyen estilos de vida saludables y mediante la reduccin o eliminacin de
los peligros en los entornos sociales y fsicos. Los modelos de nivel comunitario
son marcos para comprender cmo funcionan y cambian los sistemas sociales, y
cmo pueden activarse las comunidades y organizaciones.
Los modelos de nivel comunitario, son esenciales para las actividades integrales
de promocin de la salud. Estos modelos incorporan una perspectiva ecolgica y
constituyen la base para tratar de lograr metas de mejor salud para los
individuos, grupos, instituciones y comunidades. Complementan las metas del
cambio de comportamiento orientadas a individuos con propsitos amplios, que
comprenden la promocin
y la elaboracin de polticas. Los modelos de nivel
comunitario sugieren estrategias e iniciativas que son planeadas y dirigidas por

organizaciones e instituciones, cuya misin es proteger y mejorar la salud:
escuelas, centros de trabajo, establecimientos de atencin en salud, grupos
comunitarios y entidades gubernamentales.
Lo ideal es que las actividades integrales de promocin de la salud se basen en

estrategias que ya han sido probadas y han resultado eficaces para lograr las
metas de salud y de comportamientos de salud. Sin embargo, si bien las
estrategias han resultado eficaces en muchos entornos de comportamiento (por
Central UNMSM

ejemplo en marketing poltico), en la actualidad hay algunas cuestiones de salud,

para las cuales se conocen una variedad de estrategias que han resultado eficaces.
Existen tres marcos conceptuales para el cambio al nivel de la comunidad en la

promocin de la salud.
La organizacin comunitaria tiene sus bases en teoras de redes sociales y

apoyo. Hace hincapi en la participacin activa y el desarrollo de
comunidades que puedan evaluar y resolver mejor los problemas sociales de
salud.
La teora de difusin de innovaciones aborda cmo las ideas, los productos y

las prcticas sociales nuevas se difunden de una sociedad a otra.
Las teoras del cambio organizativo tienen que ver los procesos y estrategias
para aumentar las posibilidades de que las organizaciones formales adopten e
institucionalicen las polticas y los programas de salud.
2.3.1 ORGANIZACIN COMUNITARIA
El desafo de activar y hacer participar a grupos de poblacin especficos, que

con frecuencia estn sub-atendidos, es algo con lo que se enfrentan muchas
organizaciones de salud pblica.
Central UNMSM

La organizacin comunitaria, es un proceso mediante el cual se ayuda a los

grupos comunitarios a identificar problemas y metas comunes, movilizar
recursos y elaborar e implantar estrategias para lograr sus metas. Tiene sus races
en varias perspectivas tericas: la perspectiva ecolgica, de los sistemas sociales,
las redes sociales y el apoyo social. Tambin es compatible con la teora del
aprendizaje social y puede ser utilizada en forma fructfera en conjunto con las
estrategias basadas en sta. La organizacin comunitaria comprende varios
modelos alternativos de cambio, que con frecuencia se identifican empleando la
psicologa de Rothman, que consta de tres modelos: desarrollo de la localidad,
planificacin social y accin social. A veces estos modelos se superponen y
pueden combinarse.
El desarrollo de la localidad (tambin denominado desarrollo comunitario)

emplea una amplia muestra representativa de personas de la comunidad para
identificar y resolver sus propios problemas. Recalca la formacin de
consenso, el fortalecimiento de la capacidad y una firme orientacin hacia una
tarea concreta; los profesionales externos ayudan a coordinar y propiciar que
la comunidad aborde con todo xito sus inquietudes.
La planificacin social emplea metas para las tareas y aborda la solucin de

problemas sustanciales, con el apoyo de profesionales expertos
Central UNMSM
que

proporcionan asistencia tcnica, para beneficiar a los consumidores de la

comunidad.
La accin social tiene el propsito de aumentar la capacidad de la comunidad

de resolver problemas y lograr cambios concretos para corregir la injusticia
social que es identificada por un grupo desfavorecido u oprimido.
Si bien la organizacin comunitaria no emplea un solo modelo unificado, hay

varios conceptos clave que son centrales a los diversos enfoques. El proceso de
habilitacin est destinado a estimular la solucin de problemas y hacer actuar a
los miembros de la comunidad. La competencia comunitaria es un equivalente
aproximado de nivel comunitario de la autoeficacia, ms la capacidad de
comportamiento, es decir, la confianza y las aptitudes para resolver los
problemas con eficacia. La participacin y la pertinencia van juntas: comprenden
la activacin ciudadana y un sentido colectivo de estar listos para el cambio. La
seleccin de temas tiene que ver con la identificacin de batallas que se pueden
ganar como centro de atencin, y la conciencia crtica destaca la bsqueda activa
de las causas que constituyen las races de los problemas. Un paso importante
para cambiar la poltica pblica, es la creacin de un entorno en el cual pueda
tener lugar el cambio. En el campo de la salud pblica, con frecuencia esto
significa examinar los entornos sociales y polticos y las desigualdades que
necesitan atencin junto con las inquietudes manifiestas de salud.
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
Proceso de ganar dominio y

poder sobre uno mismo, la
comunidad, para producir el
cambio.
Dar a los individuos y a las

comunidades las herramientas y la
responsabilidad para tomar
decisiones que les conciernen.
COMPETENCIA
COMUNITARIA
Capacidad de inmiscuirse en
la solucin efectiva del
problema.
Trabajar con la comunidad para

identificar problemas, crear
consenso y alcanzar las metas.
PARTICIPACIN Y
PERTINENCIA
Las personas que aprenden,

deben participar
activamente, y el trabajo
debe iniciarse donde estn
las personas.
Ayudar a la comunidad a fijar

metas en el marco de las metas
preexistentes, y estimular la
participacin activa.
SELECCIN DE
TEMAS
Identificar como centro de la

accin inquietudes
especficas, sencillas y en las
que se pueda ganar.
Ayudar a la comunidad a examinar

cmo pueden comunicar sus
inquietudes, y si es probable que se
logre xito.
CONCIENCIA
CRTICA
Desarrollar comprensin de
las causas fundamentales de
los problemas.
Guiar la consideracin de
inquietudes de salud en la
perspectiva general de los
problemas sociales.
HABILITACIN
2.3.2 LA TEORA DE DIFUSIN DE INNOVACIONES
La teora de difusin de innovaciones aborda la manera en que las nuevas

ideas, productos y prcticas sociales se difunden dentro de una sociedad o de
una sociedad a otra. En salud pblica y promocin de la salud, constituye un
gran desafo
la difusin de nuevos mtodos de prevencin, deteccin
Central UNMSM

temprana y tratamiento, y el aumento del uso de programas y planes de

estudio que han tenido xito. Algunas decisiones en materia de compras, o
decisiones de adopcin, se toman en nombre de grandes organizaciones o
comunidades. Esto sucede cuando un sistema escolar adopta un programa de
estudios, un maestro elige un libro de texto, el administrador de los servicios
de salud de un centro de trabajo contrata servicios de deteccin de
enfermedades y un Concejo Municipal decide adquirir recipientes para
reciclaje. El desafo de la difusin requiere mtodos que difieren de los que se
concentran nicamente en individuos o grupos pequeos. Comprende prestar
atencin a la innovacin (una idea, producto, prctica o tecnologa nueva) as
como a los canales de comunicacin y los sistemas sociales (redes con
miembros, normas y estructuras sociales).
El concentrarse en las caractersticas de las innovaciones, puede mejorar las

posibilidades de que las mismas se adopten y, por tanto, se difundan.
Tambin tiene repercusiones en la forma en que se presenta la innovacin
para aumentar al mximo su atractivo. Algunas de las caractersticas ms
importantes de las innovaciones son su ventaja relativa(es mejor que lo que
exista antes?), compatibilidad (se ajusta a la audiencia a la que quiere
llegar?), complejidad (fcil de utilizar), posibilidad de probarse(puede
ponerse a prueba primero?) y posibilidad de ser observada (visibilidad de
resultados).
Central UNMSM

Los canales de comunicacin, son otro componente importante de las teoras

de
difusin de innovaciones. Las teoras de difusin consideran a la
comunicacin como un proceso en dos direcciones y no simplemente como el

persuadir a una audiencia a que tome medidas. El flujo de la comunicacin
en dos pasos, en el cual el efecto de los medios de difusin se ejerce por medio
de personalidades destacadas, pone de relieve el valor de las redes sociales, o
canales interpersonales, por encima del de los propios medios de difusin
para la adopcin de decisiones.
Los lderes de la comunidad son aliados importantes en la comunicacin de

nuevas prcticas o ideas para mejorar la salud. Cuando reiteran la
informacin que se proporciona por los medios de comunicacin masiva,
aumentan las posibilidades de que los consumidores decidan actuar. Si una
enfermera muestra cmo usar un estuche para la prueba de la diabetes en casa
y lo hace en un establecimiento de atencin de salud, supervisando al paciente
mientras practica, es mucho ms probable que esta persona lo utilice en forma
adecuada en su casa.
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
VENTAJA RELATIVA
El grado en que una

innovacin se considera
mejor que la idea, prctica,
programa o producto al que
reemplaza.
Sealar los beneficios singulares:

valor monetario, conveniencia,
ahorro de tiempo, prestigio, etc.
COMPATIBILIDAD
Cun compatible parece la

innovacin al compararla
con valores, hbitos,
experiencia y necesidades
de las personas que
posiblemente la adoptaran.
Ajustar la innovacin a los valores,

las normas y situacin de la
audiencia a la que se quiere llegar.
COMPLEJIDAD
Cun difcil parece entender

o utilizar la innovacin.
Crear un programa, idea o

producto que no sea complicado y
resulte fcil de usar y entender.
POSIBILIDAD DE
PONER A PRUEBA
Hasta qu punto la
innovacin puede
experimentarse antes de que
se requiera un compromiso
para adoptarla.
Proporcionar oportunidades para

ensayar en forma limitada; por
ejemplo: muestras gratuitas,
sesiones introductorias, garanta de
devolucin de dinero.
POSIBILIDAD DE
OBSERVAR
Hasta qu punto la
innovacin proporciona
resultados tangibles o
visibles.
Asegurar la visibilidad de los

resultados: retroinformacin o
publicidad.
2.3.3 TEORA DE CAMBIO ORGANIZATIVO

Las
organizaciones
compuestos
por
son
recursos,
sistemas
agentes,
sociales
complejos
funciones,
intercambios
estatificados,
y
culturas
singulares. Por consiguiente, el cambio organizativo se puede promover mejor

si se trabaja a varios niveles en la organizacin. Para promover la salud es
importante comprender el cambio organizativo, con el fin de ayudar a
establecer polticas y entornos que respalden las prcticas saludables y la
Central UNMSM

capacidad de resolver nuevos problemas. Si bien existen muchas teoras del

comportamiento organizativo, dos de ellas son especialmente prometedoras
en las intervenciones de salud pblica: la teora de etapas y la teora del
desarrollo organizativo.
La teora de las etapas se basa en la idea que las organizaciones pasan por una
serie de pasos o etapas, a medida que cambian. Al reconocer estas etapas, las
estrategias para promover el cambio pueden ajustarse a los diversos puntos
del proceso de cambio. Una versin abreviada de la teora de las etapas,
comprende cuatro etapas: definicin del problema (toma de conciencia),
iniciacin de la accin (adopcin), ejecucin e institucionalizacin. Cuando los
problemas se reconocen por primera vez, es importante tener conciencia
de
varias opciones. Se necesita informacin prctica cuando los lderes estn

listos para decidir sobre un curso de accin, la capacitacin y la asistencia
tcnica son muy adecuadas durante la etapa de ejecucin. Para que el cambio
organizativo sea completo, la nueva poltica o el nuevo programa
deben
institucionalizarse, es decir, arraigarse en la organizacin.
La teora del desarrollo organizativo surgi del reconocimiento de que las

estructuras
los
procesos
organizativos
ejercen
influencia
en
el
comportamiento y la motivacin del trabajador. Las tecnologas y las normas

del lugar de trabajo pueden ser focos para la teora del desarrollo
Central UNMSM

organizativo. sta tiene que ver con la identificacin de problemas
que
impiden el funcionamiento de una organizacin, en lugar de la introduccin

de un tipo especfico de cambios.
Las relaciones humanas y los factores llamados calidad de la vida de

trabajo, con frecuencia son las metas del diagnstico del problema, la
planificacin de la accin, las intervenciones y la evaluacin de la teora del
desarrollo organizativo. Una estrategia tpica del desarrollo organizativo
comprende la consulta sobre el proceso, en la cual un especialista externo
ayuda a identificar problemas y facilita la planificacin de las estrategias para
el cambio.
La teora de las etapas y las teoras del desarrollo organizativo tienen el mayor
potencial para producir cambios que mejoren la salud en las organizaciones,
cuando se combinan. Es decir, las estrategias de desarrollo organizativo
pueden utilizarse en diversas etapas, segn sea necesario. En forma
simultnea, las etapas sealan la necesidad de hacer participar a los miembros
de la organizacin y a los responsables de las decisiones en diversos puntos
del proceso.
Central UNMSM

CONCEPTO
DEFINICIN
APLICACIN
DEFINICIN DEL
PROBLEMA (ETAPA
DE TOMA DE
CONCIENCIA)
Los problemas se reconocen

y se analizan; se buscan y se
evalan las soluciones.
Hacer participar a la
administracin y a otro personal en
actividades destinadas a despertar
la conciencia.
INICIO DE LA
ACCIN (ETAPA DE
ADOPCIN)
Se formulan las polticas o

normas y se asignan
recursos para iniciar el
cambio.
Proporcionar consulta del proceso

para informar a los encargados de
tomar decisiones y a los ejecutores
sobre qu conlleva la adopcin.
ADOPCIN DEL
CAMBIO
Se implanta la innovacin,
ocurren reacciones y
cambios de funciones.
Proporcionar capacitacin,
asistencia tcnica y ayudar a
resolver problemas.
INSTITUCIONALIZACIN DEL CAMBIO
Las polticas y los programas

se arraigan en la
organizacin y se
internalizan nuevas metas y
valores.
Identificar a un adalid de alto

nivel, trabajar para superar
obstculos a la institucionalizacin
y crear estructuras para la
integracin.
Central UNMSM

Marco Teorico Sobre Salud

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Marco Teorico Sobre Salud

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

Metropolitana durante la dcada de 1980. Gutirrez Ruiz, Javier Ivn

Los programas de salud pblica y de promocin de la salud pueden ayudar a

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

PORQU las personas siguen o no los consejos mdicos y de salud pblica, o no se

Pueden ayudar a descubrir QU es lo que se necesita saber, antes de preparar u

las estrategias del programa, para llegar a las personas,

realizaciones y ejercer un efecto en ellas. Tambin ayudan a identificar QU es lo que

Las teoras pueden ayudar a comprender la ndole de los comportamientos de salud

La teora puede llevarnos ms all de ser un tcnico o mecnico, puede ayudar a

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

diferentes teoras de comportamiento y la capacidad de aplicarlas hbilmente a la

La promocin de la salud ha adaptado las ideas de las ciencias sociales y del

Los CONCEPTOS son los componentes de la teora, los elementos principales de

Sampieri, et al; Metodologa de la investigacin, Mxico, Mc Graw-Hill, 1999.

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

Una IDEA es el trmino empleado para un concepto desarrollado o adoptado

Los MODELOS son descripciones generalizadas e hipotticas, con frecuencia

La mayora de las teoras de promocin de la salud proviene de las ciencias sociales y

consumidor y mercadotecnia. (16) Muchas teoras no estn muy desarrolladas ni han

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

Para analizar adecuadamente el papel de la comunicacin en el trabajo en salud

salud, publicadas por la Organizacin Panamericana de la Salud.

2.1 MODELOS DE NIVEL INDIVIDUAL O INTRAPERSONAL

El nivel individual es el ms bsico de la prctica de la promocin de la salud.

Adems, muchos profesionales de la salud dedican la mayor parte de su tiempo y

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

individuos constituyen la mejor audiencia tambin para los materiales de

profesionales de la salud deben poder explicar el comportamiento de los

Las teoras en el mbito individual se concentran tambin en los factores

El modelo de creencias de salud aborda las percepciones que tiene una

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

La teora del procesamiento de la informacin por el consumidor, aborda los

2.1.1 TEORA DE ETAPAS DEL CAMBIO

Surgi del trabajo realizado en sesiones para dejar de fumar y el tratamiento

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

Este modelo puede ayudar a comprender (explicar) por qu los empleados

clasificarse segn la etapa en que se hallan mediante unas simples preguntas:

principalmente en la motivacin, como una

prueba de monxido de carbono, o un seminario de una sala sesin sobre

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

Se est pensando en cambiar

Motivar, alentar y realizar planes

Se trazan planes para

Ayudar con retroinformacin,

Ayudar a hacer frente al problema,

2.1.2 TEORA DE MODELOS DE CREENCIAS DE SALUD

comportamiento relacionado con la salud. Originalmente fue introducido en

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

tuberculosis e inmunizaciones, como las vacunas contra la gripe. Suponan

El modelo de creencias de salud se explicaba en trminos de cuatro ideas que

Originalmente, el modelo de creencias de salud se elabor para ayudar a

con la salud. Podra guiar la

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima

bsqueda del por qu y ayudar a identificar puntos de apoyo para el

comunicacin o en sesiones de orientacin de persona a persona.

Las campaas de deteccin de la hipertensin con frecuencia identifican a las

las instrucciones de tomar la

medicina recetada o de bajar de peso. El modelo de creencias de salud puede

Los mensajes que son adecuados para la educacin sanitaria

control de la hipertensin, ilustran los componentes de los modelos de

creer que se puede tener la

afeccin sin sntomas (son susceptibles), que la hipertensin puede llevar a

El papel de la comunicacin en el trabajo en salud de las ONGDs de Lima