Calcolosi - Studio Specialistico di Gastroenterologia - Dott.

Francescpista Digestivo - Acquaviva delle Fonti - Bari - UNREGISTERED VERSION

14/08/15 14:20

La Colelitiasi o Calcolosi della colecisti (cistifellea) un quadro

patologico caratterizzato dalla presenza di concrezioni (calcoli)
di natura e dimensioni diverse all'interno della colecisti. Questa
malattia pu essere presente, pur senza sintomatologia, in pi
del 15% della popolazione sopra i 40 anni.
La Bile
La bile una secrezione acquosa costituita da colesterolo,
fosfolipidi (soprattutto lecitina), sali biliari, elettroliti, proteine e
bilirubina, indispensabile alle prime fasi di digestione degli
alimenti a livello del tratto gastroenterico superiore (per
precisione nel duodeno, che il primo tratto dell'intestino,
subito dopo lo stomaco). La bile viene prodotta nel fegato e in
parte si raccoglie nella colecisti (detta anche cistifellea) per
essere concentrata, prima di essere convogliata lungo le vie
biliari (dotto epatico, dotto cistico, coledoco) ed essere liberata
nel duodeno. Nel duodeno, al termine della contrazione della
colecisti, possibile isolare una miscela di bile epatica, bile
colecistica, succo pancreatico e, in minima parte, succo
duodenale, tutti concorrenti al processo digestivo del cibo che
ha superato lo stomaco.
Patogenesi ed epidemiologia
Ha una prevalenza del 10-15% nella popolazione adulta dei
Paesi industrializzati. Il 75-80% dei calcoli della colecisti sono
calcoli di colesterolo (calcoli colesterinici), dovuti ad una
perdita di equilibrio tra il colesterolo stesso, gli acidi biliari e
fosfolipidi.
Questo mancato equilibrio di solito accompagnato da altri
fattori, quali la stasi della bile, alterazione del muco biliare,
laumento della concentrazione della bilirubina ed altro. Nei
Paesi occidentali prevalgono i calcoli di colesterolo (dove il
colesterolo rappresenta almeno il 50% del contenuto). Oltre al
colesterolo, in tutti i calcoli comunque dimostrabile la
presenza di vari altri componenti: fosfati, carbonato di calcio,
bilirubinato, acido palmitico, fosfolipidi, glicoproteine
e
mucopolisaccaridi.
Solo nel 20% dei casi i calcoli biliari contengono colesterolo per meno di un terzo e sono prevalentemente formati da fosfato e
carbonato di calcio: vengono chiamati calcoli pigmentari.
Molti calcoli sono di tipo misto.
Fattori predisponenti
Et: La malattia rarissima prima dell'adolescenza, ma aumenta progressivamente con l'et. Oltre i 70 anni, la prevalenza
del 20% negli uomini e del 35% nelle donne.
Familiarit: Il rischio di colelitiasi pi elevato nei figli di soggetti portatori della stessa malattia. L'aumento del rischio
indipendente da altri fattori quali obesit, dieta ecc. a testimonianza di quanto siano rilevanti i fattori genetici nella
patogenesi della colelitiasi.
Sesso femminile e gravidanza: Abbiamo gi detto come la prevalenza della colelitiasi sia pi che doppia nelle donne
rispetto agli uomini. Gli ormoni femminili hanno effetti sia sulla secrezione di colesterolo biliare (con tendenza alla pi
rapida cristallizzazione del colesterolo nella colecisti) che sulla motilit colecistica (aumento della stasi biliare). Il
progesterone, ad esempio, in grado di inibire la motilit colecistica attraverso un effetto diretto sulla muscolatura
dell'organo. Detto ci comprensibile che la gravidanza rappresenti un'ulteriore fattore predisponente, vista la quota
molto elevata di estrogeni e progesterone che caratterizza questa fase della vita della donna. In effetti in gravidanza vi un
frequente riscontro di "sabbia biliare" nella colecisti. La sabbia biliare un deposito di cristalli di colesterolo, bilirubinato
e sali di calcio, che pu fare da precursore o da fattore di rischio per i calcoli biliari, anche se, in un'elevata percentuale di
casi, si assiste alla scomparsa della sabbia nei mesi successivi al parto. Inoltre, la colelitiasi si forma in circa il 10% delle
donne in puerperio per poi regredire spontaneamente nel 30% dei casi.
Farmaci: L'uso prolungato di estrogeni, come nel caso della terapia sostitutiva in donne in postmenopausa sembra
aumentare di due volte il rischio di colelitiasi. Nei maschi sottoposti a terapia estrogenica come ormonoterapia del
carcinoma prostatico stato rilevato un frequente riscontro di colelitiasi colesterinica.
Anche i contraccettivi orali vanno considerati come potenziali fattori di rischio litogenico.

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Obesit: E uno dei fattori di rischio pi importanti per la colelitiasi. Favorisce sia la sintesi dei calcoli di colesterolo sia la
riduzione della motilit della colecisti.
Diete:
A) Il rapido dimagrimento ottenuto con l'impiego di diete a basso contenuto calorico si rivelato un chiaro fattore di rischio per
calcolosi biliare in circa un terzo dei pazienti. Infatti se le calorie immesse nell'organismo sono scarse vi come compenso
unaumentata secrezione di colesterolo nella bile; in pi lo scarso stimolo prandiale porta ad una riduzione del meccanismo di
contrazione colecistica con conseguente stasi biliare.
B) Sembra inoltre che diete prive di fibre e ricche in carboidrati raffinati o ricche di grassi si associno ad elevato rischio di
calcoli biliari.
C) Al contrario vi sarebbe un effetto protettivo da parte delle diete vegetariane e di quel moderato consumo di alcool che
giornalmente viene consigliato anche in altri ambiti della medicina.
D) In pazienti che necessitano di nutrizione parenterale totale frequente il riscontro di sabbia biliare con lo stesso meccanismo
di stasi colecistica causato dallo scarso stimolo prandiale; in caso di dieta prolungata, pu evolvere verso la colelitiasi o anche
verso episodi di colecistite acuta alitiasica (senza calcoli).
Diabete. Nel diabete vi una ridotta motilit colecistica e un aumento della secrezione biliare di colesterolo. Inoltre il
diabete spesso si associa ad altri due importanti fattori di rischio quali obesit ed ipertrigliceridemia.
Lipidi sierici. un aumento del rischio di colelitiasi si osserva nell'ipertrigliceridemia. Non sembra invece che i livelli di
colesterolemia totale siano direttamente correlati al rischio litogenico.
I sintomi della malattia dipendono dalla quantit, dalle
dimensioni e dalla ubicazione delle concrezioni.
Circa il 70% dei pazienti colelitiasici sono asintomatici.
Normalmente i disturbi principali accusati possono essere:
meteorismo, malessere ai quadranti superiori delladdome,
intolleranza per alcuni alimenti (dispepsia).
Solo il 40% circa dei Pazienti affetti da calcolosi biliare pu
andare incontro a complicazioni pi o meno rilevanti.
I calcoli pi piccoli e pi numerosi sono quelli che hanno pi
probabilit di causare sintomatologie e complicanze pi
importanti.
Le loro dimensioni infatti sono tali da permettere loro maggiore
mobilit, che pu dare origine alle cosiddette coliche biliari con
dolori improvvisi ed intensi, qualora imbocchino il dotto
cistico.
I dolori sono molto forti e possono irradiarsi fino alla spalla
destra. Il dolore, che viene definito dagli esperti come "dolore di
intensit costante", che dura pi di 15-30 minuti ma meno di 5
ore, di solito localizzato a livello dell'epigastrio e/o del
quadrante addominale superiore destro, talvolta irradiato
posteriormente. Quando intenso il dolore pu causare nausea,
vomito e fenomeni vasomotori.
Per alleviare la sintomatologia vengono utilizzati gli antispastici
e gli antiinfiammatori oltre ai comuni analgesici.
Non soltanto il dolore determinato dal loro passaggio
attraverso questo dotto biliare verso lintestino a destare
preoccupazione, ma anche la possibilit che essi hanno di
influire sullo svuotamento della stessa colecisti, ostruendo
totalmente o parzialmente il transito della bile.
Nel caso lostruzione si stabilisse a livello del dotto coledoco le
complicazioni e la terapia diverrebbero discretamente pi
complesse e la sintomatologia varierebbe.
Diagnosi
La diagnostica per immagini indispensabile per poter confermare il sospetto clinico di colelitiasi.
Ecografia
Rappresenta indubbiamente la tecnica di scelta per la diagnosi di colelitiasi a causa di numerosi vantaggi: provvista di
un'elevata accuratezza diagnostica che varia dal 90 al 95%, non espone il paziente a radiazioni, pu essere impiegata per
seguire nel tempo i soggetti a rischio. Inoltre, permette lo studio:
della parete colecistica per valutare le complicanze della calcolosi (parete ispessita >3-4 mm nella colecistite acuta o in alcune
forme di colecistite cronica)
degli organi circostanti (fegato e vie biliari).
I calcoli sono generalmente visualizzati come una o pi formazioni iperecogene contenute nel lume della colecisti: a volte
galleggiano nella bile (se sono calcoli di colesterolo puro), altre volte sono adagiati in senso gravitario su una parete della
colecisti, altre volte sono aderenti alle pareti della colecisti non necessariamente disposti in senso gravitario. Spesso si osserva
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il cosiddetto "cono d'ombra" distale (colonna priva di echi dietro al calcolo a causa di una completa riflessione degli
ultrasuoni)
I calcoli si presentano mobili con le variazioni del decubito del paziente. L'ecografia permette di visualizzare gi calcoli di 2-3
mm, sebbene non riesca a chiarire la composizione del calcolo (colesterolo puro, pigmenti, calcificazione).
Il quadro ecografico pi frequente quello in cui si osserva la contemporanea visualizzazione della colecisti e del/i calcolo/i con
cono d'ombra distale. Aspetti ecografici meno frequenti consistono nella visualizzazione del calcolo con mancata
visualizzazione del lume della colecisti o levidenziazione di calcoli senza cono d'ombra distale.
Tomografia assiale computerizzata (TAC)
Presenta un'elevata sensibilit nella dimostrazione del grado di calcificazione dei calcoli colesterinici ma una bassa sensibilit
per calcoli di colesterina pura (che non appaiono diversi dalla bile circostante). I costi elevati della tecnica e l'esposizione del
paziente alle radiazioni sconsigliano l'impiego della TAC su larga scala per la diagnosi routinaria di colelitiasi.
Terapia
Esistono attualmente terapie, che, accompagnate da una
particolare dieta, possono allontanare la possibilit di
formazione di calcoli ed addirittura farmaci che vengono
somministrati per distruggere particolari concrezioni.
Altrimenti la chirurgia, con lasportazione della colecisti, e
l'endoscopia gastroenterologica (ERCP), possono essere ritenute
come unico rimedio.
Se il paziente asintomatico, la condotta di ATTESA con
rivalutazioni diagnostiche periodiche rimane la scelta migliore.
Vanno considerate eccezioni alla terapia dattesa quelle
condizioni di colecistolitiasi che, pur asintomatiche,
costituiscono dei fattori di rischio per carcinoma colecistico: la
presenza di colecisti "a porcellana" ed una colecisti
completamente piena di calcoli o con almeno un calcolo di
dimensioni superiori a 2.5-3 cm. Inoltre vale la pena di
asportare la colecisti calcolotica anche in caso di reperto
occasionale durante una laparotomia eseguita per altro motivo.
Nella maggior parte dei casi sintomatici da avviare ad una cura,
nelle eccezioni alla condotta di attesa appena descritte e
naturalmente in caso di complicanze (colecistite) si applica
senzaltro la TERAPIA CHIRURGICA che consiste
nellasportazione
della colecisti (colecistectomia). Tale
intervento lunico approccio veramente valido e radicale nella
colelitiasi sintomatica anche perch lunico che consente di
evitare le recidive.
Al giorno doggi la tecnica chirurgica eminentemente utilizzata,
praticabile nel 95% dei casi, la colecistectomia per via
laparoscopica (VLC), che, senza aprire la parete addominale (a
cielo coperto), prevede limpiego di un tubo a fibre ottiche
inserito in sede ombelicale (che consente una videoscopia del
campo operatorio) e lintroduzione videoguidata di due o pi
strumenti operatori in altri punti addominali per eseguire
lasportazione della colecisti.
Questo tipo di intervento non risulta praticabile in circa il 5% dei casi; in tali casi si rivela necessario convertire lintervento in
una classica colecistectomia laparotomica (cio occorre aprire la parete addominale del paziente). Si tratta generalmente di
pazienti obesi, o con aderenze, o con complicanze sottostimate (colecistite acuta ed empiema della colecisti).
La colecistectomia laparoscopica affidabile quanto la colecistectomia laparotomica, se eseguita da personale esperto; richiede
ricoveri pi brevi; provoca meno dolori e ha tempi di convalescenza pi rapidi con ripresa pi rapida dellattivit lavorativa;
esita in un danno estetico da cicatrice molto limitato.
La TERAPIA MEDICA proponibile solo nel 10-15% di pazienti sintomatici con colelitiasi non complicata, calcoli di tipo
colesterinico non voluminosi, colecisti normofunzionante, pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico o che presentano un
elevato rischio operatorio a causa di altre condizioni cliniche associate.
Le opzioni attualmente disponibili (non necessariamente tutte nello stesso centro) includono:
a) la terapia litolitica orale con acidi biliari idrofilici quali lacido ursodesossicolico o analoghi: richiede calcoli radiotrasparenti
(non calcificati) di diametro inferiore a 10 mm, pazienti non obesi con sintomatologia modesta. Vi un successo del 50-60%
ma con recidive a 5 anni del 50-60%,

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b) la litotrissia con onde d'urto extracorporee (ESWL) associata

a terapia litolitica orale. Richiede la presenza di un calcolo
unico, radiotrasparente, di diametro superiore a 5 mm ma
inferiore a 30 mm, oppure di 2-3 calcoli radiotrasparenti di
massa globalmente simile. Le onde durto devono poter essere
indirizzate lungo tragitti che escludano tessuto polmonare od
osseo. Non vi devono essere complicanze della colelitiasi. I
risultati a volte scadenti, le recidive e le complicanze del
trattamento ne hanno di molto ridotto i consensi.
c) la litolisi topica con solventi quali il metil-ter-butil etere
(MTBE) dopo puntura percutanea transepatica. Viene impiegata
pi che altro in pazienti sintomatici non altrimenti trattabili,
con calcoli radiotrasparenti di diametro superiore a 30 mm. o in
numero superiore a 3.
Complicanze della colelitiasi:
Colecistiti, Carcinoma della colecisti, Litiasi delle vie biliari.
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