Enciclopedia Prctica de Medicina

2-0150 / 11.914

Radioterapia: principios,
indicaciones y efectos
secundarios

2-0150

F Baillet

a radioterapia es una de las armas principales en el tratamiento del cncer.

El 66 % de los enfermos con cncer reciben una o varias radioterapias durante la enfermedad. El 50,5 %
de los cnceres curados se deben a la ciruga pura, el 27,5 % a la radioterapia pura, el 13,8 % a la ciruga y radioterapia, el 2,8 % a la quimioterapia y el 5,5 % a la quimioterapia y ciruga o radioterapia.

2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Principios
El uso de las radiaciones ionizantes para el tratamiento del cncer se remonta a principios del
siglo XX, tras el descubrimiento tanto de los rayos
X por Roentgen (1895) como de los rayos gamma
por Becquerel (1896). Ulteriormente, segn las
pocas, se realizaron progresos ms o menos rpidos al mejorar las fuentes de irradiacin, la dosimetra y el estudio de los resultados clnicos.

curieterapia o curieterapia intersticial, se coloca

dentro del organismo una fuente radiactiva adecuadamente sellada para evitar la contaminacin. Este mtodo se distingue de la radioterapia
metablica, que se realiza con fuentes radiactivas no selladas y plantea, por lo tanto, problemas de radioproteccin particulares. Estos ltimos tratamientos se aplican en el mbito de la
medicina nuclear, a enfermos con cncer tiroideo
o hipertiroidismo (con yodo 131) y en algunos
casos de metstasis seas (con estroncio 89).

Mtodos

Se distinguen dos procedimientos. En la telerradioterapia o radioterapia transcutnea, un

haz de irradiacin, proveniente de un aparato
situado entre 80 y 100 cm del enfermo, atraviesa la piel del paciente. En la curieterapia, endo-

Aparatos de telerradioterapia

Son aceleradores lineales. Los electrones acelerados se utilizan directamente o producen una
irradiacin X despus de chocar contra un blanco
de tungsteno. Estos aparatos han sustituido a los
telecobalto, que emiten rayos gamma de alta
energa menos eficaces para los tumores profun-

dos. Sin embargo, el funcionamiento de las bombas de cobalto es ms simple y menos costoso,
por ello, se siguen utilizando en los pases subdesarrollados pese a que necesitan una renovacin
de la fuente cada tres aos. Los defectos de los
primeros aceleradores (tamao de los tubos y
averas debidas a la complejidad de los sistemas)
se han suprimido casi por completo gracias a los
recientes progresos tecnolgicos.
Una fuente de irradiacin dispuesta en el cabezal del aparato, un sistema de colimacin situado
en el haz a la salida del cabezal, un brazo mvil
que sostiene el cabezal y una mesa de tratamiento con accesorios de contencin donde se
coloca al paciente constituyen los aparatos de
radioterapia (figs. 1, 2).
El sistema de colimacin sirve para obtener,
mediante la interposicin de barras de metal,
unos haces cuadrados o rectangulares ms o
menos grandes segn las necesidades. En la gran
mayora de los casos se emplea un sistema de

4
1
4

5
7

10

Acelerador lineal y mesa

de tratamiento.
1. Soporte; 2. brazo; 3. cabezal; 4. colimador; 5. zcalo de
la mesa; 6. pie de la mesa; 7.
plataforma de la mesa.
2 Cabeza de la bomba de
cobalto con su sistema de
colimacin.
1. Proteccin de plomo; 2.
tambor portafuente de tungsteno, que gira para poner la
fuente en posicin de tratamiento (A); 3. proteccin de
uranio empobrecido; 4. fuente de cobalto 60 en posicin
de interrupcin del haz; 5.
lmpara de simulacin; 6.
precolimador; 7. soporte
mvil; 8. colimador; 9. prolongadores amovibles; 10. eje
del haz de irradiacin.

9
2

11.914

2-0150 - Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios

3 Mscara de contencin termoformada.

colimacin adicional para adecuar la forma del

haz a las necesidades reales, ya que stas casi
nunca corresponden a formas simples como el
cuadrado o el rectngulo. Generalmente se trata
de un soporte donde se colocan y fijan unos bloques de cermica que permiten obtener el haz
deseado. Estos bloques se intentan fabricar para
cada caso particular y se focalizan de modo que
el haz tenga lmites estrictamente adecuados. Los
aceleradores lineales ms modernos tienen un
colimador multihojas motorizado que suplanta la
colimacin adicional clsica permitiendo obtener
la forma deseada del haz. Este sistema permite
ganar tiempo durante su colocacin y debido a
la eliminacin del tiempo de fabricacin de los
bloques de cermica. Gracias a la informatizacin del sistema, el propio acelerador define los
parmetros del colimador a partir de la definicin
del volumen blanco.
El brazo y la mesa pueden movilizarse para
ofrecer una inmensa variedad de puertas de
entrada. Las posiciones del brazo y de la mesa y
la abertura del colimador se pueden programar,
de esta forma tambin se gana tiempo en las
sesiones ulteriores.
Los sistemas de contencin mantienen al
paciente en la posicin ms adecuada, especialmente a nivel de la cabeza y del cuello. En
lugar del cranestato, actualmente se utilizan
las mscaras termoformadas, que se modelan
mediante una placa de material plstico ablandada con calor una vez que la cabeza del
paciente se encuentra en la posicin correcta
(fig. 3). Al enfriarse, esta placa conserva su
forma, y se puede utilizar para fijar la cabeza
del paciente en las sucesivas sesiones de radioterapia. La estereorradioterapia requiere un
marco de estereotaxis para obtener la mxima
fijacin de la cabeza del paciente (fig. 4), que
permite localizar el blanco con un error mximo
de 1 mm, tanto en los exmenes radiolgicos
como durante las sesiones teraputicas. Salvo
en casos excepcionales, esta tcnica se utiliza
en una sesin nica, para pequeos tumores
cerebrales, inferiores o iguales a 3 cm. La estereorradioterapia en sesin nica tambin se
denomina radiociruga. Puede practicarse con
un acelerador lineal que genera haces convergentes hacia el blanco en varios planos no
coplanares (irradiaciones en diademas) o
mediante el gamma-knife, aparato especial con
201 pequeas fuentes de cobalto que generan
muchos haces de cobalto convergentes.

11.914

4 Enfermo en posicin de tratamiento con marco de

estereotaxis fijado a la mesa y a un pie en el suelo, de
modo que el centro del blanco se encuentra a nivel
del eje de rotacin del acelerador lineal.

Curieterapia

Se realiza con un alambre de platino iridiado

(Ir192) de 0,3 o 0,5 mm de dimetro. En Francia, el
iridio se utiliza en lugar del radio 225, prohibido
a causa de la imposibilidad de obtener una radioproteccin satisfactoria. El iridio tambin est
sustituyendo progresivamente al cesio 137, que
slo se utiliza en las curieterapias de los cnceres
uterinos. Para colocar el alambre de Ir192 se utilizan unas agujas vacas que se dejan colocadas
durante todo el tratamiento o sirven para insta-

lar y dejar durante toda la curieterapia unos

tubos de plstico flexible (fig. 5). Gracias al material vector, se pueden colocar los alambres
radiactivos en un segundo tiempo, evitando la
irradiacin del personal sanitario. Esta maniobra
se practica con anestesia general, salvo cuando
el volumen blanco es pequeo y la anestesia
local resulta suficiente. En los cnceres uterinos,
el material vector se coloca dentro de un molde
vaginal realizado individualmente o con elementos estndar que casi son objeto del mismo efecto. Mientras dura el tratamiento, el paciente se
halla en una habitacin individual especial, cuyo
acceso no est autorizado a los nios ni a las
mujeres embarazadas. Las personas ajenas al
servicio tienen un acceso restringido. Mediante
unos paneles mviles de radioproteccin que
contienen una capa de 1,3 cm de plomo, se consigue reducir la dosis a 1/1 000. Adems, los visitantes deben mantenerse relativamente alejados
(la dosis es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia) y no permanecer ms de 20
minutos en la habitacin para asegurar la radioproteccin. La observacin durante la curieterapia se realiza en centros especializados verificando si las fuentes radioactivas no se han desplazado y si no se han producido complicaciones
(hemorragia, infeccin, flebitis, etc.).
La curieterapia clsica, de baja dosis, se realiza
con fuentes radiactivas que suministran, a nivel
del volumen tratado dosis de 0,4 a 2 Gy/h. Pero
tambin existe una curieterapia de alta dosis
(ms de 12 Gy/h), que suministra una elevada
dosis en pocos minutos. Esta ltima tiene la ventaja de posibilitar el tratamiento de regiones que
slo son accesibles durante un lapso muy breve,
como los bronquios y el esfago, especialmente
mediante fibroscopia. La fuente radiactiva es una
esfera situada en un contenedor radioprotegido,
y que, mediante un motor, se desplaza desde el
container hasta el lugar que se debe tratar. Una
vez terminado el tratamiento, la esfera vuelve al
container. Estos tratamientos se realizan en un

8
1
2

7
6

3
4

4
7

Proyeccin de perfil

Vista superior

5 Ejemplo de curieterapia otorrinolaringolgica: cncer de la lengua mvil tratado con Ir192 en los tubos plsticos.
A. Proyeccin de perfil. B. Vista superior.
1. botn; 2. tope; 3. placa; 4. alambres radiactivos; 5. proteccin con plomo; 6. tubos plsticos; 7. tumor; 8. isodosis de referencia 85 % segn la dosimetra.

Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios - 2-0150

cuarto especialmente radioprotegido. Todo el

personal sanitario se aleja de la zona durante el
tratamiento y el desplazamiento de la fuente
radiactiva. Tambin puede utilizarse este mtodo
como complemento cuando las dosis administradas son bajas. Por ejemplo, para tratar el fondo
vaginal, despus de la extirpacin de un cncer
de tero y la aplicacin de una radioterapia externa de 45 a 50 Gy. Este mtodo tiene una ventaja
y un inconveniente: se suprime la hospitalizacin,
pero los tejidos sanos soportan peor las altas
dosis. Por ello, la curieterapia con altas dosis slo
puede sustituir a la curieterapia clsica (con bajo
flujo de dosis) si est fraccionada, pero entonces
el tratamiento se complica y ya no ofrece ninguna ventaja significativa.
La curieterapia PDR (pulsed dose rate) es un
mtodo nuevo en el que se han sustituido los
alambres por una esfera radiactiva de flujo
mediano. Esta esfera se desplaza sucesivamente
por puntos contiguos donde se habran colocado
los alambres. La esfera efecta el trayecto de los
alambres cada hora. Entre un trayecto y el
siguiente, la esfera permanece en un contenedor
que se encuentra en la habitacin del paciente.
Todos los movimientos de la esfera provienen de
un sistema motorizado e informatizado. Si se
necesita entrar en la habitacin, previamente se
coloca la esfera en el contenedor. Esta tcnica
permite una radioproteccin completa del personal sanitario. Adems, permite elegir el flujo
horario, modificando el tiempo que la esfera
necesita para efectuar, cada hora, todos los trayectos. Por ejemplo, se puede compensar la disminucin de la radioactividad y tener, durante la
duracin de uso de la fuente, un flujo horario
idntico desde el principio hasta el final de la utilizacin de la fuente.

1
2

9
8
6

6 Simulador.
1. soporte; 2. brazo; 3. conjunto portador del tubo de rayos X; 4. colimador; 5. zcalo de la mesa; 6. pie de la
mesa; 7. plataforma de la mesa; 8. amplificador de imgenes; 9. cuadro de mandos.

Localizacin, simulacin y control

Idealmente, el volumen tratado coincide con

el volumen blanco. En la prctica, el volumen
tratado, de forma geomtrica, supera ms o
menos, segn las direcciones, al volumen blanco, que generalmente tiene una forma compleja.
En algunos casos, puede resultar imprescindible,
o al menos preferible, tener un volumen tratado
de forma compleja que corresponda exactamente al volumen blanco. Se trata de la radioterapia
conformacional, que se practica con la tcnica
de los protectores personales, la tcnica de los
colimadores multihojas, o eventualmente con la
tcnica de los haces no coplanares (los ejes de
los haces no se encuentran todos en el mismo
plano) y la dosimetra tridimensional (3D). Esta
tcnica compleja slo se utiliza cuando resulta
realmente necesaria.
Segn los casos, el volumen blanco abarca el
tumor y sus prolongaciones locorregionales
macroscpicas o la zona donde se encontraba el
tumor, si previamente se ha realizado una exresis macroscpicamente completa. En este caso, el
tratamiento se basa en las eventuales secuelas
asintomticas que forman parte de la denominada enfermedad residual. El riesgo de que esta
enfermedad exista vara segn la localizacin del
tumor, su tipo histolgico y sus caractersticas
macroscpicas y microscpicas. Asimismo, cuando el tumor no se ha extirpado, existe un riesgo
de extensin regional, en particular en los ganglios, que no puede detectarse clnicamente ni
mediante tcnicas de diagnstico por imagen.
Este riesgo tambin vara segn la localizacin
del tumor, su tamao, su histologa, etc. Por ello,
a menudo se definen varios volmenes blanco
en un mismo paciente. El primero, amplio, trata

el tumor o la zona donde ste se encontraba,

ms la regin circundante, en particular las reas
de drenaje linftico. El segundo, reducido, abarca
solamente el tumor o la zona donde se encontraba el tumor, y se utiliza cuando existe un alto
riesgo de recidiva local, especialmente si se ha
practicado una reseccin histolgicamente limtrofe o incompleta, o si la experiencia muestra
que, en esta localizacin, pese a una exresis
aparentemente completa, existe un alto riesgo de
recidiva (por ejemplo, tumorectoma por cncer
de mama T1-T2).
Para cada uno de los volmenes blanco debe
definirse un volumen tratado. Adems de las referencias para localizar la zona anatmica correspondiente al volumen blanco, se han de simular
los haces de irradiacin mediante un simulador (o,
a falta de ste, un aparato de radiodiagnstico o el
propio aparato de tratamiento) y se controlan los
haces con el aparato de tratamiento.
Se empieza por definir a priori el volumen blanco a partir de los elementos de la historia clnica
del paciente (parmetros clnicos, tcnicas de
diagnstico por imgenes, endoscopias eventuales, informes operatorios y anlisis histolgicos
de las piezas quirrgicas si ha requerido en primer lugar una intervencin). Luego se define el
volumen blanco de forma precisa, segn la anatoma del enfermo, al establecer el volumen tratado con los haces y las protecciones correspondientes. Esta operacin se suele realizar con un
simulador (fig. 6).
El simulador es un aparato de radiodiagnstico particular, que proporciona imgenes radioscpicas y grficas simulando el aparato de tratamiento. Unas barras metlicas que aparecen en

las imgenes marcan los lmites de los haces y

muestran el volumen tratado y las estructuras
anatmicas adyacentes (fig. 7). Las protecciones
tambin aparecen en las imgenes. Las imgenes que se obtienen no siempre tienen la calidad
de las imgenes radiodiagnsticas, porque generalmente la distancia fuente-enfermo es menor
en radioterapia que en radiodiagnstico y la colimacin es leve o inexistente. Directamente o
mediante un sistema accesorio, el simulador permite intensificar los contornos en el centro de los
haces coplanares y, eventualmente, en otros
sitios, segn las necesidades de la dosimetra.
El simulador puede girar alrededor del enfermo
colocado en decbito sobre la mesa como el aparato de radioterapia puede hacerlo alrededor de
la mesa de tratamiento. Si el simulador est equipado con receptores adecuados, puede proporcionar imgenes tomogrficas. Este simuladortomgrafo se utiliza actualmente en los grandes
centros de radioterapia. La simulacin se lleva a
cabo en las mejores condiciones ya que se obtiene una imagen tomogrfica (con muchos ms
detalles con respecto a la imagen obtenida
mediante simple imagen grfica, tanto a nivel del
plano que pasa por el centro de los haces, como
de cualquier otro plano interesante.
Las imgenes obtenidas con los simuladorestomgrafos han progresado considerablemente,
pero siguen siendo de menor calidad que las
obtenidas mediante tomografa computadorizada
(TC). Algunos radioterapeutas utilizan un tomgrafo para efectuar una simulacin virtual del tratamiento mediante programas informticos especiales. El aparato es en este caso un tomgrafosimulador. Mientras que el simulador-tomgrafo

11.914

2-0150 - Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios

T
2
N
4
1
3

7 Imagen del simulador.

1. Gran campo de irradiacin; 2. protectores para
preservar las regiones que no necesitan irradiacin;
3. reduccin a 45 Gy para proteger la mdula; 4.
sobredosis (campo reducido por encima de 45 Gy);
T: tumor; N: adenopata.
resulta insatisfactorio debido a la calidad relativamente mala de las imgenes, con el tomgrafosimulador disminuye la calidad de la simulacin.
Sin embargo, gracias a los progresos tecnolgicos, ambos aparatos son cada vez ms eficaces.
Cuando se trata del cerebro, el tronco cerebral o
la base del crneo, la resonancia magntica (RM)
proporciona imgenes ms precisas, que deben
utilizarse para la localizacin y la simulacin. En
estos casos, lo ideal es realizar el examen por RM
en posicin de radioterapia (de forma que los
haces anteroposteriores no pasen por los ojos) y
transferir las imgenes por fibra ptica directamente al ordenador de dosimetra. Esta tcnica se
aplica en la estereorradioterapia y en las radioterapias conformacionales de la base del crneo.
En las situaciones complejas, para asegurar la
inclusin del tumor y de sus eventuales prolongaciones, y al mismo tiempo la proteccin de los
rganos adyacentes, a menudo es preciso volver
a realizar la TC o RM en posicin de tratamiento.
La calidad final de la localizacin y de la simulacin se controla con el aparato de tratamiento,
realizando una imagen de cada uno de los haces.
A causa de la energa mucho mayor de los fotones, estas imgenes son mucho menos finas que
las del simulador. Sin embargo, las principales
estructuras areas u seas son suficientemente
visibles como para comprobar la correcta posicin del haz y corregir esta ltima si se detecta
una anomala y se logra encontrar su causa. Por
lo general, las imgenes de control se denominan gammagrafas porque empezaron a usarse
con los primeros aparatos de alta energa, es
decir, los telecobalto, que emiten rayos gamma,
en cambio, el resto de aparatos de radiodiagnstico o radioterapia de la poca emitan nicamente rayos X. Este control, previo al tratamiento, se realiza cada vez que se cambia el volumen
tratado. En caso de duda o de forma sistemtica,
pueden efectuarse otros controles durante el tratamiento. Los aparatos de tratamiento ms
recientes estn equipados con un sistema parti-

11.914

cular, el portal imaging, que controla automticamente la correcta posicin en cada sesin comparndola con la primera imagen tomada como
referencia.
En la curieterapia, la localizacin, la simulacin y el control son objeto de caractersticas
particulares. Las dos primeras son esencialmente clnicas. Las aplicaciones se suelen realizar con
anestesia general, de este modo se puede examinar bien el tumor. A veces, ste resulta ms
extenso que lo esperado. La cantidad y la longitud de las lneas radiactivas se establecen segn
las reglas de la dosimetra previsional. A continuacin se colocan los vectores, y luego se introducen los alambres radioopacos dentro de estos
vectores con una longitud determinada y en la
posicin prevista. En el momento de la aplicacin
se puede realizar un control mediante tcnicas
de diagnstico por imgenes para poder practicar una correccin inmediata en caso necesario.
En un segundo tiempo, se efecta un examen
mediante tcnicas de diagnstico por imgenes
para controlar la posicin y la longitud de los
hilos radioopacos. A continuacin, se realizan
dos placas ortogonales con una celda radiolcida
que es objeto de referencias opacas y se halla
fijada a la mesa. Con estas placas y las referencias visibles, el ordenador de dosimetra puede
calcular la distribucin de las dosis en el espacio.

Dosimetra

Los tejidos absorben de modo variable los

haces emitidos por los aparatos de telerradioterapia segn su naturaleza (fotones, electrones, protones, etc.), la distancia entre la fuente y la piel,
las dimensiones de los haces, su eventual oblicuidad con respecto a la piel y segn la heterogeneidad de los tejidos. Para cada haz de una irradiacin determinada (naturaleza, energa, tamao) existe un rendimiento en profundidad. En la
zona donde la dosis es mxima, este rendimiento
se considera del 100 %. Uniendo los puntos cuya
dosis es del 100 % se obtiene la lnea de isodosis
100 %. Para los fotones de baja o mediana energa, especialmente con los aparatos de telerradioterapia utilizados antes de las altas energas, la
isodosis 100 % se encuentra a nivel de la piel.
Con los fotones de alta energa, esta isodosis se
sita tanto ms profundamente cuanto ms alta
es la energa. Con el telecobalto, la isodosis se
encuentra a 4 mm debajo de la piel, de modo que
gracias a este primer aparato de alta energa, la
piel ha dejado de ser un obstculo para administrar dosis elevadas en profundidad.
Por lo general, la localizacin y la simulacin
se realizan con una dosimetra, establecida a priori mentalmente, segn el volumen blanco, los
rganos que deben preservarse y la experiencia.
Si el control con la simulacin y la dosimetra real
muestra que la dosimetra a priori es correcta, se
confirman la cantidad de haces, sus dimensiones
y sus respectivas contribuciones para administrar
la dosis al volumen tratado.

En realidad, a menudo es preciso

efectuar adaptaciones, especialmente
en la concerniente a las dimensiones
de los haces y de su ponderacin. En
otros casos, los haces, sus dimensiones
y sus eventuales inclinaciones se
establecen a partir de estudios
dosimtricos, segn la definicin
del volumen blanco en los contornos
del enfermo.

Por lo tanto, la unidad de radiofsica encargada de la dosimetra es objeto de un papel crucial

en la radioterapia. Todos los especialistas que
participan en la definicin del tratamiento trabajan en estrecha colaboracin, intercambiando
informacin hasta encontrar el mejor tratamiento (fig. 8).
La dosimetra consiste en estudiar la distribucin de la dosis para cada caso particular segn
el volumen blanco y la dosis aportada por cada
haz. En la prctica, raras veces se utiliza un solo
haz (regin supraclavicular, en cnceres de
mama y cnceres ORL), con bastante frecuencia
se emplean dos haces opuestos (cnceres ORL y
cnceres bronquiales en postoperatorio, cnceres de los miembros), y a menudo cuatro haces
ortogonales (cnceres de la pelvis y del abdomen, tumores primarios malignos del cerebro).
En los casos difciles, se emplea un nmero
mayor o menor de haces, eventualmente no
ortogonales, no opuestos y no coplanares, modificados por filtros. En los casos de mxima complejidad, se utiliza una radioterapia conformacional o una estereorradioterapia para la cabeza. Estas radioterapias complejas, cuya realizacin lleva mucho tiempo, ya han salido del mbito casi experimental para incorporarse a la prctica comn (figs. 9, 10).
En curieterapia, la dosimetra es particular, ya
que alrededor de las lneas radiactivas, la dosis no
es muy homognea porque decrece muy rpidamente cerca de las fuentes radiactivas. Este decrecimiento supone tanto una ventaja como un
inconveniente. La ventaja es que la dosis se vuelve rpidamente insignificante a 1 cm del dispositivo radiactivo, de modo que, a diferencia de lo
que ocurre con la telerradioterapia, no se produce una irradiacin de los rganos alrededor del
volumen tratado. El inconveniente radica en la
fuerte variacin de dosis dentro del dispositivo,
con zonas fras a nivel de las regiones ms alejadas de las fuentes radiactivas, que eventualmente pueden hacer fracasar el tratamiento, y
zonas calientes a lo largo de estas fuentes, que
pueden provocar complicaciones necrticas. En
curieterapia, la dosimetra es esencialmente previsible. De entrada, la situacin y la separacin de
las lneas deben ser correctas. La dosimetra slo
confirma este hecho y determina la duracin del
tratamiento. La dosimetra no puede compensar
de modo eficaz los defectos de la instalacin,
salvo en algunos casos donde la supresin de
una lnea radiactiva durante cierto tiempo es suficiente. Los clculos de distribucin de la dosis son
bastante complejos porque no existe una fuente
de irradiacin con varios haces, como en la telerradioterapia, sino una multitud de fuentes que
irradian ms o menos segn la distancia, en particular si los alambres radiactivos son curvos.
Estos clculos se han vuelto mucho ms fciles
gracias a la informtica, pero slo un especialista
suficientemente experimentado puede instalar
correctamente las fuentes radiactivas.

Dosis

Hasta ahora, la dosis clnica, de la que dependen el efecto teraputico y las eventuales complicaciones se establece empricamente a partir de
la experiencia clnica. Esta dosis depende de la
dosis fsica expresada en gray (Gy), adaptada por
los factores de correccin. Un gray corresponde a
una energa absorbida de 1 J/kg. Esta unidad ha
sustituido al rad, que es 100 veces menor que el
gray. Antes del rad y antes de la aparicin de las
altas energas, la unidad era el Roentgen (R),
dosis de exposicin en el aire a nivel de las puertas de entrada (a nivel del 100 %) a partir de la

Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios - 2-0150

TC o RM
en posicin de tratamiento
Decisin de radioterapia
Plan de tratamiento a priori
Clnica

Control del conjunto

del informe tcnico
Correcciones eventuales

Tcnicas de
diagnstico
por imgenes

Simulador
Haces - Contornos
Control con aparato
de radioterapia

Tcnicas de diagnstico por

imgenes complementarias
Por ejemplo RM - TC
para obtener imgenes recientes
( 1 mes)

Validacin

Tratamiento

8 Esquema del procedimiento de la radioterapia.

TC: tomografa computadorizada; RM: resonancia magntica.

1
2

Vista esquemtica de los diferentes volmenes en

una radioterapia conformacional.
1. Volumen tumoral (GTV); 2. volumen blanco
(CTV); 3. volumen tratado (PTV); 4. protecciones.

cual se deduca la dosis en profundidad y cuyo

valor era cercano al rad. Esta unidad sigue utilizndose en las radioterapias cutneas.
Factores de correccin:
el factor tiempo es el ms importante y
corresponde a la distribucin temporal de la
dosis fsica. En radioterapia externa, se define por
la duracin total del tratamiento (escalonamiento) y por el nmero de fracciones (fraccionamiento). Una radioterapia clsica consiste en 5
aplicaciones de 1,8 a 2 Gy por semana (fraccionamiento clsico). La dosis total y la extensin no
bastan para definir una radioterapia. Por ejemplo, en los casos de la enfermedad de Hodgkin
mediastnica se efectuaron radioterapias con
dosis de 40 Gy en un perodo de 4 semanas, pero
a razn de 5 aplicaciones de 2 Gy por semana en
un grupo y de 3 aplicaciones de 3,3 Gy por semana en otro grupo. El tratamiento result eficaz en

ambos casos, pero en el primer grupo, casi no se

produjeron complicaciones, mientras que en el
segundo grupo, se registr un porcentaje de
complicaciones elevado e inadmisible;
el factor volumen es importante en caso de
radioterapias aplicadas a altas dosis. A dosis
iguales, la tolerancia de los tejidos sanos es tanto
peor cuanto mayor es el volumen. Para aplicar
dosis lo ms altas posibles con la mxima eficacia, se ha de reducir el volumen tratado durante
el tratamiento, de lo contrario, se observara un
porcentaje inadmisible de reacciones inmediatas
y, sobre todo de complicaciones a largo plazo;
el factor individual es imprevisible, por ello,
durante la radioterapia se han de realizar controles regulares. Aunque con dosis iguales, la gran
mayora de los enfermos reaccionan de modo
idntico, existe un pequeo grupo que presenta
otras reacciones y, si no se ajusta el tratamiento,
puede sufrir complicaciones graves. Algunos
enfermos son muy sensibles a las irradiaciones
ionizantes, como por ejemplo los pacientes que
presentan esclerodermia o diferentes formas de
ataxia-telangiectasia. En ambos casos, la radioterapia est contraindicada. Fuera de estas situaciones muy poco frecuentes, slo los controles
pueden detectar una radiosensibilidad anormal.
Para los tumores primarios y las adenopatas
macroscpicas, las dosis teraputicas de radioterapia externa (extensin y fraccionamiento
clsicos) son, en caso de epiteliomas de la cabeza y del cuello, de 70 a 75 Gy a nivel del 100 %,
es decir, en la interseccin de los haces (punto
ICRU o punto internacional de comparacin) o a
nivel de la isodosis de envoltura 95 %.
Para los tumores del tronco, incluidos los sarcomas de tejido conectivo, la dosis es de 60 a 65 Gy.
Para los sarcomas de los miembros, de 65 a 70 Gy,
para los tumores del cerebro (astrocitomas de
grado III y IV), de 60 Gy. Para los linfomas malignos, las dosis son de 35 a 40 Gy y para los seminomas, de 30 a 35 Gy. Para los epiteliomas cutneos, cuyo volumen tratado es muy pequeo, se
pueden aplicar dosis altas en dosis de exposicin:
2 veces 500 R por semana hasta totalizar 5 500 R,
o incluso 3 veces 1 100 R con intervalos de 1 semana, utilizando un aparato de radioterapia de baja
energa que va de 50 a 150 Kv.
La curieterapia se practica con una dosis de
65 Gy y un flujo de 0,5 a 0,75 Gy/h.

Para las extensiones subclnicas y la enfermedad residual locorregional tras una ciruga
radical, se utilizan, en un gran volumen, dosis
de 45 a 55 Gy. Para la radioterapia de tumores
in situ, se empieza por esta misma dosis en un
gran volumen y luego se completa, en un volumen reducido, hasta alcanzar la dosis total
recomendada por radioterapia externa, o eventualmente por curieterapia, segn la localizacin (se prefiere la curieterapia siempre que
sta sea posible de realizar, ya que se obtienen
mejores resultados locales).
Deben considerarse aparte las irradiaciones
corporales totales, que se aplican a fin de destruir
las clulas malignas residuales (esencialmente leucmicas) y permitir un injerto hematolgico compatible. Las dosis totales son de 8 Gy en una
sesin a 12 Gy en seis sesiones y 3 das.
En las radioterapias paliativas, se utilizan dosis
reducidas aplicadas de forma ms simple: el protocolo ms usual son 30 Gy en diez sesiones y 12
das, pero tambin existen otros esquemas, como
5 veces 4 Gy en 4 das o 23 Gy en 17 das en 4
sesiones (5 Gy los das 1 y 3, luego 6,5 Gy los
das 15 y 17) o 1 vez 8 Gy para obtener una
accin analgsica en las metstasis seas.
Las dosis-lmite que no deben superarse para
evitar las complicaciones varan segn los rganos. El tejido pulmonar se destruye por encima de
los 20 Gy con un esquema de extensin y fraccionamiento clsico, y el tejido renal, por encima
de los 15 Gy. Una dosis superior a 45 Gy a nivel
de la mdula espinal se puede provocar una parapleja. Una dosis superior a 55 Gy a nivel del
plexo braquial puede originar una plexitis rdica.
En oftalmologa, por encima de 4 Gy se corre el
riesgo de provocar una catarata y dosis superiores a 55 o 60 Gy pueden producir neuritis ptica.
A nivel de los ovarios, la castracin es constante
con dosis superiores a 10 o 12 Gy.

Indicaciones

En oncologa

La radioterapia exclusiva se utiliza con fines

curativos cuando la enfermedad es aparentemente locorregional, nicamente si resulta imposible operar a causa de la extensin local o del
estado general, o si la radioterapia proporciona
una supervivencia de mejor calidad (tratamientos
conservadores) con igual eficacia u ofrece una
eficacia mayor (linfomas malignos). En los tumores que no pueden extirparse debido a su gran
extensin (epiteliomas, sarcomas), las posibilidades de xito son relativamente bajas. En algunos
de estos casos, se utilizan radioterapias no clsicas (radiosensibilizantes, fraccionamiento modificado). A veces se asocia la quimioterapia a la
radioterapia. La quimioterapia efectuada antes
de la radioterapia puede ser radiosensibilizante.
Si los tumores disminuyen ms del 50 % o desaparecen, se evitara una intervencin quirrgica
que originara mutilacin en localizaciones como
la laringe e hipofaringe. No debe administrarse la
quimioterapia concomitante a la radioterapia
porque se corre el riesgo de potenciar los efectos
txicos (especialmente con las antraciclinas).
Existe la posibilidad de interrumpir la radioterapia durante al menos 8 das para poder realizar
la quimioterapia. En ciertos casos, pueden administrarse productos de quimioterapia (principalmente fluorouracilo o derivados del platino: cisplatino y paraplatino) para que acten como
radiosensibilizantes durante la irradiacin.

11.914

2-0150 - Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios

10

Dosimetras de una
radioterapia conformacional.
A. En un plano axial.
B. En un plano sagital.
C. En un plano frontal.

No oncolgicas

La radioterapia en bajas dosis (de 1 a 15 Gy,

mediante fracciones de 0,5 a 1 Gy), ejerce una
accin antiinflamatoria. Sin embargo, con la aparicin de medicamentos antiinflamatorios, este
uso se ha vuelto poco frecuente. Una indicacin
excepcional (y vital) es el angioma del recin
nacido con consumo de plaquetas resistente al
tratamiento farmacolgico. En la prctica, la
radioterapia antiinflamatoria es utilizada para
impedir la recidiva de los queloides (12 Gy a 0,5
mm de un alambre de Ir192 en la cicatriz) o para
prevenir la osificacin de los tejidos blandos despus de una operacin sea (1 vez de 6 a 8 Gy o
una dosis equivalente fraccionada; es importante efectuar o empezar la irradiacin en las 24 o
36 horas siguientes a la intervencin quirrgica).
Actualmente se estn estudiando otras indicaciones, en particular para bloquear la evolucin de
algunas degeneraciones maculares asociadas
con las edad, principal causa de ceguera en
Francia, y para impedir la recidiva de estenosis
despus de una dilatacin de las arterias coronarias mediante curieterapia. Se ha demostrado la
eficacia a corto plazo de una nica sesin de
curieterapia, de 12 a 18 Gy. Se estn realizando
numerosos ensayos clnicos con esta indicacin.

Efectos secundarios

Despus de la radioterapia, la quimioterapia no

plantea ningn problema particular.
La radioterapia postoperatoria se utiliza con
fines preventivos, para reducir el riesgo de recada
locorregional que corresponde a una enfermedad
residual subclnica. Este riesgo es considerable
cuando existe una invasin ganglionar histolgica, sobre todo si es mltiple o con ruptura capsu-

11.914

lar, asimismo si la reseccin es de calidad histolgicamente limtrofe, incierta o insuficiente.

Por ltimo, la radioterapia preoperatoria se
utiliza para que algunos tumores inicialmente no
operables puedan serlo (epiteliomas bronquiales)
o para posibilitar una ciruga conservadora reduciendo el tamao del tumor (cnceres de mama
T2-T3).

Inmediatos

Mediatos

A partir de 15 o 30 Gy aparecen signos inflamatorios locales, que generalmente se toleran

sin ningn tratamiento especial. Cuando la inflamacin es considerable, puede provocar molestias funcionales pesadas, sobre todo a nivel de la
mucosa, donde la dosis alcanza niveles elevados.
Segn la localizacin, pueden producirse clicos
con heces frecuentes, disfagia, tos irritativa, una
molestia anorrectal, una cistitis, etc.). Generalmente estos trastornos desaparecen con corticoides en bajas dosis (15 mg/da de prednisolona
durante 10 das) y analgsicos comunes.
Eventualmente puede asociarse un tratamiento
local analgsico y antiinflamatorio y, en caso de
necesidad, un tratamiento antibitico sistmico.
La antibioticoterapia est indicada si se demuestra una infeccin secundaria (por ejemplo, infeccin de la orina o expectoracin purulenta) o si
los tratamientos anteriores no mejoran los trastornos localizados en un medio normalmente
sptico, como las mucosas ORL o digestivas. A
menudo se indica un tratamiento con aciclovir a
nivel de las mucosas ORL, especialmente si las
reacciones son intensas, bruscas y precoces, y si
el enfermo tiene antecedentes de herpes. Si los
trastornos persisten, se ha de suspender la radioterapia durante unos das (suele bastar con una
semana), pero slo en caso de verdadera necesidad. Deben evitarse las interrupciones intempestivas ya que se ha comprobado que reducen
las posibilidades de xito de la radioterapia.

Los trastornos disminuyen rpidamente en las

semanas o los meses siguientes a la radioterapia,
salvo algunos de ellos, como la disminucin de la
secrecin salival en los cnceres ORL y las molestias digestivas en los cnceres plvicos si stos
han sido intensos durante la irradiacin. Las consecuencias dentales de la disminucin de la secrecin salival (caries, dientes de bano) se previenen

Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios - 2-0150

aplicando diariamente un gel con for durante

varios aos. Las fibrosis de los tejidos blandos,
ms o menos inflamatorias y dolorosas, pueden
mejorarse mediante un tratamiento con -tocoferol y pentoxifilina. Este ltimo frmaco tambin
resulta til, junto con las curaciones locales y los
antibiticos, para el tratamiento de las radionecrosis. Si las radionecrosis no remiten, debe intentarse un tratamiento con oxigenoterapia hiperbrica o carbgeno. En caso necesario y en ltima
instancia, se puede recurrir a una exresis quirrgica. Las radiofibrosis pulmonares en las regiones
irradiadas con dosis superiores a 20 Gy pueden
volverse sintomticas a causa de una infeccin
secundaria local, y deben tratarse con antibiticos
y corticoides.

Muchas de estas complicaciones

secundarias pueden plantear
un problema de diagnstico diferencial
con respecto a una recidiva local,
pero en general, el especialista
experimentado establece fcilmente
la distincin.

Tardos

Los efectos secundarios descritos anteriormente pueden convertirse en complicaciones tardas

al volverse crnicos, con un eventual agravamiento de los trastornos.
Antes del intestino delgado rdico, el paciente
ya suele presentar algunos trastornos digestivos
secundarios, de modo que no existe una verdadera discontinuidad entre la radioterapia y el
intestino delgado rdico caracterstico. Esta complicacin se ha vuelto poco frecuente desde que
se conocen los lmites mximos de volumen a
irradiar de intestino delgado y la dosis mxima
de radioterapia. Las radioterapias abdominales y
plvicas postoperatorias que conllevan un riesgo
ms alto de intestino delgado rdico se sustituyen por radioterapias preoperatorias con menos
riesgo o se reducen en dosis y en volumen. El
riesgo de intestino delgado rdico tambin disminuye si se interrumpe la radioterapia cuando
los trastornos digestivos se vuelven intensos.
sta se reanuda cuando la situacin mejora.
Segn su intensidad, la disminucin de la
secrecin salival, complicacin tarda ms frecuente, provoca una molestia funcional ms o
menos grave. Aunque muy a menudo esta alteracin funcional es importante en el perodo
secundario, suele mejorar con el tiempo, volvindose tolerable al cabo de 1 o 2 aos. La situacin

puede empeorarse cuando el enfermo sigue

bebiendo o fumando. A nivel de la lengua,
muchas veces aparecen infecciones micticas
secundarias recidivantes sobre ese terreno, que
son relativamente rebeldes al tratamiento y agravan las molestias. En la actualidad, la hiposecrecin salival como complicacin tarda de la radioterapia de los cnceres ORL se ha vuelto menos
frecuente, gracias a la proteccin (al menos parcial) de las glndulas salivales y a la reduccin de
las dosis a este nivel siempre que resulte posible.
Las secuelas vesicales y rectales de la radioterapia de los tumores vesicales, prostticos, uterinos y de la regin anorrectal se han vuelto muy
poco frecuentes. Este hecho se debe a una mejor
definicin de la radioterapia, que ha reducido el
volumen de vejiga y de recto irradiados a altas
dosis para los tumores de prstata o de tero, y
a las dosis totales mejor adaptadas para los
tumores vesicales y prostticos. Obsrvese que
los trastornos funcionales vesicales asociados a
una vejiga pequea poco funcional pueden
deberse tanto a cirugas iterativas como a la
radioterapia asociada.
Las complicaciones cardacas, como la pericarditis y miocarditis, se han vuelto muy poco
frecuentes. Antes se consideraba errneamente
el corazn como radiorresistente, y en la actualidad, se evita su irradiacin o se limita su irradiacin a 20 o 30 Gy en slo una parte del volumen
cardaco.
Las complicaciones neurolgicas como las
paraplejas son excepcionales. Pueden aparecer
cuando la mdula se halla en la zona de interseccin de dos volmenes irradiados o cuando
se irradia un gran volumen de mdula asociado
con dosis superiores a 3 Gy por fraccin. A nivel
del cerebro, pueden observarse complicaciones
tardas: radionecrosis debido a dosis demasiado
alta y trastornos del funcionamiento cerebral que
pueden llegar a la demencia rdica en caso de
irradiacin cerebral amplia, sobre todo en caso
de irradiacin cerebral total con dosis excesivas
de 3 o ms Gy por fraccin. Las radioterapias
actuales tienen en cuenta estos riesgos, de modo
que ya casi no se observan secuelas psicolgicas.
Las complicaciones endocrinas clnicas son
muy raras. Despus de una radioterapia poslaringectoma total o faringolaringectoma total, a
menudo se detecta una insuficiencia tiroidea
relativa sin interpretacin clnica.
Las complicaciones respiratorias pueden afectar especialmente a enfermos que ya presentaban una insuficiencia respiratoria o una capacidad respiratoria reducida a causa de una ciruga
previa (lobectoma, neumectoma). Las tcnicas
actuales de localizacin y centrado reducen considerablemente estos riesgos.

Funcin del mdico generalista

en el control de un paciente
tratado por radioterapia
El mdico generalista controla a su paciente
durante y despus de la radioterapia, conjuntamente con el onclogo radioterapeuta. Si surgen
dificultades durante este control deben tratarse
(cf. supra) y en caso de duda ambos mdicos
deben ponerse en contacto, incluso por telfono
si se trata de un problema urgente. El mdico
general tiene la importante funcin de controlar
el cumplimiento de las recomendaciones (en particular la prohibicin de fumar y beber, la profilaxis dental con flor, la alimentacin, etc.). ste
tambin contribuye en la deteccin de una eventual recada local, regional o metastsica. Por ltimo, el mdico general ayuda a tratar las dificultades psicosociales, como la ansiedad que experimentan los pacientes en un entorno muy tcnico y la aprensin que les provoca el hecho de
encontrarse con enfermos en mal estado.

Conclusin
La radioterapia, una de las armas principales en
el tratamiento del cncer, puede utilizarse de
modo exclusivo o asociada a la ciruga y a los tratamientos farmacolgicos. Se aplica con fines
curativos o paliativos, tras una indicacin decidida en concertacin multidisciplinaria. Actualmente se utilizan fuentes de irradiacin y accesorios que permiten adaptar la dosis en el blanco de
la aplicacin. Gracias a los progresos de las tcnicas de diagnstico por imgenes, de la informtica y de la tcnica, la localizacin anatmica de las
regiones que deben tratarse y de las regiones que
deben preservarse se ha vuelto cada vez ms precisa, as como el centrado y la dosimetra. Las
dosis dependen esencialmente de la experiencia
clnica. Los avances de la radiobiologa redundarn en tratamientos an mejores. Aunque la
radioterapia se utiliza casi exclusivamente en el
cncer, tambin es objeto de otras indicaciones,
como el tratamiento preventivo de los queloides
y de las osificaciones postoperatorias de los tejidos blandos. Actualmente se est estudiando el
tratamiento de algunas degeneraciones maculares asociadas con la edad y la prevencin de la
recidiva de estenosis tras la dilatacin de las arterias coronarias. El especialista debe trabajar en
colaboracin con el mdico generalista del enfermo antes, durante y despus de la radioterapia.

11.914

2-0150 - Radioterapia: principios, indicaciones y efectos secundarios

Franois Baillet : Professeur doncologie-radiothrapie,

universit Paris VI, chef du service de radiothrapie-cancrologie, groupe hospitalier Piti-Salptrire, centre de traitement des tumeurs, 47-83, boulevard
de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: F Baillet. Radiothrapie : principes, indications, effets secondaires.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0150, 1999, 8 p

Bibliografa
[1] De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer principles and pratice of oncology. Philadelphia : JB Lippincot, 1993 : 1-2742

[4] Michel-Langlet P, Raoul Y, Martin D. Oncologie radiothrapique. Paris :

Masson, 1996 : 1-297

[2] Lebourgeois JP, Chavaudra J, Eschwege F. Radiothrapie oncologique. Paris :

Hermann, 1992 : 1-596

[5] Perez CA, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology.
Philadelphia : JB Lippincot, 1992 : 1-1544

[3] Mazeron JJ, Locoche T, Maugis A. Techniques dirradiation des cancers. Paris :
Vigot, 1992 : 1-331

11.914