Estudio Cerebromotor Del Niño

E 26-028-B-20
Estudio cerebromotor del nio

pequeo
M. Le Mtayer
Una vez establecido el diagnstico de una afeccin cerebral con posibles consecuencias
motoras, se debe realizar una valoracin clnica detallada de la motricidad para medir la
extensin y prever las repercusiones funcionales. El estudio cerebromotor (neuromotor)
responde a esta necesidad porque rene datos cualitativos y cuantitativos de los
trastornos motores que el nio puede presentar. La exploracin consiste en comparar las
aptitudes motoras de un nio sospechoso de padecer una afeccin motora cerebral (en
particular una parlisis cerebral) o un paciente con diagnstico ya confirmado, con las de
un nio normal. En general, este tipo de valoracin clnica est dirigida a cualquier nio
que padezca o haya padecido una afeccin cerebral y se basa en criterios clnicos
estudiados a partir de las aptitudes motoras innatas del nio pequeo sano. El proceso
consiste en identificar y evaluar, a travs de la observacin, las anomalas que aparecen
tanto en la motricidad espontnea como en la motricidad inducida por maniobras que
provocan reacciones antigravitatorias o de desplazamiento. La valoracin clnica se
completa con la bsqueda de reflejos miotticos anmalos o de una reduccin de las
posibilidades de alargamiento de los msculos que se manifiesta con la movilizacin
pasiva. Esta valoracin clnica factorial permite distinguir las anomalas motoras
transitorias de las patolgicas, y tambin confirmar de entrada la normalidad motora.
En los casos patolgicos, los datos obtenidos del estudio cerebromotor ayudan a
establecer el diagnstico mdico y un posible pronstico funcional. Sirven adems para
elaborar una estrategia educativa y teraputica a medio y largo plazo, as como para
aplicar un tratamiento preventivo ortopdico precoz siempre que sea necesario. La
identificacin de anomalas motoras bucolinguales se basa as mismo en la evaluacin
comparada de las aptitudes motoras innatas. Tanto la naturaleza como la extensin de
los trastornos ayudan a comprender sus consecuencias funcionales, primero sobre la
alimentacin y deglucin y, ms tarde, sobre el control de la salivacin y la articulacin
en el lenguaje hablado; tambin determinan las modalidades de educacin teraputica
precoz.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Parlisis cerebral; Enfermedad motora cerebral; Estudio cerebromotor;

Aptitudes motoras innatas; Tono; Anomalas motoras transitorias
Plan
Introduccin
Objetivos de la exploracin fsica cerebromotora
Otros mtodos clnicos y sus particularidades sobre
las que se basa la exploracin del nio pequeo
Exploracin fsica cerebromotora del nio pequeo
Condiciones de la exploracin
Evaluacin de la motricidad espontnea
Motricidad provocada: evaluacin de las aptitudes
motoras automticas innatas y de la motricidad
voluntaria
Observacin general
Kinesiterapia - Medicina fsica
2
2
3
4
5
5
6
12
Protocolo de valoracin de los trastornos

cerebromotores
Fichas de exploracin (ficha A, ficha B)
Uso de las fichas de exploracin
Escala de evaluacin utilizada: evaluaciones cualitativas
y cuantitativas de la motricidad
12
12
13
22
Anomalas cerebromotoras patolgicas

Motricidad espontnea
Motricidad provocada
22
23
23
Movilizacin pasiva
Evaluacin del grado de intensidad de las contracciones
patolgicas
Evaluacin de las posibilidades de alargamiento
de los msculos
Evaluacin del reflejo miottico
26
27
27
27
E 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del nio pequeo
Atetosis
28
Trastornos globales de regulacin

Hipermetra
Trastornos de tipo adiadococinticos
29
29
29
Anomalas transitorias
Asimetra postural y plagiocefalia posterolateral
Hipertona global (alrededor del 30%)
Hipotona global esencial
Sndrome de la bailarina (Holt)
Extensin exagerada del eje corporal (el planeador,
Ajuriaguerra)
Seudopostura del hemipljico
Aduccin del pulgar
Postura en batracio
Inversin o eversin de los pies
Protrusin de la lengua
Comentario
29
30
30
30
30
30
30
31
31
31
31
31
Valoracin clnica de la motricidad bucofacial.

Aptitudes motoras bucofaciales innatas
Motricidad dirigida
Principales trastornos patolgicos
31
31
31
32
32
Conclusiones sobre el estudio cerebromotor

Grado de excitabilidad
Autoapaciguamiento
Factor E
Conducta
Valoracin cerebromotora
Otras valoraciones
Recomendaciones
32
32
32
32
32
32
33
33
Conclusin
33
Introduccin
En su libro titulado tudes neurologiques sur le
nouveau-n et le jeune nourrisson, publicado en 1952, el
profesor Andr-Thomas [1] describi un determinado
nmero de aptitudes motoras innatas, desconocidas
hasta entonces, as como su desaparicin durante los
primeros meses despus del nacimiento. Basndose en
sus propias observaciones sobre estas aptitudes motoras
innatas, el autor las reuni bajo el nombre de motricidad primaria, cuya evaluacin, a partir de entonces,
entrara a formar parte de la exploracin neurolgica
del nio pequeo. Andr-Thomas tambin distingui
diferentes componentes del tono muscular. Con este
original descubrimiento, abri la principal va de la
neurologa del desarrollo.
Ms tarde, se propusieron otras aproximaciones
clnicas para la valoracin neurolgica del recin nacido
y del lactante; cada modalidad de exploracin fsica
tratara de identificar anomalas motoras neurolgicas
tomando como referencia los criterios clnicos de
normalidad.
El objetivo de este artculo, despus de una primera
publicacin en 1989 [2], es retomar de una forma ms
avanzada e incluso simplificada las modalidades segn
las cuales se puede realizar la valoracin clnica de la
motricidad del nio pequeo por el estudio de aptitudes
motoras innatas que no desaparecen con la edad y que
no fueron descritas por Andr-Thomas.
La prctica sostenida del estudio cerebromotor desde
la dcada de 1980 por numerosos mdicos y, sobre todo,
reeducadores, ha permitido confirmar su inters, as
como atribuir una especial importancia a algunas
reacciones motoras reveladoras de anomalas patolgicas
o de normalidad motora. La enseanza y la prctica de
dicho estudio tambin han permitido reducir el nmero
de maniobras, por lo que los mdicos, que disponen de
un tiempo siempre limitado, tienen la posibilidad de
utilizar una exploracin suficientemente adecuada para

detectar con precocidad anomalas patolgicas, anomalas motoras transitorias o para determinar la normalidad motora siempre que sea necesario. Aparte de esta
valoracin clnica simplificada, los reeducadores siguen
necesitando un estudio ms completo, porque adems
de disponer de ms tiempo tienen que volver a ver al
nio en sesiones consecutivas.
Se proponen dos fichas de exploracin: una ficha
simplificada con un nmero limitado de maniobras y
otra ms detallada.
La exploracin fsica en cuestin tiene como objetivo
evaluar, tanto en el nio muy pequeo como en el
mayor, la calidad de la regulacin de la motricidad
durante la ejecucin de los movimientos, ya sea en la
motricidad espontnea o dirigida del beb o durante las
reacciones motoras automticas provocadas por el
examinador. La movilizacin pasiva constituye la tercera
fase de la exploracin, en la que se evala la respuesta
refleja del msculo al estiramiento rpido, as como sus
propiedades fsicas de viscoelasticidad con el estiramiento lento.
Como se trata del estudio cerebromotor propiamente
dicho, en este artculo no se abordarn ni la descripcin
de los trastornos ortopdicos frecuentes en los casos de
afecciones importantes ni tampoco la evaluacin de las
aptitudes perceptivas, gnsicas y prxicas que de manera
directa o indirecta pueden derivar de las afecciones
cerebrales. Sin embargo, esta decisin no supone restar
importancia al relevante papel que estos ltimos componentes juegan junto con la evolucin intelectual en la
evolucin general del nio.
Esta exploracin concierne a todo clnico. Primero al
mdico, por los elementos clnicos que pueden contribuir a establecer un diagnstico, una deteccin y, en
cierta medida, que permiten elaborar un pronstico
funcional en caso de afeccin cerebral con repercusiones
motoras no evolutivas, como ocurre en la enfermedad
motora cerebral. Por otra parte, tambin concierne al
reeducador, con el fin de establecer un estudio cerebromotor que refleje el potencial disponible para desarrollar
un programa definido y precoz de educacin teraputica
destinado a cada nio pequeo o a pacientes de ms
edad. Esta exploracin se va renovando en funcin de
la evolucin motora funcional, para poder distinguir los
aprendizajes de los trastornos cerebromotores presentes
desde la ms tierna edad.
Objetivos de la exploracin fsica

cerebromotora
La necesidad de realizar una valoracin clnica cerebromotora se plantea en las siguientes circunstancias:
cuando se trata de poner de manifiesto criterios
clnicos para confirmar la normalidad motora en un
nio sospechoso desde el punto de vista neurolgico;
si hay que reconocer el carcter transitorio de algunas
anomalas motoras relativamente frecuentes durante
los primeros meses de vida;
cuando se trata de contribuir al diagnstico mdico
identificando y evaluando los trastornos ms habituales observados en caso de enfermedad motora
cerebral (parlisis cerebral);
si se trata de evaluar de la misma forma la motricidad
de un nio pequeo cuyo encfalo ha podido sufrir
por causas distintas de las congnitas, como por
ejemplo despus de traumatismos craneales, meningitis, etc.;
una vez establecido el diagnstico de enfermedad
motora cerebral, para establecer un estudio y ayudar
a formular un pronstico funcional;
cuando se trata de definir y orientar la educacin
teraputica del nio que padece secuelas patolgicas
motoras, brindndole la ayuda ms adecuada para
Estudio cerebromotor del nio pequeo E 26-028-B-20
que pueda desarrollar su potencial cerebromotor y

facilitar su aprendizaje funcional en colaboracin con
sus padres, pero preservando un correcto desarrollo
ortopdico;
si se trata de comprobar el carcter no evolutivo de
los trastornos cerebromotores presentes;
cuando se trata de medir de forma cualitativa y
cuantitativa los progresos alcanzados con la educacin teraputica, sin limitarse a utilizar escalas
funcionales.
Observacin. Puesto que se trata de una exploracin
centrada en los trastornos secundarios a disfunciones de
mecanismos reguladores cerebrales, parece ms adecuado el trmino cerebromotor que neuromotor, porque
de entrada permite distinguir la naturaleza de los
trastornos presentes, diferentes de los que derivan de
afecciones del sistema nervioso perifrico o de afecciones medulares. Los trastornos cerebromotores son ante
todo trastornos de regulacin de la motricidad. Esta
distincin es importante para el diagnstico mdico, as
como para la orientacin de la educacin teraputica, la
educacin o para los tratamientos ortopdicos que habr
que aplicar a cada nio afectado.
Otros mtodos clnicos

y sus particularidades sobre las que se
basa la exploracin del nio pequeo
El conocimiento del desarrollo de la motricidad del
nio normal es la referencia que todo mdico utiliza
para detectar posibles anomalas en un nio pequeo
que est siendo examinado.
Los tipos de aproximacin en este mbito siguen
todava caminos diferentes, segn los estudios recibidos,
las concepciones sobre la organizacin de la motricidad
y la naturaleza misma de los trastornos observados. Por
este motivo no est de ms hacer un rpido repaso de
las tendencias actuales con el fin de ayudar al lector a
comprender mejor el estudio cerebromotor que se
describe en este artculo.
Evaluacin del nivel psicomotor

Las etapas del llamado desarrollo psicomotor,
establecidas a raz de los estudios realizados por Gesell [3] a partir de 1920, permiten comparar el nivel de las
competencias motoras funcionales del nio explorado
con las de un nio de su misma edad.
La prueba de Brunet y Lezine, que en gran medida es
la adaptacin francesa de las pruebas de Gesell pero
incluye algunos elementos complementarios, propone el
mismo tipo de evaluacin aunque trata de destacar el
componente motor sin acotarlo realmente.
Estos mtodos cuantitativos tienen un gran inters,
pero no permiten saber por qu el nivel psicomotor es
insuficiente en una edad determinada y menos an
detectar e identificar anomalas motoras patolgicas que
por s solas puedan justificar retrasos de adquisicin
cuando el nio carece de los medios motores de ejecucin de los gestos desde los primeros meses de vida,
mientras que ese mismo nio muestra un buen nivel de
comprensin de las situaciones. Por tanto, sigue siendo
necesaria una evaluacin cualitativa y cuantitativa de
los trastornos motores.
Adems, se pueden admitir algunas crticas sobre las
valoraciones llamadas psicomotoras. Estas crticas son
bsicamente tres:
Las edades dadas para cada etapa del desarrollo son
edades medias calculadas para los grupos de nios
estudiados. En su conjunto, estas edades medias son
correctas pero, por definicin, no tienen en cuenta las
variaciones individuales. Esta advertencia aparece en
el estudio dirigido por Neligan y Prudhan [4] con un
grupo de 4.831 nios. Este estudio muestra que
existen notables variaciones individuales en nios
que viven en unas condiciones socioculturales comparables a las que se conocen en los pases occidentales. As, por ejemplo, aunque el 3% de los nios
logra la adquisicin de la posicin sentada a los
4,6 meses (1 min sentado sin apoyo), esta misma
adquisicin se observ a la edad de 9,3 meses en el
97% del grupo estudiado. Por lo que respecta a la
marcha, los datos son los siguientes: un 3% de los
nios haba adquirido la marcha a los 9,4 meses, pero
tuvieron que pasar 18,4 meses para que el 97%
adquiriera la capacidad de dar diez pasos sin ayuda y
sin caerse. Esto lleva a relativizar el concepto de
retraso psicomotor cuando un nio no alcanza los
estadios motores establecidos para cada media de
edad indicada en las pruebas cuando se trata de nios
vlidos. La prudencia se impone con mayor razn
cuando se trata de nios que presentan trastornos
motores provocados por lesiones cerebrales.
Los estudios psicomotores, como todas las escalas de
evaluacin cuantitativas funcionales, se establecen al
final de la exploracin sumando los puntos obtenidos
en cada uno de los apartados. En estas condiciones,
los resultados pueden llevar a concluir que existe un
mismo nivel psicomotor para puntuaciones iguales
obtenidas en apartados diferentes, ya se trate de nios
sin afeccin motora pero con capacidades mentales
muy limitadas o nios con capacidades mentales
preservadas pero con dificultades en sus gestos por
trastornos de la ejecucin. Es evidente que, en una
situacin similar, el concepto de retraso psicomotor
tiene un muy distinto significado en el primer caso y
en el segundo.
El hecho de limitarse a observar movimientos simples
como los de las manos o la adquisicin de sostener la
cabeza para ms tarde describir la aparicin de movimientos ms complejos, lleva a una concepcin
simplista del desarrollo y organizacin de la motricidad. En general, esto implica una concepcin del
desarrollo de los gestos como el resultado de un
ensamblaje progresivo y complejo, debido fundamentalmente a los aprendizajes adquiridos con las experiencias y con el desarrollo de la inteligencia,
elementos inicialmente distintos.
Sin ignorar el enriquecimiento de las experiencias
motrices, se ver que el nio pequeo vlido dispone
desde su nacimiento de mltiples programas prefuncionales que aprende a utilizar sin necesidad de una
construccin que ensamble los elementos uno por uno
(cf infra).
La experiencia adquirida con nios que presentan
trastornos motores secundarios a disfunciones cerebrales
motoras ha mostrado que las experiencias motrices
asociadas al desarrollo intelectual no son suficientes
para desarrollar una motricidad funcional satisfactoria si
los programas prefuncionales innatos estn regulados de
una forma muy anmala. El seguimiento durante varios
aos de nios con enfermedades motoras cerebrales,
con graves trastornos de su motricidad pero muy inteligentes y que han tenido las mejores condiciones
educativas de su motricidad, ha mostrado que no
pudieron conseguir la posicin sentada, ni tampoco
servirse de sus manos. En cambio, nios vlidos o con
leves trastornos de su motricidad pero con una capacidad mental muy limitada, consiguieron andar y aprendieron a manejar objetos despus de un tiempo, a veces
muy largo.
Valoracin de la motricidad primaria

Reunidas bajo el trmino de motricidad primaria,
las aptitudes motoras innatas descritas por el profesor
Andr-Thomas como la liberacin de los miembros
inferiores y superiores, el reflejo de enderezamiento, la
marcha automtica, el reflejo de prensin palmar y
plantar, el reflejo de Moro, el reflejo de Galant, etc. han
pasado en su mayora a formar parte de la exploracin

neurolgica clsica del nio pequeo.
De acuerdo con las primeras publicaciones, estas
aptitudes motoras innatas estaban destinadas a desaparecer durante los dos primeros meses de vida, por lo que
la idea de una duracin necesariamente limitada fue
ampliamente aceptada. Su persistencia, por tanto,
despertaba inquietud en el examinador.
El concepto de duracin limitada de estas conductas
motoras y de su posterior y total desaparicin se alimenta tambin de un concepto ontognico y filognico
de la evolucin motora del ser humano. Estos automatismos primarios fueron clasificados de manera precipitada como reflejos arcaicos.
Yendo un poco ms lejos, este concepto implicara
que las conductas motoras primarias deben necesariamente desaparecer para permitir el desarrollo de una
motricidad normal. Aqu se encuentran las bases tericas sobre las cuales se apoyaron algunos mtodos
propuestos en el pasado para el tratamiento de los
enfermos motores cerebrales o, de forma ms amplia,
para todos los casos de parlisis cerebral.
Sin embargo, desde su primera publicacin en 1952,
Andr-Thomas plante con claridad el tema de la
utilidad de una organizacin motora compleja, como la
observada en el automatismo de la marcha, para el
desarrollo ulterior de la marcha funcional, ms que su
obligada desaparicin. Este autor deca haber observado
que algunos recin nacidos a los que se pona todos los
das de pie para provocar la marcha automtica, no
cesaban de reaccionar al cabo de 2 o 3 meses, pero
mostraban de forma progresiva un acompaamiento
activo hasta el da en que se manifestaba con claridad
su intencionalidad para un encadenamiento voluntario
de los pasos.
Los profesores Ajurriaguerra y Tardieu aportaron
observaciones anlogas.
Un poco ms tarde, Andr-Thomas volvi a escribir
que algunos reflejos primarios podan estar presentes
en lactantes normales hasta la edad de 7-8 meses,
aproximadamente.
Habra que aadir que las manifestaciones de la
motricidad primaria varan algo segn el estado fisiolgico del beb en el momento de la exploracin y
modifican su conducta motora (cf infra).
De cualquier modo, si se sigue este concepto, la
exploracin de la motricidad denominada primaria
slo es posible durante un perodo limitado de
2-3 meses. Una vez transcurrido este perodo, el examinador slo se puede basar en el seguimiento del desarrollo psicomotor.
Evaluacin del tono

Por lo que se refiere al estado de contraccin muscular del nio pequeo, Andr-Thomas distingua tres
componentes en la exploracin del tono: la consistencia, la elasticidad y el balanceo (oscilacin). El doctor
Saint-Anne-Dargassies [5], alumno suyo, trat de calcular,
segn las edades, amplitudes angulares obtenidas
mediante movilizacin pasiva. Con la prctica, se ha
observado que los ngulos varan sensiblemente segn
los nios e, incluso, varan en el mismo nio en funcin de su estado fisiolgico. Sin embargo, las maniobras utilizadas para evaluar el tono son partes
integrantes de la exploracin del nio pequeo, sin
ningn tipo de precaucin [6].
Ms adelante, se ver el inconveniente de no distinguir dentro del vocablo tono, la propiedad de la
contractilidad muscular de las propiedades fsicas de
viscoelasticidad; esta distincin qued claramente
demostrada en los estudios de G. Tardieu y J.-C. Tabary
y se tendr en cuenta durante las pruebas de movilizaciones pasivas, facilitadas adems por el uso de tcnicas
de descontraccin automtica.
Exploracin fsica
cerebromotora del nio
pequeo
En este epgrafe se tratarn las bases sobre las que se
sustenta la exploracin cerebromotora del nio
pequeo.
Frente a la motricidad primaria, existen otras
aptitudes motoras innatas que fueron descritas a partir
de la dcada de 1980 [7] y que no estn destinadas a
desaparecer. Estas aptitudes motoras, observadas desde
los primeros meses de vida, no desaparecen. Se trata de
conductas motoras automticas que se manifiestan en
cuanto se utilizan las maniobras apropiadas (cf infra).
Estas aptitudes se integran en los programas motores
funcionales a lo largo de toda la evolucin motora (su
carcter automtico slo se atena durante el primer
ao) y se pueden poner fcilmente de manifiesto en el
nio mayor y en el adulto.
En la exploracin neurolgica complementaria, Grenier [8] se decant por la misma va, no para detectar los
signos clnicos patolgicos, sino para identificar lo antes
posible, a partir de las primeras semanas de vida, la
normalidad motora en nios nacidos en unas condiciones mdicas que pudieran hacer sospechar la existencia
de lesiones cerebrales.
Por otra parte, durante el perodo de vigilia existe una
motricidad espontnea (sin objetivo funcional) que est
presente a partir de los primeros das y meses de vida,
que se desarrolla segn las modalidades definidas a nivel
de los miembros y, en algunos momentos, sobre el eje
corporal, lo que refleja una regulacin cerebromotora
innata. Las mismas caractersticas clnicas estn presentes en la motricidad dirigida y en la motricidad voluntaria (cf infra) [7].
En el mbito de la neonatologa, Prechtl, Cioni y
Ferrari [9] han observado y estudiado la motricidad
espontnea en el nio prematuro, con el fin de poder
establecer el diagnstico precoz de una lesin cerebral
de consecuencias motrices al detectar algunas
anomalas.
Si se toman como referencia los estudios de Tardieu [10], las pruebas de movilizacin pasiva permiten
identificar y valorar con objetividad posibles anomalas
de los reflejos miotticos, as como las posibilidades de
alargamiento de los msculos medibles con ngulos
clnicamente fiables.
As, tomando como referencia las caractersticas
clnicas de la normalidad motora, es posible detectar
con precocidad un determinado nmero de anomalas
habitualmente halladas en la enfermedad motora cerebral o en otras afecciones cerebrales de consecuencias
motrices, o tambin anomalas motoras transitorias.
En resumen: la exploracin consta de tres fases,
complementarias pero bien distintas, que permiten
establecer un estudio cerebromotor:
la valoracin de la motricidad espontnea o dirigida
de los miembros;
la valoracin de las respuestas activas provocadas;
la valoracin por la movilizacin pasiva.
Observacin.
Desde la dcada de 1980 y dentro de un grupo de
trabajo constituido por mdicos y kinesiterapeutas, se
lleg al acuerdo de distinguir en el nio pequeo:
C la motricidad espontnea, cuando se trata de
movimientos de los miembros o del eje corporal
sin ningn objetivo funcional ni intencional;
C la motricidad dirigida, cuando los movimientos son
solicitados por la vista o por estimulaciones tctiles
(exteroceptivas);
C la motricidad provocada, cuando las estimulaciones
utilizadas son de naturaleza propioceptiva.
Hay que recordar una vez ms, que el estudio cerebromotor no representa por s solo al conjunto de la
exploracin del nio. Se incluyen otras pruebas
como:
C la evaluacin del desarrollo cognitivo y conductual;
C la valoracin de posibles trastornos sensoriales,
teniendo en cuenta los trastornos sensitivos, perceptivos, gnsicos y prxicos;
C la exploracin ortopdica: con frecuencia, las
anomalas motoras originan trastornos ortopdicos
secundarios, cuya patogenia requiere la identificacin de los primeros signos clnicos. Por esta razn,
es necesario incluir en la ficha del estudio cerebromotor, la evaluacin de las posibilidades de alargamiento de los msculos, que casi siempre tienden
a perder sus propiedades fsicas por su estado de
acortamiento provocado por una contraccin
prolongada;
C la valoracin funcional (psicomotora), que se
establece teniendo en cuenta la edad mental del
nio, comparada con la de otros nios de su
misma edad.
Condiciones de la exploracin
Estados fisiolgicos
Las conductas motoras del nio pequeo pueden
variar en funcin de su estado fisiolgico.
Prechtl y Beintema [11] describieron cinco estados
fisiolgicos en el recin nacido. Cualquier recin nacido
normal pasa por cinco estados fisiolgicos durante un
nictmero. Desde un punto de vista clnico, basta con
sealar:
estado 1: los ojos estn cerrados, la respiracin es
regular;
estado 2: los ojos estn cerrados, la respiracin es
irregular;
estado 3: los ojos estn abiertos, se observan pocos
movimientos;
estado 4: los ojos estn abiertos, hay muchos movimientos;
estado 5: los ojos estn abiertos o cerrados, el nio
grita.
El estado fisiolgico del nio se anota en la segunda
columna de la hoja 2 de las fichas A y B del estudio
cerebromotor (cf Figura 11).
Ms adelante, se ver la utilidad (cf infra) de anotar
los estados fisiolgicos para reconocer y destacar mejor
el carcter patolgico de las anomalas existentes y para
poner de manifiesto algunas anomalas motoras transitorias presentes en los jvenes lactantes. De comn
acuerdo con el profesor Touwen, han sido anotados con
regularidad hasta la edad de 4 meses.
Tambin conviene tener en cuenta las condiciones
internas y las condiciones externas en el momento de la
exploracin.
Condiciones internas
Se seala:
si el nio est bajo un tratamiento farmacolgico que
pueda influir en su reactividad, en su vigilancia;
si tiene fiebre;
si est deshidratado.
Condiciones externas
La temperatura ambiente: no debe ser inferior a
25 C;
la temperatura de la superficie sobre la que se explora
al nio: es conveniente poner un aislante (sbana o
papel) sobre las tapiceras plastificadas, que son malas
conductoras del calor. Se puede retirar el aislante en
cuanto la tapicera en contacto con la piel deje de
estar fra;
la temperatura de las manos del examinador;

la iluminacin debe ser suave. Hay que evitar que el
nio se deslumbre con las fuentes luminosas del
techo;
el nivel sonoro: no slo no se debe hacer un ruido
intenso sino que adems habr que tener cuidado de
que la intensidad sonora no sea de una gran variabilidad. Es necesario recordar que el efecto de un
estmulo es tan importante por su intensidad como
por su variacin. Por estas razones, el examinador
debe aprender a modular su voz.
Manejo y maniobras de descontraccin

El manejo del nio requiere un cuidado muy especial.
Los contactos han de ser progresivos (contactos manuales y con la superficie sobre la que se le examina). Las
zonas de contacto con el cuerpo del nio deben ser
amplias y progresivas tanto en el momento de agarrarle
como en el de soltarle.
Se debe evitar hacer presin con la punta de los
dedos, para lo cual muchos examinadores a menudo
requieren cierto entrenamiento.
Los desplazamientos a los que se somete al nio
durante la exploracin deben efectuarse con el mnimo
de aceleracin. En el caso de que una aceleracin
parezca conveniente para estudiar las reacciones antigravitatorias, se debe efectuar con mesura.
Habr que tener en cuenta el estado de contraccin
global del nio y controlarlo, tanto para su comodidad
como para poder apreciar mejor la calidad de sus
conductas motoras.
Estas precauciones son necesarias con los nios
vlidos, pero ms an con los nios que padecen
anomalas cerebromotoras o que presentan anomalas
motoras transitorias.
Las maniobras de descontraccin siguen una tcnica
que no slo se basa en la progresividad y suavidad de
los contactos, sino sobre todo en el conocimiento de los
mecanismos posturales y antigravitatorios determinantes
del sentido de los movimientos en los que los miembros
y el eje del cuerpo pueden ser movilizados. Dicho de
otra forma, no se debe en ningn caso tratar de alargar
los msculos contrados, porque automticamente
aumenta la resistencia a la movilizacin pasiva y se
genera incomodidad; lo que s se debe hacer es alargar
de manera progresiva sus antagonistas.
El examinador tambin debe aprender a evaluar las
reacciones y el estado de contraccin del nio cuando
le tiene apoyado contra l o slo en sus manos.
Estas maniobras descontracturantes contribuyen a que
recupere la calma y proporcionan al pequeo una breve
fase de reposo durante la exploracin siempre que sea
necesario; de esta forma, el nio tendr mejor disposicin para las pruebas siguientes.
En la prctica, el examinador debe contraer al
mnimo los msculos de sus manos para que estn
flexibles y suaves. Para ello, necesita controlar sus
miembros superiores y mantener una posicin corporal
en la que el apoyo de los pies sobre el suelo sea grande.
La movilidad de las caderas y del eje del cuerpo siempre
se adapta a la situacin.
Estos detalles pueden parecer secundarios, pero en
realidad mejoran notablemente la destreza del
examinador.
Evaluacin de la motricidad
espontnea [2, 12]
Durante muchos aos, algunos autores consideraron
que la motricidad espontnea se produca al azar. Tan
slo los movimientos intencionales retenan la atencin.
Pero, en realidad, al observar esta motricidad en nios
muy jvenes y compararla con la de nios aquejados de
trastornos cerebromotores, surgieron claras diferencias.
Sincronizacin de los movimientos
Figura 1. Motricidad espontnea. Miembros superiores.
Tres criterios clnicos principales son los de mayor

inters: la calidad del mantenimiento o sostenimiento
antigravitatorio, la selectividad y la sincronizacin de
los segmentos de los miembros durante los
movimientos.
Miembros inferiores
.
En posicin de decbito supino, los dos hombros del

nio vlido estn en contacto o muy cerca del plano de
exploracin, sin ensilladura cervical.
En reposo o cuando mueve los miembros inferiores,
extiende completamente las rodillas en un momento
dado y la cabeza es mvil con relacin al tronco.
La movilidad ocular est presente. Las pruebas de
fijacin y seguimiento son posibles en funcin de la
edad.
Sostenimiento antigravitatorio
En los estados fisiolgicos 3 o 4, el nio vlido
mantiene sus miembros inferiores por encima del plano
de exploracin de una forma estable en cuanto deja de
moverlos. Las caderas y las rodillas se mantienen,
tambin de forma estable, en un ngulo aproximado de
90. Cuando la pelvis descansa horizontalmente sobre el
plano de exploracin, las dos rodillas y los dos pies
estn al mismo nivel y la separacin de los muslos es
netamente simtrica. Si se producen movimientos, se
vuelve a lograr el sostenimiento estable en cuanto stos
cesan. En este caso, se puede concluir que la funcin de
sostenimiento antigravitatorio es satisfactoria.
Selectividad (Fig. 1)
Observacin en posicin acostada sobre la espalda.
En las mismas condiciones de observacin que para el
sostenimiento antigravitatorio, mientras que la postura
es estable, aparecen movimientos aislados de los pies y
de los dedos de los mismos. Una rodilla puede extenderse o flexionarse sin que la cadera se mueva. Tambin
se puede ver cmo una cadera se abre sola y despus
vuelve a su posicin inicial sin que se produzca ningn
movimiento asociado de la rodilla.
En otros momentos, se observa que un miembro se
extiende en su totalidad sin que el otro se mueva y
despus vuelve y se estabiliza en la posicin de partida.
Estos movimientos individualizados son la expresin
clnica de una capacidad (cerebromotora) de selectividad. Se utilizar ms adelante en actividades voluntarias
y funcionales.
Observacin en posicin acostada sobre el vientre.
Cuando el nio despega la cabeza del plano de exploracin y la gira, la selectividad aparece al menos a nivel
de los dedos.
Alrededor de los 3 meses, es posible que se produzcan
movimientos de flexin/extensin de las rodillas sin que
se produzca obligatoriamente una flexin de la cadera.
A partir de los 7-8 meses de edad, el nio es capaz de
flexionar una o ambas rodillas a la vez sin flexin de la
o las caderas homolaterales.
En decbito supino, se manifiesta de dos maneras:

cuando se flexiona o se extiende globalmente uno de
los miembros, las relaciones de los ngulos de flexin
y extensin de los diferentes segmentos (muslo,
pierna, pie) son constantes con independencia de la
velocidad de ejecucin. Cuando se flexionan o se
extienden los dos miembros a la vez, las amplitudes
de los movimientos son iguales. En algunos momentos, las caderas se extienden por completo y los
talones tocan el plano de exploracin;
cuando aparecen los movimientos de pedaleo, la
sincronizacin es perfecta y las amplitudes de los
movimientos son alternativamente iguales para cada
miembro. Durante estos movimientos globales de los
miembros inferiores, se producen movimientos asociados de incurvacin lumbar sincronizados con los
de los miembros. Esta sincronizacin es una prueba
de que existe una buena regulacin automtica. Se
comprueba, por ejemplo, en la reptacin, en la
cuadrupedia y durante la marcha.
Miembros superiores
Sostenimiento antigravitatorio
El sostenimiento tambin se observa en los miembros
superiores. Se puede observar que ambos miembros se
mantienen elevados por encima del plano de exploracin, con las manos a la altura de los hombros o un
poco ms abajo. Los miembros superiores suelen ser ms
mviles que los inferiores, mientras que las posturas
simtricas son menos prolongadas que con los miembros inferiores.
Selectividad
Se pueden ver los dedos moverse de manera individual, separndose los unos de los otros. El ndice, en
concreto, se separa del medio cuando el pulgar se coloca
en oposicin, de forma que aparece espontneamente la
programacin de la prensin pulgar/ndice durante
1-2 segundos.
Los movimientos individualizados de las muecas
estn presentes desde el nacimiento, con pequeas
amplitudes, como ocurre con el resto de los movimientos perceptibles de los miembros. Los movimientos de
los codos son de escasa amplitud durante las primeras
semanas y despus se van amplificando.
Sincronizacin
Los movimientos respectivos de los brazos, antebrazos
y manos se desarrollan en relaciones angulares de
flexin/rotacin/extensin definidas cualquiera que sea
la velocidad de los movimientos. El barrido del espacio
depende de la amplitud de los movimientos de los
hombros; se amplifican con el paso de las semanas y de
los primeros meses (ontogenia).
La orientacin de los movimientos de los miembros
superiores en el espacio puede modularse en funcin de
las orientaciones activas de la cabeza hacia un lado u
otro. Se trata de relaciones automticas posturales sin
carcter obligatorio. No se pueden comparar con el
reflejo tnico asimtrico del cuello descrito por Magnus
y por De Klein en el animal descerebrado.
Las anotaciones relativas a la motricidad espontnea
se ponen en la hoja 1 de las fichas A y B (cf Fig. 11).
Motricidad provocada: evaluacin

de las aptitudes motoras automticas
innatas y de la motricidad voluntaria
En este epgrafe se describen las principales aptitudes
motoras que pueden observarse en nios pequeos
vlidos, as como sus caractersticas clnicas esenciales.
Se presenta tambin la descripcin clnica de las

anomalas motoras que se detectan con precocidad
cuando existen lesiones cerebrales de consecuencias
motoras (cf infra).
Observaciones preliminares
La organizacin de la motricidad debe concebirse en
trminos de regulacin y, por tanto, la normalidad
clnica puede interpretarse como la manifestacin de
una buena regulacin cerebromotora. Esta concepcin, bastante bien admitida en actualmente, debe ser
equiparada con la valoracin clnica factorial recomendada por Tardieu [13] en la enfermedad motora
cerebral, que puso de manifiesto numerosos trastornos no identificados hasta entonces. Cada uno de
estos trastornos puede ser considerado como la
expresin de una disfuncin de diferentes mecanismos reguladores de la motricidad. Esta disfuncin
produce, en grados variables, dificultades en la ejecucin de los movimientos. Los trastornos pueden ser
desde muy leves a muy intensos, segn los casos.
En el curso de la ontognesis, las conductas motoras
innatas del nio muyjoven, que no estn destinadas
a desaparecer, presentan una evolucindesigual segn
las conductas existentes. Para algunos, el carcter
definitivo de la programacin motora es evidente y,
en ese caso, est indicado en la descripcin correspondiente que figura a continuacin. Para otros, una
evolucin ontognica es tambin manifiesta. ste es
el caso delas que slo se realizan de manera perfecta
cuando est asegurado el sostenimiento estable de la
cabeza. Sin embargo, a menudo basta con sujetar la
cabeza manualmente durante la prueba para que
aparezca una respuesta global completa. Las reacciones motoras de los miembros se modifican conmucha
frecuencia en el transcurso de los meses. As por
ejemplo, en las maniobras antigravitatorias, los
miembros inferiores adoptan ms la posicin de triple
flexin durante los primeros meses que ms adelante.
La extensin completa de las caderas y de las rodillas
se produce cuando el nio tiene ms de 1 ao de
edad.
El orden seguido para la descripcin de las pruebas es
el que se describe en las fichas de exploracin. Este
orden se propone para lograr un buen desarrollo de la
valoracin con el fin de ahorrar tiempo y economizar la
energa gastada por el nio. Sin embargo, el examinador
debe saber adaptarse a las circunstancias, segn la
disponibilidad del nio en ese momento.
Sostenido sentado y sentado-acostado:

hoja II
Se coloca al nio sobre una mesa en posicin sentada
y de espaldas al examinador para facilitar las maniobras
que se van a realizar a continuacin. Se coloca un
espejo en el lado opuesto a la mesa para disponer de un
segundo ngulo de observacin y poder seguir la
mmica del nio.
Despus de apoyar ambas manos en pronacin y
flexin para provocar la abertura automtica de manos
y dedos, as como la descontraccin de los msculos
flexores del codo y de las muecas, el examinador
puede introducir sus dos ndices en las palmas del nio
y despus efectuar una extensin pasiva de las muecas.
Esta maniobra provoca la prensin sobre los dos ndices
del examinador. A continuacin, se pueden llevar ambas
manos hacia abajo, a la altura de los pliegues inguinales.
Respuestas motoras (Fig. 2)
En esta posicin, se observa en el recin nacido un
esbozo de sostenimiento de la cabeza debido a la
contraccin de los msculos del cuello acompaada de
algunas oscilaciones. Al desplazar lentamente al nio
hacia atrs, la cabeza tambin se inclina hacia atrs,
Figura 2. Motricidad provocada. Sostenido sentado.
frenada por los msculos flexores del cuello. En ese

momento, es posible observar un frenado en la extensin del cuello y, al mismo tiempo, la extensin de los
dedos de los pies, as como una leve elevacin de los
talones por encima del plano de exploracin. Esta
reaccin no tarda en reforzarse poco a poco durante los
tres primeros meses (ontognesis). Esta reaccin muestra
la existencia de un automatismo de equilibrio que se va
a reforzar a lo largo de los meses siguientes.
El examinador debe prestar atencin a las presiones
ejercidas por los dedos del nio sobre sus propios dedos:
durante el perodo neonatal, la prensin es simtrica
siempre que la cabeza del nio est orientada en el
plano sagital. El contacto de los ndices sobre la cara
palmar de los dedos provoca el clsico reflejo de
prensin o grasping;
hacia el final del primer mes, se siente cmo los
dedos del nio se sueltan espontneamente cuando
no se le lleva hacia atrs. Un poco ms tarde, los
dedos de cada mano se sueltan de forma desigual.
Algunos se extienden en parte, lo que produce un
efecto de tecleo que se percibe con facilidad.
En cuanto se llevan la cabeza y el cuerpo del nio
hacia atrs, los dedos aprietan cada vez ms fuerte, de
manera simtrica y proporcional al ngulo de inclinacin posterior del tronco (respuesta antigravitatoria).
Estas respuestas motoras se refuerzan con una leve
aceleracin de la inclinacin hacia atrs. Ms adelante,
se ver la utilidad de esta aceleracin para detectar
anomalas.
Ms tarde, entre los 4 y los 6 meses, la reaccin a la
inclinacin hacia atrs es ms fuerte y global hasta que
permite acostar al nio casi completamente sobre la
espalda y volver despus a la posicin sentada, lo que
constituye la respuesta a halado-sentado descrita por
Gesell. No obstante, como se acaba de ver, no es necesario esperar a esta edad para poder evaluar la buena
calidad de las respuestas.
En resumen, esta prueba permite evaluar de manera
sucesiva:
las respuestas motoras a nivel de los miembros superiores;
la calidad del sostenimiento de la cabeza y del tronco;
la calidad del automatismo de equilibrio con la
inclinacin hacia atrs.
Reaccin de equilibrio en flexin

y en pndulo cruzado
Esta prueba viene despus de la precedente. Se parte
de la misma posicin y, manteniendo un dedo en cada
mano del nio para que ste se agarre (con cuidado de
no comprimir la mano, porque provocara un automatismo de abertura), se modifica la postura del tronco y
de los hombros de la manera siguiente.
El peso del cuerpo del nio se apoya sobre una nalga
y, al mismo tiempo, se rotan los hombros de manera
que el hombro opuesto al lado del apoyo se desplaza a
la vez hacia atrs y hacia abajo.
Figura 3.
inferiores.
Motricidad provocada. Pndulo de los miembros

Figura 4. Motricidad provocada. Posicin en cuclillas.
ambos miembros (respuesta definitiva). Cuando se

producen variaciones en el sostenimiento, la estabilidad
y la simetra se restablecen de manera espontnea.
Cuando se aumenta la carga ejerciendo una presin
dirigida hacia abajo a nivel de las caderas, el apoyo se
refuerza de manera automtica en funcin de la presin
ejercida.
Una vez comprobado el sostenimiento de la cabeza,

se inclina levemente al nio hacia atrs en sentido
oblicuo, lo que provoca una reaccin automtica de
equilibrio en pndulo en el miembro inferior contralateral a la nalga de apoyo (respuesta definitiva).
En el recin nacido y en el lactante muy joven, la
rodilla del miembro que se eleva se mantiene un poco
flexionada. Ms tarde, la rodilla se extiende cada vez
ms. Hacia los 11-12 meses, la rodilla se extiende
completamente (ontognesis).
Esta maniobra permite evaluar, con gran sensibilidad,
la respuesta antigravitatoria de equilibrio provocada en
pndulo de cada lado. La elevacin del miembro es
proporcional al ngulo de inclinacin del tronco; la
velocidad del movimiento de elevacin tambin guarda
relacin con la velocidad angular al inclinar el cuerpo.
El miembro inferior contralateral permanece en contacto con el plano de exploracin si la posicin de
partida es correcta (Fig. 3).
Si se mantiene al nio inclinado hacia atrs, el
miembro inferior permanece elevado de forma estable.
En el lactante de 4-5 meses y en el que es algo mayor,
puede aparecer la motricidad voluntaria, que produce
algunos movimientos laterales del miembro inferior que
se mantiene elevado.
Para buscar esta reaccin en el otro miembro, se
invierte la posicin de partida. De esta forma se pueden
comparar las respuestas provocadas en cada lado.
Observacin. En el estado fisiolgico 5, el estado de
cocontraccin del conjunto de los msculos puede
dificultar la bsqueda de esta reaccin. Durante el
llanto, un estado de cocontraccin puede incluso
impedir la expresin de dicha reaccin.
Estimulaciones aadidas
Reaccin de sostenimiento en posicin

de cuclillas
.
La respuesta automtica existe en los recin nacidos

y en los nios de muy corta edad, mientras que la
reaccin de enderezamiento global a partir del apoyo
sobre los pies est presente de manera desigual.
.
Posicin de partida
Se coloca al beb en cuclillas:
o a partir de la posicin sentada, llevando primero un
taln y luego el otro a la vertical de las caderas y, a
continuacin, llevndole hacia adelante para ponerle
en carga sobre los pies en una posicin en la que se
le siente en situacin de equilibrio fsico;
o, cuando se trata de un nio de varios meses de
edad, partiendo de la posicin erguida sobre los pies,
se le inclina hacia atrs y esto provoca de manera
automtica que el nio se agache y tome la posicin
de cuclillas, con la posibilidad de colocarle como se
acaba de describir.
Reacciones motoras (Fig. 4)
Desde el nacimiento, el beb sostiene su propio peso
de manera estable y con un apoyo simtrico sobre
En las maniobras siguientes, el nio vlido slo

aguanta su propio cuerpo. El examinador no aade
ninguna sobrecarga, salvo en algunos casos patolgicos
en los que tendr que hacerlo para lograr una respuesta
a nivel de los pies.
Desplazamientos anteroposteriores de la pelvis
Respuestas. Cuando el desplazamiento traslada el peso
corporal del nio a los talones, los dedos de los pies se
extienden en mayor o menor medida segn la amplitud
del desplazamiento y, despus, los pies se flexionan
dorsalmente, siempre en este orden. Al mismo tiempo,
el examinador percibe a travs de sus manos la contraccin de los flexores de las rodillas y de las caderas
(reaccin definitiva).
En el desplazamiento hacia delante, los dedos de los
pies se flexionan.
Observacin.
La extensin sucesiva de los dedos de los pies y de los
pies es totalmente simtrica si el desplazamiento de la
pelvis se realiza en el plano frontal y se mantiene un
apoyo igual en cada pie.
En algunos jvenes lactantes, los dedos de los pies
estn espontneamente flexionados en cuanto se les
coloca en posicin de cuclillas. Basta con trasladar el
peso del cuerpo a los talones para que se produzca su
extensin.
Desplazamientos laterales y en rotacin de la
pelvis y del tronco, encadenamiento por un movimiento de remo.
Respuestas. El beb reacciona con apoyos sincronizados sobre los bordes internos y externos de los pies,
respectivamente; estas respuestas estn encadenadas por
movimientos de supinacin de un pie mientras que el
otro se coloca al mismo tiempo en pronacin.
Se observa un giro continuo de ambos pies, que se
colocan sucesivamente en extensin, supinacin, pronacin y, por ltimo, en flexin de los dedos. Los dos
pies se colocan a la vez en posiciones inversas el uno
respecto del otro, de una manera perfectamente sincrnica (organizacin definitiva).
Observacin.
El encadenamiento de los movimientos es ms lento
en el recin nacido que en el nio de ms edad y se
va haciendo cada vez ms rpido hasta la edad de
1 ao (ontognesis).
En los encadenamientos de movimientos de remo,
la programacin de las contracciones no afecta slo a
los msculos de los pies, sino a todos los msculos de
los miembros inferiores. El examinador percibe con
claridad las respuestas activas a nivel de las caderas.
Figura 5. Motricidad provocada. Rotacin axial ms miembros inferiores.

Figura 6. Motricidad provocada. Mantenimiento vertical ms
inclinaciones.
Rotacin global del eje del cuerpo

y de los miembros
Posicin de partida
Suspensiones
.
Mantenimiento vertical del tronco seguido

de inclinaciones
El nio est en posicin sentada. El examinador le

sujeta apoyando una mano sobre el trax y controlando
el mentn, mientras la otra mano controla la nuca y la
parte alta del tronco.
Maniobra
La cabeza se gira de manera lenta y progresiva hacia
un lado.
Respuestas (Fig. 5)
Despus de girar la cabeza varias decenas de grados
hacia un lado, comienza a producirse una rotacin
activa y automtica en la parte alta del tronco. Esta
rotacin se propaga hacia la parte inferior del tronco
mientras que los dos muslos y las dos rodillas giran
activamente en el mismo sentido y el cuerpo traslada el
apoyo a la nalga del mismo lado. Al final de la respuesta, el muslo situado en el mismo lado que el
movimiento de rotacin se apoya completamente sobre
el plano de exploracin, mientras que el otro muslo
toca el plano por su cara interna. De manera activa, el
pie homolateral a la rotacin se coloca en supinacin y
el otro en pronacin (respuesta definitiva). El dedo
gordo del pie, que est en supinacin, se separa del
segundo dedo al final del desarrollo del movimiento
(respuesta definitiva).
Observacin
El examinador debe mantener en todo momento el

borde cubital de sus manos sobre la parte alta del trax
para poder liberar la cabeza del nio en el caso de que
ste se resista durante el movimiento pasivo de rotacin
o efecte un movimiento en sentido inverso, como
puede ocurrir en el nio mayor de 2-3 meses.
Alrededor del 4.-5. mes, el nio se puede oponer
activamente a la maniobra. En este caso, se debe utilizar
un punto de mira mvil para dirigir la mirada del nio
en el sentido de la rotacin deseada y poder as efectuar
una maniobra suave de rotacin a nivel de la cabeza y
del cuello.
El paso del apoyo de una nalga a otra requiere poco
desplazamiento lateral del cuerpo puesto que se trata de
trasladar el apoyo de un isquin al otro. Es fundamental
mantener al nio justo encima de su polgono de
sustentacin.
Si la maniobra de remo efectuada en cuclillas es
perfecta, es intil realizar la maniobra de rotacin
completa del cuerpo, porque siempre es completa
(observacin extrada de 243 historias reunidas despus
de exploraciones realizadas entre el 1. er y el 7.-8.
mes) [14].
En esta prueba, se sostiene al nio por su centro de

gravedad con una de las manos del examinador. Para
lograr esto, el examinador coloca al nio contra l,
apoyando las nalgas a nivel de su trax. Coloca los dos
miembros inferiores en extensin simtrica y la palma
de su mano en contacto con la pelvis del nio, de
forma que el borde externo de su quinto dedo est en
contacto con la parte alta del muslo del nio y que el
borde cubital de su mano est en contacto con la parte
alta del muslo opuesto. Estos contactos permiten detectar los movimientos activos con la elevacin de los
miembros inferiores durante las maniobras.
El examinador, que mantiene al nio a nivel del
centro de gravedad por debajo de la base de su propio
trax, a menudo se ve obligado a abombar el abdomen
para evitar que el nio se resbale hacia abajo. En estas
condiciones se observan las siguientes reacciones
(ontogenia).
Primera fase. Si se trata de un lactante muy joven, el
examinador inclina hacia atrs su propio tronco, lo que
sita al nio en apoyo posterior sobre su trax. A
continuacin, reduce poco a poco su propia inclinacin
posterior hasta que la cabeza del nio se traslade hacia
adelante por su propio peso. En ese momento, se
observa una reaccin que para o frena de manera
notable la inclinacin de la cabeza hacia adelante y
hacia abajo. El sostenimiento de la cabeza se debe a las
contracciones de los msculos del cuello y de todo el eje
del cuerpo. Es interesante alternar leves inclinaciones
hacia adelante con leves inclinaciones hacia atrs para
comprobar si la regulacin de las contracciones musculares vara correctamente en funcin de estas inclinaciones para asegurar el sostenimiento de la cabeza. El
examinador, despus de las inclinaciones anteroposteriores, tambin puede realizar inclinaciones laterales de
su tronco para evaluar la calidad de las adaptaciones
automticas a medida que varan las inclinaciones
(Fig. 6).
Segunda fase. De manera progresiva, el examinador
va aumentando las inclinaciones de su tronco con
movimientos de sus propias caderas. Durante la inclinacin hacia adelante, el nio reacciona apoyndose de
manera simtrica con sus talones sobre el abdomen del
examinador o los lleva simtricamente hacia adelante
en cuanto pasa a la inclinacin posterior, siempre que
se le desplace bien en el plano sagital.
En las inclinaciones laterales, y con cuidado de
inclinar la pelvis del nio en el plano frontal, el eje del
cuerpo se incurva en sentido opuesto a la inclinacin al
mismo tiempo que el miembro inferior contralateral se
separa (reaccin definitiva).
efectuando aceleraciones calculadas para que aparezcan

con mayor facilidad los trastornos de bajo grado que
permaneceran ignorados con solicitaciones moderadas.
Estas ltimas maniobras no son obligatorias en el
examen. Cuando el examinador las considera necesarias,
es conveniente explicar a las personas presentes la razn
por la que se le exige un poco ms al nio, que no es
otra que la de realizar un estudio muy completo. Estas
maniobras requieren cierta habilidad por parte del
examinador; para lograr una buena tcnica y garantizar
comodidad y seguridad para el nio, es necesario un
entrenamiento gestual.
Suspensin por las axilas seguida

de un apoyo sobre los pies
Figura 7. Motricidad provocada. Suspensin lateral.
Estas inclinaciones se pueden alternar de un lado al

otro. Las adaptaciones producidas en los hemicuerpos se
encadenan sin solucin de continuidad (Fig. 7).
Tercera fase. Las inclinaciones pueden alcanzar casi
los 45 en las cuatro direcciones, en funcin de la
amplitud de los movimientos de las caderas del examinador. Hay que sealar que el examinador no modifica
durante las maniobras la orientacin de su mano, que
est situada sobre el abdomen del nio.
Cuarta fase. Las inclinaciones pueden ser encadenadas, de modo que el tronco del nio se desplaza sobre
un cono invertido cuyo ngulo en el vrtice es ms o
menos abierto. Se efectan aceleraciones en una u otra
direccin para comprobar que el nio se adapta bien y
de manera automtica a las inclinaciones aceleradas.
Tambin se puede hacer una parada en una u otra
inclinacin para saber si el sostenimiento est perfectamente asegurado durante varias decenas de segundos.
Durante el mantenimiento de las posturas en las posiciones inclinadas, el examinador puede estimular al
nio con pequeos pinchazos en la cara interna de los
muslos, de las piernas o de los pies; de esta forma,
podr ver en el nio vlido cmo aumenta la amplitud
de las respuestas en una especie de reaccin de evitacin. A medida que el nio crece, esta reaccin se va
consiguiendo de manera voluntaria.
Observacin. Es necesario destacar la riqueza de las
reacciones y sus notables modulaciones producidas de
manera automtica en funcin de las condiciones fsicas
a las que el nio est sometido; tambin hay que
sealar las modificaciones que aparecen en las reacciones de los miembros inferiores por el efecto de estimulaciones cutneas.
Todos estos son criterios importantes de normalidad.
La progresividad de las inclinaciones permite realizar
esta maniobra a edades muy tempranas. No posee
ningn carcter traumtico. El examinador es el que
decide progresar en las dificultades fsicas que se le
presentan al nio para reaccionar.
El aprendizaje de estas maniobras es relativamente
rpido para los mdicos, pero hay que sealar que la
validez de las evaluaciones anotadas durante la exploracin fsica depende de la precisin de las maniobras.
Ms adelante, se ver la utilidad de esta prueba para
poner de manifiesto trastornos patolgicos, as como
anomalas motoras transitorias.
Quinta fase. Despus de los 2-3 meses, un lactante
vlido puede ser sometido a una inclinacin superior a
45 y, si es necesario, hasta la horizontal, si es lo
suficientemente resistente.
El examinador sigue sujetando al nio por el centro
de gravedad, en suspensin lateral, suspensin ventral y
suspensin dorsal; puede encadenar estas posturas con
un movimiento completo de rotacin, sujetando al nio
con sus dos manos.
Observacin. El objetivo de estas ltimas maniobras es
incrementar la intensidad de las respuestas motoras
10
El examinador coge al nio por las axilas; primero le

coge por el trax y, poco a poco, va separando el borde
cubital de sus manos hasta sujetarle slo con el borde
radial de las mismas, situadas por debajo de los brazos
del nio.
En ese momento, se produce una reaccin de sostenimiento. El nio resbala de manera muy lenta entre las
manos del examinador o se mantiene estable durante
varias decenas de segundos. Se observa la disminucin
progresiva del apoyo, as como su simetra.
A continuacin, el examinador vuelve a tomar al
nio por el trax y lo desciende hacia el plano de
exploracin. En cuanto se produce el contacto, los pies
se orientan de manera espontnea y se apoyan por la
planta.
Giro de decbito supino a decbito prono

y despus a la inversa
Posicin de partida
El nio est acostado sobre la espalda, frente al
examinador. En esta posicin, los dos miembros inferiores suelen estar semiflexionados.
Maniobra
Para lograr el giro por el lado derecho, el examinador

apoya ligeramente su mano izquierda sobre la rodilla
derecha del nio y, con su otra mano, provoca la triple
flexin del miembro inferior izquierdo a la vez que lo
acompaa y sigue haciendo que la rodilla describa un
movimiento de trayectoria elptica. El examinador dirige
el miembro izquierdo, lo hace pasar por encima del
trax y prosigue el movimiento llevando dicho miembro en extensin/rotacin interna y hacia abajo, deslizando la rodilla por la superficie de exploracin.
Respuestas motoras
Cuando el miembro inferior izquierdo pasa por

encima de su trax, el nio gira la cabeza de manera
simultnea y automtica hacia la derecha.
En cuanto la rodilla izquierda toca la superficie de
exploracin y se desliza hacia abajo en un movimiento de extensin/rotacin interna, la cabeza del
nio se levanta.
Cuando el miembro inferior izquierdo se extiende
completamente, el nio se apoya sobre su codo
derecho y la cabeza se levanta a medias (Fig. 8).
Basta con que el examinador finalice la maniobra
haciendo girar un poco el muslo izquierdo para que
el nio lleve el peso de su cuerpo sobre la cadera
izquierda, levante completamente la cabeza y libere el
miembro superior derecho que antes estaba ms o
menos escondido bajo el trax. En este momento, el
nio se coloca en apoyo sobre los dos antebrazos. La
posicin adoptada corresponde a las zonas II o II
descritas por Gesell segn la edad (zona II 12 semanas; zona III 16 semanas), teniendo en cuenta las
variaciones individuales.
dorsal del pie, a la vez que mantiene perfectamente el

conjunto de la organizacin postural realizada con la
cadera en extensin.
Observacin
Puede ocurrir que el nio de algunas semanas de
edad se propulse de manera espontnea y automtica
hacia adelante mediante un impulso del miembro
inferior previamente colocado en flexin. Este impulso
hacia adelante se observa sobre todo en los estados
fisiolgicos 4 o 5. Despus de este impulso, se produce
un movimiento completo de reptacin acompaado de
apoyos alternados sobre los codos. Cada apoyo es
seguido por un movimiento de liberacin del miembro
superior opuesto.
El examinador tambin puede facilitar el cambio de
apoyo de un codo al otro. Se produce a continuacin
una propulsin debida a la extensin del miembro
inferior opuesto que mueve al nio hacia adelante. De
esta forma, se produce un programa completo de reptacin con desplazamiento hacia adelante.
En un estudio realizado con un grupo de 40 nios de
edades comprendidas entre 8 y 15 das, el autor observ
que tres de los recin nacidos examinados en estado
5 realizaron un desplazamiento de 30-40 cm hacia
adelante mediante movimientos encadenados de
manera automtica; esto puede resultar peligroso si se
deja a estos nios sobre una mesa sin vigilancia.
Figura 8. Motricidad provocada. Vuelta guiada por los miembros inferiores.
Figura 9. Motricidad provocada. Esquema asimtrico de

reptacin.
Posicin asimtrica con apoyo sobre

un codo: esquema asimtrico de reptacin
.
Una vez finalizada la prueba del giro de supino a

prono, el examinador coloca al nio en posicin de
apoyo sobre los codos.
El examinador le ayuda a sostenerse por el brazo y
por el hombro. Si es necesario, tambin puede ayudarle
a sostener la cabeza y, despus, dirige la cara hacia el
lado opuesto. Esta ayuda suele ser ms necesaria cuanto
ms joven es el nio (menos de 2 meses) (Fig. 9).
Esta maniobra provoca una incurvacin del eje del
cuerpo y un desplazamiento de la pelvis de forma que
el apoyo se traslada a la cadera del lado del apoyo del
codo. Al mismo tiempo, se observa una rotacin de los
muslos: interna del lado del apoyo, externa del lado
opuesto, mientras que el pie de este mismo lado se
coloca activamente en eversin. El pie del lado del
apoyo se orienta en inversin (reaccin definitiva). La
realizacin activa de esta postura ha sido denominada
esquema de reptacin, puesto que se trata de una
posicin que cualquier persona adopta de manera
espontnea cuando comienza a desplazarse reptando.
En el recin nacido, todo el miembro inferior opuesto
sigue el movimiento de forma que el muslo gira ms
hacia afuera y la rodilla se flexiona y se eleva hasta la
mitad del trax. El miembro inferior puede permanecer
un momento en esta postura final, pero casi siempre
este miembro realiza una serie de deslizamientos de la
rodilla hacia abajo y hacia arriba sin que la posicin
global del resto del cuerpo se modifique. Esta alternancia de movimientos individualizados del miembro
inferior puede interpretarse como la manifestacin de
una buena selectividad a este nivel.
El beb de ms edad consigue mantenerse bien sobre
el miembro superior. La elevacin del miembro inferior
es menos amplia y, sobre todo menos automtica
(ontognesis). El nio tiende a estabilizarse tomando
algo de apoyo sobre el miembro levantado. A partir de
los 4 meses o algo ms tarde, segn las variaciones
individuales, los nios adoptan de manera espontnea
esta posicin, a menudo retratada en una fotografa
familiar.
A partir de los 3 meses, aproximadamente, la rodilla
del miembro cuya cadera est apoyada empieza a flexionarse sin una flexin de la cadera. Pronto, el nio
disfruta golpeando la superficie de la mesa con la cara
Enderezamiento a la posicin sentada

por un apoyo lateral
Posicin de partida para enderezarse por el lado
derecho
El nio est acostado sobre la espalda. El examinador

coge la raz del muslo izquierdo del beb con su mano
izquierda e introduce su pulgar derecho en la mano
izquierda del nio.
Estimulaciones
Primero, el examinador orienta el miembro superior
del nio hacia adentro, cruzndolo por encima del
trax en un movimiento de rotacin interna del hombro, sin realizar ninguna traccin sobre el miembro. A
continuacin, comienza a girar el muslo izquierdo en
rotacin interna.
Respuestas motoras (Fig. 10)
En el miembro superior. Se encadenan en una serie

de cuatro fases. La rotacin pasiva del muslo hacia
adentro provoca:
primera fase: una rotacin sobre el plano de exploracin de la cabeza del nio hacia la derecha (respuesta
definitiva);
segunda fase: a la rotacin de la cabeza le sigue un
enderezamiento mediante el cual el nio pasa a
apoyarse sobre el hombro (respuesta definitiva);
tercera fase: el examinador sigue llevando el muslo en
rotacin interna y un poco hacia abajo. El nio se
endereza apoyndose sobre el codo (ontognesis). En
el lactante, el codo de apoyo se flexiona y la mano
permanece levantada. En el nio mayor, la mano se
coloca sobre la mesa, sin tomar apoyo;
cuarta fase: el examinador lleva un poco ms el
muslo hacia abajo, reduciendo de forma progresiva la
rotacin interna producida durante las tres fases
anteriores.
Al final de la maniobra, la mano del nio se dirige de
manera progresiva hacia la mesa con un movimiento de
pronacin y despus el nio se endereza apoyndose
sobre la palma y abriendo los dedos.
Observacin. Hasta la edad de 3 meses, aproximadamente, el enderezamiento se detiene en el apoyo sobre
11
Figura 10.
Motricidad provocada. Enderezamiento mediante apoyo sobre los miembros superiores.
el codo, aunque algunos nios de esta edad pueden

realizar la cuarta fase cuando se encuentran en estado
4 o 5.
En el miembro inferior.
Cuando se gira un muslo en rotacin interna, el
muslo opuesto gira de manera automtica y simultnea en rotacin externa;
cuando se produce el enderezamiento provocado de
la cabeza, el examinador siente a travs de su mano
que sujeta el muslo un principio de separacin (respuesta definitiva). La separacin (abduccin) es
mxima cuando se levanta el hombro sobre el codo
y, despus, disminuye y se anula durante la cuarta
fase;
la separacin del miembro inferior se efecta con una
flexin de 20-30 en el nio muy joven y, despus, la
cadera y la rodilla se extienden completamente
despus de los 9-10 meses (ontognesis). Cuando el
muslo est en abduccin mxima, aparece un movimiento de eversin del pie.
Observacin
Habitualmente, esta prueba no se puede realizar en el
nio de 1-2 meses, en el que el enderezamiento y
sostenimiento de la cabeza son insuficientes. Segn las
variaciones individuales, la reaccin completa realmente
slo se puede conseguir alrededor del 3.er mes. Con el
fin de demostrar lo antes posible la normalidad de los
jvenes lactantes, Grenier sostiene manualmente la
cabeza para favorecer la respuesta en abduccin del
miembro inferior o busca por separado la calidad del
sostenimiento en el miembro superior: reaccin en
Rcamier.
El inters de esta prueba reside en la complejidad de
la reaccin en la que se encadenan, sucesivamente, la
rotacin del eje del cuerpo, el esbozo de giro, la flexin
cruzada seguida del desarrollo programado de los movimientos del miembro superior en el enderezamiento
antigravitatorio y, despus, la abduccin del miembro
inferior y la eversin activa del pie contralateral al
enderezamiento. Cuando la prueba sale perfectamente
bien, el estudio cerebromotor se simplifica de manera
notable. Si no se observan anomalas en estas pruebas,
se puede confirmar un pronstico de marcha. Las cuatro
fases de la reaccin pueden sucederse en sentido
opuesto, partiendo de la posicin sentada hacia la de
decbito supino, lo que le permite al examinador
controlar la calidad de las respuestas.
La tcnica manual utilizada en esta prueba requiere
por parte del examinador una clara representacin en el
espacio y en el tiempo de las respuestas esperadas. Se
necesita un perodo de entrenamiento para adquirir la
habilidad manual suficiente.
En esta prueba, el esfuerzo realizado por el nio es
relativamente intenso, por lo que no conviene repetirla
ms de dos veces consecutivas. Por esta razn, esta
prueba no figura en la ficha simplificada de exploracin.
Durante esta prueba, no se debe hacer ningn tipo de
traccin sobre el brazo del nio, porque reaccionara
traccionando este mismo brazo hacia arriba como en la
prueba halado-sentado.
12
Observacin general
De todas estas observaciones y descripciones clnicas
se desprende que, tanto en el recin nacido a trmino
como en el prematuro, existe una gran riqueza potencial
de automatismos, es decir, programas motores innatos
prefuncionales.
Estas conductas motoras no deben considerarse
reflejos. La variabilidad y amplitud de las respuestas
motrices dependen del sentido que imprimen las
maniobras. Se trata de automatismos modulables en
funcin de las condiciones fsicas y de las orientaciones
dadas al cuerpo. En conjunto, se trata de contracciones,
automatismos preprogramados disponibles y de aparicin previsible en cuanto se aplica la maniobra estimulante. Por otro lado, pueden encadenarse y permitir que
el examinador haga pasar al nio de un programa
motor al otro.
Resulta particularmente interesante observar cmo el
nio de apenas 2 meses de edad se adapta en el giro de
supino a prono y visiblemente aprende en el momento,
acompaando y despus anticipando los movimientos
durante la repeticin de las maniobras.
As, se presentan dos situaciones:
una en la que el examinador puede juzgar en algunos
minutos la calidad de las respuestas motoras por:
C su completo desarrollo;
C sus modulaciones en funcin de las maniobras
utilizadas;
C su fluidez en el desarrollo;
C la calidad de las respuestas antigravitatorias por su
duracin y en funcin de las aceleraciones durante
los cambios de posicin;
la existencia de un poder de selectividad, caracterizado por los movimientos individualizados que
permiten la fantasa indispensable para mltiples
adaptaciones funcionales.
Protocolo de valoracin de
los trastornos cerebromotores
Fichas de exploracin (ficha A, ficha B)
(Fig. 11)
Ficha A
Esta ficha est especialmente destinada a los examinadores que desean analizar con detalle y precisin el
potencial cerebromotor. Los reeducadores, por ejemplo,
tienen que rellenarla en su totalidad.
Ficha B
Esta ficha incluye el nmero suficiente de pruebas
para garantizar la fiabilidad de la exploracin y para
contribuir a la elaboracin de un diagnstico en funcin
de otras informaciones reunidas por el mdico o para
elegir un nmero ms reducido de pruebas para un
seguimiento con medicacin, despus de una educacin
teraputica.
Ficha A
Hoja
I
Estudio cerebromotor del nio pequeo

Nombre:
Nombre:
Gestacin:
Fecha de nacimiento:
Etiologa:
Sexo:
Edad:
Edad corregida:
Peso al
nacer:
Medicamentos:
Fecha de la exploracin:
Condiciones externas:
Motivo de la exploracin:
Condiciones internas:
Observacin de la motricidad espontnea, dirigida o voluntaria

Acostado sobre la espalda
1
Estado
Postura anmala
Preferente
obligatoria
Seguimiento ocular
Miembros superiores
Dedos
3
Selectividad
Mano
Codo
Hombro
Sostenimiento
Sincronizacin
Miembros inferiores
Dedos de
4
Selectividad
Sostenimiento
los pies
Pie
Rodilla
Cadera
Sincronizacin
Observaciones:
A1
Figura 11. Estudio cerebromotor del nio pequeo. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM: cerebromotriz.
A. Ficha A.
13
Ficha A
in
ac
alu
Ev lobal
g
o
tad
Es gico
iol
Suspensin lateral
Exteroceptivo
Hoja
III
fis
in
ac
alu
Ev lobal
g
o
tad
Es gic o
iol
fis
Hoja
II
Ficha A
Prensin
Propioceptivo
11
Movimientos individualizados
Agarre
Observaciones:
Observaciones:
Sostenido sentado
Suspensin dorsal
12
Halado-sentado
Observaciones:
Suspensin bajo las axilas

13
Observaciones:
Pndulo de los MI
8
Observaciones:
Observaciones:
Posicin en cuclillas
Mantenimiento vertical
+ inclinaciones
14
Cargas aadidas
Apoyos talones/dedos
de los pies
Remo
Observaciones:
Observaciones:
Observaciones:
A3
10
Observaciones:
A2
Figura 11. (continuacin) Estudio cerebromotor del nio pequeo. MI: miembros inferiores; MS: miembros superiores; CRM:
cerebromotriz.
A. Ficha A.
14
Ficha A
in
ac
alu
Ev lobal
g
o
t ad
Es gico
i ol
Motricidad
dirigida o provocada
fi s
Hoja
IV
Rotacin axial + MI
15
Observaciones:
Vuelta guiada
por MI
16
1. etapa
2. etapa
por MS
1. etapa
2. etapa
3. etapa
4. etapa
Observaciones:
Esquema asimtrico de reptacin

17
Observaciones:
Enderezamiento por apoyo sobre MS

18
1. etapa
2. etapa
3. etapa
4. etapa
Observaciones:
A4
cerebromotriz.
A. Ficha A.
15
Ficha A
Hoja
V
Movilizacin
pasiva
ngulos
del miembro izquierdo
Estado
Sleo
+ 20
+ 0
ngulos
del miembro derecho
+ 0
+ 20
20
+ 40
20
+ 40
19
Flexin
dorsal
Sleo + gemelos
Aductores
Flexion
dorsale
Flexin
plantar
+ recto interno
+ isquiotibial
Flexion
plantaire
30
30
50
50
20
70
70
90
90
Aductores
0
30
30
50
50
21
70
70
90
90
Isquiotibiales
150
150
130
130
22
110
110
90
90
0
Extensin + supinacin
0
23
90
ngulo de supinacin
de la mueca
90
Flexores de las caderas

24
Rotadores de las caderas
25
Observaciones:
A5
cerebromotriz.
A. Ficha A.
16
Ficha A
Hoja
VI
Conclusin
Excitabilidad
Factor E
++
++
Autoapaciguamiento
Conducta
Potencialidad CRM
No
Eje del cuerpo

MS
MI
Global
Observaciones:
Simetra
Asimetra
No
AN
Movimientos atetsicos
Hipermetra
Observaciones:
Motricidad bucofacial
Mmica
Grito
Motricidad dirigida
Succin
Observaciones:
Masticacin
Comprensin de las situaciones:

Bipedestacin-locomocin/Actividades manuales:
Recomendaciones dadas:
A6
cerebromotriz.
A. Ficha A.
17
Ficha B
Hoja
I
Estudio cerebromotor del nio pequeo

Nombre:
Nombre:
Gestacin:
Fecha de nacimiento:
Etiologa:
Sexo:
Edad:
Edad corregida:
Peso al
nacer:
Medicamentos:
Fecha de la exploracin:
Condiciones externas:
Motivo de la exploracin:
Condiciones internas:
Observacin de la motricidad espontnea, dirigida o voluntaria

Acostado sobre la espalda
1
Estado
Postura anmala
preferente
obligatoria
Seguimiento ocular
Miembros superiores
Dedos
3
Selectividad
Codo
coude
Hombro
Sostenimiento
Sincronizacin
Miembros inferiores
dedos
4
Selectividad
Sostenimiento
de los pies
pie
rodilla
cadera
Sincronizacin
Observaciones:
B1
cerebromotriz.
B. Ficha B.
18
Ficha B
Hoja
III
in
ac
alu
Ev lobal
g
o
t ad
Es gico
iol
fis
in
ac
alu
Ev lobal
g
o
tad
Es gico
iol
fis
Hoja
II
Ficha B
Suspensin bajo las axilas
Sostenido sentado
5
10
Estirado-sentado
6
Observaciones:
Vuelta guiada
Observaciones:
por MI
11
1 etapa
2 etapa
Pndulo de los MI
7
Observaciones:
Observaciones:
Posicin en cuclillas
12
Cargas aadidas
Apoyos talones/dedos
de los pies
Remo
Observaciones:
Observaciones:
B3
Sostenimiento vertical
+ inclinaciones Ficha Bz
9
Observaciones:
B2
cerebromotriz.
B. Ficha B.
19
Ficha B
Hoja
IV
Movilizacin
pasiva
ngulos
del miembro izquierdo
Estado
Sleo
+ 20
+ 0
ngulos
del miembro derecho
+ 0
+ 20
20
+ 40
20
+ 40
13
Flexin
dorsal
Sleo + gemelos
Aductores
Flexin
dorsal
Flexin
plantar
+ recto interno
+ isquiotibial
Flexin
plantar
30
30
50
50
14
70
70
90
90
Aductores
0
30
30
50
50
15
70
70
90
90
Isquiotibiales
150
150
130
130
16
110
110
90
90
0
Extensin + supinacin
0
17
90
ngulo de supinacin
de la mueca
90
Flexores de las caderas

18
Rotadores de las caderas
19
Observaciones:
B4
cerebromotriz.
B. Ficha B.
20
Ficha B
Hoja
V
Conclusin
Excitabilidad
Factor E
++
++
Autoapaciguamiento
Conducta
Potencialidad CRM
No
Eje del cuerpo

MS
MI
Global
Observaciones:
Simetra
Asimetra
No
AN
Movimientos atetsicos
Hipermetra
Observaciones:
Motricidad bucofacial
Mmica
Grito
Motricidad dirigida
Succin
Observaciones:
Masticacin
Comprensin de las situaciones:

Bipedestacin-locomocin/Actividades manuales:
Recomendaciones dadas:
B5
cerebromotriz.
B. Ficha B.
21
Uso de las fichas de exploracin

La ficha A est compuesta de seis hojas.
La hoja I consta de dos partes:
C en la parte superior se anotan las informaciones
esenciales sobre el nio, teniendo en cuenta que la
historia clnica contiene datos ms amplios y
detallados;
C la parte inferior est destinada a la exploracin de
la motricidad espontnea de los miembros y del eje
corporal; se indica con un simple signo (+) o (-) la
presencia o la ausencia de los elementos clnicos
buscados;
C en la columna vertical se anota el estado fisiolgico
(valoracin segn Prechtl) en el momento de la
exploracin.
Las hojas II, III y IV constan de tres columnas:
C en la primera columna, casi todas las pruebas estn
representadas por un dibujo para facilitar la localizacin de la prueba. Hay que destacar que estos
dibujos no describen necesariamente la respuesta
motora normal esperada, ya que las respuestas
motoras evolucionan en funcin de la ontognesis,
sobre todo durante el primer ao;
C en la segunda columna figura el estado fisiolgico
evaluado de 1 a 5. Basta con anotar el estado
fisiolgico al comienzo de la exploracin y, si se
produce un cambio, anotar el nuevo estado fisiolgico;
C en la tercera columna figura la puntuacin global
de los trastornos hallados en cada prueba. Se
establece utilizando la escala cuyos grados se
explican ms adelante para evaluar la importancia
de la afeccin presente, teniendo en cuenta la
respuesta motora de tipo automtica y antigravitatoria y las correcciones posibles realizadas por
medio de la orden voluntaria (evaluacin de 0 a 4).
La hoja V se reserva para la movilizacin pasiva; en
ella se anotan los ngulos y las condiciones en las
que se realizan las maniobras.
La hoja VI contiene las conclusiones escritas y cifradas relativas a:
C el comportamiento del nio;
C el eje del cuerpo;
C los miembros inferiores;
C los miembros superiores.
Todos estos elementos conducen a una evaluacin
global del potencial cerebromotor en relacin con la
locomocin. En la hoja VI tambin se anotan: los
niveles de evolucin motora alcanzados junto con su
evaluacin cuantitativa [12] y las actividades manuales
esenciales. Otras observaciones tambin pueden figurar
en el espacio previsto para ello.
La ficha B slo consta de cinco hojas.
La hoja I es idntica a la de la ficha A. Las hojas II y
III slo incluyen ocho pruebas representadas por siete
dibujos. Las hojas IV y V son idnticas a las hojas V y
VI de la ficha A.
Escala de evaluacin utilizada:

evaluaciones cualitativas
y cuantitativas de la motricidad
Conviene recordar que, por lo general, las escalas de
evaluacin de la motricidad tienen por objeto evaluar el
nivel funcional. Gracias a ellas, el examinador puede
sealar lo que la persona es capaz de hacer en el plano
funcional de una forma ms o menos autnoma (el
tiempo requerido para realizar la tarea con o sin ayuda
tcnica, con o sin la ayuda parcial de una tercera
persona) o sus incapacidades. En este caso, se trata de
escalas cuantitativas.
22
Cuadro I.
Grados de la escala de evaluacin de la motricidad, segn G.
Tardieu.
Para la marcha
0: no se observa ninguna anomala
1: las discretas anomalas slo son observadas por especialistas
2: todo el mundo observa las anomalas, pero la funcin
es posible
3: la funcin es difcil (lentitud, distancias cortas,
uso de apoyos)
4: la funcin es imposible
Para las actividades manuales
0: no se observa ninguna anomala durante su ejecucin
1: anomalas detectadas por los especialistas
2: todo el mundo puede observar las anomalas, pero
las funciones son posibles
3: funcin difcil (lentitud, ayudas tcnicas necesarias)
4: funcin imposible
Para la comprensin del lenguaje hablado
0: ningn defecto de articulacin
1: leves defectos de articulacin identificables
por los especialistas
2: trastornos de articulacin que no impiden ser comprendidos
por los dems
3: el paciente slo es comprendido por su entorno familiar
o por los profesionales habituados
4: comprensin imposible
En este sentido, la escala de evaluacin propuesta por

el profesor G. Tardieu es muy simple. Se puede utilizar
para evaluar el nivel funcional de la marcha, de las
actividades manuales y de la inteligibilidad del lenguaje
hablado.
En la dcada de 1950, el dans Hansen propuso una
escala muy compleja. Algo ms tarde, Tardieu ide otra
escala de uso ms sencillo (Cuadro I).
A partir de 1980, el autor de este artculo empez a
comparar despus de varios aos el nivel funcional
alcanzado por los nios con enfermedades motoras
cerebrales examinados durante su primer semestre de
vida, para poder establecer una relacin entre los niveles
funcionales alcanzados despus de aos de educacin
teraputica y los trastornos cerebromotores identificados
y evaluados por los estudios efectuados.
Una estrecha relacin apareci en la poblacin estudiada, compuesta por 135 nios seguidos durante varios
aos (algunos hasta la edad de 15 aos). Gracias a este
estudio, fue posible prever, mediante una evaluacin
cualitativa y cuantitativa, las consecuencias funcionales
de los trastornos existentes desde la ms tierna
infancia [13].
Como desde hace mucho tiempo se estaban utilizando los grados de la escala cuantitativa de Tardieu, era
lgico conservarla para valorar los trastornos identificados (evaluacin cualitativa) en cada paciente, atribuyndoles un grado (evaluacin cualitativa y cuantitativa)
y darles un cierto valor pronstico funcional. En el
apartado sobre la descripcin clnica de las anomalas
cerebromotoras patolgicas se dan algunos ejemplos.
Observacin. Puede ser aconsejable utilizar esta escala
con una puntuacin de 1 a 5 en vez de 0 a 4, para que
los datos proporcionados sean compatibles con los
clculos estadsticos.
Anomalas cerebromotoras
patolgicas
Con el fin de facilitar la lectura, se describen de
manera sucinta, siguiendo la numeracin de las pruebas
indicada en la ficha de exploracin A, sobre la que

figuran las pruebas de un estudio cerebromotor completo. Durante el estudio, el examinador se remite a las
descripciones clnicas recogidas en el nio vlido y
establece las comparaciones pertinentes. Si realiza una
valoracin clnica completa, se guiar por las indicaciones anotadas en la ficha A; si la valoracin clnica es
limitada por las razones antes mencionadas, lo har
sobre la ficha B.
(Fig. 2)
El nio est acostado sobre la espalda.
Posturas anmalas y oculomotricidad
Esquema de Little
Miembros inferiores: rodillas insuficientemente
extendidas, pies en flexin plantar y ms o menos
invertidos o evertidos.
Miembros superiores: pronacin de las manos y
antebrazos, hombros hacia adelante y levantados,
ensilladura cervical o bien miembros superiores en
candelabro, ms hombros hacia adelante y
levantados.
Incurvacin lateral del eje corporal
Postura asimtrica en rfaga de viento de los
miembros inferiores. Acortamiento funcional de los
miembros inferiores.
Rotacin de la cabeza del mismo lado que la incurvacin del tronco.
Limitacin del campo de seguimiento ocular, dificultad de fijacin, seguimiento ocular anmalo,
estrabismos.
Miembros superiores
Insuficiencia de movimientos, amplitudes limitadas,
amplitudes asimtricas de un miembro respecto del
otro y asincrnicas: entre los segmentos de un miembro, entre los dos miembros, velocidades diferentes y
amplitudes asimtricas.
Ausencia o insuficiencia de selectividad a varios
niveles, discordancia entre los segmentos de un
miembro o bien de un miembro respecto del otro.
Anomalas en el sostenimiento: insuficiente, de corta
duracin, asimtrico.
Miembros inferiores
Insuficiencia o ausencia de movimientos, amplitudes
limitadas, amplitudes asimtricas de un miembro
respecto del otro. Cruce de los miembros inferiores.
Asincronismo: entre los diferentes segmentos de los
miembros inferiores, velocidades diferentes y amplitudes asimtricas.
Selectividad ausente o insuficiente, discordancia a
nivel de un miembro o desigual sobre los dos miembros inferiores.
Observacin. Cuando el nio se encuentra en estado
3 y hace pocos movimientos, se pueden efectuar algunas estimulaciones cutneas (exteroceptivas), por ejemplo en la cara dorsal de la mano y de los dedos, para
solicitar la abertura de la mano y la extensin de los
dedos. Tambin se puede hacer lo mismo sobre la cara
dorsal de los pies y sus dedos. Para provocar movimientos en los miembros inferiores, se toca ligeramente la
piel del abdomen; para provocar los movimientos de la
cabeza, se roza la mejilla.
Los espacios previstos en la ficha permiten anotar los
resultados con los signos +, - o +/-.
Las anomalas que pueden aparecer en decbito
prono se describen en la prueba del giro de supino a
prono, en el momento en el que termina el movimiento
de giro y en la prueba en la que el nio est boca abajo
apoyado sobre un solo codo.
(Figs. 2- 10)
Posicin sentada
El nio es colocado en posicin sentada con precaucin, es decir, para que los movimientos se realicen con
poca aceleracin en los desplazamientos. El examinador
coge al nio teniendo cuidado de que sus dedos no le
aprieten demasiado y lo coloca poco a poco sobre el
plano de exploracin. Conviene que este plano est a la
altura de su propio abdomen, as el examinador estar
ms cmodo y podr ofrecer al nio un apoyo dorsal
antes de que comience la prueba. Esta posicin permite
que el examinador controle el tronco y la cabeza del
nio que l sujeta con sus antebrazos, dejando una
cierta libertad de movimiento a sus manos.
Las posiciones respectivas del nio y del examinador
requieren la colocacin de un espejo al otro lado del
plano de exploracin, frente al nio. De esta forma, se
puede observar con facilidad la mmica, el inters que el
nio puede prestar a su propia imagen, a la del examinador y a los objetos. Tambin se observan los movimientos de sus miembros inferiores, que en algn
momento podran quedar ocultos.
Si el examinador prefiere que el nio est frente a l
sobre la mesa, tambin debe sentarse en una silla
colocada delante de aqulla.
En los casos en los que existen contracciones patolgicas, el examinador procede en dos fases: en una
primera fase, procede sin tomar las precauciones habituales y anota las conductas motoras producidas; en una
segunda fase, retoma las mismas maniobras despus de
haber descontracturado globalmente al nio.
Prensin, movimientos individualizados de los dedos
y agarre
Al coger las muecas del nio con los dos ltimos
dedos de sus manos, el examinador orienta de forma
pasiva las manos del nio en pronacin y flexin
cubital con ayuda de sus pulgares, lo que provoca la
abertura automtica de la mano y de los dedos del nio.
En ese momento, el examinador introduce sus dos
dedos ndices en las manos abiertas a la vez que realiza
un movimiento de extensin de las muecas del nio.
Tiene que realizar un contraapoyo a nivel del eje
articular de la mueca con su pulgar. El objetivo de esta
precaucin es evitar las presiones simultneas del ndice
y del pulgar sobre las manos del nio, lo que producira
la abertura automtica de los dedos. ste es un error
muy comn que falsea la interpretacin de la calidad de
la prensin.
De esta forma, con la extensin de las muecas, el
examinador provoca la prensin de los dedos y la
extensin sinrgica asociada de las muecas; la respuesta es:
o bien de naturaleza refleja, anormalmente prolongada (en ocasiones asimtrica);
o de naturaleza automtica, insuficiente y en ocasiones asimtrica.
Otras anomalas: con la inclinacin del tronco del
nio hacia atrs, la intensidad del automatismo de la
prensin no aumenta de manera proporcional a la
inclinacin producida, de manera asimtrica o no. La
prensin tambin puede estar ausente a nivel de una
mano o de ambas.
Sostenimiento de la cabeza y del eje del cuerpo
El sostenimiento de la cabeza puede ser ms o menos
insuficiente, lo que contrasta con el estado de contraccin de los msculos de los miembros inferiores. Lo ms
importante es evaluar la calidad de las oscilaciones con
las que el nio reacciona, llevando de manera espontnea la cabeza en el sentido de la correccin. Se anotan
tambin los grados de inclinacin a los que se produce
la reaccin antigravitatoria, con el fin de detectar
23
la cabeza, que se inclina ms o menos hacia atrs, los

hombros suben y los brazos se flexionan; al mismo
tiempo, aparece un aumento de las contracciones a
nivel de los miembros inferiores, que a veces se cruzan.
Grado 2: el miembro en pndulo se separa de manera
insuficiente del miembro opuesto, mientras que el eje
del cuerpo responde de manera satisfactoria.
Grado 1: las anomalas se manifiestan sobre todo en
el miembro inferior en pndulo, en el momento de
las aceleraciones. Cuando se mantiene la inclinacin,
el pndulo es estable pero no se observan movimientos individualizados del pie ni de los dedos del pie.
Se seala si los trastornos son simtricos. En caso de
afecciones asimtricas, es posible que las puntuaciones
sean diferentes entre un lado y el otro.
posibles sectores libres. Es posible observar una falta

de reaccin, cualquiera que sea la direccin de las
inclinaciones, lo cual es de una especial gravedad si el
nio no est medicado. Se debe indicar tambin la
escasa o nula relacin que existe entre el aumento de la
respuesta antigravitatoria del eje corporal y el refuerzo
de la prensin. Tambin se seala si aparece una respuesta activa de los msculos extensores del eje del
cuerpo con pequeas inclinaciones y si estas extensiones se acompaan de un impulso de los miembros
inferiores y de los talones sobre el plano de exploracin.
Tambin se seala si la retroversin plvica no se reduce
con facilidad respecto al estado de contraccin exagerado de los msculos subplvicos, responsable de una
postura anmala de tipo Little o en batracio.
Como se trata de reacciones automticas antigravitatorias, es necesario finalizar la prueba con una leve
aceleracin en la inclinacin que amplifica las anomalas y/o las hace aparecer en los casos de afecciones
cerebromotoras menos importantes (afecciones de grado
1 a 2).
Posicin en cuclillas.
Reaccin de sostenimiento
Sentado-acostado y halado-sentado
Esta prueba se encadena a continuacin de la
precedente.
Se trata de observar si los dedos de los pies se extienden con la inclinacin del tronco y de la cabeza hacia
atrs y si esta reaccin est o no seguida por una flexin
dorsal de los pies y por la separacin de los talones por
la que aparece la reaccin en pndulo de los dos miembros inferiores. La reaccin es simtrica y los miembros
inferiores se sostienen mientras que el tronco est
inclinado en el plano sagital.
Partiendo de la posicin sentada, se seala la falta de
respuesta o una respuesta insuficiente cuando no se
desarrollan o modulan directamente con los primeros
grados de inclinacin hacia atrs. Cuando el sostenimiento de la cabeza lo permite, se puede aumentar la
inclinacin hacia atrs hasta entrar en contacto con el
plano de exploracin. Se anota cul es el ngulo
mximo con el que se mantiene la respuesta de los
planos musculares anteriores y si aparecen o se acentan anomalas posturales con la aceleracin.
En los casos patolgicos de extrema gravedad, de
grado 4, la respuesta de los miembros inferiores puede
ser en triple flexin activa. Esta triple flexin no se debe
interpretar como una reaccin antigravitatoria de
equilibrio en pndulo.
De esta forma, se pueden analizar las respuestas
motoras que aparecen en esta prueba para evaluar las
respuestas antigravitatorias globales del cuerpo sin
limitarse a observar el sostenimiento de la cabeza, como
a menudo se recomienda en la prueba de haladosentado descrita por Gesell.
En esta posicin, se pueden observar las siguientes

anomalas.
Grado 4: la reaccin antigravitatoria de sostenimiento
es muy insuficiente o nula y la reaccin del eje del
cuerpo es dbil. En algunos momentos, se pueden
producir empujes repentinos con los miembros inferiores, seguidos de grandes dificultades para el sostenimiento. Puede ocurrir que despus de haber
descontrado al nio y despus de haberlo colocado
en posicin de cuclillas, no sin dificultad, aparezca
una reaccin de sostenimiento reforzada por aumento
de la carga sobre los miembros inferiores producida
por el examinador. Cuando los aumentos de la carga
cesan, esta reaccin disminuye. Sin aumento de la
carga, no existe adaptacin alguna ni en los desplazamientos anteriores ni en los posteriores ni en
rotacin.
Grado 3: la reaccin de sostenimiento es posible sin
un aumento de la carga. Las respuestas a nivel de los
pies no aparecen durante los desplazamientos anteroposteriores ni en rotacin. Con un aumento de la
carga ms o menos acentuado, el examinador percibe
poco las reacciones de adaptacin a nivel de las
caderas del nio. Si se le mantiene en posicin de
cuclillas sin aumento de la carga, la reaccin de
sostenimiento se debilita poco a poco; en caso de
asimetra, se produce una desviacin de la pelvis
hacia el lado ms afectado.
Grado 2: la reaccin de sostenimiento es estable, las
respuestas a nivel de los pies aparecen durante las
maniobras en rotacin (remo), pero son incompletas,
sobre todo en el desplazamiento del peso del cuerpo
hacia atrs. Puede existir una asimetra.
Grado 1: las respuestas motoras son satisfactorias,
pero estn moduladas de manera imperfecta en los
desplazamientos, en particular a nivel de los pies.
Reaccin antigravitatoria: flexin y pndulo

cruzado
Rotacin del eje del cuerpo

y de los miembros inferiores
Se trata de la tercera variante de la prueba en posicin

sentada. Se encadena con la precedente y tiene cierta
importancia en la exploracin fsica.
Se pueden observar las anomalas siguientes.
Grado 4: es evidente que si las respuestas provocadas
en la prueba de la posicin sentada son de grado 4,
esta prueba resulta intil porque su organizacin
motora es ms compleja que las precedentes.
Grado 3: la reaccin en pndulo del miembro inferior
es insuficiente y se hace demasiado en triple flexin.
Muy a menudo, el pie est en inversin mientras que
el miembro inferior opuesto se despega de la mesa
cuando debera permanecer en contacto.
Las reacciones del eje del cuerpo son tardas, es decir,
no se manifiestan con los primeros grados de inclinacin. Con la aceleracin, las anomalas aumentan de
manera muy notable: disminucin del sostenimiento de
Grado 4: los msculos del eje del cuerpo se contraen

poco con la rotacin de la cabeza y del cuello, mientras que los msculos de los miembros inferiores se
contraen de manera excesiva en extensin. Las caderas no giran o su rotacin est principalmente producida por un efecto mecnico que no debe confundir
al examinador.
Grado 3: las anomalas se caracterizan sobre todo por
la falta de homogeneidad y de encadenamiento en el
desarrollo de las rotaciones del eje corporal y de los
miembros inferiores.
Los msculos de los miembros inferiores se contraen
de manera exagerada, la rotacin de las caderas est
retrasada respecto de la rotacin del eje del cuerpo. Los
pies no se colocan en eversin o en inversin, segn el
sentido dado a la rotacin del eje del cuerpo.
Las anomalas pueden ser asimtricas.
24
Hay que recordar que esta prueba slo se realiza en

caso de que las pruebas previas [7-9] detecten trastornos
de al menos grado 2.
Suspensin vertical seguida de inclinaciones

laterales, ventrales y dorsales hasta un
ngulo aproximado de 45
Con esta prueba se pueden poner de manifiesto las

anomalas siguientes.
Grado 4: el examinador comienza la maniobra ofreciendo un apoyo posterior a la cabeza y tronco del
nio. A continuacin, de manera muy progresiva,
lleva la parte alta del tronco del nio hacia adelante,
inclinando su propio tronco y manteniendo al nio
en el plano sagital. Una vez pasado el punto de
equilibrio fsico, el eje corporal del nio se curva
hacia adelante con una reaccin que apenas frena la
bajada. En cambio, los miembros inferiores se ponen
rgidos y ejercen una presin a travs de los talones
sobre el abdomen o sobre los muslos del examinador,
dependiendo de la talla del nio. Se observa una falta
absoluta de reacciones en el eje del cuerpo con
pequeas inclinaciones laterales, mientras que los
miembros inferiores se ponen rgidos y se cruzan o
bien se flexionan en posicin de batracio, segn las
posturas patolgicas dominantes.
Observacin. Con un mismo grado 4 de afectacin de
la motricidad automtica antigravitatoria, algunos nios
disponen de una motricidad voluntaria de los msculos
extensores del eje del cuerpo suficiente para aprender
poco a poco a utilizarla y logran mantenerse mientras
permanecen inclinados hacia adelante, apoyando al
mismo tiempo los talones contra el examinador. Las
consecuencias son las siguientes:
slo se pueden mantener un tiempo limitado y
despus se derrumban bruscamente pasadas unas
decenas de segundos;
pueden resistir una pequea inclinacin lateral
inclinndose hacia adelante y utilizando los msculos
extensores del tronco del lado opuesto. Para ello, el
examinador debe llevar ambos lados del tronco bien
a la vertical antes de realizar una inclinacin lateral,
para evitar un error en la evaluacin clnica;
no tienen ninguna reaccin cuando se les inclina
hacia atrs.
En esta prueba, es manifiesta la discordancia existente
entre la insuficiencia de la reaccin del eje corporal y la
exageracin de las contracciones de los msculos de los
miembros inferiores, con acentuacin de las posturas
anmalas detectadas en otras situaciones. Cuando el
examinador pincha suavemente la cara interna de los
muslos para ver si se produce un esbozo de separacin
o cuando el paciente entiende una consigna y se le pide
que separe la pierna o que toque un juguete con el pie
para hacer que aparezca una orden voluntaria por muy
pequea que sea, esta orden voluntaria est ausente.
Grado 3: la discordancia entre eje corporal y miembros inferiores es evidente. Se puede observar muy
precozmente. Los pacientes se mantienen, pero se
inclinan hacia adelante.
Cuando el examinador trata de levantar el tronco de
forma pasiva, encuentra una resistencia ms o menos
acentuada debida a los msculos flexores de las caderas.
La suspensin lateral a 30-45 se mantiene durante un
tiempo breve. Se puede reforzar de manera voluntaria,
mediante una orden o pinchando la mejilla opuesta a la
inclinacin. La reaccin compensadora es claramente
insuficiente e incluso est ausente cuando se produce
una aceleracin en la inclinacin lateral.
Grado 2: se mantiene bien el eje del cuerpo con un
esbozo de incurvacin compensadora. Suele existir
una postura anmala a nivel de las extremidades de
los miembros que se separan de manera insuficiente,
pero que se separan mucho por pinchazo u orden.
Observacin. La prueba en suspensin lateral horizontal ha sido suprimida de la ficha B porque la prueba que
comienza en posicin vertical y contina con inclinaciones progresivas permite identificar con claridad los
trastornos de grados 2 a 4. Para un grado 4, permite
prever si se puede esperar alguna mejora. Cuando se
trata de trastornos de grado 4, la suspensin en horizontal no aporta ms informacin y, en cambio, pone
al paciente en una situacin muy incmoda. En cambio,
se pueden utilizar las inclinaciones mximas a la horizontal para no pasar por alto un grado 1 de afectacin
o anomalas motoras transitorias. Por lo que se refiere a
la prueba en rotacin, slo resulta til en los casos de
afectacin de grado 1 y en los casos de anomalas
motoras transitorias.
Suspensin dorsal
Esta prueba s se mantiene en la ficha, pero no es

necesario llevar al paciente hasta la suspensin horizontal completa. Como no siempre es fcil para el examinador inclinarse lo suficiente hacia atrs para poder
observar convenientemente las reacciones, esta prueba
se puede realizar con el paciente sentado en el borde de
la mesa o sobre el muslo del examinador, cuando ste
est sentado; en esta posicin, se inclina poco a poco al
nio hacia atrs; pueden efectuarse estimulaciones
localizadas en la cara interna de los muslos con la otra
mano.
Grado 4: con la suspensin en posicin vertical, ya se
puede detectar y evaluar el grado de afectacin. La
inclinacin hacia atrs de unos pocos grados confirma el grado de afectacin.
Grado 3: con una inclinacin hacia atrs de 30-45, el
paciente tiene dificultad para impedir que su tronco
y cabeza se inclinen hacia atrs; la posicin en
candelabro y la ensilladura cervical se exacerban
mientras que la postura patolgica se refuerza a nivel
de los miembros inferiores. Con estimulaciones
localizadas o mediante una orden, corrige en parte la
posicin de los miembros inferiores. No puede resistir
la inclinacin acelerada cuando el tronco est cerca
de la vertical.
Grado 2: el paciente aguanta con resistencia la inclinacin de 30-45; controla, aunque de manera imperfecta, la posicin anmala de la parte alta del cuerpo:
los hombros se elevan y la ensilladura cervical
aumenta. Separa claramente los miembros inferiores
con estimulaciones u rdenes y resiste la aceleracin
de la inclinacin del eje corporal hacia atrs.
Grado 1: a nivel del eje del cuerpo, el paciente
reacciona bien durante la inclinacin acelerada hacia
atrs; sin embargo, no consigue controlar de manera
voluntaria las posturas en inversin de los pies.
Las observaciones realizadas a propsito de las suspensiones laterales a la horizontal se aplican tambin a
la suspensin dorsal.
Suspensin por las axilas
El examinador realiza esta prueba con facilidad.

Grado 4: la reaccin automtica de suspensin por
medio de los msculos que bajan los hombros es
inexistente. No se debe confundir con las contracciones patolgicas globales reforzadas, por ejemplo, por
la emotividad. La postura patolgica ya observada en
los miembros inferiores se hace ms exagerada y es
comparable a la postura observada y evaluada en
suspensin vertical. Lo mismo ocurre con las afecciones de grados 3 y 2.
Grado 3: la reaccin automtica es de corta duracin,
de alrededor de 3-6 segundos.
Disminuye con mayor rapidez en el lado ms afectado. La asimetra de las reacciones es muy evidente en
los casos de hemipleja.
25
Grado 2: la reaccin automtica se agota al cabo de

6-10 segundos, aproximadamente.
Grado 1: es difcil distinguir entre la reaccin producida y la normalidad.
Vuelta guiada por los miembros inferiores
En esta prueba, toda la atencin se centra en el

encadenamiento de los movimientos provocados a nivel
de la parte alta del cuerpo (cabeza, hombros y miembros
superiores) por las maniobras efectuadas nicamente
sobre los miembros inferiores.
Grado 4: no aparece el primer movimiento de rotacin y de elevacin de la cabeza. Si el examinador
aumenta las estimulaciones, se puede producir una
extensin global del eje corporal y de los miembros
superiores.
Grado 3: la cabeza gira y se eleva de manera
incompleta.
El desplazamiento de la cabeza hacia el lado est
dificultado por la insuficiencia de la rotacin sobre el
hombro (los msculos del hombro entran en cocontraccin). El codo de apoyo no se flexiona con la suficiente
flexibilidad, lo que limita el enderezamiento.
El paso del miembro superior contralateral por
encima del trax es incompleto.
El apoyo de la mano sobre la mesa se suele hacer en
pronacin con una pequea extensin de los dedos.
Grado 2: los tiempos de la rotacin y elevacin de la
cabeza y el desplazamiento sobre el hombro de apoyo
seguidos de la flexin del codo se encadenan con
dificultad. Al final de la vuelta, tanto la postura como
el sostenimiento del apoyo sobre el codo son imperfectos. El paso por encima del miembro superior
contralateral es de amplitud insuficiente, la mano
toca la mesa con demasiada inclinacin cubital y con
una extensin de los dedos incompleta.
Grado 1: la nica anomala destacable es la insuficiente supinacin de la mano que entra en contacto
con la mesa, as como la insuficiente extensin de los
dedos y separacin del pulgar.
La evaluacin de la posibilidad de pasar de supino a
prono suele completar esta prueba.
Enderezamiento desde la posicin acostada

mediante apoyo lateral
Se ha mencionado ya (cf supra) que esta prueba
presenta dificultades tcnicas para el examinador y
requiere un esfuerzo fsico bastante importante por
parte del nio. Por estas razones, esta prueba no figura
en la ficha B.
Grado 4: si las respuestas automticas son de grado
4 en la vuelta y en la suspensin vertical, es imposible que el nio pueda realizar esta prueba. No obstante, partiendo de la posicin sentada, el
examinador puede tratar de ver si el apoyo sobre el
miembro superior es posible, aunque se efecte de
manera anmala. Cuando algunas respuestas son
posibles, se pueden esperar en el futuro algunas
posibilidades de apoyo y participacin del paciente.
Grado 3: las dos primeras fases son posibles, la 3.a es
difcil. En la 4.a fase, la mano se apoya sin abrirse,
con una inclinacin cubital y una pronacin incompleta del antebrazo. Durante la 2. a fase, el muslo
contralateral no se eleva en abduccin.
Grado 2: son posibles las tres primeras fases de la
reaccin. En la 4.a fase, el apoyo de la mano no es
completamente palmar, la mueca se extiende de
manera incompleta y tan slo se esboza la abertura.
Durante la 2.a fase, la elevacin del muslo opuesto es
insuficiente y sin eversin del pie.
Grado 1: en la 4.a fase de la reaccin, el apoyo de la
mano es palmar pero la extensin de los dedos es
incompleta.
Movilizacin pasiva (Figs. 12-15)

Se ha insistido (cf supra) en la necesidad de distinguir en esta fase de la exploracin, con frecuencia

Grado 4: el examinador tiene grandes dificultades
para colocar al nio en apoyo sobre un codo, por la
pronunciada postura patolgica que existe a nivel de
los hombros, de los miembros superiores y del cuello.
El traslado del peso corporal a la cadera opuesta no se
produce o es incompleto. La rotacin externa del
miembro inferior contralateral seguida de la flexin
de la cadera apenas se esboza o se produce bruscamente a la vez que el nio bascula sobre el codo de
apoyo. A veces, se flexiona el miembro homolateral y
la pelvis se levanta, lo que constituye signo de muy
mal pronstico.
Grado 3: la respuesta automtica es incompleta, est
limitada por el estado de cocontraccin de los msculos de los miembros inferiores. La cadera contralateral se abre de manera incompleta. Las alternancias
de flexin y extensin son incompletas, como tambin lo son las orientaciones del pie en eversin/
inversin.
Grado 2: las respuestas son completas, con excepcin
de los movimientos en inversin y eversin de los
pies. Los cambios del apoyo de un codo al otro no
son fluidos.
Grado 1: las respuestas son completas. Slo los pasos
de un lado a otro pueden presentar algunas
dificultades.
26
Figura 12. Movilizacin pasiva. Aductores ms recto interno

ms isquiotibial.
Figura 13.
Movilizacin pasiva. Aductores.

posteriores, los esternocleidomastoideos, etc., segn la

localizacin de los trastornos existentes. En una misma
prueba, el examinador puede identificar y evaluar tres
tipos de trastornos:
un estado de contraccin intensa debido a las contracciones patolgicas basales, casi siempre reforzadas
por respuestas antigravitatorias exageradas que se
localizan en los msculos de los miembros, a las que
se pueden aadir o no reacciones emotivas;
una disminucin de las posibilidades de alargamiento
de los msculos;
la existencia de reflejos miotticos patolgicos.
Evaluacin del grado de intensidad

de las contracciones patolgicas
Figura 14. Movilizacin pasiva. Isquiotibiales.
La intensidad de las contracciones se anota con una

a tres cruces, as como el ngulo obtenido sin una
maniobra especial.
A ttulo de observacin, se indica tambin si la
descontraccin se consigue con facilidad o no con las
maniobras.
Evaluacin de las posibilidades

de alargamiento de los msculos
Figura 15. Movilizacin pasiva. Extensin ms supinacin.
denominada evaluacin del tono, el estado de contraccin del msculo que se opone con mayor o menor
fuerza al alargamiento efectuado por las maniobras
pasivas, de la fuerza encontrada opuesta por el msculo
que se debe a la viscoelasticidad cuando el msculo
est descontrado.
El estado de descontraccin se logra bien mediante
una maniobra de alargamiento progresivo e indoloro de
los msculos antagonistas o provocando reacciones
automticas antigravitatorias.
En el momento de la exploracin, las maniobras se
encadenan para que el nio est globalmente descontrado y confortable y para que el tiempo de valoracin
sea lo ms corto posible. Se empieza por las maniobras
de descontraccin, despus las de evaluacin de los
posibles alargamientos y, por ltimo, las maniobras de
bsqueda de reflejos miotticos.
En estas maniobras es necesario elegir posiciones para
el nio y utilizar tcnicas manuales en las que el nio
est sentado sobre el plano de exploracin o, mejor an,
sobre una caja que hace de asiento, con la espalda
apoyada contra el examinador (Fig. 16). Estas disposiciones proporcionan al examinador un buen control del
tronco y las extremidades del nio, mientras que sus
manos conservan una cierta libertad de movimientos.
Una vez lograda la descontraccin, el alargamiento
del msculo se puede realizar de manera lenta o rpida.
En el primer caso, la maniobra permite evaluar las
posibilidades de alargamiento del msculo; en el
segundo caso, pone de manifiesto un posible reflejo
miottico exagerado.
La exploracin se ocupa sobre todo de los msculos
habitualmente ms afectados por las anomalas:
en los miembros inferiores: los trceps surales, los
aductores, los isquiotibiales y los flexores de la cadera;
en los miembros superiores: los flexores de los dedos,
los palmares, el cubital anterior, los flexores del codo
y los pronadores.
La lista no es restrictiva. Puede ocurrir que haya que
examinar otros msculos, como los pelvitrocantreos
En los nios ms jvenes, por lo general slo se

puede evaluar el ngulo mximo (Ax) con la precisin
suficiente porque el tiempo de descontraccin es corto.
A menudo, el nio se contrae de forma voluntaria en
cuanto se alcanza el ngulo mximo de alargamiento, lo
que obliga a soltar el miembro para evitar hacerle dao.
Sin embargo, si est muy tranquilo, es posible observar
el ngulo de aparicin (Ao), ngulo para el cual la fuerza
elstica opuesta por el msculo apenas es perceptible
(Fig. 17).
Se recuerda que las tcnicas de valoracin requieren
la descontraccin previa de los msculos. El efecto de
descontraccin automtica se comprueba con la libertad
de movimiento al comienzo del alargamiento del msculo. Los registros electromiogrficos permiten comprobar los efectos obtenidos durante un breve perodo de
formacin de los examinadores (Figs. 18 y 19).
La tcnica de valoracin de los msculos de los
miembros superiores est descrita.
Evaluacin del reflejo miottico

La maniobra consiste en estirar el msculo a una
velocidad rpida.
Se debe recordar que el estiramiento manual no suele
permitir alcanzar los umbrales de aceleracin y velocidad necesarios para provocar un reflejo miottico. Por
esta razn, el examinador recurre a la percusin del
tendn con el martillo o con la punta del dedo para
producir un estiramiento que se transmite al msculo
por el tendn con una aceleracin y una velocidad ms
elevadas y provocar as el reflejo miottico [14].
Cuando se provoca un reflejo miottico manualmente, se anotan sus caractersticas en funcin de:
la velocidad necesaria par provocarlo (velocidad
rpida [R], media [M] o lenta [L]);
el ngulo de aparicin de la contraccin refleja;
la fuerza desarrollada por el msculo (+ a +++);
la duracin de la contraccin en segundos:
C muy breve, se trata del componente llamado cintico (o fsico);
C prolongada, se trata del componente llamado
esttico (o tnico). Tan slo en este caso se
puede hablar de espasticidad [15];
si la descontraccin es regular o no.
Observacin. Para una informacin ms detallada
sobre las modalidades de valoracin clnica del reflejo
miottico, se remite a los artculos citados en la bibliografa [12, 15-18].
27
Figura 16. Las maniobras de descontraccin y la tcnica de medicin de los ngulos de separacin siguen las mismas reglas para todas
las edades. En este caso, un beb de 5 semanas.
A. Separacin sin una precaucin especial.
B. La separacin del muslo derecho aumenta por el traslado del peso del cuerpo sobre la nalga izquierda y provocando la triple flexin del
miembro inferior izquierdo.
C. Al colocar al nio sobre una caja, la pelvis est bien controlada y el examinador puede localizar con facilidad la cabeza femoral por
palpacin en el pliegue inguinal. De esta forma, a partir de la proyeccin de la cabeza femoral sobre un papel, podr definir lneas
ortogonales para medir los ngulos de separacin obtenidos sin ninguna precaucin especial, despus de la descontraccin y a
continuacin, despus de la flexin de la rodilla.
D. La flexin de la rodilla relaja los isquiotibiales internos y el recto interno. La limitacin de la separacin se debe a los aductores.
E. Se miden tres ngulos para cada cadera.
100
ngulo
130
Tibiocalcneo
Fuerza
Pasiva
Lo'
70
Mx'
Mx
Retrado
Normal
Lo
Estiramiento
Figura 17. Esquema que recuerda la curva pasiva que representa la relacin fuerza/longitud existente en funcin de los
alargamientos del msculo (descontrado) efectuados progresivamente durante la movilizacin pasiva. Esta fuerza crece en
funcin del alargamiento producido. La maniobra de alargamiento cesa en cuanto la fuerza elstica del msculo llega a su
mximo antes de cualquier manifestacin dolorosa. Los ngulos
obtenidos para cada msculo se anotan en la ficha de exploracin y se compara con la curva en la que la relacin
fuerza/longitud era normal.
Atetosis
La atetosis es un trastorno que puede coexistir con
otros trastornos ya descritos (cf supra) como los trastornos posturales simtricos o asimtricos, los trastornos
28
Figura 18. Los registros electromiogrficos han permitido objetivar los efectos de descontraccin obtenidos. En esta figura, el
estado de contraccin es intenso y patolgico.
antigravitatorios o los reflejos miotticos patolgicos

localizados en los trceps surales, por ejemplo. As pues,
este trastorno no explica por s solo por qu un paciente
atetsico es independiente funcionalmente mientras que
otro jams se podr mantener ni sentado ni de pie.
La atetosis se caracteriza por una sucesin de contracciones irreprimibles que dan lugar a movimientos
denominados anmalos que se localizan sobre todo en
aceleraciones en sus gestos y dar pasos solos para

desplazarse de manera independiente. La hipermetra
tambin se manifiesta en la articulacin del lenguaje
hablado, de tal manera que el fonema d se vuelve t,
el b se hace p, el g se vuelve k, etc.
Trastornos de tipo adiadococinticos
Figura 19. Es posible grabar el efecto de descontraccin.

Puede subsistir un pequeo grado de contraccin.
las extremidades de los miembros. Este trastorno suele

aparecer tarde, alrededor del segundo ao, cuando el
paciente ha sido declarado hipotnico.
En la experiencia de los autores con nios pequeos
seguidos durante muchos aos, se ha podido observar
de manera precoz movimientos continuos de la lengua
cuando se mantiene el dedo dentro de la boca. La
organizacin de la succin est alterada pero es eficaz
durante la mamada. En reposo, de vez en cuando se
producen movimientos de los dedos, que se amplifican
en los intentos de prensin o durante las reacciones
emotivas.
Por otro lado, la hipotona no se manifiesta de la
misma forma que en los casos de hipotona global. En
realidad, se caracteriza por una insuficiencia en las
reacciones antigravitatorias del eje corporal en las
suspensiones, mientras que aparecen contracciones en
los msculos de las extremidades de los miembros. La
intensidad de esta discordancia vara en funcin de la
gravedad de la afeccin.
Un trastorno de regulacin especialmente grave
parece ser la brusca interrupcin del sostenimiento
antigravitatorio del eje del cuerpo, mientras que el nio
trata de mantener levantados la cabeza y el tronco.
Trastornos globales
de regulacin
Los trastornos cerebromotores mencionados hasta
aqu afectan de manera desigual a los msculos de las
distintas partes del cuerpo.
En cambio, la hipermetra y los trastornos de tipo
adiadococinticos afectan con la misma intensidad al
conjunto de los msculos, tanto a nivel de la locomocin, como de las actividades manuales o de la motricidad bucofacial.
Hipermetra
En el plano funcional, se traduce por un frenado
insuficiente de los msculos antagonistas, que causa una
amplitud exagerada en los movimientos de equilibrio y
de los gestos.
El trastorno puede identificarse precozmente durante
las reacciones de equilibrio producidas con aceleracin
o durante la prensin, cuando los dedos se extienden de
manera exagerada y la mano sobrepasa el objeto.
Los nios seguidos por los autores de este artculo
que presentan estos trastornos no padecen trastornos
propioceptivos. Por esta razn, parece difcil situarlos
entre los atxicos.
Estos nios progresan aunque se mantenga la hipermetra; controlan los efectos y aprenden a reducir las
La adiadococinesia se pone clsicamente de manifiesto en la prueba de las marionetas. En esta prueba, la

dificultad funcional se manifiesta por una imposibilidad
de encadenar movimientos alternantes de sentido
opuesto. El tiempo necesario para los cambios, es decir,
para que los msculos antagonistas pasen a ser agonistas, es anormalmente largo.
Esta misma lentitud existe tambin en la alternancia
de la accin de los msculos de un hemicuerpo respecto
del otro hemicuerpo. As por ejemplo, el paciente puede
reaccionar con una incurvacin del eje corporal si se le
inclina en una prueba en suspensin lateral, pero sus
reacciones al cambio de sentido de la inclinacin tardan
en manifestarse. En dicha prueba, el tronco del paciente
se vuelve como un bloque en cuanto las inclinaciones
laterales se alternan y aceleran. Lo mismo ocurre en las
inclinaciones anteroposteriores.
Estos trastornos son graves en el plano funcional
porque impiden que las adaptaciones de las reacciones
de equilibrio, necesarias para mantener las posiciones
erectas, sean lo suficientemente rpidas.
Las dificultades de alternancia de los movimientos del
velo del paladar o de los movimientos de la lengua
provocan trastornos articulatorios muy caractersticos.
Por ejemplo, para pronunciar clac, el paciente pronuncia ca-la-k, etc.
Anomalas transitorias
Se ha realizado un estudio de cohorte con
268 nios [19] derivados por pediatras o neuropediatras
porque presentaban anomalas motoras sin un diagnstico mdico de afeccin neurolgica. Estos nios fueron
explorados entre la 4.a y la 17.a semana de edad por
segunda o tercera vez. La motricidad espontnea y/o
dirigida fue examinada con minuciosidad. Despus, la
exploracin continu con las pruebas de motricidad
provocada, descritas antes, y se complet con maniobras
de movilizacin pasiva. Cuando las anomalas motoras
no haban desaparecido del todo alrededor de los
12 meses, algunos nios necesitaron un seguimiento
clnico hasta la edad de 24 meses.
En la mayor parte de los nios examinados y controlados, la normalidad motora fue evidente entre los
4-8 meses y no fue necesaria ninguna educacin motora
especfica; slo se procedi a jugar con ellos para
favorecer su desarrollo psicomotor.
Al final de este estudio, los resultados fueron los
siguientes:
de entrada, 32 fueron declarados sin anomalas
motoras;
38 presentaban anomalas motoras de tipo patolgico;
198 presentaban anomalas motoras transitorias.
De los 32 nios portadores de anomalas motoras
patolgicas, ocho presentaban una afectacin de grado 1,
catorce de grado 2, catorce de grado 3 y dos de grado 4.
Lo que diferenciaba las anomalas motoras transitorias
de las anomalas patolgicas era que no existan anomalas de los automatismos antigravitatorios ni reflejos
miotticos exagerados en su componente tnico
(esttico).
Se han podido realizar las mismas observaciones en
otros grupos de nios muy jvenes que se han seguido,
de acuerdo con los pediatras que haban solicitado una
opinin sobre la valoracin de la motricidad.
29
Los cuadros clnicos que incluyen las anomalas

motoras transitorias ms frecuentes son los siguientes.
Asimetra postural y plagiocefalia

posterolateral
Es el tipo de anomala ms frecuente, ya que alcanza
casi el 35% en el grupo estudiado.
La plagiocefalia est presente desde el nacimiento.
Existe una asimetra postural notable; el eje del cuerpo
est incurvado lateralmente, a veces de manera espectacular. La cabeza est preferentemente girada hacia el
lado plano del crneo.
La asimetra de las contracciones que existen a nivel
de los msculos de las caderas provoca, en posicin
sentada, un acortamiento funcional del miembro inferior opuesto al lado plano craneal.
Al realizar una movilizacin pasiva sin ninguna
precaucin especial, el ngulo de separacin del miembro inferior opuesto es menos importante que en el lado
de la deformidad craneal. Despus de la descontraccin,
se consigue con facilidad la simetra de los ngulos de
separacin.
Prudencia. En realidad, esta rotacin preferente puede
ser permanente por razones mecnicas derivadas de la
forma del crneo, lo que a su vez puede ocasionar una
disminucin de las posibilidades de alargamiento del
msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto a la
cara plana ceflica. Cuando se realiza una rotacin
pasiva de la cabeza hacia el lado en el que se orienta
habitualmente, por lo general se puede llevar el mentn
ms all del mun del hombro. En la rotacin en
sentido inverso, el mentn no alcanza el mun del
hombro contralateral. Esta complicacin se puede evitar
apoyando la cabeza del nio sobre un cojn de espuma
compacta recortado segn la forma del cuello y de la
base del crneo. Con esta medida, el cuello se mantiene
flexionado cuando el nio est acostado sobre la
espalda porque, en esta posicin, la asimetra del crneo
ya no produce el efecto mecnico de rotacin de la
cabeza debido a la deformidad craneal. As, el nio
puede girar la cabeza con mayor facilidad y de forma
activa hacia el lado que normalmente no utiliza cuando
explora su entorno con la mirada.
Hipertona global (alrededor del 30%)

Este trmino se utiliza con frecuencia en el medio
peditrico y por esta razn se retoma aqu, teniendo
muy en cuenta que no se trata de casos patolgicos.
Estos bebs son muy sensibles, de una gran excitabilidad. Un ruido repentino o una maniobra un poco
brusca al desnudarle, por ejemplo, provocan en ellos
gritos que a menudo se acompaan de temblores a nivel
de los miembros y/o del mentn. El grado de contraccin es idntico en el conjunto de los msculos; no se
observan discordancias. Esto significa que el grado de
contraccin es sensiblemente ms elevado que la media
observada en el resto de los lactantes.
Las maniobras de descontraccin consiguen reducir
las contracciones con facilidad. Casi siempre, estas
maniobras de descontraccin logran calmar a los nios,
sobre todo si estn gritando. Sin maniobra de descontraccin, algunos gritan durante un largo rato hasta que
ellos mismos se calman [20].
Es posible poner de manifiesto un reflejo miottico
mediante un alargamiento acelerado de los trceps
surales. Slo est presente el componente cintico
(fsico), que es violento; a continuacin se producen
algunas sacudidas clnicas que se agotan despus de
cuatro a ocho.
Las respuestas automticas provocadas son, en cambio, completas, enrgicas y sin anomalas posturales. Se
producen en bebs en los que resulta fcil demostrar las
respuestas motoras automticas e innatas.
30
En general, el estado de hiperexcitabilidad se va

atenuando de manera progresiva entre los 4-6 primeros
meses de vida.
Hipotona global esencial

No haba ningn nio trismico en el grupo.
La hipotona es global, sin discordancias. Se califica
como estado 3 de Prechtl. En cambio, en el estado 4 y
sobre todo en el 5, el nio reacciona de manera completa, con fuerza en todas las pruebas y sin anomala
postural.
Observacin. Aparte del grupo de estudio citado
anteriormente, se han seguido nios en los que el
estado de hipotona se ha prolongado ms all de los
18 meses, en algunos hasta casi los 3 aos, sin que se
estableciera ningn diagnstico mdico. En estos casos,
fue necesario prevenir e incluso corregir la deformidad
en curso de agravamiento de pies planos valgos,
mediante el uso de plantillas moldeadas durante
1-2 aos.
Sndrome de la bailarina (Holt)

En este caso, se trata de bebs algo hipertnicos,
cuya caracterstica principal es que se apoyan en el suelo
sobre la punta de los pies. Los talones slo entran en
contacto con la alfombra despus de varias decenas de
segundos cuando estn inmviles. En cuanto tratan de
dar unos pasos, se vuelven a apoyar en las puntas de los
pies. La duracin de esta anomala es variable. En
algunos, parece formar parte de sus costumbres una vez
que han aprendido a andar. El apoyo en el suelo se
normaliza poco a poco, pero se han visto casos en los
que se ha prolongado hasta la edad de 2-3 aos, como
se ha podido constatar en algunas guarderas infantiles.
Prudencia. Si existe un reflejo miottico en los trceps
surales, existe una anomala patolgica mnima (MBD,
minimal brain damage). Ms adelante, esta anomala
puede provocar trastornos de apoyo sobre el suelo.
Extensin exagerada del eje corporal

(el planeador, Ajuriaguerra)
En decbito ventral, la extensin del eje del cuerpo es
de tal magnitud que los muslos y la parte alta del trax
se despegan del plano de exploracin. Se trata de una
postura global en la que el grado de contraccin de los
msculos rotadores externos de los hombros tambin es
elevado, lo que hace que los codos y los antebrazos
vayan hacia atrs (las alas del planeador).
Esta prevalencia postural puede durar algunos meses.
En el plano funcional, las tentativas del nio para darse
la vuelta de prono a supino se ven dificultadas durante
algunos meses.
No se debe confundir esta anomala postural transitoria con la hiperextensin del tronco y del cuello
secundaria a una mala posicin intrauterina durante las
semanas previas al nacimiento. Esta extensin parece
deberse a una adaptacin de los msculos extensores a
su posicin menguada durante varias semanas. Estos
mismos msculos recuperan de forma natural la posibilidad de alargamiento en el curso de los 2 o 3 primeros
meses siguientes al nacimiento.
Seudopostura del hemipljico

El hombro est ligeramente elevado de un lado
mientras que el codo est algo flexionado y el antebrazo
un poco girado en pronacin. Esta postura se atena al
cabo de algunos meses, pero a veces se vuelve a manifestar cuando el nio comienza a sostenerse de pie o
cuando da sus primeros pasos, para desaparecer por
completo a continuacin.
Valoracin clnica
de la motricidad bucofacial.
Aptitudes motoras
bucofaciales innatas
Aduccin del pulgar

La postura no es preferente. No se refuerza durante el
esfuerzo y se corrige en la ltima fase del enderezamiento a la posicin sentada pasando por el apoyo
sobre el codo.
Las observaciones realizadas en un grupo control de

recin nacidos examinados clnicamente entre el 1.er y
el 6. da de vida mostraron que, adems de los puntos
cardinales descritos por Andr-Thomas, existen aptitudes
motoras innatas que no estn destinadas a desaparecer.
Estas conductas motoras presentes en el nio vlido
son relativamente fciles de estudiar a travs de la
observacin de la motricidad espontnea, las reacciones
motoras dirigidas y las respuestas automticas
provocadas [21].
Cuando existen trastornos cerebromotores derivados
de afecciones cerebrales, stos se pueden identificar
tomando como referencia la normalidad motora.
Cuando los trastornos son poco importantes o muy
graves, es posible prever el pronstico funcional para la
alimentacin, las dificultades articulatorias del lenguaje
hablado e incluso el babeo. En la prctica, resulta difcil
establecer una escala de evaluacin cualitativa y cuantitativa satisfactoria, tal y como se ha podido proponer,
por ejemplo, para la motricidad de locomocin.
Sin embargo, el hecho de reconocer en pocos minutos los criterios de normalidad fundamentales permite
suponer que el nio dispondr de una buena calidad de
regulacin motora bucofacial, de mucha importancia en
los nios muy pequeos en los que sospecha la existencia de lesiones cerebrales.
Al detectar anomalas en una breve exploracin fsica,
el mdico podr estar alerta, seguir la evolucin y, a
menudo, ensear a sus familiares cmo proceder para
adaptarse a las dificultades encontradas con la alimentacin; ms tarde, se podrn comprender las relaciones
de causa-efecto cuando aparezcan algunas dificultades
de alimentacin, un babeo y/o trastornos articulatorios
y tambin se podr recomendar una educacin teraputica precoz.
Despus de haber descrito un determinado nmero de
criterios de normalidad, los autores se limitarn aqu al
estudio de los trastornos patolgicos cerebromotores de
la motricidad, sin entrar a describir todos los trastornos
de la deglucin, por ejemplo, las anomalas o la ausencia del reflejo de deglucin propiamente dicho, la
insuficiente eficacia del peristaltismo a nivel farngeo o
los reflujos gastroesofgicos.
Postura en batracio
Se trata de una postura preferente, que puede estar
presente durante los seis primeros meses.
Inversin o eversin de los pies

Estas posturas preferentes se corrigen de manera
espontnea en los movimientos de vuelta hacia un lado
o hacia el otro, como en la prueba en la que el nio
est boca abajo en posicin asimtrica.
Protrusin de la lengua
La protrusin de la lengua puede dificultar la
mamada, aunque todos los automatismos bucofaciales
estn presentes. Basta con utilizarlos de manera adecuada para que los movimientos de la lengua discurran
con normalidad en 1-2 semanas.
Punto importante
Anomalas motoras transitorias

Las caractersticas comunes de las anomalas
motoras transitorias constatadas en la clnica son
las siguientes:
ninguna anomala en las respuestas antigravitatorias;
no aparece ningn trastorno patolgico en la
movilizacin pasiva.
Comentario
En estas condiciones, dichas anomalas no justifican
un verdadero seguimiento teraputico. Como mucho, se
pueden realizar sesiones educativas de la motricidad
durante un perodo limitado, que suelen acelerar la
confirmacin de la normalidad motora del nio. Sin
embargo, conviene ser siempre prudentes y, a menudo,
responder a la inquietud de los familiares demostrndoles las verdaderas posibilidades motoras del nio
durante algunas de estas sesiones.
En este sentido, se puede citar la iniciativa del doctor
Albert Grenier que, para los nios de su servicio del
Hospital de Bayona sospechosos de presentar una
enfermedad motora cerebral, prescriba una serie limitada de sesiones de estimulaciones con fines diagnsticos con el fin de sacar a estos nios del perodo
de sospecha.
Sin embargo, se suele subestimar el carcter pasajero
de estas anomalas motoras transitorias, por lo que los
profesionales poco familiarizados con esta aproximacin
clnica deben mostrar la prudencia necesaria. La objetividad, en semejante caso, lleva a no confundir una
normalizacin motora con una curacin lograda por la
prctica de conductas seudoteraputicas.
No obstante, en estos casos le corresponde al mdico
organizar un seguimiento reforzado con exploraciones
psicolgicas, de una duracin suficiente que permita le
comprobar la evolucin general del nio.
.
La observacin se centra en:

la movilidad de los labios, gestos como la sonrisa y el
enfado, los movimientos medidos de la lengua y las
modificaciones de su forma;
las programaciones fisiolgicas: el bostezo y el grito,
cuyos desarrollos son progresivos tanto en su instauracin como en su extincin.
Motricidad dirigida
.
Cuando el nio se encuentra en el estado fisiolgico

3, el contacto del dedo sobre la parte epidrmica de los
labios provoca que stos se cierren.
El contacto del dedo sobre las mucosas provoca las
reacciones de los puntos cardinales descritas por AndrThomas: al contacto del dedo sobre el labio superior,
ste se eleva y avanza acompaado de una extensin del
cuello. Al contacto del labio inferior, ste avanza y baja.
Al contacto de las comisuras labiales, la boca se desva
del mismo lado.
Al introducir el dedo en la boca entreabierta y tocar
ligeramente la enca inferior, la lengua avanza y toca
31
con delicadeza la punta del dedo en el punto de contacto, afinando la punta. Si en el momento en el que la
lengua avanza, el dedo choca con la lengua, sta se
endurece por su parte anterior.
Automatismo de la masticacin
En cuanto el extremo del dedo se apoya sobre la zona

lateral de la parte anterior de la lengua, el borde opuesto
se levanta. Al aumentar la presin con el dedo, la
lengua retrocede un poco realizando un movimiento
complejo, a la vez lateral y de torsin, se dirige hacia la
enca del mismo lado y la toca en la zona en la que
crecern los premolares. Al aumentar un poco ms la
presin con el dedo mientras se sigue el movimiento de
la lengua, sta refuerza su movimiento al que se asocia
el maxilar inferior. Este movimiento complejo es necesario para triturar los alimentos antes de ser aplastados
por los molares y premolares durante la masticacin.
Automatismo de la succin
Al contacto del dedo sobre la parte media y superior
de la lengua:
sta se eleva hacia el paladar mientras que sus bordes
se levantan envolviendo el dedo y despus apretndolo contra el paladar;
se produce un potente efecto de ventosa que se debe
al retroceso activo de la lengua al que se asocia el
movimiento de la mandbula;
se produce una resistencia de las mejillas al efecto de
depresin producido en la cavidad bucal por la
contraccin de los msculos buccinadores y por el
cierre hermtico de los labios.
Los efectos de aspiracin se producen con una cadencia rtmica y estn seguidos por los movimientos peristlticos de la deglucin. Entre dos aspiraciones, se puede
hacer retroceder el dedo poco a poco hasta que entre en
contacto con la parte anterior de la lengua. De esta
forma, se puede evaluar la calidad motora de esta parte
de la lengua cuando el dedo retrocede, porque sta
todava consigue envolverlo en parte, ejerciendo un
efecto de aspiracin hasta que se pierde el contacto.
El tiempo necesario para evaluar estas aptitudes
motoras no excede los 2 o 3 minutos en el nio vlido
que se acaba de despertar y que todava no llora de
hambre o, simplemente, cuando est en estado fisiolgico 3 o 4.
Principales trastornos patolgicos
Insuficiencia de la mmica.
Escaso o nulo cierre de los labios.
Lengua blanda o demasiado contrada y poco mvil.
Impulsos exagerados de la lengua en contacto con el
dedo, protrusin lingual.
Sonrisa exagerada y de aparicin brusca, acompaada
de una contraccin de los extensores del cuello.
Bostezo con abertura exagerada de la boca.
Grito exagerado y de aparicin brusca, con abertura
exagerada de la boca.
Insuficiencia en la masticacin, sin movimiento
asociado de la mandbula o bien ausencia de masticacin.
Espasmo de mordida al contacto con el dedo.
Anomalas de la succin que se pueden manifestar de
diversas formas: la lengua no se excava ni se levanta
lo suficiente hacia el paladar, mientras el cierre
insuficiente de los labios deja entrar aire en la cavidad
bucal y anula el efecto de aspiracin; no hay movimientos de la mandbula.
La protrusin prevalece sobre la succin. La leche es
expulsada de la boca o, un poco ms tarde, se expulsan
los alimentos y la saliva.
32
Estos distintos trastornos representan otros tantos

factores cuyas consecuencias funcionales sobre la alimentacin hay que comprender: para coger los alimentos, para la masticacin, la aspiracin de los lquidos
para beber, el uso de la cuchara, etc. En general provocan tres tipos posibles de babeo (en oleadas, en hilo
continuo o en gotas), que habr que analizar antes de
emprender una educacin teraputica.
Conclusiones sobre
el estudio cerebromotor
Es necesario referirse a la ltima hoja de la ficha A y
de la ficha B.
Grado de excitabilidad
Puede ser evaluado utilizando cruces:
una cruz significa que el nio se calma en cuanto
desaparece la causa del malestar;
dos cruces cuando el nio se pone a llorar con
cualquier solicitacin exterior: contacto, ruidos,
manejo para vestirle o lavarle, desplazamientos. Las
maniobras de descontraccin bastan para calmarle;
tres cruces; no se le puede calmar.
Autoapaciguamiento
Se seala la existencia o la ausencia de autoapaciguamiento, segn Brazelton [20].
Factor E
Esto significa que el nio tiene reacciones exageradas
frente a ruidos repentinos, al contacto y a los movimientos rpidos efectuados delante de l. Las reacciones
se traducen por un aumento de las contracciones
musculares prolongadas y del refuerzo de las posturas
patolgicas presentes en estado de reposo.
Conducta
Se anota la conducta del nio en situaciones variadas
y, en particular, en relacin con las personas de la
familia y/o desconocidos. Se pone un 0 cuando las
relaciones son fciles con el nio, que es naturalmente
tranquilo; 1 si es un poco irritable; 2 si requiere mucha
atencin para participar; 3 si la relacin o la participacin slo se consigue con mucha habilidad por parte de
una persona especialmente habituada a los nios llamados difciles; 4 si el contacto es especialmente difcil
y de corta duracin: gritos y gestos agresivos.
Valoracin cerebromotora
El estudio permite realizar una evaluacin cualitativa
y cuantitativa de la motricidad en las diferentes pruebas;
el resumen puede ser el siguiente:
una normalidad motora que ser necesario verificar
ms adelante;
una anomala motora transitoria que debe confirmarse algn tiempo despus por una segunda exploracin y, si es necesario, por algunas sesiones
estimulantes y educativas, mientras que el mdico
sigue el desarrollo del nio;
la existencia de trastornos cerebromotores evaluados
conforme a una escala de 0 a 4. Se indica el grado de
afectacin para el eje del cuerpo, para los miembros
superiores y para los inferiores. Cuando el grado de
afectacin es igual en los cuatros miembros y en el
eje corporal, puede ser expresado de manera global.
En caso de afecciones asimtricas, se dar una evaluacin distinta para los dos miembros inferiores o los
dos miembros superiores.
Otras valoraciones
Se han observado movimientos atetsicos.

Existen reacciones hipermtricas.
Se anota la normalidad o las anomalas de la motricidad bucofacial.
Se indica el nivel de comprensin de las situaciones,
aunque no se trata de una exploracin psicomtrica.
Bipedestacin-locomocin/actividades manuales: se
trata de indicar los niveles de evolucin motora alcanzados (NEM) [8, 10]realizados el da de la exploracin,
completa o incompleta, solo o con ayuda o si es
totalmente imposible. La puntuacin de los NEM es
la siguiente:
C 0 si no se observa ninguna anomala;
C 1 si existen algunas anomalas discretas;
C 2 si se alcanza sin ayuda a pesar de las anomalas
evidentes;
C 3 si el NEM slo es posible con ayuda;
C 4 si el NEM es imposible.
Tambin se anota el nivel de habilidad manual.
Recomendaciones
Se dan algunas recomendaciones a las personas del
entorno del nio: se les informa del programa educativo
y teraputico previsto y de las posibles medidas preventivas de trastornos ortopdicos que habr que llevar a
cabo.
Conclusin
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
El estudio cerebromotor establecido a partir de los

datos recogidos con la exploracin fsica puede considerarse una valoracin del potencial cerebromotor del
nio. Constituye una prctica comn al mdico y al
reeducador, cuyos datos se utilizan con unos objetivos
particulares. La fiabilidad de las valoraciones depende
del conocimiento de los criterios motores de normalidad, del conocimiento de los trastornos cerebromotores
encontrados en la enfermedad motora cerebral/parlisis
cerebral, cualquiera que sea el nivel de comprensin del
paciente y la naturaleza de los trastornos asociados que
puedan existir. La fiabilidad depende, como se ha dicho
muchas veces, de la precisin de la tcnica manual de
los examinadores. Para que se apliquen de forma
correcta, estas tcnicas manuales requieren un perodo
de aprendizaje primero con nios vlidos y despus con
nios enfermos. Los datos del estudio cerebromotor slo
son vlidos cuando examinadores diferentes, con
mtodo ciego, llegan a conclusiones muy similares,
incluidas las medidas goniomtricas en las pruebas de
movilizacin pasiva. Con esta condicin, los efectos
obtenidos se pueden evaluar con tcnicas de educacin
teraputica de la motricidad en el plano cualitativo y
cuantitativo y no slo mediante evaluaciones cuantitativas funcionales.
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
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Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Le Mtayer M. Bilan crbromoteur du jeune enfant. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-028-B-20, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico
33

Estudio Cerebromotor Del Niño

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E 26-028-B-20

Estudio cerebromotor del nio

Palabras Clave: Parlisis cerebral; Enfermedad motora cerebral; Estudio cerebromotor;

Kinesiterapia - Medicina fsica

Protocolo de valoracin de los trastornos

Anomalas cerebromotoras patolgicas

E 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del nio pequeo

Trastornos globales de regulacin

Valoracin clnica de la motricidad bucofacial.

Conclusiones sobre el estudio cerebromotor

utilizar una exploracin suficientemente adecuada para

Objetivos de la exploracin fsica

Estudio cerebromotor del nio pequeo E 26-028-B-20

que pueda desarrollar su potencial cerebromotor y

Otros mtodos clnicos

Evaluacin del nivel psicomotor

Valoracin de la motricidad primaria

E 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del nio pequeo

pasado en su mayora a formar parte de la exploracin

Evaluacin del tono

Estudio cerebromotor del nio pequeo E 26-028-B-20

la temperatura de las manos del examinador;

Manejo y maniobras de descontraccin

E 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del nio pequeo

Sincronizacin de los movimientos

Figura 1. Motricidad espontnea. Miembros superiores.

Tres criterios clnicos principales son los de mayor

En posicin de decbito supino, los dos hombros del

En decbito supino, se manifiesta de dos maneras:

Motricidad provocada: evaluacin

Estudio cerebromotor del nio pequeo E 26-028-B-20

Se presenta tambin la descripcin clnica de las

Sostenido sentado y sentado-acostado:

Figura 2. Motricidad provocada. Sostenido sentado.

frenada por los msculos flexores del cuello. En ese

Reaccin de equilibrio en flexin

E 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del nio pequeo

Motricidad provocada. Pndulo de los miembros

ambos miembros (respuesta definitiva). Cuando se

Una vez comprobado el sostenimiento de la cabeza,

Reaccin de sostenimiento en posicin

La respuesta automtica existe en los recin nacidos

En las maniobras siguientes, el nio vlido slo

Estudio cerebromotor del nio pequeo E 26-028-B-20

Figura 5. Motricidad provocada. Rotacin axial ms miembros inferiores.

Rotacin global del eje del cuerpo

Mantenimiento vertical del tronco seguido

El nio est en posicin sentada. El examinador le

El examinador debe mantener en todo momento el

En esta prueba, se sostiene al nio por su centro de

E 26-028-B-20 Estudio cerebromotor del nio pequeo

efectuando aceleraciones calculadas para que aparezcan

Suspensin por las axilas seguida

Figura 7. Motricidad provocada. Suspensin lateral.

Estas inclinaciones se pueden alternar de un lado al

El examinador coge al nio por las axilas; primero le

Giro de decbito supino a decbito prono

Para lograr el giro por el lado derecho, el examinador

Cuando el miembro inferior izquierdo pasa por

Estudio cerebromotor del nio pequeo E 26-028-B-20

dorsal del pie, a la vez que mantiene perfectamente el

Figura 8. Motricidad provocada. Vuelta guiada por los miembros inferiores.

Figura 9. Motricidad provocada. Esquema asimtrico de

Posicin asimtrica con apoyo sobre