Nombre: MARLON JOA ROSALES ARROYO

CDIGO: 12040027

CASO CLNICO: BACTERIEMIA RECURRENTE POR BORDETELLA BRONCHISEPTICA

EN PACIENTE CON TRASPLANTE DE MEDULA SEA
PRESENTACIN DEL CASO
Hombre de 55 aos que ingresa por cuadro de cinco das de evolucin de fiebre, dolor y rubor en el
miembro inferior derecho, diarrea y tos hmeda. Tiene antecedente de trasplante alognico de
mdula sea 5 aos antes, con enfermedad injerto contra husped crnica en manejo con prednisona
15 mg/da, adems de bronquiolitis obliterante y mltiples ingresos hospitalarios previos por
complicaciones infecciosas como sepsis de origen abdominal por Escherichia coli, neumona grave por
Streptococcus pneumoniae, enfermedad diarreica aguda por Salmonella sp. y colitis por Clostridium
difficile.
Al examen fsico se encontr disminucin de los ruidos respiratorios y escasos crpitos, adems
presentaba signos inflamatorios locales en el miembro inferior derecho. Los exmenes de laboratorio
iniciales mostraron un conteo de glbulos blancos de 7x103cel/ml, neutrfilos de 2,8x103cel/ml,
recuento de plaquetas de 76x10^3/ml y hemoglobina de 12,4g/L. Las pruebas hepticas y renales
fueron normales. Los estudios imaginolgicos del pulmn (rayos X de trax y tomografa axial
computarizada de alta resolucin) no mostraron alteraciones en el parnquima pulmonar. Se inici
tratamiento antibitico dirigido a cubrir la infeccin de tejidos blandos con linezolid y
piperacilina/tazobactam. Los dos hemocultivos obtenidos al ingreso fueron positivos a las 40 horas de
incubacin, el informe preliminar report bacilos Gram negativos en la coloracin de Gram, por lo que
se suspendi el linezolid y se cambi la piperacilina/tazobactam por imipenem buscando dar
cobertura a posibles grmenes resistentes en paciente inmunosuprimido. Posteriormente, los bacilos
Gram negativos fueron identificados como Bordetella bronchiseptica con un 96% de confiabilidad por
el sistema automatizado VITEK2 (bioMrieux), se realiz la prueba de oxidasa la cual fue positiva.
Debido a lo inusual del aislamiento, la cepa fue sometida adicionalmente a otro proceso de
identificacin con la metodologa MICROSCAN (Siemens), obteniendo el mismo resultado. En el
cuadro 1 se presenta el perfil de sensibilidad a los antibiticos evaluados.
Un nuevo interrogatorio realizado al paciente debido a los resultados microbiolgicos obtenidos, no
identific exposicin previa a animales que explicara la posible fuente del microorganismo. El
imipenem se continu por 14 das obtenindose una adecuada respuesta clnica y microbiolgica, con
hemocultivos de control negativos, realizados a los siete das de iniciado el tratamiento antibitico.
Un mes despus el paciente reingresa por cuadro de deposiciones diarreicas, dolor abdominal,
vmito, mialgias y sntomas constitucionales. Al examen fsico lo encuentran deshidratado,
taquicrdico y con crpitos en ambas bases pulmonares. Los exmenes de laboratorio al momento
del reingreso mostraban hemoglobina de 13,1g/dL, conteo de glbulos blancos de 7,2x103cel/ml y de
neutrfilos de 6,8x103cel/ml, plaquetas de 6x10^3/ml, protena C reactiva de 15 mg/dl (valor
normal <0,8mg/dl) y creatinina 1.89 mg/dl (valor normal de 1,3 mg/dL). Los rayos X de trax
mostraron opacidades alveolares con broncograma areo multilobar, la tomografa contrastada de
abdomen revel engrosamiento de la pared y aumento de la captacin del medio de contraste en la
mucosa del colon transverso y sigmoides. Se inicia cubrimiento con piperacilina/tazobactam y
vancomicina, pero el paciente evoluciona con choque sptico y falla renal anrica, falleciendo a las 72
horas del reingreso. En dos hemocultivos tomados durante la atencin inicial de urgencias se obtuvo
nuevamente crecimiento de B. bronchiseptica.

Discusin
Se presenta un caso de bacteriemia recurrente por B. bronchiseptica en un paciente inmunosuprimido
por trasplante de mdula sea y enfermedad de injerto contra husped crnica, en quien no se
identific la exposicin a un factor de riesgo conocido y se asoci con compromiso gastrointestinal en
el primer episodio y compromiso pulmonar en el segundo episodio.
Las especies de Bordetella son cocobacilos Gram negativos pequeos, aerobios estrictos (excepto B.
petrii), crecen bien a 35C-37C, aunque se consideran exigentes debido a la inhibicin de su
crecimiento por diferentes componentes encontrados comnmente en los medios del laboratorio, esto
ocurre principalmente con B. pertussis (8), la cual est estrechamente relacionada con B.
bronchiseptica y pueden confundirse tanto en la clnica como en el laboratorio (8-10). B.
bronchispetica se ha asociado en pocas ocasiones con infecciones en humanos, a los que se transmite
por aerosoles o gotas luego de la exposicin a animales domsticos infectados o inmunizados con la
vacuna viva atenuada (7,8). La mayora de las infecciones han sido reportadas en pacientes
inmunocomprometidos, predominantemente trasplantados, pero tambin en pacientes con infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana, neoplasias hematolgicas y otro tipo de
inmunosupresin. En estos pacientes los cuadros clnicos descritos corresponden a infecciones
pulmonares, que en algunos casos cursaron con bacteriemias secundarias y ms raramente
compromiso extrapulmonar (4-6,10). Se han descrito casos en pacientes con neumopatas crnicas,
como fibrosis qustica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en quienes se produjo neumona y
bronquitis aguda. Hay pocos casos descritos en pacientes inmunocompetentes (11-14).
El compromiso de tejidos blandos no ha sido descrito en los casos reportados previamente con
infeccin por B. bronchiseptica, probablemente la infeccin de tejidos blandos evidenciada en el
primer ingreso del paciente haya sido un proceso infeccioso concomitante y no una manifestacin
clnica de la infeccin por B. bronchiseptica, por lo que consideramos que este no fue el origen de su
bacteriemia.
La identificacin de B. bronchiseptica puede resultar difcil con los mtodos automatizados
convencionales, ya que estos sistemas podran clasificar errneamente al microorganismo como otro
bacilo Gram negativo no fermentador, a pesar de esto algunos estudios sugieren que una manera
confiable y til de hacer la identificacin es usar el sistema automatizado VITEK2 sumado a una
prueba de oxidasa positiva (15).
El tratamiento antibitico ptimo para B. bronchiseptica no ha sido claramente establecido, hay
reportes de tratamiento in vivo y reportes in vitro con gran disparidad y las sensibilidades a los
antibiticos encontradas in vitro podran no correlacionarse con la eficacia in vivo (10). Los
aminoglucsidos, las penicilinas antipseudomnicas, las cefalosporinas con actividad
antipseudomnica los carbapenmicos, las quinolonas y las tetraciclinas parecen tener una
sensibilidad in vitro cercana al 100%. Otros antibiticos como las penicilinas, cefalosporinas de
espectro estrecho, la rifampicina y el trimetropim/sulfametoxazol muestran una eficacia menor o
variable, mientras que los macrlidos y la clindamicina son totalmente inefectivos (7). Las diferencias
en los puntos de corte entre la versin actual del CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) y las
versiones con las cuales se hicieron los estudios iniciales de sensibilidad de B. bronchiseptica, pueden
explicar varios de los patrones inusuales de sensibilidad encontrados en el caso actual.
Especficamente los puntos de corte para amikacina y ceftazidima, los cuales son menores ahora que
cuando se hicieron los estudios de sensibilidad in vitro (7). La resistencia a ampicilina/sulbactam
encontrada en este caso, aunque inusual en los aislamientos de humanos, alcanza ms del 25% en
los aislamientos obtenidos de animales (16).
El paciente recibi 14 das de tratamiento de acuerdo a las recomendaciones existentes, fue tratado
con imipenem debido a la necesidad de mantener cobertura de amplio espectro en un paciente
inmunosuprimido con otras infecciones concomitantes y a la efectividad reportada de este
carbapenmico frente a B. bronchisptica. Aunque la recomendacin mnima para la duracin del
tratamiento es de dos semanas (15,17), las recurrencias son frecuentes. En este caso una nueva
bacteriemia se present a pesar de tener hemocultivos negativos y una evolucin clnica satisfactoria,
lo que sugiere que un tratamiento antibitico ms prolongado puede ser necesario para disminuir el
riesgo de recurrencia. Por otro lado, es altamente posible que la inmunosupresin del paciente haya

sido un factor determinante en la evolucin, sin embargo, no puede descartarse la emergencia de

resistencia del germen debido a la falta de estandarizacin de las pruebas de sensibilidad y la
correlacin de las CIM con la respuesta clnica. Conclusin
B. bronchiseptica es un patgeno veterinario, oportunista inusual en humanos, que puede causar
variados cuadros infecciosos, pero se relaciona principalmente con compromiso a nivel pulmonar en
personas inmunocomprometidas. A pesar de su rareza, su aislamiento no debe ser considerado como
un error de los sistemas automatizados, ya que el retraso en el inicio del tratamiento antibitico en la
poblacin inmunocomprometida puede tener desenlaces fatales. Su tratamiento puede ser difcil dado
el tipo de pacientes a los cuales infecta y las dificultades en la interpretacin de su sensibilidad.

TRIADA BACTERIOLGICA

AGENTE ETIOLGICO :
Bordetella
bronchiseptica

TRIADA
BACTERIOLGI
CA
FRMACO:linezolid
y
piperacilina/tazobac
tam cambiado por
imipenem

HUESPED:Paciente de
71 aos, sexo
masculino

Frmacos administrados:

LINEZOLID: Linezolid es un antibitico sinttico de accin sistmica.

Fue el primer antibitico comercializado del grupo de las 2-oxazolidona y suele reservarse
para el tratamiento de infecciones bacterianas graves donde otros antibiticos han
fracasado por haber generado resistencia a los antibiticos. Est indicado en infecciones
de la piel y tejidos blandos, neumona nosocomial o adquirida en la comunidad e
infecciones por Enterococcus faecium resistente a vancomicina, siempre que se evidencie
o se sospeche resistencia a meticilina.

PIPERACILINA + TAZOBACTAM: Piperacilina: bactericida; inhibe la sntesis de pared

celular bacteriana. Tazobactam: inhibidor de -lactamasas.

 PIPERACILINA: La piperacilina es un antibitico betalactmico de espectro extendido que

pertenece a la clase de las ureidopenicilinas. Por lo general se administra conjuntamente
con el inhibidor de la betalactamasa tazobactam, conllevando una mayor actividad
incluyendo patgenos Gram positivos y Gram negativa, y organismos aerbicos como la
Pseudomonas aeruginosa.

Tincin de Gram de Bordetella bronchiseptica en dos grados

diferentes de ampliacin.

CONCLUSIN
B. bronchiseptica es un patgeno veterinario, oportunista inusual en humanos, que puede
causar variados cuadros infecciosos, pero se relaciona principalmente con compromiso a nivel
pulmonar en personas inmunocomprometidas. A pesar de su rareza, su aislamiento no debe
ser considerado como un error de los sistemas automatizados, ya que el retraso en el inicio
del tratamiento antibitico en la poblacin inmunocomprometida puede tener desenlaces
fatales. Su tratamiento puede ser difcil dado el tipo de pacientes a los cuales infecta y las
dificultades en la interpretacin de su sensibilidad.

REFERENCIA BIBLIOGRFICAS:
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