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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

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TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
INTRODUCCIN
La toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusin en el mundo; ataca a casi todos los
mamferos y a algunas aves.
Enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los sntomas inespecficos que causa
en el adulto humano, adquirida por la madre durante el embarazo puede convertirse en una
enfermedad catastrfica para el feto. Por lo tanto, el mdico debe conocer muy bien esta
parasitosis, en especial sus particularidades durante la gestacin, con el fin de formular un
tratamiento efectivo.
Las repercusiones de la toxoplasmosis son tan amplias y diversas, que son varias las ramas de la
medicina, la veterinaria y las ciencias biolgicas en general que se enfrentan a cuadros clnicos
considerados un problema no solo biolgico sino social.
Es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta en el mundo
aproximadamente de dos a tres millones de personas.
La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica.
La aguda es el principal y mayor problema de las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos
in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito (1, 2).
Existen medidas efectivas para prevenir la infeccin congnita y recursos teraputicos para el
tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad.

AGENTE ETIOLGICO
El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hgado y el
rin de un roedor del norte de frica, es conocido como gondii, pertenece a la familia Eimeridae,
subclase coccidia, y a la clase Sporozoa.
El Toxoplasma Gondii puede agruparse en tres especies:
TG-1 (altamente virulenta)
TG-2 (moderadamente virulenta)
TG-3 (levemente virulenta)
No existen estudios sobre el comportamiento de cada subespecie en humanos, pero estos
patrones son previsibles mediante tcnicas de laboratorio

El parsito adopta diversos estados segn la fase de su desarrollo

Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 micras, rodeado por una membrana muy resistente, y es el
resultado de la fusin de un elemento macho (microgameto) y de un elemento hembra
(macrogameto), es decir, una reproduccin sexual (gamogonia) que se desarrolla en el intestino
del gato, considerado como husped definitivo. Es eliminado en las heces de este animal y bajo
ciertas condiciones de humedad, temperatura y oxigenacin logra la esporulacin, para
posteriormente conducir a la forma infestante, denominada esporozoito.
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Trofozoito. Tambin llamado taquizoito, de 5 a 8 micras, desprovisto de rganos locomotores,

pero que presenta un extremo en punta inmvil; constituyen la forma infestante de la entidad y
son liberados cuando se destruyen las membranas de las formas de resistencia, alcanzando de
manera transitoria el torrente circulatorio del husped, multiplicndose por divisin celular y
ubicndose en diferentes rganos, donde se enquistan.
Quiste. Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran nmero de toxoplasmas
adheridos unos a otros. Tiene forma de esfera y mide de 15 a 100 micras; sin contacto con las
clulas del husped, quedan como formas latentes, salvo en el caso en los que hay ruptura del
quiste, lo que da lugar a una reagudizacin de la infeccin, criterio muy controvertido por los
autores.
Las formas qusticas son de gran longevidad y se forman en cualquier tejido, con gran predileccin
por el sistema nervioso central y la corioretina; segn Frenkel, se debe a las variadas
concentraciones de anticuerpos en los rganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la
vida en el husped (1-3).

CICLO EVOLUTIVO DEL T. GONDII

El ciclo de vida del toxoplasma comprende dos fases:
Fase proliferativa en los huspedes intermediarios, constituida por mltiples animales de
sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser humano.
Fase enteropeitelial, que se desarrolla en el intestino del gato y otros felinos, considerados
huspedes definitivos.
El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes, o a partir de quistes
maduros que se encuentran en el suelo o en las plantas.
En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son expulsados por las
heces durante una a tres semanas y algunas veces por ms tiempo. Un gato puede excretar
millones de quistes en un solo da. Los ooquistes necesitan de uno a cinco das en el ambiente
para completar la esporulacin y tornarse infectantes, y el ooquiste puede permanecer viable en el
suelo durante un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas.
Los ooquistes, al ser ingeridos por un husped intermediario, se transforman en taquizoitos, los
cuales invaden el epitelio del intestino y los ndulos linfticos, y llegan a la circulacin.
Los taquizoitos, luego de invadir determinadas clulas del husped, se multiplican dentro de ellas
hasta destruirlas, pasando a invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped
desarrolla inmunidad. Los parsitos extracelulares son eliminados y la multiplicacin intracelular
se vuelve ms lenta. Por ltimo, los parsitos quedan confinados dentro de quistes tisulares en
forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse los bradizoitos, se puede presentar la
reagudizacin de la infeccin (4, 5).

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EPIDEMIOLOGA
La toxoplasmosis es la zoonosis ms difundida en el planeta. La tasa de incidencia oscila entre el
30 y el 50 por ciento, con extremos en Australia y Finlandia, donde es menor del 8 por ciento,
mientras que en Francia y El Salvador es de aproximadamente un 90 por ciento.
En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serolgica el ms importante en
1980, mediante una prueba probabilstica representativa de la poblacin en sus 5 regiones,
hallando una tasa de seropositividad para IgG del 46,3 por ciento en mujeres de todas las edades,
siendo mayor en los estratos socioeconmicos ms bajos y en las zonas de menor altura sobre el
nivel del mar.
Otra investigacin, adelantada por la Caja de Previsin de Bogot en 1.000 usuarias, no encontr
seroconversin.
En Armenia, en 1.617 pacientes de los centros de salud se comprob una seroconversin del 1,3
por ciento.
La exposicin al T. gondii durante el embarazo es un evento relativamente comn que se traduce
en infeccin nicamente en pacientes susceptibles, vale decir, en aquellas sin anticuerpos previos.
En trminos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no se repite en
embarazos consecutivos. Sin embargo, pueden verse casos exticos de una reactivacin durante
dos embarazos en pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH (4, 5).
La incidencia de la infeccin se incrementa con la edad y se ha reportado en menores de 10 aos
un 32 por ciento y en mayores de 60 hasta el 65,3 por ciento.
PATOGENIA
La toxoplasmosis es frecuentemente asintomtica; los signos clnicos, cuando los hay, son
generalmente variados, y por lo tanto en todos los casos el diagnstico serolgico tiene un valor
fundamental.
En el estudio de esta patologa se denomina:

Toxoplasmosis adquirida, aquella que ocurre despus del nacimiento.

Toxoplasmosis congnita, cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se

transmite por va transplacentaria al feto.

En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas de contaminacin:

A partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente coccin.

A partir de ooquistes que se encuentran en el suelo o en los alimentos.

A partir de trofozoitos que se hallan en la sangre, en la leche o la saliva, fuentes, entre

otras, muy excepcionales.

Se han descrito tres mecanismos de contaminacin:

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1. Fase primaria: el toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las clulas del

husped, teniendo como lugar predilecto el sistema reticulohistiocitario; el nivel de
anticuerpos protectores aumenta, reduciendo rpidamente la parasitemia.
2. Fase secundaria: el husped, al reforzar su pared humoral, hace que las formas
vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente y slo rganos pobres en anticuerpos
(cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicacin del parsito.
3. Fase terciaria: es la llamada toxoplasmosis crnica, y corresponde a la diseminacin de los
quistes en los msculos y el sistema nervioso, que se toleran bien en el husped; slo
cuando se rompe la membrana origina fenmenos inflamatorios locales con reaccin
inmunolgica.

COMPORTAMIENTO INMUNOLGICO
Cuando el parsito ingresa al organismo es inmediatamente fagocitado por los monocitos, dentro
de los cuales el protozoario se multiplica activamente. A partir de este momento, lo que constituye
un estmulo antignico, se inicia en la madre una respuesta inmune: la formacin de anticuerpos
antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.
Generalmente los ttulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual y los IgG se estabilizan
de seis a ocho semanas despus de iniciada la infeccin a niveles altos, y permanecen as
durante algn tiempo para luego descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida.
Los anticuerpos tipo IgM comienzan en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro meses,
hasta descender en definitiva. Excepcionalmente han sido detectados hasta los ocho meses e
incluso durante aos. Para que los anticuerpos sean sintetizados es indispensable la presencia de
un sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin. Por eso el feto en desarrollo y el husped
comprometido en su sistema inmunitario son los ms vulnerables a la agresin patolgica de la
infeccin masiva que ocasiona enquistamiento en los ojos y el cerebro.
En la interpretacin de resultados de IgG e IgM puede ocurrir un efecto prozona, consistente en
que grandes cantidades de IgG hacen que un sistema electrnico reporte negativa la IgM en una
infeccin aguda (haciendo suponer que es antigua). En estas circunstancias es necesario repetir
la medicin de IgG e IgM en 15 das o realizar tcnicas de deteccin aguda.
El efecto prozona representa el 20 por ciento de todas las infecciones agudas.
En los anticuerpos IgA su pico mximo y su vida media se parecen a los de la IgM, y su aparicin
en respuesta a la infeccin es muy similar a la de los IgG.
El tiempo de aparicin de la IgE es igual a la de la IgA, pero la vida media es ms corta y su
positividad slo aparece hasta las cuatro semanas posteriores a la infeccin, razn por la cual
puede ser til cuando la infeccin est activa.
Para su apropiada interpretacin debe ser utilizada nicamente en combinacin con otras
inmunoglobulinas.
El valor de la IgA especfica ya ha sido plenamente comprobado y es de aplicacin clnica, pero la
IgE contina en investigacin.

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Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las clulas linfoides, donde quiera que ellas se
hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrfagos, la informacin inmune es deficiente y
habr una respuesta inmunolgica celular.
Es muy poca la informacin que hay sobre la produccin de anticuerpos IgG por el feto; su posible
deteccin es difcil porque son mimetizados por los anticuerpos maternos que atraviesan la
placenta.
Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta y por transporte activo
selectivo puede encontrarse una mayor concentracin de estas inmunoglobulinas en la sangre
fetal que en la materna. Cuando el feto se enfrenta a un estmulo antignico potente, los
anticuerpos que se forman son del tipo IgM, pero stos no son suficientes para protegerlo en cifras
altas de antgenos.
Actualmente se acepta que cantidades considerables de anticuerpos tipo IgG o IgM en la sangre
del cordn umbilical sugieren infeccin toxoplsmica reciente (6).

CUADRO CLNICO DE LA GESTANTE

La transmisin congnita de la toxoplasmosis constituye el aspecto ms importante de la infeccin
en el ser humano.
Existe unanimidad de criterio por parte de los investigadores en el mundo al considerar la entidad
como congnita cuando la mujer adquiere la infeccin durante el embarazo. Y no tiene aceptacin
en aquellos casos en que la adquiere antes de la gestacin. La gestacin de una madre con
toxoplasmosis puede terminar en aborto, y el beb nacer infectado o no.
Uno de los mayores problemas de la enfermedad radica en el hecho de que generalmente no es
reconocida por la clnica y en el 90 por ciento de los casos es asintomtica.
Las manifestaciones ms comunes son: linfadenopata, en ocasiones con febrculas, cefalea,
malestar general; los ganglios ms afectados son los supraclaviculares, suboccipitales, axilares e
inguinales; puede haber compromiso del hgado y el bazo.
La coroidorretinitis es poco frecuente en la fase aguda, y en un porcentaje relativamente bajo
puede presentarse parto pretrmino.
El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales, el citomegalovirus y la
mononucleosis infecciosa (7).
COMPROMISO FETAL Y NEONATAL
La gran mayora de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son asintomticos al nacer, lo
cual ocasiona dificultades importantes para el diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento.
La trada clsica de calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y coroidorretinitis se observa en
menos del 5 por ciento en el periodo neonatal y conlleva un mal pronstico, como severo retardo
mental, parlisis cerebral y ceguera.
En la actualidad existen publicaciones sobre los riesgos de padecer o no la enfermedad con
relacin a la edad del embarazo. Cuando se adquiere en el primer trimestre, hay menos
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posibilidad de supervivencia, ya que el embrin no tolera la agresividad del parsito y las lesiones
pueden alcanzar el 17 por ciento.
Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segundo trimestre puede ocasionar el 24 por
ciento de las lesiones fetales, como hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales y
coroidorretinitis. Se ha descrito tambin retardo motor, alteraciones del tono muscular y reflejos
propios del recin nacido.
Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones pueden ser encefalitis, perturbaciones del
tono muscular, hipertensin de las fontanelas, enturbiamiento del cuerpo vtreo y coroidorretinitis.
Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo se pueden presentar cuadros septicmicos
graves, evidencias de hepatitis, Iictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las lesiones fetales
pueden alcanzar el 65 por ciento.
Las publicaciones ms recientes informan que la gravedad y frecuencia de la toxoplasmosis son
dos caractersticas que evolucionan en sentido inverso, en funcin de la edad gestacional (Tabla
1) (7, 8).

GRAVEDAD DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA

Otra presentacin en el neonato es la enfermedad sistmica tipo sepsis, con mala perfusin;
compromisos heptico, hematolgico, pulmonar y cardaco; que es clnicamente parecida a otras
formas infecciosas congnitas como el citomegalovirus, la rubeola e incluso el herpes sistmico.
Lo ideal es llegar al diagnstico etiolgico lo ms pronto posible, pues existe una relacin clara
entre la mortalidad inicial y la instauracin de un tratamiento adecuado.

En el lactante los sntomas pueden ser fundamentalmente neurolgicos, al igual que luego del
perodo neonatal inmediato; puede presentar trastornos convulsivos o compromiso motor intenso,
pero inespecficos, con o sin afeccin ocular, que es la tercera forma de manifestacin. La
valoracin del fondo del ojo buscando coroidorretinitis es una forma precoz y precisa de confirmar

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el diagnstico; sin embargo, su ausencia no descarta la enfermedad activa, la cual puede

aparecer ms tarde, ocasionando un severo dao visual.
El estrabismo, el no seguimiento al estmulo visual o reaccin al luminoso, deben llevar a la
necesidad de un examen oftalmolgico practicado por un especialista en esa patologa.
La afeccin ocular ms frecuente es la coroidorretinitis, pero existen tambin lesiones retinianas,
microftalmias, cataratas, panuveitis, sinequias posteriores y severa opacidad del cuerpo vtreo.
Llama la atencin que la mayora de estos sntomas son observados por los padres fcilmente
pero no son diagnosticados adecuadamente sino mucho tiempo despus. Por lo tanto, se debe
practicar de rutina una valoracin del reflejo rojo retiniano.
Estos mismos sntomas se pueden presentar durante la infancia temprana o tarda, y en esos
momentos el diagnstico causal es an ms difcil.
La toxoplasmosis congnita subclnica suele aparecer en cualquier momento de la vida, por eso
ms del 90 por ciento de las coroidorretinitis toxoplsmicas, independientemente de la edad, son
el resultado de una infeccin in tero (7-9).
RESULTADOS SEROLGICOS Y CRITERIOS DE MANEJO
Resultados con IgG e IgM negativos:
Manejo: prevencin y seguimiento cada tres meses con IgG hasta terminar el embarazo.
Resultados con IgG positivo e IgM negativo:
Manejo: la elevada sensibilidad y especificidad de las tcnicas sexolgicas indican que es una
infeccin antigua, pero debe descartarse:
o

Efecto prozona (20 por ciento de los casos positivos, cifras de IgG muy altas e
IgG negativa).

Infeccin aguda con cepas de baja virulencia que generan una respuesta de la
IgM algunas veces indetectable (falsos negativos).

En estos casos se recomienda repetir la IgG e IGM en quince das. Si contina ausente la IgM, no
tratar de no hacer seguimiento, pues se trata de una infeccin antigua, pero si hay patrones
serolgicos de infeccin aguda o diagnstico dudoso debe iniciarse tratamiento y evaluar la
posibilidad de realizar algunas de las pruebas de infeccin aguda, por lo tanto remita esta paciente
a Ginecologa para su manejo clnico.

Resultados con IgG negativo e IgM positivo:

Manejo: Repetir inmediatamente IgG e IgM en quince das para confirmar el diagnstico; si
contina positiva la IgM en ausencia de la IgG tambin se confirma la infeccin aguda. Puede
ayudarse con alguna de las pruebas de infeccin materna aguda si el diagnstico es confuso.
Remita esta paciente a Ginecologa para su manejo clnico.

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En embarazos de once semanas o ms el tratamiento debe iniciarse debido al alto riesgo de

infeccin fetal, por lo tanto remita esta paciente a Ginecologa para su manejo clnico.
Resultados con IgG e IgM positivos:
Manejo: Remitir a Ginecologa para su manejo clnico y repetir IgG e IgM en 15 das..
En embarazos de once semanas o ms el tratamiento debe iniciarse debido al alto riesgo de
infeccin fetal, por lo tanto remita esta paciente a Ginecologa para su manejo clnico. (10, 11).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin por Toxoplasma gondii se puede establecer mediante mtodos
directos e indirectos.
Diagnstico materno
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluacin sexolgica preconcepcional, ya
que de esta forma se logra establecer si existen anticuerpos adquiridos previamente.
Es posible que se presenten los siguientes casos:
1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI/ml. Por Elisa o hasta 1024 en IFI, corresponden
en su mayora a pacientes con memoria inmunolgica, producto de una infeccin previa. Si
este resultado se obtiene antes de la 6 semana de embarazo, prcticamente excluye la
posibilidad de una toxoplasmosis congnita y no justifica la repeticin de pruebas
2. Niveles de IgG mayores a 300 UI/ml. Por Elisa o mayores a 1024 en IFI, se pueden
relacionar con una infeccin aguda. En este caso se debe cuantificar la IgM. Si no se
cuenta con este recurso, se repetir la IgG a las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en
diluciones o aumenta en UI, y la IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin
activa, por lo tanto remita esta paciente a Ginecologa para su manejo clnico.
Si los ttulos de IgG se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe pensar en la
posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante el embarazo en pacientes que
antes de su gestacin tenan inmunidad pasiva para el parsito, o en el efecto de prozona;
en este caso se debe solicitar la IgA e IgE, que son tambin marcadores de infeccin
activa, por lo tanto remita esta paciente a Ginecologa para su manejo clnico.
3. Ausencia de niveles de IgG: se considera que la paciente no ha tenido contacto con el
parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste.
a. Si la gestacin se encuentra en menos de veinte semanas, se repite el examen de IgG
cada dos meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia
tratamiento por lo tanto remita esta paciente a Ginecologa para su manejo clnico.
b. Si la gestacin es mayor de veintiocho semanas, la posibilidad de infeccin fetal es mayor
pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se debe confirmar el
diagnstico en el neonato.
4. Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan en pacientes
inmunosuprimidos (VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma de Hodgin). El diagnstico en estas
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pacientes es muy complicado y la nica manera de confirmarlo es teniendo la evidencia de

infeccin antes del embarazo; en este caso, ttulos ascendentes de IgG e IgM
acompaados generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin, y el examen
oftalmolgico revelar una coroidorrenitis cicatricial por toxoplasma. Para estos casos,
siempre debe tener manejo de Ginecologa.
PROFILAXIS
Manejo adecuado de los excrementos de gato.
Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes, o tengan contacto con
animales caseros o el tratar la carne en salmuera. La manipulacin debe hacerse con guantes
desechables.
Evitar que los gatos ingieran carne cruda. stos deben ser alimentados con enlatados y
alimentos cocidos, para disminuir la infeccin.
Evitar el contacto con animales.
No ingerir carnes crudas o mal cocidas.
Uso de una vacuna de la cepa mutante TS-4 (en investigacin).
Monensina: ionofeno carboxlico que inhibe los estados esenciales para la formacin de
oquistes. Se administra en la comida de gatos.
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