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Neste estudo qualitativo, adaptou-se o mtodo de pesquisa fotogrfica de estudos anteriores, para
identificar fatores relacionados organizao, acondicionamento e distribuio que poderiam levar
a erros na seleo, preparo e administrao de medicamentos. O recorte da pesquisa apresentado
foi desenvolvido em unidade de clnica mdica de um hospital pblico, Brasil. Os participantes
da pesquisa foram enfermeiros que trabalhavam naquela unidade e acadmicos dos dois ltimos
semestres do curso de graduao em Enfermagem. Obtiveram-se fotografias digitais do sistema
de medicao e, subsequentemente, utilizou-se a elicitao das fotos para rever imagens com os
participantes da pesquisa, a fim de obter suas percepes e narrativas a respeito do trabalho com
medicamentos, naquela unidade. Apresenta-se uma seleo dos principais achados da pesquisa
sobre organizao, acondicionamento e distribuio de medicamentos, indicando que h espao
para melhorar a segurana do sistema de medicao.
Descritores: Gerenciamento de Segurana; Sistemas de Medicao; Cuidados de Enfermagem;
Fotografia; Pesquisa Qualitativa.
Esta pesquisa obteve apoio financeiro do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento de Atividades Internacionais da Universidade de Alberta,
Canad.
Enfermeira, Secretaria Municipal de Sade, SC, Brasil. Grupo de Pesquisa Cuidando & Confortando, Universidade Federal de Santa Catarina,
Enfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Associado, Departamento de Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal
Enfermeira, Doutor em Informtica em Sade, Professor Associado, Departamento de Enfermagem, Centro de Cincias da Sade, Universidade
Federal de Santa Catarina, SC, Brasil. Grupo de Pesquisa Tecnologias, Informaes e Informtica em Sade e Enfermagem, Universidade
Federal de Santa Catarina, SC, Brasil. E-mail: grace@matrix.com.br.
Enfermeira, Mestre em Enfermagem, Hospital Universitrio, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, SC, Brasil. Grupo de Estudos
Enfermeira, Doutor em Enfermagem, Professor Associado, Faculdade de Enfermagem, Universidade de Alberta, Edmonton, Canad. E-mail:
Histria do Conhecimento da Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, SC, Brasil. E-mail: isabel.alves07@yahoo.com.br.
patricia.marck@ualberta.ca.
Tela 2
Nursing Care and Patient Safety: Visualizing Medication Organization,
Storage and Distribution with Photographic Research Methods
In this qualitative study, we adapted photographic research methods from earlier nursing
research to identify factors related to organization, storage and distribution that could
lead to errors in the selection, preparation and administration of medications. The
research excerpt presented here was developed in a clinical unit of an urban Brazilian
public hospital. The research participants were nurses working at that unit and students
from the two final semesters of the Undergraduate Nursing Course. We collected digital
photographs of the medication system and subsequently used photo elicitation to
review the images with research participants, so as to obtain their perceptions and
narratives of working with medications in the unit. We report selected findings here on
the organization, storage and distribution of medications, which indicate there is room to
improve the safety of the medication system.
Descriptors: Safety Management; Medication Systems; Nursing Care; Photography;
Qualitative Research.
Introduo
O avano nas pesquisas de cuidado sade contribui
www.eerp.usp.br/rlae
Tela 3
Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska ICA, Marck PB.
(2)
sistemas de sade.
provocar
Segurana
que
medicao injetvel(3).
do
Paciente:
um
Desafio
Global,
internacionalmente,
pacientes.
ambiente
do
Comission
administrao de medicamentos.
organizaes.
Por
exemplo,
por
aos
instituies
danos
Joint
Metodologia e Mtodos
Enfermagem
que
aceitaram
participar.
Houve
Tela 4
de
abordagem
segurana
de
medicao
(15-17)
Na
. Os
(16-19)
armazenando.
(15-17)
na unidade
(15-17)
do
(15-17)
As
determinaes
da
Resoluo
196/96,
estudantes de enfermagem.
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Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska ICA, Marck PB.
Tela 5
Resultados
Relata-se, aqui, a anlise parcial dos dados
selecionados de 4 fotografias obtidas durante a pesquisa
e a anlise posterior das imagens remanescentes est
sendo realizada atualmente. Do total de 10 fotografias
a porta da geladeira.
diferentes
formas
farmacolgicas),
armazenamento
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Tela 6
de
um
terceiro
enfermeiro
reflete
preocupao
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Tela 7
Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska ICA, Marck PB.
Os
enfermeiros
participantes
fizeram
vrios
medicaes (A10).
diferentes
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misturadas
(A10).
Os
acadmicos
tambm
Tela 8
bem parecidas.
medicamentos.
Trs
aspectos
preocupantes
foram
enfatizados
mltiplos
aspectos
relacionados
segurana
da
medicao.
Isso
4.
Medicamentos
misturados.
Local
inapropriado
(A4).
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e praticamente segura(16-20,22).
Raduenz AC, Hoffmann P, Radunz V, Dal Sasso GTM, Maliska ICA, Marck PB.
Discusso
Tela 9
porque
erros
de
medicao
contribuem
ocorrem
anualmente
nos
hospitais.
Eventos
pesquisadores
melhorias futuras.
para,
colaborativamente,
avaliarem
enfermagem
so
fatores
sistemticos
que
podem
Concluso
para o erro
(23)
(24)
Referncias
1. Institute of Medicine of the National Academies. The Chasm
2008].
em: http://www.iom.edu/?id=14991
noticias/2007/171007.htm
http://www.ccforpatientsafety.org/30730/
em: http://www.ccforpatientsafety.org/30723/
Disponvel
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http://www.anvisa.gov.br/DIVULGA/
Tela 10
en/Publichealth/Patientsafety/Patientsafetygeneralinformation/
DH_4066328
17. Marck PB, Higgs ES, Vieira ER, Hagedorn K. Through the
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www.ser.org
Ingls.
Care. 2006;15(S1):i66-i71.
Recebido: 13.4.2010
Aceito: 16.7.2010
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