2009 AdrianePiresBatiston

ADRIANE PIRES BATISTON
DETECO PRECOCE DO CNCER DE MAMA: CONHECIMENTO E PRTICA

DE MULHERES E PROFISSIONAIS DA ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA
EM DOURADOS/MS
Campo Grande
2009

EM DOURADOS/MS
Tese apresentada ao Programa MultiInstitucional

de
Ps-Graduao
em
Cincias da Sade Convnio Rede
Centro-Oeste, Universidade de Braslia,
Universidade
Federal de Gois e
Universidade Federal de Mato Grosso Sul,
para obteno do Ttulo de Doutor em
Cincias da Sade.
Orientador:
Tamaki
Campo Grande
2009
Prof.
Dr.
Edson
Mamoru
Catalogao-na-Publicao
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Batiston, Adriane Pires

Deteco precoce do cncer de mama: conhecimento e prtica de mulheres e
profissionais da Estratgia de Sade da Famlia em Dourados/MS/ Adriane Pires
Batiston; orientador Edson Mamoru Tamaki - Campo Grande, 2009.
128p.: fig., tab.
Tese (Doutorado Programa Multi-Institucional de Ps-Graduao em
Cincias da Sade Convnio Rede Centro Oeste, Universidade de Braslia,
Universidade Federal de Gois e Universidade Federal de Mato Grosso do Sul).
1. cncer de mama 2. servios de sade 3. sade da mulher
FOLHA DE APROVAO

EM DOURADOS/MS
.
Aprovada em 30 de maro de 2009.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Edson Mamoru Tamaki

Instituio: Universidade Federal do Mato Grosso do Sul
Prof. Dr. Luiz Cludio Santos Thuler
Instituio: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Prof. Dra. Silvia Maria Santiago
Instituio: Universidade Estadual de Campinas
Prof. Dra. Maria Lcia Ivo

Prof. Dr. Wilson Ayach

A Deus,
Por tudo o que me permitiu ser...
Por cada pessoa,
Por cada momento,
Por cada oportunidade;
Por tua presena em minha vida...
Minha eterna
eterna gratido.
Aos meus pais,
Ivani e Batiston,
Meus primeiros e mais sbios professores,

Foi com vocs que aprendi as mais importantes lies...
Por me darem a vida e me ensinaram a vivviv-la com f, amor,
dignidade e liberdade, dedicodedico-lhes este trabalho
trabalho e todo o meu
amor.
amor
AGRADECIMENTOS
Ao chegar o final de mais esta jornada, eu no poderia deixar de olhar pra
trs e lembrar-me de tantas pessoas especiais que estiveram comigo...
Meus sinceros agradecimentos a todos os que contriburam para a
construo deste trabalho, com idias, crticas e sugestes ou simplesmente por se
fazerem presentes em minha vida. Especialmente quero agradecer:
Ao meu orientador Professor Edson Mamoru Tamaki, que me acolheu de
maneira generosa, transmitindo seus conhecimentos com pacincia e ateno,
receba minha admirao e gratido pelo apoio e confiana em mim depositada;
Ao meu irmo Fernando por sua amizade, apoio e presena constante em
minha vida e por dividir comigo de forma animada nosso escritrio, espao fsico
no qual esse trabalho foi redigido;
Ao meu irmo Marco e minha cunhada Tatiany pela amizade, pelo carinho, e
companhia em todos os meus momentos;
A minha av Rosa, por sua presena frgil e forte ao mesmo tempo... Um
exemplo a ser seguido;
A Mara Lisiane, minha grande amiga e companheira de barbadas e
roubadas, alm de colega do curso de Doutorado, com quem vivenciei todas as
etapas desta jornada; pela amizade dedicada a mim e minha famlia;
A Las, que alm de grande amiga, me deu a alegria de ser madrinha da
Estela, por sua amizade, companheirismo e por sua dedicao na anlise qualitativa
deste trabalho;
Ao amigo Albert pelo apoio constante e pela grande ajuda na elaborao da
anlise estatstica deste trabalho;
A Secretaria Estadual de Sade de Mato Grosso do Sul, em especial Hilda
Guimares, pelo apoio e disponibilidade com que me recebeu, acreditando na idia
deste trabalho e por ser a alma do Projeto Toque de Vida;
A Secretaria de Municipal de Sade de Dourados que por meio da
Coordenao de Ateno Bsica me forneceu todo o apoio necessrio para a coleta
de dados deste trabalho;
Aos Agentes Comunitrios das Equipes de Sade da Famlia da cidade de
Dourados, que no mediaram esforos para localizarem as mulheres includas neste
estudo: vocs foram fundamentais;
Ao amigo Guilherme Cavalcante por sua dedicao e pacincia na
elaborao da parte visual deste trabalho;
Aos colegas do Departamento de Tecnologia de Alimentos e Sade Pblica

da UFMS, especialmente ao Prof. Hugo Souza Paes de Barros por todo o apoio e
compreenso essenciais na finalizao deste trabalho;
A querida Vera Nascimento, secretria do Programa Multi-Institucional de
Ps-Graduao em Cincias da Sade Convnio Rede Centro-Oeste na UFMS,
por sua amizade e disponibilidade dispensadas no s a mim, mas a todos os
colegas durante o curso;
As alunas do curso de Fisioterapia da UCDB: Polly Nina, J e Manu pelo
carinho e pela ajuda na coleta de dados na primeira etapa desta pesquisa;
Aos meus alunos do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, por serem um estmulo constante ao meu crescimento e aprendizado
e por compreenderem minha ausncia na etapa final deste trabalho;
Aos professores Snia Maria Oliveira de Andrade, Sandra Lcia Arantes e
Wilson Ayach pelas valiosas contribuies dadas no exame de qualificao deste
trabalho;
Aos professores Silvia Santiago, Luiz Cludio Thuler, Wilson Ayach e Maria
Lcia Ivo pela disponibilidade com que aceitaram contribuir com este trabalho,
participando da banca examinadora;
Ao Fundo de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Cincia e Tecnologia do
Estado de Mato Grosso do Sul, que financiou parcialmente a realizao deste
estudo atravs de auxlio ao projeto de pesquisa;
E finalmente...
s mulheres que participaram deste estudo, por me permitirem entrar em
suas casas e me receberem de forma to calorosa, meu sincero agradecimento e o
desejo de que este trabalho possa de alguma forma contribuir para a melhoria de
suas vidas;
Aos profissionais mdicos (as) e enfermeiros (as) que aceitaram participar
desta pesquisa, por sua enorme contribuio e por compartilharem comigo um
pouco de sua realidade.
Ns no somos o que gostaramos de ser;

Ns no somos o que ainda iremos ser;
Mas, graas a Deus,
No somos mais quem ns ramos
(M artin Luther K ing)
RESUMO
Batiston, AP. Deteco precoce do cncer de mama: conhecimento e prtica
de mulheres e profissionais da Estratgia de Sade da Famlia em
Dourados/MS. Campo Grande; 2009. [Tese de Doutorado - Programa MultiInstitucional de Ps-Graduao em Cincias da Sade Convnio Rede CentroOeste, Universidade de Braslia, Universidade Federal de Gois e Universidade
Federal de Mato Grosso Sul].
O cncer de mama um grande problema de sade pblica. Diante da
impossibilidade medidas de preveno primria, que impeam o desenvolvimento do
cncer de mama, esforos vm sendo direcionados para implementar medidas de
preveno secundria, por meio da deteco precoce. Em Dourados/MS, o
programa de deteco precoce do cncer de mama alicerado em aes
educativas, no exame clnico das mamas anual e seguimento adequado dos casos
alterados. Este estudo teve como objetivo analisar o conhecimento e a prtica da
deteco precoce do cncer de mama das mulheres e dos profissionais mdicos e
enfermeiros na Estratgia de Sade da Famlia no municpio de Dourados- MS.
Foram estudadas 393 mulheres de 40 a 69 anos, cadastradas na estratgia de
sade da famlia e 8 profissionais da sade. Os dados referentes s mulheres foram
coletados por meio de um questionrio estruturado e os dados foram analisados por
meio de estatstica descritiva e dos testes do qui-quadrado e exato de Fisher, com
nvel de significncia de 5%. Os profissionais foram investigados por meio de uma
entrevista semi-estruturada e os dados analisados por meio de abordagem
qualitativa. Os resultados obtidos neste estudo mostraram que 86,5% das mulheres
receberam informaes sobre o cncer de mama. O auto-exame conhecido por
94,4% e 54,2% das mulheres conhecem pelo menos um fator de rico para o CM. A
prtica dos mtodos de deteco como o auto-exame, o exame clnico e a
mamografia mostraram-se associadas a algumas variveis como idade,
escolaridade, situao conjugal e realizao do Papanicolaou. O exame clnico foi
realizado em 60,6% das mulheres e 53,2% das mulheres j realizaram ao menos
uma mamografia. Os profissionais demonstraram alta valorizao dos sinais e
sintomas, vinculao do exame clnico ao Papanicolaou e relataram dificuldades
para a operacionalizao de aes para deteco do cncer de mama. Notou-se
uma fragilidade na relao entre os profissionais e as mulheres e tambm entre os
profissionais de uma mesma equipe de sade da famlia, apontando-se para a
necessidade de que alm de procedimentos tcnicos, os profissionais sejam
capacitados para atuar de forma mais integralizada, a fim de informar e sensibilizar
as mulheres quanto a importncia da adoo prticas de deteco precoce do
cncer de mama.
Palavras-chave: cncer de mama; servios de sade; sade da mulher.
ABSTRACT
Batiston, AP. Early detection of breast cancer: knowledge and practice of
women and professionals of the Family Health Strategy in Dourados/ MS.
Campo Grande; 2009. [Tese de Doutorado - Programa Multi-Institucional de PsGraduao em Cincias da Sade Convnio Rede Centro-Oeste, Universidade de
Braslia, Universidade Federal de Gois e Universidade Federal de Mato Grosso
Sul].
The breast cancer is a great public health problem. On account of the impossibility of
primary prevention measures, which prevent the development of breast cancer,
efforts have been directed to implement measures for secondary prevention through
early detection. In Dourados, the breast cancer early detection program is based on
education activities, annual breast clinical examination and appropriate attendance
for the abnormal findings. This study aimed to examine the knowledge and practice
of early detection of breast cancer among women and medical professionals and
nurses in the Family Health Strategy in the city of Dourados, MS. Were analyzed 393
women from 40 to 69 years, registered in the family health strategy and 8 health
professionals. The women data were collected through a structured questionnaire
and statistics tests were used for data analysis, with significance level of 5%. The
professionals were investigated using a semi-structured and the data were analyzed
using a qualitative approach. The results of this study showed that 86.5% of women
received information about breast cancer. Self-examination is known to 94.4% and
54.2% of women know at least a factor of risk for the CM. The practice of detection
methods such as self-examination, clinical examination and mammography were
associated with some variables such as age, education, marital status and
Papanicolaou test. Clinical examination was performed in 60.6% of women and
53.2% of women have had at least one mammogram. The professionals showed high
recovery of the signs and symptoms, the relation of the clinical examination and
Papanicolaou reported difficulties in the operationalization of actions for detection of
breast cancer. There is a fragility in the relationship between professionals and
women and also among the professionals of the same team of family health, pointing
up the need for that in addition to technical procedures, professionals are trained to
act in a more fully to inform and raise awareness among women about the
importance of adoption practices of early detection of breast cancer.
Keywords :Breast cancer; health services; woman health.
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Caractersticas scio-demogrficas das mulheres cadastradas na

Estratgia de Sade da Famlia, Dourados - 2008...........................46
Tabela 5.2 - Conhecimento sobre o cncer de mama pelas mulheres cadastradas na
Estratgia de Sade da Famlia, Dourados-2008...............................49
Tabela 5.3 - Quantidade de fatores de risco para o cncer de mama conhecidos
pelas mulheres cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia,
Dourados 2008.................................................................................50
Tabela 5.4 Fatores de risco para o cncer de mama conhecidos e hbitos
preventivos adotados pelas mulheres cadastradas na Estratgia de
Sade da Famlia, Dourados 2008..................................................52
Tabela 5.5 - Estudos brasileiros sobre o conhecimento e prtica do auto-exame da
mama..................................................................................................57
Tabela 5.6 - Prtica do auto-exame das mamas entre mulheres cadastradas na
Estratgia de Sade da Famlia, Dourados 2008............................58
Tabela 5.7 Prtica do auto-exame das mamas, segundo caractersticas das
mulheres cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia, Dourados
2008....................................................................................................62
Tabela 5.8 - Prtica do exame clnico das mamas entre as mulheres cadastradas na
Estratgia de Sade da Famlia, Dourados 2008 ...........................64
Tabela 5.9 - Prtica do exame clnico das mamas, segundo caractersticas das
2008....................................................................................................67
Tabela 5.10 - Informaes referentes ao conhecimento e prtica da mamografia, em

Dourados 2008.................................................................................70
Tabela 5.11 - Prtica da mamografia, segundo caractersticas das mulheres
cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia em Dourados2008....................................................................................................74
Tabela 5.12 Utilizao dos servios de sade e satisfao com o servio entre
2008....................................................................................................76
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 - Representao espacial das taxas brutas de incidncia por 100 mil
mulheres, estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da
Federao (neoplasia maligna da mama feminina)............................21
Figura 2.2 Taxas de mortalidade por cncer de mama, brutas e ajustadas por
idade, pelas populaes mundial e brasileira, por 100.000 mulheres,
Brasil, entre 1985 e 2005....................................................................21
Figura 2.3 - Recomendaes para o controle do cncer de mama ..........................25
Figura 2.4 Mapa das cidades do estado de MS que possuem mamgrafos e
cidades adjacentes atendidas pelos mamgrafos... ..........................35
Figura 5.1 - Freqncia relativa de mulheres, em relao realizao do exame
clnico das mamas em relao ao fato de ter pedido para realiz-lo
............................................................................................................66
Figura 5.2 - Fatores determinantes da utilizao dos servios de sade .................77
Figura 5.3 Freqncia relativa de mulheres em relao aos achados alterados do
ECM e a realizao de exames complementares ..............................79
Figura 5.4 - Percepo das mulheres cadastradas na ESF sobre a ateno ao
cncer de mama em Dourados, 2008.................................................81
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CM
Cncer de Mama
SUS
Sistema nico de Sade
INCA
Instituto Nacional de Cncer
MS
Mato Grosso do Sul
ECM
Exame Clnico da Mama
AEM
Auto-Exame das Mamas
ESF
Estratgia Sade da Famlia
SF
Sade da Famlia
ACS
Agente Comunitrio de Sade
UBSF
Unidade Bsica de Sade da Famlia
EUA
Estados Unidos da Amrica
TRH
Terapia de Reposio Hormonal
FUNASA Fundao Nacional de Sade
SUMRIO
1 INTRODUO....................................................................................................
16
2 FUNDAMENTAO TERICA..........................................................................
19
2.1 O Cncer de mama ........................................................................................
19
2.2 Deteco precoce do cncer de mama........................................................
23
2.3 Auto-exame das mamas
26
2.4 Exame clnico das mamas.............................................................................
28
2.5 Mamografia.....................................................................................................
30
2.6 A ateno ao cncer de mama no municpio de Dourados....................... 32

3 OBJETIVOS........................................................................................................
38
4. MATERIAL E MTODO..................................................................................... 38
5. RESULTADOS E DISCUSSO.........................................................................
45
5.1 Caracterizao das populaes estudadas.................................................
45
5.2 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o cncer de mama.............
46
5.3 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o auto-exame das mamas

................................................................................................................................ 55
5.4 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o exame clnico das
Mamas...................................................................................................................
62
5.5 Conhecimento e prtica das mulheres sobre a mamografia.....................
68
5.6 Percepo das mulheres sobre os utilizao dos servios de sade......
73
5.7 Conhecimento e prtica dos profissionais da sade.................................
80
5.7.1 Prtica profissional.....................................................................................
81
5.7.2 Relao entre o profissional e a usuria................................................... 95

6. Concluses.......................................................................................................
103
REFERNCIAS...................................................................................................... 107
ANEXOS
123
APNDICES
124
16
1. INTRODUO
A despeito dos importantes avanos ocorridos nas ltimas dcadas em

relao ao cncer de mama (CM), a doena apresenta-se ainda como um grande
desafio para a sade pblica mundial. No Brasil, a principal causa de mortalidade
na populao feminina e, por tratar-se de uma doena que no apresenta uma
causa definida, a preveno primria torna-se dificultada, baseando-se apenas na
minimizao dos fatores de risco conhecidos para a doena. A preveno
secundria torna-se, portanto prioridade, visando-se o rastreamento e a deteco
precoce do CM, de forma a reduzir a morbi-mortalidade pela doena.
A deteco precoce do cncer de mama fator determinante do prognstico
da doena. No Brasil, a maior parte dos tumores malignos da mama encontrada
pela prpria mulher em estgios j avanados, acarretando a necessidade de
tratamentos altamente agressivos, alm de altas taxas de mortalidade. Vale lembrar
que o custo do tratamento de um cncer avanado para o Sistema nico de Sade
(SUS), significativamente maior se comparado a um cncer diagnosticado
precocemente.
O Instituto Nacional de Cncer (INCA), em seu Documento de Consenso para
o controle do cncer de mama preconiza que toda mulher a partir dos 40 anos deve
ser submetida ao exame clnico das mamas (ECM) anualmente como forma de
deteco precoce de leses sugestivas de cncer. O programa recomenda ainda, a
realizao de mamografia bianual nas mulheres de 50 a 69 anos, e mamografia
anual para mulheres a partir de 35 anos com risco aumentado. A mamografia
reconhecidamente o mtodo de escolha para o rastreamento do CM, contudo, o teto
fsico para atender s recomendaes do consenso insuficiente, sendo que o
nmero de mamografias autorizadas pelo SUS no cobrem nem 50% da populao
com indicao para realizao do exame.
Diante da impossibilidade de acesso ao exame mamogrfico, o ECM torna-se
fundamental como estratgia de deteco precoce do CM.
A ateno ao CM no municpio de Dourados foi organizada a partir do Projeto
Toque de Vida implantado no ano de 2004, pela Secretaria Estadual de Sade de
Mato Grosso do Sul (MS) em parceria com o INCA e com a Prefeitura Municipal de
Dourados/MS e apoio do Instituto Avon, com objetivo de estimular a prtica do ECM,
realizado por profissionais mdicos(as) e enfermeiros(as) da Estratgia de Sade da
17
Famlia (ESF), adequadamente treinados para a deteco precoce do CM

(SECRETARIA DE SADE DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL, 2004).
Inicialmente as aes foram institudas em 22 equipes de sade da famlia
(SF), sendo 16 localizadas na rea urbana e 6 na rea rural. Em relao s equipes
urbanas, o projeto capacitou 32 profissionais para a realizao do ECM anual em
todas as mulheres com idades entre 40 e 69 anos. Alm disso, os profissionais
foram instrumentalizados para a conduo de aes de educativas, buscando-se
dotar a mulher dos conhecimentos necessrios para a reduo dos fatores de risco
para o CM, bem como para a aderncia aos mtodos de deteco precoce
disponveis.
A inteno inicial do Toque de Vida era que as aes fossem
institucionalizadas e ampliadas em cada um dos municpios nos quais o projeto foi
implantado. Os primeiros resultados da interveno foram bastante positivos, o ECM
mostrou-se um mtodo efetivo para a deteco de casos novos de CM, sendo que
80% das mulheres receberam o diagnstico da doena em estdios I e II (THULER;
FREITAS, 2008). A despeito dos bons resultados da utilizao do ECM como
estratgia de rastreamento, surgiu o interesse em analisar a situao do CM no
municpio de Dourados sob outro prisma: O que sabem e o que fazem os
profissionais da sade atuantes e as mulheres cadastradas na ESF em Dourados?
Atualmente todas as equipes de SF no municpio de Dourados desempenham
aes para a deteco precoce do CM por meio do rastreamento organizado com a
realizao do ECM anual, entretanto optou-se por investigar as 16 equipes de Sade
da Famlia (SF) que dispararam as aes para a ateno ao CM no municpio.
Passados 4 anos de seu incio, entende-se ser esse um momento apropriado para
uma anlise sobre a contribuio que o Toque de Vida trouxe para o conhecimento
e prtica dos profissionais capacitados e das mulheres usurias dos servios de
sade, bem como da compreenso de como vem se dando essa relao entre esses
dois grupos envolvidos no cuidado do CM.
Este trabalho teve como motivao a pretenso de produzir indicadores sobre
o engajamento dos profissionais de sade e das mulheres no cuidado com o CM,
assim como a identificao de barreiras para a incorporao dos conhecimentos
geradores de prticas adequadas quanto preveno e deteco precoce do CM
principalmente por meio do ECM na ateno bsica sade. Instituindo-se uma
poltica de sade no cuidado do CM, capaz de contribuir para o avano da
18
integralidade no cuidado e resultando na melhoria dos indicadores da doena em

nosso Estado.
19
2. FUNDAMENTAO TERICA
2.1 O Cncer de mama
O cncer constitui-se como um grupo de doenas caracterizado pelo
crescimento e propagao descontrolados de clulas anormais. Das 58 milhes de
mortes ocorridas no mundo no ano de 2005, 7,6 milhes foram atribudas ao cncer,
o que corresponde a 13% de todas as mortes. As estimativas indicam incidncia
ascendente da doena, acredita-se que nas prximas dcadas, a cada ano, 15
milhes de pessoas recebero o diagnstico de cncer, sendo que, 60% dos novos
casos de cncer sero diagnosticados em pases em desenvolvimento (BRASIL,
2007; AMERICAN CANCER SOCIETY, 2008).
Ao longo dos anos, pesquisas experimentais ou de base populacional
contriburam para a elucidao de fatores relacionados a um maior risco de
desenvolvimento do cncer, desta forma, os fatores de risco so classificados em
fatores externos, como por exemplo, exposio ao fumo, produtos qumicos,
radiao e agentes infecciosos e internos como mutaes genticas, interaes
hormonais, condies imunolgicas e mutaes no metabolismo. Estes fatores de
risco podem agir de forma isolada ou combinada, e o tempo decorrido entre a
exposio a um desses fatores e o desenvolvimento do cncer pode igual ou
superior a 10 anos (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2008).
Dentre os diferentes tipos de cncer, o CM apresenta-se como um grave
problema de sade pblica, o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e
o primeiro na populao feminina (BRASIL, 2007).
O CM vem sendo amplamente estudado e, a despeito da grande quantidade
de pesquisas j conduzidas sobre a patologia, sua etiologia ainda no est
totalmente esclarecida, sendo a mesma atribuda a uma interao de fatores, que de
certa forma so considerados determinantes no desenvolvimento da doena
(PINHO; COUTINHO, 2007).
Com exceo do sexo feminino, a idade o fator de risco mais importante
para o CM, 77% dos casos de CM diagnosticados nos Estados Unidos entre os anos
de 1994 e 1998, ocorreram em mulheres com idade igual ou superior a 50 anos de
idade (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002).
20
Risco aumentado tambm atribudo a fatores como presena dos genes

BRCA1 e BRCA2, histria familiar ou pessoal de CM, maior densidade do tecido
mamrio, hiperplasia mamria atpica, exposio a altas doses de radiao, fatores
reprodutivos como longos perodos de histria menstrual (menarca precoce e
menopausa tardia), nuliparidade, primeira gestao a termo aps os 30 anos de
idade e ausncia ou curtos perodos de amamentao (AMERICAN CANCER
SOCIETY, 2008).
Especial interesse recai sobre os fatores de risco passveis de modificao,
como o sobrepeso ou obesidade aps a menopausa, o uso de terapia de reposio
hormonal (TRH), o sedentarismo, o consumo dirio de bebidas alcolicas e o
tabagismo (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2008).
A modificao de fatores de risco relacionados ao desenvolvimento do CM
uma medida capaz de reduzir as chances de seu desenvolvimento, entretanto,
diante da dificuldade em avaliarem-se os diferentes fatores de risco isoladamente e
sua real contribuio no desenvolvimento do CM, torna-se impossvel a adoo de
medidas preventivas que impeam o aparecimento da doena.
No Brasil, estima-se que no ano de 2008, cerca de 49.400 mulheres
recebero o diagnstico do CM, isto representa uma taxa bruta de 50,71 novos
casos para cada 100.000 mulheres. O Estado de Mato Grosso do Sul (MS),
encontra-se entre aqueles com maiores taxas de incidncia da doena (Figura 2.1),
e segundo estimativas do Ministrio da Sade, em 2008 sero diagnosticados 560
novos casos de CM no estado. (BRASIL, 2007).
O CM entre os diversos tipos de cncer, o que apresenta maiores taxas de
mortalidade, afetando pases com distintos nveis de desenvolvimento (IGENE,
2008). No Brasil, as taxas de mortalidade por CM aumentaram nas ltimas dcadas,
passando de 6,8/100.000 no ano de 1985 para 10,9/100.000 mulheres em 2005
(Figura 2.2) (BRASIL, 2007).
O estado de MS tambm apresenta uma alta taxa de mortalidade por CM no
sexo feminino, entre os anos de 1995 e 1999, esteve entre os dez estados com
maiores taxas de mortalidade pela doena, observando-se expressivo crescimento
nos trs principais municpios do estado (SECRETARIA DE ESTADO DA SADE
DE MATO GROSSO DO SUL, 2008).
21
Figura 2.1 - Representao espacial das taxas brutas de incidncia por 100 mil mulheres,
estimadas para o ano de 2008, segundo a Unidade da Federao (neoplasia maligna da
mama feminina).
Fonte: BRASIL, 2007.
O aumento das taxas de incidncia e mortalidade por CM no Brasil devem ser

interpretadas com cuidado, j que podem refletir a melhoria na oferta de meios de
diagnsticos da doena, bem como dos registros de mortalidade e no
simplesmente um aumento no nmero de casos novos (PINHO; COUTINHO, 2007).
Figura 2.2 - Taxas de mortalidade por cncer de mama brutas e ajustadas por idade, pelas populaes
mundial e brasileira, por 100.000 mulheres, Brasil, entre 1985 e 2005.
Fonte: Brasil, 2007.
22
Contudo, consensual que pases em desenvolvimento apresentem piores

indicadores do CM, o que se deve principalmente, inexistncia de programas de
rastreamento mamogrfico, resultando em excessiva quantidade de diagnsticos
realizados em estgios mais avanados da doena (MARINHO et al., 2002; DIASDA-COSTA et al., 2003; SMITH et al., 2006).
No Brasil, aproximadamente 60% das mulheres que recebem o diagnstico
do CM, apresentam tumores em estdios III e IV, situao inversa observada em
pases como Estados Unidos da Amrica (EUA) e Inglaterra, nos quais 80% das
neoplasias malignas da mama so diagnosticadas em estdios I e II (ABREU;
KOIFMAN, 2002; PAULINELLI et al., 2003).
O momento do diagnstico do CM assume papel decisivo em seu
prognstico, devido a sua etiopatognia complexa e multifatorial, o CM no pode ser
prevenido. O termo preveno em epidemiologia utilizado tanto para designar
medidas capazes de impedir o aparecimento de um agravo sade (preveno
primria), como em sentido mais amplo, refere-se a medidas que impeam o
desenvolvimento do estgio seguinte das doenas (preveno secundria)
(PEREIRA, 1995).
Desta forma, os esforos para minimizar a morbi-mortalidade pela doena so
direcionados na busca por medidas que antecipem o diagnstico da doena,
minimizando a agressividade do tratamento e reduzindo as taxas de mortalidade,
sendo estas medidas classificadas como preveno secundria (MARINHO et al.,
2002; MOLINA; DALBEN; LUCA, 2003).
Usualmente, as barreiras para o diagnstico precoce do CM so relacionadas
prpria mulher, aos profissionais de sade e ao sistema de sade de um pas ou
localidade, embora, a maioria dos estudos j conduzidos sobre o tema focalize de
forma mais especfica os fatores relacionados mulher (ANGUS et al., 2007).
O diagnstico precoce do CM resulta em ganhos para a mulher acometida, j
que alm de aumentar as chances de cura da doena possibilita tratamentos com
menores taxas de co-morbidades (ELMORE et al., 2005; SCLOWITZ et al., 2005;
MENKE et al., 2007).
O estado tambm favorecido com programas que
possibilitem a deteco precoce do CM, j que o custo do tratamento de um cncer

da mama inicial aproximadamente 70% menor se comparado ao valor gasto no
tratamento de um cncer avanado (KEMP et al., 2005).
23
Em relao ao CM, observa-se grande disparidade nas taxas de incidncia,

mortalidade e sobrevida em todo o mundo, tais diferenas so relacionadas a
distintos nveis de conhecimento sobre os fatores de risco para a doena, acesso a
tratamentos efetivos e principalmente a existncia de um programa de rastreamento
e deteco precoce organizado (ALTHUIS et al., 2005).
2.2 Deteco precoce do cncer de mama
A deteco precoce do CM fundamental para a reduo das taxas de
morbidade e mortalidade associadas doena (RIM; CHELLMAN-JEFFERS;
FANNING, 2008). Dessa forma, o diagnstico realizado em fases iniciais aumenta
as chances de cura e sobrevida, melhora a qualidade de vida das mulheres
acometidas pela doena e pode representar melhor relao efetividade/custo do
tratamento dessas mulheres (BRASIL, 2006).
So estratgias para a deteco precoce do CM, o rastreamento e o
diagnstico precoce. O rastreamento tem como finalidade identificar leses prcancergenas ou cancergenas em estdio inicial em pessoas assintomticas,
enquanto que o diagnstico precoce procura a identificao de leses em fases
iniciais tendo como base sinais e/ou sintomas clnicos (BRASIL, 2006).
Rose e Baker descreveram em sua srie de artigos que a fim de se
determinar os benefcios de um programa de rastreamento algumas condies
deveriam ser observadas: 1. O tratamento precoce da doena capaz de melhorar
seu prognstico?; 2. Os testes aplicados no rastreamento so vlidos e
reprodutveis?; 3. Qual o ganho trazido pelo rastreamento?. Durante muitos anos
estas perguntas permaneceram sem respostas e, apenas no sculo 20 as trs
condies foram consideradas alcanadas (MORABIA; ZHANG, 2004).
No caso especfico do CM, o rastreamento em massa teve incio na dcada
de 60, quando a mamografia foi disponibilizada como um mtodo de rastreamento
(MORABIA; ZHANG, 2004). Embora estivesse estabelecido que a mamografia fosse
capaz de detectar as leses no-palpveis e, distinguir os tumores malignos das
alteraes benignas da mama, no existia evidncias de que a utilizao deste
mtodo como rastreamento, fosse capaz de reduzir a mortalidade por CM
(MORABIA; ZHANG, 2004). Nos ltimos 40 anos, o mundo observou a disseminao
dos estudos sobre mtodos que possibilitem a deteco precoce do CM. A constante
24
busca por maior acurcia na deteco de tumores iniciais da mama estimulou a

realizao de importantes estudos que resultaram em estratgias nas quais esto
pautados os programas de deteco precoce do CM existentes em todo o mundo
(MENKE et al., 2007).
O objetivo primrio desses programas impactar as taxas de mortalidade
pela doena, alm de favorecer seu diagnstico precoce e, conseqentemente
disponibilizar maiores opes teraputicas, com menores efeitos indesejados nos
mbitos fsico, mental e social (FEIG, 2006).
Os grandes organismos mundiais responsveis pelo controle do cncer como
a American Cancer Society e a Canadian Task Force, periodicamente publicam suas
recomendaes para que sejam adotadas estratgias de deteco precoce do CM.
As recomendaes de cada pas, geralmente baseiam-se em estudos populacionais
e nos recursos disponveis para a implementao das aes recomendadas.
No Brasil, no h grandes estudos de preveno do cncer na populao
brasileira, de forma que as medidas recomendadas pelo INCA so baseadas em
estudos realizados por entidades internacionais (TUCUNDUVA et al., 2004).
Diante da alta relevncia do CM no cenrio da sade pblica brasileira e da
necessidade de organizao das aes de preveno e controle do CM nos estados
e municpios brasileiros, o Ministrio da Sade por meio do INCA, publicou alguns
documentos que orientam os programas de deteco precoce do CM no Brasil
(BRASIL, 2006).
O Documento de Consenso para o controle do CM publicado em
2004 traz as recomendaes tanto para o rastreamento como para o diagnstico

precoce do CM no Brasil (Figura 2.3) (BRASIL, 2004).
Em relao ao risco aumentado para o desenvolvimento do CM, consideramse: 1. histria familiar de, pelo menos, um parente em primeiro grau com cncer de
mama diagnosticado antes dos 50 anos de idade; 2. histria familiar de, pelo menos,
um parente em primeiro grau com diagnstico de cncer de mama bilateral ou
cncer de ovrio em qualquer faixa etria; 3. mulheres com histria familiar de
cncer de mama masculino e 4. mulheres com diagnstico histopatolgico de leso
mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ (BRASIL, 2004).
A reduo nas taxas de mortalidade e aumento da sobrevida entre as
mulheres que receberam o diagnstico do CM so fenmenos usualmente atribudos
existncia de programas efetivos de deteco precoce do CM. Em pases
desenvolvidos, possvel observar altas taxas de incidncia e baixas taxas de
25
mortalidade por CM, contrariamente a pases em desenvolvimento, que ainda

apresentam expressiva mortalidade pela doena (IGENE, 2008).
Rastreamento para mulheres
assintomticas
Exame clnico das mamas: para todas
as mulheres a partir dos 40 anos de
idade, com periodicidade anual.
Diagnstico de leses palpveis da

mama
Mulheres com menos de 35 anos: Ultrasonografia o mtodo de escolha para
avaliao de leses palpveis;
Mamografia: Para mulheres com idade

entre 50 a 69 anos de idade, com
intervalo mximo de 2 anos entre os
exames;
Mulheres com 35 anos de idade ou

mais: A mamografia o mtodo
recomendado, podendo ser
complementado pela ultra-sonografia
em determinadas situaes clnicas.
Leses palpveis com imagem
negativa: Investigao com Puno
Aspirativa por Agulha Fina, Agulha
Grossa ou Bipsia Cirrgica;
Exame clnico das mamas e

mamografia anual: Para mulheres a
partir dos 35 anos de idade,
pertencentes a grupos populacionais
com risco elevado de desenvolver
cncer de mama.
Figura 2.3 - Recomendaes para o controle do cncer de mama

Fonte: Brasil, 2004
O controle do CM requer uma srie de estratgias com diferentes nveis de

complexidade, perpassando pelas aes de educao para a sade, programas de
deteco precoce organizados e o oferecimento de tratamentos adequados. Todas
essas aes requerem investimento de recursos (MOLINA; DALBEN; LUCA, 2003).
Estudos demonstram que as taxas de mortalidade por CM so significativamente
relacionadas quantidade de recursos que o pas investe em seu sistema de sade,
bem como na organizao de um sistema capaz de reduzir o nvel de iniqidades,
ampliando o acesso s aes que sejam tambm resolutivas (IGENE, 2008).
Os programas mais recomendados para o rastreamento e diagnstico
precoce do CM so aqueles apoiados no exame mamogrfico, entretanto outras
modalidades como o ECM e o auto-exame das mamas (AEM) foram introduzidas e
incorporadas nas prticas de deteco precoce (GODINHO; KOCH, 2004; ELMORE
et al. 2005; SIMON, 2006)
A utilizao destes trs mtodos tem sido amplamente discutida na literatura
cientfica. Estudos buscam investigar o impacto de cada um deles principalmente no
aumento da sobrevida das mulheres com CM (BANCEJ et al., 2003; ELMORE et al.,
2005; KUDADJIC-GYAMFI et al., 2005; SHEN et al., 2005; CHAGPAR;
McMASTERS, 2007).
Evidentemente, as trs medidas apresentam vantagens e
26
limitaes, mas vale ressaltar que a escolha do mtodo que servir como base de
um programa de rastreamento e deteco precoce, depender no somente de suas
vantagens, mas principalmente dos recursos humanos, fsicos e tecnolgicos
disponveis em cada pas, estado ou municpio (SMITH et al., 2006).
2.3 Auto-exame das mamas
O AEM um procedimento no-invasivo, centrado na mulher, que favorece
maior familiaridade com suas mamas. A American Cancer Society em documentos
anteriores recomendava a prtica do AEM para todas as mulheres, atualmente
recomenda que a realizao do AEM seja opcional a partir dos 20 anos de idade
(AMERICAN CANCER SOCIETY, 2002).
O AEM no recomendado de forma isolada pelo INCA, esta deciso apiase na escassez de evidncias que suportem a validade desta medida na reduo
das taxas de mortalidade por CM, e sugere-se que o AEM cause ainda, aumento do
nmero de bipsias de leses benignas, falsa sensao de segurana nos falsos
negativos e impacto psicolgico negativo nos falsos positivos (TUCUNDUVA et al.,
2004).
Embora a literatura no seja consensual quanto indicao do AEM como
estratgia de deteco precoce, este mtodo sem dvida o mais conhecido pela
populao feminina, entretanto o conhecimento do AEM no garante sua realizao,
estima-se que apenas um tero das mulheres o pratiquem corretamente
(MONTEIRO et al., 2003).
Apesar da vantagem de no apresentar nenhum custo, a eficcia e
efetividade do AEM so controversas, dois importantes estudos randomizados
conduzidos na Rssia e China mostraram no haver diminuio do risco de
mortalidade por CM entre as mulheres que realizaram o AEM, alm disso, o grupo
que realizou o AEM apresentou um nmero maior de bipsias benignas do que o
grupo controle (ANDERSON et al., 2003). Entretanto, Elmore et al. (2005),
ressaltam a necessidade de analisar-se os resultados desses estudos com cautela,
j que no estudo chins, 40% das mulheres estudadas estavam na faixa etria dos
30 anos, e considera ainda, que o seguimento das mulheres estudadas durante um
perodo de 10 anos possa ser insuficiente para produzir efeitos nas taxas de
mortalidade por CM.
27
Uma meta-anlise sobre o efeito da prtica regular do AEM nas taxas de

mortalidade do CM e nas taxas de diagnsticos realizados em estgios avanados
investigou vinte estudos observacionais e trs estudos experimentais, no sendo
observadas diferenas nas taxas de mortalidade por CM nos estudos nos quais as
mulheres detectaram o cncer durante o AEM (HACKSHAW; PAUL, 2003).
Alguns fatores podem aumentar a acurcia do AEM, entre eles, a freqncia
da realizao, o conhecimento por parte das mulheres sobre sua importncia e
principalmente a instruo da tcnica por um profissional que estimule a realizao
do mesmo.
Monteiro et al. (2003), afirmam que apenas transmitir a informao no
suficiente, j que a realizao do AEM depende da prpria paciente que deve ser
conscientizada de sua responsabilidade com sua sade.
A prtica do AEM permite que a mulher desenvolva maior conhecimento de
suas mamas, tornando mais fcil a percepo de qualquer alterao. O AEM faz
parte de um processo educacional em sade, pois a partir do entendimento por parte
da mulher, da importncia de sua prtica como medida auxiliar na deteco precoce
do CM, ser possvel tambm conscientiz-la da necessidade de sua adeso s
demais modalidades de rastreamento como o ECM e a mamografia.
Por tratar-se de um procedimento que depende exclusivamente da motivao
da prpria mulher em realizar seu auto-cuidado, fatores sociais, culturais,
psicolgicos e demogrficos influenciam na prtica do AEM, tais fatores devem ser
investigados para reduzir as barreiras para a realizao do AEM (DAVIM et al., 2003;
MONTEIRO et al., 2003).
Ainda que no deva ser estimulado como prtica isolada no rastreamento do
CM, o AEM com certeza, uma das etapas importantes nesse processo, sobretudo
em populaes de pases em desenvolvimento, nos quais mtodos como o ECM e a
mamografia no esto acessveis a todas as mulheres, resultando em desigualdades
nas oportunidades de diagnstico precoce da doena (MARINHO et al., 2002;
MONTEIRO et al, 2003).
A despeito da no recomendao da prtica do AEM devido s evidncias
cientficas atuais, sua prtica no deve ser desencorajada, j que o mesmo pode ser
de grande valia no sentido de promover na mulher maior conscientizao sobre os
sinais e sintomas do CM (SMITH et al., 2006).
28
2.4 Exame clnico das mamas

O ECM tem como objetivo a deteco de tumores mamrios palpveis em
estgios precoces. Neste estgio, os tratamentos so mais eficazes e as opes
teraputicas so maiores se comparados com cnceres diagnosticados em estgios
mais avanados (MCDONALD; SASLOW; ALCIATI, 2004). Estima-se que 5 a 10%
dos cnceres mamrios so detectados pelo ECM isoladamente e quando realizado
regularmente, apresenta maior proporo de deteco da doena em estgios
iniciais (OESTREICHER et al., 2002).
Embora a mamografia apresente maior sensibilidade do que o ECM, sua
utilizao de forma isolada pode resultar em aproximadamente 10% de falsosnegativos, desta forma o ECM capaz de detectar tumores no visualizados no
exame radiolgico, impedindo que o diagnstico do CM seja feito tardiamente (PARK
et al., 2000; MCGREEVY; BARON; HOEL, 2002).
Um dos mais importantes estudos envolvendo o ECM foi realizado no
Canad, denominado de Canadian National Breast Screening Study (CNBSS-2),
comparou o efeito da mamografia sobre o ECM isolado, neste estudo, no foi
observado impacto na mortalidade por CM em oito e 13 anos de seguimento,
sugerindo que se bem conduzido o ECM realizado sozinho pode ser to efetivo
como a mamografia na reduo de mortes por CM (MILLER; BAINES, 2001;
BANCEJ et al., 2003).
Conforme descrito por Celis (2001), o ECM, pode detectar leses de 0,5 cm,
dependendo de sua localizao e volume da mama. Sua realizao aumentou em
17% o diagnstico de tumores malignos em estdio I e descobriu 70% de casos sem
acometimento axilar, aumentando a sobrevida das pacientes. Weiss (2003), conclui
seu estudo descrevendo o ECM como um meio promissor de rastreamento, j que
capaz de identificar leses em estgio precoce o suficiente para que intervenes
efetivas sejam aplicadas.
Em relao ao estudo de fatores que possam aumentar a acurcia do ECM,
as pesquisas so focadas no treinamento e na proficincia tcnica do examinador
(GREEN; TAPLIN, 2003; BOBO; LAWSON; LEE, 2003). Poucos estudos investigam
a interferncia de fatores relacionados s caractersticas fsicas, demogrficas,
sociais e culturais das mulheres, caractersticas do tumor e organizao dos servios
29
de sade (BOBO; LAWSON; LEE, 2003; DIAS-DA-COSTA et al., 2003; DIAS-DACOSTA et al., 2007)
O ECM desempenha um importante papel no diagnstico precoce do CM,
Mcgreevy, Baron e Hoel (2002) consideram o ECM e a mamografia mtodos
complementares, sendo que cada um deles fornece elementos particulares para a
deteco precoce do CM. Existem ainda situaes em que o valor do ECM aumenta
substancialmente como, por exemplo, quando realizado em mulheres que no
recebem nenhum tipo de rastreamento, em casos de leses no detectadas pela
mamografia e diante da baixa cobertura dos exames mamogrficos (ALBERT;
SCHULZ, 2003; MCDONALD; SASLOW; ALCIATI, 2004; DIAS-DA-COSTA et al.,
2007).
Parece bastante pertinente a recomendao de que o exame das mamas
realizado por profissional seja um procedimento de rotina nas consultas mdicas,
entretanto, o ECM negligenciado por muitos profissionais de sade atuantes na
ateno bsica, em especial o mdico. Em seu estudo, Marinho (2001) relata que
entre as 633 mulheres estudadas, aproximadamente um tero no foram submetidas
ao ECM durante suas visitas a uma unidade de sade, embora 82,4% delas
freqentassem estes servios h mais de dois anos. Tal situao parece traduzir
total falta de conhecimento por parte dos mdicos sobre a dimenso do CM como
problema de sade pblica, ou o que pior, reflete a falta de comprometimento dos
mdicos com a integralidade na ateno a sade, j que o aspecto preventivo da
doena no est sendo contemplado em suas prticas. Dias-da-Costa et al. (2003)
em estudo realizado em Pelotas (RS), encontrou baixa prevalncia do ECM no ano
de 2000, e reduo de 20% na realizao do exame por mdicos em um perodo de
sete anos.
Alm dos aspectos relacionados aos profissionais de sade, a adeso ao
ECM pelas mulheres depender das informaes a elas oferecidas sobre a
importncia de terem suas mamas avaliadas por um profissional habilitado ao menos
uma vez ao ano. Para isso devem comparecer nas consultas programadas e diante
da negligncia do profissional em relao realizao do ECM, solicitar que suas
mamas sejam examinadas.
Diante disto, pode-se considerar ento, que para que o ECM se torne uma
estratgia capaz de produzir resultados positivos nos indicadores do CM,
indispensvel a interao de conhecimento, atitude e prtica dos profissionais no
30
sentido de tornar a realizao do ECM rotina em suas consultas, buscando o

aprimoramento da tcnica e informando as mulheres sobre a importncia de sua
realizao e tambm das mulheres aderindo aos programas de rastreamento e
deteco precoce do CM.
Outro fator a ser considerado para que o ECM seja uma ferramenta efetiva no
diagnstico precoce do CM relaciona-se com a acessibilidade ao exame, ou seja,
barreiras de ordem econmica, organizacional ou de oferta devem ser ultrapassadas
a fim de que todas as mulheres que procurem um servio de sade recebam o ECM,
bem como os demais procedimentos que se fizerem necessrio (HARTZ; SILVA,
2005).
2.5 Mamografia
A mamografia um mtodo capaz de detectar tumores da mama nopalpveis, antecipando o diagnstico do CM e influenciando positivamente no
prognstico da doena (MARINHO et al., 2002).
Est bem estabelecido que o CM quando detectado durante rastreamento
mamogrfico apresenta menor estadiamento clnico se comparado aos tumores
detectados pelo ECM isolado, ou seja, so tumores menores, apresentam menor
disseminao em linfonodos axilares e possibilitam a realizao de cirurgias
conservadoras sem a necessidade de tratamentos de alta toxidade como a
quimioterapia (CHAGPAR; MCMASTERS, 2007).
Mesmo sendo considerado o mtodo diagnstico mais adequado, a
mamografia apresenta-se como um exame radiolgico de alto custo e infelizmente,
ainda hoje, no est acessvel a toda a populao, principalmente entre mulheres de
menor poder scio-econmico (DIAS-DA-COSTA et al., 2007; MARINHO et al.,
2002).
O elevado custo para a realizao do exame de mamografia um fator
preponderante para que no seja possvel realiz-la como exame de massa, como
acontece com o exame de colpocitologia onctica (MARINHO, 2001). No Brasil,
aproximadamente 50% das mulheres com indicao do exame mamogrfico, no
conseguem realiz-lo pelo SUS (BRASIL, 2006), o que na maioria dos casos
significa que o exame no ser realizado devido a obstculo econmico ou ser
31
realizado aps longo perodo de espera, retardando o diagnstico da doena

(BRASIL, 2006). Trabalho conduzido por Godinho e Koch (2002) evidenciou que
63,3% das mulheres estudadas nunca foram submetidas mamografia, embora
estivessem na faixa etria em que deveriam ter realizado o exame pelo menos uma
vez.
A utilizao da mamografia tambm limitada pela infra-estrutura
(mamgrafos insuficientes), precariedade de controle da qualidade das imagens e
engajamento do mdico e da mulher (GODINHO; KOCH, 2004).
No Brasil, conforme descrito anteriormente, o diagnstico do CM em maioria
realizado tardiamente, o que pode entre outras coisas refletir a ausncia de uma
poltica que propicie o cuidado adequado no que se refere ao CM. O diagnstico
tardio do CM implica em prejuzos para a mulher, j que as chances de cura da
doena ficam reduzidas, ainda que sendo submetida a tratamentos mutilantes e
conseqentemente experimentar maior grau de sofrimento, repercutindo em todo o
ncleo familiar. O estado tambm sofre prejuzos, j que o sistema de sade arca
com gastos excessivos para o tratamento dessas mulheres, que poderiam ter
recebido um diagnstico precoce, caso o Brasil possusse programas de
rastreamento efetivos (MARINHO et al., 2003).
Diante do cenrio atual em relao ao CM, podemos considerar que embora a
mamografia seja um mtodo capaz de detectar o CM inicial, ainda no-palpvel e
conseqentemente reduzir a mortalidade pela doena, em pases como o Brasil a
reduo nos bitos acaba no sendo observada, j que metade das mulheres no
tem acesso a este procedimento como estratgia de rastreamento. Evidencia-se a
necessidade de promover aes baseadas em outros mtodos que possam ser
factveis e proporcionar s mulheres acesso a um programa de rastreamento e
deteco precoce do CM, neste caso o ECM.
Entre as possibilidades de deteco precoce do CM na ateno bsica, o
ECM destaca-se como sendo a estratgia de escolha, desde que sua realizao
seja garantida por uma poltica de sade consistente, diferentemente do cenrio
atual, em que a maior parte dos profissionais no incorporou o ECM em suas
prticas (MONTEIRO et al., 2003).
Outro dado preocupante a desinformao de muitos mdicos a cerca dos
fatores de risco para o CM. Em seu estudo Godinho e Koch (2004), relatam que
entre os 105 mdicos entrevistados apenas 13,3% reconheceram todos os fatores
32
de risco apresentados, sendo, portanto considerado inadequado o conhecimento

dos mdicos a cerca dos fatores de risco para a doena. A falta ou inadequao de
conhecimento sobre o CM entre os profissionais da sade compromete a qualidade
das aes de educao em sade. Toda mulher deve ter acesso a informaes
seguras que possam contribuir para a adoo de prticas preventivas e melhores
condies de sade. Para isso, a capacitao dos profissionais deve ser
considerada como prioridade nos programas deteco precoce do CM.
Sabe-se que num pas onde a desigualdade social est associada ao
desenvolvimento e desfecho de doenas como o CM, necessria a busca por
estratgias resolutivas, e no penas de aes pontuais como os mutires muito
freqentes no Brasil, mas aes que alcancem resultados permanentes capazes de
modificar positivamente as condies de sade de uma coletividade.
Diante do exposto, evidencia-se a necessidade de avanos nas polticas de
sade em relao deteco precoce do CM, visando principalmente instituio
de alternativas capazes de garantir a incluso da mulher brasileira em um programa
de sade integral, que seja efetivo e compatvel com os recursos financeiros
disponveis, mesmo estes estando distante do necessrio.
2.6 A ateno ao cncer de mama no municpio de Dourados
O Estado de Mato Grosso do Sul, localiza-se na regio centro-oeste do Brasil,

fazendo fronteira com cinco outros estados brasileiros e ainda com dois pases: o
Paraguai e a Bolvia. O estado de MS composto por 78 municpios e 87 distritos.
Entre seus municpios, destacam-se a capital do estado, Campo Grande, e
as
cidades de Dourados, Corumb e Trs Lagoas, sendo estes os maiores e mais

desenvolvidos municpios do Estado (MATO GROSSO DO SUL, 2009).
O municpio de Dourados est localizado no sul do estado e apresentou no
censo demogrfico do Instituto Nacional de Geografia e Estatstica (IBGE) no ano de
2007 uma populao de 181.869 habitantes, sendo que segundo a Fundao
Nacional de Sade (FUNASA) a populao indgena registrada no mesmo ano foi de
14.614 (PREFEITURAMNICIPAL DE DOURADOS, 2009).
No ano de 2007, 105.034 pessoas estavam cadastradas na Estratgia de
Sade da Famlia, sendo que o municpio contava com 35 equipes de Sade da
33
Famlia distribuas em 19 Unidades Bsicas de Sade da Famlia localizadas na

rea urbana e sete localizadas na zona rural (PREFEITURA MUNCIPAL DE
DOURADOS, 2009).
Em relao ateno ao CM, Dourados conta ainda com um Centro de
Atendimento
Mulher
(CAM)
para
consultas
especializadas
exames
complementares, uma clnica de Oncologia Credenciada com o SUS, atendimentos

clnicos em oncologia no Hospital Universitrio e dois hospitais para atendimento
cirrgicos e clnicos aos pacientes oncolgicos. (SECRETARIA DE ESTADO DA
SADE DE MATO GROSSO DO SUL, 2005).
As Estimativas do INCA para o ano de 2008 projetavam que a regio CentroOeste teria, em 2008 e 2009, aproximadamente 28.000 novos casos de cncer para
cada ano, o que representa a terceira maior incidncia entre as cinco regies
brasileiras. O estado do Mato Grosso do Sul ocupa a stima posio no ranking de
incidncia de CM, para o mesmo perodo, fato que por si s, j justifica a
necessidade de estratgias capazes de fazer com que o diagnstico desses novos
casos seja realizado precocemente (BRASIL, 2007).
Em estudo anterior realizado em um hospital pblico na capital do estado de
MS, observou-se que entre as mulheres com diagnstico de CM, 78,8% detectaram
elas prprias os tumores mamrios (BATISTON; SANTIAGO, 2003). Outro estudo
conduzido no mesmo hospital, os autores observaram que entre as 223 mulheres
includas, 43,9% tiveram seu CM diagnosticado em estdios III e IV (BATISTON et
al., No prelo).
As disparidades no que se refere quantidade de recursos disponveis para o
diagnstico e tratamento do CM fazem com que pases com maiores recursos,
apresentem incidncia crescente e taxas de mortalidade decrescentes, em
contrapartida, em pases com menores recursos financeiros, observa-se que tanto a
incidncia como a mortalidade comportam-se de maneira ascendente (SMITH at al.,
2006).
As menores taxas de mortalidade observadas em alguns pases resultam da
existncia de programas de rastreamento organizados, e que se utilizam
prioritariamente da mamografia como mtodo de deteco precoce do CM
(ANDERSON et al., 2003).
Entretanto, para um programa alcanar as metas de reduzir as taxas de
mortalidade por CM, no basta a disponibilizao de meios para a deteco precoce
34
da doena, so necessrios investimentos para que os casos diagnosticados

recebam tratamentos precoces e efetivos, resultando em maiores taxas de cura e
sobrevida, o que significa que so precisos altos investimentos para o controle do
CM.
Dos 78 municpios do estado de MS, apenas dez, contam com a existncia de
mamgrafos que realizam o exame pelo SUS, dessa forma, os municpios que
possuem o mamgrafo, acabam por atender tambm as mulheres residentes em
cidades adjacentes, conforme ilustrado na figura 2.4.
Em locais como o Estado de Mato Grosso do Sul, onde a mamografia
realizada pelo SUS est disponvel em apenas dez dos 78 municpios, torna-se
invivel pensar-se na implementao de um programa que tenha como mtodo de
deteco primrio, a mamografia.
Diante disto, entendendo-se a necessidade de se reverter este quadro, a
Secretaria Estadual de Sade de Mato Grosso do Sul assumiu o desafio de
organizar uma poltica efetiva de controle do CM, juntamente com o Instituto
Nacional de Cncer, que idealizou e implantou no ano de 2004 o Projeto Toque de
Vida, com apoio do Instituto Avon e que consistiu em um projeto apoiado no
estmulo prtica do ECM realizado por profissionais mdicos e enfermeiros da
Estratgia de Sade da Famlia, adequadamente treinados para a deteco precoce
do CM (SECRETARIA DE SADE DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL,
2004).
Este projeto que serviu como estratgia para a organizao da ateno ao
CM em Dourados, possibilitou a capacitao de 44 profissionais mdicos e
enfermeiros atuantes na ESF, a fim de que estes desenvolvessem as seguintes
aes: 1) ECM anual em mulheres de 40 a 69 anos de idade; 2) Encaminhamento e
seguimento dos casos alterados; e 3) Aes de educao para a sade.
O projeto inicial foi implantado em Dourados em 22 equipes de SF, sendo 16
delas localizadas na rea urbana e 6 na rea rural com ampliao para todas as
equipes a partir de 2007.
35
M
M
M
M
M M
Ilustrao 2.4 - Mapa das cidades do estado de MS que possuem mamgrafos e cidades adjacentes
atendidas pelos mamgrafos
seguro dizer que o Projeto Toque de Vida, ganha importncia na medida

em que instrumentalizou os municpios para que os mesmos organizassem a partir
de suas especificidades, seus programas para deteco precoce do CM, tendo como
mtodo base o ECM e contando tambm com a mamografia para adequado
seguimento dos casos suspeitos, bem como oportunizando o tratamento adequado
para os casos novos confirmados de CM no municpio.
Aps a organizao da ateno ao CM em Dourados, desencadeada pelo
Toque de Vida, era esperado que as aes fossem institucionalizadas, ou seja,
incorporadas na prtica de diversos atores de vrios segmentos que formam uma
rede fundamental para que a deteco precoce do CM, bem como seu controle
tornem-se uma realidade no municpio de Dourados e em outras localidades.
Por isso, correto dizer que a continuidade das aes depende em muito da
organizao do prprio municpio, do envolvimento dos gestores, equipes de sade
da famlia, profissionais que atuam nos centros de referncia e da populao
feminina para que as estas aes sejam continuadas, ampliadas, avaliadas e
reformuladas quando necessrio para que se obtenha maior efetividade.
36
O sucesso da implantao ou mudana em uma rotina de trabalho, como a

insero do ECM na ESF, depende de fatores como conhecimento, atitude e prtica
dos atores envolvidos no processo, neste caso interesse especial destina-se a dois
grupos, os profissionais da sade mdicos e enfermeiros e as mulheres usurias dos
servios de sade.
Os profissionais de sade que atuam diretamente com as mulheres devem
estar conscientes da importncia de uma abordagem pautada no princpio da
integralidade, orientando-as sobre os fatores de risco relacionados com o
desenvolvimento do CM e instruindo-as quanto a medidas capazes de minimiz-los
ou erradic-los.
Cabe ainda a estes profissionais, a responsabilidade de propiciar a todas as
mulheres, aes de educao em sade, ensinando-lhes a tcnica correta do AEM,
esclarecendo-as quanto a possveis dvidas, identificando crenas e fatores culturais
que distanciem a mulher de prticas adequadas quanto ao CM e, sobretudo,
facilitando seu entendimento sobre a importncia de sua adeso a todas as aes
votadas para o rastreamento e deteco precoce do CM, incentivando-as assim, a
assumirem o cuidado com sua prpria sade.
Prioritariamente, os profissionais que atuam na ateno bsica sade,
devem estar aptos a identificar alteraes mamrias por meio do ECM, sendo este
realizado no s como parte do exame ginecolgico de todas as mulheres atendidas
nas unidades de sade, mas em qualquer outra oportunidade, espera-se ainda que
os profissionais sejam capazes de realizar o seguimento correto das mulheres com
exames alterados, encaminhando-as para a realizao de exames complementares
sempre que necessrio ou indicado conforme recomendaes do INCA, alm de
acompanhar os casos suspeitos ou de maior risco por meio de rastreamento
(BRASIL, 2004).
Outro grupo fundamental para sucesso de programas de rastreamento e
deteco precoce do CM constitudo pelas mulheres usurias destes programas.
Evidencia-se a necessidade de um trabalho informativo constante dirigido a estas
mulheres,
principalmente
para
as
que
apresentem
maior
risco
para
desenvolvimento do CM, de maneira que procedimentos simples como o AEM e a

realizao anual do ECM sejam incorporadas em sua prtica (REEDER;
BERKANOVIC; MARCUS, 1980).
37
essencial ainda, identificar as barreiras para a realizao de procedimentos

que possam favorecer o diagnstico precoce do CM, alm de procurar suplant-las
(MELVILLE et al., 1993).
Os profissionais de sade das 16 equipes urbanas includas no projeto Toque
de Vida em 2004 receberam informaes e treinamento, capacitando-os para a
realizao do ECM, encaminhamento, seguimento e educao em sade das
mulheres cadastradas na ESF em Dourados. Contudo para que as aes
implementadas possam ser revertidas em melhores indicadores do CM, as mesmas
devem ser incorporadas nas prticas dos profissionais, da a relevncia em
investigar-se o conhecimento e prtica dos profissionais em relao ao CM. Esperase que os resultados possibilitem a compreenso de fatores influentes no grau de
engajamento dos profissionais na ateno ao CM, fator fundamental para o sucesso
de uma ao para a deteco precoce da doena.
Da mesma forma, as mulheres que receberam informaes sobre o CM, seus
fatores de risco, formas de deteco, importncia de sua adeso s aes de
deteco precoce, tambm foram estimuladas mudanas, no sentido de que ao
receber conhecimentos sobre o CM, desenvolvam novas e adequadas prticas em
relao doena.
38
3. OBJETIVOS
3.1 Geral
Analisar o conhecimento e a prtica da deteco precoce do cncer de
mama das mulheres e dos profissionais mdicos e enfermeiros na Estratgia de
Sade da Famlia no municpio de Dourados- MS.
3.2 Especficos
Para a concepo do objetivo geral foram estabelecidos como objetivos
especficos:
- Avaliar o conhecimento e a prtica auto-referida relacionados ao CM das
mulheres cadastradas na ESF, nas reas nas quais o programa de deteco
precoce do CM foi implantado e organizado;
- Avaliar a prtica auto-referida dos profissionais da sade atuantes na ESF
em relao ao CM, bem como conhecer sua percepo sobre as prticas deles
prprios e da populao feminina para deteco precoce do CM;
- Investigar a utilizao dos servios de sade para a ateno ao CM, e a
percepo das populaes estudadas sobre essa utilizao, incluindo-se a
realizao do ECM, da mamografia e o seguimento adequado diante dos achados
alterados;
39
4. MATERIAL E MTODO
4.1 Tipo, local e perodo do estudo
Trata-se de um estudo transversal realizado na cidade de Dourados, Estado
de Mato Grosso do Sul, no perodo compreendido entre os meses de fevereiro e
dezembro de 2008.
O estudo foi realizado em 16 equipes de SF localizadas na rea urbana,
alocadas em 10 Unidades Bsicas de Sade da Famlia (USF). A escolha dessas
equipes ocorreu em funo de que a implantao do Projeto Toque de Vida se deu
inicialmente nestas equipes, dessa forma, estas equipes e suas respectivas reas de
abrangncia foram alvos das aes para favorecer a deteco precoce do CM. Alm
disso, porque o tempo decorrido desde o incio destas aes at o momento, permite
a realizao de uma anlise do cenrio atual no que se refere a ateno ao CM e da
contribuio do Toque de Vida
para melhoria do conhecimento e prtica de
mulheres usurias e profissionais da sade envolvidos.

4.2 Sujeitos da Pesquisa
Para que os objetivos do estudo fossem alcanados optou-se por trabalhar
com duas categorias de sujeitos, dessa forma o estudo composto por duas
amostras, a saber:
a) Mulheres cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia, na faixa
etria de 40 a 69 anos de idade, residentes a pelo menos 12 meses na cidade de
Dourados no Estado de Mato Grosso do Sul.
Para clculo da amostra considerou-se a populao feminina na faixa etria
de 40 a 69 anos residente em Dourados coberta pela ESF (8.342), o nvel de
confiana de 95% e intervalo de confiana igual a 5, totalizando-se 367 mulheres,
adicionou-se amostra 10% para possveis perdas, sendo que a amostra final para
esta categoria foi de 393 mulheres.
A partir da listagem de mulheres cadastradas nas 16 equipes de SF na faixa
etria estipulada, foi realizado um clculo para composio proporcional da amostra.
Aps o conhecimento do nmero de mulheres que comporiam a amostra em cada
40
uma das equipes, procedeu-se a localizao das mulheres em suas residncias com
o auxlio do agente comunitrio de sade (ACS) responsvel pela equipe em
questo.
As
mulheres
foram
abordadas
em
suas
residncias
receberam
esclarecimentos quanto aos objetivos e metodologia da pesquisa, sendo ento,

convidadas a participarem como voluntrias do estudo, enfatizando-se sua liberdade
para recusar em participar, sem que isso lhe trouxesse qualquer prejuzo.
b) Profissionais de sade: Foram includos oito profissionais que
permaneciam desenvolvendo suas atividades profissionais na ateno bsica
sade, sendo trs mdicos e cinco enfermeiros, que foram capacitados para
realizarem orientaes de fatores de risco para o CM, realizar o ECM em todas as
mulheres com idade entre 40 e 69 anos de idade e realizar encaminhamentos e
seguimentos adequados dessas mulheres.
Os profissionais foram localizados a partir de uma listagem fornecida pela
Secretaria Municipal de Sade de Dourados e foram entrevistados em seus locais de
trabalho, mediante prvio agendamento, e aps explicitao sobre os objetivos e a
metodologia do estudo e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
4.3 Tcnicas para a coleta de dados
a) Para o grupo de mulheres, procedeu-se uma entrevista estruturada
(Apndice A), previamente elaborada e submetida a um teste piloto com 10
mulheres para deteco de possveis inconsistncias ou dificuldade de interpretao
das perguntas. As entrevistas foram conduzidas pela pesquisadora e por
entrevistadoras devidamente treinadas e acompanhadas pela prpria pesquisadora,
sendo estas em nmero de quatro, constituindo-se o grupo de entrevistadoras de
acadmicas de um curso de graduao na rea da sade.
b) Para os profissionais a pesquisadora realizou uma entrevista semiestruturada com um roteiro previamente elaborado (Apndice B). Esse tipo de
entrevista possibilita, partindo de questes bsicas relacionadas aos objetivos do
estudo, a ampliao para outras, que surgem medida que as respostas vo sendo
41
obtidas. Permite, tambm, que os entrevistados participem da elaborao do

contedo da pesquisa (TRIVIOS, 1992). As entrevistas foram gravadas, mediante
consentimento dos participantes, as quais foram posteriormente transcritas e
organizadas pela pesquisadora.
Aps elaborar o roteiro para a entrevista, a pesquisadora procedeu um teste
piloto. O objetivo foi verificar sua pertinncia, adequao e compreenso das
perguntas em relao ao objetivo do estudo. A anlise da mesma apontou para a
necessidade de melhor organizar o roteiro, bem como alertou a pesquisadora para a
forma de conduo da entrevista, possibilitando maior expresso de idias por parte
dos entrevistados.
4.4 Instrumentos de coleta de dados
a) Para o grupo de mulheres: O instrumento de coleta de dados foi
elaborado em quatro blocos de perguntas: bloco 1: identificao de variveis sciodemogrficas; bloco 2: informaes sobre conhecimento e prticas sobre o cncer
de mama; bloco 3: informaes sobre conhecimento e prticas sobre os mtodos
para deteco precoce do cncer de mama; e bloco 4:
informaes sobre a
utilizao dos servios de sade relacionada ao cncer de mama.

Visando alcanar os objetivos foram investigadas as seguintes variveis:
4.4.1 Variveis scio-demogrficas
- Idade: expressa em anos completos na data da entrevista;
- Situao conjugal: expressa em: casada, solteira, viva, amasiada e
separada, sendo que para anlise estatstica da associao entre esta varivel e a
prtica dos mtodos de deteco precoce do CM, as mulheres foram agrupadas em:
com companheiro (casada e amasiada) e sem companheiro (solteira viva e
separada);
- Escolaridade: considerada a ltima srie escolar completada na data da
entrevista, expressa anos de estudo concludos: 1 a 4 anos; 5 a 8 anos; 9 a 11 anos
e 12 anos ou mais, sendo que para anlise estatstica da associao entre esta
varivel e a prtica dos mtodos de deteco precoce do CM, a escolaridade das
42
mulheres foi agrupada em: sem estudo; 1 a 4 anos de estudo; e 5 ou mais anos de
estudo.
- Cor da pele auto-referida classificada em: branca; preta/negra; parda;
amarela; vermelha; e outras. Sendo que para anlise estatstica da associao entre
esta varivel e a prtica dos mtodos de deteco precoce do CM, a cor da pele das
mulheres foi agrupada em: branca e parda ou negra;
- Trabalho: atividade remunerada exercida fora de casa na data da entrevista;
- Casa prpria: ser um dos moradores da casa proprietrio da residncia,
sendo a famlia isenta de gastos com aluguel na data da entrevista;
- Antecedente familiar para cncer de mama: presena de parentes do sexo
feminino que tiveram cncer de mama; quantidade de parentes e grau de
parentesco.
4.4.2 Conhecimento e prticas sobre o cncer de mama
- Conhecimento: questes: 11, 12,13, 15,16 e 17;
- Prtica: questo: 14.
4.4.3 Conhecimento e prticas sobre os mtodos para a deteco precoce do
cncer de mama
- Auto-exame das mamas
- Conhecimento: questes: 18 e 19;
- Prtica: questes: 21, 21,22 e 23;
- Exame clnico da mama
- Conhecimento: questo: 26;
- Prtica: questes: 24 e 25;
- Mamografia
- Conhecimento: questo 29;
- Prtica: questes: 27 e 28;
43
4.4.4 Utilizao dos servios de sade relacionada ao cncer de mama

- Questes: 30, 31,32,33, 34 e 35, sendo que na questo 35 foram dadas
opes de respostas entrevistada que deveria responder sim ou no;
b) Profissionais: O instrumento constou de um roteiro previamente
elaborado que abordava seis assuntos e dentro destes, outros desdobramentos. Os
temas estruturantes da entrevista foram: o cncer de mama em Dourados;
conhecimento e prtica dos mtodos de deteco precoce do CM; aes educativas
em relao ao CM; capacitao para a ateno ao CM;
4.5 Procedimentos para anlise dos dados
a) A anlise dos dados referentes s mulheres foi realizada por meio de
estatstica descritiva e as diferenas entre as variveis estudadas foram avaliadas
pelo teste de qui-quadrado (2) e, quando necessrio, pelo teste exato de Fisher,
considerando-se estatisticamente significativas aquelas com p-valor menor que 0,05.
Utilizou-se o software Epi-Info verso 3.4.3.
b) Para anlise dos dados coletados dos profissionais da sade, as
entrevistas gravadas foram transcritas na ntegra e realizadas leituras exaustivas,
repetidas e atentas das informaes obtidas., partindo-se para a anlise dos
contedos.
Utilizou-se a abordagem qualitativa por meio do mtodo de anlise de
contedo preconizado por Bardin (1977). Para isso, aps organizao dos dados,
procedeu-se a leitura exaustiva das falas, das quais foram extrados os ncleos
temticos, definindo-se duas categorias de anlise, denominadas de: 1- Prtica
profissional e 2- Relao entre o profissional e a usuria;
44
Segundo Bardin (1977), a anlise de contedo trata-se de:

Um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes visando
obter, por procedimentos, sistemticos e objetivos de descrio do
contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que
permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de
produo/recepo (variveis inferidas) destas mensagens (p.42).
4.6 Aspectos ticos da pesquisa

Todos os sujeitos includos nesta pesquisa receberam esclarecimentos sobre
os objetivos e metodologia da pesquisa, sendo que mediante o aceite para a
participao como voluntrio, aps leitura cuidadosa, solicitou-se a assinatura de um
termo de consentimento livre e esclarecido por parte das mulheres caastradas
(Apndice C) e dos profissionais da sade atuantes na ESF (Apndice D)
atendendo-se a Resoluo CNS 196/96.
O projeto de pesquisa referente a este estudo foi aprovado pelo Comit de
tica em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul sob o protocolo
n 1.125 (Anexo A).
4.7 Conceitos utilizados
Para realizao deste estudo utilizou-se os seguintes conceitos:
- Conhecimento: Significa a capacidade de recordar fatos especficos ou a
habilidade para aplicar fatos especficos para a resoluo de problemas ou, ainda,
emitir conceitos com a compreenso adquirida sobre determinado evento, conforme
informaes oferecidas previamente (GREEN, 1980; DIGNAN, 1986 citados por
MARINHO, 2001).
- Prtica: a tomada de deciso para executar a ao. Relaciona-se aos
domnios psicomotor, afetivo e cognitivo (GREEN,1980; DIGNAN, 1986 citados por
MARINHO, 2001).
45
5. RESULTADOS E DISCUSSO
5.1 Caracterizao das populaes estudadas
Foram estudadas duas categorias de sujeitos, a primeira amostra refere-se
aos profissionais de sade capacitados para atuar no controle do CM na ESF e foi
composta por oito profissionais, sendo 6 (75%) do sexo feminino e 2 (25%) do sexo
masculino. Entre os profissionais entrevistados, 3 (37,5%) so mdicos e 5(62,5%)
so enfermeiros que atuam tambm como coordenadores de equipe na ESF. O
tempo de atuao de todos os profissionais na ESF foi superior a cinco anos.
Por tratar-se de uma amostra de profissionais extrada de um universo
bastante pequeno, optou-se por no caracterizar cada um dos profissionais em
relao profisso, sexo, idade, especialidade, tempo de formado e de atuao na
ESF, buscando-se garantir que os mesmos no sejam identificados.
Para fins de identificao os profissionais foram nomeados da seguinte forma:
1. Renoir; 2. Picasso; 3. Gauguin; 4. Modigliani; 5. Degas; 6. Raphael; 7.
Botticelli; e 8. Dali .
Entre as mulheres que se referem segunda categoria de sujeitos estudados,
a amostra foi composta por 393 mulheres, que apresentaram tempo mdio de
residncia na cidade de Dourados de 26,4 14 anos (mdia desvio padro da
mdia).
As mulheres entrevistadas apresentaram idade variando entre 40 a 69 anos,
sendo a idade mdia de 52,4 8,1 anos, de forma que 77,2% das mulheres
entrevistadas apresentavam entre 40 e 59 anos de idade. A maioria relatou possuir
estudo formal (87,3%), sendo que o tempo mdio de estudo foi de 4,4 3,6 anos e
tendo 48,6% das mulheres de 1 a 4 anos de estudo.
Em relao a outras variveis scio-demogrficas, 47,3% das mulheres so
da cor branca, 58,5% so casadas, 73,3% no exercem atividade profissional fora
de sua residncia, 86% possuem casa prpria e 86,5% no apresentam histria
familiar de cncer de mama (Tabela 5.1).
46
Tabela 5.1 - Caractersticas scio-demogrficas das mulheres cadastradas na Estratgia

Sade da Famlia, Dourados - 2008
de
Freqncia
Informaes scio-demogrficas (n=393)
Relativa
Absoluta
40- 49
40,7%
160
50-59
36,6%
144
60-69
22,3%
89
Sim
87,3%
343
No
12,7%
50
No estudou
12,7%
50
1-4
48,6%
191
5-8
24,9%
98
9-11
10,7%
42
12 ou mais
3,1%
12
Branca
47,3%
186
Parda
35,4%
139
Negra
17,0%
67
Amarela
0,3%
Casada
58,5%
230
Viva
18,6%
73
Separada
9,7%
38
Amasiada
8,1%
32
Solteira
5,1%
20
Sim
26,7%
105
No
73,3%
288
Sim
86,0%
338
No
14,0%
55
Sim
13,5%
53
No
86,5%
340
Idade
Ensino formal
Anos de estudo
Cor da pele
Situao conjugal
Trabalha fora de casa
Possui casa prpria
Histria familiar de cncer de mama
47
O conhecimento das caractersticas scio-demogrficas das mulheres

estudadas torna-se relevante na medida em que estas informaes podem subsidiar
a compreenso de fatores relacionados maior participao das mesmas nas aes
propostas para a deteco precoce do CM, j que em estudos prvios observou-se a
influncia de algumas caractersticas das mulheres na utilizao dos servios de
sade (WEINMANN et al., 2005; MARCHI; GURGEL; FONSECHI-CARVASAN,
2006; DIAS-DA-COSTA et al., 2007).
5.2 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o cncer de mama
Ao longo dos ltimos anos, investigaes enfatizaram a necessidade do
desenvolvimento de estratgias para a deteco precoce do CM (FUNKE et al.,
2005). O diagnstico realizado em estdios iniciais aumenta consideravelmente as
taxas de sobrevida e, proporciona maior qualidade de vida s mulheres que
desenvolveram a doena (ANGUS et al., 2007).
Entre os aspectos que influenciam a deteco precoce do CM, especial
enfoque vem sendo dado aos que se referem s mulheres. Assim, o
desenvolvimento de estudos sobre o conhecimento e prtica de diferentes grupos
populacionais em relao ao CM, pode oferecer informaes teis para a
identificao de fatores que possam interferir na adeso s aes propostas pelos
servios de sade e, na adoo de prticas preventivas, alm de direcionar o
planejamento de aes efetivas para o controle da doena.
O conhecimento e a conscincia das mulheres a respeito do CM tm
merecido ateno de vrios pesquisadores. Parece estar estabelecida a relao
entre o nvel de conhecimento das mulheres e o atraso no diagnstico do CM e
tambm na aderncia s prticas de rastreamento (SEAH; TAN, 2007). Assim, o
conhecimento acerca dos fatores de risco e dos mtodos de deteco precoce,
constitui-se como importante fator para o controle do CM (FERNANDES et al.,
2007).
No presente estudo, 86,5% das mulheres relataram ter recebido algum tipo de
informao sobre o CM nos ltimos trs anos (Tabela 5.2), entretanto no foi
investigado o teor das informaes e nem foi objetivo deste estudo identificar a
adequao do conhecimento das mulheres entrevistadas. O percentual de mulheres
que relatou ter algum tipo de conhecimento sobre o CM foi alto e compatvel com
48
outro estudo conduzido no Brasil, no qual os autores observaram que das 500
mulheres entrevistadas, 83% possuam nvel de conhecimento de mediano a bom
sobre o CM (GODINHO; KOCH, 2005).
Um dos grandes problemas atualmente enfrentado em nossa sociedade
refere-se aplicao prtica nos sistemas de sade dos conhecimentos gerados a
partir de pesquisas cientficas. Observa-se que existe uma grande distncia entre os
avanos da medicina e o conhecimento e a aplicao destes para o pblico. Um dos
fatores que contribuem para essa disparidade diz respeito ao despreparo dos
profissionais para a comunicao efetiva de seus conhecimentos sobre a promoo
da sade e preveno de agravos (ELMORE et al., 2005; BERTOL, 2008).
Destarte, a comunicao sobre o CM, apresenta-se como um instrumento
fundamental para a conscientizao da populao feminina acerca da doena e de
seus fatores associados. Informaes estas, que podem ser disseminadas de
maneiras distintas, entre elas, as orientaes oferecidas pelos profissionais da
sade e os meios de comunicao em massa (FERNANDES et al., 2007).
Entre a populao estudada, 58% das mulheres relataram que a informao
sobre o CM foi prestada por um profissional vinculado equipe de SF (Tabela 5.2),
podendo a atividade de educao em sade ter ocorrido tanto na UBSF, como na
residncia da mulher durante visitas domiciliares. A metodologia utilizada para a
transmisso da informao no foi investigada no presente estudo.
Observa-se que a equipe de SF possui papel relevante na disseminao de
informaes sobre o CM na populao estudada, diferentemente dos achados do
estudo de Godinho e Koch (2005), no qual apenas 15,8% das mulheres relataram
como fonte de informaes sobre o CM um profissional da sade, no caso o mdico,
sendo que a principal fonte de informao relatada foi a mdia, por 67,8% das
mulheres, nmero muito superior ao encontrado na populao de Dourados, na qual
28,8% das mulheres atriburam seu conhecimento a algum meio de comunicao em
massa como televiso, rdio, jornais, revistas e outros (Tabela 5.2).
Embora a mdia tenha um importante papel na disseminao de informaes
sobre a sade principalmente devido ao seu amplo poder de alcance, h de se
considerar que a transmisso da informao no garante sua adequada assimilao,
sendo indispensvel que os profissionais da sade assumam a responsabilidade de
prover a populao com informaes que gerem conhecimentos adequados para
49
prticas promotoras e preventivas efetivas, no s no que se refere ao CM, mas

sade de modo integral.
Tabela 5.2 - Conhecimento sobre o cncer de mama pelas mulheres cadastradas na Estratgia de Sade
da Famlia, Dourados - 2008
Freqncia
Informaes sobre conhecimento
Relativa
Absoluta
Sim
86,5%
340
No
13,5%
53
Unidade Bsica de Sade da Famlia
58,0%
197
Mdia
28,8%
98
Outros meios
10,6%
36
No responderam
2,6%
Sim
94,4%
371
No
5,6%
22
Conhecimento sobre o CM (n=393)
Fonte de informaes sobre o CM (n=340)
Conhecimento sobre o AEM (n=393)
Conhecimento sobre fatores de risco para CM (n=393)

Sim
54,2%
213
No
45,8%
180
Considera que a mulher que realiza AEM deva fazer o ECM (n=393)
Sim
85,5%
336
No
12,2%
48
No sabe
2,3%
Considera que a mulher que realiza AEM deva fazer a mamografia (n=393)
Sim
85,8%
337
No
10,7%
42
No sabe
3,6%
14
Considera que a mulher que realiza o ECM deva fazer a mamografia (n=393)
Sim
78,6%
309
No
13,2%
52
No sabe
8,1%
32
Analisando alguns estudos sobre o tema, Mccready, Littlewood e Jenkinson

(2005) relatam que mulheres que so orientadas por um profissional da sade, so
50
mais conscientes sobre o cuidado das mamas, e demonstram maior conhecimento e

confiana para prticas preventivas do que mulheres que recebem a informao de
outras fontes.
Embora o CM no apresente uma etiologia totalmente esclarecida
(AGUILLAR; BAUAB, 2003), muito tem sido discutido sobre a existncia de fatores
associados a um maior risco de desenvolvimento da doena (PINHO; COUTINHO,
2007; AMORIM et al., 2008). Sendo que sua identificao pode auxiliar tanto na
organizao das aes para a deteco precoce do CM, bem como na adoo de
estratgias de educao em sade que apiem a mudana de estilos de vida
(PINHO; COUTINHO, 2007; AFONSO, 2009).
Os fatores de risco para o CM foram aqui investigados com intuito de se
identificar em que medida os mesmos so conhecidos pela populao de mulheres
estudadas e ainda, se este conhecimento influencia a adoo de comportamentos
preventivos. Observando-se os dados demonstrados na Tabela 5.2 e comparandose o percentual de mulheres que relataram ter recebido alguma informao sobre o
CM, e o de mulheres que relataram conhecer pelo menos um dos fatores de risco
para a doena, evidencia-se que os fatores de risco no esto sendo abordados de
maneira efetiva.
Para maior elucidao, realizou-se uma anlise sobre o percentual de
mulheres que conhecem ao menos um fator de risco e a quantidade de fatores
citados pelas entrevistadas (Tabela 5.3).
Tabela 5.3 - Quantidade de fatores de risco para CM conhecidos pelas mulheres cadastradas na Estratgia
de Sade da Famlia, Dourados - 2008
Quantidade de fatores de risco para o CM
relatados (n=393)
Freqncia
Relativa
Absoluta
Nenhum fator
45,8%
180
1 fator
28,5%
112
2 fatores
15,3%
60
3 fatores
7,6%
30
4 fatores
2,8%
11
51
Observa-se que uma expressiva quantidade de mulheres no conhece

nenhum fator de risco para a doena, e entre as que possuem este conhecimento,
28,5% relataram conhecer somente um dos fatores de risco e apenas 2,8%
conhecem quatro fatores de risco, sendo este o nmero mximo de fatores citados
pelas entrevistadas (Tabela 5.3).
Os diferentes fatores de risco foram citados 366 vezes, e em 52,2% das
vezes, eram adotadas medidas preventivas para os mesmos (Tabela 5.4).
A identificao de estratgias eficazes para prevenir o CM representa ainda
um grande desafio (VERONESI et al., 2005), isto se deve ao fato de que a etiologia
do CM caracteriza-se pela interao de mltiplos fatores, no sendo possvel o
clculo da medida
da contribuio de cada um desses fatores para o
desenvolvimento do CM (PAIVA et al., 2002).

Entre os fatores de risco estabelecidos, alguns no so passveis ou
favorveis modificao, entre eles a idade, os fatores genticos e as idades da
menarca e da menopausa. Entretanto, existe outro grupo de fatores de risco
relacionados ao comportamento e ao estilo de vida, passveis de modificao,
buscando-se reduzir o risco de desenvolvimento do CM (KEY; VERKASALO;
BANKS, 2001).
Segundo esta classificao, a maioria dos fatores identificados pelas
mulheres no presente estudo como possveis causadores do CM so do tipo
modificveis e relacionam-se ao estilo de vida (Tabela 5.4).
Entre os fatores de risco citados espontaneamente pelas mulheres
entrevistadas, 16,0% associaram a amamentao ao maior risco de desenvolver a
doena, sendo citadas respostas diversas, como por exemplo, a no-amamentao
e a amamentao por curto perodo.
A no amamentao foi o mais freqente entre os fatores de risco
conhecidos. Este fator bastante relatado na literatura, juntamente a outros fatores
reprodutivos no citados pelas mulheres includas neste estudo, como a menarca
precoce, a menopausa tardia, a paridade, a idade da primeira gestao a termo e o
uso de hormnios (MOLINA, 2006).
52
Tabela 5.4- Fatores de risco para o cncer de mama conhecidos e hbitos preventivos adotados pelas
cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia, Dourados - 2008
Freqncia relativa (absoluta)
Fatores de risco
Fatores de risco
relatados
Hbitos
preventivos
adotados
Amamentao
16,0% (n=63)
33,3% (n=21)
Tabagismo
15,3% (n=60)
78,3% (n=47)
No realizar consultas e exames de rotina
11,5% (n=45)
71,1% (n=32)
Alimentao inadequada
10,4% (n=41)
70,7% (n=29)
Histria familiar
7,6% (n=30)
0,0% (n=0)
Bebidas alcolicas
6,4% (n=25)
88,0% (n=22)
Auto-cuidado insuficiente
5,1% (n=20)
25,0% (n=5)
Terapia hormonal
4,3% (n=17)
29,4% (n=5)
Traumas na mama
4,1% (n=16)
93,8% (n=15)
Estresse
3,8% (n=15)
40,0% (n=6)
Outros
8,7% (n=34)
26,5% (n=9)
100,0% (n=366)
52,2% (n=191)
Total de fatores de risco relatados
A relao entre a amamentao e o risco de CM controversa (MUSRE,

2007), entretanto um importante estudo com dados de 47 investigaes
epidemiolgicas de 30 pases demonstrou que o risco de desenvolvimento de CM
diminui com o aumento da durao da amamentao, sendo esta reduo de 4,5%
para cada ano de manuteno da amamentao (COLLABORATIVE GROUP ON
HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002).
Segundo alguns autores, a amamentao por longos perodos, oferece um
efeito protetor mulher, devido induo da diferenciao do epitlio mamrio que
se torna menos suscetvel aos efeitos carcinognicos e tambm pela ausncia de
ciclos ovulatrios (BERAL, 2002).
53
Outros fatores bastante citados foram o tabagismo (15,3%), a no realizao

de consultas e exames (11,5%) e o tipo de alimentao (10,4%). Foram citados
ainda, outros fatores em menor freqncia, conforme demonstrado na Tabela 5.4.
Embora existam indcios de que alguns componentes do cigarro esto
envolvidos na carcinognese do CM (MOLINA, 2006), a literatura no consensual
no que diz respeito contribuio do fumo no desenvolvimento do CM.
As mulheres estudadas consideraram que a no realizao de consultas e
exames constitu-se um fator de risco para o CM. Esta informao sugere a
relevncia e a credibilidade conferidas ao cuidado oferecido pelos servios de
sade, alm de sugerir a existncia de um entendimento sobre a importncia da
adeso s aes desenvolvidas. No caso do CM, o sucesso de um programa de
deteco precoce diretamente dependente entre outras coisas, da participao
das usurias, j que as mesmas devem comparecer s consultas, realizar os
exames solicitados, participar das atividades educativas e colocar os conhecimentos
adquiridos em prtica.
A alimentao inadequada, tambm foi aqui citada pelas mulheres, e vem
sendo considerada como um fator que influencia o desenvolvimento no s do CM,
mas tambm de outras doenas crnico-degenerativas (SECRETARIA DE ESTADO
DA SADE DE SO PAULO, 2008).
A relao entre a alimentao e o CM, se d tanto pelo tipo da dieta, sendo
consideradas nocivas as ricas em gorduras saturadas e pobres em fibras, como
tambm pela obesidade no perodo ps-menopausa (MOLINA, 2006; MUSRE,
2007).
Alguns pesquisadores no encontraram evidencias de que consumos mais
baixos de tipos especficos de gorduras reduzam o risco do CM, e mesmo que as
pesquisas atuais no possibilitem a publicao de um guia que indique com
segurana uma dieta para a reduo do risco de CM, a American Cancer Society
recomenda a adoo de um estilo de vida que possibilite a manuteno de um peso
saudvel e o consumo limitado de alimentos ricos em gorduras, especialmente as
gorduras de origem animal (VOGEL, 2000).
Existem outros fatores relatados na literatura como sendo fortemente
associados a um maior risco de desenvolvimento do CM, como por exemplo, a idade
e a histria familiar, todavia, a idade no foi aqui sequer citada e a histria familiar foi
relatada por um nmero pequeno de mulheres (Tabela 5.4). Uma observao que
54
chama a ateno o fato de que poucas mulheres consideram a histria familiar de

CM como um fator de risco para a doena, e entre as que o relataram no houve o
reconhecimento da possibilidade de hbitos preventivos, como por exemplo, a
realizao de exames peridicos da mama (citados separadamente), entretanto em
anlise apresentada mais adiante, a histria familiar esteve relacionada com maior
freqncia do AEM e da mamografia (Tabelas 5.7 e 5.11 respectivamente).
A despeito de no existirem evidncias contundentes da contribuio dos
fatores de risco no desenvolvimento do CM, incontestvel que mudanas no estilo
de vida possam acarretar benefcios importantes sade individual e coletiva da
populao.
Segundo Buck (1986), Um estilo de vida saudvel pode ser incorporado
somente quando se tem o conhecimento, a oportunidade, e a vontade para isso.
Nesta lgica, ressalta-se o importante papel que os profissionais e os servios de
sade desempenham para que informaes sobre os fatores de risco para o CM
sejam disseminadas, bem como a necessidade da incorporao de um estilo de vida
saudvel, minimizando assim os riscos de desenvolvimento desta e de outros tipos
de agravos crnicos no-transmissveis (VOGEL, 2000).
Cabe aos servios de sade tambm, criar oportunidades para que as
mulheres aprendam e apreendam sobre o CM, no s no que diz respeito aos
fatores de risco, mas tambm no que se refere aos seus sinais e sintomas e a
importncia da aderncia aos mtodos de deteco precoce.
As mulheres includas neste estudo, de maneira geral apresentaram pouco
conhecimento
sobre
os
fatores
capazes
de
aumentar
as
chances
de
desenvolvimento do CM. Esta observao baseia-se no fato de que as que relataram

no conhecer nenhum e as que conhecem apenas um fator de risco para o CM
totalizaram 75,3% (Tabela 5.3).
Ainda mais preocupante a constatao de que o conhecimento sobre
hbitos
prejudiciais
no
suficiente
para
desencadear
mudana
de
comportamento (Tabela 5.4). Isso refora a afirmao j citada anteriormente de que

a adoo de um estilo de vida favorvel depende no somente do conhecimento,
mas tambm da vontade da prpria mulher (BUCK, 1986).
A informao preponderante para o sucesso das aes de deteco
precoce do CM. Dessa forma, torna-se prioridade a identificao de barreiras na
comunicao entre profissionais da sade e usurias. Necessrio ainda, que
55
principalmente os profissionais atuantes na ESF, lancem mo de metodologias de

educao que propiciem a compreenso e sensibilizao da mulher para o autocuidado e para o desenvolvimento de uma atitude responsvel com a sua sade
(BORGHESAN et al., 2003).
No que tange as mulheres fundamental ainda, o reconhecimento de seu
papel
como
multiplicadora
de
informaes
que
possam
desencadear
comportamentos saudveis em outras mulheres de sua comunidade. A educao

em sade no tarefa fcil, principalmente se considerarmos que as mulheres
assintomticas por no se sentirem doentes, muitas vezes ignoram os riscos aos
quais esto expostas.
Neste contexto, atividades educativas para a populao e para os
profissionais so necessrias, especialmente para aqueles que trabalham na ESF, j
que os mesmos tm mais acesso populao assintomtica (FOGAA; GARROTE,
2004).
As mulheres includas neste estudo so cadastradas na ESF e todos os
profissionais que atuam no cuidado destas mulheres receberam capacitao, por
meio do Projeto Toque de Vida para potencializar a deteco precoce do CM,
incluindo-se as aes de educao em sade. Contudo, em relao aos fatores de
risco, essas aes precisam ser revistas a fim de promover um maior nvel de
conhecimento sobre a importncia de sua reduo.
Segundo Vogel (2000), os riscos devem ser reduzidos ao longo da vida da
mulher. Os profissionais que atuam na ateno primria devem estar aptos a avaliar
e quantificar os riscos individuais aos quais as mulheres esto expostas, sendo que
os resultados desta avaliao devem ser claramente informados s mulheres, a fim
de que este conhecimento seja propulsor de transformaes no estilo de vida. No
que atinente aos profissionais, a avaliao do risco pode auxiliar no planejamento
de uma ao vigilante por parte do servio de acordo com a necessidade individual
de cada mulher.
5.3 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o auto-exame das mamas
H 50 anos, o diagnstico precoce do CM j era tido como a grande
oportunidade de cura da doena. Haangensen (1958) citado por Ku (2001) relatava
que em 98% dos casos, os tumores eram detectados pelas prprias mulheres o que
56
naquela poca colocava o AEM como um mtodo promissor para a deteco

precoce do CM.
De l para c, ocorreram muitos avanos nos meios diagnsticos do CM,
alm de mudanas nas recomendaes para sua deteco precoce. Em 1997, a
American Cancer Society recomendou que o AEM fosse realizado mensalmente por
todas as mulheres a partir dos 20 anos de idade, em 2003 as diretrizes do mesmo
organismo, trouxeram novas recomendaes, nas quais as mulheres deveriam ser
esclarecidas sobre os benefcios e limites do AEM, sendo sua prtica mensal
opcional, o exame poderia ser realizado ainda ocasionalmente, sendo mantida
apenas a recomendao da idade na qual o AEM deveria ser iniciado (CHAMPION,
2003).
No h dvidas de que o AEM um assunto bastante controverso. Inmeros
foram os estudos desenvolvidos nas ltimas dcadas buscando-se conhecer melhor
o papel do AEM na deteco precoce do CM (RIM; CHELLMAN-JEFFERS;
FANNING, 2008). Por ser um mtodo que depende nica e exclusivamente da
mulher, a identificao do conhecimento e da prtica do AEM em diferentes
populaes motiva muitos pesquisadores, sendo que algumas das investigaes j
conduzidas na populao brasileira esto apresentadas na Tabela 5.5.
No que se refere ao conhecimento das mulheres estudadas sobre o AEM,
94,4% relataram conhecer o mtodo (tabela 5.2), dados compatveis com estudos
prvios tambm na populao brasileira, nos quais seus autores encontraram
freqncias de conhecimento sobre o AEM que variaram entre 75% e 100%
(MOLINA et al., 2003; MONTEIRO et al., 2003; DAVIM et al., 2003; MARINHO et al.,
2003; BORGHESAN et al., 2003; MULLER et al., 2005; FREITAS JNIOR et al.,
2006; CARELLI et al., 2008).
Em um raciocnio lgico, o conhecimento antecede prtica, nesse sentido, a
forma como conhecimento gerado e a importncia dada ao AEM pelos
profissionais durante as aes educativas interferem sobremaneira, na motivao da
mulher para pratic-lo ou no.
No presente estudo 79,4% das mulheres relataram realizar o AEM
independentemente da freqncia, e 82,4% relataram que aps terem recebido
orientaes sobre o AEM, passaram a realiz-lo (Tabela 5.6), o que indica que de
uma maneira geral, as mulheres estejam recebendo informaes e sendo
estimuladas realizarem o AEM, ratificando a importncia das prticas educativas
57
oferecidas s mulheres, especialmente pelos profissionais da sade que atuam na

ateno bsica, neste caso na ESF.
Os profissionais de sade que atuam diretamente com as mulheres devem
ser capacitados e estimulados a desenvolverem uma postura crtica e reflexiva sobre
o papel do AEM como mtodo de deteco precoce. Isto necessrio para que em
sua
prtica
profissional,
atividades
como
orientao,
ensino
acompanhamento da realizao do AEM sejam procedidas de forma coerente com

as necessidades da populao adscrita.
Tabela 5.5- Estudos brasileiros sobre o conhecimento e prtica do AEM
Referncia
Populao
estudada/Amostra
Variveis
Concluso*
Mulheres referenciadas a
um ambulatrio de
especialidade
N=109
Mulheres usurias de 13
centros de sade pblicos
N=633
Mulheres brasileiras
atendidas em um Centro de
Sade
N= 505
Conhecimento e
prtica
Prtica
Conhecimento
Conhecimento e
Prtica
Conhecimento
Prtica
Prtica incorreta
Conhecimento e
prtica
Conhecimento
Prtica
Molina, Dalben
e Luca (2003)
Mulheres com idade de 30

anos ou mais N=261
Conhecimento e
Prtica
Godinho e
Koch (2005)
Mulheres > 20 anos

N= 531
Mulheres de uma
comunidade universitria
N=215
Funcionrias de indstrias
Txteis
N=81
Mulheres usurias do
Programa de Mastologia
de um Hospital
Universitrio
N= 2073
Grupo 1: usurias do SUS
N=101
Grupo 2: mdicas N=95
Grupo 3: estudantes de
medicina sexo feminino N=
95
Grupo 4: esposas de
medicos Ginecologistas
N=95
Conhecimento e
Prtica
Davim et al.
(2003)
Marinho et al.
(2003)
Monteiro et al.
(2003)
Mller et al.
(2005)
Ferreira e
Oliveira (2006)
Freitas Jnior
et al. (2006)
Carelli et al.
(2007)
= alta; = baixa
Conhecimento e
prtica
Conhecimento
Prtica
Prtica incorreta
Conhecimento
Prtica
Conhecimento
Prtica
Prtica
Prtica
Conhecimento e
prtica
Conhecimento e
prtica
Conhecimento
Prtica
Conhecimento, sendo
menor no grupo 1;
Prtica, sendo menor
no grupo 1;
Prtica incorreta do
AEM em todos os
grupos;
58
O AEM a exemplo de outros mtodos de deteco precoce acumula

benefcios e limitaes para sua utilizao. Os estudos disponveis na literatura
cientfica apontam duas principais condies limitantes que justificam a no
recomendao da prtica do AEM. Estas condies incluem a falta de evidncias de
que o AEM capaz de reduzir as taxas de mortalidade por CM (AUSTOKER, 2003)
e o grande percentual de resultados falso-positivos que resultam em uma alta e
desnecessria quantidade de bipsias negativas da mama (ELMORE at al., 2005;
LAM et al., 2008).
Tabela 5.6- Prtica do auto-exame das mamas entre mulheres cadastradas na Estratgia de Sade da
Famlia, Dourados - 2008
Freqncia
Informaes sobre a prtica

Relativa
Absoluta
Realiza o AEM (independentemente da freqncia) (n=393)

Sim
No
79,4%
20,6%
312
81
Mudou a prtica aps receber orientao sobre o AEM (n=335)

Sim
No
82,4%
17,6%
276
59
17,9%
82,1%
56
256
45,8%
15,3%
8,5%
5,1%
6,8%
8,5%
3,4%
6,8%
27
9
5
3
4
5
2
4
Realiza o AEM no perodo recomendado (312)

Sim
No
Motivo pelo qual no realiza o AEM (n=59)
Esquecimento
Medo de encontrar um tumor
No acredita no exame
No quer fazer o exame
No sabe fazer o exame
No precisa fazer exame
No tem tempo
Preguia
Contrariamente aos estudos que no estimulam a prtica do AEM, alguns

autores apontam os benefcios do mtodo. Aspectos como baixo custo, fcil
execuo, estmulo ao auto-cuidado e maior conscincia sobre o prprio corpo e
sobre o CM so argumentos comuns entre os defensores do AEM (MARINHO et al.,
2002; MONTEIRO et al, 2003; FUNKE et al., 2008).
59
Certamente, o principal motivo pelo qual o AEM deva ser encorajado na

populao brasileira, reside na inexistncia de um programa de rastreamento
mamogrfico acessvel a todas as mulheres (MARINHO et al., 2002; MONTEIRO et
al, 2003). A oferta dos servios de sade tambm no suficiente, o que acarreta
desigualdades nas oportunidades de diagnstico precoce de doenas como o CM
(MOLINA; DALBEN; LUCA, 2003), este cenrio faz com que mtodos como o AEM,
que independem da existncia de profissionais, servios e equipamentos tornem-se
relevantes (MARINHO et al., 2002; MONTEIRO et al, 2003).
Para que o AEM ganhe maior acurcia, a mulher deve pratic-lo mensalmente
e de forma correta. Por si s, a auto-palpao confere mulher maior conhecimento
do seu prprio corpo. Nota-se que mulheres que realizam o AEM com maior
freqncia e de forma correta, so capazes de reconhecer mais facilmente
pequenas modificaes nas mamas de um ms para o outro, em relao quelas
que no o realizam corretamente (HEYMAN et al., 1991; SMITH et al., 2006).
No presente estudo, apenas 17,9% das mulheres realizam o AEM na
freqncia e perodo domes recomendado, dados compatveis com os encontrados
no trabalho de Marinho et al. (2003), no qual 16,7% das mulheres realizavam o AEM
corretamente.
As recomendaes em relao freqncia e ao perodo do ms apropriado
para a realizao do AEM indicam que o mesmo deva ser realizado entre o 7 e 10
dia do ciclo menstrual, quando as mamas se apresentam mais flcidas e indolores.
Para aquelas que no menstruam deve-se escolher um dia no ms para a realizao
do AEM, obedecendo-se o intervalo de 30 dias (BRASIL, 2000).
Aumentando a lista das controvrsias em relao ao AEM, no h um
consenso sobre o que constitui sua prtica adequada ou com qual freqncia ele
deva ser realizado, ainda que autoridades no assunto sugiram que a realizao
mensal seja apropriada, no existem evidncias sobre as vantagens desta
periodicidade baseada no ciclo menstrual, principalmente porque a maioria das
mulheres que desenvolvem o CM j se encontra na menopausa (AUSTOKER,
2003).
O AEM no deve ser realizado como mtodo de deteco isolado para o CM,
assim sendo as mulheres devem ser munidas de orientaes confiveis sobre a
prtica correta do AEM, mas principalmente devem ser alertadas de que sua prtica
no substitui a necessidade da realizao do ECM e da mamografia.
60
Neste sentido, alguns estudos relatam que a realizao do AEM permite que
a mulher participe ativamente do controle de sua sade. Sem contar que muitas
mulheres procuram o servio de sade para a realizao do ECM aps notar
alteraes durante o AEM, demonstrando que a prtica ganha importncia na
medida em que desenvolve nas mulheres maior conscincia, aumentando sua
aderncia s aes de rastreamento e deteco precoce do CM (LAM et al., 2008).
As mulheres includas neste estudo no consideram o AEM um mtodo
suficiente e passvel de ser realizado isoladamente, j que na opinio da maioria
delas o ECM e a mamografia devam ser realizados mesmo por mulheres que
realizam o AEM mensalmente (Tabela 5.2).
Esta conscincia muito importante, mas neste caso maiores informaes
seriam necessrias para subsidiar o entendimento sobre o significado desta
percepo por parte das mulheres, j que pode tratar-se da existncia de um
entendimento real sobre o papel dos mtodos de deteco para o CM, ou refletir a
idia de que apenas o profissional e o mamgrafo so capazes de detectar um
tumor mamrio precocemente, o que poderia influenciar negativamente em sua
credibilidade e sua deciso de realizar o AEM.
Considerando-se que em pases em desenvolvimento, como o Brasil, o
acesso aos mtodos de deteco precoce do CM de maior complexidade limitado,
descobrir possveis barreiras para a prtica do AEM ganha relevncia, por isso
investigou-se a influncia de algumas variveis scio-demogrficas na prtica do
AEM (Tabela 5.7).
Entre as mulheres includas neste estudo, a existncia de histria familiar de
CM esteve significativamente associada maior prtica do AEM (p=0,002; Tabela
5.4), dados compatveis com os encontrados no estudo de Freitas Jnior et al.
(1999), mas diferentemente dos achados de um estudo realizado recentemente por
Funk et al. (2008), no qual os autores no evidenciaram esta relao. J est bem
estabelecido que a histria familiar de CM coloca a mulher em um grupo de risco
aumentado para desenvolvimento da doena (GUI et al., 2001), assim, de se
esperar que mulheres com parentes que desenvolveram CM, apresentem maior
preocupao e sejam mais vigilantes em relao sade de suas mamas, mas para
isso elas precisam ser orientadas quanto a esta situao de risco.
Observou-se ainda que 7,6% das mulheres citaram a histria familiar como
um fator de risco para o CM (Tabela 5.4), e embora no seja um fator com
61
possibilidade de modificao, primordial que as mulheres recebam informaes

sobre os riscos aos quais esto expostas, pois a informao uma grande aliada no
desenvolvimento de uma atitude positiva e consciente das mulheres em relao
deteco precoce do CM (FUNKE et al., 2008).
Nota-se que embora o conhecimento sobre a relao entre a histria familiar
e maior risco de CM tenha sido baixo entre as mulheres deste estudo (Tabela 5.4), a
existncia de parentes com CM foi uma motivao para a prtica do AEM (tabela
5.7). Vale salientar que a histria familiar um dos critrios utilizados para classificar
a mulher no grupo de risco aumentado para CM segundo o INCA (BRASIL, 2006),
dessa forma, a despeito de o desconhecimento da relao entre histria familiar e
CM no resultar em baixa freqncia de prtica do AEM entre as mulheres
estudadas, os profissionais atuantes na ESF devem melhorar a comunicao sobre
os fatores que podem favorecer o desenvolvimento da doena, pois conforme
enfatizam Pohls at al. (2008), o desconhecimento dos sinais, sintomas e fatores de
risco para o CM contribuem para o seu diagnstico tardio.
Entre as variveis que estiveram associadas a uma maior freqncia da
prtica do AEM, observou-se que as mulheres que realizaram o exame preventivo
do cncer do colo uterino (Papanicolaou) relataram maior aderncia prtica do
AEM (Tabela 5.7). Uma possvel explicao para este achado consiste na hiptese
de que as mulheres com maior acesso aos servios de sade possuem maiores
chances de receberem informaes e, serem sensibilizadas quanto importncia da
aderncia aos mtodos para deteco precoce do CM.
Diante da associao encontrada, acredita-se que o momento da coleta do
exame preventivo bastante profcuo para que os profissionais ofeream s
mulheres orientaes sobre o CM e quanto prtica correta do AEM.
No se
observou associao entre maior prtica do AEM e as variveis: cor da pele, anos
de estudo, situao conjugal e idade (Tabela 5.7).
Embora a maioria das mulheres estudadas tenha relatado prtica freqente
do AEM, ainda existe um percentual de mulheres que desconhece o mtodo (13,5%,
vide Tabela 5.2), e h ainda um grupo de mulheres que mesmo conhecendo o
mtodo no o pratica (17,6%, vide tabela 5.6). Estas mulheres devem ser
identificadas, a fim de que possam ser sensibilizadas sobre a realizao do AEM.
62
Tabela 5.7- Prtica do auto-exame das mamas, segundo caractersticas das mulheres cadastradas na
Estratgia de Sade da Famlia, Dourados - 2008
Realiza auto-exame
Variveis scio-demogrficas
Valor de p
Sim
No
Branca
77,4% (n=144)
22,6% (n=42)
Parda/negra
81,6% (n=168)
18,4% (n=38)
82,1% (n=215)
17,9% (n=47)
Cor da pele***
0,187*
Situao conjugal
Com companheiro
0,062*
Sem Companheiro
74,8% (n=98)
25,2% (n=33)
Sem estudo
70,0% (n=35)
30,0% (n=15)
1-4 anos
78,5% (n=150)
21,5% (n=41)
5+ anos
84,2% (n=128)
15,8% (n=24)
Anos de estudo
0,083**

Sim
94,3% (n=50)
5,7% (n=3)
No
77,4% (n=263)
22,6% (n=77)
<50 anos
80,6% (n=129)
19,4% (n=31)
50 anos
79,0% (n=184)
21,0% (n=49)
0,002*
Idade
0,394*
Realizou Papanicolau (ltimos 3 anos)
Sim
82,5% (n=274)
17,5% (n=58)
No
63,9% (n=39)
36,1% (n=22)
0,001*
* Teste exato de Fischer; ** Teste Qui-quadrado; *** Excluda uma mulher da cor amarela
Entre as mulheres que apesar te conhecerem, no realizam o AEM, os

principais motivos esta atitude foram o esquecimento (45,8%), o medo de encontrar
um tumor (15,3%) e a descrena do exame (8,5%) (Tabela 5.6). A identificao dos
63
motivos que interferem na aderncia das mulheres ao AEM torna-se relevante j que
essas informaes podem auxiliar no planejamento de aes que visem melhorar a
participao, conscincia e motivao das mulheres para o auto-cuidado.
Os fatores aqui apontados para a no realizao do AEM, tambm foram
encontrados em outros estudos (MARINHO et al., 2003; MONTEIRO et al., 2003).
Pode-se afirmar que apesar de o AEM ser um procedimento centrado na prpria
mulher, as orientaes sobre sua realizao devem estar entre as atribuies dos
profissionais da sade atuantes na ESF, pois motivos como esquecimento, medo e
descrena, podem ser contornados por meio de uma ao educativa bem planejada
e executada de maneira continuada a fim de se acompanhar e avaliar os efeitos da
mesma.
Sobre isso, Carelli et al. (2007), por exemplo, acreditam que o medo de
encontrar alguma alterao possa estar relacionado a um acesso limitado s
informaes, ratificando a idia de que o profissional da sade fundamental no
estmulo ao AEM, principalmente ensinando a tcnica correta e reforando em todas
as oportunidades a necessidade de sua realizao de forma regular.
5.4 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o exame clnico das mamas
O ECM uma importante estratgia para a deteco precoce do CM. Para
que fosse implantado como estratgia organizada de rastreamento do na cidade de
Dourados, os profissionais mdicos e enfermeiros receberam ao menos duas
capacitaes, que contemplaram a atualizao terica e o treinamento prtico para a
execuo do ECM.
Os profissionais treinados por meio do Projeto Toque de Vida receberam as
informaes preconizadas pelo Ministrio da Sade, nas quais o ECM deve ser
realizado anualmente em todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade ou no
caso das mulheres com maior risco para o desenvolvimento do CM, a partir dos 35
anos (BRASIL, 2004).
Ao serem questionadas a respeito do ECM, 60,6% das mulheres relataram
terem tido as mamas examinadas por um profissional da sade ao menos uma vez
nos ltimos trs anos, sendo que apenas 35,7% receberam o ECM anualmente
(Tabela 5.8), conforme preconizado na capacitao oferecida aos profissionais.
64
Tabela 5.8- Prtica do exame clnico da mama entre as mulheres cadastradas na Estratgia de Sade da
Famlia, Dourados - 2008
Freqncia
Informaes sobre o exame clnico
Relativa
Absoluta
Realizou exame clnico nos ltimos 3 anos (n=393)

Sim
60,6%
238
No
39,4%
155
37,8%
90
26,5%
63
31,5%
75
4 ou mais
4,2%
10
Sim
20,9%
82
No
79,1%
311
Quantidade de ECM nos ltimos 3 anos (n=238)
J pediu para que fosse realizado o ECM (n=393)
Outros estudos tambm encontraram baixa cobertura do ECM, como por

exemplo, o estudo de Dias-da-Costa et al. (2003) no qual 52,1% das mulheres com
idade entre 35 e 69 anos de idade tiveram as mamas examinadas. Em outro estudo
conduzido pelo mesmo autor e colaboradores em So Leopoldo-RS, os autores
encontraram freqncia do ECM em 57,6% e 58,1% das mulheres de 40 a 49 anos e
50 a 60 anos de idade respectivamente (DIAS-DA-COSTA et al., 2007). Amorim et
al. (2008), encontraram na populao estudada na cidade de Campinas-SP,
freqncia de 61,8% de ECM no ano que antecedeu a entrevista do estudo. Vale
ressaltar que nos trs estudos citados foi utilizado como perodo de avaliao os
doze meses que antecederam a entrevista, enquanto que neste estudo considerouse como perodo de anlise os trs ltimos anos que antecederam a entrevista.
Estudos na populao americana apresentaram percentuais no muito
diferentes dos estudos realizados no Brasil, variando entre 66% a 70% de mulheres
65
que receberam o ECM (ELMORE et al., 2005; FENTON et al., 2005). Entretanto,
apesar da populao americana no estar livre de disparidades no acesso aos
meios de diagnstico, o rastreamento mamogrfico em massa muito mais
acessvel nos EUA do que no Brasil (IGENE, 2008).
A realizao do ECM depende diretamente da oferta do servio, mas tambm
exige a participao da mulher no sentido de comparecer e solicitar o exame aos
profissionais de sade atuantes na ESF. Ao procurar um servio de sade, a mulher
deve, no entanto, deparar-se com profissionais capacitados e sensibilizados quanto
importncia da realizao do ECM de forma rotineira.
Entre as mulheres includas neste estudo, apenas 20,9% relataram ter pedido
para que suas mamas fossem examinadas em pelo menos uma ocasio (Tabela
5.8). O conhecimento da mulher sobre o ECM extremamente importante, j que
pode desencadear um comportamento pr-ativo em relao deteco do CM.
Nota-se que houve diferena significativa entre o percentual de mulheres que
pediram para ter a mama examinada e receberam o ECM e as que no foram
examinadas, demonstrando que uma atitude positiva em relao realizao do
ECM pode aumentar sua freqncia, mesmo quando os profissionais no o realizam
espontaneamente.
A despeito da importncia da participao ativa da mulher no cuidado com
sua sade, no caso do ECM, o profissional o principal responsvel por realizar o
exame em todas as mulheres, em todas as oportunidades possveis, aumentando-se
as chances de se detectar um tumor mamrio em estdio inicial. Percebe-se na
Figura 5.1 que esta atitude ainda no est incorporada na prtica dos profissionais,
j que considervel o percentual de mulheres que no teve suas mamas
examinadas entre as que no solicitaram o exame.
66
Pediu para realizar ECM
Sim
No
92,9%
(n=144)
100
Percentual de mullheres (%)
90
70,2%
(n=167)
80
70
60
50
40
30
29,8%
(n=71)
20
7,1%
(n=11)
10
0
Sim
No
Realizou ECM
Figura 5.1: Freqncia relativa de mulheres, em relao realizao do exame clnico das mamas em
relao ao fato de ter pedido para realiz-lo. Houve relao significativa entre as duas variveis avaliadas
(teste exato de Fisher, p<0,001).
Neste estudo procurou-se identificar a associao entre a realizao do ECM

e algumas variveis relacionadas mulher, e observou-se que a situao conjugal
da mulher influenciou a realizao do exame, de forma que as mulheres que
possuem um companheiro apresentaram freqncia significativamente maior de
ECM do que as mulheres que no possuem companheiro (p=0,005) (Tabela 5.9),
dados compatveis com os encontrados em outro estudo no qual as mulheres em
unio estvel apresentaram menores chances de no receber o ECM do que
mulheres que no possuam algum tipo de relacionamento conjugal (1,00 vs 1,15;
p=0,03) (DIAS-DA-COSTA et al., 2007).
67
Tabela 5.9 - Prtica do exame clnico da mama segundo caractersticas das mulheres cadastradas na
Realizou ECM
Valor de p
Sim
No
Branca
64,0% (n=119)
36,0% (n=67)
Parda/negra
57,8% (n=119)
42,2% (n=87)
65,3% (n=171)
34,7% (n=91)
Cor da pele***
0,124*
Situao conjugal
Com companheiro
0,005*
Sem Companheiro
51,1% (n=67)
48,9% (n=64)
Sem estudo
38,0% (n=19)
62,0% (n=31)
1-4 anos
61,3% (n=117)
38,7% (n=74)
5+ anos
67,1% (n=102)
32,9% (n=50)
Anos de estudo
0,0012**

Sim
64,2% (n=34)
35,8% (n=19)
No
60,0% (n=204)
40,0% (n=136)
<50 anos
66,9% (n=107)
33,1% (n=53)
50 anos
56,2% (n=131)
43,8% (n=102)
0,338*
Idade
0,021*
Realizou Papanicolaou (ltimos 3 anos)

Sim
67,2% (n=223)
32,8% (n=109)
<0,001*
No
24,6% (n=15)
75,4% (n=46)
Segundo os autores de um estudo realizado em Campinas-SP, a maior

freqncia de ECM entre mulheres com companheiro, se deve ao fato de que este
grupo tem uma preocupao maior com sua sade ginecolgica, isto est
68
relacionado com a manuteno de uma vida sexual ativa, o que demandaria maior
utilizao de servios de sade (AMORIM et al., 2008). Esta hiptese reforada ao
observarmos que neste estudo, tambm houve uma associao significativa entre
maior realizao do Papanicolaou e a realizao do ECM (p< 0,001; Tabela 5.9).
Relao tambm encontrada por outros autores, que evidenciaram que a no
realizao do ECM, foi maior nas mulheres que no apresentavam rotina adequada
em relao ao exame de Papanicolaou (AMORIM at.al., 2008).
Em relao escolaridade, no presente estudo observou-se que as mulheres
sem estudo foram menos examinadas do que as mulheres que possuam algum
nvel de estudo, e o percentual de mulheres examinadas foi maior no grupo que
possuam cinco anos ou mais de estudo, do que
no grupo de mulheres que
estudaram at quatro anos (p=0,0012) (Tabela 5.9). O nvel de escolaridade tem

sido associado a um maior acesso informao, mas principalmente considerado
um fator determinante na utilizao dos servios de sade (WALL et al., 2008). A
associao entre maior nvel de escolaridade e maior freqncia de ECM tambm foi
relatada em outros estudos (MCGREEVY; BARON; HOEL, 2002; AMORIM et al.,
2008; COUGHLIN; SABATINO; SHAW, 2008).
A idade exerce especial interesse no que se refere ao CM, j que pode ser
considerado o principal fator de risco para a doena. A chance de uma mulher
desenvolver CM aumenta dramaticamente com a idade, sendo que maior incidncia
da doena observada aps os 50 anos de idade, no perodo ps-menopausa
(KOREN; HERTZ, 2007; MAHONEY et al., 2008).
Entre as mulheres entrevistadas observou-se que aquelas com idade inferior
a 50 anos apresentaram maior percentual de ECM se comparadas s mulheres com
idade superior ou igual h 50 anos. Vrios outros estudos demonstraram esta
associao (RUTLEDGE et al., 2001; MCGREEVY; BARON; HOEL, 2002; DIAS-DA
COSTA et al., 2003; SCLOWITZ et al., 2005; AMORIM et al., 2008; THULER;
FREITAS, 2008 ).
Este achado merece especial ateno, visto que paradoxalmente, aquelas
mulheres que se encontram mais expostas ao CM, devido idade mais avanada,
so justamente s que compem o grupo com menor aderncia ao ECM, que no
caso um mtodo essencial na deteco precoce do CM, j que supostamente, as
mulheres que no tiveram contato com um profissional da sade para a realizao
69
do ECM, dificilmente tero oportunidade de receber a solicitao de um exame de

maior complexidade, como por exemplo, a mamografia.
Diferentemente dos estudos conduzidos em Pelotas e So Leopoldo no Rio
Grande do Sul (DIAS-DA COSTA et al., 2003; 2007) e em Campinas-SP (AMORIM
et al., 2008), nos quais observou-se que a cor/raa branca esteve associada a um
maior acesso ao ECM, entretanto, neste estudo no observou-se tal associao
(p=0,124; Tabela 5.9).
A histria familiar foi outra varivel que no esteve associada realizao do
ECM na populao estudada (p=0,338; Tabela 5.9). Em seu estudo, SCLOWITZ et
al. (2005) tambm no encontraram associao entre as duas variveis (p=0,7),
entretanto a prevalncia de ECM na populao estudada pelos autores foi maior do
que a observada neste estudo, 83,3% e 60,6% respectivamente.
5.5 Conhecimento e prtica das mulheres sobre a mamografia
Desde o incio de sua utilizao a mamografia foi amplamente estudada e
est bem estabelecido que os tumores malignos da mama, quando detectados por
meio da mamografia, tendem a ser menores e com pouca probabilidade de
acometimento de linfonodos axilares e por isso, podem receber tratamentos menos
agressivos (SHEN et al., 2005; CHAGPAR; MCMASTERS, 2007).
Indubitavelmente, o principal benefcio da mamografia na deteco precoce
do CM refere-se reduo nas taxas de mortalidade pela doena. Em estudos
clnicos randomizados esta reduo pode chegar a 35% (MARINHO et al., 2008),
sendo que as mulheres com idades entre 50 e 69 anos, so as mais beneficiadas
pelos programas de rastreamento mamogrfico, pois a reduo da mortalidade
maior neste grupo do que no grupo de mulheres com idades entre 40 e 49 anos
(ALBERT et al., 2009).
A despeito de ser considerado o melhor mtodo para a deteco precoce do
CM, muitos tumores no so detectados pelo exame mamogrfico, o que ressalta a
importncia de sua associao a outros mtodos como o ECM e o AEM (FENTON et
al., 2005). Alm disso, por tratar-se de um exame de custo elevado, em locais onde
os recursos financeiros so limitados, grande parte da populao feminina na faixa
etria recomendada para a realizao do exame, no tem acesso ao procedimento
(GODINHO; KOCH, 2004).
70
Neste estudo 46,8% das mulheres nunca foram submetidas a uma

mamografia (Tabela 5.10), nmero inferior ao encontrado por Godinho e Koch (2004)
em seu estudo, no qual este percentual foi de 63,3%. Em outra investigao na qual
foram estudadas mulheres de 50 a 69 anos de idade, encontrou-se que 49,3% das
mulheres nunca haviam realizado uma mamografia (LIMA-COSTA; MATOS, 2007).
Tabela 5.10 - Informaes referentes ao conhecimento e prtica da mamografia, em Dourados - 2008
Informaes sobre conhecimento e prtica da
mamografia
Freqncia
Relativa
Absoluta
53,2%
46,8%
209
184
J realizou mamografia (n=393)

Sim
No
Por qual motivo nunca realizou mamografia (n=184)

Nunca sentiu nada na mama
O mdico nunca pediu o exame
O exame foi solicitado, mas tive medo de
realiz-lo
Difcil para agendar o exame
Outros
45,7%
44,6%
84
82
5,4%
10
2,7%
1,6%
5
3
Na populao aqui estudada observou-se que 46,1% das mulheres haviam

realizado a mamografia nos trs anos que antecederam entrevista (Tabela 5.10).
Os autores de um estudo realizado com dados da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios de 2003 observaram que a realizao da mamografia por mulheres com
idades entre 50 e 59 anos e 60 e 69 anos nos 24 meses antecedentes foi de 46% e
37% respectivamente (LIMA-COSTA; MATOS, 2007), dados muito prximos aos
encontrados na cidade de Dourados, onde, entretanto foram consideradas mulheres
com idades entre 40 a 69 anos.
Os dados encontrados pelo inqurito de base populacional conduzido pelo
INCA em uma amostra de 2.525 mulheres entre 50 e 69 anos de idade, residentes
em 15 capitais brasileiras e no Distrito Federal entre os anos de 2002 e 2003,
demonstraram que 54% das mulheres haviam realizado o exame mamogrfico nos
ltimos dois anos, sendo que dos exames realizados, apenas um tero foi custeado
pelo SUS (MARINHO et al., 2008).
Se observarmos as taxas de pases como os EUA, possvel verificar que
aproximadamente 70% das mulheres com idade entre 40 e 69 anos realizam o
71
rastreamento mamogrfico conforme meta estabelecida pela Organizao Mundial

da Sade, com intervalos de um ou dois anos (WHO, 2002; CHAGPAR;
MCMASTERS, 2007), percentual muito superior aos encontrados neste e em outros
estudos brasileiros. A utilizao da mamografia em quantidades abaixo do
necessrio para atender as mulheres com indicao para o exame, certamente
contribui para que as taxas de mortalidade por CM no apresentem reduo na
populao brasileira (MARINHO, 2001).
Diante da existncia de recursos, a mamografia deve ser priorizada como
mtodo de deteco precoce do CM. Entretanto, em algumas localidades a
utilizao da mamografia torna-se impossvel, devido inexistncia de mamgrafos,
o que transforma a necessidade de se realizar uma mamografia em um desafio para
muitas mulheres (VILLACRS; ALARCN, 2002; MARCHICK; HENSON, 2005). Na
cidade de Dourados at o ano de 2008, havia apenas um mamgrafo disponvel
para atender a populao usuria do SUS, o que aumenta ainda mais a importncia
da realizao do ECM e das aes de educao em sade que visem aumentar o
conhecimento e a conscincia das mulheres sobre o CM.
A adeso das mulheres s prticas preventivas e s aes de deteco
precoce como a mamografia, determinada por fatores de diversos mbitos, que
geralmente relacionam-se com crenas da prpria mulher quanto sua
susceptibilidade ao CM, quanto aos benefcios que a ao preventiva pode lhe
proporcionar e ainda quanto s barreiras para o acesso ao em questo
(MIANA et al., 1997). O principal motivo alegado pelas mulheres includas neste
estudo para a no realizao da mamografia relacionou-se sua percepo quanto
necessidade do exame, sendo que 45,7% das mulheres relataram no
apresentarem qualquer sintoma e assim consideram o exame desnecessrio (Tabela
5.10). Em estudo realizado com 2.000 mulheres na cidade de Goinia, os autores
observaram que um tero das entrevistadas relatou que haviam deixado de realizar
a mamografia, apesar de o exame ter sido solicitado, por julgarem o exame
desnecessrio (GODINHO; KOCH, 2002).
Fica evidente que esta percepo equivocada de grande parte das mulheres
quanto necessidade da mamografia, apoiada na ausncia de sintomas, reflete a
precariedade do conhecimento das mesmas, j que ocorre uma supervalorizao
dos sinais e sintomas em detrimento de uma ao preventiva. Isto recai em uma
questo j anteriormente discutida, a respeito da necessidade de que profissionais
72
da sade, especialmente o mdico, profissional responsvel pela prescrio da

mamografia, revejam suas prticas, favorecendo uma relao interpessoal mais
prxima com a usuria, atentando-se para que aes educativas no ocupem lugar
secundrio no rol de atividades planejadas para a deteco precoce do CM.
Outro motivo bastante referido pelas mulheres para a no realizao da
mamografia refere-se a no solicitao do exame por parte do mdico, 44,6% das
mulheres entrevistadas consideram este o principal motivo para nunca terem
realizado o exame (Tabela 5.10).
Para Meissner et al. (2007) isto pode ter duas causas principais; a real falta
de solicitao do exame pelos mdicos, j que em seu estudo 80% das mulheres
acima de 40 anos, no receberam solicitao para a realizao da mamografia,
mesmo tendo tido acesso aos servios de sade e a um profissional mdico; ou a
possibilidade da mulher no se lembrar de ter recebido a recomendao, o que de
alguma forma aponta para outro problema j apresentado neste estudo referente
comunicao precria entre profissionais e usurias.
A comunicao entre a mulher e seu mdico fundamental para o sucesso
de aes propostas, assim, as informaes sobre a mamografia incluindo-se a
importncia de sua realizao, a populao indicada para o exame e a periodicidade
do mesmo no podem ser omitidas das usurias dos servios de sade. Segundo
Godinho e Koch (2002), O mdico parece ser um dos maiores responsveis pela
conduo ineficaz do processo de rastreamento do cncer de mama e ainda
citando Koch e Peixoto (1998) concluem que o processo educacional deve ser
dirigido tanto aos profissionais de sade como populao em geral, visando,
especialmente, ao diagnstico precoce e preveno.
Alm dos fatores relacionados no realizao da mamografia, investigou-se
a associao das caractersticas das mulheres com a realizao do exame (Tabela
5.11).
Diversos estudos tm investigado nas mulheres, caractersticas que de
alguma forma influenciam seu acesso ao exame mamogrfico. Em estudos

anteriores os autores observaram associao significativa entre a realizao da
mamografia e maior nvel de escolaridade (KAGAY; QUALE; SMITH-BINDMAN,
2006; MEISSNER et al., 2007; COUTURE et al., 2008), idade (KAGAY; QUALE;
SMITH-BINDMAN, 2006; MEISSNER et al., 2007; WELLS; ROETZHEIM, 2007),
raa/cor da pele (SAMBAMOORTHI; MCALPINE, 2003; CHLEBOWSK et al., 2005),
73
contratao de plano de sade privado e realizao do Papanicolaou (COUTURE et

al., 2008).
Diferentemente dos estudos anteriormente citados, no presente no foram
observadas associaes significativas entre a realizao da mamografia e as
variveis: cor da pele, situao conjugal, escolaridade, idade e realizao do
Papanicolaou, entretanto, encontrou-se associao estatisticamente significativa
entre a presena de histria familiar para CM e maior realizao de mamografia
(Tabela 5.11).
Sabe-se que a realizao da mamografia inicialmente relacionada deciso
do mdico de solicitar o exame, os dados encontrados neste estudo indicam que a
histria familiar um dos fatores que influenciam esta deciso. Conforme
recomendao do Documento de Consenso para Controle do Cncer de Mama, a
histria familiar de CM, coloca a mulher no grupo de maior risco para a doena,
sendo que as recomendaes para rastreamento neste grupo incluem reduo na
idade para a primeira mamografia e a diminuio no intervalo entre os exames
(BRASIL, 2004).
importante ressaltar que a prescrio da mamografia deve ser feita baseada
em uma anlise do risco individual, j que alm da histria familiar, fatores como a
densidade da mama, a idade e a deciso da mulher em realizar o exame, ganham
importncia na tomada de deciso (ALBERT et al., 2009). Diante disto,
fundamental que os profissionais tenham conhecimento sobre instrumentos para
avaliao do risco individual, e que informem as mulheres, especialmente quelas
com maior risco para o CM sobre a importncia da realizao da mamografia ou
outros mtodos de deteco precoce conforme recomendados e disponveis.
A organizao de uma poltica para o CM, passa pela oportunizao do
acesso aos servios de sade e tambm pela busca de estratgias que diminuam a
distancia entre as usurias e os profissionais, favorecendo maior conscincia,
responsabilizao e aderncia das mulheres a programas que possam impactar de
maneira positiva os indicadores do CM nas diferentes localidades do pas.
74
Tabela 5.11 - Prtica da mamografia, segundo caractersticas das mulheres cadastradas na Estratgia de
Sade da Famlia em Dourados- 2008
Realizou mamografia nos ltimos 3 anos
Valor de p
Sim
No
Branca
86,4% (n=89)
13,6% (n=14)
Parda/negra
86,8% (n=92)
13,2% (n=14)
88,4% (n=137)
11,6% (n=18)
Cor da Pele***
0,548*
Situao conjugal
Com companheiro
0,147*
Sem Companheiro
81,5% (n=44)
18,5% (n=10)
Sem estudo
85,7% (n=18)
14,3% (n=3)
1-4 anos
85,4% (n=88)
14,6% (n=15)
5+ anos
88,2% (n=75)
11,8% (n=10)
Sim
97,1% (33)
2,9% (n=1)
No
84,6% (n=148)
15,4% (n=27)
<50 anos
89,7% (n=70)
10,3% (n=8)
50 anos
84,7% (n=111)
15,3,% (n=20)
Anos de estudo
0,848**
Histria familiar
0,035*
Idade
0,138*
Realizou Papanicolaou (ltimos 3 anos)

Sim
88,0% (n=168)
12,0% (n=23)
0,073*
No
72,2% (n=13)
27,8% (n=5)
75
5.6 Percepo das mulheres sobre os utilizao dos servios de sade

Alm de identificar o conhecimento e prtica de usurias e profissionais em
relao ao CM, este estudo teve ainda como objetivo investigar alguns aspectos
relacionados utilizao dos servios de sade, considerando-se a UBSF como
porta de entrada para esta utilizao.
Travassos e Martins (2004) consideram que a utilizao dos servios de
sade representa o centro do funcionamento dos sistemas de sade, sendo que o
conceito de utilizao abrange desde consultas e realizao de exames preventivos
at procedimentos de maior complexidade como hospitalizao e exames
diagnsticos.
Os servios de sade identificam-se, portanto como o lcus no qual se d a
ateno sade da populao e, portanto espao propcio para prticas de
promoo, preveno e tratamento de agravos sade, por meio dos profissionais
que l exercem seu trabalho e tambm do uso das tecnologias disponveis para a
referida ateno.
Entre as mulheres estudadas, 82,2% utilizam exclusivamente o SUS para
consultas e exames da mama, e apenas 1,3% das mulheres no utilizam o servio
pblico de sade (Tabela 5.12). Entende-se que o termo utilizao de servios de
sade corresponde proporo de mulheres que efetivamente se beneficiou da
interveno, que de fato utilizou o servio (SOBERN, 1988 apud HARTZ; SILVA,
2005).
Partindo-se deste conceito, torna-se interessante analisar-se a utilizao do
servio, especificamente para as aes para a preveno e controle do CM.
Conforme j discutido, embora se recomende a realizao do ECM anual em todas
as mulheres acima de 40 anos de idade (BRASIL, 2004), grande parte das mulheres
no foi examinada dentro do intervalo recomendado, indicando baixa utilizao
desta ao (Tabela 5.8).
Vrios fatores podem determinar a utilizao dos servios, conforme ilustrado
na Figura 5.2, e embora este estudo no tenha se proposto a avaliar profundamente
esta utilizao, percebe-se que os resultados aqui encontrados sugerem o
envolvimento de fatores relacionados s mulheres, aos profissionais e organizao
do servio para a baixa realizao do ECM principalmente.
76
O conhecimento dos fatores determinantes na utilizao dos servios de

sade, ganha importncia na medida em que reflete um padro de comportamento
no s entre usurias como entre os profissionais da sade em relao ao CM.
Tabela 5.12 - Utilizao dos servios de sade e satisfao com o servio entre mulheres cadastradas na
Informaes sobre os servios de sade para o
controle do CM
Freqncia
Relativa
Absoluta
Sim, exclusivamente
82,2%
323
Sim, mas possui outro seguro de sade
16,5%
65
No
1,3%
Sim
44,5%
175
No
55,5%
218
Mamografia
93,7%
164
Ultra-som
13,7%
24
Encaminhamento ao mdico especialista
6,3%
11
Puno
5,1%
Conseguiu o exame rapidamente
53,1%
93
Demorou a conseguir o exame
38,9%
68
No procurou fazer o exame
5,1%
No responderam
2,9%
Utiliza o SUS (n=393)
Solicitao de exames complementares (n=393)
Exames Solicitados
Em relao ao(s) exame(s) solicitado(s) (n=175)
Considera que a ateno ao CM nos ltimos 3 anos na UBSF (n=393)

Melhorou
57,4%
222
No houve alterao
21,7%
84
No sabe responder
10,9%
42
Piorou
10,1%
39
77
O comportamento da mulher na participao nas aes propostas para o CM

pode ser definido em parte por seu contato com o servio. Ou seja, entende-se como
necessrio que aps ter recebido informaes sobre a realizao do ECM, a mulher
procure o servio de sade para ter suas mamas examinadas por um profissional
capacitado e receber as demais aes pertinentes sua condio de risco.
Determinantes da utilizao dos Servios de Sade
Aspectos relacionados s
necessidades de sade
Aspectos relacionados aos
usurios
Aspectos relacionados aos prestadores

de servios
Aspectos relacionados
organizao
Aspectos relacionados
poltica
Morbidade, gravidade e urgncia da

doena;
Caractersticas demogrficas
(idade e sexo), geogrficas
(regio), scio-econmicas (renda,
educao), culturais (religio) e
psquicas;
Caractersticas demogrficas
(idade e sexo), tempo de
graduao, especialidade,
caractersticas psquicas,
experincia profissional, tipo de
prtica, forma de pagamento;
Recursos disponveis, caractersticas
da oferta (disponibilidade de mdicos,
hospitais, ambulatrios), modo de
remunerao, acesso geogrfico e
social;
Tipo de sistema de sade,
financiamento, tipo de seguro de
sade, quantidade, tipo de distribuio
dos recursos, legislao e
regulamentao profissional e do
sistema
Figura 5.2 - Fatores determinantes da utilizao dos servios de sade.

Fonte: PINEAULT; DAVELUY (1986) citado por TRAVASSOS; MATOS (2004).
Espera-se ainda que o contato com os servios de sade estimule a mulher a

desenvolver sua autonomia, buscar informaes, apropriar-se dos conhecimentos
adquiridos e adotar prticas adequadas para a preveno e controle do CM.
Por outro lado, a forma como se dar o percurso dessa mulher dentro do
sistema em grande parte estabelecida pelo profissional, j que este define o tipo, a
freqncia e a intensidade dos recursos a serem aplicados em cada caso
(TRAVASSOS; MARTINS, 2004).
78
Entre os objetivos para o rastreamento do CM em Dourados, alm do ECM

anual, esto o seguimento dos achados alterados e tratamento adequado quando se
fizer necessrio. A investigao de alteraes encontradas no ECM a forma de
seguir essas mulheres, cuidando-se para que em caso de CM o diagnstico seja
realizado em estdios iniciais da doena.
Os exames de imagem como a
mamografia devem ser usados de maneira complementar ao exame fsico realizado

pelo mdico ou enfermeiro, buscando-se avaliar mais apuradamente sinais e
sintomas encontrados (VARGAS et al., 2003).
Entre as mulheres que relataram ter tido alguma alterao detectada no ECM
executado por um profissional da sade, em 92% dos casos foram solicitados
exames complementares para investigao da alterao, alm disso, 54,5% das
mulheres realizaram algum tipo de exame complementar mesmo no tendo sido
detectadas anormalidades durante a palpao realizada pelo profissional, indicando
que existe uma freqncia satisfatria de solicitao de exames refletindo
seguimento adequado dos casos alterados. Observa-se ainda, que exames esto
sendo solicitados inclusive em mulheres assintomticas como rastreamento, o que
favorece a deteco precoce do CM (Figura 5.3).
Entre as mulheres que relataram terem sido encaminhadas para a realizao
de outros exames, 93,7% receberam solicitao do exame mamogrfico (Tabela
5.10), o que mostra que os profissionais atuantes na ESF em Dourados tm
encaminhado s mulheres para a mamografia, que o exame mais eficaz para a
deteco precoce do CM, considerando-se ainda, seu impacto nas taxas de
mortalidade por CM em pases que possuem um programa de rastreamento
organizado utilizando a mamografia como mtodo principal (SWEDISH ORGANIZED
SERVICE SCREENING EVALUATION GROUP, 2006).
Em relao mamografia, sabe-se que uma de suas principais limitaes o
acesso limitado a este exame. A cidade de Dourados possui um mamgrafo na rede
municipal de sade, mas a despeito de seu potencial de produo ser adequado ao
contingente populacional da cidade, o nmero de exames realizados depende do
teto de recursos destinados a este exame.
Este fato somado a outros fatores, como a no solicitao do exame pelos
mdicos, acaba por gerar uma lacuna no programa, j que um considervel
percentual de mulheres nunca realizou o exame mamogrfico durante a vida,
mesmo apresentando indicao para o exame (Tabela 5.10).
79
Sim
Exames complementares
100
No
92,0%
(n=23)
Percentual de mullheres (%)
90
80
70
54,5%
(n=116)
60
50
45,5%
(n=97)
40
30
20
8,0%
(n=2)
10
0
Sim
No
Alterao no ECM
Figura 5.3 - Freqncia relativa de mulheres em relao aos achados alterados do ECM e a
realizao de exames complementares. Houve relao significativa entre as duas variveis
avaliadas (teste exato de Fisher, p<0,001).
A solicitao do exame por parte dos mdicos um bom indicador da forma

como est se dando a ateno ao CM, embora a solicitao do exame no garanta
sua realizao. Alm disso, o tempo decorrido entre a solicitao do exame e a
realizao do mesmo preponderante para um diagnstico precoce ou tardio,
dependendo do intervalo existente entre a solicitao e a realizao da mamografia.
Em seu estudo Godinho e Koch (2002) observaram que o tempo mdio de espera
pela mamografia em um hospital pblico era de dois a trs meses.
Entre as mulheres que receberam um encaminhamento para a realizao de
outros exames, 53,1% consideraram que conseguiram marcar e realizar o exame
rapidamente e para 38,9% a espera pelo exame foi considerada demorada (Tabela
5.12).
importante salientar que este estudo no avaliou cada um dos exames
citados de forma isolada, sendo impossvel a anlise do peso de cada um deles na
percepo das mulheres. Alm disso, no foi investigado qual o tempo decorrido
entre a solicitao do exame e a realizao do mesmo, sendo, portanto a
80
classificao em relao a agilidade dos servios em proverem os exames

solicitados subjetiva, considerando-se que foi baseada na percepo de cada
mulher.
Em relao satisfao das mulheres com a ateno ao CM, 57,4%
consideram que houve uma melhora nos servios ofertados nos ltimos trs anos e
para 10,1% houve uma piora da ateno dispensada por servios e profissionais ao
CM (Tabela 5.12).
No que se refere aos processos avaliativos nos servios de sade, as
caractersticas relacionais entre os atores envolvidos na ao, sendo neste caso as
mulheres cadastradas e os profissionais mdicos e enfermeiros que atuam na ESF
em Dourados, so de grande valia para se avaliar de que modo a interveno est
suprindo as necessidades de sade da populao a quem se destina (HARTZ;
SILVA, 2005).
Oliveira (1998) citado por Ferri et al. (2007) defendem a importncia
da
escuta atenta para as manifestaes dos usurios, pois embora no sejam

homogneas, so impregnadas de fenmenos sociais, expectativas individuais e
coletivas, fatores econmicos, polticos e culturais, que certamente influenciaro o
resultado a ser alcanado.
As mulheres estudadas demonstraram sua percepo sobre o cuidado
oferecido ao CM sob vrios aspectos investigados, sendo eles relacionados aos
aspectos tcnicos (confiana nas aes oferecidas), relacionais (vnculo com os
profissionais), organizacionais (acesso aos exames e consultas) e utilizao dos
servios (realizao do ECM).
Observa-se que entre os aspectos mais referidos pelas mulheres, o mais
citado o ECM. Para 80,4% das mulheres no houve aumento na freqncia da
execuo do exame pelos profissionais, resultado que chama ateno, j que o
ECM a principal ao para o rastreamento do CM em Dourados e a partir de 2004
foi introduzido como rotina em mulheres a partir de 40 anos. Os resultados aqui
encontrados indicam que certamente os profissionais mdicos e enfermeiros
atuantes na ESF precisam aumentar a prtica do ECM, conforme recomendado e
melhorar o vnculo com as usurias, outro fator levantado pelas mulheres como
problemtico (Figura 5.4).
81
Sim
Confiana nas aes para
preveno do CM
44,3%
Marca consultas com

maior facilidade na UBSF
45,0%
No
55,7%
55,0%
Estabeleceu maior vnculo

com a equipe de sade da
famlia
57,3%
42,7%
Marca e realiza exames

com maior rapidez
71,8%
28,2%
As mamas so
examinadas com maior
freqncia
80,4%
19,6%
10
20
30
40
50
60
70
80
Percentual de mulheres (% )
Figura 5.4 Percepo das mulheres cadastradas na ESF sobre a ateno ao cncer de mama
em Dourados, 2008.
H de se destacar que uma das caractersticas que difere a ESF de outros

modelos organizacionais o desenvolvimento de prticas pautadas na lgica da
integralidade da assistncia, o que pressupe o estabelecimento de vnculos entre
profissionais e servios com o usurio (BESEN et al., 2007). A proposta de se
inserir na ESF a prtica do ECM, certamente foi pensada considerando-se que o
modelo favoreceria a implementao de novas prticas tanto entre os profissionais
quanto entre as mulheres. Entretanto nota-se que entre as populaes estudadas
ainda existe a necessidade de criao e fortalecimento de vnculos capazes de
sensibilizar ambas as partes para a incorporao de conhecimentos e prticas que
aumentem a possibilidade de se detectar precocemente os casos de CM, reduzindose as taxas de mortalidade pela doena em Mato Grosso do Sul.
5.7 Conhecimento e prtica dos profissionais da sade
Conforme
explicitado
na
metodologia
deste
estudo,
anlise
do
conhecimento e prtica dos profissionais da sade que atuam na ESF se deu a partir
90
82
da leitura sistemtica das entrevistas de cada um dos oito profissionais. Esta leitura
objetivou a identificao de elementos que exprimissem a prtica destes
profissionais em relao ao CM e tambm sua percepo sobre as aes para
deteco precoce no mbito da ESF em Dourados/MS. Para isso os contedos das
entrevistas foram analisados buscando-se identificar unidades temticas que foram
organizadas resultando nas seguintes categorias analticas: 1- Prtica profissional; e
2- Relao entre o profissional e a usuria.
5.7.1 Prtica profissional
As prticas profissionais relacionadas ao CM, em especial s estratgias para
a deteco precoce da doena representaram para os profissionais estudados;
valorizao dos sinais e sintomas do CM; vinculao do ECM ao exame
Papanicolaou; descrena no ECM como mtodo de deteco precoce e
barreiras para a deteco precoce do CM.
Valorizao dos sinais e sintomas do cncer de mama
Ao falarem de sua prpria prtica no que concerne deteco precoce do
CM, os profissionais demonstram a valorizao dos sinais e sintomas, tanto por eles
prprios, como pelas mulheres, usurias dos servios de sade.
As massas
palpveis e a mastalgia so os achados mais valorizados por mulheres e

profissionais, e de certa forma parecem determinar as prticas nos dois grupos:
Em geral quando a paciente vem e reclama de alguma coisa, de dor ou um ndulo,
da a gente examina,... procura n?. (Degas)
Faz sim (ECM), s que no aquela coisa espontnea n? S quando a mulher
tem alguma queixa mesmo. (Gauguin)
Se tem alguma alterao a eu peo l a mamografia... (Picasso)
Embora tenham sido capacitados e tenham conhecimento sobre as

recomendaes para a realizao do ECM e da mamografia, os profissionais
entrevistados demonstram uma prtica centrada na doena e no na mulher, j que
a realizao do ECM, principal estratgia para a deteco precoce do CM em
Dourados no parece ser uma prtica instituda na rotina dos profissionais, conforme
83
j verificado anteriormente, quando analisamos a freqncia da realizao do ECM

entre as mulheres entrevistadas (Tabela 5.8), aproximadamente 40% das mulheres
no receberam o ECM nos ltimos 3 anos.
Mesmo sendo um mtodo capaz de detectar apenas os tumores j palpveis,
o ECM ganha importncia como mtodo de rastreamento em locais nos quais a
mamografia no acessvel a toda a populao-alvo (SMITH et al., 2006), ou pelo
menos maior parte dela como no caso de Dourados (Tabela 5.10). A inteno de
um rastreamento procurar o tumor em mulheres que no apresentem qualquer tipo
de sinal ou sintomas, o que no vem acontecendo, j que pode-se perceber que os
profissionais
entrevistados
realizam
ECM
prioritariamente
(mas
no
exclusivamente) nas mulheres com queixas prvias.

S quando a mulher tem queixa, no rotina, ento quando vem com queixa,
percebeu ndulo, ou dor n? a ela faz, mas no rotina (o ECM)... essa coisa de que toda
mulher que entra no consultrio examinada a mama... no. (Raphael)
Essa postura dos profissionais se repete nas mulheres sendo uma constatao
dos prprios profissionais:
Acho que quando as pessoas no vem, se no ta na frente delas, a tendncia
ficar tranqila... Eu acho que a gente tem que pensar nisso tambm, de como sensibilizar essas
pessoas que esto a, que no querem fazer o exame, que tem medo.... (Renoir)
Elas sabem o seguinte, que qualquer carocinho ou dor na mama fator de risco, risco
de ser cncer de mama... tanto que a demanda maior isso, quando a pessoa sente alguma
coisa, normalmente quando a mulher no sente nada dificilmente ela vem, a gente pega ela
no exame (Papanicolaou) (Botticelli)
Segundo Lam et al. (2008), a maioria das mulheres procura um profissional

da sade para a realizao de consultas quando se percebem sob risco de
desenvolver CM ou quando j apresentam algum sintoma relacionado a doena.
No mesmo estudo observou-se que 68,1% das mulheres que procuraram um servio
de sade apresentavam leses palpveis na mama, sendo que 90% dessas leses
caracterizavam-se como alteraes funcionais benignas da mama (LAM et al.,
2008).
A presena de sinais e sintomas parece ser para as mulheres um fator de
motivao para a procura do servio, configurando-se como uma espcie de alerta
de que necessrio procur-lo de imediato, indicando que embora existam
campanhas sobre a necessidade de se prevenir ou diagnosticar doenas
84
precocemente, a questo da doena culturalmente enraizada na maioria da

populao, conforme relatado pelos profissionais em seus depoimentos:
Ou quando ocorre um caso no bairro, ah, fulana fez uma cirurgia pra..., ai a gente
percebe que a demanda aumenta (Renoir)
s vezes tem mulheres to apavoradas... encontrei um caroo hoje no meu seio...
j chega fechando a porta e tirando o seio. Olha pra voc ver... com tanto medo... a gente
observa isso (Renoir)
A valorizao dos sinais e sintomas pelas mulheres tambm evidenciada,

principalmente na percepo dos profissionais, como mostram em suas falas quando
questionados sobre a freqncia com que as mulheres pedem para ter a mama
examinada:
Tem mulher que pede... Essas j chegam com alguma queixa de mastalgia, assim
de ndulo, alguma coisa no... da eu examino. (Dali)
Tem sim, muito pouco, mas tem algumas que pedem [...] So coisas raras, j
aconteceu isso duas vezes, mas s vezes chega... Essa pessoa chega to apavorada que ela
esquece de muitas coisas e j vai mostrando a mama porque quer que examina logo pra tirar
isso da cabea dela... (Renoir)
(Sobre a mulher pedir o ECM) O exame? S o da mama? Sem fazer preventivo?
Tem, difcil, mas s vezes aparece, geralmente quando elas to sentindo alguma coisa, a
elas vem (Picasso)
O diagnstico precoce do CM condio sine qua non para um prognstico

favorvel, e neste sentido que so planejados os programas de deteco precoce,
buscando-se identificar o quanto antes a doena, tanto em mulheres assintomticas,
que correspondem maioria da populao-alvo desses programas, como em
mulheres com algum tipo de queixa mamria.
importante considerar-se que toda e qualquer medida que adiante a
deteco do CM deve ser incentivada, entre estas medidas destaca-se a educao
para a sade. O conhecimento dos sinais e sintomas do CM pelas mulheres
favorvel a um comportamento vigilante, fazendo com que essas mulheres procurem
os servios de sade mais rapidamente ao notarem qualquer anormalidade em suas
mamas.
85
Entretanto, cabe aos profissionais de sade informar e conscientizar as

mulheres sobre o carter progressivo do CM, para que estas no esperem pelo
aparecimento de sintomas para procurarem um servio de sade. A realizao do
ECM anual e da mamografia conforme recomendao pode antecipar o diagnstico
da doena aumentando as chances de cura (SHEN et al, 2005).
O ECM faz parte das aes do cuidado integral sade da mulher e a partir
de 40 anos de idade o exame deve ser realizado anualmente em todas as mulheres
(BRASIL, 2006). Embora a cidade de Dourados apresente percentual de realizao
do ECM um pouco superior a informada em outros estudos (DIAS-DA-COSTA et al.,
2003; DIAS-DA-COSTA et al., 2007), torna-se evidente a necessidade de um maior
engajamento
dos
profissionais
de
sade,
responsveis
diretos
pela
operacionalizao das aes juntamente s mulheres. Alm disso, os gestores de

sade precisam estar integrados aos profissionais que desenvolvem as aes na
ateno bsica sade, suplantando as dificuldades, para que as aes planejadas
possam ser efetivamente colocadas em prtica.
Vinculao do ECM ao exame Papanicolaou
Embora a assistncia mulher no que se refere preveno e controle do
CM e do cncer do colo uterino faam parte de um programa de sade nico, o Viva
Mulher, institudo pelo Ministrio da Sade por intermdio do INCA, estes dois tipos
de cncer apresentam diferenas marcantes em relao incidncia, mortalidade e
medidas preventivas e, por conseguinte devem ter suas aes planejadas e
implementadas de forma distinta, reconhecendo-se as peculiaridades de cada um
dos programas.
As recomendaes para a realizao do Papanicolaou em relao faixa
etria
alvo
tambm
freqncia
da
realizao
do
exame,
diferem
substancialmente das recomendaes para o ECM, dessa forma a vinculao direta

dos dois exames acaba por reduzir a realizao anual do ECM, principalmente no
grupo de mulheres em que o Papanicolaou no seja indicado (PINHO et al., 2003).
Observa-se ainda, que existe por parte dos gestores da sade, uma
diferena na priorizao de aes voltadas pra esses dois tipos de cncer. A
cobertura do exame citolgico (Papanicolaou) bem maior se comparada
cobertura da mamografia, 70% e 40% respectivamente na populao brasileira
86
(SOUZA; FIORAVENTE, 2008). O custo da mamografia muito superior ao custo do

exame citolgico e isso pode explicar a baixa cobertura do exame.
Na cidade de Dourados, o programa de deteco precoce do CM, foi
organizado a partir do Projeto Toque de Vida, sendo que um dos objetivos deste
projeto, foi que a deteco do CM fosse tida nos municpios como prioridade,
principalmente por meio da realizao do ECM anual como estratgia de
rastreamento organizado do cncer de mama na populao feminina de 40 a 69
anos de idade cadastradas na ESF.
Entretanto observa-se que a realizao do ECM aparece como uma ao
coadjuvante no que concerne a sade da mulher em Dourados, j que fica evidente
a priorizao da realizao da preveno do colo uterino nos discursos dos
profissionais:
Toda mulher que vem colher o preventivo aqui na unidade ela tem a mama
examinada. (Gauguin)
Todo mundo que vem fazer preventivo, tem a mama examinada. (Degas)
Ento, no momento do exame do preventivo a gente tambm faz o exame de
mama. (Renoir)
Eu colho preventivo toda tera... e durante o preventivo eu fao a entrevista e o
exame clinico das mamas (Dali)
As informaes coletadas com as mulheres includas neste estudo confirmam

o relato dos profissionais. Conforme dados j discutidos (Tabela 5.9), notou-se que
entre as mulheres que realizaram o Papanicolaou nos ltimos trs anos, 67,2%
tiveram suas mamas examinadas por um profissional no mesmo perodo. Outros
estudos corroboram que a realizao do Papanicolaou est positivamente associada
maior realizao de outras prticas preventivas na populao feminina, como por
exemplo, a mamografia e o ECM (DIAS-DA-COSTA, 2003; AMORIM et al., 2008).
Alm dessa associao natural entre os dois exames observada entre os
profissionais que em sua prtica realizam o ECM primariamente nas mulheres que
procuram a UBSF para a realizao do exame citolgico, existe a percepo de que
as prprias mulheres tambm parecem procurar os servios de sade para realizar o
Papanicolaou e no o ECM, indicando que ainda no h uma cultura instituda com
relao deteco precoce do CM.
87
A mama vem como conseqncia do preventivo. Ela no vem fazer o exame da

mama, n?, acho que isso... elas vem pra fazer o preventivo, a como conseqncia ela
faz a mama. Quando a primeira vez at estranha, mas vai fazer a mama? (Picasso)
Se elas no vm fazer o preventivo, a automaticamente no fez o da mama tambm.
(Picasso)
Este achado refora a idia de que as mulheres devam receber informaes

que favoream a formao de uma conscincia sobre a necessidade de prticas
preventivas para o CM, neste caso procurando os servios de sade para a
realizao do ECM.
No foi objetivo deste estudo a comparao das aes destinadas aos dois
diferentes tipos de cncer, portanto impossvel dizer em que medida as aes
destinadas preveno do CM ou ao cncer do colo uterino esto sendo
desenvolvidas pelos profissionais da ESF. Entretanto, parece oportuno levantar
algumas questes sobre a situao encontrada.
Inicialmente deve-se considerar que embora mais difundido que o ECM, o
exame citolgico no apresenta a cobertura ideal (SOUZA; FIORAVENTE, 2008),
portanto a associao da prtica do ECM com a coleta do exame citolgico de
maneira casada poderia reduzir as oportunidades de deteco precoce do CM, visto
que existe uma parcela da populao no coberta pelo exame, conforme destacado
na fala de um dos profissionais entrevistados:
A gente aproveita o exame preventivo... porque a gente preconiza que todas as
mulheres pelo menos uma vez por ano faam o exame preventivo... lgico que nem todas
vm, mas a maioria vem e j aproveita e faz o exame da mama. (Botticelli)
Essa informao torna-se ainda mais preocupante se considerarmos que o

exame do colo uterino erroneamente associado atividade sexual, e assim, a
adeso das mulheres ao exame reduz na medida em que a idade progride
(NOVAES; BRAGA; SCHOUDT, 2006). Nessa lgica, as mulheres mais expostas ao
risco de desenvolver o CM devido idade mais avanada, no estariam realizando o
ECM e conseqentemente mamografia por no estarem com seu exame citolgico
atualizado.
Os profissionais entrevistados possuem essa percepo em relao s
mulheres com idade mais avanada, inclusive considerando-se a necessidade de
modificar esse comportamento na mulher, conforme a seguir:
88
A prpria paciente de mais idade que tem mais resistncia... Agora a gente
comea a trabalhar com a mulher desde jovenzinha ta? [...] ento eu acredito que esta, daqui a
uns 30 ou 40 anos vai estar bem educada quanto a preveno de doenas (Modigliani)
Reforando essa idia podemos encontrar em um interessante estudo a

seguinte afirmao:
A identificao de grupos de mulheres com necessidades e condies
de acesso diversas e o perfil especfico dos fatores preditivos dos dois
exames nas mulheres brasileiras indica necessidade de adoo de
estratgias diferenciadas, pelos sistemas e servios de sade, para o
aprimoramento dos programas de rastreamento de cncer nas
mulheres brasileiras (NOVAES; BRAGA; SCHOUDT, 2006, p. 1034).
inegvel que em Dourados a realizao do ECM no momento do

Papanicolaou, foi uma boa estratgia encontrada pelos profissionais para organizar
a ateno ao CM, introduzindo-se a prtica do ECM na ESF. Segundo um dos
profissionais, a capacitao oferecida enfatizou ser o momento da coleta do exame
preventivo do cncer uterino bastante propicio para a realizao do ECM,
considerando-se que o Papanicolaou j estava institudo como rotina nas UBSF para
todas as mulheres:
A capacitao foi boa por isso..., fez a gente perceber que no d pra separar as duas
coisas (preventivo e ECM) e tem que aderir (ECM) como rotina mesmo. (Raphael)
Diante do exposto, parece pertinente que a capacitao desses profissionais

seja pautada no princpio da integralidade, entendendo-se a mulher como um ser
holstico, e nesse sentido, promover aes integradas, mas no engessadas, ou
seja, as aes para a preveno dos cnceres de mama e do colo uterino no
devem ser pensadas dicotomicamente, mas importante ressaltar a necessidade de
se reconhecer que a populao-alvo dos dois programas apresenta especificidades
que devem ser ponderadas, a fim de se alcanar resultados mais efetivos em ambas
as frentes, buscando-se estratgias para aumentar a cobertura de ambos os exames
e atraindo as mulheres que no esto sendo beneficiadas pelos programas de
preveno e deteco do cncer feminino, seja por motivos relacionados prpria
mulher ou oferta do servio de sade.
89
Descrena no exame clnico da mama como mtodo de deteco

precoce do cncer de mama
No Brasil no foram encontrados na literatura consultada, estudos que
investigassem a percepo dos profissionais sobre a prtica do ECM, da a
importncia desta investigao na busca de melhor compreender como se d este
processo na prtica do profissional e sua relao com a usuria dos servios de
sade.
Diferentemente da mamografia, que um exame de imagem com laudo
documental, pode-se dizer que o ECM bastante subjetivo, j que os bons
resultados de sua execuo dependem da proficincia do profissional que o
desempenha.
Assim, natural que muitas vezes o prprio profissional sinta-se
inseguro em relao a sua habilidade e ao valor dessa prtica (MCDONALD;

SASLOW; ALCIATI, 2004), como pode ser observado entre os profissionais
estudados por meio de seus discursos:
A gente tem essas dvidas, assim, n? Quando voc encontra alguma coisa tudo
bem, encontrei n? Quando no encontra, que vem a impresso, puxa vida, ser que...
(Renoir)
Assim com relao a mim, eu acho o exame clnico assim...um pouco..., ah no sei,
eu no me sinto muito a vontade (Dali)
Porque assim, eu acho que pelo fato da gente conhecer que a gente s vai conseguir
palpar aqueles ndulos a partir de um centmetro e que a partir da j n? (cncer) ...eu
fico assim muito preocupado (Dali)
Se pudesse tambm dar garantias pra essa mulher e provar pra ela... ta tudo bem,
olha o seu exame aqui n? (referindo-se a ausncia de um resultado concreto do ECM)
(Renoir)
A realizao do ECM como base para um programa de deteco precoce do

CM exige a capacitao permanente dos profissionais que desenvolvem o exame
(MADAN et al., 2002). A abordagem da influncia da experincia do profissional na
deteco do CM pouco freqente nos estudos j realizados sobre o mtodo, mas
seguro afirmar que a experincia do profissional em conduzir o ECM aumenta a
sensibilidade do exame (MCDONALD; SASLOW; ALCIATI, 2004), ou seja, a maior
freqncia da execuo do ECM um dos fatores que pode melhorar sua acurcia,
afirmao tambm compartilhada entre os profissionais:
90
Apesar que eu acho que a agilidade mais no dia a dia mesmo n? que voc vai
desenvolvendo melhor o jeito de fazer o ECM (Dali)
A experincia vem com o tempo, sabe? Com o fato do profissional se familiarizar
com o exame... Porque nada se aprende assim de repente n? (Modigliani)
Alm disso, existem evidncias de que a competncia de muitos profissionais

para a realizao do ECM questionvel, afora isso, existe o fato de que os prprios
profissionais no acreditam em sua habilidade para realizar o exame corretamente,
sendo que esta falta de confiana compromete sua motivao para a execuo do
ECM, resultando em baixas freqncias da prtica na populao (IANNOTTI et al.,
2002).
Gerling et al. (2003) salientam que muitos profissionais reconhecem a
necessidade de melhorar sua competncia para a execuo do ECM e completam
dizendo que os profissionais acabam por subutilizar o ECM por no se sentirem
habilitados para o exame.
Os profissionais estudados na cidade de Dourados foram capacitados para a
realizao do ECM, receberam um treinamento terico-prtico e mais uma
atualizao terica, informao fornecida pelos prprios profissionais. Entretanto,
alguns ainda manifestam insegurana e a necessidade de realizar mais
capacitaes, conforme evidenciado nesta fala:
Eu acho que a gente podia ter mais capacitao em relao ao exame clnico... j
tivemos n? [...] s que eu acho que insuficiente, a gente podia se reunir mais vezes (Dali)
Esta percepo dos profissionais explicitada na fala acima bastante

pertinente e compatvel com os resultados de um estudo no qual observou-se que o
treinamento aumentou a habilidade de enfermeiras para a deteco de alteraes
mamrias e melhorou a auto-percepo da competncia para executar o ECM, o
que poderia refletir no aumento da freqncia da prtica do ECM pelos profissionais
(IANNOTTI et al., 2002).
Outra constatao que merece ser discutida o reconhecimento pelos
profissionais do papel do ECM na deteco precoce do CM. sabido que tanto o
ECM como o AEM so menos sensveis que a mamografia (ELMORE et al., 2005).
At o momento, no existem evidncias suficientes que suportem a reduo nas
taxas de mortalidade entre mulheres que tiveram o CM detectado pelo AEM ou pelo
91
ECM (TORRES-ARREOLA; DOUBOVA, 2006). Entretanto, importante enfatizar

que aproximadamente 10% dos tumores no so detectados pelo exame
mamogrfico e acabam sendo detectados no ECM (MADAN et al., 2002).
H ainda um grupo de mulheres para quem a mamografia pouco benfica,
como por exemplo, no grupo com idade inferior a 40 anos de idade (MCDONALD;
SASLOW; ALCIATI, 2004), fortalecendo a opinio de alguns autores que o ECM
um mtodo promissor e de grande valia nos programas de deteco precoce, tanto
quando utilizado de forma complementar mamografia, quanto como mtodo de
base em localidades que no dispe de mamgrafos (SMITH et al., 2006).
A despeito das dificuldades para a realizao da mamografia para todas as
mulheres com indicao para o exame, os profissionais reforam a necessidade de
confirmar as alteraes encontradas no ECM por meio da mamografia. Se por um
lado isto demonstra o conhecimento dos profissionais sobre a necessidade da
mamografia, por outro revela uma tendncia valorizao de tecnologias duras
(MERHY, 2002), percebida nestes depoimentos:
Na medida do possvel, quando a gente suspeita de alguma coisa, a gente manda

fazer a mamografia (Degas)
Eu percebi que tinha um ndulo, pedi uma mamografia pra confirmar (Picasso)
Quando a gente suspeita de alguma coisa, a gente manda fazer a mamografia
(Modigliani)
Existe alguns fatores que deixa a gente um pouco inseguro em questo do exame,
da a necessidade de que se tivesse uma disponibilidade maior da questo da monografia
(Renoir)
A valorizao de tecnologias mais complexas na rea da sade no se

restringe aos profissionais, as mulheres tambm demonstram opinio parecida. A
exemplo dos profissionais, as mulheres tambm consideram necessria a utilizao
de mtodos de maior complexidade para deteco precoce do CM, conforme
explicitado na Tabela 5.2, ou seja a maioria das mulheres considera que mesmo
realizando o AEM
regularmente, ela deve realizar o ECM e a mamografia, e
consideram ainda que mesmo mulheres que tiveram as mamas examinadas por um
profissional da sade, deva realizar a mamografia.
Os profissionais entrevistados confirmam esse comportamento das mulheres,
conforme suas falas:
92
O preventivo voc colhe o material... a mulher depois ela tem uma resposta disso,
ela vai receber o papel (resultado), o exame de mama no, voc faz o exame e fica s
naquilo (Renoir)
A gente observa que as pessoas desejam uma prova, n? (Renoir)
Elas vm porque sabem que vou pedir mamografia, elas ficam muito mais
animadas... a mamografia elas adoram (Picasso).
s vezes nem quer fazer o exame clnico, mas quer a mamografia n? (Gauguin).
O conhecimento essencial para a adoo de uma prtica adequada pelas

mulheres em relao ao CM, logo, elas precisam receber informaes sobre a
necessidade de realizar cada um dos mtodos que compe o programa para
deteco precoce do CM em Dourados, mas h de se ter cautela, para que no seja
estimulada a idia de que o ECM no confivel, pois isso poderia reduzir a
aderncia dessas mulheres ao exame, o que em alguns casos representa a reduo
na oportunidade de um diagnstico mais precoce do CM.
Barreiras para a deteco precoce do CM
Na busca por melhor compreender o conhecimento e prtica dos profissionais
em relao deteco precoce do CM, especialmente no que se refere realizao
do ECM, torna-se necessrio um aprofundamento a respeito das barreiras que se
interpem entre o saber e o fazer profissional.
Os profissionais entrevistados demonstram ter conhecimento sobre as
recomendaes para a deteco precoce e controle do CM, entretanto em sua
percepo a incorporao de novas prticas como o ECM de rotina, depende em
muito do envolvimento e motivao dos atores envolvidos na ao conforme
reconhecem os profissionais por meio de suas falas:
No todo mundo que faz (profissionais) no rotina, se tiver oportunidade
de no fazer, no faz (o ECM) , nem o preventivo (Raphael)
Eu acho que depende muito do profissional (a realizao do ECM), quando
ele ta bem assim, integrado no servio e bem assim comprometido, porque tem uns
profissionais...(que no fazem) (Gauguin)
Toda vez que voc sai de uma capacitao, voc fala: ento eu vou dedicar um
perodo do trabalho pra fazer isso n...se dedicar a sade da mulher ...a passa uma
semana, passa duas e voc acaba deixando de lado (Degas)
93
A falta de motivao e envolvimento dos profissionais para a realizao de

aes como o ECM e educao para a sade, implica diretamente em seus
resultados. O profissional pouco engajado para a realizao do ECM faz com que
em sua prtica essa ao seja executada com pouca ou nenhuma freqncia o que
resulta em baixa cobertura real ou baixa utilizao do servio (HARTZ; SILVA,
2005), conforme evidenciado entre as mulheres neste estudo, j que uma
considervel parcela destas mulheres no teve suas mamas examinadas conforme
recomendao (Tabela 5.8), sendo que a baixa utilizao de um servio pode ser
resultante de barreiras de diversas ordens, entre elas, as de percepo de acesso e
qualidade por parte das usurias (POBLANO-VERSTEGUI; FIGUEROA-PEREA;
LPEZ-CARRILLO, 2004).
Em relao ao ECM especificamente, muitos estudos tem investigado os
motivos da no realizao do exame no que se relaciona s mulheres,
principalmente fatores scio-demogrficos e culturais que poderiam influenciar o
acesso ao ECM (MCGREEVY; BARON; HOEL, 2002; COUGHLIN; SABATINO;
SHAW, 2008).
Contudo, fundamental que se avalie tambm, os fatores relacionados
baixa realizao do exame pelos prprios profissionais. Em outras palavras a
realizao depende em grande parte da deciso do profissional em realiz-lo, por
isso a relevncia de se procurar identificar as possveis barreiras para a prtica no
s do ECM, mas de outras aes relacionadas ao CM entre este grupo de
profissionais.
Observa-se por seu discurso, que os profissionais consideram a falta de
tempo em decorrncia da quantidade de atividades acumuladas uma importante
barreira para que seus conhecimentos sobre a deteco precoce do CM possam ser
colocados em prtica de forma mais intensiva, conforme seus discursos:
Ns temos muitos programas pra dar conta... eu percebo que aqueles que voc
no tem uma visibilidade maior... acaba ficando um pouquinho anestesiado ali, n?, em
alguns momentos voc desperta e em outros momentos voc vai levando n? (Renoir)
A gente tinha que sair um pouco da burocracia, tinha que parar de preencher papel e
tinha que parar de ser Bombril, por exemplo, queima uma lmpada... falta material (Raphael)
A preocupao existe, mas tanta coisa que a gente tem que desenvolver, so 11
programas (Gauguin)
94
Voc tem que dar conta de um bando de meta, do preventivo, do ECM, de vacina, de
visita, tem relatrio pra fazer, eu procuro fazer o mais prximo do ideal, mas se voc deixar,
o que voc aprendeu cai no esquecimento (Dali)
Fica claro, que as aes para deteco precoce do CM somaram-se a outras

j existentes, sem que houvesse um planejamento das aes entre gestores e
profissionais, comprometendo dessa forma, a freqncia de aes como a
realizao do ECM, as aes educativas, bem como o registro e seguimento das
mulheres com achados alterados.
Torna-se fundamental que a implementao de aes em sade seja
planejada conjuntamente, a fim de que possam de fato ser colocadas em prtica,
visto que, os profissionais ao no serem chamados a discutir e planejar novas aes
tendem a no incorpor-las de maneira satisfatria, reduzindo seu potencial de ao
e seus resultados.
Outro ponto importante diz respeito ao trabalho em equipe. Os profissionais
demonstram falta de integrao quando comentam a respeito de suas prprias
prticas e das prticas de outros profissionais da equipe de SF sobre o CM,
conforme abaixo:
Eu falo por mim sabe, no pelos outros (sobre a prtica do ECM)(Gauguin)
Mesmo que tenha tido treinamento e tudo, ele (colega de equipe) procura no se
envolver, e acaba ficando s pra mim mesmo (realizar o ECM) (Picasso)
E s vezes acontece na reunio de equipe quando eu falo que ta vindo muito pouca
mulher, a todo mundo se mobiliza, da eles (outros profissionais) chamam pra vir, passou um
ms a todo mundo esquece; funciona assim (Picasso)
(Achado alterado) Encaminho pro (nome do profissional), s que da uma opo dele,
eu no posso responder por ele, embora eu ache que teria que ser feito (mamografia)
(Dali)
Eu sei que eu nunca vou atingir minha meta (ECM), s eu examinando, eu nunca
vou atingir a meta (sem que outro profissional da equipe realize ECM) (Gauguin)
Para Pedrosa e Teles (2001), a ESF em sua especificidade, pressupe o

trabalho em equipe, sem ele torna-se impossvel pensar-se em integralidade nas
95
aes de sade. O trabalho em equipe exige projetos comuns para atender as

necessidades dos usurios dos servios de sade.
Ao depararmos com profissionais que falam por si automaticamente o
cuidado produzido ser o que cada profissional considera ser sua atribuio, ou seja
o que esto sendo produzidas so prticas individuais descontextualizadas com
baixo poder de resolubilidade, justamente por fragmentarem as necessidades das
usurias.
essencial que os profissionais no apenas compartilhem o mesmo espao
fsico, mas que principalmente trabalhem de forma integrada. Fortuna (1999) citado
por Fortuna et al. (2005) considera o trabalho de equipe em sade:
Como um rede de relaes entre pessoas, rede de relaes de
poderes, saberes, afetos, interesses e desejos, onde possvel
identificar processos grupais. Trabalhar em equipe equivale a se
relacionar (p.264).
Diante disto, faz-se necessria a melhoria na comunicao entre os membros

da equipe, para que as aes referentes ao CM sejam realizadas em sua totalidade,
aumentando-se no s a oferta dos servios, mas a qualidade dos mesmos.
Ao adotar uma postura individualizada, os profissionais acabam por
desenvolver prticas isoladas, ignorando-se o fazer dos outros profissionais,
inclusive com definies de atribuies que deveriam ser interligadas e acabam por
serem muitas vezes subrealizadas, resultando em prejuzos s usurias, que
acabam sendo privadas de algumas aes. Como no caso do CM, em que as aes
de educao em sade e realizao do ECM deveriam ser contempladas nas
prticas dos profissionais mdicos e enfermeiros de forma conjunta, o que se
percebe que nem todos esto desenvolvendo essas aes, sem que isso seja
explicitado ou conversado entre os membros da equipe, comprometendo os
resultados globais do cuidado.
96
5.7.2 Relao entre o profissional e a usuria

O planejamento de aes no campo da sade deve entre outras coisas
priorizar as necessidades da populao a quem estas aes sero destinadas
(TRAVASSOS; MARTINS, 2004).
Os servios de sade ao proporem estratgias de enfrentamento para o
problema do CM na populao feminina devem assegurar que, as aes propostas
sejam apoiadas em evidncias cientficas e que estejam disponveis populao.
Sabe-se, entretanto que embora exista no Brasil um Documento de Consenso
para Controle do Cncer de Mama (BRASIL, 2004) com recomendaes para a
realizao do ECM, da mamografia e para o seguimento dos casos alterados at a
total resolutividade, na maioria dos municpios brasileiros a oferta de servios
insuficiente para o cumprimento das recomendaes do Ministrio da Sade (DIASDA-COSTA et al., 2007), o que de certo modo, acaba por produzir desigualdades na
acessibilidade ao cuidado oferecido pelos servios.
O termo cuidado foi aqui usado para que seja possvel uma anlise, no da
relao oferta-procura de uma ao ou servio, mas sim, da profundidade que est
por trs da relao que se estabelece entre quem oferece e quem recebe a ao.
Ferri et
al.
(2007) em
seu
trabalho, salientam
importncia
do
desenvolvimento de prticas capazes de satisfazer s necessidades do usurio na

sua singularidade, e a respeito do termo cuidado definem que:
O termo cuidado abrange prticas de sade que envolvem muitas
consideraes, isto , para que as prticas de sade tenham, como
produto final, o cuidado, est implcito que, nos servios, estejam
ocorrendo: o acolhimento, as relaes de responsabilidade, a autonomia
dos sujeitos envolvidos, as necessidades de sade, a resolubilidade, o
compromisso, o social, o econmico, as polticas pblicas, enfim, a
integralidade (FERRI et al., 2007, p.517).
Ao falarmos em cuidado, estamos, portanto falando de uma relao que se

estabelece entre quem oferece e quem recebe. A implementao do Projeto Toque
de
Vida,
trouxe
para
os
profissionais
novos
conhecimentos,
prticas
responsabilidades. No caso especfico do programa de Dourados, as novas prticas

estabelecidas, no se restringiram simples incorporao de mais uma ao para
97
somar-se a tantas outras j executadas pelos profissionais da ESF, mas exigiu que
os profissionais laassem mo de estratgias de sensibilizao das mulheres para
que estas respondessem positivamente ao convite para a realizao do ECM e das
demais prticas de deteco precoce do CM.
Contudo, na percepo dos profissionais, as mulheres, so pouco
participativas e demonstram certo grau de desinteresse nas aes relacionadas ao
CM, o que pode ser ilustrado nas falas a seguir:
Elas no vem, elas faltam (Picasso)
Geralmente no... (procuram o servio) s quando elas ouvem alguma reportagem
na televiso a elas vm, mas em geral no... (Degas)
Ai eu no quero fazer hoje (o ECM), no quer fazer tudo bem... voc (o profissional)
tem que entender (Renoir)
E a gente faz muita visita domiciliar, explica, fala, pede para vir ao posto e mesmo
assim tem algumas que realmente no aparecem. (Raphael)
Por outro lado, observa-se que entre as mulheres entrevistadas, 39,4% no

receberam o ECM nos ltimos trs anos (Tabela 5.8) e 19,6% acham que no houve
aumento na freqncia com que suas mamas so examinadas nos ltimos trs anos
(Figura 5.4). Estes dados sugerem que na opinio das mulheres, h um descaso
por parte dos profissionais em relao ao ECM e, por conseguinte, deteco
precoce do CM, haja vista que o ECM o mtodo de base para o rastreamento da
doena em Dourados.
Um dos fatores que pode explicar a baixa execuo do ECM refere-se a uma
questo j discutida, que trata da realizao do ECM atrelada realizao do exame
Papanicolaou, o que exclui uma importante parcela da populao que foi
estabelecida como alvo das aes para a deteco precoce do CM. Ademais, 27,7%
das mulheres estudadas no realizaram ECM, mesmo tendo realizado o
Papanicolaou e apenas 3,8% das mulheres receberam o ECM sem que tenham
realizado o Papanicolaou (Tabela 5.9).
A populao estabelecida como alvo da interveno em questo consiste em
todas as mulheres com idade entre 40 e 69 anos cadastradas na ESF, mas os
prprios profissionais reconhecem que na maioria das UBSF, o ECM est sendo
realizado numa populao especfica, neste caso nas mulheres que procuram os
98
servios para a realizao do exame preventivo do colo uterino, conforme percebido

nos discursos dos profissionais abaixo:
Elas fazem o toque da mama com o enfermeiro quando colhem o preventivo, todas
fazem n? (Degas)
Todas, que colhe preventivo, todas, todo mundo que vem fazer preventivo, tem a
mama examinada (Raphael)
Os profissionais relatam ainda, que alm das mulheres que realizam o

Papanicolaou, o ECM realizado nas mulheres que procuram pelo exame ou que
queiram ter as mamas examinadas conforme expressado nas idias a seguir:
Olha eu examino as mulheres que vem por livre demanda, que querem fazer o exame.
(Raphael)
Fica a cargo dela vir aqui atrs da gente (Picasso)
Claro que a gente no obriga, a gente oferece e aquela que se dispe a ser
examinada a gente examina (Modigliani)
Com isso, fica claro que no existe na maioria dos profissionais uma postura
pr-ativa no sentido de buscar as mulheres que por algum motivo no esto
chegando at o servio, seja por barreiras socioeconmicas, culturais ou
organizacionais. Parece que de modo geral, h uma acomodao entres os
profissionais quando estes adotam um comportamento passivo frente mulher em
relao ao CM. Inclusive responsabilizando a mulher no que diz respeito busca
pelo cuidado, desconsiderando que em muitos casos o que a impede de procurar o
servio o desconhecimento sobre a disponibilidade do mesmo.
O desenvolvimento da autonomia na mulher de suma importncia para que
ela participe ativamente do processo, mas para isso ela precisa ser suprida de
conhecimentos que a possibilite a tomada de deciso. Estratgias de sensibilizao
para que a mulher incorpore a necessidade da realizao do ECM anual e de outras
prticas so fundamentais, e sem dvida este um dos objetivos das prticas
educativas, alm de proporcionar maior vnculo entre o profissional e a usuria,
sendo esta uma das principais inovaes trazidas com a implantao da ESF
(ALVES, 2005).
99
importante salientar que tanto o exame da mama, quanto o exame

preventivo do colo uterino, esto ligados a questes da sexualidade feminina tornase necessrio, portanto, o entendimento de que a participao da mulher nesses
exames, no pode ser analisada apenas sob o prisma de sua participao ou no
em uma ao, ou ainda de sua atitude de pedir ou no por um exame, no caso o
ECM. Deve-se considerar que a prtica relaciona-se com o tipo de conhecimento
que cada uma adquiriu e relaciona-se ainda com a importncia dada a essa prtica,
o que envolve importantes questes de ordem socioculturais.
Ao esperar que as mulheres peam pelo exame ou expressem seu desejo em
realiz-lo, muitas vezes os profissionais acabam por desconsiderar a complexidade
que envolve esses conhecimentos e prticas, no que se refere a sentimentos como o
medo, a vergonha, o pudor e o desconhecimento sobre a sade e o prprio corpo,
sendo indispensvel que os profissionais reconheam a dimenso cultural do corpo
e seu significado no universo feminino (CRUZ; LOUREIRO, 2008).
Os profissionais entrevistados percebem que a existncia de algumas
crenas envolvendo a sexualidade acabam por dificultar algumas prticas como o
AEM e o ECM, conforme as idias expressadas a seguir:
Elas tem medo de se tocarem, medo, ou de encontrar alguma coisa, ou medo de tocar
nos seios, vergonha, ou questo de sexualidade, a eu no saberia te dizer, teria que
entender um pouquinho melhor isso (Renoir)
tem muitas a que no vem porque trabalha ou outras porque sentem vergonha n?
Tem tudo isso a, tem certo preconceito ainda (Botticelli)
Tem mulheres a que tem at vergonha do prprio corpo sabe? (Botticelli)
Eu acho que elas tm um pouco de dificuldade (de aprender o AEM), no sei na minha
frente, elas tem algum pudor, alguma coisa de ficar se tocando, que muitas vezes na minha
frente elas tem n? (Dali)
As falas acima demonstram que os profissionais tm conscincia da

existncia de preconceitos entre as mulheres que acabam por interferir nas prticas
para a deteco do CM. No se observa entre os profissionais, no entanto, uma
preocupao em se conhecer as crenas destas mulheres sobre as questes que
envolvem o corpo e a sexualidade, para que seus conceitos sejam compreendidos,
100
respeitados, porm resignificados luz de novos conhecimentos, favorecendo maior

adeso s prticas preventivas do CM.
Cruz e Loureiro (2008) em seu estudo sobre o cncer crvico-uterino, fazem
uma anlise tambm pertinente ao CM e enfatizam que Se as vivncias das
mulheres forem conhecidas, os significados por elas atribudos podem servir como
embasamento para planejar e adequar as orientaes de preveno. Em outras
palavras, as aes educativas devem considerar a subjetividade da mulher,
apropriando-se de metodologias problematizadoras, favorecendo-se o vnculo entre
os interlocutores e oportunizando a participao das mulheres, ao contrrio do que
se observa atualmente, onde as informaes so fornecidas por meio de palestras
impessoais, focadas em temas propostos pelo profissional, no sendo consideradas
as necessidades e desejos das usurias, alm de no favorecer a troca de saberes,
colocando a mulher em uma posio passiva frente sua prpria sade.
O conhecimento sobre o CM, seus fatores de risco, mtodos e importncia da
deteco precoce, tratamentos disponveis para a doena, e as chances de cura e
sobrevida, constituem questes chaves para avanos no caminho rumo a prticas
adequadas em relao doena (FERNANDES et al., 2007).
Pensando-se na importncia do conhecimento para a prtica, buscou-se
saber entre os profissionais se estes desenvolvem aes educativas, e em caso
positivo, quais os mtodos utilizados e quais assuntos eles costumam abordar com
as mulheres. Tonani e Carvalho (2008) em seu estudo encontraram que entre os
entrevistados, 53,7% sentiram-se estimulados a realizar uma atividade preventiva a
partir de uma informao recebida, o que refora a importncia das aes
educativas.
O discurso dos profissionais entrevistados compatvel com as informaes
prestadas pelas mulheres deste estudo, j que o AEM o principal tema ensinado
s mulheres, entre as quais a freqncia de conhecimento sobre o AEM foi bastante
alta (94,4%) conforme mostrado na Tabela 5.2.
Os profissionais consideram que embora as mulheres tenham recebido
informaes para realizao do AEM, no h uma homogeneidade entre as
mulheres sobre a freqncia com que elas o praticam, e na viso dos profissionais
essa prtica aqum do necessrio. Por outro lado, encontrou-se entre as mulheres
alta freqncia auto-referida do AEM, embora a prtica adequada tenha sido
101
observada em uma pequena parcela das mulheres (Tabela 5.6), dados compatveis
com outros estudos (MARINHO et al., 2003; MONTEIRO et al., 2003).
Os discursos referentes s aes educativas dos profissionais e sua
percepo sobre o conhecimento e prtica do AEM entre as mulheres so ilustrados
logo abaixo:
Eu explico pra ela (AEM): pra conhecer teu corpo n?. Se voc se conhece, quando
aparecer alguma alterao voc vai saber e vai vir aqui pra mim procurar, pra eu ver o qu
que tem a, mas elas no fazem em casa no (Picasso)
Ah eu no fico perguntando, mas eu acho que a maioria faz sim, as vezes eu j
pergunto achando que a resposta vai ser no e, no, elas dizem sim, que fazem sim (Degas)
Ou seja, no sabem nada...ou assim...ou no sabem, as vezes eu acho que at sabem,
porque no possvel n?, o tanto que a gente explica...mas no liga sabe? (Raphael)
Olha eu acho que so poucas que fazem (AEM), bem poucas, mesmo a gente
falando, falando (Botticelli)
Entre os objetivos das prticas educativas, sem dvida a possibilidade de

transformar prticas relacionadas sade uma das mais importantes. A forma
como se d a construo do conhecimento fundamental para que este,
posteriormente, desencadeie novas prticas nas mulheres. Todavia, percebe-se
entre os profissionais uma desmotivao para esse tipo de ao, suas falas indicam
descrdito no potencial de suas aes como desencadeadoras de novos
comportamentos nas mulheres, e isso sem dvida diminui a freqncia e os
resultados das prticas educativas.
Acaba-se formando um ciclo no qual o
profissional desmotivado para educar, realiza poucas e ineficazes prticas de

educao, que por no atenderem s necessidades das mulheres, no provocam
mudanas em suas prticas, o que por sua vez desmotiva os profissionais. Mais
uma vez refora-se a necessidade urgente de se estabelecer novas metodologias de
educao para a sade, capazes de quebrar esse ciclo instalado.
Um aspecto interessante sobre as questes relacionadas s prticas
educativas refere-se aos resultados das aes executadas pelos profissionais, ou
seja, em que medida as informaes por eles oferecidas s mulheres sobre o CM
esto sendo assimiladas e transformadas em conhecimentos potencialmente
transformadores de prticas entre as mulheres.
102
Percebe-se pelas falas dos profissionais que as aes educativas fazem parte
de suas atividades, entretanto, nota-se que estas informaes no esto sendo
suficientes para, em alguns casos, melhorar o conhecimento e modificar as prticas
das mulheres como, por exemplo, no caso dos fatores de risco para o CM.
As mulheres includas neste estudo apresentaram pouco conhecimento sobre
os fatores de risco e baixa mudana de hbitos de vida (Tabela 5.4), assim como no
caso do AEM, em que aproximadamente 20% das mulheres no modificaram sua
prtica aps ter recebido informaes sobre o mtodo (Tabela 5.6). A comunicao
entre o profissional e a usuria fundamental para o sucesso de qualquer tipo de
interveno. Esta relao deve ser mutuamente construda e para isso, necessrio
que os profissionais estejam atentos para identificar possveis entraves para uma
comunicao efetiva, no tratando simplesmente de informar as mulheres, e sim de
sensibiliz-las.
Os depoimentos a seguir sobre as prticas educativas apontam para a
necessidade de adoo de abordagens mais efetivas, j que as falas dos prprios
profissionais indicam certa desvalorizao dessas prticas, como neste caso em que
o profissional as descreve no diminutivo:
(Orientao sobre a prtica do AEM) Falo, falo aqui na hora do exame e dou o
papelzinho e ainda dou as palestrinhas na recepo (Dali)
Neste outro caso, fica evidente que as aes no esto sendo planejadas e
sistematizadas de forma satisfatria, j que aparentemente no se trata de uma
prtica realizada regularmente e parece no haver uma preocupao no
direcionamento da ao a uma populao especfica a quem se deseja atingir, ou
seja, quem estiver ouve e quem no estiver?, Como ser informada?.
Chama a ateno a ateno o descaso dos profissionais com as prticas
educativas, no havendo uma preocupao em fornecer conhecimentos que possam
ser revertidos em prticas capazes de prevenir o CM, fortalecendo-se a idia de
valorizao da doena e da cura em detrimento da preveno e da sade.
No freqente, mas a gente faz palestras, no pra todo mundo, mas o pessoal
que s vezes ta no dia da palestra ouve (as orientaes) (Botticelli)
103
Um indcio de que a forma como o conhecimento passado influencia na sua

assimilao est na seguinte comparao: entre as mulheres estudadas o AEM
conhecido e praticado em altas freqncias, sendo que segundo os profissionais, o
AEM no ensinado apenas por meio de palestras, mas sim numa conversa
individual, fazendo-se com que a mulher se sinta valorizada na sua subjetividade
pelo profissional.
Os profissionais relatam que ensinam e consideram que este conhecimento
gere o efeito esperado na maioria das mulheres, que a prtica regular do AEM,
conforme relatos a seguir:
Ah eu oriento na hora que eu fao o ECM: ah voc faz o auto-exame e tal? Voc sabe
como que ? A eu explico (Raphael)
ensinado, ensinado... a enfermeira toda vez que ela vai examinar a mama, ela
ensina a fazer o AEM n? (Botticelli)
Tem as palestras, mas geralmente eu prefiro na consulta, aqui, cara a cara...(ensinar
o AEM) (Degas)
Elas tem conhecimento do AEM, a maioria tem, acho muito difcil alguma falar que
no sabe o que ... todas sabem e eu oriento na hora do ECM tambm (Dali)
O sucesso de uma a ao que vise a deteco precoce e a reduo nos

riscos do CM deve ser planejada pensando-se para alm do fornecimento de
informaes. A mulher precisa ser estimulada para a modificao de hbitos e para
a adoo de uma postura pr-ativa no processo de seu cuidado, conhecendo e
utilizando seu direito ao acesso e aos servios demandados.
O CM conforme discutido ao longo deste trabalho representa um grande
desafio para a sade pblica, principalmente pela impossibilidade de impedir seu
desenvolvimento e pela escassez de recursos financeiros para a utilizao da
mamografia como exame de massa para rastreamento da doena em municpios
como Dourados.
O municpio de Dourados possui um mamgrafo para atendimento das
mulheres pelo SUS, o que limita a oferta deste servio para muitas mulheres com
indicao para o exame, conforme identificado neste trabalho.
Para minimizar o impacto da doena na populao feminina, torna-se
necessrio que estratgias efetivas e acessveis sejam incorporadas nas prticas
dos profissionais da sade, como por exemplo, a educao para a sade e o ECM
104
anual. O Toque de Vida veio como uma estratgia para organizar a ateno ao CM,
por meio principalmente da realizao anual do ECM como mtodo de rastreamento
em mulheres de 40 a 69 anos de idade na ESF, entretanto, cabe aos gestores
municipais e profissionais da ESF concorrer para que as aes disparadas pelo
projeto sejam institucionalizadas de forma permanente.
Vale ressaltar que a ESF abre-se como uma excelente oportunidade para que
aes como as citadas sejam oferecidas populao, considerando-se o modelo
organizacional caracterizado pelo trabalho em equipe, estabelecimento de vnculos e
prticas pautadas na integralidade da ateno, entretanto, muitas ainda so as
barreiras para que a deteco precoce do CM esteja ao alcance da populao mais
vulnervel social e culturalmente e pelo prprio risco da doena observado em
alguns grupos de mulheres.
105
6. CONCLUSES
Neste estudo observou-se que as mulheres possuem conhecimento sobre o
CM e sobre o AEM, entretanto pouco sabe sobre os fatores de risco da doena,
alm disso, o conhecimento no tem sido suficiente para a mudana de
comportamento, com adoo de hbitos favorveis sade e aderncia aos
mtodos de deteco precoce do CM disponveis na cidade de Dourados.
Outro fator a se considerar que entre as mulheres observou-se a presena
de algumas crenas que, muitas vezes, impedem que novas opinies sejam
formadas. Os problemas advindos das questes que envolvem o corpo e a
sexualidade esto latentes nas mulheres e a forma como os profissionais vem
lidando com estas questes no parece contribuir para que as dificuldades sejam
transpostas.
As prticas educativas so fundamentais para que se estabelea um canal de
comunicao entre profissionais e usurias, entretanto, estas prticas no esto
sendo desenvolvidas a contento, nem no que diz respeito freqncia e nem no que
diz respeito principalmente forma como as informaes so transmitidas. Os
prprios profissionais que definem o assunto, data, horrio, local e pblico-alvo das
aes de educao, se mostram incrdulos sobre seu potencial, o que gera prticas
descontextualizadas e no convincentes, no atendendo nem as expectativas dos
profissionais e nem as necessidades e desejos das mulheres.
Percebe-se que a comunicao um grave problema a ser solucionado para
melhoria das aes relacionadas ao CM. A comunicao entre os profissionais e as
mulheres insuficiente, ineficaz e com poucas chances de proporcionar
desdobramentos positivos para a incorporao de conhecimentos e prticas sobre a
deteco precoce do CM. Este vnculo primordial para que os objetivos das aes
sejam efetivamente alcanados e fortalecidos.
Um grande exemplo da falta de comunicao est na percepo que os
profissionais tm a respeito das mulheres e vice-versa sobre o ECM.
Os
profissionais culpam as mulheres por no participarem das aes e no

procurarem pelo ECM, em contrapartida, a expressiva maioria das mulheres no
percebeu aumento na freqncia com que suas mamas so examinadas na UBSF, e
quase a metade no notou melhora na ateno dispensada ao CM. Este achado
realmente chama a ateno, considerando-se que o ECM foi uma estratgia inserida
106
como rotina a partir de 2004 e o aumento na oferta desta ao deveria ter sido
notada por um grupo maior de mulheres.
Sem dvida que isso pode ser resultante da constatao de que o ECM
embora esteja disponvel a todas as mulheres, acaba por ser utilizado basicamente
por aquelas que realizam o Papanicolaou, o que reflete a insuficincia das
estratgias de busca e sensibilizao de mulheres que esto margem deste
servio.
A realizao do ECM conjuntamente ao Papanicolaou bastante coerente e
certamente facilitou a insero do ECM na rotina de mulheres que nunca haviam tido
suas mamas examinadas, contudo, essa lgica excludente, no sentido de que o
grupo de mulheres que no realizam o Papanicolaou acaba por no receber o ECM.
E deve-se considerar que este grupo constitui-se principalmente de mulheres com
idades mais avanadas, representando justamente o grupo de maior risco para o
CM. Pode-se conceber ento, que o ECM no est sendo utilizado pelas mulheres
que mais se beneficiariam dele, principalmente diante do acesso reduzido
mamografia.
Entende-se que o aumento da cobertura tanto do ECM, como do
Papanicolaou deve ser priorizada. No basta a oferta do servio, este, deve ser de
fato utilizado por suas usurias, o que mais uma vez remete para a necessidade de
se repensar as prticas educativas.
A despeito das dificuldades organizacionais muitas vezes resultante do
planejamento a nvel gestor sem a participao dos profissionais, a comunicao
entre os profissionais tambm apresenta-se fragilizada. A equipe de SF pressupe
prticas integrais e interdisciplinares, portanto as aes para a deteco precoce do
CM devem ser planejadas pelos atores envolvidos, incluindo-se a populao
feminina, conforme os recursos disponveis e as necessidades de sade da
populao.
Nota-se que em Dourados os profissionais apresentam-se sobrecarregados
com a quantidade de programas vinculados SF, alm do tempo gasto com a
burocracia. Isto faz com que a cultura individualista se perpetue. As aes embora
algumas vezes, tenham objetivos comuns so realizadas de forma fragmentada
retrocedendo no percurso j percorrido em busca da integralidade na ateno.
Trabalho em Equipe pressupe interao, relao, conjunto, o que no faz parte da
107
realidade observada especificamente no caso do CM e que, certamente, no uma

realidade exclusiva dos profissionais em Dourados.
Estas dificuldades acabam por reduzir o engajamento dos profissionais nas
aes propostas, e considerando-os peas fundamentais de uma engrenagem, sem
seu envolvimento o que teremos sero resultados pobres, a despeito do
investimento de recursos de vrias ordens para o planejamento e implantao de
uma ao com esta referente ao CM.
Fica claro que a implantao de programas e aes nos servios de sade
de suma importncia, mas seu planejamento deve ser pensado para alm dos
recursos financeiros, capacitaes e atividades. Deve-se pensar em como esta ao
ser de fato operacionalizada, para isso h de se ouvir aqueles de fato faro a
engrenagem funcionar: gestores, profissionais e populao, seno, corre-se o risco
de que aes importantes como a que est aqui sendo tratada, acabem por serem
bem idealizadas, porm subutilizadas e conseqentemente descontinuadas.
108
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123
ANEXO A Carta de Aprovao no Comit de tica em Pesquisa com Seres

Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
124
APNDICE A Questionrio aplicado s mulheres cadastradas na Estratgia de

Sade da Famlia em Dourados - MS
Questionrio a ser aplicado nas mulheres de 40 a 69 anos cobertas pelo PSF

Dourados
BLOCO 1 : PERFIL SCIO DEMOGRFICO
n
1. H quanto tempo reside em Dourados? [__|__] anos [__|__] meses
2. Idade em anos: [__] anos
3. Situao conjugal: [__] casada [__] solteira [__] viva [__] amasiada [__] separada
4. Qual a cor de sua pele? [__] branca [__] preta/negra [__] parda [__] amarela [__] vermelha
[__] outra
5. A Senhora Estudou? [__] sim [__] no
6. Qual a ltima srie que a Senhora completou na escola? [__] srie do [__] grau [__] no lembra
7. A Senhora trabalha fora de casa? [__] sim [__] no
Atividade:
8. Esta casa que a senhora mora prpria? [__] sim [__] no
BLOCO 2: INFORMAES SOBRE CONHECIMENTO E PRTICAS SOBRE O CNCER DE
MAMA
9. Alguma pessoa da sua famlia j teve cncer de mama? [__] sim [__] no
10. Quem? [__] me [__] irm [__] av materna [__] av paterna [__] tia [__] prima [__] outras
11. Nos ltimos 3 anos a Sra. recebeu informaes sobre o Cncer de mama?
[__] sim [__] no [__] no lembra
12. Onde foi que a Sra. recebeu informao? [__] Unidade de Sade da Famlia [__] jornais, revistas, TV
[__] amigas/conhecidas/familiares [__] outros servios de sade [___] escola, associaes, igrejas e
outros [__] no lembra [__] Outros:
13. Em sua opinio o que pode aumentar as chances de uma mulher ter cncer de mama?
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Desses fatores que a Sra. citou como possveis causadores do CA de mama, quais a Sra. procura
evitar?
_________________________________________________________________________________
15. A Sra. acha que quem realiza o AEM precisa ter sua mama examinada por um profissional? [__] sim
[__] no [__] no sabe
1 16. A Sra. acha que quem realiza o AEM precisa fazer a mamografia? [__] sim [__] no [__] no sabe
17. Sra. acha que quem tem sua mama examinada por um profissional da sade na UBSF precisa fazer a
mamografial? [__] sim [__] no [__] no sabe
BLOCO 3: INFORMAES SOBRE CONHECIMENTO E PRTICAS SOBRE OS MTODOS
PARA DETECO PRECOCE DO CNCER DE MAMA
18. Nos ltimos 3 anos a Sra:
Recebeu informaes sobre: Auto-exame das mamas ou exame da mama feito pela prpria mulher, em que a
Sra. examina o prprio seio? [__] sim [__] no [__] no lembra
1 19. Nos ltimos 3 anos a Sra. recebeu orientao de:
Como fazer o exame? [__] sim [__] no [__] no lembra
Quando (perodo do ms) fazer o exame? [__] sim [__] no [__] no lembra
O que deve procurar durante o exame? [__] sim [__] no [__] no lembra
20. Aps as orientaes recebidas sobre o AEM a senhora:
[__] passou a realizar o AEM [__] continuou a fazer o AEM [__] No realiza o AEM
21.Quando a Sra. Realiza o AEM:
[__] todo ms : [__] 7 a 10 dias aps a menstruao [__] sempre no mesmo dia de cada ms [__] qualquer
dia do ms [__] quando lembra [__] outros:____________
22. Nos ltimos 3 anos a Sra. encontrou alguma alterao na sua mama durante o AEM ? [__] sim [__]
no [__] no lembra
125
23. Caso a Sra. no realize o AEM, por qual motivo no o realiza:

[__] esquece de realizar [__] no acredita no exame [__] tem medo de encontrar um tumor [__] no sabe o
que deve procurar [__] no sabe fazer o exame [__] nunca ouviu falar do exame [__]
outros:__________________________________________
24. Nos ltimos 3 anos quantas vezes suas mamas foram examinadas por um profissional da sade na
UBSF? [__] 1 [__] 2 [__] 3 [__] nenhuma [__] outros [__] [__] no lembra
25. A Senhora alguma vez pediu a um profissional da sade para que examinasse a sua mama ? [__] sim
[__] no [__] no lembra
26. Nos ltimos 3 anos durante o exame das mamas realizado por profissional na UBSF, foi encontrada
alguma alterao ? [__] sim [__] no [__] no sabe
27. Em relao a mamografia a Sra j realizou este exame:
[__] sim [__] no [__] no sabe
28. Quantas vezes a Sra. j realizou a mamografia nos ltimos 3 anos ? [__|__] vezes
29. Por que a Senhora nunca fez a mamografia
[__] nenhum mdico pediu este exame
[__] nunca senti nada nas mamas
[__] este exame j foi pedido, porm eu tinha medo de faz-lo
[__] era muito difcil de conseguir marcar este exame
[__] porque este exame caro
[__] Outros:_________________________________________________
BLOCO 4: INFORMAES SOBRE A UTILIZAO DOS SERVIOS DE SADE
RELACIONADA AO CNCER DE MAMA
30. Utiliza do SUS para consultas e exames da mama: [__] exclusivamente [__] no
[__] misto __________________ (convnio)
31. Nos ltimos 3 anos quantas vezes a Sra fez exame preventivo do Ca do colo do tero (Papanicolau)?
[__] vezes
[__] no lembra
32. A senhora foi encaminhada para:
[__] novo exame com outro profissional [__] ultra-sonografia [__] mamografia [__] puno [__] retorno
em _______ meses [__] no lembra [__] no recebeu nenhum encaminhamento
33. Caso tenha sido encaminhada para um novo exame a Sra.
[__] conseguiu realiz-lo rapidamente
[__] demorou a conseguir realizar o exame
[__] no conseguiu realizar o exame
[__] no procurou fazer o exame solicitado
[__] pagou para realizar o exame mais rapidamente
[__] Outros:____________________________________
34. Em sua opinio, nos ltimos 3 anos a preocupao dos profissionais da sade em relao ao cncer de
mama na UBSF:
[__] melhorou [__] piorou [__] No melhorou nem piorou [__] no sabe responder [__]
outros:_____________________________________________________________
35. Escolha uma ou mais alternativas que correspondam as melhorias observadas pela senhora nos ltimos
3 anos:
[__] consegue marcar consultas com mais facilidade
[__] consegue realizar consultas e exames da mama mais rapidamente
[__] as mamas so examinadas com maior freqncia
[__] estabeleceu maior vnculo com os profissionais da US
[__] a senhora est mais tranqila em relao a sade de suas mamas.
[__] Outros:____________________________________________
126
APNDICE B Roteiro de entrevista aos profissionais atuantes na Estratgia de

Sade da Famlia em Dourados - MS
Roteiro para entrevista
1) Em relao ao programa de sade da mulher, o que priorizado aqui em
Dourados?
2) Qual a situao do cncer de mama aqui?
- que aes?
- como?
Exame clnico das mamas
3)
4)
5)
6)
Toda mulher que vem aqui tem sua mama examinada?

Tem mulher que pede para realizar o ECM?
Quem faz o exame?
Voc tem conseguido detectar alteraes na mama durante o exame clnico
Auto-exame da mamas
7) Voc ensina?
8) As mulheres fazem?
9) Principais problemas?
Mamografia
10) Quem encaminhada para a mamografia?
11) o ideal?
12) Quem encaminhada consegue realizar o exame?
Educao em Sade
13) Os fatores de risco so abordados?
14) De que forma?
15) O que elas sabem?
16) Voc identifica mitos? Informaes erradas?
Capacitao
17) O que voc achou da capacitao oferecida a voc em 2004 por meio do Toque
de Vida?
18) Benefcios? Limitaes?
19) Os conhecimentos que voc adquiriu, voc consegue colocar em prtica?
20) E as prticas continuam? Se sustentam?
21) Por que no?/ Sim?
22) O que seria necessrio para continuidade?
127
APNDICE C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Mulheres

cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia em Dourados MS
Voc esta sendo convidada a participar em uma pesquisa. Voc precisa decidir
se quer participar ou no. Por favor, no se apresse em tomar a deciso. Leia
cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsvel pelo estudo qualquer
dvida que voc tiver. Este estudo est sendo realizado pela Pesquisadora Adriane
Pires Batiston.
O estudo tem por finalidade Avaliar sua percepo sobre o cncer de mama.
Este estudo no apresenta qualquer tipo de risco a voc e nem restries para
sua participao, pois no ser realizado que possa prejudicar seu bem estar fsico,
mental ou social. Alm de voc, podero participar deste estudo mulheres com idade
entre 40 e 69 anos cadastradas na Estratgia de Sade da Famlia na cidade de
Dourados/MS.
Caso voc concorde em participar como voluntria deste estudo, voc ser
entrevistada pela pesquisadora responsvel. Suas respostas, no sero reveladas a
ningum, apenas a pesquisadora e voc tero conhecimento de suas respostas.
Voc ser entrevistada uma nica vez e no ser mais procurada, a no ser
que voc tenha alguma dvida sobre a pesquisa, aps o trmino do estudo, voc
poder ter acesso aos resultados da pesquisa e de que forma os mesmos podero
contribuir para a melhoria do cuidado do cncer de mama em sua cidade e no
estado.
Para perguntas ou solucionar qualquer dvida referente ao estudo voc poder
entrar em contato com a pesquisadora responsvel pelos telefones: 9216733256452 ou 92167-92543123. Para perguntas sobre seus direitos como
participante no estudo chame o Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo telefone 67-3345 7187.
A participao neste estudo no oferece nenhum prejuzo a voc, mesmo assim
voc pode escolher no fazer parte do estudo, ou pode desistir a qualquer momento.
Se voc desistir do estudo no ser proibido de participar de novos estudos. Caso
voc no queira participar deste estudo, voc no ter nenhum prejuzo em relao
ao seu atendimento na Unidade Bsica de Sade da Famlia.
Voc receber uma via assinada deste termo de consentimento, e outra via
ficar com a pesquisadora.
Eu,_________________________________________,declaro que li e
entendi este formulrio de consentimento e todas as minhas dvidas foram
esclarecidas e que sou voluntrio a tomar parte no estudo
____________________
Assinatura do voluntrio
_____________________
Pesquisador responsvel
Dourados, ___/___/2008
128
APNDICE D Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Profissionais

atuantes na Estratgia de Sade da Famlia em Dourados - MS
Voc esta sendo convidado (a) a participar como voluntrio (a) em uma pesquisa. Voc
precisa decidir se quer participar ou no. Por favor, no se apresse em tomar a deciso. Leia
cuidadosamente o que se segue e pergunte ao responsvel pelo estudo qualquer dvida que
voc tiver. Este estudo est sendo conduzido pela Pesquisadora Adriane Pires Batiston.
O estudo tem por finalidade avaliar sua percepo sobre as aes destinadas
deteco precoce do Cncer de mama.
Este estudo no apresenta qualquer tipo de risco a voc e nem restries para sua
participao, pois no ser realizado nenhum tipo de procedimento que possa lhe prejudicar
em nenhum aspecto. Alm de voc participaro deste estudo profissionais mdicos e
enfermeiros que foram capacitados pelo Projeto Toque de Vida em 2004 e que ainda
desempenhem suas atividades na ateno bsica sade.
Caso voc concorde em participar deste estudo, voc ser entrevistado (a) apenas uma
vez pela pesquisadora responsvel, suas respostas, no sero reveladas a ningum, apenas a
pesquisadora e voc tero conhecimento de suas respostas. A pesquisadora solicitar sua
permisso para realizar a gravao da entrevista, neste caso as informaes gravadas sero
utilizadas apenas para a realizao deste estudo, sua identidade ser mantida em completo
sigilo e apenas a pesquisadora e voc sabero o que voc respondeu. As fitas ficaro sob
responsabilidade da pesquisadora e sero inutilizadas aps o registro das informaes nelas
contidas.
Caso tenha alguma dvida, voc poder procurar a pesquisadora a qualquer momento
durante ou aps o trmino do estudo, voc poder ter acesso aos resultados da pesquisa.
Para solucionar qualquer dvida referente ao estudo voc poder entrar em contato
com a pesquisadora responsvel pelos telefones: 92167-33256452 ou 92167-92543123. Para
perguntas sobre seus direitos como participante no estudo chame o Comit de tica em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pelo telefone
67-3345 7187.
A participao neste estudo no oferece nenhum prejuzo a voc, mesmo assim voc
pode escolher no fazer parte do estudo, ou pode desistir a qualquer momento. Se voc
desistir do estudo no ser proibido de participar de novos estudos. Sua participao no
estudo voluntria.
Voc receber uma via assinada deste termo de consentimento, e entregar a outra
com a sua assinatura para a pesquisadora.
Eu,_________________________________________,declaro que li e entendi este
formulrio de consentimento e todas as minhas dvidas foram esclarecidas e que sou
voluntrio a tomar parte no estudo
___________________
Assinatura do voluntrio
_____________________
Pesquisadora responsvel
Dourados, ___/___/2008
129

2009 AdrianePiresBatiston

Caricato da

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ADRIANE PIRES BATISTON

DETECO PRECOCE DO CNCER DE MAMA: CONHECIMENTO E PRTICA

ADRIANE PIRES BATISTON

DETECO PRECOCE DO CNCER DE MAMA: CONHECIMENTO E PRTICA

Tese apresentada ao Programa MultiInstitucional

Batiston, Adriane Pires

ADRIANE PIRES BATISTON

DETECO PRECOCE DO CNCER DE MAMA: CONHECIMENTO E PRTICA

Prof. Dr. Edson Mamoru Tamaki

Prof. Dra. Maria Lcia Ivo

Prof. Dr. Wilson Ayach

Aos meus pais,

Meus primeiros e mais sbios professores,

Aos colegas do Departamento de Tecnologia de Alimentos e Sade Pblica

Ns no somos o que gostaramos de ser;

Tabela 5.1 - Caractersticas scio-demogrficas das mulheres cadastradas na

Tabela 5.10 - Informaes referentes ao conhecimento e prtica da mamografia, em

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Sistema nico de Sade

Instituto Nacional de Cncer

Mato Grosso do Sul

Exame Clnico da Mama

Auto-Exame das Mamas

Estratgia Sade da Famlia

Agente Comunitrio de Sade

Unidade Bsica de Sade da Famlia

Estados Unidos da Amrica

Terapia de Reposio Hormonal

FUNASA Fundao Nacional de Sade

2.1 O Cncer de mama ........................................................................................

2.2 Deteco precoce do cncer de mama........................................................

2.3 Auto-exame das mamas

2.4 Exame clnico das mamas.............................................................................

2.6 A ateno ao cncer de mama no municpio de Dourados....................... 32

5.1 Caracterizao das populaes estudadas.................................................

5.2 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o cncer de mama.............

5.3 Conhecimento e prtica das mulheres sobre o auto-exame das mamas

5.5 Conhecimento e prtica das mulheres sobre a mamografia.....................

5.6 Percepo das mulheres sobre os utilizao dos servios de sade......

5.7 Conhecimento e prtica dos profissionais da sade.................................

5.7.1 Prtica profissional.....................................................................................

5.7.2 Relao entre o profissional e a usuria................................................... 95

A despeito dos importantes avanos ocorridos nas ltimas dcadas em

Famlia (ESF), adequadamente treinados para a deteco precoce do CM

integralidade no cuidado e resultando na melhoria dos indicadores da doena em

Risco aumentado tambm atribudo a fatores como presena dos genes

O aumento das taxas de incidncia e mortalidade por CM no Brasil devem ser

Contudo, consensual que pases em desenvolvimento apresentem piores

O estado tambm favorecido com programas que

possibilitem a deteco precoce do CM, j que o custo do tratamento de um cncer

Em relao ao CM, observa-se grande disparidade nas taxas de incidncia,

busca por maior acurcia na deteco de tumores iniciais da mama estimulou a

O Documento de Consenso para o controle do CM publicado em

2004 traz as recomendaes tanto para o rastreamento como para o diagnstico

mortalidade por CM, contrariamente a pases em desenvolvimento, que ainda

Diagnstico de leses palpveis da

Mamografia: Para mulheres com idade

Mulheres com 35 anos de idade ou

Exame clnico das mamas e

Figura 2.3 - Recomendaes para o controle do cncer de mama

O controle do CM requer uma srie de estratgias com diferentes nveis de

Evidentemente, as trs medidas apresentam vantagens e

Uma meta-anlise sobre o efeito da prtica regular do AEM nas taxas de