TEMAS

DE
OTORRINOLARINGOLOGA

Autor: Dr. Oscar Arbesn Ruiz

Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa
Profesor de Otorrinolaringologa
Instituto Superior de Ciencias Mdicas, Santiago de Cuba

CORRECCIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya

DISEO DE PORTADA: Arq. Alexander Coronado Torn
EDICIN: Lic. Dilaydis Cardero Montoya

2004

CENTRO PROVINCIAL DE INFORMACIN DE CIENCIAS MDICAS

Calle 5 No. 51, e/ 6 y Ave. Cebreco, Vista Alegre
Santiago de Cuba
E-mail: editorial@cpicmsc.scu.sld.cu

NDICE

PAGS.

INTRODUCCIN ................................................................................................

PARTE I.
CAPTULO 1. NARIZ Y SENOS PARANASALES.........................................

CAPTULO 2. EPXTASIS...................................................................................

32

CAPTULO 3. FARINGE...................................................................................... 38
CAPTULO 4. SNDROME DISFNICO.............................................................. 54
CAPTULO 5. SNDROME TUMORAL CERVICAL........................................... 75
CAPTULO 6. DISNEAS LARNGEAS.................................................................. 88
CAPTULO 7. TRAQUEOSTOMA........................................................................ 93

PARTE II.
CAPTULO 1. SNDROME DE HIPOACUSIA, DE TRANSMISIN
Y DE PERCEPCIN ................................................................................................ 100
CAPTULO 2. ENFERMEDADES DEL ODO EXTERNO.................................. 118
CAPTULO 3. ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO........................................ 129
CAPTULO 4. SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES..144
CAPTULO 5. CUERPOS EXTRAOS LARINGOTRAQUEOBRONQUIALES...152
CAPTULO 6. CUERPOS EXTRAOS ESOFGICOS...........................................157
BIBLIOGRAFA........................................................................................................ 163

INTRODUCCIN
Desde hace algo ms de 30 aos impartiendo docencia en la Ctedra de Otorrinolaringologa
perteneciente al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba, tanto a los
estudiantes de pregrado como a los de posgrado, he encontrado una notable dificultad
relacionada con la escasez de los libros de texto, sobre todo aquellos que se adaptan a la
compleja situacin de nuestro pas, bloqueado incluso, en las posibilidades de acceder a las
informaciones mdicas.
Con grandes esfuerzos se adquirieron y editaron libros sobre la especialidad, principalmente
en la dcada de los 70, los cuales aliviaron la situacin de la docencia de posgrado, pero
nuestros estudiantes de medicina slo posean textos en casi todos los sentidos obsoletos y
que no se adaptaban a los programas de la carrera, de manera que en los aos 80 se realiz un
modesto esfuerzo y se orient a un colectivo de autores la confeccin de un texto bsico, el
cual ha sido reeditado varias veces y actualmente es el texto oficial de la asignatura.
Con el cursar de los aos este pequeo libro tambin sufri los embates lgicos del tiempo,
sobre todo desde el punto de vista teraputico, lo que nos haca tener que dedicar mucho
tiempo en nuestras clases a la actualizacin en este sentido.
Hace un ao, a nuestra Ctedra se le solicit una modificacin del programa actual de la
asignatura, terminado nuestro trabajo nos dimos a la tarea de responder punto por puntoe a los
temas enunciados en los captulos para que sirvieran de guas de clases a los profesores. Al
consultarse estos manuscritos por los miembros del Servicio de Otorrinolaringologa del
Hospital Saturnino Lora, nuestros colegas nos exhortaron a escribir dichos temas ms
detalladamente y en forma de libro para la docencia bsica.
La tarea era difcil, sobre todo, por las dificultades tcnicas a la hora de ilustrar los temas ya
que no disponemos en estos momentos de departamentos de Iconopatografias en nuestros
hospitales de base y los esquemas tenan que ser adaptados al mensaje que se quera
transmitir.
En este estado estaba la posibilidad real de confeccionar el texto, luego obtuvimos modernas
computadoras con posibilidades de impresin, entre otras ventajas que nos facilitaron e
hicieron posible la tarea.
En unos catorce meses se escribieron los captulos que fueron discutidos y perfeccionados por
las oportunas crticas de mis colegas y alumnos tanto de pregrado como de posgrado.
Hemos querido hacer una modesta obra basada en dos pilares: la experiencia prctica de tres
dcadas dedicados a la enseanza de la especialidad y en las caractersticas de trabajo en las
que tendrn que desenvolverse una vez graduados nuestros mdicos, es decir, en cualquier
parte del tercer mundo.
Aunque este es un texto monogrfico, es justo agradecer a todos aquellos que de una forma u
otra han hecho posible este texto, para evitar injustas y dolorosas omisiones no los menciono,
pero ellos saben cunto les agradezco su valiosa ayuda.
Esperamos que este esfuerzo cumpla su cometido, al menos en los momentos actuales.

PARTE I
CAPTULO 1. NARIZ Y SENOS PARANASALES
Resea anatomofisiolgica de la nariz y fosas nasales. Rinoscopia anterior. Rinoscopia
posterior. Exmenes radiogrficos de la nariz y senos paranasales. Sndrome obstructivo
nasal. Afecciones inflamatorias agudas de la nariz y senos paranasales. Fornculo nasal,
vestibulitis, rinitis aguda, rinitis bacteriana, rinitis alrgica y vasomotora. Manifestaciones
nasales de enfermedades especficas (Hansen, Les). Cuerpos extraos nasales. Desviaciones
del septum nasal. Hematomas septales. Imperforacin de coanas.
Sinusitis agudas. Etmoiditis en el nio. Sinusitis frontal. Sinusitis maxilar aguda
Complicaciones. Vacum sinus. Traumatismos nasales. Tumores nasales benignos y malignos.
Resea anatomofisiolgica de la nariz y fosas nasales
La pirmide nasal situada en el centro de la cara es una estructura compuesta por la pirmide
nasal y las fosas nasales. La pirmide nasal, a su vez, est conformada por un esqueleto seo
cartilaginoso, las estructuras seas derivan del hueso maxilar superior, donde se abre la
abertura periforme, los llamados huesos propios de la nariz que se articulan por sus lados con
el hueso maxilar superior y por su base en el hueso frontal y las lminas papirceas del
etmoides al nivel de las rbitas. Las estructuras cartilaginosas se encuentran hacia la base de
la pirmide nasal y van a conformar la columela nasal y las alas de la nariz; existen
formaciones musculares en esta zona como son los msculos dilatadores y elevadores del ala
de la nariz, inervados por el VII par craneal, la irrigacin de la pirmide nasal depende de
ramas de la arteria facial.
En el interior de las fosas nasales se encuentra hacia la parte medial el septum nasal que est
constituido de arriba hacia abajo por la lmina perpendicular del etmoides, el cartlago
cuadrangular y el vmer. La pared externa de la fosa nasal tiene varias formaciones seas que
constituyen los cornetes: inferior, medio y superior, donde slo el cornete inferior es un hueso
independiente, los dems (medio y superior) derivan de estructuras del etmoides; por debajo
de los tres cornetes se encuentran los meatos, el inferior se ubica desde el piso de la fosa nasal
hasta el hueso del cornete inferior y en l desemboca el conducto lagrimo-nasal, el medio
constituye el sitio de drenaje de los senos paranasales llamados anteriores (seno maxilar, seno
frontal y celdas etmoidales anteriores) y en el superior drenan los senos esfenoidales y las
celdas etmoidales posteriores.
Toda la superficie de las fosas nasales, excepto el vestbulo nasal que est cubierto de piel,
est protegida por una mucosa respiratoria, la cual tiene algunas modificaciones en la parte
superior de la fosa, a la altura del cornete superior que alcanza parte de la misma zona a nivel
septal, aqu esta mucosa es ligeramente plida debido a la gran cantidad de filetes nerviosos
de las neuronas del bulbo olfativo (clulas de Schultz) y es llamada mucosa pituitaria
(figura 1).
Las fosas nasales reciben una rica irrigacin arterial procedente de la arteria esfeno- palatina,
rama de la maxilar interna (cartida externa) las etmoidales anteriores y posteriores ramas de
la oftlmica (rama de la cartida interna) y algunas ramas de la facial (arteria del subtabique).

La inervacin depende de las fibras nerviosas del esfeno palatino (porcin posterior) y del
nasal interno (porcin anterior), el vestbulo y la pirmide es inervada por la rama maxilar
superior del trigmino.
Funciones de las fosas nasales
Son dos las funciones de las fosas nasales: funcin olfatoria y la respiratoria. La primera,
aunque evidentemente en el hombre no alcanza la importancia que tiene en los animales
macrosmticos porque la supervivencia depende de sta, no deja de ser importante. Se
realiza mediante las estructuras neuronales bipolares del bulbo olfativo, cuyos axones
amielnicos atraviesan la lmina cribosa y distribuyen sus dendritas en la zona olfatoria de la
mucosa pituitaria; estas estructuras neuronales terminales actan como receptores odorferos,
capaces de definir miles de combinaciones qumicas que constituyen los olores, sensibilidad
notablemente variable de un individuo a otro y que decrece con la edad.
La funcin respiratoria es ejercida por varias estructuras de diferentes maneras: reguladora de
la presin inspiratoria, purificacin del aire, calentamiento, humidificacin y la funcin
fonatoria.
La regulacin de la presin inspiratoria es muy importante para la funcin alveolopulmonar,
ya que dicha regulacin se ejerce por la resistencia al paso del aire que comienza en las alas
de la nariz (tienden a colapsarse durante la inspiracin forzada) y la resistencia mecnica de
las estructuras turbinoseptales que se aade a la anterior

Figura 1.
La purificacin del aire se distribuye por varias estructuras que comienzan en los gruesos
pelos (vibrisas) del vestbulo nasal, diseadas para atrapar grandes partculas de 2-3 1/2 mm
de dimetro y que a su vez, por medios reflejos, pueden desencadenar el estornudo durante el
cual el aire alcanza una gran velocidad y expulsa la partcula extraa. Las partculas de menos

de 1 mm son atrapadas por el mucus nasal distribuido por toda la superficie y con un gran
poder adherente. Los elementos microscpicos como las partculas de polen, polvo y otras,
quedan adheridas tambin a este mucus y como no pueden ser mecnicamente removidas
como las anteriores son expulsadas por el movimiento de las clulas ciliadas de la mucosa
respiratoria, por tanto este movimiento ciliar arrastra a las partculas hacia la parte anterior las
fosas cuando ellas se encuentran en sus dos tercios anteriores y las del tercio posterior salen
con el mucus al vestbulo nasal hacia la nasofaringe donde son deglutidas. Por el efecto de
esta funcin solo alcanzan los alvolos las partculas menores de 6, alrededor de 50% del
polvo con partculas entre 10-15 es filtrado en las fosas nasales.
En el mucus nasal producto de las clulas caliciformes se encuentra una enzima llamada
lizosima, la cual posee notables efectos bactericidas e incluso antivirales que complementan la
funcin de purificacin.
La suma de todas estas funciones hacen que a llegar el aire inspirado a las vas respiratorias
inferiores con un notable grado de pureza evita, en lo posible, la contaminacin con sus
serias consecuencias.
La funcin de calentamiento del aire inspirado tambin es de mucha importancia para la
respiracin y se realiza por la gran emisin de calor, el cual es irradiado por la mucosa nasal
en virtud de su gran vascularizacin, para lograrla es necesario poseer una gran superficie
radiante calrica, lo cual no se lograra si fuese lisa; es por eso que disponemos de los
cornetes, cuya forma enrollada ofrece esa gran superficie y genera remolinos que producen
una recirculacin del aire sobre ellos (de aqu su sinnimo de turbinas). En los cornetes existe
un tejido dotado de grandes lechos vasculares capaces de triplicar su rea en pocos segundos
de acuerdo con la temperatura del aire exterior inspirado, estas estructuras cavernosas son
anlogas a las homnimas de los rganos sexuales. Su volumen es controlado por medios
reflejos a travs del simptico y parasimptico y es un delicadsimo mecanismo
neurorregulador.
La humidificacin, simultnea y ejercida casi de manera similar a la anterior, es producto de
la evaporacin del agua de la mucosa respiratoria, la cual se encuentra tambin en las vas
respiratorias inferiores, resulta tan eficiente que el aire espirado tiene una humedad relativa
cercana al 100%.
Por ltimo tenemos la funcin fonatoria que se limita a la resonancia no solo de las cavidades
nasales, sino tambin de los senos paranasales y es un complemento de otros resonadores
situados en faringe y regiones supraglticas, dichas resonancias son las que determinan entre
otras condicionales de tipo fsicas, el timbre y el matiz de la voz.
Examen fsico de la nariz
Se comenzar por la inspeccin de la pirmide nasal para detectar tumefacciones, cambios de
color de la piel y otras alteraciones, a continuacin debe palparse la regin de los huesos
propios (en caso de traumas, en busca de fracturas), posteriormente la zona de la punta y las
alas de la nariz. Un examen funcional que requiere poco tiempo y casi ningn instrumental es
la exploracin de la permeabilidad nasal por medio de un pequeo espejo plano de unos 10
cm, el cual se colocar debajo de las narinas ordenndole expulsar aire por la nariz al
paciente, el empaamiento que provoca el vapor de agua sobre el espejo debe ser simtrico en
caso de normalidad y asimtrico u abolido si existe mayor o menor grado de obstruccin

nasal. El espejo puede ser sustituido por cualquier objeto metlico de superficie pulida como
lo es la lmina de un depresor metlico de legua (figura 2)

Figura 2. Rinoscopia anterior: el espculo nasal esta colocado en

posicin vertical para ver el rea anterior septal y el meato inferior
Rinoscopia anterior
Se utiliza el espculo nasal bivalvas de Hartman, Toimbee, Killian u otro similar que logre
abrir eficientemente la ventana nasal y nos permita observar su interior. La iluminacin debe
ser potente y coaxial, proveniente de un espejo reflector o de un proyector frontal de luz
halgena. Colocado el instrumento se abrirn sus valvas gentilmente evitando tocar con ellas
el tabique, lo cual puede ser doloroso por lo que en todo el examen su punta quedar en su
luz; al terminar dicho examen cuidaremos de no cerrar completamente las valvas para no
pinzar las vibrisas del vestbulo.
Las zonas endonasales a inspeccionar comenzar en el vestbulo nasal, el tabique o septum
nasal y toda la pared externa de la fosa nasal.
Rinoscopia posterior
Este examen requiere mayores recursos instrumentales y habilidades que el anterior y en
algunos pacientes resulta extraordinariamente difcil, unas veces por los excesivos reflejos y
otras por el estrecho margen de espacio debido a condiciones anatmicas entre el velo y el
paladar posterior.

Tcnica de la rinoscopia posterior

Despus de ordenarle al paciente que abra la boca y que se mantenga relajado respirando
suavemente aplicaremos un depresor sobre los dos tercios anteriores de la lengua, con el cual
haremos firme presin hacia abajo cuidando de no bascular la punta de sta hasta lograr
visualizar completamente la vula, a continuacin, con la mano izquierda tomaremos un
espejo de rinoscopia posterior (unos 10 12 mm de dimetro) y lo pasaremos por detrs de la
vula para de esta manera observar la imagen reflejada de la nasofaringe, a veces es
recomendable atomizar sobre la pared posterior de la faringe una o dos dosis de spray de
Xilocaina para reducir los reflejos.
En ocasiones el examen rinoscpico posterior resulta imposible por las dificultades antes
mencionadas, y entonces se impone el uso de la llamada rinoscopia posterior forzada, cuyo
proceder bsico es el mismo que el descrito anteriormente; pero para levantar el velo
debemos de pasar una fina sonda Nlaton calibre: 8 por la nariz, la pinzaremos cuando llegue
a la faringe y al sacarla por la boca la anudaremos sobre el labio superior, esto nos permitir
una mejor visibilidad del rea e incluso poder utilizar un espejito de mayor dimetro.
En la actualidad existen instrumentos llamados nasofaringoscopios de fibra ptica con gran
resolucin y luminosidad que han permitido hacer este examen ms fcilmente y con mayores
posibilidades debido a que la punta del endoscopio puede ser guiada hacia regiones de difcil
acceso a la observacin directa.
La rinoscopia posterior nos permite, buscando diferentes ngulos, visualizar las siguientes
estructuras: pared posterior de la nasofaringe al centro, ms arriba el borde posterior del
septum nasal y hacia los lados de arriba a bajo: la cola de los cornetes, las fosas de
Rosenmller, los rodetes tubricos y la entrada de la trompa de Eustaquio (figura 3).

Figura 3. Tcnica de la rinoscopia posterior

Exmenes radiogrficos de la nariz y senos paranasales

Nariz
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En la prctica mdica especializada la radiografa de la pirmide nasal se utiliza en los

traumas de sta y la vista ms comn es la lateral; en ella podemos confirmar el grado de
desplazamiento de una fractura de huesos propios, la cual anteriormente era diagnosticada por
la inspeccin y la palpacin de la nariz, tambin deber indicarse despus de reducir una
fractura para confirmar la correcta reposicin de los huesos propios.

Senos paranasales

El estudio radiogrfico de los senos paranasales, tcnica sumamente sencilla es un

complemento diagnstico de mucha utilidad, muy econmico y de fcil realizacin. Las
vistas ms utilizadas son:
- La mentonasoplaca o vista de Water: Mediante esta se obtiene una buena imagen
radiogrfica de los senos maxilares y parte del etmoides; pero, si durante la radiografa el
paciente se mantiene con la boca abierta pueden verse los senos esfenoidales.
- La frontonasoplaca o de Cadweld: Esta posicin es ideal para los senos frontales y el
etmoides anterior.
- La lateral de senos: Utilizada para el diagnstico de las fracturas de la pared anterior de
senos frontales, pero es de dudosa utilidad para la evaluacin de otros procesos
patolgicos debido a la superposicin de las estructuras.
En cuanto a la interpretacin de los estudios radiogrficos de senos paranasales debe tenerse
presente que los senos son estructuras simtricas seas, llenas de aire, y su radiotransparencia en las vistas de Water y Cadweld es similar a la de las rbitas, dicha simetra
no se cumple solamente en los senos frontales en los que aproximadamente 20% de los
sujetos normales pueden ser agensicos o hipoplsicos de un lado y normales del otro o esta
condicin estar presente en ambos.
Recordar tambin que en el nio pequeo el nico seno identificable radiogrficamente es el
etmoides, ya que los senos maxilares estn ocupados por los grmenes de los dientes
permanentes y no alcanzan su volumen hasta despus de concluida la denticin permanente y
el desarrollo de la cara; los senos frontales empiezan su desarrollo en la niez y terminan de
alcanzar su volumen definitivo despus de la adolescencia.
Sndrome obstructivo nasal
Numerosas situaciones patolgicas son capaces de generar un sndrome obstructivo nasal, por
lo que se impone hacer una clasificacin de dichas entidades:

Agudas

Rinitis virales (catarro comn y otras enfermedades respiratorias vricas)

Rinitis alrgica
Rinitis vasomotora
Rinitis bacterianas (estreptoccicas, gonoccicas y sifilticas
del recin nacido)
Rinitis por irritantes qumicos (formaldehdo, nafta, cidos)
Furunculosis nasal

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Cuerpos extraos ( animados e inanimados)

Hematomas y abscesos del septum (traumticos
o asociados a otras enfermedades)
Fracturas nasales y del tabique
Adenoiditis aguda

Crnicas

Imperforacin de coanas *
Rinitis alrgica (con degeneracin turbinal y poliposis nasal o ambas)
Rinitis hipertrfica ( medicamentosa, inflamatoria crnica,
vasomotora)
Adenoiditis crnica
Ocena ( por la formacin de grandes costras)
Desviaciones del septum nasal
Sinequias postraumticas
Enfermedades bacterianas especficas ( Hansen, Les,)
Leismaniasis
Micosis nasales ( rinosporidiosis, esporotricosis, blastomicosis)
Rinolitos
Granulomas inespecficos Wagener, granuloma de lnea media)
Tumores y seudotumores benignos( papilomas, plipos inflamatorios)
Neoplasias malignas (carcinoma, adenocarcinoma,
papiloma invertido)

*La bilateral provoca un sndrome obstructivo nasal agudo en el recin nacido

Numerosas son las consecuencias de un sndrome obstructivo nasal sobre otros aparatos o
sistemas del organismo, todas se derivan de la abolicin de las funciones nasales, as
tendremos que el aire inspirado llegar impuro y fro a las vas areas inferiores por lo que
sern frecuentes las enfermedades respiratorias agudas e incluso crnicas, por otro lado la
mala ventilacin del odo medio por no pasar aire o no renovarse este por la trompa de
Eustaquio, provocar lesiones de dicho rgano del tipo de las otitis media y sus secuelas.
En los nios la obstruccin nasal crnica puede producir deformaciones de la cara, del paladar
duro (paladar ojival) y protrusin de los incisivos superiores, lo cual sumado a la hipoacusia
por lesiones del odo medio, la falta de sueo debido a la dificultad respiratoria nocturna
repercute en su desarrollo psicolgico (moria o seudoligofrenia), de donde se deriva la
extraordinaria importancia de solucionar los cuadros obstructivos nasales crnicos de la
infancia.
La voz nasal (rinolalia cerrada) es la manifestacin fonitrica tpica de un sndrome
obstructivo nasal, tambin la prdida o disminucin del sentido del olfato es una
consecuencia muy desagradable de este complejo sindrmico.
Enfermedades inflamatorias agudas de la nariz y senos paranasales
Fornculo nasal
Es la infeccin aguda por estafilococos patgenos de un folculo pilo sebceo de la piel de la
nariz, bien sea en el dorso o en la piel del vestbulo nasal. Aunque puede aparecer
12

espontneamente en diabticos y personas inmunodeprimidas, casi siempre est relacionada

con el antecedente de rascado o el haberse manipulado comedones de la piel del dorso de la
nariz, otras veces la causa desencadenante puede ser el tironamiento de los pelos (vibrisas) del
vestbulo nasal, es mediante estas lesiones insignificantes que los grmenes alcanzan la base
del folculo piloso. Se caracteriza por ser una enfermedad de curso muy agudo acompaada
de fiebre alta, toma, al principio ligera, del estado general y localmente el rea afectada
muestra los signos clsicos de la inflamacin, el edema asociado produce obstruccin nasal, la
coriza acuosa refleja es consecutiva al dolor.

Diagnstico
En los casos en que el fornculo se ubique en el dorso de la nariz o en la columela solo se
requiere la inspeccin, veremos la zona congestiva y edematosa en cuyo centro se encontrar
el folculo piloso enfermo, en ocasiones pueden estar afectadas varias de estas estructuras,
cuando la lesin se ubique en la piel del vestbulo nasal ser necesario el uso de un espculo
nasal para lograr visualizalo.
Tratamiento
Por las potenciales y graves complicaciones que estudiaremos ms adelante, el fornculo
nasal tiene que ser tratado enrgicamente.
El antibitico de eleccin es una penicilina semisinttica (oxacillin, ampicillin, meticillin) o
una cefalosporina de primera o tercera generacin, la va que se sugiere es la parenteral y la
dosis ser la recomendada para cada tipo de antibitico. En algunos casos leves o muy
incipiente puede estar justificado inicialmente el uso de una penicilina semisinttica oral,
asociada al cido clavulnico, en caso de alergia a las penicilinas se indicar un antibitico del
tipo de los macrlidos o uno del tipo de los aminoglucsidos como la kanamicina o la
gentamicina. La justificacin del uso de estos antibiticos es la siguiente:
Los estafilococos patgenos (dorados cuagulasa positivos) actualmente tienen innumerables
cepas resistentes a la benzilpenicilina, debido a que las cepas mutantes han desarrollado una
enzima del tipo de las Beta lactanasas capaces de romper el anillo betalactmico de las
penicilinas naturales y por lo tanto las inactivan, hacindolas teraputicamente intiles.
Complicaciones
Las sepsis generalizadas son excepcionales aunque posiblemente la complicacin ms
frecuente y temida es la tromboflebitis del seno cavernoso. Es necesario conocer que dicha
afeccin tiene signos de alarma, los cuales deben ser reconocidos desde el inicio de la
enfermedad, dichos signos son: El edema de los prpados (en anteojos) que puede simular una
celulitis orbitaria y el dolor en el ngulo superointerno de la rbita hacia la insercin de los
huesos propios de la nariz, y es que en este punto transcurre el trayecto de la vena angular la
cual acarrea el trombo sptico hacia la vena oftlmica que va a drenar el seno cavernoso, el
conocer este detalle nos permite oportunamente ligar o electrocuagular esta vena con lo que
se evitar la progresin del trombo sptico hacia el seno.
Una vez establecida la complicacin el cuadro clnico se agrava rpidamente, aparece una
fiebre sptica en agujas y el edema orbitario se combina con quemosis, la infeccin del
sistema nervioso central es inminente.
El tratamiento de esta complicacin debe llevarse a cabo en unidades de cuidados intensivos
ya que requiere, adems de los antibiticos recomendados a altas dosis, la combinacin de
13

una penicilina semisinttica con un aminoglucsido, y otras medidas de sostn y monitoreo.

La utilizacin de drogas anticoagulantes (heparina) con el fin de detener la progresin del
trombo sptico. Actualmente estn contraindicadas debido a la liberacin de hialuronidasas
que favorecen la diseminacin de la sepsis. Aun as la tromboflebitis del seno cavernoso
alcanza cifras de mortalidad superiores a 50 %.
Vestibulitis nasal
Es una dermatitis de evolucin subaguda o crnica de la piel del vestbulo nasal.
Esta enfermedad habitualmente de curso benigno aparece frecuentemente en pacientes
portadores de rinitis alrgica, cuyo prurito nasal los hace rascarse frecuentemente la regin de
la punta de la nariz, en nios pequeos la vestibulitis puede ser la extensin de lesiones de
imptigo
Segn la patogenia se encuentran con mucha frecuencia los estreptococos, seguidos por los
estafilococos patgenos.
Cuadro clnico
Inmediatamente despus del cuadro pruriginoso nasal previo, o de haberse encontrado
lesiones cutneas de imptigo comienzan a aparecer zonas de congestin de la piel del
vestbulo, alas de la nariz y ms tarde de la punta de esta. Al examen fsico se encuentran las
tpicas lesiones eritematocostrosas, ubicadas en las regiones antes descritas, no suele haber
edema, y slo en los casos muy crnicos pueden haber cambios de coloracin por
hiperpigmentacin de la piel, lo cual es caracterstico de una dermatitis de larga fecha de
evolucin, en estos pacientes suele encontrarse descamacin epidrmica.
Tratamiento
Es fundamentalmente local aunque desde el punto de vista sistmico puede ser necesario el
tratamiento de los procesos alrgicos si existiesen; las costras y las secreciones adherentes
deben ser cuidadosamente retiradas con compresas de algodn embebidas en solucin salina
fisiolgica. Se evitar por todos los medios posibles el rascado de las lesiones.
Existen numerosas pomadas de base hidrosoluble basado en neomicina, bacitracina y
gentamicina, las cuales deben ser aplicadas sobre la piel enferma. Debemos tener presente la
importancia que tiene el tratamiento de las vestibulitis, pues ellas pueden preceder a la
furunculosis nasal.
Rinitis agudas
Las clasificaremos en dos grupos:
- Rinitis bacterianas
- Rinitis alrgicas.
Rinitis bacterianas
Debido a su importancia y comportamiento clnico describiremos aquellas rinitis que
aparecen en el recin nacido y en el lactante, porque si bien en el adulto una rinitis puede
considerarse una enfermedad sin grandes consecuencias, en las edades tempranas de la vida
resulta ser una enfermedad seria sujeta a mltiples complicaciones; en el recin nacido se
describen tres tipos bien definidos que son:
a) Rinitis gonoccica
b) Rinitis sifiltica
14

c) Rinitis o coriza estafiloccica

Rinitis gonoccica
Se produce por contaminacin del feto al transitar por el canal del parto en madres portadoras
del diplococo gonorreae.
La enfermedad es de curso muy agudo y los sntomas se definen de 24 a 48 horas del
nacimiento, el recin nacido presenta una rinorrea purulenta ftida con formacin temprana de
erosiones mucosas y vestibulitis, se compromete seriamente la alimentacin debido al
sndrome obstructivo nasal.
El diagnstico se establece por el examen microscpico de las secreciones con coloracin de
Gram, donde se observarn los diplococos intracelulares.
Tratamiento
Debe de instituirse lo ms rpido posible con antibiticos del tipo de las penicilinas ya que la
gran mayora de las cepas de gonococos en este momento an son sensibles a este
medicamento, las cefalosporinas de tercera generacin como el rocefin (ceftriaxone) a una
sola dosis resulta muy efectivo, pero debe de dosificarse con sumo cuidado debido a la
funcin renal inmadura del recin nacido.
Profilaxis
La mayora de los autores europeos refieren buenos resultados en la prevencin de la rinitis
gonoccica con la instilacin nasal inmediatamente despus del nacimiento de soluciones
dbiles de sales de plata al igual que se hace para prevenir la oftalma gonoccica
neonatorum (Mtodo de cred), pero lo ms efectivo en nuestro medio, sin duda alguna, ha
sido la obligatoriedad del despistaje de enfermedades de transmisin sexual en las
embarazadas por el sistema de mdicos de la familia, lo que ha resultado en una dramtica
reduccin de estos casos en Cuba.
Rinitis sifiltica
No debe confundirse con las manifestaciones congnitas de la sfilis, esta como la anterior es
producto de la contaminacin durante el paso por el canal del parto. Los sntomas no son
inmediatos y aparecen en la tercera semana de vida, estn caracterizados por una rinitis
acompaada de rinorrea tambin ftida y muy abundante, resultan tpicas las adenomegalias
cervicales precoces, tan raras en el recin nacido como otras enfermedades infecciosas. De no
ser diagnosticada, ya en la cuarta semana aparecen signos cutneos de la sfilis.
Su tratamiento ser el que se indica en las normas de Higiene y Epidemiologa para los casos
de sfilis reciente y el control perifocal de padres y eventuales contactos. Al igual que en la
rinitis gonoccica las medidas preventivas en la atencin primaria han logrado casi
desaparecer esta enfermedad, pero el mdico debe estar documentado para cuando realice su
labor en pases del tercer mundo donde an estos flagelos no han podido ser eliminados.

Rinitis o coriza estafiloccica del recin nacido

Es una enfermedad producida por el estafilococo dorado coagulasa positivo y se puede

presentar como una rinitis o formando parte de una enfermedad estafiloccica del neonato. Es
una seria condicin patolgica en la que los sntomas aparecen casi siempre a los tres das de

15

vida, se acompaa de fiebre y de manifestaciones generales, el estado fsico se deteriora

rpidamente y la regla es la complicacin bronconeumnica. Aparece con un sndrome
obstructivo nasal, pero la rinorrea se torna de color verdoso a diferencia del catarro viral
donde es acuosa, esta rinorrea no es ftida, estn presentes lesiones de vestibulitis nasal.
Tratamiento
Obtenida la confirmacin bacteriolgica o a veces ante la sospecha de una infeccin
estafiloccica del recin nacido, se prescribir la antibiticoterapia con penicilinas
semisintticas a las dosis recomendadas. Se han notificado buenos resultados con la
kanamicina, pero se corre el riesgo de la ototoxicidad potencializada por una funcin renal
deficiente en el recin nacido, sobre todo en los prematuros.
Rinitis viral aguda
Conocida tambin como catarro comn o resfriado es la enfermedad ms frecuente en el ser
humano, y si bien es considerada banal se debe a las alteraciones que provoca en las vas
respiratorias altas, de gran cantidad de situaciones (otitis media, faringitis, sinusitis) que
entran en la competencia de la especialidad. Est sujeta a variaciones estacionales y debe ser
diferenciada de la gripe o influenza que se presenta en forma de pandemias peridicas siendo
una situacin ms grave por sus complicaciones.
Cuadro clnico
De comienzo agudo, dado por obstruccin nasal, coriza acuosa, lagrimeo por congestin
conjuntival y ligeros sntomas generales, fiebre no muy elevada que puede estar ausente. No
deja inmunidad permanente. La coriza acuosa despus de dos o tres das se torna purulenta, de
color verdoso debido a la contaminacin bacteriana por diplococus catarralis, Hemofilus (no
de la cepa B), u otras bacterias consideradas saprofitas. Los sntomas y signos ceden
rpidamente, pero en los nios puede persistir la rinitis bacteriana algn tiempo despus del
resfriado, la cual debe ser tratada adecuadamente.
Patogenia
Es un pequeo virus de unas 60 milimicras, (Rhinovirus) a diferencia del virus de la influenza
que es mayor (100 milimicras). En algunos pequeos brotes se han visto involucrados otros
virus del tipo de los mixovirus, adenovirus y enterovirus.

Tratamiento
La rinitis aguda del resfriado comn forma parte en realidad del cuadro clnico del resfriado y
no tiene otro tratamiento que no sea el sintomtico, se recomienda la ingestin abundante de
lquidos, antipirticos del tipo de la aspirina, la cual no debe administrarse en nios en los que
se recomendar el paracetamol u otro antipirtico libre de cido acetilsaliclico (para prevenir
el sndrome de Reye), tambin en los lactantes y nios pequeos estn contraindicadas
formalmente las gotas nasales de base oleosa por el peligro de neumona al ser aspirada y
pasar a vas respiratorias inferiores. Otro detalle sobre el tratamiento del catarro comn en
nios es en cuanto al uso de las mltiples gotas descongestionantes nasales que se venden en
las farmacias sin control de recetas mdicas, estas gotas en la mayora de los casos contienen
16

sustancias vasoconstrictoras que son absorbidas fcilmente por la mucosa respiratoria y

alcanzan concentraciones peligrosas en sangre por lo que no las indicaremos en los lactantes y
nios menores de tres aos, en los cuales la mejor opcin es la instilacin nasal de solucin
salina fisiolgica con el fin de arrastrar las mucosidades.
En cuanto a los adultos los sntomas de congestin nasal pueden ser aliviados con
descongestionantes sistmicos con poca accin vasomotora como la seudoefedrina, se pueden
aadir antihistamnicos del grupo de los bloqueadores de receptores H1 o H, por ltimo
mencionaremos otras rinitis virales que aparecen incluso como prdromos en estas
enfermedades, entre ellas se encuentran: la rinitis del sarampin y la de la varicela.
Rinitis alrgica
Constituye una de las principales manifestaciones de la enfermedad respiratoria alrgica y
uno de los motivos de consulta ms frecuente en la especialidad, por el sndrome obstructivo
nasal asociado a ella.
Se describen dos formas clnicas: La estacional, relacionada con la aparicin de polen de las
gramneas, muy comn en los pases templados, donde es llamada fiebre del heno y la
no-estacional que es la encontrada en nuestros pases tropicales.
Cuadro clnico
Comienza con una sensacin de cosquilleo nasal, coriza acuosa muy fluida, obstruccin nasal,
lagrimeo y salvas incoercibles de estornudos, lo que constituye la crisis que suele persistir por
horas; pasada la crisis, la obstruccin nasal se mantiene dominando el cuadro.
Diagnstico
En la rinoscopia anterior se observa una mucosa nasal edematosa, pero algo plida, cubierta
por secreciones mucosas muy fluidas que de ser estudiadas microscpicamente encontraremos
abundantes eosinfilos. En la rinitis alrgica es muy importante establecer el diagnstico
diferencial con otra entidad muy parecida que es la rinitis vasomotora. En la primera siempre
se encuentra el antecedente de la exposicin a un alrgeno desencadenante y los antecedentes
patolgicos personales y familiares de enfermedades alrgicas de diversas ndoles, en la
vasomotora sta no obedece a reacciones de tipo antgeno anticuerpo, sino a desequilibrios del
fino mecanismo neurovegetativo que al romperse genera un predominio parasimptico, aqu
las causas desencadenantes pueden ser las llamadas espinas irritativas como son los
espolones, crestas y otras desviaciones del septum nasal. Las pruebas de alrgenos
intradrmicos y cutneos son negativas en las vasomotoras y muy positivas y especficas en
las de origen alrgico. El examen fsico tambin es diferente, en la rinitis vasomotora se
encuentra la llamada hipertrofia ciantica de los cornetes que en sus fases muy crnicas se
hace refractaria a los vasoconstrictores locales, por un estado de vasoplejia existente en las
vlvulas de los cuerpos cavernosos de los cornetes.
Tratamiento
Nos referiremos slo al tratamiento sintomtico de la crisis de rinitis alrgica, pues su
tratamiento especfico desensibilizante corresponde al campo de la especialidad de
alergologa.
Desde el punto de vista local se indican gotas descongestionantes nasales, las cuales deben
contener adems de un vasoconstrictor del tipo de la efedrina o la privina, un antihistamnico
H2 disuelto y ajustando su PH a la neutralidad, ya que los PH bajos tienen un efecto muy
17

daino sobre el epitelio ciliar de la mucosa nasal; algunas de estas frmulas comerciales de
gotas nasales traen asociado una dosis mnima de esteroides.
Advertimos sobre el uso prolongado de las gotas vasoconstrictoras nasales que puede
ocasionar la llamada rinitis medicamentosa (aunque este nombre es usado tambin para
definir las rinitis que son producidas por drogas sistmicas como la reserpina). En el caso de
las gotas nasales el fenmeno obstructivo es ocasionado por la vasodilatacin, el
medicamento tpico vasoconstrictor genera el efecto contrario y el enfermo para resolver la
situacin se habita al uso de las gotas. Esta situacin repetida en crculo vicioso da al traste
con el mecanismo vasorregulador normal, sobreviene la vasoplejia mencionada anteriormente
y la obstruccin nasal se hace permanente.
En la crisis de rinitis alrgica estn indicados los antihistamnicos que generalmente tienen el
defecto de producir somnolencia, por lo que se deben administrar con cuidado en pacientes
que laboren con maquinarias peligrosas y en los conductores de vehculos. Algunos
antihistamnicos modernos como la loratadina reducen al mnimo este desagradable efecto
secundario y carecen de accin anticolinrgica.
En muy pocos casos y en crisis muy severas pueden prescribirse por muy poco tiempo los
esteroides por va sistmica.
En cuanto a la rinitis vasomotora, se estudiar cada caso individualmente en busca de los
factores desencadenantes, sobre todo las alteraciones del septum nasal, las cuales sern
corregidas quirrgicamente.
En los casos crnicos, en los que estn presentes las degeneraciones irreversibles de los
cornetes, se realizarn varias intervenciones quirrgicas como las turbinectomas, reseccin
de la cola de los cornetes inferiores y otras que en la actualidad han sido desplazadas por las
tcnicas de criociruga y resecciones de la mucosa degenerada con equipos lser que tienen la
ventaja de evitar la ms desagradable complicacin de antao que es la rinitis atrfica u
ocena.
Rinitis por enfermedades especficas
Rinitis hanseniana
Es producida por el Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen y en la especialidad se presenta
con dos cuadros bien definidos: la rinitis Hanseniana subaguda que simula fcilmente a una
rinitis alrgica o vasomotora y que al no pensarse en ella no se diagnostica precozmente, por
lo que se debe tener presente al examinar a pacientes procedentes de zonas endmicas (frica
Subsahariana, Sudamrica y en Cuba, la parte sur de las provincias orientales). La otra forma
es la crnica que se nos presenta con epistaxis y perforaciones del septum nasal, as como la
destruccin del esqueleto cartilaginoso.

Diagnstico
El otorrinolaringlogo no pocas veces es el facultativo que establece el diagnstico de una
enfermedad de Hansen al estudiar adecuadamente una rinitis o una perforacin septal, pues al
indicar la baciloscopa nasal aparecen los clsicos bastoncillos acidoalcoholrresistentes. Otras
veces se hace mediante la biopsia de un tejido granulomatoso nasal.
El tratamiento de esta enfermedad corresponde al dermatlogo, quien har adems el
tratamiento de los eventuales contagios y los reportes epidemiolgicos establecidos. El
pronstico de la lepra actualmente ha mejorado con el uso de drogas como las sulfonas y la
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rifampicina y en Cuba, gracias a los programas del MINSAP y al mejoramiento de las

condiciones de vida y sanitarias, los pequeos focos endmicos se estn eliminando.
Rinitis sifiltica
Entidad muy poco frecuente a pesar de su relativo aumento en el mundo, pocos casos llegan
sin tratamiento a esta etapa terciaria en la que la enfermedad produce los gomas que destruyen
tanto el esqueleto cartilaginosos como el seo. Los gomas producen un sndrome obstructivo
nasal que desaparece al ser eliminados los grandes secuestros osteocartilaginosos.

Diagnstico
Las manifestaciones terciarias gomosas de la les no presentan mayores dificultades
diagnsticas tanto por los hallazgos al examen fsico como por los estudios serolgicos. En la
rinoscopia son tpicas las grandes destrucciones del septum e incluso el dorso de la nariz que
aparece aplanado, o la clsica nariz en silla de montar.
El tratamiento de la enfermedad no corresponde a esta especialidad, pero los enfermos nos
consultan por sus secuelas, donde estn indicadas numerosas tcnicas de reconstruccin
plstica de las grandes deformidades de la nariz.
Cuerpos extraos nasales
Se clasifican en dos grupos:
- Cuerpos extraos animados
- Cuerpos extraos inanimados
Cuerpos extraos animados
Los ms frecuentes en nuestros pases tropicales son las larvas de moscas verdes (ya sea la C.
Hominivorax o la C. Macellaria,) las cuales depositan sus huevos en las fosas nasales unas
veces por accidente y otras por que el insecto es atrado por secreciones malolientes en un
enfermo portador de una afeccin supurante de la regin (rinitis purulenta, sinusitis, etc.). Las
cresas o larvas eclosionan unos tres das despus de la ovoposicin.
Cuadro clnico
Las larvas se distribuyen por toda la mucosa nasal en forma de paquetes en un nmero de
hasta 200, destruyen tanto los tejidos necrosados como los sanos, en el examen rinoscpico se
observan los elementos animales mviles blanquecinos centrados por un punto negro, el
edema de la regin parasitada es evidente, as como la obstruccin nasal y la rinorrea
sanguinolenta.

Tratamiento
El uso de sustancias qumicas como el cloroformo no ha dado resultado, segn nuestra
experiencia, para matar las larvas sumamente resistentes, de manera que la nica opcin ser
la extraccin de una por una con pinzas de bayoneta dentada, esta medida teraputica ser
repetida varios das ya que los huevos no eclosionan todos al mismo tiempo.

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Por las complicaciones spticas locales y endocraneales de la miasis nasal, desde el principio
estn indicados los antibiticos de amplio espectro por va parenteral, la gran intranquilidad y
el dolor deben ser tratados con sedantes y analgsicos, respectivamente.
Se han descrito otros tipos de cuerpos extraos nasales animados como los Ascaris
lumbricoides que en sus migraciones pueden alojarse en el rgano ocasionalmente, tambin
en algunos pases las sanguijuelas, que parasitan la nariz entre otras estructuras de las vas
areas, pueden considerarse como cuerpos extraos animados.

Cuerpos extraos inanimados

Son muy frecuentes en la infancia a partir de los 18 meses de edad y su frecuencia disminuye
despus de los 4 aos, pueden ser de diversa ndole de acuerdo con el objeto con que haya
estado jugando el nio, antao predominaban los de procedencia vegetal (maz, frijol, man y
otras semillas), pero en los ltimos tiempos vemos mucho ms frecuentemente los de tipo
plstico que son mucho mejor tolerados que los vegetales. Pocas veces los cuerpos extraos
nasales son fruto de objetos que se han introducido accidentalmente en las fosas nasales.
Cuadro clnico
Generalmente el nio seala que algo se ha introducido en la nariz, pero no ocurre as en los
ms pequeos, en los cuales se descubre cuando aparece una obstruccin nasal acompaada
de una rinorrea purulenta ftida unilateral; existe un antiguo axioma en la especialidad que
dice: una rinorrea ftida unilateral en el adulto indica sinusitis, en el nio es un cuerpo
extrao nasal hasta que no se demuestre lo contrario. La rinoscopia anterior har el
diagnstico positivo, en algunos casos cuando las semillas llevan varios das alojadas en las
fosas puede verse el comienzo de la germinacin de estas y que ha aumentado hasta el doble
de su tamao original. Algunos cuerpos extraos ignorados durante aos producen por el
acumulo de sales calcreas a su alrededor un tipo de formacin ptrea conocido como
rinolitos.
Tratamiento
Consiste en la extraccin del cuerpo extrao para lo cual la maniobra clsica es, previa
rinoscopia anterior, pasar un asa de alambre en forma de gancho por encima y detrs de dicho
cuerpo y arrastrarlo por el suelo de la fosa hasta el exterior; sin embargo, este proceder tan
simple tiene algunas reglas cuya violacin puede ocasionar hasta accidentes fatales.
1. No extraer un cuerpo extrao nasal con el paciente acostado en decbito supino aunque
este coopere.
2. Lograr, junto con un ayudante, la perfecta inmovilizacin del nio el cual se lo sentar
sobre sus piernas, sujetar manos y pies as como fijar la cabeza.
3. Disponer de iluminacin adecuada para visualizar perfectamente el cuerpo extrao, y
determinar su profundidad (no intentar maniobras a ciegas).
4. No utilizar pinzas, el extractor de cuerpo extrao nasal es simplemente un asa de alambre
con la punta doblada en forma de azada en un ngulo de 90, de no disponerse del
instrumento, puede confeccionarse el mismo ad hoc (figura 4).

20

Figura 4. Maniobra para la extraccin de un cuerpo extrao nasal

1. Pasamos el gancho romo por encima y detrs del objeto
2 y 3. Se desciende hasta presionarlo hasta el fondo de la fosa
4. El cuerpo extrao es arrastrado hacia la narina y se extrae

Desviaciones del septum nasal

Normalmente el septum o tabique nasal debe ser recto, es decir formar una lnea recta con el
centro de simetra craneal y dividir ambas fosas nasales en dos cavidades perfectamente, pero
en realidad esta estructura pocas veces rene en el ser humano los requisitos anteriores. Han
sido elaboradas muchas teoras para tratar de explicar estas desviaciones fisiolgicas, entre
las que se encuentran por ejemplo: las que les atribuyen un conflicto de capacidad en el
esqueleto nasal, motivado por el desarrollo enorme que tiene el lbulo frontal en la especie
humana en relacin con otros mamferos, otros lo hacen sobre la base de la rectificacin del
ngulo facial en la raza caucsica; lo cierto es que el septum nasal humano pocas veces tiene
una simetra perfecta, y cuando esta asimetra se hace muy acentuada conlleva a un conflicto
ventilatorio que ocasionar un sndrome obstructivo nasal.
Otro gran grupo de desviaciones septales lo forman aquellas tambin muy comunes que son
consecuencia de un trauma nasal, sobre todo los de sentido anteroposterior que producen la
luxacin condrovomeriana conocida como fractura de Killiam.
Cuadro clnico
Al principio, sobre todo el que aparece en las desviaciones fisiolgicas o del desarrollo, la
obstruccin nasal es lentamente progresiva y unilateral (del lado de la desviacin), poco
despus se suma la hipertrofia compensadora de los cornetes del lado de la concavidad y se

21

hace bilateral. Este fenmeno tambin es vlido en el caso de las desviaciones traumticas,
diferencindose en que su aparicin es ms aguda y con evidente relacin causa-efecto.
Algunos tipos especiales de desviaciones llamadas espolones llegan a comprimir la
regin del cornete medio que se encuentra en ntima relacin con el ganglio esfenopalatino, lo
cual produce un tipo especial de cefalea conocida como sndrome de Sluder.
Diagnstico
Se deben recoger cuidadosamente los antecedentes como lo hacemos frente a cada sndrome
obstructivo nasal y a continuacin realizar la rinoscopia anterior, en la cual podemos casi
siempre visualizar la zona de la desviacin. En algunos pacientes ser necesario para obtener
una mejor visibilidad aplicar previamente un algodn con alguna sustancia vasoconstrictora
para retraer los cornetes. Para apreciar en toda su extensin el defecto, una buena tcnica es
comparar ambas fosas nasales.
Las desviaciones ms frecuentes son las conocidas como S itlica, las crestas
condrovomerianas, las luxaciones por deslizamiento del cartlago cuadrangular sobre el vmer
y los espolones; estos ltimos se ubican en el inicio del tercio posterior del septum nasal y
algo superiores en relacin con las crestas que son ms bajas.
Tratamiento
Una vez que una desviacin septal se hace sintomtica, la nica solucin es su correccin
quirrgica, cuya tcnica ser especfica para cada tipo de desviacin y van desde la reseccin
subpericondrial del septum, hasta algunas ms complejas que conllevan a la reduccin de la
desviacin con reposicin y plastia de los elementos septales.
Hematomas del septum
Conceptualmente es el acumulo sanguneo entre el pericondrio y el cartlago cuadrangular del
septum, es una de las causas de un sndrome obstructivo nasal agudo y puede aparecer como
consecuencia de un traumatismo nasal cerrado o espontneamente en enfermos portadores de
coagulopatas, lo hemos visto tambin casi siempre infectados sin tener una clara explicacin
para ello, como en los diabticos.
Diagnstico
Al examen rinoscpico apreciaremos una masa rojiza originada en el septum que comprime
la mucosa contra los cornetes, la obstruccin nasal es total ya que el proceso, salvo raras
excepciones, es bilateral.
Tratamiento
La incisin y drenaje de ambos lados de la mucosa septal con colocacin de drenaje de goma
y seguida de la aplicacin de un taponamiento anterior bilateral logra resolver la situacin
siempre y cuando la misma se lleve a cabo bajo las ms estrictas medidas de asepsia y
antisepsia, ya que la complicacin ms frecuente de los hematomas septales es la infeccin
con la condronecrosis consecutiva a la misma.

Absceso del septum nasal

22

Como su nombre lo indica es la coleccin purulenta localizada en el tabique nasal, puede

aparecer en forma aislada lo que es poco frecuente, salvo en el diabtico y enfermos
inmunosuprimidos, o como consecuencia de la propagacin al septum de una infeccin
localizada en las cercanas como es el caso de los fornculos del vestbulo nasal; en la
prctica vemos el absceso septal casi siempre como consecuencia de la infeccin de un
hematoma previo.
Los agentes infecciosos presentes son los grmenes grampositivos del grupo de los
estafilococos y estreptococos; sin embargo, cuando la infeccin es debida a un gramnegativo
del tipo Proteus- pseudomonas la virulencia del cuadro se ve notablemente acentuada.
Cuadro clnico
Es muy parecido al fornculo nasal, aunque suele faltar al comienzo el edema de la pirmide
nasal, el cuadro est dominado por la fiebre alta, la obstruccin nasal y el dolor.
Diagnstico
El examen rinoscpico anterior nos muestra un notable aumento de volumen bilateral del
septum que ocluye completamente la luz, cualquier maniobra con el espculo resulta muy
dolorosa, al contrario del fornculo, debido a que se origina en una zona mucosa y por tanto
carente de folculos pilosos, no se observa en punto fluctuante de la abscedacin como es
patognomnico de los primeros.
Tratamiento
Se debe indicar un tratamiento antibitico sistmico combinado, es decir un aminoglucsido
asociado a una penicilina semisinttica, lo cual est plenamente justificado ya que el absceso
septal puede complicarse con una tromboflebitis del seno cavernoso o una sepsis sistmica.
En caso de abscesos pequeos y muy localizados en la regin anterior septal pueden indicarse
antibiticos orales del tipo de las cefalosporinas de primera generacin, macrlidos o una
quinolona.
Localmente se realizar, al igual que en los hematomas septales, la incisin y drenaje bilateral
con curetaje de todos los fragmentos cartilaginosos desvitalizados, drenajes de goma
submucosos y seguida de un taponamiento con gasas impregnadas en pomada antibitica.
Imperforacin de coanas
Es un defecto congnito motivado por la persistencia de un tabicamiento embrionario en la
parte posterior de la nariz, puede ser sea o membranosa, unilateral o bilateral.
En el caso de las imperforaciones coanales bilaterales es necesario un diagnstico precoz que
debe hacerse ya en la sala de partos, pues el nio nace con sistema de puntuacin de Apgar
alto (ms de 7) y rpidamente se deteriora apareciendo incluso cianosis, la cual se atena
durante el llanto, pero genera una rpida fatiga del recin nacido, todo ello motivado por la
imposibilidad de respirar por la nariz.
Diagnstico
Cuando se piensa en l no reviste grandes dificultades, pues se detecta la imposibilidad de
pasar la sonda de Nelatn por la nariz ya que alcanza solo unos 2 cm de profundidad y no
llega a la faringe, en caso de duda la simple instilacin de una gota de solucin de azul de
metileno por la narina demostrar la imposibilidad del paso del colorante a la faringe. La
23

confirmacin definitiva se har con el estudio radigrfico lateral de crneo instilando en la

nariz una sustancia radiopaca que no sea oleosa ni con la presencia de bario. La tomografa
helicoidal computarizada incorporada en los ltimos aos es un elemento diagnstico muy til
y nos permite, adems, definir si la imperforacin es ocasionada por un tabique seo o es
membranoso.
Tratamiento
Es primordial, como lo hemos preconizado ante toda insuficiencia respiratoria aguda,
garantizar una va area, lo cual en el caso especfico que nos ocupa se lograr con la
colocacin al recin nacido de una cnula bucofarngea de Geders, no debe realizarse
traqueostoma en el recin nacido, salvo que sea la nica medida posible en el lugar para
salvar su vida, ya que este proceder es muy mal tolerado por estos enfermos y en el mejor de
los casos la consecuencia, despus de resolver la imperforacin, ser un sndrome de
decanulacin difcil.
Existen varias tcnicas quirrgicas que se llevan a cabo como urgencia relativa en estos casos,
al principio se usaron las tcnicas transpalatinas de Owens y otros autores, pero en la
actualidad se han impuesto, debido a su alta seguridad, las operaciones microquirrgicas por
va transnasal.
Sinusitis
Sinusitis agudas
Las cavidades o senos paranasales constituyen un asiento frecuente de procesos inflamatorios
que pueden estar infectados aisladamente o en todo su conjunto, lo que se conoce como
pansinusitis. Estas afecciones agudas ocasionan frecuentemente complicaciones regionales
como es el caso de las oftalmolgicas, las endocraneales, y otras a distancia, sobre todo en las
vas respiratorias inferiores, de todo lo anterior se deduce la enorme importancia que tiene
para el mdico el diagnstico y tratamiento oportuno de estas entidades (figura 5).

Figura 5. Esquema lateral de diferentes senos paranasales

24

 Etmoiditis aguda
Es la infeccin bacteriana aguda de las celdas etmoidales, y en este caso la describiremos
como entidad nosolgica aislada, sin formar parte de las frontoetmoiditis, ya que la primera es
prcticamente la sinusitis aguda exclusiva de las edades infantiles, por ser el nico seno
completamente desarrollado durante la infancia, y las segundas afectan ms a los pacientes
adultos.
Cuadro clnico
Generalmente se encuentra precedido de una infeccin catarral de vas respiratorias altas, en
sus inicios viral que afecta al sistema defensivo de la mucosa respiratoria, sobre todo por
paralizacin del movimiento ciliar, lo cual condiciona la infeccin por grmenes casi siempre
grampositivos (neumococos, estafilococos y estreptococos patgenos). En algunos nios
inmunodeprimidos no son infrecuentes las sepsis por gramnegativos, principalmente las
Klebsielas.
Los sntomas y signos predominantes son la fiebre alta, la obstruccin nasal, irritabilidad,
cefaleas y edema parpebral, el cual es un signo relativamente precoz debido a la facilidad en
que es rota la lmina papircea del etmoides y el paso de la infeccin a la rbita.
El diagnstico se establece por el cuadro clnico, el examen rinoscpico donde se observa
adems de la rinorrea purulenta un marcado edema de la zona del cornete medio, el edema
parpebral impide la elevacin del prpado superior, puede haber qumosis, sobre todo en los
casos en que se ha establecido como complicacin una celulitis orbitaria; el globo ocular es
normal y la visin en esta etapa no est afectada.
Como examen complementario del diagnstico se recomienda el estudio radiogrfico de
senos paranasales en vista de Cadweld. La placa mostrar claramente la opacidad de las
celdas etmoidales afectadas comparndolas con la radiotransparencia de las rbitas, adems
observaremos el reborde orbitario en su pared interna buscando la solucin de continuidad de
la fina lamina sea papircea del etmoides.
Tratamiento
La antibiticoterapia enrgica ha modificado mucho el pronstico de esta entidad que pese a
ello an contina siendo grave por sus potenciales complicaciones, se recomiendan las
penicilinas o cefalosporinas por va parenteral, slo en casos con grave estado o con alguna
complicacin deben asociarse a las penicilinas un aminoglucsido. Evaluada la respuesta
clnica en las prximas 24 o 48 h siguientes al tratamiento se decidir si no hay mejora
evidente, realizar la etmoidectoma por va externa que es la nica recomendada frente a una
complicacin.
Sinusitis frontal
Como este seno comienza su completo desarrollo al final de la infancia y lo contina durante
la adolescencia, la infeccin es propia de la juventud y de la adultez.
La va de infeccin del seno frontal puede ser de tipo ascendente por propagacin de una
sepsis nasal, otras veces se infecta por el paso a presin de grmenes, como sucede en las
personas aficionadas a deportes submarinos durante la inmersin, y muy pocas por

25

contaminacin como consecuencia de fracturas abiertas. Los grmenes causales son los
mismos que los descritos en las etmoiditis agudas.
Cuadro clnico
Adems de los sntomas generales como: fiebre y malestar general, aparece una cefalea en
regin frontal de tipo pulstil, con irradiacin al ojo y que aumenta de intensidad al
descender la cabeza, hay obstruccin nasal y rinorrea abundante unilateral.
Diagnstico
La sinusitis frontal es una de las causas ms comunes de una cefalalgia aguda y siempre se
debe tener en consideracin en el diagnstico diferencial de stas.
Se recogen los antecedentes de afeccin catarral, la inmersin en aguas contaminadas como
las piscinas o de un traumatismo frontal reciente.
Al examen fsico es tpico el dolor a la percusin suave con el dedo de la tabla externa del
hueso frontal y a la presin digital sobre el ngulo superointerno de la rbita (punto de
Goodwald).
La rinoscopia anterior mostrar la rinorrea proveniente del meato medio, donde en muchos
pacientes se puede observar un rodete edematoso en esa rea llamado rodete de Kaussman,
aunque dicho rodete aparece tambin en las sinusitis maxilares agudas. La radiografa de
senos paranasales en posicin de Cadweld puede sealar un velamiento del seno afecto (fig.6).

Figura 6. Radiografa de senos frontales y etmoidales (vista frontonasoplaca)

Observe el velamiento del seno frontal y etmoidal izquierdo, ms evidente si lo
comparamos con el lado derecho (sano)

26

Tratamiento
En nuestra experiencia la sinusitis frontal aguda debe tratarse en forma enrgica, lo cual
requiere el ingreso del enfermo, es preferible la administracin del antibitico por va
endovenosa, siendo el de eleccin la penicilina cristalina a dosis de 2 millones de UI cada 4 h,
o como alternativa una cefalosporina de primera o tercera generacin; en caso de alergia o que
por un tratamiento ambulatorio inicial se sospeche resistencia microbiana puede iniciarse la
teraputica con un aminoglucsido del tipo de la gentamicina.
El tratamiento se combinar con medicamentos descongestionantes nasales que puede ser la
efedrina al 1% o la nafasolina e inhalaciones de vapores para tratar de permeabilizar el ostium
del seno.
Sern administrados analgsicos y sedantes en demanda para permitir el reposo del enfermo
y atenuar al mnimo la cefalea.
Se mantendr al paciente bajo observacin mdica estricta y si en un plazo de 24 a 48 h no se
ha obtenido una mejora significativa se valorar la realizacin de una trepanopunsin del
seno frontal por la tcnica de Beck, la cual es un proceder muy sencillo que permite obtener
un drenaje hacia el exterior de las secreciones de este, tambin mediante estas instilaciones
podemos verificar el estado de la permeabilidad del conducto de drenaje del seno frontal, al
observarse su paso a la fosa nasal.
Las operaciones sobre el seno frontal se reservan cuando a pesar del tratamiento anterior no
ha existido una recuperacin o en los casos en que estemos frente a una complicacin.

Sinusitis maxilar aguda

Es el seno maxilar o antro de Higmoro, sin duda alguna, el ms frecuentemente afectado por
los procesos inflamatorios agudos e incluso los crnicos, esta susceptibilidad a las infecciones
se ha explicado desde hace mucho tiempo por las caractersticas anatmicas de su ostium de
drenaje que se encuentra ubicado muy por encima de su suelo, adems de entrar en contacto
directo con las races dentarias, las cuales al ser infectados los espacios alveolares de los
premolares y primer molar superior le comunican la sepsis por contigidad. Esta misma
condicin anatmica explica un grupo importante de sinusitis maxilares agudas que aparecen
despus de la extraccin traumtica de esos dientes.
Otros factores que condicionan las infecciones del seno maxilar son precisamente las
dificultades mecnicas que le acarrean a su drenaje fisiolgico las frecuentes desviaciones del
septum nasal.
Cuadro clnico
Comienza con obstruccin nasal y rinorrea mucopurulenta, acompaada de una cefalea a
predominio facial, localizada casi siempre en regin infraorbitaria, la fiebre no es un signo
frecuente, salvo en los procesos extremadamente agudos.
Diagnstico

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Es importante una buena anamnesis dirigida a detectar algunas de las situaciones antes
descritas, otras veces slo se recoge el antecedente de haber sufrido un estado catarral agudo
en das recientes.
El examen fsico debe comenzarse por la presin leve de la fosa canina donde es tpico el
dolor selectivo. En muchos pacientes es tambin doloroso el punto superointerno de la rbita
sin que se pueda demostrar una participacin del seno frontal.
La rinoscopia anterior nos mostrar la rinorrea mucopurulenta no ftida unilateral (cuando
aparece la cacosmia subjetiva es signo de cronicidad) congestin de la mucosa turbinal y
edema en la zona del meato medio ( rodete de Kaussman).
La confirmacin del diagnstico se hace mediante el estudio radiogrfico de senos con la vista
de Water, donde es fcil detectar la opacidad del seno maxilar comparndolo con el sano o
con la radiotransparencia de la rbita. En algunas situaciones donde no disponemos de la
posibilidad de un examen radiogrfico puede ser til la transiluminacin de los senos
maxilares usando una fuente de luz potente como son las de los equipos de fibra ptica, el
seno se ilumina al introducir la punta del conductor de luz halgena dentro de la boca; si la
transparencia es normal aparecen dos semilunas luminosas en los bordes inferiores de las
rbitas, la desaparicin de este signo indica la ocupacin del seno maxilar.
Tratamiento
El antibitico de eleccin contina siendo la penicilina rapilenta a dosis de 1 milln de
unidades intramuscular diaria por no menos de 10 das, en caso de alergia acudir a los
macrlidos.
Este tratamiento bsico se asociar a gotas descongestionantes nasales, antihistamnicos e
inhalaciones de vapores balsmicos todos con el mismo fin. Al final de este resulta til
ordenar una segunda radiografa de control para estar seguros de la curacin del proceso o
repetir la transiluminacin.
Complicaciones
Tanto las etmoiditis en el nio como las frontoetmoiditis en el adulto, presentan la celulitis y
el absceso de la rbita como las ms comunes, aunque ambas pueden aparecer con menos
frecuencia durante una sinusitis maxilar aguda. Tambin las complicaciones endocraneales,
los abscesos cerebrales, las meningitis y tromboflebitis del seno cavernoso son ms
frecuentes en las dos primeras.
Las vas por las cuales los procesos spticos del seno frontal alcanzan el endocrneo son dos:
una por ruptura de la pared posterior del seno, que constituye la pared anterior de la fosa
craneal anterior; la otra, que ocurre sin existir solucin de continuidad sea es a travs de los
vasos restos del dploe del hueso frontal (venas diplicas de Breschet).
En el caso de un absceso orbitario, la infeccin del contenido craneal se establece al decolar
el pus la vaina de Slein del nervio ptico. Todas estas complicaciones son extremadamente
graves y requieren un diagnstico precoz con el fin de disminuir su alta letalidad.
Las sinusitis ocasionan serias complicaciones del contenido ocular sobre todo uvetis, al
actuar como focos spticos regionales, son causas de infeccin del odo medio al ascender la
infeccin por las trompas de Eustaquio, tambin afectan las vas respiratorias inferiores
condicionando bronquitis, neumonas y otras afecciones.
28

Se describe una rara asociacin de sinusitis, bronquiectasias y dextrocardia conocida como

sndrome de Cartagener.

Vacum sinus
Esta condicin patolgica es sumamente comn y suele verse como consecuencia de una
mala ventilacin de los senos frontales y maxilares, no se trata de un cuadro infeccioso
aunque la cefalea facial, el sndrome obstructivo nasal y la rinorrea anterior que lo acompaa
suela confundir el diagnstico; el vaco sinusal origina el dolor debido al tironamiento de las
fibras sensitivas de la mucosa generado por el enrarecimiento del aire intrasinusal al no poder
ser renovado debido a un obstculo mecnico transitorio dentro de la fosa nasal (desviaciones
septales, rinitis alrgicas y otros) y todo aire encerrado en una cavidad orgnica se reabsorbe.
Cuadro clnico
Se inicia por una obstruccin nasal, seguida algn tiempo despus por una cefalea hemicrnea
anterior con sensacin de tensin en la regin del seno afecto (frontal o maxilar), si la
obstruccin nasal desaparece dicha cefalea rpidamente se alivia. Es importante hacer el
diagnstico diferencial con otras cefaleas neurlgicas ringenas como el sndrome de Sluder
(ganglio esfenopalatino) y el de Charlin ( nasal interno) ambas neuralgias son mucho ms
intensas, se acompaan de manifestaciones oculares, en fin, tienen cuadros clnicos muy bien
definidos.
Tratamiento
Como es consecuencia directa de un sndrome obstructivo nasal, las acciones teraputicas se
orientan a resolverlo, por tanto deben tratarse las causas de este; si son clnicas como las
rinitis alrgicas, o la correccin quirrgica de las desviaciones nasales si son las
condicionantes.
Durante la crisis dolorosa aguda es muy til, adems de los analgsicos, realizar una
rinoscopia anterior y colocar una mecha de algodn con sustancias vasoconstrictoras en el
meato medio, la cual se retira unos 2 min. despus, generalmente se produce una desaparicin
sbita de la cefalea al establecerse la ventilacin normal del seno.
Traumatismos nasales
La pirmide nasal por constituir unos de los elementos de relieve en la cara resulta afectada
notablemente por los traumas, estos a nuestro entender han aumentado notablemente en
nuestros tiempos, sobre todo por los accidentes de trnsito y la prctica de deportes en forma
masiva. Si bien es cierto que los traumas nasales, salvo que se compliquen con una epistaxis
postraumtica no ponen en peligro la vida del enfermo, sus consecuencias estticas pueden
traer serias repercusiones squicas.
Fracturas de huesos propios

29

Segn el sentido de accin del agente vulnerante estos pueden ser en sentido anteroposterior,
ocasionando la fractura y el aplastamiento de stos, lo que se traduce al examen fsico por un
aplanamiento de la pirmide nasal ( nariz de dogo) o en sentido lateral, desplazando de la
lnea media a la pirmide, lo cual produce una laterorrinia.
Diagnstico
Es sumamente sencillo, pues la deformacin nasal se hace muy evidente, pero no ocurre as
cuando han pasado varias horas del trauma en cuyo caso el edema puede ocultar a la
deformidad sea.
Se debe palpar e intentar un ligero desplazamiento lateral en ambos sentidos la pirmide
nasal, apresndola entre el dedo ndice y pulgar, con ello se percibe la crepitacin sea; la
confirmacin la hacemos con el estudio radiogrfico de huesos propios nasales, aunque en la
prctica como es fcil hacer el diagnstico de la fractura, utilizamos dicho estudio, sobre todo
para ver si la reposicin sea de los fragmentos ha sido correcta despus de la maniobra de
reduccin.
Tratamiento
La reduccin de una fractura nasal debe realizarse en el cuerpo de guardia, ya que los huesos
propios se fijan rpidamente haciendo muy traumtica y a veces imposible las maniobras de
reduccin despus de una semana del trauma.
El primer paso es la anestesia, primero de la mucosa nasal con un anestsico de superficie
(xilocaina), seguida de una infiltracin de la piel del dorso de la nariz con ibecana o procana
al 1%. Se debe hacer una limpieza endonasal de cogulos y secreciones antes de proceder a
colocar el elevador de fractura nasal, dicho elevador es bsicamente una pinza roma angulada,
cuyas ramas se introducen en ambas fosas nasales, de no tenerse a mano este instrumento se
puede lograr el mismo efecto con un mango de bistur fino, forrado en gasa o con el elevador
de Freer; el objetivo que se persigue es que al introducirlo se presione internamente sobre los
huesos propios, desplazados, llevndolos a su lugar correspondiente, si lo que estamos
corrigiendo es una laterorrinia nos ayudaremos en correccin tomando la pirmide entre el
dedo ndice y el pulgar de la mano contraria para llevar a la lnea media los huesos. Una vez
lograda la reposicin debe colocarse un taponamiento anterior por capas, para ello debe usarse
gasa vaselinada como lo hacemos en las epstaxis anteriores. El uso de una frula de yeso o
cualquier otro material de inmovilizacin queda a criterio del cirujano, ya que habitualmente
despus de la reduccin se logra una buena estabilidad de la fractura.
Tumores y seudotumores nasales
Por ser clnica y morfolgicamente diferente es necesario establecer la siguiente clasificacin:
- Tumores y seudotumores de la pirmide nasal
- Tumores y seudotumores de las fosas nasales
En el primer grupo tenemos algunos de formacin congnita como los quistes dermoides del
dorso nasal, en cuyo interior encontraremos restos epiteliales e incluso formaciones pilosas,
hemangiomas y nevus verrugosos; otros de ndole tambin benigna, pero adquiridos, son los
quistes sebceos; grandes comedones y el rinofima; los condromas y osteomas se han
descrito pero son muy raros.
Los tumores malignos de la nariz se limitan a los epiteliomas y basaliomas todos los cuales
tienen una incidencia relativamente alta en los individuos de raza caucsica expuestos a
30

grandes intensidades de radiacin solar en los trpicos. Es de sealar que en los ltimos aos
se registra un aumento de este tipo de lesin, lo cual se atribuye al aumento global de la
radiacin ultravioleta por el deterioro de la capa de ozono.
Estas lesiones habitualmente son precedidas de lesiones precancerosas que comienzan por
reas de despigmentacin o lo contrario, es decir la hiperpigmentacin, su superficie se hace
frgil y fcilmente sangrante, a posteriori, sus bordes se hacen ms elevados y aparece un rea
de necrosis central que se conoce como lesin crateriforme. Otros factores condicionales de
la aparicin en las lesiones cancerosas son las irritaciones crnicas, as no es excepcional ver
su aparicin en la zona de la piel sobre los huesos propios donde se apoyan las plaquetas de
los espejuelos; no obstante debemos advertir que en la piel del dorso nasal se puede ver
cualquier tipo de tumor maligno que tenga su origen en ella, por ejemplo: el melanoma.
En el segundo grupo, es decir los que se originan en la fosa nasal, la situacin es bien
diferente debido a la constitucin histolgica del epitelio respiratorio.
Los llamados seudotumores son relativamente frecuentes, como es el caso de los plipos
nasales, ya sean mltiples como se ven en las rinosinopatas alrgicas o aislados como lo es el
llamado plipo solitario de Killiam; estos seudotumores adoptan una imagen muy tpica en
forma de uvas, de color muy plido por su escasa vascularizacin y por estar constituidos por
un estroma muy edematoso; las formaciones polipoideas mltiples se originan en las celdas
etmoidales anteriores, pero el plipo solitario de Killian lo hace en la mucosa del seno maxilar
o en la regin del meato medio, este plipo tiene un largo pedculo que se va estirando hasta
que su masa principal llega, incluso, a alcanzar la coana.
Las micosis nasales son tambin productoras de granulomas, la ms frecuente en nuestro
medio es la rinosporidiosis, en la que se observan dichos plipos con una superficie con
punteado negruzco o grisceo; son lesiones muy friables y fcilmente sangrantes, su
diagnstico no ofrece dificultad ya que en los cortes microscpicos se observan las grandes
estructuras redondeadas del hongo.
Los granulomas (no especficos) aparecen como una formacin muy vascularizada friable y
fcilmente sangrantes, ubicados con preferencia en la mucosa del septum nasal (plipo
sangrante), otros granulomas como el letal de la lnea media, los linfomas y el que acompaa
a la granulomatosis de Wagener se asocian a enfermedades muy graves.
El granuloma letal de la lnea media es una afeccin muy rara y su incidencia segn las ms
recientes estadsticas parece estar decreciendo. Su comienzo es insidioso y lo hace por una
lesin granulomatosa septal que rpidamente erosiona por necrosis todo el septum hasta
comenzar a destruir el paladar duro y todo el esqueleto mediofacial, menos el hueso frontal
que siempre es respetado. Segn la primera impresin diagnstica casi siempre se trata de un
cncer, pero los estudios histopatolgicos repetidos slo muestran un tejido de granulacin
con una inflamacin crnica inespecfica, en muy contados pacientes se pueden observar en
este tejido lesiones de periarteritis y vasculitis, pero estos hallazgos son ms constantes en la
granulomatosis de Wagener.Los estudios radiogrficos muestran adems de la destruccin
sea, una opacidad de los senos maxilares, puede acompaar a la enfermedad una fiebre
refractaria a la terapia antipirtica, las epstaxis se hacen incontrolables y la muerte sobreviene
por una prdida hemtica importante o por la sepsis acompaante.
Esta afeccin tiene un curso invariablemente letal, se han informado ligeras remisiones
temporales con el uso de la radioterapia y las altas dosis de esteroides.
Los tumores nasales malignos por orden de frecuencia son los carcinomas epidermoides,
cilindromas malignizados y el controvertido papiloma invertido; el adenocarcinoma,

31

contrariamente a lo que puede parecer no es un cncer frecuente en las fosas nasales, al menos
en nuestro medio.
Un diagnstico presuntivo de un cncer nasal debe de plantearse siempre ante estas
condiciones: la epstaxis unilaterales a repeticin sin causas generales, el dolor de tipo
neurlgico, muy rebelde a la terapia analgsica habitual, y un sndrome obstructivo nasal
unilateral, en el cual se encuentre a la rinoscopia una tumoracin la cual debe ser sometida a
estudio histopatolgico ya que no existe una imagen macroscpica patognomnica de un
cncer.
Las neoplasias malignas nasales, cuyo origen se encuentre en la zona situada por debajo del
meato medio (infraestructura por debajo de la lnea de hngren) pueden ser tratadas, si se
hace un diagnstico temprano, mediante la ciruga radical, la cual comprende la maxilectoma
superior, las lesiones de supraestructuras, es decir aquellas cuyo origen ha sido la regin por
encima del cornete medio tienen muy mal pronstico, incluso si se intenta la ciruga en bloque
que comprende el vaciamiento orbitario, esto es debido a la dificultad de ubicar
preoperatoriamente la extensin del tumor que suele alcanzar e infiltrar precozmente el
contenido orbitario y la base del crneo. En los ltimos aos con el acelerado desarrollo de la
resonancia magntica nuclear y la tomografa axial helicoidal este aspecto ha mejorado, por lo
que con ms seguridad se suelen realizar estas grandes intervenciones quirrgicas mejorando
notablemente los porcentajes de supervivencia.

CAPTULO 2. EPSTAXIS
Concepto. Irrigacin de las fosas nasales, diagnstico diferencial, clasificacin, patogenia.
Epstaxis primarias y secundarias, tratamiento por etapas. Tcnica del taponamiento nasal
anterior. Taponamiento nasal anteroposterior con sonda de baln. Taponamiento nasal
anteroposterior con gasa. Complicaciones. Medidas indicadas en los sangramientos
incoercibles.
Concepto
Se define como la hemorragia nasal genuina.
Irrigacin de las fosas nasales
Las fosas nasales estn provistas de una abundante irrigacin arterial, la cual es necesaria
para realizar una de sus principales funciones que es el calentamiento del aire inspirado, ella
recibe ramas de la cartida externa a travs de la maxilar interna que a su vez da la
esfenopalatina que es el vaso principal de la regin posterior y media de las fosas nasales, del
mismo territorio carotdeo externo tiene la rama palatina de la facial que hace anastomosis
con la anterior mediante la arteria del subtabique. La parte anterosuperior de las fosas nasales
es irrigada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores procedentes de la oftlmica que
es rama de la cartida interna.
Esta rica red arterial se distribuye tanto por el septum nasal como por la pared lateral, en
dicha pared se encuentran unas estructuras muy vascularizadas compuestas por cuerpos
cavernosos llamados cornetes; en el tabique o septum nasal las ramas terminales de las
arterias esfenopalatinas, etmoidales y la del subtabique se anastomosan entre s en una zona

32

situada en la porcin anterior y media de ste, donde a su vez se hacen muy superficiales en la
mucosa, esta rea se conoce como locus de Kiesselbach o cabeza de medusa (figura 1)

Figura1. Esquema simplificado de la irrigacin arterial del septum nasal

(rea de Kisselbach)
Diagnstico diferencial
Es importante diferenciar la epstaxis genuina de otras entidades capaces de producir
sangramientos, los cuales procedentes de vas aerodigestivas inferiores o de lesiones
intracraneales pueden confundir el diagnstico, las ms comunes son: la hematemesis, la
hemoptisis y la ruptura de la lmina cribosa como consecuencia de traumas craneales y
excepcionalmente el copioso sangramiento nasal como expresin de la ruptura de un
aneurisma de la base de la fosa craneal anterior.
En la hemoptisis parte de la sangre puede salir al exterior por las fosas nasales al ser
proyectada contra las coanas durante la crisis de tos, es una sangre aireada, espumosa y al
efectuar la faringoscopia vemos que asciende, es decir viene de abajo, de manera que la
sencilla laringoscopia indirecta nos permitir hacer el diagnstico definitivo al ver la sangre
provenir de la trquea y baar las cuerdas vocales y el vestbulo larngeo.
Una situacin parecida ocurre con la hematemesis, pero aqu la sangre no es aireada, puede
estar parcialmente digerida (de color negruzco) debido a que ha estado en contacto con los
cidos del estmago y llega a la parte posterior de las fosas nasales durante el vmito. En este
diagnstico tenemos que ser cuidadosos, ya que frecuentemente una epstaxis originada en la
parte posterior de las fosas nasales hace caer la sangre por detrs del velo del paladar y es
deglutida, lo que provoca, al cabo de un corto tiempo, una hematemesis secundaria.
El diagnstico lo haremos por medio de la faringoscopia, donde en caso de una epstaxis
posterior veremos descender la sangre por detrs del velo o deslizarse por la pared posterior
de la faringe, si no sucede as se har la laringoscopia indirecta para verificar la procedencia
del sangramiento, en este caso de las vas digestivas inferiores.
Los sangramientos originados dentro del crneo (ruptura de lmina cribosa, aneurismas) son
anteriores y muy abundantes, provocando rpidamente signos de hipovolemia, esta sangre
est mezclada con lquido cefalorraqudeo y no coagula como lo hace la sangre proveniente
de una epstaxis genuina.

33

Clasificacin
Segn su origen topogrfico las clasificaremos en anteriores (el punto sangrante est situado
en los dos tercios anteriores de la fosa nasal) y posteriores cuando lo est en el tercio del
mismo nombre o en las coanas.
Segn su origen las epstaxis se clasifican en primarias o genuinas con causas locales y
secundarias o asociadas a otros estados patolgicos generales.

Primarias

Secundarias

Irritacin local por agentes fsicos( calor, sequedad, polvos e irritantes

qumicos)
Traumatismos nasales externos ( epstaxis postraumtica)
Traumatismos endonasales ( rascado, posquirrgicos)
Rinitis atrfica ( ocena)
Cuerpos extraos ( animados e inanimados)
Tumores benignos ( plipo sangrante)
Tumores malignos ( carcinomas, epiteliomas y otros)
Angiofibroma juvenil nasofarngeo
Endometriosis nasal

Hipertensin arterial
Enfermedades infecciosas febriles ( virales y bacterianas)
Arteriosclerosis
Enfermedad de Rendu-Osler
Enfermedades infecciosas especficas( Hansen, T.B, Les)
Discracias sanguneas, leucosis

Tratamiento
El control de una epstaxis es una de las habilidades mdicas ms necesarias por ser esta
situacin muy frecuente en la prctica mdica y afectar a todos los grupos humanos.
El primer paso es el interrogatorio para tratar de establecer desde el primer momento la causa
del sangramiento y obrar en consecuencia e inmediatamente comenzar el control de ste.
Se debe desembarazar las fosas nasales de cogulos, previa a la rinoscopia, con la cual
determinaremos si es posible. En el punto sangrante la aplicacin de un algodn moldeado,
embebido en agua oxigenada, nos ayudar a ese fin, debido a que tiene efectos hemostticos
locales, los algodones o mechas con sustancias vasoconstrictoras como la epinefrina y la
efedrina se usan ampliamente por su efecto vasoconstrictor, provocan la retraccin de los
cornetes y por la misma razn para controlar epstaxis procedentes de pequeos capilares,
estn contraindicados en pacientes hipertensos. La inmensa mayora de las epstaxis
provienen del rea de Kiesselbach y por lo tanto veremos en esta zona anterior del tabique la
pequea arteriola por la cual sale la sangre sincrnicamente con el pulso, de ser as se har
compresin digital firme y mantenida durante 3 min como mnimo, con lo que se logra
controlar el sangramiento sobre todo en los nios. De fracasar esta medida procederemos a la
coagulacin por medio de agentes qumicos (nitrato de plata, cido crmico, cido
tricloroactico), para la cual se aplicr cuidadosamente con una ligera presin sobre el punto
sangrante, un aplicador fino en cuyo extremo se encuentra la sustancia qumica; tambin
podemos, si disponemos del instrumento, proceder a la cauterizacin por calor
34

(termocauterio) o a la fulguracin (electrocoagulador) teniendo cuidado de controlar la

intensidad del cauterio para no lesionar el cartlago, ya que el vaso se encuentra
superficialmente en la mucosa.
Fracasadas las medidas anteriores un mtodo con excelentes resultados es la infiltracin con
una pequea aguja calibre 26 de 1 ml. de solucin salina fisiolgica subpericondrial por
debajo del punto sangrante, el edema resultante logra comprimir el pequeo vaso y controlar
el sangramiento en la mayora de los casos.
Si todo lo anterior ha sido intil ser necesario la realizacin de un taponamiento nasal
anterior para el cual debemos de tener los siguientes medios y materiales:
1. Espculo nasal
2. Pinzas del tipo bayoneta
3. Tiras de gasa de 1 cm de ancho por 10 cm de largo, impregnadas de vaselina u otra
pomada con antibiticos ( neomicina, bacitracina, nitrofurasona)
4. Espejo frontal u otro elemento efectivo de iluminacin.
5. Anestsico de superficie en Spray ( xilocaina)
Tcnica
A continuacin procederemos a realizar una rinoscopia anterior y retiraremos
cuidadosamente los cogulos y se aplicar una o dos atomizaciones del anestsico para hacer
la maniobra lo menos dolorosa posible al enfermo. Las tiras de gasa se colocarn una sobre la
otra cuidando de que no se enrollen o sean arrastradas hacia la porcin posterior de la fosa
nasal, se comenzar por el piso de la fosa. Toda la fosa nasal debe quedar completamente
rellena para que el taponamiento sea efectivo. Las puntas de las gasas se recortarn al nivel de
la narina y se aplicar una tira de esparadrapo para evitar la salida de estas.
El taponamiento debe de permanecer un mnimo de 48 horas y un mximo de 72 horas,
durante ese tiempo se le administrar al paciente antibiticos profilcticos para evitar
complicaciones locales (rinitis purulenta) simulases y ticos. Al cabo de ese tiempo se
retirar cuidadosamente el taponamiento, se quitarn las gasas en el sentido contrario al que
fueron colocadas, es decir las de arriba primero y por ltimo las del piso.
En determinadas epstaxis cuando el sangramiento es difuso (en sbana) como lo son los de
las enfermedades infecciosas y las hemopatas, se utilizan para evitar el llamado crculo
vicioso: taponamiento-microtraumas-nueva epistaxis-taponamiento, los taponamientos
anteriores de materiales hemostticos absorbibles como el Gelfoam con fibrina tpica.
Taponamiento anteroposterior
Esta variedad de taponamiento est indicada bien cuando fracasa un taponamiento anterior o
cuando la causa del sangramiento ha sido determinada durante el examen fsico como
originada en el tercio posterior del tabique o en las coanas.
Hay dos variantes:
! Taponamiento anteroposterior con sonda de baln o sondas insuflables para epstaxis
! Taponamiento anteroposterior con gasas (convencional)

Taponamiento anteroposterior con sonda de baln

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Es un proceder sencillo, rpido y efectivo, requiere de poco material y tiene la ventaja de que
puede realizarse en situaciones extremas como en guerras, catstrofes y otros desastres
similares. Para ello se necesitan los siguientes elementos:
- Sonda de Foley con baln de 10 a 15 ml de capacidad.
- Jeringuilla tipo Luer para insuflar el baln
- Tiras de gasa vaselinadas o con pomada antibitica y torundas del mismo material
Tcnica
Se harn los procederes previos a todo taponamiento, es decir la limpieza de los cogulos de
la fosa nasal y la anestesia de superficie, se verificar el dispositivo de llenado de la sonda.
Introduciremos la sonda por la fosa nasal que est sangrando hasta que su extremo asome por
detrs del velo del paladar, lo cual comprobaremos con la faringoscopia; si no es posible
porque aparecen nuseas en el enfermo, en ese momento se insuflar (algunos prefieren
llenarlo de agua) el baln de la sonda con unos 10 ml y tiraremos de la misma, de esta manera
el baln queda atrapado en la coana, si pasa y se sale al hacer la traccin es porque est
insuficientemente inflado o porque la abertura coanal es muy grande; en este caso de
reiniciar el proceder aumentando la cantidad de fluido, pero siempre por debajo de la
sealada por el fabricante para evitar su estallamiento.
Mantendremos con la asistencia de un ayudante un tironamiento firme de la sonda mientras
procedemos a aplicar las mechas de gasa en forma radial alrededor de sta, se evitar as el
contacto de la goma con la mucosa hasta que se rellene toda la cavidad nasal, anudaremos la
sonda sobre una torunda de gasa con una cinta de hiladillo o con la misma gasa usada para el
taponamiento, con ello lograremos mantener una presin firme y constante sobre la regin
coanal y evitaremos el reflujo de sangre hacia la narina. Esta presin sobre la narina no debe
ser muy fuerte ya que la elasticidad del material de la sonda es muy grande y si la presin es
mucha el resultado ser una necrosis isqumica del vestbulo nasal.
Al igual que en todo taponamiento se prescribirn antibiticos para prevenir la infeccin que
sern retirados o cambiados a las 48 horas de aplicados.
En la actualidad es posible obtener de varios fabricantes unas sondas llamadas de epstaxis,
dotadas de tres balones, uno posterior para la coana, uno medio que llenar la cavidad nasal y
el ms pequeo que cerrar la narina, este dispositivo simplifica notablemente este proceder
teraputico.

Taponamiento anteroposterior convencional (con gasa)

Este proceder teraputico es considerado clsico dentro de la especialidad y para su

realizacin tendremos que disponer de los siguientes materiales:
- Una sonda de Nlaton nmero 10 12
- Espculo nasal
- Pinza de bayoneta
- Hebras de hilo de seda trenzada o hilo de poliester calibre 1
- Tiras de gasas vaselinadas y torundas
- Depresor de lengua
Los pasos iniciales son idnticos a la tcnica del taponamiento descrito anteriormente, pero
usaremos una sonda simple tipo Nlaton y su extremo se extraer fuera de la cavidad oral
pinsando la sonda cuando asome por detrs del velo, para lo cual nos valdremos del depresor
de lengua, de esta manera un extremo saldr por la fosa nasal y el otro por la boca.
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Previo al proceder hemos elaborado ad hoc el tapn posterior que estar formado por 2 3
torundas de gasa envueltas en el mismo material de forma tal que semeje un pequeo paquete,
su tamao ser aproximadamente de unos 3 cm, dicho tapn dispondr de tres hilos, dos
firmemente atados a su cara anterior y uno en la cara posterior llamado gua que servir para
su ulterior extraccin.
En el extremo bucal de la sonda se anudarn firmemente los hilos anteriores del dispositivo y
acto seguido de comenzar a retirar la sonda, la cual levar los extremos de stos hacia la
apertura anterior de la fosa nasal (narina), en ese momento es preciso introducir el dedo ndice
en la boca del paciente para llevar el tapn de gasa a la nasofaringe, pues de lo contrario
quedar aprisionado entre la lengua y la vula lo que puede resultar traumtico para esta
estructura. Durante toda la maniobra, con la mano libre hemos de mantener una tensin firme
sobre los hilos, a partir de este paso se necesita un ayudante que se encargar de mantener
dicha tensin mientras realizamos un taponamiento nasal anterior convencional con gasa.
Luego aplicaremos una torunda en la ventana nasal, sobre la cual anudaremos los extremos de
los hilos con el objetivo de mantener firme en su posicin al tapn posterior, la gua bucal de
extraccin se pegar mediante un pedazo de esparadrapo a la mejilla y no debe dejarse
colgando en la faringe ya que puede ocasionar nuseas y crisis de tos.
Al igual que en los taponamientos anteriores se indicar antibiticos, pero segn la
envergadura del sangramiento el enfermo debe ser ingresado para una vigilancia mdica
estricta.
Complicaciones de los taponamientos nasales
A pesar del uso de antibiticos profilcticos y de materiales estriles, frecuentemente
aparecen complicaciones relacionadas lgicamente con el material extrao aplicado en la
cavidad y el caldo de cultivo bacteriano que forma la sangre retenida por el taponamiento y
las secreciones naturales de la nariz.
Entre las complicaciones infecciosas se encuentran las sinusitis purulentas agudas, sobre todo
de los senos maxilares, la rinitis de igual origen, as como las otitis medias agudas.
En otro grupo son incluidas las necrosis de la ventana nasal condicionadas por la presin
excesiva del taponamiento sobre la narina, en los casos en que se use la sonda de baln, y las
sinequias o adherencias mucosas producidas por el traumatismo unas veces u otras
posinfecciosa una superficie cruenta situada frente a otra de igual condicin.
Medidas indicadas en los sangramientos incoercibles
Estas medidas antiguamente llamadas heroicas son de la competencia del mdico
especializado, pero creemos conveniente su conocimiento.
Se aplican cuando las tcnicas de taponamiento han fracasado o cuando por la naturaleza del
origen del sangramiento (neoplasias, grandes traumas faciales) se hace necesario acudir a
estos procederes.
Entre ellos estn: las ligaduras arteriales de las etmoidales por va transorbitaria en caso de
epstaxis procedentes de la parte anterosuperior del septum, como ocurre frecuentemente en
las postraumticas; la ligadura de la esfenopalatina por va endonasal microquirrgica a nivel
del cornete medio y la ligadura de la arteria maxilar interna por va transantral en la fosa
pterigomaxilar. La ligadura de la cartida externa inmediatamente por encima de la
emergencia de la arteria tiroidea superior se ha realizado en casos extremos.
37

Paradjicamente los resultados de las ligaduras arteriales muy tronculares como la de la

cartida externa no son tan espectaculares como es el caso de las ligaduras arteriales ms
perifricas, lo cual se debe a que la hemorragia que se pretende controlar generalmente est
cerca de la lnea media y a ese nivel existe un notable entrecruzamiento de las arteriolas
terminales y por lo tanto va a llegar sangre procedente del lado contrario.

CAPTULO 3. FARINGE
Breve resea anatomofisiolgica de la faringe. Examen fsico de la faringe (faringoscopia).
Cuerpos extraos farngeos, diagnstico, conducta a seguir. Inflamaciones agudas de las
estructuras del anillo de Waldeyer.
Adenoiditis. Patogenia, cuadro clnico, diagnstico, complicaciones, conducta a seguir. Flora
normal de la faringe. Amigdalitis lingual, cuadro clnico, diagnstico, complicaciones y
conducta a seguir. Amigdalitis (tonsilitis), clasificacin. Amigdalitis aguda pultcea,
patogenia, diagnstico. Tratamiento, complicaciones, flemn y absceso periamigdalino.
Amigdalitis aguda de evolucin trpida, concepto y conducta a seguir. Difteria farngea,
cuadro clnico, diagnstico y tratamiento. Anginas hemopticas, concepto, cuadro clnico,
diagnstico, conducta a seguir. Anginas virales, cuadro clnico, diagnstico, conducta a
seguir. Amigdalitis crnica. Adenoiditis crnica. Manifestaciones farngeas del SIDA.
Neoplasias.
Resea anatomofisiolgica
La faringe constituye la antesala de las vas aerodigestivas inferiores y est formada por varias
estructuras de tipo musculares, linfticas y mucosas, destinadas a diferentes funciones. Los
msculos de la faringe constituyen el velo del paladar (msculo palatogloso que forma el
pilar anterior; el palatofarngeo, para el pilar posterior y el pequeo msculo cigos de la
vula) y los tres constrictores de la faringe (superior, medio e inferior). Las estructuras
linfticas se agrupan en varios grupos de disposicin circular, las cuales forman el anillo
linftico de Waldeyer, estas son: Hacia la pared posterior de la faringe en su parte ms alta
(nasofaringe) se ubican las llamadas adenoides en forma de varios cordones, de tejido
linfoideo que ocupan la parte central, en la misma zona hacia las paredes laterales de las
fositas tubricas (Rosenmller) aparecen otras formaciones del mismo tipo, pero de tamao
mucho menor.
Las mayores estructuras linfticas del anillo son las amgdalas palatina o tnsilas, se les llama
amgdalas por su forma (almendra en griego), ubicadas simtricamente y engastadas entre los
pilares musculares anteriores y posteriores, su superficie es irregular debido a la presencia de
nichos o criptas que penetran profundamente en el tejido linftico y su tamao es muy
variable de un individuo a otro.
En la pared posterior de la faringe en la superficie mucosa aparecen varios folculos linfticos
de pequeo tamao distribuidos irregularmente, pero con cierta tendencia a la agrupacin en
un rea situada detrs del borde del pilar posterior.
En la base de la lengua por detrs de la V lingual y el agujero ciego y hasta la fosa
glosoepigltica aparece la amgdala lingual, tambin impar como los adenoides y de
superficie muy irregular.

38

Toda la faringe est recubierta por una mucosa dotada de abundantes glndulas que la
mantienen hmeda constantemente (figura 1)

Figura 1. Vista lateral de las estructuras linfticas de la faringe

La faringe como rgano tiene varias funciones, una de ellas es la deglutoria, que comienza al
llevar la lengua los alimentos hacia la regin velopalatina, en este momento dicho velo se
contrae y se aplica contra la pared posterior formando un diafragma que al ocluir la
nasofaringe evita el paso hacia esa zona que es fundamentalmente respiratoria. A partir del
momento en que los alimentos llegan a la mesofaringe, la contraccin coordinada de los
constrictores con los msculos extrnsecos de la laringe los cuales elevan a sta, y la apertura
del cricofarngeo permiten el paso del bolo alimentario hacia el esfago cervical.
Esta parte de la deglucin se efecta de manera completamente automtica.
La funcin fonatoria de la faringe es muy activa y participa en la adecuada pronunciacin de
las letras y palabras, algunas de ellas resultan totalmente imposible cuando se establece una
lesin orgnica del rgano y contribuye, a su vez en la resonancia de la voz.
La funcin inmunolgica es de extraordinaria importancia debido a las estructuras linfoideas
ubicadas en la faringe, las cuales participan tanto en la formacin de anticuerpos, as como
tambin en el complejo proceso de la activacin de los linfocitos T4, pero no es una funcin
aislada sino como parte integrante de un sistema.
Faringoscopia
Es un sencillo proceder que por su importancia debe ser dominado a la perfeccin por todo
mdico, ya que cualquier examen al paciente quedar incompleto si no se realiza.
Sus requerimientos instrumentales son muy simples y se componen de:
! Fuente de luz ( proyector o reflector)
! Depresor de lengua ( metlico, madera o plstico)

39

Figura 2. Faringoscopia. Estructuras linfticas del anillo de Waldeyer

Tcnica
Al paciente que coopera se le indicar abrir la boca y mantenerse relajado, no se le pedir que
saque la lengua salvo que necesitemos ver por alguna razn la porcin posterior de la lengua,
a continuacin se aplicar suave, pero firmemente el depresor lingual sobre los dos tercios
anteriores de la lengua, debe evitarse colocar el instrumento sobre el tercio posterior ya que se
pueden desencadenar reflejos nauseosos que dificultaran la continuacin de esta tcnica; en
algunos pacientes son tan intensos dichos reflejos que se hace necesario aplicar una o dos
atomizaciones de anestsico de superficie del tipo de la xilocaina (figura 2). En los nios y
personas que no cooperan, la apertura de la boca tendr necesariamente que forzarse pero en
estos casos siempre usaremos depresores del tipo metlico, siempre teniendo cuidado de no
comprimir el borde libre de la lengua contra los incisivos inferiores ya que es doloroso e
incluso se pueden producir lesiones.
Podemos entonces observar las estructuras del rgano, comenzando por la mucosa de los
carrillos en busca de leucoplasias u otras alteraciones, a la altura del 2do.molar superior
vertemos la carncula de la salida del conducto de Stenon, el suelo de la boca tambin ser
objeto de atencin con el mismo objetivo, se ver muy fcilmente el frenillo lingual y a
ambos lado de la base las carnculas del conducto de Wharton.
Terminada esta parte anterior se pasar al examen de la faringe, primeramente es necesario
observar el velo del paladar y en este momento puede pedrsele al paciente que emita la letra
A con lo que se elevar dicho velo evidencindose su movilidad y simetra.
Engastadas entre ambos pilares encontraremos las amgdalas palatinas, hacia la pared
posterior adems de las mucosas podemos ver, en la mayora de las personas, unos pequeos
ndulos linfticos. Al bascular ligeramente la punta del depresor aparecern las estructuras de
la V lingual y parte de la amgdala lingual.
Debemos recordar que esta misma tcnica de la faringoscopia nos sirve de base para
visualizar las estructuras de la nasofaringe ( rinoscopia posterior) al colocar un pequeo
espejo por detrs del velo.
Cuerpos extraos farngeos
Son sin duda alguna los cuerpos extraos ms frecuentemente encontrados en la prctica
otorrinolaringolgica, pueden verse tanto en los nios como en los adultos.
La consulta se comienza interrogando al paciente sobre la naturaleza del objeto ingerido, en
nuestro medio lo ms habitual es que el accidente ocurra cuando el paciente est comiendo
pescado; no obstante cualquier tipo de objeto pequeo que acompae a los alimentos puede
40

convertirse en un cuerpo extrao, en los nios muchas veces recogemos el antecedente de que
tena dicho objeto en la boca jugando y lo degluti accidentalmente.
En el caso de los cuerpos extraos en nasofaringe, slo pueden llegar a sta siguiendo dos
vas: la primera es que se haya alojado en dicha regin por una mala tcnica de extraccin de
un cuerpo extrao, al inicio nasal, y la otra es que se haya impactado como consecuencia de
un vmito. En algunas oportunidades hemos diagnosticado cuerpos extraos en la nasofaringe
como resultado de torundas de gasas olvidadas despus de maniobras de taponamiento para
cohibir sangramiento durante la adenoidectomia.
Clasificacin
Utilizaremos la correspondiente a la anatoma de la regin:
- Cuerpos extraos en nasofaringe
- Cuerpos extraos en la orofaringe
- Cuerpos extraos en la hipofaringe
Cuerpos extraos en nasofaringe
Resultan los menos comunes y proceden de la nariz anterior o de las vas digestivas bajas.
Cuadro clnico
Teniendo en cuenta los antecedentes se apreciar en relacin con el volumen un cuadro
dominado por una obstruccin nasal posterior; si permanecen varios das, la rinorrea
purulenta posterior es la regla.
Conducta a seguir
Aunque la extraccin ofrece grandes dificultades tcnicas, esta situacin debe tratarse con
prudencia y cuidado, lo ms recomendable siempre ser la extraccin en el quirfano, bajo
anestesia general y por un personal calificado, ya que un cuerpo extrao de esta ndole puede
hacerse fcilmente laringotraqueobronquial como consecuencias de maniobras intempestivas.

Cuerpos extraos en orofaringe

El paciente se presenta refiriendo ms una odinofagia que una disfagia, esta odinofagia es
tpica, pues se traduce por una sensacin de cuerpo extrao acompaada de pinchazos,
localizada en el rea de las amgdalas palatinas o en la base de la lengua cuando se encuentra
alojado en la amgdala lingual. En los nios pequeos no es posible muchas veces recoger el
antecedente de ingestin y la mayora de las veces tendremos que pensar en ello, cuando se
niegue a ingerir alimentos o llore al tratar de hacerlo, la gran sialorrea del nio es bastante
tpica en esta situacin.
Diagnstico
Se realizar mediante la faringoscopia, los puntos habituales de enclavamiento son: en las
criptas de las amgdalas y en el espacio situado entre la amgdala palatina y el pilar anterior;
en caso de que se encuentre en la amgdala lingual tendremos que introducir el depresor de
legua algo ms posterior de lo recomendado y bascular hacia abajo su punta, con esto se
visualizarn la mayora, pero a veces si est enclavado cerca del repliegue glosoepigltico
ser necesario el uso de un espejo larngeo para verlo indirectamente.

41

Si la sensacin de cuerpo extrao farngeo persiste y con las maniobras anteriores no lo

vemos, ser necesario palpar con el dedo ndice la regin, tanto de la amgdala palatina como
de la lingual para detectar la rugosidad que produce el material extrao y ubicarlo con
precisin.
Conducta a seguir
Se proceder a la extraccin usando una pinza de bayoneta, que casi nunca resulta difcil,
salvo en pacientes dotados de reflejos exaltados en los cuales ser necesario atomizar un
anestsico de superficie para mitigar los mismos, algo ms dificultosos son los enclavados
en la amgdala lingual que de no ser posible visualizarlos directamente tendremos que acudir
al uso del espejito larngeo y con una pinza de curvatura acentuada (Mixter) hacer presa de l
extraerlo.
Cuerpos extraos en hipofaringe
Se establece este diagnstico cuando se aloja en los senos piriformes antes de la entrada del
esfago cervical, por la proximidad, muchas veces los sntomas son anlogos a los de los
cuerpos extraos en tercio superior del esfago.
Cuadro clnico
Depende del volumen del objeto, cuando se trata de espinas y huesos pequeos la sensacin
de cuerpo extrao, la odinofagia y la disfagia estn presentes, el enfermo seala generalmente
la molestia en la faringe baja.
En algunas oportunidades el paciente ha deglutido un objeto tan voluminoso que es incapaz
de pasar al esfago y se queda detenido en la hipofaringe, de manera que provoca una grave
situacin de asfixia con peligro inminente para la vida, es tpica la facies y el estado de
agitacin del enfermo y se requieren medidas enrgicas y precisas por parte del mdico para
salvar la vida del enfermo.
Tratamiento
En la situacin ms comn, es decir los cuerpos extraos pequeos alojados en senos
piriformes, se requiere llevar al enfermo al saln de operaciones y bajo anestesia general
mediante un laringoscopio de los usados por los anestesilogos con esptula de Weder o de
Macintosh y la pinza doble, acodada de Maggil proceder a su extraccin. Se contraindican las
maniobras de extraccin indirectas con espejito y pinzas de Brnning porque al no tener
control visual de la punta del objeto pueden ocasionar perforaciones de la mucosa de los
senos piriformes de muy graves consecuencias.
La otra situacin, es decir ante una emergencia por atragantamiento, la gravedad del cuadro y
la imposibilidad de llegar a tiempo a un centro hospitalario, pueden justificar como medida
salva vidas la maniobra de Heimlich; los autos ambulancias modernos dotados de equipos
de reanimacin tienen instrumental de anestesiologa de entubacin, con el cual el personal
mdico especialmente entrenado puede efectuar la extraccin de un objeto voluminoso; si las
condiciones vitales del enfermo permiten llegar al centro hospitalario, entonces el
otorrinolaringlogo con el instrumental ms adecuado para esos menesteres se har cargo de
la situacin.

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Inflamaciones agudas de las estructuras del anillo de Waldeyer

Adenoiditis aguda

Concepto
Es la inflamacin aguda del tejido linftico de la nasofaringe, aunque no es habitual que la
entidad se presente en forma aislada, sino como parte de una adenoamigdalitis, en algunos
enfermos los sntomas originados en la nasofaringe pueden predominar.
Cuadro clnico
Es un cuadro febril agudo, limitado a los pacientes peditricos, se acompaa de obstruccin
nasal, que obliga al nio a mantener una respiracin bucal, la infeccin es provocada por
bacterias patgenas grampositivas.
Diagnstico
Se diagnosticar al paciente que presente los sntomas anteriormente descritos y que al
realizrsele la faringoscopia encontremos secreciones mucopurulentas en forma de cortinas,
adheridas a la pared posterior y procedentes de la nasofaringe; si logramos efectuar la
rinoscopia posterior se confirmar dicho diagnstico al verse el tejido adenoideo inflamado y
con secreciones mucopurulentas en su superficie, en la adenoiditis aguda se encuentra
contraindicado el tacto nasofarngeo.
Tratamiento
Se indicar un antibitico para grmenes grampositivos, preferentemente del tipo de las
penicilinas (G procanica o semisinttica) por un espacio no menor de siete das a dosis
calculadas segn el peso corporal.
Se aadir tambin gotas antispticas combinadas con un vasoconstrictor a baja
concentracin. Durante mucho tiempo se utiliz la combinacin de argirol (vitelinato de
plata) con efedrina al 1% con buenos resultados, pero debido al peligro de impregnacin
cutnea por sales de plata, ha
sido desplazada por antibiticos de uso tpico como la
framicetina, la efedrina y otros antispticos de superficie, tambin por vasoconstrictores con
menores efectos sistmicos como la privina. En el mercado farmacutico se encuentran
mltiples frmulas de estas combinaciones para esta finalidad teraputica.
Por ltimo recordaremos la indicacin de antipirticos que tienen efectos analgsicos, entre
ellos se encuentran el paracetamol y antihistminicos del grupo H2.
Complicaciones
Son regionales por contigidad y las ms frecuentes resultan: otitis media aguda purulenta y
sinusitis aguda.
Flora normal de la faringe
Antes de proceder al diagnstico de otras infecciones de la regin resulta conveniente
conocer la flora normal. Aqu se encuentran los siguientes grmenes: Alfa estreptococos,
estafilococos Albus, Neisseria cararralis, Neisseria pharyngis, difteroides, espirilos, bacilos
fusiformes el leptotric bucalis, Hongos saprofitos y virus (adenovirus, picornavirus y
enterovirus). Lo anterior no debe confundirse con el estado de portador de grmenes
43

patgenos (neumococos y meningococos) que vemos en algunos pacientes en los cuales se

descubren casi siempre como resultado de pesquisas en grupos de riesgo.
Amigdalitis lingual
Es la infeccin aguda del tejido linftico de dicho nombre, situada en la base de la lengua.
Cuadro clnico
Se presenta regularmente como un estado infeccioso agudo por bacterias grampositivas,
fiebre, malestar general y es caracterstica la intensa odinofagia con disfagia.
Diagnstico
Se plantear cuando nos llegue un enfermo con el cuadro anterior que inicialmente pensemos
que se trata de una tonsilitis, pero que al efectuar la faringoscopia no encontremos exudado
pultceo, al examinar la base de la lengua con el espejito de laringoscopia vemos el tejido
linftico de la amgdala lingual edematoso muy congestivo y con exudado pultceo en su
superficie. La traccin de la lengua necesaria para realizar el examen anterior resulta algo
dolorosa.
Tratamiento
Est dirigido al control de la infeccin, para lo cual indicaremos antibiticos para grmenes
grampositivos, de preferencia las penicilinas (Rapilentas o semisintticas) por diez das,
analgsicos (paracetamol y similares), los gargarismos no resultan de utilidad debido a la
ubicacin posterior del proceso.
Complicaciones
El edema de la cara lingual de la epiglotis que inicialmente puede confundirse con el grave
cuadro conocido como epiglotitis es el ms frecuente, y ante la duda razonable recomendamos
el ingreso del enfermo para una observacin estricta y modificar la teraputica
oportunamente; siguiendo esta pauta veremos cmo en muchos servicios de ORL algunos
enfermos ingresados de urgencia con el diagnstico de epiglotitis al final resultan tener una
amigdalitis lingual porque en las etapas iniciales ambos procesos resultan muchas veces
indistinguibles.
Amigdalitis ( tonsilitis) aguda
De todas las inflamaciones agudas del tejido linftico del anillo de Waldeyer, las amigdalitis
resultan las ms frecuentes.
Clasificacin
Las clasificaremos en dos grandes grupos: Las amigdalitis aisladas o genuinas, y las asociadas
o secundarias que aparecen en el curso de otras enfermedades acompaando a su cuadro
clnico.

Amigdalitis aisladas o genuinas

En este grupo tendremos a las siguientes:
- Bacterianas
a)Amigdalitis pultcea aguda
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b) Amigdalitis ulceronecrtica de Plaut-Vincent

c) Chancro de inoculacin (primario sifiltico)
d) Difteria
- Virales
a) Herpangina
Amigdalitis asociadas o secundarias
- Enfermedades bacterianas
a) Angina de la fiebre tifoidea
b) Escarlatina
- Enfermedades virales
a) Angina sarampionosa
c) Rubola
c) Gripe (influenza)
d) Mononucleosis infecciosa (virus Epteins Barr)
e) Infecciones por enterovirus (poliomielitis)
f) SIDA
- Enfermedades hematolgicas
a) Leucosis aguda
b) Agranulocitosis
Amigdalitis aguda pultcea
Enfermedad ocasionada por la infeccin bacteriana aguda de las tnsilas, es un cuadro muy
comn en nios y adolescentes, su frecuencia disminuye con la edad resultando infrecuente en
el adulto mayor.
Patogenia
Los agentes causales son bacterias grampositivas sobre todo el Estreptococo Beta Hemoltico
del grupo A de Lancenfield , Estafilococo dorado cuagulasa positivo, neumococos, y en los
ltimos aos aparecen cada da con ms frecuencia infecciones amigdalinas agudas por
Hemophillus Influenzae y bacterias gramnegativas como las Klebsielas,lo cual debe tenerse
en cuenta sobre todo en enfermos inmunodeprimidos o portadores de disbacteriosis al recibir
tratamientos antibiticos anteriores que han alterado la flora farngea.
Cuadro clnico
Es muy agudo, el paciente generalmente un nio o un joven presenta fiebre alta, escalofros,
malestar general, altralgias e intenso dolor farngeo con odinofagia.
Diagnstico
Generalmente no ofrece dificultades, en la faringoscopia encontraremos las amgdalas
palatinas congestivas y en cada una de las criptas emerge pus,(de aqu su nombre de pultcea),
otras veces este exudado se hace confluente formando unas placas blanquecinas que jamas
toman los pilares, detalle importante para el diagnstico diferencial con la difteria. Aparecen
adenopatas inflamatorias muy dolorosas en la regin subangulomaxilar (figura 3)

45

Figura 3. Amigdalitis aguda pultcea. Observe la congestin

de las amgdalas y el pus emergiendo por las criptas. El exudado
no toma los pilares
Tratamiento
La penicilina rapilenta contina siendo el de eleccin a dosis de 1 milln de unidades por va
intramuscular diarias durante 10 das, tambin son tiles las modernas penicilinas
semisintticas que alcanzan buenas concentraciones teraputicas plasmticas por va oral. En
caso de alergia a las penicilinas puede optarse por los macrlidos o las tetraciclinas.
Como complemento se indicarn gargarismos con sustancias antispticas dbiles como la
solucin Dobell o el fenosalil, analgsicos-antipirticos y reposo; en caso de brotes de anginas
provocadas por estreptococos en escuelas, internados e instituciones similares debe
informarse a las autoridades epidemiolgicas encargadas de tomar las medidas pertinentes
para el control del foco.
Complicaciones
Las infecciones generalizadas del tipo septismico son poco frecuentes, pero debemos
tenerlas presente siempre, mucho ms comunes son las complicaciones locales como el
flemn y el absceso periamigdalino.
Flemn periamigdalino
Es el paso de la infeccin al espacio capsular de la amgdala y ocurre por la obstruccin del
drenaje del pus de una cripta, lo que fuerza su paso a este espacio. Es la etapa precedente del
absceso periamigdalino.
Cuadro clnico
En el curso de una amigdalitis aguda pultcea, el enfermo comienza a presentar un aumento
del dolor que se hace unilateral y se irradia al odo (por irritacin de las ramas del
glosofarngeo y ganglio de Anders), aparece trismo y resulta doloroso el intento de abrir la

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boca (irritacin y miositis de los msculos pterigoideos) la disfagia se acenta y aparece

sialorrea copiosa.
Diagnstico
Mediante la faringoscopia que se hace algo difcil debido al trismo observaremos el aumento
de volumen del pilar anterior y el desplazamiento de la amgdala hacia la lnea media, en
ocasiones se asocia el edema de la vula (figura 4).

Figura 4. Absceso periamigdalino izquierdo.

Observe el desplazamiento de la vula y el trismo
Para establecer la diferencia entre el flemn y el absceso periamigdalino, aunque el primero
sea una fase inicial del segundo, se debe de palpar la regin del pilar anterior que se
encontrar endurecida, la puncin con un trocar 18 en el punto de mayor abombamiento,
seguida de la aspiracin, mostrar contenido serohemtico en el flemn y pus en el absceso.
Si el proceso se encuentra en fase flemonosa se recomienda el llamado tratamiento abortivo,
el cual instituido a tiempo impide que ste pase a la fase de abscedacin, para lo cual
pasaremos el antibitico penicilina cristalina a altas dosis, por lo general 2 millones de
unidades cada 4 horas, por va endovenosa; simultneamente se administrar mediante
venoclisis dextrosa al 5% o gucofisiolgico a 35 gotas/ min, lo cual se hace con dos fines, el
primero mejorar la hidratacin del enfermo que por lo general est algo deshidratado debido a
la gran dificultad que presenta para ingerir lquidos, y segundo para mantener canalizada la
vena. Se administrarn adems analgsicos del tipo de la dipirona por va intramuscular.
Pasadas unas 6 horas de valorar nuevamente al enfermo, en unos casos el edema habr
disminuido, as como el trismo y otros sntomas acompaantes, si no hay fiebre y el paciente
refiere sentirse mejorado se dar salida de la sala de observacin y se le instituir tratamiento
ambulatorio como si se tratase de una amigdalitis aguda pultcea; en otros casos el paciente
no ha mejorado, de manera que volveremos a explorar la faringe, palpar la regin del pilar
anterior y eventualmente punsionar, si se obtiene pus, entonces se realiza la incisin y
drenaje haciendo un pequeo corte en el pilar anterior y debridando con una pinza de Kelly,
inmediatamente sale el pus a tensin, a veces muy ftido cuando se trata de estreptococos
anaerobios.
Establecido el drenaje el enfermo acusar una notable mejora, por tanto puede continuar el
tratamiento en forma ambulatoria al igual que en el caso anterior.
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Todo enfermo que haya presentado un absceso periamigdalino, salvo contraindicaciones

generales muy especficas, debe ser sometido a la amigdalectoma debido a la elevada
incidencia de recidiva que presentan estos procesos, hacindose en cada nueva crisis ms
difcil su solucin debido a la fibrosis y tabicamiento posinflamatorio que se establece en la
cpsula amigdalina.

Amigdalitis aguda de evolucin trpida

Concepto
En esta categora agrupamos aquellos cuadros amigdalinos agudos que no mejoran con el
tratamiento impuesto.
Ante esta situacin tendremos que valorar varias causas: a) no se ha cumplido correctamente
con la dosis o con el antibitico indicado, b) se trata de un germen con resistencia al
antibitico o muy virulento, c) existe un trastorno asociado que ha alterado la defensa
inmunolgica del paciente (mononucleosis infecciosa, leucosis, agranulocitosis,
inmunodeficiencias de varios tipos) y d) ha aparecido una complicacin.
Cuando estamos en presencia de una amigdalitis de evolucin trpida debemos revalorizar al
enfermo comenzando por el examen fsico, donde buscaremos alguna complicacin local
(flemn o absceso periamigdalino), palpacin del cuello y otras regiones donde pueden
aparecer grupos ganglionares afectados. El estudio hematolgico, sobre todo el leucograma,
es indispensable ya que pueden aparecer alteraciones leucocitarias tpicas de las leucosis, la
agranulocitosis o de la mononucleosis infecciosa (clulas linfomonocitarias).
Descartadas las situaciones anteriores debemos ingresar al enfermo para proceder a un ajuste
de la dosis o un cambio de antibitico, pero siempre cuando es posible se prefiere la va
endovenosa para lograr altas concentraciones del medicamento en muy breve plazo.
Angina ulceronecrtica (Vincent)
Es una amigdalitis generalmente unilateral, donde se recoge el dato de una sepsis oral y que
aparece en forma de una ulceracin cubierta por una membrana blancogriscea, no muy
adherente con los bordes congestivos, la membrana no cubre jams los pilares.
El enfermo se nos presenta con halitosis, fiebre y ligera toma del estado general, existe,
adems, adenopata nica satlite muy dolorosa.
Patogenia
Es producida por una virulencia inusual de los grmenes considerados como integrantes de la
flora normal de la faringe, especficamente se encuentra la Borrelia Vincenti y fusobacterias.
Diagnstico
La presencia de la lesin ulceronecrtica unilateral en un paciente debilitado o con mala
higiene oral y la adenopata dolorosa nos hacen pensar en la esta afeccin; si tenemos
posibilidad de hacer un estudio bacteriolgico con coloracin de Gram directo, podemos
observar fcilmente la presencia de gran cantidad de bacilos fusiformes grampositivos, el
espirilo es mucho ms difcil de detectar por este mtodo tan simple. El diagnstico
diferencial debe hacerse con el chancro de inoculacin sifiltico.
Tratamiento
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El agente causal es bastante sensible a las penicilinas y cefalosporinas a las dosis habituales,
el tratamiento tendr una duracin de una semana, la alternativa teraputica en caso de
contraindicacin por alergia medicamentosa son los macrlidos; debe mejorarse el estado
general del enfermo y acaso requiera ocasionalmente la hidratacin parenteral. Actualmente
estn contraindicadas las antiguas teraputicas con sales de metales pesados como en bismuto.
Conjuntamente se indicarn colutorios antispticos para mejorar el estado de la sepsis oral
casi siempre presente en estos enfermos.
Chancro sifiltico en amgdala
La sfilis es considerada una enfermedad de las llamadas actualmente reemergentes, por lo
que el chancro sifiltico en amgdalas, aunque puede aparecer en cualquier parte de la mucosa
oral y en la lengua, hasta no hace mucho considerado una rareza en la especialidad, pero con
el alza epidemiolgica de la sfilis volvemos a verlo cada da con mayor frecuencia.
Aparece como una ulceracin de bordes elevados en una amgdala, la cual se cubre con una
membrana blanquecina de esfacelos, no es muy dolorosa salvo que el chancro se infecte
secundariamente lo que no es habitual, simultneamente encontraremos en el cuello una
adenopata dura e indolora.
La lesin cura sin tratamiento, si no es diagnosticada, para despus aparecer las
manifestaciones secundarias de la sfilis. En esta etapa precoz de la sfilis las pruebas
serolgicas son negativas y el diagnstico puede hacerse sin dificultad indicando un examen
bacteriolgico directo del raspado de la lesin con el microscopio de campo oscuro.
El agente causal es la espiroqueta plida que llega a la faringe por el uso de vasos, cucharas y
otros utensilios contaminados o por la practica del sexo oral.
En el chancro de inoculacin se debe hacer el diagnstico diferencial con la angina de Vincent
y con el cncer de amgdala.
Tratamiento
En nuestro pas toda sfilis diagnosticada es de declaracin obligatoria y debe ser remitido a
su rea de salud para que el dermatlogo realice la pesquisa epidemiolgica y control del
foco, as como el tratamiento normado con penicilina benzatnica en dos dosis de 2400,000 UI
y el seguimiento ulterior del paciente.
Difteria farngea
Otra de las llamadas enfermedades reemergentes, no existe en nuestro pas gracias a las
campaas sistemticas realizadas por el Ministerio de Salud Pblica despus de 1959, el
ltimo caso confirmado fue en 1970, pero la enfermedad reaparece en otras partes del mundo
como consecuencia del deterioro epidemiolgico en pases donde haba sido erradicada
anteriormente.
Cuadro clnico
Es una enfermedad contagiosa aguda que aparece en forma de botes epidmicos en el caso de
la farngea, pues la nasal es endmica en pases del Magreb (norte de Africa), es causada por
el Corynebacterium Diphteriae o bacilo de Klebbs-Leffer.
Afecta principalmente a nios y adolescentes, aunque en las grandes epidemias ataca a todos
los grupos etreos, comienza con fiebre no muy elevada, toma del estado general y un estado
49

toxicoinfeccioso que domina el cuadro clnico, puede haber disociacin esfigmotrmica. En la

faringe aparecen las llamadas pseudomembranas, primero sobre la superficie amigdalina que
se extienden rpidamente a los pilares y pared posterior, poco despus avanzan hasta el
vestbulo larngeo provocando una insuficiencia respiratoria alta obstructiva. Existen
adenopatas cervicales dolorosas y puede aparecer edema del cuello que se extiende en casos
graves hasta la base de ste.
Estas pseudomembranas son muy adherentes y al desprenderlas sangran con facilidad.
La gravedad de la enfermedad y su alta mortalidad no solo est determinada por el peligro de
asfixia al ocluir la laringe las pseudomembranas, sino por las neurotoxinas que libera el
microorganismo capaz de producir parlisis musculares (es tpica la parlisis velopalatina),
otras toxinas del germen ocasionan un cuadro agudo de miocarditis con insuficiencia
cardaca.
Diagnstico
Durante las epidemias el diagnstico de la difteria no reviste grandes dificultades al
encontrarse a la faringoscopia las pseudomembranas y el cuadro toxicoinfeccioso
caracterstico; la dificultad radica en los casos espordicos u aislados en los cuales es
necesario hacer la prueba de Schick, coloracin de Gram, bsqueda de grnulos
metacromticos y otras pruebas bacteriolgicas especiales.
Tratamiento
El recomendado por la Organizacin Panamericana de la Salud (Publicacin No: 442)
Cuando haya sospecha de difteria, debe administrarse antitoxina sin esperar la confirmacin
bacteriolgica. Una vez terminadas las pruebas para descartar la hipersensibilidad, se
administrar una dosis nica de 20 000 a 100 000 Unidades segn el nmero de das que
duren los sntomas, la localizacin, extensin de la infeccin y la gravedad del caso. Por lo
general basta con la administracin intramuscular; en los casos graves puede estar indicada la
antitoxina administrada tanto por va intravenosa como intramuscular. La penicilina y la
eritomicina son eficaces, pero deben administrarse junto con la antitoxina despus de tomados
los cultivos, no como un sustituto de esta.
Desde el diagnstico inicial se establecer una vigilancia estricta del enfermo, si comienzan
los signos de obstruccin larngea la traqueotoma se realizar sin dilacin.

Amigdalitis virales

Son procesos muy agudos acompaados de fiebre alta, malestar general e intenso dolor
faringeo, inicialmente son indistinguibles de una amigdalitis aguda bacteriana, pero entre las
24 y 48 horas se encuentran al nivel de los pilares unas vesculas herpticas de las cuales se
deriva el nombre de la enfermedad, herpanginas.
Los virus causales son el del herpes simple cepa antignica 2 y virus coxsackie aunque a
veces en el curso de infecciones por virus V-Z 0aparece el llamado herpes farngeo de Bock.
La mononucleosis infecciosa (virus Epsteins Barr) aunque es una virosis sistmica puede
debutar como una angina, pero las poliadenopatas, la esplenomegalia, as como la presencia
de clulas linfomonocitarias en el leucograma establecen el diagnstico sin grandes
dificultades.
Diagnstico
50

Inicialmente es muy difcil y la persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento impuesto para
la supuesta amigdalitis bacteriana hacen pensar en una amigdalitis de evolucin trpida, hasta
que al repetir la faringoscopia se encuentran las vesculas herpticas, la frmula leucocitaria
normal o hay linfocitosis relativa.
Conducta a seguir
Es nicamente sintomtico, aunque el control de la fiebre suele ser difcil, se administrarn
antipirticos, abundantes lquidos y gargarismos, con los cuales se logra mitigar el dolor
farngeo. Por ser un cuadro benigno que cura en unos 5 6 das no se justifican los
medicamentos antivirales sistmicos.
Anginas en el curso de hemopatas
Las faringoamigdalitis suelen acompaar a muchas de las serias enfermedades hematolgicas,
sobre todo a las leucosis agudas y a la agranulocitosis.
El otorrinolaringlogo no pocas veces diagnostica en los Cuerpos de Guardia al indicar el
leucograma como est establecido frente a una amigdalitis de evolucin trpida, que es el
caso de las anginas asociadas a hemopatas, ya que stas pueden ser las primeras
manifestaciones de una leucemia u otro grave trastorno leucocitario.
Una vez planteada una angina hemoptica se iniciar un tratamiento con antibitico enrgico
y el enfermo se remitir al Internista o al Hematlogo el estudio y tratamiento de la
enfermedad de base.

Amigdalitis crnica

Se define como la inflamacin crnica de las tnsilas o amgdalas palatinas. Es una situacin
patolgica muy comn en la prctica mdica que afecta principalmente a pacientes en edades
tempranas, a los adolescentes y al adulto joven, se hace menos frecuente despus de la quinta
dcada de vida y en el geronte.
Cuadro clnico
No es posible definir en forma especfica un cuadro infeccioso crnico de las amgdalas ya
que vara considerablemente de una persona a otra, pero en forma general puede ser signo de
cronicidad las siguientes situaciones:
- Crisis de amigdalitis aguda pultcea a repeticin, a veces alcanza una frecuencia de una
crisis mensual
- Dolores farngeos persistentes acompaados de una adenitis inflamatoria crnica, casi
siempre ubicada en los ganglios subangulomaxilares.
- El antecedente de abscesos o flemones periamigdalinos.
- Presencia y expulsin muy frecuente de tapones de Dietrich (caseum)
Examen fsico
No existen signos patognomnicos de una amigdalitis crnica y los datos positivos a la
faringoscopia son: a) amgdalas congestivas con la presencia de enrojecimiento del pilar
anterior (signo del pilar), b) la salida de pus o abundantes tapones de Dietrich cuando
efectuamos la presin suave con la punta del depresor de lengua sobre el pilar anterior, c) la

51

persistencia de un germen patgeno a pesar del tratamiento antibitico especfico en el estudio

bacteriolgico seriado.
La hipertrofia de las tnsilas, frecuente en la infancia constituye una gran preocupacin para
los padres e incluso para el personal mdico no especializado, si no est acompaada de
anginas frecuentes o no ocasiona trastornos a la deglucin o fonacin se considera como una
hipertrofia linfoidea simple y no requiere ningn tratamiento, dicha hipertrofia desaparece
normalmente al llegar la adolescencia.
Otra situacin que nos puede confundir es el caso contrario, es decir la existencia de un
cuadro clnico de amigdalitis crnica con la presencia, al examen fsico, de unas amgdalas
atrficas; es en estos casos donde tiene mucho valor, al efectuar el examen fsico, presionar el
pilar anterior porque la mayora de las veces nos sorprende la infeccin crnica evidente, de
manera que tiene gran vigencia en la actualidad la aseveracin de los clsicos que dice: Las
amgdalas son ms patolgicas mientras ms atrficas se encuentren.
Conducta a seguir
El tratamiento quirrgico (amigdalectoma) es el de eleccin frente a una amigdalitis crnica.
Actualmente es un proceder muy seguro y las complicaciones con una buena tcnica
quirrgica son excepcionales, tiene ciertas contraindicaciones entre las cuales se encuentran la
existencia de hemopatas o coagulopatas, cardiopatas y de enfermedades sistmicas que
puedan contraindicar una intervencin quirrgica electiva como lo es la amigdalectoma. Su
indicacin ser valorada cuidadosamente en los hipertensos y en los pacientes situados a
partir de la quinta dcada de la vida.
Como alternativa a la ablacin quirrgica, en algunos servicios especializados se han
informado recientemente buenos resultados con el uso de la criociruga y el tratamiento
intraamigdalino con ozono.
En todas las situaciones anteriores, como no es aconsejable la intervencin, se impondr
tratamiento mdico en forma permanente para, en lo posible, disminuir los sntomas y evitar
la repeticin de las crisis.
El uso de la penicilina benzatnica a dosis de 1,200 000 UI intramuscular mensual puede
ayudar a evitar las crisis de amigdalitis a repeticin.
Adenoiditis crnica
Es la infeccin bacteriana crnica de las formaciones linfticas de la nasofaringe, casi siempre
acompaada de hipertrofia de dichos tejidos.
Cuadro clnico
Es una enfermedad que aparece generalmente en los nios y resulta poco frecuente despus
de la pubertad, los sntomas suelen comenzar alrededor del segundo ao de vida,
excepcionalmente antes, y se caracteriza por un sndrome obstructivo nasal inicialmente
nocturno, pero que de no ser tratado a tiempo puede llegar a ser permanente, entonces aparece
la llamada facies adenoidea caracterizada por mantener el nio la boca abierta para poder
respirar, lo cual produce el alargamiento tpico de la cara con protrusin de los incisivos
anteriores y el paladar ojival.
Son muy frecuentes las infecciones del odo medio as como tambin las infecciones
respiratorias bajas, se suma la prdida de peso y hasta un cierto retardo intelectual.

52

Diagnstico
En el nio pequeo es imposible efectuar una rinoscopia posterior convencional, por lo que
para el diagnstico de una hipertrofia adenoidea se impone la realizacin del tacto
nasofarngeo; no obstante ser un examen sencillo requiere prctica y un entrenamiento que
permita apreciar el tamao normal del tejido linftico nasofarngeo en las diferentes edades
peditricas.
Conducta a seguir
La adenoidectomia es mtodo de eleccin, no debe diferirse despus de realizado el
diagnstico para evitar las consecuencias, a veces irreversibles, sobre otros aparatos o
sistemas. Este proceder quirrgico es muy sencillo y en la actualidad, con los avances de la
anestesiologa, las complicaciones de antao han desaparecido prcticamente.
Manifestaciones farngeas del SIDA
En la actualidad se reconoce clnicamente la etapa inicial del SIDA, llamada de
seroconversin como un verdadero cuadro de primoinfeccin, esta situacin es clnicamente
indiferenciable de la mononucleosis infecciosa, es decir manifestaciones febriles de una
faringoamigdalitis, acompaada de adenopatas cervicales dolorosas cuyos sntomas y signos
pueden persistir una o dos semanas. Pasar despus a la fase de seropositividad asintomtico
hasta que aparezca el SIDA como enfermedad; en ella pueden verse, adems de las
adenomegalias, hipertrofias pseudotumorales de las amgdalas, diversos tipos de infecciones
bucofarngeas llamadas oportunistas, sobre todo las candidiasis y algunas lesiones virales
herpticas.
Neoplasias
Las neoplasias malignas, tanto linfoproliferativas primarias como el linfoma de Hodkin y
otras pueden tener su primera expresin en algunas de las estructuras del anillo linftico de
Waldeyer, otras veces en el curso de esas enfermedades se presenta el agrandamiento tumoral
significativo de dichas estructuras. Se debe plantear la posibilidad de un linfoma ante todo
aumento unilateral no inflamatorio agudo de una amgdala.
Otro grupo de neoplasias es la que se origina en los epitelios de la faringe y el principal de
todos es el carcinoma epidermoide, esta neoplasia puede aparecer en cualquier parte de la
mucosa con el antecedente de lesiones premalignas o sin l (Leucoplasias); el carcinoma de
amgdala farngea o de la amgdala lingual puede presentarse como una lesin ulcerada con
necrosis central (crateriforme) o como una forma infiltrante.
En su etapa inicial es necesario establecer el diagnstico diferencial con las lesiones
unilaterales de amgdala de causas infecciosas ( Vincent, Sfilis), pero por la cronicidad del
proceso, ya que generalmente el enfermo refiere que tiene dicha lesin desde hace ms de dos
semanas nos hace sospechar.
Ante toda lesin crnica de amgdalas debe de realizarse la biopsia por ponchamiento ya que
no existe imagen patognomnica de las mismas.
En la nasofaringe la neoplasia maligna ms frecuente es el carcinoma epidermoide. Este
Cncer tiene algunas caractersticas propias dignas de mencionar como: su distribucin
geogrfica, relativamente frecuente en los pases del Oriente y Asia y su forma de
presentacin que puede adoptar cuatro formas clnicas:

53

1. Forma neurolgica: Se define como tal cuando este cncer debuta con parlisis de pares
craneales de la base del crneo, los llamados posteriores IX, X, XI, (sndrome del agujero
rasgado posterior de Vernet) y IX,X, XI,XII (sndrome de Collet-Sicart), la lesin
neurolgica se produce debido a la infiltracin tumoral cuando su crecimiento se establece
en direccin a la base del crneo.
2. Forma tica: En este caso un cncer de nasofaringe, ubicado inicialmente en la regin
peritubrica o en la fosa de Rosenmller, comienza a presionar primero e invadir despus
la desembocadura del rgano, por tanto aparece como primera manifestacin una
obstruccin tubrica con atelectasia del odo medio y la consecuente hipoacusia
conductiva.
3. Forma adnica: Esta forma es a nuestro juicio la ms habitual, el motivo de consulta del
paciente es una adenopatia dura que se fija muy rpidamente, casi siempre situada en el
tercio superior de la cadena ganglionar yugular, en otros casos muy raros la metstasis
ganglionar aparece en los gangliosdigstricos y submaxilares.
4. Forma nasal: Se presenta produciendo un sndrome obstructivo nasal debido al
crecimiento anterior y medial del tumor, puede combinarse con episodios de epstaxis
posteriores de difcil control o con la combinacin de ambas situaciones.
En las etapas avanzadas de la enfermedad pueden estar presente de manera combinada varias
de las formas antes mencionadas en el paciente.
El cncer de nasofaringe es en nuestro medio una neoplasia poco frecuente; alrededor de 1,5
% de los cnceres de la cabeza y del cuello, por la zona de difcil acceso donde se ubica su
diagnstico precoz, no se realiza tan fcilmente como en las neoplasias de la faringe o de la
boca, y es debido a ello que se presenta cuando su propagacin genera daos en otras
estructuras vecinas. La nasofaringe, adems es de muy poca accesibilidad quirrgica por
formar parte de la base del crneo, de manera que su tratamiento, una vez realizado su
diagnstico mediante biopsia, es de tipo actnico (radioterapia) y en etapas avanzadas cuando
ha fracasado el tratamiento anterior se instituye tratamiento paliativo con citostticos.

CAPTULO 4. SNDROME DISFNICO

Resea anatomofisiolgica de la laringe. Examen fsico. Laringoscopia indirecta, tcnica,
otros exmenes de la laringe. Disfona, concepto, clasificacin. Disfonas orgnicas, concepto,
cuadro clnico, patogenia de los sndromes disfnicos orgnicos. Laringitis agudas y crnicas,
seudotumores larngeos, lesiones neurolgicas que condicionan disfona. Tumores malignos:
Cncer larngeo, factores de riesgo (epidemiologa), cuadro clnico, clasificacin por etapas
clnicas, conducta a seguir, acciones preventivas.

Breve resea anatomofisiolgica de la laringe

El perfeccionamiento evolutivo de la laringe como rgano fundamental de la comunicacin
social humana ha motivado variaciones anatmicas notables en relacin con el resto de los
mamferos que poseen dicho rgano y que tambin lo utilizan como elemento de
comunicacin.

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El habla como producto de una actividad inteligente, es exclusiva del ser humano y es su
canal bsico de comunicacin.
Anatmicamente la laringe est constituida por un esqueleto de cartlago hialino (salvo el de
la epiglotis que es del tipo fibroso), msculos clasificados en dos grupos: los extrnsecos que
tienen un punto de insercin en el rgano y el otro fuera y los intrnsecos con dichos puntos
dentro de ste. Los primeros (extrnsecos) son los esternotiroideos, homohiodeos, tirohiodeos,
y los segundos (intrnsecos) cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral,
tiroaritenoideo, e interaritenoideo, todos tienen funcin auditora y estn inervados por el
nervio recurrente, rama del X par, con excepcin del cricotiroideo, que tiene funcin
abductora y es inervado por el larngeo superior.
Filogenticamente la laringe fue y ha sido siempre un rgano principalmente respiratorio,
cuya funcin elemental es la de servir de vlvula de proteccin a las vas respiratorias
inferiores, como le llam el profesor Chevalier Jackson es el perro guardin de las mismas,
esta actividad la realiza mediante una funcin esfinteriana debido a la contraccin sinrgica
de la musculatura intrnseca combinada con el ascenso del rgano por la accin de la
musculatura extrnseca (figuras 1y 2).

Figura 1. Musculatura de la laringe

55

Figura 2. Vista anteroposterior de la laringe

La laringe est dividida topogrficamente en tres regiones con detalles anatmicos y

fisiolgicos diferentes que son:
- La regin supragltica
- La glotis
- La subglotis
Otra zona conocida como epilaringe pertenece ms a la faringe que al rgano que nos ocupa.
La regin supragltica es de las tres la ms extensa y comprende desde una lnea imaginaria
que pasa por el borde superior de las cuerdas vocales verdaderas, hasta otra lnea que corta el
borde inferior del hueso hioides, lo que divide a la epiglotis en suprahioidea (que pertenece a
la epilaringe) y la infrahioidea (que lo es del rea supragltica).
Esta regin de la laringe, sobre todo la situada por debajo de la lnea hioidea es tambin
conocida como vestbulo larngeo, posee una rica irrigacin linftica y abundante tejido
conectivo, esta caracterstica especial la hace comportarse de manera peculiar frente a los
procesos inflamatorios, ya que aparecen precozmente grandes edemas laxos que disminuyen
de forma rpida luz del rgano; por otro lado esta regin tan rica en vasos linfticos explica la
gran frecuencia de metstasis ganglionares regionales de las neoplasias malignas, originadas
en esta zona o que por contigidad la infiltren (figura 3).

56

Figura 3. Regiones en que se divide la laringe

La irrigacin de la regin supragltica es proveniente de la arteria larngea superior (rama de
la tiroidea superior) que entra en la zona acompaando a los vasos y nervios homnimos a
travs de la membrana tirohiodea, la inervacin sensitiva lo hace por el nervio larngeo
superior, aunque tiene importancia clnica que la parte alta de la supraglotis y la epilaringe
reciben filetes nerviosos del glosofarngeo (XI par) fibras posganglionares de Anders, lo cual
explica perfectamente la frecuencia con que muchos procesos infecciosos y tumorales de la
zona producen marcada otalgia ya que la rama de Jacobson del XI es irritada.
La regin gltica corresponde a las cuerdas vocales propiamente dicha, constituidas por los
msculos tiroaritenoideos, es la menos extensa de las regiones topogrficas de la laringe, las
caractersticas bsicas que le dan individualidad son: el cambio de epitelio que en toda la
laringe es de tipo respiratorio, con abundantes clulas cilndricas ciliadas y que en las cuerdas
pasa a ser pavimentoso no queratinizado, muy bien definido en el borde de las cuerdas
vocales (espacio de Zenker), otra caracterstica es la ausencia marcada de vasos linfticos.
Su irrigacin es proveniente de la arteria larngea superior y la inervacin sensitiva lo es del
nervio homnimo y la musculatura cordal (motora) llega de los nervios recurrentes.
Por ltimo la regin subgltica se extiende desde el borde inferior de las cuerdas vocales
hasta el borde superior del cartlago cricoides, al igual que la supraglotis posee abundante
tejido laxo y es asiento de frecuentes procesos de diverso origen que la inflaman y reducen
peligrosamente su luz.
Su irrigacin corresponde a la rama cricoidea de la arteria tiroidea inferior y la sensibilidad
procedente de los nervios larngeos superiores se combina con los filetes nerviosos
proveniente de la trquea.
57

Su rica red de vasos linfticos drenan en los ganglios tiroideos, cervicales transversos y los
pretraqueales (delfianos).
Funciones de la laringe
La laringe es un rgano fundamentalmente respiratorio y no fonatorio como se cree, su
primera funcin es la de proteccin por la accin esfinteriana de su musculatura, capaz de
cerrar totalmente la luz y por ende la entrada a las vas respiratorias bajas, mediante un arco
reflejo que solo tarda una veintava parte de segundos en completarse.
Otro proceso algo ms complejo porque participan musculaturas espinales y otros nervios es
la tos, funcin fundamental para mantener permeable y libre de secreciones normales o
patolgicas a las vas respiratorias.
La emisin del habla, maravillosa cualidad del ser humano y producto genuino de su
actividad nerviosa superior es un proceso complejo en el cual participan los rganos emisores
del sonido (fuente) que son las cuerdas vocales y los moduladores, entre los que se encuentran
las regiones supragltica y epilarngea, faringe, nariz e incluso los senos paranasales.
La emisin del sonido bsico corresponde a las vibraciones de las cuerdas vocales verdaderas
de forma coordinada por el sistema nervioso central, actualmente la teora ms aceptada que
parea la emisin de los sonidos fundamentales, es la llamada mioelstica y ha quedado
abandonada la teora neurocronxica de sta
Exploracin de la laringe
Aunque existen numerosos procederes de exmenes tanto fsicos como fisiolgicos en este
rgano, en el adulto el principal lo constituye la laringoscopia indirecta, realizada por primera
vez en Espaa por el profesor de canto Manuel Garca a finales del siglo XI; no obstante
siempre hemos recomendado antes de iniciarla proceder a la inspeccin y a la palpacin de su
esqueleto cartilaginoso, esta palpacin debe incluir el deslizamiento lateral de la laringe
(tomar el cartlago tiroides entre el ndice y el pulgar) sobre la superficie de la columna
cervical buscando la clsica crepitacin oseocartilaginosa, la cual desaparece precozmente en
los procesos infecciosos de la regin retrocricoidea y el esfago cervical, as como
consecuencia de la infiltracin de un tumor (signo de Mour).
Los requerimientos tcnicos para un examen laringoscpico indirecto son muy pocos pero
precisos, debemos comenzar por informar al paciente sobre las caractersticas del examen, y
la absoluta necesidad de su cooperacin con la finalidad de obtener una buena relajacin
muscular voluntaria. El examinador dotado de una adecuada fuente luminosa y de espejo
frontal reflector, o de luz directa con espejo tipo Clar se sienta frente al paciente, le pide que
abra su boca y saque la lengua, con una mano (normalmente la izquierda) aprisiona y tira
ligera, pero firmemente la punta de la lengua hacia fuera; es en este momento en que
introduce el espejillo larngeo (previamente calentado a 37C aproximadamente para evitar
que se empae) y se desplaza ligeramente el paladar blando hacia atrs con el fin de obtener
una imagen reflejada de la laringe, aunque esta exploracin nunca debe de estar limitada a la
misma si no que tambin deben ser observadas las regiones de la base de la lengua, las
paredes laterales, las entradas de los senos piriformes, en fin todas las estructuras aledaas.
Durante la laringoscopia se le pide al paciente que emita varios sonidos, se comienza con el
eee... prolongado que nos permitir observar la glotis intercartilaginosa y los tercios
posteriores de las cuerdas vocales, a continuacin se pide el sonido iii, con el cual se
58

logramos, debido al ascenso del rgano para emitirlo, visualizar la regin anterior de las
cuerdas vocales. En algunos pacientes verdaderamente excepcionales es necesario, en
ocasiones, hacer este examen con el examinador de pie y otras veces colocar al paciente a
mayor altura que el mdico, con ello se obtiene el detalle de reas de la laringe que por
razones de configuracin anatmica individual no es visible en la posicin normal ( figura 4)

Figura 4. Imagen laringoscpica normal

La laringoscopia indirecta es un examen activo, es decir, no solamente nos limitamos a
observar las estructuras anatmicas y las posibles anormalidades, sino tambin la movilidad
de las cuerdas vocales durante el proceso de fonacin.
En los nios y personas que no cooperan al examen anterior es necesario realizar la
laringoscopia directa que consiste en la visualizacin directa de las estructuras larngeas
mediante el uso de un instrumento tubular dotado de iluminacin propia, con el cual se
efectan operaciones endoscpicas de diferentes tipos. Actualmente se utilizan cada vez ms
los fibroendoscopios que facilitan mucho el examen y permiten no solo la observacin con
ampliacin de la imagen, sino tambin la grabacin en video o las fotografas.
Con fines especiales, sobre todo aplicados a la Foniatra, existe la posibilidad de la
laringoscopia estroboscpica, muy til para detectar alteraciones funcionales con ligeros
dficit motores, no apreciables durante el examen convencional.
El estudio radiogrfico de la laringe es utilizado ocasionalmente para visualizar, sobre todo,
estenosis, tumores benignos y laringoceles (por el contraste de los medios aire-tejidos) y
pocas veces en el diagnstico de neoplasias malignas.
La tomografa axial o espiral computarizada, aplicada a la laringe es un examen de
extraordinario valor por su gran precisin y que cada da adquiere mayor relevancia,
principalmente a partir de la aparicin de equipos de alta resolucin y excelentes imgenes,
tanto en sentido axial como en vistas coronales, esta tcnica es aplicable a casi todas las
enfermedades tumorales, pseudotumorales, estenticas e incluso en la esfera de la
traumatologa de la regin; pero la complejidad de los equipos y su elevado costo la hacen
privativa de los grandes centros mdicos.

Disfonas

59

Toda dificultad para emitir los sonidos por la laringe, y debe ser diferenciada de otros
trastornos conocidos como dislalias funcionales que no se acompaan de disfona, por
ejemplo: la tartamudez, el seseo, etc.
Las disfonas a su vez son clasificadas en dos grandes grupos: las orgnicas y las funcionales.
Las orgnicas, como su nombre lo indica, poseen una base anatmica y se caracterizan por
ser permanentes, progresivas y que no se modifican con el reposo de la voz; por su parte, las
funcionales, aparecen y desaparecen, no son progresivas y se modifican con el reposo de voz.
Aunque no es una regla absoluta, las disfonas orgnicas aparecen como sntoma principal de
las lesiones tumorales benignas y malignas de las cuerdas vocales, las inflamaciones
infecciosas o no de la laringe, cuerpos extraos y las lesiones motoras de los nervios
recurrentes.

Laringitis agudas

Se caracterizan por una inflamacin aguda de la mucosa que cubre a las estructuras del
rgano; en dependencia de su origen, su gravedad puede variar desde procesos banales hasta
un cuadro, que por disminucin de la luz del rgano ocasione una insuficiencia ventilatoria
aguda obstructiva.

Laringitis catarrales

Es sin duda alguna el cuadro inflamatorio agudo ms comn de la laringe y uno de los
sntomas habituales del resfriado y de la gripe. Su aparicin de debe a la infeccin viral de la
mucosa respiratoria. El sntoma principal es la disfona, que comienza acompaada de tos y
posteriormente aparece una voz bitonal, muy molesta para el enfermo, ms tarde se intensifica
hasta casi impedir la emisin de la palabra. El examen laringoscpico muestra una ligera
congestin de la mucosa que cubre las cuerdas vocales y un pequeo dficit motor (aduccin)
explicado por la ley de Starling: todo msculo ubicado por debajo de una mucosa inflamada
se paresia ambas situaciones combinadas, es decir, la inflamacin mucosa y el dficit motor
explican la intensidad de la disfona que puede acompaar a estos cuadros.
El tratamiento de esta entidad es sintomtico y se corresponde con las medidas recomendadas
frente al resfriado comn y reposo de voz, siendo oportuno aadir al tratamiento la inhalacin
se sustancias balsmicas, no irritantes para la mucosa respiratoria (hoy se contraindican el
mentol y el alcanfor por dicha razn), y medicamentos antihistamnicos por va oral, con ello
se reduce notablemente la intensidad de los sntomas y se acorta la duracin de la afeccin.

Laringitis bacterianas agudas inespecficas

Estos cuadros de caractersticas graves en la pediatra son bastante frecuentes como extensin
de procesos infecciosos de las regiones farngeas o de la base de la lengua, y rara vez como
una infeccin genuina y aislada de la mucosa que cubre la laringe. Los agentes infectantes
son los estreptococos hemolticos, estafilococos patgenos, neumococos y menos habituales
los gramnegativos del grupo Klebsiela-Aerobacter.
Existe un tipo especial de laringitis aguda que afecta principalmente a la regin epigltica y al
vestbulo larngeo con caracteres clnicos de extrema gravedad y de evolucin trpida debido

60

a el estado de shock sptico que aparece tempranamente, se trata de la epiglotitis genuina

producida por el Hemophillus influenzae (figura 5)

Figura 5. Epiglotis aguda, observe la marcada congestin y el edema de la regin

Esta entidad ha disminuido notablemente en nuestro pas gracias a la aplicacin en el
Esquema Nacional de Vacunacin del Ministerio de Salud Pblica de la vacuna antiHemophillus, pero an se continan presentando casos aislados en los hospitales de adultos,
que diagnosticados precozmente e ingresados en las unidades de cuidados intensivos y con
un adecuado monitoreo de sus funciones vitales, especialmente la ventilacin, adems de una
medicacin enrgica antibitica, se logra una alta supervivencia. El cloranfenicol contina
siendo una eleccin frente a la epiglotitis por Hemophillus, a pesar del peligro de su toxicidad
sobre la mdula sea; recientemente se han informado buenos resultados teraputicos con el
uso de las cefalosporinas de tercera generacin.
En las laringitis bacterianas agudas inespecficas, producidas por estafilococos y otras
bacterias grampositvas, el tratamiento de base es un antibitico del tipo de las penicilinas
semisintticas, o una cefalosporina y en caso de hipersensibilidad a ellos, la nica alternativa
lo constituyen los macrlidos. Frente a estas afecciones agudas estn indicados los
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los antihistamnicos, as como el reposo
absoluto de voz; es optativo aadir las inhalaciones de vapores calientes de sustancias
balsmicas, aunque es preferible simplemente el vapor de agua a una temperatura de 37C.

Laringitis agudas especficas

Mencionaremos de este grupo solamente la laringitis diftrica, enfermedad erradicada desde

1970 en Cuba, pero considerada por la Organizacin Mundial de la Salud como reemergente,
debido a que ha pasado desde unos pocos casos endmicos en la parte norte del continente
africano (Magreb) y algunos pases del oriente hasta pequeos focos epidmicos aparecidos
en regiones donde tambin se haba considerado erradicada como es el caso de Rusia. En
nuestro continente, especficamente en Norteamrica y en Hait, se notifican algunos casos.
El cuadro clnico de la difteria es muy parecido al de una angina comn, pero domina la toma
marcada del estado general debido al efecto de la gran cantidad de toxinas que libera el agente
infeccioso (Corynebacterium Difteriae); estas toxinas adems del efecto depresor sobre el

61

SNC afectan al miocardio, de manera que como consecuencia de la miocarditis aparece una
bradicardia que produce la conocida disociacin esfigmotrmica (la frecuencia cardiaca no
guarda relacin directamente proporcional a la fiebre), esto puede preceder al fallo de bomba
con insuficiencia cardiaca refractaria a la digitalizacin, complicacin de muy alta letalidad y
que es sin duda alguna la causa mayor de fallecimientos en la actualidad, ya que antao lo era
la asfixia.
Desde el punto de vista local es tpica la aparicin de pseudomembranas de color blanco
grisceo, muy adherentes y que se extienden rpidamente hacia el vestbulo larngeo
ocluyendo la luz y por tanto la aparicin de una disnea larngea.
La conducta a seguir est orientada en dos sentidos: primero asegurar una va de ventilacin
casi siempre mediante la traqueostoma y en segundo lugar detener la fijacin tisular de la
toxina, para lo cual se utiliza un suero antidiftrico. El esquema de tratamiento recomendado
por la OMS aparece en el captulo de infecciones farngeas del presente texto.

Laringitis crnicas

Se clasifican en especficas e inespecficas.

Entre la especficas slo hay dos que se presentan ocasionalmente en nuestros pases en vas
de desarrollo, pero ambas comienzan a hacerlo en zonas geogrficas de mayor desarrollo al
formar parte del grupo de las reemergentes, ellas son: la laringitis tuberculosa y la sifiltica; la
que aparece en el curso de la lepra (en su forma lepromatosa) no se ha comportado
epidemiolgicamente, hasta el momento actual, igual a las dos anteriores, por lo que contina
siendo una manifestacin rara de la enfermedad de Hansen.

Laringitis Tb

En la mayora de los casos es secundaria a una infeccin pulmonar tuberculosa, ya que la

aislada o primaria de la laringe siempre ha sido de aparicin excepcional.
Cuadro clnico
En el curso de una Tb pulmonar el enfermo comienza a presentar disfona de tipo orgnica,
que en principio suele atribuirse a la tos recalcitrante que acompaa a la entidad, pero su
intensidad aumenta progresivamente.
Diagnstico
Al examen laringoscpico aparecen lesiones en carcomido de ratn con destruccin de
tejidos, tanto a nivel de las cuerdas vocales como en la regin supragltica; la movilidad de
las cuerdas vocales se ve comprometida por esta destruccin de tejidos, dichas lesiones son a
simple vista indistinguibles de las producidas por el cncer, por lo que el diagnstico positivo
tiene que hacerse mediante biopsia, en la cual son tpicas las imgenes de granuloma Tb con
las clulas gigantes de Lanhans, clulas epiteloides e incluso pueden verse los bacilos de
Koch en el centro de los granulomas.
Otra imagen laringoscpica descrita por los clsicos de la especialidad es la inflamacin de
una sola cuerda vocal, y que por razones desconocidas, actualmente, es poco frecuente; a este
tipo de laringitis se le llama monocorditis tuberculosa.

62

Tratamiento
Es el establecido para la Tb pulmonar, desde el punto de vista laringolgico se hace el
seguimiento de las lesiones que llegan a desaparecer totalmente, aunque pueden dejar grandes
cicatrices. Pocas veces el paciente se nos presenta con un cuadro de disnea larngea que
obliga a la realizacin de una traqueostoma.

Sfilis larngea

De las enfermedades infecciosas especficas de la laringe, la sfilis slo se manifiesta en sus

formas terciarias, los llamados gomas, localizados en las estructuras cartilaginosas, ocasionan
grandes destrucciones que posteriormente cicatrizan con secuelas funcionales irreversibles.
El inters del laringlogo sobre estas lesiones radica en resolver las situaciones de
insuficiencia respiratoria aguda que suelen producir los gomas, y ms adelante, despus de
curado el proceso, intentar reconstrucciones plsticas con el fin de restituir en lo posible las
funciones. La les como enfermedad de base debe ser tratada por el personal mdico
especializado.

Laringitis crnicas inespecficas

Las laringitis crnicas inespecficas sern mencionadas brevemente ya que su tratamiento

constituye un proceder muy especializado y entra de lleno en la competencia del especialista;
pero todas las laringitis crnicas desde el punto de vista epidemiolgico tienen gran
importancia por ser uno de los factores condicionantes de la aparicin de un cncer larngeo.
A continuacin mencionaremos las ms comunes en la prctica diaria.

Laringitis crnicas irritativas

Este tipo de laringitis obedece a mltiples causas, entre las principales se encuentran:
- Tabaquismo
- Irritacin por sustancias inhalantes (humos, polvos)
- Uso excesivo o inadecuado de la voz
Cuadro clnico
Siempre se recoge el antecedente de exposicin al irritante primario (tabaco, polvos, vapores,
esfuerzos vocales), al principio aparece una disfona con elementos de funcionalidad, es decir,
desaparece despus de un tiempo de reposo vocal, tiene perodos asintomticos que son cada
vez ms breves hasta llegar a ser nulos porque la disfona se hace permanente, puede aparecer
una voz bitonal; otras manifestaciones respiratorias como la tos y una sensacin de cosquilleo
en la garganta suelen ser frecuentes.
Diagnstico
Una vez obtenidos los antecedentes mediante una buena anamnesis, donde deben recogerse
los hbitos txicos (fumar, laborar en ambientes contaminados con polvos, sobre todo de
origen mineral como berilio, cromo, asbesto, etc.) o la exposicin a vapores industriales
irritantes como el humo de escape de los motores diesel, uso de diluentes, formaldehdo y
gases derivados del benceno, entre otros, se procede entonces al examen

63

laringoscpico, en que los hallazgos pueden ser variados, pero en las laringitis crnicas
irritativas lo ms frecuente ser encontrar una congestin de cuerdas vocales que en las
etapas iniciales se limita a los bordes libres de stas, pero se extiende progresivamente a toda
la cuerda, ms adelante la mucosa de la cuerda comienza a engrosarse, (situacin conocida
como paquidermia larngea), por su parte la disfona se va incrementando en relacin
directa con los cambios anatmicos que aparecen en el rgano fonatorio, pero que nunca
llegan a la afona total.
En el tabaquismo larngeo existe una forma de laringitis crnica en la cual la voz del enfermo,
adems de disfnica se torna grave. En este tipo de laringitis se encuentra un edema laxo
hialino del borde libre de las cuerdas vocales (espacio de Renkel), este edema, en casos muy
crnicos, puede producir una disnea larngea que no pocas veces ha obligado a practicar una
traqueostoma de emergencia.
Todas estas variantes de laringitis crnicas pueden llegar a desarrollar leucoplasias (lesiones
superficiales en las mucosas de un aspecto costroso y blanquecino), las cuales deben ser
seguidas cuidadosamente ya que las alteraciones histolgicas que las acompaan
(paraqueratosis, acantosis, pignosis nuclear), conocidas por los histopatlogos como epitelio
inquieto son lesiones consideradas premalignas, pero que an con el tratamiento adecuado
pueden ser reversibles.
La laringitis asociada al uso excesivo o inadecuado de la voz es muchas veces considerada
una enfermedad profesional en cantantes, locutores, maestros y profesiones afines y otras est
condicionada por un uso inadecuado de la voz; lo cierto que rara vez aparece en cantantes
profesionales y locutores bien entrenados desde el punto de vista fonitrico. Es una forma
especial de laringitis crnica la cual puede ir precedida o no de mltiples episodios de
procesos agudos de corta duracin, la voz se hace disfnica y para hablar, sobre todo, en voz
alta el paciente utiliza una excesiva contraccin de los msculos extrnsecos de la laringe, los
que al fatigarse ocasionan dolores cervicales que se acentan en las horas de reposo; esta
disfona es de menor intensidad en las horas tempranas del da y mxima al concluir la
jornada laboral o despus del esfuerzo oratorio. La entidad es mucho ms frecuente en el
sexo femenino.
Diagnstico
Nuevamente nos apoyaremos en la anamnesis detallada, especialmente indagando los
antecedentes ya enunciados. Los enfermos en la consulta, al responder a las preguntas
evidencian no solo la disfona, sino la dilatacin venosa cervical superficial que acompaa al
esfuerzo fonatorio Al examen laringoscpico ambas cuerdas vocales aparecen con coloracin
normal y dos pequeos ndulos situados simtricamente en la unin del tercio anterior con el
tercio medio de la cuerda; estos ndulos conocidos en la literatura inglesa como ndulos que
se besan, son llamados en nuestro medio errneamente nodulum cantorum (ndulos del
cantante) ya que pueden observarse en otras profesiones como maestros, locutores, entre
otros(figura 6).

64

Figura 6. Nodulum cantorum (ndulos del cantante)

Conducta a seguir
La laringitis nodular por las serias repercusiones sociales y las limitaciones profesionales que
origina, debe ser tratada por un Especialista en Foniatra, el cual corregir los defectos
funcionales que le dieron origen. Es de acuerdo con su valoracin que se tomar la conducta
quirrgica consistente en la eliminacin de los ndulos (constituidos histolgicamente por un
tejido fibroso), mediante una operacin microquirrgica de la laringe bajo anestesia general;
otros procederes como la simple eliminacin por laringoscopia directa o indirecta se
consideran inseguros por la posibilidad de eliminar junto con los ndulos tejido muscular de
la cuerda vocal, hecho que ocasiona una disfona orgnica permanente que dar al traste con
la profesin del enfermo.
Pseudotumores larngeos
Conceptualmente son aquellas lesiones de aspecto tumoral que pueden involucionar e incluso
desaparecer curndose el paciente, esto hace la diferencia con los tumores genuinos, los
cuales, una vez formados, continan una evolucin exenta de remisiones.
Se ha descrito gran variedad de estos seudotumores, pero describiremos los que en nuestro
medio son ms frecuentes: papilomas y plipos larngeos.
Papilomas larngeos
Tienen dos formas clnicas completamente diferentes en cuanto a su evolucin: la forma
infantil y la del adulto (papiloma escamoso).
- Papilomatosis infantil: Vasto y complejo problema que ha ocupado durante ms de un siglo
la atencin de muchos especialistas, en parte porque la enfermedad ha costado muchas vidas
de nios que han muerto de asfixia, tambin por la notable resistencia a la teraputica que ha
persistido hasta nuestros tiempos.
La causa de esta enfermedad es viral (Papiloma virus humano VPH serotipos 6 y 11
pertenecientes a los grandes virus de unas 250 m) y fue demostrada de forma muy singular
65

cuando el investigador Ullman en el pasado siglo se inocul en la piel de su antebrazo un

macerado de tejido papilomatoso, procedente de la laringe de un nio y poco tiempo despus
se le present una extensa papilomatosis cutnea.
La forma de contagio con el virus en tan temprana edad est dada por la contaminacin del
feto durante su trnsito por el canal vaginal infectado con el virus del papiloma humano, otras
vas para explicar su aparicin en el escolar y en el adolescente an permanecen en el terreno
especulativo.
El papiloma infantil est constituido por cordones o papilas (de ah su nombre) del estroma,
rodeadas de un epitelio plano, no muestra signos de atipicidad, a diferencia del papiloma del
adulto, en el cual, adems de estas papilas digitiformes, el epitelio muestra signos de mitosis
y atipia celular que pueden llegar a traspasar la membrana basal, por lo que
histopatolgicamente el papiloma del adulto puede ser considerado una lesin premaligna.
Actualmente se le llama a la forma del adulto: papiloma escamoso
Cuadro clnico
El nio debuta con una disfona (que se detecta durante el llanto si se trata de un lactante)
rpidamente progresiva, poco despus aparece una disnea alta, de no ser garantizada una va
area puede sobrevenir la muerte por asfixia.Se han notificado muchos casos de
fallecimientos sbitos motivados por la broncoaspiracin de masas papilomatosas que se han
desprendido espontneamente de la laringe.
Diagnstico
Se establece mediante la laringoscopia directa que las masas papilomatosas de aspecto velloso
y de color blanco que contrastan con el rosado de la mucosa circundante se ubican en las
cuerdas vocales verdaderas, por autoinoculacin, dichas masas se implantan en el vestbulo
larngeo, epiglotis, y por debajo se extienden a la subglotis; la siembra de papilomas en
lugares ms alejados como en la vula, amgdalas y trquea es una situacin poco frecuente
pero no excepcional.
Tratamiento
Una vez diagnosticada una papilomatosis el tratamiento no debe ser diferido por el peligro
potencial de una asfixia. Actualmente en nuestro medio usamos una conducta que consiste
en la eliminacin microquirrgica de los papilomas, seguida de la administracin de
interfern recombinante, comenzando con dosis de 3000,000 de UI intramuscular diaria
durante seis das y despus una semanal durante dos meses, al tercer mes la frecuencia es
quincenal, el seguimiento laringoscpico ser en esta primera fase mensual, hasta lograr, al
menos, un perodo de un ao sin recidiva de los papilomas.
Otras escuelas emplean la ciruga con la aplicacin local del podofilino, un citosttico
insoluble en agua, otros la exresis de papilomas, tanto por electrociruga como la
vaporizacin de las lesiones mediante el LASER de CO2; tambin en los ltimos aos con la
experiencia y los buenos resultados obtenidos con el uso de antirretrovirales (Aciclovir) en el
control de la papilomatosis en los enfermos de SIDA, se han comenzado ensayos clnicos
dirigidos al tratamiento de la papilomatosis larngea. Ninguno de los mtodos teraputicos
empleados hasta el momento puede garantizar una curacin absoluta de la totalidad de los
enfermos, aunque la persistencia de las lesiones vara notablemente entre un mtodo y otro.
Esta entidad tiende a desaparecer en la pubertad o en la juventud.

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Laringoceles
Estos seudotumores estn constituidos por un saco areo cubierto de epitelio que se ha
originado por una herniacin de la mucosa larngea a travs de una debilidad en algn punto
de la estructura de sostn, casi siempre en la prolongacin anterior del ventrculo de
Morgagni.
Pueden aparecer de forma congnita, pero lo habitual es que en el adulto estn relacionados
con el ejercicio de determinadas profesiones que obligan a utilizar la voz al mximo de
potencia como es el caso de los pregoneros y en algunos gneros del canto. Es curioso
sealar que los primeros reportes en la literatura mdica occidental lo hicieron los mdicos
militares ingleses que haban observado estas dilataciones areas en los almuacines (personas
que gritan para llamar a la oracin, y los versos del corn) en los minaretes de las mezquitas
en los pases rabes.
Diagnstico
Los laringoceles tienen dos formas que pueden ser etapas evolutivas del mismo proceso: los
internos y los externos; cuando estn presentes ambas fases en un paciente se les llama
mixtos.
Los laringoceles internos como su nombre lo indica se aprecian solo en el interior del rgano,
observndose un abombamiento de la regin de la banda ventricular que puede sobrepasar la
lnea media; las mayores dificultades en el diagnstico radican cuando estos laringoceles se
infectan (piolaringoceles) y son muy difciles de diferenciar de los tumores genuinos.
Las formas mixtas son las ms comunes en estos casos, adems del abombamiento
endolarngeo aparece un aumento de volumen de consistencia blanda, pero no de lquido,
situado lateralmente a la altura de la membrana tirohioidea que a la palpacin cuando se
comprime ligeramente puede sentirse un tpico sonido correspondiente al escape del aire
llegando a desaparecer por vaciamiento el abultamiento.
El diagnstico de certeza lo haremos mediante el estudio radiogrfico con la maniobra de
Valsava (autoinsuflar aire con la boca y nariz cerrada) indicndose una vista A-P de la regin
larngea, en la cual veremos la bolsa de aire muy radiotransparente contrastando con los
tejidos vecinos ms radiopacos. La tomografa axial o espiral computarizada en vistas
coronales logran un excelente resultado imagenolgico de la entidad.
La aparicin de laringoceles obedece, en su gran mayora, a una debilidad congnita de la
prolongacin anterior del ventrculo larngeo de Morgagni, pero tambin se producen por
estrangulacin de este apndice por una neoplasia maligna, por tanto, siempre que se
diagnostique esta enfermedad debe descartarse exhaustivamente mediante laringoscopias
directas la presencia de un cncer situado en dicho ventrculo.
Plipos larngeos
Son seudotumores que suelen formarse, casi siempre, en la zona de las cuerdas vocales y
pueden aparecer precedidos o no de un cuadro inflamatorio agudo de las vas areas
superiores, despus del cual la disfona que se haba diagnosticado como consecuencia de una
laringitis aguda catarral persiste y se hace permanente, causa por la cual el enfermo acude a
consulta; otras veces es referido a los servicios de ORL por los mdicos de su rea de salud
atendiendo a la llamada de alerta realizada en relacin con disminucin de la mortalidad por
cncer que recomienda que: ...toda disfona de ms de dos semanas de evolucin debe ser
examinada laringoscpicamente.
67

Los hallazgos laringoscpicos habituales consisten en una tumoracin redondeada, cuya base
puede ser pediculada o ccil, situada en el borde libre de la cuerda vocal, aunque puede estar
en cualquier otro lugar de la cuerda; mientras ms anterior se ubique una lesin en la cuerda
vocal ms intensa ser la disfona ya que en los tercios anteriores de dichas cuerdas radica
principalmente la funcin fonatoria (glotis fonatoria).
Otra caracterstica de los plipos es que no comprometen la movilidad de la cuerda y su
aspecto macroscpico puede variar desde lesiones de aspecto blanquecino, hialino en los
plipos de tejido fibroso, hasta fuertemente coloreados como sucede en los plipos
angiomatosos; casi siempre son unilaterales, pero un tipo especial ocurre como consecuencia
de las entubaciones endotraqueales, para la anestesia general aparecen en la zona de la glotis
intercartilaginosa (tercio posterior de las cuerdas) que es precisamente el rea donde el tubo
de anestesilogo ejerce mayor presin sobre la mucosa que cubre el cartlago, lo cual
conlleva a la necrosis por isquemia local y luego a la formacin de tejido de granulacin que
es al fin la constitucin histolgica de estos plipos llamados granulomas posentubacin
traqueal.
Conducta a seguir
Cuando los plipos son pequeos y la disfona no es de larga duracin podemos recomendar
un tratamiento mdico basado en el reposo absoluto de voz, acompaado por medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos por un perodo no mayor de dos semanas; si no desaparece el
plipo debemos realizar la exresis mediante laringoscopia directa, si es posible con
instrumentos microquirrgicos y ordenar el examen histopatolgico, ya que jams debemos
olvidar el axioma que enuncia: ...no existe imagen laringoscpica patognomnica de un
cncer larngeo.
Lesiones neurolgicas como causa de disfona
Independientemente de que existen lesiones neurolgicas muy selectivas que logran paralizar
un solo msculo endolarngeo (las llamadas parlisis miopticas) estas situaciones son temas
muy especficos y se estudian en el campo de la Foniatra. Estas parlisis producen imgenes
laringoscpicas bien definidas como son las de cuerdas en ojal, de las parlisis bilaterales
de los tiroaritenoideos; las llamadas en ojo de cerradura, pertenecientes a las parlisis de
los msculos interaritenoideos; en fin, cada tipo de parlisis de un msculo intrnseco
condiciona una imagen laringoscpica especial. La lesin neurolgica que ms se relaciona
con la especialidad es la debida a la parlisis de los nervios recurrentes.
Parlisis recurrenciales
Los nervios recurrentes, ramas del neumogstrico o vago, inervan todos los msculos
intrnsecos de la laringe con la excepcin del cricotiroideo; los primeros tienen funcin
abductora y el ltimo aductora. Este concepto tiene gran importancia a la hora de interpretar
la imagen laringoscpica y el cuadro clnico de dichas parlisis.
El nervio recurrente izquierdo es el ms largo de los dos y en su asa recorre un espacio
intratorcico que lo hace relacionarse con la cpula pleural, el cayado de la aorta, el bronquio
izquierdo y la glndula tiroides; en cambio, el derecho mucho ms corto no entra en relacin
con estructuras torcicas y solamente lo hace con la emergencia de los grandes vasos y la
tiroides.

68

Existen dos situaciones completamente diferentes ocasionadas por la parlisis de los nervios
recurrentes: las lesiones unilaterales o bilaterales.
En las lesiones unilaterales aparece una disfona fona con episodios de una voz bitonal, que
se mantiene durante unos meses hasta que desaparece; bien por regeneracin de los axones
del nervio, en caso de que se trate de un traumatismo del nervio sin seccin (como a veces se
ve en la ciruga del tiroides) o por compensacin de la cuerda contraria (funcin vicariante)
que llega, incluso la cuerda sana, a sobrepasar la lnea media durante el esfuerzo fonatorio
En las parlisis recurrenciales unilaterales observaremos que una cuerda vocal (la paralizada)
se sita inmvil en la lnea media, en vez de hacerlo en una posicin intermedia o cadavrica;
esta aparente paradoja se explica porque al producirse la lesin recurrencial, cesan en su
funcin principalmente las fibras abductoras, pero permanece intacta la accin aductora del
msculo cricotiroideo que se encarga, ahora sin tener oposicin, de llevar la cuerda para la
lnea media; cuando la lesin recurrencial es bilateral esto mismo explica por qu el enfermo
respira mal debido a la obstruccin del paso que ocasionan ambas cuerdas detenidas en la
lnea media y sin embargo mantiene una voz adecuada.
Patogenia
Las parlisis recurrenciales obedecen a mltiples causas, entre las ms comunes se
encuentran:
Traumatismos quirrgicos (en el curso de tiroidectomas y ciruga del esfago cervical)
Signos de una lesin tumoral del mediastino o vrtice pulmonar
Lesiones degenerativas del sistema nervioso central, epilepsia.
Enfermedades virales (gripe)
Idiopticas.
Una vez hecho el diagnstico de una parlisis recurrencial y descartadas las causas locales
cercanas como las neoplasias de la glndula tiroides y del esfago cervical, se impone la
investigacin por medio de los exmenes establecidos(radiografa y TAH) en bsqueda de
lesiones infiltrativas, originadas en el mediastino o en el vrtice pulmonar, aneurismas
articos y otras; una vez descartadas completamente es que podemos atribuir la lesin a
causas funcionales como la compresin del recurrente izquierdo por un botn artico
prominente, as como tambin a infecciones virales o idiopticas.
Tratamiento
Solo pueden tratarse las primarias, ya que las que se manifiestan como signos de lesiones
tumorales no lo son; en las parlisis recurrenciales unilaterales la solucin, si no se logra
recuperar una voz aceptable espontneamente mediante la funcin compensadora de la cuerda
contraria, se procede a realizar una de las mltiples tcnicas quirrgicas ideadas para ese fin;
las primeras se basaban en la inyeccin de pasta de silicona sobre la cuerda paraltica para as
aumentar su volumen y permitir un cierre gltico adecuado para la fonacin, otros han ideado
operaciones complejas de reinervacin de las cuerdas mediante el autoinjerto msculo-nervio,
entre otras.
En cuanto a las parlisis recurrenciales bilaterales, como ocasionan una disnea larngea,
debemos garantizar primeramente una va area al enfermo mediante una traqueostoma, y 6
meses despus de diagnosticarse la parlisis (siempre que no se deba a infiltracin cancerosa
para permitir la posibilidad de una renervacin), se realizar una operacin con el fin de
permitir el paso de una columna de aire adecuada que nos permita eliminar la traqueostoma,

69

con este fin se han ideado mltiples operaciones como la aritenopexia por va externa y las
tcnicas microquirrgicas de aritenoidectomas endoscpicas con idntico propsito.
Como producto de traumatismos craneales, tumores de nasofaringe, metstasis de cnceres
distantes en la regin de la base del crneo y otras enfermedades como la sfilis, pueden verse
las parlisis larngeas asociadas, es decir, a la parlisis de la cuerda vocal se le suman otros
signos de lesin neurolgica correspondiente a otros pares craneales. Se han descrito varias
que llevan el nombre de aquellos mdicos que las describieron, las ms frecuentes son:
Lesin de los pares:
IX,X,XI,XII: Sndrome de Collet-Siccard
X,XI,XII: Sndrome de Jackson
IX,X,XI: Sndrome de Vernet
X,XI,XII: Sndrome de Tapia
Tumores malignos
La laringe puede ser asiento de una gran variedad de tumores malignos, pero el ms comn
estadsticamente (98,5%) es el carcinoma de clulas escamosas o carcinoma epidermoide, lo
siguen el carcinoma verrucoso asociado a procesos reactivos, carcinomas adenoqusticos,
mucoepidermoides, adenocarcinomas, condrosarcomas, fibrosarcomas, fibrohistiocitomas, y
otros tumores originados en tejidos mesodrmicos.
El cncer larngeo, enfermedad conocida desde los tiempos antiguos, mencionada
por
Asclepios y ms tarde por Galeno, fue considerada durante siglos una enfermedad mortal,
criterio que prevaleci hasta fines del siglo XIX hasta que el eminente cirujano ingls Billroth
demostr la viabilidad de la laringectoma e incluso la realiz con xito.
En el siglo XX los progresos en cuanto a las tcnicas quirrgicas se suceden, as como
tambin los avances tecnolgicos relativos a la teraputica actnica, especialmente las
relativas al uso del cobalto 60, los equipos de alta precisin con campos combinados, y
aparecen nuevos citostticos, ms seguros y de menores efectos secundarios; pero
simultneamente con estos progresos, este tipo de cncer aument en todo el mundo su
incidencia, situacin explicada por la presencia de varios factores de riesgo como: mayor
esperanza de vida, contaminacin ambiente con sustancias cancergenas, incremento del
hbito de fumar, entre otras.
En nuestro pas tampoco hemos escapado a esta tendencia de alza en la incidencia del cncer
larngeo, y por ello el Ministerio de Salud Pblica en su programa de disminucin de la
mortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles contempla en el mismo la situacin
nacional actual de este tipo de cncer.
Factores de riesgo en el cncer larngeo
Atendiendo a nuestras estadsticas propias enumeraremos los factores de riesgo relacionados
con la enfermedad:
Edad: Incidencia notablemente mayor despus de los 60 Aos con un pico en la curva
estadstica hacia los 68-72 aos.
Sexo: Predominantemente en el sexo masculino, aunque al igual que en pases
desarrollados se observa un aumento en la incidencia en el sexo femenino despus de la
dcada de los 60 (Siglo XX),
Hbitos Txicos: El tabaquismo esta presente en el 95 % de nuestros casos y el
alcoholismo en el 70%.

70

Profesiones de riesgo: En nuestras series no ha existido una prevalencia mayor en

determinadas profesiones.
Lesiones precancerosas: En casi un 60% de los cnceres confirmados en nuestro servicio
se recogi el antecedente de laringitis crnica, papilomas del adulto, plipos y
leucoplasias, situaciones por las que haban recibido tratamiento anteriormente.

El enfoque de estos factores de riesgo merece una especial consideracin, ya que en este tipo
de cncer es posible reducir su incidencia con medidas de educacin sanitaria, sobre todo el
apoyo sistemtico a las campaas contra el hbito de fumar y el alcoholismo que suele
acompaarlo; en cuanto a la contaminacin ambiental tambin se hace necesario intensificar
los esfuerzos por la disminucin de los gases que contienen sustancias cancergenas en los
centros de trabajo y en las ciudades, por ejemplo: el humo de escape de los motores Diesel
contiene ms de 35 sustancias cancergenas demostradas, si se limita la cantidad de sulfuros
en este combustible (varios pases tiene aplicadas legislaciones al respecto) se reducen a
menos de 10 dichas sustancias, el mdico que ejerce su profesin en fbricas y talleres a lo
largo de todo nuestro pas, debe ser conocedor hasta la saciedad de todos y cada uno de los
factores que pueden inducir un cncer en los trabajadores, adems de hacer desaparecer o
disminuir a niveles inofensivos estos riesgos con el solo hecho de hacer cumplir las leyes y
resoluciones vigentes al respecto que por desconocimiento no se cumplen adecuadamente.
Es cierto que existen ocupaciones o profesiones que pueden tener una incidencia mayor que
otros grupos poblacionales de esta enfermedad, nos referimos a los profesionales de la voz
como son los cantantes, locutores y maestros, aunque en nuestras estadsticas no destacan los
mismos, tambin es cierto que las laringitis crnicas irritativas son ms frecuentes en ellos,
por lo que las disfonas en estos pacientes deben ser vigiladas estrechamente, y no ser
atribuidas a un simple exceso de trabajo. Hemos encontrado en nuestras series de pacientes
que existe una condicin familiar indudablemente de tipo gentica que predispone a este tipo
de cncer.
Cuadro clnico
El cncer larngeo debido a la armazn cartilaginosa y la resistencia natural que posee el
periostio interno y externo a la infiltracin tumoral, puede permanecer sin diseminarse un
tiempo relativamente largo que nos permite su erradicacin por medio de variadas tcnicas
quirrgicas, todas ellas son operaciones altamente mutilantes ya que o bien es sacrificada la
voz, o el enfermo necesita permanecer con una traqueostoma de por vida, o ambas a la vez;
sin embargo, tiene una caracterstica clnica que hace posible su diagnstico en etapas
tempranas cuando an es posible salvar la voz y evitar el traqueostoma permanente, y ella es
la disfona, este sntoma en el cncer larngeo tiene las siguientes caractersticas que siempre
debemos tener presente y son:
Ronquera permanente, se le llama voz leosa para expresar la rudeza e intensidad de
sta
Ronquera progresiva: evolutivamente aumenta su intensidad no hay perodos de remisin
espontnea.
Ronquera que no se modifica con el reposo de voz y no responde a la teraputica habitual
frente a una disfona de origen inflamatorio banal.
Hay que tener presente que las caractersticas de esta disfona solo son vlidas para el cncer
que se origina en la cuerda vocal verdadera, (que es el ms frecuente), porque cuando la

71

lesin aparece en otras regiones de la laringe, la sintomatologa vara notablemente, as

tenemos que por ejemplo en el cncer supragltico aparecen inicialmente otros sntomas
como la tos refleja o tos larngea, la cual es seca y con tendencia a episodios de espasmos
breves, los esputos estriados de sangre, la halitosis (motivada por la necrosis del tumor) y
sobre todo la otalgia que es debida a la irritacin e infiltracin de los filetes nerviosos del
glosofarngeo, este nervio tiene una rama que transcurre por el odo medio (rama de
Jacobson) que es la que produce el dolor tico intratable; la disfona propiamente dicha es un
sntoma tardo y es precedida por cambio en el tono y timbre motivada por el edema peritumoral contiguo a la glotis y a la alteracin de las cavidades de resonancia ventriculares y
supraglticas.
Otra situacin parecida ocurre con las lesiones de la subglotis, las cuales a veces debutan con
un cuadro de una disnea larngea, y slo aparece la disfona cuando el tumor infiltra la cara
inferior de la cuerda vocal.
El cncer de cuerda vocal no-tratado, evoluciona inexorablemente hasta causar la muerte, esta
se produce o bien por un cuadro de asfixia, una hemorragia cataclsmica ocasionada por la
erosin tumoral de uno de los grandes vasos del cuello, las complicaciones de las metstasis a
distancia, la debilidad general y la caquexia producida por la inanicin debida a la
imposibilidad de tragar los alimentos; estos cuadros verdaderamente dantescos pueden ser
evitados en la gran mayora (el cncer larngeo diagnosticado y tratado a tiempo tiene ms de
95% de supervivencia), pero an as, tanto por desconocimiento sobre las posibilidades reales
de curacin de pacientes y familiares como por mala orientacin facultativa, los servicios de
ORL continan recibiendo pacientes en etapas tan avanzadas que solo podemos imponer un
tratamiento paliativo ante una enfermedad que ofrece ms de una posibilidad de curacin.
Diagnstico
Se basa en tres pilares: la anamnesis donde se detallan las caractersticas de la disfona, el
examen laringoscpico, y el estudio anatomopatolgico.
La laringoscopia sea indirecta realizada en consultorio, o la directa indicada en muchos casos
y realizada en el saln de operaciones, tiene dos fines: el primero es la visualizacin de la
lesin y la apreciacin de la movilidad de las cuerdas, y el otro obtener fragmentos para su
anlisis histopatolgico.
Una vez confirmado el origen canceroso de la lesin, el siguiente paso es el llamado en
nuestro argot mdico estadiaje, el cual consiste en encuadrar la lesin individual con el fin
de orientar una accin teraputica y establecer pronsticos.
En el caso del cncer larngeo gltico se detallan cuatro estadios (figura 7)
I Lesin menor en extensin de 1 cm situada en el borde libre de cuerda vocal (no puede
tomar ni comisura anterior, ni la insercin del aritenoides en la apfisis vocal), y sin
compromiso alguno de la movilidad de la cuerda.
II Lesin mayor de 1 cm o que alcance la comisura anterior, o menor de 1 cm, pero que
limite la movilidad cordal ( signo de infiltracin con profundidad)
III Lesin que infiltra regiones vecinas (supraglotis o subglotis), compromiso marcado de la
movilidad, o cualquiera de las lesiones correspondientes a la I y II, pero que tenga una
metstasis ganglionar cervical mvil ipsolateral.
IV Lesiones extensas que alcanzan la epilaringe, o la faringe inferior (senos piriformes)
lesiones que se han exteriorizado, o cualquier lesin independiente de su tamao que
tenga una metstasis a distancia o ganglionar contralateral, Se incluyen en este grupo

72

tambin las adenopatas cervicales metastsicas fija (inoperables) por infiltracin a tejidos
vecinos.

Figura 7. Estadios del cncer larngeo gltico

73

El diagnstico positivo se establece mediante la biopsia de la lesin, actualmente es de uso

comn efectuar la toma de muestra no solo del centro de la lesin sino de los lmites de sta
en tejido macroscpicamente sano, esto tiene una enorme importancia cuando se planea el
tratamiento mediante las llamadas tcnicas parciales muy usadas con fines de preservar la voz
y la funcin respiratoria, pero que sus resultados y fracasos estn en ntima relacin con el
detalle de que la lesin sea incindida totalmente en el primer intento, ya que si por una mala
delimitacin preoperatoria se corta sobre tejido tumoral dejndose lesin. Es casi seguro que,
al estar roto el pericondrio, el cncer se disemina perdiendo el paciente su nica posibilidad
de curacin.
Otro factor que no debemos olvidar y que sin duda alguna influye sobre el pronstico del
cncer larngeo, es el grado de diferenciacin histolgica, siempre hemos seguido este
postulado que dice: a mayor diferenciacin celular (menor grado de malignidad) mejores
posibilidades de curacin quirrgica, pero sin embargo mayor radiorresistencia, y a mayor
indiferenciacin (anaplasia) peor pronstico por la alta probabilidad de metstasis y la rpida
invasin local del tumor.
Histolgicamente el carcinoma larngeo se encuadra en tres grados bien definidos:
Grado I (bien diferenciado) Las clulas malignas constituyen 25 % del tumor y forman
abundantes perlas de queratina ( de ah su nombre de epidermoide).
Grado II (moderadamente diferenciado). Mayor grado de malignidad e indiferenciacin, an
se observan, pero muy aisladamente, las perlas de queratina.
Grado III El llamado pobremente diferenciado, no recuerda el epitelio que le dio origen, es
conocido como anaplsico y reviste gran agresividad clnica.
Conducta a seguir
Una vez obtenido el resultado histopatolgico y efectuado el estadiaje de la lesin se podrn
tomar las siguientes variables teraputicas:
Etapa I: Existen dos excelentes alternativas, cualquiera de las cuales nos garantiza ms de
95 % de posibilidades de curacin: ciruga parcial de la laringe consistente en una
cordectoma o el tratamiento radioteraputico.
Etapa II: La decisin en esta etapa es sumamente difcil y est condicionada no solo a la
extensin de la lesin sino al hecho de estar tomada en profundidad la comisura anterior o la
regin aritenoidea, las mejores posibilidades las ofrecen las lesiones de tercio medio de la
cuerda Al igual que en la etapa I puede realizarse un tratamiento quirrgico parcial, pero
mucho ms agresivo que la simple cordectoma como son las laringectomas parciales
frontolaterales, las operaciones de Sinclair-Thomson, entre mltiples variantes. Tambin si
puede intentar (bajo estricto seguimiento laringoscpico) el tratamiento por actinoterapia.
Etapa III: En estos casos slo es posible la extirpacin total de la laringe, lo que conduce no
solo a la prdida de la voz en su forma natural sino tambin a la prdida del olfato y al uso de
un traqueostoma permanente de por vida. Como explicamos anteriormente, al cncer larngeo
le es muy difcil exteriorizarse debido a la resistencia que le ofrece el pericondrio interno, esta
operacin que extirpa el rgano en bloque ofrece grandes oportunidades de curacin al
enfermo. En cuanto a la voz, ms de 60% de los laringectomizados logran, mediante el
entrenamiento de la llamada voz esofgica, una comunicacin oral aceptable, otras veces es
posible la insercin de una cnula fonatoria y siempre queda la posibilidad del uso de un
vibrador electromecnico, el cual, aplicado al cuello, permite modular un sonido inteligible
aunque montono en extremo.
74

La laringectoma puede ir o no acompaada de un proceder conocido como vaciamiento

ganglionar cervical que se realiza con el fin de eliminar los ganglios linfticos que pueden
estar metastizados y que el cirujano decide despus de una cuidadosa evaluacin de la lesin
primaria.
Etapa IV: Aqu slo podemos invocar el planteamiento hipocrtico de que el mdico est
obligado a ayudar a aquellos a quienes no puede curar, es decir, slo podemos realizar frente
a estos enfermos un proceder paliativo encaminado a mitigar el dolor y al mantener una va
area permeable. En esta etapa se justifica el uso de citostticos y actinoterapia con la
finalidad de lograr una sobrevida adecuada
Acciones preventivas
En el cncer de la laringe es posible modificar, desde la base, los factores de riesgo. Estas
acciones deben de llevarse a efecto por los mdicos de asistencia y tambin los que ejerzan en
centros laborales, la campaa se orientar principalmente a:
Combatir el hbito de fumar y el alcoholismo.
Eliminar las sustancias cancergenas del medio ambiente, tanto en las zonas residenciales
como en las fbricas y puestos de trabajo.
Vigilancia epidemiolgica dirigida a la deteccin precoz de lesiones larngeas en
individuos con fuerte carga gentica familiar
Las acciones especficas sern:
Realizar exmenes laringoscpicos a toda persona con factores de riesgo o no que
presente una disfona de ms de dos semanas de evolucin.
Vigilancia (en busca de alteraciones del tono, timbre, altura) de la voz en personas de
profesiones de riesgo como locutores, cantantes, maestros y profesores.

CAPTULO 5. SNDROME TUMORAL CERVICAL

Breve resea anatmica del cuello, examen fsico. Medios de diagnstico segn la patogenia
de los tumores cervicales, clasificacin.. Adenitis agudas. Adenoflemn cervical. Adenopatas
inflamatorias crnicas. Tumores malignos del cuello (primitivos y metastsicos).
Pseudotumores cervicales. Quiste tirogloso. Quistes branquiales.
Resea anatmica del cuello
El cuello comprende una compleja regin anatmica que se extiende desde la base del crneo
hasta la porcin medial y superior del trax, en su interior se alojan estructuras vitales:
vasculares como los grandes vasos carotdeos y yugulares, el sistema linftico cervical con
sus cadenas superficiales, profundas y yuxtaviscerales, estructuras nerviosas que comprenden
desde la mdula espinal hasta los ltimos cuatro pares craneales, glndulas exocrinas y
endocrinas como las salivares, en el caso de las primeras y el tiroides y paratiroides respecto a
las segundas; poderosos sistemas musculares que dominan los movimientos de la cabeza y
rganos complejos como la laringe y el sistema faringe-esfago cervical, como en otras
regiones anatmicas del cuerpo humano se encuentran muchos tipos de tejidos conectivos
como el adiposo, las aponeurosis y por ltimo la piel con todas sus estructura. linfticas,
conectivas y raramente musculares. (figura 1)
75

De lo anterior se deduce que cada una de dichas estructuras puede ser asiento de un proceso
tumoral o seudotumoral en cuya formacin histolgica pueden participar estructuras neurales,
vasculares, glandulares, linfticas, conectivas y raramente musculares.

Vasos del cuello

Comprenden grandes arterias y venas que establecen la circulacin no solo de las estructuras
cervicales, sino tambin del cerebro; como en el ser humano este ltimo alcanza un gran
volumen, necesita por tanto una abundante irrigacin, lo cual se logra con las arterias
vertebrales y con los grandes troncos arteriales carotdeos (rama izquierda del cayado de la
aorta) y del tronco arterial braquioceflico (el derecho). Estas arterias llamadas cartidas
primitivas se bifurcan a la altura del cuerno posterior del hueso hioides en sus dos ramas
principales: la primera es la cartida interna que no dar rama alguna en el cuello y llevar la
totalidad de su sangre al cerebro y la segunda, la cartida externa, que inmediatamente
despus de su bifurcacin se ramifica en varias arterias que llevan la irrigacin sangunea a
los distintos rganos del cuello; estas ramas son en orden de aparicin las siguientes: tiroidea
superior, lingual, facial, farngea ascendente, temporal, y la occipital; pueden existir otras
ramas pero son inconstantes. Las venas principales son la yugular interna y externa, las
cuales reciben mltiples ramas provenientes de las regiones por donde atraviesan.

Linfticos: Independientemente de aquellos linfticos con sus ganglios que acompaan a

los diversos rganos llamados yuxtaviscerales, en el cuello se definen claramente varias
cadenas ganglionares: la anular cervical que rodea prcticamente la cabeza, integrada por

76

los grupos ganglionares occipitales, mastoideos, infra y preauriculares, parotdeos,

submaxilares y submentonianos; las cadenas yugulares profundas de extraordinaria
importancia debido a las diversas enfermedades que en ellas muchas veces producen la
primera manifestacin y que se subdividen para una mejor ubicacin topogrfica de las
lesiones en tres tercios (superior, medio e inferior); la cadena cervical transversa que
acompaa a los vasos homlogos; la cadena espinal que transcurre a lo largo del XI par
craneal y otros grupos situados en la regin de la glndula tiroides y frente a la trquea
cervical (ganglios delfianos) (figura 2)

Figura 2

Nervios: Comprenden importantes estructuras axonales derivadas de los ltimos cuatro

pares craneales formados por fibras aferentes y eferentes, entre las cuales se encuentran
los nervios pneumogstricos, espinales, hipoglosos, adems de los frnicos y el plexo
cervical.

Msculos: Poderosas estructuras musculares que se encargan en el cuello de los diversos

movimientos de la cabeza y tambin de los de la laringe, entre los primeros estn: los
esternocleidomastoideo, los trapecios, la musculatura paravertebral posterior, los
escalenos y otros msculos llamados prelarngeos por tener alguna porcin de stos
insertados en dicho rgano o conectados a ella; en este grupo se encuentran los
esternocleidotiroideos, los esternocleidohioideos, el digstrico y
el homohioideo
(figuras 3).

77

Figura 3. Vista anterior. Msculos profundos cervicales

Examen fsico del cuello

En este tema omitiremos el examen endoscpico directo o indirecto de las estructuras internas
del cuello: faringe, hipofaringe y laringe, las cuales son estudiadas en los captulos
respectivos, de manera que nos limitaremos al examen fsico externo que comprende la
inspeccin y la palpacin bsicamente. Con fines prcticos subdividiremos el cuello en varias
regiones: la posterior que comprende desde la nuca hasta la base del cuello, la espinal que va
desde el borde anterior de los msculos trapecios hasta el borde posterior de los
esternocleidomastoideos, la regin esternocleidomastoidea que abarca dichos msculos hasta
el borde posterior de la laringe y trquea, las regiones parotdeas, submaxilares y
submentonianas y por ltimo, la regin anterior del cuello que se extiende desde la altura del
hueso hioides hasta la horquilla supraesternal; aunque topogrficamente pertenece a la regin
superior del trax, en el examen del cuello se incluyen ambas fosas supraclaviculares que
78

comprenden desde el borde anterior del msculo trapecio hasta la porcin posterior de las
clavculas.
La inspeccin de cuello debe realizarse con sumo cuidado, la atencin se dirigir primero a
ambas regiones laterales (por delante y por detrs de la proyeccin de los msculos
esternocleidomastoideos) y regiones parotdeas, submaxilares y submentonianas, lugares
donde podemos hallar desde abultamiento de la piel por lesiones o subdrmicos hasta
desplazamientos que alteren la configuracin normal del cuello a causa de tumores ms
profundos que logran levantar todo el conjunto. En algunos casos debemos observar
detenidamente si el abultamiento est animado de latidos o no y tambin si aumenta de
volumen durante la fonacin. Resulta fcil descubrir los orificios fistulosos que pueden estar
obliterados o no. A continuacin dirigiremos nuestra atencin a la regin central y sobre todo
la medial, la cual es asiento de numerosas enfermedades como veremos ms adelante.
La palpacin del cuello reviste gran importancia y se realizar tanto con el examinador frente
al paciente como por detrs de ste, sistematizndola en forma ordenada, de manera que
sugerimos comenzar por la regin posterior, a continuacin las regiones laterales,
submaxilares y submentonianas; por ltimo la regin medial y las fosas supraclaviculares.

Medios auxiliares de diagnstico en el sndrome tumoral cervical

Los estudios histolgicos son dos fundamentalmente: examen histopatolgico (biopsia) y
examen citolgico del material obtenido por aspiracin con aguja fina.
La biopsia es un mtodo actualmente muy seguro y bien reglamentado que debe ser realizado
frente a toda tumoracin cervical ganglionar o no, con excepcin de las seudotumoraciones
de origen vascular o qustico. Atendiendo a la toma de muestras puede ser de dos tipos: la
incisional, en la cual se toma un fragmento o cua del tumor y la excisional que permite
extraer el ganglio sospechoso en bloque, siempre que sea tcnicamente posible debe de
optarse por esta ltima porque con la segunda (salvo que se trate de una situacin en que
realicemos una biopsia por congelacin para continuar un proceder quirrgico de
envergadura) se corre el riesgo de la temida siembra de clulas cancerosas en la zona
incindida al violarse la barrera que constituye la cpsula tumoral an no infiltrada.
La biopsia por aspiracin de aguja fina: es la segunda opcin para obtener material celular
para el estudio histopatolgico, es un proceder que aunque conocido desde hace mucho
tiempo ha tenido seguidores y detractores, estos ltimos debido al riesgo siempre presente de
la siembra tumoral en el trayecto de la aguja; pero a nuestro juicio este temor en el presente
no est justificado y aunque tericamente es posible, la siembra en el trayecto es una situacin
verdaderamente excepcional, antes se presentaba sobre todo, cuando para obtener el material
tumoral se usaban los gruesos trocar de Silverman con los que se obtenan cilindros de tejidos
relativamente grandes, hoy totalmente innecesarios ya que para la Histopatologa moderna
apenas bastan unas cuantas clulas en manos de un patlogo bien entrenado para establecer un
diagnstico confiable.

Medios imagenolgicos

Los ms extendidos en la actualidad son los exmenes ultrasonogrficos, las ecografas nos
permiten, con solo conocer si el tumor es ecognico o ecolcido, verificar si se trata de una
79

tumoracin qustica o slida y si hay elementos densos (litiasis) en el interior de una

tumoracin de glndulas salivares, y cuando poseemos tcnicas de alta resolucin, podemos
definir ntidamente sus contornos, sobre todo las irregularidades tan importantes como ndice
de malignidad o de infiltracin a los tejidos adyacentes.
En el mismo sentido es muy til la Tomografia Helicoidal Computarizada de alta resolucin,
por lo que ambos medios se han convertido en un precioso auxiliar del cirujano a la hora de
decidir la operabilidad de una tumoracin sobre todo las malignas.
Con fines ms especficos se realizan ganmagrafas y captacin de Yodo 131 en los tumores
y metstasis de la glndula tiroides.
En relacin con las glndulas salivares mayores, a pesar de que la Ecografa ha disminuido su
utilizacin, se contina usando el sencillo proceder radiogrfico, sialogrfico que consiste en
la inyeccin de un contraste radiopaco fluido, casi siempre yodado, por los conductos de
Wharton cuando estudiamos las glndulas submaxilares y por los de Stensen cuando lo
hacemos con las partidas.
Con indicaciones mucho ms especficas estn en los casos de tumoraciones de origen
vascular las arteriografas por sustraccin digital, muy tiles en el momento de definir
aneurismas, angiomas y fstulas arteriovenosas cervicales.
Tumoraciones cervicales
Se hace necesario una agrupacin segn la patogenia de los tumores y seudotumores
cervicales, por lo que proponemos la siguiente:

Tumoraciones cervicales de la lnea media

Quiste tirogloso adenopatas submentonianas
Tumores del lbulo piramidal del tiroides
Adenopatas delfianas
Quistes dermoides de la regin submentoniana
Tumores de las estructuras cartilaginosas de la laringe

Tumoraciones cervicales laterales

Adenopatas
Quistes branquiales
Lipomas y tumores del tejido conectivo
Neuromas y neurofibromas
Tumoraciones dependientes de la piel y sus estructuras.
Aneurismas, fstulas arteriovenosas, linfangiomas, tumores del glomus carotdeo.
Tumores originados en el tejido muscular
Tumores originados en las glndulas salivares

Adenopatas
Son los tumores cervicales ms frecuentes, las cuales se clasifican en agudas y crnicas.

80

Agudas

Adenitis bacteriana reactiva inespecfica (a focos spticos regionales)

Adenopata satlite del chancro sifiltico
Adenitis en el curso de virosis(rubola, mononucleosis infecciosa, enfermedades
exantemticas, seroconversin del SIDA
Complejo primario TB
Leucosis.

Bacterianas especficas

Bacterianas inespecficas

Virales

Tuberculosis (con tendencia a la fistulizacin

escrofulosa)
Brucelosis
Sfilis
Adenitis reactiva hiperplsica a procesos
spticos regionales (sepsis oral, amigdalitis
crnica y otros)
SIDA. Leucosis

Indeterminadas Sarcoidosis de Boeck

Crnicas

Tumorales primitivas: Linfomas de Hodking y otros procesos malignos

linfoproliferativos

Tumorales

Cncer de laringe, hipofaringe, nasofaringe, base de

lengua, boca, senos paranasales, glndulas salivares,
melanomas
Cncer del tiroides
Cncer del pulmn, cncer de mama y raramente
otras neoplasias malignas

81

Figura 4. Corte histolgico de un ganglio linftico, se detallan los linfocitos agrupados en

folculos
Adenitis aguda
Por ser el cuello una regin donde el sistema linftico est ricamente representado, su
participacin como parte del sistema inmunolgico en la defensa frente a diversas agresiones
bacterianas y virales es cotidiana.
Por lo general una cadena o un ganglio linftico inflamado nos puede orientar con ms o
menos exactitud la localizacin del proceso sptico, aunque esto slo es vlido para las
afecciones bacterianas, un ejemplo es que las adenitis agudas de la cadena anular superficial
reaccionan a las infecciones superficiales de la piel; as los ganglios occipitales y mastoideos
se inflaman frente a las infecciones pigenas del cuero cabelludo y tambin en la rubola, los
parotdeos y submaxilares lo hacen con las afecciones de la cara y regin yugal y es tpica la
adenopata submentoniana en las lesiones cutneas de acn, y los procesos spticos
paraodontales de los incisivos inferiores.
Ya en las cadenas yugulares su aparicin es expresin de infecciones ms profundas, ejemplo
lo constituye la adenitis subangulomaxilar que aparece en las amigdalitis agudas; la clsica
adenopata satlite del chancro de inoculacin de la sfilis, casi siempre ubicado en las
amgdalas palatinas.
En el curso de algunas enfermedades virales, las adenopatas agudas estn siempre presentes,
tal es el caso de la mononucleosis infecciosa, producida por el virus de Epteins Barr. Las
adenopatas y la fiebre suelen preceder al exantema en enfermedades virales como el
sarampin y la rubola; en muchas de las leucosis agudas un sndrome adnico cervical
puede ser su forma de presentacin. Debemos sealar que en la llamada sero-conversin del
SIDA aparece un cuadro adnico cervical agudo con ligeras manifestaciones generales que
suele ser confundido con alguna infeccin banal, ya que en pocos das desaparece sin
tratamiento alguno.
82

Casi con la nica excepcin de la adenitis satlite sifiltica, todas estas adenopatas,
independientemente de que la infeccin sea de origen viral o bacteriano, son dolorosas,
mviles, de consistencia elstica y pueden ser solitarias o agruparse en varios ganglios de una
misma cadena; posteriormente si es un proceso sptico lo que le dio origen y se dirige a la
curacin, su tamao va disminuyendo progresivamente hasta desaparecer completamente.
En otros casos, una adenopata aguda evoluciona hacia la abscedacin y tendremos en este
caso el llamado adenoflemn cervical.
Adenoflemn cervical
Es una entidad muy frecuente en la patologa del cuello, no es ms que la abscedacin de una
adenitis aguda.
Patogenia
Es siempre bacteriana ya que las adenopatas virales jams se absceden, se produce por el
paso de bacterias virulentas al interior del ganglio, las cuales llegan a l por la red de vasos
linfticos aferentes, procedentes de un foco sptico agudo regional; aunque puede aparecer en
cualquier ganglio cervical, los ms frecuentes son los de las cadenas yugulares, sobre todo en
su tercio superior.
Cuadro clnico
Es de aparicin muy aguda, un pequeo ganglio cervical se hace muy doloroso y comienza a
aumentar de tamao considerablemente en poco tiempo, la cabeza puede adoptar una posicin
inclinada haca la adenopata por razones antlgicas, el dolor se hace pulsante y aparecen
manifestaciones generales como la fiebre. Al examen fsico se palpa una tumoracin dolorosa
cervical de bordes mal definidos debido al proceso periadentico que lo acompaa y que an
conserva la posibilidad de desplazarlo ligeramente; evolutivamente y casi siempre en su parte
ms prominente aparece una zona de fluctuacin, lo cual indica que se ha formado un absceso
en su interior, adems estn presentes en esta etapa los signos clsicos de la inflamacin
aguda.
Tratamiento
Tiene que estar dirigido en dos vertientes, la primera es la de eliminar si se encuentra el foco
sptico primario, pues de no ser as el adenoflemn puede evolucionar hacia la forma
subaguda, un ejemplo de ello son los casos en que la reaccin ganglionar se debe a una
piodermitis del cuero cabelludo, en la cual mientras no se controle la infeccin primaria el
adenoflemn responde muy mal al tratamiento, esto tambin es vlido para otras situaciones
spticas similares como las sepsis dentales.
El tratamiento general es el uso de antibiticos por va sistmica, el ms usado es la
penicilina a la que responden bien las infecciones por estreptococos; pero en los pacientes
portadores de lesiones de piodermitis, si no disponemos de la posibilidad de un diagnstico
bacteriolgico rpido, deben de indicarse las penicilinas semisintticas o las cefalosporinas de
primera generacin, ya que puede tratarse de una bacteria resistente como los estafilococos
coagulasa positivos.
El proceso puede adoptar dos vas de evolucin: la de resolucin y la de abscedacin; en la
primera el adenoflemn comienza a disminuir su tamao y desaparecer junto con los signos

83

inflamatorios en pocos das y en la segunda est indicada la incisin y drenaje del contenido
purulento de ste.
Adenopatas inflamatorias crnicas inespecficas cervicales
Afeccin que aparece como consecuencia de una reaccin ganglionar linftica de defensa
frente a un proceso sptico regional.
Los ganglios linfticos enfermos tienen ciertas caractersticas que si bien es cierto no son
patognomnicas nos ayudan a realizar el diagnstico, ellas son: las adenopatas aisladas, casi
siempre solitarias, a la palpacin su consistencia elstica es bien manifiesta, son mviles y no
adheridas a planos superficiales o profundos, pueden aumentar o disminuir de tamao en
relacin con la actividad del proceso sptico que le da origen, e incluso durante las fases de
agudizacin pueden comportarse como una adenopata aguda. Este tipo de adenopatas puede
verse en pacientes portadores de amigdalitis crnicas, sobre todo en nios y adolescentes
donde la adenitis crnica subangulomaxilar es una acompaante casi obligada.
Las adenopatas submentonianas crnicas tambin son un motivo de consulta frecuente en
nuestra especialidad en pacientes con lesiones de acn, lesiones forunculosas de pequeo
tamao en la zona de la barbilla y sepsis oral de incisivos inferiores por parodontopatas.
Algunas enfermedades producen adenopatas crnicas que se han clasificado como
especficas como es el caso de la sfilis, la brucelosis y la tuberculosis ganglionar, esta ultima
presenta la caracterstica especial de producir periadenitis y su tendencia a la fistulizacin con
marcada retraccin de la piel (lo que se conoce como escrfula tuberculosa) era muy
frecuente anteriormente, pero como la TB se considera una enfermedad reemergente ya que
en los ltimos aos se ha mantenido un incremento epidemiolgico importante, necesitamos
tenerla presente al discutir el diagnstico diferencial de una adenopata, sobre todo en nios y
adultos jvenes.
A pesar de las caractersticas anteriormente descritas preconizamos siempre frente a una
adenopata crnica que no se modifique, a pesar de haberse tratado el supuesto foco sptico
primario la biopsia de la misma sobre todo en los momentos actuales en que disponemos de
tcnicas de diagnstico microhistolgicos en la que suele bastar una toma de muestra por
aspiracin con aguja fina (BAAF)
Tumoraciones malignas del cuello
Los tumores originados en estructuras cervicales corresponden por lo general a las neoplasias
del tiroides y a las de glndulas salivares mayores; otras neoplasias malignas pueden estar
presentes al disponer el cuello de todos los tejidos, pero afortunadamente constituyen una
rareza, por lo que son motivo de anlisis en bibliografas especializadas, algunos de ellos
son: los tumores malignos del corpsculo carotdeo, sarcomas y otros originados en tejidos de
origen mesodrmico.
Tumores malignos del tiroides
Constituyen estadsticamente los ms frecuentes, su estudio y tratamiento competen a la
Ciruga General, pero algunos sntomas y signos involucran a la esfera otorrinolaringolgica,
razn por la cual los mencionaremos muy escuetamente.

84

Cuadro clnico
El ndulo tiroideo es habitualmente el primer signo de un cncer del tiroides y en etapas
iniciales su diagnstico diferencial con otras afecciones del rgano es muy difcil, de manera
que se requiere el uso de tcnicas muy especficas para lograrlo, como las ganmagrafas,
captacin de iodo radioactivo y por ltimo la BAAF.
Otras veces un cncer de este tipo puede debutar por una disfona orgnica motivada por la
lesin por infiltracin tumoral de un nervio recurrente y este signo es otro punto de contacto
de la afeccin con nuestra especialidad; por ltimo, como dato interesante hemos visto y
diagnosticado algunos cnceres del tiroides, sobre todo el llamado carcinoma papilar al
biopsiar una adenopata cervical ubicada cadenas poco tomadas en otro tipo en de lesiones
como son la cervical transversa y la cadena espinal en el tringulo posterior del cuello.
Cncer de glndulas salivares
Las ms afectadas por este tipo de lesin son sin dudas las partidas y las submaxilares; el
tumor se origina la mayora de las veces por la malignizacin de un tumor mixto (adenoma
pleomorfo) y otras veces directamente en el tejido glandular, como el carcinoma ductal y el
adenocarcinoma.
Cuadro clnico
Estar en dependencia de que si es un tumor maligno de inicio o si es un cncer injertado en
una entidad anterior, como es el caso de la malignizacin de un tumor mixto; en ste ultimo
algunos signos como la aparicin del dolor, la fijacin a planos vecinos y en los de origen
parotdeos, la presencia de una parlisis facial perifrica, nos hacen sospechar su malignidad.
Su diagnstico presuntivo lo haremos por las modificaciones de las caractersticas del tumor
ya mencionadas y por exmenes como la sialografa. Se observar la amputacin de los
conductillos y la salida de contraste por fuera de ellos, lo cual es signo de infiltracin tumoral.
Los exmenes ecogrficos (USD) son de dudosa utilidad y a lo sumo podemos encontrar una
mala definicin de los lmites de la glndula.
El diagnstico definitivo se realiza por el estudio anatomopatolgico.
Adenopatas cervicales malignas
Se dividen en: primitivas y metastsicas, las primeras son expresiones cervicales de
enfermedades sistmicas (Hodking y otros linfomas) y las segundas, metstasis de neoplasias
situadas en rganos como la laringe, nasofaringe, base de lengua, senos, etc., casi siempre de
origen epitelial como el carcinoma epidermoide (escamoso).
Los ganglios metastsicos se caracterizan por ser duros, su consistencia suele llamarse
ptrea, no son dolorosos al inicio, rpidamente se fijan a planos profundos, por lo que su
movilidad desaparece; finalmente esta infiltracin puede erosionar un vaso y generar una
hemorragia fatal, el dolor refractario a los analgsicos comunes indica la lesin de nervios
sensitivos. Las metstasis ganglionares tiene ciertos patrones clnicos muy importantes uno de
ellos es que los ganglios metastizados se localizan en cadenas que nos pueden hacer
sospechar su ubicacin; por ejemplo los cnceres de nasofaringe tienden a metastizar en el
tercio superior de la cadena yugular interna y los ganglios yugulodigstricos, los de la
epilaringe y supraglotis, as como los de la base de la lengua tienen preferencia tambin por el
tercio superior de la cadena yugular; los de regin subgltica suelen metastizar en los ganglios
85

de la cadena cervical transversa y prelarngeos, aunque insistimos en que esta no es una regla
absoluta.
El diagnostico definitivo de una adenopata crnica cervical solo puede hacerse por medios
histopatolgicos lo mas rpido posible debido a que la operabilidad de un cncer queda
muchas veces determinada no solo por el tamao o ubicacin de la lesin primitiva, sino
tambin por la fijacin a estructuras vecinas vitales de las metstasis ganglionares lo que
imposibilita el vaciamiento ganglionar oportuno.
Pseudotumores cervicales
Bajo esta denominacin veremos los dos seudotumores del cuello que aparecen con mayor
frecuencia: el quiste tirogloso y el branquial.

Quiste tirogloso

Es la tumoracin ms frecuente de la lnea media cervical, aunque su origen es embrionario

debido a la persistencia del conducto de Bourdalet creado durante el descenso de la glndula
tiroides desde la base de la lengua hasta la regin central pretraqueal, expresin del cual
normalmente queda el foramen caecum en la base de la lengua y el lbulo piramidal del
tiroides, en ciertas ocasiones este trayecto persiste en forma de conducto y en cualquier
momento de la vida puede generar un quiste.
Cuadro clnico
Puede ser congnito, pero la mayora de las veces aparece durante la adolescencia y en el
adulto joven, en el adulto mayor es muy raro.
Inicialmente aparece una tumoracin fluctuante, no dolorosa, en la lnea media del cuello,
sobre todo en una zona situada entre el borde inferior del hueso hioides y la escotadura central
del cartlago tiroides, descansando sobre la membrana tirohioidea.
El quiste puede alcanzar un volumen tal que se hace muy visible deformando la anatoma de
la regin, no ocasiona otra sintomatologa salvo en los contados casos de que el mismo se
infecte debido a la penetracin de grmenes por el agujero ciego, en estos casos el quiste
presenta los signos clsicos de la inflamacin.
Diagnstico
Es presuntivo frente a toda tumoracin en lnea media, situada sobre la membrana tirohioidea
entre el hueso hioides y el cartlago tiroides, se debe diferenciar de algunos quistes que se
forman en la regin submentoniana y que por su volumen pueden llegar a la zona suprahiodea
que son los quistes dermoides, en el otro lugar donde se forman tumores (lnea media) es la
regin del lbulo piramidal del tiroides, ubicada desde luego mucho ms baja en el cuello.
Para el diagnstico se ha descrito la llamada maniobra de Nelson que consiste en tomar el
quiste entre los dedos ndice y pulgar y detectar el ascenso durante la deglucin, ya que ste
asciende por estar fijado al borde interno de dicho hueso; otros quistes, originados en el tejido
subcutneo, no presentan el fenmeno de ascenso durante la deglucin.
Tratamiento

86

Siempre ser quirrgico, justificado porque aunque las molestias que produce son mnimas y
por lo general bien toleradas por el paciente, siempre se corre el riesgo de la infeccin,
tambin se ha informado malignizacin de estos quistes.
La operacin indicada es la exresis con seguimiento del trayecto fistuloso hasta la base de
la lengua y reseccin, si existiera, de la pirmide de La Lougette que es una prolongacin de
dicho trayecto hasta el istmo del tiroides, pero siempre el cirujano debe tener en consideracin
de que por razones de su origen embrionario la reseccin del trayecto debe conllevar la
seccin de la parte central del hueso hioides, de lo contrario es muy probable que el quiste se
reproduzca en estos restos del trayecto que quedan en otras tcnicas quirrgicas por debajo de
dicha estructura sea.
Quistes branquiales
Estos seudotumores tambin de origen embrionario se ubican en la regin lateral del cuello y
al igual que el anterior puede presentarse en cualquier edad, aunque son ms comunes en las
edades tempranas, el cuadro clnico es semejante, incluso muchas veces permanecen estos
trayectos asintomticos debutando con un episodio de infeccin.
Su origen tiene lugar en las hendiduras branquiales correspondientes al II y III arco, pero
sobre todo, del segundo arco; si el trayecto embrionario presenta un orificio externo, entonces
es una fstula branquial que puede o no supurar y que en cualquier momento puede infectarse,
estas fstulas se sitan en un rea que se extiende por toda la regin anterior de los msculos
esternocleidomastoideos y su trayecto ascendente pasa por la bifurcacin carotdea para ir a
desembocar en la fosita supraamigdalar.
Diagnstico
Es relativamente fcil si el quiste es congnito y sobre todo si se aprecia un agujero fistuloso
en la piel, pero se dificulta si carece de orificio y ha debutado con una infeccin; en este caso
se hace difcil diferenciarlo de una adenopata aguda de la cadena yugular debido a que el
cuadro clnico es muy similar, por lo que es necesario acudir al examen ultrasnico para
diferenciar si es un quiste o una tumoracin slida como lo son las adenopatas.
Tratamiento
La exresis del quiste y de su trayecto hasta la fosa supraamigdalar es la tcnica indicada
teniendo en cuenta que el trayecto pasa entre las dos cartidas a nivel de su bifurcacin, esta
diseccin debe extenderse hasta el orificio interno ya que de lo contrario, basta que quede un
pequeo resto para que se reproduzca dicho quiste branquial.

Pseudotumores parotdeos y submaxilares

Son las consecuencias a largo plazo de procesos inflamatorios a repeticin de las glndulas
salivares mayores, especficamente las partidas y las submaxilares.
Los paratdeos aparecen como consecuencia de las parotiditis recidivantes que inician sus
crisis en las edades tempranas, a cada episodio agudo se aade tejido fibroso cicatricial hasta
que el parnquima glandular queda sustituido por este tipo de tejido.

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Diagnstico
El antecedente de crisis de parotiditis aguda a repeticin no puede estar ausente, a la
palpacin se observa un abultamiento parotdeo unilateral o bilateral en dependencia de la
caracterstica clnica del proceso que puede afectar a una glndula o a ambas, se palpa un
abultamiento parotdeo que se extiende a toda la glndula de consistencia firme, muy parecido
a un verdadero tumor, con la diferencia de que estos ltimos no sustituyen a todo el tejido
glandular.
Como complemento del diagnstico es muy til la sialografa, en la cual aparecen los
extremos de los conductillos dilatados, formndose la clsica imagen radiogrfica en racimo
de uvas que es patognomnica del proceso.
Tratamiento
Como esta situacin patolgica es consecuencia de una parotiditis recidivante, dicho
tratamiento debe de dirigirse al control de sta. Se recomienda una neurectoma del Jacobson
en su trayecto intratimpnico solo o asociado con la cordectoma por igual va, aunque en
casos avanzados, debido al alto grado de fibrosis tisular, la situacin se hace irreversible y la
exresis del seudotumor es la nica opcin.
Los pseudotumores submaxilares al igual que el descrito anteriormente es consecuencia de
inflamaciones bacterianas a repeticin de la glndula submaxilar, por lo general motivada por
una litiasis muy frecuente en esta glndula.
Cuadro clnico
Se obtiene el antecedente de clicos salivares a repeticin, acompaado de la submaxilitis
aguda, al final se presenta el abultamiento permanente del rgano despus de haber
desaparecido el episodio agudo.
Diagnstico
Es sencillo ya que la historia de clicos salivares es claramente referida por el enfermo,
adems puede referir la expulsin de clculos por el conducto de Wharton; la glndula
submaxilar se hace visible como un abultamiento en esta regin que al palparse se nos
presenta con una consistencia firme. Si simultneamente con la palpacin externa
introducimos un dedo presionando sobre el suelo de la boca (maniobra bimanual), en muchos
pacientes puede detectarse la formacin ptrea del calculo a la salida del conducto salival o
intraglandular, en este caso la maniobra es algo dolorosa.
Tratamiento
En los casos de seudotumor submaxilar el tratamiento indicado es el quirrgico, de manera
que se recomienda la exresis de la glndula.

CAPTULO 6. DISNEAS LARNGEAS

Sumario: Disneas larngeas, cuadro clnico, patogenia, diagnstico, diagnstico diferencia,
conducta a seguir.

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Disneas larngeas
Ms que una entidad independiente, este cuadro clnico constituye en realidad, un sndrome
denominado Sndrome Disneico Larngeo (SDL), emergencia mdica que requiere una
cuidadosa valoracin, muchas veces apremiada por el tiempo y a la que se suma la gran
responsabilidad que se adquiere frente a una decisin de la que depende la vida del enfermo.
Trataremos de enfocar el tema de forma eminentemente prctica, de manera que el mdico
no especializado logre su cometido en el momento del diagnstico y la toma de una conducta
correcta.
Cuadro clnico
Las disneas larngeas presentan las siguientes caractersticas claves:
- Constituyen una bradipnea inspiratoria
- Presentan tiraje alto(supraesternal y supraclavicular)
- Presentan estridor inspiratorio, cornaje o ambos
En dependencia de su patogenia, a lo anterior se le puede aadir tos y disfona, pero desde
ahora tenemos que recalcar que la ausencia de la ltima no excluye la posibilidad de que se
trate de una disnea alta como es el caso de las estenosis traqueales, ubicadas inmediatamente
por debajo de la subglotis.
Al SDL lo acompaan manifestaciones generales, entre las que se encuentran: marcada
ansiedad e intranquilidad del enfermo y en los casos de instalacin sbita se ha descrito una
llamada sensacin de muerte inminente, condicionada por la asfixia, el enfermo se
encuentra plido y sudoroso.
La frecuencia cardiaca se eleva por encima de las 120 pulsaciones por minuto y aparece
cianosis, primero en los lechos ungeales y ms tarde en los labios, esta cianosis puede
preceder en segundos al paro cardiaco.
Patogenia
Este sndrome puede aparecer en cualquier etapa de la vida, desde el nacimiento hasta la
vejez, por lo que resulta adecuado tratar de agrupar por edades las causas ms comunes
correspondientes a cada una de ellas, pero teniendo en cuenta que lo siguiente no es una regla
absoluta y no son raras las excepciones.
En el nio tendremos algunas que aparecen al momento de nacer, todas muy graves y siempre
debidas a malformaciones congnitas por suerte no muy frecuentes, si la malformacin
permite un paso de aire adecuado su diagnstico se establecer tardamente. Las
malformaciones congnitas ms comunes son: el palmipedismo o web larngeo en la que las
cuerdas vocales se encuentran unidas por una membrana que semeja a la homloga
interdigital de los palmpedos, de la cual toma su nombre, la laringocondromalacia que es una
debilidad estructural extrema del esqueleto cartilaginoso del rgano, aunque algunas veces se
limita solo al cartlago fibroso de la epiglotis y no al de tipo hialino del tiroides y cricoides,
los quistes larngeos y los laringoceles congnitos. En raras malformaciones congnitas del
sistema nervioso central pueden asociarse a una disnea larngea del recin nacido motivada
por una parlisis recurrencial u otra lesin neurolgica.
En el lactante pueden aparecer disneas larngeas por la progresin de una malformacin
congnita no diagnosticada al nacer, pero otras veces son debidas a procesos inflamatorios de
vas respiratorias altas (laringitis y epiglotitis), los papilomas larngeos pueden ser una de sus
causas al contaminarse el feto al pasar por el canal del parto de la madre infectada con el virus
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del papiloma, y ya despus de los 9 meses al tener el nio el control de la pinza digital
comienzan a verse los cuerpos extraos que seguirn siendo una de las causas de este
sndrome durante toda la infancia. La difteria, considerada una enfermedad reemergente
afecta con mayor virulencia a los nios de edad preescolar.
En el adolescente y en el adulto joven la incidencia del sndrome disminuye para aumentar
mas tarde en el adulto mayor, ya que a estos ltimos se le suman las enfermedades tumorales
larngeas de mayor incidencia a partir de la 5ta. dcada de la vida.
Las lesiones traumticas de la laringe y trquea alta, ya sean motivadas por golpes como
consecuencia de accidentes del trnsito y a la prctica de deportes violentos son habituales en
las edades jvenes, pero tambin pueden aparecer debido a traumatismos generados por la
accin mdica (Iatrognicos), tal es el caso de las lesiones por entubaciones endotraqueales y
endoscopias traumticas.
Por ltimo mencionaremos el edema agudo de la glotis(en realidad el cierre de la luz gltica
por un edema circundante) situacin que puede aparecer como una reaccin de tipo
inmunoalrgica frente a muchas noxas, pero sobre todo a reacciones adversas
medicamentosas por lo que todo mdico debe estar preparado no solo para diagnosticarla
precozmente sino tambin para accionar de forma adecuada y eliminar esta situacin que pone
en peligro inminente la vida del enfermo.
Los tumores y seudotumores de la laringe sern detallados en este libro en el captulo
correspondiente a estas enfermedades.

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En el nio

Web o membrana palmpeda sinequial

Quistes
Congnitas: Laringoceles
Condrolaringomalacia
Malformaciones neurolgicas Complejas

Adquiridas:

Epiglotitis
Laringitis subgltica sofocante
Inflamatorias Laringitis espasmdica
Difteria
Edema angioneurtico
No inflamatorias

Cuerpos extraos
Lesiones neurolgicas
Seudotumores, papilomas
Traumatismos larngeos

Disneas
larngeas

Inflamatorias:

Edema angioneurtico
Epiglotitis e inflamaciones
del vestbulo
Laringitis subgltica
Difteria
Infecciones especficas(Hansen, Les)

En el adulto
No inflamatorias: Cuerpos extraos
Tumorales :Neoplasias benignas y malignas,
seudotumor
Traumatismos externos
Traumticas:
Traumatismos iatrognicos
Neurolgicas: Parlisis recurrencial bilateral

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Diagnstico
La gran mayora de los SDL son de instalacin aguda y por ende su sintomatologa es
aparatosa, entre los sntomas que dominan se encuentra: la dificultad respiratoria acompaada
del estridor inspiratorio, la bradipnea, el cornaje, el triare supraesternal y supraclavicular o
ambos y que llegan a participar en el esfuerzo por la ventilacin hasta la musculatura
accesoria; como la causa de la disnea larngea suele ser alta, concomita la mayora de las
veces con el cuadro anterior la disfona que puede llegar a la afona y a la tos.
Frente a un enfermo disneico resulta imprescindible obtener informacin con el interrogatorio
en busca de antecedentes, ya sea con el paciente (siempre que sea posible) o con sus
acompaantes Se insistir en el antecedente de alergias o anafilaxias, inyecciones recientes,
o raramente en el uso de medicamentos por va parenteral a los que pudiese ser alrgico,
procesos inflamatorios recientes de vas areas superiores, traumatismos y cuerpos extraos.
Otros grupos de SDL poco frecuentes son los de aparicin lenta, como por ejemplo en los
enfermos con parlisis recurrenciales ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso
central (las que aparecen por lesiones quirrgicas de los recurrentes son de instalacin aguda),
los tumores de la laringe malignos y benignos y las lesiones de aparicin progresiva como la
lepra, amiloidosis y otras. En estos pacientes llama la atencin lo relativamente bien que
toleran la disnea, la cual se acenta durante el sueo y son sus acompaantes los que
mencionan el gran ruido inspiratorio que escuchan cuando duermen.
Los enfermos acuden a la primera consulta cuando ya la disnea les imposibilita el descanso y
aparecen signos de fatiga y anoxia crnica; al hacer el examen resulta sorprendente para el
mdico la enorme reduccin de la va area y apenas puede explicarse cmo el paciente logra
ventilarse, adems de que puede encontrarse cianosis en los lechos ungeales.
Si tenemos posibilidad de realizar un estudio gasomtrico encontraremos signos de acidosis
respiratoria.
Diagnstico diferencial
A pesar de lo tpico de una disnea larngea, en algunas ocasiones, en las salas de emergencias
de los hospitales han sido confundidas con el asma bronquial (la disnea larngea es
inspiratoria y el asma es espiratoria) y con otras insuficiencias respiratorias de origen bajo
que producen una polipnea, mientras que las larngeas u altas son siempre bradipneas con
cornaje o estridor y tiraje alto (supraclavicular, supraesternal e incluso participan en el
esfuerzo ventilatorio de los msculos accesorios de la respiracin). Tambin deben
diferenciarse de las disneas motivadas por fallo de bomba (edema agudo del pulmn).
Conducta a seguir
Por tratarse el SDL de una emergencia mdica, las posibilidades de adoptar conductas
expectantes estn muy limitadas y el objetivo principal de la accin mdica es salvar la vida
mediante el aseguramiento de una va de ventilacin al enfermo, dicha va slo la podemos
obtener en la mayora de los casos mediante la realizacin de una traqueostoma.
Los adelantos en las tcnicas de apoyo vital, sobre todo en los procederes de entubacin
endotraqueal de emergencia, se ven restringidos en este tipo de situacin ya que en su gran
mayora la disnea es motivada por una obstruccin mecnica de la luz laringotraqueal a
niveles altos que impiden ser franqueadas por el tubo de ventilacin; no obstante, pueden ser
entubados muchos enfermos portadores de edemas agudos porque por sus caracteres fsicos,
de ser muy laxos, permiten el paso del tubo y dan la posibilidad de instaurar el tratamiento

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adecuado para la solucin del edema, el cual al ceder (casi siempre rpidamente) permite la
entubacin sin necesidad de acudir a la traqueostoma.
Tambin pueden ser entubados los pacientes portadores de SDL debido a parlisis
recurrenciales bilaterales mientras son trasladados a centros asistenciales con posibilidades
quirrgicas de resolver su situacin de forma definitiva.
Actualmente en muchos hospitales dotados de recursos para la microciruga endolarngea se
ha utilizado para resolver el SDL originado por pseudomixomatosis de las cuerdas vocales y
otros tumores benignos(grandes plipos), pero la valoracin de estas indicaciones tan precisas
queda en manos del personal altamente especializado en tcnicas microquirrgicas.
Por ltimo volvemos a insistir en el criterio de que la traqueostoma es la principal alternativa
frente a una disnea larngea, su postergacin muchas veces injustificada ocasiona al enfermo
riesgos y peligros innecesarios, y todo personal mdico debe saber hacer a la perfeccin esta
sencilla y ya milenaria operacin que hoy en da, mucho ms segura y con menos
complicaciones posoperatorias continuar salvando innumerables vidas.

CAPTULO 7. TRAQUEOSTOMA
Sumario: Concepto, indicaciones de la traqueostoma, traqueostoma de emergencia,
traqueostoma electiva, tipos de traqueostoma, tcnica de la traqueostoma, complicaciones
inmediatas y tardas. Decanulacin. Sndrome de decanulacin difcil.
Traqueostoma
Es una operacin muy conocida desde la antigedad, consiste en comunicar el exterior (medio
areo) con la luz traqueal, generalmente al nivel de la parte baja y medial del cuello.
Histricamente, esta intervencin ya fue mencionada antes de Hipcrates en los papiros
egipcios como una medida para salvar de la asfixia. Antes de la edad media se realizaba de
forma incidental e incluso excepcional, pero durante ella el oscurantismo conden su uso y
despus de un largo letargo se introdujo de nuevo en la prctica mdica, ms tarde fue
reglamentada y perfeccionada por Trosseau, quien dise un separador y la cnula metlica
que llevan su nombre y que con algunas ligeras modificaciones se mantienen todava en uso.
En la medicina moderna, la operacin adquiere mucho auge y gana en seguridad a medida
que se mejoran, sobre todo los cuidados posoperatorios, los cuales disminuyen sensiblemente
las complicaciones antao tan temidas. Es cierto que a finales del siglo XX, con los avances
en los Servicios de Cuidados Intensivos su realizacin se ha visto disminuida debido a la
seguridad de la entubacin endotraqueal y el mantenimiento de la ventilacin asistida, pero
hasta en dichos servicios es una operacin bien normada, sobre todo en los pacientes con una
entubacin prolongada, y su omisin puede ocasionar desagradables consecuencias para el
enfermo como las estenosis subglticas y traqueales.
La traqueostoma pueden ser divididas en dos grupos:
a). La traqueostoma de urgencia
b). La traqueostoma electiva

Traqueostoma de urgencia

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Es la ms realizada y est indicada en las insuficiencias respiratorias agudas altas como las
producidas por:
1. Cuerpos extraos larngeos
7. Neoplasias larngeas
2. Edemas de la laringe
8. Parlisis de cuerdas vocales
3. Edemas de la base de la lengua
9. Traumatismos larngeos
4. Epiglotitis
10. Difteria larngea y otras infecciones agudas
5. Estenosis larngea o subgltica
11. Traumatismos craneoenceflicos
6. Malformaciones congnitas
Traqueostoma electiva
Es la que se realiza en forma preventiva cuando se espera, debido a la enfermedad de base,
un empeoramiento de la ventilacin, entre ellas tenemos las que se hacen en:
1. Preoperatorio de grandes intervenciones, neuroquirrgicas y del cuello
2. Previo a la irradiacin del cncer larngeo
3. Enfermedades neurolgicas degenerativas
4. Comas (cuando no es recomendada la entubacin
5. Excepcionamente para eliminar secreciones traqueales en enfermedades respiratorias
crnicas agudas.
Se han descrito tres tipos de traqueostoma atendiendo al lugar donde se establece el estoma
traqueal.
a) La traqueostoma alta
b) La media o transstmica.
c) La inferior o baja
Estas tres variantes de la operacin tienen adeptos y detractores debido a las ventajas y
desventajas de cada una de ellas, el cirujano debe estar entrenado en todas, ya que en
determinados casos se ve obligado a optar por un determinado tipo; sin embargo,
independientemente de la tcnica elegida son imprescindibles los siguientes pasos y
preparativos.
Instrumental y accesorios
1. Cnulas de traqueostomas de distintos calibres
2. Jeringuillas de control para anestesia, con agujas G 23 largas y cortas.
3. Anestsicos locales (procana, ibecana y xilocana al 1%)
4. Bistures de dos tipos (hoja 21 22 y uno pequeo de hoja 15 para abrir la trquea)
5. Tijeras de Messelbaum y de mayo recta.
6. Separadores tipo Farabeuff
7. Pinzas hemostticas de Kelly rectas y curvas.
8. Separador para traqueostoma de tres ramas modelo Troseau-Laborde.
9. Sondas para aspiracin traqueal.
10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible ms gruesa (1) para istmo del tiroides
11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo.
12. Rodillo preparado ad hoc de acuerdo con las caractersticas del paciente para colocar
debajo de los hombros.
13. Una unidad de electrociruga que puede ser muy til pero no absolutamente necesaria.

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Tcnica de la traqueostoma
Es necesario que el cirujano disponga, al menos, de un ayudante. Primeramente se debe
colocar al enfermo en posicin, lo cual debe hacerse antes de iniciar la operacin ya que la
posicin deseada que es la del cuello en hiperextensin y con un rodillo debajo de los
hombros (con el fin de elevar la trquea) es generalmente mal tolerada por el paciente
disneico; se hace antisepsia de la piel y se procede a infiltrar la anestesia local con jeringa de
control aspirando en cada infiltracin para detectar a tiempo la inyeccin intravascular de
graves consecuencias. Se utiliza casi siempre procana al 1% o xilocana en igual
concentracin, no se debe usar gran cantidad porque basta con anestesiar un poco la piel y los
tejidos subyacentes para lograr la analgesia local.
El prximo paso es la incisin de la piel en lnea media hasta el tejido celular subcutneo,
dicha incisin no debe ser muy econmica y estar siempre centrada en la lnea media, en la
zona de seguridad de Jackson, es decir un tringulo limitado por debajo, por la horquilla
esternal; por encima, por el cartlago cricoides y a ambos lados, por los bordes anteriores de
los msculos esternocleidomastoideos (figura 1).

Figura 1. Tringulo de seguridad de Jackson

Se comienzan a separar las fibras del msculo cutneo y la aponeurosis cervical superficial,
por debajo de la cual suelen aparecer pequeas venas transversales que deben ser ligadas o
electrocuaguladas, por debajo de esta aponeurosis debemos localizar la lnea media albicans
de los msculos esternohiodeo y esternotiroideo, dicha lnea albicans se debe inscindir para
encontrar debajo de ella al tejido tiroideo del istmo si se trata de una traqueostoma media o el
lbulo piramidal cuando si se hace una tcnica alta. En este paso, es en el que se encuentran
las tres variantes de la traqueostoma, en el caso de las altas, el istmo o el lbulo piramidal del
tiroides si lo hubiese, es desplazado con el separador de Troseau-Laborde hacia abajo para
exponer el tejido laxopretraqueal y abrirla a nivel del 2do anillo, pero si se trata de una
traqueostoma media o transstmica como su nombre lo indica, el siguiente paso es la
separacin por diseccin roma del istmo tiroideo de la pared anterior traqueal y la separacin
de este para exponer el 3ro y 4to anillo. En el caso de la traqueostoma inferior, no se secciona

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el istmo, sino que se le desplaza hacia arriba; en este caso la trquea se ubica mas profunda en
el cuello que en las otras tcnicas anteriormente descritas y la traqueostoma se practica en el
5to 6to anillo.
La apertura de la luz traqueal, sobre todo en el caso de disneas con insuficiencia respiratoria
aguda evidente, debe hacerse con cuidado, dejando entrar el aire poco a poco, por el peligro
de paro respiratorio al entrar al sistema grandes cantidades de aire bien oxigenado, lo cual
deprime el ncleo respiratorio que era estimulado con una alta concentracin de C0 , en otros
casos se cree que el paro pueda ser ocasionado por un estmulo vagal intenso al abrir la
trquea.
La apertura de la trquea, antes de colocar la cnula, debe hacerse con una incisin lineal
cuando se trate de un nio y resecando unos 4 mm de cartlago en forma de ventana si es en
un adulto. La cnula debe ser firmemente anudada al cuello para evitar su salida accidental,
no recomendamos en el momento de aplicar la cnula, lo cual provoca una tos intensa, el uso
de Sprays anestsicos tpicos por el hecho de que si bien el paciente se tranquiliza, tambin
desaparece por un tiempo la tos que tan necesaria resulta en estos momentos para
desembarazar las vas areas de las secreciones acumuladas durante la obstruccin
respiratoria.
La hemostasis debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la permeabilidad de la cnula
sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la columna de aire, dicho hilo debe de
desplazarse en uno y otro sentido(signo de la bandera); hechas estas comprobaciones finales
se retira el rodillo y las cintas de hiladillo son anudadas firmemente en la regin posterior del
cuello, entonces el enfermo puede ser trasladado a recuperacin o a su sala (figura 2).

Figura 2. Traqueostoma con cnula de manguito para ventilacin asistida

Complicaciones de la traqueostoma
a) Inmediatas
b) No inmediatas
Entre las primeras, adems del paro respiratorio reflejo antes descrito y de las reacciones a los
anestsicos locales, se encuentran los sangramientos profusos transoperatorios que son
fcilmente controlables, siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson;
sin embargo, a veces se lesionan gruesas venas que son las comunicantes de las yugulares
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anteriores y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaer, la cual es inconstante y

todas deben ser ligadas. En las traqueotomas bajas, sobre todo en nios, puede herirse la
cpula pleural con el neumotorax resultante; aunque este ltimo puede provocarse tambin
cuando en una disnea alta e intensa la presin negativa intratorcica es tan grande que el aire
decola la pleura mediastnica y logra romperla, lo cual conlleva al neumotrax, sin haber
existido una herida directa de la pleura.
La herida de la pared posterior de la trquea que tiene como consecuencia grave una fstula
traquoesofgica se debe ms a una mala tcnica operatoria que a un verdadero accidente
quirrgico.
Las complicaciones no inmediatas por orden de frecuencia son: El enfisema subcutneo, que
ocurre por no haberse separado correctamente los tejidos musculares y aponeurticos
alrededor de la cnula, la cual queda estrangulada y el aire que escapa por sus bordes se
introduce a presin en los espacios laxos del cuello, que llegan incluso hasta el mediastino;
otras veces ocurre por suturar la piel alrededor de la cnula, lo cual provoca idntica
situacin.
La oclusin de la cnula en un paciente imposibilitado de ventilarse es una situacin muy
grave y peligrosa que ocurre no pocas veces en nuestras salas, puede y debe evitarse con una
aspiracin de secreciones en demanda y limpiando cada vez que sea necesario la recnula.
Si el paciente tiene una cnula convencional; la aspiracin, y sobre todo la fluidificacin de
las secreciones previa a cada aspiracin, reviste mayor importancia si el paciente est dotado
de una cnula plstica con manguito insuflable, la mayora de cuyos modelos carecen de
recnula de seguridad.
La broncoaspiracin a repeticin es una de las consecuencias, casi obligada, de las
traqueostomas y se debe a un problema mecnico originado por la fijacin del aparato
larngeo creado por la cnula, lo que le impide a todo el complejo laringotraqueal ascender
durante la deglucin, lo cual es fisiolgicamente necesario. Es comn que sea mayor durante
los primeros das de traqueostomizado y vaya desapareciendo paulatinamente, tal vez por
entrenamiento en los das posteriores, pero esto no ocurre as, desafortunadamente en los
enfermos geritricos, quienes aparentemente carecen de esta capacidad de adaptacin a la
nueva situacin creada.
La infeccin es la otra complicacin muy frecuente de las traqueotomas y se debe a una mala
manipulacin en el posoperatorio del paciente, durante las maniobras de aspiracin y los
cambios de cnulas, es importante insistir en el adiestramiento del personal paramdico
encargado de estas funciones con el fin de extremar las medidas de asepsia durante esos
procederes.
La formacin de granulomas alrededor del traqueostoma puede condicionar a posteriori
una estenosis; los periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infeccin de
los cartlagos de los anillos traqueales con la destruccin de ellos y la traqueomalasia
resultante. Ms peligrosos resultan los granulomas infraorificiales, situados en la pared
anterior de la trquea y producidos por una cnula muy larga, colocada en pacientes
sometidos a una traqueostoma baja; en este caso la punta de la cnula va erosionando esta
pared, llega al tronco arterial braquioceflico y origina una hemorragia cataclsmica letal, este
es uno de los peligros de las traqueostomas bajas.
Las estenosis traqueales postraqueostomas pueden aparecer cuando son usadas las cnulas
plsticas con manguito insuflable, cuando se mantiene insuflado con mucha presin de aire,
otras veces por mantenerse varios das inflado, el efecto de la excesiva presin sobre la
mucosa traqueal que a su vez es comprimida contra los cartlagos subyacentes y aparece en
97

esta una necrosis por isquemia que ms tarde al formarse el tejido de granulacin conducir a
la estenosis.
En los pacientes que son obligados a permanecer con una traqueostoma durante un tiempo
prolongado es comn que aparezcan cambios metaplsicos en la mucosa respiratoria, la
llamada traqueitis seca con secreciones muy adherentes y una marcada propensin a padecer
de infecciones de las vas respiratorias bajas al perderse el efecto protector que posee esta
mucosa.
Decanulacin
Con ese trmino se conoce al proceder de retirar una cnula en un traqueostomizado, puede
parecer muy simple y creerse que se limita slo a retirar el tubo y colocar una torunda de gasa,
sujeta con esparadrapo sobre el orificio del traqueostoma, pero el obrar tan a la ligera ha
acarreado muchas dificultades a quienes as lo realizan.
Para proceder a retirar una traqueostoma se debe, ante todo, estar seguro de que:
desaparecieron las causas que la motivaron y muchas veces para ello se impone realizar una
exhaustiva laringotraqueoscopa, cuando se confirma que no existe, se comienza por
disminuir paulatinamente el calibre de la cnula hasta llegar al menos a uno de 6 mm si se
trata de un adulto y a uno de 3 mm si es un nio; esta cnula se ocluir primero durante el
da y despus por la noche, con lo que observaremos si el enfermo respira bien, de ser as, es
que se retira el dispositivo y se coloca una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello
cerca de la pared traqueal, con la finalidad de que el tejido de granulacin resultante del
proceso de cicatrizacin por segunda intencin vaya creciendo desde la profundidad hasta la
superficie y su cierre total.
En pacientes, en los cuales la traqueostoma haya permanecido mucho tiempo, es posible que
la piel que se ha invaginado en el estoma impida cerrar definitivamente el orificio, en estos
casos se hace una reseccin de esa piel redundante y se puede intentar el cierre por primera
intencin si se dan dos planos de sutura.
Si el paciente por razones estticas as lo desea, la cicatriz infundibuliforme que suelen dejar
las traqueostomas pueden ser eliminadas con una sencilla operacin de Z plastia.
Sndrome de la decanulacin difcil
Como tal se define a un grupo de situaciones, algunas de fisiopatologa muy compleja que
impiden retirar la cnula a los enfermos y reintegrarlos a una ventilacin natural.
En este sndrome deben de encuadrarse los pacientes que renan la condicin anterior, es
decir que las causas que motivaron la traqueostoma hayan desaparecido.
En primer lugar esta situacin se ve con bastante frecuencia en los nios muy pequeos
traqueostomizados, los cuales, por llamarlo de alguna manera, se han adaptado a respirar de
forma fcil por la cnula, desarrollan una dependencia psicgena y reaccionan con un
verdadero pnico cuando se les intenta quitar el dispositivo; en estos casos debemos eliminar
toda duda de que exista un componente orgnico, ya que desde hace mucho tiempo est
descrito que la laringe en un nio traqueostomizado detiene su desarrollo por razones no muy
bien comprendidas.
En los adultos este sndrome lo hemos visto en pacientes con ciruga parcial de la laringe
(cordectomas) y en otros que presentan lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad
larngea, en otros casos aparece una hipertrofia de las bandas ventriculares que dificultan la
decanulacin.

98

La decanulacin en estas y otras situaciones funcionales, requiere de un verdadero

entrenamiento del enfermo para poder permanecer sin su cnula, para ello se ha diseado un
tipo de cnula con un orificio en su curvatura posterior que permite al aire, cuando se ocluye
la cnula, transitar libremente por su va natural.
Cada enfermo que presente un sndrome de decanulacin difcil debe ser cuidadosamente
estudiado y evaluado ya que no pocas veces se debe a un factor orgnico no sospechado y que
hasta entonces haba sido ignorado.

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PARTE II
CAPTULO 1.
PERCEPCIN

SNDROMES DE HIPOACUSIAS, DE TRANSMISIN Y DE

Sumario
Hipoacusias, concepto, clasificacin, breve resea anatomofisiolgica. Hipoacusias
conductivas o de transmisin, concepto, cuadro clnico, patogenia, diagnstico, conducta a
seguir. Hipoacusias perceptivas o neurosensoriales, clasificacin, patogenia, profilaxis,
diagnstico de las hipoacusias neurosensoriales congnitas y prelinguales. Hipoacusias
perceptivas en el adulto, cuadro clnico, patogenia, diagnstico, y conducta a seguir.
Hipoacusia
Conceptualmente se define como toda disminucin de la agudeza auditiva, pero el trmino es
relativo, ya que el concepto de normalidad puede variar por factores como la edad, ecolgicos
y otros; por lo que se aplicar siempre teniendo en cuenta estas situaciones, pero si es
necesario un trmino fsico y preciso se puede considerar toda aquella disminucin de la
agudeza auditiva que sobrepase los 27 dB en las frecuencias centrales del audiograma tonal.
Se clasifican en dos grandes grupos, las de conduccin y las de percepcin, en algunas
situaciones pueden combinarse y aparecer las mixtas
Breve resea anatomofisiolgica
El odo humano, constituye una maravillosa combinacin de elementos tanto mecnicos como
neurosensoriales, cuyo objetivo es bridarnos la informacin acstica ms completa posible de
nuestro medio ambiente, est dividido topogrficamente en tres partes, aunque constituyen
toda una unidad funcional, el odo externo, el medio y el interno (figura 1).

Figura 1. Esquema anatmico del odo humano

El odo externo

100

Est constituido a su vez por dos partes, el pabelln auricular u oreja, y el conducto auditivo
externo; la oreja o pabelln auricular, se comporta como sendas pantallas acsticas situadas
simtricamente a ambos lados de la cabeza, su funcin se limita en el humano a conducir
pasivamente los sonidos por su forma de embudo al interior del conducto auditivo externo,
perdiendo la facultad de orientacin activa que s est presente en mamferos por accin de la
musculatura auricular (retro, supra y preauricular) y que permiten una focalizacin bien
precisa de la fuente sonora e indispensable para la supervivencia de stos, en el hombre dicha
facultad de orientacin se ha atrofiado, aunque en contados individuos se conservan dichos
msculos y la posibilidad de moverlos a voluntad, an as posee, por su diseo, lo que se
conoce en acstica como efecto de pantalla y se logra con ello cierto efecto de estereofona
y la posibilidad de lateralizacin de la fuente sonora, este detalle aparece en las personas en
que por causas traumticas han perdido el pabelln auricular conservando el resto de las
funciones del odo, a las cuales les resulta difcil precisar de qu lado procede el sonido, sobre
todo si es emitido por detrs del sujeto.
El conducto auditivo externo
Est formado por estructuras seas y cartilaginosas recubiertas de piel y conduce los sonidos
hasta la membrana timpnica, dicha piel tiene elementos glandulares especializados
productores de cera, que posee propiedades bactericidas debidas a los cidos grasos que
contiene, stos elementos cutneos as como los folculos pilosos van desapareciendo segn
se adentra en la profundidad del hueso temporal para, en su porcin sea, slo estar formada
por un epitelio simple adherido al periostio (figura 2).

Membrana timpnica
Primer elemento que podemos considerar activo en la llamada cadena osiculotimpnica,
situada profundamente en el fondo del conducto auditivo externo y est constituida por varias
capas de tejidos, tres en la llamada pars tensa o mesotmpano y dos en el epitmpano o pars
flcida.

101

La capa externa, es un epitelio continuidad de la piel modificada del conducto auditivo

externo y su espesor es muy delgado; por debajo de ella se encuentra la capa media o fibrosa
formada por fibras dispuestas tanto radialmente como circulares, lo que le proporciona a la
membrana timpnica condiciones vibratorias y de elasticidad extraordinarias indispensables
para su funcin, la capa interna es tambin la continuacin de la mucosa del odo medio.
En el epitmpano, falta la capa media o fibrosa por lo que solamente encontramos el epitelio y
la mucosa.
La cadena osicular
La forman tres pequeos huesillos articulados entre s llamados por su forma: martillo
yunque y estribo.
El martillo es su primer eslabn y su apfisis larga o mango est firmemente engastado en la
capa media fibrosa de la membrana timpnica, su apfisis es el punto de insercin de los
repliegues timpanomaleorales anteriores y posteriores que a su vez limitan al mesotmpano
del epitmpano, en su cara interna hace fijacin el tendn del msculo tensor del tmpano; la
cadena se contina con el yunque, estructura completamente pasiva, su rama larga queda
articulada con la cabeza del estribo mediante la apfisis lenticular, este ltimo huesillo es l
ms pequeo de todos, en su cuello se implanta el tendn del msculo del estribo y su platina
de forma ovalada ajusta exactamente en la ventana del mismo nombre del vestbulo.
La cadena osicular desde el punto de vista funcional es un amplificador mecnico, necesario
para acoplar las diferentes impedancias que existen entre el aire donde se origina el sonido y
el transductor del odo interno, inmerso en un lquido de mayor densidad molecular que es la
perilinfa. Otra de sus funciones es la de proteccin frente a elevadas presiones sonoras de las
delicadas estructuras neurosensoriales, mediante un sbito incremento de dicha impedancia o
resistencia acstica, generada por la contraccin refleja del msculo del martillo por el arco
acstico-trigeminal y el del msculo del estribo mediante el arco acstico-facial.
La trompa de Eustaquio
Este rgano musculocartilaginoso tiene, como su nombre lo indica, forma de tubo, se abre en
uno de sus extremos en la cara anteroinferior de la caja del tmpano y el otro en la pared
lateral de la nasofarige, permanece normalmente cerrada y se abre mediante la accin de la
musculatura propia durante el bostezo y la deglucin, su papel primordial es el de mantener el
equilibrio areo del aire contenido en el odo medio y el medio ambiente, lo que resulta
totalmente indispensable para la libre movilidad de las diferentes estructuras del aparato
conductor del sonido del odo medio.
Funcionamiento del sistema transmisor de los sonidos
Las ondas sonoras poseen, entre otras, dos caractersticas necesarias para comprender el
funcionamiento del odo externo y medio, son unidades fsicas que miden la intensidad y la
altura de los sonidos.
La primera, llamada Decibell (db) indica la intensidad (presin) sonora y se ubica en un rango
entre 4 y 85 db para las frecuencias centrales ms funcionales del audiograma, por debajo de
4 db no se genera la sensacin auditiva y por encima de 85 dB A comienza a aparecer
primero, disconformidad ante el sonido y posteriormente el dolor (algiacusia), signo de alerta
ante un dao seguro de las clulas del rgano de corti; por tanto, en relacin con la audicin
humana, los sonidos necesarios para la comunicacin se ubican en ese rango de intensidad.
102

La otra unidad fsica, es la unidad de altura o frecuencia y se expresa en ciclos por segundo,
hertzios o vibraciones dobles por segundo (f= c/s, Hz, vd/s).
El espectro auditivo humano se encuentra entre los 20 y 18,000 Hz ligeramente superior en la
mujer; por debajo de 20 Hz se llaman infrasonidos y por encima de 50,000 Hz estn los
ultrasonidos. La audicin, til o ms utilizada en la relacin con el medio y en el ser humano,
se sita en un ancho de banda entre los 250 y 4000 Hz centrada en la frecuencia de 1 K/c que
resulta la frecuencia funcional ptima para el odo humano.
Fsicamente las ondas sonoras no son ms que episodios de condensacin y rarefaccin de las
molculas del aire circundante, conocida como compresin adiabtica; estas ondas se
propagan por dicho medio gaseoso a una velocidad de unos 340 m/s y son captadas por el
pabelln auricular conducidas al conducto auditivo externo, viajan por este hasta su fondo,
donde se encuentra la membrana timpnica que comienza a vibrar con una intensidad y
frecuencia exactamente relacionada con el parmetro fsico de las ondas sonoras que se han
recibido y transmite dicho movimiento al sistema osicular, los cuales, por su configuracin,
poseen propiedades de amplificacin basadas en el principio de los brazos de palancas, de
manera que logran una ligera amplificacin de ellos; pero la mxima amplificacin es lograda
por el principio del cuerno acstico exponencial, es decir por la enorme diferencia de
superficie que existe entre la membrana timpnica y la platina del estribo que es su ltimo
eslabn. La platina del estribo comunica el movimiento al lquido perilinftico del caracol,
cuyas vibraciones van a generar oscilaciones en dicho lquido tal como lo hacen las pequeas
olas en un estanque de agua al caer un cuerpo ligeramente pesado y van a viajar por las dos
vueltas y medias del caracol, generando un punto de desplazamiento mximo que va a
depender de la frecuencia del sonido estimulante, ste punto va a lograr la mxima respuesta
de las clulas ciliadas del rgano de corti, las ondas continan su viaje por la rampa o escala
vestibular y al llegar a su extremo (columela) retornan por la rampa timpnica hasta la
ventana redonda que sirve de pivote o contragolpe, produciendo un movimiento alternativo
positivo-negativo conocido como desigualdad de fase, sin el cual no hay desplazamiento
perilinftico y por tanto no se genera la audicin por no estimularse el transductor, es decir el
elemento que convierte la energa vibratoria en energa bioelctrica que es el rgano de Corti
(figura 3).

103

El odo interno
La estructura neurosensorial transductora auditiva se ubica en la lmina espiral del caracol en
su rampa vestibular y constituye unas 22,500 unidades funcionales de corti, aqu se ubican las
clulas especiales llamadas clulas ciliadas internas y externas encargadas, especficamente
de captar la presin generada por la perilinfa y transformarla en bioelctrica; la suma del
trabajo de todas estas unidades y la inhibicin de otras van a producir, primero el potencial
microfnico coclear y despus el potencial de accin, la rama coclear del nervio
auditivo(VIII) par craneal. El cuerpo de la primera neurona de la va auditiva se ubica en su
ganglio espiral y partir despus de unirse a las fibras procedentes de la rama vestibular por el
interior del conducto auditivo interno y ya saliendo como nervio octavo entra en el tallo
cerebral en el surco bulboprotuberancial lateral muy cerca del nervio facial (VII par craneal)
(figuras 4 y 5).

Figura 4. Coclea desenrrollada corte esquemtico

104

Figura 5.

Hipoacusias conductivas o de transmisin

Son aquellas prdidas auditivas en que la lesin anatmica se ubica en uno o varios de los
elementos conductores de los sonidos hacia el odo interno, ya sea a nivel del odo externo o
del medio.
Como caractersticas clnicas tenemos que nunca alcanzan prdidas severas o profundas de la
agudeza auditiva, llegando a un mximo de 60 db. En ste tipo de hipoacusia no tendremos
trastornos en la inteligibilidad de la palabra por ser una prdida cuantitativa solamente, las
personas afectadas hablan en voz baja, debido a que al estar bloqueada la conduccin area
de los sonidos se produce un fenmeno de autofona por resonancia que crea la sensacin
errnea al enfermo de que est hablando muy alto, por lo que automticamente baja el
volumen de la voz; los acfenos, tinnitus o ruidos de odos son casi siembre del tipo
vibratorio o soplantes de baja frecuencia.

105

Patogenia
Cualquier alteracin en la transmisin sonora puede generar este tipo de hipoacusia, as por
ejemplo tenemos mltiples causas situadas en el odo externo como pueden ser entre otras:
cuerpos extraos, tapones de cerumen, tumores, estenosis inflamatorias agudas o cicatrizares,
aunque es necesario que todas las noxas anteriormente mencionadas ocluyan completamente
el conducto, ya que basta un pequeo orificio de slo 2 mm de dimetro para que no se
bloquee el paso de las vibraciones sonoras.
En el plano de la membrana timpnica encontraremos entre otras, diferentes tipos de
perforaciones, granulaciones, plipos, calcificaciones, cicatrices y retracciones; estas ltimas
como secuelas, la mayora de los casos, de procesos obstructivos de la trompa de Eustaquio.
Como regla general, la otoscopia slo resulta negativa en aquellas afecciones situadas en
plena cadena osicular como es el caso de la discontinuidad de sta, adems de la otoesclerosis
u otoespongiosis.
Diagnstico
Para establecer el diagnstico frente a cualquier tipo de hipoacusia se hace necesario,
primeramente un buen interrogatorio indagando en antecedentes que pueden producir
hipoacusias o empeorar una ya existente, es imprescindible investigar, en el caso de las
conductivas, si se ha padecido de supuraciones u otorreas, vegetaciones adenoideas en la
infancia, traumatismos sobre el odo y antecedentes familiares de hipoacusia, el tiempo de
evolucin y sobre todo si se sospecha que haya aparecido en una etapa muy temprana de la
vida tambin reviste gran importancia. A continuacin se efecta una cuidadosa otoscopia y
por ltimo comenzamos las pruebas acumtricas con instrumentos, las ms comunes en
nuestro medio son las clsicas, con los diapasones de Weber, Rinne y Schwuabach. Se
utilizarn los diapasones de 125 y mejor an los de 250 Hz.

Prueba de Weber
Es la ms simple de todas, se basa en el principio acstico de la buena conduccin de las
vibraciones sonoras a travs de los cuerpos slidos, en este caso los huesos del crneo, de
manera que el estmulo sonoro estimular el rgano de corti ms directamente, evitando la
va aire-conducto auditivo externo-odo medio.
Se le pide al examinado que nos informe si escucha el sonido en ambos odos por igual o si
en uno ms intensamente que en el otro.
Como el diapasn vibrante se coloca en un punto medio del crneo, en estado normal el
caudal de ondas sonoras se reparte y por ende ambos odos internos alcanzan
simultneamente y el paciente escuchar el sonido simtricamente, pero si por el contrario,
existe un obstculo en la va conductiva el odo medio afecto actuar como un resonador y el
sonido se oir ms fuerte en el odo afectado (lateralizacin del Weber), tambin se puede
interpretar esta lateralizacin por el hecho de que al existir un obstculo en la conduccin
sonora en un odo no es interferido por el sonido ambiental, lo cual permite escuchar
claramente al diapasn (figura 6).

106

Figura 6.
Prueba de Rinne
Esta explora tanto la audicin area o fisiolgica como la va sea, pero en este caso es una
exploracin ipsolateral. El diapasn vibrante lo colocaremos en un punto en la cara externa
de la mastoides a un centmetro por detrs del conducto auditivo externo (lugar de proyeccin
del antro mastoideo), se le pide al paciente que nos avise cuando deje de orlo e
inmediatamente coloca el instrumento a unos 2cm frente al orificio del conducto auditivo
externo, en caso de normalidad el examinado continuar escuchando el tono algunas segundos
ms en dependencia del ambiente sonoro del local donde est trabajando el examinador, pero
si hay un obstculo en el elemento de transmisin el paciente no lo escuchar, (Rinne
negativo) y de ser un problema perceptivo lo oir brevemente (Rinne positivo acortado) para
diferenciarlo del Rinne positivo normal o fisiolgico (figura 7).

Figura 7.
107

Prueba de Schwuabach
Es otra prueba de conduccin sea ipsolateral, se realiza colocando el diapasn en el punto de
proyeccin del antro mastoideo y pidindosele al paciente que nos seale cuando deje de
orlo, en ese momento el examinador se lo coloca en su propio punto de proyeccin y
determina si el paciente lo escucha an o no; en el primer caso lo informar como prolongado
(tpico de las hipoacusias conductivas) y en el segundo como acortado que corresponde a las
afecciones neurosensoriales, en estado normal el diapasn debe de dejarlo or tanto el
examinador como el examinado simultneamente (figura 8).

Figura 8.
En resumen en las hipoacusias conductivas las pruebas con diapasones se comportan como
sigue (figura 9).
- Weber: lateralizado al odo enfermo
- Rinne: negativo
- Schwabach: prolongado
Todas estas pruebas son cualitativas, por lo tanto no nos permiten cuantificar la prdida
auditiva, se proceder entonces a indicar la audiometra tonal.

Figura 9

108

Audiometra tonal
Este examen ya se realiza con instrumentos electrnicos, llamados audimetros, los cuales
son en principio unos osciladores controlados muy estables, un sistema de amplificacin y por
ltimo un atenuador fino.
En nuestro medio se utiliza la norma audiomtrica ISO 389 Ref 1964 y los instrumentos de
medicin calibran todos nuestros audimetros por dicha norma en la que se basa la
clasificacin siguiente (figura 10).

Figura 10. Clasificacin audiomtrica de las hipoacusias

El paciente debe ser examinado en un ambiente sonoamortiguado, es decir en una cabina o
cmara audiomtrica, despus del tcnico explicarle los fundamentos del examen y cmo
debe responder se le presentan varios tonos fijos en las frecuencias siguientes: 125; 250; 0,5;
1; 2; 3; 4 y 6 Kilohertzios ( K/c), con el atenuador se le presentan a distintas intensidades
hasta establecer el umbral (audiometra liminar), las respuestas en las diferentes frecuencias e
intensidades se anotan en la carta audiomtrica estando convenido internacionalmente el
color rojo para el odo derecho y el azul para el izquierdo (figura 11).

109

Figura 11.
Las respuestas del examinado se marcan a su vez con lnea continua para la va area
(audfono) y con lnea interrumpida la va sea (vibrador en regin mastoidea). Los
resultados van a estar comprendidos en varios tipos.
Las prdidas audiomtricas de tipo conductivas o de transmisin nunca pueden alcanzar
niveles considerados profundos, llegando a un mximo de 60 dB (figuras 12y13). Como la
audicin por va sea est ntegra, la respuesta de sta (expresada por la lnea discontinua del
audiograma) se ubicar en los niveles normales. Si aparece una supuesta hipoacusia
conductiva en la que el umbral se encuentre en ms de 60 dB podemos estar seguros de que
existe un componente neurosensorial; por tanto dicha hipoacusia se clasificar como mixta
(tiene que existir una separacin de 30 dB o ms entre la area y la sea patolgica).

Figura 12

110

Figura 13

El examen audiomtrico ms fisiolgico es sin duda alguna la logoaudiometra, basado en la

presentacin calibrada de la palabra, para ello lingistas y foniatras preparan para cada idioma
una lista de palabras comunes en el idioma que poseen todos los elementos espectrales
necesarios; este examen es extraordinariamente til para la adaptacin de otoamplfonos y
tambin como en la evaluacin pre-operatoria de los pacientes candidatos a la cofociruga,
tiene el inconveniente de que consume una gran cantidad de tiempo en su realizacin y que la
calibracin de los equipos generadores de la voz es muy precisa, en la actualidad este
inconveniente se ha eliminado con el uso de los equipos de sonido digital que han
reemplazado a los antiguos de cintas y discos (figura 14).
Un examen muy til en el diagnstico de las hipoacusias en general, pero muy especfico en
las conductivas es la timpanometra o impedanciometra

111

Es utilizado el llamado puente electroacstico de impedancia, el cual, colocado el dispositivo

transductor en el conducto auditivo externo, genera un tono de 220 Hz cuya intensidad es bien
conocida con anterioridad, dicho tono viaja por todo el rgano auditivo, por lo que parte de
esta energa es gastada, un pequeo micrfono recoge el remanente y mediante un circuito
electrnico llamado puente la compara con la inicialmente aportada y se determina as el
consumo, esto es la impedancia acstica, es decir la mayor o menor resistencia al paso de los
sonidos del sistema osiculotimpnico, el cual se conoce como impedancia esttica,
adicionndole un sistema de bombeo de aire y con un sello de goma en el conducto se puede
desplazar la membrana desde su punto de equilibrio central hacia adentro(presiones positivas)
y hacia fuera (presiones negativas) variando la impedancia en las diferentes posiciones de la
membrana, con estos resultados se confecciona un elastograma y segn la clasificacin de
Jerger las principales curvas son:
- Fisiolgico normal tipo A: Esta grfica puede variar desde 0 hasta 10 unidades Madsen
(figura 15).

Figura 15

Patolgica tipo C: Indican diferentes grados de presiones negativas en el odo medio y oscilan
entre 50 y 400 Dp. (deciPascales) (figura 16).

112

Figura 16. Timpanograma C

- Patolgica tipo B: Expresa muy poca posibilidad de movilidad del sistema por estar fijo, y
por tanto casi no puede variar la impedancia acstica que se mantiene durante todo el intento
de desplazamiento en su valor inicial. (figura 17).

Figura 17
En no pocas ocasiones nos encontramos frente a estados cicatrizales del odo medio y
aparecen curvas timpanomtricas intermedias, la ms frecuente es una de tipo ascendente
llamada tipo IV o de Portmann (figura 18).

113

Figura 18. Timpanograma tipo IV de Portmann

El estudio dinmico de la impedancia nos permite al adicionar una pequea bocina al
instrumento, generar tonos de intensidades capaces de disparar los reflejos protectores
acsticos del odo medio, los cuales se traducen por una elevacin sbita de la impedancia
acstica; determinando este umbral reflejo se puede confeccionar un audiograma bastante
objetivo de la audicin.
En las hipoacusias de transmisin podemos encontrar prcticamente todos los tipos de curvas
timpanomtricas, as tendremos que en las fijaciones estapediovestibulares de la otoesclerosis
el timpanograma resultar normal (tipo A), pero el reflejo estapedial aparecer abolido. Estos
mismos resultados obtendremos en las malformaciones congnitas de la cadena
osicular,siempre que no exista interrupcin, pues en esta situacin aparece una curva
timpanomtrica especial de extraordinaria distensibilidad timpnica conocida como Ad u
abierta, en este caso el reflejo estapedial tambin se encontrar abolido.
Cuando por razones patolgicas la trompa de Eustaquio tiene dificultades para su apertura, el
aire del odo medio comienza a disminuir su presin (por su absorcin por la mucosa) esto se
traduce por un timpanograma tipo C, cuyo pico, punta o punto mximo indicar la presin
negativa real en el odo medio, la cual es patolgica a partir de los 50dP llegando como
mximo a los 300 dP, donde la presin negativa es tan grande que la mucosa de las paredes
del odo medio comienzan a transudar lquido seroso.
Si la trompa llega a ocluirse completamente, toda la caja timpnica se llena de lquido
(atelectasia del odo medio) y entonces tendremos la curva de mnimo desplazamiento o de
tipo B.
Conducta a seguir frente a las hipoacusias conductivas
En su gran mayora resultan curables en dependencia de la causa, por lo que la accin
teraputica puede ir desde un simple lavado de odo, en caso de tapones de cera o cuerpos
extraos, hasta un proceder de extraordinaria precisin y complejidad como es la cofociruga
de la otoesclerosis.
114

Hipoacusias perceptivas o neurosensoriales

Este tipo de enfermedad comprende un gran nmero de entidades y situaciones
condicionantes que obligan a establecer una clasificacin; la primera de ellas es conceptual y
se hace sobre la base de que est afectado el nervio o las vas (neurales) y sensoriales cuando
lo est el receptor (rgano de corti), el trmino de hipoacusias neurosensoriales; sin embargo,
viene aplicndose a casi todas las hipoacusias perceptivas independientemente de donde se
encuentre la lesin.
Pueden aparecer en todas las etapas de la vida desde la vida intrauterina hasta la senectud, por
lo que en cada una de ellas se requiere determinado esquema para establecer el diagnstico, la
vigilancia de los grupos de riesgo, chequeos audiomtricos, peridicos en las escuelas,
fbricas, y sobre todo una adecuada cobertura en la atencin primaria de salud pblica con
programas para la deteccin precoz de las hipoacusias.
Cada da ms se producen avances en la rehabilitacin de los hipoacsicos, no slo por la
innovaciones tecnolgicas, sino tambin por la mayor calificacin profesional de los que
adquieren esta gran responsabilidad en la sociedad.
La mayora de las hipoacusias podemos encontrarlas en estos grandes grupos:

Genticas asociadas

Congnitas

Genticas aisladas

No genticas
Adquiridas

Perinatales

Remfus
Usher
Pendret
Wranderburg
Alport
Cogan
Mondini
Michel
Scheibe
Embriopata rubelica
Sfilis congnita
Anoxia
Prematuridad
Conflictos RH
Traumatismos obsttricos
Ototxicos (especialmente aminoglucsidos)
Infecciones del SNC (virales o bacterianas

Todas ellas aparecen antes de que el nio adquiera el lenguaje (prelingual), por lo que en
relacin con la intensidad de la prdida aparecer el conflicto con el desarrollo de este y vara,
desde la ausencia de la capacidad de comunicacin oral (mal llamada sordomudez) hasta
diferentes grados de dificultades con el lenguaje.
El otro gran grupo lo forman aquellas que suelen aparecer en la etapa de la infancia y en el
adulto joven.
115

En adultos

Ototoxicidad (aminoglucsidos,salicilatos,furosemida,etc)
Infecciones vricas (parotiditis,Varicela-Zoster,V.I.H.,HSV)
Infecciones del SN.
Traumatismos
Genticas de aparicin posnatales (cortipatia juvenil)
Lesin auditiva inducida por ruidos (trauma acstico)
Secuelas de traumas craneoenceflicos
Intoxicaciones
Vasculares
Inmunolgicas
Hipertensiones endolonftica tipo Mnire
Ototxicos medicamentosos
Afecciones de la microcirculacin coclear por enfermedades
sistmicas
( Diabetes, hipertensin arterial, arteriosclerosis)
Enfermedades desmielinizantes
Tumores (neurinomas del acstico)
Presbiacusia

En las hipoacusias perceptivas, aparecen adems problemas muy caractersticos, pero que
suelen estar en relacin con el origen, estos son los acfenos, generalmente de altas
frecuencias (silbidos) y los trastornos en la inteligibilidad de la palabra, por el fenmeno de
algiacusia, los hipoacsicos perceptivos toleran mal los sonidos intensos, al faltar o estar
disminuida la capacidad de autoescucha (que acta como un control automtico de volumen)
su voz se hace poco armoniosa, altisonante, desde luego en dependencia de la profundidad y
tipo de la lesin neurosensorial.
Como vemos en el cuadro anterior las causas son numerosas y un nmero significativo se
puede considerar iatrognica, como es el caso de los antibiticos ototxicos, muy
especialmente los aminoglucsidos, ya que algunas drogas que antao eran de uso corriente
se utilizan raramente, como es el caso de la quinina y las altas dosis de salicilato; pero estos
antimicrobianos, por el contrario, cada da se utilizan ms, sobre todo frente a infecciones por
grmenes gramnegativos, entre los que se encuentran: la kanamicina, amikacina, gentamicina
y la estreptomicina. Se ha demostrado que la ototoxicidad de estos medicamentos dependen
de su concentracin en sangre (muchas veces muy por encima del nivel teraputico necesario)
por sobredosis o por existir un compromiso renal ignorado, pero se ha demostrado tambin
que hay un factor de sensibilidad individual muy importante; por lo que recomendamos, para
evitar el dao coclear, algunos consejos: el primero es que una droga ototxica se indique
cuando sea la nica opcin frente a una infeccin cuyo germen es sensible slo a este tipo de
frmaco, y en segundo lugar, monitorear la funcin renal para evitar las concentraciones
peligrosas.
Otra labor profilctica la puede realizar el mdico utilizando las consultas de consejo
gentico en aquellas parejas que deseen tener hijos y se sospeche alguna carga gentica,
deben aconsejarse tambin a las parejas en caso de que exista una fuerte consanguinidad.
Un detalle muy importante y til frente a las hipoacusias congnitas o de aparicin en edades
tempranas es su diagnstico precoz para comenzar la rehabilitacin lo ms tempranamente
posible.
116

En cuanto al adulto, la prevencin vuelve a adquirir gran importancia, as tendremos que al

proteger a la poblacin de riesgo frente a los ambientes ruidosos podemos evitar las
hipoacusias inducidas por ruidos o traumas acsticos, el control adecuado de enfermedades
metablicas (diabetes), de la hipertensin arterial, la insuficiencia renal, entre otras puede
detener el avance rpido de la hipoacusia neurosensorial que suelen acompaarlas.
Un nmero importante de hipoacusias perceptivas lo forma la presbiacusia, teniendo en
cuenta el rpido crecimiento de la poblacin de la tercera edad, aunque esta prdida
fisiolgica de la audicin ya comienza en la cuarta dcada de la vida, condicionada por
diversos factores como la raza, la procedencia, forma de vida, entre otros, al igual que las
otras prdidas neurosensoriales; su diagnstico y rehabilitacin deben intentarse lo ms
tempranamente posible, para evitar el aislamiento social que acompaa a todo hipoacsico.
En cuanto al diagnstico de las hipoacusias neurosensoriales en el adulto, por lo general no
reviste grandes dificultades y la mayora de las veces podremos establecerlo con el
audiograma tonal y la logoaudiometra. En muchos enfermos es importante establecer el
diagnstico topogrfico de la hipoacusia, es decir si es coclear (sensorial) o neural
(retrococlear; en el primer caso cuando la lesin es coclear, generalmente est presente el
fenmeno de reclutamiento (capacidad del rgano de Corti en estado patolgico de detectar
pequeas variaciones de la intensidad de un sonido) y para ello se indican las pruebas
supraliminares de Fowler, Lcher, Jerger (SISI) o electrofisiolgicas, midiendo el
acortamiento interaural de la latencia de onda I, entre otras. Si el defecto es retrococlear,
entonces se efectuarn las pruebas de deteccin de la fatiga patolgica, entre las que estn los
diferentes mtodos de deteccin de deterioro del umbral tonal (Decay) y la audiometra de
Beksy. La mayor dificultad radica en los nios pequeos, en los cuales slo se realizar con
la adecuada precisin mediante el uso de la audiometra de respuesta provocada del tallo
cerebral, ya sea por las tcnicas de estado transciente o por las ms modernas de estado
estable.
Se encuentran actualmente disponibles para el estudio de las hipoacusias, los sistemas de
anlisis de las emisiones otoacsticas que hasta hace poco estaban limitadas a los laboratorios
de electrofisiologa, con el anlisis de las emisiones otoacsticas se logra an mayor precisin
en el diagnstico audiolgico.
Conducta a seguir
Las lesiones neurosensoriales son, en principio, irreversibles, razn por la cual hemos
insistido en la profilaxis que una vez establecida y diagnosticada trataremos, primero de evitar
un mayor deterioro auditivo y seguidamente intentar la rehabilitacin mediante el uso de
otoamplfonos, stos dispositivos electrnicos son de gran ayuda en los hipoacsicos
clasificados como ligeros y moderados, pero en las hipoacusias severas y profundas tenemos
que auxiliarnos de tcnicas de rehabilitacin otofonitricas y de labilectura. En el caso de las
profundas se necesita adems entrenar al enfermo en el lenguaje de las seas.
Existe actualmente la posibilidad de implantes cocleares para sordos muy profundos siempre
que exista integridad de la primera neurona de la va coclear, tambin se experimenta en la
aplicacin de electrodos en la corteza auditiva con fines de rehabilitacin auditiva.
Los resultados de la rehabilitacin auditiva son extremadamente variables, siempre en
dependencia de algunos factores como son: la causa de la hipoacusia (generalmente poco
alentadores en las lesiones cocleares por drogas ototxicas al existir las llamadas lagunas
cocleares), la profundidad de sta (peores resultados mientras ms severa sea la prdida), el
tiempo de evolucin de la sordera, la edad (suele ser ms difcil la rehabilitacin en relacin
117

directa a la edad), la inteligencia o habilidad para el aprendizaje y por ltimo la calidad

acstica de los otoamplfonos y el sistema de entrenamiento o de rehabilitacin empleado.
Los modernos y complejos sistemas de implantes cocleares requieren de un extraordinario
sistema de evaluacin audiolgica, previa a la implantacin, para lograr una seleccin
adecuada de los enfermos, posteriormente a la operacin la rehabilitacin y entrenamiento con
un nuevo canal de informaciones es la base del xito que junto con su elevado costo lo hacen
una opcin limitada a un grupo pequeo de sordos.
Todo profesional de la medicina debe tener en cuenta que alrededor de 6 % de la poblacin
mundial se encuentra afectada por algn grado de prdida auditiva, por lo que stas
enfermedades requieren un buen conocimiento y adecuado manejo tico en todo momento de
la vida. La accin del audilogo y del mdico de familia debe estar coordinada y orientada en
un solo sentido que debe ser la rehabilitacin y la plena insercin de sordos e hipoacsicos a
la sociedad, con la menor cantidad de limitantes posibles en cada grupo social.
CAPTULO 2. ENFERMEDADES DEL ODO EXTERNO
Sumario:
Traumatismos del pabelln auricular. Otohematoma y otoseroma. Pericondritis crnica del
diabtico. Afecciones virales. Tumores. Traumatismos del conducto auditivo externo. Otitis
externas. Otitis externa circunscrita. Otitis externa difusa aguda. Otitis externa en el
diabtico. Otomicosis. Cuerpos extraos.
Traumatismos de la oreja
Trauma extraordinariamente frecuente por ser este rgano uno de los puntos de relieve ms
prominentes del crneo y por tanto ms vulnerable a heridas y en contusiones o traumas
cerrados.
Heridas del pabelln auricular
Pueden adoptar diversas formas en relacin con el agente causal y varan desde heridas de
bordes bien definidos (como las causadas por armas blancas u objetos cortantes), hasta
lesiones de bordes anfractuosos con lmites imprecisos (mordidas de animales o de seres
humanos).
Debido a la buena irrigacin sangunea del pabelln auricular, las heridas abiertas sangran
abundantemente, pero no llegan al lmite de generar signos hipovolmicos, salvo que haya
seccionado la arteria temporal superficial, rama de la cartida externa, en cuyo caso el
paciente puede llegar a nosotros con signos de shock.
Conducta a seguir
Debe de actuarse siguiendo las reglas generales para toda herida, es decir, en primer trmino
realizar la hemostasis, retirar toda partcula extraa y lavar cuidadosamente con una solucin
antisptica apropiada (benzalconio, agua oxigenada, etc.)
A continuacin se practica la sutura y la reconstruccin del pabelln, bajo el estricto criterio
de que se debe conservar todo el tejido posible, especialmente el cartlago, que salvo que se
encuentre totalmente desprendido del pericondrio se respetar, las reas con prdida de
sustancia quedaran bien drenadas y con gasas impregnadas en soluciones antibiticas. La
capacidad de restauracin es tal, que resultan asombrosos los resultados obtenidos, incluso en
pacientes en los que han transcurrido ms de 12 horas desde el trauma siempre y cuando la
118

herida no se hubiese infectado, en cuyo caso la evolucin no suele ser nada halagea; por
tanto, el control de la posible y potencial infeccin en toda herida abierta debe ser la premisa
indispensable a seguir por el mdico.
Terminado el proceder quirrgico de urgencia, se reactivar el toxoide tetnico y en caso de
mordidas de animales debe de actuarse acorde con la situacin zoontica de la zona y seguir
las orientaciones y normas epidemiolgicas vigentes para este tipo de lesin.
Se indicar tratamiento con antibitico, preferentemente con penicilina o sus variantes
semisintticas ms modernas, o cefalosporinas; queda a criterio del mdico de acuerdo con el
tipo de herida, el grado de contaminacin y el tiempo de evolucin, el uso de antibiticos
aminoglucsidos con el fin de controlar una infeccin potencial con grmenes gramnegativos.

Otohematoma y otoseroma

Estas dos situaciones aparentemente sinnimas no lo son en la prctica, ya que entre las dos
existen ligeras diferencias a tener presente. En el caso del otohematoma como su nombre lo
indica, existe una acumulacin de sangre entre el cartlago y el pericondrio, casi siempre como
consecuencia de un traumatismo romo reciente, la distensin de este pericondrio resulta algo
doloroso; en el caso del otoseroma, la coleccin es de tipo seroso, de color cetrino, suele
aparecer incluso sin el antecedente de trauma y su ubicacin ms frecuente es en la regin
conchal, mientras que el hematoma se extiende casi siempre hasta el borde anterior del helix y
el seroma es generalmente indoloro.
Conducta a seguir
Ser quirrgica, ya que de lo contrario aparecer el engrosamiento del periostio primero y
despus de la deformidad, conocida como oreja de pgil o en coliflor.
La conducta recomendada debe ser bajo la ms estricta asepsia y antisepsia para evitar la
pericondritis que en el caso del otohematoma siempre es iatrognica.
El proceder inicial debe ser la puncin con extraccin del contenido hemtico o seroso seguida
de un vendaje compresivo que se mantendr al menos durante tres das, si se produce una nueva
coleccin, entonces debe de realizarse una sencilla operacin llamada tcnica de ventana, y que
consiste en practicar una incisin sobre la regin elevada, drenar la coleccin y practicar una
pequea reseccin rectangular de cartlago, pero sin eliminar el pericondrio de la cara que no
est levantada, a continuacin se colocar una frula que puede ser un botn de camisa o una
lmina de plstico con dos hilos de sutura de transfixin, de manera tal que la piel y el
pericondrio desplazado por el hematoma regrese a su lugar de origen, adems es recomendable
un vendaje compresivo al menos durante las 72 horas posteriores.
Pericondritis
Concepto
Es la infeccin del pericondrio auricular y la necrosis del cartlago subyacente, generalmente
es una afeccin aguda, aunque en cierto tipo de enfermos (diabticos, irradiados) puede
adoptar una forma subaguda o crnica
Patogenia
Puede ser ocasionada tanto por grmenes grampositivos (formas agudas) o gramnegativos
(formas crnicas).
119

Las bacterias alcanzan el pericondrio por diversas causas, principalmente como consecuencia
de traumatismos abiertos, hematomas infectados, picaduras de insectos, y en ocasiones el
paso a la profundidad de infecciones localizadas al inicio en la piel del pabelln auricular
(dermatitis).
Cuadro clnico
En las formas agudas, puede ser de inicio notablemente sbito, el dolor es punzante y
acompaado de latidos en la oreja, sensacin urente o de quemadura y en no pocas veces
aparecen sntomas generales y fiebre.
Al examen fsico encontraremos la piel congestiva y edematosa, lo que la hace presentar un
ligero lustre o brillo, es muy dolorosa a la palpacin, a tal grado que el enfermo nos afirma
que el roce de las ropas le resulta doloroso, la congestin cutnea est limitada al pabelln y
no se extiende fuera de las zona donde hay cartlago, lo cual nos permite diferenciarlo de las
dermatitis agudas y de la erisipela auricular, pero el signo ms importante es el engrosamiento
pericondrial que se hace evidente al palpar entre dos dedos el pabelln auricular y que no deja
signo de Godet como en las enfermedades agudas de la piel.

Conducta a seguir
Es un proceso bacteriano agudo, donde predominan los estafilococos y otros grampositivos,
por lo que estn indicadas las penicilinas o cefalosporinas. Se recomienda la aplicacin local
de compresas fras para reducir la inflamacin y el dolor, as como analgsicos, en algunos
enfermos en los que el dolor domina los sntomas, deben de aadirse sedantes
Pericondritis supurada
Muchas veces es una complicacin de una pericondritis aguda mal tratada, o producida por
grmenes resistentes, y en otros casos por la infeccin secundaria a traumatismos abiertos.
Cuadro clnico
Se presenta como un cuadro subagudo, aunque en los diabticos de larga evolucin lo hace de
forma crnica, aqu aparece el engrosamiento pericondrial doloroso(pero no con la intensidad
de las agudas), y a la palpacin bidigital se descubre un rea fluctuante.
Conducta a seguir
Esta enfermedad requiere de una accin mdica enrgica, ya que si bien las formas agudas
responden a la antibioticoterapia, en la pericondritis supurada la resistencia a stos es la regla,
en parte debida al difcil acceso de los antibiticos a la zona de necrosis cartilaginosa por la
isquemia generada por la infeccin y la avascularizacin del pericondrio, por lo que para
evitar la inexorable evolucin a la condronecrosis y por ende, la oreja en coliflor se combinar
el tratamiento antibitico con el debridamiento quirrgico por curetaje y drenaje de todo el
cartlago necrtico y del tejido de granulacin, seguido de un minucioso lavado de la herida
con agua oxigenada y otras soluciones antispticas quirrgicas modernas,
el drenaje es
obligatorio y en el posoperatorio se debe de estar alerta y eliminar precozmente toda recidiva
de la necrosis del cartlago.

Pericondritis crnica del diabtico

120

Enfermedad de descripcin relativamente reciente, forma crnica de pericondritis exclusiva

del diabtico de larga evolucin.
Debe distinguirse de otra infeccin del odo externo llamada otitis maligna del diabtico; la
diferencia fundamental est dada en que en la pericondritis crnica diabtica la infeccin se
localiza a la base y borde inferior del cartlago conchal, adoptando una tpica supuracin
crnica, no se acompaa de dolor intenso, y se elimina con dicha supuracin fragmentos
necrticos de cartlago, no aparecen sntomas generales y el proceso est limitado al pabelln
auricular. El agente microbiano ms frecuente es la Pseudomona aeruginosa y las Klebsielas.
El tratamiento requiere la combinacin de una exresis local de todo el tejido necrtico, el
control estricto de la glicemia y el uso de antibiticos del tipo de los aminoglucsidos. La
evolucin es mucho ms favorable que en la otitis maligna del diabtico por ser un proceso
muy localizado.
Afecciones virales del pabelln auricular
Se limitan a las lesiones herpticas de este, la ms comn es el Herpes Zoster Auricular,
provocado por el virus V-Z (varicela-zoster), muchas veces acompaada de parlisis facial
perifrica, integrando el Sndrome de Ramsay-Hunt.
El diagnostico diferencial se efectuar con la pericondritis aguda, lo cual en algunas
ocasiones no es fcil por el hecho de infectarse secundariamente las vesculas herpticas
caractersticas, pero para ellos es muy til conocer que las lesiones vesiculares estn
limitadas a la concha y entrada del conducto auditivo externo(zona sensitiva del nervio
intermediario de Wrisberg)
Las lesiones no infectadas se tornarn costrosas y se secarn rpidamente, esta es su
evolucin natural. Suele persistir un dolor tico con irradiacin retroauricular que en
ocasiones se torna difcil de aliviar (neuralgia poszosteriana).
La entidad no tiene tratamiento especfico, aunque estudios recientes afirman el uso de
interferones alfa-recombinantes y la aplicacin local de pomadas que contienen amantidina y
el aciclovir.
Tumores
Siguiendo la regla general se clasificaran en benignos y malignos y casi siempre son de origen
epitelial, ya que los condromas son una verdadera rareza en el pabelln auricular, al igual que
los seudotumores o gomas de la sfilis terciaria.
Entre los primeros se encuentran los diferentes tipos de verrugas, queloides, y en el lbulo de
la oreja los quistes de inclusin epidrmica y sebceos.
Los tumores malignos, tambin de origen epitelial, son por orden de frecuencia: el epitelioma
basal y el carcinoma epidermoide; este tipo de lesin suele aparecer en la tercera edad y
precedida de lesiones precancerosas de la piel, casi siempre producidas por la exposicin
prolongada durante aos a la fuerte radiacin solar de los trpicos.
El primero de estos tumores, y por cierto el ms frecuente, es el basalioma, que se mantiene
localizado por mucho tiempo en forma de ulceraciones tenebrantes, con prdida de sustancia
y de bordes elevados e indurados, estas lesiones no metastizan. Los carcinomas epidermoides
son mucho ms agresivos y como no existe una imagen patognomnica que permita
diferenciarlos con certeza, el estudio anatomopatolgico dir la ultima palabra en cuanto a su
malignidad.

121

Conducta a seguir
Siempre es preferible la exresis de la lesin frente a otros procederes como la criociruga o
electrofulguracin.
La gran tendencia a recidivar de estas lesiones nos obligan a ofrecer un buen margen de
seguridad al enfermo y esto slo es posible con la realizacin de dicha exresis, siguiendo las
normas oncolgicas establecidas por la prctica: como regla general, debe abarcar hasta
10mm del borde de la lesin. Muchos cirujanos que siguen esta conducta realizan ya en el
mismo tiempo quirrgico la reconstruccin plstica y si esta no procede, dejan preparadas las
condiciones necesarias para un segundo tiempo.
En el seguimiento de estos enfermos, no resulta infrecuente que poco tiempo despus, en la
misma zona aparezcan lesiones similares, lo cual se debe al factor local creado, como es la
piel de marino, las lesiones precancerosas cutneas, y otros factores de riesgo, por lo que
stas no son consideradas persistencia tumoral, sino nuevas neoplasias.

Traumatismos del conducto auditivo externo

Pueden clasificarse en dos grupos:
-

Traumas indirectos
Traumas directos

Traumas indirectos
La gran mayora son consecuencia de heridas que produce el cndilo mandibular al ser
desplazado violentamente hacia detrs como resultado de un golpe sobre el mentn. Suelen
aparecer en los boxeadores profesionales, pero la gran mayora se observan en aquellas
personas que han tenido accidentes del trnsito, sobre todo en los motociclistas.
El cuadro clnico est dado por otorragia pura, es decir, aquella que forma cogulo sanguneo
y no tiene contenido acuoso, este detalle es muy importante ya que los heridos generalmente
son politraumatizados y puede existir la duda razonable de que si la otorragia procede del
interior del crneo por una fractura de su base y que la sangre salga a travs de la membrana
timpnica rota, en este caso de hematoliquorrea dicha sangre no forma cogulo y no resulta
difcil observar la salida de lquido cefalorraqudeo mezclado con sta.
Una vez establecido el diagnstico de trauma indirecto del conducto mediante la
otoscopia, en la que observaremos la lesin siempre situada en el tercio externo del conducto
y en su pared anterior, se proceder a hacer una limpieza cuidadosa del conducto usando las
ms estrictas medidas de asepsia, y a continuacin colocaremos dentro de ste varias capas de
finas gasas con pomada antibitica; con esta simple medida, a la vez que se controla un
sangramiento que generalmente no es importante, se evita la ulterior estenosis cicatrizal. Se
utilizarn antibiticos profilcticos y analgsicos.
Traumas directos
Este tipo de lesin es muy frecuente y puede verse tanto en la prctica peditrica como en los
adultos, pueden ser autoinfrigidos - como sucede cuando el paciente se est rascando el odo
para lo cual, increblemente, se usan los ms dismiles objetos- o accidentales, en este caso
cuando penetran en el conducto auditivo externo ramas de arbustos u otros objetos duros.

122

Muchas veces, desdichadamente estas lesiones son iatrognicas por maniobras intempestivas
e inadecuadas de personal no entrenado con la intensin de eliminar cuerpos extraos.
El cuadro clnico va a estar dominado por la otorragia ligera y el intenso dolor, es muy
importante indagar si se acompaan de signos auditivos como acfenos e hipoacusia, pues en
ese caso, en el momento de hacer el examen otoscpico debe precisarse si existe lesin de
membrana timpnica u odo medio, pues no resultan infrecuentes la combinacin de una
lesin de odo externo con una de odo medio, en cuyo caso la conducta a seguir no sera la
misma, de aqu la importancia de establecer el diagnstico diferencial desde el primer
momento.
La otoscopia evidenciar una lesin de la piel del conducto estando generalmente en el piso o
en la pared posterior, dicha piel puede aparecer decolada y enrollada.
Conducta a seguir
Es similar a la que se sigue en los traumas indirectos, pero el mdico siempre debe de insistir
en la labor educativa de la prevencin, aconsejar que no se introduzcan objetos de ninguna
ndole en el conducto auditivo, ya que ste tiene la facultad de autolimpieza, que incluso, los
aplicadores plsticos auriculares (Q tips) solo se usen para limpiar la entrada del conducto y
jamas deben ser introducidos en el interior, esta labor educativa puede prevenir tanto los
traumas como las infecciones tan comunes que resultan a posteriori de estas limpiezas.
Otitis externas
Concepto
Es la infeccin de la piel que recubre el conducto auditivo externo y se puede clasificar en dos
grandes grupos: las agudas y las crnicas.
Las otitis externas agudas, a su vez se agrupan en dos formas muy diferentes, segn su causa
y su teraputica, aunque el cuadro clnico puede ser parecido: la otitis externa circunscripta o
fornculo del conducto auditivo externo y la otitis externa difusa aguda.
Otitis externa circunscripta aguda (fornculo)
Es la infeccin por estafilococos dorados cuagulasa positivo de un folculo pilosebceo en
la piel del tercio externo del conducto.
Patogenia: La infeccin del folculo es casi siempre precedida por microtraumas de la piel
como los generados por el hbito del rascado, al romperse la barrera de queratina y el poder
antisptico del cerumen, los estafilococos que forman parte de la flora de la piel, penetran en
la base del pelo y aparece el fornculo.
En algunos pacientes existen factores inmunolgicos, en los cuales la infeccin por
estafilococos es frecuente sin estar precedida de lesiones cutneas previas
aparentes(forunculosis).
La aparicin es sbita, con otalgia intensa acompaada de latidos, puede haber fiebre y ligeros
sntomas de malestar general, si el volumen del fornculo es lo suficientemente grande para
ocluir el conducto, se suman elementos de una hipoacusia de conduccin.
El diagnstico no ofrece dificultades, a la otoscopia (generalmente muy dolorosa) se
evidencia una zona tumefacta, con un punto blanquecino medial, centrado por un pelo.
Muchas veces el fornculo no permite visualizar la membrana timpnica, y otras ya ha
comenzado a drenar espontneamente, por lo que el conducto est baado por secreciones
purulentas.
123

Conducta a seguir
Si en el momento de la consulta observamos el fornculo perfectamente conformado, se
proceder a su incisin y drenaje, para lo cual se utilizar un bistur de hoja falciforme
(foruncultomo), si ya ha iniciado el drenaje espontneamente, se abrir, de ser necesario, el
mismo punto de supuracin y con hisopos estriles se retirar todo el material necrtico (el
llamado clavo). En la prctica es muy conveniente dejar en la pequea cavidad del absceso
una gasita embebida de pomada antibitica que ser retirada al da siguiente, con esta medida
el dolor se atenuar notablemente.
Como tratamiento est indicada una penicilina semisinttica por va oral (ampicillinas,
amoxicillinas) algunas de ellas traen comercialmente incorporado el cido clavulnico para
evitar la resistencia microbiana del estafilococo productor de beta-lactanasas, (si existe alergia
a las penicilinas el tratamiento ser con antibiticos del tipo de los macrlidos como la
eritomicina, o una quinolona) en no pocas veces este tratamiento inicial logra abortar el
desarrollo del fornculo.
Entre las medicaciones complementarias se indican analgsicos y en personas especialmente
sensibles al dolor tendrn indicacin analgsico incluso por va parenteral.
Otitis externa difusa aguda
Es la inflamacin por infeccin bacteriana de la piel del conducto auditivo externo, en la cual
participan todas las paredes de dicho conducto.
Patogenia
En nuestro medio (clima tropical hmedo) es tal vez la afeccin aguda tica
ms frecuente en el servicio de urgencia, y en los meses de verano su incidencia aumenta
notablemente.
Tambin conocida como otitis de las piscinas, en los pases templados se invocan varios
mecanismos de produccin, entre los que se pueden mencionar: la abundante sudacin
producida por el calor, la proliferacin de los hongos saprofitos de la piel del conducto(los
cuales encuentran condiciones ideales de desarrollo en estas condiciones),los baos
prolongados en aguas contaminadas ocasionan en unos la infeccin directa y en otros la
indirecta, por la eliminacin de la capa de queratina y cerumen del conducto que forman sus
principales medios de defensa , el secado del conducto con medios no estriles tampoco deja
de ser para el baista un facto causal importante.
Cuadro clnico
Es una afeccin de curso agudo, aparece un dolor ms o menos intenso, sensacin de
ocupacin en el odo, hipoacusia conductiva (aqu el cierre del conducto es lo ms habitual),
en los casos intensos hay sntomas generales y fiebre, as como linfoadenopatas pre y
retroauriculares.
Al examen otoscpico, a la simple inspeccin se observa la estenosis anular del conducto en
su entrada, lo que sirve para diferenciarlo de la forma circunscripta, el intenso dolor a la
presin del tragus y al desplazamiento posterior del pabelln al intentar la otoscopia es
caracterstico.
Patogenia

124

Es una afeccin bacteriana, muy pocas veces se puede invocar un agente viral, las bacterias
que se aslan son gramnegativas del grupo Proteus- Pseudomona, Colibacilos y Klebsielas.
Conducta a seguir
La teraputica es bsicamente local, salvo en algunos pacientes en los cuales por sus
antecedentes (diabticos, inmunosuprimidos) sea razonable el uso de antibiticos, en este caso
aminoglucsidos o cefalosporinas de tercera generacin), pero salvo estas contadas
excepciones, la enfermedad se controla con medidas locales.
Resulta muy til la aplicacin de soluciones antispticas en forma de lavados ticos (si la
estenosis del conducto lo permite) o fomentos tibios, la mejor de todas es el cido actico al 2
%, muy efectivo al acidificar el medio contra las pseudomonas y no es txico, las gotas de
antibiticos a partir de neomicina, polimixin B, cloramfenicol o ciprofloxacina con esteroides
asociados pueden obtenerse preparadas comercialmente y son raras las reacciones de
sensibilizacin.
Al igual que en la otitis externa circunscripta, recomendamos las mechas de gasa con las
soluciones antibioticoesteroideas, las cuales se cambiarn diariamente. En los Cuerpos de
Guardia usamos la pomada de gentamicina con muy buenos resultados, no aparecen
reacciones alrgicas, stas son ms frecuentes cuando se utilizan la nitrofurasona.
Las medidas generales habitualmente se limitan al uso de analgsicos o antinflamatorios no
esteroideos.
Otitis externa maligna del diabtico (OEMD)
Es una forma especial de otitis externa que comenz a obtener individualidad en la dcada de
los aos 60, a partir de los informes de Chandler y colaboradores.
Cuadro clnico
El proceso patolgico se observa en los diabticos de mucho tiempo de evolucin y comienza,
por lo general, con una otitis externa difusa, precedida de un intenso prurito que es por cierto,
bastante comn en estos diabticos; dicha otitis desde su inicio evoluciona trpidamente y
llama la atencin el intenso dolor, el cual se hace rpidamente refractario a la teraputica
analgsica habitual, y que repercute negativamente en el enfermo ya que le impide el sueo y
la adecuada alimentacin, todo lo cual, asociado a la infeccin, acarrea importantes problemas
en el control metablico; ms adelante aparece tumefaccin en la parte posterior de la
glndula partida y parlisis facial perifrica, el estado general contina deteriorndose, de
manera que predominan entonces los sntomas generales graves. Por ltimo se lesionan otros
pares craneales de la base IX, X, XI y XII, sobreviniendo la muerte en un estado sptico, o en
un severo trastorno endocrinometablico; esta evolucin es la que le ha dado el nombre de
maligna, la cual actualmente no es del todo adecuada, ya que por el mejor conocimiento y
tratamiento de la enfermedad las cifras de letalidad han disminuido notablemente, aunque
todava es una afeccin muy compleja y sumamente grave.
El examen otoscpico es bastante caracterstico, adems de encontrarse la estenosis del
conducto auditivo externo es tpica la aparicin de un granuloma en el suelo de este,
exactamente en la unin de la porcin cartilaginosa con la sea; la tumefaccin parotdea y la
parlisis facial es un mal signo y se presenta en los casos ms complicados o en los que han
sido diagnosticados tardamente, de ah la extraordinaria importancia que tiene el diagnstico
precoz para evitar, en lo posible, la evolucin fatal.
125

El agente infeccioso encontrado es siempre la Pseudomonas aeruginosa que adems de su

agresividad libera gran cantidad de toxinas que explican el rpido deterioro del paciente; las
lesiones microvasculares presentes en el diabtico viejo, condicionan la mala nutricin de los
tejidos y tambin dificultan la llegada de los antibiticos a la lesin, por ltimo, el descontrol
metablico con altas cifras de azcares tisulares facilita la infeccin, de manera que se hace
evidente la situacin multifactorial de la enfermedad.

Conducta a seguir
Una vez diagnosticada la OEM se requiere el ingreso del enfermo, coordinndose
estrechamente con el clnico o endocrinlogo la vigilancia y control de la diabetes; por otra
parte algunos autores recomiendan, con el fin de disminuir la glucosa tisular, mantener las
cifras de glicemia muy cerca del lmite inferior (tratamiento insulnico prehipoglicemiante),
por lo cual los pacientes fcilmente hacen crisis de hipoglicemia y este tipo de diabtico
resulta difcil de controlar por estar infectados.
Los antibiticos de eleccin son los aminoglucsidos o la carboxicillina (Piopen), los
primeros son nefrotxicos, por lo que la funcin renal ser atendida estrechamente. Es muy
importante tener en cuenta que a veces resulta necesario efectuar varios ciclos con estos
medicamentos o
hacer cambios de acuerdo con el antibiograma. Una quinolona
(ciprofloxacino) se ha incorporado al arsenal teraputico frente a esta entidad con resultados
satisfactorios.
Algunos autores europeos han recomendado el uso de la oxigenacin hiperbrica como
complemento del tratamiento con el fin de mejorar la oxigenacin tisular, pero su empleo
requiere de cmaras grandes especiales que no se encuentran comnmente en los hospitales
generales.
El otlogo, por su parte, controlar y eliminar cuantas veces sea necesario el granuloma del
piso del conducto y solo en contados casos, en los que hay lesin sea mastoidea y los
estudios radiogrficos lo demuestren, intentar un debridamiento quirrgico amplio de la
lesin.
Otitis externas crnicas
Son grupos de lesiones, la mayora de ellas dadas por la participacin del conducto en
enfermedades dermatolgicas, las ms comunes son: psoriasis, dermatitis seborreicas,
excemas, alergias cutneas, y dermatosis, todas ellas son de competencia del dermatlogo,
salvo que condicionada por stas, aparezca una infeccin sobreaadida de la piel del
conducto, en cuyo caso se proceder como frente a una otitis externa difusa; en la prctica, las
formas crnica en la que debe actuar el otorrinolaringlogo son aquellas otitis externas
crnicas micticas que detallaremos a continuacin.

Otomicosis

Es la infeccin de la capa superficial de la piel del conducto auditivo externo por hongos, la
mayora de los cuales habitan en el lugar, como son las cndidas, otros parasitan el mismo
sobre todo en los pases tropicales; en este caso son del tipo filamentosos esporulados, del
gnero Aspergillun.
126

Esta condicin patolgica no es seria, pero es la base para el desarrollo de otras entidades
ms graves al general prurito intenso(que aparece cuando stos parasitan la capa de
queratina).
Diagnstico
La simple otoscopia es suficiente, en ella podemos observar un conducto descamado y en el
caso de los hongos filamentosos, es tpico la presencia de racimos de esporas negras de
Aspergillus Niger.
Pueden existir lesiones cutneas de tipo excematosas en los pacientes ms crnicos.
Conducta a seguir
La accin teraputica fundamental es la de acidificar el medio, lo que impide la
multiplicacin y el nacimiento de las esporas y se logra con las instilaciones de la solucin de
cido actico al 2% o de cido brico en igual concentracin.
Durante muchos aos ha resultado muy til el uso de colorantes de la pared bacteriana (en
este caso, micelios, hifas y esporas del hongo) como lo es la tintura de violeta de genciana al
1%, en su defecto se recomiendan gotas a partir de antimicticos como el anfotericin B y por
ltimo el tolnaftato y el ketoconasol.
Los hongos tienen tendencia a recidivar porque sus esporas son muy resistentes, por lo que
el tratamiento se debe repetir al cabo de dos semanas; es muy importante indicar al paciente la
necesidad de evitar el rascado y la autolimpieza del odo, para dar tiempo a la formacin de
la capa de queratina o de lo contrario aparece un verdadero crculo vicioso, el cual conlleva a
la cronicidad del proceso y a cambios orgnicos en la piel del conducto, la cual se engruesa y
evoluciona hacia una dermatitis crnica.
Cuerpos extraos
Se clasifican en cuanto a sus caractersticas en animados e inanimados, los primeros menos
comunes son los insectos que accidentalmente se introducen en el conducto, el cual por su
estrechez le impide la salida; en raras oportunidades se encuentran cresas de moscas tropicales
que son atradas por la presencia de secreciones purulentas y ftidas en el conducto auditivo
externo, generalmente procedentes de infecciones crnicas del odo medio, por lo que la
miasis aislada del odo externo no es comn y slo la hemos visto en lactantes por larva de la
mosca domstica.
En la situacin ms habitual se trata de insectos (cucarachas, mariposas nocturnas, etctera y
en campesinos, las garrapatas) que llegan vivos dentro del conducto al mdico, de manera que
el enfermo se nos presenta aterrado ya que los movimientos y en no pocos casos, las
picaduras se hacen verdaderamente insoportables por lo que la medida inicial debe ser la de
matar o inmovilizar al animal antes de intentar extraerlo, eso se logra instilando sustancias
oleosas, o Sprayde anestsicos tpicos, los cuales contienen una base de alcohol muy
efectiva para este fin.
La extraccin se efectuar mediante el lavado de odo y solo se instrumentar con pinzas por
el personal profesional capacitado, lo cual evitar graves complicaciones iatrognicas que se
ven frecuentemente en todos los tipos de cuerpos extraos.
Cuerpos extraos inanimados
127

Se presentan mayormente en los nios aunque tampoco son infrecuentes en los adultos; estn
conformados por los ms dismiles objetos capaces de ser introducidos en el conducto. En el
caso de las semillas, cuando su presencia data de algn tiempo, tienen tendencia a hidratarse
con la humedad del rgano y aumentar considerablemente su tamao, lo cual imposibilita su
extraccin si antes no se procede a deshidratarlas instilando durante varias horas alcohol
natural, despus de lo cual se proceder de la forma habitual, es decir con el empleo del
lavado de odo.
La manipulacin y todo tipo de maniobra intempestiva al intentar la extraccin, originarn
situaciones muy difciles no exentas de complicaciones graves; a veces, un cuerpo extrao
inerte y pequeo termina en un saln de operaciones donde el otlogo se ve obligado a
complicadas operaciones para resolver esta iatrogenia.
Tapones de cerumen
Se pueden considerar verdaderos cuerpos extraos endgenos, su presencia en muchas
personas de forma reiterativa an no est explicada claramente, y estos pacientes acostumbran
a acudir regularmente al consultorio ante la imposibilidad de su organismo de eliminar esta
secrecin natural que es el cerumen; otro grupo acude refiriendo que le penetr agua en el
odo y no le ha salido, situacin que se crea por existir un tapn, el cual al hidratarse, como
sucede durante un bao, provoca la hidratacin y por tanto el brusco aumento de volumen,
se ocluye el conducto y aparece una hipoacusia conductiva.
Conducta a seguir
Est en relacin con el estado del tapn, si est muy duro es necesario ablandandarlo
mediante el uso de agua oxigenada o soluciones glicerinadas de carbonato de sodio, en las
farmacias se encuentran diversas gotas ticas preparadas para ese fin; logrado el
reblandecimiento se extraer mediante el lavado de odo, reiteramos que las cucharillas y
ganchos para cerumen son de uso exclusivo del personal capacitado.
Lavado de odo
Es un proceder teraputico que debe ser conocido y manejado por todo mdico, es sencillo
pero se requiere cumplir ciertas normas tcnicas para evitar accidentes (figura 1).

Figura 1.

128

Instrumental y materiales
1. Jeringa tipo Guyn, metlica o plstica, para lavados de odos, con una capacidad de 100
c/c o ms.
2. Otoscopio
3. Recipiente tipo rionera para recibir el agua
4. Toallas o paos
5. Aplicadores para el secado del conducto
6. Solucin salina fisiolgica o agua para inyeccin tibia (37C)
Todo el material as como las soluciones estarn estriles.
- Tcnica del lavado de odo
Ante todo se har una otoscopia cuidadosa para definir las condiciones del conducto, as
como tambin las caractersticas y ubicacin del objeto que se desee extraer.
Sentado el paciente lateralmente con el odo a lavar frente al mdico, se carga la jeringa de
Guyon con la solucin elegida, teniendo siempre la precaucin de que est lo ms cerca
posible de la temperatura corporal para evitar estimulacin laberntica y el vrtigo
consecuente con sta, se extraer todo el aire del instrumento y se colocar la cnula con su
borde romo. La rionera y la toalla sern situadas sobre el hombro del paciente y se le pedir
que sostenga el recipiente recibidor.
Seguidamente y previa iluminacin del rea se realizar un ligero tironamiento del pabelln
tomando el borde del helix con la pinza digital, formada por el dedo ndice y pulgar, con el
fin de enderezar el conducto auditivo lo ms posible en su porcin cartilaginosa.
Comenzamos a proyectar el chorro de la solucin de manera firme y continua sobre la pared
inferior del conducto, con el fin de que la presin hdrica, en su retorno, arrastre el objeto del
lavado; el proceder puede ser repetido varias veces hasta lograr la limpieza total del
conducto, lo cual se confirmar con la otoscopia de control. Finalmente secaremos
cuidadosamente el conducto con los aplicadores estriles.
Generalmente mediante el lavado de odo podemos resolver mltiples situaciones como por
ejemplo los tapones de cerumen y cuerpos extraos, pero si al realizar ste con la tcnica y
material adecuado resulta infructuoso, lo correcto es referir al paciente a un especialista que
valorar y realizar procederes ms complejos.

CAPTULO 3. ENFERMEDADES DEL ODO MEDIO

Sumario
Exploracin otoscpica, tcnica, membrana timpnica normal. Enfermedades de la membrana
timpnica, miringitis bulosa: cuadro clnico, diagnstico, conducta a seguir, calcificaciones,
secuelas cicatriciales posotticas y postraumticas en la membrana timpnica, tmpano
monomrico.
Lesiones traumticas de la membrana timpnica, patogenia, diagnstico, tratamiento.
Otitis media aguda purulenta, patogenia, etapas clnicas, diagnstico, conducta a seguir.
Tcnica de la miringotoma. Complicaciones de las OMA. Otitis media secretoria aguda,
patogenia, diagnstico y tratamiento. Otitis media crnica. Clasificacin. OMC simple.
129

Factores predisponentes. Cuadro clnico diagnstico y conducta a seguir. OMC ostetica,

diagnstico. Colesteatoma del odo medio
Exploracin otoscpica
Constituye la base de un buen diagnstico de las enfermedades del odo medio, ya que casi
la totalidad de estas manifiestan en mayor o menor grado alguna alteracin.
Para realizar dicha exploracin se requiere, en primer trmino de un instrumental adecuado
comenzando por el otoscopio, el ms comn es el de la forma de embudo (Toimbe), de
diferentes dimetros o en su defecto, los de iluminacin directa, muy tiles para diagnsticos,
pero poco prcticos para realizar cualquier proceder curativo en el odo. Los otoscopios
elctricos actualmente estn dotados de iluminacin halgena y conduccin de la luz por fibra
ptica, lo que ha mejorado la calidad visual, algunos modelos traen incorporado un sistema
neumtico que permite explorar mediante las presiones negativas y positivas alternantes, la
movilidad de la membrana timpnica (tipo Siegle) (figura 1).

Figura 1.
En las consultas especializadas usaremos el otoscopio simple, reservando el descrito
anteriormente para exmenes en la cabecera del enfermo u otras situaciones especiales
(figura 2).

Figura 2.

130

 Tcnica
Con el paciente sentado de lado, con la oreja a examinar frente al mdico, se enfoca el haz de
luz refleja sobre el rgano y haciendo una ligera traccin del pabelln hacia arriba y atrs, con
el fin de enderezar el conducto auditivo externo, a continuacin se introduce con cuidado el
otoscopio, usando siempre el de mayor dimetro que admita, en caso de nios no debemos
olvidar lo necesario que resulta la inmovilizacin de la cabeza, ya que los movimientos
intempestivos pueden ocasionar lesiones en el conducto y a veces (cuando se utilizan
espculos muy finos) de la membrana timpnica. La cabeza del paciente inicialmente
colocada en el plano horizontal en relacin con el mdico debe de ladearse hacia el lado
contrario cuando queremos ver la parte superior del tmpano (figura 3).

Figura 3.
Membrana timpnica normal
En el fondo del conducto auditivo externo, inclinado ligeramente, visualizamos la membrana
timpnica, en estado normal es de color blanco nacarado, muchas veces algo transparente en
cuyo caso podemos ver, a travs de ella algunos elementos de la caja
timpnica como el tendn del estribo y el final de la rama larga del yunque, con fines
topogrficos; la membrana la dividimos en cuatro cuadrantes, dos anteriores (con una lnea
que pasa longitudinalmente siguiendo el mango del martillo) y dos posteriores, otra lnea que
corta la anterior perpendicularmente al nivel de la punta del mango hace la divisin superior e
inferior, as tenemos un cuadrante anteroinferior (AI), uno anterosuperior (AS), otro
posteroinferior (PI) y por ltimo el posterosuperior (PS) (figura 4).
En el cuadrante posteroinferior, y a veces algo ms ventral, aparece un reflejo generado por la
reflexin de la luz incidente que es ndice de normalidad de la membrana y se conoce como
131

reflejo luminoso de Politzert o tringulo luminoso de Wilde (TLP) para los autores
anglosajones.
Hacia la parte superior encontramos los repliegues tmpanomaleolares anteriores y posteriores
que constituyen los lmites entre el mesotmpano o pars tensa(que consta de tres capas:
mucosa, media fibrosa y epitelial) y el epitmpano o parts flcida (membrana de Srapnell), la
cual es de un color rosado y carente de brillo, en el cual histolgicamente solo encontramos
dos capas: la mucosa interna y la epitelial externa.

Figura 1. Cuadrantes de la membrana timpnica y TLP

Enfermedades de la membrana timpnica

El tmpano constituye un elemento de todo un sistema, por lo que las enfermedades aisladas
de ste no son muy frecuentes, as tendremos: la miringitis vesicular o bulosa, la miringitis
granulomatosa, las calcificaciones intratimpnicas y las cicatrices limitadas de las membranas
secundarias a traumatismos curados de ella y secuelas de procesos inflamatorios.
Describiremos las ms comunes en la prctica diaria, a las restantes le corresponde un estudio
ms especializado.
Miringitis vesicular o bulosa
Es un cuadro agudo, en muchas oportunidades resulta difcil de diferenciar de la otitis media
aguda bacteriana, al igual que ella es de aparicin sbita, acompaada de otalgia ms o menos
intensa y acfenos; sin embargo, al contrario de la infeccin bacteriana del odo medio, la
fiebre suele estar ausente.
El diagnstico se establece por la otoscopia, la cual es patognomnica, la membrana
timpnica presenta unas bulas o vesculas llenas de un contenido hemtico, limitadas a la capa
epitelial; por lo que dichas bulas aparecen en diferentes estadios, es decir algunas
coleccionadas a tensin y otras han estallado dejando salir su contenido hemtico.
Conducta a seguir
Por tratarse de una entidad benigna recomendamos una conducta no invasiva, es decir no
intentar punsionar las vesculas u ampollas ya que se pueden infectar secundariamente,
indicaremos analgsicos, sedantes, y queda a criterio del mdico en los casos en que se

132

sospeche la infeccin secundaria el uso de antibiticos, aunque algunos autores lo

recomiendan en forma profilctica.
Calcificaciones
Aparicin de acumulo de sales de calcio en la capa media o fibrosa del tmpano, los cuales se
observan a la otoscopia como manchas blancas en el interior de la membrana, pueden ser
en muchos pacientes del tipo idioptico, no es raro encontrarse con ellas cuando se
realizan otoscopias de rutina en la consulta, en pacientes que acuden por otra razn (chequeos
de grupos preempleo, servicio militar etc.) sin el antecedente de padecimientos ticos
anteriores, tambin se describen como una manifestacin del hiperparatiroidismo, por ultimo
otro grupo de estas calcificaciones acompaan por causas desconocidas a la cicatrizacin de
lesiones de diferentes orgenes de la membrana timpnica.
Conducta a seguir
Las calcificaciones timpnicas en s no deben considerarse necesariamente como una
enfermedad, sobre todo, en los casos idiopticos en los que no se encuentra ningn tipo de
antecedente ni hay en el momento del examen ningn tipo de sintomatologa tica; sin
embargo, para afirmar lo anterior resulta al menos necesario realizar un estudio audimetrico
y timpanomtrico, y de resultar ambos normales es que podemos descartar que las
calcificaciones sean secuelas de procesos patolgicos del rgano, ignorados por el paciente.
Secuelas cicatriciales
Con mucha frecuencia estas secuelas se encuentran en la prctica otolgica diaria en una gran
variedad de grados, resultando los ms comunes asociados a otros estados patolgicos de las
estructuras del odo medio, y ms aisladamente, limitados al tmpano solamente.
En estos ltimos casos tendremos las cicatrices resultantes de los traumatismos timpanales, ya
sean directos o indirectos, observndose en la otoscopia zonas claras en la membrana, es
decir, menos opacas de forma lineal cuando han sido resultado de curacin de traumas y en
forma redondeada cuando lo son de procesos inflamatorios curados; en los casos en que la
secuela est limitada a la membrana, no existen retracciones ni alteraciones de otros detalles
normales del tmpano.
Tmpano monomrico
Aparece como resultado de la reparacin por el organismo de un defecto relativamente amplio
del tmpano, sean traumticos o ms comnmente de perforaciones ocasionadas por las otitis
medias crnicas simples.
El diagnstico se hace por la otoscopia, en la cual veremos un rea grande de la membrana
muy clara rodeada de otra de aspecto normal, esta imagen se produce debido a que durante el
proceso de reparacin la capa media o fibrosa no se regenera quedando como nica expresin
la capa epitelial, lo que le da su nombre de monomrico.
Resulta notable cmo estas grandes reparaciones timpanales son funcionalmente buenas ya
que es infrecuente encontrar una hipoacusia de conduccin, salvo en los casos de que por
otras razones exista alguna limitacin o condicin patolgica en la cadena osicular.
Aunque el audiograma resulte normal, es tpica que se obtenga una grfica timpanomtrica
especial conocida como Ad o timpanograma abierto a cual traduce una enorme distensibilidad
de la membrana (figura 5).

133

Las personas con este tipo de lesiones re residuales aunque con audicin normal deben ser
precavidas frente a una serie de situaciones comunes, pero que como ellas tienen esta
condicin especial, el tmpano monomrico resulta extremadamente vulnerable a los cambios
de presiones, por ejemplo, los baos de inmersin resultan especialmente peligrosos, as como
los viajes en avin cuando el paciente presenta algn estado catarral banal de vas areas
superiores (rinitis, resfriado comn) que limiten un funcionamiento ptimo de la trompa de
Eustaquio y por lo tanto un cambio efectivo del gradiente de presiones en el odo medio
durante el vuelo.

Figura 5. Timpanograma A-D

Traumatismos de la membrana timpnica

A pesar de que la membrana timpnica se encuentra muy bien protegida por su ubicacin en
las profundidades del hueso temporal, frecuentemente resulta daada como resultados de
traumatismos, los cuales se clasifican en dos grandes grupos:
- Indirectos
Son aquellos en que la lesin se ha producido indirectamente, como su nombre o indica, por
un aumento o disminucin sbita de la presin en el odo externo, con suficiente energa
cintica como para llevar a un punto crtico la resistencia elstica de la membrana.
Los traumas indirectos aparecen, por ejemplo al ser golpeado el pabelln auricular por un
agente que lo ocluya totalmente y por ende comprima el aire en el conducto; otras veces por
una onda expansiva, y menos frecuente, por un golpe hidrulico como suele ocurrir durante la
prctica de deportes nuticos.
- Directos
En este grupo el agente vulnerante penetra en el conducto, encuentra el plano de resistencia
del tmpano y lo perfora, pocas veces son proyectiles o fragmentos con alta energa, ya que la
configuracin del conducto casi nunca es rectilnea y estos elementos suelen daar ms las
paredes de este que la membrana, en su mayora son el resultado de accidentes que se
producen cuando el paciente rasca el conducto con los ms abigarrados objetos y por
descuido se introducen profundamente.
134

:En los nios son consecuencia por igual de la introduccin en el odo de objetos con
dimetro lo suficientemente pequeos para penetrar; y en algunas oportunidades,
desdichadamente no raras, las lesiones resultan consecutivas a maniobras intempestivas
realizadas para extraer cuerpos extraos del conducto.
Cuadro clnico
La otalgia intensa aparece inmediatamente, acompaada de acfenos e hipoacusia, adems de otorragia de poca intensidad que cesa rpidamente. Algunos enfermos
presentan un cuadro vertiginoso ligero, pero el mdico debe de estar alerta ya que si esos
vrtigos se asocian a manisfestaciones vestibulares espontneas evidente es de temer una
agresin directa al vestbulo de serias consecuencias para la funcin auditiva.
Diagnstico:
Se realiza mediante la simple otoscopia, para lo cual previamente limpiaremos con material
estril los cogulos sanguneos presentes en el conducto, hasta lograr precisar la membrana
timpnica.
Podemos hallar varios tipos de perforaciones timpanales, pero la ms comn es la de forma
estrellada (figura 6), otras del tipo lineal, y menos frecuentes las grandes lesiones en que el
mango del martillo parece desnudo y los restos desgarrados del tmpano invaginados en
las mrgenes del rodete con sus extremos en el odo medio.

Figura 6. Perforacin traumtica de forma estrellada

Conducta a seguir
Afortunadamente la membrana timpnica tiene un asombroso poder de cicatrizacin, pero
condicionado por la ausencia de infeccin, por lo que la accin teraputica fundamental debe
estar dirigida al control de sta, ya que esas lesiones se consideran potencialmente spticas.
Se indicar antibiticos del tipo de las penicilinas o cefalosporinas durante un espacio de
tiempo mnimo de 10 das, se proscribirn todo tipo de gotas ticas analgsicas o antibiticas,
las que potencialmente pueden arrastrar los grmenes del conducto hacia el odo medio y
generar una infeccin mixta de ms difcil control.
Los analgsicos sern administrados inicialmente por va parenteral y cuando comience a
disminuir la intensidad del dolor los usaremos por va oral.
No debemos olvidar jams, aunque es una posibilidad remota, que los objetos punzantes
contaminados que han perforado el tmpano pueden ser portadores del Clostridium tetani, por
lo que en este tipo de accidente se reactivar siempre el toxoide tetnico.

135

- Conducta quirrgica
Ha sido muy discutida, en primer lugar, como afirmamos anteriormente, por la capacidad tan
grande de cicatrizacin de la membrana, y en segundo lugar por la estadstica de muchos
autores en que el ndice de infecciones ha sido mayor cuando se ha adoptado una conducta
quirrgica.
En este aspecto creemos que el mdico debe tener presente la caracterstica individual de cada
caso y basado en ello, solo operar las perforaciones traumticas cuyos bordes estn muy
separados o que hayan penetrado en la cavidad timpnica, en dichos casos se limitarn, con el
uso del microscopio quirrgico e instrumental especial de cofociruga, a reponer en su lugar
de origen los colgajos, bajo las ms estrictas medidas de asepsia y antisepsia, y a manera de
frula se aplicar una delgada lmina de papel muy fino o una pelcula de gelatina prensada;
esta tcnica sencilla cumple casi siempre con el objetivo de lograr una curacin lo ms
anatmica posible.
Otitis media aguda purulenta
Es la infeccin bacteriana aguda de las estructuras del odo medio, y en la prctica mdica
diaria es la enfermedad del odo medio ms frecuente, de aqu la extraordinaria importancia
que reviste un diagnstico y tratamiento adecuados.
Patogenia
Las bacterias alcanzan el odo medio casi siempre por va ascendente, es decir, a travs de la
trompa de Eustaquio, como consecuencia de secreciones infectadas procedentes del cavum
nasofarngeo; en otros casos el odo es infectado como consecuencia de violaciones de la
membrana timpnica, la infeccin por la llamada va hemtica es una verdadera rareza en los
momentos actuales.
Las bacterias que suelen infectar agudamente al odo medio son en su gran mayora grmenes
grampositivos, dentro de los ms comunes los estreptococos y estafilococos patgenos, pero
actualmente no resultan infrecuentes las infecciones bacterianas por el Hemfillus y las
Klebsielas; en algunos enfermos inmunosuprimidos cada da se reportan ms infecciones por
gramnegativos de las especies Pseudomonas y Proteus, los cuales antiguamente se vean
limitados a las infecciones crnicas del odo.

Diagnstico:
Etapas clnicas de las otitis medias agudas(OMA)
La enfermedad transcurre por cuatro fases o etapas bien definidas:
Etapa inicial (o congestiva): Es el inicio de la enfermedad, el paciente comienza con la
otalgia intensa, los acfenos y sntomas generales que coinciden con la aparicin de la fiebre,
hemos observado que en los nios adems de la irritabilidad, el dolor aparece en forma de
verdaderas crisis, es decir, el paciente est tranquilo, cuando sbitamente comienza a llorar
llevndose la mano al odo afecto; en el lactante es clsico el llamado signo de Vacher que es
cuando se niega a tomar el pecho materno y si se le apoya la oreja del odo enfermo sobre el
brazo de la madre, aceptndolo cuando se coloca del lado opuesto, este signo al igual del que
se encuentra al presionar la entrada del conducto en presencia de una OMA en el lactante, se
debe a la no completa osificacin del hueso timpanal, que permite que la presin pueda
indirectamente ejercerse y por tanto desencadenar el dolor.
136

La otoscopia en esta etapa se traduce por una congestin difusa de la membrana con marcado
acento de los pequeos vasos capilares que transcurren a lo largo del mango del martillo.
Etapa de abombamiento: Conocida tambin como segunda etapa, es el resultado de la
evolucin natural de la enfermedad, en ella los sntomas iniciales se acentan notablemente,
sobre todo la otalgia que se hace casi insoportable.
En el examen otoscpico observaremos una membrana timpnica muy congestiva, donde no
se definen claramente sus relieves anatmicos y que se encuentra, como su nombre lo indica,
abombada hacia el odo externo.
Etapa de perforacin: Es la tercera, ya aqu tenemos la perforacin espontnea del
tmpano, los sntomas se atenan marcadamente, sobre todo la otalgia, aunque se mantienen
los acfenos y la hipoacusia, tambin la fiebre tiende a desaparecer; el examen otoscpico
arrojar la presencia de una membrana an muy congestiva, pero en la cual ya se ha
producido una perforacin por donde sale el pus animado de un pulso capilar, el cual al ser
reflejado por la luz incidente del instrumento aparece como un pequeo faro.
Existe una cuarta fase no reconocida por todos los autores, en ella en la enfermedad para a la
supuracin externa, es decir que la otorrea sale al exterior por el conducto auditivo externo,
pero en la actualidad con los progresos de la teraputica creemos que en realidad debe
clasificarse como fase de resolucin o de curacin.
Conducta a seguir:
Por tratarse de un proceso sptico, el tratamiento estar basado en el uso de antibiticos que
usados adecuada y oportunamente pueden abortar el proceso e impedir su paso a estadios
siguientes, es decir que no pase de la primera fase en la cual siempre se logra la curacin ad
integrum
El antibitico de eleccin durante muchos aos ha sido la penicilina, por un espacio no menor
de 10 das, pero en los ltimos tiempos la aparicin de cepas microbianas productoras de betalactanasas y sobre todo el reporte frecuente de infecciones por hemfillus obliga a tener en
consideracin la posibilidad de iniciar el tratamiento con las penicilinas semisintticas con
cido clavulnico, las cefalosporinas de tercera generacin y en caso de hipersensibilidad a
los macrlidos.
Como parte integral del tratamiento usaremos analgsicos como el paracetamol o
acetaminofen, las aspirinas tienden a desaparecer en el tratamiento del dolor en nios por su
asociacin con el grave sndrome de Reye.
Se administrarn gotas nasales simples en el caso de pacientes peditricos y en mayores de 5
aos resultan tiles las gotas nasales compuestas de vasoconstrictores y antispticos.
Cuando una OMA llega a nosotros en la segunda fase (abombamiento) el tratamiento anterior
resulta insuficiente si no realizamos un sencillo proceder quirrgico conocido como
miringotoma o paracentesis timpnica.
- Tcnica de la miringotoma:
Es un proceder algo doloroso que en el adulto puede efectuarse con una simple anestesia
tpica, pero que en el nio requiere, adems, de la ms completa inmovilizacin, la sedacin o
anestesia de corto efecto como el Ketalar.
Realizamos una otoscopia convencional y con la lanceta, aguja de paracentesis o miringtomo
se punsiona la membrana timpnica en el cuadrante posteroinferior (figura 7). Se elige este

137

sitio ya que en l topogrficamente no se sitan por detrs estructuras susceptibles de ser

daadas por el proceder, la incisin debe seguir la direccin de las fibras radiales de la
membrana timpnica.
Inmediatamente veremos salir las secreciones purulentas animadas de latidos y el dolor
comienza a ceder.

En la tercera fase, el tratamiento bsicamente es el mismo, pero se recomienda a criterio del

mdico la posibilidad de ampliar la perforacin espontnea del tmpano si a su juicio esta
resulta puntiforme, es decir demasiado pequea y con tendencia al cierre prematuro.

Figura 7. Punto de miringotoma

Complicaciones de la OMA
Son mltiples, pero con el manejo adecuado de los antimicrobianos y el diagnstico precoz
cada da resultan menos frecuentes, como es el caso de las petrositis que generan el sndrome
de Gradenigo que actualmente es una verdadera rareza.
Se dividen en dos grandes grupos: extracraneales e intracraneales.
" Complicaciones extracraneales:
Mastoiditis agudas en sus diferentes variantes (absceso subperistico
mastoideo, Bezold, Pseudo-Bezold temporocigomticas).
- Parlisis faciales perifricas otgenas.
Laberintitis purulentas
" Intracraneales
- Meningitis bacteriana otgena
- Abscesos cerebrales y cerebelosos otgenos
- Tromboflebitis sptica del seno sigmoideo o lateral.
Todas estas complicaciones son sumamente graves y con una letalidad an en nuestros das
bastante elevadas, por lo que el mdico debe estar prevenido, para ello resulta muy til
conocer los llamados signos de alarma o de advertencia de dichos procesos, entre los cuales se
encuentran:

Mastoiditis aguda

Aparicin de dolor intenso e incremento de la fiebre, acompaada de aumento de volumen

retroauricular que desplaza el pabelln auricular hacia abajo y delante, segn la variante de la
138

mastoiditis (la ms habitual es el absceso subperistico mastoideo), puede aparecer la

coleccin en la punta de la mastoides(tipo Bezold) o incluso en la regin supra y
preauricular(tipo temporozigomtica). La otoscopia en las fases iniciales indica una cada de
la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.

Parlisis facial

Es del tipo perifrico, comienza por una ligera toma de los msculos inervados por los axones
de las neuronas motoras del facial inferior, pero en el transcurso de pocas horas ya se hace
completa y aparece el signo de Bell.

Laberintitis purulenta

Es el paso de la infeccin a travs de una de las ventanas del laberinto a las estructuras del
odo medio, generalmente es un cuadro muy agudo, aparece el nistagmo horizontal-rotatorio
de irritacin y una hipoacusia que progresa en el curso de pocas horas a la cofosis; como
signo de advertencia veremos que en el curso de una OMA el enfermo comienza a quejarse
de vrtigos perifricos, pero este estado patolgico tan agudo da pocas oportunidades de
controlarlo y evitar la lesin del laberinto, la importancia de su diagnstico reside en que una
laberintitis purulenta es la antesala muchas veces de una meningitis bacteriana, por lo que una
vez diagnosticada la laberintitis, se requiere un tratamiento mucho ms enrgico.
- Complicaciones intracraneales
Todas son muy graves, el diagnstico temprano influye en las cifras de mortalidad, el mdico
estar alerta ante una cuadro de OMA que comience con cefaleas, irritabilidad, fotofobia y
otros signos menngeos, en el caso de la tromboflebitis del seno lateral, la aparicin de una
fiebre en agujas se describe como clsica; todas se tendrn presente frente a la OMA que
comience a adoptar una evolucin desacostumbrada o trpida.
Otitis media secretoria aguda
Esta enfermedad del odo medio, se nos presenta en muchas oportunidades como una afeccin
aislada del rgano o bien como secundaria a otras situaciones patolgicas.
Cuadro clnico
El paciente comienza a referir una sensacin de ocupacin o plenitud en el odo, acompaada
de acfenos, y discreta hipoacusia de conduccin, otras veces refiere verdadera sensacin de
que tiene lquido en el odo y de que se desplaza con la posicin de la cabeza, no hay dolor.
Patogenia
Puede la OMS ser consecuencia de mltiples factores entre los cuales se encuentran las
infecciones virales del odo medio, rara vez aisladas sino como consecuencia de un catarro
comn, en el curso del cual aparecen los sntomas ticos antes descritos, como secundarias a
episodios alrgicos respiratorios que es una de las consecuencias ms frecuentes, puede
resultar tambin por una infeccin subclnica por Hemfillus Influenzae y como expresin
tambin de un Barotrauma, que se instala pocas horas despus del accidente barotraumtico
(vuelo en aviones con problemas en la presurizacin de la cabina y otras situaciones
relacionadas).

139

En fin, prcticamente cualquier estado de mal funcin de la trompa de Eustaquio puede

ocasionar este complejo sintomtico; cuando se crea la oclusin total de la tuba, el aire
encerrado en la caja es reabsorbido y aparece primero una presin negativa, cuando esta
sobrepasa los 300 decipascales comienza el transudado de lquido seroso, el cual
inicialmente es parcial y genera la tpica imagen timpnica de Politzer, y a posteriori se
convierte en total (atelectasia del odo medio).
Diagnstico
Una vez establecida la sospecha de una OMS por el interrogatorio, se encontrarn sus signos
otoscpicos que son: prdida del brillo normal de la membrana, congestin aislada de los
vasos del mango del martillo y la clsica imagen de Politzer, que se traduce por la presencia
de burbujas de aire o de un nivel hidroareo visible en el odo medio, la movilidad de la
membrana explorada con el otoscopio neumtico de Siegle se encuentra disminuida, el
timpanograma puede variar en dependencia de su intensidad desde un tipo B por atelectasia
del odo medio hasta un C intermedio.
Conducta a seguir
Por principio, las acciones teraputicas se orientan a lograr la permeabilizacin de la trompa
de Eustaquio, para ello resulta de utilidad el uso de descongestionantes nasales, inhalaciones
de vapor, y por va parenteral se prescribirn antinflamatorios no esteroideos, se agregar al
esquema teraputico algn anti-histamnico cuando exista una base alrgica evidente y en
situaciones especiales ha demostrado su eficacia el uso de esteroides por un corto periodo.
En los ltimos tiempos, muchos investigadores han asociado la otitis media secretoria aguda a
las infecciones por hemfillus, por lo que asocian una ampicillina o amoxicilina con cido
clavulnico a aquellos casos en los que se sospeche, por ejemplo: cuando aparece
aisladamente, es decir no relacionada a factores regionales o fsicos que la expliquen
Otitis media crnica (OMC)
En este grupo de enfermedades se renen varias entidades que tienen como denominador
comn la supuracin de las cavidades del odo medio por un espacio mayor de 6 semanas,
esta afirmacin no puede ser absoluta, ya que muchos estados crnicos del rgano no se
acompaan necesariamente de supuracin como veremos ms adelante.
Clasificacin
Se dividen en dos grandes grupos: la otitis media crnica simple (OMCS) y la otitis media
crnica ostetica (OMCO) estas ltimas subdivididas en con colesteatoma y sin colesteatoma.
Otitis media crnica simple
Esta forma de otorrea crnica, es sumamente frecuente y suele comenzar en las edades
tempranas, una de sus caractersticas es la presencia de una supuracin mucoide, filante,
abundante y que se acenta con los estados catarrales de las vas areas superiores,
habitualmente no es ftida, salvo que se infecte secundariamente con grmenes anaerobios,
dicha otorrea drena al exterior a travs de una perforacin de la membrana timpnica, ubicada
140

siempre en el mesotmpano; esta perforacin mesotimpnica se sita, sobre todo, en los

cuadrantes inferiores, con ms frecuencia en el anteroinferior (perforaciones tubricas).
En el curso de su evolucin crnica la perforacin adopta la forma arrionada, como si
contorneara a la punta del mango del martillo, no es infrecuente ver grandes perforaciones que
prcticamente han destruido todo mesotmpano (figura 8).

Figura 8. Tipos de perforaciones mesotimpnicas

Factores predisponentes
Es irrebatible que en la OMCS los factores regionales anatomofisiolgicos influyan en la
cronicidad del proceso, entre los ms importantes se encuentran
- Procesos spticos regionales, amigdalitis, sinusitis y sobre todo, nasofarngeos (adenoiditis)
- Desviaciones del septum nasal con mala ventilacin.
- Malformaciones congnitas del paladar (palatoquisis)
Y de tipo generales como:
- Alergias respiratorias.
- Malnutricin, hipovitaminosis o ambos
- Enfermedades inmunodepresoras.
Cuadro clnico
La OMCS va a estar dominada por un cuadro otorreico abundante, filante y mucoso
permanente y que aumenta notablemente cuando un factor de los antedichos predomina,
sobre todo con las afecciones respiratorias altas, no cursa con dolor y tanto la aparicin como
la detencin sbita de la supuracin puede ser un signo de alerta de una complicacin por
cierre del drenaje a travs del Aditus ad antrum, la hipoacusia del tipo conductivo puede estar
presente en dependencia de la ubicacin de la perforacin, y es ms acentuada en aquellas
que exponen la ventana redonda (fenmeno de interferencia de fases), y aunque en esencia el
proceso patolgico est limitado a la mucosa del odo medio, en los procesos muy antiguos
podemos encontrar necrosis de la apfisis larga del yunque lo que genera una hipoacusia
conductiva de mayor grado. En muchos enfermos, producto del tratamiento o de una curacin
141

espontnea, dicha supuracin puede desaparecer por un largo perodo y queda como expresin
la perforacin mesotimpnica seca, pero por estar expuesta la mucosa del odo medio es muy
frecuente la reactivacin o reinfeccin.
Hallazgos bacteriolgicos
Al contrario de los procesos agudos del odo medio, la flora microbiana que encontraremos en
las secreciones de los procesos crnicos sern gramnegativos: Pseudomonas aeruginosa,
Proteus, Klebsielas, Colibacilos e inclusos anaerobios.
Diagnstico
Habitualmente no reviste grandes dificultades y nos plantearemos su diagnstico frente a cada
otorrea crnica, con las caractersticas mucoides, en la cual veamos una perforacin
mesotimpnica, pero tendremos que ser cuidadosos en esta interpretacin, ya que el
diagnstico diferencial lo haremos con los procesos osteticos potencialmente muy peligrosos.
El estudio radigrfico es muy til porque podemos observar el estado de las celdas
mastoideas, la vista ms empleada es la de Schller; la mayor parte de los pacientes mostraran
una mastoides poco neumatizada y en los de larga fecha de evolucin puede haberse detenido
el desarrollo celular (tipo esclertica).
Conducta a seguir
Va a dirigirse en dos sentidos: El primero, a controlar todos los factores regionales o
generales que estudiamos anteriormente (eliminar focos spticos, tratar las causas de mala
ventilacin tubrica, corregir los estados alrgicos y dficit inmunolgico, entre otros); el
segundo es el tratamiento local, para esto son indicados los lavados de odo con soluciones
antispticas, como la solucin de cido actico al 2%, gotas ticas con antibiticos y
antinflamatorios que se prolongarn por un tiempo suficiente hasta controlar la
Concepto
Es una infeccin crnica del odo medio, en la cual hay participacin con compromiso
necrtico del hueso temporal.
La enfermedad tiene a menos dos variantes bien definidas, una de ellas es la OMCO como tal
y otra llamada OMCO colesteatomatosas.
Cuadro clnico
Se caracteriza por cursar con una otorrea escasa y no filante, la cual no tiene perodos de
remisin espontnea y tampoco es influida por las afecciones respiratorias altas. La otorrea
tiene como principal caracterstica, adems de su escasez, la fetidez tpica que es la expresin
de la necrosis sea; el aparato transductor de sonidos en el odo medio se ve rpidamente
afectado debido a la destruccin de los elementos osiculares de la cadena.
En el caso de la OMCO colesteatomatosas pueden aparecer dos variantes clnicas de
presentacin muy diferentes.
El colesteatoma del odo medio conceptualmente es un seudotumor formado por mltiples
capas epiteliales concntricas (epidermosis), en cuyo interior se encuentran cristales de
colesterina, de ah su nombre. Su crecimiento se efecta por acumulo de capas que
comprimen el hueso circundante y por la accin qumica de la propia colesterina, dicho

142

crecimiento al destruir el hueso temporal dar origen a la aparicin de mltiples

complicaciones.
Existen colesteatomas secundarios y primarios:
El secundario aparece en el curso de una supuracin crnica debido a la penetracin de
continuidad en la membrana timpanal de tipo epitimpnica o marginal, an est en discusin
si tambin puede ser originado por una metaplasia epitelial, estimulada por la infeccin
crnica.
En el caso del colesteatoma primario (el cual tiene que diferenciarse del colesteatoma
genuino o margarinoma de Virchow que es congnito y puede verse en cualquier hueso
craneal), no tendremos el antecedente de otorrea, y aparece siempre en el epitmpano para
extenderse a otras partes del temporal, este tipo de colesteatoma se produce por una mala
ventilacin del tico, bien sea en la bolsa de Prussak o en la de von Trslch, condicionada o
no por un tabicamiento con la caja timpnica adquirido o congnito (pliegue, cuerda, tendn),
lo cierto es que el tico se ventila, se produce la retraccin de ste y la invaginacin de la
piel del epitmpano en el odo medio (figura 9).

Figura 9. Perforacin epitimpnica y marginal

En estudio radiogrfico, en la clsica vista de Schller, podremos observar en casi 20% de los
enfermos el signo del colesteatoma, dado por una osteolisis redondeada, rodeada de un halo
de ostetis condensante, el colesteatoma se presenta mayoritariamente en apfisis mastoides
del tipo esclertica o diploica y excepcionalmente en las neumatizadas.
Complicaciones: Al igual que las de las otitis medias agudas van a ser extracraneales
(laberintitis, parlisis facial perifrica, mastoiditis agudas en sus diversos tipos) e
intracraneales (meningitis, abscesos cerebrales y cerebelosos, tromboflebitis del seno lateral),
tambin las paquimeningitis y abscesos extradurales se presentan ms en estos procesos
crnicos que en los agudos.
Conducta a seguir
Como norma bsica, toda otitis media ostetica, con o sin colesteatoma, siempre ser
quirrgica debido a sus potenciales y graves consecuencias.
Insistimos en la importancia de un diagnstico temprano para su mejor curacin, mientras
ms crnico es el proceso, ms difcil ser tcnicamente la eliminacin quirrgica de todos los
focos, y tendr que ser sacrificada por el cirujano mayor cantidad de elementos osiculares, de
manera que resulta mucho ms difcil la reconstruccin del mecanismo de transmisin de los

143

sonidos; por otra parte la presencia de una OMCO es una amenaza potencial para la vida del
paciente por las graves complicaciones que inexorablemente ocasionar si no es operada.

CAPTULO 4. SNDROMES VERTIGINOSOS PERIFRICOS Y CENTRALES

Sumario
Vrtigos: concepto, clasificacin, breve resea anatomofisiolgica del sistema del equilibrio
en el ser humano, exploracin del enfermo vertiginoso. Pruebas de Romberg, de Unterbergen,
examen de la marcha, exploracin del nistagmo y del VII par ramavestibular, pruebas
vestibulares.
Sndrome vertiginoso perifrico: cuadro clnico, diagnstico diferencial, sndrome de
Mnire, neuronitis vestibular, vrtigo posicional benigno, vrtigos por insuficiencia
vertebrobasilar. Sndromes vertiginosos centrales, cuadro clnico, diagnstico.
Vrtigo
Es toda incapacidad para mantener una posicin deseada en el espacio o la sensacin
subjetiva de la prdida de dicha posicin, de sta definicin podemos dividir a los vrtigos en:
- Objetivos: Cuando el paciente presenta evidencias clnicas de su incapacidad de equilibrio
que puede variar desde la prdida total de la capacidad de mantener la postura deseada, hasta
diversos grados de sta como una marcha inestable u oscilaciones corporales en la
bipedoestacin.
- Subjetivos: Como su nombre lo indica, es la sensacin personal de desequilibrio y no se
traduce por una prdida de estabilidad manifiesta clnicamente.

Resea anatomofisiolgica
El sistema del equilibrio humano es fruto de una larga evolucin de los seres vivientes y
filogenticamente es muy antiguo, ya los peces fsiles de 200 millones de aos presentan un
sistema vestibular completo, pero esta evolucin se origina en los primitivos invertebrados
marinos como las medusas, que son capaces de mantener una posicin estable en su medio,
necesaria, como en todos los dems animales, para la supervivencia.
Este sistema de equilibrio va a estar integrado en el hombre por varias estructuras altamente
especializadas, formadas por clulas sensoriales como las crestas ampollares de los conductos
semicirculares del laberinto, conductos que suman tres a cada lado de la cabeza y que se
sitan en las tres dimensiones espaciales, as el externo lo hace en el plano horizontal, el
superior en el vertical y la posterior corta sagitalmente a los dos anteriores, lo cual hace que
cualquier movimiento angular de la cabeza estimule, con mayor intensidad a uno de los
receptores; para los movimientos lineales tenemos las mculas del utrculo y del sculo sobre
cuyo epitelio sensorial se va a situar una masa inercial formada por cristales de oxalato de
calcio llamadas otolitos que por su masa gravitatoria ejercen una presin estable sobre los
receptores y se modifican durante los desplazamientos lineales de la cabeza; por tanto,
cualquier movimiento ya sea angular (de rotacin con relacin a un eje), o lineal ser
informado por estos receptores al sistema nervioso central.
144

La base fisiolgica de estos receptores es la simetra, por ejemplo durante la posicin de pie
en la ampolla del conducto semicircular externo se generar un tren de descargas nerviosas
simtricas, pero si se produce un giro horizontal este nmero de descargas aumentar en el
laberinto hacia el cual se ha producido el giro debido a una ley fisiolgica conocida como
primera de Ewald, segn la cual una corriente endolinftica hacia la ampolla (porcin dilatada
del conducto semicircular) aumentar el nmero de pulsos(ampulpeda), mientras que la que
dobla la cresta ampollar en direccin contraria (ampulfuga) lo disminuye, de manera que esta
descompensacin en las descargas ser interpretada en el SNC como giro. Por la va
vestbuloespinal eferente se establecern las acciones musculares para la correccin de la
posicin durante y despus del giro(reflejos vestbulo espinal) y por la va de los ncleos
oculomotores se disparan otros reflejos que dirigen la mirada en direccin contraria al giro,
este movimiento ocular reflejo se conoce como nistagmo optoquintico.
La primera neurona se sita en el ganglio de Scarpa y los ncleos del sistema vestibular se
ubican en el suelo del cuarto ventrculo, muy prximo al ncleo ambiguo del
pneumogstrico o vago.
Otro sistema de receptores los tenemos situado en las articulaciones del atlas y primera
vrtebra cervical, sus conexiones son principalmente con la va vestibuloespinal, lo cual
ayuda al sistema de informacin posicional del SNC (figura 1).

Figura 1. Esquema del vestbulo posterior (aparato vestibular)

Toda la informacin aferente es coordinada en un centro de procesamiento que es l cerebelo
y del cual salen las diferentes respuestas ya coordinadas. Debemos precisar que al nacimiento,
el cerebelo posee niveles muy bajos de coordinacin situados a nivel del lbulo
flculonodular (arquipalium). Es durante el crecimiento y desarrollo que se van elaborando
los programas complejos de respuestas ante cada una de las situaciones corporales que una
vez perfeccionadas
quedan a un nivel subcortical y por lo tanto son utilizadas
145

automticamente, por ejemplo: las coordinaciones complejas al caminar, nadar, el uso de

equipos mecnicos como las bicicletas que requieren de equilibrio, etc. Estas habilidades
pueden permanecer almacenadas durante toda la vida aunque se hayan adquirido en edades
muy tempranas, adems de ser usadas en el momento necesario, al principio como actividad
consciente y rpidamente en forma refleja subconsciente.
Esta capacidad de entrenamiento del sistema del equilibrio se deteriora con la edad, por ello
los patrones temporales se crean muy rpidamente en la infancia y juventud temprana, por lo
que resulta mucho ms difcil cuando no imposible u entrenamiento para habilidades
complejas en el adulto mayor, tambin estas capacidades revisten caractersticas muy
individuales, de manera que una persona puede tener mejores respuestas a idnticas
situaciones que otra.
Todo lo anterior debe tenerse presente al evaluar un enfermo vertiginoso debido a los
dismiles cuadros clnicos que puede presentar frente a otro paciente con la misma entidad,
adems de que tambin varan los sntomas acompaantes (vmitos, sudoracin,
manifestaciones vagales) y el tiempo de recuperacin por compensacin, (variaciones
individuales de respuesta vestibular).
Otro elemento del sistema del equilibrio es la visin, cuyos centros oculomotores establecen
importantes conexiones con la va vestibular, permite establecer la situacin en tiempo real
del cuerpo en relacin con el plano horizontal mediante la observacin de puntos de
referencia visual; sin duda alguna, la visin es el sistema que permite a un sujeto privado de la
funcin vestibular poder mantener una vida de relacin activa.
Por ltimo mencionaremos al ms importante de todos, que es el sistema propioceptivo con
receptores especiales ubicados en piel, msculos y articulaciones, los cuales envan
constantemente informacin al SNC de la situacin de las fuerzas gravitacionales y de la
presin, tono y fuerza en cada uno de los lugares del cuerpo; por todo lo anterior podemos
afirmar que un fallo en este sistema s incapacita al individuo para cualquier actividad que
requiera coordinacin.
Exploracin del paciente vertiginoso
Como todo examen mdico se comienza por un interrogatorio cuidadoso que se dirige
principalmente a la relacin con los sntomas vestibulares, como por ejemplo, caractersticas
de los vrtigos (los rotatorios casi siempre son de origen perifrico) lateralizacin de la
sensacin de giro, desviaciones de la marcha y manifestaciones vagales (vmitos, palidez,
sudacin).
El tiempo de evolucin de los vrtigos y su tendencia al incremento o compensacin, as
como tambin otros signos neurolgicos o clnicos son elementos muy importantes que nos
ayudan en el diagnstico diferencial.
Sugerimos comenzar el examen fsico por la prueba de Romberg, para la cual se requiere de
suficiente espacio en el consultorio y as poder continuar con el examen de la marcha, ya sea
caminando o marcando el paso en el mismo lugar para la prueba de Unterbergen; luego
continuamos con la bsqueda del nistagmo espontneo, para ello se hace necesario poseer un
par de gafas de alta graduacin del tipo Frenzeld (al menos + 20 dioptras, pueden ser tiles
un par de espejuelos de afquicos) para evitar la fijacin ocular que hace desaparecer o
atenuar marcadamente un nistagmo de origen vestibular. El nistagmo vestibular est
constituido por dos movimientos, el rpido y el lento, que lo diferencian del ocular o
pendular, en los que el nistagmo tiene la misma velocidad en ambas direcciones. El nistagmo,
146

si toma como indicador su componente rpido, puede ser: horizontal, rotatorio y horizontalrotatorio en los casos de origen vestibular, en tanto que los centrales pueden verse en
direccin vertical u oblicua. Es de mucha utilidad escribir en esquemas los resultados de los
diferentes hallazgos; en el caso del nistagmo resultan tiles los esquemas de Frenzeld para
indicar la direccin de ste. Pasaremos entonces a la exploracin de los signos vestibulares
provocados, primero sin valernos de elemento mecnico alguno, como hacemos para explorar
el nistagmo de posicin y de cambio de posicin, en la camilla inicialmente con el paciente
sentado, se sigue con el decbito supino y los decbitos laterales, en cada una de ellas se
observarn los movimientos oculares con las gafas iluminadas de Frenzeld o los espejuelos
de afquicos.
Las diferentes posiciones de la cabeza (tres en cada una alta, media y baja o colgante) nos
pueden indicar la existencia de un nistagmo de posicin.
La silla rotatoria simple sin nistagmografa con la que realizamos la prueba rotatoria de
Brany an tiene alguna utilidad diagnstica o de orientacin, pero actualmente estas
pruebas de sillas ya sean oscilantes o pendulares y las rotatorias de aceleracin y
desaceleracin programada constantes, estn reservadas para los laboratorios de investigacin
ya que su alto costo inicial y complejidad de manejo lo ponen fuera del alcance de las
instituciones no especializadas en otoneurologa.
Sin duda alguna, una prueba de gran utilidad y realizable en el mbito de consultorio, sin
muchos requerimientos tcnicos es la prueba calrica vestibular, que explora la reaccin
trmica vestibular por separado.
Su principio lo constituye el movimiento trmico de
conveccin (que provoca un desplazamiento de los lquidos labernticos), dicho movimiento
se obtiene bien al enfriar o calentar el conducto auditivo externo mediante un chorro de agua
o aire. Segn los autores las temperaturas difieren, pero todo indica que los valores de 33C
para el fro y 44 C para el calor son los ms fisiolgicos.
Cada laberinto se estimula por separado, con un intervalo de 10 minutos entre cada uno y
despus de un lapso de tiempo entre el final del estmulo y el inicio del nistagmo (la llamada
latencia) se observa ste nistagmo provocado, su amplitud, intensidad, duracin, pero
advertimos que en esta forma las pruebas vestibulares calricas resultan solamente
cuantitativas y para interpretar el resultado como patolgico se necesita, al menos 20 % de
diferencia entre un odo y el otro. Para cuantificar la respuesta si es necesario un registro
nistagmogrfico, bien sea elctrico (variacin del campo elctrico por la posicin del ojo entre
dos electrodos, se conoce que la retina es negativa en relacin con la cornea que es positiva) o
fotoelctrico (reflejo de un rayo infrarrojo dirigido a la superficie corneal) Este registro es
analizado por un ordenador que nos dar la velocidad angular del componente lento del
mismo que es de origen vestibular (el rpido es de origen visual) y es el parmetro ms
valioso, tambin otros detalles no observados, sin equipos de registros como es el ritmo,
batidos por segundo y un lmite ms preciso de su inicio y terminacin.
Durante la prueba calrica sern evaluadas, adems, las manifestaciones vagales y las
llamadas desviaciones segmentarias (direccin de los brazos y cabeza) que nos indicara el
estado de las vas vestibuloespinales y que en las lesiones perifricas siempre sern
armnicas.
Sndromes vertiginosos perifricos
Son aquellos cuadros de dismiles orgenes, en los cuales la lesin se sita en el receptor
perifrico o sus vas aferentes, por lo que el sitio de la enfermedad puede estar en las crestas

147

ampollares o cualquier punto del laberinto posterior, utrculo, sculo, ganglio de Scarpa o en
el corto trayecto del nervio VIII antes de su entrada en el tallo.
Cuadro clnico:
En estos cuadros perifricos existen muchas situaciones comunes independientemente de su
origen, estas son, por ejemplo, la triada clsica de hipoacusia perceptiva, acfenos y vrtigo,
el nistagmo y las manifestaciones vagales que suelen estar presentes en la mayora de ellos y
resultan muy tiles conocerlas para diferenciarlo principalmente de los cuadros centrales, as
tendremos que los vrtigos, adoptarn la forma de crisis con tendencia a la recuperacin por
compensacin en un plazo que no excede de 3 semanas, la hipoacusia es neurosensorial y en
algunas enfermedades puede ser fluctuante y hacerse ms intensa en cada crisis (sndrome de
Mniere),los ruidos de odos se hacen permanentes y pueden faltar, al igual que la hipoacusia,
en algunas enfermedades perifricas (neuronitis vestibular, vrtigo paroxstico),el nistagmo
adoptar la direccin de horizontal u horizontal-rotatorio, ser rtmico, no cambiar de
direccin, no ser agotable ni vertical, las manifestaciones vagales resultan variables y suelen
ir desde un ligero estado nauseoso, hasta cobrar tal intensidad que sean los que dominen el
cuadro clnico en algunos pacientes.
Existen otros detalles a considerar en los enfermos vertiginosos perifricos, como es el hecho
de que los signos iniciales pueden resultar fugaces, en tal grado que el mdico no ser testigo,
como es el caso del nistagmo en ciertas crisis en la que tendremos que interrogar al familiar
convivente ms cercano al paciente.
En el interrogatorio es importante conocer las posiciones en que aparece la crisis vertiginosa,
su duracin, as como tambin otras afecciones presentes en el enfermo que por sus
complicaciones o consecuencias generan cuadros labernticos, tal es el caso de las
complicaciones de las otitis medias agudas y las crnicas colesteatomatosas o no. Debe
conocerse que en las enfermedades del odo medio por causas variadas, es
extraordinariamente frecuente la asociacin con vrtigos perifricos; los traumatismos de
base de crneo y las conmociones labernticas asociadas cada da se ven ms en las consultas,
lo cual se debe al incremento de este tipo de accidentes en la vida moderna. Los problemas de
hipertensin arterial, sobre todo en las crisis, suelen asociarse a vrtigos que en algunos
momentos adoptan la forma perifrica por la isquemia del receptor que se genera durante
stas, hay que ser cuidadoso en la interpretacin de ciertos estados sincopales de origen
vascular que muchas veces se confunde con un verdadero vrtigo, pero en ellos falta la
sensacin de rotacin
Por ultimo consideraremos los antecedentes relacionados con drogas ototxicas(algunas de
ellas como la dihidroestreptomicina es ms vestbulotxica que cocleotxica) u otros
aminoglucsidos, algunos sicofrmacos, alimentos y otras situaciones no habituales han
precedido al inicio del episodio vertiginoso en la vida del paciente.
Diagnstico:
Es necesario identificar una serie de elementos para poder encausar un sndrome vertiginoso
como perifrico y poderlo diferenciar de otros de origen central, por lo que el siguiente cuadro
sinptico resulta de utilidad:

148

Caractersticas clnicas ms comunes en los cuadros vertiginosos

Acfenos

Hipoacusia

Perifrico

+
de Neurosensorial
tonalidad
aguda

Central

No

Nistagmo
+ Horizontal
Hori-rotatorio
Rtmico
Unidireccional
+Vertical Oblicuo

No

Vrtigos

Signos
vagales
En forma de crisis tiende + en relacin con
a
la
compensacin las caractersticas
individual. Sensacin de
giro
Permanentes
No compensacin

No

Puede estar ausente en algunos cuadros perifricos.

El nistagmo que suele aparecer en los sndromes perifricos es horizontal u horizontal
rotatorio, bate siempre en una misma direccin, disminuye su amplitud con la fijacin de la
mirada, y no se agota durante el examen.
Los vrtigos presentan una evidente tendencia a la lateralizacin (Prueba de Romberg +) y
la marcha con los ojos cerrados dibujar la estrella de Babinsky-Weil, si se indica marchar en
el mismo lugar levantando bien las rodillas (Prueba de Unterbergen), se har presente la
rotacin en el eje sagital.
Las manifestaciones vagales, no deben ser confundidas con algunos signos de hipertensin
endocraneal como los vmitos en proyectil, no precedidos de nuseas.
Sndrome de Mnire
Esta entidad constituye un ejemplo tpico de cuadro vertiginoso perifrico, sobre todo en sus
etapas de debut.
Cuadro clnico
Aparece en adultos jvenes, en forma de una crisis vertiginosa aguda que va precedida das
antes por ruidos de odos y sensacin de plenitud, los vrtigos son rotatorios y de tal
intensidad que pueden impedir la locomocin al enfermo durante la crisis, adems de que
suele durar varias horas, comnmente aparece un nistagmo de tipo vestibular cuya
componente rpida bate hacia el odo contrario, es de tipo horizontal u horizontal rotatorio, no
cambia de direccin, es rtmico y disminuye notablemente su amplitud cuando se fija la vista
en un punto; al intentar la marcha, el paciente refiere una sensacin de cada inminente en la
direccin del giro, las manifestaciones vagales varan notablemente de un individuo a otro,
pero generalmente el paciente est plido y sudoroso durante la crisis, puede vomitar o no, y
ese estado es nauseoso perdurar por horas.
La crisis obligar al enfermo al reposo, sentir molestias auditivas ante los ruidos intensos,
sea por la algiacusia o por aumentar los vrtigos(fenmeno de Tullius), tambin los
movimientos acentuarn los sntomas

Patogenia
Esta enfermedad no ha sido atribuida a una entidad especfica, desde su descripcin en 1861
por Prspero Mnire no han dejado de aparecer mltiples conjeturas, las cuales no han
resistido el paso del tiempo

149

Lo cierto es que existe una hipertensin de los lquidos labernticos, un nmero significativo
de los enfermos tienen trastornos inmunolgicos, alrgicos, no pocas veces concomita con el
glaucoma.
Su tratamiento es sintomtico y en la prctica mdica se ha demostrado lo beneficioso de los
siguientes principios teraputicos:
1. Disminucin del aporte de sodio en la dieta
2. Uso de sedantes durante la crisis (no del tipo diazepam que aumenta la presin
intralaberntica)
3. Uso de antihistminicos que tiene efecto vestbulo depresor (gravinol, meclizina,
cinarizina)*
* Solo por cortos perodos ya que su uso prolongado puede ocasionar manifestaciones tipo
parkinson
4. Uso de diurticos (No uso de furosemida por ototoxicidad)
5. Desde el punto de vista laboral se les recomendar a los pacientes que eviten los
ambientes ruidosos ya que su odo ya afecto por una hipoacusia perceptiva es muy sensible a
los ruidos, los cuales pueden empeorar la hipoacusia, tampoco deben trabajar en alturas o con
maquinaria peligrosa por si sobreviene una crisis, pero en este aspecto advertimos que el
enfermo conocedor de su enfermedad, presiente la crisis porque el acfeno que mantiene de
base cambia de tono o se hace ms intenso momentos antes de sobrevenir el vrtigo, por lo
que el mdico ser cauteloso al limitar la calidad de vida del paciente.
En algunos enfermos en los que las crisis son extraordinariamente frecuentes, hay poca
respuesta a las diferentes drogas, por lo que est indicado el tratamiento quirrgico para una
eventual solucin, estos procederes van desde la descompresin del saco endolinftico hasta
la seccin del nervio vestibular, pero corresponde al otoneurlogo la seleccin de los casos
quirrgicos, los cuales deben ser estudiados minuciosamente porque an es posible que en
20 % de ellos reaparezcan los sntomas cuando se usan tcnicas conservadoras de la funcin
auditiva.
Neuronitis vestibular
Incluimos esta variedad de vrtigo perifrico por el hecho de que no presenta manifestaciones
de lesin del receptor auditivo a pesar de que la noxa es tpicamente perifrica.
Conocida tambin como vrtigo epidmico, es una entidad frecuente contrariamente a lo que
comnmente se cree, aparece generalmente dos semanas despus de una afeccin de vas
respiratorias altas, de tipo viral, se estima que es producida por un virus que lesionan los
cuerpos neuronales de la primera vestibular a nivel del ganglio de Escarpa.
Cursa con manifestaciones vertiginosas perifricas dadas por vrtigos con cada hacia el lado
afecto(por ser un cuadro de dficit, no de irritacin), nistagmo horizontal u horizontalrotatorio y manifestaciones vagales variables; esta situacin cede y se compensa rpidamente,
luego en un par de semanas regresa a la normalidad.
Las pruebas calricas vestibulares muestran un dficit o hasta una arreflexia del lado afecto.
El tratamiento debe ser sintomtico, la enfermedad no deja secuelas y tiene un curso benigno
Vrtigo posicional benigno
Otra de las enfermedades perifricas, no acompaada de manifestaciones cocleares, est dada
por una crisis de vrtigos en salva que se produce despus de una corta latencia, al colocar

150

hacia abajo el laberinto afecto; si se repite la prueba para evidenciarlo curiosamente, el

nistagmo desaparece (agotamiento).
Su etiologa es la llamada cupulolitiasis o migracin de otolitos hacia las crestas ampulares
de forma traumtica o desconocida.
Tambin es una entidad que como indica su nombre cursa hacia la recuperacin sin dejar
secuelas.
Vrtigos vasculares
Numerosas situaciones patolgicas de origen vascular pueden originar cuadros vertiginosos
perifricos, sobre todos aquellas que resultan de un dficit de irrigacin sanguneo por
insuficiencia vertebrobasilar, sea por cambios degenerativos seos que disminuyan el
dimetro de los agujeros intervertebrales de la columna cervical o que disparen por irritacin
reflejos vasoconstrictivos, son muy frecuentes en los pacientes de la tercera edad y pueden
mezclarse con elementos de dficit de irrigacin cerebelosa, resulta muy difcil encontrarlos
puramente labernticos (vrtigo de Lermoyes).
Aparecen en forma de episodios peridicos, unas veces desencadenados por una posicin de
giro del cuello y otras veces precedidos de dolores cervicales posteriores.
Por existir una base comnmente degenerativa (espondiloartrosis) de la columna cervical, el
tratamiento resulta sintomtico, es muy beneficioso entre otros procederes, limitar los
movimientos cervicales un tiempo prudencial con el uso de un fijador ortopdico no muy
rgido, los antinflamatorios no esteroideos y asociarlos con las numerosas drogas de efecto
vasodilatador que frecuentemente aparecen en el mercado.
Sndromes vertiginosos centrales
Numerosas enfermedades, la mayora de ellas muy serias, producen cuadros vertiginosos en
algunas de sus diferentes etapas evolutivas, las cuales incluimos en este captulo sin entrar en
detalles, slo como patrones de referencias para hacer el diagnstico diferencial con los
cuadros perifricos. Los sntomas y signos no son fciles de agrupar ya que son afecciones de
ubicacin anatmica muy diferente, pero sin pretender encuadrar podemos afirmar algunos
aspectos relativamente comunes a muchas de ellas:
Los vrtigos son permanentes, sin remisin, sin tendencia a la compensacin y casi siempre
adoptan la forma de verdadera ataxia (sobre todo los cerebelosos).
El nistagmo, de estar presente, puede ser vertical u oblicuo, cambia de direccin en el curso
de los exmenes sucesivos, su ritmo y amplitud son irregulares y contrariamente al nistagmo
vestibular aumenta o no modifica su intensidad con la fijacin de la mirada.
La hipoacusia est ausente, salvo en algunos tumores o lesiones vasculares necrticas de
ciertas reas de la regin del lbulo temporal y sta es muy difcil de detectar por los medios
audiomtricos de rutina. La marcha, a veces est imposibilitada totalmente, otras veces la
ataxia obliga a adoptar formas de marcha, tpicas de las lesiones centrales, (cerebelosa, etc.)
no est presente en ellas la estrella de Babinsky o la rotacin de la marcha en un mismo punto
de Unterberge. El Romberg no aparece, el enfermo cae hacia cualquier direccin.
La inestabilidad no se acompaa de manifestaciones vagales.
Su origen, est dado por causas muy variables, entre las que se encuentran: esclerosis mltiple
(un sndrome vertiginoso puede ser su debut), lesiones degenerativas o desmielinizantes del
SNC, intoxicaciones, (metales pesados, txicos industriales, drogas), infartos cerebelosos o
de tallo, tumores, entre otros.

151

El diagnstico corresponde al campo de la neurologa y a la luz de los conocimientos actuales

es posible un diagnstico precoz, sobre todo, en las lesiones tumorales o vasculares en una
etapa que pueden ser resueltas, entre estos exmenes se encuentran la resonancia magntica
nuclear, por emisin de positrones ganmagrafa, Tomografa Axial Computarizada
Helecoidal, Arteriografas de Sustraccin Digital, y otras.
CAPTULO 5. CUERPOS EXTRAOS LARINGOTRAQUEOBRONQUIALES
Sumario: Cuerpos extraos larngeos, patogenia, cuadro clnico, diagnstico, conducta a
seguir. Cuerpos extraos en vas respiratorias bajas(traqueobronquiales), patogenia, cuadro
clnico, diagnstico, conducta a seguir, profilaxis.
Cuerpos extraos larngeos
Como todos los cuerpos extraos en vas areas inferiores constituyen una emergencia
mdica, para la cual todo el personal mdico y paramdico debe de estar preparado con el fin
de obtener la mayor supervivencia posible de estos pacientes graves.
Pueden presentarse en cualquier grupo etreo, como mismo sucede con otros cuerpos
extraos, pero las edades tempranas, a partir de que el lactante desarrolla la pinza
digital(alrededor de los 8 meses), son las de mayor incidencia, aunque espordicamente los
vemos en adultos, casi siempre por accidente, bien sea por descuidos durante la ingestin de
alimentos, por aspiracin de artculos dentales (fragmentos de prtesis o durante maniobras
operatorias dentales) o en pacientes comatosos por cualquier causa, as como tambin durante
las crisis epilpticas. En algunas publicaciones de revistas y en el anecdotario de los mdicos
de larga prctica profesional se recogen mltiples situaciones inslitas relacionadas con estos
cuerpos extraos.
Cuadro clnico
Es generalmente aparatoso, su gravedad depende del volumen y la naturaleza del cuerpo
extrao, es decir de la capacidad mecnica para impedir el paso del aire, los signos
dominantes son: disnea alta (bradipnea inspiratoria), tos, estridor larngeo, y disfona que
puede ser total (afona), la sensacin de asfixia inminente genera un cuadro alarmante, con
gran agitacin sicomotora; si esta insuficiencia respiratoria aguda no es rpidamente resuelta
aparece la cianosis y seguidamente el paro cardiorrespiratorio por anoxia.
Diagnstico
Se establece inmediatamente frente a un nio que mientras juega comienza sbitamente con el
cuadro antes descrito. De inicio pueden descartarse otras causas de disneas agudas en la
infancia (laringitis subglticas, laringitis espasmdicas) que no aparecen de forma sbita
como lo hacen los cuerpos extraos en vas respiratorias bajas, siempre est el antecedente de
haber llevado algo a la boca, un elemento que debe tenerse en cuenta, aunque en los lactantes
y prvulos no siempre es posible obtener este dato porque al ocurrir el accidente no han
estado bajo vigilancia de un adulto, de ah la importancia de la sagacidad del mdico en el
diagnstico.
En los adultos el diagnstico no reviste generalmente gran dificultad debido a que es fcil
recoger el antecedente de aspiracin y por la disfona evidente con que se nos presenta el
152

enfermo, algo ms difcil es en los incapacitados mentales, comatosos y epilpticos, por lo

que el mdico considerar esta posibilidad diagnstica ante toda disnea alta y disfona de
aparicin brusca que se presente en ellos.

Conducta a seguir
El objetivo primordial para salvar la vida del paciente es viabilizar la entrada de aire, es decir
asegurar la ventilacin, de manera que la traqueostoma contina siendo prcticamente la
nica alternativa para dar tiempo a que el enfermo sea trasladado a una institucin con los
recursos tcnicos adecuados, y se proceda a la extraccin del cuerpo extrao. En algunas
unidades de atencin de emergencia se entrena al personal mdico en la tcnica de la
coniotoma(incisin de la membrana cricotiroidea y colocacin de una cnula de diseo
especial) la cual solo es aceptada como medida de extrema urgencia y cuando no exista la
posibilidad de hacer la traqueostoma.
Una vez garantizada la va area y trasladado el paciente a un centro dotado del Servicio de
Otorrinolaringologa, el especialista efectuar una laringoscopia directa y extraer el cuerpo
extrao.
Debemos recalcar la importancia del aseguramiento de la va de ventilacin, pues no pocas
veces un enfermo portador de este tipo de cuerpo extrao acude al facultativo en una fase no
tan dramtica debido a que dicho cuerpo por su naturaleza y tamao no ha ocluido
significativamente la luz del rgano(casi siempre un adulto) y se indica su traslado a un centro
especializado sin tenerse en consideracin la extraordinaria rapidez con la que se instala un
edema secundario de los tejidos blandos de la laringe y por ende la asfixia.
Otra consideracin a tener siempre presente es que este tipo de cuerpo extrao no admite la
posibilidad de una entubacin endotraqueal de emergencia y que solo la laringoscopia directa
debe realizarse por el personal adiestrado y con los medios instrumentales necesarios para
resolver la situacin, es decir la extraccin.
Cuerpos extraos traqueales
Son poco frecuentes en la prctica, por una cuestin lgica todos los cuerpos extraos
bronquiales tienen una fase traqueal antes de alojarse definitivamente en un bronquio, pero
hemos querido describirlos ya que raras veces tienen un volumen lo suficientemente grande
como para no impactarse en un bronquio y por tanto producir algunas manifestaciones que
no se encuentran en otras ubicaciones. Por su etimologa es idntico a los cuerpos extraos en
otras ubicaciones de las vas respiratorias inferiores.
Cuadro clnico
Se presenta el cuadro aparatoso de aspiracin, con disnea alta, tos, pero no-disfona. Cuando
el objeto aspirado es llevado por la tos hacia el espacio subgltico donde existe un
estrechamiento anatomofisiolgico (dado en este caso por la cara inferior de las cuerdas
vocales que constituyen el esfnter gltico) es audible o auscultable un golpe seco
caracterstico, el cual coincide con el incremento de las manifestaciones de insuficiencia
respiratoria aguda que rpidamente con la inspiracin desciende hacia la regin precarineal y
disminuye la disnea; esta situacin es detectada por el enfermo que evita a toda costa los
movimientos, pero de todas formas la tos refleja vuelve a desencadenar el cuadro.
Diagnstico
153

Los antecedentes de aspiracin, el cuadro clnico y un examen respiratorio cuidadoso

permiten establecer el diagnstico sin dificultad debido al sonido tpico que produce la
movilizacin del cuerpo extrao y su golpeteo en la subglotis, acompaado de las
manifestaciones disneicas descritas.
Una variedad de cuerpo extrao traqueal que no existe en Cuba, pero que nuestros mdicos la
han encontrado con frecuencia durante sus misiones en pases de frica es la presencia de
sanguijuelas (Hilurus medicinalis) en la trquea, el gusano en su fase larvaria llega primero a
la faringe y nasofaringe al tomar agua de fuentes contaminadas, inicia despus su eventual
descenso a la subglotis o a la traquea, no produce, al inicio otro signo que no sea la
hemoptisis, all contina creciendo hasta provocar el cuadro disneico tpico de los cuerpos
extraos en vas respiratorias bajas, pero siempre acompaado de intenso sangramiento que
llega a producir una anemia significativa.
Los cuerpos extraos traqueales libres merecen unas consideraciones especiales, sobre todo si
se trata de objetos de tal volumen que durante su movilizacin e impacto en la subglotis,
generan cianosis y peligro de asfixia inminente.
Se debe considerar que en estos casos una entubacin endotraqueal de emergencia s puede
salvar la vida, al impedir que el cuerpo extrao se enclave en la regin subgltica, aunque si
llega al mdico en esta fase y no existe la posibilidad anterior, la traqueostoma puede salvar
la vida al quedar la obstruccin por encima de esta.
Una vez garantizada la va area, el enfermo ser remitido a un centro dotado de la posibilidad
de efectuar la extraccin mediante la broncoscopia.
Cuerpos extraos bronquiales
Son los ms frecuentes en las vas areas inferiores, y an con los adelantos logrados en las
tcnicas endoscpicas presentan una cifra de mortalidad considerable, la cual est en relacin
directa, sobre todo con la prontitud en que se realice el diagnstico, y est muy lejos de ser
fcil de establecer en algunos casos; por ello se insiste en los elementos claves de su cuadro
clnico y que deben ser de dominio absoluto de todo mdico.
Resulta importante conocer la naturaleza del objeto aspirado, los fragmentos de juguetes
modernos de plsticos, del tipo de los polietilenos y nylon, as como los metlicos son
notablemente bien tolerados, en grado tal grado que muchas veces la posibilidad de su
presencia se plantea cuando aparece un proceso neumnico localizado a repeticin, situacin
que fcilmente puede ser atribuida a una bronquiectasia; sin embargo, los cuerpos extraos
orgnicos (animales y vegetales) son mal tolerados e inmediatamente aparecen las
complicaciones, sealamiento especial lo tiene el man o cacahuete, lo cual est relacionado
con la liberacin del cido araquidnico, tan irritante que ocasiona la llamada
bronconeumona araqudica, descrita desde los inicios de la especialidad.
Patogenia
Tienen una gnesis comn como todo cuerpo extrao en vas respiratorias inferiores, es decir
el antecedente de aspiracin, se presentan en los mismos grupos humanos que los anteriores y
las diferencias radican en su cuadro clnico y evolucin.
Cuadro clnico
Es clsica la divisin del cuadro clnico del cuerpo extrao bronquial en tres fases bien
definidas:
Fase de aspiracin o penetracin
154

Muy similar al del cuerpo extrao traqueal, est acompaada de la clsica ansiedad por
sensacin de asfixia, ausencia de los signos de disnea alta (no hay estridor o cornaje). Es
importante conocer que esta etapa dura poco tiempo, de manera que el paciente puede llegar
a la consulta en la etapa siguiente y es aqu en que se puede incurrir en un grave error
diagnstico.

Fase de fijacin o de enclavamiento

Mal llamada fase silente, ya que el enfermo nos llega prcticamente asintomtico, tal vez solo
persista una ligera tos, que comparada a la alarma del estado anterior tiende a ser minimizada,
tanto por el paciente o por el familiar acompaante, es aqu donde se produce la interpretacin
errnea, por desconocimiento, de esta caracterstica especial de los cuerpos extraos
bronquiales que traer como consecuencia graves complicaciones ulteriores.

Fase de complicaciones

Todo cuerpo extrao bronquial no diagnosticado cursar inexorablemente a este perodo que a
su vez transcurre por varios estados (figura 1.
- El cuerpo extrao se comporta como un by-pass o vlvula de libre paso (pseudoasma
bronquial)
- El cuerpo extrao se comporta como una vlvula de paso en un solo sentido (admisin del
aire)
- El cuerpo extrao se comporta como una vlvula de cierre total o estrangulacin de flujo
areo.

Figura 1.

155

Diagnstico
A pesar del notable perfeccionamiento de los exmenes auxiliares para detectar los cuerpos
extraos, una adecuada interpretacin semiolgica y un cuidadoso examen fsico del aparato
respiratorio posibilitan el diagnstico certero en la mayora de los pacientes; por tanto se debe
insistir en estos importantes detalles.
La fase de aspiracin o de penetracin es tpica y no ofrece ninguna dificultad en su
interpretacin, otra cosa es la fase de enclavamiento o silente que es en la que nos llegan la
mayor parte de los pacientes, en ella despus del interrogatorio se efectuar el examen fsico
respiratorio, sobre todo la auscultacin, en la cual encontraremos un murmullo vesicular
rudo o sibilantes aislados. Es importante conocer que el segmento pulmonar con ms
incidencia es el del lbulo inferior del pulmn derecho, esto se debe a que es el de mayor
dimetro, el ms recto en relacin con la traquea y por ltimo el ms declive.
Esta etapa del cuerpo extrao bronquial coincide con la primera de las complicaciones, es
decir cuando el objeto se comporta como una vlvula de libre paso.
Poco despus, en dependencia de factores como: la irritacin que produzca el cuerpo extrao
sobre la pared bronquial, y por su la naturaleza irritante sobre dicha pared (poco irritantes los
objetos plsticos y metlicos, y muy irritantes los objetos orgnicos) aparecer el edema
progresivo de la mucosa; inicialmente la vlvula cambia a ser de tipo de paso en un solo
sentido, y como durante la inspiracin la pared bronquial se dilata fisiolgicamente permitir
slo la entrada del aire e impedir su salida, el resultado ser un enfisema localizado a un
pulmn (aumento de la sonoridad pulmonar, disminucin global del murmullo vesicular, con
sibilantes aislados) y radiogrficamente hiperventilacin, descenso del hemidiafragma
homlateral y separacin de los espacios intercostales) (figura 2).
Por ltimo se produce la obstruccin total del paso del aire cuyo resultado ser la atelectasia
del segmento o del pulmn afecto, seguida de la sepsis del parnquima pulmonar
inicialmente como una bronconeumona (muy grave cuando se trata de cuerpos extraos de
material orgnico). De persistir esta infeccin, la situacin causal (la permanencia del cuerpo
extrao) condicionar graves estados de abscesos y supuracin pulmonar.

Figura 2. Cuerpo extrao metlico (imperdible)

156

Conducta a seguir
Todo paciente con sospecha de cuerpo extrao o si ste ya ha sido verificado debe ser
remitido a un centro especializado, dotado del Servicio de Endoscopia Bronquial, donde solo
el personal de experiencia y con los elementos tcnicos adecuados realizar los procederes de
diagnstico (la endoscopia exploradora suele ser a su vez un proceder de diagnstico en casos
dudosos) para lo cual suele ser til la broncofibroscopia y la endoscopia operatoria, mediante
instrumentos y pinzas especiales que posibilitan la extraccin del cuerpo. Slo en algunos
enfermos complicados o de extraccin endoscpica imposible ser necesaria la ciruga
torcica que puede ser desde la broncotoma en los casos ms sencillos, hasta lobectomas en
aquellos que exista una supuracin pulmonar crnica con lesiones irreversibles,
condicionadas por el cuerpo extrao.
Profilaxis
Estos lamentables accidentes pueden evitarse o reducirse al mnino con una buena educacin
sanitaria, se debe instruir a los padres o tutores de menores o de personas incapacitados sobre
los peligros que representan los objetos pequeos susceptibles de ser aspirados.
Los fabricantes de juguetes en la mayora de los pases estn obligados a sealar en los
envases las edades a las que son destinados y aclarar siempre que aquellos con componentes
pequeos no pueden ser usados por menores de 5 aos.
Los frutos que posean semillas pequeas(como las naranjas y otros ctricos) no se les
ofrecern sin una preparacin previa (colados) a los nios pequeos ni a los incapacitados.
Los adultos que usan prtesis parciales dentales que no son fijas deben retirarlas antes de
dormir y jams usarlas si tienen defectos mecnicos, por el peligro de ser aspiradas o
deglutidas accidentalmente.
En los pases donde sea pertinente, se advertir a la poblacin local de las fuentes de agua
contaminadas con sanguijuelas y se instruir a la misma la necesidad por muchas razones
sanitarias de hervir el agua de beber.

CAPTULO 6. CUERPOS EXTRAOS ESOFGICOS

Sumario
Cuerpos extraos esofgicos, concepto. Breve resea anatmica del esfago. Patogenia,
cuadro clnico, diagnstico, exmenes complementarios, conducta a seguir, complicaciones,
profilaxis.
Concepto
Se considera un cuerpo extrao a todo material alojado en la luz del rgano.
El esfago constituye un rgano de paso obligado de todos los alimentos ingeridos, es una
cavidad virtual, es un rgano hueco, su lumen se abre pasivamente por la presin dinmica
del bolo alimentario y por la accin de su musculatura lisa, inervada por el vago y los plexos
simpticos de Meissner y Aerbach, toda esta fase de la deglucin es completamente
automtica e involuntaria, y su objetivo es llevar a los alimentos desde su apertura en la
hipofaringe hasta el cardias, en la entrada del estmago. Su longitud es de 24 a 30 cm. (figura 1).
Es un rgano tubular compuesto por una capa externa o serosa, una capa media muscular y la
capa interna compuesta por una mucosa (figura 2).
157

Figura 1. Esquema del esfago y su divisin en tercios

Figura 2. Corte transversal del esfago

Anatmicamente se divide en tres porciones perfectamente definidas que son: el esfago
cervical, el cual se extiende por delante de la columna vertebral cervical desde
aproximadamente C5 y C6 hasta D1 o D2, esta longitud depende del sexo (ms corto en el
158

femenino) y el tipo constitucional (ms largo en los longilneos), y por detrs de la trquea.
En esta porcin del rgano se encuentra el primer estrechamiento fisiolgico aunque
verdaderamente es un esfnter, es el llamado estrechamiento cricofarngeo por situarse por
detrs del cartlago del mismo nombre, dicho estrechamiento es el ms importante desde el
punto de vista de los cuerpos extraos ya que la gran mayora se detienen a ese nivel.
A partir de D2 se encuentra el esfago torcico que transcurre algo desplazado a la izquierda
de la columna vertebral, el tercio medio del esfago tiene como punto de inters endoscpico
un estrechamiento por compresin que le hace el cayado artico y es de mayor importancia
en las personas de edad avanzada, donde el botn artico se hace muy prominente, algo ms
abajo la aurcula derecha le hace una pequea impresin y deja ya las grandes estructuras del
mediastino, tenemos tambin el tercio inferior, el cual logra atravesar el diafragma y presenta
una corta expresin intrabdominal para unirse al estmago.
Patogenia
Vara notablemente en los diferentes grupos humanos, en la infancia resultan muy frecuentes
por el hbito que tienen los nios de llevarse, en sus juegos, los ms dismiles objetos a la
boca, son muy peligrosos por debajo de los 4 aos de edad ya que pueden producir asfixia
por compresin de la pared posterior membranosa de la trquea. Otro grupo que le sigue es el
de las edades avanzadas, donde la prdida del aparato masticatorio (edentes) o el uso de
prtesis alteran la sensibilidad del paladar e impiden la evaluacin voluntaria del volumen
del bolo alimentario, todo lo anterior se suma a cierto grado de incoordinacin
neuromuscular en el mecanismo complejo de la deglucin y el resultado es la notable
incidencia de este accidente en el adulto mayor; tambin est el grupo de los alineados
mentales encefalopticos, es decir, el de todas aquellas personas incapacitadas mentalmente y
que es de difcil control y diagnstico.
En el adulto joven los cuerpos extraos esofgicos son consecuencia de un descuido en el
acto de comer o por el uso de prtesis dentales parciales de construccin y diseo
defectuosas, aunque no debemos olvidar que pueden verse en pacientes comatosos, vctimas
de accidentes del trnsito, alcohlicos y epilpticos.
Cuadro clnico
Va a estar dado por el lugar de detencin del cuerpo extrao, la edad del paciente y la
naturaleza del objeto deglutido (su volumen, caractersticas fsicas, etc. )
Cuerpos extraos en esfago cervical
En el adulto se recoge el antecedente de haber ingerido alimentos que contienen huesos o
espinas, aunque este detalle tiene que ser referido por los familiares cercanos en los grupos
especiales descritos anteriormente, a partir de ese momento el enfermo acusa sensacin de
cuerpo extrao en la regin cricoidea, disfagia alta y odinofagia. En dependencia del tamao
del cuerpo extrao aparece la sialorrea abundante debido a la imposibilidad de que esta sea
deglutida por estar ocluida la luz del rgano o por el estmulo reflejo que provoca aumento de
la salivacin, el dolor es muy frecuente sobre todo en los objetos puntiagudos y a veces llega
a dominar el cuadro clnico. La disnea por compresin posterior de la traquea no es exclusiva
de los nios y la podemos encontrar cuando se trata de objetos muy voluminosos. En el nio y

159

otras personas que no pueden referir sus sntomas, adems del cuadro dramtico disneico,
aparece una marcada sialorrea y el paciente se niega absolutamente a ingerir alimentos.
Diagnstico
La indagacin de los antecedentes debe preceder a todo diagnstico, a continuacin es
necesario un examen de la faringe e hipofaringe donde podemos encontrar desgarros
mucosos y sobre todo, la detencin de saliva en senos piriformes conocido como
el signo de Jackson, tampoco se debe omitir la palpacin del cuello buscando enfisema y
puntos especficos dolorosos, casi siempre a nivel del tiroides o cricoides.
A partir de este momento es necesario para establecer el diagnstico el uso de los exmenes
radiogrficos, en el caso que nos ocupa basta con el estudio del esfago cervical, con el
cuello en hiperextensin. Si se sospecha de un objeto radiopaco (monedas, alfileres u otros de
carcter metlicos) el examen ser simple, pero si se trata de uno radiotransparente como la
carne, dicho estudio ser contrastado. Se impone describir brevemente una tcnica
radiogrfica especial, ideada hace mucho tiempo para estos fines diagnsticos y que por su
confiabilidad su uso se ha impuesto por la prctica; para ello se utiliza una pequea mota de
algodn embebida en papilla de bario que se le da a ingerir al paciente, un par de minutos
despus hacemos la toma radiogrfica en la posicin antes sealada, habitualmente en algunos
casos la motica de algodn baritado se detiene sobre el cuerpo extrao, en otros lo deja teido
hacindolo visible en la radiografa; sin embargo, en algunas oportunidades este examen
resulta negativo, cuando esto ocurre y ante una sospecha razonable, se proceder al estudio
del esfago con igual tcnica pero bajo control de pantalla fluoroscpica, donde es posible
detectar el proceso dinmico de la deglucin y si aparece una detencin aunque sea
momentnea en el lugar de posible ubicacin del cuerpo extrao (figura 3).

160

Figura 3. Radiografa simple del esfago. Se observa claramente el cuerpo

extrao (hueso) situado por debajo del estrechamiento cricofarngeo
Otro signo radiogrfico importante es el desplazamiento anterior de la trquea por el cuerpo
extrao voluminoso y la presencia de aire en la cavidad virtual del esfago que se ha hecho
real por estar ocupada su luz, lo que es conocido como falso signo de meningerodes.
Si todo lo anterior resulta negativo o dudoso y en el enfermo persisten los sntomas, se
indica la esofagoscopia exploradora, la cual se convierte en un medio diagnstico y
teraputico.
Cuerpos extraos en tercio medio del esfago
Menos frecuentes que los anteriores y tienen notables variaciones en sus manisfestaciones,
persisten sensaciones de cuerpo extrao retroesternal, con carcter opresivo, a veces, y dolor
a este nivel que ocasionalmente puede ser hipopersistente. Todo ello se suma a la disfagia y a
la sialorrea en relacin directa con las caractersticas y volumen del objeto deglutido.
Diagnstico
Insistimos en la importancia de la indagacin de los antecedentes, el examen laringoscpico
solo indicar la retencin de saliva en la hipofaringe, por lo que lo primero reviste
importancia vital.
En estos casos se indica el estudio radiogrfico contrastado, pero en vista oblicua anterior
derecha, aunque muchas veces por la superposicin sea de las estructuras vecinas es muy
difcil la visualizacin del cuerpo extrao. El examen endoscpico se impone ante la
persistencia de los sntomas como explicamos en el caso de los de ubicacin cervical.
Cuerpos extraos en tercio inferior de esfago
Son los menos comunes, en estos casos el objeto ha logrado transitar casi por todo el rgano
sin detenerse y lo hace aqu, casi siempre, por un espasmo del cardias que ha aparecido en
forma refleja. No debemos olvidar que muchas veces la detencin de alimentos comunes a
este nivel puede ser la primera manifestacin de una neoplasia maligna del tercio inferior que
es precisamente la ubicacin ms comn de este cncer, tambin lo hemos observado como
punto de detencin en aquellos pacientes portadores de estenosis custicas del rgano.
Diagnstico
Solo los sntomas son diferentes, el paciente acusa adems de los malestares comunes a los
del tercio medio, dolor y sensacin de cuerpo extrao en la regin epigstrica; a veces, las
manifestaciones de nuseas, acompaadas de vmitos, pueden dominar el cuadro clnico.
Los estudios radiogrficos y la conducta endoscpica son iguales a los recomendados cuando
hay presencia de cuerpos extraos en tercio medio.
Tratamiento
Desde finales del siglo pasado en que Killiam realiz con xito, en Alemania, las primeras
esofagoscopias para la extraccin de los cuerpos extraos esofgicos este ha sido el proceder
curativo ms eficiente; en el curso de las primeras dcadas de este siglo se continuaron
perfeccionando los instrumentos y las tcnicas de extraccin (Jackson, Robert, etc.). En
nuestro medio hemos preconizado el uso de anestesia general con relajacin muscular para la
161

esofagoscopia, por esta indicacin se han reducido al mnimo las complicaciones antao tan
frecuentes; an son perfeccionados los instrumentos de esofagoscopia con la mejora de los
sistemas de iluminacin por fibra ptica y el uso de pinzas pticas de diseo especial, todo
ello ha permitido identificar a este proceder como un elemento muy seguro, indicado tanto
para el diagnstico como para el tratamiento de los cuerpos extraos esofgicos en todas las
edades.
Las maniobras de extraccin, con el empleo de sondas de baln y otros medios anlogos,
estn contraindicadas por ser inseguras y peligrosas.
En los ltimos tiempos se ha divulgado la maniobra de Heimlich, con fines de salvar vidas
ante una situacin de asfixia inminente, nica circunstancia en la que aprobamos su
realizacin.
Las complicaciones estn relacionadas con la naturaleza y ubicacin del cuerpo extrao, as,
aquellos capaces de comprimir la trquea cartilaginosa provocarn una grave insuficiencia
respiratoria aguda, a menudo fatal; no resultan menos dramticas aquellas en las cuales se
produce la perforacin del esfago por un cuerpo extrao puntiagudo que en ocasiones daa a
un vaso importante, genera una hemorragia cataclsmica y es comn que permita el paso de
grmenes muy agresivos a los espacios profundos del cuello o al mediastino, ambas
situaciones muy graves.
Teniendo en cuenta todo lo anterior reiteramos la importancia de una cuidadosa exploracin
radiogrfica de estos pacientes, en la placa simple podemos observar, por ejemplo, la
presencia de aire entre el esfago y la columna vertebral que es el llamado signo de
Meningerodes verdadero, en otros casos lneas de aire que traducen enfisema prevertebral,
mediastnico e incluso en neumopericardio, todos ellos signos inequvocos de una perforacin
esofgica; antes de la perforacin como tal solemos ver signos de peri-esofagitis, dados por el
ensanchamiento del espacio retroesofgico, muchas veces si se logra extraer el cuerpo extrao
no pasa de esta etapa, pero si ocurre la perforacin, solo queda la alternativa de un proceder
quirrgico, con el fin de cerrarla para producir el drenaje de los planos profundos del cuello o
mediastinales; dicho proceder estar acompaado de un plan teraputico con antibiticos para
combatir a los microorganismos que han penetrado en estos espacios, generalmente se trata de
los grmenes gramnegativos.
Profilaxis
Una adecuada vigilancia de los adultos sobre los juguetes de los nios puede evitar
lamentables accidentes, no deben de colocarse al alcance de bebs o menores de 4 aos
objetos formados por piezas pequeas, frutas como el anoncillo (o mamoncillo) cuya
voluminosa semilla puede ser fatal alojada en el esfago de un pequeo, y a veces es
suministrada por otros nios mayores, ignorantes del peligro; todos los alimentos para
pequeos deben ser inspeccionados meticulosamente por la persona que los prepara, sobre
todo carnes y pescados.
Especial inters lo constituye el cuidado de las prtesis dentales, las cuales por razones
estticas las usan muchas personas a pesar de estar fracturadas o construidas defectuosamente,
otras veces duermen con ellas y son deglutidas durante el sueo.
El personal de salud responsable del cuidado de enfermos e incapacitados mentales debe de
ser en extremo cuidadoso de sus funciones, tanto en la confeccin de sus alimentos como en
la vigilancia de ellos.

162

Cuando se reciban en las unidades de emergencia pacientes politraumatizados, comatosos o

con crisis epilpticas es importante retirar las prtesis dentales removibles, las cuales
frecuentemente son deglutidas.

BIBLIOGRAFA

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