COMISIN NEUMONOLOGA CLNICA

CASUSTICA:
PRESENTACIN DE CASO CLNICO

INTRODUCCIN
Clasificamos a la Tuberculosis en Primaria y Extraprimaria, siendo la primera ms frecuente en los
nios, a partir de la evolucin del foco de primoinfeccin, ubicado preferentemente en la periferia del
campo medio derecho (Foco de Kuss y Ghon) con infarto del ganglio hiliar correspondiente y posterior
calcificacin (Complejo de Ranke). La diseminacin de la mycobacteria se realiza a todo el
organismo, hallando en su viaje zonas que no le son propicias y otras que favorecen su multiplicacin
(vrtices pulmonares, corteza renal, lneas epifisarias de los huesos y corteza cerebral).
Una vez puestos en marcha los procesos inmunes, evolucionar a la curacin o inactivacin
(Primoinfeccin) o desarrollar enfermedad (TBC: Primaria)
Con menor frecuencia puede existir enfermedad en los focos a distancia del complejo primario y dar
signo-sintomatologa del rgano en cuestin, con poca o ninguna repercusin pulmonar.
En el adulto el origen puede deberse:
REINFECCIN ENDGENA (producto de la reactivacin de aquellos focos inactivos de la
primoinfeccin) al producirse una depresin en su sistema inmunitario. Habitualmente la reactivacin
se produce a partir de las siembras apicales (Focos de Simon) segn postul Aschoff y en mucha
menor escala por reactivacin del polo ganglionar (teora postulada por Loeske).
REINFECCIN EXGENA: en general producto de la exposicin a una fuente bacilfera contagiante.
CASO CLNICO
Paciente de 66 aos, sexo femenino. Consulta por sndrome febril, prdida de peso y deterioro del
estado general, de un ao de evolucin. Fue asistida en diversos centros especializados,
habindosele realizado 2 fibrobroncoscopas y TAC de trax., sin diagnstico etiolgico A:
Laborales: Enfermera hace 30 aos. A: Personales. Diabetes no insulino dependiente. Tabaco: 20
paq/ao
Las lesiones nodulares bilaterales sufrieron cavitacin, como puede observarse en la Rx. y TAC.,
obtuvimos baciloscopa positiva en esputo, se le instaur tratamiento convencional para TBC. con
excelente evolucin Clnica-Radiolgica.(Ver fotos 1,2,3)

FOTO 2
TAC de trax imagen nodular cavitada
FOTO 1
Rx Tx imgenes nodulares
mltiples

FOTO 3
Resolucin postratamiento
DISCUSIN

FORMAS DE COMIENZO DE LA TBC. EXTRAPRIMARIA

*INFILTRADO INFRACLAVICULAR EXTERNO: Es la forma ms frecuente (infiltrado precoz de
Assmann). Se trata de una lesin nica, homognea, redonda u oval, rodeada de pulmn normal. En
estados ms avanzados puede perder la homogeneidad por la aparicin de pequeas
hiperclaridades en su interior (Infiltrado Inicial Difuso).
*INFILTRADO MARGINAL DE FLEISHNER JACOBEUS: Lesin de aspecto triangular, de base
externa, en lbulo superior derecho, yuxtacisural.
*LOBITIS: afecta el lbulo superior derecho y caractersticamente presenta respeto de la cisura
menor.
*NEUMONIA CASEOSA: forma grave que suele suceder a una diseminacin hematgena.
*TUBERCULOSIS APICAL: es tambin una forma frecuente de aparicin (25-30%). Tiene predominio
de lesiones fibrosas y nodulares (TBC. Fibronodular), con compromiso pleural (Casquete).
*T.B.C. HILIAR: forma poco freuente (6%), corresponde a la reactivacin endgena del foco
ganglionar.
*T.B.C. BASAL: Se produce por aspiracin de material contaminado liberado a un bronquio desde un
foco ubicado en las zonas superiores. Es una forma poco frecuente, suele asociarse a hemptisis
severas.
TUBERCULOSIS EVOLUTIVA
A partir de las formas de comienzo la enfermedad puede seguir diferentes caminos, segn el tipo de
lesin (productiva, exudativa, etc.) y por ende tambin las formas antomo-clnicas sern diferentes:
Lesiones con predominio de exudacin, caseosis y cavitacin:
*TUBERCULOSIS FIBROCASEOSA: Forma clnica caracterstica de lbulos superiores, con
infiltrados necrosados que evolucionan hacia la fibrosis o cuando una lesin fibrosa empeora hacia la
cavitacin.
*TUBERCULOSIS CAVITARIA: Predominio de cavernas.
*TUBERCULOSIS PRODUCTIVA: 2 a 3 % de los casos donde aparecen tuberculomas (masas
seudotumorales, generalmente nicas aunque pueden aparecer 2 a 3, con un dimetro de 1 a 8 cm. ,
con bordes bien delimitados. Su origen puede estar dado por el cierre de un bronquio de drenaje de
una lesin caseosa y posterior fibrosis (empastamiento) Otra posibilidad sera la evolucin inicial de
una lesin tuberculosa posprimaria proveniente de una diseminacin hematgena hacia la formacin
del tuberculoma. Finalmente tambin un foco pulmonar primario puede progresar hasta cierto tamao,
luego encapsularse y quedar as en perodo de latencia clnica (hallazgo radiolgico).
* PREDOMINIO DE FIBROSIS
*FIBROSIS LOCALES: Suelen aparecer en vrtices pulmonares, ser asintomticas y no tener
repercusin funcional respiratoria.
*FIBROSIS DIFUSAS: Se ven como cordones que se dirigen del hilio a la periferia e implican la
fibrosis de bronquios y vasos sanguneos. Suelen coexistir con engrosamientos pleurales y tambin
desarrollar hipertensin pulmonar reactiva, con una media en reposo mayor de 18 mm.Hg.

*FIBROSIS DENSA DE NEWMAN: Afecta 1 los 2 pulmones, siendo la manifestacin radiolgica un

velamiento de los campos pulmonares superiores, con hiperclaridad en los inferiores (enfisema
compensador).
*FIBROTORAX: Intenssima proliferacin de tejido fibroso entre los que se disponen cavernas
aplastadas y distorsionadas, zonas de caseosis, vasos y bronquios retorcidos, asociado a
paquipleura. Evoluciona clnicamente hacia la Insuficiencia Respiratoria.
Con esta revisin de la fisiopatologa de la Tuberculosis se pretende repasar las formas tpicas de
presentacin habitual, que en general no ofrecen mayor problemtica diagnstica pero, sobre todo
recordar la posibilidad de encontrarse con formas de presentacin atpica, verdadero desafo
diagnstico, como es el caso que nos ocupa.
Nuestra paciente presentaba tuberculomas, que sufrieron proceso de cavitacin durante su evolucin.
Hacemos hincapi en su co-morbilidad (diabetes), que indudablemente influy en la disminucin de
su inmunidad, pudiendo haber reactivado focos previos. Otra posibilidad a que teniendo en cuenta su
profesin (enfermera) pudo haber estado en exposicin de fuentes bacilferas.

INFILTRADO REDONDO TUBERCULOSO: Sombra redondeada homognea, de mayor o menor

densidad, limitado, en forma de moneda., rodeado de parnquima sano. Generalmente aparece
aislado pero puede ser mltiple o coincidir con otras formas de TBC. Pulmonar.
CONCLUSIONES
Finalmente, este ejercicio radiolgico pretende motivar al diagnstico diferencial de esta patologa
frente a lesiones de aspecto tumoral, an en pacientes que, como en este caso tena un importante
hbito tabquico.
Los diagnsticos diferenciales que podemos plantearnos frente a lesiones nodulares mltiples son:
*Lesiones tumorales metastsicas
*Linfoma, sobre todo el linfosarcoma, menos frecuentemente Hodgkin
*Tuberculosis
*Micosis: coccidioidomicosis, histoplasmosis.
*Infecciones por grmenes oportunistas (estafilo, gram negativos, criptococos, nocardias, aspergillus,
cndida, ficomicetos).
*Neumona hematgena (septicemia) con neumonas mltiples o infartos pimicos
*Sarcoidosis
*Pulmn reumatoideo (ndulos necrobiticos de la Artritis Reumatoide)
*Quistes hidatdicos
*Fstula A-V (puede ser mltiple y dar imgenes redondeadas o lobuladas)
*Impactaciones mucoides en la Aspergilosis Alrgica
*Granulomatosis de Wegener
*Causas raras como el Hamartoma pulmonar mltiple, la Amiloidosis primaria, Paragonimiasis
pulmonar, Papilomatosis pulmonar o Plasmocitomas pulmonares.
*Lesiones extrapulmonares que pueden simular patologa parenquimatosa: Placas pleurales de
aspecto nodular, Pezones y derrames encapsulados mltiples.
BIBLIOGRAFIA
1) TISIOLOGIA Ctedra de Tisiologa de la Facultad de Medicina de la UBA, Ed. Universitaria de
Bs.As. 1973
2) Gonzalez Montaner L.J y Col. COMPENDIO DE TISIOLOGIA. Lpez Libreros Editores. Bs.As.
1982
3) Mora Sainz J., TUBERCULOSIS, Ed. Nueva Lente. Madrid 1987
4) Iseman Michael. A clinicians guide to tuberculosis 2000 by Lippinicott Williams & Wilkins.
5)Lillington Glen A., Jamplis Robert W. Enfermedades del trax, diagnstico diferencial con enfoque
radiolgico . Editorial Panamericana 1979.