O Enigma Da Morte

PRATA DA CASA 3
escritas do cotidiano
de uma equipe que cuida
So Paulo Internaes Domiciliares

Grupo MAIS
PRATA DA CASA 3
escritas do cotidiano de uma equipe que cuida
1 edio
So Paulo
OBOR
2010
2010. OBOR Projetos Especiais em Comunicaes e Artes Ltda.

Coordenao editorial
Sergio Gomes
Ana Luisa Zaniboni Gomes
Superviso
Mrcio Sampaio Mendes
Organizao
David Braga Junior
Produo
Mrcio Sampaio Mendes e Viviane Cristina Rozelli
Edio
Ana Luisa Zaniboni Gomes
Capa, diagramao, artefinal e produo grfica
Guto Veloso
Tiragem desta edio: 1.000 exemplares
So Paulo, setembro de 2010
Dados
Internacionais de Catalogao na Publicao

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
(CIP)
Prata da casa, 3 : escritas do cotidiano de uma

equipe que cuida / So Paulo Internaes
Domiciliares Grupo MAIS . -- 1. ed. -- So Paulo :
Obor, 2010.
Vrios autores.
Bibliografia
ISBN 978-85-61497-07-1
1. Cuidados de enfermagem a domiclio
2. Enfermagem geritrica 3. Gerontologia 4. Idosos Cuidados domiciliares I. So Paulo Internaes
Domiciliares Grupo MAIS.
CDD-610.7365
NLM-WY 152
10-09733
ndices para catlogo sistemtico:

1. Atendimento domiciliar : Enfermagem
geritrica : Cincias mdicas
610.7365
Reproduo permitida, desde que citada a fonte. Solicitao de exemplares: contato@spinternacoes.com.br
Quem sou eu? s vezes, me comparo com as cobras,

no por venenoso, mas porque eu e elas mudamos
de pele de vez em quando. Usei muitas peles nessa
minha vida.
Darcy Ribeiro
NDICE
PARTE 1 - ARTIGOS TCNICOS & CIENTFICOS

13

ARTIGO 1 - O ENIGMA DA MORTE

KLEBER LINCOLN GOMES
16

ARTIGO 2 - HOSPITAL PREMIER, UMA EXPERINCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS

DALVA YUKIE MATSUMOTO
23

ARTIGO 3 - PREMIER ATENDE: O NOVO ELO NO MODELO DE ATENO

INTEGRAL SADE
RICARDO TAVARES DE CARVALHO
27

ARTIGO 4 - MAPEAMENTO DOS CENTROS DE CUSTOS COMO ESTRATGIA

PARA TOMADA DE DECISO E PLANEJAMENTO
MARCIO SAMPAIO MENDES
37

ARTIGO 5 - O SCORE DO NEAD COMO FERRAMENTA DE REDUO DE CUSTOS

PARA AS OPERADORAS DE SADE
VIVIANE CRISTINA ROZELLI
42

ARTIGO 6 - MODELO DE ATENO INTEGRAL SADE COMO REDUTOR DE

CUSTOS PARA A OPERADORA DE SADE E SATISFAO DO USURIO
VANESSA MARIA RAMOS FISCHER
46

ARTIGO 7 - TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR EM PACIENTES COM

CUIDADOS PALIATIVOS
DANIELA SCAVONE DE SOUZA
53

ARTIGO 8 - RISCOS DE QUEDA NO AMBIENTE DOMSTICO: A SEGURANA

DO IDOSO SOB O OLHAR DO TERAPEUTA OCUPACIONAL
CAROLINA OLIVEIRA TIEPPO E VANIUSA SILVA ABADE
57

ARTIGO 9 - CUIDADOS DOMICILIARES: INTERVENO DA TERAPIA

OCUPACIONAL JUNTO A UM ADULTO COM SEQUELA DE AVE
VANIUSA SILVA ABADE
62

ARTIGO 10 - A CONTRIBUIO DA PSICOLOGIA EM UM PROGRAMA DE

ASSISTNCIA DOMICILIAR : UM ESTUDO DE CASO
DBORA CRISTINA ROMUALDO NOZZELLA
68

72

ARTIGO 11 - DEPRESSO NO ENVELHECIMENTO: ESPECIFICIDADES EM

SUA ETIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA
GLORIA TEIXEIRA NICOLOSI
ARTIGO 12 - ATENDIMENTO DOMICILIAR : UM ENFOQUE PSICOLGICO

DA PRTICA DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
LETCIA FERREIRA DA MOTTA
78

ARTIGO 13 - UTILIZAO DO COMPUTADOR COMO INSTRUMENTO DE

INTERVENO DA TERAPIA OCUPACIONAL
CAROLINA OLIVEIRA TIEPPO
82

ARTIGO 14 - PROBLEMAS ORAIS EM PACIENTES SOB CUIDADOS

PALIATIVOS: QUAIS SO E COMO TRAT-LOS?
MONIRA SAMAAN KALLS, VICTOR ROGRIO E JOYCE SOARES GOMES
87

ARTIGO 15 - A IMPORTNCIA DA CAPACITAO EM ODONTOLOGIA

PARA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM HOSPITAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
VICTOR ROGRIO, MONIRA SAMAAN KALLS E JOYCE SOARES GOMES
94

ARTIGO 16 - ASSOCIAO ENTRE PNEUMONIA POR

BRONCOASPIRAO E CUIDADOS DE SADE BUCAL
JOYCE SOARES GOMES, MONIRA SAMAAN KALLS E VICTOR ROGRIO
97

ARTIGO 17 - ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS

ANDREA FRANCISCO BRITO
100

ARTIGO 18 - INFORMATIZAO DO SETOR DE FISIOTERAPIA NA SO PAULO

INTERNAES DOMICILIARES
FLVIA DA TRINDADE E MARCELO URSINI DE CARVALHO
104

ARTIGO 19 - HUMANIZAO DO ATENDIMENTO DE HOME CARE

PATRCIA FERRAZ DA ROSA
108

ARTIGO 20 - LCERA POR PRESSO: REVISO BIBLIOGRFICA E

PREVENO NO SERVIO DOMICILIAR
VANILDA MARTINS COSTA
112

ARTIGO 21 - CAPTAO DE CLIENTES PARA HOME CARE: REVISO BIBLIOGRFICA

VANILDA MARTINS COSTA
116

ARTIGO 22 - ACOMPANHANDO O ATENDIMENTO DOMICILIAR DO INCIO AO FIM

DEBORAH KEIKO
119

ARTIGO 23 - AVALIAO DO IMPACTO DE ESTRATGIAS DE GESTO DE

RECURSOS HUMANOS EM ASSISTNCIA DOMICILIAR
SARAH LORETTA
124

127

ARTIGO 24 - IMPACTO DA OTIMIZAO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR NO BRASIL

VANDA OLIVEIRA SANTOS CONSTANTINO E SARAH LORETTA
ARTIGO 25 - TRABALHO EM EQUIPE: FORMAO, COMPLEXIDADE E
CONSTITUIO DO COMUM
VALDIR PIEROTE SILVA
PARTE 2 - RELATOS, CONTOS, CRNICAS & POESIA

131

1 PARTIR
132

2 TRS MULHERES BONDOSAS

135

3 AO SOM DE AVE MARIA

139

4 O VERDADEIRO TESOURO
EVERLY ROSARIA DE SOUZA
141

5 UM CONTO DE NATAL
GUILHERME KRHENBHL
145

6 APRENDIZADO E RESPEITO
PATRCIA ALVES CERQUEIRA
147

7 UM DIA DE UMA VIDA INTEIRA

ALESSANDRA SANTOS SILVA
149

8 PRECISA-SE DE ENFERMEIROS LOUCOS

151

9 CUIDAR APRENDER
PATRCIA FERNANDES DOS SANTOS
153

10 O OUTRO DOM
DANIEL RICARDO SANTANA MALTEMPI
154

11 DESPERTAR PARA O CUIDAR

DENNYS CLEBER PARMACENE
155

12 UMA CLIENTE MUITO ESPECIAL

EDIMILSON ALTIVO SILVA
156

157

13 SUCESSO OU FRACASSO
MARCELA DE SOUZA GONALVES
14 MENSAGEM
SIMONE FELIX GRAVE
APRESENTAO
Pelo terceiro ano consecutivo, a Prata da Casa vem tecendo muitos fios
para tambm falar da trama da vida que aproxima gente que cuida,
gente que cuidada e gente que trabalha intensamente para que
toda essa lgica de cuidados faa sentido na vida real.
por isso que, com muita satisfao e orgulho, apresento esta que
a nossa mais recente produo editorial. A Prata da Casa 3 rene 39
textos de profissionais ligados direta ou indiretamente s empresas
do Grupo MAIS Modelo de Ateno Integral Sade. So 25 artigos
tcnicos e cientficos e 14 peas de auto-expresso materializadas em
relatos, contos, crnicas e poesia.
Essa foi a forma que encontramos de ampliar o leque de autores
dispostos a conceber, produzir e socializar suas experincias de
trabalho cotidiano no campo da sade. Especialmente nas reas do
atendimento domiciliar e dos cuidados paliativos, modalidades que
acolhem, cuidam, tratam de pessoas em situaes de sofrimento,
acometidas por doenas terminais, em condies de dependncia
total ou parcial de cuidados.
Vale lembrar que, na definio da Organizao Mundial da Sade
(OMS), os cuidados paliativos consistem na assistncia ativa e integral
a pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo.
Seu principal objetivo a garantia da melhor qualidade de vida tanto
para o paciente como para seus familiares. O termo, derivado da
palavra latina pallium, designa o manto usado por antigos peregrinos
para sua proteo quando das viagens aos santurios.
No toa que, na leitura de cada um dos textos, sejam de carter
objetivo ou subjetivo, cada linha toca, emociona, faz pensar. Penso
que isso se d por serem palavras regadas com a seiva da
solidariedade e da compaixo, pois conseguem produzir e traduzir um
sentimento universal de humanidade onde todos se reconhecem.
Penso tambm que isso pode se dar quando a gente se coloca na
pele do outro e, dessa forma, tenta enfrentar, num gesto solidrio, as
surpresas e os desafios que a vida apresenta.
10
Seja por quais motivos forem, o fato que nada de humano pode ser
estranho aos homens. Sendo assim, uma pequena mas profunda frase
de Cicely Saunders pode to bem resumir o conceito e a lgica por
onde transitamos e atuamos. Eles esto inscritos em cada linha, em
cada texto, em cada pgina desta nossa Prata da Casa 3: O sofrimento
s intolervel quando ningum cuida.
Que esta revista venha a estimular mais pessoas que cuidam a
escrever sobre suas experincias cotidianas.
Boa leitura a todos!
Samir Salman
Diretor Superintendente do Grupo MAIS
11
PARTE 1
Artigos Tcnicos & Cientficos
12
13
ARTIGO 1
O ENIGMA DA MORTE
KLEBER LINCOLN GOMES
MDICO PSIQUIATRA E PSICOTERAPEUTA FORMADO PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS (UFMG).

PROFESSOR TITULAR DE PSIQUIATRIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE ITAJUB (MG). MEMBRO DA
CURADORIA DA SESSO AVERROES.
klingo.08@uol.com.br

Independente das crenas, dos desejos e das fantasias de cada um, a morte sempre foi e continua sendo misteriosa para todos. E, em consequncia desse
mistrio que a envolve, juntamente com as outras perdas que ela representa,
vem a dificuldade em lidar com a sua existncia, principalmente quando ela se
aproxima, seja em qualquer fase da vida, seja qual for o motivo. A presena dela
temida quando o risco da prpria pessoa ou de um ente prximo e querido.

Uma psiquiatra americana, Elisabeth Kbler-Ross, ao longo de vrios
anos ouvindo seus pacientes terminais, detectou e descreveu cinco fases que as
pessoas atravessam quando na iminncia da morte. O conhecimento dessas fases
pode nos ajudar na compreenso do que vivemos nesse momento e de como
torn-lo menos doloroso e mais digno. Ao mesmo tempo, essa compreenso serve para ajudarmos aqueles que nos so prximos e caros e que esto passando
por esse inevitvel fenmeno.

importante salientar que essas fases ocorrem tambm relacionadas
com situaes de perdas em geral, sem relao com a morte em si (mortes parciais), que vivemos com muita frequncia. A perda da viso, a possibilidade de
amputao de um membro, o afastamento geogrfico de um filho, a notcia que
os pais recebem de que seu filho homossexual ou de que est envolvido seriamente com drogas, ou que a filha adolescente est grvida e tantas outras situaes. Tudo isso gera uma intensa angstia e ento ocorrem as fases relacionadas
por Kbler-Ross, que sucintamente passo a descrever.

A primeira fase a NEGAO. A pessoa se recusa a acreditar na perda
que teve ou que est para ocorrer, nega a existncia da doena. Esse mecanismo
acontece sempre que ouvimos uma notcia ruim. Geralmente passageira, mas
pode atravessar todo o processo do adoecer. Nessa fase, a dor fica escondida, a
pessoa at mesmo brinca ou ri do que lhe foi dito. Procura outros profissionais
para reforar sua negao como, por exemplo, outro mdico para desmentir o
diagnstico anterior. No quer checar o veredicto, mas sim negar o diagnstico.
Na negao, no h a conscincia do que est ocorrendo, h uma aceitao apenas parcial e velada. Essa fase pode atrasar uma possvel atuao contra o mal.

Na fase seguinte, a da RAIVA, a pessoa comea a brigar com a verdade,
toma conscincia de que o fato existe e reage atravs de sentimentos raivosos.
Xinga a todos, aos responsveis pelo diagnstico ou pelas notcias, esbraveja,
14
chora (de raiva), blasfema contra Deus e contra tudo, questiona seus princpios,
suas crenas e sua f. Acredita que o mundo todo est contra ele, de forma ingrata e injusta. Logo ele que sempre foi uma pessoa correta e boa para todos.

A seguir, esgotados os fluidos cidos da raiva, inicia-se a fase da NEGOCIAO, tambm chamada de barganha, porque envolve uma proposta de
troca. Aqui o indivduo tenta negociar, geralmente com Deus, na tentativa de
escapar daquela situao ou adi-la o mais que puder. Faz propostas de mudana
de vida, de deixar de fazer certas coisas que julga condenveis ou faz promessas
(por exemplo, parar de fumar ou assumir projetos de caridade). Pede uma nova
chance. Nessa fase, a pessoa tem um maior entendimento do processo de vida
e de suas consequncias, sente dor e angstia e pode, realmente, promover uma
mudana positiva. E pode caminhar para a prxima fase, a da DEPRESSO.

A fase da DEPRESSO se instala quando no mais possvel esconder
a perda iminente. silenciosa, benfica e necessria para a preparao do porvir.
um estgio superior, em que a dor suportada com dignidade e maturidade.
Nem todos alcanam essa fase ou a vivem com sobriedade. Para tanto, preciso
superar angstias, incertezas e medos, alcanando um estado de confiana e paz.
E h aqui a presena de uma fora invisvel, uma aura, que muitos familiares
percebem e descrevem. A depresso, assim vivida, abre as portas da percepo,
possibilitando a entrada na ltima fase: a da ACEITAO.

A ACEITAO o momento do encontro consigo mesmo e com a verdade. quando o interesse se volta para os arranjos internos e externos, de uma
forma mais clara e consciente, tanto em relao doena quanto aos outros interesses. Agora no h mais sofrimento nem dor, mas uma sensao de paz e
conforto. como se a pessoa finalmente descobrisse o sentido da vida, a importncia de uma viso mais ampla do estar no mundo, do significado do amor e da
solidariedade. As pessoas que chegam a essa fase tornam-se os confortadores
da famlia e dos que os cercam, e no o contrrio. E podem ajudar aos outros
no sentido de obter esse crescimento, esse amadurecimento. Essa atitude atinge,
por exemplo, muitos profissionais da sade ao longo de sua vida, quando, nesse
momento, aprendem sobre a necessidade do cuidar e do confortar, com seus
pacientes e com os familiares destes. preciso salientar que as pessoas podem
chegar a essa fase de iluminao sem estar em um estado terminal. Esse estgio
pode ser buscado o tempo todo, diante da vivncia e reflexo das questes do
dia-a-dia.

As cinco fases podem aparecer em todas as pessoas em maior ou menor
intensidade, em sequncia ou misturadas, de acordo com a situao vivida e a
maturidade de cada um. Duram tempos variados, tambm de acordo com as circunstncias. Pode haver a fixao em uma delas e no ocorrer a evoluo para a
prxima. Uma pode comear e depois voltar anterior. Em condies normais,
todas elas ocorrem e so percebidas por quem as vive ou pelos que esto sua
volta.

O que importa, afinal, j que as perdas so inevitveis, que elas sejam
vividas com dignidade e paz e que nos auxiliem a cumprir melhor o papel que
nos destinado nessa maravilha de fenmeno que a vida, independente do
tempo que ela dure. Alis, em certo sentido, a vida eterna, quando escrita com
letra legvel. O que fazemos em vida nos perpetua para a eternidade.
15

importante que no se confunda aceitao com entrega passiva e que,
em todos esses estgios, seja mantida a esperana, porque ela mantm o sentido
da luta e no permite que os cuidados sejam abandonados. A esperana, ao contrrio da negao, funciona como um blsamo para o sofrimento e um caminho
sereno para a aceitao. E, ao final, despido da couraa do Ego, surge a possibilidade de se entender e aprender o verdadeiro significado da palavra AMOR.
Referncias
1 - Kbler-Ross, Elisabeth. Sobre a Morte e o Morrer. 8. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1998.
2 - Filme All that Jazz - O show deve continuar. Dirigido por Bob Fosse (EUA, 1979, 123). Gnero musical.
Com Roy Scheider, Jessica Lange, Ann Reinking e Deborah Geffner.
16
ARTIGO 2
HOSPITAL PREMIER, UMA EXPERINCIA EM CUIDADOS

PALIATIVOS
MDICA ONCOLOGISTA. DIRETORA CLNICA DO HOSPITAL PREMIER. COORDENADORA DA SEO DE

ASSISTNCIA DOMICILIRIA E DA HOSPEDARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS DO HOSPITAL DO SERVIDOR
PBLICO MUNICIPAL DE SO PAULO. DIRETORA DO INSTITUTO PALIAR. DIRETORA DA ACADEMIA NACIONAL DE
CUIDADOS PALIATIVOS (ANCP - 2009/2010).
dalvayukie@uol.com.br
Introduo

Segundo definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), revista
em 2002, Cuidado Paliativo uma abordagem que promove a qualidade de
vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenas que ameacem a vida,
por meio da preveno e do alvio do sofrimento. Requer identificao precoce,
avaliao e tratamento da dor e outros problemas de natureza fsica, psicossocial
e espiritual. A OMS tambm estabelece princpios que sugerem afirmar a vida e
considerar a morte como um processo natural, procedimentos que no acelerem
nem adiem a morte, oferecer sistemas de suporte que possibilite ao paciente viver
to ativamente quanto possvel e a famlia a enfrentar a doena e o luto. Tudo
isso atravs de uma abordagem multiprofissional tendo como objetivo melhorar
a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doena.5

Em contraponto, segundo Mount, de fundamental importncia
reconhecer o desalinhamento existente entre as necessidades relacionadas
terminalidade da vida e os quatro objetivos do hospital geral: a investigao, o
diagnstico, a cura e o prolongamento da vida.1

Temos assistido nas ltimas dcadas ao envelhecimento progressivo
da populao assim como ao aumento da prevalncia do cncer e de outras
doenas crnicas.6 Cada vez mais encontramos nos servios de sade pacientes
idosos com doenas crnicas progressivas e com muitas necessidades que
reconhecidamente no estamos preparados para atender. Buscar uma alternativa
digna e resolutiva tem sido a preocupao que fez com que ns, do grupo MAIS
(Modelo de Ateno Integral Sade), nos unssemos nesta jornada.
Apresentao

O Hospital Premier nasceu como uma necessidade de complementao
ao servio de Home Care realizado pela So Paulo Internaes Domiciliares
na tentativa de desenvolver um cuidado hospitalar integrado para o paciente
assistido no domiclio. Em 2006, com a proposta de organizar um servio voltado
ao paciente crnico com muitas necessidades, foi dado o ponto de partida para o
grande desafio de transformar um hospital que nasceu como amparador ou de
retaguarda em uma unidade hospitalar especializada em cuidados paliativos, um
17
hospice. Este modelo, segundo Maciel,3 trata-se de uma unidade de sade de

mdia complexidade apta a dar respostas rpidas s necessidades mais complexas
dos doentes. Diferencia-se do hospital geral pelo espao destinado a atividades
de convivncia, inclusive para familiares, flexibilidade e atuao contnua de
equipes multiprofissionais, alm de programao distinta e de carter holstico.2
Daquela poca at hoje o hospital cresceu e vem se consolidando como modelo
de assistncia ao paciente crnico, sob a filosofia dos cuidados paliativos.

Hoje, o Hospital Premier conta com 60 leitos distribudos em trs
andares, a maioria em apartamentos individuais, incluindo sete leitos em unidade
semi intensiva. O projeto arquitetnico privilegia a utilizao de luz natural com
paredes com cores claras, agradveis e relaxantes, alm de piso especial, colorido
e funcional. Cada apartamento equipado de forma que o paciente tenha todo
o suporte necessrio para seu tratamento e conforto, sendo previsto espao para
acompanhante.

O trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional, voltada para
o atendimento integral, cuidando do paciente e seus familiares em todas suas
dimenses: fsica, psquica, espiritual, social. A equipe formada por 25 mdicos
atuando como diaristas ou plantonistas oferecendo assistncia contnua nas 24
horas, todos com formao e experincia clnica, muitos geriatras e alguns com
formao e treinamento em cuidados paliativos.

Compem esta equipe fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
enfermeiros, tcnicos de enfermagem, psiclogas, odontlogos, fonoaudiloga,
nutricionista, farmacuticos e assistente social.

Os pacientes atendidos so, na sua maioria, idosos, portadores de
sndromes demenciais, sequelados neurolgicos ou com doena crnica
progressiva com mltiplas co-morbidades e complicaes frequentes inerentes
doena de base. Estes pacientes so provenientes de internaes prolongadas ou
mltiplas em hospital geral.
Planejamento

Com a finalidade de conhecer melhor nossos pacientes, identificar as
principais sndromes e propor um modelo de manejo, em 2007 foram realizadas
reunies com a equipe, lideradas pela Dra Maria Goretti Sales Maciel, poca
diretora clnica. Participaram destas reunies Dbora Genezini, psicloga; Marlia
Bense Othero, terapeuta ocupacional; Maria Madalena Araujo, assistente social;
Claudia De Vivo, enfermeira, e Dalva Y. Matsumoto, coordenadora tcnica.
Realizamos o levantamento de todos os pacientes internados entre 2006/2007
que foram classificados em trs diferentes grupos. Propusemos atividades
hierarquizadas para cada grupo distintamente.4
Perfil 1 pacientes portadores de doena subaguda

Neste grupo esto includos os pacientes que sofreram injria neurolgica
(AVE, hipxia, trauma) ocorrida h menos de dois anos ou qualquer outro paciente
em fase de convalescncia (ps traumatismo, cirurgias, infeces, internaes
prolongadas). Este paciente tem potencial para recuperao das funes perdidas
ou adaptaes s limitaes persistentes.
18
Perfil 2 pacientes portadores de doena crnica

Pertencem a este grupo os pacientes com doena crnica estvel e
limitante ou idosos frgeis com mltiplas co-morbidades. Inclumos neste grupo
os pacientes com doenas psiquitricas.
Perfil 3 pacientes portadores de doena em progresso

O doente deste grupo est sujeito a sucessivas crises de necessidades,
requerendo maior vigilncia e necessitando de intervenes precisas para o
controle da crise ou paliao dos sintomas. Constam deste grupo os pacientes
com doena oncolgica progressiva, doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC
avanada, doena renal crnica sem indicao de transplante, insuficincia
cardaca congestiva - ICC avanada ou qualquer outro doente crnico instvel.
Proposta de Manejo

Todos os pacientes so avaliados por toda equipe nos primeiros sete dias
da internao, para sua classificao em um dos trs grupos e para a proposta
de manejo. As reavaliaes devero ser frequentes com discusso entre os
componentes da equipe multiprofissional para redirecionamento para um grupo
diverso, se for o caso.
Perfil 1- paciente subagudo

Este paciente deve ter boa performance e bom prognstico de recuperao.
Toda a programao deve ser voltada para sua reabilitao, deteco precoce de
complicaes ou sua preveno, com previso de alta hospitalar em curto espao
de tempo.
Mdico: faz a avaliao inicial, prescrio diria, exame clnico e toma as
principais decises teraputicas com foco na recuperao do paciente.
Enfermagem: oferece ateno especial com estmulo positivo mobilizao e
recuperao. Ateno na identificao dos sintomas, em especial a dor, para o
controle adequado. Observa as demais necessidades de cuidados e preveno/
tratamento de feridas.
Psicloga: toma especial ateno aos fatores emocionais que podem interferir no
processo de recuperao, sua identificao e abordagem. Esta profissional tem
fundamental importncia na formao de vnculo e seu fortalecimento entre a
equipe, o paciente e a famlia.
Ncleo de reabilitao (mdico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional):
todos os esforos devem ser direcionados na recuperao da funcionalidade e
independncia do paciente.
Fonoaudiloga: faz a avaliao/recuperao da capacidade de deglutio,
19
preveno de broncoaspirao, procedimentos de decanulao nos pacientes

traqueostomizados e fonoterapia.
Assistente Social: faz a identificao das dificuldades pessoais/familiares/
sociais que possam prejudicar o processo de recuperao. Facilita e promove a
resoluo destes problemas, questes de direitos, etc. Identifica/avalia/contata
rede familiar/social de apoio, recursos da comunidade, com viso na reincluso
do paciente na sociedade.
Espao fsico: deve permitir o acesso aos equipamentos coletivos (jardins, sala
de convivncia e atividades). Estes pacientes sero preferencialmente instalados
no 3 andar.
Perfil 2 - paciente crnico

O paciente crnico com muitas necessidades e altamente dependente
apresenta frequentemente um alto ndice de abandono ou possui um cuidador
inadequado. Os familiares tendem a ser muito questionadores com relao
equipe, porm pouco presentes com relao ao paciente. Estes doentes com
internaes mais longas, sem perspectiva de alta hospitalar, tornam-se pouco
estimulantes para a equipe, sendo um grande desafio na tarefa de cuidar.
principais decises teraputicas. Mantm a ateno nos detalhes e na preveno de
agravos e muita ateno ao risco de polifarmcia e interaes medicamentosas.
Enfermagem: mantm ateno especial na preveno de agravos que levariam
a maior incapacidade. Deve manter a mobilizao, preveno de feridas e de
broncoaspirao. A ateno da equipe de enfermagem ganha uma maior dimenso
neste tipo de paciente.
Psicloga: sua ateno deve ser voltada principalmente famlia, pela tendncia
ao abandono ou solicitao intensiva e desproporcional equipe.
Doenas prolongadas levam ao desgaste emocional do familiar ou cuidador,
sendo importante fator de adoecimento destes indivduos. muito importante
estarmos atentos para a deteco dos sinais de estresse para um encaminhamento
adequado.
Ncleo de reabilitao (mdica fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional):
mantm o foco na preveno de agravos, no risco respiratrio e adaptaes
(rteses) para preservar/melhorar a funcionalidade.
Fonoaudiloga: atuao de cunho educativo junto aos cuidadores/familiares.
Monitorizao e acompanhamento na administrao de dieta com objetivo de dar
prazer aos pacientes com disfuno deglutatria, mesmo na presena de sondas.
Assistente Social: ateno especial na preveno do abandono. Identifica/informa
20
responsabilidades familiares e direitos do paciente (legislao) assim como rede

familiar ou social de apoio.
Espao fsico: deve proporcionar o acesso facilitado s reas de convivncia
comuns (jardins, sala de convivncia e de atividades) com nfase nas atividades
com finalidade distrativa e de socializao. Estes pacientes sero instalados
preferencialmente no 1 andar.
Perfil 3 - paciente com doena progressiva

Estes pacientes podem vir dos grupos anteriormente descritos ou serem
internados j na fase de progresso da doena ou na terminalidade de vida.
Apresentam mudanas rpidas de quadro clnico e grandes necessidades de
cuidados. Frequentemente encontramos a famlia em grande sofrimento psquico
e espiritual, tal como o paciente e muitas vezes com dificuldade para entender ou
aceitar o prognstico. Este paciente tambm um grande desafio para a equipe,
principalmente se ficou internado por longo perodo e permaneceu muito tempo
relativamente estvel, pois vnculos afetivos certamente existiro.
principais decises teraputicas. Necessita manter vigilncia constante e
controle impecvel dos sintomas, ateno s decises (mudana ou suspenso
de medicao e procedimentos desnecessrios) com registro cuidadoso no
pronturio.
Enfermagem: mantm a ateno nos sintomas que causam sofrimento. Faz
a mobilizao, promove a preveno de feridas e a broncoaspirao com
medidas proporcionais finalidade (promoo do conforto). Mantm vigilncia
redobrada e ateno aos detalhes, evitando procedimentos desnecessrios que
causam sofrimento (p.ex., dosagem de glicemia por dgito puno), adequando a
frequncia de checagem de sinais vitais.
Psicloga: ateno s crises de necessidades, claudicao familiar, preveno
do luto antecipatrio ou complicado, auxiliando na construo de recursos de
enfrentamento. Deve promover assistncia ao luto, realizando contato precoce
com os familiares aps a morte (dentro da primeira semana, preferencialmente).
Ncleo de reabilitao (mdica fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional):
deve manter o foco na preveno de agravos e no conforto, prestando ateno
para evitar procedimentos que causem mais sofrimento do que benefcio.
Fonoaudiloga: papel educativo, principalmente na terminalidade, quando o
paciente recusa a dieta ou quando alimentado com sonda, definir o momento de
suspender a dieta (reforando a conduta mdica).
Assistente Social: deve identificar necessidades, facilitar pendncias (seguros,
tutelas, direitos), orientar quanto aos trmites burocrticos que envolvem a morte
(declarao/atestado de bito, velrio, sepultamento) e estar atenta aos ritos de
21
cada cultura.
Espao fsico: este paciente, na sua maioria, tem pouca mobilidade. Manter o
ambiente claro e arejado, controlar a temperatura de forma que esteja sempre
agradvel. importante que o ambiente seja calmo e que as pessoas ajam com
serenidade. Este paciente dever ser instalado no 2 andar quando ainda com
quadro clnico instvel passvel de intervenes, pela proximidade com a unidade
semi-intensiva que fica neste andar, ou preferencialmente no 3 andar quando em
fase mais avanada da doena, na terminalidade da vida.
Outros profissionais7
Servio de Nutrio e Diettica: fornece alimentao, aporte calrico, avalia
necessidades energticas sob a coordenao de nutricionista clnica. Est
preparado e sensvel para atender s necessidades de experincias prazerosas e
comemorao de eventos e datas especiais.
Odontologia: os odontlogos e tcnica de higiene bucal promovem os
cuidados com a boca com aes preventivas, eliminao de focos de infeco e
procedimentos especficos. O objetivo principal alm da preveno de agravos
a promoo da funcionalidade e independncia do paciente.
Farmcia hospitalar: promove o controle e dispensao de medicamentos.
A farmacutica clnica auxilia na adequao e implementao da teraputica
medicamentosa e avaliao de respostas, na preveno de reaes adversas e
interaes medicamentosas. Auxilia ainda a equipe mdica a elaborar um rol
de produtos que atenda de forma coerente e abrangente as necessidades dos
doentes.
CCIH: uma equipe distinta garante os processos de controle, treinamento,
vigilncia e procedimentos adequados de toda e equipe tcnica e de apoio
na preveno de infeco hospitalar. Estabelece junto com a equipe mdica
protocolos de tratamento das infeces mais frequentes.
Concluso

A diviso dos pacientes em grupos especficos e sua distribuio nos
diversos andares facilita o manejo por parte da equipe, que deve manter um
trabalho cooperativo e um discurso unssono. Todos os profissionais devem estar
preparados para oferecer apoio, escuta e orientao ao paciente e seus familiares,
numa atuao transdisciplinar, procurando dar respostas s necessidades de cada
um de forma individualizada, respeitando suas caractersticas pessoais e histria
de vida.

Atualmente, o Hospital Premier passa por uma reestruturao dos seus
espaos de convivncia, ampliao de reas de servios e dos jardins, com
adaptaes que atendam aos nossos clientes, sempre com o foco na humanizao
e na qualidade.

22

Aliando tcnica e arte, procuramos oferecer um cuidado abrangente e
resolutivo, com otimizao dos recursos, respeitando e estimulando a autonomia
dos nossos pacientes. E lembrando sempre que, em qualquer fase da vida,
fundamental mantermos a dignidade humana.
Referncias
1- BUTLER,C. The Hospital Palliative Care Team Management of Advanced Disease, 2004;530.
2- DOYLE,D. Getting Started: guidelines and suggestions for those starting a hospice/palliative care
services,2.ed.Houston:IAHPC Press, 2009.
3- MACIEL,M.G.S.Organizao de Servios de Cuidados Paliativos. Manual de Cuidados Paliativos. ANCP,
2009; 77-78.
4- MACIEL,M.G.S. Hospital Premier - planejamento estratgico 2007.
5- MATSUMOTO,D.Y. Cuidados Paliativos: conceitos, fundamentos e princpios. Manual de Cuidados
Paliativos. ANCP, 2009;14-18.
6- MONTEIRO,M.G.F. Transio demogrfica e seus efeitos na sade da populao. In: BARATA,R.B. et AL.
Eqidade e Sade: contribuies da epidemiologia. Rio de Janeiro:FIOCRUZ/ABRASCO,1997
7-OTHERO,M.B.O papel da equipe interdisciplinar. Oficina de Cuidados Paliativos.Fac.Med.Itajub,2008.
23
ARTIGO 3
PREMIER ATENDE: O NOVO ELO NO MODELO DE ATENO

INTEGRAL SADE MAIS
RICARDO TAVARES DE CARVALHO
MDICO CARDIOLOGISTA ESPECIALISTA EM BIOTICA E DOUTOR EM MEDICINA PELA USP. PRESIDENTE DA

COMISSO DE CUIDADOS PALIATIVOS DO HC/FMUSP. DIRETOR DA ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS (ANCP). DIRETOR TCNICO DO HOSPITAL PREMIER.
ricardotavaresfw@uol.com.br
Introduo

O Modelo de Ateno Integral Sade - MAIS consiste de um conjunto
de aes integradas, focado principalmente na populao geritrica, de forma a
prestar assistncia completa e continuada congregando atitudes pautadas numa
filosofia de ateno multiprofissional que contemple a unidade paciente/famlia
nas suas mais diversas necessidades.

Atualmente, o Grupo MAIS conta com alguns elos fundamentais: a SP
Internaes Domiciliares (Home Care), a ProAtiva (Monitoramento em empresas), o Hospital Premier (internaes clnicas) e o PremiOdonto (Atendimento
Odontolgico). O Premier Atende, um servio de Pronto Atendimento com caractersticas especficas, consiste no mais novo elo dessa cadeia de ateno
Sade.

Com o desenvolvimento tcnico e cientfico assistimos a um crescimento progressivo da populao idosa (> 60 anos) bem como do nmero de afeces
crnicas s quais essa populao est sujeita, muitas vezes de forma cumulativa. Estima-se que em 2030, 171 milhes de americanos sero portadores de
alguma doena crnica, 25% deles com duas a cinco condies conjuntas. Isto
representar um gasto per capita da ordem de US$ 5000,00 a US$ 15000,00 na
dependncia do nmero de doenas crnicas (1). Estabelecer, nesse contexto, a
adequada assistncia a essa populao representa desafio para o qual o sistema
de sade atual no est adequadamente preparado.

Um dos pontos em destaque nessa nova realidade diz respeito ao crescente nmero de idosos que necessitam de atendimento para intercorrncias agudas e que acabam por procurar, cada vez mais, servios de emergncia.

Nesse contexto, frequentemente apresentam situaes clnicas complexas que desafiam a experincia dos profissionais, inclusive no sentido de proporcionar-lhes um atendimento que una eficincia e custo-efetividade num ambiente
que possa ser ao mesmo tempo tcnico e acolhedor, que permita a presena e a
circulao facilitada de acompanhantes, cuidadores e familiares.
Nos Estados Unidos, em 2002, aproximadamente 58% dos indivduos com mais
de 75 anos de idade tiveram pelo menos uma visita Unidade de Emergncia,
comparado com 39% dos indivduos de outras faixas etrias. Alm disso, nota-se
que o uso desse tipo de unidade de atendimento aumenta com a idade (2,3).
24

Nesse sentido, buscando ampliar seu espectro de atendimento populao portadora de doenas avanadas, progressivas e ameaadoras de vida, na
filosofia de Cuidados Paliativos, o grupo MAIS est prestes a inaugurar, nas
dependncias do Hospital Premier, uma Unidade de Pronto Atendimento: o Premier Atende.

A partir de agora, os pacientes assistidos pelo Grupo tero a possibilidade de ter suas demandas clnicas agudas ou emergenciais atendidas dentro do
prprio sistema, mantendo a dinmica e caractersticas do trabalho j prestado
com acesso facilitado e rpido s informaes clnicas desses pacientes, de forma
completa e contemplando o plano de cuidados j traado para cada um deles.
O Premier Atende

Localizado no piso trreo do Hospital Premier, em uma rea totalmente
revitalizada - incluindo recepo prpria e estacionamento - , o Premier Atende
tem como objetivo prestar assistncia s necessidades da clientela do Home Care
(So Paulo Internaes Domiciliares), servio de monitoramento gerenciado pela
ProAtiva, alm das carteiras de empresas de sade parceiras gerenciadas pelo
Grupo MAIS. Dessa forma, caracteriza-se um modelo de porta fechada e que
agrega qualidade de assistncia e continuidade do cuidado mesmo na vigncia
de ocorrncias clnicas que poderiam fazer com que o cliente lanasse mo de
recursos externos a essa Unidade de Cuidados Integrados, perdendo a continuidade do plano de cuidados j traado.

O Premier Atende foi concebido de forma a procurar contemplar necessidades da populao geritrica em especial. Os ambientes so amplos, permitem
a fcil circulao de macas e cadeiras de rodas, so bastante claros e iluminados
e facilitam a entrada de luz natural. Para a equipe, isso representa um ambiente mais salubre de trabalho. Para os clientes, permite a manuteno da noo
de temporalidade, respeitando seu ciclo circadiano e minimizando, entre outros
problemas, o risco de delirium, afeco clnica que confere alm de piora do
estado geral, prognstico menos favorvel em se tratando de populao geritrica.

O projeto operacional desta nova unidade prev, de acordo com a demanda e as necessidades experimentadas pelo Grupo, oferecer condio tambm para atendimento ambulatorial da populao alvo, principalmente quando
se identificar, atravs de indicadores especficos no segmento extra-hospitalar,
risco aumentado de internao ou descompensao do estado clnico que possa
exigir algum tipo de interveno.

A ideia se antevir aos problemas de forma a conduzir sua resoluo de
forma mais rpida e efetiva, evitando hospitalizaes, via de regra prolongadas e
sujeitas a intercorrncias e mudana na rotina desta populao.
Sero estabelecidos critrios para identificao dessas situaes e planejamento
da forma melhor para operacionalizao da assistncia. Alm disso, o espao
fsico contar com sala para pequenos procedimentos e espao amplo para observao clnica, seja em poltronas como em leitos, sempre prximos da equipe
de enfermagem para permitir observao direta e prontido no atendimento de
necessidades.

Para situaes de maior complexidade clnica e gravidade, onde a ao
25
rpida e integrada se faz necessria, o Premier Atende dispe de ampla sala para
atendimento de emergncia equipada de forma a permitir a abordagem e conduo tcnica apropriada de intercorrncias clnicas emergenciais.

De acordo com um fluxo pr-determinado para perfis especficos de situaes e pacientes, uma vez feito a atendimento inicial o paciente ser mantido
em observao clnica aguardando conduta final de liberao para residncia ou
internao. Esta ocorrer no prprio Hospital Premier, a depender da disponibilidade de leitos. Nos casos mais instveis, o paciente ser transferido inicialmente
para a Unidade de Cuidados Semi Intensivos do Hospital at a estabilizao que
permita sua remoo para um quarto, quando as condies permitirem adequada
segurana e tranquilidade para o cuidado pela equipe de enfermagem e multiprofissional. Nesse momento, espera-se j iniciar, quando possvel e pertinente,
a primeira fase do processo de reabilitao das diversas funcionalidades ora
comprometidas pelo processo agudo de doena.
Impacto da atividade

Completando mais um elo na cadeia de ateno integral sade, esperase contribuir de forma efetiva para um maior controle e vigilncia de uma populao frgil e vulnervel a uma grande gama de adversidades clnicas cujo
gerenciamento adequado fator imprescindvel para o sucesso da assistncia
clnica prestada. Busca-se, com isso, limitar ou tentar modificar algumas estatsticas que mostram que mais de 25% dos pacientes que visitam unidades de
emergncia retornam ou ento falecem meses aps a alta hospitalar (4). Acreditamos e dispomo-nos ao desafio de construir uma experincia nova, criando
nossas prprias estatsticas, uma nova forma de compreender este processo e de
se relacionar com essa populao, alvo de assistncia.

Apesar de haver prontido para o atendimento, idealmente o objetivo
diminuir a necessidade de visitas Unidade de Emergncia fazendo o atendimento em domiclio ou em nvel ambulatorial de forma planejada e antevendo
os riscos potenciais. Julgamos ser esta a estratgia mais efetiva de manter a
expectativa e a qualidade de vida dessa populao.
Comentrios finais

A introduo de uma unidade de pronto atendimento em um hospital
com as caractersticas do Premier um desafio. Prestar assistncia de qualidade
e a baixo custo a uma populao geritrica que apresenta mltiplas demandas,
dificuldades e expectativas, configura-se em mais uma fronteira ser desbravada.

A concretizao desses objetivos chega a ser, de certa forma, discutida
e avaliada criticamente na literatura mdica com o argumento de que hospitais
com estrutura tecnolgica menos complexa no teriam eficincia comparvel a
hospitais de maior porte, para tal misso.

Alguns estudos, em geral no modelo de sade britnico, procuram comparar os resultados nessa populao atendida em hospitais mais gerais e com nmero menor de recursos especializados (community hospitals, uma estrutura
similar ao Hospital Premier, salvo particularidades que fazem do nosso sistema
de sade diferente do modelo ingls) aos chamados district general hospitals,
26
com maior estrutura fsica e maior complexidade de arsenal, principalmente

diagnstico/teraputico. Em estudo envolvendo cerca de 250 pacientes, mostrou-se no haver diferena nos resultados comparativos, dentro dos parmetros
estudados (5).

Estes dados acenam para o fato de que estamos no caminho certo. O
empenho no trabalho de qualidade e a organizao assistencial vo ser os responsveis pela concretizao dos objetivos

Considera-se, assim, que este novo servio venha agregar maior agilidade e facilidade no manuseio da populao especifica sob a tutela do Grupo
MAIS em suas diversas frentes. Com essa nova realidade, espera-se melhorar
a qualidade do atendimento pela presena da continuidade da informao, permitindo abordagens mais racionais, tecnicamente mais precisas e, consequentemente, mais efetivas, sem que isso se reflita em aumento nos custos ou em nus
de qualquer natureza para esses pacientes, essas famlias e a equipe de sade.

Que venham novos desafios!
Referncias Bibliogrficas
1- Robert Wood Johnson Foundatiom Chronic Care: making the case to ongoing care, 2010 disponvel em:
http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=50968
2 Older Americans Health Factsheet. National Center for Health Statistics 2005. Disponvel em: http://
www.cdc.gov/nchs/data/factsheets/olderadulthlth.pdf.
3 Hwang U, Morrison R.S.. The Geriatric Emergency Department. J Am Geriatr Soc 55:1873-76, 2007.
4 Friedman PD, Jin L, Karrison TG et al. Early revisit, hospitalization, or death among older persons discharged form the ED. Am J Emerg Med 2001;19:129-129.
5 Round A, Crabb T, Buckingham K et al. Six month outcomes after emergency admission of elderly patients to a community or a district general hospital. Family Practice ;21:173-79, 2004.
27
ARTIGO 4
mapeamento DOS CENTROS de custos como

estratgia para tomada de deciso e
planejamento
BACHAREL EM ENFERMAGEM PELA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP. ESPECIALISTA EM GERENCIAMENTO

EM ENFERMAGEM PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERENCIAMENTO EM ENFERMAGEM (SOBRAGEN).
COORDENADOR GERAL DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
marcio@spinternacoes.com.br
Introduo
Com o processo de abertura da economia e dos mercados, cresce, de
forma contnua no meio empresarial, a preocupao de prover as empresas com
sistemas de informaes eficazes, que permitam aos gestores obterem melhor
controle dos processos operacionais e maior eficincia e eficcia na tomada
de decises. Consequentemente, as instituies de cuidados de sade tm sido
compelidas a se organizarem como empresa desenvolvendo viso de negcio
para sobreviverem a estas mudanas no mercado. Esta tendncia, impulsionada
pela crescente elevao dos custos na sade, trouxe aos profissionais que
militam nessa rea a necessidade de aquisio de conhecimentos sobre custos
e, consequentemente, a sua aplicao na realizao de estudos onde se busca a
racionalizao no processo de alocao de recursos, o equilbrio entre custos e
recursos financeiros e a otimizao de resultados.
A preocupao com a reduo dos custos em sade foi um dos
grandes fatores que impulsionaram o crescimento do Home Health Care em
nosso pas e no mundo. Segundo as prprias fontes pagadoras, a reduo de
custos proporcionada pela assistncia domiciliar da ordem de 52% quando
comparado ao tratamento hospitalar. A reduo de custos alia-se ausncia de
taxas, possibilidade de usar o Home Care como ferramenta de marketing,
otimizao do uso dos recursos, satisfao dos clientes, alm de afastar os
gastos provenientes das infeces hospitalares, entre outros. Os hospitais tambm
podem beneficiar-se da assistncia domiciliar, pois aumentam a rotatividade de
seus leitos, disponibilizando-os para doentes agudos, cirrgicos e graves, que so
os que proporcionam maior lucratividade.
Daqui a 20 anos, a tpica empresa de grande porte, em comparao com
as de hoje, ter menos da metade dos nveis gerenciais e no mais do que um tero
dos gerentes. Quanto estrutura e aos problemas e preocupaes gerenciais, a
nova empresa apresentar poucas semelhanas com a empresa industrial tpica,
nos moldes da dcada de 1950, que os compndios ainda consideram o padro.
No passado, quando a complexidade dos processos e a variedade de
produtos eram restritas, talvez um nico mtodo de custeio fosse suficiente para
suprir os gestores de informaes relativas a custo dos produtos e processos.
28
Os principais fatores de produo, os custos dos materiais e mo-de-obra, que

representavam parcela considervel na composio dos custos, podiam ser
facilmente identificados com cada produto. A pouca representatividade dos custos
indiretos fazia com que as possveis distores provocadas pela sua apropriao
por critrios de proporcionalidade a volumes de produo ou mo-de-obra
direta se tornassem irrelevantes.
Diante de uma nova realidade, com demandas diversificadas e uma
acirrada competio globalizada, as organizaes se viram obrigadas a investir
em novas tecnologias, com o objetivo de aperfeioar seus processos e flexibilizar
seus produtos. Esse avano tecnolgico, com elevado grau de automao,
fez com que novos elementos fossem incorporados aos custos, aumentando
consideravelmente a participao dos custos indiretos na composio do custo
dos produtos. Como consequncia, trouxe uma grande insegurana quanto
validade dos mtodos tradicionais de apurao dos custos, comprometendo a
anlise da verdadeira lucratividade de cada produto.
Alm dos fatores mencionados, a velocidade das mudanas e o ambiente incerto
e competitivo tornaram os processos de planejamento bem mais difceis para
as empresas, aumentando consideravelmente os riscos de tomada de decises
equivocadas.
No contexto de complexidade em que esto inseridas as organizaes,
fica evidenciada a necessidade de um adequado detalhamento de seus custos
em todos os nveis, obtendo informaes relevantes que auxiliem na avaliao
de desempenho dos processos, atividades e produtos. O pleno domnio de
informaes relativas ao custo dos produtos assume papel fundamental como
instrumento de gesto, sendo fator de vantagem competitiva e decisiva para a
sobrevivncia das instituies.
As divergncias quanto origem da contabilidade de custos, so enormes
entre os historiadores. Para Garner (1976, p. 25), certas tcnicas e prticas de
custos tiveram suas origens no perodo de 1350 a 1600.
No sculo XVI, exemplos de escriturao industrial so tambm
encontrados nos registros das empresas de minerao alem. Todos esses
exemplos demonstram, alm de tudo, dvidas de que formas rudimentares de
custos descobertas eram comumente adotadas naquelas indstrias, tais como
minerao e txtil, as quais surgiram sob controle capitalista sculos antes da
Revoluo Industrial. Garner (op.cit. p. 385-389), em seu artigo, sustenta que:
... a origem da contabilidade de custos no nasceu durante o crescimento
do sistema fabril da Revoluo Industrial, e que algumas prticas e teorias
so muito mais antigas do que a revoluo Industrial. Como resultado do
crescimento do comrcio italiano, ingls, flamengo e alemo, empresas
industriais comearam a se estabelecer por vrios indivduos e scios
engajados na fabricao de tecidos de l, livros, moedas e outras linhas.
Onde quer que o capitalismo comeasse a se mostrar, melhores prticas
contbeis seguiam dentro de curto perodo de tempo. A Contabilidade de
Custos, preocupada com os aspectos especializados da Contabilidade Geral,
com os registros e anlises dos gastos de fbrica, no era exceo para a
tendncia precedente.
29
Neste contexto, a Contabilidade de Custos assume o papel de extrema

importncia ao coletar, processar e informar de que maneira os recursos foram
aplicados no sistema produtivo de bens ou servios de uma entidade, subsidiando
seus dirigentes para melhor tomada de deciso.
Apresentao da Instituio/Servio:
A So Paulo Internaes Domiciliares (SPID) um empresa privada,

que atua no segmento da sade, mais precisamente, na assistncia domiciliar,
e ligada ao Grupo MAIS (Modelo de Assistncia Integral Sade). Faz parte
desse grupo o Hospital Premier (especializado em cuidados paliativos), a PrAtiva (preveno e promoo sade), o PremiOdonto (solues odontolgicas
para paciente e empresas) e o Premier Atende (atendimentos pontuais em prontosocorro a pacientes gerenciados pelo Grupo MAIS).

A SPID uma das maiores empresas do segmento no Brasil e seu
principal objetivo garantir ao paciente assistido em seu lar nveis de qualidade
e segurana compatveis aos oferecidos no ambiente hospitalar. Por meio
desse servio, o paciente atendido com mais conforto, qualidade, de forma
individualizada, prximo da famlia e das pessoas que ama e com um risco de
contrair infeco muito menor.

Est capacitada para atender pacientes nos diversos nveis de complexidade
clnica, desde atendimentos pontuais at pacientes com grande dependncia (ex.:
pacientes em uso de ventilao mecnica), dos mais variados diagnsticos. Sua
equipe composta por odontlogos; mdicos geriatras, psiquiatras e outros
especialistas; terapeutas ocupacionais; psiclogos; enfermeiros; tcnicos de
enfermagem; assistentes sociais; fonoaudilogos; fisioterapeutas (inclusive
acupunturista), nutricionistas e farmacuticos.

A SPID conta com uma estrutura de Call Center com retaguarda mdica
24hs, inclusive, dispe de Unidades Avanadas de Atendimento Mvel para
suporte ao atendimento de Urgncias/Emergncias nos domiclios (APH Atendimento Pr-Hospitalar). Dispe ainda de um servio especfico para pacientes
portadores de ostomias, feridas e incontinncia urinria com acompanhamento do
estomaterapeuta. Realiza Remoes Eletivas e Emergenciais, coleta de Exames
Laboratoriais e de Imagem (Raio-X) em domiclio.
Abrange os seguintes estados:
So Paulo: Capital / Grande So Paulo, Litoral e Interior

Rio Grande do Norte
Cear
Maranho
Bahia
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Rio de Janeiro
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
30
Caracterizao do trabalho/atividade a ser descrita

Trataremos neste estudo da importncia do mapeamento de todos os
custos (Diretos e Indiretos/Fixos) de uma empresa e sua relao com o processo
de tomada de deciso e planejamento. Sero expostas duas fases do estudo: a
primeira relaciona-se ao mapeamento total dos custos realizado em janeiro de
2010 e, a segunda, em junho de 2010. At a realizao deste estudo, a empresa
tinha a compreenso destes nmeros; h quatro anos fora realizado um trabalho
emprico, que estimou nosso Custo Fixo em 24%; j o Resultado Lquido, no o
conhecamos
Populao Alvo

Todos os Departamentos da So Paulo Internaes Domiciliares que
estiverem envolvidos em custos no perodo de 1 de janeiro de 2010 a 30 de
Junho de 2010.
Impacto da atividade/servio junto populao alvo
Fase I: Mapeamento dos Custos (janeiro de 2010)

Inicialmente, foi feito um trabalho de mapeamento de todos os custos
simultaneamente (diretos e indiretos) da empresa a partir da anlise de gastos
dos ltimos trs meses. Os custos foram agrupados por Departamentos, sendo a
somatria dos Custos Indiretos igual a X. Foi utilizado X como referencial para
totalizao dos Custos Indiretos para que as informaes financeiras da empresa
fossem preservadas em sigilo, conforme segue:
31
Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jan/2010:

CUSTO
INDIRETO/FIXO R$
0,15X
CUSTO
DIRETO/VARIVEL R$
0
Mdico
0,11X
0,24X
Fisioterapia
0,03X
0,46X
Equipamentos
0,01X
0,35X
Enfermagem
0,25X
1,48X
DEPARTAMENTO
Diretoria
Fonoaudiologia
0,01X
0,08X
Nutrio
0,003X
0,018X
Contas Mdicas
0,028X
Psicologia
0,0031X
0,0041X
Servio Social
0,0031X
0,0065X
Terapia Ocupacional
0,0031X
0,0073X
Financeiro
0,016X
Tecnologia da Informao
0,083X
Marketing
0,0091X
Compras
0,0056X
0,38X
Limpeza
0,0079X
Trfego
0,13X
Farmcia
0,05X
Diversos
0,09X
0,053X
0,41X
3,51X
Total Geral
4,51X
Empresas Parceiras /
Outros Estados
Sub-total

Aps mapeamento dos Custos Direto e Indireto, descobriu-se que os
Custos Diretos eram 3,51 vezes maiores do que os Custos Indiretos, sendo os
custos totais da empresa (Direto + Indireto) equivaliam a 4,51X.

Aps esta etapa, foi feito o levantamento da receita bruta e realizada
a subtrao dos custos totais e impostos para, ento, descobrirmos o que os
percentuais de Custo Indireto e do Resultado Final (quanto estvamos
lucrando) de nosso produto.
Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jan/2010:

CUSTO TOTAL (R$)
FATURAMENTO
IMPOSTOS
BRUTO
INDIRETO DIRETO
(13,5% sobre o Fat. Bruto)
5,98X
3,51X
0,81X
RESULTADO
0,66X
32
Resultado Final/Percentuais
ITEM
VALOR
5,98X
---
3,51X
58,67%
16,73%
Impostos (13,5% sobre o Fat. Bruto)
0,81X
13,50%
RESULTADO OPERACIONAL
0,66X
11,10%
Receita Bruta
Custos
Direto
Indireto

Ao analisarmos os nmeros, descobrimos que o nosso Custo Indireto era
de 16,73% de nossa Receita total; nmero bastante inferior aos 24% (empricos)
que tnhamos como referencial desde 2006. J o Custo Direto, representava
58,67% da Receita total.

Por fim, chegou-se ao Resultado Lquido de nosso produto: 11,10%;
nmero que consideramos baixo, todavia, algo j previsto.

A partir dos resultados obtidos neste trabalho e, conseqentemente, do
que fora descoberto acerca dos Centros de Custos, iniciou-se um trabalho de
Estratgias de Reduo de Custos (a partir dos prprios Centros de Custos
mapeados) cujo objetivo era melhorar o Resultado Final encontrado, 11,10%;
objetivvamos um nmero superior a 15%.

No perodo compreendido entre o primeiro levantamento (Jan/2010) at
o segundo estudo de custos (Jun/2010) tentamos atuar em todos os Departamentos
reduzindo custos, seja com reduo (dispensa/realocao) de recursos humanos,
suspenso de horas extras (criado banco de horas), estratgias para evitar
desperdcios, entre outras aes redutoras de custos. Ainda, houve outra
frente de trabalho atuando na anlise rigorosa do resultado operacional de
cada operadora de sade, permitindo, assim, que soubssemos o lucro que
alcanvamos com cada cliente (operadora de sade), o que alicerou uma
das mais ousadas (se no, a mais) deciso estratgica de nossa empresa: abrirmos
mo (de forma pr-ativa) dos clientes que no alcanavam os resultados que
espervamos.
E assim, aconteceu: fomos aos clientes cujos contratos no permitiam
alcanar o resultado que buscvamos na tentativa de renegociar os valores de
prestao de servios, condicionado ao rompimento do contrato caso houvesse
insucesso na negociao. Dois contratos foram rompidos, o que representou
uma reduo de 33,37% da Receita Bruta, comparando os dois perodos.
Fase II: Mapeamento dos Custos (Junho/2010)
Assim como realizado no levantamento de Janeiro/2010, fora feito

um trabalho de mapeamento de todos os custos simultaneamente (diretos e
indiretos) referente ao ms de Junho/2010. Tambm, agruparam-se os custos
33
por Departamentos, conforme planilha abaixo. Assim como feito anteriormente,

foi utilizado Y como referencial para totalizao dos Custos Indiretos para que
as informaes financeiras da empresa fossem preservadas em sigilo. Ainda,
importante informar, que: X = 1,267Y
Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jun/2010:

DEPARTAMENTO
Diretoria
Mdico
Fisioterapia
Equipamentos
Enfermagem
Fonoaudiologia
Nutrio
Servio Social
Contas Mdicas
Psicologia
Terapia Ocupacional
Financeiro
Tecnologia da Informao
Marketing
Compras
Limpeza
Trfego
Farmcia
Diversos
Empresas Parceiras / Outros Estados
Sub-total
CUSTO
INDIRETO R$
0,178Y
0,035Y
0,034Y
0,008Y
0,27Y
0,008Y
0
0
0,023Y
0
0,003Y
0,012Y
0,074Y
0,011Y
0,007Y
0,005Y
0,192Y
0,060Y
0,080Y
0
Y
CUSTO
DIRETO R$
0
0,152Y
0,358Y
0,309Y
0,98Y
0,070Y
0,016Y
0,002Y
0
0,010Y
0,009Y
0
0
0
0,269Y
0
0
0
0,037Y
0,183Y
2,39Y
Total Geral
3,39Y
Aps mapeamento dos Custos Direto e Indireto, descobrimos:

- Custos Diretos: 2,39 vezes maior do que os Custos Indiretos;
- Custos Totais (Direto + Indireto): 3,39 vezes maior do que os Custos
Indiretos;

34
Se compararmos os Custos (Direto + Indireto) nos dois levantamentos

realizados,teremos:
Ms
Custos
Direto
Indireto
jan/10
3,51X
jun/10
2,39Y
Ms
...sendo, X=1,267Y,
temos
Custos
Direto
Indireto
jan/10
4,447Y
1,267Y
jun/10
2,39Y
Houve uma significativa reduo nos Custos Diretos (46,10%), e dos

Custos Indiretos (21,10%) da empresa. importante que se informe que a
Receita Bruta sofreu uma queda de 33,37%.
Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jun/2010:

CUSTO TOTAL (R$)
FATURAMENTO
(13,5% sobre o
BRUTO
INDIRETO DIRETO IMPOSTOS
Faturamento Bruto)
5,05Y
2,39Y
0,68Y
RESULTADO
0,97Y
Resultado Final/Percentuais
ITEM
Valor
5,05Y
---
2,39Y
47,45%
19,81%
Impostos (13,5% sobre o Fat. Bruto)
0,68Y
13,50%
Resultado Operacional
0,97Y
19,24%
Receita Bruta
Custos
Direto
Indireto
35
Neste segundo estudo, chegamos a um Custo Indireto de 19,81% de nossa

Receita Total, percentual superior ao do primeiro levantamento. Isto se explica
devido a obrigatoriedade de mantermos alguns setores (independentemente
da quantidade de pacientes, do tamanho da empresa ou do volume da Receita
Bruta), como Farmcia, Gerente Mdico, Plantonistas (noturno e final de
semana), entre outros que tornam a operao onerosa.
J o Resultado Lquido do produto saltou de 11,10% para 19,24%,
superando os 15% do resultado que considervamos desejvel, mesmo com a
reduo do volume de paciente, o resultado lquido aumentou 73,33%.
Consideraes Finais

Este trabalho permite que visualizemos a importncia da rigorosa gesto
de custos em uma empresa visto que estas informaes aliceram a tomada
de deciso e o seu planejamento. Ainda, isso possvel a partir da utilizao
destes dados como ferramenta gerencial, sendo que o resultado disto ter
(indiscutivelmente) relao direta com o resultado operacional de seu produto.
Bibliografia
1- BITTAR, O. J. N. V.. Gesto de processos e certificao para qualidade em sade. Rev. Assoc. Med. Bras.
[online]. 1999, vol.45, n.4 [cited 2009-08-29], pp. 357-363 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301999000400013&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0104-4230.
doi:
10.1590/S0104-42301999000400013.
2- Porter ME, Teisberg EO. Redefining health care: creating value-based competition on results. Boston:
Harvard Business School Press; 2006.
3- SILVA, Luca; GALERA, Sueli Aparecida Frari and MORENO, Vnia. Encontrando-se em casa: uma proposta
de atendimento domiciliar para famlias de idosos dependentes. Acta paul. enferm. [online]. 2007,
vol.20, n.4 [cited 2009-08-29], pp. 397-403 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0103-21002007000400002&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0103-2100.
doi: 10.1590/S010321002007000400002.
4- SCHOUT, Denise and NOVAES, Hillegonda Maria Dutilh. Do registro ao indicador: gesto da produo
da informao assistencial nos hospitais. Cinc. sade coletiva [online]. 2007, vol.12, n.4 [cited 200908-29], pp. 935-944 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232007000400015&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1413-8123. doi: 10.1590/S1413-81232007000400015.
5- KURCGANT, Paulina; TRONCHIN, Daisy Maria Rizatto and MELLEIRO, Marta Maria. construo de
indicadores de qualidade para a avaliao de recursos humanos nos servios de enfermagem: pressupostos
tericos. Acta paul. enferm. [online]. 2006, vol.19, n.1 [cited 2009-08-29], pp. 88-91 . Available from: <http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002006000100014&lng=en&nrm=iso>. ISSN
0103-2100. doi: 10.1590/S0103-21002006000100014.
6- SCOCHI, Maria Jos. Indicadores da qualidade dos registros e da assistncia ambulatorial em Maring,
(estado do Paran, Brasil), 1991: um exerccio de avaliao. Cad. Sade Pblica [online]. 1994, vol.10, n.3 [cited
36
2009-08-29], pp. 356-367 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X1994000300015&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0102-311X. doi: 10.1590/S0102-311X1994000300015.
7- MENDONCA, KMPP and GUERRA, RO. Desenvolvimento e validao de um instrumento de medida
da satisfao do paciente com a fisioterapia. Rev. bras. fisioter. [online]. 2007, vol.11, n.5 [cited 200908-29], pp. 369-376 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141335552007000500007&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1413-3555. doi: 10.1590/S1413-35552007000500007.
8- GURGEL JUNIOR, Garibaldi Dantas and VIEIRA, Marcelo Milano Falco. Qualidade total e administrao
hospitalar: explorando disjunes conceituais. Cinc. sade coletiva [online]. 2002, vol.7, n.2 [cited 200908-29], pp. 325-334 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232002000200012&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1413-8123. doi: 10.1590/S1413-81232002000200012.
9- Agncia Nacional de Sade Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulao e modelos
assistenciais na sade suplementar. Rio de Janeiro: ANSS; 2005.
10- Saraiva J. o fim do fee-for-service? Fornecedores hospitalares 2006; 14(129):41-45.
37
ARTIGO 5
O SCORE DO NEAD COMO FERRAMENTA DE REDUO DE

CUSTOS PARA AS OPERADORAS DE SADE
BACHAREL EM ENFERMAGEM COM ESPECIALIZAO EM DOCNCIA PARA ENSINO SUPERIOR PELA UNINOVE.
GERENTE DE ENFERMAGEM DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
viviane@spinternacoes.com.br
Introduo
Dimensionar a equipe de enfermagem para o atendimento domiciliar

assunto amplamente discutido em congressos e eventos relacionados ao assunto
por se tratar de um tema que interfere diretamente na eficcia e no custo da
assistncia sade. H legislaes nos rgos competentes ao exerccio
profissional, como COFEN e COREN, porm relacionadas a dimensionamento
de pessoal em ambiente hospitalar. Mesmo a resoluo do COFEN n. 293/2004
no contempla a assistncia domiciliar ou rede ambulatorial.
A Resoluo do COFEN n 267/2001 regulamenta as atividades de
enfermagem em domiclio, e a Resoluo COFEN no 270/2002 regulamenta
as empresas que prestam servios de assistncia domiciliar, definindose a necessidade do enfermeiro como responsvel tcnico pela equipe de
enfermagem.
Por sua vez, a Resoluo COFEN n 293/2004 fixa e estabelece
parmetros para o dimensionamento do quadro de enfermagem nas instituies
de sade e assemelhados. Essa Resoluo no contempla o dimensionamento do
pessoal de enfermagem nos ambulatrios e em Home Care.
Anteriormente implementao do presente instrumento, o
dimensionamento de enfermagem era realizado de forma emprica ou baseado
em solicitaes mdicas (tambm realizadas de forma emprica), bem como por
ordens judiciais atravs de liminares.
Atualmente h um questionamento sobre a quantidade de horas de
enfermagem e a durao desse atendimento por parte das operadoras de sade
devido necessidade de adequao dos custos. Dessa forma, a proposta inicial
de um atendimento com baixo custo quando comparado ao atendimento
hospitalar ser mantido. O bom atendimento de toda a equipe de enfermagem
est relacionado a esse dimensionamento e a permanncia dessa assistncia no
domiclio.
Atravs de pesquisas na rea foi desenvolvido um instrumento
de dimensionamento de enfermagem, conhecido como Score do NEAD
(Dimensionamento de Enfermagem em Home Care), sendo aplicado em
dois momentos especficos: desospitalizao e manuteno do atendimento
domiciliar.
38
Na So Paulo Internaes Domiciliares, esse instrumento de

dimensionamento aplicado constantemente para manter a equipe de enfermagem
ajustada s necessidades do paciente. Abaixo, podemos identificar o modelo de
instrumento utilizado para a manuteno de enfermagem no domiclio.
Nome do paciente: _____________________
Operadora de Sade: ___________
DIMENSIONAMENTO DE ENFERMAGEM EM HOME CARE MANUTENO

1. QUADRO CLINICO
. estvel
. no estvel
2. ASPIRAES TRAQUEAIS
. ausentes
. at 3 aspiraes
. 3 a 6 aspiraes
. mais de 6 aspiraes
3. SONDAS/DRENOS/CATETERES/ESTOMIAS
. ausente
. pres.c/ famlia apta
. pres.s/ familia apta
4. PROCEDIMENTOS TCNICOS INVASIVOS
. ausentes
. 1x/dia
.. 2x/dia
.. 3x/dia
.. 4x/dia
.. mais de 4x/dia
5. PADRO RESPIRATRIO
. eupneico
. periodos de dispnia
. dispnia constante
. perodos de apnia
6. DEPENDNCIA DE O2
. ausentes
. parcial
. continua
. ventilao no invasiva
. ventilao invasiva intermitente
. ventilao invasiva contnua
7. CURATIVOS
. ausentes ou simples
. pequenos
. mdios
. grandes/mltiplos
TOTAL (X3)
PONTOS
0
2
0
1
2
4
0
1
2
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
TOTAL
PLANO TERAPUTICO
TOTAL
PLANO
TERAPUTICO
<6
Programao de alta de enfermagem
16 a 24
Manter com 12hs
06 a 15
Manter com procedimento (no mximo 06 horas)
> 24
Manter com
mais de 12hs
Sua aplicao feita pelos enfermeiros que realizam visitas domiciliares

aos pacientes, assinalando os pontos equivalentes a cada questo. Ao final
da aplicao, somam-se os pontos e o subtotal multiplicado por 3. Utiliza-
39
se da tabela ao final do instrumento para o dimensionamento das horas de

enfermagem.
Alguns cuidados, inerentes a cuidadores, no esto contemplados nesse
instrumento. Cuidados como higiene, conforto e alimentao so procedimentos
realizados por cuidados, treinados e capacitados pela equipe, porm que no
exigem uma formao tcnica especfica para sua realizao.Isso comumente
gera alguns descontentamentos por parte de cuidadores e de familiares, uma vez
que tero que assumir seus papis e participarem ativamente desses cuidados.
Contudo, esse instrumento a ferramenta utilizada por praticamente
todas as operadoras de sade, em mbito nacional, para dimensionar e adequar
as horas de enfermagem visando a reduo dos custos.
Apresentao da Instituio/Servio
A So Paulo Internaes Domiciliares um empresa de assistncia

domiciliar e pertencente ao Grupo Mais (Modelo de Assistncia Integral a
Sade). Fazem parte desse grupo o Hospital Premier (especializado em cuidados
paliativos), Pr-ativa (preveno e promoo sade), PremiOdonto (atendimento
odontolgico) e Premier Atende (atendimentos pontuais em pronto-socorro a
pacientes em atendimento domiciliar).
A empresa conta com uma equipe multiprofissional composta por
enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta ocupacional,
psiclogas, nutricionistas, alm de assistente social, trabalhando em harmonia
para o atendimento dos pacientes. Os servios de sade atuam desde a pediatria
at a geriatria, incluindo-se todas as fases da vida do ser humano at sua
terminalidade, atravs da equipe de cuidados paliativos.
A rea de atuao abrange So Paulo, Litoral Sul e Norte, Campinas,
Ribeiro Preto, Bebedouro, Sumar, Americana, Indaiatuba, Sorocaba, Itupeva,
Jundia, alm de outros estados e DF, como Santa Catarina, Rio Grande do Norte,
Bahia, Mato Grosso, Gois, Rio de Janeiro e Minas Gerais.
Caracterizao do trabalho/Atividade a ser descrita

Fora analisada a carteira de pacientes da operadora de sade X (nome
fantasia para uma operadora de sade que mantm contrato com a So Paulo
Internaes Domiciliares) no perodo de Junho/2010, anteriormente aplicao do
Score do NEAD e o dimensionamento da equipe de enfermagem no domiclio.

O nmero de pacientes analisados compreende a quantidade de 24
(os quais mantinham auxiliar de enfermagem no domiclio), sendo feita uma
projeo de reduo de custos para um perodo de 12 meses.

Os planos teraputicos referentes aos auxiliares de enfermagem
compreendiam 24hs, 12hs, 6hs e procedimentos de enfermagem, sendo aplicado
o Score do NEAD em todos esses pacientes.
Com o dimensionamento, a partir de Julho/2010 tem-se uma reduo
significativa nos custos da operadora em questo.
Populao Alvo
Operadoras de sade atuantes no mercado de Home Care, as quais

utilizam-se do Score do NEAD como ferramenta de dimensionamento da equipe
40
de enfermagem nos domiclios de seus pacientes.

Analisado o perodo de referncia, Junho/2010, observamos uma
reduo de 42% dos planos teraputicos dos pacientes em atendimento. Em se
tratando de valores, observamos uma reduo de R$ 14.072,45 sendo o plano
teraputico reduzido em apenas 10 pacientes, de acordo com as indicaes do
Score do NEAD Manuteno, conforme Tabela I.
Tabela I - Reduo de custos mensal aps aplicao Score do NEAD
Custo
Custo
Auxiliar de
Auxiliar de
Plano teraputico
Paciente
Enfermagem
Enfermagem
Anterior
Jun/2010
Jul/2010
A.B.
R$ 1.560,00
R$ 806,00
02 procedimentos/dia
A.J.L.F.
R$ 2.232,00
R$ 2.232,00
24hs
A.D.S.
R$ 2.790,00
R$ 1.441,50
12hs
A.M.M.
R$ 780,00
R$ 780,00
01 procedimento/dia
A.J.V.
R$ 780,00
R$
01 procedimento/dia
A.L.A.
R$ 5.580,00
R$ 5.580,00
24hs
D.A.F.N.
R$ 5.580,00
R$ 5.580,00
24hs
D.M.C.
R$ 1.441,50
R$ 806,00
06hs
F.A.L.
R$ 5.580,00
R$ 1.441,50
24hs
G.F.
R$ 780,00
R$ 780,00
01 procedimento/dia
I.A.S.
R$ 2.418,00
R$ 1.612,00
J.L.S.
R$ 5.580,00
R$ 5.580,00
24hs
J.A.C.
R$ 2.418,00
R$ 1.612,00
J.P.N.
R$ 780,00
R$ 780,00
01 procedimento/dia
J.A.R.
R$ 780,00
01 procedimento/dia
L.M.S.
R$ 780,00
01 procedimento/dia
M.J.S.
R$ 5.580,00
R$ 5.580,00
24hs
M.A.G.F
R$ 2.790,00
R$ 2.790,00
12hs
M.A.G.
R$ 5.580,00
R$ 5.580,00
24hs
M.J.S.
R$ 5.580,00
R$ 2.790,00
24hs
O.G.B
R$ 780,00
R$ 780,00
01 procedimento/dia
R.M.S.
R$ 1.612,00
R$ 1.612,00
R.R.C.
R$ 780,00
R$ 780,00
01 procedimento/dia
S.M.M.V.
R$ 780,00
R$ 780,00
01 procedimento/dia
Plano teraputico
Atual
01 procedimento/dia
24hs
06hs
01 procedimento/dia
sem auxiliar de enf.
24hs
24hs
01 procedimento/dia
06hs
01 procedimento/dia
02 procedimento/dia
24hs
02 procedimento/dia
01 procedimento/dia
24hs
12hs
24hs
12hs
01 procedimento/dia
02 procedimento/dia
01 procedimento/dia
01 procedimento/dia
Na projeo de reduo anual, os custos que podem ser reduzidos pela

operadora de sade chegam ao montante de R$ 165.691,75, conforme tabela II.
O Grfico II mostra a reduo ms a ms dos custos com a equipe de auxiliares
de enfermagem.
Tabela II - Projeo de Reduo Anual
Reduo Julho/2010
Reduo Agosto/2010
Reduo Setembro/2010
Reduo Outubro/2010
Reduo Novembro/2010
Reduo Dezembro/2010
Reduo Janeiro/2011
Reduo Fevereiro/2011
Reduo Maro/2011
Reduo Abril/2011
Reduo Maio/2011
Reduo Junho/2011
Total Geral
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
14.072,45
14.072,45
13.618,50
14.072,45
13.618,50
14.072,45
14.072,45
12.710,60
14.072,45
13.618,50
14.072,45
13.618,50
165.691,75
41
Consideraes finais
Aps anlise dos valores, percebe-se a importncia da aplicao do

Score do NEAD como ferramenta para reduo dos custos para as operadoras
de sade.
Instrumento esse, em incio de implantao em algumas operadoras
de sade, porm j implementado pelas empresas do ramo, em sua maioria
associadas ao NEAD (Ncleo de Empresas de Assistncia Domiciliar).
A So Paulo Internaes Domiciliares j adotou esse instrumento de
dimensionamento de enfermagem h aproximadamente trs anos. Contudo,
algumas operadoras (como a operadora X, por exemplo), nos quais o instrumento
ainda no havia sido implementado, solicitavam a manuteno do atendimento, tal
qual fora inicialmente contratado, sob alegao de falta de respaldo com relao
a esses documentos, bem como ameaas de processos judiciais (liminares).
A partir do instante no qual esse instrumento passa a ser validado e
utilizado por todas as partes envolvidas no processo de Home Care (empresa
prestadora e a operadora de sade), h uma linearidade nas informaes passadas
aos familiares. Essa linearidade de aes permite que o processo transcorra de
maneira tranqila, segura ao paciente e menos onerosa para a operadora de
sade.
Referncias
Conselho Federal de Enfermagem (COFEn). Resoluo n. 267, de 5 de outubro de 2001. Aprova atividades
de enfermagem em domiclio home care [legislao na Internet]. Rio de Janeiro; 2001.[citado 2005 jun. 5].
Disponvel em: http://www. bve.org.br/ portal materias.asp? ArticleID=1251&SectionID= 194& Sub Sectio
nID=194&SectionParentID=189
Conselho Federal de Enfermagem (COFEn). Resoluo n. 270, de 18 de abril de 2002. Aprova a regulamentao
das empresas que prestam servios de Enfermagem Domiciliar - Home Care. [legislao na Internet]. Foz de
Iguau; 2002. Disponvel em: http://www. portalcofen.com.br [citado 2005 jun. 5].
Conselho Federal de Enfermagem(COFEn). Resoluo n. 293, de 21 de setembro de 2004. Fixa e estabelece
parmetros para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas Unidades Assistenciais
das Instituies de Sade e Assemelhados. [legiso na Internet]. Rio de Janeiro; 2004. Disponvel em:
http://www.corensp.org.br/resolues/ Resoluo293.htm
[citado jun. 2005].
42
ARTIGO 6
MODELO DE ATENO INTEGRAL SADE COMO

REDUTOR DE CUSTOS PARA A OPERADORA DE SADE E
SATISFAO AO USURIO
VANESSA MARIA RAMOS FISCHER
ENFERMEIRA GRADUADA PELA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP CURSANDO ESPECIALIZAO EM

AUDITORIA DE ENFERMAGEM NO CENTRO UNIVERSITRIO SO CAMILO. GERENTE DE CONTAS MDICAS DO
GRUPO MAIS.
vanessa@spinternacoes.com.br
Introduo

O conceito de Integralidade na assistncia sade no Brasil surgiu em
1988 com o advento do Sistema nico de Sade (SUS), que se baseia, ainda,
nos princpios da Universalidade e da Equidade. Trata-se de atendimento sade
atravs de um conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e
curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de
complexidade do sistema. Garantido como direito a todos os indivduos, permita igualdade na oportunidade de uso do sistema.

Entretanto, nota-se um aumento significativo na parcela da populao
brasileira assistida por planos de sade, sejam eles operadoras de sade, cooperativas ou autogestes. Dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio
(PNAD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), divulgada em
31 de maro de 2010, mostram que 49 milhes de brasileiros tm planos de sade, sendo que o percentual de pessoas cobertas por pelo menos um plano cresceu
entre 1998 (24,5%), 2003 (24,6%, ou 43,0 milhes de pessoas) e 2008 (26,3%,
ou 49,1 milhes de pessoas). Sabe-se que esse incremento mais acentuado nas
regies Sudeste (35,6%) e Sul (30,0%), que em 2008 possuam percentuais quase trs vezes maiores que no Norte (13,3%) de Nordeste (13,2%).

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) registra que 11% dos
usurios de planos de sade em 2009 tinham mais de 60 anos, o que significa
um aumento de 4,6% na participao desse beneficirio desde o ano 2000. Em
termos financeiros, a assistncia ao idoso triplica para o grupo de pessoas acima
de 85 anos em relao ao de 65 a 74 anos, e dobra em relao ao grupo de 75 a
84 anos.

Os gestores de planos de sade, atentos a essas mudanas, tero de adequar seu perfil de negcios visando uma assistncia menos onerosa e que corresponda s expectativas de uma populao cada vez mais consciente sobre sua
sade, buscando humanizao na assistncia, e que muitas vezes se depara com
um atendimento fragmentado e pouco efetivo.

Nesse sentido, um grupo de empresas da Zona Sul de So Paulo pauta
suas atividades em aes visando sustentabilidade, reduo de custos s operadoras parceiras, e humanizao do atendimento. Esse grupo, denominado Grupo
43
MAIS (Modelo de Ateno Integral Sade), constitudo pela So Paulo Internaes Domiciliares, ProAtiva Sade e Hospital Premier, que focam suas atividades no atendimento ao paciente crnico, sob a tica dos cuidados paliativos,
ou seja, controle da dor e assistncia famlia durante o processo de envelhecimento, adoecimento e terminalidade.
Objetivos
Este estudo visa descrever a trajetria de uma paciente que permaneceu institucionalizada em um hospital de grande porte da cidade de So Paulo, foi admitida
no Hospital Premier e hoje est em atendimento domiciliar. Pretende-se demonstrar a reduo de custos alcanada pela intervenes do Grupo e descrever a
percepo da famlia desse processo de adoecimento.
Metodologia
Os dados para a pesquisa foram coletados os pronturios do Hospital Premier,

da Proativa Sade e nos arquivos s do setor de Contas Mdicas do Grupo MAIS,
junto Fundao de Seguridade Social GEAP. Foi realizada uma entrevista aberta com um familiar, que foi orientada sobre a finalidade da pesquisa e
apresentao dos dados atravs de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).
Resultados

Com histrico de Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus tipo II controlados, a paciente Isabel, atualmente com 82 anos, passou por abordagens cirrgicas em ambos os joelhos devido osteoporose, quando permaneceu internada em
um reconhecido hospital de grande porte na cidade de So Paulo de 16 a 20 de
maio de 2009. Aps a cirurgia, retornou ao domiclio, onde evoluiu com infeco
local no joelho esquerdo, sendo necessria substituio da prtese e mais quatro
intervenes cirrgicas. Permaneceu na Unidade de Tratamento Intensivo de 02
de junho a 29 de agosto, onde apresentou choque setico recebendo diversos
ciclos de antibioticoterapia, comprometimento pulmonar, resultando em realizao de IOT e traqueostomia, desenvolveu dependncia de ventilao mecnica e
aspirao de vias areas frequente, e necessitou de instalao de via alternativa
para nutrio e medicao (sonda enteral), alm de restrio ao leito. A famlia
relata que antes destes episdios a sra. Isabel era completamente independente,
morava sozinha, sem necessidade de quaisquer cuidados especiais de sade.

Em 29 de agosto de 2009, mantendo ventilao invasiva no perodo
noturno e suporte de oxignio nos ainda frequentes perodos de desconforto
respiratrio, foi transferida para o Hospital Premier, onde recebeu atendimento
intensivo da equipe de reabilitao, inicialmente composta por fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, da equipe mdica, de enfermagem, nutricional
e atendimento psicolgico voltado s necessidades da paciente e dos familiares.

Em setembro, j apresentava melhora no quadro respiratrio caracterizada pela reduo na necessidade de uso de ventilao mecnica e frequncia
de aspiraes de vias areas. Mantendo alimentao por via oral, fez uso de
suplementos nutricionais de acordo com sua necessidade. Aps esse perodo,
44
seu consumo de oxignio foi diminuindo significativamente, e as intervenes

de fisioterapia passaram a ser mais pontuais, sendo que o curso da reabilitao j
estava traado e sendo percorrido com sucesso esperado.

Gradualmente, a equipe trabalhou o desmame da cnula de traqueostomia e, em 18 de novembro, a cnula foi retirada e a alta hospitalar comeou a ser
programada. Sua filha e cuidadora, sra. Benedita, que acompanhou todo o processo de adoecimento da me e teve importante participao na sua reabilitao,
relata que todos os profissionais do Hospital Premier tratavam sua me com
muito carinho e dedicao, o que contribuiu muito para sua melhora.

Em 10 de dezembro, com poucos episdios de desconforto respiratrio,
teve alta para o Programa de Monitoramento de Pacientes de Crnicos da Proativa Sade, em nvel I, necessitando de acompanhamento de rotina do mdico, do
enfermeiro, fisioterapia, nutricionista e terapeuta ocupacional.
Ainda com quadro motor bem comprometido, contou com os cuidados em domiclio de sua filha e genro, que se mostraram prestativos e colaborativos com a
equipe de sade, e atentos s suas orientaes, tornando-se corresponsveis pelos benefcios alcanados nas terapias propostas sra. Isabel. A filha da paciente
descreve o to esperado momento da alta hospitalar da seguinte maneira:

E agora est ainda melhor, pois est em casa junto com a famlia (...).
No me senti insegura em momento algum, pois aps a alta do Hospital Premier
j teve incio o programa de monitoramento de vocs, com visitas de mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas... e no h nada melhor que uma pessoa querida
estar no aconchego do lar junto com a famlia. Nos sentimos seguros, pois sabemos que ela est sendo monitorada o tempo todo.

Em abril, a paciente recebeu alta do atendimento nutricional, passando
ao nvel II de atendimento, caracterizado por uma menor complexidade e no qual
permaneceu at o comeo de agosto de 2010. O atendimento fisioterpico, bem
como de terapia ocupacional, foram mantidos visando promover principalmente
melhoras no quadro motor e maior independncia na realizao das Atividades
de Vida Dirias.

O perodo em que a paciente permaneceu internada para realizao de
artroplastia e, posteriormente, para estabilizao do quadro, foi caracterizado
como mais crtico pela famlia, que ainda assim menciona: Em todos os lugares
fomos bem tratados, graas a Deus. Tal perodo tambm foi o mais oneroso para
a operadora de sade devido colocao das prteses, permanncia prolongada
em UTI e o uso de medicaes com valores tambm elevados. O valor mdio
dirio entre 16 e 20 de maio de 2009 foi de R$1.158,17. Nesse perodo, ainda
houve um gasto de R$20.551,01 com prtese (OPME).

De 02 de junho a 28 de agosto a mdia diria foi de R$2.177,20 acrescido de R$2.400,00 referente troca da prtese. Aps estabilizao do quadro que
possibilitou a transferncia da paciente para o Hospital Premier, o valor mdio da
diria foi de R$736,09. Com a alta hospitalar e implantao do Atendimento em
Domiclio, observamos uma reduo do valor dirio para R$39,64 entre 10 de
dezembro de 2009 e 31 de maro de 2010 (Nvel de Complexidade I). Aps isso,
com migrao para um nvel de menor complexidade (Nvel II), o valor mdio
dirio chegou R$22,95.
45
Concluso
Embora a paciente mantenha um quadro clnico ainda dependente de intensivo

monitoramento, inumerveis progressos foram alcanados com um atendimento integral, interdisciplinar e personalizado levando a paciente a hoje conseguir
deambular nas sesses de fisioterapia com uso de rtese, desenvolver atividades
prazerosas como cuidar de seu pssaro, pintar guardanapos e caixinhas decoradas e realizar passeios com sua filha at a sua antiga residncia e demais lugares.
O acompanhamento do mdico e do enfermeiro em visita domiciliar contribuem
para a preveno de agravos sade da paciente, monitoramento de condies
crticas e implantaes de condutas precoces.
A satisfao da famlia, bem como da prpria paciente, so explicitadas por falas
como: Vocs esto sendo maravilhosos... como uma famlia para ela... o carinho
no cuidado est sendo essencial. S tenho a agradecer. Para a operadora de sade, o atendimento prestado representou uma concreta reduo de custos, alm de
demonstrar a solidez e eficcia das aes do grupo MAIS.
Trata-se, sem dvida, de um caso de sucesso, fruto do envolvimento de todos os
profissionais do grupo que sabem que, trabalhando em conjunto com a famlia e
a operadora de sade, propiciam sra. Isabel um envelhecimento confortvel.
Referncias:
1- Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio, 2008. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica- IBGE. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_
brasil_2003_2008/default.shtm>. Acesso em: 27 de jun. 2010.
2- Abril.com. Editora Abril. Disponvel em: <http://www.abril.com.br/noticias/ciencia-saude/populacaoplano-saude-sobe-26-3-diz-ibge-981558.shtml>. Acesso em: 27 de jun. 2010.
Fundao de Seguridade Social GEAP. Recebido via correio eletrnico.
Grupo MAIS. Arquivo de Contas Mdicas.
Grupo MAIS. Sistema de Pronturios Eletrnicos.
46
ARTIGO 7
TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR EM PACIENTES

COM CUIDADOS PALIATIVOS
DANIELA SCAVONE DE SOUZA
FARMACUTICA ESPECIALISTA EM FARMCIA HOSPITALAR COM INTRODUO FARMCIA CLNICA PELO

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP. PS-GRADUADA EM FARMACOLOGIA
CLNICA PELA FACULDADE OSWALDO CRUZ. COORDENADORA FARMACUTICA DO HOSPITAL PREMIER
(GRUPO MAIS).
daniscavone@uol.com.br
Introduo

Pela definio da Organizao Mundial de Sade (OMS) para Cuidados
Paliativos, todos os pacientes portadores de doenas graves, progressivas e
incurveis, que ameacem a continuidade da vida, deveriam receber a abordagem
dos Cuidados Paliativos desde o seu diagnstico.

Um dos alicerces fundamentais em Cuidados Paliativos um bom
controle de sintomas. Certamente a dor, que um sintoma dos mais impactantes
na qualidade de vida dos indivduos que se encontram em sua fase final
de enfermidade e de vida, vem sendo alvo de ateno na rea da sade nas
ltimas dcadas. Apesar de observar melhoria no controle da dor, por meio da
divulgao e conscientizao dos profissionais de sade, ainda h deficincia em
tal controle.

A OMS definiu, em 2002, o tratamento farmacolgico da dor crnica
atravs da escada analgsica, que tem como princpio tratar a dor de acordo
com a sua intensidade. A dor leve deve ser tratada atravs de analgsicos noopiides, a dor moderada com opiides fracos e a dor severa com opiides fortes,
como o caso da morfina. A essa classe de frmacos pode-se incluir os frmacos
adjuvantes, que so utilizados como potencializadores no tratamento da dor, ou
como agentes co-adjuvantes dos analgsicos para aliviar os sintomas relacionados
aos efeitos colaterais apresentados pelos analgsicos, ou ainda pelos sintomas
advindos da prpria progresso da doena.

O estabelecimento de normas de servio e condutas para analgesia,
assim como o adequado preparo de toda a equipe estratgia fundamental para
o controle da dor e sintomas prevalentes em pacientes sob cuidados paliativos4.
Objetivos

Apontar as opes farmacolgicas para o tratamento da dor em pacientes
com cuidados paliativos.
Metodologia

A metodologia utilizada no processo de reviso consistiu numa pesquisa
bibliogrfica em livros textos, artigos cientficos e circulares normativas.
47
Resultados

A terapia medicamentosa para controle da dor refere-se arte e cincia
no uso combinado de trs grupos farmacolgicos: analgsicos no-opiides,
analgsicos opiides, sendo a morfina a droga de eleio, e drogas adjuvantes ou
co-analgsicos1.
Agentes farmacolgicos utilizados no tratamento da dor

Analgsicos No-Opiides

So analgsicos simples, indicados para dores leves ou moderadas,
podendo ser utilizados por perodos prolongados de tempo. Tm propriedades
analgsica, antitrmica e antiinflamatria.

As doses convencionais dos analgsicos no-opiides produzem um
efeito mximo (teto). Assim, incrementos das mesmas no produzem analgesia
adicional, concorrendo apenas para aumentar a toxicidade.

Existem duas categorias dessas drogas: drogas antiinflamatrias nohormonais (AINHs) e analgsicos simples.
AINHs

Exercem atividade analgsica, antipirtica e antiinflamatria. Eles fazem
parte de uma das classes de medicamentos mais prescritos em todo o mundo
para o tratamento da dor e das inflamaes associadas a diversas sndromes
dolorosas5.

Seu stio de ao inteiramente no tecido lesado, no tem ao central,
sendo bastante efetivo contra a dor produzida por leso lenta e prolongada ao
tecido4.A principal vantagem dos antiinflamatrios que mesmo se utilizados
por tempo prolongado no causam dependncia fsica ou psquica. Alm disso,
no provocam depresso respiratria.5

Os antiinflamatrios so indicados para o alvio de dor leve ou moderada,
aguda ou crnica. Para a dor intensa, so indicados em associao com os opiides,
proporcionado um efeito analgsico melhor por possurem mecanismos de ao
diferentes. Os antiinflamatrios agem potencializando a ao dos opiides e
reduzindo a dose necessria e os efeitos colaterais destes. Para serem efetivos,
devem ser usados em intervalos regulares para preveno da dor. Isso impede
grandes flutuaes nos nveis plasmticos dos frmacos, o que contribui para
melhor controle da dor5.
Dipirona

Analgsico de alta eficcia, baixa custo, ampla disponibilidade e margem
de segurana, sobretudo nos pacientes hepatopatas, nefropatas e cardiopatas.
O seu perfil seguro e eficaz tem sido consagrado h dcadas no Brasil, sendo
amplamente usado como agente principal ou coadjuvante no tratamento das
dores, tanto agudas quanto crnicas5.
Paracetamol

O acetaminofeno um analgsico extremamente til, sendo a escolha
de primeira linha dos no-opiides pela ampla variedade de indicaes e idades.
As razes para essa popularidade incluem: relativa eficcia em muitas condies
dolorosas, grande tolerabilidade mesmo em pacientes com contra-indicao de
outros no-opiides, e baixo risco de efeitos adversos graves. H boa evidncia
de efetividade. No h necessidade de reduzir a dose no idoso5.
48
Opiides

Opiceo qualquer agente derivado do pio e opiide toda substncia
endgena ou exgena, natural ou sinttica que se liga nos receptores opiides5.

Os opiides podem causar tanto ao depressora quanto excitatria
no sistema nervoso central (SNC). A ao depressora pode ser expressa por
analgesia, alterao do padro respiratrio e alterao da conscincia; os efeitos
excitatrios incluem miose, nusea e vmito.

Os opiides promovem sensao de bem-estar e euforia devido ao
no sistema lmbico. Outros efeitos no SNC incluem: reduo do metabolismo
e do fluxo sanguneo cerebral e sonolncia. A tosse pode ser deprimida pela
ao direta dos opiides no centro da tosse no bulbo. Por meio da ao em
quimiorreceptores da zona de gatilho no assoalho do quarto ventrculo, os
opiides podem causar nusea e vmito. Outros fatores que contribuem para os
efeitos emticos e constipantes dos opiides so: diminuio do peristaltismo com
consequente diminuio do trnsito intestinal, aumento do tnus dos esfncteres,
da absoro de gua, da viscosidade do bolo fecal, do tnus da vlvula ileocecal
e das secrees5.
Os opiides esto entre os analgsicos mais utilizados tanto para dor aguda
quanto para a crnica. Porm, deve-se usar apenas um opiide, escolhido por
sua intensidade e tempo de ao, comodidade de via de administrao, efeitos
adicionais e colaterais. A recomendao para que as doses iniciais sejam as
mais baixas doses teraputicas e os ajustes sigam uma progresso em mdia de
30% para mais ou para menos, at que se obtenha o desejado controle analgsico
aliado a efeitos colaterais controlveis. Nunca deve suspender abruptamente uma
prescrio de opiide sob pena de levar o paciente a uma desagradvel e perigosa
sndrome de abstinncia.

Abaixo, alguns dos medicamentos opiides mais utilizados na
farmacoterapia da dor, segundo sua potncia:
A - Opiides Fracos
Codena

Medicamento derivado da morfina, com efeito analgsico obtido aps 20
minutos do uso oral, com ao mxima em 60 a 120 minutos. A codena promove
bom efeito antitussgeno, semelhante morfina. Aproximadamente 10% da
codena transformada em morfina, que responsvel pela ao analgsica5. O
efeito colateral mais frequente a constipao, podendo ocorrer tambm nusea,
tontura e sonolncia5.
Tramadol

Opiide sinttico ao qual se atribui ao moduladora sobre o SNC5. O
tramadol apresenta pouca interao farmacolgica e causa pouca constipao. No
provoca imunossupresso e o risco de dependncia baixo. Os efeitos colaterais
mais comuns so nusea e tontura, podendo ocorrer ainda fadiga, aumento da
sudorese e cefalia. Sua potncia analgsica 1/6 a 1/10 da morfina5.
B - Opiides Fortes
Morfina

um derivado natural da papoula de rpida absoro aps administrao
oral4. A durao de ao da morfina de cerca de 4 a 5 horas, mas existe variao
49
individual na durao, depurao e dose analgsica efetiva5. So disponveis

formulaes de liberao rpida e controlada da morfina. A controlada
permite liberao gradual no trato gastrintestinal, aumentando a durao, mas
a eliminao no alterada. O tratamento deve ser iniciado com morfina de
liberao imediata, e depois trocar para o comprimido de liberao controlada,
administrando metade da dose de 24 horas a cada 12 horas5.

A morfina o opiide potente de primeira linha e promove analgesia
adequada para muitos pacientes, mas para outros apresenta efeitos colaterais
intolerveis ou alvio inadequado. A morfina pode causar vmito por estimulao
da zona quimiorreceptora. Inibe mobilidade de msculo liso intestinal, diminui
o peristaltismo e aumenta o tnus de esfncter de Oddi. Em paciente normal,
provoca liberao de histamina, com vasodilatao, mas com mnimo efeito sobre
a circulao. Deve ser evitada em paciente asmtico e com alterao circulatria.
Interfere no centro bulbar que regula o ritmo respiratrio, aumentando a pausa,
altera a curva de resposta ao CO e diminui a ventilao-minuto. Deprime a tosse
por ao no centro da tosse bulbar e diminui a sensao de falta de ar5.
Oxicodona

Opiide semi-sinttico potente, derivado da tebana. Por ser semelhante
morfina em eficcia e tolerabilidade, utilizada como sua alternativa5. A
oxicodona de liberao controlada (LC) tem incio de ao e tempo para atingir
a concentrao plasmtica mxima semelhante de liberao imediata. O perfil
farmacodinmico da oxicodona constante e previsvel, e o alvio da dor ocorre
aps aproximadamente 1 hora e persiste por cerca de 12 horas aps o uso. A
oxicodona possui tambm efeito ansioltico5.
Fentanil

um opiide sinttico com incio de ao rpido e curta durao quando
comparado morfina. Devido alta solubilidade plasmtica, o fentanil rpida
e extensivamente distribudo, principalmente aos tecidos adiposo e muscular5.
Para dor oncolgica a via utilizada a transdrmica, sob a forma de um adesivo
que proporciona liberao constante e regular do opiide ao longo de 72 horas.
Oferece o conforto teraputico e a possibilidade de administrao por uma via
que pode perdurar at o final da vida, qualquer que seja a condio do doente.
Ideal para os pacientes com disfagia, ocluses gastrointestinais, portadores
de insuficincia renal ou heptica graves, usurios de sonda nasoenteral ou
pacientes com altas doses dirias de morfina e com difcil controle de sintomas
colaterais.
Metadona

um opiide sinttico potente, que pode ser utilizado como alternativa
morfina em pacientes que possuem dor resistente a outros opiides5. O
metabolismo e a resposta desse frmaco varia em cada paciente. A durao
prolongada decorrente da ligao protica com liberao lenta e da pequena
capacidade do fgado de metaboliz-la. A excreo principalmente fecal, sendo
eliminada em pequena parcela pela via urinria. Portanto, o uso da metadona em
pacientes com insuficincia renal no apresenta problemas5.

A metadona pode ser uma alternativa quando os efeitos colaterais de outro
opiide limitam o aumento da dose. Apresenta intolerncia cruzada incompleta
com outros opiides. Mas deve ser usada com cautela em paciente idoso5. um
analgsico de baixo custo e muito eficaz quando titulado adequadamente. Existe,
50
porm uma ampla variao na dose necessria5.

Adjuvantes
A- Antidepressivos

O antidepressivos so medicamentos que tm sido cada vez mais
utilizados e ocupam hoje um lugar de destaque como agentes analgsicos no
tratamento de uma variedade de sndromes dolorosas crnicas5.

A inibio da recaptao da serotonina e de noradrenalina na sinapse
medular provoca aumento da concentrao desses neurotransmissores na fenda
sinptica e, conseqentemente, diminuio da transmisso da dor. Alm disso,
os antidepressivos tambm so responsveis pelo aumento da ao dos opiides
endgenos.

Os tricclicos tm efeito similar como potentes bloqueadores dos canais
de sdio voltagem-dependentes, o que os torna importantes no alvio da dor. O
efeito analgsico causado pelos antidepressivos tricclicos pode estar relacionado
com sua alta afinidade por receptores H1 da histamina (associada sedao).
Sua eficcia tem sido bem documentada em uma variedade de estudos clnicos
da dor neuroptica e outras sndromes dolorosas, nos quais a amitriptilina e a
nortriptilina ocupam um lugar de destaque5.

Podem ser til tambm para o controle da sialorria (excesso de salivao)
presente em alguns tumores. Porm costumam ter efeitos colaterais relacionados
principalmente com a ao anticolinrgica: sonolncia, confuso mental leve,
boca seca e reteno urinria. A sonolncia indica seu emprego preferencial
noite.
B- Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes formam uma ampla classe de frmacos com
capacidade de suprimir as crises epilpticas. Mas recentemente, surgiu uma
nova e alentadora indicao para esses frmacos, o alvio da dor neuroptica,
ampliando muito seu uso. Isso pode ser explicado atravs da similaridade do
mecanismo de ao da epilepsia e da dor neuroptica. As convulses epilpticas
so desencadeadas por excitabilidade de neurnios no crebro e podem ser
espontneas, recorrentes ou paroxsticas, de modo semelhante dor desencadeada
por leses de nervos. Como a epilepsia e a dor neuroptica resultam do excesso
de atividade neuronal, ambas as desordens podem ser tratadas por meio do
bloqueio da excitabilidade ou do aumento da inibio para contrabalancear a
hiperexcitabilidade5.

Diversas outras sndromes dolorosas podem ser tratadas com essas
medicaes. Uma variedade de anticonvulsivantes, com diferena na eficcia,
utilizada para o tratamento da dor crnica e aguda5.

Os efeitos colaterais mais comuns podem ser observados logo nos
primeiros dias de tratamento, como: sonolncia, s vezes lentido de raciocnio,
lapsos de memria e um pouco de edema nos membros inferiores.
C- Corticosterides

Os corticosterides possuem efeito analgsico intrnseco, o que os torna
teis em uma grande variedade de situaes de dores, agudas ou crnicas. A sua
prescrio torna-se especialmente interessante em situaes nas quais o processo
inflamatrio se manifesta como importante agente patognico da dor em questo,
ou seja, nas dores reumticas, naquelas associadas aos traumas, em algumas
51
dores neuropticas, nas causadas por tumores e em especial nas de acometimento

sseo, entre outras situaes.

Eles podem e devem ser considerados adjuvantes na escada analgsica
que proposta pela OMS. Dessa forma, o seu papel, especialmente em situaes
de dor oncolgica, de adicionar analgesia aos opiides, reduzir sua toxicidade
e melhorar o controle sobre outros sintomas relacionados ao cncer.

Os corticosterides, alm de aliviar a dor, so antiemticos, melhoram
o humor e a disposio, entre outras aes. Porm, como qualquer outra classe
de adjuvantes em tratamento de dor, esses frmacos apresentam alguns efeitos
adversos. A ocorrncia desses efeitos depende da dose e do tempo de utilizao
dos mesmos, mas de uma maneira geral, pequenas doses so bem toleradas
pela maioria dos pacientes. So eles: a hipertenso arterial, a hiperglicemia e a
imunossupresso. Todos esses efeitos so facilmente revertidos com a reduo
ou suspenso da prescrio.

Para essa classe de medicamentos deve-se ter cautela ao suspender
a medicao. O recomendado reduzir a dose aos poucos para evitar
complicaes.
D-Neurolpticos

Os neurolpticos apresentam atividade ansioltica, antiemtica e
sedativa, alteram a percepo da dor e revertem os transtornos psicticos. So
indicados no tratamento das anormalidades psiquitricas, da dor associada
ansiedade, agitao psicomotora ou insnia que no melhora com o uso de
benzodiazepnicos, de sndrome de retirada de opiides e na profilaxia de muitas
afeces lgicas.

Os neurolpticos incluem-se entre os medicamentos adjuvantes,
representados por frmacos originalmente utilizados para outras finalidades que
no o tratamento da dor, mas que atuam melhorando o rendimento do tratamento
analgsico, prevenindo a ocorrncia de dor e revertendo os transtornos psquicos,
as anormalidades do apetite e do sono, dentre outras, e proporcionando bemestar aos doentes.

So complicaes associadas a esses medicamentos: sedao, sonolncia,
sndromes psicticas, confuso mental, fenmenos extrapiramidais (sndrome
parkisoniana), reduo do limiar convulsivo, hipertenso arterial, taqui ou
bradicardia, sncopes, reteno urinria, urticria, entre outras.
E- Adjuvantes

Considerar o uso de benzodiazepnicos ou relaxantes musculares
quando h espasmo muscular; anti-hipertensivos, como o inibidor dos canais
de clcio para controlar tenesmos e outras dores espsticas, bifosfonatos de uso
endovenoso aliviam a dor ssea e a ketamina usada por via subcutnea pode ser
usada para dores que respondem fracamente aos opiides.
Concluso

Com este estudo, foi possvel concluir que imprescindvel que os
profissionais de sade que atendem pacientes com doenas auto-limitantes,
progressivas e sem expectativa de cura, faam uma boa avaliao da doena,
dos sintomas fsicos e psicossociais para que se tenha uma adequada conduta no
tratamento de alvio da dor. Deve-se ter acompanhamento constante da evoluo
do paciente por todos os membros da equipe e, sempre que necessrio, realizar
52
modificaes na conduta, conforme a progresso da doena e da resposta ao

prprio tratamento farmacolgico ou no-farmacolgico proposto.
Os profissionais da equipe de sade devem sempre estar atualizados
das informaes sobre medicamentos analgsicos disponveis no mercado, e na
possibilidade de criar novas formas farmacuticas para alguns medicamentos,
como o caso da morfina em supositrio que pode ser manipulada e fornecida
a pacientes impossibilitados de receber medicamentos por outra via. Devem
tambm ter processos e rotinas de trabalho, com unificao da linguagem entre
os membros da equipe. Mas importante lembrar que cada ser humano nico e
deve ser tratado na sua individualidade para que viva dignamente os ltimos dias
da sua vida, dando mais vida aos dias e no mais dias vida.
Referncias
1. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados Paliativos. 1 ed. Rio de Janeiro:
Diagraphic, 2009.
2. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SO PAULO. Cuidado Paliativo. 1 ed. So Paulo:
2008
3. FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. Farmacologia Clnica: Fundamentos da Teraputica Racional. 2 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
4. INSTITUTO NACIONAL DO CNCER. Cuidados Paliativos Oncolgicos: Controle da Dor. Rio de Janeiro:
2001.
5. SAKATA, R. K.; ISSY, A. M. Frmacos para tratamento da dor. Manole, 1 edio, 2008.
53
ARTIGO 8
RISCOS DE QUEDA NO AMBIENTE DOMSTICO: A

SEGURANA DO IDOSO SOB O OLHAR DO TERAPEUTA
OCUPACIONAL
GRADUADA EM TERAPIA OCUPACIONAL PELO CENTRO UNIVERSITRIO SO CAMILO. TERAPEUTA

OCUPACIONAL DA EQUIPE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR DO GRUPO MAIS.
carolinatieppo@hotmail.com
VANIUSA SILVA ABADE
GRADUADA EM TERAPIA OCUPACIONAL PELO CENTRO UNIVERSITRIO SO CAMILO. TERAPEUTA OCUPACIONAL DA EQUIPE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR DO GRUPO MAIS.
vsabade@gmail.com
Introduo

O Brasil de hoje um jovem pas de cabelos brancos. A cada ano, 650
mil novos idosos so incorporados populao brasileira, cuja maior parte com
doenas crnicas e alguns com limitaes funcionais (VERAS, 2009, p. 549).
Tendo em vista este contexto, o Brasil deixa de ser caracterizado por uma vasta
populao idosa com grandes ndices de mortalidade e torna-se um pas em que,
futuramente, ter essa populao como maioria. Porm, com o aumento da longevidade, ocorre o aumento das doenas que podem trazer como consequncia
riscos de quedas, limitaes funcionais e, com isto, uma possvel dependncia.

Queda, segundo The Kellogg International Working Group, (1987) apud
Skelton e Todd, (2004), considerada um evento que resulta numa mudana
de posio abrupta ficando sobre o cho ou em nvel inferior. Pode ser tambm
consequncia de um golpe violento, perda da conscincia, ataques sbitos de paralisia e ataques epilticos. As quedas entre as pessoas idosas geram consequncias como mortalidade, hospitalizao, institucionalizao, medo de cair, dentre
outros (MARIN, 2010). Com isso, o idoso pode deixar de levar uma vida mais
ativa devido ao medo e/ou disfunes gerados pela queda. Alm disso, h um
aumento nos custos decorrentes da busca por servios de sades e hospitalizao
(PERRACINI; RAMOS, 2006).

Os riscos de queda esto relacionados a fatores multicausais, que variam
desde o estado de sade do paciente, e a fatores externos como sociais e ambientais. (TODD; SKELTON, (2004); PERRACINI; RAMOS, 2002; RIBEIRO et al,
2008).

As quedas podem ser classificadas de diversas formas, conforme a frequncia com que ocorrem. So divididas em queda acidental e queda recorrente.
Na queda acidental, o indivduo provavelmente no voltar a repetir o ato pois
podem ser consequncia da m conservao do ambiente, por exemplo, piso es-
54
corregadio ou presena de tapetes no cho. J na queda recorrente, alm desses

fatores externos que a influenciam, a possibilidade de queda se intensifica ainda
mais devido a fatores etiolgicos intrnsecos como doenas crnicas, polifarmcia, distrbios do equilbrio corporal, dficits sensoriais, dentre outros (PERRACINI, 2005, p.195).

Ao relacionar a populao idosa com o risco de quedas, Mello (2007)
separa em dois grandes grupos: os idosos mais sensveis a quedas e os idosos
saudveis, com menos possibilidades de quedas. Os idosos mais sensveis costumam cair em situaes cotidianas, por exemplo, ao se levantar ou sentar. J os
idosos saudveis caem quando realizam tarefas mais complexas e no habituais,
que necessitam de um equilbrio corporal maior, por exemplo, subir em banquinhos para pegar algum livro ou objeto em estantes.

Um estudo realizado por Fabrcio e colaboradores (2004) relacionado a
quedas com a populao idosa mostrou que 54% de sua casustica referem-se a
um ambiente inadequado, onde 66% ocorreram no prprio lar. Das pessoas que
sofreram quedas, grande parte teve como consequncias dificuldades de manuteno das AVDs. Diante deste fato, aumenta a preocupao e os interesses sobre
os atendimentos oferecidos para essa populao, desde ambulatoriais at domiciliares.
Objetivos
Esta Reviso Bibliogrfica foi realizada com o intuito de aprofundar os estudos
a respeito da presena de riscos de queda na populao idosa. Prope-se tambm
a investigar e descrever a interveno da terapia ocupacional na preveno e
reduo de riscos de quedas junto a essa populao.
Metodologia

Para investigar como os terapeutas ocupacionais intervm dentro do
trabalho com a populao idosa visando prevenir e minimizar as quedas que
ocorrem no dia a dia desses idosos, optamos por uma pesquisa qualitativa. Este
estudo, portanto, caracteriza-se por ser uma pesquisa exploratria, o que visa um
maior aprofundamento do tema.

A pesquisa exploratria pode ter o seu planejamento em forma de um estudo de caso ou de pesquisa bibliogrfica. Esta ltima forma foi a escolhida para
ser utilizada neste trabalho. Foi realizado um levantamento sobre o tema queda
em idosos, terapia ocupacional e preveno de quedas. A fonte de pesquisa engloba artigos cientficos, livros, revistas, textos e as bases de dados eletrnicas
BIREME e SCIELO no perodo de 2000 a 2010.
Resultados

H pouca produo literria relacionada a Terapia Ocupacional e quedas. Foram encontrados materiais no site institucional do Hospital do Servidor
Pblico (IAMSPE), distribudos durante a Semana Mundial de Preveno de
55
Quedas, e tambm textos escritos em livros, totalizando quatro produes.

Dos textos encontrados, pode-se concluir que o terapeuta ocupacional,
dentro do contexto de trabalho com a populao idosa, pode vir a ter uma vertente de sua interveno voltada para a orientao dos comportamentos individuais,
alm de adaptaes ambientes para a preveno de riscos de quedas.

A importncia da adaptao ambiental para a preveno

de quedas em idosos tem sido apontada no s no que diz
respeito remoo dos riscos como tambm ao uso de tcnicas que mudem as atitudes dos idosos diante dos comportamentos arriscados (MELLO, 375 apud CAVALCANTI e
GALVO, 2007).

Sobre a orientao quanto aos comportamentos dos idosos, ressalta-se a
importncia do idoso no se colocar em uma situao de risco, como por exemplo, subir em cima do telhado, subir em escadas para pegar algum objeto fora de
seu alcance, andar nos cmodos de sua casa no escuro, andar de meias pela casa,
carregar objetos pesados, ingerir bebidas alcolicas em excesso, ingerir medicaes em excesso, entre outros fatores.

Alm disso, importante orientar as adequaes necessrias para impedir ou pelo menos diminuir os riscos encontrados no ambiente fsico domstico
que podem ocasionar quedas. de extrema importncia que os idosos evitem
pisos molhados (escorregadios), tapetes pela casa e mveis amontoados impedindo ou dificultando a passagem de um lugar para o outro.
Caso necessrio, faz parte do papel do terapeuta ocupacional prescrever a utilizao de faixas adesivas antiderrapantes em locais propcios a quedas e a utilizao
de barras de apoio no ambiente domiciliar como banheiro (perto do vaso sanitrio, da pia, dentro do Box), corredores, cozinha e em acessos a reas externas da
casa, assim como corrimo, quando houver escadas.

Concluso

A partir da experincia com os atendimentos domiciliares e a partir das
leituras e pesquisas realizadas sobre os riscos de quedas que os idosos sofrem,
foi possvel verificar a grande importncia do trabalho realizado por terapeutas
ocupacionais dentro desse contexto.

Ou seja, atravs de uma interveno de qualidade, na qual se incluem
mudanas no ambiente de casa, reduzindo-se fatores de risco como a disposio
de mveis, degraus, carpetes, assim como orientao nas mudanas de posicionamento e locomoo.

Ao traar estratgias e encaixando-as no cotidiano dos idosos como
meios de preveno ou diminuio dos riscos de quedas, o terapeuta ocupacional pode sim contribuir para o bem estar fsico, social e mental do paciente, considerando que, com fraturas ou dficits decorrentes de queda, todo o contexto
bio-psico-social do indivduo poder ser comprometido.
56
Bibliografia
BAVIERA, Bruna et al. Orientaes para Preveno de Quedas. Disponvel em: http://www.geriatria-gerontologia.com.br/riscosdequeda.pdf. Acesso em 16 Julho 2010.
BAVIERA, Bruna et al. Comportamentos de Risco de Quedas. Disponvel em: http://www.geriatria-gerontologia.com.br/comportamentosderisco.pdf. Acesso em 16 Julho 2010.
BAVIERA, Bruna et al. Preveno de Quedas no Ambiente Domiciliar. Disponvel em: http://www.geriatriagerontologia.com.br/ambientedomiciliar.pdf. Acesso em 16 Julho 2010.
FABRICIO, Suzele Cristina Coelho; RODRIGUES, Rosalina A Partezani; COSTA
JUNIOR, Moacyr Lobo da. Causas e conseqncias de quedas de idosos atendidos em hospital pblico.
Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 1, Feb. 2004 . Disponvel em <http://www.scielosp.org/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102004000100013&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 17 Julho 2010.
MARIN, Pedro Paulo. Latin-American regional review on Falls in older people
Centro de Geriatra y Gerontologa UC, Chile. WHO Collaborative Centre
Disponvel em: <http://www.who.int/ageing/projects/AMRO-Chile.pdf> Disponvel em 16/07/2010>. Acesso em 16 Julho 2010
MELLO, Maria Aparecida F. de. Terapeuta Ocupacional Gerontolgica. In: CAVALCANTI, A.; GALVO, C.. Terapia Ocupacional: fundamentao e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 367-376.
PERRACINI Mnica Rodrigues; RAMOS Luiz Roberto. Fatores associados a quedas de idosos. Rev Sade Pblica. So Paulo, v. 36 n.6), 2002; p.709-16 . Disponvel em: <http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v36n6/13525.
pdf> . Acesso em 16 Julho 2010
PERRACINI, Monica Rodrigues. Preveno e Manejo de Quedas. In: Ramos, Luiz Roberto; Toniolo Neto, J.
(Org.). Guia de Geriatria e Gerontologia. 1a. ed. So Paulo: Manole, 2005, v. 1, p. 193-208.
RIBEIRO, Adalgisa Peixoto et al . A influncia das quedas na qualidade de vida de idosos. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 4, Aug. 2008 . Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1413-81232008000400023&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 15 Julho 2010.
TODD Chris, SKELTON Dawn. What are the main risk factors for falls among older people and what are
the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
Health Evidence Network report 2004. Disponvel em: <http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
file/0018/74700/E82552.pdf>. Acesso em 15 Julho 2010.
VERAS, Renato. Envelhecimento populacional contemporneo: demandas, desafios e inovaes. Rev. Sade
Pblica, So Paulo, v. 43, n. 3, Junho 2009 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0034-89102009000300020&lng=en&nrm=iso>. Accesso em 19 Julho 2010.
57
ARTIGO 9
CUIDADOS DOMICILIARES: INTERVENO DE TERAPIA

OCUPACIONAL JUNTO A UM ADULTO COM SEQUELA DE
AVE
VANIUSA SILVA ABADE

vsabade@gmail.com
Introduo

Em 2004, os acidentes vasculares enceflicos (AVE) foram a segunda
maior causa de morte no mundo, acometendo 5,71 milhes de pessoas. Dados
da OMS (2004) apontam esta patologia entre as principais causas de morte e
incapacidades, sendo a primeira causa de morte nos pases em desenvolvimento
(14,2% ), a segunda nos pases desenvolvidos (9,3% ) e a quinta maior causa nos
pases subdesenvolvidos (5,6%). No Brasil, no ano de 2006, ocorreram aproximadamente 0,1 milhes de mortes decorrentes destas patologias. (Ministrio da
Sade, 2008).

O acidente vascular cerebral causado por uma interrupo sbita do
suprimento sanguneo no crebro devido a um rompimento de um vaso chamado
AVE hemorrgico, ou um bloqueio devido a um cogulo, chamado AVE isqumico (OMS, 2008). Com isto, h a suspenso do aporte de oxignio e nutrientes
causando danos ao tecido cerebral, podendo resultar em um comprometimento neurolgico focal ou global (OPAS, 2005). Resulta em dficits neurolgicos
temporrios ou permanentes de variada intensidade (WADE, 2000 apud BRITO;
RABINOVICH, 2008).

So fatores de riscos para a ocorrncia do AVE: a obesidade, hereditariedade, hipertenso arterial, diabetes mellitos, tabagismo, sedentarismo, dentre
outros (ALMEIDA e ARAJO, 2008) sendo a hipertenso arterial e o diabetes
mellitos os fatores de maior importncia por estarem relacionados aterosclerose (Medicina Geritrica, 2008). Quanto maior o nmero de fatores presentes no
paciente, maior ser a probabilidade deste vir a ter um AVE.

As sequelas do AVE resultam, muitas vezes, em comprometimentos motores ou sensitivos que causam mudana brusca no estilo e qualidade de vida
do acometido, incapacitando-o para realizao das atividades cotidianas. So
caractersticas do dficit motor a hemiplegia ou hemiparesia do lado contrrio
ao lobo lesionado. A incapacidade funcional leva o indivduo a uma dependncia
na execuo de AVDs e impede-o de retornar ao trabalho. (LIANZA, 2002 apud
ALZBIO e RABINOVICH 2006 ). Essas sequelas implicam no grau de dependncia de 30 a 40% dos sobreviventes (FALCO et al, 2004). Em detrimento
disto, h um elevado custo tambm no servio de previdncia pblica e seguridade social.
58

Outro fator importante a transformao no cotidiano familiar e no
meio o qual a pessoa com sequela de AVE vive (BRITO; RABINOVICH, 2008;
ALMEIDA; ARAJO, 2008). Uma vez com uma doena incapacitante, h uma
mudana na dinmica familiar da pessoa, sendo que esta alterao tambm interfere na sua recuperao. Muitas vezes o cotidiano familiar fica desorganizado (ALZBIO; RABINOVICH 2006), uma pessoa do ncleo familiar passa a
se responsabilizar pelo paciente e este sofre sobrecargas e rupturas (BOCCHI
2004).

A interveno do profissional deve ocorrer tanto junto ao paciente como
junto s pessoas que o cercam para facilitar a reabilitao e reduzir o estresse
familiar. Diversos so os profissionais que devem estar envolvidos na reabilitao (TEIXEIRA, 2007) como mdico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
enfermagem, psiclogo, dentre outros, dependendo da demanda do indivduo.
Apresentao da instituio/servio

ProAtiva uma empresa do Grupo MAIS voltada para o atendimento domiciliar de pessoas que, por algum motivo, precisam de cuidados de sade, sem
estarem necessariamente em um contexto hospitalar. Atualmente, fazem parte
do corpo de profissionais da sade enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudilogos,
mdicos, nutricionistas, psiclogos e terapeutas ocupacionais. A populao alvo
dos atendimentos , principalmente, idosos e sequelados neurolgicos.

Neste relato de experincia mostrada a atuao do profissional de terapia ocupacional na interveno junto a um adulto hemiplgico decorrente de um
AVE isqumico ocorrido h sete anos, em atendimento domiciliar. Esta pessoa
j passou por uma reabilitao fsica em centro de reabilitao especializado. A
interveno atual uma atuao conjunta do terapeuta e paciente nos desafios
cotidianos de seu lar.
A Terapia Ocupacional
A World Federation of Occupational Therapists (1993) define a Terapia Ocupacional como:
[...] Uma rea da sade que diz respeito a pessoas com diminuio,
dficit ou incapacidade fsica ou mental, temporria ou permanente. O
Terapeuta Ocupacional profissionalmente qualificado envolve o paciente em atividades destinadas a promover o restabelecimento e o mximo
uso de suas funes com o propsito de ajud-los a fazer frente s demandas de seu ambiente de trabalho, social, pessoal e domstico e a
participar da vida em seu mais plano sentido.

O terapeuta ocupacional um profissional que busca resgatar a funcionalidade atravs da reabilitao ou de estratgias compensatrias, tendo como
ferramenta as atividades.

59
Na populao com sequelas de AVE, dentre as funcionalidades a serem resgatadas por este profissional podem ser citados os treinos de AVDs, AIVDs, adequao ambiental, adequao e prescrio de cadeira de rodas, prescrio e confeco de rtese e dispositivos facilitadores para o resgate de independncia e/ou
autonomia, dentre outros.
Populao alvo

Roberta, 39 anos, natural de Macei, casou-se aos 16 anos e veio pra So
Paulo aos 19 de idade. Me de 3 filhos sendo 2 mulheres, uma de 23 e outra de
19 anos e um rapaz de 15 anos. Em 2002, foi diagnosticada com insuficincia
cardaca. No mesmo ano realizou uma cirurgia para troca da vlvula mitral. No
momento da cirurgia sofreu um AVE isqumico, que teve como consequncia
uma hemiplegia esquerda. Aps a recuperao da cirurgia, iniciou o tratamento
de reabilitao no DMR-HC por sete meses, recebendo alta aps este perodo.
Houve recuperao dos movimentos de MIE, mas ainda com sequela (paresia)
e nenhum ganho no MSE ficando este plgico. Neste centro de reabilitao Roberta tambm recebeu treino de locomoo com bengala, mas no aderiu ao
uso. Antes do AVE trabalhava como agente comunitria na comunidade em que
mora.. Aps o AVE, Roberta no mais pde exercer a profisso e nem cuidar das
AVDS e AVDIs. Recebe auxlio do governo, o qual precisa renovar em perodos
determinados. No tem mais autonomia, passou a depender da famlia, que teve
sua dinmica alterada. O marido no lhe d mais ateno. Os filhos no se envolvem muito com seus problemas. Somente o filho homem, que desde poca
do AVE quem cuida da limpeza da casa e das AVDs de Roberta, como troca de
roupas e, inclusive, de absorvente ntimo.

Em maio de 2008 ela comeou a ser atendida pela ProAtiva. Inicialmente, por mdico e enfermeiro, e no final de 2009 iniciou o acompanhamento
psiclogo uma vez ao ms. Em 2010, iniciou atendimento com a terapeuta ocupacional a cada quinze dias para uma reabilitao de AVDs e AVDIs no domiclio. Roberta mora em um cmodo pequeno que funciona como sala, quarto e
cozinha. Divide a beliche com o filho. H um pequeno banheiro com piso liso e
escorregadio e um degrau de acesso. O acesso casa feito por pisos irregulares
e uma escada no padronizada e sem corrimo. As filhas de Roberta no moram
com ela, mas moram prximo. Ambas so casadas e cada uma tem uma filha,
sendo uma de seis anos e outra de trs meses de idade. Roberta evanglica e somente frequenta a igreja quando o filho est em casa para lev-la. Exceto nestas
ocasies e quando vai ao mdico, no sai de casa. Reclama que a famlia no lhe
d o apoio e a ateno necessria e que seu marido no a v mais como mulher.
Encontra-se desanimada e sem expectativas de melhora em sua vida.

A primeira visita da terapeuta ocupacional casa de Roberta ocorreu em
maro de 2010. A partir da, foram colhidas informaes sobre suas principais
demandas e expectativas. Roberta comenta sobre a histria pregressa da sua patologia, a relao familiar conturbada, a dependncia que tem do filho de 15 anos
para se despir, vestir, trocar absorvente ntimo, ir igreja. Quanto ao seu estado
fsico, reclama de sentir dores no ombro algumas vezes e que a sua mo esquerda
60
est mais rgida que antes. Ela possui uma rtese confeccionada h trs anos, que
no se adapta mais ao seu MSE. Roberta disse que no queria depender da ajuda
de seu filho para realizar atividades to pessoais como a troca de roupa, mas no
acredita que possa melhorar.

A terapeuta observou no ambiente domstico alguns fatores de risco que
poderiam, a qualquer momento, causar acidentes, como degrau e piso escorregadio no banheiro, ausncia de barras de segurana para o acesso de Roberta ao
banheiro e ao ambiente externo da casa.

Com base em seu depoimento e na observao feita, foram traados planos e metas para os atendimentos. Foi acordado com Roberta que seria trabalhado com ela o treino para troca de absorvente e vesturio (despir e vestir roupas),
assim como a reduo de risco de queda no ambiente domstico. Como a visita
se daria a cada quinze dias, seria realizado um treino novo a cada visita, tendo
ela o espao de 15 dias para praticar. Aps 6 atendimentos, Roberta j tinha
independncia nas demandas trazidas por ela. J no precisava mais da ajuda do
filho para muitas atividades pessoais, como vestimenta. Aps varias orientaes
e explicaes, em uma deciso conjunta com a paciente, foi realizada a aplicao
de produto antideslizante no banheiro. A rtese est sendo modificada para uma
melhor funcionalidade e, enquanto isso, Roberta faz uso de dispositivos, como
rolos de espuma, para evitar total flexo dos dedos. As barras e corrimo no
foram colocados porque a famlia est pensando em se mudar para uma casa sem
escadas Alm disso, a questo financeira pesa muito. Aps adquirir autonomia e
independncia em algumas AVDs, ela j est mais animada. J conversa melhor
com a famlia e, segundo ela, a famlia est me vendo como uma pessoa til.

Roberta est animada para continuar os treinamentos. Foi aplicada uma
nova avaliao que trouxe mais algumas demandas a serem trabalhadas ao longo
deste prximo semestre.
Consideraes finais

Um dos principais problemas decorrentes do AVE no somente a perda
da funo fsica mas a perda do sentimento de utilidade, tanto pela pessoa que
teve o AVE como pela famlia que o acolhe neste momento. Isso gera um ciclo
em que, ao final, o indivduo pode no ter mais perspectivas de melhoras. Com
isto, no percebe que pode utilizar funes remanescentes para retomar sua vida
de uma forma diferente, produtiva e saudvel. Cabem aos profissionais mostrar
a esses indivduos que ainda h possibilidades e, alm disso, gui-los para este
caminho.

Alm da reabilitao fsica em centro especializado, importante a interveno de um terapeuta ocupacional no ambiente em que a pessoa com sequela de AVE vive. Uma vez que neste ambiente que as reais necessidades deste
indivduo em seu dia a dia podem ser observadas, ali tambm que se podem ver
as barreiras tanto fsicas como psicolgicas que podem interferir na reabilitao
total do paciente.

Com o tempo, espera-se que o indivduo com sequelas de AVE consiga
trilhar o caminho da sua prpria vida, sozinho ou com ajuda, mas com autonomia.
61
Bibliografia
ALMEIDA, Mariangela da Silva de Almeida; ARAJO, Rita de Cssia Tibrio. Resultados da Interveno de
Terapia Ocupacional no
Cuidado ao Paciente aps Acidente Vascular Enceflico, 2008. Disponvel em <http://prope.unesp.br/xxi_
cic/27_35135959807.pdf>. Acesso em 17 julho 2010.
BOCCHI, Silvia Cristina Mangini. Vivenciando a Sobrecarga ao Vir-a-Ser um Cuidador Familiar de Pessoa com
Acidente Vascular Cerebral (AVC): anlise do conhecimento. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeiro Preto,
v. 12, n. 1, fev. 2004 . Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692004000100016&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 17 julho 2010.
BRITO, Eliana Sales; RABINOVICH, Elaine Pedreira. A famlia tambm adoece!: mudanas secundrias ocorrncia de um acidente vascular enceflico na famlia. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 12, n. 27, Dec. 2008
. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832008000400009&lng=en&nrm=iso>. accessos em 11 Julho 2010.
EUZBIO, Carlos Jos Vidal.;RABINOVICH, Elaine Pedreira. Compreendendo o Cuidador Familiar do Paciente
com Seqela de Acidente Vascular Enceflico . Temas em Psicologia, v.14, no 1, 63-79, 2006. Disponvel em
<http://www.sbponline.org.br/revista2/vol14n1/pdf/v14n01a08.pdf> acessos em 16 julho 2010.
FALCAO, Ilka Veras et al . Acidente vascular cerebral precoce: implicaes para adultos em idade produtiva atendidos pelo Sistema nico de Sade. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v. 4, n. 1, mar. 2004
. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292004000100009&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 17 julho 2010.
MEDICINA GERITRICA: Acidente Vascular Cerebral: Aspectos Clnicos. Disponvel em <http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/hemiplegia/> acessos em 14 julho 2010.
MINISTRIO DA SADE: Indicadores de Mortalidade, 2008 Disponvel em <http://tabnet.datasus.gov.br/
cgi/tabcgi.exe?idb2008/c08.def> acessos em 17 Julho 2010.
OPAS (Organizao Panamericana da Sade), OMS (Organizao Mundial da
Sade). Enfoque passo a passo da OMS para a vigilncia de acidentes vascular cerebrais, 2005. Disponvel
em: < http://www.paho.org/portuguese/ad/dpc/nc/steps-stroke.pdf > acessos em 17 julho 2010
TEIXEIRA, Ilka Nicia D`Aquino Oliveira. Terapia Ocupacional Centrada no Cliente: uma Estratgia para a
Reabilitao do Idoso com Hemiparesia: Revista Brasileira em Promoo da Sade, vol. 20, nmero 003, 2007.
Universidade de Fortaleza
Fortaleza, Brasil; p 189-192
WORLD HEALTH ORGANIZATION: The top 10 causes of death, 2004. Disponvel em <http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html> acessos em 13 julho 2010
WORLD HEALTH ORGANIZATION: Stroke, Cerebrovascular Accident, 2004. Disponvel em <http://www.who.
int/topics/cerebrovascular_accident/en/> acessos em 14 julho 2010.
62
ARTIGO 10
A CONTRIBUIO DA PSICOLOGIA EM UM PROGRAMA DE

ASSISTNCIA DOMICILIAR: UM ESTUDO DE CASO
DBORA CRISTINA ROMUALDO NOZZELLA
GRADUADA EM PSICOLOGIA PELA UFMS. ESPECIALISTA EM PSICOLOGIA HOSPITALAR. PSICLOGA DA EQUIPE

DE ATENDIMENTO DOMICILIAR DA PROATIVA.
debora.nozzella@uol.com.br
Introduo

Um servio de atendimento domiciliar tem-se tornado cada vez mais
socialmente importante, principalmente quando observamos a populao idosa
e/ou de doentes que no podem abandonar o domicilio em busca de uma assistncia em sade adequada ou de uma sada para o isolamento frequentemente
imposto. Estas questes tornam necessria a reflexo sobre a disponibilidade e
possibilidade desse tipo servio na sociedade brasileira. Esse artigo se prope
a uma reflexo sobre o processo de adoecimento e envelhecimento e tambm
traz o relato da experincia de parte de uma equipe de atendimento psicolgico
domiciliar sob a luz da psicanlise de modo que se possa pensar sobre sua importncia.

O processo de adoecimento pode ser analisado segundo muitos focos e
em psicologia tentamos trabalhar segundo o foco do sujeito, seus sentimentos
e emoes despertos quando se adoece e impactos em sua vida desse ataque ao
corpo, enfim as manifestaes subjetivas da doena.

Podemos dizer que vivemos em estado de sonolncia em relao ao nosso corpo, o que pode se chamar de silncio dos rgos visto que no os percebemos at recebermos um alerta de que algo no vai bem. Assim, a doena se
manifestaria para comunicar que temos um corpo que pode apresentar falhas,
no somos imortais, podemos morrer e que passamos a no ser mais donos de
nosso prprio corpo visto as limitaes impostas por um corpo doente em toda a
nossa vida. (BOTEGA, 2002)

Atualmente o processo de adoecimento ainda considerado misterioso
ao ser humano, sendo natural a busca por explicaes para o fato do corpo falhar. Para muitos a doena pode ser vista como apenas mais um dos muitos fenmenos que acontecem em nossas vidas todos os dias, parte da nossa histria e
do nosso destino, mas nem sempre essa percepo suportvel ou suficiente para
o paciente, ocorrendo a busca de respostas tanto biolgicas como divinas para o
adoecer, resultando muitas vezes em culpabilizao do paciente (HERRMAN,
2007). Esta situao pode ser vista em relao a todas as doenas, mas em casos
como o cncer, por exemplo, ela fica ainda mais evidente.

Em relao ao atendimento psicolgico, o que se pode notar que muitas
vezes a demanda do paciente adoecido um pedido de voltar condio anterior
de silncio dos rgos, quando o corpo no se fazia notar, no estava marcado
63
pela inquietao, pelo sem-sentido, e pela possibilidade de finitude. (SANTOS,

2007)

Uma doena pode ser considerada uma interrupo no curso da vida visto que ela e suas limitaes intrnsecas influenciam fortemente no estilo de vida
e atividades dirias do paciente. notrio que no podemos continuar a vida
como era antes, ficamos de certa forma congelados em nossa existncia tanto em
relao s nossas atitudes e comportamentos, quanto em relao aos nossos interesses e relacionamento com as pessoas, sendo comum tambm uma descrena
em relao ao futuro.
... uma pessoa atormentada por dor e mal-estar orgnico deixa de se
interessar pelas coisas do mundo externo, na medida em que no dizem
respeito a seu sofrimento. Uma observao mais detida igualmente nos
ensina que ela tambm retira o interesse libidinal de seus objetos amorosos: enquanto sofre, deixa de amar. (Freud, 1914, v.XIV, p. 98)

Assim, podemos pensar no adoecimento como uma frustrao, um abalo
a um sujeito que se pensa imortal, a marca da impotncia que muitas vezes no
pode ser superada, mesmo com sinais de melhora do corpo.

No caso de doenas crnicas, como as cardacas, estas geram uma condio indesejvel e persistente. Ocorre a luta inicial do paciente, a experincia
e verificao de que este um curso inevitvel, esforos que se demonstram
ineficazes, gerando sentimentos de perda de esperana e falta de ajuda possvel,
fazendo com que o paciente acredite que sua vida depende apenas da f e de sua
sorte. O sentimento de impossibilidade de assumir controle sobre sua prpria
vida, no apenas nos aspectos fsicos, mas tambm nos problemas sociais ou
financeiros que a limitao imposta pela doena instalou, podem predispor o
paciente depresso (ROMANO, 2001). Sendo que efeitos indiretos do adoecer
orgnico na depresso no podem ser explicados atravs da perspectiva social,
ocupacional, ou pessoal, mas da interao de todos os setores da vida do paciente.

Muitas so as formas de se lidar com a doena e com a carga emocional
que ela desperta, o que chamamos de mecanismos de defesa. Atravs deles podemos tanto negar o fato de estarmos doentes ou a gravidade da nossa enfermidade
como regredir a etapas anteriores do nosso desenvolvimento para lidarmos com
maior facilidade com a situao, ou mesmo deslocarmos nossa frustrao contra
membros da equipe de sade.

Assim, reaes como depresso e/ou ansiedade em virtude do luto pela
vida perdida, das limitaes impostas pela doena, da troca dos papis dentro
da famlia, sensao de proximidade da morte, sentimento de peso na famlia,
ausncia de compreenso da situao tanto por parte do paciente quanto dos seus
familiares, dentre outras motivaes, no raro so ignoradas pelos familiares e
cuidadores do paciente.

A forma como um paciente reagir a esse adoecimento depende de muitos fatores, como sua vivncia e histria at o momento do adoecimento, suas
crenas, sua personalidade, fatores psquicos e emocionais, capacidade de tolerar
frustraes, vantagens e desvantagens encontradas em estar doente, projetos de
vida, presena ou no de suporte social e o tempo que a limitao imposta pela
64
doena persistir. H evidncias de que a gravidade de uma doena crnica no

tem relao com o impacto psicolgico que esse adoecimento exerce no sujeito;
o impacto maior est relacionado s crenas e valores do paciente e outras pessoas do seu meio pelo mal vivido. (ROMANO, 2001) preciso verificar tambm
que muitas vezes as reaes emocionais no respondem limitao fsica do
paciente, e que estes valorizam muito mais as dificuldades afetivas e familiares
que surgiram por intermdio do adoecimento.

Portanto, de extrema importncia dar voz ao paciente e tornar possvel
que ele externalize seus medos, suas preocupaes, seus problemas, e assim possa ocorrer uma melhora no seu quadro de sade global e motivao para adeso
aos cuidados de sade, melhora do corpo e para a continuidade da vida mesmo
com todas as limitaes que possam persistir. Estes so alguns dos trabalhos que
podem e devem ser executados pelo psiclogo dentro da equipe multidisciplinar
em atendimento domiciliar.
Objetivos

Este artigo tem como objetivo demonstrar a experincia de uma psicloga junto a uma equipe multidisciplinar e observar a importncia da assistncia
domiciliar ao paciente quando h impossibilidade deste buscar outro tipo de
cuidados de sade.

A assistncia domiciliar hoje em dia torna-se cada vez mais frequente
tanto com o objetivo de reduo de custos em internaes hospitalares, minimizao de riscos como infeces hospitalares, como para a melhoria do tratamento e reabilitao do paciente em um ambiente que lhe seja familiar, seguro e
acolhedor, sendo visto como uma prtica de sade mais humanizada. Aqui temos
como humanizao das relaes entre usurios e profissionais de sade, o reconhecimento de que o paciente dotado de desejos, necessidades e direitos.

Compreende-se que as aes voltadas para
a satisfao das necessidades dos usurios carregam consigo um significado de humanizao da
assistncia, visto que no um trabalho desenvolvido de forma descolada da realidade e sim estruturado para ser desenvolvido de acordo com a potencial clientela dos servios de sade (KERBER et al., 2008). Com o servio de assistncia
domiciliar possvel para ns, profissionais de sade, uma maior integrao com
o paciente e sua famlia, a individualizao dos cuidados, privacidade e humanizao da assistncia.

Alm da possibilidade de uma assistncia mais humanizadora, vrios
autores confirmam que pacientes assistidos no domiclio tm uma boa evoluo
em sua doena e demonstram satisfao com o servio prestado. (REHEM e
TRAD, 2005)

Neste mbito da assistncia domiciliar, a populao idosa em franco aumento no mundo inteiro constitui a sua maioria e merece um olhar diferenciado
visto que, com o aumento da sobrevida, h um aumento de pacientes sofrendo de
doenas crnicas, levando a constantes internaes por problemas de sade, ou
tambm por conflitos sociais e familiares como solido, conflitos que adquirem
papel de agravador da doena do paciente levando a mais internaes.

Assim, com a insero do psiclogo na equipe de assistncia domiciliar,
possvel reconhecer o paciente como um todo, em seu ambiente, suas crenas,
65
seus relacionamentos com familiares e amigos. Atravs de um trabalho humanizado da psicologia possvel dar voz e significados a todos esses problemas
para melhorar a qualidade de vida e diminuir as internaes hospitalares.
Metodologia

No trabalho de assistncia domiciliar, busca-se propiciar um contato
mais estreito entre profissionais de sade, com o paciente e seus familiares. Nesta relao possvel uma avaliao de todas as condies que cercam o paciente,
condies estas muito importantes para o sucesso no tratamento (PASKULIM e
DIAS, 2002).

Atravs das atividades de atendimento domiciliar busca-se a realizao
de aes educativas, orientao, demonstrao de procedimentos tcnicos a serem executados pelo paciente, familiar, ou cuidador, assim como aes assistenciais como a execuo de procedimentos tcnicos pela equipe no domiclio.
Assim, o atendimento domiciliar visa a preveno de um agravo sade, a manuteno da mesma atravs de elementos que fortaleam os fatores positivos do
paciente e, concomitantemente, a recuperao do paciente j adoecido ou com
alguma sequela. (LACERDA ET AL, 2006). Assim, no se trata apenas de um
tratamento padro, apenas cuidados com o paciente, mas busca tambm enfatizar
sua autonomia e realar suas habilidades em seu prprio ambiente o domiclio
(DUARTE e DIOGO, 2000).

Como psiclogos, cuidamos da reabilitao e manuteno psquica e
emocional do paciente e de seus familiares, principalmente em questes que
dificultam a adeso aos cuidados da equipe e interferem na evoluo do tratamento do paciente. Assim, entre as atividades do psiclogo em home care esto
a manuteno do estado psquico e emocional do paciente; suporte emocional ao
paciente, familiar e cuidador; atividades psico- educativas e de orientao; acolhimento dos sentimentos do paciente e familiares frente ao adoecimento e suas
repercusses, entre outras atividades.
Quando o psiclogo bate sua porta: relato de um caso clnico

Como exemplo, poderemos observar neste artigo o caso clnico de H.,
homem de 87 anos acompanhado pela equipe de atendimento domiciliar da Proativa, atendido por mim h cerca de um ms e que tem previso de acompanhamento psicolgico domiciliar semanal.
H. dedicou toda sua vida aos cuidados dos outros em sua profisso, que tambm era voltada para a rea da sade. Ex-tabagista, casado, com filhos que no
residem com ele atualmente, tem histrico de doenas cardacas resultando em
morte na famlia. H. j passou por mais de cinco infartos do miocrdio ao longo
da vida, teve um acidente vascular cerebral em 1992, portador de marca-passo,
tem arritmia, fibromialgia, miastenia, e como sequelas de tantas intercorrncias,
apresenta deficincias auditivas, visuais, respiratrias, muito engasgo ao se alimentar e anda apenas com auxlio de andador, entre outras complicaes.

No entanto, os impactos das doenas na vida de H. vo muito alm das
sequelas corporais. Em virtude de todas essas intercorrncias e seqelas, o paciente foi obrigado a se aposentar e abandonar uma profisso que o realizava.
Sua vida atual restrita ao domicilio, pois tem muita dificuldade em sair de casa
66
e em virtude de suas limitaes consegue fazer poucas das coisas que lhe davam
prazer anteriormente, como por exemplo, longas viagens.

Como reao a todas essas intercorrncias, a percepo do paciente sobre seu prprio estado de sade, seu histrico de vida e a restrio ao domicilio
tem deixado o paciente muito depressivo, ansioso, preocupado, sendo notrias
uma real desesperana em relao continuidade da vida e a crena de que no
so possveis atitudes e aes prazerosas no estado atual em que se encontra.
Mesmo com o acompanhamento de H. ainda no incio, muitas questes j puderam ser observadas e apontadas ao paciente, sendo que este se encontra muito
receptivo e colaborativo com a continuidade do atendimento psicolgico, um
ponto muito favorvel para o sucesso do atendimento.
Resultados

Mesmo apenas com os atendimentos iniciais j possvel pensar primeiramente que mais do que sequelas fsicas, o AVC deixou sequelas na vida
profissional do paciente, que foi submetido a uma aposentadoria compulsria.
Sua vida financeira sofreu um grande abalo, sentido tambm na vida familiar,
onde houve mudanas drsticas visto que hoje o paciente precisa de ajuda para
fazer at mesmo coisas consideradas simples anteriormente. Mesmo contando
com cuidadores contratados, houve uma sria mudana nos papis cristalizados
dentro da famlia, que precisou ser re-estruturada: agora, sua esposa auxilia nos
seus cuidados e a maior responsvel pela casa e por H.

Tanto a perda do emprego, parte muito importante e valorizada da sua
vida, quanto o sentimento de estar limitado, incapaz de fazer coisas sozinho,
estar entregue aos cuidados dos outros e perder o controle sobre o prprio corpo,
desencadeiam reaes no paciente levando a um grande abalo na auto-estima e
depresso, haja vista a viso que o paciente passa de si mesmo, seus sentimentos
e emoes trazidos no atendimento, e sua clara desesperana em relao ao futuro.

Um aspecto que chama a ateno no caso a familiaridade que o paciente tem com seus sintomas tanto por sua profisso quanto pelo histrico de sua
famlia. Essa intimidade com os sintomas fazem com que ele mesmo identifique
as horas em que est piorando, ou que pode morrer. Tendo em vista os infartos
repetitivos, podemos perceber a relao do paciente com estes. H. pode perceber
quando vo acontecer, se organiza em torno de uma expectativa de que ocorram
novamente, e que deste no passa (sic). Sua ateno e ansiedade aumentam
em relao aos sinais e sintomas que conhece, o que intensifica ainda mais seu
medo. Essa miscelnea de sentimentos certamente tem poder agravador no seu
estado de sade fsico. O paciente aguarda, e podemos dizer que em alguns momentos at mesmo deseja esse ltimo infarto.

Durante os atendimentos com H., foi possvel dar-lhe voz, ampar-lo
em questes que normalmente no so percebidas, e auxili-lo no confronto com
seus pensamentos e atitudes diante da vida. Com esse trabalho, objetiva-se a melhora de seu estado psquico e emocional, uma melhora do convvio familiar com
o paciente e, consequentemente, uma melhora do seu estado de sade global.

Benefcios buscados com o acompanhamento psicolgico deste paciente
so modificao de pensamentos e crenas em sade e em relao a si mesmo;
67
apontamento e manejo dos sentimentos e comportamentos relacionados sua

limitao fsica, entre outros. Com essas mudanas, possvel aumentar a motivao e adeso do paciente para os cuidados em sade, torn-lo mais ativo e
participativo em relao ao seu tratamento, aumentar sua auto-estima, e superar
o estado depressivo para que, finalmente, ele possa reassumir o controle da vida
e descobrir que ainda vive, mesmo com o sentimento atual de que a morte est
ao lado.

Concluso

A insero do psiclogo na equipe multidisciplinar que se prope a assistir um idoso ou incapacitado em seu domiclio cumpre com o objetivo humanizador do tratamento em sade. No caso da nossa equipe de atendimento psicolgico domiciliar, a presena de outros profissionais psiclogos de diferentes
abordagens e constante discusso dos casos com outros profissionais de sade
enriquece e acrescenta ainda mais o servio que busca sempre repensar sua atuao, de forma que as ideias no se invalidem mas se complementem.

possvel ver no caso de H. que as dores que uma doena pode trazer
vo muito alm do corpo: tomam conta de toda a vida do sujeito. Atravs de um
trabalho que busque assistncia ao paciente em seu domiclio possvel oferecer
suporte psicolgico, amparo e reconhecimento do paciente como um indivduo
que deseja e que sonha... Mesmo que esteja restrito cama ou ao domicilio, temporariamente ou no, ele pode vislumbrar novos caminhos e oportunidades de
vida, e se reposicionar diante da doena e da incapacidade.

Isso se torna de extrema importncia ao sujeito que no vive o presente,
ou o vive sem uma qualidade de vida satisfatria. A partir do momento que ele
pode expressar esse sentimento de que no h vida, compartilh-lo e ser amparado em seu sofrimento psquico, ele poder sentir-se compreendido, valorizado
em sua real capacidade e assim se reposicionar em relao sua doena e velhice.
Referncias
BOTEGA, N.J. Pratica Psiquitrica no Hospital geral: Interconsulta e Emergncia. Ed. Artmed, 2002.
FREUD. S. Sobre o narcisismo: Uma introduo. (1914). In: SALOMO, J. (Coord.). Obras Psicolgicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1969-1980. v. XIV p. 75-108.
HERMANN, F.A. Psicologia, Doena e Destino. In: Adoecer: As Interaes do doente com sua doena- 2
Edio, QUAYLE, J. e LUCIA, M.C.S., Editora Atheneu, So Paulo, 2007.
KERBER NPC, KIRCHHOF ALC, CEZAR-VAZ MR. (2008) Vnculo e satisfao de usurios idosos com a ateno domiciliria. Texto Contexto Enferm, Abr-Jun; 17(2):304-12.
REHEM, T.C.M.S.B e TRAD, L.A.B. (2005) Assistncia domiciliar em sade: subsdios para um projeto de ateno bsica brasileira. Cincia & Sade Coletiva, 10(sup): 231-242.
PASKULIN, L. M.; DIAS, V. R. (2002) Como ser cuidado em casa: as percepes os clientes. Revista Brasileira
de Enfermagem, Braslia, DF, v. 55, n. 2, p. 140-145.
ROMANO, B.W. Psicologia e Cardiologia: Encontros Possveis. Ed. Casa do Psiclogo, 2001.
SANTOS, N.O. Quando o corpo se faz despertar. In: Adoecer: As Interaes do doente com sua doena- 2
Edio, QUAYLE, J. e LUCIA, M.C.S., Editora Atheneu, So Paulo, 2007
LACERDA, M.R.; GIACOMOZZI, C.M.; OLINISKI, S.R.; TRUPPEL, T.C. (2006) Ateno sade no Domicilio: modalidades que fundamentam sua prtica. Sade e Sociedade v.15, n.2, p. 88-95.
68
ARTIGO 11
DEPRESSO NO ENVELHECIMENTO: ESPECIFICIDADES

EM SUA ETIOLOGIA E SINTOMATOLOGIA
GLORIA TEIXEIRA NICOLOSI
PSICLOGA FORMADA PELA PUC-SP. MESTRANDA EM GERONTOLOGIA PELA UNICAMP. PSICLOGA NO

HOSPITAL PREMIER.
glorianicolosi@yahoo.com.br
Introduo

A etiologia da depresso na velhice associa-se a uma conjuntura de fatores biolgicos, psicolgicos e sociais. A literatura psiquitrica e gerontolgica
sobre o assunto aponta significativas relaes entre sintomas depressivos e fatores como: o elevado nmero de comorbidades clnicas, o declnio da capacidade
funcional e da autonomia, alteraes no sistema nervosos central, perda de status
socio-econmico (Blazer, 2003).

Desta forma, a depresso na velhice surge como um fenmeno multifatorial a ser investigado em sua complexidade de variveis. O objetivo deste
estudo realizar uma breve reviso bibliogrfica sobre as especificidades da sintomatologia e etiologia da depresso entre os idosos. Utiliza como metodologia
o levantamento bibliogrfico da literatura gerontolgica sobre a questo.
Especificidades da depresso na velhice

Os transtornos depressivos nos idosos revelam singularidades na apresentao de sua sintomatologia. Entre eles, so frequentes as queixas somticas,
maiores ndices de distrbios psicomotores, tais como agitao ou letargia, baixa
frequncia de antecedentes familiares de depresso e pior resposta ao tratamento
(Ballmaier et al., 2008).

Segundo alguns pesquisadores, a distimia a forma de depresso mais
comum entre idosos e a que tende a aumentar com o avano da idade, principalmente no gnero feminino. um distrbio crnico do humor que raramente
surge pela primeira vez aps o 60 anos, mas que pode persistir da idade adulta
velhice (Blazer, 2003). Alguns autores caracterizam essa alterao de humor nos
idosos como a sndrome da depresso sem tristeza, possuindo como sintomas a
apatia, retrao e falta de vivacidade. De acordo com alguns autores, a etiologia
da distimia na velhice pode correlacionar-se vivncia de situaes de estresse
crnico, doenas crnicas e incapacidades funcionais (Riso et al., 2002).

No entanto, tais comportamentos - diminuio do contato social, aparente apatia e menor expresso emocional - tambm podem representar estratgias adaptativas bastante comuns entre os idosos. A teoria da seletividade socioemocional formulada por Carstensen (1991) expe esse declnio nas interaes
sociais e mudanas no comportamento emocional como um necessrio processo
adaptativo.
69

Segundo a teoria, com o avano dos anos existe uma tendncia aos idosos apresentarem uma mudana na perspectiva temporal advinda da percepo
da reduo do tempo de vida. Frente a esse processo, ocorre um movimento
adaptativo de selecionar metas, parceiros e formas de interao com o objetivo
de otimizar os recursos internos disponveis. So frequentes no envelhecimento a diminuio nos nveis de alerta e intensidade de respostas emocionais que
possibilitam aos idosos, justamente, poupar recursos internos e otimizar seu
funcionamento afetivo e social. Tornam-se mais relevantes o relacionamento seletivo com pessoas que ofeream experincias emocionais significativas, do que
a descoberta e ampliao de redes sociais, experincias emocionais e busca de
status (Carstensen 1991; Neri, 2006).

Essa maior tendncia ao encolhimento da rede social e menor resposta
emocional aos estmulos externos presentes nesta fase devida, podem muitas
vezes ser confundidos com alguns dos sintomas depressivos. O grande desafio
diagnstico de sintomatologia depressiva entre idosos seria, justamente, obter
esse discernimento de comportamentos considerados particulares, adaptativos
idade, daqueles comportamentos disfuncionais indicativos da patologia.

A aprofundada investigao clnica e de histria de vida de cada indivduo fornece dados importantes para esse intento. Alm disso, a literatura gerontolgica cientfica sobre o assunto dispe de importantes esclarecimentos e
aprofundamento sobre essa confluncia de fatores de risco para a etiologia de
sintomas depressivos e particularidades deste diagnstico aos idosos.

O surgimento precoce ou tardio (aps os 60 anos) dos sinais desses
transtornos pode influenciar em sua etiologia e sintomatologia, principalmente
pelo fato de a depresso na velhice frequentemente surgir concomitante a comorbidades fsicas e psicolgicas. Sua manifestao frequente na presena de
doenas crnicas, tais como, diabetes, patologias cardacas e males reumticos.
Existe uma tendncia da depresso estar aliada queda na capacidade funcional
e independncia e diminuio da qualidade de vida advindas de uma confluncia
de patologias no idoso (Ballmaier et al., 2008).

A presena de comorbidades clnicas, principalmente relacionadas ao
sistema nervoso, pode influenciar na sintomatologia dos transtornos depressivos.
Observou-se a robusta relao entre o alto risco para disfunes cognitivas e a
depresso de incio tardio, levando alguns pesquisadores a enfatizar as disfunes cognitivas como preditoras desses transtornos em idosos (Butters, 2004).
Como exemplo, aponta-se a depresso denominada vascular, resultante de reas
cerebrais lesionadas.

Este tipo de caso mais comumente encontrado em idosos, pois est
associado a disfunes cognitivas e a leses nas regies subcorticais do crebro
(Alexopoulos, 2002; Jorge e Moser, 2008). Estima-se que 54% dos casos de incio tardio encontram-se dentro dos critrios de depresso vascular. Para esse tipo
especfico, o aumento da idade diretamente proporcional prevalncia. So observadas alteraes relacionadas s reas lesionadas responsveis por alteraes
em velocidade de processamento das informaes, orientao visual e espacial,
velocidade de marcha, memria de reconhecimento e, em especial, relacionadas
s funes executivas (Jorge e Moser, 2008).

Estudos apontam que a prevalncia de sintomas como desinteresse geral
70
pelas atividades cotidianas e grande inibio psicomotora maior em idosos

com depresso de etiologia vascular (Salloway, 1996; Jorge e Moser, 2008). Fazse necessrio enfatizar que tanto alteraes cognitivas quanto sinais depressivos
podem ser decorrrentes de alteraes vasculares. Em contrapartida, a manifestao de um quadro depressivo tambm pode apresentar como sintomatologia o rebaixamento da ateno e da motivao, contribuindo para um pior desempenho
cognitivo. A direo da relao causal ainda demanda novas investigaes.

Diferentes pesquisas demonstraram elos entre alteraes no hipocampo
e a prevalncia de depresso em idosos. O volume diminudo e menor tempo
de relaxamento da atividade hipocampal (mensurados por exames clnicos) em
pessoas nessa faixa etria seriam variveis associadas depresso de incio tardio. Tambm estaria associada ao aumento do risco de demncia (Taylor et al.,
2006).

Outro tipo de sintoma comum na populao idosa so os sintomas psicticos. Tal manifestao mostra-se responsvel por 20 a 45% das internaes
de pacientes norte-americanos idosos deprimidos, estando associada, na maioria
dos casos, doena de Alzheimer (Blazer, 2003). Sua sintomatologia apresenta
singularidades, como humor deprimido, isolamento social, ausncia de apetite e
de sono, distrbios psicomotores, irritabilidade, fadiga, sentimentos de desvalia
e ideao suicida. Alm disso, demanda difcil adaptao tanto por parte do idoso quanto da famlia pois, com frequncia, ocorrem manifestaes de comportamentos inesperados e agressivos e perda do sentido de autoidentidade por parte
do idoso (Blazer, 2003).
Concluso

A sintomatologia da depresso nos idosos apresenta peculiaridades
quando comparada a sua forma de apresentao em outras faixas etrias tanto
em termos de etiologia, quanto sua evoluo e tratamento. O grande desafio
ocorre pela necessidade de serem consideradas variveis e contingncias sociais,
fsicas, emocionais caractersticas desta populao. (Tavares, 2004).

Desta forma, seu diagnstico deve ser o mais amplo possvel devendo
abranger a investigao de suas mltiplas variveis. A Classificao Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10, 1994) e o Manual
Estatstico e de Diagnstico de Doenas Mentais (DSM-IV, 1995) so importantes parmetros cientficos para esse diagnstico, que devem ser complementados com escalas de rastreio especficas populao idosa como a Geriatric
Depression Scale (Yesavage, 1983) e entrevistas clnicas que abordem aspectos
familiares, histricos, cognitivos e funcionais do indivduo atendido.
Referncias
ALEXOPOULOS G.S. Frontostriatal and limbic dysfunction in late-life depression. American Journal of Geriatrics Psychiatry, v.10, p.687-695, 2002.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV: Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais.
4ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
BALLMAIER M. et al. Hippocampal Morphology and Distinguishing Late-Onset From Early-Onset Elderly
Depression. Am J Psychiatry, v.165, n. 2, p.229-237, 2008.
71
BLAZER D.G. Depression in Late Life: Review and Commentary. Journal of Gerontolology Society of America Biological Medical Sciences, v.58, n.3, p.249-265, 2003.
BUTTERS M.A et al. The Nature and Determinants of Neuropsychological Functioning in Late-Life Depression. Arch Gen Psychiatry, v.61, n.6, p.587-595, 2004.
CARSTENSEN L.L. Socioemotional selectivity theory: social activity in lifespan context. Annual Review of
Gerontology and Geriatrics, v.11, p.195-217, 1991.
JORGE R.E et al. Treatment of Vascular Depression Using Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation. Arch
Gen Psychiatry, v.65, n.3, p.268 276, 2008.
KRISHNAN K.R.R. et al. Clinical characteristics of magnetic resonance imagingdefined subcortical ischemic
depression. Biol Psychiatry, v.55, n.4, p.390-397, 2004.
NERI A.L. O legado de Paul B. Baltes Psicologia do Desenvolvimento e Envelhecimento. Temas de Psicologia, v.1, n.14, 2006.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. CID-10 : Classificao Internacional de Doenas. So Paulo: EDUSP,
1994.
RISO L.P. et al. The search for determinants of chronic depression: a review of six factors. Journal of Affective
Disorders, v.70, p.103-115, 2002.
SALLOWAY S. et al. MRI and neuropsychological differences in early and late life onset geriatric depression.
Neurology, v.46, p.1567-1574, 1996.
TAYLOR W.D. et al. Influence of serotonin transporter promoter region polymorphisms on hippocampal
volumes in late-life depression. Arch Gen Psychiatry, v.62, n.5, p.537 544, 2005.
YESAVAGE J.A. et al . Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary
report. J Psychiatr Res., v.17, n.1, p.37-49, 1983.
72
ARTIGO 12
ATENDIMENTO DOMICILIAR UM ENFOQUE

PSICOLGICO DA PRTICA DA TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL
LETCIA FERREIRA DA MOTTA
GRADUADA EM PSICOLOGIA, COM FORMAO EM TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL (CPCS-SP). FORMAO EM PSICOGERONTOLOGIA (PUC-SP) E FORMAO EM ASSISTNCIA DOMICILIRIA AO IDOSO (UNIFESP).
mottapsico@gmail.com
Envelhecer simplesmente passar para uma nova etapa da vida

que deve ser vivida da maneira mais positiva, saudvel e feliz possvel
Guite I. Zimerman
Introduo

Os progressos experimentados por todas as reas do conhecimento humano tm possibilitado prolongar a expectativa de vida, porm no livraram os
idosos das afeces, deficincias e incapacidades. Realmente o indivduo, com
o progredir da idade, apresenta modificaes biolgicas, fisiolgicas, cognitivas,
patolgicas e socioeconmicos que necessitam ateno especial e de complexidade constante (Duarte & Diogo 2005).

Os idosos constituem a populao mais acometida pelas doenas crnicas. A incidncia de doenas como hipertenso arterial, diabetes, cncer e patologias cardiovasculares eleva-se com a idade. Esse aumento parece dever-se a
interao entre fatores genticos predisponentes, alteraes fisiolgicas do envelhecimento e fatores de risco modificveis como tabagismo, ingesto alcolica excessiva, sedentarismo, consumo de alimentos no saudveis e obesidade
(Quadrante, 2005).

Nos cuidados especficos ao paciente idoso, com todas as suas particularidades e presena frequente de vrias doenas associadas, torna-se ainda mais
importante a educao em sade e uma abordagem holstica. importante que
o idoso tenha informaes sobre as doenas existentes, preveno e tratamento, para que possa realmente sentir o quanto ele pode fazer por si mesmo. Os
profissionais de sade tambm devem contemplar o todo, o ser bio-psico-social
(Quadrante, 2005).

O presente trabalho tem por finalidade mostrar a atuao do psiclogo
no domiclio atravs da interveno da terapia cognitiva comportamental, enfocando diretamente o comportamento a ser modificado e o ambiente onde esse
comportamento ocorre, em vez de investigar variveis internas ou associadas
personalidade. E ainda, elucidar algumas das tcnicas cognitivas e comportamentais que so realizadas nas sesses estruturas no domiclio utilizando instrumentos padronizados.
73
Objetivos

Os servios de apoio domicilirio devem contribuir para a melhora de
vida dos indivduos e familiares; contribuir para retardar ou evitar a institucionalizao; assegurar aos indivduos e familiares a satisfao de necessidades
bsicas; prestar cuidados de ordem fsica e apoio psicossocial aos indivduos
e familiares de modo a contribuir para o seu equilbrio e bem-estar; colaborar
na prestao de cuidados de sade (Grilo, 2006). E ainda, ter um olhar atento
pessoa que cuida, entender o cuidador como uma pessoa envolvida no processo
de cuidar do outro, como um indivduo que necessita tambm de cuidados,
atentar para as suas peculiaridades e necessidades, avaliando a sua sade fsica e
psicolgica.

A psicologia integrada no servio de apoio domicilirio deve intervir
majoritariamente na populao idosa em situaes de risco e de perda, prevenindo-as ou trabalhando-as quando so um fato e j esto instaladas. Assim, para se
intervir de uma forma eficaz junto ao idoso, o psiclogo dever centrar-se no
apenas na patologia e nos aspectos relativos personalidade, mas sim ter uma
viso global e abrangente da pessoa e das redes de suporte social e familiar, de
forma a poder salientar e trabalhar os aspectos positivos.

No fundo, ser importante o psiclogo averiguar as situaes, no sentindo de adequar uma resposta as necessidades do indivduo, aumentando, com
isso, a sua autonomia e independncia. Geralmente, os profissionais de sade
tendem a perceber o paciente de uma forma muito objetiva, sempre associada
sua rea de interveno; contudo, o psiclogo poder trazer alguma subjetividade do prprio paciente aos outros elementos da equipe, aos cuidadores e
famlia. Seria importante que o psiclogo fosse igualmente um facilitador na
comunicao entre a equipe e os pacientes, familiares e cuidadores.
Metodologia

Sendo o domiclio um ambiente privativo e, portanto, impregnado de
particularidades da vida do paciente e daqueles que com ele residem, exigir do
psiclogo um cuidado especial quanto ao tipo de vnculo que ser estabelecido,
de modo a que sejam preservados os objetivos e limites de seu trabalho ( Duarte
& Diogo 2005).

Atravs da anamnese o psiclogo centra-se numa entrevista com o idoso, familiares e pessoas com quem vive, sendo que o contedo desta histria de
vida nem sempre fcil ou se pode levar em considerao devido a diminuio
cognitiva do idoso. feito o acolhimento, o registro da queixa, histrico de vida,
o entendimento de como sua vida, os dados mais relevantes, fechamento do
contrato e, nas sesses seguintes, aplicado algum inventrio, teste, linha da
vida, entre outros descritos abaixo.

A terapia cognitivo-comportamental foi sistematizada por Aaron Beck,
nos Estados Unidos, na dcada de 1960, que realizou as primeiras pesquisas sobre sua eficcia. uma psicoterapia breve, estruturada, orientada para o presente, direcionada a resolver problemas atuais e modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais (Beck, 1964). O seu objetivo possibilitar ao indivduo
um novo hbito de pensar, ampliando sua conscincia, ajudando-o a interpretar
a realidade de modo realista e justo e colaborando para a reconstruo de seu
74
sistema de crenas. Compreendendo e lidando melhor com suas emoes e pensamentos, a pessoa capaz de desenvolver uma atitude mais eficiente para lidar
com seus problemas e de promover mudanas duradouras (Beck, 1964).

Utilizamos a terapia cognitiva comportamental com o idoso no domiclio por acreditar ser esta uma abordagem mais diretiva, dinmica e estruturada.
A experincia tem mostrado que os resultados so alcanados a mdio prazo, em
alguns casos, principalmente em se tratando de plano de sade onde a exigncia
de atendimento no menor tempo possvel.

O contedo da terapia cognitiva comportamental est centrado nos problemas do aqui e agora, relevando pouca ateno s recordaes da infncia,
exceto para o esclarecimento de observaes atuais. O foco dirigido para as
investigaes de pensamentos e sentimentos do paciente durante a sesso e entre
diferentes sesses. O terapeuta colabora na investigao de experincias psicolgicas, no planejamento das atividades e no preparo das tarefas de casa (Beck,
1997).
Algumas das tcnicas estruturadas e validadas da TCC so:
- Dessensibilizao diafragmtica;
- Auto-controle reduzindo o nvel de ansiedade e stress;
- Registro dos pensamentos disfuncionais;
- Estruturao cognitiva;
- Melhorar a assertividade;
- Realizar a psico-educao, quando necessrio, com os familiares e cuidadores;
- Metforas relacionadas histria de vida de cada indivduo;
- Msicas, filmes que retratam o seu momento atual;
- Rooplay (dramatizao);
- Linha da vida (elencar com o paciente tudo que viveu de importante na vida at hoje,
momentos positivos ou negativos);
- Tarefas de casa (o paciente aprende a registrar seus comportamentos e cognies, aps
efetuar anlise e treinos de procedimentos nas sesses que facilitam a aquisio de novos
repertrios);
- Psicologia positiva (terapeuta pr-ativo), entre outras atividades adequadas queixa
do paciente.

Com a colaborao dos familiares ou cuidadores, verificam-se as alteraes fsicas que ocorreram devido ao envelhecimento, bem como as doenas
orgnicas existentes e medicao utilizada. O psiclogo dever avaliar o estado
psquico e mental do idoso. No se trata de um exame mental muito profundo,
mas sim, do estado afetivo e cognitivo. Alm de um conhecimento acerca das
alteraes sobre o envelhecimento psicolgico, dever igualmente estar atento s
mudanas comportamentais e deteriorao mental. Utilizao de testes psicolgicos, instrumentos validados, para definio do diagnstico.

Finalmente, capacitar o idoso de forma a que ele participe ativamente
no seu processo de reabilitao: a pessoa idosa no se deve considerar vencida
para a doena orgnica ou psquica. A psicologia poder reforar a auto-estima,
o auto-controle, melhorar o ambiente familiar, bem como proporcionar uma melhor qualidade de vida da pessoa idosa. E ainda valorizar, compreender, escutar,
estar disponvel, enfim, da relao paciente-terapeuta para a efetividade do tratamento.
75
Relato de experincia

Ilustraremos um caso que exemplifica as tcnicas utilizadas da terapia
cognitiva comportamental no domiclio:
Paciente A.B.N., 90 anos, apresenta Mal de Parkinson h pelo menos 5 anos,
CA de pulmo, depresso, resistncia a mudana, crenas disfuncionais, fobias
especficas, cognio bastante preservada. Viva h 24 anos, tem 4 filhos, sendo
que mora com uma das filhas.

Paciente bastante resistente ao processo psicoterpico. Quando realizada a avaliao, referia que no precisava, que estava bem(sic). Observa-se
que com a populao idosa este comportamento muito comum. Grande parte
dos pacientes apresentam resistncia ao processo psicoterpico, existindo vrios
motivos para este comportamento, tais como: pensamentos disfuncionais (psiclogo pra louco), filhos que solicitam atendimento contrariando a vontade
do paciente, choque cultural devido a uma educao mais rgida e conservadora,
crena de que o profissional novo e sem experincia para atend-lo. Muitos ainda tm dificuldades em lidar com seus conflitos, suas resistncias, uma vez que
no processo psicoterpico as emoes, pensamentos e comportamentos ficam
bastantes aflorados.

Quando iniciamos o processo foi feito uma psico-educao sobre o trabalho que seria realizado. Explicamos o que a TCC, as tcnicas utilizadas, o
perodo de tratamento, o que a depresso e os principais sintomas. Foi apontando para a paciente que a depresso tratada de forma inadequada traz importantes
impactos pessoais, sociais e econmicos devido piora na qualidade de vida, ao
declnio funcional, perda de produtividade e ao aumento nas taxas de mortalidade.

No modelo cognitivo da depresso, o indivduo passa a apresentar um
padro de pensamento negativista em relao a si mesmo, ao mundo e ao futuro
(trade negativista). Ele se percebe como defeituoso, inadequado, e por causa disso, considera-se indesejvel e sem valor. Percebe o mundo cheio de obstculos
insuperveis e se v derrotado diante das suas experincias (Beck e col.1982).

A doena pode ser tratada com psicoterapia e uso de medicaes antidepressivas, isoladamente ou associadas. Porm, vrias pesquisas observam que
frequentemente os pacientes interrompem o tratamento por conta prpria, favorecendo sua recorrncia.
Resultados

Atravs de algumas tcnicas utilizadas, foi possvel quebrar sua resistncia a mudana, adequando a paciente a TCC; realizar a dessensibilizao que
consiste em graduar todas as situaes temidas, o terapeuta, com a ajuda do
paciente, constri a hierarquia de ansiedade e estresse; conforme o nvel de desconforto desencadeado por cada situao, a ordem e a lgica estabelecida pelo
paciente, o terapeuta organiza as situaes ou estmulos por tema e em ordem de
desconforto gerado, seguindo a graduao na escala SUDs (Wolpe, 1980).

A respirao diafragmtica um treino que consiste em padres de baixas taxas de respirao, inspirao-expirao profundas e amplas e respirao
essencialmente diafragmtica. Esse padro estimula o controle parassimptico
76
sobre o funcionamento cardiovascular, alterando o ritmo cardaco s fases inspiratria e expiratria de cada ciclo respiratrio (Vera e Vila, 1996).

Foi possvel realizar o treino da assertividade orientando a paciente emitir respostas adequadas em situaes especficas ou ensinando a ter formas socialmente adequadas de expresso verbal e motora pelo ensaio comportamental,
que o procedimento tpico para o treino da assertividade (Range e col. 2001).

A tcnica do auto-controle, saber compartilhar, ter consenso e assertividade diante de determinadas situaes; utilizar a psicologia positiva (psiclogo
pr-ativo) e, ainda, atravs da linha da vida, da utilizao de metforas e reestruturao cognitiva, foi possvel melhorar seu quadro depressivo.

Observamos a evoluo da paciente atravs do processo psicoterpico.
Embora tratando-se de um trabalho voltado populao idosa, com limitaes
devido idade e preveno de recadas, sabemos que ainda h muito a ser feito
pois o acompanhamento e a orientao so fundamentais e necessrios nesta fase
da vida.
Concluso

Sabemos das dificuldades enfrentadas na assistncia domiciliria ao idoso, pois quando falamos de sade falamos de uma atividade bastante complexa
envolvendo questes relacionadas vida e a necessidades que, muitas vezes,
vo alm da doena, e questes relacionadas morte. Por sua complexidade, vai
exigir sempre uma flexibilidade que supera os diversos conhecimentos e prticas
no caminho de uma atuao singular.

Sabemos tambm que a interdisciplinaridade de uma equipe de ateno domiciliria de sade favorece uma compreenso multifatorial da doena, o
que permite intervenes de carter global, incluindo o paciente, sua famlia, o
ambiente em que vive e todas as relaes estabelecidas nesse contexto (Leme,
2005). Independentemente do referencial utilizado pelo psiclogo, seja a abordagem da psicanlise, a comportamental, a humanista, ou a terapia cognitiva comportamental, o objetivo do psiclogo no atendimento domicilirio do idoso deve
estar direcionado ao bem-estar emocional do paciente, do cuidador, da famlia e
da equipe, contribuindo para que a doena e o sofrimento psquico associado sejam enfrentados com equilbrio e o tratamento seja o mais satisfatrio possvel.

Como psicoterapeuta de idosos e a ttulo de mais uma contribuio, gostaria de reafirmar que temos que reconhecer a realidade solitria desses pacientes
e oferecer a eles uma real aceitao. S assim podemos assegurar que, como ns,
a sociedade tambm tenha interesse neles. Caso contrrio, repetiremos o que a
sociedade-famlia faz: cumprimenta o idoso com um olhar caridoso e cheio de
pena, para em seguida abandon-lo.

Ajud-los tambm a entender que, apesar da doena e da morte estarem
sempre ameaando o seu futuro, a qualidade de vida pode intensificar o seu presente. Ajud-los a entender que preciso se orgulhar de sua existncia em nome
de seu passado, pouco valorizado por uma sociedade sem tradio. De fato, a
sociedade deve ser plateia para que o idoso possa transmitir sua caminhada existencial e a sabedoria dela decorrente. (Vieira, 2005)
77
Referncias:
BECK, A.T. Thinking and depression:II. Theory and therapy. Archives og General Psychiatry,v.10, p.561571.1964.
BECK, A.T. e colaboradores. Terapia cognitiva da depresso. Rio de Janeiro: Zahar, 1982.
BECK, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas ,1997.
DUARTE, Y.A.O. & DIOGO M.J.E. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo: Editora
Atheneu,2005.
GRILO, R. Integrao do psiclogo no servio de apoio domicilirio (Interveno com o Idoso) So Paulo:
2006.
LEME, L.E.G. A interprofissionalidade e o contexto familiar. So Paulo, 2005.
QUADRANTE, A.C.R. Doenas crnicas e o envelhecimento So Paulo: 2005.
RANG, B. e colaboradores. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um dilogo com o psiquiatra. Porto
Alegre:Artmed Editora,2001.
VERA M.N. & VILA, J. Tcnicas de relaxamento. Inc: CABALLO,V.E.(Ed). Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento. So paulo:Livraria Santos Editora,1996.
VIEIRA, D.F. Prof. Supev pela FEBRAP, Sedes Sapientiae e SOPAV 2005.
ZIMERMAN, G.I. Velhice : Aspectos biopsicossociais.Porto Alegre: Artmed,2000.
WOLPE,J. Prtica da terapia comportamental. 3.ed. So Paulo:Editora Brasiliense,1980.
78
ARTIGO 13
UTILIZAO DO COMPUTADOR COMO INSTRUMENTO

DE INTERVENO DA TERAPIA OCUPACIONAL

carolinatieppo@hotmail.com
Introduo

Segundo o Dicionrio de Termos Mdicos, Doena de Parkinson uma
doena neurolgica degenerativa progressiva, caracterizada por tremor, que se
torna mximo durante o repouso; retropulso, rigidez, postura esttica, lentido
de movimentos voluntrios e uma expresso facial tipo mscara. Alm disso,
dficits na funo cognitiva, dificuldade de deglutio, fadiga, dor e constipao
so caractersticas que podem aparecer no quadro clnico durante a evoluo da
patologia.

As causas da Doena de Parkinson (DP) so desconhecidas. Porm, esto relacionadas com a morte de clulas produtoras de dopamina na substncia
negra. Segundo Beattie apud Faria (2007), o diagnstico pode ser difcil nos
estgios iniciais, quando os sintomas podem ser atribudos ao processo de envelhecimento, o que requer uma boa prtica clnica e o auxlio de tcnicas de
imagem.

Os primeiros sintomas da doena so quase imperceptveis. Muitas vezes o prprio paciente no percebe o incio preciso das primeiras manifestaes,
ficando isso a cargo de familiares ou amigos.
medida que a doena progride, aparecem outros sintomas. O tremor
em geral o primeiro a ser notado pelo paciente e acomete primeiramente um dos lados do corpo, com freqncia uma das mos, mas pode se
iniciar em um dos ps. Segurar um objeto ou ler o jornal podem se tornar
atividades rduas. O tremor mais intenso quando o membro encontra-se
em repouso ou durante o caminhar e desaparece quando em movimento.
Para a maioria dos pacientes, o tremor o principal motivo que os leva a
procurar ajuda mdica pela primeira vez (LIMONGI, p.16, 2001).

Outros sintomas que podem estar associados Doena de Parkinson so:
depresso, distrbios do sono, distrbios cognitivos e distrbios da fala. Segundo Hoehn apud Faria (2007), a doena de Parkinson pode ser dividida em cinco
estgios:
Estgio 1: o paciente no tem nenhum impacto em seu desempenho funcional
ou apresenta um leve comprometimento nesse sentido;
79
Estagio 2: o paciente apresenta dificuldades de mobilidade de tronco e reflexos

posturais;
Estgio 3: o paciente apresenta instabilidade postural, impacto funcional de
leve a moderado;
Estgio 4: o paciente apresenta um impacto no desempenho ocupacional maior,
interferindo na realizao das ABVDs (atividades bsicas da vida diria);
Estgio 5: onde o paciente fica confinado a cadeira de rodas ou ao leito.

de extrema importncia que em indivduos com DP ocorra um trabalho multidisciplinar a fim de que o sujeito seja visto como um todo, dentro de um
contexto fsico, psquico, social, emocional e funcional.

O trabalho realizado pelos terapeutas ocupacionais tem como objetivo
deixar o indivduo o mais autnomo possvel, orientando a respeito do modo de
se adaptar sua casa e torn-lo mais funcional, alm de orientar o indivduo e
os cuidadores / familiares a respeito de estratgias que facilitem a realizao das
atividades bsicas de vida diria e as atividades prticas de lazer. Se necessrio,
os terapeutas ocupacionais prescrevem o uso de dispositivos auxiliares para estas
atividades, sendo de grande valia tambm o trabalho realizado em relao ao
estmulo das funes cognitivas.

Segundo Andrade,
Como uma doena lenta, gradualmente progressiva (doena degenerativa) e sem uma cura radical, os pacientes e seus familiares podem
demonstrar um impacto emocional ao primeiro informe sobre a existncia da enfermidade. Entretanto, costuma haver uma boa adaptao dos
pacientes a essa nova realidade de suas vidas. Existem inmeros tratamentos que garantem aos pacientes uma longevidade semelhante que
teriam sem a enfermidade e uma vida normal por longos anos.
Apresentao da instituio/servio

A So Paulo Internaes Domiciliares (SPID), juntamente com a Proativa Sade e Premier Residence Hospital, faz parte do Grupo Mais - Modelo de
Ateno Integral Sade. Neste contexto, ao invs do profissional oferecer ao
paciente um cuidado sua sade em hospitais, a Proativa Sade oferece servio
de assistncia domiciliar, proporcionando uma melhor qualidade de vida a cada
um que atendido, visando afastar os pacientes do mbito hospitalar, aproximando cada um de seus familiares e proporcionando promoo sade.

AProativa est capacitada a atender pacientes nos diversos nveis de
complexidade, desde atendimentos pontuais at pacientes com grande dependncia dos mais variados diagnsticos. Tendo dentro do seu grupo profissional:
psiclogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, nutricionistas, educadores
fsicos, enfermeiros, mdicos, fonoaudilogos.
Caracterizao do trabalho/atividade

Neste estudo ser abordada a interveno da Terapia Ocupacional em
uma idosa de 88 anos, com diagnstico de longa data da Doena de Parkinson.
80
A paciente M.O. possui funes cognitivas preservadas de modo a conseguir se

organizar e fazer uso de uma tecnologia, o computador.

A terapia ocupacional uma das profisses que compem os programas
de reabilitao do idoso. Os programas de reabilitao da pessoa idosa
so aes integradas e executadas por uma equipe interprofissional cujo
objetivo principal evitar o escalonamento de incapacidades funcionais
que geram perda de independncia e autonomia. Esto includas aes
em todas as reas da sade, devidamente hierarquizadas em funo da
anlise dos riscos individuais de cada idoso (MELLO, p. 368, apud CAVALCANTI e GALVO, 2007).

Dentro do trabalho realizado na Proativa, o terapeuta ocupacional tem
como papel principal dentro do atendimento domiciliar:
Resgatar a autonomia e a independncia dos pacientes nas atividades de vida
diria e de vida prtica;
Ajudar na realizao de atividades significativas (resgates ou descobertas) a
partir da vivncia da doena e de acordo com a capacidade funcional, interesses
e habilidades;
Orientar familiares e cuidadores com relao a estmulos importantes ao paciente, tambm oferecendo apoio e suporte emocional, quando necessrio.
De acordo com a demanda apresentada por cada paciente, traado o plano das
atividades a serem oferecidas pelo terapeuta ocupacional. No caso de M.O., ela
escreve poesias e, no incio dos atendimentos, apresentou interesse no uso do
computador. Por isso, foi dado seguimento s atividades iniciados por outra
terapeuta ocupacional, ou seja, a criao de um blog para divulgar suas poesias
e proporcionar um momento de trocas com as pessoas que podem ler e comentar
cada texto escrito.
Populao alvo

Idosa, 88 anos, com diagnstico de Parkinson e que realiza acompanhamento de Terapia Ocupacional desde maro de 2010.
Impacto da atividade/servio junto populao alvo M.O. despertou interesse no
uso do computador quando descobriu que tinha a Doena de Parkinson. J com
os seus 88 anos, a idosa dribla diariamente os obstculos colocados em sua frente
pela tecnologia com estratgias encontradas por ela ou ensinadas por algum.
Com o intuito de promover um momento significativo para M.O, de grande
aprendizagem e de comunicao com as outras pessoas, a terapeuta ocupacional
vem utilizando o computador como instrumento de interveno em seus atendimentos.
M.O. vem apresentando, em cada atendimento, grande interesse pelo conhecimento da tecnologia e faz questionamentos a respeito do que encontra toda vez
que liga o Felipe - nome dado por ela para o seu computador.
81
Relato de um atendimento especial

A idosa questionou a terapeuta sobre o manuseio de emails, j que possui
dois endereos e fica em dvida sobre qual e como utilizar. Para facilitar a compreenso e diminuir o nmero de dvidas e confuses, foi proposto e escolhido o
uso de um deles, baixando no Outlook. Neste dia, M.O. aprendeu como acessar o
programa e utilizar o seu email. Durante o atendimento, M.O. permanece atenta
a todas as informaes recebidas. Quando no entende o que est sendo pedido
pela terapeuta, pergunta, e depois da explicao, consegue continuar.
M.O. insiste at o momento em que conclui a ao necessria. Ela no tem como
hbito desistir quando sente alguma dificuldade. Ao contrrio, ela persistente e
continua a atividade at o fim, mostrando-se uma pessoa determinada.
Atualmente, com a utilizao de emails, M.O. mantm contato com amigos, familiares e conhecidos, o que favorece a sua interao social. Alm da utilizao
do email no computador, M.O. escreve algumas poesias e as coloca em um blog,
o que permite que outras pessoas vejam as suas criaes e se comuniquem com
ela atravs dos comentrios que podem ser postados (escrita no blog).
Consideraes finais

Com essa experincia, foi possvel perceber que o trabalho da terapia
ocupacional utilizando o computador como instrumento de interveno de
grande valia, pois o idoso pode ser estimulado e est em constante aprendizado.
A cada dia aprende a lidar com os obstculos encontrados e com atividades que,
s vezes, nunca tinha se deparado antes (no caso de idosos que nunca tiveram
contato com computadores).

Alm do estmulo cognitivo, M.O. pode ampliar a sua rede de contatos
atravs dos emails trocados com seus amigos e familiares. Outro fator que, neste
caso, faz grande sentido para M.O. que ela pode compartilhar com outras pessoas as poesias que escreve e pode interagir atravs dos comentrios postados em
seu blog.

Pensando no caso em questo, como o computador de M.O., ela tem a
possibilidade de utiliz-lo em qualquer momento, podendo treinar e se estimular
fora do horrio de atendimento de terapia ocupacional, o que potencializa ainda
mais cada atendimento pois a idosa traz dvidas e questes que podem ser excludas ou minimizadas nesse momento.
Referncias
ANDRADE, Luiz Augusto Franco de. Doena de Parkinson. Disponvel em: http://emedix.uol.com.br/com/
parkinson/neu005_1f_parkinson.php. Acesso em: 19 de julho de 2010.
Doena de Parkinson. Disponvel em:
http://www.pdamed.com.br/diciomed/pdamed_0001_06204.php. Acesso em: 16 de julho de 2010.
FARIA, Iza de. Disfunes Neurolgicas. In: CAVALCANTI, A.; GALVO, C. Terapia Ocupacional: fundamentao e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 191-193.
LIMONGI, Luiz Carlos Papaterra. Conhecendo melhor a Doena de Parkinson. So Paulo: Plexus, 2001.
MELLO, Maria Aparecida F. de. Terapeuta Ocupacional Gerontolgica. In: CAVALCANTI, A.; GALVO, C.. Terapia Ocupacional: fundamentao e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. p. 367-376.
So Paulo Internaes Domiciliares. Disponvel em: http://www.spinternacoes.com.br/. Acesso em: 16 de
julho de 2010.
82
ARTIGO 14
PROBLEMAS ORAIS EM PACIENTE SOB CUIDADOS

PALIATIVOS. QUAIS SO E COMO TRAT-LOS?
MONIRA SAMAAN KALLS
MESTRE EM ODONTOLOGIA SOCIAL PELA USP E CIRURGI-DENTISTA DO GRUPO MAIS.

monira@uol.com.br
VICTOR ROGRIO
CIRURGIO DENTISTA DO GRUPO MAIS.

victor@odontologiaesaude.com.br
JOYCE SOARES GOMES
GRADUANDA EM ODONTOLOGIA PELA UNIBAN. TCNICA EM SADE BUCAL DO HOSPITAL PREMIER/GRUPO

MAIS.
joycesgomes@gmail.com
Apesar do alvio da dor e da preveno de infeco na cavidade bucal

serem prioridades na promoo de conforto ativo para os pacientes sob cuidados
paliativos, os problemas bucais claramente afetam a qualidade de vida dessa
populao. Esse artigo uma reviso da literatura sobre problemas odontolgicos
comuns encontrados em pacientes sob cuidados paliativos e seus tratamentos
apropriados. Segundo o guia de cuidados orais para pacientes sob cuidados
paliativos (FIFE palliative care guidelines 2009), os seguintes aspectos devem
ser considerados durante a avaliao e sugerem uma rotina de higienizao.
Avaliao
1. Realizadas e registradas regularmente, pelo menos diariamente, no

hospital.
2. Obter a histria passada e presente dos problemas de sade bucal.
3. Considerar queixas de xerostomia, dor oral, alteraes de paladar, perda
de apetite.
4. Consideraes sobre medicamentos e m uso.
5. Exame da boca usando uma caneta lanterna e remoo de prteses, caso
existentes.
6. Na presena de doenas bucais confirmadas prescrever terapia de drogas
relevantes, ou considerar referenciar para um dentista.
Rotina de cuidados para boca saudvel
1. A frequncia de cuidados orais deve ser determinada pelo status e

conforto do paciente. Deve ser realizada pelo menos quatro vezes por
dia:aps as refeies, de manha e noite.
2. Luvas descartveis devem ser usadas pelos profissionais da rea da
83
sade.
Cuidados bucais usando escova de dente macia e pasta de dentes
fluoretada ou oferecer alternativa de bochechar.
4. Remover dentaduras e limpar com escova de dente macia e gua.
5. Dentaduras devem ser colocadas em solues apropriadas para higiene
durante a noite.
3.
Ainda segundo o guia da FIFE aprovado pelo comit de teraputica e drogas do

NHS (National Health Service - UK), seguem consideraes sobre xerostomia,
candidase, ulceraes, dor e cuidados com pacientes inconscientes.
Boca e lngua secas (Xerostomia)
1. Rever a medicao que pode causar ou contribuir para a condio.

2. Incentivar cuidados bucais pelo menos 4 vezes aps as refeies, de
manh e noite.
3. Oferecer gelo regularmente, bebidas sem acar ou gelo.
4. Alguns pacientes podem se adaptar a saliva artificial.
5. Alguns pacientes podem se adaptar a chicletes sem acar.
Candidase
1. Antifngicos tpicos quando no h evidncia de candidase

esofagial ou o paciente no consegue colaborar.
2. Suspenso de nistatina oral 1ml, 4 vezes por dia, de 7 a 14 dias,
devem ser administradas aps a remoo das prteses e 30 minutos
aps bochecho com soluo apropriada. Gel de miconazol 5ml, 4
vezes ao dia.
3. 50mg de fluconazol diariamente, de 7 a 10 dias, se antifngicos
tpicos forem ineficazes.
4. Em queilites angulares, miconazol gel 4vezes por dia.
5. Dentaduras devem ser imersas em soluo de hipoclorito de sdio
ou clorexidina 0.2% caso tenham partes metlicas.
6. Para infeces persistentes, mais investigaes so necessrias.
Presena de ulceraes
1. Identificar a causa, como por exemplo, prteses mal adaptadas, e infeco

viral
2. Considerar referenciar para o dentista se a causa for cries ou prteses
mal adaptadas
3. Oferecer bochecho de Gluconato de clorexidina 0,2%, 2 vezes ao dia (
nota: Inativa Nistatina) +/- Triamcinolone em Ora base
4. Cultura por swab para identificar leso persistente infecciosa
5. Para ulcerao herptica labiais, usar aciclovir tpico 5%, 5 vezes por
dia, iniciar o tratamento o mais cedo possvel
6. Para ulceraes herpticas bucais, usar aciclovir comprimido ou
suspenso 200mg, 5 vezes por dia, durante 5 dias, aps o desenvolvimento
da ltima leso
84
7. Em ulceraes devido a mucosites por stafilococos, Flucoxacilin 250

500mg via oral, 4 vezes por dia, rever com frequncia
8. Se a ulcerao ftida, metronidazol 400mg, 3 vezes por dia, via oral,
rever com frequncia
Dor
1. Identificar a causa; tratamento de acordo como a condio apresentada.

2. Considerar referenciar para o dentista se a dor for relacionada prteses
mal adaptadas ou cries.
3. Se o paciente estiver sob tratamento de quimioterapia ou radioterapia,
procurar aconselhamento com o oncologista e/ou hematologista.
4. Hidrocloridrato de benzidamina 0.15% (diflam) 4 vezes por dia, por
mais de 7 dias.
5. Medicao no esteroidal sistmica, como diclofenaco 50 mg, 3 vezes por
dia, pode ser importante como analgsico substituindo o paracetamol.
6. Aspirina solvel pode ser utilizada como bochecho para anestesia tpica,
se no for contra- indicado.
Paciente inconsciente
1. Escovar os dentes utilizando uma escova de dente macia ou swab com

pasta dental sem flor.
2. Limpar a lngua e a mucosa oral com swab embebido em gua ou soluo
para bochecho.
3. Lubrificantes com base em gua para os lbios como KY ou oral balance
gel.
4. Aumentar a frequncia de higiene oral o tanto que for tolervel.
5. Se houver candidase, considerar miconazol gel, 4 vezes por dia, via
seringa ou swab.
Paciente Oncolgico

Os problemas orais associados a pacientes oncolgicos em cuidados
paliativos esto ilustrados na figura1:
85

Os tratamentos quimioterpicos e as drogas associadas a esse tratamento
tm demonstrado causar xerostomia, que predispe o aparecimento de doenas
orais como cries e doena periodontal, causando dor e desconforto ao paciente
e tornando a higienizao mais difcil. Assim, forma-se um crculo vicioso que
abre porta para infeces oportunistas, comprometendo a estado geral de sade
do paciente e sua qualidade de vida. O dentista deve preparar e seguir o paciente
durante todo o tratamento visando prevenir e tratar os possveis efeitos colaterais
da quimioterapia.
Pneumonia e a cavidade oral

A micro-aspirao pulmonar de secreo orofarngea contendo bactrias
e a falha no sistema de defesa para eliminar essas bactrias resultam em resposta
destrutiva do hospedeiro e desenvolvimento de infeco pulmonar. Em reviso
de meta-nalises descritas na literatura para estabelecer consideraes sobre os
benefcios da Odontologia como especialidade para o atendimento de pacientes
em cuidados paliativos, todos os estudos mostraram reduo da colonizao oral
por patgenos respiratrios e uma reduo dos ndices de pneumonia em 40%.
Assim, a descontaminao oral interfere diretamente na reduo de patgenos
respiratrios na cavidade oral e seu transporte para a orofaringe, diminuindo o
risco de pneumonia nestes indivduos.
Paciente com Alzheimer e a cavidade oral

Uma campanha para qualidade em cuidados domiciliares, da associao
de Alzheimers, sobre pacientes terminais com demncia avanada, atravs
das intervenes rotineiras de um dentista no grupo de cuidados paliativos, o
conforto dos pacientes pode ser melhorado com a manuteno da higiene bucal
e procedimentos para hidratar a mucosa oral. A ateno a esses detalhes podem
reduzir no apenas a carga microbiana da boca, mas tambm o risco de dor e
infeces. Alm disso, consultas odontolgicas rotineiras podem identificar
doenas dentais e facilitar intervenes para cries, doenas periodontais e
problemas na mucosa ou necessidades de prtese.
Consideraes finais

A abordagem multidisciplinar em cuidados paliativos incluindo um
dentista na equipe pode reduzir os problemas que influenciam a habilidade do
paciente em falar, mastigar ou deglutir e, assim, melhorar substancialmente a
qualidade de vida desses pacientes.
Referncias
1- Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infectious Diseases 2004; 4(2):112-124.
2- Palmer LB, Albulak K, Fields S, Filkin AM, Simon S, Smaldone GC. Oral clearance and pathogenic
oropharyngeal colonization in the elderly. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001;
164(3):464-468.
3- Terpenning MS, Taylor GW, Lopatin DE, Kerr CK, Dominguez BL, Loesche WJ. Aspiration pneumonia:
dental and oral risk factors in an older veteran population. J Am Geriatr Soc 2001; 49(5):557-563.
4- Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama Hea. Oral care reduces pneumonia in older patients in
nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50(3):430-433.
86
5- Morris J, Volicer L. Nutritional management of individuals with Alzheimers disease and other progressive
dementias. Nutrition in Clinical Care 2001; 4(3):148-155.
6- Kikuchi R, Watabe N, Konno T, Mishina N, Sekizawa K, Sasaki H. High incidence of silent aspiration in
elderly patients with community-acquired pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 1994; 150(1):251-253.
7- The Treatment of Oral Problems. in the Palliative Patient. Michael Wiseman, jcda June 2006, Vol. 72, No.
5, p. 453-45
8- Fiffe palliative care group.Version 2 Date Reviewed: November 2009 Next Review Date: November 2011.
Document Approved on behalf of NHS Fife Board by the Fife Area Drug and Therapeutics Committee
December 2009.
9- End-of-life Care for People with Dementia in Residential Care Settings. Ladislav Volicer, M.D., Ph.D. School
of Aging Studies University of South Florida, Tampa, FL. Copyright 2005 by the Alzheimers Association. 35p
. literature review on end-of-life-care for nursing home residents with advanced dementia as part of its
ongoing Campaign for Quality Residential Care.
87
ARTIGO 15
A IMPORTNCIA DA CAPACITAO EM ODONTOLOGIA

PARA A EQUIPE DE ENFERMAGEM E CUIDADORES EM
HOSPITAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
VICTOR ROGRIO

MONIRA KALLAS

monira@uol.com.br
JOYCE SOARES GOMES

MAIS.

A promoo e a manuteno de sade bucal dos pacientes em cuidados
paliativos dependem no apenas da formao adequada de cirurgies dentistas,
capazes de entender as necessidades dessa populao, mas tambm de enfermeiros, cuidadores e dependentes bem informados, capazes de prevenir e reconhecer os principais problemas de sade bucal que acometem essa faixa etria
(FRENKEL, 1999).

A partir de um questionrio para avaliar a percepo de enfermeiros,
tcnicos de enfermagem e cuidadores, analisamos os dados coletados para entender a importncia da odontologia nesse cenrio. Foram entrevistados enfermeiros e tcnicos de enfermagem do Hospital Premier no ms de julho de 2010.
Seguem os questionrios para cada grupo (enfermeiros, tcnicos de enfermagem
e cuidadores).
Questionrio Para Enfermeiros
A sade bucal interfere na sade geral?

Medicamentos interferem na sade bucal?
A perda de dentes uma conseqncia natural do envelhecimento?
Existe associao entre diabetes e sade bucal?
Existe associao entre pneumonia e sade bucal?
Doenas da gengiva podem ser associadas com problemas cardacos?
Manchas vermelhas ou rseas podem ser sinais de cncer bucal?
Prteses bem confeccionadas precisam ser ajustadas ou trocadas
periodicamente?
Lngua com placa branca pode ser uma doena?
A perda de peso pode estar associada com uma pobre sade bucal?
Uma pobre higiene oral pode estar associada com depresso?
88
Questionrio para Tcnicos de Enfermagem
Voc realiza a higiene bucal do seu paciente

Voc realiza a escovao dos dentes do seu paciente?
Voc realiza a escovao das prteses do seu paciente?
Voc utiliza fio dental?
Voc estimula / motiva o seu paciente a realizar a sua prpria higiene bucal?
Falta de conhecimentos sobre higiene bucal de pacientes crnicos
Falta de treinamento pratico em cuidados de sade bucal de pacientes crnicos
Limitao fsica dos pacientes
A sade bucal interfere na sade geral?
Medicamentos interferem na sade bucal?
A perda de dentes uma conseqncia natural do envelhecimento?
Existe associao entre diabetes e sade bucal?
Existe associao entre pneumonia e sade bucal?
Doenas da gengiva podem ser associadas com problemas cardacos?
Manchas vermelhas ou rseas podem ser sinais de cncer bucal?
Prteses bem confeccionadas precisam ser ajustadas ou trocadas periodicamente?
Lngua com placa branca pode ser uma doena?
Boca seca um fenmeno normal do processo de envelhecimento?
A perda de peso pode estar associada com uma pobre sade bucal?
Uma pobre higiene oral pode estar associada com depresso?
Questionrio para Cuidadores
Voc realiza a higiene bucal do seu paciente

Voc estimula / motiva o seu paciente a realizar a sua prpria higiene bucal?
Falta de conhecimentos sobre higiene bucal de pacientes crnicos
Falta de treinamento pratico em cuidados de sade bucal de pacientes crnicos
A limitao fsica dos pacientes impede uma correta higiene bucal?
Resultados

Apesar de 100% dos cuidadores, tcnicos de enfermagem e enfermeiros
responderem que realizam a higiene bucal dos pacientes, observou-se que 100%
no utilizam fio dental.

Segundo o corpo de enfermagem, 71% acreditam que tm conhecimento suficiente sobre a sade bucal de pacientes crnicos, mas que falta treinamento
prtico para realizar esses procedimentos e a limitao fsica dos pacientes um
fator que impede a correta realizao da higiene bucal (figuras 1, 2 e 3).
89

Entre os tcnicos de enfermagem, embora 64% acreditem no faltar conhecimento sobre a sade bucal desses pacientes, 93% responderam que no
h associao entre sade bucal e pneumonia. E ainda, 86% no acreditam que
existe associao entre doena gengival e cardaca. (figuras 4, 5 e 6)

Segundo 100% dos entrevistados, a sade bucal interfere na sade geral, e 86%
do corpo de enfermagem responderam haver associao entre diabetes e sade
bucal (figuras 7 e 8).

A maior parte da equipe concordou que existe correlao entre doenas
orais e depresso e que manchas vermelhas na boca podem ser sinais de cncer
bucal (figuras 9 e 10). Porm, a maioria no associou perda de peso com uma
pobre sade bucal (figura 11).

90
No que diz respeito necessidade de ajuste de prteses periodicamente, a equipe

de enfermagem foi unnime em dizer sim (figura 12). Com relao lngua
branca ser uma doena, grande parte concordou e 57% acham que boca seca
um processo normal do envelhecimento (figuras 13 e 14).

Um assunto controverso foi a perda de dentes e o envelhecimento - 64%
dos tcnicos de enfermagem no acreditam que seja uma consequncia natural
(figura 15), enquanto 71% do corpo de enfermagem acredita ser uma consequncia do envelhecimento(figura 16).

Semelhante aos enfermeiros, 67% dos cuidadores concordou que a limitao

fsica dos pacientes dificulta a higiene bucal (figura 17), e a mesma porcentagem
relatou a falta de treinamento prtico (figura 18).
A falta de conhecimentos sobre cuidados de sade bucal de pacientes com doenas crnicas foi relatada por 56% dos pacientes (figura19), e a mesma porcentagem diz no motivar o paciente a realizar a sua prpria higiene bucal (figura
20).
91
Discusso

A maioria dos pacientes em instituies de cuidados paliativos depende
da assistncia do corpo de enfermagem (enfermeiros e tcnicos de enfermagem)
e dos cuidadores, em todos os aspectos relativos higiene pessoal. O cuidador
a pessoa capacitada para auxiliar e fazer o elo entre o paciente, a famlia e o
servio de sade.

Os cuidadores e o corpo de enfermagem desses pacientes possuem um
papel fundamental no estmulo e oferecimento de cuidados de sade bucal, bem
como no ensinamento dos pacientes sobre a importncia da higiene bucal diria
e do exame bucal peridico.

Entretanto, esses profissionais relatam algumas barreiras especficas
para oferecer a higiene bucal aos pacientes sob sua responsabilidade, como as
sensaes de medo ou nojo, falta de cooperao, presena de mau hlito, dificuldade em escovar os dentes de outras pessoas, falta de tempo e de percepo da
necessidade.

Assim, parecem existir barreiras estruturais e culturais para o oferecimento de higiene bucal aos pacientes por parte dos cuidadores e do corpo de
enfermagem.
Essas barreiras de comportamento podem ser influenciadas por experincias prvias pessoais, que influenciam o conhecimento e a importncia da sade bucal
que os profissionais apresentam.

A ausncia de programas preventivos e curativos efetivos reflete diretamente no grande nmero de usurios de prteses e de adultos que necessitam das
mesmas, principalmente para a substituio de vrios elementos.

Embora a maioria dos entrevistados tenha relatado que no falta conhecimento sobre a sade bucal dos pacientes crnicos, quando perguntados sobre a
relao entre a sade bucal e sistmica, as respostas no apontaram conhecimento suficiente.

Evidncias considerveis esto disponveis para demonstrar que existe
relao entre uma sade bucal precria e a ocorrncia de pneumonia. A higiene
bucal pobre e a deteriorao do sistema imunolgico associados ao uso de antibiticos por tempos prolongados aumentam a incidncia de doenas do trato
respiratrio em pacientes institucionalizados.

A reduo da morbidade e mortalidade atribuda ao cncer bucal pode
ser alcanada atravs da preveno primria, que inclui a suspenso do fumo, a
diminuio do consumo de lcool, bem como a adoo de uma dieta apropriada
e atravs da preveno secundria que consiste de um exame visual e ttil da
92
cavidade bucal, cabea e pescoo, essencial para um diagnstico precoce.

recomendado que o exame para deteco de cncer bucal seja realizado anualmente. Entretanto, a visita no regular desses pacientes ao cirurgio
dentista torna importante o desenvolvimento de programas para treinamento de
cuidadores e corpo de enfermagem para que estes desempenhem um papel ativo
no diagnstico precoce do cncer bucal.

O baixo conhecimento sobre cuidados com a sade bucal observado
tambm pode ter contribudo com esses relatos. Esses fatos sugerem que o processo de formao e treinamento do corpo de enfermagem e cuidadores deve
ser avaliado, com a incluso de disciplinas que promovam conhecimentos de
educao para a sade bucal.
Consideraes Finais

A promoo e a manuteno de sade bucal nos pacientes em cuidados
paliativos dependem no apenas da formao adequada de cirurgies dentistas
capazes de entender as necessidades dessa populao, mas tambm do corpo de
enfermagem e de cuidadores bem informados, capazes de prevenir e reconhecer
os principais problemas de sade bucal que acometem essa populao.

Com os resultados deste estudo ressaltamos necessidade de um programa de capacitao para o corpo de enfermagem e cuidadores, com vistas a que
melhores condies de sade bucal possam ser encontradas futuramente nos pacientes em cuidados paliativos.
Referncias
1. Berkey D, Meckstroth R, Berg R. An ageing world: Facing the challenges for dentistry. Int Dent J. 2001;
51(3): 177-180.
2. Brunetti RF, Montenegro FLB. Odontogeriatria: noes de interesse clnico. So Paulo: Artes Mdicas;
2002.
3. Budtz EJ. Non-insulin dependent diabetes mellitus as a risk factor for denture stomatitis. J Oral Pathol.
1996; 25: 411-415.
4. Ettinger RL, Beck JD, Jakobsen J. Removable prosthodontic treatment needs: A survey. J Prosthet Dent.
1984; 51(3): 419-27.
5. Fleishman R, Peles DB, Pisanti S. Oral mucosal lesions among elderly in Israel. J Dent Res. 1985; 64:
8316.
6. Hand JS, Whitehill JM. The prevalence of oral mucosal lesions in an elderly population. J Am Dent Assoc.
1986; 112: 736.
7.Jainkittivong A, Aneksuk V, Langlais RP. Oral mucosal conditions in elderly dental patients. Oral Diseases.
2002; 8: 21823.
8. Jeganathan S, Lin CC. Denture stomatitis a review of the aetiology, diagnosis and management. Aust
Dent J. 1992; 37:10714.
9. Meneghim MC, Saliba NA. Condio de sade bucal da populao idosa de Piracicaba-SP: 1998. Rev Ps
Grad. 2000; 7(1): 07-13.
10. Pereira AC, Silva SRC, Castellanos RA Meneghim MC, Queluz DP. Oral health and periodontal status in
Brazilian elderly. Braz Dent J. 1996; 7(2):97-102.
11. Rosa AGF, Castellanos RA, Pinto VG, Ramos LR. Condies de sade bucal em pessoas de 60 anos ou mais
no Municpio de So Paulo (Brasil). Rev Saude Publica. 1992; 26(3): 155-160.
12. Rosa AGF, Castellanos RA, Pinto VG. Sade bucal na terceira idade: um diagnstico epidemiolgico. RGO.
1993; 41(2): p. 97.
13. Snchez LOV, Prez PR, Romo JG, Corona FPI, Hidalgo HL, Franco FM. Determinacin de pH salival y
93
cultivo en pacientes con candidiasis bucal. Rev Iberoam Micol. 2002; 19: 155-160.
14. Shou L, Wight C, Cumming C. Oral hygiene habits, denture plaque, presence of yeasts and stomatitis in
institutionalised elderly in Lothian, Scotland. Community Dent Oral Epidemiol. 1987; 15: 8589.
15.Vasconcelos, LCS, Sampaio MCC, Costa LJ. Tempo de Uso e Higiene das Prteses em Portadores de Estomatite Prottica. Rev Bras Cienc Sade. 2003; 7(1): 25-32.
16. Vigild M. Oral mucosal lesions among institutionalised elderly in Denmark. Community Dent Oral Epidemiol. 1987; 15: 309313.
17. Werner CWA, Saunders MJ, Paunovich E, Yeh C. Odontologia Geriatrica. Re Faculdade Odontol Lins. 1998;
11(1): 62-70.
18. Oliveria CSR. Avaliao das condies de sade bucal, autopercepo e conhecimentos de cuidadores
de idosos institucionalizados. Tese de Mestrado. Unicamp 2008.
94
ARTIGO 16
ASSOCIAO ENTRE PNEUMONIA POR BRONCOASPIRAO E CUIDADOS DE SADE BUCAL

JOYCE SOARES GOMES

MAIS.
MONIRA KALLAS

monira@uol.com.br
VICTOR ROGRIO


Paciente R. N. M., 80 anos, masculino, branco, casado, nascido no RS,
residente em SP, aposentado, ex-advogado, ex-tabagista, foi admitido no Hospital
Premier em 01/04/2009.

H 6 anos iniciou quadro de alterao de humor, vertigem, surdez, quando
foi diagnosticado glioma em regio de tronco cerebral, sem possibilidade cirrgica.
Evoluiu com quadro de Parkinsonismo, dficit cognitivo e motor, progressivos. H
3 anos alimenta-se via gastrostomia e realizou QT (quimioterapia). J apresentou
cerca de 30 BCPs (segundo relato familiar em pronturio), resultando em sequela
em HTE (atelectasia). H aproximadamente 3 anos encontrava-se em regime Home
Care e, h 3 meses, foi hospitalizado por BCP, apresentou 3 quadros spticos,
falncia de mltiplos rgos, com alto risco de morte, porm reverteram com
tratamento em UTI. Foi admitido no Hospital Premier, com o seguinte estado fsico
geral: REG, descorado +/4+, hidratado, eupnico, anictrico, aciantico, afebril,
traqueostomizado e com gastrostomia. Medida de Independncia Funcional
18. Paciente acamado e totalmente dependente. Paciente Agitado, confuso, com
movimentos espontneos, com diagnstico de Parkinson e Alzheimer.

Aps 4 meses de internao, foi solicitada avaliao da equipe
odontolgica devido a uma leso traumtica labial. Paciente dentado parcial,
portador de prtese parcial fixa extensa, apresentava leso traumtica consequente
da xerostomia intensa, grande quantidade de placa e trtaro, alm de secrees
no palato e gengivite generalizada.
95

Aps avaliao, foi estabelecida uma rotina de higienizao bucal com
produtos adequados, concomitante a laserterapia para reparao da leso (8
aplicaes).
Rotina de higienizao oral

Aplicao de Soluo para bochecho enzimtica com gaze
Uso de fio dental
Escova eltrica e creme dental enzimtico (no faz espuma)
Aplicao de Soluo para bochecho enzimtica
Aplicao de Oral Balance gel (saliva artificial)

O paciente j havia feito uso de saliva artificial lisosina, porm sem
resultado satisfatrio.

O acompanhamento iniciou-se em outubro de 2009. Seguem os relatrios
de evoluo do paciente.

06/10/2009: Paciente evolui estvel e sem intercorrncias. Paciente
receptivo e colaborador, dentado parcial, portador de prtese fixa extensa. Est
sendo higienizado, de acordo com a rotina estabelecida, pela tcnica em sade
bucal TSB, desde 01 de outubro de 2009. Notou-se presena de grande quantidade
de placa bacteriana, quando da aplicao de fio dental com passador, em reas
de prtese fixa, sangramento gengival generalizado ainda persiste durante a
escovao, aps 5 dias de higienizao no se nota presena de saburra lingual,
mas ainda h secreo no palato, alm de ressecamento intenso de mucosa labial.
Atualmente faz uso de enxaguante bucal biotene, oral balance gel e creme dental
biotene. Fio dental e passador, alm de escova eltrica.

29/10/2009: Paciente evolui instvel e com intercorrncias: sepse (
I.T.U. + U.P. INFECTADA NA REGIAO SACRAL ) refluxo, e broncoaspiraes
recorrentes, a aproximadamente 1 semana. Paciente no apresenta pneumonia,
vide radiografia e parecer mdico em 27/10/2009.Paciente receptivo e colaborador,
dentado parcial, portador de prtese fixa extensa. Est sendo higienizado, de
acordo com a rotina estabelecida pelo dentista, e realizada pela tcnica em sade
bucal TSB, desde 01 de outubro de 2009. Devido ao refluxo constante, notou-se
presena de grande quantidade de placa bacteriana, alem de resduos de dieta
em toda cavidade bucal inclusive no palato. Atualmente apresenta reduo de
sangramento gengival e ausncia de ressecamento de mucosa labial. Faz uso de
enxaguante bucal biotene, oral balance gel e creme dental biotene. Fio dental e
passador, alm de escova eltrica.

13/11/2009: Paciente evolui instvel e com intercorrncias: sepse ( I.T.U.
+ U.P. INFECTADA NA REGIAO SACRAL ) refluxo recorrentes. Paciente
no apresenta pneumonia, vide radiografia e parecer mdico em 27/10/2009.
Paciente receptivo e colaborador, dentado parcial, portador de prtese fixa
extensa. Est sendo higienizado, de acordo com a rotina estabelecida pelo
dentista, e realizada pela tcnica em sade bucal TSB, desde 01 de outubro de
2009. Devido ao refluxo constante, notou-se presena de grande quantidade de
96
placa bacteriana, alem de resduos de dieta em toda cavidade bucal inclusive no

palato. Atualmente apresenta ausncia de sangramento gengival alm de mucosa
labial e intra oral hidratadas, com aspecto normal. Faz uso de enxaguante bucal
biotene, oral balance gel e creme dental biotene. Fio dental e passador, alm de
escova eltrica.
Consideraes finais
Embora o paciente estivesse com quadro clnico instvel e com refluxo constante
durante 3 semanas aproximadamente, em nenhum momento foi constatada
pneumonia, o que parece indicar que uma correta rotina de higienizao oral
pode ter interferido de maneira positiva, diminuindo o risco de pneumonia por
broncoaspirao nesse paciente.
97
ARTIGO 17
ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL EM
CUIDADOS PALIATIVOS
FONOAUDILOGA COM ESPECIALIZAO EM VOZ E APERFEIOAMENTO EM TERAPIA FONOAUDIOLGICA CLNICA E HOSPITALAR. ASSISTENTE DO DEPTO. DE FONOAUDIOLOGIA DO HOSPITAL BENEFICNCIA PORTUGUESA CLNICA IVAN F. BARBOSA. COORDENADORA DO DEPTO. DE FONOAUDIOLOGIA DO GRUPO MAIS.
andreafono@premierhospital.com.br
Paciente: M.N.V., sexo: feminino, 77 anos.

Diagnstico: Cncer de tireide com metstase ssea e pulmonar.

Todos os tratamentos necessrios convencionais foram realizados. Quando a equipe mdica chegou ao limite do tratamento convencional, a paciente foi
encaminhada para outro hospital, especializado em Cuidados Paliativos.

Neste momento foi que conheci a paciente, hospitalizada em uma sute,
sempre acompanhada de uma filha ou de cuidadora contratada pela famlia. O
momento de chegada sempre tenso, pois muitas vezes a famlia ou o prprio
paciente no sabem o que Cuidados Paliativos e esto assustados.

A paciente se manteve acordada, contactuante com gestos ou mmica facial j que a fonao no era possvel devido ao cuff insuflado. Estava debilitada,
assustada, com baixo peso, secretiva, referindo dor e expelindo sangue junto
secreo traqueal, o que a deixava mais amedrontada e seus familiares tambm.
A alimentao era realizada por via alternativa: sonda nasoenteral.

A partir da internao da paciente na equipe de Cuidados Paliativos,
todas as equipes multiprofissionais fizeram as devidas avaliaes e atuaes necessrias:

Mdico o principal objetivo foi tratar a dor da paciente, j que ela no
estava utilizando a medicao correta para alvio da dor. Ateno a paciente e
orientaes para a famlia e equipe.

Enfermagem atendimento prioritrio com medidas de conforto, posicionamento, higiene, medicao em horrios corretos e ateno medicao de
resgate, se necessrio.

Psicologia acolhimento tanto da paciente quanto da famlia, que se
revezava diariamente para no deix-la sozinha.

Nutrio adequada alimentao enteral para nutrio da paciente.

Terapia Ocupacional confeco de adaptaes para adequar o posicionamento da paciente no leito com objetivo de conforto e preveno de escaras.
E, quando possvel, realizar atividades teraputicas.

Fisioterapeuta exerccios e aspiraes para conforto das complicaes
pulmonares e no mais com o objetivo de reabilitao.

Fonoaudiologia inicialmente, famlia ansiosa com a reabilitao da
comunicao, no sendo possvel. Algumas vezes foi possvel desinsuflar o cuff,
98
permitindo mnima comunicao oral.

No decorrer do perodo de hospitalizao junto equipe de Cuidados
Paliativos, que se estendeu por cerca de dois meses, a paciente estava cansada
e no via mais nenhuma perspectiva de reabilitao. As filhas, que inicialmente
queriam que a equipe multiprofissional se empenhasse na reabilitao, comearam a questionar todo o sofrimento de sua me e o motivo pelo qual ela deveria
viver nestas condies.

Nesta hora, comeamos a viver um conflito entre o posicionamento de
cada membro da famlia, isto , cada filha tinha uma opinio e muitas cobranas
comearam a surgir. O familiar que diariamente acompanhava a evoluo da
doena e a perda dos ltimos tempos tinha maior confiana na equipe. Mas o
familiar mais distante vinha com todas as cobranas e questionamentos devido
ao estado de sua me.

Chega o momento de discutirmos o aspecto da Dor Total, termo que
surge na dcada de 1960 e atribudo pela mdica inglesa Cecily Saunders. Ela
acrescentou ao conhecimento da dor o conceito de dor total, atravs do qual
admite que uma pessoa sofra no apenas pelos danos fsicos que possui, mas
tambm pelas consequncias emocionais, sociais e espirituais que a proximidade
da morte pode lhe proporcionar.

Podemos ver que pacientes portadores de doenas evolutivas e sem possibilidade de cura, alm de no entenderem o porque de estarem gravemente
enfermos, muitas vezes, em determinadas situaes, os medicamentos no proporcionam o alvio completo da dor.

Neste contexto do entendimento de Dor Total, vemos o que realmente
cuidar. A equipe deve estar junto com o paciente, atuando fora dos recursos de
cura, buscando novos horizontes para proporcionar o cuidado. Devemos nos voltar para as angstias do paciente e dos familiares, nos esforando para minimizar
o sofrimento.

Um dos primeiros objetivos da medicina ao cuidar de pacientes terminais deveria ser aliviar a dor e o sofrimento causados pela doena. Embora a dor
fsica seja a mais comum de sofrimento, a dor no processo de morrer vai alm do
fsico: tem conotaes culturais, subjetivas, psquicas e ticas.

Podemos dizer que a dor fisiolgica e, o sofrimento, psicolgico. Porm, o sofrimento muito mais global. Ele inclui as dimenses psquicas, psicolgicas, sociais e espirituais. A dor uma experincia somatopsquica. A dor e o
sofrimento se reforam mutuamente. Neste contexto, toda a equipe se mobilizou
para acompanhar os ltimos dias da paciente. Com o passar do tempo, conseguimos trabalhar todos os aspectos citados anteriormente. Nos ltimos dias, todos
estavam cientes da evoluo da paciente para o bito e, assim, ela conseguiu
partir com tranqilidade, com os familiares ao seu redor.

Aps o bito da paciente, a equipe de cuidados paliativos esteve presente acompanhando a famlia - neste momento e posteriormente, com o objetivo
de auxiliar as pessoas que sobrevivem morte a identificar e expressar seus
sentimentos mais comuns nestas situaes: raiva, culpa ansiedade, desamparo
e tristeza. A ideia no a de ajudar o enlutado a desistir da sua relao com a
pessoa que faleceu e sim a de encontrar um local ideal da pessoa falecida na sua
vida emocional.
99
Referncias
Manual de cuidados paliativos. Academia de Cuidados Paliativos Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.
Cuidado Paliativo. Coordenao Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira So Paulo: Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo, 2008.
Pessini, Leo; Bertachini, Luciana (Org). Humanizao e Cuidados Paliativos. So Paulo: Ed. Loyola, 3 ed.,
2006.
100
ARTIGO 18
INFORMATIZAO DO SETOR DE FISIOTERAPIA

SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES
FLVIA DA TRINDADE
BACHAREL EM FISIOTERAPIA PELA FUNEC/FISA. FISIOTERAPEUTA INTERNA DA SO PAULO INTERNAES

DOMICILIARES.
flaviatrin@spinternacoes.com.br
MARCELO URSINI DE CARVALHO
BACHAREL EM FISIOTERAPIA PELA UNINOVE. COORDENADOR DO SERVIO DE FISIOTERAPIA DA SO PAULO

INTERNAES DOMICILIARES / HOSPITAL PREMIER.
marcelo.ursini@spinternacoes.com.br

O pronturio um documento que contm todo o histrico do paciente,
desde seus atendimentos, diagnsticos, exames e procedimentos a que foi submetido, entre outros servios. Tecnologicamente, o pronturio eletrnico tem
a funo de facilitar o acesso s informaes do paciente de maneira segura,
rpida e eficiente. A utilizao desta ferramenta um marco nos servios de sade, principalmente no segmento de home care, onde as visitas dos profissionais
ocorrem em momentos distintos. Outra importante vantagem a possibilidade
de ser consultado de qualquer lugar onde haja acesso internet, sendo uma fonte
de informao totalmente on line.

A So Paulo Internaes Domiciliares atende, mensalmente, cerca de
150 pacientes, totalizando uma mdia de 3.200 atendimentos mensais. Isso envolve diretamente na assistncia 70 fisioterapeutas, entre equipe interna e externa. O pronturio eletrnico foi uma importante e fundamental ferramenta
para integrao da equipe, abrangendo todos os processos do home care desde o
acompanhamento clnico do paciente, a troca de informaes entre os membros
da equipe e o gerenciamento de informaes.
A instalao do pronturio eletrnico foi dividida em trs etapas:

1.Elaborao do manual de instalao e utilizao do sistema
O manual foi elaborado em conjunto com as equipes de Tecnologia de Informao e de Fisioterapia. Abrange desde a instalao do sistema at a forma como
inserir os relatrios de evoluo.
2.Instalao do sistema
Aps atualizao do cadastro de todos os fisioterapeutas externos, foi criado um
login e senha de acesso para todos os profissionais. Posteriormente criao
deste acesso, foi enviado atravs de email o manual de instalao e utilizao
do sistema.
101
3.Treinamento
Aps a instalao do pronturio eletrnico, foi realizado um perodo de treinamento com a equipe, com durao de trs meses. Alm do manual j enviado
anteriormente por email, neste perodo foram realizados treinamentos presenciais no home care, alm de suporte on line permanente pela equipe de TI e
fisioterapeutas internos.

Com o sistema j instalado pela equipe de fisioterapeutas externos e o
incio dos registros, observou-se a necessidade da criao de um relatrio padronizado (figura 1), em forma de check list, contendo todas as informaes
relevantes sobre o quadro clnico do paciente, alm das informaes administrativas necessrias para atender as exigncias das fontes pagadoras. Alm destas
vantagens, o modelo de relatrio por check list possibilitou uma coleta de dados mais efetiva, facilitando a elaborao de estudos clnicos, epidemiolgicos e
avaliao da qualidade do atendimento.

Antes do uso do pronturio eletrnico havia grande dificuldade de comunicao entre a equipe, uma vez que as visitas ocorriam em momentos distintos e todos os registros ficavam somente no pronturio do domicilio. No havia
centralizao dos registros em um nico local, onde toda equipe tivesse acesso.
A equipe interna somente tinha acesso ao quadro do paciente aps o envio dos
relatrios de evoluo pela equipe externa, ora feitos por fax, ora por email,
sendo necessrio a digitao destas informaes no sistema, o que demandava
vrias horas de trabalho. Alm da demora no acesso dos dados clnicos dos pacientes, havia ainda a dificuldade de acompanhar o cumprimento das visitas e a
conferncia da produtividade de cada profissional, sendo estes processos totalmente manuais e suscetveis a falhas.

A instalao e utilizao do sistema por toda equipe trouxe uma melhora
significativa na comunicao de todos os profissionais envolvidos na assistncia
do paciente. Centralizando todas as informaes em um nico instrumento de
trabalho, possibilitou o acompanhamento efetivo das visitas programadas e realizadas (figura 2), a evoluo dos atendimentos inseridos diretamente pelo profissional externo, sem necessidade do envio por fax ou email, com padronizao
dos relatrios. Permitiu tambm o clculo automtico da folha de pagamento
atravs das programaes de visita e a digitao dos relatrios.

Observa-se que o profissional que faz uso desta ferramenta direciona
as solicitaes e os relatrios de atendimentos, interagindo com toda a equipe
multiprofissional, podendo discutir os diferentes casos clnicos.

Sabemos que h um longo caminho pela frente e que, atravs de algumas
sugestes por parte da equipe, buscamos melhorias constantes nesta ferramenta
com o objetivo de cada vez mais atingir a excelncia do atendimento, a nossa
maior meta.
Referncias
CUNHA, F.J.A.P. A gesto da informao nos hospitais: importncia do pronturio eletrnico na integrao
de sistemas de informao em sade. Revista Brasileira em Cincias da Informao e Biblioteconomia. Salvador, v.1, n.1, 2005
THOFEHRN, C, De Lima, W.C. Pronturio eletrnico do paciente a importncia de clareza da informao.
Revista Eletrnica de Sistemas de Informao. Itaja, v.5, n.1, 2006.
102
Figura1
103
Figura 2
FIGURA 2
104
ARTIGO 19
HUMANIZAO DO ATENDIMENTO DE HOME CARE

PATRCIA FERRAZ DA ROSA
BACHAREL EM ENFERMAGEM PELA UNINOVE. ENFERMEIRA ADMINISTRATIVA DA SO PAULO

INTERNAES DOMICILIARES.
pferraz08@yahoo.com.br
Introduo

A assistncia domiciliar surgiu no sculo XIX, atravs de caridade
prestada por instituies religiosas. Entretanto esta atividade evoluiu, passando

a ter caractersticas prprias, com tcnicas e regulamentos, com participao de
todos os profissionais de sade.

A populao que necessita de assistncia domiciliar no Brasil vem
crescendo, assim como no exterior, pois alm de dar qualidade de vida ao paciente,
reduz custos para as operadoras de sade. Para que a assistncia seja eficaz, o
prestador de servio deve atender o paciente de acordo com suas necessidades.
Assistncia domiciliar requer um bom desempenho da equipe de
enfermagem, pois reflete diretamente na satisfao dos clientes, de suas famlias,
da equipe interdisciplinar e das operadoras de sade.
Para que esse atendimento tenha um bom desempenho, a humanizao
do atendimento torna-se impretervel. Para isso, necessrio o conhecimento do
conceito humanizao, sua adaptao e implantao ao servio de Home Care.
A prtica da humanizao deve ser observada ininterruptamente.
Consideramos que humanizar a assistncia significa agregar eficincia tcnica
e cientfica, valores ticos, alm de respeito e solidariedade ao ser humano. O
planejamento da assistncia deve sempre valorizar a vida humana e a cidadania,
considerando, assim, as circunstncias sociais, tnicas, educacionais e psquicas
que envolvem cada indivduo. Deve ser pautada no contato humano, de forma
acolhedora e sem juzo de valores e contemplar a integralidade do ser humano.
Entende-se por humanizao a valorizao dos diferentes sujeitos implicados
no processo de produo de sade e enfatiza a autonomia e o protagonismo
desses sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos
solidrios e a participao coletiva no processo de gesto.
Alguns autores acreditam que o cuidado inerente pessoa humana
e essencial vida, ao nascimento, crescimento e desenvolvimento, como uma
forma de promover o bem-estar, auto-realizao e sobrevivncia, ou mesmo
encarar uma morte aliviada e tranquila (8).
a enfermagem que est mais prxima desse cuidado, pois permanece
a maior parte do tempo com o paciente e seus familiares. Dessa forma, ela o
ponto de equilbrio e de sustentao.
A humanizao deve fazer parte da filosofia de enfermagem. O ambiente
fsico, os recursos materiais e tecnolgicos no so mais significativos do que
a essncia humana. Esta sim ir conduzir o pensamento e as aes da equipe
de enfermagem, principalmente do enfermeiro, tornando-o capaz de criticar e
105
construir uma realidade mais humana.

Contudo, no se pode confundir atendimento humanizado como rejeio
aos aspectos tcnicos, tampouco aos aspectos cientficos. O que se pretende ao
revelar o cuidado humanizado enfatizar a caracterstica do processo interativo e
de fruio de energia criativa, emocional e intuitiva que compe o lado artstico,
alm do lado moral.
Essa a essncia da enfermagem e sade sendo, portanto, imprescindvel a toda
situao que envolva o encontro de profissionais e pessoas com problemas de
sade.
O processo de humanizao em Home Care no poderia ser diferente das
demais instituies de sade. O atendimento de cada familiar/cuidador/paciente
deve envolver a humanizao em seu sentido mais amplo. Isso vem sendo
implementado na So Paulo Internaes Domiciliares aps a introduo de um
novo modelo operacional, o qual teve incio h aproximadamente 6 meses.

A So Paulo Internaes Domiciliares um empresa de assistncia
domiciliar, pertencente ao Grupo Mais (Hospital Premier, Pr-Ativam, Premionco,
Premier Atende, Premiodonto). Conta com uma equipe multiprofissional no
atendimento em diversos segmentos da sade passando por todos os nveis
de ateno (primria a terciria e reabilitao). Fazem parte dessa equipe
enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogas, terapeuta ocupacional,
psiclogas, nutricionistas e assistente social.
A instituio atua em So Paulo (Capital, Interior e Litoral) e outros
estados da federao como Distrito Federal, Santa Catarina, Rio Grande do
Norte, Bahia, Mato Grosso, Gois, Rio de Janeiro e Minas Gerais.
Caracterizao do trabalho/Atividade a ser descrita

A So Paulo Internaes Domiciliares desenvolvia anteriormente um
modelo de atendimento aos pacientes de Home Care separados por demandas
operacionais internas.

Os enfermeiros, chamados de Enfermeiros Clnicos, atendiam as
intercorrncias clnicas dos pacientes conforme as chamadas recebidas. Os
pacientes poderiam ser atendidos por cada um dos 03 (trs) enfermeiros
plantonistas, o que ocasionava uma quebra na informao e posturas diferentes
de atendimento, as quais variavam de acordo com o atendente. Alm disso,
esses profissionais realizavam algumas atividades administrativas relacionadas a
prorrogaes e oramentos de avaliaes dos pacientes.

Alm disso, ficavam responsveis pelas solicitaes de exames e
remoes, materiais e medicamentos (solicitaes e acompanhamento de
entregas), alm das questes relacionadas escala.

Aps avaliao do modelo que havia sido implantado, observou-se
muitas queixas relacionadas a no continuidade do atendimento (queixas de que
repetiam, por algumas vezes a mesma informao).

Atualmente, o operacional da So Paulo Internaes Domiciliares
implementado segue o padro da tabela abaixo, relacionada quantidade de
pacientes em atendimento (conforme previsto em manuais operacionais):
106
Modelo OperacionalIO
NAL (vigente a partir d/05/2010)

ENFERMEIRO CASE
Aux. Enf. I
OPERADORA
Correios
Case I
Unimed Seguros
Mediservice
Martima
Unimed Caapava
Central Nacional
Omint
Unimed TO
Dix
Case II
CET
SBC
Einstein
Embratel
SP Internaes (Particulares)
Porto
Suporte Administrativo (senhas Correios e Mediservice),
Suporte Clnico, Monitoramento Ativo, Hospitalizados,
Avaliados, Visitas de enfermagem
Aux. Enf. II
Exames/Remoes/Planto Noturno (13:00 as 21:00hs)
Aux. Enf. III
Gesto da Qualidade
Aux. Enf. IV
Gesto da Escala
Aux. Enf. V
Materiais/Medicamentos
Aux. Enf. VI
Telefonia/ Recepo
Case Noturno I/ Aux. Enf. Planto Noturno 1

I noturno
Case Noturno II/ Aux.
Enf. II noturno
Planto Noturno 2
Case administrativo
Enfermeiro Administrativo, Elaborao de relatrios de

prorrogao, Glosas, Prorrogaes, Aditivos, Avaliaes,
Senhas de prorrogao (on-line)

Cada enfermeiro case atende exclusivamente demandas clnicas, alm
de monitoramento ativo dos pacientes. As solicitaes de exames, remoes e
materiais ou medicamentos so disparados atravs do enfermeiro aos auxiliares
de enfermagem, devendo apenas acompanhar as solicitaes, porm no
operacionaliz-las.
107
Populao Alvo
O trabalho tem como populao alvo os pacientes em atendimento

pela So Paulo Internaes Domiciliares relacionado ao atendimento mais
humanizado.

A compreenso da humanizao da assistncia de enfermagem demonstra
que alm de palavras e tentativas, necessria uma ao transformadora que
deve ter, como ponto de partida, a compreenso do ser, em uma relao humana
de troca, de demonstrao de afeto e de respeito, assumida pelas enfermeiras e
pelo paciente em situaes de risco.
Contudo, essa situao, quando mal administrada, torna-se uma
dificuldade para o enfermeiro, dificuldade essa de relacionamento. O
atendimento humanizado aos pacientes de Home Care minimiza o sofrimento
desses cuidadores. O fato de saber com quem conversar e a quem solicitar suas
demandas facilita o processo de entendimento e compreenso.
Cada enfermeiro conhece o perfil de seus cuidadores e sabe como lidar
com suas demandas e solicitaes, bem como utilizar as palavras em momentos
de conforto ou durante um momento de estresse para confort-los.
Consideraes finais
Atravs do reconhecimento da personalidade de cada integrante da

equipe, podemos prever futuros conflitos e gerenci-los antes mesmo que
ocorram.
Referncias
1. FERNANDES, D. Humanizao do enfermeiro na unidade do centro cirrgico do Hospital Geral Clriston
Andrade (HGCA), Feira de Santana-ba, com os familiares de pacientes submetidos a procedimentos
cirrgicos. Sade e Beleza, 2008.
2. STUMM, E.M.F.; MAALAI, R.T.; KIRCHNER, R.M. Dificuldades enfrentadas por enfermeiros em um centro
cirrgico. Texto Contexto Enferm, jun. 2006, vol15, n.3, p.464-471.
4. CRUZ, E. A.; VARELA, Z. M. V. Admisso em Centro Cirrgico como espao de cuidado. Revista Eletrnica
de Enfermagem, 2002, v. 4, n. 1, p. 51 58.
5. DUARTE, L.E. M.; LAUTERT, L. Conflitos e dilemas de enfermeiros que trabalham em centros cirrgicos de
hospitais macro-regionais. Rev. gacha enferm., jun. 2006, vol.27, no.2, p.209-218.
6. MEDEIROS, Joo Bosco. Redao cientfica: a pratica de fichamentos, resumos, resenhas. 9.ed. So Paulo:
Atlas, 2007.
7. SOUSA, F.A.E.F.; RODRIGUES, R.A.P. O trabalho de enfermagem em centro cirrgico anlise de
depoimentos. Rev. Latino-am. Enfermagem, jul. 2007, vol. 2, no. 1, p. 21-34.
8. GEORGE, J. B. et al. Teorias de Enfermagem: os fundamentos prtica profissional. 4a. edio. Artimed.
Porto Alegre, 2000. Captulo 21, p. 297-309 .
9. SILVA, M.J.P. Comunicao tem remdio: a comunicao nas relaes interpessoais em sade. So
Paulo: Editora Gente, 1996.
10. CARAPINHEIRO, G. Saberes e poderes no hospital, uma sociologia dos servios hospitalares. 3 ed.
Porto Alegre: Edies Afrontamento; 1998.
108
ARTIGO 20
LCERA POR PRESSO: REVISO BIBLIOGRFICA E

PREVENO NO SERVIO DOMICILIAR
VANILDA M COSTA
BACHAREL EM ENFERMAGEM PELA UNINOVE. ENFERMEIRA DOS PLANTES NOTURNOS (INTERNOS) E ENFERMEIRA AVALIADORA (CAPTAES) DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
vm_costa2003@yahoo.com.br
Introduo

No passado, o local privilegiado para a prestao de cuidados de enfermagem era o hospital. Hoje em dia, encontramos diversos locais para o exerccio
profissional, entre eles o domiclio. Verifica-se uma preocupao na diminuio
do tempo de internao
Hospitalar, logo, um precoce regresso casa do cliente.

Assistncia domiciliar (AD), definida como um conjunto de procedimentos hospitalares possveis de serem realizadas na residncia do paciente, so
desenvolvidas por equipe multiprofissional. O deslocamento de uma equipe de
profissionais de sade residncia do cliente implica o conhecimento, por parte
da equipe, da sua realidade local, das suas relaes familiares e rede social, permitindo um conhecimento mais ntegro de toda a situao, ao contrrio do que
poder acontecer em meio hospitalar.

Quando se aborda o domiclio como destino para os clientes com alta
hospitalar ou com uma incapacidade temporria ou permanente, remete-se para
a necessidade, ou no, de cuidados domicilirios prestados por equipe de enfermagem. Apesar da ajuda de profissionais, estes clientes necessitam de uma
retaguarda familiar, ou no familiar, para minimizar o impacto da doena na sua
autonomia e para o restabelecimento da sua qualidade de vida.

Estando os cuidados preventivos das UPP includos na interveno da
enfermagem no domicilio, nesta problemtica que irei centrar, efetuando uma
anlise de situao sobre a complicao emergente de cuidados de preveno
inadequados a lcera por presso (UPP).

A lcera por presso um importante problema com o qual os profissionais de sade se deparam na sua prtica de cuidados. Tendo em conta que a
maior parte das UPP podem ser prevenidas, importante dispor de estratgias
de educao e preveno integradas em guias de prtica clnica.

As atividades preventivas incluem a identificao e seleo dos clientes.
Assim, a ao profiltica necessita de uma conscientizao perfeita dos fatores
de risco de constituio de uma escara, dos meios de preveno, como tambm
de uma perfeita coordenao para retardar o seu aparecimento. Reforo ainda
que avaliar o risco e prevenir so as traves mestras da UPP. A enfermagem, face
ao risco de escara, no pode ignorar a responsabilidade que lhes cabe.
109

A lcera por presso (UPP) ainda considerada um problema grave
em pessoas idosas e nas situaes de adoecimento crnico-degenerativo, seja
no mbito hospitalar ou domiciliar. Tambm considerada um indicador de
qualidade da assistncia de enfermagem nos servios de sade.
conceituada como leso cutnea ou de partes moles, superficiais ou profundas,
de origem isqumica, decorrente de uma elevao de presso externa, localizada
geralmente sobre proeminncias sseas.

As UPP podem ser descritas como reas localizadas de necrose celular
que tendem a se desenvolver quando os tecidos moles so comprimidos entre
uma proeminncia ssea e uma superfcie rgida, geralmente por um perodo
de tempo prolongado. A presso contnua desenvolvida nos tecidos provoca a
falta de suprimento sanguneo, imprescindvel para a manuteno dos nveis de
oxignio e nutrientes necessrios manuteno da vida celular e, consequentemente, da integridade cutnea e dos tecidos subjacentes.
Fatores

No que diz respeito etiologia da UPP, a interao entre a intensidade e
a durao da presso qual o tecido submetido um fator crucial para sua formao. Contudo, outros fatores intrnsecos e extrnsecos ao organismo humano,
considerados secundrios, contribuem para o seu desenvolvimento.

Dentre os fatores extrnsecos que podem levar ao aparecimento destas
leses destacam-se: presso, cisalhamento, frico e umidade. Dentre os fatores
intrnsecos, destacam-se: idade, estado nutricional, perfuso dos tecidos, uso de
medicamentos e doenas crnicas, anemia, imobilidade, infeco, sensibilidade
cutnea, distrbios vasculares, diminuio ou perda da tonicidade muscular, distrbios neurolgicos e incontinncias.
As reas mais vulnerveis para o aparecimento das UPP so as regies sacra,
trocanteres, calcneos, joelhos, escapular e cotovelos, ou seja, onde existem proeminncias sseas.

As UPP podem se desenvolver em 24 horas ou levar at aproximadamente cinco dias para se manifestar. Assim, em vista dessa circunstncia, todos
os profissionais de sade responsveis pelo acompanhamento do paciente devem estar familiarizados com os principais fatores de risco para a sua formao.
Neste contexto, a observao das condutas profilticas para eliminar foras de
presso contnua, cisalhamento ou frico so de vital importncia para evitar a
formao de lceras: a conhecida mudana de decbito.
Preveno

imprescindvel que os profissionais da rea de sade atuem para prevenir essas feridas, adotando medidas profilticas fundamentadas em conhecimentos cientficos. sabido que um bom trabalho de preveno pressupe o
conhecimento da etiologia e tambm da realidade institucional em que o paciente encontra-se inserido. O tratamento das UPP no simples e requer comprometimento do profissional de enfermagem.

A preveno prioridade no controle das lceras por presso. So fundamentais a participao e a cooperao mtua entre os profissionais da sade e
os familiares dos pacientes. A higiene corporal deve ser priorizada uma vez que,
110
mida, a pele torna-se mais sensvel e suscetvel a leses. A mobilizao dos pacientes acamados (mudana de decbito) deve ser feita pelo menos a cada 2 horas. Para os dependentes de cadeira de rodas, a mobilizao deve ser feita de hora
em hora. Devem ser usados travesseiros, toalhas e outros artifcios para apoiar
tronco, membros superiores, sacro, ndegas e calcneos (proeminncias sseas mais acometidas pelas lceras) e equipamentos apropriados para preveno,
como colcho caixa de ovo, redutores de presso, cadeiras especiais e almofadas.
muito importante elaborar escala de mudana de decbito com intervalos de
2/2h ou de acordo com a necessidade.

No servio do Home Care a facilidade para preveno de escaras
maior, visto que o profissional de enfermagem tem somente um paciente para
realizar cuidados. Mediante a necessidade de uma preveno rigorosa, apresento
na figura 1 um modelo assistencial de preveno das UPP que pode ser usado
por profissionais de enfermagem, familiares e cuidadores. Trata-se de um relgio, desenhado em papel, para mudanas de decbitos para ser fixado em local
acessvel ao olhar de todos.
Estudo de caso

Cliente Z. F. C., 85 anos, com sequela de AVC, acamada desde 2002,
est sob cuidados de um servio de Home Care (assistncia domiciliar) desde
esta data. Consciente, traqueostomizada, alimentao por gastrostomia, uso contnuo de Bipap, tem planto de enfermagem 24hs dia. Faz uso deste modelo de
preveno de UPP h 8 anos, mantendo pele ntegra, sem leses cutneas.
Concluso

Este modelo deveria ser adotado para todos os pacientes acamados, independente do nmero de horas de enfermagem, levando tanto os profissionais
de enfermagem, quanto cuidadores e familiares a um compromisso com a preveno de escaras. Sabemos que a UPP um problema grave que acomete com
frequncia os pacientes acamados, com grandes repercusses tanto para o enfermo quanto para os seus familiares e prestadoras de cuidados.
Referncias
CARVALHO, L.S, et al. Concepes dos acadmicos de enfermagem sobre preveno e tratamento de lceras de presso. Revista Baiana de Sade Pblica, v.31,n1,p.77-89 jan/jun. 2007.
DEFLOOR, T. et al (2008). Mobiliser pour prvenir les Escarres in Colectnia:
Enfermagem e lceras por Presso: Da Reflexo sobre a Disciplina s
Evidncias nos Cuidados, GRUPO ICE. Angra do Herosmo, ISBN: 978-9728612-41-2
MEDEIROS, Adriana Bessa Fernandes; LOPES, Consuelo Helena Aires de Freitas and JORGE, Maria Salete Bessa. Anlise da preveno e tratamento das lceras por presso propostos por enfermeiros. Rev. esc. enferm.
USP . 2009, vol.43, n.1, pp. 223-228. ISSN 0080-6234. doi: 10.1590/S0080-62342009000100029
Moura , Silva & Godoy. Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 275-286, jul./dez. 2005
lceras de presso: preveno e tratamento. Univ. Ci. Sade, Braslia, v. 3, n. 2, p. 275-286, jul./dez. 2005
VERD, J. (2005). Epidemiologa, Prevencin y Tratamiento de las lceras porPresin. Tese de doutoramento apresentada em Outubro na Universidade de Alicante p.11-13
111
Relgio para mudanas de decbitos

Figura 1
112
ARTIGO 21
CAPTAO DE CLIENTES PARA HOME CARE: REVISO

BIBLIOGRFICA
VANILDA M COSTA
BACHAREL EM ENFERMAGEM PELA UNINOVE. ENFERMEIRA DOS PLANTES NOTURNOS (INTERNOS) E

ENFERMEIRA AVALIADORA (CAPTAES) DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
vm_costa2003@yahoo.com.br

Atendimento domiciliar (home care) a proviso de servios de sade
s pessoas de qualquer idade em casa ou outro local no institucional. Iniciouse pelo modelo francs, em 1951, tendo como motivao o envelhecimento da
populao, o aumento de pacientes crnicos, a superlotao hospitalar e o custo
elevado de internaes.
Processo de admisso do cliente ao servio domiciliar

O mdico titular do paciente, mediante uma anlise cuidadosa do caso,
decide que o paciente um candidato a receber os cuidados necessrios em
regime de home care. O mdico conferencia com o paciente ou cuidador legal
sobre a possibilidade de dar continuidade ao tratamento em regime de home
care com a aceitao e autorizao do paciente e ou cuidador legal. O mdico
responsvel escreve uma prescrio mdica detalhando os cuidados a serem
executados em regime de home care e esta prescrio deve detalhar todos os
recursos a serem utilizados, conforme a necessidade do cliente.

A prescrio e justificativa, cuidadosamente escritas pelo mdico
responsvel, so passadas Enfermeira da ala, que informa a Assistente Social
do Hospital ou entra em contato com o familiar para, juntos, enviarem fonte
pagadora (Plano de Sade ou outra fonte) o pedido de transferncia do paciente
ao regime domiciliar.

Feita a solicitao, o caso ser avaliado pela Assistente Social e pelos profissionais do Home Care, que aceitaro ou no o pedido, de acordo
com as condies que viabilizam este tipo de assistncia: residncia fixa com
condies pr-estabelecidas para receber o paciente; pelo menos uma pessoa
responsvel como cuidador, paciente usando medicaes adaptveis ao servio
domiciliar.
Captaes

A captao pode ser ativa (baseados no histrico clnico de cada
paciente, os mdicos dos hospitais ou ambulatrios solicitam o servio, enviando os dados e relatrios para a central do Home Care) e passiva (os mdicos
113
captadores realizam visitas hospitalares avaliando os pacientes em condies de

assistncia domiciliar).
Captao Ativa

O incio desse processo ocorre por meio do monitoramento do censo
hospitalar. Neste censo, h a identificao de pacientes com tempo de permanncia hospitalar maior ou igual a 30 dias. Nesta captao, preenchida uma
ficha de avaliao a fim de verificar o grau de dependncia e a elegibilidade
para a desospitalizao. Depois verificado o cadastro de empresas de home
care e se inicia o fluxo de notificao.
Captao Passiva

quando o paciente chega ao home care por indicao do seu mdico,
da famlia ou da operadora do plano de sade. O ideal que a captao possa
ser passiva, pois o servio j vem recomendado. A equipe de captao conta
com enfermeiras, fisioterapeutas, nutricionistas e profissionais de relacionamento com o cliente.
Indicao
Indicao espontnea do mdico assistente;

Concordncia do mdico junto aos familiares ou paciente, se possvel;
Internao hospitalar prolongada com baixo risco de reagudizaes ou neces
sidade de UTI;
Ventilao mecnica invasiva estabilizada;
Paciente crnico de longa permanecia hospitalar.
Abordagem do cliente na instituio hospitalar

Uma captao se inicia na recepo da instituio, na apresentao
pessoal em nome da empresa do home care ou do plano de sade. A captao
engloba:
- Coletnea de dados do pronturio: dados pessoais, histria clnica, prescrio
mdica.
- Exame fsico do cliente (paciente), podendo ser coletado apenas do pronturio, conforme normas da instituio hospitalar.
- Fornecimento de informaes aos familiares ou pacientes sobre o servio de
home care, conforme solicitadas.
- Aps a coleta dos dados, finalizar a captao enviando o oramento para a
fonte pagadora (plano de sade).
114
Coletas de dados com os profissionais de enfermagem responsveis

O tempo mdio despendido no cuidado, conforme o grau de dependncia do paciente e segundo os instrumentos de classificao, pode ser assim
considerado:
dependncia total 24 horas de assistncia / dia /paciente;
dependncia parcial 12 horas de assistncia /dia / paciente;
dependncia moderada 6 horas de assistncia / dia / paciente ou realizao de
procedimentos.

Equipamentos, materiais e medicamentos so fornecidos conforme a
necessidade do cliente e o contrato com a fonte pagadora (Plano de sade). O
tempo de atendimento de enfermagem varia de 30 minutos a internao de 24
horas.

A realizao do planejamento e a avaliao do quantitativo de recursos
humanos de enfermagem pr-estabelecida pela Score do NEAD - Ncleo
Nacional de Empresas de Assistncia Domiciliar. (Vide anexo 1)

Prestar assistncia domiciliar no apenas concretizar uma nova modalidade de assistncia sade mas, sim, tornar possvel s pessoas experienciarem uma nova forma de ateno aliada a conhecimento e tecnologia. realizar
assistncia baseada na realidade de cada indivduo, proporcionando cuidado
individualizado e mais humanizado.
Referncias
http://www.portalhomecare.com.br/pagina.php?pagina=161- 09/07/2010 23:10
http://susanaalamy.sites.uol.com.br/psicopio_n3_13.pdf 09/072010 00:00
http://www.hospitalarhomecare.com.br/img/Pryscila.pdf 10/07/2010 10:30
http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n1/a16v19n1.pdf 10/07/2010 11:50
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692004000500004&script=sci_arttext - 10/07/2010 00:36
Fonte: Nead, 2004
115
Anexo 1: Tabela de Avaliao para Internao Domiciliar - NEAD

Dimensionamento de assistncia de Enfermagem em Home Care - Score de Admisso
GRUPO A
Internaes no ltimo ano
0 - 1 internao
0
2 - 3 internao
1
mais de 3 internaes
2
Tempo desta Internao

menos de 10 dias
0
10 - 30 dias
mais de 30 dias
Deambulao
sem auxlio
com auxlio
no deambula
1
2
0
1
2
Plegias
GRUPO B
Alimentao
sem auxlio
0
assistida
1
por sonda
2
por cateter central
3
Curativos
ausentes ou
0
simples
mdios
1
grandes
2
complexos
3
Nvel de Conscincia
consciente e calmo
0
consciente e
1
agitado
confuso
2
ausentes
pres. c/ adaptao
pres. s/ adaptao
Sub-Total B 2 (x2)
Totais
Eliminao Vesical
sem auxlio
com auxlio ou sonda
sem controle esfinc.
sondagem intermit.
Estado Nutricional
eutrfico
emagrecido
caqutico
Higiene
sem auxlio
. com auxlio
. dependente
SUBTOTAL 1(x1)
comatoso
<8
0
1
2
3
0
1
2
0
1
2
8 a 15
16 a 20
21 a 30
> 30
TOTAL 1+2+3
GRUPO C
Secreo Pulmonar
ausente
peq/mod. quantidade
abundante
Drenos / Catet. / Estomias

ausentes
0
1
2
presente c/ famlia apta
presente c/ famlia inapta
Medicaes
VO ou SNE
IM ou SC 1 ou 2x/dia
IM ou SC mais 2x/dia
EV 1 ou 2x/dia
EV mais 2x/dia
0
1
2
Quadro Clnico
Programa
sem indicao
Int.
ID. c/visitas de
ID. c/ at 6h de
ID. c/ at 12h de
ID. c/ at 24h de
estvel
instabilidade parcial
instvel
Padro Respiratrio
eupneico
perodos de dispnia
dispnia constante
perodos de apnia
Dependncia de O2
ausente
parcial (resp. esp.)
contnua (resp. esp.)
vent. mecnica interm.
vent. mecnica contnua
SUBTOTAL 3(x3)
Fonte: Nead, 2004

Menor que 8 pontos Sem indicao para internao domiciliar
8 a 15 pontos ID Apenas visitas domiciliares
16 a 20 pontos ID Planto de 6hs
21 a 30 pontos ID Planto de 12hs
Acima de 30 pontos ID Planto de 24hs
0
1
2
3
0
1
2
3
4
116
ARTIGO 22
ACOMPANHANDO O ATENDIMENTO DOMICILIAR DO

INCIO AO FIM
DEBORAH KEIKO
GRADUADA EM ENFERMAGEM PELA FACULDADE SANTA MARCELINA. ENFERMEIRA VISITADORA PELA SO

PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
deborah_keiko@yahoo.com.br

A So Paulo Internaes Domiciliares (SPID) uma empresa de segmento de assistncia domiciliar que atua no mercado desde o final da dcada
passada. Hoje, configura-se como uma das maiores empresas de Home Care do
Brasil, atuando na assistncia primordial, primria, secundria e, at mesmo terciria em conjunto com o Hospital Premier.

Atravs do enfermeiro visitador, busca a qualidade de atendimento da
assistncia domiciliar. Na visita de incluso de atendimento de Home Care, o enfermeiro qualifica o esclarecimento sobre a assistncia e o processo de trabalho
da empresa. Em outras palavras, a visita do enfermeiro na residncia significa
cuidar do paciente dentro do seu quadro clnico, administrativo e sociopsicorrelacional.

Vou contar sobre o caso de uma paciente que, em 2008, iniciou atendimento de Home Care com a SPID. Como enfermeira visitadora, eu realizava
visitas semanais e acompanhei o atendimento domiciliar desta paciente at o seu
bito.

Paciente K. C. C. M. com antecedentes de Neoplasia de Mama Esquerda
(mastectomizada) desde 2004 e submetida ao tratamento de quimioterapia e radioterapia com estabilizao do quadro por dois anos, evoluindo com metstase
ssea e em sistema nervoso central. Igualmente tratada com quimioterapia e radioterapia, com avano progressivo da doena e acometimento cerebral progredindo com sequela motora com Hemiparesia E e diminuio da fora motora,
Carcinomatose Menngea.

Encaminhada ao PS do hospital por apresentar queda do estado geral
associado algia em membro inferior esquerdo e queda da saturao, foi internada para tratamento e acompanhamento mdico. Durante a ltima internao,
a paciente apresentou perodos de oscilaes do quadro clnico e sinais de incio
de depresso, muito introspectiva e calada, mas evoluiu com melhora do estado
geral, sendo indicado atendimento em Home Care para restabelecimento do quadro geral, ou seja, acompanhamento em fase final de vida.

Fazendo uso de medicaes via oral (VO), alimentando-se por VO sem
engasgos, com acesso venoso central por Porth-o-Cath no sendo utilizado (foi
utilizado para realizar tratamento com quimioterapia), permanecendo sem sinais
117
flogsticos e sendo heparinizado uma vez por ms para manter acesso venoso
central prvio e para ser utilizado quando houver necessidade. Antes da alta hospitalar, ainda manteve quadro de introspectiva e quieta, deambulando com muita
dificuldade e auxlio, se apoiando em outras pessoas, mesmo com dficit motor
do lado esquerdo. Aps estabilizao dentro de seu quadro clnico, iniciou com
atendimento em Home Care em 31/10/2008 com equipe de enfermagem, mdica
e de fisioterapia.

No dia 1 de novembro realizei visita de enfermagem e, ao conversar
com seu esposo, fiquei sabendo que a paciente no sabia da fase terminal de sua
vida e que ele no iria contar pois ela tinha muita f e isso que a fazia continuar
vivendo. Ele relatou que a equipe mdica tinha dado muito pouco tempo de vida
para a mulher. Tambm informou que, por trabalhar de segunda a sexta, nesse
perodo sua me e a me da paciente ficariam como cuidadoras.

Ao explicar que a paciente entraria em cuidados paliativos e que faramos de tudo para confortar a ela e aos familiares, deixei claro que antes de qualquer atitude em relao paciente, ele seria consultado e a palavra final seria
dele.

Lembro-me como se fosse hoje: encontrei a paciente ainda consciente,
perdida somente no tempo, mas calma, tranquila, verbalizando, alimentando-se
via oral e respondendo ao estmulo doloroso. Queixava-se de algia na regio da
escpula, do trax do lado esquerdo (bem na regio da mastectomia), nos joelhos
direito e esquerdo, na regio cervical, nas articulaes de MMSSII, regio inguinal direita e esquerda, muita sensibilidade manipulao e cefalia. Fazia uso de
Tylex, conforme prescrito pelo mdico em caso de dor muito forte.
Porm, recordo que o Tylex foi pouco utilizado, pois aos poucos a paciente foi
ficando confusa, evoluindo com muita sonolncia e prostrao, pouco respondendo aos estmulos dolorosos. Aos poucos, tambm evoluindo sem evacuar espontaneamente e necessitando realizar fleet enema (lavagem intestinal) de quatro
em quatro dias at a lavagem no apresentar resultado satisfatrio.

Em dezembro de 2008, o quadro evoluiu com dificuldade na deglutio,
apresentando muitos engasgos com lquido e necessidade da passagem da sonda
nasoenteral (SNE) para conseguir suprir a necessidade da paciente. Porm, me
lembro que tivemos muita resistncia por parte da famlia. O marido da paciente
contou que seu filho no mais se lembrava do aspecto da me antes de seu adoecimento e que a sonda iria mudar muito mais a sua aparncia, o que poderia
mexer muito com o aspecto psicolgico da criana.

Diante disso, orientei a conversar com o seu filho sobre a necessidade
da sonda. Mas o esposo decidiu iniciar uso de espessante nos lquidos e adiar
ao mximo o uso da SNE. Neste momento percebi que, apesar do esposo ter
a cincia da fase terminal da paciente, ele no aceitava o quadro. O fato que
conseguimos manter a paciente sem a SNE at maio de 2009 mas, aps ter apresentado um engasgo muito feio e no mais conseguir se alimentar, foi autorizado
pelo esposo a passagem da sonda.

Aos poucos, evoluindo com piora do quadro pulmonar, foi necessrio o
uso de oxignio espordico, de CPAP no atendimento da fisioterapeuta e aspirao de vias areas quando necessrio. Com dificuldade para urinar e evoluindo
para uma sondagem vesical de alvio (SVA), passou para sonda vesical de demo-
118
ra (SVD) em agosto devido reteno urinria. No dia dois de setembro iniciou

com quadro febril e foi orientado pela base administrar antitrmico. Em seguida,
o mdico visitador orientou o uso de antibitico. Deixei os familiares cientes de
que o quadro febril teria melhora entre 48 e at 72 horas aps ter iniciado o uso
da medicao.

Nesta que seria a ltima visita de enfermagem, dia quatro de setembro
de 2009, conversei por telefone com o esposo da paciente sobre a sua deciso
final, ou seja, se ela seria removida para o hospital ou se o bito aconteceria na
prpria residncia. Ele referiu que iria pensar no caso pois est percebia o final
da vida de sua esposa. Esse j era um assunto com o qual o esposo vinha me
questionando h algum tempo. Quanto a mim, sempre deixei bem claro que no
era possvel estipular o tempo de vida pois cada pessoa reage de uma forma. Ele
sempre dizia que a expectativa de vida que os mdicos haviam dado era bem curta mas que a paciente vinha resistindo muito mais tempo do que o esperado. J
tinha a informao de que, para o quadro atual da paciente, nenhum tratamento
iria mais surtir efeito.

Recordo que o esposo ficou de pensar durante o final de semana sobre a
possibilidade de levar ou no a paciente para o hospital. Na manh do domingo,
dia seis de setembro, recebo a ligao da auxiliar de enfermagem informando
que, durante a madrugada, a paciente teve uma parada cardiorespiratria, sendo
reanimada na residncia, encaminhada para o hospital e evoluindo para bito.

A paciente residia em Mogi das Cruzes. Toda sexta-feira era dia da visita
de enfermagem. Ela era a minha primeira paciente do dia por causa da distncia.
Mas com sol, chuva ou neblina, l estava eu toda sexta de manh na casa dela.
Sempre fui muito bem recebida pelos familiares e a equipe de enfermagem era
super dedicada ao trabalho com ela. Uma colega auxiliar de enfermagem ficou
to envolvida com o quadro da paciente que solicitou a sua sada do atendimento
domiciliar: sabia que no conseguiria encarar este bito. Quanto a mim, enfermeira visitadora, quando recebi a notcia de sua morte, tive uma sensao de
impotncia. Ser que poderia ter feito algo a mais pela paciente?

Este foi um caso que acompanhei at o enterro. Passados alguns dias,
entendi que a nossa equipe tinha feito tudo o que estava ao nosso alcance e
que tnhamos conseguido, sim, confort-la at o final de sua vida. Dias depois
do bito, o esposo da paciente entrou em contato com a SPID agradecendo o
atendimento prestado e referiu que se no tivesse tido o nosso suporte, no teria
aguentado a situao to angustiante de sua esposa. muito gratificante perceber
que, com o meu trabalho, pude, de alguma forma, ajudar e contribuir.
119
ARTIGO 23
AVALIAO DO IMPACTO DE ESTRATGIAS DE GESTO

DE RECURSOS HUMANOS EM ASSISTNCIA DOMICILIAR
SARAH LORETTA
GRADUANDA DO CURSO DE ENFERMAGEM NA UNINOVE. SUPERVISORA DE ESCALA DA SO PAULO

escala@spinternacoes.com.br
Introduo

As mais remotas referncias em medicina descrevem cuidados
domiciliares e hospitalares comeando por um mdico chamado Imhotep,
que na terceira dinastia do Egito Antigo (sculo XIII a.C.) atendia o paciente
tanto no domiclio como em um consultrio/hospital, sendo o responsvel pelo
atendimento do Fara nas dependncias do palcio. Na Grcia Antiga, o mdico
Asklpios atendia na residncia do paciente e seus seguidores atendiam em
templos, onde dispunham de medicamentos e materiais especiais para a cura.
Esses locais podem ser considerados como a primitiva estrutura que, mais tarde,
seria denominada de hospital. No sculo V a.C, Hipcrates descreve no seu
clebre tratado Ares, guas e lugares a eficincia de se atender no domiclio pois
tal cuidado propiciava um bom xito, segundo suas observaes. Ao final do
sculo XVII, o fundador da homeopatia, Samuel Hanneman, passou a visitar os
enfermos por acreditar que o mdico tem o dever de lutar, sem descanso, contra
a enfermidade, independente do local onde se travava essa luta. Ele permanecia
junto aos leitos de seus doentes, no domiclio, a maior parte do tempo possvel
(Amaral, 2001).
A ateno domiciliar definida por Carletti e Rejani (apud Duarte & Diogo,
2000) como o servio em que as aes de sade so desenvolvidas no domiclio
do paciente por uma equipe interprofissional, a partir do diagnstico da realidade
em que o mesmo est inserido, assim como de seus potenciais e limitaes.
Visa promoo, manuteno e/ou restaurao da sade e o desenvolvimento
e adaptao de suas funes de maneira a favorecer o restabelecimento de sua
independncia e a preservao de sua autonomia.
Segundo Amaral (2001), a forma organizada de cuidados em Assistncia
Domiciliar tem como primeira referncia o Dispensrio de Boston, no ano de
1796, hoje New England Medical Center. Em 1850, sob a liderana de Lilian
Wald, com a determinao de promover aes de sade em domiclio, foi criado
o programa que mais tarde denominou-se Plublic Health Nurse.

J no Brasil, o primeiro sistema de Assistncia Domiciliar foi criado
no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, em 1967. Seu objetivo
principal era reduzir o nmero de leitos ocupados e para tanto foi implantado
um tipo restrito de atendimento domiciliar, englobando os cuidados de baixa
complexidade clnica. Nos dias de hoje, tem havido um crescimento no nmero
de empresas privadas do sistema de ADS, passando de cinco empresas, em 1994,
para uma marca superior a cento e oitenta empresas, em 1999. Esse aumento
caracteriza um modismo que privilegia o lucro fcil, sem a devida estrutura para
120
o correto atendimento, o que leva muitas dessas empresas a serem desqualificadas

pela seleo natural da concorrncia.

O atendimento domiciliar tem sido uma alternativa cada dia mais
evidente na assistncia sade suplementar. Exige que os profissionais sejam
qualificados e capazes de oferecer atendimento digno individualizado e
humanizado, respeitem os preceitos tico-legais e os desejos dos indivduos,
reconheam o ambiente domiciliar como uma unidade de sade e tambm as
diferentes manifestaes de cada individuo frente a situaes de dor, sofrimento
e fim da vida. Exige que os profissionais reajam com compreenso, humanidade
e respeito, alm de entender fundamental o trabalho em equipe, considerando
que todos so igualmente responsveis pelos resultados, garantindo a satisfao
total dos pacientes e familiares.

Para otimizao do processo de gesto de pessoas, houve uma
reestruturao produtiva do setor tanto no que se refere gesto de pessoas
quanto s inovaes, mantendo os profissionais qualificados, satisfeitos e
direcionados, diminuindo assim a rotatividade de profissionais e os custos da
empresa. Automaticamente, aumentando a autonomia no setor e reduzindo
insatisfaes tanto dos pacientes como dos profissionais, por definio este
modelo difere a empresa no mercado e contribui para a fixao de sua imagem e
competitividade.

Atualmente, o principal modelo de gesto de pessoas a Gesto por
Competncias, que visa instrumentalizar o departamento responsvel por essa
funo a realizar gesto e desenvolvimento de pessoas, com foco, critrio e
clareza. Suas ferramentas so totalmente alinhadas s atribuies dos cargos
e funes de cada organizao. Atravs do mapeamento das necessidades dos
clientes/pacientes, so identificadas as competncias comportamentais e tcnicas
necessrias para a execuo das atividades a fim de que a pessoa atinja os seus
objetivos naquela funo. O mapeamento e mensurao por competncias a
base da gesto por competncias. Portanto, deve-se tomar muito cuidado com
as metodologias subjetivas existentes no mercado, baseadas no acho e no
acho, gosto e no gosto, pode e no pode, o ideal seria, etc. Essas
metodologias promovem grandes equvocos na obteno do perfil ideal do
cargo.

Atravs da seleo por competncias identificado se o perfil
comportamental e tcnico dos colaboradores de uma corporao esto alinhados
ao perfil ideal exigido pelos cargos/funes. Atravs do ranking dos auxiliares
de enfermagem, por exemplo, aperfeioado e potencializado o perfil de cada
colaborador atravs de aes de desenvolvimento.
A So Paulo Internaes Domiciliares (SPID) um empresa de

assistncia domiciliar h dez anos no mercado e pertence ao Grupo MAIS
(Modelo de Assistncia Integral Sade). Fazem parte do Grupo o Hospital
Premier (especializado em cuidados paliativos), a Pr-Ativa (preveno e
promoo sade), o PremiOdonto (solues odontolgicas para paciente e
empresas) e o Premier Atende (atendimentos pontuais em pronto-socorro a
pacientes gerenciados pelo Grupo MAIS).
Conta com uma equipe multiprofissional no atendimento em diversos
segmentos da sade como enfermeiros, mdicos, fisioterapeutas, fonoaudilogas,
terapeuta ocupacional, psiclogas, nutricionistas, alm de assistente social,
trabalhando em harmonia para o atendimento dos pacientes desde a pediatria at a
121
geriatria, incluindo todas as fases da vida do ser humano at sua terminalidade.

A instituio atua em So Paulo, Litoral Sul e Norte, Interior, Regio
Metropolitana, alm de outros estados como Santa Catarina, Mato Grosso, Rio
de Janeiro, Minas Gerais, entre outros.

Analogicamente ao corpo humano, o setor de escala torna-se o sistema
nervoso central do organismo chamado Home Care. Seu funcionamento controla
os demais sistemas (domiclios), sendo o bem estar do paciente o resultado final
de suas aes.
Para o controle desse complexo sistema, o setor dispe de auxiliares e
tcnicos de enfermagem, classificados conforme a complexidade dos pacientes.
Esses profissionais integram as cooperativas de trabalho que prestam atendimento
pela So Paulo Internaes Domiciliares.

O setor escala conta com 4 cooperativas de sade que enviam profissionais
da rea da sade e tambm profissionais da rea administrativa que nos auxiliam
internamente, todos com o mesmo objetivo: atender os pacientes conforme suas
necessidades, complexidade e adaptao.

Cabe superviso da escala de enfermagem analisar se o profissional
est ou no dentro do perfil exigido pela complexidade do paciente, devendo estar
devidamente qualificado e supervisionado tambm pelos enfermeiros visitadores,
incluindo-os sempre neste processo. Essa anlise tcnica e comportamental dos
auxiliares/tcnicos de enfermagem que atuam no domiclio do paciente ocorre
atravs de uma ferramenta implementada no sistema de gerenciamento dos
paciente, alm de foto dos auxiliares de enfermagem disponibilizadas no mesmo
sistema - exigncia dos familiares e dos prprios pacientes.

Essa avaliao ocorre para todos os pacientes que possuem em seu
domiclio auxiliares/tcnicos de enfermagem e reaplicada a cada 2 meses, em
mdia, pelos enfermeiros visitadores. O auxiliar/tcnico iniciante no domiclio
sempre imediatamente avaliado. As avaliaes ocorrem conforme escala
abaixo:
Plano teraputico de enfermagem
24 hs
12 hs
6 hs
Procedimentos pontuais
Tempo de reavaliao
Mensal
Mensal
2 meses
2 meses
122
A avaliao da equipe, chamada de ranking dos auxiliares, ocorre conforme

modelo abaixo:
Avaliao de Desempenho - Auxiliares e Tcnicos de Enfermagem
Profissional:
N COREN:
Avaliador:
Avaliao Descritiva do Desempenho do
Profissional
Quesitos de Avaliao de Desempenho
1 - Aspectos Tcnicos
Manuteno do pronturio
Controle de matriais e medicamentos
Curativo
Puno venosa
Aspirao VAS/TQT
Ventilao Mecnica
Cuidados e manipulao com sondas/
drenos e cateteres
2 - Aspectos Relacionais
Sociabilidade
Interao com a famlia
Flexibilidade
Liderana
3 - Aspectos Profissionais
Iniciativa
Postura
Interesse
Apresentao pessoal
Responsabilidade
Curso de
Frequencia
capacitao
Atrasos
Frequencia
Faltas
Frequencia
VALOR FINAL DA AVALIAO
Cooperativa:
Data da Avaliao:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Nota:
Calcular
Populao Alvo
Profissionais da enfermagem que prestam servios para a So Paulo Internaes

Domiciliares.
Impacto da atividade/servio junto populao

Aps a implementao das medidas, foram observadas as seguintes
melhorias no setor:
Reduo de Custos - com a descentralizao das atividades desenvolvidas pelo
setor no que tange equipe interna, bem como a suspenso de uma das vagas,
observou-se uma reduo dos custos de aproximadamente R$ 1.600,00 mensais.
O custo anual total anterior a essa medida, R$ 39.600,00, passou a ser de R$
19.200,00. A reduo foi de R$20.400,00.
Satisfao de profissionais referente ao retorno financeiro (repasse em datas
antecipadas) - com a reestruturao de RH do setor, os prazos para entrega das
planilhas de fechamento de produtividade puderam ser antecipados. H uma
123
programao anual das datas de entregas do fechamento de todas as cooperativas,

sendo estes antecipados, em mdia, em 10 dias. Anteriormente, o fechamento era
enviado ao financeiro por volta do dia 20 de cada ms. Hoje, o prazo mximo
para entrega todo dia 10. Essa entrega antecipada proporciona ao setor
financeiro maior prazo para programao dos pagamentos e como consequncia,
sua antecipao para as cooperativas, que realizam em dia o repasse dos valores
aos profissionais, o que causa maior satisfao a todos.
Satisfao dos pacientes e familiares quanto rotatividade dos profissionais do
domiclio - com a aplicao do Ranking dos Auxiliares, a adequao da equipe do
domiclio e intensificao da superviso da escala, percebeu-se, empiricamente,
uma diminuio da rotatividade dos profissionais do domiclio, melhorando a
avaliao do setor e da satisfao dos pacientes.
Reunio com as gestoras das cooperativas e reduo de custos - aps a
reestruturao do setor, foi estabelecido na agenda de atividades da supervisora
de escala reunies quinzenais com as gestoras das cooperativas a fim de readequar
a quantidade de horas de prestao de servios disponveis para a empresa.
Anteriormente, a gestora da cooperativa X, por exemplo, permanecia disponvel
80h mensais. Elas foram reduzidas para 30h. Mensalmente, a reduo de custos
com a gestora foi de R$ 850,00, sendo a reduo anual foi de R$ 10.200,00
Reorientao de profissionais do domiclio - o resultado do Ranking dos Auxiliares
culmina em identificao das necessidades de reorientao dos profissionais
em suas respectivas cooperativas. Esse retorno garante maior qualidade dos
profissionais alinhando-o aos princpios e expectativas da empresa.
Reduo anual de custos total com o setor atualmente, com a estratgia de
reduo das horas da gestora bem como a reestruturao do setor de escala,
projeta-se uma reduo de custos anual no valor de R$ 30.600,00.
Consideraes finais

Podemos concluir que as aes estratgicas implementadas no setor
vm ao encontro dos processos de mudana vividos pela empresa - aes essas
com caractersticas intrnsecas do sistema, como simplicidade e facilidade de
compreenso dos processos. O sistema de gesto por competncias desponta
como alternativa real de estruturao das aes do setor voltadas reduo
de custos, melhoria dos processos e busca contnua da qualidade dos servios
prestados.
Referncias
1- Revista de Enfermagem Coren SP n80: caderno de gerenciamento programa gesto de qualidade.
2- Marcia Gomes Braz - O mercado de trabalho da enfermagem frente s transformaes sociais.
3- Biblioteca digital So Paulo Internaes Domiciliares.
4- Dal Ben, LW: Instrumentos para dimensionar horas de enfermagem residencial.
5- Revista de Administrao Contempornea - Gesto de pessoas por competncias: o caso de uma
empresa do setor de telecomunicaes - Joel Souza Dutra; Jos Antonio Monteiro Hiplito; Cassiano
Machado Silva.
124
ARTIGO 24
IMPACTO DA OTIMIZAO DO ATENDIMENTO

DOMICILIAR NO BRASIL
VANDA OLIVEIRA SANTOS CONSTANTINO
GRADUANDA DE PEDAGOGIA PELA UNIARARAS. ATUA EM GESTO DA QUALIDADE NA SO PAULO

recepcao@spinternacoes.com.br
SARAH LORETTA
GRADUANDA DO CURSO DE ENFERMAGEM NA UNINOVE. SUPERVISORA DE ESCALA DA SO PAULO

escala@spinternacoes.com.br
Introduo

O atendimento domiciliar compreende uma gama de servios realizados
no domiclio do paciente de acordo com a real necessidade de cada um. So
prestados os mais diversos servios de sade que vo desde cuidados pessoais
de suas atividades de vida diria (higiene ntima, alimentao, banho, locomoo e vesturio) at cuidados com sua medicao e realizao de curativos, cuidados com escaras e ostomias. Nesses cuidados tambm se incluem o uso de
alta tecnologia hospitalar como nutrio enteral/parenteral, dilise, transfuso de
hemoderivados, quimioterapia e antibioticoterapia, e os servios mdicos e de
enfermagem 24 horas, alm de uma rede de apoio para diagnstico e para outras
medidas teraputicas.

O crescimento do atendimento domiciliar no Brasil recente, datando
da ltima dcada do sculo XX. A difuso desta modalidade de prestao de
servios ocorre tanto no setor privado quanto no setor pblico, fazendo parte da
pauta de discusso das polticas de sade que, pressionadas pelos altos custos das
internaes hospitalares, buscam sadas para uma melhor utilizao dos recursos
financeiros.

No atendimento domiciliar podemos contar com diversificados tipos de
servios de sade, sem que o paciente tenha que se locomover para uma unidade
de sade.

A visita domiciliar realizada atravs de um contato pontual entre profissionais da sade e os doentes e seus familiares. Eles coletam informaes, do
orientaes, controlam e evitam o agravamento do estado de sade do paciente,
alm de proporcionar uma segurana e conforto aos familiares.

H tambm o atendimento domiciliar de carter preventivo ou assistencial, com participao de mais de um profissional da equipe multiprofissional e
onde so desenvolvidos procedimentos de relativa complexidade, contando com
at trs horas de assistncia oferecida ao paciente em sua residncia. Este tipo de
atendimento geralmente dirigido a pacientes impossibilitados de comparecer
125
nos servios de sade para realizar tratamentos, porque esto acamados e dependentes de equipamentos especficos.

E h tambm a internao domiciliar que tem como caracterstica a
continuao das atividades, com tecnologia e recursos humanos, equipamentos,
materiais e medicamentos para portadores de quadros clnicos mais complexos,
fazendo assim um ambiente semelhante ao hospitalar.

O atendimento domiciliar, alm de contribuir para a reintegrao do
paciente em seu ncleo familiar, promove assistncia humanizada e integral e
objetiva uma maior aproximao da equipe de sade com a famlia. Isso estimula a participao da famlia no tratamento proposto, visa tambm contribuir para
a otimizao dos leitos hospitalares e o atendimento ambulatorial, com grande
reduo de custos.

Assim, os benefcios do atendimento domiciliar definem-se pela diminuio das reinternaes, dos custos hospitalares, do risco de infeco hospitalar
e da manuteno do paciente no ncleo familiar, o que aumenta a sua qualidade
de vida e de seus familiares. Alm do mais, para o idoso o domiclio um lugar
seguro, protegido, e evita a sua institucionalizao tanto em nvel hospitalar
quanto asilar.

O atendimento domiciliar se otimiza devido aos aspectos de estabilidade clnica; rede de suporte social (cuidador, famlia, amigos, voluntrios);
ambiente apropriado, avaliao profissional das demandas existentes e o suporte
financeiro.
Objetivos

Mostrar a importncia do atendimento domiciliar e seus benefcios aos
pacientes, famlias e operadoras de sade.
Metodologia

Baseia-se em um estudo bibliogrfico no qual os artigos cientficos foram pesquisados na Bireme (biblioteca virtual), na base de dados Lilacs, de
acordo com os seguintes descritores:
- Home Care no Brasil - foram encontrados 116 artigos no focados e onze
deles selecionados para anlise;
- Assistncia Domiciliar no Brasil - foram encontrados 99 artigos dos quais
seis selecionados. Os demais ou fugiam do foco ou eram repeties do primeiro
descritor;
- Benefcios do Home Care - foram encontrados seis artigos e dois selecionados;
A partir dos artigos selecionados, foram identificados trechos pertinentes ao estudo, aps aproximao por similaridade de discurso.
Resultados

Aps anlise dos 19 trabalhos selecionados, observamos que a assistncia domiciliar est cada vez mais presente no Brasil, principalmente a partir da
ltima dcada do sculo passado. Isto se deve a diversos fatores, sendo a reduo de custo o principal deles. Todavia, outros fatores foram determinantes para
126
o crescimento desta modalidade de atendimento em sade no Brasil:

- otimizao dos leitos hospitalares e do atendimento ambulatorial;
- reintegrao do paciente em seu ncleo familiar e de apoio;
- assistncia humanizada e integral;
- maior aproximao da equipe de sade com a famlia;
- maior participao do paciente e de sua famlia no tratamento proposto;
- promoo da educao em sade;
- tornar-se um campo de ensino e pesquisa;
- reduo do risco de infeco hospitalar;
- manuteno do paciente no ncleo familiar;
- aumento da qualidade de vida do paciente este e de seus familiares;
- superviso clnica (monitoramento) evitando, com isso, sua institucionalizao
(tanto em nvel hospitalar quanto asilar).
Concluso

A partir deste estudo bibliogrfico conclumos que o atendimento domiciliar tem se otimizado vertiginosamente no setor privado a partir da dcada
de 1990. Trata-se de importante ferramenta de cuidados de sade aos pacientes
e famliares, sendo tambm um importante meio da reduo de custos: segundo
as prprias fontes pagadoras, a reduo de custos proporcionado pela assistncia
domiciliar da ordem de 52% se comparado ao tratamento hospitalar. Trata-se
tambm de recurso importante na otimizao dos leitos hospitalares, humanizao da assistncia, adeso ao tratamento proposto, promoo da educao em
sade e autocuidado. Proporciona reduo do risco de infeco hospitalar e aumento da qualidade de vida do paciente e de seus familiares.
Referncias
CECCIM, R.; MACHADO, N. Contato domiciliar em sade coletiva. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio
Grande
do Sul. 1995 (digit.).
CREUTZBERG, Marion. Vivncias de famlias de classe popular cuidadoras de pessoa idosa fragilizada: subsdios para o cuidado de enfermagem domiciliar. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
2000 (Dissertao de Mestrado);
DUARTE, Yeda Aparecida de Oliveira, Atendimento Domiciliar: Um enfoque gerontolgico, So Paulo,
Atheneu, 1 ed, 2000.
GORDILHO, Srgio J, Silvestre J, Ramos LR, Freire MPA, Espindola N, et al. Desafios a serem enfrentados no
terceiro milnio pelo setor sade na ateno integral ao idoso. Rio de Janeiro: Universidade Aberta da Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2000;
LACERDA, Maria Ribeiro. O cuidado transpessoal de enfermagem no contexto domiciliar.
SANTOS, B. et al. O Domiclio como espao do cuidado de enfermagem.
MENDES, W. Home care: uma modalidade de assistncia sade. Rio de Janeiro: Universidade Aberta da
Terceira Idade, Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2001.
127
ARTIGO 25
TRABALHO EM EQUIPE: FORMAO, COMPLEXIDADE E

CONSTITUIO DO COMUM 1
VALDIR PIEROTE SILVA
TERAPEUTA OCUPACIONAL DO DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA DO HOSPITAL PIRAJUSSARA. REVISOR DA

REVISTA DE TERAPIA OCUPACIONAL DA USP. TERAPEUTA OCUPACIONAL VISITADOR DA PROATIVA.
v.pierote@yahoo.com.br

Existe uma fbula indiana que narra a chegada de um circo numa pequena cidade onde havia um monastrio formado apenas por cegos. A maior atrao
do circo era um grande elefante, que todos quiseram conhecer, inclusive os monges que no enxergavam. Assim, um grupo de religiosos desceu cidade a fim
de conhec-lo para, em seguida, repassar a experincia aos que permaneceram
reclusos. Para entender que animal era aquele, o grupo o tocou, sentindo-o com
as mos. O primeiro cego pegou nas patas e pensou: esse bicho se assemelha a
grossas colunas. O outro, tocou a comprida tromba e logo concluiu se tratar de
algo muito parecido com uma cobra. O terceiro apalpou a cauda e imaginou o
elefante como um chicote. O quarto, por sua vez, segurou as presas e teve a impresso do animal como um basto macio. Por fim, o ltimo apalpou as orelhas
e teve a certeza que o elefante era como um grande e flexvel leque.

O conhecimento a respeito das coisas depende do lugar de onde as pessoas as pegam e dos meios de que dispem para apreend-las. No caso dos
cegos, o sentido ttil foi utilizado para compreender a realidade, constituda pela
experincia prtica de cada um. Mas s puderam conhecer o elefante parcialmente, por limitados que eram dos lugares de onde estavam, bem como pelo
limite do seu instrumento (tato). O elefante, alm de no ter sido obviamente
visto em sua dimenso, tambm no foi percorrido integralmente pelas mos dos
monges, que sentiram apenas partes do animal: orelhas, patas, cauda...

Como mostra a fbula, o conhecimento dos fenmenos depende do ngulo de viso particular, constitudo pela formao, pela perspectiva de mundo e
pela histria singular de cada indivduo. Sempre, contudo, ser uma forma restrita de ver, pois em alguns casos trata-se apenas de perceber a tromba, enquanto noutros enxerga-se apenas as patas. inviavelmente humano apreender a
realidade por inteiro, na medida em que nunca existiro os meios suficientes
para esgotar a sua compreenso. Como, porm, minimizar essa ontolgica caracterstica de homens e mulheres a impossibilidade de entender a realidade
por inteiro a fim de se criar uma assistncia integral, seja no campo da sade,
do social ou da educao? Como construir prticas que no sejam fragmentadas
e que cuidem apenas de orelhas ou presas, em detrimento das trombas,
caudas e patas?

Para superar esse dilema, o socilogo e historiador francs Edgar Morin
(2001) sugere a adoo de um pensamento complexo no relacionamento com os
fenmenos. Para ele, trata-se de recusar a tradicional fragmentao e reducionismo que marcam o saber cientfico, especialmente o paradigma biomdico, em
128
favorecimento de uma ao transversal entre os campos do saber, de modo que a

criatividade e o tecer junto substituam a objetividade simplria e o individualismo positivista.

Com efeito, fundamental promover uma cultura de cooperao entre
os diferentes olhares, bem como criar dilogos democrticos e sem hierarquias
entre os campos do conhecimento. Com isso, se busca ultrapassar o limite das
inmeras disciplinas, possibilitando uma prtica mais complexa e integral.
eminente, para tanto, uma recusa s especialidades fechadas em si mesmas, que
elegem objetos de estudo exclusivos, os quais, por sua vez, so inevitavelmente
reduzidos e descolados do seu contexto original.

A questo que se coloca como tecer junto a complexidade de uma
prtica integral e comprometida com as populaes-alvo. Essa problemtica,
sem dvida, passa necessariamente pela discusso do trabalho em equipe, essencial para qualquer assistncia que se prope complexa. Nesse tipo de trabalho,
pois, entra em cena aquilo que o filsofo italiano Toni Negri (2005) denomina
de constituio do comum, que o modo como coletividades produzem ativamente um trabalho prazeroso, singular e de resistncia s formas hegemnicas
de sujeio. Trata-se, igualmente, de agir com afeto positivo, de modo a estimular as interrelaes e promover a criatividade comum a todos.

O desafio est em inserir desde a formao bsica dos estudantes de
graduao estratgias que promovam a constituio do comum no trabalho
em equipe, sendo extremamente interessante a comunicao entre os diversos
cursos em experincias conjuntas. Claramente, isso iria contribuir sobremaneira
para uma formao mais humana, tica e cidad. Contudo, em sua maioria, as
graduaes ainda apresentam a evoluo do curso por meio de grandes blocos
disciplinares que, por vezes, pouco se comunicam.

De fato, para construo de novas e inovadoras profissionalidades,
necessrio que estudantes e profissionais sejam igualmente conscientizados da
relao de poder que invariavelmente se estabelece entre o profissional/equipe e
a pessoa atendida, e que possam dimension-la num atendimento no qual o saber
do outro valorizado, bem como sua histria, contexto e desejos.

Nessa perspectiva, espera-se que o cenrio que ainda persiste nos cursos de graduao e nas prticas assistenciais em sade, cujo cotidiano quase
sempre fragmentado e impessoal, se transforme. Transformao que deve ser
em favorecimento de prticas conjuntas, que dialoguem continuamente com a
sociedade e seus problemas e que busque, sobretudo, capacitar profissionais para
um fazer tico-poltico complexo, tecido junto e constitudo entre comuns,
cuja preocupao central seja a promoo de autonomia e o cuidado integral dos
diversos segmentos populacionais atendidos.
Referncias
MORIN, Edgar. Os Sete Saberes Necessrios Educao do Futuro. So Paulo: Cortez; Braslia: UNESCO,
2001.
NEGRI, Toni. A Constituio do Comum. Vdeo. Conferncia pronunciada em Braslia em 24 de outubro de
2005.
1
Artigo baseado em texto apresentado na Oficina do Frum Nacional de Educao das Profisses na rea
de Sade (FNEPAS), ocorrida no XI Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional (Fortaleza, 2009). O texto
original e integral tambm foi publicado nos Anais do XI CBTO.
129
PARTE 2
Relatos, Contos, Crnicas & Poesia
130
131
PARTIR
FONOAUDILOGA COM ESPECIALIZAO EM VOZ E APERFEIOAMENTO EM TERAPIA FONOAUDIOLGICA

CLNICA E HOSPITALAR. ASSISTENTE DO DEPTO. DE FONOAUDIOLOGIA DO HOSPITAL BENEFICNCIA
PORTUGUESA CLNICA IVAN F. BARBOSA E COORDENADORA DO DEPTO. DE FONOAUDIOLOGIA DO GRUPO
MAIS.
andreafono@premierhospital.com.br
Morrer morrer!
H vida e prazer?
H prazer em viver?
Sozinho no quarto,
no quarto sozinho.
Eu fico pensando...
Por que assim?
A vida to bela,
a vida to linda,
a vida a vida.
O sonho acaba,
acaba o sonho.
E eu?
Sozinho no sonho.
S quero viver,
se for sem sofrer.
S quero comer,
se for sem doer.
Eu quero viver,
no quero partir.
Se for pra partir,
eu quero dormir.
Eu estou morrendo,
mas estou vivendo.
Que fechem os olhos e
derramem as mgoas.
132
TRS MULHERES BONDOSAS

MDICA ONCOLOGISTA. DIRETORA CLNICA DO HOSPITAL PREMIER. COORDENADORA DA SEO DE

ASSISTNCIA DOMICILIRIA E DA HOSPEDARIA DE CUIDADOS PALIATIVOS DO HOSPITAL DO SERVIDOR
PBLICO MUNICIPAL DE SO PAULO. DIRETORA DO INSTITUTO PALIAR. DIRETORA DA ACADEMIA NACIONAL
DE CUIDADOS PALIATIVOS (ANCP-2009/2010).
dalvayukie@uol.com.br

Eu adoro flores. Gosto de todas, as mais simples e singelas so as que
mais me comovem. Mas existe uma flor, que no vemos com muita freqncia
por aqui, nem nos jardins, nem nos vasos nem nas floriculturas, que a ris.
Quando eu era criana, lembro-me que meu av conseguiu uns bulbos e os plantou num canteiro. Tivemos ris azuis, cor rara entre as nossas flores e durante
algum tempo pude contempl-las no quintal, suaves e delicadas, como pequenos
pssaros prestes a alar vo. Os japoneses chamam esta flor de ayame e minha
recordao predileta daquelas que foram pintadas por Van Gogh.

Hayame recebeu esse nome, pois lembrava uma flor delicada e foi registrada assim com H por um escrivo de cartrio que achava que um nome
japons deveria ser assim grafado. Terceira filha de um casal de imigrantes que
veio para o Brasil atrs da promessa de trabalho e progresso. Como a enorme
maioria dos imigrantes japoneses que aqui chegaram no incio do sculo vinte,
foram trabalhar na lavoura para os grandes proprietrios de terras, no interior do
estado de So Paulo. Aqui, os pais de Hayame tiveram seus filhos, oito ao todo,
trabalharam muito e morreram pobres.

O pai, Uichiro queria que seus filhos tivessem a alma grande e acreditava que isso aconteceria se vivessem num grande pas. Este foi um dos motivos
pelo qual escolheu o Brasil. Ele tambm sempre acreditou que o maior legado
que poderia deixar para seus filhos seria a educao. A me, Chiyono, aparentemente frgil e delicada, trabalhou a terra com a mesma coragem e determinao
que utilizou para moldar o carter dos filhos.

Os primeiros anos dessa grande famlia foram muito difceis. Muito trabalho pesado, muita luta contra as intempries, as pragas da lavoura, as dvidas
que acumulavam, as muitas mudanas a procura de terras mais frteis e melhores
condies de trabalho. E assim, os filhos mais velhos trabalhavam para que os
mais novos tivessem a oportunidade de estudar.

Hayame gostava de estudar, de aprender coisas novas, tinha facilidade.
S conseguiu cursar um ano do ensino fundamental quando a famlia passou
este perodo trabalhando em uma fazenda onde havia uma escolinha. Uma das
filhas do fazendeiro, professora, adorava ensinar os filhos dos colonos e tinha
um carinho especial por aquela japonesinha mirrada e tmida, mas que tinha uma
enorme vontade de aprender. Hayame adorava a professora, achava-a bonita,
com seus cabelos negros e sempre bem penteados. Gostava do seu cheiro, to
diferente do cheiro de gente da roa, gostava dos seus modos gentis e da sua
voz suave. A professora chamava-se Dalva e Hayame admirava sua capacidade
de transmitir conhecimento, de ensinar como se fosse um jogo divertido e ficou
muito triste por ter que deix-la e a sua escola, pois seu pai planejava mais uma
mudana. Nunca mais conseguiu freqentar aulas regulares, mas aprendeu so-
133
zinha a ler e a escrever em portugus e japons. Lia tudo que lhe caa nas mos:
jornais esquecidos nos bancos das praas por onde passava quando iam cidade
para vender hortalias, ela e seu pai, bulas dos agrotxicos e fertilizantes usados
na lavoura, raros livros das bibliotecas pblicas. Aprendeu a fazer as contas na
sua prtica diria, desde muito pequena. Ningum lhe passava a perna nas compras e vendas.

Sua irm mais velha aos quinze anos foi para a cidade grande, So Paulo, prometida num casamento arranjado, como era tradio na colnia japonesa.
Assim que casou teve que assumir uma penso dos seus sogros, que recebia
conterrneos que vinham cidade para estudos, compras, negcios. Aps alguns
anos, Hayame vem para ajudar a cuidar de seus sobrinhos e para aprender corte
e costura e outras habilidades que toda moa casadoura deveria saber. Chegando
cidade grande, sentiu-se assustada e acuada. J quase uma adolescente, achavase muito feia, mal arrumada no seu vestido grande demais para o seu pequeno
tamanho. Vestido que sua me com muita habilidade tentara ajustar ao seu corpo,
sobras de alguma coisa que j fora bela e nova h muito tempo, em outros tempos, e que pertencera outra pessoa, que nem se lembrava mais, alguma mulher
de algum fazendeiro que num gesto de caridade resolveu dar suas roupas fora de
moda para os pobres colonos. E foi assim, se sentindo um bicho do mato, que
conheceu Hilda, filha de um alfaiate, vizinho da penso. Hilda vestia o vestido
mais lindo que j tinha visto, bem cortado, bem ajustado, o tecido macio, a saia
caindo em pregas perfeitas. No cabelo preso em rabo de cavalo, uma linda fita
de cetim - na poca, Hayame nem sabia que era assim que se chamava aquele
pedao de tecido que mais se parecia com um raio de luz. Hilda a recebeu com
um abrao, quis saber tudo a seu respeito: de onde vinha? Tinha outros irmos?
Do que gostava? Quer ser minha amiga? E em seguida-maravilha!- pegou-a pela
mo e levou-a pela rua em direo a outras meninas. Colocou as mos sobre seus
ombros e disse em alto e bom som: esta Hayame, minha amiga, ela nossa
nova vizinha. Naquela noite Hayame chorou de saudade dos pais, da casa na
roa, do cachorro que deixou pra trs, mas chorou tambm de alegria por ter
conhecido sua primeira amiga na cidade grande.

Os anos foram passando, os irmos chegando um a um para estudar. No
stio comprado com dificuldade, l no interior, s ficaram os pais e o irmo mais
velho j casado e com a incumbncia de ajudar na lida do campo.

Com quase 23 anos, Hayame j passava da idade de se casar. Costurava
qualquer tipo de roupa, bordava lindamente e sabia cozinhar com muito talento.
Fazia tudo isso com muito prazer para os irmos e sobrinhos. Precisava de um
marido. Sem fugir s regras e tradio, sua irm mais velha e seu cunhado trataram de lhe arranjar um bom casamento. Articularam o encontro com o filho mais
velho de um dos hspedes habituais da penso, um senhor bom e sorridente, que
tinha um pequeno negcio ligado manuteno de barcos de pesca e que tocava
com ajuda de seus dois filhos. Rapidamente o casamento foi tratado e realizado.

Sem conhecer bem seu pretendente, sem sua me por perto para aconselh-la, Hayame se viu diante de mais um desafio e mais uma grande mudana na
sua vida. Casada, mudou-se para o litoral, onde seu marido Hirashi e sua nova
famlia moravam. Novas pessoas, novos hbitos, era a primeira vez que via o
mar. No incio, o calor e a maresia a deixavam enjoada. Os caiaras eram to
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diferentes dos caipiras da sua infncia, mais desinibidos, falavam mais alto, riam
muito, o sotaque era diferente, algumas palavras no conseguia sequer entender.
Tambm muito diferentes dos paulistanos mais contidos e elegantes. O clima era
oposto ao da cidade, na poca, incio da dcada de cinqenta, So Paulo era a
terra da garoa.

Passado o susto inicial, o tempo tambm trouxe coisas boas. A convivncia com as primas e tias do seu marido proporcionava momentos de intimidade
familiar e Hayame foi se sentindo acolhida. A sogra era pouco amistosa, exigente
com a nora. Seu sogro, no entanto, acolheu-a como um pai e com ele pode ter
uma relao de afeto, respeito e confiana. Ele foi seu grande conselheiro e seu
apoio nas situaes mais difceis.

Nove meses aps seu casamento, nascia sua primeira filha. O trabalho de
parto foi longo e doloroso. O Hospital era um lugar hostil e o obstetra, um luxo
na poca, frio e distante. Surgindo como um raio de sol no meio da tormenta,
a parteira, que auxiliava o mdico e acompanhava o trabalho de parto, permaneceu ao seu lado, segurando sua mo, dizendo palavras de conforto, num tom
de voz suave e carinhoso. Chamava-se Ins e era uma mulher ao mesmo tempo
forte e doce. Sempre com um sorriso nos lbios, animava-a e apoiava-a durante
as contraes. J quase noite, exausta, com o parto caminhando a passos lentos,
sentindo que suas foras se acabavam, recebeu a visita de seu marido, to jovem,
to inexperiente, to perdido diante desse novo papel que deveria brevemente
assumir. Ins, ao v-lo disse: como seu marido forte e bonito! Voc deve ter
muito orgulho dele! Seu filho que vai nascer dever ser forte e belo tambm. E
assim, Hayame at se esqueceu da dor.

Hayame teve mais duas filhas. Trs mulheres. A elas deu os nomes de
Dalva, Hilda e Ins, pois queria que suas filhas tivessem as qualidades que tanto
admirava nas mulheres que fizeram a diferena e que de alguma forma, mudaram
a sua vida. Ela as criou independentes, deu-lhes estudo, como era o sonho do
seu pai e passou a ser o seu tambm. Mostrou a elas a importncia do amor, da
caridade, da solidariedade e do bem querer ao prximo. Ensinou a elas a importncia de serem boas para serem belas, pois era isso que queria para suas filhas,
que fossem mulheres bondosas e de alma bonita.

Hayame contou-me estas histrias alguns meses antes de morrer, no
decorrer de um ano de luta para tratar um Linfoma que acabou vencendo a batalha. Nesses ltimos meses fiquei sabendo de vrias coisas que ela guardava a
sete chaves, nunca compartilhadas com ningum. Soube que seu sonho era ser
enfermeira para cuidar das pessoas. Sonho que no pode realizar e que no
ousara contar s filhas para no influenci-las. Contou-me como ficou feliz
quando elas escolheram serem mdicas, mesmo sem conhecerem seu desejo secreto. Contou-me do orgulho que sentia delas, menos pela profisso, mais pelo
fato de, a seu ver, terem se tornado mulheres bondosas.

Hayame , sem talvez nunca tiver se dado conta disso, foi uma mulher
bondosa e muito bela. Sem o saber, reconhecia e valorizava nas outras mulheres
qualidades que na realidade eram suas e que transpareciam em cada gesto, cada
palavra, cada atitude.

Tenho saudades dela, dos seus ensinamentos, da sua fora e do seu carter. Tento me espelhar nela. Hayame era minha me.
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AO SOM DE AVE MARIA

BACHAREL EM ENFERMAGEM E ESPECIALIZAO EM DOCNCIA PARA ENSINO SUPERIOR PELA UNINOVE.

GERENTE DE ENFERMAGEM DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
viviane@spinternacoes.com.br

Era inverno em 2009, uma tarde chuvosa, quando recebemos a notcia
do falecimento da Sra. J.L.D. Paciente, 92 anos, diagnstico mdico de Mal de
Alzheimer e Broncopneumonia, encontrava-se em atendimento domiciliar em
nossa empresa desde janeiro de 2006.

A doena da paciente fora descrita na literatura mdica pela primeira vez
em 1906 pelo Dr. Alois Alzheimer. Tal patologia acomete inicialmente a parte do
crebro que controla a memria, o raciocnio e a linguagem. Isso pode ocorrer
em todos os grupos de sociedade, no tendo influncia a classe social, sexo, grupo tnico ou a localizao geogrfica. Conhecida mundialmente com o nome de
Mal de Alzheimer, em decorrncia de seu descobridor, a doena ainda tem sua
causa desconhecida, sabendo-se, apenas o que no a causa, como por exemplo
endurecimento das artrias, pouco ou muito uso do crebro, sexo, infeces, envelhecimento, exposio ao alumnio ou outro metal.

Os sintomas podem ser mais bem entendidos no contexto dos estgios
de seu desenvolvimento, sendo divididos em: inicial, intermedirio e avanado.
Nem todos os portadores tero os mesmos sintomas no existe um padro nico
de evoluo para todos os vitimados pela doena. A determinao de estgios
ou fases serve como guia para verificar a progressividade da doena e ajudar os
familiares/cuidadores a conhecerem os problemas potenciais, permitindo assim
que seja feito um planejamento das necessidades futuras.

O estgio inicial da doena frequentemente negligenciado e incorretamente considerado como processo normal do envelhecimento. Como o desenvolvimento da doena gradual, fica difcil identificar exatamente o seu incio.
Neste estgio, a pessoa pode apresentar dificuldades com linguagem, desorientao de tempo e espao, dificuldades para tomar decises, dificuldades para lembrar fatos recentes, perda de iniciativa e motivao, sinais de depresso, perda de
interesse nos hobbies e outras atividades.

Com o progresso da doena (estgio intermedirio), os problemas se tornam mais evidentes e restritivos. Seu portador tem dificuldades com as atividades do dia-a-dia, alm de esquecimento de fatos recentes e nomes das pessoas;
maior dificuldade em administrar a casa ou negcios; necessita assistncia na
higiene pessoal; maior dificuldade na comunicao verbal; apresentar problemas
de vagncia (andar sem parar) e alteraes de humor e de comportamento como
agitao, agressividade (fsica e/ou verbal), delrios (acreditar que est sendo
roubado, que trado pelo cnjuge, etc.), apatia, depresso, ansiedade, desinibio (despir-se em pblico, indiscries sexuais, linguagem maliciosa, etc.).

J no estgio avanado a dependncia se torna mais severa, os distrbios de memria so mais acentuados e o aspecto fsico da doena se torna mais
aparente. O portador pode apresentar dificuldades para alimentar-se de forma
136
independente, no reconhecer familiares, amigos e objetos conhecidos, dificuldade em entender o que acontece ao seu redor, dificuldade de locomoo, incontinncia urinria e fecal, comportamento inadequado em pblico, agressividade e
agitao. Nesse estgio, devido a dificuldades de se alimentar, o paciente recebe
a alimentao atravs de dispositivos (sondas) para essa finalidade.

Conhecidos os sintomas, o incio do tratamento torna-se indispensvel
para a manuteno da qualidade de vida para esses portadores. sabido que no
existe tratamento curativo, porm existem medicamentos que podem estabilizar
e at mesmo retardar a progresso da doena, bem como podem ajudar a minimizar a frequncia e a gravidade dos distrbios de humor e comportamento.

No caso da Sra. J.L.D, a doena, aps incio do atendimento, j encontrava-se em estgio avanado e a paciente j fazia uso de sonda nasoenteral para
se alimentar, alm de encontrar-se acamada e totalmente dependente para seus
cuidados.

Todos os cuidados eram acompanhados pela sua nica filha, Sra. R.,
que permanecia em sua assistncia 24h por dia. Os cuidados eram rigorosos e a
paciente, muito bem assistida, tinha toda a sua necessidade suprida por essa filha.
A dedicao, carinho, amor e cuidados eram imensurveis.

Durante todos os anos de acompanhamento, poucas foram as necessidades de interveno da equipe multiprofissional para o atendimento de intercorrncias, sendo que a paciente no necessitava de uso de antibiticos para o
tratamento de infeces, pois essas eram raras.

No havia nenhuma leso de pela, estando a mesma sempre muito bem
hidratada e perfumada. No havia no domiclio aquele cheiro caracterstico de
maus tratos e cuidados.

Todos esses cuidados geram custos, os quais parte eram absorvidos pela
operadora de sade e a maior parte por sua filha, que encontrava-se em situao
financeira um tanto complicada. A Sra. R., j aposentada, dispunha de todas as
suas reservas no Banco S., em aplicaes rentveis, porm no seguras (poupana, por exemplo). Devido crise financeira instalada no pas, o banco em questo
decretou falncia e todas as reservas de seus clientes foram perdidas. A situao
que j era complicada para a Sra R., ficou ainda pior. No havia nenhum outro
parente prximo a quem poderia recorrer para auxlio no tratamento e acompanhamento dos cuidados com sua me.

O nico apoio que ainda tinha era da equipe multiprofissional do Home
Care, a qual lhe orientava a buscar auxlio de instituies pblicas para o fornecimento de dietas, fraldas e medicamentos.

A situao fora mantida estvel e o tratamento transcorria normalmente
at que a operadora de sade iniciou o processo de retirada de alguns membros
da equipe de atendimento, trazendo mais angstias para a cuidadora, Sra R.

Ao ver-se novamente desamparada, sem recursos para pagar para a manuteno desses profissionais, a cuidadora recorreu Justia, conseguindo o que
chamamos de Liminar Judicial para que o atendimento da paciente fosse mantido da forma como ocorrera at a presente data.

Por mais alguns anos aps a Liminar, o atendimento transcorria sem nenhum problema at que a paciente apresentou quadros recorrentes de infeces
e necessidades de uso de antibiticos. A manuteno do atendimento domiciliar
137
era impraticvel e ocasionaria o bito da paciente, no estando sua filha preparada para esse momento.

O bito de fato ocorrera aps uma semana de internao em ambiente
hospitalar (unidade de tratamento intensivo). A Sra. R., que acompanhava a paciente at o momento de sua hospitalizao, fora impedida de permanecer com
sua me pois estava tambm em tratamento de uma infeco pulmonar.

Ao retornar ao domiclio, aps o horrio de visita, a Sra. R. recebera
um telefonema do hospital para retornar e levar alguns documentos da paciente, bem como conversar com a mdica que a assistia. A equipe do Home Care
acompanhara todo esse processo e sabia do bito da paciente no hospital, aps o
rotineiro monitoramento de todos os pacientes.

Aguardvamos apenas a ligao da Sra. R., que mantnhamos em assistncia, pois era sabido que iria necessitar de um suporte emocional e psicolgico
devido perda de seu nico objetivo de vida, sua me.

E naquela mesma tarde chuvosa de inverno recebemos a ligao dessa
cuidadora confirmando o bito de sua me e nos informando que a mesma seria
cremada no dia seguinte no Crematrio de Vila Alpina.

A ligao de toda a equipe era muito intensa para que o atendimento
fosse encerrado de forma to abrupta. A equipe de enfermagem que j a acompanhava, compareceu para sua despedida.
Aguardamos a chegada da Sra. J.L.D. no crematrio. Poucos amigos da Sra. R.
estavam presentes e o momento era muito triste. Os poucos presentes choravam
copiosamente, tentando consolar e amparar aquela amiga de tantos anos.

No cabiam palavras, mas apenas gestos e abraos para o conforto da
Sra. R. E assim, abraada a todos, fora encaminhada para a sala de orao (podemos assim cham-la) para aguardar a subida do caixo ao som de Ave Maria.
Seriam apenas dez minutos para essa despedida.

Diria at que dez minutos eram nfimos para 92 anos de vida. Choros
copiosos ouviam-se junto com a msica escolhida. Porm, me pareceram longnquos, onde o sofrimento se estendia.

Despedida, momento triste para a cultura ocidental, porm de felicidade
e de comemorao para a cultura oriental. Vivemos em um mundo ocidental,
onde, independentemente de nossa religio, seja ela catlica, evanglica ou esprita, o sofrimento inerente e inevitvel.

Momento no qual veremos nosso ente querido, amigo e at mesmo inimigo, pela ltima vez. Podamos estender esses dez minutos para horas, dias,
meses ou at mesmo anos, porm pareceriam nfimos para uns e longnquos para
outros. O sofrimento tambm seria proporcional ao tempo dessa despedida.

Nossa cuidadora precisava de suporte e de apoio para essa despedida, o
que ocorrera atravs da equipe de enfermagem. No h experincia profissional
que nos auxilie nesse processo, apenas nossas experincias pessoais, nossas vidas e os conhecimentos que adquirimos com nossos pais.

Essa despedida, no digo da paciente, mas sim da cuidadora, no ocorreria com o fim dessa cerimnia, mas se estenderia at os dias de hoje, quando
ainda damos um suporte por telefone, encaminhamos um profissional de psiquiatria para acompanh-la e medic-la, comparecemos a seu domiclio apenas para
conversar e tomar um ch da tarde.
138

Momentos como esses sero sempre inesquecveis e nos faro lembrar
que somos seres humanos com sentimentos e com necessidades pessoais que
devem sempre ser respeitadas.

Despedidas no ocorrem com o bito desses pacientes e no ocorrero
jamais dessa forma. Lembremos sempre dessa experincia e nos inspiremos a
continuar em nossa jornada diria de vida.
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O VERDADEIRO TESOURO
EVERLY ROSARIA DE SOUZA
TCNICA EM ENFERMAGEM DO DEPARTAMENTO DE CONTAS MDICAS DO GRUPO MAIS.

everly@premierhospital.com.br
... Porque onde est o teu tesouro, l tambm est teu corao... Mt, 6: 21

Atuar em um grupo onde eu aprendo cada vez mais, e, o mais importante, aprendo a valorizar cada dia de vida. Assim tem sido meus ltimos trs anos:
muito trabalho, muitos desafios. Antes, era somente mais um dia de trabalho. At
o dia em que conheci, de verdade, uma senhora de 69 anos, cuidadora de uma
paciente de 91, a senhora R.L.D.

Uma cuidadora muito exigente, muitas vezes alterada emocionalmente,
e que, sinceramente, me deixava estressada e de muito mau humor em apenas
qinze minutos de conversa. Ela normalmente exigia at a cor da unha e do cabelo
das tcnicas de enfermagem. Eram encaminhadas cerca de sete auxiliares para
aprovao de uma. No adiantava ser assistente social ou enfermeiro visitador
pois quem escolhia a profissional era sempre ela. Eu fazia tudo o que podia (ou o
que eu acreditava ser tudo que podia), mas ela nunca estava satisfeita. Eu nunca
sabia nem entendia o que realmente ela queria. Para mim, nada justificava tanta
ignorncia, nervosismo, voz alterada.

Um dia, em uma das muitas ligaes dessa senhora, a superviso do
setor fez escuta da ligao e me chamou para reorientao. Eu estava indignada:
como podia ser reorientada quando, na verdade, era ela quem precisava de reorientao! Tudo me foi explicado de vrias formas e maneiras, mas eu no conseguia me convencer. At que, ao trmino da reunio, ouvi um conselho em tom
de ordem: que eu no tivesse preconceito com a cuidadora, que eu rompesse uma
parte do muro que existia entre a gente - entre a cuidadora e eu - pois s assim
conseguiramos nos enxergar melhor.

Mesmo sabendo que no adiantaria, tive que seguir a orientao j que
era uma ordem do meu superior. Por coincidncia, no dia seguinte, minha me
teve um problema de sade e ficou hospitalizada para fazer vrios exames, o que
me impossibilitou de comparecer ao trabalho. Como no era nada de grave, ela
recebeu alta no fim da tarde e, portanto, no dia seguinte, eu j estava novamente
trabalhando.

Na primeira ligao do dia, logo pela manh, a telefonista me informou
que era a senhora R.L.D. Quando eu ia lamentar a ligao, lembrei do muro que
teria que romper e atendi a cuidadora imediatamente, agora mais disponvel para
ouvir do que para falar.

Surpreendentemente, a voz da cuidadora estava mais suave do que das
outras vezes. E para minha maior surpresa, ela me ligou para saber noticias da
minha me. No dia anterior, ela havia feito contato e como a telefonista disse que
eu no tinha ido trabalhar, isso a deixou preocupada pois, em outras ocasies,
eu j havia atendido o telefone quase sem voz, no me sentindo muito bem, mas
140
comparecido ao trabalho normalmente. Frente dvida, questionou a telefonista

at que ficou sabendo do motivo da minha falta, o que a deixou preocupada.

Ela conseguiu chegar ao meu ponto fraco, o nico e real motivo para
eu faltar ao trabalho e mudar toda minha rotina: minha me. E apenas com um
pedao do muro rompido, finalmente consegui enxergar que aquela senhora e os
cuidados que tinha com a sua me era o meu espelho. Tudo que ela queria era a
segurana e o bem-estar da pessoa mais preciosa que ela tinha, sua me.

Os dias foram passando, fui conhecendo um pouco da histria da senhora R.L.D. e, a cada voz alterada dela, eu respondia com meu trabalho e esforo
para atend-la pois, finalmente, depois do muro rompido por completo, consegui
enxergar a importncia que aquela paciente tinha em sua vida - uma vida cheia
de abdicaes da qual ela no se lamentava pois sabia que valeria a pena.

Ns tnhamos o mesmo tesouro. Ao invs de ignor-la e me ofender com
suas palavras (que na maioria das vezes vinham sem pensar), passei a admir-la.
Admirao essa, que ser para sempre, como o amor delas, uma pela outra.
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UM CONTO DE NATAL
GUILHERME KRHENBHL
GRADUANDO DE ENGENHARIA NA ESCOLA POLITCNICA DA USP. ANALISTA FINANCEIRO DO GRUPO MAIS.

guilherme@spinternacoes.com.br

A janela estava embaada, mal se podia ver a neve que caa friamente do
lado de fora. Era vspera de Natal e a nica criana da casa estava triste. Sabia
que no ganharia presentes nesse Natal, como nos treze anteriores. Deixou cair
uma lgrima.

Ao pensar nos presentes se esquecia do frio e da fome que a assolavam.
Queria tanto uma bicicleta

Os pais estavam na cozinha. Conversavam srios:

Querida, a situao deste ano est ainda pior. Coloque mais gua na
sopa. Vov passar aqui conosco desta vez.

No sei mais onde pr gua. A sopa j nem mais sopa. gua quente. Se bem que com este frio, h de fazer bem

Verei se encontro algo para colocar na sopa pela rua, j volto.

No esquea o casaco, Walter querido.

Pegou um casaco todo roto e abriu a porta. Foi quando o menino virouse para ele e disse:

Papai, onde voc vai? Posso ir junto?

Est frio l fora, Tim. Fique em casa com sua me. --- E fechou a
porta com um estrondo.

Ventava muito. O vento cortava sua face, fazendo seus lbios sangrarem.
Pensava na sopa quente e se esquecia de todo o resto. Encolheu-se e continuou
andando pela calada escorregadia e suja. Uma mistura de neve com lama impregnava todo o cho. Andou duas quadras e virou num beco, a fim de evitar as
rajadas diretas de vento.

Avistou um lixo prximo porta de um restaurante, j fechado. Abriu a
grande tampa. Algumas baratas fugiram assustadas com a agitao. Encontrou
uns restos de batata frita. Pegou-as e as analisou luz; jogou fora. No teria coragem de dar aquilo a seu filho. No se sujeitaria a isso. Quis chorar, mas o frio
no permitia.

Revirou mais um pouco e encontrou uns legumes. Quase sorriu. Teve
um calafrio quando encontrou um repolho inteiro. J podia voltar para sua casa.

Fez todo o caminho de volta, lamentando-se por toda essa situao constrangedora. Reminiscncias de toda uma vida sofrida passaram por sua cabea,
mas logo seus pensamentos voltaram sopa quente.

Ao chegar em casa, todos estavam sentados ao redor da mesa, inclusive
sua me. Ela possua no olhar o abatimento trazido pelos anos. Um tal trao
estampava em seu semblante uma vida de consternaes. s vezes parecia que
desejava a morte. Silenciosamente. Entre um gesto e outro.

Sua esposa fez os preparativos necessrios. Era quase meia-noite e todos
estavam famintos. Seria a primeira refeio do dia.

Sorveram a sopa ruidosamente. De tal modo, em questo de minutos,
142
secaram o enorme caldeiro. Para eles, aquilo era felicidade. A me passou lentamente a mo sobre a cabea de seu filho e sorriu levemente. O tempo poderia
parar ali. Ento a criana fitou por uns instantes sua me e protestou baixinho:

Eu gosto tanto do Natal, mame, que todo dia poderia ser Natal.
Sua expresso denotava um qu de melancolia.

Ah, querido, eu gostaria tanto que voc pudesse ganhar um presente,
como tantas outras crianas Parou de acariciar seu filho, suspirou e comeou a retirar os pratos da mesa, como se tivesse voltado realidade.

Mas, mame, eu no me importo, porque eu no sou como as outras
crianas. Eu posso me divertir com o pouco que eu tenho. E de nada me serviria
uma bicicleta agora, com essa neve l fora

Isso bem verdade. Replicou o pai. E continuou:

Bom, j est tarde, e amanh acordarei cedo. Fez uma pausa.
Sairei em busca do nosso almoo

Arrastou a cadeira e se dirigiu a seus aposentos. Estava to cansado e
fazia tanto frio que mal encostou na cama e j adormeceu. Teve um sonho que
no foi em tudo um sonho.

Recebera uma visita durante seu sono. Tal ser misterioso falava diretamente em sua mente. Suas palavras eram etreas e pareciam ecoar pela sua
cabea.

Quem voc?

Eu de fato no sou um amigo, mas das suas esperanas eu sou a ltima.

Quem voc? Repetiu. Eu estou sonhando?

A vida um sonho atrs do outro. Tudo iluso.

Seis luzes verdes se acenderam nesse momento, revelando um salo hexagonal feito de largos tijolos. As velas que queimavam no aparentavam ser
deste mundo. Walter suava frio, ao olhar ao redor. Estava no centro da sala.

A voz continuou, vibrante:

Alguns me chamam de esprito do Natal, outros ainda de fantasma ou
morte, mas eu sou mesmo o diabo.

Walter deixou escapar um soluo. Balbuciou algumas palavras:

Onde est voc, que no o vejo?

Um claro tomou conta do recinto, seguido por um estrondo. Uma imagem quase esvanescente de um lagarto sobre duas pernas apareceu em um dos
cantos da sala. Uma nvoa surgia do cho e inundava aos poucos o ambiente
lgubre.

Aqui estou, bem diante de voc.

Involuntariamente Walter ps sua mo na frente dos olhos. No desejava
ver.

Que espcie de monstro voc ? Voc no pertence a esse mundo!

Decerto que no.

O que voc quer de mim?

Eu no quero muita coisa. O que eu quero de voc sua alma!

Minha alma? Mas sem minha alma, como supostamente eu viveria?

Ah, d-se um jeito. Mas fique tranquilo. No trocarei a sua alma por
nada. Voc poder pedir qualquer coisa em troca. Eu disse qualquer coisa!
143
Fez uma pausa e sorriu sem mostrar os dentes. H apenas trs regras: no se
pode desejar mais pedidos, e no se pode solicitar nem amor nem a morte de
algum.

Bom, eu no sei. H tanto o que pedir. D-me algum tempo.

Amanh eu retornarei novamente em seus sonhos. E que isto daqui
seja o nosso segredo, sim?

Antes que Walter pudesse responder, todas as luzes se apagaram de uma
vez, fazendo-o acordar assustado num sobressalto. J era de manh. A neve continuava a cair do lado de fora enquanto finos raios de luz penetravam pela pequena janela do quarto.

Tudo aquilo foi um sonho? Perguntava-se em pensamento.

Sua esposa j havia acordado e estava tricotando grossas roupas de l.
Aquele inverno prometia muito frio pela frente.

O que minha alma? O que ele faria com ela? Devo eu trocar minha
alma por algo? Estas perguntas ecoaram pela sua cabea o dia todo. Mal conversou com sua esposa ou seu filho. Tinha medo de contar a eles. Sabia que no
deveria.

No resistiu. Pouco antes de adormecer acordou a esposa. Ela no entendia nada ele falava rpido demais e dizia coisas aparentemente sem sentido.
Quando enfim a esposa conseguiu acalm-lo, ele contou tudo demoradamente,
com todos detalhes possveis. Sua esposa concluiu:

Querido, foi apenas um pesadelo Volte a dormir, sim? Amanh
discutiremos isso. Temos passado por dificuldades. normal que tenha sonhos
desse tipo!

No foi um sonho. Eu sei que no foi

Volte a dormir, Walter querido.

Ela o embalou at ele cair num sono entorpecente. Quase instantaneamente as luzes verdes se reacenderam. Estremeceu. Preferiria morrer a olhar
para aquela figura sinistra novamente.

E l estava o diabo, em um dos cantos. A mesma nvoa fina ao redor
dele. O mesmo tom etreo e vibrante ao falar:

Voc no cumpriu com sua palavra. Pagar por isso! E tenho dito. Sua
alma agora me pertence. E no ter direito a pedido algum.

Mas senhor

Cale-se! Tenho mais a dizer. Ainda esta noite, em sonho, farei uma
visita a seu filho.

To logo o diabo desapareceu, Walter sentiu um vento gelado rodopiando ao seu redor. As luzes verdes se misturavam com o ar e criavam um vrtice
que entrou por sua garganta e tirou-lhe o nico bem que ainda possua sua
prpria alma.

Acordou tentando tragar profundamente o ar. No conseguia mais respirar. Sua mulher, assustada, batia em suas costas, numa v tentativa de faz-lo
respirar.

Na pequena cama ao lado, Tim sonhava irrequieto, sem saber o que se
passava ao seu redor. Agora era ele quem estava no meio da cmara hexagonal. No se assustou quando o diabo apareceu, estava antes curioso do que com
medo. Pronunciou um ol tmido.
144

Ol. Respondeu o diabo, que completou: Voc sabe quem sou
eu?

Papai ontem estava a falar de um tal diabo que aparecia em sonhos.
Eu no entendi muito bem, at poder ver voc agora.

Um garoto to esperto para um pai to burro. Voc sabe o que eu
quero de voc? Seus olhos faiscavam.

No. Mas voc no pode querer muita coisa. Na verdade mesmo, no
tenho muito a oferecer

O diabo gostava de crianas. Eram almas fceis de se corromper. Alm
do mais, nunca pediam algo realmente difcil de se conseguir. Mas s podia entrar nos sonhos das crianas quando em posse da alma do pai ou da me.

O que eu quero de voc a sua alma. Alma o que faz voc ser quem
voc . Voc, para viver, no precisa dela. Voc, para viver, precisa de brinquedos! A lngua do diabo se tornava especialmente afiada quando lidava com
crianas.

Eu tenho uma alma?

Todos tem. E voc pode trocar a sua alma por qualquer coisa que
queira. Eu disse Qualquer coisa!

Eu posso pedir qualquer coisa mesmo?

Bom, voc apenas no pode pedir mais desejos, nem a morte ou amor
de algum

Eu aceito! E eu desejo Parou por uns segundos Eu desejo
ser o prprio diabo!

Um olhar inconformado foi a ltima expresso do diabo, antes de esvanecer por completo.

Agora que Tim era o prprio diabo, era possuidor de um grande montante de almas. Tinha tantos poderes, mas nem tinha por que utiliz-los. Aprendeu
com os anos a no esperar muito da vida. A no desejar o que no podia ter Era
um garoto sem pretenses. E agora era o diabo.

No momento, encontrava-se perdido. Perdido pela vida. Logo, lembrouse de seu pai, que costumava guiar seus passos sempre. Saiu do sonho e caminhou lentamente at o leito dele. Seu pai se achava to branco e sua me e av
choravam tanto Logo percebeu o que tinha se passado. Lamentava veementemente. Lembrou-se, ento, de que poderia fazer qualquer coisa mas o sorriso
de seu rosto desaparecia gradualmente, ao lembrar-se tambm de que o combustvel para seus poderes ilimitados eram almas.

Tomado por uma atitude impensada, trocou sua alma pela vida de seu
pai. No teria coragem de tirar a alma de ningum mais dali, seno a sua prpria

Seu pai despertou como de um transe profundo, gritando pelo nome de
seu filho, o qual o fitou com ternura pela ltima vez, antes de adormecer para
sempre.
145
APRENDIZADO E RESPEITO
PATRICIA ALVES CERQUEIRA
GRADUANDA DE ENFERMAGEM NA UNINOVE. TCNICA DE ENFERMAGEM NA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.

pcerqueira@spinternacoes.com.br

Gostaria de deixar registrado mais uma das experincias vividas em minhas atividades enquanto funcionria da So Paulo Internaes Domiciliares.
Tive a oportunidade de presenciar, ou at mesmo participar da histria deste
paciente, vivida nesta instituio.
Em 2007, a empresa comeava a acompanhar o tratamento do Sr. M.E.S, 47
anos, homem jovem, branco, alto e de boa aparncia, portador de HIV e cujo
quadro evoluiu para encefalopatia, ficando totalmente dependente para suas atividades cotidianas. No incio do atendimento deste paciente, tivemos muitos
conflitos familiares que eu no conseguia entender tais como abandono e maus
tratos. Qual seria a pessoa tutora qual a equipe deveria se direcionar para tratar
sobre os cuidados deste paciente? Havia um desencontro de informaes e uma
ao judicial entre a me do paciente e a esposa.

No relato da me, a esposa o maltratava e no prestava os cuidados necessrios. Ficamos indignados com tal informao e ento pensvamos porque
ser que esta mulher ainda est brigando pela guarda deste homem doente? Se
a esposa no tem interesse de prestar os cuidados que ele precisa, julgamentos
e questionamentos foram sendo criados. Porque esta me faz tantas acusaes a
esta esposa que est se propondo a cuidar do marido doente? Em ligaes para
ambas o estresse era o mesmo e sempre igual, com palavras que demonstravam
rancor, tristeza e aborrecimento.

Com o passar do tempo, ouvimos e conhecemos a histria das duas partes. Finalmente os preconceitos foram sendo quebrados. Passamos a conhecer o
lado da esposa, que aps alguns anos de convivncia com o marido ficou sabendo por acaso que ele j fazia tratamento para HIV mesmo antes de se casar. Ele
nunca havia contado que era portador mas, em resultados laboratoriais solicitados por seu mdico, veio a surpresa: paciente soro positivo... Passei a entender
porqu essa esposa expressava tanto ressentimento em relao ao seu marido
doente e o motivo de sua suposta inteno de maus tratos. Quanto me, entendemos que mesmo que o filho tivesse agido de forma inadequada, ela s estava
querendo proteg-lo de todos os que, aparentemente, pudessem machuc-lo, de
alguma forma.

Ento, pude aprender a criar novos conceitos sobre os trs personagens
desta estria real e sobre a postura da equipe que prestava atendimento no caso.
Em um primeiro momento, sentimentos de raiva tambm partiram contra aquele
que, naquele momento, era apenas um doente. Percebi que nada mais importava:
a traio, a contaminao, o sentimento de vingana, as acusaes da me esposa e vice-versa.

146

A partir deste momento, fui trabalhando dentro de mim um sentimento
de compreenso por cada um deles: o mais importante era fornecer uma qualidade de vida para aquele que, mesmo agindo de m f, merecia ser respeitado
e cuidado por todos at o fim de seus dias. Assim, entendia que sua me apenas
usava palavras grosseiras porque estava preocupada com seu filho to amado. O
fato que, desde ento, percebo que os erros, muitas vezes, no podem ser corrigidos, mas podemos e devemos quebrar todas as barreiras e fazer prevalecer o
amor e o respeito.
147
UM DIA DE UMA VIDA INTEIRA

ALESSANDRA SANTOS
GRADUANDA EM BIOMEDICINA PELA UNINOVE. AUXILIAR DE ENFERMAGEM RESPONSVEL PELO SETOR DE

EXAMES E REMOES DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
exames@spinternacoes.com.br

Em uma manh de nuvens claras e eu estava a caminho da empresa, no
meu primeiro dia de trabalho. Feliz por ter conseguido um emprego na rea de
Enfermagem, cheguei e logo fui apresentada para toda a equipe do Home Care.
Orientada pela Gerncia, eu deveria antes realizar treinamento em todos os setores at chegar ao meu posto.

Ao chegar ao setor onde deveria realizar meu primeiro treinamento, eu
j estava acompanhando tudo: parecia um bicho de sete cabeas e eu estava
apavorada com todo o sistema e programas da empresa. No via a hora de chegar
o horrio do almoo para sair de dentro dali, um lugar totalmente fechado e sem
nenhuma vista para o lado de fora.

Ao meio-dia, fui almoar em um restaurante ao lado da empresa e, depois disso, conversar com uma funcionria da recepo para desabafar: disse que
estava com muito medo de no conseguir alcanar os objetivos da empresa pois
no queria decepcionar a colega que havia me indicado para a vaga de Tcnica
de Enfermagem. A recepcionista me confortou dizendo que no comeo era assim mesmo, tudo parece um bicho de sete cabeas mas logo eu me adaptaria
rotina, ao programa de trabalho e equipe de funcionrios. Ela me tranquilizava
dizendo que eu no teria nada a temer pois todos ali eram muito prestativos. Em
caso de dificuldades, bastava perguntar.

Ao voltar para o treinamento, fui chamada pela Gerncia. Uma enfermeira e eu deveramos acompanhar o quadro da paciente G.S., 90 anos, que
estava hospitalizada a trs quarteires da base. Chegando ao Hospital, fiquei impressionada com o ambiente. Tudo parecia de brinquedo: pequeno por fora mas
enorme por dentro. Tudo bem organizado, bem pintado, decorado.

Subo para o segundo andar e vejo, logo na entrada, os filhos da paciente,
que nos receberam muito bem. Passados uns trinta minutos, chega no quarto da
paciente o Dr. J.N., um homem bem vestido, carismtico, que conversava muito
bem. Realiza sua avaliao, verifica se a paciente obteve melhora e solicita outro
Fleet Enema. A Enfermeira aplica a massagem abdominal para melhorar as dores
abdominais da paciente e, em seguida, faz o Fleet Enema, conforme solicitado
pelo mdico. Ficamos novamente aguardando o trmino da medicao.

Nesse perodo, acabamos conversando com a dona Aparecida, filha da
paciente, que conta que a sua me uma mulher muito guerreira. Filha de pai espanhol e me portuguesa, no teve um vida muito fcil: com nove anos perdeu o
pai devido a uma pneumonia e, em seguida, perdeu a me no parto de seu terceiro
filho, fruto de um outro casamento com Carioca Negro.

Fiquei sabendo que seu av por parte do pai no a aceitava. Sua av por
parte da me falava para o av por parte de pai que se ele no levasse os sete
filhos, incluindo os dois filhos do Carioca Negro, ela tambm no aceitaria que
148
levasse nenhum. Ento, acabou levando todos os netos para morar com ela.

Mas sua av por parte de me maltratava todos os netos. G.S. que cuidava de todos os irmos: comida, roupa lavada, costura das roupas e ainda cuidava da roa da famlia. Aos 18 anos, ela conheceu Romo, filho do fazendeiro
vizinho. Sua av, mesmo achando que Romo era um bom partido, no aceitava
que ela se casasse com o filho do fazendeiro pois era ela quem fazia tudo na casa.
Por no aceitar esse casamento, sua av acabou queimando todo o enxoval de
G.S. que, mesmo muito brava com atitude da av, continuou morando com ela.

E assim, conheceu o Olmpio e acabou se casando com ele por raiva das
atitudes da av. Olmpio sempre foi um homem simples, gostava de cuidar de
tudo: do pasto, da casa, da esposa e dos filhos. Seu nico defeito era ser mulherengo; com o tempo, acabou se esquecendo da esposa. G.S., mesmo sabendo dos
casos do marido, sempre lutava para manter seu casamento. Mas um dia adoeceu
com cncer no tero. Saiu de Catanduva, interior de So Paulo, veio se tratar na
capital, no Hospital Santa Catarina, e acabou retirando o tero. Aps o tratamento, voltou para sua terra.

Olmpio decidiu morar em So Paulo e comeou a trabalhar de acompanhante de caminhoneiro. E no deixava de se envolver com mulheres. Ele nem se
importava se ganhava dinheiro ou perdia o salrio. Com isso, acabou perdendo
tudo e toda a sua famlia teve que morar de aluguel. Ele continuava trabalhando
com seus irmos, que como ele tambm gastavam com mulheres.

Osvaldo, um dos irmos de Olmpio, entregava o salrio do Olmpio
para G.S. cuidar da casa. Ela sempre trabalhando fora, lavando e passando para
ajudar nas despesas. Mesmo morando com o esposo, G.S. j no tinha por ele o
mesmo afeto. Havia uma vizinha viva que sempre deu em cima do seu marido at que ele no pensou duas vezes e l foi ele morar com a vizinha, abandonando G.S. e seus filhos.

G.S ficou 40 anos sem contato com Olmpio. Levava a sua vida sozinha,
cuidando dos filhos, sem se esquecer do que Olmpio tinha feito. Tinha tanta
raiva dele que no queria nem v-lo na sua frente. Mas depois de muito tempo,
os dois se reencontraram. A raiva dela por Olmpio j tinha passado. Ele, arrependido do que fez, teve vontade de voltar no tempo e refazer a sua vida ao lado
da G.S.

Mas era tarde demais. Depois de um tempo, Olmpio faleceu de pneumonia por causa do fumo e de depresso. G.S., sabendo do falecimento do Olmpio,
ficou deprimida, triste e quis morar novamente sozinha na sua casinha. Como viu
que no era possvel, em trs meses adoeceu.

A filha Aparecida levou a me a vrios hospitais para descobrir a sua
doena. Depois de passar por vrios mdicos e exames sem nada descobrir, Aparecida acabou optando por tratamento alternativo, com diversos chs medicinais.
Mas G.S. no voltou a ser como antes. Estava dependente de seus filhos para a
alimentao, o banho e a troca de roupa.
Foi assim que a famlia solicitou ao convnio atendimento em home care e G.S.
passou a ser cuidada pela So Paulo Internaes Domiciliares. Seus filhos sempre ficam por perto da me, com esperana de que a sua dor se amenize e que
tudo melhore.
149
precisa-se de enfermeiros loucos

Marcio Sampaio Mendes
BACHAREL EM ENFERMAGEM PELA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP, ESPECIALISTA EM GERENCIAMENTO

EM ENFERMAGEM PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE GERENCIAMENTO EM ENFERMAGEM (SOBRAGEN) E
COORDENADOR GERAL DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
marcio@spinternacoes.com.br
Perdoe-me indefesa caneta por faz-la registrar algo to triste quanto a descoberta
de que ests indo embora, que tua tinta ests esvaindo e que, brevemente, no mais
poders redigir e percorrer profundas declaraes de amor, participar do primeiro
rabisco de uma criana, outorgar tratados de paz..

Andvamos apressados. Nossos apreensivos passos entre as pessoas no
metr de So Paulo refletiam nossa aflio: no queramos nos atrasar para a
aula. Mesmo assim, atrasamos. Faltou energia. O metr parou (parecia mau pressgio). As pessoas estavam muito prximas. Ningum se falava, tampouco, se
olhavam. Pensei, que engraado, algumas pessoas se conhecem h mais de dois
anos e no ficam to prximos assim.

Chegamos faculdade. A preocupao ocupava lugar de destaque em
nossas faces. As mos umedeciam o Sobotta1. Sentamos medo. O atraso era
inaceitvel. Aprenderamos a respeito de humanizao.

Quando adentramos no estacionamento, ficamos surpresos. Algo... algo
havia mudado. Ficamos ainda mais aflitos por no saber do que se tratava. Caminhamos vacilantes entre os carros at cansar... sentamos... levantamos e andamos
novamente. Olhamos para o cu que estava totalmente azul... Ento, chorei. Era
isso: o azul do cu. Quando ingressamos na faculdade costumvamos, daquele
ponto, ver o cu verde, no azul. As folhas verdes das rvores confundiam-se
com o azul celeste e caam aos nossos ps, enquanto os galhos mais altos pareciam gargalhar com as carcias do vento. Era isso: o verde do cu havia sido
extirpado pelo azul.

No importa em quantos pedaos seu corao fora partido, o mundo
no parar para que voc o conserte, desculpe-nos Shakespeare, paramos.
Neste momento, refleti e perguntei onisciente Gaia2 se poderia trazer as rvores de volta... Ela nada respondeu. Perguntei tambm se a pessoa que fizera
aquilo tinha o Seu consentimento... silenciou. Insistente, perguntei ainda se Ela
considerava os carros mais belos do que uma rvore. Neste momento, as nuvens
derreteram-se e o cu sofreu conosco: chorou tambm. Suas lgrimas lavaram o
meu rosto e confundiram-se com as minhas. Os ventos no mais farfalhavam as
penas dos pssaros, as formigas deixaram de trabalhar, as borboletas perderam
seus matizes.
Durante a graduao, nos ensinaram sobre a Guerra da Crimia3, onde Florence4,
certamente, acomodou muitos doentes e feridos sombra de rvores, e lhes cuidou; quando Wanda Horta5 aprendia os ofcios da Enfermagem, j lhe era oferta-
150
da sua sombra. Indagamos: como podemos desrespeitar algo to antigo quanto a

prpria existncia dessa Instituio? O frescor de suas sombras era oferecida ao
mais elevado cargo desta renomada Escola at a pequenina formiga.
Aprendemos a cuidar, orientar e, juntamente com esses dogmas, deparamo-nos
com o paradoxo quando amputamos da Me Terra um de seus seios que nos nutria fornecendo sombra, proteo e indizvel beleza.

Da mesma forma que, capciosamente, algumas pessoas recorrem a artifcios humansticos, vimos a vida se esvaecendo em favor dos cavalos de ao
munidos de air bag.

Machados em riste, gritos ensurdecedores de motosserras confundiamse com o copioso choro dos pssaros perplexos da estrutura metlica das sacadas, pois a terceira vtima havia sido apunhalada. Inquietos, no suportaram a
barbrie e voaram sobre o ptio central entre os esguios pinheiros, que ainda
lamentavam o indigesto fato.

Algumas pessoas esquecem de que todos ns somos parte da Terra e que
ela tambm parte de ns; no compreendem que a seiva que percorria o corpo
da rvore carregava as lembranas dessa Instituio e, agora, mistura-se com as
lgrimas de Gaia no asfalto.

Eu ainda chorava. Ainda chovia. Entramos na aula em busca de consolo.
Ficamos com meia presena. Estvamos encharcados. Fomos motivo de risos.
Samos da sala depois de dois longos minutos. Resolvemos no assistir a aula.
Corremos bastante, muito, como nunca. Precisvamos de amparo... abrimos os
braos e fomos abraados pelo vento.

A aula prosseguia ao galopante som dos cavalos de ao que se amontoavam no local do homicdio. De longe, ouvimos: Seus loucos!!!

Continuamos correndo.
Referncias
1. Sobotta: Atlas de Anatomia Humana.
2. Na mitologia grega, Gaia a deusa da Terra.
3. Guerra as Crimia (1853 a 1856): Uma coalizo formada por Reino Unido, Frana, Sardenha (Itlia) e Imprio Turco-Otomano (atual Turquia), com o apoio da ustria, reagem s pretenses expansionistas russas.
4. Florence Nightingale: considerada a me da Enfermagem Moderna.
5. Wanda Horta: Foi aluna e professora da Escola e Enfermagem da USP, criadora do modelo SAE (Sistema
tizao da Assistncia de Enfermagem).
151
CUIDAR APRENDER
PATRCIA FERNANDES DOS SANTOS
TCNICA EM ENFERMAGEM. DEPARTAMENTO DE CONTAS MDICAS DO GRUPO MAIS.

pfernandes@spinternacoes.com.br

Dia 30 de dezembro de 2008. Eu jamais poderia imaginar que receberia
aquela ligao. Surpreendentemente, no final da tarde, ela me ligou. Beatriz, uma
auxiliar de enfermagem de uma paciente da instituio onde eu trabalho.

Ela era bastante conhecida por todos os funcionrios. Era uma das auxiliares mais difceis daquela residncia. Me lembro quando atendi a sua primeira
ligao: ela gritava no telefone e dizia que no falava com auxiliares, somente
com enfermeiros. Nem ao menos deixava que nos identificssemos. Menos ainda
conseguamos triar a ligao.

Todas as vezes que atendia ligaes da Beatriz, era um tormento para
mim. Quando os enfermeiros estavam em outra ligao, atendendo intercorrncias de outros pacientes, ela no entendia, dizia que iria aguardar na linha pois s
passaria suas solicitaes para um enfermeiro.

At que por conta de algumas mudanas que ocorreram internamente no
meu setor, passei a auxiliar o atendimento da regio daquela paciente. Foi a que
as coisas comearam a mudar. Devido regionalizao, a demanda de ligaes
por auxiliar diminuiu, o que nos permitiu maior contato com nossos pacientes e
nos deu maior autonomia na resoluo de alguns problemas.

Quando Beatriz ligava para fazer solicitaes, passei a orient-la para
me dizer tudo o que precisava que eu iria anotar e direcionar tudo, e que ela no
tinha que se preocupar tanto porque esse era o nosso trabalho. Conforme o tempo
foi passando, fui conquistando sua confiana e mostrando a ela que era mais fcil
resolver as coisas conversando. Por outro lado, tambm entendi o porqu de tanta
ansiedade em seus questionamentos. Em uma de suas ligaes, ela me disse que
tinha que fazer tudo direito pois a famlia da paciente confiava muito nela. Tudo
o que ela fazia durante o seu planto era questionado; se alguma coisa desse errado, era dela que famlia cobrava.

A partir dessa conversa, me coloquei no lugar da Beatriz e fiquei imaginando o quando seria difcil para ela - e para todas as auxiliares que trabalham
nas residncias e que esto convivendo to prximo das famlias e dos cuidadores, com toda a sua ansiedade e preocupao com o paciente que, muitas vezes,
est debilitado. So as auxiliares que fazem planto nas residncias, so elas que
esto na linha de frente e que sofrem uma presso rotineira.

Ento, quando Beatriz ligava, eu anotava tudo o que ela me falava. Assim como ela, passei a me empenhar ao mximo para atender as solicitaes
conforme suas necessidades. A cada dia, a nossa relao melhorava e, com isso,
o nosso trabalho juntas tambm. Percebemos que era muito mais fcil trabalhar
assim, com cumplicidade e companheirismo, j que ns duas tnhamos a mesma funo: cuidar do paciente, ela na residncia e eu, por telefone. E deu certo.
Durante o perodo em que eu trabalhei atendendo a regio onde residia a sua
paciente, pudemos nos conhecer melhor e aprendemos a gostar e a confiar uma
152
da outra.

Como nada nessa vida para sempre, mudei de setor. Fui enfrentar outros desafios e aprender novas coisas. Mas Beatriz no me esqueceu. Quando eu
menos esperava, ela me ligou. Quando atendi o telefone, logo reconheci sua voz:
Flor, estou te ligando para dizer o quando voc especial para mim. Nunca me
esquecerei de voc e te desejo um feliz Ano Novo, cheio de muita paz. E que
todos os seus desejos se realizem.

Fiquei sem saber o que dizer. Meus olhos se encheram de lgrimas e
minha voz nem saia de tanta emoo. Em um segundo se passaram muitas coisas
em minha cabea. Lembrei quando eu no conseguia me identificar no telefone e
que, quando atendia, ela j pedia para falar com algum superior a mim. Naquele
momento, aprendi uma nova lio: que os desafios devem ser vencidos com humildade, respeito e perseverana. E que, quando conquistados, eles sero eternos
e iro com voc aonde for, te fortalecendo ainda mais para enfrentar aqueles
outros que ainda esto por vir.
153
O OUTRO DOM
DANIEL RICARDO SANTANA MALTEMPI
AUXILIAR ADMINISTRATIVO DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.

dmaltempi@hotmail.com

Em janeiro de 1984, meus pais aguardavam minha chegada na maternidade. O momento, planejado, era de muita festa. Nasci saudvel e de olhos
azuis. Crescia normalmente e meu desenvolvimento era normal para a idade. No
entanto, algo estava diferente. At os meus trs anos no escutava e apenas balbuciava algumas palavras. Examinado mais de perto, identificaram um problema
auditivo. Eu no escutava nada at ento.

Passei por muitos especialistas e por fonoaudilogos. Aprendi a fazer
leitura labial para me comunicar com o mundo. Apenas aos 14 anos ganhei meu
primeiro aparelho auditivo, o que abriu as portas para o mundo que eu passava a
descobrir.

Deus nos priva de alguns de nossos sentidos porm nos fortalece em
outros. Apesar de no ter a audio, pude desenvolver outras habilidades e luz
da razo, aprendi a linguagem de sinais. Fiz cursos e iniciei a busca no mercado
de trabalho para desenvolver outras habilidades.

Muitos foram os nos que recebi. Porm, nunca desisti. Hoje, sou presenteado pelo sim e posso contribuir com o aprendizado de muita gente. Minha
deficincia (necessidade especial) no empecilho para o meu trabalho. Nunca
desisti de sonhar e nunca desistirei... pois o sonho o combustvel da vida.
Obrigado.
154
DESPERTANDO PARA O CUIDAR

DENNYS CLEBER PARMACENE
CURSANDO AUXILIAR E TCNICO DE ENFERMAGEM NA CRUZ VERMELHA DE SO PAULO. DEPARTAMENTO

DE CONTAS MDICAS DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
parmacene1980@hotmail.com

Era mais um dia de trabalho e meu compromisso logo s oito da manh era levar um material na residncia de um dos nossos pacientes para que o
tcnico de enfermagem realizasse uma coleta de exames. Uma tarefa simples e
rotineira, que tantas vezes eu j havia realizado: entregar o material, aguardar
e realizao da coleta do lado de fora e depois levar o material colhido para o
laboratrio.

Mas aquele dia foi diferente. Era um apartamento que eu nunca tinha
ido. Ao chegar, o porteiro pediu para que eu entrasse e subisse pois j estavam
minha espera. Chegando ao apartamento, notei que o tcnico de enfermagem
ainda no estava ali. Olhei minha frente e na sala estava o paciente R.P. na
cama, imvel, e a sua cuidadora. Nesse curto instante, a campainha tocou: era o
tcnico de enfermagem.

Ao chegar, disse bom dia e foi logo lavando as mos e preparando o
material da coleta. Permaneci observando como ele conversava com o paciente.
Falava como se estivesse tudo bem mas o paciente no respondia. S mais tarde
descobri que ele estava em coma h muito tempo. Sua esposa ficava ao seu lado,
dando-lhe ateno durante todo o procedimento. Continuei observando cada
passo. Tudo pronto, o enfermeiro me passou a caixa com o material colhido e
recomendou cuidado com o transporte.

Curioso, perguntei como era trabalhar na rea de enfermagem. Ele me
disse, dentre outras coisas, que estava muito feliz com que fazia, e completou:
Eu vi que voc se interessou; deveria tentar. Descobri nesse momento que eu
no era apenas um motoboy: eu fazia parte de uma equipe de enfermagem, uma
equipe que cuida das pessoas. Alm disso, descobri que eu queria estudar enfermagem e estava certo disso.

Hoje, h mais de dez meses estudo para ser auxiliar tcnico de enfermagem. No curso, aprendo como fazer procedimentos, como realizar exame fsico
e outras coisas para ser um profissional competente. Todos do hospital em que
eu trabalho me do muito apoio, confiam em mim como motoboy e sabem que
vo poder confiar quando eu for enfermeiro.

Com eles, aprendo como cuidar do paciente de forma humanizada, valorizando e personalizando todo e qualquer atendimento. Formamos uma bela
equipe, aprendemos juntos como nos ajudar e complementar nossas atividades.
Sinto-me feliz e orgulhoso por fazer parte desta trajetria de conquistas.
155
UMA CLIENTE MUITO ESPECIAL

Edimilson Altivo Silva
FORMADO EM TCNICO DE ENFERMAGEM PELO INSTITUTO CAIEIRAS DE ENSINO. TCNICO DE ENFERMAGEM

NA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.

Nesse longo tempo de trabalho na So Paulo Internaes Domiciliares
(SPID), venho aprendendo cada vez mais tanto pelo conhecimento tcnico quanto pela convivncia com pacientes, enfermeiros, mdicos, auxiliares e administradores.

Em 2001, assim que iniciei meu trabalho na SPID, conheci uma senhora
de 58 anos, S.L.R. Uma cliente de corao muito bom que, mesmo com dores, sempre solicitava e aguardava seus atendimentos de uma forma tranquila e
educada. s vezes, por apresentar muita dor generalizada, se alterava emocionalmente exigindo atendimento rpido e em altas horas da madrugada. Mesmo
conhecendo bem a composio qumica e a reao dos frmacos em uso, ela
exigia aplicaes em horrios que s vezes no estava prescrito pelo mdico.

A senhora tinha acesso venoso muito ruim e por isso sempre solicitava
um tcnico de muita habilidade para a aplicao dos medicamentos por via endovenosa. Na maioria das vezes, o tcnico de enfermagem no conseguia realizar
o procedimento e a cliente era sempre orientada pelos mdicos e enfermeiros a
mudar a via de administrao dos frmacos de endovenoso para intramuscular.
Mesmo assim a cliente aguardava durante a madrugada o seu atendimento.

Sinceramente, aquelas exigncias me deixavam muito nervoso e estressado. No imaginava o quanto de dor a cliente sentia. Uma vez em atendimento,
chorando, muito nervosa e com vrias receitas nas mos, a paciente desabafou
relatando que a sua doena era crnica e muito difcil de ser tratada. Era somente com analgsicos fortes ou internao.

A partir da aprendi a analisar o quanto S.L.R. era forte. O quanto ela
sofria e precisava do meu atendimento de forma especial e atenciosa. Ento, baseado nos atendimentos dessa senhora e em outras vivencias, venho procurando
sempre atender da melhor forma possvel, prestando um atendimento profissional e de qualidade a esta cliente to especial. Hoje, no mais em atendimento, a
senhora S.L.R. sempre faz contato conosco agradecendo o atendimento prestado
pela nossa equipe.
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SUCESSO OU FRACASSO
MARCELA GONALVES
AUXILIAR ADMINISTRATIVO NOTURNO DA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.

marcelasg_13@yahoo.com.br

Oferecer um bom atendimento aos clientes pode ser o divisor de guas,
a diferena entre o sucesso e o fracasso. No basta apenas passar o problema
adiante. Se quem est no atendimento no fizer um bom trabalho, dando um
rumo para a soluo do problema apresentado, dificilmente a ideia de segurana ter chegado at o paciente. Quando a finalidade ouvir, acalmar e resolver.
Trabalhar em Home Care exige muito mais que isso, exige trabalho em equipe,
unio, sempre visando o bem estar do ser humano bem como de sua famlia.
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MENSAGEM
SIMONE FELIX GRAVE
BACHARELADO EM ENFERMAGEM PELA UNIBAN E ESPECIALIZAO EM CLNICA MDICA E CIRRGICA PELA

UNIFESP. ENFERMEIRA ASSISTENCIAL NA SO PAULO INTERNAES DOMICILIARES.
simonegrave@hotmail.com

Tenho pouco tempo de experincia em Home Care. Alis, no incio, pensei: acho que no vou conseguir... Os dias foram passando e logo percebi que
era muito bom atender pacientes, passar orientaes e saber que, na maioria das
vezes, o atendimento foi satisfatrio. Isso trs uma satisfao e uma realizao
profissional muito boa. Agradeo muito aos meus superiores, nesta nova fase da
minha vida, porque eles sempre acreditaram no meu profissionalismo, no respeito e na igualdade. Agradeo tambm as pessoas que estiveram e fizeram parte
desta minha histria. Hoje posso dizer que sou totalmente grata por me ajudarem
a trabalhar numa rea em que as rotinas so diferentes do mbito hospitalar.
Espero poder fazer ainda melhor pois todos os dias aprendemos um pouco mais.
Tenho muito respeito por todos os profissionais da So Paulo Internaes Domiciliares, onde fui muito bem recebida e tenho somente a agradecer por fazer parte
do quadro de profissionais da empresa.
158
Conhea mais o MAIS

Conceber, organizar e fazer funcionar cotidianamente um modelo empresarial sustentvel que contemple as circunstncias econmicas, sociais, humanas e culturais
globais, nacionais e locais no tarefa fcil nos tempos atuais. Exige pacincia e muita disciplina. Exige uma atuao no presente com o olhar no futuro. Exige tambm
sabedoria: reconhecer as enormes dificuldades de transformar teoria em prtica mas
fazer, de fato, tudo o que tiver que ser feito para uma idia virar realidade.
Em julho de 2008, dirigentes administrativos e tcnicos das empresas So Paulo Internaes Domiciliares, Premier Residence Hospital e ProAtiva Sade reuniram-se para
planejamento estratgico. Atravs de uma discusso bastante enriquecedora, foram
construdos e pactuados conceitos gerais de estratgia para implementar uma organizao que, alm de agregar as empresas j consolidadas, pudesse incorporar novas
empresas e novas atividades dentro um Modelo de Ateno Integral Sade.
Assim, sob o signo da ousadia e da clara inteno de crescer e frutificar, esta nova
organizao foi denominada MAIS, prefixo que, desde ento, passou a acompanhar o
nome das empresas ou atividades abraadas pelo Grupo. Sua Misso, Viso, Valores e
Diretrizes foram ento elaboradas e as novas prioridades estabelecidas.
Aspectos fundamentais como logstica, custo, racionalizao e otimizao das aes
foram objetos de anlise profunda, assim como tambm o foram as atividades ligadas
formao - capacitao regular e permanente, estmulo ao estudo, pesquisa e divulgao dos resultados do trabalho e da experincia prtica dos profissionais fator
importante para obter resultados positivos na atividade de atendimento domiciliar
no Brasil.
De olho no futuro mas calcado no conhecimento acumulado de mais de uma dcada
de trabalho no campo da sade, o Grupo consolidou e fundamentou as bases de
uma atuao segura e competente no mercado de prestao de servios, dentro de
conceitos tcnicos e administrativos irreparveis, onde a ateno integral s necessidades dos pacientes, dos seus familiares e cuidadores protegida pela competncia
tcnica e tica de sua equipe de colaboradores.
159

A So Paulo Internaes Domiciliares uma das maiores empresas do segmento no Brasil e seu principal objetivo garantir ao paciente assistido em seu LAR
nveis de qualidade e segurana compatveis aos oferecidos no ambiente hospitalar.
Por meio desse servio, o paciente atendido com mais conforto, de forma individualizada, prximo da famlia e das pessoas que ama e com um risco de infeco muito
menor.

A So Paulo Internaes Domiciliares est capacitada a atender pacientes
nos diversos nveis de complexidade clnica, desde atendimentos pontuais at pacientes com grande dependncia dos mais variados diagnsticos.

Contamos com uma estrutura de Call Center com Retaguarda Mdica 24h.
Dispe de Unidades Avanadas de Atendimento Mvel para suporte ao atendimento
de Urgncias/Emergncias nos domiclios (APH - Atendimento Pr-Hospitalar).
www.spinternacoes.com.br

O Premier Hospital especializado no atendimento a pacientes crnicos de
alta dependncia, especialmente idosos, portadores de patologias como neoplasias
em estgio avanado, demncias, sequelas neurolgicas graves e outras doenas
crnicas.

O trabalho segue os princpios dos Cuidados Paliativos. Segundo a Organizao Mundial de Sade, so o conjunto de medidas capazes de prover melhor qualidade de vida pessoa com alguma doena que ameace a continuidade da vida, bem
como a seus familiares, com impecvel controle de dor e sintomas desconfortveis, e
suporte emocional, social, espiritual em equipe multiprofissional.
www.premierhospital.com.br

A Proativa constitui-se numa equipe transdisciplinar com foco na promoo
e na preveno de agravos sade. Neste sentido, utiliza-se de amplo instrumental
para as intervenes, que vo desde palestras de sensibilizao e esclarecimento ao
monitoramento de condies crnicas.

Dentre suas atividades, destaca-se a preocupao no estabelecimento de
uma cultura de proteo sade nos ambientes corporativos, oferecendo solues e
produtos adequados a cada realidade e respei-tando a estrutura epidemiolgica de
cada populao de colaboradores.
www.proativasaude.com.br
160
Av. Jurubatuba, 481 Brooklin Novo

04583-100
So Paulo SP Tel: 11 5090 5000
Av. Jurubatuba, 481

Brooklin Novo
04583-100
So Paulo SP
11 5090 5000

O Enigma Da Morte

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PRATA DA CASA 3

So Paulo Internaes Domiciliares

2010. OBOR Projetos Especiais em Comunicaes e Artes Ltda.

Internacionais de Catalogao na Publicao

Prata da casa, 3 : escritas do cotidiano de uma

ndices para catlogo sistemtico:

Reproduo permitida, desde que citada a fonte. Solicitao de exemplares: contato@spinternacoes.com.br

Quem sou eu? s vezes, me comparo com as cobras,

ARTIGO 1 - O ENIGMA DA MORTE

ARTIGO 2 - HOSPITAL PREMIER, UMA EXPERINCIA EM CUIDADOS PALIATIVOS

ARTIGO 3 - PREMIER ATENDE: O NOVO ELO NO MODELO DE ATENO

ARTIGO 4 - MAPEAMENTO DOS CENTROS DE CUSTOS COMO ESTRATGIA

ARTIGO 5 - O SCORE DO NEAD COMO FERRAMENTA DE REDUO DE CUSTOS

ARTIGO 6 - MODELO DE ATENO INTEGRAL SADE COMO REDUTOR DE

ARTIGO 7 - TRATAMENTO FARMACOLGICO DA DOR EM PACIENTES COM

ARTIGO 8 - RISCOS DE QUEDA NO AMBIENTE DOMSTICO: A SEGURANA

ARTIGO 9 - CUIDADOS DOMICILIARES: INTERVENO DA TERAPIA

ARTIGO 10 - A CONTRIBUIO DA PSICOLOGIA EM UM PROGRAMA DE

ARTIGO 11 - DEPRESSO NO ENVELHECIMENTO: ESPECIFICIDADES EM

ARTIGO 12 - ATENDIMENTO DOMICILIAR : UM ENFOQUE PSICOLGICO

ARTIGO 13 - UTILIZAO DO COMPUTADOR COMO INSTRUMENTO DE

ARTIGO 14 - PROBLEMAS ORAIS EM PACIENTES SOB CUIDADOS

ARTIGO 15 - A IMPORTNCIA DA CAPACITAO EM ODONTOLOGIA

ARTIGO 16 - ASSOCIAO ENTRE PNEUMONIA POR

ARTIGO 17 - ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CUIDADOS PALIATIVOS

ARTIGO 18 - INFORMATIZAO DO SETOR DE FISIOTERAPIA NA SO PAULO

ARTIGO 19 - HUMANIZAO DO ATENDIMENTO DE HOME CARE

ARTIGO 20 - LCERA POR PRESSO: REVISO BIBLIOGRFICA E

ARTIGO 21 - CAPTAO DE CLIENTES PARA HOME CARE: REVISO BIBLIOGRFICA

ARTIGO 22 - ACOMPANHANDO O ATENDIMENTO DOMICILIAR DO INCIO AO FIM

ARTIGO 23 - AVALIAO DO IMPACTO DE ESTRATGIAS DE GESTO DE

ARTIGO 24 - IMPACTO DA OTIMIZAO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR NO BRASIL

PARTE 2 - RELATOS, CONTOS, CRNICAS & POESIA

2 TRS MULHERES BONDOSAS

3 AO SOM DE AVE MARIA

7 UM DIA DE UMA VIDA INTEIRA

8 PRECISA-SE DE ENFERMEIROS LOUCOS

11 DESPERTAR PARA O CUIDAR

12 UMA CLIENTE MUITO ESPECIAL

MDICO PSIQUIATRA E PSICOTERAPEUTA FORMADO PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS (UFMG).

HOSPITAL PREMIER, UMA EXPERINCIA EM CUIDADOS

MDICA ONCOLOGISTA. DIRETORA CLNICA DO HOSPITAL PREMIER. COORDENADORA DA SEO DE

hospice. Este modelo, segundo Maciel,3 trata-se de uma unidade de sade de

Perfil 2 pacientes portadores de doena crnica

preveno de broncoaspirao, procedimentos de decanulao nos pacientes

responsabilidades familiares e direitos do paciente (legislao) assim como rede

PREMIER ATENDE: O NOVO ELO NO MODELO DE ATENO

MDICO CARDIOLOGISTA ESPECIALISTA EM BIOTICA E DOUTOR EM MEDICINA PELA USP. PRESIDENTE DA

com maior estrutura fsica e maior complexidade de arsenal, principalmente

mapeamento DOS CENTROS de custos como

BACHAREL EM ENFERMAGEM PELA ESCOLA DE ENFERMAGEM DA USP. ESPECIALISTA EM GERENCIAMENTO

Os principais fatores de produo, os custos dos materiais e mo-de-obra, que

Neste contexto, a Contabilidade de Custos assume o papel de extrema

A So Paulo Internaes Domiciliares (SPID) um empresa privada,

Abrange os seguintes estados:

So Paulo: Capital / Grande So Paulo, Litoral e Interior

Caracterizao do trabalho/atividade a ser descrita

Impacto da atividade/servio junto populao alvo

Fase I: Mapeamento dos Custos (janeiro de 2010)

Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jan/2010:

Centro de Custos (Fixo e Varivel) Jan/2010:

Impostos (13,5% sobre o Fat. Bruto)

Fase II: Mapeamento dos Custos (Junho/2010)