Rani Ralph

Infecto

AIDS
AIDS sempre cai em prova ou cai em CM ou em Pediatria ou em GO.
Os Retrovrus...
So retrovrus:
HTLV-I: vrus da leucemia/linfoma de clulas T humano e da paraparesia espstica tropical.
HTLV-II: no se associa a nenhuma doena hoje conhecida.
HTLV III: o nome antigo do HIV.
Todos os HTLV so transmitidos por via sexual e transfusional.
O HIV...
Existem o HIV I e II.
No mundo todo predomina o HIV I.
Na frica, predomina o HIV II.
J foram descritos casos de infeco pelo HIV II no Brasil, mas raridade.
A estrutura do HIV...
1. Envoltrio lipdico
pea chave no poder infectivo.
Existem 2 glicoprotenas (GPs) importantes:
GP 41: mais interna
GP 120 mais externa
Essas GP so fundamentais para que o vrus possa se aderir membrana da clula hospedeira (linfcitos T
helper CD4 positivo / LTCD4+).
2. Antgeno p24
Protenas que envolvem o capsdeo (que contm o RNA do vrus e as enzimas de replicao).
Podemos solicitar antiginemia p24: situao na qual buscamos uma parte do vrus.
3. Capsdeo viral ou core
Contm o RNA viral e as enzimas de replicao.
3.1. RNA viral
3.2. Enzimas de replicao
Esto dentro do capsdeo junto com o RNA.
So 3 enzimas:
TR: transcreve RNA em DNA.
Integrase: integra DNA transcrito ao DNA da clula hospedeira.
Protease: cliva a membrana da clula hospedeira e fornece envoltrio lipdico para a sada dos novos
vrus.
O sistema imune...
O grande maestro do sistema imunolgico (controla imunidade celular e humoral) o LTHCD4+.
Quando m-os invadem o organismo, clulas apresentadoras de antgeno (macrfagos, clulas dendrticas de
Langerhans) reconhecem que ocorreu uma invaso e apresentam m-o para o LTCD4.
A maior parte dos linfcitos no circula e se localiza nos tecidos linfides do corpo (gnglios).
Os LTCD4 estimulam: linfcitos B a produzir anticorpos; linfcitos T CD8 citotxicos (imunidade celular). Visa
frear o m-o invasor.
O vrus HIV burla esse mecanismo: ele invade o prprio linfcito T helper CD4. Ou seja, o HIV apresentado
ao CD4 e o invade. Alm de invadir, o vrus se replica dentro do CD4. O CD4 invadido perde sua funo de
maestro da imunologia... ele no consegue estimular mais LTCD8 ou LB. Nessa fase inicial, o organismo j
pode ter infeces oportunsticas... j h uma queda precoce da imunidade.
Neurglia no clula apresentadora de antgeno... um tipo de clula que tambm invadida no incio da
infeco pelo HIV... que pode gerar quadro clnico no incio da infeco.
Replicao viral...
Aderncia
GP41/GP120 adere superfcie de um LTHCD4+.
A GP120 encosta na superfcie do linfcito CD4. A GP41 passa a atuar e se liga a co-receptores da superfcie
dos linfcitos.

Rani Ralph

Infecto

Co-receptores: CCR5 e CXCR4.

Esses co-receptores so importantes. Foram descobertos h 10 anos.
Menos de 1% da populao mundial ganhou do pai e da me uma mutao e homozigoto para o gene que
produz o co-receptor CCR5. Ele no produz o co-receptor CCR5. As suas clulas no conseguem ser
invadidas pelo HIV. Ele tem a infeco... o vrus entra no organismo... mas, ele nunca vai ter a doena... ele
um no-progressor de doena (no confunda com o progressor lento aquele que depois de 20
anos ainda no manifestou clnica; ele vai manifestar clnica num futuro; a gente acredita que esse cidado
seja heterozigoto para o gene do co-receptor CCR5 recebeu s da me ou s do pai o gene para o coreceptor CCR5). A indstria farmacutica produziu um medicamento que antagoniza o co-receptor CCR5.
da classe dos antagonistas de co-receptores CCR5. J est disponvel.
Existe tambm o inibidor de fuso (Fusion) que atua no processo inicial de aderncia da GP120.
Indivduo normal com co-receptor CCR5...
Quando a partcula viral entra no hospedeiro, ela libera o capsdeo.
A TR a primeira enzima a atuar: ela transcreve um RNA em DNA. Esse DNA pr-viral ser integrado ao
ncleo da clula hospedeira e a enzima responsvel a integrase. Iniciamos a multiplicao que utiliza o
aparato da clula hospedeira para produzir partculas virais filhas (vrions).
Os vrions saem da clula roubando o envoltrio lipdico dela. Eles roubam porque precisam do envoltrio
para contaminar outras clulas. A protease quebra a membrana da clula hospedeira permitindo que a
partcula viral ganhe o envoltrio lipdico.
Quanto maior a replicao viral (carga viral), mais cai o CD4... a clula no agenta ficar sem seu envoltrio
lipdico e morre... quanto maior a replicao viral, mais frgil fica a clula porque ela perde fragmentos de
membrana.
6 classes de drogas para terapia antiretroviral no Brasil...
Antagonistas de CCR5
o Maraviroc.
Inibidores de fuso: atuam na aderncia
o Enfuvirtide
Inibidores da TR nucleosdeos
o Zidovudina (AZT).
o Lamivudina (3-TC).
o Didanosina (DDI).
o Estavudina (d4T).
o Abacavir (ABC).
o Tenofovir (TDF).
Inibidores da TR no-nucleosdeos
o Efavirenz.
o Nevirapina.
Inibidores de integrase (os inavir... indinavir.. nelfinavir... ritonavir... saquinavir... amprenavir)
Inibidores de protease
o Raltegravir.
Histria natural do vrus
O que acontece aps a entrada do vrus no nosso organismo?
Se o mdico no atuar, o paciente morre em 11,3 anos.
Quanto maior a carga viral, mais cai o CD4.
Existem duas curvas:
CD4: principal parmetro imunolgico.
Carga viral: parmetro virolgico.
CD4 normal: 1000.
Dividimos em 3 fases
Soroconverso
No incio, h uma queda importante de CD4 em virtude de uma grande replicao viral.
O sistema imune, em mdia 3 meses depois da entrada do vrus, consegue se recuperar parcialmente.
O CD4, depois do susto, consegue estimular linfcitos B e TCD8.
Atingindo o famoso set-point viral: determina a sobrevida do paciente; pode ser de 5 anos ou 11-20 anos;
cada pessoa reage de forma diferente infeco; set point de 72 mil cpias (alto demais) significa que o
cidado vai viver menos; set point de 2 mil cpias (baixo) indica que o cidado vai viver mais de 20 anos. Os
mdicos ainda no conseguiram interferir no set-point viral dos pacientes. Na mdia, o set-point viral gira

Rani Ralph

Infecto

em torno de 9.000 cpias. De outro modo, set point o plat da carga viral logo aps o primeiro pico de
viremia.
Sndrome Retroviral aguda
O vrus entrou 2-4 semanas o PI ocorre grande replicao viral cai CD4 a nveis perigosos em que
podem surgir infeces oportunistas. Ao quadro clnico chamamos de primo-infeo ou Sndrome Retroviral
Aguda. A primo-infeco ocorre em 70% de todos os indivduos que entram em contato (ou seja, evoluem
com a clnica). Ou seja, antes do terceiro ms, a maioria dos pacientes tem clnica pelo HIV (sndrome de
mononucleose infecciosa): adenomegalia; rash maculopapular em tronco; faringite; febre; mialgia; podem
surgir lceras mucosas; podem surgir infeces oportunistas (10% tem candidase oral); cerca de 10% de
todos os pacientes que fazem primoinfeco evoluem com achados neurolgicos (na prova: parece ser
mononucleose infecciosa pelo Epstein-Barr, mas com quadro neurolgico... pode ser uma primo-infeco
pelo HIV).
Como dar o diagnstico de primo-infeco pelo HIV?
O anti-HIV convencional (ELISA) no positivo nos 3 primeiros meses: o Elisa mede anticorpos contra o
vrus HIV que ainda no foram produzidos.
Solicitamos antiginemia p24 (protena do capsdeo; barato; 3 reais) ou PCR para o vrus RNA (melhor; mais
caro; 50 reais).
Ou seja, na janela imunolgica (os 3 primeiros meses), o teste Elisa no confivel.
Quadro neurolgico: meningite; mielopatia e Sndrome de Guillain-Barr.
Fase Assintomtica
a maior de todas as fases: dura em mdia 10 anos.
Depois do set point viral, atingimos um plat de viremia. No h latncia do vrus: o vrus continua se
replicando, mas o SI consegue repor essa replicao s custas de uma perda anual de 50 clulas de
CD4/mm. Chega uma hora em que o CD4 est to baixo, que temos imunodeficincia exagerada.
70% de todos os pacientes na fase assintomtica possuem um achado clnico... a replicao viral contida
um constante estimulo antignico e vai originar: linfadenopatia generalizada persistente (LGP), que
por definio aquela que dura mais de 3 meses.
As duas principais cadeias comprometidas so a cervical anterior e posterior. Exclua os linfonodos inguinais.
Busque no exame clnico a LPG.
So gnglios inespecficos: moles; indolores; elsticos... pode ser Linfoma de Hodgkin; infeco; mas,
coloque no diagnstico diferencial a fase assintomtica da infeco pelo HIV.
O encontro de linfonodos em paciente assintomtico indica solicitao de teste anti-HIV?
Sim.
Qual?
Elisa.
Sintomtica - AIDS
Infeces e neoplasias oportunistas.
O CD4 que veio caindo... gerou imunodeficincia importante.
Regra-macete:
Quando o paciente tem aproximadamente 200 de CD4 existem achados clnicos de imunodeficincia
moderada e grave...
CD4>200: imunodeficincia moderada; so doenas no definidoras de AIDS: candidase oral, por
exemplo.
CD4<200: imunodeficincia grave; so doenas definidoras de AIDS: sarcoma de Kaposi, por exemplo
Ou seja:
Fase sintomtica precoce (fase B) (CD4 200-500)
Candidase oral e orofarngea.
Leucoplasia pilosa oral: pelo EBV.
Herpes-zoster (>2 episdios).
Carcinoma in situ de colo uterino.
Fase AIDS (CD4<200) - Doenas definidoras de AIDS.
Pneumonia P. jiroveci (<200).
Neurotoxoplasmose (<100).
Sarcoma de Kaposi.
Carcinoma invasivo do colo uterino.
Linfoma primrio: linfoma de Burkitt
CMV (exceto em fgado; bao e linfonodos): especialmente colite (que pode perfurar ou sangrar) e retinite
em queijo com ketchup (que pode dar amaurose).
Candidase Esofgica e traqueo-brnquica.

Rani Ralph

Infecto

Criptococose extrapulmonar: meningite; que se cora pelo Nanquim; recebe AnfoB.

TB extrapulmonar.
Reativao por doena de Chagas.
Linfoma do SNC; CMV disseminado e MAC: exigem CD4<50... ou seja... fodeu...

Classificao da infeco pelo HIV (1993)

A
Assintomtico
LG persistente
SD RTV aguda
CD4>500
A1
CD4 200-500
A2
CD5 < 200
A3

B
Fase
precoce
B1
B2
B3

sintomtica

C
Doenas definidoras
SIDA / AIDS
C1
C2
C3

AIDS CD<200 ou doenas definidoras de AIDS.

Essa tabela indica o tratamento.
Os pacientes com AIDS esto em negrito.
Brasil MS (epidemiologia)
Fase AIDS / SIDA (CD4<200 / mm)
Para o MS, do ponto de vista epidemiolgico, houve modificao do esquema anterior.
A tabela anterior ainda vale.
S obrigatrio notificar fase AIDS: no obrigatrio notificar HIV+ (exceto em grvidas e crianas
expostas transmisso vertical em que notificamos simplesmente a infeco pelo HIV).
A partir de 2006, um CD4<350 clulas suficiente para notificar um caso de AIDS. Isso no muda a
abordagem clnica e sim abordagem para notificao.
Fase AIDS: notificao obrigatria (portaria nmero 5 de 21/02/2006).
Em geral, no notificamos um caso de HIV+: mas gestante HIV positiva e crianas expostas transmisso
vertical so notificadas.
Exemplos...
Herpes zoster
Fase B... no AIDS.
Sarcoma de Kaposi
Tambm ligado ao Herpes vrus humano VIII (HHV-8).
Fase AIDS.
Pode ser localizado ou generalizado.
Candidase oral
Fase B.
Leucoplasia pilosa oral
No desprende como a cndida manipulao associada ao EBV.
Fase B.
Linfoma de Hodgkin
Fase AIDS???
Protocolo do MS do acidente prfuro-cortante
Os 3 agentes infecciosos que podem entrar pela quebra da barreira cutnea so: HIV; HBV e HCV.
Qual o que possui a maior facilidade em penetrar? HBV.
HIV: 0,3%.
HBV: 10-30%.
HCV: 1,8%.
O vrus C entrou... no h o que fazer... no existe vacina ou imunoglobulina.
Para o vrus B: existe vacina e imunoglobulina.
Para o HIV podemos fazer profilaxia com antiretrovirais que reduz o risco de contaminao em 80%.
Profilaxia ps-exposio ao HIV
S est indicada, sendo a fonte positiva.
Precisamos saber naquele momento como est a fonte... devemos iniciar o regime anti-retroviral nas
primeiras 2 horas...

Rani Ralph

Infecto

Indicar se a fonte for positiva (teste rpido)

Iniciar em 2 horas aps o acidente. Mximo de 72 horas.
Anti-HIV Elisa do profissional (0-6s-4m-6m): acompanhar possvel soro-converso; no mdico ou pessoa

exposta no para fazer teste rpido; teste rpido para a fonte; esperado que se houver
contaminao, o terceiro Elisa seja positivo.
Risco: 0,3% em exposio percutnea; 0,09% em mucosa (caiu sangue no meu olho menos grave do
que cortar a pele; a mucosa tem proteo).
Existem 2 abordagens
o Regime bsico: AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) por 4 semanas.
o Regime expandido: AZT + 3TC + IDV/r (indinavir ou rotinavir) ou EFZ por 04 semanas.
O regime expandido s ser utilizado em caso:
o Leso percutnea grave (agulha com lmen; sangue visvel; leso profunda)
+
o Infectividade alta da fonte (fase AIDS ou cv>1500 cpias/mL)
+
o Exposio de mucosa com grande volume.
Em mim, faa o esquema expandido, por favor.
Fonte desconhecida no Brasil, o MS no libera os frmacos (ao contrrio dos EUA).
Obs:
O ELISA convencional (teste de triagem) tem uma sensibilidade maior 99,5%.
O teste rpido tem sensibilidade > 99%. Ou seja, mais caro e um pouco pior.
Vias de transmisso MS Dados do ministrio
Via Sexual
a principal via.
Equivale a 63,8%: 40% so heterossexuais exclusivos.
Assim, a principal via sexual e heterossexual.
Qual o tipo de ato sexual que apresenta maior risco de transmisso?
Anal receptivo (3% para cada ato sexual).
O ato vaginal desprotegido tem risco de 0,1-0,2% a cada ato vaginal receptivo desprotegido.
O contato peniano receptivo de 0,015%.
Vrios fatores podem atuar aumentando o risco de transmisso: se a parceira sexual tiver neurotoxo;
criptococo; sarcoma de Kaposi; o risco do cidado aumenta. O grande fator de transmisso o pico de
viremia da fonte. A parceira estar menstruada aumenta o risco tambm.
Risco:
Sexo anal receptivo (at 3%).
Vaginal receptivo (0,1%).
Peniano receptivo (0,015%).
Fatores que aumentam a transmisso:
Pico de viremia da fonte.
lcera genitais / DST.
Menstruao.
Uso de duchas e objetos.
Ausncia de circunciso peniana: se o homem for um circunciso, o risco cai; a ausncia da circunciso
peniana aumenta o risco para HIV e outras DSTs.
Sexo oral transmite o vrus, mas muito mais difcil.
Drogas EV + Hemotransfuso
Equivale a 20% dos casos.
Transmisso vertical
Equivale a 3% dos casos.
a principal via de transmisso para < 13 anos.
Ou seja, para os menos de 13 anos, a principal forma de contgio a via vertical.
Prfuro-cortantes
01 caso no pas.
13% dos casos tem a forma de transmisso ignorada.
Curiosidades importantes
Epidemiologia 2009...
Na Dcada de 80 eram: homossexuais homens; usurios de drogas EV.

Rani Ralph

Infecto

Hoje, o principal grupo so os heterossexuais.

A proporo homem/mulher hoje praticamente 1:1.
Quanto mais aumenta o nmero de mulheres infectadas, facilita a transmisso vertical.
1980-2008: 506 mil casos notificados (80% notificaes sul sudeste).
Epidemiologia atual
Pauperizao.
Interiorizao.
Feminizao: praticamente 1:1.
A expectativa que alm de 506 mil casos notificados de AIDS, mais 600 mil pessoas estejam infectadas.
Hemotransfuso transmite o vrus...
Todo banco de sangue deve examinar o sangue doado para: HIV I e II; HTLV I e II; HCV e HBV; sfilis e
doena de chagas.
No Brasil, se o indivduo doar na janela imunolgica, o sangue passa adiante. O exame utilizado o ELISA
convencional (anti-HIV I e II).
Existe transmisso de 1 caso a cada 600 mil transfuses: como no Brasil so realizadas 1,5 milho de
transfuses por ano. A cada ano, 3 pessoas so contaminadas com HIV pela hemotransfuso.
No EUA, realizado PCR para o vrus RNA-HIV em toda bolsa doada. Assim, o risco bem menor.
HIV x gestao
o mais importante para prova...
Solicitar anti-HIV em que momento?
Na primeira consulta do pr-natal.
Repetir no ltimo trimestre da gestao.
Ou seja, no mnimo dois testes ELISA.
Quando a gestante chega e no realizou o pr-natal?
Teste rpido.
Qualquer pesquisa deve ter consentimento do paciente.
CD4 e Carga viral
Pea na 14 semana de gestao e na 34 semana de gestao.
Parto Cesrio eletivo
As membranas amniticas devem estar ntegras e o colo uterino deve estar dilatado em no mximo 3-4 cm.
O parto cesrio eletivo previne a transmisso vertical.
Aleitamento materno
Contra-indicado... existe o risco de transmisso (at 22%).
Durante o parto o momento de maior risco: contato do RN com secrees da me.
Mas, o vrus tambm transmitido: por via transplacentria em especial durante a 14 semana de gestao.
Durante o parto (65%)
Gestao e aleitamento (35%)
Protocolo PACTG 076 (1994)
O risco de contaminao cai de 25% para 8%.
Primeira parte (gestao)
AZT oral.
AZT 300 mg VO 2x/dia a partir da 14 semana.
No existe segurana para o embrio antes disso... e o efeito maior depois.
Segunda parte (parto)
AZT venoso.
AZT 2mg/kg IV: iniciar 3 h antes do incio da cesria eletiva e manter at a ligadura do cordo umbilical.
Terceira parte (RN)
Xarope de AZT.
AZT 2m/kg VO xarope: at 2 horas aps o nascimento e manter por 6 semanas.
Feito na sala de parto.
Se a gestante chegou sem pr-natal...
TRHIV positivo comece da segunda parte (AZT venoso).
Existe coisa melhor que o PACTG... mas ns utilizamos ele...
Comeamos a testar a terapia combinada: ao invs de fornecermos monoterapia com AZT, fornecemos
terapia combinada.
O risco caiu ainda mais...

Rani Ralph

Infecto

Terapia combinada a partir da 14 semana (2007): < 3%... toda gestante HIV positivo na Europa
recebe parto cesreo eletivo e terapia combinada. O resto igual ao PACTG
TARV profilaxia (MS-2007)
Gestante HIV+ (14 semana).
Solicitar: contagem de CD4 e carga viral.
Assintomtica
CD4>200 e CV<1.000 cpias (14s)
Melhor dos mundos: o risco pequeno.
Monoterapia com AZT + cesareana obrigatria. PACTG.
Assintomtica
CD4>200 e CV>1.000 cpias (14s)
O MS no quer correr risco: CV est alta. O MS manda oferecer terapia combinada.
AZT + 3TC + Nelfinavir ou nevirapina... decide o parto na 34semana... pode ser vaginal ou cesareana...
Via de parto
Aps 34 semana repetir a carga viral...
Se carga viral 1.000 cpias: cesariana eletiva.
Se carga viral desconhecida: cesariana eletiva.
Se a carga viral < 1.000: indicao obsttrica.
Sempre que fizermos monoterapia com AZT, o parto cesareana eletiva...
TARV tratamento (MS-2007)
Gestante HIV positivo
Contagem de CD4 200 ou sintomtica.
Jamais vai usar monoterapia com AZT... nem terapia dupla... a nica possibilidade o esquema combinado.
TARV tratamento: AZT + 3TC + NFV ou NVP.
Nelfinavir = IP.
Nefivarpine = ITRNN... na grvida no podemos fazer efavirenz.
A grvida que est recebendo tratamento... continua recebendo TARV terapia... mas, interrompe-se a TARV
profilaxia.
Gestante HIV positivo
J chegou em uso de TARV combinada...
Mantenha... s modifique se existe droga CI gravidez: efavirenz (teratognico); amprenavir; indinavir;
abacavir.
Memorizao
Gestante HIV positivo
Quando solicitar HIV?
Primeira consulta de pr-natal; repetir no terceiro trimestre; no parto (teste rpido; se no fez).
Aleitamento materno est CI?
Sim.
Com a TARV combinada, qual o risco de transmisso vertical?
25% 8% <3%.
Gestante, assintomtica, CD4=600 e carga viral = 800 cpias na 14s. O que fazer?
TARV profilaxia com monoterapia AZT.
VIA de parto: cesareana obrigatria.
Gestante assintomtica, CD4 400 e CV = 5000 cpias na 14s e 2.000 cpias na 34s? O que fazer?
TARV profilaxia com AZT + 3TC + NFV ou NVP.
Via de parto: cesria eletiva.
Terapia anti-retroviral
Indicaes
Principais drogas
Efeitos colaterais
Associaes
Pelo MS 2007
Conceitos gerais

Rani Ralph

Infecto

A TARV no uma emergncia mdica... inicie quando no h outra alternativa.

Imagine: pessoa com 24 anos de idade... iniciou TARV... no pode parar... para o resto da vida... se parar
induz resistncia do vrus...
Inicou, no para mais...
Mnimo de 03 drogas... no use a palavra esquema trplice e sim terapia combinada... a indstria
farmacutica comeou a associar medicamentos, especialmente IP... qualquer IP vem junto com
ritonavir (que tambm um IP). Muitas vezes faz-se um regime de 04 drogas tomando 03 comprimidos.
Qual a utilidade do CD4 e da carga viral
CD4 serve para indicar ou no o incio da TARV...
CV no indica TARV... serve para acompanhar o tratamento depois do incio da TARV... tudo que queremos
uma carga viral indetectvel aps TARV (<50 cpias/mL)...
No devemos solicitar CV na presena de:
Infeces recentes (<1ms).
Vacinao.
Aumentam os valores e falseiam os valores.
Logs
CV aumentou 1 log? 2 log?
1 log o aumento de 10 vezes...
2 log o aumento de 100 vezes...
10 a segunda para 10 a terceira cpias... aumentou 1 log.
Qual o objetivo da terapia
Restaurar a imunidade: aumento de CD4.
CV indetectvel (<50 cpias) nos primeiros 6 meses da abordagem.
O que no consegue ter CV indetectvel nos primeiros 6 m falha teraputica... devemos modificar o
esquema teraputico...
Quando est indicado terapia anti-retroviral?
Todos os sintomticos (SIDA).
Assintomticos com CD4 < 200/ mm.
Assintomticos com CD4 200-350 / mm - recomendar TX (avaliar motivao e CV). Se a CV > 100 mil
cpias, inicie...
CD4 no disponvel: < 1200 linfcitos totais e Hb<13 (hemograma)... inicie terapia, mesmo avaliando s
hemograma. O CD4 normalmente equivale a 20% dos linfcitos totais.
Sndrome de reconstituio imunolgica
No incio da abordagem teraputica, aumentamos CD4...
O paciente, s vezes, tinha 2 CD4/mm... quando aumentamos a quantidade de CD4... o paciente comea a
responder presena de infeces... comeam a surgir herpes zoster; pneumonias por BK ou por PCP; entre
outros.
A sndrome equivale clnica que surge nos primeiros 3 meses aps a TARV... a conduta manter o seu
esquema... a suspenso da TARV ou a adio de corticide um evento extremamente raro... na prova, ele
quer que voc responda que devemos manter a TARV.
Quais so as drogas disponveis?
ITR nucleosdeos
AZT (zidovudina), 3TC (hepatite B; lamivudina); DDI (didadosina); D4T (estavudina; muitos efeitos
colaterais); abacavir; tenofovir (hepatite B).
ITR no-nucleosdeos
Efavirenz e nevirapina.
IP
Lopinavir (melhor; menos efeito colateral); amprenavir; indinavir; nelfinavir; ritonavir.
O ritonavir sempre vem junto com os outros IP porque aumenta a disponibilidade de todos esses frmacos.
Inibidores de fuso
Enfuvertida (Fusion).
Antagonista de CCR5
Maraviroc.

Rani Ralph

Infecto

Inibidor de integrase
Raltegravir.
Os 3 ltimos so medicamentos que no so utilizados na abordagem de pacientes virgens de tratamento e
sim na abordagem de resgate. So caros.
Com que drogas eu comeo a abordagem teraputica?
2 ITRN + 1 ITRNN (AZT + 3TC + Efavirenz). Ou
2 ITRN + IP (AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir). Segunda opo... s vezes, o cara no pode usar
efavirenz... porque j tem manifestaes psiquitricas ( doido; esquizofrnico) ou grvida, por
exemplo.
Quando usar inibidor de fuso/integrase/CCR5?
Falha teraputica (terapia de resgate).
Quais so os principais efeitos colaterais?
AZT
Mielotxico... anemia macrctica (VCM > 100 fl).
Pode dar pancitopenia.
3TC (lamivudina)
Raros...
Poucos efeitos colaterais; excelente frmaco: nuseas e vmitos.
Efavirenz
Teratognico; distrbios neuropsiquitricos.
IP
2 efeitos colaterais da classe...
Lipodistrofia: rearranjo da gordura corprea; pode deformar o cidado...
Aumento de TG (dislipidemia)...
Lopinavir: no gera lipodistrofia; no o melhor?
Atazanavir: no altera perfil lipdico.
Indinavir: igual a nefrolitase na prova.
Clnica da AIDS (parte II da aula)
A TARV altamente efetiva reduziu o nmero de infeces oportunsticas nos dias de hoje.
Caso 1 Pneumocistose
Paciente feminina; 25 anos; refere febre diria; astenia e cansao aos esforos h cerca de 2 meses. Nas
ltimas 5 semanas houve piora do cansao e presena de tosse diria com expectorao clara.
Gesta 0; tabagista 20 maos/ano; nega uso de drogas; parceiro faleceu h 3 anos de AIDS (sic); nunca fez
sorologia para HIV.
PA=100x70mmHg; FC=100bpm; FR=34irpm. TAX=38,4 C; hipocorada (+/4+); hidratada; cianose perioral;
orofaringe apresentando leses compatveis com candidose; RCR em 2T sem sopros; aparelho respiratrio
sem alteraes; abdome e membros sem alteraes.
Anlise
Candidase oral: o CD4 de pelo menos 200-500.
Ausculta respiratria inocente sugere pneumocistose (por Pneumocystis carinii ou jirovecii).
Ou seja, o paciente tem menos de 200 CD4. A pneumocistose doena definidora de AIDS.
Exames de admisso
Gasometria arterial
pH=7,36; paO2=58mmHg; paCO2=22mmHg; SatO2 = 88%
Paciente est hiperventilando.
Leuccitos: 10.000
Hb: 11 g/dL
Ht: 33%
LDH = 850 U
Anlise

Rani Ralph

Infecto

Hipoxemia; paCO2 baixa pela taquipnia; LDH alto (superior a 400-450).

RX de trax
Infiltrado reticulonodular bilateral.
Anlise
RX de trax normal no afasta DX de pneumocistose: 20-25% dos casos podem ter RX de trax normal na
admisso.
Qual seria sua principal hiptese diagnstica para o caso?
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci em uma paciente com AIDS.
Iniciamos o tratamento apenas baseado nesses dados?
No. Precisamos isolar o agente etiolgico sempre.
Quando tratamos o paciente empiricamente, aumentamos a mortalidade, pois o TX envolve uso de
corticide. Se ela no tiver pneumocistose, voc fodeu com a paciente.
Como diagnosticar o agente etiolgico da pneumopatia?
Isolar o agente a partir de uma secreo confivel:
Exame de escarro induzido aps nebulizao ultrassnica com salina 3% ou
Broncofibroscopia com LBA.
Se o doente estiver entubado: colher o aspirado endotraqueal.
Mtodos diagnsticos do P. jiroveci em secrees respiratrias:
Colorao pelo Giemsa ou Prata metanamina ou
Imunofluorescncia direta do escarro ou LBA.
Qual o tratamento da infeco?
Sulfametoxazol-trimetoprin por 21 dias.
SMX (75-100 mg/kg/dia) + TMP (15-20 mg/kg/dia).
Na prtica: 2 comprimidos de Bactrim F de 8/8 horas.
Todo doente com pneumocistose com paO2 baixa tem muitos Pneumocystis. A sulfa mata muito do parasita
e promove uma reao inflamatria ser abrandada pelo corticide.
Prednisona (Metcorten-5mg)
40 mg 12/12 horas por 5 dias.
40 mg/dia por 5 dias.
20 mg/dia por 11 dias.
A TARV deve ser iniciada?
Sim. Dentro de 2 semanas do tratamento do P. jiroveci.
Se ela teve pneumocistose, ela tem CD4 menor do que 200... ou seja... tem imunodepresso muito
avanada...
Ao iniciarmos a TARV, podemos gerar a Sndrome de Reconstituio Imune: o cara comea a lutar contra a
infeco com maior eficcia... destri o Pneumocystis, mas tambm destri o parnquima pulmonar.
Espere para comear a TARV um pouco depois.
Concluso - Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Doena definidora de AIDS.
CD4<200.
Radiografia de trax
o Principal causa de infiltrados difusos.
o Ausncia de DP.
o Ausncia de adenomegalia intratorcica.
Se tiver essas duas alteraes... ele tem duas doenas.
o Pneumatoceles.
o Pneumotrax espontneo.
o Ausncia de alteraes radiolgicas (20-25%): RX normal no descarta Pneumocystis; podemos
solicitar TCAR (que vai vir positiva).

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Rani Ralph

Infecto

Febre; curso insidioso; tosse pouco produtiva; dispnia progressiva; candidase oral; LDH elevado; paO2
baixa; FR elevada.

Quanto mais elevada LDH, pior o prognstico do paciente.

Tratamento do P. jiroveci
o Primeira escolha: Sulfametoxazol-trimetoprin por 21 dias.
o Se PaO2 <70 mmHg: iniciar prednisona.
o Alternativas
Pentamidina IV: pode dar pancreatite aguda e hipoglicemia...
Clindamicina + primaquina.
Trimetoprim + dapsona.
No esquecer da profilaxia secundria!!!

O cara teve um episdio de pneumocistose e foi tratado. Para evitar que tenha novo episdio ele sai do
hospital tomando Bactrim profiltico.
Como ele vai tomar a TARV... o CD4 vai se elevar...
CD4>200 por mais de 3 meses... podemos suspender o Bactrim... antigamente ele fazia profilaxia
secundria pelo resto da vida.
Caso 2 Pneumonia bacteriana
Uma mulher de 25 anos, anti-HIV reativa h dois anos vinha evoluindo assintomtica at h 5 dias; quando
surgiu febre alta (40C) com calafrios; acompanhada de dor torcica e tosse produtiva com escarro
purulento.
Nega tabagismo; etilista social; ltimo CD4 h 1 ms de 350/mm (no devemos comear TARV... no est
to ruim). No est em uso de TARV. Esteve internada nesse hospital h 6 meses com pneumonia
bacteriana.
Anlise
2 pneumonias bacterianas em menos de 1 ano???
2 episdios de PN bacterianas em < 12 meses = doena definidora de AIDS.
PA= 110/60 mmHg; FC=120bpm; FR-28irpm; TAX 39,5C.
Corada; hipocorada (2+/4+); ictrica (2+/4+); cabea e pescoo normais.
Utiliza musculatura acessria; aparelho respiratrio apresentando sndrome de consolidao no tero inferior
esquerdo e estertores crepitantes em ambos hemitraces.
Anlise
Paciente com AIDS pode ter distrbio na imunidade humoral: pneumonia; sinusite.
Exames de admisso
Leuccitos: 18300 (0-0-0-1-19-58-15-7); 19 bastes; ou seja, leucocitose com desvio esquerda.
Gasometrial Arterial
pH=7,36; paO2=65mmHg; paco2=30mmHg; SatO2=92%.
RX de trax
Consolidao esquerda.
Qual a principal hiptese diagnstica para o quadro?
Pneumonia bacteriana (pneumococo e emfilo).
Haemophilus influenzae produz beta-lactamase: no d amoxicilina ou ampicilina puras; associe inibidor de
beta-lactamase (clavulanato; sulbactam) ou d quinolona respiratria.
Qual a melhor conduta?
Rastreamento microbiolgico seguido de pronta ATBterapia.
A paciente preenche critrios de AIDS? Est indicada a TARV?
Sim. PN bacteriana 2 episdios em 12 meses.
Sim, a TARV se encontra indicada.
Qual a conduta que deveria ter sido tomada no ambulatrio?

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Rani Ralph

Infecto

O paciente soropositivo para o HIV, tendo ou no tendo critrios de AIDS, se tiver CD4 > 200 merece
imunizao anti-pneumoccica. No garantiria 100% de profilaxia, mas diminuiria bastante a probabilidade.
Caso 3 Tuberculose Pulmonar
Paciente 30 anos, masculino, descobriu ser anti-HIV reativo h 3 anos. H 6 semanas tem emagrecido.
Notou febre; perda ponderal; sudorese noturna; alm de tosse produtiva. Abandonou ambulatrio h 8
meses, onde vinha em uso de TARV (AZT + 3TC + Lopinavir/r).
Tabagista 30 maos-ano; etilista social; 2 episdios de pneumonias (SIC); relata candidose oral; lembra que
seu ltimo CD4 foi de 380/mm (sic). Realizou radiografia de trax em PA prximo desse hospital.
PA=120/80mmHg; FC=80bpm; FR=20irpm; TAX=38,6C; hipocorado (2+/4+); hidratado; aciantico; AR
com estertores crepitantes em tero superior direito e roncos esparsos.
RX de trax
Hipotransparncia com cavitao no LSD.
Anlise
O paciente soropositivo para o HIV tem maior chance de reativar a TB pulmonar (TB ps-primria com
cavitao e sem adenomegalia, lembra?). Quanto melhor a imunidade do paciente, mais tpicos o quadro
clnico e a apresentao radiolgica.
A TB no Brasil no definidora de AIDS; a menos que seja nas formas extra-pulmonares.
Rodococchus equi um parasita que tambm pode cavitar (cora pelo Ziehl-Neesel; BAAR positivo; lembra?).
Stios de maior freqncia na TB extra-pulmonar na AIDS
Linfonodos cervicais e axilares e TB pleural.
Qual o principal exame a ser solicitado para elucidao DX?
Pesquisa de BAAR em amostras de escarro (1 amostra/dia por 3 dias) + cultura para BK.
Feito DX de TB pulmonar; qual deve ser o tratamento?
Esquema RIP por 6 meses.
Qual deve ser a conduta ao se reiniciar a TARV?
A rifampicina aumenta a eliminao dos IP e ela prioritria no tratamento do BK (melhor droga).
Ao reiniciar a TARV voc tem duas opes:
2 ITRN (AZT e 3TC) + 1 ITRNN (efavirenz ou nevirapina) ou;
2 ITRN (AZT e 3TC) + 1 ITRN; ou seja, 3ITRN (abacavir; tenofovir; opo do MS; induz resistncia, mas
utilizado somente enquanto durar o tratamento do BK;
No prescrever IP (os NAVIR).
O paciente vinha em uso de TARV. Interrompeu a TARV e teve uma infeco no-definidora de AIDS.
Qual o momento para iniciar a TARV?
2-8 semanas depois do tratamento para o BK para evitar a Sndrome de Reconstituio Imune.
Caso 4 Meningite criptoccica
Um homem de 32 anos, HIV reativo, apresenta febre de 38-39C, h cerca de 15 dias e cefalia frontoparietal bilateral.
Revoltado com seu DX, recusou-se a utilizar TARV quando lhe foi prescrita h 6 meses.
PA=170/90mmHg; FC=72bpm; FR=22irpm; TAX=38,5C.
Torporoso; pupilas isofotoreagentes; isocoria; nuca livre; ausncia de sinais neurolgicos focais.
Anlise
Febre e cefalia num soropositivo que no usa TARV: a primeira hiptese um CD4<200/mm, com
infeco oportunstica. Ou seja, meningite por Criptococccus neoformans.
Meningite sem rigidez de nuca? O estado de depresso to grande que no h reao contra o m-o a
ponto de produzir rigidez de nuca (a meninge no est to inflamada).
Leuccitos: 4500; sem desvio; ou seja, leucograma inocente.
TC de crnio

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Rani Ralph

Infecto

Normal.
Houve um exagero, pois o paciente s merecia TC se tivesse sinal neurolgico focal. Ou seja, se a doena
alm do espao subaracnide, tivesse invadido o crebro.
Lquor
Presso de abertura=25 cmH2O.
Celularidade=15/mm.
Protenas=50
Glicose=60
O que um lquor normal?
Presso de abertura=at 18 cmH2O.
Clulas= at 4/mm.
Protenas=at 30.
Glicose= 50-80
Anlise
um lquor prximo da normalidade. Na meningite bacteriana, o lquor teria clulas pra caralho.
A meningite criptoccica acontece no paciente com estgio de imunodepresso avanado e quanto mais
prximo do normal estiver o lquor, pior o PX do paciente: uma celularidade < 20/mm encerra um PX pior.
Nesse momento, qual seria o procedimento diagnstico?
Pesquisa de Cryptococcus neoformans:
Cultura do lquor: demora muito.
1 gota de lquor + 1 gota de tinta Nanquim observado em microscopia ptica sob lamnula.
Pesquisa de antgeno criptoccico por ltex no lquor (ttulo > 1:1024 = PX pior) e no sangue:
sensibilidade maior, mas mais cara.
Qual deve ser o tratamento?
No um fungo?
Induo: Anfotericina B (toxicidade renal) por 2 semanas.
Consolidao: Fluconazol por 8 semanas.
E a TARV?
Aps 10 semanas de tratamento (ou seja, depois do tratamento da meningite), pois voc pode matar o
bicho e o cidado.
Obs
Meningite + infeco pulmonar por Cryptococcus neoformans pode acontecer.
Ou seja, o fungo infecta o pulmo e o espao subaracnide.
Caso 5 Neurotoxoplasmose
Uma mulher de 20 anos d entrada no PS sonolenta. De acordo com familiar, a paciente vem apresentando
febre h 7 dias evoluindo com desorientao, distrbio da fala e fraqueza na mo esquerda. Hoje pela
manh, apresentou um episdio convulsivo. Tem diagnstico de AIDS (sic) e nunca usou a TARV.
Tabagista; alcoolista; usuria de droga EV; episdio de hepatite h 2 anos; Gesta 0.
PA=160/80mmHg; FC=60bpm; FR=16irpm; TAX=38,1C.
Sonolenta; disrtrica; pupilas isofotorreagentes; hemiparesia discreta em dimdio esquerdo; cutneo-plantar
em extenso; RCR 2T ss; pulmes limpos; abdome com discreta hepatomegalia.
Anlise
Tem sinal de localizao neurolgica; tem febre (sinal de infeco); em usuria de droga EV, devemos
considerar endocardite infecciosa aguda, na qual as cmaras direitas so mais acometidas e podem enviar
mbolos spticos para o pulmo; se a endocardite fosse nas cmaras esquerdas, os mbolos poderiam
atingir o crebro, e, nesse caso, seria uma endocardite subaguda.
Outra observao: somente 20-30% dos pacientes com EI tem sopro na admisso hospitalar.
Foi internada.
Cabeceira elevada; oxignio suplementar. Foi iniciado ataque de difenil-hidantona (para a convulso).

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Rani Ralph

Infecto

Leuccitos: 5600; diferencial Ok.

Hb: 10,5g/dL.
Ht: 30%.
Solicitadas hemoculturas; sorologia para HIV e sorologia para toxoplasmose.
ECO transesofgico normal.
Anlise
ECO afastou EI aguda: sensibilidade altssima para cmaras esquerdas.
Toxoplasmose uma infeco oportunstica que acontece em pacientes com AIDS com CD4 baixo. Trata-se
de uma reativao da infeco latente por toxoplasma.
Muitos de ns entramos em contato com o Toxoplasma gondii na infncia e ele nos acompanha pelo resto da
vida. Todos temos IgG contra toxo. Se desenvolvermos uma imunossupresso importante, o toxoplasma
pode se manifestar. A neurotoxoplasmose no aidtico comum em nveis de imunossupresso avanada e
promove leses expansivas no SNC.
A sorologia nos indica que o paciente tem toxoplasma no organismo.
Solicitada TC de crnio
Imagem anelar; capta contraste; com rea hipodensa em torno (edema) que desvia linha mdia.
Duas coisas do isso no aidtico: neurotoxoplasmose e linfoma primrio de SNC.
Solicitada RNM de crnio
Nova imagem do outro lado.
A presena de duas ou mais imagens fala a favor de neurotoxoplasmose.
Anlise
Sempre que houver imagem anelar com captao perifrica e sorologia IgG positiva para toxoplasma, voc
est autorizado a tratar.
O padro ouro para o DX a bipsia cerebral, mas no necessria. S faa se o paciente no estiver
respondendo ao tratamento.
Sorologia para toxoplasma gondii
IgG +.
Qual o diagnstico da leso neurolgica?
Encefalite por Toxoplasma gondii (neurotoxoplasmose).
Qual o tratamento?
Sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico + dexametasona (por causa do edema perilesional).
E a TARV?
TARV depois do tratamento.
Caso 6 LEMP
Paciente de 56 anos, sexo masculino, soropositivo para HIV h pelo menos 10 anos. Atualmente se encontra
em uso irregular de TARV, tendo faltado s 3 ltimas consultas ambulatoriais. Estava em uso de ATZ + 3 TC
+ efavirenz.
Familiar relata que o paciente vem apresentando dificuldade de memria e concentrao, alm de
desorientao. Nas ltimas semanas no capaz de nomear corretamente os objetos (disnomia) e
apresenta fraqueza progressiva no membro superior direito. Hoje pela manh teve episdio convulsivo.
No momento alerta, porm confuso, apresentando-se com dficit focal no membro superior direito.
Apresenta sorologia recente do ambulatrio negativa para toxoplasmose.
TC de crnio
Leses hipodensas confluentes mal definidas em substncia branca e lobo parietal esquerdo.
No houve captao do contraste.
RNM de crnio
Imagem hiperintensa, sem limites precisos.

14

Rani Ralph

Infecto

Anlise
Quadro cognitivo + alterao motora.
Poderia haver clnica cerebral: ataxia da marcha, por exemplo.
Doena causada por um vrus que entra em contato com 86% da populao, fica latente e no se manifesta.
Trata-se de uma reativao do poliomavrus JC.
Qual a principal hiptese diagnstica para o caso?
Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
No exclusividade de AIDS.
A sobrevida mdia de 2,6 meses.
No paciente com AIDS, com a TARV aumentamos a sobrevida: 50% sobrevivem em 1 ano; quem sobrevive
fica cheio de seqela neurolgica.
Qual deve ser o tratamento?
TARV.
Leva a pequena melhora ou estabilizao do quadro neurolgico.
Caso 7 Complexo demencial relacionado AIDS
Histria colhida com familiar...
Paciente masculino, 49 anos, vem apresentando nos ltimos meses esquecimentos freqentes, incapacidade
de se vestir adequadamente e contar corretamente dinheiro. H relato que se perdeu nos arredores de sua
residncia na ltima semana.
Tabagista, etilista social, histria de uso de drogas (cocana) e promiscuidade sexual. H relato de sorologia
reativa anti-HIV colhida h 7 anos, nunca tendo realizado tratamento.
Confuso, instabilidade da marcha, tremor em repouso e dificuldade em realizar movimentos alternados.
Aguarda psiquiatria para fazer minimental. Solicitada RNM de crnio.
RNM de crnio
Dilatao de ventrculo; proeminncia de sulcos verticais.
Ou seja, atrofia cerebral.
Em fim, uma RNM de idoso.

Anlise
Um quadro demencial. Como o cara HIV positivo, o DX Complexo Demencial relacionado AIDS.
Quem causa isso? O prprio HIV.
Nova sorologia na internao + (confirmada com W. Blot).
Qual a sua hiptese diagnstica para o caso?
Complexo demencial relacionado AIDS.
Qual a conduta a ser adotada?
Quando o AZT era a nica droga utilizada no AIDS, ele melhorava a cognio.
Iniciar TARV: melhora bem.
Guia de estudo Manifestaes GI na AIDS
Cai menos... bobagem...
Candidose (candidase) oral
Forma pseudomembranosa.
Queilite angular.
Pode aparecer nos seguintes momentos do paciente HIV positivo:
Sndrome de Soroconverso (primo-infeco): 2-4 semanas depois da infeco, em 10% dos pacientes
h uma candidose transitria.
CD4 200-500 (fase sintomtica B).
Leucoplasia pilosa Epstein Barr.

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Rani Ralph

Infecto

CD4 200-500 (fase B): pode autorizar TARV, dependendo do caso.

Esofagites
S vai acontecer por germes oportunistas quando o CD4 estiver muito baixo (<200).
Ou seja, ocorre em pacientes em uso irregular de TARV ou que no a usam.
Manifestaes: disfagia; odinofagia; dor retroesternal; nuseas.
Agente etiolgico mais comum: Candida albicans.
Importante: paciente HIV positivo; <200 CD4 (AIDS); com disfagia ou odinofagia estou autorizado a
tratar esofagite por cndida empiricamente; d fluconazol e no faa endoscopia; solicite endoscopia se ele
no responder ao tratamento. A temos as seguintes opes:
CMV (endoscopia): ulceraes lineares no esfago distal; costuma ser acompanhadas de infeces por
CMV em outros lugares (retina; clon); tambm exige imunossupresso avanada.
HSV-1 (endoscopia): lceras rasas no esfago distal.
Diarria crnica (>28 dias)
Diferencie se ela de delgado (alta; freqncia menor; grande volume; flatulncia) e de clon (maior
freqncia; menor volume; sangue nas fezes; tenesmo).
Avalie de acordo com o paciente... vamos l...
Em uso de TARV com CD4 > 100 / mm:
Alta (delgado): IP (nelfinavir; ritonavir; lopinavir; atazanavir).
Baixa (clon): colite pseudomembranosa (C. difficile); mais rara; conseqncia ATBterapia prvia
(especialmente com clindamicina).
Sem TARV com CD4 < 100 / mm:
Nos preocupamos com bichos extremamente agressivos; ns hgidos, podemos nos infectar por eles, mas
nossa diarria costuma ser aguda e sem complicaes; no HIV, a diarria vai e volta e o cara fica bem
emagrecido.
Alta (delgado):
o Cryptosporidium: mais desidrata e desnutri; quadro terrvel.
o Isospora belli: d eosinofilia
o Microsporidia
So 3 protozorios; as infeces por protozorios no do eosinofilia (helminto que d); o nico
protozorio que d eosinofilia a Isospora belli.
o Mycobacterium avium complex (MAC): muito rara... s ocorre no cara que nunca soube ser
HIV... pode acometer um monte de rgos...
o Giardia.
o Linfoma.
Baixa (clon)
o CMV: o clon fica inflamado e com lceras; o CD4 deve estar muito baixo (<100; geralmente
<50); costuma haver retinite e esofagite concomitante; tratada com ganciclovir; mais comum no
clon direito (melhor exame a colonoscopia).
o Salmonella
o Yersinia
o Shigella
No paciente com hgido, uma colite por Salmonella ou Shigella aguda... tratou e acabou...
No paciente com AIDS, elas vo e voltam... e cada vez que volta... fodeu...
Pancreatite aguda
A causa mais comum de PA na AIDS sempre foi droga.
Pentamidina (principalmente) e sulfa lideravam.
Sarcoma de Kaposi e linfoma infiltram o pncreas e podem dar PA: no so causas comuns.
Causas infecciosas pouco freqentes: CMV; MAC; Cryptococcus.
Hoje, as principais causas so os anti-retrovirais: Didanosina (DDI; o lder); Tenofovir; Ritonavir.
Muitas drogas da TARV do hipertrigliceridemia (especialmente IP) como efeito colateral.
Ou seja, a TARV causa PA por 2 mecanismos: agresso direta e hipertrigliceridemia.
E, PA por drogas e por hiperT costuma ser grave.
Colangiopatias
Estamos falando principalmente da via biliar extra-heptica.

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Rani Ralph

Infecto

Em grau avanado de imunodepresso (CD4<50); o paciente com AIDS pode ficar ictrico; desenvolver uma
ictercia obstrutiva (obstruo propagao da bile).
Cryptosporidium
Citomegalovrus
Esses dois bichos podem causar leso na via biliar e impedir drenagem da bile por causarem:
o Estenose da papila duodenal.
o Colangite esclerosante: CPRE pode mostrar um achado igual ao da colangite esclerosante (por
vasculite associada infeco por esses bichos).
Na vescula biliar, esses bichos podem causar colecistite aguda alitisica em casos avanados de
imunossupresso (<50) e, muito frequente o paciente no ter febre.

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