CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA

FONOAUDIOLOGIA
Hospitalizacin
Versin: 00
CID 15

Cdigo: PP

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Procesos Prioritarios
Dentro de las normas ticas exigidas al profesional de la salud en Colombia en la ley 23 de 1981, se encuentra
el deber informar adecuada y oportunamente a todos los pacientes los riesgos que puedan derivarse del
tratamiento y/o procedimiento que le ser practicado solicitando sus consentimientos anticipadamente. (ART 15
Y 16).
Ciudad______________________, Fecha __________________
Nosotros:____________________________________________ y _______________________________________
(Paciente)
(Familiar responsable)

Por medio de la presente y en pleno y normal uso de mis facultades fsicas y mentales, otorgo de forma libre y
autnoma mis consentimientos de los mdicos de VITALEM IPS, quienes obran como mis terapeutas tratantes,
para que en el ejercicio legal de su profesin y en el concurso con otros profesionales de salud que se llegasen a
requerir para que se lleve a cabo el manejo teraputico y procedimientos necesarios segn se determinen en
las ordenes medicas al egreso institucional para el tratamiento de mi patologa, en mi hospitalizacin.
El presente consentimiento ha sido obtenido una vez el doctor(a)________________________________________, me ha
explicado la naturaleza y el propsito del manejo teraputico domiciliario, tambin me ha informado las
ventajas , complicaciones, molestias y riesgos inherentes del procedimiento objeto del presente consentimiento,
que pueden producirse como:
-

Dolor e incremento del dolor por manipulacin o procedimientos propios de la terapia.

Eritema o enrojecimiento de la piel producto de medios fsicos (termoterapia) masaje o aplicaciones de
cremas, geles o productos para realizacin de masajes.
Hematomas ocasionales presentados como consecuencia de piel sensible o problemas circulatorios
Incremento del tono producto del procedimiento
Riegos de tos, vomito y/o broncoaspiracin.
Los Fonoaudilogos(as) de VITALEM IPS encargados de la presentacin de los servicios de salud por mi
requeridos, quedan igualmente facultados para llevar a cabo la prctica de conductas o procedimientos
adicionales a los ya autorizados anteriormente , si en el curso del tratamiento llegase a presentar una
situacin inadvertida e imprevisible, o la evolucin de mi enfermedad no sea la esperada con el manejo
inicial instaurados, necesario para garantizar integridad personal
Certifico que el presente documento ha sido ledo y entendido por m en integridad que todos los
espacios en blanco han sido completados antes de mi firma. Hago constar que estoy satisfecho con la
informacin suministrada por el terapeuta
Declaracin en caso de incapacidad mental legal o fsica. Yo
________________________________CC__________________
En mi calidad de responsable del paciente, _

Elabor:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balamb Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprob:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014

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FONOAUDIOLOGIA
Hospitalizacin
Versin: 00
CID 15

Cdigo: PP

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Procesos Prioritarios
____________________________________, teniendo la calidad de _______________________, declaro que he
suscrito el presente consentimiento informado en su nombre y presentacin, dada su
incapacidad de suscribir este documento y que estoy de acuerdo con lo estipulado en el.
Declaracin en caso de desacuerdo. Yo_______________________________ CC________________________,
teniendo la calidad de ___________________________________, declaro que he ledo y entiendo el
presente consentimiento informado y que no estoy de acuerdo con lo estipulado y por lo
tanto no recibo el tratamiento ni los servicios ofrecidos por VITALEM IPS

_____________________________________________
Paciente o representante (nombre y firma)
Responsable en calidad de:
_____________________________________________

Direccin: _____________________________________
Telfono: _____________________________________

Elabor:
Karime Saleme Quintana
Cargo:
Auditoria de Procesos
Fecha: Octubre 2014

Reviso:
Yuleidy Balamb Cruz
Cargo:
Coordinador HQSE
Fecha: Octubre 2014

Aprob:
Erika Cuestas
Cargo:
Gerente General
Fecha: Octubre 2014