Amoedo MK et al.

Enfisema
RELATO
intersticial
DE CASO
pulmonar:
CASErelato
REPORT
de caso

Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso e reviso

da literatura*
Pulmonary interstitial emphysema: a case report and review of the literature
Mauricio Kauark Amoedo1, Luciana Volpon Soares Souza2, Antnio Soares Souza3, Arthur Soares
Souza Jnior4, Edson Marchiori5

Resumo O enfisema intersticial pulmonar uma condio rara que acomete, em geral, recm-nascidos pr-termos de baixo peso
submetidos a ventilao mecnica. O prognstico varivel e dependente do diagnstico e tratamento precoces, ressaltando-se a importncia do radiologista neste cenrio. Os autores relatam um caso de enfisema intersticial pulmonar
persistente, abordando as principais caractersticas desta entidade.
Unitermos: Enfisema intersticial pulmonar; Neonatos; Ventilao mecnica.
Abstract Pulmonary interstitial emphysema is a rare condition that generally affects low-weight preterm infants submitted to
mechanical ventilation. The prognosis is variable, depending on early diagnosis and treatment. The radiologist plays a
key role in this scenario. The authors report a case of persistent pulmonary interstitial emphysema, describing the main
characteristics of such entity.
Keywords: Pulmonary interstitial emphysema; Newborns; Mechanical ventilation.
Amoedo MK, Souza LVS, Souza AS, Souza Jnior AS, Marchiori E. Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso e reviso da literatura.
Radiol Bras. 2013 Set/Out;46(5):317319.

INTRODUO
Ainda pouco conhecido por radiologistas no especialistas, o enfisema intersticial pulmonar (EIP) representa complicao aguda infrequente nos recm-nascidos
pr-termos de baixo peso, que desenvolvem sndrome do desconforto respiratrio
com necessidade de ventilao mecnica,
embora estas no sejam caractersticas essenciais(1,2). A gnese desta condio atribuda aos efeitos das grandes presses pro* Trabalho realizado no Instituto de Radiodiagnstico Rio
Preto (Ultra-X), So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
1. Mdico Residente do Programa de Radiologia Intervencionista do Hospital A. C. Camargo, So Paulo, SP, SP, Brasil.
2. Mdica Assistente do Instituto de Radiodiagnstico Rio
Preto (Ultra-X), So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
3. Doutor, Professor Adjunto do Departamento de Imagem
da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (Famerp),
Radiologista Peditrico e Diretor Clnico do Instituto de Radiodiagnstico Rio Preto (Ultra-X), So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
4. Livre-docente, Professor da Faculdade de Medicina de
So Jos do Rio Preto (Famerp), Membro do Instituto de Radiodiagnstico Rio Preto (Ultra-X), So Jos do Rio Preto, SP, Brasil.
5. Doutor, Professor Titular da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteri, RJ, Coordenador Adjunto do Curso de PsGraduao em Radiologia da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Endereo para correspondncia: Dr. Mauricio Kauark Amoedo. Hospital A. C. Camargo. Rua Professor Antnio Prudente,
109, Liberdade. So Paulo, SP, Brasil, 01509-010. E-mail:
mauricioamoedo@gmail.com.
Recebido para publicao em 29/1/2013. Aceito, aps
reviso, em 30/4/2013.

vidas pela ventilao mecnica em um pulmo pouco complacente, determinando

ruptura alveolar e extravasamento de ar
para o interstcio pulmonar. Este extravasamento leva formao de conglomerados csticos de ar aprisionado, que comprimem os feixes perivasculares e geram reduo ainda maior da complacncia pulmonar(3,4). O diagnstico e tratamento precoces
so essenciais, visto que medidas simples
podem levar resoluo do quadro em estgios iniciais, ao passo que o atraso no seu
reconhecimento pode implicar na necessidade de tratamentos mais invasivos e complicaes agudas e crnicas.
Os autores apresentam o caso de um recm-nascido prematuro que desenvolveu
EIP persistente, e que, mesmo aps o diagnstico tardio, apresentou evoluo clnica
favorvel ao tratamento. So abordadas as
caractersticas principais desta entidade,
enfatizando-se os achados de imagem.

instilao traqueal de surfactante pulmonar. Os marcadores infecciosos eram negativos. No quarto dia de vida, evoluiu com
pequeno pneumotrax esquerda, reabsorvido espontaneamente. No sexto dia, ainda
sob ventilao mecnica, a radiografia do
trax mostrava reduo difusa da transparncia pulmonar bilateral, associada a imagens hipoatenuantes serpentiformes e tubuliformes, diferentes de broncogramas
areos (Figura 1). Houve piora no padro
das imagens nos dias consecutivos, com

RELATO DO CASO
Masculino, recm-nascido com 28 semanas por trabalho de parto prematuro,
pesando 1.385 gramas, desenvolveu sndrome do desconforto respiratrio, sendo
submetido a intubao orotraqueal com

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0100-3984 Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem

Figura 1. Radiografia do trax em anteroposterior. Imagens hipoatenuantes serpentiformes e tubuliformes bilaterais, diferentes de broncogramas
areos. Sinais de congesto venosa. Imagem cstica esquerda (seta).

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Amoedo MK et al. Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso

Figura 2. Radiografias do trax em anteroposterior. Evoluo temporal: aumento gradual e persistente do

volume pulmonar esquerda, levando a herniao e desvio da linha mdia para a direita, mais acentuados em B, associados ao colabamento do pulmo direito.

lhor caracterizao da imagem cstica de

contornos regulares (pseudocisto) esquerda. O conjunto dos achados permitiu
o diagnstico de EIP.
O tratamento foi institudo de imediato
com intubao seletiva do brnquio fonte
direito (Figura 4A) e reinstilao de surfactante pulmonar exgeno, associados a ventilao mecnica com baixa presso e alta
frequncia. Aps trs dias, foi introduzido
cateter de Fogarty com insuflao do balo
no brnquio principal esquerdo (Figura
4A), na tentativa de isolar o pulmo mais
acometido. No 25 dia de tratamento, o
paciente j apresentava melhora clnica e
radiolgica, com reexpanso do pulmo
direito, sendo extubado e encaminhado
enfermaria. A Figura 4B mostra radiografia do trax em anteroposterior trs meses
aps o diagnstico e tratamento.
DISCUSSO

Figura 3. Imagens axiais da tomografia computadorizada do trax. A: Mltiplas imagens csticas, predominantemente arredondadas, associadas a opacidades lineares (cabeas de setas) e puntiformes (setas)
lines and dots pattern. B: Formao cstica de contornos regulares e bem definidos (pseudocisto).

Figura 4. Radiografias do trax em anteroposterior. A: Tratamento com intubao seletiva do brnquio

principal direito e colocao de cateter de Fogarty insuflado no brnquio principal esquerdo. B: Trs meses
depois do incio do tratamento.

aumento gradual e persistente do volume

pulmonar esquerda, com herniao deste
para o lado direito, desviando a linha mdia e colabando o pulmo contralateral (Figura 2). Ao ser admitido em nosso servio,
optou-se pela realizao de tomografia

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computadorizada do trax (Figura 3), que

demonstrava, alm dos aspectos j evidenciados nas radiografias, opacidades lineares e puntiformes com padro de linhas e
pontos em meio a mltiplas incluses csticas grosseiramente ovalares. Houve me-

O EIP representa a ruptura das junes

broncoalveolares sob alta presso, com
extravasamento de ar para o interstcio perivascular e peribroncovascular. No deve
ser confundido com o enfisema pulmonar
dos tabagistas crnicos, que se caracteriza
por expanso permanente do espao areo
distal ao bronquolo terminal e destruio de
septos alveolares na ausncia de fibrose(3).
So descritos trs tipos de extravasamento areo no EIP: 1) centrfugo, com
formaes de bolhas subpleurais e eventual
ocorrncia de pneumotrax, muitas vezes
aparecendo como primeiro sinal da doena, como no caso exposto; 2) centrpeto,
podendo levar a pneumomediastino ou
pneumopericrdio; 3) sistmico, raro e
quase sempre letal, em que o ar se dissemina atravs dos canais linfticos e/ou fstulas alveolovasculares para cmaras cardacas, vasos arteriais e/ou venosos(1,3).
Os fatores de risco para desenvolvimento do EIP englobam todas as condies
enquadradas em duas situaes: 1) as que
promovem reduo da complacncia pulmonar [prematuridade, baixos ndices de
Apgar, sndrome do desconforto respiratrio, aspirao de mecnio/lquido amnitico, infeco (sepse neonatal, pneumonia)]; 2) as que determinam altas presses
intra-alveolares (ventilao com presso
positiva na sala de parto, uso de alta presRadiol Bras. 2013 Set/Out;46(5):317319

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so de pico durante ventilao mecnica e

intubao seletiva)(3,5,6).
A classificao do EIP feita de acordo
com o tempo de evoluo da doena.
considerado agudo quando tem carter
transitrio e no ultrapassa uma semana. A
partir de uma semana de durao, define-se
a forma persistente, muito mais rara. Ambas podem ser localizadas ou difusas, uni
ou bilaterais(1,2,4).
As caractersticas radiolgicas do EIP
na radiografia do trax incluem a presena
de imagens hipoatenuantes serpentiformes
e tubuliformes e, s vezes, csticas, que no
se adequam ao padro de broncogramas
areos(3,4). Um tipo peculiar de EIP localizado se manifesta sob a forma de cisto de
contornos regulares, nico ou mltiplo,
denominado pseudocisto, com predileo
pela regio para-hilar direita(3). O padro
tomogrfico descrito como linhas e pontos (lines and dots pattern) de permeio a
grandes incluses gasosas tpico, representando os feixes peribroncovasculares
comprimidos pelo ar extravasado no interstcio(1,7), com sensibilidade de at 82% em
alguns estudos(1).
O diagnstico diferencial se faz com as
condies que cursam com trax cstico
no recm-nascido e inclui malformao
adenomatoide cstica, enfisema lobar congnito, hrnia diafragmtica, pneumatoceles, cisto broncognico (no caso de pseu-

Radiol Bras. 2013 Set/Out;46(5):317319

docisto isolado) e pneumonia aspirativa(1

3,7)
. A diferenciao deve ser feita com base
na correlao entre o aparecimento dos sinais clnicos e radiolgicos e o antecedente
de intubao traqueal, num contexto de reduo da complacncia pulmonar, embora
esses requisitos no sejam obrigatrios.
O tratamento realizado na tentativa de
diminuir o extravasamento areo e inclui
decbito lateral, intubao seletiva do brnquio principal do lado no acometido, ocluso do brnquio principal do lado afetado
(cateter de Fogarty, por exemplo), ventilao mecnica com alta frequncia e baixa
presso, fisioterapia intermitente com oxignio a 100% (nos casos de EIP compressivo localizado e persistente), at pneumotrax iatrognico/pleurotomias mltiplas e
lobectomia nos casos refratrios(1,3,8).
Estudos de seguimento so escassos na
literatura, porm, sabe-se que peso abaixo
de 1.600 gramas ao nascimento e o desenvolvimento de EIP nas primeiras 48 horas
de vida so fatores de pior prognstico. Os
sobreviventes possuem risco aumentado de
desenvolver broncodisplasia pulmonar e
enfisema lobar crnico(3).
CONCLUSO
O EIP representa complicao rara que
acomete principalmente os recm-nascidos
de baixo peso submetidos a ventilao

mecnica com grandes presses. O papel

do radiologista no reconhecimento e diagnstico precoce desta entidade fundamental, visto que o tratamento clnico no incio
do quadro efetivo na grande maioria dos
casos, prescindindo intervenes cirrgicas
e consequncias tardias.
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