El metotrexato tratamiento del embarazo ectpico tubrico e intersticial

Autor
Togas Tulandi, MD, MHCM
Editor de la Seccin
Robert L Barbieri, MD
Adjunto Editor
de Sandy J Falk, MD, FACOG
Revelaciones: Togas Tulandi, MD, MHCM Consultor / Consejos Consultivos:. Actavis, Inc [fibroides uterinos
(acetato de ulipristal)] Robert L Barbieri, MD nada que revelar.arena J Falk, MD, FACOG Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los
requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere
contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia.
Poltica de conflicto de inters

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de
revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 11 2014 | En este tema se actualiz por ltima
vez: 04 de junio 2014.
INTRODUCCIN - El embarazo ectpico es una afeccin potencialmente mortal. Si bien los
mtodos quirrgicos son la base del tratamiento, los avances en el diagnstico precoz facilitaron la
introduccin de la terapia mdica con metotrexato (MTX) en la dcada de 1980 [ 1 ]. En un informe,
aproximadamente el 35 por ciento de las mujeres con embarazo ectpico son elegibles para recibir
tratamiento mdico [ 2 ]. Debido al uso rutinario de la ecografa temprana en pacientes infrtiles
que conciben, diagnstico del embarazo ectpico puede establecerse temprano y el tratamiento
mdico puede ser administrado en la mayora de los casos. La tasa de xito global del tratamiento
mdico en mujeres correctamente seleccionados es casi el 90 por ciento [ 3-5 ].
El tratamiento mdico del embarazo ectpico ser revisado aqu. Diagnstico del embarazo
ectpico, el tratamiento quirrgico y el tratamiento expectante se analizan por
separado. (Ver "Embarazo ectpico: Las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Embarazo
ectpico: El tratamiento quirrgico" y "Embarazo ectpico: El manejo expectante" .)
FARMACOLOGA - MTX es un cido flico antagonista ampliamente utilizado para el tratamiento
de la neoplasia, la psoriasis severa, y la artritis reumatoide. Inhibe la sntesis de ADN y la
reproduccin celular, principalmente en las clulas que proliferan activamente, tales como clulas
malignas, trofoblastos, y clulas fetales.
MTX se elimina rpidamente del cuerpo por los riones, con 90 por ciento de una va intravenosa
(IV) dosis excretada sin cambios dentro de las 24 horas de la administracin [ 6 ].
La dosis de MTX utiliza para tratar el embarazo ectpico (50 mg / m 2 o 1 mg / kg) es relativamente
baja. Altas dosis de MTX (500 mg / m 2 ) se utiliza para tratar algunos tumores malignos.
En algunos protocolos, folatos reducidos ( leucovorina , tambin llamado cido folnico, N5-formiltetrahidrofolato, el factor citrovorum) se dan para evitar el bloqueo metablico inducido por MTX, y
as rescatar las clulas normales de la toxicidad. (Consulte "Uso teraputico y la toxicidad de
metotrexato en dosis altas", seccin "Farmacologa clnica ' .)

La investigacin preliminar se ha hecho para investigar el uso de una combinacin de MTX

y gefitinib , un medicamento utilizado en el tratamiento de cncer de pulmn de clulas no
pequeas y el cncer de mama [ 7,8 ]. Gefitinib inhibe selectivamente el dominio tirosina quinasa
del factor de crecimiento epidrmico (EGF) y la placenta tiene la ms alta expresin de EGF de
todos los tejidos no malignos. En una pequea serie de casos de 12 mujeres con un embarazo
ectpico, la terapia de combinacin con metotrexato ms gefitinib result en una disminucin ms
rpida de la hCG srica, un marcador de la actividad trofoblstica, que el tratamiento de los
controles histricos con metotrexato [ 8 ]. Gefitinib puede provocar enfermedad pulmonar
intersticial, especialmente en pacientes de ascendencia japonesa. Se necesitan ms estudios
antes de gefitinib se pueden utilizar para tratar el embarazo ectpico.
CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO MEDICO
Candidatos ptimos - Los candidatos ptimos para el tratamiento con MTX de un embarazo
ectpico son hemodinmicamente estable, dispuesto y capaz de cumplir con el post-tratamiento de
seguimiento, tener una gonadotropina corinica subunidad beta humana (hCG) concentracin
5000mUI / ml, y sin actividad cardiaca fetal . Tamao ectpico masa inferior a 3 a 4 cm tambin se
usa comnmente como un criterio de seleccin de los pacientes; Sin embargo, esto no ha sido
confirmado como un predictor de xito del tratamiento (ver "Contraindicaciones relativas ' a
continuacin).
Contraindicaciones - Algunas mujeres son candidatos no adecuados para la terapia mdica y
deben ser manejados quirrgicamente, incluyendo mujeres con las siguientes caractersticas
[ 9,10 ]:
hemodinmicamente inestable
Los signos de inminente o en curso ruptura masa ectpico (es decir, dolor abdominal intenso
o persistente o> 300 ml de lquido peritoneal libre fuera de la cavidad plvica)
alteraciones clnicamente importantes en la lnea de base hematolgica, renal o valores de
laboratorio hepticas
inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa, enfermedad de lcera pptica
Hipersensibilidad a MTX
La coexistencia de embarazo intrauterino viable
La lactancia materna
quieren o no pueden cumplir con la vigilancia post-teraputica
No tener acceso oportuno a una institucin mdica
MTX es por va renal se aclar, y en mujeres con insuficiencia renal, una sola dosis de MTX puede
causar la muerte o graves complicaciones, incluyendo la supresin de la mdula sea, sndrome
de dificultad respiratoria aguda e isquemia intestinal. La dilisis no proporciona depuracin renal
normal [ 11,12 ].
Las contraindicaciones relativas

2014 UpToDate

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Success of single dose methotrexate for ectopic pregnancy

according to hCG concentration
Number of
hCG

women

concentration

Number of women successfully treated (percent)

failing

(IU/L)

treatment
(percent)

<1000

133 (99)

2 (1)

1000 to 1999

51 (94)

3 (6)

2000 to 4999

106 (96)

4 (4)

5000 to 9999

42 (86)

7 (14)

10,000 to

18 (82)

4 (18)

150,000
Adapted from: Menon, S, et al. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide
methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril 2007; 87:481.
Graphic 74836 Version 2.0

La alta concentracin de hCG - Una concentracin de hCG srica elevada es el factor ms

importante asociado con el fracaso del tratamiento (tabla 1 ). Las mujeres con una
concentracin de hCG alta lnea de base (ms de 5.000 mUI / ml) son ms propensos a
requerir mltiples cursos de tratamiento mdico o el fracaso del tratamiento experiencia
[ 13,14 ]. Una revisin sistemtica de estudios observacionales involucr 503 mujeres en las
que el resultado de un solo terapia de dosis de MTX se estratific segn la concentracin de
hCG inicial [ 13 ]. Hubo un aumento estadsticamente significativo en las tasas de fracaso en
pacientes con niveles iniciales de hCG superior a 5.000 mUI / ml en comparacin con
aquellos que tenan niveles iniciales de menos de 5.000 mUI / ml (OR 5,5, IC 95% 3,0 a
9,8). La tasa de fracaso para las mujeres que tenan una concentracin inicial entre 5000 y
9999 mUI / ml fue significativamente mayor que el de aquellos que tenan niveles iniciales
entre 2000 y 4999 mUI / ml (OR 3,8; IC del 95% 1.2 a 12.3). Regmenes de dosis mltiples no
fueron evaluados. Los autores calculan que por cada 10 tratamientos, no habra un fracaso
ms si el nivel de hCG es 5.000 a 9.999 mUI / ml que no habra si es 2000-4999 mUI / ml.

actividad cardiaca fetal - La presencia de actividad cardiaca fetal es otra contraindicacin

relativa al tratamiento mdico [ 3,14 ]. En un metaanlisis, pruebas ecogrficas de la actividad
cardiaca se asoci significativamente con el fracaso del tratamiento (OR 9,1; IC del 95%: 3,8
a 22,0) [ 3 ].
tamao ectpico Grande - A pesar de gran tamao del embarazo ectpico (3.5 cm) se
utiliza a menudo como criterio de exclusin de los regmenes de tratamiento mdico, esta
restriccin se basa en estudios pequeos con protocolos incompatibles y los resultados [ 1417 ].Generalmente, los estudios han restringido el uso de MTX a las mujeres con una masa
ectpico menos de 3 a 4 cm [ 14,15 ], por lo que hay pocos estudios de masas ms grandes
[ 18 ]. A modo de ejemplo, un estudio observacional encontr que la tasa de xito para el
tratamiento sistemtico MTX fue mayor para las mujeres con masas ectpicos menor que 3.5
cm en comparacin con masas de entre 3,5 y 4 cm (93 frente a 90 por ciento) [ 15 ]. Adems,
hay variaciones dentro y entre los estudios respecto a si el tamao utilizado es la masa
gestacional real o la masa y de los alrededores hematoma [ 14-16 ]. Adems, tamao de la
masa ectpico no parece correlacionarse con el nivel de hCG [ 19 ].
El lquido peritoneal - El hallazgo ecogrfico de lquido libre peritoneal es otro criterio de
exclusin comnmente utilizado para el tratamiento de MTX de embarazo ectpico. Puede
ser sangre lquido peritoneal, sin embargo, esto no es diagnstico de rotura tubrica; sangre
peritoneal tambin puede ser el resultado de un aborto de trompas. Histricamente,
culdocenteses detectado sangre en la cavidad peritoneal de 70 a 83 por ciento de las mujeres
con embarazos ectpicos, pero slo el 50 a 62 por ciento de ellos tena una trompa de
Falopio ruptura [ 20-22 ]. En una serie de casos grandes, lquido libre limitada al cavidad
plvica no se asoci con el fracaso del tratamiento mdico [ 14 ]. Mientras que el tratamiento
quirrgico de los pacientes con lquido libre en las cunetas paraclicas o parte superior del
abdomen puede ser prudente, la cantidad de lquido libre permitida limita a la posterior cul-desac (fondo de saco de Douglas) es controvertida [ 9,23 ].
Otros - Los informes preliminares han citado una variedad de otros factores que pueden
estar asociados con el fracaso del tratamiento. Estos incluyen: pruebas ecogrficas de un
saco vitelino [ 14,24,25 ], la ubicacin stmica de masa ectpico (en lugar de ampular)
[ 14,26 ], alta pretratamiento cido flico nivel [ 27 ], y la velocidad de aumento de hCG o caer
antes hacia y dentro de varios das despus del tratamiento [26,28 ]. Se necesitan ms
estudios para validar estos hallazgos.
Adems, las mujeres que estn planeando la esterilizacin pueden desear tratamiento quirrgico
concomitante para el embarazo ectpico y la ligadura de trompas.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS - MTX se puede administrar por va sistmica (por va
intravenosa, intramuscular o por va oral) o por inyeccin local directa en el saco embarazo
ectpico transvaginal o laparoscpica. Intramuscular (IM) administracin es ms comn.
Intramuscular terapia - La administracin intramuscular MTX es la va predominante para el
tratamiento del embarazo ectpico [ 1 ].
La inyeccin local - La inyeccin local de MTX para el embarazo ectpico se utiliza muy
poco. El tratamiento local es altamente dependiente del operador y no es prctico cuando se
realiza por va laparoscpica. . Las mujeres corran con los costes y riesgos de la ciruga

laparoscpica deben tener un tratamiento definitivo (es decir, la eliminacin de la gestacin

ectpica) en el momento del procedimiento Una revisin sistemtica encontr que el xito del
tratamiento con inyeccin local de MTX puede ser mayor que con el tratamiento sistmico; sin
embargo, la diferencia no alcanz significacin estadstica [ 29 ]. Adems, la administracin
local y sistmica MTX tuvieron tasas similares de embarazos intrauterinos posteriores o
repetir los embarazos ectpicos.
La eficacia de una sola versus tratamiento multidosis - Los dos protocolos ms utilizados para
la administracin de MTX son dosis nica y dosis mltiples (cuatro dosis que se alternan con MTX
oral, la leucovorina ). El catorce por ciento de los pacientes en regmenes de dosis nica en ltima
instancia recibir dos o ms dosis y el 10 por ciento de los pacientes en regmenes de dosis
mltiples reciben una sola dosis [ 3 ] (ver "protocolo nico dosis" a continuacin y "protocolo de
dosis mltiple ' ms adelante).
Preferimos un enfoque inicial con la terapia de dosis nica para el embarazo ectpico tubrico por
las siguientes razones. La tasa general de resolucin de embarazo ectpico reportado en la
literatura es de aproximadamente 90 por ciento para ambos protocolos de dosis nicas y mltiples
[3,29,30 ]. Protocolos de dosis mltiples parecen causar ms efectos adversos [ 3 ]. El enfoque de
una sola dosis es menos costoso, requiere menos un control intensivo, y no requiere rescate con
cido folnico. Las siguientes son las revisiones sistemticas de los dos regmenes:
Una revisin sistemtica de dos ensayos aleatorios compar dosis nica con mltiples
regmenes de dosis fijas [ 29 ]. No hubo diferencia significativa entre las tasas de xito de
tratamiento, que iban desde 89 hasta 91 por ciento para una sola dosis y el 86 a 93 por ciento
para la terapia de dosis mltiples [ 31,32 ]. No hubo hallazgos consistentes respecto a las
tasas de complicaciones entre los dos regmenes de dosis.
Otra revisin sistemtica incluy 26 estudios observacionales de 1.300 mujeres con
embarazo ectpico [ 3 ]. En general las tasas de xito de los regmenes de dosis nica versus
mltiples fueron del 88 y el 93 por ciento, una diferencia significativa. Esta diferencia fue an
mayor despus de ajustar por factores tales como la concentracin de hCG y la presencia de
actividad cardaca embrionaria (OR 4.74, IC 95 por ciento 1,77 a 12,62). Sin embargo, se
observaron significativamente menos efectos secundarios despus de una dosis nica versus
tratamiento multidosis (31 frente a 41 por ciento).
Un hbrido de los dos protocolos, un rgimen de MTX de dos dosis (50 mg / m 2 IM en los das 0 y
4) ha sido propuesto. Un nico informe sobre este rgimen se encontr una tasa de 87 por ciento
de xito del tratamiento [ 33 ], las complicaciones poco frecuentes y los efectos adversos, y la alta
satisfaccin de los pacientes. Ms estudios para evaluar se necesita este protocolo antes de que
pueda ser recomendada.
Por otro lado, se utiliza la terapia de MTX multidosis para los embarazos intersticiales, as como
para el embarazo cervical (ver 'el embarazo intersticial' ms adelante).
La terapia de combinacin con mifepristona - tratamiento del embarazo ectpico utilizando una
combinacin de mifepristona y MTX Tambin se ha investigado [ 29 ]. Una revisin sistemtica de
los ensayos aleatorios de dosis nica intramuscular MTX (50 mg / m 2 ) en combinacin con
mifepristona oral (600 mg) en comparacin con MTX solo encontr que la terapia de combinacin
puede aumentar la eficacia del tratamiento. Las tasas de xito para MTX o MTX /

Pruebas de tratamiento previo y las instrucciones

concentracin de hCG
La ecografa transvaginal
Grupo sanguneo y Rh (D) a escribir; dar contra el Rh (D) globulina inmune 300 mcg IM, si est indicado
Conteo sanguneo completo
Hgado y pruebas de funcin renal
Deje de suplementos de cido flico
El abogado paciente para evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, recomienda paracetamol si se necesita un analgsico
Asesorar a los pacientes que se abstengan de las relaciones sexuales y el ejercicio vigoroso

Das de tratamiento
1

Protocolo de dosis nica

concentracin de hCG

concentracin de hC

MTX 50 mg / m2 de superficie corporal IM

MTX 1 mg / kg de p

LEU 0,1 mg / kg PO

hCG

Si <15 por ciento de

IM

Si 15 por ciento de
4

hCG (protocolos varan, ver da 7)

LEU 0,1 mg / kg PO
hCG

Si <15 por ciento de

Si 15 por ciento de
6
7

LEU 0,1 mg / kg PO
hCG

hCG

Si <15 por ciento de disminucin hCG desde el da

Si <15 por ciento de

4 al 7 (O <25 por ciento de disminucin del da 1

al 7), dan dosis adicional de MTX 50 mg / m2 IM

Si 15 por ciento de disminucin hCG desde el da

Si 15 por ciento de

4 al 7 (O 25 por ciento de disminucin del da 1

al 7), dibujar hCG concentracin semanal hasta
hCG es indetectable
8

14

21 y 28

hCG

hCG

Si <15 por ciento de disminucin hCG del da 7 al

Si <15 por ciento de

14, dar dosis adicional de MTX 50 mg / m2 IM

MTX 1 mg / kg IM

Si 15 por ciento de disminucin hCG del da 7 al

Si 15 por ciento de

14, Hora de hCG semanal hasta indetectable

hasta indetectable

Si se han dado 3 dosis y hay un <15 por ciento de

Si se han dado 5 dos

disminucin hCG desde el da 21 al 28 de proceder

14 al 21 de proceder

con la ciruga laparocopic

Laparoscopia
Si se produce dolor abdominal severo o un sugerente abdomen agudo de rotura tubrica
Si la ecografa revela mayor de 300 ml de lquido intraperitoneal plvica u otra

mifepristona terapia fueron del 81 y el 74 por ciento; la diferencia se acerc a la significacin

estadstica. No se encontraron diferencias en la preservacin de trompas o la permeabilidad
tubrica. Estn disponibles en la fertilidad futura no los datos. Se necesitan ms estudios para
evaluar cabalmente si la adicin de mifepristona a los regmenes de MTX es beneficioso.
No se recomienda el uso de este rgimen. Adems, la mifepristona no est aprobado para el
tratamiento del embarazo ectpico en los Estados Unidos. (Vase "Primera aborto con
medicamentos trimestre (interrupcin del embarazo)" .)
Pruebas de Pretratamiento - Antes del tratamiento, un embarazo viable debe ser excluido. De lo
contrario, una mujer con un embarazo intrauterino podra ser sometido
a metotrexato administracin [ 34 ]. La siguiente prueba se debe realizar:

Serum hCG como parte de la evaluacin diagnstica y para establecer una lnea de base
para controlar el efecto de la terapia
La ecografa transvaginal como parte de la evaluacin diagnstica
El tipo de sangre y la pantalla para determinar la necesidad de anti-D globulina inmune en
las mujeres que son Rh (D) -negativo (Vase"Prevencin de Rh (D) aloinmunizacin" .)
conteo sanguneo completo y pruebas de funcin renal y heptica para evaluar si existen
contraindicaciones a la terapia con MTX (Ver'Contraindicaciones' anteriores.)
El diagnstico de embarazo ectpico se discute en detalle por separado. (Ver "Embarazo ectpico:
Manifestaciones clnicas y diagnstico" .)
Precauciones durante la terapia - Los pacientes y los mdicos deben cumplir con las siguientes
precauciones durante el tratamiento con MTX [9 ]:
Evitar las relaciones sexuales vaginales y la nueva concepcin hasta la hCG es indetectable
Evite los exmenes plvicos durante la vigilancia del tratamiento con MTX debido al riesgo
terico de rotura tubrica
Evite la exposicin al sol para limitar el riesgo de dermatitis MTX
Evite los alimentos y vitaminas que contienen cido flico
Evite los antiinflamatorios no esteroideos, como la interaccin con MTX puede causar
supresin de la mdula sea, anemia aplstica, o toxicidad gastrointestinal
Protocolo de dosis nica - el enfoque ms eficaz a la terapia mdica es la administracin de una
dosis nica IM de MTX. Aproximadamente 15 a 20 por ciento de las mujeres requerir una
segunda dosis de MTX y los pacientes deben ser conscientes de esto antes de iniciar el protocolo
[ 3,15]. Menos del 1 por ciento de los pacientes necesitan ms de dos dosis [ 3 ] (ver "efectos
secundarios y complicaciones" a continuacin).

Protocolo de tratamiento con metotrexato para el embarazo

ectpico tubrico o intersticial
hCG: Gonadotropina corinica subunidad beta humana; MTX: metotrexato; IM:
intramuscular; LEU: leucovorina; PO:. Va oral
* La leucovorina se da slo si metotrexato fue dado el da anterior.

En el nico protocolo de dosis ( tabla 2 ), Da 1 es el da que el MTX se administra [ 1,35 ]. La dosis

utilizada es de 50 mg por metro cuadrado de rea de superficie corporal (BSA) [ 36 ]. BSA se
puede calcular sobre la base de la altura y el peso en el da del tratamiento utilizando la frmula
BSA = raz cuadrada ((cm X kg) / 3600) o una calculadora de BSA ( calculadora 1 ). Protocolos
varan ligeramente; eleccin del protocolo depende de la preferencia del proveedor.
En un protocolo habitual, en los das 4 y 7, una concentracin de hCG en suero se extrae
[ 9,10,37 ]. Si la disminucin de la hCG entre los das 4 y 7 es menor que 15 por ciento,
una segunda dosis de MTX 50 mg m / 2 IM se administra. Es comn observar un aumento en
los niveles de hCG en los primeros das despus del tratamiento (es decir, hasta el da 4)
[ 38 ]. Esto es debido a la continua produccin de hCG por sincitiotrofoblasto pesar cese de la
produccin por citotrofoblasto.

En nuestra prctica, preferimos utilizar el segundo nivel de hCG en el da 7, con el

consiguiente ahorro al paciente una visita el da 4 [ 39 ]. Los datos de un estudio de los
valores de hCG en los das 1, 4 y 7 sugieren que el Da de los niveles de hCG 4 de suero no
es una prueba precisa para predecir el xito del tratamiento [ 40 ]. Administramos
una segunda dosis de MTX si la concentracin de hCG en suero en el da 7 no ha disminuido
al menos un 25 por ciento desde el nivel el da 1, y el protocolo se repite.
Si se indica una dosis adicional de MTX, no nos repetimos las pruebas de laboratorio
pretratamiento (hemograma completo, pruebas de funcin renal y heptica); no hay datos que
sugieren que una dosis de MTX cambia los resultados de estas pruebas.
Despus del da 7, las pruebas de hCG se repite semanalmente. En el Da 14, si hay un <15 por
ciento de disminucin de hCG los das 7 a 14, unatercera dosis de MTX 50 mg / m2 se administra
IM. Si hay una disminucin hCG 15 por ciento de los das 7 a 14, compruebe hCG semanal hasta
que el nivel es indetectable (este nivel vara segn el laboratorio). La concentracin de hCG
generalmente disminuye a menos de 15 mUI / ml por 35 das despus de la inyeccin, pero puede
tardar hasta 109 das [ 15,41 ]. Si la hCG no disminuye a cero, un nuevo embarazo debe ser
excluido; si la hCG est aumentando, se debe realizar una ecografa
transvaginal. Alternativamente, algunos pacientes tienen una holgura lento de hCG en suero.En
nuestra prctica, si tres valores semanales son similares ltimos 35 das despus de la ltima
inyeccin, le damos una dosis adicional de MTX (50mg / m2). Normalmente, esto acelera el declive
de hCG en suero. El riesgo de enfermedad trofoblstica gestacional es baja. Las causas y la
evaluacin de una persistente baja de hCG en suero se analizan por
separado. (Ver "gonadotropina corinica humana: Probando en el embarazo y la enfermedad
trofoblstica gestacional y las causas de los bajos niveles persistentes", seccin "Causas y
evaluacin de bajos niveles persistentes de hCG ' .)
Damos un mximo de tres dosis de MTX. Si la hCG cae <15 por ciento entre las mediciones
semanales despus de la tercera dosis, realizamos una salpingostoma laparoscpica o
salpingectoma. (Ver "Embarazo ectpico: El tratamiento quirrgico" .)
Rescate con cido folnico no se requiere para las mujeres tratadas con el protocolo de dosis nica,
incluso si mltiples dosis se dan en ltima instancia.
Protocolo de dosis mltiple - El rgimen de dosis mltiples ms comn administra MTX (1 mg /
kg por da IM o IV) en los das 1, 3, 5, y 7, oral y leucovorina (0,1 mg / kg) en los das 2, 4, 6 y 8
[ 42 ]. Niveles de HCG se dibujan en los das 1, 3, 5 y 7. Si la hCG srica disminuye ms del 15 por
ciento de la medicin anterior, se interrumpe el tratamiento y se inicia una fase de vigilancia.
La fase de vigilancia consiste en mediciones de hCG semanales. Si la hCG disminuye menos que
el 15 por ciento del nivel anterior, el paciente recibe una dosis adicional de MTX 1 mg / kg IM sigui
el da siguiente con una dosis por va oral de leucovorina 0,1 mg / kg. La hCG es seguido hasta
que el nivel es indetectable.
Una revisin sistemtica de los pacientes tratados con regmenes de dosis mltiples encontr una
tasa de xito del 93 por ciento [ 3 ]. El cuarenta por ciento de las mujeres reportaron efectos
secundarios, pero estos efectos fueron relativamente menores y pasajeros [ 3 ].
Gestin de post-tratamiento

La ecografa de seguimiento - No parece haber ningn beneficio clnico de rutina exmenes de

ultrasonido de serie [ 19 ]. Despus del tratamiento, el embarazo ectpico se observa a menudo a
aumentar de tamao y puede persistir por semanas en las ecografas seriadas. Esto
probablemente representa hematoma, en lugar de tejido trofoblstico persistente, y no es predictivo
de fracaso del tratamiento. Sin embargo, la evaluacin de ultrasonido para el lquido peritoneal est
indicada en mujeres con dolor abdominal severo.
Los efectos secundarios y complicaciones - Las reacciones adversas a MTX son generalmente
leves y autolimitados. Los ms comunes son la estomatitis y la conjuntivitis. Los efectos adversos
raros incluyen gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, enzimas hepticas elevadas, y
supresin de la mdula sea. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes en el protocolo
de dosis nica tendr efectos secundarios; esta tasa es menor que con los regmenes de dosis
mltiples (40 por ciento) [ 3 ]. (Ver "Los principales efectos secundarios de dosis bajas de
metotrexato" .)
El dolor despus del tratamiento - dolor abdominal leve de corta duracin (uno o dos das) de
seis a siete das despus de recibir el medicamento tambin es comn. El dolor puede ser debido a
aborto tubrico o distensin de trompas de formacin de hematomas y por lo general se puede
controlar con acetaminofn . Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben evitarse porque
una interaccin clnicamente significativa de drogas con MTX se produce en algunos pacientes que
toman ambos medicamentos.
En ocasiones el dolor puede ser intenso, pero las mujeres con dolor agudo hemodinmicamente
estable a menudo no necesitar intervencin quirrgica. A modo de ejemplo, una revisin de 56
mujeres con dolor abdominal lo suficientemente grave como para ser evaluado en el departamento
de clnica o de emergencia, o que requieren hospitalizacin, encontr que slo ocho pacientes
posteriormente requirieron ciruga [ 23 ].
Un paciente con dolor severo puede ser evaluada an ms con la ecografa transvaginal. Los
hallazgos sugestivos de hemoperitoneo levantan la sospecha clnica de rotura tubrica. En un
estudio, tres parmetros predijeron hemoperitoneo 300 ml en mujeres con embarazo ectpico: el
dolor moderado a intenso en la pelvis, el lquido por encima del fondo del tero o alrededor del
ovario, y la concentracin de hemoglobina srica <10 g / dl [43 ]. Una mujer con ninguno de estos
tres criterios tena una probabilidad de 5.3 por ciento de 300 hemoperitoneo ml. Cuando dos o
ms criterios estaban presentes, la probabilidad de 300 hemoperitoneo ml alcanz 92,6 por
ciento.
Las mujeres con dolor grave deben ser observados de cerca por los cambios hemodinmicos que
pueden acompaar a una rotura tubrica. La cada de los niveles de hCG no excluyen la
posibilidad de rotura tubrica. Si se sospecha de rotura tubrica, se requiere ciruga inmediata.
REPRODUCTIVIDAD POSTERIORES
Intervalo de la concepcin - No ha habido ningn estudio que aborda cul es el momento ms
temprano y mejor para concebir despus del tratamiento con MTX de embarazo ectpico. Un
estudio inform que los pacientes con embarazos ectpicos tratados con MTX tuvieron una
devolucin oportuna de la menstruacin y las tasas superiores de concepcin en comparacin con
los tratados con el tratamiento quirrgico conservador [ 44 ]. Sin embargo, un estudio retrospectivo
de hiperestimulacin ovrica controlada despus de metotrexato tratamiento del embarazo

ectpico reportado disminucin del nmero de ovocitos en el ciclo de un plazo de 180 das despus
de metotrexato en comparacin con los que en das posteriores [ 45 ].
Literatura Toxicologa recomienda un perodo de lavado de cuatro a seis meses [ 46,47 ]. Un
estudio retrospectivo de mujeres que conciben despus del tratamiento con MTX para el embarazo
ectpico no encontr diferencias en la malformacin fetal y tasas de resultados adversos en los
que concibieron dentro de menos de seis meses (media de 3,6 1,7 meses) en comparacin con
seis o ms meses (media 23,6 14,7 meses) [ 48 ]. Por lo tanto, ya que, no hay efecto perjudicial
aparente de anterior metotrexato tratamiento sobre la descendencia, es razonable para permitir
que los pacientes de concebir. Las mujeres en esta poblacin deben tomar el cido flico todos los
das, de acuerdo a las recomendaciones preconceptuales rutina. (Ver "Los suplementos de cido
flico durante el embarazo", seccin "suplementos de cido flico para la prevencin de defectos
del tubo neural" .)
Efecto sobre la fertilidad - No hay evidencia de efectos adversos del tratamiento con MTX de
embarazo ectpico en futuros embarazos [ 49-52 ].Adems, el tratamiento con MTX no parece
comprometer la reserva ovrica [ 53 ]. Los intentos de concebir podrn retomarse tras el nivel de
hCG es indetectable. En un estudio de mujeres tratadas con fertilizacin in vitro, las respuestas de
ovario entre las mujeres con antecedentes de embarazo ectpico tratados con metotrexato o
salpingectoma fueron comparables [ 54 ].
Embarazo extrauterino es generalmente debido a la funcin tubrica alterado secundaria a
salpingitis clnica o subclnica; el trastorno funcional es bilateral e irreversible. Por lo tanto, no es
sorprendente que el embarazo ectpico puede ser seguido por la infertilidad y embarazo ectpico
recurrente.
La incidencia de embarazo ectpico recurrente es de aproximadamente 15 por ciento y se eleva al
30 por ciento despus de dos embarazos ectpicos [ 55 ]. El riesgo de recurrencia parece ser el
mismo para ambas terapias mdicas y quirrgicas [ 56 ]. (Ver 'mdicos versus tratamiento
quirrgico' a continuacin.)
El nivel inicial de hCG> 5000 mUI / ml puede estar asociada con un mayor riesgo de obstruccin
tubrica posterior, independientemente de enfoque de tratamiento [ 57 ].
MDICO VERSUS TRATAMIENTO QUIRRGICO - Aproximadamente el 35 por ciento de las
mujeres con embarazo ectpico son elegibles para recibir tratamiento mdico [ 2 ]. En estas
mujeres, el tratamiento sistmico con MTX es tan eficaz como la salpingostoma laparoscpica, y
se traduce en tasas similares de xito para la permeabilidad tubrica y futuro embarazo intrauterino
[ 58 ]. Aunque los efectos adversos se incrementan con MTX sobre la ciruga, dependiendo del
rgimen MTX (fijo de mltiples dosis frente a single / variable de la dosis), la recuperacin del
paciente se puede mejorar con el tratamiento mdico. El tratamiento mdico cuesta
aproximadamente 3.000 dlares menos que la ciruga por embarazo ectpico resuelto [ 5 ].
En los pacientes que son elegibles para cualquier tratamiento mdico o quirrgico, la eleccin del
tratamiento debe guiarse por las preferencias del paciente despus de una discusin detallada de
los riesgos, los beneficios, los resultados y los requisitos de seguimiento de ambos enfoques
mdicos y quirrgicos. El consentimiento informado se obtiene antes de la administracin de MTX,
as como antes de la ciruga.

Una revisin sistemtica de ensayos aleatorios compar metotrexato terapia con salpingostoma
laparoscpica; principales resultados son los siguientes [ 58 ]:
terapia intramuscular MTX (dosis nica o mltiple) y salpingostoma produjeron tasas de
xito de tratamiento similares, que van desde 82 hasta 95 por ciento para la terapia de MTX
en comparacin con 80 a 92 por ciento para la salpingostoma. Inyeccin transvaginal de
MTX fue significativamente menos eficaz que la salpingostoma.
Los efectos adversos y las complicaciones fueron ms frecuentes en las mujeres tratadas
con MTX sistmico que con la ciruga (60 frente a 12 por ciento en un estudio). Sin embargo,
los estudios fueron probablemente suficiente para detectar una diferencia en las
complicaciones perioperatorias raras.
El funcionamiento fsico y psicolgico despus del tratamiento se ha mejorado para los
pacientes tratados con MTX en dosis nica en comparacin con la salpingostoma
laparoscpica; Sin embargo, las mujeres tratados con regmenes de dosis mltiples
mostraron un mayor deterioro funcional que sus contrapartes quirrgicos.
El tiempo requerido para las concentraciones de hCG para llegar a niveles indetectables es
ms rpido despus de la ciruga laparoscpica, reduciendo as el perodo de monitorizacin
post-tratamiento, basado en el nico ensayo aleatorizado reportar este resultado.
permeabilidad tubrica posterior al tratamiento y las tasas de embarazo intrauterino fueron
similares.
El riesgo de embarazo ectpico recurrente no difiri por enfoque de tratamiento.
TRATAMIENTO MDICO versus conducta expectante - El tratamiento expectante slo debe ser
considerado por las mujeres con lugar desconocido de su embarazo o sospecha de embarazo
ectpico, y niveles bajos y decrecientes de hCG en suero. (Ver "Embarazo ectpico: El manejo
expectante" .)
EMBARAZO INTERSTICIAL - inicialmente Tratamos embarazo intersticial (situado en el cruce de
las trompas de Falopio y la cavidad uterina) con la terapia mdica multidosis ( figura 1 ) [ 42,5962 ], recurrir a la terapia quirrgica si existe algn deterioro en el estado clnico. No hay datos de
alta calidad que comparen nica versus tratamiento con MTX multidosis para el embarazo
intersticial.
El rgimen de dosis mltiples ms comn administra MTX (1 mg / kg por da IM o IV) en los das 1,
3, 5, y 7 con leucovorina (0,1 mg / kg por va oral) en los das 2, 4, 6, y 8; un segundo curso
de MTX / leucovorina puede administrarse siete das despus de la ltima dosis [ 42 ]. Se han
reportado tasas de xito de 66 a 100 por ciento [ 61 ]. En un estudio, la duracin media para lograr
una concentracin de hCG srica indetectable fue de 43 64 das [ 60 ].
Una masa intersticial residual o rea heterognea con vascularizacin persistente en la ecografa
se ha informado pesar de la resolucin hCG completa [ 63,64 ]. Se recomienda un seguimiento
estrecho de los pacientes tratados mdicamente. En aquellos con aumento del dolor abdominal, la
intervencin quirrgica temprana debe ser considerada. Despus del tratamiento mdico de un
embarazo intersticial, hay un riesgo desconocido de ruptura uterina en un embarazo futuro [ 65 ].
Tambin hay informes de casos de manejo del embarazo intersticial utilizando la embolizacin
arterial selectiva solo o con MTX [ 66,67 ].

El tratamiento quirrgico del embarazo intersticial se examina por separado. (Ver "Embarazo
ectpico: El tratamiento quirrgico" .)
Los embarazos ectpicos NONTUBAL - El tratamiento mdico y quirrgico de heterotpico,
cervical, cicatriz de cesrea o embarazo abdominal se analizan por separado. (Ver "El embarazo
cervical" y "El embarazo abdominal, embarazo cicatriz de una cesrea, y el embarazo
heterotpico" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para
pacientes, "Aspectos bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de
educacin para pacientes est escrita en un lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que
responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin
dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que
prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de
educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el
10 a 12 grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en
profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin
puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la
bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: El embarazo ectpico (The
Basics)" )
Ms all de los temas Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: ectpico)
embarazo tubrico ((aparte de las bsicas)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Resumen
Los candidatos ideales para el tratamiento MTX son mujeres con embarazo ectpico que
cumplan con los siguientes criterios (Ver "Los candidatos para el tratamiento mdico" arriba.):
hemodinmicamente estable
Capaz y dispuesto a cumplir con la vigilancia postratamiento
concentracin de hCG en suero pretratamiento menos de 5.000 mUI / ml
Tamao de trompas de menos de 3 a 4 cm y sin actividad cardiaca fetal (estos no son
predictores independientes de xito del tratamiento con MTX)
renal, trastornos hepticos, o hematolgicas son contraindicaciones para el tratamiento con
MTX. (Ver 'Contraindicaciones' arriba.)
pruebas de tratamiento previo incluye: hCG, hemograma completo y pruebas de funcin
renal y heptica. (Ver 'pruebas Pretratamiento " arriba y"Embarazo ectpico: Manifestaciones
clnicas y diagnstico" .)
En los protocolos de dosis nica, intramuscular MTX se da seguido de un nivel de hCG en el
da de tratamiento 4 y 7 (o slo da 7 en algunos protocolos) y luego semanalmente. Dosis
adicionales de MTX se dan si la hCG no disminuye lo suficiente. La hCG es seguido hasta
que el nivel es indetectable. (Ver "protocolo de dosis nica ' arriba.)

En mltiples protocolos de dosis, MTX se da en los das 1, 3, 5, y 7 y leucovorina los das 2,

4, 6 y 8. Si las mesetas de concentracin de hCG en suero o aumentos en dos mediciones
consecutivas, un segundo curso pueden ser dado siete das despus de la dosis
anterior. HCG es seguido semanalmente hasta indetectable. (Ver 'protocolo de dosis
mltiple' arriba.)
ecografa de rutina de seguimiento no es necesario durante el tratamiento. Despus del
tratamiento, el embarazo ectpico a menudo aumenta de tamao y puede persistir durante
semanas. Sin embargo, la evaluacin de ultrasonido para el lquido peritoneal est indicada
para mujeres que desarrollan un fuerte dolor abdominal. (Ver "El ultrasonido de
seguimiento" ms arriba).
dolor abdominal leve de corta duracin (uno o dos das) que se produce entre seis y siete
das despus de recibir el medicamento es comn.Las mujeres con dolor severo deben ser
observados de cerca por los cambios hemodinmicos que pueden acompaar a una rotura
tubrica. La sospecha clnica de una rotura de trompas es una indicacin de ciruga
inmediata. (Ver "El dolor despus del tratamiento" ms arriba).
El tratamiento con MTX no parece comprometer el futuro resultado de la fertilidad o el
embarazo, o aumentar el riesgo de embarazo ectpico recurrente. (Ver 'el rendimiento
reproductivo posterior' arriba.)
Las mujeres con un embarazo de localizacin desconocida o sospecha de embarazo
ectpico, y niveles bajos y decrecientes de hCG en suero pueden ser candidatos para el
manejo expectante. No hay estudios de alta calidad que comparen el tratamiento expectante
y mdica. (Ver "El tratamiento mdico versus conducta expectante" arriba.)
Recomendaciones
Las mujeres con embarazo ectpico hemodinmicamente inestable requieren
ciruga. (Ver "Los candidatos para el tratamiento mdico" arriba.)
En las mujeres con embarazo ectpico tubrico, que son buenos candidatos para el
tratamiento con MTX (hemodinmicamente estable, capaz de cumplir con el seguimiento, la
hCG <5000 mUI / ml, sin actividad cardiaca fetal), sugerimos tratamiento con MTX en lugar de
la ciruga laparoscpica ( Grado 2B ). En las mujeres estables que no cumplan con estos
criterios, se sugiere la ciruga laparoscpica en lugar de MTX (Grado 2C ). (Ver 'mdicos
versus tratamiento quirrgico' arriba.)
Se recomienda el uso de sistmica sobre la inyeccin local de MTX ( Grado
1B ). (Ver "terapia intramuscular ' arriba.)
Se aconseja una dosis nica sobre rgimen de dosis mltiple ( Grado 2B ). Sin embargo, se
utiliza un rgimen de dosis mltiples para el embarazo intersticial. (Ver "La eficacia de la
terapia nica o multidosis ' arriba.)
Se recomienda no usar mifepristona con MTX en lugar de MTX solo ( Grado 2B ). (Ver "La
terapia de combinacin con mifepristona ' arriba.)
En las mujeres que han sido tratadas con metotrexato para el embarazo tubrico o
intersticial, sugerimos que los intentos para concebir puede ser reanudado despus de que el
nivel de hCG es indetectable en lugar de esperar a que uno o ms ciclos ovulatorios ( Grado
2C ). (Ver 'el rendimiento reproductivo posterior' arriba.)
El uso de Dia est sujeto a la Contrato de Suscripcin y licencia .
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