Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA
Reviso / Review
Aknar F. C. Calabrich1
Artur Katz1
O desenvolvimento de anemia bastante frequente nos pacientes com cncer. Geralmente decorrente de diversos fatores, sendo a deficincia de ferro um importante
mecanismo. Ela pode ser absoluta, decorrente de perdas do estoque de ferro, ou
funcional, devido reduo na absoro e disponibilizao do ferro. Alm de sintomas
ligados diminuio dos nveis de hemoglobina, como dispneia, palpitao e tonturas,
a anemia impacta negativamente na sobrevida e acentua a fadiga relacionada ao
cncer. Todos os pacientes com cncer e anemia devem ter seus parmetros de ferro
medidos e a investigao diagnstica guiada pelo tipo de tumor e sinais e sintomas do
paciente. A deficincia funcional do ferro tambm est relacionada a menor resposta
durante o tratamento com agentes estimuladores da eritropoese e j existem subsdios
na literatura para o uso de suplementao de ferro endovenoso para melhorar a
resposta hematopotica. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.2):95-98.
Palavras-chave: Anemia; ferro; cncer.
Introduo
95
Calabrich AFC et al
Causas
O desenvolvimento de anemia em pacientes com cncer multifatorial. Mecanismos diferentes, como perdas sanguneas, aumento da destruio dos glbulos vermelhos ou
diminuio na sua produo, podem coexistir em um mesmo
paciente. A deficincia de ferro absoluta ou relativa contribui
de forma importante para a ocorrncia de anemia nesta populao.
O sangramento externo uma manifestao clnica que
pode ocorrer em paciente com tumores intraluminais, como
os primrios, ou metastticos para o trato gastrointestinal e
genitourinrio. Ocorre na forma de melena, hematmese,
hemoptise, hematria e menorragia. As perdas sanguneas
podem ser agudas ou crnicas e levam diminuio progressiva dos estoques de ferro com consequente anemia. O cncer de clon um tumor que frequentemente leva a sangramentos ocultos no trato gastrointestinal, principalmente se
originrio do clon direito.5 As perdas sanguneas tambm
podem ser internas e ocorrem em tumores que envolvem o
fgado ou retroperitneo.
Outro mecanismo envolvido na anemia ferropriva dos
pacientes com cncer a diminuio da capacidade de absoro do ferro pelo trato gastrointestinal, principalmente
em tumores que envolvem a mucosa do duodeno ou jejuno,
locais de absoro do ferro. A infiltrao da mucosa pode ser
diretamente pelo tumor, como nos linfomas, ou por substncias por eles produzidas, como o amiloide no mieloma mltiplo. No infrequente tambm os pacientes oncolgicos
serem submetidos a cirurgias do trato gastrointestinal que
podem levar diminuio da absoro do ferro, como, por
exemplo, gastrectomias totais ou parciais, ou resseces de
alas intestinais.
Manifestaes hematolgicas, como coagulopatias,
anemia hemoltica autoimune e anemia hemoltica microangioptica, podem ocorrer nos pacientes com cncer e contribuem para o desenvolvimento de carncia do ferro.
A deficincia do ferro em pacientes com cncer tambm
pode ser relativa, devido alterao no metabolismo do ferro. Ocorre uma "deficincia funcional" decorrente de uma
reteno de ferro nos macrfagos e diminuio de ferro disponvel para a eritropoese, apesar de estoques adequados
de ferro no sistema reticuloendotelial.6
A protena de fase aguda, hepcidina, considerada atualmente a principal responsvel nesta alterao do metabolismo do ferro, pois leva diminuio da absoro intestinal
Repercusses clnicas
A anemia resulta em uma srie de sintomas que podem
influenciar o estado fsico e funcional dos pacientes, interferindo negativamente no tratamento e qualidade de vida dos
mesmos. As manifestaes clnicas so variadas como a reduo na capacidade de exerccios, dor de cabea, dispneia,
perda de libido, tonturas, palpitao, nusea, depresso,
disfuno cognitiva.10,11 A reduo subjetiva do bem-estar
tambm interfere em outros aspectos sociais do paciente,
como habilidade para o trabalho, interao social e participao em atividades de entretenimento.12 Diversos estudos demonstraram relao direta entre a anemia e a qualidade de
vida.13,14
Um dos efeitos mais importantes da anemia a fadiga,
que tem um impacto negativo acentuado na qualidade de
vida. A fadiga um dos sintomas mais prevalentes no paciente com cncer, por vezes sendo considerada mais importante do que nuseas ou vmitos.15 A fadiga pode levar a
manifestaes fsicas, psicolgicas e cognitivas.
Yellen desenvolveu e validou dois instrumentos que
medem o impacto da fadiga e outros sintomas relacionados a
anemia em pacientes com cncer12: 1) a escala FACT-F
(Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue);
2) a escala FACT-Anemia (FACT-An), que contm a escala
96
Calabrich AFC et al
Abordagem diagnstica
A deficincia de ferro nos pacientes com cncer caracterizada principalmente pela baixa saturao de
transferrina (SAT) (< 20%) e pelo contedo de hemoglobina
nos reticulcitos (CHbR) (<26 pg/clula). A dosagem de
ferritina srica pode estar falsamente elevada em pacientes
com cncer por ser uma protena de fase aguda; entretanto,
valores menores do que < 15 ng/mL so bastante especficos,
apesar de pouco sensveis, para detectar deficincia de ferro.
A porcentagem de clulas vermelhas hipocrmicas no
sangue tambm um importante indicador de deficincia
funcional de ferro.
Investigar as causas de deficincia de ferro no paciente oncolgico depende das manifestaes clnicas apresentadas assim como do tipo e localizao do cncer. Antes de
tudo, necessrio identificar o mecanismo responsvel pela
carncia do ferro, como sangramentos, hemlise intravascular
ou reduo da absoro. Como investigao inicial, devem
ser solicitados nveis sricos de bilirrubina e haptoglobina,
teste de Coombs, pesquisa de sangue oculto nas fezes, exame de urina I, funo heptica e renal, coagulograma. A solicitao de exames invasivos deve ser guiada pela combinao dos resultados acima com os sinais e sintomas do paciente, a fim de se evitarem custos e sofrimentos desnecessrios.
Preveno
Abstract
O ferro administrado por via oral pobremente absorvido em doenas inflamatrias crnicas e na insuficincia
renal, sendo este fato tambm questionvel em pacientes
com cncer.19 Entretanto, altas doses de ferro oral geram sintomas gastrointestinais que levam a baixa aderncia de seu
uso nesta populao de pacientes. Devido eficcia do ferro
parenteral nas doenas inflamatrias e renais crnicas, seu
uso est sendo cada vez mais estudado na oncologia.
Estudos randomizados avaliaram o benefcio da administrao de ferro endovenoso associada ao uso de eritro-
97
Calabrich AFC et al
Referncias Bibliogrficas
1. Bokemeyer C, Foubert J. Anemia impact and management: focus
on patient needs and the use of erythropoietic agents. Seminars in
oncology. 2004;31(3 Suppl 8):4-11.
9. Chen YM, Whang-Peng J, Liu JM, Kuo BI, Wang SY, Tsai CM, et
al. Serum cytokine level fluctuations in chemotherapy-induced
myelosuppression.Jpn J Clin Oncol. 1996;26(1):18-23.
98