Ultimos avances en el

tratamiento de la ansiedad
generalizada
Dr. Jos Antonio Garca Higuera
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Tratamiento cognitivo conductual clsico

del trastorno de ansiedad generalizada
Los mtodos cognitivo conductuales que se han empleado clsicamente para manejar el
trastorno de ansiedad generalizada son tcnicas para reducir los aspectos somticos de la
ansiedad, tcnicas de afrontamiento, y reestructuracin cognitiva para reducir la percepcin
de amenaza que dispara la preocupacin. El plan de tratamiento incluye generalmente:
Psicoeducacin, deteccin pronta de los signos de ansiedad y manejo de la respuesta
ansiosa, relajacin, exposicin en la imaginacin, desensibilizacin, ensayos de
afrontamiento de conducta y reestructuracin cognitiva (Roemer y Orsillo, 2002).
Si bien el tratamiento cognitivo conductual es el nico que ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, su eficacia no llega al nivel que se ha
conseguido en la mayora de los trastornos de ansiedad. En este trastorno cerca del 50% de
los pacientes tratados con terapia cognitivo conductual clsica no obtienen mejoras
suficientes con el tratamiento (Borkovec, 2002; Dugas, et al, 1998, Dugas, Ladouceur,
2000, Borkovec y Ruscio, 2001). Las tcnicas cognitivas no dan el resultado esperado. La
terapia cognitiva con la reestructuracin y su disputa de la racionalidad de los pensamientos
no siempre es efectiva en estos casos (Craske y Hazlett-Stevens, 2002); la exposicin es
difcil de aplicar porque los estmulos a los que se tiene miedo varan mucho y la relajacin
tambin tiene una aplicacin limitada porque la activacin no se asocia a la preocupacin,
(Lehay, 2004).
Son estas limitaciones las que han potenciado los estudios realizados durante las dos
ltimas dcadas sobre las caractersticas de la preocupacin patolgica, con objeto de
incorporar al tratamiento nuevas tcnicas para conseguir mejores resultados.

Modelos desarrollados para el estudio de la preocupacin

patolgica en el trastorno de ansiedad generalizada
Los estudios sobre la preocupacin patolgica se han centrado en tres modelos que explican
desde distintos puntos de vista cmo la preocupacin se convierte en patolgica. No son
modelos excluyentes, sino que hacen nfasis en diferentes aspectos del proceso.
1. El modelo de Dugas y colaboradores (Dugas, Gagnon, Ladouceur, Freeston, 1998;
Ladouceur, Dugas, Freeston, Lger, 2000; Dugas, Ladouceur, 2000, Dugas, Bhur, y
Ladouceur, 2004) afirma que la preocupacin patolgica aparece ante la intolerancia de la
incertidumbre.
2. El modelo de Borkovec y asociados se basa en su demostracin de que la preocupacin
puede convertirse en una conducta de evitacin. (Borkovec, Robinson, Pruzinsky, y Depree
1983; Borkovec, 1985, Borkovec, Ray y Stober, 1998; Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004;
Borkovec y Sharpless, 2004). Este modelo se ha completado con el presentado por Roemer
y Orsillo (2002) que considera que la preocupacin patolgica es fundamentalmente una
evitacin experiencial.
3. El modelo metacognitivo de Wells, (Wells 1999, 2002, 2004, Wells and Matthews,
1994) considera la preocupacin como consecuencia de comportarnos con los pensamientos
como si fueran realidades, es decir, creencias positivas y negativas acerca de la
preocupacin, y la falta de un comportamiento metacognitivo que permita el control de los
pensamientos, que acaba generando preocupacin por estar preocupado.
No son modelos contradictorios entre s, sino que explican distintos procesos por los que la
preocupacin se convierte en patolgica. Existen otros modelos dentro de la orientacin
psicodinmica que no van a ser considerados en este artculo.

La preocupacin como intolerancia de la incertidumbre

Segn el modelo de Dugas y colaboradores, para los individuos que desarrollan un
trastorno de ansiedad generalizada la amenaza mayor es la incertidumbre (Dugas, Gagnon,
Ladouceur y Freeston, 1998). Para ellos es ms problemtico no saber cuando se van a
morir, que el hecho mismo de morirse. Pueden llegar a decir que preferiran que les
asegurasen que no van a fallecer hasta los 50 aos que no saberlo y poder vivir con la duda
hasta los 80. Otro ejemplo es la incertidumbre que surge ante la muerte y la existencia de
vida despus. Para los sujetos con baja tolerancia a la incertidumbre el problema no es si va
a existir la vida despus de la muerte, sino la incertidumbre de no saber si va a existir o no.
Dugas y colaboradores consideran que existen disparadores de la preocupacin, que pueden
ser situaciones, estados de nimo o sucesos de la vida que pueden ser vistos como
amenazantes. En la deteccin de una amenaza hay que tener en cuenta que la ansiedad
elevada predispone hacia la percepcin de informacin amenazante (Williams, Watts,
MacLeod, y Mathews, 1988). Se plasman generalmente en pensamientos de la forma Y
si...?. Se crean en el pensamiento muchas situaciones cambiantes y se ven amenazas en

sucesos que son poco probables; pero posibles (Dugas, Buhr, y Ladouceur, 2004). Se acaba
la incertidumbre si se tiene un plan factible para enfrentarse a esa situacin. Para definirlo
se pone en marcha la preocupacin que se hace patolgica porque tienen que resolverse un
nmero infinito de situaciones amenazantes. El proceso ocurre con mayor probabilidad
cuando se tienen las creencias de que la preocupacin es buena porque nos prepara para
afrontar la amenaza, o que evita decepciones, o que nos ayuda a proteger a los que
queremos.

La preocupacin como conducta de evitacin

Borkovec y colaboradores, en el trabajo que han hecho sobre ella durante las ltimas
dcadas, han encontrado que una funcin fundamental de la preocupacin patolgica es la
evitacin de la ansiedad (Borkovec, Ray, y Stober, 1998; Borkovec, Alcaine, y Behar,
2004). Parten de que preocuparnos es un proceso normal, que empleamos todos, cuando
nos enfrentamos a una amenaza; y como tal, entra dentro de las reacciones que por defecto
tomamos para evitarla o enfrentarnos a ella (Borkovec, 2002) y consiste en el
establecimiento de un monlogo interno sobre futuras amenazas o sucesos negativos que
tememos que nos ocurran en un futuro distante en el tiempo (Borkovec, Alcaine, y Behar,
2004).
Al ser la preocupacin una parte de la resolucin de problemas que nos causan ansiedad,
solamente el hecho de empezar a pensar en solucionar un problema significa que se ha
comenzado su afrontamiento y, as, aumentamos la probabilidad de librarnos del peligro
previsto. Como antecedente de la solucin, se condiciona a sus consecuencias y adquiere la
propiedad de contrarrestar la ansiedad. Se construye as tambin la evaluacin positiva de la
accin de preocuparse. Borkovec y colaboradores han constatado empricamente este
fenmeno demostrando que la preocupacin tiene un impacto directo sobre la ansiedad.
Han determinado su impacto sobre la reduccin del tono vagal, que incluye los latidos del
corazn y la respiracin, (Borkovec e Inz, 1990). Estos autores lo explican afirmando que,
al pensar, generamos imgenes o palabras; pero en la preocupacin patolgica se hace
solamente de forma verbal, alcanzando de esta forma un alto nivel de abstraccin que aleja
de la realidad de la amenaza ms que las imgenes y nos permite, adems, aplicar la lgica,
lo que facilita llegar a soluciones ms coherentes. Tambin han demostrado que si alguien
se preocupa antes de una exposicin en la imaginacin, durante esta, disminuye su ansiedad
y no se le acelera el corazn; pero tambin se comprobado que, en contrapartida,
preocuparse interfiere con la habituacin que sera consecuencia lgica de la exposicin
teraputica lo que facilita la perpetuacin de la preocupacin (Borkovec y Hu, 1990;
Borkovec, Lyonfields, Wiser y Deihl, 1993). Las preocupaciones, crnicas o de estado, no
incrementan la activacin simptica, disminuyen la flexibilidad autonmica, decreciendo
las respuestas vagales, con lo que reducen tambin la atencin y la regulacin afectiva
(Lyonfields, Borkovec y Thayer, 1995). Por tanto, la preocupacin reduce determinadas
formas de activacin que, sin embargo, genera otras tambin desagradables como la tensin
muscular y la inquietud. Concluyendo, la preocupacin, para cualquier persona, puede tener
tambin una funcin de rebajar la activacin y las experiencias internas asociadas a un
determinado problema importante y por eso se puede convertir en una conducta de
evitacin.

Pero no es ese el nico camino por el que la preocupacin se convierte en una conducta de
evitacin. Muchas veces los sujetos con trastorno de ansiedad generalizada, al preocuparse
de sucesos muy poco probables, rehuyen hacerlo de problemas acuciantes a los que no
quieren, no pueden enfrentarse o simplemente no les ven solucin (Borkovec, Alcaine, y
Behar, 2004). Por ejemplo, si se preocupan porque es posible que caigan enfermos, y ponen
en marcha todos sus recursos para evitar la enfermedad o curarse de ella, no les quedar
tiempo para pensar que las relaciones con su pareja no son agradables y que no ven
posibilidades de mejorarlas. Se evita as la experiencia de la ansiedad: dado que los
recursos mentales son limitados, al preocuparse de eventos que tericamente tienen
posibilidad de solucin no se pueden afrontar aquellos que no son solucionables.
Preocuparse de los problemas que no se pueden resolver causara, adems, una evaluacin
negativa de las propias capacidades, al constatar que no se puede enfrentar lo que en
realidad acucia. Preocupndose de problemas terribles, aunque poco probables, se cree que
se est haciendo todo lo posible para solucionar sus problemas; aunque en realidad los estn
evitando. La quintaesencia de este proceso consiste en que los humanos pueden crear estrs
para excluir un dolor posterior mayor (Borkovec, Alcaine, y Behar, 2004). La facilidad en
la transferencia de la emocin de una situacin a otra, que propone la teora de Schachter
sobre las emociones (Cotton, 1981) favorece el cambio de preocupacin de un problema
cierto, pero insoluble, a otro menos probable.
Roemer y Orsillo (2002) afirman que la forma ms llamativa de evitacin en el trastorno de
ansiedad generalizada es la evitacin de estmulos o experiencias internos, aunque
irnicamente la preocupacin puede convertirse en una experiencia interna no deseada. De
aqu su afirmacin de que la preocupacin en ese trastorno tiene una funcin de evitacin
experiencial.
"La evitacin experiencial es un intento de escapar o evitar la forma, frecuencia de los
sucesos internos o la sensibilidad hacia ellos, incluso cuando el intento de hacerlo cause
dao psicolgico. Hay dos forma principales de hacerlo: la supresin y la huida o evitacin
de la situacin. La supresin es el intento activo de controlar y/o eliminar la experiencia
inmediata de un suceso interno negativo, tal como pensamientos, sentimientos, memorias o
sensaciones fsicas no deseados" (Hayes et al, 2004, pgina 27). Considerado como
evitacin experiencial la preocupacin elimina pensamientos y sensaciones no deseados por
rebajar la activacin vagal y por ocupar la mente para evitar otros pensamientos. Sin
embargo, se convierte en patolgica, es decir, en un trastorno de evitacin experiencial,
cuando las consecuencias a largo plazo de la evitacin sean negativas para el individuo.

La preocupacin como amenaza

Wells (1999, 2002, 2004, Wells and Matthews, 1994) considera que tanto las creencias
positivas acerca de la preocupacin como las negativas pueden llevar a convertirla a ella
misma en una amenaza. El modelo de este autor explica que cuando se piensa de forma
rgida que la preocupacin es buena y que hay que implementarla en todo momento, porque
es imprescindible para resolver problemas o para evitar amenazas, aparece la preocupacin
de tipo 1. La persona inicia el desarrollo de planes de accin hasta que encuentra uno que le
satisface. La forma de saber que le satisface es cuando siente o bien que es capaz de

afrontar el problema o bien que ha contemplado todas las alternativas posibles; pero estos
criterios suelen ser arbitrarios o supersticiosos. La persistencia y repeticin de este proceso
es la causa de que se implante una preocupacin patolgica. Finalmente se llegan a activar
las creencias negativas, como considerarla incontrolable o daina para el cuerpo o la mente
de las personas, con lo que se dispara la preocupacin tipo 2. En este caso se establece la
metapreocupacin, ya que se llega a estar preocupado por el hecho de estar preocupado, se
cree que la preocupacin puede volver loco o llevar a hacer locuras, o a causar un estrs tan
grande que produzca finalmente una enfermedad fsica.
El anlisis de la situacin le confirma sus previsiones, porque comprueba que cuando se
preocupa, su cabeza da vueltas y su nivel de ansiedad es muy grande lo que le hace temer
por su salud; pero la primera alternativa que toma es volver a preocuparse para encontrar la
solucin a su malestar, para asegurarse de que no le va a pasar nada, se establece as un
crculo vicioso. Cuando puede avanzar en el resolucin de su problema y pensar en otras
alternativas, lo que se le ocurre es intentar dejar de pensar en lo que le preocupa, es decir,
en los problemas que el cree que le producen sus pensamientos, no quiere pensar, pero
sabemos que eso es muy difcil, cuanto ms se esfuerza, ms presentes estn sus
pensamientos (Wegner, 1994; Wenzlaff, 2000). Aunque en el caso del trastorno de ansiedad
generalizada Purdon (1999) encuentra que algunas veces es posible suprimirlos,
seguramente ocurrir cuando la preocupacin es una conducta de evitacin, pero no cuando
ella misma es la fuente de la ansiedad. Por lo tanto, lo ms normal es que fracase en su
intento. Cuando en sus intentos de control analiza los resultados obtenidos con su esfuerzo,
le surge un sentimiento de falta de capacidad de resolver el problema, que le lleva a
esforzarse ms y ms (Sugiura, 2003), incrementando notablemente su problema. As puede
surgir otra creencia negativa de que la preocupacin es incontrolable, adems de
potencialmente daina lo que incrementa tremendamente la ansiedad.
Solucionar los problemas causados por la preocupacin patolgica se tiene que hacer
saliendo del marco de procesamiento de la informacin en el que se est, pasando al nivel
metacognitivo, en el que se tiene control de la preocupacin. Si no se hiciese as, se tratara
de solucionar el problema comenzando por preocuparse por l, elaborando planes que
ayuden a eliminar la preocupacin, por lo que se entra en un camino que no lleva ms que a
empeorar la situacin. Para conseguir este distanciamiento Wells propone la regulacin de
la atencin (Wells y Mathews, 1994) por medio de la cual los sujetos se fijan en sonidos
externos en presencia de los estmulos que llevan a la preocupacin y cuando se distraen
vuelven a ellos.
Wells (2002) plantea que el elemento fundamental en la preocupacin patolgica es que el
procesamiento de los pensamientos no se hace en un nivel metacognitivo. As, quien se
preocupa patolgicamente ve los pensamientos como sucesos reales en lugar de
considerarlos como sucesos internos que no tienen necesariamente que reflejar una realidad
objetiva. De esta forma, una amenaza pensada se convierte en real en lugar de ser
solamente un pensamiento, y en consecuencia se establece el objetivo de eliminarla,
evalundola e intentando establecer estrategias y conductas para reducirla, acabar con ella o
vigilarla, como si fuera totalmente real. Se ha dejado a un lado el funcionamiento
metacognitivo que permite que se vean a los pensamientos como procesos que se tienen que
evaluar y contrastar. Funcionar en modo metacognitivo supone que la persona toma una

cierta distancia de sus pensamientos y creencias, que no se consideran obligatoriamente

como una representacin verdadera de la realidad. Con este modelo Wells propone
demostrar que la preocupacin es controlable, el objetivo para solucionar el problema sera
potenciar el modo metacognitivo de pensar de forma que se pudieran evaluar los
pensamientos, contrastar su realidad, suspender la preocupacin o redirigir la atencin a
sucesos ms probables. Funcionando en un nivel metacognitivo se conseguira tener un
conocimiento ms estructurado y desarrollar planes nuevos y efectivos y sera menos
probable caer en una preocupacin patolgica.
Wells (2004) propone que se vaya comprobando que la preocupacin es controlable, por
ejemplo, sugiere que se intente aplazar indicando al paciente que solamente se preocupe
durante un periodo corto y determinado al da. Se le ensea al paciente a estar aqu y ahora
para poder ocupar su mente en las cosas que son importantes y que son a los que le
conviene dedicarse en ese momento. La experiencia clnica nos dice que cuando la ansiedad
es muy alta, lograr dejar la lucha contra lo que tememos es muy difcil, por eso la
exposicin a sus miedos le ayudar a rebajar la ansiedad y a poder estar en el presente.
Una vez que el paciente ha debilitado sus creencias negativas sobre la preocupacin
(incontrolabilidad, daina para la salud, etc.) se atacan sus creencias positivas por las que
piensa que la preocupacin es una buena estrategia para controlar los resultados. En este
paso, es un buen tratamiento la exposicin a la imposibilidad o la falta de habilidad para
predecir o controlar algunos resultados, lo que implica la aceptacin del problema (Dugas
et al, 1998). Lo que adems ayuda a debilitar la creencia en la propia incapacidad de
resolver problemas; ya que la salida del crculo vicioso en el que se ha entrado rompe la
creencia en la propia incompetencia y es la forma de aumentar la creencia en la
autoeficacia.

La conciencia plena en el tratamiento del

trastorno de ansiedad generalizada
Se han sealado una serie de complicaciones que hacen que la preocupacin se convierta en
patolgica y se han apuntado soluciones que residen fundamentalmente en aceptar la
incertidumbre (Dugas, y otros, 1998), en controlar los pensamientos empleando un mtodo
de entrenamiento en atencin que nos ayude a tomar distancia de ellos (Wells, 1990),
desarrollar una conciencia plena para no rumiar (Segal y otros, 2002), incrementar la
conciencia plena para aumentar la creatividad (Langer, 2000), no evitar experiencialmente
para lo que Roemer y Orsillo (2002) proponen la meditacin para conseguir la conciencia
plena. En todas estas soluciones juega un papel fundamental la conciencia plena
(mindfulness) (Borkovec, 2002, Roemer y Orsillo, 2002).
La conciencia plena no es sencilla de conseguir, por eso desde la antigedad se han
desarrollado tcnicas dirigidas a tal fin, tales como la meditacin Zen y otras prcticas
similares. En la actualidad se han adaptado esas tcnicas a nuestra mentalidad occidental,
despojndolas del contexto religioso en la que se crearon (Kabat-Zinn, 1990) con resultados
muy prometedores (Baer, 2003). La profundizacin en el desarme del pensamiento ha

encontrado una sintona muy importante con estas tcnicas, lo que ha planteado su
incorporacin a la terapia de aceptacin y compromiso, dado el pragmatismo tcnico que
constituye una de las bases filosficas de esta terapia (Hayes, et al, 1999). Es plenamente
factible utilizar estas tcnicas en la terapia, de forma totalmente compatible con la teora
bsica (Garca Higuera, 2004). Es muy evidente que se pueden emplear para potenciar la
aceptacin de nuestras experiencias internas, ya que con ellas se pretende un
distanciamiento de los pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones aprendiendo a
observarlos sin actuar obligatoria o automticamente, lo que coincide plenamente con los
que se plantea la terapia de aceptacin y compromiso.
Garca Higuera (2004) plantea una serie de tcnicas para alcanzar la conciencia plena entre
las que juega un papel preponderante la aceptacin de las sensaciones propias. Cuando se
utiliza la preocupacin para reducir alguna de ellas que es desagradable, en concreto las
respuestas vagales, se est entrando en la preocupacin patolgica. Si se utilizan las
sensaciones como elementos de evaluacin de los resultados futuros, que se van a obtener
con las acciones planeadas, se corre el peligro de potenciar la preocupacin patolgica. Si
se consideran como evaluaciones de los resultados reales de las acciones, se puede caer en
un proceso obsesivo. Si se intenta explicar el por qu se sienten y extrapolar las
consecuencias de sentirlas, se entra en un proceso de rumiacin que predispone a la recada
en la depresin. Las sensaciones corporales son un elemento importante de nuestra
experiencia y juegan un papel fundamental en la evitacin experiencial. En consecuencia, la
aceptacin de las sensaciones en el camino a la conciencia plena, es un camino adecuado
para conseguir resolver todos estos problemas. Se pueden ver ms detalles de estas tcnicas
en http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/planteamiento.htm