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Mariano Comense 2009

Ventilazione
Pur essendo una strategia terapeutica salva
vita, la ventilazione meccanica deve essere
sospesa non appena possibile in quanto non
un trattamento curativo, ma di supporto. Il
distacco o weaning inizia quando il paziente
incomincia ad avere unattivit respiratoria
spontanea.

Dott. TdR Angelo Longoni


Riabilitazione Mariano
Comense

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Riabilitazione Mariano Comense

1.
2.

3.

Si intende il mecanismo di passaggio tra


la ventilazione meccanica e il respiro
spontaneo. Consiste di :
Progressiva riduzione del supporto
ventilatorio artificiale.
Riduzione della pressione positiva o il
raggiungimento dei valori minimi della
stessa.
Estubazione e ripresa del respiro
spontaneo
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Lassistenza ventilatoria non un


intervento semplice, ma al contrario
costituito da una serie di azioni tra loro
collegate: erogazioni di volumi a
pressione positiva intermittente; aumento
di volume polmonare mediante PEEP;
arricchimento delle miscele respiratorie
con ossigeno; umidificazione; aspirazione
delle secrezioni; uso di farmaci (es.
broncodilatatori).

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Quando si parla di svezzamento si pensa


immediatamente alla manovra di
estubazione del paziente ma in realt sono
due processi differenti. Nella maggior
parte dei casi lo svezzamento viene
seguito a distanza dallestubazione. Il
primo indica la riacquisizione delle
capacit ventilatorie mentre lestubazione
indica la riacquisizione della capacit di
mantenere la perviet delle vie aeree. La
capacit di ventilare spontaneamente non
sempre coincide con la capacit di
mantenere pervie le vie aeree.
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Ritardi superflui nella sospensione della


ventilazione meccanica possono prolungare la
degenza in Uti, aumentando i rischi di
complicanze e costi; viceversa tentativi
prematuri possono essere fonte di distress
respiratorio e ritardare il processo di
svezzamento.

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Problematiche
Le complicanze dovute allutilizzo di protesi
endotracheali, la necessit di utilizzare sedativi,
la prolungata immobilit, la possibilit di
insorgenza sepsi e insufficienza dorgano
possono favorire linsorgenza di miopatie e
neuropatie, Anche la malnutrizione pu
compromettere la funzionalit dei muscoli
respiratori. Infine non va dimenticato che in
alcuni pazienti la difficolt a separarsi dal
ventilatore pu essere peggiorata da problemi
psicologici.
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Una volta che la ventilazione meccanica


non pi necessaria, resta da definire se
anche il tubo endotracheale pu essere
rimosso. Infatti la necessit di aspirazioni
frequenti e il rischio di inalazione per
scarso controllo delle vie aeree, possono
rendere indispensabile il mantenimento di
una via aerea artificiale.

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Per

la buona riuscita del processo di


svezzamento , devono essere
soddisfatte le seguenti condizioni:
- Sufficiente ossigenazione
- Respiro spontaneo senza
affaticamento
- Sicurezza delle vie aeree anche dopo
estubazione

Lo

svezzamento, quindi, potrebbe


essere di volta in volta inteso come
una minor richiesta di: volume,
ossigeno, umidificazione,
broncoaspirazioni ecc..

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Per la buona riuscita del processo di


svezzamento , devono essere soddisfatte le
seguenti condizioni:
il paziente presenta un buon compenso
dellequilibrio acido-basicol
Adeguata ossigenazione ( PaO2 >60 mmHg
FiO2 <0,40
PaO2/FiO2>200
PEEP<5 cmH2O
Sufficiente forza inspiratoria: Mip, Mep
Mip>23-30 cmH2O
Mep>40 cmH2O
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Fondamentalmente,

vengono
impiegate due metodiche di
svezzamento al ventilatore:
- Weaning discontinuo
- Weaning continuo

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Consistenellalternarnanza di fasi di
completa ventilazione meccanica e fasi di
respirazione spontanea, senza sostegno
meccanico.
La durata del respiro spontaneo dipende
dalla capacit del soggetto, nella maggior
parte dei casi dura circa 2 ore. Se c
affaticamento si sospende e si rimanda al
giorno dopo.

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Con

le metodiche di ventilazione
parziale SIMV, MMV, ASV, PSV, la
parte di ventilazione meccanica pu
essere gradatamente ridotta e quella
spontanea progressivamente
incrementata.

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Per
Non

esistono prove che dimostrino


la maggior rapidit e sicurezza delle
tecniche continue di svezzamento.
Diverse ricerche hanno dimostrato
che il modo SIMV rispetto al PSV
conduce ad un allungamento dei
tempi di estubazione.
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assicurare lefficacia dello


svezzamento sono necessari terapia
e ginnastica respiratoria. A questi
appartengono:
Rimozione dei secreti
Somministrazione di O2
Spirometria incenivante
Mobilizzazione
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Lefficacia dello svezzamento pu essere


compromessa in pazienti affetti da
patologia respiratoria cronica e
impossibile nello stadio finale di patologie
respiratorie irreversibili.
Alterazioni della pompa respiratoria
Gravi disturbi di ossigenazione
Importante insufficienza cardiaca
Dipendenza psichica al ventilatore

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21/01/07: Il paziente entra in


reparto proveniente da RIA di
Cant ove era ricoverato dal
02/12/06.

SESSO: M
ETA': 84
Diagnosi: IRC Globale
secondaria a BPCO ed esiti
di pleuropolmonite
bilaterale.
Tracheostomia.
Aritmia da FA permanente
in cardiomiopatia dilatativa

In Ventilazione PSV:
- Respiratore Newport
- PS 14 cm/H2O
- PEEP cm 10
- Trigger 0,2
- O2 5 lt/m

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31/01/07: Viene messo in respiro


spontaneo con 4 lt/m O2. di giorno

01/02/07: Si modificano i valori di notte


PS 12 cm/H2O
PEEP 6
O2 3 lt/m

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23/01/07 Inizia FKT

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10/02/07: Rinvenuto materiale alimentare


nel cateter mounth, chiesta visita ORL
urgente

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Esegue

Pep con bottiglia direttamente dalla


tracheo previo modifica del raccordo. O2
nasale con 4 lt/m

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21/02/07: Si inizia la
verticalizzazione.

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05/03/07:Svezzamento alla chiusura della


tracheo.

Importante:
Scuffiare sempre
la cannula prima
di tappare!

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Si

inizia con un foro grande e pian


piano si rimpicciolisce

Arrangiarsi!!!

Inizio
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A met
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- Il personale deve monitorare la desaturazione del


Paziente (SpO2 <90%) o segni di distress
respiratorio (Fr >35, respiro superficiale, agitazione
e sensazione di fame daria). In queste situazioni si
toglie il tappo e si rimette il filtro umidificatore e
lossigeno, se necessario, secondo indicazione
medica.

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In caso di utilizzo dellossigeno


per riabituare il paziente al
respiro dalle vie aeree naturali
si utilizzano gli occhialini nasali,
a flussi variabili a seconda delle impostazioni
cliniche segnalate
in cartella dal Medico.
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21/03/07: Prosegue Fkt con cannula


scuffiata e chiusa, O2 nasale con 3 lt/m e
trascorre lintera mattina seduto.

Chiuso alla fine


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29/03/07: Il paziente viene dimesso in respiro


spontaneo con supporto di O2, 2lt/m.

Graziee
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