Percy 2

ANEXO N 5
PLAN DE SALUD BASE

Razn Social de la Entidad Empleadora:
GLORIA SA
Direccin del Centro de Trabajo:
Av. REPUBLICA DE PANAMA N 2461 Urb. SANTA CATALINA
Fecha de Vigencia:
01-feb-14
Cdigo del Cliente:
85967
TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la capa simple mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacin de la
salud y emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, as como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no
cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite
de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la Capa Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura
Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
ILIMITADA
COBERTURA OBLIGATORIA :
S/. 1,500,000.00
COBERTURA COMPLEMENTARIA:
4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS
ATENCIN AMBULATORIA
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
90%
25.00
90%
30.00
85%
35.00
85%
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Clnica Limatambo San Juan Centro Mdico San Judas Tadeo
De Lurigancho
Clnica Limatambo San Isidro
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Santa Mara Del Sur
Clnica Limatambo Callao
Clnica Nuevo San Juan
Clnica Vesalio
Red 1
Clnica Providencia
Provincias A
Centro Medico Jockey Salud
Clnica Mundo Salud
SANNA Centro Clnico Talara SANNA Centro Clnica Negritos
SANNA Clnica Beln (Piura)
Centro Medico Peditrico

Carita Feliz (Piura)
Clnica Limatambo
Cajamarca
Clnica
Los Condes (Ica)
Hospital Metropolitano (Mara

Izaga Chiclayo)
Clnica Los Fresnos (Cajamarca)
SANNA Clnica Snchez Ferrer

(Trujillo)
Clnica Ortega (Huancayo)
Hospital Privado Juan Pablo II

(Chiclayo)
SANNA Cnica del Sur

Hospital Nivel II Essalud Alberto
Centro Clnico SANNA Chiclayo
(Arequipa)
Hurtado Abadia (La Oroya)
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B.
Clnica Stella Maris
Clnica Bellavista
Red 2
Provincias B
Centro Mdico Ricardo Palma

Plaza Lima Sur
Clnica Ricardo Palma (Sede
Norte)
Clnica Mdica Cayetano Heredia.

Centro Medico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVAN
SANNA Clnica San Borja
Centro Mdico Medex
SANNA Centro Clnico

Cajamarca
Clnica Peruano Americana

(Trujillo)
Clnica Famisalud (Pisco)
Clnica San Miguel (Piura)
Clnica Adventista Ana Stahl

(iquitos)
Clnica Arequipa (Arequipa)
SANNA Clnica El Golf
Clnica Camino Real (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Hogar Clnica San Juan De Dios

(Arequipa)
Red 3
Centro Medico Especializado Clnica Especialidades Medicas

Avendao (*)
Universal
Urologa de Avanzada (*)
Clnica San Gabriel
Clnica Centenario Peruano

Japonesa
40.00
85%
50.00
85%
Dentro de las instalaciones de la Clnica Tezza (Av. El Polo 570 Urb. Derby Monterrico). Servicio
alternativo ambulatorio que brinda atencin mdica sin tiempo de espera y con la calidad que Ud.
merece, mediante citas programadas en las especialidades de: Pediatra, Medicina Interna y GinecoObstetricia.
Incluye medicinas y exmenes de ayuda diagnstica.
Citas a travs de la Central de Informacin y Ventas en Lima: 01 513 5000
25.00
100%
Red Propia
CUIDADO
CONTINUO DE LA
SALUD
Programa para Pacientes Crnicos.

Enfermedades cubiertas: Asma (*), Hipertensin, Diabetes Mellitus Tipo 2 y Dislipidemia (**).
Beneficios:
Consultas Mdicas especializadas
Evaluacin Nutricional
Evaluacin Psicolgica
Atencin Podolgica para diabticos
Charlas y Talleres sobre el cuidado de la salud
Exmenes de laboratorio
Medicinas
Para acceder a este servicio se debe llamar a la Central de Informacin y Ventas (01 513 5000) opcin 4
por medio del cual se obtendr la cita en Centro Salud Pacfico, SANNA Clnica San Borja o Mdicos a
Domicilio; y en provincias en SANNA Clnica del Sur, Clnica Beln, Clnica Snchez Ferrer y Centro
Clnico Cajamarca.
(*) No se atiende en SANNA Clnica San Borja.
(**) Dislipidemia como diagnstico nico solo se atender en Lima en Centro Salud Pacfico Tezza y
Mdicos a Domicilio, y en provincias en Centro Clnico Cajamarca y Clnica Beln.
0.00
100%
MEDICOS A
DOMICILIO Lima 1
Mdico a Domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas mdicas
en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta mdica, medicinas y exmenes de laboratorio que el mdico solicite de acuerdo a la
especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exmenes sern realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de prestigio.
El radio de accin de Mdico a Domicilio es: Por el Norte hasta Comas e Independencia; Por el Sur
hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos; Por el Oeste hasta la
Punta Callao y Ventanilla; Por el Este Ate, Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatra
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a la Central de Emergencia y Asistencia al 01 415
1515.
50.00
100%
80.00
100%
40.00
100%
(*) Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Red 4
Clnica Javier Prado
Clnica Novocardio (*)
Clnica Padre Luis Tezza
Clnica Maison Sant Chorrillos
Clnica Maison Sant - Lima
Clnica Jess Del Norte
Red Propia
CENTRO SALUD
PACIFICO
MEDICOS A
DOMICILIO
Lima 2
MEDICOS A
DOMICILIO
Provincias
PROGRAMA
NUTRICIONAL
A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

-Cardiologa,
-Geriatra,
-Dermatologa,
-Gastroenterologa
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a la Central de Emergencia y Asistencia al 01 415
1515.
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura.
- Medicina general
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a la Central de Emergencia y Asistencia al 01
415 1515.
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararn un plan de alimentacin individualizado con el objetivo de
disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
Las citas sern solicitadas y programadas a travs de Central de Emergencia y Asistencia 01 415-1515.
Copago nico por la primera sesin.
70.00
100%
Copago nico por las siguientes sesiones de control y seguimiento.
50.00
100%
ATENCIN ODONTOLGICA
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
85%
35.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
25.00
90%
30.00
90%
25.00
90%
25.00
90%
30.00
85%
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Centro Mdico Odontolgico
Con ms de 30 sedes en todo el Per.
Americano (COA)
Consulta : Examen clnico y odontograma
Red Odontolgica 1 Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios hasta
(deducible por pieza los 12 aos
tratada y terminada) Restauracin: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Centro Dental San Jos
Cerdent
Clnica Dental Pasco
Clnica Santa Mara del Sur
Clnica Vesalio
Clnica Limatambo San Juan de
Odontocenter
Lurigancho
Clnica Dental Las Palmeras Clnica Nuevo San Juan
Clnica San Pablo (Sede Central)
Centros Mdicos y Centros
Odontolgicos afilados de
Red Odontolgica 2 Provincias
(deducible por pieza Consulta : Examen clnico y odontograma
tratada y terminada)
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios hasta
los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y amalgamas en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
ATENCIN OFTALMOLGICA
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.
Arbrayss Lser
Norvisin
Red Oftalmolgica 1 Visual Center
ptima Visin
Instituto Oftalmolgico Wong (San Mcula

Isidro y Los Olivos)
Oftalmic Service
Omnia Visin
Clnica de Ojos D' Opeluce
Oculaser
Instituto de Ojos
Sacro Cuore
Futuro Visin
Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias

Red Oftalmolgica 2
Red 1
Oftlmica
T.G. Lser
Confa Instituto Oftalmolgico
Oftalmosalud
Instituto Peruano De La Visin
Clnica Limatambo San Juan Centro Mdico San Judas Tadeo
De Lurigancho

Clnica Santa Mara Del Sur
Clnica Good Hope
Clnica Montefiori
Clnica Vesalio

(Chiclayo)
Hospital Metropolitano (Mara Izaga

Chiclayo)
Clnica Providencia
SANNA Clnica del Sur
(Arequipa)
SANNA Clnica Snchez
Ferrer (Trujillo)
Provincias A
Clnica Limatambo Cajamarca
SANNA Clnica Beln (Piura) Clnica Oftalmolgica de Piura

(Piura)
Centro Clnico SANNA
Chiclayo
Y en todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B.
Red 2
Clnica Stella Maris
Centro Mdico Ricardo Palma

Plaza Lima Sur
Clnica Bellavista
Clnica Ricardo Palma (Sede

Norte)
Centro Mdico Medex
Provincias B

(Trujillo)
SANNA Centro Clnico Cajamarca Clnica San Miguel (Piura)

(iquitos)
Clnica Camino Real (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)

Red 3
Red 4
Clnica San Gabriel
Clnica Especialidades Medicas

Universal
Clnica Javier Prado
Clnica Maison Sant - Chorrillos
35.00
85%
40.00
85%
50.00
85%
Copago
(S/.)
Cubierto al
950.00
(por ojo)
100%
Hogar Clnica San Juan De Dios

(Arequipa)
EXCIMER LSER (CIRUGA REFRACTIVA DE MIOPA, HIPERMETROPA Y ASTIGMATISMO)

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Arbrayss Lser
Red 1
Clnica de Ojos
D' Opeluce
T.G. Lser
Oftalmovisin (Trujillo)
Condiciones: Tecnologa Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografa corneal (segn indicacin mdica) y Paquimetra Ultrasnica Ocular
(segn indicacin mdica).
El servicio no incluye: Consultas y exmenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios, Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
ATENCIN HOSPITALARIA
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Clnica Limatambo San Juan
De Lurigancho
Clnica
Good
Hope
Clnica
Montefiori
Clnica Vesalio
Red 1
Provincias A
Clnica Mundo Salud
Clnica Providencia
SANNA Clnica del Sur

(Arequipa)
Centro Medico Peditrico Carita

Feliz (Piura)

SANNA Clnica Snchez
Ferrer (Trujillo)
(Chiclayo)
Clnica Los Condes (Ica)
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
95%
0.00
95%
0.00
90%
0.00
90%
0.00
85%
0.00
85%

Chiclayo)
Hospital Nivel II Essalud Alberto

Hurtado Abadia (La Oroya)
Y en todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B.
Red 2
Clnica Mdica Cayetano

Heredia.
Provincias B
Red 3
Centro Medico Especializado de

Medicina Avanzada - MEDAVAN
Clnica Stella Maris

Clnica Bellavista

(Trujillo)


(iquitos)
Hogar Clnica San Juan De
Dios (Arequipa)
Japonesa
C.Monte Carmelo (Arequipa)

Universal
Centro Medico Especializado

Avendao (*)
Clnica San Gabriel

(*) Se brinda atencin solo para cirugas.
Red 4
Clnica Javier Prado
Clnica Novocardio (*)
Clnica Maison Sant Chorrillos
RIESGO QUIRURGICO
Copago S/. Cubierto al
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, segn las indicaciones del mdico tratante.
Redes de clnicas afiliadas al Plan de Salud.
como amb / como amb /

hosp
hosp
Copago
(S/.)
PROGRAMA DE MATERNIDAD
Cubierto al
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados anexo al Manual del afiliado)
Red 1

De Lurigancho
Clnica
Clnica Montefiori
Vesalio
Clnica Providencia
Clnica Mundo Salud

Clnica Good Hope
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Nota: Jockey Salud ofrece slo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control post
natal y programa nio sano.
Provincias A
SANNA Clnica Galeno

(Arequipa)

(Chiclayo)

Chiclayo)
SANNA Clnica Snchez

Ferrer (Trujillo)
Hospital Nivel II Essalud

Alberto Hurtado Abadia (La
Oroya)
y en todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B.
Clnica Stella Maris
Clnica Bellavista
Red 2
SANNA Centro Clnico
Cajamarca
Provincias B
Red 3

(Trujillo)
(iquitos)
Nota: Centro Salud Pacfico Cajamarca ofrece slo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa nio sano.
Clnica Centenario Peruano Clnica Especialidades Medicas
Clnica San Gabriel
Universal
Japonesa
Clnica Javier Prado
Red 4
Cesrea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado
Red 1
Provincias A

De Lurigancho
Clnica Vesalio
Clnica Montefiori
Clnica Good Hope
Clnica Mundo
Salud
Clnica Providencia
SANNA Clnica Galeno

(Arequipa)

(Chiclayo)

Chiclayo)
SANNA Clnica Snchez

Ferrer (Trujillo)
Hospital Nivel II Essalud

Alberto Hurtado Abadia (La
Oroya)
y en todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B.
Clnica Bellavista
Clnica Stella Maris
Clnica Mdica Cayetano Heredia
Red 2

(Trujillo)

(iquitos)

Japonesa

Universal
Clnica San Gabriel
Clnica Javier Prado
Provincias B
Red 3
Red 4
0.00
100%
0.00
100%
0.00
90%
Copago
ATENCIN DE EMERGENCIAS
(S/.)
Cubierto al
Atencin mdica quirrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada
presentan alteracin de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atencin y procedimientos mdicos y/o
quirrgicos inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo teraputico de acuerdo a su categora.
La determinacin de la condicin de emergencia mdica es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N 016-2002-SA reglamento de Ley N 27604 que modifica la Ley General de Salud N 26842).
La cobertura es al 100% solo hasta la estabilizacin de la emergencia, de all en adelante se aplicar los copagos y coaseguros correspondientes a la
atencin ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a travs de la red de proveedores de salud.
El beneficio de Reembolso slo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en la SUNASA.
Continuidad de una
Pacifico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia
mximo 90 das.
Accidental
(Ejemplos: Terapias, Rehabilitacin, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Ambulatoria
0.00
100%
Emergencias Graves Atencin Mdica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo, Arequipa y
Cuzco llamando a la Central de Emergencia y Asistencia 01 415 1515.
a Domicilio
0.00
100%
0.00
100%
Transporte por
Evacuacin
Terrestre (radio de cobertura)

Lima:
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el Sur hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos
- Por el Oeste hasta la Punta Callao y Ventanilla
- Por el Este Ate, Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Trujillo:
- Por el sur en la Panamericana km 553 hasta el desvo a Salaverry.
- Por el este hasta Laredo.
- Por el oeste, desde Salaverry hasta Huanchaco.
- Por el norte en la Panamericana km 573 hasta el desvo a la va de Evitamiento en El Milagro.
Arequipa:
- Por el norte hasta la zona cono norte.
- Por el sur hasta la zona Socabaya Lara.
- Por el este hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau.
- Por el oeste hasta Distrito de Sachaca.
Cuzco:
- Por el sureste hasta San Sebastin y San Jernimo.
- Por el sur hasta Wanchaq.
- Por el noroeste hasta Santiago.
- Por el norte hasta Sacsayhuaman.
En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Area: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompaante (en caso de menor de edad).
TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN
Copago
(S/.)
Cubierto al
Consulta mdica
especializada
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud.
como amb
como amb
Terapia fsica
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud.
como amb
como amb
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
0.00
100%
Continuidad de una
Emergencia
Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el alta
del paciente, mximo 90 das.
Accidental
Ambulatoria
PRTESIS QUIRRGICAS INTERNAS Y STENTS

Crdito
Hasta S/.17,500.00 como Beneficio Mximo Anual por persona.
ONCOLOGA
Atencin Oncolgica
Unidad de
Consejera
Oncolgica
(UCO)
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacfico, a travs del cual se brinda atencin personalizada a
pacientes con cncer y sus familiares. El servicio incluye una reunin de orientacin al momento del
diagnstico para proveer informacin sobre el tipo de cncer diagnosticado, los tratamientos
disponibles, material de informacin y orientacin sobre el uso de su plan de salud. Este servicio se
realiza en las oficinas de Aliada, Av. Jose Galvez Barrenechea 1044 - San Isidro.
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios.
Atencin oncolgica
ambulatoria
Oncomedical
Neomedic
Instituto Oncolgico Miraflores
Instituto Oncolgico de Lima
Aliada
Centro Especializado en
Enfermedades Neoplsicas
(Arequipa)
Clnicas afiliadas a su plan de salud.

Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugas oncolgicas.
Atencin oncolgica Clnicas afiliadas a su plan de salud.
hospitalaria
Instituto Oncolgico
Clnicas afiliadas a su plan de
Miraflores
salud.
Apoyo al
diagnstico Imgenes
Petscan
Radioterapia
DPI del Per
Cerema
Emetac
Resomasa
Resocentro
Graciela Citera (Medicina Nuclear)
Cimedic

salud.
Centro de diagnstico Pet CT Per.

Centro de Radioterapia de
Lima
Clnica Vesalio

salud.
Tratamiento de
ltima generacin
con modificadores Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
de respuesta
biolgica para el
Cncer
Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral, tratamiento de patologas a consecuencia del tratamiento
Otros beneficios
oncolgico, flexibilidad en eleccin de clnicas y mdicos.
Oncoayuda
Orientacin Mdica Oncolgica: Servicio creado para poder atender las interrogantes que los afiliados
de Pacfico Salud EPS tengan sobre el Cncer. Este servicio se realizar va el siguiente correo
electrnico: oncoayuda@pacifico.com.pe
La respuesta ser enviada al interesado a las 48 horas de realizada la consulta.
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL
Copago
(S/.)
Cubierto al
38.00
100%
Primera Consulta
Red Psicolgica 1
Talent Consulting, Mental Care Per slo en Lima.

No incluye: medicamentos ni hospitalizacin.
Consulta Psicolgica (por consulta) Entrevista y Orientacin

Red Psicolgica 1
Talent Consulting, Mental Care Per

38.00
100%
Red Psicolgica 2
En provincias: En clnicas afiliadas que cuenten con este servicio.

40.00
100%
75.00
100%
Consulta Psiquitrica (por consulta)

Red Psicolgica 1

Psicoterapia individual
Red Psicolgica 1
Talent consulting, Mental Care Per

70.00
100%
Red psicolgica 2

70.00
100%
Red Psicolgica 1

40.00
100%
Red psicolgica 2

40.00
100%
90.00
100%
Descarte orgnico cerebral
60.00
100%
Inteligencia / capacidad intelectual
60.00
100%
Desarrollo psicomotor
60.00
100%
Desarrollo social
60.00
100%
Orientacin vocacional
60.00
100%
Prueba de personalidad
60.00
100%
Otros: depresin, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresin, entre otros.
60.00
100%
Descarte orgnico cerebral
70.00
100%
Inteligencia / capacidad intelectual
70.00
100%
Personalidad
70.00
100%
Desarrollo social
70.00
100%
Otros: depresin, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresin, entre otros.
70.00
100%
Psicoterapia Grupal
Psicoterapia de pareja
Red Psicolgica 1

Evaluaciones Psicolgicas en nios y adolescentes (Talent Consulting)

Evaluaciones Psicolgicas por rea en adultos o adultos mayores (Talent Consulting)

Las atenciones se realizan en Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N 109 San Borja Lima . Telfonos: 225-8646 / 225-8647 y en
Mental Care Per ubicado en Av. Juan de Arona N 525 - San Isidro. Telfonos: 421-4931/ 721-6048
Copago
(S/.)
Cubierto al
Segn Manual del Afiliado y Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al manual.
0.00
100%
Segn detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
0.00
100%
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp.
Como
Amb/Hosp.
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES

Programa preventivo promocional
Chequeos
preventivos
Inmunizaciones
PREPARACIN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS)

El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clnica Good Hope
Clnica Stella Maris
Clnica San Gabriel
Escuela para Embarazadas
Crdito
Japonesa
Clnica Jess del Norte

Milagro de Vida
Servicios Prenatal
ENFERMEDADES CONGNITAS
Atencin como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los nios cuya concepcin fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
Entidad Empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del mes de nacimiento.
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido.
COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLGICOS
Tratamiento de
ltima generacin
con modificadores
de respuesta
biolgica
Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.

En caso de enfermedades reumatolgicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis, espondilitis
anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple.
Enfermedades cardacas: Infarto al corazn.
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa.
Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmolgicas: enfermedades maculares.
BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS

Para pertinencia
mdica con fines
teraputicos
Para casos neurolgicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos.
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA

Durante la menopausia las mujeres presentan una disminucin de la produccin hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, as como debilitamiento de las estructuras seas (osteoporosis, que tambin est cubierto
segn las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los tratamientos
aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
GASTOS POR TRASPLANTE DE RGANOS (Slo al crdito)
Copago
(S/.)
Cubierto al
Como
Amb/Hosp
Como
Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Cubierto al
Solo en la clnica San Borja y bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para esta clnica. Aplica para los procedimientos autorizados por la
ONDT (Organizacin Nacional de Donacin y Trasplante) del MINSA.
Se cubrir hasta el monto asegurado de su plan de salud.
Ambulatorio
30.00
85%
Hospitalario
PLANIFICACIN FAMILIAR (INSERCIN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO)

Crdito
Solo se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). No se cubren el DIU ni la
complicaciones a consecuencia de ste. En clnicas afiliadas al plan.
0.00
90%
Copago
(S/.)
Cubierto al
amb/hosp
amb/hosp
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones
y tormentas.
TERRORISMO
El plan de salud Incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participacin activa, terrorismo biolgico, qumico y nuclear.
ENFERMEDADES EPIDMICAS
El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud.
Central de Informacin y Ventas

ATENCIN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Informacin y Ventas.
Central de Informacin y Ventas 01 513 5000 desde Lima y Provincias
Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del da, los 365 das del ao. Ellas se encargarn de responder sus inquietudes, brindarle
mayor informacin sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff mdico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Slo llame y ser
atendido.
5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA

En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la prdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un
mnimo de cinco meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 aos precedentes al cese o suspensin perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones mdicas de capa simple hasta 06 meses, a travs de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones
mdicas de capa compleja hasta 12 meses a travs de ESSALUD, a razn de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportacin.
Solo vlido para el grupo de Clnicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1 y Provincias A.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado.
10
6.- COTIZACIN DE APORTES

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)
APORTES MENSUALES Soles
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Aporte Total
S/. 153.64
Titular solo
Titular + 1 Dependiente
S/. 307.27
Titular + 2 Dependientes
S/. 460.91
S/. 614.53
S/. 614.53
Titular + 5 Dependientes o ms
S/. 614.53
PERODO DE EVALUACIN : SEMESTRAL

7.- MTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD
S<= 80%
COPAGO
COBERTURA
VARIACIN DE APORTES
NO
NO
NO
80% < S <= 100%
Copago x 1.50
NO
S-
80%
100% < S <= 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 5%
(S-
80%
) * 1.1
S > 150%
Copago x 1.50
Cobertura - 10%
(S-
80%
) * 1.2
CONDICIONES:
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin
del gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podr ser en perodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
S=
(P + R)
----------A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de
validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8. - INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o
dependientes legales (Cnyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite correspondiente a travs de la
Central de Informacin y Ventas 01 513 5000 desde Lima y provincias, tambin mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra
pgina: www.pacificoseguros.com o escribindonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones;
o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin
laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
11
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn Anexo adjunto al manual del Afiliado)
DEL PLAN BASE
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Segn Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.

Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico Salud Eps, a
disposicin del afiliado a travs de su ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
12

Percy 2

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Percy 2

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ANEXO N 5

PLAN DE SALUD BASE

Direccin del Centro de Trabajo:

Av. REPUBLICA DE PANAMA N 2461 Urb. SANTA CATALINA

Cdigo del Cliente:

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

3.- SUMAS ASEGURADAS

4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Clnica Limatambo San Isidro

Clnica Good Hope

Clnica Santa Mara Del Sur

Clnica Limatambo Callao

Clnica Nuevo San Juan

Centro Medico Jockey Salud

Clnica Mundo Salud

SANNA Centro Clnico Talara SANNA Centro Clnica Negritos

SANNA Clnica Beln (Piura)

Centro Medico Peditrico

Hospital Metropolitano (Mara

SANNA Clnica Snchez Ferrer

Clnica Ortega (Huancayo)

Hospital Privado Juan Pablo II

SANNA Cnica del Sur

Centro Mdico Ricardo Palma

Clnica Mdica Cayetano Heredia.

SANNA Clnica San Borja

Centro Mdico Medex

SANNA Centro Clnico

Clnica Peruano Americana

Clnica Famisalud (Pisco)

Clnica San Miguel (Piura)

Clnica Adventista Ana Stahl

Clnica Arequipa (Arequipa)

SANNA Clnica El Golf

Clnica Camino Real (Trujillo) C.Monte Carmelo (Arequipa)

Hogar Clnica San Juan De Dios

Centro Medico Especializado Clnica Especialidades Medicas

Clnica Centenario Peruano

Programa para Pacientes Crnicos.

(*) Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.

Clnica Javier Prado

Clnica Novocardio (*)

Clnica Padre Luis Tezza

Clnica Maison Sant Chorrillos

Clnica Maison Sant - Lima

Clnica Jess Del Norte

(*) Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.

A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

Copago nico por las siguientes sesiones de control y seguimiento.

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Instituto Oftalmolgico Wong (San Mcula

Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias

Confa Instituto Oftalmolgico

Clnica Limatambo San Isidro

Clnica Good Hope

Centro Medico Jockey Salud

Clnica Nuevo San Juan

Hospital Privado Juan Pablo II

Hospital Metropolitano (Mara Izaga

Clnica Limatambo Cajamarca

SANNA Clnica Beln (Piura) Clnica Oftalmolgica de Piura