6/8/2015

ApuntesdeMedicinaIntensiva

PontificiaUniversidadCatlicadeChile
FacultaddeMedicina
ProgramadeMedicinaIntensiva
ApuntesdeMedicinaIntensiva

AdmisinyAltaaUnidadesdeCuidadosIntensivos
Dr.VinkoTomicic
Introduccin
Lasdemandasdeserviciosmdicostalescomolamedicinacrticasonprobablementelos
quemsamenudoexcedenladisponibilidadderecursos.Enelcontextodeestaslimitadas
condiciones,lasinstitucionesylosproveedoresindividualesdeestasatencionesseven
obligadosausaralgunasdefinicionesticasparadistribuirequitativayeficientementelos
recursosdisponibles.
Lamayoradelosmdicosopinanquelosbeneficiosqueotorganlasunidadesdecuidados
intensivosdeberanserreservadasparaaquellospacientesqueposeencondicionesmdicas
reversibles,esdecir,quetienenuna"perspectivarazonablederecuperacin".
Elconceptodeagruparalospacientesdeacuerdoalaseveridaddelaenfermedadquelos
aquejaexistedesdehaceporlomenos100aos.Sinembargo,estonofueaceptadohastael
nacimientodelasprimerasunidadesdequemadosyloscentrosdetraumaenladcadade
los40.Elestmuloparaestecambiofueinicialmentedetipoadministrativo,yaqueel
cuidadodelospacientespodaserhechomseficientementeagrupandoalpersonal
especializadoylosequiposadecuadosenunrecintoapropiado.
Desgraciadamente,hastalafecha,haypocosestudiosquehayanexaminadolasindicaciones
ylosresultadosdeloscuidadosenestasunidades.Adems,esdifcilclasificaralos
pacientesadecuadamente.Porejemplo,Kraissycols.evaluaron196pacientesquefueron
sometidosaendarterectomacarotdeaduranteunperiododedosaosynohallaron
diferenciassignificativasenlosresultadosnicomplicacionesentreelgrupoadmitidoaUCI
yaquellosquefueronenviadosasalasdecuidadoshabituales.
En1983,laprimeraconferenciadeconsensosobremedicinacrticacondujoalNational
InstituteofHealthasealarquelaprcticaclnicahaconducidoaexpandirlasindicaciones
deadmisinalasunidadesdepacientescrticos.Posteriormentelasociedaddemedicina
crticaemiteunaguaderecomendacionesenrelacinaloscriteriosdeadmisinyalta
desdeestasunidades.Porotraparte,eldesarrollodenuevosproductosfarmacuticosy
tecnologashanhechoqueloscuidadosenestasunidadesseancadavezdemayorcosto.
Adems,almismotiempoquelasdemandasaumentan,lacapacidaddesatisfacerlasse
restringendebidoalinadecuadoreembolso,alcrecimientodelasrestriccionesenlos
cuidadosensaludyalafaltadepersonal.Porestemotivo,cadaveztomamayorimportancia
eldefinirclaramenteloscriteriosdeingreso,altaytriageenestasunidades.
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Muchasinstitucionesdesaludhanrespondidoaestedesafoconlacreacindeunidadesde
cuidadosintermedios,quenosonmsqueunidadesdemenorcomplejidadodedescargaque
seancapacesdeproveercuidadosgraduadosqueseajustenalasnecesidadesdecada
paciente.Hayreportesquesugierenqueestasunidadespuedenreducirloscostos,optimizar
elusodelasunidadesdecuidadosintensivos,evitarlasreadmisionesydisminuirlatasade
mortalidadhospitalaria.
RogerBone,enunanlisisrecientesobrelasindicacionesdeingresoyaltaprecozdesde
estasunidades,enfatizlanecesidaddecontarconmtodosobjetivosparaidentificara
aquellospacientesquepodransermanejadosenunidadesmenoscomplejasysiniren
desmedrodelosresultados.Adems,poderidentificaralospacientesqueseencuentranen
riesgodepresentarmalosresultadoscomopotencialesadmisionesaunidadesdemayor
complejidad.

Metasyobjetivos
ElprimerpasoparadesarrollarcriteriosdeadmisinaUCI,seradesarrollarunmecanismo
confiablequeseacapazdedistinguiraaquellospacientesquesebeneficiarndeestas
unidadesdeaquellosquenoloharn.Algunosopinanqueelestadodesaluddelospacientes
eselcriteriomsimportanteparadeterminarelaccesoaestasunidadesporsobreotras
consideracionescomolaseconmicasylegales,quesibientambinsondeimportancia,
perosecundarias.Porlotanto,lasprimeraspreguntasqueunosedeberaresponderantesde
disearloscriteriosdeingresodeberanser:
1. Sondiferenteslosresultadosenaquellospacientesdebajoriesgoqueingresanala
UCIdeaquellosqueserechazanysontratadosenunidadesalternativas?
2. Sinohaydiferenciasenestegrupo,Qupuntoenlaescaladegravedadutilizadaal
ingresohaceladiferencia?
3. Puedenlospacientesconunaposibilidadde0%desobrevidaseridentificadosantes
delingresoysertratadosenunidadesdecuidadosespecialesparapacientes
terminales?
Otrasdeterminantesdeadmisin,talescomodisponibilidaddecamas,recursoshumanosy
tcnicos,consideracionesticas,moralesyeconmicas,capacidaddelasunidadesde
cuidadosintensivoseintermediosdeprestarlosserviciosconunmnimoniveldecalidad,
vanmsalldelafinalidaddeestecomunicadoydebensertratadasencadacasoparticular
conelpaciente,cuandoesposible,oconlafamiliayelmdicodecabecera.

CriteriosdeAdmisin
HaydoscondicionesenlasqueelmanejoenUCInoofrecebeneficiossobreelcuidado
convencional.Estoocurrecuandolospacientesseencuentranubicadosenlosextremosdel
espectroderiesgovital,esdecir,riesgodemasiadobajoomuyaltodemuerte.
"Demasiadobienparabeneficiarse"
"Demasiadoenfermosparabeneficiarse"
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Esdifcildefinirestasdospoblacionesbasndoseexclusivamenteeneldiagnstico.Porej:
Brettycolsestudialospacientesconsobredosisdedrogasquesoncomunmenteadmitidos
enUCIydemostrqueaquellossincriteriosclnicosdealtoriesgonorequeran
intervencionesenestasunidades.Sinembargo,70%deestospacientesfueroningresados
paraserobservados.
El"beneficiosustancial"estsujetoainterpretacin.Pazycols.examinlosingresosaUCI
mdicadepacientesposttransplantedemdulaseayobservqueaquellospacientesque
requierensoporteventilatoriotienenunndicedealtaquesloalcanzaun3.7%versus81.3
%delosquenolorequirieron.Publicacionespreviasaesterespectodanvaloressimilares
paraaquellospacientesquenecesitaronventilacinmecnica(2.57%).Ahora,siestendice
dealtaessustancialono,dependedecadainstitucin.Estasinterpretacionesestnsujetasa
diferenciasenloscriteriosdeadmisinentremdicoseinstituciones.
Existeninstrumentosparaevaluarlaseveridadypronsticodelospacientescrticos,los
cualessumadosaljuicioclnicorepresentanlamejormaneradisponibleactualmentepara
determinardichosparmetros.Sinembargo,estosinstrumentospredictoreshansido
aplicadosapacientesqueyahansidoadmitidosenlaUCIynohansidoprobadoscomo
instrumentosdetamizajepreadmisin.

ModelosdePriorizacin
Estossistemasdefinenalamayorpartedelospacientesquesernbeneficiadosconla
atencinenUCI(prioridad1)yaquellosquenoloharnalingresaraella(prioridad4).
Prioridad1:sonpacientesinestablesconnecesidaddemonitoreoytratamientointensivo
quenopuedeserentregadofueradeestasunidades.Enestospacientesgeneralmentenohay
lmitesparalaprolongacindelaterapiaqueestnrecibiendo.Puedenincluirpacientes
postoperados,coninsuficienciarespiratoriaquerequierensoporteventilatorio,queestnen
shockoinestabilidadcirculatoria,quenecesitanmonitoreoinvasivoy/odrogasvasoactivas.
Prioridad2:Estospacientesrequierenmonitoreointensivoypotencialmentepueden
necesitarunaintervencininmediataynosehanestipuladolmitesteraputicos.Porejemplo
pacientesconestadoscomrbidosquieneshandesarrolladounaenfermedadseveramdica
oquirrgica.
Prioridad3:Pacientesquepuedenrecibirtratamientointensivoparaaliviarsuenfermedad
aguda,sinembargo,selepuedecolocarlmitealosesfuerzosteraputicos,talescomono
intubaronoefectuarreanimacincardiopulmonarsilarequirieran.Ejemplos:pacientescon
enfermedadesmalignasmetastsicascomplicadasconinfeccin,tamponamientocardacou
obstruccindelavaarea.
Prioridad4:SonpacientesnoapropiadosparacuidadosenUCI.Estosdeberanser
admitidossobreunabaseindividual,bajocircunstanciasinusualesybajolasupervisindel
jefedelaunidad.Estospacientessepuedenclasificarenlassiguientesdoscategoras:
A. PacientesquesebeneficiaranpocodeloscuidadosbrindadosporunaUCI,basados
enunbajoriesgodeintervencinactivaquenopodraseradministradaenforma
seguraenunaunidadquenofueraunaUCI(demasiadobienparabeneficiarse).
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Incluyenpacientesconcirugavascularperifrica,cetoacidosishemodinmicamente
estable,insuficienciacardiacacongestivaleve,sobredosisdedrogassinalteracinde
conciencia,etc.
2. Pacientesconenfermedadterminaleirrreversiblequeenfrentanunestadodemuerte
inminente(demasiadoenfermosparabeneficiarse).Porejemplo:daocerebralsevero
irreversible,fallamultiorgnicairreversible,cncermetastsicoquenoharespondido
aquimioy/oradioterapia(salvoqueelpacienteestenunprotocoloespecfico),
pacientescapacesdetomardecisionesquerechazanelmonitoreoinvasivoylos
cuidadosintensivosporaquellosdestinadossloalconfort,muertecerebralqueno
sonpotencialesdonadoresderganos,pacientesqueseencuentranenestado
vegetativopersistente,etc.

ModeloporDiagnsticos
Estesebasaenunlistadodecondicionesoenfermedadesespecficasquedeterminan
admisionesapropiadasalasunidadesdecuidadosintensivos.
SistemaCardiovascular
1. Infartoagudodelmiocardiocomplicado
2. Shockcardiognico
3. Arritmiascomplejasquerequierenmonitoreocontinuoeintervencin
4. Insuficienciacardacacongestivaconfallarespiratoriay/oquerequieransoporte
hemodinmico
5. Emergenciashipertensivas
6. Anginainestableconinestabilidadhemodinmica,disrritmiasodolortorcico
persistente
7. Parocardacoreanimado
8. Tamponamientocardacooconstriccinconinestabilidadhemodinmica
9. Aneurismadisecantedelaaorta
10. BloqueoAVcompletouotroquerequieramarcapaso.
SistemaRespiratorio
1. Insuficienciarespiratoriaagudaquerequierasoporteventilatorio
2. Embolapulmonarconinestabilidadhemodinmica
3. Pacientesenunidadesdeintermedioqueiniciendeteriororespiratorio
4. Necesidaddecuidadosrespiratoriosdeenfermeraquenopuedabrindarseenunidades
demenorcomplejidad
5. Hemoptisismasiva
6. Fallarespiratoriaconintubacininminente
7. Obstruccindelavaareapostoperatoria
DesrdenesNeurolgicos
1. Accidentevascularcerebralcondeteriorodelestadodeconciencia
2. Coma:metablico,txicooanxico
3. Hemorragiaintracranealconriesgopotencialdeherniacin
4. Hemorragiasubaracnodeaaguda
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5. Meningitisconalteracindelestadodeconcienciaocompromisorespiratorio
6. AfeccionesdelSNConeuromuscularescondeteriorodelestadoneurolgicoodela
funcinpulmonar
7. Estatusepilepticus
8. Muertecerebralomuertecerebralpotencialquienesestnsiendoagresivamente
manejadosmientrassedeterminasucondicindedonante
9. Vasoespasmo
10. Injuriacerebralagudasevera(TEC)
Sobredosisdedrogas
1. Ingestindedrogasconinestabilidadhemodinmica
2. Ingestindedrogasconalteracinsignificativadelestadodeconciencia
3. Ingestindedrogasconriesgodeaspiracinpulmonar
4. Convulsionespostingestadedrogas
Desrdenesgastrointestinales
1. Hemorragiadigestivamasivaincluyendohipotensin,angina,sangradoincoercibleo
lapresenciadecondicionescomrbidas
2. Fallahepticafulminanteosubfulminante
3. Pancreatitisagudasevera
4. Perforacinesofgicaconosinmediastinitis.
SistemaEndocrino
1. Cetoacidosisdiabticaconinestabilidadhemodinmica,alteracindeconciencia,
insuficienciarespiratoria,acidosisseverayalteracioneshidroelectrolticasgraves
2. Tormentatirodeaocomamixidematosoconinestabilidadhemodinmica
3. Estadohiperosmolarconcomaoinestabilidadhemodinmica
4. Otrascondicionesendocrinascomocrisisadrenalesconinestabilidadcirculatoria
5. Hipercalcemiaseveraconalteracindeconcienciaynecesidaddemonitoreo
hemodinmico
6. Hipoohipernatremiaconconvulsionesyalteraciondelaconciencia
7. Hipoohipermagnesemiaconcompromisohemodinmico,deconciencia,
convulsionesy/oarritmias
8. Hipoohiperkaliemiacondisrritmiasodebilidadmuscularsevera
9. Hipofosfatemiacondebilidadmuscular
Quirrgicos
1. Pacientespostoperatoriosconnecesidaddemonitoreohemodinmico,soporte
ventilatorioycuidadodeenfermeraintensivo(drenajes,ostomas,etc)
Miscelneas
1. Shocksptico
2. Monitoreohemodinmico
3. Condicionesclnicasconaltosrequerimientosdecuidadosdeenfermera(porej:uso
deventilacinmecnicanoinvasiva,etc)
4. Injuriasambientales(radiacin,ahogamiento,hipoohipertermia)
5. Terapiasnuevasoexperimentalesconpotencialescomplicaciones(trombolisisde
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infartoscerebrales,tromboembolismopulmonar,etc)
6. Postoperatoriodetransplantes(renal,hepticoypulmonar)
7. Cirugaenenfermedadpulmonarobstructivacrnica

Modeloporparmetrosobjetivos
Sehandesarrollado,conelobjetivodeestandarizarlaatencindesalud,protocolosde
acreditacinparaseraplicadosencadahospitalenformaindividualqueincluyen:signos
clnicos,parmetroslaboratorialeseimagenolgicoscomocriteriosdeingresoaunidadesde
cuidadoscrticos(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations).Este
procesohasidorecientementerevisadoymodificadosinembargocadahospitaltienela
obligacindecontinuarincorporandonuevosparametrosobjetivosdeacuerdoaltipode
pacientesypatologasquesondemayorfrecuenciasegnlascircunstanciaslocales.Los
criteriosquesernlistadosacontinuacin,mientrasnoseestablezcaunconsenso,son
arbitrarios,yaquenohaydatosdisponibleshastalafechaquealgncriterioorango
especficohayademostradomejoraenlosresultados.
Signosvitales
1. Pulso<40o>150latidosporminuto
2. Presinarterialsistlica<80mmHgo20mmHgpordebajodelapresinhabitualdel
paciente.
3. Presinarterialmedia<60mmHg
4. Presinarterialdiastlica>120mmHg
5. Frecuenciarespiratoria>35respiracionesporminuto
Valoresdelaboratorio
1. Sodiosrico<110mEq/L>170mEq/L
2. Potasiosrico<2mEq/L>7mEq/L
3. PaO2<50torr(6.67kPa)
4. pH<7.1>7.7
5. Glicemia>800mg/dL
6. Calcemia>15mg/dL
7. Nivelestxicosdedrogasuotrasubstanciaqumicaenunpacientecomprometido
neurolgicaohemodinmicamente
Imagenologa
1. Hemorragiacerebrovascular,contusin,hemorragiasubaracnodeaconalteracinde
laconcienciaofocalidadneurolgica
2. Rupturadevscera,vejiga,hgado,vricesesofgicos,tero,coninestabilidad
circulatoria
3. Aneurismadisecantedelaaorta
Electrocardiografa
1. Infartodelmiocardioconarritmiascomplejas,inestabilidadhemodinmicao
insuficienciacardiacacongestiva
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2. Arritmiassupraventricularesconinestabilidadhemodinmica
3. Taquicardiaventricularsostenidaofibrilacinventricular
4. BloqueoAVcompleto
Signosfsicosdecomienzoagudo
1. Anisocoriamsalteracindeconciencia
2. Quemadurasmayoral10%delasuperficiecorporal
3. Anuria
4. Obstruccindelavaarea
5. Coma
6. Statusconvulsivo
7. Cianosis
8. Tamponamientocardaco

Criteriosdealtaotraslado
Lacondicindelospacientesqueseencuentranhospitalizadosenlasunidadesdecuidados
intensivosdebeserrevisadacontnuamente,demaneradepoderidentificarcualdeellosno
seestbeneficiandodeloscuidadosenlaunidadyquestospuedanseradministradosen
otrasunidadesdemenorcomplejidadsinponerenriesgoalpaciente.Estosepuededar
principalmenteendoscondiciones:
A. Cuandoelestadofisiolgicodelpacientesehaestabilizadoyelmonitoreoycuidados
enUCIyanosonnecesarios.
2. Cuandoelestadofisiolgicodelpacientesehadeterioradoynuevasintervenciones
especficasnosehanplaneadopornotenerlacapacidaddemejorarsucondicin.En
estemomentoesaconsejableeltrasladoaunaunidaddemenorcomplejidadconla
intencindeprivilegiarelconfortylapresenciadelafamilia.

Consideracionesadministrativasyderendimiento
Todaunidaddecuidadosintensivosdebeincluirpolticasdeingreso,egresoytriage.Estas
deberanporlomenosanualmenteserrevisadasporungrupomultidisciplinario.Adems,
debeexistirunaadecuadarevisindelosresultadosobtenidos,respaldadosporunabasede
datos,paraasconocerlascaractersticasdelasadmisiones,latomadedecisionesyla
mortalidadajustadaparacadaunidad.Laincidenciadepacientesdebajoriesgoqueingresan
sloparamonitoreopuedenserusadosparacalibrarlaeficienciadelprocesodeadmisin.
Porotraparte,sedeberantenerloscuidadosnecesariosparaseguirlapistadelospacientes
quefueronrechazadosyasconocer,siastosenotrasreas,selesasegurunresultadoy
unaestadahospitalariaequivalente.Lassolicitudesdenegadasolostrasladosprecocesque
crearonconflictoscomoposponerelingresodedichospacientesocrearonreingresospost
traslado,deberandarlugaraunareevaluacinpermanentementedelprocesodetomade
decisiones.
Lacalidadyeficienciadeunaunidaddecuidadosintensivosporlacomplejidadyel
significadoquereviste,deberasercontinuamentereevaluada.Porlotanto,examinarla
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objetividaddeloscriteriosdeadmisinydescarga,atravsdelamortalidadajustadapor
gravedadyelnmerodereadmisiones,constituyenunaherramientavaliosaparareadecuary
definirapropiadamentelautilizacindeestaimportanteycostosaunidaddeatencin.

Lecturasrecomendadas
1. SocietyofCriticalCareMedicineEthicsCommittee:ConsensusstatementsonthetriageofCritical
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