ANESTÉSICOS LOCALES María Luján Falsetti

Anestésicos locales

Farmacodinamia:

Producen bloqueo en la conducción axonal bloqueando los canales de Na voltaje

dependientes el Na no puede entrar  no hay despolarización

Características

 Drogas básicas  actúan desde el interior del canal de Na

(axoplasma) en su forma ionizada.
 Poco solubles en agua  por lo que se administran como clorhidratos,
de esta manera el PH de la solución es ácido y la base anestésica
local es soluble en agua. Una vez inyectada, los sistemas buffer del
intersticio evitan que el PH del sitio de inyección descienda.
 Su PKa es mayor al de cualquier PH fisiológico  predomina la
fracción ionizada.
 Son muy liposolubles  la escasa fracción no ionizada existente
puede penetrar eficazmente el axoplasma.

PH en el sitio de inyección:

 Si disminuye el PH local (sitio de inyección) la fracción no ionizada

disminuye lo suficiente como para que la droga no alcance el
axoplasma a una concentración efectiva  no inyectarlos en zonas
inflamadas o con colección purulenta.

Distancia a la fibra:

 A medida que el anestésico local difunde en el intersticio se establece

un gradiente de concentración desde el lugar de inyección hasta la
fibra  cuanto más alejada esté una fibra nerviosa, menor será la
concentración máxima del fármaco a la que esté expuesta  se da
mayor dosis  el bloqueo será más prolongado (plexo braquial)
Flujo sanguíneo:

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 Es la principal variable que determina la velocidad de absorción y por

lo tanto la duración del efecto. Para prolongar el efecto se agrega un
vasoconstrictor  disminuye el flujo en la zona  se absorbe
lentamente  la duración se prolonga.

Tipos de fibra:

 Mielínicas
La densidad de los canales de Na es mayor en los nodos de Ranvier  el
anestésico local debe ser aplicado en una extensión que abarque como
mínimo 3 nodos. Las fibras mielínicas son las fibras A.

 Amielínicas
La conducción es continua  el bloqueo de una pequeña longitud es
suficiente. Las fibras amielínicas son las fibras B y C.

A igual diámetro  las mielínicas se bloquean antes

A igual tipo  las más finas se bloquean antes

El déficit motor (mielínicas gruesas) a veces no aparece o puede ser tardío

Potencia de la droga:

Depende de.

 Las propiedades vasodilatadoras del fármaco

 La redistribución a otros tejidos
 Ej. Lidocaína es muy vasodilatadora  rápida extracción vascular 
menor disponibilidad para el bloqueo  menor potencia.

Comienzo de acción:

Depende de:

 Dosis
 Concentración

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 Vasoconstrictores
 Ej. Bupivacaína a una concentración de 0,75% comienza a actuar
antes que a 0,25%.

Duración de acción:

Depende de:

 Droga  bupivacaína es muy liposoluble, por lo que sufre gran

extracción por tejido adiposo  gran duración.
 Vasoconstrictores  la presencia de éstos hace que, al absorberse
más lentamente, se elimine más lentamente.

Puede ser:

 Corta  procaína
 Intermedia  lidocaína
 Prolongada  bupivacaína

Farmacocinética:

Estructura molecular

Amina 3º cadena intermedia anillo aromático

 Amina 3º  es hidrosoluble

Cadena intermedia

 Éster  procaína, tetracaína

 Amida  lidocaína, bupivacaína, ropivacaína

 Anillo aromático  es liposoluble.

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Como vimos anteriormente, un anestésico local va a ser éster o amida, según

la cadena intermedia que contenga.

Ésteres:

 Inestables en solución
 Metabolismo

 Hidrolizados por esterasas en plasma y otros órganos, por lo

que puede haber toxicidad si disminuye la pseudocolinesterasa:
 Insuficiencia hepática severa
 Desnutrición crónica
 3º trimestre del embarazo

 Metabolito  PABA  puede antagonizar el efecto de las

sulfonamidas, por lo que se recomienda no administrarlos juntos.
Además puede producir reacciones alérgicas.

Cuidado en

Insuficiencia hepática severa

Desnutrición crónica
3º trimestre de embarazo
Sulfonamidas
Alergias

Amidas:

 Son muy estables

 Metabolismo

 Oxidación en microsomas hepáticos y luego hidrólisis por

amidasas. Su metabolismo es flujo-dependiente  puede haber
toxicidad en situaciones que disminuyen la perfusión hepática:
 Cirrosis
 Insuficiencia cardíaca

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 Bloqueantes ß
 Bloqueantes H2
 Metabolitos
Derivados de la xilidina (lidocaína)  neurotoxicidad
Derivados de la toluidina (priolocaína)  metahemoglobinemia

Cuidado en

Cirrosis
Insuficiencia cardíaca
Bloqueantes ß
Bloqueantes H2
Neurotoxicidad
Metahemoglobinemia

Absorción:

 Lugar de inyección
 Dosis
 Vasoconstrictores
 Agente

Distribución:

 Difunden con facilidad hacia diversos tejidos (gran volúmen de

distribución)
 Atraviesan BHE
 Se unen a alfa1-glicoproteína ácida
 Mayor unión (los más hidrófobos)  mayor duración (bupi-ropi)
Puede prolongarse el efecto cuando aumenta esta proteína
 Neoplasias
 Cirugías
 Traumatismos
 Infarto agudo de miocardio
 Tabaquismo
 Uremia
 Puede haber toxicidad cuando disminuye esta enzima

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 Anticonceptivos orales

Eliminación:

 Biotransformación
 Renal  de los metabolitos (algunos son tóxicos)  disminuir la
dosis en la insuficiencia renal
 Pulmonar  sus niveles disminuyen mucho luego de pasar por los
pulmones

Técnicas:

Infiltración
 Cualquier anestésico local  la elección del fármaco depende de la
duración que se desee.
 Comienzo rápido
 Duración variable

Regional intravenosa
 Se usa lidocaína 40ml al 0,5% sin conservante y sin epinefrina

Bloqueo nervioso periférico

 Menor (un solo nervio)
 La mayoría de los anestésicos locales (con o sin epinefrina)  la
elección del fármaco depende de la duración que se desee.
 Inicio rápido
 Mayor (más de un nervio)
 Intrapleural (nervios intercostales)
 Bupivacaína 0,5% 20-30ml.
 Útil para el dolor posquirúrgico
 Colecistectomías
 Mastectomías
 Nefrectomías
 Toracotomías
 Plexo braquial
 Lidocaína
 Bupivacaína
 Ropivacaína

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Bloqueo nervioso central

Peridural
 Se usa cualquier anestésico local (menos procaína por su inicio
retardado)
Duración
 Lidocaína  1-2 hs.
 Bupivacaína  3-5 hs.
 Ropivacaína  3-5 hs.
 Agregando epinefrina 1/200.000 se prolonga la acción de
los de duración corta e intermedia
 Inicio
Lidocaína  5-15 minutos
Bupivacaína  15-20 minutos
Ropivacaína  15-20 minutos
Subaracnoidea
Lidocaína con o sin epinefrina
Bupivacaína isobárica o hiperbárica

Toxicidad  Es rara si se administran las dosis correctas y en la

localización anatómica adecuada. Generalmente se producen cuando:
 Inyección intravenosa accidental
 Inyección intratecal accidental
 Dosis excesiva

Síntomas de toxicidad

SNC

 Primero exitación por inhibición de zonas inhibitorias y luego

depresión que lleva al paro cardíaco y muerte.
 Son efectos dosis dependientes  las primeras manifestaciones se
observan cuando los niveles plasmáticos superan los 6 mcg/ml de lido
o niveles equivalentes de otros anestésicos locales.

Hay algunos factores que influyen en la toxicidad sobre el SNC

 Potencia de la droga  a mayor potencia mayor toxicidad

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 Velocidad de inyección  rapidez con que se llega a determinado

nivel en sangre
 Acidosis respiratoria
 Desciende el umbral
 La hipercapnia aumenta el flujo sanguíneo cerebral  mayor
cantidad de fármaco al cerebro
 El CO2 (aumentado) difunde al interior de la neurona y baja el
PH intracelular  el anestésico local se ioniza y queda
atrapado  atrapamiento iónico  mayor toxicidad.
 Tanto la hipercapnia como la disminución del PH, disminuyen la
unión a proteínas plasmáticas  mayor fármaco libre para
entrar al cerebro.

Corazón

 Disminuye la velocidad máxima de despolarización

 Disminuye la duración del potencial de acción
 Disminuye el PRE
 Aumenta el tiempo de conducción aurículo-ventricular
 Deprime al NSA (a altas dosis)  bradicardia  paro sinusal
 Deprime el inotropismo

Bupivacaína
 La reanimación de una arritmia por bupi es muy dificultosa
 La acidosis y la hipoxia potencian su cardiotoxicidad
 En el embarazo aumenta la cardiotoxicidad (no usar al 0,75)

Vasos sanguíneos

 Vasodilatación sistémica  hipotensión

 Vasoconstricción pulmonar

Otros

 Metahemoglobinemia  más frecuente con Prilocaína

 Alergias
 Más común con ésteres
 Metilparabeno (conservante)
 Bisulfito de Na (reductor)

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Precauciones

 Vasoconstrictores
 No usarlos en lugares con circulación terminal
 No usarlos en subaracnoidea
 A grandes volúmenes tener la precaución con los pacientes
cardiópatas

 Metilparabenos (preservativos)
No usarlos en Peridural o subaracnoidea, por su neurotoxicidad

 Técnica
 Aspirar siempre antes de inyectar para evitar la
administración intravascular
 No administrar en zonas inflamadas o en colecciones
purulentas
 En bloqueos centrales se bloquea también la cadena simpática
 controlar TA y frecuencia cardíaca

 Farmacocinética
 Ésteres
 Cuidado en situaciones que disminuyen la pseudocolinesterasa
 No darlos con sulfonamidas
 Son muy alergizantes
 Amidas
 Cuidado en situaciones que disminuyen el flujo hepático
 Pueden dar neurotoxicidad y metahemoglobinemia
 Para cualquiera de los grupos, disminuir las dosis en la
insuficiencia renal

 EAB
 La acidosis facilita la toxicidad

Lidocaína
Acciones farmacológicas

 Anestesia más rápida, más intensa y más duradera que la procaína a

iguales concentraciones.

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Absorción y eliminación

 Se absorbe con rapidez desde su administración parenteral,

digestiva o pulmonar.
 Aunque es eficaz sin vasoconstrictor, el agregado del mismo
disminuye la tasa de absorción y su toxicidad, y suele prolongarle
su acción
 Se desalquila en hígado por acción de oxidasas de función mixta 
los metabolitos (monoetilglicina y glicinxilidida) tienen actividad
anestésico local.
 Sus metabolitos se excretan por riñón.

Toxicidad

 Somnolencia
 Acúfenos
 Mareos
 Fasciculaciones
 Convulsiones
 Coma depresión respiratoria con paro
 Depresión cardiovascular
 Los metabolitos pueden contribuir a producirlas

Aplicaciones clínicas

 Gran amplitud de aplicaciones como anestésico local

 Es útil en casi cualquier aplicación en la que se necesite un fármaco
de acción intermedia
 También se emplea como antiarrítmico

Bupivacaína

Acciones farmacológicas

 Su acción prolongada y su tendencia a producir bloqueo más

sensorial que motor la convierte en muy útil para producir anestesia
prolongada durante el trabajo de parto o el período posoperatorio.
 Puede utilizarse para bridar varios días de analgesia eficaz
aprovechando catéteres permanentes

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Toxicidad

 Arritmias ventriculares graves y depresión de miocardio después

de la administración intravascular inadvertida de grandes dosis.
 Bloquea canales de Na cardíacos con rapidez durante la sístole pero
se disocia lentamente durante la diástole  persiste bloqueada una
fracción importante de los canales de Na al final de la diástole.
Esto es acumulativo por lo cual es muy difícil de revertir. Su
gravedad se incrementa con acidosis, hipercapnia e hipoxia.

Ropivacaína
Características
 Es menos arritmogénico y menos cardiodepresor que dosis
equivalentes de bupi, por lo que puede ser usado en aplicaciones
clínicas en dosis y concentraciones más altas que las que pueden
usarse con bupi.
 Analgésico efectivo que brinda alivio del dolor con mínimo bloqueo
motor no progresivo, después de la Peridural.
 Larga duración de acción (alta unión a proteínas plasmáticas)

Toxicidad
 Es menos tóxica para SNC y el corazón. Y el riesgo de
cardiotoxicidad no aumenta con el embarazo.

Embarazo
 La concentración plasmática total es más baja en circulación fetal
que en materna, debido a los niveles más bajos de alfa1-
glicoproteína ácida en plasma fetal.

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