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EPIDEMIOLOGIA, SERVIOS
TECNOLOGIAS EM SADE
EPIDEMIOLOGIA, SERVIOS
TECNOLOGIAS EM SADE
Organizadores
Srie EpidemioLgica 3
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
B273e
1998
EDITORA FIOCRUZ
Autores
Andreu Segura
Institut Universitari de Salut Pblica de Catalunya - Espanha
Antonio F. C. Infantosi
Coordenao de Programas de Ps-Graduao em Engenharia/Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Chester Luiz Galvo Cesar
Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica/Universidade de So Paulo
Ciro A. de Quadros
Programa Especial de Vacinas e Imunizao/Organizao Pan-Americana da Sade Washington, D.C.
Cludia Medina Coeli
Departamento de Medicina Preventiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro
Dana P. Loomis
Departamento de Epidemiologia e Centro de Pesquisa em Preveno de Danos/Universidade
da Carolina do Norte EUA
Edinilsa Ramos de Souza
Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (CLAVEs)/Escola Nacional
de Sade Pblica/FIOCRUZ
Eduardo H a g e Carmo
Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia
Elena Matos
International Agency for Research on Cancer Lyon, Frana
Elizabeth Barrett-Connor
Departamento de Medicina Preventiva e Familiar/Universidade da Califrnia San Diego, EUA
Evandro Coutinho
Instituto de Medicina Social/Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Escola Nacional
de Sade Pblica/FiocRUZ
G. Thriault
McGill University Canad
L . Orozco Nodarse
National Health Screening Service - Oslo, Noruega
Organizadores
Maurcio L i m a Barreto
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
N a o m a r de Almeida Filho
Instituto de Sade Coletiva/Universidade Federal da Bahia
Renato Peixoto Veras
Instituto de Medicina Social e Universidade Aberta da Terceira Idade/Universidade
Estadual do Rio de Janeiro
Rita Barradas Barata
Departamento de Medicina Social/Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Sumrio
APRESENTAO
Segura
15
& Antonio
F. C. Infantosi
25
Halloran
31
43
Barrett-Connor
61
67
79
Jnior
93
107
age Carmo
117
Kogevinas
125
139
153
Eacchini
167
Ramos de Souza
187
Coeli
207
APRESENTAO
A epidemiologia tem se mostrado, ao longo de sua histria, um importante e potente instrumento para identificar e solucionar os problemas de
sade das populaes. Fazem parte deste movimento a definio de necessidades, o planejamento e a avaliao dos servios de sade. T o d o este esforo
de organizar servios e desenvolver novas tecnologias pode ser entendido
c o m o a forma encontrada pelas sociedades para compreender suas doenas e
montar as estratgias para enfrent-las. O s servios de sade devem ser vistos
c o m o um conjunto de esforos socialmente organizados para enfrentar os
fatores geradores das doenas ou, pelo menos, minimizar seus males. Entretanto, ao longo da histria, acumula-se um profcuo debate sobre o verdadeiro resultado destes esforos em, efetivamente, modificar as condies de sade das populaes. Hoje est claro que parte das atividades realizadas no sistema de sade tem baixa ou nenhuma efetividade (quando no efeitos negativos). Outra parte, ainda que possa ser efetiva, necessita de permanentes adequaes para amplificar os seus efeitos.
O sistema de sade um complexo que inclui intensos esforos de
desenvolvimento cientfico e tecnolgico, passando pelo processo de produo industrial e, por fim, pela organizao dos seus produtos em unidades
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Epidemiologia (no prelo).
A AVALIAO EPIDEMIOLGICA
DO EFEITO DAS
INTERVENES SANITRIAS*
Andreu Segura
obstculo particularmente insupervel. D e fato, o desenvolvimento dos mtodos epidemiolgicos na investigao etiolgica tem se defrontado tambm
c o m problemas e dificuldades que esto sendo superados, em funo da insistncia e da dedicao. S e m dvida, a histria da epidemiologia no alheia ao
estudo de avaliao. Vale a pena recordar o trabalho de Bernouilli (1971) acerca da sobrevida de crianas submetidas 'variolizao', ou o de Semmelweis
(1988) sobre as diversas taxas de mortalidade materna nas duas maternidades
de Viena. Mas se aceitarmos que as aplicaes epidemiolgicas avaliao de
servios mostram-se de pequena monta, provavelmente ser til procurar alguma explicao nos modelos de servios sanitrios atuais c o m o instituies.
E m primeiro lugar, cabe perguntar quais so as preocupaes bsicas
dos responsveis pelos servios sanitrios. se, para alm da retrica, a sade
ocupa algum lugar entre elas. Por qu? C o m o prestar contas sociedade no
que diz respeito aos benefcios obtidos c o m relao sade ou qualidade de
vida associada sade, atribuveis a suas instituies e atividades? Q u e m solicita as contas e c o m o o faz?
Talvez dever-se-iam tambm fazer as mesmas perguntas aos clnicos e,
de modo geral, a qualquer sanitarista. Isto porque, pelo menos desde Cochrane, sabemos que eficcia um conceito anlogo ao de valor para os militares,
concepo que supomos estar popularizada em demasia. D e qualquer modo,
as respostas a essas perguntas so provavelmente tributrias da definio de
objetivos mensurveis em termos da sade, que possam ser atribudos de forma razovel s intervenes. Neste sentido, a iniciativa da Sade para Todos,
da Organizao Mundial da Sade, talvez se revele til. Sempre que, c o m o
natural, os objetivos se convertam em compromissos explcitos das instituies e comportem, conseqentemente, a adoo de incentivos e sanes.
A gesto dos servios sanitrios no cobre toda a responsabilidade da
direo, mas constitui um elemento muito importante, j que o papel do gestor conseguir que a instituio, o servio ou o programa funcione. Novamente cabe perguntar: at que ponto o efeito das intervenes na sade preocupa o gestor? Isto , que vantagens procura o gestor que se preocupa c o m
o impacto na sade das atividades do servio? A quem ele presta contas acerca desses aspectos?
A adoo de tcnicas empresariais na gesto dos servios sanitrios
absolutamente inevitvel, em funo da complexidade das organizaes, mas
a empresa sanitria, apesar de compartilhar muitas das caractersticas das empresas de servios, tem especificidades no sentido em que lida c o m a sade
dos pacientes. E , c o m o ocorre em qualquer outra empresa, a produtividade e
a eficincia so simplesmente instrumentos para alcanar a finalidade que lhes
prpria em nosso caso, melhorar a sade e a qualidade de vida associada
sade das pessoas atendidas. E , c o m o se deduz da definio de eficincia, no
possvel melhor-la, nem somente quantific-la, seno c o m base na eficcia
ou na efetividade. Para ser eficiente, a atividade sanitria tem que ser eficaz ou
efetiva. E l a poder ser mais ou menos custosa, mas no mais ou menos barata.
D e s s e modo, a gesto deve ser uma ferramenta, uma forma de proceder, de
m o d o a alcanar os objetivos da instituio. Para tanto, deve existir uma instncia que os estabelea, e pelo menos alguns deles devem ser definidos em
termos de impacto sobre a sade e a qualidade de vida das pessoas atendidas.
E s s a instncia deveria ser a direo geral da empresa sanitria.
Fixar os objetivos constitui a fase prvia de um processo que continua
c o m o estabelecimento de prioridades. Porque atender s necessidades ou
demandas crescentes c o m recursos limitados exige sempre optar entre distintas alternativas. evidente que o volume e a natureza das demandas de
servios da sade no tm limites, ao menos perceptveis na atualidade. D e
um lado, as mudanas n o padro epidemiolgico, em que cada vez so mais
importantes os problemas da sade e as enfermidades crnicas sem uma teraputica resolutiva, fazem c o m que no somente no se reduza a prevalncia
de problemas, como, de fato, a incrementem. Por outro lado, a idia cada vez
mais difundida de que a sade e os servios sanitrios so um direito da populao, e de que tais servios so desejveis, determina tambm uma tendncia
ao aumento da demanda.
Por isso, devem-se estabelecer prioridades, que no consistem simplesmente na expresso de boas intenes, mas que devem levar em considerao
os recursos disponveis e as estratgias para utiliz-los, o que supe se defrontar
c o m os conflitos de interesses que inevitavelmente ocorrem. A formalizao
das decises de escolha, baseada, por exemplo, na importncia dos problemas e
em sua vulnerabilidade face s intervenes, permite a racionalizao dessas
decises. Da decorre que, caso no se formalizem as prioridades, carece de
sentido analisar a importncia dos problemas da sade e a suscetibilidade destes
s intervenes preventivas, curativas reabilitadoras, ou de promoo da sade.
Assim, pois, para que as instituies sanitrias tenham interesse no desenvolvimento da epidemiologia de avaliao, faz-se necessrio prestar contas
no que diz respeito sua influncia sobre a sade das pessoas e das populaes sob seu cuidado. A iniciativa que alguns sistemas sanitrios tm tomado,
de separar o financiamento da proviso dos servios sanitrios, pode ter repercusses positivas nesse sentido, sempre que nos contratos que se estabeleam entre financiadores e produtores esteja includa a avaliao do efeito sobre a sade de suas atividades. que essa avaliao tenha conseqncias na
forma de incentivos positivos e negativos.
Porm, a medida do impacto na sade das intervenes no simples,
devido ao fato de o produto 'sade' ou 'qualidade de vida associada sade'
de muitos servios sanitrios ser distinguido com dificuldade da 'sade' c o m o
resultante de muitas outras influncias que no as estritamente sanitrias. Influncias essas que tm relao com o grau de riqueza, c o m a cultura ou c o m
a exposio a fatores do ambiente fsico, familiar ou social c o m impacto positivo ou negativo sobre a sade.
Por isso, pode ser adequado aproveitar o interesse e os esforos que
os gestores dedicam no sentido de medir e avaliar as atividades dos servios
que gerenciam. O que levam a cabo, inclusive, c o m certo grau de sofisticao, c o m o se evidencia na utilizao de indicadores de c o n s u m o de recursos
c o m o os Diagnostic Related Groups ( D R G s ) ou, mais recentemente, os
P M C s . Trata-se, pois, de introduzir paulatinamente medidas simples de impacto na sade c o m o as taxas de mortalidade ajustadas pela casustica
atendida, a proporo de reinternaes por complicaes, ou a simples percepo subjetiva da sade e, neste mbito, a reduo da ansiedade, dos sintomas, a melhora da dor e do mal-estar, ou a limitao de atividades (Ellis &
Whittington, 1993) medidas que se podero associar s atividades e aos
procedimentos dos servios sanitrios.
Outras conseqncias das intervenes sanitrias que merecem ateno
so a satisfao dos usurios e dos profissionais e a eqidade no acesso aos
servios sanitrios e no seu consumo. Ainda que as contribuies potenciais da
epidemiologia na anlise dessas conseqncias no sejam to especficas como
o que ocorre na anlise do efeito na sade, conveniente que nossa disciplina
colabore em seu estudo. isto por duas razes: a primeira, porque esta uma
necessidade particularmente importante do sistema sanitrio, que at agora no
por parte das pessoas atendidas, o que tambm ocorre no caso da eqidade.
Vale a pena recordar as propostas de Dever (1984) de utilizar ndices de 'compromisso' (commitment) e de 'relevncia' (relevance) para avaliar o uso de servios
sanitrios em territrios definidos e, inclusive, para estudar a variabilidade na
freqncia das intervenes mdicas e sanitrias.
Finalmente, devem-se considerar nossas prprias atitudes c o m o epidemiologistas na linha de frente com relao promoo das aplicaes da epidemiologia investigao avaliatria e colaborao na gesto dos servios
sanitrios. Provavelmente, este tem sido um campo de nossa atividade relativamente descuidado, talvez em conseqncia do fato de que os plos mais importantes de atrao intelectual de boa parte dos epidemiologistas mais
tradicionais sejam, em minha opinio, o acadmico interessado sobretudo
no desenvolvimento de modelos tericos e na sofisticao da anlise, particularmente estatstica e o poltico-social preocupado c o m a ideologia. O s
debates sobre a prtica da epidemiologia clnica ilustram esta polarizao, de
modo que, para alguns ilustres colegas, a epidemiologia clnica no mereceria
este nome. Sem dvida, ignorar, sem mais nem menos, o desenvolvimento
crescente desta rea no evita os eventuais erros ou insuficincias de sua prtica, deixando simplesmente o campo livre aos que aceitam se engajar.
Ao menos em potncia, a epidemiologia possui todos os ingredientes
necessrios para se converter em uma linguagem comum para clnicos (e sani
taristas), de um lado, e gestores de (e responsveis por) servios da sade, por
outro. Da decorre ser necessrio empenhar-se na gesto, ainda que isto pressuponha, inevitavelmente, se expor e cometer alguns erros que no tm lugar,
por exemplo, na segurana de um departamento universitrio. Mas no fazlo implica abandonar grande parte das possibilidades de atuao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Cochrane: a journey through the diffusion o f their ideas. British Medical Journal,
306:1.252-1.255,1993.
INTRODUO
Avaliao de Tecnologia em Sade (ATS) pode ser entendida c o m o o
procedimento sistemtico que permite avaliar os impactos de uma tecnologia
sobre uma populao no que concerne a aspectos c o m o segurana, eficcia,
efetividade, custo-efetividade e implicaes ticas e sociais. Nessa definio,
tecnologia refere-se tanto a produtos biotecnolgicos, drogas e equipamentos
mdicos, quanto a procedimentos teraputicos e sistemas de apoio deciso
(Clifford, 1994).
O objetivo fundamental da A T S prover informaes confiveis a planejadores, auxiliando a formulao de polticas da sade, por meio de uma
compreenso mais elaborada do desenvolvimento, da difuso e do uso apropriado da tecnologia em sade (Clifford, 1994; Panerai & Pea-Mohr, 1989).
A A T S tem-se preocupado, principalmente, c o m os efeitos indiretos, colaterais ou no esperados, ocasionados pela disseminao do uso de uma
A T S EM PASES EM DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRAO LOCAL
A forma c o m o a ATS se articula aos sistemas da sade e sua administrao global essencial para sua execuo adequada, pois ela no pode ser
desvinculada das condies de implementao de uma tecnologia, em particular da forma c o m o o sistema da sade se estrutura. Isso de fundamental
importncia para pases em desenvolvimento, nos quais a organizao do
NORMATIZAO REGULAO
U m a etapa inicial e da maior importncia na A T S para pases em desenvolvimento a efetiva 'normatizao' tecnolgica. Tal processo se refere
constituio de regras e parmetros claros e acessveis que permitam o julgamento de seu estado de funcionamento. E s s e aspecto fundamental, j que a
efetividade de tecnologias em pases em desenvolvimento tem sido frustrada
por problemas c o m o a falta de infra-estrutura e treinamento. N o Brasil, a
regulao e a normatizao de tecnologias em sade apresentam uma srie de
deficincias, c o m o a descontinuidade administrativa e a falta de definies
sobre a responsabilidade de implementao e fiscalizao de normas e regulamentos, combinando-se falta de vontade poltica e conscientizao da importncia desses procedimentos (Brasil, 1994).
CONCLUSO
A A T S preocupa-se c o m impactos reais que se refiram a grupos de
pacientes ou pessoas. Sua aplicao deve contar, portanto, c o m resultados
confiveis sobre o emprego de tecnologias, que permitam diferenciar efeitos
reais de vantagens 'propagandeadas'.
Para pases em desenvolvimento, uma fase crucial neste processo de
avaliao a de normatizao do uso tecnolgico, sem a qual se torna difcil a
realizao de estudos de A T S clssicos, tais c o m o de custo-efetividade. Nessas
condies, a A T S , alm de estar voltada para estudos de efetividade, deve
buscar a melhoria da coleta de informaes e, principalmente, o estabelecimento de indicadores e normas tecnolgicas teis aos servios da sade.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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M E D I C A L PHYSICS. Rio de Janeiro, 1994.
INTRODUO
A eficcia de uma vacina avaliada, geralmente, a partir do clculo de
1 (um) menos alguma medida de risco relativo na comparao do grupo vacinado c o m o grupo no-vacinado:
VE = 1 - R R
Portanto, a eficcia de uma vacina se apresenta sob a forma da frao
de preveno no exposto. N e s t e caso, a exposio significa ser vacinado.
A famlia de parmetros da frao de preveno ou atribuvel a doenas
n o - i n f e c c i o s a s foi tratada por G r e e n l a n d e R o b i n s ( 1 9 8 8 ; R o b i n s &
G r e e n l a n d , 1 9 8 9 ) . E s t a famlia inclui a frao de preveno c o m base na
razo do taxa de incidncia e na razo da p r o p o r o de incidncia. As
vacinas, no entanto, p o d e m ter muitos tipos diferentes de efeitos, tanto
nas pessoas vacinadas quanto nas populaes submetidas a programas de
PROBABILIDADE DE TRANSMISSO
Referindo-nos Tabela 1, primeiro expandimos a famlia de parmetros para eficcia de vacina, ou para a frao de preveno no exposto, ao
incluir um parmetro condicionado exposio infeco. E s t e tipo de
parmetro especfico de doenas infecciosas (Halloran & Struchiner, 1 9 9 5 ) .
A probabilidade de transmisso a probabilidade condicional a um contato
entre uma fonte infecciosa e um hospedeiro suscetvel de ocorrer c o m sucesso a transferncia do parasito. A probabilidade de transmisso depende
das caractersticas da fonte infecciosa, do agente infeccioso, do hospedeiro
suscetvel e do tipo e da definio de contato. Assim, na Tabela 1, temos na
parte superior a relao de parmetros baseada na probabilidade de transmisso, enquanto embaixo esto os parmetros usuais para estimar a frao
de preveno no exposto. Isto inclui a densidade de incidncia, a taxa de
casualidade e a incidncia cumulativa. A incidncia cumulativa t a m b m
chamada de proporo de incidncia ou, em doenas infecciosas, a taxa de
ataque. E s t e s parmetros so comuns nos estudos sobre doenas no-infec
ciosas, b e m c o m o nas doenas infecciosas. N o necessrio condicionar
exposio infeco para estim-los.
A probabilidade de transmisso estimada de duas maneiras principais. O primeiro mtodo, chamado taxa de ataque secundrio, ou m t o d o
de taxa de c o n t a t o - c a s o , usado desde a dcada de 3 0 para estimar a eficcia de vacina. T a m b m utilizado para estimar transmisso na tuberculose.
N e s t e m t o d o , as pessoas que entraram em contato c o m pessoas infectadas so identificadas. A p r o p o r o das pessoas contactadas que se tornaram infectadas a 'taxa de ataque secundrio'. A medida de eficcia de vacina pode ser baseada nas taxas de ataque secundrio nos contactados vacinados
em c o m p a r a o c o m os no-vacinados. I s t o um exemplo de uma medida
condicional de eficcia de vacina, ou frao de preveno condicional em
expostos. O u t r o m t o d o para estimar a probabilidade de transmisso
aquele baseado n o modelo binominal. N e s t e caso, a c o m p a n h a m o s as pessoas suscetveis e c o n t a m o s o nmero de contatos que elas fazem c o m os
infectados. I s t o utilizado, c o m u m e n t e , nos estudos de doenas transmissveis sexualmente ou HIV.
A idia bsica, aqui, de que h parmetros que condicionam exposio infeco e outros que no condicionam exposio infeco. O s primeiros so especficos a doenas infecciosas e usualmente representam alguma forma da probabilidade de transmisso.
T a b e l a 1 P a r m e t r o s p a r a m e d i r diferentes efeitos de v a c i n a s
*Hazardn o
original (. .).
de transmisso, ainda que no estimemos a probabilidade de transmisso quando estamos estimando a eficcia da vacina com base em dados de durao da
ocorrncia. Portanto, este parmetro um degrau abaixo na hierarquia. Se c
o ndice de contato, p a probabilidade de transmisso e P(t) a prevalncia de
infeco no tempo t, a casualidade ou densidade de incidncia (t) pode ser
expressa c o m o (t) cpP(t). Esta simples expresso presume mistura ao acaso
dentro da populao.
Para estimar a eficcia vacinai com base na incidncia acumulada, precisa-se apenas saber que uma ocorrncia se deu entre o c o m e o da observao
e algum tempo subseqente T. Assim, esta estimativa requer at mesmo menos informao, posicionando-se mais abaixo na hierarquia de parmetros. A
incidncia acumulada, no entanto, uma funo da taxa de casualidade no
intervalo de observao e, portanto, tambm uma funo da probabilidade de
transmisso e do processo de transmisso e contato subjacente.
A probabilidade de transmisso pode ser utilizada para estimar o efeito
vacinai na reduo da infecciosidade. N a parte superior da Tabela 1, medimos
diferentes tipos de efeitos vacinais usando a probabilidade de transmisso conforme alternativas diferentes para o status vacinai de infectados e suscetveis
(Halloran & Struchiner, 1995). Para estimar o efeito vacinai na reduo da
infecciosidade, comparamos as probabilidades de transmisso dos infectados
vacinados e no-vacinados para os suscetveis no-vacinados. O efeito combinado da vacina na reduo da suscetibilidade e da infecciosidade estimado
atravs da comparao entre a probabilidade de transmisso quando ambos
os grupos no contato so vacinados com a probabilidade de transmisso quando
ambos os grupos so no-vacinados.
C o m o exemplo, considere-se um estudo de eficcia de uma vacina de
coqueluche c o m base na taxa de ataque secundrio domiciliar em que a condio de vacinao de cada caso catalogado foi registrada. As taxas de ataque
secundrio domiciliares de casos no-vacinados para suscetveis no-vacinados e vacinados foram de SAR
00
= 0,85 e S A R
1 0
= 0,15, respectivamente; e de
01
0,50 e S A R
1 1
VE
= - SAKJSAR
= 0,S2;
VR
= \- SA^/SAR^
= 0,41;
VE
= 1 - SARJSAR^^
= 0,89.
OO
A populao A poderia corresponder populao pr-interveno, ao passo que a poderia corresponder populao ps-interveno. A s s u m e - s e
que um programa de vacinao seja submetido populao A de m o d o que
alguns, mas no necessariamente todos os indivduos, sejam vacinados.
Struchiner et al. (1990) e Halloran & Struchiner (1991) descrevem quatro
tipos de desenhos de estudo que dependem da alternativa da populao
de c o m p a r a o e de estarmos medindo os efeitos diretos, indiretos, totais
e globais do programa de interveno. O s desenhos de estudo do tipo I
utilizando os parmetros incondicionais de efeito so aqueles descritos
anteriormente. Assume-se que os grupos vacinados e no-vacinados tm
idntica exposio infeco e que o parmetro de eficcia de vacina mede
o efeito incondicional direto.
O efeito incondicional indireto de um programa de vacinao definido c o m o o resultado em um indivduo que no recebeu a vacina diretamente, mas est na populao A que recebeu o programa de vacinao,
comparado c o m o resultado que teria sido obervado no indivduo caso a
populao no tivesse recebido o programa de vacinao. A comparao
entre os indivduos no-vacinados da populao A c o m os no-vacinados da
populao B . Estes so desenhos de estudo do tipo I I A , representados pela
coluna 2 da Tabela 1. U m a importante diferena entre a probabilidade de
transmisso c o m o medida de infecciosidade reduzida e os efeitos incondicionais indiretos que o efeito incondicional indireto resulta do decrscimo
de exposio infeco tanto das pessoas que no se tornaram infectadas
quanto daquelas que se tornaram infectadas, mas eram m e n o s infecciosas.
A reduo na probabilidade de transmisso devido infecciosidade reduzida, entretanto, no leva em conta as pessoas que no se infectaram, porque
se requer que um contato entre uma pessoa infectada e uma suscetvel acontea. Assim, obtemos, c o m a probabilidade de transmisso, uma estimativa
truncada da reduo na infecciosidade.
O s efeitos incondicionais totais so anlogos aos efeitos indiretos, exceto que agora estamos interessados nos efeitos protetores combinados da vacina em um indivduo que a recebe e o programa de vacinao na populao A.
O efeito medido comparando-se o resultado nas pessoas vacinadas da populao A c o m a populao no-vacinada B . Isto est representado na terceira
coluna da Tabela 1.
TAXAS DE CONTATO
EFICCIA DA EXPOSIO
O s padres de contato em uma populao representam um papel central na determinao da transmisso e da exposio infeco. U m a interveno poderia alterar as taxas de contato ou o padro de contato em uma
pessoa ou populao vacinada. A 'eficcia da taxa de contato' significa a mudana relativa nas taxas de contato devido a uma interveno. 'Eficcia comporta
mental ou de exposio' significa o acrscimo ou o decrscimo relativo na exposio infeco na pessoa vacinada, ou a mudana pertinente na taxa de infeco ou doena devido alterao na exposio ao agente infeccioso, dependendo da medida de freqncia de evento (Halloran et al., 1994). A mudana na
exposio infeco pode ocorrer em estudos randomizados quer c o m o o objetivo primrio da interveno, quer secundrio, acreditando-se na eficcia pro
filtica de uma medida. Nos estudos de eficcia vacinai, os parmetros incondicionais so mais sensveis ao vcio por exposio desigual infeco devido a
diferenas nos ndices de contato. Algum poderia argumentar que o efeito de
interesse na sade pblica a ao combinada de eficcia biolgica e comporta
mental, porque um aumento no ndice de contato poderia ter mais valor do que
qualquer proteo biolgica conferida pela vacina. Portanto, uma vacina biolo
gicamente eficaz poderia ter efeitos prejudiciais na sade pblica. Esses tipos
muito diferentes de efeitos so a motivao para essa sistemtica de parmetros
de eficcia. E m geral, importante diferenciar fatores de risco para exposio
infeco de fatores de risco para suscetibilidade.
CONCLUSO
As vacinas podem afetar tanto a suscetibilidade quanto a infecciosidade
das pessoas que so vacinadas. O s programas de vacinao podem ter efeitos diretos ou indiretos nas populaes tanto atravs da mudana do nmero de pessoas tornando-se infectadas e infecciosas quanto atravs da produo de mudanas nas taxas e nos padres de contato. Apresentamos uma
sistemtica para generalizar os parmetros usuais para a frao previnvel no
exposto utilizado em doenas no-infecciosas, a fim de descrever os parmetros para se medirem os diferentes efeitos diretos de vacinas e efeitos indiretos
de programas de vacinao. Esta abordagem permite uma definio e uma
avaliao mais precisas das vacinas e dos programas de vacinao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
GREENLAND, S. & ROBINS, J. M. Conceptual
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ROBINS, J.
ROSS, R. An
A INFECO HOSPITALAR
COMO PARMETRO
DA QUALIDADE*
DA VIGILNCIA AO APRIMORAMENTO
CONTNUO DA QUALIDADE HOSPITALAR
Os
SVCIN foram
SVCIN e os
clculos de prevalncia ou incidncia so muito similares aos dados requeridos pelas equipes de Melhora Contnua da Qualidade ( M C C ) c o m relao s
anlises dos processos. A M C C quer um processo estatstico de mensura
o, de controle.
Por sua capacidade de observar no somente as tendncias e a distribuio das I N , mas tambm as mudanas nas circunstncias que determinam os
riscos (hipteses causais), o S V C I N permite identificar os 'desvios' ou as 'variaes' que se produzem sobre o esperado. Isto , pe-nos em posio de
investigar as relaes existentes entre as caractersticas bsicas do processo
assistencial e suas possveis modificaes a partir das eventuais variaes o b servadas nos resultados (Decker, 1992).
O fato estudado pode se expressar de duas maneiras. D e um lado, possvel observar uma variao que se distingue marcadamente do esperado e que
normalmente se deve a circunstncias causais especiais e espordicas, isto ,
uma 'situao epidrmica'. Por outro lado, podemos observar uma variao relativamente escassa ou nula que surge de circunstncias habituais inerentes ao
prprio processo, isto , uma 'situao endmica', que pode ser mais ou menos
elevada de forma isolada, em funo da qualidade deste processo.
A estratgia da M C C se baseia no questionamento constante acerca do
porqu dos fatos. Essencialmente, esta a razo de ser da epidemiologia. Trata-se de melhorar a qualidade do processo, o que supe trabalhar os problemas habitualmente a ele vinculados, o que, segundo D e m i n g (1982), constitui
8 5 % dos componentes que determinam um resultado; mais relevantes do que
o papel referente aos fatos casuais ou especiais, cuja presena poderia ser quantificada em 1 5 % dos eventos.
C o m o concluso, os S V C I N aportam informao fundamental para a M C C
da assistncia hospitalar, auxiliando na tomada de decises no que se refere a:
distribuio de recursos;
prticas de assepsia;
investigao;
educao continuada;
possvel pensar, naquilo que se refere ao cumprimento destes atributos, em qualquer uma das taxas utilizadas quanto I N , como, por exemplo, a
endometrite ps-parto por cesrea.
DEFINIO DE CRITRIOS
Muitos dos indicadores de qualidade p o d e m ser expressos p o r m e i o
de taxas ou p r o p o r e s , j que, c o m freqncia, busca-se a expresso da
relao existente entre a indicao ou no de uma determinada interveno, ou o xito ou o fracasso que se obteve c o m a m e s m a etc. A utilizao
de p r o p o r e s ou taxas c o m o indicadores de qualidade requer duas condies: uma, definir o indicador primrio; e outra, estabelecer o indicador
secundrio.
Definir o Indicador Primrio supe construir o numerador e o denominador. Nesta tarefa, deve-se levar em conta que:
a preciso na definio do denominador reveste-se de grande importncia (ao especificar o nvel de risco dos pacientes expostos), especialmente
quando as taxas so utilizadas para comparar indivduos e instituies
(CDC, 1991);
a facilidade para captar os dados que figuraro no numerador ou no denominador tambm influencia as taxas.
O Indicador Secundrio pode ser definido como uma espcie de limiar, a
APLICABILIDADE FUNCIONAL
Esta fornecida por sua capacidade de determinar nas pacientes que fizeram cesrea, no exemplo em questo, possveis aumentos na incidncia de en
dometrite, que indiquem problemas potenciais da qualidade assistencial.
Dada a baixa incidncia de infeces especficas, demonstrada em muitos estudos, a principal funo da I N c o m o I Q similar aos diagnsticos
por filtragem. Isto , usaremos estes indicadores para selecionar potenciais
casos-problema e, posteriormente, realizaremos uma reviso secundria que
exige mais tempo e custos, de modo a verificar a hiptese.
UTILIDADE DO INDICADOR
dada pela possibilidade que tem o indicador de discriminar no
caso da endometrite ps-cesrea o que atribuvel a deficincias do
processo ou da estrutura e, portanto, solucionvel, e o que constitui fatores
O AMBIENTE
Trata-se de um hospital geral (Insalud), que atende a uma populao de
referncia de mbito provincial c o m cerca de 150 mil habitantes. um hospital de primeiro nvel. Assim, as patologias mdico-cirrgicas especiais so referidas a centros hospitalares de segundo e terceiro nveis.
O hospital possui 4 0 6 leitos de hospitalizao, agrupados em postos
de enfermagem que controlam 2 8 leitos cada, distribudos em quartos duplos ou individuais.
O quadro de pessoal c o n t a c o m 9 0 0 pessoas: 1 0 0 m d i c o s , 2 5 0
enfermeiros (as), 2 2 0 auxiliares de enfermagem e 3 2 0 profissionais fora da
rea da sade. E m cada posto de enfermagem trabalham, em cada turno, trs
ou quatro pessoas (duas enfermeiras e dois auxiliares).
APRESENTAO DO S V C I N
Seu modelo corresponde definio de Vigilncia contnua, global e
ativa' e tem por objeto detectar e analisar todas as infeces nosocomials que
ocorram em qualquer paciente hospitalizado, em qualquer perodo de tempo.
E l e possibilita conhecer as tendncias e descobrir os 'surtos' infecciosos de
forma precoce, caso tenham sido previamente estabelecidos os 'mecanismos
de alarme' correspondentes.
Suas caractersticas assemelham-se, fundamentalmente, ao e s b o a do e avaliado pelos Centers for D i s e a s e C o n t r o l and Prevention ( C D C s ) de
Atlanta e utilizado n o National N o s o c o m i a l Infections Surveillance System ( N N I S ) ( C D C , 1 9 7 0 ; E m o r i et al., 1 9 9 1 ) .
Carrasco (1993).
um mdico epidemiologista,
disseminao da informao, e
A avaliao do S V C I N , no que se refere aos atributos de pertinncia, aceitabilidade, flexibilidade, sensibilidade, representatividade, o p o r t u nidade e efetividade ( C D C , 1 9 8 8 ; J o i n t C o m i s s i o n on Accreditation o f
Hospitals, 1 9 8 7 ; Haley et al., 1 9 8 0 ) , tem superado de m o d o satisfatrio as
avaliaes valorativas a que v e m sendo submetida, destacando-se c o m o
caractersticas principais:
a dotao de recursos,
a difuso da informao, e
RESULTADOS
O s dados estudados foram compilados de maro de 1 9 8 2 at dezembro
de 1990. A incidncia de I N se apresenta c o m o Incidncia Acumulada Mensal
(IAM) expressa em percentagens (Carrasco et al., 1990).
A Incidncia Acumulada para todo o perodo do estudo foi de 5 , 4 3 % ,
tendo-se detectado um total de 5.025 infeces nosocomials. A srie revela a
existncia de quatro perodos distintos (Grfico 1):
perodo de menor incidncia de janeiro de 1 9 8 4 at maio de 1 9 8 7 , corresponde a um perodo de estabilizao c o m um mnimo de infeco;
* N = 106 meses
h uma relao positiva entre o nmero de contrataes de novas enfermeiras e o aumento da incidncia de IN. O parmetro obtido foi de 0 , 1 6 % de
incremento a cada nova contratao. Demonstrou-se, assim, que o nmero
de infeces eleva-se quando aumenta o nmero de novas contrataes.
Subprograma 2 possibilitar tcnicas asspticas mediante desenho, preparao e fornecimento pela central de esterilizao de um equipamento estril para a realizao de sondagem vesical;
O s c o m p o n e n t e s de qualidade dessa interveno so evidentes. R e lacionam-se melhora dos recursos tcnicos, atravs da f o r m a o continuada dos recursos humanos e do estabelecimento de p r o t o c o l o s n o r m a lizados n o processo.
Foram revisadas, selecionadas mediante processo de amostragem aleatria simples, 9 5 histrias clnicas de pacientes que ingressaram no perodo do
conflito (abril, maio e junho de 1987) e 106 de pacientes que ingressaram no
perodo de controle (abril, maio e junho de 1986).
U m a vez realizado o trabalho retrospectivo comparativo, encontrouse o seguinte:
a mdia de p e r m a n n c i a das sondagens vesicals a u m e n t o u a p r o x i m a d a m e n t e e m quatro dias n o perodo de greve, c h e g a n d o - s e a uma m dia de 1 0 , 3 3 (dp c i n c o dias) para 6 (dp quatro dias) do p e r o d o de
c o n t r o l e (p < 0 , 0 1 ) ,
CONCLUSES
Verificou-se a efetividade do S V C I N , em decorrncia da tendncia a
um mnimo de infeco quando se alcana o desenvolvimento do programa,
comprovando-se o seguinte:
a deteriorao da qualidade assistencial durante uma greve mdica determinou um incremento da incidncia de I N em todas as suas localizaes e
em todos os servios hospitalares, e
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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TERAPIA DE
SUBSTITUIO
HORMONAL
Elizabeth Barrett-Connor
e trombose, levando ao abandono dos estudos e descontinuao desses instrumentos de tratamento (The Coronary Drug Project Research Group, 1973).
Desafortunadamente, reporta-se apenas uma pequena experincia clnica c o m eliminao de doenas cardacas em mulheres. Nachtigall et al. (1979)
registraram uma experincia aleatria c o m estrognio mais uma progesterona
cclica em 168 mulheres internadas, que foram observadas por dez anos. F o ram poucos os eventos cardiovasculares, e o risco relativo de 0,33 no era
estatisticamente significante. N o mesmo ano, Hammond et al. (1979) registraram um vasto estudo de observao mostrando significativas redues de
doenas cardacas e diabetes em mulheres tratadas c o m estrognio em comparao s no-tratadas.
N a dcada de 80, o tema estrognio-doena cardaca foi redescoberto.
Cerca de vinte estudos de controle de casos e coorte foram publicados, quase
todos baseados em estrognio eqino oral conjugado no-antagonizado ministrado sem um progestnico. U m a metanlise desses estudos elaborada por
Stampfer & Colditz (1991) encontrou uma reduo de risco global de aproximadamente 5 0 % . Estudos de mulheres submetidas a angiografia coronria
tambm encontraram menos arteriosclerose em mulheres sob tratamento de
estrognio (Barrett-Connor & Bush, 1991).
Cardioproteo induzida por estrognio biologicamente plausvel.
Tanto o Estudo Clnico de Pesquisas sobre Lipdios (Bush et al., 1987) quanto
um estudo sobre mulheres c o m doenas da artria angiogrfica coronria,
realizado por Gruchow et al. (1988) sugerem que os mais altos nveis de coles
terol H D L encontrados em usurios de hormnios situam-se entre 25 e 5 0 %
de proteo. E s s e mecanismo sugerido porque a introduo de colesterol
H D L no modelo analtico reduziu a associao independente inversa de estrognio ao risco de doenas cardacas. Algumas das aparentes protees
associadas ao estrognio so perdidas quando a terapia de substituio de
hormnio interrompida (Criqui, 1988), sugerindo assim que o estrognio
tem um efeito dinmico em vasos sangneos, alm de reduzir a arteriosclerose.
U m estudo controlado por placebo mostrou que um pequeno nmero de
mulheres c o m angina pectoris apresentava aumentos significativos durante o
tempo de exercise-treadmill subseqente a uma dose farmacolgica de etinil estradiol sublingual (Rosano et al., 1992). Outros efeitos conhecidos do estrognio no corao ou em fatores de risco para doenas cardacas tambm so
dos em janeiro de 1995 (The Writing Group for the P E P I Trial, 1995). Esse
estudo randmico, controlado por placebo, envolveu a comparao entre 875
mulheres submetidas somente a estrognio ou ao estrognio ministrado juntamente com um dos trs regimes de progesterona. Mulheres tratadas c o m estrognio eqino oral conjugado no-antagonizado tiveram as mais favorveis mudanas no colesterol H D L e na glicose plasmtica 2 horas ps-prandial; mulheres tratadas c o m estrognio e progesterona cclica micronizada tiveram mudanas similares. Com respeito ao colesterol L D L e ao fibrinognio, todos os tratamentos ativos, incluindo um regime cclico contnuo de baixa dose de acetato
medroxyprogesterona, produziram efeitos similares e melhores que o placebo.
Os tratamentos no tinham efeito em presso sangnea, insulina ou peso de
ganho. Aps trs anos, teve-se que suspender o tratamento de apenas um tero
das mulheres c o m tero submetidas a estrognio no-antagonizado, porque
haviam desenvolvido adenomatos ou hiperplasia endometrial atpica. N o houve outras diferenas significativas em eventos adversos pelo tratamento.
O estudo P E P I no examinou o fluxo sangneo e no era suficientemente abrangente para encontrar diferenas na interrupo de doenas cardacas, porm os resultados so teis para escolher o mais adequado regime
para melhorar fatores selecionados de risco de doenas cardacas. O s pesquisadores da P E P I concluram que mulheres sem tero deviam receber estrognio sem progesterona, mas que a maioria das mulheres c o m tero na psmenopausa e que escolheram tomar estrognio necessitaria tambm de uma
progesterona, a qual no contexto dos fatores de risco das doenas cardacas
estudadas deveria ser micronizada.
Trs estudos esto em andamento nos E U A para examinar manifestaes
de doenas cardiovasculares. U m estudo multicentro de cinco anos terminou de
recrutar mais de 2.750 mulheres acometidas de doenas cardacas, para comparar o efeito do estrognio e do acetato medroxyprogesterona continuado contra
o placebo em taxas de recorrncia. U m segundo estudo multicentro (ainda em
fase de recrutamento) ir submeter randomicamente 25 mil mulheres a estrognio puro (se tiverem tido uma histerectomia) ou a estrognio mais acetato medroxyprogesterona (se tiverem tero) ou placebo, para ento acompanh-las
por nove anos, atentando para doenas cardacas, fraturas de osteoporose e cncer de mama. U m terceiro estudo controlado por placebo, que est apenas se
iniciando, foi projetado para examinar o efeito da substituio de hormnio em
doenas da artria cartida extracranial, avaliada por ultra-som.
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CONSUMO D E HORMNIOS
FATORES D E RISCO
CARDIOVASCULAR E M MULHERES*
INTRODUO
E s t u d o s observacionais mostram uma reduo de risco da ordem de
5 0 % de ocorrer um evento coronrio em mulheres n o perodo de ps-menopausa que utilizam terapia de reposio c o m estrognio de boa absoro
(Barrett-Connor & Bush, 1991). U m a interveno randmica, duplo-cega e
controlada c o m a utilizao de placebo, o E n s a i o Clnico Ps-Menopausa
de Intervenes c o m Estrognio/Progesterona (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial) indica, fortemente, existir um benefcio cardioprotetor secundrio aos tratamentos ativos de reposio h o r m o n a l efeito mais
acentuado em mulheres que recebem somente estrognio (Writing G r o u p
for the P E P I Trial, 1 9 9 5 ) . O s resultados desses estudos de observao no
DESENHO
A hiptese foi testada pela comparao, ajustada por idade, de valores
mdios de colesterol total (TC), triglicerdeos ( T G ) colhidos sem estar em
jejum (non-fasting triglycerides) , colesterol de lipoprotena de alta densidade
(hdl-c), a razo T C / h d l - c , a presso arterial sistlica (SBP), a presso arterial
diastlica ( D B P ) e os batimentos cardacos (HR) em usurias no-grvidas de:
apenas estrognio; terapia de reposio hormonal combinada c o m estrogn i o / progesterona; e no-utilizao de hormnios sexuais femininos em mulheres que participavam de uma pesquisa sobre sade.
SUJEITOS MTODOS
E s t e estudo seccional baseia-se em dados obtidos a partir de uma pesquisa sobre sade realizado em trs comarcas norueguesas, durante os anos
1 9 8 5 - 1 9 8 8 . O objetivo principal foi oferecer populao um programa de
preveno de doenas em funo das altas taxas de mortalidade por doenas
coronrias e cardiovasculares. Todas as mulheres e os homens na faixa etria
mados' (loglransformed). As covariantes, alm da idade, foram: comarcas de residncia, hbito dirio de fumar e ndice de massa corporal (BMI, k g / m ) cada
um deles em adio idade, e todos combinados.
2
A Tabela 2 mostra alguns indicadores da sade geral e cardiovascular versus uso da terapia de reposio hormonal. Comparadas s no-usurias, as mulheres em terapia de reposio eram mais velhas, algo mais altas (p = 0,053) e
c o m um menor BMI. Quando ajustado por idade, o BMI era significativamente
inferior em ambos os grupos de usurias de hormnios de reposio. Fatores
c o m o penso por invalidez, dispensas por enfermidade e doenas coronarianas
em parentes revelaram-se prevalentes entre as usurias de reposio hormonal.
LIPDIOS SRICOS
A Tabela 4 mostra que mulheres que utilizavam esquemas teraputicos de estrognio/progesterona tinham mdias mais baixas de T C , ajustadas
por idade, m e n o r razo de T C / h d l - c e mdias mais altas de T G e hdl-c, se
comparadas s no-usurias. As que utilizavam somente estrognio tinham
o valor mdio mais elevado de hdl-c. A razo mdia de T C / h d l - c em usurias de esquemas teraputicos de estrognio/progesterona no era significativamente diferente, estatisticamente, daquela referente s mulheres que utilizavam somente estrognio. Aquelas que usavam estrognio de fcil absoro apresentavam valores mdios de T G mais elevados, enquanto as usurias de estrognio/progesterona apresentavam valores mdios mais baixos de
T G do que as no-usurias.
DISCUSSO
A hiptese de que as usurias de terapia de reposio hormonal constituam uma coorte saudvel ou uma amostra selecionada entre os saudveis no
encontrou apoio no presente estudo. Isto revelou-se surpreendente, porque a
maioria dos autores tem encontrado, ou sugerido, um vcio de seleo de
mulheres saudveis e de baixo risco quanto ao tratamento de reposio hormonal ao longo dos anos 7 0 e 8 0 (Vandenbroucke, 1995). Acreditou-se, at
fins da dcada de 8 0 , que o estrognio aumentava o risco coronariano, determinando provavelmente um vis nos padres de prescrio. O presente estudo, no entanto, sugere m e s m o a possibilidade de uma seleo no-saudvel
quanto terapia hormonal. Consultas mdicas podem constituir um fator de
risco para mulheres em idade de menopausa, n o sentido de receber uma pres
CONCLUSO
N o presente estudo seccional, as usurias de estrognio puro tiveram os
valores mdios ajustados mais favorveis de hdl e SBP, comparadas c o m nousurias e usurias de outros esquemas teraputicos. N o entanto, usurias de
esquemas de reposio combinada de hormnios sexuais apresentaram T C
mais baixo, razo T C / h d l idntica e idntico DBP, se comparadas a usurias dc
estrognio de fcil absoro.
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'EFQUE
D E RISCO'
E M SADE PBLICA
INTRODUO
O s servios da sade tm tradicionalmente dedicado ateno especial
ao grupo materno-infantil, c o m programas especficos de assistncia, sendo
esta uma possvel razo para a maior sistematizao das aes da sade voltadas ao grupo. O processo de gestao, o parto, o puerprio e o primeiro ano
de vida da criana vm sendo identificados c o m o perodos do ciclo vital de
maior vulnerabilidade, merecendo assim um acompanhamento cuidadoso.
Esses programas da sade, ao longo do seu desenvolvimento, passaram a utilizar critrios de diferenciao das gestantes e das crianas que permitissem
identificar as de maior vulnerabilidade, surgindo assim os conceitos de risco
gravdico, gravidez de alto risco, recm-nascido de risco e outros. Produziu-se
uma vasta literatura sobre risco na rea materno-infantil, inclusive c o m o desenvolvimento de escalas usadas em modelos preditivos.
N a dcada de 7 0 , a Organizao Mundial da Sade ( O M S ) props, a
partir do trabalho desenvolvido por um grupo-tarefa, uma metodologia de
N o Brasil, as atividades ligadas 'estratgia de risco' na rea maternoinfantil ocorreram paralelamente aos programas estaduais e m e s m o federal,
no tendo sido incorporadas explicitamente c o m o diretriz na organizao
dos servios da sade, desaparecendo paulatinamente c o m as mudanas das
equipes tcnicas, decorrentes das alternncias polticas em mbito federal e
estadual. difcil avaliar o quanto da estratgia foi incorporada nas prticas
da sade, principalmente nos programas de ateno materno-infantil. Duas
experincias no estado de So Paulo se destacam por explicitarem o uso da
'estratgia de risco' c o m o base para programas materno-infantis. A primeira
delas foi no municpio de Bauru, atravs da iniciativa intitulada Programa de
Defesa da Vida dos Lactentes, que teve alguns de seus aspectos publicados
pela Revista de Sade Pblica (Rumei et al., 1 9 9 2 ) . Recentemente, a Prefeitura
de Santos vem desenvolvendo um programa semelhante, centrado na mesma estratgia.
O processo de descentralizao do setor da sade, particularmente a
municipalizao e a criao dos Distritos da Sade, c o m a conseqente criao de equipes locais para gerncia e planejamento, vem aumentando a
demanda por modelos de aplicao da epidemiologia em servios da sade,
e a proposta da estratgia de risco voltou a ser discutida, havendo necessidade de uma anlise crtica da metodologia proposta, b e m c o m o das experincias desenvolvidas.
partir desta anlise devem ser propostas as reformulaes necessrias dos programas para adequ-los a essas necessidades identificadas.
Por ltimo, deve ser mantido um esquema de acompanhamento e avaliao do desenvolvimento do programa, tanto quanto ao impacto em nvel
populacional c o m o no processo de trabalho no que diz respeito incorporao das estratgias de risco no funcionamento dos servios. Neste processo
de avaliao, devem ser analisados inclusive os prprios instrumentos de identificao dos grupos de risco, podendo-se reformul-los no sentido de terem
maior sensibilidade e especificidade.
E x e m p l o da estratgia de risco, ainda que parcial, foi publicado na Revista de Sade Pblica em 1 9 9 0 (Cesar, 1990). Neste trabalho, a partir da constatao da importncia da mortalidade infantil em uma rea da regio metropolitana de So Paulo (Cotia e Vargem Grande Paulista), foi desenvolvido um
estudo de caso-controle para identificao dos fatores de risco associados
mortalidade no primeiro ano de vida. A partir dos resultados obtidos, foram
elaboradas quatro escalas para identificao de grupos de risco que deveriam
merecer uma assistncia prioritria dos servios da sade. As escalas destinam-se a momentos diferentes do processo de gestao, parto e primeiro ano
de vida. A primeira delas destina-se a identificar, durante o pr-natal, aquelas
mes que, pelas suas caractersticas e condies de sobrevivncia, teriam um
risco aumentado de perda da criana no primeiro ano de vida. As trs outras
escalas, c o m o mesmo objetivo da primeira, foram elaboradas para uso na
ocasio do parto, no perodo neonatal e no perodo ps-neonatal. As escalas
levaram em conta o valor do odds ratio de cada fator de risco. Assim, por exemplo, a escala para uso em pr-natal (Tabela 1) incluiu dez variveis, cada uma
dicotomizada em risco e no-risco, correspondendo ao grupo risco o respectivo valor do odds ratio, e ao grupo no-risco o valor 1.
A primeira varivel que compe a escala a altura da me, e ela foi dicotomizada em altura inferior a 150cm e em altura igual ou superior a 150cm. O
primeiro grupo corresponde ao de risco e foi ponderado em 2,15, valor do odds
ratio. Se o valor da altura da me foi superior a 150cm, isto , se ela pertence ao
grupo no-risco, o valor computado foi 1. O mesmo procedimento foi feito
para as variveis seguintes, computando-se para cada uma delas o respectivo
valor do odds ratio quando se tratava de grupo de risco, ou o valor 1, quando
pertencia ao grupo de no-risco. Para compor o total de pontos para cada indivduo, os diferentes valores encontrados foram ento multiplicados.
Grande
Paulista - 1984-1985
Tabela 2 -
A utilizao do 'enfoque de risco' teria o significado de, ao se trabalhar c o m essas duas populaes, dar prioridade quela de alto risco que apresenta mortalidade infantil trs vezes maior que a de baixo risco sem, contudo, o que bvio, deixar de fornecer uma assistncia bsica a essa populao de m e n o r risco.
As escalas elaboradas visam to-somente identificao dos grupos que,
por serem de alto risco, meream uma assistncia especial. As caractersticas
desta assistncia devero ser definidas pelos programas da sade. Algumas
famlias precisaro muito mais de orientao educativa e suporte social do que
de assistncia mdica ou tratamento clnico. Por outro lado, para algumas mes
ser necessrio um eficaz acompanhamento mdico-laboratorial e provavelmente acesso a tecnologias mais sofisticadas para superarem seus fatores de
risco. N a verdade, o que vai causar impacto em mbito populacional a qualidade e a eficincia dos programas da sade.
E s s e s fatos devem ser lembrados na avaliao dos programas desenvolvidos que, m e s m o estando b e m estruturados, p o d e m apresentar um
impacto aqum do esperado, devido a limitaes que extrapolam sua rea
de atuao.
Outra questo importante relativa aos programas c o m enfoque de risco diz respeito ao que Rose (1985) discutiu c o m o 'indivduos doentes' c
'populaes doentes'. A programao c o m enfoque de risco, se desenvolvida a contento, isto , se for utilizado um modelo preditivo eficaz e se houver
um b o m desempenho dos servios da sade no que diz respeito s aes
desenvolvidas, deve reduzir a morbidade e a mortalidade dos grupos de alto
risco sem que, obrigatoriamente, o impacto na populao materno-infantil
em geral seja muito expressivo. Essa possibilidade decorre do fato dc que o
grupo de baixo risco freqentemente muito mais numeroso que o de alto
risco, e os eventos indesejveis que nele ocorrem, doena e bito, podem
ser em grande parte os responsveis pela incidncia encontrada. Rose (1985)
exemplifica c o m a incidncia da sndrome de D o w n e a idade materna, m o s trando que, apesar de o risco aumentar c o m a idade materna, a maioria dos
casos o c o r r e em mes jovens, por serem muito mais numerosas que as gestantes idosas.
As crticas que se apresentaram at aqui no significam que se deva
invalidar a proposta de programao materno-infantil c o m enfoque de risco,
mas representam alguns de seus limites, bem c o m o alertam para cuidados a
serem observados em seu desenvolvimento e avaliao.
CONSIDERAES FINAIS
A proposta de enfoque de risco na organizao dos servios da sade
representa um b o m exemplo da articulao da epidemiologia c o m a gerncia
dos servios da sade. E m particular, ela possibilita o uso dos conceitos e dos
mtodos da epidemiologia analtica na prtica da sade pblica. E m b o r a desenvolvida inicialmente para a rea materno-infantil, ela no exclusiva desta,
sendo sua fundamentao aplicvel a qualquer outra rea recentemente, tem
sido utilizada em outras situaes, tais c o m o programas de controle da malria (Castillo-Salgado, 1992).
As possibilidades de aplicao da proposta so amplas e devem ser adequadas s diferentes realidades da sade. possvel trabalhar de maneira relativamente simples, em mbito local e c o m instrumental tcnico de pequena
complexidade, ou pode-se, ainda, avanar na implantao de modelos mais
complexos c o m anlises epidemiolgicas e estatsticas que permitam instrumentos mais precisos de identificao de grupos de risco.
importante lembrar que o possvel impacto da implantao de uma
programao c o m enfoque de risco vai depender no somente da capacidade
dos servios e m identificar os grupos de alto risco, mas principalmente das
aes da sade desenvolvidas.
Vrios autores tm alertado para os limites da proposta, conforme j foi
discutido, e importante que os profissionais que trabalham c o m o enfoque
de risco se mantenham alertas para essas questes em particular o tratamento reducionista conferido s variveis sociais.
Por ltimo, continua havendo uma grande necessidade de avaliao dos
programas desenvolvidos na pratica da sade pblica. Conforme comenta Hayes
(1991), a literatura especializada indica raros trabalhos de avaliao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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BRASIL Ministrio da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade. Seminno Nacional
de Aplicao do Enfoque de Risco na Organizao de Servios da Sade. Braslia, 1983.
VIGILNCIA D A M O R T E EVITVEL:
ACESSO RPIDO DESCENTRALIZAO
DAS I N F O R M A E S
As MORTES EVITVEIS
E s s e olhar mais p r x i m o da realidade de atuao das equipes da sade
permitiu a abordagem das m o r t e s consideradas evitveis. O c o n c e i t o de
m o r t e evitvel tem-se desenvolvido e modificado nos ltimos anos. N a
aprofundamentos.
de se a l c a n a r e m 6 5 anos, impediram que essas pessoas p u d e s s e m ter vivido esses anos potenciais. A escolha dos p o n t o s de c o r t e superior e inferior
p e r m i t i a m ressaltar aspectos diferenciados das m o r t e s p r e c o c e s . O c o n ceito de m o r t e excessiva p r o c u r o u relacionar as m o r t e s p o r s e x o e faixa
etria, e m determinado local e t e m p o , c o m u m padro referencial c o m
m e l h o r e s nveis de sade n u m m e s m o local e m outro m o m e n t o (mnimo
histrico) ou e m local diferente n o m e s m o m o m e n t o (mnimo corrente)
(Uemura, 1 9 8 9 ) .
A o desenvolvimento desses conceitos se agregou a discusso de intervenes a partir de eventos sentinela e condies traadoras (Rutstein, 1 9 7 6 ;
Westerling & Smedby, 1992; Plaut & Roberts, 1989). A mortalidade por algumas causas evitveis, tais c o m o as relacionadas gravidez, ao parto e ao psparto afetando a me ou a criana e as infeces intestinais infantis agudas,
informaria a qualidade da atuao dos servios da sade c o m o sinais de alerta.
A investigao das condies geradoras e contribuintes das mortes levantaria
problemas nos diversos aspectos envolvidos, c o m a possibilidade de intervenes preventivas para evitar novas mortes semelhantes.
(PRO-AIM)
Grfico 4 H o m i c d i o s s e g u n d o rea h o m o g n e a de r e s i d n c i a .
M u n i c p i o de So P a u l o m a r o / 1 9 9 1 a f e v e r e i r o / 1 9 9 5
N o Grfico 5, observam-se as mdias de mortes por acidentes de trnsito no municpio de So Paulo nos meses de janeiro de 1 9 9 4 a abril de
1 9 9 5 . A especificao dos atropelamentos c o m o tipo de m o r t e no trnsito
foi introduzida recentemente na declarao de bito, de forma que sua
avaliao s pode ser feita a partir dos ltimos meses do ano de 1 9 9 4 . E m
n o v e m b r o de 1 9 9 4 , foi decretado o uso obrigatrio do cinto de segurana
no municpio, c o m altos ndices de adeso no ms seguinte. E m dezembro, verifica-se o maior nmero de mortes no trnsito da srie considerada.
O b s e r v a - s e , no entanto, que o aumento deveu-se aos atropelamentos, responsveis pela maior parte das mortes no trnsito, e que no final da srie
a mdia mensal total volta aos nveis semelhantes aos dos m e s m o s meses
do ano anterior. E s t e s dados sugerem que a priorizao do condutor c o m o
alvo das polticas de trnsito, sem se acompanhar da m e s m a priorizao
para o pedestre, pode anular os efeitos positivos do uso do cinto de segurana.
O Grfico 6 mostra a mdia mensal de mortes de idosos por problemas respiratrios no ano de 1 9 9 4 , em que observa-se que nos meses de
inverno esta mdia chega a ser o dobro daquela dos meses de vero. E s t e
indicador pode contribuir para o monitoramento dos efeitos do frio e da
poluio ambiental na sade da populao em todas as reas do municpio
de So Paulo, permitindo uma discusso sobre os efeitos de aspectos da
urbanizao sobre a qualidade de vida da populao, em especial daquela
residente nas reas perifricas.
CONCLUSO
O monitoramento e a vigilncia das mortes evitveis em diferentes grupos sociais e reas geogrficas nos sistemas de informao rotinizados e com
acesso rpido podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao. Tanto a abordagem das doenas infecciosas e das causas infantis e
maternas quanto das doenas crnicas no-transmissveis e da violncia podem ser acompanhadas em sistemas de vigilncia da morte evitvel.
O monitoramento da cidade com o acompanhamento das condies de
vida da populao, a partir do envolvimento dos diversos setores dos poderes
pblicos, das instituies de ensino e pesquisa, da sociedade civil organizada e
da imprensa, vai contribuir para denunciar e impedir que as polticas globais e
setoriais produzam o aumento da desigualdade social, deixem de considerar
princpios de tica pblica na sua formulao e conduo e no priorizem as
necessidades da maioria da populao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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segun condiciones de vida y dei impacto de las acciones de salud y bienestar. O P S /
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WESTERLING, R. & SMEDBY, B. The European Community Avoidable Death
Indicators' in Sweden 1974-1985. International Journal of Epidemiology, 21(3):502-510,1992.
ERRADICAO D E DOENAS:
LIES APRENDIDAS,
DESAFIOS A ENFRENTAR
Ciro A. de Quadros
INTRODUO
O ltimo caso confirmado de poliomielite paralitica causada por polio
vrus selvagem nas Amricas foi detectado num menino de dois anos em 2 3
de agosto de 1 9 9 1 , em Junin, Peru ( I C C P E , 1995). A varola o ltimo agente
infeccioso a ser erradicado pela prtica da vacinao, quase duzentos anos
depois do desenvolvimento da vacina antivarilica por Edward Jenner. Passaram-se cerca de cinqenta anos desde o desenvolvimento da vacina contra a
poliomielite at a erradicao da doena no continente americano, numa considervel diminuio do intervalo entre a disponibilidade inicial da vacina e a
erradicao da doena-alvo.
A p s as bem-sucedidas experincias nas Amricas, a Organizao Mundial da Sade ( O M S ) estabeleceu o alvo de erradicao mundial da poliomielite at o ano 2 0 0 0 . A s estratgias postas em prtica n o resto do mundo so as
que foram aperfeioadas nas Amricas.
ESTRATGIAS DE ERRADICAO
A questo bsica foi a determinao da melhor estratgia para interromper a transmisso do poliovrus. O uso de Vacina Oral Antiplio ( V O A )
em experincias de p r o m o o de Dias Nacionais de Imunizao ( D N I ) no
Brasil acusou um declnio espetacular do nmero de casos em um perodo de
tempo muito curto (Grfico 1).
Fonte: D N E - S N A B S , M S e OPAS.
O s D N I eram, geralmente, promovidos duas vezes por ano, c o m intervalos de dois meses. E m cada um daqueles D N I , o Brasil pde vacinar
vinte milhes de crianas menores de cinco anos c o m V O A (Risi Jr., 1 9 8 4 ) .
O uso de D N I c o m V O A ocorreu pela primeira vez em princpios da dcada de 6 0 , em Cuba (Sabin, 1 9 8 4 ) , onde a transmisso foi interrompida em
meados daquele decnio (Rodriguez Cruz, 1 9 8 4 ) . Utilizaram-se t a m b m
estratgias semelhantes nos E s t a d o s Unidos, na Inglaterra e n o J a p o , assim c o m o na antiga Unio Sovitica e em outros pases da E u r o p a oriental.
VIGILNCIA
Foram adotadas definies uniformes de casos de poliomielite. 'Caso
suspeito': qualquer caso de doena paralitica aguda em crianas menores de
15 anos. Quando se constatava 'Paralisia Flcida Aguda' (PFA), o caso era
classificado c o m o 'provvel poliomielite' e se colhiam, c o m duras horas
de intervalo, duas amostras de fezes que eram enviadas a um dos laboratrios
da rede. Aps dez semanas, o caso era classificado c o m o 'poliomielite confirmada', quando se isolava poliovrus selvagem das amostras, ou quando o paciente morria dentro de sessenta dias do incio da doena ou ela desaparecia.
D o contrrio, o caso era 'descartado'. Nas etapas finais, foi acrescentada
classificao outra categoria, 'compatvel com poliomielite': o caso preenchia
outros critrios de diagnstico, mas no houvera adequada coleta de duas
amostras de fezes. Tais casos representavam falhas da vigilncia e no podiam
ser descartados c o m o doenas paralticas devidas a outras causas.
A rede de notificao de casos de P F A , que a princpio inclua os servios da sade c o m mais probabilidades de observ-los, veio a ser ampliada,
c o m pelo menos um servio da sade em cada distrito de todos os pases,
compreendendo mais de vinte mil instituies da sade em toda a Amrica
Latina e no Caribe. Essa rede hoje utilizada para notificao de outras doenas, c o m o sarampo, ttano e clera, em alguns pases, e no futuro ser ampliada, para incluir outras doenas transmissveis.
RESULTADOS
E m abril de 1995, tinham-se passado quase quatro anos desde o histrico
achado do caso de poliomielite no Peru. Desde ento, foram testadas mais de
trinta mil amostras de fezes de todas as partes das Amricas, sem sequer uma
deteco de poliovrus selvagem (Grfico 2).
Fonte: P A I / O P A S .
ELIMINAO DO SARAMPO
O sucesso na erradicao da poliomielite e o aumento da cobertura da
imunizao levaram as autoridades sanitrias a lanar outras iniciativas para a
eliminao de doenas. E m 1988, os pases de lngua inglesa do Caribe estabeleceram a meta de eliminar a transmisso autctone do sarampo at 1 9 9 5 .
C o m base num bem-sucedido esforo lanado por Cuba em 1986, eles acreditavam que isso era possvel. E m maio de 1991, aqueles pases promoveram
campanhas de vacinao em massa de mais de 9 0 % das crianas de nove meses a 14 anos de idade.
Posteriormente, todos os pases das Amricas, exceto o Canad, os
Estados Unidos e o Paraguai, realizaram essas campanhas de massa. N o fim
de 1 9 9 4 , mais de 9 0 % das crianas da Amrica Latina e do Caribe haviam
recebido pelo menos uma dose de vacina contra o sarampo, e a incidncia
da doena atingira o seu nvel mais baixo de todos os tempos (Grfico 3).
E m mais de trs anos, no se registraram casos de sarampo confirmados por
Grfico 3 N m e r o de c a s o s de s a r a m p o notificados e c o b e r t u r a v a c i n a i .
Amricas -1960-1994
Fonte: A / O P A S .
OPAS
CONCLUSO
Registraram-se ganhos substanciais na rea da imunizao e do controle/erradicao de doenas que podem ser prevenidas por vacinao. A c r e dita-se que o impacto dessas atividades contribuiu e n o r m e m e n t e para o fortalecimento da infra-estrutura da sade. E n t r e essas contribuies, destacam-se as seguintes:
a capacidade de diagnstico foi fortalecida com a transferncia de tecnologias c o m o os testes de A D N e a Reao em Cadeia de Polimerase (RCP)
para as redes de laboratrios;
internacionais;
pela primeira vez na regio das Amricas, foi criado um Comit Interagen
cial de Coordenao (CIC), c o m a participao de todos os organismos
que colaboram nesse esforo. O C I C foi reproduzido em todos os pases e,
sob a liderana dos respectivos Ministrios da Sade, esses comits acompanham a implementao dos programas nacionais;
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
INTERNATIONAL COMMISSION FOR CERTIFICATION OF
POLIOMYELITIS ERADICATION IN THE AMERICAS (ICCPE). Third Meeting
of... Final Report. Washington, DC, sept. 1995.
CONSTRUO D E NOVOS
PRESSUPOSTOS PARA O
CONTROLE D E ENDEMIAS
INTRODUO
O processo de descentralizao no controle das endemias pode cumprir duas trajetrias distintas. A primeira delas, que tende a ser a trajetria
predominante e efetivamente vem sendo cumprida na maioria das experincias em curso no nosso pas, caracteriza-se pelo repasse da gesto das aes de
controle dos nveis mais centrais para os nveis perifricos das instituies
pblicas da sade. E s t a vertente comea pelo aumento gradual da participao das gestes estaduais, municipais e locais no planejamento, na execuo e,
em algumas situaes, na avaliao das aes, c o m o evidenciado pelas experincias atuais. A riqueza desse processo diz respeito ao fortalecimento dos
mecanismos de parceria, viabilizao da participao de atores excludos dos
processos decisrios que, em mbito local, esto mais habilitados a serem
integrados. Outra vertente, alm de incorporar o processo de descentralizao gerencial das aes de controle e, portanto, do poder, aponta para uma
redefinio dos pressupostos tericos, c o m os desdobramentos metodolgicos, que fundamentam a priorizao de aes.
* 1/100.000 habitantes.
Fonte: Brasil, 1992a, 1992b, 1993.
CONCLUSES
N o se pretende assumir a dicotomia entre utilizao ou no da tecnologia mdica em larga escala. O exemplo da erradicao da poliomielite em nosso
pas e a significativa reduo na incidncia de sarampo levantam a possibilidade
de resultados efetivos na utilizao de tecnologia mdica. O que merece ser
aprofundado a adoo de medidas integradas, definidas pela dinmica de transmisso das doenas. Tal integrao pressupe, alm da incorporao de tecnologia c o m comprovada efetividade, investimento em infra-estrutura (do setor da
sade e fora dele) e disserninao do conhecimento sobre o processo de transmisso e possibilidade de controle. Extra-setorialmente, a integrao implica a
utilizao do conhecimento epidemiolgico nas instncias de deciso (administrao, planejamento, urbanismos e t c ) .
Tal discusso deve ter c o m o base alguns conhecimentos que vm sendo
trabalhados pela epidemiologia, c o m o aporte de outras disciplinas. O primeiro
deles diz respeito ao modelo de causalidade adotado na anlise da ocorrncia e
da distribuio da doena. A no-aderncia ao modelo unicausal (por exemplo,
teoria microbiana) ou multicausal aponta para a incorporao de novos paradigmas (Tesh, 1988). Outro fator se refere ao espao sobre o qual a doena ocorre
na populao. A utilizao da categoria espao social c o m o definido pelo movimento da geografia crtica, na abordagern do processo sade-doena, requer a
explicitao da interao do homem c o m a natureza, na perspectiva do movimento de globalizao da economia internacional (Santos, 1991).
Neste sentido, para o entendimento da dinmica de transmisso de doenas, deve ser buscada uma apreenso dos mecanismos que incidem n o nvel
local, que podem representar a constituio de um foco para algumas doenas, mas tambm a integrao c o m os espaos diferenciados. Isto implica re
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
B A R R E T O , M. L. et al. Mudanas nos padres de morbi-mortalidade: uma reviso
crtica das abordagens epidemiolgicas. Physis, 3(1):126-146, 1993.
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do SUS, 2(6):117-146, 1993.
Nidality
of Transmissible
Disease.
Moscow: Peace
CNCER OCUPACIONAL
NOS PASES EM
DESENVOLVIMENTO*
INTRODUO
H uma necessidade crescente de informao sobre o problema do cncer ocupacional em pases em desenvolvimento (Vainio et al., 1993), nos quais
processos industriais importados, freqentemente, colidem com uma infraestrutura institucional diferente e uma fora de trabalho que pode se mostrar
particularmente vulnervel, devido sade deficiente e subnutrio. O cncer ocupacional, contudo, tambm um problema negligenciado em alguns
pases em desenvolvimento relativamente industrializados, nos quais a guerra
e a subnutrio so incomuns. Esta situao exacerbada pela ineficcia da
segurana do trabalho e da legislao de sade, o no-cumprimento de regulamentos, reduzida divulgao de informao, superviso inadequada, processos de trabalho perigosos, tecnologia insegura e falta de roupas de proteo
O s pesticidas tm-se totnado, assim, importante mercadoria de exportao para pases industrializados, e o valor da exportao mundial quase triplicou n o perodo de 1970-1987. E m muitos casos, so proibidos ou duramente restringidos nos pases industrializados. N o entanto, difcil obter um
retrato cuidadoso das exportaes para os pases em desenvolvimento, devido
a descries incompletas ou ausentes dos produtos pesticidas exportados e
das companhias que os embarcam (FASE, 1993). E m b o r a pouca informao
esteja disponvel sobre exposies ocupacionais a longo prazo nos pases em
desenvolvimento, a possvel extenso do problema indicada por estimativas
de que mais de dois milhes de incidentes de envenenamento agudo por pesticidas ocorrem anualmente no mundo, dos quais cerca de quarenta mil possivelmente fatais (Forget, 1991).
E m muitas publicaes sobre cncer ocupacional nos pases em desenvolvimento, a presena de exposies ocupacionais carcinognicas relatada sem qualquer informao quantitativa sobre os nveis de exposio
(Kogevinas, Boffetta & Pearce, 1994). Estas incluem carcingenos reconhecidos, c o m o a exposio ao ter clorometil durante sua produo e manipulao; os numerosos relatos sobre exposio a asbesto em diferentes indstrias; a exposio a benzeno entre fabricantes de sapato e na indstria de
1
Do original coke-oven; correspondendo coke a 'coque' em portugus, ou seja, carvo amorfo derivado do
carvo mineral (N.T.).
DISCUSSO
Ainda que as exposies ocupacionais no contribuam c o m uma frao
significativa de casos de cncer, os carcingenos ocupacionais so muito importantes em termos da sade pblica devido ao seu potencial de preveno.
E m princpio, exposies ocupacionais podem ser regulamentadas, minimizadas ou eliminadas de m o d o relativamente fcil se comparadas a fatores mais
gerais de 'estilo de vida' c o m o fumo, alimentao, prticas sexuais ou exposio luz do sol. Alm do mais, a preveno das exposies ocupacionais leva,
muitas vezes, preveno das exposies ambientais.
Deve-se enfatizar, no entanto, que, nos pases industrializados, os maiores avanos na preveno do cncer resultaram antes de mudanas e c o n micas e polticas do que da preveno em nvel individual. Por exemplo, os
efeitos na sade do tabagismo so conhecidos h vrias dcadas; enquanto
as tentativas de preveno fundamentadas no nvel individual tiveram algum
sucesso nos grupos de alta renda, em outros setores da comunidade
tiveram
1991). Alm disso, o Programa Ambiental das Naes Unidas ( U N E P ) fomentou a criao de um Registro Internacional de Substncias Qumicas Po3
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
A L H O , J . ; K A U P P I N E N , T. & S U N D Q U I S T , E . U s e o f exposure registration in
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Reports,
CANCER OCUPACIONAL
MECANISMOS
CARCINOGNICOS*
G. Thriault
INICIAO - PROMOO
A primeira e, provavelmente, mais significativa observao j registrada
em qualquer momento a que afirma que o cncer se desenvolve em duas
* Traduo: Ronaldo A. de Souza & Francisco Incio Bastos
U m a clula cancerosa uma clula que entrou em estado de multiplicao incontrolvel; em outras palavras, se torna 'louca'. N o mais responde s
mensagens que lhe so enviadas por clulas vizinhas; comporta-se de forma
egosta; multiplica-se de uma maneira totalmente desordenada; pobremente
diferenciada, ainda que morra em decorrncia disto; tem a capacidade de gerar seus prprios vasos nutrientes; pode destruir tecidos e se espalhar atravs
de estruturas subjacentes; pode, ainda, invadir o sangue e vasos linfticos e
migrar para diferentes partes do corpo onde tem a capacidade de se aderir a
tecidos e dar origem a metstases.
Esta definio de cncer indica que h muitos eventos envolvidos na
carcinogenicidade, e muitos deles tero de ser devidamente explicados, de
modo a possibilitar a compreenso do mecanismo do cncer.
O s cientistas descobriram que existem genes que estimulam o crescimento da clula e outros que o detm. Entre os genes de crescimento, h
alguns que, caso sofram mutao, iro servir de estopim a um crescimento
ilimitado. Eles so denominados proto-oncogenes, que, uma vez ativados, tornam-se oncogenes. Essa ativao, passo essencial na carcinognese de uma
clula, por muito tempo foi considerada a marca registrada do cncer; entretanto, hoje parece ser insuficiente por si s para fazer c o m que uma clula se
torne, de fato, cancerosa. A razo disto que o crescimento de uma clula
pode e normalmente interrompido por outra srie de genes, os supressores
de tumores. Esses genes possuem a capacidade de interromper o crescimento
de uma clula cancerosa; por este motivo, devem estar danificados (por mutao) para que uma clula possa crescer indefinidamente. At o momento, no
mais do que sessenta oncogenes foram identificados, e o nmero de novos
genes supressores de tumores tem aumentado regularmente.
E m oposio a uma compreenso inicial de que um nico gene em
mutao era o marcador da clula cancerosa, os bilogos moleculares afirmam que deve haver muitos eventos mutacionais no interior de uma clula,
tanto em proto-oncogenes c o m o em genes supressores de tumores, antes que
o crescimento de uma clula se torne incontrolvel.
U m exemplo clssico desta concepo de multimutao na gnese do
cncer o de colo-retal humano. N o homem, o cncer do clon conhecido
por seu desenvolvimento crnico aps a idade de 55 anos. E m sua histria
natural, apresenta-se, primeiro, como um plipo benigno que se torna maligno
A ESPECIFICIDADE DA MUTAO
Pesquisa recente desdobrou os limites de nossa compreenso para ainda
mais alm. Observou-se que mineiros de urnio que desenvolveram cncer
de pulmo, aps exposio a produtos de derivados do radnio
(radon
GENOTOXICIDADE - EPIGENICIDADE
Observaes dirias do cncer levaram os cientistas a perceber que, no
mbito da iniciao/mutao e das fases promotoras da carcinogenicidade, h
mais do que um nico mecanismo envolvido. Por exemplo, ficou claro que a
radiao ionizante causa cncer de forma muito mais direta do que o cloreto
de vinil, e que a forma pela qual os hormnios estrognios contribuem para a
progresso do cncer de mama muito diferente de c o m o asbesto causa o
cncer de pulmo. Para tentar explicar essas diferenas, a designao inicia
o-promoo foi ampliada para o conceito mais descritivo de genotoxicida
de-epigenicidade.
Genotoxicidade refere-se a eventos que causam danos ao material gentico da clula (que constituem a marca registrada dos agentes iniciadores) e
epigenicidade refere-se a eventos que tm lugar fora dos genes (onde se supe
atuar os agentes promotores).
Para tentar explicar os, aparentemente, diversos modos de ao que tm
lugar sob estes dois conceitos obviamente amplos, Weisburger & Williams
(no prelo) propuseram uma nova classificao das substncias qumicas carci
nognicas (ver Quadro 1).
Eles dividiram as substncias qumicas genotxicas em duas categorias:
as que interagem diretamente c o m o D N A e as que necessitam de uma converso por meio de mudanas metablicas antes que possam causar dano ao
D N A , as quais denominaram ativao-dependente. Na primeira categoria, eles
incluem substncias que agem atravs de potentes reaes eletroflicas c o m o
o etileno-imina, o ter bis (clorometil), os agentes alquilantes e aquelas que
alteram a replicao de D N A , tais c o m o o nquel e o cromo hexavalente. N a
categoria ativao-dependente, eles incluem substncias tais c o m o o m o n
mero de cloreto de vinil, o benzopireno, a 2-naftilamina e a 2-amino-3-metil
imidazo(4,5)-quinolina dimetilnitrosamina, que necessitam de uma modificao metablica tal c o m o os diis reativos, ou a transformao epxida antes
de danificar a clula de D N A .
As substncias qumicas carcinognicas epigenticas esto agrupadas
sob seis categorias, que resultam de agudas observaes clnicas. A primeira
compreende substncias qumicas que derivam suas propriedades carcino
A CAUSA DE MUTAO
Mas o que causa as mutaes? Propem-se duas teorias. Alguns acreditam que as mutaes so causadas por um agente fsico ou qumico que danifica
o contedo de D N A de uma clula de forma direta e d origem a gene ou genes
causadores do cncer. Eles so os proponentes do que pode ser denominado
c o m o a teoria da mutao. Esta a teoria mais difundida e corresponde adequadamente ao mecanismo hipottico do cncer secundrio a uma exposio a
carcingenos potentes c o m o as radiaes ionizante Por outro lado, h quem
acredite que o cncer essencialmente decorrente de um evento fortuito que
resulta de um grande nmero de mutaes que, constantemente, tem lugar na
clula, onde uma destas mutaes d origem a um oncogene ou a um gene
supressor de tumor. Estes ltimos podem ser denominados c o m o os proponentes da teoria da mitognese. Para eles, qualquer substncia que estimula o crescimento celular aumenta a mutagenicidade e, c o m isso, o risco de cncer.
U m defensor dessa teoria do acaso B r u c e Ames, o inventor do teste
da carcinogenicidade, c o m base no poder mutagnico de substncias qumicas. N o curso de suas pesquisas, Ames constatou que uma vasta proporo de
substncias qumicas ambientais (estimadas em aproximadamente 5 0 % ) eram
carcingenas para os roedores quando administradas aos animais e m altas
doses e que, surpreendentemente, ampla proporo de substncias qumicas
reconhecidamente carcinognicas (aproximadamente 4 0 % ) no eram muta
gnicas em testes realizados em placas de Petri. Isto aumentou a sua suspeita
acerca do valor dos testes de mutagenicidade e carcinogenicidade. Ademais,
ele observou que substncias qumicas endgenas formadas naturalmente
durante os processos metablicos normais no eram menos carcinognicas
do que substncias qumicas exgenas. elas esto presentes no corpo e m
concentraes que so muito mais altas p o r muitas ordens de magnitude
do que os agentes exgenos. A m e s sustenta que "as taxas endgenas de dano
infligido ao D N A so deste m o d o to altas que deve ser difcil para mutaes
exgenas aumentarem este dano de forma significativa, em nveis normais de
exposio humana" (Ames & Gold, 1990a).
C o m o um mecanismo alternativo, Ames prope que o cncer simplesmente a conseqncia lgica e esperada do simples acaso, em decorrncia
do grande incremento nos eventos mutacionais que o c o r r e m quando o cres
exposies de grande intensidade pode indicar ainda, uma vez mais, que o
mecanismo relevante implicado o do reparo celular posterior a um dano
celular severo.
O s cnceres de pele (na maior parte das vezes do saco escrotal) relatados aps exposio a leos minerais, fuligem e alcatro so atribudos aos
hidrocarbonetos poliaromticos (PAHs), componentes destes contaminantes.
O mecanismo de ao dos P A H s desconhecido. N a verdade, os P A H s no
so uma nica substncia, mas uma ampla mistura de substncias qumicas,
muitas delas j includas na listagem apresentada. D e m o d o geral, as pessoas
expostas a contaminantes que incluem os PAHs so marcadamente afetadas,
tendo a pele impregnada pela exposio crnica nos seus locais de trabalho.
provvel que essas substncias qumicas tambm atuem atravs da agresso
celular crnica da pele (e dos pulmes).
A luz ultravioleta pode muito provavelmente atuar tanto c o m o radiao ionizante, danificando o D N A diretamente, ou causando danos pele
exposta, forando uma renovao celular acelerada, agindo, desse m o d o ,
c o m o um mitgeno.
O m o n m e r o de cloreto de vinil foi includo entre os mitgenos, e no
entre os agentes mutagnicos. Isto porque sabe-se que o m o n m e r o de cloreto de vinil d lugar a um potente metablito eletroflico, capaz de interagir
c o m o D N A e provocar mutaes. Entretanto, exames patolgicos do fgado
dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinil que desenvolveram angiossar
comas revelaram rgos profundamente danificados p o r cirroses e cicatrizes
( D e l o r m e & Thriault, 1978). Alm disso, muitos trabalhadores expostos ao
cloreto de vinil desenvolveram cirrose, embora no houvesse angiossarcoma.
Quando a carga de exposio foi reduzida, nenhum caso adicional de angios
sarcoma foi relatado. Isto indica que esses cnceres so antes decorrentes da
fase ativa do ciclo celular e da mitognese do que da mutao direta produzida
pelo cloreto de vinil.
CONCLUSO
Nesta reviso dos carcingenos ocupacionais conhecidos, do ponto de
vista da mutagenicidade direta ou da mitognese acelerada, procurou-se analisar o que os cnceres ocupacionais podem revelar sobre o mecanismo da
carcinogenicidade. espantoso perceber o quo freqente, na grande maioria
dos exemplos listados n o Quadro 2 , o mecanismo da mitognese pode ser
invocado, e m algumas ocasies, c o m muita certeza (asbesto, ferimentos, lcool), e e m outras, c o m uma suspeita razoavelmente b e m fundamentada (metais, benzeno, PAHs, luz ultravioleta, monmero de cloreto de vinil).
O s exemplos em que um mecanismo mutagnico pode ser identificado
com grande certeza so mais raros (radiaes ionizantes, rdio, radnio), e
todos eles resultam de exposies a elementos fsicos (radiaes) exclusivos
das substncias qumicas. O s outros exemplos permanecem ambguos aminas aromticas, ter bis (clorometil), crmio hexavalente, gases mostarda.
E m sua defesa do mecanismo da mitognese c o m o explicao dos cnceres no h o m e m , A m e s & G o l d (1990b) escreveram: " C o m relao s substncias qumicas associadas ao cncer ocupacional, a exposio de trabalhadores geralmente tm ocorrido em doses quase-txicas, que provavelmente causariam proliferao celular". Esta afirmao certamente exagerada, mas devese reconhecer que, exceto para o cncer secundrio s energias veiculadas pela
radiao (e m e s m o esta observao pode ser posta em questo), a maioria dos
cnceres ocupacionais pode ser a expresso da agresso celular e da reparao
celular subseqente.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALBERTS, .
Publishing Inc., 1 9 9 4 .
mutagenesis. Science, 9 7 0 1 - 1 , 1 9 9 0 a .
EPIDEMIOLOGIA DA
VIOLNCIA EM LOCAIS
D E TRABALHO NOS EUA
Dana
P.
Loonis
INTRODUO
Os programas para a proteo da sade dos trabalhadores nos Estados
Unidos tm, historicamente, focalizado exposio qumica e riscos associados
maquinaria industrial. N o r m a s nacionais especficas desenvolvidas e
reforadas pela Occupational Safety and Health Administration (OSHA) esto,
de fato, preocupadas quase exclusivamente com produtos qumicos, detritos e
radiao (Corn, 1992), enquanto muitos elementos prejudiciais que aumentam
o risco de danos tm sido deixados para o controle voluntrio por parte da
indstria, ou regulados, caso a caso, a partir de regras gerais da Occupational
Safety and Health Act. Pesquisas em epidemiologia ocupacional vm, de modo
similar, focalizando o cncer e outras doenas crnicas de longa latncia, dando
pouca ateno s injrias at os anos 80.
D e acordo c o m essa histria, revelou-se uma surpresa para a comunidade da sade ocupacional dos E U A aprender que ser assassinado no emprego
constitui um srio problema na rea. Pelo menos em dois estudos epidemiolgicos pioneiros acerca de danos fatais ocupacionais, publicados nos incio dos
anos 80, mencionaram-se as mortes de trabalho causadas por homicdios, alm
dos habituais riscos de quedas, problemas com maquinaria e veculos motorizados (Baker et al., 1982; M M W R , 1985). Todavia, a percepo de que a violncia uma questo da sade ocupacional chamou a ateno de muitos pesquisadores, inicialmente em decorrncia de dois artigos publicados na edio
de outubro de 1987 do American
Journal
of Public Health
(Davis, 1 9 8 7 ; Kraus,
departamento era conhecido por seus estudos de cncer entre os que trabalham c o m borracha, asbesto e energia nuclear, mas poucos de ns tinham
atribudo aos danos ocupacionais muito menos aos assassinatos mais do
que uma reflexo passageira c o m o objeto de pesquisa sria.
A SITUAO ATUAL
Atitudes em relao ao problema da violncia no local de trabalho se
alteraram desde 1987. A violncia contra trabalhadores agora reconhecida
como importante questo no mbito da sade ocupacional. E m 1990, o National
Institute for Occupational Safety and Health ( N I O S H ) promoveu uma conferncia
sobre homicdios no local de trabalho; em 1993, o instituto lanou um alerta,
solicitando dedicao ao tema da preveno do assassinato no emprego. O
estado da Flrida estabeleceu medidas legais visando a reduzir a ameaa de
roubo c o m violncia contra trabalhadores em lojas varejistas, e os patres
passaram a externar preocupaes crescentes c o m a segurana, a perda de
produtividade e as obrigaes legais (Purdy, 1994).
Sabe-se hoje, por meio dos estudos do N I O S H , c o m base na anlise de
um novo registro nacional de bito, que os assassinatos no trabalho constituem a principal causa de acidente fatal entre mulheres trabalhadoras, em mbito nacional, e a terceira causa principal entre trabalhadores do sexo masculino
e no conjunto de trabalhadores (Jenkins et al., 1993). Alm disso, o homicdio
a principal causa de morte em alguns setores da indstria que empregam
grande nmero de pessoas, incluindo o comrcio de atacado, comrcio varejista, finanas, seguros, mercado imobilirio, servios, transporte, comunicao e administrao pblica (Jenkins et al., 1993). E m suma, aproximadamente 1 / 8 de todas as mortes dos trabalhadores de todas as indstrias resultante
de homicdio ( N I O S H , 1993; Jenkins et al., 1993).
Poucos detalhes adicionais podem ser obtidos a partir dos estudos epi
demiolgicos nacionais e estaduais. Eles descrevem a populao de trabalhadores sob risco de assassinato no emprego por idade, sexo, ocupao e ramo
da indstria. Nacionalmente, a taxa global de homicdios trs vezes maior
T a b e l a 1 T a x a s de a s s a s s i n a t o n o l o c a l de t r a b a l h o d e h o m e n s e
m u l h e r e s n o s E s t a d o s U n i d o s (por 100.000)
Fonte: Compilada de Baker et al. Davis, 1987; Davis, Honchar & Suarez, 1987; Kraus, 1987;
Bell, 1991; NIOSH, 1993; Loomis et al., 1994.
Honchar & Suarez, 1987; Kraus, 1987; Hales et al., 1988). Estas observaes
tm levado a especulaes no sentido de que o roubo freqentemente um
fator que contribui para o assassinato de trabalhadores, particularmente nos
locais de comrcio varejista e prestao de servios ( N I O S H , 1993). Alm
disso, sugeriu-se que eventos que ocorrem durante os assaltos, inclusive a resistncia da vtima a solicitaes, movimentos repentinos ou a entrada inesperada de um colega de trabalho ou fregus podem influenciar a possibilidade
de ocorrer um assassinato (Crow & Erickson, 1987).
E m decorrncia dessas descobertas, vrias recomendaes no sentido
de fazer c o m que os trabalhadores estejam mais protegidos contra a violncia
tm sido propostas pelo National Institute for Ocupational Safety and Health
e por associaes de comerciantes varejistas, alm de oficiais de justia. Essas
recomendaes propem, geralmente, mudanas de natureza 'ambiental'
focalizando principalmente os estabelecimentos de comrcio varejista. C o m o
exemplos, podem-se citar: melhorar a iluminao e a visibilidade do local de
trabalho; reduzir a quantia de dinheiro vista; instalar alarmes e cameras de
vigilncia; instalar barreiras prova de bala; fechar noite; e patrulhamento
mais freqente por parte da polcia ( N I O S H , 1993). Algumas mudanas c o m
portamentais relativas ao trabalhador tm sido tambm sugeridas c o m o possveis intervenes. Elas incluem treinamento dos trabalhadores para resolver
conflitos sem violncia e no reagir durante o assalto.
A despeito do considervel progresso obtido na ltima dcada em
relao ao reconhecimento, definio e preveno da violncia contra os
trabalhadores, muito est para ser feito. necessrio saber mais sobre as
causas de violncia contra trabalhadores especialmente a definio da importncia do roubo c o m o fator precipitante. Precisamos entender se as mulheres trabalhadoras so escolhidas c o m o alvo de violncia no trabalho, ou
se a 'super-representao' delas, dentre as vtimas de homicdios, simplesmente decorrente da natureza dos seus empregos. D o m e s m o modo, deverse-ia saber se os trabalhadores idosos esto sob alto risco de violncia no
trabalho, na mesma proporo em que esto sob risco de morrer nele. D i versas intervenes voltadas para a preveno da violncia contra trabalhadores tm sido propostas, mas suas bases so bastante especulativas. necessrio desenvolver pesquisa para avaliar as intervenes propostas e tamb m para desenvolver outras.
MTODOS
Casos de assassinato ocorridos na ocasio em que a vtima estava no
trabalho foram identificados por um sistema estadual de registros mdicolegals. E s s e sistema fornece uma extensa gama de informaes, que incluem
as causas de morte, codificadas segundo a 9 Reviso da Classificao Internacional
de Doenas (os cdigos de 'causas externas' so utilizados para classificar os
danos c o m morte), descries das circunstncias de morte e informao mdica e toxicolgica. O s dados assim obtidos so superiores em qualidade, abrangncia e detalhe aos dados referentes s certides de bito habitualmente disponveis nos cartrios estaduais.
a
1980 e 1990. A populao de trabalhadores nos anos 'intercensitrios' foi estimado empregando-se um modelo linear, e o nmero estimado de trabalhadores em cada estrato foi ento totalizado por unidade de tempo, de modo a
obter uma estimativa do nmero de pessoas/ano sob risco; as taxas foram
estimadas por cem mil trabalhadores/ano. As taxas de mortalidade, ajustadas
por idade, foram computadas utilizando-se ajustes diretos, tomando-se c o m o
padro a distribuio de idade de toda a fora de trabalho estadual. D e modo
geral, as taxas de mortalidade ajustadas e no-ajustadas foram idnticas, por
isso apenas as taxas mais precisas no-ajustadas sero apresentadas.
RESULTADOS
U m total de 3 5 5 mortes de trabalhadores por assassinato foram registradas durante os 15 anos do perodo de estudo, o que representa uma taxa de
0,8 homicdio por cem mil trabalhadores/ano. A maioria das vtimas ( 6 3 % )
foi de homens de etnia euroamericana (Tabela 3). Contudo, a taxa de fatalidade foi maior entre os homens afro-americanos e mais baixa entre as mulheres
brancas, c o m taxas de 1,6 e 0,3 por cem mil trabalhadores/ano, respectivamente (Tabela 1). C o m o em outras reas, as taxas experimentavam incremento c o m a idade.
O nmero de mortes durante horas noturnas e nos fins de semana foi
mais elevado do que em outros momentos do dia e em outros dias da semana, em contraste c o m as leses ocupacionais fatais. Todavia, esse padro
similar quele relativo aos demais homicdios. Armas de fogo foram utilizadas em 3 / 4 de todos os homicdios de trabalhadores, e a grande maioria das
armas eram revlveres.
O maior nmero de vtimas tinha ocupaes relacionadas a vendas e
administrao e compunha-se de empregados em estabelecimentos que vendiam comida ou outras mercadorias (Tabela 4 ) . Mas estes no foram os grupos que experimentaram as mais altas taxas de homicdios. Motoristas de txi
e guardas particulares apresentaram os riscos mais elevados, seguidos pelos
trabalhadores empregados em vrios tipos de negcios varejistas e oficiais de
polcia (Tabela 2 ) .
O s resultados inditos mais significativos estavam relacionados s circunstncias nas quais os trabalhadores foram assassinados (Tabela 3). Mais da
metade de todos os homicdios (60%) tinham relao com roubo, c o m o sugerido por estudos anteriores. Porm, outra proporo relevante, de cerca de
2 0 % dos casos, resultou de conflitos entre o trabalhador e outra pessoa. Esses
padres se repetiram de modo quase idntico para homens e mulheres. Alm
disso, 7 % das vtimas (todas homens) eram oficiais de justia mortos no cumprimento do dever, alm de outras 4 0 mortes ( 1 1 % ) secundrias a outras circunstncias, ou circunstncias desconhecidas.
cionados a conflitos ocorreram em grande variedade de lugares, incluindo fbricas, fazendas e escritrios, e as vtimas tinham diversas ocupaes. O tipo de
arma usada pelo assaltante tambm variava entre os diversos tipos de incidentes,
observando-se um predomnio pouco expressivo de armas de fogo nos eventos
relacionados a conflitos ou atividades, passveis de apenao, relativas a roubo.
E m b o r a a proporo de mortes resultantes de conflitos tenha sido
essencialmente a m e s m a para h o m e n s e mulheres, a natureza das conflitos
foi muito variada. Conflitos que resultaram na m o r t e de h o m e n s estavam
mais freqentemente relacionados ao trabalho (Tabela 3 ) . P o r outro lado, a
maioria dos conflitos c o m vtimas do sexo feminino era domstica, e a violncia era cometida por marido ou outros parceiros masculinos. Havia relacionamento anterior entre agressores e vtimas e m 1 4 3 casos ( 4 0 % ) . A maioria dos homicdios relacionados a roubos em ambos os sexos era cometida
p o r estranhos, enquanto os agressores em mortes secundrias a conflitos
eram mais diversificados. Muitos dos agressores de vtimas do sexo feminin o eram maridos ou parceiros; nenhum dos homens m o r t o s e m conflitos
foi atacado p o r esposas ou parceiras, mas, em alguns casos, a vtima e o
agressor tinham envolvimento c o m a m e s m a mulher. Ataques a h o m e n s
foram perpetrados c o m maior freqncia por colegas de trabalho (incluindo
empregados e empregadores) ou clientes, mas alguns dos agressores eram
conhecidos mas no colegas de trabalho ou m e m b r o s da famlia (Tabela 4 ) .
DISCUSSO
N o s s o estudo referente a 15 anos de homicdios de trabalhadores na
Carolina do N o r t e demonstrou que a violncia n o local de trabalho no
um problema novo, m e s m o em um estado sulista de base rural. C o m o em
outras regies, o problema preocupante. D i s p o n d o de informaes acerca
das circunstncias dos homicdios e m local de trabalho, dado no disponvel
nos estudos anteriores, fomos tambm capazes de avaliar mais diretamente
a teoria segundo a qual a violncia resultado de roubo ou tentativa de
roubo. O s resultados confirmam que r o u b o de fato importante, estando
relacionado a mais da metade dos homicdios contra trabalhadores. P o r m ,
nossos achados relativos a trabalhadores mortos e m conflitos m o s t r a m que
o problema tem outras dimenses que se estendem tanto esfera pessoal e
familiar quanto ao local de trabalho.
As medidas propostas c o m o intervenes para prevenir os trabalhadores de sofrerem injria em decorrncia da violncia tm, grosso
modo,
A preveno de muitos, se no da maioria, dos assassinatos de trabalhadores provavelmente exige medidas sociais mais amplas, para alm da tradicional abrangncia das intervenes em segurana ocupacional. Discusses relativas a esse nvel de preveno tm estado inteiramente ausentes da agenda
de segurana ocupacional. Uma restrio drstica no acesso a revlveres ou
qualquer tipo de pistola uma medida que parece essencial a toda tentativa
sria no sentido de obter uma reduo no nmero de mortes e danos graves
secundrios violncia no local de trabalho e alhures. Intervenes destinadas
a prevenir a violncia contra mulheres por parte de seus parceiros poderia
prevenir igualmente mortes entre trabalhadores, assim c o m o entre as mulheres de modo geral. Para alm de intervenes dessa natureza, situam-se os
esforos mais amplos relativos s causas sociais fundamentais de roubo e violncia interpessoal. Esse territrio pode ser pouco familiar aos profissionais
que lidam c o m a questo da sade ocupacional, mas demonstra o fato inesca
pvel de que eventos no ambiente de trabalho tm vnculos estreitos c o m
questes da sociedade c o m o um todo.
REFERNCIAS
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TRABALHO MATERNO
NUTRIO INFANTIL:
SITUAO ATUAL PERSPECTIVAS
INTRODUO
POPULAO
Todas as pesquisas referiam-se a populaes materno-infantis de baixa
renda, vivendo em bairros da periferia urbana ou em vilas rurais. A idade das
crianas variou amplamente, embora cerca de 6 0 % dos estudos tenha enfocado crianas c o m idade mxima entre 4 e 7 anos. Esta tendncia assinala a
importncia da temtica para grupos populacionais muito particulares, os pobres da cidade e do campo, agricultores, operrios e marginalizados sociais.
E m funo disso, estima-se que os futuros estudos continuaro privilegiando
esse grupo sociodemogrfico.
A seleo de grupos de comparao similares quanto a categorias-chave
na determinao da nutrio infantil - c o m o insero de classe e idade das
crianas (Victora, Barros & Vaughan, 1988) tambm ajuda a entender os
contornos da opo materna pelo trabalho remunerado fora de casa e o seu
impacto na nutrio infantil. E s s e recorte favorece a sistematizao das
estratgias familiares de que a classe lana mo para garantir melhores condies
de reproduo social. A restrio dos sujeitos elegveis garante, ainda, melhor
delimitao do objeto do estudo, tornando mais factvel sua investigao
(Kleinbaum, Kupper & Morgenstern, 1982).
PRINCIPAIS ENFOQUES
E m termos gerais, identificaram-se duas abordagens mais correntes sobre o trabalho materno. Nos estudos da rea de planejamento familiar, sade
e nutrio, houve certa nfase na abordagem do trabalho materno na perspectiva da chamada 'nova economia domstica'. Este enfoque valoriza mais o
papel feminino na reproduo, ou seja, a mulher como me num sentido mais
restrito, ligado dedicao materna exclusiva ou quase aos cuidados infantis e
familiares. Esses estudos tenderam a apresentar uma sociedade sem conflitos,
fundada numa repartio equilibrada entre os gneros e os membros do grupo familiar, cujos papis, tarefas e espaos seriam mais complementares do
que concorrentes. O enfoque considera a famlia um ncleo estvel, imutvel,
protetor, altrusta, acima das formas mais instrumentais e polticas da sociedade.
Nesta perspectiva, os membros do domiclio compartem as mesmas prioridades no uso dos recursos e do tempo no domiclio, havendo concordncia
consensual na distribuio da renda familiar e na alocao do tempo. A tomada de deciso no domiclio resultaria da simples combinao de vantagens
para seus membros (Leslie, 1989; Perrot, 1988).
B o a parte dos estudos que utilizaram esse enfoque foi realizada entre
fins da dcada de 7 0 e incio da dcada de 80 e enfatizou a maternidade c o m o
o papel feminino primordial, justificando, assim, a diviso sexual do trabalho
na famlia e o efeito negativo do trabalho materno remunerado na nutrio
infantil (Wray & Aguirre, 1 9 6 9 ; Grewal, Gopaldas & Gadre, 1 9 7 3 ; Popkin,
1983; Greiner & Latham, 1981; Popkin & Solon, 1976). Estes estudos enfocam, predominantemente, o balano entre renda e tempo na tomada de deciso familiar. Geralmente ressaltam a esperada diminuio do tempo materno
de cuidado dos filhos, em funo de sua insero no trabalho remunerado.
Popkin (1983), por exemplo, em um estudo em Laguna, nas Filipinas, registrou que os irmos aumentavam seu tempo de cuidado infantil quando as
mes trabalhavam, mas no o suficiente para compensar o efeito negativo da
ausncia materna. O s pais no aumentavam seu tempo de cuidado infantil, e a
participao de avs, tias e vizinhas no foi discutida.
Principalmente a partir da dcada de 80, foram realizados vrios estudos
que criticavam as interpretaes da 'nova economia domstica'. Os estudos com
este enfoque crtico (Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988; Vial, Muchnik &
Mardones, 1986; Engle, 1986; Wolfe & Behrman, 1982) realam o papel feminino na produo, ou seja, a mulher c o m o agente social capaz de carrear recursos financeiros para a famlia de modo to eficiente quanto o homem. O
enfoque afirma que, na famlia, muitas vezes ocorrem padres de desigualdade no uso dos recursos. Evidencia tambm que a desigualdade de direitos e
obrigaes na famlia est relacionada, dentre outros aspectos, forma c o m o
os membros participam da constituio da renda familiar e s diferentes obrigaes de homens e mulheres, dentro e fora do domiclio. Igualmente destaca
que a deciso familiar sobre o uso dos recursos depende fortemente do poder
econmico de barganha de cada um dos membros do domiclio. Revela que
de modo crescente as mulheres tm assumido parcial ou totalmente a responsabilidade pelo sustento dos filhos e / o u de toda a famlia, o que, alm da
sobrecarga que acarreta, tem permitido maior participao materna nas decises familiares.
C o m o contraponto ao enfoque da 'nova economia domstica', os estudos c o m a abordagem crtica tenderam a reforar um possvel efeito protetor do trabalho materno remunerado na nutrio infantil. Tucker & Sanjur
(1988) ressaltam que crianas c o m mes empregadas tendem a ter ingesta
diettica e nveis de hemoglobina aumentados e no diferem significativamente quanto s medidas antropomtricas das crianas de mes donas de
casa. Para as autoras, o esperado efeito negativo da m e n o r presena materna
no cuidado dos filhos e do domiclio no aparece quando os substitutos
compensam adequadamente esse tempo. Neste caso, a renda do trabalho
materno passaria a assumir uma importncia-chave na relao c o m a nutrio infantil. A l m disso, destacam que o trabalho expe as mes a novas
idias e experincias, que aumentam sua habilidade para processar as informaes. A me c o m essa diferenciao teria maior possibilidade de manter
o emprego e obter maior salrio. Nesta perspectiva, o aumento das oportunidades para as mulheres tanto em termos de emprego e renda quanto em
termos de educao e desenvolvimento pessoal beneficiaria no apenas a
mulher, mas tambm a criana.
MODELO TERICO
A intrincada relao entre os diferentes aspectos da vida social, familiar
e individual costuma dificultar a viso dos determinantes da nutrio infantil.
E s t e problema esteve bem presente em boa parte dos estudos, principalmente
nos mais antigos, que exploravam a relao entre trabalho materno e nutrio
infantil de modo menos complexo. Autores que avaliaram mais cuidadosamente a literatura desta rea tm sugerido que o efeito geral do trabalho materno na nutrio infantil pode ser mais b e m entendido se variveis secundrias ou intermedirias forem cada vez mais caracterizadas e de forma melhor
(Himes, Landers & Leslie, 1 9 9 2 ; Leslie, 1989). Isto indica que a concepo
global de mes trabalhadoras deve ser mais b e m delimitada, especialmente
quanto a aspectos mais especficos dos padres de vida familiar e da insero
produtiva materna (Torres, 1993). A caracterizao de importantes variveis
socioeconmicas e familiares, desconsideradas na maioria das pesquisas anteriores, atende a esse preceito.
Variveis intermedirias, que dependem em boa parte do tipo de trabalho
materno como a participao da me na administrao de alimento criana,
a disponibilidade de bens eletrodomsticos e de sanitrio no domiclio e o estado nutricional infantil no incio do estudo - tambm devero ser mais bem
caracterizadas. Nesta relao de variveis intermedirias, tambm importante
lembrar outros processos, como por exemplo a rede de apoio familiar e extrafa
miliar formada por parentes, vizinhos e amigos; a composio da renda familiar,
incluindo recursos no-monetrios; a participao materna na estrutura do gasto familiar; os gastos com alimentao, cuidados infantis, aquisio de bens; o
tempo dedicado ao cuidado dos filhos e a qualidade do cuidado; a participao
materna nas decises da vida familiar e na qualidade das relaes intrafamiliares.
T a m b m recomendvel explorar melhor a relao do trabalho materno e da
nutrio infantil c o m variveis como, por exemplo, tipo de famlia; renda familiar e materna; idade, escolaridade e estado civil maternos; chefia da famlia;
morbidade materna e infantil e problemas familiares.
Desvendar essa rede, caracterizando-a, ainda que de modo parcial, possivelmente ser uma das nfases dos novos estudos. Nesta perspectiva, a elaborao de modelos tericos, c o m o o da Figura 1 (Facchini, 1995), dever ter
destaque crescente dentre os procedimentos utilizados para demonstrar a ar
METODOLOGIA
A preocupao c o m a validade das medidas, evidenciada pelo maior
rigor nos aspectos metodolgicos e logsticos, mostrou-se uma tendncia mais
marcante nos estudos realizados nos ltimos 15 anos (Olinto et al., 1 9 9 3 ;
Facchini, 1 9 9 5 ; Tucker & Sanjur, 1 9 8 8 ; Vial, Muchnik & Mardones, 1 9 8 6 ;
Engle, 1986). O treinamento dos auxiliares de pesquisa para a coleta de dados
destaca-se c o m o um aspecto a ser enfatizado pelos futuros estudos, visando
melhoria da validade das medidas. O exame das falhas metodolgicas mais
importantes dos estudos tambm dever ser enfatizado nas futuras investigaes
sobre trabalho materno e nutrio infantil.
DELINEAMENTO
A grande maioria dos delineamentos foi de tipo transversal, havendo
apenas quatro estudos longitudinais (Facchini, 1995; Bailey, 1981; Vial, Muchnik
& Mardones, 1986; Engle, 1986) e dois de tipo etnogrfico (Grewal, Gopaldas
& Gadre, 1973; Rawson & Valverde, 1976). Porm, o delineamento transversal
no garante a anterioridade do trabalho materno em relao nutrio infantil.
Neste sentido, os estudos de coorte so vantajosos, pois proporcionam preciso
no estabelecimento cronolgico da exposio e de seu efeito (Leslie, 1989),
superando o problema da causalidade reversa, muito freqente nos estudos
transversais (Rothman, 1986).
Entretanto, os custos e as dificuldades no acompanhamento da populao p o r longos perodos so desvantagens importantes dos estudos longitudinais. Ainda assim, durante os primeiros seis anos de vida, o ganho e o
dficit de peso para a idade revelam-se indicadores muito sensveis da varia
bilidade do estado nutricional infantil (Facchini, 1 9 9 5 ) , m e s m o em perodos
curtos. Assim, coortes seguidas por aproximadamente seis meses podero
ser efetivas na observao do impacto do trabalho materno remunerado na
nutrio infantil.
P o r outro lado, as restries do espao social (bairros) e do perodo
de a c o m p a n h a m e n t o , geralmente feitas p o r convenincia de a m o s t r a g e m
e logstica, t a m b m reduzem os custos do estudo e c o n t r i b u e m para a
exeqibilidade da seleo e da observao da c o o r t e ( K l e i n b a u m , K u p p e r
& Morgenstern, 1982).
adotado
finalidade.
O s problemas relacionados aos mtodos de anlise dos dados so especialmente relevantes na discusso desta temtica e podem ser ilustrados pelo
estudo de Popkin (1983) nas Filipinas. Inicialmente, atravs de anlise bivariada, ele identificou um efeito negativo do trabalho materno remunerado na
nutrio infantil. Posteriormente, atravs da anlise multivariada do m e s m o
banco de dados, observou uma modificao marcante de seus achados. Estas
duas situaes demonstram claramente tanto a complexidade da relao entre
trabalho materno remunerado e nutrio infantil quanto o fato de que diferentes concluses podem ser estabelecidas dos mesmos dados, dependendo
do mtodo de anlise que se utilize.
Portanto, os futuros estudos precisaro tratar claramente desta questo.
O aumento no nmero de variveis estudadas pode ser uma estratgia importante no sentido de captar detalhes importantes da populao sob estudo.
U m a anlise bivariada rigorosa, que explore a associao do trabalho materno
e da nutrio infantil c o m cada uma das demais variveis coletadas, tambm
essencial para a identificao de fatores de confuso. D a mesma forma, a seleo de maior nmero de variveis para a anlise multivariada, utilizando-se
articuladamente um critrio de associao mais amplo (p < 0,1) e um modelo
de anlise teoricamente embasado.
Estes procedimentos, aliados s restries praticadas na seleo da populao, devero permitir um controle bastante efetivo dos fatores de confuso,
DISCUTINDO A CAUSALIDADE
O s estudos publicados parecem revelar uma controvrsia importante a
respeito do efeito do trabalho materno remunerado nas condies nutricionais
das crianas. Autores que revisaram amide esta temtica (Himes, Landers &
Leslie, 1 9 9 2 ; Leslie, 1989) enfatizam vrios problemas metodolgicos que
podem ter determinado boa parte das diferenas entre os achados. Entre os
aspectos problemticos, destacam-se as inadequaes no tamanho das amostras,
nos mtodos de anlise estatstica e no controle de fatores de confuso, alm
da grande variedade de definies utilizadas para caracterizar o trabalho
materno, mais do que a nutrio infantil. E m cerca de 5 0 % dos estudos as
amostras eram pequenas, c o m menos de duzentas crianas, dificultando a
observao de diferenas significativas entre os grupos de comparao. Cerca
de um tero dos estudos utilizou anlise bivariada simples, e praticamente a
metade das investigaes no controlou adequadamente importantes fatores
de confuso, tais c o m o a idade das crianas, a idade de quem cuida delas, o
tipo e o tempo de trabalho domstico. O predomnio na categorizao do
trabalho materno em empregadas versus no-empregadas tambm evidencia
m a r c a n t e r e d u c i o n i s m o na c a r a c t e r i z a o do p r o b l e m a e uma v i s o
compartimentada dos papis femininos e especialmente maternos.
As possibilidades de ambos os efeitos, negativo e positivo, do trabalho
materno sobre as condies de sade e nutrio infantis tambm so levantadas na explicao da inconsistncia dos achados. Devido a suas altas necessidades nutricionais, decorrentes da combinao de efeitos do rpido crescimento e da alta prevalncia de doenas infecciosas, bem c o m o de sua incapacidade em consumir grandes quantidades de alimentos em uma nica vez, as
crianas, especialmente menores de seis anos de idade, necessitam freqentemente de alimentos densos em nutrientes. As mes que no trabalham fora de
casa podem ser mais capazes de assegurar refeies mais constantes aos filhos, mas as que trabalham remuneradamente podem ser mais capazes de
produzir ou comprar alimentos mais caros, c o m o leos, legumes e produtos
animais, proporcionar dietas mais ricas em protenas e energia aos filhos
(Himes, Landers & Leslie, 1992) e, assim, melhorar-lhes a nutrio.
Apesar da complexidade do tema e dos conflitos entre os achados bibliogrficos, os estudos que encontraram um efeito negativo do trabalho materno na nutrio infantil no permitem uma razovel confiana em sua generalizao (Himes, Landers & Leslie, 1992) para realidades urbanas industrializadas, pois referem-se principalmente a populaes rurais e ao trabalho na
agricultura. Alm disso, so os mais antigos realizados principalmente no
transcurso dos anos 70 , com maiores problemas metodolgicos e sem o
controle de uma srie de importantes fatores de confuso (Leslie, 1989).
T a m b m preciso levar em conta a possibilidade de uma efetiva m o dificao do efeito ao longo do tempo. Na ltima dcada, verificaram-se
grandes mudanas poltico-culturais em quase todo o mundo, c o m reflexos
importantes na estrutura familiar e no mercado de trabalho, aliadas persistncia da crise econmica, ao achatamento da renda familiar da classe operria e ao alto preo dos alimentos (Himes, Landers & Leslie, 1 9 9 2 ; Leslie,
1989). N o s ltimos trinta anos, tambm observou-se o incremento das tendncias internacionais de aumento da urbanizao, diminuio do tamanho
da famlia, ampliao dos espaos sociais ocupados pelas mulheres e disponibilidade de servios de apoio ao cuidado infantil c o m o creches e pr-esco
las. Estas condies parecem haver pressionado fortemente a mudana histrica do efeito do trabalho materno na nutrio infantil, pois a participao
materna no oramento familiar aumentou substancialmente nos ltimos anos,
passando a proporo de mulheres na fora de trabalho paga dos pases
subdesenvolvidos de 2 8 % , em 1 9 5 0 , a 3 2 % , em 1 9 8 5 , e a 3 9 % , em 1991
(Torres, 1 9 9 3 ; Sivard, 1987).
N o s estudos realizados nos ltimos 15 anos em populaes urbanas,
a controvrsia e a dualidade do efeito cederam lugar a evidncias de uma
associao positiva e extremamente significativa entre trabalho materno
remunerado e nutrio infantil e de uma melhoria desta ltima c o m o aum e n t o da insero materna no mercado de trabalho (efeito dose-respos
ta). Nesta perspectiva, m e s m o c o m a contribuio materna para a nutrio
infantil o c o r r e n d o atravs da c o m b i n a o dos efeitos da participao materna nos cuidados infantis e no trabalho remunerado, a preponderncia
foi deste ltimo processo.
CONCLUSO
As inconsistncias dos achados sobre a relao entre trabalho materno
e nutrio infantil so atribudas fundamentalmente s diferenas entre os estudos, principalmente quanto a definio e mensurao do trabalho materno,
delineamento, variveis estudadas e controladas, anlise estatstica e enfoque
terico (Leslie, 1 9 8 9 ; Facchini, 1995; Tucker & Sanjur, 1988).
A organizao cronolgica dos estudos revisados revelou, no entanto,
certo movimento lgico, uma aparente tendncia histrica nos achados. N o s
trabalhos mais antigos, observou-se um predomnio do efeito negativo do
trabalho materno remunerado na sade e na nutrio infantis. N o perodo
intermedirio, os estudos mostraram maior variabilidade, boa parte deles no
evidenciando diferenas estatisticamente significativas, enquanto as pesquisas
mais recentes j revelam clara tendncia em direo a um efeito positivo do
trabalho materno remunerado na nutrio das crianas.
A possvel modificao do efeito do trabalho materno na nutrio infantil
seria fruto das transformaes nos padres de reproduo familiar e de classe
observadas nos ltimos trinta anos nas diferentes sociedades. E m b o r a os dados
dos diferentes estudos no sejam diretamente comparveis, so teis para mostrar uma certa inverso de tendncias histricas. Aquilo que era negativo passa a
ser positivo para a sade e principalmente para a nutrio infantil. Ou seja, c o m
o tempo, parece que o efeito positivo do cuidado da criana pela me deixa de se
sobrepor ao do trabalho materno remunerado, que ganha importncia.
A realizao de novas pesquisas, levando em conta os aspectos tericometodolgicos salientados, poder confirmar esta tese. Para um exame mais
completo deste objeto de conhecimento, seria desejvel articular estudos quantitativos, sofisticados em termos de anlise estatstica, c o m estudos qualitativos, capazes de revelar a contribuio dos aspectos culturais na conformao
das desigualdades no crescimento e no desenvolvimento infantis. N u m a perspectiva interdisciplinar, seria vantajoso combinar a contribuio de especialistas das mais diversas reas, c o m o por exemplo economia, medicina, nutrio,
antropologia e epidemiologia.
Para a incorporao deste conhecimento cidadania, tambm necessrio que a populao estude e discuta a questo, identificando estratgias
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da
Desigualdade.
Edinilsa
Ramos
de
Souza
INTRODUO
A dcada de 80 apresentou-se para o Brasil c o m o um perodo histrico
no qual ocorreram vrias transformaes socioeconmicas e polticas. E m
termos da sade pblica, observou-se a intensificao das mortes por causas
externas de leses e envenenamentos ou, simplesmente, causas violentas (grupo
constitudo por todos os acidentes, inclusive os de trnsito, suicdios, homicdios e outras violncias, sob os cdigos E 8 0 0 a E 9 9 9 do captulo X V I I da
Classificao Internacional de Doenas nona reviso (CID-9). Entre o
incio e o final da dcada, essas causas assumiram importncia crescente, passando de quarto para segundo lugar na mortalidade geral do Pas. E m 1989, as
mortes violentas perdem apenas para as doenas do aparelho circulatrio
(Minayo & Souza, 1993).
O perfil da mortalidade por violncia, no Brasil dos anos 8 0 , esteve
basicamente composto pela violncia no trnsito e pelos homicdios (Souza &
Minayo, 1995). Estes ltimos foram os grandes viles e principais responsveis pelo maior impacto da violncia na mortalidade da populao brasileira.
Com expresses e significados bastante importantes, variados e controversos, o estudo dos homicdios apenas recentemente veio a ser contemplado
pela sade pblica em nosso pas. E m nvel mundial, os crescentes ndices de
homicdios fizeram com que essa problemtica passasse a ser encarada c o m o
prioritria, assumindo caractersticas de pandemia (Edelman & Satcher, 1993).
A preocupao de estudiosos c o m o Agudelo (1989), Yunes (1993) e
Minayo (1994) est, hoje, explicitada na elaborao de um Plano de A o
Regional ( O P S , 1994), desencadeado pela Organizao Pan-Americana da
Sade ( O P S ) , que prope conhecer e atuar sobre as causas da violncia,
buscando elimin-las.
O precrio conhecimento sobre os homicdios dificulta as polticas e as
aes preventivas. Sabe-se que a maioria deles envolve o uso de armas de fogo
e incide em grupos sociais cujo perfil socioeconmico menos privilegiado
do que o encontrado em outras causas violentas (Mello Jorge, 1988). Entretanto, a real prevalncia desconhecida e existem falhas considerveis nas
informaes sobre incidncia. Os dados no so fidedignos o suficiente para
informar sobre o tipo de arma de fogo utilizada, as circunstncias do evento,
os agressores e outros fatores.
Nada se sabe sobre os custos diretos e indiretos dessa forma especfica
de violncia. Max & Rice (1993), embora chamem de 'tiro no escuro' os custos com agravos por arma de fogo, estimaram-nos em 2 0 , 4 bilhes de dlares,
nos Estados Unidos, em 1990. D e acordo com estes autores, para cada agravo
fatal deste tipo, h dois outros que requerem hospitalizao e 5,4 no severos
o suficiente para serem hospitalizados.
Miller, Cohen & Rossman (1993) acrescentam aos custos econmicos
os no-monetrios c o m o dor, sofrimento, medo e perda da qualidade de vida.
Estes afetam tanto as vtimas diretas quanto as secundrias (membros familiares e aqueles cujas vidas so abaladas pelo crime).
Este artigo vem, portanto, aprofundar o conhecimento sobre os homicdios em nosso pas. Nele, efetua-se uma anlise em que se configuram a
magnitude e as especificidades dessa causa de morte. Ao mesmo tempo, tenta-se desvendar as possveis razes do problema e apresentar propostas de
atuao para enfrent-lo.
MATERIAL MTODO
Analisam-se dados de mortalidade por causas externas em residentes,
aprofundando a investigao dos homicdios. O s dados sobre os bitos originam-se de listagens fornecidas pelo Ministrio da Sade e das estatsticas de
mortalidade publicadas por essa instituio. As populaes utilizadas nos denominadores das taxas foram estimadas por Beltro & Pereira ( 1 9 9 4 ) .
As informaes so analisadas em termos de taxas e mortalidade proporcional, segundo sexos e faixas etrias. Apresentam-se tabelas e grficos
para o conjunto do Pas e para as capitais de regies metropolitanas.
As mortes por causas externas em geral (cdigos E 8 0 0 - E 9 9 9 ) so situadas em relao s demais causas de bitos, e os homicdios (cdigos E 9 6 0 E 9 6 9 ) so destacados e, por vezes, desdobrados em subgrupos, c o m o os provocados por arma de fogo (cdigo E 9 6 5 ) .
Por fim, discutem-se os resultados e apresentam-se propostas de encaminhamento para os problemas levantados.
com
as infecciosas e parasitrias.
O c r e s c i m e n t o da importncia das causas externas no perfil de mortalidade do Pas no se d de m o d o h o m o g n e o em relao aos sexos, n e m
s faixas etrias e, m e n o s ainda, no que se refere s causas especficas de
m o r t e s violentas.
N o estudo de Souza & Minayo ( 1 9 9 5 ) , detecta-se que os acidentes de
trnsito se mantm c o m propores elevadas ao longo da dcada de 8 0 ,
significando, em mdia, 2 8 % dos bitos por todas as causas externas. E m
seguida a essa causa especfica, surgem os homicdios c o m a proporo mdia
de 2 2 % daquelas mortes, no m e s m o perodo. Essas duas formas de violncia, a ocorrida no trnsito e a dos assassinatos, estabelecem o perfil do grande grupo das externas. E m 1 9 8 0 , os acidentes de trnsito e os homicdios
eram responsveis por 4 8 , 5 % dos bitos por todas as causas violentas; em
1 9 8 8 , essa proporo j atinge mais da metade, c o m 5 4 , 3 % . Contudo, os
acidentes de trnsito, apesar das mais elevadas propores em relao aos
homicdios, apresentaram um incremento percentual m e n o r do que esses
ltimos. E n q u a n t o os primeiros passaram de 2 8 , 4 % em 1 9 8 0 para 2 9 , 3 %
em 1 9 8 8 , crescendo 0,9 pontos percentuais, os homicdios apresentaram,
nestes anos, propores de 2 0 , 1 % e 2 4 , 1 % , ou seja, um incremento de quatro pontos percentuais.
O comportamento das mortes por homicdios, ao longo do perodo
estudado, pode ser visualizado melhor na Tabela 2.
N a Tabela 3 podem ser observadas as taxas de mortalidade por homicdios, segundo sexo e faixas etrias, para o Brasil e m 1 9 8 8 .
C o m o pode-se perceber, as maiores taxas de mortalidade por homicdios concentram-se nas faixas de 2 0 a 2 9 e de 3 0 a 39 anos, tanto na populao
em geral c o m o em ambos os sexos. T a m b m perceptvel que no sexo masculino as taxas so bem maiores do que no feminino, com um risco que chega
a ser 13 vezes maior nas faixas de 2 0 a 2 9 e de 50 a 59 anos de idade.
Quando se compara o ano de 1980 a 1988, nota-se que o crescimento
percentual da mortalidade proporcional por homicdios variou entre os sexos
e as faixas etrias. D e acordo c o m o Grfico 1, esse incremento, na populao
em geral, foi maior nas faixas de 10 a 1 4 (79,5%) e de 15 a 19 anos ( 4 5 , 3 % ) .
E s s a intensificao dos homicdios - em faixas etrias mais jovens do que
naquelas em que eles tradicionalmente so mais freqentes deve-se sobretudo s mortes masculinas, nas quais a faixa de 10 a 14 anos cresceu 9 3 , 3 % e a
de 15 a 19 anos aumentou em 4 3 % . T a m b m entre o sexo feminino, a faixa de
10 a 14 anos teve um salto expressivo de 4 3 , 9 % .
G r f i c o 1 I n c r e m e n t o da m o r t a l i d a d e p r o p o r c i o n a l p o r h o m i c d i o s ,
s e g u n d o faixas e t r i a s . B r a s i l - 1980 e 1988
O s homicdios que ocorreram no Pas ao longo da ltima dcada tiveram uma peculiaridade: a maioria foi perpetrada c o m armas de fogo.
O uso de armas de fogo no se restringe apenas aos homicdios. E s s e
tipo de arma tambm utilizado nos suicdios, assim c o m o produz vtimas
acidentalmente. D e s t e modo, na Tabela 4 foram computadas as mortes violentas que envolveram armas de fogo em capitais brasileiras, nos anos de
1980 e 1989.
Pela Tabela 4, os bitos que envolveram armas de fogo somaram 2.515
em 1 9 8 0 , representando 1 4 , 5 % dos 17.305 bitos por todas as causas externas, nas nove capitais. E m 1989, a contribuio dessas mortes foi de 2 6 % , ou
seja, 6.265 das 2 4 . 0 9 5 mortes violentas. N o Rio de Janeiro, quase metade
* Inclui acidentes (E922), suicdios (E955), homicdios (E965), intervenes legais (E970)
e leses ignoradas (E985), todas por armas de fogo.
Fonte: Ministrio da Sade.
cerca de 6 5 % dos mais de 2 4 mil homicdios ocorridos em 1990 nos Estados Unidos envolveram arma de fogo;
usado para matar algum em legtima defesa, ele utilizado 4 3 vezes e m suicdios, acidentes e assassinatos que no visam a preservar a prpria vida.
edade) e ilegais (no legitimados e mesmo reprovados pela sociedade, passveis de punio legal).
Pensar sobre os homicdios no Brasil significa efetuar um exerccio no
qual mais se tem a indagar do que a responder. Algumas dessas perguntas
poderiam ser feitas da seguinte forma: por que essa causa de m o r t e est
crescendo entre ns? Por que os nossos jovens, cada vez mais p r e c o c e m e n te, esto sendo assassinados? Q u e m so os responsveis pelas suas mortes?
Sobretudo, por que os matam e em que circunstncias? Estaria a sociedade
brasileira conivente c o m esses crimes, realizados na ilegalidade, impunes na
omisso e legitimados, por uma parcela da populao, c o m o forma de resolver os graves problemas sociais do Pas? O u so esses jovens e a violncia
em meio qual vivem as conseqncias desses problemas? Teriam eles de
sacrificar suas vidas pela falta de opo por uma sobrevivncia digna e integrada a um projeto de nao? O u inexiste esse projeto? Seriam eles os responsveis pela falta de escolas, empregos, moradias e m e s m o pela organizao do crime em torno do trfico de drogas, tendo que, por isso, ser condenados a se matarem uns aos outros em rituais brbaros? O u so eles o elo
frgil de uma rede de violncia tramada nos altos escales do poder legal e
ilegal para a qual so recrutados c o m o mo-de-obra desqualificada e barata?
Seriam eles que, no imaginrio social, assumem o papel de viles e, na realidade, armados at os dentes, ameaam as elites e a classe mdia, contra os
quais preciso se defender de todas as formas? O u so, antes, vtimas dessas
elites que na dcada em questo se preocuparam em acumular riqueza, mais
do que c o m qualquer outra coisa? Seria por mero acaso que as capitais onde
mais cresceram os homicdios, Recife e Rio de Janeiro, foram as mesmas em
que houve maior intensificao da concentrao de renda na dcada?
As respostas para algumas dessas indagaes parecem bvias. Contudo,
outras no podem ser facilmente desvendadas. Nos estudos de Minayo & Souza
(1993) e Souza & Minayo (1995), j se explicitam alguns fatores que ajudam a
compreender o tema em pauta. Segundo as autoras, "no se pode responder
simplistamente a essas questes fundamentais, mas importante reconhecer
que elas esto na raiz da guerra surda cujos reflexos se projetam no quadro de
mortalidade por violncia, c o m destaque para os homicdios, sendo estes uma
expresso particular de violncia interpessoal".
a consolidao da organizao do crime criando uma economia e um poder paralelos, assumindo o papel do Estado na assistncia e na segurana e
se confrontando, no imaginrio social e na realidade das classes populares,
c o m a segurana pblica;
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INTRODUO
O Brasil atualmente desponta na Amrica Latina por sua excelncia
acadmica e liderana na rea da sade coletiva, em particular na epidemiologia. Isso o torna um dos pases mais habilitados a investigar algumas hipteses
presentes na literatura do Primeiro Mundo, tidas c o m o universais, embora
ainda no avaliadas suficientemente em sociedades menos desenvolvidas.
U m a das discusses relevantes no campo da epidemiologia a rea de
envelhecimento e da sade mental. sabido que a sndrome cerebral orgnica e a depresso so dois dos mais importantes distrbios na comunidade
entre aqueles indivduos da terceira idade. So doenas que no se restringem
ao campo da sade e trazem importantes repercusses de ordem social. J foi
1
Com o crescimento populacional dos idosos que vem ocorrendo nos dias atuais, principalmente em
pases do terceiro mundo, vrios projetos sobre envelhecimento esto sendo realizados.
bastante descrita a correlao inversa entre nvel socioeconmico e educacional c o m essas doenas nos pases centrais. Esta afirmao, apesar de corrente
e assumida c o m o verdadeira em muitos pases, mesmo naqueles onde estudos
no foram realizados, precisa ser testada.
Outra afirmao presente nos pases desenvolvidos refere-se ao crescente custo da hospitalizao entre aqueles de mais de sessenta anos (Clark &
Spengler, 1 9 8 0 ; Maguire, Taylor & Stout, 1986). U m a das caractersticas dos
idosos que os problemas da sade, alm de serem de longa durao, requerem pessoal qualificado, equipe multidisciplinar, equipamentos e exames c o m
plementares de alto custo. D e fato, tudo faz crer que os gastos da hospitalizao sejam bastante elevados c o m os idosos, principalmente c o m as doenas
mentais, j que para estas, quando ocorrem em qualquer faixa etria, a utilizao do leito hospitalar intensiva.
E s t e artigo se prope avaliar o idoso, na comunidade e no hospital, c o m
problemas na esfera da doena mental. Pretende-se, no estudo comunitrio,
verificar a possvel correlao de aspectos socioeconmicos e educacionais a
partir de dados obtidos no Rio de Janeiro (Veras, 1 9 9 2 , 1994) e verificar a
hiptese de associaes das variveis sociais, educacionais, econmicas e demogrficas c o m os casos de sndrome cerebral orgnica e depresso. O interesse por este estudo se justifica pelas prevalncias apresentadas no trabalho
de um dos autores (Veras, 1992) em que, nas reas de maior poder aquisitivo e
de hbitos e nvel educacional semelhantes aos de pases ricos, os ndices so
de trs a quatro vezes menores do que nas regies pobres da cidade, usandose a mesma metodologia e a mesma equipe de aplicadores do instrumento.
Resultados to dspares merecem uma investigao mais cuidadosa, e esta
uma preocupao do artigo.
Por outro lado, a partir do Sistema de Informaes Hospitalares do
Sistema nico de Sade (SIH-SUS), com base nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), pode-se obter um recorte da populao
idosa internada no Rio de Janeiro devido a doenas mentais. D e s t e modo,
possvel precisar no s as freqncias e os diagnsticos, c o m o tambm avaliar custos e demais indicadores relativos a esse grupo de internaes. Apesar
de disponvel, esse banco de dados ainda pouco utilizado, e o esforo de
sistematizao das internaes entre os idosos permitir um melhor quadro
dos problemas psiquitricos do referido grupo etrio no Rio de Janeiro. E s s e
A fim de comparar este estudo com outros, os autores apresentaram os resultados em duas faixas etrias: uma de 95 pessoas com idade entre 55 e 65 anos,
e a outra c o m 4 4 pessoas c o m mais de 65 anos. A prevalncia de neuroses e de
distrbios psiquitricos em geral foi mais alta do que a esperada. Para demncia, observou-se uma prevalncia de 3 , 1 % na faixa de 55 a 65 anos e de 6 , 8 %
para a faixa acima de 65 anos.
Ramos (1986), em So Paulo, em 1 9 8 5 , usou uma verso brasileira do
P S E , um questionrio de 15 itens, planejado para detectar distrbios psiquitricos nos idosos no seu local de moradia (comunidade). Entre as 2 9 2 pessoas
idosas envolvidas, 68 tiveram ndices acima do ponto de coorte que indicava
suspeio a anormalidades psiquitricas, uma prevalncia total estimada de
2 3 % . Contudo, os resultados obtidos no estudo de validao (Blay, Ramos &
Mari, 1988) sugerem uma prevalncia real de 2 5 % , ligeiramente mais alta do
que a estimada.
O outro estudo foi realizado por Blay (1989) usando 91 pessoas idosas
da amostra do levantamento de Ramos (1986). E l e aplicou o Face-Hand
Test
Schedule.
Concern
Psychogeriatric
Research
Project.
monstram (Tabela 1). A descrio detalhada da metodologia empregada encontra-se em vrios outros artigos (Veras, Coutinho & Ney J r , 1 9 9 0 ; Veras &
Coutinho, 1 9 9 1 , 1 9 9 4 ; Veras & Murphy, 1 9 9 1 ; Veras, 1 9 9 2 , 1 9 9 4 ) .
* Ponto de corte 2 / 3 .
** Ponto de corte 7 / 8 .
na
na
T a b e l a 6 Odds-ratio
e intervalos de c o n f i a n a p a r a i n t e r a o e n t r e
s e x o e n m e r o de m o r a d o r e s n o d o m i c l i o
O detalhamento dos itens perguntados e o percentual de acerto para Santa Cruz e demais reas do
estudo, bem como uma discusso mais aprofundada, so apresentados em artigo recentemente publicado (Veras & Coutinho, 1994) e na tese de doutorado de um dos autores do artigo (Veras, 1992).
( S I H - S U S ) , baseado nos formulrios de Autorizao de Internao Hospitalar ( A I H ) , foi implantado h cerca de dez anos, inicialmente restrito aos servios contratados privados e estendido posteriormente rede filantrpica, universitria e, mais recentemente, ao restante da rede pblica (MS/SES-RJ, 1990).
Apesar disso, somente a partir de 1993 possibilitou-se o acesso amplo e gil s
bases de dados do S I H - S U S , atravs do servio de correio eletrnico M S - B B S
(MS/FNS/DATASUS/GTDB).
O S I H - S U S tem ampla cobertura nacional, abrangendo a totalidade da
rede hospitalar pblica (federal, municipal, estadual e universitria), alm das
redes privada contratada e filantrpica. informatizado e trabalha c o m um
conjunto variado de dados que permite avaliaes que vo desde o perfil de
morbidade hospitalar at a anlise de procedimentos empregados durante a
internao. Isto faz dele uma ferramenta potencial para a realizao de estudos que tenham c o m o objetivo a anlise das internaes e m nosso meio.
Entretanto, algumas questes devem ser levantadas, c o m relao acu-
financiamento
prospectivo
da assistncia hospitalar, baseada nos Diagnosis Related Groups, ou D R G s (sistema de classificao de pacientes de acordo c o m o consumo de recursos
durante a internao), apontou para algumas distores, tais c o m o a seleo
de pacientes de maior rentabilidade e o aumento de altas precoces 'mais
rpido e mais doente' (Braga Neto, 1 9 9 1 ; Fetter & T h o m p s o n , 1 9 9 2 ) .
Travassos Veras & Martins (1994) realizaram um estudo de confiabilidade dos dados dos formulrios A I H preenchidos pelos hospitais privados,
contratados da cidade do Rio de Janeiro durante o ano de 1986. O s resultados
apontaram para uma grande variabilidade na qualidade dos dados entre as
diferentes variveis preenchidas, c o m as variveis sexo, idade e tempo de permanncia, apresentando alta confiabilidade, o mesmo no sendo verificado
para o diagnstico principal, para o qual as autoras recomendam a realizao
das anlises, tomando por base as categorias mais agregadas (cdigos de trs
dgitos) da Classificao Internacional de Doenas (CID-9). Por fim, apesar
de a varivel procedimento realizado ter apresentado boa confiabilidade, verificou-se que, em alta proporo dos casos discordantes, o procedimento registrado representava maior valor de reembolso para o hospital.
Levando em considerao todas estas restries, buscamos traar o perfil das internaes por transtornos mentais na populao idosa do municpio
do Rio de Janeiro durante o ano de 1993 apor meio da anlise da base de
dados dos formulrios A I H . Foram consideradas c o m o internaes por transtornos mentais todas aquelas cujo procedimento realizado pertencia ao grupo
de procedimentos em psiquiatria (INAMPS - Tabela de Procedimentos S I H S U S Dgitos iniciais = 63) e / o u que apresentavam c o m o diagnstico principal o cdigo da C I D - 9 , pertencente ao captulo V (categorias 2 9 0 a 319).
importante ressaltar que, por limitaes da base de dados disponvel, empre
N a Tabela 7 apresentada a distribuio das internaes p o r transtornos mentais segundo a natureza do hospital, sendo observado u m predomnio dessas internaes (52,1%) na rede privada contratada. E s s e padro tamb m foi verificado nos anos de 1991 e 1 9 9 2 por Queiroz (1993), sendo explicado pelo fato de a rede privada contratada responder p o r 6 4 , 4 % dos leitos
psiquitricos cadastrados pelo S I H - S U S no municpio do R i o de Janeiro. A
predominncia de internaes na rede privada foi observada e m todas as faixas etrias, exceo do grupo c o m 6 0 anos ou mais, em que a maior proporo dessas internaes se deu na rede pblica.
J a anlise da distribuio das admisses por transtornos mentais, levando-se em conta o sexo (Tabela 8), demonstrou maior proporo de internaes
para o sexo masculino. Entretanto, a anlise estratificada, segundo grupo etrio,
evidenciou uma interessante modificao de padro, c o m a predominncia do
sexo masculino, desaparecendo aps os 6 0 anos o que, por sua vez, deve ser
explicado, ainda que parcialmente, pela maior proporo de mulheres idosas do
que de homens idosos na composio populacional (Monteiro & Alves, 1995).
Travassos Veras ( 1 9 9 2 ) , estudando as internaes realizadas e m h o s pitais psiquitricos privados, contratados do municpio do R i o de J a n e i r o
durante o ano de 1 9 8 6 , evidenciou uma sub-representao dos idosos e
das mulheres nas internaes nesses hospitais. N o s s o s resultados confirm a m este achado, c o m o p o d e ser observado na G r f i c o 2 , e m que h m e n o r p r o p o r o de internaes de idosos em hospitais privados contratados e m relao aos demais grupos etrios. Adicionalmente, verifica-se que,
e m b o r a e m todos os estratos etrios a p r o p o r o de internaes do sexo
masculino seja maior do que a do sexo feminino, esta diferena se apresenta mais acentuadamente n o grupo c o m mais de 6 0 anos, configurando
uma situao de provvel dificuldade de acesso a esses servios pela p o pulao idosa, especialmente pela mulher.
C o m relao ao perfil nosolgico, verifica-se que as psicoses esquizofrnicas ( C I D - 9 , categoria 2 9 5 ) representaram a principal causa de internao em todas as faixas etrias (Tabela 9 ) . N o entanto, a anlise das subcate
gorias deste cdigo revelou uma distribuio distinta dentro de cada faixa
etria, a saber:
2 0 a 59 anos predomnio dos cdigos 295.3 (tipo paranide), 295.6 (residual) e 295.9 (no-especificadas) c o m 3 5 , 2 % , 3 4 , 7 % e 1 9 , 4 % do total da
categoria, respectivamente;
6 0 ou mais predomnio dos cdigos 295.6 (residual) e 295.3 (tipo paranide) c o m 6 6 , 6 % e 2 0 , 5 % do total da categoria, respectivamente.
Percebe-se, assim, o ntido aumento dos quadros residuais c o m o avanar da idade, fato este j descrito na literatura (Tavares Jr., 1994).
tica), representando, respectivamente, 4 0 , 9 % , 1 3 , 8 % e 1 3 , 2 % do total da categoria. As psicoses afetivas ( C I D - 9 , categoria 296) representaram o quinto diagnstico mais freqente no grupo dos idosos. Dentro desta categoria sobressaram os cdigos 296.9 (no-especificadas), 296.0 (psicose manaco-depres
siva, tipo manaco), 296.1 (psicose manaco-depressiva, tipo depressivo) e 296.4
(psicose manaco-depressiva circular, tipo misto), representando, respectivamente, 3 7 , 6 % , 2 1 , 5 % , 1 9 , 9 % e 1 1 , 0 % do total da categoria.
A anlise do perfil nosolgico do grupo de idosos estratificados segundo faixa etria (Grficos 3 e 4) revelou, para ambos os sexos, uma crescente
importncia relativa das demncias c o m o causa de internao psiquitrica com
o avanar da idade.
Grfico 3 - P r o p o r o d a s p r i n c i p a i s c a t e g o r i a s d e i n t e r n a o p o r
transtornos mentais e m homens idosos segundo g r u p o
etrio. M u n i c p i o do R i o de J a n e i r o 1993
es por transtornos mentais em idosos apresentaram valores de mediana , tanto para o tempo de permanncia como para o custo, que so aproximadamente
o dobro daqueles observados para as outras faixas etrias (Tabela 10). Padro
semelhante foi verificado quando se consideraram todas as causas de internao
em conjunto (Coeli, Camargo Jr. & Veras, 1995), confirmando a vocao da
populao idosa como grande consumidora de recursos da sade.
relatada uma alta prevalncia de desordem depressiva entre idosos hospitalizados e a associao desta c o m o aumento do tempo de internao e da morbidade hospitalar (Koenig, 1990).
O s idosos apresentaram alto consumo de recursos da sade nas internaes por transtornos mentais. Cavalcanti & Saad (1990), analisando os dados
da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 1981 (PNAD-81), relativos Grande So Paulo, identificaram o grupo populacional dos idosos
c o m o aquele que apresentou o maior c o n s u m o de leitos hospitalares e m
funo de mltiplas internaes e do tempo de permanncia prolongado. O
t e m p o de permanncia mediano nas internaes por transtornos mentais de
idosos (sessenta dias) foi b e m superior ao parmetro de 36,5 dias estipulado
pela portaria 3.046 (MPAS, D O U , 1982) para
Queiroz (1993), este perfil de internao prolongada apontaria para uma baixa qualidade do atendimento prestado, trazendo prejuzos para o paciente e m
funo dos riscos implicados em um prolongamento da sua excluso social.
O s resultados aqui analisados revelam a importncia dos transtornos
mentais para a populao idosa e m n o s s o meio, apontando para a necessidade de r e c o n h e c i m e n t o destes c o m o um problema da sade pblica a ser
enfrentado. N e s t e sentido, chama a ateno o resultado de u m recente estudo (Roberts et al. 1 9 9 4 ) realizado em uma amostra de pacientes idosos, assistidos e m dois servios geritricos (hospital-dia) da Gr-Bretanha, que foram entrevistados c o m o objetivo de avaliar quais seriam os principais b e n e fcios que eles esperavam obter atravs do atendimento nesses servios. U m a
melhora da sade mental foi referida c o m o o quarto item e m importncia,
s sendo superado pelas expectativas e m relao reduo das incapacida
des, melhora da qualidade de vida e reduo dos gastos c o m sade. E m b o r a
as aes da sade a serem implementadas devam ser orientadas n o sentido
de conseguir ao m x i m o a permanncia dos idosos na comunidade, elas
t a m b m devem buscar garantir o acesso internao hospitalar quando for
necessrio. inaceitvel que, na vigncia do princpio de universalizao da
ateno sade, continuem a operar mecanismos de seleo que dificultem
o acesso aos servios da sade justamente pelo segmento da populao que
deles mais necessita.
CONCLUSO
Diversos autores j chamaram a ateno para a existncia de distintos
padres epidemiolgicos, quando se investigam os transtornos mentais em populaes hospitalares ou na comunidade (Dohrenwend & Dohrenwend, 1982;
Goldberg & Huxley, 1992). Acesso aos servios, gravidade da sintomatologia,
grau de suporte familiar e social, entre outros fatores, esto mtimamente relacionados utilizao dos servios da sade mental e servios da sade e m geral.
Enquanto a SCO e a depresso representam os principais problemas da sade
mental entre idosos na comunidade, a esquizofrenia o principal diagnstico
desse grupo e m hospitais psiquitricos. Mesmo dentro do universo hospitalar,
observamos padres distintos quanto distribuio, segundo o gnero dos idosos (predomnio masculino na rede privada contratada e feminino na rede pblica). Porm, o que pode representar um problema quando se objetiva fazer uma
epidemiologia dos transtornos mentais entre os idosos pode, tambm, ser um
instrumento valioso na organizao da ateno terceira idade.
Identificar a populao cujo nvel de sofrimento psquico ou falta de suporte familiar e social levou ao processo de internao, assim c o m o seus principais problemas mentais, fundamental c o m o o primeiro passo no sentido da
melhor organizao do atendimento psiquitrico populao idosa n o Brasil.
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