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Dolore in et geriatrica

a cura di
Giovanni Zaninetta

I Quaderni della Geriatria sono una iniziativa di

Fondazione Richiedei di Gussago

Universit degli Studi di Brescia

Comitato di Redazione:
S. Cossi
E. Facchi - K. Ghisla - A. Marengoni - L. Scaglia
G. Romanelli - G. Tantucci - R. Zulli
V. Grassi

Segreteria di Redazione:
Dott. ssa Stefania Cossi
U. O. Geriatria
Spedali Civili - Brescia
tel. 030.2528478 fax: 030.2528476
stefaniacossi@libero .it

Stampato da: Grafital - Torre Boldone (Bergamo)

Finito di stampare nel mese settembre 2008


edizione fuori commercio
Copyright Fondazione Richiedei
tutti i diritti riservati
ISBN 978-88-89544-11-2

I quaderni
della geriatria

Dolore
in et geriatrica

a cura di
Giovanni Zaninetta

PRESENTAZIONE
I perch di una iniziativa
Geriatria ..geriatria
ma cos questa geriatria?
un (giovane) internista

La Geriatria ha bisogno di tutto.


Di tutto e di pi. In prima istanza:
di Medicina Interna, matura e integrata.
un (meno giovane) internista

Il problema, per chi invecchia, non solo


di invecchiare come vuole
ma anche di come vuole invecchiare*
Alla base di tutto c la conoscenza: come invecchia luomo.
I come (processi cellulari e molecolari) e i perch (processi biochimici e ambientali). Linvecchiamento della popolazione
(a livello mondiale, dal marzo 1995 le persone con pi di 60 anni sono pi numerose di quelle con meno di 20 anni) uno
dei cambiamenti p i rivoluzionari tra quelli c he, sul finire del XX secolo, hanno mo dificato la vita
delluomo.Linvecchiamento (un aspetto intrinseco alla vita) un mistero. Di pari passo allapprofondimento della conoscenza delle sue cause ( laccumulo di mutazioni genetiche i danni causati dai radicali liberi il logoramento e lusura
lindebolimento delle difese dellorganismo le modificazioni ormonali e neuroendocrine i rischi ambientali) la ricerca
biomedica fa progredire la nostra capacit di intervenire nei suoi processi. E questo (la comprensione dei vari aspetti della
biologia dellinvecchiamento) potrebbe (dovrebbe) aiutare ad affrontare il difficile compito sociale di trovare un equilibrio
tra necessit dei vecchi ed esigenze dei giovani. Perch, con il passare degli anni, le prospettive di vivere fino a tarda et
dipenderanno sempre di meno dalla biologia e sempre di pi dai fattori sociali ed economici.
Geriatria: esibisce una grande ansia nella ricerca di una sua propria identit. alla ricerca di tutto, per inseguire lobiettivo della identit.
Basta che si guardi indietro per trovarla: basta che si ricordi da dove venuta.
Ha bisogno di tutto, ma (soprattutto) di Medicina Interna.
Questa iniziativa vuole essere in prima istanza il nostro piccolo contributo a realizzare nella comunit in cui viviamo e
operiamo una speranza: che il valore della vita umana continui ad aumentare con lavanzare dellet.
Per non avviarci a diventare secondo R.Kane una sanit (una societ) che misura il costo di tutto e il valore di niente.
Il nostro lavoro ha due obiettivi concreti:
lanziano: estrarre tutte le informazioni per fotografare come invecchia (il come / il perch lo lasciamo a chi sta sopra
di noi) convinti come siamo che questo possa essere clinicamente utile ad affrontare i suoi problemi.
il medico di base. Con questa iniziativa intendiamo guardare fuori: al medico di base appunto.
Vo rremmo che attraverso queste pagine gli arrivasse la nostra simpatia: per il (difficile) lavoro che compie.
E in un modo vogliamo dimostrargliela: raccontandogli quello che sappiamo, quello che (crediamo) di aver imparato. Senza
nulla sottrargli: quello che ut ile e que llo che bello (perch il bello serve). Sar Lu i a decidere cosa prendere e cosa,
invece, lasciare.
E sar questo il nostro modo di dimostrargli considerazione e rispetto.
Utilizzeremo, per catturare il suo interesse, tutte le arm i c he abbiamo a disposizione (se poi succe der che qua lcuno s i
innamori, beh saremo contenti).
Il nostro sapere (ovviamente) limitato: e ha confini netti.
Se altri vorranno proporsi in questa iniziativa, saranno i benvenuti.
Vittorio Grassi
V
per il Comitato di Redazione
Bibliografia consultata:
1.
R.E. Ricklefs, C.E. Finch, Linvecchiamento. Una storia naturale. Zanichelli (Bologna), 1998
2. C. Vergan i, La nuova longevit.Mon dadori, 1997
3. G. Crepaldi (a cura di), Linvecchiamento. Le Scienze. Quaderni n 79, 1994
* A. Spagnoli, ...e divent sempre pi vecc hio, Bollati Boringhieri (Torino), 1995

AUTORE

COLLABORATORI

Giovanni Zaninetta
Direttore medico U.O.C.P-Hospice
Casa di Cura Domus Salutis
Professore a contratto di Cure Palliative,
Universit degli Studi di Brescia

Patrizia Borghetti
Psicologa, U.O.C.P-Hospice
Casa di Cura Domus Salutis
Nicola Fasser
assistente U.O.C.P-Hospice
Casa di Cura Domus Salutis
Alberto Luisa
Responsabile U. O. Specialistica
di Riabilitazione Neurologica
Casa di Cura Domus Salutis
Alessandro Malighetti
Assistente U.O.C.P-Hospice
Casa di Cura Domus Salutis
Paola Pagani
assistente U.O.C.P-Hospice
Casa di Cura Domus Salutis

SOMMARIO
Presentazione
Stefania Cossi e Vittorio Grassi
A. O. Geriatria Spedali Civili e Universit di Brescia
IL DOLORE CRONICO DELLA TERZA ET
Giovanni Zaninetta
Direttore medico U.O.C.P-Hospice - Casa di Cura Domus Salutis
Professore a contratto di Cure Palliative, Universit degli Studi di Brescia
ESPERIENZA DI DOLORE NELL'ANZIANO
GLI ASPETTI PSICOLOGICI
Patrizia Borghetti
Psicologa, U.O.C.P-Hospice - Casa di Cura Domus Saluti
VALUTAZIONE DEL DOLORE CRONICO
STRUMENTI DI MISURAZIONE QUALITATIVI E QUANTITATIVI
Paola Pagani
Assistente U.O.C.P-Hospice - Casa di Cura Domus Salutis
DOLORE NEOPLASTICO
Nicola Fasser
Assistente U.O.C.P-Hospice - Casa di Cura Domus Salutis
I FARMACI NEL DOLORE NEOPLASTICO
Alessandro Malighetti
Assistente U.O.C.P-Hospice - Casa di Cura Domus Salutis
IL DOLORE OSTEO-ARTICOLARE IN GERIATRIA
Alberto Luisa
Responsabile U. O. Specialistica di Riabilitazione Neurologica
Casa di Cura Domus Salutis

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Presentazione

Dolore: l'argomento pi serio che abbiamo


affrontato.
Siamo molto grati al Dr. Zaninetta per aver
accettato, subito senza esitazioni, di mettere al
servizio dei nostri Quaderni il suo sapere e la
sua esperienza professionale su un tema 'alto'
quale il dolore.
I due volti del dolore: da 'vitale' modalit
sensoriale ad esperienza 'distruttiva'.
Segnale di stimoli potenzialmente pericolosi, il dolore nasce alla periferia: il cervello ad
interpretare il segnale come doloroso. La percezione del dolore (nocicezione), ancorch per
certi aspetti simile alla elaborazione sensoriale
della comune stimolazione meccanica, dipende da recettori e vie che presentano una chiara
specificit funzionale. Il compito di avvertire
l'encefalo di pericoli costituiti da stimoli nocivi
(attraverso sensazioni di dolore) differisce notevolmente dal compito di informarlo dei pi comuni stimoli somato-sensoriali: non deve stupire che sia uno specifico sub-sistema a farsi carico della percezione di situazioni potenzialmente pericolose.
Importantissimo segnale (sintomo) di allarme (e dunque di protezione) il dolore dotato
di un rilevante potere semeiologico. Sede, durata, irradiazione, tipo, modalit di insorgenza sono tutte caratteristiche di grande valore diagnostico, che la Medicina clinica ha imparato ad utilizzare.
Ma quando non si riesce ad eliminarne la causa (esempio: dolore neoplastico) il dolore da
importantissimo 'segnale' diagnostico e protettivo si trasforma in fonte di insopportabile disagio: esso stesso una malattia. Nessun paziente
pi sofferente o difficile da curare di chi accusa
un dolore cronico. Che non va stoicamente sopportato ma energicamente trattato.
Negli ultimi 20 anni i neurobiologi hanno acquisito molte nuove conoscenze sui circuiti cellulari e molecolari che veicolano i segnali dolorosi. La speranza che queste conoscenze esitino in nuove strategie terapeutiche. Numerosi e
diversi sono i composti allo studio ad opera di
importanti industrie farmaceutiche. Molte strade sono aperte:
- blocco dei recettori per la capsaicina;
12

blocco di un recettore per la bradichinina;


blocco dei canali del calcio (tipo N: diffusi in tutto il SNC);
- blocco dei canali del sodio;
- attivazione di un recettore per cannabinoidi.
lecito attendersi qualcosa di concreto.
Una qualche attenzione la meritano le terapie a base di oppiacei. L'uomo utilizza l'oppio
per il sollievo del dolore da millenni. Con
l'avvento di un 'uso da strada' di oppio e morfina sono stati introdotti limiti legali. Gli esperti
del dolore vivamente ne raccomandano l'uso in
pazienti con dolore cronico. Organizzazioni di
assoluto prestigio scientifico sul finire del secolo scorso hanno indetto delle Consensus Conference e pubblicato Linee Guida per ottimizzare
le strategie terapeutiche.
Dolore in et geriatrica assume connotati
particolari. Non a caso, negli ultimi anni, la Letteratura scientifica internazionale ha dedicato
molta attenzione a questo argomento. Due aree
sono oggetto di particolare interesse:
1. l'et influenza e come, la percezione del
dolore (nocicezione) ?
Per rispondere a questa domanda sono stati
eseguiti numerosi studi (nell'animale da esperimento e nell'uomo). Nell'insieme emerso che,
in condizioni fisiologiche, l'effetto dell'et sulla percezione/elaborazione del dolore abbastanza inconsistente: in soggetti anziani, normali stato documentato solo un modesto aumento della soglia del dolore cutaneo.
2. Influenza dell'et sul 'processamento'
del dolore in condizioni patologiche.
L'et avanzata riconosciuta essere importante fattore di rischio per molte condizioni croniche causa di dolore. In generale, il progredire
dell'et sembra comportare un piccolo ma significativo effetto sulla soglia del dolore: che
aumenta gradualmente in funzione dell'et (fino all'et pi avanzate). Nei soggetti anziani
viene evidenziata una sorta di dicotomia tra stati dolorosi acuti e cronici:
- le patologie acute comportano meno dolore; altrettanto dicasi (dolore meno frequente e meno intenso) per il dolore neoplastico e post-operatorio.

Diversamente, nella fascia pi anziana


della popolazione il dolore cronico
pi frequente particolarmente a livello
articolare.
Una menzione particolare merita il dolore
neoplastico. Ogni anno a livello mondiale, oltre 10 milioni di persone sviluppano il cancro e
oltre 6 milioni muoiono per questa malattia.
documentato che esiste una relazione inversa
nel trattamento del dolore neoplastico tra et
del paziente e dosi di oppioidi prescritte: pi
frequentemente questi pazienti ricevono dosi
basse (inferiori a quelle necessarie).
Da tempo, ormai, la tradizionale 'filosofia
medica' (cura della malattia prolungamento
della vita) ha cambiato volto e si arricchita di
un nuovo, altrettanto importante, obiettivo: migliorare la qualit della vita (H-rQoL: qualit
della vita stato di salute correlata) e alleviare

le sofferenze. In questa nuova prospettiva, la terapia del dolore ha progressivamente assunto


una posizione di assoluto rilievo. Oggi consolidato il concetto che il trattamento del paziente deve includere oltre alle terapie atte a
prolungare la vita anche la palliazione dei sintomi e la riabilitazione. Dunque: terapia del dolore in primo piano. In questa ottica si inserisce
la monogafia del Dr. Zaninetta, per esperienza
e cultura il pi idoneo a trattare questo delicato
argomento.
Il lettore interessato, e ci auguriamo che ce
ne siano molti, trover in questo lavoro le risposte corrette ai suoi molti (e difficili) quesiti.
Dr. Zaninetta: lo abbiamo gi ringraziato
ma desideriamo farlo ancora per aver contribuito ad arricchire il contenuto di questi nostri
Quaderni.
Stefania Cossi, Vittorio Grassi

Bibliografia consultata
1. Th M Jessell, DD Kelly Dolore ed analgesia. In : ER Kandel, JH Schwartz, TM Jessell (Eds) . Principi
nd
di neuroscienze. 2 Ed. Casa Editrice Ambrosiana. Milano, 1994.
2. M R Rosenzweig, A L Leiman, S M Breedlove (Eds) Psicologia biologica. Casa Editrice
Ambrosiana. Milano, 1998.
3. DI Vollner Cancer pain in the elderly. In: D Bruera, R K Portenoy (Eds) Cancer Pain Assessment
and Management. Cambridge University Press, 2003.
4. J C Ballantyne, J Mao Opioid therapy for chronic pain. New Engl J Med 2003; 349: 1943-53.
5. D Purves, G J Augustine, D Fitzpatrick, L Katz, A S Lamantia, JO McNamara, SM Williams (Eds)
Neuroscienze. 2nd Ed. Zanichelli, Bologna, 2005.
6. SJ Gibson, DK Weiner (Eds) Pain in older persons. IASP Press (Seattle), 2005.
7. A J Basbaum, D Julins Controllare il dolore. Le Scienze, 2006; 456: 94-101.

13

Introduzione

Giovanni Zaninetta
Affrontare la questione del dolore
nell'anziano potrebbe sembrare inutile o scontato secondo che lo si consideri un problema irresolubile perch legato alla condizione stessa
della vecchiaia o lo si accomuni al quadro pi
vasto del dolore tout court a cui da parecchi anni si cerca di porre rimedio con campagne informative a livello di popolazione e corsi di aggiornamento a livello professionale sanitario.
In realt il dolore dell'anziano, con particolare riferimento al dolore cronico, rappresenta
una condizione esistenziale che sarebbe semplicistico ridurre alla pura nocicezione come sarebbe ingenuo ricondurre ad una esclusiva dimensione psicosociale, lasciando impresidiato
il versante farmacologico della terapia.
Dalla necessit di considerare questa globalit nasce questa breve monografia che vuole

essere un aiuto per quanti desiderano una sintesi pratica con i necessari approfondimenti che
consentano una adeguata valutazione di un problema che sta assumendo dimensioni enormi.
Dopo una introduzione di ordine generale,
comprendente la dimensione psicologica del dolore e della conseguente sofferenza ed i criteri e
gli strumenti di valutazione e misurazione del
dolore, affronteremo i due capitoli pi rilevanti
della sintomatologia dolorosa, che assume in
questi casi l'aspetto indiscutibile di vera malattia a s stante: il dolore oncologico ed il dolore
osteoarticolare.
Di essi cercheremo di offrire una valutazione il pi possibile ampia e articolata con
l'intento di proporre soluzioni diagnostiche e terapeutiche adeguate all'importanza individuale
e sociale del fenomeno.

IL DOLORE CRONICO DELLA TERZA ET


Generalit
Da un punto di vista anatomo-fisiologico il
sistema algico pu essere definito come un sistema neuro-ormonale complesso, a proiezione diffusa, in cui si possono riconoscere tre sottosistemi:
1. un sistema afferenziale che conduce gli impulsi nocicettivi dalla periferia ai centri superiori;
2. un sistema di riconoscimento che "decodifica" e interpreta l'informazione valutandone la pericolosit e predisponendo la
strategia della risposta motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva;
3. un sistema di "modulazione" e controllo che
provvede ad inviare impulsi inibitori al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi afferenti.
Il sistema afferenziale ed il sistema di riconoscimento costituiscono il sistema "nocicettivo", quello modulatorio il sistema antinocicettivo. Questa suddivisione funzionale trova una
diretta corrispondenza clinica nei trattamenti
analgesici che possono appunto realizzarsi in

due modi fondamentali: interrompendo le vie


del sistema nocicettivo ovvero rinforzando il sistema antinocicettivo.
Non questa la sede per una trattazione approfondita dell'argomento, che trova ampia letteratura e che indichiamo nella bibliografia consigliata; merita solo considerare la estrema
complessit delle interrelazioni sia a livello periferico che del sistema nervoso centrale, prova
evidente della multiformit di manifestazioni
psichiche ed organiche provocate dal dolore, al
di l della pura nocicezione.
Concentreremo la nostra attenzione sul
dolore cronico che interessa pi specificamente questa trattazione.
Numerosi studi sembrano indicare che nella terza et diminuiscono le richieste di visita
per episodi dolorosi acuti mentre prevalgono levisite ambulatoriali per dolore cronico. In particolare le visite per dolore recente raggiungono un picco intorno ai 55 anni, mentre quelle
per un dolore cronico aumentano fino ai 65 anni per poi decrescere, di poco, dai 65 anni in
avanti1.

1 Koch H. Drug utilisation of officed-based practice: a summary of findings national ambulatory care survey, United
States 1980. Huntsville, MD: US Department of Health and Human Service, National Center for Health Statistics, 1983
14

Si pu rilevare come le condizioni cliniche


che determinano pi frequentemente dolore
cronico nell'et adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolo-tensiva, eccetera) diminuiscano
nella terza et, mentre aumentino, come si pu
intuire, quelle associate a processi degenerativi
muscolo-scheletrici, al sistema cardiovascolare ed alle neuropatie post-herpetiche2.
Il dolore cronico e la disabilit che ne consegue sono fra le cause pi rilevanti di ridotta qualit di vita, scarso benessere e tratti depressivi
nei pazienti anziani3. Inoltre, in uno studio condotto su 1306 anziani istituzionalizzati, stato
evidenziato come il dolore cronico muscoloscheletrico costituisca un importante fattore di
disabilit, tanto da triplicare le difficolt di
espletare tre o pi attivit di base della vita quotidiana4.
Una osservazione interessante che ci pu aiutare a comprendere anche i risvolti semantici
della terminologia medica contenuta nelle linee guida della American Geriatric Society,
ove si consiglia
di preferire l'uso
dell'espressione dolore persistente in luogo
di dolore cronico, aggettivo che nell'anziano
sembra recare con s l'idea di stereotipi associati a disturbi cognitivi, trattamenti futili o
5
comportamenti miranti all'abuso di farmaci .
Facendo in particolare riferimento al dolore
oncologico, di cui parleremo ampiamente,
l'unica differenza che si rileva rispetto ai giovani in uno studio ben condotto riguarda il minor
impiego di oppioidi nel paziente anziano per ot6
tenere una analgesia simile .

Dolore cronico e deficit cognitivo


Il dolore cronico associato alle alterazioni
cognitive ha assunto grande rilevanza in et geriatrica e la letteratura sta accumulando dati interessanti sulla prevalenza, la definizione delle
caratteristiche specifiche ed il trattamento del
dolore negli anziani dementi. Per poter raggiungere questi risultati si sono dovuti adattare
gli strumenti di valutazione, tenendo soprattutto conto della grande difficolt di espressione
verbale, coinvolgendo anche i caregiver nella
registrazione delle manifestazioni giudicate dolorose, anche attraverso l'osservazione
dell'espressione del viso e degli atteggiamenti
motori pi generali che sembra mantenere una
propria validit anche nei pazienti con avanzato decadimento cognitivo7/8.
Dedicheremo la nostra attenzione al dolore
cronico che interessa pi specificamente
l'anziano ed in particolare quello non oncologico, avendo dedicato un ampio capitolo specifico al dolore da cancro.
Per meglio inquadrare il dolore cronico necessario prima definire il dolore acuto: dolore
nocicettivo di breve durata, in cui solitamente
evidente il rapporto causa effetto (dolore postoperatorio, colica viscerale, dolore traumatico). Il dolore acuto pu avere una funzione di
protezione da aggressioni esterne. In una condizione intermedia si pu collocare il dolore
persistente, definibile come: dolore dovuto alla permanenza di uno stimolo nocicettivo, definito anche ongoing acute pain. Conserva le
caratteristiche del dolore acuto che per persistono nel tempo.

2 Harkins SW, Kwentus JK, Price DD. Pain and suffering in the elderly. In: Bonica JJ, ed. The management of pain.
Philadelphia: Lea and Febiger, 1990: 553-570
3 Ferrel BA, Ferrel BR, Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 409-414.
4 Scudds RJ, McRobertson J. Empirical evidence of the association between the presence of musculoskeletal pain and
physical disability in community-dwelling senior citizens. Pain 1998; 75 (2-3): 229-235.
5 The management of persistent pain in older persons, AGS Panel on persistent pain in older persons JAGS, june 2002,
vol. 50, n. 6, supplement
6 Vigan A, Bruera E, Suarez-Almazor ME. Age, pain intensity and opioid dose in patients with advanced cancer.
Cancer 1998; 83(6): 1244-1250.
7 Ferrel BA,Stein WM, Beck JC The Geriatric Pain measure: validity, reliability and factor analysis. Jam Geriatr soc.
2000, dec; 48 (12):1669-73
8 Porter FL, Malhotra, Wolf SM et al Dementia and response to pain in the elderly. Pain: 413-21, 1996

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Nel descrivere il dolore cronico alcuni utilizzano un criterio puramente cronologico: si


definisce dolore cronico un dolore che persiste
per pi di tre mesi mentre, a nostro giudizio,
forse pi correttamente, si pu ricorrere ad una
definizione senza ulteriori precisazioni cronologiche: dolore cronico un dolore che si protrae oltre il periodo in cui prevista la guarigione della patologia che ne causa.
Nel definire la cronicit del dolore necessario tenere conto di numerose variabili:
=
rispetto alle modificazioni plastiche indotte nel SNC
=
rispetto all'associazione con modificazio-

ni evidenziabili della personalit e dello


stile di vita del paziente che ne affetto.
Una descrizione interessante quella presente nel Bonica's Trattamento del dolore: Il
dolore cronico generalmente stimolato da una
lesione/trauma, ma pu essere perpetuato da fattori patogeneticamente o fisicamente lontani
dalla causa originaria. Il dolore cronico si
estende per un lungo periodo di tempo ed accompagnato da un basso livello di patologia di
base, che non spiega n la presenza n
l'intensit del dolore9.
Nell'affrontare la questione del dolore cronico
non oncologico necessario considerare i fattori
10
biopsicosociali (fig. 1) e i cambiamenti psicofisici direttamente ed indirettamente provocati dalla sintomatologia dolorosa: l'immobilit che pu
condurre ad una perdita di funzionalit, la diminuzione dell'immunocompetenza, la comparsa di
disturbi del sonno, la diminuzione dell'appetito, il
rischio di dipendenza dai farmaci.
In termini funzionali si pu verificare una dipendenza eccessiva dal caregiver, con conseguente peggioramento dell'autonomia, un isolamento ed un ripiegamento su se stessi, un aumento incontrollato di ansiet e paura sia direttamente collegato al dolore sia, pi frequentemente, con l'incertezza della propria condizio-

ne, una frustrazione che spesso conduce alla depressione.


Il dolore cronico presenta anche pesanti costi sociali, sia diretti che indiretti, ad iniziare da
un uso eccessivo ed improprio del sistema sanitario con un incremento dei costi sanitari e farmaceutici, spesso con un aumento dei costi finanziari, oltre che umani, per la famiglia.
Prima di entrare nella trattazione specifica
dei vari argomenti, pu essere utile proporre
schematicamente alcune raccomandazioni di
ordine generale riguardo il trattamento del dolore cronico non oncologico.
=
Stabilire una

diagnosi chiara di dolore


cronico ed escludere altre cause di dolore intercorrente

=
Valutare con attenzione il grado di inabi-

lit e di stress, sia a livello esistenziale


che, eventualmente, lavorativo
=
Monitorare all'inizio e

nel tempo la quantit del dolore attraverso strumenti semplici e riproducibili

=
Identificare i fattori che aggravano o atte-

nuano il dolore
=
Effettuare una valutazione attenta dei fat-

tori non somatici che possono esasperare


il dolore (ansia, depressione, preoccupazioni esistenziali)
=
Raccogliere

una anamnesi esauriente su


eventuali abusi di alcolici, o, pi spesso,
di farmaci

=
Esaminare

gli aspetti psicosociali del pa-

ziente
=
Controllare

con attenzione le precedenti


esperienze terapeutiche del paziente per
evitare di ripetere esami inutili o prescrivere farmaci gi dimostratisi inefficaci

9 Bonica's, Trattamento del dolore, a cura di J. D. Loeser edizione italiana sulla terza americana, Antonio Delfino
Editore, Roma 2003
10 Holdcroft A, Power I Recent developments: Management of pain, BMJ 2003;326;635-639

16

Figura 1

=
Eseguire un accurato esame fisico per ve-

rificare la sintomatologia descritta


=
Documentare

con precisione i risultati e

le prescrizioni
=
Inviare, se

lo si ritiene necessario, il paziente ad altri specialisti

Credo sia utile concludere questa introduzione con una breve citazione proprio dal Bo11
nica's Trattamento del dolore:
Nonostante i significativi progressi in medicina e nel trattamento delle patologie, il dolore cronico rimane un enigma spesso interpretato male e con scarso controllo dagli operatori
della sanit. Le conoscenze convenzionali su
questa patologia non riescono a spiegare come
mai alcune persone sono rese disabili dal dolore, anche in assenza di processi organici tali da
spiegare la gravit dei loro sintomi.

Inoltre, i trattamenti farmacologici e sintomatici a cui vengono sottoposti, non riescono


ad alleviare il dolore in modo duraturo. I pazienti che sono oppressi da dolore cronico non
riescono a migliorare e di frequente sono intensamente antipatici ai medici. Questi pazienti
sono tra i pi debilitati, esigenti e insoddisfatti
utenti della sanit.
La sfida dei professionisti trovare il modo
di aiutare questi pazienti che hanno menomazioni diffuse e una disfunzione che causa dolore persistente, malgrado i ripetuti trattamenti
falliti e l'assenza di una etiologia fisica.
Per il paziente, il dolore cronico intrattabile
non maligno una esperienza di vita oppressiva e distruttiva. Nella futile ricerca di soluzioni
biomediche, il paziente sviluppa un modo di vivere centrato intorno alla scoperta di una diagnosi o del trattamento per il dolore, evitando le attivit che potrebbero causare dolore...

11 Bonica's, Trattamento del dolore, a cura di J. D. Loeser edizione italiana sulla terza americana, pag. 241Antonio
Delfino Editore, Roma 2003

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ESPERIENZA DI DOLORE NELL'ANZIANO


GLI ASPETTI PSICOLOGICI
Patrizia Borghetti
Il dolore sia un meccanismo di difesa biologica sia una potente esperienza psicologica
ed di fondamentale importanza tenere presente la sua complessa natura soggettiva.
L'esperienza del dolore pu essere influenzata da vari fattori: cognitivi, emotivi affettivi,
comportamentali che incidono sulla percezione generale. Oltre alle risposte individuali psicofisiologiche alla stimolazione dolorosa vi sono delle determinanti culturali che rendono ancora pi complessa la comprensione oggettiva
della percezione della sensazione di dolore. Sono interessanti, infatti, i resoconti e le teorie antropologiche che mostrano come regole socio
culturali possono incidere anche su tale sensazione e sui comportamenti che ne conseguono.
(King, S.A., 2005). Fattori quali l'attenzione,
l'ansia, la suggestione, il contesto ambientale,
modificano le funzioni sensoriali variando la
soglia percettiva o i gradi di tolleranza al dolore
che sul piano comportamentale sono osservabili su un continuum che va dalla sopportazione stoica all'evidente agitazione. (Tamburini,
Selmi, 1987)
E' esperienza comune che un dolore acuto in
genere provoca uno spostamento dell'attenzione
del soggetto da una cosa qualunque al proprio
corpo, generando cos una forte emozione negativa che spinge a sfuggire dal dolore e che provoca una preoccupazione mentale per il pensiero di una lesione o di una malattia. (Bonica's ,
2003).
Il dolore cronico responsabile non solo di intensa sofferenza fisica ma anche di un insieme di
altri disturbi che comprendono la depressione reattiva, stati d'ansia, insonnia, irritabilit.
Il dolore di un individuo si traduce spesso in
una situazione di disagio all'interno della famiglia che sfocia nella perdita del lavoro e
dell'autonomia. Il dolore cronico induce esaurimento delle energie e limitazione delle capacit nel coinvolgimento in attivit ricreative, sociali, di conseguenza tutto ci contribuisce a
rendere estremamente bassa la qualit di vita
del paziente. (Bonica's, 2003)

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ASPETTI COGNITIVI DEL DOLORE


L'esperienza dolorosa nell'uomo molto
complessa, coinvolge la sua personalit, le sue
basi sociali, e antropologiche.
Quando il dolore diviene continuo esso avvolge la mente del paziente in modo totale, coinvolgendo processi emotivi che si estrinsecano
attraverso l'espressione dell'ansia, della paura,
della rabbia, della depressione. Tali disturbi si
evidenziano tramite alterazioni comportamentali ed espressioni mimiche e verbali del paziente che lamenta il suo dolore.
I descrittori verbali e comportamentali delle
componenti emotive sono variabili e dipendono da vari fattori (cultura, educazione, caratteristiche individuali) ma sono importanti da rilevare al fine di comprendere il dolore del paziente. (Bonica's, 2003)
Considerando dunque che la concretezza
della malattia non solo nella oggettivit del
danno organico o funzionale, ma anche nella
soggettivit del malessere del paziente, e partendo dal presupposto teorico che ci che
l'individuo pensa, crede, si aspetta riguardo
agli eventi della vita determina in lui uno specifico stato emotivo, si pu capire che alcuni fattori cognitivi sono di rilevante importanza per
comprendere anche la percezione del dolore.
PROCESSI COGNITIVI DEL DOLORE
Il termine cognitivo indica tutti quei processi che comportano trasformazioni, elaborazioni, riduzioni, immagazzinamento e recupero
dell'input sensoriale (Neisser 1967 cit. in Sanavio ). I processi cognitivi sono quei processi
mentali attraverso i quali l'essere vivente acquisisce conoscenza del mondo e di s, organizza
tale conoscenza al fine di ottenere un controllo,
il pi efficace possibile sulle situazioni reali e
immaginative in cui vive, per impegnarsi in
azioni, trasformazioni, creazioni, realizzare fini e scopi in sintonia con il proprio corredo bio-

logico e culturale. (Sanavio,1991)


Fanno parte dei processi cognitivi: il pensiero, la memoria, l'apprendimento, la produzione
e comprensione del linguaggio, la percezione.
I fattori cognitivi che maggiormente influenzano la percezione del dolore sono
l'attenzione, le interpretazioni e le aspettative e
la memoria.
necessario sottolineare che uno degli
aspetti cognitivi del dolore consiste nel catturare e trattenere l'attenzione. Le persone che provano dolore trovano difficile concentrarsi sulle
attivit quotidiane (lavoro, attivit ricreative e
sociali) poich il dolore si insinua costantemente dentro la consapevolezza. Inoltre provato
che focalizzare l'attenzione sul dolore di per
s fattore predisponente al riscontro del dolore.
(Jensen, in Bonica's)
INTERPRETAZIONI E ASPETTATIVE
La comparsa del dolore porta il soggetto elaborare delle interpretazioni e a creare delle
aspettative.
Se il dolore fugace l'interpretazione minimizzante, se si ripresenta o persiste il collegamento con la malattia diviene pi radicato. Sapere che il dolore associato a patologie neoplastiche causa nel paziente aspettative e immagini negative riguardo al proprio dolore.
L'aspettativa peggiore, che rinforza il sintomo dolore quella di essere affetti da un male incurabile o che peggiorer causando invalidit,
dipendenza da altri e deterioramento della qualit di vita, nelle relazioni sociali, solitudine, abbandono. Tutto ci genera o aggrava l'ansia e la
tensione aggravando il dolore. Pu poi conseguire un risentimento causato da pensieri di attribuzione di colpe verso chi pu aver determinato il dolore o verso chi non ha dato aiuto. Il risentimento causa incomunicabilit atteggiamenti aggressivi e rottura dei rapporti sociali,
cui segue isolamento e abbandono soprattutto
nel soggetto anziano. (Mostofsky, Lomranz)
La previsione del dolore aumenta il livello
d'ansia e in tal modo l'intensit del dolore percepito. Da una ricerca emerge che la consape-

volezza della provvisoriet del dolore acuto


non avvia processi di elaborazione cognitiva
del dolore, come avviene nel dolore cronico.
(Majani, Callegari, 1995).
In particolare i pensieri che paziente elabora
sul proprio dolore (per es. impatto e gravit) e
sulle proprie risorse e capacit per affrontarlo
adeguatamente e le aspettative verso se stesso e
verso il medico curante, condizionano il presente e il futuro del paziente. Aspettative negative possono avere un effetto negativo
sull'impegno con il quale il paziente affronta
per esempio la fatica della riabilitazione e la ripresa delle attivit. (Majani, 1999)
L'ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO
Sulla percezione del dolore influisce anche
la nostra capacit di capire la causa del dolore e
le sue conseguenze.
Per Frankl la chiave essenziale per
l'individuo, per sopravvivere e avere la meglio
sui traumi sta nel suo potere di scoprire o attribuire un significato alla propria esperienza e al
proprio soffrire. La maggior parte degli individui trova difficile provare dolore senza attribuirgli una qualche causa fisica. Spesso i pazienti
hanno bisogno di crearsi uno schema cognitivo
che dia significato alla loro condizione. Attribuire dolore ad una causa fisica spesso si rivela
difficile. In alcuni casi i pazienti danno un significato inappropriato inserendo il dolore in
uno schema vitale pi ampio nel quale si definiscono vittime innocenti di un mondo crudele, a
volte il dolore viene collegato alla rabbia contro
un coniuge o un familiare. (Mostofsky, Lomranz, '97). Schemi negativi come questi possono compromettere la capacit del paziente di rispondere ad un intervento o alla riabilitazione.
LA MEMORIA
La qualit e la quantit di dolore che percepiamo sono determinate anche dalle precedenti
esperienze e da come noi le ricordiamo.
Il dolore condiziona la memoria e pu richiamare idee e sentimenti negativi. Il dolore
pu a volte condizionare la percezione
19

dell'ambiente esterno in modo tale che altre persone o oggetti nell'ambiente vengano selezionati e valutati per la loro rilevanza nel sollievo
dal dolore. (Bonica's, 2003).
IL DOLORE E LA VECCHIAIA:
ASPETTI PSICOLOGICI
Nell'invecchiare indubbiamente il proprio
ruolo cambia rispetto al contesto sociale e familiare. La persona anziana deve confrontarsi e
mettersi alla prova con il continuo modificarsi
delle sue potenzialit, con l'esperienza della disabilit e col pensiero della morte. Tutta
l'esperienza di una vita viene messa in gioco per
far fronte a questa richiesta estrema di adattabilit. (Carta, 2001)
L'anziano pu riuscire ad accettare questo o
rifugiarsi nella malattia come giustificazione
psicologica alle sue difficolt.
A tutte le et l'uomo ha bisogno di sicurezza
e soddisfazione per ottenere il benessere, ci
che anche l'anziano chiede spesso al medico
quello di saperlo affiancare nel dolore per ritrovare, al di l della malattia, nuove sicurezze e
nuove soddisfazioni.
La comprensione del dolore attraverso i fenomeni ad esso correlati (emotivi e cognitivi)
particolarmente importante per la popolazione
anziana, la cui et avanzata gi in parte caratterizzata da perdite in differenti settori, e per la
quale un efficace e sollecito sollievo dal dolore
costituisce spesso una priorit.
Il dolore e l'invalidit che ne consegue contribuiscono in maniera significativa, negli anziani ad un calo della qualit di vita, che comporta un impoverimento del benessere, la depressione, l'isolamento sociale e la diminuzione delle funzioni.
Alcune ricerche hanno affermato che le differenze nella percezione del dolore per et sono minime e sembrano risultare pi da fattori
psicologici che da un processo di alterazione
che l'et determina sulla percezione del dolore
stesso. (S.W. Harkins et al. 2003, in Bonica's).
Nonostante questo, spesso si pensa che
l'anziano abbia una minor soglia per il dolore, a
causa forse del riscontro di una certa lamento20

sit, indisponibilit al minimo contrasto ad es.


durante una visita medica. Bisogna tener conto
del fatto che questo dato spesso falsato
dall'ambiente sanitario di per s fortemente ansiogeno, su cui l'anziano viene scaricato per
ottenere risposte farmacologiche a dolori che
spesso possono trovare cause psicologiche determinate dall'isolamento sociale e da un possibile maltrattamento familiare. (Mostofsky,
Lomranz, 1997)
D'altro canto il dolore nell'anziano stato
spesso poco riconosciuto, poco considerato,
sottostimato e quindi non trattato adeguatamente. Alcune ricerche hanno dimostrato che
l'anziano tende a sottoriportare sintomi e segni
piuttosto che riferirli in eccesso. (cit. in Scarazzato).
Molti anziani possono considerare il dolore
come un capitolo dell'invecchiamento che non
pu essere alleviato, e inibire l'espressione o il
riferire dell'esperienza dolorosa.
Il significato attribuito al dolore facilita o
meno la sua comunicazione, spesso anziani senza deficit cognitivi sottovalutano la comunicazione dei dolori dequalificandoli come dovuti
all'et . Questo fa s che non vengano trattati subito e spesso possono portare a complicanze
Questi e altri sono tutti atteggiamenti che complicano la comunicazione medico paziente, a
maggior ragione se vi sono deficit cognitivi e
sensoriali. (Mostofsky, Lomranz, 1997).
Come tutti gli altri, gli anziani affrontano la
natura e l'estensione del dolore a seconda del loro stile di vita, della loro personalit, del contesto interpersonale e del background culturale.
Elemento centrale per la comprensione di
quanti soffrono nell'et avanzata la considerazione che l'impatto del dolore e dei suoi costi
di eliminazione possono avere sulla personalit
dell'anziano.
Frequentemente il dolore significa una perdita di controllo, autonomia ed indipendenza.
Per molti anziani le medicine costituiscono la
maggiore fonte di sollievo. I farmaci, se producono effetti collaterali (vertigini, debolezza, nausea, e disorientamento cognitivo) possono essere considerati particolarmente debilitanti ed

inabilitanti per i vecchi a causa del gi precario


equilibrio delle loro risorse fisiche.
Gli anziani spesso temono i farmaci a causa
di passate esperienze negative e quindi mantenere la lucidit cognitiva e la forza, assieme al timore paralizzante di perdere le abilit, possono
a volte essere pi importanti dell'assoluta libert dal dolore. (Mostofsky, Lomranz, 1997).
Alcuni autori riferiscono che lo stato di salute percepito dall'anziano non sia necessariamente correlato alla presenza di malattie, ma
piuttosto alla sua qualit di vita, che non significa solo assenza di malattia ma sufficiente autonomia e benessere psico-affettivo. (Harkins,
1998). Quando questo equilibrio s'incrina facile cadere in depressione, che pu essere confusa con la demenza senile, oppure mascherata
dal paziente stesso che la esprime sotto forma
di dolore fisico aspecifico (di cui non si capisce
l'origine). (Vergani, Carta, 2001).
I soggetti anziani esprimono una maggiore
fragilit nel corpo a causa degli eventi biologici
propri della senescenza, che portano ad una progressiva perdita di funzionalit di organi e apparati. Questo li porta a preoccuparsi maggiormente del buon funzionamento dell'organismo,
a cercare di difendere il corpo evitando quelle
situazioni che possono minacciarlo. Restringendo di conseguenza lo spazio d'azione e gli
scambi relazionali, e attaccandosi a sistemi di riferimento collaudati da anni, come il nucleo famigliare e la propria abitazione. La modificazione di uno di questi punti di riferimento sufficiente per generare stati di angoscia e depressione, cui l'anziano pi vulnerabile.
La vita di ogni essere umano costellata da
esperienze di perdita (il passaggio dall'infanzia
all'adolescenza che comportano una crescita),
compensate da ci che si pu acquisire, questo
equilibrio diviene precario quando il futuro si restringe e ci che ancora il soggetto anziano ha da
offrire non corrisponde ai valori apprezzati dalla
societ, volta sempre pi alla ricerca
dell'efficienza. L'interazione tra la perdita di forza fisica negli anziani e il dispiacere per gli anziani di lasciare il lavoro, alcuni membri della famiglia, e altre perdite interpersonali contribui-

sce a creare una sofferenza globale che pu presentarsi con sintomi psicosomatici, dolore e malattie. (Carta, 2001).
Da ci derivano le note situazioni
d'isolamento, in parte volontario e in parte dovuto alla perdita dei propri coetanei, che accentuano paure e angosce.
Depressione e dolore fisico si potenziano a
vicenda, ma l'anziano potrebbe esprimere entrambi attraverso il dolore, cronico e aspecifico, del corpo, usando quindi lo strumento capace di attirare l'attenzione che l'ambiente e la cultura pu comprendere.
Di fronte ad una difficolt di un certo peso si
possono scatenare nel vecchio comportamenti
adeguati condizionati dalla sensazione di potercela fare.e avere il controllo o inadeguati
caratterizzati dalla necessit di attrarre su di s
una attenzione inutilmente ricercata. Ad esempio un evento doloroso porta con s come conseguenza il riposo come comportamento adeguato, in altri casi il riposo assume la finalit
principale, non di attenuare il dolore, ma quella
di esasperare una situazione, un conflitto, per attrarre su di s l'attenzione degli altri (la famiglia, l'infermiera, il medico ecc).
Si deve considerare che nonostante vi sia una
certa rilevanza epidemiologica della depressione nell'anziano, spesso essa viene riconosciuta e
diagnosticata solo nella met dei casi. Questo
puo' essere dovuto ad alcuni fattori, fra cui il fatto che l'anziano tende a non riferire disturbi del
tono dell'umore in quanto li considera conseguenza inevitabile dell'invecchiamento oppure
per la paura che le malattie vere del corpo non
vengano prese in considerazione dal medico.
(Senin, Cherubini, Mecocci, 2005)
La discriminazione fra cause organiche e cause psicologiche del dolore non semplice poich si intrecciano lungo percorsi difficili da districare. Ci che viene chiesto al medico ,
nell'affrontare la terapia nel senso ampio, di usare come medicina principale l'instaurarsi di
un buon rapporto di fiducia con il paziente. Questo importante in generale ma in particolare
nei vecchi dove la sofferenza, i mutati rapporti
sociali nell'ambiente familiare, il loro stato di
dipendenza, creano profondi disturbi emotivi e

21

della personalit che si accompagnano ad un


senso di frustrazione e di insicurezza che pu essere mascherato da un atteggiamento aggressivo e petulante che fa considerare noiosi questi
pazienti dal medico e dagli altri. Questo stato di
cose accentua la loro solitudine ed allontana
sempre pi la possibilit di risolvere la loro sofferenza. (cit. in Scarazzato).
L'assistenza all'anziano con dolore, pu venir falsata dalla paura per il proprio possibile dolore futuro e dalla figura stessa del vecchio che
ricorda, a maggior ragione se malato, la morte.
Gli atteggiamenti davanti al dolore sono vari: chi non vuole veder soffrire perch prova
compassione e chi non vuole per timore che il
male colpisca anche lui o perch il dolore altrui
gli guasta il piacere personale. Tutti atteggiamenti di fuga che confermano l'impossibilit di
abituarsi a ci che si fugge mentalmente.
Il trattamento del paziente con dolore, legato a malattie terminali e specialmente gli anziani spesso lasciano chi li assiste con un forte senso di impotenza.
La sofferenza ed il dolore portano la mente
umana, all'associazione con la morte.
La cultura occidentale rifiuta fortemente la
morte ed pronta a combatterla ad ogni costo. Pur sapendo che bisognerebbe accettare
la morte come il naturale punto d'arrivo del
continuum della vita ed accettare il bisogno
di far apparire ci con la minima sofferenza
(Mostofsky, Lomranz, 1997).
INTERVENTO NON FARMACOLOGICO
La psicoterapia in senso convenzionale pu
aiutare i pazienti anziani a lavorare attraverso i loro incontri con la morte e la perdita, che
sono specialmente rilevanti in questo periodo
della loro esistenza e che possono effettivamente essere esplorati nella terapia di revisione della propria vita. L'obiettivo fondamentale non quello di offrire da parte della psicologia una alternativa alla medicina ma piuttosto
di integrare gli interventi.
I modelli di intervento sono stati sviluppati
con i malati di cancro per aiutarli a trovare un
significato alla loro sofferenza e alla morte
22

imminente.
Il dolore prolungato e la sofferenza richiamano un trattamento multidimensionale in cui
le reazioni psicofisiologiche, lo stato fisico e
psicologico, le cognizioni, le emozioni e la cultura sono tutte da considerare come agenti eziologici ma anche come potenziali fonti di risorse
a cui attingere per consentire e promuovere il
sollievo.
L'utilit della psicoterapia associata ad altre
forme di trattamento medico e farmacologico,
dimostrata da una maggiore efficacia per i pazienti nella gestione del dolore e nella compliance.
La psicoterapia pu aspirare ad indurre un
cambiamento nella tolleranza e nella soglia del
dolore, e pu intervenire sul comportamento di
dolore.
Sebbene i vecchi siano stati stigmatizzati in
maniera errata come incapaci di incontrarne i
criteri, la psicoterapia con l'anziano sta ora
emergendo come una valida scelta di trattamento. (Mostofsky, Lomranz, 1997)
Quando correttamente condotta, la psicoterapia per il dolore pu procurare un mezzo per
affrontare il pi ampio tema del soffrire.
Lavorando con i pazienti sugli affetti, in una
dimensione di ascolto della persona, la psicoterapia pu essere efficace.
Il compito del piano terapeutico pu prendere la forma dell'aiutare il paziente ad abbandonare il diniego ed il silenzio e, ancora, a riscoprire la naturale risposta di espressione verbale del disagio causato dal dolore sotto forma
di parole o di pianto.
Le linee guida sulla gestione del dolore cronico nel paziente anziano (American Geriatrics
Society) indicano strategie di intervento non
farmacologiche che vanno ad integrarsi con i
trattamenti medici e farmacologici.
Fra gli interventi non medici troviamo
l'educazione del paziente e/o del caregiver che include informazioni sui meccanismi causa del dolore e la sua gestione incoraggiando
all'autonomia personale. Devono inoltre essere
fornite accurate informazioni circa il possibile decorso del problema del dolore, aiutare il paziente

ad usare strategie di auto-gestione piuttosto che la


continua ricerca di cure mediche. Si raccomanda
di assistere il paziente nel tornare alle normali attivit funzionali, vocazionali, sociali e ricreative
con le quali il dolore ha interferito poich questo
pu aiutare a capovolgere e prevenire l'effetto negativo del dolore sulla funzionalit psicologica e
fisica del paziente.
La consapevolezza dell'importanza delle cognizioni dei pazienti e delle strategie di reazione
nella loro adattabilit fisica e psicosociale al dolore cronico, ha portato alla diffusa pratica degli approcci della terapia cognitivo-comportamentale
nei centri multidisciplinari del dolore .
Di fondamentale importanza, nell'intervento
con il paziente con dolore, vi l'apprendimento
di strategie cognitivo-comportamentali di coping (fronteggiamento) del dolore come parte importante nella gestione del dolore. Le strategie cognitive di coping sono finalizzate a modificare
fattori come la learned helplessness (la sensazione di impotenza), una bassa autoefficacia e la
tendenza alla catastrofizzazione, fattori che incrementano, come dimostrato, il dolore e la disabilit. (Turner e Romano, in Bonica's Trattamento del dolore)
Il concetto di autoefficacia introdotto da Bandura, un costrutto cognitivo. Le convinzioni di
efficacia influenzano il modo in cui le persone
pensano, si sentono, trovano le fonti di motivazione personali e agiscono (Bandura, 1995).
L'autoefficacia mette l'individuo in grado di
prendere in esame la possibilit di modificare il
proprio comportamento disfunzionale per la salute e, contemporaneamente, di mantenere alta
la motivazione al cambiamento eventualmente
avviato e al suo mantenimento.
Strategie cognitive possono includere metodi

di distrazione dell'attenzione dal dolore attraverso tecniche immaginative, metodi per migliorare
l'accettazione del dolore e metodi per dibattere
schemi di pensiero autodistruttivi che contribuiscono al distress psicologico e al provare dolore
(per esempio attraverso la ristrutturazione cognitiva che insegna a dibattere le credenze e gli atteggiamenti negativi sottostanti).
Le credenze e l'atteggiamento influenzano la
maniera in cui il dolore e la sofferenza sono sperimentati.
Le strategie di reazione al dolore possono prevedere strategie cognitive (per es., le autodichiarazioni del tipo posso affrontarlo) e le
strategie comportamentali come l'aumento o la
diminuzione di specifiche attivit (per es., il riposo, l'esercizio fisico, e l'uso del calore e del
ghiaccio).
Numerosi studi hanno dimostrato che le convinzioni dei pazienti circa il proprio dolore (cos
come la capacit indotta di controllo del dolore) e
le strategie che usano per affrontare il proprio dolore sono associate con il grado di intensit del dolore stesso e la funzionalit psicosociale e fisica.
La maggior parte di questi studi si rivolge ai problemi di dolore cronico, ma i principi sono applicabili anche al dolore acuto. (Jensen, in Bonica's)
E' importante conoscere le cognizioni negative che i pazienti frequentemente hanno nei confronti del proprio dolore in modo che anche i terapisti della riabilitazione possano lavorare con un
paziente per identificare tali cognizioni negative
e trovare delle cognizioni alternative che maggiormente si adattano. La consapevolezza del medico sull'importanza di questi fattori cognitivi e
comportamentali pu portare ad un miglior trattamento dei pazienti affetti da problemi di dolore
cronico persistente o ricorrente in diverse strutture sanitarie.

BIBLIOGRAFIA
Bandura, A., (a cura di), Il senso di autoefficacia. Aspettative su di s e azione. Erickson editore, TN, 1995
Frankl, V., Man's search for meaning: an introduction to logotheray, N.Y. Pocket Books, 1963.
Harkins, S.W., Bush, F.M., Price, D.D., Il dolore cronico e la sua valutazione nell'anziano. In Dolori. Fondamenti di
base. Farmacologia.Dolori acuti e cronici.Terapie. Brasseur, L, Chauvin M., Guilbaud G. Ed. Mediserve, 1998

23

King, SA, Psychological aspects of pain. www.pain.com, 2005.


Loeser J.D., (a cura di) Bonica's Trattamento del dolore, Antonio Delfino Editore Roma, 2003
Majani, G., Introduzione alla psicologia della salute, Erikson ed, TN, 1999.
Mostofsky, D.I., e Lomranz, J., Hanbook of pain and aging, Plenum Press, New York. 1997.
Sanavio, E., Psicoterapia cognitiva e comportamentale. NIS, MI, 1991
Scarazzato, M., Il geriatra accanto al vecchio con dolore, Tesi di specializzazione in geriatria e Gerontologia, Univ. di
Firenze.
Seligman, Imparare l'ottimismo, Giunti editore
Senin, U, Cherubini, A., Mecocci, P., Depressione e malatia somatica nell'anziano. In Atti Contempo 2005, Le
malattie nell'anziano. A cura di Annelli Incalzi. CIC edizioni Internazionali Roma 2005.
Tamburini M, Selmi S., Le radici psicologiche del dolore, in "Assistenza al malato 'terminale' ", a cura di Bruno Fabio
Pighin, Edizioni Scuola Mara, Pordenone 1987.
The management of persistent pain in older persons. Clinical Practice guidelines.
Jun. 2002-Vol. 50, n6, supplement. JAGS.
Vergani, C., Carta, I., IV Giornata di aggiornamento sul dolore. 9 novembre 2001, atti.

24

VALUTAZIONE DEL DOLORE CRONICO.


STRUMENTI DI MISURAZIONE QUALITATIVI E QUANTITATIVI
Paola Pagani
.
Con l'allungarsi della vita media,
l'epidemiologia delle malattie a fine vita sta rapidamente cambiando. Sempre pi persone oggi muoiono a causa di patologie croniche e progressive piuttosto che per una malattia acuta.
Un numero crescente di persone anziane richiede, infatti, assistenza per problemi legati allo scompenso cardiaco, all'insufficienza respiratoria, alle malattie cerebrovascolari, al cancro e questo segmento di popolazione diviene
ogni giorno sempre pi ampio.
La letteratura scientifica testimonia che le
persone anziane pi delle altre soffrono inutilmente a causa della scarsa attenzione al trattamento dei loro sintomi. Il dolore influenza negativamente la percezione dello stato di salute ed
in circa un quinto dei casi arriva a limitare le attivit quotidiane. Tuttavia, le persone anziane
tendono a riferire dolore poco frequentemente
ed i medici, a loro volta, tendono a sottotrattare
il dolore nelle persone anziane, sia in quelle affette da cancro, sia in quelle affette da malattie
croniche degenerative. Uno studio americano
condotto su circa 4000 pazienti affetti da cancro ha documentato che un loro quarto non riceve trattamento antidolorifico di alcun tipo.
Quanto maggiore era l'et del paziente, tanto
meno frequente l'utilizzo di farmaci antalgici.
Addirittura, ai pazienti ultraottantacinquenni
non vengono quasi mai somministrati gli oppioidi forti, come la morfina[1].
L'invecchiamento comporta inoltre una compromissione delle funzioni cognitive, di cui una
particolare condizione clinica costituita dalla
presenza di decadimento mentale dovuto a demenza. La difficolt principale in questo stato,
che assimilabile agli stati confusionali acuti,
la quantificazione soggettiva dei sintomi: infatti,
in queste condizioni sono inutilizzabili le scale
di intensit del dolore (sia le VAS, sia le scale numeriche o quelle verbali) normalmente utilizzate con gli anziani. In pazienti con demenza si anche osservato che la soglia del dolore non modificata, mentre risulta aumentata la tolleranza al
dolore, cosa che sembra correlarsi con il rallen-

tamento dell'EEG tipico delle demenze. Un osservazione complementare, proveniente


dall'esperienza clinica con pazienti confusi a sindrome dolorosa gi nota, ha verificato il rischio
del sovratrattamento nelle fasi di confusione ed
agitazione[2]. La valutazione adeguata del paziente con compromissione cognitiva quindi
particolarmente difficile. Ci si pu avvalere
dell'osservazione comportamentale o, per il paziente che riesce a comprendere espressioni linguistiche come: Un po', molto, moltissimo, dell'uso di scale semplificate.
VALUTAZIONE CLINICA
La valutazione clinica del dolore fondamentale sia per decidere l'approccio diagnostico sia per definire la strategia terapeutica [3].
La definizione di dolore adottata
dall'Associazione Internazionale per lo Studio
del Dolore sottolinea la soggettivit del sintomo:
Il dolore un'esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, associata a un potenziale danno
tissutale o descritta in termini di tale danno .
Pertanto ogni valutazione deve partire da come il paziente percepisce il dolore. Il dolore deve essere quantificato nella sua intensit soggettiva sulla base dell'esperienza del paziente,
fattore che risulta profondamente influenzato
dalle precedenti esperienze dolorose, dallo stato d'animo e dall'equilibrio psico-fisico del paziente stesso nel momento preciso della valutazione. Questa fase, indispensabile per un corretto trattamento del sintomo, rappresenta la
parte del percorso diagnostico centrato sul malato.
Nonostante l'utilizzo di un linguaggio comune tuttavia frequente una discrepanza tra la valutazione di intensit riferita dal paziente e la valutazione del medico, soprattutto nel caso di dolori moderati o severi. Inoltre ci sono popolazioni particolari che richiedono specifiche valutazioni come ad esempio gli anziani, le persone
con deterioramento cognitivo ed i bambini.
Uno degli errori pi frequenti fatti nella fase
di rilevazione del dolore quello di interpretare

25

il dolore altrui quantificandolo sulla base della


propria esperienza, invece che limitarsi a fotografarne l'intensit come riferita dal paziente.
A questo scopo sono stati elaborati numerosi
strumenti di valutazione dell'intensit del dolore.
L'uso di una misurazione formale scritta del
dolore da riportare nella documentazione clinica dei pazienti ha dimostrato migliorare la capacit dei curanti di comprendere l'intensit del dolore.
Il dolore va distinto in base alle sue caratteristiche temporali in acuto, sub-acuto, intermittente e cronico.
Il dolore acuto caratterizzato da un esordio
ben definito nel tempo e da sintomi e segni di
iperattivit del sistema nervoso autonomo.
Il dolore cronico, ossia persistente da pi di
tre mesi, caratterizzato da un esordio meno definito nel tempo e si associa ad alterazione dello
stato funzionale, a modificazioni della vita relazionale e della personalit.
Per ogni dolore si devono considerare la sede, l'irradiazione, i fattori che lo aggravano ed i
fattori che lo alleviano, oltre al suo andamento
nel tempo.
Importante ai fini terapeutici l'eventuale

26

presenza di breakthrough pain, ossia di esacerbazioni del dolore che s'inseriscono su un dolore di base.
Diverse scale del dolore sono valide in oncologia e sono facilmente applicabili nella pratica
clinica.
Possono essere utilizzate scale di intensit,
di sollievo, e questionari multidimensionali.
SCALE DI INTENSITA'
Le scale di intensit sono scale analogico visive (VAS), scale numeriche (NRS) usualmente
da 0 a 10 e scale verbali (VRS) [4].
La scala VAS si presenta sotto forma di linea
retta di 100 mm, con gli estremi definiti da descrittori, due espressioni verbali che definiscono la variabilit del parametro in esame come,
ad esempio, dolore assente e massimo dolore (Fig. 1.1).
Il paziente deve segnare personalmente sulla
retta il punto che corrisponde, a suo giudizio,
all'intensit del suo dolore. La VAS pu essere
pi difficile da usare per gli anziani, ma particolarmente adatta per gli studi sugli analgesici.
Richiede tuttavia molta cura nella fase di istruzione del soggetto nell'uso della scala [5].
La scala NRS utilizza una graduazione da 0 a
10 (Fig. 1.2). Sembra avere un significato comu-

ne anche in culture diverse [6] e mantiene caratteristiche psicometriche desiderabili se confrontata con la VAS. Pu essere proposta al paziente come una semplice domanda: Considerando una scala da 0 a 10 in cui 0 corrisponde
all'assenza di dolore e 10 al dolore pi forte che
non abbia mai avuto, quanto intenso il suo dolore? Un dolore che va da 7 a 10 considerato
severo, compreso tra 5 e 6 considerato moderato e un dolore tra 0 e 4 un dolore lieve.
Per i pazienti che non riescono a formulare
un punteggio sulla VAS o sulla NRS possibile
semplificare la domanda su una scala verbale a
pochi livelli (ad esempio: nessun dolore, un po',
molto, moltissimo dolore).
SCALE DI SOLLIEVO
Le scale di sollievo del dolore possono essere graduate secondo percentuali da 0 a 100 oppure fare riferimento a scale NRS, VAS o VRS.
Sono utilizzate, ma attendibili solo nel breve
periodo (entro le 24 ore) [12-13], come ad esempio negli studi con somministrazione di farmaci
dalla durata di poche ore; nei tempi pi lunghi
sono solo parzialmente riferibili a capacit di
misurare l'intensit del dolore e sembrano invece associarsi maggiormente a misurazioni del
tono dell'umore e dello stress psicologico[1011].
Attualmente non chiaro quale sia il miglior
modo di usare le scale di sollievo del dolore

all'interno della pratica clinica.


QUESTIONARI MULTIDIMENSIONALI
Il dolore un'esperienza soggettiva, multidimensionale, che si sovrappone con il concetto di
sofferenza.
Spesso nella pratica clinica la considerazione dell'intensit del dolore pu non essere sufficiente a valutare l'efficacia del trattamento.
importante sapere, oltre all'intensit del sintomo, anche quanto un dato dolore disturba il
paziente, qual il dolore che pu essere considerato tollerabile, cosa corrisponde ad un sollievo del dolore soddisfacente nonch quanto il
dolore influisce sulla qualit di vita.
Per questo motivo sono state proposte anche
interpretazioni multidimensionali del dolore. Al
fine della valutazione clinica sono rilevanti
modelli che prevedono 2 o 3 dimensioni. Una
teoria suggerisce un modello a 3 dimensioni:
sensoriale discriminativa, motivazionale affettiva e cognitivo-valutativa. Un altro modello
identifica nell'intensit e nell'interferenza con le
funzioni di vita quotidiana le principali dimensioni del dolore.
Di fatto, sono disponibili diversi strumenti
per una valutazione multidimensionale del dolore.
I pi conosciuti sono il McGill Pain Questionnaire (MPQ), il Brief Pain Inventory (BPI)
e la Memorial Pain Assessment Card (MPAC).

27

Tutti questi strumenti sono validi ed affidabili.


MPQ stato realizzato da Melzack nel
1975[14] e tradotto in diverse lingue seppur con
delle discrepanze rispetto all'originale in lingua
Inglese. La somministrazione di questo questionario complessa; pertanto stata proposta
una forma breve del questionario da Melzack
(SF-MPQ; Melzack) contenente 15 aggettivi, la
cui intensit valutata su una scala numericoverbale a 4 punti. In Italiano, esistono 2 versioni
valide: quella di Maiani e Sanavio (1985) [15]
e quella di De Benedittis (1988) [16-17]. Per il
momento non abbiamo a disposizione degli studi che dimostrino la superiorit di questo strumento, nella versione in italiano, rispetto alle
semplici scale di intensit.
Il Brief Pain Inventory (BPI) basato su scale numeriche graduate da 0 a 10 che valutano
l'intensit e l'interferenza del dolore con le abituali attivit fisiche e sociali. La misurazione
dell'intensit del dolore si riferisce al peggior
dolore, al dolore minimo ed a quello medio, relativi alle 24 ore precedenti e al dolore attuale. Contiene anche una valutazione sul sollievo del dolore graduata dallo 0 al 100%. stato inoltre tradotto e validato in numerose lingue
ed stata comprovata la sua validit anche nelle
versioni tradotte[18].

Il Memorial Pain Assessment Card (MPAC)


[19] comprende una scala verbale semplice con
8 descrittori e 3 VAS per l'intensit del dolore, il
sollievo e per il tono dell'umore. risultato particolarmente utile negli studi clinici controllati
sulla farmacologia clinica degli oppioidi. Non
stato ancora validato in italiano.
CONCLUSIONI
La misurazione del dolore un elemento fondamentale nella pratica clinica.
Gli strumenti attualmente a disposizione sono ancora lontani da quelli che potrebbero essere definiti come ideali: ci comporta il rischio di
non trattare in modo adeguato il dolore e di sottostimare la sintomatologia in funzione del metodo utilizzato[20].
Nella pratica clinica raccomandabile
l'utilizzo di scale numeriche graduate da 0 a 10
da somministrare circa tre volte al giorno, nelle
quali il valore di 5 utilizzato come soglia indicativa al fine di modificare la terapia. Questi
valori, riportati in cartella o nel diario infermieristico, consentono di ottenere una maggiore
scientificit nella valutazione clinica e nelle
scelte terapeutiche conseguenti.

Bibliografia
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29

DOLORE NEOPLASTICO
Nicola Fasser
Il cancro rappresenta con evidenza epidemiologica le caratteristiche di una malattia
della terza et colpendo soprattutto l'et sopra
la sesta e settima decade.
Tra gli aspetti della malattia neoplastica che
drammaticamente colpiscono individualmente
e socialmente la sensibilit emotiva il dolore,
soprattutto nella fase avanzata di malattia,
per certo uno dei sintomi pi temuti, soprattutto quando si aggiunge ai problemi propri della
terza et.
Risulta chiaro che affrontare il problema del
dolore nel paziente oncologico in fase avanzata
mette immediatamente di fronte a due questioni, quella del dolore in s e quella della persona
che ne affetta: indiscutibile infatti che non
ci troveremo mai di fronte solo ad un sintomo
ma ad una persona sofferente che vede minacciata la sua stessa vita.
Fin dagli anni '80 l'OMS ha inserito il con-

trollo del dolore e degli altri sintomi tra le priorit del programma oncologico. I dati di letteratura indicano che circa il 50% degli ammalati di
cancro lamenta dolore, con diversa incidenza a
seconda dello stadio di malattia; il dolore sintomo d'esordio in quasi il 25% dei casi, presente in almeno un terzo dei pazienti sottoposti
a trattamento e arriva sino al 75-90% nelle fasi
avanzate.
La prevalenza del dolore aumenta con il progredire della malattia, con variazioni in base alla sede primitiva del tumore, oltre che dello stadio della patologia. Notevole importanza legata alla presenza di metastasi, alla tendenza al coinvolgimento di sedi ossee, oltre che alla vicinanza del tumore a strutture nervose, come pure
alla produzione, da parte della neoplasia, di sostanze algogene ed infine a variabili individuali
come l'ansia o la depressione (3).
In linea di massima i tumori solidi sono gra-

Ansia

Sorgente
somatica

paura del ricovero


paura della morte
inquietudine spirituale
paura del dolore
preoccupazioni per la
famiglia
problemi finanziari
perdita di dignit

patologia
oncologica e
non oncologica
patologia iatrogena

Dolore
totale
Cicely Saunders, 1974

Rabbia
Depressione
perdita di:
-posizione sociale
-prestigio professionale
ed economico
-ruolo in famiglia
senso di abbandono

30

ritardi nella diagnosi


difficolt burocratiche
fallimenti terapeutici
medici irreperibili
assenza di amici

vati pi frequentemente da dolore rispetto a


quelli ematologici, ed esiste una correlazione
con la sede primitiva della neoplasia con percentuali variabili (5):
=
85% scheletro
=
80% cavo orale
=
75% genito-urinario
=
72% polmone
=
52% mammella
=
40% grosso intestino
=
20% linfoma
=
5% leucemia

Il dolore viene definito dalla IASP (International Association for Study of Pain) come una
spiacevole sensazione ed esperienza emotiva
associata con un danno tissutale, presente o possibile, o descrivibile in termini di tale danno(2).
E'evidente l'importanza dei fattori psicologici nell'influenzare l'intensit del dolore, tanto
pi nei pazienti con cancro nei quali alla componente fisica si somma il vissuto di morte che
inevitabilmente una diagnosi di cancro porta
con s, da cui discendono le implicazioni emotive, sociali e spirituali che tanto efficacemente
C.Saunders ha raccolto sotto il nome di
DOLORE TOTALE.
APPROCCIO AL DOLORE DA CANCRO
La valutazione del dolore da cancro richiede innanzitutto il riconoscimento della sua importanza nella qualit di vita del malato, prevede
una registrazione ed una quantificazione. La valutazione parte con la raccolta dei dati e si sviluppa, attraversando la diagnosi clinica, fino a
determinare una ipotesi etiologica e la previ-

sione per l'evoluzione futura (2).


Nell'approccio al dolore nella persona affetta da
cancro fondamentale avanzare un'ipotesi diagnostica che permetta di individuare le cause
del dolore stesso, i meccanismi che ne sottendono la manifestazione e ne evidenzi le componenti affettive in modo da poter definire una strategia terapeutica personalizzata.
La valutazione clinica ci permette di classificare il dolore secondo diversi criteri:
1. definiti dal meccanismo fisiopatologici che consente di distinguere tra dolore nocicettivo, somatico e viscerale, dolore neuropatico e dolore idiopatico.
2. definiti dal quadro etiopatogenetico:
dolore causato, direttamente o indirettamente dal cancro, dolore iatrogeno
(provocato dal trattamento o da manovre diagnostiche), dolore da patologie
concomitanti o preesistenti.
3. definiti dall'andamento temporale: dolore acuto, cronico, episodico.
MECCANISMO FISIOPATOLOGICO
Dal punto di vista della fisiopatologia il dolore pu essere classificato come nocicettivo (somatico o viscerale), neuropatico e idiopatico o
psicogeno.
=
Dolore nocicettivo somatico: causato
dalla attivazione dei nocicettori del tessuto
cutaneo o di organi profondi quali ossa o pleura. Generalmente un dolore ben localizzato, frequentemente varia di intensit con il
movimento.
=
Dolore nocicettivo viscerale: provocato
da danno di un viscere cavo (apparato

Obiettivi anamnestici (2)

Definire le caratteristiche del dolore

Determinare lestensione anatomica della patologia di base

Determinare le risposte alle precedenti modificazioni di trattamento e alla terapia antalgica

Chiarire leffetto del dolore sulle attivit del vivere quotidiano, dello stato psicologico e la
dinamica familiare e professionale

Determinare la presenza di sintomi associati che possono modificare la percezione del


dolore

31

gastroenterico o genitourinario) o da patologia di organi parenchimatosi quale


fegato o pancreas. Solitamente dolore
mal localizzato, spesso riferito a sedi distanti dall'organo ammalato; il peggioramento del dolore avviene solitamente
in maniera imprevista. (5)
=
Dolore neuropatico: di origine centrale
o periferica, da riferirsi ad una patologia del sistema nocicettivo. Spesso si
manifesta lungo il percorso di un nervo
o nel distretto di pertinenza di un plesso. Ha caratteristiche di dolore trafittivo, piuttosto che urente ed frequentemente associato ad altre manifestazioni
come: (5)

Allodinia: dolore causato da


uno stimolo che normalmente non provoca dolore

Disestesia: sensazione spiacevole quale formicolio, bruciore, stilettata, ecc.

Iperestesia: aumentata sensibilit ad uno stimolo specifico

Iperpatia: sensazione dolorosa


caratterizzata da un'aumentata reazione ad uno stimolo.

Parestesia: sensazione abnorme, spontanea o provocata.


l
Dolore idiopatico: definizione riferita
al dolore per il quale non si riconosce
un'origine; un esempio comune il dolore psicogeno.
l
Dolore misto: nella maggior parte dei
casi le persone affette da patologia oncologica presentano sintomatologia dolorosa che riconosce pi di un meccanismo fisiopatologico.
CAUSA DEL DOLORE
Il criterio etiopatogenetico riconosce fondamentalmente tre cause di dolore nel malato oncologico:

Dolore da tumore, direttamente o indirettamente provocato.

Dolore da trattamenti: chirurgia, chemioterapia, radioterapia, trattamenti an-

32

talgici o manovre diagnostiche.

Dolore da altre cause.


E' peraltro frequente che il dolore, nel malato oncologico, riconosca pi cause contemporaneamente.
SINDROMI DOLOROSE RELATIVE
AL TUMORE:

Invasione del tessuto osseo:

Base cranica

Corpi vertebrali

Pelvi

Ossa lunghe

Invasione del tessuto nervoso

Nervi periferici

Plessi

Leptomeningi

Spazio peridurale

Distrofia simpatico-riflessa

Interessamento dei tessuti molli: cute,


mucose, muscoli, tessuto retroperitoneale, ecc.

Invasione dei visceri cavi (gastroenterici e genito-urinari) e parenchimatosi (fegato, pancreas, milza, ecc.)

Invasione dei vasi

Invasione di membrane mesoteliali:


pleura, pericardio, peritoneo.

Sindromi paraneoplastiche
SINDROMI CAUSATE DAL TUMORE IN
MANIERA INDIRETTA
Sono le manifestazioni dolorose in corso di malattia oncologica non dovute all'interessamento diretto di un organo da parte del tumore ma legate a
cachessia, stipsi, dispepsia, ritenzione urinaria, tenesmo rettale o vescicale, distensione gastrica, infezioni micotiche ed herpetiche, ecc.
CAUSE DI DOLORE CORRELATE AL
TRATTAMENTO ONCOLOGICO
- Dolore correlato a chemioterapia

Mucositi

Mialgie

Artralgie

Stravaso di farmaco nei tessuti


Neuropatie

Osteonecrosi

da steroidi o
bifosfonati
Dolore correlato a radioterapia

Mucositi

Dermo-ipodermiti

Osteoradionecrosi

Mielopatia
Dolore post-chirurgico

Dolore post-operatorio

Ileo paralitico

Drenaggi

Arto fantasma o moncone


Dolore correlato a procedure diagnostiche

Biopsia osteo-midollare

Puntura lombare

Puntura venosa

Manovre endoscopiche

CONCAUSE DI DOLORE
frequente che le persone affette da cancro,
tanto pi se di et avanzata, presentino comorbidit responsabili, indipendentemente dal tumore, di sindromi algiche: es. diabete, vasculopatie, artropatie, patologie gastroenteriche (colite ulcerosa, pancreatite, ecc.).
E' fondamentale, nell'approccio al dolore
del malato di cancro, indagare e riconoscerne
le concause, anche perch frequentemente esse
richiedono interventi terapeutici alternativi alle tecniche antalgiche utilizzate in oncologia.
CRITERI TEMPORALI
CLASSIFICAZIONE TEMPORALE:
?
il dolore da cancro generalmente classificabile come dolore cronico pur presentando episodi di dolore acuto (Breakthrough Pain (BP) o Dolore Episodico Intenso(DEI) definito dall'EAPC
(European Association for Palliative
Care) una esacerbazione transitoria
del dolore che si verifica in pazienti con
dolore di base altrimenti stabile(5).
?
Dolore Episodico Intenso (DEI) presente nel 64-90% dei pazienti con dolore da cancro; causato prevalentemente dal tumore ed da non confondersi

con il dolore che insorge o peggiora in


corso di impostazione della terapia analgesica (titolazione, fine dose, ecc.); frequentemente trova nel movimento, volontario (dolore incidente) o involontario (es. tosse) il fattore scatenante, pu
inoltre essere causato da episodi visceralgici o nevralgici.
?
Episodi di dolore acuto sono legati, oltre al DEI, a manovre diagnostiche o terapeutiche che sono per natura propria
prevedibili perch provocate; richiesta quindi in tutti coloro che si occupano
di persone affette da patologia oncologica una particolare attenzione nella prevenzione di questi episodi, in modo da
evitare, se non altro, il peggiorare di una
qualit di vita, quella del paziente, che risente gi in maniere prepotente della patologia di base.
Un altro capitolo dedicato alla valutazione
specifica del dolore cronico (vedi pag. 25), tuttavia uno schema rapido e facilmente memorizzabile per inquadrare il malato di cancro con dolore pu essere la serie di quesiti riassunta nella
sequenza PQRST.

?
P: Palliative-Provocative, ovvero quali
sono i fattori che determinano un peggioramento o un miglioramento della
sintomatologia dolorosa; quali gli eventi scatenanti.
?
Q: Quality, cio quali caratteristiche
sensoriali ha il dolore;

dolore somatico (osteomuscolo-tendineo) che si modifica con il movimento, riferito


come qualcosa che morde;

dolore viscerale mal localizzato, sordo e profondo oppure


crampiforme;

dolore disestesico frequentemente riferito come urente accompagnato da sensazioni anomale del tipo scosse elettriche.
?
R: Radiation, ci ricorda di indagare se-

33

de e irradiazione del dolore; il dolore


pu essere irradiato lungo il percorso di
un tronco nervoso oppure pu essere un
dolore viscerale riferito ad un'area cutanea.
?
S: Severity indaga la severit della sensazione dolorosa (utile l'uso di strumenti di misurazione del dolore: scale
VAS, NRS, VRS, ecc.)
?
T: Time cio l'andamento nel tempo del
dolore.
In conclusione evidente come la sintomatologia dolorosa caratterizzi in maniera determinante la qualit di vita della persona affetta da
patologia oncologica, indipendentemente dallo
stadio della malattia o dalla prognosi prevista,
diventa imperativo quindi occuparsene preco-

cemente, senza inutili attese, per permettere al


paziente di vivere una qualit di vita migliore, di
aderire meglio alle proposte diagnostiche e terapeutiche, di vivere con meno disagio i trattamenti e di affrontare la fase terminale con un minor carico di disperazione.
Ricercare un'ipotesi diagnostica che individui i meccanismi etiopatogenetici e fisiopatologici permette poi di individuare un percorso terapeutico personalizzato che consenta al malato di
avere risposte tempestive ed efficaci nel controllo del suo dolore e quindi del suo vissuto. Ogni tipo di dolore risponde in maniera diversa a diversi approcci terapeutici, individuare con precisione il tipo di dolore che si ha di fronte permette di
modificare gli schemi terapeutici in maniera mirata puntando alla terapia pi efficace per quel
malato in quel momento della sua vita.

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34

I FARMACI NEL DOLORE NEOPLASTICO


Alessandro Malighetti
L'Organizzazione Mondiale della Sanit
(OMS) per controllare adeguatamente il dolore
da cancro, ha stabilito un metodo basato su un
modello sequenziale a tre scalini, in modo che
sia semplice da seguire nella sua attuazione e
sia facile nella sua diffusione.
La sequenza terapeutica suddivide gli analgesici in funzione della risposta alll'intensit
del dolore in
l
Farmaci non oppioidi per il trattamento
del dolore lieve
l
Farmaci oppioidi per il trattamento del
dolore di intensit lieve-moderata e moderata-severa.
Ad ogni scalino terapeutico possono essere
aggiunti farmaci adiuvanti come gli psicotropi, gli steroidi o i farmaci anticonvulsivanti.
Gli adiuvanti sono un gruppo eterogeneo di
farmaci che, somministrati contemporaneamente agli oppioidi, possono potenziarne
l'azione analgesica, agire su alcune forme di dolore neuropatico (antidepressivi triciclici e anticonvulsivanti) e controllare altri sintomi associati al dolore (steroidi).
Tra i farmaci non oppioidi vi l'indicazione
all'uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e del paracetamolo come farmaco
alternativo.
Tra i farmaci per il trattamento del dolore lieve-moderato ricordiamo la codeina e il tramadolo.
La morfina per via orale rimane il capostipite ed il farmaco di riferimento per il trattamento
del dolore moderato-severo ma sono possibili
alternative terapeutiche con altri farmaci oppioidi di grande efficacia. Fra questi ultimi
l'ossicodone, il metadone, il fentanyl transdermico e transmucosale orale, la buprenorfina
transdermica, e da ultimo l'idromorfone.
Una terapia analgesica per essere efficace
deve possedere i seguenti requisiti:
deve essere utilizzato l' analgesico e la
dose appropriata
- si deve somministrare l'analgesico attraverso la via pi appropriata
- si deve selezionare la dose con
l'intervallo di tempo pi appropriato

si deve prevenire il dolore persistente e


rilevare il dolore intercorrente (breakthrough pain)
titolazione della dose efficace
prevenire e gestire gli effetti collaterali
della terapia
considerare i trial sequenziali degli analgesici oppioidi (switching)
usare gli appropriati co-analgesici

FARMACOLOGIA
DEGLI ANTINFIAMMATORI
E LORO UTILIZZO CLINICO
I farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS) sono considerati di primo impiego nel
trattamento del dolore oncologico di lieve intensit, mentre nel dolore di maggiore intensit
possono svolgere un ruolo importante come
adiuvanti dei farmaci oppioidi. Analogamente
tali farmaci potrebbero essere utili nel ridurre
gli episodi di breakthough pain in pazienti in
trattamento con oppioidi.
La maggior parte dei FANS esercita la sua
azione principalmente per inibizione della ciclo-ossigenasi (COX), enzima che catalizza la
reazione di conversione dell'acido arachidonico a prostaglandina.
I FANS possiedono un buon assorbimento
orale, sono generalmente escreti per filtrazione
glomerulare o secrezione tubulare, la loro durata di azione dipende essenzialmente dalla farmacocinetica di eliminazione e possiedono
azione analgesica indipendentemente da quella
antinfiammatoria.
I FANS si sono dimostrati efficaci sia nel dolore nocicettivo viscerale che in quello somatico anche se sono ritenuti pi specifici nel dolore
da metastasi ossee per il loro effetto inibitorio
sulla ciclo-ossigenasi e quindi sulla sintesi di
prostaglandine. Tuttavia l'effetto analgesico
presente anche per un'azione a livello spinale
probabilmente indipendente dalla inibizione
della sintesi di prostaglandine.
L'uso dei FANS limitato dai loro effetti collaterali dose dipendente. Ricordiamo la tossicit
gastrointestinale per danno diretto locale e siste35

mico. Inoltre i FANS possono interferire sulla


funzione renale e sull'equilibrio idroelettrolitico
e hanno anche evidenti azioni sulle piastrine attraverso la inibizione del trombossano A2.
L'impiego dei FANS, dunque, ha un ruolo
importante nel trattamento del dolore oncologico con un evidente efficacia anche come unico farmaco. Tuttavia il loro utilizzo deve essere
individualizzato e la loro indicazione necessita
di una accurata valutazione del sintomo e di un
adeguato periodo di prova del farmaco, tenendo conto anche della prevenzione degli effetti
collaterali.
Particolare l'azione del Paracetamolo che
un metabolita attivo della Fenacetina sostanza dotata di scarsa azione antinfiammatoria e di
azione analgesica e antipiretica simile a quella
dell'acido acetilsalicilico. La scarsa attivit antinfiammatoria dovuta alla ridotta azione inibente le COX: non ha, infatti, azione antiaggregante piastrinica per cui indicato nei pazienti piastrinopenici.
Presenta rapido e quasi completo assorbimento gastroenterico ed escrezione prevalentemente urinaria, ha tossicit epatica con dosaggi elevati.
OPPIOIDI PER IL TRATTAMENTO DEL
DOLORE LIEVE MODERATO
CODEINA
Possiede affinit recettoriale per gli oppioidi inferiore rispetto alla morfina e la maggior
parte dell'effetto analgesico si deve alla parziale trasformazione in morfina (10%), per cui ha
una potenza analgesica di circa 1/10 rispetto alla morfina orale. E' ben assorbita dal tratto gastrointestinale e il metabolita principale la codeina-6-glucuronide che si lega debolmente ai
recettori mu.
Il farmaco ha una emivita plasmatica di 2-3
ore e una efficacia analgesica di 4-6 ore. Le preparazioni commerciali attualmente disponibili
contengono 30 mg di codeina e 500 mg di paracetamolo. I due farmaci possiedono due diverse azioni analgesiche. Infatti il paracetamolo
esplica azione elettiva a livello centrale senza
interferire con i recettori per gli oppioidi, la co36

deina, invece, agisce come oppioide debole su


recettori specifici.
E' da tenere presente che l'uso combinato di
questi due farmaci aumenta l'efficacia analgesica con una riduzione degli effetti collaterali
anche se bisogna fare attenzione alla tossicit
epatica legata al paracetamolo alla dose superiore ai 3 g nelle 24 ore.
TRAMADOLO
E' un farmaco con struttura simile alla codeina con doppia attivit: agonista sui recettori mu
per gli oppioidi e bloccante il reuptake di noradrenalina e serotonina. Dopo somministrazione
orale ha una biodisponibilit di circa il 68%
che aumenta al 90-100 % dopo somministrazioni ripetute. Inoltre la sua massima concentrazione plasmatica si raggiunge dopo circa 2 ore e
possiede una efficacia analgesica di 4-6 ore.
L'85% di una dose orale di tramadolo metabolizzata a livello epatico. Possiede una emivita plasmatica di 5-6 ore che aumenta del doppio
nei pazienti con alterazioni epatiche o renali ed
essendo l'escrezione per il 90% renale, nei pazienti con insufficienza renale opportuno aumentare l'intervallo di tempo tra una dose e la
successiva.
E' considerato un farmaco a basso rischio di
depressione respiratoria e a livello di assunzione orale possiede potenza analgesica pari a 1/5
rispetto alla morfina .Se somministrato per via
parenterale, invece, la sua potenza analgesica
pari ad 1/10 rispetto alla morfina. Ha una azione
in tutti i tipi di dolore, nocicettivo somatico, viscerale e neuropatico.
OPPIOIDI PER IL TRATTAMENTO DEL
DOLORE MODERATO SEVERO
MORFINA
Rappresenta l'oppioide pi usato nel trattamento del dolore da cancro. Esistono diverse
formulazioni: a immediato rilascio e a lento rilascio. La prima indicata nella fase di adattamento farmacologico assunta ogni 4 ore e per il
controllo del dolore episodico intenso usata al
bisogno. La seconda a rilascio controllato indicata nella fase di mantenimento e viene assunta

ogni 8-12 ore.


La morfina assorbita a livello duodenale.
La formulazione a immediato rilascio ha un assorbimento rapido con un picco di concentrazione plasmatica che avviene tra i 20 e i 90 minuti e ha una biodisponibilit variabile tra il 35
e il 75 % e presenta variazioni individuali nella
emivita plasmatica. E' in commercio sotto forma di fiale orali, sciroppo e gocce.
La morfina solfato a lento rilascio in commercio sotto forma di compresse e capsule alle
dosi di 10, 30, 60 e 100 mg, per un assorbimento costante (le compresse non devono essere
spezzate). Le capsule contenenti i microgranuli
di morfina, invece, possono essere aperte e il
farmaco pu essere somministrato sia per via
orale sia attraverso il sondino nasogastrico e la
PEG. La morfina a lento rilascio assorbita
completamente con una emivita di assorbimento di 50 minuti e il picco di concentrazione
plasmatica si ha a circa 150 minuti ed circa il
50%.
La morfina viene glicuronata a livello epatico e nella mucosa intestinale producendo la
morfina 3 e morfina 6 glicuronoide (M-3-G e
M-6-G). La morfina agonista puro, infatti la
M-6-G ha attivazione massimale sui recettori
e in particolare si lega ai recettori mu situati
prevalentemente a livello sopraspinale ed inoltre si lega ai recettori delta situati a livello spinale e ai K prevalenti a livello spinale e corticale. Invece la M-3-G ha scarsa attivit farmacologica e probabile azione sui recettori NMDA.
La morfina ha una buona azione nel dolore
di tipo viscerale scatenato dall'aumento della
pressione intraluminale con conseguente infiammazione e rilascio di sostanze che producono dolore.
OSSICODONE
E' un oppioide con un'azione agonista sui recettori mu e k situati a livello della corteccia
limbica e corticale.
L'ossicodone a rilascio controllato ha
un'azione bifasica caratterizzata da un iniziale
assorbimento rapido seguita da una fase prolungata. Possiede una potenza doppia rispetto
alla morfina e da studi di Bruera risulta che

l'analgesia data dallossicodone a rilascio controllato (RC) e la sua tollerabilit sono sovrapponibili alla morfina RC ed inoltre risulta minore l'incidenza di effetti collaterali quali allucinazioni, nausea e vomito. Esiste in commercio
in compresse alle dosi di 10mg, 20 mg, 40 mg e
80 mg.
Inoltre l'ossicodone compresse alle dosi di
5-10-20 mg pu essere associato a 325 mg di
paracetamolo. L'emivita plasmatica di 2-3 ore
con effetto analgesico rapido con durata di azione di 4-5 ore.
METADONE
E' un oppioide agonista di sintesi lipofilo
agonista dei recettori mu e delta e antagonista
dei recettori NMDA specifici nel dolore di tipo
neuropatico.
Presenta diverse propriet che lo caratterizzano: l'alta biodisponibilit orale, un rapido effetto analgesico, la mancanza di metaboliti attivi che non alterano la clearance nei pazienti con
insufficienza renale e la ridotta induzione della
tolleranza. Pu controllare alcuni tipi di dolore
che non rispondono ad altri oppiacei in particolare il dolore neuropatico. Somministrato per
via orale quasi completamente assorbito dal
tratto gastrointestinale con una biodisponibilit
del 90% e lo si ritrova nel plasma entro 30 minuti. Raggiunge il picco di concentrazione intorno
alla 4 ora. Dopo una singola somministrazione
la durata dell'analgesia di 4-6 ore.
Gli svantaggi nell'uso di questo farmaco sono legati a vari fattori: in primo luogo essendo
eliminato in modo poliesponenziale, con una
fase di rapida distribuzione seguita da una fase
di lenta eliminazione, vi un possibile accumulo del farmaco a dosi troppo alte. Ci accade
anche se l'intervallo fra le dosi risulta troppo ravvicinato. Per questo motivo si consiglia
l'utilizzo ogni 12-8 ore. Inoltre possiede una lunga emivita in alcuni casi fino alle 60 ore e lo steady-state plasmatico viene raggiunto in circa
una settimana. Gli effetti collaterali sono simili
alla morfina, con minor incidenza di stipsi.
FENTANYL
E' un oppioide agonista puro con potere anal37

gesico 75-100 volte superiore alla morfina. Viene metabolizzato a livello epatico ma i metaboliti sono inattivi. In commercio si trova sotto forma di cerotti transdermici e formulazioni transmucosali orali.
Esistono diversi dosaggi di fentanil cerotto
(25,50,75,100 mcg/h). In genere va cambiato
ogni 72 ore, anche se in alcuni pazienti l'effetto
analgesico pu terminare prima delle 72 ore.
Per questo motivo importante personalizzare
il pi possibile la terapia.
Il picco della concentrazione plasmatica si
raggiunge dopo 24-48 ore, l'emivita plasmatica
24 ore e lo steady-state plasmatico si raggiunge in media in 14-72 ore. Rimosso il cerotto
l'effetto analgesico pu perdurare per diverse
ore.
La formulazione transmucosale orale ha
una rapidit di azione e di assorbimento ideale
per il controllo del dolore episodico intenso
(breakthrough pain). Nei pazienti con una dose
stabile di oppioidi il vantaggio della via transmucosale orale la rapidit di assorbimento.
Essendo la mucosa orale altamente permeabile e vascolarizzata il fentanil passa velocemente la membrana cellulare e finisce nel sistema
circolatorio con una biodisponibilit del 51%
BUPRENORFINA
E' un derivato semisintetico della tebaina,
un derivato dell'oppio. Ha una duplice azione
sui recettori: su quelli mu si comporta da agonista parziale con una grande affinit recettoriale, su quelli k da antagonista. Possiede una
potenza analgesica 30 volte maggiore della morfina, ma caratterizzato da un effetto tetto, ov-

vero raggiunte alte dosi la sua azione analgesica non aumenta all'aumentare della dose. E' assorbita a livello delle membrane mucose e gastrointestinali. Esiste in due formulazioni:
1) le compresse alla dose di 0,2 mg vanno assunte per via sublinguale avendo cos un assorbimento diretto nella circolazione sistemica,
con una biodisponibilit del 50-60%. L'effetto
analgesico compare dopo 15-45 minuti e dura
in media 7 ore e mezza con massimo effetto dopo 2 ore.
2) il cerotto transdermico con una matrice
che rilascia il farmaco in 72-96 ore con una dose di 35-52,5-70 mcg/h. L'effetto analgesico si
raggiunge dopo circa 12 ore ed essendo a matrice pu essere tagliato per personalizzare la dose. Bench sia un agonista parziale possibile
associarla ad oppiacei agonisti puri. Infatti da
studi (Bohme) risultata possibile
l'associazione buprenorfina e morfina senza
che ci abbia effetti negativi causati dalla competizione recettoriale, ovvero astinenza o aumento del dolore.
IDROMORFONE
Oppioide semisintetico agonista
principalmente dei recettori ed in
percentuale minore dei . La formulazione
orale viene assorbita nel piccolo intestino,
metabolizzata dal fegato ed escreta per via
renale. Ha una potenza 5 volte maggiore della
morfina ed somministrato una sola volta al
giorno garantendo un effetto analgesico stabile nelle 24 ore. E' disponibile in commercio in
compresse a rilascio prolungato alle dosi di
8,16 e 32 mg.

Bibliografia consultata
Mercadante S e Ripamonti C (a cura di) Valutazione e trattamento del dolore da cancro, Masson editore, Milano,
2001
Amadori D, Corli O, De Conno F, Maltoni M, Zucco F (a cura di) Libro Italiano di Cure Palliative II edizione,
Poletto Editore, Gaggiano, 2007
J. D. Loeser (a cura di) Bonica's, Trattamento del dolore, edizione italiana sulla terza americana, Antonio Delfino
Editore, Roma 2003
Organizzazione Mondiale della sanit, Dolore da cancro e cure palliative, Collana rapporti tecnici 804, Ginevra,
1990

National cancer control programs: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva, World Health
Organization, 2002

38

IL DOLORE OSTEO-ARTICOLARE IN GERIATRIA


Alberto Luisa
GENERALIT
Dalle diverse analisi statistiche, demografiche ed epidemiologiche, tratte dalle tabelle
ISTAT (a disposizione sul sito WEB specifico:
www.istat.it) si rileva che, degli ultrasettantacinquenni, almeno il 56,6% affetto da
dolori articolari, il 16,2% da lombosciatalgia.
A questa fascia di persone, che rappresenta
circa il 7% dell'intera popolazione, si deve attribuire un 1/3 della spesa sanitaria, dal momento che una elevata percentuale degli stessi
anche affetta da malattie croniche multiple e
il 75% di questi assume un trattamento farmacologico costante.
Se alla polipatologia aggiungiamo i dati ottenibili dalla valutazione di una ridotta performance a test di cammino otteniamo il concetto
di anziano fragile. Con questa definizione si
indicano quei soggetti di et avanzata o molto
avanzata, cronicamente affetti da patologie
multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti
dell'invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-

economico. In pratica, in questa definizione, la


fragilit viene concettualizzata come una condizione di rischio elevato di outcome avversi
che comportano un significativo deterioramento della qualit di vita.
Frequentemente si instaura un circolo
vizioso che trova come elemento centrale il dolore, dal quale nascono molteplici conseguenze
concatenate, cliniche e sociali, spesso di difficile risoluzione (comparsa di ansia, correlata alla paura di una ospedalizzazione che limita il paziente o addirittura alla paura di morire; il graduale comparire di depressione per la preoccupazione della perdita di ruolo familiare, di minori contatti sociali, di senso di solitudine;
l'aggravarsi di insonnia e/odi astenia)
Perci, soprattutto il dolore in corso di malattie reumatiche croniche, assume un ruolo primario, non solo come indice di attivit e severit della malattia, ma anche nel contesto di una
valutazione prognostica a lungo termine, condizionando le richieste assistenziali da parte del
paziente (numero di visite, rischio di ospedalizzazione, richiesta di farmaci) determinandone

ANSIA:
?
?
paura
dellospedalizzazione
?
?
paura di morire

DEPRESSIONE:
?
?
perdita del ruolo familiare
?
?
Insonnia
?
?
Astenia
senso di solitudine
?
?
Minori contatti sociali

DOLORE

DISABILIT
da Franzoni e coll. modificato

COSTI:
?
?
SSN, personali
?
?
Dilatazione tempi
di riabilitazione

39

la compliance ed il grado di soddisfazione nei


confronti del trattamento. Quindi, punto centrale del trattamento del dolore nell'anziano
fragile, soprattutto se di origine osteoarticolare, l'importanza delle diverse figure
professionali chiamate a valutare in maniera
globale le problematiche del paziente, con la
conseguente pianificazione di un programma
individualizzato che tenga conto di strategie
multidisciplinari, di tipo farmacologico e nonfarmacologico, dal momento che, solo raramente, riconosciuta comunque un'unica causa, mentre spesso lo stato del paziente il prodotto di molteplici fattori, somatici, psicologici
e sociali, che possono modulare la percezione e
la risposta al dolore stesso.
In questo senso, le linee guida proposte
dall'European League Against Rheumatism
(EULAR) e dalla Food and Drug Administration (FDA) o le raccomandazioni emerse nel
corso delle consensus conference Testing
Slow Acting Drugs in Osteoarthritis (SADOA)
e Outcomes Measures in Rheumatoid Artrhritis Clinical Trials (OMERACT III), successivamente ratificate dall'Osteoarthritis Research
Society International Task Force (OARS) e
dall'American Pain Society (APS), tengono
conto di questi differenti aspetti ed includono
fra i parametri di risposta al trattamento, non solo la valutazione del dolore, ma anche l'impatto
che esso determina sulla disabilit fisica e lavorativa e sulla qualit di vita. Il dolore quindi
non visto come sintomo fine a se stesso, ma
come causa di limitazione funzionale e di progressiva disabilit. Perci, oltre al supporto farmacologico, in alcune condizioni necessario ed
insostituibile, importante considerare anche
un approccio multi-disciplinare al sintomo dolore, attivando un programma terapeutico che
comprenda la globalit fisica, psichica, affettiva, sociale e relazionale del paziente. Da queste
considerazioni emerge quindi come, nel paziente anziano, che spesso presenta comorbilit importanti e segue una polifarmacoterapia,
sia fondamentale l'approccio multidimensionale, basato sull'azione globale a livello di persona, ambiente sociale e di terapia comportamentale. Tuttavia, le indicazioni e gli interventi
40

cambiano, a prescindere dalla indispensabile valutazione causale della malattia, a seconda che
si tratti di dolore acuto o cronico.
Nel paziente affetto da artrite acuta sono indicati il riposo ed una politica di risparmio articolare, associate ad una dieta che controlli il soprappeso e privilegi cibi di origine vegetale, ricchi di vitamine, micronutrienti antiossidanti e
acidi grassi poliinsaturi. Ma l'indicazione di riposo comunque da considerarsi relativa in
quanto noto che le conseguenze dell'inattivit
prolungata per lunghi periodi, sono in grado di
determinare limitazione funzionale e disabilit,
oltre che aumentare il rischio di patologia cardio-vascolare, di ipertensione arteriosa, diabete
mellito, obesit.
Ne consegue che l'indicazione al riposo valida per un periodo limitato, di acuzie della malattia.
Anzi, i pazienti affetti da patologie osteoarticolari, devono sviluppare un utile equilibrio
tra riposo e attivit fisica per evitare
l'indebolimento di muscoli e articolazioni.
L'esercizio fisico pu ridurre il dolore articolare
e la rigidit, oltre che aumentare la forza muscolare e la resistenza allo sforzo. Inoltre, l'attivit
fisica aiuta a controllare il peso corporeo ed aumenta il senso di benessere dell'individuo. Tale
esercizio, per poter essere applicabile alla vita di
tutti i giorni, e ottenere la buona compliance del
paziente, dovrebbe rispondere a determinati requisiti quali: semplicit d'esecuzione, ripetibilit, efficacia, inserimento armonico nella vita
quotidiana del soggetto. L'anziano, soprattutto
se istituzionalizzato, ha una maggiore prevalenza di dolore osteo-articolare, in quanto ha tutte
le caratteristiche che riconducono al sintomo
dolore: difficolt alla mobilizzazione, aumentato rischio di caduta, astenia, depressione
del tono dell'umore, perdita di autonomia. Pur
non essendoci ancora indicazioni precise circa il
tipo di esercizio, resta valido l'assunto secondo
cui bisognerebbe ricorrere a piccoli accorgimenti fisici di tipo aerobio. Non ancora del tutto dimostrata la differenza tra esercizio fisico
aerobio ad alta e a bassa intensit, ma ormai accertato come l'esercizio possa incidere sul dolore e sulla capacit funzionale del soggetto. So-

prattutto negli ultimi anni stata riscoperta


l'importanza dell'esercizio fisico nel trattamento non farmacologico dell'osteoartrosi sintomatica dell'anca e del ginocchio. L'osteoartrosi
una malattia degenerativa cronica che si pu
curare. L'obiettivo terapeutico consiste nel controllo del dolore e nel miglioramento della funzione articolare, quindi della qualit di vita.
Una adeguata funzione muscolare supporta e
assicura la stabilit articolare.
Allenamento e attivit fisica aerobia attenuano i sintomi dell'artrosi e riducono il rischio di
malattie croniche (malattie cardio-vascolari e
diabete), migliorano la qualit di vita, preservano la funzione articolare e riducono la disabilit
legata alle malattie muscolo-scheletriche.
Piccoli accorgimenti quali: camminare spesso per brevi distanze (almeno per 20 minuti per
5 giorni/settimana), usare le scale invece che
l'ascensore, fare esercizi di ripetizione di carico
per ogni gamba, praticare moderata attivit fisica per almeno 30 minuti al giorno, aiutano il rinforzo muscolare e articolare e aumentano la
bone strenght in quanto offrono all'osso un
vero e proprio stimolo anabolico.
Il controllo del tono muscolare, gli esercizi
di coordinamento motorio e di mantenimento
dell'equilibrio, preservano la funzione articolare e riducono il rischio di caduta.
La prolungata inattivit invece causa di ulteriore peggioramento della gi ridotta capacit articolare e del tono muscolare.
Per essere completo, l'approccio globale al
paziente con dolore osteo-vertebrale deve anche
prevedere un intervento educazionale alimentare, che consiste nell'arricchire la dieta con acidi
grassi poliinsaturi, limitare il consumo di alcol,
controllare il peso corporeo, ridurre l'apporto di
cibi di origine animale, che sono ricchi di acidi
grassi saturi e favoriscono l'aumentata produzione di mediatori dell'infiammazione. E' inoltre
indicato mantenere un giusto introito di calcio,
facendo ricorso a latte e derivati o integratori calcio-vitaminici, monitorando il rischio di ipercolesterolemia. Resta anche valida l'indicazione
ad incoraggiare l'attivit all'aria aperta, per stimolare il metabolismo della vitamina D.
Lo scopo di una buona terapia nel vecchio

con problemi osteo-articolari deve essere dunque il controllo del dolore, con l'obiettivo non
secondario di migliorare la funzione articolare
e prevenire l'invalidit.
LUOGHI COMUNI SUL DOLORE NEL
PAZIENTE ANZIANO
E' noto che il dolore nell'anziano presenta caratteristiche specifiche rispetto al giovane adulto e che l'et avanzata comporta alterazioni di ordine fisiologico che riguardano aspetti farmacocinetici e farmacodinamici in relazione ai
quali si restringe l'indice terapeutico di ogni farmaco e aumenta il rischio di sviluppare tossicit, soprattutto nei frequenti casi di multiterapia.
Vanno sfatati alcuni luoghi comuni che ancora interessano il problema dolore
nell'anziano, come per esempio:
l
Il fatto che l'et avanzata venga troppo
spesso considerata un analgesico naturale per cui l'anziano non dovrebbe
aver bisogno di analgesici per la sua naturale e stoica capacit di sopportare il
dolore
l
la sottostima della sensibilit del vecchio al dolore
l
le aspettative su un maggiore livello di
tollerabilit del dolore dovuto all'et
l
il giudizio erroneo sulla capacit di trarre beneficio dall'impiego di una terapia
analgesica a base di oppioidi
l
la scarsa conoscenza che ancora esiste
sull'uso di farmaci di questo tipo
Del resto, spesso anche da parte del paziente
possono essere elevate barriere al corretto trattamento farmacologico per il
controllo del dolore. Queste sono frequentemente legate a fattori quali:
l
senso di fatalismo e di negazione
l
desiderio di essere un buon paziente
l
problemi socio-culturali o finanziari.
Un atteggiamento corretto nel trattamento antalgico deve essere il tentativo di curare la causa
che ha causato quel determinato dolore e, nel
contempo, evitare che il dolore da acuto si trasformi in cronico per evitare che, con la croni41

cizzazione, subentrino tutti quei fattori di invalidit che si citavano in precedenza. Questo ruolo pu essere ricercato, oltre che nell'uso corretto della terapia farmacologia, anche
nell'impostazione di un adeguato trattamento
fisioterapico.
LE PI FREQUENTI CAUSE DI
DOLORE OSTEO-ARTICOLARE
NELL'ANZIANO
Elencare tutte le patologie che comportano
l'insorgenza di dolore osteo-articolare
nell'anziano impresa certamente ardua, che
comporterebbe la necessit di scrivere un trattato di diversi volumi, quindi abbiamo scelto alcune patologie che pi frequentemente si presentano nel paziente geriatrico, sia di tipo francamente articolare, sia quelle che, in qualche
modo mimano o si sovrappongono a patologie citate in precedenza e che possono cos indurre il medico (e soprattutto il medico di medicina generale, che il terapeuta che maggiormente si confronta con questi pazienti) ad un errore diagnostico spesso grave, con conseguente errore anche di trattamento.
Fra tutte ci piace ricordare la
POLIMIALGIA REUMATICA, una patologia dolorosa muscolare, soprattutto a carico
del cingolo scapolare, con interessamento dei
fasci superiori del trapezio, dei deltoidi e dei
gruppi muscolari dorsali. Questa forma, spesso molto dolente, frequentemente misconosciuta perch, di fronte alla denuncia da parte
del paziente, di dolori nelle sedi suddette, spesso il medico si limita a richiedere una radiografia cervicale (quando va bene!) e, quindi, dottore e paziente sono convinti che la genesi del
dolore sia francamente articolare. In realt, di
fronte alla sintomatologia dolorosa citata, in
un soggetto anziano, va sempre sospettata e posta in diagnosi differenziale anche la polimialgia reumatica, perch se valutiamo una Radiografia cervicale di un ottantenne, sicuramente
troviamo sempre dei segni inequivocabili di
spondiloartrosi: in realt, l'indagine radiografica va sempre correlata alla clinica e, se necessario, supportata da poche, ma utili indagi42

ni di laboratorio. Infatti, nel sospetto di polimialgia, va richiesto sempre il controllo della


VES e, soprattutto, della PCR, che indice precocemente e, spesso, notevolmente aumentato
in tale patologia.
Una volta dimostrato l'innalzamento della
PCR, se non ci sono controindicazioni, la terapia steroidea: Prednisone (dose d'attacco: 25
mg/die per circa 2 settimane e, successivamente, in relazione alla sintomatologia, graduale riduzione del dosaggio anche fin a 5 mg/die alterni). La risposta pressoch immediata (pochi
giorni) a tale trattamento conferma, tra l'altro, la
bont della diagnosi. E' un buon atteggiamento
clinico quello di mantenere controllato nel tempo il valore della PCR che, al pari del dolore, si
riduce drasticamente fino ad arrivare a valori
normali. La terapia farmacologia, ai minimi
dosaggi, va per mantenuta a lungo sotto diretta
sorveglianza medica (controllo del dolore, della PCR, di effetti sgradevoli quali algie gastriche o innalzamento della glicemia nei soggetti
border-line). Non esiste, invece, un razionale
per l'approccio fisioterapico.
Una patologia che, se valutata superficialmente, pu essere confusa con la precedente (o
con la patologia degenerativa articolare) il
REUMATISMO FIBROMIALGICO. La clinica caratterizzata soprattutto da mialgie diffuse, con maggior interessamento del cingolo
scapolare, dei pettorali, dei deltoidi, dei quadricipiti e dei glutei. La diagnosi prettamente clinica: il quadro biochimico sostanzialmente negativo o poco indicativo (comunque mai specifico) e l'indagine radiologica non peculiare.
Spesso nella genesi del dolore la malattia viene
confusa con l'artrosi, tuttavia l'origine non di
tipo articolare, ma esclusivamente muscolare
(il pinzamento dei distretti sopraccitati, esacerba le mialgie). Inoltre, ad un approccio superficiale, pu essere confusa anche con la polimialgia reumatica, ma differisce in maniera sostanziale da questa per una serie di motivi: la sierologia negativa nella prima, mentre significativa nella seconda (soprattutto innalzamento
della PCR), nel primo caso, spesso si associa
una sindrome depressiva o, pi raramente una
sindrome ansiosa o un disturbo bipolare. Inol-

tre, dato da non trascurare, la prima colpisce


prevalentemente donne depresse, giovani o di
media et, mentre la seconda colpisce in et geriatrica, senza correlati patologici a carico del
tono dell'umore. La terapia difficile perch un
farmaco specifico realmente non esiste: oggi si
utilizza il pregabalin, farmaco nato come antiepilettico, ma che ha trovato la sua maggior applicazione nel trattamento del dolore (soprattutto di origine neuropatica: dose iniziale di
150 mg/die, meglio se divisa in due somministrazioni) e nel trattamento del disturbo d'ansia
generalizzata (dosaggio 150 600 mg/die da
suddividere in 2 3 somministrazioni: oggi
sembra che la dose pi efficace sia non inferiore 300mg/die). Probabilmente, proprio sfruttando queste sue specifiche indicazioni (nella fibromialgia presente il dolore muscolare, che
spesso, angoscia il paziente ansioso) che si ottengono discreti risultati (purtroppo non sempre). Tuttavia tale terapia spesso non tollerata
dal paziente per gli effetti collaterali che, soprattutto all'inizio, sono fastidiosi e, talvolta,
molto evidenti (sonnolenza, astenia, vertigini,
atassia, edemi declivi).
Inoltre, nel soggetto anziano, pu essere necessario ridurre il dosaggio a causa di una ridotta funzionalit renale (nel dubbio aggiustare sempre la terapia in relazione alla clearance
della creatinina).
Anche moderni antidepressivi possono essere utili: oggi trova grande utilizzo la venlafaxina cloridrato (dosaggio da 75 a 150 mg/die, per
la terapia antidepressiva specifica il dosaggio
pu anche essere aumentato fino ad un massimo di 375 mg/die): tale terapia sfrutta l'azione
antidepressiva e antidolorifica sul dolore cronico.
La fisioterapia pu essere di supporto, ma il
fisiatra deve essere in grado di personalizzare gli interventi: spesso, infatti, consigliare la
massoterapia controproducente perch il massaggio evoca dolore muscolare mentre praticato e, di conseguenza il paziente, tende ad avere ridotta aderenza al trattamento. In questo caso il massaggio pu essere a frizione, caratterizzato dallo sfregamento delle mani del massoterapista sulla cute del paziente, con

l'esclusione invece dell'impastamento, tecnica


leggermente pi aggressiva (ricorda proprio
l'azione del fornaio quando prepara l'impasto
per il pane) che disturba il paziente stesso.
Probabilmente il migliore approccio fisioterapico quello cinesiologico: far muovere il malato il primo obiettivo. Perci utile consigliare non tanto una tecnica fisioterapica specifica, quanto un approccio globale (ginnastica
dolce per anziani, idrocinesiterapia) per sfruttare anche la componente ludica e ricreativa, oltre
che di socializzazione. In questo senso possono
trovare posto anche le tecniche cognitivocomportamentali (vedi oltre). Lo specialista
psicologo pu essere d'aiuto nel contesto di un
approccio globale.
La patologia che, invece, si accanisce classicamente contro l'anziano la MALATTIA
D E G E N E R AT I VA A R T I C O L A R E
(ARTROSI). Notoriamente pu colpire particolarmente alcuni distretti (coxo-femorali, ginocchia, rachide lombare o lombo-sacrale, rachide cervicale, mani) e, talvolta, veramente
invalidante. Non va confusa con le patologie
descritte in precedenza, n con altre patologie
articolari di natura nettamente diversa (p.e.
l'artrite reumatoide). Pu cominciare anche precocemente (in alcuni casi possono trovarsi reperti radiologici di iniziale artrosi anche in un
trentenne). La malattia pu colpire tutte le articolazioni e, nelle fasi iniziali, si pu manifestare esclusivamente con dolore o, come nelle piccole articolazioni delle mani, con la deformazione (vedi noduli di Heberden) delle interfalangeee (soprattutto distali) o con grave deformit del 1 raggio, presente nella rizartrosi del
pollice, per interessamento dell'articolazione
metacarpo-falangea. Nelle fasi avanzate poi,
comporta anche l'interessamento muscolare,
con graduale comparsa di ipotrofia da cattivo
funzionamento o da immobilit. Questa situazione pu gradualmente evolvere fino da portare all'invalidit completa del paziente.
Tra le localizzazioni maggiormente invalidanti dobbiamo considerare quella coxofemorale e del ginocchio. Soprattutto a carico
dell'anca sono due i problemi che determinano
l'invalidit del paziente: il dolore (che si esacer-

43

ba sotto carico) e la limitazione articolare. Spesso il paziente accusa molto dolore, ma riesce ancora a muovere in maniera discreta
l'articolazione; frequentemente invece, riferisce dolore sopportabile, ma presenta marcata limitazione nel movimento, tanto da non riuscire
a svolgere le comuni attivit quotidiane (infilarsi i calzoni, affrontare le scale, dedicarsi in maniera autonoma alle cure igieniche).
Questi due fattori (dolore e/o limitazione funzionale) devono essere adeguatamente valutati
dal medico di medicina generale, dallo specialista ortopedico e dal paziente perch potrebbe essere utile un approccio chirurgico, che prevede
l'impianto di artroprotesi. Et, fattori clinici generali, aspettative del paziente devono essere i
parametri da considerare assieme alle caratteristiche specifiche dell'artropatia.
Oggi la precisione tecnico-chirurgica,
l'evoluzione dei materiali protesici, la possibilit di programmare per tempo l'intervento, la
maggiore rapidit nella gestione del postintervento, i programmi riabilitativi pi snelli
ed efficaci di un tempo, sono fattori che possono indurre a decidere per l'intervento. Anche
perch, una protesi ben posizionata, seguita da
un preciso programma fisioterapico, in grado
di migliorare sensibilmente la qualit di vita
del paziente.(vedi anche Il trattamento fisioterapico: concetti generali).
Pi in generale, per l'artrosi abbiamo a disposizione possibilit terapeutiche farmacologiche piuttosto ampie: si pu cos ricorrere ad
analgesici quali il paracetamolo (dosaggio 1g
x 3/die) ricordando che la molecola viene metabolizzata dal fegato in circa 4 ore (quindi dopo
4 ore l'effetto scompare). L'azione analgesica
inizia dopo un periodo variabile dai 5 ai 30 minuti dall'assunzione e raggiunge il picco massimo entro 2 ore, con una durata d'azione che varia dalle 3 alle 7 ore. Alcune volte si pu utilizzare il paracetamolo associato alla codeina
(500 mg x 2 /die): tuttavia bisogna fare attenzione perch la codeina un oppioide agonista
debole e, nel soggetto anziano, pu dare sonnolenza, nausea, stipsi, vomito, broncospasmo. Il
vantaggio del paracetamolo rispetto agli antiinfiammatori sta nel fatto che, non essendo un

44

FANS, non lede la parete gastrica e, quindi, pu


essere utilizzato anche per terapie prolungate
(anche cicli di 20 gg, con successiva vacanza terapeutica di 10 gg).
Farmaci utili sono anche il tramadolo (oppioide agonista debole, che nasce come spasmolitico e antiallergico, ma si dimostrato ben
presto analgesico efficace): ha un effetto soprattutto noradrenergico e serotoninergico. (Potenza: 50 mg = 60 mg di codeina = 18 mg morfina). Inizia la sua azione dopo circa 20 minuti
somministrazione e raggiunge il picco dopo circa 2-3 ore, con una durata d'azione di 3-6 ore.
Non privo di effetti collaterali importanti quali nausea, vertigini, sonnolenza, allucinazioni,
ansia, agitazione, tremore, debolezza motoria.
L'antidoto il naloxone, ma bisogna ricordare
che aumenta il rischio di convulsioni (da trattare eventualmente con barbiturici o benzodiazepine).
Molti autori consigliano per ancora
l'utilizzo dei FANS perch nello svolgersi del
processo artrosico riconoscibile comunque
una componente infiammatoria (i FANS bloccano la ciclossigenasi periferica agendo su prostaciclina, prostaglandine, leucotrieni e trombossano) e ci conferisce razionalit all'uso di
questa categoria di farmaci. Tuttavia consigliabile un'assunzione limitata nel tempo, con
adeguata protezione gastrica, sotto stretta sorveglianza medica (minor tempo di assunzione
possibile al dosaggio pi basso efficace).
Tra tutti i FANS, l'ibuprofene ha un minor rischio gastrointestinale, mentre l'indometacina,
il piroxicam, il ketorolac e il ketoprofene hanno
il maggior rischio di complicazioni in tale sede.
Bisogna inoltre ricordare che indometacina, naprossene, nimesulide e diclofenac aumentano
la distruzione articolare. I COX-2, se confrontati con i FANS classici, presentano pari efficacia nel controllare il dolore cronico e, senza dubbio, minori effetti collaterali (<50%)
Tra i vari farmaci, quelli somministrati per
via trans-dermica hanno un effetto limitato se si
tratta di FANS e, soprattutto, possono aver efficacia soprattutto sulle patologie articolari superficiali (mano, gomito, polso) o sulle patologie muscolari.

Strettamente correlata alla malattia degenerativa articolare la LOMBALGIA che, spesso, nell'anziano dovuta a fenomeni di spondiloartrosi, associati o meno a discopatia degenerativa e tende facilmente a cronicizzare; anche
situazioni anomale posturali, conseguenti ad altre patologie quali l'osteoporosi (cedimenti somatici con conseguente alterazione del corretto
allineamento vertebrale) o il Morbo di Parkinson presente da tempo, che determina un chiaro
atteggiamento camptocormico con malposizione posturale (flessione) della colonna. Pi
raramente pu essere collegata a ernie discali
non operabili, che periodicamente esacerbano
il dolore, talvolta con irradiazione radicolare.
La lombalgia, come del resto la cervicalgia, va
affrontata nel paziente anziano in maniera multidisciplinare, con il chiaro intento di porsi
obiettivi realistici e realizzabili, quali il controllo del dolore, il mantenimento delle libert
articolari, il corretto tono-trofismo muscolare.
Per ottenere tali risultati, oltre che alla terapia
farmacologica (vedi trattamento dell'artrosi)
quasi sempre, anche nel paziente assai vecchio,
si ricorre ad un adeguato programma fisioterapico (vedi oltre).
Situazioni algiche localizzate, come ad
esempio alcune patologie dolorose a carico
della spalla, spesso affliggono il vecchio. Fra
queste ricordiamo la TENDINITE DEL
MUSCOLO SOVRASPINATO (che, in passato, se associata ad una componente calcifica, era nota con il termine di Morbo di Duplay): questa patologia frequentemente
molto dolorosa ed invalidante perch impedisce al paziente di eseguire attivamente alcuni
movimenti fondamentali nelle AVQ, quali per
esempio portarsi la mano dietro alla nuca
(classico movimento di pettinarsi); tale limitazione legata all'impossibilit di eseguire in
maniera attiva il movimento attivo-coniugato
di abduzione extra-rotazione, che sotto il
controllo modulante del muscolo sovraspinato. Talvolta la spalla particolarmente bloccata, soprattutto dopo una caduta, pur in assenza di fratture: in questi casi si parla di capsulite adesiva o di spalla congelata.
Pi frequentemente per, nel soggetto an-

ziano pu accadere che, lentamente, ma inesorabilmente il paziente giunga ad uno stato di


blocco funzionale nel movimento attivo di
abduzione extrarotazione, anche senza accusare vivo dolore: in questi casi sufficiente la
clinica a dimostrare una lesione degenerativa
della cuffia dei rotatori, gruppo di muscoli
motori della spalla. Mentre nel giovane questa
patologia compare per uno sforzo acuto (p.e.
un trauma lavorativo o sportivo), nel soggetto
anziano, compare per graduale assottigliamento della cuffia per effetto degenerativo.
La conferma diagnostica, in casi dubbi, deriva
dal controllo ecografico dei tessuti molli della
spalla, anche se una radiografia, eseguita nelle
proiezioni standard, pu essere sufficiente a dimostrare una risalita della testa omerale verso la regione acromiale con conseguente conflitto, legato alla mancata azione di controllo
del sovraspinato sulla testa omerale stessa.
Il trattamento, che nel giovane frequentemente chirurgico (artroscopia), nel vecchio
conservativo, farmacologico (trattamento del
dolore) e fisioterapico (trattamento antalgico e
di mantenimento delle libert articolari residue; assolutamente non ricerca del recupero
dei movimenti perduti!). Nell'anziano, la lesione completa della cuffia dei rotatori, che alcune volte pu essere bilaterale, particolarmente invalidante, perch impedisce
l'esecuzione di molte azioni compatibili con la
quotidianit e rende cos dipendente il paziente nelle attivit di tutti i giorni (vestirsi, lavarsi,
cura della persona etc.)
IL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO:
CONCETTI GENERALI
Il trattamento fisioterapico delle sindromi
dolorose osteo-articolari dell'anziano di particolare importanza, purch non si limiti ad affrontare il sintomo dolore solo con scopo antalgico fine a se stesso.
Infatti, quando vogliamo consigliare un programma riabilitativo per affrontare la patologia dolorosa muscolo-scheletrica in questi pazienti, dobbiamo indirizzarlo a:
1. controllo del dolore
2. controllo della degenerazione articola-

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re e dell'alterazione che la malattia ha


indotto (p.e. la patologia artrosica)
3. recupero e ricostruzione di engrammi
motori
4. prevenzione delle cadute
5. eventuale approccio cognitivocomportamentale
IL CONTROLLO DEL DOLORE E DELLA
DEGENERAZIONE ARTICOLARE
Nel soggetto anziano il controllo del dolore
pu essere s affrontato con sedute di terapia fisica antalgica (che spesso ha un effetto placebo!) ma, soprattutto, deve essere inteso come

movimento indirizzato a ridurre la sintomatologia algica nelle patologie osteo-articolari


(non si deve mai dimenticare che il nostro corpo, indipendentemente dall'et, una macchina
congegnata per muoversi!). In particolar modo
la fisioterapia, nel controllo della degenerazione articolare deve contrastare la rigidit e la progressiva tendenza all'immobilit e stimolare al
mantenimento dell'autonomia residua. Inoltre,
la fisioterapia deve servire anche come strumento educazionale per rimuovere concetti
completamente radicati nell'anziano come: la
paura del dolore, la paura di muoversi e la paura
che nasce davanti a nuovi eventi sconosciuti e,
quindi, considerati nocivi.

CONCETTI DA ELIMINARE

PAURA DEL DOLORE

PAURA DI MUOVERSI

PAURA DI NUOVI EVENTI

EDUCAZIONE

NO!
DOLORE ACUTO
Contrazione muscolare antalgica
Riduzione temporanea del movimento
vasodilatazione

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DOLORE CRONICO
Retrazione muscolare, ipotrofia
muscolare,ipostenia
Disuso, decondizionamento, compensi dannosi
vasocostrizione

RECUPERO E RICOSTRUZIONE DI ENGRAMMI MOTORI


E' ormai chiaro come sia fondamentale nel vecchio tentare di mantenere il pi possibile la capacit
di muoversi e di farlo con adeguatezza: l'apprendimento del movimento si realizza per tentativi di
corretta esecuzione, formazione e fissazione di un engramma motorio (schema sequenziale di
movimento)
ESECUZIONE DEL MOVIMENTO
VERIFICA DEL SUO CORRETTO
SVOLGERSI TRAMITE AFFERENZE
SENSITIVE E SENSORIALI
RIPETIZIONE NEL TEMPO
ULTERIORI VERIFICHE,
EVENTUALI CORREZIONI E
RIPROGRAMMAZIONI
APPRENDIMENTO

PREVENZIONE DELLE CADUTE


Tra le cause pi frequenti di dolore
nell'anziano dobbiamo ricordare le cadute.
Inoltre non dobbiamo dimenticare che, anche
un solo episodio di caduta, magari senza grandi
conseguenze, induce nel vecchio l'insorgenza di
paura, elemento che deve essere considerato
una patologia nella patologia e che determina
il grande rischio di riduzione dell'autonomia del
paziente. Gli autori anglosassoni definiscono
questo stato con il termineFear of Falling
(paura di cadere) intendendo con questa
definizione uno stato di difficile rimozione, che
si interpone tra le effettive capacit motorie
dell'anziano ed il suo recupero dopo la caduta.
L'elevato rischio di caduta legato a
molteplici fattori, che possiamo distinguere
come segue:
- Fattori intrinseci: malattie diverse che
implicano il disturbo dell'equilibrio e
della deambulazione (M. di Parkinson e

simili, encefalopatie di diversa origine,


patologie ortopediche etc.), disturbi
visivi, disturbi vestibolari o sistemici;
- Fattori estrinseci: pericoli ambientali o
fattori iatrogeni
- Fattori di situazione: p.e. facilit di
frattura dell'anca nelle cadute dirette
senza meccanismi di difesa
In altre parole, l'anziano cade perch, in
conseguenza alle situazioni sopra indicate, non
in grado di mettere in moto preventivamente
quei sistemi motori, detti movimenti
anticipatori che preparano un'azione
finalizzata. Inoltre si fanno male e si procurano
dei danni perch difettano dei sistemi di
reazione e dei meccanismi di difesa adeguati.
L'indirizzo della fisioterapia deve perci
essere quello di mantenere attivi questi sistemi e
stimolare le reazioni di difesa che, come altra
attivit del nostro corpo, devono essere
allenate.
47

APPROCCIO
COGNITIVO - COMPORTAMENTALE
Nell'ambito di un approccio globale deve trovare posto anche la terapia cognitivocomportamentale che consiste nell'applicazione
di tecniche diverse, adatte alle abilit motorie e
cognitive del singolo paziente, avendo
l'accortezza di evitare la somministrazione di test
e attivit complesse, che non portano alcun beneficio, ma possono solo essere causa di disagio, ansia e frustrazione. Tra queste dobbiamo ricordare
alcune terapie specifiche quali: l'animazione so-

ciale, la terapia di orientamento alla realt, la reminescence therapy (stimolo dell'attivit rievocativa), la musicoterapia, l'arteterapia ed altre.
Certo pu sembrare strano parlare di approccio
cognitivo-comportamentale nella cura del dolore osteo-articolare: di fatto per non dobbiamo
dimenticare che, quando affrontiamo un problema clinico con un anziano, se vogliamo affrontarlo correttamente, non dobbiamo dimenticare che curiamo il malato e non la malattia
e, quindi, il nostro approccio deve essere necessariamente a 360.

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Conclusioni
Giovanni Zaninetta
Il dolore cronico , come abbiamo considerato, un problema molto diffuso nella popolazione geriatrica, in particolare negli ultrasettantacinquenni, che rappresentano un'area di
fragilit in costante espansione.
Numerosi studi hanno rilevato problemi correlati alla presenza di dolore in una percentuale
tra il 25 ed il 50% della popolazione anziana nei
Paesi Occidentali, spesso sottostimato e non
adeguatamente trattato.1.2.3
Le conseguenze del dolore cronico non trattato presso una popolazione cos fragile sono
numerosissime: ansia, depressione, difficolt
socio-relazionali, disturbi del sonno, aumento
della disabilit e del rischio di cadute. Tutte condizioni che peggiorano, spesso in modo non reversibile, lo stato funzionale e la qualit della vita.
Emergono alcuni aspetti che propongono ulteriori riflessioni con importanti conseguenze
nella pratica clinica quotidiana sia del medico
di medicina generale che dello specialista:
=
occorre riaffermare che il dolore
nell'anziano non pu mai essere ricondotto ad un puro evento neurofisiopatologico, quale esclusiva conseguenza di
una patologia degenerativa subentrante
o ingravescente;
=
la manifestazione del dolore
nell'anziano spesso, al di l delle parole e dei gesti di sofferenza, una richiesta di ascolto, di attenzione, di prossimit da parte delle persone care e
dell'entourage
=
il dolore nella terza e quarta et assume
le caratteristiche di presenza ammonitrice del limite intrinseco alla vecchiaia, come segnale di attenzione e come
fattore di protezione dal sovraccarico,
ma anche di vero e proprio campanello
di allarme (spesso, in questo caso, con
il sovrapporsi di un dolore acuto al do-

lore cronico di base).


=
il dolore cronico nell'anziano condiziona spesso una alterazione del tono
dell'umore in senso depressivo che va
affrontata nel progetto di cura contemporaneamente al trattamento del sintomo
Abbiamo visto come nell'anziano siano numerosi i fattori fuorvianti nel trattamento del
dolore: pu subentrare un malinteso senso di fatalismo e di negazione di prospettive, pu prevalere il desiderio di dimostrarsi un buon paziente che non si lamenta per poco, possono manifestarsi problemi socio-culturali (difficolt di
esprimere verbalmente ed in maniera corretta
la propria sofferenza) o anche finanziari (costo
di farmaci non rimborsabili o difficolt ad accedere privatamente a visite specialistiche ritenute indispensabili).
Quali sono allora in sintesi le risposte al dolore nell'anziano che emergono dalla nostra breve trattazione?
Coerentemente alle premesse dobbiamo
pensare a risposte multidimensionali che comprendano gli aspetti farmacologici ed organizzativi ma, soprattutto, tengano conto della dimensione esistenziale del sofferente.
Un adeguato trattamento farmacologico ,
assai frequentemente, un buon punto di partenza che contribuisce a creare fiducia nel malato e
gli d modo di affrontare meglio il resto del problema.
Dal punto di vista farmacologico possiamo
sintetizzare alcuni principi di base :
=
necessario avere la consapevolezza
dei possibili effetti additivi di una terapia multifarmacologica
=
necessario considerare le possibili interazioni con terapie gi in atto per altre
patologie
=
opportuno fare uso di dosi relativamente basse e perseverare nei tentativi

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50

farmacologici per un adeguato periodo


di tempo, con dosi basse e lentamente
incrementate
=
non si deve rifuggire l'idea che, a determinate condizioni, gli oppioidi siano
farmaci sicuri ed utilizzabili anche in situazioni di cronicit non oncologica e
non a breve prognosi
=
si deve costantemente tenere conto della compliance del malato, ricercandone il consenso, motivando le scelte terapeutiche e verificandole nel tempo
Dal punto di vista organizzativo si devono
considerare con attenzione i percorsi diagnostico-terapeutici che conducono alla riabilitazione, i quali, se da un lato devono giustamente privilegiare il recupero post acuzie,
dall'altro non possono ignorare la necessit di
trattamenti di mantenimento e, all'interno di
questi, l'importanza di associare costantemente una attenzione specifica alla terapia
del dolore, come strumento privilegiato sia
per la compliance del paziente che per gli outcome in termini di autonomia e di efficienza
motoria.
Non si pu neppure ignorare l'importanza
della completa rimborsabilit dei farmaci
analgesici, il cui acquisto pu diventare problematico in pazienti anziani che spesso devono gi affrontare numerose spese per la loro vacillante salute.
Componente basilare dell'organizzazione
per anche la formazione degli operatori: fino a quando il trattamento del dolore sar considerato una pratica ancillare o una semplice

conseguenza del trattamento eziologico della


patologia di base, oppure fino a quando si riterr la terapia con oppioidi un trattamento eroico o diabolico, il dolore continuer a colpire ogni et, ma soprattutto l'et avanzata, quando le malattie degenerative sono pi frequenti
e i rimedi eziologici diminuiscono. Per migliorare questa situazione si deve prevedere a
livello dei corsi universitari e post laurea, sia
per i medici sia per gli infermieri, una trattazione approfondita della diagnosi e della terapia del dolore, quale aspetto necessario di
ogni approccio clinico a pazienti che presentano, insieme alla patologia di base o a causa
di questa, una sintomatologia dolorosa.
Il punto focale della questione, rimane tuttavia quello dell'approccio olistico, che non disgiunge mai il sintomo, per quanto rilevante e
disturbante come pu essere il dolore, dalla
persona che ne colpita, riconoscendo
nell'interezza dell'individuo l'obiettivo del
prendersi cura, collocando dunque la terapia
farmacologica e non farmacologica del dolore
all'interno di una relazione interpersonale,
che non una opzione filantropica o buonista
della medicina, ma una necessit di buona pratica clinica per affrontare la sofferenza e pi in
generale la malattia.
Solo in questo modo il dolore fisico, psicologico e spirituale potr trovare una risposta
adeguata ed il cammino della vecchiaia verso
la fine della vita, ormai sempre pi lungo, potr essere percorso in maniera umanamente ancora significativa e fisicamente sopportabile.

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