Reflejo fotomotor:

via aferente: II
via eferente: III
llega el estimulo visual al ojo, entra x el nervio optico, pasa por el
quiasma, llega a nivel de mesencfalo, el nervio optico sinapta en el
nucleo pretectal del mesencfalom de su lado y del lado contralateral
a la altura de colculos superiores, luego viene otra sinapsis hasta el
nucleo Edinger Westphal, un ganglio parasimptico a la misma altura.
desde ac las fibra preganglionares se dirigen por la fisura orbitario
superior siendo parte de la divisin parasimptica del nervio
oculomotor, y hace sinapsis en el ganglio ciliar, donde sales las fibras
post ganglionares como nervios ciliares cortos hasta el msculo
contrictor de la pupila. producindo la contriccion pupilar refleja y
consensual.

La muerte enceflica
En un principio, se defini como muerte al cese de las actividades respiratorias y
de bombeo sanguneo del corazn. Con los avances mdicos y la creacin de
ventilacin mecnico, as como la evolucin de los cuidados intensivos, el
concepto de muerte se modific significativamente, basndose desde entonces
en la utilizacin de criterios neurolgicos. La muerte cerebral o muerte
enceflica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones de todas las
estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales
como del troncoenceflico.

Requisitos para realizar un diagnstico de muerte

enceflica o cerebral
1) Coma estructural, de etiologa conocida y carcter irreversible: Las causas
que ms frecuentemente conducen a la ME son los accidentes
cerebrovasculares (ACV) hemorrgicos, seguido de los traumatismos
craneoenceflicos (TCE) y las encefalopatas anxicas postparada cardiaca. En
este sentido, debe existir una evidencia clnica y/o constatacin por
neuroimgen de lesin grave en el sistema nervioso central (SNC) compatible
con la situacin de muerte enceflica. Es imprescindible conocer la causa del
coma y documentar la presencia de lesiones estructurales en una TAC craneal
para descartar causas metablicas o toxicas potencialmente reversibles
2)
Exploracin neurolgica: el paciente tiene que encontrarse en coma
profundo y arreactivo, con hipotona generalizada.
3) Exploracin algsica: al estmulo algsico, no debe existir ningn tipo de
respuesta motora. La exploracin algsica debe ser realizada fundamentalmente
en el territorio de los nervios craneales, provocando estmulos algsicos
intensos a nivel supraorbitario, labio superior o a nivel de la articulacin
temporomandibular.

4) Exploracin de los reflejos troncoenceflicos: exploran la actividad de los

pares craneales, y su integracin en los ncleos correspondientes del
troncoenceflico
5)
Reflejo fotomotor: se realiza estimulacin pupilar con un foco de luz
potente, observndose en condiciones normales la aparicin de contraccin
pupilar. En la muerte eneceflica (ME) las pupilas pueden ser redondas, ovales o
discricas y de tamao medio o midriticas (desde 4 a 9 mm), permaneciendo
siempre arreactivas a la luz. No debe existir tampoco respuesta consensual.
6) Reflejo corneal: se realiza estimulacin corneal con una gasa o torunda de
algodn, observndose en condiciones normales una contraccin palpebral,
pudindose objetivarse tambin lagrimeo. En ME no existe ningn tipo de
respuesta a la estimulacin corneal.
7) Reflejo culoceflico: se denomina tambin reflejo propioceptivo de torsin
ceflica o fenmeno de ojos de mueca. Manteniendo abiertos los ojos del
paciente, se realizan giros rpidos de la cabeza en sentido horizontal,
observndose en condiciones normales una desviacin ocular conjugada
opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente a su posicin
de reposo. Tambin puede explorarse provocando movimientos de la cabeza en
sentido vertical; cuando el cuello es flexionado se produce una desviacin de los
ojos hacia arriba. En ME, la mirada permanece centrada y fija sin observarse
ningn tipo de movimiento ocular.
8)
Reflejo culovestibular: inicialmente se debe realizar una exploracin
mediante otoscopio para comprobar que no existen tapones de cerumen ni
perforacin timpnica. Se coloca la cabeza elevada 30 sobre la horizontal, de
manera que el conducto semicircular lateral se encuentre vertical y la
estimulacin pueda provocar una respuesta mxima. Se inyecta en el conducto
auditivo externo a travs de una sonda, 50 cc de suero fro, manteniendo
abiertos los ojos del paciente durante 1 minuto y observndose en condiciones
normales un nistagmo con el componente lento hacia el odo irrigado y el
componente rpido alejado del conducto irrigado. El nistagmo es regular, rtmico
y dura menos de 2-3 minutos, existiendo poca desviacin del ojo fuera de la
lnea media. Conviene esperar unos 5 minutos antes de realizar el reflejo en el
lado contralateral, para permitir que el sistema oculovestibular se estabilice. En
ME no existe ningn tipo de movimiento ocular.
9) Reflejo nauseoso: mediante una sonda se realiza estimulacin del velo del
paladar blando, vula y orofaringe, observndose en condiciones normales la
aparicin de nauseas. En ME no existe ningn tipo de respuesta.
10) Reflejo tusgeno: se introduce una sonda a travs del tubo endotraqueal,
provocando una estimulacin de la trquea, observndose en condiciones
normales la aparicin de tos. En ME no existe ningn tipo de respuesta.
11) Test de Atropina: el test de la Atropina explora la actividad del X par
craneal (Neumogstrico o Vago) y de sus ncleos troncoenceflicos. El
fenmeno de resistencia al efecto parasimpaticoltico de la atropina ha sido
considerado como un criterio ms para el diagnstico de ME. Se administran
0,04 mg/Kg de Sulfato de Atropina i.v. comprobndose la frecuencia cardiaca
pre y postinyeccin de atropina. En situacin de ME, la frecuencia cardiaca NO
debe superar el 10% de la frecuencia cardiaca basal. Hay que procurar no

administrar la atropina por la misma va venosa donde se estn administrando

drogas vasoactivas, tipo Dopamina, que pudieran producir taquicardia y
artefactar los resultados. La atropina puede provocar dilatacin pupilar, por lo
que este Test, hay que realizarlo despus de la exploracin del reflejo
fotomotor; adems, el incremento brusco de la frecuencia cardiaca, en
pacientes con severa hipertensin endocraneal, que aun no estn en ME
puede ocasionar incrementos peligrosos de la presin intracraneal (PIC), por lo
que se realizar una vez explorados todos los anteriores reflejos
troncoenceflicos y las respuestas motoras al estmulo algsico
12) Test de Apnea: cronolgicamente, debe ser realizado al final de toda la
exploracin. Tiene por finalidad demostrar la ausencia de respiracin
espontanea:
1)
Realizar una gasometra arterial (despus de haber hiperoxigenado al
paciente y de corregirle la PaCO2), para constatar la cifra de PaCO2 previa y
calcular el tiempo que el paciente tiene que estar desconectado del respirador.
2)
Desconectar al paciente del respirador, e introducir a travs del tubo
endotraqueal un catter conectado a una fuente de oxigeno a 6 litros por
minuto, con el fin de conseguir una oxigenacin por difusin. En situaciones de
normotermia y partiendo de una PaCO2 de 40 mm Hg preapnea, el tiempo de
desconexin debe ser de unos 8-10 minutos.
3)
Durante el tiempo que permanezca desconectado de la ventilacin
mecnica, se observar trax y abdomen comprobando que no exista ningn
tipo de movimiento respiratorio; se realizar control de la saturacin de oxigeno
mediante pulsioximetra, y se vigilar en el monitor la tensin arterial y el ritmo
cardiaco.
El tiempo de desconexin del respirador puede ser variable y estar en funcin
del nivel previo de PaCO2 y de la temperatura del paciente; al no existir
movimientos respiratorios, no se produce por tanto ventilacin, elevndose los
niveles de PaCO2 en aproximadamente 2-3 mm Hg por cada minuto de
desconexin.
4)
Realizar una gasometra arterial al finalizar el tiempo programado de
desconexin del respirador y reconectar a ventilacin mecnica.
La PaCO2 al final de la prueba debe ser superior a 50- 60 mm
Hg, cifra suficiente para provocar el estmulo del centro
respiratorio. Los criterios ingleses recomiendan valores de
PaCO2 superiores a 50 mm Hg, mientras que los criterios
americanos elaborados en la Comisin Presidencial y la
Academia Americana de Neurologa recomiendan cifras 60
mm Hg
13) Perodo de observacin: Tiene por objetivo confirmar la irreversibilidad del
proceso. Cuando el diagnstico de ME es exclusivamente clnico, inicialmente se
recomendaban periodos de observacin de 12-24 horas; con el paso de los aos
y segn se han ido produciendo avances en los conocimientos de esta entidad
clnica, el intervalo de tiempo se ha ido acortando. Los criterios del Reino Unido
y Canada recomiendan un intervalo muy variable desde 2 a 24 horas dejando la
eleccin a criterio mdico, segn las caractersticas clnicas de cada caso. En el
American Collaborative Study se recomienda un intervalo superior a 30
minutos, comenzando la exploracin un mnimo de 6 horas despus del inicio
del coma. En Espaa, el nuevo decreto que desarrolla la Ley sobre Extraccin y
Trasplantes de rganos no determina ningn intervalo de tiempo entre las
exploraciones clnicas. En casos de encefalopata anxica postparada cardiaca,
como causa de ME, de forma general se recomiendan periodos de observacin

de 24 horas. Recientemente, la Academia Americana de Neurologa, recomienda

repetir la exploracin neurolgica a las 6 horas, matizando que este intervalo de
tiempo es arbitrario.