Copia de SC-FT-203 Evaluacion de Aptitud Prestadores Juridicos (MAY 2013)

INSTRUMENTO EVALUADOR DE APTITUD
PRESTADORES JURIDICOS
PRESTADOR:
FECHA:
AUDITOR LIDER:
EQUIPO AUDITOR:
Pgina 1 de 12
SC-FT-203
Mod. Feb/2011
INSTRUMENTO EVALUADOR DE APTITUD PRESTADORES JURIDICOS

CAPITULO 1
Polticas y estrategias de la direccin
Criterio
Calificacin
2
3
NA
Documentos a Verificar y Observaciones
Forma de Evaluar Cada Item Por Parte del Auditor.
RES
Polticas Generales y de Calidad: La alta

direccin define polticas que determinan la
1 orientacin a su funcion social y a la calidad
Manual de calidad y/o documentos relacionados donde Revisar que en el manual de calidad esten claramente definidas y
sean evidentes Misin, Visin y Valores.
documentadas la poltica de calidad y las polticas con respecto a sus
Actas de la direccin
clientes, proveedores, empleados y el gobierno. Verificar que se cumplen
con cada uno de ellos
Lider de Calidad: La direccin ha designado

algn miembro del equipo responsable de
2 garantizar la implementacion de las acciones
orientadas a la calidad.
Acta de la direccin donde se evidencie el Se debe evidenciar participacin activa de esta persona en las actas de
nombramiento del responsable o documento que defina los comites de calidad.
su responsabilidad
-1
Plataforma Estratgica: La organizacin cuenta

con una plataforma estratgica que se actualiza
3 permanentemente.
Anlisis DOFA, plan estratgico, planeacion por

escenarios, entre otros.
En ESE Planes de Desarrollo.
-1
Despliegue
del
plan
estratgico:
La
organizacin vuelve en acciones concretas el
4 plan estratgico
Actas o Registros que evidencien el despliegue (3 Que estrategias utiliza la institucin para la difusin de los grandes
EJEMPLOS)
propsitos a las diferentes reas de apoyo clnico y administrativo
Desarrollo de planes de accin para el logro de las estrategias
propuestas.
Estructura organizacional: Est definida una

estructura organizacional y se definen la
5 interrelacin jerarquica y funcional.
Organigrama o documento vigente que evidencie la

estructura jerarquica
Identificacin de los clientes y respuesta a

sus necesidades: Como la organizacin
6 identifica las necesidades y expectativas de sus
clientes internos y externos y da respuesta a
ellas.
Encuestas de satisfaccion, buzon de sugerencias.
Anlisis del mercado y de la competencia.

La organizacin realiza anlisis del
7 mercado para elaborar estrategias que le den
ventaja competitiva.
Estudios de mercado, benchmarking, anlisis de la Verificar que sean tenidos en cuenta todos los actores como IPS, EPS,
competencia
mdicos, entes regulatorios, etc.
Verificacin del avance del direccionamiento

Si existe o no programa detallado de
y
verificacin
de
logros
del
8 revisin
direccionamiento estratgico global y por reas
Actas de Revisin del Direccionamiento y medicin de

indicadores estratgicos o tablero de gestin, Informes
de Gestin.
-1
Sistemas de Medicin: Se cuenta con un

mecanismo de seguimiento, evaluacin y control
9 estructurado de los procesos gerenciales
Fichas tcnicas de los indicadores, o sistema de Verificar tendencias y acciones de mejora en aquellos indicadores que se
indicadores o algo que se le asimile
priorizan en la organizacin
Constatar que sean verificaciones periodicas.
-1
Estrategias y Planes de Mejoramiento del

nivel Gerencial: Existen planes y estrategias
10 para el mejoramiento de los resultados.
Seguimiento a los planes de mejoramiento, Programa Ver tendencias en el mejoramiento en por lo menos tres meses, Verificar,
de Mejoramiento Continuo de la Calidad
los planes, la implementacin, procesos de monitoreo y toma de
decisiones, verificar si el PMCC es transversal a todos los procesos de la
organizacin o cada area, servicio o proceso cuenta con su PMCC.
-1
Revisar que aspectos internos y externos son tenidos en cuenta para la

formulacin de estrategias en cualquiera de los documentos presentados.
-1
Verificar que existan todas las reas, procesos o servicios enunciados

-1
Evidenciarlo mediante entrevista a las personas de los servicios y de la

alta direccin, y verificar que se de respuesta a las necesidades
detectadas.
-1
-1
PUNTOS TOTALES
NUMERALES QUE APLICARON
CUMPLIMIENTO (%)
-1
-10
10
-33

CAPITULO 2
Gestin de la calidad de los sistemas de apoyo
Criterio
Calificacin
2
3
NA
RES
Planeacin Financiera
La institucin
realiza
planeacin financiera basada en el
presupuesto.
1
Proyecciones (estado de resultados, flujo de caja, Verificar: Sobre quien recae la responsabilidad.
balance general )
seguimiento a la planeacin financiera
Como se hace
Ejecucin Presupuestal: La organizacin tiene

definido quin est a cargo y cmo se monitoriza
2 la ejecucin presupuestal
Acta de seguimiento a la ejecucion presupuestal
Plan de Inversiones: Se tiene un plan de

inversiones a corto, mediano, y largo plazo y
3 polticas y mecanismos para garantizar su
seguridad.
Plan de inversiones, registros que soportan el anlisis Verificar el mecanismo a travs del cual se toman las decisiones de
de la viabilidad de la inversin
inversin.
Verificar si se tienen polticas con respecto al uso de la rentabilidad
econmica de la inversin
Uso de la informacin de Costos: La

organizacin utiliza la informacin de los costos
4 operativos en las decisiones administrativas
Anlisis de costos de uno o varios procesos
Compras de suministros La institucin tiene

definidas polticas con respecto a la calidad de
5 los suministros y vigila que se cumplan las
especificaciones requeridas.
Fichas tcnicas de los productos, actas del Comit de

compras
Aseguramiento de calidad de los

proveedores: La institucin tiene definida las
6 polticas respecto a la calidad de los
proveedores.
Cmo se convocan, califican y evalan.
Proceso de convocatoria,
proveedores.
Definicin de los procesos administrativos de

apoyo:
La institucin garantiza la
7 documentacin de los procesos administrativos
de admisin, facturacin, contabilidad y cartera.
Definicin de: Proceso de admisin.

Proceso de facturacin.
Proceso de contabilidad.
Proceso de cartera.
Manual de procedimientos.
Verificar documentos y registros de los procesos.

Verificar como garantiza la institucin que estos sean tenidos en cuenta
para el desarrollo de los procesos.
Verificar como se hace su difusin al personal, la periodicidad de revisin,
actualizacin y eliminacin de los no tiles.
-1
Definicin de los procesos de inventarios,

almacenamiento, entrega y mantenimiento de los
8 equipos.
Inventario y Hoja de Vida de los equipos

Plan de mantenimiento preventivo de equipos.
Certificado de calibracin de los equipos que lo
requieren - Contrato de proveedores para mant.
preventivo, correctivo y para calibracin
Verificar que se cumple con el mantenimiento preventivo y con la

calibracin.
Verificar los equipos mnimos requeridos de acuerdo a los servicios
prestados (ver estndar 3 del anexo tcnico 1 de la resolucin 1043 de
2006)
-1
Dispone de area y/o zona de esterilizacin que

cumpla las condiciones especificadas
de
9 acuerdo con la normatividad legal vigente.
Verificar contrato con proveedor de esterilizacin

Verificar manual de Esterilizacin
Mantenimiento
y
calibracin
del
equipo
essterilizacin.
Manual de bioseguridad
Manejo de ordenes y documentos

relacionados con la atencin del usuario
Se cuenta con un procedimiento
10
documentado para el manejo de los bienes de los
usuarios.
Procedimiento proteccin de los resultados paraclinicos Preguntar si ha existido prdida o deterioro de bienes de los clientes, en
del usuarios, ordenes de servicio, muestras de
caso tal verificar su manejo.
patologia, etc.
-1
Verficar acciones producto del anlisis del cumplimiento del presupuesto

-1
-1
Verificar en las diferentes negociaciones la incidencia del factor costo.

-1
Verificar:
Conformacin del comit de compras.
Mecanismo y periodicidad de las reuniones.
Aseguramiento de la calidad de los insumos en el momento de su
recepcin.
-1
evaluacin y seleccin de Escoger al menos tres proveedores y verificar cumplimiento de las

condiciones del proceso.
-1
EST. 3 (Res 1043/06)
Verificar de acuerdo al anexo tcnico 1 de la resolucin 1043 del 2006 y

decreto 2183/04, para los servicios que aplique.
de Verificar cumplimiento al procedimiento de esterilizacin(control biolgico),
con rotulacin de paquetes y control de vigencias.
-1
CLIK (Res 1043/06)
PUNTOS TOTALES
-1
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33

CAPITULO 3
Gestin del Personal
Criterio
Calificacin
2
3
NA
RES
Polticas de personal Existen mecanismos para

detectar la necesidad de personal, para su
1 seleccin, contratacin y socializacin
Procedimiento de seleccin de personal, verifiacin del Verificar que concuerden con lo habilitado y contratado con el prestador.
ttulo, registros de convocatoria, registros de
Verificar en caso de convenios interinstitucionales el cumplimiento
necesidades de personal.
( Sena ). Verificar que se de cumplimiento a los diferentes tipos de
contrato. Verificar resultados de pruebas de seleccin y entrevistas.
Constatar a travs de entrevista a empleados.
-1
Formacin de personal
Existen procesos de induccin, entrenamiento y
2 deteccin de necesidades de capacitacin en
cargos especficos o en caso de interinidad o
encargaturas.
Registro de identificacin de necesidades de

capacitacin de acuerdo a competencias
Programa de capacitacin al personal
Evaluaciones al personal.
Actas de capacitacin
Verificar proceso de entrenamiento y capacitacin a empleados a travs

de entrevistas y confirmar los hallazgos con los registros. Verificar a travs
de los ltimos ingresos en la nmina el proceso de induccin al momento
del ingreso al cargo.
-1
Definicin y ajuste de los perfiles de los

cargos: El personal tiene definidos los perfiles y
las competencias requeridas para ejercer sus
cargos.
Se hace revisin, actualizacin y ajuste de los
cargos de acuerdo con las necesidades o
3 desarrollo de mala organizacin.
Manual de cargos y funciones.

Hojas de Vida del personal asistencial
- Diploma
- Acta de Grado
- Certificado de capacitaciones (si aplica)
- Registro de la profesin ante el ente territorial.
Verificar si estan explicitas las competencias en los cargos.

Verificar desarrollo de competencias en la hoja de vida. Polivalencia
La empresa evala la necesidad de crear nuevos cargos o de suprimir
cargos existentes.
Verificar la definicin de responsabilidad y autoridad del cargo.
Verificar las competencias de los cargos de acuerdo al estandar 1 del
anexo tcnico 1 de la resolucin 1043.
Para servicio farmaceutico verificar de acuerdo al servicio prestado
teniendo en cuenta la resolucin 1403 de 2007 y decreto 2200 de 2005.
Promocin y Desarrollo de Personal

La organizacin tiene definidos polticas y/o
4 mecanismos para el desarrollo profesional y
laboral de sus empleados.
Procedimiento de promocin interna de personal.
Verificar las ltimas promociones internas.

Verificar en Hoja de Vida.
Comunicaciones internas Estan claramente

definidos los medios para entregar la
5 comunicacin pertinente a cada nivel.
Procedimiento de comunicaciones internas. Ejemplo:

Carteleras, boletines, circulares, intranet, correo
electrnico interno, actas de reuniones y medios de
audio.
Verificar la utilizacin y suficiencia de los medios de comunicaciones a

todos los niveles.
Documento que relacione la estructura salarial.
Verificar salarios en las hojas de vida de al menos tres cargos diferentes

incluyendo nivel gerencial.
Direccin Tecnica: Se cuenta con el personal

adecuado segn la complejidad del servicio
Estructura Salarial
Criterios que utiliza la
organizacin para definir la escala salarial
-1
-1
-1
-1
Motivacin del personal Se realizan

actividades y programas de motivacin y
7 participacin del personal.
Programas de actividades, memorias de charlas,

evidencia audiovisual o escrita de las actividades
realizadas.
Verificar registro de actividades realizadas.
Calidad de vida: Se tienen polticas con respecto

al mejoramiento de la calidad de vida de los
8 empleados en su puesto de trabajo y fuera de
este, con programa especficamente diseado
para tal fin
Documento que soporte un programa o actividades de

Bienestar Social.
En caso de algun programa especfico solicitar documentos y/o registros

de logros.
Seguridad industrial y salud ocupacional

De acuerdo con la ley existente, la
institucin tiene programas de medicina, higiene
9 y seguridad industrial
Reporte de accidentes de trabajo. Registro de

ausentismo laboral. Estudios de Riesgos.
Actas de Comites de Copaso y seguimiento a los
compromisos. Certificados de vacunacin Hepatitis B
(esquema completo) y Ttanos
Verificar acciones y seguimiento a los reportes de accidentalidad.

Verificar tendencias de ausentismo laboral
Verificar elementos de proteccin laboral como:
Uso de Tapabocas, de protector ocular, gorro, bata, guantes segn
actividad, proteccin quirurgica personal, Verificar el certificado de Control
de plagas. Verificar Pliza de responsabilidad civil.
Clima laboral La institucin peridicamente

realiza la medicin de clima laboral y/o
10 indicadores de satisfaccin de los empleados y
establece acciones sobre los parmetros con
calificacin por debajo del nivel esperado
Encuesta de clima laboral
Verificar acciones hechas con los resultados de la encuesta que tuvieron

menor calificacin
-1
-1
-1
-1
PUNTOS TOTALES
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33

CAPITULO 4
Gerencia del ambiente fsico
Criterio
Calificacin
2
3
Acceso y Sealizacin:
Estn claramente
definidas las condiciones de acceso y
1 sealizacin de los diferentes espacios y
servicios de la organizacin.
Condiciones de almacenamiento y
preservacin de materiales y productos:
Los productos son
almacenados de acuerdo a su naturaleza y su
2
preservacin es garantizada. Se tienen
mecanismos que aseguran la calidad en el
almacenamiento de insumos includo los
medicamentos y vacunas.
NA

Verificacin por Inspeccin.
-1
Actas de verificacin de condiciones de temperatura en Verificar por inspeccin:

neveras y sitios de inventario.
Verificacin de almacenamiento exclusivo para vacunas.
Registro de conservacin de la cadena de fro. Verificar que se tenga un
Calibracin de termohigometro y controles de registro
procedimiento de control de registro INVIMA.
de termohigrmetros.
Protocolos de almacenamiento. politicas de reuso
Decreto 2183/04
Para el servicio farmaceutico:, verificar las condiciones de acuerdo al
listado de medicamentos que debe incluir el principio
Decreto 2200 de 05, Resolucin 1403 de 07
activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro
sanitario, fecha de vencimiento y presentacin
Verificar de acuerdo a los servicios prestados teniendo en cuenta el
comercial
estandar 4 del anexo tcnico 1 de la resolucin 1043 de 2006
-1
Certificado de buenas prcticas de manofactura (aplica

para servicios farmaceuticos que realizan mezclas)
Plan de desastres y emergencias:

La
institucin tiene diseado un plan general de
3 desastres y emergencias integrado a los planes
de emergencia de otras instituciones pblicas y
privadas.
Plan de emergencias y desastres.

Acta Verificar la divulgacin del plan de emergencias y desastres el cual haya
del ltimo simulacro de evacuacin. Resolucion 1016 sido probado a travs de simulacros.
de 1989
Evacuacin y reubicacin de pacientes: Se

tiene diseado un sistema
para evacuar y
4 reubicar los pacientes en caso de desastres o
emergencias.
Plan de emergencias y desastres.
Manejo de los desechos

hospitalarios/odontolgicos
5 La organizacin tiene definidos los mecanismos
para el manejo de los desechos slidos, lquidos
y de riesgo fsico, qumicoy biomdico desde la
fuente.
Gestin de la infeccin nosocomial:
La
organizacin tiene definido un mecanismo para
gestionar
las
infecciones
nosocomiales
desde
su
6
prevencin.
Documentacin sobre el proceso de eliminacin de

desechos.
Plan de gestin integral de resiudos hospitalarios y
similares (PGIRHS)
Infraestructura fsica y condiciones de

trabajo:
Las condiciones de trabajo son
7
adecuadas a la necesidad del empleado y del
usuario
RES
Verificar sealizacin especfica sobre riesgo qumico, fsico y estructural

en el recorrido a la institucin.
-1
Verificar en el plan que estn claramente definidas las reas de expansin.

-1
Verificar en el recorrido la eliminacin de desechos. Validar contra las

condiciones de manual tcnico del ministerio del Medio Ambiente y del
Ministerio de la Proteccin Social, y que el plan este radicado y cuente con
el concepto de la Direccin seccional o distrital respectiva.
-1
Actas de reuniones del comit de infecciones o de Verificar el cumplimiento de las tareas definidas en las reuniones del
vigilancia epidemiolgica.
comit.
-1
Inspeccin.
Planos de la Institucin o del servicio (cuando aplique)
Segn los servicios ofrecidos Verificar las condiciones de infraestructura

fsica de acuerdo al estandar 2 de la resolucin 1043 de 2006.
EST. 2 o(Res
1043/06)
Para infraestructura fsica creada
modificada
despus de noviembre del
2002, verificar, de acuerdo a los servicios ofrecidos teniendo en cuenta la
resolucin 4445 de 1996
Cultura de buen uso del espacio fsico: La

organizacin define un mecanismo para el
8 despliegue de una cultura institucional en el
buen manejo del espacio fsico, equipos mdicos
e insumos.
Programas especficos sobre cuidado de la institucin.

Material didctico o informativo.
Registro de jornadas especficas para tal fin.
Verificar durante el recorrido la existencia de material educativo, Afiches

de demanda inducida de la EPS al interior de las instalaciones y el estado
de las instalaciones.
Incidentes o accidentes con equipos mdicos:

La organizacin utiliza mecanismos para
9 investigar incidentes o accidentes con los
equipos e implementa estrategias para prevenir
su recurrencia.
Poltica de seguridad de la atencin.

Registro de eventos adversos relacionados a
dispositivos mdicos.
Registros de anlisis de causas y planes de accin.
Verificar cumplimiento de las acciones correctivas.

Verificar reporte de eventos adversos relacionados a dispositivos mdicos
Uso adecuado de los equipos nuevos:

La institucin utiliza un mecanismo para asegurar
10 que el personal tenga conocimiento sobre cmo
se deben usar los equipos nuevos.
Registros de capacitacin y entrenamiento de equipos Verificar que la organizacin tiene mecanismos para asegurar el
nuevos.
entendimiento.
-1
-1
-1
-1
PUNTOS TOTALES
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33

CAPITULO 5
Gestin de la informacin y registros clnicos
Criterio
Calificacin
2
3
NA
Planeacin de la informacin: El rea que

gestiona la informacin tiene un plan general que
1 se evala y mejora periodicamente.
Plan de gerencia de la informacin de acuerdo a nivel

de atencin.
Apoyo a los servicios clnicos: Existe una

definicin clara de cmo el rea que gestiona la
2 informacin apoya a los servicios clnicos.
Registros de solicitudes realizadas.

Registros de los servicios prestados.
Indicadores de la Circular nica.
Est claramente definida la forma en que la gerencia de informacin

apoya a los servicios asistenciales bien sea entregndoles la informacin
o brindandoles soporte de manera oportuna y de adecuada calidad.
Conocimiento de los clientes internos: El rea

que gestiona la informacin conoce con certeza
3 quines son sus clientes y qu tipo de
informacin necesitan.
Documento donde estn definidos los clientes y sus

productos.
Entrevista directa.
Seguridad de la informacin: La institucin

tiene mecanismos para mantener la seguridad y
confidencialidad de la informacin para evitar su
4 manipulacin.
Control de archivo y entrega de H.C.

Procedimientos de backups.
Definicin de perfiles y alcance del acceso al sistema
de informacin.
Documento sobre condiciones del archivo. De acuerdo
a la legislacin vigente en custodia de HC
Res. 1995 de 1999
Verificar el responsable del archivo de las H.C.

Verificar trazabilidad de la H.C.
Verificar registros de control de condiciones ambientales como humedad y
temperatura.
Revisar condiciones de aseo, limpieza e iluminacin.
Verificar mecanismos de seguridad y confidencialidad de las hojas de vida
de los empleados.
Integralidad de la informacin: La informacin

administrativa es integrada a la informacin
5 clnica en un mismo sistema.
Facturacin, Registros de consulta, RIPS
Verificar en el sistema. Si no existen, solicitar proyectos que buscan la

integralidad de la informacin.
Confiabilidad y validez: La institucin cuenta

con mecanismos para garantizar que los datos
6 generados son confiables y tienen validez.
Registros de los controles realizados.
Uso de la informacin: La informacin es

utilizada para evaluar y monitorear la calidad de
7 los procesos de atencin, y se toman decisiones
basadas en hechos y datos.
Diagramas de pareto.
Causa - efecto.
Histogramas.
Diagramas de dispersin.
Herramientas estadsticas.
Polticas institucionales con respecto a la

historia clnica: La institucin garantiza una
8 historia clnica nica por usuario.
Procedimiento para apertura de H.C. De acuerdo a la Verificar que existan criterios explcitos para la apertura de historia clnica
legislacin vigente en custodia de HC.
y cmo es el proceso de asignacin de nmero de identificacin. Y
Verificar area de almacenamiento y custodia
Verificar de acuerdo al estandar 6 de la resolucin 1043 de 2006
RES
Verificar el alcance de la planeacin y de la ejecucin del plan.

-1
-1
-1
-1
-1
Solicitar sustentacin de una actividad de control realizado recientemente.

Ejemplo:
Control interno, revisora fiscal, auditora mdica de H.C, Revision de la
coherencia de los datos reportados en los informes de gestin a la EPS
vs RIPS de la EPS
-1
Solicitar casos de anlisis de anomalas o casos especficos de comits

donde se toman decisiones.
-1
-1
EST. 6 (Res 1043/06)
Gestin de la historia clnica: Existencia de

comit de historias clnicas.
Actas de reunion del comit de historias clnicas.
Verificar quines lo conforman, la periodicidad de reunin. Cules son las

funciones especficas asignadas, qu indicadores maneja.
Capacitacin y entrenamiento en la nueva

tecnologa:
La institucin asegura el
10 entrenamiento y la capacitacin al personal en el
manejo de la nueva tecnologa.
-1
Actas de asistencia a las jornadas de capacitacin y/o Verificar que la institucin asegure el entendimiento y comprensin del
entrenamiento.
Documento que demuestre la personal y obtenga su retroalimentacin.
evaluacin del entendimiento.
PUNTOS TOTALES
-1
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33

CAPITULO 6
Atencion en Salud
Criterio
Calificacin
2
3
NA
Definicin del tipo y alcance de los servicios:

La empresa tiene claramente definidos los
servicios que ofrece, su alcance y la
1 interdependencia requerida. Los servicios que
prestan estn efectivamente habilitados y
contratados.
Registro de habilitacin coherente con servicios

contratados con la E.P.S.
Formulario de inscripcin sellado por el ente territorial.
Distintivos de habilitacin.
Verificar que exista coherencia entre el portafolio y los servicios

declarados.
Derechos y deberes de los pacientes

La organizacin tiene definidos
2 mecanismos para enunciar, divulgar y vigilar el
cumplimiento de los derechos y deberes de los
pacientes.
Boletines informativos, cartas, folletos, carteleras.
Verificar aleatoriamente con los pacientes y el personal de IPS, el

conocimiento de los derechos y como fueron enunciados
Verificar la intedependencia de servicios de acuerdo a los servicios que

presta, teniendo en cuenta el estndar 7 de la resolucin 1043 de 2006.
RES
-1
-1
Privacidad y dignidad de la atencin
Anexo tcnico del Decreto 1011.

Resolucin 4445
poltica de confidencialidad frente a la informacin del
paciente
Verificacin directa a travs de la visita al servicio, separacin de

ambientes en consultorios, barreras auditivas, entre otros
Area para cambio de la ropa
Bao en consultorio de las gestantes.
Autorizaciones para ciruga y

procedimientos: Se tiene definido un mtodo
4 para obtener el consentimiento informado para
ciruga y procedimientos invasivos de diagnstico
y planificacion familiar.
Consentimiento informado nico o los que existan
Verificar diligenciamiento de consentimiento informado en algunos

procedimientos de diagnstico o quirrgicos si aplica, Insercin de DIU
Informacin diagnstica al paciente y/o su

familia:Se tiene definido un sistema para la
5 comunicacin hacia el paciente y su familia sobre
el plan diagnstico y terapeutico y estado clnico
del paciente.
Historia Clnica
3 En los servicios asistenciales existe el

aislamiento necesario para garantizar la
privacidad y dignidad de los pacientes
-1
-1
Poltica o normas de seguridad de la atencin para los

servicios prestados.
Verificar en la historia clnica el registro del diagnstico o el anexo si la

IPS as lo constituye.
Verificar informacin sobre el estado natural de la enfermedad, uso de
medicamentos, posibles complicaciones o efectos secundarios del
tratamiento, inidicaciones de auto cuidado, entre otros.
-1
Evidenciar seguimiento a los reportes y acciones tomadas para la mejora

Verificar resultados de indicadores de acuerdo a los servicios que presta,
ver estandar 9 de la resolucin 1043 de 2006
Reporte de eventos adversos

La institucin tiene implementado un
6 sistema de reporte de eventos adversos,
complicaciones y muertes y utiliza el reporte para
acciones de mejoramiento
Registo de los eventos adversos reportados
Auditoria al acto asistencial

La institucin
7 tiene definido un sistema de auditora basado en
el anlisis de los resultados clnicos para la toma
de desiciones en el mejoramiento de servicios.
Planes de accin
Indicadores y sus resultados
Reporte de auditoria
Registro de auditorias anteriores
Seguimiento a los reportes y gestin a las fallas encontradas
Prescripcin de medicamentos
Existen pautas para prescripcin
de medicamentos con nombre genrico de
8 acuerdo con las normatividad legal vigente y
mecanismos que se utilizan para justificar y
solicitar medicamentos NO POS cuando estos se
requieren
Documento que defina las pautas para la prescripcin

de los medicamentos
Formato Justificacin de Medicamentos NO POS
Acuerdo 228
Acuerdo 336
Auceerdo 282
Verificar que se cumple el mecanismo de formulacin corresponda a

criterios de pertinencia, continuidad y seguridad.
Definicin y uso de guas de prctica clnica

La institucin tiene un sistema
9 que garantiza la adherencia a las Guas de
Prctica clnica en el diagnstico y tratamiento
del paciente
Guas de practica Clnica para atencin de eventos

criticos segn lo habilitado.
Proceso de evaluacin y/o adherencia a guias.
Verificar cumplimiento de la gua en al menos cinco historias clnicas.
Sistema de referencia y contrareferencia: Se

cuenta con un sistema definido y funcional de
10 referencia y contrareferencia de pacientes a
instituciones de mayor o menor nivel de
complejidad
Procedimiento de Referencia y Contrarreferencia
Verificar el diligenciamiento en al menos tres pacientes referidos
-1
Resultados de indicadores de seguimiento a riesgos de

acuerdo al tipo de servicios que presta, pej: Mortalidad
intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias,
complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones
anestsicas, etc
-1
Verificar de acuerdo a la resolucin 1995/99
Verificar las Guias Requeridas de acuerdo a los sevicios prestados, ver

estandar 5 del anexo tcnico 1 de la resolucin 1043 de 2006.
-1
-1
EST. 5 (Res 1043/06)
Verificar requerimientos de acuerdo a los sevicios prestados, ver estandar

8 del anexo tcnico 1 de la resolucin 1043 de 2006.
-1
EST. 8 (Res 1043/06)
PUNTOS TOTALES
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33

CAPITULO 7
Atencin Odontolgica
Criterio
Calificacin
2
3
NA

Resolucin 4445 Resolucion 1043 de 2006
Verificar inventario de equipos
Dotacin de equipos e insumos

La institucin cuenta con el inventario suficiente para la
prestacin del servicio. La capacidad instalada esta
acorde con la poblacin asignada
Inventario de instrumental
Instrumental odontolgico
Se cuenta con las cantidades necesarias segn el tipo
de instrumental y servicio (operatoria, bsico,
endodoncia, ciruga,etc)
Radiologa oral
Se cuenta con equipos de rayos x, con la resolucin
vigente que apruebe su funcionamiento y el personal
que lo opera cuenta con carne de proteccin
radiolgica vigilancia radiolgica mediante dosimetra
personal, con lectura de periodicidad mnima
bimensual
Resolucin que autoriza el

funcionamiento de rx.
Carne de proteccin radiolgica.
Esterilizacin limas endodnticas, instrumental

quirrgico y fresas:
Se asegura que dichos elementos sean sometidos a
los procesos de desinfeccin y esterilizacin, que el
mtodo de conservacin provea la proteccin de
factores medioambientales.
Verificar manual de Bioseguridad
Mecanismos de asepsia y proteccin de equipos y

superficies
Las superficies de equipos que se contaminan durante
Verificar manual de Bioseguridad

Verificar anexo 1 Resolucin 1043 de 2006 o el auditor podr aplicar lista de
chequeo EPS-FT-133 Lista de chequeo de Condiciones Bsicas del Servicio
Odontolgico.
Analizar la suficiencia del instrumental segn la poblacin asignada y ciclos de

esterilizacin o el auditor pordr aplicar lista de chequeo EPS-FT-133 Lista de
chequeo de Condiciones Bsicas del Servicio Odontolgico.
RES
-1
-1
-1
5 la atencin clnica son sometidas a un proceso de
Verificar que los elementos han sido sometidos a un proceso de esterilizacin

antes de ser utilizados.
Aplicar lista de chequeo EPS-FT-136 Lista de chequeo de Bioseguridad en el
servicio Odontologico.
-1
Verificar que las superficies de lmpara mdulo, piezas de mano, silln

odontolgico, bandeja de instrumental y jeringa triple sean sometidas al
procedimiento de asepsia, aplicar lista de chequeo EPS-FT-136 Lista de chequeo
de Bioseguridad en el servicio Odontologico.
-1
desinfeccin
Lavamanos y pozuelo de lavado de instrumental

El servicio cuenta con unidad de lavamanos para uso
exclusivo de lavado de manos del profesional y con
pozuelo para lavado de instrumental claramente
sealizado.
Visualizar dichos elementos
-1
Esterilizacin en Frio
Se cuenta con los elementos y sustancias qumicas
necesarios para realizar el procedimiento y este est
Normas de esterilizacin-manual de bioseguridad
Oportunidad del Servicio

La disponibilidad de las citas para cada tipo de
atencin programada ( consulta odontologica general
de primera vez, y de control, atenciones de promocion
y prevencion y consulta especializada) presenta
adecuada oportunidad de acuerdo con el estandar
vigente, sin demoras que afecten la calidad del servicio
Agendas asignacion de citas
Gestin de la Calidad del diligenciamiento de la

Historia Clnica:
El prestador asegura la calidad de la historia clnica
mediante proceso de auditora y el cumplimiento de los
criterios que regulan la Historia Clnica en
corcondancia con Resolucin 1995
Historia Clnica odontolgica, Formato que aplica la IPS para

realizar la auditora.
7 documentado
Aseguramiento
calidad
tratamientos
de
endodoncia:
Se garantizan la calidad de los tratamientos de
10 endodoncia mediante la aplicacion de guias de manejo
clnico y el cumplimiento de las tcnicas y completo
registro de los procedimientos.
Confrontar lo descrito en el manual o procedimiento con lo realizado en el

consultorio. Aplicar lista de chequeo EPS-FT-136 Evaluacion Proceso de
Bioseguridad en el servicio Odontologico.
-1
Comparar con intervalo entre el momento de asignar la cita y el dia de la

asignacin, controlar que el acceso a los servicios sea sin limitacion de horarios.
-1
Aplicacin del instrumento EPS-FT-134 Evaluacin de Calidad Historia Clnica.

Califique con 3 si cumple 100%, con 2 si logra la meta mnima, con 1 si el
resultado es deficiente.
-1
Historia Clnica odontolgica, Placas Radiogrficas Formato Aplicacin del instrumento EPS-FT-135 Evaluacin de tratamientos de
que aplica la IPS para realizar la evaluacin.
Endodoncia. Califique con 3 si cumple 100%, con 2 si logra la meta mnima, con 1
si el resultado es deficiente.
-1
PUNTOS TOTALES
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33

CAPITULO 8
Promocin y Prevencin
Criterio
Calificacin
2
3
NA
Estrategias y especificaciones en Promocin

y Prevencin: La organizacin ha implementado
las estrategias y especificaciones definidas por
1 Coomeva E.P.S. respecto a Promocin de la
salud y Prevencin de la enfermedad.
Procedimiento de Promocin y Prevencin EPS-PR025 y Prestar Servicio en UBAS Propias EPS-PR-010
Condiciones bsicas para prestar servicios de

Promocin y Prevencin
2 La IPS gestiona y garantiza la dotacin de los
elementos bsicos para la prestacin del servicio
de promocin y prevencin.
Inventario de equipos en el servicio.

Hojas de Vida de los equipos.
Registros de mantenimiento y calibracin.
Programas de PyP
Existe un registro de inscripcin y
3 seguimiento a los programas, se entregan los
carnes respectivos y se asignan citas de primera
vez por programa.

Verificar la implementacin de los programas de Promocin y Prevencin,
registros del proceso y estrategias de demanda inducida.
Se definen como enfermedades de alto impacto, ejemplo: Hipertensin,
Diabetes, Cncer de mama, Cncer de Cervix, SIDA y Gestantes de Alto
Riesgo, EPOC y demas patologias contempladas en el modelo de
atencion en salud.
RES
-1
Verificar dotacin de equipos en PyP de acuerdo al estandar 3 del anexo

tcnico 1 de la resolucin 1043 de 2006.
-1
EST. 3 (Res 1043/06)
Verificar aplicacin de:

Inscripcin al Programa Crecimiento y Desarollo EPS-FT-PS-083
Inscripcin al Programa Planificacin Familiar EPS-FT-PS-082
Inscripcin al Programa Control Prenatal EPS-FT-PS-081
Inscripcin al Programa Hipertensin EPS-FT-PS-079
Inscripcin al Programa Diabtes EPS-FT-PS-080
Inscripcin al Programa CA de cervix EPS-FT-PS-084
Inscripcin al Programa CA de seno EPS-FT-PS-085
Asignacin de citas
Seguimiento a inasistentes y casos de hospitalizaciones de cada programa
Tarjeta familiar
Seguimiento a referencia al nivel superior y

otros servicios
La IPS cuenta con mecanismos
4 para el seguimiento de los usuarios remitidos a
niveles superiores (parto, recin nacido y
laboratorio, hospitaizaciones, UCI etc).
Hoja de referencia y contrareferencia.

Verificar acciones en los registros y su seguimiento
Historia Maternoperinatal
Articulacin de las diferentes intervenciones en salud a
cada uno de los afiliados (Psicologia, Especialistas etc)
Analisis de casos por parte del equipo en salud
Demanda Inducida: Se realizan actividades de

demanda inducida por cada una de las
estrategias y segumiento a las estrategias
5 desarrolladas por la EPS (consulta mdica,
odontolgica, especialista, visita domiciliaria,
jornada empresarial, jornada salud familiar).
Registros que induzcan a la demanda de servicios
Vigilancia Epidemiolgica: La organizacin

realiza la notificacion y analisis de las
enfermedades o eventos de notificacin
6 obligatoria e indicadores centinela de la calidad e
implementa acciones para el mejoramiento.
Reportes por semanas epidemiolgicas

Fichas de notificacin obligatoria de Secretaria
Departamental/Municipal de Salud
Actas de Comit de Vigilancia Epidemiolgica
Tiempos de atencin para los programas:

Cumplimiento de tiempo establecido para las
7 consultas de primera de vez y seguimiento de
promocin y prevencin por grupos de riesgo y
etapas del ciclo vital
Agendas de citas que cumplan con los tiempos

establecidos de consulta para cada programa
Evaluacin del Impacto de los Programas de

P Y P: La institucion cuenta con indicadores que
8 permitan evaluar la cobertura, adherencia,
complicaciones, hospitalizacin, intensidad y
extensin de uso.
Indicadores que muestren impacto sebre la salud de los

afiliados Minimo Circular 030 de 2006
-1
-1
Verificar puertas de entrada a los programas en el registro de inscripcion y

seguimiento a programas
-1
-1
-1
-1
PUNTOS TOTALES
CUMPLIMIENTO (%)
-8
8
-33

CAPITULO 9
Mejoramiento contino
Criterio
Calificacin
2
3
NA

En caso de no encontrar un sistema de calidad estructurado, se puede
validar el criterio contra actividades orientadas al mejoramiento de la
calidad.
Verificar los criterios que se tienen en cuenta para priorizar las acciones
de mejoramiento.
RES
Revisiones al sistema de calidad por la alta

direccin: La alta Direccin planea y realiza
1 periodicamente una revisin formal al sistema de
calidad de la organizacin y se traduce en planes
de accin concretos.
Registros de ltima revisin del sistema o actividades

de calidad.
Comites obligatorios de ley La empresa cuenta

al menos con los comits de ley segn la
2 reglamentacin del sistema obligatorio de
garanta de calidad.
Reglamentos y actas de los diferentes comits Revisar agendas, verificar su realizacin mediante actas y evaluar el
(infecciones,
historias
clnicas,
farmacia, cumplimiento de las acciones.
COPASO,COVE)
-1
Programas de mejoramiento continuo

La organizacin cuenta con programas de
mejoramiento continuo y un sistema de
3 indicadores de seguimiento y control a la gestin
clnica y administrativa
Revise registros e indicadores de al menos 2 periodos

(meses o aos)
Programa de Auditora para el Mejoramiento de la
Calidad - PAMEC
-1
Anlisis de las fallas potenciales

La organizacin realiza acciones
4 preventivas que permiten eliminar la probabilidad
de fallas.
Procedimiento para identificacin y anlisis de fallas Verificar implementacin en los procesos crticos (asistenciales: Cirugia,
potenciales.
Urgencias, Auditoria Mdica, Dispensacin de Medicamentos, etc)
Registro del anlisis de las fallas potenciales y los
planes de accin.
Anlisis de las fallas e incidentes

Las
peticiones, quejas y reclamos de los clientes con
referencia a los diferentes atributos de la calidad
5 son objeto de anlisis y de planes de
mejoramiento a los cuales se les hace
seguimiento
Procedimiento para identificacin y anlisis de fallas.

Verificar implementacin en los procesos crticos (asistenciales: Cirugia,
Registro del anlisis de las fallas y los planes de Urgencias, Auditoria Mdica, Dispensacin de Medicamentos, etc)
accin.
Seguimientos a planes de accin

Se llevan seguimientos peridicos a
6 todos los planes de accin
Planes de accin docuemnatdos y seguidos
Despliegue a los planes de mejoramiento

La organizacin tiene
7 definido y ejecuta un mecanismo para el
despliegue interno de sus planes de
mejoramiento
Registro que evidencie el despliegue
Mecanismos para asegurar la calidad

De acuerdo con el nivel de complejidad y
servicios que presta, la organizacin ha definido
8 mecanismos adicionales a los obligatorios de ley
para el aseguramiento de la calidad en la
prestacin de servicios de salud a travs del
tiempo
Actas, registros de reuniones, procedimientos donde se Verificar el seguimiento a los planes de accin
documente el aseguramiento
Plan de mejoramiento del ambiente fsico

Se tiene
9 un plan de mejoramiento continuo del ambiente
fsico que incremente la seguridad de los
pacientes y se lleva un seguimiento a la
implementacin y al avance
Planes de identificacion de oportunidades de mejora,

cronograma obras y presupuesta para mejora a las
instalaciones y dotacin.
Verificar los resultados de las mediciones a travs de los indicadores y

cumplimiento de los planes de accin.
Verificar de acuerdo a las Pautas Indicativas expedidas por el Ministerio
de la Proteccin Social Verificando la inclusin en el PAMEC de los pasos
de la ruta crtica y el desarrollo de los planes de accin para los procesos
priorizados.
Verificar la calidad del seguimiento y el adecuado registro de las acciones

resultantes del anlisis. (que las acciones de seguimiento ilustren en
detalle la situacin de las acciones formuladas).
-1
-1
-1
-1
Verificar en entrevistas a los niveles pertinentes.

-1
-1
Revisar ejecucin de los planes de inversin en pro del mejoramiento

0
PUNTOS TOTALES
CUMPLIMIENTO (%)
-8
9
-30

CAPITULO 10
Amenidades
Criterio
Calificacin
2
3
NA
1 La IPS cuenta con parqueaderos de fcil acceso

y gratuitos para los usuarios del servicio
RES
Inspeccin, entrevistas con usuarios y colaboradores.

-1
2 Existe una poltica formal para dar prioridad de

citas a usuarios con tarjetas de medicina
prepagada.
Actas y/o polticas de la direccin
Inspeccin, entrevistas con usuarios y colaboradores, verificacin de la

documentacin.
-1
3 Salas de espera acondicionadas especialmente

con sillas ergonomicas y suficientes, iluminacin,
temperatura y ventilacin ofreciendo confort con
disposicin de elementos que reducen la
atencion normal de la espera como TV, revistas
y/o material educativo, adicionalmente cuentan
con acceso diferenciado para Med Prepagada.
-1
4 La IPS cuenta con espacios y accesos

diferenciados para la admisin de pacientes con
programas de Medicina Prepagada.
Aplica para IPS con servicio de Hospitalizacin

-1
5 La IPS cuenta con acceso a internet para sus

colaboraadores y para los usuarios de sus
servicios (zona WiFi o cualquier otro mecanismo
de red inalambrica)
6 La IPS ofrece un ambiente especial para grupos

de edad diferentes, pej: para nios, para la
tercera edad, para maternas, entre otros.
7 La IPS dentro de sus instalaciones ofrece

servicios alternos a la salud para las
conveniencias y necesidades de sus usuarios,
pej: cajeros automticos, cafeteria, maquinas
dispensadoras de alimentos, tienda de regalos,
bibliotecas, etc.
-1
-1
-1
8 LA IPS ofrece ms de una alternativa de

alimentacin o "a la carta" para los pacientes
hospitalizados
9 El personal de la institucin est capacitado y

reconoce los diferentes tipos de personas que
llegan a solicitar su servicios (pej: aprensivos,
histericos depresivos, quejumbrosos, etc) con el
fin de identificar sus necesidades y brindar una
adecuada
y efectiva
comunicacin
con
caractersticas
de
cortesia,
tolerancia,
amabilidad, atencin personalizada y sonrisas.
(sensibilidad y empatia)
Capacitaciones de servicio al cliente

Inspeccin, entrevistas con usuarios y colaboradores, verificacin de la
Politicas institucionales de servicio al cliente
documentacin.
pej: puntualidad, disculpas en caso de retrasos en la
atencin
Manifestaciones de los usuarios
10 La IPS hospitalaria cuenta con habitaciones

individuales decoradas especialmente para la
hospitalizacin de sus pacientes con posibilidad
de acomodar un acompaante
-1
-1
Inspeccin
-1
PUNTOS TOTALES
-10
10
CUMPLIMIENTO (%)
-33
Hoja de Resultados
Programa de Aseguramiento Calidad de Prestadores de Servicios de Salud
Prestadores:
Fecha:
Localizacion:
Representante legal:
Fehca de la Auditoria:
Auditories:
NIVEL (% )
Resultado Anterior:
Fecha: :
Resultado Actual:
Situacin por Captulos

-27
-28
-29
-30
-30
-31
-32
-33
-34
-33
-33
-33
-33
-33
-33
-33
-33
-33
9
10
Captulo
CAPITULO
10
PUNTAJE GLOBAL
PUNTOS
OBTENIDOS
-33
-33
-33
-33
-33
-33
-33
-33
-30
-33
-33
CALIFICACION DEL PRESTADOR:
NOMBRE AUDITOR LIDER
NOMBRES EQUIPO
AUDITOR
FIRMA
FIRMAS
INACEPTABLE
COD
SERVICIO
CRITERIO
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN

(Anexo tcnico 1 de la Resolucin 1043 de 2006)
1.Recursos Humanos.
COD
SERVICIO
1.1
TODOS LOS SERVICIOS
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de
salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para
ejercer laCRITERIO
profesin u oficio.
Los especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares, cuentan con
el ttulo o certificado expedido por una institucin educativa debidamente
reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la
respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin.
Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones
y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de
2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
1.2
TODOS LOS SERVICIOS
El proceso de seleccin de personal incluye la verificacin del titulo de grado

de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud
ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin.
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y
entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas
por el Estado, en el mbito de los servicios ofrecidos. La tabla detalle por
servicio del estndar identifica los perfiles de recurso humano exigido para los
servicios. Adems del requisito mnimo exigido, se podr contar con el recurso
humano adicional que la institucin considere segn la naturaleza del o de los
servicios.
1.3
TODOS LOS SERVICIOS
1.4
TODOS LOS SERVICIOS
El nmero de especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares

asistenciales del recurso humano exigido en la tabla de detalle por servicios
sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud de
acuerdo con la capacidad instalada y la demanda de atencin para cada uno
de los servicios registrados.
1.5
TODOS LOS SERVICIOS
Se cuenta con procedimientos para la supervisin de personal en

entrenamiento, por parte de recurso humano debidamente autorizado para
prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control
para su cumplimiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional
Para el Desarrollo de los Recursos Humanos, y las dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan.
El personal en entrenamiento debe provenir de un programa acadmico
debidamente aprobado por el Estado.
1.6
TODOS LOS SERVICIOS
1.7
TODOS LOS SERVICIOS
1.8
TODOS LOS SERVICIOS
Para efecto de los proceso de supervisin de personal en entrenamiento

ejecutados dentro del marco de convenios docente asistenciales, debe
existir un vnculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de
servicios de salud.
La supervisin deber ser realizada de manera
permanente.
Todo el recurso humano expuesto a radiaciones ionizantes, excepto los
correspondientes a servicios de profesional independiente de odontologa,
deben
tener
de recurso
radioproteccin
dosmetro en
la categora
respectiva,
Las hojas
de carn
vida del
humanoycontratado,
deben
estar centralizadas
expedido
por
la
entidad
correspondiente.
en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de archivo que
garanticen su custodia. De igual manera, en cada sede se deben tener copias
de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con un
mecanismo que les permita garantizar el acceso a stas.
1.9
TODOS LOS SERVICIOS
1.10
HOSPITALIZACIN DE BAJA COMPLEJIDAD
1.11
HOSPITALIZACIN,
COMPLEJIDAD
1.12
CUIDADO INTERMEDIO PEDITRICO.
1.13
CUIDADO INTENSIVO PEDITRICO, CUIDADO Mdicos especialistas en pediatra o especialista en medicina crtica y cuidado
INTERMEDIO NEONATAL, CUIDADO INTENSIVO intensivo peditrico, enfermera profesional y auxiliar en enfermera
NEONATAL
presenciales, asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas del da.
Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el
personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en
el rea.
MEDIANA
Para hospitalizacin psiquitrica, no aplican los estndares de hospitalizacin.
Mdico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermera. Pueden ser

compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia.
ALTA Por cada especialidad ofrecida, debe haber un mdico especialista o
subespecialista de disponibilidad quien ser el responsable del paciente. El
control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado por
mdico general permanente. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera
permanentes.
En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, debe contar con pediatra
presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro
servicio especifique lo contrario.
Especialista en pediatra. El control hospitalario puede ser realizado por
mdico general con entrenamiento certificado en cuidado intensivo, presencial
asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera
profesional, auxiliares de enfermera, presenciales, asignados de manera que
haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o
fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con
entrenamiento certificado especfico en el rea.
Si se cuenta con un solo ambiente para neonatos y pediatra (separado por

divisiones), se puede compartir el pediatra. Si los servicios estn separados
de piso, no.
1.14
CUIDADO INTERMDIO ADULTOS, CUIDADO Especialista en cuidado intensivo, ciruga general, anestesia o medicina
INTENSIVO-ADULTO
interna y ser responsable del paciente, presencial asignado de manera que
haya cubrimiento las 24 horas.
En cuidado intermedio, disponibilidad por especialista. El control hospitalario
podr ser realizado por el mdico general con entrenamiento certificado en el
rea.
Enfermera profesional con especializacin
estudios de postgrado o
experiencia demostrada en cuidado
critico y auxiliares de enfermera,
presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o fisioterapeuta. Todo el personal
mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea.
1.15
UNIDAD
DE
PEDIATRICO
1.16
UNIDAD DE CUIDADO AGUDO E INTERMEDIO Mdico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en
EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA
enfermera presenciales, el control hospitalario debe ser realizado por Mdico
Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso contrario
puede ser
realizado por mdico general con entrenamiento certificado, presencial 24
horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el rea de salud
mental.
HOSPITALIZACIN EN UNIDADES DE SALUD Mdico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en
MENTAL O PSIQUIATRIA
enfermera, psiclogo, trabajador social, terapeuta ocupacional. Pueden ser
compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia (esta observacin aplica para las unidades de
salud mental insertas en hospitales generales). El control hospitalario debe ser
realizado por Mdico Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso
contrario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento
certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento
certificado en el rea de salud mental.
1.17
1.18
QUEMADOS
SERVICIOS QUIRRGICOS
ADULTO
Y Especialista en ciruga plstica y medicina interna o anestesia. El control

hospitalario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento
certificado en manejo de quemados, presencial asignado de manera que haya
cubrimiento las 24 horas. Enfermera profesional con especializacin estudios
de postgrado o entrenamiento certificado en manejo de quemados y auxiliares
de enfermera, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24
horas. Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o fisioterapeuta y Pediatra si
se maneja pacientes peditricos. Todo el personal mencionado debe contar
con entrenamiento certificado especfico en el rea.
En rea quirrgica: Enfermera profesional, auxiliar en enfermera, mdico

anestesilogo quin podr tener a su cargo residentes en el rea y realizar
supervisin permanente para cada procedimiento que requiera de alguna
tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa, slo har un
procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar
presente todo el tiempo en la sala de ciruga.
1.19
SERVICIOS
QUIRRGICOS
COMPLEJIDAD
DE
BAJA Mdico general. Slo se podrn practicar procedimientos anestsicos por parte
de mdico general en casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la
condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero
siempre que medie la ausencia de un mdico anestesilogo. Los mdicos que
estn cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn suministrar
anestesia en casos de urgencia vital. Los mdicos no especializados en
anestesiologa y reanimacin y los profesionales de odontologa, podrn
practicar procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los
casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen
riesgo grave para la salud del paciente.
En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxiliar en
enfermera permanentes, y disponibilidad del mdico responsable del acto
anestsico y del quirrgico.
1.20
SERVICIOS QUIRRGICOS DE MEDIANA Y DE Mdicos especialistas o subespecialistas, segn los servicios que ofrece la
ALTA COMLEJIDAD
institucin, instrumentadora y auxiliar en enfermera.
En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxiliar en
enfermera permanentes. Anestesilogo de disponibilidad o residente de
anestesia bajo supervisin por anestesilogo para cada procedimiento que
requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la
anestesiologa quien slo har un procedimiento a la vez. Disponibilidad del
responsable del acto quirrgico.
1.21
SERVICIO DE TRASPLANTE RENAL
1.22
SERVICIO DE TRASPLANTE HIGADO
1.23
SERVICIO DE TRASPLANTE CARDIACO
Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de alta

complejidad.
Nefrlogo, primer cirujano general o urlogo, segundo cirujano general o
urlogo: Entrenamiento formal en trasplante renal por Institucin de
Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o
experiencia certificada.
Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en
perfusin para trasplante renal.
complejidad.
Gastroenterlogo o hepatlogo, primer cirujano general, segundo cirujano
general y anestesilogo: Entrenamiento formal en trasplante de hgado por
Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o
entrenamiento o experiencia certificada
perfusin para trasplante de hgado.
complejidad.
Cardilogo, primer cirujano cardiovascular, segundo cirujano cardiovascular y
anestesilogo: Entrenamiento formal en trasplante cardiaco por Institucin
de Educacin Superior nacional o Universidad extrajera.
1.24
1.25
1.26
1.27
1.28
1.29
1.30

perfusin para trasplante cardiaco.
SERVICIO DE TRASPLANTE DE PULMN
complejidad.
Neumlogo, cirujano cardiovascular, Cirujano de trax y anestesilogo:
Entrenamiento formal en trasplante de pulmn por Institucin de Educacin
Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia
certificada.
perfusin para trasplante de pulmn.
SERVICIO DE TRASPLANTE DE PANCREAS O Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de alta
RIN - PANCREAS
complejidad.
Nefrlogo y cirujano general: Entrenamiento formal en trasplante de pncreas
o rin pncreas por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad
extranjera o entrenamiento o experiencia certificada.
perfusin para trasplante de pncreas.
SERVICIO DE TRASPLANTE DE CORNEAS
Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de
(CON MODIFICACION DE LA RESOLUCION recurso humano de mediana y de alta complejidad.
2680/07)
Oftalmlogo
SERVICIO DE TRASPLANTE DE MDULA SEA Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos y de
O CLULAS MDRES HEMATOPOYETICAS DE hospitalizacin de alta complejidad.
SANGRE PERIFERICA
Mdico Hematlogo, onclogo clnico o hematoonclogo con entrenamiento
formal por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera
o entrenamiento o experiencia certificada
Enfermera con entrenamiento o experiencia certificada
SERVICIO DE IMPLANTE DE TEJIDO OSEO
SERVICIO DE IMPLANTE DE PIEL
SERVICIO DE
CARDIACAS
IMPLANTE
DE
Para trasplante peditrico debe contar con pediatra con subespecialidad en

hematologa, oncologa clnica o hematoonclogo con entrenamiento o
experiencia en trasplante de mdula sea o de clulas hematopoyticas de
sangre perifrica o entrenamiento formal
por Institucin de Educacin
Superior nacional o extranjera.
En casos de odontologa; Odontlogo.
Adems de los requisitos del servicios quirrgicos de recurso humano de
mediana y de alta complejidad.
Mdicos especialistas o subespecialistas, segn la patologa y el uso del
implante.
Adems de los requisitos del servicio quirrgico de recurso humano de
mediana y de alta complejidad.
Mdicos especialistas o subespecialistas, segn la patologa y el uso del

implante.
VALVULAS Adems de los requisitos del servicios quirrgicos de alta complejidad.
1.30
SERVICIO DE
CARDIACAS
IMPLANTE
DE
VALVULAS
Cardilogo, cirujano cardiovascular: con entrenamiento o experiencia
certificada o entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior
nacional o extranjera en implante de vlvulas cardiacas.
1.31
SERVICIOS OBSTTRICOS BAJA COMPLEJIDAD Mdico general y auxiliar en enfermera.
1.32
SERVICIOS OBSTTRICOS DE MEDIANA Y ALTA Especialista en obstetricia, presencial y en pediatra de disponibilidad para
COMPLEJIDAD
mediana complejidad y presencial para alta complejidad. El control
hospitalario puede hacerlo el mdico general permanente.
Enfermera profesional permanente.

Instrumentador o enfermera profesional o auxiliar en enfermera, esta ltima
para aquellos lugares en que no se pueda contar con el personal profesional.
1.33
ESTERILIZACIN
1.34
ALIMENTACIN, LACTARIO
1.35
1.36
LACTARIO BAJA COMPLEJIDAD

SERVICIO DE TRANSFUSIN SANGUINEA
1.37
1.38
SERVICIO FARMACUTICO BAJA COMPLEJIDAD Qumico farmacutico o tecnlogo en regencia de farmacia, en casos de no
haber disponibilidad de estos profesionales se podr contar con auxiliar en
servicio farmacutico. El personal ser de carcter presencial para
instituciones hospitalarias.
Para instituciones ambulatorias: Tecnlogo en regencia de farmacia o auxiliar
en servicio farmacutico de carcter presencial.
SERVICIO FARMACUTICO MEDIANA Y ALTA Hospitalario: Qumico farmacutico de carcter presencial.
COMPLEJIDAD
Ambulatorio: Qumico farmacutico de disponibilidad, quien ser el
responsable de la prestacin del servicio y podr dirigir hasta cinco servicios
farmacuticos dentro de la red de su institucin, siempre que en cada servicio
de la red exista un tecnlogo en regencia de farmacia y auxiliares de
servicio farmacutico, de carcter presencial.
1.39
1.40
CONSULTA MDICA GENERAL

CONSULTA DE ESPECIALIDADES MDICAS
Nutricionista - dietista
en servicios hospitalarios de mediana y alta
complejidad.
Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en el rea.
Bacterilogo exclusivo para este servicio, todo el personal asistencial (a
excepcin del bacterilogo) debe tener entrenamiento certificado en servicio
de transfusin. Si la IPS cuenta con Laboratorio Clnico y es de baja
complejidad, el bacterilogo podr compartirlo con este servicio.
Mdico general.
Mdico especialista o subespecialista, respectivo de programas o ttulos
autorizados por el Ministerio de Educacin.
1.41
CONSULTA MDICA EN SALUD OCUPACIONAL Mdico con postgrado en salud ocupacional o medicina del trabajo
O MEDICINA DEL TRABAJO
Y OTRAS
PROFESIONES DE LA SALUD ESPECIALISTAS
EN SALUD OCUPACIONAL
u otro Profesional de la salud especialista en salud ocupacional

1.42
CIRUGA ONCOLGICA (CON MODIFICACION Especialistas quirrgicos en ciruga oncolgica, cirujano u otro especialista
DE LA RESOLUCION 2680/07)
que en su formacin de especialista hayan adquirido los conocimientos y
habilidades para la realizacin de estos procedimientos.
1.43
CIRUGA ONCOLGICA PEDIATRICA (CON

MODIFICACION DE LA RESOLUCION 2680/07)
1.44
ONCOLOGA PEDITRICA
1.45
ONCOLOGA CLNICA
Mdico especialista en ciruga peditrica, preferentemente en oncolgica

peditrica, cirujano u otro especialista que en su formacin de especialista
hayan adquirido los conocimientos y habilidades para la realizacin de estos
procedimientos.
Especialista en Oncologa Peditrica u Oncohematologa Peditrica. Todo el
personal asistencial debe tener entrenamiento certificado en Oncologa
Peditrica u oncohematologa.
Especialista en Oncologa, que incluye a Hematlogos Clnicos, Hematoonclogos.
Si se presta el servicio de administracin de agentes quimioterpicos,
citotxicos, citostticos, biomoduladores, terapias biolgicas etc., se debe
contar con:
Enfermera Oncloga o con entrenamiento certificado en el rea, Qumico
farmacutico con entrenamiento certificado en el rea.
1.46
CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL
Odontlogo. Si toma radiografa odontolgica especializada (panormica y

digital) deber contar con entrenamiento certificado.
Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa
odontolgica este tambin deber contar con entrenamiento certificado.
1.47
CONSULTA
DE
ODONTOLGICAS
ESPECIALIDADES Odontlogo especialista o subespecialista respectivo de programas o ttulos

autorizados por el Ministerio de Educacin. Si toma la radiografa odontolgica
especializada (panormicas y digital) este deber contar con entrenamiento
certificado en el tema.
Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa

odontolgica este deber contar con entrenamiento certificado.
1.48
HIGIENE ORAL
Odontlogo o higienista oral, ste ltimo bajo la supervisin del odontlogo.
1.49
1.50
1.51
1.52
1.53
1.54
CONSULTA DE ENFERMERA
CONSULTA DE SICOLOGA
CONSULTA DE OPTOMETRA
NUTRICIN Y DIETTICA
URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD
URGENCIAS DE ALTA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
Enfermera profesional.
Siclogo.
Optmetra.
Nutricionista dietista.
Mdico general, auxiliar en enfermera, permanentes.
Mdico Especialista. Permanente en alta complejidad.
En mediana complejidad, Mdico general o mdico especialista en medicina de
urgencias permanente.
En alta y mediana complejidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermera.
Permanentes.
Mdicos especialistas o Subespecialistas en las especialidades o
subespecialidades ofrecidas, que podrn estar de disponibilidad.
Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de mediana
complejidad debern contar con entrenamiento certificado en soporte vital
avanzado de mnimo 48 horas.
Todo el personal mencionado excepto el mdico, debe contar
entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas.
1.55
1.56
1.57
URGENCIAS
EN
SALUD
PSIQUIATRIA
TOMA DE MUESTRAS DE
CLNICO
MENTAL
con
O Mdico psiquiatra 24 horas, enfermera profesional, auxiliar en enfermera.
LABORATORIO Bacterilogo. Adems podrn contar con auxiliar(es) en laboratorio clnico,

siempre bajo la supervisin del Bacterilogo, quien ser el responsable de
todas las actividades que se lleven a cabo en el servicio de toma de muestras.
En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso
humano podrn realizarlo auxiliares de enfermera con entrenamiento
certificado.
En los servicios de profesionales independientes, el bacterilogo,
debe
garantizar contrato(s) con uno o varios laboratorios para procesar los
exmenes.
LABORATORIO CLNICO
BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o

en una de las reas del laboratorio clnico. Adems podrn contar con
personal profesional del rea de la salud, con formacin reglamentada,
autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y
con auxiliar(es) de laboratorio clnico.
1.58
LABORATORIO CLNICO ALTA COMPLEJIDAD
1.59
TOMA
DE
MUESTRAS
CERVICO-UTERINAS.
1.60
LABORATORIO
UTERINAS
DE
DE
Adems de lo anterior, si el laboratorio ofrece servicios especializados en

algn rea deber contar con bacterilogos especializados o con
entrenamiento certificado en el rea. Si el laboratorio ofrece el servicio de
gentica molecular, adems de lo anterior, debe contar con recurso humano
entrenado o especializado en el rea de inmunogentica; Especficamente
para trasplante, debe contar con experiencia certificada en el manejo de
sistemas de genes ligados codominantes.
CITOLOGAS Mdico general o enfermera o bacterilogo o citohistotecnlogo. Todo el

personal involucrado en la toma de citologa debe recibir capacitacin y tener
entrenamiento certificado especfico. En aquellos lugares donde se demuestre
no tener acceso a este recurso humano podrn realizarlo auxiliares de
enfermera con entrenamiento certificado.
CITOLOGAS
CERVICO- Mdico especialista en patologa o citotecnlogo o citohistotecnlogo. Si la

lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo,
siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo quien har el
control de calidad.
El control de calidad externo se realizar solo para eventos de inters en
salud pblica y debe estar a cargo de un laboratorio de salud pblica.
1.61
LABORATORIO DE PATOLOGA
1.62
1.63
LABORATORIO DE HISTOTECNOLOGA
VACUNACIN
1.64
RADIOLOGA E IMGENES
BAJA COMPLEJIDAD
Mdico especialista en patologa. Puede contar con histotecnlogo o

citohistotecnlogo.
Mdico especialista en patologa o citohistotecnlogo.
Mdico o enfermera, como responsable del servicio. Podrn contar con
personal auxiliar en enfermera o promotores de salud, los cuales deben tener
entrenamiento especfico en el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI
certificado por la direccin territorial o por otra institucin o por profesional de
enfermera o mdico con experiencia en el tema
DIAGNSTICAS Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa. Esta

supervisin implica un proceso de asesora de un mdico especialista en
radiologa, con el propsito que el servicio desarrolle adecuadamente las
acciones sobre radioproteccin; no implica la supervisin de cada
procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La
supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del
radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l.
Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes,
solamente ser realizado por el especialista en radiologa.
1.65
RADIOLOGA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
Especialista en radiologa, presencial siempre que se practiquen

procedimientos invasivos o apliquen medios de contraste. Si se ofrece el
servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser
realizado por el especialista en radiologa.
1.66
ULTRASONIDO
Especialista en radiologa o aquellos mdicos especialista que en su pnsum o

formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e
interpretacin del ultrasonido para establecer el diagnstico de las
enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar
el respectivo certificado de institucin legalmente facultada de acuerdo con la
Ley 657 de 2001 o las dems normas que lo modifiquen adicionen o
sustituyan.
Podrn contar con mdicos en entrenamiento en radiologa.

1.67
MEDICINA NUCLEAR
Mdico especialista en medicina nuclear.

Tecnlogo en medicina nuclear. El personal que a la fecha de expedicin de
la norma se encuentre desempendose como tecnlogo en medicina nuclear
y requiera demostrar su condicin de tecnlogos en medicina nuclear, contar
con 4 aos para certificar su ttulo formal.
Todo el personal que maneje material radiactivo, debe tener carnt de

proteccin radiolgica para el manejo de material radiactivo vigente, expedido
por Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin.
Todo prestador que maneje material radiactivo deber contar con la licencia
correspondiente expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad por
ste designada para tal fin.
Si tiene Radio farmacia: Qumico farmacutico con capacitacin en radio
farmacia.
La institucin debe contar con una persona responsable de proteccin
radiolgica debidamente autorizado como tal por la Autoridad Reguladora
Nuclear.
1.68
RADIOTERAPIA
Mdico especialista en radioterapia.

Tecnlogo en radioterapia: El personal que a la fecha de expedicin de la
norma se encuentre vinculado a una IPS y se desempee como tal y requiera
demostrar su condicin de tecnlogo en radioterapia, contar con 4 aos para
certificar su titulo formal (ver en definiciones anexo tcnico dos). FsicoMdico quien realizar la dosimetra y control de calidad (ver en definiciones
anexo tcnico dos). Los profesionales que a la fecha de expedicin de la
norma se desempeen en una IPS como fsico-mdico, y requieran demostrar
su condicin de fsico-mdico (anexo tcnico dos), contarn con 4 aos para
certificar su ttulo formal.
La institucin debe contar con una persona responsable de proteccin

radiolgica (podr ser el mismo fsico- mdico o un profesional especialista en
proteccin radiolgica).
1.69
1.70
1.71
1.72
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de

dosis todo el recurso humano responsable deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos procedimientos.
TOMA E INTERPRETACION DE RADIOGRAFIAS La toma podr realizarse por el odontlogo o tcnico en radiologa o auxiliar
EN SERVICIOS ODONTOLOGICOS
en odontologa o auxiliar en salud oral. La interpretacin deber realizarse
nicamente por el odontlogo.
UROLOGA
Mdico especialista en urologa.
NEUMOLOGA FIBROBRONCOSCOPIA
Neumlogo o especialista en medicina interna, ciruga de trax o ciruga
general que demuestren bajo certificacin a excepcin del neumlogo haber
recibido entrenamiento en fibrobroncoscopia, ya sea dentro de su
entrenamiento como especialistas o haber cursado un ao en Institucin de
Educacin Superior nacional o extranjera.
NEUMOLOGA
Mdico Neumlogo como responsable del laboratorio de funcin pulmonar y
encargado de la supervisin e interpretacin de los estudios, si es para
efectos diagnsticos. Si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional, Medico
con especializacin en Salud ocupacional o medicina del trabajo.
LABORATORIO DE FUNCION PULMONAR
1.73
1.74
DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR
HEMODINAMIA
1.75
NEFROLOGA - DILISIS RENAL
1.76
GASTROENTEROLOGA ENDOSCOPIA
VAS DIGESTIVAS
1.77
ELECTRODIAGNSTICO
1.78
MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN
Tcnico encargado de realizar los estudios debe ser personal de salud como
Enfermera, Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta o Auxiliar en enfermera con
entrenamiento especfico en la realizacin de tales estudios
Mdico subespecialista en cardiologa.

Mdico subespecialista en hemodinamia, ciruga cardiovascular o cardilogo
con entrenamiento certificado en hemodinamia en institucin que cuente con
el servicio de hemodinamia.
Mdico especialista en Medicina interna con subespecialidad en nefrologa o
nefrlogo, enfermera profesional, auxiliar en enfermera y disponibilidad de
nutricionista.
DE Mdicos especializados en gastroenterologa, gastroenterologa peditrica,
Pediatra, coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga general o medicina
interna con subespecialidad en gastroenterologa que en su formacin
demuestren bajo certificacin a excepcin de los gastroenterlogos,
gastroenterlogos pediatras o coloproctlogos haber recibido entrenamiento
de un ao en endoscopia de vas digestivas certificado por una Institucin de
Educacin Superior reconocida por el estado.
Medico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo,
que en su formacin acadmica haya realizado al menos 6 meses de estudios
en el rea de electrodiagnstico.
Medico especialista en medicina fsica y rehabilitacin
1.79
FONOAUDIOLOGA Y TERAPIA DEL LENGUAJE
Fonoaudiloga o terapeuta del lenguaje.
1.80
1.81
1.82
TERAPIA OCUPACIONAL
TERAPIA FSICA
TERAPIA RESPIRATORIA
Terapeuta ocupacional.
Fisioterapeuta.
Fisioterapeuta o terapeuta respiratoria.
En el servicio de urgencia de baja complejidad las nebulizaciones podrn ser
realizadas por auxiliar en enfermera. En servicio de mediana y alta
complejidad por enfermera jefe.
En hospitalizacin de mediana y alta complejidad solo podr ser prestado por
terapeuta Respiratoria.
1.83
UNIDAD MVIL Y SERVICIOS EXTRAMURALES
1.84
AMBULANCIA
BSICO
DE
TRASLADO
Todos los servicios que se presten en esta modalidad debern contar con el
mismo recurso humano establecido en el estndar para su prestacin en el
mbito intramural.
ASISTENCIAL Auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo o tcnico en
atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en
soporte vital bsico de mnimo 20 horas.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas.

1.85
AMBULANCIA DE
MEDICALIZADO
TRASLADO ASISTENCIAL Mdico general con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de
mnimo 48 horas y auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo
o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento
certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas.
Conductor con capacitacin primeros auxilios de mnimo 40 horas.

En caso de traslado areo medicalizado, el mdico general debe contar
adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12
horas.
1.86
SERVICIOS DE SALUD DE CAPF
Mdico especialista en medicina del deporte. Deber contar con curso de

soporte vital avanzado.
Nutricionista.
Fisioterapeuta.
Si ofrece servicios de valoracin por otros especialistas, deber contar

con los especialistas respectivos.
1.87
SERVICIOS DE ESTETICA
Mdico general o especialista de acuerdo con las competencias definidas en

las leyes del ejercicio profesional en medicina, cuando se realicen
procedimientos, intervenciones o actividades contempladas en la definicin de
servicios de salud de esttica.
La realizacin de procedimientos quirrgicos de esttica se restringir a las

especialidades quirrgicas respectivas.
Podr contar con personal entrenado en escuelas de cosmetologa, esteticista,
auxiliares egresados de escuelas autorizadas por el Consejo Nacional de
Recursos Humanos en Salud, quienes podrn realizar procedimientos
especficos no invasivos, que se encuentren autorizados de acuerdo con el
ttulo obtenido.
Todo el personal especialista, profesional, tcnico, tecnlogo, debe contar con
entrenamiento certificado en los procedimientos que realiza.
1.88
CONSULTA PRIORITARIA
1.89
SALA DE REANIMACIN.
1.90
1.91
De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de
recurso humano definidos en consulta de medicina general, consulta de
odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria (las nebulizaciones pueden ser realizadas por enferma
profesional o auxiliar en enfermera), rehidratacin oral, entre otros.
Es el mismo recurso humano exigido para el servicio del cual dependa. (Vgr:
Si la sala depende del servicio de urgencias, el recurso humano ser el
mismo con el que se habilit el servicio).
SALA
GENERAL
DE
PROCEDIMIENTOS El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo
MENORES
con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en salud.
El recurso humano no es exclusivo de este servicio, ser el mismo habitado en
consulta externa u otros servicios
SALA DE REHIDRATACIN ORAL
Enfermera profesional y/o auxiliar en enfermera con supervisin del mdico
general quien ser el responsable de los pacientes. No es exclusivo de este
servicio. El personal, no es exclusivo de este servicio.
1.92
SALA ENFERMEDAD
(ERA)
RESPIRATORIA
AGUDA Enfermera profesional y/o auxiliar en enfermera con disponibilidad de

terapeuta respiratoria. Con supervisin del mdico general quien ser el
responsable de los pacientes. El personal, no es exclusivo de este servicio
1.93
1.94
SALA DE YESOS
AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O
CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN
PROCEDIMIENTOS
Mdico general. Ortopedista de disponibilidad.

El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo
con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en salud y
de acuerdo con el recurso humano de consulta externa habilitado
El recurso humano no es exclusivo del servicio puede ser compartido con

otros, pero disponible cuando se necesite.
1.95
CENTROS Y SERVICIOS
REHABILITACIN.
UNIDADES
DE La coordinacin y la responsabilidad de los pacientes estn a cargo de un

mdico fisiatra si se trata de un centro para el manejo de la discapacidad
fsica o un psiquiatra si se trata de un centro para discapacidad mental.
Terapeuta fsica
Siclogo(a) clnico (a)
1.96
Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia ocupacional o terapia del

lenguaje deber contar con fonoaudiloga, terapeuta ocupacional y/o
terapeutas del lenguaje.
CENTROS
Y
SERVICIOS
Mdico psiquiatra
INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN
Terapeuta ocupacional
Sicloga
Si manejan pacientes hospitalizados con discapacidad severa deber contar
con el recurso humano exigido para hospitalizacin de mediana complejidad.
Si manejan pacientes hospitalizados con discapacidad moderada o leve
contarn con mdico general y auxiliar en enfermera permanente.
Si manejan pacientes con discapacidad moderada o severa ambulatorios,
contarn con mdico general y enfermera profesional.
Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia fsica y o Terapia del lenguaje
deber contar con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o terapeuta del lenguaje.
1.97
CENTROS DA DE REHABILITACIN.
Mdico psiquiatra, responsable de la valoracin peridica del paciente.
Terapeuta ocupacional.
Sicloga.
En caso de discapacidad severa, deber contarse con enfermera o auxiliar en
enfermera permanente durante la estancia del paciente en la institucin.
Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia fsica y/o Terapia del lenguaje
deber contar con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o terapeuta del lenguaje
1.98
1.99
CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS

INTERMEDIOS DE REHABILITACIN.
ATENCIN PREHOSPITALARIA URGENCIAS,
EMERGENCIAS Y DESASTRES
Deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin de mediana

complejidad.
Auxiliar en enfermera o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en
cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de
mnimo 20 horas.
En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o
especialista, este debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital
avanzado de mnimo 48 horas.
1.100
ATENCIN DOMICILIARIA
1.101
HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA (CON

Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. En este

ltimo caso, debe mediar remisin por el mdico
Deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin as:
Baja complejidad:
La coordinacin y la responsabilidad del programa, estn a cargo de un
medico general o una profesional de enfermera. Podrn ser prestados por
IPSs que lo habiliten como modalidad y que hayan habilitado servicios
hospitalarios, o por IPSs que lo habiliten como servicio que garanticen la
referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales cuando
el paciente lo requiera.
Debe haber disponibilidad de Auxiliares de Enfermera para el cuidado del
paciente.
Si ofrece servicios de fonoaudiologa o Terapia del lenguaje, Terapia
medico general o una profesional de enfermera. Podrn ser prestados por

IPSs que lo habiliten como modalidad y que hayan habilitado servicios
hospitalarios, o por IPSs que lo habiliten como servicio que garanticen la
referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales cuando
Debe haber disponibilidad de Auxiliares de Enfermera para el cuidado del
paciente.
Si ofrece servicios de fonoaudiologa o Terapia del lenguaje, Terapia
ocupacional y Terapia Respiratoria, deber contar con fonoaudiloga o
terapeuta
del lenguaje,
Terapeuta ocupacional,
Fisioterapeuta
o terapeuta
Mdico
especialista
en ginecologa
con entrenamiento
certificado
en fertilidad.
respiratoria,
Enespecialistas
todo caso la como
responsabilidad
Podr
contar segn
con el corresponda.
apoyo de otros
urlogo. del cuidado
de cada paciente debe estar en el mdico tratante.
Si presta los servicios de laboratorio clnico, ultrasonido, ciruga ambulatoria o
servicios quirrgicos hospitalarios, deber contar con el recurso humano
Mediana complejidad:
especificado
para estos servicios si as se requiriera.
Adems de lo definido para hospitalizacin domiciliaria de baja complejidad.
Auxiliar
en y
el subespecialistas,
domicilio del paciente,
Mdicos en
u enfermera
odontlogospermanente
especialistas
segnbajo
los laservicios
supervisin
profesional en enfermera.
que
ofrece ladeInstitucin.
El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado
por
mdico general.
Disponibilidad
de que
mdico
especialista o subespecialista y
Instrumentador
en los
procedimientos
se requiera.
de otros profesionales de la salud generales o especializados, de acuerdo con
la
de los Mdico
procesos
de atencin requeridos
por contar
el paciente.
En todo
Encomplejidad
rea quirrgica:
anestesilogo
quin puede
residente
de
caso, la responsabilidad
del cuidado
del paciente
debe estar
a cargo del
anestesia
bajo su supervisin
para cada
procedimiento
que requiera
de alguna
mdico
tratante. del
Para
efectos
coordinacin yquien
supervisin
tcnica especialista
anestsica exclusiva
mbito
de de
la la
anestesiologa,
slo har
del
programa
de
hospitalizacin
domiciliaria,
ser
realizado
preferiblemente
un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar
por
Mdico
especialista
Enfermera
ser prestados
por si
presente
todo
el tiempooen
la sala deespecialista.
ciruga. No Podrn
se requerir
anestesilogo
IPSs que lo se
habiliten
como
modalidad y anestsicos
que hayan habilitado
servicios local o
solamente
realizan
procedimientos
como la anestesia
hospitalarios,
o por
IPSs
que lo de
habiliten
como profesional
servicio queordinario
garanticen
la
regional, en los
casos
propios
su ejercicio
y habitual
referencia
y
contrarreferencia
a
servicios
hospitalarios
institucionales
cuando
que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente.
1.102
UNIDAD DE MEDICINA REPRODUCTIVA
1.103
CIRUGA AMBULATORIA
1.104
HOSPITALIZACIN DA (CON MODIFICACION Deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin de baja y
mediana complejidad. Para hospital de da psiquitrico deber cumplir con lo
definido para hospitalizacin en salud mental.
Si durante la hospitalizacin de da se realizan procedimientos quirrgicos,
deber contarse con lo descrito para los servicios quirrgicos de baja
mediana complejidad.
Si durante la hospitalizacin de da se realizan otro tipo de procedimientos
deber contar con lo requerido para sala general de procedimientos menores.
1.105
TERAPIA ALTERNATIVA (CON MODIFICACION Si se ofrecen servicios de terapias alternativas deber contar con:
-Mdicos titulados en universidades reconocidas por el Estado de acuerdo con
la Ley 14 de 1962, con formacin especfica en la o las terapias alternativas
que practique, y que acrediten el registro profesional vigente. Los dems
profesionales de la salud que sean responsables de la atencin directa de las
personas podrn utilizar procedimientos de las terapias alternativas en el
mbito exclusivo de su profesin, para lo cual deben contar con el registro
profesional vigente y la formacin especfica.
1.106
PROMOCIN
Y
PREVENCIN
(CON Si la institucin ofrece el diseo e implementacin de uno o varios programas
MODIFICACION DE LA RESOLUCION 2680/07) de promocin y prevencin, se debe contar con profesional de la salud con
postgrado en epidemiologa, salud pblica o administrativos de la salud.

Si la institucin ofrece solamente la implementacin de uno o varios
programas de promocin, para el diseo de cartillas, volantes, instructivos o
cualquier otro material educativo para el usuario as como el diseo de
conferencias, charlas o talleres deber contar con enfermera profesional o
mdico u otros profesionales de la salud pero solo en lo relacionado con su
competencia. Para la realizacin de las anteriores actividades se deber contar
con promotores, auxiliares de enfermera, profesionales de la salud o afines.
En salud oral las actividades podrn ser realizadas adems por higienista oral
o auxiliar en salud oral.
Si la institucin ofrece la implementacin de los programas de deteccin
temprana y proteccin especfica deber contar con:
Para deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo, la
toma de citologa crvico uterina en deteccin temprana del cncer de cuello
uterino, deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven,
consulta, control, aplicacin de DIU de intervalo en planificacin familiar y los
dems programas de enfermedades crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y
enfermedades de inters en salud pblica: mdico o enfermera profesional.
La toma de citologas crvico vaginales, podr ser realizada por auxiliar en
enfermera con entrenamiento certificado, nicamente en aquellas poblaciones
donde se demuestre que no existe profesionales para tal fin.
Para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo: Mdico quien
podr delegar algunas actividades en enfermera profesional.
Para la lectura y reporte de la citologa cervicouterina: citotecnlogos bajo la
Para
vacunacin
segnde
el Esquema
del Programa
Ampliado
supervisin
y asesora
un citopatlogo
o patlogo;
quiende
realizar el control
Inmunizaciones:
Auxiliar
en enfermera
y/o promotor
de salud con
de calidad, mdico
general
o gineco-obstetra
para determinar
la conducta a
entrenamiento
en vacunacin
certificado por la direccin territorial o por otra
seguir de acuerdo
con los resultados.
institucin o por profesional de enfermera o mdico con experiencia en el
PAI. Auxiliar en enfermera, con la supervisin de enfermera profesional o
mdico con experiencia en el tema.
Para atencin preventiva en salud bucal: Odontlogo o higienista oral.
Mdico especialista en urologa para la esterilizacin quirrgica masculina y
mdico especialista en gineco-obstetricia para la esterilizacin quirrgica
femenina y aplicacin de DIU intracesrea.
Para las actividades de evaluacin de riesgos sicolgicos y sociales en
deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contar con
profesional en sicologa.
Para deteccin temprana de las alteraciones del Adulto: Mdico general.
Para deteccin temprana del cncer de seno: Mdico general, ginecoobstetra o
cirujano general o especialista en ciruga de seno para las actividades
preventivas de autodiagnstico por parte del paciente.
Tcnico de radiologa con entrenamiento certificado en mamografa para la
realizacin de la mamografa; la lectura e interpretacin la debe realizar un
radilogo, con entrenamiento en mamografa no menor de tres meses.
Para deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual: Optmetra
o mdico para la toma de agudeza visual y mdico especializado en
oftalmologa para el examen oftalmolgico y optmetra para examen
optomtrico.
Tcnico de radiologa con entrenamiento certificado en mamografa para la

realizacin de la mamografa; la lectura e interpretacin la debe realizar un
radilogo, con entrenamiento en mamografa no menor de tres meses.
Para deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual: Optmetra
o mdico para la toma de agudeza visual y mdico especializado en
oftalmologa para el examen oftalmolgico y optmetra para examen
2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.
optomtrico.
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar:
Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las
reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.
COD
SERVICIO
2.1
TODOS LOS SERVICIOS
2.2
TODOS LOS SERVICIOS
2.3
TODOS LOS SERVICIOS
2.4
TODOS LOS SERVICIOS
2.5
TODOS LOS SERVICIOS
2.6
TODOS LOS SERVICIOS
2.7
CRITERIO
Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en
edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud
correspondientes
a una
sola IPS,
salvo los
servicios
quirrgicos
La institucin garantiza
los servicios
de suministro
de agua,
energa
elctrica,
exclusivamente
ambulatorios,segn
en disponibilidad
donde se realicen
procedimientos
no
sistemas
de comunicaciones
tecnolgica,
como tambin
cruentos
o que
no impliquen
solucinslidos
de continuidad
de la lquidos.
piel.
de manejo
y evacuacin
de residuos
y de residuos
La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos
lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea
compartida por varios servicios o profesionales.
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y
construidas de tal manera que haya normal funcionamiento.
En los quirfanos, salas de parto, reas de terapia respiratoria y esterilizacin,
los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza uniformes y con
nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes
y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza y resistentes a factores
ambientales, cada uno de estos servicios debe estar separado con barreras
fsicas.
En casos de imposibilidad de sustitucin o reemplazo de los techos de las
reas donde se realicen procedimientos, podrn ser sometidos a proceso de
recubrimiento o enchape, con materiales impermeables, slidos, de superficie
lisa, resistentes a factores ambientales.
En las reas de laboratorio clnico, toma de muestras, salas de necropsias,
servicios de transfusin, servicio de urgencias, servicio de odontologa y en las
dems donde se realicen procedimientos en los que se requiera un proceso de
limpieza y asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil
limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las
paredes y muros son impermeables, slidos y resistentes a factores
ambientales.
Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico

de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis
renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de
emergencia.
TODOS LOS SERVICIOS (CON MODIFICACION La institucin no debe estar localizada en lugares de riesgo continuo o
inminente desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de
salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones
internas de la institucin.
2.8
TODOS LOS SERVICIOS
La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y

garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar
instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn
fuera de las reas de hospitalizacin.
2.9
TODOS LOS SERVICIOS
Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad

de atencin extramural, ya sea Independiente o dependiente de una IPS,
cuentan con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios y
debern informar a la Secretara de Salud, el o los lugares donde se prestarn
los servicios, periodicidad y sern objeto de verificacin.
2.10
TODOS LOS SERVICIOS
2.11
2.12
2.13
2.14
La tabla detalle por servicios identifica las condiciones mnimas de tamaos,

materiales, ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas
para los servicios especficos.
TODOS LOS SERVICIOS
Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern
ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del
consultorio.
TODOS LOS SERVICIOS
Existe un rea especfica que funciona como depsito para almacenamiento de
residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y
cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin,
cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas,
paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior.
Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y
roedores.
TODOS LOS SERVICIOS
En instituciones que prestan servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y
unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo
con un depsito de cadveres con buena ventilacin.
HOSPITALIZACIN Y URGENCIAS EN TODOS Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantiza como mnimo,
LAS COMPLEJIDADES
24 horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de
limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin
de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe
contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin.
2.15
HOSPITALIZACIN
Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en

todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se
prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones si existen espacios
libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o
ascensor.

Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o
rampas, en edificaciones de cuatro (4) pisos o ms, se empezarn a contar a
partir del nivel ms bajo construido existen ascensores con puertas con ancho
mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de
pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones
interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de

elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente
tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc.
Condiciones del rea de hospitalizacin:

El puesto de enfermera
garantiza la monitorizacin de pacientes o cuenta con sistemas de llamado en
cada habitacin y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin
de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal
forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de
hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el
servicio.
Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de

camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil
desplazamiento del paciente, las puertas de los baos tienen un ancho que
permite el fcil acceso de pacientes en sillas de ruedas y cuentan con un
sistema que les permite ser abiertas rpidamente.
2.16
HOSPITALIZACIN PEDITRICA
Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda,

hacia espacios libres.
Cuando se trata de de lactantes cuenta con espacio acondicionado para baar
y vestir a los nios (puede ser dentro del bao).
Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios.
2.17
UNIDAD
DE
CUIDADO
INTERMEDIO
E Dispone de un rea fsica, intrahospitalaria, exclusiva y delimitada con los
INTENSIVO NEONATAL, PEDITRICO Y ADULTO siguientes ambientes:
Puesto de enfermera, con unidad sanitaria

rea para incubadora, cunas o camas
rea para trabajo de enfermera limpio y sucio.
rea para depsito de material estril e insumos.
rea para depsito de equipos.
rea de aseo.
El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas:
Las incubadoras, cunas o camas deben estar dispuestas de manera que

permitan el monitoreo o el control visual permanente.
Tomas elctricas suficientes para mantener los equipos conectados a fin

que las bateras se encuentren cargadas en todo momento.
2.18
2.19
UNIDAD
DE
PEDITRICO
QUEMADOS
ADULTO
HOSPITALIZACIN EN SALUD MENTAL

PSIQUIATRIA
Disponibilidad de oxgeno, de aire comprimido y de succin por paciente.
Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y giro de

incubadora o camilla de transporte
El rea alrededor de cada incubadora, cuna o cama permite la entrada y

salida de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en
condiciones de rutina o de emergencia.
Debe contar con lavamanos para visitantes y/o personal asistencial a la

entrada del servicio que sirva de filtro de entrada.
Y Adems de las reas y condiciones unidades de cuidado intensivo existen las
siguientes reas y condiciones especficas del servicio: Sala de Curaciones, si
realiza curacin a pacientes ambulatorios debe contar con una sala
independiente.
rea para baera de superficie lisa que permita fcil aseo y desinfeccin y
ducha.
El rea ser en forma de cubculos, para pacientes agudos hasta dos (2) en
una misma rea compartida y para pacientes subagudos hasta cuatro (4), con
lavamanos con dispensador de jabn lquido y sanitario que puede ser
compartido con los cubculos del rea respectiva.
Si el debridamiento se hace bajo anestesia en sala de Ciruga no se exigir
baera.
O No le aplican estndares de hospitalizacin general. Est situado en un rea
especfica exclusiva y delimitada y dispone de los siguientes ambientes.
rea especial rea ldica y de rehabilitacin, con espacios verdes y al aire
libre.
Si maneja pacientes agudos psiquitricos cuenta con habitaciones
individuales.
Condiciones especficas del servicio:
Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el

paciente no pueda autoagredirse.
Cuenta con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para

lesionarse o lesionar a otros.
Las ventanas tienen un Sistema de Seguridad para los pacientes.
Se garantiza la monitorizacin de cada paciente, o cuenta con un sistema de

llamado en cada habitacin y el rpido acceso a las habitaciones de
hospitalizacin.
Condiciones de reas comunes:
Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en

todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se
prolongan antes del inicio y al final y con protecciones laterales hacia
espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con
rampa o ascensor.
Si funcionan en edificaciones de tres (3) pisos o ms, existen ascensores

con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la
movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina
deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante
de la puerta de la cabina.
Si realizan procedimientos de TECAR (Terapia Electroconvulsiva con

Anestesia Relajante) dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada, y
dispone de Sala de procedimientos.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de

elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se
utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente
tapados: compreseros, basuras, carros de comida, etc.
Condiciones del rea de hospitalizacin:
Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de

camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener
seguro.
El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las

puertas no deben tener seguro. Si cuenta con espejos, stos deben estar
diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. De igual
manera los aparatos sanitarios. deben contar con dispositivos de seguridad
Las ventanas deben estar protegidas

cortopunzante con dispositivos de seguridad.
hechas en material no
Debe existir un espacio fsico acondicionado para manejo de pacientes

con enfermedades mentales o problemticas de salud mental en fase aguda,
que por su patologa mental o mdica requieran de vigilancia estrecha, con el
fin de controlar el riesgo agudo mientras es posible la referencia a otro nivel
de atencin en salud o el paso a otro servicio intrainstitucional. Esta debe
contar con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para

lesionarse o lesionar a otros.
Debe existir un rea especialmente acondicionada para recreacin y para

rehabilitacin con espacios al aire libre.

En caso de tener rea para hospitalizacin de nios y adolescentes esta
debe estar en un espacio destinado exclusivamente para estos, cuenta con
ambiente de trabajo para baar y vestir a los nios. Las ventanas tienen
sistemas de seguridad para los nios.
2.20
Se garantiza la monitorizacin de cada paciente.

Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin
restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la
Institucin y Dispone de los siguientes ambientes:
rea para recepcin y entrega de pacientes.
Vestier y bao para el personal.
Sala(s) de ciruga.
Sala de recuperacin.
rea para lavamanos quirrgicos.

El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas
Las puertas para los quirfanos tienen visor y un ancho que garantice el
paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y
emergencia.
Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno en los quirfanos o

acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico
La sala de ciruga cuenta con un sistema mnimo para extraccin de

gases anestsicos residuales de la mquina, haca el exterior
Los equipos elctricos en salas de ciruga estarn conectados a tomas

elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra
Si existen ventanas de abrir en las salas de ciruga, stas cuentan con un

control de la apertura de los basculantes
La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio
La sala de recuperacin est localizada en forma contigua y se comunica

con el rea de recepcin y entrega de pacientes, as mismo, tendr acceso al
corredor o pasillo interno
Por cada paciente en sala de recuperacin se cuenta con dos tomas

elctricas conectadas a la red de emergencia de la institucin, una fuente de
succin y una fuente de oxgeno
rea de aseo.

Cuenta con luz de emergencia generada por unidad autnoma o lmpara
con acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico
El servicio de ciruga est dispuesto de tal modo que es de fcil acceso

para los pacientes que requieren procedimientos de emergencia en salas de
ciruga, para lo cual contarn con rampa o ascensor en caso de ser necesario
Si el servicio realiza procedimientos de ciruga cardiovascular debe contar

adems con:
Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin

extracorprea
Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea
Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido a los quirfanos.
2.21
SERVICIO DE TRASPLANTES Y DE IMPLANTES
Se aplicarn los mismos estndares de instalaciones fsicas para servicio

quirrgicos.
Para transplante de clulas hematopoyticas de sangre perifrica, solamente
se aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.
2.22
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
Adems de los requisitos para servicios quirrgicos cuenta con un rea

independiente adaptada para manejo de pacientes que requieren cuidado
hematolgico intensivo y o aislamiento con los siguientes requisitos:
Para todos los tipos de trasplante de mdula sea:
Habitaciones con bao individual y aislado con techos y pisos de material

lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos al rededor de todas las
uniones. rea de lavado de manos y visitantes.
El servicio farmacutico debe contar con:

Cmara de flujo laminar para mezcla de medicamentos oncolgicos y para
preparacin de nutriciones parenterales segn lo establecido en el Decreto
2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.
rea de vestuario para el personal y visitantes, con almacenamiento de

los elementos de proteccin: mascarillas, polainas, batas. Requiere de un
lavamanos con un dispensador de antisptico, dispensador de papel y caneca
con tapa y pedal
Para trasplante alogenico: Adems de lo anterior sistemas de ventilacin con
mnimo 12 intercambios de aire/ hora en cada habitacin y presin de aire
positiva ( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua]) con relacin al corredor y baos.
2.23
SERVICIOS OBSTTRICOS BAJA Y MEDIANA Dispone de un ambiente fsico exclusivo y delimitado con las siguientes reas
COMPLEJIDAD
que funcionarn en forma independiente:
Salas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de

adaptacin neonatal.

Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el
paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica.
Cuando el servicio obsttrico funcione en

zona de quirfanos,
slo podr tener en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria.

Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y
sala de partos.
Si tienen reas quirrgicas de obstetricia deben estar aisladas y delimitadas y
cumplirn con todas las condiciones de las salas quirrgicas, o en su defecto
utilizar las salas quirrgicas para las cesreas.
Se permitir realizar en una misma rea, el trabajo de parto, la atencin del
parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala. Si el
rea seleccionada es la habitacin de la paciente, tendr bao privado,
teniendo cuidado de no abrir su puerta en el momento del Parto; la entrada
del bao debe tener doble puerta, de tal manera que entre el espacio que
quede entre las dos quepa una persona parada para que haga de filtro. Debe
existir un rea para recuperacin del recin nacido.
2.24
2.25
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido.
SERVICIOS OBSTTRICOS ALTA COMPLEJIDAD Adems de las condiciones definidas para la mediana complejidad, el servicio
dispone de:
Consultorios para examen.
reas para observacin y recuperacin
Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en la unidad de

cuidado obsttrico.
ESTERILIZACIN
rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea
de trnsito entre otras dependencias. Si se realiza esterilizacin a gas, cuenta
con el rea especfica.
Debe poseer reas separadas para ropa contaminada, limpia y estril.
2.26
LACTARIO
2.27
SERVICIO FARMACUTICO
Debe contar con unidad sanitaria y rea de aseo.

rea aislada del rea de Hospitalizacin y de la circulacin de pacientes y de
personal.
Debe poseer rea sucia y limpia.
El lactario no es indispensable en las Entidades acreditadas como Instituciones
amigas de la mujer y de la infancia.
rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea
de trnsito entre otras dependencias, garantiza un sistema de ventilacin
natural y/o artificial de forma que conserve la vida til de los productos
farmacuticos y afines y condiciones de temperatura y humedad relativa, de
acuerdo con lo recomendado por el fabricante.

En caso de que se haga reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias,
soluciones de nutricin parenteral o medicamentos citostticos, cuenta con
reas que garantizan las buenas prcticas de manufactura exigidas para tal
fin. Cuenta con un sistema de almacenamiento de medicamentos de control
especial, con las medidas de seguridad pertinentes.
Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen,
de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.
2.28
CONSULTA EXTERNA (VER LA MODIFICACION

DE LA RESOLUCION 3763 DE 2007)
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser Independientes o pertenecer

a una IPS.
Dispone de las siguientes reas:
Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de Consulta externa
en su totalidad y no por consultorio.
Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, uno para la

realizacin de la entrevista y otro para la realizacin del examen fsico, de tal
manera que se respete la privacidad del paciente.
Debe contar con lavamanos.
Los consultorios de gineco-obstetricia, urologa, citologa o toma de

muestras y aquellos que por el tipo de examen que as lo requieran debern
contar con unidad sanitaria exclusiva de fcil acceso.
2.29
CONSULTA EXTERNA DE ODONTOLOGA
Tiene un rea especfica para los procedimientos que se deriven de la

consulta.
Debe contar con un ambiente exclusivo y delimitado en odontologa, en el cual
podrn funcionar varias unidades odontolgicas.
Cuando posean ms de tres unidades odontolgicas, debern contar con

una zona para esterilizacin, a menos que la IPS cuente con una central de
esterilizacin.
Adems de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con
pocetas para el lavado de instrumental lavamanos para toda el rea.
Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones
ionizantes, todas las paredes, pisos y reas de cielos rasos expuestas al haz,
disponen de barreras primarias.
Tiene sala de espera con unidad sanitaria.
Consultorio con espacio cerrado con ambientes separados para entrevista del
paciente y la realizacin de procedimientos.
Debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables.
Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones

ionizantes, las reas en las que funcionen los equipos emisores debern
corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso odontolgicos expedida por la direccin territorial.
Cuenta con un espacio fsico que cumple las condiciones exigidas en el
manual institucional para disposicin de los desechos patgenos generados.
Para radiografas
panormicas y otras radiografas odontolgicas
especilializadas
(no incluye periapicales) cumplir con lo solicitado en
infraestructura para el servicio de radiologa.
2.30
URGENCIAS
Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado y dispone de las

siguientes reas:
Puesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con los

siguientes ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsito
Consultorios con las caractersticas de consulta externa.
Sala de procedimientos con rea para curaciones. Si cuenta con sala

ERA, rehidratacin oral o sala de yeso deber cumplir con los requisitos
solicitados en dichos servicios.
Sala de observacin (si atiende pacientes peditricos contar con

ambiente separado para este tipo de pacientes)
Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea de

procedimientos).
rea general de aseo para el servicio; puede ser compartido con otros
servicios cercanos.
El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en los consultorios, en el
rea de observacin y en la sala de reanimacin.
2.31
URGENCIAS DE PSIQUIATRIA
Presta servicios 24 horas.

Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado, y dispone de las
siguientes reas:
Puesto de enfermera.
Consultorios con las caractersticas de consulta externa de psiquiatra.
Sala de procedimientos con rea para curaciones y reanimacin.
El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en el rea de procedimientos.
2.32
2.33
RADIOLOGA, IMGENES DIAGNOSTICAS Y

SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO Y
TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE
RADIACIONES IONIZANTES
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
CLNICO.
Las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a
las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos
X de uso mdico u odontolgico expedida por la direccin territorial
competente.
Debe existir un rea dedicada para tomar muestras que est dotada con
muebles para tal fin. Debe tener un mezn slido para la centrfuga. En sta
no debe haber tela ni madera expuesta, debe estar cubierta con plstico u
otro material lavable.
CLNICO.
Toma de muestras ginecolgicas y citologas Crvico uterinas:
2.34
LABORATORIO
COMPLEJIDAD
CLNICO
DE
Esta rea debe ser independiente y privada.

rea de aseo y sanitarios:
Deben contar mnimo con un bao, poceta y lavamanos que puede ser
compartido con otros servicios.
BAJA El rea de laboratorio deber tener las secciones del laboratorio separadas e
identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial.
Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con
nivelacin adecuada para facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a
factores ambientales.
Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores
ambientales.
No se exigen requisitos especiales para los techos
Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una ducha
manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera adecuada con sillas suficientes, la cual
puede ser compartida con otros servicios.
2.35
LABORATORIO
COMPLEJIDAD
Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra

informacin
Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de
voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin
elctrica.
CLINICO DE MEDIANA Y ALTA Adems de lo anterior:
Debe existir un rea administrativa separada del rea tcnica.
Existe un rea de lavado de material y esterilizacin (Si aplica), independiente
del resto de las reas tcnicas.
Depsito de materiales y reactivos independiente.
Bao, poceta y lavamanos.
En las reas tcnicas:
Si realiza Microbiologa, esta seccin debe estar independiente y delimitada.
Si realiza pruebas con metodologas radiactivas, esta rea tambin debe ser
independiente y delimitada.
2.36
SERVICIO DE TANSFUSIN (CON

El servicio de transfusin puede contar con una rea fsica dentro del
laboratorio clnico, siempre y cuando este ultimo sea de baja complejidad. Si
el laboratorio clnico es de mediana o alta complejidad, el servicio de
transfusin tendr un rea exclusiva.
2.37
MEDICINA NUCLEAR
Las reas en las que se maneje material radiactivo o donde funcionen los
equipos de adquisicin de imgenes debern corresponder a las especificadas
en la Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por
ste designada para tal fin).
El servicio est situado en un rea fsica exclusiva y delimitada de la
institucin y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito
entre otras dependencias.
Cuenta con los siguientes ambientes:
Zona caliente de preparacin de radiofrmacos.
Zona almacenamiento de desechos para decaimiento.
Sala de sistemas de adquisicin de imgenes
Sala para la aplicacin o administracin de los radiofrmacos.
Sala de espera para pacientes inyectados con radiofrmacos, la cual

deber ser fsicamente independiente de la sala de espera general.
Baos de uso exclusivo para pacientes inyectados.

Si el servicio realiza tratamientos de terapia metablica, cuenta con
habitaciones que posean baos individuales con aislamiento estricto. Si el
servicio realiza Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar
adems con una sala de captacin del radiofrmaco.
Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente.
2.38
RADIOTERAPIA
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y delimitada y cumple con

las condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o
la Entidad por ste designada para tal fin) y Licencia de Funcionamiento de
equipos de Rayos X de uso mdico vigente expedida por la Direccin
Territorial.
Cuenta con los siguientes ambientes:
Disponibilidad de una sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios

de tratamiento.
Sala de planeacin de tratamientos que puede ser compartida con otra

sala del servicio.
Sala de tratamiento con las unidades respectivas de tratamiento con

espacio suficiente para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la
atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La instalacin
deber contar con seales luminosas en sala puerta y consola de control
indicando la presencia de radiacin
Cuando se realice braquiterapia de baja tasa se debe contar con rea

para hospitalizacin.
Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de

alta tasa de dosis el servicio debe contar con disponibilidad de oxigeno.
2.39
SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada con los siguientes ambientes:
TERAPUTICO:
NEUMOLOGIA
Zona de Preparacin de pacientes y vestier, si se requiere.
(FIBROBRONCOSCOPIA),
DIAGNOSTICO
Sala(s) de procedimientos o rea quirrgica.
CARDIOVASCULAR, DILISIS RENAL
rea de Recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de
ENDOSCOPIA
DE
VAS
DIGESTIVAS, procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno, si
REHABILITACIN CARDIACA
el volumen de pacientes lo permite.
LITOTRICIA UROLGICA
Y PROCEDIMIENTOS, ONCOLOGA CLNICA
(CON MODIFICACION
2680/07)
DE
LA
RESOLUCION
Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de
medicamentos, independiente del sitio de administracin.
Disponibilidad de Unidad sanitaria para usuarios.

Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn tipo de
servicio ofrecido:
Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano.
Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia digestiva, o si realiza

pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, cuenta
con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de
recuperacin.
Si el servicio de endoscopia de vas digestivas se presta en un

consultorio, debe garantizar servicio de oxgeno, equipo de reanimacin,
disponibilidad de transporte y debe contar con un sistema de referencia y
contrarreferencia.
Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin de fluoroscopio, la

sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias.
Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con:
El rea alrededor de cada mquina permite la movilizacin del personal

necesario para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de
emergencia.
rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas, stos

permiten la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua.
2.40
HEMODINAMIA
Instalaciones hidrulicas adecuadas para cada tipo de mquina y cada

mquina
cuentadilisis
con sistema
independiente.
Si ofrece
peritoneal,
cuenta con un rea para la atencin de los
pacientes que requieren de este tipo de procedimiento, con unidad sanitaria o
area de recambio exclusiva.
Funciona en un ambiente fsico exclusivo, delimitado y de circulacin

restringida con los siguientes ambientes:
- Vestier y bao para el personal y pacientes.
- rea para lavamanos quirrgicos.
- Sala de procedimientos.
- rea para recuperacin.
El servicio, cumple adems con las siguientes condiciones:
El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y

movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en

La sala de procedimientos cuenta con la licencia vigente de
Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedida
por la direccin territorial competente.
El rea de recuperacin cumple con las condiciones exigidas para una

sala de recuperacin de ciruga (esto incluye la disponibilidad de oxgeno).
2.41
2.42
2.43
2.44
LABORATORIO
CITOPATOLOGIA
DE
PATOLOGA
El servicio de hemodinamia puede funcionar en el servicio quirrgico siempre

y cuando el rea se encuentre incluida en la licencia vigente de
Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico, expedida
por la direccin territorial competente.
Y Dispone de un rea fsica y delimitada con los siguientes ambientes:
Macroscopa.
Histotecnologa.
Microscopa.
No se requiere de barrera fsica que separe los ambientes.
LABORATORIO DE CITOLOGAS CERVICO - Dispone de un rea fsica con los siguientes ambientes:
UTERINAS
Batera de coloracin con poceta o lavaplatos.
TERAPIAS (CON MODIFICACION DE LA

RESOLUCION 2680/07)
Microscopa.
Dispone de un rea fsica con los siguientes ambientes:
Macroscopa
Histotecnologa
Dispone de reas especficas de acuerdo con los servicios que ofrezca:
Terapia fsica.
Terapia ocupacional.
Terapia del lenguaje.
Fonoaudiologa.
Terapia respiratoria.
Si presta el servicio de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber
contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas.
El servicio cumple adems con las siguientes reas y condiciones especficas,
de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido:
Disponibilidad de bao para pacientes.
Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilado,
garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea
para lavado y desinfeccin de equipos.
Si ofrece terapia fsica o terapia ocupacional, cuenta con rea para
interrogatorio o consultorio.
Si presta el servicio de Fonoaudiologa en los Centros de Reconocimiento de
Conductores, que tengan como objeto nico la expedicin de los Certificados
de Aptitud Fsica, Mental y de Coordinacin Motriz para conductores, previstos
en la Resolucin 1555 de 2005 del Ministerio de Transporte o de las normas
que la sustituyan modifique o adicionan, podrn o no contar, para la
evaluacin auditiva con cabinas insonorizadas, siempre y cuando se garantice
estar libre de contaminacin auditiva.
Si presta el servicio de Fonoaudiologa en los Centros de Reconocimiento de

Conductores, que tengan como objeto nico la expedicin de los Certificados
de Aptitud Fsica, Mental y de Coordinacin Motriz para conductores, previstos
en la Resolucin 1555 de 2005 del Ministerio de Transporte o de las normas
que la sustituyan modifique o adicionan, podrn o no contar, para la
evaluacin auditiva con cabinas insonorizadas, siempre y cuando se garantice
estar libre de contaminacin auditiva.
2.45
SERVICIOS EXTRAMURALES
2.46
HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
reas acondicionadas temporalmente para el desarrollo de las actividades y

procedimientos especficos.
La vivienda deber estar ubicada en permetro urbano.
La familia dispone de los elementos bsicos para la higiene y alimentacin del
paciente.
El domicilio del paciente cuenta con una lnea telefnica que permita la fcil
comunicacin de la familia y el paciente con el personal del programa.
Nivel socioeconmico mnimo (agua corriente, luz elctrica, higiene,
nevera,....).
Dispone de un familiar o acompaante permanente que acte como cuidador.
2.47
SERVICIO DE VACUNACIN
2.48
TRANSPORTE ASISTENCIAL BSICO Y

MEDICALIZADO
2.49
SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y

ATENCIN PREHOSPITALARIA
Dispone de una rea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de

sombra y alejada de toda fuente de calor, y cuenta con rea para vacunacin
con
lavamanos (este ltimo puede ser compartido con otras reas
adyacentes).
Las especificaciones tcnico-mecnicas de las
ambulancias terrestres,
fluviales o martimas y areas, tendrn como referencia la ltima versin
vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC).
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas y las areas, adems de los
requisitos de salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios
determine la autoridad aeronutica civil de Colombia y las autoridades de
transito terrestre, fluvial o martimo.
Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los
vehculos.
Se debe cumplir con las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los
requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y
traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o
fluvial o martima.
En caso de que el trasporte que se habilite para los servicios de atencin

domiciliara y atencin prehospitalaria sea una ambulancia, esta debe cumplir
con los requisitos para transporte asistencial bsico y medicalizado.
Los vehculos para el traslado de personal no destinado al trasporte de

pacientes, debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las
autoridades de trnsito y contar un sistema de doble va de
telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un
enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una
central de servicio o de despacho.
2.50
SERVICIOS DE SALUD DE LOS CAPF
2.51
Debe contar con una identificacin institucional
Los consultorios de los profesionales debern cumplir con los requisitos

de infraestructura e instalaciones fsicas exigidas para consultorios de
medicina general o de la especialidad respectiva.
Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los

requisitos exigidos para estos servicios.
Las reas para la realizacin de las intervenciones en acondicionamiento

y preparacin fsica no sern de competencia del sistema de habilitacin.
Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones

exigidas para salas de ciruga
Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones

especificadas para las salas de procedimientos menores
En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones exigidas

para un consultorio
instalaciones fsicas definidas para consulta de medicina general, consulta de
odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores,
terapia respiratoria, rehidratacin oral.
2.52
2.53
SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa, terapias
del lenguaje, debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los
espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Si presta servicios de
fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio
independiente con cabinas insonorizadas.
Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones

exigidas para el consultorio de medicina general.
Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de

una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones
de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y
desinfeccin de equipos.
Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con

mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del
ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes.
Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente
rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones
que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el
almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de
pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los
pacientes a reas potencialmente peligrosas, como cocinas, reas de gases
medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre
otras.
2.54
SALA DE REANIMACIN DE URGENCIAS.
Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con

restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a
parqueadero.
Se encuentra dentro del servicio de urgencias.
Dispone de un rea fsica

exclusiva, delimitada, sealizada y de
circulacin restringida y no es utilizada como rea de trnsito entre otras
reas de la Institucin.
El acceso permite el ingreso fcil de camillas.
Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza,

uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielo
rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, resistentes a
factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los materiales
utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o
inflamables.

Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno.
Los equipos elctricos estarn conectados a tomas elctricos que cuenten

con un sistema de polo a tierra.
2.55
SALA
GENERAL
MENORES
DE
rea de aseo para este servicio, en caso de no compartirlo con otros

servicios aledaos.
PROCEDIMIENTOS
Funciona en un rea fsica
exclusiva, delimitada, sealizada y de
circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas
de la Institucin.
El acceso permite el ingreso fcil de camillas.
Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza,

uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielos
rasos, techos, paredes y muros son Impermeables, slidos, resistentes a
factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los materiales
utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o
inflamables.

Acceso a lavamanos, fuera de la sala.
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o prioritaria debe

contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el
servicio de urgencias y los horarios de atencin.
2.56
En los servicios dependientes de consulta externa o prioritaria no se

podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de
observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias.
rea fsica, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles
al interior del rea son de fcil limpieza.
Debe contar con lavamanos.
Debe contar con servicio sanitario exclusivo.
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o urgencias,

debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se
presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin.
2.57
SALA ERA
rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
al interior del rea son de fcil limpieza.
Es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno y

cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos.
2.58
2.59
Servicio sanitario para los pacientes

SALA DE YESOS
rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no

utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
al interior del rea son de fcil limpieza y desinfeccin.
Debe contar con lavamanos

AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O Esta rea puede estar en conexin con un consultorio, haciendo parte de l
CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN pero garantiza rea fsica exclusiva de circulacin restringida.
PROCEDIMIENTOS (CON MODIFICACION DE LA En el rea de procedimientos los pisos, techos, paredes y muros al igual
RESOLUCION 2680/07)
que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza.
Los consultorios adems de las condiciones definidas para consulta externa,
deben contar con lavamanos y los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros
al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza.
Si ofrece terapia respiratoria, el rea para estos procedimientos, es
independiente, exclusiva, ventilada, garantiza condiciones de asepsia y
dispone de oxigeno y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos,
instrumental e insumos. Los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza
uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos,
techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza y
resistentes a factores ambientales.
Si en el consultorio solo se retiran puntos en herida limpia y se realiza
inyectologa o lavado de vas lagrimales, no se requerir de dicha rea, pero
se debe garantizar en todo caso, la esterilizacin del instrumental, equipo e
insumos empleados.
2.60
uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos,
techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza y
resistentes a factores ambientales.
Si en el consultorio solo se retiran puntos en herida limpia y se realiza
inyectologa o lavado de vas lagrimales, no se requerir de dicha rea, pero
se debe garantizar en todo caso, la esterilizacin del instrumental, equipo e
insumos empleados.
CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con las condiciones de
REHABILITACIN,
CENTROS instalaciones fsicas definidas para hospitalizacin de mediana complejidad.
INSTITUCIONALIZADOS
DE
PROTECCIN,
Si presta servicios quirrgicos deber contar con las condiciones exigidas

CENTROS DIA
para salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los
procedimientos que realice.
Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologia, terapias

del lenguaje deber contarse con las reas exclusivas y delimitadas y con los
espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia que se aplique. Si presta
servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva deber contar con
consultorio independiente con cabinas insonorizadas.
Si presta servicios de Rehabilitacin fsica que requiera gimnasio o

aparatologa deber contar con unidad sanitaria que incluya ducha.
Cuenta con consultorios de profesionales que debern cumplir con las

condiciones exigidas para el consultorio de medicina general.

desinfeccin de equipos cuando aplique.

Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos
fcilmente rompibles como espejos o ventanas o stas debern contar con
protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un
rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para
este tipo de pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por
parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas como cocinas,
reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de
insumos, entre otras.
2.61
Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con

restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a
parqueadero.
Si manejan pacientes con discapacidad visual o auditiva, debern contar

con condiciones de acceso y orientacin especficas para este tipo de
pacientes.
Si maneja pacientes con respirador, deber cumplir con las condiciones
INTERMEDIOS DE REHABILITACION
de ambiente fsico establecidas para cuidado intensivo
2.61

INTERMEDIOS DE REHABILITACION
Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, del lenguaje debern

contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de
acuerdo con el tipo de terapia.
Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones

exigidas para el consultorio de medicina general.

desinfeccin de equipos.

Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente
rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones
que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el
almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de
pacientes con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los
pacientes, debe contar con restricciones fsicas para el ingreso a reas
potencialmente peligrosas para pacientes con discapacidad cognitiva como
cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes
de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva,
deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la
calle o a parqueadero.
3. Dotacin Mantenimiento.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar:
Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos
por el prestador
SERVICIO
CRITERIO
COD
3.1
TODOS LOS SERVICIOS
3.2
TODOS LOS SERVICIOS
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y
soporte tcnico - cientfico.
Todo equipo emisor de radiacin ionizante de tipo mdico debe tener licencia
expedida por la Direccin Territorial de Salud.
Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos,
con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y
calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por
los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos
que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con
el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar centralizadas y
deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan all.
El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional
en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o
puede ser contratado a travs de proveedor externo.
3.3
TODOS LOS SERVICIOS
Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente

por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las
caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca incluyendo los
contenidos mnimos en donde el servicio lo especifique. No se exige por
servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin.
3.4
TODOS LOS SERVICIOS
3.5
HOSPITALIZACIN
COMPLEJIDADES
3.6
CUIDADO
NEONATAL
En los servicios de hospitalizacin la dotacin podr garantizarse para cada

piso.
TODOS
LAS Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico
quirrgicos suficientes. La dotacin mnima ser amb - bag, laringoscopio
con hojas para adulto y peditrica, gua de intubacin para adulto y peditrica
segn el tipo de poblacin que atienda. Succionador, electrocardigrafo,
bombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estricto, glucmetro,
camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla
de ruedas.
E
INTENSIVO
Incubadora estndar, o cuna de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
EN
INTERMEDIO
Monitor con trazado electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de electrocardigrafo.
Glucmetro.
Aspirador de secreciones.
Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de

traslado de pacientes.
Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.
Equipo de rganos de los sentidos.
Tensimetro y fonendoscopio peditricos.
Cmaras ceflicas.
Lmpara de fototerapia.
Pesabebs.
Lmpara de calor radiante o equivalente.

Para cuidado intensivo, adems de lo anterior, cuenta con:
Ventilador de transporte.
Monitor de transporte.
Incubadora de transporte.
Humidificador con control de temperatura.
Dispone de electrocardigrafo.
Adems, para cada cubculo debe contar con:
Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada.
Ventilador.
Un mdulo de presin invasiva por cada dos pacientes.
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser
reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los
pacientes.
3.7
CUIDADO
INTERMEDIO,
PERDITRICO
Y
ADULTO
CUIDADO INTENSIVO, PEDITRICO Y ADULTO.
Y UNIDAD DE QUEMADOS
(CON MODIFICACION DE LA RESOLUCION
2680/07)
Si el servicio es cuidado intermedio o unidad de quemados cuenta con la siguiente

dotacin para todo el servicio:
(VER LA MODIFICACION DE LA RESOLUCION

3763 DE 2007)
Cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Monitor con trazado electrocardiogrfico.
Bomba de infusin.
Pulsoxmetro.
Disponibilidad de electrocardigrafo.
Glucmetro.
Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado

de pacientes.
Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.
Tensimetro y fonendoscopio adulto y peditrico segn el tipo de servicio ofrecido.
Si es unidad de quemados, adems de lo anterior cuenta con:
Equipo de diseccin de vena.
Equipo de curacin por cada paciente.
Silla de ruedas.
Si el servicio es intensivo adems de lo anterior cuenta con la siguiente dotacin por

cada cubculo o paciente:
Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido.
Ventilador.
Desfibrilador
Uno o ms mdulos de presin invasiva.
Si el servicio es de cuidado intensivo adultos debe contar con fuente y electrodo

para marcapaso interno transitorio.
Dotacin para todo el servicio:

Ventilador de transporte, Monitor con trazado electrocardiogrfico, monitoreo de
gasto cardaco y monitor de transporte.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado
por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes.
3.8
HOSPITALIZACIN
PSIQUIATRIA
3.9
TODAS LAS COMPLEJIDADES
EN
SALUD
MENTAL
O Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico

quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente
disponible. La dotacin mnima ser amb laringoscopio con hojas para
adulto y peditrica si se requiere, gua de intubacin adulto y peditrico si se
requiere.
Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con
electrocardigrafo, glucmetro, camas acondicionadas segn el tipo de
pacientes hospitalizados y silla de ruedas, elementos para inmovilizacin y
sujecin fsica.
Cada quirfano cuenta con la siguiente dotacin:
Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza, mquina de
anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de
mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno
administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador.
Lmpara
cieltica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr.
oftalmologa), mesa para instrumental quirrgico, aspirador porttil,
laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas,
tensimetro y fonendoscopio, camillas rodantes con barandas, equipo
bsico de reanimacin, disponibilidad de desfibrilador,
y elementos de
monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no invasiva,
electrocardiograma continuo, y pulsooximetra.
Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se
realizan en el servicio.
Bala o cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno
central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de
la contingencia de daos en la red.
Si el servicio es de mediana y alta complejidad cuenta con: Monitor de
signos vitales, tensimetro, disponibilidad de electrocardigrafo y de
pulsoxmetro y/o monitor cardaco.
En sala de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de
reanimacin.
Equipo
para
monitorear
tensin
arterial,
trazado
electrocardiogrfico, pulsooximetra por camilla, desfibrilador.
Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems con:
Bombas de infusin
Estimulador de nervio perifrico
Presin arterial invasiva y no invasiva
El Capngrafo se requerir en quirfanos como elemento de monitoreo

bsico en todo paciente sometido a anestesia general.
El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en

ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen
tcnicas anestsicas con flujos bajos.

El monitoreo de la temperatura se requiere en todos los servicios
quirrgicos que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en
ciruga cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas.
3.10
SERVICIOS DE TRASPLANTES (CON

3.11
UNIDAD
DE
PEDITRICO
3.12
ESTERILIZACIN
3.13
CIRUGA CARDIOVASCULAR
3.14
CIRUGA OFTALMOLGICA
QUEMADOS
ADULTO
Equipo de gases arteriales.
Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de

lquidos y sangre.
Disponibilidad de rayos X porttil.
Disponibilidad de equipo de gasimetra arterial y electrolitos.
Cardiovisoscopio con una derivacin estndar.

En sala de recuperacin, adems de lo definido anteriormente:
Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las
siguientes caractersticas:
Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas

peditricas.
Tubos endotraqueales de diferentes calibres
Bujas.
Estiletes luminosos.
Mscaras larngeas.
Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
Equipo de intubacin retrgrada.

Aplican los mismos requisitos definidos para servicios quirrgicos de alta
complejidad y hospitalarios.
Para trasplante de cornea, se aplicaran los mismos requisitos definidos para
servicios quirrgicos de mediana o alta complejidad.
Y La sala quirrgica adems de la dotacin bsica de cualquier sala de ciruga,
debe disponer de los siguientes elementos especficos: Instrumental bsico de
ciruga plstica, dermtomo manual o electrnico, expansor de injertos.
Equipo de esterilizacin segn el mtodo establecido en el manual de
esterilizacin de la institucin.
Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con: Equipos e
instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares: Bomba
de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente,
baln de contra pulsacin artica, toma elctrica independiente para la bomba
de circulacin extracorprea, fuente de oxgeno y aire comprimido para la
bomba de circulacin extracorprea, intercambiador de calor, cobija trmica,
salvador de clulas, fotforo de luz fra.
Instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica: Microscopio
acorde con los procedimientos que realice, instrumento de cauterizacin,
instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el
servicio.
3.15
3.16
Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por:

Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer
lser, microscopio, computador, monitor, equipo de eximer lser,
microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante de crnea debe contar con
microscopio quirrgico binocular.
CIRUGA DE OTORRINOLARINGOLOGA
Adems de la dotacin definida en servicios quirrgicos y segn el tipo de
procedimiento que realice cuenta con: Microscopio de pedestal,
especficamente para procedimientos de odo y de laringe, instrumental para
odo, laringe y nariz, endoscopio para practicar ciruga endoscpica de senos
paranasales.
CIRUGA PLASTICA, MAXILOFACIAL Y DE LA Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas plsticas, segn
MANO
el tipo de procedimiento que realice: Equipo de corte y perforacin,
instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos,
mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e
instrumental para ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas.

Si realiza reseccion transuretral de prstata, requiere: Mesa urolgica o con
opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas
de uromatic, bajante, equipo de reseccin transuretral.
3.17
CIRUGA UROLGICA
3.18
SERVICIOS OBSTTRICOS DE BAJA -MEDIANA, Si el servicio es de baja complejidad, la sala de partos cuenta con:
Y ALTA COMPLEJIDAD
Equipo de succin,
equipo bsico de reanimacin, lmpara cuello de
cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el campo de inters,
lmpara de calor radiante o equivalente, mesa de atencin de parto, equipos
de atencin de partos, equipo de episiotoma y episiorrafia, mesa para la
atencin del recin nacido, tallmetro, bscula pesa beb.
3.19
3.20
Si el servicio es de mediana o alta complejidad adems de lo anterior
Disponibilidad de mquina de anestesia en el rea de salas de partos y

legrados.
SERVICIOS OBSTTRICOS DE MEDIANA,
Adems de lo definido para baja complejidad, se cuenta con la siguiente
COMPLEJIDAD
dotacin para todo el servicio: Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y
ecgrafo.
SERVICIOS
OBSTTRICOS
DE
ALTA Adems de lo definido para mediana complejidad el servicio cuenta con la
COMPLEJIDAD
siguiente dotacin segn cada rea:
Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables,

equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio.
rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin,

ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para
amniocentsis, bombas de infusin, glucmetro.
Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de
transporte puede ser compartida con otro servicio.

Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o tres
planos, monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro.
3.21
CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA GENERAL,

O ESPECIALIZADA, PEDIATRA, SERVICIOS
DE FOMENTO Y PREVENCIN CON
PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO, SERVICIOS DE ATENCIN
EXTRAMURAL EN CASO DE QUE PRACTIQUE
PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN,
CONSULTA EXTERNA DE OTROS
PROFESIONALES DE LA SALUD. (CON
1- Dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si aplica:
Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos (para

medicina general, pediatra, ORL, oftalmologa), martillo de reflejos, metro y balanza de
pie o pesa beb segn el caso.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya

establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general.
Los consultorios de medicina especializada, diferente a otorrinolaringologa,

oftalmologa, pediatra, medicina interna y medicina familiar, no requieren tener equipo
de rganos de los sentidos.
Los consultorios de especialistas contarn con los equipos bsicos de la

especialidad requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos

bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa de acuerdo
con los servicios que preste.
2- Si ofrece vacunacin cuenta con:
Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro y termo, segn Programa Ampliado de
Inmunizaciones.
Biolgicos, segn el programa de inmunizaciones que ofrezca.
3- Si ofrece servicios en la modalidad de atencin extramural, de acuerdo con los
servicios que preste, cuenta con:
Para consulta mdica y controles de enfermera: Camilla, equipo de rganos de los

sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro, Termmetro, Tabla de agudeza visual,
Balanza y tallmetro.
Para Salud oral: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa

en un nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro.
Para los servicios de Laboratorio clnico y Toma de muestras de Laboratorio Clnico:

Se requerir los elementos necesarios para tal fin, centrfuga, bao serolgico, nevera y
dems equipos, segn los exmenes que realicen.
Para Promocin y Prevencin: contar con los elementos necesarios para la

valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.
Contenedor o caja para transporte de biolgicos en poliuretano que cumplan con las
normas tcnicas de OPS/UNICEF. Paquetes fros suficientes para garantizar la cadena de
fro.
4- Los Servicios de Optometra y Fonoaudiologa de los Centros de Reconocimiento de

Conductores, que tengan como objeto social nico la expedicin de los Certificados de
Aptitud Fsica, Mental y de Coordinacin Motriz para Conductores, dispondrn
solamente de la dotacin necesaria para evaluar los parmetros establecidos por la
Resolucin 1555 de 2005 del Ministerio de Transporte o de las normas que los
sustituyen modifiquen o adicionen.
3.22
CONSULTA DE ODONTOLOGA
ESPECIALIZADA
GENERAL
Y Unidad Odontolgica que contenga: Silln con cabecera anatmica,

escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, espejo de mano, bandeja para
instrumental, eyector, jeringa triple, mdulo de tres servicios con
negatoscopio y acople para piezas de mano.
Piezas de mano con: Airotor, micromotor, contra-ngulo; compresor de aire,
esterilizador, recipiente para esterilizacin en fro estril, disponibilidad mnima
de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos
bucales, exploradores doble extremo, sondas periodontales, pinzas
algodoneras, cucharillas y/o excavadores, jeringas crpulas en cantidad
suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de
esterilidad.
Dispone tambin del siguiente Instrumental para operatoria: Aplicador de
dycal, condensador, porta amalgama, bruidor, pinza gubia, portabanda y
portamatriz y o cleoide, discoide.
Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador,
condensador, tiranervios, limas, dentmetro.
Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: Frceps, elevadores,

porta agujas, tijeras, mango para bistur.
Instrumental para periodoncia: Sonda periodontal, dentmetro,

periosttomo y curetas.
En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e

instrumental necesario segn la especialidad.
Delantal en plomo o su equivalente, para el profesional, para los nios,
hombres y mujeres en edad frtil solo si toma rayos X.
3.23
CONSULTA EXTERNA POR PROFESIONALES DE Si realiza consulta de medicina y terapias alternativas adems de la dotacin
LA SALUD CON ENFOQUE EN MEDICINA Y definida para cada disciplina debe contar, segn la terapia que utiliza, con:
TERAPIAS ALTERNATIVAS.
Para terapia neural:
Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin
vasoconstrictor.
Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los
medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que garantice el manejo de
una reaccin anafilctica en una relacin fcilmente disponible.
Para acupuntura:
Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad

establecidos para este tipo de productos, ser desechables o de uso exclusivo
para cada paciente.
Contenedor especial para desechar las agujas.
Electroacupuntor opcional o Moxas si ofrece este procedimiento.
Para Terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y
similares), debe contar con algunos de los siguientes elementos:
Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas,

pueden ser filtros resonadores de arquetipos mrficos.
Lser blando multifrecuencial.
Elementos para cromoterapia: acrlicos de color, formas y figuras de

color, equipos de cromoterapia. Poliedros, cristales de cuarzo, gemas, fibra
ptica y elementos para terapia con sonido.
Aparatos de electromedicin y su set de medicamentos.

Para homeopata, naturopatia, ayurveda, herbologa, esencias florales, los
mismos criterios para medico general.
Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de medicina y
terapias alternativas, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos
homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para
tratamiento inicial o inmediato durante la consulta.
3.24
CONSULTA DE OFTALMOLOGA (CON

Para oftalmoscopia indirecta debe contar con alguno de los siguientes elementos:
Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Rubic y lente de Golmann
Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema

adecuado de iluminacin. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin
prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche
de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter,
reglas de esquiascopa, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas
sueltos, Queratmetro, Lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla

diamtrica, transiluminador o linterna.
Tonmetro, Oftalmoscopio indirecto, ortotipos para la determinacin de la

estereopsis, test para la valoracin de visin cromtica.
Lmpara de Hendidura, tonmetro de aplanacin y Acceso a campmetro. El

campmetro no se considera de carcter obligatorio.
Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior

y posterior.
3.25
CONSULTA DE OPTOMETRA
Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con

sistema adecuado de iluminacin, optotipos para determinacin de agudeza
visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos:

Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de
pruebas o foropter, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas
sueltos, Queratmetro.

Lensmetro
lmpara de hendidura y tonmetro.
Si formula lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto,

reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas bases de lentes
rgidos, transiluminador o linterna
Test o pruebas de valoracin cromtica y de esterpsis.
3.26
ONCOLOGA CLNICA
3.27
URGENCIAS
BAJA,
COMPLEJIDAD
MEDIANA
La sala de quimioterapia cuenta con: Sillas para administracin de

quimioterapia, cama de tipo hospitalario para el uso de los pacientes que
requieran administracin de quimioterapia por varias horas, equipos de
venoclsis para administracin de quimioterapia, carro de paro y equipo bsico
de reanimacin.
Si dispone y prepara los medicamentos para los pacientes en la misma zona,
cuenta con: rea separada para preparacin de drogas citotxicas, con
presin negativa, extractor de aire y cuenta con proteccin adecuada para
quien los prepara.
ALTA Si el servicio es de baja o mediana complejidad cuenta con:
En el rea de consulta mdica: Camilla con estribos, salvo en urgencias

peditricas que no requieren estribos, tensimetro y fonendoscopio,
termmetro, equipo de rganos de los sentidos, balanza de pie.
En urgencias peditricas: balanza pesa beb y cinta mtrica.
En Sala de procedimientos: Camillas rodantes con freno y con barandas,

equipo de pequea ciruga.
En Sala de Observacin: Camillas rodantes con barandas.

Dotacin para todo el servicio:
Instrumental gineco-obsttrico,
Monitor de signos vitales,
Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin para adulto y peditrico.
Equipo de toracostoma.
El carro de paro debe contener:
Equipos para permeabilizacin de va area (bajalenguas, tornillos, pinzas

maguill) cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas
blandas o rgidas de diferentes tamaos.
Dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea.
Laringoscopio, pilas, valvas para adulto y paciente peditrico, de

diferentes tamaos, rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos o combitubo.
Fijadores de tubo endotraqueal.
Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno.
Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y

peditrico.
Mscara de no reinhalacin con reservorio para adultos y peditrico.
Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems de lo definido para baja y

mediana complejidad con:
En sala de reanimacin: Camilla rodante con mecanismo de freno, mesa

auxiliar rodante, aspirador de secreciones, adecuado sistema de iluminacin,
monitor cardiaco de cinco (5) derivaciones con visoscopio, impresora y
desfibrilador con paletas adulto y peditricas que debe funcionar con batera
y permanecer conectado, y oximetra.
3.28
3.29
3.30
Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de

infusin.
TOMA DE MUESTRAS PARA CITOLOGAS Camilla y lmpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la
CERVICO UTERINAS
iluminacin del campo de inters, espculos, y material necesario para
realizar este procedimiento.
Las muestras se toman con citocepillo endocervical y esptula, asptico y
desechables.
El espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice
esterilizacin.
LABORATORIO DE CITOLOGAS CERVICO Microscopio binocular y batera para coloracin.
UTERINAS
Material de diseccin, Dispensador de parafina, procesador de tejidos, bao
de flotacin, micrtomo de cuchillas.
Termo para nitrgeno (solo si remite
material preservado a muy bajas
temperaturas para estudios especializados) y cristato (si se realizan biopsias
por congelacin).
3.31
LABORATORIO
CITOPATOLOGIA
3.32
TOMA DE MUESTRAS PARA LABORATORIO Los equipos necesarios segn las muestras que tomen.
CLNICO
LABORATORIO CLNICO BAJA Y MEDIANA Los laboratorios clnicos debern tener los equipos Manuales, semiCOMPLEJIDAD
automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que
realicen.
LABORATORIO
CLNICO
DE
ALTA Adems de lo anterior, los laboratorios clnicos y similares (gentica,
COMPLEJIDAD
transplantes, citologas, patologa, etc.) debern tener los equipos manuales,
semi-automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que
realicen.
Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas, debe contar con cmara de flujo laminar.
3.33
3.34
DE
PATOLOGA
Y Segn los exmenes que realicen: Microscopio

binocular, material de
diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de flotacin,
dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno (solo si
remite
material preservado a muy bajas temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin).
Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos

utilizados, cuenta con:
-
Cmara de aire de flujo laminar
Termociclador automtico
Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
3.35
SERVICIO DE TRANSFUSIN SANGUINEA
3.36
HEMODINAMIA
3.37
RADIOLOGIA, IMGENES DIAGNOSTICAS

SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO
COMPLEMENTACIN TERAPEUTICA
Equipo para microfotografa.

Estereoscopio.
Equipo de filtracin de medios.
Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus

componentes, con sistema de registro y control de temperatura entre 1C y
6C, as como de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que
la sangre pueda deteriorarse.
Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con

registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma
audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente
almacenado pueda deteriorarse.
Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro

interno para control de temperatura, pipetas automticas, centrfuga lavadora
de clulas (serfugas).
Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas. Equipo multiaxial con
diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen, Polgrafo de
presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de
electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones. Imagen congelada en
sistema de video de alta resolucin, oxmetro digital, fuente de marcapaso
externo, bombas de infusin, equipo de reanimacin, desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con camillas con barandas y monitores de
signos vitales con alarmas.
Y Equipo de RX correspondiente con: Mesa radiogrfica, delantal plomado,
Y protector gonadal y de tiroides para paciente y el acompaante; si se usa
medio de contraste, cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser
compartido con otro servicio y disponibilidad de desfibrilador.
ENDOSCOPIA
DIGESTIVA, Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa con los
FIBROBRONCOSCOPIA,
LITOTRIPSIA transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos.
UROLGICA
Y
PROCEDIMIENTOS
UROLGICOS
DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR
Si ofrece diagnstico cardiovascular cuenta con: Equipo bsico de
reanimacin, electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems de lo bsico con: Banda de
prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de
monitoreo continuo de electrocardiograma, de mnimo 3 canales,
electrocardigrafo conectado a impresora para registro de impresin de 12
canales simultneo.
Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con:
computadora, impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: Equipo holter, impresora,

computador, casette con rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: Ecocardigrafo
de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler
pulsado, continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo
simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo al
ciclo cardaco, controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en
la mejora del Doppler y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de
transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin,
compensacin y tiempo de ganancia con transductores y que stos sean:
Electrnicos de disposicin fsica, o Mecnicos siempre y cuando sean de alta
resolucin.
Si ofrece resonancia nuclear magntica: Resonador magntico.
Si ofrece tomografa axial computarizada: Tomgrafo.
Si ofrece fibrobroncoscopia: Camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
equipo de succin, oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y
coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Si realiza biopsias transbronquiales: Fluoroscopio o intensificador de imgenes
equip bsico de reanimacin y equipo de succin.
Si realiza endoscopia digestiva: Camillas, equipos endoscpicos con fuente de
luz y unidades de insercin, y el instrumental necesario, de acuerdo con el
tipo de procedimiento a realizar.
Si
realiza
procedimientos
ms
complejos
(Colangiopancreatografa
endoscpica retrograda), cuenta adems con: Unidad electroquirrgica con
mdulos de corte y coagulacin, duodenoscopio, unidad electroquirrgica de
refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad
de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, y monitor de signos vitales.
Equipo bsico de reanimacin y succionador.
Si realiza litotripsia urolgica cuenta con: Camilla, Equipo de Litotripsia que
conste de: Mesa, emisor de ondas de choque, de mecanismo para localizacin
del calculo y direccin del procedimiento.
Si realiza procedimientos urolgicos cuenta con: Camilla urolgica y los
equipos endoscpicos adecuados, con sus correspondientes accesorios, de
acuerdo con el tipo de procedimiento ofrecido.
Si realiza procedimientos especiales cuenta adems con: Sala de RX para
procedimientos especiales. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de
anestesia, inyector, oxmetro de pulso y equipo de pulsosuccin.
Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin.
Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de
Funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de
otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso
diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial.
3.38
MEDICINA NUCLEAR
3.39
RADIOTERAPIA
El servicio debe contar con: Sistema de adquisicin de imgenes, calibrador

de dosis, contenedores de viales y accesorios para el manejo seguro (pinzas,
guantes, caretas, recipientes para recoleccin de desechos slidos y lquidos).
Monitor porttil de radiacin y de deteccin de contaminacin con respuesta
adecuada a los radionclidos y actividades empleadas. Kit de
descontaminacin.
Los equipos emisores debern cumplir con las especificadas en la

Licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por el Ministerio
de Minas o por la entidad por ste designada para ello.
Se realiza mantenimiento y control de calidad de equipos de adquisicin

de imgenes y deteccin de radiacin.
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento
correspondiente (acelerador lineal, unidad de cobalto, equipo de rayos X para
radioterapia superficial o sistema de alta tasa de dosis), con circuitos de
seguridad de interrupcin de la radiacin, sistemas de monitoreo de radiacin,
video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el
paciente. Las unidades de cobalto deben tener una distancia de tratamiento
mnima de 80 cm. y un rendimiento mnimo de 50 cGy por minuto, a esa
distancia, tanto para tratamiento curativo como paliativo.
Equipo de simulacin de tratamiento (simulador convencional o tomgrafo
axial adaptado para simulacin) propio o en convenio con otra institucin. No
se aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer
radiografas de
localizacin. Los servicios que no cuenten con equipo de
simulacin tendrn un plazo mximo de (2) dos aos para la adquisicin del
mismo.
Contar con un sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de

verificacin o sistema electrnico de imgenes portales).
Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se

cuenta con un sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de
radiacin.
Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema

dosimtrico de control diario.
Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de

verificacin de la actividad de la fuente.
Toda servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para

inmovilizacin de los paciente.
Cuando se realice braquiterapia de baja tasa de dosis se cuente con:.
Sistema de carga diferida (automtica o manual) y salas

hospitalizacin para cada paciente individual.
Sistema de verificacin de la actividad de las fuentes.
Equipo medidor de radiacin gamma, con alarma sonora calibrado.
de
Tanto para teleterapia como para braquiterapia el servicio cuenta con sistema
computarizado de planeacin de tratamientos. Los servicios que no cuenten
sistema de planeacin de tratamiento tendrn un plazo mximo de (2) dos
aos para la adquisicin del mismo.
3.40
ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS
rea de procedimientos, con camilla mvil, con barandas, que permita

dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por
paciente.
Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin

(endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, ano-rectosigmoidoscopio rgido)
segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20
minutos. Aspirador de secreciones.
Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes

accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas
de polipectoma. Si ofrece procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta
dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios:
Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo
extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad
electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin.
Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere:

Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de
secreciones,
acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con:
Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos
vitales.
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo,

canastilla, equipo de reanimacin
rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic,

si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar
procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente
de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas.
3.41
DILISIS RENAL
Sillas, equipos de hemodilisis los cuales deben ser independientes para

pacientes seropositivos para hepatitis B. Cada equipo debe contar con:
Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de

aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial,
tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de
desinfeccin de la mquina.
Bomba de infusin de heparina.
Sistema de proporcionamiento del dializado.
Sistema de ultrafiltracin controlado.
Inyector de sangre variable.
Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si

el equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el
servicio.
Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado.
Nevera.
Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.
Equipo bsico de reanimacin.
3.42
3.43
3.44
3.45
3.46
TRASLADO ASISTENCIAL AREO, TERRESTRE,

Debe cumplirse con los criterios establecidos para el traslado asistencial
MARTIMO Y/O FLUVIAL.
terrestre, areo y/o martimo y fluvial que se encuentran en el presente anexo
tcnico.
SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
Maletn para uso Mdico: Fonendoscopio, tensimetro, equipo de

rganos,
pulsoxmetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo,
termmetro, metro.
Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos.
Maletn con elementos de Curaciones o de primeros auxilios
Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso

en la atencin domiciliaria o prehospitalaria.
Maletn Mdico: Fonendoscopio, tensiometro, equipo de rganos,

pulsoximetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro,
metro.
Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos
Maletn con elementos de Curaciones.
Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso

en la atencin en casa
Atriles.
Bombas de Infusin para lquidos y nutricin enteral.
Doppler fetal.
Otros segn las especialidades ofrecidas.
SERVICIO FARMACUTICO
La dotacin y muebles necesarios para la clasificacin, almacenamiento y
dispensacin de los medicamentos, para la realizacin de los procesos que
ofrezcan.
Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, nutriciones
parenterales y mezcla de medicamentos citostticos, debe contar con cmara
de flujo laminar. Para el almacenamiento de insumos: Nevera exclusiva.
Los consultorios mdicos debern cumplir con los requisitos de dotacin

y mantenimiento exigidos para consultorios de medicina general o de la
especialidad respectiva.
El consultorio de nutricin deber contar con tallmetro, balanza, cinta

mtrica y calibrador de grasa.
Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los

requisitos de dotacin y mantenimiento exigidos para estos servicios.
3.47
La dotacin y equipos de las reas para la realizacin de las

intervenciones en acondicionamiento y preparacin fsica no sern de
competencia del sistema de habilitacin.
Debern contar mnimo con un desfibrilador, as como un equipo de

primeros auxilios y de reanimacin cerebro cardiopulmonar.
Adems de las condiciones de dotacin y mantenimiento generales exigidas
en el estndar los servicios y centros de esttica cumplirn las siguientes
condiciones:
3.47
Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones de

dotacin y mantenimiento exigidas para salas de ciruga.
3.48
3.49
CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL Y

ESPECIALIZADA (CON MODIFICACION DE LA
RESOLUCION 2680/07)
Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones de

dotacin y mantenimiento especificadas para las salas de procedimientos
menores
En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones de dotacin y
mantenimiento exigidas para un consultorio.
dotacin definidos para consulta de medicina general, consulta de odontologa
general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia
respiratoria, rehidratacin oral y los dems servicios que ofrezcan.
Unidad Odontolgica que contenga: Silln con cabecera anatmica, Escupidera,

Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple,
Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano.
Airotor, Micromotor, Contra-ngulo, Compresor de aire, Autoclave o la aplicacin de

los mtodos de esterilizacin contemplados en el Manual de Buenas Practicas del
Ministerio de la Proteccin Social, disponibilidad mnima de juegos de instrumental
bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, Exploradores doble extremo,
Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas,
Crpulas, en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en
condiciones de esterilidad.
Se dispone mnimo del siguiente instrumental para operatoria: aplicador de dycal,

condensador, porta amalgama, bruidor y/o cleoide discoide.
Instrumental mnimo para endodoncia: explorador de conductos, espaciador,

condensador, limas, tiranervios, Dentrimetro.
Instrumental mnimo para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores,

porta agujas, tijeras, mango para bistur, gubia (opcional)
Instrumental mnimo para periodoncia: curetas, sonda periodontal, dentimetro,

periosttomo.
En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental

necesario segn la especialidad.
Se realiza mantenimiento de equipos con sujecin a un programa de revisiones

peridicas de carcter preventivo.
Se cuenta con recipientes para la disposicin de los diferentes tipos de desechos

que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la normatividad vigente.
Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de funcionamiento de
equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical.
Si toma rayos x el que realiza el procedimiento dispone de Delantal de plomo, al igual
que el paciente.
3.50
SALA DE REANIMACIN.
3.51
SALA
GENERAL
MENORES
3.52
SERVICIOS FARMACEUTICOS AMBULATORIOS
3.53
CENTROS Y SERVICIOS
REHABILITACIN.
3.54
DE
Instrumental o equipo de pequea ciruga, Monitor de signos vitales,

succionador y material para inmovilizacin adulto y peditrico, puede ser
compartido con todo el servicio de urgencias. Equipo de reanimacin, con los
medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos, que cada servicio
tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser
Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin
(adulto y peditrica). Amb y laringoscopio neonatales, desfibrilador, equipo
de toracostoma, que pueden ser compartidos con todo el servicio de
urgencias.
Si es un servicio de urgencias de alta complejidad: Camilla rodante con

mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado sistema
de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora
y desfibrilador con paletas adulto y peditricas, de funcionar con batera debe
permanecer conectado permanentemente, Monitor de signos vitales y
oximetra.
Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de

infusin
PROCEDIMIENTOS
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Instrumental o equipo de pequea ciruga, instrumental necesario de

acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza.
UNIDADES
Dotacin para el control de temperatura y humedad, dotacin de la red

de fro en caso de manejo de medicamentos que requieran refrigeracin.
DE
Si presta servicios quirrgicos deber contar con la dotacin salas de
ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y

terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo
con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de
procedimientos
Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin

exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que
ofrezca esa consulta.
Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y
terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo
con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de
procedimientos.

ofrezca esa consulta. En caso de realizar estudios de electrodiagnstico, debe
contar con el equipo para realizar el procedimiento
3.55
CENTROS
Y
SERVICIOS
Si presta servicios quirrgicos deber contar con la dotacin de salas de
ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia, ocupacional, fonoaudiologa debern

contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos
por la misma institucin en el manual de procedimientos.
3.56

Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa

debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia,
definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos
CENTROS DA.

3.57
CENTROS Y
INTERMEDIOS
SERVICIOS
DE
CUIDADOS
Si maneja pacientes con respirador, debern cumplir con la dotacin
establecida para cuidado intensivo. (No aplica para servicios ambulatorios)
Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con la dotacin definida

para hospitalizacin de mediana complejidad. (No aplica para servicios
ambulatorios). Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa
debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia,
definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos.

4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar:
Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas
condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD
4.1
SERVICIO
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO
La institucin tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso
humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dicho
listado debe incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin,
lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentacin comercial, Segn
lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las dems normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan. Para dispositivos mdicos un listado que
incluya nombre genrico o marca del dispositivo, presentacin comercial,
registro sanitario, vida til si aplica y clasificacin de acuerdo al riesgo, segn
lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o dems normas que lo adicionen,
4.2
TODOS LOS SERVICIOS
4.3
TODOS LOS SERVICIOS
lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las dems normas que lo

modifiquen, adicionen o sustituyan. Para dispositivos mdicos un listado que
incluya nombre genrico o marca del dispositivo, presentacin comercial,
registro sanitario, vida til si aplica y clasificacin de acuerdo al riesgo, segn
lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o dems normas que lo adicionen,
modifiquen
o sustituyan.
Se tienen definidas
las especificaciones
tcnicas
para
Los procedimientos
de adquisicin
de medicamentos
y dispositivos
mdicos,
la adquisicin
y se aplican
procedimientos
para almacenamiento
y
incluyen
la verificacin
del registro
expedidotcnicos
por el INVIMA
y el programa de
distribucin
de medicamentos,
productos biolgicos, reactivos y dispositivos
frmacovigilancia
y tecnovigilancia.
mdicos,
incluidos los
de usobiolgicos,
odontolgico
y eny general
los mdicos,
insumos
Los medicamentos,
productos
reactivos
dispositivos
asistenciales
que
utilice
la
institucin.
incluidos los de uso odontolgico, medicamentos homeopticos y en general
los insumos asistenciales que utilice la institucin, se almacenan bajo
condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad
apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de
acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican
procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas
de vencimiento. En todo caso debern contar con un instrumento para medir
y controlar humedad y temperatura.
4.4
TODOS LOS SERVICIOS
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de

su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En
tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los
prestadores podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten
procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que no
implica reduccin de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo mdicos ni
riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el
usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
4.5
TODOS LOS SERVICIOS
En caso de elaborar mezclas de medicamentos oncolgicos, nutriciones

parenterales, ajuste de concentracin de dosis prescritas y preparaciones
magistrales y cada uno de los procesos que realice, deber cumplir con el
Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan, el modelo de gestin y dems normas vigentes sobre buenas
prcticas de manufactura cuya vigilancia le compete al INVIMA o la Entidad
Territorial correspondiente segn el caso.
4.6
SERVICIOS DE TRASPLANTES E IMPLANTES
Soluciones de preservacin especfica para cada rgano.

Para trasplante de crnea o implante de tejido, deben para el almacenamiento
temporal del tejido, seguir las especificaciones de temperatura y seguridad
establecidas por el banco que suministra el tejido.
4.7
TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORI CLNICO Las tomas de muestras deben tener los soportes de los pedidos y kardex,
4.8
LABORATORIO CLNICO
ALTA COMPLEJIDAD
BAJA,
MEDIANA
donde existen todos los dispositivos mdicos de la toma de muestras . Todos

los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del
INVIMA.
Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes.
Y Tiene un proceso de adquisicin de dispositivos mdicos
definido y
documentado.
Los insumos y reactivos se encuentran almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes.
4.9
ATENCIN EXTRAMURAL
4.10
MEDICINA NUCLEAR
Todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del
INVIMA.
En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca,
el laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en
lugar de reactivos para pruebas de tamizaje.
Debe definir procedimientos para:
Compra, recepcin y almacenamiento, e inventario del material radiactivo.
Manipulacin del material radiactivo dentro de la instalacin y para aquellos
casos en que deba ser utilizado fuera de ella (quirfanos, salas de
hospitalizacin, etc.).
5. Procesos prioritarios asistenciales.
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Estndar:
Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La
documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su
cumplimiento.
SERVICIO
CRITERIO
COD
5.1
TODOS LOS SERVICIOS
5.2
TODOS LOS SERVICIOS
Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de

atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos
ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su
cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar
guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o
asociaciones cientficas.
La institucin que preste servicios de internacin, deber garantizar el
cumplimiento de los requisitos sanitarios para cocinas, ya sea que se preste
de manera directa o contratada.
Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el
personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en
entrenamiento. Cada institucin establecer
procedimientos bajo la
metodologa de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido
de las guas clnicas de atencin y los procesos de atencin prioritarios,
incluidos en los criterios del estndar de procesos y procedimientos.
Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendr establecido los
protocolos de identificacin del origen de enfermedad y accidente de trabajo.
5.3
TODOS LOS SERVICIOS
La institucin cuenta con guas clnicas de atencin preferiblemente de

medicina basada en evidencia, para las patologas que constituyen las
primeras 10 causas de consulta o egreso, o las 5 primeras causas para el caso
de profesionales independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los
servicios de hospitalizacin, unidades de cuidado intermedio e intensivo,
unidad de quemados, obstetricia, ciruga, consulta externa, urgencias y
traslado asistencial bsico o medicalizado.
5.4.
TODOS LOS SERVICIOS
Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de Atencin en Salud, segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006
o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan, y se basan en las
Pautas Indicativas expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social.
5.5.
TODOS LOS SERVICIOS
5.6
TODOS LOS SERVICIOS
Se tienen definidos procesos para la Implementacin del Sistema de

Informacin para los usuarios segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006
o dems normas que lo adicionen, modifiquen y sustituyan,
Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier
complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da.
5.7
TODOS LOS SERVICIOS
5.8
TODOS LOS SERVICIOS
5.9
TODOS LOS SERVICIOS (CON MODIFICACION

5.10
TODOS LOS SERVICIOS
5.11
TODOS LOS SERVICIOS
5.12
TODOS LOS SERVICIOS
5.13
TODOS LOS SERVICIOS
Los prestadores que no posean servicios de urgencias y que por sus

condiciones de operacin deban prestar el servicio de atencin inicial de
urgencias, no debern habilitar este servicio.
Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado
las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas
por las autoridades en salud del nivel nacional.
La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de
los residuos hospitalarios y similares. Para efectos del sistema de habilitacin,
debern ajustarse al Manual de Gestin Integral de Residuos hospitalarios y
similares en Colombia (Resolucin 1164 de 2002), y las dems normas que
los modifiquen, adicionen o sustituyan; los profesionales independientes se
acogern a lo estipulado en la circular 047 de 2006 y las dems normas que
los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio
tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo
de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de
alerta (Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de
profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebrocardiopulmonar.
Si ofrece programa de trasplantes tiene implementado el comit de trasplante
de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lo modifiquen,
adicionen o sustituyan.
La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el
comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y
mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones.
La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales con su
respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua.
Si la institucin que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de
cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o
urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de
enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin
de pacientes.
Guas o manuales de los siguientes procedimientos:
Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
Control de lquidos.
Plan de cuidados de enfermera.
5.14
TODOS LOS SERVICIOS
Administracin de medicamentos.
Inmovilizacin de pacientes.
Venopuncin.
Toma de muestras de laboratorio.
Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes

diagnsticas.
Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo,
adems de lo anterior cuenta con:
Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte

cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de
catteres
centrales,
insercin
de
marcapaso
interno
transitorio,
traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y
perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica.
Guas para anticoagulacin profilctica, marcapaso interno transitorio,

Embolectoma y hemodiafiltracin (solo aplica para Unidad de cuidados
intensivos e intermedios adulto).
Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados

abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis
peritoneal, hemodilisis, hemodiafiltracin (cuidados del paciente), lavado de
fracturas, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
5.15
TODOS LOS SERVICIOS
5.16
TODOS LOS SERVICIOS
5.17
TODOS LOS SERVICIOS
5.18
TODOS LOS SERVICIOS
5.19
TODOS LOS SERVICIOS
5.20
HOSPITALIZACIN, URGENCIAS
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de

visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y
obstetricia.
Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de
desechos.
Cada servicio deber contar con un manual de buenas prcticas de
esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de
descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales
del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios
asistenciales.
Los Profesionales Independientes cumplirn lo de su competencia, segn el
servicio que ofrezcan.
Todos los prestadores de servicios de salud debern cumplir con las normas
propias de: laboratorio clnico, servicio farmacutico, ambulancias, urgencias,
radioproteccin, referencia y contrarreferencia, segn los servicios que
ofrezca.
Cuando se manejen pacientes oncolgicos, debern definir procedimientos
que garanticen el manejo integral del paciente de acuerdo con el tipo de
patologa.
Si la IPS realiza transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos,
stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio
de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn
bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en
bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el
paciente.
5.21
CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL
Guas sobre: Manejo general del prematuro, ictericia, policitemia, manejo de

brotes de infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia, sndrome de dificultad
respiratoria, manejo de lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos,
convulsiones, enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso
persistente, nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con
ruptura prematura de membranas, meningitis bacteriana, aplicacin de sangre
y derivados, recin nacido con sospecha de infeccin.
5.22
CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
Adems de las guas definidas para cuidado intermedio: Sndrome de

dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes
aspirativos), hipertensin pulmonar, cardiopatas congnitas, asfixia perinatal,
shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar.
5.23
UNIDAD
DE
PEDITRICO
5.24
HOSPITALIZACIN
PSIQUIATRIA
QUEMADOS
EN
SALUD
ADULTO
MENTAL
Guas sobre: Procedimientos para monitorizacin del gasto cardiaco.

Y
Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica,
utilizacin de escalas del dolor.
Guas sobre: Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, atencin

inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado, mtodos de
tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial
precoz, diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, manejo de la
cicatrizacin, manejo del dolor.
Protocolos de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera,

curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso.
Guas para Valoracin inicial a todos los pacientes por parte de nutricin y
diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia.
O Guas clnicas de atencin de urgencias psiquitricas,
guas clnicas de
atencin de pacientes con farmacodependencia involucrando manejo en
sndromes de abstinencia.
Programacin de actividades diarias de los
pacientes, sistemas
para garantizar el adecuado uso
del telfono
y
condiciones de aislamiento de los pacientes, Protocolo de fuga o evasin,
protocolo para aplicacin de Terapia Electro-convulsiva con Anestesia y
Relajante Muscular (TECAR) si lo utiliza, gua de manejo de Intento de
suicidio.
En hospitalizacin de psiquiatra infantil, debe incluir: Gua de atencin para
maltrato infantil y psicosis infantil.
Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Atencin en reanimacin
cardiocerebropulmonar, control de lquidos, plan de cuidados de enfermera,
administracin de medicamentos, inmovilizacin de pacientes, venopuncin,
toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical.
5.25
SERVICIOS
QUIRRGICOS,
OBSTTRICOS
SERVICIOS
Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, equipo de
salud, paciente, instrumental y equipos.
Guas de Evaluacin y registro Pre-anestsico, a todo paciente que va a

ser intervenido con anestesia regional o general.

Preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al
quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente
complicado.
En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos
los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin,
consentimiento informado y recomendaciones postoperatorias, controles,
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de
procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin.
5.26
SERVICIO DE TRASPLANTES E IMPLANTES
5.27
CIRUGA LAPAROSCPICA
5.28
SERVICIOS OBSTTRICOS
Atencin del parto, indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia,

hemorragia
post-parto
y
post-cesrea,
complicaciones
intraparto,
instrumentacin, atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical,
adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin.
5.29
5.30
5.31
ALIMENTACIN
LACTARIO
ESTERILIZACIN
Guas para el manejo de nutricin parenteral, si la entidad la utiliza.

Guas para la preparacin de frmulas lcteas.
Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un manual de procedimientos,
Manual de Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que utilice la IPS
5.32
ONCOLOGIA CLINICA
Debe tener definido el tipo de procedimientos que realiza de acuerdo con la

tecnologa disponible en el servicio. Igualmente deber definir la
complementariedad de los tratamientos mediante los servicios definidos en el
captulo de interdependencia de servicios.
Guas de atencin sobre tratamiento con quimioterapia, cuando realice este
procedimiento.
QUIMIOTERAPIA
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con guas de

atencin de valoracin pretrasplante, del trasplante y seguimiento
postrasplante que incluya para trasplante de mdula sea el manejo para el
aislamiento del paciente.
Procedimientos de adherencia a las guas, para cada una de las guas de
atencin especificas para cada tipo de trasplante. Los procedimientos de
adherencia deben ser aplicadas a cada paciente.
El seguimiento postrasplante deber realizarse en una IPS con el (los)
servicio(s) de trasplante(s) respectivo(s) habilitado(s).
Los servicios de implante de tejidos o trasplante de cornea, deben reportar los
incidentes o efectos adversos, o problemas tcnicos del uso del tejido, al
banco respectivo.
Igualmente cumplir con el flujo de informacin de acuerdo al 2493 de 2004 y
a la resolucin 2640 de 2005 o las dems normas que los modifiquen,
adicionen o sustituyan.
Guas de atencin sobre: Colecistectoma laparoscpica, laparoscopia
diagnstica, apendicetoma laparoscpica y si realizan stos procedimientos:
Herniorrafia laparoscpica, ciruga del hiato esofgico mediante laparoscopia,
esplenectoma laparoscpica, resecciones del tracto gastrointestinal por
laparoscopia, nefrectoma laparoscpica.
5.33
URGENCIAS DE BAJA, MEDIANA Y ALTA

COMPLEJIDAD
Adems de las definidas para la atencin hospitalaria, deben tener

sobre atencin mdica inicial y definicin de conducta.
guas
Revisin en cada turno del equipo de reanimacin.

Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este
procedimiento.
Planes hospitalarios para emergencias internas y externas.
5.34
NEFROLOGA (DILISIS RENAL)
Guas de manejo de:
Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en

unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia
renal, manejo de lanefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y
manejo de HTA.
Las guas de la terapia de hemodilisis debe tener: Adecuacin de

hemodilisis segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis,
accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso
vascular.
Las guas de terapia de dilisis peritoneal deben tener:
Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la rea, test de

equilibrio peritoneal, implante
de
catter
peritoneal, tratamiento de
infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de
peritonitis en dilisis peritoneal.
Actas de Informacin a los pacientes.
Dispone de Guas de manejo de urgencias.
En el caso del servicio de traslado asistencial medicalizado de

ambulancia,
guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o
martimo segn corresponda.
5.35
AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL

BASICO O MEDICALIZADO
5.36
SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y

Guas bsicas de atencin mdica prehospitalaria.
Gua de referencia y contrarreferencia garantizando los medios de

transporte.
Las Guas propias para los servicios domiciliarios ofrecidos.
Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza

este procedimiento.
5.37
HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA (CON

Hospitalizacin domiciliaria de baja complejidad:

Deber contar con procedimientos para el manejo de medicamentos en casa. La
institucin deber establecer los criterios de inclusin al programa o servicio. Protocolos
de manejo de paciente en casa. Plan de atencin individual, manejo del paciente:
admisin, atencin y egreso. Criterios de inclusin, que definan la periodicidad de
valoracin.
Gua de referencia y contrarreferencia garantizando medios de transporte.
Mecanismos de coordinacin y supervisin del equipo tratante. Se deber realizar un
comit cientfico semanal de anlisis de los casos.
Los pacientes hospitalizados en casa debern tener su seguimiento en los diferentes
aspectos a travs de los comits establecidos por la IPS (historia clnica, mortalidad,
infecciones).
Protocolo para el Consentimiento informado del paciente, familia y del mdico tratante.
Garantizar las ayudas tcnicas en caso de que los pacientes las requieran.
Entrenamiento a la familia para identificar las seales de alarma, para dar aviso
inmediato al equipo de salud.
Hospitalizacin domiciliaria de mediana complejidad: Se aplicar los requisitos de baja
complejidad, con excepcin de que se podr administrar medicamentos parenterales
debidamente justificados que puedan se aplicado en el domicilio, ellos debern ser
administrado por profesional de enfermera o profesional competente segn, tomando
en cuenta lo definido en
el Decreto 2200 de 2005, articulo 1 Distribucin
intrahospitalaria de medicamentos o
las normas que lo modifiqu adiciones o
sustituyan
5.38
Adems de los requisitos establecidos en el estndar general de procesos

y procedimientos, los servicios de salud de los CAPF debern contar con os
siguientes procesos:
Definir el proceso de admisin de los usuarios que incluya la autorizacin

por parte de los padres o representante legal en caso de que la solicitud sea
elevada por menores de edad.
Contar con el proceso de remisin en caso de requerir un servicio que no

se preste en CAPF o de mayor complejidad
Manual de Procesos, Procedimientos que incluya: Procesos o

procedimientos de actividades de informacin a los usuarios del centro sobre:
el uso adecuado de las sustancia ergognicas y prohibicin de las sustancias
donantes (En cuanto a las ayudas ergognicas informar sobre su uso
adecuado previa prescripcin del medico y hacer conocer el listado de
sustancias donantes, su prohibicin de uso y su implicaciones en la salud),
riesgos potenciales de las intervenciones, niveles de frecuencia, duracin e
intensidad de la intervencin de acondicionamiento y preparacin fsica de
acuerdo con las condiciones fsicas y clnicas de cada usuario, criterios
explcitos para definir desde el punto de vista tcnico cientfico y tico el tipo
de tratamiento ms adecuado para cada paciente. Protocolos de clasificacin
de los pacientes encaminados al diseo de la intervencin y Guas clnicas
para la evaluacin de paciente y para el seguimiento y monitorizacin del
estado de salud durante las intervenciones.
En caso de contratar servicios de salud con otros prestadores, deber

realizarlo con prestadores debidamente habilitados.
Tener identificados el tipo de pacientes que puede atender y los que no.
5.39
Debe contar con la relacin de procedimientos y actividades que se realizan

en el servicio. Los procedimientos deben estar clasificados en:
Procedimientos mayores hospitalarios. Que requieren condiciones

quirrgicas hospitalarias.
Procedimientos mayores ambulatorios. Que requieren condiciones

quirrgicas ambulatorias.
Procedimientos menores: de acuerdo con lo definido para salas de

procedimientos menores.

Actividades teraputicas invasivas.
Procedimientos o actividades que no hacen parte de la definicin de

servicios de salud.
Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas hospitalarias
quirrgicas.
Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las
condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas quirrgicas
ambulatorias.
Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de
procedimientos que se pueden realizar en el servicio y de los que no se
pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas
generales de procedimientos y actividades aqu definidos.
Protocolos de los procedimientos y actividades que se realizan en el servicio
5.40
5.41
TOMA DE MUESTRAS
CLINICO
Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y

recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos
realizados.
Guas de manejo de las complicaciones mas frecuentes.
Manual de bioseguridad.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los equipos.
procesos y procedimientos definidos para Consulta de medicina general,
Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de
procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral.
PARA LABORATORIO Manual de toma, transporte, conservacin y Remisin de Muestras.
Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de
Muestras del laboratorio clnico.
Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas de
la Toma de Muestras del laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio.
5.42
LABORATORIO CLNICO
ALTA COMPLEJIDAD
BAJA,
MEDIANA
Protocolo de transporte de muestras

Y Deben tener un programa de control de calidad Interno y externo, y deben
garantizar la existencia de Manuales.
Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas
correctivas documentadas.
Manual de Control de Calidad Interno y externo.
Manual de toma, transporte y Remisin de Muestras.

Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas del laboratorio
clnico.
Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del
laboratorio clnico.
Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio.
Los manuales deben llevar un registro de que todo el personal los conoce,
deben revisarse cada ao y documentar las actualizaciones
5.43
SERVICIO DE TRANSFUSIN
Manual de procedimientos tcnicos.

Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustados a las
caractersticas del servicio.
5.44
Guas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral,

de
CONSULTORIO ODONTOLOGA GENERAL Y
ESPECIALIZADA (CON MODIFICACION DE LA complicaciones anestsicas.
Manual de Residuos hospitalarios y similares, ajustado a las caractersticas del

RESOLUCION 2680/07)
servicio.
Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas del servicio.
Para servicios odontolgicos el Manual de esterilizacin podr regirse por el

manual de buenas prcticas de esterilizacin del Ministerio de la Proteccin Social.
5.45

Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se especifiquen los

procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de
cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para
evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la
institucin, los visitantes y el pblico en general.
Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos
diagnsticos y para los cuidados posteriores, en especial en los
procedimientos de radiologa intervencionista y de medicina nuclear.
Normas explcitas sobre la no interpretacin de exmenes por personal
diferente al radilogo o al mdico tratante.
Protocolos para garanta de calidad de la imagen.
Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.
5.46
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
Para los servicios de medicina nuclear y radioterapia:
Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.

Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y acompaantes y
el control de visitas a pacientes hospitalizados.
Protocolos para garanta de calidad de equipos emisores y detectores de
radiacin y de procedimientos.
Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.

Para servicios de radioterapia:
5.47
5.48
5.49
Procedimientos para iniciar un tratamiento de urgencia.
Procedimientos de simulacin de tratamientos.
Procedimiento de planeacin y clculo del plan de tratamiento,

incluyendo distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
Procedimiento de verificacin de tratamiento.
Procedimiento de administracin de tratamiento.

Para servicios medicina nuclear:
Procedimiento de determinacin de dosis recibidas por el paciente por
radiofrmacos.
Guas de manejo de pacientes sometido a procedimientos diagnsticos o
teraputicos por medio de radiofrmacos.
Procedimientos para dar de alta al paciente sometido a terapia con
radiofrmacos.
Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de
salud, El paciente, Instrumental y los equipos.
Transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, provenientes de un
Banco de Sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores
que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y
registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de
sangre, previo a la aplicacin en el paciente.
SALA DE REANIMACIN.
SALA
GENERAL
MENORES
DE
Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta.

Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN
Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas.
PROCEDIMIENTOS Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala.

procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden
realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de
procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos
menores.
Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala, que incluyan
consentimiento informado.
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin
hospitalizacin.
Guas de manejo de patologas de Urgencia
Protocolo de rehidratacin oral que incluya los seguimientos del estado clnico.
Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin
a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que

pueden ser manejados en la sala y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos menores.
5.50
SALA ERA
Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al

egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la
deshidratacin.
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de
urgencias y los horarios de atencin.
Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que
incluya los seguimientos del estado clnico.
Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo
ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de
remisin a hospitalizacin.
Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos menores.
Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del
manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta.
5.51
SALA DE YESOS
Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con
sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de
urgencias y los horarios de atencin.
procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden
procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos
menores.
Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala.
Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales
de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos
menores.
Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala.
requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin
hospitalizacin.
5.52
5.53
REAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de
CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden
PROCEDIMIENTOS
procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos
mnimos.
Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en el rea.
Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales
de procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos
mnimos.
Protocolos de los procedimientos que se realizan en el rea.
SERVICIOS FARMACUTICOS AMBULATORIOS
Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y
procedimientos para la adecuada recepcin, almacenamiento, conservacin de
los medicamentos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el
laboratorio fabricante, diseados por qumico farmacutico.
Normas explcitas sobre la no formulacin ni realizacin de actividades de

asesora farmacolgica ni de frmaco-vigilancia por personal diferente al
qumico farmacutico.
Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por

parte de personal diferente al qumico farmacutico.
5.54
CENTROS Y SERVICIOS
REHABILITACIN.
UNIDADES
Procedimiento para el manejo de medicamentos de control.
Procedimientos para el control de fechas de expiracin y mecanismos de

baja de medicamentos.
DE Adems de los procesos y procedimientos establecidos en las condiciones
generales del estndar, deber cumplir con los siguientes requisitos:
Si presta servicios hospitalarios deber contar con los procesos y
procedimientos definidos para los servicios de hospitalizacin de mediana
complejidad.
Si presta servicios quirrgicos deber contar con los procesos y
procedimientos definidos para los servicios de salas de ciruga de acuerdo al
grado de complejidad de los procedimientos que realice.
Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje
debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y
procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir
el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y
cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones
nacionales o internacionales.
Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un
manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para
los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin
permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del
personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin
contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente,
los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con
discapacidad cognitiva.
5.55
SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje
Si realiza actividades de electrodiagnstico, deber contar con los
procedimientos definidos para estas actividades. Para el resto de servicios
deber contar con los protocolos o Manuales de Procedimientos, de las cinco
primeras causas de atencin de acuerdo a los servicios ofertados.
5.56
CENTROS
Y
SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje
5.57
CENTROS DA.
5.58
CENTROS Y
INTERMEDIOS
Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje

SERVICIOS
DE
CUIDADOS Si maneja pacientes con respirador, deber cumplir con los requisitos de
procesos y procedimientos establecidas para cuidado intermedio.
5.58
CENTROS Y
INTERMEDIOS
SERVICIOS
DE
CUIDADOS
Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, del lenguaje debern tener
definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de
cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de
elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada
procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones
5.59
PROMOCIN Y PREVENCIN
Debe contar con los procesos de implementacin y evaluacin del

cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin
con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las
acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de
atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.
6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar:
Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente adecuado. Se
cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los principales riesgos
propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
COD
SERVICIO
CRITERIO
6.1
TODOS LOS SERVICIOS
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera
vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica.
6.2
TODOS LOS SERVICIOS
Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional

y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que
la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada
paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente
implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por
servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.
6.3
TODOS LOS SERVICIOS
6.4
TODOS LOS SERVICIOS
El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio

magntico para su archivo, y s es expreso en que debe garantizarse la
confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros
registros asistenciales.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los
contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.
6.5
TODOS LOS SERVICIOS
Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y

conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico.
6.6
TODOS LOS SERVICIOS
En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios

magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los
programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las
historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn
provistos de mecanismos de seguridad.
6.7
TODOS LOS SERVICIOS
6.8
SERVICIO DE TRASPLANTES
6.9
TRANSFUSIN SANGUNEA
Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente,

garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva.
Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por
cada procedimiento cuando est indicado.
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen

de la historia clnica del donante donde quede consignado los resultados de
las pruebas serolgicas e inmunolgicas. En ningn caso se tendr la
identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna
informacin relacionada con el donante o con el receptor, segn lo establecido
en el Decreto 2493 de 2004 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.
En el caso de implantes y de transplante de crnea debe registrarse el

informe sobre el donante, que en ningn caso tendr la identificacin personal
del donante.
Registro de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el

servicio.
Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y

fuentes radiactivas) en el servicio.
6.10
RADIOTERAPIA
Registro de ubicacin de las fuentes radiactivas dentro de la institucin,

incluyendo nombre de las pacientes y sala de hospitalizacin, cuando las
fuentes estn siendo usadas para tratamiento.
Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes incluyendo

prescripcin de tratamiento, plan de tratamiento y dosis administrada de
acuerdo con la prescripcin.
Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de

tratamiento, equipos de simulacin, de clculo de dosis, de calibracin, de
proteccin radiolgica y de las fuentes radiactivas
Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente

expuesto.
Registro de investigacin de accidentes e incidentes.
Registro de reparacin y mantenimiento de equipos.
Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores.

6.11
MEDICINA NUCLEAR
En los servicios de medicina nuclear se debern llevar los siguientes registros:
Inventario, registro y movimiento de material radiactivo.
Registro de dosis diagnsticas y teraputicas que incluya: nombre del

paciente, radioistopo y actividad administrados, y fecha de administracin.

Registro de pacientes sometidos a tratamiento con radiofrmacos
incluyendo fecha de hospitalizacin, fecha de alta y nivel de radiacin medido
a la salida.
Registros de calibraciones y controles de calidad de: sistemas de

adquisicin de imagen, de monitoreo de radiacin, deteccin de
contaminacin y de medicin de actividad de fuentes radiactivas.
Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente

expuesto.
Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores.
6.12
RADIOLOGA
6.13
TOMA DE
CLNICO
MUESTRAS
DE
Registro de investigacin de accidentes o incidentes radiolgicos.
Registro de vigilancia radiolgica de las instalaciones.
Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique

el tipo de placa, los parmetros usados en el proceso.
Registro de placas daadas, y posibles causas.
Registro de dosis de radiacin.

LABORATORIO
Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en
medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos.
Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el

bao serolgico si aplica.
Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: Debe

especificar la temperatura y hora de recepcin de las muestras, con el nombre
de la persona que las recibe.
Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos,

con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados
de los exmenes deben ser entregados al paciente en la misma papelera del
laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos.
Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.

Si es Profesional independiente, adems de lo anterior:
Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del

laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico,
asegurarse de que no se puedan modificar los datos.
6.14
LABORATORIO CLNICO
Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los

exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no
se puedan modificar.
Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el

nombre del laboratorio y de la persona que los realiz.
Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
Formato de Reporte de resultados.
6.15
6.16
6.17
Registro de Control de Calidad Interno y externo.
Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si

aplica).
Todos los registros y documentacin del laboratorio, deben mantenerse

en
archivo activo durante y en archivo muerto
durante el tiempo
contemplado por la normatividad vigente..
Los resultados del control de calidad interno y externo, deben

conservarse por lo menos durante un (1) ao.
HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA,
EL
Deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
TRASLADO
ASISTENCIAL
BASICO
O trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio,
MEDICALIZADO Y LOS
SERVICIOS DE nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos
ATENCIN
DOMICILIARIA Y
ATENCIN durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio.
PREHOSPITALARIA
Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia.
SERVICIOS DE URGENCIAS Y LOS Y ATENCIN Deber contar con tarjetas de Triage o de clasificacin de multitud de
PREHOSPITARIA
lesionados.
SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA
Registro de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el

servicio.
Solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
Registro de pruebas pretransfusionales.
Informacin Post-transfusional.
Registro del informe a la Direccin Territorial de Salud, sobre la

estadstica mensual de sangres transfundidas.
7.Interdependencia de Servicios.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o
administrativo necesarios para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que
realiza, para la atencin de los pacientes en el mbito de los servicios ofrecidos.
COD
7.1
SERVICIO
CRITERIO
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja
complejidad, tiene disponibilidad de:
Laboratorio clnico y servicio de transfusin.
Ambulancia.
Radiologa.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y

mantenimiento).
7.2
Debe disponer de Servicio farmacutico.

Si la institucin presta servicios quirrgicos, de obstetricia, unidad de cuidado

intermedio e intensivo, unidad de quemados, urgencias de mediana o alta complejidad,
dispone de los servicios definidos para la baja complejidad y los de:
(VER LA MODIFICACION DE LA RESOLUCION

3763 DE 2007)
Transfusin sangunea o Banco de Sangre, 24 horas.
Quirfano.
Nutricin.
Terapia respiratoria.
Debe tener disponibilidad del servicio de Ambulancia
Si la institucin presta el servicio de unidad de quemados, quirrgicos u obstetricia de

alta complejidad, dispone adems de unidad de cuidados intensivos.
La unidad de quemados debe tener disponibilidad de servicio de fisioterapia.
7.3

7.4
TODOS LOS SERVICIOS
7.5

Todos los servicios que requieren de procesos de esterilizacin debern disponer de este
servicio.
7.6

Si ofrece quimioterapia dispone o demuestra disponibilidad de servicio farmacutico.
7.7
TODOS LOS SERVICIOS
7.8
TODOS LOS SERVICIOS
7.9
TODOS LOS SERVICIOS
Si presta servicios de hemodilisis cuenta con servicios de laboratorio clnico,

Servicio de Transfusin o Banco de Sangre Servicio Farmacutico, nutricin,
imagenologa.
Si presta servicio de transporte asistencial cuenta con una Red de
Radiocomunicaciones.
Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio de radioterapia y consulta de
oncologa.
7.10

7.11
Si presta servicio de hospitalizacin de psiquiatra dispone de servicios

farmacutico y dispone o demuestra disponibilidad de servicio de terapia
ocupacional
Si presta servicio de hospitalizacin peditrica o es una institucin acreditada
por la OPS como amiga de la infancia, cuenta con lactario, a menos que la
preparacin de teteros est contratada por fuera de la institucin.
El prestador dispone o demuestra disponibilidad de los servicios de lactario y servicio

farmacutico, para aquellos que requieran de este tipo de servicios de apoyo.
Dispone o demuestra disponibilidad de laboratorio clnico, necesario para la

URGENCIAS DE BAJA COMPLEJIDAD,
CONSULTA PRIORITARIA (CON MODIFICACION complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.
Dispone o demuestra disponibilidad de servicio farmacutico de baja complejidad y

demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesarios para la complejidad y
tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida.
Para el caso de servicios de urgencias dispone en el carro de paro, de los

medicamentos y dispositivos mdicos necesarios para la reanimacin de pacientes y
para la operacin de rutina del servicio, se encuentran en las instalaciones del mismo y
su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador
7.12
Si presta Servicios Quirrgicos Hospitalarios de alta complejidad dispone o demuestra

SERVICIOS QUIRURGICOS HOSPITALA RIOS
O AMBULATRIOS (CON MODIFICACION DE LA disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo.
Si presta servicios Quirrgicos ambulatorios de mediana complejidad, dispone o
RESOLUCION 3763 DE 2007)
demuestra disponibilidad de servicios de esterilizacin y farmacutico.
En todo caso deben tener disponibilidad de

ambulancia de traslado asistencial
medicalizado, que garantice la oportunidad de la atencin.
7.13
TODOS LOS SERVICIOS DE TRASPLANTE DE Todos los requisitos de los Servicios quirrgicos de mediana y alta
RGANOS
complejidad.
Adicionalmente:
Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica.
Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica

molecular.
Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre.
Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en

trasplantes.
Servicio Farmacutico.
Los servicios de laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin

sangunea o banco de sangre y patologa deben prestar servicio durante las
24 horas para servicio de trasplante de donante cadavrico.
Si presta el servicio de trasplante renal, adems de los requisitos de los
servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de Nefrologa
Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular.
Servicio de dilisis renal.

Si presta el servicio de trasplante heptico, adems de los requisitos de los
servicios quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Servicio de ciruga digestiva.

Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems de los requisitos de
servicios quirrgicos de alta complejidad:
Servicio de cardiologa, con clnica de falla cardiaca.
Servicio de Ciruga cardiovascular
Servicio de hemodinamia.
Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de los requisitos de servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de neumologa.
Servicio de ciruga torcica y cardiovascular.
Servicio de pruebas de funcin pulmonar complejas.
Servicio de fibrobroncoscopia.
Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas,
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de endocrinologa.

Servicio de ciruga digestiva y/o urologa.
Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de los requisitos de
servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad:
Servicio de oftalmologa.
Si presta servicio de : transplante de crneas, implante seo, implante de
piel y transplante de vlvulas cardiacas:
Convenio con el banco de tejidos que suministra el tejido respectivo.

Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas, adems de los requisitos
de los servicios quirrgicos de alta complejidad.
Servicio de ciruga cardiovascular.

Para el trasplante de mdula sea y de clulas hematopoyticas de sangre
perifrica cumplir con todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y
hospitalarios de alta complejidad.
Adicionalmente:
Servicio de Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn el

caso.
Servicio de Psiquiatra y /o psicologa
Soporte nutricional
Servicio farmacutico con las descripciones establecidas en el

respectivo criterio del estndar de infraestructura.
Servicio de Infectologa
Radioterapia
Imgenes diagnosticas
Rehabilitacin
Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica

molecular
Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre con servicio de

afresis y criopreservacin.
Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en

trasplantes.
Servicio de ciruga digestiva y/o ur
7.14
7.15
HEMODILISIS (CON MODIFICACION DE LA

RESOLUCION 3763 DE 2007)
Disponibilidad de servicios de laboratorio clnico, imagenologa, transfusin sangunea o

banco de sangre y nutricin, acordes para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Dispone o demuestra disponibilidad de servicio farmacutico.
TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O

MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE
ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN
PREHOSPITALARIA
Dispone o demuestra disponibilidad de servicio Farmacutico.
7.16
7.17
ONCOLOGIA CLINICA
Se debe garantizar el apoyo diagnstico y el apoyo teraputico.

Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de servicios de oncologa clnica,
oncologa peditrica, hematologa, radioterapia, quimioterapia, ciruga
oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo, patologa, gentica, medicina
nuclear, banco de sangre o servicio de transfusin sangunea y hospitalizacin
del servicio, cuando est indicado segn el listado de procedimientos definidos
en el capitulo de procesos prioritarios.
7.18
RADIOTERAPIA
Contar con el servicio de braquiterapia o garantizar la remisin a este servicio

cuando este indicado segn patologa del paciente.
Si la institucin presta servicios de braquiterapia de baja tasa de dosis, debe
contar con servicio de hospitalizacin para tal fin.
8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los
servicios ofrecidos.
SERVICIO
CRITERIO
COD
8.1
8.2
8.3
TODOS LOS SERVICIOS

HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y
PRESTADORES EN REAS GEOGRFICAS DE
DIFCIL ACCESO
8.4
SERVICIOS OBSTTRICOS DE BAJA Y

MEDIANA COMPLEJIDAD
SERVICIOS DE SALUD CAPF
8.5
Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.

Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya
como mnimo:
Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del

usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin.
Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con

la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros
Reguladores de Urgencias, otros).
Disponibilidad de medios de transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.

Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obsttrico y neonatal.
Tener definidos los centros de referencia de usuarios y los flujos y
disponibilidad de transporte en caso de presentarse una situacin de urgencia
con un usuario.
procesos y procedimientos de referencia definidos para Urgencias, Consulta de
medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera,
Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral
Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas

del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin.
Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la

entidad de referencia.
La disponibilidad de los medios de transporte.
8.6
8.7
8.8

SALA DE REANIMACIN.
SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS

MENORES
Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes

Si realiza procedimientos de radiologa intervencionista, la definicin previa de
la institucin donde remitirn al paciente y los destinos y flujos de pacientes
en caso de presentarse situaciones de emergencia.
Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya
como mnimo:



Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes
Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos
para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo:



Para las reas dependientes de consulta externa:
La definicin previa de la institucin donde remitirn al paciente en caso

de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que
las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de
la institucin.

8.9





La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin
hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de deshidratacin donde
remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en
el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario.

del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el
paciente requiera atencin hospitalaria.
8.10
SALA ERA






hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de enfermedad respiratoria
alta que requieran hospitalizacin donde remitirn al paciente en caso de
tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las
condiciones clnicas del usuario.

del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el
8.11
SALA DE YESOS





hospitalaria de pacientes con cuadros ortopdicos que requieran
hospitalizacin, donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias,
de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del
usuario.

del usuario superan la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su
evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios.
SERVICIO
CRITERIO
COD
9.1
TODOS LOS SERVICIOS
9.2
TODOS LOS SERVICIOS
9.3
TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL O

PSIQUIATRIA
Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo

de servicio que presta mediante el diseo y operacionalizacin de indicadores.
Lo cual implica:
La ficha tcnica del indicador
La estandarizacin de las fuentes.
La definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las

tendencias y del cumplimiento de las metas.
Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo
de
servicio
que
presta:
Mortalidad
intrahospitalaria,
infecciones
intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones
anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y
transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de
acuerdo con las definiciones de este criterio.
La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a
riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos.
Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del cumplimiento de las
caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso,
oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.
Para los servicios de salud mental o psiquiatra, realizar a travs de las
instancias definidas, el seguimiento a los siguientes riesgos en la prestacin
de servicios:
Urgencias psiquitricas discriminando Intentos de Suicidio.
Reingresos y rehospitalizaciones mensuales segn patologa.
Identificacin y notificacin de casos de maltrato infantil y de violencia
intrafamiliar.
Notificacin de casos de abuso sexual.
Intentos de Suicidio y Suicidio.
Intentos de Homicidio.
9.4
SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS E
Guas establecidas
por el Comit de
Infecciones y vigilancia
INTENSIVOS, UNIDAD DE QUEMADOS,
epidemiolgica sobre control de infecciones, manejo de antibiticos, manejo
CIRUGA, OBSTETRICIA, URGENCIAS,
de productos biolgicos y manejo de pacientes con patologas altamente
TRANSFUSIN SANGUNEA, DILISIS RENAL O contagiosas o altamente sensibles a las infecciones
REALIZA ACTIVIDADES DE PROTECCIN
Normas de bioseguridad, limpieza y desinfeccin, incluidos los servicios

ESPECFICA Y DETECCIN TEMPRANA
de odontologa, laboratorio clnico, esterilizacin, o en los consultorios donde
se realicen procedimientos y en todas las dems reas donde se requiera de
un proceso de limpieza y asepsia ms profundo
Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica, sobre el

correcto uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los
psicotrpicos y otros medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en
caso de ser utilizados por la institucin.
Gua sobre transfusin de sangre total o de sus componentes. Los

prestadores que realicen ste procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad,
verificar que todo componente sanguneo, que se vaya a aplicar a un paciente,
cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre
9.5
9.6
TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O

MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE
ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN
PREHOSPITALARIA
Comits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de

autoevaluacin en los servicios o de control interno en el prestador que
desarrollen los procesos de evaluacin y seguimiento de los siguientes
riesgos:
Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica,

perinatal y de urgencias.
Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones quirrgicas
Complicaciones quirrgicas inmediatas.
Complicaciones anestsicas
Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y

transfusionales.
Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones

de proteccin especfica y deteccin temprana
La institucin que presta servicios de traslado o atencin domiciliaria o
prehospitalaria evala sistemticamente las defunciones y complicaciones
ocurridas durante el transporte o la atencin domiciliaria o prehospitalaria.
Riesgo de lesiones o complicaciones secundarias a:
Porcentaje de pacientes a quienes no se les realiz evaluacin mdica

especializada para el diseo y ejecucin de la prescripcin del ejercicio fsico.
Porcentaje de Lesiones osteomusculares o complicaciones de otras

patologas relacionadas con el ejercicio prescrito a los usuarios del CAPF
Lesiones osteomusculares por ejecuciones no dirigidas de la prescripcin

y del plan de ejercicio.
Uso de ayudas ergognicas y medicamentos indiscriminados y sin

prescripcin medica para el mejoramiento del rendimiento fsico y/o aumento
o disminucin de peso.
Carencia de sistemas en caso de emergencias mdicas
9.7
9.8
9.9
SERVICIOS DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
Mortalidad hospitalaria, quirrgica, Infecciones intrahospitalarias

incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y
Complicaciones anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios y
quirrgicos.
Infecciones derivadas de los procedimientos realizados.
Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej.

Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de
procedimiento ambulatorios.
Complicaciones de los procedimientos en particular por procedimientos

sin respaldo cientfico
o sin conocimiento cientfico sobre las posibles
complicaciones, o la realizacin de procedimientos por personas sin la
competencia mnima para su realizacin o sin los conocimientos suficientes
para la realizacin de procedimientos e intervenciones en salud.
Complicaciones medicamentosas en particular por el uso de sustancias

biolgicamente activas sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico
sobre las posibles complicaciones, o el uso de sustancias biolgicamente
activas por personas sin la competencia mnima para su uso o sin los
conocimientos suficientes para la realizacin de procedimientos e
intervenciones en salud.
Complicaciones de procedimientos diagnsticos, en particular de

procedimientos intervencionistas.
Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias y o

evitables.
Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los

procesos diagnsticos (deficiencias en las placas los resultados o en los
reportes de los procesos diagnsticos por imagenologa).
Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad

de los resultados.
Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en la consulta

prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, Consulta de odontologa
general, Consulta de enfermera, Salas de procedimientos menores, Terapia
respiratoria y Rehidratacin oral.
Potencial incremento en el tiempo de atencin de urgencias vitales.

Consiste en que los usuarios de este servicio, perciban que la atencin se
preste de manera permanente y acudan a los puntos de atencin en caso de
presentar una urgencia vital en el momento en que el punto de atencin no se
encuentre funcionando, con lo cual se puede incrementar la demora en casos
de urgencias vitales.
Pacientes que superan la capacidad tcnico cientfica del servicio. dados

los horarios extendidos y la disponibilidad de recursos, los usuarios pueden
percibir una mayor capacidad resolutiva en los puntos de atencin, de la que
realmente tienen y en consecuencia incrementarse los tiempos de resolucin
de patologas urgentes vitales y de alta complejidad.
9.10
TOMA DE
CLNICO
MUESTRAS
9.11
LABORATORIO CLNICO
DE
LABORATORIO Las toman de muestras de profesionales independientes deben tener

documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se
exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentacin se refiere
a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzn de
sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin.
Complicaciones de los procedimientos diagnsticos.
Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad
de los resultados y registros.
Resultados intercambiados entre pacientes.
Resultados de exmenes no solicitados.
BAJA MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
9.12
9.13
9.14
Resultados de exmenes que llegaron inoportunamente .

Todos los laboratorios clnicos deben tener documentados, identificados y
cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan
el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los
resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de
satisfaccin.
Complicaciones de procedimientos diagnsticos
Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los

procesos diagnsticos
Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de
los resultados y registros
LABORATORIO DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS:
Porcentaje de citologas negativas, positivas segn anormalidades

epiteliales definidas por el sistema Bethesda vigente y muestras
insatisfactorias.
CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL Y DE
ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS

procedimientos ambulatorios.
SALA
GENERAL
DE
PROCEDIMIENTOS
Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias.
MENORES
Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en

particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento
ambulatorios.
Complicaciones teraputicas
y o medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin ambulatoria.
SERVICIOS FARMACUTICOS HOSPITALARIOS
Complicaciones teraputicas medicamentosas secundarias a: Entrega de
Y AMBULATORIOS
medicamentos o instrucciones diferentes a lo ordenado por el profesional
tratante, eficacia reducida o nula o toxicidad por desnaturalizacin del
medicamento, formulacin por profesional no autorizado para la formulacin,
resistencia
antibitica,
efectos
adversos
innecesario
o
evitables,
enmascaramiento de cuadros clnicos.
9.15
9.16
9.17
9.18
9.19
CENTROS Y SERVICIOS
REHABILITACIN.
UNIDADES
DE
Mortalidad hospitalaria, quirrgica, Infecciones intrahospitalarias
incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y
Complicaciones anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios y
quirrgicos de rehabilitacin
Complicaciones teraputicas derivadas de las intervenciones, actividades
y procedimientos de rehabilitacin. Algunos ejemplos de ellas son: Lesiones
osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia fsica, autolesiones
por deficiencias en las instrucciones a pacientes con discapacidad cognitiva,
complicaciones derivadas del manejo de medicamentos, en particular de los
utilizados en discapacidad cognitiva.
CENTROS
Y
SERVICIOS
Autolesiones o lesiones a otros por fallas en los procedimientos de
seguridad de pacientes con discapacidad cognitiva.
CENTROS DA.
Empeoramiento o ausencia de mejora de la discapacidad por deficiencias

en el diseo del plan teraputico o en la oportunidad o seguimiento en su
implementacin
INTERMEDIOS
SERVICIOS DOMICILIARIOS
Mortalidad hospitalaria
Infecciones intrahospitalarias
Complicaciones teraputicas: Lesiones osteomusculares por fallas en las

intervenciones de terapia fsica, autolesiones
por deficiencias en las
instrucciones a pacientes o familiares, complicaciones derivadas del manejo
de medicamentos.
Oportunidad
Reingresos a hospitalizacin institucional

UNIDADES DE REPRODUCCION ASISTIDA
Adems de los riesgos quirrgicos aplicables se deber realizar el

seguimiento a la tasa de xito de los tratamientos tanto mdicos como
quirrgicos.
CIRUGA AMBULATORIA
Mortalidad quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo,

infecciones
quirrgicas,
Complicaciones
quirrgicas
inmediatas,
y
Complicaciones anestsicas. En particular
Infecciones derivadas de los procedimientos realizados

procedimiento ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados de
complicaciones por los pacientes en la casa.
PROMOCIN Y PREVENCIN
Complicaciones teraputicas
y o medicamentosas del manejo de
medicamentos para recuperacin ambulatoria
Complicaciones propias de las intervenciones de prevencin: Reacciones

posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de salud.

Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin

Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a
crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o
estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el
Ministerio de la Proteccin Social.
Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas

del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la
enfermedad
Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones

para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados,
especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la
aparicin de la enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los
cuales la evidencia ha demostrado la reduccin del riesgo.
9.20
SERVICIO DE TRASPLANTE E IMPLANTE
Tiene actualizada la informacin estadstica de acuerdo a lo dispuesto por la

coordinacin nacional de la red de donacin y trasplante y la presenta de
acuerdo a lo establecido en el Decreto 2493 de 2004, Resolucin 2640 de
2005, normas relacionadas y dems normas que lo adicionen, modifiquen o
sustituyan.
Adems de las generales para todos los servicios se debe realizar el
seguimiento de:
Sobrevida del receptor
Sobrevida del injerto
Rechazo
Complicaciones vasculares
Retrasplante
Complicaciones relacionadas con la inmunosupresion.

Las IPS con servicio de trasplante de corneas y de implante de tejidos
debern, adems informar al Banco de Tejidos que le suministr el tejido, la
evolucin y el seguimiento del receptor trasplantado.
9.21
SERVICIO DE TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

O CLULAS MADRES HEMATOPOYETICAS
Adems de las generales para todos los servicios se debe realizar el

seguimiento de:
Presentacin y severidad de enfermedad injerto contra husped.
9.22
RADIOTERAPIA
Recada.
Perdida del injerto
Complicaciones relacionadas con la inmunosupresion
Adems de los generales para todos los servicios:
con
Porcentaje de cumplimiento del tratamiento.

Proporcin de eventos adversos.
Proporcin de interrupciones imprevistas durante el curso del tratamiento
radioterapia.
Proporcin de muerte inesperada al tratamiento con radioterapia.
9.23
MEDICINA NUCLEAR
Proporcin de recadas locales al tratamiento con radioterapia.
Proporcin de complicaciones.
Proporcin muertes inesperadas.
Proporcin de abandono del tratamiento y prdida de seguimiento.
Adems de los generales para todos los servicios:
Criterios de egreso para pacientes hospitalizados.
Preparacin especial de pacientes de yodoterapia.
Radioproteccin para pacientes y personal expuesto.
EQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM)

AMBULANCIA AEREA
TRASLADO ASISTENCIAL DE PACIENTES
COD.
SERVICIO
TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA AEREA
CRITERIO
CONDICIONES GENERALES DE LA AERONAVE:
Tiene dos compartimentos para pilotos y paciente con comunicacin

visual y auditiva entre s.
Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la

salida con facilidad y sin necesidad de flexionar el paciente.
El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin.
Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de

seguridad.
Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin

detrimento de su operacin.
La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del

paciente.
La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est

debidamente asegurada a la estructura de la aeronave.
En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y

USE EL CINTURN DE SEGURIDAD.
La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la

aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida
y con manmetros visibles y regulables.
Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que
se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en
especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin, turbulencia y
temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan

el nombre
correspondiente y los colores de Identificacin para guardar los elementos
de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo:
Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
SISTEMA ELECTRICO:
Cuenta con fuente propia de energa bateras recargables, con

mnimo tres (3) horas de autonoma.
Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u

otras diferentes a las de cido-plomo.
La camilla o la aeronave cuentan con un inversor o sistemas de

alimentacin de los equipos para su funcionamiento regular durante el
traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de los equipos a bordo
manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
SISTEMA DE COMUNICACIONES:
Cuenta con sistemas interno de comunicacin entre la tripulacin

aeronutica y aeromdica
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va

que le permita establecer contacto con su central, base o torre de control.
Cul? (Especifique en observaciones).
DOTACIN Y EQUIPOS.
Un monitor de electrocardiografa con desfibrilador.
Una bomba de infusin.
Un medidor de glicemia dextrometer.
Un oxmetro de pulso.
Respirador o ventilador de transporte.
Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes

tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo

tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el
desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al
paciente.

Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea.
Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de

diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma.
Una gua de intubacin.
Un cortador de anillos.
Camilla principal con sistema de anclaje.
Sistema portasuero de mnimo dos ganchos.
Un tensimetro para adultos.
Un tensimetro peditrico.
Un fonendoscopio adultos.
Un fonendoscopio peditrico.
Pinzas de Magil.
Tijeras de material.
Un termmetro clnico.
Una perilla de succin.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una manta trmica.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para

adultos.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno

peditrico.
Tres cnulas orotraqueales de diferentes tamaos.
Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto.
Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica.
Un combitubo o mscara larngea.
Un sistema ventury adulto.
Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.
Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales

graduables,
inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de
cartn o de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de
algodn, vendas de gasa, vendas triangulares.
SI ES PARA TRASLADO NEONATAL
Una incubadora porttil.
Una cmara de Hood.

INSUMOS
Guantes desechables.
Apsitos de gasa y apsitos de algodn.
Ganchos de cordn umbilical.
Sondas nasogstricas de diferentes tamaos.

Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Toallas sanitarias.
Cinta de esparadrapo y cinta de microporo.
Sbanas para la camilla.
Tapabocas.
Papel higinico.
Toalla para manos.
Jabn de manos.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.
Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de

residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas
vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa).

Catteres venosos de diferentes tamaos.
Agujas para infusin intrasea.
Equipos de microgoteo y de macrogoteo.
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes tamaos.
Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol.
Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va

parenteral del tipo de: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado,
anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares,
diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes
musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin.
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Extintor.
Conjunto con herramientas bsicas como una llave inglesa y un

destornillador de pala y estrella.
Lmpara de mano.
REQUISITOSDEHABILITACINDELOSSERVICIOSDETRASLADOASISTENCIALBSICO(TAB)YTRASL
AMBULANCIATERRESTRE
COD.
SERVICIO
CRITERIO
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA TERRESTRE
CARROCERIA.
Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente

con comunicacin visual y auditiva entre s.
Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la posterior

con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de
ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de abierta, con
un peldao adherido a la carrocera con acabado antideslizante para facilitar el
acceso al compartimiento del paciente. (Sobre estas mediadas se autorizan
variables mximas del 10 %)
El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con

vidrio de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con
dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturas.
Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente

para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud,
1.50m de ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)
El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil

identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (Describir
color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la

leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la
parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe
tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar escrita en
sentido inverso.
En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el

nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM
segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud.
En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene

la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema
Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la
Resolucin 1020 de 2002 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan del Ministerio de la Proteccin Social.
LUCES EXTERIORES:
Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte

delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin con la luz del da.
En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un

dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio,
intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil
observacin a la luz del da.

Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas
simtricamente en cada costado del vehculo.
Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas

distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo.
CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR DEL VEHICULO.
Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del

paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de material
lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes
desinfectantes habituales.
El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es

hermtica y se encuentra adherido al vehculo.
Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable,

cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda.
Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla

adicional.
Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de

seguridad y proteccin para la cabeza y espalda.

USE EL CINTURN DE SEGURIDAD.
Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material

resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema
de puertas de material transparente, resistente, con anclajes seguros para
evitar la apertura de las puertas.
Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado

para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo esta
en movimiento.
En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de

Identificacin
para
guardar
los
elementos
de
acuerdo
con su
especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo:
Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados

convenientemente sin detrimento de su operacin.
La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de

manejo del paciente.
Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a

distancia del vehculo.
Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo

y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en
movimiento.
Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con

manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del
paciente.
27. Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la

ambulancia.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM):
Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo

alternador, con
potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que
todos los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
Tiene como mnimo dos tomacorrientes del tipo

Encendedor de
Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente.
Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados
en el compartimiento del paciente.
Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera

debidamente protegido.
Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de

mnimo 30 metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin
elctrica.
SISTEMA
SONORO
Y DE COMUNICACIONES
Cuenta
la ambulancia
con sistema de telecomunicaciones de doble va,
Tiene una sirena como sistema principal de alerta.

asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto
con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en
observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BASICO (TAB).
Camilla principal con sistema de anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.

paciente.

Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de

oxgeno para adultos.
Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de

oxgeno peditrico.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos.

Un sistema ventury peditrico.
Un nebulizador.

graduables,
cartn o de cartn de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi;
vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares.
INSUMOS
Sondas de Nelatn de diferentes tamaos.
Toallas sanitarias.
Tapabocas.
Papel higinico.
Toalla para manos.
Jabn de manos.
Un delantal plstico.

vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y

dextrosa).
Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos,

desinfectantes y otros.
DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico debe

contar con:
EQUIPOS
Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador.

Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos.
Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes

tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos.
Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de

diferentes tamaos.
Un equipo de toracostoma

Una cmara de Hood.

INSUMOS

Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes tamaos

parenteral del tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado,
HERRAMIENTAS.
Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de

2.26 kg. para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor
y paciente).

Cuenta con un conjunto de herramientas entre las que deben estar:
chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una llave de pernos o cruceta, una
tijera cortatodo, un gato y equipo para sustitucin de ruedas, seales
reflectivas de emergencia, dos tacos de madera o de otro material
para
bloqueo
de llantas, un martillo, un juego de cables de iniciacin
elctrica para batera, una linterna con pilas, destornilladores , un alicate, una
palanca patecabra, llaves de boca fija y una cuerda esttica con anchos para
traccin.
REQUISITOSDEHABILITACINDELOSSERVICIOSDETRASLADOASISTENCIALBSICO(TAB)YTRASLADOASISTENCIALMEDIC
AMBULANCIAFLUVIALOMARTIMA
COD.
SERVICIO
MEDICALIZADO (TAM)
AMBULANCIA FLUVIAL O MARITIMA
CRITERIO
CONDICIONES GENERALES DE LA EMBARCACIN.
La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en

materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y
reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en

material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material
lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los
agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las

siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura
interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %).
Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo

de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en

material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes,
resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las
uniones del piso con las paredes hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido
en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia.

La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de
asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes
del vehculo.
La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en

materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y
reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada)
La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en

material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material
lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los
agentes desinfectantes habituales.
El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las

siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura
interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables
mximas del 10 %)
Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo

de accidente.
El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en

material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes,
resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las
uniones del piso con las paredes hermticamente selladas.
Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido
en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia.
La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de

asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes
del vehculo.
Debe contar con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano,

para proteger y cubrir los compartimientos del paciente, piloto y
acompaantes.
El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los

dispositivos de alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la
fijacin de los rieles para ubicacin de lquidos parenterales y accesorios
mdicos.
AREA DEL PACIENTE.
Debe contar con asientos tanto para los acompaantes como para el
motorista auxiliar con su respectivo espaldar.

USE CHALECO SALVAVIDAS.
Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables,

sin bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o
deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura.

Los gabinetes llevan
el nombre correspondiente
y colores
de
Identificacin
para
guardar
los
elementos,
de
acuerdo
con su
especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo:
Sistema Circulatorio;
Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios
Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente

sin detrimento de su operacin.
LUCES Y OTROS ELEMENTOS.
Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces
de navegacin para su correcta operacin diurna o nocturna.
Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin

ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o
estroboscpico, de fcil observacin con la luz del da.
La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del

paciente.
Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con

manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del
paciente.
El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los

motores no le afecten.
SISTEMA ELECTRICO.
UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM):
Tiene sistema generador de energa elctrica o posee convertidor de

12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con
mnimo dos tomacorrientes del tipo
Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del paciente, que permita que los equipos
funcionen de manera adecuada y en forma simultanea.
Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios
hora.
El color principal de la ambulancia debe ser de buena visibilidad y fcil

identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (describir
color en observaciones).
En todos los lados exteriores de la embarcacin, incluido el techo esta

escrita la palabra AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. .
En los costados de la embarcacin debe llevar el nombre o logotipo de la

entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del
municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.

En los costados y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin
Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 del
Ministerio de la Proteccin Social y las dems normas que las adicionen o
sustituyan.
SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES.
Tiene un sistema de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de

informacin.
Cuenta la ambulancia con sistema de telecomunicaciones de doble va,

asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto
con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en
observaciones)
DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB)
EQUIPOS
35. Camilla principal con sistema de anclaje.
Camilla secundaria para inmovilizacin espinal.
Atril portasuero de dos ganchos.
Un tensimetro adultos.
Pinzas de Magill.
Una rionera.
Un pato mujeres.
Un pato hombres.
Una lmpara de mano.
Una manta trmica.

paciente.

para adultos.

peditrico.
Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos .


Un sistema ventury peditrico .
Un nebulizador.

graduables,
cartn o de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de
algodn, vendas de gasa, vendas triangulares.
INSUMOS
Sondas Nelatn de diferentes tamaos.
Toallas sanitarias.
Tapabocas.
Papel higinico.
Toalla para manos.
Jabn de manos.
Cuaderno para anotaciones y bolgrafo.
Un delantal de plstico.

vigentes.
Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y

aseo.
Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y

dextrosa).
Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos,

desinfectantes y otros.
DOTACIN.
AMBULANCIA
DE
TRASLADO
ASISTENCIAL
MEDICALIZADO (TAM)
Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico:
Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador.
Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos.

Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos.
Mscaras larngeas de diferentes tamaos .
Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes

tamaos.
Un equipo de toracostoma.

Una cmara de Hood.

INSUMOS
Un torniquete.
Jeringas desechables de diferentes tamaos.

parenteral del tipo de: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado,
HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad

mnima de carga de 2.26 kilogramos para la ambulancia.
Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la

motonave.
Cuenta con un conjunto de herramientas entre lo que debe estar una

linterna con pilas, destornilladores, un alicate, llaves de boca fija, llave de
expansin, una cuerda esttica y sus correspondientes ganchos para
traccin. una vara de 3 metros para empujar, acercar la embarcacin o
recoger nufragos.
PARA TELEMEDICINA : RESOLUCION 1448/06

PARA BRIGADAS DE SALUD EXTRAMURALES: RESOLUCION
4796/08
enimiento.
ASLADOASISTENCIALMEDICALIZADO(TAM)

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