Pae Subir

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
ESCUELA DE ENFERMERA.
ASIGNATURA:
Metodologa del cuidado de
Enfermera
DOCENTE:
Magaly Medina Rojas
ALUMNA:
Karina Antonella Villanueva
Salazar
CICLO:
II
SECCION: B
PIMENTEL 10 DE JULIO DEL 2013
ndice
INTRODUCCIN................
.........3
VALORACION.
.........................5
SITUACION
PROBLEMA.............................7
DIAGNOSTICOS
.12
PRIORIZACION....
.....15
PLANIFICACIN
16
EJECUCION 26
EVALUACION 31
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS33
ANEXOS
34
INTRODUCCION
PAE (proceso de atencin de enfermera) es un mtodo ordenado y sistemtico

para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la
comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera, este
proceso de atencin de enfermera exige del profesional habilidades y destrezas
afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar
e
interactuar.
En este presente caso se va utilizar el mtodo de atencin de enfermera para

identificar las necesidades y problemas del paciente como fisiolgica, psicolgica,
social,
cultura.
La utilizacin de los dominios permite una valoracin de la enfermera sistemtica

con la que se obtiene importantes datos, relevantes, de los pacientes y logrando
agrupar con indicadores y ubicarlo de acuerdo a las clases y sus respectivos
Dominios
con
sus
Diagnostico.
A continuacin vamos a desarrollar distintos Dominios en lo relativo a sus

contenidos y objetivos y, tambin, en la manera en que se puede hacer para llegar
a
diagnostico,
planeamiento,
ejecucin
por
ltimo
la
evaluacin.
Se va utilizar las 5 etapas del proceso que son Valoracin Diagnostico de

Enfermera, Planificacin, Ejecucin, Evaluacin en donde la Valoracin va ser la
primera etapa y la ms importante porque en ella vamos a recopilar o
identificacin datos sobre el paciente del mismo modo sobre su familia y entorno
basndonos en la observacin y la entrevistas a si como otras fuentes teniendo en
cuenta parte fisiolgica , fsico, espiritual y sociocultural, para asegurar una
valoracin precisa y compresiva.
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ENFERMERA
ASIGNATURA:
METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
METODOLOGIA DE LA ATENCION DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PRESENTACION DEL INFORME DEL PROCESO DE CUIDADO
DE ENFERMERIA (PCE)
I. VALORACION DE ENFERMERA
1.1.Historia de Salud de Enfermera. Valoracin individual.
DATOS DE FILIACION
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nombre: Elvira Yarlaque

Edad: 56 aos
Etapa de la vida: Adulto maduro
Estado civil: Soltera
Nmero de hijos o historia obsttrica : 1 hijo
Lugar de nacimiento o procedencia:
Chongoyape
Religin:
Catlico
Fecha de ingreso:
19/10/13
Motivo de ingreso: Dolor Abdominal
10. Diagnostico medico: Colecistectoma Convencional
11.Tratamiento medico :
Reposo relativo
Tolerancia oral
Dextrosa 5% (1000cc)
Nacl 20% al 1000
Kcl 20% al 1000
Metamizol 2g c/8hr
Demenhidrenato 50mg PRN a vmitos
Ranitidina 50mg E.V c/8h
Solicita perfil heptico
Solicita hemograma completo
Solicita bilirrubina total fraccionada
30gtx
10. Antecedentes personales

Reaccin Adversa a Medicamentos : Ninguno
Antecedentes patolgicos :
ninguno
Antecedentes quirrgicos :
Ninguno
Antecedentes ginecolgicos
-
11. Antecedentes familiares:

Tipo de familia : Nuclear
Dinmica familiar : Buena
12. Redes de apoyo :
Iglesia
--Centro educativo -13. Vivienda
Caractersticas de la vivienda : Adobe / techo
Saneamiento bsico : Agua, luz.
No cuenta con Desague
1.2 Situacin problema

Paciente adulto maduro E.Y.I sexo femenino de 56aos de edad se
encuentra hospitalizada en el servicio de ciruga en la cama 202 A del
Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque. Diagnostico clnico post

operada mediata de Colecistectoma convencional .
Se encuentra en posicin decbito dorsal despierto , lucida orientado en
tiempo espacio persona, con catter endovenoso perifrico en miembro
superior derecho resibiendo dextrosa 5% + H(1) + K(1) a 30gotas.
Al examen fsico presenta mucosas orales secas , abdomen blando
depresible , a la palpacin dolor en la herida operatoria en una intensidad
de 3 segn la escala numrica del dolor , herida operatoria en la regin
hipocondrio derecho, cubierto con apsitos limpios y seco. Al control de
signos vitales presenta : PA: 110/60mmHg ; FR: 19X ; FC:68 X T: 36.5 C
A la entrevista el paciente refiere: seorita tengo mucho dolor en la herida y
tengo nauseas por los medicamentos que me estn dando.
1.3 organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

Nombre del paciente: RBS.
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
Mucosas Orales Secas
Edad: 26aos...
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 2 NUTRICION
Clase N5 Hidratacin
Paciente refiere:
seorita tengo mucho
dolor en la herida y
tengo nauseas por los
medicamentos que me
estn dando.
DOMINIO 3 ELIMINACION
E INTERCAMBIO
Clase N
Paciente refiere
seorita quiero ir a mi
casa me siento
preocupada.
DOMINIO
9
AFRONTAMIENTO/TOLERA
NCIA AL ESTRS
Clase N 1 Respuestas de
afrontamiento
Cateter perifrico en
el miembro superior
derecho
DOMINIO
11
SEGURIDAD/PROTECCION
Herida operatoria en
la regin hipocondrio
derecho
DOMINIO
SEGURIDAD
/PROTECCION
Paciente refiere dolor

en la herida
operatoria en una
intensidad 4/10
(segn la escala del
dolor)
Clase
Infeccin
Clase
fsica
N2
N1
11
Lesin
DOMINIO 12 CONFORT
Clase N1 Confort fsico
ORGANIZACIN DE LA INFORMACIN :
Problemas reales
DOMINIO: 2 NUTRICION
CLASE: 5 Hidratacin
ETIQUETA NANDA: 00027 Dficit de Volumen de Lquidos
Caractersticas definitorias en la persona
Caractersticas definitorias de la
NANDA
Mucosas orales Secas
Sequedad de las membranas mucosas
Factor relacionado persona

Intervencin Quirrgica
Factor relacionado NANDA

Fracaso de los mecanismo reguladores
Formulacin del diagnostico de enfermera

00027 Dficit de Volumen de lquidos r/c Fracaso de los mecanismos
reguladores m/p mucosas orales secas, diuresis 250cc
DOMINIO: 11 SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE: 1 Lesin fsica
ETIQUETA NANDA: 00046 Dficit de la Integridad Cutnea
NANDA
Herida Operatoria en la regin Fosa
Iliaca

Destruccin de las capas de la piel

Factor mecnicos

00046 Dficit de la integridad cutnea r/c factor mecnicos m/p herida
operatoria en la regin fosa iliaca
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 Confort fsico
ETIQUETA NANDA: 00132 Dolor agudo
Paciente refiere dolor en la herida
operatoria
NANDA
Informe verbal del dolor


Agentes fsicos

00132 Dolor agudo r/c Agentes fsicos m/p Paciente refiere dolor en la herida
operatoria
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 Confort fsico
ETIQUETA NANDA: 000134 Nauseas
Paciente refiere seorita tengo nauseas a
los medicamentos que me estn dando

NANDA
Sensacin Nauseosa

Frmacos

00134 Nauseas r/c Frmacos m/p paciente refiere seorita tengo nauseas a los
medicamentos que me estn dando
Problemas de riesgo
DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin
CLASE 1: Infeccin
ETIQUETA NANDA: Riesgo de Infeccin
Factor de riesgo en la persona
Factor de riesgo NANDA
Catter endovenoso perifrico
Procedimientos invasivos
Formulacin del diagnstico de enfermera:

00004 Riesgo de Infeccin r/c procedimientos invasivos (Catter
endovenoso perifrico).
2.1Anlisis e interpretacin de los datos
Problema Real:
Qu es lo que est
En qu medida
alterado?
est alterado?
Por qu est
alterado?
Cules son las

complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin?
DOLOR
En el caso de la
paciente E.Y.I de
56aos de edad al
realizar la valoracin
se evidencia un dolor
agudo de 3segun la
escala del dolor
sabiendo que los
valores normales de la
escala es 1 ,podemos
concluir que se
encuentra alterada la
necesidad del
bienestar que incluye
en la clase 1 dominio
12 confort
Qu es lo que est
alterado?
En una intensidad
de 6 segn la
escala del dolor
En qu medida
est alterado?
Porque es un dolor
postoperatorio es
un dolor de
carcter agudo que
aparece
fundamentalmente
a consecuencia de
la estimulacin no
aceptiva resultante
de la agresin
quirrgica. este
dolor se genera
tanto por
mecanismos
directos ,como la
seccin de
terminacin
nerviosa a nivel de
las estructuras
afectadas por la
manipulacin
quirugica.
Por qu est
alterado?
Tolerancia a
la actividad
trastorno del
sueo
movilidad
Cules son las

complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin?
DOLOR
Es una sensacin
altamente
desagradable muy
personal que no
puede compartirse
con otros.
En una intensidad
de 4/10 dolor
moderado (segn la
escala del dolor)
Qu es lo que est
alterado?
En qu medida
est alterado?
El grado
,intensidad y
tolerancia al
dolor pos
operado
depende del sitio
de incisin, tipo
de operacin ,
magnitud del
traumatismo
quirrgico
empleado y va
de
administracin
Por qu est
alterado?
Trastorno de
sueo
Movilidad
Tolerancia a la
actividad
Cules son las

complicaciones u
consecuencias de la
falta o inadecuada
atencin?
INTEGRIDAD
CUTANEA
Qu es lo que est
alterado?
Paciente refiere
tengo nauseas a
los medicamentos
que me estn
dando.
Las nuseas o
sensacin
subjetiva de
malestar ocurre
cuando el centro
del vomito
cerebral es
estimulado. un
estmulo
frecuente en las
nuseas es la
disten con del
duodeno pero ,
adems , puede
ser estimulado por
: la distencin ,
irritacin o
infeccin de tracto
gastrointestinal
En qu medida Por qu est

est alterado?
Alterado ?
Deshidratacin
Vomito
Cules son las

complicaciones
u
consecuencias
de la falta o
inadecuada
atencin?
DESEQUILIBRIO
Mucosas orales
HIDRICO
secas , diuresis
Es una reduccin del
250 cc
lquido intravascular ,
intersticial o intracelular
en el cuerpo . se debe a
la perdida de dficit por la
prdida excesiva en los
lquidos , insuficientes
lquidos o falla de los
mecanismos reguladores
de los desplazamientos
del lquido dentro del
cuerpo .
La causa ms frecuente
de deficit de volumen
hdrico la perdida
excesiva de lquidos del
aparato digestivo por
vmitos , diarrea
,aspiracin digestiva ,
fistulas intestinales y
drenaje intestinal . otras
cosas de prdidas de
lquido son : perdida
renales excesivas y
-Deshidratacin
Problema de Riesgo:
Qu es lo que est Por
alterado?
qu
est
alterado?
Por agente invasivo
El riesgo de infeccin
( catter endovenoso)
2.2. Priorizacin del diagnstico de Enfermera
Cules son las complicaciones u

consecuencias
de
la
falta
inadecuada atencin?
.La entrada de microorganismos
.Obtener
una
intrahospitalaria.
enfermedad
00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico m/p

herida operatoria en la regin fosa iliaca
000132 Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p paciente refiere dolor en
la herida operatoria
00134 Nauseas r/c Frmacos m/p paciente refiere seorita tengo

nauseas a los medicamentos que me estn dando
00027 Dficit de volumen de lquidos r/c fracaso de los mecanismos

m/p mucosas oras secas, diuresis 250cc
00004 Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
III. PLANIFICACIN DEL CUIDADO

Nombre del Paciente: (siglas) :
CRA
Diagnstico de
Enfermera
00046 Deterioro
de la integridad
cutnea r/c factor
mecnico
m/p
herida operatoria
en la regin fosa
iliaca
Edad: 26 AOS
Objetivos
Criterios de
resultados
NOC
1102 Curacin de la
herida : por primera
Paciente recuperara
la integridad de sus intencin
tejidos en primera
Magnitud de
instancia la cicatriz
regeneracin de
clulas y tejidos
posteriores a un cierre
intencionado
INDICADORES:
Formacin
de
Intervenciones de
Enfermera
NIC
3440 Cuidados del sitio
de incisin
Fundamento Cientfico
Actividades:
- Inspeccionar el sitio
de incisin por si
hubiera enrojecimiento,
inflamacin o signos de
deshicencia o
evisceracin.
La herida es una lesin

con
solucin
continuidad
en
la
superficie de la piel o de
las
mucosas,
produciendo
la
de
una
comunicacin entre el
cicatriz
amiente
el
interior
Paciente recuperara la
permitiendo la entrada
integridad de la piel
de cuerpos extraos al
con la formacin de la
organismo.
Cicatriz
cuidados
enfermera .
con
los
de
-Vigilar el proceso de
curacin en el sitio de
incisin
El valor del estado de la

piel , permite que la
enfermera obtenga
datos concretos y pueda
aplicar cuidados de
acuerdo a la necesidad
de la persona y permite
identificar el riesgo de
que se desarrolle
lesiones graves.
Diagnstico de
Enfermera
000132
Dolor
agudo
r/c
agentes lesivos
m/p
paciente
refiere dolor en la
herida operatoria
Objetivos
Criterios de
resultados
NOC
1605 Control de dolor
Intervenciones de
Enfermera
NIC
1400 Manejo del dolor
Paciente
disminuir dolor
en el lapso de 1
hora
Acciones personales
para controlar el dolor.
Actividades:
-Realizar una valoracin

exhaustiva de dolor que
incluye la localizacin ,
INDICADORES:
caractersticas,
-Refiere
dolor aparicin/duracin , frecuencia
, calidad, intensidad o
controlado.
severidad del dolor y factor
Paciente manifiesta
desencadenantes.
disminucin del dolor
en una intensidad de
1/10 (segn escala del
-Ensear el uso tcnicas no
dolor).con los cuidados
farmacolgicas antes despus
de enfermera .
y si fuera posible durante las
dolorosas ; antes de que se
produzcan el dolor o de que
aumente y junto con las otras
medidas de alivio de dolor
Fundamento
Cientfico
El valor de la escala
del dolor permite que
la enfermera priorice
cuidados adecuados
para el dolor.
El uso de tcnicas no
farmacolgicas pueden
tambin influir en la
disminucin o
desaparicin del
dolor ; es por ello que
el personal de
enfermera tambin lo
pone en prctica con
beneficio de mejor el
estado del paciente.
Diagnstico de
Enfermera
Objetivos
Criterios de
resultados
NOC
Intervenciones de
Enfermera
NIC
Fundamento
Cientfico
00134 Nauseas
r/c Frmacos m/p
paciente refiere
seorita tengo
nauseas a los
medicamentos
que me estn
dando
1618
Control
de 1450
Paciente
referir nuseas y vmitos.
alivio de las nuseas Acciones personales
al termino del turno
para
controlar
de la maana.
sntomas de nauseas,
Manejo
de
las
nuseas.
ACTIVIDADES
-Realizar una valoracin de
las nuseas, incluyendo la
esfuerzos para vomitar frecuencia, la duracin, la

y vmitos.
intensidad y los factores
INDICADORES
desencadenantes.
- informa de nauseas -Identificar

controladas.
factores
que
pueden causar o contribuir
Paciente refiere alivio a las nuseas.

de nauseas en una -Asegurarse de que se han
escala de 5.
La enfermera tiene
antiemticos que asegurarse de
un
eficaces para evitar las poner
medicamento
nuseas siempre que haya correcto y ver como
va evolucionando el
sido posible.
paciente.
administrado
Diagnstico de
Enfermera
Objetivos
Criterios de
resultados
NOC
Intervenciones de
Enfermera
NIC
00027 Dficit de
volumen
de
lquidos
r/c
fracaso de los
mecanismos m/p
mucosas
oras
secas,
diuresis
250cc
0602 Hidratacin
Paciente mejorara su
equilibrio de lquidos
mediante su estada
en el hospital.
Agua adecuada en los

comportamientos
intracelular y
extracelular del
organismo.
4120 Manejo de
lquidos
Actividades:
-Realizar en registro de
ingesta y alimentacin
INDICADORES:
-Piel tensa
-Ingesta de lquidos
Determinacin y el
registro de la entrada y
salida de lquidos ,
durante un periodo de
24 horas proporciona
informacin importante a
cerca del equilibrio hidro
eledrolitico del paciente.
-Membrana mucosas
hmedas .
-Administrar terapia
segn prescripcin
Diagnstico de
Objetivos
Criterios de resultados
Intervenciones de
Enfermera
00004 Riesgo de
infeccin
r/c Paciente no
procedimientos
presentara
infeccin durante
invasivos.
su instancia
hospitalaria
NOC
1924 Control de riesgo
proceso infeccioso
Acciones personales
para prevenir , eliminar ,
o reducir la amenaza de
una infeccin .
INDICADORES:
-Controla el entorno para
evitar los factores
asociados al riesgo de
infeccin
-Mantiene un entorno
limpio
Enfermera
NIC
6540
Control
de
infecciones.
ACTIVIDADES:
-Cambiar el quipo de
auto cuidados del
paciente segn el
protocolo del centro.
-Lavarse
las
Es necesario en cada
centro de salud cambiar
el equipo de cuidados,
para evitar el riesgo de
infeccin en los diferentes
organismos.
manos
antes y despus de
cada
actividad
de
cuidados de paciente.
-La
tcnica
ms
importante y ms bsica
de prevencin y control
de la transmisin de las
infecciones es lavarse las
manos.
Las
contaminadas
principal
manos
son
causa
la
de
infeccin cruzada.
-El uso de una barrera de
proteccin est indicado
-Cambiar los sitios de
con todos los clientes,
lnea
intravenosa porque cualquiera de
ellos posee el potencial
perifrica cada 3 das.
de transmitir una infeccin
a travs de la sangre y los
lquidos corporales, y el
riesgo de transmisin de
infecciones puede ser
desconocido
Evolucin de enfermera
S
Datos subjetivos
Datos objetivos
Herida operatoria en la regin fosa iliaca.
Anlisis:
diagnstico
enfermero
00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c

factor mecnico m/p herida operatoria en la regin
fosa iliaca.
Formacin de la cicatriz
Planificacin
Paciente recuperara la integridad de la piel con la

formacin de la
Cicatriz con los cuidados de enfermera .
Intervencin
actividades
Evaluacin
3440 Cuidados del sitio de incisin

Actividades:
- Inspeccionar el sitio de incisin por si hubiera
/
enrojecimiento, inflamacin o signos de
deshicencia o evisceracin.
-Vigilar el proceso de curacin en el sitio de
incisin .
Paciente evito complicaciones respecto a la
incisin realizada.
Karina Villanueva Salazar Estudiante
Enfermera Del II Ciclo Seccin B -USS
De
S
Datos subjetivos
Datos objetivos
00027Deficit de volumen de lquidos r/c Fracasos

Anlisis: diagnstico
de los mecanismos m/p mucosas orales secas ,
enfermero
diuresis 250cc
Planificacin
Intervencin
actividades
Evaluacin
Mucosas orales secas, diuresis 250cc
-Piel tensa
-Ingesta de lquidos
-Membrana mucosas hmedas .
4120 Manejo de lquidos

-Realizar en registro de ingesta y alimentacin
-Administrar terapia segn prescripcin
Paciente mejoro su estado de equilibrio de

lquidos
De
Paciente refiere dolor en la herida operatoria en

una intensidad 4/10(segn la escala del dolor)
Datos subjetivos
Datos objetivos
Anlisis: diagnstico 00132 Dolor agudo r/c Agente lesivo m/p paciente
enfermero
refiere dolor en la herida operatoria
Planificacin
Intervencin
actividades
Evaluacin
*Realizar una valoracin exhaustiva de dolor que

incluye la localizacin , caractersticas,
aparicin/duracin , frecuencia , calidad,
intensidad o severidad del dolor y factor
desencadenantes.
/
*Ensear el uso tcnicas no farmacolgicas antes
despus y si fuera posible durante las dolorosas ;
antes de que se produzcan el dolor o de que
aumente y junto con las otras medidas de alivio de
dolor.
Se logro el bienestar del paciente, reduciendo el

dolor causada por la herida operatoria.
De
S
Datos subjetivos
Datos objetivos
Paciente refiere seorita tengo naseas por los

medicamentos que me estn dando
00134 Nauseas r/c Frmacos m/p paciente refiere

Anlisis: diagnstico seorita tengo nauseas a los medicamentos que me
enfermero
estn dando
Planificacin
informa de nauseas controladas.

Paciente refiere alivio de nauseas.
1450 Manejo de las nuseas.
-Realizar una valoracin de las nuseas, incluyendo la
frecuencia, la duracin, la intensidad y los factores
desencadenantes.
-Identificar factores que pueden causar o contribuir a
las nuseas.
-Asegurarse de que se han administrado antiemticos
Intervencin
actividades
/ eficaces para evitar las nuseas siempre que haya

sido posibles.
- Ensear el uso de tcnicas no farmacolgicas para
controlar las nuseas.
- Fomentar el descanso y el sueo adecuados para
facilitar el alivio de las nuseas.
Evaluacin
Paciente menoro las nauseas en el trascurso del

hospital
Karina Villanueva Salazar Estudiante De Enfermera
Del II Ciclo Seccin B -USS
Datos
subjetivos
Datos
objetivos
Anlisis:
Catter perifrico en miembro superior izquierdo
diagnstico
00004 riesgo de infeccin r/c Procedimientos masivos,
enfermero
Catter perifrico en miembro superior izquierdo.
Planificacin
-Controla el entorno para evitar los factores asociados al
riesgo de infeccin
-Mantiene un entorno limpio
Intervencin /
actividades
6540 Control de infecciones.

-Cambiar el quipo de auto cuidados del paciente segn el
protocolo del centro
-Lavarse las manos antes y despus de cada actividad
de cuidados de paciente.
-Cambiar los sitios de lnea intravenosa perifrica cada 3
das.
Evaluacin
Paciente no presenta signos y sntomas.

Karina Villanueva Salazar Estudiante de Enfermera del
II ciclo Seccin B -USS
Valoracin:
1. Se obtiene los datos a travs de la historia clnica, el examen fsico. La
entrevista personal y de la enfermera encargada del servicio. la
observacin directa y plantear as mis datos como: situacin problema y
diagnsticos de acuerdo a las necesidades de la paciente que se me
asign.
.
Diagnstico:
Para la elaboracin de los diagnsticos de enfermera se analizaron los datos
obtenidos de la valoracin y posteriormente se formularon los respectivos
diagnsticos. Una vez detectados los problemas de salud, procesamos a
confrontarlos con la literatura haciendo los anlisis e interpretacin de datos para
luego plantearlos, el cual prioriza acorde a los patrones de salud
Planificacin:
Se han aplicado todos los cuidados en relacin a los diagnsticos,
especificando los objetivos, criterios de resultado e intervenciones de
enfermera orientadas a reducir y resolver los problemas identificados a la
planificacin.
Ejecucin:
La ejecucin del proceso de enfermera se dio en el ambiente hospitalario
tratndose en todo lo posible que el cuidado enfermero se realice de la mejor
manera posible buscando en todo momento el bienestar de la persona
Evaluacin:
Aqu se mira la eficacia de cada etapa ya que del xito de una depende de la otra,
logrndose as el restablecimiento progresivo de la salud de la paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
Kozier B.(2008).Fundamentos de enfermera. 8ta ed. Madrid: Marta Caicoya
NANDA internacional (2009).Diagnsticos enfermeros, definiciones y

clasificacin2009-2011Barcelona: ELSEVIER ESPAA.
Potter ;P& Perry , A(2002) Fundamentos de enfermera
Enfermera Mdico Quirrgico , valoracin y cuidados de problemas clnicos

Lewis Heitkemper Birksen V2. 5ta ed. ELSEVIER ESPAA
Bruner y Suddarth(1998) Enfermera Mdico Quirrgico V.1 8va ed. Mexico:

MCBRAW MILL INTERNACIONAL
ANEXOS:
Apendicitis Aguda
es
La
inflamacin
apndice cecal
Sntomas
Signos
Nauseas
Irritacin peritoneal
Vmitos
Defensa abdominal
Estreimiento
Fiebre
Diarrea
Taquicardia
Sntomas urinarios
del
Qu puede
suceder?
Puede ocasionar una

peritonitis
P.Primaria:
Enfermedad del hgado
(cirrosis)* Fluido en el
abdomen * Sistema
inmunolgico debilitado *
Enfermedad inflamatoria
plvica
Primaria o espontnea es causada

por la propagacin de una
infeccin de la sangre y nodos
linfticos al peritoneo
Tipos
PERITONITIS
Peritonitis secundario, es causado
cuando una infeccin entra al
peritoneo desde el tracto
gastrointestinal o biliar.
Factores de
Riesgo
Sntomas
* Hinchazn y sensibilidad en el
abdomen con dolor que va desde
dolores sordos a severos, dolor agudo.
* Fiebre y escalofros
* Prdida del apetito
* Sed
* Nusea y vmitos
* Produccin limitada de orina
* Incapacidad para pasar gas o heces.
Medicamento
P.Secundaria:
Apendicitis * lceras
estomacales * Intestino
retorcido o desgarrado*
Pancreatitis *
Enfermedad intestinal, *
Lesin causada por una
operacin* Dilisis
peritoneal* Trauma
Mecanismo
Dosis y va de Efectos
Cuidados de
de accin
administracin
enfermera
adversos
Nombre
Genrico:
DOSIS
*Efecto
Metamizol
antiinflamator
Nombre
io
Comercial:
*Efecto
antipirtico*E
.Algi Mabo
.Lasain
.Metamizol
Normon
.Neo
Melubrina
.Nolotil
fecto
analgsico:
*Se
Adultos
.IM profunda, IV
(disuelto, a
pasar en unos
3 min): 1-2 g/ 68h
.VO: 575 mg/ 6-8
h
.Rectal: 1 g/ 6-8 h
Nios
.VO, IM, Rectal:
10-40 mg/Kg/68 h (mx. 2
g/dosis y 6
g/da)
.IV: 40 mg/kg/ 6-8
h (mx. 6 g/da)
tendr
precaucin
*Reacciones
anafilcticas y
agranulocitosi
s (no
muestran
relacin con la
dosis
administrada).
*Alteraciones
drmicas.
*Hipotensin
sin signos de
hipersensibilid
ad
(dependiente
de la dosis).
*Alteraciones
renales con
inflamacin,
disminucin
de la cantidad
de orina y
aumento de la
excrecin de
protenas con
la orina,
principalment
e en
pacientes con
deplecin de
volumen,
historia previa
al
administrar
esta
especialidad
a
mujeres
embarazada
s y nios, a
los
que
solamente
se
les
administrar
en
casos
severos
cuando
otras
medidas no
hayan sido
eficaces o el
paciente sea
intolerante a
otros
agentes
antipirticos.
*Se
administrar
durante el
Perodo
de
tiempo ms
de
insuficiencia
renal o en
casos de
sobredosis.
Coloracin
roja de la
orina sobre
todo tras la
administracin
de dosis muy
altas.
corto
posible.
Se
recomienda
un
estricto
control
mdico
en
nios
menores de
1 ao. No se
utilizar
en
nios
menores de
3 meses o
de 5 kg de
peso. En
tratamientos
muy
prolongados
o
dosis
muy
elevadas,
deber
realizarse un
control
hemocitolgi
Medicamento
Mecanismo
Dosis y va de Efectos
co.
Cuidados de
de accin
administracin
enfermera
adversos
Nombre
La
Genrico:
inhibe
ranitidina DOSIS
de
forma
Ranitidina
Brindar
Adultos
apoyo
la
competitiva la .IM profunda, IV

(disuelto, a
unin de la
pasar en unos
histamina a los
3 min): 1-2 g/ 6receptores de
8h
la
clulas
.VO: 575 mg/ 6-8
parietales
h
gstricas
(denominados .Rectal: 1 g/ 6-8 h
paciente en
La Ranitidina
todo lo que
no tiene ningn
efecto sobre la necesite.
gastrina,
ni
afecta
el
vaciado,
la
motilidad
gstrica
y
pancretica.
receptores H2) Nios

reduciendo la
secrecin de .VO, IM, Rectal:
10-40 mg/Kg/6cido basal y
8 h (mx. 2
estimulada por
g/dosis y 6
g/da)
los alimentos,
Muestra n
efecto
cicatrizante
sobre la
mucosa
gastrointestin
al
la cafena , la .IV: 40 mg/kg/ 6-8

h (mx. 6 g/da)
insulina o la
pentagastrina .
GUIA DE VALORACION PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
Nombre de paciente : Cesar Agusto Ramos Acosta

201
Edad: 26AOS
familiar ( )
Sexo:
Fecha de ingreso:
Cama: A
Fuente de informacin: paciente ( X )
Motivo de ingreso:
Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia ( X) Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Qu sabe usted de su enfermedad?
Qu necesita saber sobre su enfermedad?
Estilos de vida:
Hbitos txicos: (cantidad, frecuencia)
Alergias conocidas: NO, SI, Cules?
Ingresos hospitalarios: NO; SI; causas, nmeros

.
Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: Si, No, posibles causas?
Riesgos laborales: NO, SI Cules?

HISTORIA DE MEDICACION
Nombre
Dosis
Frecuencia
Ultima fecha
tomada
DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito (aumentado, normal, disminuido):
NORMAL
Dificultad para deglutir: SI( ) NO(X ) Motivo:
Propsito/
problema
Nauseas, pirosis, vmitos: SI(X ) NO( ) Cantidad:

NAUSEAS
Sonda Nasogstrica: SI( ) NO( ) para alimentacin ( )
Abdomen normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( X) Dnde?
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( )
Flanco derecho ( ) Mesogastrio ( ) Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha
( X) Hipogastrio ( )
Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( X) ausentes ( )
Drenaje: Si( ) No(X ) especificar:
Hidratacin: piel seca ( X) turgente ( ) otro ( )
Edema: Si( ) No(X ) tipo y localizacin:
Problemas capacidad de comer: No (X ) Si( ) pasar lquidos, deglutir
slidos, masticar:
Estado de la cavidad bucal: dentadura completa(X ) incompleta( ), encas
( ), caries ( ), ajuste de prtesis ( ), mucosas ( )
Descripcin antropomtrica:
Peso:
Talla:
Cambio de peso(ltimos 6 meses)
ndice de masa corporal:
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminacin Intestinal:
Patrn habitual: frecuencia/da:
3 Beses al da
horario ( X),
consistencia( ) estreimiento ( ) diarrea( )
Incontinencia fecal: No ( X) Si( )
Dolor al defecar: No(X ) Si ( )
Hemorroides No( ) Si( )
Medidas auxiliares No ( ) Si( ) Cules?
Ruidos Intestinales No( ) Si( )
Fecaloma No( ) Si ( ) Ostomia No( ) Si ( )
Eliminacin Urinaria:
Patrn habitual(frecuencia/da volumen caractersticas) Dia
Nicturia No( ) Si( x)
Urgencia miccional No( x) Si ( )
Polaquiuria No (x ) Si( )
Incontinencia No (x ) Si( )
Retenciones No ( x) Si( )
Disuria No ( x) Si ( )
Medidas auxiliares: No ( x) Si ( ) Cules?

Globo vesical No (x ) Si ( )
Sonda vesical ( tipo, fecha de colocacin):
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo/ descanso:
Sueo (horas/da, siesta, lugar): horas
para dormir: No ( ) Si ( ) Cules?
Medidas de ayuda: No ( x) Si ( ) Cules?
Sensacin de descanso al levantarse No( ) Si(x )
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado
0= independiente 1= ayuda de personas 2= ayuda de dispositivos 3=
dependiente, incapacitado
Actividades
Movilizacin en cama
Deambulacin
Bao tina/ ducha
Comer
Vestirse
Aparatos de ayuda No( x) Si( ) Cules? :

Estabilidad en la marcha No( ) Si(x ) Cules?
Alteracin del equilibrio No ( x) Si( ) Cules?
Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parlisis, fuerza muscular)
Otros motivos de dficit de autocuidado:
Actividad circulatoria:
Temperatura:
Pulso:
Presin arterial:
Edema No(x ) Si( ) Localizacin
Actividad respiratoria:
Respiracin:
Oximetra:
Traqueotoma:
Signos y sntomas: disnea( ), fatiga( ), tos( ),caractersticas de la
expectoracin:
Ruidos respiratorios limpios( ),anormales: estertores( ) roncus( )

,sibilantes( ), roce de friccin ( )
Coloracin de la piel, labios, mucosas:
Perfusin tisular cerebral, anomalas del habla, paralisis:
DOMINI 5: PERCEPCION /COGNICION

Descripcin de la percepcin sensorial:
Orientacin temporo-espacial:
Ojos/visin:cejas,prpados, pestaas: distribucin y color:
Conjuntiva: color, hidratacin, exudado y lesiones
Observar movimientos oculares, posicin y alineamiento
Visin borrosa ( ) Odos/audicin: formacataratas ( ) hemorragias ( ) ictericia
conjuntiva ( ) palidez( )
Pupilas: reflejo fotomotor (reaccin a la luz)
ceguera:
Odos/ audicin: forma
color:
integridad:
,
salida de secrecin (color, cantidad, consistencia olor) del pabelln auricular
presencia de cerumen
Estado de audicin: sordera
lesiones
dolor
picor
uso de audfonos
sensibilidad a ruidos
Nariz/ olfato Sin problemas, alteraciones, cules?
Boca/gusto Sin problemas, alteraciones, cules?
Vrtigo: NO, SI, posible causas?
Descripcin de las capacidades cognitivas:
Nivel de instruccin: sin estudios( ), estudios primarios ( ), secundarios ( ),

universitarios ( ), superior ( )
Capacidad de leer: NO ( ),SI( x)

Capacidad para escribir: NO ( ), SI(x )
Dificultad de aprendizaje: NO ( )x SI ( )
Dificultad de comprensin: NO(x ), SI( )
Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI(x )
Fobias/ miedos(cuales, que hace para resolverlas):
Lenguaje.( comprensible, incomprensible, causa?
Comprensible
Nivel de conciencia: alerta( x) confuso( ) somnoliento( ) estupor superficial( )

estupor profundo ( ) coma profundo( )
Cefaleas
crisis convulsiva
temblores
Escala de Glasgow: valora tres parmetros asignndoles puntaje:

1. Apertura ocular(estmulo: dirigirse al paciente en voz alta)
4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estmulo doloroso, vuelve a cerrarlos.
1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal(estimulo: preguntas sobre orientacin en persona,
tiempo, espacio o estmulo doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre si
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos
3. Respuesta motora (estimulo: dar rdenes, estmulos doloroso)
6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estimulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Conteste si Ud. piensa que puede ayudar en planear su cuidado NO( )

SI( x)
Su enfermedad caus cambios en su cuerpo o en las cosas que
puede hacer? SI(), NO(x ), CUALES?
Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( ) NO(x )Cmo?
Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su

cuerpo si( ) no( x) Cules?
Opinin de los dems: especificar:

DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Estado civil:
casado
Profesin/ocupacin:
Con quin convive, especificar, composicin familiar:
esposa y hija
Rol que desempea en la familia, especificar:
esposo
Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
esposo
Depende alguien de l: No(x ) Si( ) Quin?
Comparte con alguien los problemas: No( ), Si( ) con quin? esposa
Percepcin de las relaciones sociales: satisfechas( x)insatisfactoria( )
indiferente( )
Percepcin de las relaciones familiares: satisfechas(x )insatisfactoria( )
indiferente( )
Percepciones de las relaciones laborales: satisfechas( x) insatisfactoria( )
indiferente( )
Percepciones de las relaciones escolares: satisfechas( x) insatisfactoria( )
indiferente( )
Perteneca a grupos, asociaciones: No( x) Si( )
Problemas de alcoholismo ( ), drogadiccin ( ), pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/ REPRODUCCION
Alguna persona tiene preocupacin acerca de su tratamiento; puede afectar
su relacin sexual, esto le preocupa a Ud. SI( ) NO ( )
Hay alguna posibilidad que podra llegar al embarazo Si( ) No( )
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los ltimos dos

aos: NO(x ), SI( )Cules?
Adaptacin a los cambios: NO( ) Si( ), cmo lo afronto?
Reaccin frente a: cirugas, enfermedad, cambio o acontecimientos
relevantes: ansiedad( ), indiferencia( ), desesperanza( ), rechazo( ),
temor( ), tristeza( ), negacin( ), culpa ( )
Preocupaciones sealadas por el paciente:
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Considera Ud. la religin/ espiritual importantes en su vida? Si(x ) no()
L e gustara ver al sacerdote/ pastor: Si ( x) No( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCION
Integridad cutnea, estado de la piel y mucosas:
Piel: palidez( ) cianosis ( ) ictericia ( )

Lesiones cutneas: tipo:
color
distribuciones de
lesiones:
configuracin (como estn organizados)
Pelo: elstico y distribuido uniformemente ( )decolorado, spero y seco ( ),
graso ( ) presencia de infecciones o infestaciones( ) presencia de pelo en el
cuerpo( ) uas: color y textura
Procedimientos invasivos: NO( ) SI( x) Cules? cateterismo( x)
inyecciones( ) terapia intravenosa( ) alimentacin enteral( )
Bajo estado nutricional: Si( ) No( )
Agentes farmacolgicos( x), inmunosupresores( ), anticancerosos( ),
corticoesteroides( )
Edad avanzada y menores de 1 ao( )
Falta de inmunizaciones( )
Contacto con agentes infecciosos( )
Conocimiento insuficiente para evitar la exposicin a patgenos( )
Estado de inconsciencia: No( ), Si( )Cunto tiempo?
Incapacidad( ), invalidez( ), ceguera( ), demencia( )
Alergia a sustancias o medicamentos Cul?
Permeabilidad de las vas areas:
Violencia familiar:
Termorregulacin:
Riesgo de adquirir lceras por presin:
. 5 a 9: riesgo muy alto.

.10 a 12: riesgo alto.
.13 a 14: riesgo medio.
Ms de 14: riesgo mnimo o no riesgo.
VALORACIN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO

Condiciones
fsicas
4 Bueno
3 Regular
Condiciones
mentales
4 Alerta
3 Retardo
2 Pobre
2 Confuso
Actividad
Movilidad
Incontinencia
4 Ambulatorio
3 Dbil/
ayuda
2 Silla
4 Total
3 Limitado/
parcial
2 Limitado/
completo
4 No
3 Ocasional
2 Usual/ orina
1 Malo
1 Estupor/ no
responde
1 Cama
1 Inmovilidad
1 Orina/ heces
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor: NO( ), SI( x), tipo:

tiempo
intensidad
valoracin segn escala( )
Fobias: No ( ) Si( )
Relacin social, familiar:
, localizacin
, frecuencia
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/ DESARROLLO
Anorexia( ), fatiga ( ), deshidratacin ( ), dificultad de razonar ( )

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

PIMENTEL 10 DE JULIO DEL 2013

PAE (proceso de atencin de enfermera) es un mtodo ordenado y sistemtico

En este presente caso se va utilizar el mtodo de atencin de enfermera para

La utilizacin de los dominios permite una valoracin de la enfermera sistemtica

A continuacin vamos a desarrollar distintos Dominios en lo relativo a sus

Se va utilizar las 5 etapas del proceso que son Valoracin Diagnostico de

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA

METODOLOGIA DE LA ATENCION DE ENFERMERIA

Nombre: Elvira Yarlaque

10. Antecedentes personales

11. Antecedentes familiares:

1.2 Situacin problema

Hospital Provincial Docente Beln de Lambayeque. Diagnostico clnico post

1.3 organizacin de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

Mucosas Orales Secas

Paciente refiere dolor

Sequedad de las membranas mucosas

Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Formulacin del diagnostico de enfermera

Factor relacionado persona

Destruccin de las capas de la piel

Factor relacionado NANDA

Formulacin del diagnostico de enfermera

Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Formulacin del diagnostico de enfermera

Factor relacionado persona

Factor relacionado NANDA

Formulacin del diagnostico de enfermera

Factor de riesgo en la persona

Factor de riesgo NANDA

Catter endovenoso perifrico

Formulacin del diagnstico de enfermera:

2.1Anlisis e interpretacin de los datos

Cules son las

Cules son las

Cules son las

En qu medida Por qu est

Cules son las

2.2. Priorizacin del diagnstico de Enfermera

Cules son las complicaciones u

00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c factor mecnico m/p

00134 Nauseas r/c Frmacos m/p paciente refiere seorita tengo

00027 Dficit de volumen de lquidos r/c fracaso de los mecanismos

00004 Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos

III. PLANIFICACIN DEL CUIDADO

La herida es una lesin

El valor del estado de la

-Realizar una valoracin

estado del paciente.

esfuerzos para vomitar frecuencia, la duracin, la

intensidad y los factores

- informa de nauseas -Identificar

pueden causar o contribuir

Paciente refiere alivio a las nuseas.

Agua adecuada en los

Herida operatoria en la regin fosa iliaca.

00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c

Paciente recuperara la integridad de la piel con la

3440 Cuidados del sitio de incisin