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Airton Lima
Pedro Guimares
Rebeca Zelice
Victor Hugo
So Cristvo
2010
Sumrio
Nervos................................................................................................................................3
Terminaes nervosas........................................................................................................4
Nervos espinhais................................................................................................................6
Plexo cervical....................................................................................................................7
Leses do plexo cervical...................................................................................................8
Bloqueio anestsico do plexo cervical..............................................................................8
Plexo Braquial...................................................................................................................9
Leses do plexo braquial.................................................................................................11
Bloqueio anestsico do Plexo Braquial...........................................................................13
Perguntas.........................................................................................................................15
Referncias Bibliogrficas...............................................................................................18
Terminaes nervosas
Conceito: Corresponde a poro distal das firas nervosas que s conecta com os rgos
efetores.
Diviso:
Sensitivas: tambm chamadas de receptores, quando estimuladas por um tipo adequado
de energia do origem a um impulso nervoso nas fibras aferentes do SNC e depois
atingem reas especficas do crebro onde so interpretados resultando diferentes
formas de sensibilidade.
Motoras (efetuadoras): Localizadas na poro terminal das fibras aferentes vo
estabelecer contato com as fibras nervosas e os rgos efetuadores (msculos e
glndulas). Podero ser chamadas de juno neuromuscular ou neuroglandular.
Classificao das terminaes nervosas sensitivas ou receptores:
Morfolgica:
Especiais: So os receptores mais complexos e fazem contato com um neuroepitelion
fazendo parte dos rgos especiais do sentido. Ex.: retina
Gerais ocorrem em vrias partes do corpo, geralmente e contato com a pele, sendo
mais simples que as especiais. So classificadas em:
a) Receptores livres:
b) Receptores encapsulados:
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Corpsculo de Meissener
Corpsculo de Water-paccini
Corpsculo de Krause
Corpsculo de Ruffini
Discos ou meniscos de Merckel
c) Fusos neuromusculares (contrao)
d) rgos neurotendneos (tenso)
e) rgos da base dos folculos pilosos
Quanto localizao:
Exteroceptores: so aquelas que conduzem sensaes que tiveram origem no mundo
externo, como tato, dor, presso, etc.
Proprioceptores: so assim chamadas porque conduzem informaes (sensaes)
originadas na parte prpria do corpo. Elas tm origem em receptores nas articulaes,
msculos e tendes e levam ao SNC informaes sobre a disposio do corpo no
espao; podem ser conscientes ou inconscientes.
Interoceptores (visceroceptores) levam informaes que tm origem nas vsceras, como
por exemplo a plenitude gstrica, dor de barriga.
Fisiologica:
Mecanoceptores: Respondem a estmulos mecnicos, como ondas sonoras na audio.
Termoceptores: Respondem temperatura, como alguns receptores na pele.
Fotoceptores: Respondem intensidade luminosa. Ex.: cones e bastonetes na retina.
Quimioceptores: Respondem a estmulos qumicos. Ex.: Receptores gustativos e
olfativos.
Nociceptores: So os receptores da dor.
Classificao das terminaes nervosas motoras:
Placas motoras (msculo estriado esqueltico): terminaes eferentes somticas; No
caso das placas motoras o mediador qumico a acetilcolina.
Terminaes nervosas eferentes viscerais (msculo liso ou cardaco e glndulas)
pertencem ao SNA; No caso das terminaes nervosas eferentes viscerais os mediadores
qumicos so a acetilcolina ou a noradrenalina.
Nervos espinhais
Os nervos espinhais so os nervos que tem conexo na medula espinhal. Existem 31
pares divididos em:
8 pares cervicais
12 pares torcicos
5 pares sacrais
1 par coccgeo
Caracteristicas:
Cada nervo espinhal formado por uma raiz dorsal que se junta distalmente a uma raiz
ventral.
Raiz dorsal: onde localiza-se o gnglio sensitivo que composto pelos corpos
celulares dos neurnios sensitivos. A raiz dorsal se liga ao sulco lateral posterior da
medula.
A raiz ventral: formada por axnios que se originam nos neurnios situados nas
colunas anteriores (motor somtico) e laterais da medula (motor visceral).
O tronco espinhal: Formado pela unio da raiz dorsal com a raiz ventral, o tronco
espinhal deixa a coluna atravs do respectivo forame intervertebral. O tronco espinhal
se divide em dois ramos: o ventral (inervao dos membros e poro antero-lateral do
tronco) de maior calibre e o dorsal (inervao de pele e msculos do dorso) de menor
calibre. Outra diferena entre os dois ramos est no fato de os ramos dorsais
permanecerem relativamente isolados ao longo de seu trajeto, enquanto os ramos
ventrais se juntam para formar os plexos. Por isso dizemos que os nervos dorsais so
plurisegmentares e os ventrais so unisegmentares
Trajeto dos nervos espinais:
Superficial: os nervos que inervam superficialmente so normalmente sensitivos
Profundo: os nervos que inervam superficialmente so normalmente motores
Funo: Todos os nervos espinhais possuem tanto fibras aferente como fibras eferentes
Dermtomo: Territrio cutneo inervado por fibras de uma nica raiz dorsal. Os
dermtomos so nomeados de acordo com o segmento medular que o inerva.Assim
temos os dermtomos C2,T12, L5, S2. As fibras podem chegar aos dermtomos atravs
de nervo unisegmentares ou plurisegmentares como mediano, ulnar, etc. No primeiro
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Plexo cervical
O plexo cervical formado pela anastomose das razes ventrais dos quatro primeiros
nervos cervicais e um ramo do nervo C-5 que faz parte do plexo braquial. Ele
constitudo por alas menores formadas entre C-1 e C-2, C-2 e C-3, C-3 e C-4, e uma
ala principal, a ala cervical, formada pela anastomose da raiz superior com a raiz
inferior da ala cervical. Podemos dividir o plexo cervical em parte superficial-cutnea
(mais sensitiva) e parte profunda (mais motora).
A parte superficial essencialmente sensitiva inervando pele do pescoo e da cabea.
Seus nervos emergem na parte mdia posterior do esternocleidomastideo (ECM) no
trgono cervical lateral. formada pelos nervos:
Occipital menor Ramo direto de C-2 (geralmente) Esse nervo ascende a partir do
ponto nervoso do pescoo em direo ao processo mastide distribuindo-se na pele e
couro cabeludo posterior ao pavilho do ouvido externo.
Auricular Magno Anastomose de C-2 e C-3 Inerva a pele sobre a partida, sobre o p.
mastideo e sobre o dorso do pavilho externo. Seu trajeto ascendente acompanhando
a v. jugular externa.
Cervical transverso Anastomose de C-2 e C-3 Circunda o msculo ECM se
ramificando anteriormente no pescoo e inervando sua face ntero-lateral do.
Plexo Braquial
O plexo braquial formado pela unio dos ramos ventrais do nervos espinhais de C5,
C6, C7, C8 e T1.
As razes ventrais de C5 e C6 se unem para formar o TRONCO SUPERIOR. A raiz de
C7 permanece isolada e forma o TRONCO MDIO. As razes de C8 e T1 se unem e
formam o TRONCO INFERIOR. Tais troncos, por sua vez, dividem-se em partes
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nervo mediano; nervo cutneo medial do brao e antebrao ; nervo peitoral medial
(inerva o m. peitoral menor em sua maior parte).
FASCCULO POSTERIOR: dele partem: nervo radial (este emite 3 ramos
que fazem inervao sensitiva da pele do brao e antebrao: nervo cutneo lateral
inferior do brao, nervo cutneo posterior do brao e nervo cutneo posterior do
antebrao, e atravessa a regio do brao passando posteriormente ao mero no sulco
para o nervo radial, acompanhado da artria profunda do brao); nervo axilar (inerva os
mm. deltide e redondo menor e emite o nervo cutneo lateral superior do brao, que
faz a inervao sensitiva da pele que recobre o deltide) ; nervo toracodorsal (inerva o
grande dorsal, acompanhado da a. toracodorsal, a qual vem da a. subescapular que vem
da terceira poro da a.axilar); nervos subescapulares superior e inferior (inervam o
m. subescapular e o m. redondo maior).
caso, a queda causa ruptura ou distenso das partes superiores do plexo ou avulsiona as
razes do plexo da medula espinal. Em casos de leso do tronco superior do plexo o
paciente mantm o membro afetado com um aspecto caracterstico, facilitando assim o
diagnstico. Nesse caso a pessoa fica com o membro afetado ao lado do corpo em
rotao medial, na chamada posio mo de garom.
Como decorrncia de leses das partes superiores do plexo, h a Paralisia de
Duchenne, que consiste na paralisia dos msculos deltide, braquiorradial, bceps e
braquial, msculos do ombro e do brao supridos pelos nervos espinais C5 e C6. A
aparncia clnica habitual de um membro superior com o brao em rotao medial,
ombro abduzido e cotovelo estendido.
Essas leses tambm podem causar espasmos musculares e uma incapacidade grave
em andarilhos que carregam mochilas pesadas por longos perodos. Alm disso, deve-se
destacar que esse tipo de leso do plexo pode ocorrer, durante o parto, em um recmnascido, quando o mdico, ao retirar a criana do tero da me, acaba estirando
excessivamente o seu pescoo.
2) Neurite aguda do plexo braquial (neuropatia do plexo braquial)
A neuropatia do plexo braquial um distrbio neurolgico de causa desconhecida e
que caracterizado pelo incio sbito de dor intensa, normalmente ao redor do ombro. A
dor geralmente comea noite e acompanhada por fraqueza muscular e s vezes at
mesmo atrofia muscular (amiotrofia neurolgica). A inflamao do plexo braquial
(neurite braquial) normalmente precedida por algum evento (infeco respiratria alta,
vacinao). As fibras nervosas envolvidas geralmente so originadas do tronco superior
do plexo braquial.
3) Compresso dos fascculos do plexo braquial
Os fascculos so comprimidos entre o processo coracide da escpula e o tendo do
msculo peitoral menor como resultado, geralmente, da hiperabduo prolongada do
brao durante a realizao de certas tarefas, como ao pintar um teto. Os sintomas
neurolgicos mais comuns so a dormncia, parestesia (formigamento), eritema,
fraqueza das mos e dor que se irradia pelo corpo. J a compresso da artria e veia
axilares resulta na distenso das veias superficiais e na isquemia do membro superior.
Esses sinais e sintomas de sndrome de hiperabduo resultam da compresso dos vasos
e nervos axilares.
4) Leses das partes inferiores do plexo braquial (paralisia de Klumpke)
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Essas leses so muito mais raras, acontecendo, por exemplo, quando um membro
subitamente puxado para cima, como no caso em que um indivduo, ao cair de uma
rvore, segura no galho a fim de frear a queda. Pode acontecer tambm em um recm
nascido que, durante o parto, teve seus membros superiores tracionados de maneira
muito intensa. Em ambos os casos o tronco inferior do plexo lesionado e ainda pode
ocorrer o avulsionamento das razes dos nervos espinais da medula espinal. O quadro
clnico caracterstico a chamada mo em garra, conseqncia da danificao dos
msculos curtos da mo.
5) Tratamento
O tratamento das leses do plexo braquial inclui a terapia ocupacional e a
fisioterapia, sendo que algumas leses podem ser curadas sem tratamento. Algumas
vezes necessrio fazer uma cirurgia de religamento dos nervos. Alm disso, a
utilizao de rteses e tipias torna-se uma boa opo no auxlio ao tratamento.
Muitas crianas melhoram ou recuperam dentro de seis meses, mas aqueles que no
tm uma boa recuperao precisam de cirurgia para tentar compensar os dficits dos
nervos. A capacidade de dobrar o cotovelo (funo do bceps) no terceiro ms de vida
considerado um indicador da provvel recuperao, com movimento ascendente
adicional do pulso, bem como a correco de dedos polegar e indicador fortes de indica
uma melhora espontnea excelente. Grande amplitude de movimento e exerccios
realizados pelos pais, acompanhados de exames repetidos por um mdico, pode ser tudo
o que necessrio para pacientes com fortes indicadores de recuperao.
1.1) Introduo
O bloqueio axilar a variedade de bloqueio do plexo braquial mais comumente
realizada. Nessa tcnica os pontos de referncia so facilmente identificveis e h
menos complicaes associadas a ela do que s outras tcnicas de abordagem do plexo
braquial. Esse mtodo muito aplicado em cirurgias de mo, punho, cotovelo e na parte
distal do mero, porm no deve ser realizada em casos de infeco local, coagulopatia
ou adenopatia axilar.
1.2) Tcnica anestsica (injees mltiplas)
O paciente deve ser colocado em posio supina, com o brao fazendo ngulo de
90 com o trax e com o antebrao (cotovelo com ngulo de 90). Os msculos
nervo musculocutneo).
Com o objetivo de encontrar o nervo musculocutneo deve-se inserir a agulha no
2) Bloqueio infraclavicular
2.1) Introduo
O bloqueio anestsico do plexo braquial apresenta vrias complicaes e bloqueios
incompletos quando so usadas as vias axilar, supraclavicular e interescalnica. Como
alternativa, alguns anestesiologistas voltaram a utilizar a via infraclavicular, tendo
relativo sucesso, alm de um menor nmero de complicaes.
Percebendo que o plexo se encontra, na maioria das vezes, no interior da fossa
infraclavicular, provou-se que a fossa uma regio encontrada na maioria das pessoas,
bem como verificou-se a relao topogrfica dos fascculos com os vasos axilares a este
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nvel. Finalmente, baseados nestes dados, foi determinada uma nova via infraclavicular
para bloqueio anestsico, baseada em preceitos anatmicos bens definidos e pontos de
reparos facilmente identificveis, possibilitando que esta via possa novamente ser
utilizada com segurana e com um mnimo de falhas e de complicaes.
2.2) Mtodo
Foram estudados 100 cadveres (regies infraclaviculares), de ambos os sexos,
pertencentes UFAL e ao Departamento de Morfologia da Escola Paulista. Em 96 deles
foi identificada a fossa infraclavicular.Aps sua identificao, foi realizada a dissecao
e a identificao dos fascculos do plexo braquial em seu interior. Depois foi medida a
distncia da face anterior da clavcula at o encontro dos fascculos do plexo braquial e
do ngulo formado pelo msculo deltide com a clavcula (ngulo deltoclavicular) at
atingir a projeo dos fascculos sobre a pele. Tambm foi verificada a posio dos
vasos axilares em relao ao assoalho da fossa.
Com base nos achados anatmicos foi sintetizada uma tcnica de abordagem do
plexo braquial por via infraclavicular, que serve como uma alternativa de tcnica ao
anestesiologista.
2.3) Resultados
Dos 100 cadveres analisados, a fossa infraclavicular estava presente em 96 deles.
Os outros 4 casos, em que no havia fossa, pertenciam a pessoas que tinham a
musculatura hipertrofiada, e assim apresentavam apenas um sulco deltopeitoral que se
estendia superiormente at a clavcula.
Posio do plexo braquial na fossa infraclavicular: Identificou-se a presena dos
fascculos do plexo braquial no interior da fossa infraclavicular, sendo computados para
o estudo os 96 casos, que eram os possuidores de fossa infraclavicular, pois a proposta
do trabalho se baseiou no bloqueio anestsico atravs dela. Em 41 casos (42,7%) os
fascculos do plexo braquial se encontravam totalmente no assoalho da fossa
infraclavicular. Em 53 casos (55,2%) os fascculos estavam situados parte na fossa
infraclavicular e parte encobertos pela poro clavicular do msculo peitoral maior. Em
apenas 2 casos (2,1%) todos os fascculos ficavam ocultos pelo msculo peitoral maior.
Posio da artria axilar: Como a artria axilar o vaso mais lateral, a posio da
veia irrelevante para o trabalho. Em 79 casos (82,3%), a artria axilar encontrava-se
totalmente encoberta pelo feixe clavicular do msculo peitoral maior. Em 13 casos
(13,5%), a artria apresentava-se em parte na fossa infraclavicular. Apenas em quatro
casos (4,2%), a artria situava-se totalmente na fossa.
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Tentou-se identificar com exatido o local de acesso ao plexo braquial que tenha
como ponto de entrada a fossa infraclavicular. Neste acesso os pontos de referncia so
fcilmente identificveis (face anterior da clavcula e ngulo deltoclavicular),
permitindo determinar com preciso o local por onde passam os fascculos do plexo
braquial no interior da fossa infraclavicular e a que profundidade se encontram. A mdia
das medidas realizadas nas 96 fossas, a partir do ngulo deltoclavicular, em direo ao
centro da fossa, at alcanar a projeo superficial do plexo foi de 2,21 cm. Por outro
lado, a mdia das aferies tomadas, no sentido ntero-posterior, a partir da face
anterior da clavcula, at o encontro dos fascculos do plexo braquial, foi de 2,49 cm.
2.4) Tcnica anestsica (baseada nos resultados)
Inicialmente deve-se localizar o ngulo formado pela juno da margem anterior do
msculo deltide com a clavcula. A seguir, traa-se uma bissetriz do ngulo para o
centro da fossa medindo em torno de 2,21 cm. Este ponto corresponde projeo
superficial do plexo braquial, e no qual dever ser introduzida a agulha, perpendicular
pele. Para evitar trao sobre o plexo braquial, o membro superior dever ficar pendente
ao lado do corpo ou em discreta abduo. Por outro lado, a profundidade com que a
agulha dever ser introduzida perpendicular pele at alcanar os fascculos do plexo
avaliada a partir da face anterior da clavcula at a agulha alcanar a profundidade de
2,5 cm (valor aproximado). Como esta profundidade foi obtida at a agulha atingir o
primeiro fascculo do plexo, aconselha-se que a agulha seja introduzida na profundidade
de 3 a 3,5 cm, pois corre-se o risco da injeo no atingir a bainha axilar ou atingir
apenas o fascculo lateral, que neste local o que se encontra mais anterior. Essa tcnica
recomendada para cirurgias de mo e antebrao.
Perguntas
1. O que so nervos? E quais so as suas funes?
Nervos so cordes esbranquiados constitudos por feixes de fibras nervosas reforadas
por tecido conjuntivo que unem o SNC aos rgos perifricos. Os nervos tm a funo
de conduzir impulsos nervosos do SNC para a periferia (nervos eferentes) e da periferia
para o SNC (nervos aferentes)
2. Diferencie origem aparente de origem real.
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Devido a proteo oferecida pelos msculos do pescoo que circundam as razes dos
nervos. No nervo frnico.
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10. Por que o bloqueio anestsico no plexo cervical no pode ser feito com
pessoas com problemas cardiorrespiratrios?
Porque leva a paralisia do nervo frnico, o qual inerva o diafragma principal msculo da
respirao.
11. As fibras das divises anteriores iro inervar estruturas anteriores
(portanto, __flexoras___) do membro superior. As fibras das divises
posteriores
iro
inervar
estruturas
posteriores
(portanto,
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Referncias Bibliogrficas
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Guanabara Koogan, 2007.
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19
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