MONITOREO ELECTRONICO FETAL

COMO SABE UD. QUE VIENE BIEN MI BEBE

, SI EL ESTA ADENTRO Y TODOS ESTAMOS
AFUERA ?
THOMAS GARITE,MD.

MONITOREO ELECTRONICO FETAL

SINONIMOS:
- Cardiotocografa,
- Test de Bienestar Fetal
DEFINICION:
La monitorizacin electrnica fetal, proporciona una tcnica de valoracin de la fisiologa terofeto-placentaria y sirve como indicador de la idoneidad de la oxigenacin y la vitalidad fetal.
El MEF es un mtodo por el cual se puede evaluar en forma continua los LCF, su ritmo y
frecuencia, correlacionndolos con estmulos como, sus propios movimientos, las contracciones
uterinas o estmulos externos.
Es un medio de diagnstico de apoyo en obstetricia utilizada para la evaluacin feto placentaria,
que est indicada a partir de las 28- 30 semanas de gestacin como una rutina en todos los
embarazos ya sean normales y con ms razn si son embarazos de riesgo.
La OMS considera que durante el embarazo debe realizar por lo menos 2 exmenes
cardiotocogrficos, uno de ellos una semana previo al parto.
Para realizar este estudio es aconsejable en primer lugar indicarle a la paciente la suspensin de
toda medicacin 48 horas antes de realizar la prueba, en especial, la que pudiera producir una
depresin del sistema nervioso central, pues ella puede modificar el trazado del monitoreo.
El MEF siempre estar sujeto a muchos debates por su problemtica en la lectura
interpretacin de trazados que muchas veces difiere entre los observadores.

El monitoreo electrnico fetal, es una prueba de bienestar fetal, que puede ser utilizado en el
periodo anteparto e intraparto

Monitoreo fetal anteparto

Forma parte de la rutina de control del embarazo durante el ltimo mes ( en
embarazos patolgicos puede efectuarse desde las 32 semanas ). Conocido tambin
como NST (Non stress test: cardiotocograma ante parto sin agresin ) implica el
registro de la frecuencia cardaca fetal (FCF) sin contracciones.
La tcnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de responder a las
modificaciones tnicas del sistema nervioso autnomo dependiendo de la normalidad de
la oxigenacin fetal.
Durante el embarazo:
NST (Non Stress Test) o Test No Estresante no estimulado
NST estimulado - EVA
TST (Stress Test) o Prueba de Pos o Prueba de las contracciones.
Monitoreo fetal intra parto
Se basa en el registro de la frecuencia cardaca fetal asociada a contracciones, o sea
durante el trabajo de parto, sea espontneo o inducido. En este caso s es til,
tanto para determinar la adecuada oxigenacin fetal, lo que nos permite proseguir
el trabajo de parto con seguridad por ser bien tolerado por el feto, como para
detectar precozmente
el sufrimiento fetal
agudo, e indicar oportunamente la
inhibicin de las contracciones y finalizar el mismo mediante una operacin cesrea
evitando secuelas neurolgicas.

Durante el Parto:

M. F. E. Intraparto Contnuo

M. F. E. Intraparto Intermitente

El MEF se realiza con ayuda de CARDIOTOCGRAFOS, aparatos electrnicos que permiten el

registro simultneo de los latidos cardiacos fetales, la frecuencia, variabilidad, aceleraciones,
desaceleraciones, y su variacin ante la actividad uterina, movimientos fetales ante estmulos
externos snicos o luminosos.

PARA QUE SURGE

Para detectar precozmente la hipoxia fetal y disminuir los ndices de mortalidad perinatal de
morbilidad, representada fundamentalmente por la parlisis cerebral. (consenso Argentino de
parlisis cerebral, 2002).

SI EL OBSTETRA NO CONOCE BIEN LOS PATRONES DE FCF HAY MAS

POSIBILIDADES DE UNA CESAREA INNECESARIA QUE DE UN
COMPROMISO FETAL REAL
PROBLEMA PRINCIPAL NO ES LO QUE DIAGNOSTICA LA PRUEBA, SI
NO LO QUE INTERPRETA EL OBSTETRA
PARA MEDIR QU?
Funcin respiratoria placentaria
Condicin hemodinmica fetal
OBJETIVOS GENERALES

Mejorar la calidad humana.

Disminuir la tasa de morbimortalidad fetal, cuya causa son las complicaciones por
asfixia.
.Servir de ayuda diagnstica en obstetricia.
OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar el bienestar fetal.

Descubrir tempranamente el sufrimiento fetal.
Detectar la hipoxia fetal y prevenir la asfixia neonatal que puede causar la muerte dao
neurolgico permanente.
Vigilar continuamente las contracciones uterinas relacionadas con la FCF.
Determinar la respuesta de la FCF frente a los diferentes frmacos.
Predice el comportamiento del feto en el parto mediante el test estresante.
Determinar la sensibilidad a la ocitocina en el test estresante.
Tomar medidas correctivas para corregir el sufrimiento fetal.
Decide la forma de terminar el parto : Eutsico Distcico.
OBJETIVO - CONCLUSION:

 Detectar la hipoxia fetal y prevenir la asfixia neonatal que pueda causar la muerte o dao
neurolgico permanente
USO CLINICO DE LA MONITORIZACION ELECTRONICA FETAL

El uso clnico de la monitorizacin fetal electrnica se basa en los cambios de la FCF en

relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del Sistema Nervioso Autnomo y/o a
depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia y acidosis fetal.

En el control fisiolgico de la FCF , influyen una variedad de mecanismos que dependen

tanto del flujo sanguneo como de la oxigenacin. Por otra parte el feto est ligado por un
cordn umbilical, donde el flujo sanguneo est en constante peligro, lo cual exige que el
feto tenga una estrategia de supervivencia. La mayora de los fetos tienen una reserva
metablica suficiente como para soportar momentos de cierto compromiso vital, como la
acidemia durante el parto, pero aquellos con reservas limitadas, especialmente los fetos
con RCIU, pueden presentar sufrimiento fetal.

La FCF puede medirse a travs de la pared abdominal materna mediante el principio

ultrasnico Doppler.

Un reto fundamental es detectar complicaciones para el feto en embarazos normales que,

aunque son infrecuentes pueden presentarse de manera sbita en embarazos sin factores
de riesgo.
POR QUE SE USA EL MONITOREO ELECTRONICO FETAL?

Dan una sensacin de seguridad al paciente y su entorno.

Objetiviza parmetros de salud fetal y parmetros de trabajo de parto.
Utilizados desde el punto de vista legal. En trmino de uso de recursos y registro de eventos
, los registros continuos permiten ser examinados retrospectivamente, incluso cuando varias
embarazadas estn siendo monitorizadas simultneamnte.
El registro puede ser ledo e interpretado, varias veces y por varios profesionales ,como
mdicos, obstetrices.
Disminuye la estancia hospitalaria.
Para detectar precozmente la hipoxia fetal y disminuir los ndices de mortalidad perinatal
de morbilidad, representada fundamentalmente por la parlisis cerebral. (consenso
Argentino de parlisis cerebral, 2002).

FORMAS DE MONITORIZACIN ELECTRNICA

Existen 2 formas:
1._ MEF EXTERNA O INDIRECTA
Que utiliza transductores externos colocados sobre la pared abdominal materna para evaluar la
FCF y la actividad uterina.
El registro de la contraccin uterina mediante un tocgrafo externo es muy til, pero no
cuantifica la presin intraamnitica intramiometral ejercida por la contraccin .
Estos monitores cardiofetales cardiotocgrafos utilizan un papel termosensible para el registro
de la FCF y la contraccin uterina.

El canal superior del papel es para el registro de la frecuencia cardiaca fetal.

El canal inferior es para el registro de la contraccin uterina.

2.-MEF INTERNO O DIRECTA :

Con la que se inicia el MEF en 1958, utiliza un electrodo espiral para evaluar el
electrocardiograma fetal (ECG fetal) y un catter intrauterino o transcervical para medir la
actividad uterina y la presin intrauterina. Para ello, el mdico deber introducir un electrodo a
travs del cuello de su tero y colocarlo rodeando el cuerpecito del beb. Este electrodo, conocido
con el nombre de electrodo fetal interno, tendr la apariencia de un pequeo elstico o resorte, y
ser colocado en la parte superior de la cabeza del beb. El mismo permitir que pueda llevarse a
cabo la transmisin de toda la informacin relacionada al ritmo cardaco del la cual ser reflejada
en la pantalla de un monitor que estar ubicado a su lado.
El monitoreo electrnico fetal interno es sumamente preciso, aunque slo podr ser utilizado si ya
se hubiera roto la bolsa de lquido amnitico (o fuente) y si el cuello uterino ya estuviera
parcialmente dilatado.
Es por ello que algunas mujeres prefieren no someterse a esta clase de monitoreo interno, ya que
el mismo podra provocarles alguna clase de infeccin, que pondra en riesgo su vida y la de su
beb.

FISIOLOGA BSICA
Nuestros conocimientos de cmo reacciona el feto se basan principalmente en estudios de
experimentacin animal, con corderos. Fue necesario realizar este trabajo para poder interpretar
las complejas reacciones que tienen lugar durante el parto.
INTRODUCCIN
El nacer es el mayor reto en la vida de una persona. No solamente tiene que adaptarse el nio a un
entorno completamente nuevo, sino que adems esta transicin va acompaada de hipoxia y
acidosis. El objetivo de nacer es que el nio se establezca como un ser que respira aire, con sus
propios recursos nutritivos y patrn de reacciones. Este patrn es significativo, dado que el nio

est vinculado a su madre para conseguir el apoyo continuado de sta. Para hacer frente al parto,
el feto est dotado de mecanismos de defensa que le permiten soportar incluso una profunda
deficiencia de oxgeno.
.
La experiencia cobrada en los ltimos 30 aos ha demostrado que el feto sano que se ve expuesto
a una pronunciada hipoxia durante el parto, pero que se desenvuelve bien en el
perodo neonatal, se desarrollar normalmente. Esto hace a la observacin intrapartum una de las
principales tareas de la obstetricia, y hemos aprendido mucho ms acerca de la forma en que cada
feto reacciona al estrs del parto.
Esto debiera permitirnos intervenir de la forma apropiada cuando las defensas fetales hayan sido
activadas pero antes de que aumente el riesgo de secuelas a largo plazo. La mejora de la
observacin fetal tiene que basarse en unos conocimientos ms profundos de los mecanismos
fisiolgicos que intervienen y de las reacciones fetales al estrs y a las tensiones del parto.
BASES FISIOLOGICAS DE LA MONITORIZACION
Las caractersticas de la frecuencia cardiaca fetal se manifiestan como resultado de estrs
hipxico y no hipxico de la estimulacin de la unidad feto placentaria.
Por tanto es importante entender los factores bsicos implicados en la oxigenacin fetal, incluidas
la circulacin uteroplacentaria y la fisiologa de la regulacin de la frecuencia cardiaca fetal.
FISIOLOGA DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA
Aunque la membrana placentaria suele llamarse barrera placentaria, esta expresin es inadecuada
debido a que hay muy pocos compuestos endgenos o exgenos que no puedan atravesar la
membrana placentaria en cantidades detectables. Acta como barrera verdadera slo cuando las
molculas tienen cierto tamao, forma y carga.
Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se encuentran en la circulacin materna, no
atraviesan la placenta en concentraciones suficientes para afectar al embrin o al feto.
La mayor parte de los frmacos y otras sustancias del plasma materno, atraviesan la placenta y se
encuentran en el plasma fetal. Fotomicrografas electrnicas del sincitiotrofoblasto muestran que
en su superficie libre tiene muchas microvellosidades, ms de 1.000 millones/cm2 al trmino
que aumentan el rea de intercambio entre la circulacin materna y fetal. A medida que avanza el
embarazo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez ms y los mltiples capilares fetales se
encuentran muy cerca de la sangre materna, en el espacio intervelloso.
Durante el tercer trimestre, se agregan mltiples ncleos en el sincitiotrofoblasto para formar
profusiones multinucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales.
En forma continua, estos agregados se rompen y son llevados del espacio intervelloso a la
circulacin materna. Algunos de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos, donde son
destruidos por enzimas locales con rapidez.
Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la superficie de las vellosidades.
Consiste en fibrina y otras sustancias no identificadas que se tien con eosina de manera intensa.
Principalmente resulta del envejecimiento reduciendo las funciones transferenciales de la
placenta.
La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, excretar sustancias de desecho a la sangre
materna y modicar el metabolismo materno en diferentes estadios de la gestacin por medio de su
produccin hormonal. Es un rgano muy complejo con mltiples funciones:
Transporte e intercambio de sustancias.
Endocrina.
Inmunolgca.
INTERCAMBIO DE GASES EN LA PLACENTA

El oxgeno tiene que ser llevado a los tejidos y a las clulas para la produccin de energa. Esta
ltima se utiliza para distintas actividades y para el crecimiento. Al mismo tiempo, se produce
gran cantidad de anhdrido carbnico que tiene que eliminarse para que los tejidos puedan
continuar sus actividades.
La sangre del feto pasa a travs de las arterias umbilicales a la placenta. Aproximadamente la
mitad de la sangre que sale del corazn fetal pasa a la placenta, y este flujo es regulado por la
presin sangunea fetal. El feto intenta levantar su presin sangunea en respuesta al dficit de
oxgeno, a fin de aumentar al mximo el flujo sanguneo placentario y por ende el intercambio de
gases y la captura de nutrientes. La sangre de la arteria umbilical tiene una baja concentracin de
oxgeno y una alta concentracin de anhdrido carbnico. El oxgeno se transporta enlazado a la
hemoglobina. Podemos saber cuntos de los cuatro puntos de enlace en la molcula de la
hemoglobina estn ocupados por oxgeno. Esto se denomina saturacin de oxgeno de la sangre.
La saturacin de oxgeno de la sangre en la arteria umbilical es de aproximadamente un 25%.
Cuando el glbulo rojo alcanza la placenta, el oxgeno es captado y, al mismo tiempo, el
anhdrido carbnico es alejado de la sangre fetal a travs de los delgados capilares de la placenta
fetal. La difusin de gases est regulada por la diferencia entre la presin parcial de los gases del
feto y la de la madre
Normalmente, el feto tiene una presin parcial del oxgeno mucho ms baja y una presin parcial
del anhdrido carbnico ms elevada. Esto significa que es el flujo de la sangre el que regula la
cantidad de oxgeno y anhdrido carbnico que puede difundir entre el feto y la placenta. La
funcin ms importante de esta ltima es actuar como los pulmones del feto, y suele hacerlo de la
forma ms eficiente. Sin embargo, segn crece el feto, la mayor parte de esta capacidad ya est
siendo utilizada y no quedan reservas para, por ejemplo, el parto.
Despus del intercambio de gases en la placenta, la sangre es devuelta al feto a travs de la vena
umbilical. La sangre tiene ahora un concentracin de oxgeno elevado y un con tenido de
anhdrido carbnico bajo. La saturacin de oxgeno
FLUJO SANGUINEO PLACENTARIO
La placenta sirve de enlace entre las circulaciones materna y fetal .Este rgano tiene un
componente fetal y uno materno.
La sangre oxigenada llega al feto a travs de la vena umbilical,
La sangre desoxigenada vuelve a las vellosidades corinicas placentarias a travs de dos arterias
umbilicales. Las vellosidades corinicas son ramas vasculares muy pequeas de la placenta que
se extienden dentro del espacio intervelloso..
La sangre circula por las arterias espirales uterinas extendindose lateralmente dentro del espacio
intervelloso , rodeando y baando completamente las vellosidades.
La sangre del beb circula por el cordn umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde
queda en contacto con la sangre materna, slo a travs de la membrana placentaria, que nunca
rebasa.
La placenta humana es hemocorial; esto quiere decir que la sangre materna y fetal nunca se
mezclan
Una delgada membrana capilar, que permite el intercambio eficiente de gases y sustratos,
SEPARA LA SANGRE MATERNA DE LA FETAL
La circulacin placentaria es vital para el feto, pero poco importante para la madre. A veces.
sta ,tiene que dar prioridad a su propia irrigacin sangunea si corre algn peligro. A
consecuencia de ello , el feto puede afectarse , dado que depende de un aporte contnuo de
oxgeno y nutrientes procedentes de la sangre materna , y de que el anhdrido carbnico sea
transportado de los tejidos fetales a los pulmones de la misma.
La placenta tiene una importante funcin excretora, pues es a travs de ella que se eliminan las
sustancias de deshecho o txicas al feto. A pesar de que el beb in tero traga lquido
amnitico, lo absorbe, y finalmente filtra su sangre a travs de sus riones y produce orina, no es
por este mecanismo que excreta las sustancias de deshecho, sino a travs de la placenta.
No todas las sustancias cruzan la barrera placentaria dependiendo del tamao de las

molculas, la placenta puede ser selectiva para dejar pasar o no algunas sustancias a manera de
filtro.
MECANISMOS QUE TIENE LUGAR DENTRO DEL ESPACIO INTERVELLOSO
El espacio intervelloso acta entonces como un depsito para el intercambio de oxgeno y
nutrientes y para la eliminacin de productos de desecho.
Junto con las vellosidades corinicas funcionan como un pulmn fetal, un tubo gastrointestinal,
riones, piel,(para el intercambio de calor) , como barrera contra la infeccion y como moderador
del equilibrio acidobsico.
Normalmente , el flujo de sangre placentario materno es ALTO , alrededor de 500 a 800 ml por
minuto,o sea el 10 a 15 por 100 del gasto cardiaco materno , llegan al tero cada minuto y
aproximadamente el 80% de sta se encuentra dentro del espacio intervelloso.
Este flujo es muy modificable por el tono del msculo uterino . Cuando una contraccin pasa de
300mlHg , el flujo materno cesa y el feto se ve obligado a recurrir a las reservas disponibles en el
espacio intervelloso.
El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante la contraccin, cuando la presin
intrauterina pasa de 300 mm Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguneo
placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contracciones para recuperar los gases
sanguneos normales. La capacidad del feto para hacer frente al parto a menudo es igual que su
capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante las contracciones. La duracin del
parto, y por ende la exposicin del feto a perodos intermitentes potencialmente hipxicos, es el
factor ms estrechamente relacionado con la hipoxia durante el parto. Concretamente, la duracin
del empuje activo en la segunda etapa siempre debe considerarse un factor importante al evaluar
el riesgo de ese tipo de hipoxia.
EL CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical vincula el feto a la placenta. Las dos arterias umbilicales transportan la
sangre poco oxigenada del feto a la placenta. La vena umbilical transporta la sangre oxigenada
desde la placenta al feto. A estos vasos les rodea una sustancia blanda como gelatina, llamada
gelatina de Wharton. Las membranas amniticas y una espesa capa de tejido conectivo cubren los
vasos umbilicales. Este tejido conectivo es importante, ya que iguala la presin externa ejercida
sobre el cordn umbilical durante una contraccin. Ello significa que las contracciones
moderadas que tienen lugar en la primera etapa del parto no afectan normalmente la circulacin
umbilical; mientras que, durante los pujos, las fuerzas a menudo son tales que bloquean el flujo
de sangre por la vena umbilical.
MEMBRANAS FETALES Y LQUIDO AMNITICO
Una delgada capa doble de membranas (el corion y el amnios) rodea al feto. Estas membranas lo
protegen contra los microorganismos y vienen a ser un recipiente para el feto y para el lquido
amnitico. Este ltimo se produce y circula constantemente durante todo el embarazo. Su fuente
principal son los pulmones fetales; es captado por el feto, que lo traga, y se reabsorbe en el tracto
gastrointestinal. Al mismo tiempo, los riones fetales producen orina que pasa a formar parte del
lquido amnitico. Al principio del embarazo, su color es claro, pero segn avanza la gestacin,
comienza a contener productos de desecho de la piel fetal. Su volumen puede variar entre 500 y
2000 ml. Este volumen permite moverse al feto, y el movimiento es importante para el desarrollo
de los msculos y del esqueleto. Adems, el lquido amnitico protege al feto contra las fuerzas
mecnicas externas. Siempre que las membranas fetales estn intactas, el lquido amnitico
impide que el cordn umbilical sea comprimido durante las contracciones.
DEFINICIONES BSICAS

Cuando hablamos de la deficiencia de oxgeno en el feto durante el parto, hay que distinguir entre
tres vocablos:
HIPOXEMIA.- Que significa una disminucin del contenido de oxgeno que afecta a la sangre
arterial solamente.
HIPOXIA .- Que significa una disminucin del contenido de oxgeno que afecta a los tejidos
perifricos.
ASFIXIA .-Que significa una deficiencia general de oxgeno que tambin afecta a los rganos
centrales de alta prioridad.
Puede hacerse una comparacin con el organismo del adulto durante un trabajo fsico pesado,
cuando las clulas de los msculos tienen que trabajar tan duro que el flujo sanguneo ya no aporta
suficiente oxgeno.
La capacidad de las clulas para generar trabajo est directamente relacionada con su capacidad
para crear energa adicional a travs del metabolismo anaerobio.
La hipoxia fetal causa una fuerte reaccin de alarma con una pronunciada liberacin de hormonas
de estrs, la adrenalina (epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina), producidas por las
suprarrenales y el sistema nervioso simptico. Disminuye el flujo de sangre a los tejidos perifricos
y es desviada hacia los rganos centrales, el corazn, el cerebro y las suprarrenales. El flujo
sanguneo puede aumentar de dos a cinco veces, asegurando un aporte adecuado de oxgeno y
manteniendo la actividad.
La liberacin de adrenalina activa los receptores beta situados en la superficie de las clulas,
causando que el AMP (monofosfato de adenosina) cclico movilizado actualice las actividades
celulares, incluyendo la actividad del enzima fosforilasa. Este enzima convierte el azcar
almacenado (glucgeno) en glucosa libre (glucogenlisis), as que se inicia el metabolismo
anaerobio. Por supuesto, esto sucede primero en los tejidos perifricos a causa de la disminucin
del flujo de sangre y de la hipoxia
RESPUESTA FETAL A LA HIPOXEMIA.
La hipoxemia es la fase inicial de la deficiencia de oxgeno y de la asfixia.
Durante la hipoxemia, la saturacin de oxgeno disminuye y afecta a la sangre arterial, pero las
funciones de las clulas y de los rganos permanecen intactas.
Lo que observamos es una disminucin de la saturacin de oxgeno con una funcin intacta de los
rganos.
La respuesta fetal depende de la activacin de los llamados quimiorreceptores, que estn situados
en los vasos principales. Estos receptores son activados por una disminucin de la saturacin de
oxgeno de la sangre arterial, y su respuesta depende del grado de oxigenacin. En el adulto
podemos ver una situacin parecida en condiciones de gran altitud. El organismo reacciona
aumentando la velocidad de la respiracin, el paso de la sangre por los pulmones y el nmero de
glbulos rojos.
En primer lugar, la respuesta defensiva del feto contra la hipoxemia es una captura ms eficiente del
oxgeno.
La disminucin de la actividad, en otras palabras, la disminucin del movimiento y respiracin
fetales, puede ser otro mecanismo de defensa. A la larga, la disminucin de la velocidad de
crecimiento puede pasar a formar parte de la defensa contra una hipoxemia duradera. Todas estas
reacciones rebajan la necesidad de oxgeno segn disminuyen los requerimientos de energa y, por
consiguiente, habr un balance energtico sostenido. El feto puede atender a una situacin de
hipoxemia controlada durante das y hasta semanas. Sin embargo, a consecuencia de ello, el
desarrollo de los sistemas de rganos puede resultar afectado y sera de esperar que un feto
expuesto a un estrs prolongado tenga menos capacidad para hacer frente a la hipoxia aguda
durante el parto.

RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA

Si la saturacin de oxgeno bajara an ms, la defensa empleada por el feto durante la fase inicial de
la hipoxemia podra no ser suficiente para sostener el balance energtico, y el feto podra pasar a la
fase de hipoxia. Esto significara que la deficiencia de oxgeno comienza ahora a afectar,
concretamente, a los tejidos perifricos.
El feto tiene que usar vigorosos mecanismos de defensa para hacer frente a esta situacin. La
principal reaccin a la hipoxia es una de alarma fetal, con una liberacin de hormonas de estrs y
disminucin del flujo de la sangre perifrica. Esto ocasiona la redistribucin del flujo sanguneo a
fin de favorecer a los rganos centrales (el corazn y el cerebro). Se da el metabolismo anaerobio
en los tejidos perifricos.
Estos cambios aseguran y mantienen el balance energtico en los rganos centrales, y el feto puede
hacer frente a esta situacin durante varias horas.
Puede hacerse una comparacin con el organismo del adulto durante un trabajo fsico pesado,
cuando las clulas de los msculos tienen que trabajar tan duro que el flujo sanguneo ya no
aporta suficiente oxgeno. La capacidad de las clulas para generar trabajo est directamente
relacionada con su capacidad para crear energa adicional a travs del metabolismo anaerobio.
La hipoxia fetal causa una fuerte reaccin de alarma con una pronunciada liberacin de
hormonas de estrs, la adrenalina (epinefrina) y la noradrenalina (norepinefrina), producidas por
las suprarrenales y el sistema nervioso simptico. Disminuye el flujo de sangre a los tejidos
perifricos y es desviada hacia los rganos centrales, el corazn, el cerebro y las suprarrena les. El
flujo sanguneo puede aumentar de dos a cinco veces, asegurando un aporte adecuado de oxgeno
y manteniendo la actividad. La liberacin de adrenalina activa los receptores beta situados en la
superficie de las clulas, causando que el AMP (monofosfato de adenosina) cclico movilizado
actualice las actividades celulares, incluyendo la actividad del enzima fosforilasa. Este enzima
convierte el azcar almacenado (glucgeno) en glucosa libre (glucogenlisis), as que se inicia el
metabolismo anaerobio. Por supuesto, esto sucede primero en los tejidos perifricos a causa de la
disminucin del flujo de sangre y de la hipoxia concomitante.
Si la hipoxia se limita a los tejidos perifricos, no habr dao fetal. En estas circunstancias, los
rganos centrales de alta prioridad se aseguran de su aporte de sangre, glucosa y oxgeno y, por
consiguiente, cuando el feto nace el neonato est en condiciones de hacer frente a la situacin.
Mientras se mantenga el balance energtico en los rganos centrales, el feto podr adaptarse y
podr hacer frente a este grado de hipoxia durante varias horas.
RESPUESTA FETAL A LA ASFIXIA
Con la asfixia aumenta el riesgo de fallo de la funcin de los rganos. La produccin celular de
energa ya no es suficiente para satisfacer la demanda. La saturacin de oxgeno ha bajado mucho
y hay riesgo de fallo de la funcin de los rganos centrales. El feto responde con una pronunciada
reaccin de alarma, con mxima activacin del sistema nervioso simptico y liberacin de
hormonas de estrs. Se da el metabolismo anaerobio en los rganos centrales de alta prioridad, y
el feto tiene que usar sus reservas de glucgeno en el hgado y en el msculo cardaco. En el
cerebro se ha almacenado muy poco glucgeno y, por lo tanto, depende de la glucosa aportada
por el hgado. El feto trata de mantener el sistema cardiovascular funcionando todo el tiempo que
puede, y la redistribucin de la sangre se hace incluso ms pronunciada. Evidentemente, esta
profunda adaptacin exige un sistema regulador de los distintos reflejos y hormonas que aseguran
la funcin ptima de los rganos. Cuando la defensa fetal alcanza su estadio final, todo el sistema
se viene abajo muy rpidamente, con insuficiencia cerebral y cardaca. Si se descubre asfixia al
mismo tiempo que la bradicardia final, se tiene que extraer al feto urgentemente.
Cul es el mecanismo ms importante de defensa fetal contra la hipoxia?
Hace casi 50 aos, el Profesor Geoffrey Dawes y sus colegas estudiaron la capacidad de los fetos
de diversas especies para tolerar la falta total de oxgeno, y relacionaron esta capacidad con la
concentracin de glucgeno en el miocardio. El feto de cobayo, que era el ms neurolgica mente

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maduro, fue el que mejor soport la asfixia. El feto de rata tuvo la mayor capacidad, directamente
relacionada con la concentracin de glucgeno en el miocardio.

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12

Arteria Umbilical : Desechos y dixido de carbono liberados del beb

Vena Umbilical : Oxgeno, nutrientes y hormonas suministrados al beb.
En la placenta, se intercambian los nutrientes, desechos y gases entre la sangre de la madre y la
del beb

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO :

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La fisiologa fetal viene marcada por los mecanismos desarrollados para adaptarse a las
condiciones de hipoxia de la vida intrauterina. Entre estos mecanismos adaptativos destacan los
de tipo circulatorio y hematolgico.
Las grandes diferencias entre la circulacin fetal y del adulto vienen condicionadas por el hecho
de que en el feto el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmn,
existiendo adems una serie de cortocircuitos fisiolgicos, que aseguran un mayor aporte
sanguneo a los rganos vitales para el feto (placenta, corazn, cerebro, suprarrenales) :
-El conducto venoso de Arancio.
-El foramen oval.
-El ductus arteriosus de Botal.
La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que
desemboca en el hgado, pero un 50% de su flujo se desva a la cava inferior a travs del conducto
venoso de Arancio: As pues en la cava inferior se mezcla sangre bien oxigenada con la venosa
procedentes de la porcin caudal del feto, siendo a este nivel la saturacin de oxgeno inferior a la
de la vena umbilical, pero superior a la de la cava superior.
A nivel de las aurculas la crista dividens separa la sangre procedente de la cava superior hacia la
aurcula derecha y la de la cava inferior a travs de la vlvula del foramen oval a la aurcula
izquierda de forma preferencial, aunque una pequea porcin de la sangre de la cava inferior se
mezcla con la de la superior.
La sangre pues de la cava inferior, de la aurcula izquierda pasa a ventrculo izquierdo y de l a la
aorta ascendente, irrigndose preferencialmente dos rganos vitales : corazn y cerebro.
La sangre de la cava superior, mezclada con una pequea cantidad de la de la cava inferior, pasa a
aurcula y ventrculo derechos, donde es impulsada a travs de la arteria pulmonar hacia el pulmn,
pero, como ste no es funcional, a penas recibe la sangre que necesita para su nutricin,
desvindose el mayor caudal a travs del ducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente. La
circulacin del ducto y pulmonar se hallan influidas recprocamente por la pO2, de tal suerte que en
caso de hipoxia fetal se mantiene abierto el ducto arterioso y se contrae la circulacin pulmonar.
Una porcin de la sangre de la aorta descendente de distribuye para irrigar los rganos abdominales
y miembros inferiores, en tanto que la mayor parte se rene en las dos arterias umbilicales que, a
travs del cordn umbilical, alcanzan la placenta.
El cordn umbilical tiene pues una vena, con sangre oxigenada, y dos arterias con sangre venosa.
Gasto cardaco fetal :
Su volumen minuto alcanza los 220 cc/Kg/minuto, es decir unas 3 veces el del adulto. Esto lo
consigue a travs de :
-El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160 lpm).
-Trabajo en paralelo de ambos ventrculos.
Caracteres de la circulacin fetal :
-El gasto cardaco destinado al pulmn es slo de un 3-7%, en comparacin del 50% en el adulto.
-Las resistencias perifricas son menores.
-Con el avance de la gestacin y el aumento del volumen corporal fetal aumenta el porcentaje de
flujo sanguneo destinado al cuerpo, mientras disminuye el destinado a la placenta.
Circulacin tras el nacimiento :
La interrupcin de la circulacin umbilical en el parto, junto a la expansin pulmonar y
vasodilatacin de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca
el cierre de los cortocircuitos fisiolgicos, que se colapsan. El aumento de la tensin de oxgeno
conduce tambin al cierre del ducto arterioso, a la vez que dilata el lecho vascular pulmonar. Se
establece as una circulacin como en el adulto.
La maduracin pulmonar del feto es ms tarda. No es posible la vida extrauterina hasta
despus de las 24-25 semanas de gestacin.
Semana 24: Los capilares pulmonares estn formados, y se acercan al epitelio alveolar
inmaduro.

14

Semana 30: El epitelio alveolar cbico se aplana. Comienza a producirse el surfactante

pulmonar, necesario para mantener una expansin pulmonar normal tras el nacimiento.
Para acelerar este proceso, se administran corticoesteroides a la madre.

La frecuencia cardiaca fetal vara con la edad gestacional. El promedio despus de la catorce
semana esta entre 110-160 latidos por minuto.
Es importante conocer que la frecuencia cardiaca se regula por el sistema de conduccin del
corazn. Este esta conformado por un marcapaso a nivel de la aurcula derecha (nodo sinoauricular) de all se produce el impulso que viaja por el haz hiss hasta las fibras de que estimulan el
miocardio.
Este sistema esta influenciado por estmulos que hacen que la frecuencia cardiaca fetal aumente o
disminuya a favor de mantener el gasto cardiaco. Cuando el Ph es menor de 7.2 o la Po2 fetal es
menor de 18 mm de Hg. se estimulan los quimiorreceptores. All se genera una respuesta que lleva
a aumentar la frecuencia cardiaca, aumentado el volumen dando como consecuencia mayor flujo a
rganos blancos (corazn , cerebro y suprarrenales) como resultado de esto hay hipertensin
En respuesta a esto los barorreceptores producen bradicardia e hipotensin para tratar de evitar los
efectos de la hipertensin en rgano blanco. Esa bradicardia se refleja en el trazo del monitoreo y
puede traducirse en desaceleraciones tardas.

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16

CONTROL DE LA FCF POR QUIMIORRECEPTORES Y BARORRECEPTORES

QUIMIORRECEPTORES :Estn representados por dos grupos:

Cuerpos Articos
Cuerpos Carotdeos.

Estos receptores responden a la hipoxia, hipercapnia, al PH, y a la hipotensin, responde a

marcados descensos del O2 y aumentos del CO2.
Produce bradicardia con aumento de la variabilidad, algunas veces.
Solo se activan al final del tercer trimestre de la gestacin.
BARORRECEPTORES
Estn ubicados en el Arco Artico y en los cuerpos carotdeos del feto. Su actividad se presenta
durante la segunda mitad de gestacin y su misin es regular la FCF , responde a incrementos de la
presin arterial enviando impulsos a travs del vago y glosofarngeo al cerebro medio que dan
lugar a una respuesta vagal y a una identificacin de la actividad cardiaca, frente a la hipotensin ,
produce taquicardia, frente a la hipertensin , produce bradicardia. Estn mediados por el nervio
vago y toman mucha importancia durante la compresin del cordn umbilical.
El promedio de frecuencia cardiaca fetal a trmino es de 140 latidos por minuto (lpm). Los lmites
normales son de 120 a 160 lpm.
En fases precoces de la gestacin ,la frecuencia cardiaca es mucho ms alta, con un promedio de
aproximadamente 160 lpm a las 20 semanas de gestacin .
La frecuencia cardiaca fetal disminuye progresivamente hasta el trmino del embarazo.
Otros factores que pueden afectar a la frecuencia cardiaca fetal son los desequilibrios electrolticos,
tales como:
La Hipopotasemia produce aceleracin .
La Hipercalcemia - produce desaceleracin.
Alteraciones tales como :
Hipertermia - produce aceleracin.
Hipotermia - produce desaceleracin.
El control tambin depende de otros factores como se describe en la tabla 2.2

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18

19

LO QUE NECESITAMOS

Recurso humano capacitado

Equipo necesario
Paciente correcto
Si se va realizar un TST en un embarazo de riesgo, contar con disponibilidad inmediata de
un parto por cesarea.

PRECAUCIONES PARA REALIZAR MONITOREO ELECTRONICO FETAL

Disponga de suficientes correas, si no son desechables lvelos antes de colocar a otra

paciente.
Cuando retire los electrodos tenga cuidado de no golpearlos.
Limpie el transductor.
No aplique gel a tocodinammetro, daa al sensor.
No enrrolle los cables de los electrodos por ser muy sensibles.
Estas pruebas tienen mayor valor predictivo a partir de las 32 semanas de gestacin, antes
de esta edad gestacional, la inmadurez Neuromotora puede impedir al feto reaccionar con
aceleraciones de la FCF ante cualquier estmulo ante sus propios movimientos
Asimismo, las pruebas de NST-CST pueden alterarse por el uso de medicamentos como
narcticos, vasopresores, vasodilatadores, bloqueadores y estimulantes beta-adrenrgicos,
por lo tanto, en especial para el test no estresante, si es posible se suspender la medicacin
depresora del SNC 48 horas antes de la prueba.
Interrogar sobre el tiempo de ayuno, no mayor de 2 horas, o ingerir bebidas dulces m
caramelos por lo menos 30 minutos antes de la prueba.

LIMITACIONES AL REALIZAR MEF

Necesita de la cooperacin de la paciente en la restriccin de ciertos movimientos

Necesita volver a colocarse si se pierde la secuencia por movimientos maternos fetales.
Puede contar la FCF materna si se coloca el ultrasonido sobre vasos arteriales maternos ,
tales como la AORTA.
Las pacientes obesas pueden ser difciles de monitorizar debido a la distancia entre el
transductor y el corazn fetal.

REQUISITOS PARA LEER UN TRAZADO

La duracin del test debe ser suficiente. mnimo30 minutos.

Permitir llegar a una conclusin y hacer un buen diagnostico.
Debe permitir responder al motivo del examen
Evaluar los elementos de Fisher y saber su significado
Un trazado debe estar bien hecho
Buscar los elementos positivos.
Buscar los elementos negativos

QUE SE DEBE INFORMAR Y COMO ?

Condiciones bsales del feto

Elementos del riesgo: posible causa
Respuesta al motivo del examen.
Condiciones para el parto.
Propuesta y sugerencias para continuar con el embarazo.
Propuestas como debe terminar el embarazo.

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CMO RESOLVER PROBLEMAS?

La visualizacin inadecuada del indicador de calidad de seal entonces:
Volver a colocar el tocotransductor.
Puede estar el cinturn o la banda elstica suelto.
Demasiado gel.
Feto muy activo.
Gel insuficiente.
CARACTERSTICAS DEL PAPEL

Los monitores cardiofetales cardiotocgrafos utilizan un papel termosensible para el

registro de la FCF y la contraccin uterina .
Reconocer el tipo de papel trmico con que se est trabajando y la escala de registro.
La mayora de los monitores permite fijar la velocidad del trazado a 1 o 3 cm./min.
El papel corre a 1 cm. por segundo y a 3 cm. por segundo. Es trmico. En el eje de la
Horizontal maneja el tiempo y cada cuadro pequeo representa un minuto. En el eje de la
vertical manejan los latidos y cada cuadro representa 10 latidos.

Si se registra a 1 cm./min. cada uno de los rectngulos pequeos representar en el sentido

horizontal un tiempo de 30 segundos y en el sentido vertical una variacin de la FCF de 10
latidos por minutos

Si el registro se efecta a una velocidad de papel de 3cm./min. la base de estos rectngulos

pequeos representar un tiempo de 10 segundos.

La variacin de los latidos no se modifica por el cambio de velocidad del papel

El Trazo superior representa la FCF.

El trazo inferior representa la actividad uterina. .

El registro de la contraccin uterina mediante un tocgrafo externo es muy til, pero no

cuantifica la presin intraamnitica intramiometral ejercida por la contraccin.

PROCEDIMIENTO O CONDICIONES TECNICAS PARA MONITOREO FETAL

OBJETIVO: El objetivo de la aplicacin de una buena tcnica en MEF es la de lograr un trazado
ntido, libres de artificios, circunstancias y/o expectativas que de lugar a falsas interpretaciones y
por ende continuar o concluir con el embarazo muchas veces adversos para el feto.

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PROCEDIMIENTO

Recibir orden de la prueba :NST-CST MIP y recibo

TEST Estresante
:
Test de Posse.

Test de Posse induccin

Gestante hospitalizada ingresa a UBF con historia clnica.

Revisar la historia clnica

Brindar informacin a la gestante sobre la prueba a realizar o ejecutar.

Ambiente tranquilo.

Antes de iniciar el MEF determinar el tiempo de ayuno, si es mas de 2 horas, indicar

ingestin de alimentos e iniciar despus de 20-30 minutos..

Evacuacin de la vejiga.

Descartar uso de sedantes o drogas depresoras del SNC.

Si la paciente es fumadora debe transcurrir por lo menos una hora entre el ltimo cigarrillo
y la realizacin del test.

Coloque a la gestante en posicin de decbito dorsal. si surge problema con la paciente.

COLOCAR EN POSICIN SEMIFOWLER, porque limita la posibilidad de hipotensin

supina.

Control de funciones vitales, PA,P,T y R, antes ,durante y al final de las pruebas.

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Realice la mensuracin y determine el dorso fetal mediante maniobras de Leopold y

ubicar el foco mximo de latidos para colocar el cardiotocgrafo con gel.

Se debe aplicar una capa de gel sobre el abdomen para crear una fase de continuidad, dado
que el aire conduce en forma deficiente las ondas ultrasnicas, sujetando con bandas
elsticas y asegurar con las fajas de tela.

El transductor de la actividad uterina tocodinammetro se coloca ms o menos a 8 cm

4 traveses de dedo debajo del fondo uterino. Tiene ombligo al centro NUNCA ECHAR
GEL

Entregar el marcador de movimientos fetales e indicarle que presione cada vez que percibe
los movimientos fetales.

Calibrar el equipo en un nivel basal de tono uterino de 8-10 mmHg y el tero debe estar
relajado.Hay equipos calibrados en 10 y 20.

Iniciar el trazado y colocar el nombre y apellido, hora de inicio, funciones vitales,

diagnstico.

Realice el trazado por espacio de 30 minutos cambiando de posicin a la gestante cada 10

minutos de trazado en posicin de decbito dorsal, luego en decbito lateral izquierdo y
finalmente en posicin semi-Fowler.

Si el caso lo requiera realizar estimulacin fetal si se observa trazado lineal sin

reactividad espontnea.
Realizar EVA a la altura de la cabeza fetal y la respuesta ser con el incremento de la
lnea de base en +o- 15 latidos y con una duracin de 3 minutos o dos aceleraciones (15
lat/min x 15 segundos c/u) en los diez minutos.
Realizar cuando el caso lo requiera: Oxigenacin , cambio de posicin , hidratacin.

Al finalizar la prueba retirar los respectivos transductores.

Registrar hora de trmino.

Dar lectura e interpretacin de la prueba y emitir el resultado en la hoja de informe

cardiotocogrfico.

Anotar en el libro de registro.

Firma y sello de la obstetriz responsable del trazado.

Comunicar al Mdico de guardia o responsable de la unidad de Bienestar Fetal para su

evaluacin y firma del resultado.

Coordinar con el equipo de C.O, Emergencia obsttrica o pabellones si el trazado es

patolgico.

SALUD FETAL

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Cuando hacemos referencia a la salud fetal queremos indicar que estamos frente a un feto que est
recibiendo un adecuado aporte de oxgeno y de nutrientes necesarios para un correcto crecimiento y
desarrollo.
Existen enfermedades, principalmente en el mbito endocrino metablico materno y
malformaciones congnitas fetales que no son ocasionadas a partir de un trastorno hipxico ni
nutricional, que producen lesiones de mayor trascendencia y que en algunas ocasiones son
irreversibles.
Actualmente debemos detectar aquellos fetos que se encuentran en los que denominamos situacin
de normalidad y aquellos otros con riesgo de prdida del estado de bienestar fetal, en lugar de
centrar nuestras posibilidades en una situacin de lesin, dao prdida fetal.
INDICACIONES DEL MONITOREO ELECTRONICO FETAL

Durante el embarazo pueden desarrollarse condiciones fetales maternas que pueden

predisponer al feto a una mala tolerancia al trabajo de parto.
En todo trabajo de parto, porque el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado
fisiolgico, y un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios
para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto.
La interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria durante la contraccin
uterina produce hipoxemia, hipoxia, e incluso academias transitorias.
La auscultacin con estetoscopio de Pinard, en forma intermitente es el mtodo de eleccin
para un embarazo de bajo riesgo, sobre todo por su bajo costo y fcil disponibilidad, pero
existen algunas condiciones clnicas en los que se recomienda el uso de la monitorizacin
electrnica fetal como son :
1. Para documentar una alteracin de latidos a la auscultacin con estetoscopio y
precisar sus caractersticas.
2. Si la auscultacin con estetoscopio es tcnicamente imposible como en la obesidad,
polihidramnios, gemelaridad.
Embarazos de alto riesgo de desarrollar hipoxemia intraparto.
Embarazos prolongado.
Diabetes melllitus.
Pre eclampsia.
RCIU.
Corioamnionitis.
Anemia aguda.
Mala Historia Obsttrica.
Embarazo en Isoinmunizacin RH.
Prdida Fetal previa no explicada.
Oligohidramnios.
Disminucin de movimientos fetales.
Amenaza de parto pretrmino.
Ante la deteccin de meconio antes durante el trabajo de parto.
En casi todos los protocolos se recomienda realizar la prueba cada semana.
En padecimientos seleccionados como alto riesgo inestable, RCIU grave, diabetes mellitus
frgil, las pruebas podran realizarse a diario.

MONITOREO FETAL.

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HISTORIA.
En 1908, el Dr. J. Willians deca: La FCF esta sujeta a considerables variaciones , lo cual nos
ofrece un medio confiable de juzgar el bienestar del nio.
En 1960 aparece la vigilancia electrnica fetal.
En 1960 los Drs.E. Hon y R. Caldero Barcia en Montevideo (Uruguay) utilizaron electrodos que
aplicados directamente al feto durante el trabajo de parto permitan vigilar intra parto los patrones
de FCF y sus caractersticas fisiopatolgicas.
Al iniciar la dcada de 1970 surgi la Prueba de estimulacin con oxitocina, o Prueba de
Posse, en honor a su investigador, con la cual se lograra un mejor conocimiento del estado del
feto antes del parto; el objetivo principal era determinar el patrn de desaceleracin tarda que
sugera un entorno fetal anormal. Este mtodo se constituy en el ms recomendado durante la
dcada de los 70s; mientras que en Francia, Rochard y cols, realizaban estudios en pacientes
sensibilizados a Rh, identificando un patrn sinusoidal de la FCF adems la disminucin de la
variabilidad de la misma, y los patrones no reactivos.
Trierweiler fue quien relacion los movimientos fetales y las desaceleraciones de la FCF, y
Ewertson y cols realizaron estudios retrospectivos que les permitieron establecer pautas para
determinar el patrn reactivo o normal, considerndose ste como el que comprenda dos
aceleraciones en trmino de 20 minutos (1.977).
En 1977 el National Institute of Child Health and Human Development, publica las guas clnicas
para la interpretacin de los trazados de MFE
Posteriormente, en 1983 la institucin donde se realizaron estos estudios abandon el perodo de
20 minutos para adoptar el de 10 minutos de prueba.
En la actualidad los parmetros que se tienen en cuenta para evaluar los registros electrnicos de
la FCF y su interpretacin son los siguientes:
ELEMENTOS O PARAMETROS A EVALUAR _ TEST DE FISHER

Linea de base.
Variabilidad.
Aceleracin .
Desaceleracin.
Movimientos fetales
Reactividad.

Aunque las pruebas sean aparentemente normales, toda paciente debe ser informada de la
posibilidad de un desenlace desafortunado causado por factores que an no pueden ser previstos
por los mtodos actualmente existentes

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26

LINEA DE BASE
Es el promedio de fluctuaciones de latido a latido durante 10 minutos,promedio de la FCF cuando
esta es estable.
Es la frecuencia cardiaca cuando no hay estrs estimulacin fetal, por ejemplo: Cuando el feto
no se mueve, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones.
Es determinado en un perodo de 10 minutos. Se expresa en latidos por minutos. Sus valores
normales varan entre 110 y 160 latidos por minutos.
Durante el intrvalo entre 2 contracciones uterinas en trabajo de parto.
Es valorado independientemente de los cambios peridicos ,aceleracin desaceleracin
.Cuando no se estimula al feto, como ocurre durante la exploracin vaginal.
VARIACIONES DE LA FRECUENCIA FETAL
Su cambio es aqul que dura un tiempo de 10 minutos y se clasifica en :
EUTOCARDIA FCFB normal 110 160 lpm.
BRADICARDIA FCFB menor de 110 lpm.
TAQUICARDIA FCFB mayor de 160 lpm.

FISIOLOGA DE LINEA DE BASE

Su valor es el resultado de la interaccin entre los sistemas simptico ,cardioaceleracin, y
parasimptico cardiodesaceleracin . El nodo sinoatrial del corazn fetal responde a estmulos
simptico y parasimptico,como partes del sistema nervioso autnomo, que controla el corazn
fetal y el grado de dicha actividad depende a su vez del nivel de oxigenacin fetal .
La FCF en un feto a trmino normal es de 120 a 160 lpm .
Se percibe una tendencia a la disminucin de la FCF basal si se considera los registros sucesivos
practicados en un mismo feto , explicndose el hecho a la maduracin progresiva de la funcin
vagal, la misma que parece realizarse a partir de las 24 semanas,siendo un promedio de 160 lpm y
disminuye entre las 35 y 37 semanas a + 140 lpm.
Si el trazado dura menos de 2 minutos no se puede determinar la lnea de base .

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TAQUICARDIA FETAL
Se habla de taquicardia fetal cuando la FCF basal se mantiene por encima de 160 lpm durante 10
minutos ms
.Algunos fetos pueden tener FCF normal por encima de 160 lpm, pero probablemente no por
encima de 170 lpm .
Segn su intensidad se subdivide en :
Moderada . FCF entre los 160-180 lpm.
Grave :
FCF mayor a 180 lpm .
La taquicardia no debe confundirse con la aceleracin de la FCF, que es un cambio peridico
transitorio .
La taquicardia es consecuencia de la estimulacin Simptica sobre el miocardio fetal y una
disminucin del tono Parasimptico.

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El objetivo fisiolgico de la estimulacin Simptica es la redistribucin del flujo sanguneo al

corazn, cerebro y riones.
El sistema Simptico se estimula ms precozmente que el Parasimptico frente a la hipoxia fetal y
acidosis lctica, por lo que la taquicardia sera un signo precoz de sufrimiento fetal.
La taquicardia se presenta en algunos casos de hipoxia fetal, pero nunca ocurre como nico
hallazgo durante el parto.
Se puede presentar taquicardia al recuperarse de una hipoxia acidosis y representa la actividad
de las catecolaminas despus de la actividad medular Adrenal del Simptico por el estrs y la
disminucin de la actividad vagal, cuando se resuelve la hipoxia.
Sin embargo hay causas no asfcticas de taquicardia fetal como :
En la gnesis de la taquicardia hay que saber reconocer los que son provocadas por la
administracin de sustancias que aumentan el tono Simptico tales como los BETAMIMETICOS.
Reconocer las sustancias que comportan una autntica seccin qumica del Vago que son los
bloqueadores Parasimpticos del Sistema Nervioso Autnomo tales como los
ATROPNICOS,escopolamina, hidroxicina,fenotiazidas.
La taquicardia es un signo de sospecha de sufrimiento fetal cuando se prolonga por ms de 10
minutos y cuando se acompaa de otros signos de hipoxia como:
Disminucin de la variabilidad la presencia de desaceleraciones tardas, dado que hay una
prdida de actividad autnoma Parasimptico
Las taquiarritmias pueden llegar a provocar frecuencias tan altas que lleven a una insuficiencia
cardiaca e hidropis fetal.

OTRAS CAUSAS DE TAQUICARDIA FETAL

HIPOXIA FETAL PRECOZ ._ El feto intenta compensar la reduccin del flujo sanguneo
aumentando el estmulo Simptico liberando epinefrina de la mdula suprarrenal, ambos.
FIEBRE MATERNA ._ Acelera el metabolismo del miocardio fetal, aumentando la actividad
cardioaceleradora del Simptico hasta dos horas antes de que la madre est febril.

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La fiebre causa un aumento de la intensidad metablica en el feto y un aumento del consumo de

oxgeno y del flujo de sangre por los tejidos , esto conduce a taquicardia fetal, entonces aumentar
ingesta de lquidos y administrar antipirticos ( paracetamol)
FARMACOS BETASIMPATICOMIMETICOS COMO LA
RITODRINA E
ISOXSUPRINA ._
Estos agentes tocolticos, administrados en un parto controlado, tienen un efecto
cardioestimulante similar a la epinefrina.
CORIOAMNIONITIS _ INFECCIN AMNITICA
El aumento de la FCF puede ser el primer signo de infeccin intrauterina, como en la ruptura
prolongada de membranas.
INSUFICIENCIA CARDIACA FETAL ._ El corazn fetal intenta compensarla aumentando la
frecuencia cardiaca y, por tanto ,el gasto cardiaco, puede producirse como resultado de
taquiarritmia.
DISRRITMIA CARDIACA FETAL
Pueden producirse taquiarritmias y variaciones del ritmo sinusal normal por ejemplo , taquicardia
auricular paroxstica ( PAT ) flutter auricular y contracciones ventriculares prematuras ( PVC ),
PUEDE HABER ANOMALAS CARDACAS CONGNITAS, una FCF superior a 240 no
puede seguirse por el monitor por que excede los lmites de los parmetros de la FCF.
Las Disrritmias cardiacas fetales pueden confundirse con ruidos elctricos artefactos del ECG
materno en el monitor fetal, dado que se caracterizan por movimientos verticales grandes en la
escala de la FCF. Sin embargo pueden diagnosticarse con el uso de ECG
abdominal,electrocardiograma con electrodo espiral, ultrasonidos en tiempo real, ultrasonido en
modo M .
EFECTO DE MEDICAMENTOS
Distintos medicamentos pueden afectar la capacidad del feto para, hacer frente a la hipoxia y
adems hacen difcil la interpretacin de la CTG.
Hay muchas formas en que los medicamentos pueden afectar la FCF y la capacidad del feto para
hacer frente a la deficiencia de oxgeno.ejemplo:
El sobreestmulo por la infusin de ocitocina, puede causar hipoxia debido a la intensa actividad
uterina.
SIGNIFICADO CLINICO DE TAQUICARDIA

La taquicardia persistente con variabilidad normal media, en ausencia de

desaceleraciones, no parece preocupante en cuanto al resultado neonatal inmediato. Esto
es particularmente asociado a fiebre materna.

La taquicardia puede ser un signo de amenaza ,cuando se asocia a :

Desaceleraciones tardas.
Desaceleraciones variables graves.
Ausencia de variabilidad por que es un signo de anoxia fetal.
Cuando ms elevada es la taquicardia hay mayor posibilidad de acidosis fetal y/o una
baja puntuacin en el test de apgar
TIPOS DE TAQUICARDIA FETAL
1. La taquicardia sinusal, con una FCF superior a 160 lpm, se produce con frecuencia por
efecto farmacolgico en respuesta a infecciones maternas como corioamnionitis y no es

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un signo de hipoxia fetal, a no ser que se asocie a desaceleraciones tardas, ausencia de

variabilidad a ambos.
2. La fibrilacin / flutter auricular con una respuesta auricular entre 300-400 lpm se
diagnostica raramente en el anteparto y se asocia a una alta mortalidad.
3. La taquicardia supraventricular ( TVS ) con una frecuencia cardiaca superior a
200lpm es la forma ms frecuente de taquiarritmia fetal. Perodos cortos de TVS no
tienen significacin clnica. Sin embargo, perodos largos de TVS se han asociado a
descensos del gasto cardiaco fetal, hidropesa fetal no inmune y muerte fetal.
BRADICARDIA FETAL
Es definida como una frecuencia basal menor de 120 lpm o a todo descenso de la FCF a menos de
120 lpm 30 lpm desde la lnes de base normal durante 10 minutos ms.
Segn su intensidad tenemos :
Bradicardia leve = 120-110 lpm.
Bradicardia moderada = 110-100 lpm.
Bradicardia severa = menor de 100 lpm.
Algunos fetos pueden tener una FCF normal por debajo de 120 lpm , pero probablemente no
bajarn de los 110 lpm.
La bradicardia no debe confundirse con la desaceleracin de la FCF, que es un cambio peridico.
El lmite inferior norma les motivo de debates internacionales, dado que algunos investigadores
han concluido que en ausencia de otras alteraciones los latidos entre 110 a 119 lpm no indica un
compromiso fetal.
La bradicardia se produce por un aumento del tono vagal de la actividad Parasimptico y su
objetivo es disminuir el gasto energtico cardiaco, disminucin del tono Simptico.
Las disminuciones leves de la FCF pueden encontrarse en fetos sin alteraciones de hipoxia, SIN
EMBARGO LA BRADICARDIA DE MENOS DE 100 LPM ESTA SIGNIFICATIVAMENTE
ASOCIADA A SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. Pero que su causa puede ser modificable y
permite la recuperacin fetal como son los casos de :
Tacto vaginal.
Convulsiones maternas.
Hipotensin materna.
Sobreestimulacin uterina por ocitocina.
La bradicardia fetal por encima de 90 lpm se produce en la segunda fase del trabajo de parto, y no
se considera preocupante a no ser que se asocie a una prdida significativa de la variabilidad.
La respuesta del feto normal a la hipoxia aguda es siempre la presencia de Bradicardia. Sin
embargo solo aparece muy tardamente en casos de hipoxia moderada crnica, siendo un signo
indicativo de gravedad extrema.
CAUSAS DE BRADICARDIA FETAL
Las causas no hipxicas que producen bradicardia fetal son :
ADMINISTRACION DE FARMACOS BETA-BLOQUEANTES
Como el PROPANOLOL. Los receptores miocrdicos de la epinefrina estn bloqueados por estos
frmacos, permitiendo el predominio del tono vagal y el descenso de la FCF.
HIPOTENSION MATERNA
El sndrome de hipotensin supina producido por la presin del tero sobre la vena cava que
desciende el gasto cardiaco y la presin arterial y por tanto la FCF.

31

COMPRESIN DEL CORDN PROLONGADA.

La compresin del cordn activa los barorreceptores fetales, produce la estimulacin vagal y
desciende la FCF.
HIPOTERMIA MATERNA.
La hipotermia materna y por lo tanto la fetal, reduce el metabolismo miocrdico, desciende las
necesidades de oxgeno y la FCF.
LUPUS ERITOMATOSO SISTMICO MATERNO.
El bloqueo aurculoventricular completo asociado a enfermedades del colgeno produce
bradicardia persistente.
CITOMEGALOVIRUS
La bradicardia puede presentarse como resultado de un bloqueo cadaco un defecto estructural
cardaco.
HIPOGLUCEMIA MATERNA PROLONGADA.
La hipoglucemia materna y la consiguiente hipoglucemia fetal pueden potenciar la hipoxemia con
depresin de la actividad miocrdica y descenso de la FCF
SIGNIFICADO CLINICO DE BRADICARDIA

La bradicardia con una variabilidad de la FCF promedio y sin desaceleraciones tardas,

no es signo resufrimiento fetal y debe considerarse benigna.
La bradicardia producida por la hipoxia es un signo ominoso cuando se asocia a prdida
de la variabilidad y a desaceleraciones tardas. Su presencia indica sufrimiento fetal
avanzado y puede ser un acontecimiento pre-terminal.
En bradicardias por hipoxia y acidosis fetal se produce alteraciones del recin nacido.
La bradicardia fetal leve de 100-119 lpm se ve a menudo en la segunda etapa del trabajo
de parto, como un descenso gradual de la lnea de base de la FCF como un descenso
ocurrido precozmente en el trabajo de parto, en este caso la bradicardia es una respuesta
Parasimptica a la compresin ceflica contnua. No es sorprendente sealar una
asociacin con el trabajo de parto en primigrvida con fetos grandes, en una
desproporcin cfalo plvica relativa.
La bradicardia de marcada a moderada ,secundaria a la hipotermia es poco comn y las
condiciones clnicas que pueden producir hipotermia son :
-Un shock endotxico.
-Un shock hipoglucmico, hipoglucemia aguda,
se ha observado una relacin entre bradicardia fetal y la hipoglicemia materna,
sin que la baja de temperatura materna
figure como factor etiolgico.
-Utilizacin de sulfato de magnesio.
Exposicin directa a bajas temperaturas, ste patrn puede acompaarse de una
variabilidad normal.
El feto no tiene ningn sistema para regular la temperatura, salvo a travs de la madre. De
modo que los cambios de la temperatura materna quedan reflejadas en la actividad
metablica fetal, y por lo tanto en la FCF.
La bradicardia con patrn mixto, con variabilidad aumentada se consideran respuestas a
un incremento del tono Parasimptico, el cual aumenta con la edad gestacional, esta
patrn aparece a menudo en la segunda etapa del trabajo de parto. Este patrn tambin se
presenta con una hipertona uterina y con un embarazo prolongado.
Tanto la bradicardia de lnea de base como los DIPs variables han sido asociados con la
rotacin y descenso de una posicin occpito posterior.

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La bradicardia Terminal se acompaa siempre de una prdida de la variabilidad y, a

menudo, pero no siempre de una lnea de base ondulante.
El corazn fetal puede no ser capz por ms tiempo de soportar cambios peridicos
relacionados con contracciones uterinas, bien porque existe una depresin miocrdica
grave bien porque hay una depresin del Sistema Nervioso Central, incluso frente a una
asfixia aguda, la FCF puede ser normal hasta muy pocos momentos antes de la muerte del
feto.
VARIABILIDAD

La variabilidad es el parmetro ms importante y se define como la normal irregularidad

del nervio cardiaco, que resulta de la interaccin contnua entre los sistemas Simptico y
Parasimptico del Sistema Nervioso Autnomo. Estas dos fuerzas trabajan en equilibrio,
modulando la FCF.
La FCF es el resultado de mecanismos cardioestimuladores y cardioinhibidores y su
equilibrio establece la frecuencia cardiaca. Como resultado de ello, la FCF presenta
oscilaciones o fluctuaciones latido a latido a lo largo de la lnea basal conocidas con el
nombre de VARIABILIDAD.
Puede ser a corto plazo o a largo plazo.

A.- VARIABILIDAD A CORTO PLAZO:

Es la diferencia de la FCF latido a latido, normalmente esta diferencia es mayor de 5 latidos y
refleja un estado metablico normal de los centros cardiorreguladores del cerebro; por lo tanto es
un indicador de oxigenacin del SNC y miocardio.
Normalmente la L. de B. tiene pequeas oscilaciones como resultado de los intervalos en
milisegundos entre latido y latido (variabilidad a corto plazo)
La variabilidad a corto plazo, variabilidad latido a latido, sera reflejo de la modulacin
vagal,que tambin puede describirse como la diferencia interna entre sucesivos picos R del ECG
fetal. Es aquella fluctuacin de latido al subsiguiente latido que se utiliza en cardiotocografa
interna, cuando se mide con un electrodo en el cuero cabelludo fetal y que no tiene todava
consideracin clnica.

B. VARIABILIDAD A LARGO PLAZO:

Es la diferencia de la FCF promedio de un trazado en un perodo de 3-6 minutos. La variabilidad
de la FCF depende de la interaccin de los sistemas simptico y parasimptico fetales y se
encuentra bajo influencia de la edad gestacional, medicacin materna, anomalas fetales
congnitas, acidosis y taquicardia fetal.

33

La variabilidad a largo plazo ,describe las oscilaciones de la FCF en un minuto y determina la

ondulacin de la linea basal. Es lo que se utiliza en la cardiotocografa externa y tiene dos
caractersticas:
_AMPLITUD .- que esta dada por el nmero de latidos que hay por encima y debajo de la FCF
promedio. Es lo que normalmente informamos
Es el rango punto ms alto y el latido ms bajo que se toma en un minuto y que en ese minuto
no haya movimientos fetales , ni contraccin . Se toma la frecuencia cardiaca mayor y la FC
menor , luego se divide entre 2 y la variabilidad que se encuentre entre 8-25 se considera normal.
Esta se determinar tomando en tres partes diferentes del trazado y se sacar un promedio.Ejm.
variabilidad de 10 latidos.
_ FRECUENCIA.- Son las ondas ciclos de la FCF en un minuto, y la frecuencia normal de
estas ondas es de 3 a 5 ciclos por minuto.
La interpretacin clnica se hace por el anlisis visual subjetivo.
Es recomendable no establecer una diferencia entre la variable a largo y corto plazo, ya que en la
prctica se observa como un solo parmetro. Se acept que la variabilidad latido a latido es de 6 a
25 lpm.
Existen varios procesos fisiolgicos y patolgicos que afectan la variabilidad fetal como :
La respiracin fetal.
Los movimientos corporales fetales.
La edad del embarazo, a medida que avanza este , es decir que a partir de las 30 semanas,
la variabilidad se ve reflejada por la actividad inactividad fetal.
Variacin entre los latidos cardacos fetales, lo cual modifica la Lnea de Base que ocurren en un
minuto (variabilidad a largo plazo)
Se estima por la diferencia entre el pico ms alto y ms bajo. Tiene valores normales entre 5 y 25
latidos por minuto
.

34

Guidelines RCOG, 2001

Las bases fisiopatolgicas de la variabilidad no son totalmente conocidos.

Aunque hay evidencia para apoyar la creencia de que su normalidad representa la
existencia de una va nerviosa ntegra entre la corteza cerebral, bulbo raqudeo,
nervio vago y Sistema de conduccin cardiaco.
La variabilidad depende de la existencia de numerosos estmulos espordicos, que
desde y a travs del cortex cerebral, van a los centros cardiacos integradores, en la
mdula oblongata, y posteriormente son transmitidos por el nervio vago. Todos estos
estmulos estn disminuidos en presencia de asfixia cerebral y es por ello , que
aparecer una variabilidad disminuida en aquellos casos , en que exista un fallo en los
mecanismos compensadores hemodinmicos, para mantener la oxigenacin cerebral .
La variabilidad de la FCFB es importante indicador de la funcin cardiovascular y
est regulada por el sistema nervioso autnomo.
As pues, independientemente de la valoracin del resto de los parmetros de un
registro cardiotocogrfico, si la variabilidad es normal, nos indica la ausencia de
asfixia en el tejido cerebral, por su capacidad de centralizar el oxgeno disponible,
mantenindose compensado fisiolgicamente.
Una buena variabilidad de la FCF, se demuestra por fluctuaciones de la FCF basal.
Esto es indicativo de un control Neurolgico normal de la FCF y una medida de la
reserva fetal
La variabilidad es la resultante de la interaccin de los centros que regulan la FCF , esto
se debe a que los intrvalos entre cada latido es diferente y tiene dos componentes que
son :
Se considera :
Normal de amplitud de la variabilidad de 6 a 15 lat/ min.
Disminuida: 3-5 sueo- prematurez- anencefalia
Ausente: menores de 3 lat/min Bloqueo A-V
Saltatorio o saltn: 15-25 lat/min

35

CLASIFICACION DE LA VARIABILIDAD
HAMMACHER, en 1969, estableci una clasificacin de la variabilidad de la FCF en funcin de la
amplitud de las oscilaciones.
Este autor estudi la relacin entre la disminucin la ausencia de las oscilaciones con los perodos
de reposo fetal, la accin de algn frmaco depresor del sistema nervioso central y la presencia de
hipoxia. Describi una serie de patrones que todava hoy son ampliamente utilizados y son las
siguientes :
VARIABILIDAD SILENTE U OMINOSA,TIPO 0

Ausencia de variabilidad , Se debe a cualquier causa capaz de producir depresin del

sistema nervioso central del feto.
Descartar el perodo de reposo fetal, fetos dormidos ,la accin de algn frmaco
administrado a la madre, en la prematuridad.
Su persistencia es indicativa de hipoxia fetal o sufrimiento fetal.
Frecuencia plana.

VARIABILIDAD MINIMA O ANGOSTA,TIPO 1

Amplitud menor igual a 5 lpm, es un ritmo prepatolgico, aunque si es el nico

parmetro alterado, no se considera como tal y se presenta.
En fetos de embarazo prolongado.
Fetos dormidos.
Por efecto farmacolgico.
Se acompaa por lo general de desaceleraciones recurrentes y prolongadas.

VARIABILIDAD NORMAL , TIPO 2

Amplitud de 6 a 25 lpm, en fetos de EG mayor igual a 37 semanas.

Es de buen pronstico

VARIABILIDAD SALTATORIA, TIPO 3

Amplitud mayor a 25 latidos por minuto (lpm).

Se supone prepatolgica (hipoxia fetal leve por compresin intermitente del cordn).
Indica buena respuesta fetal frente a estrs no muy intenso.
Se presenta en fetos de EG menor de 36 semanas, pretrmino.
Su hallazgo se relaciona de manera habitual con compresiones del cordn umbilical.
Es potencialmente peligroso y el aumento de la variabilidad constituye el signo ms precoz
de hipoxia fetal leve, por lo que se observa con frecuencia al inicio de las desaceleraciones
tardas.

36

Qu aporta el estudio de la variabilidad?

La variabilidad aporta informacin acerca de la capacidad del sistema nervioso para ajustar y
regular el sistema cardiovascular

Esta variabilidad a corto plazo puede a su vez variar con el tiempo, dependiendo de los
cambios del sueo y de la actividad. El mismo tipo de patrn con prdida importante de la
variabilidad de la FCF es una caracterstica importante cuando se inicia la hipoxia.

La disminucin de la variabilidad refleja un aumento del tono simptico; pero, cuando hay
una prdida completa de variacin de un latido a otro, ello tambin puede deberse a la
incapacidad del miocardio para responder.

37

La importancia de la variabilidad esta asociado a:

* Buena homeostasis materna - fetal
* Integridad del SNA
* Sistema circulatorio sano
* Reflejo del control neurolgico adecuado

Variabilidad Aumentada
Es poco comn.
No tiene interpretacin clara.
Posible mecanismo compensador ante un dficit circulatorio, de perfusin u oxigenacin
fetal.
Asociado a :
Dficit de flujo sanguneo
Patrn peridico significativo.
Variabilidad Disminuda
FISIOLOGICAS

ciclos de sueo fetal

prematuridad
taquicardia fetal

PATOLOGICAS
hipoxia, acidosis metablica fetal
frmacos: betametasona,
anti-hipertensivos
anomalas congnitas (del SNC)
Anemia fetal (isoinmunizacin Rh)
infeccin fetal
artefacto (trasductor
Variabilidad Ominosa:
Un patrn preterminal se define como registro con prdida completa de variabilidad. El feto no
puede ajustar finamente su circulacin y ste es un signo de muy mal pronstico
CONCLUSIN
La variabilidad es un elemento de gran valor en cardiotocografa, por que es un elemento que se
modifica precozmente con el deterioro de la salud fetal, pero su valor est reconocido en el
monitoreo electrnico fetal directo o invasivo
El conocimiento del equipo con el que se trabaja y la experiencia y acuciosidad del
examinador, permite que este elemento de juicio sea vlido an cuando siempre tenga un valor
relativo, por que hay estados conductuales fetales, as como la prematuridad y la pos madurez, que
modifican la variabilidad debido al predominio del SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO en los
primeros y del SN parasimptico en los post maduros.
La disminucin de la variabilidad parece tener un comportamiento distinto que el resto de los
patrones de monitoreo en lo referente a la adaptacin a la vida extrauterina.
Se mostr como el mejor predictor de alteraciones en la adaptacin a la vida extrauterina al
asociarse con mayor porcentaje de ingreso a UCIN. La variabilidad de la frecuencia cardaca fetal
es una expresin clnica del estado neurolgico y no tanto metablico del feto.

TRAZADO SINUSOIDAL O PATRON SINUSOIDAL

38

Es un tipo especial de oscilaciones, este tipo de trazado fue descrito por BERG Y COLS en
1970,en el feto de oveja , en condiciones experimentales.
Poco despus fue descrito en el feto humano, por SUREAU Y COLS en Francia, y por KUBLI Y
COLS en Alemania en 1972 quienes ya haban observado un caso en 1968.
Se caracteriza por la ausencia de amplitud de la FCF y es menor a 2 latidos de amplitud y
presencia de variabilidad a largo plazo una FCF entre 120 160 lpm.
Presenta oscilaciones regulares con una amplitud de 5 a 15 lpm, que tiene un aspecto redondeado
y liso con prdida de las pequeas variaciones latido a latido.
Presenta oscilaciones rtmicas de una onda sinusoidal, por encima debajo de la lnea basal.
Presenta ausencia de aceleraciones de la FCF en respuesta al movimiento fetal
Patrn Sinusoidal: Este patrn se caracteriza por una lnea de base de la FCF oscilante, con
mnima variabilidad y ausencia total de movimientos fetales o aceleraciones de la FCF o ambos.
Indica estado fetal muy comprometido y posiblemente terminal, se observ por primera vez en
fetos hidrpicos en la incompatibilidad feto-materna por factor Rh.

PATRON SINUSOIDAL
CAUSAS DE PATRON SINUSOIDAL
Anemia fetal , debido a isoinmunizacin a hemorragia fetal.
Prdida sangunes fetal asociada con DPP.
Prdida sangunea crnica secundaria a un verdadero nudo en cordn umbilical.
Aspiracin de meconio.
Diabetes.
Sin embargo, hay un gran nmero de factores ,que son capaces de modificar la variabilidad y es por
ello que deben conocerse aquellos estados fetales capaces de aumentar y disminuir la variabilidad ,
para no hacer interpretaciones errneas.
CAUSAS DE AUMENTO DE LA VARIABILIDAD
EDAD GESTACIONAL.- La variabilidad aumenta al aumentar la edad gestacional, debido a un
aumento progresivo en el tono parasimptico. La variabilidad de fetos entre las 21 y 30 semanas es
inferior a la de fetos con 31 y 40 semanas de gestacin.
HIPOXIA LEVE PRECOZ .- Un mecanismo compensador precoz, produce un aumento de la
variabilidad de la FCF.

39

ESTIMULACION FETAL.- La palpacin uterina externa,

Las contracciones uterinas.
CAUSAS DEL DESCENSO DE LA VARIABILIDAD
HIPOXIA Y ACIDOSIS .- Debido a la insuficiencia tero placentaria como resultado de diversas
causas como la , hiperestimulacin uterina, hipotensin supina materna, hipertensin inducida por
el embarazo,corioamnionitis.
CICLOS DE SUEO FETAL.- Los periodos de sueo fetal, habitualmente durante 20 a 30
minutos, producen descenso de la variabilidad a largo plazo y no afecta a la variabilidad a corto
plazo.
ANENCEFALIA.- Se ha visto la aparicin de ritmo silente, variabilidad inferior a 5 lpm,en fetos
anencfalos.
PREMATUREZ EXTREMA.- La variabilidad aumenta
prematuros la variabilidad se encuentra disminuida,

al aumentar la edad gestacional,en

FARMACOS.- Hay una gran cantidad de frmacos , que administrados a la gestante, atraviesan la
barrera placentaria y condicionan modificaciones en la variabilidad como:
REDUCEN LA VARIABILIDAD.- Se ha demostrado una reduccin en la variabilidad despus de
la administracin materna de Diazepan, Meperidina, Morfina , Escopolamina, Fenobarbital,
Betamimticos, Atropina, Propanolol etc.
Los anestsicos locales en la analgesia epidural,y la paracervical tambin disminuyen la
variabilidad tras un aumento inicial, quizs por su efecto antirrtmico sobre el miocardio por la
disminucin del flujo sanguneo tero placentario materno, debido a vasoconstriccin de las arterias
uterinas o disminucin de la tensin arterial.
La administracin de oxgeno tambin disminuye la variabilidad.
AUMENTAN LA VARIABILIDAD.- Al parecer la administracin de Sulfato de Magnesio, va
seguida por un aumento transitorio de la variabilidad ,aunque algunos autores han demostrado una
disminucin de la misma .
SIGNIFICADO CLINICO DE LA VARIABILIDAD
La variabilidad de 6 a 25 lpm, constituye uno de los signos ms fieles de bienestar fetal . Esto
se debe a que depende de numerosos estmulos originados a nivel de la corteza cerebral transmitidos a
los centros integradores cardiacos en el bulbo raqudeo y luego por el vago al corazn.
Estos estn protegidos por el SISTEMA DE AHORRO DE OXIGENO, que protegen el
encfalo frente a la hipoxia ,las cuales al ser sobrepasadas pierden la variabilidad, no obstante se
requiere de la integridad de las vas que transmiten estos impulsos y son :
- La corteza cerebral.
- El cerebro medio.
- El nervio vago.
- El sistema elctrico de conduccin cardiaca.
Hay que tener en cuenta que existen causas asfcticas de disminucin o ausencia de la variabilidad
y son :
- Ausencia de corteza cerebral, feto anenceflico
- Bloqueo vagal
- Bloqueo cardaco.
- Estar bajo efecto de medicamentos narcticos o drogas como morfina,
diazepan , sulfato de magnesio y el descenso producido por frmacos,
desaparece habitualmente al excretarlos.

40

La variabilidad disminuida como resultado de sueo fetal desaparece habitualmente en 20-30

minutos ..
La disminucin de la variabilidad es un signo de aviso de sufrimiento fetal .
La ausencia de variabilidad exhibida por una lnea basal plana es un signo significativo de
sufrimiento fetal.
Es claramente ominoso cuando se asocia a desaceleraciones tardas de cualquier magnitud, que
traducen una hipoxia y acidosis avanzada ,relacionados con depresin del sistema nervioso central..
Tpicamente la variabilidad aumenta conforme avanza el trabajo de parto y existe una alta
asociacin entre el patrn de variabilidad aumentada y el trabajo de parto HIPERTNICO,
experimentado por un feto sano.
Aumentos de la variabilidad a partir de una variabilidad promedio normal, se cree que es un signo
precoz de hipoxia fetal.
Se cree que este patrn es una respuesta aguda del feto a la hipoxemia moderada inducida por el
aumento de la actividad uterina , sera de mucha ayuda la administracin de oxgeno a la madre,
colocar en decbito lateral izquierdo, hidratacin, , de todas maneras esta conducta puede conducir
a la larga a la asfixia del feto a medida que el oxgeno se va agotando a pesar de las medidas
compensatorios.
La variabilidad aumentadas suele mezclarse con Dips variables leves o moderadas, de hecho, en
ocasiones no es posible diferenciar los patrones respectivos, puesto que en ambos casos se
presentan cambios bruscos en la FCF .
No es sorprendente encontrar los 2 patrones de monitorizacin fetal mezclados cuando se reconoce
que los Dips variables denotan a menudo una compresin del cordn umbilical y la variabilidad
aumentada es la respuesta a una hipoxia suave, tal como puede ocurrir en caso de compresin
pasajera del cordn . Ambos patrones son caractersticas comunes del final de parto.
Un patrn de ausencia de variabilidad y taquicardia se asocia con la muerte cerebral fetal y con una
inevitable muerte neonatal.
No es sorprendente que el feto sano del segundo trimestre y de principios del tercero no muestre
consistentemente una variabilidad normal media debida a que el sistema nervioso parasimptico
madura con el avance de la edad gestacional.
En casos de fetos inmaduros, cuando se utiliza MEF pre parto, para conocer bienestar fetal, se debe
utilizar tcnicas accesorias para la monitorizacin como por ejemplo un perfil biofsico.
La mayor parte de fetos anenceflicos muestran una disminucin incluso una prdida total de
variabilidad.
En caso de que un feto anenceflico presente una variabilidad latido a latido, suele indicar que
existe cierto grado de crtex cerebral.
El feto moribundo puede mantener una frecuencia cardiaca normal hasta algunos momentos antes
de su muerte. Sin embargo, la variabilidad a corto plazo se reduce siempre antes de la muerte, en el
caso de un feto sujeto a acidosis y a una hipoxia prolongada.
La variabilidad es un elemento de gran valor en cardiotocografa, por que es un elemento que
se modifica precozmente con el deterioro de la salud fetal, pero su valor est reconocido en el
monitoreo electrnico fetal directo o invasivo.
El conocimiento del equipo con el que se trabaja y la experiencia y acusiocidad del examinador,
permite que este elemento de juicio sea vlido an cuando siempre tenga un valor relativo, por que
hay estados conductuales fetales, as como la prematuridad y la pos madurez, que modifican la
variabilidad debido al predominio del SN simptico en los primeros y del SN parasimptico en los
pos maduros.

41

La disminucin de la variabilidad refleja un aumento del tono simptico; pero, cuando hay una
prdida completa de variacin de un latido a otro, ello tambin puede deberse a la incapacidad
CAMBIOS PERIODICOS
Son modificaciones transitorias de la lnea de base de la frecuencia cardiaca (aumentos o
disminuciones) , que normalmente duran por lo menos 15 segundos1
Los cambios peridicos de la FCF son Aceleraciones desaceleraciones de la FCF , con una vuelta
a la FCF basal . Generalmente son respuestas a contracciones uterinas y tambin pueden producirse
por estmulos tales como el movimiento fetal.
Clasificacin
Segn su relacin con las contracciones uterinas, los cambios de la FCF se clasifican en :
peridicos
: cuando estn asociados a las contracciones uterinas
no peridicos: cuando no se asocian a contracciones uterinas. Estn relacionados
con movimientos fetales y con estmulos externos.
Segn su relacin con la lnea de base
Aceleraciones: aumentos transitorios de la frecuencia cardiaca fetal de al menos 15
lpm , que duran 15 seg. o ms

Desaceleraciones: disminuciones transitorias de la FCF, de mnimo 15 lpm y que

duran ms de 15 segundos .

ACELERACIONES: DEFINICION.
Es la elevacin transitoria de la FCF por encima del nivel de la lnea de base.
REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR:
Amplitud de 15 latidos por encima de la lnea de base.
Duracin igual mayor de 15 segundos y menor de 10 minutos

ACELERACION DE LA FCF

42

Es la elevacin de la FCF en 15 a 30 latidos por encima de la lnea de base, con una duracin
mnima de 15 segundos y no mayor de 10 minutos, al cabo del cual la FCF retoma su nivel previo
e indica una buena sensibilidad refleja de la circulacin fetal.
Si es ms de 10 minutos se estara hablando de una variacin de la lnea de base.
Las aceleraciones son ascensos transitorios de la FCF, que pueden presentarse de modo espontneo
ser inducido por la actividad uterina o fetal.
La aceleracin es la capacidad de respuesta del feto maduro del feto con un sistema nervioso
central ntegro frente a estmulos.
LEE Y COLS en 1975-1976, consideran que , en la mayora de ocasiones la presencia de
aceleraciones es un signo de buen pronstico fetal , ya que son el reflejo de un aumento del
consumo de oxgeno y nutrientes en un momento en que existe una disminucin del aporte de stos
productos al miocardio.
Las aceleraciones transitorias son modificaciones de la FCF, producidos por estimulacin del
sistema nervioso simptico, en respuesta a aumentos en la actividad del sistema nervioso central
fetal, a estmulos del sistema nervioso perifrico a oclusin parcial de la vena umbilicales fetos
con buena oxigenacin .
Su presencia aumenta en aquellas situaciones en que se halla disminuido el tono vagal y disminuye
cuando el feto se halla inactivo est hipxico.
Debe tenerse en cuenta, que cuando un feto acelera su frecuencia cardiaca, su corazn consume ms
oxgeno y energa , con un suministro disminuido de ambos y por tanto debe considerarse que su
poder de reserva es superior al del feto incapaz de acelerar en respuesta a la hipoxia y a la
hipotensin sistmica.
Aceleraciones antes de las 32 semanas presentan 10 latidos y duracin superior a 10 segundos.
La estimulacin del Sistema Simptico puede acelerar la FCF y se produce por lo siguiente:
Movimiento fetal espontneo.
Exploracin vaginal.
Presentacin de nalgas.
Presentacin occpito posterior.
Contracciones uterinas.
Presin sobre el fondo uterino.
Palpacin abdominal.

CLASIFICACIN DE ACELERACIONES

43

1.-ACELERACIONES NO PERIODICAS:
CARACTERSTICAS:
No tienen relacin con las contracciones uterinas.
Son de intrvalos casi regulares..
Estn relacionados con movimientos fetales y con estimulacin vibro acstico
ACELERACIONES ESPORADICAS Suelen estar unidas a los movimientos fetales y
expresan la capacidad fetal para adaptarse al mayor consumo de oxigeno, exigido por un
trabajo adicional por los movimientos por una reduccin del retorno venoso al corazn
por una compresin de corta duracin de la vena umbilical posiblemente a consecuencia de
los movimientos.
SIGNIFICADODE ACELERACIONES NO PERIODICAS
Reactividad - Bienestar Fetal
2.- ACELERACIONES PERIODICAS
ACELERACIONES PURAS :
Aceleracin transitoria, uniforme y simultnea a la contraccin
sensibilidad refleja a la circulacin fetal, si se presenta en forma aislada
Es reflejo de la actividad Simptica de SNA.
Patrn idntico a la contraccin uterina y se asocia a :
Presentaciones podlicas.
Inmadurez del SNC.
Compresin funicular.
Atropina administrado a la madre.

uterina e indica

ACELERACION COMPENSATORIA

Que es precedida por una desaceleracin.

Llamadas tambin aceleracin pre y post desaceleracin .
Pueden ser uniformes o no.
Pueden tener cierta intensidad y grado.
Asociado a compresin del cordn umbilical.
Se presentan despus de la contraccin uterina (con o sin intervalo). Pueden ser uniformes
o no y tener diversa intensidad y grado. Se deben a compresin del cordn umbilical. Se
consideran signos de alarma
SIGNIFICADO DE ACELERACIONES PERIODICAS
Alarma si desaparecen y las desaceleraciones se intensifican
PUEDEN DISTINGUIRSE
ESPORADICAS.

TIPOS

DIFERENTES

DE

ACELERACIONES

Una que aumenta el aporte de oxgeno para hacer frente a un incremento en el consumo de
oxgeno a travs de los reflejos quimiorreflectores.
Otra que eleva el rendimiento cardiaco para hacer frente al retorno venoso reducido a travs
de los reflejos presorreflectores.

ACELERACIONES PERIODICAS
Coinciden con las contracciones uterinas que se producen a veces espontneamente antes del parto,
estn provocadas por una prueba de induccin oxitocnica.

44

Las aceleraciones peridicas pueden considerarse un signo de la capacidad fetal para adaptarse a un
riego tero-placentario reducido, producido por las contracciones uterinas.
Pueden tener lugar como sea del desplazamiento de la sangre de la placenta al feto, y a menudo
puede observarse un cambio hacia desaceleraciones variables segn progresa el parto.
Tambin pueden demostrar la necesidad de adaptacin fetal, ya que las contracciones uterinas van
siempre acompaadas de una reduccin del flujo tero placentario que normalmente no altera el
registro cardiaco fetal.
Por lo tanto , la aparicin de aceleraciones peridicas depende del aporte de oxgeno del feto antes
de la contraccin uterina y la reduccin del riego sanguneo.
En condiciones fetales normales , la reduccin del flujo tero-placentario, tambin reduce el aporte
de oxgeno fetal pero, a pesar de esto no se producen alteraciones en la FCF.
Si la oxigenacin fetal ha llegado al lmite de insuficiencia, las reducciones adicionales del flujo
tero-placentario producen un descenso en la oxigenacin fetal y, a travs de los reflejos
quimiorreceptores, un pequeo aumento en el ritmo cardiaco fetal del patrn de las aceleraciones
peridicas.
Finalmente, no pueden producirse aceleraciones espordicas peridicas en un registro de 30
minutos. En este caso puede suponerse que el feto est dormido que la falta de oxgeno fetal es
tan grave que no puede producirse un incremento regulador del ritmo cardiaco .

LA DISTINCION ES FACIL
.
Las aceleraciones espordicas que siguen a la estimulacin del feto , EVA, sugieren que el feto ha
estado durmiendo.
La falta de aceleraciones despus de la estimulacin indica, sin embargo una insuficiencia de
aporte de oxgeno.
Por lo tanto la falta de aceleraciones en una cardiotocografa ante parto de 30 minutos , debe
considerarse hallazgo dudoso y despus de la estimulacin, una condicin patolgica..
ESTIMULACIN VIBROACSTICA
El test de estimulacin vibroacstica (EVA) es una prueba de bienestar fetal en la que
se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la frecuencia cardaca fetal (FCF) tras la
activacin de un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna a nivel del
polo ceflico fetal.
Esta prueba fue introducida para predecir los casos de asfixia intra parto, como mtodo alterno a
las pruebas sin contraccin y especialmente para disminuir el tiempo de duracin de la PNS
debido a los perodos de sueo fetal, adems reducen un 50% las pruebas no estresantes no
reactivas.

45

Si despus de 5 a 7 min. el trazado es anormal se realiza estmulo sonoro o se aplica

una ampolla de glucosa al 33 % por va EV.

El Comportamiento Fetal
Los fetos a trmino pasan aproximadamente el 25% de su tiempo
El estadio 1F (sueo tranquilo) durante el cual presentan aceleraciones pero variabilidad
disminuda. Pueden normalmente durar hasta 70 minutos.
El estado 2F La mayor parte del tiempo (60- 70%) pasan estado 2F que es un sueo activo, con
movimientos corporales evidentes asociados con aceleraciones, movimientos oculares,
variabilidad incrementada. y
El estado 3F es caracterizado por movimientos oculares y sin movimientos corporales y
aceleraciones ausentes
El estado 4F el feto est en continuo movimiento presenta movimientos corporales vigorosos,
movimientos oculares contnuos con aceleraciones y variabilidad constante. Feto despierto.

VENTAJAS DEL TEST DE EVA

Disminuye la proporcin de test basales falsamente no reactivos y con ello la necesidad de
repetir esta prueba de bienestar fetal u otra complementaria.
La interpretacin del resultado es ms objetiva, eliminndose las variaciones existentes entre
distintos observadores, o incluso para el mismo, al clasificar determinados test basales.
Se evita el efecto potencial que condiciona la edad gestacional sobre las caractersticas de la FCF,
que obliga a modificar los criterios de interpretacin del test basal en edades gestacionales
tempranas.
La incorporacin del test de EVA a una Unidad de Fisiopatologa Fetal permite agilizar el
funcionamiento de la misma al acortarse los periodos de observacin en los fetos que se encuentran
en estado de sueo profundo y disminuir el nmero de pruebas que deben repetirse en un intervalo
corto de tiempo, lo que permite un mejor rendimiento del material tcnico y humano del que se
dispone.
DESARROLLO DEL TEST DE EVA
En 1927, Forbes6 describe por vez primera la capacidad del feto para responder a sonidos
ambientales fuertes y sbitos. En 1936, Sontang7 comprueba este fenmeno al objetivar,
mediante estetoscopio de Pinard, incrementos en la frecuencia cardaca fetal (FCF) tras la
aplicacin sobre el abdomen materno de un estmulo sonoro. Posteriormente continan las

46

investigaciones en este sentido, pero hasta los aos 70 no se considera la aplicacin clnica de
este procedimiento de estimulacin fetal.
En 1977, Read8 comprueba que la ausencia de modificaciones de la FCF tras la aplicacin de un
EVA se asocia con un resultado positivo en la prueba de estrs con contracciones y sugiere que la
estimulacin vibroacstica podra ser utilizada para seleccionar aquellas gestantes en que es
realmente necesario realizar una prueba de oxitocina.
A comienzos de la pasada dcada se correlaciona por vez primera la respuesta provocada por el
EVA con el resultado perinatal obtenido en gestaciones de alto riesgo9,10.
Querleu11 sugiere que la ausencia de respuesta al EVA se asocia con un resultado perinatal
desfavorable, y que la aplicacin del estmulo permite disminuir la incidencia de test basales
falsamente positivos. En 1985, Smith12 comprueba que el EVA permite acortar la duracin del
test basal permitiendo un mejor aprovechamiento de los medios sanitarios disponibles.
A partir de este momento se generaliza la utilizacin de los laringfonos para realizar el
estmulo y surgen mltiples estudios con el fin de comprobar la utilidad clnica de la prueba.
QU PRODUCE EL EVA?
La respuesta fetal al EVA se traduce en una serie de cambios en los patrones de la frecuencia
cardaca, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios fetales.
El estmulo provoca en el feto un estrs que condicione un reflejo de alerta, un incremento en las
catecolaminas circulantes, y la activacin del simptico
Aceleracin transitoria caracterstica, especialmente prolongada
A partir de la semana 28, la respuesta fetal inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60
segundos tras la estimulacin con el laringfono, se objetiva en el registro cardiotocogrfico en el
90% de los casos en una aceleracin transitoria de la FCF de 30 9 latidos

La cclea y sus terminaciones sensoriales han alcanzado su completo desarrollo a las 24 semanas de
gestacin
Es posible observar capacidad de audicin en los recin nacidos a partir de la 26 semanas

Audicin no significa funcin cortical

El procesamiento de la informacin sensitiva a nivel cortical debe comenzar alrededor de la
30 semana de gestacin Intratero se pueden objetivar respuestas fetales a los estmulos
vibroacsticos a partir de la 26-28 semana

47

VALOR DEL TEST DE EVA

El valor del test de EVA para el diagnstico del bienestar fetal intraparto est an por dilucidar, y
son escasos los estudios realizados en este sentido62,63,64,65,66,67.
Ingermarsson63 utilizan la respuesta de la FCF a la EVA al inicio del trabajo de parto
como mtodo de deteccin primaria del estado fetal. El valor predictivo positivo de la prueba para
establecer el riesgo de extraccin fetal urgente o de puntuacin baja del test de Apgar fue del 30%
en la muestra que estudi, y el valor predictivo negativo del 98%. Resultado, ste ltimo,
refrendado por otros autores, aunque de forma no concluyente dado el tamao de las series68,69.
Por otra parte, Richards66 refiere una incidencia de respuestas desacelerativas al EVA
intraparto del 19%; y, en ninguno de estos casos se demostr la existencia de compromiso
fetal, no fue necesaria la extraccin fetal urgente, ni existi depresin neonatal, por lo que
consideran impreciso el test.
Unicamente en cuatro publicaciones se correlaciona la respuesta fetal al EVA con el
equilibrio cido base cuando existen patrones cardiotocogrficos sugestivos de sufrimiento
fetal 70,71,72 (Tabla 3).
Polzin39 encuentra que los fetos con una respuesta acelerativa al EVA tenan un pH
normal en todos los casos. La ausencia de respuesta se asoci con un pH menor de 7.20 en el 90100% de las ocasiones. Esta sensibilidad desciende al 45% al intentar detectar los valores de pH <
de 7.25. Para interpretar estos resultados es necesario tener en cuenta que la serie estudiada est
constituida por 100 gestantes con patrones anormales de FCF, nicamente en 10 casos el pH
obtenido en calota fue < de 7.20, y en 8 ocasiones tuvo un valor comprendido entre 7.20 y 7.25.
Endersheim62 describe que existe una buena correlacin entre respuesta acelerativa al EVA y pH
superior a 7.25, aunque un 29% de los fetos que no respondieron al estmulo tenan un pH normal;
los 6 fetos en los que se demostr una acidosis resultaron no reactivos tras el EVA. Sin embargo el
43.7% de los fetos con un valor de pH entre 7.20 y 7.25 mostraron una respuesta acelerativa.
Smith70 refiere una sensibilidad para el diagnstico de la acidosis intraparto del test de EVA del
100% y una especificidad del 65% en una serie en la que nicamente 18 fetos
tuvieron un pH < de 7.25. En contraste con estos resultados Ingermarsson63 ha detectado fetos
acidticos con respuesta acelerativa al EVA.
Gonzlez69 considera que, existen serias dificultades para la valoracin del test de
EVA cuando el registro cardiotocogrfico es francamente sospechoso de sufrimientofetal.
Frecuentemente, un feto que presenta desaceleraciones tardas no puede ser sometido a un test de
EVA porque:
1) Si lo estimulamos en plena desaceleracin, no podemos valorar si el ascenso es la
respuesta fisiolgica compensadora a la misma, o consecuencia del EVA.
2) Realizamos el estmulo cuando est a punto de iniciarse una nueva contraccin,
que provocar el consiguiente descenso de la FCF, sin que haya tiempo para valorar los cambios
provocados por el EVA, si es que se producen.
Aquellos casos en los que se registran desaceleraciones variables ms o menos ocasionales creemos
que constituyen un grupo diferente. En estas situaciones es posible
objetivar el resultado del test de EVA, y en ocasiones hemos observado que tras el estmulo puede
normalizarse el registro. El movimiento fetal asociado podra favorecer la
descompresin de la calota o del cordn. Tambin se ha registrado el efecto opuesto, la
aparicin de patrones desacelerativos de tipo vagal tras el EVA, siendo este tipo de respuesta ms
frecuente a medida que progresa el trabajo de parto.
Por otra parte la proporcin de respuestas acelerativas al EVA desciende de forma fisiolgica a
medida que avanza el trabajo de parto73. La integridad de las membranas tambin influira en el
resultado del test74. Adems, hemos comprobado que si la gestante recibe analgsicos opiceos,
como la Meperidina, desciende de forma significativa la reactividad fetal al EVA75, mientras que
la utilizacin de Bupivacana para analgesia epidural no parece modular las caractersticas de la
respuesta fetal al EVA intraparto76.
Respuesta temporal a la EVA

48

a)

Modificaciones del trazado cardiotocogrfico:

A partir de las 28 semanas
Elevacin de la lnea de base en los primeros 10 min
Aumento de la variabilidad de la FCF
Incremento en el nmero aceleraciones
Recuperacin de los valores previos en 10 20 min

b) Actividad somtica fetal

La actividad fetal percibida por la madre se incrementa hasta los 20 min
c) Modificaciones del estado del comportamiento fetal
Sueo a la vigilia activa
Dependeran de la maduracin y estado de diferenciacin del sistema nervioso central
Las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la 28 semanas
Durante un perodo de inactividad como de actividad
Respuesta es ms intensa cuando existe reactividad previa
Respuesta Positiva
Una aceleracin prolongada (15 lat/min x 3 min.)
Dos aceleraciones (15 lat/min x 15 segundos c/u) en los diez minutos.
Es la respuesta considerada normal. El feto pasa tras la EVA de un estado de
sueo a vigilia, manifestado por una serie de cambios conductuales, que
habitualmente son indicadoresde bienestar fetal.
Tambin es frecuente observar, tras la EVA, el inicio de una contraccin
uterina.
Respuesta Negativa
No aparecen las aceleraciones antes descritas.
Es la respuesta considerada anormal. No se producen los cambios fisiolgicos mencionados
anteriormente o se produce un descenso de la FCF como respuesta inmediata nica al EVA
Su interpretacin es doble: el feto no ha odo el sonido producido por el laringfono o su estado
puede estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimulacin vibroacstica y observar
de nuevo el registro de la FCF antes de tomar una decisin.
PODRA EL EVA DAAR EL ODO FETAL?
Se han documentado sonidos basales intratero de hasta 88 dB durante el parto.
El lquido amnitico atena las vibraciones acsticas. Por lo tanto una laringe que en promedio
produce 90 dB llega al feto solo 40 dB, que es un nivel de conversacin normal a 1 metro de
distancia
Estudios de seguimiento de hasta 4 aos no han documentado daos al odo
o
o
o
o
o
o

Evala la capacidad del feto para responder a estmulos externos

Esta capacidad es observada mediante el registro basal y es interpretada con los mismos
criterios de este.
Originalmente diseado para disminuir el nmero de monitoreos basales no reactivos.
Reduce el nmero de monitoreos no reactivos de 12 a 2%.
La mortalidad fetal luego de un examen reactivo es de alrededor de 2 por mil.
Utiliza una laringe electrnica que por 3 segs produce una estimulacin mayor de 82 dB
con frecuencia entre 1500 a 3000 Hz.

49

o
o

Un feto sano responde con un movimiento repentino y una aceleracin de FCF que puede
durar varios minutos.
Respuesta depende de la EG:
entre 24 y 27 sem : 30 %
entre 27 y 30 sem : 86 %
despues de 31 sem : 96 %

CONCLUSIONES
Existe evidencia confiable de que el EVA disminuye el nmero de falsos negativos en los
trazados y acorta el tiempo necesario para la realizacin del test
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
En presencia de movimientos fetales, la FCF , puede presentarse bajo forma de una aceleracin
desaceleracin .
Tenemos 4 patrones bsicos que son :
Patrn omega.
Patrn peridico.
Patrn elptico.
Patrn lambda.

PATRON OMEGA
Ascensos omega: son los ms comunes, tienen forma de V invertida y aparecen coincidiendo
con estmulos fetales.
Tienen respuestas taquicrdicas Son de buen pronstico.
La alta incidencia de las variaciones del tipo omega, nos hace suponer que stas representan
modificaciones reflejas de corta duracin a estmulos normales de los sistemas SimpticoParasimptico.
La causa de patrn omega transitoria es el aumento del tono simptico-parasimptico.
Mecnica estmulo auditivo. EVA
PATRON PERIODICO
Que resulta de la sucesin de mltiples patrones omega.
Se considera de buen pronstico, y se asocia con un buen resultado perinatal.

50

El movimiento respiratorio, produce patrn peridico transitorio.

El patrn peridico sostenido , causa compresin del cordn con disminucin del volumen
cardiaco, tambin en caso de hipoxemia.
PATRON ELIPTICO
Por su carcter de taquicardia sostenida , se considera que quiz se deba a un estmulo hipxico,
especialmente cuando ste lleva a un cambio de la lnea de base de la FCF.
En estos casos hay un aumento de sufrimiento fetal intraparto y de la positividad de la prueba a la
axitocina.
PATRON LAMBDA
Ascensos lambda: son parecidos a los anteriores, pero van seguidos por una imagen similar
pero invertida.
Lo ms probable es que represente una respuesta a una oclusin temporal del cordn , ya sea a
causa de una circular de una oclusin temporal por otra causa.
En efecto, en ms de 50% de los casos que presentan patrones lambda, el feto nace con circular
de cordn
ASCENSO PSILON: son aceleraciones de pendientes ms suaves_ 2 -3 l/m.
ESPICAS: Son cadas rpidas de la FCF y de muy corta duracin. Tienen un origen vagal y
carecen de significado patolgico.

SIGNIFICADO CLINICO DE LAS ACELERACIONES

Las aceleraciones antes de la semana 30, la amplitud de la aceleracin de la FCF es

menor y la desaceleracin es repetitiva e intensa.
La aceleracin es ms notable despus de la semana 32 y la desaceleracin son menos
notables.
La fisiologa de stos cambios pudiera guardar relacin con la maduracin del SNC.
La aparicin de aceleraciones aplanadas, transitorias con mayor duracin de 20-30
segundos inmediatamente despus de una desaceleracin variable, puede deberse a la

51

estimulacin suprarrenal y la liberacin de epinefrina secundaria a la hipoxia. Esto indica

empeoramiento del estado fetal.
Las aceleraciones de menos de 30 segundos de duracin ocurre a menudo con las
desaceleraciones variables , en ausencia de sufrimiento fetal.
La aceleracin espontnea de la FCF mayor igual a 15 lpm, durante ms de 15
segundos en respuesta al movimiento fetal y a las contracciones uterinas es un signo
tranquilizador que refleja un sistema nervioso central alerta.
Las aceleraciones uniformes que se producen sobre contracciones uterinas de forma
repetitiva, pueden ser el indicador ms temprano de una compresin parcial del cordn.

DESACELERACIONES DE LA FCF
Son bradicardias transitorias de duracin entre 1 2 min. o a veces algo ms, su caracterstica es
estar estrechamente relacionadas con la aparicin de las contracciones, por ser sta quien las
motiva
Las desaceleraciones puede ser de 2 tipos
Espicas: Son cadas rpidas de la FCF y de muy corta duracin. Tienen un origen vagal y carecen
de significado patolgico .
Son descensos de 15 35 latidos por minuto (lpm) durante 20 segundos. No se relacionan con
las contracciones.
Dips - a su vez, pueden ser de 3 tipos:
Dips I o precoces
Dip II Tardas
Dips variables., o umbilical.

Las desaceleraciones se definen como un descenso de la FCF, de ms de 15 latidos por debajo de

la lnea de base con una duracin de 15 segundos.
Las desaceleraciones son disminuciones transitorias de la FCF , causadas por las contracciones
uterinas, con los cuales mantienen una determinada relacin temporal.
Se deternima segn su :
Duracin- Amplitud Decalage e Inicio .
DURACION .- Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cada de los latidos hasta su
recuperacin .
AMPLITUD .- Es la diferencia alcanzada entre los valores previos y la frecuencia mnima y se
denomina :
Dip leve, cuando cae 20 latidos de su basal.
Dip moderado , cuando cae 40 latidos de su basal.
Dip severo , cuando cae ms de 40 latidos de su basal.
Dips atpicos, cuando es menor de 15 latidos, pero que cumple en tiempo y no en profundidad, se da
en dips variables.
DECALAGE .- Es el tiempo medido en segundos , transcurrido entre el acm de la contraccin y el
fondo de la desaceleracin ,dip.
Actualmente ,se acepta no hablar de decalage, basta percibir visualmente un desfase,
independientemente del tiempo.
INICIO .- Es la relacin existente entre el inicio de la desaceleracin y el ascenso de la contraccin
,esto es de mxima importancia , pues permite realizar el diagnstico diferencial entre las
desaceleraciones.

52

RECUPERACION .- Es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el
momento en que la FCF retoma la lnea de base.
DESACELERACIONES PERIODICAS
La aparicin de desaceleraciones peridicas, significa que las desaceleraciones van acompaadas de
contracciones uterinas , que por su puesto no se observan siempre en un registro anteparto.
Dentro de este grupo se considera el dip I- dipII dip variables.
DESACELERACION PRECOZ - DIP I DIP CEFALICO
Trmino precoz segn Escuela Americana (HON ) .
El trmino Dip I es empleado por Caldeiro Barcia de la Escuela Uruguaya, que tambin se le llama
Dip ceflico.
Presenta una imagen en espejo con la contraccin uterina, es decir que el acm de la contraccin
coincide con el vrtice nadir de la desaceleracin y la recuperacin es simultnea con el trmino
de la contraccin .
La amplitud de la desaceleracin es, habitualmente proporcional a la amplitud de la contraccin.
Raramente desacelera por debajo de 100 lpm 20 a 30 latidos por debajo de la lnea basal.
La amplitud de la desaceleracin es, habitualmente proporcional a la amplitud de la contraccin .
MECANISMO DE PRODUCCION DEL DIP I
La compresin desigual y la deformacin del polo ceflico que aparecen con la contraccin uterina,
pueden producir una disminucin del flujo sanguneo cerebral por alteracin del flujo sanguneo
cerebral por aumento de la presin intracraneal que produce una respuesta barorrefleja, aumentando
el tono vagal.
La reduccin del flujo sanguneo cerebral condiciona, por otra parte, la aparicin de hipoxia e
hipercapnia localizados , capaces de estimular los quimiorreceptores o el centro vasomotor lo cual
producir un aumento reflejo de la tensin arterial capaz de estimular los barorreceptores.
El estmulo de los quimio y barorreceptores condicionar tambin un aumento en el tono vagal .
Desciende la FCF con recuperacin al disminuir la presin .
Habitualmente se asocia a la variabilidad basal normal
Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por
compresin de la cabeza fetal, facilitada en caso de rotura de membranas ovulares con encajamiento
del polo ceflico en la pelvis y despus de los 5 cm de dilatacin cervical.
Es normal relacionada con PH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal.
Sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la
compresin del polo ceflico.
De aparicin repetitiva, se produce con cada contraccin y se observa habitualmente con una
dilatacin de 4 a 7 cm y en la segunda fase del trabajo de parto, mientras la cabeza fetal desciende a
travs de la pelvis.

53

DIP I - DESACELERACIN TEMPRANA

54

DIP I - DESACELERACIN TEMPRANA

ETIOLOGIA
La compresin de la cabeza se produce por lo siguiente :
Contracciones uterinas , con mayor frecuencia en la segunda fase del trabajo de parto.
Exploracin vaginal, tactos prolongados.
Presin sobre el fondo uterino , en caso de presentacin de nalgas.
Incompatibilidad cfalo plvica.
RPM.
Al realizar la tercera y cuarta maniobra de Leopold.
SIGNIFICADO CLINICO DEL DIP I
La desaceleracin precoz Dip I, no tiene significado patolgico.
Es un patrn benigno que no se asocia a hipoxia fetal o acidosis, no precisa ninguna
intervencin .
No se asocia a habitualmente, a taquicardia ni a otros cambios de la FCF.
La importancia de identificar las desaceleraciones precoces, es ser capaz de distinguirlos
de las desaceleraciones precoces y tardas.
ES OMINOSO, cuando es persistente, prolongada y tenga relacin con cambios de la
FCF en la lnea de base y variabilidad.
No son del todo incuas, pues cuando no son graves y son muy repetitivas producen
llevan al feto a una acidosis y con ella a la hipoxia.
DESACELERACIONES TARDIAS
ENLENTECIMIENTO TARDIO

DIP II

DESACELERACION

CON

El trmino de desaceleracin tarda se aplica a la disminucin de la FCF basal que sigue un

modelo uniforme de contraccin a contraccin y cuyo inicio aparece 20 a 30 segundos despus
del acm de la contraccin y la recuperacin se logra despus que ha finalizado la contraccin .
Las desaceleraciones tardas se caracterizan por un patrn uniforme. Hay una demora entre el
comienzo y el mximo de la contraccin y el comienzo y el mximo de la desaceleracin.
Puede haber una asociacin con la hipoxia intermitente a causa de las disminuciones del flujo
sanguneo placentario.

55

Es habitual que las desaceleraciones tardas conlleven una pronunciada prdida de latidos, pero,
segn la intensidad de las contracciones aumente, puede haber un aumento de dicha prdida.
Las desaceleraciones tardas a menudo estn asociadas a prdida de variabilidad y un aumento de
la FCF en la lnea base o taquicardia.
Tambin pueden estar relacionados con una hipoxia breve asociada a la disminucin del flujo
sanguneo placentario. A menudo estn relacionados con una dinmica uterina anormal, con
contracciones ms frecuentes y pueden observarse asociadas a una insuficiencia placentaria a
consecuencia de preeclampsia y RCIU.
La aparicin de Dip II repetitiva, por que se produce con cada contraccin , puede observarse en
cualquier momento durante el parto cuando hay insuficiencia tero placentaria y el grado de
desaceleracin generalmente es proporcional a la intensidad y duracin de la contraccin , siendo
el ms mrbido de todos y si se repite resulta progresivo puede producir la muerte del feto,
refleja anoxia fetal y demanda terapia inmediata, cesrea.
El Dip II, en cada contraccin , el beb recibe poco oxgeno por lo que recurre a la va anaerbica
y para que la va anaerbica proporcione la misma cantidad de energa que la va aerobia, se
necesita un esfuerzo de 7 veces mayor, por lo que el nio, despus de una contraccin se
encuentra cansado cuando se termina la contraccin y empieza a recuperarse lentamente.
Su punto de mxima amplitud o profundidad, dista del de mxima intensidad de la contraccin
presenta un Decalaje 18 - 64 seg.

DIP II

56

DESACELERACIN TARDA O DIP II

57

ETIOLOGIA DE DIP II
Los siguientes pueden producir insuficiencia tero placentaria.
HIPERESTIMULACION UTERINA POR INDUCCION O POTENCIACION CON
OXITOCINA
La hiperestimulacin potencia la vasoconstriccin, reduce el gasto cardiaco y desciende el flujo
de la sangre en el espacio intervelloso.
HIPOTENSION SUPINA MATERNA
La compresin de la vena cava inferior, reduce el retorno venoso y el gasto cardaco materno .
HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO.
El vasos pasmo que se produce en los vasos uterinos disminuye el flujo de sangre en el espacio
intervelloso y produce hipoxia fetal .
HIPERTENSION CRONICA
La enfermedad vascular hipertensiva produce vasoconstrccin y reduce el flujo sanguneo en el
espacio intervelloso, produciendo de este modo hipoxia fetal
POST MADUREZ FETAL
El feto crece ms que la placenta , la funcin insuficiente de la placenta reduce el aporte de
oxgeno y de nutrientes al feto.
INFECCION AMNIOTICA.
La infeccin materna reduce la eficacia de la unidad tero placentaria ;la taquicardia fetal
relacionada aumenta el metabolismo, disminuyendo las reservas de oxgeno placentarias; la
infeccin amnitica produce a menudo hiperactividad uterina, que disminuye el flujo de sangre
en el espacio intervelloso y lleva a hipoxia fetal.
RCIU
El retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) con reduccin de la reserva feto placentaria.
DIABETES MATERNA

58

La alteracin vascular materna y los cambios esclerticos arteriales reducen la perfusin tero
placentaria.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA.
El desprendimiento prematuro de la placenta disminuye el rea funcional de la placenta y produce
hiperactividad uterina.
ENFERMEDAD CARDIACA MATERNA
Las enfermedades que afectan al bombeo de sangre reducen el flujo en la unidad tero
placentaria; las enfermedades ciangenas reducen el contenido de oxgeno de la sangre que va a
la placenta.
ANEMIA MATERNA
La reduccin de hemates o hemoglobina disminuye el aporte de oxgeno a la unidad tero
placentaria. Los efectos de la anemia en el embarazo son :
RCIU Parto pre trmino Mayor incidencia de infecciones.
El RN de una madre que presenta anemia grave, no sufre anemia.
ISOINMUNIZACION RH
La anemia fetal disminuye la cantidad de oxgeno disponible y el estrs hipxico que se produce
con la contraccin uterina puede precipitar una acidosis metablica.
ENFERMEDADES DEL COLAGENO, ENFERMEDADES RENALES, EDAD
MATERNA AVANZADA.
Enfermedades que comprometen el intercambio placentario debido a cambios esclerticos
arteriales y venosos.
MECANISMO DE PRODUCCION DE DIP II
Son producidas por hipoxemia fetal . Es la contraccin uterina la desencadenante de la respuesta
por comprimirse durante la misma, las ramas de los vasos uterinos, que suministrarn la
irrigacin del espacio intervelloso y por consiguiente producirse una cada transitoria del flujo de
sangre materna hacia la placenta.
Este xtasis reduce el abastecimiento de oxgeno a la sangre fetal, que contina circulando
durante la contraccin por los capilares fetales y las vellosidades coriales.
Esta sangre recibir un aporte mnimo de oxgeno durante la contraccin uterina , alcanzando los
capilares fetales de 20 a 60 segundos despus de haber abandonado las vellosidades,
producindose una cada transitoria de la presin parcial de oxgeno , que producir una respuesta
refleja de la FCF de tipo retardado.
En el feto normoxmico, sometido a un insulto hipxico agudo, suficientemente intenso o
prolongado se producir solo una cada transitoria de la presin parcial de oxgeno a nivel de los
tejidos fetales, que estimulando los quimiorreceptores darn una respuesta bradicrdica retardada
mediada por el vago.
En estos casos no hay cambios en la tensin arterial o hay un aumento muy discreto de la misma,
incapaz de producir cambios en la FCF y que sera debida a vasoconstriccin refleja simptica,
mediada por los propios quimiorreceptores. As la respuesta vagal, en estos casos no es inducida
por los barorreceptores, tal como se crea, sin por los QUIMIORRECEPTORES.
Ello queda demostrado por la desaparicin de este tipo de respuestas con descenso retardado de la
FCF,y discreto aumento de presin en fetos monos a los que se practic denervacin de los
quimiorreceptores articos y carotdea.
En el feto previamente hipoxmico, existen una serie de modificaciones cardiocirculatorias, que
se agravan durante la contraccin uterina, existiendo tres mecanismos actuando simultneamente
en la aparicin de los descensos de tipo tardo o Dip II.

59

1. LA ESTIMULACION DE LOS QUIMIORRECEPTORES .- Ante la hipoxia

producida por la contraccin uterina es la responsable de la parte inicial y media del
descenso. Se discute si el mecanismo desencadenante de esta respuesta en un nivel crtico
de presin parcial de oxgeno en los estados intercontrctiles (inferior a 16.20 tors) bien
dependera de un nivel crtico de disminucin de la oxigenacin.
2. LA HIPERTENSION .- Que se halla en estos fetos, posiblemente debido a la liberacin
de catecolaminas producido por una hipoxia crnica, induce una respuesta refleja por
estimulacin de los barorreceptores, responsable de la porcin ms tarda del descenso.
Este componente desaparece tras tratamiento con alfabloqueantes.
3. LA DEPRESION MIOCRDICA HIPOXICA. Sera la responsablede la porcin no
refleja del descenso, que correspondera a la porcin media.
La bradicardia inducida directamente por depresin hipxica miocrdica, queda totalmente
demostrado por la persistencia de descensos retardados en los animales de experimentacin a los
que se ha sometido a un estado de hipoxia crnica tras denervacin vagal por su persistencia
tras atropinizacin fetal.
En todos los estudios experimentales con induccin progresiva de hipoxia crnica se ha
demostrado , que el signo ms precoz de compromiso fetal, en cuanto a cambios en la FCF, es la
aparicin de desaceleraciones tardas, que aparecen ante un dbil , pero significativo descenso de
la presin parcial de oxgeno, antes de la modificacin del PH y todos los fetos desarrollan este
tipo de desaceleraciones antes de la aparicin de una acidosis significativa.
SIGNIFICADO CLINICO DE DIP II
Las desaceleraciones tardas o Dip II de cualquier magnitud deben considerarse
como un signo preocupante cuando son persistentes o incorregibles.
Cuando se asocia a taquicardia y a una variabilidad mnima o ausente, a ambas, pueden
ser un signo ominoso.
A medida que la depresin miocrdica aumenta, la profundidad de la desaceleracin
tarda disminuye, llegando a ser ms fina o poco profunda.
En cambio, una desaceleracin tarda simple en cualquier otro patrn tranquilizador no
es, clnicamente significativa.
Las desaceleraciones tardas incorregibles y persistentes reflejan un estrs hipxico
repetitivo.
Si se asocia a una variabilidad ausente mnima son signo de aumento de la acidosis
metablica.
CUANDO SE PRESENTA DESACELERACION TARDA SE DEBEN EFECTUAR LAS
SIGUIENTES ACCIONES.

Cambio de posicin materna a decbito lateral izquierdo, porque disminuye la presin

sobre la vena cava inferior y corrige la hipotensin supina.
Suspender el goteo de oxitocina, disminuye la actividad uterina.
Aumentar el goteo de mantenimiento, porque el volumen circulatorio y el gasto cardiaco
materno, esto, puede facilitar la excresin de oxitocina.
Administracin de oxgeno por mascarilla de 3 a 5 l/minuto, porque aumenta la
saturacin de oxgeno de la hemoglobina materna.
Evaluacin de la progresin del trabajo de parto, el descenso, dilatacin .
La estimulacin del cuero cabelludo fetal EVA, puede ser til desencadenar una
aceleracin de la FCF que no sera indicativa de acidosis fetal.

60

DESACELERACIONES VARIABLES O DIP DE TIPO UMBILICAL

El trmino desaceleracin variable se aplica a aqul descenso de la FCF, que se producen en
cualquier momento de la contraccin uterina.
Caldeyro- Barcia denomina al Dip III como Dip umbilical.
Las desaceleraciones varan en intensidad y duracin , y con frecuencia se desacelera por debajo
de los lmites de la FCF medidos..

61

Los patrones de desaceleraciones variables , son los que se observan con mayor frecuencia en el
parto.

FISIOLOGA
Se considera que los Dips variables, aparecen por compresin del cordn umbilical por el tero,
durante la contraccin.
Cuando el cordn queda atrapado entre el tero y el feto entre 2 partes fetales, en una
contraccin , la compresin ejercida sobre el mismo puede ser superior al aumento de presin
intravascular y en estas condiciones pueden ocluirse los vasos umbilicales , lo cual producir una
respuesta Simptica taquicrdica al retorno disminuido desde la placenta.

62

A medida que aumenta la presin sobre el cordn, se colapsa tambin la arteria umbilical
produciendo una disminucin en el aporte de oxgeno al feto, lo cual comportar un estmulo de
los quimiorreceptores con un descenso de la FCF, mediado por el nervio vago.
Finalmente, a medida que va disminuyendo la presin a nivel del cordn umbilical, persiste
exclusivamente la compresin de la vena umbilical con una nueva respuesta taquicrdica por
estmulo Simptico.
La forma es variable, no refleja la forma de ninguna contraccin uterina asociada, se caracteriza
por una cada rpida de la FCF en forma de V- U W, que puede explicarse por la diversidad de
condiciones , que determinan la oclusin de los vasos umbilicales durante la contraccin uterina.
Por ejemplo : Si el cordn se halla sobre la parte dura y prominente del feto, La oclusin de los
vasos umbilicales puede ocurrir desde el mismo comienzo de la contraccin y tener una larga
duracin .
Si el cordn se halla, en cambio, contra una superficie blanda y plana del cuerpo fetal, la
contraccin uterina deber ser ms intensa para ocluir los vasos umbilicales y la duracin de la
misma ser ms breve.
Adems la relacin del cordn respecto al feto puede variar a lo largo del parto y con los
cambios posturales maternos.
Si el feto se halla previamente bien oxigenado, la aclusin breve de los vasos umbilicales menos
de 30-40 segundos , no produce hipoxia fetal, mantenindose el exceso de bases dentro de la
normalidad.
Mientras que las oclusiones prolongadas ms de 40 a 60 segundos , provocarn un estado de
disminucin de la oxigenacin fetal con el consiguiente descenso del exceso de bases y desarrollo
de acidosis metablica.
As pues, aunque este tipo de descenso normalmente no repercuten en el estado fetal, en algunos
casos pueden condicionar un deterioro fetal progresivo.
CLASIFICACION DE DESACELERACIONES VARIABLES
Se clasifican en simples y complicados.
DESACELERACION VARIABLE SIMPLE.
Son alteraciones peridicas de la FCF, llamados tambin distocias funiculares.
Se define como una disminucin brusca y visible de la FCF, son variables en amplitud y duracin.
Son variables en su forma, V U W y en su inicio con relacin al acm de la contraccin, es
caracterstico que con anterioridad y al trmino de sta se observe una aceleracin de la FCF y
otra caracterstica es la abolicin, atenuacin o acentuacin con los cambios de posicin de la
madre.

DIP III

63

MECANISMO DE PRODUCCIN
Se debe a la compresin del cordn umbilical entre las partes fetales y las paredes del tero o la
pelvis materna que obstruye la vena umbilical, manteniendo el flujo arterial, lo que lleva a una
cada del dbito cardiaco, con hipotensin arterial, lo que estimula los barorreceptores
produciendo una taquicardia compensatoria, pero si sta oclusin contina y se ocluye la arteria
umbilical con un aumento de la resistencia vascular perifrica, aumentando la presin arterial
fetal, y por estmulo vagal se traduce en un posterior descenso de la FCF.
En desaceleracin variable simple a menudo est asociado con una aceleracin pre y post
desaceleracin . Un patrn de este tipo est relacionado con el desplazamiento del volumen de
sangre entre la placenta y el feto.
El feto es muy capaz de hacer frente a Dips variables simples, incluso durante bastante tiempo. El
motivo de que no causen hipoxia es que son breves y no disminuyen en gran medida el aporte de
oxgeno
VARIACIONES DE DIP VARIABLE SIMPLE
Leve Moderada Grave.
LEVE.- Desacelera a cualquier nivel durante menos de 30 segundos con una vuelta rpida a la
lnea basal.
MODERADA.- Desacelera a no menos de 80 lpm de cualquier duracin con una vuelta brusca a
la lnea basal.
GRAVE.- Desacelera por debajo de los 70 lpm durante ms de 45 a 60 segundos con un retorno
lento a la lnea basal y la frecuencia basal puede aumentar mientras disminuye la variabilidad.
ETIOLOGIA DE DIP VARIABLE SIMPLE
La compresin del cordn umbilical se puede producir por las siguientes causas:
1. Posicin materna.- El cordn est entre el feto y la pelvis.
2. Cordn al rededor del cuello, la pierna, el brazo, o cualquier otra parte del feto.
3. Cordn corto.
4. Vueltas de cordn , doble, triple.
5. Prolapso de cordn.
INTERVENCIN - QUE HACER ?
1. Un tratamiento adicional de las desaceleraciones variables leves no es necesario. La
razn es que el patrn es tranquilizador y no plantea amenaza al feto.
2. El cambio de posicin materna de uno a otro lado puede aliviar la presin sobre el
cordn.
3. Cando las desaceleraciones son graves complicadas, el patrn puede ser un signo
ominoso de sufrimiento fetal y se debe realizar lo siguiente.
SUSPENDER EL GOTEO DE OXITOCINA
Porque disminuye la actividad uterina, lo que disminuye la presin en el cordn.
ADMINISTRAR OXGENO CON MASCARILLA
Aumenta la saturacin de oxgeno de la hemoglobina materna en un intento de aumentar la PO2
cuando el cordn est comprimido.
EXPLORACION VAGINAL, CON ESPCULO O REALIZAR TACTO VAGINAL
Para buscar un prolapso de cordn o parto inminente.

64

EL MEDICO PUEDE CONSIDERAR TERMINAR EL PARTO SI NO SE PUEDE

CORREGIR EL PATRN DE DESACELERACION VARIABLE GRAVE.
Por que la continuacin de las desaceleraciones variables solo comprometera al feto aumentando
la acidosis y la hipoxia.
DESACELERACIONES VARIABLES COMPLICADAS

Significa que hay mayor riesgo de que el feto experimente hipoxia.

Se considera desaceleracin variable complicada cuando dura ms de 60 segundos.
La capacidad del feto para restablecer el flujo sanguneo se hace ms esencial cuando est
expuesto a contracciones uterinas que afectan el flujo de sangre umbilical.
La sangre oxigenada debe distribuirse rpidamente por el feto para que el proceso
hipxico sea bloqueado.
Una desaceleracin variable complicada comporta un riesgo de transtornos ms duraderos
del flujo sanguneo umbilical y, por consiguiente , de desarrollo de una hipoxia.
La duracin de la contraccin tambin afecta el tiempo que queda para la recuperacin,
antes de que empiece la siguiente contraccin. Por lo tanto, el riesgo de padecer una
hipoxia aumenta si las desaceleraciones duran ms de 60 segundo. En estas
circunstancias siempre se de una acumulacin de anhdrido carbnico en la sangre y el
PH del cuero cabelludo desciende.
Las desaceleraciones variables complicadas pueden aparecer de distintas formas. Las
consecuencias son las mismas cuando duran ms de 60 segundos, con aumento del riesgo
de hipoxia fetal.

Duran ms de 60 segundos
Pueden aparecer de distintas formas

65

Comportan un mayor riesgo de trastornos ms duraderos del flujo sanguneo

umbilical y, por tanto, de desarrollo de hipoxia

DIP III

SE DEBE SOSPECHAR ASFIXIA

cuando desaparecen las aceleraciones pre y post desaceleracin , tarda ms de 60

segundos en recuperarse y/o la disminucin de latidos est por debajode 60 latidos de la
lnea de base .
Y/o bajan a ms de 60 latidos, REGLA DE LOS TRES 6.
y/o que tiene recuperacin lenta y/o que presenta un alza compensatoria despus de la
desaceleracin.
Su importancia radica en la asociacin con puntaje del test de Apgar bajos al nacer.
SIGNIFICADO CLINICO DE DESACELERACION VARIABLE.
Las desaceleraciones variables se producen en cerca de 50% de todos los partos
LAS DESACELERACIONES VARIABLES TRANQUILIZADORAS
No duran ms de 30-45 segundos.
Tienen una vuelta rpida a la lnea basal desde el punto ms bajo de la desaceleracin
Retienen una variabilidad a corto plazo normal y contina una frecuencia basal normal.
La compresin transitoria del cordn se asocia a acidosis respiratoria, que se corrige rpidamente
cuando se libera la compresin del cordn.
La aceleracin transitoria de la FCF que precede y sigue a la desaceleracin, indica un grado
menor de compresin del cordn y una interaccin de los Sistemas Simptico y Parasimptico. Se
asocia generalmente a una variabilidad aumentada o normal.
Las desaceleraciones variables graves , justo antes del parto son, habitualmente, bien toleradas si
el tiempo total desde el principio de la desaceleracin hasta el momento del parto es corto, y si el
neonato es capaz de eliminar el exceso de dixido de carbono por va respiratoria.
El patrn asociado de ausencia de la variabilidad de la lnea de base y los Dips variables con
OVERSHOOT, ha sido identificado retrospectivamente en los trazados de monitorizacin de la
FCF en algunos nios con parlisis cerebral.

66

Es importante reconocer que, la prdida de variabilidad no se refiere a la variabilidad de la lnea

de base , que puede o no preservarse, sin a la variabilidad dentro del mismo DIP.
La presencia de variabilidad tanto en la lnea de base como en el Dip, es ms tranquilizadora.
Los Dips variables significa que haya una rupturade membranas o un aligohidramnios, este Dip
no es patolgico, pero puede llegar a serlo si la FCF es menor de 60 lpm.
Es la causa ms frecuente de muerte intraparto o dao cerebral. *
Puede dar Paro Cardaco si nadir < 60 lpm + duracin > 60 seg. *
Mal Pronstico: si son repetidas y prolongadas + taquicardia + Disminucin de
variabilidad. Requiriendo cesrea de urgencia *
El aumento del CO2 estimula la respiracin y la aspiracin de lquido amnitico
DESACELERACIONES PROLONGADAS

Una desaceleracin prolongada constituye un solo episodio de disminucin de la FCF.

Se define como una FCF de menos de 80 lpm, que dura ms de 2 minutos de menos de
100 lpm que dura 2 3 minutos.
El reflejo vagal ocasionado por el exmen vaginal o el muestreo de sangre fetak, son
causas de ella.
Tambin estn asociadas con el que la madre est en decbito supino, sentada sobre un
orinal o vomitando.
ETIOLOGA

COMPRESION DEL CORDON

Un prolapso de cordn oculto franco rpido.
HIPOTENSION MATERNA SUPINA.
La hipotensin puede producir insuficiencia tero placentaria, produciendo una prolongada
desaceleracin.
CONTRACCIONES UTERINAS TETNICAS ESTIMULACIN CON OXITOCINA DPP.
Las contracciones hipertnicas producen insuficiencia tero placentaria y una desaceleracin
prolongada.
HIPOXIA MATERNA.
La actividad epilptica materna o depresin respiratoria por sobre dosis de narcticos, sulfato de
magnesio, o anestesia espinal alta.
PROCEDIMIENTOS Y MECANISMOS FISIOLGICOS :
Como exploracin plvica, valsalva sostenida, descenso fetal rpido a travs del canal del parto.
La compresin, estimulacin de cabeza fetal, puede producir una respuesta vagal fuerte,
cardioaceleracin y desaceleracin prolongada.
EFECTO POSEIRO
El efecto poseiro se origina por la compresin que sufre la arteria aorta y las ilacas primitiva,
contra la columna vertebral (L4-L5), por accin del tero contrado, cuando la gestante se halla
en decbito dorsal.
Esto provoca un fenmeno de hipotensin regional, sobre todo a nivel de los vasos hipogstricos,
lo cual disminuye la circulacin tero placentaria . El efecto poseiro se contrarresta cuando la
parturienta adopta el decbito lateral.
El efecto poseiro se da en el tercer trimestre del embarazo y durante el trabajo de parto
presentndose en un 20% en gestantes cuando estn en decbito dorsal, se trata de gestantes que
presentan::

67

FACTORES MATERNOS.- Desnutricin , anemia, hipotensin arterial y ayuno

prolongado.
FACTORES OVULARES.- Macrosomafetal,polihidramnios
A estos fenmenos se agrega LA CONTRACCION UTERINA.

MECANISMO DE PRODUCCION
Cuando alguno o todos los factores llegan a producir la compresin de la aorta a la altura de las
ltimas vrtebras lumbares y el flujo disminuye en un 50%, el efecto se transmite a los vasos
uterinos placentarios, el flujo fetal se ve alterado dando como resultado, hipotensin fetal.
(Barorreceptores ) taquicardia fetal.(Quimiorreceptores) , produciendo taquicardia fetal dando
como resultado,la desaceleracin prolongada em tanto persiste la causa.
MANEJO. Cambio de posicin .
Oxigenoterapia
Suspender goteo de oxitocina.
PRONOSTICO
Favorable en trminos generales.
De persistir puede presentarse sufrimiento fetal agudo.
SINDROME DE LA VENA CAVA INFERIOR.
Hay compresin de la vena cava.
Es la tendencia a cierto grado de colapso circulatorio, que padecen algunas gestantes, cuando
adoptan la posicin de decbito dorsal, particularmente en el ltimo trimestre del embarazo.
MECANISMO DE PRODUCCION
El sndrome de vena cava inferior, de decbito supino, ocurre en un 20% de parturientas que
adoptan el decbito dorsal, el tero, al contraerse, comprime a la VCI, contra la columna
vertebral. Esto aumenta la presin venosa por debajo del sitio de compresin y normalmente, la
sangre fluye a travs de la red venosa colateral,venas aciagas, epigstricos, lumbares
ascendentes , ileolumbares, plexos vertebrales y ovricos de modo que se restablece el retorno
venoso al corazn.

68

HAY TRES DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS

1. No hay necesidad de contraccin uterina para que ocurra el transtorno.
2. Este fenmeno ocurre por la existencia de una red venosa insuficiente.
3. Los transtornos fetales generalmente estn precedidas por el sndrome de hipotensin
materna.
Al producirse la compresin venosa en un 50% ms de su calibre en la gestante, empiezan a
producirse signos de COLAPSO CIRCULATORIO AGUDO, en la gestante y se manifiesta de
inmediato hipotensin arterial, taquicardia, vrtigos, palidez, malestar general, sudor fro,
nerviosismo, lo cual reduce el flujo sanguneo tero placentario, que lleva a la hipoperfusin fetal
con reduccin de aporte de oxgeno al feto que puede traducirse en sufrimiento fetal.
En el registro cardiotocogrfico se observa primero una elevacin de la FCF como mecanismo de
compensacin con una variabilidad normal y posteriormente con una desaceleracin prolongada
que dura el tiempo que perdure el transtorno del flujo.
MANEJO
Cambio de posicin, por que con el cambio de posicin materna al decbito lateral, el
tero pierde su apoyo sobre los grandes vasos abdmino plvicos y el terorno venoso se
realiza libremente. La presin arterial se recupera con rapidez y la presin venosa iliaca
regresa a sus valores normales.
Hidratacin
PRONSTICO.- No requiere terminar la gestacin .
SIGNIFICADO CLNICO DE DESACELERACIONES PROLONGADAS

Las desaceleraciones prolongadas se asocian a compresin de la cabeza fetal que puede

ser por la aplicacin de un electrodo espiral, exploracin plvica, maniobra de valsalva
sostenido, descenso fetal rpido, habitualmente duran solo de 1 a 2 minutos y se
recuperan con la variabilidad y lnea basal previos a la desaceleracin.
Las desaceleraciones producidas por la hipotensin materna, las contracciones tetnicas y
la hipoxia materna generalmente se recuperan con alguna prdida de variabilidad y
taquicardia desaceleracin tarda recurrentes.
Si la desaceleracin prolongada posterior no se repite, la placenta generalmente recupera
al feto al estado previo a la desaceleracin.
La supervivencia fetal es mala si la desaceleracin prolongada se produce despus de una
serie de desaceleraciones variables graves repetitivas.
En esta situacin, la desaceleracin prolongada, la desaceleracin tarda recurrente,
ambos, pueden producir una bradicardia terminadle 30 a 60 lpm, antes de la muerte.
MOVIMIENTOS FETALES

Los movimientos fetales es sinnimo de vida y bienestar fetal

Aparece entre las 7 9 semanas de gestacin .
Depende directamente de la actividad de la corteza cerebral.
Aumenta con la edad gestacional , siendo mximo a las 32 semanas.
Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza cerebral y ncleos
cerebrales, se deprimen tardamente frente a una hipoxia, es as como se ha comprobado
en humanos que la depresin de la actividad motora se inicia con un PH de sangre arterial
bajo de 7.20, de ah que el estudio de los movimientos fetales da una idea indirecta de la
integridad del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal.
A medida que el feto aumenta de edad gestacional , la actividad motora se intensifica
cuantitativamente y cualitativamente alcanzando un mximo a las 28 y 32 semanas y
posteriormente hay un gradual descenso hasta el trmino en la frecuencia de la actividad
motora con estabilizacin discreto aumento de la intensidad.

69

Estas modificaciones hacia el trmino de la gestacin se deberan al cambio de la relacin

feto, volumen del lquido amnitico.
PERCEPCION DE MOVIMIENTOS FETALES

POR ECOGRAFIA .1
2
3
4

Aparecen por ecografa : 7 -10 sem.

Movimientos independientes de extremidades : 10 -12 sem.
Movimiento combinado tronco / extremidades :16 sem.
Movimiento de esfuerzo respiratorio : 20 -24 sem.

POR LA MADRE .

Primeriza : a las 20-22 semanas aproximadamente.

Multpara : de 16 a 20 semanas.
La naturaleza y la frecuencia de los MF varia con la edad gestacional.
Cada feto tiene su propio ritmo y frecuencia de MF
MOVIMIENTOS FETALES EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL

20 Semanas : predomina movimientos dbiles, van disminuyendo hasta las 36 y 37

semanas.
26 semanas : se percibe movimientos rotatorios que aumenta hasta las 37 sem.
23 semanas : aumenta los movimientos fuertes, luego disminuye.
36 semanas : disminuye los movimientos fuertes y de rodamiento.

INDICACIONES PARA EL CONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES

Embarazo de ARO.
- RCIU
Post madurez.
- Preeclampsia
RPM
- Diabetes Mellitas.
Isoinmunizacin RH
- HTT.
Sospecha de defectos congnitos. Anencefalia.
Trisomas

CARDIOTOCOGRAFIA: PATRON DE MOVIMIENTOS FETALES

A)

B)
C)

D)

Segn el criterio de ALDJEM y colaboradores.

El trazado cardiotocogrfico se dividen en :
Patrn normoreactivo Muestra de 20 a 80 movimientos por hora
y la relacin entre movimientos mltiples e individuales oscila entre
1 y 1.8.
Patrn hipoactivo moderado En el trazado se ven menos de 20
movimientos por hora y la relacin entre los movimientos oscila
entre 0.2 a 1.
Patrn hipoactivo grave No se constata ningn movimiento en el
registro y de observarse la relacin es menor a 0.2.
Patrn hiperactivo El trazado presenta ms de 80 movimientos
por hora y la relacin entre los dos tipos de movimientos es mayor
de 1.8.

70

Qu es un Actograma?
Un actograma es la representacin grfica de una variable bajo estudio, en la cual el eje X
(abscisas) contiene la actividad de esa variable en el transcurso de 1 ciclo, mientras que en el eje
Y (ordenadas) se va aadiendo la actividad de cada ciclo siguiente.
Es una grfica muy utilizada en investigacin en Cronobiologa. Las variables que se estudian son
muy diversas, como la actividad motora que hace un roedor en una rueda giratoria (metros
recorridos o vueltas giradas, o la que hace un humano en el trancurso de un periodo de tiempo
(nmero de pasos, metros o kilmetros recorridos) , o finalmente como puede ser el ciclo de
sueo y de vigilia (dormido o despierto), entre muchas otras.
FISIOLOGIA DE MOVIMIENTOS FETALES
7 semanas Inicio de movimientos fetales.
12 16 semanas Desplazamiento de cabeza, mitad superior del cuerpo y miembros.
Mayor de 20 semanas Extensin de cabeza o miembros, rotacin de mitad superior,
cuerpo movimientos aislados.

71

20 30 semanas Ciclos de descanso y actividad.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
En 1973 REINOLD, fue el primero en demostrar que ya en el primer trimestre del embarazo el
feto se mova espontneamente en el tero.
Tambin se supo que la ausencia de movimientos fetales puede indicar su muerte inminente.
Fueron DE VRLES Y COLS, quienes en un estudio longitudinal, analizaron la primera aparicin
de diversos movimientos
Estos autores introdujeron una clasificacin por categoras de los movimientos fetales y
describieron el modo en que se realizaba cada uno de ellos por lo que respecta a su rapidez,
potencia y amplitud.
En el segundo y tercer trimestre se ha prestado mucha atencin a la incidencia y asociacin que
existe entre los movimientos respiratorios, movimientos corporales amplios, movimientos
oculares y el patrn de FCF (PFCF). Aunque se crey inicialmente que los movimientos
respiratorios constituan un buen ndice de salud fetal, su presencia no era constante.
Durante el segundo trimestre y el comienzo del tercero, es difcil reconocer patrones especficos
de comportamiento fetal, pero tiene gran importancia observar los periodos de tiempo en que se
hallan realmente ausentes los movimientos .
Cuando el beb empieza a perder la energa que le da la libre movilidad va a redistribuir la
energa para mantener los sistemas prioritarios para la vida, luego empieza a consumir sus
reservas como la grasa y, si contina la prdida de energa busca las vas alternativas para
obtenerla entre los que figuran la va anaerobia , por lo que comienza a entrar en acidosis y entrar
en sufrimiento fetal.
Por eso es que el movimiento fetal es una prueba de bienestar fetal. Es la tcnica ms simple y
barata de vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del embarazo.
Los movimientos fetales y la aceleracin de la FCF son funciones sincronizadas y coordinadas,
que dependen de un desarrollo del sistema Autnomo y Parasimptico.
CARACTERISTICAS DE LA ACTIVIDAD FETAL

El beb se mueve ms de 500 veces al da.

La actividad fetal es del orden de 60 movimientos por hora y alterna con periodos de
descanso fetal de 14 a 20 minutos de promedio de duracin , por eso es necesario el
estudio durante 30 minutos.
Los periodos de descanso y de actividad se alternan en forma totalmente arbitraria .
El estado prandial de la madre afecta la actividad fetal, ya que en ayunas sta se halla
reducida, si la embarazada no come con intrvalos cortos, la cantidad de nutrientes que
llegan al fetose reducen y se altera los movimientos fetales durante la exploracin .
Igualmente, los cambios sensoriales maternos como, ruidos, msica, miedo, fro, calor,
pueden alterar la actividad fetal, pero no en forma constante ni de manera predecible.
Los fetos tienen ritmos circadianos, a lo largo da noche, y en general son ms activos
durante la noche..
A partir de las 30 semanas de embarazo, pueden distinguirse 2 tipos de movimientos
;movimientos individuales MI, y movimientos mltiples MM .
MOVIMIENTOS INDIVIDUALES.- Son de corta duracin y de intensidad variable
menos de 5 segundos, fcilmente perceptibles no slo por tocografa externa, sin
tambin por la madre y por un observador que tenga la mano plana sobre el abdomen.
Se dividen en
A. Movimientos aislados o movimientos simples
B. Movimientos repetitivos.

72

MOVIMIENTOS MULTIPLES.Representados por grupos de movimientos

individuales repetidos en una secuencia de 3 o 4 movimientos por grupo, aparece en el
trazado topogrfico como una cordillera compuestade varias crestas, de amplitud y
duracin variables.. y se divide en :

Movimientos Multiples cortos (10 seg)

B. Movimientos Multiples largos (20 seg.).

La hipoactividad es de mal pronstico, incluso en presencia de una aparente buena

reactividad fetal.
Las respuestas de tipo omega peridico se asocian con un buen resultado perinatal.
Las respuestas elpticas y en particular los del tipo lambda, son un ndice de perodos de
hipoxia que requiere una evolucin muy cuidadosa.
CARACTERISTICAS GENERALES :

Cada feto tiene propio patrn de actividad.

Promedio de 16-30 mov/30 minutos.
Mxima actividad de 21.00 01.00 horas.
Mxima actividad fetal 28 34 semanas.
Movimientos no disminuyen a trmino.
Madre debe percibir igual sensacin.
Ciclo de sueo vara de 20 a 75 minutos.

CICLOS DE SUEO Y VIGILIA

Durante las ltimas semanas del embarazo, el feto presenta 4 estados fetales de NIJHUES
bien definidos que son ; Estado 1F.
Estado 2F
Estado 3F
Estado 4F.
ESTADO 1F.

Durante el estado de descanso, el sueo sosegado, el feto se mueve muy poco y su

sistema nervioso es menos sensible a los estmulos. Hay menos demanda de los mecanismos
reguladores de la circulacin y la variabilidad de la FCF disminuye.
En esta etapa, puede ser muy difcil hacer que el feto responda a intentos para despertarlo.
Es similar al sueo no REM con ausencia de movimientos corporales y oculares.
Puede ser a menudo motivo de confusin, debido a que el feto no se mueve y se puede
interpretar errneamente el patrn de FCF, como un patrn silente. Despus de desarrollarse
el estado de conducta 1F, los movimientos corporales pueden faltar durante largos perodos
de tiempo hasta 60 minutos durante las ltimas semanas de gestacin.

ESTADO 2F.

Cuando el feto pasa al sueo activo, que tambin se denomina sueo en fase REM
(Movimientos rpidos de los ojos), hay respiracin fetal y un aumento de los movimientos
episdicos.
Durante el sueo en fase REM, se dan rpidos cambios de la actividad del sistema nervioso
vegetativo y, por consiguiente, se observa aceleraciones y aumentos de la variabilidad de la
FCF. Existen movimientos corporales y oculares, peridicamente.
El estado 2F, es una situacin tranquilizadora, con presencia de actividad fetal y un patrn de
FCF reactivo.

73

Los estados 1F y 2F, son los ms importantes, ya que el feto se encuentra en uno de los 2
estados durante el 80-90 % del tiempo.
ESTADO 3F.
Es similar a la vigilia tranquila con movimientos corporales gruesos ausentes. Movimientos
oculares presentes y el patrn CTG corresponde a sin aceleraciones.
ESTADO 4F .Es similar al de la vigilia activa, con movimientos corporales enrgicos, con movimientos
oculares continuos y aceleraciones. ( vigilia fetal).
EL FETO DESPIERTO

Muestra reacciones de excitacin cuando el sistema nervioso Simptico es activado.

Este feto da reacciones mximas a ciertos estmulos , un ejemplo de ello es la reaccin
manifestada por patadas fetales con rpidas aceleraciones y mayor reactividad de la FCF.
El feto sano pasa por los distintos estados de sueo.
A veces, duerme largos perodos y no da seal de una cardiotocografa reactiva.
Puede ser difcil determinar el estado de estos fetos a partir solamente de la
cardiotocografa.

EL HIPO FETAL

Es otra clase de movimiento que influye sobre el patrn de FCF y que nota con
frecuencia la embarazada , durante la segunda mitad de la gestacin, percibido como un
movimiento espasmdico con un tpico carcter repetitivo y una frecuencia aproximada
de 15 por minuto.
Su incidencia es baja. El hipo fetal est presente en menos del 1-2 % del tiempo.
Se produce tanto en el estado 1F, como en el 2F, durante el mismo, la frecuencia cardiaca
basal del feto aumenta aproximadamente en 5 latidos.
Si se producen simultneamente movimientos corporales, existen aceleraciones
superpuestas a este aumento del nivel basal.

EFECTOS DE LA HIPERGLUCEMIA MATERNA SOBRE LOS MOVIMIENTOS

FETALES

Basndose en la observacin del efecto prandial materna sobre la actividad fetal, hay
investigaciones sobre el efecto de una carga de glucosa materna sobre la actividad fetal
(ALADJEM Y FERIA 1978).
La carga de glucosa que es de 100 gramos por va oral 0.5 gramos/kg de peso IV , que
se administr luego de una noche de ayuno.
un feto puede estar ms activo aproximadamente una hora despus de que la madre coma
debido al aumento en la glucosa en sangre (azcar)

74

REACTIVIDAD FETAL. DEFINICIN

Es la respuesta neurolgica del feto de responder con modificaciones de la FCF ante estmulo
exgeno o endgeno, estos pueden ser
o

ENDGENOS :Movimientos fetales, contracciones uterinas.

EXGENO : Manual, vibro acstico, luminoso, trmico.

PATRON DE REACTIVIDAD : REQUISITOS

A.- Debe presentar 2 aceleraciones en 10 minutos 5 aceleraciones en 30 minutos.
B.- Al realizar EVA, incremento de la lnea de base de por lo menos 15 latidos con una
duracin mnima de igual mayor a 3 minutos.
C.- Estimulo manual ; Incremento de la lnea de base de por lo menos 15 latidos con una
duracin de 15 segundos.
D.- De cada 10 movimientos por lo menos 6 deben producir aceleraciones
LA REACTIVIDAD PUEDE MEDIRSE EN DOS FORMAS:
1 Espontneo
- El nmero de movimientos fetales es buena

75

si de 10 mov. , seis originan respuesta

- En 10 > 2 aceleraciones
- En 30 > 5 aceleraciones
2 Frente a un estmulo (Mecnico- Sonoro - Luminoso) ste origina en el feto una aceleracin
de por lo menos 15 latidos y que dure un mnimo de 3 minutos.
SIGNIFICADO : Integridad de SNC y del Sistema Cardiovascular
LA REACTIVIDAD FETAL .
Es una respuesta cortical.
Rara vez ocurren antes de las 24 semanas.
Antes de las 28 semanas es difcil encontrar esta caracterstica en la FCF.
A partir de las 28 semanas est presente en un 65 % de los casos.
PATRON DE REACTIVIDAD FETAL

A las 32 semanas los fetos normales presentan episodios de 20 a 40 minutos asociados a

movimientos corporales.
A las 34 semanas cerca del 95% de fetos son reactivos.
Esto indica maduracin del SNC y del Sistema Cardiovascular.
En fetos con hipoxia progresiva preceden a la prdida de la reactividad.
Si se est ms de 80 minutos con ausencia de reactividad puede haber dao o
compromiso cerebral.

REACTIVIDAD FETAL AUMENTADA

Despertar del feto.
Sobreestimulacin Simptica.
Drogadiccin
Probable hipoxia fetal.
REACTIVIDAD FETAL DISMINUIDA
Letargia profunda.
RCIU.
Frmacos y Drogas.
Alteraciones del SNC.
Malformaciones.
Hipoxia.
REACTIVIDAD FETAL - VALOR PREDICTIVO:
SI LA PRUEBA ES REACTIVA :
Hasta los 7 das en gestantes normales.
Hasta 4 das en HTA leve, RPM.
Hasta 4 das otras patologas.
Hasta 2 das HTA severa, RCIU.
Hasta 24 horas en Embarazo prolongado.
SI LA PRUEBA ES NO REACTIVA ::
Hasta 24 horas.
No reactiva en 2 test ,hasta 8 horas como mximo para tomar la decisin acertada.

76

La reactividad y variabilidad, puede ser transitoriamente alterado en un feto anatmica y

bioqumicamente normal por :

Sueo.
Medicamentos sedantes.
Narcticos.
Barbitricos.

CONTROL DE LA DINAMICA UTERINA

.ASPECTOS HISTORICOS
El primero en describir la presencia de contracciones uterinas rtmicas durante el embarazo fue
John BraxtonHicks (1819-1897), a mediados del siglo pasado. LuegoAdolphe Pinard (18441934), incluye el examenabdominal como parte de la evaluacin prenatal, pero no es sino hasta
1861, cuando Samuel Kristeller (1820-1900), describe por primera vez las caractersticas de la
contraccin uterina. Posteriormente se establecieron muchosmtodos para evaluar la actividad
contrctil del msculouterino como la tocodinamometra de Schatz, en 1872; lade Poullet, en
1880; la de Podleschka, en 1932 y, msreciente, la de Caldeyro-Barcia, en 1950. Los fenmenos
bioqumicos que explican la actividad contrctil delmiometrio no se describen sino en las ltimas
tres dcadas,que es cuando se establecen las bases fisiolgicas de laactividad contrctil uterina
(O Dowd and Phillipp, 1994).
ASPECTOS FISIOLGICOS
El msculo uterino est compuesto por un grupo de fibras musculares continuas, interrumpidas
por lneas Z, que estn dispersas en una matriz extracelular compuesta principalmente por fibras
de colgeno. Estas clulas miometriales se comunican unas con otras a travs de conexiones
llamadasuniones estrechas, que conducen el estmulo electrofisiolgico para sincronizar la
funcin contrctil.
El embarazo provoca un aumento del nmero (hiperplasia) pero sobre todo, del tamao de la
fibra muscular (hipertrofia), de tal manera que al final del embarazo puede llegar a cuadruplicar la

77

longitud de la fibra del estado no grvido. Tambin provoca un aumento en el nmero de uniones
estrechas y de unas pocas en el estado no grvido pasa a mltiples antes de iniciarse el parto, lo
que favorece una adecuada transmisin de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto
(Garfield et al, 1977).
Las fibras lisas del msculo uterino y las del msculo estriado de otras partes del organismo
presentan una serie de diferencias que favorecen las modificaciones del segmento uterino, la
dilatacin cervical y el descenso de la presentacin.
Estas diferencias son las siguientes (Huszar and Walsh, 1989).
1. Un grado de acortamiento mayor con cada contraccinque es, aproximadamente, el doble que
la del msculoestriado.
2. Tiene la posibilidad de que la fuerza contrctil se ejerza en cualquier direccin y no siguiendo
la direccin del ejemuscular, como sucede en el msculo estriado.
3. La disposicin de los filamentos gruesos y finos es a lo largo, lo que facilita un mayor
acortamiento y capacidad para generar fuerza contrctil.
4. El hecho de generar fuerza multidireccional, le confiere al miometrio una gran
versatilidad para que la contraccin sea adecuada, sin importar la posicin y presentacin
fetal.
BIOQUMICA DE LA CONTRACCIN UTERINA
La contraccin y relajacin del miometrio se produce por la interaccin de las protenas
contrctiles: actina y miosina,que estn reguladas por la fosforilacin o desfosforilacin de la
cadena liviana de miosina.
La fosforilacin se produce, principalmente, por un aumento del calcio libre intracelula que, al
unirse con la calmodulina, activa la enzima miosina-quinasa de cadena ligera (MQCL), la cual
permite la incorporacin de un fosfato a la cadena ligera de miosina. Esto genera cambios
estructurales en la cabeza de la miosina que permiten su unin con la actina y favorece la
contraccin.
La relajacin se produce cuando bajan los niveles de calcio intracelular, lo que lleva a una
inactivacin de la MQCL,con la consecuente desfosforilacin de la cadena ligera de miosina por
la enzima miosina fosfatasa (Word, 1995).
Estafuncin miometrial puede ser regulada tambin por: neurohormonas hipofisiarias, agentes
prostanoides, catecolaminas, neuropptidos, aminas bigenas y citoquinas, que interactan con
receptores intracelulares o con receptores de membrana a travs de segundos mensajeros, y
producen aumento o disminucin del calcio intracelular (Fuchs, 1995).
FISIOLOGA DE LA CONTRACCIN
UNA VISIN DIFERENTE
INTRODUCCIN
Durante el embarazo el sistema contrctil del tero posee todo el potencial requerido para dilatar
el cuello y expulsar el contenido uterino. Se pone de manifiesto por la magnitud de la actividad
uterina cuando es librado de la supresin hormonal.
Normalmente esta supresin a cargo del mecanismo regulador hormonal es hasta cerca del
trmino.
El trabajo de parto exige del estmulo endgeno o artificialmente inducido para desencadenarse y
finalizar en un parto normal.

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Pero es importante saber, que adems de factores qumicos hay factores emocionales, de conducta
y posturales que pueden beneficiar o perjudicar la evolucin del mismo.
Sumerjmonos en el apasionante mundo de la fisiologa.
FISIOLOGA DE LA CONTRACCION UTERINA
Para que se de la contraccin muscular necesitamos que ingrese sodio a la clula. Para que esto
ocurra la acetilcolina, que es un mediador qumico, aumenta la permeabilidad de la membrana
para el sodio.
El ingreso del mismo genera un diferencia inica a ambos lados de la membrana celular
producindose lo que conocemos como despolarizacin de la membrana. Luego se produce la
liberacin de calcio y la hidrlisis de ATP para obtener energa. Esta energa provoca el
deslizamiento de los filamentos de actina y miosina, que son protenas contrctiles; se forma el
complejo acto-miosina y se produce la contraccin muscular.
A nivel uterino esta contraccin muscular genera aumento de la tensin de la pares (TP) del tero.
Hay una frmula que corresponde al Teorema de Laplace que dice:

P.I.U. x R
T.P.
=
T.P. = Tensin de la pared, P.I.U. = Presin Intrauterina, R = Radio
2
Lo que nos hace pensar que el aumento del radio siguiendo el crecimiento del feto y/o el aumento
de la PIU por el aumento de la concentracin del lquido amnitico van a provocar aumento de la
TP por una cuestin matemtica.
Este aumento de la TP est comprobado que es un estmulo para aumentar la contractilidad,
(Fenmenos de Fergusson I) y disminuir la resistencia cervical y el inicio del trabajo de parto.

T.P.

Contractilidad Uterina (Ferguson I)

Resistencia Cervical
Modificaciones Cervicales

Inicio de Trabajo de Parto

Esto nos va a permitir entender por qu en los libros de obstetricia, en el captulo de induccin,
nombra como mtodos inyecciones intraovulares de formol, soluciones glucosadas hipertnicas,
de cloruro de sodio, entre otros, para provocar sobredistensin.
El aumento del radio se da por estiramiento de las fibras musculares mas que por procesos
mitticos (hiperplasia).

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Pero, segn la Ley de Starling:

El estiramiento de las fibras musculares se traduce en contractilidad
Pero si ese estiramiento excede cierto lmite la fibra muscular pierde la
capacidad contrctil.
De ah que los libros de obstetricia hablen en el captulo correspondiente a distocias dinmicas,
que una de las causas de hipodinamia, sean aquellas situaciones que llevan a la sobredistensin
excesiva por polihidramnios, macrosoma fetal, embarazo gemelar, etc
La sensibilidad uterina va a estar determinada por reguladores hormonales y por otros elementos
que vamos a ir nombrando.
Segn la Teora del vaivn:
Para que el tero se contraiga cclica y sincrnicamente por accin de las prostaglandinas
y ocitocina requiere de baja de progesterona.
TEORA DEL VAIVEN

A la inversa, para el mantenimiento del embarazo, contracciones asincrnicas, de baja intensidad

y niveles aumentados de progesterona.
El mecanismo por el cual esta acta es disminuyendo la excitabilidad de la membrana afectando
el aflujo de calcio e inhibiendo la sntesis de prostaglandinas y de receptores de ocitocina.
Adems se ha descubierto que hay mayores concentraciones de progesterona a nivel del lecho
placentario y menor concentracin en lugares alejados, protegiendo al feto del desprendimiento
de placenta antes de la expulsin fetal.
Si la ubicacin es baja, hay predominio de la contractilidad del fondo, que es ms grueso, con
inicio del trabajo de parto ms prematuro que si la insercin fuese fndica.

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Los estrgenos regulan la sntesis de actomiosina y sntesis de receptores de ocitocina, por lo que
aumenta la sensibilidad del tero para la accin de la ocitocina.
Si su concentracin disminuye el inicio del trabajo de parto se retarda y su duracin se prolonga.
Lo que nos permite entender, por qu administramos Eutocol al trmino del embarazo.
Se ha descubierto que hacia el trmino se forman uniones de brechas en las membranas
celulares (desmosomas) que actan como caminos para la propagacin de la contractilidad
de una clula a otra.
En cuanto a las prostaglandinas se ha visto que aumenta la concentracin de las mismas por
despegamiento de membranas (Maniobra de Hamilton) y por el estiramiento de las fibras
musculares (Fenmenos de Fergusson I)
Adems el feto participa en la iniciacin del las contracciones del trabajo de parto enviando
mediadores qumicos capaces de estimular la sntesis de las prostaglandinas.
En lo que respecta a la ocitocina, Iffy Kaminetzky opina que su accin depende de la
concentracin de receptores, ms que de la concentracin de ocitocina misma.
Segn Michel Odent tambin la sensibilidad acrecentada a la ocitocina para el inicio del trabajo
de parto sera consecuencia de un aumento del nmero de receptores del msculo uterino a los
que llama binding sites (lugares de encuentro).
La ocitocina podria tener una accin sobre el feto produciendo vasocontriccin, disminucin del
aporte de oxgenp y el desencadenamiento del trabajo de parto.
En el post parto los niveles de ocitocina en las mujeres que tienen contacto precoz con su hijo son
marcadamente mayores, observndose reduccin del sangrado por la formacin de las Ligaduras
vivientes de Pinard y mayor apego madre-hijo, segn Fernando Aranovich en su libro Parto
vertical.
La Ley de Pascal dice que:
En un sistema cerrado lleno de lquido la presin es uniforme en todos los puntos

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Por lo que podemos entender, por qu algunos profesionales mantienen la bolsa ntegra
hasta el final del trabajo de parto, ya que si se inicia la contraccin a nivel del fondo uterino, que
es ms grueso y dura ms la contraccin (Triple gradiente descendiente), se transmitira
exactamente igual a nivel del cuello generando ms rpidamente las modificaciones cervicales.
Los marcapasos son clulas de bajo umbral que generan los potenciales de accin.
Segn Votta, Uranga y Schwarcz, entre otros, los marcapasos a partir delos cuales se inician las
contracciones uterinas estaran a nivel de los cuernos, pero segn Iffy Kaminetzky:
Todas las clulas son marcapasos potenciales
La actividad de regiones uterinas limitadas no produciran una TP significativa, ya que el
acortamiento de algunas clulas se equilibrara por el elongamiento elstico de clulas vecinas.
Solo una actividad sincrnica puede desencadenar un trabajo de parto.
Salvo que el resto del tero no sea elstico entonces con la contraccin de slo algunas clulas
produciran aumento de la TP y el inicio del trabajo de parto.
Veamos ahora, qu otros factores influyen en la secrecin hormonal necesaria para lograr
contracciones y la efectividad de las mismas:

La disminucin de estmulos neocorticales.

La sensacin de seguridad y apoyo.
La posicin adoptada por la mujer durante el trabajo de parto y el perodo expulsivo.

En cierto estado del parto la mujer da la impresin de desconectarse del mundo, de ignorar lo que
pasa alrededor como si estuviese en otro planeta. Este cambio de estado de conciencia puede ser
interpretado como una reduccin de la actividad del neocortex.
La mujer que da a luz tiene necesidad de estar protegida de todas las estimulaciones neocorticales
(lenguaje, luz, el hecho de sentirse observada).
Los mamferos cuyo desarrollo del neocortex no est tan desarrollado como en los humanos,
tienden como estrategia parir en privado.
La privacidad es un factor que facilita la reduccin del control neocortical.
Al ponerlo en reposo, se segregan las hormonas necesarias para las contracciones uterinas
eficaces.
Por el contrario, toda situacin que implique la segregacin de hormonas de la familia de la
adrenalina, representa una estimulacin neocortical y tiende a inhibir el parto.
Esta hormona liberada ante situaciones potencialmente peligrosas. En los animales es una ventaja
para la supervivencia de la especie para luchar o escapar del posible predador y proteger a su cra.

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La partera es reserva de seguridad. Vale por la presencia y por la

vigilancia contra cualquier desvo de la normalidad
Moiss Paciornik
Parto en cuclillas
Se ha investigado y descubierto que las mujeres que tuvieron apoyo continuo de la obsttrica
durante el trabajo de parto y el parto mostraron reduccin del 25% del tiempo del trabajo de
parto, 50% menos de cesreas y frceps, ms leche y mayor apego con su hijo.
Es decir que sentirse cuidadas y contenidas genera cambios en la secrecin hormonal y en las
respuestas fsicas y afectivas de la mujer que lo experimenta.
Sabemos que:
La finalidad de las contracciones es la de vencer por la fuerza la resistencia
que opone el orificio cervical, intentando su dilatacin y la
expulsin del contenido uterino.
En los cuadrpedos, con el cuerpo en posicin horizontal las vsceras descansan sobre la pared
abdominal, que para poder sostenerlas es fuerte y resistente y el cuello uterino delgado, poco
desarrollado, que se distiende y abre fcilmente. Por el contrario la bipedestacin en las mujeres
hizo que su cuello sea duro, grueso, resistente, cerrado y difcil de dilatar justamente para evitar la
prdida del embarazo por esfuerzo en la defecacin, tos, estornudo, salto, etc. Por ende ser
mayor la resistencia que ofrezca el orificio cervical.
Se ha descubierto a travs del registro de la presin intrauterina que:
Las contracciones tienen mayor intensidad y mayor eficacia para dilatar
el cerviz cuando la mujer que va a parir est en posicin vertical
(de pie, deambulando, sentada, en cuclillas), que cuando est en posicin supina.
Esto se debe a que:
A la presin intrauterina se le suman de 30 a 40 mm Hg por accin de la gravedad.

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En el perodo expulsivo, si la mujer est en posicin horizontal con las piernas suspendidas, no
aprovecha la fuerza de la gravedad, se elimina la potencia de la musculatura de las piernas, la
cabeza del feto permanece con mas fuerza y durante ms tiempo contra los elementos anatmicos
de la pared uterina posterior, comprime aorta y cava, disminuye la ventilacun pulmonar, dificulta
la mutacin del sacro y aumenta el gasto cardaco, conducta claramente perjudicial o ineficaz que
debiera ser eliminada, segn Clasificacin de Conductas en el Nacimiento Normal OMS-OPS .
En cambio en la posicin de cuclillas, por ejemplo, ocurre todo lo contrario y adems se ampla
en un 28% los dimetros de la pelvis.
CONCLUSIONES
De acuerdo a lo expuesto concluimos lo siguiente:

Los reguladores hormonales determinan si el tero ha de aceptar o rechazar las seales

estimulantes de la ocitocina y prostaglandinas.
Hacia el trmino del embarazo aparecen brechas de unin entre las clulas que sirven
para la propagacin del potencial de accin para producir una actividad uterina
sincrnica.
Slo una actividad uterina sincrnica desencadena el trabajo de parto y permite que ste
evolucione hacia un parto normal
Todas las clulas son potenciales marcapasos.
El lecho placentario no participa de la actividad sincrnica como mecanismo de
proteccin del feto, debido a mayor concentracin de progesterona.
Se debe evitar estimular el neocortex durante el trabajo de parto y el parto, hacerlo puede
enlentecer o inhibir el parto.
La embarazada necesita sentirse segura para parir; la obsttrica es quien la acompaa y la
cuida.
En posicin vertical las contracciones uterinas son de mayor intensidad y eficacia al
sumarse la fuerza de la gravedad.

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Conociendo y respetando la fisiologa mejoraremos profesionalmente y estaremos dando a cada

ser que pase por nuestras manos la oportunidad de que el parir y nacer sean unos de los
momentos ms impactantes y maravillosos de sus vidas.
Respetemos la naturaleza, no nos alejemos de ella.

CONTROL CLNICO DE LA DINMICA UTERINA

La palpacin uterina y la percepcin de la contraccin por la propia gestante o un observador
tiene unas relaciones estrechas con las presiones intrauterinas. La palpacin es capaz de percibir
una contraccin cuando las presiones son a penas de 20 mm Hg, la contraccin no se percibe por
parte de la gestante como dolorosa hasta los 25 mm Hg, siendo an depresible la pared uterina a
la exploracin, dejando de serlo a los 40 mm Hg. Partiendo de estas premisas y contando con el
tiempo durante el que se produce la contraccin, stas se clasifican clnicamente como:
Malas: Duracin <30, no dolorosas, el tero es depresible a la presin con los dedos.
Tienen 20-30 mmHg
Buenas: Duracin >45, no siendo depresible la pared uterina durante la
contraccin en la exploracin manual. Son molestas. Tienen >40 mm Hg.
Moderadas: Casos intermedios entre las dos situaciones anteriores;
molestan. Tienen 30-40 mm Hg.
El control de la FCF y de la DU intraparto es el mtodo ms utilizado en la prctica clnica para
valorar el estado fetal y detectar de forma precoz la hipoxia, con la intencin de corregirla o
evitarla antes de que sus efectos sean irreversibles. El estudio de la FCF, la DU y su interrelacin
nos proporciona una informacin imprescindible para asistir con garantas un nacimiento. El
control y el manejo del parto es competencia de la matrona; por ello, es importante que sta
conozca los diferentes parmetros y su significado para realizar una correcta valoracin y
posterior toma de decisiones clnicas.

CONTROL MANUAL
Se realiza por palpacin abdominal, colocando la mano sobre el fondo uterino, percibiendo un
endurecimiento del abdomen. Se percibe la contraccin del tero cuando sta sobrepasa los 20
mmHg de intensidad. Es til para controlar la duracin y la frecuencia de la contraccin, pero
tiene poca utilidad para medir el tono de base y conocer la intensidad de la contraccin; slo se
valora cualitativamente en leve, moderada y fuerte.
CONTROL TOCOGRFICO - MTODOS DE CONTROL
Las contracciones uterinas pueden evaluarse por diferentes medios.
El ms comn es la tocografa externa. La apreciacin manual de las contracciones uterinas se
puede realizar por palpacin abdominal y pueden detectarse contracciones de ms de 20 mmHg.
Cuando el tero est rgido y muy tenso suele corresponder a una presin de 50 mmHg.
aproximadamente.
La contraccin uterina ocasiona un endurecimiento de la pared del tero debido a la contraccin
del miometrio. De forma concomitante con este endurecimiento, se produce un aumento de

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presin intrauterina. Basndose en estos dos fenmenos mecnicos, se han desarrollado dos
enfoques diferentes para registrar la contractilidad uterina.
El registro de la contraccin uterina es una parte esencial de la monitorizacin fetal intraparto. A
pesar de que no aporta una informacin directa sobre el estado del feto, la informacin referente
al entorno intratero y al patrn del parto pueden influir en las decisiones obsttricas.
El control de la dinmica uterina (DU) puede ser de dos tipos:
TOCOGRAFA EXTERNAUtiliza un transductor que se sita sobre el fondo uterino, en el punto ms prominente sobre la
pared abdominal, mantenindose sujeto mediante una cinta elstica alrededor del abdomen
materno.
La presin del tero aumenta con la contraccin y empuja el botn de presin del transductor, y
transforma la contraccin en una seal elctrica que se registra en un papel.
Este transductor es sensible a los cambios del dimetro anteroposterior del abdomen materno, que
son promovidos por los cambios de la forma uterina y el desplazamiento anterior que sufre el
tero en cada contraccin, promovido por el acortamiento de los ligamentos redondos.
Es un mtodo no invasivo, con todas sus ventajas, algo incmodo, que solo determina
exactamente la frecuencia contrctil.
Es importante que el transductor se coloque en el lugar adecuado, puesto que el registro obtenido
ser diferente segn su ubicacin, hasta el punto de que las ondas correspondientes a las
contraciones uterinas pueden aparecer invertidas si el tocodinammetro se sita muy alejado del
marcapaso uterino
La duracin de las contracciones solo se estima de forma aproximada y la intensidad de las
mismas de un modo muy indirecto
VENTAJAS :
- No hay riesgo de infeccin .
- Bajo costo en equipos.
- Simultnea captacin de los movimientos fetales.
DESVENTAJAS :
- Falta de valores absolutos respecto a intensidad y duracin de contraccin.
- Falta de informacin sobre el tono basal.
- Interferencia del tejido graso, lquido amnitico y movimientos maternos
TOCOGRAFIA INTERNA.
Tocografa interna: obtiene registros de alta calidad, permitiendo la medicin de todos los
parmetros de la contraccin. Sin embargo se trata de un mtodo invasivo, slo til intraparto con
dilatacin mnima de 2 cm.,y la bolsa rota. A veces produce complicaciones como infeccin
intraamnitica
Es tcnicamente ms fiable que el sistema externo, y aporta la medida precisa de la intensidad, el
tono y la frecuencia de la dinmica uterina. Consiste en la introduccin de un catter en la
cavidad uterina que transmite los cambios de presin a un transductor y ste los convierte en
seales elctricas.
El catter se introduce intratero, mediante un tacto vaginal, sobrepasando la cabeza fetal, y ha de
quedar colocado donde haya una mayor acumulacin de lquido amnitico. Se comprueba que
est bien colocado con la salida de lquido amnitico por el catter..
La monitorizacin cardiotocogrfica (CTG) externa de la FCF y de la DU es habitualmente
suficiente por la calidad del registro obtenido. Si existen dificultades para lograr ambas seales,
se deber recurrir a la monitorizacin CTG interna.
Si la evolucin del parto es normal, se puede controlar la FCF y la DU mediante ventanas
intermitentes de monitorizacin CTG; bastan 20-30 minutos de registro cada hora en el periodo

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de dilatacin. Si se presentan anomalas o situaciones de riesgo, el registro de la FCF ser

continuo, y la monitorizacin CTG preferiblemente interna.
TACTO VAGINAL:
No diagnostica la disdinamia, pero s sus consecuencias en forma de distocia cervical activa o
pasiva
VARIACIONES DE LA CONTRACCIN UTERINA DURANTE LA GESTACIN
Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varan de acuerdo al periodo que
se estudie (fig.9-2).
Embarazo
Durante las primeras 30 semanas se pueden apreciar dos tipos de contracciones.
1. Las descritas por lvarez y Caldeyro (1950), con una actividad uterina menor de 30 UM, de baja
intensidad,entre 2 y 4 mmHg, limitadas a una pequea porcin del msculo uterino y ocurren con
una frecuencia aproximada de una a tres cada minuto.
2. Las contracciones de Braxton-Hicks, denominadas en honor de este autor que fue el primero en
describir este fenmeno en 1872, tienen una intensidad variable entre 5 y 25 mmHg y una
frecuencia menor de una cada 10 minutos, ocupan una gran extensin del msculo uterino y son
desordenadas en cuanto a su aparicin (Mooreet al, 1994).
FRECUENCIA CARDIACA FETAL EN RELACIN CON LA DINMICA UTERINA
DURANTE EL PARTO
Cada contraccin uterina somete al feto a una serie de compresiones que alteran la hemodinmica
de la circulacin fetal. Las contracciones uterinas comprimen los vasos maternos que atraviesan
el miometrio y que van hacia el espacio intervelloso. Esta compresin reduce momentneamente
el flujo sanguneo, causando una asfixia fetal transitoria, ms o menos importante, segn la
intensidad de la contraccin. A partir de 40 mmHg de intensidad se interrumpe la perfusin de los
vasos que desembocan en el espacio intervelloso. Por este motivo, cada contraccin uterina causa
un grado de estrs, hasta cierto punto fisiolgico, que los fetos con una reserva metablica
limitada pueden no soportar. Por ello, es importante el control simultneo de la DU y de la FCF
para valorar mejor los efectos que ejerce la dinmica sobre el feto.
.Cada contraccin uterina puede causar una disminucin transitoria de la FCF; la amplitud de esta
disminucin equivale a la diferencia entre la FCF basal precedente y el valor mnimo registrado
durante el descenso. La duracin total del descenso es el tiempo en que la FCF se mantiene por
debajo de 5 lat/min a la FCF basal previa al descenso.
PRE PARTO
Despus de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a expensas de un
aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks. Estas ocupan una
porcin an mayor del msculo uterino, se hacen ms regulares en las 2 ltimas semanas del
embarazo y son las que ocasionan la formacin del segmento uterino inferior y las
modificaciones del cuello uterino. Al final del embarazo pueden producir dolor moderado en
hipogastrio que ocasionan el llamado falso trabajo de parto. Las contracciones de lvarezCaldeyro tienden a desaparecer en este periodo y no ocurren en el trabajo de parto.
COMIENZO DEL TRABAJO

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A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios graduales en
la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del parto se producen
contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden llegar a 30 mmHg, en intervalos
de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con
intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10 minutos. Ni la posicin fetal, ni la paridad tienen un efecto
significativo sobre la cantidad de trabajo uterino requerido para culminar la fase latente. El
trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a
100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical (Tabb and Garfield, 1992).
TRABAJO DE PARTO FASE ACTIVA
Se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer
periodo hasta a 250UM al final del segundo periodo. Este aumento se hace a expensas de un
aumento de la intensidad, que de 30 mmHg al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la
frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 hasta 12 mmHg al
final (Schulman and Romney, 1970).
El tero incrementa su sensibilidad a la oxitocina a mayores edades gestacionales.
Hay que tener presente la posibilidad de una respuesta anormal a la oxitocina en diferentes
patologas del embarazo. Ejemplo de esto lo constituyen los estados hipertensivos del embarazo,
en que con frecuencia existe un aumento patolgico de la sensibilidad uterina a esta hormona.
El intercambio de gases entre el feto y la madre cesa durante la contraccin, cuando la presin
intrauterina pasa de 30 mm Hg, dado que causa un bloqueo temporal del flujo sanguneo
placentario. El feto necesita 60 a 90 segundos entre contracciones para recuperar los gases
sanguneos normales. La capacidad del feto para hacer frente al parto a menudo es igual que su
capacidad para atender a los cambios que tienen lugar durante las contracciones. La duracin del
parto, y por ende la exposicin del feto a perodos intermitentes potencialmente hipxicos, es el factor ms estrechamente relacionado con la hipoxia durante el parto. Concretamente, la
duracin del empuje activo en la segunda etapa siempre debe considerarse un factor importante al
evaluar el riesgo de ese tipo de hipoxia.
Las contracciones uterinas pueden modificarse por diversos factores tales como:
POSICION DE LA MADRE
En decubito dorsal la frecuencia de contracciones es mayor y su intensidad es menor que cuando
esta en decubito lateral (derecho o izquierdo).
En posicion vertical (sentada, de pie o deambulando), aumenta la frecuencia y la intensidad de las
contracciones uterinas . No existe diferencia en la frecuencia de las contracciones uterinas entre
ambas posiciones.
CAMBIOS DE TEMPERATURA:
Aumenta la contractilidad.
ROTURA ARTIFICIAL Y PRECZ DE MEMBRANAS:
Aceleran el trabajo de parto.
SOBREDISTENCIN UTERINA:
Polihidramnios, embarazo mltiple,etc, suelen producir aumento del tono con intensidad menor.
PROPAGACIN Y ORIGEN DE LA ONDA CONTRCTIL
Reynolds (1948), estableci que las contracciones normales presentan un gradiente
descendente, siendo de mayor intensidad y duracin a nivel del fondo, disminuyendo hacia el
cervix. Caldeyro-Barcia y cols (1950), confirman esto con la instalacin de varios balones en el
miometrio a diferentes niveles, agregando a la teora de Reynolds el hecho de que exista una

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diferencia de tiempo de inicio de la contraccin entre fondo, parte media y baja del tero. Larks
(1960) describe que el estmulo se inicia en un cuerno y luego de varios milisegundos en el otro
cuerno, para luego estas ondas de excitacin recorrer el fondo y descienden hasta el cuello.
El grupo de Montevideo (Caldeyro-Barcia y cols), realiza otra gran contribucin al
entendimiento de la disfuncin uterina, con la insercin de un cateter a la cavidad amnitica,
determinando que la presin mnima de contraccin uterina para dilatar el cervix es de 15 mm
Hg. Esto es confirmado por los hallazgos de Hendrics (1959) quien report que la contraccin
normal espontanea tiene una presin de 60 mm Hg.
En base a esto se definen dos tipos de disfuncin uterina, las hipotnicas y las
hipertnicas. Las primeras son caracterizadas por un bajo tono basal y las contracciones uterinas
tienen una adecuada gradiente descendente (sincronicas), pero la presin alcanzada es insuficiente
para una adecuada dilatacin cervical. Esta disfuncin uterina generalmente ocurre durante la
segunda fase o activa, con dilatacin mayor de 4 cm. Por esto podemos resumir que:
En el utero humano gravido existen marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda.
La onda de contraccin se origina en uno de los dos marcapasos situados en el cuerno uterino
cerca de las trompas.
Estos marcapasos no se han demostrado ni anatmica ni histolgicamente, pero s desde el punto
de vista funcional.
Normalmente la onda se origina en los marcapasos que estn ubicados cerca de los cuernos
uterinos , que son dos; uno a la derecha y otro a la izquierda.
Normalmente,slo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el derecho, es el
predominante en la mayora de las mujeres en parto, el lado derecho inicia segundo antes que el
izquierdo.
Desde los marcapasos la onda de contraccin viaja en sentido descendente a una velocidad de 2
cm por segundo, de tal manera que en quince segundos, la contraccin invade todo el rgano.
La onda normal tiene el denominado triple gradiente descendente
1.-De propagacin descendente.
2.- Duracin de la fase sistlica es mayor en las partes altas del tero que en las partes ms
cercanas al cuello.
3.- La intensidad de la contraccin es ms fuerte en las partes altas del tero que en las bajas,
lo que est de acuerdo con la cantidad de msculo liso y con la concentracin de protena
contrctil .
- Cuando existen interferencias entre ambos marcapasos dan lugar a incoordinacion uterina.
- PROPAGACION: La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo. Solamente la
pequena parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagacion ligeramente
ascendente.
- COORDINACION ENTRE LAS DIFERENTES PARTES DEL UTERO
En las contracciones normales la actividad de las distintas paredes del tero esta tan bien
coordinada que el vrtice de la contraccin se alcanza casi simultneamente en todas las partes
del rgano a pesar que la onda contrctil la haya invadido en forma sucesiva.
CARACTERISITICAS OPTIMAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS DURANTE
EL PARTO.
1. Invadir todo el tero y alcanzar el acm de la contraccin simultneamente en todo el rgano.
2. Poseer triple gradiente descendente.
3. La intensidad de la contraccin debe alcanzar valores comprendidos entre 25 y 45 mmHg.
4. El intervalo entre los vrtices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos.
5. Entre las contracciones la relajacin del tero debe ser completa.

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EFECTO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA SOBRE LA CIRCULACIN

MATERNA Y PLACENTARIA
Cada contraccin uterina causa un incremento en la presin arterial materna por dos mecanismos:
1.- Por aumento del retorno venoso al corazn, esto produce una disminucin de la frecuencia
de pulso y un aumento del gasto cardiaco .
2.- Aumento de la resistencia perifrica por compresin de los vasos uterinos.
Cuando la madre est en posicin supina, el tero se apoya sobre los grandes vasos , como la
aorta descendente y vena cava inferior
PARMETROS PARA VALORAR LA DINMICA UTERINA
TONO BASAL
Es la presin ms baja que se registra entre dos contracciones uterinas durante el periodo de
relajacin uterina.
Estas cifras varan de 8 a 12 mmHg, (Caldeiro Barcia 1958) y apenas se modifica a lo largo del
parto
Si los valores son inferio-res a 8 mmHg se habla de hipotona, y si son superiores a 12 mmHg de
hipertona.
INTENSIDAD

Es la presin mxima que alcanza la contraccin uterina, expresada en mmHg, y los

valores normales durante el trabajo de parto, oscila entre 30 y 60 mmHg y aumenta a
medida que el parto progresa, siendo as la intensidad inicial de unos 30 mmHg,
sobrepasando los 50 mmHg al final y llegando a alcanzar los 150 mmHg cuando se
suman los pujos del expulsivo.
Si durante los diferentes estadios del parto la intensidad es menor a la esperada se habla
de hiposistolia, y si est aumentada de hipersistolia.
Estos tres ltimos parmetros se pueden valorar conjuntamente, por lo que cuando la
actividad uterina est aumentada se considera un patrn de hiperdinamia (hipertona,
polisistolia, hipersistolia), y cuando est disminuida, un patrn de hipodinamis(hipotona,
bradisistolia, hiposistola)
La intensidad depende de la masa miometral total y del nmero de clulas excitadas.
La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin abdominal cuando la
intensidad supera en 10 mmHg de presin basal.
Las contracciones uterinas no producen dolor hasta que la intensidad sobrepasa los 15
mmHg con respecto a las cifras basales.
Entre las causas que producen el dolor se encuentran los siguientes(Main et al, 1991)
1. Hipoxia de las clulas miometriales durante la contraccin.
2. Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y segmento uterino inferior.
3. Distensin del peritoneo durante el descenso y expulsin.
FRECUENCIA
Es aquel intervalo existente entre dos contracciones consecutivas, para uniformar criterios este
intervalo se debe medir tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre dos puntos mximos de
presin contrctil en un lapso de 10 minutos
Clnicamente se expresa como el nmero de contracciones que aparece en un perodo de 10
minutos

90

Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad y

aumenta a medida que el parto progresa. Al inicio es de 2 contracciones en 10 minutos
aumentando entre 3 y 5 en 10 minutos en fase activa y hacia el final
ACM
Es el punto ms alto de la curva de presin intraamnitica durante la contraccin
DURACIN
Es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el tono basal
existente antes de su inicio
Lo normal es entre 30 y 90 segundos
FORMA DE LA ONDA UTERINA
Est dada por la lnea originada por la intensidad de la contraccin durante un lapso de tiempo, y
la pendiente observada tanto de ascenso como de descenso nos hablar de la latencia real de cada
contraccin , asimismo una distorsin de esta forma de onda nos podra hablar de la presencia de
un foco ectpico de excitacin uterina.
Tiene la forma de una campana con una marcada pendiente de ascenso que lleva al punto ms
elevado de la curva y representa la potencia real de la contraccin. Abarca cerca de un tercio de la
duracin total de la misma, mientras que la fase de relajacin abarca los otros dos tercios de la
curva y tiene una marcada pendiente de descenso, que se hace ms horizontal durante la ltima
fase del proceso de relajacin.
PRESIN MXIMA.- Es la suma de la intensidad y el tono

91

ACTIVIDAD UTERINA
Debido a los mltiples componentes de la contraccin uterina, surgi la necesidad de cuantificar
la actividad uterina en trminos diferentes a los de intensidad, frecuencia y duracin, para reflejar
el conjunto y no por separado cada uno de sus componentes.
LaUnidad Montevideo (UM), propuesta en 1957, representa el producto de la intensidad
promedio de las contracciones uterinas, multiplicado por el nmero de contracciones en 10
minutos.
Durante el trabajo de parto, los valores oscilan entre 90 y 250 UM (Caldeyro-Barcia and SicaBlanco, 1957).
Otros autores han propuesto.
La Unidad Alejandra, que es el producto de la intensidad promedio de las contracciones, en
mmHg, por la duracin promedio, en minutos, multiplicado por la frecuencia de contracciones en
un periodo de 10 minutos (El-Sahwi et al, 1967).
Tambin se ha propuesto.
LaUnidad de Actividad Uterina, cuyo clculo incorpora la presin basal y la superficie bajo
la curva de contraccin y se expresa en intervalos de 10 minutos (Hon and Paul, 1973).
FACTORES QUE AFECTAN LAS CONTRACCIONES UTERINAS
Existen una serie de factores que afectan el patrn de contraccin uterina y que son los siguientes.
RITMO DIARIO
Se ha descrito un ritmo en la frecuencia de las contracciones uterinas durante el da, con un
aumento durante las horas de la noche ocasionado por la influencia de la concentracin de
diferentes hormonas como cortisol, sulfato de dehidroepiandrosterona, estradiol, progesterona,
oxitocina y melatonina (Honnebier et al, 1992; Matsumoto et al,1991).
Al parecer, el aumento en la concentracin de oxitocina en el plasma materno es, en parte,
responsable de la actividad uterina nocturna que ocurre al trmino de la gestacin.
El papel de la oxitocina materna se explica porque la sensibilidad uterina a la oxitocina es mayor
durante la noche, efecto que es abolido por la remocin quirrgica del feto en experimentacin
animal (Barbera and Honnebier, 1993).
EFECTOS DE LA ACTIVIDAD FSICA
No se ha encontrado asociacin entre la frecuencia de las contracciones uterinas y la actividad
fsica como la bipedestacin prolongada, el trabajo en la casa o los deportes aerbicos. Cierto tipo
de actividad fsica, como el subir escaleras y caminar, est asociado con un incremento en la
frecuencia de las contracciones, sobre todo entre las semanas 30 y 33; sin embargo, no se
considera un factor etiolgico del trabajo de parto pre trmino (Grisso et al, 1992).
ESTRS EMOCIONAL Y COITO
En humanos, la relacin del estrs con las contracciones uterinas no est clara. A pesar de que
muchos estudios han demostrado que el soporte emocional durante el trabajo de parto favorece la
progresin del mismo, la posibilidad de que la ansiedad materna module el patrn de las
contracciones uterinas no ha sido comprobado (Sosa et al, 1980). La actividad sexual produce un
aumento de las contracciones que persiste durante la primera hora despus del orgasmo y que
luego desaparece, sin ser un factor que pueda iniciar el trabajo de parto (ver cap. 7).
EFECTO SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR

92

Durante la contraccin uterina, el cierre de los vasos uterinos provocado por las fibras musculares
deriva, aproximadamente, 300 cc de sangre a la vena cava; por otra parte, la elevacin que sufre
el tero, provocada por la traccin que ejercen los ligamentos redondos, descomprime la vena
cava y la sangre que se encontraba en las extremidades inferiores retorna con mayor presin a la
cava. Estos dos factores ocasionan un aumento del gasto cardaco, de la tensin arterial y de la
frecuencia cardaca. Durante la fase de relajacin, el incremento uterino de la demanda sangunea
asociado a la comprensin que sufre la cava por el tero en reposo, en la paciente en decbito
dorsal, invierte los fenmenos anteriores o sea que disminuye el retorno venoso, el gasto
cardaco, la tensin arterial y la frecuencia cardaca.
La tensin arterial, uno de los parmetros ms importantes para catalogar a una paciente como
hipertensa, se debe medir con la paciente en reposo y durante la fase en relajacin uterina, de lo
contrario se pueden obtener valores falsos. Adems, en las embarazadas cardipatas, el uso de
drogas que estimulen la contraccin uterina debe ser bien vigilado porque se puede provocar una
contraccin intensa y brusca que inyecta cantidades elevadas de sangre a la vena cava (Ueland
and Metcalfe, 1975).
CONCLUSIONES
La contraccin uterina es indispensable para que ocurra el parto, por eso es necesario entender su
fisiologa para poder manejar las desviaciones de lo normal que pueden provocar parto
pretrmino y distocias. La fibra muscular del segmento uterino superior, tiene la particularidad de
que cuando ocurre la fase de relajacin, esta no es completa aunque el tono permanece normal, lo
cual hace que la cavidad uterina se haga cada vez menor y expulse su contenido. Por el contrario,
al terminar la contraccin la fibra muscular del segmento uterino inferior no recobra su longitud
original lo que favorece una mayor amplitud que permite la salida del feto.
La contraccin tiene una frecuencia, intensidad y duracin que aumenta a medida que la
gestacin se acerca a su trmino, alcanza su mximo durante el trabajo de parto,disminuyen
durante el alumbramiento y desaparecen en el curso del puerperio. La actividad uterina se mide
en Unidades Montevideo y representa el producto de la intensidad promedio de las
contracciones uterinas por el nmero de contracciones, en un periodo de 10 minutos de vigilancia.
Existen una serie de factores que pueden favorecer las contracciones uterinas, pero la creencia de
que el ejercicio y el coito pueden aumentarlas es errnea. No existe evidencia definitiva de que el
estrs favorezca las contracciones y el parto pretrmino.
El control de la FCF y de la DU intraparto es el mtodo ms utilizado en la prctica
clnica para valorar el estado fetal y detectar de forma precoz la hipoxia, con la intencin
de corregirla o evitarla antes de que sus efectos sean irreversibles. El estudio de la FCF, la
DU y su interrelacin nos proporciona una informacin imprescindible para asistir con
garantas un nacimiento. El control y el manejo del parto es competencia de la matrona;
por ello, es importante que sta conozca los diferentes parmetros y su significado para
realizar una correcta valoracin y posterior toma de decisiones clnicas
DISTOCIAS DINMICAS
Las distocias dinmicas se clasifican segn el parmetro alterado de la contraccin. En la
Figura 3 se puede observar un resumen de las mismas:

93

DISTOCIAS DINMICAS
Se tratan de alteraciones de la actividad normal de la musculatura uterina durante el parto, tanto
en un sentido ineficiente para dilatar el cuello y hacer progresar el parto, como excesivo, capaz de
determinar partos precipitados y graves repercusiones fetales.
Estas alteraciones se entienden en cuando no exista obstculo por parte de:
o La pelvis sea.
o La presentacin fetal (mal adaptaciones o tamao anormal.
o -Los tejidos blandos o ms raramente el propio crvix.
o La asociacin a otras condiciones patolgicas (distocias mecnicas, toxemias,
o polihidramnios, amnionitis, desprendimientos de placenta...), que determinan de forma
o secundaria la aparicin de alteraciones de la dinmica uterina, son a tener presentes en el
diagnstico y muy en cuenta respecto a su teraputica.

Buenas: Duracin >45, no siendo depresible la pared uterina durante la

contraccin en la exploracin manual. Son molestas. Tienen >40 mm Hg.
Moderadas: Casos intermedios entre las dos situaciones anteriores;
molestan. Tienen 30-40 mm Hg.

CLASIFICACIN DE LAS DISTOCIAS DINMICAS

El anlisis de las caractersticas fsicas de la contraccin uterina nos evidenciar las
siguientes posibilidades y su definicin:
Alteraciones del tono uterino:
Hipotonas: Tono de base < 8 mm Hg.
Hipertonas: Tono de base >12 mm Hg.
Leves: 12-20 mm Hg.
Moderadas: 20-30 mm Hg.
Graves >30 mm Hg.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:
Bradisistolia: Frecuencia < 2 contracciones/10 minutos.
Taquisistolia o polisistolia: Frecuencia >5 contracciones/10 minutos.

94

Alteraciones de la intensidad de las contracciones:

Hiposistolia: Intensidad de la contraccin <30 mm Hg.
Hipersistolia: Intensidad de la contraccin >50-60 mm Hg.

Se engloba como hipodinamia a la asociacin de bradisistolia con hiposistolia y

Con el nombre de hiperdinamia a la existencia asociada o nica de taquisistolia con
hipersistolia y/o hipertona. Las formas ms severas se conocen como ttanos uterino.
Si se utiliza en concepto de actividad uterina (como la intensidad de la misma x la
frecuencia = unidades Montevideo)
hipodinamia es la existencia de menos de 100 UM e
hiperdinamia si se sobrepasan las 250 UM.
Alteraciones de la coordinacin contrctil:
Se define como incoordinada una dinmica uterina en que la intensidad y las pausas
intercontrctiles (frecuencia de las contracciones) son muy variables, pudiendo distinguir distintas
entidades:
Inversin del triple gradiente descendente:
Ondas anormalmente generalizadas, con origen en las porciones inferiores del tero, siendo en
esta zona ms intensas y duraderas que en el fundus. Estas contracciones son totalmente
ineficaces para dilatar el cuello uterino aunque ocasionen presiones intrauterinas similares a las
de las contracciones normales.
Incoordinacin uterina:
Aparicin de ondas contrctiles antes de que el miometrio est completamente relajado. Se ha
achacado a la presencia de ms de un marcapasos fisiolgico, pensndose que son menos eficaces
que las normales, por lo que pueden enlentecer el trabajo de parto. Segn el nmero de
marcapasos ectpicos se consideran de I (2 marcapasos), II (3 marcapasos) o III grado (4
marcapasos).
Anillos de contraccin miometriales:
Zonas anulares del tero que se contraen deformando la cavidad uterina.
Pueden ser:
-Fisiolgicos a nivel del SUI.
-De retraccin (Bandl): Se palpan externamente, indicando una
obstruccin mecnica severa y siendo premonitorios de una rotura uterina inminente.
-De constriccin: Tpico del tero agotado, se adapta al contorno fetal.
Si se producen a nivel cervical se conocen como distocia cervical activa.
HIPODINAMIAS
Son aquellas distocias dinmicas que se caracterizan por una disminucin de la frecuencia,
intensidad o del tono basal uterino. Este tipo de alteraciones de la dinmica uterina suelen
producirse ms frecuentemente durante la fase activa del parto, despus de que el cuello uterino
se ha dilatado ms de 4 cm., siendo en este caso llamadas hipodinamias secundarias; en estos
casos suelen poner de manifiesto un obstculo al mecanismo normal del parto. En otras ocasiones
la hipodinamia es primitiva o primaria, donde la normosistolia (que se suele lograr durante la fase
activa del parto) no se consigue en ningn momento. En estos casos se mantiene una bradisistolia
o hiposistolia propias de la fase prodrmica del parto).

95

HIPODINAMIA PRIMARIA
Por disminucin de la contractilidad y excitabilidad miometrial.
Por disminucin del estmulo contrctil
Pueden ser primarias, apareciendo de forma primitiva en el curso del parto y siendo
fisiolgicas al inicio del mismo.

En el caso de la hipodinamia el parto tiene un curso mucho ms lento o detiene su

progresin totalmente.
Esta situacin no provoca perjuicio materno o fetal, salvo los efectos propios de un parto
prolongado: Deshidratacin y deplecin de reservas, fatiga, aumento de maniobras
tocrgicas, aumento del riesgo de infeccin.
Sus causas no suelen estar bien establecidas y en la mayora de las ocasiones el tero es
capaz de contraerse normalmente cuando se perfunde oxitocina intravenosa.
HIPODINAMIA SECUNDARIA
En este caso no se trata de una falta de potencia de la fibra muscular uterina, sino de una
fatiga de la misma, ya que generalmente se presentan de forma tarda en el periodo de
dilatacin y estn precedidas de una dinmica normal o hiperdinamia. Pueden poner de
manifiesto la presencia de un obstculo al parto, bien sea en las partes blandas u seas del
canal
El resultado clnico de una hipodinamia que se ha producido despus del periodo
prodrmico del parto, es decir, tras el comienzo clnico del mismo, es el aumento de la
duracin de parto
Hay que revisar su posible asociacin a un parto obstruido antes de instaurar
tratamientos activadores de la dinmica uterina.
Entre las causas ms frecuentes cabe destacar:

-Tras 12 horas de parto casi siempre la dinmica se torna disfuncional. Aunque se

achaca a la fatiga del miometrio, no existe la mnima evidencia de que esto sea cierto,
sino ms bien a causas generales como la deshidratacin materna y la deprivacin
electroltica.
-Agotamiento uterino tras dinmica de lucha.

96

-Estrs y miedo al parto: Pacientes con actitudes de pnico hacia el parto son candidatas a
alteraciones disfuncionales del parto.
-Yatrgenas: Administracin de medicamentos:
-Sedantes, ansiolticos, analgsicos.
-tero-inhibidores: -mimticos, inhibidores del Ca, inhibidores de las PG,
diazxido, SO4Mg, -bloqueadores, adrenalina.
-Anestesias regionales (epidural o raqudea) precozmente administradas antes
de iniciarse la dilatacin efectiva, reducen la contractibilidad.
-Gases anestsicos.

HIPERDINAMIAS
En la hiperdinamia se ocasiona un agravamiento de las condiciones del intercambio
tero/placentario y de la hemodinmica plvica, con posible repercusin metablica/hipxica
fetal, as como, en ausencia de distocia mecnica coexistente, un posible parto precipitado, con
aumento de los efectos mecnicos sobre el feto (falta de moldeamiento de la cabeza y brusca
descompresin) y los traumatismos y laceraciones sobre el canal del parto materno, siendo partos
atendidos frecuentemente de forma y en lugares inadecuados.
Clnicamente podemos distinguir 2 formas de hiperdinamia, segn se acompaen o no de
hipertona (esta ltima puede ser leve 13-20 mmHg, moderada 20-30mmHg., severa >30 mmHg.
de tono basal):
Hipersistolia: intensidad contrctil superior (permanentemente) a 50 mmHg (hasta 80-90)
b) Polisistolia: frecuencia superior a 5 contracciones/10 minutos.
c) Hipertona: tono basal superior a 12 mmHg. Es consecuencia de la polisistolia que condiciona
la imposibilidad de relajacin uterina entre 2 contracciones. Si la hipertona es permanente, se
denomina "ttanos uterino".
Hiperdinamia sin hipertona:
La actividad contrctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede
originar un parto que progresa muy rpidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de
complicaciones feto-maternas como riesgo de prdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de
canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonas postparto. El tero que se contrae con
una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotnico despus de l, presentando como
consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantacin de la placenta
.

97

Hiperdinamia con hipertona:

La actividad contrctil eficaz est alterada. Con ello aumenta el riesgo de prdida de bienestar
fetal (por disminucin mantenida del flujo sanguneo en el espacio intervelloso), de
desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina
Hipertonas: Pueden ser consecuencia de:
-Una sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones mltiples, etc.) que
determinan un exagerado estiramiento de la fibra muscular, elevando el tono de reposo de
forma leve (12-20 mm Hg) o moderada (20-30 mm Hg).
-Tambin se observa con la presencia de incoordinaciones al no llegar a relajarse
completamente las fibras musculares. stas ocasionan hipertonas moderadas.
-As mismo cuando existe una taquisistolia, en que el elevado nmero de contracciones
hace que la fase de relajacin lenta se fusione con la fase ascendente de la siguiente onda
contrctil, no dejando espacio intercontrctil (ttanos uterino). Tienden a ser entre leves y
moderadas.
-Hipertonas autenticas o esenciales suelen estar asociadas a casos de desprendimiento
prematuro de placenta, por irritacin miometrial del hematoma retroplacentario, o a la
perfusin en dosis masivas o inadecuadas de oxitocina. Suelen ser graves (valores
superiores a 30 mmHg) y provocan una grave repercusin hipxica/metablica, que se
une a la causa etiolgica en sus consecuencias sobre el bienestar fetal.
La hiperdinamia por taquisistolia o hipersistolia puede ser:
-Idioptica.
-Evaluar la posibilidad de patologas asociadas: Desprendimiento prematuro de placenta
normalmente inserta, amnionitis, desproporcin pelvi-fetal, preeclampsia, eclampsia, etc.
-Aunque lo ms frecuente es que sean yatrognicas, secundarias al uso inadecuado de
oxitocina.
-Otros tero-estimulantes farmacolgicos pueden ser: Ergticos (no usar nunca mientras
el feto est en el tero), noradrenalina, -bloqueantes, , -hidroxibutirato sdico.

98

DISDINAMIAS
Las disdinamias se pueden definir como alteraciones de la coordinacin y regularidad de la
contraccin uterina.
Como ya hemos visto en este tema para que la contraccin uterina sea efectiva debe mantener una
serie de caractersticas en lo que concierne a su frecuencia, duracin e intensidad, siendo para ello
necesario el mantenimiento del triple gradiente de la contraccin uterina, de forma que una
contraccin uterina no es homognea ni simultnea en todas sus partes. La contraccin se origina
en el ngulo tubrico de tero y desde all desciende hasta el cuello, de tal manera que las
contracciones en el fondo uterino son ms fuertes, ms duraderas y comienzan antes que en las
partes ms inferiores.

99

Esta caracterstica del triple gradiente de la contraccin uterina slo ocurre en el tero maduro, y
es consecuencia de un lento trabajo de preparacin para el parto. As durante el embarazo la onda
contrctil puede originarse en cualquier punto de tero y no tiene que seguir obligatoriamente una
direccin determinada como en el momento del parto.
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:
ONDAS ANORMALES GENERALIZADAS O INVERSIN DEL TRIPLE GRADIENTE

En este caso las contracciones se originan en las porciones ms inferiores del tero producindose una inversin del triple gradiente de tal forma que la contraccin es ms fuerte, ms precoz y
ms duradera en el segmento inferior que en el fondo uterino.
La inversin del triple gradiente puede ser total o parcial. En la inversin total el parto no puede
progresar ni en dilatacin ni en descenso de la presentacin, existiendo el riego de dinmica de
lucha, hipertona, sufrimiento fetal e incluso rotura uterina. Esta alteracin suele registrarse como
tocogramas aparentemente normales (ya que topogrficamente se puede registrar tono basal,
frecuencia e intensidad de la contraccin,pero no la direccin de propagacin de la misma).
El diagnstico es clnico, mediante la observacin de la ausencia de progresin del parto y a
veces por la percepcin clnica bimanual de que la contraccin se propaga en direccin inversa.
Esto es difcil de realizar.
La descripcin del triple gradiente se realiz por Caldeyro-Barcia hace ya varias dcadas con
electrodos intramurales, que no tienen hoy en da uso clnico.
ONDAS ANORMALES LOCALIZADAS O INCOORDINACIN UTERINA
Este grupo de disdinamias se caracteriza porque aparecen dos ondas contrctiles a la vez o
separadas por un intervalo de tiempo muy pequeo de forma que el miometrio todava no se ha
relajado completamentecuando aparece la siguiente contraccin. Se denominan incoordinacin
de primer o segundo grado segn se originen las ondas en dos o ms zonas del tero.
Cada contraccin se inicia en un punto del tero, pero al no comenzar de forma simultnea estas
contracciones se encuentran con zonas musculares uterinas en fase de resistencia que impiden la
contraccin.
ANILLOS DE CONTRACCIN.
Se consideran variantes de las ondas localizadas o incoordinaciones. Se producen por la
existencia de marcapasos que da lugar a ondas localizadas que forman zonas anulares del tero
que al contraerse deforman la cavidad. Estos anillos deben diferenciarse del anillo de retraccin
de Bandl, que se forma entre el cuerpo uterino y el segmento uterino inferior durante la evolucin
de algunos partos.
EN CUANTO AL DIAGNSTICO.
Las ondas generalizadas o inversin de gradientes, producen un enlentecimiento de la evolucin
del parto, que en su grado mximo puede llegar a detenerse, sobre todo si son consecuencia de
una desproporcin. Los trazados cardiotocogrficos observados
consisten en alteraciones del tono, duracin o intervalos de la contracciones, cambiando la
morfologa y ritmo de las mismas. La demostracin de la alteracin del triple gradiente no se hace
con los cardiotocgrafos habituales y requiere, como hemos dicho antes, electrodos intramurales
que no son de uso clnico prctico.
DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL TRATAMIENTO

100

Como en el resto de distocias dinmicas se tomarn unas medidas generales: descartar

obstculos mecnicos, amniorrexis artificial y medidas posturales ya comentadas en otros
apartados.
Iniciar perfusin contnua de oxitocina segn las pautasanteriormente descritas, e ir
incrementando la perfusin de forma gradual y progresiva.
Otra medida ser la de proceder a una sedacin del tero con teroinhibidores, para una
vez sedado el mismo comenzar de nuevo una estimulacin progresiva.
Los anillos de contraccin suelen indicar una alteracin grave de la dinmica con riesgo
fetal por lo que su resolucin consiste, en general, en finalizar el parto de forma
inmediata.

DIAGNSTICO :
Una buena dinmica uterina es la que en realidad hace progresar adecuadamente un trabajo de
parto, sean las que sean sus caractersticas fsicas. Por ello, una vez se haya identificado y
definido el inicio del parto, la no adecuacin a los patrones normales de la duracin de las fases
del parto o la disminucin del ritmo de dilatacin cervical (<1 cm/hora), habindose descartado
una distocia mecnica, pueden resultar suficientes para el diagnstico de una disdinamia.
En todo momento de este proceso diagnstico hay que tener presente las condiciones de
bienestar fetal
.
CLNICAMENTE LAS HIPODINAMIAS.
Se caracterizan por las pocas manifestaciones contrctiles obtenidas de la exploracin uterina
manual o instrumental. Escasas contracciones, poco duraderas, poco frecuentes, poco molestas o
indoloras, con prolongacin de la duracin del parto. Son fcilmente diagnosticables por
tocografa interna, pero no por la aplicacin de transductores externos, ya que ni el tono basal ni
la intensidad de la contraccin estn correctamente reflejados en esta modalidad exploratoria.
Inicialmente no implican un riesgo para el feto, puesto que no comprometen la circulacin
tero/placentaria, pero pueden provocarlo al aumentar la duracin del parto. Una vez iniciado el
parto es un proceso constantemente progresivo, producindose una curva de dilatacin cervical
sin evidencias de desaceleraciones con un ritmo como mnimo de 1cm/hora
. HIPERDINAMIAS
Como hemos dicho, son trastornos de la dinmica uterina por exceso, pero que paradjicamente
en algunos casos conducir a un parto prolongado, porque esta dinmica frecuentemente es
excesiva pero inefectiva.
Por el contrario en la exploracin manual manifiestan un endurecimiento miometrial, sin
relajamiento intercontrctil, detectable si el tono supera los 20 mm Hg y/o un aumento de la
frecuencia de las contracciones fcilmente objetivable. As mismo la paciente puede manifestar
los efectos aumentados del dolor que ocasionan. Los registros tococardiogrficos internos y
externos son eficaces medios diagnsticos, a pesar de las limitaciones anteriormente sealadas en
los registros externos. Son potencialmente peligrosas para el feto y, si se prolongan de una forma
mantenida, pueden ocasionar incluso una rotura uterina
La hiperdinamia impide la perfusin del espacio intervelloso hipoxia fetal que puede originar
sufrimiento fetal e incluso muerte.
TRATAMIENTO:
Hipodinamias primarias:

101

Perfusin de dosis adecuadas de oxitocina, mediante bomba de perfusin empezando con

1-2 mUI/min y aumentando segn respuesta; o mediante gotero, con el que haremos el
clculo de la siguiente forma:
20 gotas equivalen aproximadamente a 1 cc.
Si en 1000cc aadimos:
5 UI de oxitocina gotearemos a razn de 5 mUI/ml = 1 MU =4 gotas = 12 ml/hora.
10 UI de oxitocina gotearemos a razn de 6 mUI/cc =1 MU = 2 gotas = 6 ml/hora.
aumentado la dosificacin en 2mU/min. cada 10-15 minutos hasta alcanzar una dinmica
correcta.
Usar siempre bombas de infusin.
Debe recordarse que la respuesta a la oxitocina es variable e impredecible de una mujer a otra. La
oxitocina por va intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minutos, mientras que su
duracin a nivel uterino es de 15 a 20 minutos.
En general, no se deben superar las 20-24mU/min antes de iniciar la estimulacin oxitcica en un
hipodinamia debe excluirse la desproporcin cefaloplvica y ms raramente las anomalas fetales
o del canal que deban ser resueltas por cesrea.
La administracin intempestiva de oxitocina (incluso a veces aunque se administre adecuadamente) puede tener una respuesta exagerada y producir hipertona, parto precipitado, sufrimiento
fetal o incluso rotura uterina (sobre todo en multparas o mujeres con cesreas anteriores). Es
importante ser muy cautos y seguir protocolos estrictos
Hipodinamias secundarias:
Rehidratacin y administracin de soluciones energticas a la madre antes de volver a
perfundir oxitocina. Descartar desproporcin pelvi-fetal.
duracin de parto.
Hiperdinamias:

Colocacin en decbito lateral. El tono uterino disminuye, las contracciones son menos
frecuentes, ms coordinadas y ms intensas. Se evita la compresin de la cava.
Descartar desproporcin pelvi-fetal.
Amniorrexis: Mejora la coordinacin, la frecuencia y la intensidad de las contracciones.
Si la hiperdinamia es yatrognica interrumpir la administracin del frmaco
responsable
Si la repercusin fetal es grave y con los medios descritos no se soluciona la hipertona
suprimir la administracin de oxitocina y perfundir -simpaticomimticos.
el ms usado es la ritodrina, que detiene el parto de inmediato, se utiliza en goteo
endovenoso 100-400 microgramos/minuto, y al parar las contracciones mejora la
oxigenacin del feto. Requiere vigilancia cuidadosa
Si la situacin no se controla con estos procedimientos o es irresoluble, recurrir a
cesrea de urgencia para preservar la vida fetal y solventar una posible rotura
uterina.
- Patologa dinmica sin el triple gradiente conservado
1.- Incoordinacin uterina o disdinamia
Se deben a que las ondas contrctiles se originan tambin en zonas alejadas a los cuernos
uterinos, es decir, existen "marcapasos ectpicos" que contraen parte del miometrio. Adems
puede suceder que la contraccin originada en el cuerpo uterino no contraiga todo el miometrio
porque encuentre esta zona en periodo refractario de una contraccin de un marcapasos ectpico.

102

- Tipo I: causada por 1 2 marcapasos ectpicos que afectan a una zona reducida del miometrio.
Se diagnostican mediante palpacin: unas contracciones son normales y otras muy dbiles.
Tambin se diagnostican por tocografa. El parto puede ser normal o ms lento de lo habitual. La
dinmica se suele normalizar con cambios posturales de la parturienta, tranquilizndola o con
sedantes. Tambin se usa oxitocina a dosis bajas.
- Tipo II: varios marcapasos que contraen zonas de miometrio no muy grandes. Se diagnostican
por palpacin o tocografa: muchas contracciones poco intensas, normalmente con hipotona.
Tratamiento: igual que el tipo I, con peor pronstico. Tambin se puede realizar una teroinhibicin, rehidratacin de la paciente y tras un descanso reanudar la dinmica con oxitcicos.
- tipo III o inversin de gradiente .inaccin uterina:
La citada amniorrexis mejora la coordinacin. La administracin de perfusin de
oxitocina posee tambin efecto coordinador sobre la dinmica, as como los analgsicos
y la anestesia regional. Se usarn -simpaticomimticos si predominase la hipertona.
La inversin de gradientes puede responder a la accin de la oxitocina al potenciar el
marcapasos cornual fisiolgico.
-Los anillos de contraccin as como la distocia cervical pasiva severa no suelen
responder a terapia farmacolgica y debe recurrirse a la cesrea..

103

REGLAS DE ORO DE OBSTETRICIA

1.- Paciencia
2.- Maniobras delicadas
3.- Decisiones rpidas
4.- Acciones rpidas
NO HAY VIENTO FAVORABLE PARA QUIEN NO SABE HACIA DONDE VA
SENECA: 4 a. c.

La Capacitacin busca mejorar las Competencias

COMPETENCIA
Es el conjunto complejo e integrado de capacidades que las personas ponen en juego en
diversas situaciones reales de trabajo para resolver problemas que ellas plantean de
acuerdo a los estndares y los criterios de responsabilidad social propia de cada rea
profesional.

104

105

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