Perlas Clínicas Del Síncope

PERLAS CLNICAS DEL SNCOPE
Definido como un periodo breve y autolimitado de prdida de la conciencia,

desencadenado por una insuficiencia en la liberacin de oxgeno al cerebro.
La evaluacin inicial del paciente, especialmente la historia mdica detallada, es
la clave para identificar el diagnstico ms probable.
Clasificacin:
a) Reflejo neural: vasovagal, situacional, sndrome del seno carotdeo
hipersensible (60%)
b) Ortosttico: inducido por medicamentos; falla primaria o secundaria del
sistema nervioso autnomo (15%)
c) Arritmia cardiaca. Bradiarritmias (seno sinusal enfermo, bloqueo AV);
taquicardias ventriculares o supraventriculares; canalopatias (S brugada por
ejemplo) (10%)
d) Cardiopata estructural: estenosis valvular artica, hipertensin pulmonar,
diseccin artica, robo de la subclavia ... (5%)
Se quedan sin diagnstico el 10% de casos.
En muchas ocasiones se requiere de comorbilidades predisponentes como la
anemia, EPOC, altitud...
En ocasiones los pacientes pueden tener movimientos maxilares sutiles despus
de la prdida la conciencia, ese movimiento puede ser confundido por trastorno
convulsivo. Es comn la prdida de la continencia urinaria, es ms raro la
incontinencia fecal.
Los jvenes, sin alteracin estructural cardiaca, tienden a presentar ms
sncopes vasovagales. Sin embargo, no deben obviarse las denominadas
canalopatias (Sndrome de QT Largo, sndrome Brugada, taquicardia ventricular
paroxstica catecolaminergica)
En los ancianos es frecuente el sncope vasovagal, situacional y sndrome del
seno carotdeo hipersensible, as como el sncope ortosttico.
PERLAS CLNICAS EN SNCOPE.
-- Sncope neuralmente mediado. No hay historia de enfermedad estructural
cardiaca, historia prolongada de mareos; recurrente, ocurre despus de distrs
emocional inexplicable o dolor; ambientes clidos y lleno de gente, sntomas de
alarma con sensacin de fro calor; nauseas, desencadenado despus de una
comida. Queda una intensa fatiga despus del sncope
-- Sndrome del seno carotideo : usualmente adultos mayores del gner
masculino; ocurre despus de torcer o apretarse el cuello.
-- Sncope ortosttico: puede ocurrir inmediatamente despus de la
bipedestacin o de forma retrasada (usualmente minutos despus de la
bipedestacin). Generalmente existe presencia de neuropatologa

(Parkinsonismo, diabetes); puede predisponer a su ocurrencia los
medicamentos que promuevan la vasodilatacin o la diuresis.
-- Sncope cardiaco: presencia enfermedad estructural cardiaca; canalopatias,
durante el esfuerzo; mientras el paciente est en supino.
-- Cerebrovascular: sndrome del robo vascular: ocurrencia con ejercicio de los
miembros superiores diferencias en la extremidad en cuanto a presin arterial.
-- Atrofia sistmica mltiple o Sndrome de Shy Drager. Falla autonmica,
alteracin piramidal, extrapiramidal, cerebelar. Parecido al Parkinson pero con
mala respuesta a levodopa.
-- Falla autonmica pura (Sndrome de Bradbury-Eggleston). Hipotensin
ortosttica, sin cambios de frecuencia cardiaca, hipertensin supina, anhidrosis,
impotencia, nicturia, constipacin y anemia.
-- La alteracin de la funcin olfatoria est presente en la falla autonmica
perifrica y no en la central. La medicin de norepinefrina plasmtica en supino
es normal en la falla autonmica central no as en la perifrica.
CMO SE DIFERENCIAN EL SINCOPE Y LA EPILEPSIA?
-- Lo que describen los observadores:
* En la convulsin: movimientos tonicoclnicos que coinciden con la prdida
de la conciencia; duracin relativamente prolongada; automatismos tales como
masticacin o chupeteo son comunes.
* En el sncope: movimientos leves de la quijada que comienzan despus de la
prdida de la conciencia, de corta duracin.
-- Sntomas previos al evento:
* En la convulsin: cara azul, ahora usualmente el paciente describe sabor
inusual, sensacin de pinchazos corporales.
* En el sncope: nuseas, vmito, disconfort abdominal, sensacin de fro o
calor, sudoracin.
-- Sntomas luego del episodio:
* En la convulsin: confusin prolongada.
* En el sncope: fatiga de duracin variable.
Revisin completa de sncope: Cardiol Clin Vol 31, 2013.
PERLAS CLNICAS: VASCULITIS

Sospchelo en pacientes con:
Sntomas sistemicos no explicados

Lesiones isquemicas no explicadas
Alteraciones glomerulares
Lesiones en piel
Polineuropatia
Hipergammaglobulinemia
Eosinofilia
Sntomas inexplicables en la nariz o las orejas
ANCAS p Churg Strauss
ANCAS c: GW.
30% ANCAS negativos.
Si inmunosupresion no mejora al paciente: busque infeccin.
Vasculitis primaria: rara doble positividad (ANCAS p y ANCAS c). Ms frecuente
encontrado en glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Descartar infecciones (TB, HIV, citomegalovirus, aspergillus, zigomicetos),
paraneoplsico, aterosclerosis como diagnsticos diferenciales.
Aspergillus puede provocar ANCAS c; TB pulmonar ANCAS p y ANCAS c (ms
raro)
No existen criterios diagnsticos
Las escalas de actividad en vasculitis no son tiles. Ni siquiera la PCR.
Las infecciones simulan y produce pANCAS. La histologa diferencia la vasculitis
de la infeccin.
La procalcitonina tambin se eleva en actividad vasculitica. No ayuda a
diferenciar infeccin de actividad vascultica. No hay suficientes estudios.
La granulomatosis con poliangitis (antiguo Wegener), en su forma limitada
puede confundirse con TB. A su vez, TB puede confundirse con Wegener. Slo el
5% de las biopsias renales mostrarn granulomas.
La biopsia de nervio sural hace diagnstico en un 15% en vasculitis.
Rheum Dis Clin N Am 36 (2010)
American Family Phisicians 1999 oct 1,
Ttulo de la Gua Original: Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Severe Sepsis and
Septic Shock: 2013.
Publicada en: www.ccmjournal.org February 2013 Volume 41
Number 2.
La sepsis es definida como la presencia probable o documentada de infeccin

junto con manifestaciones sistmicas de la misma. Es una respuesta inmune
sistmica deletrea secundaria a infeccin, que puede llevar a sepsis severa,
definida como sepsis ms disfuncin orgnica inducida por sepsis o
hipoperfusin tisular.
Choque sptico: sepsis severa ms hipotensin que no mejora con fluido

terapia.
Hipotensin inducida por sepsis: presin arterial sistlica <90 o presin arterial
media <70 o disminucin de la presin sistlica mayor de 40 mmHg o menos
que 2 desviaciones estndar debajo de lo normal para la edad en ausencia
otras causas de hipotensin.
Hipoperfusin tisular inducida por sepsis: definida como hipotensin inducida

por infeccin, lactato elevado, u oliguria.
Resucitacin temprana del paciente sptico durante las

seis primeras horas despus de su reconocimiento.
Tratar a los pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis, definida
como hipotensin que persiste despus de reto de volumen inicial o lactato
mayor de 4 mmol/l. Durante las primeras seis horas de resucitacin, las metas
son:
- Presin venosa central entre ocho y 12 mmHg. Si el paciente est en
ventilacin mecnica, presin venosa central de 12 a 15 mmHg. La disminucin
de la taquicardia en el sptico es un marcador til de mejora del llenado
intravascular.
- Presin arterial media mayor de 65 mmHg.
- Gasto urinario mayor igual que 0,5 ml por kilo por hora.
- Saturacin de oxgeno de la vena Cava Superior o saturacin mixta de

oxgeno entre 70 o 65%, respectivamente. Ambos, son marcadores de un
adecuado volumen intravascular en presencia de hipoperfusin tisular. De no
alcanzarse esta meta, se debe recurrir a la infusin de dobutamina, a un
mximo de 20 g por kilo por minuto, o transfusin de glbulos rojos

empacados para alcanzar un hematocrito mayor igual de 30%.
- Se sugiere guiar la resucitacin con lactato. Una resucitacin ptima

tratar de normalizarlo. ste es un marcador de hipoperfusin tisular. Puede
usarse como alternativa a la presin venosa central.
Hemocultivos
Tomarlos previo a terapia antibitica. Los cultivos pueden esterilizarse pocas
horas despus de la primera dosis de antimicrobiano.
- Obtener el mismo aislamiento desde un dispositivo de acceso vascular

central y otro perifrico, aumenta la probabilidad que el germen aislado sea el
responsable. Si el hemocultivo del dispositivo de acceso vascular central es ms
tempranamente positivo que el dispositivo perifrico, ms de dos horas antes,
eso implica que el acceso vascular probablemente es la fuente de infeccin.
- El volumen de sangre recomendado por cultivos es de 10 ml.
- Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de secreciones de tracto

respiratorio se recomiendan para el diagnstico de neumona asociada al
ventilador, pero su valor diagnstico no es claro.
- Pro calcitonina. Su utilidad para discriminar el patrn inflamacin aguda

de sepsis de otras causas de inflamacin generalizada no ha sido demostrada.
- Uso de 1,3 B-D glucano. Esta prueba ha mostrado resultados positivos,

en trminos de rapidez de su resultado ms que el cultivo estndar. Su principal
dificultad radica en los falsos positivos detectados cuando hay colonizacin.
Identificacin y control del foco sptico:

- Realizar los estudios de imagen apropiados para confirmar el foco de
infeccin. Debe efectuarse un diagnstico anatmico especfico y controlarlo de
forma emergente (en el caso de infeccin necrosante de tejidos blandos,
peritonitis, colangitis, infarto intestinal). La intervencin debe llevarse a cabo
dentro de las primeras 12 horas despus del diagnstico.
- En el caso de necrosis peri pancretica presumiblemente infectada, se

recomienda tener una conducta expectante mientras se delimita el tejido viable
y no viable, previo al drenaje.
- Cuando se requiere control de la infeccin en un paciente gravemente

sptico, debe utilizarse la intervencin ms efectiva con el mnimo insulto
fisiolgico (por ejemplo, drenaje percutneo preferible sobre drenaje quirrgico
de un absceso).
Antibiticos:
Administrar terapia de amplio espectro dentro de la primera hora de
reconocimiento del choque sptico y sepsis grave sin foco sptico. Con cada
hora de retraso para el inicio de antibiticos, aumenta sustancialmente la
mortalidad.
- Los patgenos ms comunes que causan choque sptico en pacientes

hospitalizados son bacterias gram positivas, seguidas por gram negativas y
microorganismos bacterianos mixtos.
- Si se considera Candida spp como gente etiolgico probable usar

terapia antifngica emprica. El uso de equinocandinas se prefiere en pacientes
con enfermedad grave, en aquellos tratados previamente con agentes
antifngicos y cuando se sospecha la presencia de Candida glabrata.
- Los factores de riesgo para candidemia: estado neutropnico o

inmunocomprometido, terapia antibitica intensa previa y colonizacin de
mltiples sitios.
- Reevaluacin diaria de la terapia antimicrobiana para descalamiento

cuando sea apropiado. Esta prctica no slo favorece el perfil de resistencia de
las bacterias sino que tambin reduce la probabilidad que el paciente desarrolle
super infeccin con otros organismos resistentes o patgenos, tales como
Candida Spp, Clostridium difficile, o Enterococo faecium resistente a
vancomicina.
- Terapia antibitica combinada: usar dos familias distintas de antibiticos

(agente beta-lactmico con un macrlido, fluoroquinolona, o aminoglucsido).
Esta estrategia est especialmente recomendada para pacientes con infeccin

por Pseudomonas aeruginosa.
- Los clnicos deben ser conscientes que los de hemocultivos sern

negativos en un significativo porcentaje de casos de sepsis severa o choque
sptico (cercano al 50%); muchos de estos casos son muy probablemente
causados por bacterias u hongos.
Prevencin de infeccin.
- Se sugiere el uso de descontaminacin oral selectiva y
descontaminacin digestiva selectiva como mtodos para reducir la incidencia
de neumona asociada al ventilador. Esta estrategia, debe ser aplicada en
lugares donde ha mostrado ser efectiva.
- Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina para

descontaminacin oro farngeo.
(Las recomendaciones anteriores no han podido ser demostradas como

efectivas en los distintos estudios)
Terapia hdrica:
- Resucitacin inicial con cristaloides considerando la adicin de albmina
en pacientes que requieran cantidades sustanciales de cristaloides para
mantener presin arterial media (sta recomendacin est basada en un meta
anlisis publicado en el ao 2011, volumen 39 en la misma revista que publica
las presentes guas)
- Evitar la formulacin de Hetastarch (Estudios VISEP, CRYSMAS, 6S y

CHEST no mostraron ningn efecto o incluso aumento de mortalidad)
- Se recomienda Reto de volumen inicial en pacientes con hipoperfusin

tisular inducida por sepsis y en aquellos con sospecha de hipovolemia, para
alcanzar un mnimo de 30 ml/kg de cristaloides (algunos pacientes pueden
necesitar administracin ms rpida y cantidades mayores).
- Las medidas ms efectivas para determinar una adecuada reanimacin

hdrica son la variacin de la presin de pulso y la variacin de volumen
sistlico.
Vasopresor:
- Norepinefrina es el vasopresor de primera lnea para mantener la

presin arterial media mayor de 65mmHg. Esa meta es relativa. Por ejemplo,
en un paciente con hipertensin arterial no controlada esta presin arterial
media puede ser demasiado baja. Es importante evaluar, adems de la presin
arterial, la perfusin global y regional, las concentraciones de lactato, la
perfusin drmica, el estado mental y el gasto urinario.
- Aunque lo ideal es usar volmenes altos de lquidos para compensar el

choque sptico, a menudo es necesario usar un vasopresor inicial de
emergencia, cuando el choque es grave y la presin diastlica es demasiado
baja.
- Podra ser razonable, de requerirse un vasopresor adicional, aadir

epinefrina.
- La vasopresina mayor de 0,03 U/min, puede sumarse a la norepinefrina

para aumentar la presin arterial media a rango adecuado y disminuir la dosis
de norepinefrina.
- Las bajas dosis de vasopresina no se recomiendan como vasopresor

inicial para la sepsis; su uso se restringe a las situaciones de choque
refractario a dosis mayores de 0,03 a 0,04 U/minuto.
- No se recomienda el uso de dopamina salvo en circunstancias

altamente seleccionadas como pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y
bradicardia absoluta o relativa.
- El uso de fenilefrina no se recomienda de rutina excepto en arritmia

seria asociada a norepinefrina; cuando se conoce de antemano que el paciente
tiene gasto cardiaco alto y presin arterial baja o terapia de salvamento cuando
la terapia con vasopresores/inotrpicos y bajas dosis de vasopresina (todos
juntos) han fallado para alcanzar la meta de presin arterial.
- La dopamina incrementa la presin arterial media y el gasto cardiaco

por incremento del volumen sistlico y la frecuencia cardiaca; en cambio la
norepinefrina incrementa la presin arterial media por su efecto vasoconstrictor
con poco cambio en la frecuencia cardiaca y menos incremento del volumen
sistlico en comparacin con dopamina.
- La norepinefrina es ms potente que la dopamina y puede ser ms

efectiva en reversar la hipotensin.
- La dopamina es particularmente til en pacientes con funcin sistlica

comprometida pero causa ms taquicardia y puede ser ms arritmognica.
Puede influenciar la respuesta endocrina del eje hipotlamo hipfisis con
efectos inmunosupresores.
- La epinefrina es una opcin vlida. Aunque estudios en animales han

sugerido efectos deletreos sobre la circulacin esplcnica y la produccin de
hiperlactatemia, no hay evidencia de peores desenlaces con este frmaco. El
efecto sobre el lactato, tiene que ver con el estmulo a los receptores beta
adrenrgicos en el msculo esqueltico, incrementando el metabolismo
aerbico. En pacientes que usen este medicamento, no debe usarse el
aclaramiento del lactato como gua para la resucitacin.
- La Fenilefrina, tiene efectos sobre el receptor alfa adrenrgico, y es el

medicamento que menos produce taquicardia; puede disminuir el volumen
sistlico y por ello no es recomendable su uso de rutina.
- El mtodo de monitorizacin ideal en el choque sptico, es el catter

arterial.
- Se recomienda el uso de dobutamina en presencia de disfuncin

miocrdica o signos de hipoperfusin a pesar de un adecuado volumen
intravascular y presin arterial media. No se ha demostrado su utilidad en el
uso de rutina en choque sptico sin las condiciones anteriormente descritas.
Uso de corticoides:
Podra ser razonable evitar el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes
con choque sptico si hubo adecuada resucitacin con fluidos y uso de
vasopresor. Si a pesar de las medidas anteriores, nos alcanzan las metas
adecuadas, la dosis de hidrocortisona intravenosa es a 200 mg/da en infusin
continua. Parece que esta estrategia disminuye el incremento de la glucemia y
del sodio srico.
- El estudio CORTICCUS que fall para demostrar beneficio en mortalidad

con el uso de esteroide, no contempl una distribucin de los pacientes en
relacin a su presin arterial, involucrando pacientes relativamente sanos.
- No est indicada la realizacin de la prueba de estimulacin con ACTH

para identificar al grupo de pacientes que deben recibir hidrocortisona.
- Si se us terapia con esteroides, suspenderlos cuanto se retire el

vasopresor.
TABLAS SUPLEMENTARIAS
Ttulo de la Gua Original: Standards of Medical Care in Diabetes

2013
Publicada en: DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,

JANUARY 2013.
* Nota importante: aquellas lneas resaltadas en amarillo corresponden a
cambios hechos con relacin a las guas del ao anterior. Ver gua ADA 2012.
>> Criterios diagnsticos:
-- A1C > 6.5%

-- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL.
-- Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200
mg/dl
-- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL
>> A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes:

-- Aquellos con sobrepeso u obesidad (ndice de Masa Corporal > 25 kg/m2)
-- Aquellos con uno ms de los siguientes factores de riesgo adicionales:
* Sedentarismo
* Parientes en primer grado con diabetes.
* Etnia raza de alto riesgo: afro-americanos, latinos...
* Gestacin con peso de beb mayor a 9 libras con diagnstico previo de
diabetes gestacional.
* Hipertensos (>140/90)
* Dislipidemia: HDL<35 y/o TG >250.
* Ovario poliqustico
* A1C>5,7%; intolerancia a los carbohidratos.
* Obesidad grave, acantosis nigricans.
* Enfermedad cardiovascular previa.
-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen

glucemia normal, repetir prueba en 3 aos.
>> Tamizacin para diabetes tipo 1: considerar remitir parientes de

aquellos pacientes con diabetes tipo 1 para test de anticuerpos para evaluacin
del riesgo en el contexto de investigacin clnica (dbil evidencia)
>> Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional (DG):

-- Realizar tamizacin en la primera visita prenatal, en aquellas pacientes con
factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas de gestacin usando la
prueba de tolerancia oral con 75 gms de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h
despus de la misma, en mujeres NO diagnosticadas.
-- Se establece el diagnstico si cualquiera de los valores
mencionadosestn presentes:
* Glucemia en ayunas >92 mg/dl
* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl

* Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl
-- Realizar tamizacin para diabetes gestacional persistente a las 6-12 semanas
pos-parto usando otras pruebas distintas a HbA1C.
-- Mujeres con historia de DG deben tener tamizacin de por vida para DM
pre-diabetes al menos cada 3 aos. Es aceptado usar Metformina para prevenir
la diabetes en las pacientes pre-diabticas.
>> Prevencin/retraso de DM2

-- Categoras de alto riesgo para diabetes (tambin llamada pre-diabetes):
* Glucemia en ayunas "afectada" = glucemia en ayunas entre 100 a 125.
* Tolerancia a la glucosa "afectada" = glucemia 2 h pos-carga de glucosa de
140 a 199
* HbA1C = 5,7 a 6,4%
-- En pacientes con pre-diabetes se recomienda una prdida del peso corporal
de al menos 7%; actividad fsica moderada durante al menos 150 min/semana
y uso de Metformina (especialmente en pacientes con IMC > 35 kg/m2,
mayores de 60 aos con antecedentes de DG).
-- La consejera y el seguimiento estrechos parecen ser claves para el xito de
las medidas teraputicas.
-- Cada ao debe realizarse a estos pacientes una glucemia en ayunas.
-- Se sugiere la tamizacin y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular
adicionales en el paciente pre-diabtico.
>> Monitoreo de glucosa.

-- Llevar a cabo 3 ms veces al da. Est recomendado el auto-monitoreo a la
hora de dormir, antes del ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, despus
del tratamiento de hipoglucemia hasta que se halle normoglucemia y antes de
tareas crticas como conducir. Tomar ocasionalmente postprandial.
-- El monitoreo continuo y el uso de insulina intensiva debe realizarse en
mayores de 25 aos con DM1. Otros pacientes que se benefician de monitoreo
de glucosa continuo son aquellos con episodios de hipoglucemia frecuentes
con temor a la hipoglucemia.
-- Est indicada la realizacin de A1C dos veces al ao en pacientes dentro de
metas metablicas 4 veces al ao en aquellos con cambio en su terapia
quienes no cumplen metas glucmicas.
>> Metas glucmicas en adultos.

-- Cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de complicaciones
microvasculares y si se implementan poco tiempo despus del diagnstico de
diabetes se asocia a reduccin a largo plazo de complicaciones
macrovasculares.
-- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes que no presenten
hipoglucemia significativa, con corta duracin de la diabetes, larga expectativa
de vida y sin enfermedad cardiovascular significativa.
-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han experimentado
hipoglucemias graves, limitada expectativa de vida, complicaciones macro y
microvasculares avanzadas y condiciones comrbidas extensas, as como en
pacientes con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es difcil a
pesar de una ptima educacin o que no les sea posible realizar automonitoreo.
>>Pacientes con diabetes tipo 1.

Deben ser tratados con inyecciones mltiples de insulina (3 a 4 inyecciones/da
de insulina basal o prandial) o infusin de insulina subcutanea continua.
Deben ser educados en cunta aplicacin de insulina ha de utilizarse segn
conteo de carbohidratos, glucemia preprandial y actividad anticipada.
Deben usar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
Considerar tamizacin de otras enfermedades autoinmunes (enfermedad
tiroidea, deficiencia de vitamina B12, enfermedad celiaca) cuando sea
apropiado.
>> Terapia para DM2.
En pacientes con DM2 recientemente diagnosticada, marcadamente

sintomticos y con glucemia elevada AC1, considerar terapia insulnica con
sin agentes adicionales.
-- Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no
alcanzan mantienen la meta de A1C sobre 3 a 6 meses, aada un segundo
agente, un agonista del receptor GLP-1 insulina.
-- Al momento del diagnstico de DM2, iniciar Metformina junto con
intervenciones en el estilo de vida.
Clase
Compues
tos
Mecanis
mo
Acciones
Ventajas
Desventaja
s
Biguanidas
Metformin
a
AMP
kinasa
Disminuye
la
produccin
de glucosa
heptica
No provoca
aumento de
peso
Tiene efectos
gastrointesti
nales como
diarrea
y
dolor
abdominal.
Disminuye
la
absorcin
intestinal
de glucosa
Aumenta la
accin de
la Insulina.
No produce
hipoglucemi
as.
Reduce
eventos
cardiovascul
ares
y
mortalidad
Rara
provoca
acidosis
lctica
vez
Puede
provocar
deficiencia
de vitamina
B12.
Contraindica
da
en
disfuncin
renal.
Sulfonil
ureas
de
segunda
generacin
Glibenclam
ida,
Gliburide,
Glipizide,
Gliclazide,
Glimepirid
e
Cierra los
canales
de
potasio,
dependien
tes
de
ATP en la
membran
a celular
de
la
clula
Beta
Aumenta la
secrecin
de Insulina
Generalmen
te
bien
tolerada.
Reduce
eventos
cardiovascul
ares
y
mortalidad.
Relativament
e
independient
e
para
la
estimulacin
de
la
secrecin de
insulina
dependiente
de glucosa:
hipoglucemia
s
que
incluyen
episodios
que
requieren
admisin
hospitalaria.
Ganancia de
peso.
Puede
disminuir el
precondicionami
ento
isqumico
miocrdico
Baja
durabilidad
Meglitinidas
Repaglinid
e
Nateglinid
e
Cierra los
canales
de
potasio,
dependien
tes
de
ATP en la
membran
a celular
de
la
clula
Beta
Aumenta la
secrecin
de Insulina
Efectos
acentuados
cercano a la
ingesta
alimentaria.
Hipoglucemia
.
Ganancia de
peso.
Puede
disminuir el
precondicionami
ento
isqumico
miocrdico.
Frecuencia
de la dosis.
Tiazolidinedi
onas
Pioglitazon
a
Activa la
transcripci
n
del
factor
nuclear
PPAR
gamma
Aumenta la
sensibilida
d perifrica
a
la
Insulina
No provoca
hipoglucemi
a.
Aumenta
HDL
y
disminuye
TG.
Ganancia de
peso
Edemas
Descompens
acin de la
falla cardaca
Fracturas
seas
Aumenta
colesterol
el
LDL
Inhibidores
de la alfa
glucosidasa
Acarbosa
Miglitol
Inhibicin
de la alfa
glucosidas
a
intestinal
Digestin y
absorcin
enlentecida
de
los
carbohidrat
os en el
tracto
gastrointes
tinal
Efecto
no
sistmico.
Disminuye
la glucemia
post
prandial.
Efectos
gastrointesti
nales
acentuados
(meteorismo
,
dolor
abdominal,
diarrea).
Frecuencia
de la dosis.
Agonistas
del receptor
GLP-1
(mimticos
de
incretinas).
Exenatide
Liraglutide
GLP-1
=
pptido
relacionado
al glucagn
tipo 1.
Activa los
receptore
s GLP-1
(clulas
Beta,
pncreas
endocrino
; cerebro
y sistema
nervioso
autnomo
)
Aumenta la
secrecin
de Insulina
dependient
e
de
glucosa.
Disminuye
la
secrecin
de
glucagn
(dependien
te
de
glucosa)
Reduccin
de peso
Potencial
aumento
tanto de la
masa como
la
funcin
de
las
clulas Beta
del
Pncreas.
Efectos
gastrointesti
nales
(nuseas,
vmito,
diarrea)
Se
han
reportado
casos
de
pancreatitis
Hiperplasia
de las clulas
C (casos de
cncer
medular de
tiroides con
Liraglutide)
Enlentece
el
vaciamient
o gstrico.
Inyectable
Aumenta la
saciedad.
Seguridad a
largo
plazo
desconocida.
Inhibidores
de
DPP4
(reforzador
es de la
Sitagliptin
a
Vildagliptin
a
Inhibe la
actividad
DDP4,
prolongan
Activa
el
aumento
de GLP-1 y
GIP
No produce
hipoglucemi
as.
Reportes
ocasionales
de
angioedema
accin
de
incretinas)
Saxaglipti
na
Linagliptin
a
do
la
supervive
ncia
de
las
incretinas
endgena
s.
(polipptid
o
insulinotr
pico
dependient
e
de
glucosa).
Aumenta la
secrecin
de Insulina
y
disminuye
la
de
Glucagn
urticaria.
Neutralidad
con
el
peso
corporal.
Se
han
observado
casos
de
pancreatitis.
Seguridad a
largo
plazo
desconocida.
>> Recomendaciones para la prevencin primaria de diabetes:

-- Prdida de peso moderada (7% del peso corporal)-- Actividad fsica regular
(150 min/semana)-- Reduccin de la ingesta de caloras y reduccin en la
ingesta de grasa. Limitar la ingesta de bebidas azucaradas. Aumento de la
ingesta de fibra (14 gms por cada 1000 kcal) y granos enteros (media porcin
diaria)
>> Tratamiento de la hipoglucemia.

-- Indagar en cada visita mdica acerca de la ocurrencia de hipoglucemia
sintomtica o asintomtica.
-- El uso de Glucagn est indicado en todo paciente con riesgo de
hipoglucemia grave.
-- Considerar metas glucmicas ms laxas, por algunas semanas, en pacientes
con episodios de hipoglucemias para prevenir parcialmente el miedo a
hipoglucemias y reducir eventos futuros.
>> Ciruga baritrica: indicada en pacientes con IMC > 35 kg/m2 en especial
en aquellos con DM2 comorbilidades asociadas de difcil control. Todo paciente
a quien se le haya realizado ste procedimiento requiere seguimiento indefinido
para soporte y vigilancia mdica.
>> Inmunizacin: vacuna contra influenza (anualmente) y contra
pneumococo. Repetir dosis de vacuna anti-pneumocccica a individuos de 64
aos de edad, con dosis previa hace ms de 5 aos. Otras indicaciones para
repetir la vacunacin: sndrome nefrtico, falla renal crnica y otras condiciones
de inmunosupresin (como en pacientes trasplantados).
>> Hipertensin:
-- Se establece con una presin mayor de 130/80
-- La meta en diabticos: <140/80. Metas ms bajas de presin sistlica (130 o
menos), pueden ser apropiadas en pacientes ms jvenes, siempre y cuando
sean toleradas.
Antes se buscaba una meta de 130/80. ste tema se ha revaluado
porque los estudios no han mostrado claros beneficios de metas tan estrictas, y
en cambio, s se han encontrado efectos adversos de esa conducta.
-- A pacientes con presin arterial mayor de 120/80 mmHg deben ser instruidos
en iniciar cambios en su estilo de vida para reducir stas cifras tensionales.
-- Pacientes con cifras tensionales confirmadas mayores a 140/80 deben, en

adicin a los cambios en el estilo de vida, iniciar prontamente medicacin antihipertensiva. Se entiende como cambios en el estilo de vida la reduccin del
sobrepeso, inicio de dieta DASH (reduccin en ingesta de sodio y aumento de
ingesta de potasio), moderacin en el consumo de alcohol y aumento de
actividad fsica.
Las recomendaciones previas eran:

-- Si la presin est entre 130-139 u 80-89, puede darse un lapso de 3
meses para alcanzar con cambios en el estilo de vida, la meta de presin
arterial. De lo contrario, iniciar terapia farmacolgica.
-- Si la presin arterial al momento del diagnstico durante el
seguimiento se encuentra >140 >90, debe iniciarse terapia farmacolgica en
adicin a los cambios en el estilo de vida
-- El frmaco de eleccin para el paciente diabtico e hipertenso es el Inhibidor

de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) bloqueador de receptores
de angiotensina II (ARA2).
-- El uso de cualquiera de los frmacos anteriores obliga al seguimiento

peridico de la funcin renal y los electrolitos.
-- En mujeres gestantes con diabetes e hipertensin crnica, la meta de presin
est entre 110-130/65-79. Recordar que tanto los IECAs como los ARA2 estn
contraindicados en el embarazo.
-- Est recomendada la administracin de uno o ms anti-hipertensivos a la

hora de dormir, recomendacin A
>> Dislipidemia/manejo de lpidos.

-- Tamizacin: medir perfil lipdico, al menos una vez al ao; si los valores
estn en metas y corresponde a un paciente de bajo riesgo, repetir cada 2
aos.
-- Se recomiendan como medidas para la mejora del perfil lipdico la reduccin

de grasas saturadas, grasas trans y la ingesta de colesterol; incrementar los
cidos omega-3, la fibra viscosa y los esteroles (derivados vegetales); adems,
prdida de peso (si est indicado) y el incremento de la actividad fsica.
-- La terapia con estatinas debe ser aadida al estilo de vida en pacientes,

independiente del nivel de LDL en pacientes diabticos:
* Con enfermedad cardiovascular
* Sin enfermedad cardiovascular, pero mayores de 40 aos y que tienen uno o
ms factores de riesgo.
-- En pacientes de bajo riesgo, sin enfermedad cardiovascular y menores de 40
aos, iniciar estatina si los cambios en el estilo de vida no son suficientes para
disminuir LDL por debajo de 100 mg/dl.
-- Las metas de LDL son menores a 100 en pacientes sin enfermedad
cardiovascular y menores de 70 en pacientes con antecedentes de enfermedad
cardiovascular.
-- Una meta aceptable contempla la disminucin de al menos 30-40% del LDL
basal, sino es posible conseguir la meta con las dosis mximas toleradas de la
estatina.
-- Son deseables los niveles de triglicridos menores a 150 mg/dl y HDL > 40
mg/dl y >50 en hombres y mujeres respectivamente. Sin embargo la meta
primaria es LDL.
-- La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo.
-- La terapia que combina estatina con otros medicamentos hipolipemiantes no

ha mostrado beneficio adicional en salud cardiovascular y por tanto, no se
recomienda.
>> Terapia anti-plaquetaria.

-- En prevencin primaria, indicado en pacientes con diabetes con riesgo
cardiovascular intermedio (en general hombres mayores de 50 aos mujeres
mayores de 60 aos con al menos otro factores de riesgo cardiovascular como
historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo,
dislipidemia albuminuria).
-- ASA no est recomendada para prevencin cardiovascular para adultos con
diabetes y bajo riesgo cardiovascular (riesgo cardiovascular menor al 5% a 10
aos, tales como hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos
sin otros factores de riesgo adicionales). En ste contexto existe mayores
riesgos que beneficios. Si existen factores de riesgo adicionales, en los grupos
de edad mencionados, juicio clnico es requerido para determinar el inicio o no
de ASA.
-- ASA est indicado en prevencin secundaria. Si hay alergia, usar clopidogrel
como alternativa.
-- Es razonable la combinacin de ASA y Clopidogrel ms de un ao despus de
un sndrome coronario agudo.
>> Suspensin del tabaquismo:

Aconsejar a todos los pacientes que se evite el consumo de tabaco o
derivados del mismo.
Como parte del tratamiento integral de la diabetes, es importante incluir
la consejera para la suspensin del tabaquismo.
>> Enfermedad Coronaria isqumica: tamizacin y tratamiento.

-- No se recomienda la tamizacin de rutina para enfermedad cardiovascular en
pacientes asintomticos.
-- Si hay enfermedad cardiovascular conocida considere IECA, aspirina y
estatina. Si hubo infarto previo: beta bloqueadores por al menos 2 aos
despus del evento.
El uso a largo plazo de beta bloqueadores en ausencia de hipertensin es
razonable, pero no hay evidencia disponible de la utilidad de sta conducta.
-- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con falla cardaca sintomtica.
-- La Metformina debe usarse en pacientes con falla cardaca congestiva
estable, si la funcin renal es normal. No debe usarse en pacientes inestables

con falla cardaca descompensada.
>> Deteccin y tratamiento de nefropata diabtica.

-- Para reducir y enlentecer la progresin de nefropata, debe optimizarse el
control metablico y tensional.
-- Se indica la realizacin de un test anual para evaluar excrecin de albmina
al diagnstico de DM2 a los 5 aos de DM1. Medir creatinina srica
anualmente en todos los pacientes adultos con DM2 independiente del grado de
excrecin de albmina. ste valor ser utilizado para estimar adecuadamente la
depuracin renal y as clasificar adecuadamente al paciente en su falla renal.
-- El tratamiento de micro macro-albuminuria en paciente diabtico (incluye
mujer NO gestante) se realiza con IECAs ARAII.
-- Est indicada la reduccin de la ingesta proteica en individuos con diabetes
tanto en estadios tempranos (0,8 1 g/kg/da), como en estadios ms
avanzados de falla renal (0,8 g/kg/da). stas medidas pueden enlentecer y an
mejorar la tasa de filtracin glomerular.
>> Deteccin y tratamiento de retinopata diabtica.
-- Recomendaciones generales: la reduccin del riesgo de retinopata se logra
con un control ptimo de presin arterial y glucemia.
-- Tamizacin: meticulosa fundoscopia con pupila dilatada por un oftalmlogo u
optmetra suficientemente entrenado.
-- En diabetes tipo 1 al llevar al menos 5 aos de diagnstico.
-- En diabetes tipo 2 al momento del diagnstico.
-- Posteriormente la evaluacin debe continuar anualmente en ms tiempo
(cada 2-3 aos), si mltiples fundoscopias son normales ms frecuentemente
si la retinopata est progresando.
-- Fotografas fundoscpicas de alta calidad, pueden detectar mucho mejor, la
retinopata diabtica significativa. La interpretacin de las imgenes, debe ser
efectuada por personal entrenado. stas tcnicas no reemplazan la
fundoscopia. Su alcance es como herramienta de tamizacin
-- En mujeres con diabetes pre-existentes que estn planeando embarazo
quienes estn en gestacin deben ser instruidas acerca del riesgo de desarrollo
y progresin de retinopata. El examen ocular debe ocurrir en el primer
trimestre con seguimiento estrecho durante el embarazo y hasta el primer ao
pos-parto.
-- Tratamiento:
Remisin inmediata al oftalmlogo a cualquier paciente con edema
macular, retinopata diabtica grave no proliferativa o cualquier grado de
retinopata diabtica proliferativa.
La terapia de fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de

prdida de visin en pacientes con Retinopata Proliferativa Diabtica de alto
riesgo, edema macular clnicamente significativo y algunos casos de Retinopata
No Proliferativa.
La presencia de retinopata no es una contraindicacin para la terapia con
aspirina para cardioproteccin, dado que sta terapia no incrementa el riesgo
de hemorragia retinal.
La terapia con "anti factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)" est
indicada para edema macular en diabetes (recomendacin A).
>>Deteccin y tratamiento de la neuropata diabtica.
-- Todos los pacientes deben ser tamizados para polineuropata simtrica distal,
al inicio del diagnstico en DM2 y 5 aos despus del diagnstico de DM1 y al
menos anualmente despus de sta primera evaluacin usando pruebas clnicas
simples. Rara vez son necesarias las pruebas electrofisiolgicas, excepto en
situaciones donde las caractersticas clnicas son atpicas.
-- Las pruebas que confieren alta sensibilidad para el diagnstico de
polineuropata sensitivo-motora son la percepcin vibratoria (usando un
diapasn de 128 Hz), prueba de monofilamento y evaluacin del reflejo
aquiliano. La prdida de la percepcin al monofilamento y la reduccin de la
percepcin vibratoria predice las lceras en miembros inferiores.
-- Es importante considerar, cuando la severidad de la polineuropata es grande,
otras causas de neuropata como las medicaciones neuro-txicas, la
intoxicacin por metales pesados, el abuso de alcohol, la deficiencia de vitamina
B12 (especialmente en aquellos que consumen metformina por largos
perodos), enfermedad renal, neuropata crnica demielinizante inflamatoria,
neuropata hereditarias y vasculitis.
* Neuropata autonmica diabtica: la tamizacin para signos y sntomas de
neuropata autonmica cardiovascular debe instituirse al diagnstico de DM2 y
5 aos despus del diagnstico de DM1. Las manifestaciones clnicas mayores
de neuropata autonmica en diabticos son la taquicardia en reposo, la
intolerancia al ejercicio, la hipotensin ortosttica, la constipacin,
gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncin sudo-motora, deterioro de la
funcin neurovascular y la falla en la respuesta autonmica a la hipoglucemia.
* La neuropata autonmica cardiovascular frecuentemente cursa con FC >
100/min en reposo u ortostatismo (cada en la presin sistlica > 20 al ponerse
de pie el paciente sin una apropiada respuesta en la frecuencia cardaca).
* Las neuropatas gastrointestinales (enteropata esofgica, gastroparesia,
constipacin, diarrea e incontinencia fecal) son comunes. La constipacin es el
sntoma ms comn y a menudo alterna con episodios de diarrea.
* En aquellos pacientes que presentan infecciones urinarias a repeticin,

incontinencia vejiga palpable, debe considerarse la presencia de neuropata
autonmica del tracto genito-urinario.
-- El primer paso en el tratamiento sintomtico de la polineuropata distal del
diabtico, es el control metablico. Sin embargo, deben usarse medicamentos
anti-neuropticos para control de los sntomas que pueden afectar gravemente
la calidad de vida de los pacientes.
>> Cuidado de los Pies.

-- La realizacin de un exhaustivo examen anual del pie, identifica factores de
riesgo que predicen la ocurrencia de lceras y amputaciones.
-- El examen del pie incluye: inspeccin, evaluacin de los pulsos y prueba para
la prdida de sensacin protectora (prueba del monofilamento ms cualquier
otra prueba como uso del diapasn, reflejos aquilianos...).
-- La tamizacin inicial para la enfermedad arterial oclusiva crnica incluye
historia de claudicacin intermitente y evaluacin de los pulsos pedios.
Considerar la obtencin del ndice tobillo-brazo en pacientes asintomticos. Si
sta ltima prueba es positiva, est indicada la evaluacin vascular con doppler,
la prescripcin de ejercicio, uso de medicamentos y an opciones quirrgicas.
-- Se recomienda un abordaje multidisciplinario para individuos con lceras y
pie diabtico de alto riesgo, especialmente aquellos con historia de lcera
previa o amputacin.
-- Remitir a especialistas del cuidado de los pies, a aquellos pacientes que
fumen, que presenten alteracin de la prueba de monofilamento o alteraciones
estructurales (enfermedad arterial oclusiva crnica).
-- La tamizacin inicial para enfermedad arterial oclusiva en pacientes
asintomticos incluye: interrogatorio del sntoma "claudicacin", evaluacin de
los pulsos "pedios", obtencin del ndice "tobillo-brazo"
-- Remitir a los pacientes con claudicacin significativa o ndice tobillo-brazo
positivo, para evaluacin vascular adicional, considerando prescripcin del
ejercicio, medicamentos y opciones quirrgicas.
>> Cuidado pre-concepcional:
-- El nivel de HbA1C debe ser lo ms bajo posible (<7%) previo a la
concepcin.
-- Mujeres con diabetes que estn contemplando la posibilidad de una
gestacin, deben ser evaluadas y, si est indicado, tratadas para retinopata
diabtica, nefropata, neuropata y enfermedad cardiovascular.
>> Adultos mayores.
-- Adultos mayores funcionales, cognitivamente intactos y con significativa
expectativa de vida, deben recibir el manejo de diabetes que recibira un adulto
ms joven.
-- Las metas glucmicas para adultos mayores que no cumplen con las
condiciones mencionadas en la lnea anterior, deben ser flexibilizadas usando
criterio individual, siempre y cuando pueda evitarse sntomas riesgos de
complicaciones hiperglucmicas agudas.
-- Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en adultos
mayores considerando el contexto de beneficio en el paciente individual. El
tratamiento de la hipertensin est indicado en TODOS los pacientes; la terapia
con ASA y estatina podran ser justificables si el paciente tiene una expectativa
de vida "significativa" (definida en los estudios clsicos de prevencin primaria
y secundaria, ver en la gua original para mayor ampliacin).
-- Tamizacin para complicaciones de diabetes debe individualizarse en adultos
mayores, prestando particular atencin a las complicaciones que conlleven
deterioro funcional.
>> Diabetes relacionada a fibrosis qustica (CFRD)

-- Tamizar para sta condicin con prueba de tolerancia oral a la glucosa,
anualmente a partir de los 10 aos en todos los pacientes con fibrosis qustica.
NO usar como mtodo de tamizacin la HbA1C. El tratamiento de CFRD se basa
en la insulina.
>> Diabetes en el hospital.
-- Metas glucmicas en crticamente enfermos: 140-180 mg/dl. Para pacientes
seleccionados pueden tenerse metas ms estrictas (110-140 mg/dl). El manejo
en estos pacientes es con insulina intravenosa, previniendo la ocurrencia de
hipoglucemia.
-- Pacientes no crticamente enfermos.
* No existe clara evidencia para unas metas especficas. Pre-prandial: <140
mg/dl; glucemia en cualquier momento <180. Pueden buscarse metas ms
estrictas en pacientes estables con control ambulatorio ptimo. Pueden
perseguirse metas ms laxas en pacientes con graves comorbilidades.
* El esquema de tratamiento ms adecuado del diabtico hospitalizado es la
dosificacin subcutnea de Insulina con dosificacin basal, nutricional y de
correccin.
-- La monitorizacin glucmica debe ser iniciada en cualquier paciente cuyo

diagnstico de diabetes no sea conocido, en especial, en aquellos con riesgo
para desarrollar la enfermedad como pacientes con altas dosis de terapia
glucocorticoide, nutricin enteral parenteral y medicaciones como octreotide u
otros inmunosupresores. Si ste grupo de pacientes presenta hiperglucemia
documentada y persistente, considerar tratamiento con metas similares a los
pacientes diabticos.
-- Considerar obtener HbA1C en pacientes con factores de riesgo para diabetes

no diagnosticada que exhiba hiperglucemia en el hospital.
Aqu est la tabla de contenidos ("free access") de las guas ADA 2013. Prximamente
publicar las Perlas y apuntes acerca de sta.
Diabetes Care
January 2013; Vol. 36, No. Supplement 1
Introduction
Introduction
Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13-S001 OPEN ACCESS ARTICLE
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/S1.extract.html
Summary of Revisions
Summary of Revisions for the 2013 Clinical Practice Recommendations
Diabetes Care January 2013 36:S3; doi:10.2337/dc13-S003 OPEN ACCESS ARTICLE
Executive Summary
Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes2013
Position Statement
Standards of Medical Care in Diabetes2013
American Diabetes Association
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus

Diabetes Care in the School and Day Care Setting

Diabetes and Driving

Diabetes Management in Correctional Institutions

Diabetes and Employment

Third-Party Reimbursement for Diabetes Care, Self-Management Education, and Supplies

National Standards
National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support
Linda Haas, Melinda Maryniuk, Joni Beck, Carla E. Cox, Paulina Duker, Laura Edwards, Edwin B. Fisher,
Lenita Hanson, Daniel Kent, Leslie Kolb, Sue McLaughlin, Eric Orzeck, John D. Piette, Andrew S.
Rhinehart, Russell Rothman, Sara Sklaroff, Donna Tomky, Gretchen Youssef, and on behalf of the 2012
Standards Revision Task Force
Professional Practice Committee

Professional Practice Committee for the 2013 Clinical Practice Recommendations
Diabetes Care January 2013 36:S109-S110; doi:10.2337/dc13-S109
Systematic Reviews
Systematic Reviews
Diabetes Care January 2013 36:e1; doi:10.2337/dc13-e001
http://care.diabetesjournals.org/content/36/Supplement_1/e1.extract.html
Consensus Reports
Consensus Reports
Position Statements
Position Statements
Scientific Statements
Scientific Statements
Diabetes Care January 2013 36:e4; doi:10.2337/dc13-e004 OPEN ACCESS ARTICLE
Apreciados colegas: se lanz sta semana en el portal "Global Iniciative for

Chronic Obstructive Lung Disease", la actualizacin a febrero de 2013, para el
manejo de la EPOC.
La gua puede ser descargada gratuitamente en:
http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html
Los fenmenos inmunolgicos de la endocarditis, son sub-agudos y

especialmente del lado izquierdo del corazn.
La Endocarditis del lado derecho, puede causar mbolos spticos pulmonares.
CRITERIOS DE DUKE.
Endocarditis definida.
Criterios patolgicos:
* Microorganismos en cultivo histologa de una vegetacin vegetacin que
haya embolizado muestra tomada en ciruga de absceso lesiones
patolgicas confirmadas por histologa.
Criterios clnicos:
* 2 criterios mayores
* 1 mayor y 3 menores
* 5 menores.
Posible Endocarditis: 1 mayor y 1 menor 3 menores.
Si hay bacteremia por un germen altamente productor de endocarditis (S

viridans, S bovis, HACEK, S aureus E faecalis) , se tienen en cuenta,
especialmente si no hay foco alternativo aparente.
Se requieren 2 hemocultivos tomados ms de 12 de horas de diferencia; 3
la mayora de 4 tomados (tiempo entre el primer y ltimo hemocultivo tomado
de al menos 1 hora)
Cultivo positivo para C burnetti IgG > 1:800.
En la ecocardiografa se describe: masa ecodensa, mvil; absceso peri-anular
nueva dehiscencia de la prtesis valvular.
Criterios menores:
- Bacteremia intermitente
- Fiebre
- Eventos emblicos mayores
- Fenmeno vascular no emblico (lesiones de Janeway ndulos de Osler)
- Enfermedad valvular previa usuario de drogas IV.
* Ecocardiografa.
Cundo ecocardiografa tras-esofgica? Si la ventana acstica no es buena; si la
sospecha de endocarditis es alta (dada por vlvula protsica, bacteremia por S
aureus, bloqueo auriculo-ventricular reciente); si el paciente tiene vlvula
protsica (para observar el rea peri-valvar); si la ecocardio transtorcica fue
negativa, pero hay alta sospecha; si se observaron caractersticas
ecocardiogrficas de alto riesgo (vegetaciones grandes y mviles; insuficiencia
valvular; extensin peri-valvular; disfuncin ventricular secundaria); si el
paciente tiene factores de riesgo para la enfermedad (enfermedades congnitas
cardacas), soplo cardaco nuevo, falla cardaca.
Cundo est indicada la ciruga?
* Vegetacin:
- Si persiste despus de embolia sistmica.
- Si hay grandes vegetaciones (>10 mm en su dimetro mayor en valva mitral
anterior)
- Ms de un evento emblico durante las 2 primeras semanas de tratamiento
antimicrobiano.
* Disfuncin valvular:
- Insuficiencia mitral artica agudas con signos de falla cardaca.
- Falla cardaca que no responda a la terapia mdica.
- Perforacin valvular o ruptura.
* Extensin peri-valvular
- Dehiscencia valvular, ruptura fstula.
- Bloqueo cardaco nuevo.
- Grandes abscesos extensin del absceso a pesar de terapia indicada.

Cundo repetir la Ecocardiografa? si las imgenes transtorcicas son negativas
si se detect en esa ventana extensin peri-valvular; si persiste la sospecha
clnica (10 das despus de la ecocardiografa inicial); si se agravan los
sntomas clnicos de falla cardaca descompensada. Tambin en ciertas
circunstancias de forma intra-operatoria; al finalizar la terapia para establecer
la funcin valvular basal y tanto la morfologa como la funcin ventricular.
TERAPIA ANTIMICROBIANA.
- El conteo del antibitico inicio a partir de la negativizacin del primer
hemocultivo, si ste fue positivo.
- Deben obtenerse controles cada 24 a 48 horas hasta documentarse
aclaramiento de la infeccin.
- En paciente con vlvula nativa, que le vaya a ser reemplazada por vlvula
protsica, debe darse un esquema de vlvula protsica, no de vlvula nativa en
el pos-operatorio. Si el cultivo es positivo de la vlvula resecada, se da curso
completo de antibitico desde el principio.
- El tratamiento antibitico, si se emplea combinado, debe darse a la hora ms
cercana posible uno y otro agente.
PARTICULARIDADES DE LAS BACTERIAS.

-- Abscesos, infeccin diseminada a miocardio, vsceras, artritis sptica,
osteomielitis ==> S anginosus.
-- Bacteremia por S bovis, amerita descartar malignidad en Colon.
-- S viridans: Penicilina (4 semanas) Ceftriaxona ms gentamicina (2
semanas). Vancomicina (si alergia a penicilina, 4 semanas).
Si es vlvula protsica: hasta 6 semanas.
-- Staphylococcus: oxacilina (6 semanas) con gentamicina (3-5 das);
alternativa: cefazolina (6 semanas) con gentamicina (3-5 das); vancomicina si
hay resistencia.
Si vlvula protsica: Oxacilina/rifampicina (ms de 6 semanas)/gentamicina (2
semanas). Si resistencia: vancomicina/rifampicina/gentamicina.
-- Enterococcus: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas) penicilina con
gentamicina (4-6 semanas); Vancomicina con gentamicina (6 semanas).
Si hay resistencia a Gentamicina: usar en vez de ella Streptomicina.
Si hay resistencia a penicilina: ampicilina sulbactam (accin sulbactam resta
capacidad a beta lactamasa) con gentamicina (6 semanas ambos)
Vancomicina con gentamicina (6 semanas ambos).

Si la resistencia es intrnseca: vancomicina y gentamicina, 6 semanas.
Si hay resistencia a penicilina, aminoglucsido y vancomicina:
* E faecium: Linezolid (8 semanas)
* E faecalis: Imipenem y ampicilina (ms de 8 semanas) ceftriaxona ms
ampicilina.
-- HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H aphrophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella kingae).
* Ceftriaxona (4 semanas) Ampicilina Sulbactam Ciprofloxacina.
-- Cultivo NEGATIVO (incluyendo Bartonella).
* Vlvula nativa: Ampicilina Sulbactam (4-6 semanas), ms Gentamicina (4-6
semanas) Vancomicina (4-6 semanas), ms Gentamicina (4-6 semanas), ms
Cipro (4-6 semanas).
* Vlvula prosttica <1 ao: Vancomicina (6S), Gentamicina (2S), Cefepime
(6S), Rifampicina (6S)
* Vlvula prosttica >1 ao:
Si se sospecha Bartonella: Ceftriaxona (6S)/Gentamicina (2S) con sin
doxiciclina (6S)
Si se documento Bartonella:
Doxiciclina (6S), Gentamicina (2S).
====
Ceftriaxona: 2 g/24h
Gentamicina 3 mg/kg/24h (para S aureus, repartir en 3 dosis)
Vancomicina 30 mg/kg/24h. Dividir en dos dosis.
Cefazolina 6g/24h. Dividir en 3 dosis.
Rifampicina 900mg/24h. Dividir en 3 dosis.
Ampicilina Sulbactam: 12g/24h. Dividir en 6 dosis (para Enterococos)
PISTAS CLNICAS PARA ESTABLECER ETIOLOGA.
-- Usuario de drogas intravenosas: S Aureus (sensibles y resistentes), S
coagulasa negativo, S beta hemolticos, hongos, bacilos gram negativos
aerobios (incluye P aeruginosa), polimicrobiana.
-- Dispositivos cardacos: S aureus, S coagulasa negativo, hongos, bacilos gram
negativos aerobios, Corynebacterium.
-- Trastornos genito-urinarios (infeccin), manipulacin del tracto genitourinario
(embarazo, parto, aborto): Enterococos, Streptococo del grupo B (agalactiae), L
monocytogenes, bacilos gram negativos aerobios, N gonorrhoeae.

-- Infecciones recurrentes en piel: S aureus; S beta hemoltico.
-- Focos spticos dentales: S viridans, HACEK.
-- Alcoholismo, cirrosis: Bartonella, Aeromonas, Listeria, S pneumoniae, S beta
hemoltico
-- Quemados: S aureus, bacilos gram negativos aerobios, hongos.
-- Diabetes: S aureus, S beta hemoltico, S pneumoniae.
-- <1 ao vlvula prosttica: S coagulasa negativo, S aureus, Bacilos gram
negativos aerobios, hongos, Corynebacterium, Legionella.
-- >1 ao vlvula prosttica: S coagulasa negativo, S aureus, S viridans,
Enterococus, hongo, Corynebacterium.
-- Exposicin a gatos: Bartonella, Pasteurella, Capnocytophaga.
-- Contacto con leche contaminada animales infectadas de granja: brucella,
Coxiella burnetii, erysipelothrix.
-- Habitante de calle, con piojos: Bartonella.
-- SIDA: Salmonella, S pneumoniae, S aureus.
-- Pneumona y meningitis asociada: S pneumoniae
-- Trasplantados: S aureus, Aspergillus, Enterococus, Candida.
-- Lesiones gastrointestinales: S bovis, Enterococus.
Ttulo original de la Gua: 2012 EHRA/HRS expert consensus statement

on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up
recommendations and management
Autores: European Heart Rhythm Association (EHRA) and Heart Rhythm

Society.
Publicado en: 2012.
1. Evaluacin pre-implante.
1.1 Recomendaciones pre-implante.
Tener
en
-Comorbilidades;
historia
de
arritmias
-Anatoma
cardaca
definida
-Realizar
-Compensacin
ptima
de
cuenta:
y
dispositivos
previos.
por
ecocardiografa.
electrocardiograma.
falla
cardaca.
1.2 Condicin clnica basal.

1.2.1 Terapia mdica ptima. Con el suficiente tiempo de dicha terapia, pueden
alcanzarse los logros que se propone de la terapia de resincronizacin (que son
la mejora del estado clnico, de la clase funcional y la supervivencia). Por tanto,
se recomienda que el paciente sea tratado con terapia mdica ptima y estable
durante los 3 ltimos meses antes de implantar resincronizador.
1.2.2
Incluye:
-------
Laboratorio
de
rutina
evaluacin
Cuadro
Funcin
Funcin
Tiempos
de
de
biomarcadores.
hemtico
Electrolitos
renal
Glucemia
heptica
coagulacin.
1.2.3. Evaluacin funcional. Puede considerarse el uso de la prueba de la

camina de 6 minutos y la prueba de estrs cardiopulmonar para evaluacin
funcional posterior a la implantacin del Resincronizador (3-6 meses despus).
1.2.5 La etiologa de la falla cardaca ha de ser establecida previo a la
implantacin del Resincronizador, pues aquella influencia la estrategia de
implantacin
del
dispositivo.
1.2.6. Tener en cuenta las comorbilidades que dificultan agravan el beneficio
a largo plazo de la terapia de resincronizacin cardaca, para as considerarlos
candidatos
o
no
a
ste
tipo
de
terapia.
* Pacientes con falla renal crnica estadio IV V fueron excluidos de los
estudios
de
terapia
de
resincronizacin.
* Pacientes con neumopata crnica pueden tener menores beneficios en
trminos de disminucin de sntomas (como disnea crnica). En estos pacientes
es
recomendable
PRACTICAR
PRUEBAS
DE
FUNCIN
PULMONAR.
* Pacientes con irradiacin torcica ciruga valvular previas, pueden tener
anatoma alterada y mayor riesgo de implantacin fallida del resincronizador en
ventrculo
izquierdo.
* Pacientes con expectativa de vida calculada, menor de un ao, no son
candidatos a terapia de resincronizacin (v. Score Seattle heart failure model)

1.2.7 NYHA clase IV no ambulatorios: pacientes con falla cardaca estado D,
NYHA IV refractaria con requerimiento de soporte inotrpico que no puede
tolerar medicaciones de falla cardaca, son malos candidatos para terapia de
resincronizacin.
1.3 Tcnicas de Imagen.
1.3.1
Medidas
anatmicas
bsicas
funcionales.
-- Fraccin de eyeccin <35% hace elegible al paciente. Se puede documentar

por ecocardiografa u otros mtodos (TAC, resonancia magntica). El primero es
ventajoso para evaluar enfermedad valvular, regurgitacin mitral y estado
hemodinmico del paciente. Pueden aplicarse proyecciones especiales como
modo M (especial para dimetros) mediciones 2D 3D para mejorar la
exactitud
diagnstica
de
la
ecocardiografa.
La resonancia magntica ofrece informacin exacta y estima mejor la fraccin
de
eyeccin.
1.3.2 Evaluacin de disincrona por ecocardiografa/imgenes. A mayor
disincrona mecnica previa a implantacin del dispositivo y a mayor extensin
de resincronizacin lograda, se obtiene mayor beneficio. Sin embargo, la
magnitud de disincrona no se correlaciona exactamente con el xito de la
terapia, por lo cual, el hecho de no demostrar disincrona en ecocardiografa, no
excluye al paciente de la posibilidad de implantacin de resincronizador.
1.3.3 Angio-tomografa cardaca computarizada y resonancia magntica
cardaca: su papel no est bien definido en el escenario PRE-implantacin de
dispositivo.
1.3.4 Angio-tomografa cardaca computarizada y resonancia magntica
cardaca para definir anatoma coronaria venosa: pueden facilitar la
implantacin
del
dispositivo.
Su
papel
est
por
definirse.
1.3.5 Funcin ventricular y caractersticas del tejido. Resonancia magntica
cardaca puede evaluar disincrona y cicatrices, evaluando grosor, movimiento y
ltima pared actividada en el ciclo cardaco. ste mtodo mejora la prediccin
de respuesta a la terapia. Las caractersticas del tejido miocrdico en la
resonancia magntica predicen efecto de resincronizacin en cardiomiopata
isqumica, especialmente cuando menos del 15% del miocardio total est
infartado y no hay presencia de cicatriz postero-lateral significativa. Las
imgenes con contraste y realce tardo para identificar reas de cicatriz, mejora
el xito de la implantacin, si el catter ventricular se ubica lejos de un rea de
cicatriz.
1.4 Evaluacin elctrica: electrocardiograma en reposo.
La disincrona elctrica es definida por la duracin del QRS.
1.4.1 Onda P y ritmo atrial: duracin > 120 ms se asocia a retraso de la

conduccin atrial izquierda y sub-ptima sincrona atrio-ventricular en el
corazn izquierdo. Identificar sta alteracin es importante, pues determina la
zona de implantacin del catter de estmulo en la aurcula derecha y una
programacin del dispositivo particular.
1.4.2. Intervalo PR. Su prolongacin en falla cardaca aumentan la

regurgitacin mitral. En la terapia de resincronizacin, la correccin de ste
segmento, mejorar el tiempo de llenado ventricular izquierdo.
1.4.3 Duracin del complejo QRS y morfologa. Duracin >120 ms con clase
funcional NYHA III-IV hace a los pacientes elegibles para la Resincronizacin.
Una duracin >150 ms ofrece una ventana de xito mayor que la duracin
entre 120 - 150.
La morfologa es otro aspecto a tener en cuenta: una morfologa compatible con

Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) es un predictor independiente de xito de la
Resincronizacin.
1.4.4 Nuevos criterios de bloqueo de rama izquierda: el verdadero BRI

contempla un QRS > 130 ms (mujeres) y > 140 ms (hombres), con una
morfologa caractersica (muesca en la mitad del QRS) en al menos ms de 2
derivaciones contiguas.
1.4.5. Intervalo QT: no predice respuesta al Resincronizador. La prolongacin de

ste intervalo luego de implantar el dispositivo, en algunos estudios, ha
mostrado aumentar el riesgo de arritmias fatales.
1.4.6 Latidos ventriculares prematuros: pueden reducir la capacidad de mejorar

la accin del dispositivo. Cuando son muy frecuentes, est indicada la
radioablacin. Si hay presencia de arritmias ventriculares que amenacen la vida
si se desea prevenir de forma primaria la muerte sbita, est indicada la
implantacin de un cardiodesfibrilador implantable.
1.4.7 Medidas electrofisiolgicas adicionales. Con el mapeo electrofisiolgico

pueden establecerse medidas ms detalladas para documentar retraso en la
activacin ventricular izquierda, sin manifestacin electrocardiogrfica.
1.5 Tratamiento Mdico Pre-implantacin
1.5.1 Antitrombticos. Su uso concurrente para la implantacin del

Resincronizador posee un riesgo alto de complicaciones hemostsicas perioperatorias (hematoma de bolsillo). La estrategia de anticoagulacin "puente"
se asoci con un riesgo del 12-20% de sangrado y por tanto no es
recomendable: el riesgo es menor si el paciente contina la toma de warfarina
(riesgo de sangrado 1-6,6%) si la suspende (1,1-2%). El riesgo de embolia
con sta conducta no aument el riesgo de eventos tromboemblicos.
Por tal motivo, si el riesgo de cardioembolia del paciente es bajo moderado
(portador de vlvula biolgica, fibrilacin auricular con CHADS <4, no
antecedente de evento tromboemblico), debe buscarse INR entre 1,5-2,5
suspender la anticoagulacin 3-5 das antes de la intervencin. Si el paciente
recibe nuevos anticoagulantes, suspenderlos 2-3 das antes de la ciruga. Puede
considerarse el inicio de la anticoagulacin oral el da de la intervencin.
Si el paciente est tratado con ASA tratamiento antiplaquetario dual, el riesgo
de
sangrado
peri-operatorio
aumenta
2-4
veces.
Puede
optarse
por:
* Suspender terapia antiplaquetaria 5-7 das antes, en pacientes que usan
dichos
frmacos
para
prevencin
primaria.
* Suspender Clopidogrel 5 das antes del procedimiento y continuar ASA, si al
paciente se le implant stent y el riesgo de re-estenosis es bajo (LA GUA NO
ESPECIFICA
CMO
DEFINIR
STE
RIESGO).
* No suspender ningn medicamento, si la implantacin del Stent fue
"demasiado
pronto"
(NO
SE
ESPECFICA
TIEMPO)
1.5.2
Antibitico.
Las infecciones asociadas a dispositivo son cercanas a 0,68% durante los 12

meses
siguientes
a
la
implantacin.
Los factores de riesgo para esta infeccin fueron la ubicacin de marcapaso
temporal u otros procedimientos previos a la implantacin del Resincronizador,
re-intervencin temprana y la omisin de la profilaxis antibitica.
Est demostrado que la profilaxis antibitica pre y pos-procedimiento, reduce
marcadamente el riesgo de infeccin. El antibitico de eleccin puede ser la
Cefazolina (1 g dentro de la primera hora de incisin de la pared torcica)
Vancomicina
(2
horas
antes
de
la
incisin)
1.5.3 Nefrotoxicidad inducida por contraste: ste medio se usa durante la

implantacon del resincronizador para definir la anatoma venosa coronaria. ste
evento adverso puede ocurrir an con pequeas cantidades de medio de
contraste. Considerar las estrategias de nefroproteccin (lquidos endovenosos
y acetil-cistena).
PERLAS CLNICAS: MEDICAMENTOS CALCIOANTAGONISTAS

Inhiben canales de calcio tipo T presentes en las clulas de msculo liso, miocardio,
bronquial, gastrointestinal y uterino.
Divisin clnico-teraputica:
Dihidropiridnicos: amlodipino, nifedipino.
No dihidropiridnicos: verapamilo, diltiazem.
El Verapamilo tiene mayor metabolismo heptico en mujeres.
Los calcio-antagonistas no requieren ajuste renal. Sin embargo, en hepatopatas
crnicas aumentan su biodisponibilidad.
Efectos:
- Disminuyen la secrecin de Aldosterona (actividad natriurtica) y la actividad de
angiotensina II.
- Disminuyen calcio citoslico, ocasionando vasodilatacin y taquicardia refleja.
- Inotrpicos y dromotrpicos negativos: disminuyen la contraccin cardaca y
enlentecen la conduccin auriculo-ventricular (no dihidropiridnicos).
- Generan vasodilatacin cardaca.
- Aumentan tiempo de llenado diastlico.
Diferencias entre ellos:

- El ms vasodilatador: nifedipino/amlodipino > verapamilo > diltiazem.
- Los que ms taquicardia reflejan producen: los dihidropiridnicos.
- El que ms disminuye la sensibilidad a insulina: nifedipino.
- El que aumenta ms actividad simptica: nifedipino.
- Los que ms disminuyen inotropismo y cronotropismo: verapamilo>diltiazem.
- El que ms disminuye hipertrofia concntrica cardaca: verapamilo > diltiazem >
nifedipino.
- El que ms altera el sistema de conduccin cardaca: verapamilo.
Utilidades:
- Los no dihidropiridnicos en hipertensin en pacientes de raza negra adultos
mayores, arritmias supraventriculares y angina crnica.
- Los dihidropiridnicos en hipertensin y angina crnica.
Combinaciones:
- Con IECA/ARAII
- Con betabloqueadores (con precaucin por riesgo de bloqueo AV completo)
diurtico
Problemas:
- La depresin del nodo sinusal (bradicardia), potencial bloqueo AV (no usar con PR
mayor de 240 msg), constipacin y descompensacin de falla cardaca de los no
dihidropiridnicos.
- El edema y la taquicardia refleja acentuada en los dihidropiridnicos.
- Producen cefalea e hipertrofia gingival.
- Interacciones con amiodarona, digoxina y beta bloqueadores (no
dihidropiridnicos)
- Mayor riesgo de rabdomiolisis al usarlos con estatinas.
- Mayor riesgo de toxicidad por carbamazepina.
- Aumenta niveles de Ciclosporina y Tacrolimus.
Ms perlas:
- Aunque un meta-anlisis publicado en los 90s, sugera aumento de mortalidad
con los calcio-antagonistas, se demostr que en muchos casos, ello fue as por el
uso de dosis sub-ptimas.
- El edema de los dihidropiridnicos, se disminuye en gran magnitud si se inicia
primero IECA/ARAII. El edema producido NO MEJORA CON DIURTICO.
Ttulo original de la Gua: "Acute upper gastrointestinal

bleeding. Management
Autores: National Institute for Health and Clinical Excellence
Publicado en: Julio/2012.
Manejo del sangrado variceal. La mortalidad en los pacientes con cirrosis

CHILD C es del 30% con relacin a sta complicacin.
a) Antibiticos. A todo paciente con hemorragia variceal, iniciar sta terapia.
Los estudios referenciados en la actual gua, no alcanzaron a demostrar

disminucin de la mortalidad general de la tasa de disminucin de mortalidad
relacionada a infecciones con sta intervencin. Sin embargo, curiosamente, se demostr
menor incidencia de re-sangrado temprano (menos de 7 das) en ste grupo de pacientes.
Sin embargo, s se demostr menor soporte transfusional y menor tasa de infecciones de
cualquier tipo (incluyendo bacteremia y peritonitis bacteriana espontnea)
b) Vrices esofgicas.
Usar ligadura de bandas en pacientes con vrices esofgicas. Aunque

sta terapia no reduce mortalidad en comparacin con esclero-terapia, si es
bien sabido que se reduce el nmero de sesiones endoscpicas, la necesidad de
soporte transfusional y la estenosis como complicacin del procedimiento.
Considerar Shunt porto-sistmico transyugular intra-heptico (TIPS en
ingls) si el sangrado de las vrices no es controlado por ligadura con bandas.
El TIPS es bien conocido, que aumenta la aparicin de
encefalopata heptica.
c) Vrices gstricas.
Ofrecerles inyeccin endoscpica de N-butil-2-cianoacrilato.
Considerar Shunt Shunt porto-sistmico transyugular intra-heptico si el
sangrado de las vrices gstricas no es controlado por ligadura con bandas.
Control de sangrado y prevencin de re-sangrado en pacientes que estn
consumiendo AINES, ASA o Clopidogrel.
Continuar el uso de ASA a bajas dosis en el caso de prevencin

secundaria de eventos cardiovasculares, en el caso de un paciente que alcanz
hemostasis adecuada.
La mortalidad en los pacientes fue mayor cuando se suspenda
ASA a bajas dosis en el contexto de prevencin secundaria de enfermedad
cardiovascular.
Suspender AINES (incluyendo inhibidores COX-2) durante la fase aguda

del sangrado digestivo.
Considerar la relacin riesgo/beneficio de continuar clopidogrel (o
cualquier otra tienopiridnico) en pacientes con hemorragia digestiva alta,
conjuntamente con el paciente.
Profilaxis en el paciente agudamente enfermo admitido en la UCI.
La mortalidad del paciente hospitalizado, que padece hemorragia digestiva alta
en su estada, es cercana al 30%. La causa es por lo general la lcera gstrica
duodenal producidas por "estrs agudo" (se provoca isquemia por alteracin del
flujo sanguneo local).
Ofrecer terapia supresora de cido (anti H2 inhibidores de la bomba de

protones) para la prevencin primaria del sangrado digestivo alto en pacientes
agudamente enfermos admitidos a la UCI. Usar la forma oral del medicamento
si es posible.
Aunque tales intervenciones no impactan mortalidad, si previenen
la aparicin de lceras de estrs y la necesidad de soporte transfusional. El
recuento de estudios no demostr slidamente que aumentara el riesgo de
neumona "nosocomial" infeccin por C difficile. Hubo un estudio bien
diseado que mostr superioridad del inhibidor de bomba de protones sobre
anti-H2.
Una vez el paciente crtico supere su "estatus", re-evaluar la pertinencia
de continuar la profilaxis gstrica.
GUIAS EUROPEAS RECIENTES: MANEJO DE LA

HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA (2012). GUIAS
NICE. Segunda parte.
Ttulo original de la Gua: "Acute upper gastrointestinal
bleeding. Management
Autores: National Institute for Health and Clinical Excellence
Publicado en: Julio/2012.
Momento de realizacin de la endoscopia.

- Realizar endoscopia digestiva superior a los pacientes inestables con sangrado
digestivo superior grave, inmediatamente despus de la resucitacin.
- Ofrecer endoscopia dentro de las 24 horas de admisin a todos los

pacientes con hemorragia digestiva alta.
La endoscopia digestiva superior, define la causa de sangrado en ms de

80% de casos.
Los pacientes deben ser ptimamente resucitados antes de endoscopia
para minimizar riesgos de complicaciones.
La endoscopia teraputica urgente salva vidas, previene cirugas
innecesarias, reduce la cantidad de transfusiones y reduce la duracin de la
hospitalizacin. Por tanto, es costo-efectiva y debe ser realizadadentro de
pocas horas de ocurrencia de hemorragia digestiva.
Manejo del sangrado no variceal:

a) Tratamiento endoscpico:
No usar adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscpico

del sangrado digestivo no variceal. Aunque la literatura no ha demostrado
disminucin de mortalidad con ste enfoque, si hay beneficio en relacin al resangrado y a la menor necesidad de ciruga emergente.
El efecto hemosttico de la adrenalina puede ser transitorio (corta
vida media), lo que hara necesaria la adicin de otro tipo de terapia como los
clips endoscpicos (adems de facilitar el control de sangrado, permite la
identificacin del sitio de hemorragia para procedimientos de radiologa
intervencionista).
En el tratamiento endoscpico de la hemorragia no variceal considerar:
Un mtodo mecnico (clips) con sin adrenalina.
Coagulacin trmica con adrenalina.
Fibrina trombina con adrenalina.
Ninguna de las 3 terapias descritas, tienen beneficio la una
sobre la otra.
b) Inhibidores de la bomba de protones:
No ofrecer medicamentos supresores de cido (inhibidores de la bomba de

protones antagonistas H2) antes de endoscopia digestiva superior a pacientes con
sospecha de hemorragia digestiva superior no variceal.
Se necesita al menos un Ph de 6,5 para estabilizar el cogulo.
El 80% de las lceras gstricas paran de sangrar sin uso de ningn
medicamento.
Los estudios que referencia la gua no demostraron disminucin de

mortalidad, requerimientos transfusiones, estada hospitalaria disminucin de la tasa de
sangrado en pacientes tratados con inhibidores de bomba de protones comparados con
placebo.
Tampoco se encontraron diferencias en trminos de mortalidad,
recurrencia de sangrado requerimientos transfusionales, en los pacientes
tratados con IBP en comparacin con bloqueadores H2.
La indicacin para el uso de los medicamentos anteriores es en el momento en que
se documenta estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia.
Sin embargo, el uso pos-endoscopia de los inhibidores de bomba de
protones en comparacin con antagonistas H2 como placebo, no disminuyen la mortalidad,
pero si disminuyen significativamente re-sangrado a 30 das, sangrado recurrente que
amerite ciruga y estada hospitalaria. En los distintos estudios, la va de administracin (IV
u oral) , no tiene ninguna diferencia.
c) Opciones de tratamiento luego del primer fallido tratamiento endoscpico
Considerar repetir la endoscopia con el tratamiento apropiado para todo

paciente con alto riesgo de re-sangrado (especialmente cuando hay dudas de
una adecuada hemostasia luego de la primera endoscopia). Especialmente
importante es la repeticin del procedimiento cuando han presentado cada
adicional de la concentracin de hemoglobina.
Repetir endoscopia a los pacientes que tengan resangrado con miras a
ofrecer tratamiento endoscpico adicional ciruga de emergencia. Aunque los
estudios reportaron mayor necesidad de intervencin quirrgica (con mayores
complicaciones) posterior a la segunda endoscopia, probablemente ello se
explica por los casos en que no hubo hemostasia exitosa en sta segunda
endoscopia. La tasa de complicaciones quirrgicas se explica por las graves
comorbilidades que los pacientes reclutados ya padecan.
Aquellos pacientes inestables, que presentan re-sangrado despus de
tratamiento endoscpico, ofrecer el recurso de radiologa intervencionista. Sino
hay disponibilidad del mismo, efectuar ciruga urgente.
Pese a que los estudios no muestran diferencias estadsticamente
significativas entre la ciruga y la embolizacin por radiologa intervencionista,
es claro que ste ltimo procedimiento es ms seguro y relativamente ms
simple de llevar a cabo y por tanto, ms til en el contexto del paciente de alto
riesgo quirrgico.
PERLAS HIPERTRIGLICERIDEMIA
Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, September 2012, 97: 29692989
Siempre que encontremos hipertrigliceridemia debemos descartar causas
secundarias de la misma. Si encontramos que ste trastorno es primario siempre

debemos descartar disfuncin heptica.
A todo paciente con hipertrigliceridemia primaria, debe preguntrsele si
tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria temprana.

La piedra angular del tratamiento de hipertrigliceridemia es el cambio en el
estilo de vida.
La indicacin para tratamiento farmacolgico en las nuevas guas es en los
casos de hipertrigliceridemia grave y muy grave (>1000 mg/dl). Si el rango est

por debajo del valor anterior, hemos de enfocarnos en llevar al paciente a metas de
LDL cuya meta se consigue ms fcilmente con estatina.
Medicamentos que inducen hipertrigliceridemia: beta
bloqueadores/tiazidas/estrgenos/isotretinoina/corticoides/ resinas
intercambiadoras de cidos biliares/inhibidores de la proteasa/antipscticos.
Los trastornos autoinmunes, el embarazo, la hepatopata, la nefropata y la
diabetes mal tratada son causas de hipertrigliceridemia.
Ttulo original de la Gua: "Diabetes in Older Adults"
Autores: M. SUE KIRKMAN, MD 1 VANESSA JONES BRISCOE, PHD, NP,

CDE 2 NATHANIEL CLARK, MD, MS, RD 3 HERMES FLOREZ, MD, MPH, PHD 4 LINDA
B. HAAS, PHC, RN, CDE 5 JEFFREY B. HALTER, MD 6 ELBERT S. HUANG, MD,
MPH 7 MARY T. KORYTKOWSKI, MD 8 MEDHA N. MUNSHI, MD 9 PEGGY SOULE
ODEGARD, BS, PHARMD, CDE 10 RICHARD E. PRATLEY, MD 11 CARRIE S. SWIFT,
MS, RD, BC-ADM, CDE 12
Publicado en: Journal of the American Geriatrics Society, Octubre 25/2012
4. Qu asuntos necesitan ser considerados en las recomendaciones de tratamiento

individualizado en adultos mayores?
Necesidades nicas en educacin, entrenamiento y soporte para el auto-control en
diabetes. Cualquier pretensin de educacin en los adultos mayores, deber
ser individualizado segn la situacin mdica, cultural y social. Debe
contemplar el deterioro sensorial, el deterioro cognitivo y el estado
funcional.
Actividad fsica y ejercicio. El declinamiento normal de la masa muscular y la

fuerza en la vejez, se agrava con las complicaciones de la diabetes, la ocurrencia de
comorbilidades y los perodos de hospitalizacin.
Por tal motivo, el ejercicio mejora el estado funcional en adultos mayores, la

sensacin de bienestar y la auto-percepcin de buen estado de salud.
La cantidad de ejercicio recomendada para la poblacin adulta ms joven, debe ser

estimulada en adultos mayores.

Ms del 25% de la poblacin norteamericana mayor de 65 aos, tiene diabetes. En
ste grupo de pacientes, la diabetes est asociada a mayor mortalidad, reduccin
de estatus funcional y aumento de la institucionalizacin; adems de mayor riesgo
de complicaciones micro y macrovasculares y complicaciones cardiovasculares.
Los mega estudios de diabetes no han incluido pacientes de ste grupo etario.
Las siguientes preguntas son el derrotero de este nuevo consenso:
1) Cul es la epidemiologa y patognesis de la diabetes en

adultos mayores? La hiperglucemia post prandial es una caracterstica
prominente de la DM2 en adultos mayores.
Con los criterios diagnsticos actuales, un tercio de adultos mayores estn subdiagnosticados.
La diabetes de inicio en la adultez mayor es ms comn en blancos no hispnicos y
caracterizado por hemoglobina glicosilada (HbA1C) y ms baja probabilidad de uso
de insulina que en la diabetes de inicio en la edad media.
En el adulto mayor el antecedente de retinopata es ms comn, sin diferencias en
la prevalencia de otras complicaciones cardiovasculares neuropata perifrica.
Las tasas de amputacin de extremidad mayor, infarto agudo de miocardio,

deterioro visual y enfermedad renal crnica, son mucho ms altas en el adulto
mayor. Igualmente elevadas, son las tasas de muertes asociadas a crisis
hiperglucmicas.
Las visitas a los servicios de urgencias son ms frecuentes en adultos mayores de
75 aos por hipoglucemias.
Los adultos mayores presentan mayor riesgo de diabetes tipo 2 por el aumento de
la resistencia a la insulina y el deterioro de la funcin del islote pancretico. sta
resistencia a la insulina est mediada por adiposidad, sarcopenia e inactividad
fsica.
2) Cul es la evidencia para prevenir y tratar la diabetes y sus
comorbilidades comunes en adultos mayores?
Tamizacin para diabetes y pre-diabetes. Se recomienda que los adultos con
sobrepeso y factores de riesgo, y todo adulto mayor de 45 aos, sea tamizado en el
escenario clnico cada 1-3 ayos usando glucemia en ayunas, HbA1C o test de
tolerancia oral a la glucosa.
En pacientes mayores de 66 aos con funcionalidad y salud global adecuados, debe
ofrecerse tamizacin de diabetes tipo 2, pues las intervenciones para prevenir su
incidencia o complicaciones son ms benficas, presumiendo una expectativa de
vida mayor.
Prevencin o retraso de la DM2. Se ha demostrado que en sujetos de alto riesgo
(aquellos con deterioro en la tolerancia a la glucosa), DM2 puede ser prevenida o
retrasada por intervenciones en estilo de vida o por varias clases de medicamentos.
El estudio que ilustr ste hallazgo en adultos mayores fue el DPP (casi el 20% de
sus participantes fueron mayores de 60 aos). En ste grupo de pacientes las
intervenciones en el estilo de vida parecieron ms eficaces que en los adultos
jvenes. Sin embargo, no se demostr tanto impacto con el uso de Metformina en
prevencin de DM2.
Intervenciones para tratar la diabetes.
a) Control glucmico. La mayora de estudios que han mostrado beneficio en
diabetes, no han enrolado pacientes mayores de 75 aos en adultos mayores con
mal estado de salud global.
Sin embargo, despus del UKPDS, tres estudios ms (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD]; Action in Diabetes and Vascular
Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE]; y Veterans
Affairs Diabetes Trial [VADT]) fueron realizados para buscar especficamente el
papel del control glucmico en la prevencin de enfermedad cardiovascular.
Muchos de sus pacientes tenan mayor riesgo cardiovascular que en el UKPDS, con
eventos cardiovasculares previos.
El estudio ACCORD, no obstante, tuvo que ser interrumpido a los 3 aos de su

realizacin por ocurrencia de muertes excesivas asociadas al excesivo control
glucmico. No se alcanz reduccin en el desenlace de IAM, ECV muerte
cardiovascular. Los anlisis de sub-grupos arorjaron que hubo mayor proporcin de
muertes en el grupo de control glucmico intensivo en menores de 65 aos. Sin
embargo las hipoglucemias fueron ms comunes en adultos mayores de 65 aos.
El estudio ADVANCE por su parte, no mostr aumento de la mortalidad excesiva,
pero tampoco demostr disminucin de la mortalidad cardiovascular, aunque s
menor incidencia de nefropata diabtica. Resultados similares se obtuvieron en el
estudio VADT: no efecto en mortalidad cardiovascular, pero reduccin significativa
en el inicio y progresin de albuminuria. Sin embargo, anlisis Pos hoc sugiri que
el beneficio de mortalidad fue mejor en el grupo de control glucmico intensivo en
pacientes con un tiempo de duracin de diabetes menor de 15 aos y peor en
pacientes con diabetes mayor de 20 aos de duracin.
Es claro: a menor tiempo de diabetes, mayor beneficio en relacin a deselances de
mortalidad asociados a la terapia intensiva de control glucmico. Por tal razn, en
pacientes con diabetes de larga data, historia previa de hipoglucemia grave,
aterosclerosis avanzada y edad fragilidad avanzados, contraindican una terapia
intensiva.
En otros estudios (como el extrado de UK General Practice Research Database)
encontr mayor mortalidad en los extremos de HbA1C (menor de 6 y mayor de
11); encontr que la mortalidad disminua notablemente entre 6 y 9%.
b) Disminucin de lpidos. Los hallazgos en los distintos estudios sugieren
beneficio del uso de estatinas en adultos mayores.
- Reduccin del 15% en eventos cardiovasculares con pravastatina.
- Disminucin de eventos cardiovasculares recurrentes comparable en los distintos
grupos de edad.
c) Control de presin arterial. Existe evidencia consistente para la disminucin

de cifras tensionales marcadamente elevadas (PAS 170 mmHg) a metas moderadas
(PAS 150 mmHg) y beneficios en disminucin de riesgo cardiovascular. Algunos
estudios han mostrado beneficio incluso, con cifras tensionales menores.
ACCORD-BP no mostr beneficio en su desenlace primario (eventos
cardiovasculares mayores) de disminucin en PAS <120 frente a <140, pero s en
desenlaces secundarios (ECV, especialmente en el sub-grupo de pacientes mayores
de
65
aos).
Otros estudios (como International Verapamil SR-Trandolapril Study, INVEST),
mostr que en mayores de 65 aos, la disminucin de PAS<130 no se asoci a
disminucin de desenlaces cardiovasculares: por el contrario aumentaron, en
especial
con
la
disminucin
de
la
presin
diastlica.
d) Aspirina. En ausencia de contraindicaciones, esa terapia debe ser ofrecida

virtualmente a todos los adultos mayores con diabetes y enfermedad coronaria
conocida. No est claro, que sea til (y segura) en cuanto prevencin primaria se
refiere.
Se ha relatado el aumento de eventos adversos relacionados como hemorragia
digestiva
y
sangrado
intracerebral.
Es recomendable la profilaxis gstrica en pacientes con el uso de aspirina.
e) Tamizacin para complicaciones crnicas de la diabetes. Para adultos
mayores con relativo buen estado de salud y larga expectativa de vida, se sugiere
seguir las recomendaciones dadas para todos los pacientes adultos. En pacientes
muy longevos, prestar atencin a aquellas complicaciones que podran empeorar el
estatus funcional la calidad de vida en un tiempo relativamente corto como las
lceras de los pies, amputaciones deterioro visual (vigilar en perodos de cada 2-3
aos en vez de hacerlo anualmente).
Aspectos farmacoteraputicos especficos de la edad. Los adultos mayores
estn en mayor riesgo de eventos adversos por sus alteraciones relacionadas a la
reduccin de la funcin renal y farmacodinamia (mayor sensibilidad a algunos
frmacos), afectando la biodisponibilidad.
Ello implica: mayor riesgo de hipoglucemias; necesaria reduccin de las dosis de

ciertos medicamentos; monitoreo de la funcin renal para minimizar los efectos
adversos.
a) Uso de medicacin anti-hiperglucemiante en adultos mayores. No hay

estudios en adultos mayores que comparen eficacia de medicamentos
hipoglucemiantes.
La DM2 de inicio tardo se caracteriza por alto fallo de clulas beta, ms que la
resistencia a la insulina y la sobreproduccin de glucosa heptica.
Algunas particularidades de los hipoglucemiantes en adultos mayores:
Metformina: sus efectos gastrointestinales y disminucin de peso, pueden
ser significativos en adultos mayores frgiles. Ajustar a la depuracin renal.

Contraindicada si la depuracin de creatinina es menor a 30 ml/min.
Sulfonilureas: alto riesgo de hipoglucemias. La de mayor riesgo: gliburide
(no usar en adultos mayores).
Glinidas: impactan la glucemia postprandial. Menor riesgo de hipoglucemia.
Alto costo.
Inhibidores de alfa glucosidasa: impactan glucemia post-prandial. Bajo
riesgo de hipoglucemia, pero pueden provocar gran intolerancia gastrointestinal.

Mltiples dosis, lo que los hace complejos para administrar.
Tiazolidinedionas: aumenta riesgo de sobrepeso, edemas, falla cardaca,
fracturas seas y neoplasia de vejiga.

Inhibidores de DPP4: tiles para hiperglucemia postprandial; bajo riesgo de
hipoglucemia. Bien toleradas pero costosos.

Anlogos de la GLP-1: tiles en hiperglucemia post-prandial y bajo riesgo de
hipoglucemia. Asociados a nauseas y prdida de peso (problemtico para adultos

mayores). Su regimen inyectable puede complicar el cuidado del paciente.
Insulina: adecuado tratamiento para alcanzar las mismas metas requeridas
en pacientes jvenes. El riesgo de hipoglucemia debe ser vigilado. Problemas de
visin destreza manual, pueden ser un inconveniente, minimizado con
presentaciones farmacolgicas ms amigables ("pen").
b) Vulnerabilidad a la hipoglucemia.
La edad afecta la respuesta
contrarreguladora a la hipoglucemia en individuos no diabticos: los sntomas son
menos intensos que en pacientes ms jvenes, pero inician con valores ms alto de
glucemia.
Los factores de riesgo que influencian la aparicin de hipoglucemia en adultos

mayores son la descarga hospitalaria en los ltimos 30 das, edad avanzada, raza
negra y polifarmacia. Estos riesgos deben ser detectados.
c) Riesgos de sub-tratamiento de la hiperglucemia: valores glucmicos que

superen el umbral renal para glucosuria (180-200 mg) incrementa el riesgo de
deshidratacin, alteraciones electrolticas, incontinencia urinaria, mareo y cadas.
d) Expectativa de vida. Las decisiones teraputicas han de basarse en la

expectativa de vida de los pacientes. Los adultos mayores diabticos tienen menor
expectativa de vida que otras ancianos promedio.
Estado del
paciente
Saludable (pocas
HbA1
C
<7,5%
Glucemi
a en
ayunas
preprandial
Glucemi
a a la
hora de
dormir
Presin
arterial
90-130
90-150
<140/8
Lpidos
Prescribir
comorbilidades, sin
declinacin
funcional
cognitiva)
estatinas a
menos que
estn
contraindicada
s
Estado de salud
complejo/intermedi
o (mltiples
comorbilidades)[1]
<8%
90-150
100-180
<140/8
0
Prescribir
estatinas a
menos que
estn
contraindicada
s
Estado de salud
muy complejo
(requieren cuidados
a largo plazo, con
comorbilidades
crnicas en estado
terminal[2]; con
declinacin
funcional
cognitivo moderado
a grave.
<8,5%
100-180
110-200
<150/9
0
Considerar
estatina para
prevencin
secundaria.
e) Elaborar decisiones compartidas: buscando establecer compaerismo entre

el paciente y el proveedor, intercambio de informacin, deliberacin y elecciones y
ceirse a dichas decisiones siempre que sea posible.
Tambin es importante, discutir el uso de las medicaciones que eventualmente se

requeriran para cumplir las metas propuestas, pues ste grupo de pacientes
pueden tener preferencias marcadas.
f) Adulto mayor diabtico y hospitalizado. Las metas glucmicas son similares

en los pacientes hospitalizados ms jvenes. Sin embargo ha de tenerse en cuenta
lo mencionado a lo largo de ste resumen: las metas deben ser individualizadas.
[1] Comorbilidades que ameriten hospitalizacin o uso de medicamentos cambios

en el estilo de vida como artritis, cncer, falla cardaca congestiva, depresin,
enfisema, cadas, hipertensin, incontinencia, falla renal crnica estadio 3 en
adelante, enfermedad coronaria y ECV. Mltiples son al menos, 3 comorbilidades.
[2] Comorbilidades como falla cardaca estado 3-4; enfermedad pulmonar O2
requiriente; ancianos en hemodilisis neoplasia metastsica mal controlada.

3. Qu guas actuales existen para tratar diabetes en adultos mayores?

La ADA en sus ltimas guas resean algunas recomendaciones. Sin embargo,
destaca la heterogeneidad de las personas > 65 aos y la falta de evidencia.
Si el adulto mayor es funcional, cognitivamente intacto y tiene expectativa de vida

significativa se beneficia de los mismos cuidados que una persona ms joven. De lo
contrario, pueden establecerse metas individualizadas sin ocasionar riesgos de
complicaciones agudas derivadas de la hiperglucemia. En otras palabras: en el
grupo de adultos mayores "ms saludables" buscar HbA1C < 7% y en el segundo
grupo mencionado antes, una meta menos exigente como HbA1C cercana al 8%.
Las metas anteriores difieren segn las guas de diabetes "The US Department of
Veterans Affairs and the US Department of Defense (VA/DOD).
- Adultos con ninguna o leves complicaciones microvasculares de diabetes, libres
de graves comorbilidades y con expectativa de vida mayor de 10 aos: HbA1C <7%
- Adultos mayores con diabetes de larga duracin o con comorbilidades que
requieran tratamiento combinado con hipoglucemiantes e insulina: HbA1C <8%
- Adultos mayores con comorbilidades y complicaciones microvasculares avanzadas

y pobre expectativa de vida: HbA1C entre 8 y 9%
Se recomienda tratar otros factores de riesgo cardiovasculares considerando el

potencial beneficio. En relacin al tratamiento de la hipertensin TODOS los adultos
mayores se benefician de su control.
4. Qu asuntos necesitan ser considerados en las recomendaciones de

tratamiento individualizado en adultos mayores?
Comorbilidades y sndromes geritricos.

a) Disfuncin cognitiva. Demencia tipo Alzheimer y demencia multi-infarto
ocurren dos veces ms frecuentemente en diabticos que en poblacin no
diabtica. Las entidades anteriores frecuentemente son subdiagnosticadas.
En el estudio ACCORD no se demostr la disminucin del declinamiento
cognitivo con el control estricto de glucemias y cifras tensionales,. Las
hipoglucemias pueden empeorar el deterioro cognitivo, que a su vez
incrementar el riesgo de hipoglucemias.
Frente a un paciente con declinacin cognitiva deben simplificarse las
instrucciones, involucrar a los cuidadores y vigilar la ocurrencia de
hipoglucemia.
b) Declinacin funcional. El envejecimiento y la diabetes son factores de riesgo

para ste sndrome. Los adultos mayores diabticos tienen menor actividad fsica y
ms declinacin funcional que aquellos no diabticos.
ste sndrome parece ser ms frecuente en adultos mayores por las condiciones coexistentes como neuropata perifrica, dificultades sensoriales (visin/audicin
limitados) y problemas de la marcha y el equilibrio.
La mayora de comorbilidades cardiovasculares, afectan adversamente ste

sndrome.
c) Cadas y fracturas. El envejecimiento normal y la diabetes, adems de las

comorbilidades mencionadas antes, se asocian a mayor riesgo de cadas y
fracturas. Por ello, ser importante evaluar el riesgo de cadas y realizar evaluacin
funcional peridica en adultos mayores.
Las hiperglucemias graves las hipoglucemias pueden disminuir el riesgo de

cadas.
d) Polifarmacia. Adultos mayores con diabetes estn alto riesgo de polifarmacia

(uso de ms de 6 medicamentos), con mayor ocurrencia de efectos adversos e
interacciones, incluyendo mayor riesgo de cadas. En cada visita al consultorio es
importante procurar la suspensin de medicamentos no necesarios.
e) Depresin. La diabetes se asocia a altos ndices de depresin. Est asociada a

mayor mortalidad y demencia en pacientes con diabetes. En cada visita al
consultorio, tamizar sta condicin.
f) Deterioro visual y auditivo. Considerarlos al momento de instruir al paciente

sobre su enfermedad. El deterioro auditivo es ms prevalente en pacientes
diabticos (asociados a enfermedad vascular y neuropata)
g) Otras condiciones mdicas comunes. Dolor persistente por neuropata

perifrica que ocasione declinacin funcional, cadas, lenta rehabilitacin, depresin
y ansiedad... evaluar el dolor en cada visita; incontinencia urinaria: la
hiperglucemia no controlada puede empeorar ste problema de salud.
Asuntos nutricionales nicos.
Se requiere menor cantidad de energa, pero igual cantidad de nutrientes en los

adultos mayores. ste grupo est en mayor riesgo de malnutricin por anorexia,
alteracin del gusto y el olfato, dificultades deglutorias, alteraciones bucales
dentales.
Tambin el sobrepeso y la obesidad son problemas comunes en los adultos

mayores. Sin embargo, el ndice de masa corporal no es un adecuado predictor del
grado de adiposidad en algunos sujetos por los cambios de la composicin corporal
por la edad.
Intentar una prdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad puede agravar
la sarcopenia, la densidad mineral sea y los dficit nutricionales. Debe por tanto,
combinarse nutricin y actividad fsica.
RESPUESTA AL RETO CLNICO: DEFICIENCIA DE VITAMINA

B12.
Resolucin del Caso Clnico:

A la paciente se le document una deficiencia de Vitamina B12. Sin embargo, por la
presencia de dolor lumbar, se sospech que presentara un mieloma mltiple, el cual
se descart. Adicionalmente, por presencia de vitiligo y deficiencia de vitamina B12,
se le sospech sndrome poliglandular pero ste no fue confirmado (no hubo
insuficiencia suprarrenal).
Perlas Clnicas: deficiencia vitamina B12.
La vitamina B12 proviene de la dieta. Ella se une al factor intrnseco (protena

producida en las clulas parietales). El complejo vitamina B12-factor intrnseco se
absorbe en el Ileon terminal, es transportado al plasma y se almacena en el
hgado. Los depsitos hepticos son de tal magnitud, que toma de 3 a 5 aos en
ser consumidos.
Causas:
- Disminucin de la produccin de factor intrnseco: anemia perniciosa (causa ms
comn), gastrectoma
- Deficiencia dietaria
- Sndrome del asa intestinal ciega.
- Disminucin de la absorcin Ileal de Vitamina B12: reseccin quirrgica;
enfermedad de Crohn.
- Insuficiencia pancretica
- Infeccin por H Pylori
- Enfermedad hematolgicas como anemias hemolticas crnicas, linfomas y en
algunos casos el Mieloma Mltiple.
La anemia perniciosa puede asociarse a otras patologas como gastritis atrfica,
deficiencia de IgA sndromes poliglandulares.
Sntomas y Signos:
- Trada clsica: debilidad/fatiga/glositis y parestesias.
- Anemia megaloblstica
- Palidez e ictericia
- Glositis y sntomas digestivos (anorexia/diarrea)
- Manifestaciones neurolgicas: neuropata perifrica - degeneracin combinada
subaguda (caracterizada por afectacin de columnas posteriores con dificultades en
la propiocepcin y disminucin de la sensacin vibratoria - fases avanzadas:
demencia y cambios neurosiquitricos)
- En general, las manifestaciones neurolgicas preceden los cambios

hematolgicos. Sntomas y signos neurolgicos sospechosos ameritan medicin de
niveles, as no haya macrocitosis ni anemia.
Diferenciales: deficiencia de folatos/ sndrome mielodisplsico/ otras causas de
alteraciones neurolgicas mencionadas. Otras causas de anemia macroctica:
anemia de Fanconi, medicamentos, hipotiroidismo y enfermedad heptica, mieloma
mltiple, alcoholismo.
Laboratorio:
- El Volumen Corpuscular Medio puede ser normal si existe talasemia deficiencia
de hierro coexistente.
- Niveles <100 pg/ml establecen diagnstico.
- Marcadas elevaciones de cido metilmalnico (>1000 nmol/L) confirman
diagnstico (niveles normales en deficiencia de cido flico). La elevacin de
homocisteina est presente tambin con deficiencia de cido flico.
- Extendido de sangre perifrica: macro-ovalocitos; neutrfilos hipersegmentados
(>4 6 lbulos); anisocitosis y poiquilocitosis; reticulocitos disminuidos.
- Pancitopenia.
- Deshidrogenasa lctica ELEVADA y elevacin de bilirrubina indirecta.
- La constelacin de gastritis atrfica y deficiencia de factor intrnseco, estn a favor
de anemia perniciosa.
* La medicin de Vitamina B12 generalmente disponible, es la unida a
Haptocorrina. sta puede sobre-estimar de forma variable los verdaderos
contenidos corporales de vitamina B12. En opinin de algunos expertos, la
verdadera deficiencia causa algn grado de eritropoyesis ineficaz, manifiesta en
DHL elevada!
- La suplencia de vitamina B12 es indefinida: 1000 mcg intramuscular diariamente
por una semana, luego 1000 mcg una vez por semana por 4 semanas y luego cada
mes. Algunos plantean que la biodisponibilidad oral es similar a la ampolla.
- NO DEBE TRATARSE LA DEFIENCIA DE CIDO FLICO, SIN DESCARTAR
LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12, PUES EL DAO NEUROLGICO PUEDE
EMPEORAR.
- El cuadro hemtico, tarda en normalizarse 2 meses. La respuesta (reticulocitosis)
se evidencia 5-7 das despus de iniciada la terapia. NO OLVIDAR LA
OCURRENCIA DE HIPOCALEMIA CON DICHA RESPUESTA.
PERLAS CLNICAS MENINGITIS
A quines hacer TAC de Craneo antes de puncin lumbar? trauma reciente en craneo,
inmunocomprometidos, lesiones malignas conocidas en sistema nervioso central; focalizacin
neurolgica, papiledema estado de consciencia deprimido.
La antibiotico-terapia emprica no debe ser retrasada esperando resultados!
Qu grmenes comnmente causan meningitis aguda pigena? S pneumoniae (~50%),
Neisseria meningitidis (~25%), streptococos del grupo B (~15%), y Listeria monocytogenes
(~10%). Haemophilus influenzae tipo b da cuenta de menos del 10% de casos.
Qu perlas clnicas orientan a la etiologa?
- Si el paciente tiene sinusitis u otitis media crnica, alcoholismo, diabetes, esplenectoma,
hipogammaglobulinemia, deficiencia de complemento y trauma encefalocraneano con
compromiso de base de craneo PIENSE EN NEUMOCOCO.
- Si el paciente es diabtico, cirrtico u alcohlico, o ha padecido de infecciones urinarias a
repeticin, considere BACILOS GRAM NEGATIVOS ENTRICOS (especialmente luego de
procedimientos en sistema nervioso central).
- Otitis, mastoiditis y sinusitis tambin pueden predisponer a infeccin por ANEROBIOS, S.
aureus, Haemophilus sp y enterobacterias.
- Si el paciente tiene meningitis y endocarditis: S viridans, S. aureus, S. bovis, infecciones por
el grupo HACEK (Haemophilus sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), o enterococos.
- Si el paciente es mayor de 60 aos, es inmunocomprometido es gestante neonato (<1
mes de edad), considere L MONOCYTOGENES.
Cul es el hallazgo clnico que ms constantemente se relata en meningitis? la

alteracin del nivel de conciencia (>75% de los pacientes). En segundo lugar las convulsiones
como sntoma de debut (20-40%)
Cul es el valor de la relacin glucosa en LCR/glucosa sistmica que alerta sobre

meningitis bacteriana?relacin <0,4. Otras causas que alteran esta relacin es la meningitis
tuberculosa, fngica y carcinomatosis.
No olvide que los signos menngeos son de baja sensibilidad y especificidad. En un
paciente con alteracin del sensorio, cefalea y fiebre es preferible realizarle puncin
lumbar, pues la confiabilidad de los signos clnicos tradicionales (Kernig, Brudzinsky) no
es suficiente para descartar meningitis.
GUIAS EUROPEAS RECIENTES: INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL ST, 2012
PERLAS IAM ST
Si se tiene alta sospecha de IAMST debe iniciarse terapia emprica de

reperfusin sin resultados de troponinas.
Las derivaciones V7-V9 (y su elevacin concurrente >0,05 mV) son tiles para
clasificar el IAM nfero-basal (territorio A circunfleja)
Ms del 30% de pacientes con IAMST se presenta con sntomas atpicos.
Elevacin significativa del ST: elevacin

- V2-V3: >0,25 mV en dos derivaciones contiguas en hombres (<40
aos); >0,2mV en hombres >40aos; >0,15 mV en mujeres.
- Otras derivaciones: >0,1mV (en ausencia de hipertrofia ventricular

izquierda bloqueo de rama izquierda).
Todo paciente con infarto inferior: descartar extensin a ventrculo derecho

(V3R y V4R).
Depresin del ST en V1-V3 (>0,05 mV) con T positiva: equivalente a IAMST.

Confirmar con V7-V9 (elevacin >0,1 mV).
Generalmente la onda T hiperaguda, precede la elevacin del ST.
Depresin del ST >0,1 mV en 8 ms derivaciones con elevacin del segmento

aVR y V1 obstruccin del tronco principal izquierdo.
La cardiopata de Takotsubo, es un diagnstico diferencial infrecuente de IAMST.

Lo caracteriza el balonamiento apical y meso-ventricular con hiperquinesia
compensatoria basal y niveles desproporcionadamente bajos de biomarcadores
cardacos con respecto a la gravedad de la disfuncin ventricular con
recuperacin completa de la funcin ventricular.
El dolor en IAM est asociado a activacin simptica que causa vasoconstriccin

e incrementa el consumo de O2 miocrdico. ste sntoma debe ser aliviado en
estos pacientes. La depresin respiratoria por opioides mejora con naloxona
(0,1-0,2 mg IV cada 15 minutos).
El uso de O2 est indicado en pacientes con hipoxia (SatO2<95%), disnea

falla cardaca aguda.
El paro cardaco en el contexto de IAMST es indicacin de angiografa cardaca.
Algunos consideran que el paro cardaco, con sospecha de IAM (con EKG no
diagnstico), amerita angiografa cardaca.
El tiempo ideal puerta-aguja debe ser <90 minutos <60 minutos si el

paciente se present dentro de las 2 primeras horas de iniciados los sntomas.
Se recomienda que un paciente con IAMST al cual no se le pueda realizar PCI

dentro los primeros 120 minutos de iniciados los sntomas, se le realice
trombolisis inmediata.
Aunque la recomendacin es realizar intervencin durante las 12 primeras

horas de iniciados los sntomas, tambin sta conducta est indicada si hay
evidencia de isquemia activa, an si los sntomas llevan ms de 12 horas si el
dolor y cambios electrocardiogrficos persisten ms all de ese plazo.
Si la arteria est totalmente ocluida por ms de 24 horas del inicio de sntomas

en pacientes estables sin signos de isquemia, no hay lugar para fibrinlisis
PCI de rutina.
Est claro que la PCI es el tratamiento de reperfusin de eleccin si puede ser

realizado dentro de los 120 minutos despus que el paciente consult al
servicio de urgencias.
Si se realizar la trombolisis, de igual forma debe considerarse la realizacin de

angiografa PCI de rescate.
El vaso a tratar con la reperfusin: el vaso culpable! (a menudo el SCAST tiene

varios vasos comprometidos). Excepcin: choque cardiognico en presencia de
mltiples vasos enfermos de forma significativa (estenosis >90%)
persistencia de isquemia luego de tratar el supuesto vaso culpable.
El acceso preferido es el radial sobre el femoral.
Se prefiere Prasugrel (en pacientes que no usaban antes Clopidogrel, sino hay
historia de ECV/AIT y los pacientes son menores a 75 aos) Ticagrelor, sobre
Clopidogrel.
Lista de Chequeo IAMST:

1)
ASA
2)
Bloqueadores del receptor ADP (Prasugrel/Ticagrelor Clopidogrel).
3)
Anticoagulacin: la gua privilegia Enoxaparina

fraccionada. Desaconsejan el uso de Fondaparinux.
sobre
Heparina
No
4)
En el laboratorio de hemodinamia: inhibidores IIb/IIIa? (beneficio

incierto, al parecer indicado como terapia de rescate en pacientes con gran
carga trombtica); Bivalidurina (mayor beneficio en comparacin con HNF +
inhibidores IIb/IIIa, estudio con posibles problemas pre-aleatorizacin, ver gua
pgina 17 para ms detalles).
5)
Luego del procedimiento: no indicado el uso de terapia anticoagulante de

rutina, salvo que hayan otras indicaciones para hacerlo. Slo a dosis de
tromboprofilaxis.
LISTA DE CHEQUEO TROMBOLISIS:

Cualquiera de las siguientes condiciones, contraindican trombolisis:
-Hemorragia intracerebral reciente isquemia cerebral previos?
-Dao en SNC/neoplasias/malformacin atrioventricular?
-Trauma reciente mayor/ciruga/TEC en las ltimas 3 semanas?
-Sangrado digestivo en el ltimo mes?
-Trastorno de la coagulacin conocido?
-Diseccin artica?
-Punciones no compresibles en las ltimas 24 horas? (biopsia heptica/puncin
lumbar)
Contraindicaciones relativas
ECV isqumico transitorio en los 6 meses previos/anticoagulacin/gestacin

primera
semana
pos-parto/hipertensin
refractaria
(PAS>180/PAD>110)/enfermedad
heptica
avanzada/endocarditis
infecciosa/lcera pptica activa/resucitacin cardiopulmonar prolongada o
traumtica.
La terapia fibrinoltica est recomendada dentro de las 12 horas de inicio del

evento, sino hay contraindicaciones y si no se puede realizar PCI dentro de 120
minutos del primer contacto con el hospital.
Un agente fibrinoltico especfico, est plenamente indicado (tenecteplase,

alteplase, reteplase).
Si no hay reduccin del 50% del ST en 60 minutos, est indicada la PCI.
Igualmente, est indicada si hay signos de isquemia recurrente o reoclusin del

vaso despus de fibrinlisis exitosa.
El choque cardiognico, hace necesaria la angiografa de urgencia.
La angiografa pos-fibrinlisis debe realizarse en pacientes estables despus de

lisis exitosa entre 3-24 horas.
La ecocardiografa durante un episodio de dolor torcico es altamente sensible

para documentar enfermedad coronaria.
Si se revasculariz un vaso, y el paciente tiene enfermedad multivaso, puede

realizarse prueba de estrs o imagen para verificar viabilidad o isquemia
residual.
IECA est indicado dentro de las primeras 24 horas de IAMST cuando hay
disfuncin sistlica, falla cardaca, diabetes o infarto anterior.
PERLAS CLNICAS: FIBRILACIN AURICULAR

La nica terapia que en fibrilacin auricular ha disminuido mortalidad es la terapia
anti-trombtica.
La estrategia de control del ritmo no ha demostrado grandes diferencias con

relacin al control de frecuencia.
La FA paroxstica tiene el mismo riesgo de embolia que la FA permanente
persistente.
La taquicardiomiopata por FA debe sospecharse cuando se encuentra disfuncin
sistlica (por ecocardiografa), sin otras alteraciones estructurales. La reduccin de
la frecuencia cardaca puede restaurar la funcin ventricular y prevenir mayor dao
auricular.
Todo paciente con FA e inestabilidad hemodinmica = cardiovertir.
Una forma de debut de enfermedad coronaria isqumica es la FA.
En todo paciente con FA, debe calcularsele primero CHADS2. Si la puntuacin no
alcanza 1 punto, usar CHA2DS2 VASc.
Aquellos que pacientes que presenten eventos trombticos con INR de 2-3 =
aumentar intensidad de anticoagulacin (INR 3-3,5).
Aunque el clculo de HAS-BLED (score de riesgo de sangrado) no es criterio para
evitar anticoagulacin, un puntaje mayor/igual de 3, justifica la bsqueda de
alternativas a warfarina para anticoagulacin. Igualmente, ste score ayuda a
definir el tiempo de triple terapia en pacientes con sndrome coronario agudo y
stent.
Al programar cardioversin elctrica en pacientes con FA: si la ecocardiografa
trans-esofgica no demuestra trombos inicialmente = cardiovertir y anticoagular. Si
hay trombos = anticoagular 3 semanas antes. Si se encuentra trombo en ese
momento = optar por control de frecuencia.
El INR en FA es alto, es el requerido en prtesis mitral (2,5).
Si se quiere cardioversin farmacolgica:
FA de inicio reciente y no enfermedad estructural? flecainide o propafenona.
FA de inicio reciente y enfermedad estructural? amiodarona.
La cardioversin se busca en pacientes con FA de inicio reciente. FA permanente =
control de frecuencia. Si el paciente persiste sintomtico = control del ritmo.
La FA reduce el gasto cardaco en un 5-15%
DEFINICIN UNIVERSAL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Definicin de IAM. Evidencia de necrosis miocrdica ante un paciente con

caractersticas clnicas consistentes con isquemia aguda.
Criterios
1.
Aumento o cada de biomarcadores cardiacos (troponina o CPK - Mb) > percentil
99 con uno de los siguientes:
* Sntomas de isquemia
* Cambios en ST - T o bloqueo de rama izquierda nuevo
* Aparicin de Ondas Q
* Identificacin de Trombo intracoronario: Angiografa - autopsia
* Evidencia por imagen de prdida de miocardio viable o anormalidad nueva en
contractilidad
2.
Muerte cardiaca que ocurre antes de demostrar elevacin de biomarcadores en

contexto de:
sntomas + cambios nuevos en EKG
3.
IAM Asociada a PCI demostrada por aumento de troponinas 5 veces el nivel normal o >
20 veces el nivel basal del paciente o descenso de estas (si elevacin previa), asociado a:
* Sntomas de isquemia
* Cambios nuevos en EKG
* Cambios angiogrficos consistentes con complicacin del procedimiento
* Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia
4.
Trombosis del Stent con IAM detectado por autopsia o angiografa asociado a
sntomas o elevacin de biomarcadores.
5.
IAM relacionado a revascularizacin quirrgica (CABG): elevacin de marcadores
> 10 veces el nivel normal asociado a:
* Q patolgicas o Bloqueo de rama Izquierda nuevo
* Oclusin nueva documentada por coronariografa

* Imagen que demuestre perdida de miocardio viable o hipocinesia
Patogenia
Infarto: Muerte miocrdica por isquemia
>20 minutos: Isquemia
2 4 horas: Necrosis
* Circulacin colateral
* Oclusin intermitente
* Sensibilidad del miocardio
5-6 semanas: Cicatrizacin.
Biomarcadores. Pequeas reas de lesin miocrdica elevan Tn

Falla cardiaca
Falla renal
TEP
Arritmias
Procedimientos (PCI CABG)
Troponina
Elevacin > percentil (ng/L o pg/mL)
Medida al ingreso y a las 3-6 horas
Elevacin o patrn de descenso: diferencia isquemia aguda Vs enfermedad estructural
Persiste elevada por 2 semanas
CPK-Mb: til en ausencia de troponinas

Elevacin > percentil 99
Elevacin de troponinas
Causas de elevacin de Troponinas:

1.
Isquemia miocrdica primaria:

Ruptura de placa
Formacin de trombo
2.
Isquemia miocrdica por alteracin entrega/demanda:
Taqui / bradiarritmias
Diseccin aortica o lesin valvular
Cardiomiopata hipertrfica
Choque
Falla respiratoria
Anemia grave
Embolia
o
disfuncin
endotelial
Espasmo
coronario
3.
Isquemia no relacionada a dao miocrdico:
Contusin miocrdica
Desfibrilacin / Marcapasos
Miocarditis
Rabdomiolisis
Txicos
4.
Lesin miocrdica multifactorial o indeterminada:
Falla cardiaca / Cardiomiopata TEP / hipertensin pulmonar
Falla renal
Paciente critico
Enfermedad neurolgica
Enfermedades infiltrativas
Ejercicio extremo
Sntomas
Dolor torcico, Miembros superiores, mandbula o epigstrico

Dolor en reposo o con la actividad fsica
Equivalente anginoso: Disnea o fatiga
Dolor generalmente > 20 min
Usualmente dolor difuso, no relacionado con la posicin o movimientos
Asociado a sntomas vagales (diaforesis, nauseas o sncope
Los sntomas NO son especficos de Isquemia
Usualmente atribuidos a otras causas
Sntomas Atpicos: Mujeres, Adultos mayores, POP o Ptes crticos
Clasificacin del IAM
1.
IAM Espontaneo
Enfermedad coronaria de base
2.
IAM secundario a imbalance de O2
Sin Enf coronaria
3.
Muerte cardiaca sin resultados de marcadores
EKG + clnica
4a.
IAM relacionado a PCI
Tn > 5 veces valor normal
4b.IAM relacionada a trombosis de Stent
5.
IAM relacionado a CABG
Tn > 10 veces valor normal
Electrocardiograma
Meta: primeros 10 minutos

Cambios dinmicos >> mltiples EKGs (C/15-30 min o monitoreo de 12 canales)
Cambios en ST/T sugieren territorio vascular
Idealmente comparar con EKG previos
Solo el EKG es insuficiente para Dx de IAM
Elevacin del ST
Elevacin del punto J = 0.1 mV (1mm)
En V2 y V3 0.2 mV (2mm) en 40 aos y 2.5 mm en < 40 aos
Elevacin 0.15 mV (1.5mm)
Infradesnivel del ST
Descenso 0.05 mV (0.5 mm)
Inversin de la T 0.1 mV (1mm)
En 2 derivadas contiguas con R prominente o R/S >1
Imgenes en IAM
Ecocardiografa. Evala Estructura y funcin

Grosor del miocardio
Engrosamiento y motilidad
Doppler optimiza la evaluacion

Cuantifica funcin global y regional
Imagen por Radionucleosido
SPECT:
Evaluacin directa la viabilidad miocrdica
No detecta pequeas reas de IM
Evala anormalidades de perfusin
Imagen regulada por EKG
Evala motilidad
Engrosamiento
Funcin global
Resonancia Magntica
Evala funcin miocrdica
Espectro similar a Ecocardiograma
Detecta IM subendocrdico
Permite evaluar perfusin y fibrosis
Contrastada
Detecta patologas que simulan IAM (miocarditis)
Tomografa
Detecta infarto en fase inicial
Estudio de otras causas de dolor torcico
TEP
Diseccin aortica
Permite valorar perfusin
Imagen en el evento Agudo
Anormalidades de contractilidad o perdida de miocardio viable .
Biomarcadores no medibles: Perdida de contractilidad en ausencia de causas no
isqumicas es Dx de IM
Imagen de funcin y viabilidad normal: Alto valor predictivo negativo
Si Marcadores Negativos se descarta IAM y no se requieren imgenes.
Ecocardiografa evala causas no isqumicas del dolor
Peri miocarditis
Enf valvular
Cardiomiopata
TEP
Diseccin aortica
Detecta complicaciones del IAM
Radionucleosido Evala miocardio salvable y permite valorar miocardio
salvado
IAM asociado a PCI (Tipo 4)
Lesin miocrdica es secundaria a mltiples eventos
Diseccin coronaria
embolizacin distal
Oclusin de coronaria / rama lateral
Lesin miocrdica relacionada : Elevacin de biomarcadores
Medicin antes del procedimiento a las 3 a 6 horas y a las 12 horas.
Si Tn Negativa previo a PCI

Elevacin > 5 veces el valor normal (en 48H) asociado a:
Isquemia > 20 minutos
Cambios en ST o nuevas Q
Evidencia por imagen
Evidencia angiografa
Si Tn elevada o en descenso
Aumento > 20% el valora basal: Reinfarto
IAM por trombosis de Stent (4b)
Temprano: Menor de 30 das
Tardo: 31 das - 1 ao
Muy Tardo: > 1 ao
IAM asociado a CABG (Tipo5)
Trauma miocrdico:
Sutura y manipulacin Diseccin coronaria
Pobre proteccin
Eventos de reperfusin
Radicales libres
Falla en reperfusin
Elevacin de marcadores
Elevacin > 10 veces el valor normal (48 horas) mas:
Ondas Q o Bloqueo de rama izquierda nuevo
Evidencia por coronariografa
Evidencia por imagen
IAM en procedimiento no cardiaco

No clnica de IAM
> mortalidad a 30 das
45% de ptes en POP no cardiaco elevan troponina
22% elevacin de Tn en rango de necrosis
Alto riesgo: Monitoreo con Tn pre y POP (72H)
relacin 50/50 de eventos tipo 1 y tipo 2
IAM en UCI
Elevacin de Tn es frecuente
Peor pronstico independiente de su enfermedad de base
Puede ser tipo 1 o 2
IAM recurrente
IAM en los siguientes 28 das post incidente (primer IAM)
Reinfarto
IAM que ocurre en los primeros 28 das post Infarto incidente o recurrente
Recurre elevacin del ST >0.1 mV o cambios nuevos en contexto de sntomas
isqumicos
Depresin del ST y bloqueo de rama Izquierda solos no son Dx.
Medicin de Tn ante la sospecha y a las 3-6 horas:
> 20% en la secunda muestra o cualquier elevacin si la primera es negativa
Lesin Vs Infarto en Falla cardiaca
en ICC se puede elevar troponina en ausencia de IAM
en ICC aguda se debe descartar IAM, pero Tn sola no hace el Dx

Mltiples causas elevan la Tn en la falla cardiaca
Tn en ICC es predictor de mortalidad
Pensar en IAM si eleva la troponina en contexto de ICC aguda con
Cambios nuevos en EKG
Perdida de miocardio
Coronariografa Si normal: IAM tipo 2 o causa no cardiaca
Si se desconoce anatoma coronaria:
estudio de perfusin miocrdica
Coronariografa
RNM
GUIAS KDIGO 2012: TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN

ENFERMEDAD RENAL CRNICA
GUIAS KDIGO
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Kidney International Supplements (2012) 2, 283287; doi:10.1038/kisup.2012.41
1. La medicin de la hemoglobina se debe realizar cada ao en estadio 3, cada 6 meses en

estadio 4 y cada 3 meses en estadio 5 en terapia de reemplazo renal.
2. Si no recibe EPO:
Cada 3 meses en estadio 3-5 sin dilisis en APD; mensualmente en pacientes en
hemodilisis.
3. Diagnstico de anemia: Hb<13 en hombres y <12 en mujeres.
4. Estudios de anemia: hemoleucograma, reticulocitos, ferritina y ferroquintica, niveles de
B12 y cido flico.
Tratamiento con agentes frricos:

5. Tratamiento de prueba de hierro IV (en hemodilisis) hierro oral: indicado en pacientes
con anemia, sin tratamiento previo con hierro ni EPO, en quienes se desee mejora sin EPO y
con Saturacin de Transferrina <30% y ferritina <500 ng/ml.
6. Tratamiento de prueba de hierro IV (en hemodilisis), en aquellos que usen EPO: indicado
en pacientes con anemia y uso de EPO, en quienes se desee mejora con menores dosis de
EPO, con saturacin de transferrina <30% y ferritina <500.
7. Tener en cuenta la respuesta de Hb, el estatus de hierro del paciente (con ferroquintica)
y la concentracin de hemoglobina.
8. El estatus de hierro debe seguirse cada 3 meses al efectuar cambios en la dosis de EPO
cuando se realice suplencia de hierro IV.
9. No administrar hierro durante infeccin sistmica.
10. Vigilar la primera perfusin de hierro IV por personal mdico entrenado, para prever
eventos anafilcticos.
Uso de EPO
11. Esclarecer causas corregibles de anemia, previo a su uso.
12. Usar con precaucin en pacientes con malignidad activa, historia de ECV malignidad.
13. No iniciar en pacientes que no estn en hemodilisis con Hb>10. Si es menor a 10 g/dl,
iniciar EPO.
14. En pacientes con hemodilisis: iniciar para evitar Hb<9. Algunos pacientes se benefician
de usar EPO con Hb>10, pero no mayor de 11,5.
15. La dosificacin, va de administracin y frecuencia, deben ser individualizados.
16. Si despus del primer mes de EPO no hay aumento de la Hb, se clasifica al paciente
como hiporrespondedor. En este grupo de pacientes, puede intentarse duplicar la dosis/kilo
del paciente.
17. Algunos pacientes pueden presentar aplasia pura de clulas rojas, con el tratamiento de
EPO. Se caracteriza por rpido descenso de hemoglobina (0,5 -1 g/dl/semana) con
requerimiento transfusional con normalidad en otras lneas celulares y recuento de
reticulocitos bajo.
GUIAS AMERICANAS RECIENTES (2012): INFARTO AGUDO

DE MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL ST Y ANGINA
INESTABLE (cuarta y ltima parte)
GUIAS ACCF/AHA 2012: ACTUALIZACIN DE LA GUA DE MANEJO DE

PACIENTES CON ANGINA INESTABLE/ INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
SIN ELEVACIN DEL ST.
Ttulo original: 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the
Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation
Myocardial Infarction (Updating the 2007Guideline and Replacing the 2011
Focused Update) : A Report of the AmericanCollege of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines.
Recomendaciones para Diabetes Mellitus 2

Recomendaciones Clase I:
1. Tratamiento mdico en la fase aguda de UA/NSTEMI y las decisiones
relacionadas sobre realizar no prueba de estrs, angiografa y
revascularizacin deben ser similares en pacientes con sin DM2.
Recomendaciones Clase IIa:
1. Enfermedad multivaso: CAGB con uso de las arterias mamarias internas

puede ser ms benfico que PCI.
2. PCI razonable para UA/NSTEMI si un solo vaso enfermo con isquemia
inducible.
3. Uso de rgimen basado en Insulina para alcanzar y mantener glucemias
menores de 180 mg/dl en paciente diabtico con UA/NSTEMI.
Recomendaciones para Enfermedad Renal Crnica

1. Calcular depuracin de creatinina y realizar ajustes de los medicamentos
segn dicho clculo.
2. Previo a angiografa, hidratar adecuadamente.
3. Calcular la relacin volumen de contraste/depuracin de creatinina para

predecir el volumen mximo de medio de contraste que puede ser dado sin
aumentar significativamente el riesgo de nefropata asociada a contraste.

1. Una estrategia invasiva es razonable en pacientes con falla renal leve
(estadio 2) y moderada (estadio 3). No existen datos suficientes a favor
no en contra de una estrategia de estratificacin invasiva en pacientes con
falla renal crnica avanzada.
GUIAS AMERICANAS RECIENTES (2012). INFARTO AGUDO

DE MIOCARDIO/ANGINA INESTABLE SIN ELEVACIN DEL
ST (parte 2)
GUIAS ACCF/AHA 2012: ACTUALIZACIN DE LA GUA DE MANEJO DE
PACIENTES CON ANGINA INESTABLE/ INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
SIN ELEVACIN DEL ST.
Ttulo original: 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the
Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation
Myocardial Infarction (Updating the 2007Guideline and Replacing the 2011
Focused Update) : A Report of the AmericanCollege of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines.
Terapia antiagregante y anticoagulante: recomendaciones adicionales

1.
a.
b.
1.
2.
3.
4.
2.
a.
b.
c.
1.
2.
3.
4.
3.
UA/NSTEMI con estrategia conservadora inicial y sin otras condiciones (como

sntomas recurrentes de isquemia, falla cardaca arritmia de consideracin):
indicada la realizacin de prueba de estrs.
Si despus de sta prueba, el paciente no es clasificado como bajo riesgo:
realizar angiografa diagnstica.
Si por el contrario el paciente es de bajo riesgo:
Continuar ASA indefinidamente.
Continuar Clopidogrel o Ticagrelor por ms de 12 meses.
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenz previamente.
Continuar Heparina No Fraccionada (UFH) por 48 horas administrar
Enoxaparina fondaparinux durante toda la hospitalizacin (ms de 8 das) y
discontinuar la terapia anticoagulante.
UA/NSTEMI, a quienes luego de angiografa se decidi CABG:
Continuar ASA
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa 4 horas antes de CABG
Continuar terapia anticoagulante as:
Continuar UFH
Discontinuar Enoxaparina 12 a 24 horas antes de CABG y dosis con UFH.
Discontinuar Fondaparinux 24 horas antes de CABG y dosis con UFH.
Discontinuar Bivalidurina 3 horas antes de CABG y dosis con UFH.
En pacientes que tomen inhibidor del receptor P2Y12 y vayan a ser llevados a
CABG, se recomienda discontinuar el medicamento al menos 5 das antes para
Clopidogrel Ticagrelor y al menos 7 das antes para Prasugrel.
4.
a.
b.
UA/NSTEMI quienes sern llevados a PCI luego de angiografa:

Continuar ASA
Administrar dosis carga de inhibidor del receptor P2Y12 sino haba sido iniciado
antes de la angiografa diagnstica.
c.
Discontinuar terapia anticoagulante despus de PCI para casos no complicados.
5.
UA/NSTEMI y terapia mdica sin enfermedad coronaria significativa por

angiografa cardaca: continuar terapia anticoagulante y antiplaquetaria a discrecin
del clnico. Si hay evidencia de lesiones aterosclerticas puede considerarse
medidas de prevencin secundaria.
6.
UA/STEMI y terapia mdica CON enfermedad coronaria significativa detectada en

angiografa cardaca:
Continuar ASA
Administrar dosis de carga de Clopidogrel Ticagrelor si no fue dada antes de
angiografa diagnstica.
Discontinuar Inhibidor GP IIb/IIIa si se comenz previamente.
Anticoagulacin: UFH al menos 48 horas hasta descarga hospitalaria;
Enoxaparina y Fondaparinux por ms de 8 das y durante toda la hospitalizacin.
Suspender Bivalirudina continuarla a dosis de 0,25 mg/kg/h por ms de 72 horas
a discrecin del clnico, si se administr antes de la angiografa diagnstica.
a.
b.
c.
d.
7.
a.
b.
c.
d.
8.
1.
UA/NSTEMI para manejo conservador y que no se les realice angiografa

prueba de estrs:
Continuar ASA indefinidamente.
Continuar Clopidogrel Ticagrelor por ms de 12 meses.
Suspender inhibidor GP IIb/IIIa si se inici previamente.
Continuar UFH por 48 horas administrar enoxaparina fondaparinux por la
duracin de la hospitalizacin.
UA/NSTEMI con abordaje inicial conservador y sin otras caractersticas que
ameriten angiografa cardaca: medir fraccin de eyeccin.
UA/NSTEMI y PCI como estrategia pos-angiografa: razonable administrar
inhibidor GP IIb/IIIa sino fue iniciado antes de la angiografa (particularmente para
pacientes con troponina positiva u otros pacientes de alto riesgo)
2.
PCI elegida como estrategia de manejo: razonable omitir inhibidor GP IIb/IIIa si

se inici Bivalidurina como anticoagulante y Clopidogrel 300 mg administrado 6
horas antes.
3.
Si fraccin de eyeccin (FEY) menor igual de 40% es razonable realizar

angiografa diagnstica.
Si fraccin de eyeccin (FEY) mayor de 40% es razonable realizar prueba de estrs
GUIAS EUROPEAS RECIENTES (2012): FALLA CARDIACA.

PARTE 2.
Tratamiento farmacolgico de la falla cardaca sistlica.
ALGORITMO FALLA CARDACA SISTLICA.
1. Usar diurticos para aliviar los sntomas y signos de congestin (los diurticos no han demostra
reducir hospitalizaciones o mortalidad)
2. Iniciar IECA ( ARA2) y aadir un beta bloqueador.
3. Si el paciente persiste con clase funcional II-IV, iniciar antagonista de receptor de aldosterona
4. Si el paciente:
- Persiste con clase funcional II-IV
- La fraccin de eyeccin es menor al 35%
- Tiene ritmo sinusal y la frecuencia cardaca es mayor de 70 latidos/minuto.
Entonces: aadir Ivabradina.
5. Si el paciente:
- Persiste con clase funcional II-IV
- La fraccin de eyeccin es menor al 35%
- QRS mayor de 120 milisegundos.
Entonces: considerar cardiorresincronizador resincronizador cardaco.
Si el QRS es menor a 120 milisegundos: considerar desfibrilador implantable.
6. Si el paciente persiste con mala clase funcional: considerar uso de digoxina y/o hidralazina/ dinit
de isosorbide.
Si el estado de falla es terminal, considerar trasplante cardaco.
DESARROLLO DEL ALGORITMO ANTERIOR:
- En cada paciente debe considerarse el uso de 3 antagonistas neuro-hormonales:

IECA ARAII, beta bloqueador y antagonista del receptor de aldosterona (v. tabla
"estudios clsicos en falla cardaca" al final de ste texto)
- IECA ( ARAII) y beta-bloqueador, deben ser iniciados lo ms pronto posible en
falla cardaca pues IECA ofrece disminucin del remodelamiento cardaco, mejora
de los sntomas, tolerancia al ejercicio, mejor calidad de vida; el beta bloqueador,
por su parte, mejora la fraccin de eyeccin, reduce el riesgo de muerte sbita y
es anti-isqumico.
* Efectos colaterales IECAS: deterioro de la funcin renal; hipercalemia;
hipotensin sintomtica; tos; rara vez angioedema.
* Recomendaciones para su uso (IECAS): pacientes con Cr <2,5
Depuracin renal > 30 ml/min y sin hipercalemia.
* IECA se recomienda en adicin a beta bloqueador para todo paciente
con FE <40% para reducir riesgo de hospitalizaciones muerte prematura (IA)
* Un beta bloqueador es recomendado, en adicin a IECA ( ARAII en su
defecto), para todo paciente con FE <40% para reducir riesgo de hospitalizacin
por falla
cardaca y riesgo de muerte prematura (IA)
* Un antagonista mineralocorticoide es recomendado en todo paciente
con sntomas persistentes (NYHA II-IV) y FE < 35%, a pesar de tratamiento ptimo
con IECA y
beta bloqueador, para reducir el riesgo de hospitalizacin por falla cardaca y riesgo
de muerte prematura (IA)
Notas adicionales:
- Tanto IECA como ARAII requiere titulacin a la dosis mxima que ha
demostrado efectos benficos en los estudios en su defecto, a la dosis
mximastoleradas.
- ARAII. Reduce el riesgo de hospitalizacin por falla cardaca y reduce
mortalidad en pacientes con FEY <40% y que no toleren IECA por la tos.
Otra indicacin, es como reemplazo al antagonista mineralocorticoide (v.

algoritmo).
- En los pacientes asintomticos son FE <35% e historia de IAM, debe
considerarse la desfibrilador implantable.
- En los casos en que el antagonista de mineralocorticoide no sea
tolerado, considerar la adicin de ARAII al IECA como alternativa (EVIDENCIA IA)
- El uso de Ivabradina, disminuye el riesgo de hospitalizacin por falla
cardaca, sin disminuir mortalidad: se considera en pacientes con frecuencia
cardaca > 70/min con contraindicacin para beta bloqueador intolerancia al
mismo; que se encuentren en ritmo sinusal con FEY <35% y sntomas persistentes
(clase funcional
II-IV) a pesar de tratamiento con beta bloqueador (a dosis mxima), IECA (o
ARAII) y un antagonista mineralo-corticoide. Otra alternativa: como reemplazo al
beta bloqueador (si el paciente no lo tolera). NIVEL DE (EVIDENCIA IIa)
- Digital: usar ms tempranamente en pacientes con fibrilacin auricular
con respuesta no controlada con el beta bloqueador.
* Puede ser considerado para reducir riesgo de hospitalizacin
por falla cardaca en pacientes con ritmo sinusal y FEY<45% que no toleren beta
bloqueador. Los pacientes deben usar conjuntamente IECA y antagonista mineralocorticoide.
* Considerar en pacientes con clase funcional II-IV a pesar de
tratamiento ptimo con beta bloqueador, IECA y antagonista mineralocorticoide
(Clase
funcional IIb)
- Hidralazina y dinitrato de isosorbide puede ser considerada ms
tempranamente en pacientes que no sean capaces de tolerar un IECA ARAII.
* Considerarlo como alternativa a IECA ARAII (sino son
tolerados); reduce riesgo de hospitalizacin por falla cardaca y riesgo de muerte
prematura
en pacientes con FEY <45% y ventrculo izquierdo dilatado. Los pacientes deben
estar recibiendo beta-bloqueador y antagonista mineralo-corticoide.
* Considerarlo para reducir riesgo de hospitalizacin por falla
cardaca y muerte prematura en pacientes con FEY<45% y sntomas persistentes
(NYHA IIIV) a pesar de tratamiento con beta-bloqueador, IECA antagonista mineralocorticoide (IIb)
- Los cidos grasos omega 3 pueden considerarse para reducir riesgo de
muerte y de hospitalizacin en pacientes tratados con beta bloqueador, IECA y
antagonista mineralocorticoide.
- Tratamientos como estatinas, inhibidores de renina y anticoagulantes

orales no reducen morbilidad ni mortalidad por falla cardaca.
Tratamientos no recomendados en falla cardaca sistlica (pueden

causar dao).
- Tiazolidinedionas (glitazonas): empeoran la falla cardaca e
incrementan el riesgo de hospitalizacin por falla cardaca (IIIA)
- Muchos calcio-antagonistas (exceptuando amlodipino y felodipino)
tienen efecto inotrpico negativo y pueden agravar la falla cardaca.
- AINES e inhibidores de COX-2 causan retencin hidrosalina,
empeorando la funcin renal y la falla cardaca.
- Aadir ARAII inhibidor de renina a la combinacin IECA/antagonista
mineralocorticoide no est recomendado por el riesgo de disfuncin renal e
hipercalemia.
Diurticos. Alivian disnea y edema, mejorando los sntomas de falla cardaca. No

se les ha demostrado disminucin de mortalidad cardiovascular.
En comparacin con los diurticos tiazdicos, los diurticos de asa producen una
diuresis ms intensa y ms corta. Pueden usarse ambos diurticos para mejorar
estados
edematosos persistentes (sinergia; recomendado su uso por poca duracin).
Se busca alcanzar y mantener un estado euvolmico con la dosis mnima posible.
Efectos colaterales: los diurticos de asa pueden provocar fallo renal y
ototoxicidad.
Estudios clsicos en falla cardaca

Beta-bloqueadores:
CIBIS II (Bisoprolol)
COPERNICUS (Carvedilol)
MERIT-HF (Metoprolol Succinato) SENIORS (Nebivolol: no redujo mortalidad)
COMET (Carvedilol superior a Metoprolol Tartrato).
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina:

CONSENSUS (enalapril)
ATLAS (lisinopril)
AIRE (ramipril)
SOLVD (enalapril)
SAVE (captopril)
TRACE (trandolapril)
Antagonistas de Aldosterona:
EMPHASIS-HF (Eplerenone en pacientes con falla cardaca descompensada).
RALES (Espironolactona)
EPHESUS (Eplerenone y disminucin de mortalidad en pacientes con falla cardaca pos IAM).
GUIAS EUROPEAS RECIENTES (2012): FALLA CARDACA.

PARTE 3.
8. Tratamiento farmacolgico para la falla cardaca con "fraccin de

eyeccin preservada" (falla diastlica).
Ningn tratamiento ha mostrado de forma clara, reducir morbilidad y mortalidad en

estos pacientes. Sin embargo, algunas estrategias de tratamiento recomendadas
son:
- Uso de diurticos para mejorar disnea y edemas (en caso de ocurrir)
- Tratar la hipertensin y la respuesta ventricular que no est controlada en
fibrilacin auricular.
- Uso de verapamilo limitado por frecuencia cardaca (mejora de capacidad de
ejercicios y sntomas). La evidencia que respalda ste medicamento es dbil.
Tambin puede usarse en pacientes con respuesta ventricular no controlada (en FA)
y en hipertensin no controlada.
- Uso de beta bloqueador para controlar respuesta ventricular (en FA).
- Los medicamentos que deben evitarse en falla cardaca sistlica, son los mismos
que en falla cardaca diastlica (excepto calcio antagonistas).
Estudios clave en falla cardaca diastlica:
- CHARM (Candesartn): no mostr disminucin de mortalidad ni de hospitalizaciones por falla card
- PEP-CHF (Perindopril): estudio en ancianos; no mostr disminucin de mortalidad ni hospitalizac

por falla cardaca.
- I-Preserve (Irbesartan): tampoco demostr los desenlaces anteriormente descritos.
9. Tratamiento con dispositivos en falla cardaca sistlica.
9.1 Cardiodesfibrilador implantable (ICD).
- La mitad de las muertes en pacientes con falla cardaca (especialmente en

aquellos con sntomas leves), ocurren sbita e inesperadamente. La mayora de
stas se asocia a arritmias ventriculares. Por ello, la prevencin de muerte sbita
en falla cardaca es fundamental.
- El tratamiento mdico disponible, disminuye estos eventos arritmognicos, pero

no los abortan. Algunos medicamentos anti-arrtmicos, tampoco cumplen sta tarea
(de hecho pueden ser pro-arritmognicos).
- Para disminuir riesgo de muerte sbita (prevencin secundaria): ICD se

recomienda en pacientes con arritmias ventriculares que causen inestabilidad
hemodinmica, que tengan una expectativa de vida mayor a un ao y que gocen
de un buen estado funcional, para reducir el riesgo de muerte sbita.
-Para disminuir riesgo de muerte sbita (prevencin primaria): ICD se recomienda

en un paciente con falla cardaca sintomtica (NYHA II-III) y fraccin de eyeccin
<35% a pesar de 3 meses de tratamiento mdico ptimo, siempre que el paciente
tenga una expectativa de vida mayor a un ao y tenga buen estado funcional. Si la
causa de falla cardaca es de etiologa isqumica, debe buscarse implantacin de
ICD 40 das ms tarde de IAM.
- Los pacientes con clase funcional NYHA IV con sntomas refractarios y graves no
tienen indicacin para ICD. Estos pacientes tienen muy mal pronstico.
- Debe comunicarse al paciente las implicaciones de sta terapia
(predominantemente los choques elctricos).
Estudios clave ICD:
- SCD-HeFT (cardiomiopata dilatada no isqumica isqumica): disminucin de mortalidad.
- MADIT II (pacientes con infarto agudo de miocardio previo, disfuncin sistlica y clase funcional
disminucin de mortalidad con implantacin tarda (ms de 40 das despus de ocurrido IAM).
- DEFINITE (pacientes con cardiomiopata no isqumica): tendencia a disminuir mortalida

recomendacin para sta indicacin es de menor calidad estadstica).
Estudios clave CRT
- COMPANION (NYHA III-IV comparando CRT y terapia mdica ptima con FE<35% y QRS de al meno
ms).
- CARE-HF (NYHA III-IV, ritmo sinusal, FE<35% y QRS>120 QRS 120-149 con otros cr
ecocardiogrficos para disincrona).
- RAFT (NYHA II-III; FE<30%; QRS>120 ms con la mayora de pacientes en ritmo sinusal y algunos c
con respuesta controlada).
- MADIT-CRT (NYHA I-II; FE<30%; QRS>130 ms y ritmo sinusal). nico de los estudios descritos q
redujo mortalidad.
9.2 Terapia de resincronizacin cardaca (CRT).
Consideraciones CRT si el paciente es NYHA III-IV y tiene terapia mdica ptima:

- Se recomienda CRT con sin desfibrilador implantable en morfologa de bloqueo
de rama izquierda con QRS > 120 ms, con FE <35% y paciente en buen estatus
funcional y expectativa de vida mayor a un ao, buscando disminuir riesgo de
muerte prematura y hospitalizaciones. (Evidencia IA)
- Se puede considerar terapia de resincronizacin (con sin desfibrilador
implantable) en QRS mayor de 150 ms, con bloqueo de rama derecha, con FE
<35% y paciente con buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un ao,
buscando disminuir riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones (nivel de
evidencia ms dbil).
Consideraciones para CRT si el paciente es NYHA II y tiene terapia mdica

- Se recomienda CRT (preferible con desfibrilador implantable) en morfologa de
bloqueo de rama izquierda con QRS > 130 ms, fraccin de eyeccin <30% con
paciente en buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un ao, buscando
disminuir riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones. (Evidencia IA)
- Se puede considerar terapia de resincronizacin (preferible con desfibrilador
implantable) en QRS mayor de 150 ms, con bloqueo de rama derecha, con FE
<30% y paciente con buen estatus funcional y expectativa de vida mayor a un ao,
buscando disminuir riesgo de muerte prematura y hospitalizaciones (nivel de
evidencia ms dbil).
- Tanto en fibrilacin auricular, como en pacientes con arritmia que requieren
marcapaso convencional, no hay claridad de indicacin para uso de CRT.
10. Arritmias, bradicardia y bloqueo AV en pacientes con falla

cardaca con fraccin de eyeccin reducida y preservada.
10.1 Fibrilacin auricular: buscar causas corregibles (hipertiroidismo, trastorno

electroltico, hipertensin mal controlada, enfermedad valvular mitral)
precipitantes (ciruga reciente, infeccin torcica, exacerbacin de EPOC, isquemia
miocrdica aguda, uso de alcohol).
Control de frecuencia:
- Se prefiere el uso de beta bloqueador, sobre digoxina (sta ltima no disminuye
respuesta ventricular durante el ejercicio y no disminuye mortalidad en
comparacin con beta bloqueador). Pueden asociarse ambos tratamientos (para
mejorar respuesta ventricular en reposo).
- Si no hay disfuncin sistlica, pueden usarse calcio - antagonistas.
- El paso siguiente es el uso de digoxina. Puede adicionarse al beta bloqueador ( al

calcio antagonista) reemplazar al primero si hay intolerancia.
- Como alternativa al paso anterior, puede usarse amiodarona.
- Si no hay adecuada respuesta ventricular, el siguiente paso es uso de amiodarona

(reemplazando la digoxina) en el caso de la falla cardiaca diastlica, reemplazar
calcio antagonista por beta bloqueador. La amiodarona tambin es una alternativa
al uso de beta bloqueador digoxina, si no hay adecuada tolerancia.
- Finalmente, si lo anterior no es suficiente, se puede considerar la ablacin del

nodo AV e implantacin de marcapasos (posiblemente CRT) especialmente en
pacientes que no toleren ningn frmaco (beta bloqueador, digoxina amiodarona).
- No es seguro el uso de terapia triple (beta bloqueador, digoxina y amiodarona)

por el riesgo de bloqueo AV avanzado, bradicardia grave y asistolia.
- Recordar que las metas de respuesta ventricular (extraidas del estudio AC-CHF),
son <80/min en reposo y <110/min en ejercicio.
Control del ritmo: recordar que sta estrategia no es superior en trminos de

disminucin de mortalidad que la estrategia de control de frecuencia. sta
estrategia se reserva a pacientes con causa reversible de fibrilacin auricular
(hipertiroidismo) con un precipitante obvio (neumona reciente) en pacientes
que no toleren la fibrilacin auricular despus de optimizar terapia mdica para
disminuir respuesta ventricular.
- La cardioversin elctrica farmacolgica con amiodarona, puede considerarse en

pacientes con sntomas persistentes y/o signos de falla cardaca, a pesar de
tratamiento farmacolgico ptimo y control adecuada de frecuencia ventricular para
mejorar sntomas y clase funcional.
- La amiodarona puede considerarse antes despus de una cardioversin elctrica

exitosa, para mantener el ritmo sinusal.
- Dronedarona no se recomienda por el riesgo de incremento de hospitalizaciones y

muerte prematura en pacientes con falla cardaca sistlica. Tampoco estn
recomendados en ste escenario, los anti-arrtmicos clase I.
Profilaxis para tromboembolia: recordar los criterios para anticoagulacin en

pacientes con fibrilacin auricular (CHA2DS2 VASc: anticoagulacin si hay un
punto ms, independiente de si se busca control del ritmo o de frecuencia) y el
riesgo de sangrado (HAS-BLED) para instaurar el tratamiento.
- En pacientes con fibrilacin auricular mayor de 48 horas con duracin
desconocida, se debe usar un anticoagulante oral a dosis teraputicas por ms de 3
semanas antes de cardioversin elctrica farmacolgica.
- En pacientes no tratados con anticoagulante y que requieran cardioversin

farmacolgica elctrica urgente, se recomienda heparina IV heparina de bajo
peso molecular.
- No se recomienda usar un anticoagulante oral y un agente antiplaquetario en

pacientes con enfermedad arterial coronaria crnica (>12 meses), por el riesgo de
hemorragia seria. Debe preferirse, en dicho contexto, terapia anticoagulante sola,
despus de 12 meses de ocurrido el evento coronario.
10.2 Arritmias ventriculares: tanto los latidos ventriculares prematuros como los
episodios de taquicardia ventricular no sostenida asintomtica, se correlacionan con
pobres desenlaces en falla cardaca.
Se recomienda:
- Buscar y corregir los factores agravantes potenciales precipitantes (como
trastornos electrolticos, uso de proarrtmicos, isquemia miocrdica) de arritmias
ventriculares.
- Optimizar el tratamiento con IECAs ( ARAII), beta bloqueador y antagonistas de

mineralocorticoides.
- Realizar revascularizacin coronaria cuando haya enfermedad arterial coronaria.
- Implantar ICD en pacientes con arritmia ventricular sostenida sintomtica

(taquicardia ventricular fibrilacin ventricular), estado funcional razonable y
posibilidad de mejorar supervivencia.
Se recomienda:
- El uso de amiodarona en pacientes con ICD que continen con arritmias
ventriculares sintomticas choques recurrentes pese a tratamiento ptimo y
reprogramacin del dispositivo.
- Ablacin por catter del nodo AV en pacientes con ICD y arritmias ventriculares
persistentes que ocasionen choques elctricos a repeticin y no sean prevenibles
por un tratamiento ptimo (incluyendo uso de amiodarona) y reprogramacin del
dispositivo.
- Usar amiodarona como tratamiento para prevenir la recurrencia de taquicardia

ventricular sostenida sintomtica en pacientes tratados ptimamente y que no sean
candidatos a ICD.
Se desaconseja:
- Usar amiodarona en pacientes con taquicardia ventricular no sostenida (ausencia
de beneficio clnico y potencial toxicidad farmacolgica).
- Usar medicamentos anti-arrtmicos (agentes IC y dronedarone) en pacientes con

falla cardaca sistlica (alta posibilidad de agravamiento de falla cardaca, eventos
proarrtmicos y muerte).
10.3 Bradicardia sintomtica y bloqueo atrio-ventricular:
- Antes de implantar un marcapaso convencional en un paciente con falla cardaca

sistlica, considerar si hay indicacin para ICD, CRT-P CRT-D.
- CRT debe ser considerado en vez de marcapaso convencional en pacientes con

falla cardaca sistlica, dado que el marcapaso convencional puede inducir
disincrona y empeorar los sntomas.
- En pacientes con falla cardaca sistlica diastlica, es recomendable el uso de

marcapaso en modo DDD en comparacin con modo VVI, pues es ms fisiolgico y
mantiene una respuesta cronotrpica adecuada.
11. Importancia y manejo de otras comorbilidades en falla cardaca

sistlica y diastlica.
11.1 Falla cardaca y comorbilidades.

- Algunos medicamentos pueden no usarse bajo ciertas comorbilidades (falla renal
crnica y ARAII/IECAS).
- Algunos medicamentos pueden descompensar la falla cardaca (AINES para
osteoartrosis).
- Otros medicamentos pueden interactuar con otros (beta bloqueadores y beta 2
agonistas en paciente con EPOC asma).
11.2 Anemia. Se asocia con ms sntomas, peor estatus funcional, mayor riesgo de
descompensaciones y menor supervivencia.
11.3 Angina Estable.

- Primer paso: beta bloqueador. Agente de primera lnea por sus beneficios frente a
mortalidad.
- Alternativas al beta bloqueador (con evidencia menos fuerte).
Ivabradina. En pacientes con ritmo sinusal que no pueden tolerar beta

bloqueador (dbil evidencia).
Nitratos orales transcutneos.
Amlodipino
Nicorandil
Ranolazina
- Segundo paso: aadir un segundo agente anti anginoso (cualquiera de los
mencionados arriba). Con slida evidencia, la adicin de Ivabradina, nitratos y
amlodipino. Evidencia menos slida con Nicorandil y Ranolazina.
- Tercer paso: revascularizacin cardaca (cuando persiste la angina a pesar de 2

agentes anti-anginosos, recomendacin IA). Una sugerencia menos slida es la
asociacin de un tercer agente anti anginoso, cuando ya fallaron 2.
Se desaconseja la combinacin de alguno de estos agentes: Ivabradina, Ranolazina

y Nicorandil Nicorandil y Nitrato. No usar en verapamilo diltiazem en falla
cardaca sistlica.
11.5 Caquexia. Se halla en el 15% de pacientes con falla cardaca sistlica. Definida
como la prdida de peso seco involuntaria mayor al 6% de la superficie corporal
dentro de 6 a 12 meses. Adems de la pobre ingesta alimentaria, se explica en
parte por activacin pro-inflamatoria y disturbios neuro-hormonales. Se asocia a
mayor intensidad de sntomas y disminucin de capacidad funcional, ms
hospitalizaciones y mayor mortalidad.
11.6 Cncer. Los medicamentos anti-neoplsicos ms asociados a falla cardaca son

los antracclicos (doxorrubicina) y trastuzumab. Se ha descrito a Dexrazoxano como
cardioprotector en pacientes con cncer sometidos a quimioterapia por
antracclicos. Es recomendable medir la funcin sistlica previo a uso de
quimioterpicos.
11.7 EPOC y asma. Pueden ocasionar confusiones diagnsticas (en especial en falla
cardaca diastlica). stas comorbilidades empeoran el estatus funcional y el
pronstico. Los beta bloqueadores estn contraindicados en asma, pero no en
EPOC, aunque se sugiere usar beta bloqueadores beta-1 (bisoprolol, metoprolol
succinato o nevibolol). Los corticoides inhalados pueden causar retencin
hidrosalina, llevando a agravamiento de la falla cardaca.
11.8 Depresin. Se asocia a pobre estatus clnico y mal pronstico en falla cardaca.
Contribuye a la baja adherencia. Se recomienda tamizar sta patologa a todo
paciente con falla cardaca. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina son seguros se desaconseja el uso de antidepresivos tricclicos porque
pueden causar hipotensin, agravamiento de la falla cardaca y arritmias.
11.9 Diabetes. Podra ser prevenida por el tratamiento con ARAII e IECAS. Los beta
bloqueadores no estn contraindicados en diabetes, aunque diferentes beta
bloqueadores pueden tener diferentes efectos glucmicos. Metformina no se
recomienda en pacientes con falla renal heptica graves.
11.10 Disfuncin erctil. Los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no estn

contraindicados, excepto si los pacientes estn tomando nitratos. No hay claridad
de si estos agentes favorecen hemodinmicamente al paciente con falla cardaca
sistlica, pero pueden agravar la obstruccin al tracto de salida del ventrculo
izquierdo en la cardiomiopata hipertrfica.
11.12 Gota. Puede agravarse por el uso de terapia diurtica. La hiperuricemia se

asocia a mal pronstico en falla cardaca sistlica. Las crisis gotosas agudas, son
mejor tratadas con colchicina que con AINES (de recordarse que sta primera no
debe ser usada en pacientes con disfuncin renal grave y puede causar diarrea).
Los corticoides sistmicos pueden agravar la falla cardaca sistlica.
11.13 Hiperlipidemia. No se ha demostrado disminucin de mortalidad en pacientes

con falla cardaca, con el uso de hipolipemiantes orales.
11.14 Hipertensin. Incrementa el riesgo de desarrollar falla cardaca.
Paso 1. Asociar los medicamentos que se usan en falla cardaca (IECA/ARAII

beta bloqueador y antagonista mineralocorticoide).
Paso 2. Iniciar diurtico tiazdico (si el paciente ya lo usa, iniciar diurtico de
asa) adicional a la terapia anterior.
Paso 3. Amlodipino Hidralazina. Tambin puede usarse Felodipino. No usar
Moxonidine (incrementa mortalidad) y antagonistas alfa (activacin neurohormonal, retencin hidrosalina y agravamiento de la falla cardaca).
11.14 Deficiencia de hierro. Puede contribuir a disfuncin muscular en falla cardaca
y causar anemia. La suplencia de hierro en pacientes con falla cardaca sistlica que
sufren su deficiencia, mejora la clase funcional y la sensacin de bienestar.
11.15 Disfuncin renal y sndrome cardiorrenal. Los bloqueadores del eje renina
angiotensina aldosterona causan una pequea disminucin de la filtracin
glomerular. Una cada marcada de la filtracin glomerular aumenta la sospecha de
estenosis de arteria renal. El exceso de diuresis puede llevar a agravamiento de la
funcin renal; sin embargo, la sobrecarga de volumen, la falla cardaca derecha y la
congestin venosa renal pueden causarla tambin. Otras causas de agravamiento
renal son la obstruccin prosttica y medicamentos nefrotxicos (AINES,
trimetoprim, gentamicina). Los diurticos tiazdicos son menos efectivos con bajas
tasas de filtracin glomerular. Algunos medicamentos excretados por rin pueden
acumularse en pacientes con disfuncin (como digoxina, insulina y heparinas de
bajo peso molecular). Algunas veces el sndrome cardiorrenal se usa para describir
falla cardaca y renal concurrente, as como se usa el trmino sndrome anmicocardiorrenal.
11.16 Obesidad. Factor de riesgo para falla cardaca que complica su diagnstico
(por sntomas producidos como disnea, intolerancia al esfuerzo y edema en
miembros inferiores, as como ocasiona pobre ventana acstica ecocardiogrfica).
Las personas obesas tienen reducidos niveles de pptido natriurtico. sta
comorbilidad es ms comn en falla cardaca diastlica.
11.17 Obstruccin prosttica. Los bloqueadores alfa causan hipotensin y retencin

hidrosalina en falla cardaca por lo cual no son seguros. Se prefiere el uso de los
inhibidores de la 5-alfa reductasa.
11.19 Trastornos del sueo y de la ventilacin. Una tercera parte de pacientes con
falla cardaca tienen alteracin del sueo. La apnea obstructiva del sueo lleva a
hipoxemia intermitente, hipercapnia y excitacin simptica. Lleva a episodios de
presin intratorcica negativa e incrementa la poscarga ventricular izquierda. En la
mayora de casos, los pacientes son obesos.
PERLAS CLINICAS: MEDICAMENTOS DESACONSEJADOS

EN ANCIANOS
American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for
Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults
TheAmerican Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel
Medicamentos potencialmente inapropiados (MPI)

Eventos adversos relacionados con medicamentos (EAM)
27% de EAM en atencin primaria y 42% de EAM a largo plazo son prevenibles.
Muchos de los medicamentos que se mencionan en la gua original, han mostrado
en estudios observacionales, pobres desenlaces (mortalidad y hospitalizaciones
prolongadas).
Los grupos de medicamentos en sta gua se agrupan bajo varios criterios:
Aquellos a evitar en adultos mayores, independientemente de sus enfermedades

condiciones patolgicas.
Medicamentos cuyo uso es potencialmente inapropiado cuando se usan bajo ciertas
patologas circunstancias especiales.
Medicamentos a usar con precaucin.
Medicamentos con uso potencialmente inapropiado y que deben ser evitados en
lo posible en adultos mayores (lista parcial, remitirse a la gua para ver lista
completa de los 34 medicamentos clasificados en ste grupo)
Grupo teraputico
Razn fisiopatolgica
Anticolinrgicos
(excepto
antidepresivos tricclicos).
La
depuracin
de
estas
sustancias en el anciano es
ms
lenta.
Son
potencialmente deliriognicas,
ocasionando
boca
seca,
constipacin y otros sntomas
de
toxicidad
por
anticolinrgicos.
De
accin
altamente
colinrgica. No es clara su
verdadera efectividad.
El
dipiridamol
puede
ocasionar
hipotensin
ortosttica.
Clorfeniramina Clemastina
Difenhidramina
Antiespasmdicos
(Hioscina)
Anti-trombticos
Dipiridamol - Ticlopidina
Antibiticos
Nitrofurantona
Puede
ocasionar
potencial
toxicidad pulmonar. No tiene
utilidad en pacientes con
depuracin
menor
a
60
ml/min
por
inadecuada
concentracin
del
medicamento en orina.
Posibles excepciones para su

uso/recomendaciones.
La
difenhidramina
puede
usarse
en
situaciones
especiales como tratamiento
para reaccin alrgica aguda
grave.
Su uso se justifica en el
contexto del cuidado paliativo.
Dipiridamol: para prueba de
esfuerzo cardaca.
Evitar su uso por largo tiempo.
Cardiovascular
Alfa bloqueadores (prazocnterazocn)
Alfa agonistas centrales

Clonidina metildopa.
Anti-arrtmicos.
Amiodarona
Alto riesgo de hipotensin

ortosttica; no recomendado
para tratamiento de rutina en
hipertensin.
Alto
riesgo
de
efectos
neurolgicos
adversos:
pueden ocasionar bradicardia
e
hipotensin
ortosttica;
evitar su uso como primera
lnea de tratamiento antihipertensivo.
No
Se asocia a toxicidad tiroidea,

pulmonar y prolongacin del
intervalo QT.
Evitar como anti-arrtmico de

primera lnea para fibrilacin
auricular crnica.
No
En falla cardaca, dosis ms Usar con precaucin.

altas se asocian a toxicidad
mayor sin beneficio adicional.
La
depuracin
de
sta
sustancia en el anciano es
lenta; por tanto es ms
proclive a toxicidad.
Nifedipino
de
liberacin Asociado
a
eventos
de No
inmediata
hipotensin
grave;
puede
precipitar
isquemia
miocrdica.
Espironolactona > 25 mg/da
Alto riesgo de hipercalemia Usar con precaucin.
con dosis superiores y ms
riesgo si se asocia ste
medicamento
con
AINES,
IECAS, ARAII suplementos
de potasio.
Medicamentos con accin en sistema nervioso central
Anti-depresivos
terciarios, Accin
altamente Dosis inferior de doxepina
solos en combinacin: anticolinrgica;
ocasiona (que es ms segura), es igual
amitriptilina
Doxepina sedacin
e
hipotensin de eficaz que el placebo.
(>6mg/da) Imipramina
ortosttica.
Antisicticos de primera lnea Incrementan el riesgo de Usar si si fracasan las medidas
(convencionales) y segunda eventos cerebrovasculares y no
farmacolgicas
y
el
lnea (atpicos)
mortalidad en personas con paciente tiene riesgo de auto y
demencia.
hetero-agresin.
Barbitricos (fenobarbital)
Alta tasa de dependencia No
fsica; riesgo de sobredosis a
dosis bajas.
Benzodiazepinas.
Los adultos mayores tienen Escenarios en que puede
Accin corta e intermedia: sensibilidad
aumentada
a considerarse
su
uso:
alprazolam, lorazepam.
benzodiazepinas
y
un trastornos
convulsivos;
metabolismo ms lento para trastornos del sueo en fase
agentes
de
accin MOR; sndrome de abstinencia
Accin
prolongada: los
prolongada.
Todas
las a benzodiacepinas etanol,
Clonazepam, Diazepam.
benzodiacepinas incrementan trastorno
de
ansiedad
el
riesgo
de
deterioro generalizada grave; anestesia
cognitivo, delirium, cadas, general cuidado al final de la
fracturas y accidentes de vida.
trnsito. Uso no justificado:
en
cualquier
tipo
de
tratamiento
de
insomnio,
agitacin delirium. (Tener
en cuenta que en ste
listado NO
Digoxina (>0,125 mg/d)
Hipnticos no derivados de
benzodiacepinas
(Eszopiclone-Zolpidem)
Andrgenos:
testosterona,
metil-testosterona
Estrgenos
progestinas
con
sin
Hormona del crecimiento
Esquema mvil de Insulina
Sulfonilureas
de
prolongada: gliburide
Metoclopramida
Meperidina
AINES.
ASA > 325 mg
Diclofenac
Ibuprofn
Acido mefenmico
Meloxicam
accin
CONTRAINDICAN
AL
MIDAZOLAM)
Perfil de eventos adversos,
similares
a
las
benzodiacepinas.
Mnima
mejora en el tiempo de
latencia del sueo y su
duracin.
Endocrino
Perfil potencial para ocasionar
problemas
cardacos;
contraindicados en hombres
con cncer de prstata.
Evidencia
de
potencial
carcingeno
(senoendometrio);
carencia
de
efectos cardioprotectores y
protectores de la cognicin en
mujeres mayores.
Los estrgenos vaginales para
sequedad vaginal son seguros
y efectivos en mujeres con
cncer de seno a dosis
menores de 25 mcg 2 veces
semanales
El efecto sobre la composicin
corporal es pequeo y se
asocia a edemas, artralgias,
sndrome de tnel del carpo,
ginecomastia, hiperglucemia.
Alto riesgo de hipoglucemias
sin mejora en el tratamiento
de la hiperglucemia.
Mayor riesgo de hipoglucemia
grave y prolongada en adultos
mayores. OJO.
No
mencionan
la
glibenclamida,
pues
en
muchos
lugares
de
Norteamrica y Europa su
uso est descontinuado
Gastrointestinal
Pueden
causar
efectos
extrapiramidales
incluyendo
disquinesia tarda; el riesgo
puede ser mayor en ancianos
frgiles.
Analgsicos
NO efectivo a las dosis orales
comnmente usadas; puede
causar neurotoxicidad.
Incrementa el riesgo de
hemorragia digestiva y lcera
pptica en grupos de alto
riesgo (>75 aos, que tomen
corticosteroides parenterales
u orales anticoagulantes
antiplaquetarios). El uso de
inhibidores de la bomba de
protones reduce pero no
elimina el riesgo.
Evitar su uso crnico (>90

das).
Hipogonadismo
grave.
moderado
Evitar oral y tpicamente.

La crema tpica vaginal es
aceptable a dosis bajas para el
tratamiento de dispareunia,
infecciones urinarias bajas u
otros sntomas vaginales.
Reemplazo hormonal, despus

de remocin de glndula
hipfisis.
Gastroparesia
Usar
otros
alternativos.
agentes
Uso por corto tiempo a menos

que otras alternativas no sean
tan efectivas.
Relajantes
(metocarbamolciclobenzaprina)
musculares
lceras gstricas, hemorragia

perforacin, ocurren por
AINES en 1% si son tratados
por
3-6
meses
y
aproximadamente 2-4% sin
son tratados por 1 ao.
Muchos relajantes musculares
en ancianos son pobremente
tolerados por sus efectos
anticolinrgicos,
sedacin,
riesgo de fractura. Las dosis
que han demostrado eficacia
son MUY altas y ocasionan
muchos efectos adversos.
Medicamentos con uso potencialmente inapropiado en ciertas enfermedades

sndromes porque exacerban los sntomas.
Enfermedad
sndrome
Falla cardaca
Sncope
Convulsiones
crnicas epilepsia
Delirium
Demencia
y
deterioro cognitivo
Medicamentos
Razn
fisiopatolgica
Sistema cardiovascular
AINES y COX2 calcio Promueven
antagonistas
no retencin
dihidropiridnicos
hidrosalina
y
(evitar solo en falla exacerban la falla
cardaca
sistlica: cardaca
diltiazem y verapamilo)
pioglitazona,
rosiglitazona,
cilostazol, dronedarone
Prazocn,
Terazocn, Incrementa
el
ATC
terciarios, riesgo
de
olanzapina
hipotensin
ortosttica
y
bradicardia
Sistema nervioso central
Bupropion, Clozapina, Disminuyen
el
Olanzapina, Tramadol
umbral convulsivo
Todos
los
antidepresivos
tricclicos con accin
anti-colinrgica;
benzodiacepinas,
corticosteroides,
antagonistas de los
receptores
H2;
Meperidina
Anticolinrgicos;
benzodiacepinas;
antagonistas
H2;
zolpidem; antisicticos
(uso
crnico
y
a
necesidad)
Posibles excepciones para

su uso/recomendaciones.
NO
Pacientes con convulsiones

bien
controladas
en
quienes
los
agentes
alternativos no han sido
efectivos.
Evitar en adultos
mayores con alto
riesgo de delirium
Evitar
por
sus
efectos
adversos
en
sistema
nervioso
central;
los
antisicticos
estn
asociados
con aumento del
riesgo de eventos
cerebrovasculares
y mortalidad en
personas
con
Riesgo de
agresin.
auto/hetero-
Historia de cadas
fracturas
Enfermedad
Parkinson
de
Constipacin
crnica
Antecedentes
de
lcera gstrica
duodenal
Enfermedad Renal
crnica
Incontinencia
urinaria
Hiperplasia
prosttica benigna
Incontinencia
urinaria
demencia.
Producen
ataxia,
deterioro
de
la
funcin
sicomotora, sncope y
predispone
a
cadas.
Las
benzodiacepinas
de corta accin, no
son ms seguras
que las de larga
accin.
Todos los antisicticos Los
antagonistas
(excepto quetiapina y de receptores de
clozapina);
dopamina
antiemticos
(como empeoran
los
metoclopramida)
sntomas
parkinsonianos.
Gastrointestinales
Anti-muscarnicos
Empeoran
la
orales
para constipacin.
Los
incontinencia urinaria antimuscarnicos
(como
oxibutinina), provocan de forma
calcio antagonistas no variable
hidropiridnicos (como constipacin.
verapamilo
y
diltiazem);
antihistamnicos
de
primera
generacin
(como
clemastina,
difenhidramina);
antidepresivos
tricclicos
terciarios
(amitriptilina,
doxepina, imipramina);
anticolinrgicos
y
antiespasmdicos;
antisicticos
ASA >325 mg; otros Pueden exacerbar
AINES y COX2
lceras existentes
u ocasionar nuevas
lceras.
Rin y tracto genitourinario
AINES
Agravan
injuria
renal
Estrgenos orales Agravan
la
transdrmicos
incontinencia.
Evitar en mujeres.
Agentes
anti- Pueden disminuir
colinrgicos inhalados; el gasto urinario y
medicamentos
causar
retencin
anticolinrgicos
urinaria. Evitar en
hombres.
Prazocn, Terazocn
Agravan
la
incontinencia.
Evitar en mujeres.
Anticonvulsivantes;
antisicticos;
benzodiacepinas;
hipnticos
no
benzodiacepnicos
(como
zolpidem),
antidepresivos
tricclicos e inhibidores
de la recaptacin de
serotonina
Trastorno convulsivo (uso

de anticonvulsivantes)
Medicamentos cuyo uso debe hacerse cuidadosamente.

Grupo teraputico
Razn fisiopatolgica
Posibles excepciones para su

uso/recomendaciones.
ASA
Dabigatrn
Prasugrel
Antisicticos
Carbamazepina
Mirtazapina
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina;
Inhibidores de la recaptacin
de
serotonina/norepinefrina;
antidepresivos tricclicos
Falta
de
evidencia
de
beneficio
vs
riesgo
en
mayores de 80 aos.
Riesgo mayor de sangrado
que la warfarina en >75
aos; falta de evidencia para
eficacia y seguridad en
pacientes con depuracin de
creatinina < 30 ml/min
Mayor riesgo de sangrado en
mayores de 75 aos; riesgo
puede ser sobrepasado por
el beneficio en los adultos
mayores con mayor riesgo
(IAM previo DM2)
Pueden causar exacerbar
sndrome
de
secrecin
inapropiada
de
hormona
anti-diurtica
(
hiponatremia).
Vigilar
concentraciones
de
sodio estrechamente cuando
se inicien modifiquen las
dosis.
Medicamentos con potencial accin deliriognica (fuertes propiedades

anticolinrgicas)
Anti-histamnicos
Clorfeniramina Clemastine Dimenhidrinato
Hidroxicina Loratadina
Relajantes de msculo esqueltico
Ciclobenzaprina Tizanidina
Anti parkinsonianos
Benztropine Trihexifenidil
Antidepresivos
Amitriptilina Doxepina Imipramina
Paroxetina Nortriptilina
Antisicticos
Clozapina Olanzapina Clorpromazina
SINUSITIS AGUDA. GUIAS IDSA 2012.

IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in
Children and Adults.
IDSA Guideline for ABRS. Clinical Infectious Disease 2012:54 (15 April)
e73
RINOSINUSITIS BACTERIANA EN NIOS Y ADULTOS.
Si los sntomas:
- Persisten por ms de 10 das y no mejoran.
- Son graves (por ms de 3 a 4 das con fiebre alta, descarga nasal purulenta y
dolor facial)
- Empeora progresivamente, despus de una aparente mejora del cuadro inicial
(por ms de 3 a 4 das, consistentes en fiebre, cefalea, descarga nasal progresiva
que sigue a una infeccin respiratoria alta usual).
Entonces, considere el riesgo de resistencia a antibiticos.

- Edad mayor de 65 aos.
- Uso de antibiticos dentro del mes anterior.
- Hospitalizacin previa en los ltimos 5 das.
- Comorbilidades
- Inmunocompromiso.
Elegir el antibitico de acuerdo al riesgo de resistencia.
- Grmenes responsables de sinusitis aguda bacteriana:

- S pneumoniae (38%)
- H influenzae (35%)
- M catarrhalis (16%)
- S aureus (13%)
- S pyogenes (4%)
- Primera lnea de antibitico: si hay mejora inicial en 3-5 das, completar un ciclo
total de 7 das de tratamiento.
* Amoxicilina-Clavulnico: 500/125 mg, va oral, 3 veces al da u 875 mg/125 mg

va oral, dosis veces al da.
* Doxiciclina 100 mg va oral dos veces al da 200 mg va oral/da.
- Segunda lnea de antibitico: si hay mejora inicial en 3-5 das, completar un ciclo
total de 7-10 das.
* Si alergia a betalactmico:
- Doxiciclina.
- Levofloxacina 500 mg/da
- Moxifloxacina 400 mg/da
* Si riesgo de resistencia a antibitico o terapia inicial fallida: Amoxicilinaclavulnico; levofloxacina; moxifloxacina.
* Infeccin grave que requiera hospitalizacin: ampicilina sulbactam 3 gms IV cada

6 horas; levofloxacina, moxifloxacina, ceftriaxona 2 gms IV cada 24 horas,
cefotaxime 2 g IV cada 4-6 horas.
* Si iniciando con algunas de las lneas de antibiticos anteriormente citados, no

hay mejora en 3-5 das: ampliar la cobertura del antibitico cambiarlo.
- Si hay mejora con el cambio inicial de antibitico, completar entonces entre 5-7
das de terapia (primera linea de antibiticos) 7-10 das de terapia (segunda linea
de antibiticos).
- Si NO HAY mejora conel cambio de antibitico despus de 3-5 das, efectuar

estudio de imagen para descartar causas no infecciosas complicaciones
supurativas. Efectuar adems toma de cultivos para terapia antibitica dirigida.
-- TRATAMIENTO INICIAL.
* Amoxicilina-Clavulanato. Usar a altas dosis (2g cada 12 horas) en regiones con
alta prevalencia de S pneumoniae resistente, cuando el paciente tenga evidencia de
toxicidad sistmica (fiebre > 39 con complicaciones supurativas), cuando el
paciente provenga de un centro de cuidados da ("daycare") y con factores de
riesgo para resistencia (v. arriba).
* Quinolona respiratoria: debe ser la segunda lnea de tratamiento antibitico.
* No est indicado el uso de macrlidos como Claritromicina y Azitromicina como

terapia emprica por las altas tasas de resistencia descritas a S pneumoniae.
* No est indicado el uso de TMP/SMX como terapia emprica por las tasas de
resistencia de S pneumoniae y H influenzae (mayores al 30%).
* Doxiciclina es un agente alternativo a Amoxicilina-Clavulanato para terapia

emprica inicial (Doxiciclina es altamente activo contra patgenos respiratorios).
* No est indicado el uso de cefalosporinas de 2da y 3ra generacin por la variable

tasa de resistencia de S pneumoniae.
* Si hay presencia de alergia a la penicilina: doxiciclina (no en nios) una

fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina o moxifloxacina).
- A la fecha, no se recomienda tratamiento emprico para sinusitis que incluya a S

aureus meticilino-resistente.
- El tiempo de duracin de la terapia antibitica para sinusitis es de 5-7 das, si su

curso no es complicado.
- Est indicado el uso de irrigacin salina de senos paranasales como terapia

adjunta en pacientes con sinusitis (evidencia dbil).
- En pacientes con rinitis alrgica, est indicado el uso de corticosteroides

intranasales.
- No hay indicacin para el uso de descongestionantes orales anti-histamnicos en

el tratamiento coadyuvante de la sinusitis.
PACIENTE NO RESPONDEDOR.
- Es preferible la obtencin de muestras de senos paranasales por aspiracin de
seno paranasal.
- El estudio de imagen de eleccin en sinusitis aguda es la TAC simple y contrastada

para localizar la infeccin y guiar el tratamiento ulterior.
GUIAS DE ANTICOAGULACIN CHEST 2012. Tratamiento de

la Tromboembolia Pulmonar.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR (TEP)
-
El tratamiento inicial del TEP agudo puede efectuarse con HBPM, fondaparinux,
HNF.
Si existe alta sospecha del diagnstico, debe iniciarse anticoagulacin emprica.

Si la probabilidad de TEP agudo es intermedia, debe iniciarse anticoagulacin
emprica si los resultados de las pruebas diagnsticas se esperan en un plazo mayor
de 4 horas. Si el riesgo de TEP es bajo, no iniciar anticoagulacin emprica, siempre
y cuando el resultado de las pruebas diagnsticas est disponible dentro de las
primeras 24 horas.
En TEP agudo, iniciar warfarina el mismo da de la terapia parenteral. Continuar

dicha terapia parenteral por un mnimo de 5 das y hasta INR de 2 mayor de ste
por al menos 24 horas.
Est indicado el uso de HBPM fondaparinux sobre HNF para el inicio de

anticoagulacin. Es mejor una que dos dosis al da para anticoagular.
En pacientes con TEP de bajo riesgo y con buen soporte familiar, puede
considerarse alta temprana sobre alta estndar (5 primeros das despus de
iniciado el tratamiento).
Trombolisis: indicado slo en TEP agudo con hipotensin (PAS <90), sin
factores de alto riesgo para sangrado. Sin embargo, si los pacientes tienen bajo
riesgo de sangrado, pero tienen alto riesgo para desarrollar hipotensin, puede
considerarse el uso de trombolisis.
Clnicamente podra considerarse en aquellos con hipotensin sin disminucin de la

PAS por debajo de 90, taquicardia, presin venosa yugular elevada, hipoperfusin e
hipoxemia.
Debe preferirse el uso de esquemas de trombolisis de corto tiempo de infusin (2
horas), sobre prolongado tiempo de infusin.
La administracin de la trombolisis puede realizarse por catter perifrico ms que

catter de arteria pulmonar.
Remocin de trombo a travs de catter embolectoma quirrgica en TEP

agudo: indicado si hay contraindicacin para trombolisis, si la trombolisis fall
choque tan intenso que podra causar muerte al paciente antes que el efecto de la
trombolisis tome lugar (2 horas). Se elige uno u otro mtodo de tratamiento segn
la experticia local.
IVCF para tratamiento inicial del TEP. Est indicado si existe contraindicacin
para la anticoagulacin. Cuando el riesgo de sangrado disminuya, debe iniciarse la
anticoagulacin por el tiempo e intensidad indicados (no necesariamente
anticoagulacin extendida si el filtro de vena cava es permanente).
Tratamiento a largo plazo del TEP.

TEP provocado por ciruga factores de riesgo no quirrgicos transitorios:
anticoagulacin por 3 meses.
TEP sin factores de riesgo: anticoagulacin por 3 meses. Considerar extender
tiempo de anticoagulacin de acuerdo a riesgo-beneficio de sangrado.
Riesgo bajo moderado y primer segundo TEP: anticoagulacin extendida.
Riesgo alto de sangrado y primer segundo TEP: anticoagulacin por 3 meses.
TEP y cncer activo: anticoagulacin extendida independiente del riesgo de
sangrado.
El INR para anticoagulacin en TEP est entre 2-3.
o
o
o
o
o
-
La anticoagulacin en pacientes con TEP y sin cancer: primera lnea, warfarina;

segunda lnea, HPBM; tercera lnea dabigatrn rivaroxabn.
Anticoagulacin en pacientes con TEP y cancer: primera lnea, HBPM; segunda

lnea, warfarina; tercera lnea, dabigatrn rivaroxabn.
El anticoagulante a usar para anticoagulacin extendida, ser el mismo con el

que se inici el tratamiento.
TEP asintomtico: anticoagulacin sin excepcin por el tiempo e intensidad ya

recomendados.
Tromboendarterectoma pulmonar, terapia anticoagulante y IVCF para

hipertensin pulmonar crnica tromboemblica (CTPH).
CTPH: anticoagulacin extendida. Segn experticia local y si existe compromiso de

vasos principales, puede optarse por tromboendarterectoma.
Aquellos pacientes no candidatos a tromboendarterectoma, son candidatos a
terapia vasodilatadora, angioplastia pulmonar con baln trasplante de pulmn.
GUAS DE ANTICOAGULACIN CHEST 2012. DIAGNSTICO

DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
DIAGNSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es baja est indicada la
solicitud de dmero D ms que ultrasonografa de las venas proximales (la gua hace
mayor nfasis en la solicitud de dmero D). La ultrasonografa (US) ser mejor en
pacientes con comorbilidades que hagan que el dmero D pueda elevarse. Si la US
no es diagnstica, puede solicitarse venografa por TAC venografa por resonancia

magntica. Si el dmero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE
OTROS PARACLNICOS; si la US es tanto positiva como negativa, NO ES
NECESARIO repetirla.
-
Si la probabilidad de primera TVP en un paciente es moderada est indicada la

solicitud de dmero D ms que ultrasonografa de las venas proximales (la gua hace
mayor nfasis en la solicitud de dmero D). La ultrasonografa (US) ser mejor en
pacientes con comorbilidades que hagan que el dmero D pueda elevarse. Si la US
no es diagnstica, puede solicitarse venografa por TAC venografa por resonancia
magntica. Si el dmero D es negativo, NO ES NECESARIA LA SOLICITUD DE
OTROS PARACLNICOS.
Si la US es positiva NO ES NECESARIO repetirla. Si ste examen se eligi como

paraclnico inicial (antes que el dmero D) y el resultado es negativo se recomienda:
repetir US proximal en una semana realizar dmero D. Si la US es negativa y el
dmero D es positivo, repetir US en una semana (1B) o realizar venografa. Si tanto
dmero D como US son negativos, no repetir ninguno de los dos (1B).
Si se encuentra TVP distal, realizar duplex seriado para determinar extensin

proximal durante el tratamiento (2C).
Realice eco duplex de miembros inferiores si la probabilidad pre-test de TVP es

alta (1B-NR). Comentario: si hay edema extenso en miembro inferior sin
documentarse trombosis en duplex, debe excluirse compromiso aislado de las
venas ilacas. Si no es posible la realizacin del duplex por dificultades tcnicas
(exceso de lquido grasa que impida la visualizacin) piel lesionada, es vlido
realizar veno-TAC veno-resonancia.
Si no hay TVP proximal inicialmente, puede realizarse dmero D duplex de

toda la extremidad en su defecto, repetir el duplex en regin proximal de la
extremidad, en una semana realizar venografa (1B-NR). Si el dmero D es
positivo, repetir el examen. Si el dmero D es negativo junto con la US proximal
negativa, no son necesarias ms exploraciones.
Al paciente que tenga alto riesgo pre-test de TVP, debe efectursele eco duplex
como conducta inicial. No hay indicacin, en ste contexto del uso de dmero D (1B)
Ante la sospecha de TVP recurrente, es ms preferible usar duplex proximal

dmero D que venografa, veno-TAC Resonancia (1B-NR). Si el US y el dmero D
son negativos, no se requieren mayores exploraciones. Si el dmero D es positivo,
est indicado repetir la US en una semana (2B-NR). Si la US es positiva, no est
indicado el uso de venografa.
En caso de sospecha de TVP recurrente con US no concluyente puede usarse:

venografa; US seriado dmero D (con US si es positivo ste ltimo).
GUAS RECIENTES: RESUMEN. PREVENCIN Y EL

TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS INDUCIDA POR
GLUCOCORTICOIDES.
GUAS
DEL
COLEGIO
AMERICANO
DE
REUMATOLOGA
- La estrategia ms importante es usar la dosis ms pequea por el menor tiempo

posible
de
glucocorticoide.
- No hay dosis de glucocorticoide, por pequea que sea, que no provoque prdida
acelerada de hueso incremente el riesgo de fractura. El riesgo aumenta
aceleradamente,
si
el
uso
se
prolonga
por
ms
de
3
meses.
- Recomendaciones en relacin a cambios del estilo de vida y evaluacin del

paciente que reciba cualquier dosis de corticoide durante al menos 3 meses:
*
Actividad
fsica
*
Suspensin
del
tabaquismo
* Evitar el consumo de alcohol en exceso (> 2 bebidas/da)
* Ingesta de calcio (1200 - 1500 mg/da independiente del tiempo de uso
del corticoide) y vitamina D a 800-1000 UI/da (nicas recomendaciones de ste
grupo clasificacin A). Los corticoides, interfieren con la absorcin de vitamina D,
por lo cual se podran requerir ms altas dosis de la vitamina.
*
Evaluar
el
riesgo
de
cadas
* Tomar una densitometra basal (previo al uso de corticoides)
*
Medicin
de
25-OH
vitamina
D
*
Medicin
de
la
talla
basal
*
Evaluar
las
posibles
fracturas
por
fragilidad
* Considerar radiografas de columna previo al inicio de prednisolona
Recomendaciones con relacin al seguimiento del paciente con terapia con

glucocorticoides
por
ms
de
3
meses:
*
Densitometra
* Medicin de 25 OH vitamina D anual
*
Medicin
de
la
*
Evaluar
la
incidencia
de
*
Evaluar
la
adherencia
seriada
talla,
fractura
por
a
la
anualmente
osteoporosis
medicacin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO PARA MUJERES POS-MENOPAUSICAS U HOMBRES

MAYORES DE 50 AOS QUE INICIARAN GLUCOCORTICOIDE CON DURACION
ANTICIPADA
MAYOR
A
3
MESES.
Categora Bajo Riesgo (de acuerdo al clculo con la

-Alendronato
para
prednisona
mayor
a
-Risedronato
para
prednisona
mayor
a
-Zolendronato
para
prednisona
mayor
a
herramienta FRAX):
7,5
mg/da
(A)
7,5
mg/da
(A)
7,5
mg/da
(B)
Categora
-- Alendronato
Risedronato
Riesgo
para cualquier
dosis
de
Intermedio:
glucocorticoide (A)
Categora Alto Riesgo (riesgo de fractura osteoportica mayor a 10 aos del 20%):
-- Alendronato, Risedronato, Zolendronato ==> independiente de la dosis.
-- Teriparatide ==> para dosis mayores de 5 mg de prednisona, menor a un mes
cualquier
dosis
por
ms
de
un
mes.
MUJERES TRATADAS CON GLUCOCORTICOIDES POS-MENOPUSICAS DE ALTO

RIESGO U HOMBRES MAYORES DE 50 AOS: independiente del uso o no de
glucocorticoides,
estos
pacientes
deben
recibir
bifosfonatos.
RECOMENDACIONES PARA MUJERES PRE-MENOPAUSICAS U HOMBRES MENORES

DE 50 AOS: no est indicada la terapia, salvo si hay antecedente de fractura por
fragilidad.
DE RONDA: MIS PREGUNTAS FAVORITAS DE LA TIROIDES.

Cules son las indicaciones de tratamiento para el hipotiroidismo
sub-clnico?
La indicacin ms clara es TSH > 10.

La indicacin de tratamiento del hipotiroidismo sub-clnico en
concentraciones de TSH entre 4,5 y 10, no es contundente. En ese caso
debe monitorizarse la funcin tiroidea cada 6 a 12 meses (JAMA 2004;
291:228)
Podran beneficiarse los pacientes con hipotiroidismo subclnico
(independiente de nivel de TSH), con altos ttulos de anticuerpos antiperoxidasa positivos con bocio.
Se arguye que el tratamiento tambin puede mejorar la contractilidad
cardiaca y los niveles de lpidos y as reducir el riesgo de aterosclerosis.
Paciente con hipercolesterolemia aislada, hipertrigliceridemia aislada y
dislipidemia mixta, podran tener indicacin de tratamiento, pero NO ES
CLARA la evidencia al respecto.
Mujeres con hipotiroidismo subclnico, en embarazo, que deseen estar en
embarazo: algunos expertos recomiendan tratamiento en dichos casos.
Cules son las indicaciones de tratamiento del hipertiroidismo subclnico?
Se debe tratar a los pacientes con Graves o enfermedad tiroidea

nodular, especialmente > 60 aos, riesgo de enfermedad cardiaca,
osteopenia, osteoporosis y aquellos con sntomas.
Cules son los mecanismos de alteracin de la funcin tiroidea por

la amiodarona?
Debidos al medicamento:
Inhibe la 5' monodeyodinacin de T4, eso explica

disminucin de T3 y la acumulacin de T3R
Bloqueo del receptor intra-nuclear de T3
Destruccin de clulas foliculares y tiroiditis ulterior.
la
Se estima que el metabolismo heptico de la amiodarona, libera 3 mg de

yodo inorgnico por 100 mg de amiodarona ingerida (el consumo promedio
de Yodo inorgnico es 0,3 mg/da).
Debido al Yodo: la carga de Yodo, por el Efecto de Wolff -Chaikoff,

disminuye la produccin de hormona tiroidea. De esta forma, se explica
la elevacin de TSH con T4 normal, en ocasiones, con el uso de
amiodarona.
TIPS de la Tiroides: perfil tiroideo
Qu
TSH ALTA + T4 NORMAL ==> hipotiroidismo subclnico / eutiroideo enfermo/

mala adherencia al tratamiento / AMIODARONA / Resistencia a la TSH.
TSH
ALTA
+
T4
BAJA
==>
hipotiroidismo
TSH NORMAL + T4/T3 ALTA ==> Hipertiroxinemia disalbuminmica familiar/
eutiroideo enfermo/ amiodarona/ mala adherencia al tratamiento
TSH
NORMAL
+
T4/T3
BAJA
==>
hipotiroidismo
central
TSH BAJA + T4/T3 Normal ==> Hipertiroidismo subclnico - eutiroideo
enfermo
Medicamentos
(Dopa/CCS)
TSH BAJA + T4/T3 ALTA ==> Hipertiroidismo. Medicamentos anti-tiroideos
recientes
esteroide
dopamina
eutiroideo
enfermo
TSH BAJA + T4/T3 BAJAS ==> hipotiroidismo central - eutiroideo enfermo.
clulas
sintetizan
TIPS de la Tiroides
hormona
tiroidea? Las
clulas
foliculares.
En dnde se almacena y a travs de cul molcula la hormona tiroidea? En

el
coloide,
espacio
central
de
los
folculos.
Qu
produce
las
clulas
parafoliculares? La
calcitonina.
Cules
son
las
principales
hormonas
tiroideas?
T4 (3,5,3',5'-tetrayodo-L-tironina, o tiroxina). Principal hormona secretada por la
tiroides.
T3 (3,5,3' - triyodo-L-tironina, o triyodotironina), tambin producida por la tiroides.
La T3 resulta de la monodesyonidacin de la T4 en tejidos perifricos, incluidas las

clulas
blanco.
La
T3
es
mucho
ms
potente
que
la
T4.
T3 inversa (3,3',5'-triyodotironina), est en sangre; secrecin mnima por la

tiroides. No tiene actividad biolgica. Se produce por monodesyodacin perifrica.
Cul es la fuente yodo que usa la tiroides para sntetizar hormona tiroidea?
Yodo orgnico o inorgnico de la dieta, absorbido en el conducto digestivo. Las
clulas foliculares lo captan a travs de una bomba de yoduro (la forma inica del
yodo).
Describa
la
sntesis
de
hormona
tiroidea.
1.
Captacin
de
Yodo
2. Oxidacin y organificacin del Yodo (en el lado coloidal de la clula folicular). Se
convierte el Yodo por la enzima tiro-peroxidasa a I0 que al ser tan reactivo, se une
a
la
tiroglobulina.
3.
Salida
de
la
tiroglobulina
a
la
luz
folicular
4. Yodacin de los residuos tirosina en la tiroglobulina: se da fuera de la clula
folicular, en la luz. La yodacin de un tomo de carbono, origina 3monoyodotirosina (MIT), y la yodacin de dos tomos de carbono produce 3,5
diyodotirosina
(DIT)
5. Acoplamiento de las yodotirosinas (en la tiroglobulina) con entrada en contacto
de
MIT
y
DIT,
generando
T3
y
T4
6. Se captan las hormonas tiroideas unidas a tiroglobulina y se almacena en el
coloide.
7. Se proteoliza la tiroglobulina, quedando disponible T3 y T4 intra-celularmente.
8.
Disposicin
extra-celular
de
T3
y
T4
selectivamente
9. Se desyodinan MIT y DIT para reciclarse el yoduro y la tirosina.
Cules
son
las
protenas
que
transportan
Globulina
ligadora
de
hormona
Pre
albmina
ligadora
de
hormona
-
hormona
tiroidea
tiroidea
tiroidea?
(TBG)
(TBPA)
Albmina.
Qu
es
el
efecto
de
Wolff-Chaikoff?
Incremento de Yodo, que paradjicamente disminuye la secrecin de hormona
tiroidea y disminuye la captacin de Yodo (en condiciones normales, el Yodo
promueve la secrecin de hormona tiroidea)
PERLAS PARA UNA ROTACIN EXITOSA POR MEDICINA

INTERNA
Independiente de que te guste o no la medicina interna, una cosa es detestarla y
otra muy distinta quererla repetir... por eso, ten en mente stas recomendaciones
para
que
tu
aprendizaje
sea
ptimo
y
salgas
bien
ponderado:
1) No te quejes. Si bien a casi nadie le gusta el trabajo duro, nocturno y prolongado

(las rondas por ejemplo), definitivamente la persona que se queja de stas
actividades
se
convierte
en
alguien
ms
detestable
an.
2) Aprende todo lo que puedas. Haz los procedimientos que puedas. Dile a tu
profesor que quieres aprender. De esta forma, puedes conseguir que te permitan
realizar
ms
actividades.
3) LEE ACERCA DE TUS PACIENTES. La medicina es amplia y es abrumadora la
cantidad de informacin que se puede leer... tanto que puede no saberse qu leer.
Aprovecha
los
diagnsticos
que
los
pacientes
tienen.
4) S generoso y busca ayudar siempre. Puedes ganar en un concepto ms
favorable, puedes ganar amigos e incluso personas que buscarn beneficiarte y
ensearte
ms.
5) Participa en la ronda. Insiste en presentar tus pacientes y nete a la discusin
tanto
como
sea
posible.
6) No intentes mantener TODA LA INFORMACIN DEL PACIENTE EN TU CABEZA...
escribe notas para ti mismo en una tarjeta memo. Nadie te juzgar por esto en la
mayora de casos. Es peor dar informacin incorrecta, incompleta falsa.
7) Examina bien a tu paciente y s atento a sus necesidades. Esto crea un clima de
confianza
que
redundar
en
mayor
bienestar
para
todos.
8) Conoce y respeta al personal de apoyo. Presntese ante ellos el primer da de
rotacin. Pregunte cada maana a la enfermera encargada, cmo pas la noche su
paciente. Mantenga contacto con el trabajador social encargado del caso.
9) Acta como el futuro doctor en el que deseas convertirte, pero nunca mientas
acerca de tu condicin actual (decir que se es residente en vez de identificarse
como
interno,
por
ejemplo).
Adaptado
de http://www.wellsphere.com/general-medicine-article/tips-for-doing-well-in-the-internalmedicine-rotation/917575
CMO ACTUAR ANTE UN DERRAME CEREBRAL
Si todo el mundo puede recordar algo tan simple, podra salvar a algunas personas.
IDENTIFICACIN DE LOS TIEMPOS:
Durante una fiesta, una amiga tropez y se cay poco - le aseguro a todos que estaba bien y slo
tropez con un ladrillo a causa de sus zapatos nuevos.
Mientras que ella pareca un poco aturdida, Ingrid intent disfrutar el resto de la noche. El Esposo
de Ingrid llam ms tarde para decirles que su mujer haba sido llevada al hospital. Posterior se
conocio que a las 6:00 pm, ella falleca.
Haba sufrido un derrame cerebral en la fiesta. Si hubieran sabido cmo reconocer los signos de un
derrame cerebral, tal vez Ingrid estara hoy con nosotros.
Algunos no mueren. Terminan en una situacin de indefensin, desesperanza.
Slo lleva un minuto leer esto.
IDENTIFICACIN DE LOS TIEMPOS:
Un neurlogo afirma que si una vctima de accidente cerebro-vascular es atendida dentro de las
primeras 3 horas, puede revertir totalmente los efectos de un derrame cerebral. Dijo que el truco
consiste en reconocerlo, diagnosticarlo y conseguir que el paciente sea mdicamente atendido
dentro de las primeras 3 horas, lo cual es difcil.
RECONOCIENDO UN DERRAME CEREBRAL:
A veces los sntomas de un derrame cerebral son difciles de identificar. Desafortunadamente, la
falta de conciencia significa un desastre.
La vctima del infarto puede sufrir daos cerebrales si la gente que asiste no consigue reconocer
los sntomas de un derrame cerebral.
Actualmente los doctores han establecido una regla para reconocerlo mediante tres simples
preguntas:
*Pdale a la persona que SONRA..
*Pdale a la persona que HABLE UNA SIMPLE FRASE (Coherente) (por ejemplo, "Es un da soleado").
*Pdale que levante ambos brazos hacia arriba.
Si l o ella tiene dificultad con cualquiera de estas tareas, llame a la ambulancia y describa los
sntomas al despachador.
NOTA: Otra "seal" de un derrame cerebral es
1. Pida a la persona saque a su lengua.
2. Si la lengua est 'torcida', si se va hacia un lado o el otro que es tambin una indicacin de un
derrame cerebral.
Un cardilogo dice que si usted lee esta informacin que se comparte, usted puede apostar que al
menos una vida se salvar

Perlas Clínicas Del Síncope

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PERLAS CLNICAS DEL SNCOPE

Definido como un periodo breve y autolimitado de prdida de la conciencia,

bipedestacin). Generalmente existe presencia de neuropatologa

Revisin completa de sncope: Cardiol Clin Vol 31, 2013.

PERLAS CLNICAS: VASCULITIS

Sntomas sistemicos no explicados

Ttulo de la Gua Original: Surviving Sepsis Campaign:

La sepsis es definida como la presencia probable o documentada de infeccin

Choque sptico: sepsis severa ms hipotensin que no mejora con fluido

Hipoperfusin tisular inducida por sepsis: definida como hipotensin inducida

Resucitacin temprana del paciente sptico durante las

- Presin arterial media mayor de 65 mmHg.

- Saturacin de oxgeno de la vena Cava Superior o saturacin mixta de

mximo de 20 g por kilo por minuto, o transfusin de glbulos rojos

- Se sugiere guiar la resucitacin con lactato. Una resucitacin ptima

- Obtener el mismo aislamiento desde un dispositivo de acceso vascular

- El volumen de sangre recomendado por cultivos es de 10 ml.

- Los cultivos cuantitativos o semicuantitativos de secreciones de tracto

- Pro calcitonina. Su utilidad para discriminar el patrn inflamacin aguda

- Uso de 1,3 B-D glucano. Esta prueba ha mostrado resultados positivos,

Identificacin y control del foco sptico:

- En el caso de necrosis peri pancretica presumiblemente infectada, se

- Cuando se requiere control de la infeccin en un paciente gravemente

- Los patgenos ms comunes que causan choque sptico en pacientes

- Si se considera Candida spp como gente etiolgico probable usar

- Los factores de riesgo para candidemia: estado neutropnico o

- Reevaluacin diaria de la terapia antimicrobiana para descalamiento

- Terapia antibitica combinada: usar dos familias distintas de antibiticos

Esta estrategia est especialmente recomendada para pacientes con infeccin

- Los clnicos deben ser conscientes que los de hemocultivos sern

- Se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina para

(Las recomendaciones anteriores no han podido ser demostradas como

- Evitar la formulacin de Hetastarch (Estudios VISEP, CRYSMAS, 6S y

- Se recomienda Reto de volumen inicial en pacientes con hipoperfusin

- Las medidas ms efectivas para determinar una adecuada reanimacin

- Norepinefrina es el vasopresor de primera lnea para mantener la

- Aunque lo ideal es usar volmenes altos de lquidos para compensar el

- Podra ser razonable, de requerirse un vasopresor adicional, aadir

- La vasopresina mayor de 0,03 U/min, puede sumarse a la norepinefrina

- Las bajas dosis de vasopresina no se recomiendan como vasopresor

- No se recomienda el uso de dopamina salvo en circunstancias

- El uso de fenilefrina no se recomienda de rutina excepto en arritmia

- La dopamina incrementa la presin arterial media y el gasto cardiaco

- La norepinefrina es ms potente que la dopamina y puede ser ms

- La dopamina es particularmente til en pacientes con funcin sistlica

- La epinefrina es una opcin vlida. Aunque estudios en animales han

- La Fenilefrina, tiene efectos sobre el receptor alfa adrenrgico, y es el

- El mtodo de monitorizacin ideal en el choque sptico, es el catter

- Se recomienda el uso de dobutamina en presencia de disfuncin

- El estudio CORTICCUS que fall para demostrar beneficio en mortalidad

- No est indicada la realizacin de la prueba de estimulacin con ACTH

- Si se us terapia con esteroides, suspenderlos cuanto se retire el

Ttulo de la Gua Original: Standards of Medical Care in Diabetes

Publicada en: DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1,

-- A1C > 6.5%

-- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL

>> A quines realizar pruebas diagnsticas para diabetes:

-- Aquellos pacientes sin los factores anteriores, mayores de 45 aos. Si tienen

>> Tamizacin para diabetes tipo 1: considerar remitir parientes de

>> Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional (DG):

* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl

>> Prevencin/retraso de DM2

>> Monitoreo de glucosa.

>> Metas glucmicas en adultos.