Programa de Educao Mdica Continuada

Antibioticoterapia
Penicilinas e Cefalosporinas
Prof. Dr. Valdes Roberto Bollela

Proposta para esta manh

Breve reviso de princpios bsicos de uso dos ATBs

Foco nas principais classes de drogas:

Penicilinas

Valdes

Cefalosporinas

Valdes

Carbapenmicos

Fernando

Intervalo

Quinolonas e imidazlicos

Valdes e Fernando

Macroldeos e Aminoglicosdeos

Fernando

Introduo
Antibiticos:
Substncias produzidas por organismos
vivos (fungos, bactrias, etc.) que inibem o
crescimento ou destroem outros m.o.

Em sentido mais amplo devemos incluir as

substncias sintticas ou semi-sintticas

com a mesma ao

Introduo
1900: relatos do uso de arsnico para tratar sfilis

1936: Uso clnico das sulfonamidas

1940: Valor teraputico da penicilina e da
estreptomicina
Era moderna da terapia antibitica

1950: Anos dourados da quimioterapia

antimicrobiana

Introduo
A era antibitica j tem mais de 70 anos

Nesse perodo centenas, talvez milhares, de

antimicrobianos foram lanados
Alguns so:
sucessos duradouros
outros, sucessos temporrios;

muitos, jamais chegaram a ser populares

Fonte: Aula Prof. Ado Machado-2013

O que temos disponvel atualmente?

16 cefalosporinas (+ 2 em breve)

12 penicilinas (com ou sem IBL)

10 quinolonas
06 macroldeos
05 aminoglicosdeos
05 tetraciclinas
05 nitroimidazlicos
Fonte: Aula Prof. Ado Machado-2013

O que temos disponvel atualmente?

04 carbapenmicos
03 antisspticos urinrios
03 sulfas
02 lincosaminas
02 polimixinas
02 fenicis

01 fosfomicina
01 monobactmico
Fonte: Aula Prof. Ado Machado-2013

Inexorvel Destino dos Antibiticos

Inexorvel Destino dos Antibiticos

1944

S.aureus resistente Penicilina

1961

SARO - S. aureus resistente Oxacilina

1997

GISA - S.aureus intermedirio aos

Glicopeptdeos

2002

GRSA - S.aureus resistente aos

Glicopeptdeos

Inexorvel Destino dos Antibiticos

Princpios de Antibioticoterapia
Antibitico

Bactria

Hospedeiro

Princpios de Antibioticoterapia
Situao ideal:

Antibitico
1. Diagnstico do Estado
Infeccioso
2. Diagnstico Etiolgico
3. Conhecer a sensibilidade do germe

Utilizar o ATB dirigido ao agente e menor espectro

Bactria

Hospedeiro

Princpios da Antibioticoterapia
Diagnstico Etiolgico
Diagnstico de certeza

Diagnstico Presuntivo

Antibioticoterapia (Passos)

O que DEVEMOS EVITAR?

Riscos Associados

Antibioticoterapia (Passos)

Princpios de Antibioticoterapia
Antibitico

Bactria

Hospedeiro

Antimicrobianos
Aspectos importantes sobre uso de ATB:
Mecanismo de ao
Espectro de atuao

Farmacocintica (interaes e efeitos adversos)

Posologia

Principais indicaes clnicas

Antibiticos
Principais Classes:

Beta lactmicos
Aminoglicosdeos
Macroldeos
Lincosamidas

Quinolonas

Glicopeptdeos

Cloranfenicol/Tianfenicol
Tetraciclinas
Polimixinas
Estreptograminas
Derivados da Sulfa

Derivados de Imidazlicos

Antimicrobianos
Sntese da
Parede Celular

Sntese
DNA/RNA

Metabolismo
Ac. Flico

Sntese da
Membrana Celular

Sntese de
Protena

Sntese da
Parede Celular

Sntese
DNA/RNA

Metabolismo
Ac. Flico

Sntese da
Membrana Celular

Sntese de
Protena

Princpios da Antibioticoterapia

Princpios da Antibioticoterapia
Via de administrao
Via oral
Comodidade, economia, e facilidade de uso
Reservada para tratamento de casos leves a moderados

Via endovenosa
Via de escolha para infeces graves
Nvel teraputico imediato
Comodidade para administrar doses elevadas
Biodisponibilidade integral (sem perda na absoro ou inativao
gstrica)

Via Intramuscular
Tpica

Beta-lactmicos

Beta-lactmicos
Todos tm em comum uma amida cclica (anel)
So drogas bactericidas
Compartilham o mesmo modo de ao, mas tem
propriedades muito distintas
Beta-lactmicos que sero abordados hoje:
Penicilinas

Cefalosporinas
Carbapenmicos
Inibidores da Beta-Lactamase

Beta-lactmicos Mecanismo de Ao

Beta-lactmicos Mecanismo de Resistncia

[ATB]
bombas

Beta-lactmicos - histria
1928 Fleming descobre a penicilina
1941 Inicio do uso da penicilina para
fins teraputicos
+ de 70 anos depois ainda so as
drogas centrais no tratamento
antimicrobiano de uma enorme
variedade de infeces

Beta-lactmicos - Farmacocintica
Absoro:
Variavel no trato gastrintestinal
Algumas no disponveis por via oral (Oxacilina)
Amoxicilina muito absorvida quando administrada por via oral

Distribuio da droga:
Geralmente ligam-se em proteinas sricas,mas sem efeito prtico
Alcanam nvel teraputico na maioria dos tecidos, mas no
penetram na clula sem ao em patgenos intracelulares
Menor concetrao: prstata, SNC, fluido intraocular. ( com
inflamao)

Excreo:
Geralmente renal e em costumam ter meia-vida curta

Beta-Lactmicos
Risco na gravidez:
Categoria A: sem risco documentado

Categoria B: estudos animais (com risco) porm sem

evidncia de risco em humanos
Categoria C: Toxicidade animal, estudos em humano
inadequados. Benefco pode justificar o risco
Categoria D- evidncia de risco em humanos, benefcios devem
ser criteriosamente considerados
Categoria X- anormalidades fetais em humanos, risco maior que
benefcio

Beta-lactmicos

Penicilinas
Naturais
Penicilina G
Penicilina V

Semi-sintticas (Penicilinas + Radicais)

Isoxazolilpenicilinas
Aminopenicilinas
Ureidopenicilinas
Carboxipenicilinas

Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina

Penicilina G cristalina ou Benzilpenicilina
Meia-vida curta, dificultando seu uso

= intervalos curtos entre doses

85% inativada meio cido = indisponibilidade VO

Elevada concentrao tecidos (exceto SNC)
70% excreo renal forma ativa
90% secreo tubular(probenecid bloqueio)
10% filtrao glomerular

Penicilinas Naturais - Benzilpenicilina

Benzilpenicilina Formas
Cristalina = eliminao rpida
Procana e benzatina = depsito

Dosagem habitual:
Cristalina = 12 a 24 milhes UI/dia
Procana = 600.000 UI

Benzatina =1.200.000 UI

Penicilinas Naturais Espectro de Ao

Cocos gram positivos:
Estreptococos

S. pneumoniae
S. pyogenes
S. agalactiae
Streptococcus grupo viridans

Outros:
Listeria monocytogenes
Actinomyces
Exceto: Nocardia

Pasteurella multocida

Cocos gram negativos:

Neisseria meningitidis

Espiroquetas:
Leptospira interrogans
Treponema pallidum

Anaerbios:

Clostridium spp
Fusobacterium
Peptostreptococcus sp
Exceto: B. fragilis

Penicilinas Indicaes + comuns

Infeces estreptoccicas
Amigdalites
Erisipela
Infeces puerperais

Endocardites (subagudas)
Infeces dentrias

Actinomicoses (exceto Nocardia)

Leptospirose
Sfilis

Dosagens
Penicilina G cristalina
DOSE HABITUAL: 6.000.000- 24.000.000 UI/dia divididos 4/4h

Penicilina G Procaina:
DOSE HABITUAL: 400.000 UI IM a cada 12/12h

Penicilina G Benzatina:
DOSE HABITUAL: 1.200.000 UI (esquemas variados)

GESTAO: Risco B
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessidade

Penicilinas Semi-sintticas

Isoxazolilpenicilinas

Oxacilina
Isoxazolilpenicilinas (Oxacilina)
Aps a decada de 1940, rapidamente emergiram cepas de
S. aureus resistente a penicilina natural
S. aureus = produo de penicilinase (B-lactamase)

So drogas resistentes ao das penicilinases

beta-lactamases

Ao contra Estafilococos sensveis

meticilina/oxacilina
MSSA ou Estafilicoco oxa-S

Oxacilina
Oxacilina droga disponivel no Brasil

Ligao proteica 84-98% (prejudica atividade)

Eliminao renal ~ 80%
Baixa absoro tubo digestivo (uso parenteral)
Intervalo de uso: 4 a 6h (meia-vida curta)

Indicaes:
Droga de escolha aps identificao de Estafilococos MSSA
Celulite
Furunculose
Endocardite
PAC
Osteomielite

Oxacilina
Continua sendo a droga de escolha para cepas sensveis
de estafilococos, independente da gravidade da
doena.

Dosagens e segurana:
DOSE HABITUAL: 100-200 mg/kg/dia 4/4h
GESTAO: B

INSUFICINCIA RENAL: sem necessidade

INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessidade

Aminopenicilinas

Aminopenicilinas Semi-sintticas
Aminopenicilinas:
1961 radical Amino => Penicilina
1 penicilina a agir contra Enterococos e Bacilos Gram Neg.

Melhora espectro para Gram negativos

No resistente s beta-lactamases

Penicilinas Semi-sintticas
Principais drogas: ampicilina e amoxicilina (prdroga)

Absoro VO
40% ampicilina
80-100 % para amoxicilina

Excreo :
70% renal

10% heptica

Aminopenicilinas Espectro de Ao
Cocos Gram Positivos:
Streptococcus pyogenes
S. pneumoniae

S. viridans

Enterococos
> atividade E. Faecalis

Listeria
Bacilos Gram negativos:
E.coli, Proteus, H. influenzae
produtor betalactamase
Salmonella, Shigella

Sem atividade contra:

Klebsiela
Enterobacter
Serratia
P. aeruginosa
Micoplasma
Clamidia
Bacteroides fragilis

Resistencia natural a estas

bactrias

Aminopenicilinas Indicaes
Infeces Enterocccicas:
Infeces Intra-abdominais
Enterococos e Salmonelose/Shigelose

Infeces respiratrias altas (amigdalites, sinusites,

otites)
Pneumonia Adquirida na comunidade
Endocardite

Meningites (meningococo e Listeria)

Amoxicilina indicada tb no H. pilori

Ampicilina e Amoxicilina
Dosagem e segurana:

Ampicilina:
DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia 6/6h oral e 100-200mg/kg/dia EV
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessiade

Amoxicilina:
DOSE HABITUAL: 1,5-3,0g/dia 8/8h
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessidade

Carboxipenicilinas

Carboxipenicilinas - Carbenicilina
Destacam-se pela atividade anti-Pseudomonas
Apenas disponvel para uso EV
Espectro amplo para Gram+ e Gram
Preferencia para indicao: (geralmente em infeco hospitalar)
P. aeruginosa
Enterobacter
Acinetobacter
Serratia
B. fragilis

Carboxipenicilinas - Ticarcilina
Semelhante a carbenicilina

Maior potencial anti-pseudomonas

Sem atividade contra:
Enterococos
Klebsiella spp.

Serratia spp.

Carboxipenicilinas
Dosagem e segurana:
Carbenicilina:
DOSE HABITUAL: 200-800 mg/kg/dia 4/4h
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessidade

Ticarcilina:
DOSE HABITUAL: 400-600 mg/kg/dia
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necesisdade

Ureidopenicilinas

Piperacilina
Derivado semi-sinttico da ampicilina
Melhor que a carbenicilina contra enterobactrias e
Pseudomonas aeruginosa
Administrao EV e baixo nvel Lquor

Indicaes:
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella spp.
Proteus indol positivo.

Piperacilina
Dosagem e segurana:

Piperacilina
DOSE HABITUAL: 200-300 mg/kg/dia 4/4-6/6 h
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessiade

Piperacilina + Tazobactam

Inibidores de Beta-lactamase

Associao Beta-lactmico/IBL
Beta-lactamases
Cromossmicas

(B. fragilis, P. aeruginosa, enterobactrias, MRSA)

Plasmidiais: (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis,

Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae e Moraxella catarrhalis)

Inibidores das beta-lactamases:

Agem melhor nas beta-lactamases plasmidiais
Restauram atividade dos beta-lactmicos
Melhoram muito atividade contra anaerbios
Restauram ao contra estafilococos Oxa-S

Associao Beta-lactmico/IBL
Indicao:
Infeces mistas de origem comunitria
Pneumonia aspirativa
Peritonite
Infeces necrotizantes
de partes moles

P diabtico
Otite e sinusite de repetio

Associao Beta-lactmico/IBL
Dosagem e Segurana:
Amoxicilina/clavulanato
DOSE HABITUAL: 1,5g amoxicilina/dia (8/8h)

Ampicilina/Sulbactam
DOSE HABITUAL: 2,0-6,0 g/dia de Ampi + 1 a 3g/dia de sulbactam (6/6h)

Piperacilina/Tazobactam
DOSE HABITUAL: 12g/dia piperacilina + 1,5g/dia de tazobactam (8/8h)

INSUFICINCIA RENAL : ajuste necessrio

INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessidade

Cefalosporinas

Cefalosporinas
Derivadas do cido 7-aminocefalospornico(ACA)
Cephalosporium acremonium (esgoto da Sardenha)
Cefalosporina C - em 1953
ATB fraco mas com amplo espectro de ao e no era destruido pelas
beta-lactamases e com ao anti-estafiloccica

Cefalotina foi sintetisada em 1964

2 radicais
R1: espectro de ao; afinidade PBP; R as Beta-lactamases

R2: aumenta a meia-vida

Cefalosporinas
Caracteristicas principais:
Drogas bactericidas
-lactmicos semi-sintticos
Mais resistentes s -lactamases

Propriedades Farmacolgicas:
Baixa concentrao intracelular

Boa penetrao SNC (Cefalosporinas de 3 e 4)

Excreo renal, exceto Ceftriaxone (biliar)

Cefalosporinas
Absoro:
Hidrosolveis (apresentao oral e parenteral)
Oral: estvel em meio cido (steres que facilitam absoroaxetil, pivoxil,proxetil)

Efeitos Colaterais:
Gastrointestinal
Trombloflebite

Hipersensibilidade 5 a16% e 1 a 2,5%

Hematolgicas
Neurolgicas

Cefalosporinas: Classificao
Cinco geraes:
1 gerao: Cefalotina(cefalexina); Cefazolina, Cefadroxila
2 gerao: Cefuroxima, Cefoxitina, Cefaclor

3 gerao: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima

4 gerao: Cefepime
5 gerao: Ceftaroline; Ceftobiprole

Cefalosporinas 1 Primeira Gerao

Cefalosporinas 1 Primeira Gerao

Resistente s beta-lactamases dos estafilococos Oxa-S
Sensivel as beta-lactamases dos Gram
Atividade antimicrobiana:
Boa atividade contra cocos Gram + ( exceo enterococos,
MRSA e S. epidermidis)

Atividade restrita sobre Gram ( Moraxella catarrhalis,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis)

Atividade contra anaerbios (cavidade oral) (exceo:

Bacterioides fragilis)

Cefalosporinas 1 Primeira Gerao

Indicaes mais comuns:
Pele
ITU no complicada e ITU em gestantes
Profilaxia cirurgica (Cefazolina)

Tratamento ambulatorial aps esquema parenteral

Faringoamigdalite
2a escolha- estafilococos produtores de penicilinase

No recomendadas para sinusite, otite mdia e PAC

Pouca ao contra H.influenzae e M. catarrhalis

Cefalospirinas 1 Primeira Gerao

CEFALEXINA
( Cefalexina)

Meia vida: 1h
Absoro um pouco retardada com alimentos
25-50mg/kg/dia 6/6hs

CEFADROXILA
(Cefamox)

Meia vida >

Absoro e excreo mais
lenta
No sofre interferncia com
a alimentao
30 mg/kg/dia 12/12 hs

Cefalospirinas 1 Primeira Gerao

CEFALOTINA
(Keflin)

Rpida metabolizao
( meia vida curta)
Rpida excreo
Doses em intervalos 4/4
ou 6/6 horas
80 a 150 mg/kg/dia

CEFAZOLINA
(Kefazol)

Meia vida + longa

Maior ligao proteica
Doses at 8/8 horas
25 a 100 mg/kg/dia
IV, IM

Cefalospirinas 1 Primeira Gerao

Dosagem e segurana:
Cefalotina:
DOSE HABITUAL: 4,0-12,0g/dia (6/6h)

Cefalexina:
DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (6/6h)

Cefadroxila:
DOSE HABITUAL: 1,0-2,0g/dia (12/12h)

Cefazolina:
DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h)

GESTAO: B
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: NO necessita ajuste

Cefalosporinas 2 Segunda Gerao

Cefalospirinas 2 Segunda Gerao

Melhora espectro para Gram - e perde para Gram +

Espectro de Ao:
Cocos Gram +
Cocos Gram -

H. infuenzae, M. catarrhalis
Enterobactrias (E.coli, Klebsiella, P. mirabilis, Salmonella,
Shigella)

Bacterioides fragilis (Cefoxitina)

No oferece cobertura para Pseudomonas

Cefalospirinas 2 Segunda Gerao

Indicaes Clnicas:
Infeces respiratrias ( faringoamigdalite, otite mdia
aguda, sinusite aguda, pneumonia comunitria) 2a
escolha
Infeces de pele e subcutneo (celulite sem porta de
entrada- alternativa AMX/CLAV ou cefalexina)
Casos refratrios pneumococo penicilino-resistente
(resistncia intermediria) Cefuroxima
Infeces urinrias por bacilo Gram - entrico

Cefalospirinas 2 Segunda Gerao

Cefoxitina (Mefoxin)
- Perda de ao contra Gram +
- Resistente beta-lactamase produzida por Gram - Atividade mais intensa anaerbios
- Bacteriides fragilis : infeces abdominais e abscessos, profilaxia
de cirurgias colo-retais

- Droga Indutora de beta-lactamase :

Enterobacter

Serratia
Pseudomonas Aeruginosa

Cefalospirinas 2 Segunda Gerao

Dosagem e segurana:

Cefoxitina:
DOSE HABITUAL: 3,0-6,0 g/dia 8/8h

Cefuroxima
DOSE HABITUAL: 2,25-4,5g/d (8/8h) EV, IM 0,25-1,0g/d (12/12h) VO

GESTAO: B
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: NO necessita ajuste

Cefalosporinas 3 Terceira Gerao

Cefalospirinas 3 Terceira Gerao

Maior espectro contra Gram
H. influenzae, M. catarralis, Neisseria spp Citrobacter spp,
Enterobacter ssp, Acinetobacter spp,M morganii, Serratia sp,

Principais indicaes: (Ceftriaxona e Cefotaxima)

Tratamento emprico de meningoencefalites bacterianas

Infeces pneumococicas (R)
DSTs
Infeces intestinais
Peritonite bacteriana espontanea

Na suspeita de infeco por P. aeruginosa

Ceftazidima

Cefalospirinas 3 Terceira Gerao

Melhor penetrao SNC

Espectro ao da Ceftriaxona e Cefotaxima

Gram-positivos e Gram-negativos
Sem atividade contra:
Anaerbios

AMX/CLAV

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima

Legionella spp.
Chlamydia spp

Macrolideos, quinolona

Mycoplasma spp
Listeria monocytogenes.

Ampicilina

Cefalospirinas 3 Terceira Gerao

Dosagem e segurana:
Cefotaxima:
DOSE HABITUAL: 3,0-6,0g/dia (8/8h) (mximo 12,0g/dia)
INSUF.RENAL: ajuste necessrio
INSUF.HEPTICA: ajuste desnecessrio

Ceftriaxona:
DOSE HABITUAL:2,0-4,0g/dia (12/12h) (mximo 4,0g/dia em meningites)
INSUF.RENAL: sem necessidade
INSUF.HEPTICA: ajuste necessrio

Ceftazidima:
DOSE HABITUAL:4,0-6,0g/dia (8/8h)
INSUFICINCIA RENAL: ajuste necessrio
INSUFICINCIA HEPTICA: sem necessidade

Cefalosporinas 4 Quarta Gerao

Cefalosporinas 4 Quarta Gerao

Intuito desta classe de drogas:
Manter a ao das Cef. 3 contra Gram (P. aeruginosa)
Melhorar ao contra Gram +

1984 Cefepime
Espectro:
Contra Gram igual a Ceftazidima
Contra Gram + atua bem contra Estafilococo oxa-S
NO atua contra enterococo

Cefalosporinas 4 Quarta Gerao

Principais indicaes:
Infeces hospitalares graves
Pneumonias, ITU e Meningites causadas por bacilos Gram sensveis, sem etiologia determinada
Antimicrobiano inicial no paciente neutropnico febril

Dosagem e segurana:
DOSE HABITUAL: 2,0-4,0g/dia (12/12h)
INSUF.RENAL: ajuste necessrio
INSUF.HEPTICA: sem necessidade

Cefalosporinas 5 Quinta Gerao

Cefalosporinas 5 Quinta Gerao

Nova gerao ainda no disponvel no Brasil

Atividade contra estafilococos meticilinoresistentes

(MRSA, VISA, VRSA)
Pouca atividade contra enterococos

Sem ao contra Pseudomonas

Drogas:
Ceftaroline
Pele e partes moles
Pneumonia

Mensagem Final
Nos hospital
No se esquea de lavar as mos

Dvidas - Comentrios

Casos Clnicos

Pneumonia Comunidade
PAC
Ambulatorial (quadros leves)

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae
Vrus respiratrios
Haemophylus influenzae

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

Tratamento

Macroldeos:

Azitromicina (3 a 4 d); claritromicina (7 d)

Beta lactmico:

Amoxicilina (7 dias)

Quinolona:

levofloxacina; moxifloxacina (7 dias)

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

Meningite Bacteriana Aguda

Principais agentes
S. Pneumoniae
N. meningitidis
H. Influenzae b
L. monocytogenes
S. aureus

S. agalatiae

Caso Clnico: infeco de pele e TSC

Trauma perna em casa h 10 dias, seguido de dor,
vermelhido e edema na perna.
Qual o diagnstico?
Celulite MIE ps traumtica
Etiolgia?

Qual a melhor droga?

Obrigado