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Tcnica de facoemulsificacin Chip and Flip

Javier Orbegozo, Victoria Daz-Lacalle, Jos Alberdi, Txomin Alberdi

INTRODUCCIN

TCNICA QUIRRGICA

El desarrollo de la facoemulsificacin ha permitido realizar

la extraccin del cristalino de forma eficaz y segura a travs de
una incisin pequea. La eliminacin de la catarata se realiza
con la combinacin de la energa ultrasnica, el nivel de vaco
y flujo, junto con la manipulacin manual del cirujano. La descripcin por Gimbel1 de la tcnica de divide y vencers, supuso un avance en la popularizacin de la tcnica. Nagahara2
presenta su tcnica de faco-chop, que al seccionar el ncleo
con un chopper, facilita enormemente la extraccin de ncleos duros. Fine3 utiliza una estrategia diferente en cataratas
con ncleo blando: primero emulsifica el ncleo central (chip)
y posteriormente se aspira el epincleo (flip), que acta como
colchn protector de la cpsula posterior.
La mejora tecnolgica de los sistemas de facoemulsificacin nos permite modular la energa de ultrasonidos con el fin
de inducir menor agresin sobre las estructuras intraoculares. La utilizacin intermitente de ultrasonidos en forma de
rfagas o pulsos permite no solo liberar menos energa sino
que potencia la accin del flujo y del vaco4. Otras mejoras incluyen cassettes de alto vaco, tubos no compresibles y nuevas puntas de facoemulsificacin5.

Esta tcnica se realiza bajo anestesia tpica. Dependiendo

de la incisin corneal (2-2,75 mm), usaremos diferentes tamaos de puntas; como cualquier tcnica usaremos dos viscoelsticos: uno cohesivo y otro dispersivo6, aunque disponemos de
viscoelsticos viscoadaptativos que presentan ambas caractersticas. Los siguientes pasos son especficos de esta tcnica:

DEFINICIN

Hidrodiseccin e hidrodelineacin7
La primera nos separa el crtex de la cpsula cristaliniana.
Para ello se utiliza una cnula aflautada que inyecta suero debajo de cpsula anterior, posteriormente se imprime un movimiento rotacional que libera al ncleo del crtex; estas dos maniobras
disminuiran la incidencia de opacidad de cpsula posterior, al
producir mayor eliminacin de clulas epiteliales ecuatoriales8.
La hidrodelineacin se consigue inyectando suero en el
cuerpo del cristalino, de esta forma producimos una separacin del ncleo central compacto, del epincleo, ms blando.
Esta delimitacin se manifiesta en forma de anillo dorado
(Fig. 1). La localizacin del anillo est en relacin con la dureza del ncleo; ncleos duros con poco epincleo tendrn un
anillo perifrico, sin embargo los ncleos blandos marcaran el
anillo en la zona central.

La tcnica fue descrita por Fine, como una maniobra de

emulsificacin de ncleos blandos o semiblandos de forma bimanual. Se inicia con la hidrodiseccin e hidrodelineacin de la
catarata, creando una separacin entre la parte central, ms o
menos dura y la parte perifrica o epincleo, ms blanda.
Con esta tcnica el ncleo central se emulsifica en la
zona pupilar, lejos de la periferia del saco capsular. El epincleo es aspirado en un segundo tiempo.

INSTRUMENTAL
Deberemos utilizar puntas de facoemulsificacin de 15
30 (microtip, flared...). Al ser el ncleo blando aprovecharemos ms la eficacia del poder de la oclusin, donde impera la
funcin del vaco sobre la del corte. La esptula debe ser de
punta roma para manipular la catarata, sobre todo para voltear el epincleo y no lesionar la capsula posterior.

Fig. 1. Anillo dorado.

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IV. CIRUGA DE LA CATARATA: FACOEMULSIFICACIN

Fig. 2. Chip and flip. 2.1. Eliminacin ncleo central. 2.2. Inicio de la aspiracin del epinleo. 2.3. Finalizando.

Facoemulsificacin del ncleo central (Chip)

VARIANTES TCNICAS

Se comienza a emulsificar el ncleo central delimitado

por el anillo de oro, realizando movimientos de afeitado, practicando surcos sin ocluir la punta de titanio. Se van realizando surcos de profundidad creciente, desde las 12 a las 6, respetando el lmite del anillo y rotando con la esptula el ncleo
para ir adelgazando su espesor. Cuando se ha reducido su volumen lo elevamos con la esptula y lo facoemulsificamos en
el centro pupilar. Deberemos de utilizar energa no continua,
en forma de rfagas, con un nivel bajo de vaco, liberando
poca energa y evitando el efecto chattering. La utilizacin
de energa ultrasnica en forma torsional (OZIL), minimiza el
efecto de repulsin nuclear.

Choo-choo chop and flip Phacoemulsification

Facoemulsificacin del Epincleo (Flip)

En esta fase se modifican los parmetros de la mquina
como se ha indicado previamente, intentando eliminar el epincleo; para ello se ocluye su borde inferior con el pedal en
posicin 2, utilizando nicamente el vaco; una vez atrapado
el epincleo lo vamos traccionando hacia la incisin; con la
esptula colocada debajo de la punta de titanio, vamos empujando al epincleo hacia ella; cuando vemos que el orificio
del faco se va obstruyendo, deprimimos el pedal a la posicin
3 para que las rfagas de ultrasonidos ayuden a eliminarlo de
forma ms eficiente (Figs. 2 y 3).

Fig. 3. A. Oclusin del tip con el borde inferior del epincleo. B. Traccin del epincleo hacia la zona de incisin. C y D. Volteo del epincleo
para facilitar su extraccin.
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Fine4 en su tcnica original introduce dos modificaciones:

la primera es que utiliza las nuevas modulaciones de energa
en forma de pulsos y rfagas, y la segunda es que realiza maniobras de chopping para eliminar el ncleo.

Phaco rolling9
Utilizando una punta de faco de 15-30, colocada debajo
de la capsulorrexis, la periferia de la lente empieza a rotar y
a enrollarse hacia el orificio del faco, que prcticamente no
se mueve de sitio. Los autores utilizan niveles de vaco alto
con bomba Venturi. Una vez aspirado el epincleo, se emulsifica el ncleo central. Segn los autores con esta tcnica se
ahorra energa ultrasnica y disminuye el riesgo de lesin endotelial al mantener la punta de faco en la misma posicin.

Aqualase
Es una opcin quirrgica interesante para eliminar cataratas blandas. Esta modalidad de energa, si se combina con
una tcnica de chip and flip ofrece eficacia y seguridad en
este tipo de cataratas. Para algunos cirujanos seria la tcnica de eleccin para la extraccin de cristalino transparente,

Fig. 4. Parmetros Chip&Flip.

56. TECNICA DE FACOEMULSIFICACIN CHIP AND FLIP

Fig. 5. Ciruga con Aqualase.

debido a que este tipo de energa es menos lesiva para la

cpsula posterior (Fig. 5).

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TCNICA

Esta tcnica aplicable a ncleos blandos, permite iniciarse en la facoemulsificacin en cataratas blandas. Es una tcnica fcil de aprender, ya que estructura el terreno en dos partes: el ncleo central y el epincleo, requiriendo cada parte
una aproximacin quirrgica diferente. No olvidemos el colchn que ejerce el epincleo, protegiendo la capsula posterior, dando seguridad al cirujano.
Si el ncleo es duro, tendr un tamao grande, si lo vamos adelgazando va a ser difcil acceder a su periferia que
esta debajo de la capsulorrexis, siendo dificultoso extraer ese
ncleo del saco. En estos casos es mejor utilizar otra tcnica
de facoemulsificacin como se ha comentado antes.

RESUMEN. CONCLUSIONES
La tcnica de Chip and Flip se basa en separar el cristalino en dos partes: la nuclear mas dura se emulsifica protegida por el colchn del epincleo y ste que es ms blando
se elimina con una menor potencia de ultrasonidos. La de-

marcacin de las dos zonas por un anillo de oro ayuda a los

cirujanos en fase de aprendizaje a realizar la ciruga de forma
reglada y segura. Es una tcnica indicada para ncleos blandos y semiblandos. Si incrementa la dureza del ncleo hay
que realizar una tcnica de fractura in situ,divide y vencers o faco-chop.

BIBLIOGRAFA
1. Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: Development and variations. J Cataract Refract Surg 1991; 17: 281-91.
2. Nagahara K. Advanced phaco-chop technique boost safety, cuts ultrasound time for hard nuclei. Ocular Surgery News 1995; 2: 12-13.
3. Fine IH. The chip and flip technique. J Cataract Refract Surg 1991;
17: 366-71.
4. Fine IH, Packer M, Hoffman R. Use of power modulations in phacoemulsification. Choo-Choo chop and flip phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 188-97.
5. McNell J. Flared phacoemulsifiction tips to decrease ultrasound time
and energy in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2001; 27:
1433-6.
6. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive viscoelastic soft shell technique. J
Cataract Refract Surg 1999; 25: 167-73.
7. Fine IH. Cortical cleaving hydrodissection. J Cataract Refract Surg
1992; 18: 508-12.
8. Vasavada AR. Effect of hydrodissection on intraoperative performance: randomized study. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 1623-8.
9. Guell JL. Phaco-rolling technique. J Cataract Refract Surg 2004; 30:
2043-5.

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