Tuberculosis y Sistema de Salud

Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
Ministerio de Salud
Direccin de Docencia e Investigacin
Residencia de Servicio Social
Tuberculosis y Sistema de Salud:

la multi-resistencia de usuarios y trabajadores
a las polticas sanitarias en la Ciudad de Buenos Aires
Autora: Lic. Arpini, Mara Paula. Residente 3 ao
Hospital General de Agudos Dr. Parmenio Piero
Coordinadora de la Residencia: Lic. Vernica Moreira
Jefa de Servicio Social: Lic. Olga Garmendia
Jefa de Residentes: Lic. Virginia Marcela Cunzolo
Autora: Lic. Cassinelli, Mara Agustina. Residente 3 ao

Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich
Coordinadora de la Residencia y Jefa de Servicio Social: Lic. Mara Ins Scivoli
Jefa de Residentes: Lic. M. Josefina Troiani
Coordinadora General de la Residencia: Lic. Liliana Murdocca
Marzo 2014
Arpini, M. Paula
Cassinelli, M. Agustina
Residencia Servicio Social- CABA
Marzo 2014
ndice
Introduccin ................................................................................................................................................. 4
Fundamentacin ......................................................................................................................................... 6
Objetivos ........................................................................................................................................................ 8
Captulo I: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio histrica ................... 10
Orgenes y desarrollo del sistema de salud .............................................................................. 11

Captulo II: Tuberculosis, sistema de salud y poltica sanitaria en CABA ............................ 16
Caractersticas generales del sistema de salud ....................................................................... 19

Tuberculosis y subsistema pblico de salud. Red de Atencin de la Tuberculosis en
CABA ........................................................................................................................................................ 21
Captulo III: Estrategias de atencin de los equipos y efectos en los usuarios del sistema
......................................................................................................................................................................... 27
Sobre la desidia gubernamental, la voluntad artesanal de los equipos y la sobrecarga

de responsabilidades hacia los usuarios .................................................................................... 28
Reflexiones Finales ................................................................................................................................. 39
Bibliografa ................................................................................................................................................. 42
Anexos .......................................................................................................................................................... 46
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
Introduccin
Este trabajo se constituye como el producto final de tres aos de trayectoria por la
Residencia en Salud de Servicio Social.
Las autoras del mismo, provenimos de diferentes hospitales de base, el Hospital General
de Agudos Dr. Parmenio Piero y el Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. La
eleccin de realizarlo en conjunto, tiene que ver con haber compartido las dos rotaciones
electivas durante el primer semestre de tercer ao: el rea de Salud de la Defensora del
Pueblo de la CABA y una rotacin por diferentes niveles de atencin en el sistema de salud
cubano en Santiago de Cuba.
La Lic. M. Paula Arpini, se desempe durante la primera mitad del primer ao de la
Residencia, en la Sala de Maternidad del Hospital Piero. Posteriormente, el siguiente ao y
medio, lo transit en el Centro de Salud y Accin Comunitaria N 18 en Villa 20 de Lugano.
Luego de las rotaciones electivas, el mbito de insercin es en la Sala de Internacin de Clnica
Mdica del Hospital Piero y una guardia semanal en el Servicio de Urgencias del mismo
hospital
La Lic. M. Agustina Cassinelli, realiz su primer ao de la Residencia, en la Sala de
Internacin de Pediatra del Hospital Argerich. Transitando su segundo ao en el Centro de
Salud y Accin Comunitaria N 41. Al regreso de las rotaciones electivas, los mbitos de
insercin son el Servicio de Neumotisiologa del Hospital Argerich, el Centro de Salud y Accin
Comunitaria N 41 y una guardia semanal en el Servicio de Urgencias del mismo hospital.
A lo largo de este trabajo intentaremos dar cuenta del proceso de aprendizaje y las
reflexiones surgidas en torno a estos tres aos de experiencia en la Residencia.
En el primer captulo realizaremos un recorrido histrico de la enfermedad y sus
relaciones con el sistema de salud, tomando en cuenta las representaciones en torno a la
tuberculosis a lo largo del tiempo, las instituciones originadas para enfrentarla y vinculado a
ello, el surgimiento y desarrollo del sistema de salud.
En el segundo captulo identificaremos, en primer lugar, las caractersticas generales del
sistema de salud. En segundo lugar analizaremos y caracterizaremos la poltica de la Red de
Atencin de la Tuberculosis en CABA y compartiremos algunas reflexiones surgidas de dicho
anlisis.
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En el tercer captulo analizaremos, en principio, las estrategias de atencin generadas por

los servicios y los equipos de salud. En un segundo momento, consideraremos los efectos de la
poltica sanitaria y de las prcticas de los equipos, en los usuarios del sistema.
Para finalizar, presentaremos las conclusiones generadas a partir de las reflexiones
desarrolladas en los captulos anteriores.
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Fundamentacin
El presente trabajo pretende plasmar las reflexiones en torno a la prctica que durante
estos tres aos hemos desarrollado en distintos efectores del subsistema pblico de salud. Es
decir, nos proponemos realizar una sntesis reflexiva de nuestra trayectoria.
El tema que abordaremos ha estado presente en nuestro pasaje por la residencia en
distintos momentos, especialmente por haber participado en los dispositivos de atencin que
abordan la tuberculosis desde el primer nivel. Sin embargo, es a partir de la rotacin externa
realizada en el rea de Salud de la Defensora del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, donde
pudimos conocer el tema en profundidad. All realizamos un trabajo de investigacin sobre la
situacin de la enfermedad en la Ciudad de Buenos Aires, con eje en la vulneracin del
derecho a la salud.
Una cuestin principal a destacar es que la tuberculosis es una enfermedad de gran
relevancia epidemiolgica a nivel mundial. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se
constituye en la segunda causa mundial de mortalidad, despus del SIDA, causada por un
agente infeccioso; en el ao 2012, 8.6 millones de personas enfermaron y 1.3 millones
murieron en el mundo. En Argentina,
aproximadamente 10.000 personas enferman, y
mueren alrededor de 700 anualmente (INER-CONI, 2010 y 2012). Sin embargo, es una
enfermedad invisibilizada en la agenda pblica y, en muchos casos, inclusive en los equipos de
salud, situacin que contribuye al ocultamiento de su incidencia en la poblacin y profundiza
la discriminacin y el estigma sufrido por las personas que enferman.
Nos preguntamos entonces Qu relevancia tiene este dato para planificar las polticas
sanitarias? Qu respuestas brinda el sistema de salud? Por qu la invisibilizacin?
Partimos de considerar que el estudio de una enfermedad refleja ciertos aspectos y
dimensiones que dan cuenta de la situacin del campo de la salud pblica. Es decir pensamos
en la tuberculosis como analizador, como lo que permite revelar la estructura de la institucin,
provocarla, obligarla a hablar (Lourau, 1988).
Entonces, Qu nos puede decir la TBC del sistema de salud? Que nos puede decir el
sistema de salud de la TBC? Se trata de un ejercicio continuo que desarrollamos a lo largo del
trabajo con la intencin de aprehender la realidad a travs de aproximaciones sucesivas, en
un ir y venir desde lo singular hacia lo universal. Por lo tanto, este no pretende ser un trabajo
descriptivo de la prctica de estos tres aos sino que se propone realizar una reflexin y un
anlisis crtico del Sistema de Salud a la luz del estudio de una enfermedad puntual.
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La miseria (1886)
Cristbal Rojas
La confirmacin del diagnstico de la tuberculosis sacude la vida de las personas, y se sucede

como tragedia personal y castigo social MUOZ SANCHEZ, LAZA VASQUEZ (2011)
Hay que recuperar el derecho a no morir antes de tiempo
CASSINELLI, C. (1992)
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Objetivos
Objetivo General:
Reflexionar acerca de la situacin del subsistema pblico de salud a partir del estudio
de la Tuberculosis en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, durante el perodo junio
2013 a marzo 2014.
Objetivos especficos:
Caracterizar la enfermedad y sus relaciones con el sistema de salud desde una

perspectiva socio- histrica.
Identificar y analizar los lineamientos y el funcionamiento de la poltica sanitaria

destinada a la atencin de la tuberculosis en CABA.
Indagar y analizar las estrategias de los efectores en torno a la atencin y abordaje de

la problemtica de la TBC y sus efectos en los usuarios del sistema
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Se parte, por tanto, de la tesis de que las causas

fundamentales de la salud y la enfermedad se encuentran
en la forma en que se organiza la sociedad para producir y
reproducirse, es decir, en el modo de produccin
dominante, en este caso, el capitalista.
() De acuerdo con este enfoque, la tuberculosis se concibe
como una enfermedad social cuyas verdaderas causas
residen en la estructura misma de la sociedad, ya que el
bacilo de Koch se desarrolla, como se ha demostrado, en
determinados ambientes fsicos y sociales que son producto
de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, del
tipo de relaciones sociales imperantes; en pocas palabras
de la estructura econmica de la sociedad.
Capitalismo y enfermedad,
ROJAS SORIANO, Ral.
Mxico, 1983
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CAPITULO 1: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio- histrica

() casi todos los problemas de la cuestin social,
aparecen al tratar la tuberculosis, por lo mismo
ella es una enfermedad social por excelencia
Bullrich (1919) citado en OLIVA, 2007
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cuya transmisin se
produce
fundamentalmente por va area, por inhalacin de una bacteria que en general se aloja en los
pulmones, pero que puede afectar a otros rganos. El agente que la produce se denomina
bacilo de Koch, en referencia a quien fue su descubridor en el ao 1882.
Sin embargo, entender una enfermedad slo desde el agente externo que la produce
resulta inacabado. Para enfermar de tuberculosis son necesarias ciertas condiciones de vida
que hacen posibles contraer el bacilo y enfermar, como la malnutricin y el hacinamiento. Se
trata entonces, de una enfermedad determinada por condiciones materiales de existencia
desiguales en el marco del modo de produccin capitalista, que generan desiguales
posibilidades de enfermar y morir. 1
Actualmente podramos decir que en el
sentido comn, la tuberculosis se cree una
enfermedad erradicada, de siglos pasados y
de la cual estamos protegidos mediante la
vacuna BCG. Desde el mismo campo de la
salud pblica2, se desconocen las cifras alarmantes de esta enfermedad, y cuando no, se la
asocia a una enfermedad migrante, que llega desde pases donde la tuberculosis s sera un
problema de salud3.
A travs de la historia fue adquiriendo mayor o menor visibilidad, generando a lo largo de
los diferentes momentos histricos diversos relatos sobre sus orgenes, distintas
representaciones sociales, como tambin una multiplicidad de formas de atacarla.
Se calcula que una tercera parte de la poblacin mundial tiene tuberculosis latente; es decir, estn infectadas por el bacilo pero
an no han enfermado ni pueden transmitir la infeccin. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo
largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10% Sin embargo, esta proporcin aumenta para personas cuyo sistema
inmunitario est daado (ej, VIH, desnutricin, etc.). (OMS, 2014)
2 Concepto que desarrolla Hugo Spinelli (2010), quien sostiene que el concepto de campo -tomado de Pierre Bourdieu- se adapta
mejor a la realidad que el concepto de Sistema, por ser este ltimo un concepto simplificador e inapropiado para describir y
analizar el campo de la salud.
3Debido a las altas tasas de incidencia de la enfermedad en pases limtrofes como Bolivia y Per, profesionales de la salud
asocian la enfermedad en Argentina a partir de la migracin externa y aseguran la existencia de una cepa boliviana, supuesto
no comprobado hasta el momento, que opera como un prejuicio de carcter discriminador muy presente en el mbito sanitario.
1
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Durante casi todo el siglo XIX fue una enfermedad signada por el misterio, ya que poco o
nada se saba acerca de ella. Distintas teoras mdicas y cientficas buscaron explicarla,
elaborando tesis sobre su contagio y cura, que iban desde interpretaciones hereditarias hasta
el nfasis puesto en sus dimensiones psicosomticas y sociales (Armus, 2007).
En el periodo que va desde finales del S. XIX hasta mediados del S. XX, la tuberculosis,
constituy una de las principales causantes de la morbi- mortalidad. Tal es as, que podemos
verla presente en y a travs de la literatura, las obras de arte, la pintura, la prensa, la msica
de la poca. Desde estas distintas expresiones, se elaboraron ideas, metforas o imgenes
acerca de la enfermedad, que fueron generando una especie de subcultura de tuberculosis tal
como lo define Diego Armus. La tuberculosis va adquiriendo distintas representaciones y
significaciones sociales, es vivida como estigma o castigo, se la asocia a la muerte y a
conductas indeseadas, a la debilidad y belleza femenina. Entre 1870 y 1959, adems de
enfermar y matar, la tuberculosis fue () un recurso metafrico usado en la literatura y la
poltica al momento de hacer referencia a muchos temas que holgadamente excedan lo
biomdico () una estigmatizante experiencia para los que se haban contagiado la enfermedad
y un motivo de temor para quienes crean que podan contagiarse (Armus, 2007: 16).
Orgenes y desarrollo del sistema de salud
Galera de reposo, Hospital Torn
Al igual que las grandes epidemias del clera

(1867), la fiebre amarrilla (1871) o la viruela, la
tuberculosis, fue una de las enfermedades
infectocontagiosas
que
se
encuentran
relacionadas con los inicios de los sistemas de

salud y la epidemiologa, en la bsqueda por
comprender y atacar las enfermedades que afectaban a gran parte de la poblacin. Siguiendo
a Diez Roux, () este vnculo de la epidemiologa con las enfermedades infecciosas ha tenido
un impacto profundo en sus conceptos y mtodos () ha influido decisivamente en la concepcin
de causa en epidemiologa y ha enfatizado la nocin de causa necesaria y suficiente (la presencia
del germen) que caracteriz al pensamiento causal clsico (2012). Si bien los orgenes de la
epidemiologa en la bsqueda causal de las enfermedades infecciosas ha sido un gran aporte a
la salud pblica, tambin, segn la autora, ha fomentado un reduccionismo que ha llevado a
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limitar su capacidad explicativa. Pensando en tuberculosis, podramos decir que las acciones
planificadas desde esta concepcin, apuntan siempre a una misma dimensin: evitar la
propagacin del bacilo y el contagio de la enfermedad.
Siguiendo a Carbonetti, la tuberculosis, a lo largo de la primera mitad del siglo XX, se
transform en un problema sanitario de difcil solucin para la sociedad y el Estado argentino
(2012). Es as como la cuestin de la tuberculosis comienza a tomar forma como problema
pblico, al consolidarse como dificultad para el desarrollo de la poblacin y obstculo para el
sistema productivo. Esto explica su vinculacin con el surgimiento de la atencin pblica de
salud en nuestro pas como respuesta organizada del Estado frente a las amenazas de
epidemias que debilitan la mano de obra disponible, frente a la consolidacin y desarrollo del
capitalismo en Argentina.
Segn Oliva los servicios de salud son una lnea de los valores de uso no fraccionables,
donde la aparicin del estado es clave para su desarrollo (2007: 29). En este sentido, se puede
ubicar como punto inicial en los orgenes del sistema de salud, la creacin del Departamento
Nacional de Higiene en 1880, cuyo
objetivo fue dar respuestas sanitarias frente a las
epidemias y controlar los puertos, en un contexto de inmigracin masiva, urbanizacin

acelerada e incipiente industrializacin. Sin embargo, la finalidad no estaba centrada en curar
a la poblacin enferma, sino en evitar la propagacin de las consecuencias negativas de la
enfermedad. Para entonces la gestin de los servicios de salud era descentralizada y
anrquica, responda a demandas puntuales y de corto plazo (Lopez, 2007: 1).
El Higienismo, paradigma que acompao estas acciones, tuvo como objetivo y mtodo la
educacin y moralizacin de los sujetos para prevenir y combatir enfermedades. Siguiendo a
Oliva, desde la dcada de 1860 el higienismo transitaba Buenos Aires junto a las grandes
corrientes inmigratorias () Los mdicos iban percibiendo que su modalidad de asistencia
individualizada poco modificaba las condiciones generales, y se planteaban otras acciones de
orden colectivo (2007: 61-62) Los profesionales higienistas sin ser crticos del orden burgus,
sealaban los lazos inconfundibles que atan los distintos aspectos de la vida cotidiana y que se
manifiestan como refracciones de la cuestin social. (Oliva, 2007: 64)
En esta lnea, el Dr. Aroz Alfaro -director de la Liga Argentina contra la Tuberculosis- en
1918, propona la necesidad de un plan de asistencia general a la tuberculosis que inclua
dispensarios, hospitales urbanos, suburbanos, rurales y martimos. Si bien estas instituciones
ya existan, Aroz Alfaro plantea que su accin era muy limitada y se requera que fueran
establecimientos cmodos y agradables para que el enfermo encuentre placer, permanezca
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voluntariamente y de ningn modo de forma coercitiva (Oliva, 2007: 63). Adems de esto,
planteaba la necesidad de contar con un presupuesto destinado a mejorar progresivamente
las condiciones de vida de la poblacin (Oliva, 2007)
Algunas acciones que materializaron la
visin higienista sobre la enfermedad,
fueron la creacin en el ao 1904 del
Hospital Torn (exclusivo para la atencin
de tuberculosis y primer hospital en
Latinoamrica de estas caractersticas), y
la creacin en 1901 de la Liga Argentina
contra la Tuberculosis, esta ltima con la
finalidad de vincular la asistencia con las
tareas educativas para la prevencin
(Oliva, 2007).
Reparto del Desayuno en la Liga Argentina contra la
Tuberculosis (ao 1936)
Liga Argentina contra la Tuberculosis, Dispensario gratuito
En la segunda dcada del siglo, la mortalidad por

TBC tuvo un pico de ascenso desde 1914 hasta 1918,
con una tasa aproximada de 180 muertos por cada
100.000 habitantes. Luego de esta mxima, la curva
comenz una cada que no tuvo interrupciones. Para 1925 haba bajado un 16 % y ya en 1938
haba descendido un 36,5 % ms. En relacin a este descenso, segn Carbonetti, durante la
dcada de 1920 se fueron creando en distintos puntos del pas () diversos establecimientos
destinados a internar enfermos, en su mayora subsidiados por el Estado, que jugaron el papel de
colchn a gran parte de los enfermos, dndoles alimentacin y habitaciones higinicas (2012:
42).
Si bien mencionamos la intervencin estatal en materia de salud pblica a fines de siglo
XIX y principios del siglo XX, es recin a mediados de la dcada de los aos cuarenta, cuando el
sector pblico toma de manera sistemtica y comienza a ocupar un papel central, tanto como
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prestador, como en el diseo y desarrollo de polticas especficas para el sector. Con la

creacin del Ministerio de Salud en 1949, se da una expansin de la oferta pblica, el desarrollo
de programas de lucha contra enfermedades endmicas y el fortalecimiento de la intervencin
del estado en la organizacin del sector (PNUD, 2011).
Ramn Carrillo, ministro de salud pblica de la poca afirmaba que, la mortalidad por
tuberculosis en todas las edades () ya ha descendido a menos de 100 para todo el pas, y se
aproxima en la Capital Federal al ndice basal de 70, con lo cual nos plantea el problema de que
esa dolencia dejar de ser, si se toman las medidas adecuadas, una enfermedad social para
transformarse en una endemia.
Sin embargo, esta premisa nunca se cumpli. Podemos decir que a mediados del siglo XX,
luego del descubrimiento de los antibiticos antituberculosos y el descenso de la tasa de
enfermedad, va decayendo la atencin pblica hacia la misma, hundida en un largo perodo de
invisivilizacin que la envuelve hasta la actualidad.
En el camino de explicar o entender este proceso de invisibilizacin comenzaremos por
tomar algunas conceptualizaciones de Menndez. El autor describe en el contexto de los aos
60-70 hasta la actualidad, un proceso de expansin de la biomedicina -en detrimento de otras
formas alternativas de atencin y curacin. La continuidad del proceso de expansin est
basado, en la investigacin biomdica, en la produccin farmacolgica y en la medicalizacin
no solo de padeceres sino de comportamientos (Menndez, 2004: 23).
Este proceso que el autor describe, entra en conflicto con la declaracin de la tuberculosis
como enfermedad olvidada (Iniciativa para Medicamentos de Enfermedades Olvidadas,
DNDi por sus siglas en ingls). Con esto queremos decir que ciertas enfermedades relevantes
epidemiolgicamente, en la creencia popular erradicadas, no cuentan con innovaciones
tecnolgicas, qumico-farmacuticas que permitan que la poblacin que las sufre pueda contar
con dichos avances para la atencin de estos padecimientos. Sin embargo, no es casual debido
a que la poblacin que las sufre es en su mayora pobre.
En un estudio publicado en octubre de 2013 en la revista cientfica The Lancet Global
Health, los investigadores de DNDi, Mdicos sin Fronteras, el Programa Especial para la
Investigacin y Capacitacin en Enfermedades Tropicales de la Organizacin Mundial de la
Salud y tres universidades, identificaron que de los 850 nuevos frmacos y vacunas aprobados
para todas las enfermedades desde 2000 hasta 2011, slo el 4% (37) fueron destinados para
enfermedades olvidadas, definidas en lneas generales como aquellas prevalecientes
principalmente en pases pobres: malaria, tuberculosis, 17 de las denominadas Enfermedades
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Tropicales Olvidadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 11 enfermedades

diarreicas y otras 19 enfermedades de la pobreza, sin incluir el VIH/SIDA. A nivel mundial, estas
enfermedades olvidadas representan una carga de enfermedad del 11%, segn una evaluacin
reciente de aos de vida ajustados por discapacidad de 2010.
La mayora de los productos teraputicos recientemente desarrollados eran versiones
reformuladas de frmacos existentes. De los 336 nuevos frmacos (nuevas entidades qumicas)
aprobados para enfermedades entre 2000 y 2011, slo cuatro, es decir el 1%, estaban destinados
a tratar las enfermedades olvidadas4
En el intento por encontrar una respuesta a la contradiccin entre la expansin constante
de la industria farmacutica y el atraso cientfico en los frmacos de ciertas enfermedades, es
que nos preguntamos, Qu diferencia a los enfermos de principios del siglo XX de los
enfermos de principios del siglo XXI? Quines son los que enferman de tuberculosis hoy?
Por qu el estado no da respuestas eficaces?
Consideramos que una de las explicaciones posibles puede encontrarse en las
necesidades del capital, especficamente hablando de la disponibilidad de mano de obra.
Mencionamos al principio del captulo que esta necesidad de fuerza de trabajo a principios de
siglo XX, fue imprescindible para el desarrollo del sistema de salud en manos del Estado. Sin
embargo, actualmente, podemos afirmar la existencia de una parte de la poblacin como
sobrante para las necesidades del capital.
Coincidimos con Seiffer, quien afirma que si en un perodo anterior el Estado, mediante el
avance de la accin poltica de la clase obrera argentina, haba tomado en sus manos la
produccin relativamente indiferenciada y masiva de la misma, garantizando educacin pblica,
salud pblica, seguro de desempleo, planes de vivienda, etc, ahora se libera parcialmente de
muchas de estas responsabilidades que vuelven a la rbita de la esfera privada. (2008)
Si bien en Argentina, la asistencia y el tratamiento son totalmente gratuitos bajo el
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, esto parece no agotar el problema. Como
desarrollaremos en los prximos captulos, estas dos caractersticas son necesarias pero no
suficientes si no son acompaadas, entre otras cuestiones, de una poltica sanitaria articulada,
coordinada e intersectorial.
http://www.dndi.org/media-centre/press-releases/354-media-centre/press-releases/langues-press-1releases/1673-fatalimbalance-2-es.html
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Arpini, M. Paula
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CAPTULO 2: Tuberculosis, sistema de salud y poltica sanitaria en CABA.

Para comenzar a pensar en la tuberculosis y visualizar ciertas caractersticas que
adquiere la atencin de esta enfermedad, es necesario tener en claro cul es la dimensin de
la problemtica y cmo se comporta esta enfermedad a nivel poblacional. Hay un aumento de
los casos? Es significativa esta variacin? A quines afecta? Crece la mortalidad por esta
causa? Estas fueron algunas de las preguntas que guiaron la elaboracin del diagnstico de
situacin de la tuberculosis en CABA desde el rea de Salud de la Defensora del Pueblo. Para
ello realizamos la bsqueda y el anlisis de las estadsticas sobre la enfermedad, recortando
perodos y comparando jurisdicciones, con el objetivo de obtener datos certeros, que
apoyaran las percepciones construidas desde la prctica concreta.
El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, reporta en el
informe publicado de notificacin de casos5, para el ao 2009 en Argentina, una tasa de 26,6
por 100.000 habitantes, y una cifra de 10.657 casos notificados en ese mismo ao. A partir de
los datos publicados por dicha Institucin, pudimos calcular a nivel nacional una variacin
descendente en la tasa (perodo 1999-2009) del 18,15%. Tomando el mismo perodo, la nica
jurisdiccin de Argentina que registra una variacin en aumento de la tasa es la Ciudad de
Buenos Aires, en un 16,29%. La tendencia de la notificacin de casos de tuberculosis fue
diferente en las 24 jurisdicciones. En la CABA, la tasa de notificacin de casos de tuberculosis
(todas las formas) se increment... En las 23 provincias la tendencia fue al descenso..." (Bossio y
otros, 2012)
Variacin de la tasa de Notificaciones perodo 1999-2009- Argentina y seleccin propia
de provincias.
Argentina: Disminuye 18.15%
Salta: Disminuye 31.13%
Jujuy: Disminuye 18.15%
Pcia. de Buenos Aires: Disminuye 6%
Crdoba: Disminuye 43.5%
Santa Fe: Disminuye 14.5%
Cdad. de Buenos Aires: Aumenta 16.29%
Fuente: elaboracin propia en base al informe INER-CONI Notificacin de casos de
tuberculosis en la Repblica Argentina perodo 1980-2010
En Argentina, desde 1960 (Ley 15.465), la tuberculosis es una enfermedad de notificacin obligatoria.
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En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, la Red de Atencin de la Tuberculosis, presenta

en su informe anual del ao 2011, el siguiente cuadro de casos notificados por el Sistema de
Salud CABA:
PROCEDENCIA
CAPITAL FEDERAL
CONURBANO
SIN DATOS
Sin domicilio
Temporarios
TOTAL
NMERO
1207
1240
8
28
16
2499
PORCENTAJE
48.3
49.6
0.3
1.1
0.6
100
Tomamos como periodo a analizar de CABA los aos comprendidos entre 2002-2011 y
elaboramos el siguiente cuadro, donde se observa la curva en aumento respecto de la tasa de
incidencia.
Tendencia casos atendidos CABA (2002-2011)
3000
Numero de casos
2500
2000
1500
1000
500
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
AO
El camino recorrido parte de preguntarnos por qu esta diferencia con respecto al resto
del pas, por qu en Ciudad de Buenos Aires la tendencia es en aumento mientras en el resto
de las jurisdicciones la tasa de la enfermedad decrece sustancialmente? Qu factores entran
en juego? Cmo podemos interpretar este dato? Qu puede decirnos acerca del Programa de
Atencin a la tuberculosis?
Para comenzar a responder estas preguntas, en primer lugar, entendemos este aumento
en trminos de vulneracin de derechos, especialmente del Derecho a la Salud. En segundo
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
lugar, tal como expresa uno de los mdicos entrevistados, coincidimos en que antes de que
existieran los antibiticos, la TBC bajaba mejorando las condiciones de vida. Con la afirmacin
precedente, queremos dejar en claro nuestro posicionamiento acerca de que los procesos de
salud-enfermedad-atencin de la poblacin se encuentran determinados por las condiciones
materiales de vida -como se deja expresado en el epgrafe principal y en el primer captulo.
Asimismo, su persistencia a travs del tiempo y la dimensin de relevancia mundial, nacional
y de CABA de la enfermedad no pueden explicarse solamente a partir del sistema de salud, sin
embargo, esta dimensin de responsabilidad estatal y en la que nos desempeamos
profesionalmente, es la que recortaremos a los fines de este trabajo6.
En el anlisis de la problemtica al interior del mbito sanitario, son mltiples las
hiptesis acerca del aumento en la notificacin de casos. Segn los entrevistados en el trabajo
de campo, algunas de las causas estn relacionadas con que la Ciudad tiene un mejor sistema
de salud y de notificacin de casos, que el resto del pas miente, y otras estn ms
relacionadas a las oleadas migratorias, o al crecimiento de las villas y asentamientos en la
ciudad. Existen otras suposiciones -no excluyentes- relacionadas mayormente a las conductas
individuales de los enfermos que interrumpen los tratamientos, volvindose multi-resistentes
y contagiando nuevas cepas de enfermedad a la poblacin.
En contraposicin al enfoque que plantea la responsabilizacin individual por la
finalizacin/ adherencia/ abandono del tratamiento, consideramos a lo largo de este trabajo,
que la desarticulacin e incomunicacin que existe entre actores de diferentes sectores y del
mbito sanitario en cuestin (jurisdicciones, funcionarios, equipos de salud, etc.), as como la
falta de planificacin, se convierten en condicionantes fundamentales de la tendencia en
aumento en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Como primera caracterstica de este problema destacamos la fragmentacin existente
entre jurisdicciones del sector pblico y entre efectores pblicos de la propia Ciudad de
Buenos Aires.
Este primer punto que caracteriza las relaciones entre los actores complejiza an ms el
abordaje de la enfermedad, ya complejo de por s por su carcter infecto contagioso y su
inevitable relacin con las condiciones de vida -lo que implica pensar necesariamente en clave
de intersectorialidad.
Una reciente investigacin llevada adelante desde el mbito jurdico, focaliza sobre el aspecto laboral de la enfermedad, ms
especficamente en los regmenes de esclavitud a los que se ven sometidos los trabajadores de los talleres textiles. Relacionando
este aspecto con el aumento de la tuberculosis en la Ciudad de Buenos Aires. Un resumen de la investigacin puede leerse en
CARABAJAL (2014), diario Pgina 12.
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
Con relacin a la bibliografa consultada, lo que notamos principalmente es que las

investigaciones en torno al tema focalizan en las caractersticas individuales de las personas
que padecen la enfermedad (Cceres y Orozco, 2007; Heredia-Navarrete y otros, 2012;
Martnez-Medina, Cceres Manrique, 2004).
Existen disponibles escasos estudios acerca de la atencin recibida, de las dificultades en
la atencin y de las condiciones estructurales de vida. Coincidimos con Arrosi y otras, quienes
afirman que existe una tendencia a considerar las acciones educativas hacia los pacientes como
principales medidas para reducir la no adherencia (...) Esto deriva muchas veces en una
indeseada culpabilizacin de la vctima y una sobreestimacin de la capacidad de agencia de los
propios pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento() Implica visibilizar que la posibilidad
de adherir no se produce al azar ni por la simple voluntad del paciente, sino que la distribucin
inequitativa de los recursos reproduce patrones de desigualdad social (...) que se reflejan en
desiguales capacidades de actuar sobre la propia salud y de adherir a los tratamientos. (2012)
Para continuar profundizando este anlisis, nos preguntamos, si esto ocurre en relacin a
la tuberculosis, Qu pasa a nivel general en el subsistema pblico de salud? Y Qu nos puede
devolver el estudio del mismo?
Caractersticas generales del sistema de salud
Partiendo de la afirmacin de Diez Roux (2012), quien
sostiene que: a menudo, comprender el efecto de un factor en
particular requiere comprender las reglas bsicas que
caracterizan el funcionamiento del sistema en su totalidad,
caracterizaremos el campo de la salud, especficamente el subsector pblico.
Sin embargo, si entendemos que el campo de la salud se piensa y fue conformado como
un sistema interrelacionado, se puede pensar en el subsistema pblico sin preguntarse qu
ocurre, que principios rigen y que rol juega el Estado en el subsistema de obras sociales y en el
subsistema privado?
Segn Tobar y otros, el sistema de salud argentino funciona por debajo de su potencial ()
y son dos los aspectos que consideran explicativos, en parte, de esa situacin: la complejidad
y la fragmentacin. Entendiendo por el primer concepto, un sistema que est compuesto por
diversos elementos cuyas partes se encuentran interconectadas entre s, para describirlo
19
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
hace falta no solo conocer el funcionamiento de cada parte, sino tambin cmo se relacionan
entre s (2012).
En torno al segundo concepto, argumentan que a la multiplicidad de roles y actores, se
adiciona la ausencia de principios y criterios integradores. En el caso particular de un sistema
de salud, la fragmentacin debe entenderse como la disolucin de las responsabilidades por los
cuidados de la salud, en detrimento del derecho a la salud de la poblacin. (Tobar y otros,
2012)
El sistema de salud argentino, se encuentra fragmentado en 3 subsectores: el pblico
(universal), el subsector de obras sociales, correspondiente a los trabajadores en relacin de
dependencia; y el subsector privado correspondiente a los usuarios- clientes- que abonan
por un sistema prepago, y a los pagos directos de bolsillo.
Grfico 1.
Cobertura poblacional del sector salud. Argentina. 2010 (en porcentajes)
Fuente: INDEC (2011) en TOBAR y otros. Complejidad y fragmentacin: las mayores

enfermedades del sistema sanitario argentino, CIPPEC, 2012
En relacin al financiamiento del primer subsector, dicha atencin est sustentada va
impuestos (nacionales, provinciales y municipales), el segundo subsector financiado por los
aportes de los trabajadores (3% del salario) y las contribuciones patronales (6% del salario),
y por ltimo, el tercer subsector se compone de los gastos de bolsillo directos.
En cuanto al gasto gubernamental en salud, est compuesto en un 20% proveniente del
estado nacional, un 66% provisto por el estado provincial y un 14% de recursos municipales.
Sin embargo, el Estado no financia solamente al subsector pblico, debido a que no todo el
gasto pblico es asistencial. Una parte de ese financiamiento es destinado a programas de
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
promocin y acciones de regulacin e investigacin, pudiendo ser considerados como bienes

pblicos o bienes sociales (ATE Socio Sanitario; 2013a)
Se conceptualiza el sistema de salud argentino como regresivo, tanto en origen como en
el destino de los fondos, debido a que la financiacin mayor procede de impuestos al consumo
(IVA) y al trabajo (previsin social), con una mayor participacin proporcional de los pobres; y
el gasto del sistema en su atencin es menor a la proporcin de los pobres en la sociedad (ATE
Socio Sanitario; 2013b)
Es decir, el sistema es desigual en estructura y cubre desigualmente a la poblacin. Segn
un Informe de la OMS/PNUD, la organizacin de los servicios de atencin de la salud en
Argentina padece tres tipos de fragmentaciones que obstaculizan la construccin de un
sistema equitativo: fragmentacin de derechos, regulatoria y territorial. En el primero de
los sentidos, cada sector de la poblacin tiene derecho a un nivel diferente de atencin en funcin
de sus capacidades y ubicacin en el mercado de trabajo () Entendemos que difcilmente
puedan lograrse avances sustantivos en la organizacin del sector en la medida en que la lgica
de intervencin surja de un marco regulatorio que repita la fragmentacin del mercado y est
ausente la visin integradora (fragmentacin regulatoria). Adicionalmente, sobre un escenario
caracterizado por serias desigualdades territoriales, donde los indicadores sanitarios son
altamente dependientes del desarrollo econmico de cada regin () (2011: 56).
Una vez realizada esta primera caracterizacin nos adentraremos especficamente en el
anlisis y descripcin del subsistema pblico de salud.
Tuberculosis y subsistema pblico de salud. Red de Atencin de la Tuberculosis en
CABA
Previo al anlisis del campo de la salud pblica, nos planteamos la
inquietud acerca de las personas que enferman de TBC y poseen cobertura de
obra social o prepaga, considerando la evidente fragmentacin del sistema de
salud y la nula articulacin entre subsistemas de salud.
Si nos preguntamos qu pasa con las personas que requieren tratamiento
y se atienden en los otros dos subsistemas, lo cierto es que dichas personas no existen en
trminos estadsticos, ya que no se declaran. El director de la Red, Dr. Sancineto, manifiesta
que debido a que la medicacin para el tratamiento no se consigue en farmacias, las personas
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
son derivadas a los hospitales pblicos, sin embargo, refiere que no son muchos los que
enferman con cobertura de obra social o medicina prepaga.
Por qu la Red no incluye los otros dos subsistemas? Cuntas personas se pierden en el
camino de las derivaciones? Sabemos a ciencia cierta si son pocos? Por qu no se cuenta
con esta medicacin en farmacias y/o centros de atencin privados o de obras sociales? Si la
hubiera, con qu normas se manejan para el tratamiento y la quimioprofilaxis? Si bien estos
dos subsectores deberan seguir los lineamientos de las Normas Tcnicas del INER CONI, no
existe una modalidad de control del cumplimiento de las mismas, responsabilidad del
Ministerio de Salud. Ms all de la tuberculosis, podramos dejar planteada la inquietud acerca
de la falta de control en torno a otras enfermedades.
En relacin al anlisis del funcionamiento de la Red de Atencin de TBC en la Ciudad de
Buenos Aires, enumeramos una serie de caractersticas, las cuales bajo la perspectiva de
vulneracin del derecho a la salud, cruzamos con algunos artculos de la Ley 153/99.
En detrimento de la Ley que plantea en su artculo 3 inciso i) que se debe privilegiar "la
organizacin y desarrollo del rea estatal conforme a la estrategia de atencin primaria, con la
constitucin de redes y niveles de atencin, jerarquizando el primer nivel", se visualizan dos
cuestiones. Por un lado, una dbil articulacin entre efectores locales, hospitales
especializados y generales en la CABA que denotan la falta de coordinacin en las acciones y la
inexistencia de una visin estratgica7 . En este sentido, la nica instancia formal de
articulacin es la reunin bimestral que se realiza en el Hospital Muiz, que rene a los
referentes hospitalarios (Jefes mdicos de los Servicios de Neumotisiologa de los hospitales
de CABA), junto a la coordinacin de la Red mencionada.
Por otro lado, si visualizamos a partir de las estadsticas que en el Htal. Muiz en el ao
2011 se atendieron 864 personas8 y que en todos los centros de salud de la CABA se
atendieron en el ao 2011 y 2012, 833 personas,9 se puede afirmar que se centraliza la
atencin en los hospitales de referencia en Tuberculosis. Apoyando esta aseveracin, el
Hospital Torn10 notific en el ao 2011 a 115 personas, sin embargo, si este dato lo cruzamos
Esta afirmacin se ir desarrollando con mayor profundidad a lo largo del trabajo.

(Red de Atencin de la Tuberculosis, 2012)
9 (Royer, 2013)
10 Sin embargo actualmente es un hospital general de agudos, fue creado a principios de siglo para la atencin de la tuberculosis.
7
8
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con las estadsticas segn rea programtica de residencia, aparece que en el rea
programtica de dicho hospital hay slo 8 casos11.
Otra caracterstica a destacar es que la Red de Atencin no est integrada al Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis. Podemos deducir entonces, que se encuentra
vulnerando el artculo 3 inciso J) de la Ley 153/99 que toma como principios "() la
articulacin y complementacin con las jurisdicciones del rea metropolitana, la concertacin
de polticas sanitarias con los gobiernos nacional, provinciales y municipales.
Segn publica el Programa Nacional en uno de sus informes: la notificacin de
tuberculosis se realiza a travs de un sistema de plataforma web (Sistema Nacional de Vigilancia
en Salud-SNVS) que permite el reporte individual de los casos por parte de los servicios de salud
a lo largo de todo el pas de manera remota y en tiempo real () Para el siguiente documento se
utiliz la informacin (...) con los casos registrados y validados en los servicios de 23
jurisdicciones del pas durante el 2010. La Ciudad de Buenos Aires envi la informacin de los
casos notificados al INER CONI a travs de un archivo de base de datos. Estos ltimos fueron
unidos a los registros exportados y finalmente se verific la presencia de registros duplicados.
(INER CONI, 2012)
El conflicto trae como consecuencia, segn Sancineto, que "Ciudad compra con su propio
presupuesto la medicacin y los insumos de diagnstico. Ambos elementos se cubriran del
presupuesto nacional, si la Red de CABA utilizara el SNSV. Debido a este conflicto a su vez, las
autoridades de la Red de Ciudad no estn participando de la Reunin Confederal de
Tuberculosis, evento anual que rene a todas las provincias para la discusin, monitoreo y
evaluacin de las polticas en torno al tema.
En relacin al tema de la medicacin, el director del Programa de CABA afirma que cerca del
90% de los medicamentos provienen de los talleres protegidos del Hospital Borda, producidos
bajo el Programa de Produccin Pblica de Medicamentos. Bajo este Programa, se producen 6
drogas antituberculosas, dos de las cuales no son producidas por la industria privada.12
Los datos estadsticos se registran segn dos tipos de clasificaciones: N de casos segn hospital de atencin y N de casos segn
rea programtica de residencia.
12 Claudio Capuano, impulsor de la Red Nacional de Laboratorios Pblicos, denuncia el veto de la ley 2566/07 por parte del Jefe
de Gobierno, que promova la creacin de un Laboratorio Estatal de Creacin de Medicamentos y su integracin con los talleres
protegidos del Borda que requieren actualmente de mejor infraestructura para continuar produciendo. Mayor informacin se
puede consultar en: http://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/subnotas/97101-30673-2008-01-06.html y
http://www.lafogata.org/08arg/arg8/arg.26.2.htm
11
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Arpini, M. Paula
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A su vez, queremos destacar que la mayora de los entrevistados coincidieron en que la

provisin de medicamentos se realiza en tiempo y forma, an as, se registran faltantes en
algunos periodos. En cuanto a la medicacin para nios, no se proveen las drogas en jarabe y
se transfiere esta responsabilidad a las farmacias de los efectores. Refirieron tambin los
entrevistados, la falta de un transporte que garantice la entrega de medicacin, quedando esta
funcin a cargo de los responsables hospitalarios del programa.
Otro problema que detectamos participando en los equipos de atencin de TBC es la
cantidad de pastillas que deben consumir por da las personas bajo tratamiento, lo que afecta
a nuestro entender, la construccin de adherencia y la finalizacin del tratamiento.
En torno a esto, una cuestin que nos llama a la reflexin es que el Programa Nacional cuenta
con pastillas multidrogas. La importancia de estos comprimidos radica en que reducen la
cantidad de pastillas a tomar por da. A partir de este conflicto entre jurisdicciones, el
Programa Nacional que s cuenta con los comprimidos multidrogas no provee a la Ciudad de
las mismas y segn Sancineto, Drogas combinadas no se hacen [en los talleres protegidos], se
necesitara una inversin y no se podra darle a todos los que se les da".
No se hacen, no se compran, no las provee el Programa Nacional, por lo que los efectores
de salud de CABA no cuentan con las mismas para el tratamiento de la poblacin. En opinin
de un ex jefe de Neumonologa de un hospital de la Provincia de Buenos Aires: "las drogas
combinadas simplifican el tratamiento. Ms fcil tomar eso que todas por separado... Podran
mejorar la adherencia". Sera necesario poder contar con un avance de este tipo en trminos
de medicacin, especialmente cuando el recurso est disponible y no se accede por una
cuestin de disputa entre poderes nacionales y locales.
En este punto, queremos destacar dos artculos de la Ley 153/99 que se ven especficamente
incumplidos. El que refiere al derecho de la poblacin a acceder a la informacin vinculada a
la salud colectiva e individual (art. 3, inciso K) y el artculo 12 inciso G), que destaca la
necesidad de implementar una instancia de informacin, vigilancia epidemiolgica y sanitaria
y planificacin estratgica como elemento de gestin de todos los niveles".
Al inicio del trabajo de campo, nos pareci de suma importancia revisar las estadsticas
de la TBC en CABA. Sin embargo, se presentaron varias dificultades relacionadas con el acceso
a dicha informacin. En primer lugar, no se realizan publicaciones oficiales acerca del tema, ni
se integran los datos a los boletines estadsticos de CABA.
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Arpini, M. Paula
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Se confirma a travs del rea de Epidemiologa de CABA que la misma no trabaja con las
estadsticas de Tuberculosis, ni mantiene comunicacin por este tema. Se informa que estas
las maneja y publica exclusivamente la propia Red de Atencin de la Tuberculosis. A partir de
ello, se logra tener acceso directo a los datos por medio de una entrevista realizada al director
del programa, quien informa que "las planillas de notificaciones se coleccionan ac, dos veces
por ao se hace un anlisis estadstico... se mandan va mail al Ministerio de Salud de CABA y a
los referentes de los Hospitales". Estos datos, se registran en un documento de Word como
Informes Anuales y se socializan en una Jornada Anual que organiza la Red. Tal como
publicaba el INER CONI, la CABA aportaba sus datos a travs de un archivo de base de datos.
De estos informes anuales13, se concluye escasa confiabilidad de los datos, debido a que
poseen:
-Cambio arbitrario en categoras de un ao a otro (ej. cambia si el registro es en porcentajes o
en nmeros absolutos).
-Errores de clculo (totales, porcentajes, tasas, etc.). Un hallazgo importante es que
detectamos un salto significativo en la tasa de incidencia que daba cuenta de un crecimiento
alarmante de la tuberculosis en CABA de un ao a otro: mientras que para 2010 la tasa de
incidencia de la enfermedad era de 38,7 por 100 mil habitantes, para el 2011 la misma se
eleva a 50.3 por 100 mil habitantes, siendo esta diferencia cuantitativamente mayor a las
variaciones de la tasa en aos precedentes. Corroboramos que este dato -llamativo y a la par
ampliamente difundido entre colegas y en los espacios de trabajo-, se construye
errneamente en base a que se encuentran calculadas sobre datos de poblacin equivocados.
-Evolucin de las notificaciones discriminado por "Tratamiento" y "Alta". Incluyendo en esta
ltima: tratamiento completo, curaciones, derivaciones, defunciones y abandono. A su vez, no
se presentan nmeros absolutos sino solamente porcentajes entre la categora de Alta.
-No hay tasas de abandono, ni mortalidad, ni tampoco es posible realizar el clculo.
-No se brindan registros previos al ao 2002.
A partir de lo especificado, es que consideramos que slo es posible una aproximacin
diagnstica. Existe una imposibilidad de realizar un diagnstico de situacin estadstico
debido justamente a la calidad de las mismas.
13
Ver cuadros en el Anexo
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
Otra caracterstica observada tiene que ver con la falta de posicionamiento de la Red en torno
a la estrategia DOT/TAES promovida por la OMS y el Programa Nacional de Control de la
Tuberculosis.
Existen controversias y posicionamientos en torno a dicha modalidad de tratamiento. Lo que
se pudo observar a raz del anlisis de entrevistas y bibliografa es que se reduce esta
estrategia al momento de toma de la medicacin, invisibilizando los puntos que conciernen a
las polticas de salud y funcionamiento del sistema de salud.
El enfoque DOTS (nominada de esa forma por sus siglas en ingles: Tratamiento
Directamente Observado) se compone de 5 puntos:
1. Compromiso poltico para garantizar una financiacin aumentada y sostenida. Legislacin,
planificacin, recursos humanos, gestin, formacin.
2. Deteccin de casos mediante pruebas bacteriolgicas de calidad garantizada. Fortalecimiento
de los laboratorios de TB, vigilancia de la farmacorresistencia.
3. Tratamiento normalizado, con supervisin y apoyo al paciente.
4. Sistema eficaz de suministro y gestin de los medicamentos.
5. Sistema de vigilancia y evaluacin, y medicin del impacto. (OMS, 2006)
Comenzamos el desarrollo de este captulo, sosteniendo que la desarticulacin e
incomunicacin entre actores de diferentes sectores y del mbito sanitario, se convierten en
condicionantes fundamentales de la tendencia en aumento de la enfermedad en
contraposicin a los planteos que ponen el foco en los usuarios. De este modo, la
fragmentacin aparece como una de las caractersticas principales del sistema de salud y que
explican esa primera afirmacin. Analizamos especficamente la poltica sanitaria para la
enfermedad en CABA, destacando como principales obstculos, la ausencia de planificacin
estratgica, la escasa confiabilidad en cuanto a la vigilancia epidemiolgica, la centralizacin
de la atencin en hospitales de referencia y la ausencia de posicionamiento en cuanto a
modalidades de tratamiento. Una poltica sanitaria que pareciera actuar en contraposicin a
los lineamientos de los organismos internacionales de control de la tuberculosis y de manera
aislada al resto del pas. Un Programa que no se plantea objetivos y estrategias en funcin de
la poblacin, y que como veremos en el siguiente captulo, produce efectos negativos
concretos en los trabajadores de la salud y ms concretamente, en los procesos de saludenfermedad de los usuarios.
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
CAPITULO 3: Estrategias de atencin de los equipos y efectos en los usuarios del

sistema.
Sin duda, si hay un humano fragilizado, es el
semejante acometido por una enfermedad, o un
dolor, o cualquier sntoma que le produzca un
sufrimiento, que estando en el cuerpo, o ms
all del cuerpo, siempre le evocar la fantasa
de la propia muerte. Por eso defendemos una
cierta centralidad en el usuario, centralidad que
tiene que ver con el reconocimiento de este
hecho
ONOCKO CAMPOS,R. Humano, demasiado humano:
Un abordaje del mal-estar en la institucin hospitalaria
A nadie le gusta atender Tuberculosis
Trabajadora Social, Servicio de Neumotisiologa de Hospital pblico
Una vez finalizada la primera aproximacin a la situacin de la Tuberculosis en CABA y

delimitado el problema, durante la rotacin en la Defensora del Pueblo, nos propusimos
conocer las modalidades de atencin de seis efectores de CABA (cuatro servicios de
Neumotisiologa de hospitales generales de agudos y dos equipos de atencin de TBC en
centros de salud), teniendo en cuenta la organizacin interna del equipo, la modalidad de
trabajo y la articulacin entre efectores y niveles de gestin. En este ltimo apartado nos
proponemos compartir el anlisis de esos resultados, enriquecido con las percepciones y
vivencias de la prctica durante estos tres aos de experiencia de trabajo en Salud.
Lo que intentamos desarrollar es cmo se concretizan los lineamientos y polticas de
salud en la realidad de los espacios de trabajo y qu prcticas y estrategias generan los
equipos para la atencin de la poblacin. A su vez, decidimos reflexionar sobre los efectos e
implicancias que la poltica sanitaria y su materializacin en los equipos de trabajo tiene sobre
las personas bajo tratamiento.
Para comenzar, consideramos que es necesario partir de definir la construccin de
accesibilidad, entendida como el vnculo fundamental entre los servicios de salud y los
usuarios (Stolkiner y otros, 2000).
La accesibilidad debe pensarse como un problema de encuentro/ desencuentro entre la
poblacin y los servicios de salud. Sin embargo, considerar que los sujetos tambin son
constructores de accesibilidad, no implica pensar en iguales responsabilidades de uno y otro
lado. Los servicios son productores de discursos que se entraman en representaciones y
27
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
prcticas de la poblacin dando como resultado distintos modos de acercamiento y utilizacin

(Comes y otros, 2006).
Coincidimos con Zabala (2012), quien afirma que cada enfermedad constituye un rol
social fundamental en la vida de los sujetos implicados: a partir del diagnstico de la
enfermedad o de la asuncin de un rol especfico vinculado a ella, las acciones de la vida
cotidiana de los individuos implicados estarn de una u otra manera afectadas por las
expectativas y los sentidos compartidos de lo que este diagnstico implica. A partir de sostener
esta afirmacin es que tambin nos preguntamos de qu manera las prcticas y concepciones
de los equipos repercuten en la vida de los usuarios.
Sobre la desidia gubernamental, la voluntad artesanal de los equipos y la sobrecarga de
responsabilidades hacia los usuarios.
Coincidimos con los principios de la Ley Bsica de Salud y las recomendaciones de las
Normas Tcnicas14 en que la descentralizacin de los tratamientos mejora la adherencia de
las personas. Sin embargo, lo que se observa, y fue mencionado en el captulo anterior, es que
por el contrario en la prctica la atencin se encuentra centralizada en ciertos hospitales de
referencia, seguido por los hospitales generales de agudos y luego los centros de salud.
Esta situacin se complejiza por la falta de planificacin estratgica que -podemos
afirmar a partir de lo descripto anteriormente-, caracteriza al Programa y se hace extensivo a
toda la poltica de salud en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Por planificacin estratgica, entendemos un procedimiento segn el cual se intenta
desencadenar un proceso permanente de discusin y anlisis de los problemas sociales que
lleva a proponer metas necesariamente conflictivas, puesto que se refieren a intereses de grupos
en pugna, cada uno con planes propios (), el objetivo de la planificacin se inscribe en el marco
de la lucha por el poder (Testa, 2009; 87)
Esta falta de planificacin redunda en que cada equipo pone su voluntad y gasta su
energa artesanalmente, para resolver cuestiones estructurales. En los hechos, traducido en
que cada equipo y cada servicio define su propio criterio para: entrega de medicacin (diaria,
semanal o autoadministrada), modalidad de entrega (enfermera, farmacia, etc.), modalidad
14
Las Normas Tcnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, son una herramienta bsica para todo el
personal de salud que participa de las actividades de control de tuberculosis. En l se detallan los procedimientos a seguir
para prevenir, diagnosticar y tratar la tuberculosis, as como tambin los instrumentos necesarios que permiten realizar la
vigilancia epidemiolgica de la enfermedad (Normas Tcnicas 2008).
28
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
de trabajo. En este sentido, coincidimos con Cassinelli cuando afirma, el sistema no construye
equipos de trabajo, no le interesa la respuesta colectiva, entonces generalmente los profesionales
dan la respuesta que pueden, y esa respuesta que pueden generalmente es individual,
descontextualizada desde la institucin, porque la institucin no apoya ni contiene Hoy el
sistema pblico de salud en un enorme porcentaje se sostiene por el enorme esfuerzo y la
voluntad de quienes trabajamos en salud, no porque haya un sistema que controla, que fiscaliza,
que ayuda, que soporta... (Cassinelli, 1997)
Con esto, no intentamos expresar que todos los efectores debieran trabajar de la misma
manera, sino que coordinadamente se puedan acordar, intercambiar, articular, en torno a las
necesidades de los usuarios.
Hay obstculos estructurales edilicios. Uno no puede estar
atendiendo, dando medicacin en un pasillo donde estn los potenciales
tuberculosos con los que no () Desde ya en clnica no hay sala de
aislamiento respiratorio. Con respecto al recurso humano, la ausencia de
asistente social. Otro tema estructural es el de las computadoras, contamos
con computadoras que nosotros hemos conseguido por donaciones, estas
computadoras no fueron dadas por el ministerio de salud, Creo adems, y
es mi opinin personal que la base de datos debe ser modificada a un
sistema mas nuevo, mas fcil de llegar y adems donde uno obtenga datos
en forma fcil, que yo pueda tener, adems de mis datos, los datos de otros
hospitales municipales
(Jefa, Servicio de Neumotisiologa Htal. Gral. de Agudos B)
No hay sistema de transporte () no hay una sala de espera como
tendra que ser. No hay un extractor, no hay medidas de bioseguridad que
son fundamentales, esa es una de las grandes falencias que tiene, que no
depende del programa, o que el programa tambin podra presionar para
que estas cosas cambien.
(Jefe, Servicio de Neumotisiologia Htal. Gral. de Agudos C)
De esta forma entendemos que es necesaria la lucha por mejores condiciones de trabajo
en defensa de salud pblica, es decir ms recursos, ms profesionales, ms administrativos,
mejor infraestructura, etc.
Segn el Informe Anual de la Defensora del ao 2012, otro de los problemas
identificados que conlleva obstculos en la accesibilidad es el de dficit de organizacin
institucional: falta de articulacin, derivacin y trabajo en red entre los efectores. Si bien, ya
desarrollamos este tema en el captulo anterior, queremos hacer referencia a una de las
consecuencias de este problema que es la dificultad de realizar derivaciones para tratamiento
a efectores del primer nivel ms cercanas al domicilio del usuario. La inexistencia de redes en
29
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
el mbito del rea Metropolitana de Buenos Aires (exceptuando la Red de TS en TBC) y la

desorganizacin institucional obstaculizan las derivaciones.
Sin embargo a la hora de realizar las derivaciones una vez sorteados los obstculos
institucionales, nos encontramos con que en ocasiones los usuarios no desean ser derivados o
que los equipos tratantes consideran negativo el cambio. Estas situaciones se presentan a
diario en los hospitales y se debe a variadas causas, entre ellas las malas experiencias
(maltrato, diagnsticos errados) en los efectores cercanos al domicilio, los pocos recursos con
que cuentan estos efectores (falta de profesionales, falta de equipo local de atencin de la
enfermedad) o una modalidad de tratamiento diferente a la que implementan en la institucin
actual.
Nuestra intencin siempre es derivar al paciente fuera del rea
porque es un potencial abandono, pero no quieren, se niegan porque
aducen de que no consiguen la consulta con el mdico, no consiguen la
medicacin, que tienen dificultades, que nadie las ve... vienen ac. Pero te
digo casi en el 80% de los casos seguimos tratndolos nosotros.
Lgicamente no pueden venir, viven lejos, con lo cual necesariamente el
control se hace ms espordico, vienen cada 10 das, pero bueno eso se va
arreglando con el paciente y con sus posibilidades econmicas de venir a la
capital.
(Jefa, Servicio de Neumotisiologa Htal. Gral. de Agudos B)
La dificultad en las derivaciones se observa, tambin, al interior de cada institucin

entre los Servicios, a veces primando la lgica del Hospital de referencia en TBC, otras por
conflictos entre las jefaturas. En este sentido coincidimos con Cassinelli al afirmar que la
lnea de trabajo la sostiene cada servicio a criterio de cada servicio, a la preferencia (), al
prestigio del profesional que est a cargo, al jefe de cada servicio, un servicio por ah tiene una
lnea particularmente diferente al servicio de al lado () es decir no hay un continente
institucional, cada uno decide como mejor le parece. (Cassinelli, 1997)
Y de hecho en pediatra () muchas veces tienen un caso respiratorio
peditrico y lo derivan, entendes? Y nosotros ni nos llegamos a enterar y
despus se siguen tratando en el Casa cuna Pero si nos enteramos si nos
hacemos cargo y los tratamos, no tenemos ningn problema. Es una
cuestin de la conduccin del servicio...
(Jefe Servicio de Neumotisiologia, Htal Gral de Agudos C)
Un aspecto que no podemos dejar de mencionar es que ante la tendencia a la

fragmentacin existente en el sistema pblico de salud, existen modalidades que intentan
30
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
romper con la misma, particularmente destacamos la Red de Trabajadoras Sociales

trabajando con Tuberculosis que no solo aglutina a trabajadoras sociales de CABA
mensualmente, sino que se propone incluir trabajadoras sociales del Conurbano. De la misma
participan las Trabajadoras Sociales de hospitales y centros de salud. El trabajo en red
aparece como de fundamental importancia en la tarea de generar acuerdos en cuanto a las
intervenciones y el rol profesional a ocupar en los equipos, por ejemplo.
A partir del trabajo de dicha Red se elabora y presenta un proyecto de ley en la
Legislatura portea para el establecimiento de un subsidio econmico para personas bajo
tratamiento.15 Actualmente la Provincia de Buenos Aires cuenta con un subsidio de estas
caractersticas.
Consideramos que sera enriquecedor poder ampliar estos espacios al colectivo mdico
con quienes trabajamos en los equipos de tuberculosis.
Particularmente en esta enfermedad -aunque es extensivo a otras-, observamos por sobretodo
que se imponen grandes exigencias a los usuarios, a los cuales se los sobrecarga de
responsabilidades, especialmente en trminos de la entrega y toma de la medicacin.
Slo excepcionalmente los horarios de atencin de los servicios son ampliados, lo que
acarrea que las personas bajo tratamiento deban adaptar su vida cotidiana a las necesidades
de la Institucin. Un ejemplo de esto es:
La gente de primera fase viene todos los jueves, durante los
dos primeros meses El horario de entrega de la medicacin es de
7.30 a 9.30 hs.
(Jefa, Servicio de Neumotisiologa Htal. Gral. de Agudos A)
Esta sobrecarga se da especialmente cuando hablamos de TAES/DOT. Las personas

bajo esta modalidad de tratamiento deben adaptar su cotidianeidad para asistir diariamente
al efector durante el tiempo prologado que dura el tratamiento.
Les explicamos la importancia de venir a tomar la medicacin ac,
obviamente que es una molestia para el paciente, entonces explicarles que
15
En cuanto a normativas, queremos mencionar que Ciudad de Buenos Aires cuenta con una Ley N 2596 del ao 2007, la cual
establece la gratuidad del transporte pblico de pasajeros para personas que padecen cncer, tuberculosis o SIDA. Sin embargo,
esta ley nunca fue reglamentada a pesar de las mltiples denuncias de usuarios y organismos de proteccin de derechos.
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Arpini, M. Paula
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no es que los queremos incomodar, sino que es importante que vengan

porque los podemos ver a diario, controlarlos, ver cmo evolucionan.
(Jefe Servicio de Neumotisiologia de Htal. Gral de Agudos C)
No obstante, rescatamos que en algunos equipos entrevistados se problematiza este

asunto y la modalidad se adeca a la realidad de los usuarios. En esta lnea, en uno de los
efectores que implementa estrictamente el DOT, se logr conseguir extender el horario de
entrega de la medicacin de 6 a 18 hs. para garantizar que las personas puedan acudir al
efector generando as mayor accesibilidad.
Con respecto a la aplicacin de esta estrategia, queremos dejar planteada una inquietud.
Cuando es aplicada desde los equipos de salud es pensada hacia dentro de los efectores. Es
decir, la persona tiene que asistir al Centro de salud u Hospital diariamente a tomar la
medicacin para la supervisin de la misma. Si bien se realizan visitas a domicilio desde los
equipos, no se contempla la posibilidad de que estas salidas al territorio sirvan para la entrega
de medicacin. Claro est, que esta imposibilidad se relaciona a las condiciones de abandono y
vaciamiento del subsistema de salud. A pesar de esto, consideramos que podra ser una
estrategia vlida y eficaz para aquellas situaciones que lo ameriten cuando la interrupcin del
tratamiento aparece como una de las mayores dificultades.
Otro punto fundamental, que acompaa la sobrecarga de responsabilidades, relacionado con
el anterior, es la escasez de trabajadores (enfermeras/os, mdicos/as, trabajadores/as
sociales, psiclogas/os entre otros), debido a la falta de recursos, concursos y nombramientos.
Este ltimo punto es esencialmente delicado en el subsistema de salud pblica en su conjunto.
La Defensora del Pueblo de la CABA menciona como una de las temticas relevantes en los
informes anuales 2012 y 2013 el dficit de recurso humano y fsico en hospitales pblicos. A
lo que adiciona la falta de respuestas adecuadas en tiempo y forma desde el ao 2008 por
parte de las autoridades del Ministerio de Salud porteo a la mayora de los oficios y
recomendaciones que se emiten por parte de dicho organismo.
Esta problemtica afecta a la atencin en salud ya que la poblacin debe adaptarse a
condiciones estructurales de (mal) funcionamiento traducido en horarios reducidos, pocos
profesionales atendiendo, demora en los turnos, falta de insumos, incluido el maltrato
institucional. Todos los mencionados, se convierten para los usuarios en obstculos
institucionales que afectan los tratamientos y la realizacin de los estudios necesarios para la
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atencin y confirmacin de diagnsticos, es decir, vulneran el derecho a la salud de manera

directa. Un claro ejemplo de ello, es la Resolucin N 1657/13, de octubre de 2013, firmada
por la Ministra de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Dra. Graciela Reybaud, que
limita las suplencias de guardia a realizar por los profesionales de los distintos efectores
dependientes del Ministerio de Salud. Esta poltica de desidia y abandono al que se ve
sometido el subsector pblico va en claro detrimento de la salud de la poblacin, ya que en
promedio se redujeron en un 30% las dotaciones de profesionales de guardia y planta del
conjunto de los hospitales porteos y de los CeSAC. Con las suplencias se cubren las miles de
vacantes por falta de nombramientos. Los profesionales suplentes ingresan por concurso y se
renuevan cada 2 aos, es decir que son cargos precarizados, y el gobierno paga por los mismos
un salario inferior por la realizacin de las mismas tareas e igual duracin de la jornada de
trabajo (Tribuna de Salud, 2014)
Una cuestin que se observa cotidianamente y referida por los equipos entrevistados, est
relacionada con la deteccin tarda de la enfermedad, lo que complica el tratamiento,
volviendo necesaria en muchas ocasiones la internacin por la avanzada situacin de
enfermedad con la que las personas acuden a atenderse.
Consideramos que la deteccin tarda se encuentra en estricta relacin con la escasa
capacitacin y sensibilizacin de los equipos de salud y de la disciplina mdica en torno al
tema. Inclusive, uno de los grandes problemas en relacin a esto, se da en el mbito de las
guardias de urgencias. Los usuarios, refieren en reiteradas oportunidades haber acudido a la
guardia donde fueron mal diagnosticados, algunos de ellos tales como cncer, neumonas y
otras enfermedades respiratorias, en el caso de la TBC pulmonar -mucho ms en otros tipos
de TBC donde llegar a dar con el diagnstico es incluso ms complejo. Durante nuestras
rotaciones por los Servicios de Urgencia, pudimos confirmar esta premisa. Desde las
disciplinas mdicas que all trabajan, se suelen desconocer los lineamientos en cuanto al
tratamiento por tuberculosis, dando informacin errnea a los usuarios (por ejemplo en lo
relacionado al contagio y las medidas de cuidado) siendo esto de suma gravedad,
considerando la importancia que tiene la primera informacin que recibe el usuario al ser
diagnosticado y mayormente si tenemos en cuenta que esta puede ser la primera puerta de
entrada de una persona con tuberculosis al sistema. Tampoco es claro el circuito que debe
seguir una persona luego de ser diagnosticada de tuberculosis en una Guardia y debe
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Arpini, M. Paula
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continuar tratamiento ambulatorio. Podramos suponer que no existe tal circuito ni se

garantiza el comienzo del tratamiento. Queda en la voluntad, disponibilidad, deseos, recursos,
del profesional y/o de la persona diagnosticada el dirigirse al Servicio de Neumonologa para
comenzar el tratamiento.
Nos preguntamos si la falta de capacitacin y sensibilizacin se relaciona con la categora
mencionada anteriormente de enfermedad olvidada e invisibilizada, y a su vez, con otro
aspecto, la especializacin de la medicina. Esto ltimo, referido a que cuando las personas
acuden directamente a los servicios de Neumotisiologa son diagnosticadas por lo general de
manera rpida, no as por guardia -excepto cuando acuden en fases muy avanzadas de la
enfermedad- u otros servicios.
Por supuesto que la deteccin tarda de la enfermedad no slo redunda en una
complicacin del estado de salud de las personas y el cansancio que implica la mltiple
trayectoria por efectores; sino que adems, concluye en una directa culpabilizacin hacia la
persona, por padecer su enfermedad y por la carga moral de haber podido contagiar a otras.
Aqu aparece nuevamente el fenmeno que mencionbamos al inicio del captulo dos, en
cuanto a la tendencia a sobreestimar la capacidad de agencia de los usuarios sobre la
enfermedad y el tratamiento, responsabilizndolos de los xitos o fracasos en cuanto a los
mismos (Arrosi y otros, 2012).
En relacin a lo desarrollado, pensamos en el concepto de oportunidades perdidas,
concepto vlido para repensar nuestro trabajo en el campo de la salud, buscando transformar
la prdida y apostando a incrementar las oportunidades de cuidado de las personas (Weller y
otros, 2009: 69)
De la indagacin por los distintos efectores, encontramos que aplican diferentes
modalidades de tratamiento.
Mientras que algunos son partidarios de implementar el DOT/TAES, otros adecuan esta
estrategia segn las situaciones particulares de cada persona o segn las condiciones
(recursos humanos y de infraestructura) con las que cuenta cada servicio para poder atender
y entregar la medicacin.
La persona diagnosticada se la cita a la semana, despus a los 15
das y despus una vez por mes, si todo va bien () nosotros hacemos autosuministrado () cuando detectamos que una persona abandono el tto lo
que hacemos es citarla, sino tenemos telfono y es del rea nos acercamos
al domicilio, lo que tratamos es de que no se llegue al abandono
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(Trabajadora Social de Hospital Gral. de Agudos D)

El TDO consiste en que la persona responsable, en este caso la
enfermera le administra al paciente la medicacin, se la da, observa que la
tome, que la ingiera. () cuando hay una ausencia rpidamente comunica
al resto del equipo, obviamente a las trabajadoras sociales para que pongan
en marcha los mecanismos para recuperar al paciente. Y adems a diario
va controlando si siente algn efecto adverso () Cuando detectan un
problema ah enseguida le avisa al mdico
(Jefe Servicio de Neumonolgia de Hospital Gral. de Agudos C)
Sin embargo, ms all de la modalidad de tratamiento adoptada, consideramos de suma

importancia que dos servicios que implementan modalidades opuestas (DOT y
Autoadministrado) comparten una caracterstica fundamental y a nuestro entender ms
condicionante del resultado de los tratamientos: constituirse en equipo de salud
interdisciplinario.
Siguiendo a Stolkiner, la interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teora
unvoca. Ese posicionamiento obliga bsicamente a reconocer la incompletud de las
herramientas de cada disciplina (). La actividad interdisciplinaria, sea de la ndole que sea, se
inscribe en la accin cooperativa de los sujetos, requiere de ello. (2005). Ambos equipos
poseen reuniones planificadas, discusin grupal, compromiso, inters en la temtica y por la
poblacin.
Otra caracterstica que se desprende de los puntos mencionados, y que observamos a lo largo
de la trayectoria por la residencia, es la dificultad de los trabajadores de poder hacer una
lectura de los obstculos estructurales, de poltica sanitaria y de funcionamiento de los
programas en el plano de las prcticas cotidianas. En esa dificultad propia de la cotidianidad
laboral, es que entendemos reside la importancia que se le otorga desde la Residencia a los
espacios de capacitacin continuos y a los ateneos semanales. Consideramos fundamental
poder extender estos espacios a los profesionales de planta y a los equipos de trabajo de los
CeSACs o salas donde nos encontramos rotando.
A nuestro entender una de las consecuencias ms directas y perjudiciales de esta falta de
reflexin sobre la prctica es la culpabilizacin hacia los propios usuarios de los servicios
de salud. Este punto est relacionado a la sobrecarga de responsabilidades, ya que se sobreestiman las conductas individuales -que en el momento que no producen los efectos
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esperados por los equipos de salud-, se explican a partir de las actitudes, hbitos, estilos de
vida de los usuarios, entre otras cuestiones.
Otro fenmeno que se nos present durante las entrevistas y que ocurre con otros
programas y dispositivos, tiene que ver con la eleccin de la modalidad de tratamiento a
partir de observar ciertas caractersticas juzgadas como negativas para la sociedad:
alcohlico, drogadicto, etc.
Nosotras llamamos a esto DOT como castigo. Este tipo de DOT se suele aplicar cuando la
persona que enferma presenta factores de riesgo. No podemos dejar de lado que hablamos
de una enfermedad caracterizada por una alta carga de control social, debido principalmente
a su carcter infecto contagioso. Si bien es pensado como una forma de tener mayor control
sobre estas personas, consideramos que por el contrario, en lugar de facilitar la adherencia, la
obstaculiza.
El paciente que va a hacer DOT, sabes cul es? El paciente
abandnico, el paciente que empieza a faltar, el paciente que notas que no
tiene una buena conducta. Este paciente lo paso a supervisado, tiene que
venir por lo menos 3 veces por semana, cuando no 4...
(Jefa, Servicio de Neumotisiologa Htal Gral de Agudos A)
La a-tensin del por las dudas

En este ltimo punto queremos desarrollar algo que denominamos la figura del por las
dudas. Aqu incluimos todas aquellas acciones vinculadas a la atencin de los usuarios en el
marco de criterios de escasa claridad y dudosas justificaciones. Acciones y decisiones que se
toman respecto a las personas bajo tratamiento por tuberculosis, que transitan distintos
mbitos del sistema de salud no exclusivamente para la atencin dicha enfermedad.
Intervenciones en las que entran en tensin lo que se hace con lo que se debiera
hacer, cuando las reglas son poco especficas, se desconocen o se las ignora por simple
voluntad. Donde se acciona bajo el amparo del Modelo Mdico Hegemnico16 -el cual no es
solamente ejercido por los mdicos- modelo individualizante, ahistrico, biolgisista,
pragmtico. Donde la relacin mdico-paciente se entiende de forma asimtrica.
Conceptualizado por Menndez como el Conjunto de prcticas, saberes y teoras generadas por el desarrollo de la medicina
cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII logr dejar como subalternos al conjunto de prcticas, saberes e ideologas que
dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por
criterios cientficos como por el Estado (1985)
16
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Nos referimos por ejemplo, a cuando se decide indicar ms meses de tratamiento por
las dudas, cuando se exige la utilizacin del barbijo por las dudas, a pesar de contar con
baciloscopa negativa. El por las dudas, suele estar relacionado con la desconfianza y la
culpabilizacin puesta en el usuario, responsabilizndolo de sus propios padecimientos.
La figura del por las dudas, aparece ms visiblemente cuando se trata de otras
especialidades. Qu sucede cuando una mujer con tuberculosis se interna en la sala de
Maternidad para parir a su bebe? Durante nuestro paso por este Servicio observamos que la
tuberculosis y la maternidad parecen no hacer una buena combinacin. Se realizan acciones
que culpabilizan a la mujer y vulneran los derechos tanto de la madre como del nio/a. Por
ejemplo se suele suspender por las dudas la lactancia, se coloca en aislamiento a la mujer y
al recin nacido en Neonatologa, sin importar en qu fase del tratamiento est y por
supuesto, se desestima la palabra de la mujer. Aqu vuelven a aparecer los efectos en relacin
a lo ya mencionado: las dificultades en la articulacin, la fragmentacin, la escasa capacitacin
y sensibilizacin en torno a la enfermedad. Esto genera que los tiempos de interconsulta a
Neumonologa se prolonguen, prolongando an ms el aislamiento, la mayora de las veces
innecesario. Suele ser ms prioritario para los referentes de las salas de maternidad la
interconsulta con Trabajo Social que con el Servicio de Neumonologa, buscando proteger al
recin nacido. Esto dara cuenta a su vez, de la asociacin que hacen los profesionales de la
enfermedad a conductas indeseadas y del estigma que an hoy persiste en cuanto al
padecimiento de la enfermedad.
La guardia aparece como espacio privilegiado del por las dudas. Los profesionales
actan desconociendo, muchas veces, los lineamientos en cuanto al tratamiento de
tuberculosis, como ya mencionamos.
Consideramos que no hay un cuestionamiento por parte de los equipos en cuanto a las
prcticas que se llevan a cabo bajo esta lgica, no se tiene registro de los efectos sobre la vida
cotidiana de los sujetos y sobre los significados que van construyendo en torno a su
enfermedad. Por el contrario, se dan de manera naturalizada y como decamos, bajo el aval de
la jerarqua y supremaca del saber mdico. Es legtimo intervenir desde el por las dudas?
Consideramos que estas intervenciones vulneran, aunque de modo no tan perceptible, el
derecho a la salud. Tomando el concepto de Accesibilidad ampliada de Comes, el cual abarca
todo el proceso de atencin en salud. Podra decirse que el concepto de dignidad en la atencin
aporta a la accesibilidad ampliada, en tanto cuando se respetan los derechos, se facilita la
construccin y solidificacin del vnculo entre poblacin y servicios.
(2006). Entonces
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Arpini, M. Paula
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podramos decir, que las intervenciones en el marco del por las dudas se alejan de aquella
dignidad en la atencin que implica pensar en una accesibilidad ampliada. Se alejan en tanto
prcticas ilegtimas, desde nuestro punto de vista, que hasta traspasan los mrgenes de la
legalidad en el momento en que vulneran el derecho a la salud.
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Arpini, M. Paula
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REFLEXIONES FINALES
Es imposible humanizar un hospital sin repensar nuestra
propia posicin institucional, sin recrear nuestra regin de
experiencia, sin volver a hacer pie en nuestra prctica para
transformarla en praxis reflexiva
ONOCKO CAMPOS, R. Humano, demasiado humano:
Un abordaje del mal-estar en la institucin hospitalaria
Para la realizacin de este apartado queremos en

primer lugar, retomar el ttulo que le da nombre al
presente trabajo.
A lo largo del mismo, dejamos entrever que no coincidimos con los enfoques
convencionales en torno al estudio de la tuberculosis y a la vez, que no se trata solo de la
tuberculosis, sino de la mirada tradicional que prima cuando se estudia un problema de salud.
Nuestro foco se situ sobre la poltica sanitaria y sus caractersticas, como condicionantes
de la praxis de los profesionales de la salud y de la situacin epidemiolgica de la
problemtica en la CABA. Por supuesto que esta situacin no se agota en el sector sanitario,
pero fue el recorte que se utiliz para este anlisis por ser el campo donde nos desempeamos
como trabajadoras de la salud.
En la actualidad la multi-resistencia es un concepto mdico ampliamente utilizado en
los equipos de abordaje de la tuberculosis. Sostenemos que adems de un concepto clnico,
nos sirve para pensar cmo a su vez, sirve de excusa para disciplinar y para profundizar en el
discurso moral frente al paciente abandnico, utilizado como una amenaza constante frente
al paciente incumplidor. Sin nimos de que la discusin en trminos mdicos nos deje por
fuera del debate, quisimos resignificar el concepto en trminos polticos, coincidiendo en que
solo puede haber historia mientras los individuos se rebelen, resistan y reaccionen (Bourdieu,
Wacquant, 1995: 68).
A lo largo del captulo uno, pudimos relacionar el desarrollo del capital en Argentina con
el surgimiento del sistema de salud, el cual se propona hacerle frente a las epidemias que
mermaban la disponibilidad de mano de obra. Expusimos, a su vez, su transformacin a lo
largo del tiempo a partir del desarrollo de los medicamentos antituberculosos y el descenso
de la mortalidad por la enfermedad, deviniendo actualmente en una enfermedad olvidada e
invisibilizada -aunque manteniendo el fuerte carcter de control social.
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Arpini, M. Paula
Marzo 2014
En el segundo captulo nos propusimos analizar el sistema de salud y su negacin como

sistema -al ser entendido este ltimo como componentes interrelacionados entre s en
continua
interaccin. Vislumbramos
como
caracterstica
principal del
mismo,
la
fragmentacin en todos subsectores y niveles, generando una tendencia a la fragmentacin

condicionante de todos los procesos de atencin. Al analizar especficamente la poltica
sanitaria de la Tuberculosis en CABA, des-cubrimos caractersticas que condicionan a nuestro
entender la situacin de la tuberculosis en CABA -nica jurisdiccin del pas cuya incidencia se
encuentra en aumento. Sin embargo, no consideramos estas caractersticas como exclusivas
de la tuberculosis. Por el contrario, consideramos que pueden ayudarnos a pensar en otras
problemticas del mbito de la salud. Algunas de ellas son: dbil articulacin entre actores,
falta de planificacin estratgica, medicacin faltante y sin avances tecnolgicos al alcance de
la poblacin, vulneracin del derecho a la informacin, disputas polticas obstaculizadoras del
derecho a la salud y escasa confiabilidad en los datos estadsticos.
En el tercer captulo, intentamos comprender de qu forma se concretizan estos
lineamientos en los servicios y equipos de trabajo. As como entender los efectos que ambas
cuestiones -lineamientos y prcticas de trabajo-, conllevan para los usuarios de los efectores.
Para seguir pensando en clave de que no son caractersticas exclusivas de la enfermedad,
queremos destacar: deficientes condiciones laborales (escasez de trabajadores, e
infraestructura y recursos deficitarios), la centralizacin de la atencin en hospitales
especializados y agudos, modalidades de tratamiento pensadas en funcin de los servicios y
no en funcin de los usuarios, dificultad en las derivaciones, escasa capacitacin de los
profesionales -que redunda en acciones iatrognicas y deteccin tarda de la enfermedad- y
prcticas ilegtimas bajo una figura que denominamos por las dudas.
Agregamos, la
culpabilizacin hacia los propios usuarios de los servicios de salud (del estado de salud
deteriorado con el que generalmente se diagnostica la enfermedad, de las interrupciones de
los tratamientos, etc.) y la sobrecarga de responsabilidades hacia ellos. Por ltimo rescatamos,
la diferencia que se produce cuando todo lo desarrollado anteriormente se resiste con un
trabajo en equipo de manera interdisciplinaria y un posicionamiento tico- poltico que
plantee: un inters y compromiso en la problemtica y en la poblacin afectada, asumir la
responsabilidad que implica la poblacin a cargo y una conceptualizacin que problematice
los lineamientos de la poltica pblica y sanitaria.
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Arpini, M. Paula
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Para finalizar, queremos destacar que la realizacin del presente trabajo estuvo
relacionada principalmente con reflexionar sobre nuestra propia prctica, repensar nuestros
propios pasos y compartir aprendizajes de la trayectoria por el campo de la salud. Caminos y
aprendizajes que se transitan de forma colectiva, especialmente con nuestras compaeras y
compaeros de la residencia, con las personas que nos han acompaado en este tiempo y con
los trabajadores que cotidianamente pelean por mejorar las condiciones de trabajo y
garantizar el Derecho a la Salud.
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Arpini, M. Paula
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http://www.msal.gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000140cnt-201306_investigacion-hiv.pdf
ZABALA, J. La enfermedad en su laberinto: avances, desafos y paradojas de cien aos del Chagas
en Argentina; Salud Colectiva; 2012; (Supl 1):S9-S21
45
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
ANEXO
A continuacin se presenta una seleccin de cuadros presentados en los Informes
Anuales de la Red de Atencin a la Tuberculosis de CABA de los aos 2010, 2011 y 2012.
AO 2010
NUMERO TOTAL DE CASOS SEGN HOSPITAL DE ATENCIN

HOSPITAL
ALVAREZ
ARGERICH
CLINICAS
DURAND
ELIZALDE
FERNNDEZ
FERRER
GUTIERREZ
MUIZ
OTROS
PENNA
PIROVANO
PIERO
RAMOS MEJIA
RIVADAVIA
SANTOJANNI
TORNU
VELEZ SARFIELD
ZUBIZARRETA
TOTAL
NUMERO DE PORCENTAJE
CASOS
62
2,7
76
3,3
64
2,8
76
2,3
94
4,1
59
2,6
102
4,4
68
2,9
959
41,5
48
193
102
4,4
17
0,7
228
9,9
98
4,2
39
1,7
42
1,8
128
5,5
28
1,2
23
1,0
2308
100,0
NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE BUENOS

AIRES SEGN AREA PROGRAMATICA DE RESIDENCIA.
Porcentajes y Tasas por 100.000 habitantes
Area
Programatica
Alvarez
Argerich
Durand
Fernndez
Penna
Piero
N de
casos
76
62
65
97
126
439
Porcentaje Tasa/100.000
habitantes
6,6
34,3
5,4
38,9
5,7
19,2
8,4
20,6
11,0
79,2
38,2
152,9
46
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
Pirovano
Ramos Mejia
Santojanni
Tornu
V. Sarsfield
Zubizarreta
Sin datos
TOTAL
23
104
74
10
22
3
2,0
9,1
6,4
0,9
1,9
0,3
47
1148
4,1
100,0
5,4
31,2
37,5
9,0
14,3
2,7
-----38,7
PORCENTAJE SEGN TIPO DE ALTA

TIPO DE ALTA
CURACION
COMPLETO TRATAMIENTO
ABANDONO
DEFUNCION
DERIVADOS
PORCENTAJE
35,8
28,4
14,4
5,2
16,1
TOTAL
100
PORCENTAJE SEGN TIPO DE ALTA (corresponde a 2009-notificacin posterior

al cierre de enero de 2010)
TIPO DE ALTA
CURACION
ABANDONO
DEFUNCION
DERIVADOS
PORCENTAJE
27,8
28,9
24,8
5,4
12,9
TOTAL(n=511)
100
AO 2011

HOSPITAL
ALVAREZ
ARGERICH
CLINICAS
DURAND
ELIZALDE
FERNNDEZ
FERRER
CASOS
121
4.8
117
4.7
97
3.9
84
3,4
171
6.8
63
2.5
110
4.4
47
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
GARRAHAM
GUTIERREZ
MUIZ
OTROS
PENNA
PIROVANO
PIERO
RAMOS MEJIA
RIVADAVIA
SANTOJANNI
TORNU
VELEZ SARFIELD
ZUBIZARRETA
TOTAL
45
80
864
30
90
10
268
62
40
62
115
40
30
2499
1.8
3.2
34.6
1.2
3.6
0.4
10.7
2.5
1.6
2.5
4.6
1.6
1.2
100
NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE

BUENOS AIRES SEGN AREA PROGRAMATICA DE RESIDENCIA.
Area
Programatica
Alvarez
Argerich
Durand
Fernndez
Penna
Piero
Pirovano
Ramos Mejia
Santojanni
Tornu
V. Sarsfield
Zubizarreta
Sin datos
TOTAL
N de
casos
80
113
42
91
108
442
26
89
103
8
22
10
73
1207
habitantes
6.6
45.1
9.4
88.2
3.5
15.2
7.5
23.2
8.9
87.0
36.6
198.2
2.2
7.7
7.4
32.1
8.5
66.4
0.7
9.0
1.8
17.8
0.8
11.3
6.0
100
50.3

TIPO DE ALTA
CURACION
ABANDONO
DEFUNCION
DERIVADOS
PORCENTAJE
12.6
30.8
25.3
7.5
22.7
48
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
TOTAL
100
AO 2012

HOSPITAL
ALVAREZ
ARGERICH
CLINICAS
DURAND
ELIZALDE
FERNNDEZ
FERRER
GARRAHAM
GUTIERREZ
MUIZ
OTROS
PENNA
PIROVANO
PIERO
RAMOS MEJIA
RIVADAVIA
SANTOJANNI
TORNU
VELEZ SARFIELD
ZUBIZARRETA
CURIE
TOTAL
CASOS
73
3,4
75
3,5
76
3,6
88
4,1
78
3,7
52
2,4
109
5,1
76
3,6
91
4,3
599
28,2
28
1,3
112
5,3
20
0,9
284
13,4
83
3,9
43
2,0
57
2,7
136
6,4
27
1,3
19
0,9
1
0
2127
100
NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE

BUENOS AIRES SEGN AREA PROGRAMATICA DE RESIDENCIA.
Area
Programatica
Alvarez
Argerich
Durand
Fernndez
N de
casos
habitantes
66
6,1
29,0
72
6,7
45,2
45
4,2
13,3
86
8,0
18,2
49
Arpini, M. Paula
Marzo 2014
Penna
Piero
Pirovano
Ramos Mejia
Santojanni
Tornu
V. Sarsfield
Zubizarreta
Sin datos
TOTAL
96
412
30
83
97
36
22
8
22
1075
8,9
38,3
2,8
7,7
9,0
3,3
2,0
0,7
2,0
100,0
60,3
143,5
7,0
24,9
49,2
32,7
14,3
7,3
36,2

TIPO DE ALTA
CURACION
ABANDONO
DEFUNCION
DERIVADOS
TOTAL
PORCENTAJE
7,2
28,4
39,7
7,7
17,0
100,0
50

Tuberculosis y Sistema de Salud

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Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

Tuberculosis y Sistema de Salud:

Autora: Lic. Cassinelli, Mara Agustina. Residente 3 ao

Coordinadora General de la Residencia: Lic. Liliana Murdocca

Orgenes y desarrollo del sistema de salud .............................................................................. 11

Caractersticas generales del sistema de salud ....................................................................... 19

Sobre la desidia gubernamental, la voluntad artesanal de los equipos y la sobrecarga

En el tercer captulo analizaremos, en principio, las estrategias de atencin generadas por

aproximadamente 10.000 personas enferman, y

La confirmacin del diagnstico de la tuberculosis sacude la vida de las personas, y se sucede

Caracterizar la enfermedad y sus relaciones con el sistema de salud desde una

Identificar y analizar los lineamientos y el funcionamiento de la poltica sanitaria

Indagar y analizar las estrategias de los efectores en torno a la atencin y abordaje de

Se parte, por tanto, de la tesis de que las causas

CAPITULO 1: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio- histrica

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cuya transmisin se

Al igual que las grandes epidemias del clera

relacionadas con los inicios de los sistemas de

objetivo fue dar respuestas sanitarias frente a las

epidemias y controlar los puertos, en un contexto de inmigracin masiva, urbanizacin

Liga Argentina contra la Tuberculosis, Dispensario gratuito

En la segunda dcada del siglo, la mortalidad por

prestador, como en el diseo y desarrollo de polticas especficas para el sector. Con la

Tropicales Olvidadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), 11 enfermedades

CAPTULO 2: Tuberculosis, sistema de salud y poltica sanitaria en CABA.

En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, la Red de Atencin de la Tuberculosis, presenta

Con relacin a la bibliografa consultada, lo que notamos principalmente es que las

Fuente: INDEC (2011) en TOBAR y otros. Complejidad y fragmentacin: las mayores

promocin y acciones de regulacin e investigacin, pudiendo ser considerados como bienes

Esta afirmacin se ir desarrollando con mayor profundidad a lo largo del trabajo.

A su vez, queremos destacar que la mayora de los entrevistados coincidieron en que la

Ver cuadros en el Anexo

CAPITULO 3: Estrategias de atencin de los equipos y efectos en los usuarios del

Una vez finalizada la primera aproximacin a la situacin de la Tuberculosis en CABA y

prcticas de la poblacin dando como resultado distintos modos de acercamiento y utilizacin

el mbito del rea Metropolitana de Buenos Aires (exceptuando la Red de TS en TBC) y la

La dificultad en las derivaciones se observa, tambin, al interior de cada institucin

Un aspecto que no podemos dejar de mencionar es que ante la tendencia a la

romper con la misma, particularmente destacamos la Red de Trabajadoras Sociales

Esta sobrecarga se da especialmente cuando hablamos de TAES/DOT. Las personas

no es que los queremos incomodar, sino que es importante que vengan

No obstante, rescatamos que en algunos equipos entrevistados se problematiza este

atencin y confirmacin de diagnsticos, es decir, vulneran el derecho a la salud de manera

continuar tratamiento ambulatorio. Podramos suponer que no existe tal circuito ni se

(Trabajadora Social de Hospital Gral. de Agudos D)

Sin embargo, ms all de la modalidad de tratamiento adoptada, consideramos de suma

La a-tensin del por las dudas

Para la realizacin de este apartado queremos en

En el segundo captulo nos propusimos analizar el sistema de salud y su negacin como

fragmentacin en todos subsectores y niveles, generando una tendencia a la fragmentacin

DIEZ ROUX, AV. Qu puede ensearle la epidemiologa de las enfermedades infecciosas a la

MUOZ SANCHEZ, LAZA VAZQUEZ, RUBIANO MESA Adherencia al

TOBAR, OLAVIAGA, SOLANO. Complejidad y fragmentacin: las mayores enfermedades del

NUMERO TOTAL DE CASOS SEGN HOSPITAL DE ATENCIN

NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE BUENOS

PORCENTAJE SEGN TIPO DE ALTA

PORCENTAJE SEGN TIPO DE ALTA (corresponde a 2009-notificacin posterior

NUMERO TOTAL DE CASOS SEGN HOSPITAL DE ATENCIN

NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE

PORCENTAJE SEGN TIPO DE ALTA

NUMERO TOTAL DE CASOS SEGN HOSPITAL DE ATENCIN

NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE

PORCENTAJE SEGN TIPO DE ALTA

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