79

10
a
serie
Sumario
Unidad Temtica 79 - Mayo 2011
Enfermedades del sistema nefrourinario

Insuficiencia renal
ACTUALIZACIONES CLNICAS Y TERAPUTICAS

Medicina nefrolgica
D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga
y F.J. Lavilla Royo
5339
Fracaso renal agudo: clasificacin,
etiopatogenia y factores pronsticos
F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal
5348
Fracaso renal agudo: manifestaciones
clnicas, diagnstico y tratamiento
Enfermedad renal crnica:

clasificacin, etiopatogenia y factores
pronsticos
C. Caldern-Gonzlez y N. Garca-Fernndez
5364
Enfermedad renal crnica:
manifestaciones clnicas, diagnstico
y tratamiento
N. Garca-Fernndez y C. Caldern-Gonzlez
5370
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a
serie
Sumario
Unidad Temtica 79 - Mayo 2011

Insuficiencia renal
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de los edemas
F.J. Lavilla Royo
5379
Interpretacin del urianlisis
P.L. Martn-Moreno
5383
Protocolo diagnstico-teraputico
de la elevacin aguda de la creatinina
P.L. Martn-Moreno, F.J. Lavilla Royo
5386
de la elevacin crnica de la creatinina
P.L. Martn-Moreno y N. Garca-Fernndez
5390
CASOCLNICO
Varn de 44 aos con insuficiencia
renal crnica en estadio 4
C. Purroy, D. Izquierdo Bautista y A. Purroy Unanua
5393e1
Caso clnico completo disponible en:
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ACTUALIZACIN
Medicina
nefrolgica
D. Izquierdo Bautista, P. Errasti Goenaga
y F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa
Concepto
La Nefrologa es una disciplina mdica derivada de la Medicina Interna que se encarga del estudio de las enfermedades
del rin, fundamentalmente bajo el punto de vista diagnstico y teraputico. Incluye el seguimiento y el curso evolutivo de la enfermedad renal crnica terminal (grado 5 de las
guas K-DOQI), a la que abocan muchas nefropatas, mediante tcnicas de depuracin extrarrenal (hemodilisis, dilisis peritoneal) y trasplante renal1.
Las causas de nefropata son mltiples (hereditarias, inmunolgicas, vasculares, infecciosas, txicas, etc.) y la primera aproximacin diagnstica tiene que hacerse atendiendo a
la clasificacin por sndromes clnicos (tabla 1), para posteriormente llegar al diagnstico concreto de la enfermedad y,
si es posible, conocer la causa o los factores que facilitan la
progresin. Estos sndromes no son excluyentes, pues pueden darse varios a la vez en un mismo paciente al inicio o a
lo largo del curso evolutivo del proceso clnico. Tambin es
posible clasificar las enfermedades renales atendiendo a las
estructuras de la nefrona afecta bajo el punto de vista funcional o estructural (glomerulopatas, tubulopatas, vasculopatas, enfermedades qusticas). La sintomatologa a menudo es
inespecfica y, por ello, requiere un anlisis del laboratorio y
procedimientos para conocer la estructura renal (radiologa,
ecografa). Con frecuencia es necesaria la biopsia renal para
establecer el diagnstico, valorar el pronstico y monitorizar
la progresin de enfermedad o seleccionar el tratamiento racional.
El rin tiene como funciones esenciales:
1. Regular el volumen y composicin del lquido extracelular (plasma y fluido intersticial) mediante la formacin de
orina (filtracin, reabsorcin y secrecin).
2. Controlar el volumen plasmtico sanguneo y, por tanto, regular la presin arterial.
3. Eliminar los productos de desecho del metabolismo
(urea, creatinina, fsforo, etc.).
4. Regular la concentracin sangunea de electrlitos (sodio, potasio, bicarbonato, etc.) y la concentracin de hidrogeniones (pH).
PUNTOSCLAVE
La nefrologa como especialidad clnica.
La nefrologa proviene de la medicina interna.
La clasificacin sindrmica permite una
valoracin ordenada de los procesos renales. La
historia clnica y la exploracin fsica aportan
elementos importantes para el estudio de los
problemas nefrolgicos.
La funcin renal normal. Se considera una
funcin renal normal cuando la filtracin
glomerular es normal, la proteinuria es inferior a
200 mg en orina de 24 horas, la microalbuminuria
es inferior a 30 mg en 24 horas, el cociente
protenas/creatinina en orina es inferior
a 0,15 mg/mg, el nmero de hemates menor
de 2-3 por campo y el de leucocitos menor de
3-5 por campo microscpico. Todo ello en
ausencia de prdida de bicarbonato, glucosa,
fosfatos, aminocidos, etc.
El estudio de los problemas renales. La
concentracin plasmtica de creatinina permite
valorar la funcin renal, aunque no predice la
filtracin glomerular de forma exacta,
dependiendo de la edad, el sexo y la cuanta de la
masa muscular. Por ello se utilizan frmulas
matemticas como la MDRD, Cockcroft-Gault, etc.
El anlisis de la orina es un procedimiento
diagnstico necesario en nefrologa. Orienta
sobre la gravedad de la enfermedad y su posible
etiologa. Entre las pruebas de imagen, destaca la
ecografa. Otras pruebas de imagen dependern
de la sospecha diagnstica.
La importancia de la nefrologa. El apartado de la
medicina nefrolgica que ms tiempo y recursos
consume es el diagnstico, la prevencin y el
seguimiento de la enfermedad renal crnica, as
como el tratamiento con tcnicas de dilisis y
trasplante renal. La enfermedad renal crnica es
un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular
importante.
5. Puede producir o activar diversas hormonas o precursores (eritropoyetina, renina, vitamina D).
Por tanto, la prdida de la funcin renal repercute en los
diversos rganos y tejidos, como sucede en la enfermedad
renal crnica. Por ello, el nefrlogo debe tener la visin panormica de la Medicina Interna2,3 (tabla 1).
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TABLA 1
Clasificacin de los sndromes renales

1. Sndrome nefrtico
GMN
2. Sndrome nefrtico
Primarias: cambios mnimos, GNM-IgM, segmentaria y focal, GMN-IgA,

membranoproliferativa, endocapilar aguda, extracapilar, etc.
Secundarias: diabetes, lupus, amiloidosis, mieloma, disproteinemias,
infecciones, crioglobulinemia, etc.
3. Anomalas urinarias asintomticas

4. Fracaso renal agudo
Prerrenal, parenquimatoso y obstructivo
5. Enfermedad renal crnica
GMN previas, pielonefritis, vasculitis, etc.
6. Sndrome tubular renal (tubulopatas)
Alteracin del transporte de protenas, gulucosa, fosfatos, cido rico,

aminocidos, calcio, sndrome de Fanconi, cistinosis, crioglubulinemia, etc.
7. Sndrome HTA*
Esencial
Nefroangioesclerosis
Secundaria
Nefrognica y vasculorrenal
Endocrina (hiperaldosteronismo, Cushing, feocromocitoma, hipotiroidismo,
hiperreninemia, hiperparatiroidismo, etc.)
Drogas (corticoides, AINE, anticonceptivos, cocana, etc.)
Cardio-vascular (coartacin aorta, apnea obstructiva del sueo, etc.)
Otras (SHU, enfermedad ateroemblica renal, microangiopata trombtica,
nefropata isqumica, etc.)
8. Infeccin urinaria
Pielonefritis aguda y crnica
9. Sndrome obstructivo urinario
Litiasis, prostatismo, compresin extrnseca, tumores, etc.
10. Nefropatas hereditarias y congnitas
Poliquistosis renal, sndrome de Alport, Fabry, etc.
11. Otras
Sndrome de litiasis urinarias, alteraciones hidroelectrolticas, rin en

embarazo, rin en enfermedad heptica y cardaca, etc.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GMN: glomerulonefrtis; HTA: hipertensin arterial; SHU: sndrome hemoltico urmico.
TABLA 2
Sntomas de la enfermedad renal

Sntoma*
Hematuria
Nefritis
aguda
+
Anomalas
Sndrome
urinarias
nefrtico asintomticas
+
Fracaso
renal
agudo
Enfermedad
renal
crnica
Tubulopatas
Enfermedades
hereditarias**
Oliguria
Anuria
Poliuria
Nicturia
diovasculares), historia farmacolgica

y antecedentes sociales (txicos).
3. Historia del proceso por el
que consulta (momento de aparicin, evolucin, semiologa nefrourolgica).
Es necesario realizar una exploracin fsica completa con registro
del peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, ndice de masa
corporal (IMC), fondo de ojo, etc.
Se buscarn tanto los signos por los
que ms frecuentemente se expresan las enfermedades renales (hipertensin arterial, palidez pajiza, prurito, edema, taquipnea, crepitantes
pulmonares, roce pericrdico, calcificaciones) como los de otras patologas que puedan asociarse, simular
o complicar los procesos que afectan al rin. La exploracin ha de
ser completa, haciendo hincapi en
aquellos pacientes con riesgo cardiovascular en la bsqueda de posibles soplos (carotdeos, cardacos,
abdominales y femorales) y pulsos
tibiales y pedios. En la exploracin
abdominal se buscarn masas o nefromegalias con contacto lumbar.
Tambin se valorar la presencia de
edemas (palpebrales, maleolares) y
su extensin (tabla 2).
Semiologa renal
Polaquiuria
Alteraciones en la diuresis
1. Poliuria: volumen de orina supeDisnea
+
+
+
+
rior al esperado (en adultos, un voOrtopnea
+
+
+
lumen superior a 2,5 litros en 24
Astenia
+
horas, dependiendo de la ingesta).
Dolor en flanco
+
+
+
2. Oliguria: disminucin de la
Clico renal
+
excrecin de orina (diuresis infeDolor seo
+
+
rior a 500 ml en 24 horas).
*Otros sntomas inespecficos pueden aparecer segn el sistema (nervioso, hematolgico, cardiovascular) o aparato (digestivo,
3. Anuria: supresin de la exendocrino) afectos: insomnio, parestesias, sndrome de piernas inquietas, palidez, claudicacin intermitente, anorxia, nuseas,
aumento de peso, etc.
crecin
de orina en 24 horas o pro**Enfermedad de Alport, Fabry, poliquistosis renal.
duccin de un volumen inferior a
100-250 ml por da.
4. Polaquiuria: micciones freAspectos especficos de la anamnesis
cuentes, de poco volumen e imperiosas.
y de la semiologa renal
5. Disuria: miccin dolorosa, sensacin de quemazn o
escozor al orinar.
En todo enfermo con patologa renal es fundamental realizar
6. Nicturia: incremento de la produccin y emisin de
una historia clnica completa (siguiendo los preceptos geneorina durante la noche.
rales de la prctica mdica) que debe comprender:
7. Enuresis: prdida involuntaria de orina durante el sueo.
1. Valoracin de los antecedentes familiares (procesos
8. Incontinencia urinaria: incapacidad para el control de
renales, metablicos o cardiovasculares).
la orina.
2. Estudio de los antecedentes personales (prematuridad,
9. Tenesmo vesical: ganas frecuentes de orinar con difiprocesos infecciosos, desarrollo de problemas metablicos o carcultad o dolor.
Espuma en la orina
Edema
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Medicina nefrolgica
TABLA 3
Alteraciones en el aspecto de la
orina
1. Hematuria. Presencia de sangre
Hematuria
en la orina, para ser visible ha de
Hemoglobinuria
ser cuantiosa (macrohematuria).
Mioglobinuria
La microhematuria se detecta en
Porfiria
el sedimento urinario2,3.
Colemia
2. Hemoglobinuria. EliminaAlcaptonuria (cido
cin
de hemoglobina pura, le conhomogentsico)
fiere
a la orina un color rojizo2,3
Colorantes
(tabla
3).
Naturales: remolacha, fresas,
cerezas
3. Coluria. Presencia de bili Artificiales: analininas
rrubina en la orina.
Medicamentos
4. Proteinuria. Presencia de
Antiepilpticos: fenitona
protenas en la orina en cantidad
Antibiticos: rifampicina
anormal. Cuando la proteinuria es
Anticoagulantes: warfarina
importante se puede ver espuma
en la orina. Habitualmente el
50% de las proteinurias suele ser albuminuria.
Causas de orina rojiza o
parda
Estudios de laboratorio renales

Filtrado glomerular
Se calcula a travs del aclaramiento de una sustancia en su
paso por el rin.
El aclaramiento es la capacidad de limpiar un determinado volumen de sangre de una determinada sustancia en una
unidad de tiempo (ml/min). La sustancia debera ser filtrada
por el glomrulo, no sufrir modificaciones a travs del tbulo (secrecin, reabsorcin o transformacin metablica) y no
presentar eliminacin extrarrenal.
Se han utilizado distintas sustancias para conocer el filtrado glomerular (FG) (exgenas y endgenas), para ello se
requiere conocer sus niveles en sangre y en orina y el volumen urinario (ml/min)2,4.
El aclaramiento de una sustancia se calcula mediante la
siguiente frmula:
Cx = (Co x V)/Cp
Donde Cx es el aclaramiento de la sustancia (ml/min);
Co la concentracin de la sustancia en orina (mg/dl); V el
volumen urinario de 24 horas (ml/min) y Cp la concentracin plasmtica de la sustancia mg/dl).
Hay distintas sustancias mediante las que se podra calcular la tasa de FG, la ms precisa es la inulina, pero tiene el
inconveniente de que debe administrarse por va intravenosa
(sustancia exgena) y debido a su complejidad y coste slo se
utiliza en estudios de investigacin clnica. Se emplean tambin estudios gammagrficos con 99mTc-DTPA para determinar el FG, aunque presentando variabilidad respecto al
medido por inulina5.
La sustancia endgena ms utilizada para calcular el FG
es la creatinina. La creatinina srica es un producto metablico de la creatina y de la fosfocreatina que se encuentra casi
exclusivamente en el tejido muscular. La produccin de crea-
tinina es proporcional a la masa muscular. Presenta varios

inconvenientes, ya que su produccin no es constante y hay
una pequea secrecin tubular, pero en las insuficiencias renales avanzadas (FG < 40 ml/min) se puede incrementar y de
este modo sobrestimar el FG.
Por otro lado, es difcil asegurar que la recogida de orina
de 24 horas sea la adecuada, sobre todo en nios y ancianos,
y por ello se utilizan frmulas que estiman el FG sin necesidad de orina de 24 horas2,4,6,7.
Frmulas ms utilizadas
Cockcroft-Gault. Al emplear el peso, infraestima el FG en
ancianos y lo sobrestima en obesos1,2,4,6.
Aclaramiento de
(140-edad) peso
creatinina (ml/min) = 72 creatinina srica
(0,85 si mujer)
Modification of diet in renal disease (MDRD). Es la ms

utilizada, y presenta variaciones en funcin de los parmetros
que se usen1,2,4,6.
MDRD-4 abreviada: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = 186 Cr
(mg/dl)-1,154 x edad0,203 (0,742 si mujer) (1,212 si raza negra)
MDRD-6: FG estimado (ml/min/1,73 m2) = FG estimado =
170 (creatinina)0,999 (edad)0,176 (urea 2,8)0,170
(albmina)0,318 (0,762 si mujer) (1,180 si raza negra)
Estas frmulas tienen sus limitaciones y estara indicado
realizar el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas
en las siguientes situaciones2,4,6:
1. Fracaso renal agudo (FRA).
2. Embarazo.
3. Hepatopata grave, edemas generalizados o ascitis.
4. IMC inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.
5. Estudio de potenciales donantes de rin.
6. Ajuste de dosis en frmacos de alta toxicidad.
7. Edades extremas (nios y ancianos).
8. Alteraciones de la masa muscular: parlisis, amputaciones, enfermedades musculares.
9. Dietas especiales (vegetarianas, ricas en creatinina).
CKD-EPI. La frmula CKD-EPI incluye creatinina y valoracin de la edad, sexo y raza. Surgi como consecuencia de
la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, pudiendo
tener validez como la frmula MDRD8, e incluso siendo superior para FG por encima de 60 ml/min/1,73 m2 debido a
que la frmula MDRD infraestima ese filtrado9.
Raza negra
Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) 62 ( 0,7) FG =
166 (Scr/0,7)-0,329 (0,993)edad
Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) > 62 (> 0,7) FG = 166
(Scr/0,7)-1,209 (0,993)edad
Varn creatinina srica (mol/l mg/dl) 80 ( 0,9) FG =
163 (Scr/0,9)-0,411 (0,993)edad
Varn creatinina srica ( mol/l mg/dl) > 80 (> 0,9) FG = 163
(Scr/0,9)-1,209 ? (0,993)edad
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Raza blanca u otras razas

Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) 62 ( 0,7) FG =
144 (Scr/0,7)-0,329 ? (0,993)edad
Mujer creatinina srica (mol/l mg/dl) > 62 (> 0,7) FG = 144
(Scr/0,7)-1,209 (0,993)edad
Varn creatinina srica (mol/l mg/dl) 80 ( 0,9) FG =
141 (Scr/0,9)-0,411 (0,993)edad
Varn creatinina srica (mol/l mg/dl) > 80 (> 0,9) FG = 141
(Scr/0,9)-1,209 (0,993)edad
Las guas europeas de dilisis y trasplante para pacientes
con enfermedad renal crnica (ERC) estadio 4-5 o con cifras
de creatinina srica superior a 2,5 mg/dl recomiendan utilizar el aclaramiento medio de urea y creatinina para cuyo clculo
se necesita recogida de orina de 24 horas.
(Aclaramiento de creatinina + aclaramiento de urea)/2
Otra sustancia endgena empleada para calcular el FG
es la cistatina C. Se trata de una molcula (inhibidora de la
proteasa de cistena) producida por las clulas nucleadas y
filtrada en el glomrulo, no secretada por los tbulos y producida de forma constante, y que no depende de la masa
muscular como sucede con la creatinina. En algunos estudios10,11 se ha demostrado superior a la creatinina para determinar el FG. Tambin se ha comprobado una mayor
asociacin del FG medido con cistatina con riesgo cardiovascular12.
Se han desarrollado frmulas para determinar el FG segn niveles de cistatina dependiendo de la inclusin o no de
variables epidemiolgicas.
FG = 76,7 cistatina C1,19
FG = 127,7 cistatina C1,17 edad0,13
0,91 (si mujer)
1,06 (si raza negra)
Tambin se ha desarrollado otra frmula que emplea los
niveles de creatinina y cistatina13.
FG = 177,6 creatinina srica0,65 cistatina C0,57
edad0,20
0,80 (si mujer)
1,11 (si raza negra)
Pruebas de funcin tubular

Las funciones principales del tbulo son la reabsorcin de la
mayor parte del FG y la secrecin de determinadas molculas (hidrogeniones y potasio). Por lo tanto, el fallo en la secrecin y/o reabsorcin de determinadas molculas nos indica la existencia de una disfuncin tubular, detectable
mediante distintas pruebas1,2,4.
Valoracin de la reabsorcin de sodio: excrecin fraccional
de sodio
Ante la presencia de hiponatremia sirve para establecer el
diagnstico diferencial entre hiponatremia de origen renal o
extrarrenal, ya que mide la fraccin de sodio excretado. A su

vez se puede emplear en caso de oliguria para valorar si es de
origen renal o extrarrenal.
La excrecin fraccional de sodio (EF Na) se calcula por
la siguiente frmula:
EF Na = [(Na orina x creatinina plasma)/(Na plasma creatinina orina)] 100
Valoracin de la excrecin de potasio: gradiente
transtubular de potasio
Indicada para valorar en casos de hiper o hipopotasemia su
origen (renal, primario o secundario a dficit de mineralocorticoides). La excrecin fraccional de potasio depende de
varios factores como la diuresis y la carga distal de sodio, por
lo que no se utiliza. La frmula ms empleada es la del gradiente transtubular de potasio (GTTK)4:
GTTK = (potasio orina osmolaridad plasma)/(potasio
plasma osmolaridad orina)
En hiperpotasemias el GTTK debe ser mayor de 7 si hay una
adecuada respuesta a la aldosterona; si el GTTK es menor de 4
indica hipoaldosteronismo14.
Valoracin de la capacidad de concentracin
Se utiliza para el diagnstico diferencial de poliurias asociadas a diabetes inspidas o polidipsias.
La prueba combinada de restriccin hdrica con desmopresina se realiza con deprivacin de lquidos durante 12-15
horas (lo que estimula la hormona antidiurtica [ADH]) y se
administran al paciente 20 mg de desmopresina por va nasal.
La orina recogida debe tener una osmolaridad superior a 800
mOsm/kg7.
Anlisis de orina en las tubulopatas
1. Glucosuria. La orina en condiciones normales no contiene
glucosa. Hay que diferenciar entre la glucosuria renal y la
diabetes mellitus para evitar errores teraputicos. En caso de
glucosuria renal, esto ocurre incluso cuando hay niveles normales de glucosa en sangre2.
2. Proteinuria tubular. Suele producirse por protenas de
bajo peso molecular. Las tiras reactivas no detectan este tipo
de proteinuria. Las ms estudiadas son las que enumeramos
a continuacin.
3. Aminoaciduria. Los aminocidos que se excretan habitualmente en la orina son glicina, histidina y serina. Puede
haber eliminacin de algn otro aminocido, lo que no se
considerara normal, como por ejemplo cistinuria. Los aminocidos en sangre suelen estar en valores normales2.
4. Uricosuria. Eliminacin aumentada de cido rico en
orina. La excrecin fraccional de cido rico en orina normal
es de 520 147 mg/24 horas2.
5. Fosfaturia. La eliminacin urinaria de fosfato vara en
funcin de la ingesta, por lo que para valorarla hay que realizar la reabsorcin tubular de fosfato (RTP):
RTF = 1
P orina Cr sangre
Valor normal RTP
100
P sangre Cr orina
> 85-90%
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Medicina nefrolgica
Un fsforo en sangre disminuido se debe estudiar, ya que

puede que haya un problema de redistribucin, de dficit de
ingesta o de aumento de las prdidas renales2.
6. Calciuria. Se puede realizar un estudio en orina de 24
horas en donde los valores normales seran: mujeres 120-150
mg/24 horas y hombres 150-200 mg/24 horas.
Tambin se puede realizar un estudio en miccin aislada
(ms sencillo para el paciente y nos aseguramos de que la
recogida sea correcta), en este caso se debe realizar el cociente Ca orina/Cr orina en donde los valores normales seran:
mujeres < 0,14 y hombres < 0,16.
El aumento de la excrecin de calcio (hipercalciuria)
puede ser resortivo o adsortivo. Para poder diferenciar entre
estos dos tipos se puede valorar el calcio en orina en ayunas
que ser normal y tras la ingesta est aumentado en caso
de que se trate de una hipercalciuria adsortiva.
7. pH urinario. Se mide mediante tira reactiva. No representa la carga total de cido de la orina, mide nicamente la
concentracin de protones libre en la orina. Dependiendo
del estado cido-base a nivel sistmico los valores del pH en
orina varan dentro de un amplio rango3,5,6,8,15.
Sedimento urinario
Aporta diferentes datos.
Densidad
Hace referencia al peso de la orina en relacin con un volumen igual de agua destilada. El rango de valores vara entre
1,001-1,035. La capacidad de concentracin es una de las
primeras funciones que se pierde en un dao tubular.
Nitritos
Cuando es positivo nos indica que en la orina existen bacterias capaces de reducir nitritos a nitratos, presente en la mayora de las enterobacterias, pero ausente en otras.
Glucosa
Si hay un exceso de glucosa filtrada es o por hiperglucemia o
por defecto de reabsorcin tubular. El umbral de reabsorcin
para glucosa es 160-180 mg/dl.
Cuerpos cetnicos
Son productos del metabolismo graso que se generan por el metabolismo incompleto de cidos grasos (cuando no se consigue oxidar adecuadamente los hidratos de carbono). Se presenta en diabticos y en nios con fiebre, tras ejercicio intenso y en ayunas.
Protenas
La tira reactiva presenta una alta sensibilidad para detectar
albmina, pero menor para el resto de las protenas (falsos
negativos). Las tiras reactivas son slo un mtodo de screening, pero hay que confirmar la proteinuria con cuantificacin en orina de 24 horas.
Hemates
La tira reactiva es muy sensible, ya que puede ser positiva
con slo 1-2 hemates por campo. Pero da falsos positivos,
como por ejemplo cuando existe hemoglobinuria, mioglobinuria, en orina con pH muy alcalinos y ante la existencia de
infecciones de orinas con actividad peroxidasa, por lo que se
requiere un examen al microscopio. Se considera normal la
presencia de hasta 2-3 hemates por campo. Se habla de hematuria microscpica cuando slo se detecta mediante tira
reactiva o en el sedimento. La hematuria macroscpica (que
se ve a simple vista) requiere siempre un estudio de microscopa. Con el microscopio de contraste de fases se puede
valorar la morfologa de los hemates que nos puede orientar
sobre si el origen de la hematuria es glomerular o postglomerular. La hematuria glomerular se sospecha cuando ms
del 60% de los hemates tienen aspecto dismrfico. Aunque
la observacin de hemates eumrficos no descarta la existencia de enfermedad glomerular1-4,7.
Leucocitos
En un sedimento urinario de una persona sana pueden detectarse hasta 5 leucocitos por campo de 400x, sin que sea
patolgico. Son clulas de tamao mayor que los hemates y
menor que las clulas epiteliales. Si adems se observan cilindros leucocitarios procedentes de los tbulos, el origen sera
renal y el diagnstico de pielonefritis. En la mujer debe tenerse en cuenta que los leucocitos hallados pueden ser de
origen vaginal. Si existe leucocituria estril (sin aislamiento
de grmenes en los urocultivos) se debe descartar tuberculosis, micosis, clamidias, herpes simple y nefritis intersticial
medicamentosa1-4,7.
Clulas epiteliales
Son frecuentes en el sedimento urinario y suelen tener poco
valor diagnstico. Existen diversos tipos: de epitelio plano,
epitelio de transicin y epitelio tubular o renal.
1. Clulas descamativas de vas finales: proceden de la
parte final de la uretra y del tracto vaginal de la mujer.
2. Epitelio de transicin: su origen puede ser desde la
pelvis renal hasta el final de la uretra.
3. Renales: su aspecto vara en funcin de su localizacin
en el rin. Por ejemplo, un aumento del nmero de clulas
renales o del epitelio de transicin puede indicar la existencia
de patologa como necrosis tubular.
Cuerpos ovales grasos
Son clulas del epitelio tubular que contienen gotas de grasa.
Su presencia sugiere la existencia de un sndrome nefrtico.
Cilindros
Los cilindros son estructuras cilndricas que se corresponden
con la luz de los tbulos y que pueden contener diferentes
elementos. Su presencia indica casi siempre la presencia de
enfermedad renal, aunque algunos de ellos se pueden encontrar en personas sanas tras el ejercicio fsico (hialinos, granulosos). Hay distintos tipos de cilindros:
1. Hialinos. Estn compuestos por la mucoprotena de
Tamm-Horsfall. Pueden aparecer de forma aislada en personas sanas o tras la administracin de diurticos. Ante la presencia de sndrome nefrtico, su nmero aumenta considerablemente. Se pueden detectar cilindros hialinos con
inclusiones celulares (leucocitos, eritrocitos, epitelio tubuMedicine. 2011;10(79):5339-47 5343
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lar), lo que nos indica la presencia de enfermedad del parnquima renal.

2. Cilindros granulosos. Aparecen ocasionalmente en
personas sanas. Su presencia se relaciona con enfermedades
agudas y crnicas del rin.
3. Cilindros hemticos. Su presencia es siempre patolgica e indican un origen renal de la hematuria.
4. Cilindro leucocitario. Su presencia indica que la inflamacin es de origen renal, cuya causa casi siempre es una
pielonefritis.
5. Cilindros epiteliales. Son poco frecuentes. Su presencia se observa en fase de recuperacin de un FRA por necrosis tubular.
6. Cilindros grasos. Inclusin de gotas de grasa en las
clulas tubulares. Se observan en el sndrome nefrtico.
7. Cilindros creos. Se suelen presentar en la ltima etapa de la enfermedad renal. Aunque en ocasiones pueden observarse tras la recuperacin de diuresis despus de un periodo de anuria1-4,7.
Cristales
La mayora son normales y tienen poco significado clnico.
Pueden aparecer con pH cido (cristales de cido rico, oxalato clcico y de cistina) o alcalino (cristales de fosfato clcico
y de fosfato amnico-magnsico). Hay pocos cristales que
aparecen de forma anormal y que deben ser identificados y
estudiados al microscopio.
1. Cristales normales: cido rico, oxalato clcico (litiasis
renal), carbonato clcico, fosfato clcico, triple fosfato, etc.
2. Cristales anormales: tirosina (en enfermedades renales
y en la alteracin gentica tirosinemia), cistina (cistinuria),
bilirrubina (patologas hepticas), colesterol (sndrome nefrtico), sulfonamidas, etc.1-4,7.
Proteinuria
Si la deteccin inicial se realiza mediante tira reactiva cualitativa y es positiva para protenas hay que completar el estudio
cuantitativo mediante una miccin nica o en orina de 24
horas. La proteinuria es un factor pronstico independiente
de progresin de enfermedad renal crnica y de enfermedad
cardiovascular. Hay que tener en cuenta que en determinadas
situaciones la proteinuria puede aumentar transitoriamente,
como en infecciones urinarias, fiebre, ejercicio, hiperglucemia, etc. En orina de 24 horas el lmite normal es de 150 mg
al da en adultos y de 140 mg/m2 al da en nios. Corresponde a protenas filtradas por el glomrulo y sintetizadas por el
tbulo (en gran proporcin la protena de Tamm-Horsfall).
Se consideran proteinurias leves aqullas con niveles inferiores a 2 g al da, medias entre 2 y 3,5 g al da y proteinuria en
rango nefrtico si es mayor de 3,5 g al da1,2,4,16.
Albuminuria
En orina de 24 horas la eliminacin normal de albmina es
de 5 a 30 mg al da. Cuando hay una eliminacin persistente
de albmina en orina entre 30 y 300 mg al da es patolgico
y se denomina microalbuminuria. Si la eliminacin es mayor

de 300 mg al da se denomina macroalbuminuria1,2,4,16.
Cociente proteinuria/creatinuria en miccin

aislada (ambas en mg/dl)
Es un mtodo ms sencillo de monitorizacin. Predice la
presencia de proteinuria en rango nefrtico. Tiene una buena correlacin con la proteinuria en orina de 24 horas, independientemente del sexo, la edad, el grado de funcin renal,
la cuanta de la proteinuria y la enfermedad causante. Es muy
til para el seguimiento de proteinurias graves, pero no para
detectar dao precoz. Valor de normalidad inferior a 0,15
mg/mg2,6,16.
Cociente albuminuria/creatinuria en miccin

aislada
Tiene buena correlacin con la albuminuria en orina de 24
horas. Es un marcador de dao renal y de riesgo cardiovascular ms precoz que la proteinuria en orina de 24 horas.
Tambin se utiliza para monitorizar la respuesta al tratamiento. Valor de normalidad inferior a 30 mg/g2,6,16.
Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen
Su uso ha disminuido al disponer de la ecografa, pero es una
prueba sencilla, til, barata y eficaz en ausencia de exceso de
gases o restos fecales para determinar el tamao y contorno
renal y la presencia de clculos radiolcidos. No obstante,
ante la presencia de riones grandes o pequeos uni o bilaterales es necesario el estudio con ecografa.
Ecografa y eco-doppler
Dentro de los estudios radilogos, la ecografa es un procedimiento til para valorar la localizacin, el contorno o superficie y el tamao renal. Es capaz de diferenciar corteza,
mdula, pirmides renales y existencia de dilatacin del sistema colector o del urter. Permite distinguir quistes simples, quistes complejos, masas hipoecicas, hematomas, infarto, linfoma, pielonefritis xantogranulomatosa, etc. o
lesiones slidas que requieren estudios adicionales como tomografa computarizada (TC), resonancia magntica (RM),
angiografa, etc. Se ha conseguido relacionar las dimensiones
del rin, medidas con ecografa, con el FG17. El estudio doppler permite evaluar la perfusin renal mediante la determinacin de ndices de resistividad ([pico sistlico - final distole]/ pico sistlico), aplicables al estudio de repercusin
orgnica por hipertensin arterial18 e incluso en el FRA19.
Ese estudio de perfusin renal se puede potenciar mediante
el empleo de contraste (sonozoid)20, siendo utilizada la eco-
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Medicina nefrolgica
TABLA 4
Indicaciones de la ecografa
Cuantificar tamao renal
Valorar hidronefrosis
Caracterizar masas renales
Evaluar espacio perinfrico (abscesos, hematomas, etc.)
Despistaje de poliquistosis renal
Localizar el rin para tcnicas invasivas (biopsia, nefrostoma, etc.)
Valorar volumen residual vesical
Evaluar trombosis venosa renal
Valorar flujo sanguneo renal (doppler)
grafa con contraste tambin para el estudio y diagnstico de

pielonefritis21 (tabla 4) (fig. 1).
Urografa intravenosa
Su utilidad es menor desde la utilizacin de la ecografa, debido a que requiere el uso de contraste yodado. Est indicada
para valorar el tamao y el contorno renal, investigar infecciones recurrentes del tracto urinario, detectar y localizar
clculos y evaluar hematuria u obstrucciones del tracto urinario. Sin embargo, para el estudio de la va urinaria, se estn
empleando actualmente la urografa con TC o RM22.
Ureteropielografa retrgrada
Se realiza inyectando contraste yodado a travs de catter
desde el interior de la vejiga, introducido mediante cistoscopia. Es til para el diagnstico de procesos obstructivos o
neoplsicos como estudio inicial. Existe riesgo de infeccin
urinaria, por lo que requiere profilaxis antibitica. Su uso en
la actualidad ha disminuido, debido a que precisa de la realizacin de otros estudios adicionales, sobre todo si son procesos neoplsicos de va urinaria23.
Cistouretrografa miccional seriada

La cistouretrografa miccional seriada (CUMS) es la tcnica
especfica para detectar reflujo vsico-ureteral (tipo y grado)
en casos de pielonefritis recidivantes e infecciones de repeticin en nios. Se realiza introduciendo contraste iodado a
travs de una sonda en la vejiga y valorando si el contraste
refluye por los urteres. Posteriormente tras la retirada del
catter se hace orinar al paciente y se obtienen placas seriadas. Permite el estudio de la patologa uretral, empleando
oclusin con baln o clamp (mtodo fiable para estudiar la
estenosis uretral y ms cmodo)24.
Renograma isotpico
Tras la inyeccin intravenosa de istopos marcados, se valora
la morfologa, perfusin y eliminacin renal. Se utilizan el
DMSA para valorar la morfologa renal, DTPA 99Tc y
Fig. 1. Estudio doppler renal.
99mTc-MAG3 para medir FG y perfusin, e Hipuran 123I

para evaluar el flujo plasmtico renal. Puede ser til en la
hipertensin de origen vasculorrenal, reflujo vesicoureteral,
en el seguimiento y valoracin del trasplante renal25.
Tomografa computarizada
La TC helicoidal permite obtener una exploracin ms rpida y con adquisicin de volumen, frente a la TC axial (plano
a plano). Permite profundizar en las alteraciones descritas
por ecografa o urografa intravenosa (UIV), aunque con mayor coste econmico26. Es til en la evaluacin de masas
qusticas slidas, colecciones lquidas en el rin o espacio
retroperitoneal. Se est empleando tambin la TC helicoidal
en el estudio de la litiasis (composicin o posible eficacia de
la litotricia)27 o incluso para estudios relacionados con calcificaciones vasculares (nefropata isqumica)28. La angio-TC
con contraste intravenoso permite estudiar el sistema vascuMedicine. 2011;10(79):5339-47 5345
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lar renal29, especialmente ante la sospecha de estenosis renal,

valoracin del trasplante renal de donante vivo, etc.
Resonancia magntica
Su empleo en la patologa renal sirve en la valoracin de
masas renales, sospecha de feocromocitoma y de trombosis
venosa renal y como alternativa a la TC en pacientes alrgicos o intolerantes a los medios de contraste yodados.
Se emplea analizando la fase de excrecin (urogrfica)
para el estudio de vas urinarias (alteraciones funcionales y
morfolgicas), aunque es importante la experiencia al interpretar imgenes30. Tambin se utiliza para el estudio de enfermedades qusticas31 y posibles lesiones neoplsicas en
glndulas suprarrenales32. La angio-RM tiene gran utilidad
en la valoracin de las arterias renales (estenosis o enfermedad vasculorrenal)33, pudiendo sustituir a la arteriografa34, e
incluso a la perfusin renal mediante el arterial spin labeling
(ASL)35. En pacientes con aclaramiento inferior a 30 ml/min
no se debe utilizar gadolinio por el riesgo de desarrollar fibrosis sistmica nefrognica, sobre todo en pacientes con
altas dosis de eritropoyetina, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, anticuerpos antifosfolpidos y enfermedad vascular36.
Por lo tanto, la administracin de gadolinio en pacientes con
insuficiencia renal avanzada debe ser valorada segn el parmetro beneficio-riesgo. Adems, las tcnicas de RM se estn
empezando a utilizar para realizar estudios funcionales renales (metablicos o de oxigenacin, RM BOLD [blood oxygen
level-dependent])37.
Arteriografa
Se realiza introduciendo contraste en el sistema arterial renal, macro o micro vascular, permitiendo el estudio anatmico de ese sistema y el diagnstico de lesiones vasculares. Este
procedimiento, sin embargo, presenta riesgos por el uso de
contraste o de desarrollo de enfermedad aterotrombtica.
Tiene la ventaja de permitir una intervencin teraputica
mediante angioplastia y colocacin de prtesis endovasculares. Sin embargo, se plantean medidas conservadoras para el
tratamiento de la estenosis de la arteria renal38, aunque seleccionando pacientes y a la espera de estudios a largo plazo39
(fig. 2).
Biopsia renal
Es un mtodo diagnstico til y con frecuencia necesario
para el diagnstico definitivo de la nefropata, y a veces permite conocer la etiologa concreta de la enfermedad. Se
deben efectuar las tinciones convencionales de hematoxilina-eosina, tricrmico de Masson, metenamina plata e inmunofluorescencia. En ocasiones es necesaria la realizacin de
tcnicas de microscopa electrnica e inmunohistoqumica.
Est indicado en el FRA de origen no filiado y en el sndrome nefrtico del adulto sin evidencia de enfermedad sistmica. Las entidades ms frecuentemente detectadas son las glo-
Fig. 2. Estudio de arteriografa renal.
merulonefritis (GMN) (IgA, GMN membranosa, GMN

segmentaria y focal, GMN membrano-proliferativa, GMN
de cambios mnimos, amiloidosis, etc.). Tambin est indicado en casos de proteinuria y/o hematuria de origen no filiado
con anomalas del sedimento urinario y antecedentes familiares. Los cambios patolgicos en ese contexto pueden corresponder a GMN IgA, sndrome de Alport, hematuria familiar benigna, enfermedad de membranas finas, etc. Tambin
est indicada la biopsia en enfermedades sistmicas con afectacin renal (diabetes mellitus, lupus eritematoso diseminado, prpura de Schonlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, disproteinemias, poliarteritis nodosa, etc.) con el
objetivo de confirmar el diagnstico, valorar el grado de actividad y extensin de la lesin, orientar el tratamiento y evaluar el pronstico. Tambin es fundamental en el diagnstico
diferencial de la disfuncin renal en el seguimiento del trasplante renal (necrosis tubular aguda, tipo de rechazo agudo
celular o humoral, rechazo crnico, nefrotoxicidad por anticalcineurnicos, nefritis tbulo-intersticial, GMN recurrente
o de novo, infarto hemorrgico, nefropata por virus del bacilo de Koch (BK), linfoma en el injerto renal, etc. Las contraindicaciones de la biopsia en los riones nativos incluyen rin nico o ectpico, rin en herradura, hipertensin
arterial no controlada, alteracin de la coagulacin, riones
pequeos, infeccin o tumor renal. En aquellos casos de alto
riesgo se puede realizar la biopsia mediante laparoscopia40.
Requiere siempre una analtica previa de hemograma y pruebas de coagulacin, descartar infecciones urinarias y, a veces,
cruzar sangre en caso de presentar hemorragia tras la biopsia.
Es fundamental la no ingesta de cido acetilsaliclico (AAS),
antiinflamatorios no esteroideos u otros anticoagulantes durante los 7 das previos a la exploracin. Se debe realizar un
control ecogrfico y monitorizacin de las constantes antes y
durante las horas posteriores a la biopsia (presin arterial,
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Medicina nefrolgica
pulso, diuresis y color de la orina, etc.). En la actualidad se

puede efectuar en pacientes seleccionados en el hospital de
da con alta a las 6-10 horas de la biopsia.
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Bibliografa
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Metaanlisis
Artculo de revisin
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ACTUALIZACIN
Fracaso renal agudo:

clasificacin,
etiopatogenia y
factores pronsticos
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Concepto
El trmino de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal
agudo (FRA)1-3 es conocido como el deterioro brusco (horas
o das) de la funcin renal. El dao renal agudo se caracteriza por una disminucin del filtrado glomerular (FG), acumulacin de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y
urea) y alteracin del equilibrio hidroelectroltico y cido
base. En la mayora de las ocasiones cursa de forma asintomtica y se diagnostica por la analtica en sangre (urea y
creatinina fundamentalmente, ionograma). Se puede acompaar de una disminucin de la diuresis (oliguria inferior a
400 ml al da o anuria inferior a 100 ml al da)1. Suele ser
reversible, aunque en algunas ocasiones puede desembocar
en una enfermedad renal crnica (ERC). Especialmente
cuando no se puede tratar o eliminar la causa o el dao histolgico producido ya no se puede revertir.
PUNTOSCLAVE
Clasificacin. El fracaso renal agudo o FRA
prerrenal o funcional es de causa hipovolmica o
hemodinmica, con cada de la presin de
filtracin y una activacin compensadora del
sistema renina-angiotensina. Cursa con
disminucin de la diuresis y criterios analticos
compatibles con orina concentrada y reabsorcin
de sodio. Se asocia a situaciones de riesgo en las
que existe un manejo incorrecto de la volemia
corporal.
Fracaso renal agudo renal o parenquimatoso.
Incluye la necrosis tubular aguda (NTA) nefrotxica
o post-isqumica, pero tambin las
glomerulonefritis, nefritis tbulo intersticiales y
vasculitis. En la NTA se produce una necrosisapoptosis de clulas tubulares con obstruccin
intratubular y edema. La diuresis se puede
conservar o no, con indicadores urinarios
compatibles con excrecin limitada de urea y
creatinina, ausencia de reabsorcin eficaz de sodio
y concentracin de la orina. Se asocia a situaciones
de riesgo como la administracin de nefrotxicos
sin una adecuada monitorizacin, intervenciones o
procedimientos agresivos y urgentes.
Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo. Se
produce por la afectacin de la va urinaria
comn o ureteral bilateral o unilateral en rin
nico. La oliguria es habitual pero no est
siempre presente. El incremento de la presin
retrgrada bloquea la capacidad de filtracin. El
diagnstico es fsico y por imagen (ecografa).
Clasificacin
La clasificacin del FRA depende de los parmetros valorados. Desde el punto de vista de su evolucin o cronobiologa, se puede considerar la presencia de un FRA lento o rpido
dependiendo de si el deterioro ocurre en cuestin de horas o
das. Esta evolucin puede darse tambin a lo largo del tiempo en curva con un pico despus del deterioro que se continua con una mejora inmediata, o bien describiendo una meseta o perodo de estabilizacin que precede a la recuperacin
y que suele abarcar un perodo de tiempo de varios das.
Una clasificacin importante del FRA es la que se deriva de
su etiologa1. De esta forma se distingue el FRA prerrenal, renal
o postrenal. El prerrenal es un FRA que se ha producido por
factores hemodinmicos o volmicos que inciden en la presin
de perfusin eficaz renal y, consecuentemente, en el FG. El renal se debe a una afectacin propia del parnquima por procesos que inciden en uno o varios de los elementos que conforman
el tejido renal (vasos, intersticio, glomrulo o tbulo). El postre-
nal es el considerado como obstructivo, cuando se produce una

dificultad en la evacuacin del FG.
El FRA tambin se clasifica segn su comportamiento clnico y gravedad. Existe un FRA que cursa con diuresis conservada (no oligrica) o con disminucin importante u oliguria
(inferior a 400 ml al da e incluso desaparicin o anuria (inferior a 100 ml al da). Este FRA puede asociarse o no a un
fallo de otros rganos (FRA en el contexto de fallo multiorgnico). Ese comportamiento clnico o asociacin a fallo de
otros rganos permite clasificar el FRA en leve, moderado o
grave. Esta clasificacin del FRA segn su gravedad se realiza de forma objetiva a travs de dos clasificaciones (tablas 1
y 2). La clasificacin RIFLE4 (Risk, Injury, Failure, Loss and
End stage) propuesta en el ao 2004 por la ADQI (Acute Dyalisis Quality Iniciative). La otra es la AKIN5 (Acute Kidney Injury Network) del ao 2007 que se adecua mejor al amplio
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Fracaso renal agudo: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos

TABLA 1
depende de la capacidad de las estructuras sanitarias para detectar o prever esa condicin7. En nuestro medio destaca el
estudio epidemiolgico realizado por el GEFRAM8.
RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage)

Criterio de FG
Criterio de diuresis
RISK
Aumento de creatinina
del FG < 25%
1,5 o cada < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas
INJURY
del FG < 50%
2 o cada
< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas
FAILURE
del FG < 75%
3 o cada

o anuria > 12 horas
LOSS
Prdida persistente de la funcin renal durante ms de 4 semanas
END
Situacin de IRC terminal (3 meses)
Etiopatogenia
La etiopatogenia del FRA supone la incidencia de diversos
factores que conlleva clasificarlos en prerrenal, renal o postrenal (fig. 1). Con frecuencia, pueden actuar varios ocasionando un FRA ms complejo. La persistencia de un tipo de
FRA incluso prerrenal puede conllevar su evolucin a una
lesin ms parenquimatosa (comportamiento dinmico del
FRA o transicin de un FRA funcional a otro parenquimatoso). En cuanto a la incidencia de cada tipo de FRA, depende
de la poblacin estudiada, sobre todo fuera o dentro de una
unidad de crticos. De todas formas, el tipo de IRA ms frecuente suele ser la renal o parenquimatosa7,8.
FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crnica.
TABLA 2
AKIN (Acute Kidney Injury Networ)

Criterio de creatinina srica
Criterio de diuresis
Aumento de la creatinina srica igual o

mayor de 0,3 mg/dl o incremento mayor
o de 1,5 (150%) a 2 (200%) veces la basal
Aumento de la creatinina srica mayor

de 2 (200%) a 3 (300%) veces la basal
Aumento de la creatinina srica mayor

de 3 (300%) veces la basal o creatinina
mayor o igual de 4 mg/dl con un
incremento agudo de al menos 0,5 mg/dl

o anuria > 12 horas
Fracaso renal agudo prerrenal

En el FRA prerrenal1,9 influyen todos aquellos factores que
ocasionan un descenso de la perfusin renal y de la presin
de ultrafiltracin. Esta disminucin de la perfusin puede
deberse a cambios sistmicos o locales. Se produce un FRA
prerrenal cuando hay una disminucin de la volemia corporal o hipovolemia absoluta, como sucede en la deshidratacin
(por prdidas urinarias diabetes inspida, diurticos, digestivas vmitos, diarreas, cutneas quemaduras) o shock
hemorrgico (cirugas, traumatismos). Existe otro tipo de hipovolemia denominada relativa debido a que no se debe a un
espectro del dao renal y excluye en su clasificacin a los

pacientes que no han sido optimizados en la volemia y a los
que presentan oliguria por obstruccin de la va urinaria.
Epidemiologa
Nutricin
Control de balances
Estados inflamatorios
Disminucin
El FRA afecta al 33% de los pacientes hospitalizados en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) y al
6% de los hospitalizados fuera de
ella5. El 5% de los pacientes de la
UCI requirieron la tcnica de sustitucin renal, entre el 20-60% dilisis y de estos el 25% ya no recuperaron la funcin renal5. El FRA
aparece en el 19% de los pacientes
con sepsis moderada, el 23% con
sepsis grave y en el 51% con shock
sptico6. La mortalidad en la UCI
de los pacientes con FRA est entre
el 43-88% (con criterios AKI), especialmente si aparece hipotensin
grave, distrs respiratorio o postciruga. La mortalidad total de los
pacientes que requieren hemodilisis se encuentra en ms del 50%
(en relacin con la edad y con el
fallo multiorgnico).
La dificultad en cuantificar el
FRA radica tambin en los conceptos o definiciones empleados. La
variabilidad en la frecuencia de
aparicin de la IRA a nivel mundial
Protenas
sangre
Permeabilidad
capilar
Volemia
absoluta
Unidad
funcional
Edad
Enfermedad renal crnica
Volemia
efectiva
Presin
Perfusin
Gasto
cardaco
Resistencias
vasculares
Reduccin
de la presin
Filtracin
Patologa
urolgica crnica
Reduccin
de la presin
Filtracin
Obstruccin
Reduccin
de la superficie
de filtracin
Dosis
Forma de administracin
Administracin con otros
frmacos
Frmacos
Contraste
Glomerulonefritis
Vasculitis
Frmacos
Insuficiencia cardaca
Insuficiencia heptica
NTA
Nefritis
Tubulointersticiales
Fig. 1. Etiologa del fracaso renal agudo. NTA: necrosis tubular aguda.
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descenso de la volemia corporal total sino a una mala distribucin de la misma. Esta situacin aparece en aquellos procesos que cursan con una salida de volumen desde el espacio
intravascular al extravascular. Esto puede ocurrir por un aumento de la permeabilidad capilar (con incremento del tamao fsico de los poros endoteliales que manejan el trnsito
de solutos) o disminucin de la presin onctica (hipoalbuminemia). Los procesos inflamatorios suelen producir hipovolemia relativa por los dos mecanismos anteriores, a la que
se aade un fallo hemodinmico por vasopleja y cada de las
resistencias vasculares perifricas con respuesta compensadora de la angiotensina II y noradrenalina10.Tambin puede
aparecer por una mala distribucin de la volemia corporal
con un secuestro de la misma en un tercer espacio, que puede ser de diversa ndole como la retencin de lquido asctico
(en esta situacin puede haber adems un compromiso en el
retorno venoso por compresin debido al aumento de la presin intraabdominal), una acumulacin en el espacio intraluminal intestinal (leo obstructivo) o dentro de otra cavidad
como un hematoma, absceso o derrame seroso (como ocurre
en el derrame pleural masivo). Otra causa de hipoperfusin
renal es un descenso en la presin de perfusin, situacin que
sucede en el contexto de una insuficiencia cardaca. Esta insuficiencia cardaca conlleva tambin un aumento de la precarga con congestin venosa. Dicha insuficiencia cardaca
ser consecuencia de un problema valvular o coronario, asociado a un descenso en la efectividad del volumen de eyeccin por latido cardaco, en el contexto de una arritmia compleja o debido a un fracaso en la contractilidad miocrdica
con dilatacin ventricular o restriccin en su llenado (pericarditis constrictiva o con derrame pericrdico taponamiento).
En estos casos se define una situacin denominada como sndrome cardio-renal del que se describen cinto tipos segn el
rgano primario en el fallo, y la presencia o no de cronicidad
(tipo 1: insuficiencia cardaca aguda con deterioro de la funcin renal; tipo 2: insuficiencia cardaca crnica con deterioro de la funcin renal; tipo 3: FRA con deterioro de la funcin cardaca; tipo 4: ERC con deterioro de la funcin
cardaca y tipo 5: procesos sistmicos con deterioro de la
funcin renal y cardaca)11. De igual forma, se produce un
FRA prerrenal en el contexto de una hepatopata, conformando el sndrome hepatorrenal tipo 1 (de rpida evolucin,
con oliguria y aumento de la creatinina y de la urea, y de peor
pronstico) y 2 (con un FRA de evolucin lenta). Existe vasopleja esplcnica y disminucin de las resistencias vasculares perifricas, con aumento del gasto cardaco.
El FRA prerrenal aparece cuando se ocasiona un problema en la perfusin renal debido a una patologa vasculorrenal. Asociada habitualmente a la enfermedad arteriosclertica, una estenosis bilateral o bien unilateral en un rin
funcional nico (debido a la ausencia o atrofia del contralateral en relacin tambin con ese proceso), provoca una
reduccin de la presin de perfusin renal. Una disminucin
de la presin de perfusin a nivel sistmico activa el sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina con un
incremento en la produccin de angiotensina II, noradrenalina y vasopresina. Esta activacin de sistemas provoca una
vasoconstriccin perifrica en el territorio renal y esplcnico.
A nivel renal esa hipoperfusin provoca un descenso, en pri-
mer lugar, en la perfusin medular externa. Esta disminucin

de perfusin se acompaa de una respuesta compensadora
con vasoconstriccin de la arteriola eferente y vasodilatacin
de la aferente, manteniendo la presin de filtracin. Este mecanismo de autorregulacin es limitado, fracasando si persiste la hipoperfusin, con disfuncin endotelial (con activacin
de ICAM-1, VCAM y MCP-1) y obstruccin del vaso por
clulas sanguneas (leucocitos y hemates), as como activacin de mecanismos inflamatorios. La hipoperfusin se extiende a las zonas internas de la mdula renal con obstruccin
de los vasa recta, instaurndose una necrosis tubular aguda
(NTA). En situaciones como las anteriormente descritas, el
uso de frmacos como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) que provocan una vasodilatacin de la arteriola eferente u otros frmacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que ocasionan una
vasoconstriccn de la arteriola eferente, se altera la hemodinmica intraglomerular empeorando un FRA prerrenal12.
Fracaso renal agudo renal

El FRA renal13,14 est provocado por un proceso que afecta
directamente a alguno o varios de los elementos que conforman el parnquima renal. Se incluyen procesos como las glomerulonefritis primarias o secundarias que provocan un deterioro agudo de la funcin renal. Ese deterioro se produce
en el contexto de un sndrome nefrtico con presencia de
hipertensin arterial (HTA), hematuria y oliguria. Son glomerulonefritis proliferativas que pueden evolucionar hacia la
recuperacin o derivar hacia una insuficiencia renal crnica,
sobre todo las primarias. Las nefropatas tubulointersticiales
se desarrollan con la aparicin de un infiltrado inflamatorio
difuso o granular, secundariamente a una reaccin frente a la
exposicin de determinados antgenos (sobre todo frmacos),
apareciendo tambin asociadas a procesos granulomatosos.
La afectacin vascular ocasiona tambin un FRA renal como
sucede en procesos trombticos (arteriales o venosos), sndrome hemoltico urmico, HTA maligna o vasculitis.
Sin embargo, dentro del FRA renal, destaca el desarrollo
de NTA15. Dicha NTA se asocia habitualmente, y sobre todo
en el mbito hospitalario, a la exposicin frente a nefrotxicos, o bien como consecuencia de un deterioro grave o persistente de la perfusin renal (asociada a procesos spticos o
quirrgicos, sobre todo) denominada como NTA postisqumica. Se produce una necrosis o apoptosis de las clulas tubulares, especialmente en el segmento S3 del tbulo contorneado proximal y en la porcin gruesa ascendente del asa de
Henle16. Los procesos de necrosis se producen sobre todo en
la porcin del tbulo contorneado proximal, mientras que
los de apoptosis lo hacen en el distal. Las clulas del tbulo
proximal presentan una mayor labilidad debido al elevado
gasto metablico y a la presencia de mltiples sistemas de
co-transporte o contra-transporte que permiten la reabsorcin de electrlitos y molculas filtradas. La necrosis de esas
clulas se asocia a una agresin ms grave con fenmenos de
destruccin celular producidos por un dficit grave de ATP,
con lesin de sistemas mitocondriales y lisosomiales, liberacin de calcio intracelular y colapso de los sistemas metab-
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licos, edema celular y finalmente lisis. En este caso, la lesin

y destruccin del ADN celular es un fenmeno tardo.
La apoptosis implica un disbalance entre factores que favorecen o no la supervivencia celular, con lesin precoz del
ADN (que se puede observar en el ncleo celular, con formacin de condensaciones del material gentico)15. La destruccin de las estructuras del citoesqueleto con prdida de
vellosidades y anclajes de las clulas entre s y con la membrana basal provoca la presencia de detritus celulares dentro
de la luz tubular. Estos detritus provocan una obstruccin,
con la consiguiente salida de filtrado hacia el espacio peritubular intersticial. La salida de filtrado provoca el desarrollo
de un edema que a su vez compromete la perfusin capilar y
provoca una mayor lesin celular. Alrededor de esos procesos, se producen tambin mecanismos inflamatorios desencadenados en clulas dendrticas, macrfagos y en el propio
endotelio vascular y epitelio tubular que aumentan la congestin y el edema. Se instaura de esta forma un ciclo que
acaba dando lugar a un FRA con su fase inicial y de mantenimiento.
Esa NTA es provocada tambin por la existencia de isquemia o hipoperfusin, con desarrollo de hipoxia debido al
alto gasto metablico y labilidad de la perfusin a ese nivel,
bien debido a que depende de la preservacin de la microcirculacin peritubular (como ocurre en la mdula renal) y a la
derivacin de flujo renal desde la zona cortical hasta la medular, dependiente de la viabilidad de sistemas como las prostraglandinas (PGI2) o el xido ntrico. En esa situacin de
hipoxemia se produce una deplecin progresiva de ATP que
acaba generando tambin la destruccin celular.
Tras ese proceso de NTA, se produce una recuperacin
de la poblacin celular mediante la mitosis de clulas tubulares supervivientes y gracias al mantenimiento de la estructura tubular por la persistencia de la membrana basal. Tambin
se produce una diferenciacin de clulas stem renales, pudiendo estar implicadas tambin clulas stem hematopoyticas17,18. Esa recuperacin es progresiva, inicindose en la fase
de mantenimiento, y da lugar a una reparacin completa del
tbulo renal, cuando la diferenciacin se ha completado.
Todo este proceso es favorecido por la ausencia de alteraciones importantes de la estructura renal, recuperacin de la perfusin renal y local, y la actuacin de sistemas autocrinos o
paracrinos con produccin de factores de crecimiento (factor
de crecimiento epidrmico, similar a la insulina tipo 1, de los
hepatocitos y TGF alfa). En determinadas ocasiones, la lesin
llega a ser importante, ocasionndose adems fenmenos inflamatorios con infiltrados celulares y desarrollo de un proceso de fibrosis que llega a provocar la aparicin de una lesin
ms duradera, con prdida de masa tubular aumentando el
intersticio, e incluso fenmenos de esclerosis glomerular.
Frmacos nefrotxicos y sus mecanismos de accin
La lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es
amplia. Por su frecuencia y uso destacan el contraste, los antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina) u otros agentes
antimicrobianos (aciclovir o anfotericina), AINE, anticalcineurnicos y quimioterpicos (algunos muy conocidos como
los derivados del platino, ifosfamida, metotrexate, mitomicina y otros de desarrollo reciente como terapias anti VEGF
bevacizumab u otras biolgicas interfern o interleucinas). Los mecanismos por los que se produce la nefrotoxicidad son diversos, como se ha comentado previamente.
Existen aquellos que producen lesin tubular por efecto directo sobre la clula (afectando a la pared celular o a sistemas
metablicos o enzimticos intracelulares mitocondriales o
lisosomiales como sucede con los aminoglucsidos, platinos, ifosfamida, especialmente en el tbulo contorneado
proximal), generando isquemia o hipoperfusin (AINE, anticalcineurnicos) con lesin de reperfusin (contraste, anfotericina), precipitando en el tbulo (aciclovir, metotrexate), o a
travs de cambios en la hemodinmica y volemia corporal
(terapias biolgicas). Los frmacos tambin pueden producir
nefrotoxicidad aguda por afectacin glomerular como sucede con bevacizumab. Existe adems una nefrotoxicidad relacionada con mecanismos de sensibilizacin y desarrollo de
nefritis tubulointersticiales (antibiticos betalactmicos quinolonas, rifampicina, analgsicos incluyendo antiinflamatorios no esteoideos y diurticos).
Fracaso renal agudo postrenal

El FRA obstructivo o postrenal19 se produce por una obstruccin que impide la eliminacin del filtrado. Un FRA
postrenal se produce habitualmente por un problema urolgico en la va comn (vejiga-uretra) o en el urter cuando
slo hay un rin funcionante. El resultado es un aumento
de la presin en la va urinaria que se transmite retrgradamente. Ese incremento de presin acta contrarrestando la
presin de filtracin, llegando a provocar un descenso del
filtrado. Si ese aumento de la presin se mantiene en el tiempo, se produce un edema intersticial, as como cambios morfolgicos glomerulares. Dentro del FRA postrenal se pueden
incluir tambin aquellos problemas que se derivan en la precipitacin de sustancias en el tbulo, ocasionando un efecto
similar, como sucede en la cristaluria (tabla 3).
Indicadores de gravedad
La gravedad del FRA20,21 depende del dao causado, su persistencia y la asociacin a otros fallos orgnicos (fig. 2). El
pronstico del FRA se ha intentado determinar empleando
diferentes indicadores que han evaluado esos factores. Por
otro lado, la gravedad del FRA puede apreciarse mediante
datos clnicos y analticos o escalas pronsticas.
El FRA oligrico presenta mayor complejidad que aquel
asociado a la persistencia de la diuresis. Se ha definido la
oliguria mediante la cuantificacin del ritmo de la diuresis o
evaluando el volumen de orina en un determinado perodo
de tiempo (menor de 0,5 ml/kg/hora). Se ha empleado la
creatinina para valorar la funcin renal. La oscilacin de los
niveles de creatinina determinara la presencia o no de FRA.
Para ello se ha valorado desde el incremento en cifras absolutas hasta porcentuales. El problema radica en conseguir un
consenso para poner el lmite que define el FRA. En estos
momentos se recurre a la clasificacin AKIN y RIFLE. Esos
incrementos se deben reflejar sobre la creatinina basal, conMedicine. 2011;10(79):5348-55 5351
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TABLA 3
Etiologa del fracaso renal agudo

Prerrenal
Cambios en la volemia
Hipovolemia absoluta: hemorragias, vmitos, diarreas, uso excesivo de diurticos
Hipovolemia relativa: redistribucin anmala de la volemia corporal: presencia del tercer espacio: leo paraltico, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, hepatopatas. Aumento
de la permeabilidad capilar: procesos inflamatorios (sepsis), frmacos antiangiognicos
Cambios hemodinmicos extrarrenales
Fallo hemodinmico por cada de resistencias perifricas: procesos inflamatorios (sepsis, frmacos), hipoxemia, shock anafilctivo, sndrome de hiperestimulacin ovrica,
inmunoterapia
Fallo hemodinmico por cada del gasto cardaco: insuficiencia cardaca, miocarditis, infarto agudo de miocardio, hipertensin pulmonar, tromboembolismo, taponamiento cardaco,
pericarditis constrictiva
Cambios hemodinmicos intrarrenales
Vasoconstriccin: sndrome hepatorrenal, sepsis, inhibidores de las prostraglandinas, hipercalcemia, alfa adrenrgicos
Vasodilatacin: IECA (arteriola eferente)
Renal
Afectacin tubular
Txicos: antibiticos (aminoglucsidos, vancomicina), contraste, inmunosupresores (anticalcineurnicos), quimioterpicos (platinos, ifosfamida), drogas (cocana), sustancias qumicas
(mercuriales, disolventes, metales pesados), manitol
Pigmentos
Hemoglobina: hemoglobinuria paroxstica, hemlisis mecnica o autoinmune, reacciones transfusionales, shock hipertrmico, dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, txicos
(anilina, quinina, glicerol, benceno, fenol, hidralazina, veneno de insectos)
Mioglobina: traumatismos severos, infecciones, dermatopolimiosistis, coma hiperosmolar, coma cetoacidtico, hipertiroidismo, hipertermia maligna, txicos (etilen glicol, monxido de
carbono, mercuriales), frmacos (fibratos, estatinas, opiodes, anfetaminas), metabolopatas musculares (enfermedad de Mc Ardie, dficit de carnitina)
Afectacin glomerular
Glomerulonefritis agudas: por anticuerpos anti membrana basal (sndrome de Goodspasture), asociada a ANCA (granulomatosis de Wegener, sndrome de Churg-Strauss, poliangetis
microscpica), por inmunocomplejos (lupus eritematoso sistmico, glomerulonefritis postinfecciosas, membrano proliferativa)
Afectacin vascular
Obstruccin de grandes vasos: trombosis de la vena renal bilateral, embolias arteriales
Obstruccin de pequeos vasos: enfermedad tromboemblica, microangiopata trombtica, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, sndrome antifosfolpido,
coagulacin intravascular diseminada, esclerodermia, nefroangioesclerosis maligna, vasculitis o nefropata por radiacin)
Afectacin tubulointersticial
Nefritis tubulointersticiales agudas
Postrenal
Anomalas congnitas: ureterocele, divertculos vesicales, vejiga neurgena, vlvulas uretrales
Patologas urolgicas adquiridas: hipertrofia benigna de prstata, litiasis, necrosis papilar, estenosis ureterales
Enfermedades neoplsicas: patologas de prstata, vejiga, uretra, crvix, colon o metstasis de mama
Fibrosis retroperitoneal: idioptica, secundaria a aneurisma de aorta, traumatismo o drogas.
Procesos ginecolgicos no neoplsicos: embarazo, endometriosis o prolapso uterino
Nefropata aguda por cido rico
Drogas: cido aminocaproico, sulfonamidas
Infecciones: esquistosomiasis, tuberculosis, candidiasis, aspergilosis, actinomicosis
ANCA: anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
siderada aqulla determinada al menos en los 6 meses previos. Si no se conoce esa cifra, se debe acudir a otros parmetros clnicos y diagnsticos que ayuden a diferenciar una IRA
de una ERC. Si para definir un FRA se asumen cambios mnimos, se asumirn cuadros que posiblemente no tendrn ese
significado, dado que existen oscilaciones de la creatinina
que pueden deberse a factores temporales o errores del laboratorio. En este caso, existira una alta sensibilidad pero una
baja especificidad. Cuando se asumen cambios importantes,
todos los cuadros definidos como FRA lo sern, pero tambin se corre el riesgo de despreciar un FRA leve que tiene
su influencia en el manejo de los pacientes.
Una escala pronstica ideal debera ser obtenida a partir
de estudios validados unicntricos y multicntricos. Debe ser
fiable y fcil de aplicar, incluso a pie de cama. Entre las escalas pronsticas aplicadas al FRA, pueden determinar propiamente la gravedad del FRA o bien del fallo multiorgnico
que acontece. Entre las que evalan propiamente el FRA,

destaca el ndice de severidad individual o ISI generado por
Liao22 a raz del GEFRAM (estudio multicntrico madrileo sobre FRA). Dicho ndice es capaz de valorar mediante la
evaluacin de datos clnicos (oliguria, hipotensin, coma,
consciencia, respiracin artificial) y analticos (ictericia), as
como la incidencia de nefrotoxicidad y variables epidemiolgicas (edad y sexo) las posibilidades de fallecer en un FRA.
ndice de Liao o ISI0032 (dcadas de edad) 0,086 (sexo)
0,109 (nefrotxicos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin)
+ 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) 0,154 (consciencia) + 0,182
Los ndices RIFLE y AKIN determinan la gravedad23 del
FRA dependiendo del incremento de creatinina y el ritmo de
diuresis. Ambas escalas manejan diferentes valores, sobre
todo para el incremento de la creatinina. El apoyo recibido
en la literatura es diverso, aunque definen un FRA plenamente establecido. Respecto a las escalas que definen la IRA
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FRA
prerenal
Persistencia
hipotensin
Hipoxemia
Estado inflamatorio
Fase
subclnica
Fase
clnica
Fase
complicada
Disminucin
de la diuresis
Aumento de la
creatinina
Aparicin
de fallo de otros
rganos
FRA
renal
NTA
Cada del FG
Hipotensin
Hipovolemia
Nefrotxicos
FRA complejo
FRA no complejo
Prevencin deteccin precoz
Morbilidad
Tratamiento de
las complicaciones
Fig. 2. Comportamiento dinmico del fracaso renal agudo. FG: filtrado glomerular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.
en el contexto de un fallo multiorgnico, destacan las ms

recientes como el SOFA, SAPS, o ms complejos como el
APACHE en sus diferentes versiones. Estos ndices se han
aplicado sobre todo al FRA que evoluciona en una UCI o en
determinados grupos de pacientes24 (postquirrgicos cardiovasculares). Su complejidad resulta su principal limitacin.
Identificacin de factores
desencadenantes
Existen factores de riesgo para desarrollar un FRA23,25. La edad
o la existencia de una nefropata previa aumentan el riesgo de
desarrollar un FRA. Entre los factores que pueden desencadenar un FRA destacan algunos en cada tipo etiolgico.
Factores que facilitan una insuficiencia renal

aguda prerrenal
Entre estos factores9,13,23 destaca la hipovolemia absoluta o
relativa. Una deshidratacin con prdida de volemia corporal
puede precipitar un FRA. Sobre todo si la hipovolemia es
grave y persistente, ocasionando una disminucin significativa de la presin de perfusin. La hipovolemia relativa produce un efecto negativo. Esta acontece en situaciones de estados inflamatorios en los que se produce un consumo de
protenas con descenso de la albmina srica, y un aumento
de la permeabilidad capilar debido a la disfuncin endotelial
que se desarrolla. Como consecuencia se produce una hipovolemia vascular y un edema intersticial. Los estados de desnutricin a travs de esa disminucin de los niveles de protenas y cada de la presin onctica intravascular facilitan
esa hipovolemia. Otros fallos orgnicos predisponen a ese
FRA prerrenal como la insuficiencia cardaca o heptica. La
insuficiencia cardaca genera una disminucin de la presin
de perfusin y filtracin efectiva. La disfuncin sistlica del

ventrculo izquierdo genera esa reduccin de la presin de
filtracin con disminucin de la natriuresis. En cambio,
cuando el fallo afecta al ventrculo derecho, se produce una
congestin retrgrada que puede incrementar esa presin de
perfusin. El efecto que predomina es el primero, salvo en
situaciones de hipertensin pulmonar y cor pulmonale. La insuficiencia heptica y la cirrosis condicionan un deterioro del
metabolismo proteico, la presencia de hipertensin portal y
ascitis ocasionan un tercer espacio que puede desarrollar un
incremento excesivo de la presin sobre el sistema vascular
renal, as como una hipovolemia.
Factores que facilitan un fracaso renal agudo

renal
En primer lugar estn los txicos endgenos o exgenos que
precipitan NTA13,14,23. Entre los endgenos se encuentran
pigmentos como la mioglobina, hemoglobina, porfirinas, bilirrubina y paraprotenas.
La presencia de hipoperfusin renal o hipoxemia aumenta el riesgo de desarrollar una NTA. En la zona medular renal, existe una oxigenacin baja (presin parcial de oxgeno
de 10 a 20 mm Hg). Esa hipoxemia se agrava en situaciones
de mala perfusin renal como las comentadas anteriormente,
o cuando se deteriora la oxigenacin central (insuficiencia
respiratoria aguda o crnica). La presencia de edema agudo
de pulmn o neumona oportunista facilitan la aparicin de
una NTA debido al efecto sobre la oxigenacin renal. La
anemia provoca un defecto en la oxigenacin relativo. El papel de la anemia26 como factor predisponente de FRA es difcil de cuantificar debido a que acta junto a otros factores
(anemia inflamatoria o en el contexto de una ERC).
Factores que facilitan el desarrollo de nefrotoxicidad
Entre los factores que pueden facilitar la aparicin de nefrotoxicidad, se encuentra la ERC. Un deterioro de la funcin
renal crnico supone una menor capacidad de reserva para
hacer frente a diversas agresiones. Supone un riesgo la ERC
no detectada o no valorada adecuadamente, sobre todo debido a las limitaciones que presenta el empleo de la creatinina
como parmetro indicador de funcin renal (pacientes con
escasa masa muscular, enfermedad metablica o de edad
avanzada). La existencia de otros factores que precipitan un
FRA actan potenciando la nefrotoxicidad. La hipovolemia,
la presencia de hipotensin o inestabilidad hemodinmica o
los estados inflamatorios aumentan el riesgo de desarrollar
nefrotoxicidad debido a los efectos sobre la perfusin medular renal y la oxigenacin. Existen factores que influyen en la
farmacodinmica y que aumentan la capacidad de generar
nefrotoxicidad. Un deterioro del metabolismo proteico genera un aumento de la fraccin libre de diversas molculas,
como los frmacos nefrotxicos o derivados de su metabolismo. Un defecto en la capacidad de aclaramiento por parte de
otros sistemas depurativos, como el heptico, facilita la acumulacin de sustancias nefrotxicas. Tambin influir la forma de administracin de los nefrotxicos y sus caractersticas
qumicas27. Un clculo errneo de la dosis, la administracin
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en bolus o bien de alguna forma que aumente el rea bajo la

curva de exposicin el frmaco facilitan tambin el desarrollo
de nefrotoxicidad.
Factores que facilitan el desarrollo de un

fracaso renal agudo postrenal
La enfermedad prosttica crnica favorece el desarrollo de
un FRA obstructivo. Cuando esa obstruccin se instaura lentamente y a lo largo del tiempo se genera un aumento de la
presin retrgrada. Este incremento puede condicionar un
deterioro en la presin de filtracin, as como un edema intersticial con la consecuente congestin y deterioro de la
oxigenacin medular. La obstruccin de la va comn urinaria es habitual como causa de FRA obstructivo. En el mbito
hospitalario, las manipulaciones, los estados de debilidad, el
encamamiento y los cuadros de deterioro neurolgico precipitan el desarrollo de un proceso obstructivo. La obstruccin
de la va ureteral en pacientes monorrenos provoca una IRA
obstructiva. Los pacientes oncolgicos con enfermedad abdominal en progresin pueden desarrollar este tipo de obstruccin incluso con dos riones funcionantes.
Consecuencias del fracaso renal agudo

El FRA provoca una serie de trastornos importantes en el organismo16. Como consecuencia de un descenso en el FG, se
produce un deterioro en el manejo del balance hidroelectroltico y de molculas derivadas del metabolismo nitrogenado.
Disminucin de diuresis
La prdida de diuresis conlleva una retencin hdrica. Esta
retencin se acompaa de una menor excrecin de sodio.
Como consecuencia se produce una expansin de la volemia
corporal, extracelular e intracelular cuando la osmolaridad se
reduce. La expansin del espacio extracelular se produce en
el espacio vascular e intersticial. A nivel vascular esa hipervolemia conlleva un aumento de la tensin arterial y del volumen de llenado cardaco. En el espacio intersticial, se produce un edema que es ms importante cuando existe un
incremento de la permeabilidad capilar o un descenso de
la presin onctica intravascular. Ese edema intersticial en la
circulacin sistmica genera la aparicin de edema, pero en
la circulacin cardiopulmonar ocasiona un deterioro en la
capacidad de difusin del oxgeno. El incremento de la volemia intracelular o edema celular surge en situaciones de retencin hdrica con hiponatremia dilucional. Es ms difcil
de observar pero puede tener consecuencias cuando se producen cambios bruscos en la osmolaridad.
Hiperpotasemia
La disminucin en la capacidad de excrecin de potasio ocasiona un incremento en los niveles sricos. La facilidad para
desarrollar hiperpotasemia depende de la presencia o no de

diuresis, pero tambin de la existencia de otros trastornos
agudos o crnicos, como un deterioro en el metabolismo de
la glucosa o una resistencia a la accin de la insulina que
reduce la capacidad de control del potasio intracelular.
Un trasvase del potasio hacia el espacio extracelular se asocia
a la existencia de acidosis metablica habitual en el FRA. La
acidosis metablica se produce por un deterioro en la capacidad de excretar aniones y por una reduccin en la generacin de bicarbonato. Esta acidosis metablica se agrava cuando existe un fallo multiorgnico debido a la generacin de
una acidosis lctica. Aparecen anomalas en el metabolismo
del calcio-fsforo, con la aparicin de hiperfosforemia e hipocalcemia. La hiperfosforemia se debe a una reduccin en
la excrecin de fsforo, mientras que la hipocalcemia se origina por un defecto en la sntesis de 1,25 OH vitamina D con
una reduccin de la absorcin gstrica.
Elevacin plasmtica de productos

nitrogenados
Se produce un incremento en los niveles de metabolitos nitrogenados, como la urea proveniente del metabolismo proteico. Este incremento de urea y nitrgeno ureico genera
disfuncin plaquetar, presencia de gastritis y en niveles elevados el desarrollo de una encefalopata metablica. Los niveles relacionados con cada una de estas complicaciones varan, influyendo la rapidez de su incremento y las condiciones
del paciente. La disfuncin plaquetar provoca un incremento del riesgo de hemorragia, aunque tambin depender de
la presencia o no de alteraciones de la coagulacin. Estas alteraciones facilitan o no la presencia de eventos hemorrgicos, debido a que puede existir tambin un estado de procoagulacin (sobre todo en presencia de estados inflamatorios o
disfuncin endotelial). Las alteraciones digestivas se complican por el desarrollo de lesiones por estrs, o como consecuencia de problemas relacionados con la perfusin tisular.
La aparicin de encefalopata est determinada por el incremento de los niveles de urea, influyendo otros factores como
la posible aparicin de una hiperamonemia (favorecida por
hipovolemia, diurticos o sangrado digestivo). Debido a la
retencin hidrosalina, la afectacin parenquimatosa renal o
la existencia de otros factores como estado inflamatorio, prdidas digestivas o debido a la realizacin de procedimientos
invasivos se asocia al FRA una anemia normoctica normocrmica.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

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ACTUALIZACIN
Fracaso renal agudo:

manifestaciones
clnicas, diagnstico
y tratamiento
Servicio Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Manifestaciones clnicas y analticas

En el fracaso renal agudo (FRA) se producen alteraciones en
el ionograma con presencia de hiponatremia. La hiponatremia
es hipervolmica y dilucional salvo cuando se asocia a prdidas
digestivas o renales de sodio. En el FRA prerrenal tambin se
puede observar una hipernatremia hipovolmica. La hiperpotasemia est presente cuando existe un aporte endgeno (destruccin por necrosis tisular o deterioro de la capacidad de
incorporacin celular acidosis, resistencia a la insulina) o
exgeno de potasio no adecuado a las prdidas o consumo
(errores en la fluidoterapia o control diettico). La hipocalcemia puede estar presente, as como la hiperfosforemia. Sin
embargo, en el FRA que aparece en el paciente crnico hospitalizado asociado a cuadro carencial, los niveles de fsforo
estn reducidos. La hipervolemia en el espacio vascular determina la aparicin de hipertensin arterial (HTA) e incremento excesivo de la precarga. Como consecuencia se puede generar insuficiencia cardaca, especialmente si esa sobrecarga es
aguda y en pacientes de riesgo (ancianos, afectos de insuficiencia cardaca crnica). La expansin vascular se asocia a un incremento de la volemia intersticial. Ese incremento es mayor
si la presin onctica est disminuida (hipoproteinemia) o
existe mayor permeabilidad endotelial capilar (estados inflamatorios o sndrome de respuesta inflamatorio sistmico
[SIRS]). Aparecen edemas en zonas de decbito cuando afectan a la circulacin sistmica, pero a nivel pulmonar se genera
una disminucin en la capacidad de difusin del oxgeno.
Los cambios hematolgicos son inespecficos, como leucocitosis, anemia (por dilucin o persistencia de nefropata
parenquimatosa) y plaquetopenia (asociada a plaquetopata
urmica segn los niveles de urea). Es de destacar la importancia de la anemia en enfermos hipoxmicos y cardiolgicos1. Las alteraciones en las cifras de potasio, calcio y magnesio pueden ocasionar diversas anomalas que afectan
especialmente a la conductividad y repolarizacin cardacas.
La excesiva precarga y congestin cardacas pueden provocar
una dilatacin auricular, facilitando la aparicin tambin de
PUNTOSCLAVE
Valoracin del fracaso renal agudo. El curso clnico
del FRA se puede asociar a alteraciones del medio
interno, de la volemia y sntomas
cardiorrespiratorios, digestivos o neurolgicos. La
valoracin del paciente con FRA implica una
anamnesis, exploracin fsica y estudio analtico
(especialmente en orina) y de imagen (sobre todo
ecografa). Es importante detectar situaciones de
alto riesgo para desarrollar FRA o presentar
complicaciones, segn las caractersticas del
paciente, los procedimientos y frmacos implicados
y la morbilidad. En la evolucin del FRA se deben
emplear medidas teraputicas destinadas a corregir
la causa o acelerar la recuperacin. Cuando es
preciso recurrir al tratamiento sustitutivo, se puede
emplear hemodilisis intermitente o tcnicas
continuas, dependiendo de la existencia de fallo
multiorgnico o de la oportunidad de una correccin
rpida o gradual de las alteraciones presentes.
Fracaso renal agudo complejo frente a no
complejo. El FRA no complejo suele ser prerrenal
hipovolmico, rpido y de fcil correccin, sin
complicaciones o morbilidad asociada, y con
duracin limitada y escasa en el tiempo. El FRA
complejo suele corresponderse con una necrosis
tubular aguda (NTA), oligrico, con alteraciones
del medio interno importantes, morbilidad
inflamatoria, prolongado en el tiempo y
necesitado de tratamiento sustitutivo.
arritmias. La presencia de niveles elevados de urea, as como

un estado de estrs provocan gastritis erosivas. La uremia
produce sensacin de nuseas, vmitos y anorexia o rechazo
a la ingesta de alimentos. Las manifestaciones neurolgicas
se deben a la aparicin de alteraciones electrolticas (sodio,
calcio, magnesio) o incremento de la urea. Esas alteraciones
electrolticas ocasionan trastornos neuromusculares diversos,
desde mioclonas, asterixis o convulsiones. La uremia genera
encefalopata metablica (deterioro cognitivo gradual y progresivo). Ese deterioro acaba convirtindose en un estado de
desorientacin, confusin, letargia y finalmente coma. Estas
manifestaciones se producen de diferente forma dependiendo de la gravedad, rapidez de instauracin y duracin del
FRA, as como de factores farmacolgicos (inadecuada dosificacin de frmacos neurolgicos) o metablicos de otra
ndole (hiperamonemia, hipercapnia).
El FRA ocasiona hipercatabolismo con aumento del metabolismo basal, sobre todo si existen procesos crnicos gra-
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Fracaso renal agudo: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
ves o estado inflamatorio. Existe un

incremento del catabolismo proteico (influyendo la uremia, acidosis,
alteraciones endocrinas resistencia a la insulina, hiperparatiroidismo y el empleo de tcnicas de
tratamiento sustitutivo de la funcin renal) con prdida de masa
muscular y protenas, favoreciendo
el deterioro clnico y la dificultad
en el manejo de la volemia corporal, y comprometiendo el sistema
inmunolgico aumentando el riesgo de infecciones. Tambin se produce una resistencia a la insulina
que dificulta el control del potasio
y favorece la aparicin de hiperglucemia, que a su vez facilita un mayor deterioro renal (incremento
del estrs oxidativo con disminucin de la disponibilidad de xido
ntrico y generacin de sustancias
oxidadas)2.
TABLA 1
Diagnstico del fracaso renal agudo (FRA)

Parmetros valorados
Datos a evaluar
Anamnesis
Bsqueda de antecedentes de enfermedades

renales en la familia. Antecedentes de
procesos sistmicos o factores de riesgo
asociados al FRA
Presencia de enfermedades qusticas en la

familia
Exploracin fsica
Valoracin de la volemia corporal
Valoracin del edema y signos de volemia

vascular
Presencia de signos compatibles con un

proceso sistmico
Analtica
Procesos infecciosos, consumo de txicos
Presencia de lesiones especficas de procesos

inflamatorios o inmunolgicos
Valoracin del filtrado glomerular
Estudio de creatinina y cistatina C
Estudio diagnstico diferencial del tipo

de FRA
Estudio del ionograma de orina, excrecin

fraccional de sodio, urea en sangre y orina,
osmolaridad en sangre y orina. Anomales y
sedimento. Estudio de proteinuria
Estudio de la presencia de un proceso

sistmico (estudio inmunolgico)
Biomarcadores
Autoinmunidad
Ecografa
Descartar proceso obstructuvo

Diagnstico diferencial ERC y FRA
Valoracin de la perfusin renal y edema
intersticial
Estudio del tamao renal, parnquima y va

urinaria
Estudio doppler. ndices de resistividad
TC/RM
Estudio vascular, parenquimatoso y de va

urinaria
Morfologa renal
Arteriografa
Estudio vascular
Estudio arterial y venoso
Biopsia
Estudio anatomopatolgico
Parmetros histolgicos
Estudio arterial y de va urinaria
Diagnstico del fracaso renal agudo

La cifra de creatinina se aplica para el diagnstico3 y seguimiento evolutivo de el FRA, aunque con limitaciones (sobre
todo por no detectar cambios leves o moderados descenso
del filtrado glomerular (FG) o inferior al 50% o precoces del FG, depender de caractersticas antropomticas y
presentar oscilaciones no ocasionadas por variaciones del filtrado). Las frmulas que determinan el FG como el MDRD
o Cockcroft-Gault sobrestiman la cifra y adems no reflejan
variabilidad, siendo su aplicacin limitada en el FRA. La cistatina C es una molcula producida por clulas nucleadas que
se filtra en el glomrulo, siendo reabsorbida en el tbulo y
presentando una tasa de produccin constante. Permite detectar cambios precoces en el FG, surgiendo como alternativa a la creatinina para el diagnstico y estratificacin del
FRA, aunque sus niveles pueden aparecer ms elevados en
pacientes en tratamiento con corticoides, pacientes oncolgicos o con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Existen biomarcadores aplicados al diagnstico del FRA, como
la beta 2 microglobulina, KIM (molecular kidney injury),
NGAL (leucocyte n-galactosidase) y la IL-18. La beta 2 microglobulina depende de la presencia de estado inflamatorio, se
filtra y reabsorbe en el tbulo proximal. La NGAL pertenece a las lipocalinas, expresada en diversos epitelios, presente
especialmente en la corteza renal y excretada en situaciones
en las que se produce una lesin renal. La KIM es una molcula de adhesin no detectable en ausencia de lesin renal y
la IL-18 (molcula proinflamatoria producida en la clula del
tbulo proximal). Son molculas que advierten sobre todo de
la presencia o no de lesin parenquimatosa o tubular precoz.
Se han empleado a nivel clnico, permitiendo un diagnstico
precoz del FRA, as como seguimiento y valoracin prons-
Fig. 1. Hidronefrosis renal detectada por ecografa.
tica (especialmente en pacientes crticos, sometidos a procesos quirrgicos ciruga extracorprea)4 (tabla 1) (fig. 1).
Historia natural
La evolucin natural del FRA (fig. 2) comienza con la accin
de una agresin renal, iniciando la fase de deterioro. Esta fase
(rpida y de escasa duracin) tiene una primera parte subclnica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel
clnico, salvo por biomarcadores precoces. La fase clnica
muestra ya consecuencias de esa cada del filtrado (incremento de creatinina y cambios en la diuresis). La siguiente
fase es la de mantenimiento. Esta fase puede durar das o
incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la funcin renal
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jora la acidosis metablica. La hiperfosforemia puede persistir en el

FRA de larga evolucin con lesin
importante renal. El metabolismo
urmico mejora posteriormente,
describiendo una curva que, aunque de evolucin similar a la de la
creatinina, tiene un curso ms atrasado (24-72 horas) (tabla 2).
Deterioro de
la funcin
renal
Noxa
Retraso
diagnstico
o tratamiento
Diuresis
ausente
FRA renal
grave
NTA
FRA renal leve

FRA prerrenal
o postrenal
Diuresis
conservada
Funcional
Mayor riesgo
de morbilidad
Deteccin y valoracin
del paciente de riesgo
para desarrollar fracaso
renal agudo
La deteccin de pacientes con riesgo de desarrollar FRA corresponde

Tiempo
a las unidades mdicas y de enfermera. Esas situaciones de riesgo
Noxa
estn relacionadas sobre todo con
Deterioro
Mantenimiento
Recuperacin
intervenciones quirrgicas urgentes, agresivas o complicadas (por
Fig. 2. Evolucin del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.
duracin, prdidas hemticas o de
fluidos), especialmente cuando
existe deterioro hemodinmico o
estado inflamatorio no controlado.
TABLA 2
Fases e historia natural del fracaso renal agudo (FRA)
Tambin son de riesgo aquellos
procesos orgnicos graves por su
Deterioro
Mantenimiento
Recuperacin
facilidad para desarrollar fallo mulActuacin de la noxa
Persistencia de la insuficiencia renal
Recuperacin de la insuficiencia
tiorgnico como pancreatitis y sepaguda
renal aguda
sis o politraumatismos. Otra situaDuracin de horas a das
Duracin de das o semanas
Descenso del filtrado
Estabilizacin del filtrado
Incremento del filtrado
cin de riesgo es el paciente
Fase subclnica, asintomtica y fase
Aparicin de sntomas relacionados con Incremento de la diuresis. Mejor
ingresado de larga duracin y soclnica con disminucin o desaparicin de trastornos hdricos, electrolticos o
control de los balances y
metido a tratamientos o pruebas
la diuresis e incremento de creatinina
urmicos
respuesta a diurticos
diagnsticas que implican el uso de
Deteccin precoz e intentar evitar el
Prever complicaciones
Vigilar la recuperacin de los
mayor efecto de la noxa, acortando la
diferentes parmetros implicados
nefrotxicos, en el contexto de
fase de deterioro
morbilidades (inflamatorias infecciosas o no) o deterioro clnico importante previo (procesos oncoly sus consecuencias, sobre todo si existe prdida de diuresis.
gicos). Tambin debe considerarse situacin de riesgo cuando
Se puede apreciar la evolucin del FRA mediante la determiexiste previamente una enfermedad renal crnica (ERC),
nacin peridica de creatinina (observando si describe una
asociada o no a la edad, o en relacin con otros factores de
curva con pico mximo o meseta). Cuando se emplean mediriesgo como el empleo crnico de nefrotxicos, la HTA, la
das de tratamiento sustitutivo, resulta complicado determienfermedad pulmonar crnica o la diabetes.
nar la duracin de esta fase. La cifra de creatinina no es til,
Debe realizarse una evaluacin de estos pacientes dirigirecurriendo a otros parmetros clnicos como diuresis o
da a valorar la gravedad del FRA y el riesgo de complicaciocomportamiento del metabolismo urmico (sangre y orina).
nes, y determinar cmo se debe realizar la monitorizacin
Tras la fase de mantenimiento comienza la de recuperacin.
(en una unidad de hospitalizacin convencional, especial o
En esta fase el rin recupera sus funciones de forma progreintensiva) y determinar la necesidad de un tratamiento de
siva. El filtrado se recupera con un incremento de la diuresis.
rescate precoz. El paciente postrado (con mala dinmica venSe consigue el control de los balances y una mejor respuesta
tilatoria, alteraciones digestivas y lesiones de decbito o con
a los diurticos. Esa diuresis puede aumentar hasta constituir
presencia de sondas y catteres) o con deterioro crnico nuuna poliuria por defecto persistente en la capacidad de contricional (anemia, hipoproteinemia) puede desarrollar ese
centrar la orina y movilizacin de una sobrecarga de voluFRA complejo. La existencia de compromiso en la perfusin
men presente (reabsorcin del edema intersticial). La recutisular (con inestabilidad hemodinmica) y la oxigenacin
peracin de la capacidad para controlar los electrlitos se
implican riesgo de desarrollar FRA complejo, especialmente
produce a continuacin. Se reduce la cifra de potasio y meen el paciente postquirrgico, afecto de estado inflamatorio
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TABLA 3
y de peor pronstico. La actuacin preventiva pasa por evitar

la accin de la noxa y procurar mejorar su situacin clnica
(fig. 3).
FRA no complejo
FRA complejo
El FRA prerrenal se previene mediante la optimizacin de la
Prerrenal u obstructiva
Renal o NTA
volemia efectiva. La consecucin de esa volemia efectiva imDuracin limitada (< 1 semana)
Duracin prolongada (> 1 semana)
plica la vigilancia de balances y el soporte hdrico del pacienDiuresis conservada u oliguria
Oliguria prolongada (> 48 horas)
< 24 horas
te. Esta medida de prevencin es aplicable al paciente hospiPaciente con buen estado general
Paciente con un estado de salud deteriorado
talizado sometido a prdidas importantes por fiebre,
Medio interno conservado
Alteraciones electrolticas y/o metablicas
secreciones naturales o drenajes. En caso contrario se produAusencia de otros fallos orgnicos
Presencia de fallo multiorgnico
ce hipovolemia vascular que precipita en FRA renal cuando
Manejo con tratamiento conservador Necesidad de tratamiento sustitutivo
se agrava esa situacin (con cambios hemodinmicos) o inciNTA: necrosis tubular aguda.
den otros factores (estado inflamatorio, nefrotxicos). La
correccin de esa hipovolemia conlleva el empleo de soluciones de expansin vascular, cristaloides o coloides con adecuaagudo (SIRS o sepsis) o con fallos de otros rganos (heptida monitorizacin para evitar una excesiva expansin (que
co, cardiolgico, hematolgico). La determinacin de ndices
empeorara el manejo del FRA establecido, con necrosis tupronsticos es til para la valoracin de la gravedad del pabular aguda (NTA) o asociado a insuficiencia cardaca o deciente (RIFLE, AKIN, ISI)5. En unidades de pacientes crtisarrollo de sndrome de distrs pulmonar)7,8 empleando incos, se emplean ndices dirigidos a valorar el fallo multiorgcluso mtodos invasivos en unidades de vigilancia especial
nico (SAPS 3, APACHE III, SOFA). Por ltimo, el FRA
(SWANZ-GANZ o PICCO). El empleo de albmina es
tiene influencia en el pronstico del paciente a largo plazo
controvertido, aporta la hipottica ventaja de aumentar la
6
como se objetiva en un trabajo de Liao (tabla 3).
presin onctica intravascular pero puede producirse un
trasvase al espacio intersticial (en situaciones de aumento de
la permeabilidad capilar) ocasionando un incremento de la
Optimizacin y manejo del paciente
presin onctica a ese nivel (agravando el edema intersticial);
con fracaso renal agudo
por otro lado, puede precipitar un rpido y excesivo incremento de la volemia vascular9. Es importante mantener una
El paciente con fracaso renal agudo debe ser detectado en
adecuada oxigenacin central, mediante el control y la optifases iniciales, evitando su evolucin hacia un FRA complejo
mizacin de la funcin respiratoria. Para ello, se recurre a la
monitorizacin de la oxigenacin y
el empleo de medidas de apoyo (incluso no invasivas como la BIPAP
que adems producen efectos hemodinmicos positivos con mejora
Paciente
de riesgo
de la precarga y postcarga y disminucin de la volemia torcica)10.
Patologa de base
Procesos crnicos
La prevencin del FRA nefrotxico
ciruga, SIRS
(edad, ERC)
precisa un adecuado manejo farmacolgico de medicamentos asociaTTO. preventivo Evitar nefrotxicos
Hidratacin
dos a ese riesgo. La utilizacin raCausa directa
Complicaciones
Anti-oxidantes ?
cional de antibiticos nefrotxicos,
Optimizacin
sopesando sustituirlos por otros
cuando la situacin clnica lo perFRA complejo
FRA no complejo
mite o bien monitorizando su emHipovolemia
Hipovolemia
FRA prerrenal
Hipoxemia
Volemia
relativa
absoluta
pleo mediante la determinacin de
Oxgeno
FRA renal
Hemodinmica
niveles, permite reducir el riesgo.
La eleccin de frmulas farmacoToxicidad
Perfusin oxigenacin
lgicas alternativas menos nefrotxicas (anfotericina liposomal,
contraste no inico hipoosmolar),
Evolucin FRA
tambin disminuye el riesgo. De
forma parecida, se debe vigilar la
TTO. de las consecuencias
administracin de otros frmacos
TTO. conservador
TTO. sustitutivo
nefrotxicos (inhibidores de la enRescate
zima de conversin de la angiotensina [IECA], antiinflamatorios no
esteroideos [AINE]), la presencia
Fig. 3. Esquema del enfoque del fracaso renal agudo. FRA: fracaso renal agudo; TTO.: tratamiento; SIRS: snprevia de ERC (diabticos) sobre
drome de respuesta inflamatorio sistmico.
todo en pacientes en los que la deTipo de fracaso renal agudo (FRA) segn su evolucin y gravedad
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terminacin de creatinina puede sobreestimar el FG (ancianos, desnutridos, pacientes oncolgicos), as como la existencia de hipovolemia o un estado crtico (habitual en situaciones
de urgencia). La forma de administrar estos frmacos puede
influir en el desarrollo del FRA nefrotxico, sugirindose el
empleo de dosis nicas frente a mltiples en el caso de los
antibiticos (aminoglucsidos) procurando evitar reas de
exposicin bajo la curva excesivos, frente a picos elevados
que pueden tener una mayor eficacia sin presentar un mayor
riesgo de nefrotoxicidad (por saturacin de los mecanismos
celulares)11, o intentando emplear la menor dosis posible
(contraste). Respecto a la utilizacin de medidas dirigidas a
prevenir esa nefrotoxicidad, como efectivas se ha valorado la
hidratacin con sueros aportando sodio (cloruro sdico 0,9%
o bicarbonato 1/6M, siendo controvertida la eleccin de uno
u otro, aunque existen metaanlisis a favor del segundo)12. La
prevencin de la NTA postisqumica tambin depende de
las circunstancias en las que se puede producir. Cuando hay
una intervencin quirrgica de riesgo, como en las cirugas
cardiovasculares extracorpreas, en la que una reduccin del
tiempo quirrgico o del empleo de bomba, el uso racional de
frmacos vasoactivos o de hemoderivados y la monitorizacin adecuada del paciente en las primeras horas de la postciruga (empleando biomarcadores ms sensibles que la creatinina influida por la hemodilucin) podra disminuir ese
riesgo13.
Factores higinicos
Es fundamental vigilar y monitorizar aspectos relacionados
con la nutricin del paciente, debido a los cambios que se
producen con el FRA y con el objetivo de evitar una prdida
de masa muscular y el deterioro del metabolismo proteico
(y del manejo de la volemia), facilitando la recuperacin y
disminuyendo el riesgo de desarrollar complicaciones (especialmente infecciosas). La nutricin debe adecuarse a cada
situacin clnica, no descartando siempre que sea posible la
va oral (mantenimiento de la barrera intestinal). Se restringe
el aporte hdrico (500 ml sobre la diuresis residual) y de determinados minerales como potasio y sodio. Respecto al metabolismo proteico, se sugiere un aporte de aminocidos de
1,5 a 1,8 g/kg al da en pacientes desnutridos y con hipercatabolismo14 o de 1 g/kg de protenas. Cuando se emplean
tcnicas de tratamiento sustitutivo de la funcin renal, especialmente continuas, el aporte de aminocidos (1,2 a 2,5 g/kg
al da)15 o de protenas (1,5 g/kg al da)16 es mayor debido a
las prdidas. Es controvertido el uso slo de aminocidos
esenciales debido a que en pacientes con FRA, el empleo de
esos aminocidos no reduce la uremia debido a que la capacidad de reciclaje hacia la produccin de no esenciales puede
estar bloqueada, requiriendo ese aporte de aminocidos17. En
los suplementos intravenosos se debe valorar el volumen ptimo para no provocar problemas de balance, as como el
aporte de fsforo en el FRA de larga evolucin.
La diuresis se debe controlar, siendo preciso recurrir al
sondaje uretral con el fin de monitorizar el ritmo de la diuresis o confirmar la presencia de anuria. En el caso de anuria
persistente se podra eliminar dicha sonda urinaria con el fin
de evitar el riesgo de infeccin. El acceso vascular a elegir

depender de la necesidad de expansin vascular, el control
de precarga y los frmacos a emplear. El mayor riesgo de
infecciones determina la necesidad de valorar diariamente
estos accesos con el fin de evitar episodios de flebitis o bacteriemia por Staphylococcus, sobre todo con nutricin parenteral o riesgo por manipulacin. Mayor riesgo conlleva la colocacin de accesos vasculares en zonas sucias como la regin
femoral o yugular (cerca de traqueotomas). La higiene cutaneomucosa debe extremarse para evitar el desarrollo de infecciones locales o la aparicin de lceras y lesiones por presin, sobre todo en pacientes con patologa metablica
(diabetes), cardiovascular (isquemia) o en un FRA complejo
(asociada al empleo de frmacos vasotrpicos). De igual forma, se debe vigilar la dinmica ventilatoria en pacientes encamados y postrados (atelectasias) y el ritmo intestinal (leo,
fecalomas).
Medidas preventivas farmacolgicas

La administracin de n-acetil cistena (NAC) intravenosa u
oral tiene efectos positivos dosis dependiente cuando se administra previamente al evento (al menos 12 horas antes)
frente al FRA por contraste y postisqumica (con datos contradictorios en este caso)18.
La utilizacin de frmacos cardiotnicos como la dobutamina, amrinona o milrinona (inhibidores de la fosfodiesterasa)
y el levosimendan (sensibilizador del calcio miocrdico a
protenas contrctiles e inhibidor de los canales de potasio
dependientes del activador tisular del plasmingeno [ATP]),
permiten mejorar el gasto cardaco y la perfusin renal.
Dentro de los frmacos vasoactivos, la noradrenalina es el
frmaco de eleccin en el paciente vasopljico, hipotenso
con adecuada volemia, frente a otras como la epinefrina o
fenilefrina, de eficacia parecida pero con efectos secundarios
(hiperglucemia, acidosis lctica e hipopotasemia). La noradrenalina en dosis altas provoca una reduccin del flujo sanguneo renal por encima del efecto hemodinmico, siendo
por ello controvertido su uso en la prevencin del FRA19.
El objetivo es mantener una presin de perfusin adecuada
(mayor que en otros rganos presin arterial media de 80
mm Hg). La terlipresina se emplea en el tratamiento del sndrome hepatorrenal, aunque con una eficacia similar a la noradrenalina y tras realizar otras maniobras teraputicas (prevencin de procesos infecciosos y uso de nefrotxicos,
expansin volmica incluso con albmina)20.
La dopamina como agente protector no se ha demostrado
eficaz a pesar de aumentar el flujo renal (produce vasodilatacin de arteriolas interlobulares, as como de la arteriola aferente y eferente) y la natriuresis (disminuye la reabsorcin
proximal de sodio). El fenoldopam (agonista dopaminrgico)
que produce vasodilatacin de la arteriola aferente y eferente
pero sin modificar la tasa de ultrafiltracin no se ha demostrado eficaz, aunque se ha observado un efecto positivo sobre el
FG cuando se emplea precozmente en el paciente crtico quirrgico, con inestabilidad hemodinmica21. Se ha intentado
mejorar el efecto renal mediante la infusin intraarterial renal
procurando evitar los efectos sistmicos (Be-RITe! Registry)22.
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Los agentes natriurticos como el nesiritide (frmaco recombinante del factor natriurtico cerebral) no han demostrado eficacia en la prevencin del FRA, sobre todo asociada
a insuficiencia cardaca23, aunque existen datos contradictorios, plantendose una posible eficacia si se administran profilcticamente de forma prolongada y en presencia de insuficiencia renal24, pero sin confirmacin a largo plazo25.
La eritropoyetina acta como factor de crecimiento, mejorando la capacidad de reparacin tisular e inhibiendo la
apoptosis. Se ha demostrado su eficacia en estudios experimentales26, pero el empleo a nivel clnico como medida de
prevencin no est comprobado27, aunque se est empleando
para optimizar la hemoglobina en el FRA de larga evolucin,
teniendo en cuenta la limitacin de su eficacia cuando inciden estados inflamatorios importantes o situaciones de ferropenia crnica, as como el tiempo de respuesta (das).
Tratamiento conservador del fracaso

renal agudo
El tratamiento del FRA depende de la causa (factores desencadenantes) y evolucin, as como de la presencia de complicaciones (morbilidad). Los objetivos son recuperar la funcin
renal y realizar un adecuado soporte del paciente que evite
un mayor deterioro.
Conseguir una adecuada volemia efectiva es esencial. Para
ello se debe realizar una expansin vascular ptima mediante
el empleo de sueros. Se puede comenzar utilizando 500 ml
de cloruro sdico al 0,9% para asegurar una volemia inicial
adecuada. Esta expansin vascular tendr especial importancia en el FRA hipovolmico o asociada a pigmentos, en la
que la hidratacin y el mantenimiento de un ritmo de diuresis elevado (con o sin alcalinizacin) es importante. Se debe
evitar el excesivo y rpido incremento de la volemia vascular
que precipite un aumento de la precarga que no pueda manejar el paciente o la aparicin de edema intersticial, sobre
todo cuando la diuresis no se conserva o no se recupera. La
monitorizacin de la expansin vascular se realiza mediante
parmetros clnicos (exploracin fsica, control hemodinmico y oxigenacin), aunque se est empleando como marcador
de sobrecarga cardaca (fallo cardaco) el NT-proBNP28.
El uso de diurticos podra reducir el grado de lesin sufrida
en el FRA, debido a que reduciran el gasto metablico celular
y mantendran el flujo tubular (diurticos de asa) o tendran un
efecto anti edema (manitol) permitiendo mantener la diuresis
(ayudando a controlar los balances o la hipervolemia asociada
al FRA). Sin embargo, el empleo de diurticos no mejora la
funcin renal, salvo que se consiga reducir la precarga excesiva
asociada a insuficiencia cardaca, y de esa forma aumentar la
perfusin renal. Se utilizan diurticos de asa (furosemida), en
bolus y/o perfusin continua preferiblemente29. La asociacin
de diurticos tiene un papel positivo terico. Al bloquearse diferentes bombas o mecanismos de absorcin del sodio, existe
efecto sumatorio, aunque su eficacia tampoco est demostrada,
salvo en circunstancias como el sndrome cardiorrenal30. De
todas formas, el empleo de diurticos de forma indiscriminada
no se aconseja en el FRA establecido, salvo que exista alguna
circunstancia clnica como las comentadas que lo indiquen31.
En cuanto a la nefropata obstructiva, el tratamiento implica la eliminacin de la obstruccin (fig. 1). Para ello se debe
recurrir al sondaje uretral o transvesical cuando el problema
reside en la va comn. En el caso de estar comprometido el
trnsito ureteral, se debe recurrir a la nefrostoma cuando no
se puede realizar un abordaje ureteral bajo. En todo caso, la
resolucin de la obstruccin puede acarrear problemas en el
control de la diuresis y los balances cuando se produce una
poliuria postobstructiva o bien una cistitis hemorrgica exvacuo.
Tratamiento sustitutivo de la funcin

renal
Cuando el FRA no responde al tratamiento conservador o
surgen complicaciones, se hace necesario emplear medidas
de tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Es importante
valorar el momento de iniciar el tratamiento y la modalidad
ms adecuada.
Empezar con un tratamiento sustitutivo de la funcin
renal depende de las consecuencias del FRA y de la gravedad
de la misma, as como del paciente. Respecto a las consecuencias, es preciso empezar con un tratamiento sustitutivo
cuando el nivel de urea es excesivo (desarrollo de manifestaciones clnicas urmicas neurolgicas, cardiovasculares) o
se producen alteraciones electrolticas como hiperpotasemia
(potasio superior a 6,5 mEq/l) o acidosis metablica (pH menor 7,1) de riesgo o no controlables con otras medidas, existe sobrecarga de volumen (incremento del peso mayor del
5%) que ocasione un edema intersticial grave sistmico y sobre todo pulmonar, o una sobrecarga del espacio vascular
con insuficiencia cardaca. Escoger el momento adecuado
para emplear ese tratamiento sustitutivo de la funcin renal,
ser importante y tendr repercusin en la supervivencia del
paciente, siendo la precocidad un dato a valorar, antes de que
el FRA evolucione a fallo multiorgnico o impida el correcto
manejo del mismo32.
Las tcnicas de tratamiento sustitutivo de la funcin renal son
la hemodilisis y la dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal
se empleaba clsicamente para el tratamiento del FRA asociado a la insuficiencia cardaca, quedando en la actualidad su
utilizacin muy reducida. La hemodilisis y tcnicas afines se
emplean de forma intermitente o bien continua. La hemodilisis intermitente se aplica de forma similar a la empleada
para el tratamiento de la ERC, aunque adaptando sus parmetros al paciente agudo (riesgo de inestabilidad hemodinmica, prdida de diuresis o cambios bruscos del medio interno), separando procesos como la ultrafiltracin de la propia
dilisis si la situacin lo requiere (mal control hemodinmico, hipervolemia o estado inflamatorio), adecuando tambin
su frecuencia (puede pasar a ser diaria)33. Las tcnicas continuas se emplean bajo diferentes denominaciones (hemodiafiltracin, hemofiltracin o hemodilisis venovenosa continuas), dependiendo del mecanismo que emplean o hacen
predominar (dilisis difusin o filtracin conveccin).
Utilizar tcnica intermitente o continua depende en primer lugar de la tolerancia hemodinmica. La capacidad para
influir sobre el paciente de las continuas, desde el punto de
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vista hemodinmico, es menor. El aclaramiento constante

permite una correccin progresiva de las alteraciones graves
electrolticas (sodio, acidosis) o metablicas (uremia) que no
convenga recuperar agresivamente (por su cronicidad o presencia de problemas neurolgicos). Permite una extraccin
de lquido progresiva y modificable segn las necesidades del
paciente en cada momento y su tolerancia (disminuyendo la
necesidad de frmacos vasotrpicos y reduciendo el riesgo de
edema pulmonar). Adems, una elevada tasa de intercambio
permitira un mejor aclaramiento de mediadores en estados
endotxicos, sobre todo inflamatorios34. Frente a esas ventajas, el paciente presenta una mayor inmovilidad, as como un
circuito extracorpreo durante ms tiempo, con el uso concomitante de terapias de anticoagulacin como la heparina
(aunque ese riesgo se puede disminuir o superar empleando
tcnicas alternativas citrato y calcio, prostaciclina). Las intermitentes se adaptan mejor a un paciente estable, permitiendo un aclaramiento por unidad de tiempo mayor, algo que
presenta ms ventajas en determinados casos (necesidad de
control y optimizacin rpidos en procesos agudos o en pacientes que van a ser sometidos a actuaciones agresivas intervenciones). Sin embargo, el empleo de una u otra tcnica sigue siendo controvertido35, as como la intensidad de su uso36.
Estas cuestiones han sido abordadas en una revisin de JR
Prowle y R Bellomo37. Existen tcnicas derivadas de las empleadas para el tratamiento del FRA y aplicadas a situaciones
muy concretas como el sndrome cardio-renal (tcnicas selectivas de ultrafiltracin)38 y el fallo heptico agudo (MARS)39.
Manejo de frmacos
El manejo de frmacos en el FRA es ms complicado por los
cambios que se producen en la farmacodinmica y por las
consecuencias que puede tener un manejo inadecuado (provocar una nefrotoxicidad o desarrollar otro tipo de efectos
secundarios). Los cambios en la farmacodinmica provienen
de una reduccin en la capacidad de aclaramiento renal, progresiva y variable y de una volemia corporal tambin variable
que adems influye en la funcin renal.
Las indicaciones para emplear frmacos en pacientes con
FRA dependen de la patologa de base. Sin embargo, es recomendable emplear tratamientos farmacolgicos que no
dependan de la eliminacin renal o bien que se puedan monitorizar mediante niveles. Se prefiere la va intravenosa debido a que la va oral puede sufrir alteraciones por edema,
anomalas en el trnsito o empleo de otros frmacos (quelantes, anticidos).
Las contraindicaciones provienen del efecto nefrotxico
que puedan tener sobre la funcin renal o por la aparicin de
efectos secundarios como consecuencia de niveles txicos.
Esa contraindicacin puede ser absoluta o relativa. La absoluta impide el empleo de esos frmacos (gadolinio) mientras
que en la relativa se debe sopesar el riesgo-beneficio (contraste, vancomicina, antivirales, aminoglucsidos).
En el caso de emplear estos frmacos se ajustar la dosis
y tambin el intervalo de administracin. Respecto a la posologa, la dosis se puede calcular siguiendo ecuaciones farmacocinticas estndares pero controlando niveles y monitori-
zando peridicamente la funcin renal. La valoracin de la

funcin renal en pacientes con FRA si se basa en frmulas
como la de Cockcroft-Gault o MDRD sobreestiman el filtrado. Se ha propuesto (grupo de estudios PICARD)40 aplicar una serie de frmulas descritas por Jelliffe que determinan la funcin renal es situaciones de variabilidad del filtrado
(asumiendo la produccin y excrecin de creatinina).
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

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ACTUALIZACIN
Enfermedad renal
crnica: clasificacin,
etiopatogenia y
factores pronsticos
C. Caldern-Gonzlez y N. Garca-Fernndez
PUNTOSCLAVE
Concepto. La ERC se define por la presencia de
dao renal o FG < 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o
ms meses, independientemente de la causa.
Clasificacin. Se clasifica en 5 estadios segn el
filtrado glomerular. Estadio 1: dao renal con FG
normal o aumentado, FG 90; estadio 2: dao
renal con FG ligeramente disminuido, FG 60-89;
estadio 3: disminucin moderada del FG, FG 30-59;
estadio 4: disminucin severa del FG, FG 15-29 y
estadio 5: fallo renal, FG < 15 (o dilisis).
Etiologa. Diabetes mellitus (22,4%), causas no
filiadas (21,2%) y alteraciones vasculares (17,1%).
Concepto
La enfermedad renal crnica (ERC) es definida por la presencia de dao renal o disminucin del filtrado glomerular
(FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, durante 3 o ms meses con independencia de la causa que lo produjo. El dao
renal puede detectarse de forma directa mediante el estudio
de biopsia renal o indirecta a travs de alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. De todos modos,
el principal marcador de dao renal es una excrecin urinaria
elevada de protenas o albmina (cociente albmina/creatinina en miccin nica superior a 20 mg/g en varones y a 25
mg/g en mujeres), que adems de marcador de dao renal
resulta ser factor pronstico y de progresin.
Las guas KDOQI del ao 2002 (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative)1 proponen estimar la funcin renal mediante frmulas como la ecuacin modificada del estudio
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o la de Cockcroft-Gault2,3. Se utilizan de forma habitual, aunque sobrestiman el FG cuando es inferior a 15 ml/min, por resultar
vlidas para FG entre 15-60 ml/minuto. Recientemente se
ha desarrollado una nueva ecuacin de estimacin del FG
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI])
que parece resultar ms precisa que la de MDRD, sobre todo
para mujeres de menos de 70 aos y con FG superiores a 60
ml/min/1,73 m2 4. Ante la sospecha de ERC, las guas KDOQI
2002 establecen con el mximo grado de recomendacin (A) la estimacin del FG mediante frmulas y determinar la proteinuria o
albuminuria en una muestra aislada de orina1,5.
Clasificacin
En la tabla 1 se presenta la clasificacin de las guas KDOQI
2002 en 5 estadios1 que incluyen desde un FG normal o aumentado con marcador de dao renal asociado (estadio 1),
hasta el que requiere tratamiento sustitutivo renal (estadio 5).
De acuerdo con esta clasificacin, la presencia de dao renal
Factores de progresin de la ERC. Proteinuria,

alteracin en niveles de sustancias vasoactivas,
profibrticas y/o citocinas, hiperlipidemia,
hiperfosforemia, acidosis metablica,
hiperuricemia y factores genticos determinantes
de polimorfismos especficos.
Indicadores de gravedad. Grado de disminucin
del FG (estadios de K/DOQI) y nivel de
albuminuria.
Factores desencadenantes. Diabetes mellitus,
hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes,
infecciones o enfermedades sistmicas,
infecciones u obstruccin urinaria, litiasis, fallo
renal agudo y toxicidad farmacolgica.
Fisiopatologa. Alteraciones hemodinmicas;
hipertensin arterial, hipertrofia glomerular e
isquemia renal.
Historia natural. Progresin variable y dependiente
de: enfermedad de base, fisiopatologa
compensadora, estado socioeconmico, gentica,
raza y presencia o no de otros (hipertensin
arterial, bloqueo del eje renina-angiotensinaaldosterona y otras comorbilidades). La
combinacin de bajo FG con proteinuria aumenta
el riesgo de progresin de la ERC.
al menos durante 3 meses con independencia del nivel de FG

se define como ERC. El motivo de esta definicin radica en
que la existencia de dao renal en s misma aumenta el riesgo
de dos factores pronstico en estos pacientes: la enfermedad
cardiovascular y la prdida de la funcin renal. Por el contrario, un descenso leve del FG (60-89 ml/min/1,73 m2) sin
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Enfermedad renal crnica: clasificacin, etiopatogenia y factores pronsticos

TABLA 1
Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn

las Guas K/DOQI 2002 (National Kidney Foundation)
Descripcin del dao renal
FG (ml/min 1,73 m2)
Estadios
FG normal o aumentado con evidencia de dao

renal*
> 90
FG levemente disminuido con evidencia de dao

renal*
60-89
FG moderadamente disminuido
30-59
FG gravemente disminuido
15-29
Considerar terapia de reemplazo renal
< 15
FG: filtrado glomerular estimado por frmulas.

Se considera como dao renal las alteraciones patolgicas o presencia de marcadores de
dao renal (proteinuria o albuminuria, otras alteraciones en el sedimento urinario y/o
alteraciones en las pruebas de imagen).
Tomada de: National Kidney Foundation1.
dao renal se define como FG disminuido pero no es ERC.

Esta situacin es frecuente en nios y ancianos por la edad,
pacientes vegetarianos, nefrectomas unilaterales y situaciones autolimitadas con compromiso de la perfusin renal.
Aunque, en estos casos, es planteable evitar factores que pueden producir dao renal, como puede ser el uso de frmacos
nefrotxicos, no existen guas de actuacin clnica definidas.
Puesto que ni el clculo del FG ni el estudio de marcadores de dao renal son completamente sensibles y especficos, se recomienda siempre su interpretacin en el contexto
clnico del paciente. En este sentido, resulta de especial relevancia vigilar a los pacientes con ERC estadio 2 que asocian
hipertensin arterial u otros factores de riesgo de ERC. Se
consideran factores de riesgo de ERC: una edad por encima de
60 aos, hipertensin arterial, diabetes, enfermedad cardiovascular, obesidad, dislipemia, tabaquismo, antecedentes familiares de ERC, trasplante renal, bajo peso al nacer, masa
renal reducida, FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2, enfermedades sistmicas (autoinmunes o no), infecciones o patologa
obstructiva del tracto urinario, litiasis renal, toma crnica de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), nivel socioeconmico bajo y minoras raciales.
El uso clnico de esta clasificacin permite definir un

plan de actuacin de prevencin y/o tratamiento de la ERC
y sus complicaciones en cada estadio5,1. En todos los estadios
debe hacerse prevencin cardiovascular y adems del 1 (con
FG superior a 90 ml/min con dao renal) al 4 se propone
tratar las causas, intentar frenar la progresin de la ERC y
mejorar la comorbilidad asociada. Adems, en los estadios 3
y 4 debe comenzar el tratamiento de las complicaciones secundarias a la ERC, como son la anemia y el hiperparatiroidismo, en el que debe participar el mdico especialista. En
pacientes de riesgo de ERC, conviene hacer un despistaje
peridico de la ERC y un plan de accin sobre los factores
de riesgo modificables.
Epidemiologa e impacto socio-sanitario
Incidencia (pmp)
La ERC es uno de los mayores problemas de salud pblica a

nivel mundial1,6, con un aumento de la prevalencia en los
ltimos aos. Son varios los factores que influyen en este
incremento: envejecimiento de la poblacin (ms del 2535% de los mayores de 65 aos cumplen criterios de ERC4)
epidemia de diabetes mellitus tipo 2 y otros factores como un
aumento del sndrome metablico por obesidad y sedentarismo o un mejor tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (mayor expectativa de vida y una mayor prevalencia de
ERC).
Afecta entre el 10-16% de la poblacin adulta de Asia,
Australia, Europa y Estados Unidos. Adems, conlleva un aumento del riesgo de mortalidad de cualquier causa, de enfermedad cardiovascular y de progresin a la ERC avanzada7.
La fuente de la mayora de los datos epidemiolgicos referentes a la ERC durante aos han sido los registros de dilisis y trasplante, documentando un aumento de prevalencia
tanto en Estados Unidos como en la mayora de los pases de
Europa, incluida Espaa. En las figuras 1 y 2 se presentan los
datos de incidencia y prevalencia de la ERC estadio 5 en Espaa tomados del registro del ao
2007. La incidencia mayor se da en
pacientes de ms de 75 aos, mientras que la mayor prevalencia se si450
ta en el rango de edad entre 65 y
405
400
373
74 aos. Respecto a las causas ms
frecuentes de ERC, destaca la dia350
betes (22,4%), casi al mismo nivel
300
que las causas no filiadas (21,2%),
250
seguidas de las vasculares (17,1%)8.
Sin embargo, existen tambin
200
145
datos
recientes sobre la prevalencia
150 Incidencia 125 pmp
de la ERC oculta en Espaa, que
100
incluye pacientes de estadio 1 a 5,
36
50
mostrando que hasta un 9,16% de
la poblacin tiene ERC oculta, y de
0
ellos el mayor porcentaje (6,53%) se
15-44 aos
45-64 aos
65-74 aos
+75 aos
encuentra en el estadio 3 (FG: 30Incidencia por grupo de edad
59 ml/min/1,73 m2)9. Estos datos
resultan de gran inters si se tiene
Fig. 1. Incidencia por grupos de edad en la enfermedad renal crnica con tratamiento sustitutivo en Espaa.
en cuenta el riesgo cardiovascular
Tomada de Informe de Dilisis y Trasplante 20078.
que asocia por s misma la ERC y la
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2.403
2.500
Prevalencia (pmp)
2.072
2.000
1.488
1.500
1.000
Prevalencia 1009 pmp

407
500
0
15-44 aos
45-64 aos
65-74 aos
+75 aos
Prevalencia por grupo de edad

Fig. 2. Prevalencia por grupos de edad de la enfermedad renal crnica con tratamiento sustitutivo en Espaa.
Tomada de Informe de Dilisis y Trasplante 20078.
TABLA 2
Influencia del valor del filtrado glomerular FG ( o < 60 ml/min/1,73 m2)

en el riesgo de mortalidad global y cardiovascular
Filtrado glomerular
Frecuencias %
< 60 ml/min/1,73 m2
Respecto al coste, hay que referir que el coste de la terapia sustitutiva renal supone una gran parte
de los presupuestos sanitarios y
plantea un reto a los sistemas de
salud. En Europa, el tratamiento
con dilisis supone alrededor del
2% del presupuesto sanitario destinado a una poblacin menor al 1%,
aunque los clculos suelen ser slo
aproximaciones por la limitacin
de ajustar el coste de cada parte
que interviene en el proceso, especialmente del personal. En Espaa,
un anlisis realizado en el ao 2000
estima el coste anual de un paciente en hemodilisis convencional en
26.676 euros, sin incluir los costes
derivados de las hospitalizaciones.
A esto habra que aadir el coste
del trasplante renal, que ya supone
el 48,7% de los pacientes en tera-
pia sustitutiva renal15.

En resumen, la ERC es un problema de gran relevancia
epidemiolgica, por s misma y por sus importantes implicaciones cardiovasculares, que conlleva un alto coste sanitario.
60 ml/min/1,73 m2
Complicaciones cardiovasculares
10,1
5,3
Ictus
7,5
2,8
Mortalidad global
23,0
8,1
n = 1.664
n = 20.970
Tomada de: Weiner DE, et al .

10
necesidad de reconocer el problema individual en cada sujeto

para aplicar las medidas de prevencin adecuadas. En la tabla
2 se presentan datos sobre mortalidad en relacin con la disminucin del FG10.
En cuanto a la mortalidad global en la ERC estadio 5
(incluyendo pacientes en hemodilisis, dilisis peritoneal y
trasplante) en el registro del ao 2007 era del 8,02%, en hemodilisis el 14,17%, en dilisis peritoneal el 7,8% y en trasplantados el 1,6%. En todos los grupos la tasa ms alta de
mortalidad estaba en los mayores de 75 aos, acercndose la
de la dilisis peritoneal (19,6%) a la hemodilisis (22,3%)8.
Respecto a la morbilidad, aunque el paciente con nefropata
crnica tiene sobre todo un mayor riesgo cardiovascular,
existe tambin un riesgo aumentado de otras enfermedades
no cardiovasculares (infecciones, neoplasias, etc.) que exige
protocolos de prevencin y tratamiento de forma general11,12.
Estudios observacionales han mostrado un incremento en la
morbilidad, en la estancia hospitalaria y en los costes en los
pacientes en estadios de ERC 4-5 que son remitidos de forma tarda a las consultas de nefrologa13.
En cuanto a la influencia de la edad, tanto en prevalencia
como en mortalidad, se ha publicado que la prevalencia de la
ERC aumenta con la edad, y que la mortalidad se incrementa con la progresin de la ERC, a excepcin de los mayores
de 75 aos, en los que disminuye14.
Etiopatogenia
La ERC tiene muchas posibles causas16, cuya incidencia vara
en los distintos grupos de poblacin, destacando en primer
lugar como ya se ha referido la diabetes. De forma didctica,
si se tiene en cuenta la parte del rin daada en el inicio de
la ERC se pueden distinguir procesos de afectacin1.
Glomerular
Incluye las glomerulonefritis primarias y secundarias (enfermedades autoinmunes, infecciones sistmicas, neoplasias,
frmacos y situaciones que determinan hiperfiltracin como
la obesidad).
Tubulointersticial
Trastornos primarios hereditarios como la hipercalciuria familiar o las poliquistosis y secundarios a txicos (frmacos y
metales pesados), infecciones, uropata obstructiva, isquemia
renal y algunas enfermedades sistmicas (del tejido conectivo
y granulomatosis).
Vascular
Enfermedad de grandes vasos asociada a la arteroesclerosis y
el envejecimiento, y enfermedad de pequeo vaso (microangiopata y vasculitis).
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En la medida que disminuye el nmero de nefronas funcionantes, disminuye la capacidad de excrecin de cidos con
la consiguiente acidosis metablica y el aumento local de
amonio, que puede activar directamente el complemento y
determinar un dao tubulointersticial secundario23.
Respecto a la hiperuricemia, cada vez hay ms publicaciones en las que se propone que el aumento del cido rico
en la ERC no es slo una consecuencia de esa situacin, sino
que tambin podra estar implicado en la progresin de la
nefropata por estimular la proliferacin de las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y disminuir la perfusin renal24.
Fig. 3. Biopsia renal de enfermedad renal crnica por nefritis tubulointersticial.

Fibrosis, glomrulos esclerosados e infiltrado de linfocitos.
En cuanto a la patogenia, aunque el mecanismo de dao

inicial es distinto en cada caso, en la mayora de los pacientes
existe una tendencia a la progresin de la ERC, independiente de la causa y dependiente de factores comunes a los distintos procesos. Factores de progresin de la ERC son: proteinuria,
alteracin en los niveles de sustancias vasoactivas, profibrticas y/o citocinas, hiperlipidemia, hiperfosforemia, acidosis
metablica, hiperuricemia y factores genticos determinantes de polimorfismos especificos de factores implicados en la
nefropata17 (enzima convertidora de la angiotensina, ApoE,
etc.).
La proteinuria determina la progresin del dao renal
por mecanismo de toxicidad mesangial, sobrecarga e hiperplasia de clulas tubulares, toxicidad tubular de compuestos
unidos a la albmina (hierro, cidos grasos) filtrada e induccin de molculas proinflamatorias y fibrticas18.
La produccin de angiotensina II, adems del efecto hemodinmico renal, interviene en la fibrosis tubulointersticial
mediando el aumento de expresin de factores inflamatorios
(quimoquinas) y pro-fibrticos como el TGF, CTGF, EGF19.
La dislipemia es frecuente en la ERC y distintos estudios
han mostrado que niveles elevados de lpidos promueven la
progresin de la nefropata, mientras el tratamiento con algunos hipolipemiantes frena la progresin. El mecanismo de
dao renal de la hiperlipidemia podra ser por aumento de la
presin intraglomerular y la activacin de las clulas mesangiales a travs de su receptor de LDL con proliferacin secundaria y produccin de factores quimiotcticos, fibronectina, colgeno IV y especies reactivas de oxgeno20,21.
En la ERC hay una tendencia al balance positivo de fsforo que es compensado en fases iniciales por un aumento de
la fosfaturia mediado entre otros por el FGF-23. Sin embargo, en la ERC estadios 4-5 este mecanismo compensador no
es suficiente y se observa un aumento del fsforo srico y del
producto calcio x fsforo, que inciden en la progresin de la
nefropata. Se postula que el mecanismo de dao sea la precipitacin intersticial de ambos con reaccin inflamatoria
local, fibrosis intersticial y atrofia tubular22. En la figura 3 se
observa una biopsia de un rin con nefropata crnica por
nefritis tubulointersticial.
Indicadores de gravedad
La gravedad de la ERC25 en la prctica clnica viene definida por
el grado de disminucin del FG (estadios de KDOQI) y el nivel de
albuminuria, factores adems determinantes de un mayor
riesgo cardiovascular. De hecho, son muchos los estudios que
muestran la asociacin entre estas variables y el pronstico
clnico de los pacientes. Adems, recientemente se ha publicado un metaanlisis sobre esta asociacin, ajustando tambin para grupos de edad y nivel de FG, que muestra como
el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y la albuminuria mayor
o igual de 10 mg/g, nivel de riesgo an menor que el definido hasta la actualidad, son predictores independientes de
mortalidad de cualquier causa.
Por otro lado, el tipo y grado de lesin anatomopatolgica en algunas glomerulonefritis primarias y en nefropatas
asociadas a enfermedades sistmicas pueden tener un valor
pronstico importante. En este sentido, tiene gran inters
por ejemplo la clasificacin anatomopatolgica de la nefritis
lpica de la Sociedad Internacional de Nefrologia y Patologa Renal (ISN/RPS) del ao 2003, que proporciona datos de
cronicidad, actividad y gravedad de las lesiones26. De la nefropata IgA, enfermedad glomerular ms frecuente, se ha
publicado recientemente una clasificacin internacional con
el objetivo de identificar rasgos histolgicos especficos que
puedan predecir mejor el pronstico de la enfermedad27. Por
su parte, el Comit de Investigacin de la Sociedad de Patologa renal ha publicado en el ao 2010 la clasificacin de
la nefropata diabtica incluyendo la diabetes tipo 1 y 2. En la
clasificacin describen por un lado cuatro grados de lesiones
glomerulares con una valoracin independiente de las tubulointersticiales y vasculares. Pretende discriminar lesiones
por grado de severidad para facilitar el uso clnico generalizado28.
La disminucin del FG conlleva un amplio nmero de
complicaciones clnicas a otros niveles (hipertensin arterial,
malnutricin, anemia, enfermedad del metabolismo seo y
mineral, neuropata, etc.) que por asociar un peor pronstico
de los pacientes pueden ser considerados marcadores de gravedad de la ERC. Adems, estos pacientes tienen un gran
nmero de comorbilidades, definidas como condiciones de
enfermedad distintas de la ERC y de sus complicaciones. Segn las KDOQI resulta til considerar tres tipos de comorbilidades: las causantes de la ERC (hipertensin, diabetes,
etc.), las independientes del la ERC (neoplasias, demencia,
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enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc.) y las cardiovasculares, para definir un plan de tratamiento ajustado al
paciente renal que evite una mayor disminucin del FG1.
Identificacin de factores
desencadenantes
La existencia de factores de riesgo de desarrollar ERC (ver
ms arriba) en cuanto factores que determinan una mayor susceptibilidad, no conlleva seguro una ERC, pero la hace ms
probable en presencia de factores potencialmente desencadenantes. En sentido general, en las KDOQI1 se enumeran entre
otros los siguientes factores desencadenantes: diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones o enfermedades sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, obstruccin
urinaria, fallo renal agudo y toxicidad farmacolgica. As, por
ejemplo, en pacientes mayores de 60 aos con patologa vascular renal latente, la toma de bloqueadores del eje reninaangiotensina-aldosterona puede desencadenar un deterioro en
la funcin renal. Algo semejante es posible que ocurra con la
toma de los AINE o la administracin de contraste intravenoso en poblaciones de riesgo renal como los diabticos.
Factores farmacolgicos
Distintos frmacos1 pueden inducir o facilitar la progresin
de la ERC, aunque en muchos casos el efecto depende de la
toma crnica del mismo y/o la concomitancia de otros factores de riesgo. De forma general, la ERC asociada a la toma
de frmacos suele derteminar en el inicio un dao renal isqumico o txico con progresin a la fibrosis tubulointersticial y un dao glomerular secundario. Se describen como los
ms importantes por su uso frecuente y el alto riesgo que
conllevan en algunas poblaciones como los ancianos (ms de
60 aos) y diabticos: los AINE, el contraste intravenoso utilizado en las pruebas radiolgicas y los bloqueadores del eje
renina-angiotensina-aldosterona a distintos niveles (bloqueadores del receptor de la renina, inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina [IECA] y antagonistas del receptor de angiotensina II [ARAII]). Los frmacos pueden
causar insuficiencia renal por distintos mecanismos: alteracin del flujo renal y/o dao en la barrera glomerular (anticalcineurnicos, AINE, IECA y ARAII, contraste intravenoso, bevacizumab), dao tubulointersticial directo u obtruccin
intratubular (aminoglucsidos, anfotericina B, aciclovir, sulfamidas, quimioterpicos de la familia del cisplatino y el litio)
y nefritis intersticial alrgica (AINE penicilinas, cefalosporinas y otros). Otras situaciones son la rabdomilisis grave por
frmacos o abuso de drogas (estatinas, cocana y etanol) y
cuadros de microangiopata trombtica (anticonceptivos,
mitomicina C y otros).
Fisiopatologa
La fisiopatologa general del dao renal crnico conlleva de forma resumida alteraciones hemodinmicas con hipertensin e
hipertrofia glomerular y normalmente, en un segundo tiempo,

isquemia renal29. Por este motivo, los cambios histolgicos en la
ERC avanzada suelen ser semejantes en los distintos pacientes:
esclerosis glomerular, fibrosis tubulointersticial y engrosamiento de la pared de los vasos con disminucin de la luz30.
La hipertensin e hipertrofia glomerular se explica por la
respuesta compensadora de las nefronas intactas. La hipertensin glomerular est determinada por la vasodilatacin
renal preglomerular que se produce en procesos como la diabetes y la obesidad, y en relacin con la activacin del
feedback tubuloglomerular. Como consecuencia aumenta el
flujo plasmtico por nefrona y la presin capilar glomerular.
La hipertrofia glomerular forma parte de la respuesta compensadora de las nefronas intactas, siendo un dato constante
en la biopsia de pacientes con ERC secundaria a obesidad o
diabetes. La hipertensin glomerular induce un dao endotelial renal anlogo al que produce la hipertensin a nivel
sistmico, as como dao podocitario y de las clulas mesangiales que conllevan aumento de la permeabilidad de la barrera glomerular y liberacin de mediadores inflamatorios y
fibrognicos locales.
Todas las formas de ERC, incluso las de origen glomerular, evolucionan a fibrosis tubulointersticial (dilatacin y
atrofia tubular con fibrosis intersticial), que tiene un mejor
valor predictivo de la funcin renal a largo plazo que la propia gravedad del dao glomerular31 Entre los factores implicados en la fibrosis renal, se incluye la alteracin en el metabolismo del xido ntrico (con aumento de sus inhibidores
endgenos), la hipoxia como regulador de genes responsables de diversos factores de crecimiento y la generacin de
renina-angiotensina-aldosterona.
Historia natural
El dao renal inicial puede manifestarse desde hematuria y/o
proteinuria asintomticas durante mucho tiempo hasta una
progresin tan rpida de la insuficiencia renal que requiera
dilisis en un breve plazo de tiempo. El principal factor determinante de la evolucin de la ERC es el tipo y la actividad
de la enfermedad de base y los mecanismos fisiopatolgicos
compensadores a nivel renal. De forma general, como ya se
ha comentado, existen cambios adaptativos en la hemodinmica renal que tratan de compensar el dao. Pero la hiperfiltracin inicial adaptativa que resulta beneficiosa en el inicio
determina a largo plazo un dao renal progresivo. Las pautas
dirigidas a evitar factores agravantes de la nefropata, el control ptimo de la hipertensin arterial y el bloqueo precoz y
completo del eje renina-angiotensina-aldosterona son medidas que pueden enlentecer la progresin de la ERC.
Otros factores que pueden influir en el curso natural de
la ERC son la presencia o ausencia de comorbilidades, el
estado socioeconmico, factores genticos y la raza.
Segn datos epidemiolgicos, se calcula que el grado de progresin de la ERC con FG estimados entre 15-60 ml/minutos sera
de 1,5% por ao aproximadamente y por encima de 60 ml/minutos de 0,5%32. La combinacin de bajo FG con proteinuria
respecto a la presencia de slo uno de los dos aumenta el
riesgo de progresin de la ERC33.
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En gran parte de los casos, la progresin de la ERC suele ser asintomtica durante tiempo, siendo constante la nicturia, y slo en estadios 4-5 aparecen los sntomas y signos
caractersticos del sndrome urmico (astenia crnica, anorexia, nuseas, insomnio, calambres nocturnos, edemas, xerosis y/o prurito cutneo, etc.).
Adems de los valores evolutivos de creatinina en sangre
y estimacin del FG mediante formulas, el recproco del valor de creatinina puede ayudar a predecir la progresin de la
nefropata. Este concepto fue definido por Walser y Match34.
Teniendo en cuenta que el FG vara de forma inversa con el
recproco del valor de creatinina srica (1/Cr), un grfico del
1/Cr frente al tiempo sera linear si la disminucin de la funcin renal fuera linear y la diferencia entre la generacin de
creatinina y su eliminacin tubular y extrarrenal fueran constantes. Conviene saber que, aunque puede orientar sobre el
grado de progresin de la ERC, tiene limitaciones: no predice con seguridad el momento de requerir dilisis, puesto que
a veces viene determinado por el estado clnico del paciente
y no por el valor del FG; no siempre el descenso del FG es
linear ni resulta constante la generacin de creatinina y su
eliminacin tubular y extrarrenal y no es vlido para rangos
pequeos de variacin de creatinina cuando est cercana a la
normalidad. Sera aceptable cuando la creatinina es superior
a 2,5 mg/dl35,36.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
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ACTUALIZACIN
Enfermedad renal
crnica:
manifestaciones
clnicas, diagnstico
y tratamiento
N. Garca-Fernndez y C. Caldern-Gonzlez
Manifestaciones clnicas
La enfermedad renal crnica (ERC) tiene manifestaciones
clnicas1 muy variadas, con repercusin en distintos rganos y
sistemas. Aunque la mayora son ms evidentes en estadios
avanzados, algunas de las principales, como la anemia, hipertensin arterial y alteracin del metabolismo seo-mineral
pueden aparecer en estadios ms precoces. Algunas de stas
sern tratadas en un apartado independiente, presentando a
continuacin una referencia de otras de las complicaciones
que estn directa o indirectamente relacionadas con la ERC.
Malnutricin
La malnutricin2,3 que hace referencia a una situacin causada por dficit o exceso de uno o ms nutrientes en la dieta
suele ser frecuente en la ERC (filtrado glomerular [FG] inferior a 30 ml/min). Las causas son: baja ingesta de alimentos
(anorexia, restricciones dietticas), malabsorcin y aumento
del catabolismo (uremia, acidosis metablica). Las consecuencias negativas de la malnutricin pueden ser directas
(mala curacin de las heridas, retraso en la rehabilitacin,
susceptibilidad a infecciones, intolerancia hemodinmica a la
dilisis, depresin, astenia, etc.) e indirectas en cuanto asocian mayor morbimortalidad, incremento de las estancias
hospitalarias y mayor coste.
Alteraciones inmunolgicas
La ERC condiciona alteraciones en la respuesta inmune con
mayor susceptibilidad a las infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias, sin conseguir que mejore el riesgo de
stas con la dilisis. De hecho, se describen alteraciones inmunes asociadas a la uremia y a la dilisis.
PUNTOSCLAVE
Manifestaciones clnicas. Anemia, hipertensin
arterial, alteracin del metabolismo seo-mineral,
malnutricin, disfuncin inmune, enfermedad
cardiovascular, complicaciones hemorrgicas,
neuropata, edemas, trastornos electrolticos
(hiperpotasemia, acidosis, hiperfosforemia,
hipocalcemia) y pericarditis.
Manejo teraputico. Tratar las causas
reversibles, prevenir o enlentecer la progresin,
evitar los factores que la agraven, tratar las
complicaciones secundarias y preparar con
antelacin la entrada en dilisis. Remitir al
nefrlogo con un FG < 30 ml/min o antes, si
precisa.
Medidas preventivas higinico-dietticas.
Restriccin de ingesta proteica (0,8-1 g/kg/da,
60% de alto valor biolgico) y de la sal, control
glucmico, tratar el sobrepeso y la obesidad y
abandonar el tabaco.
Anemia. Complicacin con una FG < 30 ml/min
por dficit de eritropoyetina. Requiere tratamiento
con hierro (oral o intravenoso) y agentes
estimulantes de la eritropoyesis.
Alteraciones del metabolismo seo-mineral.
Presencia de una o ms de las siguientes
alteraciones: bioqumicas (calcio, fsforo,
hormona paratiroidea y vitamina D), seas
(remodelado, mineralizacin, volumen,
crecimiento o fragilidad) y calcificaciones
(cardiovasculares o de tejidos blandos).
Hipertensin arterial. Influye en el grado de
progresin de la ERC, se recomienda tratar con
IECA y/o ARA II (vigilando el potasio y la
creatinina en 3-5 das) y procurar cifras mximas
de 130/80 mm Hg.
Alteraciones cardiovasculares
Adems de la hipertensin arterial, la uremia y tambin la
dilisis, se acompaan de cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular, con el desarrollo de una arteriosclerosis acelerada. Se ha descrito desde fases iniciales
disfuncin diastlica y disminucin de la distensibilidad del
rbol vascular. En fases ms avanzadas puede haber calcificacin vascular y valvular y disfuncin sistlica.
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Enfermedad renal crnica: manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento
Alteraciones endocrinas
El rin sano interviene tambin en la homeostasis endocrina, en cuanto produce eritropoyetina y calcitriol, pero tambin por su implicacin en la degradacin de hormonas
como la insulina y el cortisol. En la ERC se describe resistencia a la insulina, alteracin en la va de los glucocorticoides, hormona de crecimiento, hormonas sexuales (amenorrea, disfuncin erctil, alteracin de la libido) y hormonas
tiroideas (descenso de T3 total y libre con valores de T4 libres normales).
Alteraciones hematolgicas
Adems de la anemia, por insuficiente produccin de eritropoyetina (EPO), los pacientes con ERC estadio 5 pueden
presentar complicaciones hemorrgicas que condicionan una
mayor morbilidad y un aumento del riesgo de mortalidad.
Estas alteraciones son consecuencia de una disfuncin de la
hemostasia primaria: defectos intrnsecos de las plaquetas o
de su adhesin al subendotelio.
Alteraciones neurolgicas
La neuropata urmica puede implicar alteracin del sistema
nervioso central y perifrico. Aunque se describe incluso la encefalopata, el coma o las convulsiones, lo ms frecuente es la
polineuropata que puede mejorar con la dilisis. Una manifestacin clnica frecuente es el sndrome de piernas inquietas.
Alteraciones hidroelectrolticas
El balance hidroelectroltico suele ser adecuado hasta descensos del FG a 10-15 ml/min. De todos modos, si en fases
previas se les somete a una sobrecarga de sodio y agua puede
generarse una situacin de sobrecarga por limitacin del rin enfermo a manejarlo adecuadamente. Por ese motivo, se
recomienda una dieta pobre en sal y asociar diurticos desde
el estadio 4 de la ERC para conseguir un ptimo estado de
volemia.
Pericarditis
Aunque es una manifestacin clsica de la uremia, la incidencia actual es muy baja. De todos modos, su diagnstico exige
el inicio de terapia de dilisis.
Manejo teraputico
El enfoque teraputico completo del paciente con ERC4 exige: tratar las causas reversibles de la enfermedad renal, prevenir o al menos enlentecer la progresin, tratar las complicaciones secundarias a la ERC e identificar con la suficiente
antelacin al paciente candidato a iniciar dilisis para prepa-
rarlo convenientemente5. Adems, en todo enfermo renal

debe realizarse un programa de prevencin cardiovascular
con independencia del estadio de la ERC6.
Tratamiento de las causas reversibles

de la enfermedad renal crnica
Implica no slo tratar la enfermedad de base, sino tambin
tratar o evitar todo proceso que pueda aparecer en el curso
de la nefropata y agravarla. Deben evitarse o tratar con precocidad situaciones causantes de hipoperfusin renal por hipovolemia (hemorragia, deshidratacin, nuseas y vmitos,
etc.), hipotensin (infarto de miocardio, sepsis, etc.) o administracin de frmacos que influyen en la hemodinmica renal (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] y en algunos
pacientes los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina [IECA] o antagonista del receptor de la angiotensina II [ARAII]). Tambin deben evitarse la administracin de nefrotxicos y procesos de obstruccin de la va urinaria a veces de naturaleza crnica y silente (patologa
prosttica).
Medidas para frenar la progresin de la propia

enfermedad renal
Resulta fundamental actuar sobre factores como la hipertensin glomerular, proteinuria y fibrosis intersticial. Se ha demostrado que el uso de IECA y ARAII puede enlentencer la
progresin de la nefropata proteinrica en diabticos y no diabticos con mayor eficacia si se inicia precozmente7. El objetivo sera reducir la proteinuria a menos de 500-100 mg/orina
24 horas o al menos 60% del valor basal. Otro factor importante es el control estricto de la tensin arterial con el objetivo de conseguir cifras inferiores a 130/80 mm Hg o incluso
menores (< 125/75 mm Hg) en pacientes con proteinuria >
1 g /24 horas. No es recomendable reducir la presin arterial
sistlica a menos 110 mm Hg8. Puesto que en la mayora de
los casos los frmacos de primera eleccin son los IECA y
ARAII, hay que vigilar las primeras semanas la funcin renal
y el potasio, para detectar casos en los que pueda darse un
descenso significativo del FG con o sin aumento de potasio
en sangre. De todos modos se pueden aceptar descensos del
FG hasta del 30-35%, siempre que se estabilicen en 1-4 meses, por su beneficio a largo plazo9. En pacientes con predominio de enfermedad tubulointersticial y poca proteinuria el
beneficio del uso de estos frmacos no es tan evidente. Otras
medidas de proteccin renal sugeridas son la restriccin moderada de la ingesta de protena animal (0,8-1 g/kg/da), la
restriccin de la sal y el tratamiento de la dislipemia e hiperuricemia.
Tratamiento de las complicaciones

de la enfermedad renal crnica
Haremos una referencia general al tratamiento de las complicaciones de la ERC, puesto que las ms importantes sern
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TABLA 1
Despistaje de complicaciones en la enfermedad renal crnica (ERC)*

Calcio/fsforo
Bicarbonato
Estadio ERC
Anual
Hemograma
Anual
PTHi
Anual
Anual
Trimestral
Trimestral
Trimestral
Trimestral
Mensual
Trimestral
Mensual
Mensual
Dilisis
Mensual
Trimestral
Mensual
Mensual
PTHi: hormona paratiroidea intacta.

*Ms frecuente en caso de existir alteracin o estar en tratamiento.
Tomada de National Kidney Foundation10.
tratadas de forma independiente en este captulo. Desde fases

iniciales existe una alteracin del metabolismo seo-mineral,
con aparicin de hiperfosforemia ms posteriormente, la anemia es frecuente desde el estadio 3 en algunos grupos de pacientes como los diabticos, y el resto de las complicaciones
son ms propias de los estadios 3-5 de la ERC: acidosis metablica, malnutricin, hiperpotasemia, aumento del riesgo de
sangrado, neuropata, disfuncin sexual y tiroidea, entre otras.
Conviene sealar que el adecuado tratamiento de estas complicaciones, sobre todo de algunas como la anemia, hiperfosforemia, malnutricin y acidosis metablica puede tambin
contribuir a frenar la progresin de la ERC. En la tabla 1 se
presentan de forma orientativa los intervalos de despistaje de
algunas de las complicaciones de la ERC por estadios10.
Identificacin y preparacin de la entrada

en dilisis
Por ltimo, referir que el enfoque teraputico en estadios
4-5 de la ERC exige preparar con suficiente antelacin la
entrada en dilisis, tanto para evitar la morbilidad adicional
como para facilitar la aceptacin desde un punto de vista psicolgico del tratamiento sustitutivo. Las guas KDOQI 2006
recomiendan que con FG estimados por debajo de 30 ml/min
se comience a informar al paciente de las distintas posibilidades de tratamiento de sustitucin renal: dilisis peritoneal,
hemodilisis y trasplante (de donante vivo y de cadver)11. La
indicacin de iniciar dicho tratamiento viene determinada
por consideraciones objetivas y subjetivas tanto del mdico
como del paciente. En las guas KDOQI 2006 se recomienda
valorar el riesgo-beneficio de iniciar dilisis a partir de FG
por debajo de 15 ml/min. Las Guas Europeas de Dilisis
peritoneal del ao 2006 recomiendan iniciarla con una FG
entre 8-10 ml/min y nunca por debajo de 6 ml/min12.
De acuerdo con este enfoque teraputico de la ERC se
entiende que en los ltimos aos se recomiende remitir precozmente al nefrlogo a estos pacientes. Aunque para algunos
la precocidad implica una derivacin con FG por debajo de
60 ml/min, la consulta propiamente de enfermedad renal crnica sera obligada cuando el FG desciende a 30 ml/min13,14.
Medidas preventivas higinico-dietticas

Adems de las medidas farmacolgicas para prevenir o enlentecer la progresin de la ERC referidas en el apartado anterior, existen medidas higinico-dietticas con beneficio de-
mostrado sobre la hipertensin e hipertrofia glomerular y

fibrosis tubulointersticial. Resultan recomendaciones habituales en la ERC: la restriccin de la ingesta proteica con mayor
o menor controversia en cuanto a la intensidad de la misma,
la dieta pobre en sal, el control glucmico adecuado en los
diabticos, evitar el sobrepeso y la obesidad y el abandono del
tabaco. En fases ms avanzadas de la ERC resulta tambin
importante el apoyo psicolgico para afrontar la dilisis.
Restriccin de protenas en la dieta

Tiene efecto beneficioso en la ERC por mecanismos hemodinmicos (en modelos animales se ha demostrado que disminuye la hiperfiltracin, hipertensin e hipertrofia glomerular) y no hemodinmicos (con disminucin de la
expresin de factores inflamatorios y fibrognicos como citoquinas, TGFbeta y PDGF)15-17. Estudios en sentido contrario, con dietas ricas en protenas muestran que la hiperfiltracin renal se produce a travs de cambios hormonales
(glucagn e IGF-1), alteracin en el sistema renina-angiotensina-aldosterona y efecto intrarrenal va feedback tbuloglomerular18-20. El beneficio en la progresin de la ERC de
una restriccin moderada de protenas en la dieta (0,6 a 0,8
g/kg por da) es controvertido por el riesgo de malnutricin
asociado. En general, se recomienda que con FG inferior a
60 ml/min la restriccin de protenas sea de 0,8-1 g/kg/da
(segn FG y proteinuria), pero asegurando que el 60% sea
protena de alto valor biolgico, tratando si precisa la acidosis metablica y asegurando una adecuada ingesta calrica
(35 kcal/kg/da). La ingesta calrica estar basada en gran
parte en hidratos de carbono complejos y, en menor medida,
en grasas que deben ser sobre todo poliinsaturadas.
Se recomienda monitorizar peridicamente a estos pacientes el estado nutricional, cada 3-6 meses o incluso cada
mes en la ERC estadio 4-521.
Restriccin de sal
La restriccin de la sal a cantidades inferiores a 70 mEq/da
potencia el efecto antiproteinrico de algunos de los tratamientos farmacolgicos. Sin embargo, dado que la adhesin
a este grado de restriccin es baja, se propone tomar una
mximo de 100 mEq/da y asociar diurtico, si se precisa,
para compensar el efecto negativo de esa ingesta de sal22.
Control glucmico
El control de glucemia en los diabticos con ERC es muy
importante, y se recomienda un nivel de hemoglobina glucosilada inferior a 723.
Control del sobrepeso-obesidad

Existe evidencia de asociacin entre obesidad y proteinuria,
sobre todo cuando el ndice de masa corporal (IMC) es supe-
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rior a 35 kg/m2. Por tanto, pacientes con ERC y proteinuria

que tienen adems obesidad presentan mayor riesgo de progresin de la nefropata. El cociente cintura-cadera se ha
asociado con una mayor incidencia de ERC estadio 3 en gente
anciana, y la ganancia de peso, aun cuando el IMC sea normal, puede aumentar el riesgo de ERC24,25.
Tabla 2
Definicin de Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder (CKD-MBD)

Desorden sistmico del metabolismo mineral y seo manifiesto por uno o ms de los
siguientes
Anormalidades del calcio (Ca), fsforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D
Alteraciones en el remodelado, mineralizacin, volumen, crecimiento o fragilidad del
esqueleto
Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos
Abandono del tabaco
Definicin de osteodistrofia renal
El abandono del tabaco debe ser una recomendacin obligada con independencia del nivel de FG por su capacidad de
promover la ERC por mecanismos de nefroangioesclerosis,
acelerar la progresin de la misma y aumentar an ms el
riesgo cardiovascular ya elevado de estos pacientes.
El diagnstico conlleva estudio histomorfomtrico de biopsia sea
26
Anemia
La anemia es una complicacin habitual de los pacientes con
ERC27-29 cuando el filtrado glomerular desciende por debajo
de 30 ml/min, pero puede aparecer en estadios ms precoces.
La causa principal es la disminucin de la produccin renal
de eritropoyetina que se une a su receptor estimulando la
proliferacin y diferenciacin de los precursores eritroides e
inhibiendo su apoptosis. La anemia de la ERC es normoctica, normocrmica e hiporregenerativa (la mdula sea presenta hipoplasia eritroide) cursando con distribucin eritrocitaria normal. Tambin influyen en la anemia de estos
pacientes: la vida media ms corta de los hemates, la inhibicin de la eritropoyesis por toxinas urmicas, el dficit de
hierro, la inflamacin y otros ms indirectos (dilisis inadecuada, hiperparatiroidismo grave, toxicidad por aluminio,
dficit de folato o vitamina B12, frmacos, etc.).
El tratamiento de la anemia con estimuladores de la eritropoyesis se ha asociado con una mejora de la calidad de
vida, apetito, tolerancia al ejercicio, funcin cognitiva y disminucin de la fatiga, depresin, hipertrofia ventricular izquierda y morbimortalidad en general. Antes de iniciar el
tratamiento con estimuladores de la eritropoyesis debe asegurarse un estado frrico adecuado, requiriendo en la mayora de los pacientes la administracin de suplementos de hierro (va oral o intravenoso en la mayora de los casos por la
limitada absorcin del hierro oral). Los objetivos de los suplementos de hierro son conseguir una saturacin de transferrina entre el 30-50% (siempre superior al 20%) y una ferritina entre 200-500 ng/ml (por encima de 500 ng/ml se
debe suspender el suplemento). En casos de hiporrespuesta
al tratamiento con hierro y estimuladores de la eritropoyesis,
se plantean como tratamientos coadyuvantes: terapia andrognica, L-carnitina, vitamina C, E, y/o B12, cido flico y
pentoxifilina.
Las Guas K/DOQI recomiendan un nivel de hemoglobina entre 11-12 g/dl, y nunca exceder el valor de 13 g/dl.
Las recomendaciones de la mayora de las guas de prctica
clnica actuales proponen como objetivo niveles de hemoglobina entre 10 y 12 g/dl en pacientes en dilisis y en predilisis que reciben tratamiento con estimuladores de la eritropoyesis.
Alteraciones de la morfologa y arquitectura sea propias de la enfermedad renal

crnica (ERC)
Alteraciones del metabolismo

seo-mineral
Recientemente la Fundacin K/DIGO30-33 (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) ha relegado el trmino tradicional de osteodistrofia renal (ODR) y ha propuesto el de alteraciones del metabolismo seo-mineral, como un sistema de
clasificacin que integra todas las alteraciones bioqumicas,
del hueso y las calcificaciones extraesquelticas que ocurren
como consecuencia de la ERC (tabla 2)34. Se define por la
presencia de una o la combinacin de las siguientes manifestaciones: anormalidades del calcio (Ca), fsforo (P), hormona
paratiroidea (PTH) y vitamina D; alteraciones en el remodelado, mineralizacin, volumen, crecimiento o fragilidad del
hueso y calcificaciones cardio-vasculares o de otros tejidos
blandos. La sintomatologa es muy variada: dolor seo, debilidad muscular, periartritis y fracturas, lesiones cutneas de
calcifilaxia, etc. El trmino demODR queda restringido a las
alteraciones de la morfologa y arquitectura sea propias
de la ERC. En este momento, la ODR incluye parmetros de
remodelado seo, tasa de mineralizacin y volumen seo
(cantidad de hueso por unidad de volumen de tejido seo total).
La clasificacin actual de la ODR se presenta en la figura 1.
Las alteraciones metablicas son secundarias a la prdida
progresiva de masa y funcin renal. De forma precoz, en pacientes con ERC estadio 2-3 se observa un descenso del calcitriol (1,25(OH)D3) secundario a una menor disponibilidad
de 1-alfa-hidroxilasa, disminucin de la disponibilidad de
25(OH)D3 a nivel tubular por disminuir su filtracin e inhibicin de la sntesis de calcitriol. El dficit de calcitriol disminuye la absorcin intestinal de calcio, la tendencia a retener fsforo estimula el FGF23 y de forma secundaria hay
aumento de PTHi y fosfaturia, respectivamente. De hecho,
de forma habitual el incremento de los valores sricos de
fsforo ocurre en estadios 4 y 5, por el aumento de FGF23,
fosfatonina con efecto fosfatrico. La retencin de fsforo,
junto al dficit de calcitriol y la enfermedad renal per se son
tambin responsables de la resistencia esqueltica a la accin
de la PTH, que se incrementa con filtrados glomerulares inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 determinando un hiperparatiroidismo secundario (HPT 2o). En las glndulas paratiroides
existen al menos dos receptores que modulan tanto la sntesis
y secrecin de PTH como el tamao glandular, y que son la
diana del tratamiento farmacolgico del HPT 2o. Uno de
ellos es el receptor de vitamina D (VDR), que disminuye en
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Bajo
remodelado
Normal
remodelado
Osteomalacia
s Enfe
ea rm
ad ed
in ad
mi
ca
Leves
Mineralizacin
anormal
Mineralizacin
normal
Alto
remodelado
Ostetis fibrosa
Fig. 1. Clasificacin de la osteodistrofia renal.

Tomada de Torregrosa JV, et al32.
Mixtas
columna lumbar lateral, con el clculo de un score definido. Las recientes K/DIGO recomiendan la
Osteoporosis
de columna lumbar lateral35. En la
figura 2 se muestra una tomografa
Volumen seo
axial computarizada (TAC) con inbajo
tensa ateromatosis calcificada de
aorta, arterias renales y otras.
Otros procesos relacionados
con las alteraciones del metabolisVolumen seo
mo mineral, como el incremento
normal
de fragilidad sea, la debilidad
muscular y la enfermedad arteriosclertica, no estn asociados directamente a la ERC, pero coexisten
Volumen seo
alto
con ella.
En resumen, las alteraciones
Osteosclerosis
del metabolismo seo-mineral han
demostrado en la ERC ser predictores independientes de mortalidad
de causa cardiovascular.
En la figura 3 se presentan los
valores recomendados por las
Guas de la Sociedad Espaola de
Nefrologa de los parmetros bioqumicos32.
Hiperpotasemia
Fig. 2. Enfermedad vascular de paciente con enfermedad renal crnica. Intensa

ateromatosis calcificada de aorta, arterias renales y otras.
nmero y funcionalidad en la ERC, y el otro es el receptorsensor de calcio (CaR), que disminuye con la hiperplasia de
paratiroides en la ERC. Son estmulos para la PTH: la hipocalcemia, la hiperfosforemia y el dficit de vitamina D. Por el
contrario, el calcitriol, los activadores selectivos de los VDR
y los calcimimticos la disminuyen.
Las calcificaciones vasculares no son un proceso pasivo,
sino que se asocian a un incremento de los niveles de fsforo,
del producto calcio/fsforo, de mediadores inflamatorios y
de la uremia per se. Estos factores favorecen la transformacin de las clulas musculares lisas en clulas de estirpe osteognica. No hay guas consensuadas para la evaluacin y
seguimiento de las calcificaciones extra-seas en la ERC,
pero parece til la radiografa simple de manos, pelvis y/o
La hiperpotasemia10 viene definida por concentraciones de

potasio srico superiores a 5,5 mmol/l. Puede deberse a salida
de potasio del compartimento intracelular (acidosis metablica o respiratoria, dficit de insulina o hiperglucemia, parlisis
peridica familiar, destruccin tisular, frmacos) o por retencin renal de potasio (insuficiencia renal, hipoaldosteronismo).
En la ERC la hiperpotasemia suele ser una complicacin del
estadio 4-5, pero en algunas poblaciones como los diabticos
en tratamiento con IECA o ARAII puede aparecer antes.
Clnicamente afecta a la conduccin cardiaca y a la funcin
neuromuscular, produciendo parestesias, debilidad muscular e
incluso parlisis flcida. La presencia de hiperpotasemia, junto
con alteraciones en el ECG debe considerarse una emergencia.
El tratamiento urgente de la hiperpotasemia comprende
beta-agonistas, sales de calcio, perfusin de insulina con glucosa, bicarbonato sdico (en casos de acidosis), quelantes
intestinales, diurticos del asa y dilisis en caso de insuficiencia renal grave. De forma preventiva se suele restringir la
ingesta de potasio en la dieta en la ERC estadio 4-5 o cuando
comienza a aparecer esta complicacin.
Hipertensin arterial
La disregulacin de la presin arterial en la ERC7-9,36,37 est
relacionada con distintos factores: hiperactividad simptica,
aumento de la actividad presora de angiotensina II y aldosterona, disfuncin endotelial, retencin renal de sodio, rigidez
de las medianas y grandes arterias y procesos de remodelado de
las pequeas arterias.
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de homeostasis a nivel renal. La

acidosis metablica por acumulaCalcidiol
Todos los estadios
> 20 ng/ml (2B)
cin de cido o por prdida de base
cursa con un aumento de H+, que
Calcio
Todos los estadios
8,4 - 9,5 mg/dl (2D)
sern tamponados por el bicarbo(Tolerancia hasta 10 mg/dl)
nato plasmtico. En consecuencia,
detectamos el exceso de protones
Fsforo
Todos los estadios
2,5 - 4,5 mg/dl (2C)
por la reduccin de bicarbonato. El
(Tolerancia hasta 5 mg/dl en dilisis)
rin es el encargado de recuperar
el bicarbonato filtrado a nivel del
tbulo proximal y de generarlo a
Estadio 3
PTH
35 - 70 pg/ml (2D)
nivel del tbulo distal, al eliminar
Estadio 4 - 5
70 - 110 pg/ml (2C)
H+ en forma de amonio y acidez
Estadio 5D
150 - 300 pg/ml (2B)
titulable.
(evitar < 100 500
La acidosis metablica suele
darse en fases avanzadas de la ERC,
Fig. 3. Valores recomendados de parmetros bioqumicos relacionados con el metabolismo seo-mineral en
estadio 4-5, y debe tratarse cuando
los distintos estadios de la enfermedad renal crnica. PTH: hormona paratiroidea. Nivel de evidencia (2):
el valor de bicarbonato es inferior a
procede de ensayos clnicos controlados no aleatorizados, estudios de cohortes o de casos y controles
preferentemente multicntricos o de mltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervencin no
22 mmol/l por su influencia negacontroladas. Grados de recomendacin: (B) recomendacin favorable; (C) recomendacin favorable pero no
tiva a distintos niveles: estado nuconcluyente y (D) consenso de expertos y sin evidencia adecuada de investigacin.
tricional (estmulo para el balance
Tomada de Torregrosa JV, et al32.
negativo de nitrgeno y prdida de
masa magra corporal), funcin cardiaca, funcin paratiroidea (dismiEst demostrado que el grado de progresin de la ERC
nuye la afinidad del calcio por su receptor en la glndula
puede variar de menos de 1 a ms de 12 ml/min/1,73 m2 por
paratiroidea), hueso (aumenta la capacidad buffer del hueso a
ao, dependiendo del control de la presin arterial y la precosta de la desmineralizacin parcial), etc.
sencia o no de diabetes. Como ya se ha comentado, tanto la
JNC 7 como las KDOQI recomiendan en la ERC sin diabetes un valor mximo de 130/80 mm Hg. En pacientes con
Manejo de frmacos
poca proteinuria o sin ella hay ms discrepancia en cuanto al
lmite mximo recomendado (130-140/85-90 mm Hg), pero
El rin interviene en el metabolismo y eliminacin de muconvendra tener en cuenta que un mejor control protege
chos frmacos por filtracin glomerular, secrecin-reabsorms del riesgo cardiovascular aumentado de estos pacientes.
cin tubular activa y/o difusin pasiva34,39. Por tanto, la ERC
De forma general, se consideran frmacos de primera
puede condicionar la concentracin y acumulacin del freleccin en pacientes hipertensos con proteinuria los IECA
maco libre o sus metabolitos y generar toxicidad. Adems,
y ARAII. Respecto al beneficio de la asociacin de ambos
otros aspectos de la ERC pueden alterar el manejo de los
tipos de frmacos, aunque existe un metaanlisis que mostr
frmacos por cambios en la distribucin, absorcin, unin y
una reduccin significativa de la proteinuria en combinacin
transporte de protenas y metabolismo del medicamento.
respecto a la monoterapia, este resultado no se ha confirmaLa estimacin del FG es el dato ms determinante para
do en cuanto a beneficio en algn estudio posterior38.
la dosificacin de frmacos en la ERC, aunque existen alguEntre los calcioantagonistas, se propone el uso preferennos con una elevada excrecin tubular y no siempre es parate de los no-dihidropiridnicos por su mayor efecto antiprolelo el descenso de la funcin glomerular y tubular.
teinrico. El diurtico suele ser necesario en fases avanzadas
Puesto que la fraccin libre de un frmaco es la activa,
de la ERC, y puede restaurar el efecto antiproteinrico del
conviene saber que sta puede aumentar en la ERC porque
IECA en pacientes que no son capaces de restringir la sal.
disminuya la unin a protenas (teofilina, indometacina, meEn la ERC ms avanzada debe tenerse en cuenta el riesgo
totrexate, diacepam, furosemida, warfarina. Tambin metade hiperpotasemia o deterioro de la funcin renal con el uso de
bolitos acumulados pueden tener efectos indeseables en la
IECA y/o ARAII. Por este motivo, se propone un control
ERC, as por ejemplo pueden producir rash los metabolitos
de creatinina y potasio en sangre a 3-5 das del inicio del
del alopurinol (oxipurinol) y sulfamidas (acetilsulfamida), y
tratamiento y empezar por dosis bajas (15-25% de la dosis
exceso de analgesia los de morfina (morfina-6-glucuronido)
y codena (morfina).
mxima recomendada).
Hay frmacos (AINE, IECA, anfotericina B, inhibidores
de la calcineurina) que en determinadas situaciones (hipovolemia, shock o infecciones) afectan negativamente a la hemoAcidosis metablica
dinmica renal, y esto conlleva una peor eliminacin del frmaco.
La acidosis metablica5 es la situacin de desequilibrio en la
Para calcular la eliminacin de frmacos en la ERC y
que la generacin de los cidos no voltiles o el consumo de
dilisis y sus dosis, se pueden usar frmulas, pero por su difbases por el metabolismo corporal superan los mecanismos
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cil aplicacin en la clnica diaria suele recomendarse consultar en las tablas de ajustes de dosis (ver webs de referencia).
En la dilisis peritoneal la eliminacin de frmaco suele ser
menor que en la hemodilisis, aunque la posible funcin renal residual existente en la mayora de los casos puede permitir aumentar la dosis hasta un 25%.
Posologa de algunos grupos farmacolgicos en

la enfermedad renal crnica
En cuanto a los antibiticos39,40, a excepcin de los aminoglucsidos y vancomicina, la mayora requieren ajuste de dosis
menor si el FG es superior a 20 ml/min. Los frmacos de eliminacin en hemodilisis se recomienda administrarlos despus de la sesin de hemodilisis o dar dosis suplementaria.
Los aminoglucsidos requieren siempre ajuste de dosis
por la elevada nefrotoxicidad, especialmente en situacin de
hipovolemia y deshidratacin, tratamientos prolongados, uso
concomitante de diurticos, hipocaliemia e hipomagnesemia
y en ancianos.
Las quinolonas tienen un 60% de eliminacin renal pero
tambin heptica que puede aumentar en la ERC, por lo que
no siempre es estrictamente necesario reducir la dosis. No se
eliminan en hemodilisis pero s en hemofiltracin.
El propofol no requiere ajuste de dosis, y la uremia incrementa el efecto del tiopental y barbitricos. El diacepam se
acumula en casos de FG < 10, por lo que se aconseja la reduccin de dosis.
Los opioides y sus metabolitos se acumulan en la enfermedad renal, por lo que se recomiendan dosis reducidas intermitentes, infusin continua en dosis baja o administracin
epidural.
Los diurticos ahorradores de potasio (espironolactona,
amiloride, triamtereno) estn contraindicados o deben usarse
con extremada precaucin en la ERC por el riesgo de hiperpotasemia. Las tiacidas tienen una baja eficacia incluso en
dosis altas con FG < 25 ml/min. Los diurticos de asa suelen
usarse para el control de edemas e hiperpotasemia en la ERC
avanzada.
Otros frmacos de uso frecuente en la ERC, vasodilatadores, calcio-antagonistas y bloqueadores alfa, no requieren
ajuste de dosis. La mayora de las estatinas pueden ser usadas
sin reduccin de dosis a excepcin de la fluvastatina. El gemfibrozilo y bezafibrato deben reducirse en FG < 20 ml/min.
La warfarina puede ser usada en dosis normales, aunque
la hipoproteinemia del sndrome nefrtico puede conducir a
un aumento de la warfarina. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) requieren una pequea correccin en la
ERC 4-5. El omeprazol puede ser usado en dosis normales.
En la diabetes con ERC, se requiere menos dosis de insulina. Glicazida, glipizida y sobre todo gliquidona son relativamente seguros y pueden requerir ajustes de dosis por
debajo de 15 ml/min. Por el contrario, las sulfonilureas, la
acarbosa y sobre todo la metformina estn contraindicadas.
La repaglinida con una eliminacin renal inferior al 10%
puede ser til en estos pacientes. Las tiazolidindionas no requieren ajuste pero mantienen controversia en su uso en pacientes cardacos. Las incretinas (sitagliptina, vildagliptina)
no requieren ajuste de dosis con FG > 50 ml/min pero se

recomienda evitarlas en el fallo renal avanzado.
Bibliografa

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

F.J. Lavilla Royo
Volemia corporal
Se define como agua corporal total el porcentaje de peso que
es agua. Ese porcentaje vara segn la edad y el sexo y disminuye desde la infancia hasta la etapa de adulto, siendo mayor
en la mujer. Para un varn adulto, el porcentaje es del 60%.
La volemia corporal se distribuye entre el espacio intracelular y extracelular, separada por la membrana celular. El trnsito de agua entre ambos espacios depende de la osmolaridad
(concentracin de glucosa, urea y especialmente sodio).
El agua en el espacio extracelular se distribuye en diferentes compartimentos, sobre todo intersticial y vascular.
Ambos compartimentos estn separados por la pared vascular, recubierta por el endotelio. Esta pared controla el trnsito de molculas segn tamao y carga elctrica. El trnsito
de agua entre ambos espacios est regulado por la ley de
Starling. Las fuerzas que favorecen la salida de lquido desde
el espacio vascular al intersticial son la presin hidrosttica
intravascular y la onctica intersticial, mientras que actan
en sentido contrario la hidrosttica intersticial y la onctica
intravascular. La presin hidrosttica depende de la volemia
y la capacidad de almacenaje del espacio correspondiente.
En el espacio vascular la volemia se corresponde con el volumen de sangre, mientras que la capacidad de almacenaje depender del territorio vascular (arterial, capilar o venoso). La
presin onctica viene determinada por la concentracin de
protenas, especialmente de la albmina. La albmina tiene
69.000 Kda de peso molecular y carga negativa. Mantiene
una presin onctica dentro del espacio vascular y es nula en
el espacio intersticial1.
Etiologa del edema

El incremento del sodio en el espacio extracelular provoca la
salida de agua del intracelular y la deshidratacin celular.
En cambio, cuando la concentracin de sodio y la osmolaridad se reducen en el espacio extracelular se produce un edema
celular. Este edema celular es sistmico debido a que se debe a
cambios en la concentracin de sodio y en la osmolaridad.
El edema habitualmente se asocia a una retencin de
agua en el espacio intersticial (fig. 1). La salida de agua hacia
ese espacio se produce por un incremento de la presin hidrosttica y un descenso de la presin onctica intravasculares. El incremento de la presin hidrosttica se produce por
un aumento de la volemia vascular o dificultad para el retor-
no venoso (mientras que la presin onctica disminuye por

un descenso de los niveles de protenas. El incremento de la
volemia vascular se asocia a retencin hidrosalina, como sucede en la insuficiencia cardaca o renal, gestante, ingesta de
medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides,
calcio antagonistas o vasodilatadores perifricos como el minoxidil) o aporte intravenoso excesivo de fluidos2,3. La dificultad para el retorno venoso puede ser por un problema
perifrico (trombosis o compresin venosa) o central (aumento de la precarga o incremento de la presin intraabdominal). El descenso de la albmina srica se produce por
consumo, falta de sntesis o prdida. La vida media de la albmina se reduce en estados inflamatorios, con un aumento
de la permeabilidad capilar que favorece su salida hacia el
espacio intersticial. La desnutricin y la insuficiencia heptica ocasionan menor produccin de albmina. El sndrome
nefrtico y las enteropatas asociadas a malabsorcin determinan la prdida de protenas4.
Valoracin del edema

La valoracin del edema empieza por la historia clnica, evaluando el momento de aparicin, intensidad y evolucin, localizacin y factores que lo modifican (tabla 1).
Despus se debe realizar un examen fsico en el que se
estudie el aspecto del edema y la presencia de signos que
permitan valorar su origen, como cambios inflamatorios o
presencia de insuficiencia venosa o linftica. Para ello se palpa el edema para determinar su dureza (posibilidad de dejar
fvea), intensidad (extensin) y localizacin (perifrico o en
zonas de decbito). Se exploran las posibles lesiones de la
piel (eritema o erosiones), el sistema venoso (existencia de
cordn flebtico o varices), as como la presencia de adenopatas que puedan comprometer el retorno linftico. Tambin se buscan signos que adviertan de la existencia de otros
problemas, como anomalas en la replecin venosa perifrica
(relleno venoso) o central (ingurgitacin yugular), en la auscultacin cardaca (presencia de tercer ruido), pulmonar
(crepitantes hmedos en la auscultacin, hipoventilacin en
bases) o palpacin abdominal (hepatomegalia, ascitis).
En los estudios analticos se estudia la presencia de alteraciones del metabolismo proteico (protenas, albmina), estado inflamatorio (protena C reactiva), activacin de la fibrinlisis (dmero D), funcin cardaca (factor natriurtico
[BNP]), renal (creatinina) y heptica (enzimas hepticas).
Se valora el ionograma, as como un estudio bsico de la oriMedicine. 2011;10(79):5379-82 5379
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Hiponatremia
Aumento de agua libre
Intersticial
OSM
Intracelular
Extracelular
Aumento
de la permeabilidad
capilar
Frmacos
Mixedema
PHI
POI
SRIS, sepsis,
Reacciones alrgicas
POIV
PHIV
Vascular
Hipoproteinemia
Sndrome nefrtico
Enteropatas
Insuficiencia heptica
Preclampsia
Desnutricin
Dificultades
en el retorno
Sobrecarga vascular
Balances positivos
Sodio
Incremento
precarga
Problemas
anatmicos
Insuficiencia
cardaca
Insuficiencia
venosa
Insuficiencia
renal
Embarazo
Compresin
venosa
Sobrecarga
iatrogenia
Frmacos
Fig. 1.
Fisiopatologa del edema.
OSM: osmolaridad; PHI: presin hidrosttica intersticial; PHIV: presin hidrosttica intravascular; POI: presin onctica intersticial; POIV: presin onctica intravascular; SRIS: sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.
na. Se estudia el manejo de agua libre (evaluacin del aclaramiento de agua libre, densidad en la orina) o electrolitos
(excrecin fraccional de sodio) si se advierten cambios en la
natremia o se sospecha un edema celular. Las pruebas de imagen permiten estudiar problemas de retorno venoso (ecografa venosa), funcin cardaca (ecocardiograma) o presencia de
ascitis (ecografa abdominal). Para el estudio de la circulacin linftica se recurre a la linfografa.
Diagnstico diferencial del edema

Se diferencia entre el edema agudo o crnico, sistmico o
local (simtrico o no dependiendo de si afecta a una o dos
extremidades) (fig. 2). El edema agudo surge en horas o menos de una semana, mientras que el edema crnico aparece
durante meses (ms de seis). El edema sistmico afecta a todo
el organismo o aparece en varias localizaciones, el local se

localiza en una zona determinada bien en relacin con la
causa que lo produce o por la influencia de otros factores
como la gravedad. El edema aparece simtrico cuando afecta
a dos extremidades con la misma intensidad, o asimtrico si
afecta a una extremidad ms que a la otra5.
Edema agudo
Se corresponde con un edema de aparicin reciente (menos
de 72 horas). Si es sistmico o afecta a varias localizaciones,
se debe descartar un proceso inflamatorio agudo, una sobrecarga hidrosalina iatrognica o bien una insuficiencia cardaca o renal aguda. Ese edema es simtrico y suele estar influido por la gravedad salvo cuando existe un estado inflamatorio.
Cuando es asimtrico y afecta a una extremidad, se debe des-
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TABLA 1
Perfil clnico del paciente con edemas

Edema en la insuficiencia cardaca, heptica y renal
Es un edema hidrosttico, blando, con fvea que se modifica con la posicin. Se relaciona con retencin hidrosalina, teniendo una evolucin paralela a la del fallo de cada rgano. En
estos casos existen signos de replecin venosa aumentada. El perfil clnico es el del paciente con antecedentes de factores de riesgo como hipertensin arterial, metabolopatas o
eventos cardiovasculares, hepatopata o nefropata
Edema por un problema en el retorno venoso
Es hidrosttico y localizado en la zona de drenaje uni o bilateral, dependiendo de la localizacin del obstculo. Se modifica ms difcilmente por cambios en la posicin, aunque puede
disminuirse con maniobras de compresin. Se asocia a signos clnicos locales por un aumento de la replecin venosa con o sin cambios inflamatorios agudos o crnicos trficos. Aparece
en pacientes con factores de riesgo para padecer trombosis venosas (encamamiento, estados procoagulantes, deshidratacin) o ya afectados por una insuficiencia venosa crnica
Edema del paciente hipoproteico
Es un edema tambin hidrosttico, que se modifica con la posicin, blando y compresible. Se asocia a una extravasacin hidrosttica, advirtindose signos de relleno venoso disminuido.
Se encuentra en pacientes con procesos crnicos graves que provocan una desnutricin o con trastornos renales y digestivos asociados a prdida de protenas
Edema inflamatorio o asociado a una disfuncin endotelial
Es un edema hidrosttico pero relacionado con un incremento de la permeabilidad capilar y una exudacin que provoca un edema poco modificable por la posicin. Este edema es
sistmico y duro, asociado a signos de una replecin venosa insuficiente. Aparece en pacientes con procesos inflamatorios agudos como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
y sepsis, o relacionados con una disfuncin endotelial como la preclampsia en gestantes
Edema relacionado con un manejo inadecuado de agua libre
Es un edema celular, difuso y no modificable con la posicin. No se asocia a cambios en la replecin venosa y su evolucin es variable. Es un edema difcil de advertir, aunque se asocia a
cambios en el peso corporal
Edema linftico
Es un edema ocasionado por un problema en el retorno linftico. Aparece dependiendo de la localizacin del problema. Es un edema duro y con cambios en la piel, exudativo. El perfil del
paciente es fcil de determinar si se ha producido una intervencin asociada a una extirpacin de parte del sistema linftico (neoplasia de mama)
cartar un problema de retorno venoso por trombosis aguda

o compresin extrnseca (hematoma).
Edema crnico
Cuando afecta a varias localizaciones y se modifica con la
gravedad, debe descartarse la hipoproteinemia u otras alteraciones como el hipotiroidismo. Si el edema no se modifica
fcilmente por la gravedad, y aparece en una mujer, obliga a
valorar un edema cclico o perimenstrual. Si se afectan ambas
extremidades inferiores y viene tambin influido por la gravedad, se debe descartar un edema asociado a insuficiencia
cardaca, renal o heptica. Si el edema permanece en ambas
extremidades inferiores sin que cambie notoriamente con la
posicin, hay que valorar un problema de retorno venoso o
linftico que en el caso de las extremidades inferiores se puede relacionar con una patologa abdominal o plvica, posiblemente por ocupacin y compresin. Si el edema es asimtrico y afecta a una extremidad, la dificultad del retorno
venoso se relacionar con una trombosis venosa o compre-
sin extrnseca, o en el caso de un edema linftico con una

interrupcin de dicha circulacin (compresin o interrupcin quirrgica)6.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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06 PROT1 79 (5379-382).indd 5381
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Agudo
Local
Sistmico
Afecta a una
extremidad
No afecta a una
extremidad
Estasis venoso
Problemas
locales
Trombosis venosa
Hipercoagulabilidad
Encamamiento
Deshidratacin
Frmacos
Lesiones
inflamatorias
Traumatismos
Difuso
Disfuncin endotelial
con/sin estados
inflamatorios
Preclampsia
Ortosttico
Hipoproteinemia
Sndrome de respuesta
inflamatoria. Sepsis
Retencin
hidrosalina
Insuficiencia cardaca
renal o heptica
Sobrecarga
hidrosalina
Iatrogenia
Crnico
Local
Sistmico
No afecta a una o
dos extremidades
Difuso
Ortosttico
Estasis
venoso
Compresin
venosa
extrnseca
Edema
linftico
Retencin
de agua
Hipoproteinemia
Retencin
hidrosalina
Disfuncin
endotelial
Trombosis o
insuficiencia
venosa
Hematomas
Neoplasias
Neoplasias,
ciruga
Trastornos,
manejo agua libre
Sndrome
nefrtico,
enteropatas,
malabsortivas,
desnutricin
Insuficiencia
cardaca, renal o
heptica
Embarazo
Frmacos
Embarazo
Frmacos
Fig. 2.
Diagnstico diferencial del edema.
5382 Medicine. 2011;10(79):5379-82
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P.L. Martn-Moreno
Procedimiento del anlisis de orina

Los anlisis de orina1,2 son la mejor herramienta diagnstica
no invasiva que debe realizarse en todos los pacientes con
enfermedad renal, aunque no siempre se relaciona lo que se
observa en el urianlisis con la gravedad de la nefropata. Las
ventajas del estudio cualitativo de una muestra nica de orina
de 10-15 ml son la inmediatez del resultado, el bajo coste y
la ausencia de invasividad. Sin embargo, para que este anlisis
sea eficiente depender de los siguientes factores:
1. La experiencia del observador al microscopio del sedimento de orina.
2. La adecuada recogida y procesamiento de la orina:
a) estudiar siempre que sea posible la primera miccin de la
maana o al menos tras varias horas sin orinar; b) evitar el
ejercicio fsico intenso 72 horas antes (podra favorecer la
presencia de proteinuria, hematuria y cilindruria); c) evitar
recoger la orina en las 24 horas posteriores a la administracin de contraste iodado porque puede dar falsos positivos
en algunas determinaciones3; d) evitar recoger la orina durante el periodo menstrual; e) en caso de secrecin vaginal
usar un tampn interno para evitar la contaminacin; f) higiene de las manos y del meato urinario con anterioridad a la
recogida; g) recoger el tercio medio de la miccin (desechar
la primera y la ltima parte de la miccin para evitar la contaminacin de clulas y la secrecin uretral y/o vaginal);
h) cierre e identificacin correcta del recipiente e i) anlisis
de la muestra en un plazo de 2 horas tras su recogida (preferiblemente en 30-60 minutos).
Caractersticas fsicas de la orina

Las caractersticas fsicas de la orina1,2 que se pueden estudiar
son: color, protenas, pH, densidad urinaria, glucosa, hemoglobina, cetonas y nitritos (fig. 1).
La orina en condiciones normales tiene un color amarillo
o mbar, ms o menos intenso segn el grado de concentracin, aunque transparente.
El pH urinario se detecta con una tira reactiva que mide
la concentracin de protones libres en la orina, pero no la
unida a los tampones, siendo por tanto una valoracin parcial
de la acidificacin del tbulo distal. La determinacin del pH
requiere que la orina sea estril, porque la infeccin con grmenes productores de ureasa como Proteus mirabilis o Yersinia
puede elevar el pH a 7-7,5.
La densidad urinaria puede medirse como gravedad especfica que depende del nmero y peso de las partculas disueltas. Su determinacin se realiza con urinmetro y es til
en el diagnstico de pacientes con hiponatremia, hipernatremia y poliuria.
Para la deteccin de protenas en la orina de forma rpida, adems de la tira reactiva que es muy especfica pero no
sensible (slo detecta albmina en valores > 300 mg/da) se
emplea el mtodo turbimtrico que detecta todas las protenas y que consiste en mezclar un volumen determinado de
orina con cido sulfosaliclico al 3% en una proporcin de un
tercio y graduar la turbidez que se forma en cruces (de 0 a
++++). Si la turbidimetra es muy positiva y la tira reactiva es
negativa indica la presencia en la orina de protenas distintas
de la albmina como cadenas ligeras de inmunoglobulinas.
La positividad para protenas, ya sea por tira colorimtrica o
por turbidimetra, exige un estudio posterior cuantitativo en
miccin nica o en orina de 24 horas4.
Los nitritos se detectan mediante un test muy especfico
pero de baja sensibilidad que detecta la presencia de bacterias
capaces de reducir nitratos a nitritos.
La presencia de glucosa y de hemoglobina tambin se
detecta por tira reactiva. La deteccin de glucosa en orina no
sirve para monitorizar el control glucmico en los pacientes
diabticos por su baja sensibilidad y porque depende de la
concentracin de la orina.
Sedimento urinario
El estudio del sedimento urinario1,2 al microscopio permite
detectar la presencia de clulas, cilindros, bacterias y/o cristales (fig. 2). El microscopio de contraste de fases permite la
identificacin de partculas, y los filtros de luz polarizada la
de cristales.
Se recomienda examinar al menos 10 campos de pequeo y gran aumento, y valorar la observacin segn el pH y
la densidad, porque pH bsicos y densidades bajas facilitan la
lisis de los eritrocitos.
Entre las clulas que pueden aparecer en la orina, la presencia de 1-3 hemates o leucocitos por campo, ambos de 400
aumentos, se considera normal. La hematuria5 es llamada microscpica si slo se detecta con la tira reactiva o en el sedimento. Si es evidente al observar una muestra de orina es
llamada hematuria macroscpica y exige siempre un estudio
de las clulas al microscopio. Con el microscopio de contrasMedicine. 2011;10(79):5383-5 5383
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Caractersticas fsicas del urianlisis

Color
Normal: transparente y clara
Turbia: infecciones urinarias, hematuria y
contaminacin por secreciones vaginales
Roja o marrn
Hematuria: si el color rojo se ve slo en el
sedimento
Si lo que se ve rojo es el sobrenadante y tira
reactiva positiva para heme: mioglobunuria o
hemoglobinuria. Si heme negativo por
ejemplo en casos de porfiria
Otros: blanca por piuria o cristales de fosfato
o propofol; verde por administracin de azul
de metileno, propofol o amitriptilina; negra
por hemoglobinuria o alkaptonuria, etc.
Glucosa
Semicuantitativa mediante tira, aparece en
orina en situacin patolgica:
Exceso de glucosa filtrada por hiperglucemia
o defecto de reabsorcin tubular proximal
(sndrome de Fanconi o mieloma mltiple)
Baja sensibilidad: no til para monitorizar el
control de diabetes
pH
Tira reactiva:
Rango 4,5-8 segn estado
cido-base sistmico
Tras ayuno suele tener un valor
cido y postprandial bsico
Protenas
Semicuantitativa (cruces):
1. Tira reactiva:
Detecta albumina si > 300 mg/dl
Infraestima si orina diluida o sobrestima si
concentrada
Falsos positivos tras contraste iv
Densidad
Urinmetro:
1.000: orina diluida
1.010: isostenuria
> 1.030: presencia de
compuestos osmticos
2. Mtodo turbimtrico (cido sulfosaliclico):

detecta todo tipo de protenas
Falsos positivos tras contraste iv
Cetonas
Positivo si cetoacidosis
diabtica, cetsis del ayuno,
alcoholismo o ejercicio
extenuante
Nitritos
Test especfico pero baja
sensibilidad: detecta bacterias
que reducen nitratos a nitritos
Cuantitativa
Orina de 24 horas normal hasta 150 mg en
adultos y 140 mg/m2 en nios
En miccin nica: expresado como cociente de
proteinuria (g) o albuminuria (mg) respecto a
creatinina (g). Es patolgico un cociente
albmina-creatinina > 30 mg/g
Hemoglobina
Tira reactiva
Tan sensible como estudio del sedimento
urinario: positiva con 1-2 hemates/campo
Falsos positivos si orina muy alcalina
Fig. 1
Caractersticas fsicas del urianlisis.
iv: intravenoso.
Observacin microscpica
del sedimento urinario
Clulas
Hemates: si > 3 por campo, descartar
neoplasia de va urinaria o litiasis, y si
porcentaje de dismorfias > 60%, lesin
glomerular
Leucocitos: si > 3 por campo podra sugerir
infeccin, pero tambin patologas
glomerulares proliferativas, sarcoidosis y
nefritis intersticial. Piuria con cultivos
negativos, desccartar tuberculosis
Eosinfilos: nefritis intersticial aguda por
frmacos, mbolos de colesterol o prostatitis
Linfocitos: enfermedad tubulointersticial
crnica, glomerulonefritis activa
Clulas transicionales de urotelio
Clulas escamosas
Cilindros
Hialinos: albuminuria
Hemticos: glomerulonefritis, vasculitis
Grasos: proteinuria elevada (steres de
colesterol). Apariencia de cruz de malta
con luz polarizada
Clulas epiteliales: necrosis tubular
aguda
Leucocitos (con o sin piuria): nefritis
tubular aguda, pielonefritis,
enfermedades glomerulares
Creos: enfermedad renal crnica
avanzada
Granular inespecfico: agregados de
protenas y clulas
Bacterias: contaminacin
Fosfatos amorfos: granulaciones finas en grupos sin significacin patolgica
Cristales
cido rico: pH < 5,6. Aglomerados de
cristales romboidales
Cistaina: pH < 5,8. Hexagonales en prisma
o lminas
Uratos amorfos: pH < 5,8. Grnulos
irregulares
Oxalato clcico monohidratado: pH 5,4-6,7.
Alargados, forma empalizada de
estructura radiada con aspecto compacto
Oxalato clcico bihidratado: pH 5,4-6,7.
Bipiramidales, tetragolales diamante
Colesterol: pH 5,4-6,7. Hexagonal
Fosfato clcico: pH > 7. Prisma o
estrellados. Abanicos de color azul a la luz
polarizada
Triple fosfato: pH > 7. Hojas de helecho o
tapas de ataud
Fig. 2.
Observacin microscpica del sedimento urinario.
5384 Medicine. 2011;10(79):5383-5
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te de fases se pueden detectar hemates dismrficos. Los leucocitos son ms grandes que los hemates y pueden ser identificados por su citoplasma granular y el ncleo multilobulado
(la mayora son neutrfilos). La principal causa de piuria es la
infeccin, habitualmente asociada a la presencia de nitritos
en la orina. En estos casos se debe solicitar cultivo.
Los cilindros son formaciones cilndricas con bordes regulares, originados en la luz tubular renal y con una matriz
habitualmente constituida por la mucoprotena de TammHorsfall. Los hialinos, constituidos slo por protenas, suelen aparecer en la orina concentrada o cuando existe un tratamiento diurtico.
La formacin de cristales en la orina dependen de diversos factores como la sobresaturacin de las molculas que lo
constituyen, el pH urinario y la presencia de inhibidores de
la cristalizacin.
Diagnstico de enfermedad renal

El valor diagnstico de los urianlisis6,7 depende de la asociacin entre los diferentes hallazgos, por ejemplo: la presencia
de hematuria con cilindros hemticos, hemates dismrficos
y proteinuria orientara hacia una glomerulonefritis o vascu-
litis, aunque la ausencia de estas alteraciones no excluira este

diagnstico.
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Epidemiologa
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P.L. Martn-Moreno, F.J. Lavilla Royo
Introduccin..........................................................................................................................................................
La elevacin aguda de la creatinina, insuficiencia renal
aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) es consecuencia
de la prdida abrupta de la funcin renal, distinguindose
segn la causa entre FRA prerrenal, renal o parenquimatoso

y postrenal u obstructivo (fig. 1).
Causas de elevacin aguda

de la creatinina
Obstructiva
Uretral/vesical
Litiasis, tumor (vesical, prstata o plvicos),
hipertrofia prosttica, cogulos, frmacos
(por ejemplo, antidepresivos tricclicos)
Uretral
Litiasis, patologa retroperitoneal (tumor,
adenopatas, fibrosis)
Prerrenal
Hipovolemia
Hemorragia, prdidas digestivas (diarrea,
vmitos), prdidas renales (diurticos,
cetoacidosis diabtica), quemaduras,
secuestro de lquidos en espacio
extravascular (pancreatitis, peritonitis)
Disminucin del gasto cardaco
Taponamiento cardaco, insuficiencia
cardaca
Vasoconstriccin renal
Hipercalcemia, ciclosporina
Vasodilatacin perifrica
Sepsis, anafilaxia, insuficiencia heptica,
frmacos hipotensores
Alteracin de la autorregulacin renal
AINE, IECA
Parenquimatosa
Vascular
Vasculitis tipo Takayasu, trombosis,
ateroembolia
Glomerular y pequeos vasos
Glomerulonefritis, vasculitis, HTA
maligna, frmacos (aciclovir, foscarnet,
AINE, aminoglicsidos, etc.),
microangiopata trombtica, contraste
iodado, hipercalcemia, rabdomiolisis
Tbulo-intersticial
Nefritis intersticial, infiltracin tumoral,
infecciones, sarcoidosis
Tubular
Necrosis tubular aguda, cristales de
oxalato, urato
Fig. 1.
Causas de elevacin aguda de la creatinina.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
..........................................................................................................................................................................................
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Protocolo diagnstico-teraputico de la elevacin aguda de la creatinina
Diagnstico
TABLA 1
ndices diagnsticos para diferenciar causa prerrenal y parenquimatosa

Anamnesis
ndice diagnstico
A la hora de evaluar a un paciente con FRA , en la anamnesis se deben revisar los antecedentes buscando:
1. Datos clnicos o factores de riesgo para padecer una
enfermedad renal crnica (ERC) en el paciente (hipertensin arterial [HTA] o metabolopatas, consumo crnico de
txicos) o en sus familiares (poliquistosis hepatorrenal).
2. Identificar factores desencadenantes como consumo o
administracin de frmacos (incluso con meses de anterioridad) o cuadro clnico con prdida de lquidos corporales
(procesos febriles o trastornos digestivos vmitos o deposiciones diarreicas), existencia de sntomas urinarios (sndrome prosttico) especialmente en pacientes de riesgo (varones, ancianos, con procesos neurodegenerativos), sntomas
clnicos como febrcula, astenia, molestias articulares o hemoptisis que permitan sospechar la presencia de un proceso
inmunolgico, o la existencia de una historia de HTA y/o
problemas circulatorios que puedan indicar la presencia de
una nefropata isqumica, sobre todo si se ha producido una
intervencin endovascular.
3. Existencia de cambios recientes en la diuresis (disminucin del volumen y frecuencia miccional, as como de las
caractersticas cualitativas) o sntomas relacionados con el
FRA (edemas, disnea, ortopnea, anorexia, nuseas).
1,2
Exploracin fsica
Se valora la volemia corporal buscando signos compatibles
con hipovolemia (hipotensin ortosttica, disminucin de la
turgencia de la piel, sequedad de las mucosas o mala replecin venosa central y perifrica) o hipervolemia (ingurgitacin yugular, tercer ruido cardaco, crepitantes hmedos,
hepatomegalia, ascitis, edemas perifricos o en zonas de decbito pacientes encamados). Tambin es importante buscar datos en la exploracin ms especficos como petequias,
lesiones vasculares o signos de isquemia perifrica (ausencia
de pulsos distales, cambios en la temperatura en las extremidades, cianosis), o soplos periumbilicales.
Analtica de sangre y orina

Se deben completar exploraciones analticas en sangre y orina (miccin aislada o mediante recogida de 24 horas dependiendo del estudio a practicar y la urgencia) y realizar un
estudio ecogrfico.
La presencia de FRA se debe confirmar con la valoracin
de la cifra de creatinina. Esta cifra de creatinina debe ser
interpretada segn las caractersticas antropomtricas, la
edad y el sexo, existiendo limitaciones para su utilidad en el
diagnstico del FRA (los incrementos de creatinina se producen con descensos importantes del filtrado glomerular
50%, se produce una secrecin tubular que sobrestima ese
filtrado si lo medimos mediante la recogida de orina de 24
horas, existen oscilaciones debidas a modificaciones del esta-
Prerrenal
Parenquimatoso
Sodio urinario (mEq/l)
< 10
> 20
Excrecin fraccional de sodio
< 1%
> 2%
Creatinina orina/creatinina plasma
> 20
< 15
BUN orina/BUN plasma
>8
<3
Densidad
> 1.018
< 1.012
Osmolalidad orina/plasma
> 1,3
< 1,1
Osmolalidad urinaria (mOsm/kg H2O)
> 400
< 350
BUN plasma/creatinina plasma
> 20
< 10-15
BUN: nitrgeno ureico. Se calcula mediante la

cifra de urea mg/dl dividida por 2,14.
do de hidratacin dilucin e incluso errores de laboratorio

o elevaciones por otros motivos rabdomilisis). Se debe
comparar esa creatinina con otras previas para descartar
ERC. Se estudia el ionograma para descartar la existencia de
alteraciones en las cifras de sodio, potasio o bicarbonato relacionadas con la causa o evolucin del FRA. Tambin se
analizan parmetros bioqumicos en sangre como la urea.
Los niveles de urea en sangre dependern de la ingesta, catabolismo proteico y reabsorcin tubular. Un aumento desproporcionado respecto a la creatinina se aprecia en situaciones
de hipovolemia, insuficiencia cardaca o sangrado digestivo.
Mediante el estudio del comportamiento de los electrlitos, la valoracin del grado de concentracin de la orina y
otras determinaciones se han establecido unos ndices diagnsticos que ayudan a realizar un diagnstico diferencial entre la causa prerrenal y la parenquimatosa de la IRA (tabla 1).
Por ejemplo, la presencia de una escasa natriuresis, junto a
una orina concentrada va a favor de un FRA prerrenal.
El sedimento advertir la presencia de alteraciones en
forma de hematuria, cilindruria o cristaluria. Si la hematuria
es dismrfica (mayor del 60% de hemates dismrficos)
apuntar a una causa glomerular y parenquimatosa, y si no,
tendr un origen ms urolgico (va urinaria). Se pueden observar diferentes tipos de cilindros como los hialinos (proteicos, presentes en orina concentrada), granulosos (proteicos y
celulares, presentes en la necrosis tubular aguda [NTA]) o
hemticos (con hemates, presentes en procesos glomerulares). La cristaluria es especfica de procesos asociados a la
cristalizacin de determinadas sustancias (cido rico) y frmacos (aciclovir). La presencia de proteinuria en diversos
grados se asociar a problemas renales o parenquimatosos.
La pigmenturia se asocia a procesos como la rabdomilisis o
la hemlisis.
Pruebas de imagen
Entre los estudios de imagen destaca la ecografa3 como exploracin de bajo costo y no invasiva. Permite valorar el tamao renal, la corteza (banda homognea de un centmetro
de espesor, y con una ecogenicidad similar al hgado), la mdula (hipoecognica, limitada por los vasos arcuatos hiperecognicos) y el seno renal (hiperecognico). Es til a la hora
de descartar la causa obstructiva o hacer un diagnstico difeMedicine. 2011;10(79):5386-9 5387
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Diagnstico de la elevacin aguda

de la creatinina
Historia mdica
Antecedentes familiares de nefropata y
personales como HTA, diabetes mellitus,
etc.
Contexto clnico: ciruga, sepsis,
deshidratacin, exposicin a nefrotxicos,
situacin hemodinmica, dolor,
manifestaciones extrarrenales como
hemorragia pulmonar, etc.
Exploracin fsica
Deshidratacin, presin arterial, pulsos
perifricos, soplo abdominal, globo vesical,
edemas, etc.
Diuresis: oliguria (< 400 ml/24 horas, anuria
< 50 ml/24 horas
Analtica en sangre
Creatinina y urea, calcio, sodio y potasio,
hemograma, CPK, cido rico,
marcadores inmunolgicos,
proteinograma
Ecografa
Descartar obstruccin
Valorar tamao renal (pequeos en ERC salvo
si existe poliquistosis hepatorrenal)
Vascularizacin renal
Analtica en orina
Sedimento, proteinuria y excrecin
fraccional de sodio
Biopsia renal: una vez descartada la causa prerrenal y obstructiva
Fig. 2.
Diagnstico de elevacin aguda de la creatinina.
CPK: creatinfosfocinasa; HTA: hipertensin arterial; ERC: enfermedad renal crnica.
rencial entre FRA y ERC, e incluso entre FRA parenquimatoso o prerrenal (funcional). La presencia de nefropata obstructiva se advierte por una hidronefrosis (hipoecognica) en
diverso grado (1: pelvis dilatada sin ectasia calicial; 2: pelvis
moderadamente dilatada con ligera ectasia calicial; 3: pelvis y
clices dilatados con parnquima normal y 4: pelvis renal muy
grande, clices grandes y dilatados y adelgazamiento de la
corteza). La presencia de riones de tamao reducido con
ecogenicidad aumentada y espesor cortical disminuido van a
favor del ERC (salvo en algunos procesos como la amiloidosis o la nefropata diabtica en los que el tamao renal puede estar conservado). El estudio doppler determina los ndices de resistividad ecogrficos que se sitan normalmente
entre 0,6 y 0,7. Los ndices disminuidos sugieren un problema de perfusin (hemodinmico), mientras que un aumento
indica la existencia de una nefropata con edema parenquimatoso.
La realizacin de otros estudios depender de la causa
sospechada o pendiente de descartar. La medicina nuclear
aporta estudios gammagrficos con los que se puede valorar
la perfusin, la funcin y la excrecin renal, evaluando tambin la funcin diferencial entre ambos riones. La aplicacin es limitada, salvo a la hora de valorar una nefropata isqumica vascular grave (necrosis cortical de la gestante o tras
un proceso invasivo endovascular) o cuando se valora la presencia de ureterohidronefrosis. Los estudios mediante tomografa computarizada (TC) y arteriografa quedan limitados
por el empleo del contraste intravascular, aunque se plantea
su utilizacin cuando existe un nivel alto de sospecha de problema vascular o hemorrgico y de posible intervencin teraputica (embolizacin) cuyo beneficio supere el riesgo de
la administracin de contraste.
Biopsia renal
La biopsia puede estar indicada en un FRA cuando existen
datos clnicos o analticos que indican la posible existencia de
una patologa parenquimatosa como glomerulonefritis (proteinuria con hematuria dismrfica), enfermedad ateroemblica4 (eosinofilia y procedimiento endovascular reciente) o
proceso inmunolgico primario renal o sistmico que cursa
con afectacin renal. El FRA persistente (ms de cuatro semanas) tras haber corregido la causa o sin diagnstico es
tambin indicacin de biopsia (fig. 2).
Tratamiento
El tratamiento permitir confirmar el origen y tipo de FRA.
La expansin de la volemia vascular mediante la infusin de
soluciones de cristaloides o coloides5, o la optimizacin de la
hemodinmica con el empleo adems de frmacos cardiotnicos o inotrpicos mejorar el FRA prerrenal siempre y
cuando no haya evolucionado a un FRA renal. La retirada de
nefrotxicos o el tratamiento de la enfermedad secundaria o
primaria mejorarn el curso de la IRA renal. La realizacin
de un sondaje uretral o resolucin de la hidronefrosis mediante tcnicas radiolgicas o quirrgicas mejorar la IRA
postrenal.
Independientemente de la causa de la elevacin aguda de
la creatinina ser necesario iniciar una terapia renal sustitutiva6 si hay edema agudo de pulmn, sntomas y signos de
uremia, hiperpotasemia > 6,5 mEq/l o acidosis metablica
con pH < 7,2 que no respondan al tratamiento mdico. Podra valorarse adems en los casos de hiperfosforemia > 9
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Protocolo diagnstico-teraputico de la elevacin aguda de la creatinina
Tratamiento de la elevacin
aguda de la creatinina
Obstruccin
Prerrenal
Parenquimatoso
Sonda vesical
Nefrostoma
Reposicin de volumen
(cristaloides/coloides/transfusin)
Mejora hemodinmica
(PAM > 60 mmHg)
Evitar sustancias vasoconstrictoras
y nefrotxicas
Responde al tratamiento
Valorar inicio diurticos si persiste

oliguria y PVC > 8 mm H2O
No
Valorar ciruga,
litotricia, etc.
Retirar txicos
Mantener hemodinmica
(PAM > 60 mmHg) y volemia
Tratamiento segn causa (por
ejemplo esteroides, plasmafresis,
antibiticos)
Responde al tratamiento
Medidas conservadoras
NO
Valorar inicio terapia

renal sustitutiva
Fig. 3.
Algoritmo teraputico en la elevacin aguda de la creatinina.
mg/dl, hiperuricemia > 15 mg/l o hiponatremia < 122 mEq/l.

En el caso de que se trate de un paciente crtico (sepsis o
inestabilidad hemodinmica) podra valorarse el inicio de hemofiltracin o hemodiafiltracin (si asocia sntomas de uremia, hiperpotasemia o acidosis metablica con pH < 7,2) con
o sin extraccin de volumen (fig. 3).
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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de la elevacin crnica de la creatinina
P.L. Martn-Moreno y N. Garca-Fernndez
Introduccin..........................................................................................................................................................
La elevacin crnica de la creatinina es un proceso que se
produce a lo largo de meses o aos y que supone un
problema de salud importante, porque se asocia a una
elevada morbi-mortalidad cardiovascular. Es fundamental
detectarla en los estadios ms precoces para identificar las
causas de insuficiencia renal que pueden ser reversibles,
disminuir la velocidad de progresin, reducir la morbimortalidad cardiovascular, controlar las complicaciones que
van apareciendo durante su progresin (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, etc.) y en los casos en que
sea necesario, preparar al paciente para el tratamiento renal
sustitutivo (hemodilisis, dilisis peritoneal y/o trasplante
renal).
Cuando se detecta una elevacin crnica de la creatinina
hay que calcular el filtrado glomerular (FG) mediante el
aclaramiento de creatinina con la recogida de orina de
24 horas, o estimarlo a partir de frmulas validadas como la

del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o
la de Cockcroft-Gault. El valor del FG calculado o
estimado permite la clasificacin en 5 estadios de
enfermedad renal crnica (tabla 1).
TABLA 1
Estadios de enfermedad renal crnica segn el filtrado glomerular (FG)

Estadio
FG (ml/min/1,73 m2)
Descripcin
90
Dao renal con FG normal
60-89
Dao renal, ligero descenso del FG
30-59
Descenso moderado del FG
15-29
Descenso grave del FG
< 15 o dilisis
Predilisis/dilisis
..........................................................................................................................................................................................
Estudio diagnstico
Es conveniente descartar la existencia de enfermedad renal
crnica1-3 en individuos mayores de 60 aos, diabticos, hipertensos, con enfermedades cardiovasculares, sndrome metablico, enfermedades autoinmunes o antecedentes de insuficiencia renal aguda, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o hepatitis C, en familiares de pacientes con
enfermedad renal crnica, y en los que sigan tratamiento crnico con frmacos nefrotxicos. La evaluacin deber incluir
la estimacin del FG, as como un sedimento de orina y la
deteccin de albuminuria mediante el clculo del cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de orina preferentemente de la primera miccin de la maana.
Segn los antecedentes mdicos que presente podra estar
indicada la realizacin de una ecografa renal, sobre todo si
hay antecedentes familiares de poliquistosis hepatorrenal o en
varones mayores de 60 aos por la alta incidencia de patologa prosttica que puede ocasionar obstrucciones crnicas.
Se valorar la necesidad de realizar una biopsia renal si se
sospecha una patologa renal susceptible de tratamiento es-
pecfico como en el caso de determinadas glomerulonefritis,

vasculitis o enfermedades autoinmunes.
En algunos casos adems habr que completar el estudio
analtico para llegar al diagnstico etiolgico.
Finalmente, siempre que se confirme una elevacin crnica de la creatinina hay que descartar la presencia de complicaciones asociadas como el hiperparatiroidismo secundario o la anemia (fig. 1).
Tratamiento
Aunque puede haber causas de elevacin crnica de la creatinina que sean susceptibles de un tratamiento especfico, en
general las medidas teraputicas4 irn encaminadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular clsicos con los siguientes objetivos:
1. Mantener cifras de presin arterial < 130/80 mm Hg o
< 125/75 mm Hg si el cociente albmina/creatinina es > 500
mg/g o la proteinuria en orina de 24 horas es > 1 g. En pacientes con proteinuria es conveniente usar inhibidores de la
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Protocolo diagnstico-teraputico de la elevacin crnica de la creatinina
Diagnstico de la elevacin crnica

de la creatinina
Historia mdica (antecedentes personales y familiares) y exploracin fsica
Estimacin del filtrado

glomerular (FG)
Cociente
albmina-creatinina
Sedimento urinario
Ecografa renal
Poliquistosis hepatorrenal
Descartar proceso obstructivo crnico
Valorar tamao y morfologa renal
Valorar la realizacin de biopsia renal

Diagnstico de procesos susceptibles
de tratamiento especficos
(glomerulonefritis, vasculitis)
Analtica complementaria
Estudio inmunolgico
Hiperparatiroidismo secundario,
anemia, etc.
Fig. 1
Diagnstico de la elevacin crnica de la creatinina.
Control PA
Si proteinuria, dar IECA o ARA-II
< 130/80 mm Hg o < 125/75 mm Hg
si cociente albmina/creatinina
> 500 mg/g o proteinuria > 1 g
En diabticos
Hb A1c < 7%
Dislipemia
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 40 mg/dl
Evitar
nefrotxicos
Tratamiento de la elevacin
crnica de la creatinina
Reducir proteinuria
Cociente albmina/creatinina
< 300 mg/g
Administrar IECA o ARA-II
Dieta hipoproteica
8,8-1 g/kg/da
Suspender el hbito
tabquico
Control complicaciones
Retencin hidrosalina
Hipercaliemia
Acidosis metablica
Anemia normoctica normocrmica
Alteracin del metabolismo seo y
mineral
Preparacin para tratamiento renal sustitutivo
Si estadio 5 (FG < 10,15 ml/min)
Eleccin de tcnica de dilisis y preparacin de accso para dilisis con la suficiente antelacin
Valorar la posibilidad de trasplante renal anticipado de donante vivo
Fig. 2.
Tratamiento de la elevacin crnica de la creatinina.
ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina II; Hb: hemoglobina; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: PA: presin arterial.
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enzima conversora de la angiotensina (IECA) o antagonistas

de los receptores de angiotensina II (ARA II), pero si la enfermedad renal es no proteinrica estos frmacos no ofrecen
beneficio frente a otros antihipertensivos en la reduccin de
la progresin del dao renal.
2. Reducir el cociente albmina/creatinina a menos de
300 mg/g mediante el uso de IECA o ARA II.
3. Adecuado control de la diabetes con HbA1c < 7%.
4. Control de dislipemia con colesterol LDL < 100 mg/
dl y colesterol HDL > 40 mg/dl.
Otras medidas teraputicas que pueden disminuir la progresin de la enfermedad renal son la restriccin del consumo de protenas de origen animal a 0,8-1 g/kg/da (con el
consiguiente consejo diettico para evitar desnutricin), la
suspensin del hbito tabquico, evitar el uso de frmacos
potencialmente nefrotxicos como los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), y corregir la acidosis metablica5 mediante el aporte de bicarbonato sdico preferiblemente hasta
que el bicarbonato srico sea mayor de 22 mEq/l. Es conveniente adems evitar la realizacin de pruebas que impliquen
la administracin de contraste iodado intravenoso.
Tambin hay que tratar las complicaciones asociadas a la
elevacin crnica de la creatinina como por ejemplo:
1. Retencin hidrosalina: restringir el consumo de sal en
la dieta y administrar diurticos de asa.
2. Hipercaliemia: suspender IECA o ARA II, reducir el
aporte de potasio en la dieta y evitar los frmacos que pueden
aumentarla (AINE, diurticos ahorradores de potasio, etc.).
3. Acidosis metablica: aportar bicarbonato sdico.
4. Anemia normoctica normocrmica6: administracin
de hierro y agentes eritropoyticos para mantener el nivel de
hemoglobina entre 10-12 g/dl. Es necesario mantener un
nivel mnimo de ferritina srica de 100 ng/ml y de saturacin
de la transferrina del 20%.
5. Alteracin del metabolismo seo y mineral7: controlar
el hiperparatiroidismo secundario restringiendo el aporte de
fsforo en la dieta, administrando quelantes de fsforo y vitamina D. Si hay hipercalcemia se puede valorar administrar
calcimimticos. Las guas k/DOQI de metabolismo fosfoclcico aconsejan un nivel objetivo de calcio, fsforo y hormona
paratiroidea (PTH) diferente segn el estadio de enfermedad renal crnica.

Se recomienda iniciar el tratamiento renal sustitutivo
(hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante renal anticipado
preferentemente de donante vivo) en estadio 5 de enfermedad renal crnica cuando el FG es menor de 15 ml/minuto
en diabticos o menor de 10 ml/minuto en no diabticos, o
antes si aparece alguna de las siguientes complicaciones:
malnutricin, hipercaliemia, hiperfosfatemia o acidosis metablica refractarias al tratamiento mdico, pericarditis urmica, etc. En el caso de la hemodilisis se recomienda realizar la fstula arteriovenosa cuando el FG sea menor de 20-25
ml/minuto8 (fig. 2).
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
1. Alcazar Arroyo R, Orte L, Gonzlez Parra E, Gorriz JL, Navarro
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CASOS CLNICOS
Varn de 44 aos con insuficiencia renal

crnica en estadio 4
C. Purroy Iruzuna, D. Izquierdo Bautistab y A. Purroy Unanuab
Servicio de Nefrologa. Hospital de Navarra. Pamplona. Espaa. 2Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Caso clnico
arn de 44 aos de edad afecto de diabetes mellitus (DM) desde los 17

aos y que ha sido evaluado fundamentalmente por su mdico de cabecera y por el especialista de endocrinologa de forma no habitual.
Debido a la adherencia no continuada al tratamiento, la diabetes no ha estado
bien controlada. Hipertensin arterial persistente a lo largo de los aos.
Desde hace 9 aos se viene observando un deterioro progresivo de la funcin
renal con proteinuria creciente hasta valores claramente nefrticos (5,9 g/24
horas en marzo de 2010) con un filtrado glomerular (FG) de 22 ml/min/1,73 m2
(frmula MDRD).
Desde hace cinco aos est siendo evaluado por el especialista en oftalmologa
en relacin con una retinopata proliferativa, habiendo precisado varios tratamientos de fotocoagulacin en ambos ojos con buen resultado.
En la ltima analtica de octubre de 2010 se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina 11,9 g/dl; leucocitos 6.700; plaquetas 409.000; glucosa 97
mg/dl; HbA1c 7,9%; calcio 9,1 mg/dl; fsforo 5,2 mg/dl; sodio 140 mEq/l;
potasio 4,6 mEq/l; bicarbonato 24,3 mEq/l; protenas 5,9 g/dl; creatinina 4,3
mg/dl (MDRD 16 ml/min/1,73 m2); hormona paratiroidea (PTH) 183 pg/ml;
vitamina D 25-OH 10,9 ng/ml; densidad 1.015; glucosa 2.420 mg; protenas
orina 13.590 mg en 24 horas.; sedimento con algunos cilindros hialino-granulosos.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4 5393e1
10 CASO CLIN 79 (5393e1-).indd 1
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Cul sera el diagnstico de este

enfermo?
Se trata de un varn diabtico que a lo largo de su evolucin
comenz a presentar un deterioro de la funcin renal, con
descenso del filtrado glomerular y junto a ello un progresivo
aumento de la proteinuria hasta convertirse en proteinuria
nefrtica. Cuando un diabtico desarrolla una nefropata
siempre hay que plantear la posibilidad de una nefropata diabtica (ND), pero sin olvidar que puede ser una nefropata
primitiva. Sin embargo, cuando existen lesiones del fondo de
ojo de tipo diabtico y la clnica es de una proteinuria lentamente progresiva con deterioro tambin progresivo de la
funcin, como en este caso, hace innecesaria la realizacin de
una biopsia renal.
En este caso concreto se trata, adems, de una insuficiencia renal crnica en estadio 4 de la clasificacin KDOQI de
la National Kidney Foundation (tabla 1) que define la enfermedad renal crnica (ERC) como un FG inferior a un 60% del
FG normal mantenido durante al menos tres meses.
En los ltimos aos, la DM (tipo 1 [DM-1] y sobre todo
tipo 2 [DM-2]) se ha convertido en la causa ms frecuente de
ERC por delante de la hipertensin arterial, la glomerulonefritis, la nefritis intersticial crnica, los procesos hereditarios
(incluyendo la poliquistosis renal), las glomerulonefritis secundarias, etc.
Prevalencia de la diabetes mellitus

y de la nefropata diabtica1
Con datos del ao 2004 se ha calculado que en los aos 20252030 se podr alcanzar la cifra de 366 millones de pacientes
diabticos. Este incremento sucede tanto en los pases desarrollados (Estados Unidos, Italia, Japn) como en pases en
crecimiento (India, China, Pakistn, Indonesia). La repercusin va a ser muy importante tanto en salud (complicaciones
micro y macrovasculares) como en coste econmico.
TABLA 1
Divisin en diferentes estadios clnicos de la historia natural

de la nefropata diabtica (ND)
Estadio I y II
Aumento del filtrado glomerular e hipertrofia renal
Aumento del grosor de la membrana basal glomerular
Puede haber microalbuminuria intermitente en relacin con el ejercicio
Estadio III o ND incipiente
Aparicin de microalbuminuria (30-300 mg/da o 20-200 mcg/min)
Suele haber hipertensin arterial
Estadio IV o ND establecida
Glomeruloesclerosis diabtica histolgica
Proteinuria franca (proteinuria > 500 mg/da o albuminuria > 300 mg/da)
Hipertensin arterial en el 75% de los enfermos y retinopata
Estadio V o insuficiencia renal (tras 7-10 aos de proteinuria persistente)
Creatinina plasmtica > 2 mg
Hipertensin arterial con retinopata presente y afectacin cardiovascular
En Espaa, la prevalencia de la DM-1 viene a ser de un

0,3% y la de la DM-2 se encuentra entre un 2,8% (Rioja) y
un 8,1% (Canarias). El determinar la prevalencia de la DM-2
depende mucho del mtodo empleado para su diagnstico. Si
se hiciese con una sobrecarga oral de glucosa en personas por
encima de 30 aos podra llegar a un prevalencia del 10%,
con una incidencia anual del 3-5%. A ello hay que aadir un
dato importante como es el de la inmigracin. Una poblacin
sometida a condiciones de vida y alimentacin distinta suele
cambiar el fenotipo ahorrativo y desarrolla una resistencia a
la insulina con sndrome metablico y un riesgo incrementado de DM-2 de hasta el 700% (como sucede al grupo de
hispanos que se trasladan a vivir a Estados Unidos).
En cuanto a la situacin de la ND en Espaa, se asume
que un 15% de la DM-1 y un 20-40% de la DM-2 desarrollaran una ND. La ND en la DM-1 no se presenta hasta
trascurridos al menos 10 aos de enfermedad con un pico a
los 15-20 aos y luego se estabiliza. Este es un tema importante, ya que la presencia de una ND supone un factor fundamental en el pronstico del diabtico. Por una parte, las
posibilidades de desarrollar una insuficiencia renal en diabticos se incrementa 25 veces con respecto a la poblacin no
diabtica y, por otra, en caso de ND su riesgo vital aumenta
100 veces, mientras que en el diabtico sin ND el riesgo vital
es el doble que en las personas sanas.
Cul es la historia natural

del dao renal en un enfermo
diabtico?2-4
Aunque desde el punto de vista nefrolgico resulta un poco
artificial diferenciar la DM insulinodependiente de la no insulinodependiente, al ser dos entidades de comportamiento
clnico diferente, conviene diferenciar el desarrollo del dao
renal.
Concretamente en la DM-1 el proceso se inicia con una
hiperfiltracin glomerular y un incremento del tamao renal.
De hecho, el filtrado glomerular aumenta en un 30-40%.
En este momento de la evolucin puede ser frecuente la
microalbuminuria en relacin con la elevacin del FG. Si
con un tratamiento con insulina eficaz, el FG disminuye a
valores normales, eso significa una buena evolucin nefrolgica. Sin embargo, si persiste un FG elevado eso significa
riesgo de nefropata.
Un 30-40% de los pacientes con DM insulinodependiente desarrollan microalbuminuria persistente a los 5-15
aos del diagnstico, y esto supone un riesgo elevado de desarrollar una ND. En los casos en que la microalbuminuria
es persistente, la tensin arterial suele ser ms elevada y, desde el punto de vista de la anatoma patolgica, se va produciendo un engrosamiento de la membrana basal glomerular
(MBG), junto con un incremento del mesangio glomerular (aumento del tamao glomerular).
Cuando aparece una proteinuria (> 500 mg/24 horas),
junto con una disminucin del FG, podemos hablar de nefropata clnica. Sucede en diabetes de ms de 12-15 aos.
A partir de este momento, el FG suele disminuir a razn de 1
e2 Medicine. 2011;10(79):5393e1-e4
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Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica en estadio 4
ml/min al mes y es frecuente que la proteinuria evolucione hacia el sndrome nefrtico. En este estado clnico se puede decir
que la progresin hacia una insuficiencia renal crnica es prcticamente inevitable (aunque a velocidad variable) (tabla 1).
La DM-2 es un proceso ms prevalente y en crecimiento
permanente en relacin, sobre todo, con las alteraciones metablicas de la poblacin adulta actual donde el sobrepeso es
predominante. Comienza como una resistencia a la insulina
y posteriormente se produce un agotamiento de las clulas
beta (clulas de los islotes pancreticos que producen insulina).
A veces, sobre todo en sus comienzos, puede pasar desapercibida. El primer signo de dao renal puede ser la microalbuminuria, aunque sta puede estar ya presente en relacin
con una posible hipertensin previa o bien un dao vascular
por la edad u otros factores de dao vascular. Por ello, en esta
diabetes la microalbuminuria no es tan clara predictora de
desarrollo de ND. Lo mismo que en la DM-1 tan pronto
como aparece una macroalbuminuria, el aclaramiento de
creatinina disminuye a razn de 1 ml/minuto al ao. La hipertensin, la proteinuria, as como la edad, aceleran la progresin de la insuficiencia renal.
Anatoma patolgica
En aquellos enfermos diabticos tipo 1 que van a desarrollar
una afectacin nefrolgica, y a partir del ao y medio o dos
aos del comienzo de la diabetes, comienzan las alteraciones
patolgicas renales.
Macroscpicamente se va produciendo un aumento del
tamao renal y una tendencia a que la superficie lisa se vuelve rugosa. Microscpicamente, y a nivel glomerular, nos encontramos con un aumento difuso y homogneo del grosor
de la MBG y fundamentalmente de la lmina densa.
Junto a ello se van desarrollando lesiones de glomeruloesclerosis que puede ser difusa (GED) como consecuencia
de un aumento de la matriz mesangial (material PAS+). Este
tipo de glomeruloesclerosis es el ms frecuente en el diabtico, pero el que se describi primero fue la glomeruloesclerosis nodular (GEN). Fue descrita por Kimmelstiel-Wilson
e inicialmente se pens que era la lesin caracterstica. Son
ndulos eosinfilos (PAS +), homogneos o laminares y situados en la periferia del glomrulo con capilares prximos
dilatados. Con frecuencia las formas nodular y difusa estn
presentes simultneamente. Se produce tambin una hialinizacin arteriolar. Tambin se puede presentar una afectacin
tbulo-intersticial consistente en un engrosamiento de la
membrana basal tubular, junto con un infiltrado de linfocitos
y clulas plasmticas, fibrosis intersticial y atrofia tubular.
Por inmunofluorescencia podemos encontrar depsitos granulares de IgG e IgM en MBG en el 50% de los casos.
Todos estos cambios acaban manifestndose en forma de
una expansin glomerular. El pronstico de la nefropata
guarda una clara relacin con el grado de expansin glomerular.
En la DM-2 se puede presentar la clsica lesin de glomeruloesclerosis, pero en un alto porcentaje tienen lesiones
no especficas tanto vasculares como intersticiales con incluso poca lesin glomerular. En algunos pacientes se desarro-
llan lesiones isqumicas en relacin con la arteriosclerosis

subyacente o con micrombolos de colesterol.
Qu pruebas son suficientes para

poder hacer el diagnstico de
nefropata diabtica?5
Como en todo enfermo, es necesario realizar una historia
clnica completa. En este enfermo concreto, es fundamental
la presencia de una historia de largo tiempo de evolucin con
datos clnicos claramente relacionados con la diabetes. Junto
a ello estn las manifestaciones clnicas propias de una nefropata como una albuminuria que se transforma en proteinuria con simultneo deterioro de la funcin renal. Es un proceso de aos de evolucin que se ha iniciado de una forma
progresiva, que no se acompaa de un sedimento activo y
sobre todo que se acompaa de una retinopata diabtica importante. Con todo ello, el diagnstico se decanta claramente hacia una ND ya en estadio de insuficiencia renal crnica 4
y prcticamente 5.
Planteamiento teraputico6-8
Una vez asumido el diagnstico de la nefropata y el grado
de deterioro, el paso siguiente es hacer un anlisis de las posibilidades de que en el deterioro funcional existan causas
potencialmente reversibles como una hipovolemia con hipotensin, una uropata obstructiva, una infeccin del tracto
urinario, una oclusin renovascular, el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), una marcada hipercalcemia
e incluso hipopotasemia intensa y prolongada.
Descartada cualquiera de estas posibilidades, corresponde hacer un planteamiento teraputico que debe iniciarse a
travs de una evaluacin de la funcin renal de forma peridica y con cortos intervalos, y por supuesto de la mano de la
nefrologa.
Quizs el primer objetivo es intentar disminuir la velocidad del deterioro mediante un control adecuado de la hipertensin, de la proteinuria y de la diabetes.
Un buen control de la tensin arterial enlentece la progresin de la insuficiencia renal. En este caso, tanto los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
como los antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARAII) son frmacos de primera lnea para conseguir cifras
de 130/80 mm Hg en todos los pacientes con ERC. Si el
control de la tensin arterial se consigue de forma rpida se
puede producir una reduccin del FG. Junto a la medicacin
conviene controlar la ingesta de sal, ya que una restriccin
favorece la respuesta tanto a los IECA como a los ARAII. En
ocasiones es necesario asociar diurticos del asa tanto para
un mejor control de la tensin arterial como del potasio.
A este tratamiento se puede aadir antagonistas del calcio
tanto dihidropiridmicos como no dihidropiridmicos y bloqueadores beta.
Otro aspecto fundamental es el control de la proteinuria,
que es un factor de riesgo independiente en la progresin del
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21/4/11 12:43:41
dao renal. Hay resultados positivos con los ARAII administrados en hipertensos con DM tipo 2, proteinuria y ERC. Se
ha descrito una reduccin en la progresin, de los eventos
cardiovasculares e incluso de fallecimiento. Posiblemente es
ms eficaz la utilizacin conjunta de los IECA y de los ARAII
e incluso la asociacin de la espironolactona. El problema
importante suele ser el poder mantener el potasio srico en
valores normales. Por ltimo, pero tambin importante, es la
reduccin en la ingesta proteica a un mximo de 0,8-1,0 gramos por kilogramo de peso y da.
Parece lgico asumir que un buen control de la glucemia
puede ser positivo para frenar la evolucin de la ND; sin
embargo, no hay estudios aleatorizados que determinen la
eficacia del control glucmico en el progreso hacia la insuficiencia renal crnica.
Junto a estas medidas tendentes a la ralentizacin del
progreso de la ERC es necesario tratar otras alteraciones
asociadas a la ERC consecuencia de una progresiva incapacidad del rin para el control del medio interno, del metabolismo mineral y de la anemia.
El rin maneja adecuadamente el medio interno hasta
que el filtrado glomerular alcanza un valor de 30 ml/min.
A partir de ese nivel se da una incapacidad progresiva para
pilotar el equilibrio del medio interno. Se produce una dificultad para retener o eliminar la ingesta de sal no siendo rara
la situacin de hiponatremia e incluso hipernatremia, ya que
suele coexistir la alteracin de la capacidad de concentracin
y de la dilucin. Con la tendencia actual al tratamiento con
IECA y/o ARAII son ms frecuentes las hiperpotasemias.
Por alteracin de la capacidad de eliminacin de cidos orgnicos y por deterioro del mecanismo de regulacin cido
base, es frecuente la acidosis metablica con aumento del
anin gap.
El deterioro renal se acompaa tambin de una anemia
que en tiempos precedentes era responsable de una deficiente calidad de vida de estos enfermos. La causa es una insuficiente produccin de eritropoyetina, junto con un dficit de
hierro, una prdida aumentada de sangre y una menor vida
media de los hemates. Desde que se ha podido disponer de
los llamados agentes estimulantes de la eritropoyesis ha mejorado significativamente la calidad de vida de estos enfermos, con una disminucin del nmero de transfusiones. En
la actualidad, y especialmente desde el estudio TREAT, se
considera que una hemoglobina por encima de 12,5 g/dl no
aporta ventajas cardiovasculares y aumenta los riesgos, sobre
todo de accidentes cerebrovasculares. Tambin es reciente el
inters por conseguir unos adecuados valores de hierro que
puede suponer una menor necesidad de agentes estimulantes
de la eritropoyesis.
Por ltimo, hay que considerar las alteraciones del metabolismo mineral que es un trmino que ha sustituido al cl-
sico de la osteoditrofia renal, ya que tan importante como el

hueso es el sistema cardiovascular. Sigue considerndose
como un elemento fundamental la retencin renal del fsforo con incremento del mismo, y la disminucin consiguiente
del calcio srico. La propia insuficiencia renal condiciona
una menor produccin de vitamina D activa (1,25 [OH]2CC).
Por tanto, coinciden una hiperfosforemia con hipocalcemia
y un descenso de la vitamina D activa, todo lo cual es una
situacin apropiada para un progresivo incremento de la
PTH. Este hiperparatiroidismo secundario se presenta habitualmente en los insuficientes renales con un FG inferior a
60 ml/min (estadio 3 de la clasificacin de la ERC).
El tratamiento de este hiperparatiroidismo debe contemplar la restriccin de la entrada de fsforo (alimentacin y
quelantes) y el empleo de vitamina D activa. En fases posteriores se puede contemplar la utilizacin de agentes estimulantes de los receptores de la vitamina D y tambin de calciomimticos.
Conclusiones
Este caso clnico corresponde a una ND (DM-1) que cursa
con un sndrome nefrtico, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica estadio 4.
En la situacin actual de este enfermo nos debemos preguntar Cul sera el tratamiento ms adecuado?
Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Epidemiologa
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21/4/11 12:43:41

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10

Unidad Temtica 79 - Mayo 2011

Enfermedades del sistema nefrourinario

ACTUALIZACIONES CLNICAS Y TERAPUTICAS

Enfermedad renal crnica:

F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal

Unidad Temtica 79 - Mayo 2011

Enfermedades del sistema nefrourinario

Vdeos de procedimientos diagnsticos y teraputicos

Los cursos acreditados se pueden seguir en:

01 ACT79 (5339-347).indd 5339

Enfermedades del sistema nefrourinario

Clasificacin de los sndromes renales

Primarias: cambios mnimos, GNM-IgM, segmentaria y focal, GMN-IgA,

3. Anomalas urinarias asintomticas

Prerrenal, parenquimatoso y obstructivo

5. Enfermedad renal crnica

GMN previas, pielonefritis, vasculitis, etc.

6. Sndrome tubular renal (tubulopatas)

Alteracin del transporte de protenas, gulucosa, fosfatos, cido rico,

Pielonefritis aguda y crnica

9. Sndrome obstructivo urinario

Litiasis, prostatismo, compresin extrnseca, tumores, etc.

10. Nefropatas hereditarias y congnitas

Poliquistosis renal, sndrome de Alport, Fabry, etc.

Sndrome de litiasis urinarias, alteraciones hidroelectrolticas, rin en

Sntomas de la enfermedad renal

diovasculares), historia farmacolgica

5340 Medicine. 2011;10(79):5339-47

01 ACT79 (5339-347).indd 5340

Estudios de laboratorio renales

tinina es proporcional a la masa muscular. Presenta varios

Modification of diet in renal disease (MDRD). Es la ms

01 ACT79 (5339-347).indd 5341

Enfermedades del sistema nefrourinario

Raza blanca u otras razas

Pruebas de funcin tubular

extrarrenal, ya que mide la fraccin de sodio excretado. A su

5342 Medicine. 2011;10(79):5339-47

01 ACT79 (5339-347).indd 5342

Un fsforo en sangre disminuido se debe estudiar, ya que

01 ACT79 (5339-347).indd 5343

Enfermedades del sistema nefrourinario

lar), lo que nos indica la presencia de enfermedad del parnquima renal.

y se denomina microalbuminuria. Si la eliminacin es mayor

Cociente proteinuria/creatinuria en miccin

Cociente albuminuria/creatinuria en miccin

5344 Medicine. 2011;10(79):5339-47

01 ACT79 (5339-347).indd 5344

grafa con contraste tambin para el estudio y diagnstico de

Cistouretrografa miccional seriada

Fig. 1. Estudio doppler renal.

99mTc-MAG3 para medir FG y perfusin, e Hipuran 123I

01 ACT79 (5339-347).indd 5345

Enfermedades del sistema nefrourinario

lar renal29, especialmente ante la sospecha de estenosis renal,

Fig. 2. Estudio de arteriografa renal.

merulonefritis (GMN) (IgA, GMN membranosa, GMN

5346 Medicine. 2011;10(79):5339-47

01 ACT79 (5339-347).indd 5346

pulso, diuresis y color de la orina, etc.). En la actualidad se

screening for target organ damage in therapy-resistant hypertension.

Importante Muy importante

evaluation, classification, and stratification. Kidney disease outcome