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Luzn 5, S. A. de Ediciones
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
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http://www.luzan5.es
Ttulo original: Concurso de casos clnicos para residentes de Urologa 2013.
2013, Asociacin Espaola de Urologa. Todos los derechos reservados.
ISBN: 978-84-7989-783-3
Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinin de los autores de
cada uno de ellos. En ningn caso los miembros del comit cientfico, la editorial, ni el
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Penal).

Vivimos un momento donde las Guas de Prctica Clnica han demostrado ser una
herramienta eficaz para disminuir la variabilidad de la prctica clnica y mejorar la calidad
de la atencin sanitaria. No obstante, buena parte de sus recomendaciones, al menos las
ms justificadas, se basan en ensayos clnicos de pacientes con criterios de seleccin muy
estrictos. Ese no siempre es el mbito de la prctica clnica donde encontramos pacientes
con caractersticas diferenciales que nos suponen autnticos retos diagnsticos y
teraputicos, que estn bastante alejados de los estndares. En conjunto, esas situaciones
concretas conforman el acervo de la experiencia que confiere al mdico la intuicin clnica
para enfrentarse a los pacientes con problemas complejos. Y es que, el ser humano es
cualquier cosa menos un estndar.
El Concurso de Casos Clnicos en Urologa que patrocina Almirall fue todo un xito de
participacin y calidad en la primera edicin, y nos atrevemos a pronosticar que tambin lo
ser la presente, dado el nivel de los trabajos recibidos. Felicidades a los participantes, a
los que agradecemos su brillante aportacin. Creo que ha merecido la pena el esfuerzo.
Repasar los diferentes casos clnicos se ha convertido para los coordinadores en una
autntica delicia por lo que supone de aprendizaje, a pesar de la experiencia que ya vamos
acumulando. Est claro que nuestra capacidad de sorpresa, afortunadamente, no ha sido
superada. Esperamos que su consulta lo pueda ser tambin para todos los lectores y que
este proyecto pueda prolongarse en el tiempo para bien de aquellos pacientes que se nos
presentan de forma diferente.
EL COMIT CIENTFICO

Concurso de Casos Clnicos para


Residentes de Urologa 2013
Primer premio
Ttulo: Colocacin de by-pass extraanatmico tipo Detour
Seccin: Endourologa, laparoscopia y robtica urolgica
Autora: Carmen Gmez del Caizo
Centro de trabajo: Hospital Universitario Ramn y Cajal (Madrid)
Colaboradores: Vital Hevia Palacios y Sara lvarez Rodrguez
Supervisor: Ins Laso Garca

Segundo premio
Ttulo: Leiomiomatosis mltiple hereditaria asociada a carcinoma de
clulas renales
Seccin: Urologa oncolgica
Autora: Carlota Sancho Lpez
Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)
Colaboradores: Christian Berrio Santilln y Adib Reyes Figueroa
Supervisor: Alberto Fantova Alonso

Tercer premio
Ttulo: Pubertad en la infancia de dnde vienen las hormonas?
Seccin: Urologa peditrica
Autora: M ngeles Conca Baenas
Centro de trabajo: Hospital Universitario La Fe (Valencia)
Colaboradores: Jos Daniel Lpez Acn y Alba Polo Rodrigo
Supervisor: Ivn J. Povo Mart

Seccin I. Androloga
Cuerpo extrao intraescrotal: manejo de la bsqueda intraoperatoria .................... 13
Rotura de la vena dorsal superficial del pene. Disociacin anatomoclnica ............ 17
Necrosis de pene ..................................................................................................... 22
Fractura de pene ..................................................................................................... 27

Seccin II. Endourologa, laparoscopia y robtica urolgica


Mujer de 27 aos con dolor periumbilical derecho intermitente .............................. 32
Urter retrocavo derecho. Tratamiento quirrgico por lumboscopia:
una va de abordaje segura y eficaz ................................................................... 36
Mielolipoma suprarrenal como hallazgo casual tras la realizacin
de pruebas y exploracin quirrgica por va laparoscpica ................................ 40
Shock sptico en un paciente con mltiples resecciones transuretrales
vesicales ............................................................................................................. 45
Manejo de un caso de litiasis coraliformes bilaterales............................................. 51
Un caso infrecuente de alteracin urogenital y diabetes ......................................... 56
Colocacin de un by-pass extraanatmico tipo Detour ........................................ 61
Endocervicosis vesical: presentacin de un caso clnico de una entidad
excepcional ......................................................................................................... 65
Infecciones urinarias de repeticin en una mujer joven........................................... 69
Extraccin percutnea de un fragmento de catter doble J calcificado
en una paciente con duplicidad ureteral ............................................................. 74
Retencin aguda de orina tras una nefrectoma parcial laparoscpica ................... 78
Tratamiento laparoscpico del linfocele en el trasplante renal ................................ 82
Tratamiento de un divertculo calicial mediante acceso renal combinado ............... 87
Nefrectoma parcial laparoscpica y segmentectoma pulmonar videoasistida
monopuerto en un solo acto ............................................................................... 92
5

Tratamiento de la estenosis ureteral postradioterapia. Aportacin


de un caso clnico ............................................................................................... 97
Masa de origen desconocido en la unin ureterovesical izquierda
ms atrofia renal ipsilateral en un paciente asintomtico ................................... 102

Seccin III. Litiasis


Quimiolitlisis percutnea: una opcin todava a tener en cuenta .......................... 108
Cistitis y ureteropielitis enfisematosa derecha......................................................... 113
Nefrolitotoma percutnea ....................................................................................... 118
Clico renal: un camino hacia la enfermedad sistmica.......................................... 122
Cuerpo extrao paraumbilical .................................................................................. 127

Seccin IV. Trasplante


Tratamiento de la litiasis ureteral en un rin trasplantado por sndrome
de Prune Belly ..................................................................................................... 133
Trasplante renal, braquiterapia prosttica y estenosis de uretra.
El orden de los factores s altera el producto?.................................................. 139
"El rin que llora" en un paciente portador de trasplante renal ............................. 144
Masa retroperitoneal en un paciente trasplantado renal ........................................ 150
Autotrasplante renal como tratamiento de la uropata obstructiva
en el sndrome de Gardner ................................................................................. 154
Trombosis de la vena renal en un injerto renal normofuncionante de origen
multifactorial ........................................................................................................ 159
Asociacin de complicaciones vasculares en un paciente con trasplante renal ..... 164
Adenocarcinoma entrico vesical en un paciente trasplantado renal...................... 170
Quiste retrovesical tras prostatectoma radical........................................................ 175

Seccin V. Urologa femenina, funcional y urodinmica


Toxicidad urolgica por ketamina. Nueva entidad clnica........................................ 181
Uretroplastia con colgajo vaginal en la estenosis de uretra femenina:
a propsito de un caso ........................................................................................ 186
Compresin del plexo sacro por un mioma uterino en una mujer
con retencin aguda de orina: una nueva hiptesis............................................ 191
Divertculo uretral calcificado ................................................................................... 196
6

Mllerianosis vesical: una entidad muy poco frecuente .......................................... 200


Prolapso uretral trombosado en una mujer postmenopusica
con manejo conservador ..................................................................................... 205
Agujero K y sntomas del tracto urinario inferior ................................................... 209
Endometriosis vesical. A propsito de un caso clnico infrecuente ......................... 214
Infecciones de orina y disfuncin miccional no neurgena ..................................... 218

Seccin VI. Urologa oncolgica


Hemoperitoneo espontneo por rotura de un tumor retroperitoneal ....................... 223
Metstasis vertebral de carcinoma renal de clulas claras ..................................... 227
Tratamiento conservador electivo del tumor vesical msculo invasivo ................... 232
Masas suprarrenales bilaterales .............................................................................. 238
Condrosarcoma renal primario en una paciente geritrica ...................................... 241
Tumor testicular mixto de clulas germinales metastsico ..................................... 245
Linfoma folicular primario en la vejiga. Presentacin de un caso
y revisin de la bibliografa ................................................................................. 249
Tumor uretral de etiologa poco frecuente ............................................................... 254
Hipertensin arterial de difcil manejo refractaria al tratamiento
en un paciente joven y sin factores de riesgo ..................................................... 259
Tumor prosttico atpico en un paciente joven y asintomtico ................................ 265
Teratoma qustico retroperitoneal como primera manifestacin
de un carcinoma testicular. Manejo y tratamiento............................................... 270
Carcinoma adrenocortical: a propsito de un caso ................................................. 275
Priapismo doloroso .................................................................................................. 280
Masa inguino-escrotal izquierda en estudio ............................................................ 284
Clico renal y fiebre como primera manifestacin de un proceso neoplsico ........ 289
Carcinoma de clulas renales tratado con inhibidores de la tirosina-cinasa
respondedor a largo plazo: a propsito de un caso ............................................ 295
Carcinoma neuroendocrino de vejiga de clula pequea........................................ 300
Desarrollo de linfoceles bilaterales tras linfadenectoma plvica ............................ 306
Adenocarcinoma de colon en el conducto de derivacin urinaria ........................... 310
Ciruga conservadora renal con isquemia fra en tumores bilaterales
sincrnicos .......................................................................................................... 314
Metstasis cerebral en un tumor vesical de clulas pequeas ............................... 319
Carcinoma adenoide qustico dependiente de la glndula de Cowper .................... 324
Masa retroperitoneal gigante ................................................................................... 328
7

Tumor prosttico neuroendocrino de clulas pequeas metastsico


al diagnstico ...................................................................................................... 334
Evisceracin por el orificio de drenaje en un paciente intervenido de
nefroureterectoma laparoscpica reconvertida .................................................. 340
Masa retroperitoneal gigante: a propsito de un caso............................................. 343
Incremento del antgeno prosttico especfico tras instilacin endovesical ............ 347
Hematuria y anuria .................................................................................................. 351
Solo ciclofosfamida? O tambin granulomatosis de Wegener? .......................... 355
Absceso prosttico y distasis del pubis como complicacin
de crioterapia de rescate postbraquiterapia ........................................................ 359
Carcinoma de pene de caractersticas atpicas ....................................................... 365
Escroto agudo: debut de cncer testicular .............................................................. 369
Tumor de Wilms del adulto ...................................................................................... 374
Metstasis peneanas sincrnicas de adenocarcinoma de prstata ....................... 379
Leiomioma renal como incidentaloma ..................................................................... 384
Tumor vesical enmascarado.................................................................................... 389
Tumor renal mltiple bilateral en la enfermedad de Von Hippel-Lindau.
Crioterapia como opcin teraputica? ............................................................. 394
Dolor suprapbico y urgencia miccional .................................................................. 399
Hematuria macroscpica en un paciente en tratamiento
con anticoagulante oral ....................................................................................... 403
Infecciones persistentes del tracto urinario y patologa urooncolgica ................... 408
Metstasis de adenocarcinoma de colon en el cordn espermtico ....................... 413
Masa indolora escrotal en un paciente con antecedente de pseudomixoma
peritonei e implante de adenocarcinoma mucinoso ........................................... 417
Masa parauretral y dilatacin de la va excretora bilateral ...................................... 422
Seminoma avanzado y sndrome de vena cava superior ........................................ 426
Tumor renal mixto epitelial y estromal: a propsito de un caso............................... 432
Fiebre tras instilacin de bacilo Calmette-Guerin .................................................... 436
Lesin tiroidea en un paciente con antecedentes de carcinoma
de clulas renales ............................................................................................... 441
Tumor vesical neuroendocrino: presentacin de un caso y revisin
de la bibliografa .................................................................................................. 445
Leiomiomatosis mltiple hereditaria asociada a carcinoma de clulas renales ...... 450
Tumor vesical tipo linfoepitelioma-like ..................................................................... 455
Carcinoma corticoadrenal ........................................................................................ 459
Tumor de testculo estadio IIIB. Enfoque diagnstico y teraputico ........................ 464

Sarcoma de Ewing por transformacin de tumor germinal


retroperitoneal residual postquimioterapia ......................................................... 468
Deposiciones diarreicas y deterioro de la funcin renal .......................................... 473
Parlisis del III par craneal. Causa urolgica? ...................................................... 478
Tumor vesical metastsico de carcinoma gstrico de clulas en anillo de sello ..... 482
Se puede vivir sin vena cava inferior? Masa residual retroperitoneal
postquimioterapia ................................................................................................ 486
Hallazgo anatomopatolgico poco frecuente........................................................... 491
Quiste de uraco malignizado como diagnstico diferencial de una masa
qustica abdominal. Una entidad infrecuente ...................................................... 496
Extraa presentacin de un tumor vesical............................................................... 500
Tumor testicular quemado: sndrome burn out ........................................................ 504
Leiomiosarcoma renal con doble recidiva locorregional y de metstasis
pulmonar ............................................................................................................. 509
Es capaz un urlogo de diagnosticar una leucemia? ............................................ 514
Carcinoma renal tubular mucinoso de clulas fusiformes incidental
en estudio de microhematuria en una paciente con historia de
consumo de antiinflamatorios no esteroideos por patologa reumtica .............. 519
Crisis hipertensiva durante la ciruga de hernia inguinal ......................................... 523
Carcinoma renal de diagnstico complejo: cuando la inmunohistoqumica
es la clave ........................................................................................................... 528
Tumor renal derecho con un trombo asociado descendente contralateral .............. 534

Seccin VII. Urologa peditrica


Divertculo vesical congnito, paraureteral o posterolateral? ................................ 538
Megaprepucio congnito. A propsito de un caso................................................... 543
Pubertad en la infancia... de dnde vienen las hormonas? ................................... 547
Hematuria e insuficiencia renal en un paciente joven con cistoplastia
de ampliacin ...................................................................................................... 551
Del sntoma urolgico al diagnstico neurolgico. A propsito de un caso
de encefalitis aguda diseminada ......................................................................... 556

Seccin VIII. Miscelnea


Neuroma encapsulado en empalizada de localizacin en el glande.
A propsito de un caso. Revisin de la bibliografa ............................................ 562
Quiste de uraco, a propsito de un caso ................................................................. 566
9

Fractura de uretra asociada a fractura de cuerpo cavernoso .................................. 571


Dolor perineal agudo en un paciente con sntomas del tracto urinario inferior........ 575
Cistitis enfisematosa en una paciente con descompensacin diabtica ................. 579
Uropata obstructiva unilateral secundaria a tuberculosis ureteral izquierda .......... 584
Tratamiento combinado de condilomatosis intrauretral extensa ............................. 588
Hemoperitoneo, una complicacin poco frecuente del tratamiento
del cncer de prstata ........................................................................................ 592
Orquitis sifiltica como imitador de un tumor testicular ............................................ 596
Malformaciones arteriovenosas en el rin: hallazgo fortuito o punta
de iceberg que se debe investigar? .................................................................... 600
Absceso espontneo de cuerpos cavernosos ........................................................ 606
Manejo conservador en un paciente monorreno con sepsis por pielonefritis
enfisematosa ....................................................................................................... 610
Hematuria macroscpica por cuerpo extrao intravesical ....................................... 614
Periureteritis fibrosante bilateral progresiva ............................................................ 618
Pseudotumor escrotal: enfermedad de Rosai-Dorfman .......................................... 623
Mondadientes intravesical por migracion desde el tubo digestivo........................... 627
Masa paravesical de origen incierto ........................................................................ 632
Lesin ureteral bilateral iatrognica. Reparacin mediante interposicin
ureteral por leo ................................................................................................... 637
No tratamos la vejiga de un paciente, tratamos a un paciente con vejiga;
efecto secundario inesperado de la BCG-terapia intravesical ............................ 642
Onfalitis crnica. Quiste de uraco y sinus pilonidal umbilical .................................. 647
Piodermia gangrenosa con afectacin extracutnea en la prstata y las
vesculas seminales posterior a instilaciones de BCG. Operar o no operar? ... 652
Orquiepididimitis tuberculosa secundaria a instilaciones de BCG.
Presentacin de un caso .................................................................................... 658
Abordaje de las secuelas de la correccin genital precoz en un caso de
pseudohermafroditismo femenino ....................................................................... 663
Pseudoaneurisma de la arteria renal fistulizado a la va urinaria
en un varn con traumatismo renal penetrante por arma blanca ....................... 667
Clico nefrtico de etiologa poco habitual ............................................................... 671
Retencin aguda de orina en un paciente cistectomizado ...................................... 675
Sndrome de cascanueces o nutcracker syndrome. A propsito de un caso .......... 679
Neumoperitoneo masivo asintomtico secundario a nefrectoma ........................... 685
Localizacin poco habitual de un quiste hidatdico.................................................. 690
Wolff: el conducto que mantuvo en jaque a una adolescente ................................. 695
Gangrena de Fournier: una entidad potencialmente mortal .................................... 700
10

Oclusin intestinal y uropata obstructiva sincrnicas en un paciente


con derivacin urinaria tipo Bricker ..................................................................... 705
Luxacin testicular bilateral. A propsito de un caso y revisin
de la bibliografa .................................................................................................. 709
Angiomiolipoma renal gigante ................................................................................. 713
Tratamiento de sntomas del tracto urinario inferior en un paciente
pluripatolgico ..................................................................................................... 718
Fstula arteriovenosa y pseudoaneurismas tras una biopsia renal
que son tratados con embolizacin con microcoils de manera satisfactoria ...... 723
Tratamiento de la estenosis ureteral por compresin extrnseca
por prtesis aorto-bifemoral mediante colgajo vesical de Boari.......................... 728
Hallazgo de un mixoma auricular como causa de infarto renal ............................... 732
Hematomas renales bilaterales ............................................................................... 737
Dolor abdominal meses despus de administrar BCG intravesical ........................ 740
Tumoracin peneana ............................................................................................... 743
Sepsis secundaria a dolor escrotal agudo ............................................................... 747
Ectima gangrenoso balanoprepucial en un varn con quimerismo
hematolgico tratado mediante heteroinjerto cutneo ........................................ 751
Tratamiento conservador en un traumatismo renal de grado IV penetrante ........... 755
Un caso extraordinario de masa abdominal ............................................................ 759
Esquistosomiasis vesical: una patologa cada vez ms europea ........................... 764
Infarto renal en una mujer joven .............................................................................. 769
Tuberculosis genitourinaria, un caso complejo de difcil resolucin:
nefrectoma derecha, uretrostoma perineal, enterocistoplastia
de ampliacin con reimplante ureteral ................................................................ 773
Hipertrofia benigna de prstata y disfuncin erctil ................................................. 778
Anuria en un varn joven sin antecedentes............................................................. 783

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12

Cuerpo extrao
intraescrotal: manejo de la
bsqueda intraoperatoria
R. Montoya Chinchilla, G. Hidalgo Agull,
L. Reina Alcaina
Servicio de Urologa
Hospital J.M. Morales Meseguer. Murcia
SUPERVISOR:
A. Romero Hoyuela

CASO CLNICO
Anamnesis
Acude al Servicio de Urgencias un varn de 18 aos de edad, sin antecedentes
personales de inters, que refiere dolor escrotal de 2 horas de evolucin. A la
anamnesis el paciente explica que durante la manipulacin de un proyectil
antiguo, escuch sbitamente un ruido proveniente del proyectil, encontrndolo
abierto y detonado. Sin percibir daos inmediatos, el paciente comenz a notar
en el hemiescroto derecho un dolor punzante continuo y de intensidad
creciente, motivo por el cual acudi a urgencias.

Examen fsico
El paciente se encontraba afebril, con buenas constantes, pero aquejaba dolor
en el hemiescroto derecho, que se encontraba eritematoso, ligeramente
aumentado de tamao y con dolor a la palpacin en el trayecto del cordn
espermtico.

Pruebas complementarias
Ante los antecedentes que relataba y la ausencia de puntos evidentes de
lesin traumtica escrotal, se realiz una radiografa simple
posteroanterior de pelvis menor, donde se encontr una imagen lineal
radioopaca en la regin medial y superior a la silueta testicular derecha
(Fig. 1).
13

Una vez confirmada la sospecha de traumatismo escrototesticular por


esquirlas metlicas derivadas de la detonacin del proyectil, se realiz
una ecografa testicular para determinar la localizacin de las mismas
respecto a la anatoma genital. La ecografa mostr una estructura
hiperecognica de 3-4 mm entre el epiddimo derecho y las capas
escrotales adyacentes.

Diagnstico
Ante estos hallazgos se diagnostic de cuerpo extrao traumtico intraescrotal
derecho, decidindose realizar una ciruga exploratoria urgente para evitar la
sobreinfeccin de los tejidos.

Tratamiento
Se realiz una incisin transversal en el hemiescroto derecho, con diseccin de
las capas escrotales hasta vaginal. La apertura de la misma vaci un pequeo
hidrocele reactivo y expuso el testculo, el epiddimo y el cordn, que no
parecan daados. Tras una larga inspeccin de los tejidos circundantes no se
consigui evidenciar el cuerpo extrao, por lo que se decidi realizar una
radiografa simple posteroanterior intraoperatoria con pinzas de referencia en
los extremos del campo quirrgico.
La radiografa mostr la imagen del cuerpo extrao por encima de la referencia
exterior (Fig. 2), de forma que una inspeccin centrada en ese rea pudo
encontrar una placa de 3 x 2 mm de ancho y largo, plana, de apenas 1 mm de
grosor, sugestiva de formar parte de la metralla del proyectil detonado.
La intervencin concluy con la extraccin del cuerpo extrao y el lavado
profuso de la zona, asociado a colocacin de un drenaje y el cierre por planos.

Evolucin
El paciente evolucion favorablemente tras 12 horas de observacin, por lo que
tras la retirada del drenaje fue dado de alta a las 16 horas de la intervencin.

DISCUSIN
Los cuerpos extraos intraescrotales son una entidad rara en la prctica diaria.
Los cuerpos extraos que se han descrito se suelen encontrar en contextos
blicos, mientras que otros menos frecuentes son parafinomas migrados al
escroto o pequeas calcificaciones de la cavidad vaginal migradas a las capas
escrotales1.

14

La anamnesis detallada debe incluir el tipo de traumatismo, la va de entrada y


las lesiones asociadas, adems de un reconocimiento psiquitrico si se estima
oportuno. A la exploracin, los cuerpos extraos intraescrotales pueden ser
asintomticos o mostrar una clnica similar a la presentada, aunque pueden
atenderse casos evolucionados con importante afectacin tisular.
Las pruebas de imagen, como se ha visto en el caso expuesto, son
fundamentales en la identificacin del cuerpo extrao y su ubicacin, siendo
importante la determinacin intra o extratesticular del cuerpo extrao2. La
ecografa y la radiologa simple pueden ser suficientes para un diagnstico
adecuado3.

BIBLIOGRAFA
1. Blake-James BT, Hussain M, Peters JL. Genital foreign bodies: more
than the eye can see. Eur J Emerg Med. 2007; 14: 53-5.
2. Learch TJ, Hansch LP, Ralls PW. Sonography in patients with gunshot
wounds of the scrotum: imaging findings. AJR Am J Roentgenol.1995;
165: 879-83.
3. Deurdulian C, Mittelstaedt CA, Chong WK, Fielding JR. US of acute
scrotal trauma: optimal technique, imaging findings, and management.
Radiographics. 2007; 27: 357-69.

Fig. 1. Radiografa que muestra una imagen lineal radioopaca en la regin medial y superior a
la silueta testicular derecha.

15

Fig. 2. Radiografa del cuerpo extrao por encima de la referencia exterior.

16

Rotura de la vena dorsal


superficial del pene.
Disociacin anatomoclnica
F. Daz-Faes Gonzlez, A. Medina Gonzlez,
G. Calvo Gonzlez
Seccin de Urologa
Hospital San Agustn. Avils (Asturias)
SUPERVISOR:
R. Gutirrez Garca

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 36 aos de edad, sin alergias conocidas, fumador y consumidor de
cocana que acude al Servicio de Urgencias por presentar un hematoma y dolor
moderado en el pene de varias horas de evolucin. El paciente acude tras una
relacin sexual vigorosa 8 horas antes. Miccin conservada.

Examen fsico
Abdomen no doloroso. Testes y escroto de aspecto normal. Marcado
hematoma desde la base del pene, bien diferenciado, con deformidad en el
tercio distal. No signos de priapismo ni parafimosis. Pene no doloroso a la
movilizacin, pero s a la palpacin en la cara dorsal (Fig. 1).

Pruebas complementarias
Hemograma, bioqumica y coagulacin: normales.
Eco-Doppler de pene: aumento de partes blandas y edema en la zona
dolorida. Engrosamiento de las cubiertas de todo el pene en relacin con
el hematoma. Se observa un hematoma localizado por debajo de las
cubiertas de aproximadamente 1 cm de dimetro mximo, situado por
encima de los cuerpos cavernosos en el punto de dolor de mayor
17

intensidad (dorso del pene). Ligero edema y mala definicin del espacio
entre ambos cuerpos cavernosos, aunque estos no presentan
alteraciones significativas a nivel de la morfologa.

Diagnstico
Rotura de la vena dorsal superficial del pene sin afectacin aparente de los
cuerpos cavernosos.

Tratamiento
A la vista de las pruebas, se decide realizar una intervencin quirrgica.
Exploracin quirrgica: en la lnea media se aprecia un hematoma localizado
en relacin con la vena dorsal superficial rasgada. Se practica una incisin
coronal por debajo del surco balano-prepucial; se libera, diseca y extirpa un
fragmento de la vena, que se enva para su estudio anatomopatolgico.
Inmunohistoqumica: ligadura de vena dorsal superficial + circuncisin.
Anatoma patolgica: se observa una estructura vascular con extensas reas
hemorrgicas.

Evolucin
El postoperatorio curs sin incidencias, retirndose la sonda vesical a los dos
das; fue dado de alta tras miccin espontnea.
En la revisin al mes refiri erecciones conservadas y dos eyaculaciones desde
la cada de los puntos en los 10 das previos. Resolucin total del hematoma y
conservacin morfolgica del pene.

DISCUSIN
La rotura de la vena dorsal superficial del pene es una entidad rara que ha de
ser considerada en el diagnstico diferencial del hematoma peneano, junto con
otras lesiones vasculares, lesiones de los tegumentos (desgarros, contusiones,
heridas, avulsiones parciales o totales), lesiones del cuerpo esponjoso o
patologas traumticas de la uretra1.
Esta entidad debe sospecharse ante la aparicin de un hematoma no doloroso
en el pene, detumescencia gradual y ausencia de chasquido tras la relacin
sexual con hiperflexin del pene o traumatismo directo. La exploracin no
demostrar deformidades ni defectos de continuidad2,3. Mucho ms infrecuente
es la presentacin tras la masturbacin o un giro o cada en ereccin en la
cama4. En contraposicin, la fractura de los cuerpos cavernosos se caracteriza
por chasquido, detumescencia y dolor inmediatos, as como desviacin hacia el
18

lado contrario de la lesin. Si la uretra se ve comprometida por el traumatismo,


podr aparecer dificultad miccional e incluso retencin aguda de orina, as
como uretrorragia2,4.
Adems de la anamnesis y la exploracin fsica que nos hagan sospechar esta
patologa, precisaremos de la realizacin de pruebas complementarias para un
diagnstico ms exacto3. La ecografa Doppler nos brindar informacin acerca
de la integridad de la tnica albugnea y as poder excluir el diagnstico de
rotura de cuerpos cavernosos.
Anatmicamente se distinguen cuatro capas en el cuerpo del pene, de externa
a interna: piel, dartos o fascia de Colles (que se contina con dartos de escroto,
fascia de Scarpa y fascia lata), una capa de tejido celular laxo (permite el
deslizamiento de estructuras durante la ereccin y contiene en su interior la
vena dorsal superficial del pene) y, por ltimo, la fascia de Buck, capa elstica
que contiene los dos cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y la uretra y la
vena dorsal profunda y sus tributarias.
La bibliografa describe hematoma con distribucin en mariposa o semiluna en
los casos de rotura de la vena dorsal superficial en los que la hemorragia es
producida por lesiones entre la fascia de Colles y la de Buck. El hematoma
difundira al escroto, hipogastrio o ingles a travs del tejido subcutneo del
pene por la continuidad de dicha capa. Tambin ocurrira este sangrado
cuando hubiese rotura de cuerpos cavernosos o la vena dorsal profunda con
rotura de la fascia de Buck. En este ltimo caso, si la fascia de Buck estuviera
indemne, se observara un hematoma en manga o limitado al cuerpo del pene
con escroto normal.
Sin embargo, en nuestro caso, y en otros con imgenes similares3-5, pese a
que el sangrado es en manga, muy bien limitado al cuerpo del pene, con
escroto normal, se demuestra la existencia de rotura de la vena dorsal
superficial en la exploracin quirrgica (Fig. 2). No hemos podido encontrar en
la bibliografa una explicacin coherente que justifique esta disociacin
anatomoclnica. Posibles explicaciones seran que, o bien el sangrado fuese
tan precoz como para que no diese tiempo a una difusin ms extensa, o bien
que se haya confundido la vena dorsal superficial con la profunda durante la
diseccin (poco probable).
El tratamiento en caso de certeza de rotura de la vena dorsal superficial del
pene ha de ser conservador, con antiinflamatorios, hielo local, vendaje
compresivo, cobertura antibitica, cremas heparinoides, as como reposo
sexual durante al menos dos semanas2,5.
En los casos en los que la ecografa Doppler no est bien definida y exista una
duda razonable sobre el diagnstico, la revisin quirrgica est plenamente
justificada2-4.
El tratamiento quirrgico consiste en el drenaje del hematoma y la ligadura de
ambos extremos de la vena dorsal superficial del pene3. Los resultados
estticos y funcionales postoperatorios son buenos. Se opt por el tratamiento
quirrgico ante la sospecha de una lesin de los cuerpos cavernosos debido al
gran hematoma y dolor, sumado a la deformidad.
19

BIBLIOGRAFA
1. Herrero Payo A, Pez Borda A, Martn Oss E, Lujn Galn M,
Berenguer Snchez A. Una causa inusual de deformidad peneana
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Villasenn Parrado L, Cortegoso Gonzlez M. Rotura de la vena
superficial del pene: opciones teraputicas. Arch Esp Urol. 2010; 63:
871-3.

Fig. 1. Deformidad y hematoma peneano.

20

Fig. 2. Cogulo en la vena dorsal superficial y posterior ligadura.

21

Necrosis de pene
N. Garca Garca
Seccin de Urologa
Hospital Severo Ochoa, Legans (Madrid)
SUPERVISOR:
L. Fiter Gmez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 71 aos de edad con antecedentes personales de
hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II con mal control metablico,
dislipemia, hiperuricemia, insuficiencia renal crnica secundaria a nefropata
diabtica y fibrilacin auricular paroxstica.
Durante ingreso por fractura de la rama isquiopubiana tras una cada accidental
es valorado por el Servicio de Dermatologa, siendo diagnosticado de liquen
escleroatrfico con probable balanitis candidisica, instaurndose tratamiento
con fluconazol oral. Ante la mala evolucin de la lesin peneana se solicita
interconsulta con el Servicio de Urologa. El paciente refiere molestias en el
pene acompaadas de disuria, sin fiebre ni otra sintomatologa acompaante.

Examen fsico
Afebril. Palidez cutneo-mucosa. Ambos testculos de caractersticas normales,
no dolorosos. Pene edematoso y doloroso con presencia de fimosis y
adherencias balanoprepuciales que impiden la adecuada exploracin del
glande, se aprecia exudado purulento.
Realizamos circuncisin urgente bajo anestesia local, sin incidencias. Tras la
misma, se objetiva una lesin blanquecina alrededor del meato uretral, por lo
que se toma una biopsia.
22

El paciente es ingresado, instaurndose tratamiento antibitico intravenoso con


ciprofloxacino. La herida quirrgica presenta buen aspecto, no as el rea
perimetica, que evoluciona de forma desfavorable presentando una placa
indurada de aspecto negruzco sugestiva de necrosis. A los 3 das tras
realizarse la circuncisin presenta necrosis de todo el glande (fig. 1).

Pruebas complementarias
Exudado balano-prepucial precircuncisin: no se observaron ni cultivaron
levaduras.
Analtica: glucosa 117 mg/dl, creatinina 2,68 mg/dl, urea 145 mg/dl,
calcio 8,4 mg/dl, fsforo 5,9 mg/dl, producto CaxP 49,5 mg/dl, PTH 100
pg/ml, hemoglobina 10,5 g/dl, leucocitos 14,74 mil/mm3 (neutrfilos
82,4%). Resto sin alteraciones.
Urocultivo: negativo.
Hemocultivos: negativos.
Serologa VHB, VHC, VIH: negativas.
Radiografa abdominal: llamaba la atencin la presencia de importantes
calcificaciones vasculares y microcalcificaciones en el pene (fig. 2).

Diagnstico
Calcifilaxis del pene.

Tratamiento
Amputacin parcial del pene al tercer da postcircuncisin.
Examen anatomopatolgico tras la circuncisin:
Prepucio con extensa ulceracin y tejido necrtico, as como infiltrados
inflamatorios sin datos especficos ni alteraciones de malignidad.
Biopsia de glande compatible con material necrtico
Examen histopatolgico definitivo tras amputacin parcial:
Glande con extensa necrosis y ulceracin, donde se objetiva
calcificacin de la pared de las estructuras vasculares.
Cuerpos cavernosos con necrosis de la zona superficial y calcificacin
focal de la pared de estructuras vasculares.
Pared uretral con necrosis focal.
23

Evolucin
El paciente es trasladado al Servicio de Nefrologa, donde permanece
ingresado durante 2 meses. Debido a la alta sospecha de calcifilaxis con lesin
central a nivel del pene y las cifras de aclaramiento de creatinina se inici
tratamiento sustitutivo de la funcin renal con hemodilisis.
El paciente haba presentado en los dos ltimos aos datos de
hiperparatiroidismo secundario moderado-grave, con cifras de PTH entre 600800 pg/ml, con aceptable control del producto calcio-fsforo, en tratamiento con
quelantes y paracalcitol; en el momento del diagnstico presentaba valores de
PTH de 100 pg/ml. Se inici tratamiento con bifosfonatos y tiosulfato sdico,
con franca mejora desde el inicio del mismo. Debido a la persistencia de
febrcula y elevacin de reactantes de fase aguda fueron precisos varios ciclos
de tratamiento antibitico de amplio espectro. No se hall confirmacin
microbiolgica de infeccin.
Desde el punto de vista urolgico, el paciente permaneci con sonda vesical
durante un mes y la evolucin tras la amputacin parcial fue excelente. A los 4
meses de la ciruga acude a Urgencias por retencin urinaria, siendo imposible
el sondaje por oclusin completa del neomeato, por lo que se coloc un cteter
suprapbico, que recambia peridicamente.

DISCUSIN
La necrosis del pene es una entidad clnica infrecuente, debido en parte a la
gran circulacin colateral del perin y del abdomen inferior. Los cambios
vasculares oclusivos son un factor condicionante, ms evidente en pacientes
con insuficiencia renal crnica (IRC), diabetes e hipertensin arterial.
La calcifilaxis es una condicin sistmica poco comn, se observa en el 1-4%
de los pacientes en hemodilisis y muy raramente en trasplantados renales o
pacientes con IRC terminal. Aunque su fisiopatologa no est del todo aclarada,
este trastorno se asocia a la hipercalcemia y/o hiperfosforemia producto del
hiperparatiroidismo secundario, que ocasiona la calcificacin de los vasos de
pequeo y mediano calibre.
El diagnstico se realiza sobre la base del escenario clnico, tras examinar los
antecedentes, la exploracin fsica y los resultados histopatolgicos. Hasta
2012, se han publicado 51 casos de calcifilaxis del pene.
Cuando la necrosis de pene se presenta en enfermos con diabetes e IRC, se
ha descrito una elevada morbimortalidad, superior al 50% a los 6 meses. En los
casos publicados, la conducta ms seguida ante la presencia de infeccin ha
sido el manejo quirrgico agresivo mediante penectoma parcial o total.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno son determinantes en la
evolucin y pronstico de estos pacientes.

24

BIBLIOGRAFA
1. Garca Morua A, Gutirrez Garcia JD, Arrambide Gutirrez JG, Gmez
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de la literatura cientfica. Actas Urol Esp. 2009; 33: 1019-23.
2. Karpman E, Das S, Kurzrock EA. Penile calcophylaxis: analysis of risk
factors and mortality. J Urol. 2003; 169: 2206-9.
3. O'Neil B, Southwick AW. Three cases of penile calciphylaxis: diagnosis,
treatment strategies and the role of sodium thiosulfate. Urology. 2012;
80: 5-8.
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calcifilaxis en la uremia. Nefrologa. 2008; 1: 118-9.
5. Wood JC, Monga M, Hellstrom WJG. Penile calciphylaxis. Urology. 1997;
50: 622-4.

Fig. 1. Glande necrtico al tercer da tras la circuncisin.

25

Fig. 2. Radiografa simple donde se observa la calcificacin de los vasos de mediano y


pequeo calibre.

26

Fractura de pene
A. M. Tapia Herrero, J. F. Snchez Garca,
J. A. Mainez Rodrguez
Seccin de Urologa
Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid
SUPERVISOR:
C. Conde Redondo

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 42 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con
antecedentes de hepatitis A y alteracin en el factor VIII de la coagulacin. El
paciente no sigue tratamiento de forma habitual y tuvo una ciruga ortopdica
en el pie como nico antecedente quirrgico.
Acude al Servicio de Urgencias porque 36 horas antes, mientras mantena
relaciones sexuales, sufri un traumatismo en el pene que le provoc un
intenso dolor de forma aguda, acompaado de detumescencia. Posteriormente,
comenz a desarrollar un hematoma que se extendi por el pene y el escroto,
llegando incluso hasta la regin suprapbica. Niega alteraciones en la miccin
u otros sntomas de inters.

Examen fsico
A la exploracin, el paciente presenta un hematoma peneoescrotal (fig. 1), que
llega hasta la regin suprapbica, acompaado de parafimosis y angulacin
peneana en el tercio medio, con molestias a la palpacin en la regin
correspondiente al cuerpo cavernoso derecho, donde se aprecia un pequeo
escaln.

27

Pruebas complementarias
Se solicitan de forma urgente una analtica de sangre con perfil de coagulacin,
un electrocardiograma y una radiografa de trax, sin encontrar hallazgos
significativos.

Diagnstico
Sospecha de rotura de cuerpos cavernosos.

Tratamiento
Con el visto bueno por parte de Anestesiologa, se realiza con carcter de
urgencia la intervencin quirrgica del paciente, practicndosele una
circuncisin con denudacin peneana y apertura de la fascia de Buck. Se
identifica un defecto en el cuerpo cavernoso (fig. 2) de 2 cm aproximadamente,
que se sutura con Biosyn 3/0. Se practica el cierre de albugnea y fascia de
Buck con Vicryl 3/0. Se comprueba la integridad de la uretra. Se realiza el
cierre de la circuncisin con Vicryl rapide de 3/0, colocacin de sonda vesical
de 18 Fr y vendaje compresivo.

Evolucin
El paciente se recuper bien de la intervencin. Mantuvo el vendaje y la sonda
durante los 3 das que estuvo ingresado.
En la revisin al mes de ser dado de alta, el paciente ha recuperado totalmente
la funcin erctil, sin objetivar incurvacin peneana.

DISCUSIN
La lesin de los cuerpos cavernosos habitualmente se produce en el tercio
proximal y suele ser unilateral. La incidencia de esta entidad se calcula en torno
a 1 de cada 175.000 ingresos hospitalarios, siendo esta cifra una
infraestimacin debido a que estos pacientes muestran cierta reticencia a
recibir asistencia mdica.
El mecanismo de produccin ms frecuente en occidente es por traumatismo
del pene durante el coito enrgico. La rotura se produce al superar la fuerza
tensional de la albugnea cuando se aumenta de forma brusca la presin
intracavernosa.
La extensin del hematoma nos orienta sobre la afectacin de la fascia de
Buck, ms probable si el aspecto del mismo es en alas de mariposa.

28

Es importante descartar la aparicin de una lesin uretral asociada, bien por la


clnica o en el acto quirrgico.
En los diversos estudios publicados, se recomienda la intervencin quirrgica
urgente, ya que los resultados a largo plazo son mejores que con tratamiento
conservador.
Algunas de las complicaciones que pueden aparecer durante el seguimiento
posterior de estos pacientes son incurvacin o angulacin peneana, fibrosis,
disfuncin erctil y priapismos de alto flujo.

BIBLIOGRAFA
1. Al-Shaiji TF, Amann J, Brock GB. Fractured penis: Diagnosis and
management. J Sex Med. 2009; 6: 3231-40.
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3. Grima F, Paparel P, Devonec M, Perrin P, Caillot JL, Ruffion A.
Management of corpus cavernosum trauma. Prog Urol. 2006; 16: 12-8.

Fig. 1. Hematoma peneanoescrotal en la exploracin fsica.

29

Fig. 2. Exploracin intraoperatoria con exposicin del defecto del cuerpo cavernoso.

30

31

Mujer de 27 aos
con dolor periumbilical
derecho intermitente
R. Novoa Martn
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela. A Corua
SUPERVISOR:
A. Prez Fentes

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 27 aos que acude a consulta por dolor intermitente de 2 aos de
evolucin en la regin periumbilical y lumbar derecha. La clnica se va
acentuando a lo largo del da. Como antecedentes presenta un sndrome de
Raynaud idioptico y esofagitis por reflujo en tratamiento con lansoprazol.
Refiere infecciones urinarias de repeticin.

Examen fsico
Dolor muy selectivo a la palpacin de la regin paraumbilical derecha, que no
se modifica con los cambios de posicin (exploracin en supino, lateral
izquierdo y sedestacin). No refiere dolor a la palpacin bimanual de la fosa
renal derecha en ninguna de esas posiciones.

Pruebas complementarias
Bioqumica sangre, hemograma y coagulacin: sin alteraciones.
Sedimento urinario: aislados leucocitos.
Urocultivo: negativo.
Urografa intravenosa en supino y bipedestacin: ptosis renal derecha, el
32

rin se encuentra desplazado caudalmente y ligeramente rotado, lo que


condiciona una pelvis prominente o pelvis ligeramente extrarrenal
(fig. 1).
Renograma isotpico (MAG3) en bipedestacin y en decbito supino:
rin derecho de pequeo tamao e hipofuncionante con cambio de
situacin (ptosis) y posicin (rotacin, horizontalizacin) al pasar de
decbito a sedestacin. Este cambio muestra repercusin funcional, un
descenso del 15% de la funcin renal derecha. El rin izquierdo es
gammagrficamente normal.

Diagnstico
Ptosis renal derecha.

Tratamiento
Se realiza una nefropexia derecha laparoscpica. Mediante minilaparotoma se
introduce un trcar de Hasson. Bajo visin endoscpica se introducen tres
trcares ms de 5 mm. Se realiza liberacin completa del rin derecho,
identificando el urter y el pedculo renal. Se fija el rin a la musculatura de la
pared abdominal posterior con 6 puntos de sutura irreabsorbible de polister
00, dos en el polo superior, uno en la cara lateral y tres en el polo inferior.

Evolucin
No existieron complicaciones en el postoperatorio. A los 5 meses de la
intervencin la paciente est clnicamente asintomtica y tiene su funcin renal
conservada.
Se realiza un renograma de control y, respecto al estudio previo, realizado
tambin en sedestacin, no se aprecian ptosis, horizontalizacin ni las
repercusiones funcionales descritas en el anterior estudio.

DISCUSIN
La nefroptosis es tambin conocida como rin flotante, rin mvil o rin
cado, entre otros trminos. Se trata de una enfermedad clnica frecuente y
suele ser asintomtica. Se define como el descenso renal de 5 cm o de dos
cuerpos vertebrales, en posicin erecta respecto al supino1.
No debe confundirse con la ectopia renal, en la que el rin maduro no llega a
alojarse en la fosa renal. La nefroptosis es una variante de la normalidad en la
que el rin, alojado normalmente en su posicin retroperitoneal, con vasos y
va excretora de longitud normales, presenta una excesiva movilidad.
33

La mayor parte de los casos se describen en mujeres delgadas entre la tercera


y la cuarta dcadas de la vida. Es ms frecuente en el lado derecho 70%, 10%
en el izquierdo y en el 20% de los casos es bilateral2.
Para ser considerada esta entidad como patolgica deben presentar clnica y
alteracin funcional renal en las pruebas de imagen.
El sndrome de Dielt (1864) se describe como crisis clicas atribuidas a una
hidronefrosis aguda debida a una acodadura o a una obstruccin vascular del
urter en el rin ptsico1.
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha. Las pruebas radiolgicas
son normales cuando el paciente se encuentra en decbito.
La correccin quirrgica de la ptosis renal debe realizarse en pacientes
correctamente diagnosticados. Debido a que la nefroptosis no suele producir
clnica, para una correcta atribucin de la sintomatologa han de cumplirse una
serie de condiciones:
Dilatacin de la va urinaria en el momento de la crisis.
La urografa debe descartar obstruccin urinaria por otra causa y
objetivarse una ptosis renal y un compromiso en el vaciado plvico.
En el renograma isotpico se ha de observar una repercusin funcional
cuando se cambia de la posicin supina al ortostatismo.
Se han propuesto unas 200 tcnicas quirrgicas abiertas2, donde se incluyen la
fijacin directa desde la cpsula renal, la utilizacin de material protsico o la
realizacin de colgajos fasciales. El objetivo de la ciruga es la inmovilizacin
del rin en su posicin normal. La inevitable incisin y la morbilidad de esta
ciruga han limitado el uso de estas tcnicas.
En 1993 se describi la primera nefropexia por abordaje laparoscpico3. Se
han utilizado dos tipos de acceso: el abordaje transperitoneal y por
retroperitoneoescopia4,5. Hoy en da constituyen la tcnica quirrgica de
eleccin.
El renograma isotpico de control despus de la ciruga demuestra la
correccin de la anormalidad funcional del rin.

BIBLIOGRAFA
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34

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5. Szekely JG. Laparoscopic nephropexy:
experience. J Urol. 1997; 157: 266.

Washington

Fig. 1. Urografa intravenosa en bipedestacin.

35

University

Urter retrocavo derecho.


Tratamiento quirrgico por
lumboscopia: una va de
abordaje segura y eficaz
A. Pascual Fernndez, L. Pesquera Ortega,
C. Garate Vivar
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario. Valladolid
SUPERVISOR:
P. Escovar La Riva

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 29 aos sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes
de relevancia, que acude a consulta de Urologa por dolor lumbar derecho fijo
no irradiado a los genitales. Asocia clnica miccional irritativa ocasional.
Ausencia de otros sntomas sugestivos de patologa urolgica.

Examen fsico
Carente de inters.

Pruebas complementarias
En los estudios analticos de sangre, se revela completa normalidad en
cuanto a funcin renal y el resto de los parmetros estudiados. En el
sistemtico de orina se evidencian 15-20 leucocitos por campo y de 1 a
3 hemates por campo, con ausencia de flora o de nitritos.
Se decide realizar una ecografa abdominal, la cual evidencia una grave
hidronefrosis derecha con parnquima cortical conservado. Ausencia de
litiasis.
Inicialmente se plantea como un posible sndrome de la unin
36

pieloureteral, por lo que se decide ampliar el estudio mediante una uroTC. En dicha prueba se objetiva la presencia de un probable urter
retrocavo derecho, el cual ocasiona la citada hidronefrosis pielocalicial
grave derecha, sin dilatacin ureteral.
A pesar de la aparente conservacin de la diferenciacion crtico-medular
derecha, se realiza una gammagrafa renal con DMSA-Tc 99 con el fin
de objetivar la funcin relativa renal, la cual resulta ser del 40% para el
rin derecho en contraposicin al 60% del rin izquierdo.

Diagnstico
Urter retrocavo derecho tipo I.

Tratamiento
Dada la presencia de repercusin sobre la va excretora y consecuentemente
sobre la funcin renal, se realiza una pielografa derecha retrgrada (fig. 1),
para cateterizacin ureteral. Posteriormente, se efectan la diseccin y el
descruzamiento del segmento ureteral retrocavo (fig. 2) para transposicin
ureteral por retroperitoneoscopia a travs de cuatro puertos. Se realiza la
seccin transversal del urter sin reseccin del segmento con anastomosis
trmino-terminal ureteral precava con cuatro puntos sueltos con catgut crmico
de 4 ceros. Se coloca doble J derecho de forma retrgrada y sonda vesical. El
tiempo quirrgico fue de 2 horas y 25 minutos, con un sangrado intraoperatorio
de 90 cc.

Evolucin
El tiempo de hospitalizacin fue de 48 horas, sin otras complicaciones ni la
necesidad de hemoderivados. El doble J fue retirado al cabo de un mes y se
comprob a posteriori la excelente funcin peristltica del urter, con ausencia
de ectasia pilica y la recuperacin gammagrfica completa de la funcin renal.

DISCUSIN
El urter retrocavo o circuncavo es una rara entidad patolgica de carcter
congnito cuya incidencia se estima en 1 de cada 1.000 nacidos vivos. Es tres
veces ms frecuente en varones que en mujeres. Habitualmente puede pasar
desapercibida, siendo un hallazgo radiolgico descubierto por el estudio de
otras patologas, pues la clnica con la que suele manifestarse es mediante
dolor lumbar atpico, sin llegar a ser un clico franco. Ocasionalmente, puede
presentar caractersticas tpicas de la sintomatologa del tracto urinario inferior
(STUI) o hematuria. En ciertos casos, pueden asociar la presencia de litiasis
renales.
37

Hemos de establecer un diagnstico diferencial con tumores renales,


retroperitoneales y fibrosis retroperitoneal, los cuales pueden ocasionar la
morfologa de la va excretora contrastada tpica de este cuadro denominada
en S itlica o signo de Randall-Campbell positivo, lo que no es ms que la
desviacin medial hacia la columna lumbar del urter.
Del mismo modo, es fundamental determinar el grado de repercusin de esta
patologa sobre la va excretora, con el fin de seleccionar el mejor tratamiento
posible para cada paciente. Esta clasificacin se basa en la realizada por
Bateson y Atkinson en 1969. En el caso descrito, nos hallamos ante un urter
retrocavo tipo I (con repercusin sobre la va excretora). El tratamiento de esta
patologa es la correccin quirrgica del trayecto ureteral mediante la
transposicin ureteral precava. Este tipo de ciruga puede realizarse de forma
abierta o bien por va laparoscpica, habindose evidenciado la superioridad
de la tcnica laparoscpica sobre la abierta, dado el menor tiempo de
hospitalizacin, el menor sangrado, el menor dolor postoperatorio y el mejor
resultado esttico, a expensas de una mayor complejidad de la tcnica. En
cuanto a la va de abordaje laparoscpico, la literatura mdica describe
fundamentalmente el uso de la va transperitoneal y ocasionalmente por
lumboscopia. En nuestro caso, se emple la retroperitoneoscopia, dado que
tanto el urter como la vena cava son estructuras retroperitoneales, de modo
que su abordaje resulta ms directo.
En caso de urter retrocavo tipo II (ausencia de ectasia), la indicacin
teraputica consiste en tratamiento conservador del urter, siendo nicamente
necesario un seguimiento y vigilancia del mismo.
En caso de atrofia corticomedular grave asociada a funcin gammagrfica con
DMSA inferior al 20-15% y ante la presencia de pionefrosis o sepsis de origen
urinario, la indicacin es la realizacin de nefrectoma simple.
El retraso en el diagnstico de esta patologa puede conllevar la prdida del
rin, por lo que en todo paciente joven con dolor lumbar en ausencia de otra
sintomatologa ha de descartarse la existencia de un urter retrocavo.

BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Morfologa ureteral derecha en S itlica evidenciada por escopia radiolgica con gua en
el interior del urter.

Fig. 2. Diseccin ureteral y liberacin del segmento retrocavo mediante retroperitoneoscopia


laparoscpica.

39

Mielolipoma suprarrenal
como hallazgo casual tras
la realizacin de pruebas
y exploracin quirrgica
por va laparoscpica
A. Medina Gonzlez, F. Daz-Faes Gonzlez,
G. Calvo Gonzlez
Servicio de Urologa
Hospital San Agustn. Avils (Asturias)
SUPERVISOR:
S. Martn Blanco

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 63 aos, sin antecedentes personales de inters, que es remitida a la
consulta de Urologa tras el hallazgo casual en una tomografa computarizada
(TC) de una masa renal derecha de 7 cm de dimetro realizada durante un
ingreso en el Servicio de Medicina Interna para el estudio de colestasis con
importantes alteraciones analticas.

Examen fsico
A la exploracin presenta un abdomen blando, no doloroso a la palpacin, sin
objetivarse masas ni megalias en el hipocondrio derecho ni en la fosa renal
derecha.

Pruebas complementarias
Analtica: alteraciones de marcadores inmunolgicos y de fase aguda,
resto sin alteraciones.
Ecografa: masa slida de estructura compleja en el polo superior del
rin derecho, sin poder visualizarse otras alteraciones.

40

Se realiza una TC abdominal sin contraste, presentando una tumoracin


slida de densidad heterognea con calcificaciones amorfas, localizada
incidentalmente en la fosa hepatorrenal derecha de aproximadamente
7 cm de dimetro (fig. 1).
Tras el hallazgo casual en la TC, se completa el estudio urolgico con
una angio-resonancia de las arterias renales, visualizndose una gran
masa slida renal derecha de seal heterognea y realce irregular de
contraste que rechaza inferiormente el polo renal superior y comprime el
reborde heptico inferior, sugestiva de neoformacin en el polo superior
del rin derecho con probable diagnstico de hipernefroma, sin poder
descartar origen suprarrenal; la vena renal, la arteria renal y la vena
cava estn permeables (fig. 2).
Se realiza el estudio de extensin con gammagrafa sea, con resultado
negativo.
Tras visualizar las imgenes diagnsticas, se poda vislumbrar un plano
entre el rin derecho y la suprarrenal derecha, sin poder aclarar dicha
circunstancia.

Diagnstico
Mielolipoma suprarrenal derecho.

Tratamiento
Tras realizar la inspeccin intraquirrgica mediante la cmara laparoscpica y,
dados el aspecto y la situacin de la masa, se decide intentar la realizacin de
una suprarrenalectoma laparoscpica derecha, obteniendo un plano entre el
rin y la gran masa suprarrenal derecha, logrando la realizacin de una
suprarrenalectoma derecha laparoscpica, con el siguiente informe
anatomopatolgico:
Descripcin macroscpica: pieza ovalada de superficie amarillentoanaranjada que pesa 113 g y mide 8,5 x 6,5 x 4 cm. A la seccin de la
tumoracin muestra reas slidas amarillento anaranjadas, reas
hemorrgicas, qusticas y tractos blanquecinos fibrosos. La tumoracin
ocupa toda la pieza.
Descripcin microscpica: las secciones correspondientes a la
tumoracin muestran perifricamente una capa de clulas claras
correspondiente a la capa cortical superficial, siendo el resto tejido
colagenizado que muestra reas hemorrgicas y eosinoflicas acelulares
tipo infarto hemorrgico. Focalmente, se identifican reas de tejido
adiposo maduro, focos de calcificacin y muy aisladamente algn
acmulo de clulas mononucleares redondeadas e hipercromticas con
alguna multinucleada, de caractersticas hematopoyticas.
41

Diagnstico anatomopatolgico: mielolipoma suprarrenal.

Evolucin
Tras la realizacin de la suprarrenalectoma laparoscpica, la paciente
presenta buena evolucin postoperatoria, pudiendo ser dada de alta a los
5 das de la intervencin sin complicaciones posteriores. Tras 3 aos desde la
realizacin de la ciruga, actualmente se encuentra asintomtica.

DISCUSIN
El mielolipoma suprarrenal es un tumor raro, benigno, no funcionante,
generalmente unilateral (aunque en ocasiones es bilateral) y suele ser de
pequeo tamao (<4-5 cm) y est compuesto por elementos hematopoyticos
y tejido graso maduro1. Fue descrito en 1905 y G. Obeling le dio nombre en
1922.
Ms frecuente en varones obesos e hipertensos sobre la quinta-sptima
dcadas de la vida, siendo en su mayora asintomticos; si presentan
sntomas, el dolor abdominal es el sntoma inicial predominante.
Debido a que suelen ser asintomticos (sobre todo los de pequeo tamao), su
diagnstico se realiza fundamentalmente mediante pruebas de imagen (TC y
resonancia magntica) de forma casual, aunque en ocasiones el diagnstico se
realiza durante exploraciones quirrgicas por otros motivos. En menor medida
se diagnostican gracias a que presentan sntomas (los de mayor tamao, como
el caso que nos ocupa) por compresin de rganos adyacentes, pudiendo ser
confundidos con carcinoma suprarrenal, ya que producen dolor abdominal,
vmitos, hematuria e incluso hemorragia retroperitoneal por rotura espontnea
(sndrome de Wunderlich)2.
La presencia de grasa hipodensa y bien delimitada en las pruebas de imagen
es muy sugestiva. El tejido adiposo en la TC se identifica como una masa
suprarrenal hipodensa, mientras que en la resonancia es hiperintensa; si se
produce hemorragia se identificarn calcificaciones punteadas mediante la
realizacin de un escner3.
Su localizacin suele ser a nivel intraadrenal, fundamentalmente a nivel
plvico. Si las pruebas de imagen no resultan concluyentes, est indicada la
puncin-aspiracin con aguja fina.
Para tratar de llegar a un diagnstico de certeza, ante todo mielolipoma
suprarrenal se debe realizar el diagnstico diferencial con otras masas
adrenales lipomatosas4:
Angiomielolipoma renal: componente adiposo renal incompatible con
mielolipoma.
Lipoma suprarrenal: aspecto homogneo y sin componente slido.
42

Adenomas, feocromocitomas y carcinomas suprarrenales: tienen gran


contenido adiposo, pero no son compatibles radiolgicamente con los
niveles de grasa normal.
Liposarcoma suprarrenal: muy invasivo y de mal pronstico que invade
estructuras y est muy mal delimitado.
A la mayora de los pacientes con mielolipoma suprarrenal se les realiza ciruga
por el aspecto de neoplasia maligna; sin embargo, con frecuencia estos
incidentalomas tienen un tratamiento que est sujeto a constantes debates5. Se
adopta una conducta expectante para los tumores de pequeo tamao (< 45 cm) y asintomticos, mientras que en los tumores de mayor tamao se
realiza exresis quirrgica por el aumento del riesgo de hemorragia
retroperitoneal espontnea (sndrome de Wunderlich).

BIBLIOGRAFA
1. Olsson CA, Krane RJ, Klugo RC, Selikowitz SM. Adrenal myelolipoma.
Surgery. 1973; 73: 665-70.
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Dorrego J, Quinonero Daz A, Galacho Bech A, et al. Spontaneous
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myelolipoma. Arch Esp Urol. 2000; 53: 724-5.
3. Kenney PJ, Wagner BJ, Rao P, Heffess CS. CT and pathologic features.
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et al. Mielolipoma suprarrenal: nuestra experiencia y revisin de
conjunto. Arch Esp Urol. 1992; 45: 125-7.
5. Belldegrun A, Dekernion JB. What to do about the incidental found
adrenal mass. World J Urol. 1989; 7: 117.

43

Fig. 1. Tumoracin slida heterognea en el rin derecho

Fig. 2. Masa en el polo superior del rin derecho con realce de contraste.

44

Shock sptico en un
paciente con mltiples
resecciones transuretrales
vesicales
F. Lista Mateos, H. Gimbernat Daz

Servicio de Urologa
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)
SUPERVISOR:
F. R. De Fata Chilln

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 75 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial,
dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hiperuricemia, infarto
agudo de miocardio en el ao 2000 con cudruple by-pass aorto-coronario y 11
RTU vesicales desde el ao 1992 (AP: T1G2, cistitis folicular, TaG1, TaG2 y
T1G2 mltiple con instilaciones de MMC), actualmente en seguimiento, que
acude a Urgencias en julio de 2011 presentando un cuadro de sensacin
distrmica, dolor suprapbico de semanas de evolucin y dolor lumbar
izquierdo que ha ido en aumento progresivo durante las ltimas semanas, con
empeoramiento en el momento actual. Asimismo, refiere clnica de urgencia
miccional. En los 15 das previos haba estado en tratamiento con amoxicilinacido clavulnico por sndrome miccional con sistemtico de orina patolgico,
compatible con infeccin del tracto urinario (ITU).
A su llegada a Urgencias presenta empeoramiento de los parmetros de
funcin renal (creatinina 1,65 mg/dl) con hiperpotasemia (K+ 6 UI/l), sin
evidenciar leucocitosis. Dados los hallazgos clnico-analticos, se solicita una
ecografa abdominal urgente, en la cual se evidencia la presencia de vejiga de
lucha con hipertrofia del msculo detrusor y escasa replecin con
ureterohidronefrosis grado III bilateral, sin evidenciar causa obstructiva clara.
Ingresa a cargo de Urologa para la realizacin de una derivacin urinaria
urgente bilateral. Durante el procedimiento se evidencia en la cistoscopia una
vejiga con paredes muy edematosas que impiden la adecuada visualizacin de
los meatos ureterales, impidiendo la realizacin del cateterismo retrgrado
45

bilateral. A las pocas horas, y tras la colocacin de la sonda vesical a la espera


de la realizacin de un nuevo cateterismo a travs de las nefrostomas
percutneas, se evidencia en el control radiolgico la correccin de la
ureterohidronefrosis en el lado derecho. Ante la persistencia de la uropata
izquierda, se decide la realizacin de una derivacin urinaria izquierda
mediante nefrostoma percutnea. En el postoperatorio inmediato ingresa en la
UCI por un cuadro clnico compatible con sepsis grave de origen urolgico,
acompaado de hipotensin, leucopenia y coagulopata, con cultivo de orina
positivo para Escherichia coli productor de BLEA.

Examen fsico
A su llegada al hospital, presenta un abdomen doloroso a la palpacin en el
hipocondrio izquierdo, con defensa voluntaria. No signos de peritonismo, con
Murphy y Blumberg negativos. RHA positivos.

Pruebas complementarias
Tomografa computarizada (TC) de abdomen sin contraste:
ureterohidronefrosis izquierda grado III sin que se identificara causa
obstructiva distal. En la porcin plvica del urter derecho existe un
cambio de calibre que coincide con una zona de mayor tortuosidad del
mismo, sin observarse dilatacin proximal ni aparente causa obstructiva
distal.
Citologa de orina: cistitis.
Cistoscopia: capacidad vesical disminuida. Vejiga de lucha, trabeculada,
meato ureteral derecho de boca ancha al que se puede acceder con
cistoscopio, refluyente. No se visualiiza meato ureteral izquierdo.
Ureterocistografa + pielografa antergrada: estenosis en la unin
urtero-vesical que condiciona urtero-hidronefrosis de grado III con
pequeo paso de contraste hacia la vejiga. Reflujo vesicoureteral
derecho (fig. 1).

Diagnstico
Microvejiga secundaria a RTU vesicales mltiples, que condiciona reflujo
vesicoureteral derecho.
Estenosis de la unin
ureterohidronefrosis grado III.

uretero-vesical

46

izquierda

que

condiciona

Tratamiento
Se decide, tras la valoracin del caso en sesin clnica conjunta del Servicio, la
realizacin de una enterocistoplastia de aumento laparoscpica mediante
acceso por puerto nico umbilical (LESS) en noviembre de 2011. Se realiza la
diseccin de la cara anterior vesical, separndola de la pared abdominal
anterior y accediendo as al espacio de Retzius (fig. 2). Posteriormente se
procede a la ampliacin de acceso transumbilical para la extraccin de un
segmento de asa de leon, que servir para la enterocistoplastia.
Seguidamente se procede a la reconstruccin del trnsito intestinal con sutura
mecnica (GIA + TEA). Se destubuliza el segmento del leon seleccionado para
ampliacin vesical mediante bistur elctrico, con posterior apertura transversal
de toda la cpula vesical, dejando as expuesta la mucosa. Finalmente, se
realiza sutura continua del asa intestinal a la vejiga mediante sutura continua Vlock 2-0. El tiempo quirrgico total fue de 3,5 horas, con un sangrado estimado
de unos 200 ml y necesidad de transfusin intraoperatoria de un concentrado
de hemates, condicionado a la anemia basal que presentaba el paciente al
ingreso.

Evolucin
El paciente se mantiene afebril y estable hemodinmicamente durante su
estancia en planta. Presenta diuresis correcta a travs de nefrostoma izquierda
y sonda vesical. Drenaje abdominal con dbito en disminucin progresiva, que
se retira al noveno da, recibiendo el alta hospitalaria por buena evolucin.
Reingres tras 8 das de estancia en su domicilio por un cuadro de pielonefritis
aguda, que evolucion favorablemente con tratamiento antibitico intravenoso.
Se retir la sonda vesical 30 das despus de la ciruga y se realiz una
nefrostoma izquierda a los 3 meses. Cuatro meses despus, el paciente no ha
presentado nuevos episodios de ITU, refiriendo sintomatologa irritativa
ocasional que en el momento actual ha desaparecido.

DISCUSIN
La enterocistoplastia de aumento tradicionalmente se ha empleado tanto en
aquellas vejigas de escasa capacidad secundarias a patologas como en la
tuberculosis urogenital o cistitis intersticial, las cuales asocian una alta presin
intravesical como en vejigas hiperactivas refractarias a tratamiento
farmacolgico1.
Las distintas tcnicas quirrgicas desarrolladas tienen como objetivo
proporcionar una adecuada capacidad vesical preservando a su vez la funcin
renal y la integridad del tracto urinario superior sin modificar la continencia.
Estas tcnicas fueron descritas por primera vez en la dcada de 1950 por
Couvelaire como tratamiento de microvejigas secundarias a TBC urogenital. La
ms empleada actualmente es la iliocistoplastia de aumento, aunque muchos
otros segmentos intestinales, como el colon ascendente o el ciego entre otros,
han sido empleados para la reconstruccin2,3.
47

La primera descripcin de enterocistoplastia laparoscpica se realiz en 2000.


En nuestro caso, se llev a cabo el proceso mediante ciruga laparoscpica por
puerto nico umbilical (LESS). La finalidad de este acceso es disminuir la
morbilidad asociada a la ciruga laparoscpica, mejorando notoriamente los
resultados estticos y manteniendo a su vez las ventajas en cuanto a estancia
hospitalaria y sangrado que presenta la laparoscopia convencional. Los
procedimientos sobre el rin son los ms realizados mediante este acceso,
pero se han descrito numerosos trabajos relacionados con cirugas
reconstructivas que, como en el caso de pieloplastias LESS, aportan resultados
similares con menor estancia hospitalaria y requerimientos analgsicos4. La
utilizacin del sistema Key-Port en este tipo de procedimientos es pionera en
nuestro centro. El acceso umbilical de este sistema permite la realizacin de
aquellos procedimientos laparoscpicos que requieren reseccin y
anastomosis intestinal a travs de una nica incisin, lo que permite no solo
facilitar el acceso, sino mejorar de forma significativa los resultados obtenidos
en cuanto a recuperacin y esttica.
En aquellas patologas con base inflamatoria como TBC urogenital,
esquistosomiasis vesical, y en aquellas secundarias a radioterapia,
quimioterapia o mltiples resecciones vesicales, como el caso que nos ocupa,
es la fibrosis producida de la pared vesical, secundaria al tratamiento elegido,
la que deriva en una disminucin significativa tanto de la capacidad como de la
propia distensibilidad vesical. Los resultados del procedimiento a nivel global
son similares en estos casos, independientemente de la patologa inflamatoria
en origen, con una tasa de xito entre 90-74% para las enterocistoplastias
realizadas por esta causa5.
Entre las contraindicaciones para su realizacin se incluyen las patologas
intestinales como enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de intestino
corto o alteraciones congnitas intestinales. Respecto a la insuficiencia renal,
su contraindicacin sigue siendo motivo de controversia, puesto que estudios
recientes han mostrado que pacientes en edad infantil con IRC establecida no
ven empeorada su funcin renal tras enterocistoplastia, observndose mejora
hasta en un 18% de los casos.

BIBLIOGRAFA
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augmentation cystoplasty. BJU Int. 2011; 109: 1280-93.
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48

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2001; 88: 511-25.

Fig. 1. Estenosis en la unin urtero-vesical que condiciona urtero- hidronefrosis de grado III
con pequeo paso de contraste hacia la vejiga. Reflujo vesicoureteral derecho.

49

Fig. 2. Diseccin vesical anterior mediante puerto nico umbilical (LESS).

50

Manejo de un caso
de litiasis coraliformes
bilaterales
L. Ortiz Snchez, M. De Arriba Alonso,
J. A. Flores Carbajal
Servicio de Urologa
Complejo Asistencial Universitario. Len
SUPERVISOR:
F. Campanario Prez

CASO CLNICO
Anamnesis
Se presenta un paciente varn de 35 aos de edad que acudi al Servicio de
Urologa para el tratamiento de sus clculos renales bilaterales. Entre sus
antecedentes personales destacaban un sndrome depresivo en tratamiento
mdico y apendicectoma. Refera antecedentes urolgicos de mltiples crisis
renoureterales de repeticin expulsivas. Adems, haba sido intervenido de
pielolitotoma derecha por litiasis pilica de 6 cm cuatro aos antes.
En el momento de la valoracin en este Servicio presentaba un catter doble J
ureteral bilateral por continuas crisis de clicos nefrticos bilaterales.

Examen fsico
Paciente con gran obesidad abdominal, el abdomen era blando y depresible,
no se palpaban masas y el peristaltismo era positivo. La puopercusin renal
bilateral fue positiva en ambas fosas renales. En la exploracin genital no se
hallaron alteraciones.

51

Pruebas complementarias
El estudio complementario con hemograma, bioqumica y coagulacin se
encontraban dentro de los parmetros normales. El urocultivo fue
negativo.
En la radiografa de abdomen aparecan litiasis renales coraliformes
bilaterales.
En la urografa intravenosa se observaban las litiasis renales bilaterales
con los catteres doble J colocados, con una buena captacin y
eliminacin del contraste intravenoso, junto con una hidronefrosis
bilateral de los clices renales (fig. 1).

Diagnstico
El diagnstico fue de litiasis renales bilaterales coraliformes en un paciente con
antecedentes de ciruga abierta por clculos en el rin derecho.

Tratamiento
Fue tratado inicialmente con litotricia extracorprea (LEOC), realizndose tres
sesiones en la pelvis renal de cada lado, sin conseguirse fragmentacin, pero
con expulsin espontnea de arenillas. Ante los pobres resultados se decide
tratamiento mediante nefrolitotoma percutnea (NLP) del lado izquierdo, en un
segundo tiempo el derecho, junto con extraccin de catteres dobles J, que se
encontraban calcificados (era portador de los mismos desde haca ms de un
ao).
Se realiz NLP izquierda con fragmentacin, mediante ultrasonidos, de litiasis
coraliforme. Previamente se haba colocado una nefrostoma percutnea
izquierda. Se intent la extraccin de catteres dobles J mediante cistoscopia,
aunque sin xito. Se consigui extraer y recambiar el izquierdo mediante
nefroscopia, va antergrada.
En revisiones posteriores persista una litiasis del cliz superior izquierdo y otra
litiasis del urter derecho que causaba ureterohidronefrosis, y que no
fragmentaron con LEOC. Por ello, se realiz una nueva NLP izquierda ms
ureterorrenoscopia (URS) derecha, con fragmentacin de clculos con lser
Holmium. La eleccin de actuar sobre la pelvis renal izquierda y el urter
derecho fue condicionada por las dilataciones que condicionaban dichas
litiasis.
Tambin se observaron restos litisicos en el urter izquierdo, que no
fragmentaron con LEOC, por lo que se realiz URS izquierda, retirndose
posteriormente la nefrostoma izquierda.
A continuacin, se realiz una NLP derecha con fragmentacin mediante
ultrasonidos de litiasis coraliforme, ms extraccin de catter doble J.
52

Previamente se haba colocado una nefrostoma percutnea derecha, que se


retir tras la intervencin. Se dejaron para otra nueva sesin de NLP derecha
los restos litsicos en el cliz superior del rin derecho.
En total, fueron precisas dos intervenciones de NLP para cada rin y sendas
URS, ms varias sesiones de LEOC.
El estudio metablico del clculo revel que se trataba de litiasis compuestas
de oxalato clcico y cido rico, por lo que el paciente fue dado de alta con
tratamiento de citrato potsico.

Evolucin
En la revisin posterior con radiografa de abdomen y urografa con contraste
intravenoso no se observaron litiasis (fig. 2), por lo que es dado de alta hasta la
actualidad.

DISCUSIN
La prevalencia de la urolitiasis en Espaa es del 4,16% y tiene una incidencia
del 0,27%1. La incidencia mxima se da entre la tercera y la quinta dcadas de
la vida. Afecta ms al sexo masculino en una relacin 2-3/1.
El diagnstico de la litiasis se puede realizar mediante urografa con contraste
radiolgico, como en este caso, o mediante tomografa computarizada
abdominal y plvica sin contraste.
La ciruga abierta fue durante aos el mtodo ms empleado para el manejo de
las litiasis coraliformes, siendo la tcnica ms adecuada la va intrasinusal de
Gil Vernet, hasta la aparicin de las otras tcnicas menos invasivas.
Actualmente, se recomienda para litiasis grandes mayores de 2 cm la
utilizacin de la nefrolitotoma percutnea como tratamiento primario, y como
alternativa teraputica eficaz la extraccin retrgrada de clculos renales
(ciruga intrarrenal retrgrada)2. Solo en casos de litiasis renal compleja estara
indicada la ciruga abierta con tcnicas de preservacin en isquemia3.
En este caso de litiasis renales coraliformes bilaterales se opt por tratamiento
combinado LEOC-NLP-LEOC para un mejor abordaje de la masa litisica y
condicionado por los antecedentes quirrgicos del paciente, la obesidad y la
bilateralidad en la que coexistan, adems de las litiasis renales, las litiasis
ureterales.
As aparece reflejado en la literatura mdica, en la que los estudios publicados
concluyen que para los clculos con una superficie superior a 40 x 30 mm
(1.200 mm2) el tratamiento combinado con NLP y LEOC (estrategia en
sndwich) ha tenido un xito del 71% al 96%, con morbilidad y
complicaciones aceptables4,5.

53

Se trata, por supuesto, de un caso lmite, que no est al alcance de todos los
especialistas, pero que pone de relieve la eficacia de la ciruga percutnea
unida a la URS, y el tratamiento con ondas de choque. Asimismo,
centrndonos en aspectos tcnicos, hay que poner de manifiesto la
conveniencia de la posicin de Valdivia, que facilita el acceso simultneo del
urter y de varias vas de acceso percutneo en casos como el presente.
Naturalmente, se precisa una experiencia que solo se adquiere con la
concentracin de casos en centros de referencia, algo que se debera de
contemplar en aquellas patologas que requieran de tcnicas especiales.

BIBLIOGRAFA
1. Gonzalo Rodrguez V, Trueba Arguiarena FJ, Rivera Ferro J,
Fernndez del Busto E. Nuestra experiencia en el tratamiento de la
litiasis coraliforme (1987-2004). Revisin de los resultados. Arch Esp
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percutnea renal en un Servicio de Urologa General. Arch Esp Urol.
2001; 10: 1111-6.
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la Litiasis Coraliforme. Arch Esp Urol. 2004; 57: 9.
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percutaneous nephrolithotomy versus extracorporeal shock wave
lithotripsy. Br J Urol. 1997; 79: 317.

54

Fig. 1A. En la radiografa simple se observan las litiasis coraliformes bilaterales con los dobles
J colocados. 1B. Urografa intravenosa en la que se observan las litiasis coralilformes
bilaterales que condicionan ureterohidronefrosis bilateral.

Fig. 2. Radiografa simple de abdomen sin apreciarse litiasis, que se comprueba en la imagen
de la derecha que corresponde a una urografa intravenosa.

55

Un caso infrecuente
de alteracin urogenital
y diabetes
M. . Nez Sarrin,
P. J. Fernndez Anguita, L. Moreillo Vicente

Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
SUPERVISOR:
J. M. Gimnez Bachs

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 17 aos que acude a consulta de Urologa por discreto
sndrome miccional con sntomas irritativos y obstructivos, y una masa plvica
hallada de manera casual en una ecografa realizada por insuficiencia renal.
Como antecedentes personales presenta insuficiencia renal crnica y displasia
qustica renal bilateral, diagnosticadas en el primer mes de vida, e
hiperglucemias de reciente deteccin en tratamiento con insulina.
Antecedentes familiares sin inters.

Examen fsico
Constantes normales. Abdomen blando y depresible, con una masa palpable a
nivel del hipogastrio. Tacto rectal: prstata pequea y de consistencia blanda,
llamando la atencin efecto masa en la zona paraprosttica derecha. Genitales
externos normales, excepto ausencia a la palpacin del deferente izquierdo. El
resto de la exploracin es anodina.

56

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: glucosa 244 mg/dl, urea 61 mg/dl, creatinina 2
mg/dl, GOT 67 UI/l, GPT 70 UI/l, fosfatasa alcalina 229 UI/l, PTH 100
pg/ml, hemograma normal.
Ecografa abdominal (fig. 1A): hgado graso, riones simtricos, de 8,6
cm hiperecognicos, con imgenes qusticas y megapelvis extrarrenal
bilateral. En la zona postero-lateral derecha de la vejiga se observa una
imagen qustica de 9 x 5 cm con lobulaciones y engrosamientos focales
de la pared.
Ecografa transrectal: quiste de vescula seminal derecha que se
punciona, evacuando contenido hemtico, cuyo posterior anlisis
revelar la presencia de abundantes espermatozoides, hemates y
leucocitos.
Resonancia magntica abdmino-plvica (fig. 1B): riones con mltiples
quistes menores de 1 cm, leve esplenomegalia, atrofia pancretica,
quistes epididimarios bilaterales, quiste de vescula seminal derecha de
8 x 8 x 7 cm, ausencia de vescula seminal izquierda.

Diagnstico
El paciente ingresa por hiperglucemia no cetsica (glucosa de 717 mg/dl),
siendo estudiado por el Servicio de Endocrinologa que, ante la sospecha de
diabetes tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young), solicita un estudio
gentico, el cual revela la existencia de una mutacin de novo en el exn 1 del
gen HNF-1 (207-211 del GCCCA). Es diagnosticado de diabetes tipo
MODY 5.

Tratamiento
Tras la puncin del quiste por va transrectal, en un nuevo control ecogrfico se
comprueba un quiste relleno. Se decide realizar una cistoscopia, que evidencia
protrusin en la zona trigonal, procediendo a la comunicacin del quiste con
vejiga mediante corte con asa de Collins.
Un mes despus, tras la valoracin con ecografa abdominal, se encuentra de
nuevo el quiste con abundante material lquido en su interior, por lo que se opta
por la realizacin de una laparoscopia transperitoneal con acceso a travs del
espacio de Douglas (fig. 2) y exresis del quiste de la vescula seminal
derecha. La duracin de la ciruga es de 2 horas, producindose durante la
misma una pequea lesin vesical que es reparada en el mismo acto. Es dado
de alta al cuarto da, manteniendo la sonda vesical durante una semana.

57

Evolucin
El paciente se encuentra en la actualidad asintomtico desde el punto de vista
urolgico. Recibe un tratamiento establecido para su diabetes y sigue controles
por el Servicio de Nefrologa por insuficiencia renal crnica.

DISCUSIN
La diabetes tipo MODY es un raro subtipo heterogneo de diabetes mellitus
tipo 2 producida por una alteracin gentica de carcter autosmico dominante.
En comparacin con la diabetes tipo 2 polignica, la diabetes tipo MODY es
una variante monognica que se presenta antes de los 25 aos y se
caracteriza por un defecto en la secrecin de insulina que puede ser variable
segn el gen mutado.
Existen diferentes clases de diabetes tipo MODY, y con frecuencia asocian
alteraciones orgnicas a diversos niveles. El subtipo MODY 5 representa el 1%
de los casos MODY y se debe a la mutacin en el gen del factor nuclear de
hepatocitos 1 beta (HNF1) localizado en el cromosoma 17q21.3. La protena
HNF1 funciona junto a HNF-1 como heterodmero y regula la expresin de
varios genes en distintos tejidos, particularmente pncreas y rin1.
Se ha comprobado que la protena HNF1 es expresada desde las primeras
etapas de desarrollo en los conductos de Wolf, el mesonefros y metanefros y
los conductos de Mller. Tambin en la etapa adulta es expresada en el rin,
trompas de Falopio y tero y epiddimo, conducto deferente y vesculas
seminales. No ha sido demostrada la expresin a nivel de la uretra2.
Clnicamente, la diabetes MODY 5 presenta alteraciones glucmicas y se
acompaa de alteraciones genitourinarias (quistes renales y en el epiddimo,
astenospermia y atresia de los conductos deferentes, tero bicorne, ovario
nico, hemitero, aplasia vaginal y tero rudimentario), as como atrofia
pancretica y alteracin subclnica de las enzimas hepticas. Es destacable la
existencia de una amplia variabilidad genotpica en esta patologa3.
Nuestro caso presenta varias de las alteraciones descritas en este tipo de
diabetes, incluyendo un quiste de vescula seminal de gran tamao. Se trata de
una malformacin consecuencia de una anomala primaria del conducto
mesonfrico. Con menos frecuencia pueden tener un origen adquirido,
probablemente relacionado con una obstruccin del conducto eyaculador, y en
dos tercios de los casos se acompaan de agenesia renal ipsilateral; en otras
ocasiones existe un abocamiento ectpico del urter o enfermedad poliqustica
renal del adulto.
Habitualmente, es una patologa silente. Cuando se manifiesta, lo suele hacer
durante la segunda o tercera dcadas de la vida relacionado con el aumento de
la actividad sexual. Pueden producir sntomas miccionales obstructivos o
irritativos, molestias perineales o abdominales y alteraciones eyaculatorias.

58

El diagnstico de inicio habitualmente se realiza tras ecografa abdominal o


transrrectal (que permitir la puncin del quiste). La TC y la RM ayudarn a
definir con precisin las caractersticas del quiste y las anomalas asociadas, ya
que la UIV y otros mtodos diagnsticos son ms imprecisos.
En cuanto al tratamiento, la abstencin teraputica estara indicada en casos
asintomticos, mientras que para los sintomticos, la puncin aspiracin del
quiste y la incisin endoscpica transuretral constituyen maniobras asociadas a
resultados pocos satisfactorios por frecuentes recidivas4.
La exresis quirrgica se considera la forma definitiva de tratamiento. A pesar
de sus buenos resultados, asocia una mayor morbilidad (lesiones rectales,
vesicales, ureterales, etc.). Durante los ltimos aos se ha ido utilizando el
abordaje laparoscpico, ya que ofrece una buena visualizacin y reduce la
aparicin de comorbilidades. En una pequea revisin de las primeras
intervenciones publicadas, el tiempo quirrgico medio fue de 192 minutos, con
ingreso de 2,2 das. No se produjeron lesiones de las estructuras adyacentes y
la evolucin fue favorable, con pacientes asintomticos tras la ciruga. Por lo
tanto, esta sera la tcnica de eleccin en caso de indicacin quirrgica5.

BIBLIOGRAFA
1. Snchez-Reyes L, Fanghnel G, Mrquez-Cid ME, Salazar-Rocha R,
Labastida-Sanchez C, Solis-Prez A, et al. Actualizacin en los
diferentes subtipos de diabetes tipo 'MODY'. Rev Endocrinol Nutric.
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Domnguez F, De la Torre Abril L, Fabuel Deltoro M. Sobre el
diagnstico y tratamiento de la displasia qustica de la vescula seminal.
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Laparoscopic excision of seminal vesicle cyst revealed by obstruction
urinary symptoms. Int J Urol. 2006; 13: 311-4.

59

Fig. 1A. Ecografa plvica donde se aprecia una formacin qustica que abomba la pared
posterior vesical. 1B. Resonancia magntica, corte transversal a nivel plvico, en la que se
visualiza un quiste dependiente de la vescula seminal derecha.

Fig. 2. Imagen laparoscpica que muestra abombamiento a nivel de Douglas producido por el
quiste de vescula seminal.

60

Colocacin de un by-pass
extraanatmico
tipo Detour
C. Gmez Del Caizo, V. Hevia Palacios,
S. lvarez Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISOR:
I. Laso Garca

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 63 aos, intervenida en el ao 2011 de adenocarcinoma de sigma
mediante reseccin anterior baja, que present durante la ciruga una lesin
iatrognica del urter izquierdo por seccin completa del mismo a nivel del
urter lumbar.
Intraoperatoriamente, se repara el urter izquierdo mediante anastomosis
trmino-terminal y colocacin de catter doble J. Tras la retirada del catter, la
paciente presenta uropata obstructiva ipsilateral debido a estenosis de
aproximadamente 1 cm en el urter lumbar izquierdo. Se procede a la
realizacin de dilatacin ureteral con baln y ureterotoma con lser de Holmio
en enero de 2012, dejando catter doble J. Tras la retirada de dicho catter, la
paciente vuelve a presentar nuevamente dilatacin de la va excretora
izquierda. Se realiza un intento de ureteroscopia rgida en dos ocasiones para
la colocacin de un stent ureteral, siendo imposible franquear la zona de
estenosis. Se deja nefrostoma percutnea para derivacin renal.
Se realiza un nuevo intento de cateterizacin por va combinada, siendo
imposible el paso de la gua hidroflica a travs de la estenosis, tanto
antergrada como retrgradamente. Se plantean a la paciente las distintas
opciones teraputicas, pero dada la dificultad tcnica para la ciruga
61

intraabdominal por la ciruga y radioterapia previas, as como el rechazo de la


paciente a ser sometida a una nueva ciruga abierta, se decide conjuntamente
la colocacin de un by-pass extraanatmico tipo Detour.
Antecedentes personales: no hipertensin, no diabetes, no dislipemia.
Adenocarcinoma de sigma tratado con ciruga, quimioterapia y radioterapia.
Intervenciones quirrgicas: ulcus duodenal, reseccin anterior baja, doble
anexectoma y anastomosis ureteral trmino-terminal izquierda con colocacin
de doble J. Alergia a contrastes yodados y oxaliplatino.
Tratamientos: lorazepam.

Examen fsico
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpacin. Nefrostoma
percutnea izquierda normocolocada con orina clara en bolsa.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: creatinina 0,97 mg/dl, filtracin glomerular estimada
57,81 ml/min, iones normales. Hemoglobina 12,7 g/dl. Hemostasia
normal.
Tomografa computarizada: uropata obstructiva izquierda, grado III, en
relacin con estenosis del urter lumbar, sin hallar causa obstructiva. No
se aprecia paso de contraste en la fase excretora.
Pielografa: ausencia de paso de contraste a travs del urter lumbar
izquierdo (fig. 1).
DMSA: funcin relativa del rin izquierdo 38%; funcin relativa del rin
derecho 62%.

Diagnstico
Estenosis infranqueable del urter lumbar izquierdo.

Tratamiento
Colocacin de un by-pass extraanatmico izquierdo bajo anestesia general,
desde el grupo calicial inferior hasta la cpula vesical.

62

Evolucin
La paciente no present ninguna complicacin en el postoperatorio inmediato.
A las 48 horas de la ciruga se realiz una pielografa, comprobando la correcta
permeabilidad del dispositivo. Se retira la nefrostoma percutnea (fig. 2).

DISCUSIN
El by-pass extraanatmico es una opcin vlida y recomendada en pacientes
con uropata obstructiva crnica de causa oncolgica o que no son aptos para
ciruga reconstructiva por otras razones, como en el presente caso1,2. Es una
tcnica mnimamente invasiva que sustituye a la nefrostoma percutnea
permanente, con la consiguiente mejora en la calidad de vida del paciente3.

BIBLIOGRAFA
1. Lloyd SN, Tirukonda P, Biyani CS, Wah TM, Irving HC. The detour extraanatomic stent a permanent solution for benign and malignant ureteric
obstruction? Eur Urol. 2007; 52: 193-8.
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outcome. J Endourol. 2001; 15: 611-4.
3. Kimuli M, Sciberras J, Lloyd S. Extra-anatomic urinary drainage for
urinary obstruction. En: Monika Gz. Chronic kidney disease. 2012.

63

Fig. 1. Pielografa previa al tratamiento.

Fig. 2. Pielografa posterior al tratamiento.

64

Endocervicosis vesical:
presentacin de un caso
clnico de una entidad
excepcional
J. Fuentes Pastor, F. Campos Juanatey,
E. Mediavilla Dez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander (Cantabria)
SUPERVISOR:
M. . Correas Gmez

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 64 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin
arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, dislipemia, hipotiroidismo
primario e insuficiencia renal crnica. Intervenciones quirrgicas previas: dos
cesreas, cataratas bilaterales.
Durante la realizacin de una ecografa-Doppler renal (fig. 1) de forma casual
se observa un defecto de replecin en la pared vesical compatible con una
neoformacin. La paciente no presentaba ningn tipo de clnica a nivel
urolgico.

Examen fsico
Sin hallazgos de inters.

Pruebas complementarias
Ecografa urolgica: vejiga con defecto de replecin en fondo vesical de
2 cm de dimetro, compatible con neoformacin vesical.
Analtica sangunea: sin alteraciones.

65

Diagnstico
Bajo la sospecha de una neoformacin vesical, se procede a la reseccin
transuretral de la lesin.

Tratamiento
Durante la reseccin transuretral, en la cistoscopia intraoperatoria se observa
una masa de aspecto slido de consistencia adenomatosa de unos 2 cm de
dimetro y con base pediculada, que se reseca completamente (fig. 2).
El informe anatomopatolgico de la pieza fue informado como endocervicosis
con endometriosis asociada.

Evolucin
La paciente queda asintomtica desde el punto de vista urolgico, siendo dada
de alta siguiendo controles posteriores por el Servicio de Ginecologa.

DISCUSIN
La endocervicosis vesical es una entidad extremadamente rara, caracterizada
por la presencia de epitelio mucinoso endocervical en el msculo detrusor de la
vejiga1.
Se trata de un tejido ectpico de origen mlleriano. Dicho tejido mlleriano
puede presentarse en forma de endometriosis, endosalpingosis y/o
endocervicosis. Estas formas pueden aparecer de forma aislada o asociados
entre s, conocindose como mlleranosis2 la presencia de dos o ms de
estas entidades de forma simultnea.
Su presencia en el tracto urinario es excepcional, siendo la vejiga el lugar ms
frecuentemente afectado de la va urinaria.
La endocervicosis vesical fue descrita por primera vez por Clement y Young en
1992 como una variante de la endometriosis3.
Al diagnstico, la clnica suele ser inespecfica, pudiendo incluir dolor plvico,
disuria, urgencia, polaquiuria y hematuria, aunque, a diferencia de la
endometriosis vesical, en la endocervicosis del tracto urinario la hematuria no
es la norma1,4. Los cultivos y las citologas son negativas y el diagnstico se
suele realizar mediante ecografa y cistoscopia, aunque la confirmacin
siempre se realiza mediante el examen anatomopatolgico de la pieza
quirrgica.
El diagnstico histolgico diferencial incluye patologas benignas y malignas
como cistitis glandular, cistitis qustica, adenoma nefrognico, adenocarcinoma
vesical y carcinoma de clulas transicionales1,4.
66

En cuanto al tratamiento, la cistectoma parcial es considerada como


tratamiento de eleccin para algunos autores, sobre todo para lesiones de gran
tamao1, pudiendo esta realizarse de forma laparoscpica1,5. Aunque, dadas
las caractersticas benignas de estas lesiones, se puede realizar el tratamiento
mediante reseccin transuretral de forma satisfactoria, como se ha podido
comprobar en varios casos descritos, incluido este1,4.
No existe ningn caso descrito de recurrencia, a pesar de haber seguimientos
de hasta 14 aos3.

CONCLUSIONES
La endocervicosis vesical en una entidad rara, siendo su diagnstico complejo
de realizar tanto clnica como anatomopatolgicamente. Es importante conocer
su existencia, ya que puede ser confundida con otras patologas tanto benignas
como malignas. En cuanto a su manejo, es posible realizar un adecuado
control con exresis completa de la lesin siempre y cuando el tamao lo
permita.

BIBLIOGRAFA
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case report and review of the literature. Can J Urol. 1996; 3: 206-10.
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endocervicosis of the urinary bladder. J Am Assoc Gynecol Laparosc.
2000; 7: 135-7.

67

Fig. 1. Ecografa urolgica: vejiga con defecto de replecin en fondo vesical de 2 cm de


dimetro.

Fig. 2. Cistoscopia: neoformacin de aspecto slido polipoidea.

68

Infecciones urinarias
de repeticin
en una mujer joven
M. Carballo Quint, M. Rodrguez Socarrs,
L. Tortolero Blanco
Servicio de Urologa
Hospital Xeral. Vigo (Pontevedra)
SUPERVISOR:
A. Ojea Calvo

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 28 aos remitida a consultas externas de Urologa para el estudio
de infecciones urinarias de repeticin.
La paciente presenta desde haca un ao cinco episodios de disuria
acompaados de dolor hipogstrico al final de la miccin, con fiebre
termometrada en su domicilio, que haban cedido tras tratamiento antibitico.
Durante este tiempo ha presentado crecimiento de Escherichia coli en dos
urocultivos, con posterior negativizacin tras antibioterapia iniciada
empricamente. En el momento de la valoracin en consulta, la paciente
mantena pauta profilctica con nitrofurantona, refiriendo la reaparicin de
episodios autolimitados de dolor suprapbico y disuria.
La paciente niega alergias medicamentosas conocidas. Presenta rinitis
alrgica, asma bronquial y eritema nodoso en estudio por el Servicio de
Medicina Interna. Como intervenciones quirrgicas, ha sido sometida a
apendicectoma y legrado uterino para interrupcin voluntaria del embarazo.

Examen fsico
Buen estado general. Afebril. Normotensa. Abdomen blando, depresible, sin
signos de irritacin peritoneal. Doloroso a la palpacin profunda en
hipogstrico. No se palpan masas ni megalias ni globo vesical. Puopercusin
renal bilateral negativa. Genitales externos de aspecto normal.
69

Pruebas complementarias
Analtica de sangre: hemograma, coagulacin, parmetros de funcin
renal bsicos e ionograma en cifras normales.
Sedimento de orina: 15-20 leucocitos/campo, 5-10 hemates/campo.
Urocultivo: negativo.
Radiografa simple de abdomen-pelvis: sin alteraciones.
Ecografa urinaria: se aprecia una lesin redondeada de 2,7 cm de
dimetro mximo, heterognea, hipoecoica en su mayor parte, con
reas anecoicas, con localizacin adyacente a la cpula vesical que
impronta en la pared de la vejiga.
Tomografa computarizada de abdomen-pelvis con contraste
intravenoso: se visualiza una pequea masa adyacente a la cpula
vesical de localizacin discretamente parasagital derecha, que impronta
en la pared vesical, asocindose a una discreta alteracin de la grasa
adyacente, con mnimo realce de su pared.
Cistoscopia: lesin sobreelevada no papilar, revestida de mucosa
eritematosa, de aproximadamente 2 cm, localizada en la cpula vesical.
Citologa de lavado vesical: sin evidencia de rasgos citolgicos de
malignidad.
Resonancia magntica abdmino-plvica: se objetiva una masa slida,
de morfologa triangular, con base localizada en relacin con la cpula
vesical. La masa retrae la pared vesical, presentando la mucosa vesical
a ese nivel, pliegues prominentes conformando pseudosaculaciones. La
masa se extiende cranealmente con una disposicin lineal que parece
alcanzar la regin umbilical. No se objetivan colecciones sugestivas de
absceso (fig. 1).

Diagnstico
Se establece como primera posibilidad diagnstica un quiste de uraco
complicado, a realizar diagnstico diferencial con patologa maligna del uraco,
particularmente adenocarcinoma, menos probable dada la edad de la paciente.

Tratamiento
Se decide programar la realizacin de la exresis laparoscpica de la lesin del
uraco y la reseccin del segmento vesical afectado. Durante la intervencin se
registra un sangrado de 200 ml, no presentndose complicaciones
postoperatorias, por lo que la paciente recibe el alta hospitalaria a los 4 das,
70

portando sonda vesical durante una semana (fig. 2).


Anatoma patolgica: pieza quirrgica de 9 x 4,1 cm que incluye el segmento
de la cpula vesical y la regin perivesical, conteniendo estructura qustica de
aspecto fistuloso compatible con quiste de uraco. Mucosa vesical con cambios
inflamatorios inespecficos.

Evolucin
La tomografa computarizada al mes de la intervencin evidencia cambios
inflamatorios postquirrgicos. La paciente contina asintomtica y sin datos
analticos de ITU tras un ao de seguimiento. Asimismo, no ha presentado
recurrencia del eritema nodoso tras la remisin completa del mismo al mes de
la intervencin.

DISCUSIN
Las anomalas del uraco con el resultado de la regresin incompleta de la
alantoides embrionaria. Se presentan bajo cuatro formas clnicas diferentes:
uraco permeable, seno uracoumbilical, quiste del uraco y divertculo
vesicouracal. De todas ellas, nicamente el quiste de uraco es ms frecuente
en la edad adulta1. Su caracterstica principal es que no presenta comunicacin
con la vejiga o el ombligo, a diferencia de las otras anomalas uracales, si bien
puede drenar de manera intermitente a ambas localizaciones. Se trata de una
entidad poco frecuente, con mayor incidencia en varones, cuya presentacin
clnica ms habitual es la infeccin. En un menor nmero de casos hay
hallazgos ms especficos, incluyendo masa infraumbilical fluctuante palpable y
drenaje umbilical, que pueden facilitar el diagnstico2,3.
El tratamiento de eleccin incluye la exresis del quiste con las estructuras
remanentes del uraco y el manguito de vejiga si existe afectacin vesical. Todo
ello previene las recurrencias y la posible transformacin en adenocarcinoma.
En consonancia con diversas series de la bibliografa, la va de abordaje
laparoscpica constituye una opcin quirrgica de uso creciente para esta
patologa, mostrando resultados superponibles a los obtenidos con abordaje
tradicional con una menor morbilidad y tiempo de recuperacin4,5.

BIBLIOGRAFA
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anomalies: defining the best diagnostic modality. Urology. 1998, 52: 1202.
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71

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remanentes uracales. Actas Urol Esp. 2009; 33: 284-9.

Fig. 1A. Tomografa computarizada en corte sagital que evidencia una formacin en el trayecto
del uraco con impronta en la cpula vesical. 1B. Imagen de la resonancia magntica que
objetiva la formacin descrita.

72

Fig. 2A. Uraco liberado de su insercin umbilical y de la pared abdominal. 2B. Reseccin de la
pared vesical afectada.

73

Extraccin percutnea de un
fragmento de catter doble J
calcificado en una paciente
con duplicidad ureteral
B. Blanco Gmez, P. Cordeiro Gonzlez,
R. M. Novoa Martn
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario.
Santiago de Compostela (A Corua)
SUPERVISOR:
D. A. Prez Fuentes

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 31 aos, que durante el sptimo mes de embarazo acude a Urgencias
por dolor tipo clico en el flanco y la fosa lumbar derecha acompaado de
sndrome miccional, consistente en disuria y polaquiuria.
Ante esta situacin clnica se realiza una ecografa abdominal, que evidencia
una marcada hidronefrosis derecha, sin poder determinar su causa. El rin
izquierdo no presentaba patologa reseable.

Examen fsico
Abdomen blando, depresible, dolor a la palpacin en el flanco y la fosa lumbar
derecha, puopercusin renal derecha positiva, no palpacin de rgano ni
visceromegalias.

Pruebas complementarias
Para conocer la situacin del fragmento de catter en el tracto urinario superior
derecho, se realiza una urografa intravenosa (fig. 1). El resto de doble J se
encuentra rodeado por una calcificacin de unos 2 cm de dimetro, y situado a
nivel del pieln superior de una va excretora con doble sistema.
74

Diagnstico
Ante la presencia de un fragmento de catter ureteral derecho intensamente
calcificado en el seno del pieln superior del rin con duplicidad ureteral, se
planifica su retirada por va endourolgica.
Dado el considerable tamao de la calcificacin del catter a nivel pilico, se
decide programar su extraccin mediante nefrolitotoma percutnea derecha.

Tratamiento
Se realiza profilaxis antibitica con amoxicilina-cido clavulnico y gentamicina.
La nefrolitotoma percutnea se realiza en posicin de Galdakao (Valdivia
modificada). Bajo control ecogrfico y radiolgico, se consigue una puncin
subcostal y transpapilar calicial superior con aguja 16 Gauge y el enhebrado
antergrado inmediato con gua 0,038. La dilatacin del trayecto se hace con
set de Amplatz hasta 24 Charrire (Ch). La nefroscopia rgida muestra que el
pieln superior est completamente calcificado, sin lograr observar inicialmente
el catter. La masa litisica se fragmenta con litotricia balstica, evacuando sus
fragmentos. El catter se extrae de forma ntegra con pinza rgida (fig. 2).
Finalmente, se realiza una revisin de las cavidades pielocaliciales mediante
nefroscopia flexible, extrayendo los fragmentos residuales encontrados con
cestos de nitinol. Comprobada la completa limpieza de la unidad renal, se
procede a colocar un nuevo catter doble J y una nefrostoma de drenaje
14 Ch.

Evolucin
La paciente present fiebre a las 24 horas de la intervencin (complicacin
Clavien Dindo II), optando por mantener la antibioterapia intravenosa de modo
emprico con amoxicilina-cido clavulnico. La nefrostoma percutnea se retir
a las 48 horas, sin incidencias. Los cultivos del catter ureteral y de la orina
obtenida por puncin percutnea aislaron Proteus mirabilis, sensible a
amoxicilina-cido clavulnico. La paciente es dada de alta al quinto da,
manteniendo el mismo tratamiento antibitico de forma oral hasta 14 das. El
catter doble J se retir a las 2 semanas de la intervencin. A los 3 meses la
paciente se encuentra completamente asintomtica, con la unidad renal
derecha completamente libre de litiasis en la TC sin contraste de control.

DISCUSIN
Dada la elevada probabilidad de resolucin espontnea, el manejo de la
urolitiasis sintomtica en el embarazo es generalmente conservador, mediante
hidratacin, analgesia y antibiticos si existieran datos de infeccin.
Desafortunadamente, entre 15% y el 30% de las gestantes precisarn

75

tratamiento activo, siendo la derivacin urinaria mediante doble J o nefrostoma


percutnea la tcnica ms empleada1.
La derivacin mediante catter doble J no est exenta de complicaciones,
como sntomas irritativos del tracto urinario inferior, hematuria, incrustacin y
rotura del catter. Se ha demostrado que su composicin condiciona su
biocompatibilidad con la orina y, por tanto, su mayor o menor tendencia a la
incrustacin2.
Adems, el embarazo provoca a una serie de cambios fisiolgicos a nivel
urinario, principalmente hipercalciuria e hiperuricosuria, que podran favorecen
la formacin de clculos3.
La extraccin de cuerpos extraos del tracto urinario superior se suele realizar
mediante ureteroscopia o ciruga percutnea4. La presencia de clculos
asociados y su tamao condiciona la eleccin del tratamiento endourolgico.
En general, las guas de la EAU recomiendan el abordaje percutneo ante
litiasis superiores a 2 cm de dimetro5.

BIBLIOGRAFA
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76

Fig. 1. Urografa intravenosa: doble sistema derecho con resto de doble J calcificado en el
pieln superior.

Fig. 2. Extraccin del fragmento de catter doble J a travs de vaina de Amplatz.

77

Retencin aguda de orina


tras una nefrectoma
parcial laparoscpica
D. Garca Garca, L. Torres Varas,
A. Sotil Arrieta
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona/Irua
(Navarra)
SUPERVISOR:
A. Rivas Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 66 aos, con antecedentes patolgicos de diabetes mellitus tipo 2 y
trombopenia leve; intervenida en nuestro Servicio por una masa renal
izquierda, realizando una nefrectoma parcial laparoscpica. Postoperatorio sin
incidencias, por lo que es dada de alta al tercer da.
A las 2 semanas del alta hospitalaria, la paciente acude a nuestro Servicio de
Urgencias por sintomatologa miccional desde hace 48 horas (escozor
miccional, polaquiuria, tenesmo y hematuria macroscpica ocasional), junto con
micciones progresivamente ms dificultosas hasta presentar retencin aguda
de orina. No presenta dolor lumbar y ha permanecido afebril en todo momento.

Examen fsico
Buen estado general, correcta coloracin de piel y mucosas. Tensin arterial
179/89 mmHg, frecuencia cardiaca 76 lpm y temperatura 36,6 C. Abdomen
globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en el
hemiabdomen izquierdo sin signos de irritacin peritoneal. Heridas quirrgicas
bien. Puopercusin renal bilateral negativa. Introito vaginal normal sin
prolapso de rganos plvicos.

78

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: anemia (hemoglobina 10,2 g/dl y hematocrito
29,9%), plaquetopenia ya conocida (117 x 103/l) y ligera insuficiencia
renal ya presente antes de la ciruga (creatinina 1,2 mg/dl).
Sedimento: hematuria macroscpica.
Ecografa: rin izquierdo con ectasia pielocalicial grado I-II con signos
de intervencin previa sin colecciones, rin derecho sin alteraciones
significativas y vejiga vaca no valorable con sonda vesical en su interior.
Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: imagen compatible
con pseudoaneurisma de la arteria renal (rama segmentaria
anterosuperior) de 1,2 cm de dimetro y fstula arteriovenosa (fig. 1).
Arteriografa selectiva: pseudoaneurisma dependiente de la arteria renal
polar superior izquierda con fstula a la vena renal (fig. 2A).

Diagnstico
Pseudoaneurisma de la arteria renal polar superior izquierda con fstula
arteriovenosa tras nefrectoma parcial laparoscpica.
Retencin aguda de orina.
Lesin slida renal intervenida: adenocarcinoma de clulas claras pT1a con
margen quirrgico negativo.

Tratamiento
Se coloca una sonda vesical, evacuando 1.200 ml de orina hematrica, y se
ingresa a la paciente. Dado que se encuentra hemodinmicamente estable y la
hematuria se soluciona sin necesidad de colocar suero lavador, se decide
mantener una actitud expectante hasta la maana siguiente. Se solicita una
arteriografa selectiva y embolizacin (Onyx 18,7 ml), que se realiza sin
incidencias (fig. 2B).

Evolucin
Tras el procedimiento endovascular, la paciente permanece en reposo 24
horas, que transcurren sin incidencias, y es dada de alta al cuarto da de
ingreso. Previamente se retira la sonda vesical, realizando miccin espontnea
satisfactoria sin residuo postmiccional, y se realiza un control analtico, que es
muy similar al del da del ingreso.
Acude a consulta ambulatoria, se encuentra muy bien, sin dolor, no ha vuelto a
presentar hematuria macroscpica y se ha incorporado a sus actividades
79

habituales. Actualmente est pendiente de un nuevo control radiolgico y


seguimiento oncolgico.

DISCUSIN
La nefrectoma parcial (NP) se ha convertido en la tcnica de eleccin para el
tratamiento de tumores renales en estadio T1a, demostrando resultados
oncolgicos comparables a la nefrectoma radical (NR) a 5 aos1. En estadios
T1b, comienzan a publicarse series con resultados similares a la NR a 5 aos
que animan a recomendar la NP en estos casos siempre que sea tcnicamente
posible2,3. El abordaje laparoscpico se considera una buena alternativa en
estos pacientes, ya que presenta los mismos resultados oncolgicos
reduciendo la morbilidad. Las complicaciones hemorrgicas (intra y
postoperatorias), tras NP, hay que tenerlas en cuenta por sus posibles
consecuencias; se estima que su incidencia est entre 4-6% tras ciruga
laparoscpica. Una de las causas de hemorragia diferida tras NP son los
pseudoaneurismas arteriales (PA) y las fstulas arteriovenosas (FAV);
complicacin poco frecuente con incidencia tras NP laparoscpica de 1,7-2,6%.
La clnica ms frecuente es hematuria macroscpica y/o dolor lumbar a las 2-3
semanas tras la ciruga. Se originan por una sutura incompleta de un vaso
arterial y por una aproximacin deficiente del parnquima renal en la ciruga,
produciendo una hemorragia al lecho de reseccin, crendose el aneurisma4.
Debemos tener la sospecha clnica ante una hematuria macroscpica en la 23 semana tras NP. El diagnstico se realiza habitualmente mediante TC con
contraste y se confirma con arteriografa selectiva. Es posible el tratamiento
conservador siempre que el paciente est estable hemodinmicamente, pero el
tratamiento de eleccin consiste en la embolizacin selectiva de PA5.
El PA de la arteria renal tras NP es una complicacin poco frecuente que exige
una sospecha clnica ante hematuria macroscpica diferida. La prueba
diagnstico/teraputica es la arteriografa selectiva, que presenta un alto ndice
de xito con escasas complicaciones. Es posible tratamiento conservador en
pacientes muy seleccionados.

BIBLIOGRAFA
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renal function between radical and nephron-sparing surgery for renal cell
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arteriovenous fistula of renal artery branches following parcial
nephrectomy. J Urol. 2011; 1856: 2061-5.

Fig. 1. rea de realce en fase arterial de morfologa redondeada con relleno anmalo de la
vena renal que hace compatible el pseudoaneurisma con una fstula arteriovenosa.

Fig. 2. Arteriografa selectiva de la arteria renal principal izquierda. A) Pseudoaneurisma de la


arteria interlobar dependiente de la arteria polar superior, con fstula a la vena renal principal.
B) Arteriografa de control en la que se aprecia oclusin del pseudoaneurisma y la fstula
arteriovenosa.

81

Tratamiento
laparoscpico del
linfocele en el trasplante
renal
J. Rosety Rodrguez, C. Len Delgado,
J. Amores Bermdez
Servicio de Urologa
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
SUPERVISOR:
J. Soto Villaba

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de un varn de 51 aos de edad con insuficiencia renal
crnica terminal con antecedente de trasplante renal hace 17 aos, con prdida
de funcionalidad por nefropata crnica del injerto de base inmunolgica. Se
realiza un nuevo trasplante de injerto renal derecho en la fosa ilaca izquierda,
con evolucin favorable tras la ciruga y normalizacin de la funcin renal tras
la fase de necrosis tubular no oligrica de 5 das de evolucin. Al mes de la
ciruga, en el estudio ecogrfico solicitado a raz de la presencia de edemas en
los miembros inferiores, oliguria y deterioro leve de la funcin renal, presenta
dos colecciones lquidas perirrenales de 607 y 380 ml cada una, que
condicionan un efecto compresivo sobre la vejiga y la va urinaria del injerto. Se
decide realizar una doble puncin percutnea con colocacin de drenaje sobre
ambas colecciones, confirmndose, tras el anlisis bioqumico, el diagnstico
de linfocele gigante, descartndose su infeccin. Tras un intento fallido de
esclerosis con povidona yodada segn el protocolo durante 2 semanas, se opta
por el abordaje laparoscpico para la marsupializacin peritoneal de ambas
colecciones.

Examen fsico
El paciente acude a nuestras consultas por oliguria y edemas en los miembros
inferiores de 48 horas de evolucin.

82

Pruebas complementarias
En la ecografa durante el ingreso, desafortunadamente se aprecian ya
dos colecciones izquierdas, una perirrenal de 607 ml y otra paravesical
de 380 ml, de contenido anecoico, con mltiples septos finos en su
interior y que causan una discreta dilatacin en la va excretora, pese a
la cateterizacin del urter del injerto con tutor J-J (fig. 1).
Se decide ampliar el estudio de imagen, solicitndose una tomografa
computarizada (TC) abdmino-plvica con contraste en vistas a la
programacin de una ciruga de marsupializacin. En este estudio se
confirma que ambas colecciones rodean y abrazan el urter del injerto.

Diagnstico
Linfocele en rin trasplantado.

Tratamiento
Como solucin temporal se decide la colocacin de un nuevo drenaje externo
en la segunda coleccin, y en vistas a la evolucin tortuosa del paciente, se
opta por el abordaje laparoscpico para la marsupializacin peritoneal del
linfocele. El procedimiento se lleva a cabo con anestesia general y colocacin
del paciente en decbito supino con Trendelemburg ligeramente forzado.
A continuacin se detallan los pasos de la ciruga.
Acceso con la ptica de 0 e inspeccin de la cavidad. Colocacin de trcares.
Uno de 11 mm a nivel suprapbico con cierta lateralizacin a la derecha y dos
de 5 mm, uno en la fosa ilaca derecha y otro en la lnea clavicular media
izquierda, craneal al injerto. Inicialmente, se liberan las adherencias
peritoneales presentes sobre el injerto para minimizar el riesgo de lesiones
intestinales y conseguir una mejor exposicin de las estructuras nobles y de la
pared del linfocele. Se procede al abordaje de la protrusin intestinal ms
caudal apreciada en la fosa ilaca izquierda. Es en este punto donde, tras
diseccin cuidadosa de la pared peritoneal, se consigue la apertura del
linfocele, con evacuacin de abundante lquido seroso claro. Es a partir de esta
apertura donde se inicia la creacin de la ventana peritoneal de drenaje interno
(fig. 2). La cavidad es explorada y limpiada de todos los finos septos que
alberga. Aqu se aprecia el catter percutneo tipo Malecot alojado en su
interior previamente como drenaje externo. Ante la presencia constatada de
otra coleccin, se procede a la instilacin de povidona iodada diluida al 50%
por el segundo catter Malecot de drenaje externo. Se aprecia la salida del
fluido alrededor del trcar suprapbico, por lo que se inicia la diseccin sobre el
mismo. Inmediatamente se visualiza la punta del catter y el acceso a una
cavidad disecada por la instilacin peridica de povidona iodada, en el intento
de esclerosis del linfocele. Se realiza la exploracin de dicha cavidad,
descubrindose, en su borde externo, su comunicacin con el segundo
83

linfocele. Tras conseguir una mayor amplitud en la ventana de acceso de este


segundo linfocele, se procede a la diseccin cuidadosa para la comunicacin
de ambas cavidades. Se identifica entre ambas una estructura, a modo de
puente, que parece corresponder al trayecto ureteral. De manera determinante,
el hecho de que se encontrara cateterizado mediante un catter J-J facilit su
identificacin.
Una vez controladas las estructuras vitales, se amplan las ventanas de drenaje
hacia la cavidad peritoneal. Posteriormente se procede a realizar una sutura
continua con hilo reabsorbible de los bordes de ambas aperturas con fines
hemostticos. Se coloca drenaje tipo Jackson-Pratt dentro de las cavidades y
se exterioriza por el acceso del trcar izquierdo de 5 mm.

Evolucin
El estudio anatomotopatolgico determina el diagnstico de material
fibrinonecrotico leucocitario en los fragmentos de tejido extrados del interior y
la pared del linfocele. El postoperatorio del paciente es excelente y es dado de
alta al cuarto da tras la retirada del drenaje ante un mnimo dbito.

DISCUSIN
Existen varias opciones de tratamiento para un linfocele en un paciente
trasplantado renal. Se detallan esquemticamente las siguientes.
Puncin percutnea y aspiracin. Tcnica poco empleada por sus malos
resultados y el alto riesgo de recurrencia e infeccin. Se emplea en
colecciones de pequeo tamao o de difcil acceso. Su tasa de xito
aproximada es del 25%.
Drenaje externo quirrgico. Procedimiento ms efectivo pero sigue
existiendo riesgo de infeccin y el tiempo de tratamiento es largo,
aproximadamente 4 semanas. Es necesario tratamiento antibitico de
amplio espectro concomitante durante este perodo. Su tasa de xito es
del 55% y la de recurrencia del 35%. Es la tcnica de eleccin si el
linfocele est infectado. Es empleada como tcnica inicial en el 27% de
los pacientes.
Marsupializacin (comunicacin entre el linfocele y la cavidad
peritoneal). Esta tcnica tiene excelentes resultados y baja morbilidad.
Su acceso laparoscpico tiene una tasa de xito del 72% y de
recurrencia del 3,6-10%. El abordaje abierto posee una tasa de xito
aproximada del 100%. Es empleada como tcnica inicial en el 37% de
los pacientes.
Escleroterapia en dos pasos, puncin de la coleccin e introduccin de
una sustancia antisptica que esclerose y colapse la cavidad
(tetraciclina, etanol, ampicilina y otras sustancias). La povidona iodada
aporta muy buenos resultados. La tasa de recurrencia de este
84

procedimiento es del 35%. Puede considerarse como tcnica de primera


lnea, pero es cuestionable ante linfoceles sintomticos.
La localizacin del linfocele es la causa ms frecuente de eleccin de ciruga
abierta o de conversin de laparoscopia, en la que el injerto renal, los vasos
ilacos o el urter puedan verse seriamente daados. Se calcula que la tasa
media de conversin de la ciruga laparoscpica a la ciruga abierta es del
16,5%.
La tcnica laparoscpica es un procedimiento no exento de dificultad y requiere
un curva de aprendizaje de 10 a 15 casos.
Tiene una tasa de xito aproximada del 80% (al menos ms del 70%), aunque
esta depende directamente de la experiencia del cirujano, del tamao y
localizacin del linfocele y de las caractersticas del paciente. La recurrencia del
linfocele habitualmente se debe a la falta de creacin de una ventana
adecuada en el peritoneo engrosado entre el linfocele y la cavidad peritoneal.
La va de acceso laparoscpico responde a los mismos principios y cumple con
los mismos requisitos de tratamiento que la va abierta, reduciendo el dolor en
el postoperatorio y en el tiempo de hospitalizacin. Todo esto ha hecho posible
que la laparoscopia se haya convertido en la tcnica de eleccin para los
linfoceles plvicos de origen urolgico.

BIBLIOGRAFA
1. Dohen C, Fornara P, Fricke L, Jocham D. Laparoscopic fenestration of
post transplant lymphoceles. Surg Endoscop. 2002; 16: 690-5.
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lymphocele formation and treatment after kidney transplantation. J Urol.
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Saudi J Kidney Dis Transpl. 2006; 17: 34-7.

85

Fig. 1. Ecografa de control (un mes tras trasplante). Coleccin perirrenal y paravesical.

Fig. 2. Creacin de la ventana peritoneal en el linfocele.

86

Tratamiento
de un divertculo calicial
mediante acceso renal
combinado
B. De La Cruz Martn, J. A. Mainez Rodrguez,
L. lvarez Buitrago
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid
SUPERVISOR:
J. H. Amn Sesmero

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 25 aos de edad que acude a Urgencias por sndrome febril
asociado a dolor a nivel del flanco y la fosa renal derecha. Entre sus
antecedentes personales destacaba un ingreso previo con diagnstico de
quiste renal derecho complicado por sobreinfeccin que precis su drenaje
percutneo guiado por tomografa computarizada (TC).

Examen fsico
A la exploracin fsica se objetivaba un abdomen blando, depresible, doloroso
a la palpacin en el flanco derecho, sin signos de irritacin peritoneal. La
puopercusin renal derecha era positiva.

Pruebas complementarias
La analtica de sangre mostraba una leucocitosis con desviacin
izquierda y una elevacin del nivel de PCR con 104 mg/l. El resto de
parmetros analticos se encontraban dentro de valores normales.
Se realiza una ecografa abdominal de urgencia que diagnostica un
quiste renal a nivel del polo inferior del rin derecho de 85 mm de
87

dimetro con material ecognico en su interior que sugiere la posibilidad


de infeccin y/o sangrado.
Se confirma mediante estudio TC la existencia de una lesin qustica de
7,7 x 8,1 cm con pared engrosada hipodensa de unos 4 mm a nivel del
polo inferior del rin derecho.

Diagnstico
Con el diagnstico clnico/radiolgico de una nueva sobreinfeccin del quiste
renal se procede a la puncin-drenaje ecoguiada del mismo, obtenindose
material purulento que se enva para cultivo. Se deja colocado un drenaje con
nefrostoma 14 Fr para un correcto drenaje de la cavidad. Se observ en el
cultivo de la muestra remitida el crecimiento de >100.000 UFC/ml de
Escherichia coli.
Tras el drenaje inicial de pus, el drenaje comienza con dbito de lquido claro
que se analiza, correspondiendo a orina. Ante la sospecha de una posible
comunicacin de la cavidad con la va excretora se decide realizar una
pielografa antergrada por el tubo de drenaje, observndose a los 150 ml de
replecin una pequea comunicacin con la va excretora a la altura del cliz
medio.

Tratamiento
Se programa a la paciente para tratamiento percutneo de divertculo calicial
gigante. Colocamos a la paciente en decbito supino en posicin de Valdivia
modificada. Previamente a la intervencin se realiza una nueva pielografa
retrgrada a alta presin, comprobndose la comunicacin de la va excretora
con la cavidad (fig. 1A).
Antes del paso de la vaina de ascenso ureteral se asciende hasta las
cavidades renales mediante ureterorrenoscopio flexible, observndose un
pequeo orificio que se confirma como la comunicacin previamente
sospechada con la cavidad renal, mediante la introduccin de azul de metileno
por va antergrada (fig. 1B).
Se cateteriza la comunicacin por va retrgrada con gua, enhebrando la
cavidad con la extraccin del extremo proximal por el acceso percutneo (fig.
2A). Se dilata el trayecto de acceso percutneo y se coloca una vaina de
Amplatz 30 Fr. Se realiza una nefroscopia, confirmndose la existencia de un
divertculo calicial. A travs de la gua se introduce un catter baln para
dilatacin antergrada de la comunicacin. Una vez realizada la dilatacin, se
coloca un catter doble J, ubicando uno de sus extremos en el divertculo y el
otro extremo en la vejiga. Se ampla la boca del divertculo mediante corte con
asa de Collins sobre el doble J (fig. 2B) y se procede a la electrocoagulacin de
toda la superficie del divertculo con un electrodo de bola. Se sella el acceso
percutneo con Floseal y se comprueba la correcta colocacin del doble J bajo
control radioscpico.
88

Evolucin
La paciente evoluciona de forma favorable en el postoperatorio y es dada de
alta portando un catter doble J.
Se realiza una TC de control antes de la retirada del catter, observndose una
disminucin significativa del tamao del divertculo, presentando en la
actualidad unas dimensiones de 4 x 2 x 2 cm. Se retir el catter doble J de
forma ambulatoria a las 6 semanas.
A los 2 meses de seguimiento, la paciente permanece asintomtica y sin
nuevos episodios de infeccin.

DISCUSIN
Los divertculos caliciales son malformaciones congnitas del sistema colector
renal relativamente raras, diagnosticadas en menos del 0,5% de todas las
urografas intravenosas Estas cavidades estn tapizadas por epitelio
transicional no secretor y comunican con el sistema colector principal a travs
de un canal o infundbulo estrecho1.
Entre un 30-50% de los pacientes van a presentar sintomatologa, siendo el
dolor el sntoma ms frecuente, seguido de infeccin, hematuria y/o clculos.
La prueba de imagen inicial realizada en estos pacientes suele ser la ecografa
abdominal. En ella, el divertculo aparece como una lesin qustica, con
frecuencia indistinguible de otras formaciones qusticas. Es por ello que en
gran parte de los casos esta prueba es insuficiente para establecer un
diagnstico preciso.
Los divertculos caliciales se rellenan con orina que refluye de forma retrgrada
desde el sistema colector, de ah que a veces solo puedan ser visualizados en
las imgenes tardas de un urograma intravenoso o por pielografa retrgrada a
presin relativamente alta.
Desde los primeros aos de la dcada de 1990, y con el avance de la
endourologa, el tratamiento de los divertculos caliciales ha evolucionado hacia
los mtodos mnimamente invasivos2, particularmente hacia el acceso
percutneo, que ha demostrado ser un tratamiento seguro y con buenos
resultados en estudios realizados a largo plazo3-5.
Sin embargo, esta tcnica queda restringida a los divertculos de valva
posterior y hay que tener en cuenta que en los divertculos de cliz superior la
puncin supracostal puede ser necesaria, aumentando sensiblemente la
morbilidad por lesin pleural.
Actualmente, y gracias al desarrollo de la ureterorrenoscopia flexible digital,
estos casos, as como los divertculos de valva anterior, pueden ser tratados de
forma mnimamente invasiva con buenos resultados.

89

BIBLIOGRAFA
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follow up. J Endourol. 2007 Aug; 21 (8): 862-5

Fig. 1A. Pielografa retrgrada a alta presin en la que se observa la comunicacin (flecha) con
el divertculo calicial. 1B. Imagen endoscpica de la comunicacin con el divertculo calicial tras
la inyeccin de azul de metileno por va antergrada.

90

Fig. 2A. Imagen radioscpica de la gua enhebrando por va retrgrada la comunicacin y el


divertculo. 2B. Apertura de la boca del divertculo con asa de Collins previa colocacin del
catter doble J.

91

Nefrectoma parcial
laparoscpica y
segmentectoma pulmonar
videoasistida monopuerto
en un solo acto
D. Vzquez-Martul Pazos, M. Aller Rodrguez,
P. Portela Pereira
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. A Corua
SUPERVISOR:
V. Chantada Abal

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una mujer de 65 aos con los antecedentes de
tabaquismo, hipercolesterolemia, sndrome ansioso-depresivo, EPOC,
enfermedad de Crohn con hemicolectoma derecha, histerectoma con doble
anexectoma por carcinoma mucinoso de ovario e implante de malla suburetral
tansobturatriz y Prolift por cistoenterocele. La paciente es remitida a nuestras
consultas por el hallazgo casual en la tomografa computarizada (TC) de
control por su enfermedad inflamatoria intestinaI de una masa renal izquierda y
una tumoracin pulmonar. No refiere deterioro del estado general, fiebre ni
dolor, hematuria u otra clnica sobreaadida.

Examen fsico
La paciente presenta buen estado general, ECOG 0 con IMC de 25 kg/m. A la
exploracin el abdomen es blando, no doloroso a la palpacin, sin objetivarse
masas ni visceromegalias. La puopercusin renal bilateral es negativa.

Pruebas complementarias
Hematimetra: hemoglobina 12,8 g/dl, hematocrito 38,5%, leucocitos
5.740 cls./ml, plaquetas 194.000 cls./ml.
92

Bioqumica: creatinina plasmtica 0,96 mg/dl, urea 30 mg/dl, fosfatasa


alcalina 218 UI/l.
TC traco-abdominal: masa renal de 3,6 cm dependiente de cortical
posterior de la regin interpolar del rin izquierdo (fig. 1A), con
crecimiento intrasinusal compatible con carcinoma renal, sin observarse
adenopatas locorregionales. En la TC torcica (fig. 1B) tambin se
evidencia un ndulo en el pulmn izquierdo de 1,6 cm a nivel de la
lngula sugestivo de metstasis pulmonar en relacin con carcinoma
renal, sin ser completamente especfica.

Diagnstico
Diagnstico inicial: carcinoma renal izquierdo metastsico (cT1aN0M1).

Tratamiento
Tras valoracin conjunta en sesin clnica por parte de los Servicios de
Urologa y Ciruga Torcica se decide realizar una intervencin quirrgica
conjunta.
Dentro del mismo acto quirrgico se desarrolla en un primer tiempo una
laparoscopia abdominal para exresis de la neoformacin renal, y en un
segundo tiempo una videotoracoscopia izquierda para escisin de la
tumoracin pulmonar.
Con colocacin de la paciente en decbito lateral izquierdo (fig. 2A) y anestesia
general con intubacin orotraqueal selectiva, se procede a la exresis de la
tumoracin renal a travs de cuatro trcares (10, 10, 5 y 5 mm) con
neumoperitoneo a 12 mmHg, segn nefrectoma parcial reglada con exposicin
del rin izquierdo tras decolocacin, identificando una neoformacin renal de
unos 3 cm en la regin interpolar posterior del rin izquierdo, diseccin del
hilio renal (una vena, una arteria) y clampaje de la arteria renal y exresis de la
tumoracin con posterior rafia renal mediante sutura continua, sin objetivar
sangrados relevantes. Embolsado de la pieza y extraccin con pequea
ampliacin de la incisin sobre el trcar en la fosa ilaca izquierda. El tiempo
total de isquemia caliente fue de 21 minutos.
En un segundo tiempo, tras el cierre de las heridas quirrgicas abdominales, se
realiza ciruga torcica videoasistida (VATS) izquierda monopuerto1 a travs de
una nica incisin de 4 cm en el hemitrax izquierdo (fig. 2B). Se identifica una
tumoracin de 2 cm en la lngula, profunda, que no permite reseccin atpica.
Se procede a lingulectoma reglada anatmica. Se realiza la ligadura mecnica
de la vena de la lngula, la arteria y el bronquio y seccin mecnica con Endo
GIA&trade del parnquima pulmonar con embolsado y extraccin de la pieza;
posteriormente se realiza una linfadenectoma reglada. Se comprueba la
correcta reexpansin pulmonar.

93

El tiempo quirrgico total fue de aproximadamente 5 horas, sin objetivar


sangrados relevantes ni precisar transfusin intraoperatoria de hemoderivados.

Evolucin
La paciente se mantuvo en la Unidad de Reanimacin durante 2 das sin
presentar complicaciones en el postoperatorio inmediato, con traslado a la
planta de Urologa al segundo da. Se retira el drenaje torcico y abdominal al
tercer da postoperatorio, presentando una evolucin favorable con expansin
del pulmn izquierdo completa, siendo alta hospitalaria al cuarto da
postoperatorio. Las cifras en la analtica de control postoperatoria fueron:
hemogobina 12,6 g/l, hematocrito 38,4%, creatinina 1,18 mg/dl.
La revisin postoperatoria de la paciente al mes de la intervencin fue
satisfactoria, presentando buen estado general, recuperacin completa con
pronta reincorporacin a sus actividades habituales.
El anlisis anatomopatolgico de las piezas quirrgicas evidenci un carcinoma
renal de clulas claras de 3 cm de dimetro mximo, Fuhrman III sin infiltracin
del tejido graso perirrenal y con bordes quirrgicos libres. La pieza pulmonar
fue informada como tumor carcinoide tpico de 1,5 cm de dimetro sin
afectacin ganglionar.

DISCUSIN
Ante el diagnstico de un carcinoma renal metastsico diferentes estudios
avalan la viabilidad de la reseccin de las lesiones metastsicas2,3, obteniendo
en algunos casos tasas de supervivencia cncer especfica a los 9 aos
superiores al 80% para aquellos casos de bajo riesgo segn la escala LeuvenUdine para grupos pronsticos4. Ante un caso como en el que nos
encontramos de lesin pulmonar nica, presumiblemente metastsica, se debe
considerar, siempre y cuando sea viable, la exresis del carcinoma primario
renal y la metastectoma con finalidad curativa.
El caso que nos ocupa supone la concomitancia de dos carcinomas primarios,
diagnosticados de manera casual y con un abordaje mnimamente invasivo
abdominal y torcico, realizando adems ciruga preservadora del parnquima
en el mismo acto quirrgico, sin referencias previas en la literatura mdica y
que avala la viabilidad de estas tcnicas realizadas simultneamente o de
forma diferida para el abordaje integral del carcinoma renal con unos
resultados de morbimortalidad ms que satisfactorios y un impacto mnimo en
el estado funcional y en la calidad de vida del paciente.

94

BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez-Rivas D, Paradela M, Fernndez R, Delgado M, Fieira E,
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Fig. 1A. Neoplasia renal izquierda. 1B. Tumoracin pulmonar en la lngula.

95

Fig. 2A. Colocacin del paciente y puertos de entrada para nefrectoma parcial. 2B. Colocacin
del paciente y puerto de entrada para VATS.

96

Tratamiento
de la estenosis ureteral
postradioterapia.
Aportacin
de un caso clnico
P. Molina Daz, L. Flores Sirvent
Servicio de Urologa
Hospital Civil. Mlaga
SUPERVISOR:
J. Snchez Luque

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 63 aos de edad con antecedente personales de alergia al
omeprazol. No hbito tabquico ni enlico. Enfermedades mdicas:
insuficiencia renal (en seguimiento por el Servicio de Nefrologa), cncer de
crvix diagnosticado en el ao 2003 tratado con radioterapia, quimioterapia y
braquiterapia. Buen control oncolgico en las revisiones. Intervenciones
quirrgicas: artrodesis lumbar, reimplante ureteral derecho tipo LeadbetterPolitano en el ao 2006 por estenosis ureteral plvica derecha
postradioterapia. No segua ningn tratamiento habitual.
La paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico de una
semana de evolucin de dolor lumbar izquierdo persistente de intensidad
moderada, no irradiado, y molestias suprapbicas, acompaado de sntomas
de incontinencia urinaria de esfuerzo y uso de prensa abdominal. Refiere
desde hace 2 meses la aparicin de hipertensin arterial, malestar general y
astenia. No presenta fiebre, clnica miccional ni otra sintomatologa asociada.

Examen fsico
La paciente se encuentra con aceptable estado general, estable
hemodinmicamente, bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. Afebril.
Cabeza y cuello: no ingurgitacin yugular. Pulsos carotdeos presentes y
97

simtricos. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos y regulares a 86 lpm, sin


soplos ni extratonos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado,
sin ruidos patolgicos. Abdomen: blando y depresible, con molestias a la
palpacin en el hipogastrio. Sin signos de irritacin peritoneal. No se palpan
masas ni megalias. Ruidos hidroareos presentes. Puopercusin renal
bilateral negativa. Se aprecia cicatriz de laparotoma. Miembros inferiores: no
edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Pulsos pedios presentes.
Tras la realizacin de pruebas (analtica sangunea y ecografa abdominal) en
Urgencias se decide su ingreso para control del cuadro clnico y completar el
estudio. Ante los hallazgos, se coloca una nefrostoma percutnea bilateral.

Pruebas complementarias
A lo largo del ingreso en planta se realizan las siguientes pruebas:
Analtica sangunea: hemoglobina 10,1 g/dl; leucocitos 5.610; plaquetas
251.000, TP 88,5%; INR 1,07; creatinina 10,14 mg/dl; urea 150 mg/dl;
Na+ 144 UI/l; K+ 4,88 UI/l.
Analtica de orina. Sistemtico: hemoglobina 3+, leucos negativos,
nitritos negativos. Bioqumica: creatinina 76,5 mg/dl.
Ecografa abdominal: se evidencia una ectasia pielocalicial de grado
IV/IV en el rin derecho y de grado II/IV en el rin izquierdo.
Ureteropielografa antergrada (fig. 1):

PPT derecha: se aprecia dilatacin de todo el sistema excretor hasta


el terico trayecto del reimplante ureteral, sin paso de contraste a la
vejiga.

PPT izquierda: se aprecia dilatacin de todo el sistema excretor


hasta el urter pelviano izquierdo, con trayecto terminal afilado del
mismo, pero que se vence con presin pasando el contraste a la
vejiga con buen flujo.

Renograma de perfusin: ambos riones muestran una acumulacin


progresiva del trazador, iniciando la fase excretora tras la administracin
del diurtico. Se evidencia retencin pielocalicial leve-moderada en el
rin derecho, que persiste parcialmente al final del estudio, y retencin
pielocalicial importante en el rin izquierdo, que se vaca casi en su
totalidad al final del estudio.
Gammagrafa renal: ambos riones presentan una disminucin de
captacin del trazador y distribucin irregular, correspondiente a la
dilatacin pielocalicial. El rin derecho tiene un tamao disminuido con
ligero deterioro funcional (rin derecho 41,72%, rin izquierdo
58,28%).

98

Diagnstico
Uropata obstructiva bilateral postradioterapia en una paciente oncolgica.

Tratamiento
Dados los hallazgos, en un primer tiempo se propone realizar una
ureterorrenoscopia con dilatacin endoscpica bilateral, sin xito por la
imposibilidad de identificar los meatos ureterales. Estos se evidencian
posteriormente tras la infusin de contraste y azul de metileno (fig. 2) por las
nefrostomas.
Finalmente, se lleva a cabo en el mismo acto quirrgico una reseccin
endoscpica de ambos orificios ureterales bajo control radiolgico, hasta
visualizar una luz ureteral de buen calibre, seguido de la colocacin de doble J
bilateral.

Evolucin
Tras la colocacin de los dos catteres doble J, se retiran ambos catteres de
nefrostoma en quirfano. Durante su estancia en la planta la paciente presenta
una evolucin favorable, con mejora de la funcin renal, derivndose al alta
con cifras de creatinina de 2,46 mg/dl.
A las 4 semanas se procede a la retirada de los catteres doble J,
objetivndose una mejora de la uropata obstructiva y de la funcin renal, con
persistencia de ectasia residual grado II-III/IV en el rin derecho y grado I/IV
en el rin izquierdo en la ecografa.

DISCUSIN
En nuestro medio, la causa ms frecuente de estenosis ureteral es la
iatrognica, siendo la radioterapia una causa importante de obstruccin ureteral
en pacientes con historia de neoplasias plvicas.
Tradicionalmente, el tratamiento de eleccin de la estenosis ureteral era la
reparacin quirrgica. Sin embargo, los avances en la endourologa han
llevado a considerar el tratamiento endoscpico como la tcnica de eleccin
para el manejo de la estenosis ureteral benigna, siendo una tcnica
mnimamente invasiva que ofrece buenos resultados a largo plazo, con una
alta tasa de xito y baja morbilidad.
Aunque la reseccin endoscpica es una opcin segura y razonable para el
tratamiento de la estenosis ureteral distal postradioterapia, se ha demostrado
una mayor efectividad en estenosis cortas no isqumicas y no asociadas a
radioterapia. Por ello, a pesar de los resultados favorables, casi un 50% de los
pacientes requerir ciruga abierta en su evolucin.
99

BIBLIOGRAFA
1. Corcoran AT, Smaldone MC, Ricchiuti DD, Averch TD. Management of
benign ureteral strictures in the endoscopic era. J Endourol. 2009; 23:
1909-12.
2. Wen XQ, Gao X, Zhang Y, Cai YB, Qiu JG, Situ J, et al. Endourologic
treatments of distal ureteral obstruction in patient with history of pelvis
malignancies. Ai Zheng. 2007; 26: 1227-30.
3. Lojanapiwat B, Soonthonpun S, Wudhikarn S. Endoscopic treatment of
benign ureteral strictures. Asian J Surg. 2002; 25: 130-3.

Fig. 1. Dilatacin ureteral bilateral. Urter izquierdo con trayecto terminal afilado.

100

Fig. 2. Evidencia del meato ureteral tras la infusin de azul de metileno.

101

Masa de origen desconocido


en la unin ureterovesical
izquierda ms atrofia renal
ipsilateral en un paciente
asintomtico
. Virseda Rodrguez, E. A. Grinard de Len,
L. S. Valverde Martnez
Servicio de Urologa
Complejo Asistencial Universitario. Salamanca
SUPERVISOR:
M. F. Lorenzo Gmez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 72 aos de edad, sin antecedentes urolgicos de inters
salvo sndrome del tracto urinario inferior leve en seguimiento por su mdico de
Atencin Primaria, y con antecedentes personales de hipertensin arterial,
gonartrosis e hiperuricemia, sin alergias medicamentosas conocidas y
consumidor ocasional de alcohol.
Ingresa en el Servicio de Hematologa desde el Servicio de Urgencias tras un
episodio de dolor centrotorcico y hemorragia digestiva baja autolimitada con
sospecha diagnstica de anemia hemoltica autoinmune. Durante el ingreso se
solicita valoracin por el Servicio de Urologa tras el hallazgo casual de efecto
masa en la unin ureterovesical izquierda con atrofia del rin ipsilateral.

Examen fsico
Hbito corporal pcnico. No presenta fiebre en el momento de nuestra
evaluacin y mantiene rangos tensionales normales. Presenta un abdomen
blando y depresible, no doloroso a la palpacin y sin signos de irritacin
peritoneal. Ligera hepatoesplenomegalia de dos traveses de dedo por debajo
del reborde costal derecho. No se palpa globo vesical ni masas a nivel
hipogstrico. Puopercusin renal izquierda ligeramente dolorosa.
102

Tacto rectal volumen I-II, adenomatosa con surco medio mantenido aunque
disminuido. Orina de manera espontnea de coloracin normal.

Pruebas complementarias
Analticamente presenta funcin renal normal, con creatinina srica de
1,03 mg/dl e ionograma no patolgico. Hemoglobina de 10,7 mg/dl tras
transfusin durante el ingreso de 4 concentrados de hemates. No
presenta leucocitosis. PSA de 1,3 ng/ml.
Presenta anemia macroctica de 6 g/dl. Test de Coombs positivo. VSG
elevada (100) y aumento leve de CA 15.3.
Durante su ingreso se realiza una TACAR body, siendo informada de:
dilatacin del urter izquierdo con ocupacin del mismo por material de
densidad partes blandas que se extiende hasta la unin ureterovesical,
donde se visualiza una lesin polilobulada de 4,5 x 4 cm dimetros AP y
T. Rin izquierdo atrfico, asocia calcificacin milimtrica, con
hipertrofia compensadora del rin contralateral sin alteraciones
radiolgicas significativas. No es posible determinar si el origen de la
lesin es vesical-prosttico. No se aprecian adenopatas en las cadenas
iliacas ni inguinales de tamao patolgico. No se objetivan lesiones
compatibles con metstasis en el hgado ni el pulmn. No
hepatoesplenomegalia, pero s bazo accesorio de 1 cm (fig. 1).

Diagnstico
Masa ocupante de espacio que impronta sobre la vejiga y la unin
ureterovesical izquierda, sin determinacin de origen.
Diagnstico diferencial: tumor primario vesical, tumor primario prosttico, tumor
urotelial de va, linfoma retroperitoneal y paraganglioma paravesical.
Malformacin congnita: agenesia renal frente a megadolicourter izquierdo.

Tratamiento
El paciente es evaluado durante su ingreso en Hematologa por nuestro
servicio, descartando infeccin urinaria concomitante o actitud quirrgica
urgente. Al ser dado de alta hospitalaria es programado para la realizacin de
EBA-RTUV con toma de material de muestra de la masa.
Durante la intervencin se procede a introducir un resectoscopio STORZ 26 Ch
bajo escopia directa. Se visualiza dilatacin del trayecto ureteral submucoso
izquierdo con aspecto de ureterocele, sin apreciarse una masa slida. Al
apoyar el cistoscopio, dicha masa flucta sin apreciarse el meato ureteral
izquierdo. Se descarta el origen prosttico de la masa.

103

Al realizar un corte en el cuello vesical, se produce la apertura de la cavidad


ciega, que contena lquido turbio, sin origen etiolgico claro durante la
exploracin quirrgica (fig. 2).

Evolucin
Ante los hallazgos quirrgicos, se decide la realizacin de una cistografa de
relleno, en la que se objetiva la correcta replecin vesical y se evidencia
dolicomegaurter izquierdo hasta L2 (fig. 2).
En controles sintomatolgicos posteriores, el paciente persiste asintomtico, sin
alteraciones miccionales y con funcin renal normal.

DISCUSIN
Ante una masa vesical debemos plantear como primera opcin diagnstica un
tumor primario vesical, bien de histologa comn (carcinoma de clulas
transicionales, tumor urotelial) o bien de histologa poco frecuente, usualmente
de origen mesenquimatoso (leiomiosarcoma vesical, linfoma retroperitoneal,
tumor de clulas neuroendocrinas, etc.). Este origen representar
aproximadamente el 90%, si no ms, de las masas vesicales1.
Consideramos tambin las masas que invaden la vejiga por contigidad.
Encontramos los tumores de prstata con patrn de crecimiento hacia la vejiga
y los tumores de clulas transicionales que tienen su origen en el propio urter
(extremo distal) y que pueden invadir la vejiga por crecimiento hacia esta
misma.
Los tumores de rganos y estructuras adyacentes a la vejiga tambin pueden
plantearnos en este caso el diagnstico diferencial con una masa vesical. Por
orden de frecuencia2 encontraremos la invasin contigua de tumores primarios
de rectosigma o bien de rganos del aparato genital femenino (tero y ovarios
principalmente).
Dentro de la patologa no maligna encontramos tambin varias posibilidades.
Distintas parasitosis pueden acantonarse en la vejiga, dando lugar a grandes
reacciones inflamatorias que acaban dando imgenes nodulares que simulan
masas vesicales. Encontramos las esquistosomiasis vesicales, o incluso est
descrita en la literatura mdica una actinomicetosis vesical3.
Distintos patrones inflamatorios como la cistitis intersticial o la cistitis
eosinoflica pueden crear patrones de crecimiento de la mucosa vesical
aberrantes que simulen lesiones tumorales.
Por ltimo, y en este caso fue la opcin diagnstica final, encontramos las
anomalas congnitas del aparato urinario que pueden terminar ocasionando
una dilatacin de los extremos distales del urter e incluso vejiga. En este
caso, el paciente queda diagnosticado como megalourter congnito
condicionante de ureterohidronefrosis con atrofia renal por aumento de las
104

presiones retrgrada. Obsrvese cmo el paciente mantiene una funcin renal


completamente normal y nunca refiri sntomas y por lo tanto no condicion un
problema sanitario para el paciente.

BIBLIOGRAFA
1. Oosterlinck W, Lobel B, Jakse G, Malmstrom PU, Stockle M, Sternberg
C; European Association of Urology (EAU) Working Group on
Oncological Urology. Guidelines on bladder cancer. Eur Urol. 2002; 41:
105-12.
2. Nochomovitz L, Orenstein J. Inflammatory pseudotumor of the urinary
bladder-possible relationship to nodular fascitis. Two cases reports,
cytologic observations, and ultraestructural observations. Amer J Surg
Path. 1985; 9: 366-9.
3. Goslbez R. Malformaciones ureterales. En: Garat JM, Goslbez R.
Urologa Peditrica. Barcelona: Salvat; 1997; p. 249-64.

Fig. 1. Tomografa computarizada con contraste en fases arterial y excretora. A) Ausencia de


rin izquierdo. Presencia de va que capta contraste (descarta agenesia). B) Masa que
impronta sobre el suelo vesical a nivel de la unin ureterovesical.

105

Fig. 2. Cistografa retrgrada en la que se observa megadolicourter con paso de contraste por
meato incompetente e imagen intraoperatoria de la cavidad ureteral.

106

107

Quimiolitlisis
percutnea: una opcin
todava a tener en cuenta
I. Puche Sanz, J. F. Flores Martn, J. M.
Molina Hernndez
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Regional Virgen de Las
Nieves. Granada
SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 77 aos de edad con antecedentes personales de hiperuricemia y
pielonefritis de repeticin. Extraccin de litiasis en el ureterocele derecho va
endoscpica 7 aos antes. Acude al Servicio de Urgencias por fiebre y dolor en
la fosa renal derecha.

Examen fsico
Presenta regular estado general. Fiebre de 38 C. Puopercusin renal
derecha positiva. Resto de la exploracin fsica dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
Analtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda. Creatinina 1,5 mg/dl.
Resto de valores dentro de la normalidad.
Radiografa simple: imagen radioopaca sugerente de litiasis pielocalicial
derecha de 4 cm.
Ecografa: imagen compatible con litiasis pielocalicial de gran tamao
que ocupa prcticamente toda la pelvis, con importante hidronefrosis y
pionefrosis.
108

Dados los hallazgos de las pruebas de imagen, se procede a la


colocacin de una nefrostoma percutnea ecodirigida de manera
urgente.
Pielografa antergrada: dilatacin pielocalicial superior. Se identifica
claramente sombreado de masa litisica radiotransparente, que no se
observaba en la radiografa simple, y que ocupa la hemipelvis y los
clices inferiores. Buen paso de contraste al urter (fig. 1).

Diagnstico
Se diagnostica al paciente de pionefrosis derecha secundaria a litiasis de
composicin mixta, que ocupa ms del 50% de la pelvis y los clices derechos.

Tratamiento
Debido al cuadro clnico infeccioso, el paciente permanecera ingresado, por lo
que, tras el tratamiento antibitico y de soporte iniciales, se programa un
tratamiento multicombinado.
En primer lugar, con la intencin de disminuir la masa litisica, se comienza
quimiolitlisis oral con sobres de citrato potsico-cido ctrico 3 veces al da.
Una vez obtenido un urocultivo negativo, se lleva a cabo quimiolitlisis
percutnea con bicarbonato sdico 1/6M a razn de 120 ml/h.

Evolucin
Tras 2 semanas con irrigaciones percutneas diarias se consigue la disolucin
completa del componente radiotransparente de la litiasis. Con la masa litisica
ya reducida a ms de la mitad, se realiza una nefrolitotoma percutnea y
fragmentacin con ultrasonidos del componente radioopaco remanente, sin
dificultades intraoperatorias.
La urografa intravenosa de control muestra la desaparicin completa de la
litiasis, normofuncionalismo renal y una leve dilatacin pielocalicial residual
(fig. 2), estando el paciente asintomtico y libre de litiasis.

DISCUSIN
El cido rico es un componente frecuente de las litiasis urinarias y puede
contribuir a la formacin de litiasis de oxalato clcico. El factor ms importante
para la formacin de litiasis ricas es una orina persistentemente cida1. Por
ello, la alcalinizacin urinaria es clave en el tratamiento de las litiasis de cido
rico.
109

De todos los tipos de litiasis, las de cido rico son las ms fciles de disolver.
La quimiolitlisis puede realizarse de forma sistmica (oral) o local
(percutnea). La irrigacin directa percutnea es el mtodo ms efectivo, pero
el ms caro debido a los gastos derivados de una hospitalizacin prolongada2.
El objetivo de la quimiolitlisis rica es mantener un pH urinario entre 6,5-7,23.
Dentro de este rango, la quimiolitlisis ser ms efectiva cuanto mayor sea el
pH. Por encima de dichos valores, existe riesgo de formacin de litiasis de
fosfato clcico.
Para la correcta realizacin de la quimiolitlisis percutnea es recomendable
tener en cuenta una serie de puntos: verificar la esterilidad de la orina con un
cultivo negativo; comprobar la integridad del tracto urinario con una pielografa
antergrada; administrar profilaxis antibitica durante el tiempo que duren las
irrigaciones; monitorizar al menos cada 2 o 3 das los niveles de electrolitos y
creatinina sanguneos; y realizar pruebas de imagen dos veces por semana,
para valorar el xito o fracaso teraputico. Aunque algunos autores han
propuesto la posibilidad de realizar esta tcnica de forma ambulatoria, lo cierto
es que entraa algunos riesgos. Por ello, se recomienda llevarla a cabo con el
paciente ingresado4. Uno de los riesgos ms importantes de esta tcnica es el
derivado de una excesiva presin de perfusin. El ritmo de irrigacin ha de
incrementarse de forma progresiva hasta alcanzar unos 120 ml/h. Una eventual
obstruccin podra provocar un aumento de la presin intrapilica y un reflujo
intracalicial, favoreciendo la pielonefritis y la sepsis urinaria, aunque esto ltimo
es ms probable en litiasis de origen infeccioso. Debe instruirse al paciente en
que ante la aparicin de cualquier signo obstructivo (dolor, sensacin de calor o
escalofro, nuseas) ha de retirarse inmediatamente la perfusin.
Por todo ello, durante la quimiolitlisis percutnea se recomienda utilizar dos
catteres de nefrostoma para permitir simultneamente la irrigacin y drenaje
del lquido quimiolitoltico, evitando el aumento de la presin intrarrenal.
Alternativamente, puede utilizarse una nefrostoma con doble J y una sonda
vesical3. En nuestro caso, dado el adecuado paso de contraste al urter,
desestimamos la colocacin de un segundo catter de nefrostoma.
El tratamiento de la litiasis urinaria ha sufrido cambios espectaculares durante
los ltimos aos, debido sobre todo al desarrollo de nuevos aparatos
litotriptores y a los avances de las tcnicas percutneas y endoscpicas. Por
ello, actualmente las indicaciones de la quimiolitlisis percutnea son escasas y
su coste-efectividad es cuestionable. No obstante, la planificacin teraputica
individualizada de aquellos pacientes con litiasis complejas resulta de suma
importancia, tanto para la optimizacin de recursos como para evitar la
iatrogenia quirrgica. Es por ello que, a pesar de ser una opcin cada vez
menos empleada, la quimiolitlisis percutnea no debe etiquetarse como una
tcnica del pasado, y el urlogo actual ha de conocer su potencial dentro del
arsenal teraputico de la litiasis.
Este caso demuestra que, a pesar de tener un papel muy limitado actualmente,
la quimiolitlisis percutnea contina siendo una opcin a tener en cuenta en
casos muy seleccionados de litiasis complejas. Bien como terapia nica, previa
o posterior a otros tratamientos litofragmentadores, la quimiolitlisis percutnea
110

puede constituir una alternativa eficiente y poco invasiva en pacientes que, por
sus caractersticas clnicas, vayan a permanecer ingresados de forma
prolongada.

BIBLIOGRAFA
1. Shekarriz B, Stoller ML. Uric acid nephrolithiasis: current concepts and
controversies. J Urol. 2002; 168: 1307-14.
2. Cicerello E, Merlo F, Maccatrozzo L. Urinary alkalinization for the
treatment of uric acid nephrolithiasis. Arch Ital Urol Androl. 2010; 82:
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Guidelines on Urolithiasis. En: EAU Guidelines, 28th EAU Annual
Congress; Miln, 2013.
4. Bernardo NO, Smith AD. Chemolysis of urinary calculi. Urol Clin North
Am. 2000; 27: 355-65.

Fig. 1. Pielografa antergrada.

111

Fig. 2. Urografa intravenosa de control.

112

Cistitis y ureteropielitis
enfisematosa derecha
L. Pesquera Ortega, . Pascual Fernndez,
M. E. Valsero Herguedas
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario. Valladolid
SUPERVISOR:
S. Martn Martn

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 65 aos de edad, sin alergias medicamentosas, que acude al Servicio
de Urgencias por dolor abdominal difuso y descompensacin diabtica. Refiere
disuria y polaquiuria. No ha padecido nuseas ni vmitos y se encuentra afebril.
Como antecedentes personales presenta diabetes mellitus tipo 2, con mal
control de glucemias y neuropata perifrica y desmielinizante crnica de
extremidades inferiores, esofagitis grado IV, cardiopata isqumica silente y
enfermedad coronaria de dos vasos revascularizada con stent y en tratamiento
con clopidogrel y cido acetilsaliclico 100 mg.

Examen fsico
Tensin arterial 108/67 mmHg. Afebril. Regular estado general. Dolor
abdominal difuso sin signos de irritacin peritoneal. Puopercusin renal
derecha positiva. Glucemia capilar > 500 mg/dl.

Pruebas complementarias
Analtica: hemoglobina 9,1 g/dl; hematocrito 27%; leucocitos 13.790;
PMN 87%; creatinina 3,06 mg/dl; sodio 133 UI/l; potasio 5,5 UI/l; PCR
113

132 mg/dl; lactato 24 UI/l; hemoglobina glicosilada 14,4 g/dl.


Coagulacin normal.
Radiografa de abdomen: no se visualizan imgenes sugestivas de
litiasis.
Ecografa de abdomen (fig. 1): ureterohidronefrosis derecha moderada
con clices de aproximadamente 1 cm. Se aprecia contenido ecognico
calicial y mltiples clculos en el trayecto ureteral. Litiasis no obstructiva
en el polo inferior del rin izquierdo. Vejiga vaca con mltiples
hiperecogenicidades que podran corresponder a mltiples clculos o
aire en su interior.
Tomografa
computarizada
(TC)
de
abdomen
(fig.
2):
ureterohidronefrosis derecha. Se visualizan mltiples litiasis en un
trayecto de unos 3 o 4 cm a la altura de L4-L5. A nivel de dicho
segmento ureteral derecho se aprecian burbujas areas, al igual que en
el polo superior del rin derecho, sin afectar al parnquima. Litiasis no
obstructivas en el cliz medio e inferior del rin izquierdo. Mltiples
burbujas areas intraluminales en la vejiga.

Diagnstico
Cistitis y ureteropielitis enfisematosa derecha.

Tratamiento
Ante el riesgo que supone una nefrostoma percutnea en un paciente en
tratamiento con clopidogrel, se decide la colocacin, previa transfusin de dos
pool de plaquetas, de un catter ureteral doble J derecho de 7 Ch x 28 cm con
ayuda de gua Sensor. Se recoge orina pirica para urocultivo. Se instaura
antibioterapia emprica intravenosa con ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas y
ceftazidima 1 g cada 8 horas.

Evolucin
La evolucin tras la derivacin urinaria y la antibioterapia es satisfactoria,
desapareciendo la leucocitosis y alcanzando cifras de creatinina de 1,9 mg/dl.
El resultado del urocultivo fue positivo para Escherichia coli sensible a
ciprofloxacino, y Candida sensible a todos los antifngicos. Tras un ciclo
antibitico y antifngico se decide tratamiento definitivo de las litiasis, por lo que
se realiza ureterorrenoscopia semirrgida derecha con extraccin directa. La
evolucin posterior del paciente es satisfactoria, por lo que se procede a darle
de alta con cifras de creatinina 1,57 mg/dl.

114

DISCUSIN
La presencia de gas en el tracto urinario puede ser secundaria a diferentes
patologas, desde infecciones, infartos o fstulas de vscera hueca al tracto
urinario, hasta procedimientos quirrgicos o traumatismos penetrantes1.
La pielitis enfisematosa es una entidad poco frecuente dentro de las
infecciones del tracto urinario. Las bacterias que lo producen usualmente son
gramnegativas (E. coli en la mayora de los casos), comportndose como
anaerobios facultativos ante situaciones de baja presin de oxgeno y formando
gas por fermentacin de la glucosa2.
Adems de diabetes (90-95% de los casos), muchos pacientes asocian
obstruccin urinaria debida a clculos y compromiso significativo de la funcin
renal3. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres, y generalmente los urocultivos
son positivos.
El diagnstico se confirma con estudios radiolgicos. Inicialmente suelen
usarse la radiografa simple y la ecografa, pero es la TC la prueba de eleccin,
permitindonos adems la siguiente clasificacin, que desarrollaron Huang y
Tseng en el ao 20004:
I: gas en el sistema colector (pielitis enfisematosa).
II: aire en el parnquima sin extensin extrarrenal.
III A: extensin de gas o absceso al espacio perirrenal.
III B: extensin de gas o absceso al espacio pararrenal.
IV: compromiso bilateral o en rin nico.
Otra clasificacin ms sencilla sera la que divide las infecciones renales
productoras de gas en dos grupos5. El primero lo forman las que comprometen
solamente al sistema colector (pielitis enfisematosa), y al segundo grupo
pertenecen las que involucran al parnquima renal con o sin implicacin del
sistema colector (pielonefritis enfisematosa).
Diferenciar la pielitis enfisematosa de las formas con gas intraparenquimatoso
es muy importante, en especial para valorar la mortalidad, que asciende desde
el 20% en las primeras al 50%. En ocasiones, la infeccin tambin puede
afectar a la vejiga con presencia de aire intramural o intraluminal.
El tratamiento ideal es la antibioterapia y la derivacin de la va urinaria siempre
que exista obstruccin. En las formas con extensin extrarrenal, o aquellos sin
mejora tras la derivacin urinaria y el tratamiento mdico, se debe considerar
la nefrectoma.

115

BIBLIOGRAFA
1. Grupper M, Kravtsov A, Potasman I. Emphysematous cystitis: ilustrative
case report and review of the literature. Medicine. 2007; 86: 47-53.
2. Blanco Dez A, Barbagelata Lpez A, Fernndez Rosado E, Casas
Muio R, Chantada Abal V, Gonzlez Martn M. Pielonefritis
enfisematosa: Presentacin de un caso y revisin de la literatura. Actas
Urol Esp. 2003; 27: 721-5.
3. Schaeffer AJ, Schaeffer EM. Infecciones urinarias. En: Wein AJ, et al.
Urologa Campbell-Walsh. 9 edicion. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 2008; p. 223-303.
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5. Srinivasan S, Teh HS, Clarke MJ. Clinics in diagnosin imaging (138).
Singapore Med J. 2012; 53: 214-7.

Fig. 1. Ecografa: se observa la presencia de material ecognico en la va urinaria, que


seguramente corresponda a pus y detritus celulares.

116

Fig. 2. Tomografa computarizada: varios fragmentos litisicos en el trayecto ureteral derecho y


presencia de gas en la va urinaria.

117

Nefrolitotoma percutnea
A. Avargues Pardo, A. Polo Rodrigo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SUPERVISOR:
M. Trassierra Villa

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 76 aos con palidez mucocutnea, sudoracin fra y malestar
general. Se le haba realizado una nefrolitotoma percutnea derecha y
litofragmentacin por mltiples litiasis renales, tras lo que fue dado de alta por
nuestro servicio 48 horas antes, con tratamiento antibitico, dada la correcta
evolucin. Se colocaron un catter doble J y un tubo de nefrostosma
percutnea para realizar una segunda sesin de litofragmentacin.

Examen fsico
A la evaluacin el paciente se muestra somnoliento, con tensin arterial 80/40
mmHg y saturacin de O2 al 86%. Pico febril de 38,4 C. Abdomen anodino.
Nefrostoma derecha con dbito de 100 ml de hematuria acompaada de
cogulos. Tras la colocacin de sonda vesical se obtuvieron 200 ml de
hematuria franca.

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio revelan una hemoglobina de 6,4 g/dl, sin
alteracin de otros parmetros del hemograma y funcin renal normal.
118

Los resultados de la angio-TC fueron los siguientes (fig. 1): dilatacin


calicial que provoca ruptura de la cortical en la regin interpolar y el polo
inferior; urinoma y hematomas perirrenal y pararrenal con escape de
litiasis a dicho espacio; pseudoaneurisma de 5 mm de dimetro en el
polo renal superior; hidronefrosis grave por hematoma en el sistema
colector; mltiples litiasis en clices, pelvis y urter derecho; ausencia de
sangrado activo; y catter de nefrostoma en la pelvis renal derecha,
correctamente posicionado.

Diagnstico
El juicio diagnstico final fue fractura renal de grado IV.

Tratamiento
A su llegada a Urgencias se administra fluidoterapia y O2 con mascarilla. Con
ello se consigue estabilizar hemodinmicamente al paciente, y en ausencia de
sangrado renal activo, se decide mantener una actitud conservadora y el
ingreso en nuestro Servicio para el control estricto de las constantes,
transfusin de concentrados de hemates y observacin.
Indicamos lavado continuo por sonda vesical a velocidad moderada.

Evolucin
El tercer da de ingreso, el paciente presenta un episodio de hematuria franca
por sonda vesical asociado a dolor agudo en la fosa renal derecha, por lo que
se solicit una nueva angio-TC de las arterias renales, aprecindose un
aumento significativo del hematoma perirrenal derecho con origen en dos focos
de sangrado activo, en el polo superior y el polo inferior. Se realiza
embolizacin arterial selectiva intervencionista, que consigue el cese de
actividad en dichos puntos activos.
Posteriormente al intervencionismo, el paciente presenta buena evolucin, por
lo que en el dcimo da de ingreso se retira el tubo de nefrostoma bajo control
con escopia, sin incidencias.
Un mes despus, las ecografas de seguimiento confirman que el hematoma
persiste, aunque evoluciona disminuyendo de tamao.

119

DISCUSIN
La fractura renal, secundaria a nefrolitotoma percutnea, no es una
complicacin frecuente (alrededor del 1%), no obstante, la hematuria o el
sangrado a travs del catter de la nefrostoma, as como la inestabilidad
hemodinmica, juntas o por separado, en pacientes que han sido
recientemente sometidos a esta tcnica, nos deberan hacer pensar en este
cuadro clnico.
En cuanto al diagnstico, no hay duda de que la prueba de imagen ms
rentable es la angio-TC, aunque en algunas series se habla del uso primario de
US Doppler.
En nuestro caso, la estabilidad hemodinmica y la existencia de una prueba de
imagen, en la que no se refera sangrado activo, nos llevaron a adoptar un
tratamiento conservador, basado en el control exhaustivo de las constantes y
observacin clnica. Discernir entre aquellos casos en los que se puede
mantener dicha actitud de los que precisan tratamiento inmediato es
importante, dado que la mayora de los casos limitan el sangrado por la
existencia del hematoma contenido de los vasos sangrantes. Esto libra al
paciente de una intervencin agresiva, que en la mayora de los casos no
conseguir recuperar tejido renal funcional y que lo expone a un riesgo
quirrgico demasiado elevado.
Cuando se adopte una actitud expectante se debe recordar que los hematomas
y otras colecciones perirrenales tardan semanas en desaparecer, tiempo que
suele ser mayor si se trata de colecciones subcapsulares.
En el caso de que fuera imprescindible un tratamiento invasivo para el control
del sangrado, sera aconsejable intentar, en primer lugar, la embolizacin
arterial hiperselectiva mediante intervencionismo radiolgico, tal como fue
imprescindible en este caso, si las condiciones hemodinmicas del paciente lo
permiten, con lo que se consigue la reduccin del riesgo de disfuncin renal.
Posteriormente, si este fracasa se debe proceder a laparotoma exploradora y
hemostasia manual.
En la mayora de los casos un tratamiento conservador ser la actitud primaria
y ltima a adoptar.

BIBLIOGRAFA
1. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Lujn S, Jimnez Cruz JF. Urologa
prctica. Valencia: Grupo Ene ediciones; 2011.
2. D'Addessi A, Vittori M, Racioppi M, Pinto F, Sacco E, Bassi P.
Complications of extracorporeal shock wavw lithotripsy for urinary
stones: to know and to manage them-a review. Scientific World
Journal. 2012; 619820.
3. Guas AEU/EUA. Asociacin Espaola de Urologa.
120

Fig. 1. Angio-TC diagnstica.

121

Clico renal: un camino


hacia la enfermedad
sistmica
R. Garca Ruiz, A. Tejero Snchez,
A. A. Reyes Figueroa
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISOR:
M. J. Gil Sanz

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 48 aos de edad, con antecedente de clicos renales de
repeticin (con expulsin de litiasis de oxalato clcico) tratados de forma
ambulatoria, que acude a Urgencias por presentar dolor tipo clico en la fosa
renal derecha de 24 horas de evolucin, irradiado a los genitales, nuseas y
vmitos, siendo tratado con ibuprofeno, aunque sin clara mejora. No refiere
fiebre termometrada, sndrome miccional ni hematuria. Llama la atencin un
importante hbito astnico, debilidad generalizada, dificultad en el paso de
sedestacin a bipedestacin, mialgias y artralgias generalizadas.
En febrero de 2013 acudi a su mdico de Atencin Primaria por clnica de
lumbalgia, y se le deriv a consulta de Traumatologa, sin hallazgos; a la
exploracin presentaba un ndulo de 2 cm aproximadamente en la cara lateral
derecha del cuello, por lo que se solicit una ecografa cervical y tiroidea, que
no se realiz por el episodio actual intercurrente.

Examen fsico
Paciente con buen estado general, visiblemente dbil, con correcta hidratacin
de piel y de mucosas, abdomen amplio a expensas de importante panculo
adiposo, no se palpan masas ni organomegalias, es depresible y blando,
122

presenta dolor en el flanco derecho, sin signos de reaccin peritoneal irritativa.


La puopercusin renal derecha, as como el signo de Guyn derecho,
resultaron ser positivos. Extremidades inferiores sin edemas. El resto de la
exploracin no ofreca hallazgos de inters.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: destacan calcemia de 16,5 mg/dl, fsforo de 3,8
mg/dl, PTH intacta 2.574 pg/ml, fosfatasa alcalina 222 UI/l, creatinina de
3,31 mg/dl con un filtrado estimado de 20 ml/min. Resto sin hallazgos.
Hemograma: hemoglobina 9,5 g/dl. Hematocrito 28%.
Coagulacin sin alteraciones.
Sedimento de orina 1-5 leucocitos por campo.
Radiografa abdominal: nefrocalcinosis (fig.1A), a nivel
plvico se visualiza irregularidad de la superficie
articulaciones sacroiliacas, por resorcin y esclerosis
ampliacin del espacio articular. Resorcin subcondral
derecho de la snfisis pubiana.

del esqueleto
iliaca de las
subcondral y
en el margen

Serie sea: dados los hallazgos anteriores, el servicio de


Radiodiagnstico considera la posibilidad de completar el estudio con
radiografa craneal y de falanges, en la primera (fig. 1B), y se evidencia
crneo con aspecto "en sal y pimienta" (patrn granular difuso de
desmineralizacin craneal), mientras que en la segunda se objetiva
resorcin subperistica del borde radial de las falanges medias de los
dedos e incipiente resorcin de los penachos distales de los dedos de
las manos primero, segundo y tercero.
Ecografa urolgica: nefrocalcinosis renal bilateral sin ectasia de la va
excretora; se halla un pequeo quiste de 12 mm polar superior renal
izquierdo. Resto sin hallazgos de inters.
Ecografa del cuello: adyacente al lbulo tiroideo derecho se identifica
una lesin nodular hipoecoica con reas qusticas/degeneradas, en su
interior compatible con adenoma paratiroideo. Presenta unas medidas
aproximadas de 39 x 25,2 x 47 mm (T x AP x L). En el lado izquierdo se
identifica otro ndulo inferomedial respecto al lbulo tiroideo izquierdo,
hipoecoico sugestivo de adenoma paratiroideo izquierdo, con unas
medidas aproximadas de 37 x 12,6 x 16,2 mm (L x AP x T). Glndula
tiroidea de tamao y morfologa dentro de la normalidad, con
ecogenicidad conservada. Se identifican al menos dos ndulos en el
LTD de 7,8 y 12 x 7,4 mm, respectivamente. Todo ello compatible, dada
la localizacin y el contexto, con adenomas paratiroideos derecho e
izquierdo.
SPECT/TC cervicomediastnico: en la imagen planar precoz se aprecian
123

dos focos de aumento de captacin de 99mTc-MIBI: un foco a nivel del


polo superior del lbulo tiroideo derecho y otro foco en el polo inferior del
lbulo tiroideo izquierdo que persisten en la imagen tarda una vez
lavado el tejido tiroideo (fig. 2A). En la imagen de fusin SPECT-TC de
baja dosis (fig. 2B), el foco de mayor tamao se localiza por fuera del
hueso hioides (lado derecho) y el foco de menor tamao se localiza
paratraquel izquierdo por debajo y posterior del lbulo tiroideo izquierdo;
dichas imgenes son compatibles con adenoma paratiroideo doble.
Densitometra mineral sea: en el cuello del fmur Z-score 2,1 DE.
Lumbar Z-score 2,9 DE.

Diagnstico
Hiperparatiroidismo primario por adenoma doble paratiroideo. Insuficiencia
renal crnica secundaria a nefrocalcinosis.

Tratamiento
El paciente evolucion favorablemente del clico renal con analgesia
endovenosa, no requiriendo derivacin urinaria.
Se instaura abundante hidratacin mediante sueroterapia intravenosa, as
como administracin de cido zolendrnico, cinacalcet, calcio por va oral y
darbepoetina alfa. Tras la estabilizacin clnica del paciente, llegando a
calcemia de 8,3 mg/dl y PTH intacta de 53,3 pg/ml, se programa para
paratiroidectoma, que se lleva a cabo sin incidencias, observando un descenso
rpido de las concentraciones intraoperatorias de PTH en sangre.
Actualmente se encuentra pendiente de ser dado de alta en el Servicio de
Ciruga general, as como de seguimiento en consultas de Endocrinologa, tras
la normalizacin del PTH y del calcio srico.

DISCUSIN
En un paciente con litiasis renoureterales de repeticin, deberemos tener en
cuenta siempre la posibilidad de realizar un estudio metablico mineral; es
necesario tener en cuenta que la formacin de una litiasis puede ser la primera
manifestacin de un trastorno sistmico subyacente ms grave como acidosis
tubular renal, hiperparatiroidismo, trastornos digestivos, etc.
El hiperparatiroidismo primario tiene una incidencia anual aproximada del 0,2%
en personas mayores de 60 aos, constituye un trastorno metablico del calcio,
fosfatos y hueso consistente en un exceso de produccin de parathormona a
nivel de las glndulas paratiroides, fenmeno que da lugar a un exceso de
resorcin de calcio en el hueso y un exceso de sntesis de 1,25124

dihidroxivitamina D que estimula la absorcin intestinal del calcio. A menudo se


diagnostica en pacientes asintomticos (50% del total) de forma casual al
constatar hipercalcemia en una analtica sangunea o hallazgos sugestivos de
osteoporosis en pruebas de imagen. Los sntomas pueden ser muy variados,
como nefrolitiasis, trastornos mentales, lcera pptica, fracturas seas, etc. El
tratamiento inicial es mdico y basado en hidratacin endovenosa, as como
quelantes del calcio para, posteriormente, decidir en base a la gravedad de la
hipercalcemia, si debe realizarse un tratamiento quirrgico definitivo. Durante la
paratiroidectoma existe la posibilidad de realizar determinaciones seriadas de
PTH en sangre de forma intraoperatoria tras haber extirpado las glndulas
anormales; si se ha llevado a cabo con xito, se podr observar un descenso
superior al 50% cada 5 minutos de PTH y una normalizacin de la calcemia en
las 24 horas siguientes a la intervencin, tal y como ocurri en nuestro caso.

BIBLIOGRAFA
1. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL.
Harrison Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mxico DF: McGraw Hill;
2005.
2. Parks J, Coe F, Favus M. Hyperparathyroidism in nephrolithiasis. Arch
Intern Med. 1980; 140: 1479-81.
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Intraoperative parathyroid hormone kinetics and influencing factors with
high baseline PTH: A prospective study. Clin Endocrinol (Oxf). 2012. doi:
10.1111/cen.12067.
4. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. CampbellWalsh Urologa. 9 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana;
2008.

125

B
Fig. 1A. Nefrocalcinosis. 1B. Crneo en sal y pimienta.

B
Fig. 2A. Gammagrafa paratiroidea. 2B. SPECT/TC paratiroidea.

126

Cuerpo extrao
paraumbilical
H. Gimbernat Daz, F. Lista Mateos
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)
SUPERVISOR:
A. Garca Tello

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 47 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial
y enfermedad de Crohn en tratamiento con mesalazina, que es seguida en
consulta de Urologa por historia de litiasis coraliforme izquierda, por lo que le
fue realizada en el ao 2002 pielolitectoma abierta y al menos seis sesiones de
LEOCH en otro centro, que es intervenida de nefrolitotoma percutnea
izquierda en febrero de 2012 por presencia de litiasis en el grupo calicial inferior
izquierdo de 1,8 x 1,7 cm. En posicin de decbito prono se realiza un intento
de nefrolitotoma percutnea (NLP), siendo fallida por no lograr el abordaje de
la va urinaria tras mltiples intentos. Se deja una sonda a modo de drenaje
retroperitoneal y se coloca un catter doble J por va retrgrada. En la
radiografa de abdomen postoperatoria se comprueba la correcta colocacin
del catter doble J y, adems, se objetiva la presencia de un material de
densidad metal superpuesto al flanco izquierdo. Dado que la paciente se
mantiene asintomtica, se decide mantener una actitud expectante ante la
presencia de un cuerpo extrao.
Se repite el procedimiento en abril de 2012, realizando NLP izquierda con xito,
consiguiendo la extraccin total de fragmentos litisicos, y colocando un nuevo
catter doble J, que se retira en consulta a los 21 das. La paciente acude a
consulta para revisin a los 3 meses de la intervencin, refiriendo palparse una
induracin a nivel abdominal. En la tomografa computarizada (TC) de control
se observa la presencia de un cuerpo extrao metlico en el tejido celular
subcutneo paraumbilical izquierdo.
127

Examen fsico
Destaca a la exploracin abdominal la presencia de una induracin lineal
superficial paraumbilical izquierda.

Pruebas complementarias
Radiografa de abdomen postoperatoria NLP izquierda fallida: catter
doble J izquierdo en aparente adecuada localizacin. Drenaje
superpuesto a la silueta renal izquierda. Material de densidad metal
superpuesto al flanco izquierdo. A valorar tcnica quirrgica. Litiasis
renal izquierda sin cambios significativos (fig. 1).
TC de abdomen: cambios en relacin con la nefrolitotoma percutnea
izquierda, identificndose una litiasis en relacin con el grupo calicial
inferior de aproximadamente 5-6 mm. Pequea litiasis en el grupo
calicial medio, milimtrica. Cuerpo extrao metlico en relacin con la
grasa del tejido celular subcutneo en localizacin paraumbilical
izquierda (fig. 2).

Diagnstico
Cuerpo extrao metlico en subcutneo paraumbilical izquierdo, en una mujer
con antecedentes de NLP izquierda, con presencia de material metlico
superpuesto al flanco izquierdo en el postoperatorio inmediato.

Tratamiento
En septiembre de 2012 se realiza, bajo anestesia local, la extraccin con
mosquito de un cuerpo extrao paraumbilical izquierdo compatible con gua
sensor, de unos 4 cm de longitud, en dos segmentos.

Evolucin
La paciente es dada de alta el mismo da de la intervencin. En seguimiento en
consulta un mes ms tarde, se encuentra asintomtica. Est pendiente de una
TC abdominal de control y urocultivo para seguimiento de su patologa litisica.

DISCUSIN
La nefrolitotoma percutnea es una tcnica empleada para la extraccin activa
de clculos renales de gran volumen obstructivos, resistentes a LEOCH o en
condiciones especiales como estenosis proximales de la va urinaria. El
128

paciente puede ser posicionado en decbito prono (tcnica elegida en la


primera NLP fallida realizada a la paciente) o en decbito supino posicin de
Valdivia (como le fue realizada la segunda NLP).
En primer lugar, se coloca un catter doble J por va retrgrada, y
posteriormente se realiza la puncin bajo control y se accede preferiblemente al
grupo calicial inferior. Se introduce la gua sensor en el punto de puncin y se
procede a la colocacin de dilatadores maleables o metlicos hasta la
introduccin del nefroscopio. Posteriormente se realiza la lisis de la litiasis con
lser o sondas ultrasnicas y se procede a la extraccin de fragmentos.
Presentamos el caso inusual de una paciente con litiasis en GCI izquierdo, a la
que se realiza un primer intento de nefrolitotoma percutnea que finalmente se
abandona por la imposibilidad de acceder correctamente a la va urinaria. Es en
la placa de abdomen postoperatoria cuando descubrimos la presencia de un
cuerpo extrao que podra corresponder al alambre gua de localizacin, segn
el informe radiolgico, intraperitoneal izquierdo, si bien este extremo no queda
claro con las pruebas de imagen. En la TC abdominal de control realizada a la
paciente en meses posteriores, se observa cmo ese cuerpo extrao ha
migrado hasta el tejido celular subcutneo paraumbilical izquierdo, hasta el
punto de que la paciente lo advierte a la autoexploracin del abdomen.
Revisando la literatura mdica, no existen apenas casos similares de migracin
de guas de endoscopia en procedimientos urolgicos, estando este supuesto
descrito, fundamentalmente, en procesos de cateterismos vasculares
(canalizacin de vas centrales, colocacin de stents coronarios o de otros
vasos). Wall et al. describen el caso de una perforacin intestinal espontnea
secundaria a la emigracin de un catter doble J1.
Eisenberg et al.2 realizan una revisin de todos los pacientes sometidos a
extracciones complejas de cuerpos extraos renales (catteres doble J,
catteres de nefrostoma, guas o fibras), tras procedimientos endourolgicos,
registrados entre noviembre de 1992 y abril de 2008 en el departamento de
Urologa de la UCSF. En lo referente a los alambres gua, pueden causar gran
morbilidad, porque, por ejemplo, pueden suponer un lugar de asentamiento
para nuevas litiasis; el abordaje antergrado de la va urinaria suele facilitar su
extraccin con respecto al retrgrado. En esta revisin se describe un solo
caso de presencia de alambre gua en la va urinaria que se advierte a las
3 semanas de la realizacin de una NLP fallida, y que se corrige en una
segunda NLP, con extraccin completa del alambre gua presente en la va
urinaria.
La migracin de alambres gua est descrita sobre todo en cateterismos
vasculares, como canalizaciones de vas centrales, fundamentalmente
subclavias y yugulares, con localizacin de la gua en cavidades cardiacas y
graves consecuencias, tales como la presencia de arritmias, perforaciones
miocrdicas o endocarditis3. Tambin se han descrito casos de migracin de
guas hasta la vena yugular interna desde la femoral4.
De caractersticas similares a nuestro caso, encontramos uno reportado en el
departamento de cardiologa del Shaoxing People's Hospital de Matsuoka5,
129

Japn, donde se describe la migracin de


canalizacin de va central desde la vena cava
ventrculo derechos, la arteria y el parnquima
presencia del alambre gua se advirti 6 meses
fue retirado por va endoscpica.

un alambre gua tras una


pasando por la aurcula y el
pulmonar, hasta la nuca. La
despus del procedimiento y

En todos los casos, la pericia del mdico o cirujano parece fundamental para
evitar este tipo de errores humanos.

BIBLIOGRAFA
1. Wall I, Baradarian R, Tangorra M, Badalov N, Iswara K, Li J, et al.
Spontaneus perforation of duodenum by a migrated ureteral stent.
Gastrointest Endosc. 2008; 68: 1236-8.
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renal foreign bodies. Urology. 2009; 73: 1189-94.
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migration of an entire guide wire during hemodialysis catheter placement.
Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012; 23: 1059-60.
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5. Guo H, Peng F, Ueda T. Loss of the guide wire: a case report. Circ J.
2006; 70: 1520-2.

130

Fig. 1A. Radiografa de abdomen tras NLP fallida. Se observa la sonda a modo de drenaje
retroperitoneal y la presencia de un cuerpo extrao de densidad metal de localizacin
intraabdominal. 1B. Tomografa computarizada de abdomen sagital, donde se evidencia la
presencia de un cuerpo extrao paraumbilical.

Fig. 2A. Tomografa computarizada de abdomen transversa, donde se observa la presencia de


un cuerpo extrao de localizacin paraumbilical. 2B. Cuerpo extrao de localizacin
subcutnea extrado a la paciente.

131

132

Tratamiento de la litiasis
ureteral en un rin
trasplantado por sndrome
de Prune Belly
S. Dez Farto, S. Roldn Prez
Servicio de Urologa
Hospital de Especialidades. Puerto Real (Cdiz)
SUPERVISOR:
F. Garca Merino

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 15 aos con antecedentes personales de sndrome de Prune
Belly con uraco permeable y trasplante renal de 12 aos de evolucin, sin
alergias medicamentosas conocidas.
En el episodio actual, el paciente acude al Servicio de urgencias por presentar
incremento de un dolor recurrente, de caractersticas clicas, en el
hemiabdomen izquierdo de aos de evolucin.
El paciente, tras su nacimiento, fue diagnosticado de displasia renal bilateral,
vejiga de gran capacidad y divertculo parauretral. En su primera semana de
vida se instaur una insuficiencia renal grado IV y desarroll progresivamente
una uropata obstructiva debido a vlvulas de uretra posterior tipo II, y a una
estenosis de uretra.
A los dos aos de edad, entr en programa de dilisis peritoneal y seis meses
despus en hemodilisis. Un ao ms tarde se le implant un rin derecho de
donante cadver adulto, mediante neoureterocistostoma tipo Woodruff. Desde
entonces ha permanecido con sondajes intermitentes por el uraco permeable y
en tratamiento inmunosupresor con prednisona, micofenolato mofetilo y
tacrlimus.
A los cinco aos de edad se le realiz una nefroureterectoma derecha del
rin nativo, por presentar varios episodios de pielonefritis y gran hidronefrosis
del urter ectpico, que produjeron una disfuncin aguda del injerto en una
ocasin. Cuatro aos ms tarde fue diagnosticado de una litiasis vesical,
resuelta mediante litotricia endoscpica.
133

Varios aos despus, comenz con infecciones del tracto urinario de repeticin
y dolor recurrente en la fosa iliaca izquierda, adems de un deterioro lento y
progresivo de la funcin renal hasta llegar a unos niveles de creatinina de 4,78
mg/dl y un filtrado glomerular de 25 ml/min/1,73 m2, previamente a su ltimo
ingreso.

Examen fsico
A su ingreso, el paciente presenta 47 kg de peso, una talla de 155 cm, tensin
arterial 140/90 mmHg y se mantiene afebril. Presenta abdomen blando y
depresible, con su hipotona ya conocida y dolor a la palpacin en el
hemiabdomen izquierdo, sin signos de irritacin peritoneal.

Pruebas complementarias
A su ingreso se le realiza una analtica, en la que destacan valores como
5,5 mg/dl de creatinina, 9,88 mg/dl de calcio, 49,3 de PCR y 16,12 x
109/l leucocitos. Y presenta un urocultivo con resultado positivo para
Escherichia coli (100.000 UFC/ml).
Se realiza una ecografa abdominal (fig. 1), en la que se observa el
injerto renal con una leve ectasia pilica, buena vascularizacin e ndice
de resistencia normal, as como urter distal derecho distendido con tres
clculos en su interior.
Tras estos hallazgos, se realiza una tomografa computarizada (TC)
abdominal sin contraste, con resultados similares. Por ltimo, se practica
un enema opaco, en el que se observa un stop en la regin proximal del
sigma en relacin con una obstruccin intestinal baja.

Diagnstico
Tras las pruebas complementarias realizadas es diagnosticado de:
Obstruccin intestinal.
Litiasis ureteral del injerto renal.
Insuficiencia renal crnica grado IV.

Tratamiento
A su ingreso, el paciente es tratado con antibioterapia intravenosa (imipenem) y
se le retira el tratamiento inmunosupresor. El sexto da de ingreso es
intervenido quirrgicamente. Se le realiza una laparotoma media, observando
gran distensin de asas intestinales que se descomprimen hasta observar una
134

brida a nivel del colon descendente, que se libera. Tambin se realiza una
desrotacin intestinal a este nivel.
Tras resolver el problema digestivo, se constata una vejiga de grandes
dimensiones. Tras la apertura de su cara anterior, se observa el meato ureteral
derecho que elimina abundante orina, pero al intentar cateterizarlo aparece un
stop proximal que solo puede superarse con una gua teflonada. Se decide
realizar una meatotoma, tras la cual se libera la estenosis que produca el stop
y se cateteriza el urter. Tras esto, se libera el urter distal, observando la
impronta de la litiasis justo antes del trayecto intramural del urter (fig. 2). Se
lleva a cabo la extraccin del clculo de mayor tamao (1,5 cm), realizando una
ureterotoma, y se extraen otras litiasis de menor tamao y situacin ms
proximal utilizando un catter de Fogarty de 4 F.
Finalmente, se coloca un catter ureteral doble J y un tutor ureteral que se
extrae por contraincisin, as como una sonda vesical a travs del uraco
permeable.

Evolucin
El paciente presenta buena evolucin posquirrgica, con niveles de creatinina 2
das tras la intervencin de 5,37 mg/dl.
Se mantiene la antibioterapia con imipenem hasta completar 8 das, siendo el
urocultivo posterior negativo. El resultado del examen del clculo extrado fue
carbonato clcico.
El tutor ureteral es retirado 8 das tras la intervencin, as como la sonda
vesical. Es dado de alta 12 das tras la ciruga, manteniendo la profilaxis
antibitica. Una semana ms tarde acude a revisin, presentando una
creatinina de 4,28 mg/dl y un trnsito intestinal normalizado.
Actualmente, contina en revisiones por el Servicio de nefrologa, habiendo
comenzado el estudio para un nuevo trasplante de donante vivo (madre), que
se realizar en fase de predilisis.

DISCUSIN
La aparicin de litiasis urinaria en un rin trasplantado es poco frecuente (0,23%)1. Con el desarrollo de la tecnologa del trasplante, el aumento de donacin
de rganos, la mayor experiencia con inmunosupresores y la mayor vigilancia
postoperatoria, el nmero de trasplantes ha ido en aumento, y en
consecuencia, el nmero de litiasis urinaria tras el trasplante tambin.
La etiologa de la litiasis urinaria es compleja. Se necesitan ms estudios para
entender los factores asociados con la formacin de clculos ex novo. Pero se
sabe que la causa ms frecuente de produccin de litiasis es la obstruccin
ureteral producida por una estenosis, que en ms del 90% de los casos
involucra el tracto distal del urter, aunque tambin puede verse afectada la
135

unin pieloureteral. No obstante, puede presentarse un clculo renal sin


estenosis previa, pero se trata de una complicacin poco habitual en los
riones trasplantados2.
La causa ms frecuente de estenosis ureteral es la cicatriz causada por la
isquemia resultante de una diseccin excesiva del urter y una mala tcnica
anastomtica, aunque tambin puede producirse por una colocacin incorrecta
del aloinjerto y por la tortuosidad ureteral1,3. Las alteraciones del tracto urinario,
como vlvulas uretrales y disfunciones vesicales, tambin son factores de
riesgo de obstruccin ureteral, por la isquemia vesical pretrasplante y la
remodelacin del colgeno que producen, y por ser causa de obstruccin
crnica que, a su vez, se asocia a infecciones recurrentes del tracto urinario y
en consecuencia a la produccin de litiasis4. Por lo tanto, pacientes con
alteraciones como sndrome de Prune Belly o vejiga neurgena necesitan
estudios urodinmicos exhaustivos previos al trasplante.
El tratamiento inmunosupresor es otra de las causas de formacin de litiasis en
pacientes trasplantados. Es sabido que la ciclosporina puede favorecer la
formacin de clculos de cido rico y los glucocorticoides de calcio. Adems,
el tratamiento inmunosupresor deteriora la inmunidad del paciente,
favoreciendo las infecciones del tracto urinario1.
La obstruccin ureteral tras el trasplante renal a menudo incluye sntomas
sutiles o imprecisos, al igual que tardos, por lo que en ocasiones el tiempo
medio hasta el diagnstico es de aos3.
Debido a la denervacin de los injertos renales, los pacientes con litiasis no
presentan clnica de clico renal, pero s desarrollan hematuria, oliguria,
elevacin de creatinina y urocultivos positivos. En algunos casos, los pacientes
permanecen asintomticos, por lo que es importante hacer un seguimiento
estrecho de la funcin renal y realizar ecografas peridicas, para un
diagnstico y tratamiento rpidos y adecuados1. En ocasiones, la ecografa y la
urografa intravenosa no consiguen un juicio diagnstico claro de litiasis. En
estos casos, la endoscopia puede facilitar el diagnstico definitivo.
El manejo ptimo de los clculos renales y ureterales en los riones
trasplantados no est bien definido. Depende, en la mayora de los casos, del
tamao y ubicacin de la litiasis. En general, se cree que en las litiasis menores
de 4-5 mm basta con realizar tratamiento conservador. Las de 0,5-1,5 cm se
deben tratar con litotricia extracorprea y en algunos casos con ureteroscopia.
En las mayores de 1,5 cm el tratamiento ms adecuado es mediante
ureteroscopia, nefrolitotoma percutnea o ciruga abierta segn el caso5. Es
necesario hacer hincapi en que la ciruga abierta debe ser evitada por la mala
cicatrizacin de los pacientes en tratamiento inmunosupresor1. Tras la
intervencin debe mantenerse un catter ureteral, aunque el tiempo de
permanencia no est claramente establecido.
En resumen, se necesitan ms estudios para abordar la prevencin y el
tratamiento de la litiasis renal en el injerto. Los avances en la investigacin
pueden ayudar a reducir la incidencia de las litiasis y, por tanto, prolongar la
supervivencia del aloinjerto y mejorar la calidad de vida de los receptores.

136

BIBLIOGRAFA
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kidney transplantation with extracorporeal shock-wave lithotripsy. Chin
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5. Hyams E, Marien T, Bruhn A, Quirouet A, Andonian S, Shah O, et al.
Ureteroscopy for transplant lithiasis. J Endourol. 2012; 26: 819-22.

Fig. 1. Imagen de la ecografa abdominal en la que se observa el urter distal derecho con una
imagen hiperecognica en su interior, la cual produce una sombra acstica posterior compatible
con litiasis.

137

Fig. 2. Imagen intraoperatoria en la que se observa el urter distal derecho inmediatamente


antes de su trayecto intramural, con litiasis en su interior, referenciada entre dos vessel loop.

138

Trasplante renal,
braquiterapia prosttica
y estenosis de uretra.
El orden de los factores
s altera el producto?
F. Campos Juanatey, E. Mediavilla Diez,
J. Fuentes Pastor
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander (Cantabria)
SUPERVISOR:
J. A. Portillo Martn

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 55 aos de edad, que acude al Servicio de Urgencias por
imposibilidad para la miccin, con retencin aguda de orina. Antecedentes
personales de epilepsia e hipertensin arterial en tratamiento. Trasplante renal
de donante cadver en dos ocasiones, por nefropata intersticial. Neoplasia
prosttica diagnosticada tras el segundo injerto, tratada con braquiterapia de
baja tasa con I125. Estenosis de uretra manejada con uretrotoma interna en dos
ocasiones y uretrotoma abierta con extraccin de litiasis uretral.

Examen fsico
Abdomen con dolor en el hipogastrio, correspondiendo con globo vesical.
Varias cicatrices de cistostomas. Cicatriz pararrectal bilateral. Pene no
circuncidado y testes ortotpicos. Prstata pequea, lisa, no sospechosa de
recidiva local.

Pruebas complementarias
Elemental y sedimento de orina: 40-50 leucocitos/campo y bacteriuria
moderada.

139

Urocultivo: > 100.000 UFC/ml de Enterococcus faecium multisensible a


antibioterapia.
Cistouretrografa (fig. 1): mltiples semillas radioopacas de asiento
plvico. Uretra anterior de calibre normal. Estenosis en la transicin
entre uretra peneana y bulbar, que se extiende alrededor de unos
13 mm. Vejiga de paredes engrosadas y mltiples imgenes
diverticulares, en correlacin con una vejiga de lucha. En la fase
miccional hay reflujo activo al injerto renal en la fosa iliaca izquierda, que
presenta bifidez pilica.

Diagnstico
Estenosis de uretra recidivada en un paciente con trasplante renal y con
braquiterapia por neoformacin prosttica.

Tratamiento
De manera urgente, se procede a la colocacin ecoguiada de catter
suprapbico, con antibioterapia para la eliminacin de uropatgenos.
Tras completar el estudio, con las pruebas ya mencionadas, se procede a
realizar una intervencin quirrgica electiva, observando estenosis ms larga
de lo visto en la cistouretrografa (CUMS), practicndose la extirpacin de unos
4 cm de uretra bulbar y reconstruccin del techo uretral con injerto de mucosa
bucal y colgajo fasciocutneo con prepucio en la parte anterior.

Evolucin
Tras la retirada de la sonda vesical al mes de la intervencin, se realiza una
nueva cistouretrografa (fig. 2), que objetiva un calibre adecuado, sin
extravasacin de contraste. Actualmente, el paciente est asintomtico, con
buena calidad miccional, con una funcin mantenida del injerto renal y con
controles del antgeno prosttico especfico (PSA) que indican curacin de su
proceso neoplsico prosttico.

DISCUSIN
Los sndromes del tracto urinario inferior (LUTS) en pacientes en insuficiencia
renal terminal que necesitan dilisis o trasplante aparecen entre el 6-30% de
los pacientes1. Las patologas que originan esta sintomatologa deberan
identificarse previamente al trasplante mediante una cistouretrografa o un
estudio urodinmico, ya que, de no corregirse, pueden acortar la duracin del
injerto renal1. Una vez llevado a cabo el trasplante renal, los LUTS son ms
frecuentes en los pacientes > 60 aos, en la mayora de los casos asociados a
140

hiperplasia benigna de prstata2. Por el contrario, en el subgrupo de pacientes


trasplantados < 60 aos con LUTS se evidenci un 4% de estenosis de uretra,
encontrando una diferencia significativa en su incidencia respecto al subgrupo
de pacientes mayores2. El tratamiento de la estenosis de uretra en varones
receptores renales sigue los mismos principios que en la poblacin general,
con unos resultados favorables de la ciruga reconstructiva y de los injertos,
siendo estos comparables a los resultados obtenidos en pacientes sin
inmunosupresin en las escasas series publicadas3. Destaca en este estudio
que todos los pacientes con uretroplastia tras trasplante han sido tratados con,
al menos, una uretrotoma previa, y que el 50% de ellos han recibido ya dos
trasplantes renales, como es nuestro caso3.
En cuanto al otro aspecto llamativo del caso, la incidencia de neoplasias
prostticas de novo en receptores de injerto renal, cabe mencionar que su
aparicin guarda relacin con la edad del paciente trasplantado y con la
duracin de la inmunosupresin, por lo que en la actualidad su aparicin est
en aumento4. Existe un incremento de la incidencia en la poblacin
trasplantada de aproximadamente 3,6 veces con respecto a la poblacin
general, aunque posiblemente esto pueda relacionarse con un sesgo en la
vigilancia en este subgrupo de pacientes4. El tratamiento de estos tumores se
rige por los mismos principios que en la poblacin no trasplantada,
considerando las posibles dificultades tanto en la ciruga radical como en la
radioterapia y la menor esperanza de vida de los pacientes con insuficiencia
renal crnica4. La braquiterapia para tumores prostticos de bajo grado en
pacientes con trasplante o inmunodeprimidos es una opcin aceptada5, con
resultados oncolgicos similares a los pacientes con cncer de prstata sin
comorbilidades5. Debemos considerar que, aunque la supervivencia libre de
recidiva es similar, la supervivencia general de los pacientes inmunosuprimidos
con cncer de prstata tratado con braquiterapia es menor, lo que est en
relacin con la patologa de base, ms que con el tratamiento oncolgico5.
En este caso, el orden de aparicin y el tratamiento de las patologas es algo
importante. La estenosis de uretra, de largo tiempo de evolucin, ha contribuido
a la nefropata, y por tanto a la necesidad de trasplante. La neoformacin de
prstata encontrada de manera casual durante el screening postinjerto, pese al
tratamiento con braquiterapia, no ha sido la causa de la estenosis, aunque de
haberse presentado anteriormente podra haberse interpretado como tal, y
haber diferido el trasplante hasta la evidencia de curacin oncolgica. En este
caso, la resolucin con uretroplastia de la estenosis es una medida adecuada
para preservar la funcin del injerto renal.

BIBLIOGRAFA
1. Chmura A, Borkowski A, Radziszewski P, Kwiatkowski A, Rowiski W.
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patients before renal transplantation. Transplant Proc. 2007; 39: 2733-5.
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and treatment in the transplant population: current status and
recommendations. J Urol. 2009; 181: 2018-25.
5. Coombs CC, Hertzfeld K, Barrett W. Outcomes in transplant patients
undergoing brachytherapy for prostate cancer. Am J Clin Oncol. 2012;
35: 40-4.E

Fig. 1. Cistouretrografa en la que se objetiva estenosis en la transicin entre la uretra peneana


y bulbar, con una extensin aproximada de 13 mm.

142

Fig. 2. Cistouretrografa que demuestra buen paso retrgrado de contraste tras la plastia
uretral.

143

"El rin que llora"


en un paciente portador
de trasplante renal
E. Jimnez Alcaide, L. Garca Gonzlez,
J. Medina Polo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SUPERVISOR:
E. Gutirrez Martnez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 69 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin
arterial e insuficiencia renal crnica secundaria a glomerulopata por IgA.
Recibi su primer trasplante renal en julio de 1996, con rechazo agudo
corticosensible en el primer mes postrasplante. En la actualidad el injerto es
normofuncionante.
En julio de 2012 acude al Servicio de Urgencias por presentar fiebre, dolor en
la fosa iliaca izquierda (FII) y disminucin de la fuerza en el miembro inferior
izquierdo.

Examen fsico
Tensin arterial 128/77 mmHg, temperatura 39,7 C. Abdomen levemente
doloroso a la palpacin en la FII. Miembros inferiores: muslo izquierdo
aumentado de tamao respecto al contralateral, con leve empastamiento.

Pruebas complementarias
Pruebas realizadas en el primer ingreso:

144

Analtica de sangre: creatinina 1 mg/dl, hemoglobina 11 g/dl. Leucos:


6.500 (frmula normal).
Ecografa abdominal: coleccin perirrenal, subcapsular, anecoica, que
rodea al rin con un espesor mximo de 4 cm. Dilatacin calicial media:
2,5 cm.
Ecografa de los miembros inferiores: no signos de trombosis venosa
profunda.
Tomografa computarizada (TC) y URO-TC: imagen de probable infarto
renal en el mesorrin con hematoma subcapsular con dilatacin calicial
en el rea del infarto/rotura renal.
Gammagrafa renal: hipocaptacin en el mesorrin con defecto cortical.
Pruebas realizadas en el segundo ingreso:
Anlisis del lquido drenado: aspecto seroso, amarillento claro. Glucosa
107 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, sodio 144 UmEq/l, potasio 4 mEq/l,
protenas 0,59 mg/dl, albmina 0,6 g/dl, colesterol 6 mg/dl, triglicridos
4 mg/dl y amilasa 6 UI7l. Cultivo estril y estudio citolgico: negativo
para malignidad.
Linfogammagrafa de miembros inferiores y abdomen: normal.
Inmunoelectroforesis (IEF) en suero: 42,2% Alb; 9,9% alfa-1; 19,2% alfa2; 12,2% beta; 15,7% gamma; 1.110 IgG; 694 IgA; 271 IgM.
Inmunofijacin
cuantificable).

en

suero:

banda

monoclonal

IgM

lambda

(no

IEF en orina: normal (Bence-Jones: negativo).


IEF lquido de drenaje: no bandas monoclonales. Niveles de EPO: 8,43
(4-20).
Beta-2 microglobulina: 2,7 (0,8-2,2).
Biopsia de mdula sea: normal.
Estudio citolgico de mdula sea: 3% clulas plasmticas sin atipias.

Diagnstico
El anlisis del lquido de drenado nos ayud a descartar diversos factores
etiolgicos como hematoma, absceso, urinoma o linfocele.
Ante la ausencia de un claro factor etiolgico causante de la coleccin
perrirenal y la persistencia de la misma pese al intento de escleroterapia con
povidona yodada, revisamos la bibliografa cientfica, hallando la descripcin de
un nuevo sndrome bajo el acrnimo de TEMPI que reuna los siguientes
145

hallazgos clnicos: telangiectasias, eritrocitosis, gammapata monoclonal,


coleccin perirrenal y shunt pulmonar con hipoxemia.
Aunque en nuestro caso el paciente no cumpla alguno de los tems, como la
presencia de eritrocitosis o la hipoxemia, la presencia de coleccin perirrenal
con sangrado de su superficie y la paraprotena monoclonal nos obligaron a
realizar una biopsia de mdula sea, en la cual se descart mieloma mltiple;
nos encontrbamos, entonces, ante una gammapata monoclonal de
significado incierto (MGUS).
Pese a no cumplir todos los criterios del sndrome de TEMPI, pensamos que
los hallazgos anteriormente descritos y la respuesta del paciente al tratamiento
con rituximab nos hicieron pensar en el papel etiolgico de la gammapata
monoclonal como responsable del cuadro clnico.

Tratamiento
En el primer ingreso, se decide iniciar tratamiento ATB con meropenem y
daptomicina y drenaje de la coleccin mediado por TC.
Posteriormente, se produce una recidiva de la coleccin, por lo que se decide
marsupializacin quirrgica y esclerosis con povidona yodada, con colocacin
de tubo de drenaje, con persistencia de alto dbito.
Tras el hallazgo de bandas monoclonales en la IEF del suero, se decide iniciar
tratamiento con rituximab (350 mg/dl), con desaparicin de la coleccin y clara
mejora clnica del paciente.

Evolucin
En agosto de 2012 se produce una mejora clnica muy importante tras 15 das
de tratamiento ATB. Con el estudio de hipercoagulabilidad negativo y virus de
Epstein-Barr negativo, se decide realizar una nueva TC y seguimiento
ambulatorio.
En septiembre de 2012, el paciente acude de nuevo por impotencia funcional
del miembro inferior izquierdo, que le impide la deambulacin, con eritema local
y mal control de la tensin arterial.
A la exploracin fsica presenta una tensin arterial de 189/104 mmHg. Afebril.
Abdomen con injerto renal en la FII aumentado de tamao, con palpacin de
una masa perirrenal.
En la analtica de sangre se aprecia un leve deterioro de la funcin renal, con
creatinina de 1,2 mg/dl. Se realiz una ecografa urgente, en la que se objetiv
recidiva de la coleccin subcapsular (fig. 1).
Se decidi entonces llevar a cabo ciruga con intencin curativa:
marsupializacin de la coleccin de gran tamao, probablemente subcapsular
al peritoneo, con colocacin de tubo en T. El rin tena aspecto friable,
146

sangrante al roce, y requiri hemostasia intensa. El aspecto del lquido drenado


era seroso claro. Tras la ciruga, el dbito fue mayor de 1.500 ml durante una
semana, con posterior reduccin tras una semana a <1.000 ml/da, con
desaparicin de la impotencia funcional.
Tras la constatacin de gammapata monoclonal en el suero del paciente, se
inici tratamiento con la primera dosis de rituximab, observndose un descenso
del dbito con <200 ml/da. Con la segunda dosis de rituximab se observ un
descenso a <50 ml/da, procedindose a la retirada del drenaje y al alta del
paciente (fig. 2).

DISCUSIN
La presencia de linfocele renal bilateral asociado a policitemia fue descrita por
primera vez en 1994. La explicacin etiolgica en estos pacientes con
policitemia secundaria se presumi que se originaba por la hiperfuncin
anormal de las clulas endoteliales peritubulares y la malformacin en el
drenaje de los vasos linfticos perirrenales, de tal manera que la alta
produccin y la obstruccin del drenaje daban como consecuencia la formacin
de la coleccin perirrenal. Meses despus del drenaje de dicha coleccin se
objetiv la reaparicin de la misma, incluso en el rin contralateral,
denominndose sweeping kidney (rin que llora), sin encontrarse la causa
que lo justificase1.
El tratamiento de estos pacientes sintomticos ha sido quirrgico, mediante
marsupializacin y drenaje al peritoneo de la coleccin, incluso nefrectoma.
Aunque en la actualidad existen dudas acerca del tratamiento quirrgico debido
al sangrado difuso de las superficies renales y la reproduccin de las
colecciones segn un artculo publicado en Lancet2.
La linfangiectasia renal es un hallazgo raro que ha sido descrito recientemente
en la literatura mdica; adems, la asociacin con paraprotena monoclonal sin
criterios para mieloma mltiple y policitemia secundaria parecen formar una
nueva entidad clnica denominada sndrome de TEMPI (telangiectasias,
elevated erythropoietin level and erytrocytosis, monoclonal gammopathy,
perinephric fluid collections, and intrapulmonary shuntting) con muy pocos
casos descritos3.
En una reciente publicacin en el New England Journal of Medicine, se
constat que el tratamiento con talidomida y anti-VEGF para estos pacientes no
fue satisfactorio; sin embargo, describen la respuesta espectacular de dos
pacientes al tratamiento con el inhibidor del proteasoma (bortezomib), lo que
sugiere el probable papel de la paraprotena en la fisiopatologa de la
enfermedad4,5.
En nuestro caso, aunque el paciente no cumple todos los criterios descritos en
el sndrome de TEMPI, la resolucin de la coleccin perirrenal tras la segunda
dosis de tratamiento con rituximab nos hace inferir el papel de la gammapata
en la etiopatogenia del cuadro clnico.

147

BIBLIOGRAFA
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associated with bilateral renal lymphocoeles. Postgrad Med J. 1994; 70:
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multisystem disease. N Engl J Med. 2011; 365: 475-7.
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of the TEMPI syndrome to bortezomib. N Engl J Med. 2012; 367: 778-80.

Fig. 1. Tomografa computarizada en la que se observa la coleccin perirrenal subcapsular.

148

Fig. 2. Tomografa computarizada pre y postratamiento con rituximab.

149

Masa retroperitoneal
en un paciente
trasplantado renal
R. Berrio Campos, J. M. Molina Hernndez,
I. Puche Sanz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de Las Nieves.
Granada
SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 60 aos de edad, con antecedentes personales de insuficiencia renal
crnica terminal secundaria a glomerulonefritis membranosa en programa de
hemodilisis, cncer epidermoide larngeo tratado mediante ciruga ms
quimioterapia y radioterapia, EPOC, hipertensin arterial, hiperparatiroidismo
secundario. Se someti a trasplante renal procedente de donante cadver en
asistolia, en la fosa ilaca derecha en abril de 2010. El da +3 postrasplante se
realiza un estudio ecogrfico de control, que evidencia una masa
predominantemente slida, en situacin craneal al injerto, que podra
corresponderse con un hematoma en evolucin. Tras la ecografa, se completa
el estudio de imagen con una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica
sin contraste intravenoso (por insuficiencia renal), que confirma los hallazgos
de la ecografa. Dado que no se haba producido anemizacin importante
postrasplante, asociado al hecho de la clara delimitacin y organizacin de la
citada masa retroperitoneal y la ausencia de pruebas de imagen recientes pretrasplante, caba plantearse otras posibilidades de distinta naturaleza al
hematoma, por lo que se decidi repetir la TC con contraste intravenoso un
mes ms tarde.

Examen fsico
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin signos de
peritonismo. No masas ni megalias. Herida quirrgica con buen aspecto.
150

Pruebas complementarias
TC abdmino-plvica (al mes postrasplante): gran masa retroperitoneal
derecha de aproximadamente 12 x 13 cm, de densidad heterognea y
contornos bien definidos, que desplaza considerablemente al rin
nativo derecho hacia delante, manteniendo interfases grasas con todas
las estructuras adyacentes. Tras la administracin de contraste
intravenoso se produce escaso realce de la misma (fig. 1).

Diagnstico
Los hallazgos radiolgicos son compatibles con una masa retroperitoneal,
probablemente un lipoma/liposarcoma. El estudio anatomopatolgico de la
pieza quirrgica revel un liposarcoma retroperitoneal mixto de 20 x 15 x 16
cm, con un componente de liposarcoma bien diferenciado de tipo esclerosante
(50-60%), un componente de liposarcoma desdiferenciado de sarcoma de alto
grado (20-30%), con reas mixoides y un componente de liposarcoma
pleomrfico (5-10%). Parnquima renal (rin nativo derecho) con esclerosis
glomerular grave, sin afectacin por el tumor (fig. 2).

Tratamiento
En junio de 2010 se procede a la exresis total de la masa retroperitoneal, junto
con nefrectoma derecha (rin nativo) (fig. 2).

Evolucin
La evolucin postoperatoria fue favorable. Posteriormente, el caso fue valorado
por un equipo multidisciplinar (onclogos, radioterapeutas, nefrlogos,
patlogos, urlogos), completndose el estudio de extensin y tomando una
actitud expectante dada la ausencia de hallazgos patolgicos en el mismo.
Actualmente, el paciente se encuentra libre de enfermedad tras un seguimiento
de 33 meses, sin haber precisado tratamiento adyuvante, estando el injerto
normofuncionante.

DISCUSIN
El liposarcoma es un tumor maligno de origen mesodrmico derivado del tejido
adiposo, que representa la variedad ms frecuente dentro de los sarcomas de
partes blandas del retroperitoneo. Es un tumor de crecimiento lento, que
presenta baja tendencia a metastatizar a otros rganos. Aparece con mayor
frecuencia entre la cuarta y la sexta dcadas de la vida. Existen cuatro tipos
histolgicos: clulas redondas, bien diferenciado, mixoide y pleomrfico, siendo
este ltimo el ms agresivo; en el caso que presentamos, se dan las tres
ltimas estirpes. La forma de presentacin ms frecuente es el dolor abdominal
151

y una masa abdominal palpable; en nuestro caso, fue un hallazgo casual. La


TC es el mtodo diagnstico de eleccin1.
Los factores pronsticos son el grado y el tipo histolgico, as como la invasin
de estructuras adyacentes. La supervivencia a los 5 aos se sita entre el 1540%2.
En cuanto a las alternativas teraputicas, la ciruga radical se plantea como
nica opcin curativa. El papel de la quimioterapia es an controvertido,
resultando la radioterapia postoperatoria una opcin paliativa3,4.
Existen muy pocos casos publicados de liposarcoma retroperitoneal en
pacientes trasplantados renales, surgiendo la controversia de suspender la
inmunosupresin, que implicara la prdida del injerto renal, o bien mantener la
terapia inmunosupresora, que podra provocar un aumento del riesgo de
recidiva tumoral. En nuestro caso, decidimos mantener la inmunosupresin,
con las incertidumbres que ello conlleva, con buenos resultados oncolgicos y
funcionales hasta la fecha.

BIBLIOGRAFA
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paciente trasplantado renal. Actas Urol Esp. 2001; 25: 527-9.
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152

Fig. 1. Seccin macroscpica de una masa retroperitoneal de dimensiones aproximadas de 20


x 16 x 15 cm, de aspecto multinodular, capsulada, de coloracin blanquecino griscea y
consistencia heterognea. Esquina inferior derecha: imagen microscpica de la anatoma
patolgica, hemaoxilina-eosina, que muestra una proliferacin de estirpe mesenquimal, mixto
(liposarcoma bien diferenciado de tipo esclerosante: 50-60%, liposarcoma desdiferenciado de
sarcoma de alto grado: 20-30%, con reas mixoides y un componente pleomrfico: 5-10%).

Fig. 2. Imagen de la tomografa computarizada abdmino-plvica que muestra una gran masa
retroperitoneal, de densidad heterognea, que desplaza anteriormente el rin nativo derecho.

153

Autotrasplante renal
como tratamiento
de la uropata obstructiva
en el sndrome de Gardner
G. Del Pozo Jimnez, J. Piero Snchez, I. Blaha
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario Gregorio
Maran. Madrid
SUPERVISOR:
R. Durn Merino

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos una mujer de 32 aos de edad, diagnosticada a los 18 aos de
poliposis adenomatosa familiar y sndrome de Gardner, precisando una
proctocolectoma total y anastomosis leo-anal con reservorio en J e iliostoma
de proteccin, con reconstruccin de la misma al ao siguiente. La anatoma
patolgica revel ms de 100 plipos de tipo adenomatoso con fenmenos de
displasia epitelial leve-moderada.
La paciente es derivada al Servicio de Urologa a los 29 aos de edad, tras
objetivar en una tomografa computarizada (TC) de control varias masas intra y
extraperitoneales que producan uropata obstructiva (UPO) bilateral. Se
biopsiaron dichas masas, siendo compatibles con tumores desmoides. Se
coloc un catter doble J (CDJ) derecho y nefrostoma (NPC) izquierda. En la
pielografa antergrada se observ una estenosis moderada irregular en el
urter medio que dificultaba el paso del contraste. Se decidi intubar el urter
izquierdo y se inici tratamiento con indometacina y raloxifeno.
Tras seis meses de tratamiento, la paciente permanece con masas estables sin
disminucin de las mismas, con persistencia de dilatacin renal derecha,
precisando tambin la colocacin de NPC e intubacin ureteral derecha.
Durante ese intervalo de tiempo, la paciente presenta numerosas infecciones
urinarias que precisan recambios mltiples de las NPC. Tras 2 meses ms de
tratamiento no existen cambios, con importante intolerancia de la paciente a la
derivacin urinaria, con lo que se decide llevar a cabo una laparotoma para
154

realizar ureterlisis. Durante la ciruga se objetivan importantes masas


fibrticas que atrapan la pared ureteral, afectando a unos 2 cm del urter
derecho junto a los vasos ilacos externos y a unos 6 cm del urter lumbosacro
izquierdo a nivel de los vasos ilacos comunes. Se consigue la liberacin del
derecho con pexia ureteral a la pared del abdomen y envoltura del mismo con
un flap de peritoneo, pero en el lado izquierdo no se logra la liberacin y se
procede a la ligadura del urter por encima de la zona del atrapamiento.

Examen fsico
Paciente con buen estado general, abdomen blando y depresible, no se palpan
masas. Cicatriz de laparotoma media, nefrostoma bilateral. Se palpan pulsos
femorales y pedios sin dificultad.

Pruebas complementarias
Pielografa antergrada tras ureterlisis: estenosis larga del urter sacro
que dificulta el paso de contraste (fig. 1A).
Angio-TC: eje aortoilaco permeable, de calibre normal, sin ateromatosis
significativa. Arteria y vena renal derechas nicas. Tres arterias renales
izquierdas con arteria polar inferior como variante con origen artico a la
altura de L3. Lesiones retroperitoneales de aspecto fibroso sin
modificaciones significativas (fig. 1B).

Diagnstico
Uropata obstructiva bilateral causada por tumores desmoides secundarios a
sndrome de Gardner y poliposis adenomatosa familiar.

Tratamiento
Ante una paciente con UPO bilateral con NPC bilateral sin intubaciones por
mala tolerancia y tras ureterlisis fallida con recidiva de UPO derecha y urter
izquierdo ligado, se propone realizar un autotrasplante renal bilateral.
Acordamos llevar a cabo primero el autotrasplante de rin derecho a la fosa
iliaca derecha (FID) por varios motivos: menor dificultad quirrgica por la arteria
y la vena renales derechas nicas, a diferencia de tres arterias renales
izquierdas, que precisarn seguramente reconstruccin arterial, y por la
presencia de un reservorio ileal en la fosa iliaca izquierda (FII) que dificultara el
implante en dicha zona con riesgo de fstula cecal.
Se realizan tres tiempos quirrgicos:
Nefrectoma derecha: posicin de decbito lateral izquierdo con incisin
155

de lumbotoma subcostal con liberacin ureteral a nivel lumbar, seccin


de la vena renal a nivel de la cava con sutura de la misma con Goretex
CV4 y seccin de la arteria renal en posicin retrocava.
Perfusin y ciruga de banco: arteria y vena renales nicas sin
anomalas, adecuadas en longitud, con buena perfusin. Urter nico de
buena longitud (fig. 2A).
Implante de injerto renal en la FID: posicin de decbito supino e incisin
de Gibson, con acceso a fosa ilioobturatriz que presenta adherencias
mltiples a las asas intestinales, por cirugas previas. Se consigue liberar
los vasos ilacos externos, realizndose anastomosis venosa a la iliaca
externa, con sutura continua de 180 y arterial continua de 360. Se
objetiva buena reperfusin renal. Ureteroneocistostoma tipo LichGregoir, con CDJ de 18 cm (fig. 2B).

Evolucin
El postoperatorio transcurri sin incidencias con eco-Doppler a las 24 y
72 horas sin alteraciones destacables. Se realiz, asimismo, un renograma con
adecuada perfusin del injerto renal y ligero patrn de necrosis tubular. Se
mantuvieron la funcin renal y la diuresis en todo momento. Se retir el drenaje
del lecho de nefrectoma a los 2 das, la sonda vesical a los 7 y el CDJ a las 6
semanas.
La paciente recibi el alta a los 10 das, manteniendo buen funcionamiento del
injerto actualmente, tras 6 meses de la ciruga; est pendiente de valorar el
autotrasplante del RI.

DISCUSIN
El sndrome de Gardner es un sndrome autosmico dominante caracterizado
por mutaciones en el gen supresor de tumores APC en el cromosoma 5. Fue
descrito por primera vez en 1953, con una incidencia de aproximadamente
1:1.000.000 personas. Se manifiesta antes de los 30 aos de edad y es una
variante del sndrome de poliposis adenomatosa familiar (FAP), caracterizado
por la trada de sntomas que acontecen en un 10% de los casos: poliposis
colnica, osteomas mltiples y tumores desmoides. Estos ltimos son masas
de tejido fibroso y, aunque son de crecimiento lento, son localmente agresivas
y recurren tras su reseccin. Se pueden desarrollar en cualquier parte del
abdomen y son la mayor causa de morbimortalidad en pacientes con sndrome
de Gardner a los que se ha realizado una colectoma profilctica1.
Los tumores desmoides son asintomticos hasta que son muy grandes y dan
sntomas por compresin de las estructuras vecinas. Es una causa muy poco
frecuente de UPO y en el ao 2005 solo se haban descrito 16 casos en la
literatura mdica2. Myles Joyce, en 2010, recogi datos del registro de FAP del
Centro de Neoplasia Colorrectal de la Clnica Cliveland, encontrando 107
156

pacientes con FAP con tumores desmoides, de los cuales solo 30 (28%)
desarrollaron UPO uni o bilateral3.
Aparte de la derivacin urinaria inicial con CDJ o NPC, los diferentes
tratamientos de la UPO secundaria a estas masas han sido diversos y con
respuestas muy variables1-5. Dentro de los tratamientos mdicos, han sido
empleados la quimioterapia (doxorubicina), la radioterapia, la hormonoterapia
(raloxifeno, tamoxifeno) y los antiinflamatorios inhibidores de la
ciclooxigenasa 2. Dentro de los tratamientos quirrgicos se han descrito casos
de ureterlisis, de reseccin ureteral con reimplante4, de reconstruccin
ureteral con uso de intestino, de autotrasplante renal5 e incluso de nefrectoma.
El autotrasplante renal se plantea en obstrucciones ureterales masivas que no
pueden ser controladas con stents ureterales o NPC, donde es probable que el
resto de tcnicas quirrgicas fracasen. Actualmente, solo se han descrito ocho
casos3,5, incluido el que presentamos, con un nico caso de trasplantectoma y
buena funcionalidad, sin UPO en el resto de los casos, con el mayor
seguimiento de 2 aos. Por tanto, debemos tener en cuenta el autotrasplante
renal como posible tratamiento definitivo de la UPO refractaria en el sndrome
de Gardner.

BIBLIOGRAFA
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157

Fig. 1A. Pielografa antergrada tras ureterlisis del rin derecho: estenosis larga del urter
sacro que dificulta el paso del contraste.1B. Angio-TC con reconstruccin tridimensional para el
estudio de la vascularizacin renal previo al autotrasplante.

Fig. 2A. Ciruga de banco: arteria y vena renales derechas nicas. 2B. Autotrasplante renal en
vasos ilacos externos.

158

Trombosis de la vena renal


en un injerto renal
normofuncionante
de origen multifactorial
. Barroso Manso, P. Gutirrez Martn,
M. A. Lpez Guerrero
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de La Salud, Toledo
SUPERVISOR:
S. Buitrago Sivianes

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 58 aos de edad. Hipertensa. Enfermedad renal crnica secundaria a
poliquistosis hepatorrenal del adulto en hemodilisis desde 2009. En este
mismo ao se realiza un primer transplante renal de donante cadver en la fosa
iliaca derecha, que precisa transplantectoma de urgencia en el postoperatorio
por trombosis de la vena renal y tromboembolia pulmonar. La paciente recibi
seis meses de anticoagulacin oral. Estudio de hipercoagulabilidad normal. En
2011 se produjo una eventracin del rin nativo derecho por incisin de
transplantectomia y herniacin de asas, procediendo a la nefrectoma derecha
y hernioplastia.
En enero de 2013 se llev a cabo un segundo trasplante renal de donante
cadver en la fosa iliaca izquierda con terapia de inicio (timoglobulina,
tacrolims, micofenalato, esteroides), creatinina de 0,9 mg/dl y aclaramiento de
creatinina de 70 ml/min al alta. Tratada al alta con prednisona 40 mg/24 h,
tacrolims 5 mg/12 h, cido micofenlico 360 mg/12 h. Diabetes mellitus
esteroidea tratada con repaglinida.
En febrero de 2013 acude al Servicio de Urgencias por diarrea, con 10
deposiciones, de 24 horas de evolucin, sin dolor abdominal, nuseas, vmitos
ni fiebre. No refiere clnica miccional, hematuria ni disminucin del ritmo de
diuresis. Comenta edemas maleolares y pretibiales, sobre todo en el miembro
inferior izquierdo. No presenta otra clnica asociada.

159

Examen fsico
Tensin arterial 136/76 mmHg, 86 lpm. Temperatura 36,3 C. Eupneica, bien
perfundida, mucosas secas. Auscultacin torcica: normal. Abdomen: blando y
depresible, no doloroso a la palpacin. Injerto renal izquierdo no doloroso.
Extremidades: pulsos presentes a todos los niveles. Edemas con fvea
maleolares y pretibiales en ambos miembros inferiores, mayor en el miembro
inferior izquierdo.

Pruebas complementarias
Analtica sangunea: glucosa 119 mg/dl, urea 50,5 mg/dl, creatinina 1,05
mg/dl, fsforo 2,1 mg/dl. Iones normales. Niveles tacrolims 15,4 ng/dl.
Osmolalidad plasma 297 mOsm/l. LDH 565 mU/ml. Bioqumica heptica
normal. Hemoglobina 11,3 g/dl. Hematocrito 34,1%, leucocitos 13.400,
neutrfilos 95,5%. Plaquetas 103.000.
Sedimento de orina: hematuria y leucocitos 5-10/campo.
Radiografa simple de trax y abdomen sin alteraciones.
Eco-Doppler renal: injerto renal con cortical de grosor conservado y
buena diferenciacin corticomedular. Arteria renal permeable que
muestra ondas de morfologa normal con ndices de resistencia
ligeramente aumentados (> 0,8). Trombo en la vena renal (fig. 1A) que
se contina hacia la vena iliaca externa, femoral comn, femoral
superficial y vena popltea izquierdas. No se observa dilatacin del
sistema excretor. Se objetiva coleccin de 5 x 4 cm que contacta con los
vasos iliacos, ya presente en el estudio previo.
Tomografa computarizada (TC) abdominal sin contraste: en la fosa
iliaca izquierda se observa un quiste de ovario de 3 x 2 cm, y medial a
los vasos iliacos externos hay una coleccin lquida de 5 x 1 cm sin
comprimirlos (fig. 1B).

Diagnstico
Trombosis venosa profunda iliofemoropopltea y trombosis de la vena renal del
injerto. Diarrea secundaria a repaglinida.

Tratamiento
En Urgencias se objetiva un claro aumento del permetro del miembro inferior
izquierdo de horas de evolucin.
Se consensa intervencin quirrgica interdisciplinar del Servicio de Urologa y
de Ciruga Vascular de urgencia: diseccin inguinal izquierda, venotoma
160

transversa de la vena femoral comn ms trombectoma venosa proximal y


distal. En la flebografa intraoperatoria se observa: ocupacin proximal de la
vena iliaca comn izquierda proximal a la anastomosis venosa del injerto y se
percibe buen drenaje por la vena renal del rin trasplantado, eje iliaco derecho
sin trombo asociado. IVUS: ocupacin parcial de la vena iliaca comn izquierda
y sospecha de sndrome de May-Thurner asociado (fig. 1B). Colocacin de un
stent en vena iliaca comn izquierda. Adems, se crea una fstula
arteriovenosa entre la vena femoral comn y la arteria femoral superficial con
prtesis de PTFE (fig. 2A). Durante el acto quirrgico la paciente presenta
shock hemorrgico, con hematuria franca de 1.600 ml tras la infusin de un
bolo de 5.000 unidades de heparina sdica, realizndose cistoscopia
intraoperatoria, sin observarse sangrado de origen vesical. A las 24 horas se
traslada a planta de Nefrologa.

Evolucin
Tras reiniciar la heparina sdica, se objetivan tres episodios de hematuria con
leve anemizacin, ya que el tiempo de cefalina sobrepasa el rango. Quince
das despus se pasa a acenocumarol, y el vigsimo da postquirrgico se
produce un nuevo aumento del permetro del miembro inferior izquierdo,
objetivndose en la eco-Doppler trombosis de la fstula femoro-femoral y
trombosis venosa en el eje ilio-femoral comn, pero permeabilidad vena renal
del injerto (fig. 2B).
En la TC, la coleccin medial a los vasos iliacos crece hasta 10 x 6 cm,
optndose por observacin, ya que la puncin supondra anticoagulacin con
heparina sdica y sangrado en consecuencia. Se pauta acenocumarol de por
vida, deambulacin y medias de compresin fuerte. Se decide darle el alta
hospitalaria con observacin domiciliaria estrecha.
A finales de marzo hay mejora del edema del miembro inferior izquierdo y en la
eco-Doppler se confirma la recanalizacin parcial de la trombosis venosa
profunda de la vena iliaca externa, con creatinina de 1,13 mg/dl y aclaramiento
de creatinina de 70 ml/min.
En el nuevo estudio de hipercoagulabilidad se objetiva hiperhomocisteinemia.

DISCUSIN
La incidencia de trombosis de vena renal del injerto es del 1%, siendo ms
frecuente en el donante cadver (2%), frente al donante vivo 0,5%. Es ms
probable en las mujeres (1,75%) que en los varones (0,5%). Se manifiesta
comnmente en las dos primeras semanas postrasplante. Se suele presentar
con dolor en la fosa del injerto, hematuria inexplicable, oliguria y aumento de
las cifras de creatinina. La etiologa de la misma es variada: compresin
extrnseca por hematoma o linfocele; anastomosis venosa estrecha; pliegues
vasculares; estados de hipercoagulabilidad de base o extensin proximal de
trombo en las venas iliacas. Supone un reto teraputico, ya que puede
161

ocasionar la prdida del injerto1. El diagnstico de sospecha y el tratamiento


precoz son fundamentales.
Lo peculiar de nuestro caso clnico fue la manifestacin en el dcimo octavo da
posquirrgico, de funcin renal conservada y un conglomerado de etiologas
que lo desencadenaron:
Estado de hipercoagulabilidad, que en un principio fue un falso negativo,
y,
posteriormente
en
2013,
confirma
la
existencia
de
hiperhomocisteinemia.
Factor anatmico, la posibilidad del sndrome de May-Thurner asociado,
presente en el 20% de la poblacin, definido como la superposicin de la
arteria iliaca comn derecha sobre la vena iliaca comn izquierda y la
columna lumbar, generando hiperplasia intimal, estasis venosa y
trombosis venosa profunda en el territorio iliofemoral subsiguiente. Ello
ocasiona que el tratamiento con anticoagulantes exclusivamente sea
insuficiente, precisando un abordaje ms agresivo para prevenir la
recurrencia2,3.
Compresin extrnseca: la coleccin en el lecho de trasplante, que fue
creciendo de 5,4 x 14 a 10,5 x 6 cm, podra ejercer un efecto compresivo
sobre los vasos renales y la vena iliaca.
El factor de inmovilizacin posquirrgico y el antecedente de una
trombosis venosa previa que predispone, sin duda alguna, segn los
criterios de Wells, al desarrollo de un trombo que pueda haberse
extendido proximalmente hacia el eje iliofemoral.
En cuanto al manejo teraputico de estos casos, se contempla tradicionalmente
laparotoma y trombectoma. Sin embargo, existen algunos casos publicados
de abordaje endovascular con infusin de trombolticos, stent en el territorio
iliaco y anticoagulacin al menos 6 meses4. Nuestro caso es un abordaje mixto,
con fstula arteriovenosa fmoro-femoral para asegurar el flujo al injerto y stent
iliaco, que inicialmente se debera cerrar quirrgicamente en 3 meses. En
nuestro caso, se trombos espontneamente a los 15 das.

BIBLIOGRAFA
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venous trombosis is salvageable. Transplant Proc. 2007; 39: 1120-7.

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nonvascular complications after renal transplantation. Tech Vasc Interv
Radiol. 2009; 12: 240-62.

Fig. 1A. Eco-Doppler renal con trombo en la vena renal. 1B. Tomografa computarizada
abdominal en la que se observa que se superpone la arteria iliaca comn derecha a la vena
iliaca comn izquierda, generando la variante anatmica del sndrome de May-Thurner.

Fig. 2A. Imagen durante el procedimiento endovascular, con colocacin de stent proximal a la
vena renal y adecuada recanalizacin. 2B. Imagen de la eco-Doppler control en el vigsimo
tercer da posquirrgico, con permeabilidad de la vena renal.

163

Asociacin de
complicaciones vasculares
en un paciente
con trasplante renal
R. Bentez Sala, R. Sopea Sutil, L. Dez Sicilia
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SUPERVISOR:
. Tejido Snchez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 42 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial,
dislipemia, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana en tratamiento
con terapia antirretroviral de gran actividad y con carga viral indetectable
actualmente, y con insuficiencia renal crnica de etiologa desconocida con
hemodilisis peridicas desde 2004.
Recibi un primer trasplante renal en la fosa iliaca izquierda, de donante
cadver, en 2007 (fallecido por un traumatismo craneoenceflico). Sufri un
rechazo agudo en la primera semana, con biopsia que solo demostraba
necrosis tubular aguda.
Durante los primeros meses postrasplante present linfocele perirrenal
recidivante, con deterioro de la funcin renal y con necesidad de evacuacin
percutnea del mismo hasta en tres ocasiones.
Posteriormente, ese mismo ao, sufri un nuevo deterioro de la funcin renal
secundario a posible nefrotoxicidad por tacrolims, y en la biopsia realizada se
objetiv nefropata crnica del injerto grado I. Ante dicha nefrotoxicidad se
convirti a everolims, pero esto provoc sndrome hemoltico urmico, por lo
que se volvi al tacrolims, y en este contexto se realiz una nueva biopsia
renal con datos de nefropata crnica del injerto grado I y con desarrollo
secundario de fstula arteriovenosa intrarrenal, en el polo inferior, que se
manej de forma conservadora, al ser de pequeo tamao y no provocar
ninguna alteracin.

164

Adems, tambin desarroll durante el primer ao una importante estenosis de


la vena del injerto renal con dilatacin proximal de la misma, que se resolvi
por completo mediante angioplastia.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por un primer episodio de
macrohematuria de 3 das de evolucin, sin cogulos. No presenta dolor a
ningn nivel, no ha sufrido traumatismos, no asocia sndrome miccional ni
fiebre, tampoco refiere disminucin de la diuresis o aparicin de edemas, ni
aparecen datos que hagan sospechar un sndrome constitucional; mantiene un
adecuado control de la tensin arterial con tratamiento farmacolgico, y no ha
iniciado ninguna medicacin nueva recientemente.

Examen fsico
A la exploracin fsica se encuentra estable hemodinmicamente y afebril, y
como nicos datos reseables se ausculta un soplo sobre el injerto renal y se
palpa una prstata indurada globalmente, de tamao II/IV. La diuresis
espontnea muestra hematuria reducida sin emisin de cogulos.

Pruebas complementarias
Hemograma normal. En la bioqumica destaca creatinina 1,54 mg/dl
(similar a sus cifras basales), con resto de parmetros normales.
Sedimento de orina con 67 hemates/campo, sin otras alteraciones.
Gasometra venosa normal. Coagulacin normal. Perfil frrico normal.
Ecografa abdominal: cabe destacar engrosamiento del urotelio de 3-4
mm en el injerto renal, ya conocido por ecografas previas, sin otras
alteraciones reseables.
Eco-Doppler renal: fstula arteriovenosa en el polo inferior con
pseudoaneurisma asociado de 1,1 cm, con flujo intrarrenal normal e
ndice de resistencia 0,74; estenosis significativa de la vena renal
principal en su unin con la vena iliaca, con velocidad protosistlica de
hasta 2,4 m/s, con dilatacin del sistema venoso intrarrenal que sugiere
hipertensin venosa.
Microbiologa: reaccin en cadena de la polimerasa de virus BK y
antigenemia de citomegalovirus negativas.

Diagnstico
A los 9 das del ingreso en Urgencias se realiza una arteriografa femoral
izquierda, donde se identifica la gran fstula arteriovenosa intrarrenal, que
presenta una comunicacin de gran calibre y gran dbito, as como gran
dilatacin de la vena renal, con estenosis filiforme de la misma en la proximidad
de la anastomosis (fig. 1A).
165

Tratamiento
Ante estos hallazgos se ocluye la fstula con microcoils electrolargables (figs.
1B y 2A) y se realiza angioplastia de la estenosis con dilataciones progresivas
de 7, 9 y 12 mm, con buen resultado (fig. 2B).

Evolucin
Tras esta actuacin se resuelve rpidamente la hematuria, que en ningn
momento ha provocado anemizacin del paciente; la funcin renal se ha
mantenido en torno a su nivel basal en todo momento.

DISCUSIN
La estenosis de la vena de un trasplante renal es una complicacin vascular
rara, que puede causar disfuncin del injerto. Puede ser secundaria a
iatrogenia durante el acto quirrgico, compresin extrnseca (por hematoma,
linfocele, cruce de la arteria iliaca), torsin de la vena renal, rechazo agudo del
injerto o infeccin local1. En nuestro paciente se observ una primera estenosis
de la vena durante el primer ao postrasplante, durante el cual haba
presentado un rechazo agudo y un linfocele recidivante, que podran justificar
etiolgicamente dicha estenosis. Se resolvi por completo tras angioplastia sin
implantacin de stent.
La biopsia percutnea del trasplante renal est indicada cuando se sospecha
rechazo o se deteriora la funcin renal, entre otros motivos. A pesar de ser un
procedimiento invasivo, es relativamente seguro, con una baja probabilidad de
complicaciones vasculares (hemorragia o desarrollo de fstula arteriovenosa),
entre el 0,2 y el 2%2. Nuestro paciente tambin presentaba una fstula
arteriovenosa en el polo inferior del injerto renal, secundaria a alguna de las
biopsias percutneas que se haban practicado.
La ecografa Doppler color se ha convertido en la herramienta ms til para el
estudio de las complicaciones vasculares en los trasplantes renales, dada su
accesibilidad, su inocuidad y la mejora tcnica que ha experimentado en los
ltimos aos1-3. As, otras tcnicas como la tomografa computarizada o la
resonancia magntica nuclear pueden no ser necesarias en la mayora de los
casos.
La primera alternativa en el manejo de una fstula arteriovenosa si el paciente
est asintomtico es la observacin, puesto que el 70% se ocluyen
espontneamente. Sin embargo, estas fstulas pueden conducir a hipertensin
arterial, prdida de funcin renal, insuficiencia cardiaca o hematuria, que
pueden ser graves en pacientes trasplantados2.
La angiografa y la embolizacin selectiva de la fstula es la tcnica de eleccin
en la mayora de los casos, evitando una reparacin quirrgica abierta que
suele causar la prdida de alguna parte del parnquima renal y que precisa de
la interrupcin del flujo sanguneo durante la ciruga. Es una tcnica
166

mnimamente invasiva,
complicaciones2,4.

ms

rpida

tiene

una

menor

tasa

de

El tratamiento de la estenosis de la vena renal puede realizarse mediante


reconstruccin quirrgica o angioplastia con o sin colocacin de un stent
endovascular. Las tcnicas intervencionistas, mnimamente invasivas, son
probablemente ms seguras en cuanto que generan menos complicaciones. La
angioplastia sin implantacin de stent puede presentar como principal
complicacin la reestenosis precoz1. La recidiva de la estenosis de la vena
renal, en nuestro caso, aument retrgradamente la presin venosa,
provocando una dilatacin de la vena renal y el desarrollo de un
pseudoaneurisma sobre la fstula arteriovenosa, causante de la hematuria. Aun
as, se realiz angioplastia de la estenosis nuevamente sin implantacin de
stent.

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167

Fig. 1A. Arteriografa selectiva con microcatter de la arteria renal del injerto, donde se observa
una agrupacin de lesiones esfricas que captan contraste de forma intensa y precoz, con fuga
venosa instantnea (flecha negra), correspondiente a la dilatacin pseudoaneurismtica de la
fstula arteriovenosa. La vena renal del injerto se encuentra dilatada en casi toda su longitud
(flecha blanca), hasta llegar a la desembocadura en la vena iliaca, donde se visualiza una
estenosis filiforme (punta de flecha). 1B. Colocacin de microcoils electrolargables (flecha) y
comprobacin de oclusin con ellos de la fstula, impidiendo el paso de contraste a la vena
renal.

168

Fig. 2A. Ausencia de paso de contraste desde la vena renal a la arteria, debido a la oclusin de
la fstula. 2B. Dilatacin de la estenosis de la vena renal del injerto (flecha).

169

Adenocarcinoma entrico
vesical en un paciente
trasplantado renal
C. Len Delgado, J. Rosety Rodrguez,
. Conde Giles
Servicio de Urologa
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
SUPERVISOR:
B. Madurga Patuel

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 45 aos de edad, con hipertensin arterial, dislipemia,
hepatitis C, insuficiencia mitral leve, insuficiencia renal crnica secundaria a
valva uretral posterior, que precis de tratamiento sustitutivo desde 1980.
Intervenido de nefrectoma bilateral, paratiroides por hiperfuncin secundaria a
trasplante, nevus melanoctico y sndrome del tnel carpiano.
Sometido a trasplante renal en 2008, realiz tratamiento inmunosupresor de
inicio con deflazacort, micofenolato de mofetilo y tacrolims. Precis sondaje
vesical permanente por acontractilidad del detrusor, rechazando cateterismo
intermitente. Tena buenos controles y funcin renal estable.
En 2012, present numerosos cuadros de infecciones urinarias de repeticin
por distintos grmenes, como Morganella, Escherichia coli, que se detectaron
en cultivos, sin hematuria y con presencia de micosuria.

Examen fsico
Buen estado general, afebril. Ausencia de prdida de peso. No edemas de los
miembros inferiores. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias,
salvo implante renal en la fosa iliaca derecha, no signos de irritacin peritoneal,
ni globo vesical. Cicatrices de laparotoma media y trasplante renal en la pared
abdominal. Genitales sin alteraciones.
170

Pruebas complementarias
Se solicita una ecografa abdominal, identificndose abundante material
ecognico intravesical, as como una lesin de 3,4 x 2,7 cm que
presenta vascularizacin, siendo sugerente de neoformacin vesical
(fig. 1).
Por este motivo se solicita una cistoscopia, donde se aprecia medio con
abundante mucosidad y una lesin papilar de aproximadamente 3 cm
sugerente de malignidad.

Diagnstico
Por ello, se realiza reseccin transuretral vesical, con diagnstico
anatomopatolgico de adenocarcinoma tipo entrico intravesical, sin afectacin
de la pared muscular.
Dados los resultados, se lleva a cabo el estudio de extensin para descartar
neoplasia concomitante, realizndose una tomografa computarizada (TC)
traco-abdmino-plvica, no evidencindose tumor primario.

Tratamiento
Se valora el caso en el comit uro-oncolgico y se decide emprender ciruga
radical, por lo que se ofrece al paciente cistoprostatectoma radical con
linfadenectoma plvica bilateral y derivacin del urter al leon.
El resultado patolgico de la pieza quirrgica es adenocarcinoma mucinoso tipo
entrico vesical, multifocal, con compromiso transmural hasta la vecindad de la
grasa perivesical, segmento ureteral libre de tumor, ganglios sin afectacin
tumoral, prstata y vesculas seminales libres de tumor.

Evolucin
Durante el postoperatorio, el paciente presenta buena evolucin, con funcin
renal estable y diuresis conservada.
Valorado por Oncologa Mdica, se desestima la necesidad de tratamiento
adyuvante sistmico. S se realiza por parte de Nefrologa el cambio de
inmunosupresor a everolims.
Al mes de la intervencin se realiza la retirada de catter pigtails, y el paciente
presenta ureterohidronefrosis y deterioro de la funcin renal, con creatinina de
2,3 mg/dl.
Se solicita una URO-TC, evidencindose estenosis de la unin ureteroileal por
granuloma; dado que el paciente mantiene una diuresis de 2.500-4.000 ml/
24 horas, y creatinina de 2,4, se decide mantener una actitud conservadora. El
171

paciente presenta un descenso progresivo de la funcin renal hasta alcanzar


nivel prequirrgico de 1,5 (fig. 2). Al dcimo mes de la intervencin, el paciente
muestra una evolucin estable, sin signos de recidiva de la enfermedad.

DISCUSIN
En pacientes trasplantados renales se ha demostrado un aumento del riesgo
de sufrir cncer, con incremento de la incidencia de tumores genitourinarios,
renales y de vejiga, principalmente. Recientes datos sugieren que los
trasplantados y los pacientes con enfermedad renal terminal desarrollan
estadios tumorales mayores, tumores ms agresivos y con peor evolucin que
la poblacin general. La etiologa es multifactorial, y se aaden a los factores
de riesgo comn, el dao citotxico de los inmunosupresores, las alteraciones
genticas, los virus oncognicos y las infecciones de repeticin1.
Presentamos un paciente que evolucion a insuficiencia renal terminal por
valva de uretra posterior que produce un deterioro de la capacidad de
almacenamiento de la orina, que conlleva disfuncin vesical2. Una vez
trasplantado, present cuadros de retencin aguda de orina, tras la retirada del
sondaje vesical, debido a hipocontractilidad del detrusor. Se instruy al
paciente para la realizacin de cateterismo intermitente, pero lo rechaz y se
opto por sondaje vesical permanente. La evolucin fue favorable durante 4
aos, cuando comenz a presentar infecciones de repeticin con abundante
sedimento.
Se diagnostica de adenocarcinoma vesical tipo entrico, tumor muy infrecuente
que tan solo representa entre el 0,5-2% de las neoformaciones vesicales. El
origen de este tumor puede ser la mucosa vesical, uraco o ms frecuentemente
metstasis, por lo que se debe descartar un tumor primario de origen digestivo,
ginecolgico y prosttico3. Es una tumoracin ms frecuente en varones, que
aparece en la quinta o sexta dcadas de la vida.
Est asociada a extrofia vesical, esquistosomiasis e irritacin vesical crnica
(infecciones urinarias de repeticin, sondaje vesical de larga evolucin, litiasis).
La hematuria es el sntoma ms frecuente, al igual que en tumores uroteliales,
acompaado de sntomas irritativos. La micosuria es uno de los signos ms
caractersticos, pero poco frecuente; en nuestro caso se present micosuria sin
hematuria.
Dado que su crecimiento es intramural, el diagnstico suele ser tardo, lo que le
confiere un pronstico sombro. Por su localizacin se clasifican en uracales
(30%) y no uracales (70%), los primeros localizados en la cpula vesical, con
epicentro en el grosor de la pared vesical (mucosa intacta o ulcerada),
ausencia de metaplasia intestinal o cistitis glandular, persistencia de restos
uracales, y la no existencia de otro foco tumoral primario. Los no uracales se
clasifican segn el punto de vista anatomopatolgico en mucinoso, entrico, de
clulas en anillo, clulas claras, mixtos y no especficos. Su va de
diseminacin es la hematgena, siendo los rganos ms afectados el pulmn,
el hgado y el hueso.
172

Dada la escasa frecuencia de la enfermedad y la ausencia de estudios amplios,


las pautas teraputicas no estn claramente establecidas, en general la
cistectoma con linfadenectoma es el tratamiento que proporciona mayor
supervivencia4. El papel de la quimioterapia y la radioterapia no est bien
establecido y vara segn las series. Se conoce el papel que ejerce la
inmunosupresin en el desarrollo del cncer, sea por accin directa de ciertos
inmunosupresores como el tacrolims que podran inducir la expresin del
factor de crecimiento transformante beta 1 (TGFB1), asociado a invasin y
diseminacin de tumores, como por depresin del sistema inmunitario, y
alteraciones de componentes del sistema inmunitario como las clulas natural
killer, involucradas en la vigilancia inmunolgica y la eliminacin temprana de
clulas neoplsicas. Por tanto, es importante el manejo de los
inmunosupresores en pacientes con tumores.
En nuestro caso, se opto por el cambio de inmunosupresor a everolims, ya
que este inhibidor de la m-TOR es un potente inmunosupresor con propiedades
antitumorales, demostrada en estudios la menor incidencia de tumores, as
como un alto ndice de remisin tras la conversin, manteniendo adems la
eficacia frente al rechazo del injerto y siendo bien tolerado5.

BIBLIOGRAFA
1.

2.

Tomaszewski JJ, Larson JA, Smaldone MC, Hayn MH, Jackman SV.
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173

Fig. 1. Tumoracin intravesical, con vascularizacin.

Fig. 2. Granuloma de anastomosis ureteroileal.

174

Quiste retrovesical tras


prostatectoma radical
C. Redondo Redondo, A. Ruiz Sierra,
C. Blanco Barros
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)
SUPERVISOR:
A. Garca Tello

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 66 aos de edad, con antecedentes personales de
hipertensin arterial, dislipemia, herniorrafia inguinal izquierda en 2011 y
prostatectoma radical retropbica en mayo de 2009 con resultado
anatomopatolgico de adenocarcinoma de prstata moderadamente
diferenciado, Gleason combinado 6 + 6 multifocal, bilateral, limitado al
parnquima prosttico y sin afectacin de mrgenes quirrgicos, estadio
pT2CNxMoRo. El antgeno prosttico (PSA) preoperatorio fue de 5,67 ng/dl,
con historia de PSA postoperatorio de <0,03 ng/dl en septiembre de 2009, y
manteniendo niveles indetectables de 0,01 ng/dl en los controles posteriores. El
paciente se mantiene continente tras la intervencin quirrgica, adems de
sexualmente activo. Consulta al cuarto mes postoperatorio refiriendo dolor
opresivo en la regin plvica 30 minutos despus de la ereccin y la
eyaculacin, de inicio brusco y duracin de hasta 8 horas, que tambin
desaparece de forma brusca. El dolor no se alivia con la miccin. Niega otra
sintomatologa.

Examen fsico
Paciente afebril y estable hemodinmicamente. Buen estado general. Abdomen
blando, depresible, no doloroso a la exploracin, sin signos de irritacin
peritoneal. Tacto rectal: sin hallazgos.
175

Pruebas complementarias
En primer lugar, se realiz una ecografa abdominal urolgica,
objetivndose un rin derecho de 10,3 cm de dimetro, de aspecto
normal; rin izquierdo de 11,8 cm con mltiples quistes simples, sin
otros hallazgos patolgicos, y una vejiga de aspecto normal, con una
lesin qustica retrovesical de 2,5 cm, compatible con un ureterocele.
A tenor de estos hallazgos, se solicita una ecografa transrectal,
confirmndose la presencia de una lesin qustica de 2,4 x 2,7 cm en la
zona terica de la prstata con contenido lquido en su interior.
Se realiza una PAAF del contenido de la lesin hasta vaciarse
completamente. Posteriormente se realiza extensin del lquido en
fresco y se observan protenas, siendo todos estos hallazgos
compatibles con lesin qustica benigna.
Con la sospecha inicial de probable ureterocele, se revisan las pruebas
de imagen previas a la ciruga de prostatectoma radical, donde se
comprueba que dicha lesin no exista previamente. Por ello, se decide
solicitar una nueva resonancia magntica (RM) abdominal,
objetivndose la presencia de una lesin focal de localizacin
retrovesical, de morfologa ovalada y bordes bien definidos, de
aproximadamente 28 mm de dimetro mximo, discretamente
lateralizada hacia la izquierda. Se trata de una lesin de caractersticas
qusticas pero con contenido especial, ya que presenta una intensidad
de seal discretamente superior al lquido en las secuencias potenciadas
en T1. Se determina por su localizacin y morfologa que pudiera
tratarse de una lesin en relacin con dilatacin qustica del mun del
conducto deferente izquierdo, siendo otra posibilidad que corresponda a
una coleccin postquirrgica (seroma o linfocele) (fig. 1).

Diagnstico
La realizacin de pruebas de imagen permiti identificar la lesin qustica (que
pareca depender del mun del conducto deferente izquierdo); el anlisis
bioqumico del contenido tras la puncin de la misma (guiada mediante
ecografa transrectal) obtuvo como resultado un lquido con PSA de
653,81 ng/ml, que en el estudio anatomopatolgico al microscopio indic
presencia de numerosos espermatozoides, detritus celulares, hemates
fragmentados y numerosos histiocitos, hallazgos compatibles con
espermatocele. Con todos estos datos se obtuvo el diagnstico de quiste de
conducto deferente. Se descart el diagnstico de sospecha inicial de
ureterocele debido a que la lesin apareci de novo en las imgenes
postoperatorias, adems de la confirmacin posterior del origen de la lesin
con la RM y el anlisis del lquido.

176

Tratamiento
La aspiracin del contenido del quiste fue una estrategia fundamental, no solo
para establecer el diagnstico sino tambin como tratamiento, ya que supuso la
resolucin del cuadro clnico, sin necesidad de tratamientos posteriores.

Evolucin
En los posteriores controles el paciente se encuentra asintomtico,
manteniendo buena funcin sexual y sin reaparicin de la clnica previa ni
ninguna otra sintomatologa.

DISCUSIN
Las lesiones qusticas en el rea periprosttica pueden pertenecer a cualquiera
de las diferentes estructuras de dicha zona: prstata, vesculas seminales,
conductos deferentes, conductos eyaculadores, uretra y vejiga1. La
sintomatologa que producen es inespecfica: infecciones urinarias de
repeticin, hematuria o hematospermia, retencin aguda de orina,
aneyaculacin, dolor con la ereccin y/o eyaculacin. Este tipo de lesiones
pueden ser congnitas, adquiridas por procesos infecciosos o tumorales, e
incluso tratarse de lesiones iatrognicas1,2.
El quiste de conducto deferente es una entidad escasamente descrita en la
literatura mdica, probablemente por cursar de forma asintomtica. En nuestro
caso, se puso de manifiesto, al tratarse de un paciente sexualmente activo, por
dolor tras la eyaculacin, lo que motiv la realizacin de pruebas de imagen
para descartar una complicacin tras prostatectoma radical.
El diagnstico diferencial de estas lesiones debe establecerse con varias
entidades. En primer lugar, quistes de vesculas seminales1,2; estos son
laterales, sin espermatozoides y relacionados frecuentemente con agenesia
renal ipsilateral. En segundo lugar, quistes de conducto mlleriano, localizados
en la lnea media prosttica y sin espermatozoides. Otra opcin son los quistes
del conducto eyaculador, de localizacin medial y con presencia de
espermatozoides1. Asimismo, debe distinguirse de otras lesiones no qusticas,
como la vasitis nodosa3,4 o la dilatacin del conducto deferente2,5. La vasitis
nodosa, y su homlogo en el epiddimo, la epididimitis nodosa, son procesos
que ocurren con mayor frecuencia en los cambios postvasectoma (hasta 50%).
Se trata de una proliferacin de pequeos ductos y estructuras similares a
tejido glandular en la pared del conducto deferente o epiddimo,
respectivamente, en respuesta a la secrecin de esperma al intersticio
secundaria a la obstruccin mecnica y el incremento de presin intraluminal2.
Se produce una reaccin inflamatoria en respuesta a dicha extravasacin, que
condiciona en ocasiones, asimismo, la formacin de un granuloma (hasta en el
70% de los casos)3,4. La dilatacin del conducto deferente es una entidad poco
frecuente, que puede ser congnita (uni o bilateral) o adquirida (ms
frecuentemente unilateral)3,2. Esta ltima est en relacin con un proceso
177

obstructivo del propio conducto deferente o del conducto eyaculador, y como


causas ms frecuentes cabe citar la afectacin secundaria en pacientes con
cncer de prstata o vejiga, pacientes vasectomizados, o antecedentes de
cirugas inguinales o escrotales3.
Para el diagnstico, disponemos de mtodos de imagen como la TC o la RM;
esta ltima ofrece una informacin ms precisa gracias a su mayor resolucin.
La ecografa transrectal es til para el diagnstico y permite guiar la aspiracin
y el drenaje del quiste, con lo que contribuye al tratamiento. El anlisis
bioqumico del contenido qustico ayudar a su caracterizacin, dentro de los
parmetros fundamentales que se determinan estn los niveles de PSA1,2,4.
Con respecto al tratamiento, solo debe realizarse si es sintomtico, mediante
aspiracin del quiste, reseccin transuretral del mismo o exresis quirrgica,
optando por la vigilancia y observacin en los casos asintomticos1,2,4,5,.
En conclusin, los quistes del conducto deferente son lesiones poco habituales,
que requieren establecer un diagnstico diferencial con numerosas lesiones
situadas en la misma zona y que pueden depender de diferentes estructuras
anatmicas. Para su correcta caracterizacin, se emplean mtodos de imagen,
entre los que destacan la RM, por su gran resolucin, y la ecografa transrectal,
por su utilidad como mtodo diagnstico y teraputico para guiar la puncin.
Deben ser tratados en caso de que causen alguna sintomatologa, siendo de
eleccin la puncin y aspiracin del quiste, con posterior anlisis del contenido,
que contribuye a confirmar el diagnstico.

BIBLIOGRAFA
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Priego P, Sanjuanbenito A, Morales V, Rodrguez G, Barrero M, Gallego


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178

Fig. 1A. Imagen de la resonancia magntica en secuencia T2 donde se identifica el quiste en


localizacin retrovesical. 1B. Imagen de la resonancia magntica en secuencia de difusin
donde se objetiva la captacin del quiste.

Fig. 2. Tincin de Diff-Quick del material intraqustico aspirado: se observan detritus celulares,
hemates, macrfagos multivacuolados, linfocitos y espermatozoides.

179

180

Toxicidad urolgica
por ketamina.
Nueva entidad clnica
X. Bonet Punt, N. Camps Lloveras,
E. Franco Miranda
Servicio de Urologa
Hospital Universitari de Bellvitge. Hospitalet
de Llobregat (Barcelona)
SUPERVISOR:
A. Garca Larrosa

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 22 aos de edad sin antecedentes patolgicos de inters que
consulta por polaquiuria, nicturia (4-5 veces), urgencia sin incontinencia
asociada, y dolor hipogastrio y perineal de meses de evolucin.

Examen fsico
Exploracin fsica anodina.

Pruebas complementarias
Sedimento: leucocitaria.
Urocultivo y cultivo de Lowenstein: negativos.
Ecografa renovesicoprosttica: vejiga de baja
engrosamiento mural ni ectasia de vas superiores.

capacidad,

sin

Tomografa computarizada (TC): sin hallazgos patolgicos relevantes.


Dada la acusada clnica y el disconfort miccional del paciente, se decide
la realizacin de una urodinamia, que objetiva una vejiga de capacidad
181

disminuida, acomodacin normal, sensacin precoz de replecin e


incontinencia con leve contraccin involuntaria a mxima capacidad
(118 ml). La fase de vaciado muestra obstruccin infravesical, siendo
normal la potencia contrctil del detrusor (fig. 1).
Adems, se le practica una cistoscopia, que resulta normal a excepcin
de una mucosa vesical hipermica. Se le plante al paciente la
necesidad de la realizacin de biopsias vesicales mltiples, que
finalmente no se hicieron por prdida de seguimiento.

Diagnstico
Cistitis inespecfica.

Tratamiento
Se le ofrece tratamiento sintomtico con antiinflamatorios no esteroideos
pautados y alfa-bloqueante, con una evolucin trpida de la sintomatologa, de
intensidad intermitente.

Evolucin
En el siguiente control el paciente refiere haber estado en proceso de
desintoxicacin de ketamina. Desde entonces, y en el contexto de abstinencia
del txico, el paciente se encuentra totalmente asintomtico. Se le realiza una
flujometra urinaria, donde se observa una curva completamente normal y un
pico de flujo de 18 ml/s, con un volumen de 182 ml (fig. 2).

Diagnstico final: cistitis y disfuncin vesical por ketamina.

DISCUSIN
La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor glutamatrgico de
tipo N-metil-D-aspartato (NMDA). Tiene aplicaciones clnicas en anestesia,
psiquiatra y en el tratamiento del dolor crnico. En funcin de la dosis
administrada puede originar disforia y alucinaciones. Este efecto ha motivado el
consumo del frmaco con finalidades recreativas. Los pases europeos donde
este incremento est siendo considerable son el Reino Unido y Espaa. En el
2007 se describi por primera vez la toxicidad de la ketamina sobre el tracto
urinario en consumidores con finalidades recreativas1. Este efecto lesivo
tambin se ha notificado en el uso clnico de la ketamina. De todos modos, la
existencia de esta toxicidad es todava desconocida en muchos mbitos de la
sanidad. La base fisiopatolgica exacta del proceso se desconoce, pero parece
deberse a la lesin del tracto urinario por la ketamina, produciendo una
182

denudacin del epitelio vesical y una intensa inflamacin y fibrosis de la lmina


propia. En los casos ms avanzados, se han descrito hidronefrosis e
insuficiencia renal, siendo en ocasiones preciso la puncin de nefrostomas o la
realizacin de enterocistoplastias o cistectomas.
Se desconoce la prevalencia exacta de este trastorno entre los consumidores
de ketamina, pero los datos publicados hasta el momento la sitan entre el 1030%2. Estos pacientes aquejan sntomas del tracto urinario inferior, como
polaquiruia, disuria, dolor hipogstrico, urgencia e incontinencia, y menos
frecuentemente hematuria o dolor lumbar3. Tambin se ha descrito, asociada a
esta sintomatologa, la presencia de disfuncin sexual en mujeres mayores de
18 aos. La mayora de los pacientes sintomticos refieren una relacin entre
la intensidad de esta sintomatologa y la dosis consumida una vez aparecidas
las primeras molestias. Se produce la remisin de la sintomatologa en gran
parte de los pacientes cuando cede por completo su consumo, a excepcin de
aquellos en los que ya se hayan producido lesiones irreversibles4.
El proceso fisiopatolgico exacto se desconoce, pero cada vez toma ms
fuerza la hiptesis de una toxicidad directa de la ketamina o de sus metabolitos
sobre el tracto urinario. Se ha descrito la interaccin entre la ketamina y el
epitelio vesical, observndose a nivel experimental la apoptosis de clulas
uroteliales ante concentraciones de ketamina superiores a 1 mM. Existen dos
estudios experimentales diseados en animales expuestos a la ketamina en los
que se describe la prdida de grosor del epitelio vesical y de la capa muscular,
aumentando la densidad de clulas apoptticas y de las fibras de colgeno5.
Hasta el momento hay pocos estudios realizados directamente sobre biopsias
vesicales en estos pacientes, pero parece que tambin se confirman estos
hallazgos histolgicos, adems de dilatacin y congestin vascular de la lmina
propia, asociada a infiltrados de mastocitos y linfocitos, sobre todo eosinfilos.
La zona profunda de la lmina propia puede presentar diferentes grados de
fibrosis.
En algunos de los artculos publicados se describe la presencia de vejigas
pequeas y paredes engrosadas, asocindose en ocasiones dilatacin uni o
bilateral del sistema excretor. Solo en algunas series se ha realizado estudio
urodinmico, que muestra disminucin de la capacidad vesical (inferior a
150 ml) e hiperactividad del detrusor a volmenes bajos. En la cistoscopia se
describen de forma constante hallazgos sugestivos de inflamacin vesical,
como zonas hipervascularizadas y petequias hemorrgicas.
Hasta la fecha, no existe ningn tratamiento. La nica medida eficaz es
conocer el proceso para poder identificarlo a tiempo y alertar a los pacientes
antes de que desarrollen lesiones irreversibles. Teniendo en cuenta que esta
patologa afecta predominantemente a un sector joven de nuestra sociedad es
de vital importancia conocer dicha entidad pare evitar consecuencias ulteriores
graves en estos pacientes.

183

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Fig. 1. Se objetiva una vejiga de baja capacidad, acomodacin normal, sensacin precoz de
replecin e incontinencia con leve contraccin involuntaria a mxima capacidad (118 ml).

184

Fig. 2. Se observa una curva completamente normal y un pico de flujo de 18 ml/s, con un
volumen de 182 ml.

185

Uretroplastia con colgajo


vaginal en la estenosis
de uretra femenina:
a propsito de un caso
A. Yez Galvez, F. Saez Barranquero,
E. Castillo Gallargo
Servicio de Urologa
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga
SUPERVISOR:
E. Julve Villalta

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 41 aos de edad, con antecedente de sondaje traumtico para
intervencin quirrgica (histerectoma con doble anexectoma) y menopausia
precoz. Acude a consulta por presentar tras la ciruga dificultad miccional
acompaada de infecciones urinarias de repeticin, que han empeorado en los
ltimos meses. Ha presentado episodios de retencin aguda de orina que se
han resuelto son sondaje.

Examen fsico
Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias palpables. Meato uretral
estentico, sin craurosis.

Pruebas complementarias
Se realiza una ecografa urolgica en consulta, sin hallazgos de inters:
vejiga bien replecionada y de paredes lisas sin lesiones groseras en su
interior. Riones con microlitiasis bilaterales, sin signos de ectasia
pielocalicial.
186

Se solicita una cistouretrografa miccional retrgrada, flujometra y


urocultivo, objetivndose en las pruebas de imagen una estenosis de
meato, con un flujo miccional mximo de 11,7 ml/s. Cultivo de orina
negativo.

Diagnstico
Estenosis de meato.

Tratamiento
Se inicia como primera opcin de tratamiento un programa de dilataciones.

Evolucin
Tras 3 meses con dilataciones semanales, la paciente no presenta mejora
clnica, por lo que se realiza una meatoplastia Y-V.
La paciente refiere mejora de la calidad miccional, pero presenta a los pocos
meses cuadros de hematuria total y sin cogulos, a moderados esfuerzos.
Se realiza una cistoscopia, en la que se visualiza una mucosa vesical normal y
una litiasis de 1 cm de contornos lisos, por lo que se realiza litofragmentacin
vesical.
Tras un ao desde la meatotoplastia, la paciente refiere empeoramiento
progresivo, con chorro en regadera, sensacin de miccin incompleta y dolor
hipogstrico. A la exploracin, el meato es de aspecto normal pero el dilatador
de 10 Ch progresa con dificultad. La ecografa en consulta es anodina. Se
solicita una flujometra, en la que se aprecia una curva plana, con flujo mximo
de 9,9 ml/s y un residuo de 240 ml para un volumen miccional de 328 ml.
Se indica nuevo programa de dilataciones, sin xito.
En la cistouretrografa miccional de control se objetiva una estenosis corta pero
significativa en la uretra distal, a 1 cm del meato (fig. 1). Calibraje uretral 8 Ch.
Llegados a esta situacin, se opta por una uretroplastia con colgajo vaginal
(fig. 2).
En las sucesivas revisiones la paciente refiere gran mejora, con chorro
miccional fuerte y sin escapes ni dispareunia. Las flujometras de control
presentan un flujo miccional mximo en torno a 14 ml/s, sin residuo
postmiccional significativo.

187

DISCUSIN
Se identifica obstruccin infravesical en el 3-8% de estas pacientes, de las
cuales solo un 13% presentarn una estenosis uretral1.
La etiologa en la mayora de los casos es desconocida, aunque parece claro
que el mecanismo fisiopatolgico comn es la fibrosis periuretral. Las causas
ms frecuentemente relacionadas son el trabajo de parto prolongado, lesiones
iatrognicas, radioterapia plvica, procesos infecciosos-inflamatorios,
traumatismos o la atrofia vulvar en mujeres postmenopusicas2.
No se han establecido criterios diagnsticos estrictos, por lo que en ocasiones
existen errores de diagnstico y fracasos teraputicos en sndromes
miccionales de vaciado errneamente atribuidos a estenosis uretral.
La sintomatologa se basa fundamentalmente en la frecuencia y la urgencia,
chorro dbil, goteo postmiccional e infecciones urinarias de repeticin.
Por lo tanto, el diagnstico debe fundamentarse en la sospecha clnica,
inspeccin, un calibraje uretral inferior a 14 Ch3, y con el apoyo de pruebas
funcionales y de imagen, como el test de presin/flujo, la uretrocistografa
miccional, la uretroscopia o la videourodinamia.
El tratamiento debe ser individualizado, basado en la localizacin y longitud de
la estenosis, la anatoma y las preferencias del paciente4.
No existe consenso para el tratamiento de la estenosis de uretra femenina. Se
recomiendan las dilataciones, el autocateterismo limpio intermitente y/o la
uretrotoma interna con aquellas pacientes con estenosis distales y cortas (en
las que se haya confirmado la presencia de estenosis) como tratamiento inicial.
En los casos de recidiva o estenosis largas debe plantearse la uretroplastia, sin
que exista hoy da evidencia de cul es la tcnica quirrgica ms adecuada o si
ofrecen mejores resultados los colgajos o los injertos5. Lo que s est claro es
que previamente a la uretroplastia se debe valorar la longitud y la localizacin
de la estenosis, el abordaje ms adecuado para reducir las complicaciones, as
como la morbilidad de la zona donante.
Se han empleado injertos de mucosa oral y labio inferior en abordajes dorsales
fundamentalmente, y colgajos de pared vaginal y de labio menor para accesos
ventrales.
Los resultados son prometedores, sin embargo, son necesarias series con
mayor nmero de casos y un tiempo de seguimiento ms prolongado para una
mejor evaluacin.

BIBLIOGRAFA
1. Gozzi C, Rossen A, Patrick JB, Karl A, Stief C, Tritschler S. Volar onlay
urethroplasty for reconstruction of female urethra in recurrent stricture
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Bladder Dysfunct Rep. 2010; 5: 225-32.

Fig. 1. Cistouretrografa miccional retrgrada preoperatoria: estenosis uretral corta, dilatacin


preestentica, divertculos vesicales.

189

Fig. 2. Uretroplastia con colgajo de pared vaginal: se tutoriza la uretra con catter ureteral
(meato muy estentico). Separador de Scott. Se libera colgajo en U invertida en la pared
vaginal. Apertura longitudinal ventral de la uretra hasta el tejido sano. Foley 18 Ch. Se avanza
el colgajo hacia la uretra.

190

Compresin del plexo sacro


por un mioma uterino
en una mujer con retencin
aguda de orina: una nueva
hiptesis
A. Orosa Andrada, D. Carracedo Calvo,
V. Hevia Palacios
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISOR:
J. M. Gmez de Vicente

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 48 aos, nuligesta, con ciclos menstruales regulares y sin
antecedentes personales de inters, que consulta porque en los ltimos
4 meses ha presentado varios episodios de retencin aguda de orina (RAO),
que han precisado sondaje vesical durante 4 das, y que tras la retirada del
mismo volva a presentar un nuevo episodio de RAO.
La paciente refiere desde hace 8 meses sensacin de miccin incompleta que
requera realizacin de Valsalva para iniciar y mantener el vaciado vesical, as
como un aumento de la frecuencia miccional.

Examen fsico
La exploracin ginecolgica no revela prolapso de rganos plvicos. No se
palpa ninguna masa en la vagina. Contraccin del msculo elevador del ano
normal y voluntaria. Abolicin del reflejo bulbocavernoso.
En la exploracin bimanual se palpa una masa suprapbica. Resto sin
hallazgos patolgicos.

191

Pruebas complementarias
Uretrocistoscopia: masa retrovesical que protruye en la base sin coaptar,
incluso durante la realizacin de la maniobra de Valsalva. No se
identifican lesiones que compriman el cuello o la uretra.
Ecografa: masa uterina con calcificaciones en su interior compatible con
mioma de gran tamao.
Uroflujometra: no se consigue realizar, por no conseguir la paciente
miccin espontnea.
Estudio urodinmico: muestra una capacidad cistomanomtrica mxima
de 273 ml con urgencia al llenado. No existe contraccin no inhibida del
detrusor. Durante la fase de vaciado vesical la paciente no es capaz de
orinar debido a un detrusor acontrctil.
Electromiograma (EMG): patrn neurgeno crnico moderado-severo
compatible con polirradiculopata motora crnica de races sacras S1 y
S2 sin signos de denervacin (fig. 1).
Resonancia magntica (RM) de pelvis: marcado aumento del tamao
uterino a expensas de mltiples miomas intramurales, el de mayor
tamao localizado en la cara posterior y posterolateral izquierda del
cuerpo del tero de 6,5 cm de eje mayor (fig. 2).

Diagnstico
Retencin aguda de orina secundaria a neuropata por compresin de un
mioma uterino sobre el plexo sacro.

Tratamiento
Se realiz una histerectoma total abdominal, conservando ambos anejos.

Evolucin
El postoperatorio curs sin complicaciones, y la sonda vesical fue retirada al
segundo da del postoperatorio, comprobando miccin normal, sin sensacin
de vaciado incompleto. La anatoma patolgica confirm que se trataba de un
leiomioma uterino. Se realiza a los 4 meses de la ciruga un EMG de control,
que muestra una recuperacin completa de la neuropata del plexo sacro por
compresin, as como una flujometra que revel valores normales, con un
residuo postmiccional de 0 ml. La paciente se encuentra actualmente
asintomtica.
192

DISCUSIN
La RAO es un proceso poco frecuente en las mujeres, con una incidencia anual
de 7 por cada 100.0001. La patologa neurolgica suele ser responsable del
mayor nmero de casos. Sin embargo, en un 11,1% de las pacientes se
encuentra un mioma uterino durante su evaluacin1. El mecanismo ms
frecuentemente descrito en la literatura mdica por el que un mioma uterino
produce RAO es por compresin extrnseca de algn componente del tracto
urinario.
Hay diversas teoras que intentan explicar la fisiopatologa de la RAO en
mujeres con miomas. Una de ellas, defiende que un mioma de gran tamao
puede provocar retroversin uterina y compresin del crvix contra la uretra
proximal2. Otra teora postula que la existencia de un mioma de gran tamao
provoca un fenmeno de robo vascular, donde parte del flujo vascular es
desviado desde otros rganos plvicos, creando un estado de hipoxia relativa,
que explicara la existencia de un detrusor acontrctil y retencin3. Una tercera
hiptesis propone que un aumento del peso uterino durante las menstruaciones
provocara retenciones urinarias intermitentes4. Una ltima hiptesis defiende
un colapso de la vejiga entre la pelvis y el tero, que provocara urgencia y
frecuencia miccional, as como disfuncin en el vaciado vesical5.
El caso que describimos muestra una polirradiculopata motora crnica de S1 y
S2 que provoca una vejiga hipoactiva en el estudio urodinmico, mostrndose
en la RM la clara relacin entre la masa uterina y el plexo sacro. Esta hiptesis
fisiopatolgica explicara todos los sntomas de nuestra paciente. No obstante,
consideramos que esta teora no excluye a las previas descritas, y que
probablemente exista un componente mixto obstructivo y neurolgico. Por otro
lado, consideramos que en el estudio de las mujeres con RAO, que presentan
alteraciones en la exploracin neurourolgica y donde el estudio urodinmico
descarte un proceso obstructivo, estara indicado la realizacin de un EMG,
que no solo identificara la lesin neurolgica, sino que tambin descartara
otras causas de detrusor acontrctil.

BIBLIOGRAFA
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57: 384-9.

Fig. 1. El electromiograma muestra una polirradiculopata motora secundaria a compresin


sobre S2.

194

Fig. 2. La resonancia magntica en T2 muestra la relacin entre el mioma uterino y el plexo


sacro.

195

Divertculo uretral
calcificado

I. Abigar Pedraza
Servicio de Urologa
Hospital General Universitario. Alicante
SUPERVISOR:
E. Herrero Polo

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 54 aos de edad con antecedentes personales de: histerectoma ms
doble anexectoma (2003) por carcinoma microinvasor de crvix, que requiri
posteriormente drenaje de hematoma plvico; by-pass aortoiliaco bilateral
(1991 y 2002), actualmente en tratamiento con acenocumarol.
Desde hace 3 aos refiere dolor hipogstrico, disuria, hematuria y expulsin de
arenilla en ocasiones. Adems, presenta prdidas continuas de orina en
pequeas cantidades (precisa uso de compresa), aunque refiere tener buenas
micciones con buenos volmenes.

Examen fsico
Tacto bimanual: se palpa a travs de la pared anterior de la vagina una
lesin indurada en la uretra, dolorosa y crepitante. Resto de exploracin
sin hallazgos patolgicos.

Pruebas complementarias
Analticas de sangre y orina normales. Cultivo de orina negativo.
196

Tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM): imgenes


compatibles con divertculo uretral de 2,5 cm de dimetro con mltiples
clculos en su interior (figs. 1 y 2).
Uretrocistoscopia: cuello vesical edematizado, hipermico, friable al paso
del cistoscopio. No se logra visualizar el divertculo uretral.
Estudio urodinmico: dentro de la normalidad.

Diagnstico
Divertculo uretral con litiasis en su interior.

Tratamiento
Bajo anestesia general y en posicin de litotoma forzada se procede a realizar
una diverticulectoma transvaginal con extraccin de mltiples litiasis.
Posteriormente se llevan a cabo la sutura uretral y el cierre vaginal con puntos
sueltos.

Evolucin
Se retira la sonda vesical al mes de la intervencin quirrgica. Tras lo cual, la
paciente presenta incontinencia urinaria continua. Mediante colposcopia se
aprecia un orificio fistuloso en la uretra de gran tamao (2,5 a 3 cm).
Uretrocistoscopia: fstula uretral preesfinteriana con afectacin del cuello
vesical.
Con diagnstico de fstula uretro-vaginal se decide realizar una nueva
intervencin: uretroplastia con colgajo de mucosa bucal (parche de 1,5 x 4 cm)
y posterior refuerzo con pegamento biolgico y con pared vaginal.
Tras un mes de la intervencin se retira la sonda vesical. La paciente se
encuentra continente, pero con episodios de urgencia-incontinencia leves,
actualmente en tratamiento con rehabilitacin del suelo plvico y
anticolinrgicos, con buena respuesta.

DISCUSIN
El divertculo uretral es una entidad poco conocida. Su incidencia en el sexo
femenino es del 1-6%, pero se cree que es mayor debido a su infradiagnstico.
Es ms frecuente en la raza negra y aparece entre la tercera y la quinta
dcadas de la vida.

197

Debemos sospecharla ante una sintomatologa crnica del tracto urinario


inferior. El tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas hasta el
diagnstico suele ser de 5 aos. La presentacin clnica es muy variada: dolor
postmiccional, infecciones recurrentes del tracto urinario inferior, dispareunia,
frecuencia, urgencia y dolor plvico crnico. Siendo la trada clsica de
aparicin: goteo postmiccional, dispareunia y disuria.
En cuanto a la exploracin, se palpa una masa vaginal anterior sensible a la
presin, que en ocasiones puede exteriorizar pus u orina a travs del meato
uretral. Si se detecta una lesin indurada debemos sospechar la existencia de
litiasis o de un tumor (ambas posibilidades con una incidencia muy baja, menor
al 5 % de los casos).
En lo referente a las pruebas complementarias, la uretroscopia permite
visualizar directamente el orificio uretral. El examen urodinmico debe
realizarse siempre que exista incontinencia urinaria asociada o signos clnicos
de inestabilidad vesical. La TC y la RM son muy tiles a la hora de delimitar el
divertculo y valorar la existencia de clculos en su interior, esta ltima prueba
ha sustituido a la uretrocistoscopia y como mtodo diagnstico de eleccin.
Su tratamiento puede ser conservador si es asintomtico, o quirrgico si se
manifiesta clnicamente; la opcin quirrgica de eleccin es la diverticulectoma
transvaginal en un tiempo, tcnica complicada que no est exenta de riesgos,
pudiendo aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo o por inestabilidad (910%), fstula uretrovaginal, sobre todo en aquellos casos de divertculos con
gran cantidad de pus e inflamacin, estenosis postoperatoria e incluso recidiva
o persistencia diverticular.

BIBLIOGRAFA
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Diverse presentations resulting in diagnostic delay and mismanagement.
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198

Fig. 1. Reconstruccin tridimensional.

Fig. 2. Corte sagital.

199

Mllerianosis vesical:
una entidad muy poco
frecuente
P. Casasayas Carles
Servicio de Urologa
Hospital Son Llatzer. Palma De Mallorca
(Illes Balears)
SUPERVISOR:
I. Fuentes Mrquez

CASO CLNICO
Anamnesis
Acude a la consulta de Urologa una mujer de 34 aos de edad con
antecedentes de alergia al metamizol y cesrea hace 4 aos. Refiere hematuria
macroscpica inicial e intermitente prcticamente diaria con polaquiuria
asociada de 4 meses de evolucin.

Examen fsico
Abdomen blando y depresible, cicatriz de Pfannestiel de buen aspecto no
dolorosa, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpacin.
Exploracin ginecolgica: tacto vaginal: tero de tamao normal, mvil, se
palpa rugosidad en el saco de Douglas, de unos 2 cm, dolorosa al tacto.

Pruebas complementarias
La paciente aporta una ecografa abdmino-plvica realizada
ambulatoriamente que objetiva un crecimiento polipoideo de
45 x 30 x 20 mm de mrgenes irregulares dependiente de la pared
lateral izquierda y la cpula vesical.
200

Se solicitan citologas urinarias, que sugieren cambios inflamatorios sin


atipias celulares. Con la sospecha de tumor vesical se indica reseccin
transuretral de vejiga.
Tras la reseccin vesical y con los hallazgos en el estudio anatomopatolgico
de la lesin se solicita:
Tomografa computarizada (TC) abdominal con contraste intravenoso:
engrosamiento de la pared vesical lateral izquierda en ntimo contacto
con el crvix. Se aconseja ampliar el estudio mediante una resonancia
electromagntica.
Resonancia magntica (RM) plvica (fig. 1): engrosamiento de toda la
cpula vesical, con seal heterognea en T2, en relacin con
mlleraniosis conocida con obliteracin del plano graso del septo vsicouterino a ese nivel, lo que probablemente est en relacin con
adherencias con la cara anterior del segmento inferior uterino. Desde
esta lesin parten tractos lineales hacia el ovario izquierdo, ligamento
redondo izquierdo y sigma, en relacin con la presencia de adherencias.
En el ovario izquierdo se aprecian quistes endometrisicos. Tractos
lineales que desde el torus uterino se dirigen a la pared anterior del
recto, lo que sugiere la presencia de adherencias. Ligamento tero-sacro
izquierdo engrosado, lo que sugiere afectacin por endometriosis
subperitoneal.

Diagnstico
Inicialmente se realiza una reseccin transuretral de la lesin vesical. El
resultado del estudio anatomopatolgico revela la presencia de tejido
mlleriano ectpico. Se compone principalmente de estructuras glandulares de
epitelio columnar simple tipo endometrial, tipo endocervical y endotubrico con
afectacin de la capa muscular de la pared vesical.
Posteriormente, mediante las pruebas complementarias ulteriores (TC y RM
abdmino-plvicas) se diagnostica de mlleraniosis vesical con afectacin
uterina, endometriosis grado II-III Adamyan con afectacin ovrica izquierda y
subperitoneal.

Tratamiento
Con la sospecha de tumor vesical se realiza una reseccin transuretral de la
lesin, hallndose una masa slida que crece prxima al meato ureteral
izquierdo con reas papilares umbilicadas. Al resecar se llega al plano
muscular, aprecindose entre las fibras musculares crecimientos papilares
desde planos ms profundos.
A los 3 meses se realiza una cistoscopia de control, objetivndose una lesin
de aspecto inflamatorio con zonas ulceradas de 2 cm que protruye detrs del
201

meato izquierdo, sin ocuparlo, sugestiva de recidiva de la lesin inicial.


Clnicamente, la paciente refiere hematuria inicial intermitente, dolor en el
hemiabdomen izquierdo con la menstruacin, hipermenorrea y ocasionalmente
hematuria tras las relaciones sexuales.
Se solicita la valoracin ginecolgica y se ampla el estudio mediante TC y RM
abdmino-plvica. Con el diagnstico de mllerianosis vesical y endometriosis
profunda, y con el deseo gensico cumplido, se propone intervencin conjunta
con Ginecologa, realizndose cistectoma parcial, histerectoma y exresis de
implantes endometrisicos.
Se realiza cistectoma parcial con reimplante ureteral izquierdo tipo PolitanoLeadbetter por la afectacin de la capa muscular vesical. En el mismo acto se
realiza histerectoma y exresis de implantes endometrisicos en el ovario y el
ligamento ureterosacro izquierdos y sobre el tabique rectovaginal (fig. 2). Se
coloca un catter ureteral doble J izquierdo y sonda de tres vas.

Evolucin
Tras la intervencin quirrgica presenta una evolucin favorable, siendo dada
de alta hospitalaria a los 9 das de la intervencin con sonda vesical y catter
doble J izquierdo, que se retiran al mes de la intervencin satisfactoriamente.
La paciente a los 2 meses de la intervencin est actualmente asintomtica, sin
nuevos episodios de hematuria ni dispareunia.

DISCUSIN
La mllerianosis vesical fue descrita por primera vez por Young y Clement en
19961 con la publicacin de tres casos donde se describan al menos dos de
las tres histologas que componen los restos mllerianos. Actualmente, aunque
es una entidad muy rara y morfolgicamente compleja, est bien definida a
nivel clnico e histolgico. Pese a ser una lesin benigna, puede afectar a la
capa muscular propia de la vejiga, habindose descrito casos de
transformacin maligna de endocervicosis y endometriosis vesical, por lo que
es crucial descartar tal evolucin2.
Existen dos teoras etiolgicas. La primera es la implantacin de origen
extrauterino y se basa en el hecho de que en un 50% de los casos hay
antecedentes de ciruga plvica previa3. La segunda teora es la diferenciacin
metaplsica y se basa en las siguientes observaciones: la aparicin de dos o
ms tejidos mllerianos, la capacidad de diferenciacin y la localizacin en la
cara posterior y la cpula, zonas sensibles a hormonas femeninas.
Las manifestaciones clnicas de la mllerianosis vesical incluyen sndrome
miccional irritativo, hematuria y dolor plvico, pudiendo estar asociados al ciclo
menstrual.
202

La cistoscopia revela lesiones qusticas o polipoides intravesicales de aspecto


inflamatorio. El diagnstico resulta del estudio anatomopatolgico de la lesin
que a la vez permitir descartar malignidad. Se debe realizar un diagnstico
diferencial con lesiones benignas como la cistitis cstica, la cistitis glandular, el
adenoma nefrognico y el adenocarcinoma vesical bien diferenciado.
El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica mediante reseccin
transuretral (RTU), un mtodo a la vez diagnstico y teraputico. Tambin se
han descrito la ciruga laparoscpica4 y la cistectoma parcial5. La eleccin del
tratamiento depender de la edad, del tamao, de la infiltracin de la capa
muscular y de la localizacin.
La segunda opcin teraputica es la hormonoterapia con inhibidores de la
aromatasa, pero la eficacia es parcial debido a la poca sensibilidad hormonal
de los componentes no endometriales. Han demostrado reducir la masa
tumoral a corto plazo pero tienen una tasa de recidivas alta. Se pueden utilizar
en casos con elevada comorbilidad.
Generalmente, presenta una buena evolucin tras la reseccin endoscpica,
sin nueva aparicin de los sntomas. No obstante, es una entidad recurrente
que requiere revisin con cistoscopia, especialmente en pacientes sintomticas
y nueva reseccin en caso de recidiva.

BIBLIOGRAFA
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203

Fig. 1. Secuencia FSE de la resonancia magntica en T2 (coronal): engrosamiento focal de la


cpula vesical con hiposeal en T2 y T1. En el segmento del cuerpo uterino contiguo se
aprecia otra lesin de las mismas caractersticas adherida a la lesin vesical. Asimismo, se
objetiva afectacin del compartimiento anterior por endometriosis subperitoneal.

Fig. 2. Pieza de extirpacin quirrgica tras cistectoma parcial con histerectoma y doble
anexectoma. Se requiri adems reimplante ureteral izquierdo tipo Politano-Leadbetter,
extirpacin de implantes endometrisicos en el ovario izquierdo, ligamento uretrosacro
izquierdo y en el peritoneo posterior en el tabique rectovaginal.

204

Prolapso uretral
trombosado en una
mujer postmenopusica
con manejo conservador
E. Gmez Gmez, J. H. Garca Rubio
Servicio de Urologa
Hospital Reina Sofa. Crdoba
SUPERVISOR:
J. Ruiz Garca

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 75 aos de edad, con antecedentes de hipotiroidismo y sndrome
depresivo. Dos partos sin instrumentacin e intervenida de colecistectoma.
La paciente acude al Servicio de Urgencias por notarse un bulto genital
acompaado de dificultad y molestia miccional. En la anamnesis la paciente
refera dificultad miccional en las ltimas semanas, de predominio al inicio de la
miccin, as como molestias y polaquiuria, no acompandose de hematuria,
fiebre ni ninguna otra sintomatologa.

Examen fsico
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica, objetivndose una protrusin
uretral de coloracin rojiza-azulada, con molestia al tacto, sin presentar placas
necrticas o sangrado (fig. 1). Tacto vaginal sin alteraciones patolgicas
reseables. El abdomen era blando, depresible, sin sensacin de masas ni
megalias.

205

Pruebas complementarias
Se realiz una ecografa abdominal, sin alteraciones patolgicas.

Diagnstico
Con la exploracin clnica se llega al diagnstico de prolapso uretral
trombosado.

Tratamiento
Se inicia tratamiento conservador con colocacin de sonda vesical de 14 Ch,
as como antibioterapia oral de cefuroxima 500 mg/12 h durante 7 das, y
terapia local con pentosano polisultafo sdico y crema de promestrieno,
dos/tres y una aplicacin diaria respectivamente durante un mes, segn la
evolucin. Se indicaron tambin lavados diarios con agua tibia y jabn de pH
neutro.

Evolucin
La paciente evoluciona favorablemente, con clara mejora del prolapso y de la
clnica, sin necesidad de tratamiento quirrgico.
El seguimiento se realiz a los 3 das (fig. 2) y posteriormente semanal durante
3 semanas (fig. 2).
La sonda se retir a la semana, y al mes la paciente se encontraba sin
molestias, sin incontinencia ni otra clnica del tracto urinario inferior.

DISCUSIN
El prolapso uretral es una patologa benigna con distribucin por edades
bimodal, siendo los dos picos de incidencia la poblacin femenina peditrica de
raza negra1 y mujeres caucsicas postmenopusicas. Siempre es importante el
diagnstico diferencial, especialmente con patologa genital maligna, aunque
tambin con otras patologas benignas tales como las carnculas uretrales.
No es bien conocida su etiologa ni su mecanismo de produccin, habindose
planteado, entre otros, el aumento de presin abdominal con el debilitamiento
de la musculatura periuretral y el dficit estrognico.
Suele ser idioptico1, aunque se han descrito tras tratamientos para
incontinencia y otras patologas genitourinarias.

206

Su manejo es controvertido, no existiendo pautas estandarizadas para decidir


el tratamiento ms adecuado. Existen diversas opciones, desde las ms
conservadoras con antibioterapia, tratamiento tpico (cremas con contenido
estrognico) y baos de asiento, hasta la ciruga, pasando por la reduccin
manual bajo anestesia local1-4.
El manejo conservador es una buena alternativa inicial, al suponer menor coste
y menor probabilidad de efectos secundarios; sin embargo, existe la posibilidad
de evolucin desfavorable y necesidad de ciruga5.
En los casos de sintomatologa intensa o complicacin del prolapso existen
grupos que defienden la ciruga y obtienen buenos resultados a corto plazo, si
bien existe posibilidad de complicaciones como estenosis, incontinencia o
retencin urinaria por un nuevo edema tras la intervencin3.
En nuestro caso, optamos por un tratamiento conservador a pesar de la
sospecha de trombosis del prolapso, ya que el tejido era viable, la
sintomatologa no excesivamente acusada y la preferencia de la paciente de
intentar dicho manejo, obteniendo un buen resultado a corto plazo.
Nuestra experiencia con el mismo manejo conservador de cuatro casos ms,
en los ltimos 10 aos, ha sido buena, todos ellos sin alteraciones al
seguimiento.
A pesar de la tendencia a indicar ciruga en estos casos, pensamos que es
adecuado un intento inicial de tratamiento conservador, puesto que se ha
comprobado que puede ser efectivo, evitndole a la paciente una intervencin
quirrgica y las consecuencias derivadas de ella, si bien es verdad que esta
decisin conlleva un seguimiento estrecho para observar la evolucin de la
misma en el caso de que fuese necesaria la ciruga de rescate.

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207

Fig. 1. Fotografa al diagnstico.

Fig. 2. Fotografas de la evolucin con sonda y tras la retirada de la misma.

208

Agujero K y sntomas
del tracto urinario
inferior
J. V. Baldissera Aradas, B. Daz Mndez,
R. Blanco Fernndez
Servicio de Urologa
Hospital de Cabuees. Gijn (Asturias)
SUPERVISOR:
I. Gonzlez Rodrguez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 36 aos de edad, diagnosticado de infeccin del tracto urinario por su
mdico de Atencin Primaria, cumpliendo tratamiento antibitico va oral con
quinolona durante 7 das. Ante la persistencia de los sntomas es referido a
consulta de Urologa. Como antecedentes personales refiere tabaquismo (1012 cigarrillos/da) y consumo de cocana y ketamina inhaladas desde hace
2 aos. Al interrogatorio refiere marcada urgencia miccional con polaquiuria,
disuria y tenesmo vesical. Su frecuencia urinaria diurna es entre 11-14 veces,
con nicturia de 4 veces.

Examen fsico
Como nico hallazgo, dolor suprapbico sin globo vesical.

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulacin dentro de lmites normales, creatinina srica
0,8 mg/dl.

209

Elemental de orina: pH 5, densidad 1.020 con leucocituria y nitritos


negativo. Dos urocultivos: negativos. Diario miccional: marcado aumento
de la frecuencia miccional (entre 11-17 veces/da), bajo volumen de
vaciado (media de 65 cc3/miccin) y frecuente tenesmo vesical.
En el estudio ecogrfico del aparato urinario no se aprecian hallazgos
patolgicos, pero no se consigue replecin vesical por intolerancia al
llenado.
La cistoscopia muestra orificios ureterales ortotpicos, edema
submucoso con neovascularizacin y marcada ectasia vascular (fig. 1).
El estudio urodinmico demuestra una hiperactividad del detrusor con
importantes contracciones involuntarias desde 12 cc3 de llenado con
solucin salina. La presin del detrusor llega a superar los 50 cmH2O y
la capacidad vesical total se registra en 21 ml, con intolerancia al llenado
que obliga a la finalizacin del estudio (fig. 2).
Se realizan biopsias mltiples vesicales, resultando el estudio
anatomopatolgico compatible con proceso inflamatorio inespecfico y
reas de denudacin epitelial.

Diagnstico
Cistopata inducida por ketamina.

Tratamiento
Debido al marcado componente de urgencia miccional, se inicia tratamiento
con oxibutinina hidrocloruro a dosis de 5 mg va oral cada 12 horas hasta la
prxima consulta. Se recomienda hiperingesta hdrica y abstencin de
consumo de ketamina.

Evolucin
El paciente acude a revisin y persiste consumiendo ketamina inhalada a altas
dosis (mayor de 3 g/da). Presenta un empeoramiento de los sntomas
directamente relacionado con la dosis de ketamina consumida, a pesar del
tratamiento anticolinrgico. La urgencia miccional es el componente
predominante. Comparamos la escala de valoracin de sntomas (PUF: pelvic
pain and urinary frecuency) antes y despus de iniciado el tratamiento, y como
resultado se obtuvieron 17 puntos antes y 16 puntos despus del mismo.
Actualmente, el paciente recibe tratamiento en la unidad de deshabituacin
para evitar el sndrome de abstinencia y contina con tratamiento
anticolinrgico.
210

DISCUSIN
La ketamina tiene la capacidad de producir analgesia, inconsciencia y
anestesia de tipo disociativo1. Se metaboliza a nivel heptico y se elimina por
va renal como norketamina1. La sensacin disociativa conocida como the Khole o agujero K y su bajo costo, ha hecho que gane gran popularidad como
droga recreativa. Los efectos son bien conocidos, sin embargo se desconocan
sus efectos sobre el aparato urinario hasta hace muy poco. En 2007 se publica
el primer estudio que relaciona sntomas urinarios con el consumo de
ketamina2. Wood et al. describen la interaccin entre la ketamina y el epitelio
vesical, observando en modelos experimentales la muerte de clulas epiteliales
con concentraciones de ketamina superiores a 1 Mm3; sin embargo, el
mecanismo fisiopatolgico permanece desconocido actualmente.
La mayora de los casos publicados relacionan la dosis y el tiempo de consumo
con la gravedad de los STUI3. Estos ltimos pueden ser muy variados y de
predominio irritativo, son ms frecuentes la urgencia miccional y la polaquiuria,
aunque se asocian otros como disuria y en ocasiones hematuria si la cistitis se
asocia a un componente ulcerativo. Se ha usado la escala PUF para valorar de
forma objetiva los sntomas, considerndose significativa cuando esta punta
por encima de 15, como se muestra en el caso. Nuestro paciente presenta
incontinencia de urgencia y una importante disminucin de la capacidad vesical
con hiperactividad del detrusor a escaso volumen de llenado; correspondiendo
con otras series3.
La incontinencia de urgencia permite el diagnstico diferencial con la cistitis
intersticial; generalmente ausente en esta ltima. En estadios iniciales de la
enfermedad suelen predominar los STUI relacionados directamente con una
importante disminucin de la capacidad vesical; este hallazgo permite
establecer el estadio evolutivo de la cistopata. Se han descrito casos
asociados a ureterohidronefrosis, estenosis ureteral, reflujo vesicoureteral y
necrosis papilar al momento del diagnstico; esta afectacin del tracto urinario
superior parece estar en relacin con el tiempo de consumo y la dosis de
ketamina, independientemente de los tratamientos previamente administrados.
En casos en los que existe adiccin, la enfermedad contina progresando y la
afectacin del tracto urinario superior es notable. Inclusive en casos en los que
se practicaron tratamientos radicales como enterocistoplastias y cistectomas3.
Esto parece corresponder con los hallazgos descritos por Yeung et al. que
demuestran la patognesis de la necrosis papilar asociada a ketamina en
modelos animales4. La cistoscopia permiti descartar otras posibles causas del
cuadro clnico como un carcinoma in situ, para lo cual el patrn de expresin de
la citokeratina 20 en el estudio anatomopatolgico puede ser de ayuda5.
Tambin permite confirmar el componente ulcerativo que se suele relacionar
clnicamente con hematuria. Los hallazgos anatomopatolgicos del caso
tambin corresponden con los descritos en otras series.
Actualmente no existe un tratamiento aprobado para esta patologa y se
considera que la medida teraputica ms importante es la abstinencia3. Se han
utilizado mltiples opciones: antiinflamatorios no esteroideos, corticoides,
anticolinrgicos, hidrodistensin vesical, instilaciones endovesicales de cido
211

hialurnico e inyeccin intravesical de toxina botulnica. Los resultados son muy


variados en funcin del grado de evolucin de la enfermedad al momento del
diagnstico y el tiempo libre de consumo. Los sntomas del tracto urinario
inferior asociados a piuria estril deben hacer sospechar el diagnstico en
pacientes consumidores, generalmente varones jvenes. Creemos necesaria la
sensibilizacin de los urlogos ante lo que parece ser una patologa emergente
e intentar ofrecer un tratamiento oportuno.

BIBLIOGRAFA
1. http://www.osakidetza.euskadi.net/r85ckdrog11/es/contenidos/informacio
n/publicaciones_ovd_inf_txostena/es_9033/adjuntos/informe_txostena12
.pdf
2. Shahani R, Streutker C, Dickson B, Stewart RJ. Ketamine-associated
ulcerative cystitis: a new clinical entity. Urology. 2007; 69: 810-2.
3. Middela S, Pearce I. Ketamine-induced vesicopathy: a literature review.
Int J Clin Pract. 2011; 65: 27-30.
4. Yeung LY, Rudd JA, Lam WP, Mak YT, Yew DT. Mice are prone to
kidney pathology after prolonged ketamine addiction. Toxicol Lett. 2009;
191: 275-8.
5. Wood D, Cottrell A, Baker SC, Southgate J, Harris M, Fulford S, et al.
Recreational ketamine: from pleasure to pain. BJU Int. 2011; 107: 18814.

Fig. 1. Cistoscopia rgida. A) Se observa el orificio ureteral izquierdo con importante


neovascularizacin e inflamacin. B) Cpula vesical con microhemorragias petequiales y
ectasia vascular. La capacidad vesical total fue de 255 cc.

212

Fig. 2. Estudio urodinmico. A) Uroflujometra. B) Estudio presin-flujo con disminucin de la


capacidad vesical e hiperactividad del detrusor desde 12 cc3 y fuga por encima de los
50 cmH2O. Debido a dolor del paciente se da por concluido el estudio de manera precoz.

213

Endometriosis vesical.
A propsito de un caso
clnico infrecuente
L. Reina Alcaina, M. C. Cano Garca,
G. Hidalgo Agull
Servicio de Urologa
Hospital Jos Mara Morales Meseguer. Murcia
SUPERVISOR:
A. Rosino Snchez

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 30 aos de edad sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters, no
obesa, con buen estado general, que refiere un episodio de hematuria franca
autolimitada y clnica de disuria asociada a la menstruacin. Frmula
obsttrica: G1A1. Normorreglada. Menarquia a los 14 aos.

Examen fsico
La paciente presenta una exploracin abdominal y genital normal. No episodios
febriles asociados.

Pruebas complementarias
Bioqumica normal. Coagulacin normal. Hemograma normal. Sedimento
en orina normal. Urocultivo estril.
Ante la sospecha de una lesin vesical asociada a patologa
endometrisica se decide abordar el estudio por imagen. Se realiza una
resonancia magntica (RM) de pelvis (fig. 1), en la que se objetiva una
lesin parietal en el techo vesical sin semiologa claramente especfica.
Mide 25 x 10 x 30 mm, de forma fusiforme. Hipointensa en T2.
214

Durante el seguimiento de la paciente se realizan ecografas abdminoplvicas de control, objetivndose en una de ellas una lesin excrecente
en la cpula vesical de aproximadamente 2 cm de dimetro.

Diagnstico
Se confirma el diagnstico de endometriosis vesical por Anatoma Patolgica.
Informe: lmina propia con abundantes luces glandulares tapizadas por epitelio
columnar de aspecto endometrioide.

Tratamiento
Se realiza intervencin quirrgica mediante reseccin transuretral (RTU) vesical
de la lesin bajo anestesia raqudea. La paciente seguidamente pasa a control
por Ginecologa.
Se realiza control peridico, apreciando en una ecografa una posible recidiva,
por lo que se realiza una nueva intervencin quirrgica RTU vesical, realizando
exresis completa de la lesin. Tras esto, el Servicio de Ginecologa paut
tratamiento con anlogos de LHRH durante 6 meses, estando sin recidiva
hasta la fecha.

Evolucin
Tras la primera intervencin, la paciente es sometida a seguimiento por el
Servicio de Urologa y el Servicio de Ginecologa.
Por parte del Servicio de Urologa, citamos a la paciente para valoracin cada
6 meses, con peticin de ecografa abdmino-plvica de control (dado el alto
ndice de recidiva de esta patologa). Pasado un ao aproximadamente de la
primera intervencin, se diagnostica mediante control ecogrfico una masa a
nivel de la cpula vesical.
Tras la introduccin de anlogo de LHRH, la paciente no ha vuelto a presentar
reaparicin de la endometriosis vesical (confirmado por informe de Anatoma
Patolgica).

DISCUSIN
La endometriosis es una enfermedad ginecolgica muy frecuente en mujeres
en edad frtil y se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la
cavidad uterina. Es una enfermedad estrgeno dependiente, siendo la edad
media de presentacin los 25-35 aos. Los rganos afectados con ms
frecuencia son, sin duda, los ovarios. En raras ocasiones la endometriosis
215

afecta al tracto urinario (1%), siendo la vejiga el rgano ms frecuentemente


afectado, seguido del urter.
Se describen dos tipos de endometriosis vesical, una forma primaria, en
mujeres sin ciruga ginecolgica previa, y una forma secundaria, en mujeres
con ciruga plvica, bsicamente cesrea, en el 50% de los casos.
La etiologa de la endometriosis es desconocida, varios factores
etiopatognicos actan conjuntamente. Las teoras ms aceptadas son la de
origen inmunolgico, la de menstruacin retrgrada, la de origen embolgeno y
la metaplsica, por ello se han descrito casos de endometriosis en la mayor
parte del organismo.
La clnica depender de los rganos afectados y de los ciclos estrognicos, de
manera que suele ser cclica, aunque puede ser continua, e incluso el 50% de
las pacientes se muestran asintomticas.
La afectacin vesical en la gran mayora de los casos produce una infiltracin
desde el peritoneo a la luz vesical, es decir, del pericistio a la mucosa, daando
generalmente la cpula y el retrotrgono, segn las relaciones anatmicas
previamente descritas con el tero. Estas lesiones producen generalmente
clnica miccional, donde la polaquiuria, la urgencia, la nicturia y la disuria son
los sntomas ms frecuentes, asociados a dolor hipogstrico, masa plvica e
incontinencia de urgencia. Habitualmente esta sintomatologa es de
caractersticas cclicas, aunque, como en la clnica ginecolgica, pueden
aparecer de manera continua o incluso asintomtica. En un 20% de los casos
la endometriosis vesical cursa con menuria, hematuria en relacin con la
menstruacin, debido a la ulceracin de la mucosa. El diagnstico clnico, por
lo tanto, podra encaminarse a una cistitis debido a la inespecificidad de la
sintomatologa, aunque unos cultivos de orina constantemente negativos y un
cuadro ginecolgico asociado puede hacernos sospechar de afectacin
endometrisica vesical.
Analticamente, tan solo una anemia ferropnica puede aparecer como signo
analtico, aunque se ha visto que el Ca 125, marcador de cncer ovrico,
puede estar elevado >35 UI/ml, aunque sin especificar el grado, el pronstico ni
la gravedad de la enfermedad, suele ser ms til en el seguimiento que en el
diagnstico. El diagnstico se debe acompaar de una ecografa abdominal o
ginecolgica, donde se aprecian lesiones heterogneas en la pared vesical o
incluso formaciones piramidales si la lesin ha alcanzado la mucosa y crece
hacia la luz vesical. Las imgenes de la TC y la RM ayudan al diagnstico,
siendo en esta ltima tpicamente hipercaptantes en T1 y con baja seal en T2.
La cistoscopia, realizada en la fase secretora del ciclo menstrual, supone una
exploracin obligatoria en estas pacientes, siendo la mejor prueba
confirmatoria.
En la endometriosis vesical el tratamiento con anlogos de GhRH y ACO es
altamente efectivo, favoreciendo la desaparicin cistoscpica de las lesiones en
pocos meses.

216

El tratamiento quirrgico conservador consiste en eliminar todo implante


endometrisico y endometrioma visible en un intento de frenar el desarrollo de
la patologa, siendo el tratamiento preferido en mujeres jvenes con deseo de
descendencia. El tratamiento definitivo de la endometriosis consiste en la
histerectoma con doble anexectoma tanto por va laparoscpica como
laparotmica, eliminando as la fuente hormonal de la enfermedad.

BIBLIOGRAFA
1. Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J. Endometriosis.
Fundamentos de Ginecologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2009.
2. Jubanyik KJ, Comite F. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin
North Am. 1997; 24: 411-40.

Fig. 1. Imagen en T2: lesin en el techo vesical con seal hipointensa de forma fusiforme de 25
x 10 x 30 mm.

217

Infecciones de orina
y disfuncin miccional
no neurgena
E. Useros Rodrguez, M. E. Len Rueda,
H. Garde Garca
Servicio de Urologa
Hospital Clnico San Carlos. Madrid
SUPERVISOR:
L. E. Resel Folkersma

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 24 aos de edad en la actualidad. Nulpara. No antecedentes
mdicos de inters. Primera consulta en 2011. Presenta infecciones urinarias
de repeticin y cateterismo vesical intermitente (CVI) desde los 18 aos (2008).
Tambin refiere estreimiento pertinaz. Frecuencia miccional diurna (FMD)
cada 4 horas. Frecuencia miccional nocturna (FMN): 0 veces. Presenta
sensacin vesical disminuida, con ausencia de miccin espontnea en el ltimo
ao. Previamente realizaba 3 CVI diarios con residuos postmiccionales (RPM)
de 200-500 cc. Aporta estudio urodinmico (EUD) de 2008 con diagnstico de
vejiga hipoactiva, acomodacin vesical disminuida y sensacin vesical
disminuida.

Examen fsico
Exploracin abdominal sin hallazgos de inters. Sensibilidad perineal
conservada. Exploracin genital sin alteraciones. No se observan prolapso de
rgano plvico ni alteraciones morfolgicas uretrales.

218

Pruebas complementarias
Cistouretrografa miccional seriada (marzo de 2011): vejiga trabeculada
con divertculo postero-lateral izquierdo de 2 cm (fig. 1). No cistocele. No
incontinencia de orina. Pequeo residuo postmiccional.
EUD (mayo de 2011): acomodacin vesical disminuida (presin mxima
del detrusor al llenado de 32 cm de agua). Disfuncin miccional sin
obstruccin del tracto urinario inferior (URA de 11 cm de agua). Wmx
19,39 W/m2. No datos electromiogrficos de neurogenicidad en el nervio
pudendo, potenciales normales.

Diagnstico
Infecciones de orina de repeticin. Disfuncin miccional no neurgena.

Tratamiento
El 25 de agosto de 2011 se realiza un primer tiempo de neuromodulacin de
races sacras, colocando un electrodo Tine-lead en la raz S3 derecha. El 15 de
septiembre de 2011 se coloca un marcapasos GIE definitivo.

Evolucin
Tras la primera intervencin, la evolucin es favorable. Inicia la miccin al
tercer da con voltaje de 1 V del neuroestimulador. RPM < 100 ml. Deseo
miccional ms intenso que previamente a la intervencin. Mejora del
estreimiento.
Tres semanas despus, en el momento de la implantacin del marcapasos
definitivo, presenta FMD cada 3 horas, FMN 0 veces, urgencia miccional
ocasional, RPM < 100 cc, salvo algn residuo ocasional de 200 cc. Voltaje a
0,7 V.
Tres meses tras la colocacin del marcapasos definitivo, realiza un CVI al da
con RPM de 50-100 cc, por lo que los abandona. No presenta ITU. Presenta
mejor calibre miccional y mejora del estreimiento. Voltaje de 0,9 V. Se realiza
una cistografa, que no muestra cambios respecto a la previa.
Se realiza tambin EUD, que muestra una presin del detrusor al llenado de
10 cm de agua, URA de 11 cm de agua, Wmx 14,45 W/m2, flujo mximo de
16 ml/s.
En la ltima revisin, 18 meses tras la colocacin del dispositivo, no presenta
ITU, ni urgencia miccional, FMD cada 3-4 horas, FMN 0 veces. No precisa CVI.
Voltaje de 0,9 V.
219

DISCUSIN
La hiptesis del funcionamiento de la neuroestimulacin de las races sacras
S2-S4 se basa en el restablecimiento de la va nerviosa miccional mediante el
aporte de impulsos elctricos a nivel de las races nerviosas que controlan el
ciclo de la miccin a nivel perifrico. Bloquean los impulsos supratentoriales
que provocan las contracciones involuntarias del detrusor y se hipotetiza que
tengan un papel tambin a nivel del centro pontino de la miccin.
Est demostrado su funcionamiento en el sndrome de vejiga hiperactiva y en
la disfuncin miccional (incontinencia o retencin urinaria) de origen
neurognico, ya sea por patologa del sistema nervioso central (enfermedad de
Parkinson, esclerosis mltiple, etc.), como de los nervios perifricos (patologa
inflamatoria o infecciosa, traumatismos obsttricos, fracturas de cadera o
ciruga plvica). Los resultados son ms prometedores en el sndrome de
vejiga hiperactiva que en la disfuncin neurgena, especialmente en aquella de
origen traumtico, ya que se presume que un factor importante que influye en
el xito de la tcnica es la integridad del circuito nervioso aferente-eferente de
la miccin.
La disfuncin miccional, como el caso que nos ocupa, tiene dos componentes
causales bsicos. Por un lado, la obstruccin del tracto urinario inferior puede
ocasionar dificultad miccional y, eventualmente, imposibilidad para la miccin.
Por otra parte, la existencia de una hipoactividad del detrusor puede tener
como consecuencia la imposibilidad para la miccin incluso en ausencia de un
factor obstructivo. Un detrusor acontrctil puede ser a su vez consecuencia,
bien de una obstruccin del tracto urinario inferior crnica y mantenida que
provoca el agotamiento del msculo, bien de una patologa neurolgica que
imposibilita la contraccin detrusoriana por ausencia de eferencias nerviosas
sobre el msculo.
En este caso, sin embargo, objetivamos una causa orgnica de la disfuncin
miccional de la paciente. No presenta traumatismos o cirugas plvicas, no est
afecta de enfermedades neurolgicas o inflamatorias nerviosas que justifiquen
la imposibilidad para la miccin ni la disminucin de la acomodacin vesical.
Se pens que la neuroestimulacin de races sacras en este caso podra
mejorar la situacin de la paciente por medio del restablecimiento del
funcionamiento de las vas nerviosas de la miccin y la estimulacin del centro
pontino de la miccin para recobrar la sensacin miccional. El resultado del
procedimiento fue favorable, recuperando la paciente el tono y la sensacin
miccionales, y evitando las infecciones urinarias y el cateterismo vesical
intermitente, con una mejora franca de su calidad de vida.

BIBLIOGRAFA
1. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 5th International
Consultation on Incontinence. ICUD-EAU; 2013.
220

Fig. 1. Cistografa previa al tratamiento que muestra trabeculacin vesical y un divertculo


posterolateral izquierdo.

221

222

Hemoperitoneo
espontneo por rotura de
un tumor retroperitoneal
F. Saez Barranquero
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario de Especialidades
Virgen de la Victoria. Mlaga

SUPERVISOR:
C. Marchal Escalona

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 84 aos de edad con antecedentes personales de EPOC, HBP y
fibrilacin auricular crnica, con drenaje percutneo de un quiste simple de
rin izquierdo hace unos 10 aos, que acude al Servicio de Urgencias por un
cuadro sincopal, con dolor abdominal difuso y cortejo vegetativo acompaante.

Examen fsico
A la exploracin fsica se evidencia una sensacin de masa que ocupa todo el
flanco izquierdo, hasta la lnea media, de contornos irregulares y superficie
abollonada, por lo que se solicitan nuevas pruebas complementarias.

Pruebas complementarias

Se realiza una analtica de sangre, donde se objetiva una hemoglobina


de 8 g/dl, hematocrito del 25% con frmula leucocitaria y coagulacin
normales. La creatinina era de 1,2 mg/dl y la urea era normal.

En la tomografa computarizada de Urgencias se objetiva un rin


derecho de tamao normal y un rin izquierdo desestructurado con
desplazamiento anterolateral. Se observa una masa retroperitoneal
223

vascularizada con reas de menor atenuacin sugestiva de necrosis que


parece depender del rin izquierdo, con unas dimensiones
aproximadas de 15,8 x 18 cm en plano axial y de 16,5 cm en
craneocaudal. Se objetiva una lesin cortical en el tercio medio del rin
izquierdo de morfologa irregular, hipodensa, con calcificaciones
parietales con contraste, sugestiva de lesin qustica ya conocida (fig. 1).
Asimismo se objetivan adenopatas retroperitoneales y plvicas, las de
mayor tamao de 13 mm, y moderada cantidad de lquido libre
hiperdenso (45 UH) sugestivo de hemoperitoneo localizado a nivel
periheptico, ambas goteras parietoclicas y en la pelvis.

Dado el sangrado activo de la masa pararrenal, se decide realizar


ciruga exerrica de la misma de modo urgente, evidenciando en
quirfano un sangrado activo de una gran masa retroperitoneal a la
cavidad abdominal a travs de una apertura en meso de unos 3 cm.

Diagnstico
Masa retroperitoneal vascularizada con reas de menor atenuacin sugestiva
de necrosis que parece depender del rin izquierdo, con unas dimensiones
aproximadas de 15,8 x 18 cm en plano axial y de 16,5 cm en craneocaudal.

Tratamiento
Se realiza una nefrectoma radical izquierda sin incidencias, con resultado
anatomopatolgico de tumor estromal gastrointestinal (retroperitoneal) de unos
29 cm de tamao, fusocelular, que infiltra el rin. ndice de proliferacin de
42/50 cga. Presencia de necrosis (< 50%). Parnquima renal sin hallazgos
relevantes (fig. 2).

Evolucin
Satisfactoria, siendo dado de alta a las 96 horas.

DISCUSIN
Los EGIST son tumores extraordinariamente raros, con escasos estudios y
casos reportados en la literatura mdica.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, destacan rasgos estructurales
como son evidencia de estroma hialino, con abundantes fibras colgenas, un
infiltrado inflamatorio linfocitario, as como la posible presencia de un estroma
mixoide.
224

La clnica con la que debutan es bastante variable, desde cuadros de tipo


oclusivo a nivel yeyuno-ileal o colnico, hemorragias digestivas en los gstricos
o sensacin de masa acompaada o no de compresin de estructuras vecinas
en los retroperitoneales, si bien el debut del caso clnico que se presenta, como
es un hemoperitoneo secundario, es inusual.
Un aspecto que se ha estudiado en estas neoformaciones han sido los factores
pronsticos que permitan una aproximacin del comportamiento biolgico y la
agresividad de estos tumores, con aportes de diferentes autores como Fletcher,
que en 2002 propuso los grupos de riesgo de recidiva, basndose
principalmente en el ndice mittico y en el tamao tumoral.
Posteriormente, Miettinen modifica el ndice de riesgo aadiendo la localizacin
de la tumoracin en el tracto gastrointestinal, si bien, en el caso de los EGIST,
la presencia de necrosis, as como la celularidad y el ndice mittico arrojan un
peor pronstico, basndose tales observaciones en la revisin realizada por
Reith et al.
Igualmente, se ha apuntado la posible utilidad de marcadores genticos con un
papel pronstico, como son la ganancia y la prdida de material gentico
(menores copias de ADN orienta a benignidad), deleciones o sobreexpresiones
gnicas como el VIL2 o FAK, as como mutaciones de c-Kit, sin que a da de
hoy existan datos concluyentes al respecto.
Para su diagnstico diferencial se deben considerar neoformaciones con
expresin de CD34 o c-Kit, como son neoplasias fibrohistiocitarias,
leiomiosarcoma, liposarcomas o adenocarcinomas poco diferenciados.
Como modalidades teraputicas, la reseccin quirrgica es la primera opcin a
considerar, siempre que la morbilidad sea aceptable y realizada con carcter
radical.
Otra opcin de tratamiento, como es el tratamiento adyuvante con imatinib
mesilato tras la ciruga, se debe considerar experimental, siguiendo las
recomendaciones del Grupo Espaol de Sarcomas, dada la ausencia de
estudios aleatorizados que apoyen su uso de modo habitual.

BIBLIOGRAFA
1. Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, Gorstein F, Lasota J, Longley BJ, et
al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach.
Int J Surg Pathol. 2002; 10: 81-9.
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intraperitoneal hemorrhage as the initial presentation of a gastrointestinal
stromal tumor: a case report. Int J Emerg Med. 2010; 3: 53-6.
3. Jimnez Fuertes M, Costa Navarro D, Lpez-Andjar R, Mir Pallard J,
Velasco Medina JA. Retroperitoneal GIST: an unusual location for a rare
tumour. Cir Esp. 2010; 87: 263-4.
225

4. Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors. Reappraisal of


histogenesis. Am J Surg Pathol. 1983; 7: 507-19.
5. Takizawa I, Morishita H, Matsuki S, Komeyama T, Emura I, Hara N.
Primary gastrointestinal stromal tumor in the retroperitoneum. Int J Urol.
2006; 13: 1245-8.

Fig. 1. Tomografa computarizada.

Fig. 2. Tumor estromal gastrointestinal (retroperitoneal) de unos 29 cm de tamao.

226

Metstasis vertebral
de carcinoma renal
de clulas claras
J. M. Daz Romero, M. Bedate Nez,
L. Pesquera Ortega
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario de Valladolid

SUPERVISOR:
C. Rodrguez Arias

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 69 aos de edad, con antecedentes familiares de padre fallecido por
neoplasia renal y antecedentes personales de tabaquismo, obesidad, diabetes
mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipemia y litiasis biliar asintomtica.
Ingresa remitida desde Medicina Interna por presentar desde hace 2 meses
febrcula, sndrome constitucional y dolor lumbar, de intensidad moderada,
intermitente, que le imposibilita la deambulacin y empeora con la
bipedestacin. Mejora con el reposo y no cede con analgsicos habituales.
Ausencia de hematuria, disuria. Controla esfnteres.

Examen fsico
Constantes: tensin arterial 111/83 mmHg; frecuencia cardiaca 72 lpm;
temperatura 36 C; saturacin de O2 99%. La paciente se encontraba
consciente y orientada auto y halopsquicamente. Ligera palidez cutnea.
Hidratada. Exploracin cardiopulmonar dentro de la normalidad. Abdomen
blando, depresible, sin defensa abdominal. Presenta dolor a la palpacin en el
flanco izquierdo, aprecindose una masa profunda. Ruidos hidroareos
disminuidos. Puopercusin renal bilateral negativa. A la exploracin
neurolgica presentaba dolor a la palpacin a la altura de L1-L2, no irradiado.
Paresia lgica 4/5. Sensibilidad conservada en los miembros inferiores.
227

Reflejos osteotendinosos simtricos bilaterales. Reflejo cutneo plantar flexor


bilateral.

Pruebas complementarias

Hemograma: hemoglobina 11,1 g/dl, hematocrito 35%, leucocitos


12.700/mm3 (neutrfilos 76%, linfocitos 16%, monocitos 8%), plaquetas
713.000/mm3. Velocidad de sedimentacin globular 37 mm.

Coagulacin: TPT 13,7 s, ndice de.Quick 90%, INR 1,07, TTPA 32 s,


rTTPA 1,03.

Bioqumica sangunea: urea 64 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, glucemia 341


mg/dl, Na+ 130 mEq/l, K+ 5,4 mEq/l, protena C reactiva 164 mg/l,
fosfatasa alcalina 132 UI/l. Resto de los parmetros dentro de lo normal.

Ecografa abdominal: se observa en la celda renal izquierda, una masa


que ocupa prcticamente todo el rin izquierdo, de consistencia slida
y discretamente heterognea que mide aproximadamente 17 x 10 cm.
Adyacente al hilio se observa una imagen hipoecoica que mide 1,6 cm y
que podra ser sugestiva de adenopatas hiliares o de trombosis de la
vena renal izquierda.

Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica: masa en el rin


izquierdo de 16 cm de dimetro, slida, heterognea, que rompe la
cpsula renal. Aparece una trombosis de la vena renal izquierda que se
extiende hasta la vena cava. Se observan adenopatas locorregionales
subcentimtricas. A nivel de L2 se objetiva una masa que afecta al
pedculo izquierdo con masa de partes blandas que invade el canal
raqudeo desplazando y comprimiendo el saco tecal. Se aprecian
alteraciones seas, sugerentes de metstasis.

Resonancia magntica (RM) lumbar: lesin ltica isointensa que afecta al


cuerpo de L2, que lo destruye, y al pedculo izquierdo, con discreto
aplastamiento vertebral. Se observa un muro posterior abombado. No se
objetivan otras lesiones seas. Voluminosa masa renal izquierda, visible
de forma parcial en esta exploracin (fig. 1).

Diagnstico
Tumor renal izquierdo con trombosis de las venas renal y cava, y metstasis
sea en la vrtebra lumbar (L2).

Tratamiento
Se realiza abordaje multidisciplinar (Urologa, Ciruga Vascular y Neurociruga)
228

transperitoneal anterior por incisin de Chevron; nefrectoma radical izquierda,


cavotoma con trombectoma y hemicorporectoma de L2 con implante de
tantalio y placa de sujecin L1-L3.

Evolucin
La evolucin postoperatoria es favorable, siendo dada de alta a los 17 das, con
aceptable funcin renal (creatinina 0,81 mg/dl), desapareciendo la
sintomatologa dolorosa lumbar, y realizando una bipedestacin y marcha
normales. El diagnstico anatomopatolgico mostr un carcinoma renal de
clulas claras grado IV de Fuhrman, infiltracin tumoral en la vena cava y renal
(fig. 2) y clulas metastsicas en la vrtebra lumbar. Recibi tratamiento
complementario con sunitinib. Los controles posteriores fueron satisfactorios,
con una buena calidad de vida. A los 9 meses se observa en la PET una masa
adenoptica plvica, y metstasis cerebrales en la RM, falleciendo a los
10 meses de la ciruga.

DISCUSIN
El carcinoma de clulas renales representa el 2-3% de las neoplasias malignas
del adulto, constituyendo el carcinoma de clulas claras un 80% del total. Tiene
una prevalencia varn/mujer de 3:2, la mayora son espordicos, y solo un 3%
asociados a un componente familiar, estando relacionado con los sndromes de
Von Hippel-Lindau y de Birt-Hogg-Dub. Los factores de riesgo vinculados al
carcinoma renal son: la exposicin al tabaco (riesgo relativo [RR] 1,4-2,5), la
obesidad (RR +1,07 por cada unidad de IMC) y la hipertensin arterial1.
Dada la localizacin del rin, la mayora de las masas renales no se
diagnostican hasta que la enfermedad est avanzada. Los sntomas tumorales
son hematuria, dolor en el flanco, masa abdominal palpable y hematoma
perirrenal. La sintomatologa metastsica incluye tos persistente, dolor seo,
linfadenopata cervical, sndrome constitucional, prdida de peso y fiebre. La
invasin a la vena cava en forma de trombo tumoral es frecuente, as como los
sndromes paraneoplsicos.
La forma ms frecuente de diagnstico es la casual debido a pruebas de
imgenes. La presencia de sintomatologa sospechosa de caractersticas
locales o sistmicas aconseja la realizacin de pruebas de imgenes para
corroborar el diagnstico como la ecografa abdominal o la TC. Debe hacerse
una estadificacin exacta mediante TC traco-abdominal, aunque una
radiografa de trax puede ser suficiente para estudiar el grado de compromiso
torcico.
El pronstico del paciente depende de la estadificacin TNM, el grado nuclear
segn Fuhrman y el subtipo de carcinoma renal, siendo el de clulas claras el
de peor pronstico2. La supervivencia a 5 aos del cncer rgano confinado es
de 80%. Estos tumores tienen una alta incidencia metastsica, con predileccin
229

por los pulmones (50%), los huesos (49%), los ganglios linfticos (6-32%), el
hgado (8%) y el cerebro (3%)3, diseminndose con la misma frecuencia por va
hematgena que linftica. Las metstasis estn presentes al momento del
diagnstico en un 25-57% de los casos. La gammagrafia sea o la RM cerebral
no estn indicadas de manera sistemtica, por lo que se reservan en caso de
sospecha de metstasis4.
El tratamiento de eleccin es, en la mayora de los casos, la nefrectoma radical
abierta o laparoscpica. En tumores localizados menores de 7 cm, est
indicada la nefrectoma parcial, siempre que sea posible. La linfadenectoma
ampliada no est indicada en todos los casos, salvo ante la presencia de
adenopatas grandes y para realizar una estadificacin ms precisa. En casos
de alto riesgo quirrgico, puede aplicarse radioablacin o crioablacin. Ante la
presencia de metstasis, se debe valorar la posibilidad de metastasectoma
siempre que se haga en su totalidad, ya que mejora el pronstico clnico4. El
tratamiento sistmico es de utilidad reservada, logrando un modesto aumento
de la supervivencia el 5-fluorouracilo, con un inmunomodulador, o bien con
inhibidores de la angiognesis como el sorafenib o el sunitinib.
Nuestra paciente presenta factores de riesgo asociados al carcinoma de
clulas renales, como el componente familiar, hipertensin arterial, obesidad y
tabaquismo. Los sntomas clsicos de hematuria y masa palpable sugeran la
presencia de una neoplasia renal y la presencia de sndrome constitucional, y
la febrcula y el dolor seo con irradiacin neurolgica indican la presencia de
enfermedad sistmica avanzada. Los estudios radiolgicos corroboran la
presencia de un tumor renal de gran tamao con extensin intracava (T3b),
adenopatas de carcter inflamatorio (N0) y una metstasis sea nica en L2
(M1), estadio IV. En estos casos, la supervivencia a los 5 aos es de 0-10%.
Se decidi realizar tratamiento quirrgico radical y metastasectoma, al ser
nica, logrando una buena calidad de vida, desapareciendo la sintomatologa
compresiva y devolviendo la deambulacin al paciente. La presencia de
metstasis aparecidas posteriormente, hace reevaluar el caso, desestimndose
la ciruga, ya que la recidiva surge a pesar del empleo de frmacos
antineoplsicos.

BIBLIOGRAFA
1. Steven C. Campbell, Brian R. Lane. Malignant Renal Tumors. P.14131474.
2. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (editors). AJCC Cancer Staging
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3. Bazn PL, Borri AE, Szmidt VE. Metstasis radiculares tardas de un
tumor renal de clulas claras. Rev Asoc Arg Ortop Traumatol. 1974; 3559.
230

4. Ljungberg B, Cowan N, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger


AS, et al. Gua clnica sobre el carcinoma renal. European Association of
Urology, 2010.

Fig. 1. Resonancia magntica de la columna lumbar en T2, corte sagital. Lesin ltica en L2 que
afecta al cuerpo vertebral, con abombamiento del muro posterior. Corte axial: afectacin del
pedculo (flecha). Voluminosa masa renal Izquierda (R).

Fig. 2A. Vena cava (V) con tincin de hematoxilina eosina (HE) donde se aprecia un trombo en
su pared con clulas claras en su interior (x20). 2B. Tumor renal de clulas claras con tincin
HE (x40).

231

Tratamiento conservador
electivo del tumor vesical
msculo invasivo
G. Lendnez Cano
Servicio de Urologa
Hospital Nuestra Seora de Valme. Sevilla

SUPERVISOR:
J. Rico Lpez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 60 aos de edad, fumador, sin otros antecedentes mdicos de
inters. Reseccin transuretral (RTU) de un tumor vesical papilar nico y menor
de 3 cm T1 GII 3 aos antes, con pauta posterior de MMC.
Sigue controles habituales en consultas y es diagnosticado mediante
cistoscopia de recidiva tumoral parietal de aspecto slido menor de 3 cm.

Pruebas complementarias

Ante la sospecha endoscpica de tumor vesical infiltrante se solicita una


tomografa computarizada (TC) traco-abdominal de estadiaje y se
programa RTU vesical junto con biopsia mltiple normalizada (BMN). La
TC no demuestra enfermedad extravesical (N0 M0) y la BMN es
negativa para tumor.

El diagnostico histolgico de las muestras se informa como T2 GII y la


muestra de lecho tras reseccin macroscpica completa es negativa.

232

Tratamiento
Se informa al paciente de la posibilidad de manejo conservador (fig. 1), as
como de los riesgos y beneficios del mismo, optando por una conservacin
vesical bimodal con RTU y QMT.
A los 3 meses realizamos una re-RTU del lecho, que confirma la respuesta
completa, por lo que se incluye en un estricto protocolo de seguimiento.

Evolucin
Tras 2 aos de controles normales aparece citologa positiva con una zona
sospechosa en la cistoscopia, por lo que se programa una nueva RTU + BMN;
las muestras analizadas muestran Cis focal en la zona sospechosa con las
muestras de biopsia aleatoria negativas para tumor. Esta recidiva es manejada
de la manera habitual con instilaciones de BCG, apareciendo intolerancia a las
mismas tras el ciclo de induccin. Posteriormente, realizamos nuna ueva BMN,
sin evidencia de tumor en las muestras y citologas negativas.
Tras una nueva recidiva superficial de alto grado (Cis multifocal sin evidencia
de tumor en la uretra prosttica), a los 3 aos realizamos una
cistoprostatectoma radical, cuya anatoma patolgica fue Cis multifocal +
AdenoCa prstata incidental pT2b Gleason 5, sin evidenciarse enfermedad
ganglionar en la linfadenectoma. No realizamos uretrectoma al no haber
margen positivo uretral ni invasin del estroma prosttico. El paciente tena
66 aos y haba conservado su vejiga durante 72 meses tras la inclusin en el
programa de conservacin.
El paciente mantiene los controles habituales postcistectoma y 2 aos ms
tarde presenta un episodio de uretrorragia con citologa de lavado uretral
positiva. No se detectan masas palpables en el pene y la TC de extensin es
negativa. Se realiz una uretrectoma, que evidenci carcinoma in situ
uretral. Continu con controles estrictos, mantenindose asintomtico
urolgicamente hasta su fallecimiento no cncer dependiente a los 74 aos.

DISCUSIN
Presentamos un caso de manejo conservador electivo de un tumor vesical
infiltrante incidiendo en la necesidad de un seguimiento estricto y a largo plazo
ante la posibilidad de recidiva tumoral en la vejiga preservada. El riesgo de
recidiva superficial, que se estima en torno a un 30% de los casos, requerir en
ocasiones mltiples procedimientos invasivos a fin de mantener la vejiga nativa
del paciente (hasta en un 65% de los pacientes a los 10 aos). Otro punto
fundamental es la necesidad de realizacin de una cistectoma precoz en caso
de recidiva infiltrante con el objetivo de minimizar el compromiso de
supervivencia que puede conllevar un manejo conservador inicial. En nuestro
caso, conseguimos una supervivencia de 14 aos con 6 aos de conservacin
233

vesical una vez diagnosticado de tumor vesical msculo invasivo. Este paciente
fue tratado con terapia bimodal (RTU + QMT) que refleja nuestra cautela inicial
en este tipo de manejo conservador, segn nuestro protocolo actual de
conservacin vesical sera candidato a RTU monoterapia (fig. 2, tabla I). La
presencia de Cis se considera un factor limitante para la conservacin vesical
al poder aumentar el riesgo de progresin, aunque en casos seleccionados de
Cis focal se puede manejar con BCG complementaria. En cuanto a la
ureterectoma en caso de Cis difuso o con afectacin de la uretra prosttica,
existe una indicacin relativa, en caso de no realizacin de la misma se
recomienda un seguimiento estricto con citologa de lavado uretral anual o en
caso de clnica (uretrorragia). Aunque la cistoprostatectoma radical contina
siendo el tratamiento de eleccin ante el tumor vesical infiltrante localizado, en
casos estrictamente seleccionados, la conservacin vesical ofrece una
alternativa vlida con buenos resultados publicados a largo plazo.

BIBLIOGRAFA
1. Solsona E, Iborra I, Collado A, Rubio-Briones J, Casanova J, Calatraba
A. Feasibility of radical transurethral resection as monotherapy for
selected patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol. 2010; 184:
475-81.
2. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Kuczyk MA, Merseburger AS, Ribal
MJ, et al. Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer:
Update of the EUA Guidelines. Eur Urol. 2011; 59: 1009-18.

Tabla I. Criterios de inclusin conservacin vesical electiva Hospital Universitario Nuestra


Seora de Valme

234

Fig. 1. Algoritmo de actuacin. Protocolo de conservacin vesical electiva del Hospital


Universitario Nuestra Seora de Valme.

235

Masas suprarrenales
bilaterales
R. Blanco Fernndez, S. Fernndez-Pello Montes,
B. Daz Mndez
Servicio de Urologa
Hospital de Cabuees. Gijn (Asturias)

SUPERVISOR:
L. Rodrguez Villamil

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 80 aos de edad, con antecedentes de hipertensin arterial,
dislipemia, hiperuricemia sin gota, trombosis venosa profunda, tromboembolia
pulmonar aguda, arteriopata perifrica, histerectoma con doble anexectoma e
insuficiencia renal crnica.
Presenta sndrome general de 5 meses de evolucin acompaado de dolor
abdominal y dispepsia. Remitida desde otro centro al Servicio de Urgencias por
el hallazgo en la tomografa computarizada (TC) realizada sin contraste de una
masa suprarrenal bilateral sugestiva de hemorragia masiva, pasando a cargo
del Servicio de Urologa. En la analtica al ingreso presenta anemia
(hemoglobina 7,5 g/dl).

Examen fsico
Paciente con leve deterioro del estado general. Normohidratada. Ligera palidez
cutnea. Abdomen blando y depresible, con molestia difusa de predominio en
el hipocondrio derecho. Dispepsia y prdida de peso. Puopercusin renal
bilateral negativa.

236

Pruebas complementarias

Una vez en nuestro Servicio, se repite la TC abdominal con contraste,


objetivndose masas suprarrenales bilaterales, siendo la derecha de 7 x
11 cm y la izquierda de 8,5 x 3,5 cm, sugestivas de feocromocitoma
bilateral frente a carcinoma suprarrenal bilateral (fig. 1).

Se realiza una analtica de control incluyendo catecolaminas y pruebas


de coagulacin, descartndose el posible feocromocitoma.

Analtica: hemoglobina 9,7 mg/dl, tasa de protrombina 76%, leucocitos


9,52, Fe++ 98 ng/dl, protena C reactiva 129 mg/l.

Cortisol 18,12 ug/dl (4,3-22,4 ug/dl). Cortisol libre en orina de 24 horas:


440,60 ug/24 h (36-137 ug/24 h) .

Catecolaminas en orina: noradrenalina 10 ug/dl, adrenalina < 2 ug/dl,


dopamina 105.0 ug/dl.

Metanefrinas en orina: metanefrinas 17 g/24 h (0-341 g/24 h),


normetanefrinas 215 g/24 h (0-444 g/24 h).

DHEA-sulfato 18,1 ug/dl (12-154 ug/dl), ACTH am 1,8 ug/dl (7,2-63,3


ug/dl). Creatinina en orina de 24 horas 58,3 mg/dl.

Proteinograma: normal.

Ante la sospecha diagnstica de metstasis suprarrenales bilaterales, se


realiza un rastreo en busca de los tumores primarios ms frecuentes,
siendo la TC torcica, la mamografa y la colonoscopia negativas para
hallazgos.

Tratamiento
Se decide llevar a cabo la extirpacin quirrgica del tumor, diagnstica y
teraputica.
Realizamos una adrenalectoma bilateral laparoscpica, obtenindose una
pieza derecha que pesa 214 g y mide 11 x 8 x 5,5 cm y otra izquierda que pesa
199 g y mide 10 x 7,4 cm (fig. 2).

Diagnstico
Tras el estudio anatomopatolgico es diagnosticada como melanoma maligno
metasttico de primario no conocido.

237

Evolucin
Tras la reseccin quirrgica de las masas suprarrenales se enva a Oncologa
para la valoracin del tratamiento quimioterpico postoperatorio, descartndose
el mismo por tratarse de una enfermedad en estadio IV.
En la revisin realizada 2 meses despus de la ciruga, la paciente se
encuentra asintomtica, pero en la TC de control se observan mltiples
implantes peritoneales, retroperitoneales, en el intestino delgado y en el lecho
de reseccin.

DISCUSIN
Las masas adrenales aparecen en el 9% de la poblacin, la distribucin
unilateral o bilateral permite una orientacin inicial del tipo de patologa. Las
posibles causas de masas adrenales bilaterales son metstasis, lipomas,
feocromocitomas, carcinomas adrenocorticales, hemorragias bilaterales e
infecciones como la tuberculosis, la histoplasmosis y la blastocitosis.
En nuestro caso, el diagnstico diferencial inicial se realiz entre
freocromocitoma y carcinoma, ya que la imagen radiolgica es similar,
pudiendo contener grasa y reas de degeneracin qustica ambos.
El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas, aparece entre la
cuarta y la sexta dcadas de la vida, con predominio en el sexo femenino. La
localizacin ms habitual son las glndulas suprarrenales (70%), siendo
bilateral en un 10% de los casos.
El diagnstico se realiza con pruebas de imagen y estudio de las catecolaminas
en orina, que triplican los niveles normales, por tanto se descarta
feocromocitoma en nuestro caso. En esta ocasin no realizamos biopsia previa
a la ciruga por no poseer niveles previos de catecolaminas, ya que si estn
aumentados contraindican la misma por riesgo de provocar una crisis, y la
sintomatologa de la paciente hizo necesaria la intervencin teraputica.
Las metstasis son bilaterales en un 10% de los casos1. La afectacin
metastsica adrenal ocurre en un 49% de las neoplasias, siendo los tumores
pulmonares los primarios que ms frecuentemente metastatizan, seguidos del
carcinoma renal, rectal, hepatocelular y, con menor incidencia, el melanoma.
Segn la literatura mdica revisada, la afectacin suprarrenal en caso de
melanoma es del 0,6-13%2,3.
El tamao medio de las metstasis adrenales es de 2 cm con un peso de 20 g,
describindose un caso de 15 cm de dimetro (Twomey et al. 1982) y otro de
380 g (Ayabe et al.1995)2. En nuestro caso, las dimensiones de las metstasis
son muy superiores en tamao y peso a la media (214 g y 11 x 8/199 g y 10 x
7,4 cm).

238

El diagnstico de las metstasis suprarrenales sin conocer la localizacin del


tumor primario ocurre en el 21% de los casos3. Este se realiza a travs de
estudios de imagen, siendo destacado el papel de la PET/TC.
El tratamiento quirrgico est indicado en pacientes libres de enfermedad un
ao antes del desarrollo de las metstasis, no afectacin ganglionar,
sintomatologa abdominal secundaria a la masa, desconocimiento del tumor
primario, como en nuestro caso, y tumores limitados a la glndula suprarrenal
con niveles de LDH bajos3.
Los estudios previos a la ciruga comprenden pruebas de laboratorio (LDH) y
ante enfermedad diseminada seran convenientes estudios radiolgicos que
incluyan resonancia magntica cerebral.
Segn los estudios revisados, la ciruga de las metstasis parece aumentar la
supervivencia media de 6-8 meses en pacientes con tratamiento conservador a
34,71 meses en pacientes sometidos a ciruga. La tcnica quirrgica de
eleccin podra ser la adrenalectoma laparoscpica ya que, pese a no hallar
diferencias significativas en trminos de supervivencia con respecto a la ciruga
abierta, la rpida recuperacin del paciente, la minimizacin traumtica y la
menor estancia hospitalaria haran de la tcnica laparoscpica el gold standard,
si bien requiere una amplia experiencia laparoscpica1,4,5. En nuestro caso, se
opt por adrenalectoma laparoscpica, extrayndose piezas quirrgicas con
bordes de reseccin completos y sin complicaciones intra ni postoperatorias
(fig. 2).
Los rganos donde ms frecuentemente recidiva tras ciruga son el cerebro, el
pulmn y el intestino delgado tras un tiempo medio de 1,8 meses3. En nuestro
caso, la recidiva fue diagnosticada en la TC de control a los 2 meses,
encontrndose metstasis en el intestino delgado y el lecho tumoral,
mantenindose libre de enfermedad el pulmn.
La supervivencia media tras el diagnstico es de 6-8 meses, y solo un 5%
sobreviven a los 5 aos, siendo la principal causa de muerte las
complicaciones tumorales de las metstasis1,4.

BIBLIOGRAFA
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survival of patients with adrenal metastases. Oncol Lett. 2012; 3: 917-20.
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4. Haigh PI, Essner R, Wardlaw JC, Stern SL, Morton DL. Long-term
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metastases after adrenal metastasectomy. Ann Surg Oncol. 2008; 15:
1741-9.

Fig. 1. Tomografa computarizada abdominal: masas suprarrenales bilaterales.

Fig. 2. Piezas quirrgicas.

240

Condrosarcoma renal
primario en una paciente
geritrica
C. Moreno Alarcn, J. D. Avils Hernndez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia

SUPERVISOR:
P. Lpez Cubillana

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 88 aos de edad que consulta por astenia de 3 meses de evolucin
sin otros sntomas asociados, vive sola y tiene antecedentes de hipertensin
arterial, diabetes mellitus tipo 2, implantacin de prtesis total de cadera
izquierda y facoemulsificacin bilateral de cataratas.

Examen fsico
A la inspeccin el abdomen presenta abombamiento de su tercio superior
izquierdo, palpando una masa que llega a la lnea media y el flanco izquierdo.
Resto de la exploracin abdominal y por aparatos normal. Peso 53,3 kg, talla
1,47 m, IMC 24,53, superficie corporal 1,47. Puntuaciones de Karnofsky 70;
Barthel 75 puntos; y Lawton 2/6. ndices pronsticos de Lee 16 y Charlson 4
puntos. Sin deterioro cognitivo ni trastornos afectivos.

Pruebas complementarias

Se le realiza un hemograma, que presenta un valor de hemoglobina de


8 g/dl, hematocrito 21,7%, serie blanca normal y bioqumica sangunea
241

con nivel de creatinina de 0,78 mg/dl y perfil heptico normal. Como


marcadores nutricionales biolgicos recogemos una albmina srica al
ingreso de 2,3 g/dl y una tasa total de linfocitos de 870 clulas.

La radiografa simple de abdomen (fig. 1) presenta un patrn de gas


intestinal normal y una calcificacin difusa que ocupa la totalidad del
cuadrante abdominal superior izquierdo.

Se decide la realizacin de una tomografa computarizada (TC) (fig. 2),


observando una gran masa de 18 cm que contiene calcio y tabiques que
captan contraste y parece depender del rin izquierdo, con crecimiento
hacia el hemiabdomen superior desplazando la cavidad gstrica y los
vasos aorto-mesentricos, y comprimiendo el ngulo esplnico y el colon
descendente. Se observa dilatacin vascular venosa, probablemente por
trombosis del eje esplnico y formacin de varices hacia el hilio
esplenorenal y ovrico.

Diagnstico
Anemia secundaria a un tumor renal izquierdo.

Tratamiento
Dada la necesidad de transfusin de concentrados de hemates en varias
ocasiones, tras valorar su pronstico no oncolgico se decide realizar una
laparotoma subcostal izquierda y una nefrectoma izquierda con esplenectoma
en bloque.

Evolucin
El resultado anatomopatolgico de la pieza quirrgica fue de condrosarcoma
renal T3aNxMx, con mrgenes quirrgicos libres de afectacin. El
postoperatorio curs sin incidencias, pudiendo ser dada de alta al quinto da
tras la ciruga. No requiri posteriormente nuevas transfusiones.
A los 5 meses presenta mejora notable de sus marcadores nutricionales, con
una albmina srica de 4 g/dl y una tasa total de linfocitos de 1.900 clulas.
La paciente permanece viva y asintomtica tras 2 aos de seguimiento.

DISCUSIN
Los sarcomas renales suponen nicamente el 1-3% de las neoplasias malignas
renales1. Buse et al., en 2009, realizaron una revisin de los casos publicados
(8 en total de condrosarcoma), encontrando que su presentacin en pacientes
242

geritricos es an ms rara, y el debut principal era dolor en el flanco,


hematuria macroscpica y disuria. El hallazgo radiolgico ms frecuente es la
calcificacin, no obteniendo otros ms especficos de esta rara entidad
anatomopatolgica2,3. Aunque las metstasis y las recidivas locales en los
condrosarcomas extraesquelticos no son infrecuentes, se ha estimado una
supervivencia global a 2 aos del 70%4.
Realizamos dos ndices pronsticos, cuyos resultados parecen tener buena
correlacin: el ndice pronstico de Lee, que es de 16 puntos y que le da a la
paciente una probabilidad de fallecer del 67% en los prximos 4 aos5, y el
ndice de comorbilidad de Charlson, que es de 4 puntos, el cual le estim una
probabilidad de fallecer a los 3 aos del 52%. Valoramos la autonoma con la
Escala Karnofsky, tambin llamada KPS, que es una de las formas ms
utilizadas de medir la capacidad de los pacientes con cncer de realizar tareas
rutinarias. Una puntuacin de Karnofsky de 70 permite a la paciente cuidarse,
pero es incapaz de llevar a trmino actividades normales o trabajo activo. Una
valoracin de actividades bsicas e instrumentales con las escalas de Barthel y
Lawton nos permite conocer su autonoma previa, sus actividades en el entorno
y su grado de confinamiento en el domicilio.
El inters de este caso radica en su debut paucisintomtico a pesar del gran
tamao tumoral, la estirpe anatomopatolgica tan infrecuente y sobre todo por
cmo la valoracin de la paciente en cuanto a su pronstico no oncolgico
pudo ser decisivo en la decisin de la intervencin quirrgica. El abordaje
interdisciplinar y la consulta de oncogeriatra en estos pacientes se hacen
imperativos, ya que la decisin quirrgica en el paciente geritrico debe tener
en cuenta la comorbilidad, la autonoma y el pronstico, no debiendo ser solo
planteada en base a la edad cronolgica.

BIBLIOGRAFA
1. Gmez-Brouchet A, Soulie M, Delisle MB, Escourrou G. Mesenchymal
chondrosarcoma of the kidney. J Urol. 2001; 166: 2305.
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validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults. JAMA.
2006; 296: 801-8.
243

Fig. 1. Radiografa simple de abdomen con calcificacin irregular de gran tamao en el


hipocondrio izquierdo.

Fig. 2. Tomografa computarizada con contraste intravenoso que muestra una gran masa
calcificada dependiente del rin izquierdo que desplaza las estructuras vecinas.

244

Tumor testicular mixto


de clulas germinales
metastsico
V. Hevia Palacios, A. Orosa Andrada,
S. lvarez Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

SUPERVISOR:
A. Fraile Poblador

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 46 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias refiriendo un
cuadro clnico de aumento indoloro del volumen testicular izquierdo de 3-5 aos
de evolucin, que se ha acentuado en los ltimos 6 meses, asociando
orquialgia y sndrome constitucional con prdida de 8 kg de peso. No ha
presentado clnica miccional, fiebre ni hematuria.

Examen fsico
Abdomen sin masas ni megalias palpables. Teste izquierdo aumentado de
tamao, con una masa slida palpable de al menos 6 cm que parece infiltrar el
cordn espermtico. No se palpan adenopatas inguinales. Teste derecho
normal. Ambos huecos supraclaviculares con adenopatas duras palpables.
Mamas de tamao normal.

Pruebas complementarias

Analtica: destacan AFP 334,39 UI/ml, -HCG total 3.328,39 mUI/ml y


LDH 692 UI/l.
245

Ecografa testicular: teste derecho normal. Teste izquierdo con gran


hidrocele que rodea a un parnquima absolutamente ocupado por
mltiples ndulos heterogneos slidos, compatibles con tumor primario.
En el extremo ms distal del cordn inguinal izquierdo se aprecia un
ndulo slido de 2,5 cm compatible con infiltracin tumoral.

Radiografa de trax: metstasis pulmonares mltiples en suelta de


globos (fig. 1).

Tomografa computarizada (TC) body: conglomerados adenopticos


supraclavicular e infraclavicular izquierdos, mediastnicos prevasculares,
en la ventana aortopulmonar y subcarinales, as como hiliares
izquierdos. Incontables lesiones pulmonares slidas, distribuidas por
ambos hemitrax, que presentan diversas dimensiones, la mayor de
aproximadamente 54 mm localizada en el lbulo superior izquierdo, en
relacin con afectacin secundaria (fig. 2). Hgado de tamao normal,
bordes lisos y densidad homognea. En el lbulo heptico derecho se
identifican varias imgenes hipodensas milimtricas sugestivas de
quistes simples. No se observan otras lesiones ocupantes de espacio.
Vescula biliar, va biliar, pncreas, bazo, glndulas suprarrenales y
ambos riones sin alteraciones significativas. Conglomerados
adenopticos
retroperitoneales
paraarticos
izquierdos
e
interaortocavos. No se identifican otras adenopatas significativas
abdmino-plvicas. Masa testicular izquierda, heterognea, con
hidrocele asociado, sugestiva de una lesin neoplsica como primera
posibilidad. Sistema nervioso central y esqueleto seo sin lesiones
sugestivas de depsitos secundarios.

Gammagrafa sea: sin alteraciones sugestivas de metstasis en el


esqueleto seo.

TC craneal: sin imgenes sugestivas de depsitos secundarios.

Diagnstico
Tumor testicular izquierdo de clulas germinales estadio IV (pT3 N2 M1 S2).

Tratamiento
Quirrgico: orquiectoma radical izquierda por va inguinal.
Mdico: quimioterapia con BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino) en cuatro
ciclos.

246

Evolucin
Postoperatorio inmediato satisfactorio. El resultado de la anatoma patolgica
revel la presencia de un tumor germinal testicular mixto con reas de
seminoma, carcinoma embrionario y focos de tumor del seno endodrmico, con
afectacin extratesticular del cordn espermtico y tromboembolia venosa a
nivel del cordn; estadio pT3 segn la Union for International Cancer Control
(UICC). A las 2 semanas de la ciruga inici quimioterapia con esquema BEP
(bleomicina, etopsido y cisplatino), que todava mantiene a la espera del
cuarto y ltimo ciclo. Tras evaluar la respuesta con una nueva TC y marcadores
tumorales, se plantear la actitud ms conveniente con respecto a las masas
residuales tras la quimioterapia.

DISCUSIN
El cncer de testculo representa entre el 1-1,5% de las neoplasias masculinas
y el 5% de los tumores urolgicos en general, con aparicin de 3-6 casos
nuevos por 100.000 varones y ao en la sociedad occidental. El tipo histolgico
vara, aunque existe un predominio claro (90-95%) de los tumores de clulas
germinales (TTCG) frente a los tumores de clulas no germinales (TTCNG).
La orquiectoma y el examen anatomopatolgico del testculo son necesarios
para confirmar el diagnstico y definir la extensin local (categora pT). Un
correcto estadiaje incluye la determinacin de marcadores sricos como AFP,
-HCG y LDH, as como la realizacin de una TC de trax-abdomen-pelvis (o
una RM, dependiendo de los casos). Se recomienda la realizacin de una
gammagrafa sea o una TC de crneo cuando se sospeche enfermedad
metastsica sobre estos rganos o cuando se presenten metstasis
pulmonares mltiples.
El tratamiento primario de eleccin de la enfermedad avanzada consiste en tres
o cuatro ciclos de BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino). Este rgimen ha
demostrado superioridad respecto al cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB)
en pacientes con enfermedad avanzada. La supervivencia sin progresin a los
5 aos oscila entre el 45-50%. La reseccin quirrgica de masas residuales
despus de la quimioterapia en el TCGNS est indicada en el caso de masas
residuales visibles y cuando las concentraciones sricas de marcadores
tumorales son normales o se estn normalizando.

BIBLIOGRAFA
1. Albers P,Albrecht W,Algaba F,Bokemeyer C,Cohn-Cedermark
G,Fizazi K, et al. EAU Guidelines on testicular cancer: 2011
update. Actas Urol Esp. 2012; 36: 127-45.

247

Fig. 1. Radiografa de trax: mltiples ndulos slidos en ambos hemitrax compatibles con
metstasis pulmonares mltiples en suelta de globos.

Fig. 2. Tomografa computarizada: conglomerado adenoptico paraartico izquierdo.

248

Linfoma folicular primario


en la vejiga. Presentacin
de un caso y revisin
de la bibliografa
A. L. Puerto Puerto, M. I. Morilla Garca,
M. A. Rodrguez Romero
Servicio de Urologa
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

SUPERVISOR:
J. A. Ramos Martn

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 81 aos de edad con antecedentes mdicos de hipertensin
arterial, diabetes mellitus, dislipemia, enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) secundaria a hbito tabquico y sintomatologa del tracto urinario
inferior en tratamiento con alfa-bloqueantes.
Como antecedentes urolgicos el paciente fue diagnosticado hace 14 aos de
un carcinoma de clulas transicionales T1 G3 tras reseccin transuretral de
vejiga, que recibi instilaciones endovesicales con mitomicina C, sin evidencia
de recidivas hasta la fecha.
En su ltima revisin, present clnica de llenado vesical con elevada
frecuencia miccional y sensacin de urgencia sin incontinencia. No refiri
hematuria, sndrome constitucional ni otra sintomatologa asociada.

Examen fsico
Normotenso. Afebril. Buen estado general, consciente, orientado y colaborador.
Bien hidratado y perfundido, normocoloracin mucocutnea. Cabeza y cuello:
no adenopatas, no estasis venosa yugular, no soplo carotdeo. Faringe y odos
sin hallazgos significativos. Trax: auscultacin cardiaca rtmica y sin soplos;
auscultacin pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos
249

patolgicos sobreaadidos. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, sin


masas ni organomegalias, ruidos hidroareos conservados, no dolor a la
puopercusin renal. Exploracin genital: pene y ambos testculos de
caractersticas normales. Tacto rectal: prstata con volumen III/IV de
consistencia adenomatosa, lisa y no sospechosa de malignidad.

Pruebas complementarias

Ante la aparicin de sntomas de llenado vesical se realiz una ecografa


del aparato urinario. Se objetivaron ambos riones de posicin y tamao
dentro de la normalidad. Vejiga con engrosamiento de pared y con
imagen de adicin en su cara lateral izquierda de 2,6 cm de eje mayor
paralelo a la misma sugerente de neoformacin vesical. Prstata de
volumen aproximado de 76 cc.

Diagnstico
Ante el diagnstico ecogrfico de neoformacin vesical se practic la reseccin
transuretral de la misma, no considerando necesaria la realizacin de ms
pruebas complementarias.

Tratamiento
Por va endoscpica se resec una lesin de aspecto mamelonado, no papilar,
de base ancha de implantacin, de dimensiones aproximadas de 3 x 3 cm de
dimetro mayor y de aspecto slido al corte.
En la tincin con hematoxilina-eosina nuestro paciente mostr un infiltrado de
clulas linfoides, de pequeo tamao y ncleo irregular, con disposicin
folicular como patrn predominante, infiltrando la capa muscular propia
(fig. 1A). Se realiz el estudio inmunohistoqumico, observndose positividad
en gran parte de la celularidad para CD20 (fig. 1B). Otros marcadores que se
presentaron positivos fueron BCL2, BCL6, CD23 y CD10. As, el diagnstico
anatomopatolgico definitivo fue un linfoma no Hodgkin de clulas B tipo
folicular grado I, con ausencia de focos de carcinoma.
Se complet el tratamiento con 25 sesiones de radioterapia adyuvante,
presentando buena tolerancia al mismo.

Evolucin
Se realiz una tomografa computarizada (TC) para la estadificacin del linfoma
folicular vesical, sin hallazgos de enfermedad diseminada.
250

La cistoscopia de control a los 9 meses revel leves cambios inflamatorios


vasculares en relacin con la radioterapia recibida y ausencia de recidiva
tumoral. Actualmente, a los 12 meses de seguimiento, el paciente se encuentra
asintomtico y libre de enfermedad.

DISCUSIN
El linfoma es una neoplasia hematolgica originada en los rganos que
constituyen el sistema linftico. Se clasifican en linfomas Hodgkin y no Hodgkin,
siendo este ltimo el que se presenta con mayor frecuencia.
Ms de un 90% de las neoplasias vesicales son carcinomas de clulas
transicionales. El carcinoma de clulas escamosas supone el 5% y el
adenocarcinoma el 2% de los casos. El resto lo componen entidades poco
frecuentes como los sarcomas y los linfomas1.
El linfoma vesical es primario cuando su nica localizacin demostrable es la
vejiga. Si se trata de metstasis vesical en un paciente con antecedente de
linfoma sistmico se denomina secundario, y no localizado el que se
diagnostica en la vejiga como primera manifestacin de una enfermedad
diseminada.
El linfoma vesical primario es una entidad extremadamente rara, representando
menos del 1% de los casos de linfomas.
Edad, gnero y raza influyen en la probabilidad de desarrollar un linfoma
folicular. Las mujeres de mediana edad son las ms afectadas y es menos
comn entre asiticos y personas de raza negra.
La clnica es similar a la que presentan el resto de los tumores vesicales, con
predominio de hematuria y sntomas de llenado vesical2.
Sus caractersticas radiolgicas se asemejan a otras neoplasias vesicales, por
lo que los estudios histolgico e inmunohistoqumico son considerados los
pilares sobre los que asienta el diagnstico definitivo.
El linfoma folicular es un tumor de clulas B derivado de linfocitos del centro
germinal con positividad de la celularidad neoplsica para anticuerpos CD20.
Se caracteriza por la sobreexpresin de la protena BCL2 secundaria a la
traslocacin t (14: 18). La expresin simultnea de Bcl 2 y Bcl 6 se considera
un rasgo neoplsico caracterstico, ya que no se observa en ningn estadio
madurativo B en condiciones fisiolgicas. Otro rasgo orientativo para el
diagnstico es la positividad para CD10 en reas nodulares1-3. La tabla I refleja
el diagnstico diferencial de los linfomas B ms frecuentes.
Para determinar la extensin sistmica se completa el estudio con anlisis
sanguneos, biopsia de mdula sea y tomografa computarizada. Solo cuando
estas pruebas diagnsticas sean negativas se podr considerar el origen
primario. La clasificacin de Ann-Arbor para el estadiaje de los linfomas permite
determinar el pronstico y el tratamiento de la enfermedad. Los estadios
251

precoces (I y II) que presentan sntomas son tratados con radioterapia. En la


enfermedad avanzada (III y IV) el tratamiento consiste en rituximab y
quimioterapia. El rituximab es un anticuerpo monoclonal diseado para unirse
con el antgeno CD20 presente en la superficie de las clulas del linfoma; de
este modo, las clulas son identificadas y destruidas por el sistema
inmunolgico. El protocolo estandarizado de quimioterapia es el esquema
CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona). El linfoma
folicular se caracteriza por su lento crecimiento y pueden pasar aos hasta que
la enfermedad progrese, de manera que durante este perodo el tratamiento
puede no ser necesario y la observacin estrecha es suficiente2,4.
El pronstico del linfoma folicular vesical es variable, siendo el ndice
Pronstico Internacional Linfoma Folicular (FLIPI) la escala ms
frecuentemente usada para analizarlo. Estima la supervivencia media y
aquellos pacientes que se beneficiarn de tratamiento5.
Concluimos que el linfoma folicular primario en la vejiga es una entidad
extremadamente rara, que presenta caractersticas clnico-radiolgicas
indistinguibles del resto de los tumores vesicales, por lo que precisa un estudio
inmunohistoqumico para su diagnstico. Una vez confirmado, es importante
realizar un estudio detallado de extensin, puesto que el tratamiento difiere
entre estadios precoces y avanzados de la enfermedad. A pesar de ser una
enfermedad maligna, presenta buen pronstico, alcanzando una supervivencia
media de 10 aos en la mayora de los casos.

BIBLIOGRAFA
1. Martn Laborda y Bergasa F, Lozano Lozano D, Gil Fernndez JJ,
Serrado Pardo R, Fernndez Raada JM. Non-Hodgkin's lymphoma and
urinary tract. About a case reported. Actas Urol Esp. 2005; 29: 427-32.
2. lvarez lvarez C, Vieites Prez-Quintela B, Pesqueira Santiago D,
Santos Armentia E, San Miguel Fraile P, Antn Badiola I. Primary nonHodgkin large B-cell lymphoma of bladder. Report of a case. Actas Urol
Esp. 2005; 29: 902-4.
3. Froehner M, Haase , Hakenberg OW, Wirth MP. Urinary immunocytology
for primary bladder B-cell lymphoma. Urology. 2004; 63: 381-3.
4. Khaitan A, Gupta NP, Goel A, Safaya R, Kumar L. Primary nonHodgkins lymphoma of urinary bladder. Report of a case and review of
the literature. Urol Int. 2004; 72: 82-4.
5. Arcaini L, Colombo N, Passamonti F, Burcheri S, Orlandi E, Brusamolino
E, et al. Correlation of the FLIPI score for follicular lymphoma with period
of diagnosis and type of treatment. Leuk Res. 2006; 30: 277-82.

252

Tabla I. Diagnstico diferencial de los linfomas B

Fig. 1A. Infiltrado de clulas linfoides, de pequeo tamao y ncleo irregular, con disposicin
folicular en la tincin con hematoxilina-eosina. 1B. En el estudio inmunohistoqumico se
observa positividad en gran parte de la celularidad neoplsica para CD20.

253

Tumor uretral de
etiologa poco frecuente
F. Guerrero Ramos, I. A. Ospina Galeano,
L. Garca Gonzlez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 66 aos de edad exfumador, con antecedentes personales de
hipertensin arterial e hipercolesterolemia, sin antecedentes urolgicos de
inters. Es remitido por su mdico de Atencin Primaria por hematuria
macroscpica intermitente de 4 meses de evolucin, asociada a disuria e
importante disminucin del calibre miccional.

Examen fsico
Abdomen no patolgico. Genitales externos normales. Tacto rectal: prstata
volumen II/IV con discreta induracin del lbulo izquierdo.

Pruebas complementarias

Hemograma: sin hallazgos patolgicos relevantes.

Bioqumica de sangre: sin hallazgos patolgicos relevantes.

Antgeno prosttico especfico (PSA) total: 9,85 ng/ml. PSA libre: 1,88
ng/ml. Cociente PSA libre/total: 0,19.
254

Ecografa del aparato urinario: vejiga bien replecionada, cuyas paredes


presentan un grosor normal, sin lesiones excrecentes intraluminales ni
divertculos; prstata de volumen estimado de 87 cc. Riones normales.

Citologas en orina (x3): una positiva y dos sospechosas para carcinoma


urotelial.

Cistoscopia: en la uretra, a unos 6 cm del meato uretral, se evidencia


una lesin papilar adherida a la pared a las 3 horarias de base estrecha,
que ocupa la luz uretral; tras vencer dicha lesin, se avanza 1 cm,
evidencindose otra lesin de aspecto similar, pero de mayor tamao,
que no permite el paso del cistoscopio a la vejiga.

Diagnstico
Neoplasia uretral. Elevacin del PSA.

Tratamiento
A la vista de los hallazgos revelados en la cistoscopia y la elevacin del PSA,
se realiza reseccin endoscpica de las lesiones uretrales y biopsia prosttica.
Reseccin uretral: a 6 cm del meato uretral, en la uretra peneana, se evidencia
una neoformacin amplia, excrecente, de 1,5 cm y amplia base de
implantacin, ssil, que se reseca. Algo ms posterior se objetiva un ndulo
slido de 5 mm, de aspecto infiltrante, que se reseca; inmediatamente posterior
a este hay presente otra tumoracin, de un tamao aproximado de 1,8 cm, que
ocupa toda la luz uretral, papilar, ssil y con base de implantacin ancha, que
se reseca en su prctica totalidad.
Biopsia prosttica transrectal: la ecografa revela una prstata homognea y sin
ndulos, de un volumen de 50 cc. Se toman siete biopsias por lbulo.

Evolucin
La evolucin postoperatoria del paciente es favorable, cediendo la hematuria
intermitente y mejorando de forma importante sus sntomas miccionales.
El estudio histopatolgico inicial se informa como:

Uretra: carcinoma urotelial papilar de alto grado, con infiltracin focal


aislada de la lmina propia (fig. 1A).

Prstata: adenocarcinoma acinar pobremente diferenciado (Gleason 10),


presente en cuatro cilindros de cada lbulo, en una extensin del 70%
(fig. 1B).
255

Sin embargo, al realizar el estudio inmunohistoqumico (fig. 2) encontramos en


ambas muestras positividad para fosfatasa cida prosttica (PAP) y el
anticuerpo monoclonal P504S, marcadores ambos de tejido prosttico, siendo
negativos los marcadores uroteliales CK7, CK20 y K903.
Con el diagnstico definitivo de adenocarcinoma de prstata pobremente
diferenciado con metstasis uretrales, se realiza el estudio de extensin con
gammagrafa sea y tomografa computarizada, no hallndose enfermedad en
otras localizaciones.
Instauramos bloqueo hormonal simple, con buena respuesta clnica. Tras un
ao de seguimiento, el paciente presenta un valor de PSA de 1,07 ng/ml.

DISCUSIN
Las lesiones metastsicas en la uretra anterior son muy infrecuentes, y la
mayora se desarrollan a partir de rganos plvicos y, en algunos casos,
tumores avanzados de pulmn o rin. A pesar de su proximidad, el cncer de
prstata rara vez metastatiza en la uretra; la mayor parte de los casos
publicados de metstasis uretrales de tumores prostticos se relacionan con
instrumentaciones previas sobre la zona o con progresin de la enfermedad1.
La va de diseminacin puede explicarse por diferentes mecanismos2:

Extensin directa a travs de la orina.

Implante tras manipulacin prosttica.

Embolia arterial.

Diseminacin venosa.

Diseminacin linftica.

En nuestro caso, la va ms probable, al tratarse de metstasis en la mucosa


uretral sin afectar a los cuerpos cavernosos o esponjoso, es la extensin de
clulas tumorales prostticas a travs de la orina.
En cuanto al tratamiento, no hay una actitud consensuada, habindose descrito
buenas respuestas con reseccin local, terapia hormonal y radioterapia3.
El pronstico, en general, es poco alentador, ya que la diseminacin uretral
indica un estadio avanzado de la enfermedad4 y, segn las series, la
supervivencia puede variar entre 24 y 45 meses5.
Con respecto a lo publicado en la literatura mdica, nuestro caso presenta las
particularidades que destacamos a continuacin.

256

En la prctica totalidad de las metstasis uretrales de cncer de prstata


publicadas hay un diagnstico previo conocido de adenocarcinoma, en cuya
evolucin se diagnostica la extensin uretral. En nuestro caso, el diagnstico
del tumor prosttico se realiza por la clnica generada por las lesiones uretrales.
Si bien es cierto que existe un caso publicado con diagnstico de cncer de
prstata por las metstasis uretrales5, estas presentaban extensin a los
cuerpos cavernosos.
La va de diseminacin a la uretra suele estar relacionada con manipulaciones
previas sobre la va urinaria (sondajes, resecciones transuretrales,
prostatectomas, etc.). Nuestro caso nunca haba sido sometido a manipulacin
alguna sobre la uretra o la prstata.
La presencia de metstasis uretrales en el carcinoma de prstata, al indicar un
estadio avanzado, coexiste con diseminacin de la enfermedad a otros niveles
en la gran mayora de los casos, hecho que no sucede en nuestro paciente.
De forma prctica, en el caso de encontrarnos ante un tumor prosttico
evolucionado a metstasis uretrales, cualquier tratamiento (radioterapia,
hormonas, reseccin) podra ser vlido. El caso inverso diagnosticar un tumor
de prstata a raz de un hallazgo de metstasis uretral es excepcional y el
estudio histolgico de la reseccin nos dar el diagnstico. En estos casos, el
estudio inmunohistoqumico tiene un gran valor, permitiendo establecer con
gran seguridad el origen de las clulas tumorales uretrales. Un tumor urotelial
de uretra, en ausencia de tumor en otras localizaciones de la va urinaria, es
excepcional, por lo que en estos casos debemos insistir en el estudio del tracto
urinario, buscando una neoplasia que justifique su extensin a la uretra.

BIBLIOGRAFA
1. Kobayashi T, Fukuzawa S, Oka H, Fujikawa K, Matsui Y, Takeuchi H.
Isolated recurrence of prostatic adenocarcinoma to the anterior urethra
after radical prostatectomy. J Urol. 2000; 164: 780.
2. Paquin AJ Jr, Roland SI. Secondary carcinoma of the penis; a review of
the literature and a report of nine new cases. Cancer. 195; 9: 626-32.
3. Green JM, Tang WW, Jensen BW, Orihuela E. Isolated recurrence of
ductal prostate cancer to anterior urethra. Urology. 2006; 68: 428.e13-5.
4. Blanco Dez A, Ruibal Moldes M, Rodrguez-Rivera Garca J, Fernndez
Rosado E, lvarez Castelo L, Gmez Veiga F, et al. Metstasis de
carcinoma de prstata en uretra: a propsito de un caso. Actas Urol Esp.
2003; 27: 735-8.
5. Hung CF, Lee CH, Hung SW, Chiu KY, Cheng CL, Yang CR, et al.
Invasive adenocarcinoma of the prostate with urethral tumor. J Chin Med
Assoc. 2010; 73: 101-3.
257

Fig. 1A. Uretra (400x) con aspecto de tumor urotelial de alto grado. 1B. Prstata (100x) con
diagnstico de adenocarcinoma Gleason 10.

Fig. 2A. Uretra (40x), inmunohistoqumica negativa para CK20. 2B. Uretra (40x),
inmunohistoqumica positiva para PAP.

258

Hipertensin arterial
de difcil manejo refractaria
al tratamiento en un paciente
joven y sin factores de riesgo
F. X. Elizalde Benito, V. Capape Poves, M. Mata Ors
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

SUPERVISOR:
. G. Elizalde Benito

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 37 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas y
sin antecedentes personales ni familiares mdicos y quirrgicos de inters. No
refiere hbito tabquico ni alcohlico, con realizacin habitual de ejercicio fsico
y sin consumo de tratamientos farmacolgicos. El paciente refiere presentar
desde hace meses cefalea pulstil y episodios de palpitaciones en relacin
fundamentalmente con la realizacin de ejercicio fsico. No refiere alteraciones
a nivel locomotor, digestivo, respiratorio y urinario.

Examen fsico
Presenta buen estado general, con hbito astnico, con buena coloracin de
piel y mucosas. Talla 1,83 m y peso 70 kg, con un ndice de masa corporal de
20,9 (normopeso). Tensin arterial 155/90 mmHg, frecuencia cardiaca 85 lpm y
saturacin de oxgeno 98%. Temperatura axilar 36 C. No ingurgitacin yugular
ni adenomegalias. Sin alteraciones neurolgicas destacables. Auscultacin
cardiaca rtmica, sin soplos ni extratonos a 85 lpm, con aumento de la
intensidad del latido en la punta. Auscultacin pulmonar con murmullo vesicular
conservado, con adecuada ventilacin en las bases. Abdomen normal en la
palpacin superficial, blando, depresible, sin puntos dolorosos y peristaltismo
conservado. Sin puntos dolorosos a la exploracin de trayectos ureterales.
259

Sucusin renal bilateral negativa. Palpacin bimanual de Guyon y palpacin


vesical sin alteraciones apreciables. Genitales externos normales.
Extremidades superiores e inferiores sin alteraciones. Pulsos radiales,
femorales y pedios conservados y simtricos. Se confirma la persistencia de
valores elevados de la tensin arterial en tomas posteriores en condiciones
basales adecuadas.

Pruebas complementarias

No hubo hallazgos significativos en el hemograma, la gasometra


venosa, el estudio de coagulacin ni la bioqumica sangunea, en los
parmetros de funcin renal y la velocidad de sedimentacin globular. El
perfil lipdico mostraba un aumento del colesterol total de 271 mg/dl con
un valor muy alto de LDL (192 mg/dl), HDL (48 mg/dl) y triglicridos
normales. Se objetiv un aumento a nivel serolgico de
antiestreptolisinas en suero (283 UI/ml) mediante inmunoturbidimetra. El
estudio inmunolgico (antgeno carcinoembrionario, CA-15.3 y CA-19.9)
presentaba valores en el rango de la normalidad. El sedimento y la
bioqumica de orina no mostraban alteraciones, con densidad y pH
urinarios normales.

El electrocardiograma no mostraba alteraciones significativas.

La
radiografa
de
pleuroparenquimatosas.

trax

no

presentaba

alteraciones

Diagnstico
Dados los hallazgos analticos se inicia tratamiento con modificacin de los
hbitos dietticos, sin conseguir un control ptimo de la tensin arterial, por lo
que se inicia pauta farmacolgica con estatinas y combinacin de un inhibidor
de la enzima convertidora de la angiotensina (enalapril) con un diurtico
tiazdico (hidroclorotiazida), dado el fracaso de la monoterapia. Ante la
presencia de hipertensin arterial refractaria al tratamiento mdico se completa
el estudio.
El estudio hormonal en suero no evidenciaba alteraciones hormonales tiroideas
(calcitonina, tiroxina, hormona estimulante del tiroides y triyodotironina) ni
paratiroideas (paratohormona). Los niveles de aldosterona, as como de ACTH
(corticoestimulina) en plasma se encontraban en el rango de la normalidad.
El estudio hormonal en orina no reflejaba alteraciones en los niveles del cido
5-hidroxindolactico y cido vanilmandlico, y el estudio hormonal en orina de
24 horas mostraba que las catecolaminas fraccionadas en orina (adrenalina,
noradrenalina y dopamina) se encontraban en el rango de la normalidad,
objetivndose que el cortisol libre en orina estaba elevado en 93,84 g/24 h
(valor indicativo: 20-90 g/24 h).
260

Se decide la realizacin de una ecografa abdominal, con el diagnstico de


extensa masa retroperitoneal de posible origen suprarrenal a valorar gran
quiste hemorrgico, por lo que se realiza para completar el estudio una
tomografa computarizada (TC), que confirma la presencia de la masa de 12 x
9 cm, de bordes bien definidos, entre el polo superior del rin derecho y el
hgado, sin observarse la glndula suprarrenal derecha (fig. 1). Con estos
hallazgos se realiza una resonancia magntica (RM) con el diagnstico de gran
quiste suprarrenal hemorrgico de 13,2 x 9 x 8,3 cm que desplaza el rin
derecho y ejerce efecto compresivo sobre el hgado y la vena cava.

Tratamiento
Se decide la realizacin de una suprarrenalectoma derecha abierta con
exresis de la masa, con el diagnstico anatomopatolgico de la pieza de
reseccin tumoral de 525 g y 15 x 11 x 6,5 cm de ganglioneuroma con densa
proliferacin de clulas fusiformes caractersticas de neuronas ganglionares, y
glndula suprarrenal sin alteraciones (fig. 2).

Evolucin
El postoperatorio cursa sin incidencias. El control evolutivo posterior revela
normalizacin de los niveles de tensin arterial y cortisol libre en orina,
suspendindose el tratamiento farmacolgico para la hipertensin arterial.

DISCUSIN
Los tumores de la glndula suprarrenal son frecuentes. Estn presentes en el
3% de las autopsias de personas con edad superior a 50 aos y mediante TC
abdominal se detecta una prevalencia del 1-5%. Solo un pequeo nmero son
funcionales, e incluso un menor nmero son malignos, aproximadamente 1 de
cada 1.500 tumoraciones suprarrenales1.
La mdula de la glndula suprarrenal deriva embriolgicamente de dos tipos
celulares diferentes de la cresta neural (neuroectodrmicas y cromafines). Los
tumores neuroblsticos adrenales derivan de ndulos neuroblsticos residuales
microscpicos que proceden de las clulas neuroectodrmicas derivadas de la
cresta neural destinadas a la formacin de la mdula adrenal y troncos del
sistema nervioso simptico, que se detectan en fetos entre la 15 y 20 semanas
de gestacin, y desaparecen en el momento del nacimiento o inmediatamente
despus.
Los tumores de origen neuroblstico se clasifican en relacin con el predominio
celular de tipo neural (neuroblastos inmaduros, neuroblastos madurando, y
clulas ganglionares) y/o de tipo Schwann (Schwannian-blastos y clulas de
Schwann maduras) en uno de estos tres tipos histopatolgicos: neuroblastoma,
ganglioneuroblastoma
o
ganglioneuroma.
Los
paragangliomas
y
261

feocromocitomas proceden de otras clulas de la cresta neural diferentes, las


clulas cromafines, que emigran a la suprarrenal1,2.
El ganglioneuroma es una neoplasia benigna, de aparicin mayoritaria por
debajo de los 20 aos, que surge usualmente a partir del tronco simptico en el
mediastino posterior y de forma inusual en el territorio de los troncos del
sistema nervioso simptico de la mdula suprarrenal u otras regiones
retroperitoneales, compuesta por clulas ganglionares maduras y clulas de
Schwann. Se consideran inicialmente benignos, aunque en algunos casos se
ha descrito metastatizacin. El pronstico es excelente incluso en aquellos
casos en los que la reseccin sea tcnicamente imposible de completar. Los
ganglioneuromas rara vez se incluyen en el diagnstico diferencial de las
neoplasias de la glndula suprarrenal. Suele tratarse de lesiones clnicamente
silentes, si bien en casos aislados se ha descrito produccin hormonal
diversa1,2.
La TC basal y tras contraste es la prueba de imagen clave de los tumores
adrenales. Los ganglioneuromas adrenales descritos se muestran como masas
slidas de tamao variable (4-22 cm) con una densidad de tejidos blandos
inferior a la del msculo en la TC sin contraste, el contraste lo captan de forma
homognea o discretamente heterognea. Valores de atenuacin inferiores a
10 unidades Hounsfield en una TC sin contraste son prcticamente
diagnsticos de adenoma. La combinacin del valor basal y del lavado del
contraste de las masas adrenales permite distinguir los adenomas de otros
tumores adrenales con un 98% de sensibilidad y un 92% de especificidad3-5.
Cuando las lesiones no pueden ser adecuadamente caracterizadas por TC, la
evaluacin se realiza mediante RM. En la RM, los adenomas son homogneos
en todas las secuencias y su realce con contraste es dbil. En T2 muestran una
seal ms baja o de igual intensidad que la heptica, y su seal puede ser
inferior a la del resto de la glndula adrenal. En Chemical Shift Imaging y en
relacin a la presencia intracelular de lpidos, la imagen de los adenomas fuera
de fase pierden al menos el 30% de la seal cuando se comparan con su
imagen en fase. Esta prdida es apreciable sobre las imgenes o medida
utilizando la ratio adrenoesplnica (ASR) y el ndice de intensidad de seal
(SII). Una ASR ratio inferior a 70% es altamente especfica para adenomas, y
tiene un 78% de sensibilidad3-5.

BIBLIOGRAFA
1. Rondeau G, Nolet S, Latour M, Braschi S, Gaboury L, Lacroix A, et al.
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Fig. 1A. Ecografa abdominal: extensa masa retroperitoneal de posible origen suprarrenal.
1B. Tomografa computarizada: masa de 12 x 9 cm entre el polo superior del rin derecho y el
hgado, sin observarse la glndula suprarrenal derecha.

263

Fig. 2A. Pieza de reseccin tumoral: ganglioneuroma retroperitoneal de 525 g y 15 x 11 x


6,5 cm. 2B. Detalle de la tumoracin donde se observa que est constituida por una densa
proliferacin de clulas fusiformes de hbito mesenquimal con tendencia a agruparse en
fascculos paralelos y ondulados que sugieren aspecto neural. Entre las clulas fusiformes
escasos y voluminosos elementos con caractersticas de neuronas ganglionares.

264

Tumor prosttico atpico


en un paciente joven
y asintomtico
J. F. Flores Martn, I. Puche Sanz,
R. Berrio Campos
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 46 aos de edad remitido desde su mdico de Atencin Primaria
por detectar en una analtica de control a peticin del propio paciente unos
valores de antgeno prosttico especfico (PSA) de 104 ng/ml. Asintomtico.
Los antecedentes personales ms destacados fueron: intervenido de
estrabismo en la infancia. Padre en seguimiento por urlogo con PSA elevado y
dos biopsias negativas. To paterno diagnosticado de adenocarcinoma de
prstata. No alergias medicamentosas conocidas.

Examen fsico
Se realiza tacto rectal, apreciando prstata grado II, masivamente indurada,
aunque bien delimitada, sospechosa de malignidad.

Pruebas complementarias

Ecografa transrectal: prstata heterognea de 40 cc, con lmites


capsulares ntidos.

Biopsia de prstata: se extraen 20 cilindros. Se mandan a analizar al


Servicio de Anatoma Patolgica.
265

Tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica: se aprecian


como hallazgos significativos, adenopatas de hasta 35 mm en ambas
cadenas iliacas, algunas de ellas con ncleo hipodenso por necrosis
(fig. 1). Prstata de gran tamao, lobulada y heterognea. Adenopatas
inguinales de tamao no significativo. Resto sin hallazgos de inters.

Gammagrafa
metastsica.

sea:

estudio

sin

evidencia

de

afectacin

sea

Diagnstico
El resultado de la anatoma patolgica dio como diagnstico adenocarcinoma
acinar prosttico, Gleason 5 + 4 = 9, bilateral, con diferenciacin
neuroendocrina de alto grado de tipo clulas pequeas en un 20% (fig. 2) y de
tipo clulas en anillo de sello. Se extrajeron 20 cilindros (10 por lbulo): lbulo
derecho afectado en el centro 3/4 y en la base 3/3; lbulo izquierdo afectado en
el pex 2/3, el centro 3/4 y la base 3/3. T2c N1 M0.

Tratamiento
En sesin multidisciplinar se decide realizar tratamiento multimodal con
radioterapia, hormonoterapia neocoadyuvante y quimioterapia. El paciente
inici tratamiento con bicalutamida 50 mg/24 h, asociado a acetato de
leuprorelina 45 mg semestral; durante 2 meses se someti a radioterapia
externa mediante fotones de 18 Mv y tcnica conformacional 3D sobre las
adenopatas plvicas adems de la prstata y las vesculas seminales. Recibi,
asimismo, seis ciclos de quimioterapia con cisplatino y etopsido, concurrente a
la radioterapia.

Evolucin
Tras la finalizacin de la radioterapia y la quimioterapia, el paciente se
encuentra con una puntuacin en la escala del Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) de 0-1. Refiere parestesias espordicas en manos y pies como
posible efecto secundario de la quimioterapia.
En las pruebas complementarias de control se encontr PSA de 0,5 ng/ml, y en
la TC traco-abdmino-plvica se aprecia reduccin significativa de
adenopatas iliacas, sin nuevos signos de progresin de enfermedad (fig. 1).
Tras 12 meses de seguimiento, el paciente evoluciona de forma favorable con
enfermedad tumoral en regresin.

266

DISCUSIN
Los tumores de clulas pequeas extrapulmonares son raros. Representan un
0,1-0,4% de todos los tipos tumorales, y en torno al 2,5% del total de los de
clulas pequeas. Dentro de los mismos, los localizados en la prstata son
especialmente infrecuentes, y suponen el 0,5-2% de todas las tumoraciones
prostticas. Suelen aparecer a edades ms tempranas que el adenocarcinoma,
entre la cuarta y la sexta dcadas de la vida, y presentan un comportamiento
ms agresivo, de forma que la mayora de los casos se encuentran en fase
metastsica en el momento del diagnstico, lo que implica una supervivencia
media de 5-17 meses1.
Esta variante histolgica tiene marcada actividad proliferativa, carece de
receptores andrognicos, siendo negativa la inmunohistoqumica para PSA,
aunque en el caso que presentamos el PSA estaba muy elevado debido a que
el tumor presentaba tambin componente de adenocarcinoma con clulas en
anillo de sello. La ausencia de receptores andrognicos los hace hormonoindependientes y explicara en parte su propagacin clonal a pesar del
tratamiento antiandrognico2.
La diferenciacin neuroendocrina en el carcinoma prosttico puede
manifestarse de dos formas: a) como un tumor neuroendocrino puro con dos
variantes de presentacin: carcinoma de clulas pequeas, similar al pulmonar,
de comportamiento agresivo y poca respuesta a la terapia de ablacin
hormonal; o bien tumor tipo carcinoide, que puede ser poco diferenciado y
generalmente agresivo; b) como un adenocarcinoma convencional con focos
de diferenciacin neuroendocrina3. En nuestro paciente se presenta la forma de
clulas pequeas, ms agresiva y difcil de tratar.
Los tumores prostticos primarios en clulas en anillo de sello representan
menos del 0,4% de todos los tumores prostticos. Suelen ser tumores de alto
grado con comportamiento muy agresivo que suele presentar enfermedad
diseminada al diagnstico. Los casos estudiados son muy limitados, aunque se
ha sugerido que, una vez realizado el diagnstico, el tratamiento debe ser muy
agresivo, pudiendo combinar radioterapia con bloqueo hormonal, tal y como
realizamos en nuestro paciente. En algunas series la supervivencia a los
3 aos fue del 27%4.
En la actualidad no disponemos de un tratamiento estndar para el cncer de
prstata de clulas pequeas, de forma que por regla general se extrapola su
manejo al del carcinoma de clulas pequeas de origen pulmonar1. En nuestro
caso, se asocia a un componente de clulas en anillo de sello, lo que dificulta
an ms la eleccin de un tratamiento para el paciente.
El tratamiento del componente neuroendocrino suele realizarse con
quimioterapia (sales de platino) con una tasa de respuestas del 72% en
combinacin con radioterapia, como sucedi en nuestro caso. En casos de
enfermedad local el tratamiento puede llegar a ser curativo1.
El pronstico de estos tumores va a depender en gran medida del componente
de clulas neuroendocrinas presente en la tumoracin, siendo mejor en las
267

formas mixtas. Con todo ello, es raro alcanzar supervivencias mayores de dos
aos5.

BIBLIOGRAFA
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histologa atpica. Galicia Clin. 2011; 72: 33-5.
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Fig. 1. Tomografa computarizada. A) Se observa una adenopatia inguinal significativa. B) Se


aprecia la desaparacin de la misma tras el tratamiento.

268

Fig. 2. Carcinoma de clulas pequeas en tincin con hematoxilina-eosina, sin citoplasma y


ncleos homognemante hiperbasfilos de contornos angulosos.

269

Teratoma qustico
retroperitoneal como
primera manifestacin de
un carcinoma testicular.
Manejo y tratamiento
J. Carrasco Valiente, R. Cano Castieira
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

SUPERVISOR:
F. J. Anglada Curado

CASO CLNICO
Anamnesis
Se trata de un paciente varn de 34 aos de edad, sin antecedentes mdicos
de inters, que consult por dolor y sensacin de masa abdominal. Se realiz
una ecografa abominal y una tomografa computarizada (TC) tracoabdmino-plvica. Ante el hallazgo de una masa retroperitoneal en un paciente
joven se realiz una ecografa testicular, que confirm la presencia de
neoplasia a dicho nivel.

Examen fsico
El examen fsico mostr un abdomen doloroso a la palpacin, sin signos de
irritacin peritoneal, objetivndose una gran masa abdominal. A la palpacin
testicular se apreci un ndulo ptreo en el polo superior del teste izquierdo.

Pruebas complementarias

La TC traco-abdmino-plvica revel una masa retroperitoneal,


principalmente qustica, de 24,2 x 14,3 cm. La lesin englobaba y
rechazaba en direccin anterior a la aorta, vena cava, vasos ilacos y
ambos pedculos renales. El rin derecho presentaba una hidronefrosis
moderada y el izquierdo se encontraba rechazado hacia adelante y
270

hacia la izquierda (fig. 1).

La ecografa testicular mostr un ndulo heterogneo con zonas


anecoicas en el teste izquierdo, compatible con neoplasia testicular.

Los anlisis de sangre mostraron los siguientes valores: LDH de


387 UI/l, AFP 1.000 ng/ml y -HCG 2.933 mUI/ml.

Diagnstico
Se estableci como diagnstico neoplasia testicular izquierda con importante
afectacin retroperitoneal.

Tratamiento
Se intervino al paciente, realizndose una orquiectoma radical izquierda. El
resultado anatomopatolgico fue de carcinoma embrionario con afectacin del
cordn espermtico.
El postoperatorio fue favorable y el paciente fue dado de alta al segundo da,
con cita en Oncologa Mdica.

Evolucin
Un mes despus de la operacin, el paciente presentaba unos valores
analticos de: LDH 329 UI/l, AFP 5.667 ng/ml y -HCG 5.084 mUI/ml. Una vez
evaluado por el Departamento de Oncologa, se inici tratamiento con
cisplatino, etopsido y bleomicina (PEB), recibiendo un total de seis ciclos. Tras
finalizar la quimioterapia, la LDH se encontraba en 244 UI/l, la AFP en
8,11 ng/ml y la -HCG en 2,29 mUI/ml. Al mes siguiente, se le realizaron una
tomografa computarizada (TC) y una analtica de control que demostraron
marcadores tumorales en ascenso, LDH 134 UI/l, AFP 137,8 ng/ml y -HCG
2,64 mUI/ml, as como persistencia de la afectacin retroperitoneal,
administrndose nueva quimiterapia con cuatro ciclos de etopsido y cisplatino
(EP).
Tras los mismos, el paciente consulta en nuestro hospital para una segunda
opinin. En dicho momento, los marcadores haban alcanzado una meseta, y
presentaba adems una creatinina de 3 mg/dl, con cifras tensionales elevadas
de difcil manejo mediante medicacin. El caso fue presentado en la Comisin
de Tumores del Hospital Universitario Reina Sofa, decidindose realizar una
linfadenectoma retroperitoneal. Con la aceptacin del paciente, y previa
obtencin del consentimiento informado, el procedimiento fue llevado a cabo
sin complicaciones.

271

El resultado anatomopatolgico fue de metstasis de tumor germinal mixto


maligno, con 90% de teratoma, 5% de tumor del seno endodrmico y 5% de
carcinoma embrionario.
Tras la ciruga, el paciente presentaba cifras de AFP de 20 ng/ml, con una
creatinina de 2 mg/dl y cifras tensionales dentro del rango de la normalidad. En
la TC de control (fig. 2), solo se objetiv persistencia de dilatacin del rin
derecho, que requiri la colocacin de un catter doble J bajo anestesia
raqudea, tras lo cual se normaliz la creatinina. Al tratarse de una reseccin
completa con el 10% de clulas tumorales viables, el paciente recibi dos ciclos
adicionales de TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino). En la actualidad, cuatro
meses despus, se encuentra libre de progresin y con buena calidad de vida.

DISCUSIN
El cncer de testculo es el tumor slido ms frecuente en el adulto joven.
Representa el 1,5% de las neoplasias del varn, mostrando su pico de
incidencia en la dcada de los 30 para los tumores no seminomatosos
(TCGNS) y en la de los 40 para los seminomas puros1. La manifestacin ms
frecuente es un ndulo indoloro en el teste, sin embargo, en ocasiones, el
primer sntoma proviene de las metstasis abdominales2.
La orquiectoma radical por va inguinal constituye el tratamiento estndar. El
tratamiento de eleccin en los tumores de clulas germinales metastsicos
avanzado es la quimioterapia, con tres o cuatro ciclos de cisplatino, etoposido,
bleomicina (PEB) en funcin de la estadificacin del riesgo por el International
Germ Cell Cancer Collaborative Group3. El tratamiento sistmico de rescate, en
caso de enfermedad persistente a pesar de quimioterapia de primera lnea,
consta de cuatro ciclos de cisplatino, etopsido e ifosfamida (PEI), cuatro ciclos
de paclitaxel, ifosfamida y cisplatino (TIP) o cuatro ciclos de vinblastina,
ifosfamida y cisplatino (VeIP)4.
El presente caso se encontraba dentro del grupo de pronstico intermedio
(estadio IIC), por lo que estaban indicado cuatro ciclos de PEB, seguidos de
tratamiento sistmico de rescate al objetivarse persistencia de marcadores tras
la primera lnea de quimioterapia5. A pesar de que este paciente no recibi el
tratamiento de rescate habitual despus de la quimioterapia de primera lnea,
se decidi recurrir a la ciruga, dado que presentaba problemas derivados de la
compresin tumoral de las estructuras vecinas, as como marcadores
tumorales en fase de meseta.
A pesar de que la presentacin extragonadal no es frecuente, es aconsejable
descartar el cncer testicular ante un paciente joven con una masa
retroperitoneal.

272

BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Tomografa computarizada (axial) que muestra una masa retroperitoneal, principalmente
qustica, que desplaza y engloba la aorta, la vena cava, los vasos ilacos y ambos pedculos
renales.

273

Fig. 2. Tomografa computarizada de control postciruga, objetivandse ausencia de lesiones


residuales y estructuras vasculares en posicin normal.

274

Carcinoma adrenocortical:
a propsito de un caso
M. E. Valsero Herguedas, M. Bedate Nez,
J. M. Daz Romero
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario. Valladolid

SUPERVISOR:
M. Pascual Samaniego

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 55 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con
hipertensin arterial diagnosticada hace 9 aos en tratamiento con irbesartn.
La paciente ingres para estudio en el Servicio de Medicina Interna por
presentar desde haca 5 meses un cuadro de palpitaciones, aumento de la
tensin arterial no controlable con tratamiento mdico, rash cutneo en el
tronco y las extremidades, hipertricosis y cefalea. Adems, la paciente refera
desde haca 2 meses distensin abdominal, por lo que el mdico de atencin
primaria solicit una ecografa abdominal, hallndose una masa adyacente al
rin izquierdo de 7 cm.

Examen fsico
Paciente con ligero exoftalmos sin bocio ni ingurgitacin yugular. Presentaba
aumento del almohadillado cervical, facies redondeada, rash cutneo en la
cara, el cuello, el tronco y las extremidades, con hematomas en la raz superior
de los muslos. Auscultacin cardiaca y pulmonar sin alteraciones. El abdomen
era blando, depresible, no doloroso a la palpacin, con ruidos hidroareos
presentes. Las extremidades inferiores no presentaban edemas ni signos de
trombosis venosa profunda. Tensin arterial sistlica de 181 mmHg y diastlica
de 102 mmHg, con una frecuencia cardiaca de 80 lpm.
275

Pruebas complementarias

Bioqumica sangunea: destac un aumento del colesterol total 298


mg/d, de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) 476 UI/l y de la
hemoglobina glicosilada a1c NGSP/DCCT 6,2%. Enzima convertidora de
la angiotensina (ECA) dentro de los valores normales.

Sistemtico de sangre: parmetros dentro de la normalidad.

Marcadores tumorales: aumento del CA 15-3 36,45 UI/ml, del CA 125


38,14 U/ml, del CYFRA 21-1 5,70 ng/dl, de la enolasa neuroespecfica
24 ng/ml y del proGRP 40,02 pg/ml.

Catecolaminas en orina: dentro de los valores normales.

El estudio hormonal evidenci nicamente hipersecrecin de cortisol con


disminucin de la ACTH. Cortisol 9 am: 24,28 g/dl. Cortisol 21 pm:
37,25 g/dl. ACTH 9 am: 1 pg/ml. Aldosterona y renina plasmticas
normales.

Ecografa de abdomen: imagen nodular de 7 cm de eje mayor que ocupa


el espacio suprarrenal izquierdo, adyacente al rin, sin depender del
mismo. Se aprecia algn ndulo satlite frente a adenopatas
metastsicas.

Tomografa computarizada abdmino-plvica: masa suprarrenal


izquierda de contorno polilobulado con zonas de baja densidad
probablemente por necrosis, calcificacin puntiforme grosera e
hipercaptacin, de unas dimensiones mximas aproximadas de 85 x 72
x 66 mm. Se observan vasos prominentes en la periferia de la masa y
existe una zona de dudoso plano de separacin respecto al bazo. Una
prolongacin de la masa en sentido medial invade la vena renal
izquierda.
No
se
observan
adenopatas
mesentricas
ni
retroperitoneales. Pequea adenopata redondeada, algo llamativa, de
unos 6 mm en situacin parartica izquierda (fig. 1).

Biopsia con aguja fina de la masa suprarrenal: adenoma suprarrenal.

Diagnstico
Tumor adrenocortical izquierdo hipersecretor de cortisol con caractersticas
radiolgicas de malignidad. Sndrome de Cushing.

Tratamiento
Se program intervencin quirrgica, advirtiendo a la paciente del compromiso
de la vena renal izquierda y, como consecuencia, la probabilidad de realizar
tambin una nefrectoma. Durante la intervencin quirrgica se observ que no
276

exista plano de separacin con el rin, con invasin tumoral de la vena renal
izquierda que oblig a realizar, adems de la suprarrenalectoma, la
nefrectoma radical izquierda. No se objetivaron adenopatas regionales
macroscpicas (fig. 2).
El estudio anatomopatolgico de la pieza demostr un carcinoma
adrenocortical de 12 x 8 cm con reas de patrn oncoctico, con invasin de la
cpsula y trombo tumoral de gran tamao en la vena renal. Rin izquierdo
libre de infiltracin. Segn la clasificacin de la American Joint Comitte on
Cancer (AJCC)1: T4N0M0. Estadio IV.

Evolucin
La paciente se encuentra en estricto seguimiento radiolgico y endocrino, no
presentando a los 3 meses signos de recidiva tumoral ni de enfermedad
metastsica. Los valores hormonales se normalizaron tras la ciruga,
reflejndose clnicamente en la desaparicin de los rasgos cushingoides y en
un correcto control de las cifras tensionales, precisando nicamente un frmaco
hipotensor (irbersartn).

DISCUSIN
El carcinoma adrenocortical es poco frecuente. La incidencia es de 0,5-2 casos
por milln de habitantes por ao2. Es esencial realizar un estudio hormonal, ya
que aproximadamente el 60% de los carcinomas adrenocorticales son tumores
funcionantes, sirviendo como marcadores tumorales durante el seguimiento3,4.
Los pacientes pueden presentar nicamente un sndrome de Cushing (45%),
una mezcla de Cushing y virilizacin (25%), solo virilizacin (20%) o
nicamente hiperaldosteronismo (2,5%)4. Los carcinomas adrenocorticales no
funcionantes estn normalmente asociados a sntomas inespecficos como
dolor abdominal, nuseas o vmitos y menos frecuentemente fiebre, prdida de
peso o anorexia3.
La tomografa computarizada (TC) es la prueba de imagen de eleccin para el
estudio de las masas suprarrenales. Posee una sensibilidad del 84% y una
especificidad del 98%. Los adenomas aparecen como lesiones homogneas
con mrgenes lisos y las lesiones malignas se muestran heterogneas, con
mrgenes irregulares y con valores de atenuacin ms altos (mayores de
10 unidades Hounsfield) debido a su escaso contenido lipdico3. Adems, el
dimetro mayor de la masa suprarrenal es por s solo predictor de malignidad.
El 90% de los carcinomas adrenales son mayores de 4 cm. En cuanto a la
biopsia puncin con aguja fina, una citologa no puede diferenciar entre un
adenoma benigno y un carcinoma suprarrenal. Su nica indicacin sera la
sospecha de metstasis de un tumor ya conocido2,4.
El sistema de estadiaje de la AJCC1, define en estadios I y II los tumores
localizados, con un tamao < 5 cm o > 5 cm respectivamente. El estadio III se
277

caracteriza por tumores localizados con ganglios linfticos regionales positivos


o por tumores con invasin local. El estadio IV se define por la presencia de un
tumor con invasin local y ganglios linfticos regionales positivos, por la
presencia de tumor con invasin a rganos adyacentes o por la existencia de
metstasis a distancia. La mayora de los pacientes (70%) se presentan al
momento del diagnstico en estadio III o IV. Los sitios de metstasis ms
comunes son los pulmones, el hgado y el retroperitoneo y, con menor
frecuencia, el cerebro y la piel.
El tratamiento del carcinoma adrenocortical es quirrgico, nico mtodo
mediante el cual se puede alcanzar una supervivencia sin enfermedad a largo
plazo. Los tumores irresecables o con enfermedad metastsica se pueden
paliar por medio de terapia adrenoltica con frmacos antihormonales con
mitotano (por ejemplo, ketoconazol y metirapona), quimioterapia sistmica o
radioterapia5. El seguimiento de los pacientes se realiza mediante TC y
marcadores endocrinos cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 meses por
5 aos, y luego anualmente. El pronstico es pobre, con una supervivencia a
los 40 meses del 50% para los estadios I, II y III y del 10% para el estadio IV.

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5. Phan AT. Adrenal cortical carcinoma: review of current knowledge and
treatment practices. Hematol Oncol Clin North Am. 2007; 21: 273-87.

278

Fig. 1. Tomografa computarizada, corte transversal y coronal. Masa suprarrenal izquierda con
mrgenes irregulares y heterognea por necrosis, calcificacin y captacin de contraste. Se
observa invasin de la vena renal izquierda con un trombo tumoral en su interior que causa la
dilatacin de la vena gonadal.

Fig. 2. Pieza quirrgica. Tumor dependiente de la glndula suprarrenal izquierda de 12 x 8 cm.

279

Priapismo doloroso
V. Del Rosario Rodrguez, O. B. Halawa Gonzlez,
B. F. Amir Nicolau
Servicio de Urologa
Hospital Nuestra Seora de la Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife
SUPERVISOR:
S. Fumero Arteaga

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 58 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por
dolor fijo peneano y disuria iniciado meses antes y exacerbado en los ltimos
4 das. El paciente no refiere antecedentes mdico-quirrgicos de inters, salvo
fumador activo de ms de 2 paquetes/da durante ms de 10 aos. El dolor que
manifiesta impide las relaciones sexuales, comentando, adems, episodios de
hematuria macroscpica monosintomtica intermitente en el ltimo ao, junto
con tos no hemoptoica.

Examen fsico
En la exploracin fsica presenta dolor a la palpacin en el hipogastrio, con
sensacin de efecto masa a ese nivel, sin defensa, ni signos de irritacin
peritoneal. Pene erecto, ptreo (fig. 1) y doloroso al roce. No se palpan
adenopatas inguinales. Al tacto rectal, prstata ptrea, asimtrica a expensas
del lbulo izquierdo. Se procede al sondaje vesical, objetivndose estenosis
uretral franqueable con salida de orina en agua de lavar carne.

280

Pruebas complementarias

Destaca una hemoglobina de 5,9 g/dl, con leucocitos de 13,3 x 109/l


(78,3% neutrfilos) y funcin renal normal. Antgeno prosttico
especfico (PSA) 1,87 ng/ml y test de Coombs directo negativo. En el
sedimento de orina presencia de 50-100 hemates por campo, con
bacteriuria moderada.

Se realiza una radiografa de trax anteroposterior y lateral,


objetivndose ndulos pulmonares mltiples bilaterales (imgenes en
suelta de globos).

En la ecografa de abdomen se identifica una masa prosttica de 7,1 x


6,1 x 6,1 cm heterognea e irregular, que impronta la vejiga, donde
existe otra masa de 4,6 cm que condiciona ureterohidronefrosis bilateral
grado II.

El estudio se completa de forma programada mediante la realizacin de


una biopsia de prstata transrectal, que informa de infiltracin focal por
carcinoma urotelial transicional de alto grado histolgico, con extensin a
los conductos prostticos parauretrales.

Se realiza estudio de extensin mediante una tomografa computarizada


(TC) de trax-abdomen-pelvis con contraste, en la que se aprecia una
gran masa vesical infiltrante (fig. 2), slida y heterognea, mal
delimitada, de 9,2 x 5,7 cm con finas calcificaciones perifricas que
impresiona de proceso neoformativo primario. Dicha masa se extiende
por toda la mucosa vesical, infiltrando los hemitrgonos, perdiendo
planos con la prstata y vesculas seminales e infiltrando y trombosando
los cuerpos cavernosos del pene. En la TC, adems, se aprecia
moderada dilatacin pielocalicial renal bilateral, con mltiples
adenopatas locales de aspecto tumoral y ms de 100 metstasis
pulmonares bilaterales.

Diagnstico
Priapismo maligno en el contexto de carcinoma urotelial infiltrante metastsico.

Tratamiento
Debido a la presencia de enfermedad diseminada en el momento del
diagnstico, se desestima tratamiento quirrgico de intencin curativa. Se
plantea quimioterapia de primera lnea segn el esquema carboplatinogemcitabina a dosis reducida, segn las recomendaciones del Servicio de
Oncologa Mdica.
281

Evolucin
El paciente presenta escasa respuesta al tratamiento, falleciendo a los
3,5 meses del diagnstico.

DISCUSIN
El priapismo se define como ereccin peneana de ms de 6 horas1 sin relacin
con el estmulo o el deseo sexual. Entre sus causas menos comunes se
encuentran los procesos neoplsicos, que incluyen el 3-8% de los casos. Con
mayor frecuencia el tumor primario se localiza en la vejiga y la prstata. Lo ms
comn es que el priapismo metastsico aparezca por afectacin de los cuerpos
cavernosos por infiltracin directa, invasin linftica o venosa o embolizacin
arterial2 con obstruccin o trombosis de los mismos o, menos frecuentemente,
secundario a reaccin leucemoide3. La afectacin del glande y el cuerpo
esponjoso4 le siguen en frecuencia.
El tratamiento del priapismo maligno es controvertido, ya que no suele
responder a las medidas conservadoras o shunts. Su presencia se asocia a
mal pronstico de la enfermedad de base, con una esperanza de vida menor
de 12 meses, lo que justifica en la mayora de los casos que se opte por un
tratamiento paliativo5.

BIBLIOGRAFA
1. Keoghane S, Sullivan M, Millar M. The aetiology, pathogenesis and
management of priapism. BJU Int. 2002; 90: 149-54.
2. Guvel S, Kiling F, Torun D, Egilmez T, Ozkardes H. Malignant priapism
secondary to bladder cancer. J Androl. 2003; 24: 499-500.
3. Rodrguez A, Romero E, Surez G, Bonelli C, Gonzalz A, Lorenzo J.
Priapismo secundario a reaccin leucemoide paraneoplsica en paciente
con cncer de vejiga. Actas Urol Esp. 2004; 28: 539-43.
4. Robey E, Schelhammer P. Four cases of metastases to the penis and a
review of the literature. J Urol. 1984; 132: 992.
5. Trvez M, Aranda J, Lozano J, Ambroj C, Cebrin C. Carcinoma
transicional y priapismo metastsico. Actas Urol Esp. 2004; 28: 694-7.

282

Fig. 1. Priapismo maligno.

Fig. 2. Masa vesical infiltrante.

283

Masa inguino-escrotal
izquierda en estudio
V. Capap Poves, M. Mata Ors,
A. I. Chvez Guzmn
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza

SUPERVISOR:
J. M. Snchez Zalabardo

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 69 aos de edad, sin alergias medicamentosas conocidas. Con los
antecedentes personales de: poliomielitis en la infancia, hipertensin arterial,
dislipemia e insuficiencia respiratoria restrictiva. Sin antecedentes quirrgicos
previos. Acude a consulta de Urologa por la aparicin de una masa a nivel
inguino-escrotal izquierdo de 2 meses de evolucin.

Examen fsico
Aumento de tamao del hemiescroto izquierdo de manera homognea, no
doloroso, sin signos infecciosos inflamatorios con transiluminacin positiva.
Masa a nivel inguinal izquierdo fija, indurada, de unos 5 cm de dimetro, de
bordes bien delimitados. Sin adenopatas inguinales palpables. Teste derecho,
pene y meato uretral sin alteraciones. Abdomen blando, depresible, no
doloroso, peristaltismo presente. Puopercusin renal bilateral negativa.

Pruebas complementarias

Dada la complejidad de la masa, se solicita como primera prueba


diagnstica una tomografa computarizada abdomino-plvica en la que
aparece: escoliosis dorsolumbar grave con deformidad de la caja
284

torcica; quistes renales bilaterales de hasta 7 cm en el rin izquierdo;


hidrocele izquierdo; y una tumoracin heterognea, predominantemente
hiperdensa, muy vascularizada, en el cordn espermtico izquierdo, de
aproximadamente 5 cm de dimetro, sugestiva de sarcoma
(rabdomiosarcoma, liposarcoma o histiocitoma fibroso maligno) (fig. 1).

Analtica de sangre: sin alteraciones.

Marcadores tumorales -HCG y alfa-fetoprotena dentro de los lmites


normales.

Diagnstico
Masa en el cordn espermtico izquierdo, que no parece depender del
testculo, con hidrocele izquierdo reaccional.

Tratamiento
Ante los hallazgos se realiza como urgencia diferida una orquiectoma inguinal
izquierda liberando y clampando el cordn inguinal lo ms prximo posible al
orificio inguinal interno para garantizar mrgenes quirrgicos libres de
reseccin.

Evolucin
La evolucin fue favorable. Tras la ciruga, el paciente permaneci afebril y
asintomtico. Fue dado de alta el primer da postoperatorio con analgesia por
va oral (paracetamol y dexketoprofeno).
La anatoma patolgica tras la ciruga informa de: liposarcoma paratesticular
originado en el cordn espermtico. Tipo liposarcoma mixoide.
Pseudoencapsulado y bien delimitado, de 8,5 cm x 4,5 cm. Lmites quirrgicos
libres. Testculo izquierdo con hidrocele libre de lesin tumoral (fig. 2).
Tras la reseccin, el paciente ha permanecido asintomtico y sin recidiva de la
lesin.

DISCUSIN
El 80% de los tumores del cordn inguinal son benignos y la mayora derivan
del tejido adiposo1.
Gran porcentaje de los tumores paratesticulares malignos son sarcomas, y de
estos el 5-7% son liposarcomas2.
285

El primer liposarcoma de tejido paratesticular fue publicado en 1845 por


Lesauvage3,4. La mayora se originan en el cordn espermtico, pero algunas
veces lo hacen en el retroperitoneo y la regin inguinal, afectando al cordn
espermtico2.
Tienen una incidencia ms alta entre los varones japoneses2,3.
Ocurren ms frecuentemente en adultos que en nios, con un rango de edad
de entre 24 y 79 aos, siendo la edad media de presentacin los 50-60 aos2,3.
El origen es desconocido. La mayora son tumores de novo, pero se ha
postulado la teora de que aparezcan debido a la transformacin maligna de un
lipoma previo3.
Las manifestaciones clnicas tpicas son: masa nodular de crecimiento lento, no
dolorosa, de tamao variable, localizada a nivel intraescrotal, por encima del
testculo o en la ingle2,4.
El diagnstico preoperatorio no es frecuente, a menudo se confunde con una
hernia inguinal, hidrocele, espermatocele o una tumoracin del testculo o del
epiddimo2.
La ecografa, la TC o la RM son las pruebas empleadas para examinar el
escroto y su contenido. En la ecografa aparece como una masa heterognea,
hiperecoica, slida, separada del testculo2,4. La TC es la prueba de eleccin5, y
en ella se demuestra una masa con atenuacin grasa, con congestin vascular,
y calcificaciones. Proporciona informacin acerca de la extensin, la
localizacin y la relacin de la masa con las estructuras de alrededor2,4,5.
El tamao tumoral es variable de 4 a 50 cm, pudiendo alcanzar los 13 kg de
peso2.
Histolgicamente, la Organizacin Mundial de la Salud lo divide en cinco
categoras: bien diferenciados, desdiferenciados, mixoides, de clula redonda y
pleomrficos3. La mayora son bien diferenciados de bajo grado. Los bien
diferenciados y los mixoides son los ms frecuentes, con una incidencia del
48,7% y 25,6%, respectivamente. El desdiferenciado y el pleomrfico son los
ms agresivos y tienen una incidencia del 17,9% y del 5,1%, respectivamente2.
Los liposarcomas tienden a diseminar de manera local. El tratamiento de
eleccin es la orquiectoma inguinal extensa para obtener mrgenes
quirrgicos negativos2,4. La linfadenectoma retroperitoneal no est indicada
salvo en caso de evidencia de metstasis2.
El 50% de los liposarcomas recidivan localmente4. El tiempo medio de
aparicin de la recurrencia es de 3,3 a 6 aos, por lo que se recomienda un
seguimiento a largo plazo de unos 10 aos3. La radioterapia solo se aconseja
en pacientes seleccionados con hallazgos patolgicos desfavorables2. No hay
consenso acerca del beneficio de la quimioterapia2,4.
El pronstico es satisfactorio, no se han descrito casos de enfermedad
metstasica4.
286

Presentamos un caso de liposarcoma de cordn inguinal. Es un tumor poco


habitual, como refleja la literatura mdica, que responde de manera favorable a
la orquiectoma inguinal.

BIBLIOGRAFA
1. Abid AF. Liposarcoma of spermatic cord. Saudi J Kidney Dis Transpl.
2011; 22: 1205-7.
2. Li F, Tian R, Yin Ch, Dai X, Wang H, Xu N, et al. Liposarcoma of the
spermatic cord mimiching a left inguinal hernia: a case report and
literatura. World J Surg Oncol. 2013; 11: 18.
3. Chintamani, Tandon M, Khandelwai R, Jain S, Narayan N, Kumar Y, et
al. Liposarcoma of the spermatic cord: a diagnosis dilema. JRSM Short
Rep. 2010; 1: 49.
4. Rais G, Andaloussi MB, Raissouni S, Barki A, Allaoui M, Zouaidia F, et
al. Liposarcome ddiffrencie du cordon spermatique: difficults
thrapeutiques des grosses tumeurs. Pan African Med J. 2011; 8: 49.
5. Hsu YF, Cho YY, Cheng YH. Spermatic cord myxoid liposarcoma
presenting as an incarcerated inguinal hernia: report of a case and
review of literatures. Hernia. 2012; 16: 719-22.

Fig. 1. Tomografa computarizada: tumoracin hipervascularizada sugestiva de sarcoma en el


cordn inguinal izquierdo.

287

Fig. 2. Pieza macroscpica del sarcoma inguinal.

288

Clico renal y fiebre como


primera manifestacin
de un proceso neoplsico
I. Losada lvarez, . Gorra Cardesa,
B. Moreno Marcos
Servicio de Urologa
Hospital de Navarra. Pamplona/Irua (Navarra)

SUPERVISOR:
J. Aldave Villanueva

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 48 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor
en la fosa renal derecha con irradiacin anterior y febrcula intermitente de un
mes de evolucin. Refiere nuseas sin vmitos. Episodio de hematuria
macroscpica aislado sin clnica miccional 15 das antes de su ingreso en
Urgencias.
Su mdico de Atencin Primaria realiza un urocultivo e inicia tratamiento
antibitico que cumple durante una semana. El resultado del urocultivo es
negativo. Presenta episodios aislados de fiebre termometrada desde la
finalizacin del tratamiento hasta su ingreso en Urgencias. Tras la
administracin de tratamiento antibitico y analgsico intravenoso y la
realizacin de pruebas complementarias es dada de alta del Servicio de
Urgencias con tratamiento por va oral para continuar el estudio de forma
ambulatoria.

Examen fsico
Abdomen blando, depresible, no presencia de globo vesical. Molestia a la
palpacin en la fosa renal derecha e hipocondrio derecho. No signos de
irritacin peritoneal. Puopercusin renal derecha dolorosa e izquierda no
dolorosa. Genitales externos normales.
289

Pruebas complementarias

Analtica sangunea: hemograma normal. No presenta leucocitosis; la


frmula leucocitaria y la coagulacin estn dentro de rangos normales.
Funcin renal conservada. Fibringeno 657 mg/dl. Protena C reactiva
41,8 mg/l.

Sedimento de orina: pH 8, 1-5 leucocitos/campo.

Radiografa de abdomen: ambos psoas visibles. No se observan


imgenes compatibles con litiasis en ambos trayectos ureterales.

Ecografa abdominal: rin izquierdo de situacin, tamao y morfologa


normales. Contorno capsular liso y parnquima de espesor uniforme,
con correcta diferenciacin corticomedular. No dilatacin del sistema
pielocalicilar. Rin derecho aumentado discretamente de tamao a
expensas del polo superior, donde se observa una desestructuracin de
la ecogenicidad que adopta una morfologa redondeada de
aproximadamente 5 cm de dimetro. La lesin no presenta un aumento
de vascularizacin en el estudio Doppler. No se aprecian alteraciones en
el espacio perirrenal ni dilatacin del sistema excretor. Los hallazgos
descritos podran corresponder a un proceso inflamatorio/infeccioso
focal, sin poder descartar de forma concluyente una tumoracin primaria.

En consultas externas se tramita una tomografa computarizada (TC)


abdmino-plvica que describe una lesin focal de mrgenes mal
definidos en la vertiente posterosuperior del rin derecho que alcanza
un tamao aproximado de 5,8 x 5,7 x 6,6 cm (AP por T por CC), provoca
un agrandamiento del contorno renal, leve realce heterogneo perifrico
con reas centrales hipodensas que sugieren necrosis; el grupo calicial
superior se encuentra desestructurado y existe un engrosamiento de la
fascia renal posterior y cierto grado de ingurgitacin vascular en la grasa
perirrenal. La vena renal derecha se encuentra afilada, aunque no se
visualizan imgenes de trombos claramente en su interior. Presencia de
alguna imagen nodular prxima al hilio renal y en situacin intercavoartica que, aunque no presentan un significativo aumento de tamao,
se encuentran aumentadas en nmero y son compatibles con pequeas
adenopatas. No hay adenomegalias en las cadenas iliacas ni
inguinales. El diagnstico diferencial se establece entre lesin tumoral
infiltrativa o absceso.

Se comenta el caso con el Servicio de Radiologa, y se decide conjuntamente


la realizacin de biopsia de la zona descrita en la ecografa y la TC para llegar
a un diagnstico final.

Citologa-biopsia con aguja gruesa de tumoracin en el rin derecho:


citologa positiva para clulas neoplsicas. Compatible con carcinoma de
clulas claras de rin.

Biopsia compatible con carcinoma de urotelio de alto grado con


infiltracin del parnquima de rin.
290

Diagnstico
Hallazgos discordantes entre carcinoma de clulas claras de rin y carcinoma
de urotelio de alto grado.

Tratamiento
Ante los hallazgos encontrados se decide la realizacin de una
nefroureterectoma con extirpacin del rodete vesical de forma laparoscpica.

Evolucin
La paciente present un postoperatorio favorable y sin complicaciones. Al alta
se encontraba afebril, asintomtica, con buena dinmica miccional y correcta
evolucin de la herida quirrgica. Se objetiva mediante control analtico la
conservacin de la funcin renal.
El resultado anatomopatolgico desvel un carcinoma de conductos colectores,
con trombosis tumoral macro y microscpica en la vena renal. Fascia de Gerota
y borde quirrgico de urter libre de lesin, pT3a.
En la pieza macroscpica (fig. 1) se observa un rin con silueta bien
conservada y crecimiento tumoral que sustituye la cortical y la medular, de
color blanco, que no protruye hacia la cpsula pero s hacia la pelvis renal. Se
observa, asimismo, la presencia de un trombo tumoral en el hilio renal.
En las piezas microscpicas se describen tbulos tumorales, con crecimiento
papilar y celularidad a expensas de clulas de gran tamao, con abundante
citoplasma, ncleos hipercromticos con nuclolo patente. Tbulos con
crecimiento celular con aspecto en tachuela y contenido tumoral.
Se presenta el caso en el Comit de Uro-Oncologa, y se decide instaurar
tratamiento adyuvante basado en gemcitabina y cisplatino.

DISCUSIN
El carcinoma renal de los conductos colectores de Bellini constituye una
variante poco frecuente de carcinoma renal (1-3%)1.
Su origen embriolgico est en el conducto de Wolff, del que derivan tambin
urter, pelvis renal y clices.
La mayor parte se presenta en varones (3:1) y la edad media est entre 50 y
60 aos, aunque existen casos reportados en personas ms jvenes.

291

La clnica de este tipo de tumor es inespecfica, incluso similar al carcinoma


renal de clulas claras, por lo que resulta difcil pensar en esta patologa como
un diagnstico inicial.
El carcinoma de conductos colectores suele tener un comportamiento agresivo;
hasta un 40% de los pacientes debutan con enfermedad diseminada.
Los mtodos de imagen pueden mostrar una masa cercana al sistema excretor
que incluso lo altera, plantendose as el diagnstico diferencial con los
tumores uroteliales de va superior2. Sin embargo, no existen caractersticas
radiolgicas especficas de este tumor. La confirmacin diagnstica se obtiene
mediante el estudio histopatolgico e inmunohistoqumico.
Macroscpicamente, se suele localizar en los tbulos de la mdula renal y su
aspecto es blanco o grisceo, con escasas zonas de necrosis o hemorragia.
Aunque en determinadas ocasiones preserva el contorno renal, habitualmente
deforma las papilas protruyendo en la pelvis renal.
Existen una serie de caractersticas microscpicas que orientan al diagnstico,
como son el compromiso de las pirmides medulares, una arquitectura tubular
irregular, marcada desmoplasia y presencia de clulas en tachuela de alto
grado. La inmunohistoqumica suele ser positiva para Ulex europeus,
citoqueratinas de alto peso molecular, Fez1, mucina, lisozima o peanut
aglutinas (fig. 2)2.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, existe cierta proximidad
citogentica entre el carcinoma de tbulo colector y el carcinoma de urotelio
superior.
Aunque en general se considera un tumor de alto grado, hay descripciones de
neoplasias de los conductos colectores con patrones ms bien tubulares o
qusticos y de bajo grado, observndose en estos casos un pronstico ms
favorable.
El carcinoma de los conductos colectores se caracteriza por ser una entidad
con un pronstico infausto en la mayora de los pacientes3.
El tratamiento que se realiza en la mayora de los casos es la nefrectoma
radical. Aunque en muchas ocasiones se realiza una nefroureterectoma por la
dificultad de distinguirlo de los tumores uroteliales.
La tendencia actual es aadir un tratamiento adyuvante basado en regmenes
quimioterpicos o inmunoterapia segn las similitudes con los carcinomas
transicionales infiltrantes4. No obstante, los resultados obtenidos no son
esperanzadores en trminos de aumento de la supervivencia.

BIBLIOGRAFA
1. San Miguel P, Dos Santos JE, Delgado C, Zungri E, lvarez C, Iglesias
B. Carcinoma renal de los conductos colectores de bajo grado.
292

Presentacin de un caso y revisin de la literatura. Actas Urol Esp. 2004;


28: 478-83.
2. Jimnez Jimnez JI, Calahorra Fernndez FJ, Montero Rubio R, Cancho
Gil MJ, Crespi Martnez F, Vela Navarrete R, et al. Carcinoma de los
conductos de Bellini. Actas Urol Esp. 2002; 26: 293-6.
3. Husillos A, Herranz-Amo F, Subir D, Lled E, Molina-Escudero R,
Hernndez-Fernndez C. Collecting duct renal cell carcinoma. Actas
Urol Esp. 2011; 35: 368-71.
4. Garca-Fadrique G, Ramrez-Backhaus M, Morales G, Pontones JL,
Jimnez-Cruz JF. Carcinoma de los conductos colectores de Bellini:
Presentacin de un caso y revisin de la literatura. Actas Urol Esp. 2010;
34: 639-41.

Fig. 1. Pieza macroscpica.

293

Fig. 2. Positividad para citoqueratinas de alto peso molecular.

294

Carcinoma de clulas renales


tratado con inhibidores de la
tirosina-cinasa respondedor
a largo plazo: a propsito
de un caso
E. Romero Gonzlez, R. Campanario Prez,
R. Saiz Marenco
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
SUPERVISOR:
M. A. Gutirrez Gonzlez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 76 aos de edad con antecedentes personales de
esplenomegalia, litiasis vesicular, artritis psorisica, osteoartritis nodular en
manos, poliartrosis, quistes renales y apendicetomizado; valorado por sndrome
anmico de origen desconocido.

Examen fsico
La exploracin objetiva taquicardia (frecuencia cardiaca 102 lpm). Soplo
pansistlico en el foco mitral. Murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares, sin otras alteraciones. Abdomen blando, depresible, con
la presencia de una masa en el flanco izquierdo, acorde con su diagnstico de
esplenomegalia y una tumoracin slida en la fosa renal derecha con
puopercusin negativa. No edemas en los miembros inferiores. Esfera
neurologica sin alteraciones aparentes.

Pruebas complementarias

Un ultrasonido demuestra la presencia de una tumoracin slida de gran


tamao en el rin derecho que tiene un dimetro en el eje sagital de
aproximadamente 9,3 cm y unos 6,7 cm el dimetro anteroposterior. Las
295

caractersticas ecogrficas son de masa heterognea slida con focos


de calcificacin y necrosis en su interior. No se observ flujo intratumoral
al estudiar con ecografa Doppler.

Se solicita una resonancia magntica (RM) (fig. 1), donde se observa la


existencia de una tumoracin slida heterognea en densidades, de
11,3 cm, que afecta fundamentalmente a la zona media del rin
derecho, pero que por su volumen se extiende prcticamente desde la
zona superior a la inferior del rin. Se extiende en el interior del hilio
renal, llegando hasta la inmediata vecindad de la vena cava inferior
(VCI), observndose en los cortes axiales la presencia de un ndulo
tumoral que parece situarse en el interior de la vena cava inferior en dos
cortes, recuperando la VCI su vaco de seal normal por encima y
debajo de este nivel, sospechoso de trombo tumoral en la vena renal
derecha y en la vena cava inferior. Existe un ntimo contacto de la
tumoracin con la cara posterior de la tercera porcin duodenal en su
zona retroperitoneal, e incluso con la cara posterior de la vescula biliar y
el coldoco, sin que se pudiese establecer si exista o no infiltracin.
Pequeas cantidades de lquido intersticial en la grasa de la celda renal
derecha. Quiste renal izquierdo en el polo inferior de 7,4 cm.

En el estudio dinmico con contraste, en fase arterial, se observa un


realce muy heterogneo de la tumoracin, vindose la arteria renal
derecha penetrando el interior del tumor, un grueso vaso que parece
aneurismtico de 1,4 cm inmediatamente craneal a la arteria renal
derecha y paraartico derecho. Existe una variante anatmica vascular
caracterizada por la presencia de una doble vena cava inferior a ambos
lados de la aorta abdominal, unindose la vena renal izquierda a la vena
cava inferior izquierda, la cual posteriormente cruza el mediastino hacia
la derecha para unirse a la vena cava inferior derecha cruzando por
delante de la aorta. En ninguna de las secuencias de la serie dinmica
hemos podido demostrar trombo tumoral en el interior de la vena cava
inferior tal, y como se sospechaba por las secuencias axiales HASTE.
En cualquier caso, el estudio contrastado muestra una cerrada cercana
entre la zona medial de la tumoracin y la cara lateral de la vena cava
inferior. Urteres de calibre normal. No evidencias de metstasis
orgnicas ni de claras adenopatas.

Se realiza una biopsia renal TC dirigida.

Diagnstico
Carcinoma renal tipo clulas claras Furhman 3.

296

Tratamiento
Se le plantea tratamiento con inhibidores de la multiquinasa, aceptndolo. Se
inicia tratamiento con sunitinib a dosis de 50 mg/da durante 4 semanas, con un
periodo de 2 semanas de descanso.

Evolucin
Las revisiones sucesivas del paciente incluyeron hemograma, funcin renal
(urea, creatinina, albmina); anlisis de orina y perfil lipdico, evidenciando
sndrome mano-pie grado I-II, astenia grado II y anemia grado III. Debido a su
toxicidad hematolgica, que le obliga a tratar con eritropoyetina, se decide
disminuir la dosis de sunitinib a 37,7 mg/da.
En los sucesivos controles el paciente
tratamiento, aunque persistan las
transfusional, motivo por el cual 3 aos
cambiar a pazopanib a dosis de 800
hematolgica.

continu con una buena tolerancia al


cifras de hemoglobina en rango
tras el inicio del tratamiento se decide
mg/da debido a su menor toxicidad

Cuarenta y cinco semanas despus del inicio del tratamiento el paciente


presenta estabilizacin de la enfermedad en los estudios de imagen de
seguimiento, con menor nmero de transfusiones.

DISCUSIN
En aos recientes, un tema clave en el manejo de pacientes con CCRm ha sido
la evaluacin de la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL),
especialmente despus de la introduccin de las terapias dirigidas que han
trado mejoras significativas en la supervivencia libre de progresin y la calidad
de vida de estos pacientes2 (fig. 2). El tratamiento de pacientes con CCRm ha
cambiado significativamente en los ltimos aos con la aparicin de los
inhibidores de la tirosina-cinasa, que han despertado gran inters dados sus
excelentes resultados oncolgicos. Trabajos como el de Patil S et al.3 nos
demuestran el beneficio general para los pacientes con carcinoma metastsico
tratados con sunitinib frente a interfern .
Actualmente existe una censura a que los Servicios de Urologa empleen
dichas molculas debido a la supuesta dificultad del manejo de sus efectos
secundarios. Segn nuestra casustica, el manejo de dichas complicaciones,
entre las que incluiramos fatiga, diarrea, nuseas, hipertensin, ictericia,
reacciones cutneas y estomatitis, no son un reto mayor, con curvas de
aprendizaje muy breves. El nico efecto secundario objetivable en nuestro
paciente fue anemia, signo por el cual inici su evolucin diagnstica.

297

Los buenos resultados de este caso, aunado a nuestra experiencia en este tipo
de pacientes, nos llevan a incentivar a nuestros colegas a emprender la tarea
de manejar dichas molculas.
La supervivencia libre de progresin y la buena tolerancia de nuestro paciente
durante ms de 45 meses han sido excepcionales en comparacin con otros
estudios publicados1,5.
El sunitinib ha demostrado actividad antitumoral con un perfil de seguridad
manejable en el tratamiento del CCR. Conocer el perfil de eficacia y la gestin
de eventos adversos de los inhibidores de la tirosina-cinasa como agentes en
el tratamiento de los pacientes con CCR metasttico es uno de los nuevos
retos en el campo de la urologa.

CONCLUSIONES
Las nuevas molculas para el tratamiento del CCRm han cambiado el manejo
de la enfermedad, con remarcables xitos oncolgicos desde la aparicin de
los inhibidores de la tirosina-cinasa, visibles en la supervivencia libre de
progresin, aumento de la supervivencia global, as como en HRQoL. El
conocimiento de su perfil de toxicidad y cmo tratar los efectos adversos no
debe ser una barrera en los Servicios de Urologa. Casos excepcionales, como
el aqu presentado, nos demuestran el beneficio de manejar estos
medicamentos.

BIBLIOGRAFA
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe
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cell carcinoma treated with tyrosine kinase inhibitors is predictive of
disease course. BMC Cancer. 2012; 12: 162.
298

Fig. 1. Resonancia magntica donde se aprecia neoplasia renal derecha.

Fig. 2. Estimacin de Kaplan-Maider de supervivencia libre de progresin1.

299

Carcinoma neuroendocrino
de vejiga de clula pequea
H. Garde Garca, F. Covaria Acua,
M. Ciappara Paniagua
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario de San Carlos. Madrid

SUPERVISOR:
M. I. Galante Romo

CASO CLNICO
Anamnesis
Presentamos el caso de una paciente de 84 aos de edad que acude al
Servicio de Urgencias por un episodio de hematuria franca monosintomtica de
48 horas de evolucin no asociado a sndrome miccional, fiebre ni otra
sintomatologa. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensin
arterial, migraa y glaucoma bilateral. Otros antecedentes personales son
artrosis, mal de Pott en la infancia y apendicectoma a los 15 aos. Sigue
tratamiento habitual con paracetamol, pantoprazol (1 comprimido diario),
nimodipino (1 comprimido diario) y calcio. La paciente no refiere sndrome
constitucional ni otra sintomatologa acompaante.

Examen fsico
Sobrepeso. Palidez mucocutnea. Abdomen blando y depresible, no doloroso,
identificndose una masa hipogstrica a la palpacin profunda, no dolorosa ni
fluctuante. No organomegalias ni signos de irritacin peritoneal. Puopercusin
renal bilateral negativa. No edemas de miembros inferiores.

300

Pruebas complementarias

Analtica de sangre: hemoglobina 10,4 g/dl, creatinina 0,99 mg/dl. FG: 66


ml/s. Resto sin hallagos significativos.

Ecografa del aparato urinario: quistes corticales simples renales


bilaterales. Vejiga distendida, con imagen ecognica en su interior, de
unos 47 x 45 mm, compatible con neoplasia.

Diagnstico
Con el diagnstico de hematuria por masa exoftica intravesical, se realiz el
una reseccin transuretral-biopsia (RTUv) de una lesin de aspecto slido que
ocupaba toda la pared lateral izquierda y se extenda hacia el trgono. Se
reseca por completo la masa, con toma de biopsia de la base por separado.
La anatoma patolgica se informa como un carcinoma neuroendocrino de
clula pequea, con invasin de la lmina propia y muscular (estadio pT2).
Descripcin: patrn de crecimiento en nidos y organoide compuesto de clulas
de pequeo tamao, citoplasma escaso y ncleo hipercromtico con cromatina
granular en sal y pimienta, sin observarse nuclolos, reas de necrosis y no
asociacin con otros tipos de carcinoma urotelial. Perfil inmunohistoqumico:
CD56+, sinaptofisina+, cromogranina+ (fig. 1).
Se realiza una tomografa computarizada traco-abdmino-plvica de
estadiaje: no se observan imgenes metastsicas, presentando microndulos
pulmonares bilaterales, menores de 5 mm de caractersticas inespecficas,
adenopata iliaca izquierda en el lmite alto de la normalidad (9 mm) y lesiones
blsticas esclerosas en el sacro y el hueso iliaco derecho de probable origen
benigno (fig. 2).

Tratamiento
Planteamiento teraputico multimodal:

Ciruga (previamente descrito mediante RTUv).

Quimioterapia. Se administran seis ciclos de carboplatino y etopsido a


dosis estndar los tres primerios ciclos, reduciendo el 20% la dosis a
partir del tercer ciclo para mejorar la tolerancia (astenia y emesis leve).

Radioterapia. Administracin de radioterapia externa sobre la vejiga y el


campo plvico, recibiendo siete sesiones (14 Gy). Como complicacin
presenta rectitis actnica con rectorragia asociada, por lo que no se
llegan a completar las diez sesiones programadas.

301

Evolucin
En la TC de reestadiaje se informa estabilidad radiolgica de las lesiones
pulmonares, crecimiento de una adenopata iliaca izquierda hasta 14 mm y
aparicin de nuevas adenopatas paraarticas izquierdas, la mayor de 11 mm.
En la cistoscopia no se objetiva lesin macroscpica.
A continuacin se realiza una PET-TC, que demuestra recidiva ganglionar
paraartica izquierda e iliaca comn izquierda y un engrosamiento difuso de la
pared lateral izquierda vesical. Estabilidad de los hallazgos torcicos.
Con el diagnstico de recidiva local y ganglionar recibe cuatro ciclos de
carboplatino y etopsido, detectndose en el primer control radiolgico
realizado 4 meses despus la progresin de la enfermedad a expensas de una
adenopata iliaca izquierda y la aparicin de una nueva adenopata justo por
encima de la bifurcacin de la iliaca comn, por lo que se planifica una segunda
lnea de quimioterapia con topotecn y gemcitabina, recibiendo dos ciclos hasta
la fecha con buena tolerancia y encontrndose las adenopatas estables en el
ltimo control radiolgico.

DISCUSIN
El carcinoma vesical de clulas pequeas (CVCP) es una neoplasia de estirpe
neuroendocrina rara (0,05 a 0,14 casos por 100.000 habitantes, lo que
representa el 1% de todos los tumores vesicales), agresiva y pobremente
diferenciada que tiene un comportamiento clnico similar al carcinoma pulmonar
de clulas pequeas.
La mayora de los casos diagnosticados son varones (76% frente a 24%), de
raza blanca (91%) con una edad media de 73 aos. La media de supervivencia
global son 11 meses, aunque vara mucho segn el paciente presente o no
metstasis al diagnstico1.
El hbito tabquico se ha relacionado con esta entidad en algunas series.
La presentacin clnica ms frecuente es la hematuria (63-88%) seguida de
disuria. Ocasionalmente presenta obstruccin del tracto urinario, dolor
abdominal, infeccin y sndromes paraneoplsicos2.
En el estudio histolgico3 no se observan diferencias con la variante pulmonar.
Al microscopio ptico se evidencian nidos de clulas pequeas redondas con
ncleos picnticos redondos u ovalados y cromatina en sal y pimienta con un
alto ndice de mitosis. La mayora de los casos presentan necrosis . El anlisis
inmunohistoqumico revela la presencia de enolasa neuron-especfica (88,5%),
sinaptofisina (72%) y cromogranina (50%). El antgeno epitelial y el
carcinoembrionario se expresan frecuentemente. Se han demostrado
deleciones en los cromosomas 10q, 4q, 5q y 13q.
La prueba ms utilizada para la estadificacin local es la TC abdmino-plvica
y la TC cerebral y de trax para el diagnstico de metastsis.
302

La mayora de los casos se diagnostican en estadios avanzados T3-T4/N+/M+.


Los lugares ms frecuentes de metstasis son los ganglios retroperitoneales
(28,6-53%), el hgado (23,8-47%), el cerebro (7,9-16%) y el pulmn (9,5%13%).
No existen estudios aleatorizados sobre los cuales establecer el mejor
tratamiento. La mayora de los estudios son series retrospectivas y un ensayo
clnico en fase II que se est desarrollando actualmente.

Cistectoma con o sin quimioterapia adyuvante: ms de la mitad de los


pacientes son sometidos a cistectoma radical. Los pacientes que
recibieron
quimioterapia
neoadyuvante
tuvieron
una
mayor
supervivencia.
Otros
estudios
no
encuentran
diferencias
estadsticamente significativas en los pacientes sometidos a cistectoma
y en los que no (supervivencia a 5 aos 16% frente a 18%
respectivamente). De cualquier modo, la ciruga de forma aislada no se
considera como tratamiento.

Radioterapia (RT) en combinacin con quimioterapia. Existen varias


series de casos que reportan supervivencias a 5 aos entre 28-88% con
la combinacin de RTUv y quimioterapia seguida de RT. Estos
resultados confirman que la radioterapia puede ser curativa, pero los
resultados son significativamente mejores cuando se combina con
quimioterapia4.

Quimioterapia5. La supervivencia media de la enfermedad metastsica


est entre 7 y 13 meses, siendo el rgimen ms frecuente el basado en
cisplatino y etopsido. La MD Anderson ha presentado un ensayo en
fase II en 12 pacientes tratados con ciclos alternos de ifosfamida con
doxorubicina y etopsido con cisplatino, de los cuales se produjo una
respuesta total en las metstasis ganglionares en 3 pacientes. Otros
grupos consideran la adicin de un taxano o ifosfamida al rgimen
standard con platino y etopsido.

En conclusin, nos encontramos ante un tipo de tumor poco frecuente y


agresivo, que comparte caractersticas histopatolgicas con el carcinoma de
clulas pequeas de pulmn y que solo se puede tratar de manera efectiva
desde un prisma multimodal combinando ciruga/radioterapia y quimioterapia,
preferiblemente con regmenes basados en platino.

BIBLIOGRAFA
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small-cell urothelial cancer. J Clin Oncol. 2009; 27: 2592.

Fig. 1. Tincin con hematoxilina-eosina: clulas de pequeo tamao, citoplasma escaso y


ncleo hipercromtico con cromatina granular en sal y pimienta, sin observarse nuclolos,
reas de necrosis y no asociacin con otros tipos de carcinoma urotelial. Perfil
inmunohistoqumico: CD56+, sinaptofisina+, cromogranina+.

304

Fig. 2. Corte plvico de la tomografa computarizada: engrosamiento difuso de la pared vesical.


Mltiples adenopatas iliacas, fundamentalmente en el lado izquierdo, de 2 cm.

305

Desarrollo de linfoceles
bilaterales tras
linfadenectoma plvica
A. Guijarro Espadas, P. I. Roman Birmingham,
G. Romero Barriuso
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de Mstoles. Madrid

SUPERVISOR:
J. I. Garca Gonzales

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 62 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin
arterial, dislipemia y obesidad moderada. Sin antecedentes quirrgicos de
inters.
En estudio en nuestra consulta por elevacin del antgeno prosttico especfico
(PSA) (8,4 ng/ml ratio 0,14, con tacto rectal no sospechoso). Tras repeticin de
analtica de sangre, se objetiva un nuevo PSA de 9,6 ratio 0,13, por lo que se
indic BTRP. El resultado de la biopsia fue adenocarcinoma de prstata
Gleason 8 (4 + 4), sin evidencia de metstasis en el estudio de extensin
(gammagrafa sea y ecografa abdominal sin incidencias).
Se realiz una prostatectoma radical laparoscpica extraperitoneal con
linfadenectoma ampliada asociada (ilio-obturatriz e iliaca externa) bilateral, que
se desarroll sin incidencias, salvo difcil intubacin orotraqueal durante la
induccin anestsica. El paciente fue dado de alta a los 4 das portando una
sonda vesical, que fue retirada a los 15 das.
En la primera revisin (al mes de la ciruga), el paciente refiere intensas
molestias en el hipogastrio y gran edema escrotal y de los miembros inferiores,
adems de incontinencia urinaria permanente. No asociaba alteraciones del
trnsito gastrointestinal, fiebre u otra sintomatologa.

306

Examen fsico
Abdomen: blando, depresible, doloroso en el hemiabdomen inferior. No
irritacin peritoneal. rea pbica edematosa. Genitales: gran edema escrotal,
que deja fvea, sin signos de flogosis. Palpacin testicular dificultosa por dicho
edema. Pene enterrado en el escroto. Incontinencia urinaria. Edema del tercio
inferior de los miembros inferiores, que deja fvea.

Pruebas complementarias

Analtica de sangre: sin alteraciones. PSA < 0,03 ng/ml.

Ecografa abdominal: colecciones qusticas plvicas bilaterales. Se


evidencia coleccin tabicada heterognea con mltiples zonas qusticas
en su interior en el flanco izquierdo, desde el polo inferior del rin
izquierdo hasta la fosa iliaca izquierda de 17 x 7,5 x 11 cm. Imagen
similar en la pelvis derecha, fundamentalmente qustica, de 8 x 10 x
10 cm con septos en su interior, pudiendo corresponder ambas lesiones
con linfoceles postquirrgicos.

Tomografa computarizada (TC) abdmino-pelvica con contraste (fig. 1):


se observan dos grandes lesiones qusticas de un tamao aproximado
de 10,8 cm en la fosa iliaca derecha y de 20 cm en el flanco izquierdo.
La primera de las lesiones parece fundamentalmente qustica,
situndose adyacente a los vasos iliacos externos, con mnima
compresin de la vena iliaca externa ipsilateral. La coleccin del flanco
izquierdo se extiende desde el orificio inguinal izquierdo hasta el polo
inferior del bazo, a lo largo de la gotiera paraclica, comprimiendo
parcialmente a la vena iliaca externa izquierda. Adems, se observan
zonas hiperdensas en su interior que podran sugerir sangrado
intralesional.

Diagnstico
Linfoceles bilaterales en el contexto de linfadenectoma asociada.

Tratamiento
Dada la clnica se decide su ingreso para control y tratamiento. Debido a las
caractersticas del paciente, se decide realizar un drenaje percutneo de
ambos linfoceles, procediendo a colocar drenajes bilaterales de ambas
colecciones mediante control con TC (fig. 2).

307

Evolucin
Se analiz el lquido obtenido, siendo compatible con trasudado. Los primeros
das tras la colocacin de drenajes se obtuvo un dbito de alrededor de 500 cc
por cada uno. Posteriormente, se procedi a realizar esclerosis de ambos con
povidona iodada, con progresiva disminucin del material obtenido por ambos,
logrando as la remisin completa del cuadro clnico. No se objetiv recidiva del
proceso en las sucesivas revisiones.

DISCUSIN
El desarrollo de linfocele tras la realizacin de una prostatectoma radical vara
en funcin de mltiples variables, a destacar la linfadenectoma asociada, el
tipo de procedimiento (ciruga abierta o laparoscpica), la colocacin de
drenaje o el tipo de material hemosttico usado1.
La tasa de incidencia de linfoceles tras PRL es de aproximadamente el 1-3%2.
Sin embargo, la incidencia aumenta si se asocia linfadenectoma, como se
describe en algunas series, pudiendo llegar hasta el 50%, siendo el 15%
sintomticos3.
En el manejo de los linfoceles deben ser valoradas las siguientes variables:
compresin venosa que pueda desembocar en el desarrollo de trombosis
venosa profunda o una tromboembolia pulmonar, dolor abdominal, desarrollo
de edemas de los miembros inferiores o escroto, desarrollo de infecciones;
siempre que estn presentes alguna de estas variables habr que plantearse el
tratamiento del linfocele.
El tratamiento se basar en tres opciones principales: drenaje aislado, drenaje
y esclerosis o apertura peritoneal4.
En nuestro caso, nos decantamos por el drenaje con esclerosis debido al
riesgo quirrgico del paciente. La escleroterapia se llev a cabo mediante la
introduccin de povidona iodada a travs de los drenajes.

BIBLIOGRAFA
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lymphadenectomy and various radical prostatectomy techniques: is
pelvic drainage necessary? BJU Int. 2013; 111: 963-9.
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Fig. 1. Drenaje de linfocele izquierdo mediante control con tomografa computarizada (corte
transversal). Se observa catter de drenaje (flecha gruesa).

Fig. 2. Reconstruccin tridimensional mediante corte coronal de la tmografa computarizada


abdmino-plvica: coleccin derecha (flecha gruesa) y coleccin izquierda (flecha fina).

309

Adenocarcinoma de colon
en el conducto de
derivacin urinaria
M. Rodrguez Romero, I. Morilla Garca,
A. Puerto Puerto
Servicio de Urologa
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

SUPERVISOR:
E. Muoz Fernndez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 68 aos de edad con los siguientes antecedentes patolgicos:
hipertenso y diabtico tipo 2. Hace 29 aos se someti a una
cistoprostatectoma radical con derivacin urinaria usando el conducto colnico
segn tcnica de Nesbitt-Leadbeter por cncer vesical infiltrante. Hace un ao
se realiz una colonoscopia por elevacin de CEA y prdida de peso,
resecndose cuatro plipos colnicos, con anatoma patolgica de
adenomatosos.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor leve e
inflamacin de la zona del estoma y piel circundante de un mes de evolucin.
Concomitantemente, refiere prdida de peso de 10 kg en los ltimos 8 meses.

Examen fsico
Buen estado general, consciente y orientado, afebril, bien hidratado, eupneico.
Abdomen: estoma de derivacin urinaria permeable y funcionante, de aspecto
inflamatorio, con zonas ulceradas y friables. Se observa piel circundante al
estoma indurada, sobreelevada, con zonas ulceradas y friables, dolorosas a la
palpacin. Resto de abdomen sin masas palpables, no signos de irritacin
peritoneal. No adenomegalias.
310

Pruebas complementarias

Hemograma, bioqumica sangunea y estudio de coagulacin dentro de


los lmites normales.

CEA: 201 ng/ml.

Tomografa computarizada (TC): en la pared abdominal anterolateral


izquierda se observa una gran masa de 8 x 6 cm, densa, heterognea,
de bordes mal definidos, con calcificaciones, que afecta a la piel, tejido
celular subcutneo, msculos recto anterior y oblicuos, con mnima
extensin intraabdominal. No se puede precisar si la masa corresponde
con recidiva tumoral o cambios fibrticos asociados a un proceso
inflamatorio. Se observa rin derecho atrfico, con parnquima
reemplazado por numerosos quistes corticales y parapilicos.

Se realiz biopsia de la lesin, con resultado de anatoma patolgica que


informa de adenocarcinoma infiltrante moderadamente diferenciado con
inmunofenotipo concordante con origen colorrectal.

Diagnstico
Adenocarcinoma colorrectal en el conducto colnico de derivacin urinaria con
infiltracin de la pared abominal.

Tratamiento
Exresis del asa colnica de derivacin urinaria. Ureterostoma cutnea
izquierda y nefrectoma simple derecha.
Exresis de la pared abdominal afectada y reparacin del defecto msculoaponeurtico con malla biolgica.

Evolucin
Antatoma patolgica de la pieza quirrgica:

Asa colnica: adenocarcinoma infiltrante de tipo intestinal


moderadamente diferenciado, infiltra la pared del colon, la piel, el tejido
celular subcutneo y los msculos abdominales.

Ausencia de metstasis en los ganglios remitidos.

Rin derecho: pielonefritis crnica.

311

La evolucin postoperatoria fue favorable, salvo infeccin de la herida


quirrgica superficial, que cedi con curas diarias y antibioterapia. Fue dado de
alta a los 14 das de la intervencin.
Tras 2 meses desde la intervencin presenta buena evolucin y recibe
tratamiento oncolgico quimioterpico.

DISCUSIN
Se ha asociado el uso de intestino en los distintos tipos de derivaciones
urinarias, con un aumento de riesgo de neoplasia1. Existen casos reportados
de neoformacin en derivaciones que usan conductos ileales, colnicos, en
reservorios continentes y en cistoplastias1,2. Se han descrito pocos casos de
neoplasias en derivaciones urinarias con conducto colnico, quizs debido a
que es una tcnica actualmente en desuso y que fue popular durante corto
tiempo en la dcada de 1960. La mayora de los casos correspondan a
adenocarcinomas, y el periodo medio de latencia desde la operacin hasta el
diagnstico del tumor es de 16 aos (rango 4-30)1,3. En nuestro caso han
transcurrido 29 aos desde la intervencin.
Hay evidencia de que esta forma de carcinognesis es multifactorial. Varios
grupos, mediante estudios en animales, han identificado y aislado sustancias
de la orina con potencial efecto carcinognico, como factor de crecimiento
epidrmico y factor de transformacin de crecimiento. Las sustancias
producidas por las clulas inflamatorias de los segmentos intestinales usados
para la derivacin, como prostaglandinas y eicosanoides, desempean un
papel importante en el desarrollo tumoral4.
La hematuria es el signo clnico ms frecuente en los casos reportados de
neoplasia en la derivacin urinaria con conducto colnico1. En nuestro caso, el
paciente consult por cambios inflamatorios en la piel que circunda el estoma y
prdida de peso.
El seguimiento tras una derivacin urinaria es controvertido. La mayora de los
grupos recomiendan seguimiento anual de por vida mediante ecosonografa,
urografa intravenosa, tomografa computarizada, as como endoscopia1,2.
Cuando la enfermedad es localizada nos permite realizar reseccin del tejido
afectado con intencin curativa2.

BIBLIOGRAFA
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313

Ciruga conservadora
renal con isquemia fra
en tumores bilaterales
sincrnicos
S. Monagas Arteaga, L. Ortiz Snchez,
C. Gracia Francis
Servicio de Urologa
Complejo Asistencial Universitario. Len

SUPERVISOR:
F. Campanario Prez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 71 aos de edad, fumador sin otros antecedentes
personales ni familiares de inters. Presenta hematuria monosintomtica, leve
e intermitente de 3 meses de evolucin. No refiere episodios de hematuria
previamente, clicos ni infecciones urinarias.

Examen fsico
Buen estado general. Estado nutricional normal. Hemodinmicamente estable.
Afebril. Abdomen globuloso a expensas de panculo adiposo. Se palpa una
masa renal en el flanco izquierdo. Puopercusin renal negativa. Orina
ligeramente hematrica. Resto anodino.

Pruebas complementarias

Anlisis sanguneo: hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 37%, leucocitos


9.600 103/ul, neutrfilos 51,4%, linfocitos 36%, plaquetas 292.000 103/ul.
Tasa de protrombina 90%, INR 1,10, glucosa 94 mg/100, creatinina
1,1 mg/100, iones normales.

314

Urografa intravenosa: se aprecian sendos procesos expansivos sobre


ambos riones, que desplazan los clices, conservndose una
adecuada captacin y eliminacin de contraste por ambos riones de
forma simtrica. No se objetivan defectos de replecin en la va urinaria.

Tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica (fig. 1): se


aprecia una masa en el polo superior del rin derecho de 14 x 8 x 7 cm
en
sus
ejes
craneocaudal,
transversal
y
anteroposterior,
respectivamente, de naturaleza slida con mltiples imgenes qusticas
y gruesos septos. Masa slida de 10 x 10 x 6 cm con reas hipodensas
en el mesorrin y el polo inferior renal izquierdo, estando esta muy
prxima a la arteria y la vena renal sin afectarlas. Ambas tumoraciones
se realzan con el contraste intravenoso administrado. No se observan
adenomegalias. Resto sin alteraciones.

Diagnstico

Carcinoma renal bilateral sincrnico T2N0M0.

Carcinoma renal derecho T2b.

Carcinoma renal izquierdo T2a.

Tratamiento
Se decide realizar una nefrectoma parcial bilateral en dos actos quirrgicos
diferentes, primero del lado derecho y 3 meses despus del lado izquierdo.
Mediante incisin por debajo del dcimo espacio intercostal, va
transperitoneal, se realiza una heminefrectoma con isquemia fra con una
duracin de 85 y 75 minutos, respectivamente. Previamente al clampaje del
pedculo en bloque se administraron 250 ml de manitol al 20%, va intravenosa.
El enfriamiento de los riones se llev a cabo con hielo granizado
manualmente, colocndolo sobre la superficie renal durante 15 minutos,
retirndolo del campo quirrgico al cabo de dicho tiempo. A partir de ese
momento se procede a la seccin del parnquima por fuera de la tumoracin
con un margen de aproximadamente 1 mm. Se realiza hemostasia y se cierra
la va urinaria donde se abri con puntos de sutura reabsorbibles. Se
reconstruye el parnquima con puntos sueltos de poligliclico 2-0 sobre malla
de la misma composicin y con relleno de material hemosttico absorbible en el
lecho cruento, donde no es posible aproximar los bordes. En ambos casos se
deja sonda de nefrostoma 14 Fr y catter pig-tail para modelar la unin
pieloureteral. Al desclampar aplicamos en la superficie del pedculo vascular
5 cc de bupivacana al 0,5% sin adrenalina, para evitar el espasmo arterial.

315

Evolucin
La anatoma patolgica revela en la pieza del rin derecho un carcinoma de
clulas renales tipo clulas claras grado nuclear II, limitado al rin y con
bordes libres de infiltracin PTbGII, negativo para hierro coloidal. En el tumor
renal izquierdo se demuestra un carcinoma de clulas renales tipo cromfobo
que no rebasa la cpsula renal, grado nuclear III y bordes de reseccin libres
de infiltracin. Parece tratarse de dos tumoraciones primarias diferentes. La
evolucin postoperatoria en ambos casos curs sin complicaciones, siendo
retiradas las nefrostomas cuando se comprob la ausencia de fuga de
contraste al cabo de 20 y 30 das. La funcin renal despus de un mes de la
ltima ciruga se mantena normal, con una cifra de creatinina srica de
1,2 mg/100 y en la urografa (fig. 2) se conserva una adecuada captacin y
eliminacin de contraste por ambas unidades renales de forma simtrica.
Pasados 6 y 7 aos, requiere ser intervenido de reseccin transuretral de
tumores vesicales de bajo grado y estadio en dos ocasiones. Actualmente han
transcurrido 14 aos, el paciente no presenta signos de recidiva tumoral renal
en los controles anuales con TC y radiografa de trax.

DISCUSIN
Los carcinomas renales bilaterales sincrnicos no hereditarios son
extremadamente raros, representan aproximadamente el 4%. Cuando
aparecen pueden considerarse lesiones primarias independientes o bien puede
tratarse de metstasis. Ante un paciente como el presentado en este
documento surgen muchos aspectos que se deben considerar antes de tomar
una decisin teraputica. Si se asume que la enfermedad sincrnica bilateral es
el resultado de una metstasis de un carcinoma renal contralateral, la
expectativa de vida se esperara que fuera significativamente menor
comparada con pacientes con carcinoma en un solo rin. Por otra parte, si la
bilateralidad se debe a eventos primarios diferentes, la ciruga agresiva
conservadora puede aportar la misma mejora en la supervivencia que en un
caso de tumor unilateral1.
A favor de la ciruga conservadora est la preservacin de mayor cantidad de
masa nefronal en un individuo de ms de 70 aos que en el futuro puede
desarrollar deterioro de la funcin renal, ya sea por causas sistmicas o incluso
por recidiva tumoral. Esta opcin adquiere mayor importancia cuando se
considera la alta mortalidad de la dilisis, la cual puede alcanzar durante el
primer ao valores de hasta 70%2. Otro aspecto que defiende esta decisin es
la baja incidencia de complicaciones derivadas de la tcnica conservadora, que
se ha observado con la mejora de las tcnicas y de la experiencia. En este
sentido, es interesante comentar que el enfriamiento de la superficie es un
mtodo absolutamente fiable y sin los inconvenientes de los mtodos de
perfusin que requieren manipulacin vascular, lo cual nos proporciona un
tiempo de proteccin que llega a las 3 horas, adems en casos de ciruga
electiva, menos complejos, sera oportuna la utilizacin de inosina si se
dispusiera de ella, como se haca hace aos, dada la segura proteccin que
316

ofrece durante una hora3 e incluso sera un mtodo que facilitara la ciruga
laparoscpica.
La isquemia fra es un mtodo ampliamente aceptado, descrito por Wickham en
1967 y que, por sus excelentes resultados funcionales, sigue estando vigente
actualmente4. La aplicacin de manitol 10 minutos antes del clampaje vascular
facilita la perfusin renal cuando se restaura la circulacin. Sin embargo, se
debe admitir que carcinomas renales de gran tamao como estos, llevan
consigo mayor riesgo de recidiva local y a distancia, como se demuestra en las
series ms recientes reportadas en la literatura mdica5. La controversia en
cuanto a la oportunidad de la ciruga conservadora en casos electivos
(carcinoma incidental pequeo, < 4 cm, en el rin contralateral sano), no
parece tener lugar en pacientes como el presente, donde las circunstancias de
bilateralidad y excesivo tamao hacen que lo incluyamos en el grupo de ciruga
conservadora impositiva.
Los resultados de ausencia de recidiva que se obtuvieron en este caso alientan
a la prctica de la exresis tumoral selectiva incluso en casos extremos.

BIBLIOGRAFA
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317

Fig. 1. Cortes tomogrficos donde se aprecian las masas renales derecha e izquierda, de
naturaleza slida.

Fig. 2. Urografa postoperatoria donde puede apreciarse la buena funcin de ambos riones
tras un periodo de isquemia prolongado.

318

Metstasis cerebral
en un tumor vesical
de clulas pequeas
M. Bedate Nez, J. M. Daz Romero,
M. E. Valsero Herguedas
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario. Valladolid

SUPERVISOR:
J. R. Torrecilla Garca-Ripoll

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 48 aos de edad remitido a la consulta de Urologa tras un episodio
nico de hematuria macroscpica con cogulos durante sus vacaciones
estivales. La hematuria es intermitente, total durante toda la miccin, franca y
con cogulos. Antecedentes personales: alrgico a los beta-lactmicos, al
ciprofloxacino y al cido acetilsaliclico; hipertrigliceridemia; hipertensin
arterial. fumador de un paquete de tabaco diario desde los 14 aos. Intervenido
de dos lipomas dorsales

Examen fsico
El paciente presenta un buen estado general a la exploracin fsica, abdomen
blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal, masas ni
visceromegalias y con puopercusin renal bilateral negativa. Genitales
normales. Al tacto rectal presenta una prstata de volumen I-II fibroelstica.

Pruebas complementarias

Se realiza una uretrocistoscopia, en la que se visualiza una lesin nica


de unos 3-4 cm, en la cara anterior de la vejiga, de aspecto slido y
bordes irregulares, con superficie ulcerada y zonas hemorrgicas,
319

sospechosa de tumor. Los meatos ureterales estn libres, y el resto de


la vejiga es aparentemente normal.

Diagnstico
Tumor vesical de aspecto slido.

Tratamiento
Tras un preoperatorio dentro de la normalidad es intervenido, llevndose a
cabo una reseccin transuretral de vejiga de la lesin previamente descrita.
Durante la reseccin, aumentan las sospechas de tratarse de un tumor vesical
infiltrante ante la visualizacin de fragmentos tumorales en la capa muscular de
la vejiga. El Servicio de Anatoma Patolgica confirma las sospechas
informando de un tumor vesical infiltrante de alto grado de clulas pequeas
(fig. 1).

Evolucin
Con una tomografa computarizada (TC) de extensin que describe
enfermedad vesical localizada (fig. 2) y una gammagrafa sea normal, se
decide como mejor actitud teraputica la combinacin simultnea de
quimioterapia y radioterapia neoadyuvante seguida de ciruga radical. El
paciente comienza la quimioterapia con cisplatino y etopxido, pero ante su
mala tolerancia, es modificada tras dos ciclos a carboplatino y etopxido, que
se mantiene durante los tres ciclos restantes. Simultneamente, se inicia la
radioterapia con acelerador lineal tipo Elekta.
Concluido el tratamiento neoadyuvante, y con una TC de control que informa
de vejiga libre de tumor, sin adenopatas ni metstasis, es intervenido
quirrgicamente
realizndose
una
cistoprostatectoma
radical
con
linfadenectoma ilio-obturatriz bilateral y reconstruccin urinaria segn la
tcnica de Bricker.
La anatoma patolgica es informada como vejiga libre de tumor, con focos de
displasia y fibrosis; la prstata y las vesculas seminales, al igual que los
extremos ureterales y las cadenas ganglionares remitidas, fueron negativas,
por lo que se consider al paciente libre de enfermedad tumoral.
Cuatro meses despus, el paciente refiere una gran mejora clnica, y tan solo
destacan, como secuelas quirrgicas ms relevantes, la impotencia sexual y
las molestias habituales del estoma. En la TC traco-abdmino-plvica de
control no se visualizan hallazgos relevantes, salvo una ureterohidronefrosis
derecha de grado II-III de nueva aparicin y sin causa aparente.

320

Pero a los 6 meses presenta una crisis comicial tnico-clnica, de unos minutos
de duracin, con parestesias en la extremidad superior izquierda y amnesia
postcomicial. Se realiza una TC cerebral, que evidencia una lesin nica,
nodular, isodensa en la regin tmporo-parietal derecha, de 3,7 x 3,4 x 2,6 cm
con realce perifrico, sugestiva de metstasis, que es corroborada horas
despus mediante una resonancia magntica (RM) cerebral (fig. 2).
El paciente es tratado con corticoides y anticonvulsivos, y tras una nueva
gammagrafa sea negativa, es intervenido de metstasis cerebral nica por el
Servicio de Neurociruga, que realizan una craneotoma temporal derecha con
exresis macroscpica total de la lesin. Anatoma Patolgica confirma la
lesin remitida como metstasis cerebral de tumor vesical microctico (fig. 1). El
paciente es dado de alta con una exploracin neurolgica normal, y pocos das
despus inicia siete ciclos de radioterapia externa holocraneal. Una semana
ms tarde es ingresado por insuficiencia respiratoria grave con mal estado
general (fiebre, hipotensin, palidez, disnea, taquipnea, expectoracin y
cefaleas), y una TC de trax con infiltrado pulmonar bilateral. Con la sospecha
de neumona atpica, secundaria a su inmudepresin, es tratado con
antibiticos y antifngicos de amplio espectro; pero, lejos de mejorar, sufre
dificultad respiratoria, falleciendo a la edad de 50 aos, tras 13 meses de
enfermedad.

DISCUSIN
El tumor de clulas pequeas, oat-cell, tambin llamado carcinoma anaplsico
neuroendocrino o indiferenciado, fue descrito en su localizacin ms habitual,
la pulmonar. El 20% de los tumores extrapulmonares de clulas pequeas son
vesicales y estos suponen menos del 1% de los tumores vesicales malignos
(0,5-0,7%)1-3.
La casustica refleja una incidencia predominantemente masculina (5,1:1), con
una edad media de 68 aos (60-80 aos)3,4. El sntoma de presentacin
habitual es la hematuria (90%)1-5, con o sin disuria asociada, y ms raramente
sndromes paraneoplsicos, secundarios a la liberacin hormonal de su
sistema neuroendocrino1.
La teora ms aceptada sobre su histognesis es el origen a partir de clulas
Stem1-5 y esta teora es respaldada por el hecho de que el 23-75% de los casos
asocian otras neoplasias vesicales1,3,5. Microscpicamente son clulas
pequeas de alto ndice mittico y necrtico, sin nuclolo, con un ncleo
hipercromtico y escaso citoplasma. Presentan gran variedad de marcadores
inmunohistoqumicos, destacando la enolasa neuronal especfica (NSE),
positiva hasta en el 90% y diferentes hormonas, lo que facilita su diagnstico1-5.
Presenta un alto potencial de malignidad por su gran capacidad de
diseminacin a distancia, y su predisposicin a la infiltracin parietal y
afectacin vascular. En el momento del diagnstico, el 94% de los casos
presentan invasin muscular1-3; y hasta en el 56-67% presentan metstasis a
321

distancia en los ganglios linfticos (56%), hueso (44%), hgado (33%), pulmn
(20%) y sistema nervioso central (1%)3.
La mayora de estos tumores presentan micrometstasis al diagnstico1,3
incluso en pacientes con enfermedad aparentemente confinada, por lo que un
abordaje quirrgico exclusivo es insuficiente3. No existe un tratamiento
estndar1-3,5, aunque el ms aceptado es la combinacin de quimioterapia y
radioterapia neoadyuvante, seguida de ciruga radical2,3. Las pautas de
quimioterapia varan segn el tumor sea de componente nico (cisplatino o
etopxido) o mixto (metotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino)1. La
radioterapia craneal profilctica no est indicada, pues a pesar de estar
descrita, la incidencia de metstasis cerebral es muy reducida. La
supervivencia media de este tipo de tumor suele ser de entre 9 a 13 meses1,4.

BIBLIOGRAFA
1. Lahoz Tornos A, Marrn Penn MC, Pardo Lpez ML, Nogueras
Gimeno MA, Pujol Obis E, Del Villar Sordo V. Tumor neuroendocrino
vesical de clulas pequeas: a propsito de un caso y revisin
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M.D. Anderson cancer experience. J Urol. 2004; 172: 481-4.

322

Fig. 1. Composicin de la preparacin histopatolgica correspondiente a carcinoma vesical de


clulas pequeas y metstasis cerebral de la misma. Clulas tumorales pequeas en la
mucosa y la submucosa, as como su infiltracin entre las fibras musculares lisas en la pieza
vesical obtenida mediante reseccin transuretral de vejiga (A). Se puede visualizar la alta
agresividad de este tumor con la invasin tumoral de una arteriola (invasin vascular), y de una
adenopata (invasin linftica) (hematoxilina-eosina, 10x). Tejido cerebral infiltrado por clulas
tumorales microcticas con su tpico amoldamiento nuclear (B) donde se evidencian sus
caractersticas microscpicas: nidos de clulas tumorales pequeas, con alto ndice mittico y
necrtico, con ncleos redondos y ovalados con cromatina fina, sin nuclolo y un escaso
citoplasma (hematoxilina-eosina, 40x).

Fig. 2. Composicin radiolgica correspondiente a carcinoma vesical microctico y metstasis


cerebral nica. Se puede visualizar en la TC de abdomen con contraste (imagen superior) un
engrosamiento difuso de la cara lateral derecha de la vejiga. RM cerebral (imagen inferior) en la
que se visualiza una nica lesin cerebral tmporo-parietal derecha, nodular e isodensa de 3,7
x 3,4 x 2,6 cm, con edema vasognico perifrico.

323

Carcinoma adenoide
qustico dependiente
de la glndula de Cowper
A. Rabade Ferreiro, J. Moctezuma Velzquez,
J. Gonzlez Tampn
Servicio de Urologa
Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya)

SUPERVISOR:
M. Unda Urzaiz

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 48 aos de edad que consulta por dolor en la zona perineal de ao y
medio de duracin, que ha empeorado en los ltimos meses. No refiere clnica
miccional ni defecatoria asociada. Refiere empeoramiento del dolor con los
esfuerzos y en decbito. Antecedentes personales: no alergias
medicamentosas, fumador de 36 paquetes/ao, neumona. No antecedentes
quirrgicos. No tratamiento farmacolgico habitual.

Examen fsico
Exploracin fsica general sin alteraciones. Abdomen y genitales sin
alteraciones. Tacto rectal: ndulo doloroso en el lbulo izquierdo prosttico no
sospechoso de malignidad.

Pruebas complementarias

Ecografa urolgica: imagen hiperecognica en el lbulo izquierdo


prosttico (18 cc). Resto sin alteraciones.

Biopsia de prstata: el ndulo prosttico no se logra identificar por


ecografa transrectal.
324

Anatoma patolgica: tejido prosttico benigno.

Tomografa computarizada (TC) plvica: a nivel perineal y anterior al


canal anal se visualiza una imagen nodular lobulada de 4 x 3 cm, situada
a ambos lados de la uretra. Resto sin alteraciones.

Resonancia magntica plvica: lesin localizada entre el lado izquierdo


de la raz del cuerpo esponjoso y la prstata, de dudosa
organodependencia, pero con mayor zona de contacto con el cuerpo
esponjoso y con la pared uretral izquierda que con la prstata, posible
origen en la glndula de Cowper. Dimensiones 2,3 x 1,9 x 2,2 cm (fig. 1).

Biopsia con aguja gruesa de la masa perineal: infiltracin por


adenocarcinoma bien diferenciado, de probable origen pancreatobiliar.
Las tcnicas de inmunohistoqumica descartan un origen prosttico y
neuroendocrino. Antgeno prosttico especfico (PSA) y fosfatasa cida
prosttica negativas. Se interpreta como adenocarcinoma de bajo grado
compatible con adenoide qustico con probable origen en las glndulas
bulbouretrales (Cowper o Littre).

TC abdmino-plvica: normal.

TC de glndulas salivares: sin hallazgos significativos.

Diagnstico
Adenocarcinoma adenoide qustico glandular bulbouretral.

Tratamiento
Exresis del tumor parauretral va perineal sin incidencias. Se libera sin
dificultad la zona de la uretra bulbar, encontrndose algo ms adherido al
esfnter anal (fig. 2).
Anatoma patolgica: carcinoma adenoide qustico de posible origen en la
glndula de Cowper de 3,5 cm de dimensin mxima, que alcanza el margen
de reseccin de la pieza quirrgica. Imgenes de invasin perineural.

Evolucin
Disminucin muy marcada del dolor. No presenta incontinencia urinaria ni fecal.
No complicaciones de la herida.
En la TC de control no se evidencian signos de diseminacin tumoral. En la RM
plvica se aprecian cambios postquirrgicos en la regin perineal en la zona
del cuerpo esponjoso izquierdo, que muestran un tenue realce tras la
administracin de gadolinio, realzndose asimismo el msculo obturador
325

interno del lado izquierdo. Hallazgos que pueden estar en relacin con cambios
de fibrosis postquirrgica, sin poder descartar resto tumoral.
Se decide realizar radioterapia sobre el lecho quirrgico. Finalizada
la radioterapia, el paciente se encuentra asintomtico y libre de recidiva.

DISCUSIN
Presentamos un caso poco frecuente, con una presentacin clnica inespecfica
y que precisa de una exresis radical. Se desconoce si el comportamiento de
este tumor es tan agresivo como la misma estirpe en cabeza y cuello1.

BIBLIOGRAFA
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cystic carcinoma of Cowper's gland. J Urol. 1992; 147: 699-701.

Fig. 1. Resonancia magntica plvica en la cual objetivamos una lesin localizada por delante
del esfnter externo del ano y entre el lado izquierdo de la raz del cuerpo esponjoso y la
prstata.

326

Fig. 2. Se aprecia, tutorizada por un vaseloop, la uretra; a la derecha de la misma y por encima
del esfnter anal, el tumor.

327

Masa retroperitoneal
gigante
B. La Iglesia Lozano
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 49 aos, con el nico antecedente de un parto por cesrea, sin
alergias conocidas, que consulta con el Servicio de Aparato Digestivo por
presentar aumento progresivo del permetro abdominal de aos de evolucin, y
estreimiento en los dos ltimos meses. Tras realizar enema opaco se observa
un desplazamiento del colon ascendente. Se practican una ecografa y,
posteriormente, una tomografa computarizada (TC) y una resonancia
magntica (RM) y es derivada al Servicio de Urologa.

Examen fsico
En la exploracin fsica, la paciente presenta distensin abdominal a expensas
de tumoracin abdominal derecha de consistencia firme, irregular, adherida a
planos profundos, que no resulta dolorosa a la palpacin y no se asocia a
signos de irritacin peritoneal; no se palpan adenopatas.

Pruebas complementarias

Analtica de sangre y orina: sin hallazgos.

Radiografa con enema de bario: desplazamiento medial de colon


328

ascendente junto con alguna formacin diverticular en el colon


transverso y descendente, sin signos de diverticulitis.

Ecografa abdominal: se observa desplazamiento medial del rin


derecho, con una lesin slida hiperecognica de bordes bien
delimitados de 24 x 10 cm de dimetro, as como una segunda lesin
nodular de ecoestructura mixta sin seal Doppler interna de 20 x 15 cm
de dimetro craneal. En el tercio medio se observa una tercera lesin
nodular hiperecognica de 24 mm de idnticas caractersticas. El rin
izquierdo es ecogrficamente normal.

TC (fig. 1): masa heterognea de origen retroperitoneal de predominio


graso con reas slidas en su interior que presentan una discreta
captacin de contraste en fases tardas. Se observa un desplazamiento
medial del rin derecho que queda rodeado por la lesin, as como una
formacin a nivel craneal heptico sin infiltrarlo. La masa tiene unos
dimetros aproximados de 34 x 25 x 21 cm de dimetro y presenta
calcificaciones distrficas en su interior. No se identifica con claridad la
glndula suprarrenal derecha, que parece estar englobada tambin;
discreto engrosamiento del pilar diafragmtico derecho. Colon y asas de
intestino delgado desplazadas lateralmente a la izquierda.

Resonancia magntica: masa de 32 cm localizada en el retroperitoneo


derecho con desplazamiento renal ipsilateral medialmente, as como del
resto de rganos retroperitoneales adyacentes (grandes vasos, segunda
porcin duodenal y cabeza del pncreas), aunque en menor medida. La
lesin se compone de grandes reas de contenido graso con otras ms
slidas y heterogneas. Tras la administracin de contraste se evidencia
una nica captacin, fundamentalmente en las fases tardas del
contraste, donde la masa se hace ms homognea. Existe otra lesin
relativamente diferente localizada debajo del lbulo caudado, en la zona
media del abdomen superior, adherida a la vena cava inferior y por
encima de la porta. Tiene un tamao de 23,7 cm y muestra una relativa
alta seal en las secuencias potenciadas en T2, sin contenido graso y
teniendo una captacin importante del contraste.

Diagnstico
El diagnstico de liposarcoma retroperitoneal se basa en la sospecha
infundada por la historia clnica, la exploracin fsica, as como las pruebas de
imagen que permiten la caracterizacin de las masas abdominales de una
manera relativamente directa y sencilla. Tras la remisin al Servicio de
Anatoma Patolgica de la pieza quirrgica extirpada, esta es finalmente
informada como liposarcoma retroperitoneal variedad desdiferenciada.

329

Tratamiento
Realizacin de laparotoma mediante incisin subcostal derecha ampliada
(hemichevron), identificando una gran masa tumoral que engloba al rin
derecho y ocupa todo el hemiabdomen y el retroperitoneo ipsilateral. La masa
observada se compone de grandes lbulos de coloracin amarillenta y
blanquecina de aspecto adiposo, unos blandos y otros de consistencia ptrea,
con aspecto macroscpico de liposarcoma retroperitoneal. Se libera la masa
polilobulada ntimamente adherida a la cava, realizando adrenalectoma
derecha. Se procede a la liberacin del rin derecho de dicha masa con
exresis de toda la grasa perirrenal, quedando el rin libre de enfermedad.
Dada la no afectacin del rin macroscpicamente, y ante la imposibilidad de
garantizar mrgenes quirrgicos amplios libres de tumor en la zona pericava,
se decide la conservacin renal. La masa polilobulada extrada presenta lmites
aparentemente conservados y bien encapsulados (fig. 2).

Evolucin
El curso postoperatorio transcurre sin complicaciones y la paciente es dada de
alta a los 6 das tras la ciruga. Posteriormente se realiza radioterapia
adyuvante, sin incidencias.
Transcurridos 10 meses tras la ciruga, en la TC de control se objetiva una
adenopata de 4 cm en el hilio heptico, realizndose una puncin aspiracin
con aguja fina, con sospecha de metstasis ganglionar del liposarcoma, por lo
que se practica una linfadenectoma del conglomerado adenoptico a este
nivel, con resultado final de linfadenitis crnica inespecfica.
La paciente, en la actualidad, se encuentra asintomtica sin nuevos signos de
recidiva tumoral, tras 13 meses desde la ciruga.

DISCUSIN
Los liposarcomas son tumores malignos que componen el 15% de todos los
tumores de tejidos blandos del adulto, siendo el sarcoma retroperitoneal el
subtipo ms frecuente1.
La localizacin del liposarcoma en el retroperitoneo es un factor independiente
de mal pronstico, con tamaos tumorales superiores a los 10 cm, mayor
presencia de mrgenes quirrgicos positivos y afectacin multiorgnica por su
tendencia a la multicentricidad.
Los subtipos histolgicos son: liposarcoma bien diferenciado, mixoide, de
clulas redondas, pleomrfico y desdiferenciado. El de mejor pronstico y el
ms frecuente de los cinco subtipos es el liposarcoma diferenciado, que
presenta baja tendencia a metastatizar.

330

En la variedad de liposarcoma desdiferenciado la tasa de recidiva se encuentra


alrededor del 41%. La tasa de aparicin metastsica se sita en torno a un
17% y la tasa de mortalidad en un 28%2.
La sintomatologa referida por el paciente en estos casos suele centrarse en el
aumento del permetro abdominal, que crece lenta pero progresivamente. El
signo ms caracterstico es la masa abdominal palpable e indolora, que
produce sintomatologa abdominal por compresin de rganos, como
estreimiento crnico por desplazamiento intestinal. Otros rganos
especialmente afectados por compresin suelen ser los urteres, el intestino
delgado y los grandes vasos venosos.
El diagnstico se sustenta en la historia clnica, la exploracin fsica, as como
en las pruebas de imagen. La radiografa simple de abdomen aporta datos
indirectos de masa retroperitoneal. La ecografa facilita datos de localizacin de
una masa slida, pero no permite el diagnstico diferencial. La TC constituye la
prueba de imagen de eleccin, porque permite la valoracin directa de las
relaciones anatmicas del tumor con las otras estructuras retroperitoneales.
Distingue a su vez densidades, sugiriendo la naturaleza del tumor, aunque en
este mbito es superada por la resonancia magntica en cuanto a
diferenciacin de tejidos especficos adyacentes y, por tanto, en la
estadificacin tumoral. El diagnstico de certeza es histolgico, generalmente
tras la reseccin quirrgica.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica completa. La recidiva local
resulta frecuente y representa el mayor problema para el tratamiento quirrgico.
Para lograr resultados oncolgicamente aceptables, se debe resecar toda la
pieza, incluida su cpsula, con mrgenes de recepcin de 1 cm de tejido sano
peritumoral; en nuestro caso, esto no fue posible al estar el tumor en ntima
relacin con la vena cava.
Sin embargo, la reseccin completa no siempre es posible. La principal razn
de irresecabilidad suele ser la afectacin vascular extensa, la presencia de
implantes peritoneales o de enfermedad metastsica. Se estima que se puede
conseguir una reseccin completa de los tumores en el 81% de los casos3,4 y
en el 57-77% de los casos la reseccin de rganos vecinos es necesaria1,3. La
reseccin paliativa se reserva para casos recurrentes con sntomas
intratables1,3.
Un 20% de los sarcomas retroperitoneales precisan de la nefrectoma para
garantizar mrgenes negativos. A pesar de la frecuente nefrectoma de
necesidad, la verdadera invasin del parnquima renal es poco frecuente. En
nuestro caso, no se realiza la nefrectoma dada la no afectacin macroscpica
del rgano, presentndose este solamente desplazado por la masa y con
buena calidad funcional. Adems, se ampli el margen de reseccin resecando
toda la grasa perirrenal que englobaba al rgano en cuestin.
El papel de la radioterapia y la quimioterapia adyuvantes es controvertido1,3,5;
en nuestra paciente decidimos realizar adyuvancia con radioterapia. La
quimioterapia no es un tratamiento estandarizado, presentando pobres
resultados tanto en neoadyuvancia como en adyuvancia. Por ltimo, la
331

reintervencin en las recidivas tumorales debe considerarse, ya que el 60-70%


de las lesiones recurrentes puede resecarse, aunque la supervivencia
disminuye considerablemente.

BIBLIOGRAFA
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liposarcoma of the retroperitoneum. Cancer Res Treat. 2010; 42: 57-60.

Fig. 1. Tomografa computarizada: gran masa retroperitoneal de 34 x 25 x 21 cm slida y


heterognea que engloba y desplaza medialmente al rin derecho.

332

Fig. 2. Liposarcoma desdiferenciado retroperitoneal tras su exresis quirrgica.

333

Tumor prosttico
neuroendocrino de clulas
pequeas metastsico
al diagnstico
R. Saiz Marenco, R. Campanario Prez,
R. El Khoury Moreno
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

SUPERVISOR:
A. C. Gonzlez Baena

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 54 aos de edad sin antecedentes de inters ni hbitos
txicos.
Acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de polaquiuria, disuria y discreta
hematuria sin mejora tras tratamiento antibitico prescrito por su mdico de
Atencin Primaria, siendo dado de alta hospitalaria con cambio de
antibioterapia, antiinflamatorios orales y pendiente del resultado del urocultivo.
A las 48 horas, present un episodio de retencin aguda de orina resuelto con
sondaje uretrovesical. Quince das ms tarde acude de nuevo a Urgencias por
un cuadro clnico de hematuria franca espontnea a travs de la sonda,
asociado a deterioro importante de su estado general con astenia, anorexia y
prdida de 10 kg de peso en la ltima semana. Por todo ello qued ingresado
para completar el estudio.

Examen fsico
Mal estado general, caquctico. Consciente, orientado y colaborador. Palidez
mucocutnea. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin profunda
a nivel del hipogastrio. Sin signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal: prstata
aumentada de consistencia de forma generalizada, desestructurada,
compatible con proceso neoplsico maligno.
334

Pruebas complementarias
Tras los hallazgos del tacto rectal, sugestivos de tumor muy indiferenciado o
sarcoma prosttico, solicitamos una biopsia prosttica, determinacin del
antgeno prosttico especfico (PSA) y estudio de extensin con tomografa
computarizada (TC) de abdomen y pelvis.

Biopsia transrectal de prostata guiada por ecografia:


Tacto rectal: prstata ptrea, mal definida.
Tipo de anestesia local empleada: mepivacana al 2%.
Descripcin de la ecografa transrectal: prstata desestructurada,
ecogenicidad heterognea, con mala diferenciacin de la glndula
central y perifrica y cpsula borrada, resultando imposible la
medicin del volumen.
Nmero de cilindros tomados por lbulo prosttico: lbulo derecho 5,
e izquierdo 5.

Anatoma patolgica: carcinoma neuroendocrino de clulas pequeas


poco diferenciado presente en todos los cilindros de ambos lbulos y en
toda su longitud, extendindose al tejido adiposo adyacente. Invasin
perineural. Estudio inmunohistoqumico para cromogranina, sinaptofisina
y CD56: positivos; y PSA negativo, confirmando la naturaleza
neuroendocrina del tumor.

TC abdominal de extension (fig. 1): ndulo de 2,1 cm con estructura en


escarapela en el segmento II del lbulo izquierdo heptico, con aspecto
de metstasis. Quiste de 10 cm en el rin derecho multitabicado con
realce de las paredes (Bosniak III). Urtero-hidronefrosis bilateral grado
II. Ocupacin de la zona prosttica por una gran tumoracin de 8 cm, de
lmites mal definidos, que infiltra al msculo obturador interno derecho, a
la vejiga, al recto y al sigma, compatible con una gran neoplasia
prosttica infiltrante. Masas adenopticas en ambas cadenas iliacas
externas, y algunas ms pequeas hasta el nivel de la unin de ambas
iliacas comunes. No metstasis seas.

TC abdomen (de urgencias): aumento de tamao de la lesin qustica


(de unos 10 cm a 14 cm), aumento de tamao del msculo psoas iliaco
derecho y lquido libre intraabdominal, hallazgos compatibles con posible
rotura qustica. Derrame pleural bilateral de predominio derecho, de
nueva aparicin (fig. 2). Marcada ureterohidronefrosis bilateral. Masa en
la regin prosttica de unos 10 cm, heterognea. Lesin focal en el
segmento lateral del lbulo heptico izquierdo compatible con
metstasis. Conglomerados adenopticos en las cadenas iliacas.

PSA 2,2 ng/ml.

Analtica: hemates 3,1 x 106/l, hemoglobina 8,9 g/dl, hematocrito


26,1%, urea 126 mg/dl, creatinina 8,8 mg/dl, sodio 120 mEq/l, potasio
335

6,8 mEq/l, calcio 8 mg/dl, protenas totales 5,3 g/dl, protena C reactiva
262,9 mg/l.

Diagnstico
Carcinoma prosttico neuroendocrino de clulas pequeas metastsico.

Tratamiento
Tratamiento de soporte inicial con fluidoterapia, diurticos, antibioterapia de
amplio espectro (ertapenem) y analgesia intravenosa. Sedacin terminal con
midazolam y cloruro mrfico.

Evolucin
Trpida, con deterioro brusco del estado general en 48 horas, en el contexto de
un cuadro sptico de origen urolgico con fracaso multiorgnico y abdomen
agudo tras rotura espontnea del quiste renal (Bosniak III). Valorado por el
Servicio de Cuidados Paliativos y en consenso con sus familiares, se acord la
limitacin del esfuerzo teraputico, instaurndose sedacin paliativa por
delirium refractario falleciendo pocas horas despus.
Por todo ello no pudo iniciarse el esquema quimioterpico propuesto por el
Servicio de Oncologa Mdica con cisplatino y etopsido.

DISCUSIN
Los tumores de clulas pequeas son propios del rbol bronquioalveolar, pero
alrededor de un 10% de ellos asientan a nivel de la glndula prosttica,
convirtindola en una de las localizaciones extrapulmonares ms comn1.
Los oat-cell de prstata son muy infrecuentes, suponiendo < 1% de los tumores
prostticos2,3. Revisando la literatura mdica actual hay descritos 6 casos a
nivel nacional y 154 a nivel internacional, siendo la serie de Wang et al. la ms
amplia y reciente con 95 casos4,5. La gran mayora de estos tumores debutan
con masas prostticas de gran volumen y hasta el 98% presentan un estadio
localmente avanzado o metastsico, como era el caso de nuestro paciente. Las
localizaciones ms frecuentes de estas metstasis suelen ser el esqueleto, el
pulmn y el hgado5.
Los carcinomas de clulas pequeas puros son muy raros. Suelen asociarse,
en casi la mitad de los casos, a adenocarcinoma prosttico convencional de
336

alto grado (Gleason 8)1. Wang, en su serie, habla de un 57% (n = 95) de oat
cell puro, Oesterling publica un 67% (n = 18) y por ltimo Ttu, un 52%
(n = 20)3,5.
Los niveles plasmticos de PSA no son determinantes para el diagnstico de
estos tumores, nicamente suele elevarse en el caso de adenocarcinoma
concomitante. En varios estudios se ha demostrado la mayor utilidad de otros
marcadores como el CD 56 y el TTF-1 frente al PSA, PSAP o P501s1,4. Un
punto clave de estos tumores es su gran poder de diferenciacin
neuroendocrina, como en nuestro paciente, por lo que el anlisis
inmunohistoqumico con marcadores neuroendrocrinos (enolasa neuronal
especfica [ENS], CD-56, sinaptofisina o cromogranina), pueden ayudar mucho
ms a la deteccin de esta patologa1.
En el caso descrito, el enfermo present niveles de PSA dentro de la
normalidad (2 ng/ml). El estudio inmunohistoqumico fue negativo para el PSA y
positivo para cromogranina, sinaptofisina y CD-56, confirmando la naturaleza
neuroendocrina del tumor. Adems, durante su trpida evolucin desarroll un
sndrome paraneoplsico, frecuente en estos tumores, con hiponatremia grave
(Na < 120 mEq/l) secundaria a SIADH.
El pronstico de estos tumores es ominoso, a pesar de tratamientos
multimodales (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia), con supervivencias
que no alcanzan ms de los 18 meses en casi la totalidad de las series2-5.
Existe un caso publicado por Brammer et al. de un tumor mixto de clulas
pequeas con adenocarcinoma concomitante tratado con quimioterapia y
hormonoterapia adyuvante, que mostr una remisin completa a los 36 meses
del diagnstico inicial1.
En nuestro caso, el esquema quimioterpico propuesto fue cisplatino ms
etopsido, que no tuvimos tiempo de administrar por el fallecimiento precoz del
paciente.
Por todo lo descrito, a pesar de su escasa incidencia, ante un sndrome
prosttico de rpida progresin debemos tener en cuenta este tipo de tumores,
no confiando nicamente en los niveles de PSA para el diagnstico de
patologa prosttica maligna y no olvidando nunca el tacto rectal.

BIBLIOGRAFA
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5. Ballesteros Sampol JJ, Lloreta Trull J, Ballesteros Monz C, Jaramillo
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tumors. Arch Esp Urol. 2005; 58: 170-5.

Fig. 1. Cortes coronales de la tomografa computarizada de extensin. Se observa una lesin


qustica renal derecha, hidronefrosis izquierda y una gran tumoracin prosttica.

338

Fig. 2. Cortes axiales de la tomografa computarizada de urgencias. A) Derrame pleural


bilateral. B) Masa prosttica desestructurada.

339

Evisceracin por el orificio


de drenaje en un paciente
intervenido de
nefroureterectoma
laparoscpica reconvertida
A. Gonzlez Alfaro, J. Valero Rosa, A. Alonso Carrillo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

SUPERVISOR:
P. Campos Hernndez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 62 aos de edad con antecedentes de tabaquismo y etilismo y con
ndice de masa corporal de 18 kg/m2 que acude para intervencin quirrgica
programada por una masa renal izquierda en el polo superior de 5 x 5 x 5 cm
con invasin de la va urinaria y vena renal izquierda.

Examen fsico
Se aprecia una masa palpable en el flanco izquierdo y la fosa lumbar izquierda.
Resto del abdomen normal. Masa muscular muy disminuida.

Pruebas complementarias

Hematimetra, bioqumica y coagulacin sin hallazgos.

Ecografa: masa renal izquierda.

Tomografa computarizada (TC): masa renal izquierda en el polo


superior de 5 x 5 x 5 cm con invasin de la va urinaria y vena renal
izquierda.
340

Diagnstico
Carcinoma renal con extensin local y afectacin de la vena renal.

Tratamiento
El paciente se program para la realizacin de una nefrectoma radical
laparoscpica, la cual hubo de reconvertirse a abierta dada la intensa fibrosis
perirrenal y pararrenal, realizndose la extraccin por lumbotoma. Se utiliza el
puerto laparoscpico inferior (10 mm) para la colocacin del drenaje Penrose.

Evolucin
El paciente presenta un postoperatorio favorable, con buena tolerancia a
alimentos y retirada del drenaje al tercer da.
En el cuarto da de su ingreso el paciente presenta un cuadro de evisceracin
de un segmento de unos 50 cm de yeyuno-leon por el orificio de drenaje
(puerto laparoscpico inferior) con aspecto isqumico (fig. 1). Realizamos
intervencin quirrgica urgente procediendo a la reseccin intestinal del
segmento isqumico y anastomosis latero-lateral.
El paciente, tras la intervencin, presenta un postoperatorio sin incidencias,
siendo dado de alta al quinto da tras la segunda intervencin.
La anatoma patolgica inform de un carcinoma urotelial infiltrante con escaso
componente papilar, de alto grado, con extensa diferenciacin escamosa
pobremente diferenciada, pT4Nx.

DISCUSIN
La evisceracin de intestino delgado por el orificio de drenaje representa una
improbable pero seria complicacin tras la retirada de un drenaje
intraabdominal.
Existen muy pocos casos descritos en la literatura mdica de evisceracin o
incarceracin de intestino delgado en el postoperatorio inmediato tras ciruga
intraabdominal1.
Se han reportado algunos casos que han requerido reseccin del intestino
delgado, con el consiguiente aumento de morbilidad e incluso mortalidad en
algn paciente2.
Como factores predisponentes se han descrito la debilidad general, un mal
estado nutricional, la administracin de esteroides y el incremento de presin
intraabdominal3.
341

En nuestro paciente, nosotros lo atribuimos al excesivo dimetro del orificio de


drenaje (> 10 mm), el mal estado nutricional previo y el incremento de presin
abdominal (tos).
Los expertos recomiendan el uso de drenajes de menos de 10 mm de
diametro, mtodo de insercin en Z (no simtrica), sutura para cierre del orificio
despus de retirar el drenaje y realizar una extraccin gradual del mismo4.
Un uso apropiado de alguna o de todas las medidas preventivas descritas
puede reducir la incidencia de esta rara pero potencialmente grave
complicacin de un drenaje intraabdominal.

BIBLIOGRAFA
1. Kulkarni S, Krijgsman B, Sharma D, Kaisary AV. Incarcerated small
bowel hernia through drain site. Ann R Coll Surg Engl. 2004; 86: W24-5.
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removal of an abdominal drain. Ir J Med Sci. 2012; 181: 265-7.

Fig. 1. Segmento de intestino delgado eviscerado por el orificio de drenaje.

342

Masa retroperitoneal
gigante: a propsito
de un caso
P. Portela Pereira, D. Vzquez-Martul Pazos,
M. Aller Rodrguez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. A Corua

SUPERVISOR:
D. Lpez Garca

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 72 aos de edad, sin alergias mdicas conocidas y con
antecedentes de hipertensin arterial y osteoporosis que consulta por un
cuadro clnico consistente en aumento del permetro abdominal y masa
abdominal palpable acompaado de dispepsia.

Examen fsico
La exploracin fsica revela una gran masa abdominal indolora, un cistocele
grado III y un fondo de saco de Douglas no ocupado al tacto vaginal.

Pruebas complementarias

Marcadores tumorales: CA-19.9 19,50 UI/ml, CA-15.3 12,7 UI/ml, CA125 6 UI/ml, CEA 0,8 ng/ml (todos ellos dentro del rango de normalidad).

Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica con contraste:


objetiva una gran masa retroperitoneal derecha con valor de atenuacin
predominantemente graso que desplaza ms all de la lnea media las
asas intestinales, la vena cava y ambos riones. El rin izquierdo
muestra un retraso de la captacin del contraste y un menor tamao con
343

respecto al derecho. En el ovario derecho se identifican dos quistes de


7 y 3,5 cm de dimetro. Casualmente se observa una diseccin artica
tipo B (fig. 1).

Diagnstico
Los hallazgos en el examen fsico y las pruebas de imagen sugieren un tumor
de estirpe mesenquimal, plantendose el liposarcoma como primera
posibilidad.

Tratamiento
Se procede a la colocacin de un catter doble J previamente a la intervencin
quirrgica, y posteriormente se realiza exresis de la masa retroperitoneal con
abordaje mediante laparatoma subxifopbica (fig. 2).
El informe anatomopatolgico fue de liposarcoma mixoide de 80 cm de
dimetro mximo.

Evolucin
La paciente evolucion favorablemente en el postoperatorio y sigue revisiones
peridicas en consultas externas, sin datos de recidiva local o a distancia
tras 12 meses de seguimiento.

DISCUSIN
Las neoplasias retroperitoneales son un grupo poco frecuente y heterogneo
de tumores, el 85% son malignos. Son tumores de etiologa desconocida, de
gran tamao, con densidad grasa y generalmente hipovasculares.
El liposarcoma representa del 7% al 28% dentro de los sarcomas de partes
blandas, y globalmente solo supone el 0,1% de todos los tumores del
organismo, siendo considerado la neoplasia retroperitoneal ms frecuente.
Entre los cuatro tipos histolgicos predominantes de liposarcoma, denominados
pleomrfico, lipoblstico, bien diferenciado o lipoma like y mixoide, este ltimo,
que corresponde al del caso que presentamos, representa entre el 40-50%. Se
caracteriza por la presencia de clulas fusiformes, estrelladas uni o
multinucleadas y con numerosas atipias. Carece de poder metastatizante y
tiene un crecimiento local, alcanzando grandes dimensiones.
Un factor independiente de mal pronstico es la localizacin retroperitoneal del
liposarcoma asociado a una presentacin en la edad adulta, con tamaos
tumorales superiores a 10 cm, con mayor presencia de mrgenes quirrgicos
344

positivos y con afectacin multiorgnica. Esto hace imposible la reseccin


quirrgica completa hasta en un 83% de los casos, con porcentajes de recidiva
local del tumor entre el 50% y el 100% a partir de tejido residual no extirpado,
siendo esta la principal causa de muerte.
La clnica de presentacin suele ser un dolor abdominal difuso acompaado de
un sndrome constitucional propio de una afectacin crnica, con anorexia y
adelgazamiento de las extremidades por redistribucin de la grasa corporal,
aumentando el permetro abdominal. El signo ms caracterstico es la masa
abdominal palpable indolora detectable en aproximadamente el 78% de los
casos. El aparato urinario se ve comprometido entre un 72,5% y un 98,8% de
los casos, aunque nuestra paciente no present ningn sntoma genitourinario
a pesar del desplazamiento del rin derecho ms all de la lnea media
abdominal.
La radiografa simple de abdomen aporta datos indirectos de masa
retroperitoneal, como el desplazamiento de la sombra renal y la existencia de
calcificaciones.
La ecografa facilita datos de localizacin de una masa slida, pero no permite
un diagnstico diferencial con el angiomiolipoma o grandes tumores renales, e
incluso con un aneurisma de aorta o una esplenomegalia.
La TC es una exploracin altamente sensible para valorar el tamao, la
extensin y la relacin tumoral con los distintos rganos para una correcta
planificacin quirrgica y que distingue densidades, sugiriendo la naturaleza del
tumor por la hipodensidad caracterstica del tejido adiposo. La citologa por
puncin eco o TC dirigida permite filiar la estirpe tumoral de forma
preoperatoria. En nuestro caso, no ha sido realizada dada la compresin local
tumoral que justificaba la intervencin quirrgica independientemente de la
variedad histolgica de la neoplasia.
En el aspecto teraputico, la ciruga es el tratamiento de eleccin, resecando
por completo la lesin rebasando la cpsula. La quimioterapia y la radioterapia
se reservan para las variedades malignas o bien como mtodo paliativo.

BIBLIOGRAFA
1. Azpiazu Arnaiz P, Muro Bidaurre I, De Frutos Gamero A, Castro Esnal
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4. Vera Donoso CD, Jimnez Cruz JF. Tumores retroperitoneales


primarios. Tratado de Urologa. Barcelona: JR Prous Editores; 1993; p.
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5. Zuluaga Gmez A, Martnez Torres Jl, De La Fuente Serrano A.
Patologa del retroperitoneo. Tumores retroperitoneales. Urolan. Pulso
Ediciones; 1996; 2: 1.

Fig. 1. Tomografa computarizada: masa desplazando grandes vasos y ambos riones (fase de
captacin y fase excretora).

Fig. 2A. UIV (desplazamiento renal). 2B. Pieza quirrgica.

346

Incremento del antgeno


prosttico especfico tras
instilacin endovesical
C. Mena Ruiz
Servicio de Urologa
Hospital General Yage. Burgos

SUPERVISOR:
N. Rodrguez Garca

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 71 aos de edad, fumador, sin antecedentes personales relevantes
salvo sntomas del tracto urinario inferior (STUI) en tratamiento con alfabloqueantes.
En seguimiento por Urologa por neoformacin vesical superficial TaG2
multirrecidivada. Sigui tratamiento de mantenimiento con MMC durante un
ao, hasta objetivarse en la reseccin transuretral una nueva recidiva papilar
(TaG2) con CIS asociado. Ante estos hallazgos se inici protocolo de induccin
y mantenimiento con BCG, con buena tolerancia y remisin tumoral.
A los 2 meses de finalizar el programa de instilaciones el paciente refiere
empeoramiento importante de los STUI obstructivos hasta presentar retencin
aguda de orina, lo que oblig a la realizacin de una ciruga endoscpica
desobstructiva. El tacto rectal durante ese episodio reflejaba una prstata
mediana con aumento de consistencia del lbulo derecho y el antgeno
prosttico especfico (PSA) se elev. Durante dicho procedimiento se practic
BVM, que descart la presencia de CIS. Los hallazgos anatomopatolgicos en
los 30 g de adenoma prosttico resecado fueron de prostatitis granulomatosa
(necrotizante y no necrotizante), histiocitosis y participacin de clulas gigantes
multinucleadas. La tcnica de Ziehl-Neelsen descart la presencia de bacilos
(fig. 1).
347

Examen fsico
Buen estado general. Afebril. Auscultacin cardiaca y pulmonar sin alteraciones
significativas. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpacin, sin
signos de irritacin peritoneal. Globo vesical. Puopercusin renal bilateral
negativa. Tacto rectal: prstata mediana con aumento de consistencia del
lbulo derecho.

Pruebas complementarias

Hemograma, bioqumica y coagulacin: sin alteraciones significativas.


PSA total: 48 ng/ml.

Sistemtico de orina: sin alteraciones.

Mantoux: positivo.

Tincin de Ziehl-Neelsen en orina: negativo.

Baciloscopia de esputo: negativo.

Radiografa de trax: sin patrones patolgicos.

Diagnstico
Prostatitis granulomatosa tras BCG.

Tratamiento
Revisiones peridicas con determinaciones del PSA. Se desestim la
administracin de tuberculostticos, ya que en ningn momento aparecieron
sntomas de infeccin sistmica.

Evolucin
La evolucin postoperatoria del paciente fue satisfactoria, presentando buena
calidad miccional. El PSA, que haba llegado a elevarse a 48 ng/ml, se
normaliz hasta valores basales a los 4 meses de la ciruga. Sin signos de
infeccin sistmica.

348

DISCUSIN
La instilacin intravesical con el bacilo atenuado de Calmette-Guerin (BCG)
viene aplicndose en el manejo de tumores uroteliales superficiales desde
1976, al haber demostrado en varios metaanlisis1 su eficacia en la prevencin
de la recidiva y especialmente en la reduccin o, al menos, el retraso de la
progresin tumoral.
Su tolerancia no siempre es buena, lo cual no permite en muchos casos la
administracin de largos tratamientos de mantenimiento. Las complicaciones
ms frecuentes son locales y de escasa gravedad siendo, afortunadamente, las
sistmicas y graves muy poco frecuentes (<5%). Entre las manifestaciones
clnicas locales ms frecuentes destacan la cistitis, la epididimitis y la
prostatitis. En estos casos, la clnica suele ser indistinguible de las infecciones
causadas por microorganismos habituales. Hasta en un 20% de los pacientes
que reciben instilaciones intravesicales de BCG desarrollan una infeccin del
tracto urinario convencional en algn momento del tratamiento2. La secuencia
temporal en el tiempo puede ayudarnos a reconocer los casos secundarios al
bacilo atenuado, aunque se han descrito episodios de epididimitis y prostatitis
al cabo de un ao de la ltima instilacin, por lo que debemos mantener la
sospecha clnica en estos casos.
El desarrollo de una prostatitis granulomatosa en relacin con la administracin
de BCG es relativamente prevalente (1,3-40%), aunque solamente el 1,2%
cursan con sintomatologa (disuria, sntomas urinarios irritativos y fiebre).
Asimismo, no es infrecuente la palpacin de algn ndulo prosttico, su
correspondencia con lesiones hipoecognicas en la ecografa prosttica
transrectal, as como la elevacin de PSA en estos pacientes. Leivobovici D et
al.3 demostraron un incremento de PSA en el 42% de los pacientes sometidos
a instilaciones con BCG. La elevacin media fue de 3,8 ng/ml (0,1 a
21,5 ng/ml), siendo esta mxima a partir de la tercera y cuarta instilacin,
pudiendo persistir hasta 3 meses. Este hecho es de vital importancia para
evitar la realizacin de biopsias prostticas en pacientes sometidos a
instilaciones antes de este periodo.
Existen varios patrones anatomopatolgicos de prostatitis granulomatosa,
como la presencia de granulomas necrotizantes y no necrotizantes, foco central
caseoso, clulas gigantes multinucleadas, ninguno de ellos es patognomnico
de la enfermedad tuberculosa. Otras veces pueden hallarse bacilos cidoalcohol resistentes. Lafontaine et al.4 demostraron su presencia en el 77% de
los especmenes de cistoprostatectomas radicales sometidas previamente a
tratamiento endovesical con BCG. Ni siquiera la presencia de dichos bacilos
determina la necesidad de tratamiento cuando no existen sntomas.
En aquellos otros casos en los que predomine sintomatologa miccional y/o
fiebre, ser necesario tratamiento dirigido. La escasa casustica de prostatitis
sintomticas asociadas a BCG no permite definir un tratamiento estandarizado.
Se propone el empleo de quinilona o isoniacida (entre 3-6 meses) en los casos
ms graves, aadiendo rifampicina si no existe respuesta. El empleo de
349

corticoterapia al inicio del tratamiento se ha propuesto en casos con mayor


deterioro del estado general5.

BIBLIOGRAFA
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for urothelial cancer of the bladder. J Urol. 2006; 175: 2004-10.

Fig. 1. Microscopia de la biopsia de prstata derecha: proceso inflamatorio con granulomas


rodeados de histiocitos y clulas gigantes multinucleadas.

350

Hematuria y anuria

M. Mata Ors, A. I. Chvez Guzmn,


F. J. Elizalde Benito
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza

SUPERVISOR:
J. M. Snchez Zalabardo

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 65 aos de edad, con antecedentes personales de tres resecciones
transuretrales de carcinoma vesical (T1GII), la ltima hace 8 aos, y
nefrectoma radical izquierda, hace 6 aos, por carcinoma de clulas renales.
Desde entonces mantiene cifras de creatinina normales, en torno a 1 mg/dl.
Acude al Servicio de Urgencias por anuria de 12 horas de evolucin. Refiere en
los das previos disuria y hematuria macroscpica. Niega otra sintomatologa.

Examen fsico
La exploracin fsica es anodina. Persiste la anuria a pesar de rehidratacin y
sondaje vesical. En urgencias destacan una elevacin de la creatinina
(6,5 mg/dl), y en la ecografa urgente una masa en el polo superior del rin
derecho de unos 5 cm y ectasia de pelvis renal (fig. 1). Se indica derivacin
urinaria urgente, colocndose un catter ureteral doble J derecho.

Pruebas complementarias
Durante su ingreso se realiza:
351

Citologa: se toma muestra durante el cateterismo ureteral urgente. La


anatoma patolgica informa de atipia celular, de aspecto neoplsico, sin
poder concretar la estirpe histolgica.

Analtica de sangre: tras la derivacin urgente, la creatinina mejora


alcanzando cifras en torno a 2 mg/dl.

Tomografa computarizada (TC): confirma una imagen en el polo


superior del rin derecho, de 6 cm de dimetro, compatible con
carcinoma de clulas renales. No obstante, no es posible descartar
tumor urotelial. Adems, se aprecian pequeos ndulos pulmonares
sugestivos de enfermedad secundaria (fig. 2).

Aspirado bronquial: ante la posibilidad de metstasis pulmonares, se


realiza lavado bronquioalveolar, sin evidencia de malignidad.

Diagnstico
El paciente es diagnosticado de tumor renal, sin enfermedad metastsica
confirmada al momento del diagnstico. Se plantea diagnstico diferencial
entre carcinoma de clulas claras y tumor urotelial del tracto urinario superior.

Tratamiento
Durante el ingreso el paciente precisa transfusin de dos concentrados de
hemates y embolizacin renal por hematuria anemizante con cogulos. Tras
dicho procedimiento se estabiliz, no precisando tratamiento adicional por este
motivo.
Se plante el caso en comit multidisciplinario, incluyendo onclogos,
nefrlogos, neumlogos, radilogos y anatomopatlogos, para valorar la actitud
teraputica ptima para el paciente.
FinaImente, se llev a cabo una nefroureterectoma derecha laparoscpica con
desinsercin ureteral endoscpica, e inmediatamente el paciente entr en
programa de hemodilisis.

Evolucin
Tras la intervencin el paciente evolucion favorablemente, el postoperatorio
inmediato transcurri sin incidencias y fue dado de alta en los das siguientes.
La anatoma patolgica confirm un carcinoma de clulas claras en la pelvis
renal (T3NxMx) y adems un tumor urotelial (TaGI) en el urter lumbar alto.
Actualmente, el paciente se encuentra asintomtico. Tras la valoracin por
Oncologa, se decide su seguimiento, sin tratamiento complementario, y est
en espera de una PET-TAC para filiar el origen de los ndulos pulmonares.
352

DISCUSIN
Es un caso complejo, en especial a nivel tico, puesto que realizar una
nefrectoma implicaba dejar al paciente anfrico y someterle de por vida a
hemodilisis. Debido a que se trataba de un paciente de 65 aos, con un tumor
renal de reciente diagnstico, era poco factible que fuera a ser candidato a
trasplante1. Adems, los ndulos pulmonares sugestivos de enfermedad
metastsica dificultaban la decisin de realizar la nefrectoma. Fue preciso una
comisin multidisciplinaria para optimizar el tratamiento. Se tuvieron muy en
cuenta los deseos del paciente, que quera operarse a pesar de las
consecuencias. Finalmente, se opt por la ciruga, dadas la edad del paciente,
la falta de confirmacin de enfermedad a distancia y la ventaja de obtener
informacin histopatolgica en caso de precisar tratamiento complementario.
Una vez tomada la decisin de realizar la exresis quirrgica, se plante el tipo
de ciruga que deba realizarse. Dado que la clnica era superponible a tumor
urotelial y carcinoma de clulas renales2, y que las imgenes no permitan
discernir claramente entre uno y otro, se opt por realizar la ciruga ms radical
posible, en este caso nefroureterectoma con desinsercin ureteral
endoscpica3. Esta ciruga permiti tratar, adems del tumor renal, un tumor
ureteral no diagnosticado previamente.
Actualmente el paciente se encuentra asintomtico, aunque precisa dilisis en
das alternos y queda por determinar el origen de los ndulos pulmonares.

BIBLIOGRAFA
1. Klble T, Lucan M, Nicita G, Sells R, Burgos Revilla FJ, Wiesel M;
European Association of Urology. EAU guidelines on renal
transplantation. Eur Urol. 2005; 47: 156-66.
2. Young A, Kunju LP. High-grade carcinomas involving the renal sinus:
report of a case and review of the differential diagnosis and
immunohistochemical expression. Arch Pathol Lab Med. 2012; 136: 90710.
3. Valdivia JG, Snchez JM, Elizalde A, Subir J, Garca-Magario J,
Garca D, et al. Thermal ablation of the distal ureteral mucosa as an
elective technique in laparoscopic nephroureterectomy for renal pelvic
carcinoma: preliminary results. UroToday Int J. 2010; 3.

353

Fig. 1. Ecografa en la que se aprecia dilatacin pielocalicial y una masa de 5 cm en el polo


superior del rin derecho.

Fig. 2. Tomografa computarizada que confirma una masa de 6 cm en el polo superior del rin
derecho,que afecta a la pelvis renal.

354

Solo ciclofosfamida?
O tambin granulomatosis
de Wegener?
A. Sotil Arrieta, E. Quinteros Montano,
Z. Amelibia lvaro
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona/Irua
(Navarra)

SUPERVISOR:
M. Pins Paul

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 39 aos de edad, diagnosticado a los 14 aos de
granulomatosis de Wegener y en tratamiento con ciclofosfamida desde hace 15
aos. Acude a la consulta de Urologa por disuria inicial y terminal de 2 meses
de evolucion asociada a episodios de uretrorragia coincidentes con el
esfuerzo defecatorio.

Examen fsico
Abdomen: blando y depresible, sin masas ni visceromegalias. Escroto: normal.
Testculos normales. Pene: normal. Tacto rectal: prstata plana.

Pruebas complementarias

Citologas de orina (x3): sospechosas


Compatibles con displasia urotelial.

Uro-tomografa computarizada (fig. 1) sin contraste por antecedentes de


alergia): vejiga que en toda su pared derecha presenta importante
engrosamiento de pared (2 cm de grosor) sugestivo de proceso
355

para

clulas

malignas.

neoformativo.

Con los resultados obtenidos se decide realizar una exploracin


vesical bajo anestesia, encontrando una neoformacin vesical de
aspecto plano-infiltrante (fig. 2) situada en la cara lateral derecha,
procediendo a su reseccin. Resto de la pared vesical sin lesiones
aparentes.

Diagnstico
La anatoma patolgica de los fragmentos de la reseccin vesical es compatible
con carcinoma urotelial invasivo de alto grado histolgico (grado 3), con masiva
infiltracin de fascculos de la muscular propia (pT2).

Tratamiento
Dados los hallazgos, se realiza una cistoprostatectoma radical con neovejiga
ortotpica ileal tipo Padovana ms linfadenectoma bilateral.
Previamente a la ciruga se requiere realizar una traqueostoma por parte del
Servicio de Otorrinolaringologa para la correcta ventilacin mecnica del
paciente durante la ciruga.
Anatoma patolgica:

Pieza de cistoprostatectoma con un carcinoma de clulas uroteliales de


alto grado de malignidad con diferenciacin focal sarcomatoide que
infiltra todo el espesor de la pared hasta el tejido adiposo perivesical,
con imgenes de invasin vascular; borde quirrgico inferior, ambos
lbulos prostticos, ambas vesculas seminales y ambos urteres sin
infiltracin tumoral.

Linfadenectoma sin infiltracin tumoral.

Estadio: T3bN0M0.

Evolucin
En el postoperatorio inmediato, y durante una cura de la traqueostoma, el
paciente presenta un acceso de tos, producindose una evisceracin; se indica
ciruga urgente y se lleva a cabo una reseccin intestinal con sutura leo-ileal e
ilestomia.
Valorado el caso en el Comit Uro-oncolgico, y en colaboracin con el
Servicio de Reumatologa, se desestima por el momento el tratamiento
adyuvante con quimioterapia por la patologa de base del paciente.
356

Pasados 8 meses de la ciruga no existen signos de recidiva tumoral y el


paciente presenta buena continencia urinaria diurna con incontinencia
nocturna.

DISCUSIN
La ciclofosfamida1, derivado de la mostaza nitrogenada, es un agente utilizado
como frmaco inmunosupresor y antineoplsico. Tiene un efecto citotxico que
provoca la muerte celular, y, en algunas ocasiones, mutagnesis y
carcinognesis. Los riones excretan solo entre un 10-20% del frmaco, pero el
50% del metabolito activo.
Los pacientes con enfermedad granulomatosa de Wegener han mejorado su
supervivencia tras la aparicin de este frmaco; pero sus efectos txicos son
numerosos y significativos, a destacar en este trabajo los efectos
genitourinarios: la cistitis hemorrgica que afecta al 5-40% de los pacientes que
reciben tratamiento oral; adems, esta, junto con la citotoxicidad vesical, se
cree que son responsables del marcado aumento del riesgo de carcinoma
vesical de clulas transicionales (8-10 veces mayor) siendo, adems, dosis
dependiente y pudiendo aparecer aos despus del tratamiento.
Pero no solo la ciclofosfamida es un factor de riesgo para el desarrollo de
cncer vesical en estos pacientes; algunos trabajos destacan que la propia
enfermedad incrementara hasta duplicar2 el riesgo de desarrollar tumores
malignos como carcinoma renal, carcinoma escamoso de piel, leucemia,
linfoma y cncer vesical, antes incluso de manifestar los sntomas propios de la
enfermedad3.
Por todo ello estara indicado el control de la va urinaria inferior en los
pacientes con enfermedad de Wegener: se recomienda realizar citologas de
orina cuando la dosis acumulada supera los 50 g y cada 6 meses, o en
cualquier caso de cistitis hemorrgica.

BIBLIOGRAFA
1. Fitzpatrick TH, Freedberg I, Eisen A (editores) Dermatologa en Medicina
General. Fitzpatrick. 7. ed. Madrid: McGraw-Hill; 2008.
2. Knight A, Askling J, Ekbom A. Cancer incidence in a population-based
cohort of patients with Wegener's granulomatosis. Int J Cancer. 2002;
100: 82-5.
3. Hellmich B, Kausch I, Doehn C, Jocham D, Holl-Ulrich K, Gross WL.
Urinary bladder cancer in Wegener's granulomatosis: is it more than
cyclophosphamide? Ann Rheum Dis. 2004; 63: 1183-5.

357

Fig. 1. Corte axial a nivel de la pelvis con engrosamiento de la cara lateral derecha de la pared
vesical.

Fig. 2. Cistoscopia: neoformacin vesical en la cara lateral derecha.

358

Absceso prosttico y distasis


del pubis como complicacin
de crioterapia de rescate
postbraquiterapia
S. lvarez Rodrguez, V. Hevia Palacios,
C. Gmez del Caizo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

SUPERVISOR:
F. Arias Fnez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 80 aos de edad en la actualidad, diagnosticado en 2003 (70 aos)
de adenocarcinoma de prstata Gleason 5 (2 + 3) en el 90% de los cilindros
izquierdos de una biopsia octante, con antgeno prosttico especfico (PSA) al
diagnstico de 5,10 ng/ml; PSA L/T 13,7% y prstata de 43 x 25 cc. Se realiza
tratamiento con braquiterapia y posteriormente radioterapia externa sobre
volumen prosttico con dosis total de 50 Gy, al comprobar en la dosimetra
postimplante dosis total insuficiente. Alcanza nadir de PSA de 0,353 ng/ml.
En 2010, se produce una recidiva bioqumica con PSA de 3.265 ng/ml,
realizndose crioterapia de rescate.
El paciente evoluciona con descenso de PSA hasta 0 ng/ml, presentando
mltiples episodios de infeccin urinaria y uropata obstructiva por abscesos
prostticos que son tratados con resecciones transuretrales prostticas y
drenajes por puncin ecodirigida. En los urocultivos se asla de forma
persistente una Klebsiella pneumoniae multirresistente.
En septiembre de 2012 acude a Urgencias por fiebre y conglomerado
adenoptico inguinal, con zona de abscesificacin. Se realiza desbridamiento
quirrgico y tratamiento antibitico con meropenem. Se envan adenopatas
sospechosas a Anatoma Patolgica. Al mes, reingresa de nuevo por fiebre.

359

Examen fsico
Al ingreso, paciente febril, con temperatura de 38 C. Hemodinmicamente
estable, y con buen estado general. Abdomen blando y depresible, no doloroso
a la palpacin superficial ni profunda. No signos de irritacin peritoneal. A nivel
de la regin inguinal derecha, cicatriz de herniorrafia reciente indurada,
eritematosa y con supuracin purulenta en el tercio inferior. Adenopatas
inguinales bilaterales. Cordn testicular derecho engrosado. Tacto rectal:
prstata grado II/IV, aumentada de consistencia, sin zonas fluctuantes ni
ndulos.

Pruebas complementarias

Analtica sangunea: no se objetiva deterioro de la funcin renal. Leve


neutrofilia sin leucocitosis.

Sedimento urinario: piuria masiva que impide diferenciacin celular.

Urocultivo: Klebsiella pneumoniae multirresistente.

Tomografa computarizada (TC): distasis del pubis con coleccin de


4 cm que se extiende desde la prstata. Coleccin inguinal derecha con
trayecto fistuloso hacia la superficie cutnea y adenopatas inguinales
bilaterales (fig. 1).

Resonancia magntica (RM): distasis del pubis con signos de


destruccin de la snfisis. Coleccin periprosttica que se extiende en
sentido anterior ocupando el espacio de la distasis pbica.

Las resecciones uretrales prostticas previas mostraron cambios


atribuibles al tratamiento. Necrosis coagulativa y focal e inflamacin
mixta, con ausencia de neoplasia residual.

Las adenopatas inguinales se correspondieron con linfadenitis reactiva


e hiperplasia folicular linfoide. Extensa inflamacin aguda y crnica del
tejido perinodal, con reas de abscesificacin.

Diagnstico
Absceso prosttico postcrioterapia de rescate con afectacin de partes blandas
y distasis del pubis. Infeccin crnica por Klebsiella pneumoniae.

Tratamiento
Informado el paciente de la necesidad de desbridamiento y drenaje quirrgico,
con posibilidad de lesin rectal y vesical, este rechaza cualquier tipo de
360

derivacin urinaria con segmento intestinal. Paciente previamente incontinente,


acepta la opcin de talla vesical permanente.
Se realiza de forma programada, con la colaboracin del Servicio de
Traumatologa, una exploracin quirrgica, en la que se evidencia rarefaccin
sea a nivel del pubis y ramas ilio e isquiopubianas. Fibrosis periprosttica y
perivesical intensa. Restos prostticos adheridos a la vejiga, sin plano de
clivaje.
Previa liberacin vesical y de la cara posterior del pubis, se procede a realizar
osteotoma de los restos de la snfisis del pubis y ramas ilio e isquiopubianas.
Disrupcin uretral de tejido friable a nivel del diafragma plvico que impide la
reanastomosis primaria. Sutura de la pared vesical lesionada y cistostoma
suprapbica. Cobertura antibitica con meropenem y transfusin intraoperatoria
de dos concentrados de hemates.

Evolucin
Como nica incidencia postoperatoria, presenta una fstula urinaria con diuresis
a travs del drenaje plvico que se resuelve de forma conservadora,
manteniendo el mismo hasta la inversin del dbito. Deambulacin e inicio de
fisioterapia y rehabilitacin precoz durante el ingreso. Completa el tratamiento
antibitico, permaneciendo afebril en todo momento, y con negativizacin de
los urocultivos. El paciente fue dado de alta a los 24 das de la ciruga,
precisando nicamente para la deambulacin la ayuda de un bastn. Se
realizaron radiografas simples de pelvis (fig. 2) y una TC de control, sin
persistencia de colecciones residuales. Actualmente, el paciente camina sin
ayuda y es independiente para las actividades de la vida diaria, presenta un
estado funcional excelente y realiza una vida activa.
La anatoma patolgica del espcimen enviado en la ciruga, correspondiente a
los fragmentos seos, fue informada como fragmentos de tejido osteomuscular
con infiltrado inflamatorio crnico aislado y amplias reas de fibrosis pericortical
y medular. Ausencia de infiltracin neoplsica.

DISCUSIN
Entre los tratamientos disponibles en la recidiva del cncer de prstata
postradioterapia, la prostatectoma de rescate y la crioterapia son las opciones
ms factibles1. Ambos no estn exentos de complicaciones y plantean un reto
para el urlogo. La prostatectoma radical sobre tejidos radiados presenta un
aumento de morbilidad no despreciable. La crioterapia supone, en este
aspecto, la ventaja de ser una tcnica mnimamente invasiva, aplicable a un
elevado nmero de pacientes; no precisa UVI ni transfusin de hemoderivados
y puede ser una alternativa en aquellos pacientes no candidatos a ciruga. La
radiacin induce vasculitis, fibrosis y alteracin tisular, aumentando la
frecuencia de aparicin de complicaciones como el dao rectal, fstulas y
361

estenosis. Por su parte, la crioterapia, mediante fenmenos de hipoxia y


alteraciones de la microcirculacin, as como activacin de la apoptosis,
tambin contribuye a la destruccin de los tejidos favoreciendo posteriores
lesiones. El uso de criosondas de tercera y cuarta generacin ha disminuido la
incidencia de complicaciones de la crioterapia. Segn las Guas Europeas, las
principales continan siendo la incontinencia (73%), la sintomatologa
obstructiva (67%), la impotencia (72%) y el dolor perineal (8%). Complicaciones
ms graves como la aparicin de fstulas rectouretrales son menos frecuentes
(1-3%).
Las complicaciones infecciosas graves como los abscesos prostticos como el
presentado en nuestro caso, son escasas en la literatura mdica y se limitan a
comunicaciones de casos aislados2,3. La ostetis del pubis es una inflamacin
de la snfisis del pubis probablemente iniciada por un dao peristico. Descrita
despus de ciruga plvica, infecciones (abscesos prostticos), irradiacin,
traumatismos y alteraciones vasculares. Los pacientes tratados con crioterapia
de rescate constituyen un grupo de alto riesgo por el compromiso del pubis,
tanto por la radiacin como por la congelacin. La incidencia reportada es del
2,7%. Clnicamente cursa con dolor sobre la zona del pubis y la raz del pene y
radiolgicamente se evidencia la desaparicin de la snfisis del pubis. En la
mayora de los casos el cuadro clnico se resuelve con tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos.
Menos frecuentes son aquellas complicaciones de la crioterapia de rescate que
requieren ciruga mayor para su resolucin (hematuria, obstruccin vesical,
fstulas, ostetis del pubis, osteorradionecrosis, dolor perineal)4. La tasa de
supervivencia cncer especfica y supervivencia global tras el tratamiento de
rescate postradioterapia alcanza cifras del 70% y 60%, respectivamente5. Por
ello, las complicaciones crnicas pueden dar como resultado una patologa
debilitante para el paciente, con un impacto importante en su calidad de vida.
La ciruga mayor con intencin exertica debe ser contemplada en estos
pacientes, justificndose en la prolongada supervivencia a largo plazo. Cuando
el tratamiento mdico fracasa, procedimientos mnimamente invasivos como la
reseccin transuretral, inyecciones de colgeno o seccin endoscpica pueden
aliviar de modo temporal la sintomatologa. Si la clnica contina siendo
refractaria, deben plantearse actitudes ms agresivas, siempre y cuando el
estado general del paciente lo permita y previa seleccin adecuada de estos.
Las opciones ms adecuadas pasan por realizar cistoprostatectoma radical
con derivacin urinaria, asociada, si es preciso, a pubectoma u otros
procedimientos sobre las estructuras seas de la pelvis. En nuestro caso, no se
realiz derivacin urinaria por la negativa del paciente. Los resultados
funcionales tras la extirpacin del pubis son excelentes, pudiendo el paciente
retomar su actividad de forma temprana ofrecindole rehabilitacin precoz. Por
ello, dado lo incapacitante de los sntomas refractarios y la baja morbilidad
asociada en pacientes cuidadosamente seleccionados, y con una amplia
perspectiva de supervivencia, se recomienda una actitud quirrgica radical en
estos casos.

362

BIBLIOGRAFA
1. Mouraviev V, Spiess PE, Jones SJ. Salvage cryoablation for locally
recurrent prostate cancer following primary radiotherapy. Eur Urol. 2012;
61: 1204-11.
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cryotherapy. Urology. 2010; 76: 848.
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complication of prostate cryotherapy. J Urol. 1996; 156: 182.
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cryotherapy for prostate cancer. J Urol. 2000; 164: 1978-81.
5. Amling CL, Lerner SE, Martin SK, Slezak JM, Blute ML, Zincke H.
Deoxyribonucleic acid ploidy and serum prostate specific antigen predict
outcome following salvage prostatectomy for radiation refractory prostate
cancer. J Urol. 1999; 161: 857.

Fig. 1. Tomografa computarizada: coleccin prosttica que condiciona distasis del pubis.

363

Fig. 2. Radiografa de control postosteotoma.

364

Carcinoma de pene de
caractersticas atpicas
J. Moctezuma Velzquez, A. Rbade Ferreiro,
J. F. Gonzlez Tampan
Servicio de Urologa
Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya)

SUPERVISOR:
J. M. Unda Urzaiz

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 73 aos de edad, con antecedentes de adenocarcinoma de prstata
(Gleason 3 + 3 bilateral) tratado con braquiterapia intersticial (45 semillas de
i 125 con actividad de 20,7 mCi) hace un ao, fumador 3 paquetes/ao, sin
otros antecedentes de inters. Es remitido a consulta externa de Urologa por
presentar disuria, dificultad miccional y dolor en el pene. Posteriormente se
acompaa de hematuria macroscpica.

Examen fsico
Pene con fimosis no muy cerrada, tercio distal con grave induracin, sin
lesiones en la piel ni en el glande (fig. 1). No se palpan adenopatas en las
regiones inguinales. Tacto rectal, prstata volumen I algo indurada de manera
bilateral. Resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias

Analtica: antgeno prosttico especfico (PSA) 0,6 ng/ml, leucocitos


11.400/l (68% neutrfilos), hemoglobina 13 g/dl, resto sin alteraciones.

Uretrocistoscopia: sin alteraciones.


365

Citologa urinaria: negativa para clulas malignas.

Circuncisin con biopsia de meato y glande.

Anatoma patolgica: prepucio sin alteraciones, meato con inflamacin


crnica y clulas escamosas atpicas, glande con infiltracin con clulas
escamosas atpicas. PCR con genotipo de HPV para tipo 58.

Biopsia con aguja gruesa de cuerpos cavernosos: infiltracin por


carcinoma epidermoide.

Tomografa computarizada (TC): adenopatas mediastnicas de 16 mm


en el espacio prevascular (fig. 2) y 19 mm en el espacio subcarinal.
Adenopatas hiliares derechas de 20 mm. Ndulo en el lbulo pulmonar
superior derecho.

PET: captacin patolgica de adenopatas hiliares, paratraqueles y


mediastnicas.

Citologa del aspirado bronquial: negativo para clulas malignas.

Biopsia de las adenopatas mediastnicas guiada por ecobroncoscopia:


metstasis de carcinoma epidermoide bien diferenciado. PCR con
genotipo de HPV positivo para tipos 58 y 35.

Diagnstico
Carcinoma epidermoide de pene estadio IV.

Tratamiento
Se realiza penectoma radical con uretrostoma perineal.
Anatoma patolgica: infiltracin masiva linfovascular peneana por carcinoma
epidermoide moderadamente diferenciado. Mrgenes quirrgicos libres, con
permiacin neoplsica linfovascular. pT3 G2 pNx Li V1.

Evolucin
El paciente fue dado de alta cursando un periodo postoperatorio sin
complicaciones, actualmente en la Unidad de Cuidados Paliativos con control
del dolor, pendiente de iniciar quimioterapia paliativa. En la ltima TC de
control, las adenopatas mediastnicas han aumentado de tamao.

366

DISCUSIN
El cncer de pene es una entidad rara en Europa, con menos de 1 caso por
cada 100 000 varones1. La mayora de los pacientes acuden a consulta por
lesiones en la piel del pene, las metstasis a distancia son raras (< 5% de los
casos2), sobre todo sin que antes exista afectacin de linfonodos inguinales.
El caso que presentamos es atpico, ya que el debut del paciente fue por dolor
y clnica urinaria, adems de debutar con metstasis a distancia (al menos en
las pruebas de imagen y la exploracin los linfonodos inguinales no estaban
afectados) y sin lesiones visibles en la piel (fig. 1), aunque a la exploracin la
consistencia del pene era de caractersticas patolgicas. Cuando hay
metstasis, el tratamiento de primera opcin es la quimioterapia3, reservndose
la ciruga para pacientes que responden. En nuestro caso, se realiz primero la
ciruga para controlar los sntomas del paciente.

BIBLIOGRAFA
1. Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, Tana S, Van Der Poel H, Watkin N, et
al. Guidelines on penile cancer. European Association of Urology. 2010.
Disponible en: http: //www.uroweb.org/gls/pdf/12_Penile_Cancer_LR.pdf.
2. Mendoza-Valds A, Heyns C, Pmpeo A. Diagnosis and staging od penile
cancer. En: Pompeo C, Heyns C, Abrans P. Penile Cancer. Montreal:
SIU; 2009; p. 90.
3. Clark P, Spiess P, Biagiolli M, Eisenberg M, et al. Penile cancer. Version
1.2013. National Comprehensive Cancer Network. 2013. Disponible en :
http: //www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/penile.pdf.

367

Fig. 1. Inspeccin del pene con piel sin lesiones.

Fig. 2. Adenopatas medistnicas en la tomografa computarizada preoperatoria.

368

Escroto agudo:
debut de cncer
testicular
D. Carracedo Calvo, C. Bueno Bravo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

SUPERVISOR:
V. Daz Nicolas

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 27 aos de edad que presenta como nico antecedente
personal de inters criptorquidia izquierda en la infancia corregida mediante
descenso testicular y orquidopexia.
Acude al Servicio de Urgencias por la presencia de un cuadro clnico de
2 horas de evolucin de dolor testicular derecho de gran intensidad y aparicin
sbita, que se irradia siguiendo el trayecto del cordn espermtico hacia la
zona inguinal derecha y la fosa iliaca derecha. Asimismo, refiere la presencia
en los ltimos 7 das de dolor testicular derecho intermitente y de menor
intensidad.
El paciente niega la presencia de fiebre o sensacin distrmica, disuria,
polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional u otra sintomatologa genitourinaria
asociada. Niega la presencia de relaciones sexuales de riesgo.

Examen fsico
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, sin signos de irritacin peritoneal. Puopercusin bilateral negativa.
No se palpan masas ni organomegalias. Exploracin genital: pene de
caractersticas normales. Ambos testes se encuentran dentro de la bolsa
369

escrotal. El testculo izquierdo es de caractersticas normales, no doloroso a la


palpacin. El testculo derecho aparece aumentado de tamao y de
consistencia, intensamente doloroso a la palpacin, con hemiescroto de
aspecto normal. No se palpan zonas de fluctuacin. Reflejo cremastrico
derecho ausente.

Pruebas complementarias

Analtica. Bioqumica: creatinina 0,88 mg/dl, urea 28 mg/dl, Na+ 134


mEq/l, K+ 3,5 mEq/l. Hemograma: hemoglobina 15,3 g/dl, leucocitos
15.100/mm3, neutrfilos 55,5%, plaquetas 395.000/mm3. Coagulacin
con valores dentro de la normalidad. Sedimento urinario: leucocitos
aislados, hemates aislados, abundantes filamentos de moco.

Ante los hallazgos clnicos y de la exploracin fsica del paciente se


decidi la realizacin de una ecografa testicular, que mostr los
siguientes hallazgos: testculo izquierdo de tamao y morfologa
normales, con abundantes microcalcificaciones en su interior. Testculo
derecho aumentado de tamao (42 x 42 mm) visualizndose un rea
heterognea de unos 30 mm de dimetro en su interior de
caractersticas slidas que podra estar en relacin con una masa
tumoral a dicho nivel o con absceso en fase precoz. Abundantes
microcalcificaciones perifricas. En el estudio Doppler no se evidencia
flujo ptimo a nivel del testculo derecho (figs. 1 y 2).

Diagnstico
Diagnstico clnico: escroto agudo derecho.
Diagnstico anatomopatolgico: tumor testicular germinal mixto de seminoma y
carcinoma embrionario pT1N0M0. Estadio I.

Tratamiento
Ante el hallazgo de escroto agudo derecho se decide la realizacin de
exploracin quirrgica urgente del teste derecho.
Se procedi por va inguinal a la identificacin y diseccin de los elementos del
cordn testicular con exposicin del testculo derecho y apertura de la tnica
vaginal, objetivndose la presencia de un hematoma intraparenquimatoso a
tensin. Se procedi a la apertura de la albugnea testicular y drenaje de dicho
hematoma, identificndose una lesin parenquimatosa subyacente de
aproximadamente 2,5 cm de dimetro de aspecto tumoral.
Dados los hallazgos en la exploracin quirrgica, se procedi a la realizacin
de una orquiectoma radical derecha.
370

El resultado del estudio anatomopatolgico de la pieza de orquiectoma radical


fue el siguiente: tumor testicular germinal mixto de seminoma y carcinoma
embrionario con reas de yolk salk (10%), focos parcheados de
inmunorreactividad para HCG y AFP. La tumoracin no sobrepasa la albugnea
ni muestra tromboembolia neoplsica. Epiddimo y cordn sin alteraciones
significativas. Estadio pT1 segn la Union for International Cancer Control
(UICC).

Evolucin
El paciente present una evolucin postoperatoria favorable, siendo dado de
alta hospitalaria a las 48 horas de la intervencin quirrgica.
Cuando se confirm histopatolgicamente la presencia de tumor testicular se
procedi a la realizacin de un estudio de extensin mediante la realizacin de
una tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica, sin objetivarse
hallazgos sugestivos de enfermedad a distancia.
Los marcadores tumorales (HCG y AFP), tras la intervencin, presentan
valores dentro de la normalidad.

DISCUSIN
El objetivo ms importante en la evaluacin del escroto agudo es identificar la
presencia de una emergencia urolgica que requiera una intervencin
quirrgica urgente. Una correcta valoracin del dolor escrotal agudo incluye1:

Historia clnica: momento de aparicin y localizacin del dolor,


antecedentes de traumatismos o intervencin quirrgica, sntomas
urinarios o sistmicos acompaantes.

Exploracin fsica: exploracin abdominal, inguinal, del cordn


espermtico, testculo y piel escrotal. Valoracin del reflejo cremastrico.

Bsico de orina y urocultivo.

Ecografa testicular con estudio Doppler en caso de sospecha de torsin


testicular.

Las causas ms frecuentes de escroto agudo en adultos son la torsin


testicular y la epididimitis, sin embargo, existen otras patologas que pueden
cursar con dolor escrotal agudo como: gangrena de Fournier, torsin del
hidtide de Morgagni, hernia inguinal, orquitis urliana, prpura de SchnleinHenoch o cncer testicular.
El cncer testicular es la neoplasia slida ms frecuente en varones entre los
15 y los 35 aos de edad2, constituyendo los tumores de clulas germinales
(TCG) el 95% de las neoplasias malignas testiculares.
371

La forma ms habitual de presentacin es como un ndulo testicular indoloro, si


bien entre un 30% y un 40% de los pacientes refieren la presencia de dolor
sordo o sensacin de pesadez a nivel hipogstrico, perineal o escrotal. En el
10% de los pacientes, el cncer testicular se presenta en forma de escroto
agudo debido al rpido crecimiento de los TCG que, en ocasiones, puede
conducir a hemorragia o isquemia. Aproximadamente un 10% de los pacientes
presentan en el momento del diagnstico sntomas debidos a enfermedad
diseminada como disnea, dolor seo o sndromes paraneoplsicos.
En cuanto a las pruebas complementarias, la ecografa testicular es la prueba
inicial de eleccin, no obstante, existen variadas condiciones que pueden
simular una neoplasia testicular en la ecografa como la inflamacin,
hematomas, infartos, fibrosis o ectasia tubular. En los casos en los que la
ecografa no es concluyente, la resonancia magntica puede ayudar a
diferenciar entre lesiones malignas y benignas3. Ante la sospecha de un tumor
testicular es conveniente solicitar marcadores tumorales en sangre perifrica de
forma previa a la orquiectoma radical incluyendo AFP, beta-hCG y LDH.
En cuanto al estudio de extensin, generalmente se completa con una TC
abdmino-plvica y con una radiografa simple de trax. La realizacin de una
TC de trax se recomienda cuando existen alteraciones en la radiografa de
trax o una alta sospecha de metstasis pulmonares. La principal limitacin de
la TC es la tasa de falsos negativos en la determinacin de metstasis
ganglionares retroperitoneales, siendo las micrometstasis ocultas
responsables de la mayora de estos falsos negativos, como lo demuestra la
tasa de recidiva retroperitoneal en un 20-25% en varones con enfermedad en
estadio I, que no se someten a la diseccin de ganglios linfticos
retroperitoneales4.
La tomografa por emisin de positrones (PET) no ha conseguido mejorar la
tasa de falsos negativos en comparacin con la TC5, por lo que su utilidad es
limitada en la estadificacin inicial de los pacientes con TCG testiculares,
siendo su utilizacin ms comn en la evaluacin de masas residuales tras el
tratamiento.
Finalmente, en cuanto al tratamiento, se debe practicar una orquiectoma
radical por va inguinal, que permite un control local de la enfermedad, as
como estudiar la histopatologa tumoral. Posteriormente, puede ser necesaria
la administracin de tratamiento adyuvante (quimioterapia o radioterapia) segn
la histopatologa, el estadio tumoral y el riesgo de recidiva.

BIBLIOGRAFA
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retrospective analysis of 100 consecutive cases. Ir J Med Sci. 2001; 170:
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TE22: the NCRI Testis Tumour Clinical Study Group. J Clin Oncol. 2007;
25: 3090-5.

Fig. 1. Testculo derecho aumentado de tamao (42 x 42 mm), visualizndose un rea


heterognea de unos 30 mm de dimetro de caractersticas slidas.

Fig. 2. Ecografa Doppler donde no se evidencia flujo ptimo a nivel del testculo derecho.

373

Tumor de Wilms
del adulto
L. Moreillo Vicente, M. . Nez Sarrin,
P. J. Fernndez Anguita
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete

SUPERVISOR:
C. Martnez Sanchiz

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 19 aos de edad, fumador de 10 cigarrillo/da, sin otros antecedentes
de inters. Consulta por dolor en la fosa renal derecha de 10 das de evolucin
acompaado de hematuria de aproximadamente 12 das. No refiere otra
sintomatologa asociada.

Examen fsico
A la exploracin fsica se palpa efecto masa en la fosa renal derecha, con
puopercusin renal derecha positiva. Se realiza exploracin testicular, siendo
esta normal.

Pruebas complementarias

Bioqumica: LDH 1.180 UI/l.

Sedimento urinario de 20-50 hemates/campo.

Marcadores tumorales testiculares dentro de la normalidad.

374

Ecografa: gran masa renal derecha con conglomerados adenopticos


retroperitoneales e hilio heptico (fig. 1).

Tomografa computarizada (TC): informa de una masa renal derecha de


9,8 x 8 x 8 cm (AP x T x CC) con extensin extracapsular con afectacin
de grasa perirrenal, posiblemente arteria y vena renal homolaterales,
adenopatas en el hilio renal y retroperitoneales, as como metstasis
pulmonares mltiples. Angiomiolipomas y quistes en el rin izquierdo.

Por la sospecha de posible infiltracin de los vasos del hilio renal, se


solicita una resonancia magntica (RM), que confirma la presencia de
grandes conglomerados adenopticos retroperitoneales que desplazan
la vena renal derecha y la vena cava inferior, pero sin existir imgenes
concluyentes de infiltracion tumoral.

Diagnstico
Criterios diagnsticos necesarios para considerar el tumor de Wilms del adulto,
que fueron formulados por Kilton:

Edad mayor de 15 aos.

Presencia de neoplasia renal primaria en ausencia de elementos


glandulares maduros de carcinoma de clulas renales.

Confirmacin histolgica de componente celular primitivo blastematoso y


estructuras embrionarias tubulares o glomerulares.

La National Wilms Tumor Study Group (NWTS) lo estadifica de este modo:


I. Tumor limitado al rin y completamente extirpado. La cpsula renal
est intacta y el tumor no sufri ruptura antes de la escisin. Sin tumor
residual.
II. Tumor que se extiende a travs de la cpsula perirrenal, pero
completamente extirpado. Puede haber siembra local combinada al
flanco o el tumor pudo haber sido biopsiado. Los vasos extrarrenales
pueden contener trombos de tumor o puede estar infiltrado por este.
III. Tumor residual no hematgeno confinado al abdomen: compromisos de
ganglios linfticos, siembra peritoneal difusa, implante peritoneal, tumor
ms all del margen quirrgico macro o microscpico, o tumor no por
completo.
IV. Metstasis hematgenas en el pulmn, hgado, hueso, cerebro u otros
rganos.
V. Compromiso renal bilateral en el momento del diagnstico.
El paciente presentado se encuentra en un estadio IV, debido a las metstasis
pulmonares.
375

Tratamiento
El paciente es sometido a ciruga, hallndose la vena cava comprimida por un
bloque adenoptico de gran tamao interaortocava. Se extirp en bloque el
rin y la glndula suprarrenal. Diseccin y extirpacin de masas adenopticas
interaortocavas hasta la bifurcacin artica en su lmite inferior (fig. 2).
La anatoma patolgica revela que la neoplasia se extiende a la grasa
perirrenal, sin alcanzar el borde quirrgico en la pieza de nefrectoma, pero
emboliza la vena renal, aprecindose adems mltiples imgenes de embolia
vascular intra y extrarrenal.
Metastatiza en 1-2 ganglios periarticos proximales y extensamente en los
ganglios aortocavos. La suprarrenal no est afectada.
El examen microscpico informa de tumoracin formada por clulas de tamao
pequeo-intermedio, con ncleos redondeados o poligonales, que muestran
escaso citoplasma y escasos signos de diferenciacin, creciendo formando
sbanas difusas. Entre estas se aprecian formaciones tubulares y rosetoides y
componente estromal. Hay abundantes imgenes de mitosis con presencia de
algunas mitosis atpicas.

Evolucin
Con buena evolucin postoperatoria, el paciente fue dado de alta al sptimo da
postoperatorio.
En el momento actual, el paciente se encuentra siguiendo protocolo
quimioterpico de nefroblastoma de la International Society of Paediatric
Oncology (SIOP) 2001.

DISCUSIN
El tumor de Wilms es la neoplasia renal ms frecuente en nios, y ocupa el
primer lugar de los tumores slidos abdominales infantiles. En adultos, la
incidencia es muy rara, menor al 0,2 por cada milln de habitantes cada ao.
En este caso, en un principio existan varios diagnsticos diferenciales, como
linfoma renal primario o carcinoma de clulas renales. Debido al bajo ndice de
presentacin del tumor de Wilms y a la imposibilidad de distinguirlo a partir de
los estudios de imagen preoperatorios, ya que puede ser hipo, hiper o
avascular, como el CCR, el tumor de Wilms no se encontraba como primer
diagnstico.
Debido a la baja frecuencia de esta neoplasia, no existe una pauta de
tratamiento globalmente aceptada, por lo que se siguen los protocolos
peditricos de la SIOP y de NWTS, donde se plantean como opciones
teraputicas la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. La duracin del
376

tratamiento quimio-radioterpico variar, en funcin del estadiaje, alrededor de


unas 28 semanas. Los frmacos ms comnmente usados son: actinomicina
D, doxorubicina, vincristina y ciclofosfamida. Carboplatino y etopsido en
recidivas o progresiones.
Usando protocolos peditricos de tratamiento multimodal, el pronstico para
pacientes adultos ha mejorado recientemente, la NWTS ha presentado
estudios con resultados del 82,6% de supervivencia global y un 77,3% de
supervivencia libre de enfermedad. En pacientes con estadios avanzados. la
supervivencia global se limita al 20%.

BIBLIOGRAFA
1. Kalapurakal JA, Nan B, Norkool P, Coppes M, Perlman E, Beckwith B, et
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tumour-an update from the National Wilms Tumour Study Group. Int J
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adolescent successfully treated with multimodal pediatric therapy.
Pediatrics Int. 2010; 52: 836-8.

377

Fig. 1. Resonancia magntica: gran conglomerado adenoptico.

Fig. 2. Tras la extirpacin en bloque del rion y la glndula suprarrenal, se observan las
adenopatas retrocavas e interaortocavas.

378

Metstasis peneanas
sincrnicas de
adenocarcinoma
de prstata
M. A. Acosta Reveles, R. Javier Otta Oshiro,
A. Daz Menndez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

SUPERVISOR:
C. Olivier Gmez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 76 aos de edad, con antecedentes de diabetes mellitus,
hipertensin arterial, fibrilacin auricular anticoagulada con acenocumarol, que
acude al Servicio de Urologa por presentar un cuadro clnico de 6 meses de
evolucin, caracterizado por un ndulo en el cuerpo del pene.

Examen fsico
A la palpacin presenta un ndulo de 1 cm de tamao que rodea gran parte de
los cuerpos cavernosos. Al tacto rectal, se palpa prstata con lbulo derecho
ptreo y lbulo izquierdo indurado. Adenopatas locorregionales no palpables.

Pruebas complementarias

Hemograma: destaca leucocitosis de 12,81 mil./mm3 con linfocitosis


relativa de 31,2%.

Bioqumica de sangre: glucosa 147 mg/dl, creatinina 1,38 mg/dl.

Sistemtico y sedimento de orina: leucocitos 20-30/campo. Bacteriuria


moderada.
379

Urocultivo: > 100.000 UFC/ml de Citrobacter koseri.

B-HCG < 1,2 uUI/ml.

Antgeno carcinoembrionario 1,29 ng/ml.

Alfa-fetoprotena 3,41 ng/ml.

Antgeno prosttico especfico (PSA): 26,48 ng/ml.

CA 19.9 11,95 UI/ml.

CA 15.3 7,5 U/ml.

Ecografa peneana: en el cuerpo cavernoso derecho se observa un


ndulo de 1 cm de dimetro, hipoecognico. En la base del pene se
observa otro ndulo, localizado entre el cuerpo esponjoso y el cuerpo
cavernoso izquierdo, de 2 cm, bilobulado e hipoecognico. Ambas
lesiones se encuentran muy vascularizadas.

Tomografa computarizada (TC) traco-abdominal: alteraciones a nivel


del parnquima pulmonar, en relacin con imgenes de bullas y ndulo
de caractersticas indeterminadas en el pulmn izquierdo. Prstata
aumentada de tamao (5 cm), con calcificaciones en su interior.

Resonancia magntica (RM) plvica (fig. 1): en la cara posterior del pene
se identifican dos ndulos de 2 y 3 cm de eje mximo, que infiltran los
cuerpos cavernosos, fundamentalmente el izquierdo y el cuerpo
esponjoso, presentan una intensidad de seal discretamente elevada en
todas las secuencias respecto a la seal del cuerpo cavernoso, con un
intenso realce desde las fases iniciales del estudio dinmico. En la
glndula prosttica, en el lado derecho de la regin perifrica, a nivel de
la base y la zona media, se identifica una masa que produce alteracin
de la seal, se extiende hasta la cpsula prosttica en esa localizacin,
afectando tambin a la vescula seminal del mismo lado.

Diagnstico
Adenocarcinoma de prstata con metstasis peneanas sincrnicas.

Tratamiento
Se instaur tratamiento con bicalutamida en combinacin con leuprorelina
acetato.

380

Evolucin
Se le realiza biopsia del ndulo peneano. El estudio anatomopatolgico reporta
biopsia de cuerpo cavernoso con infiltracin por carcinoma (fig. 2). El estudio
inmunohistoqumico pone de manifiesto que la neoplasia es positiva para
vimentina, CD10, Cam-5.2 y racemasa; es negativa para citoqueratinas (CK7,
CK20 y CK5/6), uroplaquina, fosfatasa alcalina placentaria, CD117, PSA y
factor de transcripcin tiroideo 1 (TTF-1). La lesin sugiere origen renal por
hallazgo de clulas claras (vimentina y CD 10 +); adems habra que descartar
tumor urotelial y prosttico con neoplasia intraepitelial prosttica por marcador
de racemasa +. La TC no evidencia hallazgos de lesiones que sugieran tumor
primario en el rin. Se realiza reseccin transuretral de vejiga, as como
citologas ureterales y biopsias prostticas transrectales ecodirigidas. Durante
el intraoperatorio se objetiva rigidez en la uretra peneana en relacin con
metstasis y cierto priapismo. Evoluciona lenta pero favorablemente en el
postoperatorio, con hematuria que cede con las medidas conservadoras
habituales. Se inicia tratamiento con bloqueo hormonal (bicalutamida) durante
su estancia. El informe de Anatoma Patolgica muestra adenocarcinoma de
prstata patrn 8 (3 + 5) de Gleason. Se retira la sonda vesical, y es dado de
alta en buen estado general, tras miccin espontnea de orina no hematrica.
Posteriormente, se inicia tratamiento con leuprorelina acetato. Actualmente
presenta disminucin del antgeno prosttico especfico, siendo este de
1,17 ng/ml, y el previo de 26,48 ng/ml.

DISCUSIN
El cncer de prstata es la neoplasia maligna ms frecuente en el sexo
masculino. La enfermedad metastsica afecta principalmente a los ganglios
linfticos y al hueso. Menos frecuentemente, se puede ver afectado el rin o el
hgado. Las metstasis localizadas a nivel del pene son excepcionales, y su
aparicin suele ser una manifestacin tarda de la enfermedad primaria; siendo
estas metacrnicas. Existe descrito en la literatura mdica un caso de
metstasis peneana sincrnica.
Nosotros presentamos el segundo caso descrito en la bibliografa de
metstasis peneana sincrnica por adenocarcinoma de prstata.
Esta infrecuente manifestacin se puede deber al diagnstico tardo del tumor
primario, o a la agresividad del mismo, as como a la rpida diseminacin por
va hematgena al pene.
Las vas de diseminacin son por extensin directa, va arterial directa, va
venosa retrgrada, va linftica retrgrada e implantacin directa por
instrumentacin.
El tratamiento es
localizacin de la
del paciente. Se
penectoma total,

paliativo y depende de la situacin basal del paciente, la


lesin, la presencia de otras metstasis y la sintomatologa
han propuesto mltiples terapias quirrgicas tales como
penectoma parcial, tumorectoma y orquiectoma bilateral.
381

Asimismo, otras terapias con estrgenos, antiandrgenos, quimioterpicos,


radioterapia, inmunoterapia o hipertermia. El pronstico es extremadamente
sombro, y el tiempo medio de supervivencia vara de 4 a 18 meses desde el
diagnstico.
En el caso de nuestro paciente, optamos por la terapia hormonal con
bicalutamida en combinacin con leuprorelina, dada su situacin basal y las
caractersticas clnicas de la lesin.

BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Resonancia magntica donde se observan dos lesiones nodulares en la regin posterior
del pene.

382

Fig. 2. Metstasis de carcinoma de prstata pobremente diferenciado en la biopsia del cuerpo


cavernoso.

383

Leiomioma renal como


incidentaloma
L. P. Verd Verd, H. Prez-Seoane Ballester
Servicio de Urologa
Hospital Sant Joan. Alicante

SUPERVISOR:
J. J. Pacheco Bru

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 40 aos de edad con antecedentes de dos legrados por abortos, tero
miomatoso, fumadora y hbito enlico moderado-severo, que acude al Servicio
de Urgencias por dolor abdominal en el epigastrio que irradia a la espalda de
24 horas de duracin y que se acompaa de febrcula, anorexia y un vmito. La
paciente niega sndrome miccional u otra clnica acompaante.

Examen fsico
Constantes: saturacin de oxgeno 99%, tensin arterial 137/90 mmHg,
frecuencia cardiaca 97 lpm, temperatura 37 C. Consciente y orientada, con
lenguaje conservado. Sin evidencia de focalidad neurolgica. Buen estado
general, eupneica, normohidratada, normoperfundida, normocoloreada.
Auscultacin cardiaca: rtmica, sin que se ausculten soplos ni roces
pericrdicos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos
sobreaadidos. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin de forma
ms acusada en el epigastrio. Signos de Blumberg y Murphy negativos. No
visceromegalias ni masas. Puopercusin izquierda levemente positiva.

384

Pruebas complementarias

Hemograma: 14.100 leucocitos, 75% neutrfilos, hemoglobina 12,7 g/dl,


hematocrito 37%, plaquetas 237.000.

Coagulacin: tiempo de protrombina 12,5 s, ndice de Quick 100%,


TTPA 30,7 s.

Bioqumica: glucosa 116 mg/dl, urea 10 mg/dl, creatinina 0,47 mg/dl, FGestimacin MDRD-4 > 60 ml/min, bilirrubina total 1,2 mg/dl, sodio 136
mm/l, potasio 3,64 mm/l, AST 36 UI/l, ALT 19 UU/l, gamma-GT 351 UI/l,
fosfatasa alcalina 94 UI/l, LDH 166 UI/l, lipasa 1.022 UI/l, MILs 457 UI/l,
PCR 1,28 mg/dl.

Orina: amilasa 5.006 u/l, densidad 1.030, pH 5, nitritos negativos. Sin


presencia de leucocituria ni hematuria.

Ecografia abdominal: hepatomegalia y aumento de la ecogenicidad del


parnquima heptico sugestivo de infiltracin grasa. Glndula
pancretica aumentada de tamao sin alteraciones de la ecoestructura
ni de la ecogenicidad. No presencia de lquido ni colecciones en la celda
peripancretica. En el polo inferior del rin derecho se aprecia una
masa slida hipoecoica de 2,5 x 1,5 cm, vascularizada en el estudio
Doppler color, compatible con hipernefroma como primera posibilidad.
Rin izquierdo sin hallazgos de relevancia. No ectasia de la va
excretora (fig. 1).

Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica con contraste: se


identifica una lesin renal slida derecha a nivel de la cortical en la
regin interpolar, que alcanza la unin corticomedular sin aparente
invasin del sistema excretor. Presenta realce homogneo menor que el
parnquima renal y unas medidas aproximadas de 2,3 x 1,9 x 1,9 cm
(AP x T x CC), hallazgos sugestivos de hipernefroma como primera
posibilidad (fig. 2). Signos de pancreatitis aguda leve. tero de aspecto
miomatoso. Sin hallazgos de enfermedad tumoral a otros niveles.

Diagnstico
En base a la clnica y a los hallazgos en las pruebas complementarias se
diagnostica a la paciente de: pancreatitis aguda y esteatosis heptica, as como
de incidentaloma, probable hipernefroma en el rin derecho.

Tratamiento
Tras tratar a la paciente de su pancreatitis aguda se la deriva de forma
preferente a las consultas de Urologa, donde con el diagnstico de presuncin
385

de hipernefroma, y en base a las caractersticas de la lesin, se decide optar


por un tratamiento conservador realizando una tumorectoma renal derecha por
via laparoscpica, que se lleva a cabo sin ninguna complicacin intraoperatoria.

Evolucin
El postoperatorio curs favorablemente, siendo dada de alta en el tercer da del
mismo. La pieza quirrgica fue remitida al Servicio de Anatoma Patolgica,
quienes la informaron como leiomioma renal al tratarse de un tumor bien
delimitado de morfologa muscular lisa con presencia de clulas fusiformes
dispuestas en fascculos separados por estroma colgeno con reas de
hialinizacin. Mostraba moderada celularidad y pleomorfismo nuclear focal sin
actividad mittica significativa y sin evidente necrosis tumoral. El estudio
inmunohistoqumico presentaba positividad para vimentina, actina, desmina,
calponina y caldemn, con negatividad para citoqueratina, protena S-100,
HMB45 y CD34. Actividad proliferativa con Ki-67 del 3%.
En la actualidad, tras 6 meses de seguimiento, la paciente se encuentra
asintomtica y libre de enfermedad.

DISCUSIN
El leiomioma renal es una neoplasia benigna de crecimiento lento que se
origina en el tejido mesenquimal. Puede aparecer a cualquier nivel del aparato
genitourinario que presente msculo liso1,2, siendo la localizacin ms
frecuente la cpsula renal2-4.
Aunque son tumores muy raros, en la actualidad se diagnostican con mayor
frecuencia de forma casual debido al incremento del uso de las pruebas de
imagen, apareciendo como tumores pequeos (< 2 cm), corticales, mltiples y
asintomticos1,3. Cuando se manifiestan clnicamente, suelen hacerlo como
masa palpable y/o dolor en el flanco1-4.
Desde el punto de vista epidemiolgico, los leiomiomas aparecen de forma ms
frecuente en mujeres de raza blanca entre la segunda a quinta dcadas de la
vida, sin mostrar predileccin por rin derecho o izquierdo1-4.
Ningn estudio de imagen es capaz de distinguir el leiomioma de otras
neoplasias renales como son el oncocitoma, el angiomiolipoma o el carcinoma
de clulas renales2, debido a que el leiomioma no presenta ninguna
caracterstica especfica que permita diferenciarlo4. En los ultrasonidos aparece
como una masa slida, bien definida e hipoecoica. No obstante, la prueba de
imagen ms sensible para su diagnstico es la TC, mostrando frecuentemente
una lesin bien circunscrita de aspecto slido, de predominio perifrico sin
invasin de la vecindad, con realce homogneo tras la administracin de
contraste1,5. Los tumores de mayor tamao pueden presentar zonas de
hemorragia o de degeneracin mixomatosa1,4.
386

El diagnstico definitivo tan solo se consigue con el anlisis anatomopatolgico


de la pieza quirrgica. Macroscpicamente, se presentan como un tumor
slido, de consistencia elstica, aspecto fascicular y color blanquecino, bien
delimitado. El anlisis microscpico muestra clulas fusiformes que se
disponen en haces separados en el seno de un estroma laxo hialinizado, sin
evidencia de hipercelularidad, pleomorfismo, actividad mitsica o necrosis2,3.
Los marcadores inmunohistoqumicos son muy tiles4, ya que presentan
inmunorreactividad para vimentina, actina, miosina, desmina y componentes de
la membrana basal y negatividad para citoqueratinas (BDK, AE1)3.
El comportamiento benigno de los leiomiomas renales apoya el tratamiento
expectante de los mismos, ya que raramente van a producir manifestaciones
clnicas o transformacin maligna. Sin embargo, la aparicin de
manifestaciones clnicas, as como la imposibilidad para llevar a cabo un
diagnstico de presuncin fiable con las pruebas de imagen, conducen en la
mayora de los casos a un tratamiento quirrgico2.
Como la mayor parte de los leiomiomas se presentan como lesiones exofticas
capsulares o subcapsulares, se puede considerar el tratamiento conservador
mediante tumorectoma laparoscpica de la lesin, ya que ha demostrado ser
una alternativa factible incluso para el tratamiento de neoplasias malignas
inferiores a 4 cm de dimetro. La ciruga radical podra reservarse para las
lesiones que presenten invasin de estructuras adyacentes o cuando la ciruga
conservadora no es tcnicamente posible2,3.
Por todo lo expuesto, sospecharemos leiomioma renal ante el hallazgo en
mujeres jvenes asintomticas de tumoraciones renales bien delimitadas, de
predominio perifrico capsular o peripilico de aspecto slido y que no invaden
en vecindad ni presentan afectacin ganglionar ni visceral sistmica.

BIBLIOGRAFA
1. Katabathina VS, Vikram R, Nagar AM, Tamboli P, Menias CO, Prasad
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Fig. 1. Ecografia abdominal: masa slida hipoecoica de 2,5 x 1,5 cm.

Fig. 2. Tomografa computarizada abdominal: lesin renal slida en la regin interpolar


derecha. Tamao de 2,3 x 1,9 x 1,9 cm.

388

Tumor vesical
enmascarado
L. Olmos Snchez, M. . Prez Martnez,
E. Fornas Buil
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

SUPERVISOR:
J. F. Morera Martnez

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente que refiere los siguientes antecedentes personales: no reacciones
alrgicas medicamentosas conocidas, no hipertensin, ni diabetes mellitus ni
dislipemia; hemorragia digestiva baja por microplipo en el colon transverso.
No fumador ni hbitos alcohlicos. Intervenciones quirrgicas: herniorrafia
umbilical hace 8 aos (portador de malla).
Paciente que acude al Servicio de Urgencias por referir hematuria
macroscpica hace un mes y medio de carcter autolimitado con emisin de
algn cogulo aislado. Asocia dolor en la fosa renal izquierda de inicio gradual
y poca intensidad hace 2 meses con irradiacin a los genitales, con
exacerbaciones transitorias sin desaparicin completa del dolor en periodos
intercrisis, acudiendo a principios de enero de 2013 por primera vez a
Urgencias por dolor ms intenso, sin remisin completa del dolor pese a
analgesia oral en su domicilio. Asimismo, desde hace un mes presenta
polaquiuria y tenesmo vesical junto a disuria del mismo tiempo de evolucin.
No sndrome constitucional. Nicturia marcada con 10-15 micciones noche.
Actualmente orinas claras.
Previamente a padecer la clnica referida, el paciente relata que en los ltimos
meses ha sufrido prdida de fuerza y calibre del chorro miccional, con goteo
terminal y estranguria.
389

Examen fsico
Buen estado general. Consciente y orientado. Tensin arterial: 188/90 mmHg.
Frecuencia cardiaca 81 lpm. Saturacin de oxgeno basal 95%. Ausultacin
cardiaca y pulmonar normales. Puopercusin renal izquierda positiva.
Abdomen con dolor a la palpacin en el vaco izquierdo y ligero en el
hipogastrio. No se palpa globo vesical. Cicatriz de laparotoma periumbilical.
Genitales normales. Tacto rectal: hipertrofia prosttica grado II de consistencia
fibroadenomatosa no dolorosa al tacto. No se palpan ndulos. Pulsos
femorales palpables y simtricos.

Pruebas complementarias

Ecografia renal y vsico-prosttica (fig. 1): rin izquierdo con ectasia


pielocalicial grado II con dilatacin ureteral hasta el cruce con los vasos
iliacos, donde est comprimida de forma extrnseca por un divertculo
vesical, de aproximadamente 10 cm de dimetro, que contiene varias
lesiones dependientes de su pared correspondientes a tumores
uroteliales, siendo el mayor de 5 cm y est obliterando el cuello del
divertculo y ocupa parcialmente la vejiga, que est escasamente
replecionada. Rin derecho sin alteraciones.

Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica sin contraste y tras la


administracin de contraste intravenoso en fase portal y fase excretora
(fig. 2): se confirma la existencia de una masa vesical de
aproximadamente 5 cm que afecta a la boca de un divertculo vesical
localizado en la pared lateral izquierda de la vejiga. Condiciona oclusin
completa del orificio, por lo que divertculo mide 10 cm y probablemente
est aislado de la luz vesical. Existe otra lesin de 25 mm en la vertiente
craneal de la pared diverticular. La lesin localizada en la boca del
divertculo presenta infiltracin de la grasa perivesical contactando con el
tercio distal del urter con infiltracin del mismo que condiciona
dilatacin urtero pielocalicial izquierda grado 2. No se observan
alteraciones en el rin derecho ni en la va excretora derecha. Existen
dos adenopatas sospechosas de malignidad en la cadena iliaca interna
izquierda. No se observan metstasis a distancia. Hemangioma en el
cuerpo vertebral de L3. Conclusin: neoplasia vesical con afectacin de
la boca del divertculo vesical T3N2M0.

Radiografa de abdomen postinyeccion de contraste: clices, pelvis y


urter derechos normales. Se aprecia ureteropielocaliectasia grado II-III
secundaria a atrapamiento ureteral izquierdo en su tercio distal.
Cistograma desplazado a FID con irregularidad en su base.

390

Diagnstico
Uropata obstructiva izquierda. Neoplasia vesical con afectacin de la boca del
divertculo vesical.

Tratamiento
Reseccin transuretral vesical (18 de enero): reseccin parcial de tumor slido
en la cara lateral izquierda de la vejiga. Orificio de entrada al divertculo en el
fondo vesical. Reseccin del tumor intradiverticular en la cara antero-lateral
derecha hasta la muscular.
Anatoma patolgica: carcinoma transicional de alto grado con infiltracin de
submucosa. No se observa muscular propia.
Cistectoma radical + Bricker (7 de marzo): laparotoma media
suprainfraumbilical. Gran divertculo vesical que desplaza la vejiga por encima
del eje iliaco derecho y desplaza el rectosigma lateralmente a eje iliaco
derecho.
Se palpa una tumoracion ptrea en la cara posterior vesical que alcanza la fosa
obturatriz izquierda.

Evolucin
El da 7 de marzo de 2013 se realiza una cistectoma radical + derivacin tipo
Bricker, con resultado posterior de anatoma patolgica de carcinoma slido
urotelial vesical ulcerado estadio pT3bN2 (metstasis en adenopatas iliacas
externas) sobre divertculo vesical. Segunda neoplasia slida urotelial vesical
de 0,6 cm estadio pT2 en el mismo divertculo.
Durante su estancia en sala de Urologa, el paciente presenta evolucin
trpida, con cuadro de leo obstructivo por adherencia postquirrgica. Se
reinterviene junto con el Servicio de Ciruga general, y presenta evolucin
posterior satisfactoria.
Actualmente est pendiente del alta hospitalaria y ser valorado por el Servicio
de Oncologa.

DISCUSIN
El divertculo vesical representa una herniacin de la mucosa vesical a travs
de la pared muscular (msculo detrusor) de la vejiga. El lugar ms habitual
afectado es el rea adyacente al orificio ureteral, donde no existen las fibras
musculares longitudinales y se facilita la evaginacin1. Las indicaciones de
intervencin quirrgica del divertculo incluyen hematuria, infeccin, clculos, el
391

deterioro del tracto urinario superior debido al reflujo o a obstruccin ureteral, y


la sospecha de malignidad intradiverticular2.
La incidencia de los tumores intradiverticulares est comprendida entre el 0,813,5%. El riesgo de que aparezcan aumenta por efecto de la estasis urinaria y
la inflamacin crnica, que provocan primero una displasia mucosa y luego una
degeneracin tumoral. Su gravedad se explica por la ausencia de muscular en
la pared del divertculo. Como la mucosa urotelial est en contacto directo con
la grasa perivesical, se favorece la infiltracin tumoral en profundidad. Por
tanto, un 60% de los tumores intradiverticulares se clasifica al menos como pT3
en el momento del diagnstico; todo tumor intradiverticular debe considerarse
infiltrante y recibir el tratamiento correspondiente. No siempre se puede
practicar la reseccin endoscpica inicial, ya sea por la orientacin del
divertculo o por la anchura del cuello. Debe evitarse porque, al no haber
muscular, se corre un alto riesgo de perforacin vesical y diseminacin tumoral.
El tipo histolgico corresponde a un carcinoma transicional en un 80% de los
casos, y epidermoide en el 14% de los casos. La ecografa muestra una
formacin ecognica intradiverticular que capta el contraste en la TC. Dado el
riesgo de infiltracin de la grasa perivesical, la cistectoma radical sigue siendo
el tratamiento de referencia3.

BIBLIOGRAFA
1. Fox M, Power RF, Bruce AW. Diverticulum of the bladder: Presentation
and evaluation of treatment of 115 cases. Br J Urol. 1962; 34: 286.
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(Elsevier Masson SAS, Paris). Urol. 18-210-A-10, 2009.

Fig. 1. Ecografa del tumor intradiverticular.

392

Fig. 2. Tomografa con contraste.

393

Tumor renal mltiple


bilateral en la enfermedad
de Von Hippel-Lindau.
Crioterapia como opcin
teraputica?
M. I. Morilla Garca, A. Lorenzo Puerto Puerto,
M. A. Rodrguez Romero
Servicio de Urologa
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres

SUPERVISOR:
M. T. Pastor Arquero

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 52 aos de edad hipertenso, diabtico no
insulinodependiente y fumador diagnosticado de enfermedad de Von HippelLindau tipo 1 con presentacin neurolgica, heptica, pancretica y renal
bilateral. Antecedentes familiares de madre intervenida de tumor intracraneal y
hermano intervenido de hemangioblastomas mltiples cerebelosos, ambos
fallecidos.
Consulta a los 24 aos de edad por un cuadro clnico de cefaleas de larga
evolucin de curso progresivo acompaado de vmitos ocasionales e
inestabilidad de la marcha, siendo diagnosticado de hemangioblastoma qustico
cerebeloso izquierdo con moderada hidrocefalia, requiriendo derivacin
ventrculo-peritoneal y exresis del tumor. A los 42 aos de edad se detecta
recidiva qustica de las lesiones cerebelosas, precisando reseccin tumoral y
radioterapia adyuvante, con secuelas neurolgicas postquirrgicas de sndrome
de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (SIADH) y ataxia
cerebelosa, sin recidivas hasta la actualidad.
Durante su seguimiento se observan imgenes qusticas simples en el hgado y
el pncreas, y quistes renales multifocales bilaterales.
Desde el punto de vista urolgico, el paciente se encuentra asintomtico.
Durante su seguimiento a los 47 aos de edad, con el diagnstico radiolgico
394

de quiste renal complejo Bosniak IV, se le practica nefrectoma parcial


izquierda de una masa renal endoftica de 2,5 cm localizada a nivel del seno
con diagnstico anatomopatolgico de lesin qustica atpica. Al ao siguiente,
se objetiva en una tomografa computarizada (TC) de seguimiento la aparicin
de dos nuevas lesiones qusticas complejas bilaterales.

Examen fsico
A la exploracin fsica presentaba abdomen sin hallazgos patolgicos y a la
exploracin genital pene de conformacin normal con ambos testes y
epiddimos de tamao, consistencia y posicin normales, sin identificar lesiones
sospechosas de quistes epididimarios.

Pruebas complementarias

Controles analticos con parmetros dentro de la normalidad y con


funcin renal conservada.

En el estudio TC abdmino-plvico tras 7 aos de seguimiento, se


identifica una lesin en el polo superior del rin derecho de 5 x 3 x 4 cm
y otra lesin mesorrenal izquierda de 4 x 3 x 3 cm compatibles con
lesiones qusticas Bosniak IV.

Electrocardiograma y radiografa de trax sin alteraciones.

Diagnstico
Ante el diagnstico radiolgico de quistes complejos Bosniak IV altamente
sospechosos de malignidad, en un paciente con predisposicin gentica a
desarrollar tumores mltiples bilaterales, planteamos una terapia de
preservacin renal.

Tratamiento
Las lesiones descritas se trataron con crioterapia renal bilateral va percutnea
bajo sedacin, en dos sesiones y en das sucesivos, utilizndose un equipo
Endocare CryoCareTM para puncin renal con criosondas de 2,3 mm, con
doble ciclo de congelacin bajo control TC en el Servicio de Radiodiagnstico.
El tratamiento del tumor renal bilateral fue posible realizarlo en 48 horas
mediante tcnica ablativa mnimamente invasiva con escasa morbilidad y breve
estancia hospitalaria, con alta a las 72 horas. El dolor fue controlado con la
analgesia habitual, sin precisar transfusin de hemoderivados y con
preservacin de la funcin renal.
395

Evolucin
Tras 42 meses de seguimiento trimestral mediante estudio TC y RM alternados
durante el primer ao y semestral posteriormente, se evidencia disminucin del
tamao de ambas lesiones, sin captacin de contraste en relacin con tejido
cicatricial y fibrtico (figs. 1 y 2).
En los ltimos estudios de imagen se describe un quiste complejo Bosniak III
en el polo superior del rin derecho de aproximadamente 3 cm.

DISCUSIN
La enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) es una entidad autosmica
dominante asociada a hemangioblastomas cerebelosos, angiomas retinianos,
quistes de pncreas, rin y epiddimo, cistoadenomas de epiddimo, tumores
del saco endolinftico del odo medio, feocromocitoma y carcinoma de clulas
renales (CCR) de clulas claras.
El VHL es un gen supresor tumoral, localizado en el cromosoma 3, que
participa en la regulacin de genes con diana en el factor inducible por hipoxia
(HIF). VHL anormal o ausente conduce a un aumento de las concentraciones
tisulares de factores de crecimiento especficos, siendo el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) el ms sobresaliente en el CCR. La incidencia de
alteracin en el gen VHL est presente en aproximadamente uno de cada
36.000 individuos1.
Se diferencian dos entidades segn el riesgo de desarrollar feocromocitoma. El
tipo 1 presenta bajo riesgo de feocromocitoma pero alto riesgo de desarrollar
otras lesiones asociadas; y el tipo 2 con alto riesgo de desarrollo de
feocromocitoma, se subdivide en 2 A y 2 B segn la baja y alta incidencia de
CCR, respectivamente.
La edad media de presentacin del CCR es entre la cuarta y la quinta dcadas,
sin predominio de sexo.
Los quistes renales constituyen la manifestacin ms comn y temprana, con
incidencia de hasta el 76% de los pacientes, en el 75% de los casos son
bilaterales y en el 87% multifocales.
El CCR presenta una incidencia aproximada del 50% de los pacientes
afectados, por lo general asintomticos. La aparicin de nuevos tumores
renales es detectada en aproximadamente el 30% de los pacientes a los 5
aos y el 85% a los 10 aos. El CCR es el responsable aproximadamente del
30% de los decesos. Por ello, el urlogo juega un papel primordial llevando a
cabo un cuidadoso control del paciente a fin de determinar tumores que puedan
ser tratados antes de producir metstasis2.
Entre las opciones teraputicas en los pacientes con cncer renal hereditario
que presentan lesiones multifocales tenemos la nefrectoma parcial, la
nefrectoma radical con terapia de reemplazo renal en el caso de ser bilateral o
396

tcnicas mnimamente invasivas como crioablacin, ablacin por


radiofrecuencia (ARF), microondas, lser o ultrasonidos centrados de alta
intensidad (UCAI) 3.
El National Cancer Institute define un umbral de 3 cm para el tratamiento
quirrgico, con objeto de reducir el nmero de cirugas, mejorar la funcin renal
y disminuir al mnimo el riesgo de metstasis. Se recomienda ciruga renal
conservadora, an en tumores renales de localizacin central, dado el alto
riesgo de nueva aparicin y bilateralidad de CCR, a pesar del mayor riesgo de
recidiva local4.
En el caso que presentamos se opt por una terapia combinada, en primera
instancia nefrectoma parcial y posteriormente crioterapia de las lesiones
descritas.
La crioablacin consigue la destruccin celular por medio del proceso de
congelacin rpida y descongelacin gradual, aumentando el dao intracelular
al aumentar el nmero de ciclos. El dao tisular agudo es provocado por la
formacin de hielo de manera sincrnica en el espacio intra y extracelular
(20 C), ello conlleva cambios en la composicin de la solucin intracelular, el
pH y la desnaturalizacin proteica. El dao tisular tardo ocurre en horas y das
posteriores, resultado del dao indirecto de la microvasculatura del tejido diana
con extensin de la trombosis en el lecho vascular, lo que desencadena la
disminucin de la perfusin del tejido y la muerte celular retrasada.
Los abordajes principales son el laparoscpico, ya sea por va transperitoneal
(tumores de la cara anterior y anteromediales) o por va retroperitoneal
(tumores en la cara posterior y lateral), y el abordaje percutneo
(fundamentalmente en tumores de la cara posterior).
Se destacan como desventajas de la criociruga la incapacidad de estadificar el
tumor, el mayor riesgo de recidiva local y que los resultados oncolgicos a
largo plazo son an desconocidos5.

BIBLIOGRAFA
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renal carcinoma. Clin Cancer Res. 2007; 13: 680-4.
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tumors: current status and contemporary developments. Actas Urol Esp.
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Fig. 1. Masa renal derecha antes y 2 meses despus de criociruga por va percutnea.

Fig. 2. Masa renal izquierda antes y 2 meses despus de la criociruga por va percutnea.

398

Dolor suprapbico
y urgencia miccional
Z. Amelibia lvaro, D. Garca Garca,
L. Torres Varas
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona/Irua
(Navarra)

SUPERVISOR:
F. Lozano Uruuela

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 48 aos de edad, sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters,
que acude a consulta de Urologa remitido por su mdico de Atencin Primaria
por dolor abdominal suprapbico con urgencia miccional de 4-5 meses de
evolucin. Presenta frecuencia micional diurna menor de 2 horas con ligero
esfuerzo para comenzar la miccin; chorro de buen calibre no entrecortado;
sensacin postmiccional de correcto vaciamiento vesical con escozor
postmiccional; no goteo. Urgencia miccional con incontinencia ocasional. No
fiebre. No hematuria. Fumador de menos de 10 cigarrillos/da.

Examen fsico
Buen estado general. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpacin
profunda en el hipogastrio, sin signos de irritacin peritoneal. Puopercusin
renal bilateral negativa. Genitales normales. Tacto rectal: prstata plana, no
sospechosa.

Pruebas complementarias

Se solicitan analtica y sedimento urinario, que son normales.


399

Se realiza una ecografa abdomino-plvica, en la que no se evidencian


signos de patologa urinaria.

Las citologas de orina son sospechosas para clulas malignas.

Bajo anestesia raqudea, se lleva a cabo una cistoscopia, que evidencia


una lesin nodular en cpula de 1-2 cm que se reseca, informndose la
anatoma patolgica como adenocarcinoma de tipo intestinal que infiltra
el corion subyacente sin infiltrar el msculo liso en el material remitido.
Biopsias mltiples normalizadas: sin tumor. Estadio pT1. El diagnstico
diferencial incluira el adenocarcinoma vesical primario; metastsico y
adenocarcinoma de uraco.

Se solicita una interconsulta al Servicio de Aparato Digestivo, que le


realiza una colonoscopia en la que nicamente se resecan un adenoma
tubular y un plipo hiperplsico.

En la tomografa computarizada (TC) se observa una lesin de aspecto


nodular de 1,8 cm que sigue el trayecto lineal del uraco, con una
pequea calcificacin de baja densidad central que afecta a la cpula
vesical infiltrndola. No se evidencia diseminacin linftica tumoral
(fig. 1). Por tanto, se trata de un estadio IIIa, segn la clasificacin de
Sheldon.

Diagnstico
Adenocarcinoma de uraco.

Tratamiento
Se interviene quirrgicamente practicndose una reseccin de uraco con
cistectoma parcial laparoscpica y linfadenectoma bilateral ileobturatriz e
iliaca externa. Postoperatorio sin incidencias.
La anatoma patolgica confirma el hallazgo de adenocarcinoma de tipo
intestinal, moderadamente diferenciado ulcerado de 1,2 cm de dimetro, que
infiltra la submucosa y la muscular propia, alcanzando focalmente el tejido
adiposo perivesical, con imgenes de invasin vascular sin afectacin de
mrgenes quirrgicos. Estadio IIIa Sheldon.
De acuerdo con el Servicio de Oncologa, se decide que el paciente no es
subsidiario de quimioterapia adyuvante.

400

Evolucin
Actualmente est en seguimiento en consulta de Urologa con control inicial
(TC, radiografa de trax y analtica), sin alteraciones.

DISCUSIN
El carcinoma de uraco representa el 0,2% de los cnceres vesicales, siendo en
su mayora adenocarcinomas. Su prevalencia es mayor en varones (1,8:1), con
una edad media de 50 aos. Presenta una supervivencia del 45-48% a los
5 aos, siendo de un 61% en caso de enfermedad no metastsica (estadio III o
inferiores) y de un 15% en caso de enfermedad metastsica (estadio IV).
En la mayora de los casos se diagnostica en estadios avanzados, siendo el
sntoma predominante la hematuria por erosin de la cpula vesical. Tambin
pueden presentar dolor hipogstrico y periumbilical, disuria o exudado mucoide
en la orina, entre otros.
El diagnstico inicial de sospecha se puede realizar mediante ecografa, siendo
la cistoscopia/reseccin transuretral el principal mtodo diagnstico. La TC o la
RM confirmaran el diagnstico y sirven como estudio de extensin. Puede ser
til la realizacin de marcadores tumorales de tumores digestivos como el CEA,
CA 125 o CA 19-9, sobre todo en casos de diseminacin a distancia.
El tratamiento de eleccin es quirrgico. No se ha demostrado superioridad de
la cistectoma radical frente a la parcial en casos seleccionados. Se debe
realizar linfadenectoma bilateral en todos los casos y umbilectoma en caso de
afectacin umbilical.
Son tumores radiorresistentes y no existe un rgimen estandarizado de
quimioterapia, esta se reserva nicamente para recurrencias o metstasis. Se
emplearan esquemas con 5-fluorouracilo y cisplatino, con respuestas del 3040%.

BIBLIOGRAFA
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treatment. Semin Oncol. 2012; 39: 619-24.

Fig. 1. Tumor del uraco que se extiende hacia la cpula vesical infiltrndola.

402

Hematuria macroscpica
en un paciente en
tratamiento con
anticoagulante oral
E. A. Grinard de Len, S. Valverde Martnez,
C. Salvatierra Prez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. Salamanca

SUPERVISOR:
J. Garca Garca

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 79 aos de edad, con antecedente de hipertensin arterial,
insuficiencia venosa crnica y fibrilacin auricular en tratamiento con
anticoagulante oral (acenocumarol) que acude al Servicio de Urgencias por
fiebre de 38 C asociada con dolor en la fosa iliaca y el flanco izquierdo de un
da evolucin. Astenia, adinamia y prdida de 5 kg de peso en los ltimos
3 meses.
Present un episodio aislado de hematuria macroscpica monosintomtica
autolimitada hace 2 aos, estudiada por el Servicio de Urologa, donde se
realizaron una ecografa del aparato urinario, una cistoscopia, una citologa
urinaria y una URO-RM, que reportaron como nicos hallazgos patolgicos una
ectopia renal y un divertculo vesical. Hace 2 meses present un nuevo
episodio de hematuria macroscpica intermitente asociado a sntomas
progresivos del tracto urinario inferior.

Examen fsico
Paciente con mal estado general, cardiopulmonar estable. Se observa una
masa abdominal en la zona del hipogastrio, de consistencia slida, levemente
403

dolorosa a la palpacin (fig. 1). Puopercusin renal izquierda positiva. No


signos de irritacin peritoneal. Murphy, Mc Burney y Blumberg negativos. Tacto
rectal: prstata de volumen II, no sospechosa.

Pruebas complementarias

Analtica de ingreso: hemoglobina 10,5 g/dl, leucocitos 12,3 x103/l,


neutrfilos 83%, creatinina 1,24 mg/dl, PCR 12 mg/dl, procalcitonina
0,2 ng/dl.

Ecografa: se observa el rin izquierdo ectpico, con ectasia


pielocalicial y ureteral, as como malrotacin de este rin, con cortical
preservada. Rin derecho sin anomalas. En la pelvis se identifica un
gran divertculo vesical dependiente de la cara lateral izquierda de la
vejiga, con reas hipoecoicas en su interior. Mide 12 x 12 x 15 cm de
dimetro, compatible con una neoformacin vegetante dependiente de la
pared de dicho divertculo vesical. Se asocia la presencia de otros
mltiples divertculos vesicales de menor tamao.

Cistoscopia: gran cantidad de detritus, se visualiza un divertculo vesical


de boca ancha, y dentro de la cavidad del mismo se observa una
neoformacin de aspecto papilar que ocupa ms del 70% de su
superficie, predominantemente en la cpula y la pared lateral izquierda
del divertculo. No se visualiza orificio ureteral izquierdo.

Tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica sin y tras


administracin de contraste intravenoso (CIV): se observa una gran
masa plvica que depende de la pared lateral izquierda de la vejiga, a la
cual desplaza hacia la derecha. Mide 18 x 16 x 17 cm de dimetro. Es
heterognea, de bordes polilobulados, compatible con neoplasia vesical.
Condiciona ureterohidronefrosis grado III izquierda, visualizndose el
urter hasta el tercio medio, donde es comprimido por la masa. Hernia
inguinoescrotal izquierda que contiene grasa omental. Hgado, va biliar
intra y extraheptica, vescula biliar, pncreas, bazo y ambas
suprarrenales no presentan alteraciones radiolgicas significativas. No
se observa lquido libre intraabdominal (fig. 2).

Radiografa de trax: sin hallazgos patolgicos. No lesiones sugerentes


de metstasis.

Diagnstico
Carcinoma sarcomatoide de divertculo vesical.

404

Tratamiento
El paciente es ingresado en el Servicio de Urologa, al no mejorar el cuadro
clnico infeccioso de origen urinario y debido al deterioro progresivo de la
funcin renal pese al tratamiento mdico, se le realiz nefrostoma percutnea
izquierda.
Tras los estudios complementarios: cistoscopia y TC abdmino-plvica se
confirma la presencia de una tumoracin dependiente del divertculo vesical. Se
realiza reseccin transuretral incompleta de la tumoracin del divertculo
vesical, cuya anatoma patolgica se inform como carcinoma in situ.
Se present el caso en comit multidiciplinario y se decidi la realizacin de
una cistectoma radical. Se realiz cistoprostatectoma radical ms
ureterostoma cutnea derecha, reseccin del intestino delgado y sigma
secundario a infiltracin neoplsica, colostoma y ligadura del urter izquierdo
que, dada su corta longitud, imposibilitaba realizar otro tipo de derivacin
urinaria, lo que oblig a mantener la nefrostoma izquierda. La anatoma
patolgica se inform como carcinoma sarcomatoide vesical pT4bN2Mx.

Evolucin
Durante el postoperatorio cursa con evolucin clnica favorable. Valorado
posteriormente por Oncologa, que desestima el tratamiento dada la morbilidad
del paciente. Tras 4 meses de seguimiento el paciente cursa sin
complicaciones, se llevan a cabo recambios peridicos de catter ureterales y
manejo paliativo.

DISCUSIN
Los frmacos pueden inducir hematuria, sobre todo los anticoagulantes. Sin
embargo, a nivel teraputico no predisponen a hematuria segn un estudio de
prevalencia realizado por Culclasure et al. El 81% de los pacientes que
presentaban hematuria microscpica presentaban una patologa urolgica de
base, que fue similar tanto en el grupo de pacientes anticoagulados como en el
grupo control1. Esto conlleva que en este grupo de pacientes puede suponer un
mayor reto del diagnstico diferencial de la hematuria.
El carcinoma sarcomatoide vesical, segn la Organizacin Mundial de la Salud,
es una neoplasia infrecuente que representa menos del 0,5% de las neoplasias
vesicales. Son ms habituales en varones que en mujeres, con una ratio de 4:1
y con una mayor incidencia al final de la sptima dcada de la vida. La forma
de presentacin no difiere de los otros tipos histolgicos de cncer vesical2.
Estos son tumores bifsicos que contienen tanto componente epitelial como
componente mesenquimal maligno2. Su manifestacin clnica es en estadio
405

tardo asociado frecuentemente a infiltracin linftica y metstasis a distancia.


En comparacin con las neoplasia uroteliales convencionales tienen peor
pronstico, con un 70% de mortalidad a los 2 aos3.
No hay un tratamiento estandarizado, sin embargo, la cistectoma, en casos
seleccionados seguida de radioterapia, es la base del tratamiento. Estos
cnceres estn asociados con un mal pronstico, con una supervivencia media
de 17 meses para carcinosarcoma y de 10 meses para los tumores
sarcomatoides, a pesar de una terapia agresiva2. Una remisin completa con
cisplatino y gemcitabina se describe en el caso clnico de un paciente con
carcinoma metastsico sarcomatoide4.

BIBLIOGRAFA
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examen fisico y analisis de orina. En: Wein AJ, et al. Campbell-Walsh
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cisplatin and gemcitabine in an 80-year-old man. Urology. 2001; 58: 799.

406

Fig. 1. Gran masa abdominal en un paciente con hematuria macroscpica.

Fig. 2. Tomografia computarizada abdmino-plvica: masa plvica dependiente del divertculo


de la cara lateral izquerda de la vejiga.

407

Infecciones persistentes
del tracto urinario y
patologa urooncolgica
S. Valverde Martnez, C. Salvatierra Prez,
B. Padilla Fernnez
Servicio de Urologa
Hospital Universitario. Salamanca

SUPERVISOR:
M. F. Lorenzo Gmez

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 33 aos de edad, fumadora de 15 paquetes ao, cuyos antecedentes
mdicos personales son: alergia al ltex. Bronconeumona y sndrome de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica a los 2 meses de edad.
Meningitis a los 16 aos. Dermatitis atpica. Asma bronquial. Sinusitis.
Angiodisplasia atpica de colon y ciego. Infecciones urinarias de repeticin.
Como antecedentes quirrgicos fue intervenida de: adenoidectoma,
reconstruccin de dedo en martillo del pie izquierdo y faquectoma bilateral.
Antecedentes ginecoobstrtricos: dos gestaciones y dos abortos por displasia
de crvix uterino tratada con lser; adems de sndrome de hiperestimulacin
ovrica tras inseminacin artificial. Con antecedentes familiares de: cncer de
esfago su padre; to paterno con tumor cerebral y adenocarcinoma de colon.
La paciente fue valorada en su centro de salud en reiteradas ocasiones por
infecciones del trato urinario inferior, que cedan parcialmente con
antibioticoterapia emprica, pero con recidiva a los pocos das de terminar dicho
tratamiento.
A los 2 meses del inicio de la clnica acude a Urgencias por un cuadro de
clnica miccional irritativa que comprenda principalmente polaquiuria, disuria y
tenesmo vesical, que se acompaaba concomitantemente de dolor lumbar
derecho y fiebre, con leucocitosis y desviacin a la izquierda en el hemograma
y con un anlisis de orina en el que se objetiv hematuria microscpica como
408

nico hallazgo relevante, siendo diagnosticada de pielonefritis aguda derecha


no complicada y con tratamiento antibitico de amplio espectro.A los 10 das
vuelve a consultar en el Servicio de Urgencias por persistencia del dolor
lumbar, con desaparicin de alza trmica y con normalizacin de la serie
blanca en el hemograma. Como sntoma que haba pasado por alto la paciente
refiere prdida de peso de 5 kg en el ltimo mes y astenia, sntomas atribuidos
por la paciente a restriccin diettica. Se le realiza una ecografa abdominal y
se objetiva una masa a expensas del polo superior del rin derecho de 10 x 8
cm de dimetro. En el estudio de orina vuele a reflejarse hematuria
microscpica, por lo que se decide derivarla a la Unidad y Consulta de Atencin
Inmediata (UCAI) para valoracin de probable proceso neoplsico.

Examen fsico
En el examen fsico se encontraron las constantes vitales sin alteracin, solo se
destac el dolor a la palpacin profunda en el mesograstrio irradiado al
hipocondrio derecho.

Pruebas complementarias

A los 3 das la paciente fue citada y valorada en la UCAI, en donde


despus de una batera analtica sin alteraciones significativas y una
tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica, donde se
report una dilatacin grado I-II/V en la pelvis renal derecha secundaria
a arteria renal polar ipsilateral, como hallazgo casual se report una
masa suprarrenal derecha de 8 x 9 cm de dimetro aproximadamente
(fig. 1), sin realce de contraste, que desplazaba al rin derecho hacia
caudal.

Se realiz el estudio necesario para comprobar si la masa suprarrenal


era o no productora de hormonas.

Diagnstico
Finalmente, se lleg como diagnstico inicial al de estenosis de la unin pieloureteral derecha por la arteria polar renal derecha, y como diagnstico
concomitante un incidentaloma suprarrenal derecho no funcionante.

Tratamiento
Se solicit valoracin por el Servicio de Urologa y se program la intervencin
quirrgica, realizndose a los 3 meses desde el inicio de los sntomas una
suprarrenalectoma derecha y transposcicin de vaso polar arterial renal
derecho.
409

El estudio anatomopatolgico nos report la pieza quirrgica como adenoma


adrenal oncoctico (tipo borderline) cuyo peso y medidas fueron 220,8 g y 10 x
8 x 5 cm, respectivamente (fig. 2).

Evolucin
En controles subsiguientes posteriores a la ciruga la paciente lleva 6 meses
con una recuperacin total de la misma, y sin presentar un nuevo episodio de
infeccin del tracto urinario.

DISCUSIN
El simple hecho de que el resultado anatomopatolgico nos indique un
adenoma adrenal oncoctico ya es algo muy inusual. Como su nombre indica,
en el momento del diagnstico inicial su hallazgo es casual, ya sea en estudios
de imagen sin relacin aparente con dicha patologa (0,53% en la TC)1, o en
autopsias practicadas (6,5-8,7%)1. Estos valores son entregados del total de
todas las masas suprarrenales1.
Su forma de presentacin clnica es anodina, en ocasiones los sntomas suelen
ser por compresin renal o de vasos adyacentes, y en un 95% son
asintomticos2.
Tenemos la obligacin, ante cualquier masa suprarrenal, de indagar sobre si
esta es productora de hormonas o no, y en este sentido existen una serie de
exmenes en sangre y orina para llegar a confirmarlo (descartar un
feocromocitoma)3-5, aparte de una prolija exploracin fsica para valorar la
tensin arterial y/o rasgos de sospecha de sndrome de Cushing o
Aldesteronoma productor3,4. En este caso se descartaron estos diagnsticos
diferenciales y se trat como un tumor no funcional, de gran importancia de
cara a la ciruga.
Por ltimo, es importante la ayuda aportada por el patlogo, que aparte de
darnos el diagnstico definitivo, nos indica si se trata de un tumor maligno, con
lo que esto conlleva, o si es una patologa benigna; todo ello basado en los
criterios anatomopatolgicos descritos por Weiss3, en donde se valoran
variables como: la medida y el peso del tumor, los patrones mitticos de las
clulas, la invasin venosa y capsular y las reas de necrosis, entre otros. En
esta pieza en concreto se concluy que se trataba de un tipo borderline (o al
lmite) y por ende requiere controles peridicos cada 6 meses los primeros
2 aos para descartar cualquier recidiva5.
Las infecciones urinarias reiteradas tuvieron otro origen fisiopatolgico. En este
caso en particular, un sndrome de la unin pielo-ureteral derecho causado por
una arteria polar, patologa tambin muy poco frecuente.
Segn los hallazgos quirrgicos, pudo deberse al desplazamiento del rin
hacia caudal. De todas formas, se reinsert dicha arteria polar como estaba
410

programado previamente a la cirugam con resultados satisfactorios en el


momento actual.
Se concluye que en cuadros de infecciones urinarias persistentes en un
periodo de tiempo y sin respuesta al tratamiento antibitico habitual, tenemos la
obligacin como urlogos en descartar patologa a nivel de toda la va urinaria,
ya que hallazgos como los encontrados en este caso en particular son poco
frecuentes, pero son posiblemente patologas importantes que pasamos por
alto y que interfieren directamente con la expectativa de vida del paciente.

BIBLIOGRAFA
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lesions: principles techniques an algorithm for imagin caract- erisation.
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of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming
malignant; time for a re-think? Eur J Endocrinol Accepted Preprint as
Manuscript EJE-09-0234. 13 May 2009.
3. Groussin L, Bonardel G, Silvra S, Tissier F, Coste J, Abiven G, et al. 18
F-fluorodesoxyglucose positron emission tomography for the diagnosis of
adrenocortical tumors: a prospective study in 77 operated patients. J Clin
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management. End Rev. 2004; 25: 309-40.

411

Fig. 1. Tomografa computarizada abdmino-plvica: masa suprarrenal derecha.

Fig. 2. Pieza quirrgica (macroscpica anatoma patolgica).

412

Metstasis de
adenocarcinoma de colon
en el cordn espermtico
I. Ospina Galeano, F. Guerrero Ramos,
S. Prez Cadavid
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 59 aos de edad que ingresa por un cuadro clnico de varios meses
de evolucin de dolor abdominal asociado a vmito ocasional y prdida de
aproximadamente 4 kg en un mes. Fue diagnosticado de adenocarcinoma
colorrectal C3 (Astles-Colles), pobremente diferenciado, que sobrepasaba la
serosa e infiltraba la grasa perivesical con metstasis en 15 de 25 ganglios
linfticos aislados (pT4N2Mx). Se realiz hemicolectoma derecha, recibiendo
posteriormente quimioterapia
En el seguimiento de la consulta de Ciruga General el paciente refiere dolor en
la regin inguinal derecha y aumento del tamao escrotal en la localizacin de
la hernia inguinal previa, que no se controla con tratamiento mdico.

Examen fsico
Al examen fsico se palpa una masa en la fosa iliaca derecha y una hernia
inguinal ipsilateral dolorosa a la palpacin.

413

Pruebas complementarias

Se realiza una tomografa computarizada (TC) abdmino-plvica,


evidencindose en la regin inguinal derecha una lesin de 3 cm que
engloba el cordn espermtico y que capta contraste en la fase vascular.

El resto de la exploracin radiolgica presenta cambios


correspondientes a los tratamientos quirrgicos previos (figs. 1 y 2).

Diagnstico
El diagnstico definitivo se realiza con la pieza y el informe de anatoma
patolgica, que para nuestro caso fue: infiltracin del conducto deferente por
adenocarcinoma compatible con un origen primario colorrectal

Tratamiento
Se realiza exploracin quirrgica, donde se encuentra el cordn espermtico
con una lesin que engloba el conducto deferente. Se extirpa dicha lesin y se
realiza una hernioplastia inguinal derecha.

Evolucin
El paciente, durante el postoperatorio, presenta mejora sintomtica a nivel
inguinal, pero deterioro progresivo de su estado general, encontrando en la TC
de control signos de progresin tumoral por lesiones hepticas y pulmonares,
por las cuales el Servicio de Oncologa Mdica lo desestima para tratamiento
farmacologico. Se inicia tratamiento paliativo, falleciendo un mes despus de
su ingreso.

DISCUSIN
El cncer de colon constituye la segunda causa de muerte en el adulto por
neoplasia tras el cncer de pulmn2. El adenocarcinoma de colon metastatiza
con ms frecuencia en el hgado y el pulmn, sin embargo, tambin se ha
informado de casos de metstasis al hueso, el cerebro, los ndulos linfticos y
las glndulas adrenales, siendo muy rara su diseminacin al epiddimo y al
cordn espermtico1-4.
Las neoplasias de cordn espermtico, que en la mayora de los casos son de
origen mesoblstico, son un evento de extremada rareza, siendo aun ms rara
la metstasis a este rgano, ya que solo el 8,1% de los tumores de cordn
espermtico son metstasis2-4. En un 42,8% de los casos el estmago es el
rgano primario, seguido por la prstata 28,5% y, en porcentajes mucho
414

menores, el leon, el colon, el pulmn, el melanoma y el adenocarcinoma


renal2-4. Solo en el 9,5% de las metstasis aparece como primer signo de una
neoplasia oculta, y en un 47,6% de los casos el tumor primario se encuentra de
forma simultnea1.
Hasta el momento, se han publicado 5 casos de metstasis de colon a cordn
espermtico, y solo en 1 de estos casos se present como primera
manifestacin del cncer de colon3-5. La diseminacin desde un foco primario
ocurre principalmente por embolismo arterial, va retrgrada por extensin
linftica y venosa o extensin directa por contigidad, siendo la extensin
linftica retrgrada la que se ha propuesto como ms probable en los tumores
primarios gastrointestinales2,3. La sospecha de enfermedad metastsica debe
ser tenida en cuenta en pacientes que superan la edad usual para tumores
testiculares y de cordn espermtico, y que presenten hallazgos clnicos que
sugieran compromiso de estos rganos, masas testiculares y cnceres
avanzados3.
El diagnstico en muchos casos suele ser casual, en las pruebas de imagen
para seguimiento de la enfermedad de base. Tambin lo podemos sospechar si
existe un aumento de tamao escrotal o dolor en el canal inguinal irradiado
hasta el testculo, como en nuestro caso. La ciruga en estos pacientes sera de
poca utilidad y estara indicada solo en el caso de no existir otras metstasis2.
El pronstico de estos pacientes resulta ser infausto debido al avanzado estado
de la enfermedad al momento del diagnstico1-4. La sobrevida en estos
pacientes despus de su diagnstico no ha superado los 9,1 meses1-4.

BIBLIOGRAFA
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415

sigmoid

colon

Fig. 1. Corte sagital: lesin en el canal inguinal derecho con densidad heterognea que
envuelve el cordn espermtico.

Fig. 2. Corte coronal: lesin en el canal inguinal (flecha), con bordes irregulares.

416

Masa indolora escrotal en un


paciente con antecedente de
pseudomixoma peritonei e
implante de adenocarcinoma
mucinoso
E. Quinteros Montano, Z. Amelibia Alvaro,
D. Garca Garca
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona/Irua (Navarra)

SUPERVISOR:
J. M. Jimnez Calvo

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 46 aos de edad, con antecedente de intervencin de fstula
cutnea abdominal en su infancia y extirpacin de probable lipoma lumbar a los
36 aos de edad con apariencia mucoide, con posterior complicacin del
mismo y tomografa computarizada (TC) que informa de coleccin inflamatoria
retroperitoneal organizada con trayecto fistuloso de aspecto inespecfico,
siendo diagnosticado y tratado como un absceso retroperitoneal (antibioterapia
y drenaje), con resolucin sintomtica del mismo.
Permanece asintomtico durante 8 aos, con aparicin de una nueva recidiva
de tumoracin lumbar; se realizan pruebas de imagen (TC y RM), que informan
de ocupacin de todo el retroperitoneo izquierdo, con imgenes hipodensas y
polilobuladas con calcificaciones en su interior y de gran extensin
(compatibles con mixoma retroperitoneal), en contacto medial con el psoas, al
que parece comprimir sin infiltrarlo; con estos hallazgos se realiza una
apendicectoma y reseccin parcial de la cpsula de la cavidad retroperitoneal,
con informe anatomopatolgico de pseudomixoma peritonei de bajo grado
(moco ms cpsula). En la TC de control a los 3 meses de la intervencin se
observa la persistencia de tumoracin en el retroperitoneo que invade la
musculatura paravertebral y la pared abdominal posterior, desplazando el rin
derecho hacia arriba y hacia adelante (figs. 1 y 2).
Es derivado a la Unidad de Ciruga especializada en ciruga peritoneal, donde
es intervenido de peritonectoma con administracin de quimioterapia
417

intraoperatoria con resultado anatomopatolgico similar al encontrado en la


anterior intervencin, pero con hallazgo adicional de implante de
adenocarcinoma mucinoso, motivo por el cual recibe quimioterapia
postoperatoria.
Finalizada la quimioterapia, se realiza una TC de control, que informa de cierta
disminucin de la lesin a nivel de la musculatura paravertebral, con ausencia
de cambios significativos en cuanto al tamao de las lesiones mucinosas antes
descritas.
A los 4 meses de finalizada la quimioterapia acude a consulta de Urologa por
aumento indoloro de la bolsa escrotal, adems de sindrome miccional. En la
exploracin fsica se objetiva un ndulo escrotal, que se confirma en la
ecografa como una lesin hiperecognica escrotal de 1,5 x 1 cm, encapsulada.
Dado que el paciente estaba programado para una nueva ciruga de exresis
de la masa retroperitoneal se decide realizar la extirpacin de la masa escrotal
en el acto quirrgico.
Es intervenido nuevamente de exresis en bloque de la tumoracin
retroperitoneal y reseccin del ndulo escrotal, con administracin de
quimioterapia intraoperatoria, con informe anatomopatolgico de extensa
infiltracin lumbar por tejido mucinoso ya conocido, con escasas clulas
epiteliales con atipia leve-moderada con abundante infiltracin del tejido
conectivo escrotal por material mucinoso acelular.

Examen fsico
Escroto con ndulo en el rafe medio, blando, mvil, no doloroso. Ambos
testculos normales, sin aparente infiltracin. Pene sin lesiones, no secrecin
uretral.

Pruebas complementarias

Bioqumica y hemograma: leve disminucin de las tres series. Resto de


parmetros dentro de los lmites de la normalidad.

Combur Test: compatible con infeccin.

Ecografa: lesin hiperecognica escrotal de 1,5 x 1 cm, encapsulada.


Ambos testes son de tamao y ecogenicidad normales.

Diagnstico
Adenocarcinoma mucinoso y pseudomixoma peritonei con pseudomixoma
mucoide escrotal.
418

Tratamiento
Apendicectoma, exresis en bloque de la tumoracin retroperitoneal, reseccin
del ndulo escrotal, administracin de quimioterapia intra y postoperatoria.

Evolucin
Paciente derivado nuevamente a Urologa por aumento de tamao del teste
derecho, sin otros sntomas, compatible al examen fsico y ecogrfico con
hidrocele derecho; por lo dems, se encuentra clnicamente bien.
En la ltima TC de revisin se informa de persistencia de la masa paravertebral
derecha, sin cambios respecto al estudio previo.

DISCUSIN
Son pocos los casos reportados en la literatura mdica de masas
retroperitoneales mucinosas qusticas y de adenocarcinomas apendiculares
con expansin hacia el escroto1.
Existen cuatro hiptesis que tratan de explicar el origen de estos tumores poco
frecuentes. La primera de ellas es que los cistoadenocarcinomas primarios
mucinosos se originan predominantemente en la lnea celular del epitelio
columnar; la segunda posibilidad es que surjan de un tejido ectpico de ovario
(sin embargo, nunca se ha encontrado ningn tejido de ovario en un
cistoadenocarcinoma mucinoso retroperitoneal); la tercera es que estos
tumores provengan de restos del aparato embrionario urogenital, donde los
quistes se desarrollan desde las mismas clulas mesoteliales especializadas
de la cresta urogenital; y la teora final y de mayor aceptacin es que estos
tumores surgen de invaginaciones del epitelio peritoneal durante el crecimiento
embrionario con metaplasia posterior1.
En varones, la causa etiolgica ms comn de pseudomixoma peritonei parece
ser la ruptura de un cistoadenocarcinoma mucinoso apendicular; a diferencia
de las mujeres, en las que el origen ms comn parece ser la propagacin por
ruptura de un cistoadenocarcinoma de ovario2.
Las masas paratesticulares son mucho menos comunes que las masas
intratesticulares y, a diferencia de estas, suele tratarse de procesos benignos
que incluyen los quistes epididimarios, varicoceles, hidroceles, epididimitis y
hernias inguinales.
Los tumores benignos de esta regin suelen ser lipomas o tumores
adenomatoides3.
Tanto para masas escrotales como paratesticulares, la causa de malignidad
ms comn es la causa primaria y con mucha menos frecuencia su
presentacin como enfermedad metastsica. Aproximadamente el 30% de las
419

masas paratesticulares son malignas e incluyen los rabdomiosarcomas,


liposarcomas, linfomas, mesoteliomas, histiocitomas fibrosos malignos y
leiomiosarcomas y en raras ocasiones son el resultado de metstasis (siendo
los sitios primarios ms comunes el estmago, la prstata y el rin)3-5.

BIBLIOGRAFA
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presenting as a scrotal mass. J Urol. 2007; 70: 1223.e3-5.
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presenting as a scrotal mass. J Urol. 1988; 139: 821-2.
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primary carcinoma of the appendix. J Urol. 1967; 97: 885.

Fig. 1. Tumoracin en el retroperitoneo de mucocele que ocupa e invade la musculatura


paravertebral y la pared abdominal posterior desplazando el rin derecho hacia arriba y
adelante.

420

Fig. 2. Tumoracin en el retroperitoneo de mucocele que ocupa e invade la musculatura


paravertebral y la pared abdominal posterior desplazando el rin derecho hacia arriba y
adelante.

421

Masa parauretral
y dilatacin de la va
excretora bilateral
C. Bueno Bravo, D. Carracedo Calvo
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

SUPERVISOR:
R. Rodrguez-Patrn Rodrguez

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 77 aos de edad, remitida a consultas externas de Urologa para
estudio por el hallazgo de una masa parauretral, junto con dilatacin de la va
excretora renal bilateral, sin hematuria ni otra sintomatologa acompaante.
Nunca ha presentado hematuria. Niega hbitos txicos.

Examen fsico
En el momento inicial la paciente presentaba una exploracin abdominal
anodina. En la exploracin vaginal se poda observar y palpar una zona
engrosada de consistencia endurecida a nivel vaginal y una masa parauretral,
que fue por ello por lo que acudi a consultas de Urologa (previa valoracin
por parte del Servicio de Ginecologa).

Pruebas complementarias

Citologa de orina: sin alteraciones celulares significativas.

Uretrocistografa retrgrada: vejiga con buena replecin, trabeculada y


con algn divertculo. En perimiccionales se observa la uretra de aspecto
normal.
422

Ecografa urolgica: vejiga con divertculos y abundante residuo


postmiccional. Dilatacin del sistema pielocalicial bilateral.

Biopsia ecodirigida de la masa parauretral con anatoma patolgica


informada como tejido muscular con focos de necrosis y un denso
infiltrado inflamatorio, sin identificar clulas tumorales viables.

Uretrocistoscopia: masa de importante tamao a nivel del trgono,


retrotrgono y base vesical, que desestructura la anatoma normal de la
vejiga, sin poder visualizarse los orificios ureterales.

Anatoma patolgica de la reseccin transuretral (RTU) vesical:


fragmentos de un carcinoma urotelial slido vesical tipo
pseudolinfoepitelioma que infiltra masivamente la lmina propia y
parcialmente la capa muscular, estadio pT2G3 (realizadas tcnicas
inmunohistoqumicas, que lo catalogan de pseudolinfoepitelioma).

Tomografa computarizada (TC): ndulos pulmonares que sugieren


implantes secundarios en el contexto clnico de la paciente (el mayor, en
el lbulo superior derecho de 6 mm). Adenopatas mediastnicas y axilar
izquierda, inespecficas aunque significativas desde el punto de vista
radiolgico. Hidronefrosis bilateral. Masa infiltrante en ls pelvis. Ndulos
adrenales bilaterales en probable relacin con depsito secundario
(fig. 1).

Diagnstico
Carcinoma urotelial slido vesical infiltrante tipo pseudolinfoepitelioma, que
condiciona uropata obstructiva bilateral y deterioro de la funcin renal
acompaante.

Tratamiento
Para poder llegar a un diagnstico, se realiza una RTU vesical de la masa
vesical descrita, cuya anatoma patolgica fue informada como carcinoma
urotelial slido vesical tipo pseudolinfoepitelioma, estadio pT2G3. Tras realizar
el estudio de extensin previamente descrito, la paciente fue valorada por parte
del Servicio de Oncologa Mdica. Se trata de un caso especial, por lo poco
frecuente de su diagnstico y por la evolucin rpida que presentaba, con una
sintomatologa poco habitual. Se lleg al acuerdo, tras valorar conjuntamente el
caso, de programar ciruga radical, ya que la paciente presentaba en ese
momento importante sintomatologia a nivel local, con episodios de
hematuria franca que antes no tuvo. Fue necesaria la colocacin de dos
nefrostomas en el contexto de su situacin clnica, ante la dilatacin de la va
excretora bilateral y el deterior progresivo de funcin renal. Se plante ciruga
radical y tratamiento adyuvante posterior. Se program a la paciente para
cistectoma radical y derivacin urinaria tipo Bricker, siendo imposible la
423

realizacin de la misma por importante progresin local del tumor, con


afectacin del retroperitoneo y afectacin de la zona perivascular, haciendo
imposible la diseccin a ese nivel. Se realiza derivacin urinaria cutnea.

Evolucin
Evolucin trpida. Seguimiento por Oncologa Mdica, quienes plantean
tratamiento adyuvante sin claras expectativas de xito, dada la progresin y lo
agresivo del tumor. La paciente sufre una fractura de hmero sin traumatismo
previo, que fue catalogada de fractura patolgica por parte de Traumatologa.
Finalmente, la paciente fallece.

DISCUSIN
El carcinoma linfoepitelioma-like es un tumor poco frecuente, agresivo, epitelial
indiferenciado o pobremente diferenciado caracterizado por tener un infiltrado
inflamatorio denso1. La primera publicacin sobre este tipo de tumor vesical
primario fue escrita por Zukerberg en 1991. Representa el 0,4-1,3% de todos
los tumores de vejiga2,3. En su mayora son varones con una edad media al
diagnstico de 69 aos3.
La clnica de inicio fundamental es la hematuria macroscpica, que puede ir
asociada con sndrome miccional. La forma ms frecuente de visualizarse en la
uretrocistoscopia es en forma de masa vesical. Desde el punto de vista
histolgico, se caracteriza por la presencia de nidos y cordones de clulas
tumorales indiferenciadas acompaadas de un infiltrado linfoide polimorfo
abundante. Existe una clasificacin histopatolgica (Amin et al.4): puro (100%),
predominante (>50%) y focal (<50%). En el 35% de los casos existe historia de
tumor previo o concomitante (formas no puras). Estudio inmunohistoqumico:
anticuerpos antiantgeno de membrana (EMA) y diferentes citoqueratinas
(AE1/AE3, AE1, AE3, CK7 y CK8)5. Poblacin mixta de linfocitos T y B,
histiocitos y clulas dendrticas (en el caso que nos ocupa, se practicaron
tcnicas inmunohistoqumicas a la muestra de RTU vesical, sin un claro
resultado concluyente, observando un carcinoma muy indiferenciado que
marcaba para ciertas citoqueratinas de forma dbil; de ah el adjetivo de"
pseudolinfoepitelioma, con caractersticas diferentes a un carcinoma y
comportamiento parecido a un tumor indiferenciado).
No hay una postura homognea en lo referente al tratamiento. En la mayora
de las ocasiones se opta por ciruga y tratamiento adyuvante, ya que dicho
tumor es radio y quimiosensible. El peor pronstico lo presenta la forma focal,
con baja respuesta a estas terapias. El carcinoma linfoepitelioma-like puede
diseminarse a distancia, siendo el hgado y los ganglios retroperitoneales sus
principales destinos.

424

BIBLIOGRAFA
1. Young RH, Eble JN. Lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary
bladder. J Urol Pathol 1993; 1: 63-7.
2. Constantinides C, Giannopoulos A, Kyriakou G, Androulaki A, Ioannou
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lymphoepithelioma like differentiation: a report of 9 cases. J Urol. 1998;
159: 779-82.

Fig. 1. Masa infiltrante en la pelvis.

425

Seminoma avanzado
y sndrome de vena cava
superior
H. Prez-Seoane Ballester, L. Verd Verd
Servicio de Urologa
Sant Joan. Alicante

SUPERVISOR:
L. Gmez Prez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 45 aos de edad, fumador de 56 aos/paquete, bebedor de 4 UBE al
da, con meningitis en la infancia sin secuelas posteriores. Intervenido en la
infancia de orquidopexia bilateral por criptorquidia.
Consulta por un cuadro clnico de 2 meses de evolucin de disnea a grandes
esfuerzos, intensificado desde hace 2 semanas hasta hacerse de mnimos
esfuerzos, acompaado de cefalea y dolor en el brazo derecho. Prdida de
12 kg en el ltimo ao, que relaciona con aumento del estrs laboral, aumento
del tamao del testculo derecho en los ltimos 4 meses, no doloroso, por lo
que no consult y aumento de volumen del cuello y la cara.

Examen fsico
A la exploracin destaca cianosis central, exoftalmos, inyeccin conjuntival,
reflujo hepatoyugular con ingurgitacin yugular, edema en esclavina y gran
circulacin colateral. A la auscultacin pulmonar presenta sibilantes en el
vrtice derecho. A nivel genital destacaba una gran masa en el testculo
derecho de consistencia ptrea, no dolorosa, no reductible, de 16 x 14 cm y
una adenopata inguinal izquierda palpable.

426

Pruebas complementarias

En la radiografa de trax exista un desplazamiento de la lnea


paratraqueal derecha a causa de una gran masa mediastnica, y una
masa en el lbulo superior derecho de 4,6 x 4 cm.

En la analtica bsica destacaba ligera leucocitosis, leve anemia


normoctica normocrmica y elevacin del dmero D (5.270 g/l).

Realizamos una angio-TC, objetivndose una gran masa mediastnica


de aproximadamente 7 x 7,6 cm, que desplaza anteriormente a la vena
cava superior, alcanzando el hilio pulmonar derecho, donde rodea a la
arteria pulmonar derecha y el bronquio principal derecho. Trombo
venoso en la vena cava superior hasta su entrada en la aurcula
derecha. Tromboembolia pulmonar de la arteria pulmonar inferior
izquierda y ramas segmentarias en su origen. Circulacin colateral a lo
largo de la vena cigos secundaria a la trombosis de la vena cava.
Ndulos pulmonares bilaterales. En el retroperitoneo, a nivel de los hilios
renales, se aprecia una gran masa de 7,5 x 8 cm, con efecto masa sobre
las estructuras adyacentes, que desplaza anteriormente el pncreas y el
duodeno, lateralmente engloba la vena cava inferior, rodeando la vena
renal principal izquierda en su origen, y contacta en profundidad con la
arteria renal principal derecha. Adenopatias en el espacio retroperitoneal
paraartico izquierdo, cadena iliaca comn derecha y la mayor
adyacente a la vena femoral comn derecha de aproximadamente 2 cm.
Adenopatas patolgicas inguinales derechas. Gran masa heterognea
en el conducto inguinoescrotal derecho, de 13 x 12,7 cm.

Se realiz una fibrobroncoscopia con PAAF de zonas sospechosas


hipervascularizadas, con resultado de citologa con celularidad
sospechosa de tumor mal diferenciado. Tumoracin exoftica
blanquecina en el bronquio del lbulo medio, con obstruccin del 50% de
la luz, que se biopsia, con resultado de pared bronquial con metaplasia
escamosa.

Ecografa testicular con teste izquierdo con tamao, ecogenicidad y


vascularizacin conservada, muy desplazado de forma craneal y lateral
por una masa de 15 x 13 x 12,5 cm que ocupa todo el escroto derecho,
de caractersticas slidas, hipervascularizado.

Completamos el estudio con marcadores tumorales: beta-hCG 18


mU/ml, AFP 1,93 ng/ml, LDH 3.679 UI/l, beta2-microglobulina 1,3 ml/l,
CA-19,9 2 UI/l, CA-15,3 14,5 UI/l, CEA 0,81 ng/ml, CA 125 9,46 UI/ml.

Se realiz biopsia del testculo derecho, con datos morfolgicos e


inmunohistoqumicos compatibles con seminoma testicular ampliamente
necrtico.

427

Diagnstico
Seminoma en estadio IIIC (pT4N3M1b S3), sndrome de vena cava superior y
tromboembolia pulmonar.

Tratamiento
Se inici tratamiento con anticoagulacin y dexametasona, realizndose
radioterapia urgente en el hemitrax derecho, continundose con 10 sesiones
de radioterapia a 110 Gy. A los 7 das de ingreso mejor la clnica, con
desaparicin de la circulacin colateral, decidindose el alta hospitalaria y
tratamiento con quimioterapia (cuatro ciclos de cisplatino ms etopsido).

Evolucin
Tras la quimioterapia se objetiv una pequea disminucin del tamao de la
masa testicular y reduccin de marcadores tumorales. En la TC al mes se
evidencia respuesta mayor del 50% de la masa mediastnica. Disminucin de la
afectacin pulmonar y resolucin de la tromboembolia pulmonar. Disminucin
mayor del 80% de las adenopatas retroperitoneales y reduccin de la masa
inguinoescrotal derecha.
Un mes despus, la TC objetiv estabilidad respecto a la masa inguinoescrotal,
con probable invasin y desplazamiento del cuerpo peneano. Estabilidad de la
enfermedad a nivel torcico, retroperitoneal e inguinal.
Realizamos una orquiectoma reglada con exresis en bloque con rea cutnea
inguino-penoescrotal ipsilateral debido a infiltracin cutnea. La masa se
encontraba ntimamente adherida al cuerpo peneano, consiguiendo liberacin
del mismo (fig. 1). El gran defecto del lecho oblig a realizar una reconstruccin
con colgajos pediculados del rea escrotal contralateral con plastias en V
(fig. 2).
El postoperatorio inmediato transcurri sin incidencias. Actualmente est en
seguimiento y pendiente del primer control postquirrgico.

DISCUSIN
El cncer de testculo tiene una incidencia anual de 6,3 casos por 100.000
habitantes en Europa, el 95% procede de clulas germinales, siendo un cncer
raro, representando el 2% del total de neoplasias. Es el cncer maligno ms
frecuente en varones en edades comprendidas entre 15 y 34 aos, del total de
estos cnceres el seminoma supone el 40%, siendo este el menos agresivo y
con una incidencia mxima el cuarto decenio de la vida. Habitualmente, al
diagnstico el 75% se encuentra en estadio I1-3.
428

A lo largo de la literatura mdica se han identificado como factores de riesgo


para el desarrollo de seminoma la criptorquidia, el sndrome de Klinelfelter, el
testculo hipotrfico, la infertilidad o la subfertilidad, as como antecedentes de
primer grado. El seminoma se diferencia de los dems carcinomas de testculo
por presentar beta-HCG y LDH elevadas, con AFP negativa y CD117
positivo1-3.
El 15% de los seminomas presentan metstasis pulmonares, siendo la
afectacin endobronquial (como ocurre en este caso) muy rara y de peor
pronstico. La mediastnica es la ms frecuente4.
Normalmente, aparece como una masa unilateral indolora en el escroto, motivo
por el cual nuestro paciente no consult hasta aparecer clnica sistmica.
Actualmente la causa principal del sndrome de vena cava superior (SVCS) es
la patologa maligna, apareciendo en el 7% del total de cnceres. El SVCS es
raro y se trata de una emergencia mdica y oncolgica. La supervivencia a los
24 meses es del 3%. El SVCS en el 95% de las ocasiones tiene relacin directa
con tumores malignos, el carcinoma broncognico es el ms frecuente (7580%). El tratamiento es el de la causa subyacente. Las medidas generales
deben incluir evitar el decbito, oxgeno, diurticos, dieta hiposdica y
dexametasona 4 mg cada 6 horas. Hay situaciones en las que se requiere un
manejo urgente porque existe riesgo vital. La quimioterapia (QT) mejora el
SVCS en el 65% de los casos, dado que la causa ms frecuente es
quimiosensible, recurrindose a la radioterapia (RT) en aquellos que no
respondan a esta. Una vez resuelta la situacin de riesgo vital, el tratamiento
de los seminomas con enfermedad metastsica avanzada es la quimioterapia.
Los datos disponibles respaldan la administracin de cuatro ciclos de PEB
como tratamiento de referencia5.
El manejo de la masa residual seminomatosa que persiste tras la QT es
controvertido. Hasta el momento, no se ha demostrado que la ciruga de las
masas residuales se traduzca en una mayor supervivencia. La presencia de
clulas tumorales viables es variable y parece tener relacin con el tamao
tumoral. Una masa residual de seminoma no debe ser resecada,
independientemente del tamao, sino controlada mediante estudios de imagen
y marcadores tumorales2. En masas >3 cm se recomienda realizar PET-TC. Si
es positiva se recomienda RT, QT o ciruga de rescate1-3. En nuestro caso,
dada la respuesta a QT con reduccin de la enfermedad a distancia, de
marcadores tumorales y persistencia de una gran masa escrotal residual, y no
disponer de PET-TC en nuestro centro, con la consiguiente demora, se decidi
realizar ciruga.
Otro punto controvertido es la violacin del rea inguino-escrotal debido a la
biopsia testicular, con la consiguiente reaccin fibrosa de las cubiertas
testiculares e infiltracin del escroto, que oblig a reseccin en bloque con rea
cutnea inguino-penoescrotal ipsilateral. La biopsia testicular est
contraindicada excepto en caso de duda diagnstica1,2. En este caso, la PAAF
y la biopsia pulmonar no eran concluyentes, por lo que se decidi realizar
biopsia testicular.
429

El seguimiento en estos pacientes debe realizarse con marcadores tumorales,


exploracin fsica y radiografa de trax cada 3 meses, TC abdmino-plvica
cada 6 meses los dos primeros aos2. En pacientes con recidiva, se puede
emplear QT de rescate con esquemas basados en cisplatino, con remisiones a
largo plazo en aproximadamente el 50% de los pacientes2.

BIBLIOGRAFA
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Fig. 1. Orquiectoma.

430

Fig. 2. Reconstruccin escrotal.

431

Tumor renal mixto


epitelial y estromal:
a propsito de un caso
J. M. Molina Hernndez, R. Berrio Campos,
J. F. Flores Martn
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada

SUPERVISOR:
F. Vzquez Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 48 aos de edad con antecedentes ms destacables de
colecistectoma y hernia de hiato, decide consultar por historia de sndrome
miccional consistente en polaquiuria, sin disuria, con leves molestias en el
hipogastrio hacia el hemiabdomen izquierdo asociado a hematuria leve
recidivante, de meses de evolucin.

Examen fsico
La exploracin fsica es anodina, presentando la paciente un buen estado
general, sin sensacin de masas ni megalias a la palpacin abdominal, ni
signos de irritacin peritoneal.

Pruebas complementarias

Para el estudio bsico de hematuria se solicitan citologa de orina, que


resulta negativa para neoplasia urotelial, urocultivo con ausencia de
infeccin de orina y ecografa abdmino-plvica, siendo esta diagnstica
de presencia de quistes renales simples mltiples bilaterales.
432

En la tomografa computarizada (TC) de seguimiento se aprecia el


crecimiento de un quiste renal izquierdo polar superior, alcanzando
8 cm, con paredes y septos irregulares y realce de contraste, catalogada
como lesin qustica Bosniak tipo IV.

Diagnstico
Ante el diagnstico de tumoracin qustica, Bosniak IV, se decide la realizacin
de ciruga.

Tratamiento
Se realiza nefrectoma radical izquierda abierta va subcostal.
Tras un tallado exhaustivo y muestreo de la pieza quirrgica, aparenta como un
tumor bien circunscrito, sin haberse encontrado ningn componente de tipo
sarcomatoso, blastematoso ni carcinomatoso (fig. 1).
En tcnicas de inmunohistoqumica especiales se describe la expresin de
receptores de estrgenos y de progesterona en las clulas estromales (fig. 2).
El diagnstico anatomopatolgico definitivo habla de tumor renal mixto epitelial
y estromal de 8,5 x 4,5 x 7 cm con bordes quirrgicos libres de infiltracin
(fig. 2).

Evolucin
La paciente se encuentra asintomtica y libre de recidiva despus de 41 meses
de seguimiento tras la ciruga.

DISCUSIN
El tumor mixto epitelial y estromal (MEST) es un tumor recientemente descrito,
en estrecha relacin con el nefroma qustico, de comportamiento benigno y con
una incidencia muy escasa en la poblacin, siendo ms frecuente en mujeres
(proporcin 10:1).
Comparte caractersticas clnicas y morfolgicas con el nefroma qustico,
incluso estando englobado segn algunos autores junto con el nefroma qustico
en una entidad denominada REST (tumor epitelial y estromal renal) y pudiendo
constituir los dos extremos de una misma entidad. La presentacin clnica
puede ser dolor, hematuria o infeccin de orina (como se present en nuestro
caso), siendo aproximadamente el 25% de los casos un hallazgo casual.

433

La mayora son tumores de comportamiento benigno que no recidivan1-4. Por


ello, su reconocimiento es importante, dado que la reseccin quirrgica es
curativa en la inmensa mayora de los casos, no necesitando tratamiento
adyuvante. Solamente se han descrito unos pocos casos con comportamiento
agresivo y metstasis con sarcoma o carcinoma sarcomatoide en la recidiva5.
Macroscpicamente, estos tumores suelen ser bien circunscritos, pero no
encapsulados (fig. 1). Microscpicamente, el componente estromal est
entremezclado con el epitelial por todo el tumor. Est compuesto por quistes y
glndulas o tbulos revestidos de epitelio cbico, columnar o urotelioide1,2
(fig. 2).
Adems, se describe la expresin de receptores de estrgenos y de
progesterona en las clulas estromales en casi todos los casos publicados
(fig. 2). Por ello, podra ser una entidad a tener en cuenta en mujeres
perimenopusicas o historia de tratamientos prolongados con estrgenos, que
presentan una tumoracin qustica renal.

BIBLIOGRAFA
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and stromal tumor of the kidney. Am J Surg Pathol. 2000; 24: 958-70.
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report of two cases and review of literature. Hum Pathol. 2008; 39: 4638.

434

Fig. 1. Aspecto macroscpico tras tallado de la pieza quirrgica. Se observa una tumoracin
qustica bien circunscrita.

Fig. 2. En tcnicas de inmunohistoqumica presenta positividad para receptores de estrgenos,


proliferacion celular bifsica estromal y epitelial con patrones de crecimiento slido y qustico de
distribucin variable. Ninguno de los dos componentes muestra atipias, necrosis ni mitosis.

435

Fiebre tras instilacin


de bacilo Calmette-Guerin
L. Torres Varas, A. Sotil Arrieta,
E. Quinteros Montano
Servicio de Urologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona/Irua
(Navarra)

SUPERVISOR:
M. Pins Paul

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente de 56 aos de edad sin antecedentes de inters, que consulta en
Urologa por sntomas irritativos miccionales sin hematuria. En el estudio se
observaron citologas con clulas displsicas, realizndose biopsias vesicales
con resultado de carcinoma vesical in situ (Cis) difuso, por lo que se inici
tratamiento con instilaciones con bacilo Calmette-Guerin (BCG) endovesical.
Unas horas tras la tercera instilacin acude a Urgencias por presentar intensa
sintomatologa miccional, con afectacin del estado general, sensacin
distrmica, sudoracin profusa y fiebre de hasta 38,5 C, que cede con
antitrmicos.

Examen fsico
A la exploracin fsica en Urgencias presentaba una frecuencia cardiaca de
116 lpm, tensin arterial 86/44 mmHg y temperatura de 38,5 C. Abdomen
blando y depresible, doloroso a la palpacin en el hipogastrio, sin signos de
irritacin peritoneal ni defensa. Puopercusin renal bilateral negativa. Tacto
rectal con prstata dolorosa a la palpacin, sin irregularidades. Testes
normales.
En la analtica se aprecia leucocitosis importante (20.000 l), desviacin
izquierda, coagulopata, fallo renal (creatinina de 3,49 mg/dl) y elevacin de la
436

protena C (90 mg/l). La ecografa abdominal y la radiografa de trax eran


normales.

Pruebas complementarias

Debido a la inestabilidad hemodinmica, y ante la sospecha de sepsis


de origen urolgico, ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
para inicio de tratamiento antibitico, previa solicitud de hemocultivo,
urocultivo y cultivo de Lowestein en sangre y orina, que a posteriori
fueron negativos.

A la semana, y tras la buena evolucin inicial, aunque con persistencia


de picos febriles, comenz con expectoracin hemoptoica, sin dolor
torcico y desaturaciones nocturnas (saturacin de oxgeno ambiental
de 85-87%). A la auscultacin presentaba hipoventilacin generalizada
con crepitantes bibasales. En una nueva radiografa de trax se observ
condensacin mal definida bibasal y patrn intersticial en vidrio
deslustrado.

Por ese motivo se solicita una tomografa computarizada (TC) torcica,


en la que se observa afectacin intersticio-alveolar del parnquima
pulmonar (figs. 1 y 2).

Se solicita valoracin por el Servicio de Neumologa, quienes solicitan


citologas por lavado broncoalveolar, con resultado de linfocitosis y
cultivo de micobacterias de esputo, que fueron negativas.

Tambin se realiz una broncoscopia con biopsia, la cual corresponda a


una neumonitis intersticial celular con granulomas por hipersensibilidad
secundaria a BCG (similares a los existentes en la tuberculosis pulmonar
clsica).

Diagnstico
Ante los hallazgos se realiza el diagnstico de neumonitis intersticial
secundaria a BCG.

Tratamiento
Se inicia tratamiento con triple terapia antituberculosa: isoniazida, rifampicina,
etambutol y corticoterapia.

437

Evolucin
El paciente presenta buena evolucin, encontrndose asintomtico al trmino
de la terapia.

DISCUSIN
La administracin intravesical de bacilo de Calmette-Guerin (BCG), una cepa
viva atenuada de Mycobacterium bovis, es una modalidad teraputica con
eficacia demostrada en tumores vesicales de alto grado y carcinoma in situ. Se
cree que su mecanismo de accin como agente inmunoteraputico en el
cncer se encuentra en relacin con la formacin de citoquinas de clulas T.
Los efectos secundarios del tratamiento endovesical con BCG son frecuentes,
especialmente relacionados con la respuesta inflamatoria local, que consisten
de forma primaria en sntomas de vaciamiento y sntomas irritativos locales.
Las complicaciones sistmicas de la inmunoterapia son menos comunes,
menores del 5%. La fiebre autolimitada es la ms habitual (2,9%). La afectacin
parenquimatosa es mucho menos frecuente (0,7%), se han informado casos de
hepatitis granulomatosas, tuberculomas renales, osteomielitis y neumonitis
intersticiales. La sepsis ocurre en aproximadamente uno de cada 15.000
pacientes tratados con BCG intravesical.
La identificacin de micobacterias en sangre, orina y lavado broncoalveolar es
muy difcil, por lo que el diagnstico suele establecerse mediante biopsia con
hallazgos de granulomas similares a los de la tuberculosis pulmonar clsica. El
M. bovis es susceptible a la mayora de los frmacos antituberculostticos (con
excepcin de la pirazinamida y la cicloserina), siendo esta terapia el tratamiento
de eleccin en cuadros clnicos con alta sospecha de complicacin sistmica
por BCG.

BIBLIOGRAFA
1. Fernndez Jimnez-Ortiz H, Gmez Marco JJ, Rojo Zamanillo I,
Fernndez Fernndez E. Tuberculosis miliar secundaria a instilacin
endovesical de BCG. Actas Urol Esp. 2007; 31: 783-4.
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438

4. Rodrguez F, Palou J, Martnez R, Rodrguez O, Rosales A, Huguet J, et


al. Esquema prctico del manejo de los efectos adversos asociados con
la instilacion de BCG. Arch Esp Urol. 2008; 61: 591-6.

Fig. 1. Tomografa computarizada torcica, donde se aprecia afectacin bilateral del


parnquima pulmonar con opacidades en vidrio deslustrado parcheadas.

439

Fig. 2. Tomografa computarizada torcica: afectacin intersticio-alveolar del parnquima


pulmonar.

440

Lesin tiroidea en un
paciente con antecedentes
de carcinoma de clulas
renales
L. Garca Gonzlez, E. Jimnez Alcaide,
F. Guerrero Ramos
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISOR:
F. De la Rosa Kehrmann

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 70 aos de edad, sometido a una nefrectoma radical derecha en
1997 por un carcinoma renal de clulas claras grado II de Fuhrman pT2NXMX,
sin evidencia de extensin a distancia.
En seguimiento clnico/radiolgico desde ese momento, a los 13 aos de la
ciruga se detecta en una tomografa computarizada (TC) de control una masa
slida en el polo superior del rin izquierdo. Se realiza nefrectoma parcial
izquierda, con el resultado anatomopatolgico de carcinoma renal de clulas
claras grado II de Fuhrman pT3NXMX. No se evidencia enfermedad
metastsica, por lo que no recibe tratamiento adyuvante. Tras un ao de
seguimiento, el paciente refiere molestias cervicales derechas.

Examen fsico
Se palpa, con la deglucin, un aumento de tamao del lbulo tiroideo derecho
respecto al izquierdo.

441

Pruebas complementarias

Se realiza una ecografa tiroidea, en la que se encuentran tres ndulos


en el lbulo derecho tiroideo hipoecognicos, de aspecto slido, bien
delimitados, de 3 cm de dimetro el mayor de ellos.

En los anlisis de sangre descubrimos que mantiene una funcin tiroidea


dentro de los lmites normales.

Ante el hallazgo ecogrfico, se realiza una puncin-aspiracin con aguja


fina (PAAF) de las lesiones, confirmndose el diagnstico de metstasis
de carcinoma renal de clulas claras.

En la TC se aprecia aumento nodular del lbulo tiroideo derecho y no se


encuentra evidencia de enfermedad en ninguna otra localizacin (fig. 1).

Diagnstico
Metstasis tiroidea de un carcinoma de clulas renales.

Tratamiento
Con la confirmacin de enfermedad metastsica, se inicia tratamiento con
sunitinib, con respuesta parcial. Tras ello se somete a tiroidectoma total,
confirmndose el diagnstico histopatolgico de la PAAF.

Evolucin
Actualmente, tras 6 meses de la ciruga, el paciente se encuentra siguiendo
tratamiento complementario con dunitinib y sin evidencia de enfermedad.

DISCUSIN
Los carcinomas de clulas renales son tumores muy vascularizados con
importante diseminacin hematgena. Este tipo de neoplasias pueden
matastatizar a cualquier rgano de una forma impredecible, y con frecuencia lo
hacen como recidivas tardas. Por ello, es necesario el seguimiento de estos
enfermos a largo plazo1.
Las metstasis en la glndula tiroidea de los tumores de clulas renales suelen
aparecer como una lesin tiroidea nica, aunque se puede asociar con
afectacin de otros rganos en los casos de enfermedad diseminada. Estas
metstasis no afectan normalmente a la funcin tiroidea y generalmente son
442

asintomticas; aunque se han descrito casos de compresin traqueal con


compromiso respiratorio o de trombosis vascular asociada2.
La localizacin metastsica tiroidea de los carcinomas renales es extraordinaria
y suele presentarse ms de 10 o 20 aos tras el diagnstico inicial. Por ello, en
la prctica clnica, a veces es difcil diferenciarlo de un tumor tiroideo primario.
Adems, tambin los tumores primarios de clulas tiroideas pueden mutar y
perder sus caractersticas primitivas, y llevarnos a asumir el diagnstico de
metstasis de carcinoma de clulas renales en los pacientes con antecedentes
de tumor renal. Para estos casos, la PAAF y el estudio inmunohistoqumico son
los mtodos diagnsticos ms efectivos3.
Cuando la metstasis tiroidea se asocia a enfermedad no resecable a otro
nivel, su exresis quirrgica no est indicada. Por el contrario, la tiroidectoma
con la reseccin de la metstasis puede aumentar la supervivencia o incluso
ser curativa en los casos de metstasis solitaria sin afectacin de otros
rganos; y est siempre indicada cuando el tumor se asocia con compresin de
la va area o con trombosis vascular4.
Aunque las metstasis tiroideas del carcinoma de clulas renales son
infrecuentes, es una complicacin potencialmente letal que se puede
desarrollar ms de 10 aos tras el diagnstico del tumor renal. Esto acenta la
necesidad de mantener un seguimiento estrecho y duradero en los pacientes
con antecedente de carcinoma renal.

BIBLIOGRAFA
1. De Stefano R, Carluccio R, Zanni E, Marchiori D, Cicchetti G, Bertaccini
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Renal cell carcinoma and synchronous thyroid metastasis with neoplastic
thrombosis of the internal jugular vein: report of a case. Arch Ital Urol
Androl. 2011; 83: 203-6.

443

Fig. 1. Tomografa computarizada: se aprecia aumento nodular del lbulo derecho de la


glndula tiroides.

444

Tumor vesical
neuroendocrino:
presentacin de un caso y
revisin de la bibliografa
L. Aguilar Gisbert, R. O. Alarcn Parra
Servicio de Urologa
Hospital de Fuenlabrada. Madrid

SUPERVISOR:
. Pez Borda

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 52 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a consulta
de Urologa por hematuria terminal, sin otra sintomatologa asociada.

Examen fsico
La exploracin abdominal y prosttica fue normal.

Pruebas complementarias

Entre las pruebas complementarias realizadas destacaban una citologa


urinaria sospechosa de malignidad y una cistoscopia, que mostr una
lesin pediculada de aproximadamente 2-3 cm, de aspecto infiltrante, en
el fondo vesical, compatible con neoplasia. Presentaba varias reas
eritematosas con zonas papilares de aspecto no infiltrante en CLD y CLI
tambin sospechosas (fig. 1).

Con el diagnstico de tumor vesical, se realiza una exploracin bajo


anestesia (EBA) de la vejiga y reseccin transuretral (RTU) de las
lesiones descritas. El aspecto endoscpico fue de tumor infiltrante con
reseccin incompleta en profundidad.
445

El estudio anatomopatolgico mostr un carcinoma urotelial infiltrante de


alto grado que infiltraba la muscular propia, al menos pT2a. Se complet
la estadificacin con una tomografa computarizada (TC) y una
radiografa de trax, sin nuevos hallazgos, y se remiti para
neoadyuvancia previa a ciruga radical segn el protocolo del Servicio de
Urologa.

Diagnstico
La anatoma patolgica de la cistectoma parcial fue carcinoma neuroendocrino
de clula grande que invada la muscular propia superficial, que focalmente se
encontraba a menos de 1 mm de uno de los mrgenes de reseccin laterales.
No se observaron invasiones vasculares. Ulceracin vesical extensa con
fibrosis y reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, linfadenectoma derecha e
izquierda negativa para malignidad. Estadificacin patolgica de la pieza: pT2a
N0 L0 V0 (TNM, 7. ed.) (fig. 2).

Tratamiento
Se propone realizar esquema de neoadyuvancia (cuatro ciclos de gencitabina +
cisplatino), y el paciente rechaza la cistectoma radical, por lo que se decide
realizar seguimiento segn el protocolo de preservacin vesical con nueva EBA
y toma de biopsias de la cicatriz de reseccin previa. En la nueva EBA no se
observaron lesiones macroscpicas, y se realiz la reseccin en profundidad
de la cicatriz en el fondo vesical.
La anatoma patolgica de la nueva RTU fue carcinoma neuroendocrino de
clula grande, que invade la submucosa y respeta los fragmentos de tejido
muscular presentes en la muestra. Dado el rechazo del paciente a la
cistectoma radical, se ofrece la posibilidad de cistectoma parcial y
linfadenectoma ilio-obturatriz bilateral (LFDN).
Previo marcaje de la cicatriz de reseccin previa con asa de Collins, dejando
margen de reseccin, se realiza cistectoma parcial y LFDN sin complicaciones
intraoperatorias o en el postoperatorio inmediato, siendo retirada la sonda a los
14 das de la ciruga sin incidencias.

Evolucin
Tras 21 meses de seguimiento con revisiones trimestrales con cistoscopia,
biopsias vesicales y TC abdominal, el paciente no presenta datos de recidiva
local ni a distancia.

446

DISCUSIN
El tumor neuroendocrino de clulas grandes de vejiga fue descrito por primera
vez por Abenoza et al. en 19861, y hasta ahora muy pocos casos han sido
publicados en la literatura mdica internacional. Algunos autores han
comentado el posible infradiagnstico de este tumor vesical, habiendo sido
incluido anteriormente en otras variantes de tumores neuroendocrinos2.
El origen de la diferenciacin neuroendocrina de los tumores de vejiga no est
claro.
El CNCG de vejiga ampla el espectro de carcinomas indiferenciados de vejiga,
constituido por el carcinoma indiferenciado de clulas pequeas, el carcinoma
de clulas gigantes y el carcinoma tipo linfoepitelioma, este ltimo de
pronstico ms favorable por su buena respuesta al tratamiento con
cisplatino3,4.
El tratamiento de la serie revisada por Povo Martin et al. es variado1:

En un caso no se aplic tratamiento tras la RTU, recidivando el tumor


vesical a los 2 meses, fue tratado con cistectoma parcial y QT, pero el
paciente falleci.

En otro caso se realiz cistectoma parcial tras la RTU, presentando una


recidiva local que se trat con RTU y RT, permaneciendo sin evidencia
de enfermedad tras 24 meses.

En otro caso se realiz cistectoma parcial con quimioterapia,


presentando metstasis a los 12 meses, que fueron tratadas con QT y
RT, pero finalmente el paciente falleci.

En 5 pacientes se realiz cistectoma radical con linfadenectoma sin


otros tratamientos adicionales, fallecieron 3 por diseminacin tumoral y
en 2 no exista evidencia de enfermedad tras el periodo de seguimiento.

En 5 pacientes se realiz cistectoma radical con radioterapia y/o


quimioterapia; de estos, 3 pacientes estaban libres de enfermedad tras
el periodo de seguimiento, uno presentaba persistencia de enfermedad
tras 16 meses y otro falleci a los 12 meses por progresin de la
enfermedad.

En 11 casos se indica la recurrencia local y a distancia, la cual es del


45,5% y del 36,4%, respectivamente. La recurrencia local y a distancia
de los casos en los que el nico tratamiento fue cistectoma radical es
del 40%. De los casos sometidos a cistectoma radical con radioterapia
y/o quimioterapia, la recurrencia local y a distancia es del 33% y del 0%,
respectivamente.

Respecto al pronstico, se cree que el comportamiento del CNCG es similar al


del CCP2,5. Son tumores muy agresivos, con una elevada tendencia a
447

presentarse en estadios avanzados y con alto ndice de recidiva y progresin a


pesar del tratamiento quirrgico e incluso quimioterapia.
De los 17 artculos tratados en la revisin de Povo Martin et al. se observa que
el estadio inicial en el 70,6% de los casos revisados de CNCG de vejiga
presentan un estadificacin T3 (el 35,3% son T4, el 35,3% son T3) y el 29,4%
son T2. El 41,2% presenta adenopatas en el momento del diagnstico1.
A favor de nuestro caso es el estadio al diagnostico (T2aN0M0), que es de
menor grado que el habitual.
En la revisin de Povo Martin et al. la supervivencia libre de enfermedad, tras
un seguimiento medio de 14 meses y mximo de 20 meses, para los
13 pacientes que la indican, es del 46,2% (excluyendo la serie de Quek, pues
no determina el seguimiento de 4 de los 5 casos de CNCG). Para las variantes
histolgicas mixtas es del 50%, mientras que para las puras es del 42,9%. Para
los estadios tumorales T2 es del 100% y para los T3 es del 25%1.
Nuestro caso presenta un tiempo libre de enfermedad de 14 meses.
Acerca de la bibliografa disponible sobre este tipo de tumor, se encuentra un
escaso nmero de publicaciones relacionadas, siendo mayor las que tratan el
carcinoma neuroendocrino de clula pequea, y prcticamente menos de cinco
artculos sobre el carcinoma neuroendocrino de clula grande, el cual afectaba
a nuestro paciente.

BIBLIOGRAFA
1. Martn IJ, Vilar DG, Aguado JM, Perell CG, Aliaga MR, Argente VG, et
al. Carcino neuroendocrino de clulas grandes de vejiga. Revisin
bibliogrfica. Arch Esp Urol. 2011; 64: 105-13.
2. Prout GR Jr, Griffin PP, Shipley WU. Bladder carcinoma as a systemic
disease. Cancer. 1979; 43: 2532-9.
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4. Quek ML, Nichols PW, Yamzon J, Daneshmand S, Miranda G, Cai J, et
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The university of southern California experience. J Urol. 2005; 174: 93-6.
5. Hailemariam S, Gaspert A, Komminoth P, Tamboli P, Amin M. Primary,
pure, large-cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Mod
Pahtol. 1998; 11: 1016-20.

448

Fig. 1. Imagen de la cistoscopia.

Fig. 2. Anatoma patolgica del tumor neuroendocrno vesical.

449

Leiomiomatosis mltiple
hereditaria asociada
a carcinoma de clulas
renales
C. Sancho Lpez, C. Berrio Santilln,
A. Reyes Figueroa
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISOR:
A. Fantova Alonso

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 43 aos de edad. Sin hipertensin pulmonar, ni diabetes mellitus, no
dislipemia, no alergias medicamentosas conocidas. Diagnstico de esclerosis
tuberosa (enfermedad de Bourneville) en 2002 ante la presencia de lesiones
cutneas hipocromticas, fibroangiomas nasogenianos, fibromas subungueales
y lesiones osteoblsticas. Cesrea y miomectoma uterina en 2005 con
diagnstico anatomopatolgico de leiomioma. Posterior diagnstico de recidiva
de gran mioma uterino asintomtico con actitud expectante.
La paciente fue remitida desde Ginecologa a Urologa por el hallazgo en una
tomografa computarizada (TC) de control de: ndulos slidos renales
bilaterales, asociados a microndulos pulmonares mltiples y tero
polimiomatoso, ya conocido.

Examen fsico
Lesiones cutneas hipocromticas, fibroangiomas nasogenianos y fibromas
subungueales. Bultoma hipogstrico. Resto sin alteraciones.

450

Pruebas complementarias

TC traco-abdominal: microndulos pulmonares mltiples (fig. 1). tero


polimiomatoso, el mayor de 140 x 121mm (fig. 1). Riones: derecho con
un ndulo slido en el tercio inferior de 23 mm (fig. 2); izquierdo con seis
ndulos slidos entre 6-30 mm, sin poder realizar diagnstico diferencial
entre oncocitoma, carcinoma de clulas renales o carcinoma cromfobo
(fig. 2). No adenopatas ni lquido libre peritoneal.

Gammagrafa sea: se realiza rastreo seo, en el que no se observan


alteraciones en la captacin en la columna ni en la pelvis. En las
imgenes de crneo se observan dos pequeas lesiones, una en la
regin tmporo-occipital izquierda y otra en la parietal posterior derecha,
sin poder confirmar que se localicen en la calota o sean lesiones
intracraneales, y sin poder filiarlas, ya que presentan escasa actividad
blstica. Sin hallazgos de significacin en otras localizaciones. Valorar la
revisin de las lesiones vistas en la TC para diagnstico diferencial con
lesiones esclerosas que pueden encontrarse en la columna y la pelvis en
la esclerosis tuberosa. Valorar la realizacin de estudio de TC craneal
para la caracterizacin de las lesiones craneales vistas en rastreo y que
podran ser tambin secundarias a esclerosis tuberosa.

TC craneal: sistema ventricular de tamao y morfologa normales, lnea


media centrada. Cisternas de la base libres. No se detectan colecciones
ni otros procesos expansivos. Buena diferenciacin entre sustancia
blanca y gris. No hay signos de infarto agudo extenso ni de hemorragia
intracraneal reciente. Engrosamiento difuso de la calota.

Radiografa de trax: silueta cardiomediastnica y vascularizacin


pulmonar dentro de la normalidad. Persiste la afectacin intersticial
reticulonodular bilateral, ya descrita en la TC previa. Sin hallazgos
pleuroparenquimatosos de evolucin aguda.

Diagnstico
Ante los hallazgos en las pruebas complementarias se sospecha
leiomiomatosis mltiple hereditaria asociada a carcinoma de clulas renales
mltiple bilateral, afectacin uterina, cutnea y pulmonar.

Tratamiento
Histerectoma y doble anexectoma ante la presencia de tero polimiomatoso.
Nefrectoma izquierda dada la presencia en la TC de seis ndulos slidos
sospechosos de malignidad.
451

Nefrectoma parcial derecha, dado el hallazgo de un nico ndulo slido en el


tercio inferior.

Evolucin
En el anlisis histolgico de nefrectoma izquierda se revela existencia de
cuatro carcinomas renales de clulas claras, tres de grado 1 y uno de grado 2
de Fuhrman. Tambin presenta tres carcinomas cromfobos, un oncocitoma
renal, leiomiomas subcapsulares mltiples de 0,1 a 1,2 cm y quistes renales
simples.
Nefrectoma parcial derecha con hallazgo de carcinoma renal de clulas claras
grado 2 de Fuhrman y un leiomioma subcapsular de 0,4 cm.
Histerectoma con leiomiomas mltiples subserosos, que miden entre 0,3 y
12 cm de dimetros mximos.
Dados estos hallazgos, se realiza el estudio gentico, tanto para la esclerosis
tuberosa, con los genes TSC1 y TSC2, como para la leiomiomatosis hereditaria
asociada al carcinoma de clulas renales, con el gen FH, que resulta negativo
para ambas enfermedades.

DISCUSIN
Existen diversos sndromes asociados al carcinoma renal hereditario, dos de
los cuales son los que sospechbamos inicialmente en la paciente: esclerosis
tuberosa y leiomiomatosis mltiple hereditaria.
La enfermedad de Von Hippel-Lindau es autosmica dominante, y se transmite
en el gen VHL localizado en 3p 26-27, que se trata de un gen supresor de
tumores. El 70% de los tumores renales asociados a esta enfermedad
expresan dicho gen. La prueba gentica es positiva en el 100% de los casos.
Existen diversos fenotipos, siendo el de mayor riesgo para el cncer renal el
2B. Un 40% de los enfermos que padecen esta enfermedad desarrollarn
cncer de clulas claras bilateral y multifocal. Adems de esta clnica, lo
caracterstico de dicha enfermedad son los angiomas oculares,
hemangioblastomas cerebrales y medulares1.
El cncer papilar renal hereditario se transmite en el gen c-met localizado en
7q31, y se trata de un protooncogn. Existen dos tipos de este tumor, el tipo I,
que es multicntrico y en la histologa es basfilo y con citoplasma escaso; y el
tipo II, que es ms agresivo y suele producir metstasis, y en la histologa es
eosinfilo y con citoplasma abundante1.
La enfermedad de Birt-Hogg-Dub se transmite de forma autosmica
dominante y en el gen de la foliculina (FLCN), presentan fibrofoliculomas que
son hamartomas mltiples del folculo piloso, quistes pulmonares y neumotrax
espontneo y cncer renal en un 15-30% de los casos. Los subtipos ms
habituales de cncer renal son el cromfobo y el oncocitoma, siguindoles en
frecuencia el de clulas claras y el papilar1.
452

La esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville se transmite de forma


autosmica dominante y se vincula a los genes TSC1 en el 27% de los casos,
produciendo un fenotipo ms grave, y al TSC2 en el 73% restante, produciendo
mayor nmero de neoplasias renales. Se trata de una mutacin de novo en el
67% de los casos y produce la trada clnica de retraso mental, adenomas
sebceos y epilepsia. Con respecto a las lesiones renales, estn presentes en
el 80% de los casos, y son variables: angiomiolipomas benignos (70%), quistes
(20-30%), oncocitomas (<1%), angiomiolipomas malignos (<1%) y carcinoma
de clulas renales (<3%), siendo esta ltima la segunda causa de muerte de la
enfermedad1,2.
La leiomiomatosis mltiple hereditaria y el carcinoma de clulas renales se
transmite de forma autonmica dominante en el gen FH (1q 42-44), se trata de
un gen supresor de tumores y dicha mutacin est presente en el 90% de los
casos3. La clnica que presentan son leiomiomas cutneos en un 76%,
leiomiomas uterinos en el 100%, leiomiomas renales, carcinoma de clulas
renales y carcinoma papilar renal en el 20%4. Se denomina sndrome de Reed
a la asociacin de clnica cutnea y uterina. Se desconoce la incidencia de la
enfermedad y, por lo tanto, la presencia de carcinoma de clulas renales1,5.

BIBLIOGRAFA
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Fumarate hydratase gene mutation in two young patients with sporadic
uterine fibroids. J Obstet Gyneacol Res. 2013; 39: 410-4.
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leiomyomas, Reed's syndrome. J Clin Aesthet Dermatol. 2011; 4: 37-42.
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cutnea y uterina: sndrome de Reed. Folia Dermatol Per. 2009; 20:
32-4.

453

Fig. 1. Microndulos pulmonares bilaterales y tero polimiomatoso.

Fig. 2. Tumores renales bilaterales.

454

Tumor vesical tipo


linfoepitelioma-like
A. A. Reyes Figueroa, Y. E. Hernndez Martnez,
R. Garca Ruiz
Servicio de Urologa
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISOR:
. Borque Fernando

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente mujer de 62 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por
hematuria monosintomtica de 4 das de evolucin, asociada a expulsin de
cogulos. No refiere disuria, fiebre o sndrome constitucional. Antecedentes
personales: no hipertensin arterial, no diabetes mellitus, no alergias,
exfumadora. Antecedentes urolgicos: no infecciones del tracto urinario (ITU),
no hematurias, no clicos renales.

Examen fsico
Temperatura 36,5 C, tensin arterial 130/80 mmHg. Paciente consciente y
orientada en tiempo y espacio, buen estado general. Normohidratada y
normocoloreada. Auscultacin cardiaca: no soplos no extratonos. Auscultacin
respiratoria: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreaadidos.
Abdomen blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, ruidos
gastrointestinales normales, puopercusin negativa.

455

Pruebas complementarias

Analtica sangunea: leucocitos 9.500 (76% neutrfilos), hemoglobina


14,2 g/dl, hematocrito 41%, creatinina 0,64 mg/dl.

Anlisis de orina: incontables hemates.

Ecografa: ambos riones de tamao normal, no ectasia de vas. Vejiga


con abundantes cogulos en su interior, no pudiendo valorar
adecuadamente la pared vesical.

Diagnstico
Tratamiento de urgencia: tras los hallazgos se coloca una sonda de Tieman
18 ch y se realizan lavados vesicales, obteniendo orina hematrica con
cogulos. Se coloca una sonda vesical de tres vas siliconada, con sistema
lavador.
Tras aclarar el sistema lavador, se decide la realizacin de una cistoscopia, la
cual se lleva a cabo con anestesia local y con cistoscopio flexible, observando
un tumor vesical en la cara lateral derecha de aspecto superficial.

Tratamiento
Tras los hallazgos en la cistoscopia se realiza reseccin transuretral (RTU) de
tumor vesical. El estudio de anatoma patolgica inform de carcinoma
linfoepitelioma-like puro (CLEL) sin invasin de la muscular propia (pTaG3). Se
realizaron tcnicas de inmunohistoqumica, resultando positivas para CK-19 y
Ki-67, confirmando el componente epitelial tumoral; y tambin para CD-45, CD43, CD-20 y bcl-2, corroborando el componente linfoide tumoral.

Evolucin
Durante el seguimiento se le realizaron una tomografa computarizada (TC), no
observndose lesiones sugestivas de metstasis, una gammagrafa sea, la
cual fue normal, y cistoscopias a los 3 y a los 6 meses, no habiendo recidiva
del tumor vesical.

DISCUSIN
El CLEL ha sido descrito en las glndulas salivales, vula, paladar blando, timo,
cuello uterino, piel, trquea, pulmn, estmago, pelvis renal y vejiga.

456

Aproximadamente, representa el 0,4-1,3% de todos los tumores de vejiga. En


la vejiga se han descrito nicamente 55 casos.
La edad media al diagnstico es de 69 aos. En el 35% de los casos existe un
antecedente de tumor previo o concomitante.
El sntoma de presentacin ms frecuente es la hematuria macroscpica, que
se puede acompaar de polaquiuria y tenesmo vesical. En el examen
cistoscpico se puede visualizar como una masa de diferentes tamaos.
Histolgicamente, se caracteriza por la presencia de nidos y cordones de
clulas tumorales indiferenciadas acompaadas de un infiltrado linfoide
polimorfo abundante que puede enmascarar en ocasiones el carcinoma. Se
pueden objetivar tambin varios focos de necrosis. El infiltrado inflamatorio
consiste en linfocitos maduros, en ocasiones asociados tambin a clulas
plasmticas, histiocitos, neutrfilos y eosinfilos.
Amin et al. describieron una clasificacin anatomopatolgica del CLEL: puro
(100%), predominante (>50%) y focal (<50%). Tanto la forma predominante
como la focal pueden estar asociadas a displasia urotelial, carcinoma in situ,
carcinoma de clulas transicionales y carcinoma del uraco.
En el estudio inmunohistoqumico se observan anticuerpos antiantgeno de
membrana (EMA) y diferentes citoqueratinas (AE1/AE3, AE1, AE3, CK7 y
CK8). Los marcadores linfoides muestran una poblacin mixta de linfocitos T
(CD3), linfocitos B (L26) con cadenas ligeras kappa y lambda, clulas
dendrticas (protena S-100) e histiocitos (CD68). Entre las clulas tumorales
son ms abundantes los linfocitos T, mientras que los linfocitos B suelen
localizarse en la periferia en forma de acmulos.
El diagnstico diferencial del CLEL incluye el carcinoma de clulas
transicionales poco diferenciado con infiltrado linfoide importante, el linfoma
maligno, la cistitis crnica y el carcinoma de clulas pequeas de vejiga o
prstata.
No se ha encontrado hasta el momento ninguna relacin con la infeccin por el
virus de Epstein-Barr, que en un principio se supona que haba.
A la hora de establecer pautas de tratamiento, no existe una tendencia
homognea debido a los pocos casos que se conocen de este tipo de tumor. El
tratamiento primario se aplica mediante reseccin transuretral endoscpica,
cistectoma parcial y/o cistectoma radical. El CLEL es quimio y radiosensible;
ambas armas teraputicas se han utilizado como terapia adyuvante. La
quimioterapia adyuvante incluye de 3 a 5 ciclos de metotrexato, vinblastina,
doxorubicina y cisplatino. Tambin se ha descrito el uso de instilaciones
intravesicales con epirrubicina tras ciruga endoscpica.
Existen diferencias pronsticas segn el tipo anatomopatolgico del tumor; en
general, se considera que tanto la variante pura como la predominante tienen
mejor evolucin que la forma focal, ya que esta ltima presenta menor
respuesta a los tratamientos adyuvantes.
457

El carcinoma linfoepitelioma-like vesical puede diseminar hacia los ganglios


linfticos perivesicales y tambin afectar al hgado, al rin o a los ganglios
retroperitoneales.
El seguimiento no difiere de cualquier otro tipo de tumor vesical.

BIBLIOGRAFA
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458

Carcinoma corticoadrenal
N. Jorge Prez, P. Jimnez Marrero
Servicio de Urologa
Hospital de Gran Canaria.
Las Palmas de Gran Canaria (Las Palmas)

SUPERVISOR:
R. Marrero Domnguez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 49 aos de edad, sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters,
que acude al urlogo por disfuncin erctil y un cuadro depresivo de un ao de
evolucin. Durante este tiempo se le diagnostica hipertensin arterial, que no
logra un control mdico, hiperglucemia, poliuria, nicturia de 5 a 6 veces, y
polidipsia. Adems, relata disminucin de fuerza y dolor en los miembros
inferiores, dolor lumbar de tipo mecnico y cefaleas, junto con cambios
fenotpicos, destacando sus rasgos faciales y el aumento del dimetro
abdominal.

Examen fsico
Presenta tensin arterial de 220/120 mmHg, frecuencia cardaca de 89 lpm,
con regular estado general, consciente y orientado. Se objetiva pltora facial y
la auscultacin cardiopulmonar no revela anomalas. El abdomen es globuloso,
sin estras, sin masas palpables, doloroso de forma difusa y sin signos de
irritacin peritoneal. La puopercusin renal bilateral es negativa. Los
miembros inferiores se presentan edematosos, con signo de la fvea positivo
hasta las rodillas, y con trasudado espontneo.

459

Pruebas complementarias

Analtica: potasio 2,8 mEq/l, glucosa 290 mg/dl, cortisoluria 1.542 g/24
h. Resto sin relevancia.

Perfil hormonal: ACTH basal <10 pg/ml, cortisol basal 26,1 ug/dl, cortisol
libre urinario 40,6 ug/dl, cortisol libre urinario 24 h 1.542,80 ug/24 h,
aldosterona 40 pg/ml, metanefrinas orina <30 ug/24 h, y normetanefrina
orina 95 ug/24 h.

Ratio aldosterona/ARP 0,7, renina activada 5,9 ng/ml/h.

Radiografa de trax: ndulo hiliar derecho de 4 cm.

Tomografa computarizada (TC) de trax-abdomen: masa adrenal


izquierda de 14 x 11 cm con vascularizacin perifrica y necrosis central.
Dicha masa comprime caudalmente el rin y su hilio vascular y
cranealmente el bazo y la cola pancretica. Mltiples lesiones focales
slidas hepticas y pulmonares compatibles con metstasis (fig. 1).

Biopsia: neoplasia adrenal compatible con carcinoma suprarrenal.


Inmunofenotipo: positivo para vimentina, sinaptofisina, enolasa y melan
A. Negativo para cromogranina, S-100, AE1-AE3, EMA (fig. 2).

Resonancia magntica (RM) de la columna lumbar con/sin contraste: se


identifica prdida de altura con acuamiento anterior en unos casos y
con hundimiento del platillo en otros, en las vrtebras D10, D11, D12,
L1, L2, L3, L4 y L5. En todas existe preservacin del muro posterior. Sin
afectacin de arcos posteriores ni masa de partes blandas
acompaante. Cambios de seal en la mdula sea en las vrtebras
D10, D12 a L2, afectando fundamentalmente a la regin del cuerpo
vertebral adyacente a los platillos, siendo los hallazgos compatibles con
fracturas osteoporticas recientes. A nivel de D11, L3, L4 y L5 no existen
cambios de seal de la mdula sea, por lo que las fracturas
osteoporticas son crnicas. No se objetivan imgenes sugestivas de
infiltracin.

Diagnstico

Carcinoma adrenocortical.

Sndrome de Cushing ACTH independiente, causa de hipertensin


arterial, hipocalemia, diabetes mellitus corticoidea y depresin
corticoidea.

Fractura aplastamiento de D10-L5.

460

Tratamiento
Se realiza optimizacin preoperatoria de las manifestaciones clnicas por parte
de los Servicios de Medicina Interna, Nefrologa, Endocrinologa y Unidad del
Dolor (hipertensin arterial, edemas, hiperglucemia, dolor, cortisolemia, etc.).
En el preoperatorio inmediato se suspende el tratamiento con ketoconazol, y se
pauta terapia sustitutiva con hidrocortisona para evitar insuficiencia
corticosuprarrenal aguda.
Posteriormente, se procede a la exresis completa de la masa suprarrenal por
lumbotoma (fig. 2). Durante el postoperatorio se mantuvo control por parte de
los servicios anteriormente nombrados. El anlisis anatomopatolgico de la
pieza confirma la sospecha diagnstica: carcinoma cortical suprarrenal con
dimetro mximo de 12 cm, que sustituye totalmente la glndula adrenal e
infiltra la grasa vecina (pT3). Notable invasin vascular y bordes quirrgicos
afectados por el tumor (fig. 2).
Treinta das tras la ciruga es intervenido por la Unidad de Raquis, realizando
vertebroplastias de los niveles D12, L1 y L5.
Una vez recuperado, el Servicio de Oncologa establece una pauta de
carboplatino 1.188 mg inicial seguido de etopsido 182 mg.

Evolucin
En el preoperatorio se hall dificultad para el control del dolor, as como de la
tensin arterial, precisando polimedicacin.
Tras la exresis, se controla la tensin con un solo frmaco, disminuyen los
edemas, mejora el control de la glucemia sin precisar tratamiento
hipoglucemiante, adems se evidencia un claro cambio fenotpico progresivo,
con disminucin de la pltora facial y el permetro abdominal, que es
confirmado por el paciente.
Escasa mejora del dolor tras la exresis, persistiendo alta demanda analgsica
(mrficos), sealando a los aplastamientos vertebrales como causantes del
dolor, ms que al proceso tumoral. Confirmndose tras las vertebroplastias,
con mejor control mediante frmacos del primer escaln analgsico de la OMS.
Tras evolucionar satisfactoriamente en 48 horas es dado de alta, para ser visto
por el Servicio de Oncologa. Habiendo recibido solo una dosis de tratamiento
adyuvante, acude al Servicio de Urgencias por un cuadro respiratorio, tras lo
cual ingres en Cuidados Paliativos, falleciendo por fracaso multiorgnico
secundario a la patologa oncolgica.

461

DISCUSIN
El carcinoma corticoadrenal (CCA) es una patologa infrecuente, con una
incidencia de 1-2 casos por milln de habitantes. Presenta dos picos de
incidencia, uno en la infancia (<5 aos) y otro entre la cuarta y la quinta
dcadas de la vida1.
Aunque nuestro paciente consult por primera vez por un cuadro de disfuncin
sexual y depresin, aproximadamente el 60% de estos tumores debutan con
clnica de exceso de esteroides suprarrenales, principalmente sndrome de
Cushing: obesidad troncular, pltora facial, cara de luna llena, atrofia cutnea,
debilidad muscular, hipertensin, diabetes mellitus y osteoporosis constituyen
las manifestaciones principales2. Una evolucin menor de 12 meses desde la
aparicin de los primeros sntomas hasta el diagnstico es altamente
sospechosos de CCA1. La produccin excesiva de mineralocorticoides produce
una hipertensin grave y una profunda hipocaliemia, siendo la coproduccin de
esteroides altamente sospechosa de CCA1. Las manifestaciones secundarias
al efecto masa tumoral (molestias abdominales, dolor de espalda, indigestin,
nuseas y vmitos) son en ocasiones las nicas objetivables. Masas entre 1011 cm en el momento del diagnstico, deben hacer sospechar una lesin
maligna1. Ante la deteccin de una masa suprarrenal >1 cm debe determinarse
si es endocrinamente activa, tanto para conocer el origen del tumor como para
utilizar los niveles hormonales como vigilancia postoperatoria1. En pacientes
con hipertensin e hipocaliemia, el exceso de mineralocorticoides debe ser
evaluado. Adems, debe excluirse la presencia de feocromocitoma mediante la
determinacin de metanefrinas previamente a la ciruga.
En cuanto a los mtodos de imagen, es fundamental la realizacin de una TC o
una RM, siendo igual de efectivas, con contraste intravenoso, donde se
observarn mrgenes irregulares, calcificaciones, realce irregular perifrico de
los elementos slidos debido a la necrosis central1. Rara vez existe indicacin
de una biopsia con aguja fina, debido al riesgo de siembra tumoral, y, de
llevarse a cabo, debe excluirse previamente la existencia de feocromocitoma.
Por lo que se refiere a la estratificacin: infiltracin local, trombosis de vena
cava/renal y/o presencia de adenopatas determinan un estadio 3. Las
metstasis a distancia, estadio 41. La reseccin quirrgica radical es
inicialmente factible, en todos los tumores estadios 1 y 2, y la mayora de
aquellos en estadio 3, tras lo cual se debe aplicar terapia adyuvante y
seguimiento estricto. Para aquellos tumores estadio 4 en los que la exresis
completa del tumor primario y las metstasis sea factible, debe realizarse,
seguida de terapia adyuvante. La reseccin parcial de aquellos tumores
grandes no est indicada, excepto que los sntomas de la enfermedad sean
incoercibles mdicamente. En los casos en que no sean resecables, sern
tratados de manera agresiva con mitotane3. El control del exceso hormonal
puede conseguirse con el tratamiento mediante mitotane, o mediante
bloqueadores
adrenales
tales
como
ketoconazol,
metyrapone,
aminoglutethimida y etomidate3. El mitotane es el tratamiento adyuvante ms
importante en el tratamiento del CCA. Su uso es apto tanto en la enfermedad
localizada como avanzada. La dosis de respuesta antitumoral se estableci,
462

retrospectivamente, en 14 mg/l, fijndose posteriormente entre 14 y 20 mg/l


como niveles razonables. Ms de 30 mg/l se relacionan con un riesgo
significativamente elevado de toxicidad3.
Las tasas de supervivencia global de CCA son del 47% y del 41% a los 5 y 10
aos, respectivamente. El pronstico depende del estadio tumoral, siendo a 5
aos del 84%, 63%, 51% y 15% para los estadios 1 al 4 respectivamente. La
informacin disponible para definir marcadores de pronstico es aun limitada,
pero se sabe que los tumores >12 cm tienen una supervivencia menor sin
importar el estadio. S existen datos que establecen el Ki-67 como el marcador
inmunohistoqumico individual mas importante3.

BIBLIOGRAFA
1. Zini L, Porpiglia F, Fassnacht M. Contemporary management of
adrenocortical carcinoma. Eur Urol. 2011; 60: 1055-65.
2. Abiven G, Coste J, Groussin L, Anract P, Tissier F, Legmann P,et al.
Clinical and biological features in the prognosis of adrenocortical cancer:
poor outcome of cortisol-secreting tumors in a series of 202 consecutive
Patients. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 2650-5.
3. Fassnacht M, Allolio B. Clinical management of adrenocortical
carcinoma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 273-89.

Fig. 1. Tomografa computarizada.

Fig. 2. Aspecto macroscpico y microscpico.

463

Tumor de testculo estadio


IIIB. Enfoque diagnstico
y teraputico
L. Tortolero Blanco, M. Rodrguez Socarras,
M. Carballo Quinta
Servicio de Urologa
Hospital Xeral. Vigo (Pontevedra)

SUPERVISOR:
A. Ojea Calvo

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 26 aos de edad, en seguimiento de unas lesiones residuales
retroperitoneales de un tumor germinal tras orquidectoma radical derecha y
tratamiento quimioterpico. No alergias medicamentosas conocidas. Sindrome
de Down con dependencia parcial. Antecedentes urolgicos: intervenciones de
orquiectoma inguinal derecha (tumor germinal tipo seminoma clsico de
testculo derecho, estadio IIIB [T1N3M0S2)] de inicio, buen pronstico segn la
clasificacin IGCCCG, diagnosticado por biopsia) e hidronefrosis terminal
derecha por atrapamiento secundario del urter derecho.

Examen fsico
Paciente en aparentes buenas condiciones generales, eupneico,
normohidratado, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no se
palpan masas ni visceromegalias, RH (+), llama la atencin PPD (+), miembros
inferiores edema I/IV. Urolgico: ausencia de teste en la bolsa escrotal derecha
(orquidectoma previa), teste izquierdo de tamao y consistencia normales, no
adenopatias inguinales palpables.

464

Pruebas complementarias

Alfa-fetoprotena: 5,1 ng/dl.

B-HCG: <6 mUI/ ml.

Tomografa computarizada (TC): masa en el hemiabdomen derecho, de


densidad heterognea, con reas qusticas en probable relacin con
necrosis y otras reas hiperdensas en probable relacin con
calcificaciones puntiformes, de aproximadamente 14,5 x 13,5 x 9 cm de
dimetros. La masa desplaza las asas intestinales y rechaza el rin
derecho cranealmente y el msculo psoas, comprimiendo la vena cava
inferior y comprimiendo o englobando el urter derecho en su prctica
totalidad. Importante dilatacin pielocalicial derecha en relacin con
hidronefrosis secundaria a uropata obstructiva por compromiso del
urter derecho, comprimido o englobado por la masa abdominal.
Adenopatas mesentricas de aproximadamente 1,2 cm de dimetro en
su eje corto transversal, adyacentes a la masa. Importante alteracin de
la grasa mesentrica (fig. 1).

PET/TC: masa hipermetablica en el margen lateral del msculo psoas,


con una actividad metablica superior al 20%. Aumento de actividad en
las glndulas suprarrenales, en relacin con posible disfuncin (fig. 2).

Marcada hidronefrosis renal derecha.

Diagnstico
Masa residual retroperitoneal por tumor testicular derecho de tipo seminoma
clsico, estadio IIIB (T1N3M0S2).

Tratamiento
Intervencin: nefrectoma derecha y linfadenectoma en bloque de los ganglios
precavos, interaortocavos y laterocavos y reseccin de masas residuales
adheridas al musculo psaas derecho.
Anatoma patolgica: rin derecho hidronefrtico, con gran atrofia
parenquimatosa, cortical y medular, que incluye intensa nefritis tbulointersticial crnica. Sin evidencia de tumor residual. Dilatacin/ectasia del
sistema pielocalicial y urter derecho. Intensa fibrosis periureteral, con
numerosos focos de necrosis, microcalcificaciones y reaccin histiocitaria con
presencia de clulas gigantes tipo cuerpo extrao en relacin con reas de
necrosis y cristales de colesterol. Seis adenopatas periureterales con
linfadenitis reactiva, libres de tumor.

465

Quimioterapia: bleomicina 30 mg semanales x 9 dosis, cisplatino 20 mg/m2


30 mg x 5 das cada 21 das, y etopsido 100 mg/m2 153 mg x 5 das cada
21 das previa a la ciruga.

Evolucin
El paciente presenta un curso postoperatorio sin complicaciones, con retirada
de drenajes a las 72 horas de la intervencin y alta hospitalaria al sptimo da
del postoperatorio.
Tras 6 meses de segumiento en consulta externa de Urologa, el paciente
presenta una evolucin clnica y radiolgica favorable, sin evidencia de
enfermedad residual y/o recidiva, la funcin renal se ha normalizado.

DISCUSIN
El seminoma clsico es la neoplasia de testculo ms frecuente, constituyendo
entre el 82% y el 85% de todos los seminomas y el 30-60% de todos los TCG.
El 75% de los seminomas estn confinados al testculo en el momento de la
presentacin clnica, entre el 10% y el 15% presentan metstasis en los
ganglios linfticos retroperitoneales y no ms del 5% al 10% metstasis
visceral. En este caso, el paciente presenta un estadio IIIB con una masa
retroperitoneal de gran volumen, donde el tratamiento es en un principio la
quimioterapia. Aun existen controversias entre decidir entre la extirpacin
quirrgica de la masa, la quimioterapia de rescate y la radioterapia para las
lesiones radiogrficas persistentes, debido a que en este caso es un paciente
joven el tratamiento debe dirigirse no solo a la curacin de la enfermedad, sino
a evitar secuelas que puedan ser nocivas a largo plazo; en el caso presentado
nos decantamos por la ciruga en vista de la necesidad de realizar nefrectoma
derecha debido a la dilatacin del urter derecho y a la atrofia del parnquima
renal secundaria a hidronefrosis.

BIBLIOGRAFA
1. Novick AC, Campbell SC, Walsh PC, Retick AB, Vaughan ED, Wein AJ.
Campbells Urology. 8. ed. Philadelphia: Saunderr, 1998.
2. Testicular cancer. American Cancer Society. Disponible en: http:
//www.cancer.org/acs/groups/dd/documents/webcontent/003142-pdf.pdf.
3. Cncer
de
testculo
y
TNM.
//www.uroportal.net/tnm/tnm-testiculo.htm.

Disponible

en:

http:

4. Diagnstico y tratamiento de cncer testicular. Disponible en: http:


//www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_184_09_TUMOR_MALIG
NO_DE_TESTICULO/IMSS_184_09_EyR.pdf
466

5. Cristin Palma C, Cristbal B, Maccioni R. Tratamiento del seminoma.


Actas Urol Esp. 2007; 31(2): 160-3.

Fig. 1. Tomografa computarizada: muestra hidronefrosis derecha secundaria al atrapamiento


del urter derecho por la masa retroperitoneal.

Fig. 2. PET/TC: se evidencia hipercaptacin de ganglios en la regin retroperitoneal derecha.

467

Sarcoma de Ewing por


transformacin de tumor
germinal retroperitoneal
residual postquimioterapia
R. Sopea Sutil, L. Dez Sicilia, R. Bentez Sala
Servicio de Urologa
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISOR:
. Tejido Snchez

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 33 aos de edad, diagnosticado de tumor germinal mixto (seminoma
+ carcinoma embrionario + tumor del seno endodrmico) estadio IB (T2N0M0).
Fue tratado con orquiectoma inguinal izquierda y quimioterapia segn
esquema BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino) x 2 hace 7 aos, sin
evidencia de enfermedad residual.
Se objetiv una adenopata retroperitoneal de 3 cm tras 5 aos de seguimiento,
que fue tratada con ciruga (teratoma y carcinoma embrionario pobremente
diferenciado) y quimioterapia (4 ciclos de TIP: placitaxel, isofosfamida y
cisplatino).
Hace 2 aos el paciente presenta dolor lumbar mecnico y elevacin de la LDH
en la analtica, siendo diagnosticado de recidiva retroperitoneal. Se
administraron cuatro ciclos ms de TIP y se realiz trasplante de mdula sea,
a pesar de los cuales la enfermedad no remiti.

Examen fsico
Sin hallazgos relevantes.

468

Pruebas complementarias

Analtica: alfa-fetoprotena 2,77 g/l, beta-HCG < 0,1 mUI/ml, LDH


279 UI/ml.

Tomografa computarizada (TC) traco-abdmino-plvica: rin


izquierdo de menor tamao y menor captacin del contraste, con
afectacin del parnquima medial inferior por rea hipodensa, junto a
foco de mayor atenuacin, probablemente postquirrgico, que se
extiende a la zona terica del urter y al msculo psoas izquierdo. En
planos inferiores rodea el urter y se extiende a la regin paraartica
izquierda. Rin derecho sin alteraciones. Aumento en calibre de la
pelvis renal, de 2,7 cm. Resto del estudio sin alteraciones significativas.

Diagnstico
Recidiva retroperitoneal de tumor germinal testicular.

Tratamiento
Exresis de la masa residual retroperitoneal: diseccin latero-artica, en un
plano con abundante grasa muy fibrosada. Se libera una masa adyacente al
psoas izquierdo, que se encuentra ntimamente adherida al polo renal inferior.
El estudio anatomopatolgico informa de: tejido fibroadiposo con infiltracin por
una neoplasia indiferenciada de clulas redondas con fenotipo
inmunohistoqumico de sarcoma de Ewing-PNET, que afecta a todas las
muestras.

Evolucin
El paciente es dado de alta a su domicilio con buena evolucin postoperatoria.
Se inici tratamiento de quimioterapia con VAC-IE (vincristina, actinomicina D y
ciclosfosfamida, con ciclos alternantes de isofosfamida y etopsido).
En la siguiente revisin, la TC traco-abdmino-plvica (fig. 1) inform de
mayor hidronefrosis izquierda que en el estudio previo y recidiva de la masa
retroperitoneal, de 3,7 x 4,6 cm, sin plano de separacin con el polo inferior del
rin, y que engloba el trayecto proximal del urter. Habiendo conseguido un
intervalo libre de enfermedad menor de un ao.
Se realiz exresis de la masa retroperitoneal residual y nefrectoma izquierda,
con diagnstico anatomopatolgico de:

Adenopata paraartica con tejido fibroconectivo con infiltracin por


PNET.
469

Pieza de nefrectoma derecha con presencia de tumor neuroectodrmico


perifrico (PNET sndrome de Ewing) que infiltra la pelvis, el parnquima
renal adyacente y el tejido perirrenal, alcanzando el borde hiliar. El resto
del parnquima renal con pielonefritis crnica.

Actualmente el paciente est en tratamiento con radioterapia externa.

DISCUSIN
El teratoma es un tumor que presenta componentes derivados del endodermo,
mesodermo y ectodermo. Puede mostrar un comportamiento biolgicamente
inerte o transformacin maligna a partir de cualquiera de las tres capas
germinales. Tpicamente, da lugar a carcinomas y sarcomas como
rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, osteosarcoma, etc. Sin embargo, existen
pocos casos clnicos en la literatura mdica que hablen de tumor
neuroectodrmico primitivo (PNET o sarcoma de Ewing) derivado de teratoma
testicular primario o metastsico (como se describe en nuestro caso)1.
Apoyando esta hiptesis se ha descrito la existencia de determinadas
anomalas en el isocromosoma 12p, como marcador de clulas tumorales
germinales, presentes tambin en PNET originado a partir de teratoma1,2.
El sarcoma de Ewing tiene un origen mesenquimal y en el 90% de los casos
presenta la traslocacin (11,22). Sin embargo, PNET derivado de clulas
germinales tiene un origen ectodrmico y dicha traslocacin es un hallazgo
casual, por lo que ambos tumores se consideran entidades distintas1-3.
Para su diagnstico se emplea microscopia ptica con tincin hematoxilinaeosina: clulas redondas, basfilas, de tamao intermedio y nucleolos
prominentes, que pueden agruparse formando rosetas 1 y 3. En ausencia de
componente de PNET en la pieza de orquiectoma, el diagnstico de focos
metastsicos de esta entidad es complicado, requiriendo tcnicas de
inmunohistoqumica (CD99 y sinaptofisina) e incluso de biologa molecular para
diferenciarlos de neoplasias epiteliales y mesenquimales2,3.
El tratamiento de estos pacientes debe ser abordado de una forma
mutidisciplinar. Quimioterapia basada en VAC IE (vincristina, actinomicina D y
ciclosfosfamida con ciclos alternantes de isofosfamida y etopsido),
acompaada de ciruga o radioterapia, o ambas como tratamiento local, han
demostrado un 69% de supervivencia a los 5 aos en enfermedad localizada.
Tras la terapia local se debe continuar con quimioterapia durante varios
meses4. En pacientes con enfermedad diseminada al diagnstico se pueden
emplear las mismas combinaciones con quimioterpicos a altas dosis, pero
existen pocos ensayos clnicos aleatorizados que confirmen sus resultados.
Se ha comprobado que la aparicin de PNET residual a la masa testicular tras
la administracin de quimioterapia basada en cisplatino, como BEP o TIP, se
asocia a mayor riesgo de recadas (como ocurre en nuestro caso). Este hecho
se explica porque el tratamiento citotxico destruye los componentes
quimiosensibles de las clulas tumorales, favoreciendo el crecimiento y la
470

diferenciacin del teratoma quimiorresistente. De esta forma surgen tumores


ms agresivos que las neoplasias testiculares convencionales, en los que la
reseccin quirrgica desempea un papel muy importante para el control de la
enfermedad1,2.
Cuando la enfermedad recurre, la supervivencia a los 5 aos cae
drsticamente, sobre todo si se trata de una recidiva precoz (nuestro paciente
presenta un intervalo libre de enfermedad menor de un ao). La localizacin de
la recidiva, los tratamientos precios y el intervalo libre de enfermedad influyen
en el pronstico y en las opciones teraputicas5.
El tratamiento de la recidiva local incluye ciruga, radioterapia o ambos. La
radioterapia puede proporcionar control de la enfermedad metastsica con una
morbilidad aceptable. Finalmente, cabe sealar que existen numerosos
ensayos en fase II que investigan el papel de nuevas terapias como
anticuerpos monoclonales, que sern el futuro del tratamiento de estos
tumores.

BIBLIOGRAFA
1. Mohanty SK, Balani JP, Parwani AV. Primitive neuroectodermal tumor
arising in a testicular teratoma with retroperitoneal metastasis: report of
an interesting case with review of literature. Urology. 2007; 70: 812.e710.
2. Ehrlich Y, Beck SDW, Ulbright TM, Cheng L, Brames MJ, Andreoiu M, et
al. Outcome analysis of patients with transformed teratoma to primitive
neuroectodermal tumor. Ann Oncol. 2010; 21: 1846-50.
3. Heikaus S, Schaefer K-L, Eucker J, Hogrebe E, Danebrock R, Wai DH,
et al. Primary peripheral primitive neuroectodermal tumor/Ewing's tumor
of the testis in a 46-year-old man-differential diagnosis and review of the
literature. Hum Pathol. 2009; 40: 893-7.
4. Kolb EA, Kushner BH, Gorlick R, Laverdiere C, Healey JH, LaQuaglia
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Ewing's family of tumors in children and young adults. J Clin Oncol.
2003; 21: 3423-30.
5. Leavey PJ, Mascarenhas L, Marina N, Chen Z, Krailo M, Miser J, et al.
Prognostic factors for patients with Ewing sarcoma (EWS) at first
recurrence following multi-modality therapy: A report from the Children's
Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2008; 51: 334-8.

471

Fig. 1. En imagen superior se observa una lesin retroperitoneal sugestiva de recidiva. En la


imagen inferior se observa hidronefosis por compresin de la masa retroperitoneal.

472

Deposiciones diarreicas
y deterioro de la funcin
renal
B. Fawwaz Amir Nicolau, V. Del Rosario
Rodrguez, A. Amador Robayna
Servicio de Urologa
Hospital Nuestra Seora de la Candelaria. Santa
Cruz de Tenerife (Tenerife)

SUPERVISOR:
S. Fumero Arteaga

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 68 aos de edad, con antecedentes personales de infarto
agudo de miocardio, by-pass aorto-coronario y accidente cerebrovasuclar con
una hemiparesia izquierda residual. Acude al Servicio de Urgencias por un
cuadro diarreico de 5 das de evolucin. No ha presentado fiebre ni nuseas o
vmitos. Desde el punto de vista urolgico, el paciente refiere urgencia
miccional y nicturia de meses de evolucin.

Examen fsico
A su llegada a Urgencias, el paciente se encuentra afebril, con buen estado
general y constantes dentro de los lmites normales, con ligera tendencia a la
hipotensin arterial. La auscultacin cardiopulmonar no muestra hallazgos
patolgicos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin; sin
masas ni megalias; puopercusin renal bilateral negativa. Genitales externos
normales. En el tacto rectal se palpa una masa a unos 6-7 cm del margen anal,
de consistencia ptrea y bordes irregulares, que comprime de forma extrnseca
al recto.

473

Pruebas complementarias
A la llegada a Urgencias se le solicita:

Hemograma: hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 36%, sin leucocitosis ni


neutrofilia.

Bioqumica: creatinina 5,2 mg/dl, urea 102 mg/dl, osmolaridad


306 Osm/kg, iones con parmetros normales.

Antgeno prosttico especfico (PSA) en la analtica de control en su


centro de salud de 2 meses previos al ingreso: 1,05 ng/ml.

Ecografa de abdomen: destaca una ureterohidronefrosis bilateral y un


engrosamiento difuso de la pared vesical. Prstata de 24,3 cc de
volumen.

Tras sondaje vesical y una adecuada hidratacin endovenosa, la funcin renal


mejora paulatinamente, sin llegar a valores normales. En planta de
hospitalizacin se amplia el estudio, solicitando:

Tomografa computarizada (TC) de abdomen-pelvis sin contraste en la


que destaca una hidronefrosis grado II bilateral con dilatacin ureteral y
cambio de calibre prximo a la desembocadura en la vejiga, sin poder
filiar la causa. Vejiga con engrosamiento mural generalizado inespecfico
(fig. 1).

Resonancia magntica (RM): lesin rectal aproximadamente a 7 cm del


margen anal, submucosa, de seal intermedia la secuencia T1 e
hiperintensa en la secuencia T2, que puede estar en relacin con un
proceso inflamatorio, que no infiltra la muscular (fig. 2). Engrosamiento
difuso de la pared vesical, sin masas definidas. Dilatacin de ambos
urteres hasta su entrada en el tercio distal, donde diminuyen de calibre
sin identificarse masas.

Dados los hallazgos en esta ltima prueba, se decide realizar una


rectoscopia y una cistoscopia. En la primera se observa una ampolla
rectal reducida de tamao, sin lesiones mucosas y una biopsia de
mucosa rectal, sin hallazgos patolgicos. En la cistoscopia destaca una
prstata no obstructiva y un importante edema generalizado de mucosa
vesical sin objetivarse lesiones neoformativas. Se realiza biopsia de
mucosa y pared vesical, siendo la anatoma patolgica de carcinoma
urotelial infiltrante.

Diagnstico
Carcinoma vesical infiltrante.

474

Tratamiento
Con los resultados de la biopsia vesical se decide realizar una
cistoprostatectoma radical y derivacin urinaria tipo Bricker, siendo el resultado
anatomopatolgico de:

Carcinoma urotelial variante plasmocitoide con infiltracin tipo linitis


plstica de todo el espesor de la pared vesical de forma circunferencial.

Infiltra el tejido adiposo extravesical, las vesculas seminales y


focalmente la prstata.

No existe evidencia de carcinoma in situ ni componente transicional


convencional.

Ganglios locorregionales positivos.

Una vez intervenido, se decide conjuntamente en el Comit Urooncolgico,


ampliar tratamiento con radioterapia y quimioterapia adyuvante (segn el
esquema carboplatino-gemcitabina).

Evolucin
Actualmente, tras un seguimiento de 18 meses, el paciente no presenta
recidiva tumoral.

DISCUSIN
El carcinoma urotelial plasmocitoide es una neoplasia de alto grado, agresiva y
poco frecuente. Histolgicamente puede ser confundido por un linfoma con
invasin vesical o un plasmocitoma. La forma histolgica de presentacin ms
frecuente es que el componente plasmocitoide se asocie a reas de carcinoma
de clulas transicionales convencional, y rara vez se presenta como variante
plasmocitoide pura, como el caso presentado en esta edicin.
El diagnstico suele ser tardo, debido a su crecimiento difuso y a las escasas
manifestaciones clnicas hasta fases avanzadas de la enfermedad. Desde el
punto de vista clnico, es importante su diagnstico y tratamiento precoz por su
comportamiento agresivo y mal pronstico.
Existen pocos casos publicados, por lo que no estn establecidas claras pautas
de actuacin con este tipo de tumores.

475

BIBLIOGRAFA
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differential diagnosis and clinical implications. Hum Pathol. 2006; 37:
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3. Zhai QJ, Black J, Ayala AG, Ro JY. Histologic variants of infiltrating
urothelial carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2007; 131: 1244-56.

Fig. 1. Engrosamiento difuso de la pared vesical.

476

Fig. 2. Lesin rectal aproximadamente a 7 cm del margen anal, submucosa, que puede estar
en relacin con proceso inflamatorio, que no infiltra la muscular. Engrosamiento difuso de la
pared vesical, sin masas definidas.

477

Parlisis del III par


craneal. Causa urolgica?
J. F. Gonzlez Tampan, A. Rbade Ferreiro,
J. Moctezuma Velsquez
Servicio de Urologa
Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya)

SUPERVISOR:
I. Iriarte Soldevilla

CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 63 aos de edad que consulta por oftalmoparesia derecha de 24
horas de evolucin asociada a ptosis palpebral progresiva y diplopa.
Antecedentes: hipertensin arterial, enfermedad cerebrovascular previa con
accidente cerebrovascular de la ACM izquierda en junio de 2005 con
hemorragia de ganglios de la base. Hemiparesia derecha y afasia mixta
residual. Ateromatosis carotdea bilateral, con oclusin de la arteria cartida
interna izquierda. Intervenciones: craneotoma descompresiva izquierda en
2005.
Paciente con historia de ptosis palpebral progresiva derecha, que en las ltimas
24 horas se asocia a oftalmoparesia, excepto para el movimiento ocular hacia
afuera. Sin otros datos de focalidad neurolgica o de meningismo. Se realiza
una tomografa computarizada (TC) cerebral en la que se objetiva un rea de
encefalomalacia en la regin frontotemporoparietal izquierda y ganglios de la
base con dilatacin atrfica del ventrculo ipsilateral. Sin hallazgos de pataloga
aguda. Se decide su ingreso en el Servicio de Neurologa para su estudio.
Durante el ingreso se realizan distintas pruebas complementarias, entre ellas
una angiorresonancia magntica cerebral, en la que se objetiva una lesin sea
en la cara lateral derecha del clivus y apfisis clinoides derecha de 2 x 1,2 x
1,7 cm que se extiende hasta el seno cavernoso derecho y contacta con la
arteria cartida interna sin rodear su circunferencia y ocupa el margen superior
del mismo, con probable afectacin del III par derecho (fig. 1).
478

Ante el hallazgo de una lesin sugestiva de metstasis, se realiza una TCbody, en la cual se objetivan mltiples lesiones seas con masa de partes
blandas en todo el esqueleto visualizado. Invasin del canal medular en niveles
de D3-D4 y D7. Otras lesiones seas en el esternn, los arcos costales y
ambas palas iliacas. No se identifica tumor primario, salvo prstata
heterognea. Analtica dentro de los lmites normales, salvo antgeno prosttico
especfico (PSA) elevado 157,2 ng/ml. Biopsia costal: carcinoma de probable
origen prosttico. Ante los hallazgos previamente descritos se realiza
interconsulta con el Servicio de Urologa.

Examen fsico
Paciente consciente y orientado. Ptosis completa del prpado derecho y
oftalmoparesia completa con el ojo desviado hacia la derecha y abajo. Leve
asimetra pupilar en reposo, con escasa respuesta a la luz. Parlisis facial
derecha residual, sin cambios respecto a lo descrito en las exploraciones
previas. Hemiparesia derecha residual. Tacto rectal: prstata ptrea, fija, no
dolorosa a la palpacin, multinodular volumen II.

Pruebas complementarias

Previamente a la valoracin por el Servicio de Urologa, se realiz una


biopsia del arco costal: lesin sugestiva de metstasis de
adenocarcinoma de probable origen prosttico.

Biopsia de prstata: adenocarcinoma de tipo convencional moderadapobremente diferenciado, grado combinado de Gleason 4 + 5, que
afecta a todos los cilindros (12) de ambos lbulos. En conjunto, la
neoplasia compromete el 90% del total del material remitido.

Diagnstico
Adenocarcinoma de prstata metastsico.

Tratamiento
El paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de prstata metastsico, por
lo que se inicia bloqueo andrognico completo (BAC) y tratamiento paliativo
con cido zolendrnico.
Se inician corticoterapia y radioterapia en la columna asociada a nivel de D2D8 a dosis de 30 Gy debido al hallazgo de invasin del canal medular de las
lesiones metastsicas, para prevenir un sndrome de compresin medular.
479

Evolucin
Actualmente, el paciente contina con tratamiento paliativo con BAC y
radioterapia de las lesiones vertebrales.

DISCUSIN
Se trata de un caso de adenocarcinoma de prstata metastsico que debuta
con clnica neurolgica. Como sabemos, las metstasis intracraneales por
cncer de prstata son infrecuentes, alrededor del 1% en las distintas series de
autopsias, y solo en torno al 0,2% son detectadas clnicamente antes del
fallecimiento del enfermo. Aproximadamente el 33% de las metstasis
intracraneales son parenquimatosas y el 67% son menngeas; dentro de estas
ltimas podramos localizar las lesiones paraselares consecuencia de la
propagacin del tumor hacia los senos esfenoidales y cavernosos por donde
discurren los pares craneales que inervan el sistema motor del ojo y la visin.
Clsicamente, la clnica es de oftalmopleja dolorosa unilateral rpidamente
progresiva con posible prdida de sensibilidad en el rea trigeminal.
Entre los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta est la patologa
vascular,
como
accidentes
cerebrovasculares
por
enfermedad
arterioesclertica, fstulas cartido-cavernosas o aneurismas carotdeos e
intracavernosos.
El adecuado uso de pruebas complementarias nos ha permitido en este caso
llegar a un diagnstico definitivo para poder ofrecer a este paciente un
tratamiento paliativo correcto.

BIBLIOGRAFA
1. Grenader T, Shavit L, Lossos A, Pizov G, Wygoda M. Brain metastases:
a rare initial presentation of prostate cancer. Int Urol Nephrol. 207; 39:
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metastases of prostate cancer presenting with extensive brain edema.
Eur J Neurol. 1999; 6: 363-6.
3. Pieras Ayala E, Rosales Bordes A, Lpez Llaurad H, Villavicencio
Mavrich H, Vicente Rodrguez J. Metstasis intracraneales en cncer de
prstata. Actas Urol Esp. 2000; 24: 626-31.
4. Tremont-Lukats
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AP, Puduvalli VK. Brain metastasis from prostate carcinoma. Cancer.
2003; 98: 363-8.
480

Fig. 1. Angio-RM en donde se observa la lesin metastsica.

481

Tumor vesical metastsico


de carcinoma gstrico de
clulas en anillo de sello
M. Rodrguez Socarrs, M. Carballo Quinta,
L. Tortolero Blanco
Servicio de Urologa
Hospital Xeral. Vigo. Pontevedra

SUPERVISOR:
J. M. Barros Rodrguez

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 70 aos de edad, exfumadora con antecedentes de gastritis crnica
atrfica, hipotiroidismo primario autoinmune, psoriasis y artritis psorisica. Dos
tos paternos con cncer de estmago, un hermano con linfoma intestinal, seis
hermanos con anemia perniciosa e hipotiroidismo autoinmune.
Cuadro de 6 meses de dolor epigstrico, irradiado en cinturn despus de la
ingesta de alimentos, evacuaciones diarreicas. Sntomas urinarios de 3 meses
de evolucin: dolor suprapbico y disuria. Distensin abdominal, ascitis y
edema de los miembros inferiores de 2 meses de evolucin. Disminucin del
apetito, astenia y prdida de peso. Disnea progresiva de 2 semanas de
evolucin hasta hacerse de mnimos esfuerzos. Es ingresada, y durante su
ingreso desarrolla hematuria macroscpica que precisa sondaje vesical y
lavados continuos con glicina. No fiebre termometrada ni otros sntomas de
inters.

Examen fsico
Palidez cutnea, aspecto astnico, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen
con ascitis moderada, no masas palpables, orina hematrica. Edema con fvea
de miembros inferiores hasta la regin pretibial, no adenopatas palpables.
482

Pruebas complementarias

Hemograma: sin hallazgos relevantes.

Bioqumica: LDH 783 UI/l, CA 19.9 4.942 UI/ml.

Elemental y sedimento de orina: normal.

Lquido asctico: sin hallazgos de inters.

Tomografa computarizada (TC) (fig. 1): engrosamiento de la cara lateral


izquierda de la vejiga urinaria. Engrosamiento difuso de la pared gstrica
que conserva la capa submucosa hipodensa.

Resonancia magntica (RM): engrosamiento difuso de la pared gstrica,


probable linitis plstica, asociada a carcinomatosis peritoneal y masa
vesical.

Cistoscopia: lesin de aspecto cerebroide en el fondo vesical de


aproximadamente 4 cm.

Citologa de orina: sin signos de malignidad.

Endoscopia digestiva superior y biopsia de la mucosa gstrica:


carcinoma indiferenciado de clulas en anillo de sello.

Diagnstico
Tumor vesical metastsico de carcinoma gstrico de clulas en anillo de sello.
Estadio IV.

Tratamiento
Se realiza reseccin transuretral del tumor vesical slido de superficie
cerebroide, que ocupa el hemitrgono izquierdo, la cara lateral izquierda de la
vejiga, la cara posterior y el cuello vesical. Reseccin completa de toda el rea
vesical descrita hasta la grasa vesical, que aparece infiltrada por el tumor.

Evolucin
El estudio anatomopatolgico de fragmentos arroja el resultado de
adenocarcinoma pobremente diferenciado con clulas en anillo de sello HER2
negativo con infiltracin masiva de los fragmentos, incluyendo el lecho tumoral.
Posteriormente a la reseccin transuretral presenta mejora de la hematuria;
durante el ingreso se inicia esquema de quimioterapia FOLFOX 4 con
oxaliplatino y 5-FU, es dada de alta con quimioterapia ambulatoria con
tolerancia aceptable posterior a 2 meses de evolucin.
483

DISCUSIN
Los casos de tumores vesicales de origen extraurolgico son muy poco
frecuentes, ya que representan menos del 2% de todos los tumores vesicales1.
Un caso especial es la linitis plstica, una variante de carcinoma gstrico que
produce infiltracin intramuscular, y cuyas caractersticas histolgicas son
similares en los lugares de metstasis2.
Muchas veces las siembras urinarias suelen ser asintomticas y pasan
desapercibidas, diagnosticndose como hallazgo casual en autopsias y muy
raramente se detecta la enfermedad principal por los sntomas derivados de
metstasis en la vejiga. Sin embargo, cuando producen sntomas suelen ser
hematuria y sntomas miccionales que no difieren mucho de tumores vesicales
primarios2. La cistoscopia y las pruebas de imagen suelen detectar las masas
vesicales, pero en este contexto son poco especficas. Por otra parte, la
respuesta al tratamiento, as como la evolucin, suelen ser trpidas y dependen
del tumor primario2,3.
El caso que aqu presentamos corresponde al debut de un carcinoma gstrico
con clulas en anillo de sello, que si bien con clnica predominante digestiva,
present entre sus manifestaciones hematuria y clnica miccional, que durante
el mismo ingreso hospitalario permiti el diagnstico simultneo de carcinoma
gstrico y metstasis vesical, con reseccin mediante RTU de la metstasis
vesical y mejora de los sntomas urinarios, adems del inicio de quimioterapia
para el tratamiento de la enfermedad primaria.

BIBLIOGRAFA
1. Wein A, Kavoussi L, Novick A, Partin A, Peters G. Campbell, Walsh
Urologa. 9. ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2009.
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casos clnicos y revisin de la literatura. Arch Esp Urol. 2011; 64: 54450.

484

Fig. 1. Tomografa computarizada: tumoracin en la cara lateral izquierda de la vejiga,


correspondiente en este caso a MT de carcinoma gstrico.

485

Se puede vivir sin vena


cava inferior? Masa
residual retroperitoneal
postquimioterapia
D. Len Ramrez, J. Freire Calvo, M. Carballo Quint
Servicio de Urologa
Hospital Xeral. Vigo (Pontevedra)

SUPERVISOR:
A. Ojea Calvo

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 38 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos
de inters, que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico de 2
semanas de evolucin de dolor en el hipocondrio derecho irradiado al flanco y
la regin lumbar, asociado a prdida de peso de 5 kg en un mes y astenia.
Presentaba en la tomografa computarizada (TC) abdominal una gran masa
retroperitoneal sugestiva de neoplasia retroperitoneal primaria (fig. 1), por lo
que se completa el estudio con ecografa testicular, que muestra hallazgos
compatibles con tumor germinal testicular derecho, y con una resonancia
magntica (RM) abdominal, en la que se observa enfermedad metastsica
retroperitoneal con amplia afectacin de los grandes vasos.
Ante la evidencia de una masa testicular e invasin de la pared de la aorta, se
propone orquiectoma urgente ms cuatro ciclos de quimioterapia segn el
esquema BEP (sc 2 m2): cisplatino 20 mg/m2: 40 mg das 1-5 + etopsido
100 mg/m2: 200 mg das 1-5 + bleomicina 30 UI das 2, 9 y 16 cada 21 das. En
las pruebas de imagen postquimioterapia se evidenciaron masas
retroperitoneales residuales de aproximadamente el 50% del tamao original.

486

Examen fsico
Paciente con aparente buen estado general, afebril, sin edemas, con buena
perfusin distal, ventilando adecuadamente. Auscultacin cardiopulmonar: sin
agregados. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas,
RHA (+). Genitales externos de caractersticas semiolgicas normales, no se
palpan masas. Tacto rectal: prstata volumen II/IV de consistencia normal.

Pruebas complementarias

Hemograma, bioqumica y coagulacin: sin hallazgos relevantes.

Sedimento de orina: normal.

Urocultivo: negativo.

Antgeno prosttico especfico: 1,3 ng/ml.

Ecografa escrotal: hallazgos compatibles con tumor germinal testicular


derecho y enfermedad metastsica retroperitoneal.

RM abdmino-plvica: voluminosa masa retroperitoneal, slida, que se


extiende desde el hilio renal hasta los vasos iliacos del lado derecho,
englobando la arteria y la vena renal derecha, infiltrando la aorta
abdominal en 180 de su circunferencia, comprimiendo y desplazando la
vena cava inferior, adems de ambas cadenas iliacas comunes. En el
polo superior del testculo derecho se objetiva una masa slida de
2,8 cm de dimetro mximo a descartar la posibilidad de tumor de
clulas germinales.

TC traco-abdominal: masa retroperitoneal. No evidencia de


adenopatas mediastnicas ni masas o ndulos pulmonares que sugieran
metstasis.

Marcadores tumorales: CEA 2,2, NSE 97,5, SCC 2, AFP 1,1, beta-HCG
total 13.650, CA 19.9 12.1.

Estudio anatomopatolgico: hallazgos sugestivos de burnt-out tumor


(regresin de neoplasia germinal testicular).

TC (postquimioterapia): disminucin del 50% del tamao de la masa


retroperitoneal paraartica derecha en relacin con respuesta parcial a
la quimioterapia.

487

Diagnstico
Tumor germinal estadio IIIB (TxN3M0S2
retroperitoneal > 5 cm y B-HCG >10.000).

por

enfermedad

ganglionar

Masa residual retroperitoneal postquimioterapia en tumor burnt-out.

Tratamiento
Debido a la sospecha de tumor testicular con amplia enfermedad metastsica
retroperitoneal, riesgo intermedio segn la clasificacin IGCCCG, se propuso
orquiectoma urgente ms cuatro ciclos de quimioterapia segn el esquema
BEP, evidencindose posteriormente masas retroperitoneales residuales, por lo
que se decide realizar una linfadenectoma retroperitoneal derecha a travs de
abordaje tipo Chevron, con diseccin longitudinal y exresis de tejido fibrticotumoral preartico, precava, interaortocava, retrocava y paracava desde los
pedculos renales hasta la bifurcacin iliaca. Sutura de la lesin en la
confluencia de las venas iliacas comnes, que conllev la ligadura de la vena
cava inferior.

Evolucin
Durante los das posteriores a la linfadenectoma, el paciente presenta un
importante edema de los miembros inferiores (sndrome de vena cava inferior)
e insuficiencia renal, probablemente de origen multifactorial: sangrado,
rabdomilisis (secundario a congestin venosa), con alteraciones de la
sensibilidad y percepcin corporal que dificultan la marcha. Adems, present
un leo reflejo prolongado que requiri nutricin parenteral.
Fue dado de alta luego de 3 semanas con recuperacin parcial de la marcha y
resultado anatomopatolgico de la linfadenectoma de fibrosis con cambios
postquimioterapia.
Un ao despus de la ciruga, el paciente se encuentra sin edemas,
asintomtico. La TC de control (fig. 2) muestra fibrosis retroperitoneal y
trombosis de la vena cava inferior, desaparicin de las masas retroperitoneales,
sin datos de enfermedad a distancia.

DISCUSIN
El tratamiento de pacientes con tumores de clulas germinales (GCT),
incluyendo la quimioterapia y la posterior ciruga, se ha desarrollado
significativamente en los ltimos 25 aos1. El tratamiento se basa ahora en
altas dosis de quimioterapia y tratamientos quirrgicos agresivos, enfoques que
han mejorado a largo plazo las tasas de supervivencia2. La ciruga despus de
la quimioterapia (LFRP) revela necrosis o fibrosis en un 35-50% de la pieza
488

resecada, teratoma en el 35-60%, y TCG vitales en el restante 15,2%. La LFRP


residual es tcnicamente exigente y debe ser realizada por personal
experimentado3,4.
La participacin de la VCI por tumores retroperitoneales o tejido cicatricial
despus de la quimioterapia puede requerir la reseccin de la VCI con o sin
sustitucin de la misma. En general, la masa incluy menos de la mitad de la
circunferencia de la IVC, que pudo ser manejada con un cierre primario o
mediante un parche venoso. Para las lesiones que involucran ms de la mitad
de la circunferencia, la reseccin es la opcin indicada. La circulacin colateral
se hace posible por diversas venas colaterales, que incluyen la vena circunfleja
iliaca superficial, la vena epigstrica inferior, la vena iliaca circunfleja profunda,
la vena iliolumbar, las venas lumbares, las venas testiculares y ovricas, y la
vena renal izquierda5.
Muchos cambios hemodinmicos pueden ocurrir despus de la reseccin de la
VCI: disminucin del gasto cardiaco y aumento perifrico de la presin venosa,
trombosis venosa profunda y estasis venosa de las extremidades inferiores,
mayor riesgo de insuficiencia renal5. En la mayor serie publicada, Donohue et
al. analizaron datos de 870 pacientes que se sometieron a LFRP despus de la
quimioterapia3, e identificaron cuatro factores de riesgo oncolgicos de mal
pronstico quirrgico: quimioterapia, elevacin de los marcadores tumorales,
enfermedad no resecable y pacientes que requieren volver a hacer la LFRP.
La participacin de la VCI por neoplasias urolgicas es rara, pero cuando est
presente puede requerir su ligadura o la reseccin completa a fin de eliminar el
tumor en su totalidad. La reseccin sin reconstruccin es posible porque en la
mayora de los pacientes se forma una circulacin colateral antes de la ciruga,
minimizando las complicaciones a largo plazo.

BIBLIOGRAFA
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seminomatous germ-cell tumors: current concepts and controversies.
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reconstruction for urologic malignancies. Urol. 2009; 74: 1257-63.

Fig. 1. Tomografa computarizada abdmino-plvica: voluminosa masa retroperitoneal, slida,


que se extiende desde el hilio renal hasta los vasos iliacos del lado derecho, englobando la
arteria y la vena renal derecha, infiltrando la aorta abdominal en 180 de su circunferencia,
comprimiendo y desplazando la vena cava inferior, adems de ambas cadenas iliacas
comunes.

Fig. 2. Tomografa computarizada de control que muestra fibrosis retroperitoneal y trombosis


de la vena cava inferior, desaparicin de las masas retroperitoneales, sin datos de enfermedad
a distancia.

490

Hallazgo
anatomopatolgico
poco frecuente
M. De Arriba Alonso, J. A. Flores Carbajal,
S. Monagas Arteaga
Servicio de Urologa
Hospital de Len

SUPERVISOR:
M. . Alonso Prieto

CASO CLNICO
Anamnesis
Paciente varn de 64 aos de edad. No alergias medicamentosas conocidas.
Exfumador desde hace 5 aos de 3-4 puros al da. Consumidor ocasional de
alcohol. Obesidad. Hipertensin arterial mal controlada. No diabetes, dislipemia
ni hiperuricemia. Neumona hace 5 aos. Miocardiopata dilatada con
disfuncin ligera del ventrculo izquierdo. Esteatosis heptica. Intervenciones
quirrgicas previas: colectoma por diverticulosis complicada con peritonitis
aguda hace 13 aos. Extirpacin de varios plipos colnicos. Esfinterotoma
interna por fisura anal hace 11 aos. Operado de calcificacin tiroidea.
Tratamiento habitual: furosemida, lormetazepam, candesartn y carvedilol.
Fue remitido a consulta de Urologa por retencin aguda de orina que
condicion la colocacin de una sonda vesical. Tras iniciar tratamiento con alfabloqueante, se realiza un intento fallido de retirada de la sonda vesical hasta en
dos ocasiones, decidindose su inclusin en lista de espera quirrgica para
reseccin transuretral de prstata.

Examen fsico
Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado y normohidratado.
Afebril. Tensin arterial: 140/75 mmHg. Frecuencia cardiaca 75 lpm. Eupneico
en reposo. Auscultacin cardiaca rtmica, sin soplos audibles. Auscultacin
491

pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Abdomen:


globuloso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la
palpacin, ruidos hidroareos presentes, no se palpan masas ni megalias,
puopercusin renal bilateral negativa. Tacto rectal: prstata volumen II/IV,
regular, bien delimitada y de caractersticas adenomatosas. Extremidades
inferiores: no edemas ni signos de flebitis, pulsos poplteos y pedios
conservados de forma bilateral.

Pruebas complementarias

Hemograma: hemoglobina 13,8 g/dl, hematocrito 41,8%, leucocitos


9.900 con 60,9% neutrfilos y 31,6% linfocitos, plaquetas 217.000.

Tiempos de coagulacin: tasa de protrombina 100%; INR 1; fibringeno


252 mg/dl.

Bioqumica: glucosa 85 mg/dl, urea 29,5 mg/dl, creatinina 0,94 mg/dl,


cido rico 5,4 mg/dl, colesterol total 171 mg/dl, sodio 146 mmol/l y
potasio 4,52 mmol/l.

Antgeno prosttico especfico (PSA) con sonda vesical: 4,87 ng/ml con
cociente PSA libre/PSA total de 13%.

Ecografa abdominal: riones de tamao y ecoestructura normal, sin


dilatacin de la va excretora. Vejiga urinaria con globo de la sonda
vesical en su interior. Prstata irregular con un volumen aproximado de
47 cc (fig. 1).

Urografa intravenosa: captacin, eliminacin y evacuacin renal bilateral


normal (fig. 2).

Uretrocistoscopia rgida: uretra normal. Prstata sangrante. Vejiga con


paredes trabeculadas en relacin con vejiga de esfuerzo y sin
alteraciones en la mucosa.

Diagnstico

Sndrome prosttico.

Portador de sonda vesical permanente, tras retencin aguda de orina.

Tratamiento
Bajo anestesia raqudea, se realiza reseccin transuretral de prstata con
resector monopolar. La anatoma patolgica del material obtenido fue
informada como linfoma B difuso de clula grande, presente en el 50% de la
muestra y confirmado con tcnicas de inmunohistoqumica (se observ
492

positividad en las clulas tumorales para CD20, CD79a, Bcl-2 y Bcl-6, y


negatividad para CD10, CD3, CD5, CD30 y CD23).

Evolucin
Tras el resultado de la anatoma patolgica, el paciente es remitido al Servicio
de Hematologa para completar su estudio, con los siguientes resultados:

Tomografa computarizada (TC) crvico-traco-abdmino-plvica: sin


hallazgos significativos de inters.

Gammagrafa con galio: captacin patolgica submandibularlaterocervical izquierda y en la pelvis. Dudosa captacin patolgica en
los hilios pulmonares.

Biopsia de mdula sea (1 cilindro): sin signos de infiltracin.

Despus de completar el estudio de extensin, se inici tratamiento con RCHOP (rituximab-ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona), que se
mantuvo durante 6 meses, llevando a cabo controles peridicos por parte del
Servicio de Hematologa. Tras completar el ciclo de quimioterpicos se realiz
una nueva biopsia de prstata (se obtuvieron 3 cilindros del lbulo derecho y
3 cilindros del lbulo izquierdo), sin encontrarse restos de linfoma en el material
estudiado.
Posteriormente, el paciente continu con controles peridicos, tanto por parte
de Urologa como de Hematologa, estando asintomtico y libre de progresin
tumoral en el momento actual tras dos aos y medio de evolucin, como
muestran las siguientes pruebas complementarias correspondientes al ltimo
control realizado.

TC crvico-traco-abdmino-plvica: sin signos que sugieran progresin


tumoral.

PSA: 2,59 ng/ml.

Analtica sangunea: hemoglobina 17,1 g/dl, hematocrito 51,4%,


leucocitos 11.900 con 62,2% neutrfilos y 31,6% linfocitos, plaquetas
136.000, glucosa 102 mg/dl, urea 42,4 mg/dl, creatinina 1,18 mg/dl,
cido rico 6,05 mg/dl, sodio 145 mmol/l y potasio 3,76 mmol/l.

DISCUSIN
La afectacin prosttica por un linfoma, tanto de forma primaria como
secundaria, es poco frecuente, representa aproximadamente el 0,09-0,1% de
las neoplasias prostticas y el 0,1% de los linfomas no-Hodgkin1.
Suele diagnosticarse como consecuencia de su sintomatologa prosttica o por
493

la invasin por un linfoma extraprosttico2. La sintomatologa ms frecuente es


la derivada de la obstruccin (clnica similar a una hiperplasia benigna de
prstata), siendo poco habitual la aparicin de alteraciones en el sedimento de
orina. La sensibilidad de la biopsia transrectal es del 22%3, y el diagnstico
suele ser casual tras una reseccin transuretral de prstata.
La edad media de presentacin se sita en torno a los 60 aos, y raramente se
presenta en pacientes jvenes. Aunque actualmente la edad media de los
pacientes afectados por linfoma est descendiendo debido a la mayor
supervivencia de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) y al aumento de las enfermedades que condicionan estados de
inmunosupresin4.
La evolucin en estos casos es muy rpida, con un pronstico en general malo,
con pobre respuesta a tratamientos quimioterpicos o radioterpicos. Ms del
60% de los pacientes mueren por el linfoma, aunque se pueden conseguir
supervivencias de hasta 10 aos con tratamientos quimioterpicos5. La
mayora de los autores creen que la prostatectoma radical no mejora la
supervivencia, aunque en algunas situaciones puede ser eficaz como
tratamiento paliativo; en nuestro caso, no cremos que fuese necesario tras la
negatividad de la biopsia.

BIBLIOGRAFA
1. Antunes A, DallOglio M, Srougi M. Primary Lymphoma of the prostate: a
rare cause of urynary obstruction. Int Braz J Urol. 2004; 30: 410-2.
2. Zuazu JR, Iglesias R, Costa DR, Rincn Mayans A, Brugarolas i Rosell
X, Santos AP Linfoma prosttico y revision de la literatura. Actas Urol
Esp. 2009; 33: 686-90.
3. Villacis Fonseca SA, et al. Linfoma primario de clula B grande de
prstata: comunicacin de un caso. Revistas Mdicas Mexicanas. 2012
Jan-Mar: 17 (1).
4. Salem YH, Miller HC. Lymphoma of the genitourinary tract. J Urol. 1994;
151: 1162-70.
5. Bostwik D. Neoplasm of the prostate. St Louis: Mosby; 1997.

494

Fig. 1. Ecografa abdominal, volumen prosttico.

Fig. 2. Urografa intravenosa: se observa la impronta prosttica en la vejiga.

495

Quiste de uraco malignizado


como diagnstico diferencial
de una masa qustica
abdominal. Una entidad
infrecuente
L. Flores Sirvent, P. Molina Daz
Servicio de Urologa
Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya.
Mlaga

SUPERVISOR:
J. Soler Martnez

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 74 aos de edad, con antecedentes de cardiopata hipertensiva y
dislipemia, que acude a consulta por aumento del permetro abdominal de
2 aos de evolucin y con clnica de disminucin del trnsito intestinal y la
diuresis.

Examen fsico
A la exploracin, se objetiva una masa abdominal ocupando el hemiabdomen
inferior. Exploracin ginecolgica normal.

Pruebas complementarias

Solicitamos analtica de sangre con marcadores tumorales, y como nico


dato de inters apareci una elevacin de CEA (50,2 ng/ml).

Como prueba de imagen inicial se realiz una ecografa abdominal,


donde se apreciaba una gran masa qustica en la hemipelvis izquierda
que se extenda hasta la regin umbilical, con calcificaciones en su
superficie y ausencia de flujo en su interior (fig. 1). La lesin desplazaba
496

la cpula de la vejiga caudalmente. Como sospecha inicial tras la


realizacin de la ecografa abdominal, se consider la posibilidad de
patologa anexial izquierda.

Para completar el estudio, se realiz una tomografa computarizada (TC)


de abdomen con contraste, visualizando una gran lesin hipodensa de
apariencia qustica, de 17 x 15 cm con pared engrosada y calcificaciones
en la pared que desplazaba la vejiga (fig. 2). En el estudio TC no se
objetivaba continuidad de la lesin con ovarios ni tero.

Diagnstico
Como principal diagnstico de sospecha se estableci el quiste de uraco.

Tratamiento
Se programa ciruga y realizamos la exresis en bloque de la masa ms
cistectoma parcial, resecndose la pared anterior y la cpula vesical, no
encontrando afectada la mucosa vesical. Dos semanas despus se realiza
cistografa previa retirada de la sonda vesical, sin incidencias.
El resultado anatomopatolgico fue de adenocarcinoma de uraco tipo
mucosecretor, infiltrando la pared vesical.

Evolucin
Presentamos el caso en sesin oncolgica, descartndose la administracin de
quimioterapia adyuvante.

DISCUSIN
La malignizacin del quiste de uraco es rara, menos del 0,5% de tumores
vesicales1. La incidencia del carcinoma de uraco es del 0,01% del total de
cnceres2-4, el 80-90% son adenocarcinomas, fundamentalmente mucinosos2.
En la TC, la imagen de una masa en la lnea media supravesical con
calcificaciones en su interior es muy caracterstica de carcinoma de uraco1,5. Su
pronstico es malo por presentar sntomas tardos, invasin local temprana y
metstasis2. Los diagnsticos diferenciales planteados fueron: quiste
mesentrico, masa abdominal compresible causante de dolor y distensin y
cistoadenoma ovrico, compatible con edad y clnica de la paciente, pero en
nuestro caso la exploracin ginecolgica fue normal.

497

Como conclusin, es una entidad rara a tener en cuenta ante el hallazgo de


una masa abdominal, por el mal pronstico asociado al retraso en el
diagnstico.

BIBLIOGRAFA
1. Quicios C, Fernndez E, Gmez I. Retencin aguda de orina, RAO,
como presentacin de un quiste de uraco. Act Urol Esp. 2005; 29: 90912.
2. Scabini S, Rimini E, Romairone E, Scordamaglia R, Vallarino L, Giasotto
V, et al. Urachal tumour: case report of a poorly understood carcinoma.
World J Surg Onc. 2009; 7: 82.
3. Sheldon CA, Clayman RV, Gonzlez R, Williams RD, Fraley EE.
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clinicopathologic analysis of 24 cases with outcome correlation. Am J
Surg Pathol. 2009; 33: 659.
5. Cilento BG Jr, Bauer SB, Retik AB, Peters CA, Atala A. Urachal
anomalies: defining the best diagnostic modality. Urology. 1998; 52: 1202.

Fig. 1. Masa qustica con ecos heterogneos en su interior, sin flujo.

498

Fig. 2. Lesin hipodensa con calcificaciones en la periferia.

499

Extraa presentacin
de un tumor vesical
J. Pelegr Gabarr, J. Aranda Lozano,
R. Garca Ruiz
Servicio de Urologa
Hospital Royo Villanova. Zaragoza

SUPERVISOR:
E. Malln Mateo

CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 76 aos, sin antecedentes familiares de inters, con antecedentes de
colelitiasis, osteoporosis, anemia ferropnica y nefrectoma derecha hace
15 aos por hipernefroma, que es remitida al Servicio de Urologa, desde otro
centro, tras varios episodios de hematuria asintomtica, de una semana de
evolucin.

Examen fsico
La paciente est consciente y orientada, con buen estado general. Est
tambin afebril, con las constantes dentro de los parmetros de la normalidad,
consciente y orientada, con regular estado general. A la exploracin abdominal
en el abdomen se palpa un ndulo de 2-3 cm, redondeado y mvil, en el
hipogastrio (lado izquierdo), con ausencia de globo vesical. El resto de la
exploracin es anodina. Dado el estado de la paciente y la exploracin fsica,
se decide iniciar ms pruebas complementarias para intentar llegar a la
etiologa del problema.

500

Pruebas complementarias

La analtica sangunea no presenta alteraciones significativas.

En la ecografa abdominal se desvela: ausencia del rin izquierdo y


rin derecho normal. En la vejiga se encuentra una lesin sugestiva de
tumor vesical vegetante (3,5 x 2 cm) en la cpula, pediculado, con
afectacin de la capa muscular y de infiltracin de la grasa perivesical.
Adenopata, probablemente metastsica, de 2,5 x 2 cm adyacente a la
pared vesical.

Despus se solicita una tomografa computarizada (TC) (fig. 1), donde


se observan dos pequeas imgenes nodulares (10 mm) en el lbulo
inferior del pulmn derecho. Neoformacin vesical (cara anterior), que
afecta a toda la pared y la grasa perivesical; la porcin exoftica es
pediculada y polipoidea. Masa, probablemente adenoptica, perivesical
izquierda.

Diagnstico
Neoformacin vesical con signos de afectacin extravesical.

Tratamiento
Tratamiento I: dada la sospecha diagnstica, se opta por realizar una revisin
vesical endoscpica con reseccin transuretral de la lesin.
Anatoma Patolgica I: el examen anatomopatolgico desvela que la lesin
vesical es un adenocarcinoma de clulas claras con moderada/grave atipia
nuclear y reas de necrosis.
Diagnstico: se trata de un tumor vesical que tiene como origen una metstasis
de un tumor renal, del que fue intervenida la paciente hace 15 aos, mediante
nefrectoma.
Tratamiento II: para completar el estudio se solicita una PET, que informa de
probable metstasis ganglionar iliaca izquierda y posible metstasis pulmonar
en el lbulo inferior del pulmn derecho, por lo que se decide intervenir a la
paciente mediante una exresis laparoscpica de la masa perivesical izquierda
y una lobectoma inferior derecha.
Anatoma Patolgica II: el examen anatomopatolgico desvela que la lesin
perivesical es un adenocarcinoma de clulas claras y la lesin pulmonar un
adenocarcinoma primario de pulmn.
Tratamiento III: a los 3 meses, en la TC de control, se ve un ndulo paravesical,
en este caso derecho. Ante la posibilidad de una nueva recidiva se interviene a
la paciente quirrgicamente, realizando una reseccin transuretral de la antigua
501

cicatriz vesical (fig. 2). Luego, mediante una laparotoma media infraumbilical,
se hace una cistectoma parcial ms linfadenectoma y exresis de la masa
plvica.
Anatoma patolgica III: revela que los fragmentos de la reseccin transuretral
(RTU) corresponden a fibrosis e inflamacin crnica inespecfica. En la pieza
de cistectoma parcial solo hay inflamacin crnica inespecfica y la masa
plvica resulta ser tejido adiposo y ganglios linfticos con lipomatosis e
histiocitosis sinusal. No hay signos de malignidad ni ganglios afectados.

Evolucin<