Clnica e cotidiano: o CAPS como dispositivo de

desinstitucionalizao1
EROTILDES MARIA LEAL
PEDRO GABRIEL GODINHO DELGADO
Os centros de ateno psicossocial CAPS so servios que j possuem alguma
histria. Vinte anos se passaram desde a criao do primeiro CAPS Luiz da Rocha
Cerqueira localizado na Rua Itapeva, bem no centro de So Paulo.
Dispositivo estratgico da atual poltica pblica de assistncia sade mental,
esses servios tm como desafio central a desinstitucionalizao. Vinte anos de histria
trouxeram muitas dvidas e alguns importantes ensinamentos sobre o cuidado a ser
desenvolvido para se alcanar este propsito.
Dentre os ensinamentos destacaramos um, fundamental para a discusso
apresentada aqui: o CAPS deve ser entendido tambm e principalmente como um modo
de operar o cuidado e no como um mero estabelecimento de sade. O modo caps de
operar o cuidado, ou seja, essa outra lgica de ateno, no algo abstrato, impalpvel.
Trata-se de um conjunto heterogneo de discursos, instituies, estruturas arquitetnicas,
medidas administrativas, grades das tarefas dos profissionais, grades das atividades
realizadas no cotidiano dos servios, enunciados cientficos, proposies filosficas,
morais e filantrpicas; e da ligao que se estabelece entre tais elementos.2
Um CAPS s se tornar instrumento capaz de produzir uma relao e um lugar
social diferentes para a experincia da loucura e para aquele que a experiencia se, no seu
dia-a-dia, no seu cotidiano, inventar um outro modo de funcionar, de se organizar e de se
articular com a cidade. Esse servio comunitrio, para se tornar ferramenta da
desinstitucionalizao, necessitar de marcas muito especficas o que apresentamos
aqui como pressuposto. O caminho percorrido j nos indicou que tais marcas,
constitutivas do dia-a-dia, sustentam-se sobre um trip a rede, a clnica e o cotidiano do
CAPS. Sem a considerao de cada um deles, indispensveis para a sustentao da
estratgia caps de cuidado, o servio CAPS no ser instrumento eficaz da
desinstitucionalizao.
Existem hoje no Brasil aproximadamente 40.000 pessoas internadas e estima-se
que 60% delas ainda dependem do hospital ou vivem nele.3 Agenciar sua sada para a
vida em comunidade deve ser uma das tarefas primordiais dos CAPS. No incio desta
dcada,4 esse processo ganhou fora com vrias aes governamentais. Pacientes com

Publicado em: Roseni Pinheiro;Ana Paula Guljor; Aluisio Gomes; Ruben Arajo de Mattos..
(Org.). Desinstitucionalizao na sade mental: contribuies para estudos avaliativos.. 1a ed. Rio
de Janeiro: CEPESC: IMS/LAPPIS: ABRASCO, 2007, v. , p. 137-154.
2

Essa definio de CAPS como uma estratgia, uma lgica de operar o cuidado, toma como referncia a
noo de dispositivo proposta por Foucault em Microfsica do poder (1989, p. 244).
3
Ver dados em Brasil/MS (2007).
4
No ano 2000, duas portarias governamentais normatizaram as residncias teraputicas, dispositivo
essencial para o processo de desinstitucionalizao de pessoas que viviam nos hospitais psiquitricos
(Portarias n 102/00 e 1.220/00) e, em 2003, marcando a desinstitucionalizao como poltica de Estado, foi
aprovada a Lei n 10.708, que criou o Programa de Volta para Casa. Ocorreu tambm um crescimento
significativo dos Centros de Ateno Psicossocial. Em 2002 existiam 85 residncias teraputicas em todo o

grave comprometimento mental e histria de internao comearam a sair dos hospitais

para viver na comunidade, quer em residncias teraputicas, ou com suas prprias
famlias, com famlias substitutivas, ou ainda em penses e/ou repblicas.
O cuidado cotidiano a essas pessoas na comunidade no tem sido simples. Os
desafios so inmeros. A sada de um indivduo de uma longa internao requer um
intenso trabalho de agenciamento no territrio, que vai desde o acompanhamento dos
familiares, caso estes existam, at a aquisio de direitos sociais que garantam sua
sobrevivncia fora da instituio hospitalar. Se este paciente no tem famlia, sustentar a
sua vida na cidade muitas vezes requer a construo de redes alternativas de cuidado e
suporte na comunidade, freqentemente tecidas junto com familiares de outros pacientes
e mesmo usurios.
Esses desafios, ligados principalmente necessidade de criao de rede de
suporte e acolhimento, de extrema complexidade, para essas pessoas, tornaram-se to
evidentes nessa curta histria de 20 anos que desviaram nossa ateno dos outros
elementos do trip a clnica e o cotidiano do CAPS. Por isso, neste artigo, a discusso
estar centrada nestes dois ltimos, o que s se justifica metodologicamente, j que os
trs elementos encontram-se intrinsecamente articulados. Antes, entretanto, retomaremos
resumidamente os sentidos atribudos desinstitucionalizao, categoria de crucial
importncia para o campo da ateno psicossocial.5 O propsito explicitar quais
aspectos desse complexo processo serviro, aqui, de baliza para o debate sobre a clnica
e o cotidiano do CAPS.
Desinstitucionalizao: breve discusso dos seus sentidos mais comuns
Brevssimo levantamento identifica no campo da ateno psicossocial dois grandes
sentidos atribudos a esta categoria:
a) agenciamento de sada de pessoas com transtornos mentais graves dos
hospitais psiquitricos para a comunidade, garantindo seu cuidado na
cidade;
b) enfrentamento da alienao a que estamos sujeitos em nossa vida cotidiana,
que pode ser promovida pelo manicmio, e tambm por outras instituies
com caractersticas totais.6
As duas acepes indicam a complexidade deste processo e se complementam.
Nenhuma delas, entretanto, toma como questo central o fato de que no estamos
falando de pessoas quaisquer, mas de um grupo especial: pessoas que tm transtornos
mentais graves. Se estamos interessados em nos ocupar especificamente dessas
pessoas, ser necessrio pr em evidncia o modo singular como elas constituram sua
relao consigo e com o mundo.
Tais modos, preciso destacar, no caracterizam apenas experincias anmalas7
de constituio de si e de relao com o mundo. So experincias anmalas para as
quais a dimenso patolgica, ao comprometer o desempenho normativo do indivduo em
sua relao com o meio e restringir os limites de sua autonomia,8 se imps. Esses
territrio nacional. Em quatro anos o nmero quintuplicou: em dezembro de 2006 existiam 475 residncias e
2.519 pessoas eram beneficirias do Programa de Volta pra Casa (BRASIL/MS, 2007).
5
Sobre desinstitucionalizao, ver Basaglia (2005a, 2005b e 2005c) e Rotelli (1990a e 1990b).
6
Como sugerido por Goffman (1974).
7
A palavra anmala est sendo utilizada aqui como uma categoria descritiva, que indica o que diferente
da mdia, mas que no necessariamente atribui a esta diferena um valor negativo. Apropriamo-nos aqui da
discusso feita por Canguilhem em O normal e o patolgico (1982).
8
Sobre a noo de autonomia na Reforma Psiquitrica, ver Leal (2001 e 2006).

indivduos tm comprometida a sua capacidade de adequao s exigncias do meio

porque tiveram reduzida sua capacidade de criar novas normas para sua relao com o
ambiente. Perderam parcial ou totalmente a possibilidade de influir sobre o ambiente e
modific-lo, segundo suas aspiraes e formas de vida.9
A compreenso de que a dimenso patolgica sempre a expresso de uma
dificuldade de dupla face dificuldade de adequar-se ao meio, cuja causa a dificuldade
de criar novas normas para a relao com o ambiente, capazes de modific-lo
imprescindvel para a ateno psicossocial. Permite no s a tematizao da
especificidade desse campo, mas o livra de permanecer enredado em definies e
prticas restritivas. Quando a ateno psicossocial toma a sade como mera adaptao
do sujeito ao meio e predetermina os objetivos a alcanar, adota uma orientao
puramente normativa que se faz a partir de abordagens de fora da pessoa,
desconhecendo a particularidade desses indivduos.
Muito freqentemente os saberes e prticas que informam e conformam a ateno
psicossocial no reconhecem que esses indivduos tm modos particulares de constituir
sua relao consigo e com o mundo, e que tais formas singulares de existncia se
tornaram patolgicas, no porque so diferentes, mas porque tiveram comprometida sua
capacidade de criar novas normas em sua relao com o meio. Ignorar isso aumenta o
risco de privilegiarmos aspectos funcionais da reabilitao, para impor a esses sujeitos
modelos de ser e estar no mundo que desconhecem seus modos particulares de
existncia.
Quando se privilegiam abordagens que no dialogam com tais experincias
particulares de ser e estar no mundo, o projeto de adaptao acaba por exigir dessas
pessoas um outro processo de alienao que desconsiderem e corrijam tais
experincias particulares operao passvel de ser identificada, sem grandes
dificuldades, como uma nova forma de institucionalizao. Por isso, neste artigo, ao
discutirmos a clnica e o cotidiano do CAPS como elementos imprescindveis para a
tematizao do processo da desinstitucionalizao, vamos faz-lo com foco nos aspectos
que podem singularizar os desafios de tal processo para esta clientela especfica, e no
naqueles mais prximos do desafio da desinstitucionalizao para outros grupos sociais.
O exame do processo da desinstitucionalizao a partir deste foco poder, ainda,
nos ajudar a compreender melhor um fenmeno recente que temos percebido nos CAPS:
semelhantes aos pacientes que viveram em hospitais psiquitricos por longos perodos,
temos encontrado pessoas que, embora no tenham passado por internaes longas ou
sequer tenham sido internadas, apresentam um cotidiano aparentemente pobre, vazio,
opaco e sem sentido, mesmo estando sob tratamento em servios territoriais. Isto to
surpreendente que no raro suscita a pergunta: esto os CAPS repetindo o asilo?10
Muitos daqueles que tratamos nos servios comunitrios, tenham tido histrias de
internao psiquitrica ou no, apresentam um modo de relao com o mundo e com o
outro aparentemente vazio e empobrecido, parecendo repetir as marcas de excluso
promovidas pela vida asilar.11 Enfrentar essa dimenso da institucionalizao um
desafio complexo e os elementos para compreend-lo no podem ser reducionistas. Se
tomarmos como pressuposto que o CAPS um servio comunitrio, aberto, que no
opera o cuidado a partir idia de que o adoecimento do sujeito diz respeito
9

Sobre a noo de normal e patolgico, ver Canguilhem (1982), Serpa Jr. (2003) e Bezerra (2006).
Sobre este debate, ver Lancetti (2006) e Rodrigues (2007).
11
O impacto da vida asilar sobre a subjetividade, a goffmannizao dos sujeitos, estar presente tambm
nos CAPS? parece ser a pergunta que se faz. Os dispositivos institucionais de cronificao (DELGADO,
1991) se reproduzem nos novos servios da Reforma? Certamente no. Mas, como possibilidade, sim. A
resposta est no que se faz em cada um desses lugares: isto , na clnica.
10

exclusivamente ao seu organismo capaz de repetir integralmente os manicmios, por

que lutamos tanto para acabar com eles?
O pressuposto de que os servios territoriais podem repetir integralmente
estruturas asilares dificulta, como uma nuvem, a viso do que temos frente. O desafio
atual talvez seja mais bem compreendido se nos ocuparmos em conhecer e descrever a
clnica, o cuidado desenvolvido ali e o espao onde os pacientes adotam modos de vida
que, olhados com uma lente de pouca acuidade, parece alienado, pobre e vazio. Este
lugar, que se realiza sempre no tempo presente, o que chamamos aqui de cotidiano12
e ser a categoria que, articulada idia de clnica, utilizaremos para refletir sobre o diaa-dia dos servios.
A clnica dos CAPS
A noo de clnica discutida aqui tem recebido algumas nomeaes: clnica
ampliada, clnica da ateno psicossocial, e clnica da reforma.13 A associao de
uma outra palavra ao vocbulo clnica indica, sem que maiores reflexes se faam
necessrias, que no se trata de qualquer clnica, mas de um conjunto particular de
princpios e preceitos14 que definem uma prtica particular de cuidado, um certo modo de
conhecer e conceber o homem e seu sofrimento. De imediato vale destacar que, sob essa
perspectiva, o sujeito no se define exclusivamente por sua singularidade. As variaes
do modo hegemnico de descrever sua subjetividade na modernidade a partir do corpo
biolgico ou psicolgico tornam-se insuficientes. Impe-se a necessidade de levar em
conta uma definio de sujeito que o considere como expresso da relao humanosocial.
Embora esse desafio definir o sujeito considerando-o enquanto uma expresso
da relao humano-social possa ser tomado como uma caracterstica central do campo
da Reforma Psiquitrica, a forma de enfrent-lo tem sido bastante diversa, se
considerarmos os vrios atores existentes no campo.15 Todavia, a despeito dessas
significativas diferenas, h caractersticas que so comuns ao que cada um dos diversos
atores nomeia como clnica. O que, ento, de modo geral, tem-se entendido como clnica?
Considerando os textos que tratam do tema, possvel afirmar que essa clnica diz
respeito a um cuidado que fruto da relao do servio com a comunidade e com o
sofrimento psquico apresentado pelo paciente. No por acaso que tal relao ganha
lugar central nesta perspectiva clnica. Afinal, da relao que se estabelece entre o
sofrimento psquico apresentado pelo paciente, o servio e a comunidade, que se produz
a interveno. Ou seja, o cuidado que poder, ou no, promover mudana na evoluo do
adoecimento mental construdo a partir da articulao complexa que se estabelece
entre esses elementos. essa relao que definir, tambm, o lugar dos pacientes, dos
profissionais e dos familiares/comunidade na promoo do cuidado. O que , ento, posto
em evidncia quando se fala dessa clnica?
Dois aspectos, dentre outros, ganham relevncia quando essa idia de clnica
adotada: a vivncia de cuidado e a experincia da loucura. Nesta perspectiva, importa
12

Sobre a discusso da importncia da noo do cotidiano no campo da assistncia em sade mental, ver
Goldberg (1998).
13
A palavra reforma refere-se aqui Reforma Psiquitrica brasileira (ver Delgado, 2001 e 2007). Em vrios
textos do campo observamos que freqentemente a expresso clnica da reforma aparece como sinnimo
destas outras expresses: clnica do cotidiano, clnica da ateno psicossocial, clnica ampliada.
Tentaremos, ao longo do texto, indicar o que sustenta tais aproximaes.
14
Sobre a noo de clnica enquanto conjunto de princpios e preceitos que definem uma prtica de cuidado
e um modo de conhecer o homem, ver Foucault (1980).
15
A esse respeito, ver Leal (1999 e 2000).

sobremaneira o que se passa entre a equipe de cuidado e o paciente. Observa-se ainda

que perde potncia uma idia de clnica como referida essncia da doena, ou seja,
algo que diria respeito particularmente a uma evoluo natural da enfermidade mental.
O que o sujeito experiencia em seu adoecimento por exemplo, essa aparente
desconexo do mundo e s vezes de si prprio no diz apenas da sua doena e de
seus sintomas, mas de um modo de relao consigo e com o outro. O reconhecimento
desta configurao como algo que diz tambm destes sujeitos exigir que as pistas para
enfrentar os problemas que dela decorrem devero partir desta experincia e no de fora
destas pessoas, dando destaque tambm ao que ele vivencia como cuidado.
Essa perspectiva exigir que se abandone por completo a possibilidade de definir a
clnica como algo dissociado do servio, e da forma de organizao do cuidado. A
realidade, o contexto do paciente, o dia-a-dia do servio e o seu contexto tornam-se
elementos considerados relevantes para a evoluo do quadro.
Essa idia de clnica, por se constituir a partir da articulao desses elementos,
convoca para o seu corpo de princpios e preceitos duas noes que no so
originariamente do campo do cuidado, as noes de territrio e de rede. Tais noes
realizam algumas funes importantes: 1o) introduzem na dimenso da clnica conceitos
que so do campo do social, da poltica, no sentido da plis, daquilo que se refere
cidade; 2o) ao provocarem esse dilogo, apontam para o paradigma da reinsero social,
ou seja, tornam tarefa nobre do cuidado agenciar a insero social, considerando que
importante garantir a coexistncia de diferentes modos de conceber a loucura e o
tratamento. Mas de que lugar, de que espao social estamos falando quando trazemos
para o campo da clnica, a partir das noes de rede e territrio, a dimenso do poltico?
A noo de territrio refere-se ao campo de abrangncia do servio, ao lugar de
vida e relaes sociais do usurio, e ao lugar de recursos onde, em geral, o usurio tem
baixo ou nenhum poder de troca16. A introduo da noo de territrio no conjunto de
princpios e preceitos que define essa clnica desloca algumas importantes questes. O
cuidado deixa de dizer respeito apenas doena e passa a dizer respeito tambm ao
sujeito que sofre e ao modo de sofrer que constri a partir da sua relao com o social. As
aes de cuidado passam a acontecer onde o sujeito vive. Por ltimo, percebemos a
articulao de dois conceitos que em geral operam separados, o conceito de indivduo e
de sociedade. H entre eles uma relao de imanncia e no de oposio.
A noo de rede, assim como a de territrio, deve ser igualmente tomada em sua
dimenso poltica, social e afetiva. De fato, as redes so as linhas que preenchem o
territrio. Por isso, devem ser pensadas como fluxos permanentes que se articulam e
desarticulam. Essas duas noes redefinem a idia de clnica. Introduzem a possibilidade
da construo de um campo de conhecimento sobre o homem que no o dissocia da
sociedade que o constitui. Fica incorporada, assim, a sua dimenso poltica.
Feita a discusso do que se tem compreendido como clnica, estamos habilitados a
iniciar o debate sobre o cotidiano do CAPS.
O cotidiano do CAPS
A idia de cotidiano17 no est sendo adotada aqui como o topo estvel e
homogneo da vida social, como a esfera privada da ao submersa num modus
operandi mecnico e repetitivo, aqum do mundo social, mas como espao mesmo de
vida. Ou seja, a instncia onde ocorre o entrelaamento ou a coliso das estruturas
16
17

Para uma discusso mais abrangente de territrio sugerimos a leitura de SANTOS, 1994,1998,1999
Sobre esta noo de cotidiano, ver Crespi (1983 apud GOLDBERG, 1998, p. 189).

socioculturais mais ou menos instveis e enraizadas com o indeterminado da dimenso

subjetiva. O cotidiano o mundo de vida, o lugar de existncia de todos ns. nico
lugar possvel de existncia para todos ns, lugar de vida feito de heterogeneidade de
atividades, espaos e movimentos modulados pela especificidade dos interesses de seus
protagonistas. O cotidiano seria, ento, no s o contexto que nos determina, mas, ao
mesmo tempo, o texto, a obra que construmos na nossa vida.
O propsito de fazer do CAPS um dispositivo da desinstitucionalizao exigir,
assim, a considerao do cotidiano. A partir da tematizao deste lugar onde a vida
acontece, acessaremos tanto a vida institucional e o cuidado ali oferecido, quanto a
experincia desses sujeitos nas redes que os constituem e das quais eles se valem para
sustentar sua existncia.
No que diz respeito vida institucional e ao cuidado oferecido no CAPS, preciso
assegurar que o cotidiano do servio no seja rgido a ponto de traduzir tudo o que o
paciente vive ali e fora dali apenas como feixe de sintomas. O cotidiano do CAPS precisa
ser aberto o suficiente para considerar o cotidiano do paciente como um modo de vida,
uma forma de existir e estar no mundo, obra construda a cada tempo de sua existncia,
por mais que parea vazia de sentido.
E como o CAPS poderia fazer isso? Como considerar que aquilo que o paciente
expressa cotidianamente no servio no o oco de uma histria prvia e que, da mesma
forma que ns o encontramos com tudo que nos marcou nas nossas vidas e na nossa
formao, ele certamente nos encontra do mesmo modo? Como desenhar intervenes
que no trataro a histria vivida pelo paciente nem como mero sintoma a ser
ultrapassado, nem como destino a ser cumprido, mas que, partindo dela, tero o propsito
de facilitar a sua reescritura? Para responder a essas perguntas, utilizaremos o exemplo
de uma situao clnica.
Desinstitucionalizao: a clnica e o cotidiano do CAPS a partir de um fragmento
clnico
Luzia uma mulher com longa histria psiquitrica. Nos ltimos dez anos, fez
tratamento num hospital psiquitrico, onde freqentemente se reinterna. Quando tem alta,
faz acompanhamento ambulatorial no mesmo hospital. Tem uma relao estabelecida
com o mdico que a acompanha, mas recorrentemente deixa de tomar a medio. Esses
recursos de cuidado foram incapazes de produzir mudana na sua histria. Por isso foi
encaminhada recentemente ao CAPS.
Seu pronturio hospitalar indica piora significativa ao longo do tempo. Os relatos do
incio do seu adoecimento sugeriam maior organizao, conseguia falar de sua vida.
Posteriormente foi-se desorganizando. Nas ltimas anotaes, nada mais alm do seu
comportamento bizarro era relatado. Ao chegar ao CAPS, seu discurso era muito delirante
e no-estruturado. Como se tornou, ao longo desses anos, uma pessoa muito violenta
ameaa e agride fisicamente as pessoas sabia-se cada vez menos dela. O
comportamento violento tornou-se o nico indicador de quem ela era. Isso se passou
assim no apenas no hospital onde se tratava, mas tambm no lugar onde vive. Numa
das ltimas vezes em que foi internada, estava nua na frente de uma cabine da polcia e
nem eles fizeram nada, comentou um profissional.
A forma como essa paciente desenha o seu cotidiano esta: o mnimo de troca
que tinha com a cidade se operava, na grande maioria das vezes, mediada pelo papel de
louca perigosa, pelo grito, pela violncia. Em geral ia num crescendo de ameaas e
violncias at chegar a um nvel insuportvel. Ento era violentamente internada:
bombeiros, conteno, etc. Esse o modo como Luzia vivia: sua violncia era o seu nico
6

modo de expresso no mundo, um modo que, por suas caractersticas, produzia cada vez
mais seu distanciamento dos outros, e sua presena na cidade s era percebida nesses
episdios difceis.
Quando Luzia chegou ao CAPS, tivemos dificuldade de dialogar com seu cotidiano.
Achvamos que ela devia se adequar ao cotidiano do servio, embora no falssemos
disso claramente. O CAPS tendia a repetir nas relaes que estabelecia com ela o
mesmo padro de relao que apresentava com a cidade a sua violncia tinha tambm
a o poder de nos capturar e de se fazer o principal recurso de linguagem. Estvamos,
neste caso, o que pode parecer paradoxal, totalmente imersos e merc do cotidiano
que ela pde inventar ao longo desses anos: tnhamos muito medo dela, medo legtimo
porque ela de fato se tornou uma pessoa violenta e agressiva; e como todos, fomos
tentados a fazer vista grossa aos atos de violncia que foram aparecendo na relao que
estabeleceu conosco e a ignorar as ameaas dirias. Provavelmente, se segussemos
assim teramos que muito em breve intern-la sem, a sim, a menor possibilidade de
atribuir a esse ato um sentido novo, que com ela, diminusse seu isolamento.
O que pode ser destacado dessa situao clnica, no sentido de nos auxiliar a
compreender a importncia da clnica e do cotidiano do CAPS no processo de
desinstitucionalizao? Todos ns, no nosso espao de vida, ou seja, no nosso cotidiano,
oscilamos entre movimentos de conexo maior com o mundo, com o outro, em que nos
sentimos parte de uma totalidade, e movimentos de afastamento, em que, para
sustentarmos nossa individualidade, nossa singularidade, colocamos esse mundo em
parnteses, nos desconectamos dele.
Os pacientes graves tm grande dificuldade de realizar em seu cotidiano esse
movimento pendular. preciso que a nossa interveno favorea esse movimento. No
caso de Luzia, por exemplo, h uma experincia muito visvel de no-pertencimento ao
espao social e de uma quase total invisibilidade, s ultrapassada quando os episdios de
violncia acontecem, e s vezes nem assim.
Como poderia o CAPS intervir nisso, sem fazer da eliminao desse
comportamento a questo central de sua tarefa? Como o CAPS poderia tomar esse
comportamento como uma linguagem que tem a inteno de transmitir algo da
experincia dessa pessoa? Como tomar seu comportamento como algo que ao mesmo
tempo em que a conecta com seu espao de vida, e que por isso precisa ser considerado,
constitui-se num modo de dizer que necessita ter seu vocabulrio enriquecido?
Para fazer isso, o CAPS no pode considerar que o tratamento do sujeito se limita
ao espao fsico do servio. preciso acompanh-lo e conhec-lo no territrio, nos
lugares da cidade que percorre e habita. preciso que a equipe reconhea tambm o que
Luzia produz na sua relao com o espao social, no interstcio de sua agitao e
violncia. Obviamente fazer isso difcil e ser impossvel se toda a nossa agenda diria
e a forma de organizao do trabalho da equipe estiverem fechadas, sem que o tempo
para o encontro com o modo de vida do outro esteja previsto. Tambm no ser possvel
fazer isso se as aes de reabilitao forem separadas das de tratamento. Se acharmos
que a reabilitao, a insero em projetos de trabalho, de lazer etc., so atividades para
se realizarem quando o paciente estiver melhor, adequado ao meio, ou exercendo sua
existncia do modo como ns achamos que deve ser. No caso de Luzia, por exemplo,
no seria difcil sermos levados pela idia de que a medicao, para fins de controle da
violncia, seria o recurso primeiro e prioritrio, ficando tudo mais para um segundo tempo,
quando tal sintoma j estivesse sob total controle.
Para ter essa idia de cotidiano como algo que deve operar o cuidado que
oferecemos nos CAPS, o cardpio de atividades e recursos teraputicos deve ser variado
e aberto. A vida cotidiana dos pacientes, o modo como desenham sua existncia no
7

servio e fora dele devem ser a baliza para indicar o recurso a ser privilegiado.
Classicamente reconhecidos como do campo do cuidado, os atendimentos individuais
mdicos, psicolgicos etc., atendimentos grupais mdicos, psicoterpicos, visitas
domiciliares, administrao de medicao etc. no precisaro ser ofertados a todos e
quaisquer pacientes. Do mesmo modo, as atividades que envolvem aes da vida
cotidiana lazer, trabalho etc. no precisam ser permanentes e mantidas perenemente.
Tais atividades num CAPS podem ser definidas com a participao do coletivo de
pacientes, mas podem tambm ter incio a partir do interesse particular de um paciente. O
mais importante que essas atividades sejam oferecidas como ferramentas capazes de
abrir possibilidades de promover a conexo do paciente com o servio e a partir da com o
territrio, com a cidade.
As atividades que envolvem aes da vida cotidiana podem ser desenvolvidas pelo
profissional que tiver interesse ou por aquele que, a partir do vnculo, estiver indicado para
realiz-lo. No faz sentido que tais atividades tais como oficinas teraputicas tenham
todas as mesmas regras de funcionamento. O propsito de qualquer uma delas deve ser
promover um lugar onde o sujeito com transtorno mental grave possa, atravs da
atividade, ter uma outra experincia de ligao com o mundo, diferente em qualidade
daquela que vivencia. Esta experincia de conexo com o ambiente se deve contrapor
experincia de isolamento que muito freqentemente relatada por eles como
experincia de excluso.
Aqueles que tentaram entender o processo de adoecimento grave a partir do que
esses sujeitos vivenciam, e no a partir da pura observao, nomearam este afastamento
do mundo como autismo, ou perda da evidncia natural da realidade, perda do senso
comum etc.18 Por defini-la como um modo particular de conexo, que se d exatamente
por este afastamento, por esta perda de evidncia natural da realidade ou por esta perda
do senso comum, esses autores nos estimulam a pensar que o que deve caber ao
tratamento no corrigir ortopedicamente este modo de estar ligado ao mundo que se
estabelece exatamente pelo afastamento, mas ajud-los a valoriz-los e a viv-los de
modo positivo.
Ellen Corin (1988, 1992, 2002 e 2003) uma das autoras que
contemporaneamente muito nos tem auxiliado a entender o que significaria isso. Em
investigaes recentes, realizadas com pacientes esquizofrnicos, a autora, aps
examinar as estratgias bsicas utilizadas por essas pessoas para reorganizar suas
experincias de si e de mundo, e tentar entender a dinmica e fundamento dessas
estratgias, chegou a algumas concluses bastante interessantes. Por exemplo, tm
menos recadas e se reinternam menos os pacientes menos referidos ao cotidiano das
instituies psiquitricas. Essas pessoas, em sua quase totalidade, conseguiram de
algum modo encontrar no espao social um lugar tolerante o suficiente para acolher seu
modo de estar no mundo.
Tais lugares, em geral, so espaos tambm marginais porque no operam com as
mesmas exigncias performticas a que estamos usualmente submetidos. O relato de
bem-estar e a avaliao de melhora da perspectiva de quem vive o adoecimento mental
grave no esto, deste modo, necessariamente na dependncia da eliminao de
sintomas considerados graves por quem cuida, tais como delrios, alucinaes ou
isolamento. Em geral o reconhecimento de melhora se d quando, a despeito da
irredutibilidade de tais sintomas, eles foram experienciados de outra forma. Em geral
essas pessoas conseguiram achar lugares que de algum modo acolheram essas
experincias, ajudando-os, por causa desse acolhimento, a ressignific-las.
18

Sobre as categorias autismo, perda da evidncia natural da realidade e perda do senso comum, ver
Blankenburg (1971), Stanghellini (2000, 2002 e 2004), Minkowisk (1923 e 1933) e Binswanger (1945).

Esses dados sugerem no s que as intervenes nos servios comunitrios

devem-se abrir para o territrio, como fazem pensar que as atividades que ofertamos nos
servios tanto no podem ter todas as mesmas regras de funcionamento, como precisam
elas mesmas constiturem espaos de liberdade capazes de acolher a idiossincrasia
dessas pessoas e operar a partir delas. S assim esses espaos no iro reproduzir a
atitude, comum no meio social, de intolerncia a esses modos marginais de existir. Para
isso fundamental que as atividades oferecidas no servio no se esgotem em si
mesmas.
O que possibilitar s atividades realizadas no CAPS se oferecerem como
ferramenta de ressignificao das difceis experincias desses sujeitos tambm o fato
de elas prprias se articularem, de algum modo, na trama do territrio. Se a noo de
territrio tomada como uma idia viva, processual, dinmica, que deve atravessar o
prprio CAPS, torna-se possvel apostar que as atividades realizadas dentro do CAPS
ganham sentido porque esto articuladas com a vida fora do CAPS. A dicotomia
dentro/fora fica relativizada. Seguindo nessa perspectiva, ser possvel at tematizar a
questo da nova institucionalizao promovida pelos CAPS, expressa muito
freqentemente na discusso sobre o que devamos produzir na vida desses sujeitos
instrumentaliz-los a ir para a vida ou seguir com eles para sempre.
Uma das conseqncias do abandono dessa oposio a possibilidade de
transformao da expectativa que se tem em relao aos efeitos do cuidado sobre os
pacientes graves. No almejar a restituio de um padro de normalidade idealizada
transforma os efeitos do cuidado num objetivo no-esttico, mas sempre processual.
Deste modo, caso alguma transformao se opere na vida de um paciente grave a partir
do tratamento, poder-se-ia pensar que essa pessoa pudesse necessitar de outro padro
de cuidado, quer no CAPS ou em outro servio de cuidado em sade mental da
comunidade.
Obviamente que para isso ser possvel sem que se desconsidere a importncia
que tem para esses pacientes o vnculo com o servio e com os profissionais que os
tratam preciso que pensemos essas instituies funcionando em rede. Rede, neste
caso, dever ser tomada como um conceito que implica ligao, articulao viva entre as
instituies, processo no qual ao longo do tempo se produzem encontros e se operam
separaes, mas principalmente se d movimento. Isso significaria a possibilidade de
rearticulao de encontros permanentes entre os vrios atores em cena.
Sob esse cenrio de redes em movimento, um paciente referenciado para outra
instituio, num processo em que o CAPS transfere para a outra instituio no apenas o
paciente, mas realiza um trabalho de transferncia tambm de algo desse vnculo que foi
construdo com o servio, pode novamente procurar o CAPS se cuidados mais intensivos
se fizerem novamente necessrios.
Ressignifica-se, a partir dessa compreenso, at mesmo a idia de alta. A despeito
da sada do paciente do servio, permanece uma idia de responsabilidade sobre a
evoluo do seu transtorno, o que de modo algum significa que o paciente deva ficar
para o resto da vida no servio. importante ressaltar que no a magnitude do
sintoma que define o servio que dever ter responsabilidade pelo cuidado, num dado
momento da vida do paciente. Ser, sim, a complexidade dos cuidados necessitados
naquela situao; e essa complexidade se define a partir de um conjunto de aspectos em
que a magnitude do sintoma apenas mais um desses elementos.
Identificados assim, a partir da considerao deste fragmento clnico, alguns
elementos que sustentam nossa proposio de que a clnica e o coditiano de CAPS so
elementos fundamentais para operar o processo de desinstitucionalizao, um ltimo
aspecto merece ser destacado. A dificuldade de adeso ao tratamento problema
9

comum em pessoas com transtornos mentais graves que freqentemente so acusadas

de resistirem ao tratamento que lhes oferecido deixa de ser compreendida a partir da
considerao exclusiva do feixe sintomtico apresentado pelo paciente.
Os argumentos aqui propostos passam a exigir uma permanente observao, para
a compreenso desse fenmeno, do cotidiano do servio e do desenho do cuidado ali
desenvolvido. Em tais casos, o CAPS dever ser posto em questo junto com o paciente.
A tematizao do encontro que se operou entre o servio seu cotidiano e sua clnica e
o paciente sua forma de ser e estar no mundo nos permitir suportar a tese da
responsabilidade pelo tratamento dessas pessoas nos territrios em que vivem e nos
ajudar a manter sob questo o postulado de abandono de tratamento (pelo paciente),
porque insuficiente para refletir a complexidade das situaes que ns, trabalhadores e
pacientes, experimentamos.
Referncias
BASAGLIA, F. Um problema de psiquiatria institucional. A excluso como categoria
sociopsiquitrica. In: AMARANTE, P. (org.). Escritos selecionados em sade mental e reforma
psiquitrica / Franco Basaglia. Rio de Janeiro: Garamond, 2005(a). p. 35-59.
______. Apresentao a Che cos la psichiatria. In: AMARANTE, P. (org.). Escritos selecionados
em sade mental e reforma psiquitrica / Franco Basaglia. Rio de Janeiro: Garamond, 2005(b), p.
61-72.
______. Corpo e instituio. Consideraes antropolgicas e psicopatolgicas em psiquiatria
institucional. In: AMARANTE, P. (org.). Escritos selecionados em sade mental e reforma
psiquitrica / Franco Basaglia. Rio de Janeiro: Garamond, 2005(c). p. 73-89.
BEZERRA JUNIOR, B. O normal e o patolgico: uma discusso atual. In: NAVARRO, A.;
PITANGUY, J. (orgs). Sade, corpo e sociedade. Rio de Janeiro: UFRJ, 2006. p. 91-111.
BINSWANGER, L. Sur la dirction de recherche analytico-existentielle en psychiatrie. In ______.
Analyse existentielle ey psychanalyse freudienne. Discours, parcours, et Freud. Paris: Gallimard,
1970. p. 51-84.
BLANKENBURG, W. La perte de lvidence naturelle. Une contribution la psychopathologie des
schizophrnies pauci-symptomatiques. Paris: PUF, 1991.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Sade Mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do
modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003-2006. Braslia: Secretaria de Ateno Sade,
2007.
CORIN, E.; LAUZON, G. Ralits et mirages: les espaces psychiques et sociaux de la rinsertion.
Sant mentale au Qubec, v. 13, n. 1, p. 69-86, 1988.
______ Positive withdrawal and the quest for meaning: The reconstruction of experience among
schizophrenics. Psychiatry, V. 55, p. 266-278, August 1992.
CORIN, E. Se rtablir aprs une crise psychotique: ouvrir une voie? Retrouver sa voix? Revue
Sant Mentale au Qubec, v. XXVII, n. 1, p. 65-82, 2002.
______. Lombre de la Psychose. Des tracs en creux aux marges de la culture. Cahiers de
Psychologie Clinique, n. 21, p. 197-218, 2003.
CRESPI, F. Le risquie du quotidien. Cahiers Internationaux de Sociologie: sociologie des
quotidiennets. Paris: Presses Universitaires de France, v. LXXIV, p. 39-45, 1983.
DELGADO, P. G. Instituir a desinstitucionalizao: o papel das residncias teraputicas na
Reforma brasileira. Cadernos do IPUB. Rio de Janeiro, v. XII, n. 22, p. 19-34, nov-dez. 2006.
______. Determinantes institucionais da cronificao. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 40, n. 3,
abril 1991.

10

________ No litoral do vasto mundo: lei 10.216 e a amplitude da reforma psiquitrica. In

VENNCIO, A. e TAVARES, M. Sade mental campo, saberes e discursos. Edies IPUB
CUCA: Rio de Janeiro, 2001, 283-290.
_________ O otimismo da prtica em tempos de mudana: clnica e poltica no novo cenrio da
reforma psiquitrica. In RIBEIRO, T. , BERNARDES, J., LANG, C. A produo na diversidade:
compromissos ticos e polticos em Psicologia. Ed. Casa do Psiclogo: So Paulo, 2007.
GOFFMAN, E. Manicmios, prises e conventos. So Paulo: Perspectiva, 1974.
FOUCAULT, M. Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal, 1979.
______. O nascimento da clnica. Rio de Janeiro: Forense-Universitria, 1980.
GOLDBERG, J. A Clnica da psicose. Um projeto na rede pblica. Rio de Janeiro: Te Cora, 1994.
______. Cotidiano e instituio: revendo o tratamento de pessoas com transtorno mental em
instituies pblicas. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva) - Universidade de So Paulo, So
Paulo, 1998.
LANCETTI, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2006.
LEAL, E. M. O agente do cuidado na Reforma Psiquitrica brasileira: modelos de conhecimento.
Tese (Doutorado em Sade Mental): Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 1999.
______. O campo da Reforma Psiquitrica brasileira: noes de sujeito e de mundo presentes no
discurso dos agentes do cuidado. Cadernos do IPUB. Rio de Janeiro, n. 18, 2000.
______. Clnica e subjetividade contempornea: a questo da autonomia na Reforma psiquitrica
brasileira. In: FIGUEIREDO, A. C.; CAVALCANTI, M. T. A Reforma Psiquitrica e os desafios da
desinstitucionalizao: contribuies III Conferencia Nacional de Sade Mental. Rio de Janeiro:
IPUB, 2001, p. 69-84.
LEAL, E. M. et al. Psicopatologia da autonomia: a importncia do conhecimento psicopatolgico
nos novos dispositivos de assistncia psiquitrica. Revista Latinoamericana de Psicopatologia
Fundamental, v. IX, n. 3, p. 433-446, set. 2006.
MINKOWSKI, E. La schizophrnie. Paris: Payot & Rivages, 1997.
______. Le temps vcu. Paris: Presses Universitaires de France, 1995.
RODRIGUES, H. de B. C. Michel Foucault, as marcas da pantera e a pantera cor-de-rosa.
Apontamentos sobre o processo de desinstitucionalizao psiquitrica. In: DIMENSTEIN, M. (org.)
Vivncia:subjetividade e prticas institucionais: a reforma psiquitrica em foco. Natal:
UFRN/CCHLA, 2007. p. 41-60.
ROTELLI, F.; LEONARDIS, O.; MAURI, D. Desinstitucionalizao, uma outra via. In: NICACIO, F.
(org.). Desinstitucionalizao. So Paulo: Hucitec, 1990(a), p. 17-61.
ROTELLI, F. A instituio inventada. In: NICACIO, F. (org.). Desinstitucionalizao. So Paulo:
Hucitec, 1990(b). p. 89-101.
SANTOS,M. O retorno do territrio. In: In: SANTOS, M.; SOUZA, M. A. A. de: SILVEIRA, M. L.
(orgs.) Territrio: globalizao e fragmentao. So Paulo: Hucitec/Anpur,1994.
______ A natureza do espao: tcnica e tempo/razo e emoo. So Paulo: Hucitec, 1999.
SANTOS, M. O espao do cidado. So Paulo: Nobel, 1998.
SERPA JUNIOR, O. D. Indivduo, organismo e doena: a atualidade de O normal e o Patolgico
de Georges Canguilhem. Psicologia Clnica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, p.121-135, 2003.
STANGHELLINI, G. At issue: vulnerability to schizophrenia and lack of common sense.
Schizophrenia Bulletin, v. 26, n. 4, p. 775-787, 2000.

11

______. Disembodied spirits and deanimated bodies. The psychopathology of common sense.
Oxford: Oxford University Press, 2004.
STANGHELLINI, G.; BALLERINI, M. Dis-sociality: the phenomenological approach to social
dysfunction in Schizophrenia. World Psychiatry, v. 1, n. 2, p. 102-106, 2002.

12