Apendicitis Aguda- Historia clnica

Datos Personales: sexo masculino 25 Aos

Fecha de Int.: 25/06/1998
Sala: 4
Cama: 42
Hospital de Urgencias
Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilaca derecha.
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenz con una
molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente
dolorosa, de tipo clico que dur dos horas para luego localizarse en fosa ilaca
derecha hacindose de tipo punzante. No se acompao de nauseas, vmitos ni
diarrea. Presenta adems fiebre objetivada por el paciente
de aproximadamente 38oC.El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no
cedi el dolor. Hace cinco das atrs el paciente relata haber tenido episodios
similares en FID pero menos intensos que cedan con reposo.
Antecedentes Personales
Parto normal.
Crecimiento y desarrollo normal.
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampin y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Quirrgicos: ciruga plstica facial.
Txicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 aos.
Desarrollo somato morfolgico: acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.
Anamnesis Sistmica
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: sin particularidades.
Aparato urinario: sin particularidades.
Funcin psicointelectual: sin particularidades.
Examen Fsico
Temperatura:385C
Talla: 175 cm
Peso: 77 Kg.
Nutricin: normal.

Hidratacin: buena.
Conciencia: vigil.
Decbito: activo electivo.
Piel y faneras.
Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros
levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis. El turgor y la
elasticidad estn conservadas.
TCS y ganglios.
No se palpan adenomegalias, ni edemas.
Cabeza
Normocfalo.
Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclertica normal.
Facie compuesta.
Dentadura en buen estado.
Conjuntiva y mucosas hmedas.
Cuello
No se palpan ganglios.
Glndula tiroides normal.
No se auscultan soplos.
Trax
Simtrico.
No se observan deformidades seas.
Respiratorio
Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.
Palpacin: expansin de bases y vrtices conservados.
Vibraciones vocales positivas.
Percusin: sonoridad pulmonar. Excursin de bases normal(4 cm).
Auscultacin: murmullo vesicular y respiracin brnquica normales.
No se auscultan ruidos respiratorios agregados.
Cardiovascular
TA: 130/85mmhg.FC: 90/minuto.
Pulsos: palpables, simtricos todos.
Auscultacin: R1, R2, normofonticosen 4 focos.
Abdomen

Simtrico sin deformidades ni cicatrices.

Presenta reaccin de defensa, dolor y signo de irritacin peritoneal, Blumberg
(+) positivo; punto de McBurney(+).
Gnito urinario
Puo percusin dudosamente positivo del lado derecho.
Puntos renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular
No deformidades, no dolores articulares.
Neurolgico
Paciente orientado en tiempo y espacio.
Pares craneales sin particularidades.
Motilidad tono y trofismo conservado.
Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y superficial.
Taxia y Praxia sin particularidades.
Diagnstico presuntivo.
Apendicitis aguda