30 ABRIL 2015

BRIGADA DE EMERGENCIA SERVIENTREGA

TEMA VALORACION SECUNDARIA
A frente mentn/ traccin mandibular/ re tirar obstculos en la lengua/
hiperextensin del cuello

B MES Mirar Escuchar Sentir

C pulso

D dficit neurolgico AVDI alerta voz dolor inconsciente

E exposicin exponer el cuerpo si encuentra leccin

Cadas
Rodamientos
a-t
TEC

SI UNA PERSONA TIENE PULSO RADIAL

LA PRESION ESTOLICA POR ENCIMA DE 80 ENONCES ESTA BIEN
HAY TRES PASOS PARA HACER LA VALORACION SECUNDARIA
1. HISTORIA CLINICA SE CONSIGNAN DATOS ( EN LA PLANILLA QUE EL
PROFE NOS DIO)
2. SIGNOS VITALES CHEQUEAR CON VALORES (PULSO,
RESPIRACION.PRESION ARTERIAL.PRESION CARDIACA
3. EXAMEN POR SEGMENTOS O FISICO

OBJETIVOS:
QUE ES VALORACION SECUNDARIA

ES REVISAR EL PULSO Y LA RESPIRACION EN LOS HUMANOS Y HACER UNA

REVISION MUNUCIOSA DEBE DURAR ENTRE 7 Y 10 MINUTOS

NO SE HACE SIN ANTES HABER HECHA LA VALORACION PRIMARIA

DESPUES DE LA REACCION NECESARIA
EL ABC HAYA SIDO REEVALUADO
HACER HISTORIA CLINICA
TOMAR SIGNOS VITALES
EXAMEN DE SEGMENTOS
HISTORIA CLINICA
A ANTECEDENTES ALERGICOS
M MEDICACION
P PATOLOGICOS
L LIQUIDOS ALIMENTOS
I
A

HISTORIA CLINICA
IDENTIDAD DEL PACIENTE
MECANISMOS DE TRAUMA
ANTECEDENTES PERSONALES
LOS SIGNOS VITALES NOS DAN SEALES DE VIDA
EN UN ADULTO SON 60 A100 LATIDOS POR MINUTO
RESPIRACION DE 12 A24 POR MINUTO
P.A. PRESION ARTERIAL 1. SISTOLE EXPULSA CONTIENE 90 A 130 mm
/mercurio
2.DIASTOLE TOMA AIRE RELAJA 60 A 90
ml/mercurio

TERMINO BRADICARDIA SI SE BAJA DE 60

BRADI= ABAJO
TAQUI= ABAJO
HIPE= ARRIBA
HIPO= ABAJO
LA BRADIPNEA ES UNA RESPIRACION DE -12
TAQUIPNEA ES UNA RESPIRACION DE +24

SI ES SISTOLE < 90 HAY HIPOTENSION

SI EL DIASTOLE ES > 90 ES HIPERTENDA

RESPIRACION
A
P
N
E
A
A=AUSENCIA
APNEA
PULSO

HACER EXPLORACION FISICA

CABEZA, CARA Y CUELLO
TORAX ABDOMEN
PELVIZ, GENITALES, MIEMBROS INFERIORES

EVALUACIN SECUNDARIA
(Valoracin fsica)

Como hemos visto en el anterior captulo, hacamos una historia

con todos los sntomas referidos por el paciente -lo que le ocurria
subjetivamente al paciente y que nos interesaban. La valoracin
fsica, por otra parte, nos da una valoracin de los signos del
paciente, el objetivo de la valoracin del cuerpo del paciente es
conseguir datos detectndolos a travs de nuestros sentidos: vista,
odo, tacto, olfato... En este captulo, aprenderemos a usar nuestros
sentidos para detectar los signos de las enfermedades y las lesiones.
Al final de este captulo, el alumno deber saber...

1.
La lista de observaciones para conocer la apariencia general del
paciente.
2.
Aprender a reconocer el estado de consciencia del paciente y
aprender a describirlo.
3.
Identificar los comportamientos de alerta que debe tener el
paramdico ante la
posibilidad de estados como la hipoxia o el
shock inminente, hacer una descripcin de los diferentes
comportamientos ante pacientes crticos.
4.
Exponer las razones para un rpido chequeo de la cabeza a los
pies conociendo de antemano las lesiones que presenta claramente
el paciente.
5.
Indicar el posible significado de un cambio en el estado de al
piel (color, t,
humedad), haciendo una valoracin del estado de la
misma).
6.
Lista de los aspectos que deben ser evaluados del pulso,
haciendo una
descripcin del mismo.
7.
Lista de aspectos de la respiracin que deben ser evaluados,
haciendo una
descripcin de la misma.
8.

Describir la tcnica de medida de la frecuencia respiratoria.

9.
Indicar el significado de los sonidos respiratorios anormales,
hacer una lista de
sonidos anormales.
10. Describir la tcnica ms usual de medida de la T/A, e indicar los
mtodos
alternativos usados en ambientes muy ruidosos.
11. Identificar las const. vitales normales en un adulto, haciendo
una lista de los diferentes mrgenes de cada uno.

12. Explicar el significado de diferentes anormalidades en la

evaluacin fsica de un
lesionado, haciendo una lista de signos.
13. Explicar el significado de diferentes anormalidades en la
evaluacin fsica de un
paciente enfermo, hacer una lista de
signos.
14. Indicar la diferencia entre la ev. de un paciente lesionado y uno
con un problema mdico respecto a:
- La cabeza
- El cuello
- El trax
- El abdomen
- Las extremidades y la espalda

PRIMERO LO PRIMERO: UN RECUERDO

La valoracin fsica siempre es lo segundo por eso tambin se

denomina valoracin secundaria. En el momento en que nos
encontramos al paciente debemos responder primero a las preguntas
bsicas de la Ev. Primaria:
EVALUACIN PRIMARIA: REPASO
- Est CONSCIENTE el paciente? Si no:
- Tiene abierta la VIA AEREA?
- RESPIRA?
- La CIRCULACIN est en peligro inmediato?
1. Tiene PULSO presente?
2. Presenta una HEMORRAGIA SEVERA?

La evaluacin primaria a es siempre el primer paso en la valoracin

del paciente, precediendo a todos los dems aspectos como recogida
de datos y examen fsico. En muchas ocasiones, Ud. completar la ev.
1. con una sola mirada, porque se encontrar alerta y comunicativo
por lo que le contar hasta el ms mnimo detalle mdico. En otras
ocasiones, nos encontraremos con pacientes inconscientes o vctimas
con graves traumatismos, entonces, un examen completo incluir una
ev. 1. sta valoracin nos dar datos valiossimos, como una
obstruccin de va area o una hemorragia masiva, atendiendo Ud.
estos problemas antes de continuar con la valoracin del paciente.
Cuando la ev 1. ha sido completada y todos los problemas
detectados estn bajo control, slo entonces Ud. podr empezar a
hacer una valoracin sistemtica del paciente de la cabeza a los pies,
detectando lesiones o signos que nos hagan sospechar de problemas
mdicos. La primera cosa que Ud. inevitablemente debe observar es
la apariencia general del paciente.

APARIENCIA GENERAL
Antes de tocar al paciente, debemos observar la apariencia que
presenta en los primeros segundos del contacto visual con el.
Podemos sacar docenas de conclusiones slo con esto. Anotar, si el
paciente esta sentado o acostado, si es gordo o flaco, si est
sonriente o serio, si es una persona pulcra o descuidada, etc.
Instintivamente, debemos hacer esas observaciones y formarnos una
opinin en base a lo que vemos. En lo que se refiere a la valoracin
del paciente debemos hacer observaciones similares, pero mucho
ms meticulosas, objetivas y sistemticas, mirando muchas cosas
especficamente y dndonos cuenta rpidamente de lo seria que
puede llegar a ser la situacin.

LA POSICIN DEL PACIENTE

La posicin del paciente es fundamental y nos comunicar muchas
respuestas. En una vctima de trauma, la posicin nos orientar a
cerca del mecanismo de lesin y tambin nos revelar las posibles
lesiones que presenta. Un paciente caminando y que al mismo tiempo
se sujeta un brazo con la otra mano, nos sugiere fractura de Cole
(mueca), otro paciente en decbito supino con los brazos
flexionados y colocados sobre el pecho nos sugerirn lesin de
mdula espinal.

La posicin puede ser igualmente informativa a cerca de problemas

mdicos. Una persona que tiene dificultar respiratoria, por cualquier
razn, siempre querr estar sentada o de pi, pero voluntariamente
no querr estar acostada Un paciente con clculo renal, siempre
buscar una posicin cmoda, por el contrario uno con peritonitis
(inflamacin de la cavidad abdominal) ir absolutamente quieto,
porque el ms mnimo movimiento le causar dolor.

NIVEL DE COCIENCIA
La siguiente cosa que debemos observar en el paciente es el nivel de
conciencia. Cambios en este estado ser la primera pista de una
alteracin en la condicin del paciente, basndonos en el n de
consciencia que presentaba en el contacto con nosotros.
Cuando describamos el nivel de conciencia del paciente, debemos
evitar palabras como letrgico, obnubilado, torpe y esas cosas. Estos
trminos no son muy informativos, porque son trminos confusos. Lo
que nosotros consideramos obnubilado el mdico de urgencias
puede considerarlo letrgico y la conclusin ms fcil para l ser
sospechar que la condicin del paciente no ha cambiado. Por eso,
siempre debemos describir el estado de consciencia del paciente
respecto a REACCIONES ANTE ESTMULOS ESPECFICOS o responde a
preguntas especficas, por ejemplo, El paciente responde a grandes
estmulos dolorosos, pero no es capaz de decir su nombre, o, El
paciente est somnoliento pero responde fcilmente a estmulos
verbales, o, El paciente responde su nombre y edad pero no
recuerda la fecha. Este tipo de informacin proporciona una lista de
informacin que puede ser revisada con detalle ms tarde y
determinar si hay cambios en el estado del paciente.
Cuanto Ud hable a cerca del paciente, tome nota si est ALERTA O
CONFUSO. Si est ORIENTADO en tiempo (hora del da, da de la
semana, y fecha), en espacio (donde est) y en persona (quien es).
Anote si el paciente HABLA. Si el paciente pronuncia bien las palabras
o si lo hace vagamente al preguntarle, prestar atencin si contesta
clara y coherentemente, estas cosas nos orientan a cerca del n de
consciencia. Palabras confusas e incoherentes nos pueden indicar
ACV. Por otro lado si el paciente no puede hablar nada, hay que
determinar SI PUEDE ENTENDERNOS dndole una simple orden (p, ej:
Apriete mi mano). En nios de muy corta edad o bebs, se
considera que estn alerta cuando se fijan lo que tienen a su
alrededor y adems observando sus movimientos voluntarios. Si el

paciente est inconsciente o dormido, determinar QUE ESTMULOS

SON NECESARIOS PARA DESPERTARLOS: Se despierta con nuestra
voz? Necesita estmulos dolorosos, como un pellizco, para
despertarse? Nos es imposible despertarlos?
Cuando el paciente se mueve en respuesta a nuestros estmulos,
observe LA NATURALEZA DE LOS MOVIMIENTOS. Son a propsito?
Cmo por ejemplo, al realizarle estimulacin dolorosa, intenta
apartarse de la estimulacin nociva, como intentando quitar nuestra
mano?. O por el contrario responde con movimientos anormales como
el de decorticacin (flexin de los brazos y extensin de las manos) o
descerebracin (extensin y rotacin interna de los brazos y
extensin de las manos). Se mueve todo el cuerpo completo?.
Cuando estudiemos el captulo referente a las lesiones del SNC,
veremos algunos tipos de sistemas de puntuacin, pudiendo
cuantificar en una escala las observaciones mencionadas, y en su
trabajo de campo, Ud conocer y usar sin dudarlo las escalas
neurolgicas estndar en los SMU (Servicios Mdicos de Urgencia).
Pero por ahora, es suficiente lo que hemos visto para valorar el n de
conciencia de un paciente.

ESTADO Y GRADO DE NERVIOSISMO

A mismo tiempo que estamos valorando el estado de conciencia del
paciente, Ud. inevitablemente est tomando nota del estado y el nivel
de nerviosismo. Es natural que esto ocurra y si el paciente est
consciente lo notaremos. Por ejemplo, nos encontramos a un paciente
ensimismado en el Concurso de TV de la semana, con los pies
apoyados encima de la mesa, una cerveza en la mano y un cigarro en
la otra; nosotros por supuesto, no nos impresionaremos por el estado
del paciente aunque nos diga: He, chaval, creo que me est dando
un ataque al corazn!. Otra cosa seria, que estuviera sentado en el
filo de la cama, con la cara plida, fra y sudorosa, con una mano
apretndose el pecho, etc; A que nos tomaremos el servicio de otra
manera?. Cuando de verdad nos encontremos apurados y en la
necesidad de un mdico, ser por echar un vistazo al paciente, e
inconscientemente empezaremos a recoger datos, y a trabajar de
forma automtica.
Cuando el paciente est inconsciente, observe su postura, los
movimientos y su expresin facial. Est acostado y quieto no

apreciamos molestia? tiene una respiracin dificultosa? se adivina

en su cara dolor? vemos que siente pnico?
Un signo de alerta particular es la AGITACIN. La agitacin es
comn a muchos tipos de lesiones y a ciertas enfermedades. Es muy
indicativo el estado total de incomodidad, como si tuviera la vejiga
llena, como si todo le molestara, no se dejan tocar aunque est
inconsciente. LA AGITACIN ES UNO DE LOS SIGNOS TEMPRANOS DE
HIPOXIA HEMORRAGIA INTERNA, y el Paramdico debe estar alerta
ante la posibilidad de serios problemas posteriores. Es un punto muy
importante y debemos memorizar:

LA AGITACIN ES UN SIGNO DE PELIGRO!

La agitacin es un signo temprano de hemorragia interna masiva o de

deprivacin crtica de oxgeno. Nunca quitemos importancia a la
agitacin porque nos puede indicar que tenemos un caso muy grave
entre manos.

HERIDAS O DEFORMIDADES EVIDENTES

Son las cosas de la que ms rpidamente nos damos cuenta en una
vctima de trauma, son muchos los signos visibles y evidentes de
lesin, por ejemplo: una camiseta sangrienta, un pantaln que hace
un ngulo extrao. No paremos nuestra valoracin al descubrir estos
signos (a no ser que descubramos una hemorragia seria en la ev. 1).
La razn por la que tenemos que tomar nota mental, es que no
debemos dejar de hacer una valoracin total del cuerpo para tener
una valoracin completa.

VALORACION DE LA PIEL
Observe la piel del paciente: su color, temperatura y humedad. El
color de la piel, especialmente en pacientes blancos, refleja si la

circulacin que est inmediatamente debajo de la piel presenta buena

saturacin de oxgeno. En individuos negros o muy morenos, estos
cambios no son tan evidentes y estos cambios deben valorarse en las
membranas mucosas (p. ej: los labios, la conjuntiva de los ojos, etc).
Cuando los vasos sanguneos de la piel estn dilatados al mximo, el
nivel de sangre perifrica est incrementado, la piel se torna caliente
y rosada. Si por otra parte, los vasos sanguneos estn contraidos o el
gasto cardaco est a la baja, la piel se torna plida, moteada o
ciantica. Cuando la Palidez extrema se presenta en una parte
localizada del cuerpo, significa que existe un trombo en una arteria o
que existe una hemorragia localizada por encima de la zona
mencionada.

INSPECCION DE LA PIEL

COLOR DE LA PIEL

POSIBLE CAUSA

Rojo

Fiebre
Reacciones alrgicas

de

Envenenamiento por CO Monxido

carbono

Blanco (palidez)

Perdida de sangre excesiva

Miedo, susto

Azul (cianosis)

Hipoxemia
Vasoconstriccin perifrica por

shock o fro
Palidez extrema
Shock)

Compromiso cardiovascular (p. ej:

La temperatura de la piel depende de la constriccin o

dilatacin de los vasos perifricos. Fiebre y temperaturas ambientales
altas normalmente estimulan la vasodilatacin, algunos tipos de
shock tambin la causan. La piel normal est ligeramente caliente y
hmeda. La sequedad en la humedad normal de la piel esta en gran

parte ocasionada por el Sistema Nervioso Simptico. La estimulacin

del Sistema Nervioso Simptico, ya sea en shock o en cualquier otra
situacin de gran estrs, causa sudoracin, y la piel se torna hmeda.
La depresin de ste sistema nervioso, ocasionado por traumatismos
torcicos o lesin medular lumbar, pueden causar que la piel est
afectada en diferentes reas con anormal sequedad y humedad entre
ellas.

PALPACION DE LA PIEL

TEMPERATURA DE LA PIEL

POSIBLE CAUSA

Caliente y seca
calor)

Calor corporal excesivo (golpe de

Caliente y hmeda
aumento tanto
como el exterior

Reaccin a temperatura en
en el interior

Fra y seca

Exposicin al fro

Fra y sudorosa

Shock

Use el reverso de su mano para valorar la temperatura y

humedad de la piel del paciente.
Usando esta tcnica mientras realiza la valoracin, en los
primeros momentos de la misma, cuando Ud observa su apariencia
general, se crear una muy buena impresin general a cerca de la
gravedad de la condicin del paciente. Y cuando la valoracin a fondo
haya terminado y sepa con exactitud que problema es, la apariencia
general del paciente le ayudar a decidir en su diagnstico inicial. El
hombre absorto en el concurso de Tv de la semana, por ejemplo, es
muy probable que no padezca de IAM; una vctima de accidente de
trfico al que Ud acude y el accidentado no presenta signos visibles
de peligro muy seguramente no sufre neumotrax a tensin o rotura
de aorta; de otra manera, una vctima inconsciente del mismo
accidente que no muestra signos visibles de trauma pero su piel est
fra y hmeda se le puede suponer hemorragia interna. La apariencia

general del paciente, puede dictarnos la urgencia con que tenemos

que proceder en la valoracin y atencin del mismo.
Para resumir la valoracin de la apariencia gral. del paciente:

APARIENCIA GENERAL
- Posicin.
- Nivel de consciencia.
- Estado y grado de nerviosismo.
- Heridas y deformidades aparentes.
- Color, temperatura y humedad de la piel.

SIGNOS VITALES
Cuando Ud haya finalizado la valoracin de la apariencia general del
paciente, lo siguiente es medir las constantes vitales del paciente
(pulso, respiraciones, tensin arterial y temperatura). Estos son
llamados signos vitales porque muestran las funciones vitales y
adems proporcionan una rpida valoracin de la estabilidad
cardiovascular, respiratoria y del sistema nervioso central (SNC). En la
evaluacin secundaria, tanto como en la primaria, estos sistemas
reciben alta prioridad. Adems hay otra cosa, que los signos vitales
(una caracterstica de la vida) son dinmicos y cambian con el
tiempo. La importancia est muy clara:

CONTROLE LAS CONSTANTES VITALES FRECUENTEMENTE

PULSO

Valorando el pulso obtendremos un rpido chequeo del estado

cardiovascular del paciente. Donde mejor se palpa es en la arteria
radial o cartida, usando los puntos de referencia anatmica y sus
dedos ndice y corazn (nunca su pulgar). Sentir el pulso nos da
informacin a cerca de su frecuencia, amplitud y ritmo de los latidos
del corazn.
Lo primero que tenemos que medir del pulso es su
FRECUENCIA, contando la cantidad de latidos en 15 segundos y
multiplicndolos por 4 para averiguar su ritmo en un minuto (si el
pulso es irregular o muy lento, debemos contar un minuto completo).
La frecuencia normal en un adulto en descanso es de 60 a 80 por
minuto, pero en un atleta muy entrenado el pulso en descanso
puede estar por debajo de 50 por minuto sin implicar ninguna
anormalidad.
Una vez que hayamos tomado nota de la frecuencia, debemos
anotar la FUERZA. Un pulso normal se le denomina lleno, es como
una ola fuerte que pasa entre las puntas de los dedos. Cuando existe
una vasoconstriccin severa el pulso se torna dbil o disminuido,
cuando el ritmo cardaco es muy fuerte se produce un pulso muy
amplio por ejemplo.
Finalmente, anote el RITMO del pulso. Un ritmo normal es
regular, como los sonidos de un reloj. Cuando esto no es as, el ritmo
es irregular.
Para informar sobre sus hallazgos a cerca de la frecuencia,
fuerza y ritmo del pulso, por ejemplo: El pulso del paciente es de 72
x, lleno y regular o El pulso del paciente es de 120 x, dbil y
regular.

RESPIRACION
La valoracin del estado respiratorio depende en gran medida de la
FRECUENCIA respiratoria. Para realizar el recuento tome el pulso del
paciente (para que ste no se ponga nervioso y cambie el patrn
respiratorio) al mismo tiempo que cuenta los movimientos torcicos,
en 30 segundos y luego se multiplica por 2. Las respiraciones

normales de un adulto en reposo son alrededor de 16 por minuto (la

frecuencia normal vara entre 12 y 20).
Cuando haya tomado nota de la frecuencia, fjese en el RITMO.
Las respiraciones normales son rtmicas, pero en un paciente enfermo
o lesionado pueden ser irregulares o de algn otro tipo de patrn
anormal. Los dos ritmos anormales ms tpicos son los causados por
problemas en el SNC: la respiracin Cheynes-Stokes y la
Hiperventilacin neurognica central.
La respiracin Cheynes-Stokes puede ser producida por
multitud de trastornos neurolgicos y metablicos, siendo en muchos
casos reversible. En el patrn de la Cheynes-Stokes se alternan
periodos de respiraciones rpidas, irregulares y poco profundas, que
van perdiendo profundidad llegando a periodos de apnea; este ciclo
se repite cada 30 - 120 segundos, con periodos de apnea de entre 5 y
30 segundos.

La hiperventilacin neurognica central puede tener un

grave pronstico. Est caracterizada por mucha profundidad, y mucha
frecuencia (hiperpnea y taquipnea). Es la respiracin tpica de un
diabtico en cetoacidosis, caracterizada por hiperpnea y taquipnea
pero en estos casos se la denomina Respiracin de Kussmaul.
Note la FACILIDAD de la respiracin. En una persona sana, la
respiracin se realiza casi sin esfuerzo, una persona con problemas
respiratorios realizan respiraciones forzadas o incluso gasping.
Mantngase alerta ante SIGNOS DE PROBLEMA RESPIRATORIO:

-SIGNOS DE PROBLEMA RESPIRATORIO:

- Aleteo nasal en la inspiracin.

- Uso de la musculatura de la trquea.

- Uso de los msculos del cuello y el abdomen para ayudar en la
respiracin.
- Retraccin de los espacios intercostales y supraesternales
durante la inspiracin.
- Taquipnea.
- Ansiedad.
- Ciansis

Evale la PROFUNDIDAD de la respiracin (el Volumen Tidal).

Una persona con fractura costal respirar muy superficialmente para
minimizar el dolor que le causa el movimiento de la inspiracin. Las
respiraciones superficiales son caractersticas en pacientes con
lesiones de mdula espinal o en sobredosis de drogas narcticas. Por
otra parte las inusuales respiraciones profundas pueden ser signo de
acidosis metablica o de lesin cerebral.
Escuche los SONIDOS ANORMALES DE LA RESPIRACION. Una
persona sana en reposo, stos sonidos apenas son audibles. Los
ronquidos indican obstruccin parcial de la va area superior por la
lengua, y normalmente son corregibles por hiperextensin del cuello.
Los gorgojeos en la respiracin indican presencia de fluidos en la va
area superior, asimismo el estridor -como chirridos en la
respiracin- pueden indicar angostamiento o estrecheces en la va
area superior, normalmente causados por edemas (edema larngeo,
por ejemplo). El estridor es particularmente peligroso, porque es signo
inminente de oclusin de la va area.
Finalmente, tome nota de OLORES ANORMALES EN LA
RESPIRACION, como por ejemplo oler a alcohol. Un diabtico en
cetoacidosis presenta olor a frutas. En ciertos venenos, como el
cianuro, se presentan olores caractersticos, en ste caso el de
almendras.
Cuando informe a cerca de la respiracin del paciente, incluya
todas las observaciones mencionadas, por ejemplo: La respiracin
del paciente es regular, profunda, gorgojeante y ligeramente
laboriosa a una frecuencia de 30 por minuto, aprecindose un olor a
frutas en ella.

TENSION ARTERIAL
La tensin arterial es la presin que la circulacin ejerce sobre las
paredes de las arterias, esto nos sirve para realizar una valoracin
ms detallada a cerca del estado cardiovascular del paciente. Para
medir la tensin arterial, envuelva el esfignomanmetro (tensimetro)
alrededor del brazo del paciente. Localice el pulso braquial, y coloque
el diafragma del su estetoscopio sobre la zona seleccionada. Luego
proceda a inflar el manguito hasta que deje de or los sonidos del
ritmo cardaco -normalmente entre 150 y 200 mmHg. Ahora
lentamente vaya eliminando aire del manguito y anote la cifra a la
que ha odo el primer tono cardaco (Sonidos Korotkoff), sta es la
presin sistlica y el punto en que los sonidos desaparecen o se
apagan ser la presin diastlica.
Hay condiciones en las que los tonos cardacos (sonidos
Korotkoff) no son fcilmente audibles, como en lugares muy ruidosos
o con la ambulancia en marcha. En estos casos, hay un mtodo para
tomar nicamente la tensin sistlica. El mtodo consiste en palpar la
arteria radial en vez de usar el estetoscopio. Se procede a inflar el
manguito aproximadamente 20 mmHg por encima de la presin
estimada y se desinfla poco a poco con el pulso radial tomado, en el
momento que aparezca el primer pulso tendremos la sistlica.
La tensin arterial normal vara con la edad y el sexo. En un
hombre adulto sano, la tensin sistlica normal est entre 120 y 150
mmHg, y la tensin diastlica normal est entre 65 y 90 mmHg. En
una mujer adulta y sana los valores son aproximadamete 8 mmHg
por debajo de un hombre. Debemos recordar que stas son siempre
indicaciones de valores medios.

TEMPERATURA
La toma de la temperatura al paciente es un clsico en la toma de
constantes. En el trabajo de campo, normalmente es suficiente con
estimar la temperatura del paciente poniendo una mano en su frente.
La temperatura nicamente se toma exactamente cuando es muy
relevante en la valoracin del paciente como por ejemplo: golpe de
calor, fiebre muy alta, convulsiones febriles en nios, exposicin al
fro, etc). Los servicios de ambulancias que operan en reas donde la
exposicin al fro es comn suelen ir equipados con termmetros
especiales graduados por debajo de 30C.

SIGNOS VITALES: SUMARIO

1. PULSO
- Frecuencia, fuerza y ritmo.
- Valoracin normal en reposo: 60 - 80 por minuto.
2. RESPIRACION
- Frecuencia, ritmo, facilidad, profundidad, ruidos anormales,
olores anormales.
- Valoracin normal en reposo: 12 - 20 por minuto.
3. TENSION ARTERIAL
- Mrgenes normales de 120/65 a 150/90 mmHg.
4. TEMPERATURA
- Valor normal 37C.

VALORACION DE LOS PIES A LA CABEZA

En el resto de la evaluacin secundaria, emplearemos tcnicas de
examen que nos sern familiares del soporte vital bsico, derivadas
de los tres mtodos de valoracin usados en reanimacin
cardiopulmonar (RCP): Ver, or y sentir. En la evaluacin secundaria, le
daremos a esos mtodos otros nombres: Inspeccin, auscultacin
y palpacin.
- Inspeccin, se trata de OBSERVAR cada rea del cuerpo. Para
proceder a la inspeccin, el rea elegida debe ser visible;
expondremos cada rea a examen, alumbrando con la mejor luz
posible. Observaremos colores, contornos y simetras.
- Auscultacin, se trata de OIR los sonidos, por medio del uso
del estetoscopio. Aplicar el diafragma del estetoscopio firmemente
sobre la piel del paciente, proporciona los mejores sonidos
respiratorios de alta frecuencia de los pulmones. La campana del
estetoscopio conduce los sonidos de baja frecuencia, como los

sonidos cardacos. De la misma manera la campana debe ser aplicada

firmemente.
- Palpacin, se trata de SENTIR con las manos. Las puntas de
los dedos son la mejor herramienta para detectar texturas y
consistencias, de la misma manera el reverso de las manos es muy
til para detectar temperaturas.

En medicina se usa otra tcnica adicional de exploracin no

incluida en el soporte vital bsico.:
- Percusin es el acto de golpear suavemente una parte del
cuerpo e interpretar los sonidos que produce. El mtodo normal de
percusin consiste en poner el dedo corazn de la mano izquierda en
el sitio seleccionado y golpearlo suavemente con el extremo del otro
dedo corazn. El sonido producido, o nota de percusin, nos da
informacin a cerca de la consistencia de los tejidos que estn debajo.
La percusin puede ser muy difcil en el trabajo de campo, porque
debe ser realizado en un ambiente donde se puedan apreciar las
diferencias de tonos al percusionar. Por otra parte la percusin es una
tcnica til en la valoracin de por ejemplo, un paciente con un
posible neumotrax o hemotrax. Si una parte del trax presenta aire
atrapado (neumotrax), esto afecta al sonido produciendo un tono
como hueco. Una percusin resonante indica un trax no lesionado
y un trax con sangre en el interior (hemotrax) la nota de percusin
ser sorda o apagada con respecto a la normal.

En la descripcin de la valoracin de los pies a la cabeza,

procederemos primero con la valoracin de un paciente lesionado, y
posteriormente con los pacientes con problemas mdicos. La
secuencia de valoracin es bsicamente la misma para ambos casos,
pero hay diferencias sustanciales en las que haremos su oportuno
nfasis.

EL PACIENTE LESIONADO
El examen de una vctima de trauma no es tan fcil como un paciente
con un problema mdico.

LA VICTIMA DE TRAUMA NO DEBE SER MOVIDA A MENOS QUE LA

LESION DE MEDULA ESPINAL HAYA SIDO TOTALMENTE DESCARTADA.

Cualquier persona con un mnimo de sentido comn aplicar esta

norma de conducta. Por supuesto una persona que se ha torcido un
tobillo, tcnicamente es un paciente de trauma, pero est
sobradamente claro que sta lesin no tiene nada que ver con
lesiones de mdula. Pero, en cualquier paciente que ha sufrido
trauma masivo, especialmente si este afecta tambin a la cabeza,
debemos asumir la posibilidad de lesin de mdula hasta que no se
demuestre lo contrario y cualquier movimiento innecesario podra ser
catastrfico para el paciente.

Examen de la cabeza
Pngase guantes e inspeccione en busca de laceraciones en scalp y
contusiones. Hay sangre en el pelo? De donde viene? Revise la
parte posterior de la cabeza, con el paciente en decbito supino,
deslizando suavemente la mano en busca de heridas. Pape el crneo
bilateralmente en busca de zonas pulposas o depresiones, signo de
fractura.
Inspeccione las orejas. Ponga especial atencin en el rea que
est justo detrs de los pabellones auditivos, el mastoides. Un
hematoma en esta zona (equimosis), sobre el hueso mastoides se
llama signo de Battle e indica la posibilidad de fractura de la base
del crneo. Inspeccione el interior de los dos odos y la nariz en busca
de salida de fluidos claros o sangre. La salida de sangre por los odos
(otorragia) puede ser signo de fractura de los huesos de la base del
crneo; si el lquido que sale es de color claro es lquido
cefalorraqudeo (LCR), e indica la probabilidad de fractura de base del
crneo. (Si ste fluido se est drenando por los odos o nariz, no
intente taponarlo, facilite su salida.)
Inspeccione los ojos. Existe traumatismo o hinchazn alrededor
de las rbitas? Equimosis alrededor de los ojos (hematoma en
antifaz) evidencia un traumatismo directo y nos da una pista sobre
fractura de crneo. Mire las pupilas. Son de igual tamao? Son
reactivas ante la luz? Reaccionan rpida o lentamente? Lo normal en
las pupilas es: redondas, iguales y reactivas ante la luz. Las pupilas no

iguales (anisocoria) es normal en el 2 -4 % de la poblacin, pero en el

contexto de traumatismo en cabeza pueden sugerir la presencia de
edema cerebral (aumento de la presin intracraneal). La ciruga de
cataratas en un solo ojo puede ser la causa de una anisocoria, la
pupila operada ser arreactiva.
Observe los movimientos oculares. Normalmente los ojos estn
siempre mirando a un punto o a algo determinado. Cuando los ojos se
mueven, el movimiento se hace al unsono (coordinadamente). En
una cabeza lesionada o con un trauma directo los ojos, se movern de
forma anormal; esto quiere decir, que los ojos se movern en
direcciones diferentes y no lo harn al unsono. Esto se conoce como
movimiento ocular descoordinado. Si el paciente est consciente,
pdale que siga su dedo con la mirada 90 grados hacia arriba, abajo, a
la derecha y hacia la izquierda; fjese si la mirada se paraliza en
alguna direccin. En pacientes con fractura de la rbita ocular pueden
presentar parlisis del movimiento ocular hacia arriba.
Inspeccione la cara simtricamente y palpe los huesos faciales
-incluyendo el arco cigomtico (pmulos y laterales externos de la
rbita ocular) y maxilares- en busca de inestabilidades y zonas
pulposas.
Inspecciones la boca en busca de sangre, perdida de piezas
dentales, cuerpos extraos como dentaduras postizas, procediendo a
aspiracin y extraccin de todo lo que nos moleste. Observe los
labios en busca de ciansis. Palpe la mandbula inferior en busca de
inestabilidades.

Examen del cuello.

Exponga el cuello en su totalidad (p. ej: quitando collares, bufandas y
pauelos, etc). Inspeccione en busca de hematomas, heridas (que
debern ser cubiertas inmediatamente), y tambin busque estomas.
Observe el cuello durante la respiracin en busca de retracciones de
los msculos supraesternales, un signo de compromiso respiratorio.
Inspeccione y palpe la trquea para determinar si se encuentra
en la lnea media, o si se desplaza para alguno de los lados durante el
ciclo respiratorio. La desviacin de trquea nos hace sospechar la
presencia de neumotrax o la obstruccin de un bronquio. Si el
paciente est sentado o semisentado (p. ej: 45 grados), fjese si las
venas yugulares estn distendidas, puede ser un signo de presencia

de sangre en el pericardio u otra situacin que implique aumento de

la presin intratorcica (como puede ser un neumotrax).
Deslice su mano muy cuidadosamente por la parte posterior del
cuello de la vctima en busca de deformidades, sangre o zonas
pulposas. Una vez que haya terminado con sta parte de la
valoracin, estabilice la cabeza del paciente con cualquier mtodo de
inmovilizacin cervical temporal hasta que se proceda con uno
definitivo al final de la valoracin global.

Examen del trax.

Exponga el trax (abra totalmente la camisa del paciente), y observe
los movimientos del trax cuando el paciente respira. Se mueve el
trax simtricamente? Alguna parte del trax se hunde en la
inhalacin y se mueve hacia afuera durante la espiracin (trax
inestable)? Hay algn hematoma en la pared torcica? Hay alguna
herida abierta en la pared torcica? Si es as: ponga un odo sobre la
herida y escuche: Oye como la herida succiona aire hacia el interior?
(Las heridas abiertas en esta regin deben ser cubiertas
inmediatamente con un apsito oclusivo parcial, creando una vlvula
de una sola va).
Haga una palpacin de la pared torcica en busca de
inestabilidades en las costillas. Haga presin sobre la caja torcica y
anote si existe algn cambio en su textura. Busque en la palpacin
aire atrapado bajo la piel que producir una crepitacin (enfisema
subcutneo), ste signo va asociado muchas veces con el
neumotrax.
La auscultacin del trax determina la igualdad en los sonidos
respiratorios de los pulmones y la presencia de sonidos anormales.
Escuche primero que stos sonidos estn presentes y que son iguales
a los dos lados del trax. Para realizarlo, debemos comparar las reas
simtricas a cada lado, escuche primero un lado y despus
compruebe la misma zona del lado contrario.

Auscultacin de los campos pulmonares

La ausencia de sonidos en uno de los lugares puede ser signo de
neumotrax, hemotrax, o en caso de paciente intubado, que el tubo
endotraqueal est alojado en uno de los bronquios principales.
Despus de realizar ste examen pasaremos a escuchar la zona
izquierda del trax para or los tonos cardacos, que deben ser claros
y regulares. Unos tonos sordos sugieren que existe sangre
acumulada alrededor del corazn (un saco llamado pericardio);
sonidos irregulares pueden ser signo de que existe un hematoma en
el msculo cardaco (contusin miocrdica) despus de un impacto
contra el trax, comnmente contra el volante de direccin.
Si tiene razones para sospechar un neumotrax o hemotrax,
percusione las reas de auscultacin en ambos lados y compare los
sonidos obtenidos: Son los sonidos de uno de los lados diferentes a
los del otro?

Examen del abdomen.

Exponga el abdomen para examinarlo, pero mantngalo caliente,
porque el paciente puede poner tensos los msculos abdominales y
empezar a temblar. Siempre examine el abdomen con el paciente en

decbito supino. Primero, inspeccione. Mire en busca de distensiones.

Si el abdomen est distendido (hinchado), puede ser que se est
llenando de sangre, por lo tanto Ud debe anticiparse al shock.
Existen equimosis localizadas sobre los flancos o alrededor del
ombligo, sospecha de hemorragia interna? Hay algn rgano
abdominal saliendo por una herida (evisceracin)? observe si los
msculos abdominales se estn usando para asistir la respiracin.
Despus escuche con el diafragma del estetoscopio para
determinar la presencia de ruidos intestinales. En una persona sana
es comn or uno o dos ruidos de gorgoteos procedentes del intestino
en 30 segundos. Si existe un traumatismo de gravedad, los intestinos
se pueden paralizar, y los sonidos cesarn. Un adecuado examen de
los ruidos abdominales, requiere la escucha paciente con el
estetoscopio. Si el paciente est seriamente lesionado no pierda
tiempo en stos menesteres.
Palpe el abdomen SUAVEMENTE. Evite los apretar sbitamente
y las manos fras. Use las porciones distales de los dedos, poniendo
las manos paralelas al abdomen del paciente. Si tiene algn motivo
para sospechar lesin o dolor en alguna parte en especial del
abdomen djela para lo ltimo. En trauma lo ms importante es notar
la consistencia del abdomen: Est blando? Tiene los msculos a la
defensiva? Est rgido? Si el abdomen est verdaderamente rgido
como la madera (vientre en tabla), esto generalmente indica lesin
interna de seriedad.

Examen de la espalda.
Cuando mueva al paciente, deslice sus manos por la espalda,
buscando deformidades o zonas pulposas. Cuando retire las manos
observe si hay sangre en los guantes.

Examen de la pelvis.
Ponga sus dos manos sobre las crestas ilacas (los huesos de la
cadera) y haga firme presin en busca de inestabilidades o
flaccideces. Si el presionar la pelvis causa dolor, sospeche fractura
plvica.

Examen de los genitales.

Si existe sangre en la ropa del paciente sospechosa de provenir de

una lesin en la regin genital, debemos exponer la zona para
examinarla. El paciente debe estar protegido de la mirada de los
mirones, y en la medida de lo posible, a una paciente femenina debe
examinarla un paramdico femenino. Examine toda hemorragia,
herida o contusin. En los varones verifique si existe priapismo
(ereccin sostenida del pene), signo de lesin de mdula espinal.

Examen de las extremidades.

Comience la valoracin por las extremidades inferiores, despus de
examinar la pelvis. Puede ser necesario cortar los pantalones para
tener una clara visin de las extremidades (no intente quitar los
pantalones, pues podramos empeorar las lesiones preexistentes);
use las tijeras corta-ropa y corte los pantalones a lo largo.
Inspeccione la extremidad en busca de contusiones, sangrado,
edemas o deformidades y tome nota de cualquier posicin anormal
que pueda indicarnos fractura o luxacin. En la evaluacin de una
extremidad lesionada siempre debe compararla con la otra
extremidad.
Si existe una lesin en una extremidad, EVALUE LOS PULSOS
DISTALES POR DEBAJO DE LA LESION. En las extremidades superiores,
debe examinar los pulsos radiales. En las extremidades inferiores
debemos examinar el pulso pedio dorsal y el tibial posterior.

Si Ud tiene dificultad en
encontrar los pulsos, evale el calor de la extremidad comparada con
su vecina y compruebe el relleno capilar.
La valoracin neurolgica del miembro lesionado debe
realizarse COMPROBANDO LA SENSIBILIDAD Y EL MOVIMIENTO POR
DEBAJO DE LA LESION. Para comprobar la sensibilidad, toque las

puntas de todos los dedos y pregunte si siente esto. Si la sensacin

est ausente, vaya tocando cada vez ms arriba hasta encontrar un
punto de sensibilidad, anote el lugar exacto. Para evaluar la funcin
motora, primero pregntele al paciente si puede mover ligeramente
los dedos, tanto flexionndolos como extendindolos. Si el paciente
est inconsciente, compruebe el movimiento con estmulos dolorosos,
anotando si son reactivos o no. La parlisis de los miembros inferiores
se denomina paraplejia; si la parlisis afecta a las cuatro
extremidades, se denomina cuadraplejia.
Cuando examinemos los pulsos, calor, sensibilidad y
movimiento, SIEMPRE COMPARAR EL MIEMBRO LESIONADO
EXAMINADO CON EL MIEMBRO NO LESIONADO.
En un paciente inconsciente, en el examen de las extremidades,
para obtener ms informacin a cerca de la integridad de la mdula
espinal debe examinar los reflejos tendinosos profundos. En el trabajo
de campo es suficiente con examinar el tendn del bceps (parte
interna del codo), para valorar el nivel espinal C5-C6, y el tendn
patelar (rodilla) para valorar los niveles L2-L4.
Finalmente, en el examen de las extremidades, no debe
pasrsenos por alto los brazaletes de informacin mdica, que suelen
llevar importante informacin a cerca de posibles alergias a
medicamentos o enfermedades de especial cuidado.

EL PACIENTE COM PROBLEMA MEDICO

Habr notado que lo anterior, la secuencia que nos conduce en la
valoracin de una vctima de trauma, necesariamente nos indica casi
con exclusividad los diferentes signos. Esto no nos servir en un
paciente que presenta una enfermedad repentina ya que no mostrar
ni heridas ni contusiones, por lo que debemos realizar un chequeo de
los sntomas que presenta el paciente a dems del estado psicolgico
deferente al paciente de trauma.

Examen de la cabeza.
Primero examine la cara del paciente en busca de asimetras, que
puede ser el primer indicativo de ACV (tanto isqumico como
hemorrgico). Una parte de la boca se encuentra torcida? Una parte

de la cara se encuentra ms flccida que la otra? Inspeccione los ojos.

Primero observe el color de la esclertica (lo blanco de los ojos). Una
coloracin amarilla (ictericia) puede ser indicativo de problemas
hepticos o de vescula biliar. Examine las pupilas para determinar su
tamao, simetra y reactividad a la luz. Habr notado que las pupilas
deben ser iguales en tamao y reactividad ante la luz. Deben
reaccionar las dos al mismo tiempo (p. ej: iluminar una pupila,
comprobar que se contrae y luego iluminar a la otra para coprobarla
tambin). Las pupilas deben estar contraidas a causa de la luz
brillante, en un problema del SNC, como intoxicacin con narcticos o
estimulacin del Sistema Nervioso Parasimptico, no lo estarn. Las
pupilas se dilatan con los sustos, el miedo, la hipoxemia, las lesiones
cerebrales y ciertas drogas como la atropina. Las pupilas no iguales
(anisocoria) en un paciente con problema mdico, puede ser signo de
ACV, pero debe asegurarse de que el paciente no haya sido
beneficiario de ciruga de cataratas.
EXAMEN DE LAS PUPILAS
-----------------------------------------------------------------------Signo pupilar
Dilatadas

Causas posibles
Miedo
Isquemia cerebral
Drogas (atropina)

Contraidas

Sobredosis de narcticos

(puntiformes) Desrdenes que afectan al SNC

Luz Brillante

Anisocricas

Puede ser normal (2 -4 % de la

poblacin)
Lesin craneal (TCE)
ACV
Ciruga de cataratas en un ojo solo

------------------------------------------------------------------------

sta no es la nica razn para sospechar ACV, cheque los

movimientos extraoculares como se describi anteriormente
-moviendo un dedo delante de los ojos del paciente 90 hacia arriba,
abajo, izquierda y derecha. En algunos casos de ACV puede tener
paralizados los movimientos laterales siempre de un solo lado. Si el
paciente est inconsciente, inspeccione en busca del fenmeno de
los ojos de mueca: cuando la cabeza de una persona inconsciente
es girada rpidamente hacia un lado, los ojos se mueven tambin
pero en direccin contraria al giro. Si existe un dao significativo en el
cerebro el fenmeno de los ojos de mueca se pierde y los ojos se
mueven en la misma direccin del giro de la cabeza.
Examine la conjuntiva (la membrana rosada de los ojos) en
busca de palidez o ciansis, e inspeccione los labios en busca
tambin de ciansis.

Examen del cuello.

En la toma de constantes, tomaremos la presin que existe en el
sistema arterial (tensin arterial). Esto es algo muy comn,
especialmente en pacientes con problemas cardacos. Pero tambin
nos podr interesar coger una estimacin de la presin en el sistema
venoso, para conocer la eficacia del corazn bombeando sangre con
el ventrculo derecho. La altura de la sangre en las venas yugulares es
una medida indirecta de la presin en la parte derecha del corazn.
Para hacernos con esta impresin, ponga al paciente sentado en un
ngulo de 45 (si las condiciones lo permiten). Pdale que gire un poco
el cuello hasta que las yugulares sean mostradas al relieve. Describa
la presin venosa determinando la distancia del ngulo esternal hacia
la altura mxima de la columna yugular; por ejemplo: las venas
yugulares estn distendidas 10 cm por encima del ngulo esternal
con el paciente en 45. Una distensin muy marcada normalmente
indica presin elevada en la parte derecha del corazn, en el caso de
una insuficiencia cardaca derecha o un taponamiento pericrdico
(sangre en el pericardio).

Examen del trax.

Inspeccione el trax para determinar su forma y simetra. Tiene el
paciente un trax en forma de barril, sospechoso de ser un paciente

con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)? Tiene la

columna anormalmente curva? Estas dificultades pueden ocasionar
problemas respiratorios.
Observe el ciclo respiratorio. Normalmente, la inhalacin es
activa y la exhalacin pasiva. En enfermedades como en enfisema,
los pulmones estn demasiado inflados y el paciente tiene que usar
los msculos accesorios de la respiracin del cuello y abdomen para
asistir la exhalacin. La exhalacin activa slo se usa cuando existe
obstruccin crnica de va area y el paciente usa los msculos
abdominales para forzar el diafragma hacia arriba.
Observe signos de problema respiratorio como se describe ms
atrs, en el apartado de respiracin. Escuche al paciente cuando
hable, porque nos proporcionar un indicador de la funcin
respiratoria, p. ej: un paciente con disnea severa nos hablar en
frases cortas, haciendo pausas antes de cada palabra para tomar
aire.
Ausculte el trax, por delante y por atrs, con su estetoscopio
-siempre comparando los campos de un lado con los del otro- en
busca de sonidos anormales de la respiracin. Cuando escuche
sonidos anormales recuerde que el fluido que transmite el sonido
mejor que el aire. En la literatura mdica los sonidos respiratorios son
referidos como:
Crepitantes: finos y delicados, los crepitantes indican presencia de
fluido en los alveolos por alguna causa que produce que se infiltre en
stos. En el Edema Agudo de Pulmn (EAP), por ejemplo, se pueden
escuchar an sin estetoscopio. Esto es causado por la entrada rpida
y salida de aire en el interior de los alveolos ocupados por lquido. Nos
podemos hacer una idea frotando dos dedos al lado del odo.
Roncus: ms duros que los crepitantes, son producidos por
colecciones de fluido muy denso que est en el paso del aire (p, ej:
moco), obstruyendo parcialmente el paso del aire por los bronquios.
Silibancias: sonidos muy finos similares a pitidos, producidos por el
paso del aire a travs de una va que se ha estrechado. Las silibancias
difusas producidas en la exhalacin son muy comunes en procesos
asmticos y en insuficiencia cardaca izquierda o en embolismo
pulmonar. Las silibancias localizadas en un solo lugar indican
obstruccin de bronquiolos.

Durante los ltimos 10 o 15 aos, los fisilogos han impulsado la

desaparicin de trminos como roncus o crepitantes porque se
deca que no eran fisiolgicamente correctos. La tendencia actual es
agrupar todos los gorgoteos, carraspeos, crujidos y todos los sonidos
pulmonares speros y discontinuos en crepitantes, y todos los
ruidos continuos como los silbidos en silibancias. Una mencin
especial merecen los roncus por parte de los fisilogos a los que no
encontraron trminos a los que referirse y decidieron conservarles sus
nombres.
Tome nota del paciente que tose. La tos es producida por una
irritacin de los bronquios. Una simple aspiracin de material o humo
producir una irritacin qumica. Una tos no productiva sugiere
nicamente irritacin o que el paciente no es capar de limpiar su va
area. Si la tos produce esputos, tome nota del color, consistencia,
cantidad y olor. El moco es blanco o claro. Un esputo purulento
(infectado) es normalmente de color amarillo o verde. Cuando hay
sangre en la tos (hemoptisis) puede ser indicativo de enfermedad
pulmonar o cardaca.
Ausculte el corazn para determinar la frecuencia cardaca
apical (la frecuencia cardiaca sobre el corazn mismo) y tome nota de
la discrepancia entre el pulso tomado en la mueca y este. Escuche la
presencia de ritmo irregular; cualquier paciente con un ritmo irregular
debe ser monitorizado, registrando todo cambio.
Escuchar sonidos extra puede ocurrir tanto en corazones sanos
como en enfermos, el tercer tono cardaco (S3) es probable que
muestre gran significacin en los cuidados prehospitalarios, aunque
sea muy difcil escucharlo si no es absoluto silencio. En adultos la
presencia de un S3 normalmente sugiere una insuficiencia cardaca
congestiva. Escuche con la campana de su estetoscopio presionando
ligeramente sobre el apex del corazn; si est presente, el S3 sonar
suavemente, inmediatamente despus del segundo tono cardaco. El
ritmo del S3 puede ser imitado como cuando se repite la palabra
Kentucky rpidamente.

Examen del abdomen.

Examine el abdomen de un paciente con problema mdico
relacionado p. ej: vmitos o dolor abdominal. El paciente debe estar
en decbito supino para esta parte del examen, preferiblemente con
las piernas ligeramente flexionadas para evitar que los msculos

abdominales estn relajados. Primero, exponga el abdomen y observe

la posible presencia de distensin. Despus ponga su estetoscopio
sobre el abdomen apretando ligeramente y escuche durante un
minuto completo los ruidos abdominales. Los ruidos abdominales
normales son pocos por minuto, normalmente uno o dos gorgojeos
por minuto. Si existe obstruccin intestinal, inicialmente son mucho
ms frecuentes porque los movimientos peristlticos aumentan su
fuerza y frecuencia para intentar resolver la obstruccin. Si la
obstruccin no se resuelve o en peritonitis de cualquier tipo, los
sonidos abdominales desaparecen completamente.
Palpe el abdomen con delicadeza con las puntas de los dedos, revise
la presencia de masas anormales o pulsaciones. Una masa abdominal
con pulsaciones vigorosas puede hacer sospechar de un aneurisma
de aorta y requiere un rpido transporte al hospital. Un paciente con
un abdomen depresible pero que protege un rea dolorosa tensando
los msculos abdominales, debemos saber si nicamente se defiende
o si por el contrario presenta una verdadera rigidez de abdomen en
tabla.
Otro trmino muy utilizado es el rebote abdominal. Este ocurre
cuando hacemos firme presin en el abdomen con una mano y el
paciente debe safarse de esta presin. En un paciente con irritacin
peritoneal, sta maniobra ocasiona gran dolor abdominal y es cruel e
innecesaria. Ud. puede obtener ms informacin cuando la
ambulancia coge algn bache, si el paciente presenta inflamacin
peritoneal normalmente llorar de dolor con ste movimiento no
esperado.

Examen de la espalda u de las extremidades.

Revise la espalda y las extremidades inferiores en busca de edemas,
indicativo de retencin de lquidos. Presione suave pero firmemente
en la parte externa del tobillo, si a su presin aparece una depresin,
estamos ante un verdadero edema de miembros inferiores.
Revire la calidad de los pulsos distales. La ausencia aguda de
uno de ellos en una sola extremidad, de forma sbita acompaado de
palidez del miembro y dolor muy intenso puede sugerir obstruccin
de una arteria en esa extremidad. Entumecimiento, debilidad,
seguidos de dolor y la se torna gradualmente plida, ciantica y fra
en estos casos de trombosis.

Revise cada extremidad en su movilidad, fuerza y sensibilidad.

Debilidad en una de las mitades del cuerpo (hemiparesia) o parlisis
en una de las mitades del cuerpo (hemiplejia) sugieren que el
paciente est sufriendo un ACV.
En un paciente inconsciente, examine los brazos en busca de
pinchazos intravenosos que evidencien abuso de drogas. Revise la
presencia de pinchazos de origen subcutneo en brazos y muslos
indicativo de uso de insulina. Y por supuesto, no se olvide de buscar
brazaletes o colgantes de advertencia mdica.

PRIORIDADES EN LA VALORACION DEL ENFERMO Y EL LESIONADO

EL PACIENTE LESIONADO

EL PACIENTE ENFERMO

EVALUACION PRIMARIA:

EVALUACION PRIMARIA:

APARIENCIA GENERAL

APARIENCIA GENERAL

Posicin

Posicin

Nivel de consciencia

Nivel de consciencia

Grado de nerviosismo

Grado de nerviosismo

Heridas/deformidades obvias
Estado de la piel

Estado de la piel

SIGNOS VITALES:

SIGNOS VITALES:

VALORACION DE PIES A CABEZA

VALORACION DE PIES A CABEZA

Scalp: hemorragia y deformidad

Orejas: Sangre, fluidos
Nariz: Deformidad, epstaxis
Ojos: Lesiones, pupilas, movimientos
conjuntiva
oculares, conjuntiva

Cara: asimetras
Ojos: Ictericia, pupilas,

Boca: Material extrao, sangre,

Boca: ciansis en los

labios
vmitos, cianosis en labios
Cuello: Desviacin de trquea, flaccideces,
yugular

Cuello: Distensin

deformidades, distensin yugular

Torax: contusiones, asimetras,
sonidos

Torax: forma anormal,

sonidos resp. no iguales

resp. anormales

(crepitantes
silibancias)
Corazn: tonos cardacos amortiguados,
regularidad

Corazn: Frecuencia y

frecuencia y regularidad
Abdomen: Distensiones, masas, equimosis, Abdomen: Distensiones,
sonidos
presencia de sonidos intestinales
flaccideces, rigidez

intestinales,

Pelvis: Estabilidad, flaccideces

Genitales: Contusiones, heridas
Espalda: Contusiones, heridas, flaccidez

Espalda: Edemas

espinales
Extremidades: Deformidades, contusiones,
Edemas, igualdad de pulsos,
pulsos, movilidad, sensibilidad,

Extremidades:
fuerza y

sensibilidad
relleno capilar

RESUMEN FINAL
Las circunstancias hacen inevitable el repaso de los aspectos ms
relevantes de la evaluacin secundaria y hacer el debido nfasis en

ellos. Las prioridades en la Ev 2, como ya habr notado, son

diferentes en pacientes de trauma y en pacientes con problemas
mdicos. Son dos puntos de vista diferentes de p. ej. un mismo caso
de disnea y dolor en hemitrax izquierdo. Las diferencias en cuanto a
la aproximacin a una vctima de trauma y otra enferma se pueden
apreciar con absoluta claridad en el cuadro superior. Pero permtanos
una aclaracin, siempre, en CUALQUIER paciente la EVALUACION
PRIMARIA ES LO PRIMERO.
Una ltima palabra. Se ha hecho un considerable hincapi en
ste captulo a los grandes signos fsicos. NO TENGA MIEDO! Se
acostumbrar a ver una y otra vez los mismos signos en las lesiones y
enfermedades que trate a lo largo de su experiencia.
Finalmente, recuerde. Los pacientes crean diferentes
sentimientos hacia los examinadores. Desnudarse ante otra persona
es siempre una situacin verdaderamente ntima. De hecho en su
lenguaje la palabra desnudo debe ser sinnimo de indefenso. Muchas
personas sienten ansiedad cuando estn con un extrao que les est
examinando, y muchas veces la valoracin fsica puede ser una
humillante invasin de la privacidad.
Siempre que le sea posible, tome la historia del paciente antes de
examinarlo, para crear una pequea relacin con el paciente antes de
examinar su cuerpo. Adems el totalmente-vestido paramdico
examinando al desnudo paciente puede crear en este un sentimiento
de humillacin y de apuros, y si adems sumamos las miradas de los
que pasan por all... Debemos siempre proteger al paciente de los
mirones.
Lleve siempre la valoracin de manera eficiente, profesional y seria; y
en lo posible manteniendo una conversacin amable para su
distraccin.